Mga rekomendasyon para sa melanoma. Algorithm para sa maagang pagsusuri ng skin melanoma

Ang rate ng saklaw ay nag-iiba mula sa 3-5 kaso bawat 100 libong populasyon bawat taon sa mga bansa sa Mediterranean hanggang 12-25 kaso bawat 100 libong populasyon bawat taon sa Hilagang Europa at patuloy na tumataas. Ang pagtaas ng insidente sa nakalipas na mga dekada ay hindi bababa sa bahagyang dahil sa tumaas na dosis ng ultraviolet (UV) radiation na natanggap ng mga genetically predisposed na populasyon. Malaki ang pagkakaiba ng mga ratio ng mortality/morbidity sa pagitan ng mga bansa sa Kanluran at Silangang Europa, na nagmumungkahi ng pangangailangan para sa pinabuting pag-iwas, partikular sa mga bansa sa Silangang Europa. Ang pangunahing etiological factor ng melanoma ay UV radiation. Ang pag-iwas sa labis na pagkakalantad, kabilang ang paggamit ng sunscreen, ay ipinakita upang mabawasan ang saklaw ng melanoma sa balat.

Mga diagnostic

Ang mga kahina-hinalang pormasyon ay nailalarawan sa pamamagitan ng kawalaan ng simetrya, hindi malinaw na mga hangganan, magkakaibang kulay, pati na rin ang mga pagbabago sa kulay, antas at laki sa mga nakaraang buwan (panuntunan ng ABCD). Sa kasalukuyan, maraming mga pangunahing neoplasma ang may diameter na mas mababa sa 5 mm. Ang konsepto ng "ugly duckling", kung saan ang lahat ng nevi sa katawan ng isang partikular na tao ay magkapareho sa isa't isa, habang ang melanoma ay hindi umaangkop sa pattern na ito, ay nagdaragdag ng mga pagkakataon ng maagang pagsusuri.

Ang dermatoscopy na ginawa ng isang bihasang manggagamot ay nagpapataas ng kumpiyansa sa diagnostic. Ang diagnosis ay dapat na batay sa mga resulta ng isang kumpletong excisional biopsy ng pagbuo ng tumor, na naka-indent mula sa gilid ng tumor, na sinusundan ng morphological na pagsusuri ng materyal sa isang dalubhasang institusyon.

Ang ulat sa kasaysayan ay dapat sumunod sa klasipikasyon ng American Joint Committee on Cancer (AJCC).

at isama ang sumusunod na impormasyon: – maximum na kapal ng tumor sa mm (ayon kay Breslow);

– mitotic rate kung ang kapal ng tumor ay mas mababa sa 1 mm;

- pagkakaroon ng ulceration;

– pagkakaroon at kalubhaan ng mga palatandaan ng regression;

– distansya sa mga gilid ng resection.

Bilang karagdagan, kinakailangang ipahiwatig ang lokasyon, kabilang ang extracutaneous (mucosa at conjunctiva), ang antas ng pagkakalantad sa sikat ng araw

ray at uri ng melanoma (superficial melanoma, lentigo maligna, acral lentiginous melanoma, nodular melanoma). Sa mga bihirang kaso, ang melanoma ay maaaring lumabas mula sa dermal melanocytes (malignant blue nevus).

Sa kaso ng mababaw at nodular melanomas, mas madalas silang sinusunod BRAF- At NRAS- mutations, at sa acral lentiginous melanoma at melanoma

Ang mga mucous membrane ng genital area ay mas karaniwan kasama-Kit- mutasyon.

Ang pagsusuri sa genetic mutation ay ipinag-uutos sa mga pasyente sa mga advanced na yugto (III o IV) at mahigpit na inirerekomenda sa mga kaso ng mataas na

panganib sa mga resectable na yugto IIC, IIIB-IIIC. Kung wild type ang tumor BRAF, maaari mong isaalang-alang ang pagsubok para sa mga mutasyon sa NRAS At c-Kit.

Paggamot ng localized melanoma

0.5 cm para sa melanoma sa lugar ng kinaroroonan;

1 cm para sa kapal ng tumor<2 мм;

2 cm para sa tumor na >2 mm ang kapal.

