Ang lumbar puncture ay isang espesyal na diagnostic o medikal na pamamaraan, kung saan ang doktor ay kumukuha ng cerebrospinal fluid para sa pagsusuri. Salamat dito, posibleng hatulan ang mga problemang nagaganap sa utak at spinal cord, at tumpak na matukoy ang mga sanhi ng isang partikular na sakit. Sa artikulong ito susuriin namin nang detalyado kung ano ang lumbar puncture, mga indikasyon at contraindications para sa pagpapatupad nito, pati na rin ang pamamaraan.

Pamamaraan

Kaya, paano isinasagawa ang lumbar puncture, o, sa madaling salita, lumbar puncture? Ang pamamaraan ay ang mga sumusunod: ang pasyente ay nakahiga sa kanyang tagiliran o nakaupo, nakasandal. Ang lugar ng likod ay dinidisimpekta at lokal na anesthetize, pagkatapos ay ang puwang sa pagitan ng ika-3 at ika-4 o sa pagitan ng ika-2 at ika-3 lumbar vertebrae isang mahabang karayom ​​ang ipinapasok upang mangolekta malaking dami cerebrospinal fluid (humigit-kumulang 5-10 ml).

Ang buong pamamaraan ay tumatagal ng hindi hihigit sa 15 minuto. Susunod, ang nakolektang materyal ay sinusuri para sa nilalaman ng glucose, protina, at iba pang mga selula at sangkap. Maaaring isagawa ang mga kultura upang matukoy ang impeksiyon.

Pagkatapos ng lumbar puncture, dapat kang manatili sa nakahiga na posisyon. Ang pasyente ay hinihiling na uminom ng maraming likido. Pagkatapos ng isang oras, maaari kang bumangon at gawin ang iyong negosyo. Gayunpaman, sa susunod na 2-3 araw inirerekumenda na magpahinga nang higit pa at huwag mag-overload sa katawan.

Layunin ng pamamaraan

Ang pagsasagawa ng lumbar puncture ay maaaring magkaroon ng dalawang layunin: therapeutic o diagnostic.

SA mga layuning panggamot ang pamamaraan ay isinasagawa upang alisin ang cerebrospinal fluid at gawing normal ang sirkulasyon nito; upang makontrol ang mga kondisyon na nauugnay sa hydrocephalus; para sa sanitization ng cerebrospinal fluid sa panahon ng meningitis. Bilang karagdagan, ang paggamit ng lumbar puncture ay posible na ipakilala mga gamot, halimbawa, antiseptics, antibiotics at iba pa.

Para sa mga layunin ng diagnostic, isang pagbutas ay ginawa para sa pananaliksik cerebrospinal fluid. Matapos makolekta ang cerebrospinal fluid, ito ay nasuri, iyon ay, ang kulay, transparency, komposisyon ay tinutukoy, at pinag-aralan. mga katangian ng biochemical, magsagawa ng mga pagsusuri at kultura ng microbiological. Sa mismong pamamaraan, sinusukat ang presyon at patency ng alak. spinal cord, gumawa ng mga compression test.

Bilang karagdagan sa itaas, pinapayagan ng lumbar puncture ang pagpapakilala ng mga painkiller sa lamad ng spinal cord sa panahon ng epidural anesthesia, pati na rin ang mga radiopaque agent para sa ilang espesyal na pag-aaral ng X-ray upang matukoy ang intervertebral hernia.

Paano maghanda para sa pamamaraan?

Ang paghahanda para sa lumbar puncture ay nagsasangkot ng ipinag-uutos na pagdumi. Pantog. Bilang karagdagan, dapat mong sabihin sa iyong doktor nang maaga kung ikaw ay: patuloy na umiinom ng anumang mga gamot; ay allergic sa mga gamot; ay buntis o nagpapasuso; dumaranas ka ng sakit sa pagdurugo o umiinom ng mga tabletas na pampanipis ng dugo (Aspirin, Heparin, atbp.).

Mga indikasyon para sa pagbutas

Mayroong ganap at kamag-anak na mga indikasyon para sa pamamaraang ito. Ang una ay kinabibilangan ng pinaghihinalaang impeksyon sa central nervous system. Ito ay maaaring meningitis, ventriculitis, encephalitis.

Ipinapahiwatig din ang pinsala sa mga lamad ng spinal cord at utak dahil sa kanser; hydrocephalus; diagnosis at pagtuklas ng cerebrospinal fluid fistula; pag-aaral ng subarachnoid hemorrhage kung hindi posible ang computed tomography.

Mga kamag-anak na indikasyon para sa pag-aaral: lagnat ng hindi kilalang pinanggalingan sa mga batang wala pang 2 taong gulang; vascular embolism; nagpapaalab na neuropathic syndromes; lupus erythematosus; mga proseso ng demielinating.

Contraindications

Kung ang pasyente ay may volumetric formations o mga palatandaan ng cerebral edema, hydrocephalus, intracranial hypertension, iyon ay, mayroong ilang panganib ng axial herniation sa panahon ng pamamaraan, na ang panganib ay tumataas kapag ang isang makapal na karayom ​​ay ipinasok o malaking halaga ng cerebrospinal fluid ay na-withdraw. Sa ganitong mga kondisyon, ang pagbutas ay ginagawa sa matinding mga kaso, kapag hindi posible na palitan ito ng isa pang pag-aaral. Ang dami ng alak na inalis ay dapat na minimal.

Ang mga hindi gaanong makabuluhang contraindications ay ang mga nakakahawang proseso sa rehiyon ng sacrum at lumbar, mga sakit sa pamumuo ng dugo, at pagkuha ng mga anticoagulants. Ang lumbar puncture ay isinasagawa nang may pag-iingat kung ang isang ruptured cerebral aneurysm o pagdurugo ay pinaghihinalaang, pati na rin sa pagbara ng subarachnoid space sa spinal cord.

Mga side effect

Ang pinaka isang karaniwang kahihinatnan Ang lumbar puncture ay nagreresulta sa pananakit ng ulo. Nakakaapekto sila hanggang sa 50% ng mga pasyente. Sa karamihan ng mga kaso, ang sakit ay nangyayari 2-3 araw pagkatapos ng pamamaraan, malawak na nag-iiba sa kalubhaan, at mas malala kapag ang tao ay nakaupo o nakatayo, ngunit naibsan kapag nakahiga. Bilang karagdagan, ang pananakit ng ulo ay maaaring sinamahan ng pagduduwal, tugtog sa tainga, malabong paningin at pagkahilo.

Karaniwan, espesyal na paggamot hindi kailangan. Ang sakit ay matitiis, na-neutralize sa pamamagitan ng pag-inom ng mga tradisyonal na pangpawala ng sakit at kusang mawawala pagkatapos ng ilang araw. Mahalagang punto ay upang maalis ito hindi ka dapat uminom ng Aspirin, dahil ito ay isang anticoagulant na nagpapanipis ng dugo, na hindi kanais-nais pagkatapos ng pagbutas.

Ang mga sumusunod na kondisyon ay nangangailangan ng kagyat na konsultasyon sa isang doktor: ang hitsura ng matinding lagnat at panginginig, isang pakiramdam ng paninikip sa lugar ng leeg. Ang lahat ng ito ay maaaring isang tanda ng impeksiyon at pamamaga ng mga lamad ng spinal cord.

Mga posibleng komplikasyon

Ang lumbar puncture, tulad ng iba pang mga invasive na interbensyon sa katawan, ay maaaring magdala ng panganib ng impeksiyon. Gayunpaman, ito ay napakaliit at humigit-kumulang 0.0001%. Kung ang pasyente ay may mga nagpapaalab na sakit sa balat sa inilaan na lugar ng pagbutas, ang pagbutas ay hindi ginaganap, dahil ito ay makabuluhang pinatataas ang panganib ng impeksiyon.

Posible ang pagdurugo kapag naipon ang dugo sa epidural space. Ang tinatawag na epidural hematoma ay nangyayari.

Napakabihirang mangyari ang compression o displacement ng brain stem. Ito ay maaaring mangyari sa nadagdagan o umiiral na mga tumor sa utak. Upang maiwasan ang ganitong komplikasyon, ang pasyente ay sumasailalim sa computed tomography o magnetic resonance imaging scan bago ang pagbutas.

Mga tampok ng pamamaraan sa mga bata

Ang lumbar puncture sa mga bata ay ginagamit para sa mga neoplastic na sakit, pati na rin upang kumpirmahin ang meningitis, encephalitis, hemorrhages at mag-diagnose ng mga pagbabago sa degenerative at vascular.

Sa mga bagong silang, posible ang lumbar puncture patayong posisyon, dahil sa nakahiga na posisyon sa mga sanggol, ang bentilasyon ay madalas na nababawasan at ang perfusion ay may kapansanan, na maaaring humantong sa paghinto sa paghinga.

Ang doktor, bilang panuntunan, ay nagsasagawa ng lumbar puncture kasama ang isang katulong, na nagpapakalma at nakakagambala sa bata, at pinapanatili din siyang hindi gumagalaw sa sandaling pumasok ang karayom.

Ang mga paulit-ulit na pagbutas ay ginagamit upang gamutin ang pagdurugo o meningitis sa mga batang wala pang 2 taong gulang.

Ano ang nakakaimpluwensya sa mga resulta?

Napakahalaga na manatiling nakatigil sa panahon ng pamamaraan, kung hindi man ay magiging mahirap makuha ang tamang resulta.

Bilang karagdagan, ang tamang pagbutas ay mahirap kung ang pasyente ay dumaranas ng labis na katabaan, dehydration, o arthritis.

Kaya, sinuri ng artikulo ang naturang therapeutic at diagnostic na panukala bilang lumbar puncture, mga indikasyon at contraindications para sa pagpapatupad nito. Sa kasalukuyan, ang pamamaraang ito ay napaka paraan ng kaalaman pag-aaral ng mga prosesong nagaganap hindi lamang sa spinal cord, kundi pati na rin sa ibang mga sistema ng katawan. Kung susundin mo ang lahat ng mga patakaran at may karampatang diskarte ng doktor, ang mga panganib ng mga komplikasyon pagkatapos ng pagbutas ay mababawasan.

Lumbar puncture ay isang paraan ng pagkolekta ng cerebrospinal fluid mula sa spinal canal. Ang utak ng tao ay gumagawa ng cerebrospinal fluid (CSF). Ang nilalaman nito ay nagbabago sa marami mga proseso ng pathological sa organismo. CSF analysis na nakuha sa pamamagitan ng lumbar puncture serves mahalagang salik para sa panghuling pagsusuri at reseta tamang paggamot mga sakit.

Ang LP ay unang inilarawan ni Quincke higit sa 100 taon na ang nakalilipas. Ang pamamaraang ito ay nagbibigay ng hindi maaaring palitan na impormasyon para sa pag-diagnose ng mga sakit ng parehong central nervous system at isang bilang ng iba pang mga systemic na sakit.

MGA INDIKASYON PARA SA DIAGNOSTIC LUMBAL PUNCH

• Hinala ng neuroinfection (meningitis, encephalitis) ng iba't ibang etiologies: 1) bacterial, 2) neurosyphilis, 3) tuberculosis, 4) fungal, 5) viral, 6) cysticircosis, toxoplasmosis, 7) amoebic, 8) borreliosis.
• Hinala ng aseptic meningitis.
• Hinala ng subarachnoid hemorrhage, sa mga kaso kung saan walang computed tomography o magnetic resonance imaging.
• Hinala ng oncopathology ng mga lamad ng utak at spinal cord (leptomeningeal metastases, carcinomatosis, neuroleukemia).
• Pangunahing diagnosis ng hemoblastoses (leukemia, lymphoma). Ang mga katangian ng cellular ay mahalaga (hitsura ng mga blast blood cells at tumaas na antas ng protina).
• Mga diagnostic iba't ibang anyo mga karamdaman ng liquorodynamics, kabilang ang mga kondisyon na may intracranial hyper- at hypotension, kasama ang pagpapakilala ng radiopharmaceuticals, ngunit hindi kasama ang mga occlusive form ng hydrocephalus.
• Diagnosis ng normal na presyon ng hydrocephalus.
• Diagnosis ng liquorrhea, pagkilala sa mga fistula ng alak, gamit ang pagpapakilala ng iba't ibang mga ahente ng kaibahan(mga tina, fluorescent, radiopaque substance).

KAMAG-ANAK

• Septic vascular embolism.
• Mga proseso ng demyelinating.
• Mga nagpapasiklab na polyneuropathies.
• Paraneoplastic syndromes.
• Systemic lupus erythematosus.
• Hepatic (billirubin) encephalopathy.

NB! Kaugnay ng pagdating ng computer at magnetic resonance imaging, gumaganap ng LP bilang diagnostic na pamamaraan, hindi ipinahiwatig para sa mga tumor ng utak at spinal cord.

MGA INDIKASYON PARA SA PAGGAgamot LUMBAL PUNCTURE

• Ang kawalan ng positibong dinamika pagkatapos ng 72 oras mula sa simula ng paggamot o ang pagkakaroon ng ventriculitis ay nangangailangan bacterial meningitis endolumbar administration ng antibiotics.
• Ang fungal meningitis (candidiasis, coccidioidomycosis, cryptococcal, histoplasmoid) ay nangangailangan ng endolumbar administration ng amphotorecin B.
• Chemotherapy ng neuroleukemia, leptomeningeal lymphoma.
• Chemotherapy para sa meningeal carcinomatosis, malignant na mga tumor gitnang sistema ng nerbiyos, kabilang ang mga metastases ng kanser.
• Sa kasalukuyan, ang mga indikasyon para sa mga gamot sa mga sumusunod na sitwasyon ay nananatiling kontrobersyal at nangangailangan ng karagdagang pag-aaral:
• Para sa arachnoiditis, radiculopathy, liquorrhea na may pagpapakilala ng hangin, ozone o oxygen.
• Para sa subarachnoid hemorrhage para sa sanitasyon ng cerebrospinal fluid.
• Sa nagpapaalab na sakit, tulad ng maramihang esklerosis, radiculitis, arachnoiditis sa pagpapakilala ng iba't ibang mga pharmacological na gamot.
• Para sa mga spastic na kondisyon sa mga kalamnan ng mga limbs na may pangangasiwa ng baclofen.
• Para sa postoperative pain syndrome na may pangangasiwa ng morphine.
• Sa intracranial hypertension, maaari mong bawasan ito sa pamamagitan ng pag-alis ng bahagi ng cerebrospinal fluid at sa gayon ay makamit ang pansamantalang kaluwagan ng kondisyon (ito ay pinapayagan lamang kung intracranial volumetric na mga proseso, volumetric na proseso ng spinal canal na nagdudulot ng pagkagambala sa sirkulasyon ng cerebrospinal fluid, pati na rin dahil hindi kasama ang occlusive hydrocephalus).

• Ang LA ay kontraindikado kung may mga palatandaan o banta ng axial dislocation ng utak sa pagkakaroon ng isang intracranial space-occupying na proseso ng anumang etiology. Ang kawalan ng pagsisikip sa fundus ay hindi isang senyales na nagpapahintulot sa produksyon ng LP. Sa ganitong mga kaso, ang isa ay dapat umasa sa data ng computer at magnetic resonance imaging.
• Occlusive form ng hydrocephalus.
• Patolohiya ng spinal cord at spinal canal na may mga karamdaman sa sirkulasyon ng cerebrospinal fluid.
• Ang pagkakaroon ng impeksiyon sa rehiyon ng lumbar, kabilang ang balat, subcutaneous tissues, buto at epidural space.
• Pangmatagalang paggamit ng anticoagulants, presensya hemorrhagic diathesis Sa binibigkas na mga paglabag sistema ng coagulation ng dugo. Dapat tandaan na ang mga cytostatics ay nakakaapekto rin sa sistema ng coagulation ng dugo.

NB! Sa kaso ng neuroinfection, ang mga contraindications ay hindi na wasto, dahil ang pagkilala sa pathogen at pagpapasiya ng sensitivity sa antibiotics ay tumutukoy sa pagbabala para sa buhay ng pasyente.

TECHNIQUE

POSISYON NG PASYENTE

1. Nakahiga sa iyong tabi. Ang posisyon na ito ay madalas na ginagamit at pinaka komportable. Ang mga binti ay baluktot at dinadala sa tiyan, ang baba ay sa dibdib, ang likod ay naka-arko, ang tiyan ay binawi. Ang isang lumbar puncture ay isinasagawa sa pagkakaroon ng nars. Pagkatapos ipasok ang karayom, maaaring baguhin ang posisyon ng pasyente.

2. Posisyon ng pag-upo. Ang pasyente ay nakaupo sa isang gurney, hawak ito gamit ang kanyang mga kamay. Hinahawakan ng katulong ang pasyente at sinusubaybayan ang kanyang kondisyon, na isinasaalang-alang ang autonomic na reaksyon. Ginagamit sa panahon ng pneumoencephalon at pneumoencephalography.

Sa intersection ng spine line na may conditional line na nagkokonekta sa mga pakpak buto ng iliac, hanapin ang pagitan L4 - L5 (Jacobi line). Siguraduhing i-palpate kaagad ang L3-L4 space, pati na rin ang nakapailalim na L5-S1.

Paggamot sa larangan: 3% na solusyon sa yodo, 70% na solusyon sa yodo ethyl alcohol, mula sa gitna hanggang sa paligid.

Pangpamanhid. 4 - 6 mililitro ng isang 2% na solusyon ng novocaine o iba pang pampamanhid ay sapat, na ibinibigay kasama ang inilaan na pagbutas (mas mabuti ang lidocaine). Ang lokal na kawalan ng pakiramdam ay ginagawa din sa mga pasyente na may malubhang kakulangan sa kamalayan, dahil ang bahagyang sakit ay maaaring maging sanhi ng hindi sapat na pagtugon sa motor. Bago magbutas, tingnan muli at suriin kung gumagana nang maayos ang karayom, lalo na kung ito ay magagamit muli. Siguraduhin na ang mandrel ay madaling tanggalin at ito ay akma sa karayom. Ang puncture needle ay nakalagay sa posisyon ng writing pen. Direksyon - patayo sa nabutas na eroplano para sa mga bata. At sa mga matatanda, isinasaalang-alang ang overhang ng spinous vertebrae, na may bahagyang pagkahilig. Kapag dumadaan sa dura mater, lumilitaw ang isang sensasyon ng "pagkabigo", na nagpapahiwatig ng tamang posisyon ng karayom. Ang pakiramdam ng pagkabigo ay maaaring hindi mangyari kung ang mga disposable na matutulis na karayom ​​ay ginagamit. Sa kasong ito, maaari mong suriin ang posisyon ng karayom ​​sa pamamagitan ng paglitaw ng cerebrospinal fluid, pana-panahong inaalis ang mandrin. Ngunit huwag agad na alisin ang mandarin sa buong haba nito.