Ang mga binagong opsyon sa resection upang mapanatili ang function para sa acral melanoma at localization ng melanoma sa mukha ay dapat isagawa gamit ang micrographic techniques.

Ang sentinel lymph node biopsy ay kinakailangan para sa tumpak na staging ng melanoma na>1 mm ang kapal. Ginagawa rin ang biopsy kung ang tumor ay >0.75 mm at may mga karagdagang kadahilanan ng panganib tulad ng ulceration at mataas na mitotic rate (pT1b). Kung ang sentinel lymph node ay apektado, ang isang kumpletong lymphadenectomy ng mga rehiyonal na lymph node ay posible; ang pamamaraang ito ay dapat lamang gawin sa mga dalubhasang institusyon, at walang maaasahang katibayan na ito ay nagpapabuti sa pangkalahatang kaligtasan.

Ang adjuvant interleukin chemotherapy, pagbabakuna sa tumor, immunochemotherapy, at mga inhibitor ng BRAF ay mga pang-eksperimentong therapy at dapat lamang gamitin sa mga kinokontrol na klinikal na pagsubok.

Ang posibilidad ng radiotherapy ay dapat isaalang-alang sa kaso ng hindi sapat na pagputol ng mga margin ng tumor tulad ng lentigo maligna, hindi sapat na resection (R1) ng melanoma metastases, pagputol ng mga sugat na sumasakop sa espasyo.

Paggamot ng mga locoregional na yugto ng melanoma

Sa kaso ng nakahiwalay na pinsala sa mga rehiyonal na lymph node, isinasagawa ang radical lymph node dissection; hindi sapat ang pag-alis ng apektadong lymph node lamang.

Bago lumipat sa mas agresibong mga taktika ng kirurhiko paggamot, kinakailangan upang matukoy ang yugto ng proseso ng tumor, maisalarawan ang tumor (CT, MRI) at ibukod ang malalayong metastases. Kung hindi maoperahan ang tumor, dapat isaalang-alang ang iba pang mga therapies tulad ng electrochemotherapy o virotherapy (Talimogene laherparepvec, T-Vec), ngunit mas mabuti sa mga klinikal na pagsubok.

Ang surgical resection o stereotactic radiotherapy ay inirerekomenda sa kaso ng isang solong metastasis sa parenchymal organs, gayundin sa central nervous system. Sa pagkakaroon ng mga transit metastases o hindi mapapatakbo na mga pangunahing tumor ng mga paa't kamay, maaaring isagawa ang nakahiwalay na rehiyonal na perfusion ng extremity na may melphalan at/o tumor necrosis factor; ang therapy na ito ay dapat na isagawa ng eksklusibo sa mga dalubhasang institusyon, dahil nangangailangan ito ng malawak na interbensyon sa kirurhiko. Maaari ding gamitin ang radiation therapy, electrochemotherapy, at intralesional T-VE replication therapy.

Paggamot ng metastatic melanoma (stage IV)

Ang mga bagong diskarte sa paggamot gamit ang immunotherapy na may mga gamot na nagta-target sa mga inhibitor ng T-lymphocyte activation ay nagpakita ng mataas na bisa. CTLA-4 receptor blockers gaya ng ipilimumab, PD-1 inhibitors gaya ng nivolumab at pembrolizumab, at selective BRAF inhibitors gaya ng vemurafenib, encorafenib at dabrafenib (nag-iisa o kasama ng MAPK/ERK kinase inhibitors - MEK, halimbawa, binimetinib, cobimetinib at trametinib) ay may kahanga-hangang aktibidad na antitumor. Kaya, ang immunotherapy at kinase inhibitors ay ang mainstays sa systemic therapy para sa melanoma.

Ang mga tisyu ng tumor, na higit sa lahat ay metastatic, ay dapat na i-screen para sa pagkakaroon ng BRAF V600 mutation. Kung ang gayong mutation ay hindi natukoy, pagkatapos ay inirerekomenda na suriin ang tissue para sa pagkakaroon ng mga mutasyon

NRAS, c-Kit, GNA11 o GNAQ, na nagpapadali sa paggamit ng mga partikular na naka-target na therapy o tumutulong na idirekta ang pasyente sa naaangkop na mga klinikal na pagsubok. Mayroong maagang ebidensya mula sa mga klinikal na pagsubok sa phase II na ang mga pasyenteng may metastatic melanoma na may mutation NRAS Maaaring maging matagumpay ang MEK inhibitor therapy. Ang karagdagang pagsusuri ng PD-L1 expression ay makakatulong na matukoy ang mga pasyente kung kanino ang anti-PD‑1 therapy ay magiging pinakaepektibo.

Kasabay nito, ang pinakamainam na diskarte sa 1st-line therapy ay ang paggamit ng mga anti-PD‑1 antibodies at, sa kaso ng mutation BRAF, mga kumbinasyon ng BRAF at MEK inhibitors. Ang kumbinasyon ng mga BRAF at MEK inhibitor ay nagpapakita ng mataas na layunin na rate ng pagtugon (70%), mabilis na induction ng tugon na nauugnay sa kontrol ng sintomas, at walang pag-unlad na kaligtasan ng humigit-kumulang 12 buwan. Ang mga anti-PD‑1 na antibodies at, sa mas mababang antas, ang ipilimumab ay nagpapakita ng matibay na mga tugon ngunit may mas mababang mga rate ng pagtugon.

Ang Ipilimumab ay dating itinuturing na pamantayan ng pangangalaga para sa mga pasyente na may ligaw na uri BRAF batay sa 1-, 2- at 3-taong survival rate na higit sa 10%.

Ayon sa mga resulta ng mga randomized na pagsubok na naghahambing sa pagiging epektibo ng anti-PD‑1 antibodies at ipilimumab, ang anti-PD‑1 antibodies ay mas kanais-nais sa 1st line ng therapy para sa mga pasyenteng may wild type BRAF. Ang mga anti-PD‑1 antibodies ay nagpakita rin ng kanilang pagiging epektibo sa mga pasyente na may iba pang mutasyon BRAF. Gayundin, ang paggamit ng anti-PD‑1 antibodies ay inirerekomenda bilang 2nd line therapy kung ang ipilimumab ay hindi epektibo.

Sa isang double-blind, randomized na klinikal na pagsubok na naghahambing ng anti-PD‑1 therapy na nivolumab sa reference chemotherapy dacarbazine (DTIC) sa mga wild-type na pasyente BRAF Ang 1-taong survival rate sa pangkat ng nivolumab ay mas mataas sa 72.9%, kumpara sa 42.1% sa pangkat ng DTIC. May magandang profile sa kaligtasan ang Nivolumab at pembrolizumab.

Ang parehong mga gamot ay inihambing sa karaniwang pangalawang-linya na chemotherapy at nagpakita ng higit na kahusayan, na nagbibigay ng mas mahabang kaligtasan ng walang pag-unlad.

Ayon sa mga resulta ng mga random na pagsubok, ang pembrolizumab (10 mg/kg bawat 2-3 linggo) kumpara sa ipilimumab ay nagpakita ng mas mahusay na mga resulta. Kaya, ang 6 na buwang kaligtasan ng walang pag-unlad ay 47 kumpara sa 26.5% para sa ipilimumab, 12-buwan na kaligtasan ng buhay ay 70%, at ang tugon sa therapy ay 33% para sa pembrolizumab, habang ang mga bilang na ito para sa ipilimumab ay 58 at 11.9, ayon sa pagkakabanggit. %.

Sa mga pasyente na may sintomas na bulk metastases na nagmula sa melanoma na may mutation BRAF Ang V600, na katanggap-tanggap sa 1st at 2nd line therapy, ay isang kumbinasyon ng BRAF at MEK inhibitors. Ang kumbinasyong ito ay nagbibigay ng mataas na pagkakataon ng mabilis na pagtugon at pinahusay na kalidad ng buhay. Kasabay nito, walang nakakumbinsi na data sa batayan kung saan ang isang desisyon ay maaaring gawin sa pagkakasunud-sunod ng pagrereseta ng kumbinasyon ng BRAF at MEK inhibitors sa mga pasyente na may metastatic melanoma na may mutation. BRAF V600. Ang pagtaas ng ebidensya ay nagpapahiwatig na ang pagsugpo sa BRAF ay epektibo kahit na pagkatapos ng immunotherapy. Ang mga BRAF inhibitor ay napatunayang epektibo sa mga pasyente na nagkaroon ng paglala ng sakit bilang tugon sa kinase inhibitor therapy.