MGA DAHILAN NG KULANG NG cerebrospinal fluid

Ang direksyon ng pagbutas ay napili nang hindi tama at hindi ka pumasok sa spinal canal. Palpate muli ang spinous process at suriin kung gaano katama ang pagsisinungaling ng pasyente. Puncture nang paulit-ulit, at maaari mong baguhin ang antas.

Ang karayom ​​ay nakapatong sa vertebral body. Hilahin ang karayom ​​0.5 - 1.0 cm.

Ang lumen ng karayom ​​ay sakop ng ugat ng spinal cord. Bahagyang iikot ang karayom ​​sa paligid ng axis nito at hilahin ang 2-3 mm.

Sigurado ka na ikaw ay nasa isang septic tank, ngunit ang pasyente ay may matinding liquor hypotension. Hilingin sa pasyente na umubo o ipapit sa katulong ang tiyan (katulad ng Stukey maneuver). Kung hindi ito makakatulong, pagkatapos ay iangat ang dulo ng ulo ng gurney o paupuin ang pasyente. Ang lahat ng mga pagkilos na ito ay nagpapataas ng presyon ng alak sa kapakanan.

Sa paulit-ulit na nabutas na mga pasyente, lalo na kapag ang mga chemotherapy na gamot ay ibinibigay, ang lugar ng pagbutas ay maaaring bumuo proseso ng pandikit. Sa ganitong mga kaso, kailangan ang pasensya mula sa pasyente at sa doktor. Kailangan mong baguhin ang direksyon ng karayom ​​at ang antas ng pagbutas, gamit ang parehong antas ng L5-S1, L4-L5, L3-L4, at L2-L3. Upang mabawasan ang proseso ng malagkit, ang 20-30 mg ay ibinibigay pagkatapos ng endolumbar administration ng mga chemotherapy na gamot. prednisone.

Ang isang napakabihirang dahilan ay isang tumor ng spinal canal sa antas na ito. Imposibleng makakuha ng alak. Ito ay isang pagkakamali ng isang doktor na hindi sinusuri ang mga sintomas.

Malayo na purulent na proseso. Ang alak ay hindi umabot sa sako, at ang nana ay pare-pareho na hindi ito pumapasok sa manipis na karayom ​​sa pagbutas. Sa ganitong mga kaso, maaari kang pumili ng isang mas makapal na karayom, at sa mga sanggol, mabutas ang lateral ventricle sa pamamagitan ng malaking fontanel.

MGA DAHILAN NG DUGO SA KAAYOS

Kapag sinusubukang mabutas, hindi mo naabot ang sako, nasira ang sisidlan at dugo lamang ang pumapasok sa karayom. Baguhin ang direksyon ng pagbutas o pumili ng ibang antas.

Natamaan mo ang isang sak at nasira ang isang maliit na sisidlan. Sa kasong ito, kasama ang cerebrospinal fluid, makakatanggap ka ng admixture ng travel blood. Ito ay isang iskarlata na guhit sa daloy ng cerebrospinal fluid; ang admixture ng travel blood ay mabilis na bumababa, kung minsan hanggang sa ganap itong mawala pagkatapos ng 4-5 ml na dumaloy. cerebrospinal fluid. Palitan ang tubo at kolektahin ang cerebrospinal fluid na walang dugo.

Ang pasyente ay may subarachnoid hemorrhage. Ang mga unang bahagi ng alak ay maaari ding maging mas matindi ang kulay, ngunit walang magiging makabuluhang pagkakaiba. Sa paulit-ulit na pagbutas magpapatuloy ang mga pagbabago sa cerebrospinal fluid. Ang isang senyales ng cerebrospinal fluid sanitization ay isang pagbabago sa pula at Kulay pink sa dilaw (xanthochromia). Ang maliit na subarachnoid hemorrhage ay maaaring mahirap makitang makilala mula sa mga nagpapasiklab na pagbabago. Dapat mong hintayin ang mga resulta ng pagsubok sa laboratoryo.

Hindi natin dapat kalimutan na ang purulent na nilalaman ay maaaring maging katulad ng mga namuong dugo. Kung pinaghihinalaan ang isang neuroinfection, palaging ipadala ang mga nilalaman para sa kultura.

Pagkatapos matanggap ang cerebrospinal fluid, sukatin ang presyon ng cerebrospinal fluid. Upang gawin ito, ang karayom ​​ay konektado sa isang haligi ng salamin na may diameter na 1 - 2 mm. Ang humigit-kumulang na presyon ay maaaring matantya ng rate ng daloy ng cerebrospinal fluid. 60 patak bawat minuto halos tumutugma sa normal na presyon. Tandaan na sa posisyong nakaupo ang presyon ay 2 - 2.5 beses na mas mataas. Pagkatapos ay kumuha ng 2 ml ng cerebrospinal fluid para sa pagsusuri at, kung kinakailangan, para sa kultura. Alisin ang karayom. Pindutin ang isang bola ng alkohol sa lugar ng pagbutas sa loob ng isang minuto, at pagkatapos ay ikabit ang isang tuyo na sterile na bola na may band-aid sa loob ng 1 araw.

MODE AFTER LUMBAL PUNCTURE

Ang ilang mga mananaliksik ay naniniwala na pahinga sa kama ay hindi pumipigil sa pagbuo ng post-puncture syndrome, at samakatuwid ay maaari kang maglakad kaagad pagkatapos ng LP. Gayunpaman, karamihan sa mga may-akda ay naghihinuha na ang bed rest ay kinakailangan, ngunit ang tagal nito at ang posisyon ng pasyente ay pinagtatalunan. Sa Institute of Neurosurgery na pinangalanan. acad. Ang N.N. Burdenko ay nagpatibay ng isang pamamaraan kung saan ang bed rest ay pinananatili sa loob ng 3-4 na oras. Ang pasyente ay nasa isang pahalang na posisyon na nakadapa (nakahiga sa kanyang tiyan). Dito angkop na alalahanin ang intracranial hypotension. Ito ay mas madalas na sinusunod sa mga matatanda at sa mga pasyente na may matagal na pagkalasing. Ang mga pangkalahatang sintomas ng tserebral ay katangian ( sakit ng ulo, pagduduwal, pagsusuka, pagkahilo, ingay sa ulo), kasama ng isang autonomic na reaksyon ay katangian na tampok- mas malala kapag sinusubukang bumangon. Mahalagang lumikha ng pahinga, ibaba ang dulo ng ulo, magbigay ng maraming maiinit na inumin at (o) mangasiwa ng mga plasma substitutes sa intravenously.

Ano ang pagbutas? At ano ang maaaring maging kahihinatnan?

Ang pagbutas ay kapag ang isang organ o sisidlan ay nabutas para sa layunin ng diagnosis o paggamot.

Kalusugan, buhay, libangan, relasyon

Puncture para sa stroke

Ang spinal puncture ay ang pagpasok ng isang karayom ​​sa subarachnoid space ng spinal cord para sa therapeutic o diagnostic na layunin. Bilang panukalang diagnostic Ang spinal tap ay dapat isagawa sa panahon ng mga pagsubok sa laboratoryo ng cerebrospinal fluid upang masukat ang presyon, gayundin upang matukoy ang patency ng subarachnoid space ng spinal cord. Ang spinal puncture ay nagpapahintulot sa iyo na tumpak na masuri ang intensity at subarachnoid hemorrhage mismo, kilalanin ang pamamaga ng mga meninges, at linawin ang likas na katangian ng stroke. Ang pagtaas ng presyon sa puwang ng subarachnoid ay malamang na nagpapahiwatig ng intracranial pressure.

Ang spinal puncture para sa mga therapeutic na layunin ay ginagamit upang kunin ang purulent o madugong cerebrospinal fluid (hanggang sampu hanggang dalawampung ml), pati na rin upang mangasiwa ng antiseptics, antibiotics at iba pang mga gamot, pangunahin para sa purulent-inflammatory disease ng spinal cord at utak. Kadalasan, ang isang spinal tap ay ginagawa kung ang pasyente ay nakahiga sa kanyang tagiliran habang ang kanyang mga binti ay nakayuko at dinala patungo sa kanyang tiyan. Karaniwang kinukuha ang pagbutas sa mga puwang sa pagitan ng mga proseso ng LIV-LV o LIII-LIV. Sa kasong ito, ginagabayan sila ng spinous na proseso ng LIV, na maaaring madama sa gitna ng linya na kumukonekta sa iliac crests. Ang mga patakaran ng asepsis ay dapat na mahigpit na sinusunod: una, ang balat ay ginagamot ng yodo, pagkatapos nito ay punasan ng alkohol. Sa lugar kung saan ginawa ang pagbutas, ang kawalan ng pakiramdam ay pinangangasiwaan sa pamamagitan ng pag-inject nito sa intradermally na may manipis na karayom, at pagkatapos ay subcutaneously - tatlo hanggang limang ml ng isang dalawang porsyento na solusyon ng novocaine. Isang espesyal na karayom ​​na may mandrel (ang haba nito ay sampung sentimetro at ang kapal nito ay hanggang isang milimetro) para sa spinal tap nakadirekta papasok sa sagittal plane at bahagyang pataas, pagkatapos ay pagtagumpayan ang balat, tisyu sa ilalim ng balat, interspinous ligamentum flavum, epidural ay tinusok matabang tisyu, arachnoid o dura mater. Matapos ang pakiramdam na lumitaw na ang karayom ​​ay nabigo, alisin ang mandrin mula dito at siguraduhin na ang cerebrospinal fluid ay dumadaloy sa channel ng karayom. Ang isang L-shaped glass tube ay nakakabit sa needle pavilion upang masukat ang presyon ng cerebrospinal fluid. Pagkatapos ay kinokolekta ang cerebrospinal fluid para sa pagsusuri. Ito ay dahan-dahang binawi, ang daloy ng rate ay kinokontrol gamit ang isang mandrel, na ipinasok sa lumen ng karayom. Kung ang isang intracranial space-occupying process ay pinaghihinalaang, isa hanggang dalawang ml lamang ng cerebrospinal fluid ang aalisin. Kung ang lahat ng pag-iingat ay ginawa, ang pagsasagawa ng spinal tap ay halos walang sakit na pamamaraan. Pagkatapos ng pagbutas, ang pahinga sa kama ay inireseta sa loob ng dalawang araw. Ang pasyente ay dapat magsinungaling nang walang unan sa unang dalawang oras.