Ang mga kinase inhibitor at ipilimumab at/o anti-PD‑1 antibodies ay ligtas kahit para sa mga pasyenteng may sintomas na metastases sa utak at napatunayang napakabisa.

Dahil sa patuloy na pagpapabuti ng mga therapeutic na pamamaraan at pagbuo ng mga bagong pang-eksperimentong opsyon sa paggamot para sa mga pasyente na may mga advanced na yugto ng metastatic melanoma, kabilang ang kumbinasyon ng therapy na may mga anti-CTLA‑4 at anti-PD‑1 antibodies, inirerekomenda na ang mga pasyente ay i-refer sa advanced mga dalubhasang institusyon na lumalahok sa malalaking programa ng klinikal na pagsubok.

Kung hindi posible na lumahok sa mga klinikal na pagsubok o mga modernong gamot ay hindi magagamit, ang pasyente ay maaaring magreseta ng mga cytotoxic na gamot tulad ng DTIC, temozolomide, taxanes, fotemustine, platinum derivatives, cytokines (interferon, interleukin-2) at ang kanilang mga kumbinasyon. Ang DTIC ay itinuturing pa ring reference na gamot sa sitwasyong ito. Ang polychemotherapy na may paclitaxel at carboplatin o cisplatin, vindesine at DTIC sa kaso ng agresibong metastatic na sakit ay maaaring magbigay ng halos panandaliang bahagyang tugon at matatag na sakit sa isang makabuluhang bilang ng mga pasyente. Sa kabila ng mas mataas na rate ng pagtugon, ang polychemotherapy ay hindi nagpapabuti sa kaligtasan ng buhay kumpara sa monochemotherapy. Sa ilang mga kaso, ang mga pasyente na may mahusay na katayuan sa pagganap at nakahiwalay na mga pagpapakita ng proseso ng tumor ay maaaring ipahiwatig para sa surgical excision ng visceral metastases.

Ang layunin ng operasyon ay R0 resection. Ang palliative radiotherapy ay dapat isaalang-alang, lalo na para sa mga sintomas na metastases sa utak o mga lokal at masakit na metastases sa buto. Para sa mga metastases sa utak, ang stereotactic irradiation ay mas mainam kaysa sa whole-brain irradiation. Ang stereootactic radiation ay pinakamainam sa mga kaso ng progresibong metastases sa utak kung pinapayagan ng systemic therapy ang bahagyang kontrol sa sakit.

Personalized na gamot

Mga biomarker ng mutasyon sa mga gene tulad ng NRAS, c-Kit, BRAF, ay kailangan na sa epektibong pamamahala ng mga pasyenteng may late-stage melanoma. Ang pag-aaral ng mga karagdagang mutasyon at pagtukoy sa kanilang kabuuang dalas ay maaaring magbunyag ng mga karagdagang prognostic marker sa malapit na hinaharap. Batay sa kamakailang data na sumusuri sa pagiging epektibo ng mga anti-PD‑1 antibodies sa mga pasyenteng may PDL‑1-positive melanoma, ang immunohistochemical indicator na ito, na sumasalamin sa pagkakaroon ng mga T cells sa tumor microenvironment, ay maaaring maging isang may-katuturang marker. Ipinapalagay na ang mga algorithm ng paggamot para sa late-stage na melanoma ay maaaring mabuo sa paradigm ng gamot na nakabatay sa ebidensya sa loob ng balangkas ng naka-target at immunotherapy.

Impormasyon ng pasyente at follow-up

Ang mga pasyente na may melanoma ay dapat bigyan ng babala na maiwasan ang sunburn at matagal na pagkakalantad ng hindi protektadong balat sa natural o artipisyal na UV radiation. Dapat din nilang regular na suriin ang kanilang balat at peripheral lymph nodes sa kanilang sarili. Dapat bigyan ng babala ang mga pasyente tungkol sa mas mataas na panganib ng melanoma sa mga miyembro ng kanilang pamilya.

Pagkatapos ng paggamot, ang mga pasyente ay sinusubaybayan para sa mas maagang pagtuklas ng pagbabalik sa dati o iba pang mga tumor sa balat. Ang Melanoma ay bubuo muli sa 8% ng mga pasyente sa loob ng 2 taon pagkatapos matukoy ang pangunahing tumor. Ang mga pasyente na may melanoma ay may mas mataas na panganib na magkaroon ng iba pang mga tumor sa balat. Ang mga pasyente na may lentigo maligna ay may 35% na posibilidad na magkaroon ng iba pang mga tumor sa balat sa loob ng 5 taon. Kasalukuyang walang pinagkasunduan sa dalas ng pagsubaybay at ang inirerekomendang saklaw ng mga pagsusuri. Kaya, ayon sa isa sa mga rekomendasyon, ang unang tatlong taon ay dapat suriin tuwing 3 buwan, at pagkatapos ay tuwing 6-12 buwan. Ang mga agwat sa pagitan ng mga pagbisita ay maaaring iakma upang umangkop sa mga indibidwal na panganib at pangangailangan ng pasyente.

Sa mga pasyente na may makapal na melanoma<2 мм очень низкий риск рецидива, и им достаточно общего клинического осмотра в процессе наблюдения.

Ang regular na paggamit ng diagnostic imaging ay hindi inirerekomenda.

Para sa mga pasyenteng may mataas na peligro ng pagbabalik, ipinapayong sumailalim sa ultrasound ng mga lymph node, CT o PET/PET-CT ng buong katawan upang maagang matukoy ang mga pagbabalik ng sakit.

Kung inirerekomenda ang pagsusuri sa dugo, dapat isaalang-alang na ang mataas na antas ng serum S-100 ay may mas mataas na pagtitiyak para sa paglala ng sakit kumpara sa lactate dehydrogenase.

Pangkalahatang rekomendasyon para sa diagnosis, paggamot at karagdagang pagsubaybay sa mga pasyente na may melanoma

Mga diagnostic
Ang diagnosis ay dapat na batay sa mga resulta ng isang kumpletong excisional biopsy ng tumor mass, na naka-indent mula sa gilid ng tumor.

Ang histological report ay dapat magsama ng data sa uri ng melanoma, kapal, mitotic rate sa kaso ng pT1, ang pagkakaroon ng ulceration, ang presensya at kalubhaan ng mga palatandaan ng regression, at ang distansya sa mga margin ng resection.

Ang isang pisikal na pagsusuri ay ipinag-uutos, na binibigyang pansin ang iba pang kahina-hinalang pigmented formations, tumor satellite, transit metastases, metastases sa lymph nodes at malalayong metastases. Para sa low-risk pT1a melanoma, hindi na kailangan ang karagdagang pagsusuri; inirerekumenda ang pag-imaging sa ibang pagkakataon upang matukoy ang yugto ng melanoma.

Paggamot ng mga naisalokal na anyo

Malawak na pagtanggal ng pangunahing tumor na may margin na 0.5 cm para sa mga melanoma sa lugar ng kinaroroonan, 1 cm – para sa mga tumor na may kapal<2 мм и 2 см – для опухолей толщиной >2 mm.

Ang sentinel lymph node biopsy ay ginagawa para sa melanoma na>1 mm ang kapal at/o kung may ulceration. Ang pamamaraang ito ay dapat talakayin sa pasyente na may pT1b at kapal ng tumor> 0.75 mm.

Sa mga pasyente na may resected stage III melanomas, dapat isaalang-alang ang adjuvant interferon therapy.

Ang surgical resection o stereotactic irradiation ng locoregional recurrence o solitary distant metastasis ay dapat isaalang-alang bilang therapeutic option upang itaguyod ang pangmatagalang kontrol sa sakit.