Mga indikasyon para sa spinal puncture: meningitis, spontaneous subarachnoid hemorrhage na nagreresulta mula sa mga ruptures ng arteriovenous at arterial aneurysms, myelitis, cysticercosis, traumatic brain injury, mga sakit ng central nervous system.

Ang spinal puncture ay ang pagpasok ng isang espesyal na karayom ​​sa subarachnoid space ng spinal cord upang alisin ang cerebrospinal fluid para sa pananaliksik o para sa mga therapeutic na layunin. Ang pagmamanipula na ito ay may maraming kasingkahulugan: lumbar puncture, lumbar puncture, lumbar puncture, puncture ng subarachnoid space ng spinal cord. Sa aming artikulo ay pag-uusapan natin ang tungkol sa mga indikasyon at contraindications para sa pamamaraang ito, ang pamamaraan ng pagpapatupad nito at posibleng mga komplikasyon.

Mga indikasyon para sa lumbar puncture

Tulad ng nabanggit sa itaas, ang isang lumbar puncture ay maaaring isagawa para sa diagnostic o therapeutic na layunin.

Bilang isang diagnostic procedure, ang isang pagbutas ay isinasagawa kung kinakailangan upang suriin ang komposisyon ng cerebrospinal fluid, matukoy ang pagkakaroon ng impeksiyon dito, sukatin ang presyon ng cerebrospinal fluid at patency ng subarachnoid space ng spinal cord.

Kung kinakailangan upang alisin ang labis na cerebrospinal fluid mula sa spinal canal, i-inject ito mga gamot na antibacterial o chemotherapy, isinasagawa rin ang lumbar puncture, ngunit bilang paraan ng paggamot.

Ang mga indikasyon para sa pagmamanipula na ito ay nahahati sa ganap (iyon ay, sa mga kondisyong ito, ang pagbutas ay ipinag-uutos) at kamag-anak (ang doktor ay nagpapasya sa kanyang sariling paghuhusga kung magsasagawa ng isang pagbutas o hindi).

Mga ganap na indikasyon para sa spinal puncture:

• mga nakakahawang sakit ng central nervous system (, at iba pa);
• malignant neoplasms sa lugar ng mga lamad at istruktura ng utak;
• diagnosis ng liquorrhea (paglabas ng cerebrospinal fluid) sa pamamagitan ng pag-iniksyon ng mga radiopaque substance o dyes sa spinal canal;
• pagdurugo sa ilalim arachnoid membrane utak

Mga kaugnay na pagbabasa:

• at iba pang mga demyelinating na sakit;
• polyneuropathy ng nagpapasiklab na kalikasan;
• septic vascular embolism;
• lagnat na hindi kilalang pinanggalingan sa mga bata maagang edad(hanggang 2 taon);
• systemic lupus erythematosus at ilang iba pa mga sistematikong sakit nag-uugnay na tisyu.

Contraindications para sa lumbar puncture

Sa ilang mga kaso, ang pagsasagawa ng therapeutic at diagnostic na pagmamanipula na ito ay maaaring humantong sa pasyente higit na pinsala kaysa sa mabuti, at maaaring maging mapanganib para sa buhay ng pasyente - ito ay mga kontraindikasyon. Ang mga pangunahing ay nakalista sa ibaba:

• malubhang tserebral edema;
• tumaas nang husto presyon ng intracranial;
• ang pagkakaroon ng isang pormasyon na sumasakop sa espasyo sa utak;

Ang 4 na sindrom na ito sa panahon ng spinal puncture ay maaaring humantong sa axial herniation - nagbabanta sa buhay isang kondisyon kapag ang bahagi ng utak ay bumababa sa foramen magnum - ang paggana ng mahahalagang function ay nagambala mahahalagang sentro matatagpuan sa loob nito, at maaaring mamatay ang pasyente. Ang posibilidad ng herniation ay tumataas kapag gumagamit ng makapal na karayom ​​at nag-aalis ng malaking halaga ng cerebrospinal fluid mula sa spinal canal.

Kung ang isang pagbutas ay kinakailangan, ang pinakamababang posibleng dami ng cerebrospinal fluid ay dapat na bawiin, at kung ang mga palatandaan ng herniation ay lilitaw, dapat itong mapilit na iturok sa pamamagitan ng isang puncture needle. kinakailangang bilang mga likido mula sa labas.

Ang iba pang mga kontraindikasyon ay:

• pustular rashes sa rehiyon ng lumbar;
• mga sakit ng sistema ng coagulation ng dugo;
• pagkuha ng mga gamot na nagpapanipis ng dugo (mga ahente ng antiplatelet, anticoagulants);
• pagdurugo mula sa isang ruptured aneurysm ng isang sisidlan sa utak o spinal cord;
• blockade ng subarachnoid space ng spinal cord;
• pagbubuntis.

Ang 5 contraindications na ito ay kamag-anak - sa mga sitwasyon kung saan ang pagsasagawa ng lumbar puncture ay mahalaga, ito ay ginagawa din sa kanila, na isinasaalang-alang lamang ang panganib na magkaroon ng ilang mga komplikasyon.

Pamamaraan ng pagbubutas

Sa panahon ng pagmamanipula na ito, ang pasyente, bilang panuntunan, ay nasa isang posisyon na nakahiga sa kanyang tagiliran na ang kanyang ulo ay nakatagilid sa kanyang dibdib at ang kanyang mga binti ay nakadikit sa kanyang tiyan, ang kanyang mga tuhod ay nakayuko. Nasa posisyon na ito na ang lugar ng pagbutas ay nagiging maa-access hangga't maaari sa doktor. Minsan ang pasyente ay wala sa isang nakahiga na posisyon, ngunit nakaupo sa isang upuan, habang siya ay nakasandal at inilalagay ang kanyang mga kamay sa mesa at ang kanyang ulo sa kanyang mga kamay. Gayunpaman, ang probisyong ito ay kamakailan-lamang na ginagamit nang mas kaunti.

Ang spinal cord puncture ay isang paraan ng neurosurgical diagnosis batay sa pagpapakilala ng isang espesyal na medikal na karayom ​​sa gitnang spinal canal upang makakuha ng likidong umiikot sa subarachnoid space. Sa ilang mga kaso, ang pamamaraan ay ginagamit para sa therapeutic at prophylactic na layunin para sa lokal na pangangasiwa ng mga gamot (halimbawa, pagkatapos mga operasyong neurosurgical sa gulugod). Salamat kay magandang karanasan sa pagsasagawa ng gayong mga manipulasyon ngayon posible na makabuluhang bawasan ang mga panganib ng malubhang kahihinatnan, ngunit ang isang maliit na posibilidad ng mga komplikasyon pagkatapos ng pagbutas ng subarachnoid space ng spinal cord ay naroroon pa rin. Para sa pag-iwas posibleng mga pathology kinakailangang sundin ang lahat ng mga tagubilin ng doktor at ng kanyang mga katulong sa panahon ng pamamaraan mismo, at sumunod din sa mga rekomendasyon tungkol sa regimen nang hindi bababa sa tatlong araw pagkatapos ng lumbar puncture.

Ang pangunahing layunin ng pagbubutas ng subarachnoid space ay upang makakuha ng cerebrospinal fluid para sa karagdagang pagtatasa ng microbiological at mga parameter ng biochemical. Ang alak ay isang malinaw, walang kulay na likido na pumupuno sa mga daanan ng CSF, pinoprotektahan ang utak mula sa mekanikal na stress at nagpapanatili ng normal na intracranial pressure. Para sa mga pasyenteng dumaranas ng tumaas na ICP, ang pagbutas ng subarachnoid space ay ipinahiwatig upang alisin ang labis na likido at ginagawa bilang isang emergency. Medikal na pangangalaga para sa pag-iwas sa mga stroke at hydrocephalus, na tinatawag ding cerebral hydrocephalus.

Mga pahiwatig para sa paggamit

Ang ganap na mga indikasyon para sa pagbubutas ng subarachnoid space ay ang presensya klinikal na sintomas nakakahawa at nagpapasiklab na sakit mga lamad ng gulugod, pati na rin ang iba't ibang mga autoimmune at metabolic disorder ng central nervous system. Ang pagtatasa ng kemikal na komposisyon at rheological na mga katangian ng likido na ginawa sa mga ependymal na selula ay kinakailangan para sa mga pasyente na may leukodystrophy, isang malubhang namamana na sakit na nakakaapekto sa puting bagay ng utak (isang akumulasyon ng mahabang cylindrical na proseso ng mga nerve cell na natatakpan ng myelin sheath. ). Para sa ilang uri ng neuropathies, maaari ring imungkahi ng doktor na magsagawa ng lumbar puncture upang linawin ang etiological at pathogenetic na larawan ng pinsala sa CNS.