Paggamot ng metastatic melanoma (stage IV)

Sa mga pasyente na may metastatic melanoma, dapat matukoy ang pagkakaroon ng mutation BRAF V600 sa metastatic tissue (ginustong) o pangunahing tumor.

Mga opsyon sa paggamot sa 1st at 2nd line:

Anti-PD‑1 antibodies at anti-CTLA‑4 antibodies – para sa lahat ng pasyente;

Kumbinasyon ng BRAF at MEK inhibitors sa mga pasyenteng may mutation BRAF.

Kung ang pakikilahok sa mga klinikal na pagsubok ay hindi posible o ang mga modernong gamot ay hindi magagamit, kung gayon ang katamtamang paggamit ng mga cytotoxic na gamot tulad ng dacarbazine o temozolomide ay ipinahiwatig.

Impormasyon ng pasyente at follow-up

Kasalukuyang walang pinagkasunduan sa dalas ng pagsubaybay at ang inirerekomendang saklaw ng mga pagsusuri.

Ang artikulo ay nai-publish sa pagdadaglat.

Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guidelines para sa diagnosis,

paggamot at pag-follow-up, R. Dummer, A. Hauschild, N. Lindenblatt,

G. Pentheroudakis at U. Keilholz, sa ngalan ng ESMO Guidelines

Committee, 2015. www.annonc.oxfordjournals.org

IsinalinSaIngles. Ekaterina Marushko

MINISTRY OF HEALTH NG RUSSIAN FEDERATION

ORDER

Alinsunod sa Artikulo 37 ng Pederal na Batas ng Nobyembre 21, 2011 N 323-FZ "Sa mga batayan ng pagprotekta sa kalusugan ng mga mamamayan sa Russian Federation" (Collected Legislation of the Russian Federation, 2011, N 48, Art. 6724; 2012, N 26, Art. 3442, 3446)

order ako:

Aprubahan ang pamantayan ng espesyal na pangangalagang medikal para sa skin melanoma, generalization at relapse ng sakit (chemotherapeutic treatment) alinsunod sa apendiks.

Ministro
V.I.Skvortsova

Nakarehistro
sa Ministry of Justice
Pederasyon ng Russia
Disyembre 24, 2012,
pagpaparehistro N 26319

Aplikasyon. Pamantayan ng espesyal na pangangalagang medikal para sa skin melanoma na may generalization o pagbabalik ng sakit (chemotherapeutic treatment)

Aplikasyon
sa utos ng Ministri
kalusugan
Pederasyon ng Russia
napetsahan noong Disyembre 24, 2012 N 604n

palapag: anuman

Phase: pangunahing proseso

Yugto: IV

Mga komplikasyon: anuman ang mga komplikasyon

Uri ng pangangalagang medikal: espesyal na pangangalagang medikal

Mga kondisyon para sa pagbibigay ng pangangalagang medikal: nakatigil

Paraan ng pangangalagang medikal: binalak

Average na oras ng paggamot (bilang ng mga araw): 10

Kodigo ni ICD X *

________________

* Internasyonal na istatistikal na pag-uuri ng mga sakit at kaugnay na mga problema sa kalusugan, X rebisyon.

Mga yunit ng nosological

C43 Malignant melanoma ng balat

1. Mga medikal na hakbang para sa pag-diagnose ng isang sakit o kondisyon


Appointment (pagsusuri, konsultasyon) sa isang espesyalistang doktor
Code ng serbisyong medikal
________________ Ang posibilidad ng pagbibigay ng mga serbisyong medikal o pagrereseta ng mga gamot para sa medikal na paggamit (mga aparatong medikal) na kasama sa pamantayan ng pangangalaga, na maaaring tumagal ng mga halaga mula 0 hanggang 1, kung saan ang 1 ay nangangahulugan na ang aktibidad na ito ay isinasagawa ng 100% ng mga pasyente na naaayon sa modelong ito, at mga numerong mas mababa sa 1 - ang porsyento ng mga pasyente na may naaangkop na mga medikal na indikasyon na tinukoy sa pamantayan ng pangangalagang medikal.
	Pangunahing appointment (pagsusuri, konsultasyon) sa isang oncologist



Code ng serbisyong medikal	Pangalan ng serbisyong medikal	Average na dalas ng probisyon	Average na dalas ng aplikasyon
	Detalyadong pangkalahatang (klinikal) na pagsusuri sa dugo
	Pangkalahatang therapeutic biochemical na pagsusuri ng dugo
	Pangkalahatang pagsusuri ng ihi


Instrumental na pamamaraan ng pananaliksik
Code ng serbisyong medikal	Pangalan ng serbisyong medikal	Average na dalas ng probisyon	Average na dalas ng aplikasyon
	Pagsusuri sa ultratunog ng malambot na mga tisyu (isang anatomical zone)
	Pagsusuri sa ultratunog ng mga lymph node (isang anatomical zone)
	Pagsusuri sa ultratunog ng mga organo ng tiyan (komprehensibong)
	Pagsusuri sa ultratunog ng retroperitoneum
	Magnetic resonance imaging ng utak na may kaibahan
	X-ray ng apektadong bahagi ng bone skeleton
	Computed tomography ng mga organo ng dibdib
	Spiral computed tomography ng chest cavity
	Computed tomography ng abdominal cavity at retroperitoneal space na may intravenous bolus contrast
	Scintigraphy ng buto

2. Mga serbisyong medikal para sa paggamot ng sakit, kondisyon at pagsubaybay sa paggamot


Pagtanggap (pagsusuri, konsultasyon) at pagmamasid ng isang espesyalistang doktor
Code ng serbisyong medikal	Pangalan ng serbisyong medikal	Average na dalas ng probisyon	Average na dalas ng aplikasyon
	Araw-araw na pagsusuri ng isang oncologist na may pangangasiwa at pangangalaga ng mga nursing staff sa departamento ng ospital


Mga pamamaraan ng pananaliksik sa laboratoryo
Code ng serbisyong medikal	Pangalan ng serbisyong medikal	Average na dalas ng probisyon	Average na dalas ng aplikasyon
	Pangkalahatang (klinikal) na pagsusuri sa dugo

3. Listahan ng mga produktong panggamot para sa medikal na paggamit na nakarehistro sa teritoryo ng Russian Federation, na nagpapahiwatig ng average na pang-araw-araw at mga dosis ng kurso


	Anatomy panterapeutika pag-uuri ng kemikal	Pangalan ng produktong panggamot**	Average na dalas ng probisyon	Mga yunit
________________ Pang-internasyonal na generic o kemikal na pangalan ng produktong panggamot, at sa mga kaso ng kawalan ng mga ito - ang trade name ng produktong panggamot. * Average na pang-araw-araw na dosis. **** Average na dosis ng kurso.
	Serotonin 5HT3 receptor blockers
		Granisetron
		Ondansetron
		Tropisetron
	Iba pang mga antiemetics
		Aprepitant
	Iba pang mga antianemic na gamot
		Darbepoetin alfa
		Epoetin alfa
		Epoetin beta
	Iba pang mga solusyon sa patubig
		Dextrose
	Mga solusyon sa electrolyte
		Sodium chloride
	Sulfonamides
		Furosemide
	Nitrosourea derivatives
		Lomustin
		Fotemustine
	Iba pang mga ahente ng alkylating
		Dacarbazine
		Temozolomide
	Mga paghahanda ng platinum
		Cisplatin
	Nagpapasigla ng kolonya mga kadahilanan
		Filgrastim
	Mga interferon
		Interferon alpha-2a
		Interferon alpha-2b
	Mga bisphosphonates
		Zoledronic acid
		Ibandronic acid
		Clodronic acid
		Pamidronic acid
	Nalulusaw sa tubig nephrotropic low-osmolar radiocontrast ibig sabihin nal
		Iohexol
		Yopromide
		Yopromide
	Paramagnetic contrast agent
		Gadodiamide
		Gadopentetic acid