Ang pamamaraan ay maaari ding ipahiwatig sa pagkakaroon ng mga sumusunod na kondisyon at pathologies:

• ang pagkakaroon ng mga palatandaan na maaaring magpahiwatig ng pagdurugo sa subarachnoid space (talamak na sakit ng ulo, pulsation sa occipital at temporal na bahagi ng ulo, convulsions, may kapansanan sa kamalayan, paulit-ulit na pagsusuka, atbp.);
• ang pangangailangan na magpakilala ng mga kaibahan para sa iba pang mga pamamaraan ng diagnostic;
• ang pangangailangan para sa emergency na pagbabawas ng ICP;
• malignant na mga bukol ng gulugod, spinal column, utak ng buto at iba pang mga organo at tisyu, ang pag-aaral ng cerebrospinal fluid kung saan magbibigay-daan sa amin na makakuha ng mas tumpak na larawan ng sakit at matukoy ang mga taktika para sa karagdagang pamamahala ng pasyente ng kanser;
• septic blockage ng mga daluyan ng dugo;
• ilang systemic pathologies ng fibrous connective tissue (Liebman-Sachs disease).

Maaaring gamitin ang pagbutas ng spinal cord upang magbigay ng mga endolumbar na gamot tulad ng mga antibiotic at antiseptics para sa mga nakakahawang sugat CNS o cytostatics (mga gamot na antitumor) para sa paggamot ng iba't ibang neoplasms. Ang mga pampamanhid (lidocaine at novocaine) ay ibinibigay sa parehong paraan upang maisagawa ang lokal na kawalan ng pakiramdam.

Sa mga batang wala pang 2 taong gulang, ang emergency puncture ng subarachnoid space ay maaaring gamitin para sa febrile syndrome na hindi natukoy na pinagmulan, sa kondisyon na walang epekto sa therapy na may mga antibiotics, glucocorticoids at iba pang mga first-line na gamot na ginagamit upang gamutin ang iba't ibang mga nagpapaalab na sakit.

Mahalaga! Karamihan sa neuroimaging mga pamamaraan ng diagnostic ganap na palitan ang isang lumbar puncture, ngunit sa ilang mga sakit, halimbawa, neuroleukemia, isang kumpletong klinikal at pathogenetic na larawan ay maaaring makamit sa pamamagitan ng pag-aaral ng komposisyon at mga katangian ng cerebrospinal fluid.

Contraindications

Ang isang ganap at kategoryang kontraindikasyon para sa pagsasagawa ng isang subarachnoid puncture ay ang pag-aalis ng ilang mga segment ng utak na may kaugnayan sa iba pang mga istraktura, dahil ang pagpapakilala ng mga instrumento sa subarachnoid space sa kasong ito ay humahantong sa isang pagkakaiba sa pagitan ng mga tagapagpahiwatig ng cerebrospinal pressure sa iba't ibang lugar at maaaring magdulot biglaang kamatayan ang pasyente nang direkta sa operating table.

Ang lahat ng posibleng mga panganib at ang kanilang kaugnayan sa inaasahang mga benepisyo ay maingat na tinitimbang at tinasa sa pagkakaroon ng mga sumusunod na contraindications, na itinuturing na kamag-anak:

• nakakahawa at mga sakit na pustular balat sa rehiyon ng lumbar (furunculosis, carbunculosis, mga sakit sa fungal atbp.);
• congenital anomalya, malformations at depekto ng spinal tube, central spinal canal at spinal cord;
• may kapansanan na kakayahan sa pamumuo ng dugo;
• dati nang ginawang blockade ng subarachnoid space.

Kung mayroong mga kontraindikasyon na ito, na itinuturing ng karamihan sa mga neurosurgeon at neurologist na may kondisyon, ang pamamaraan ay ipinagpaliban hanggang sa maalis ang mga umiiral na paghihigpit at sakit. Kung ito ay hindi posible at ang pagsusuri ay dapat isagawa nang madalian, mahalagang isaalang-alang ang lahat ng posibleng panganib. Halimbawa, kung sakali Nakakahawang sakit ng balat sa lugar ng pagbutas pagkatapos ng pagbutas, ang pasyente ay inireseta ng mga antibiotic at mga antimicrobial malawak na saklaw upang maiwasan ang impeksiyon ng mga panloob na tisyu ng katawan at ang pagbuo ng mga nagpapasiklab na reaksyon.

Mga panganib ng axial herniation sa panahon ng pamamaraan

Ang axial (cerebellar-tentorial) herniation ay ang pagbaba ng utak sa foramen magnum, na siyang natural na pagbubukas ng mga buto ng bungo. Sa klinika, ang patolohiya ay ipinakita sa pamamagitan ng pagsisimula ng pagkawala ng malay, paninigas ng mga kalamnan ng leeg, biglang huminto paghinga. Sa kawalan tulong pang-emergency Ang talamak na ischemia at hypoxia ng tisyu ng utak ay nangyayari, at ang tao ay namatay. Upang maiwasan ang herniation syndrome sa panahon ng pamamaraan, ginagamit ng doktor ang pinakamanipis na posibleng karayom ​​at kumukuha ng pinakamababang kinakailangang dami ng likido upang maiwasan ang mga biglaang pagbabago sa presyon ng cerebrospinal.

Ang pinakamataas na panganib ng axial herniation ay sinusunod sa pagkakaroon ng mga sumusunod na pathologies:

• hydrocephalus 3-4 degrees;
• malalaking neoplasma;
• malakas tumaas na pagganap ICP (pagkakaiba sa pagitan ng presyon ng cerebrospinal fluid at atmospheric pressure);
• paglabag sa patency ng mga landas sa pagsasagawa ng alak.

Sa pagkakaroon ng apat na salik na ito, ang panganib ng biglaang herniation ng utak ay pinakamataas, samakatuwid ang mga pathologies na ito sa karamihan ng mga kaso ay ganap na contraindications para sa pagsasagawa ng lumbar puncture.

Paano ginagawa ang pamamaraan?

Ang takot na naranasan ng mga pasyente na malapit nang sumailalim sa isang pamamaraan ng lumbar puncture ay maaaring lumitaw laban sa background ng hindi sapat na kamalayan ng pasyente tungkol sa mga tampok ng lumbar puncture at isang maling kuru-kuro tungkol sa pamamaraan para sa pagpapatupad nito.

Saan isinasagawa ang lumbar puncture?

Ang lumbar piercing ay tumutukoy sa mga medikal na pamamaraan, kung saan ito ay kinakailangan mahigpit na pagsunod mga patakaran ng asepsis. Para sa kadahilanang ito, ang mga naturang manipulasyon ay isinasagawa sa operating room, at ang pasyente ay naospital para sa isang araw sa isang neurological na ospital sa departamento ng neurosurgery. Pinapayagan na magsagawa ng pagbutas sa mga kondisyon araw na ospital: sa kawalan ng mga komplikasyon, ang pasyente ay pinahihintulutang umuwi 2-4 na oras pagkatapos ng pagbutas.

Paghahanda

Bago sumailalim sa pamamaraan, dapat pumirma ang pasyente may alam na pahintulot upang magsagawa ng mga medikal na pamamaraan, pati na rin sumailalim sa kinakailangang pagsusuri. Kasama sa listahan ng mga mandatoryong diagnostic na minimum bago isagawa function ng lumbar kasama ang:

• pagsusuri sa fundus (upang makilala posibleng sintomas nadagdagan ang intracranial pressure);
• computed tomography ng utak at spinal cord upang ibukod ang mga pagbuo ng tumor at hydrocephalus;
• pangkalahatang pagsusuri sa dugo (kung may nakitang kakulangan sa platelet, kinakailangan ang pagwawasto ng gamot).

Kung ang pasyente ay umiinom ng mga gamot mula sa grupo ng mga anticoagulants (pagnipis ng dugo at pagtaas ng pagkalikido nito), ang paggamot ay dapat na ihinto 72 oras bago ang naka-iskedyul na pamamaraan.

Postura para sa pagbubutas

Ang klasiko at pinaka-epektibong posisyon para sa isang lumbar puncture ay itinuturing na ang posisyon kapag ang isang tao ay nakahiga sa gilid ng operating table (sa kanyang tagiliran), na nakayuko ang kanyang mga balakang at balakang. kasukasuan ng tuhod binti hanggang tiyan. Ang ulo ay dapat ding ikiling pasulong (ang baba ay umaabot patungo sa mga tuhod). Tinitiyak ng posisyon na ito ang maximum na pagpapalawak ng mga interspinous space sa pagitan ng vertebrae at pinapadali ang pagpasa ng karayom ​​sa spinal canal.

Sa ilang mga kaso, halimbawa, na may malaking halaga ng taba sa likod na lugar, ang pagpasok ng isang karayom ​​habang nakahiga ay mahirap. Sa ganitong mga sitwasyon, ang mga manipulasyon ay isinasagawa sa isang posisyon sa pag-upo: ang pasyente ay nakaupo sa gilid ng isang mesa o sopa, inilalagay ang kanyang mga paa sa isang espesyal na kinatatayuan, tinakrus ang kanyang mga braso sa lugar ng dibdib at ibinaba ang kanyang ulo sa kanila.

Teknik ng pagpasok ng karayom

Upang magsagawa ng pagbutas, ang isang espesyal na Beer needle na may matibay na baras ay ginagamit upang isara ang mga butas sa mga tubular na instrumento (na may mandrel). Ito ay ipinasok sa puwang sa pagitan ng mga spinous na proseso sa antas ng L3-L4 o L4-L5. Sa mga bata, ang spinal cord ay matatagpuan bahagyang mas mababa kaysa sa mga matatanda, kaya ang pagbubutas para sa mga bata ay isinasagawa nang mahigpit sa antas ng L4-L5. Ang criterion na ang karayom ​​ay umabot sa subarachnoid space ay ang pakiramdam ng "pagkabigo" (ang instrumento ay bumababa sa isang walang laman na lukab). Kung ang lahat ay ginawa nang tama, ang isang malinaw na likido, cerebrospinal fluid, ay nagsisimulang dumaloy mula sa karayom.

Bago ang pagbubutas, ang balat sa loob ng radius na 15-25 cm mula sa lugar ng pagbutas ay ginagamot ng isang alkohol na solusyon ng yodo. Ang subarachnoid puncture ay hindi nangangailangan ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam at ginagawa sa ilalim lokal na kawalan ng pakiramdam, kung saan ang isang pampamanhid ay tinuturok sa mga regular na pagitan habang ang karayom ​​ay naka-advance lokal na aksyon(Kadalasan ito ay isang 0.25% na solusyon ng novocaine).

Para sa pananaliksik, kadalasan mula 1-2 ml hanggang 10 ml ng cerebrospinal fluid ay kinukuha, na agad na inilagay sa tatlong test tubes, pagkatapos nito ay susuriin. komposisyong kemikal, rheological properties, microbiological indicator.

Mga panganib na nauugnay sa lumbar puncture

Matapos makolekta ang cerebrospinal fluid, ang lugar ng pagbutas ay ginagamot ng isang 4% na solusyon ng colloxylin, diluted sa isang halo ng ethanol at diethyl eter, at tinatakan ng sterile cotton wool. Sa loob ng 2 oras, ang pasyente ay dapat nasa posisyong nakahiga (mahigpit na nakaharap sa ibaba) sa ilalim ng pangangasiwa ng doktor na nagsagawa ng pagbutas. Ang pasyente ay ipinagbabawal na bumangon mula sa mesa o sopa, tumalikod sa kanyang likod, nagbubuhat itaas na bahagi katawan, nakalawit na mga binti. Sa ilang mga institusyon, ang pahinga sa kama ay inireseta sa loob ng 24 na oras, ngunit sa mga klinika sa Europa ang pamamaraang ito ay itinuturing na hindi naaangkop at hindi makatwiran, at ang pasyente ay pinauwi sa loob ng 3-4 na oras pagkatapos ng pagbutas.

Anong mga side effect ang maaaring magkaroon?

Ang mga karaniwang side effect na hindi nagpapahiwatig ng mahinang pamamaraan ng pagbutas o anumang komplikasyon ay:

• sakit ng ulo;
• nadagdagan ang kahinaan;
• pagkahilo;
• pagduduwal at pagsusuka;
• sakit sa lugar ng pagbutas at iba pang bahagi ng likod;
• hirap sa pag-ihi at pagdumi.

Ang ganitong mga sintomas ay bahagi ng post-puncture syndrome complex, maaaring tumagal ng 7-15 oras (mas madalas - hanggang 1-3 araw) at bunga ng pangangati ng mga lamad ng spinal cord. Katulad ng maximum na kalubhaan side effects mayroon sa mga taong may hindi matatag sistema ng nerbiyos at neurological pathologies.

Mahalaga! Kung sakit ng ulo at iba pa mga babala ang mga sintomas na lumilitaw kaagad pagkatapos ng lumbar puncture ay hindi nawawala sa loob ng 72 oras o tumindi sa isang araw pagkatapos ng pagbutas, dapat kang pumunta kaagad sa ospital at ibukod ang mga posibleng komplikasyon.

Panganib ng mga komplikasyon

Ang mga komplikasyon pagkatapos ng spinal puncture, bagaman bihira, ay nangyayari. Kabilang dito ang:

• epidural hematoma;
• paresis, paresthesia at paralisis ng mas mababang mga paa't kamay;
• pagdurugo sa subarachnoid space;
• pinsala sa periosteum ng vertebrae o ang musculo-ligamentous apparatus ng gulugod;
• talamak na osteomyelitis ( purulent na pamamaga) lumbar vertebrae, na nagreresulta mula sa paglabag sa mga patakaran ng aseptiko;
• dumudugo;
• epidermoid cyst.

May mga kilalang kaso ng paglitaw intervertebral hernias bilang isang resulta ng pinsala sa mga intervertebral disc sa panahon ng pagsulong ng karayom, samakatuwid, upang maisagawa ang pamamaraan, ipinapayong gumamit lamang ng mga manipis na karayom ​​hanggang sa 8.7 cm ang haba at isang mandrel na hindi hihigit sa 22 G.

Upang mabawasan ang panganib ng mga komplikasyon, dapat kang kumilos nang tama sa panahon ng pamamaraan: huwag kumilos, subukang i-relax ang iyong mga kalamnan sa likod hangga't maaari, at sundin ang iba pang mga rekomendasyon ng mga medikal na kawani. Pagkatapos ng pagbutas, mahalagang sundin ang isang banayad na pamumuhay, maiwasan ang pagtaas pisikal na Aktibidad, huwag yumuko, huwag gumawa ng biglaang paggalaw at huwag magbuhat ng mabibigat na bagay. Mga inuming may alkohol, lalo na sa mga pagpapakita ng post-puncture syndrome, mahalaga na ganap na ibukod hanggang ang estado ng kalusugan ay nagpapatatag.

Pag-decode ng mga resulta

Karaniwan, ang cerebrospinal fluid ay may katamtamang lagkit, isang transparent at walang kulay na istraktura. Bago pa man ang pagsusuri, sinusuri ng doktor hitsura cerebrospinal fluid, ang pagkakaroon ng mga impurities sa loob nito (halimbawa, dugo), ang pagkakapare-pareho ng likido at ang rate ng daloy nito. Karaniwan, ang cerebrospinal fluid ay dapat ilabas sa bilis na 20 hanggang 60 patak kada minuto. Maaaring ipahiwatig ang paglihis mula sa mga tagapagpahiwatig na ito nagpapasiklab na proseso, mga sakit sa tumor o metabolic disorder (halimbawa, leukodystrophy).

Mga normal na halaga ng cerebrospinal fluid at posibleng mga abnormalidad

Parameter	Norm	Ang tagapagpahiwatig ay tumaas (mga posibleng dahilan)	Ibinaba ang indicator (mga posibleng dahilan)
Densidad ng cerebrospinal fluid	1,005-1,008	Anumang nagpapaalab (kabilang ang mga nakakahawang at purulent) na sakit ng spinal cord	Labis na likido (mga posibleng palatandaan ng hydrocephalus)
antas ng pH (kaasiman)	7,3-7,8	Neurogenic syphilis, epilepsy, mga organikong sugat sistema ng nerbiyos	Pamamaga ng utak at mga lamad nito
protina	0.44 g/l	Neuroinfections, pamamaga ng meninges at iba't ibang istruktura utak at spinal cord, hydrocephalus, malignant na mga bukol	Neuropathy
Glucose	2.3-4.0 mmol/l	Mga stroke	Meningitis at meningoencephalitis
Mga lactic acid na asin	1.0-2.5 mmol/l	Pamamaga ng utak at mga lamad nito dahil sa impeksiyon pathogenic bacteria at anumang nagpapaalab na mga pathology ng central nervous system	Viral cerebrospinal meningitis
Mga asin na hydrochloric acid	115-135 mmol/l	Neoplasms at akumulasyon ng nana sa cranial cavity	Pamamaga ng malambot na lamad ng utak, neurogenic syphilis, brucellosis

Ang cloudiness ng cerebrospinal fluid ay nagpapahiwatig ng pagtaas ng infiltration ng leukocyte cells, at ang madilim na dilaw na kulay ay nagpapahiwatig ng posibleng metastases mula sa kanser sa balat.

Video - Spinal tap

Ang spinal cord puncture ay isang epektibong therapeutic at diagnostic neurosurgical procedure na may mataas na antas pagiging maaasahan at nilalaman ng impormasyon sa kaso ng hinala ng iba't ibang mga sakit ng central nervous system. Sa ngayon, sapat na praktikal na karanasan ang naipon sa pagsasagawa ng gayong mga manipulasyon, at ang panganib posibleng komplikasyon nabawasan, kaya hindi na kailangang matakot sa isang lumbar puncture. Ang lahat ng mga aksyon ay isinasagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam, at ang pasyente ay hindi nakakaramdam ng sakit sa panahon ng pamamaraan maliban sa mga nauna kawalan ng ginhawa mula sa iniksyon mismo.

Paggamot - mga klinika sa Moscow

Pumili sa mga ang pinakamahusay na mga klinika ayon sa mga pagsusuri at pinakamahusay na presyo at gumawa ng appointment

Paggamot - mga espesyalista sa Moscow

Pumili sa mga ang pinakamahusay na mga espesyalista para sa mga review at ang pinakamahusay na presyo at gumawa ng appointment

Ang spinal puncture, o lumbar puncture, ay kadalasang ginagamit sa neurolohiya.

Mayroong maraming mga sakit kung saan ang pangwakas na pagsusuri ay ginawa lamang pagkatapos ng lumbar puncture at pagsusuri ng nagresultang materyal (cerebrospinal fluid).

May problema ka ba? Ilagay ang "Symptom" o "Pangalan ng sakit" sa form, pindutin ang Enter at malalaman mo ang lahat ng paggamot para sa problema o sakit na ito.

Nagbibigay ang site background na impormasyon. Ang sapat na diagnosis at paggamot ng sakit ay posible sa ilalim ng pangangasiwa ng isang matapat na doktor. Ang anumang mga gamot ay may mga kontraindiksyon. Ang konsultasyon sa isang espesyalista ay kinakailangan, pati na rin ang detalyadong pag-aaral ng mga tagubilin! .

Ang meningitis, encephalitis, at hemorrhages sa subarachnoid space ng iba't ibang etiologies ay nangangailangan ng lumbar puncture. Ang pag-aaral ay epektibo sa pagkumpirma multiple sclerosis, polyneuropathies (pinsala mga nerbiyos sa paligid) at neuroleukemia (kanser sa dugo).

Lumbar puncture - mga indikasyon para sa pananaliksik

• Koleksyon ng cerebrospinal fluid (cerebrospinal fluid) para sa pananaliksik sa laboratoryo.
• Pagsasagawa ng isang mas banayad spinal anesthesia bago ang mga interbensyon sa kirurhiko.
• Pampawala ng sakit mahirap panganganak upang maiwasan ang masakit na pagkabigla.
• Upang sukatin ang presyon ng cerebrospinal fluid.
• Nagsasagawa ng malalim na pag-aaral: cisternography at myelography.
• Pangangasiwa ng mga kinakailangang gamot.

Paghahanda ng pasyente para sa pagmamanipula

Ipapaliwanag ng mga medikal na kawani ang mga patakaran para sa paparating na pamamaraan. Ipinakilala ang lahat posibleng mga panganib sa panahon ng pagbutas at mga kasunod na komplikasyon.
Ang paghahanda para sa pagbutas ay kinabibilangan ng mga sumusunod na hakbang:

1. Ang pasyente ay nagbibigay ng nakasulat na pahintulot para sa pagbutas.
2. Preliminary pagsusuri sa laboratoryo(blood sampling) upang masuri ang kalidad ng mga bato, atay, at sistema ng coagulation.
3. Ang isang anamnesis ng sakit ay nakolekta. Ang mga kamakailan at talamak na proseso ay sinusubaybayan.
4. Siguraduhing sabihin sa iyong doktor ang tungkol sa anumang mayroon mga reaksiyong alerdyi- para sa novocaine, lidocaine, yodo, alkohol, mga gamot na ginagamit sa panahon ng kawalan ng pakiramdam, mga ahente ng kaibahan.
5. Ipinagbabawal na kumuha ng mga pampanipis ng dugo (aspirin, lospirin, heparin, warfarin, aspecard, atbp.). At mga non-steroidal na anti-inflammatory at pain-relieving na gamot.
6. Huling pagkain nang hindi lalampas sa labindalawang oras bago ang nakaplanong pagmamanipula.
7. Ang mga kababaihan ay dapat mag-ulat kahit na pinaghihinalaang pagbubuntis, dahil sa panahon ng pamamaraan ay maaaring may pangangailangan para sa pagsusuri sa x-ray, at ito ay masama para sa pag-unlad ng fetus anumang oras.
8. Uminom ng mga gamot sa umaga nang mahigpit na inirerekomenda ng doktor.
9. Ang pagkakaroon ng mga kamag-anak.

Kung ang pag-aaral na ito ay isinagawa sa isang bata, ang presensya ng ina o ama ay pinahihintulutan, ngunit ang isang kasunduan ay dapat gawin nang maaga sa doktor.

Lumbar puncture technique

1. Ang likod na bahagi ay ginagamot ng antiseptic na sabon.
2. Pagdidisimpekta sa yodo o alkohol.
3. Sa paligid larangan ng kirurhiko nilagyan ng sterile napkin.
4. Paggamot sa lugar ng pagbutas gamit ang isang antiseptiko.
5. Ang pasyente ay inilalagay sa isang dating disimpektadong sopa sa posisyon na "embryo". Ang mga binti na nakayuko sa tuhod ay idiniin sa tiyan, at ang ulo ay idiniin sa dibdib.
6. Ang surgical field ay pinoproseso gamit solusyon sa alkohol Yoda.
7. Ang Novocaine ay iniksyon nang subcutaneously sa lokal na kawalan ng pakiramdam nabutas na lugar.
8. Ang karayom ​​ay ipinasok sa pagitan ng ikatlo at ikaapat, o ikaapat at ikalimang spinous na proseso ng spinal column.
9. Kung ang pamamaraan ay isinagawa nang tama, ang parehong mga kalahok, ang doktor at ang pasyente, ay madarama ang epekto ng karayom ​​na "bumagsak" bilang resulta ng pagpasa nito sa dura mater.
10. Nagsisimulang tumulo ang cerebrospinal fluid pagkatapos maalis ang mandrin. Kung walang mga deviations, ang cerebrospinal fluid ay malinaw at lumalabas sa mga patak.
11. Ang isang espesyal na panukat ng presyon ay sumusukat sa presyon.
12. Matapos makumpleto ang lahat ng nakaplanong manipulasyon, ang karayom ​​ay aalisin at ang entry point nito ay tinatakan ng isang sterile pad. Sa kabuuan, ang proseso ay tumatagal ng halos apatnapu't limang minuto.
13. Mahigpit na pahinga sa kama sa loob ng labingwalong oras.
14. Inirerekomenda ng doktor ang mga pangpawala ng sakit upang maalis ang mga kahihinatnan ng pagbutas (sakit ng ulo at pananakit sa lugar kung saan pumapasok ang karayom).

Magagawa ng pasyente ang kanyang dating pamumuhay pagkatapos lamang ng pahintulot ng gumagamot na doktor.

Video

Contraindications sa diagnostic procedure

May mga kontraindikasyon para sa hindi nakakapinsalang pagsusuri.

Ipinagbabawal ang pagbutas:

• Sa kaso ng dislokasyon ng utak, kahit na ang diagnosis ay hindi nakumpirma, ngunit pinaghihinalaang. Kung ang presyon ng cerebrospinal fluid ay nabawasan sa ilang mga lugar at nadagdagan sa iba, hindi posible na ibukod ang hindi pangkaraniwang bagay ng herniation, na kung saan ay hindi maaaring hindi humantong sa pagkamatay ng pasyente. Sa kasaysayan ng medisina, mayroong isang nakamamatay na kaso sa mesa, sa panahon ng diagnostic puncture.
• Kung sa lugar ng pagbutas meron balat o malambot na mga tisyu, natukoy ang mga nakakahawang foci. Ang panganib ng impeksyon sa spinal canal ay mataas.

Ang pamamaraan ay ginagawa nang may pag-iingat kung:

• Ang pasyente ay may sakit na thrombocytopenia.
• May mga abnormalidad sa sistema ng coagulation ng dugo (mataas na panganib ng pagdurugo). Kinakailangan ang paghahanda: pag-aalis ng mga ahente ng pagnipis, masa ng platelet, frozen na plasma. Ang doktor ay magbibigay ng mga rekomendasyon pagkatapos magsagawa ng mga kinakailangang pagsusuri.

Interpretasyon ng mga resulta ng pag-aaral ng cerebrospinal fluid

Karaniwan, ang cerebrospinal fluid ay kahawig ng distilled water, walang kulay at transparent.

Ngunit sa iba't ibang mga sakit, nagbabago ang kulay at pagkakapare-pareho nito, na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng malfunction ng katawan.

Hal:

1. Maberde na tint, katangian ng purulent meningitis o abscess sa utak.
2. Pagkatapos ng pinsala o pagdurugo, ang kulay nito ay nagiging pula dahil sa pagkakaroon ng mga erythrocytes (mga pulang selula ng dugo).
3. Ang gray o gray-green na cerebrospinal fluid ay sanhi ng malaking bilang ng mga microorganism at leukocytes na nagsisikap na makayanan ang impeksyon.
4. Ang kulay kayumanggi ay bihira at ito ay resulta ng isang ruptured cyst sa cerebrospinal fluid pathway.
5. Lumilitaw ang dilaw o dilaw-kayumanggi na kulay bilang isang resulta ng pagkasira ng hemoglobin o paggamit ng mga pangkat na panggamot.
6. Hindi mature o deformed, mga selula ng kanser nagpapahiwatig ng mga malignant na proseso ng oncological.

Ano ang mga kahihinatnan ng pagbutas?

• Ang isa sa mga pinaka-karaniwang kahihinatnan na nagreresulta mula sa pamamaraang ito ay sakit ng ulo.

  Magsisimula sa panahon mula labindalawa hanggang 20 apat na oras mula sa sandali ng pagkumpleto ng pamamaraan.

  Ang tagal nito ay mula sa ilang araw hanggang labing-apat na araw. Ang sakit ay may posibilidad na bumaba sa intensity sa isang pahalang na posisyon ng katawan at tumaas sa isang vertical na posisyon.

• Ang pagdurugo ay nangyayari lalo na madalas kapag umiinom ng anticoagulants.
• Iba't ibang uri ng hematoma.
• Pinsala ng karayom intervertebral disc o ugat ng ugat.
• Kapag ang mga particle ng balat ay pumasok sa cerebrospinal fluid, ang mga tumor ng spinal canal ay nabuo.
• Panimula sa spinal space ng mga gamot, contrast, mga ahente ng antibacterial, ay nangangailangan ng pagbabago sa komposisyon ng cerebrospinal fluid. Maaaring magkaroon ng myelitis, arachnoiditis o radiculitis.
• Ang mga pagkakuha ay karaniwan sa unang trimester ng pagbubuntis.

Ang mga panganib at benepisyo ng pagsasagawa ng lumbar puncture ay maingat na isinasaalang-alang at napagpasyahan pagkatapos maisagawa ang lahat ng posibleng pag-aaral.

Partikular na isinasaalang-alang mga klinikal na pagpapakita para sa bawat pasyente. Ang huling desisyon ay nakasalalay sa pasyente o sa kanyang mga kamag-anak. Sa mga araw ng MRI at CT, ang pagmamanipula na ito ay nagsimulang gamitin nang mas madalas. Ngunit para sa ilang mga sakit ito ay kailangang-kailangan.

Mga karayom ​​sa pagbutas ng gulugod

Iba't ibang karayom ​​ang ginagamit para sa pagbutas. Ang mga ito ay may iba't ibang talino sa dulo at hugis ng hiwa. Sa pamamagitan ng pagpili ng pinakamainam na mga parameter para sa isang tiyak na pamamaraan, ang mga butas sa dura mater ay ginawang maayos, na tumutulong upang maiwasan ang isang bilang ng mga komplikasyon.

Ang pinakakaraniwang uri ng mga karayom:

1. Ang pinakakaraniwang uri ng spinal needle ay Quincke. Mayroon silang partikular na matalim na gilid. Ito ay ginagamit upang maingat na gumawa ng isang butas salamat sa beveled tip.
2. Ang Whitacre at Green needles ay may distal na tip na hugis. Ito ay nagpapahintulot sa mga hibla ng matigas na materyal na magkahiwalay meninges. Ang alak ay dumadaloy sa isang butas na mas maliit ang diameter.
3. Ang mga sprott na karayom ​​ay ginagamit para sa pagbutas, ngunit hindi gaanong madalas kumpara sa iba pang mga uri. Mayroon silang conical tip at isang malaking side opening. Ang mga ito ay mas madalas na ginagamit para sa pagtanggal ng sakit sa panahon ng panganganak.

Ang hindi kinakalawang na asero ay ginagamit upang makagawa ng mga karayom ​​sa pagbutas sa European Union. Ang magandang bagay tungkol sa materyal ay na sa panahon ng pamamaraan ang panganib ng pagbasag ng karayom ​​o baluktot ay nabawasan. Kung ang pasyente labis na timbang, pagkatapos ay kakailanganin niya ng dagdag na mahabang karayom ​​para sa pamamaraan. Sa mga tuntunin ng lakas, hindi ito naiiba sa lahat ng iba pang mga uri.

Kung ang isang sakit ay pinaghihinalaang, isang pagbutas ay isinasagawa

Ang pamamaraang ito ay isinasagawa para sa parehong diagnostic at therapeutic na layunin.

Ginagawa ang spinal tap para sa diagnosis sa mga sumusunod na sitwasyon:

• Upang sukatin ang presyon ng alak;
• Upang pag-aralan ang subarachnoid space ng spinal cord;
• Upang matukoy kung mayroong impeksiyon dito;
• Para sa pag-aaral ng cerebrospinal fluid.

Para sa mga layunin ng therapeutic, ang pamamaraan ay isinasagawa sa mga sumusunod na sitwasyon:

• Upang alisin ang labis na cerebrospinal fluid na naipon sa cerebrospinal fluid;
• Upang bawiin ang mga natitirang pondo pagkatapos ng chemotherapy o mga antibacterial na gamot.

Ang mga indikasyon ay nahahati sa 2 uri:

1. Ganap.
2. Kamag-anak.

Sa unang kaso, ang pamamaraan ay isinasagawa batay sa kondisyon ng pasyente. Sa pangalawang kaso, ang pangwakas na desisyon sa pagpapayo ng pamamaraang ito ay ginawa ng doktor.

Ang pamamaraan ay isinasagawa kapag ang pasyente:

• Iba't ibang mga nakakahawang sakit;
• Pagdurugo;
• Malignant neoplasms.

Kasama sa unang uri ng indikasyon ang paghahanap ng mga dahilan para sa pagtagas ng cerebrospinal fluid, kung saan ang mga tina o radiopaque na sangkap ay pinangangasiwaan.

Ang mga kaugnay na indikasyon ay kinabibilangan ng:

• Nagpapaalab na polyneuropathy;
• Lagnat ng hindi kilalang pinanggalingan;
• Mga demyelinating na sakit, tulad ng multiple sclerosis;
• Mga sakit sa systemic connective tissue, tulad ng lupus erythematosus.

Gastos ng spinal tap

Ang presyo ng pamamaraan ay nakasalalay sa:

Mga kahirapan sa pag-aaral;
• Ang likas na katangian ng pagbutas.

Sa mga klinika sa Moscow ang presyo ay mula 1,420 rubles hanggang 5,400.

Hindi lamang mayroong mga espesyal na tagubilin at mga kinakailangan para sa pamamaraan. Matapos maisagawa ang pagbutas, pinapayuhan ng mga doktor ang pagsunod sa mga espesyal na tagubilin.

3 mga tip para sa isang pasyente na sumailalim sa pamamaraang ito:

1. Siguraduhing obserbahan ang bed rest. Mababawasan nito ang posibilidad ng pagtagas ng cerebrospinal fluid sa butas ng butas.
2. Manatili sa isang pahalang na posisyon para sa mga 3 oras pagkatapos makumpleto ang pagbutas upang maibsan ang kondisyon ng pasyente kung siya ay nakakaranas ng ilang pananakit.
3. Mahigpit na ipinagbabawal na magbuhat ng mabibigat na bagay upang maiwasan ang pag-unlad ng mga komplikasyon pagkatapos ng pamamaraan.

Kung susundin mo ang inilarawan na mga patakaran, walang mga komplikasyon. Sa kaso ng kahit na ang kaunting kakulangan sa ginhawa, dapat kang kumunsulta agad sa isang doktor.

3 mga tip para sa pag-aalaga sa isang pasyente na sumailalim sa isang pagbutas:

1. Kapag nakumpleto na ang pamamaraan, ang pasyente ay inireseta ng bed rest sa loob ng 5 araw. Ang oras ay maaaring bawasan sa 3 araw kung ang mga gamot ay iniksyon sa subarachnoid area.
2. Bigyan ang pasyente ng isang pahalang na posisyon at ilagay siya sa kanyang tiyan. Lumikha ng isang kalmado at tahimik na kapaligiran para sa kanya.
3. Siguraduhing umiinom siya ng maraming likido sa temperatura ng silid.

Kung kinakailangan, magbigay ng isang kapalit ng plasma sa intravenously. Bago gawin ito, kumunsulta sa iyong doktor tungkol sa pagpapayo.

Ang isang kagyat na konsultasyon sa isang doktor ay kinakailangan kung ang pasyente ay nakakaranas ng hindi bababa sa isa sa mga sintomas na inilarawan sa ibaba:

• Panginginig;
• Pamamanhid;
• Lagnat;
• Pakiramdam ng paninikip sa lugar ng leeg;
• Paglabas mula sa lugar ng pagbutas.

Pangkalahatang opinyon ng mga nagkaroon ng spinal tap

May mga pasyente na, para sa mga kadahilanang pangkalusugan, ay kailangang sumailalim sa higit sa isang operasyon. Pinatototohanan nila na siya ay walang kakila-kilabot. Ngunit tandaan nila na ang pinakamahalagang bagay kapag nagsasagawa ng isang pagbutas ay upang makapunta sa isang mahusay na espesyalista. Sigurado sila na kung ang karayom ​​ay naipasok nang hindi tama, maaari kang manatiling may kapansanan habang buhay.

Ang mga pasyente na sumailalim sa pamamaraan ng ilang beses ay tandaan na walang mga side effect na naobserbahan. Minsan may mga menor de edad na pananakit ng ulo, ngunit bihira itong mangyari. Kung nais mong ganap na maalis ang paglitaw ng sakit sa panahon ng pagbutas, ipinapayo nila na hilingin sa doktor na gumamit ng isang karayom ​​ng mas maliit na diameter. Sa mga sitwasyong ito, hindi ka nakakaramdam ng sakit, at ang posibilidad na magkaroon ng mga komplikasyon ay nabawasan.

Ang ilang mga pasyente ay inihambing ang pamamaraan sa isang intragluteal injection dahil ang sensasyon ay katulad. Walang nakakatakot sa mismong pamamaraan. Para sa marami, ang proseso ng paghahanda mismo ay mas kapana-panabik.

Isang buwan pagkatapos ng pamamaraan, maganda ang pakiramdam ng mga pasyente. Ang kundisyong ito ay sinusunod kung ang lahat ay naging tama. Hindi nila napapansin ang anumang mga espesyal na sensasyon, maliban sa mga katangian ng isang regular na iniksyon. Minsan ang mga pasyente ay napansin ang isang hindi inaasahang sensasyon, katulad ng isang suntok, na puro sa lugar ng tuhod. Matapos makumpleto ang pamamaraan, ito ay ganap na nawala. Ang ilang mga pasyente ay nagsasabi na mayroong isang pakiramdam na ang lahat ay hindi nangyayari sa kanila. Matapos makumpleto ang pamamaraan, ang anesthesia ay inilabas nang pantay-pantay mula sa itaas hanggang sa ibaba.