4. Mga uri ng medikal na nutrisyon, kabilang ang mga espesyal na produkto ng medikal na nutrisyon


Pangalan ng uri ng medikal na nutrisyon	Average na dalas ng probisyon	Dami
Ang pangunahing bersyon ng karaniwang diyeta

Mga Tala:

1. Ang mga gamot para sa medikal na paggamit na nakarehistro sa teritoryo ng Russian Federation ay inireseta alinsunod sa mga tagubilin para sa paggamit ng produktong panggamot para sa medikal na paggamit at ang pharmacotherapeutic group ayon sa anatomical-therapeutic-chemical classification na inirerekomenda ng World Health Organization, pati na rin ang pagsasaalang-alang sa paraan ng pangangasiwa at paggamit ng produktong panggamot.

2. Ang reseta at paggamit ng mga gamot para sa medikal na paggamit, mga kagamitang medikal at mga espesyal na produkto ng medikal na nutrisyon na hindi kasama sa pamantayan ng pangangalagang medikal ay pinapayagan sa kaso ng mga medikal na indikasyon (indibidwal na hindi pagpaparaan, para sa mga kadahilanang pangkalusugan) sa pamamagitan ng desisyon ng medikal komisyon (bahagi 5 ng artikulo 37 ng Pederal na Batas ng Nobyembre 21, 2011 N 323-FZ "Sa mga batayan ng pagprotekta sa kalusugan ng mga mamamayan sa Russian Federation" (Collected Legislation of the Russian Federation, 2011, N 48, Art. 6724; 2012, N 26, Art. 3442, 3446)).

Teksto ng elektronikong dokumento
inihanda ng Kodeks JSC at na-verify laban sa:
opisyal na website ng Russian Ministry of Justice
www.minjust.ru (kopya ng scanner)
noong 01/04/2013

Tungkol sa melanoma Ang pagtatanghal ng melanoma ay isang paglalarawan kung gaano ito karaniwan. Kasama sa paglalarawang ito ang kapal ng melanoma, tinutukoy kung...

Mga diagnostic Sa mga bansa ng dating CIS, hanggang sa 70% ng mga maling diagnosis ay ginawa! Ang napapanahong pagsusuri sa karamihan ng mga kaso ay isang matagumpay na landas...

Paggamot Ang napapanahong pagsusuri sa karamihan ng mga kaso ay isang matagumpay na landas sa pagbawi. Ang Melanoma ay walang pagbubukod.

Mga yugto Napakahalaga na suriin ang iyong sariling balat, mas mabuti minsan sa isang buwan. Dapat mong malaman ang lokasyon ng mga nunal, batik, pekas at iba pang mga marka sa balat upang mapansin mo ang anumang iba pang mga bagong nunal o pagbabago sa mga umiiral na.

Mga yugto Napakahalaga na suriin ang iyong sariling balat, mas mabuti minsan sa isang buwan. Dapat mong malaman ang lokasyon ng mga nunal, batik, pekas at iba pang...

Mga kadahilanan ng panganib Ang panganib na kadahilanan ay anumang bagay na nakakaapekto sa iyong pagkakataong magkaroon ng sakit tulad ng kanser. Ang iba't ibang uri ng kanser ay may iba't ibang mga kadahilanan ng panganib.

Mga uri ng mutasyon Ang Melanoma (kanser sa balat) ay isang malignant neoplasm na nailalarawan sa mabilis na kurso ng sakit, kadalasang nangyayari...

Mga istatistika at pagtataya Ang kanser sa balat ay isa sa mga pinakakaraniwang uri ng kanser. Ang bahagi ng melanoma ay 1% sa istraktura ng mga malignant na tumor sa balat.

Pagsusuri sa sarili 9Napakahalagang suriin ang iyong sariling balat, mas mabuti minsan sa isang buwan. Dapat mong malaman ang lokasyon ng mga nunal, batik, pekas...

Pagsusuri sa sarili 10 Napakahalaga na suriin ang iyong sariling balat, mas mabuti minsan sa isang buwan. Dapat mong malaman ang lokasyon ng mga nunal, batik, pekas...

Pagsusuri sa sarili Napakahalaga na suriin ang iyong sariling balat, mas mabuti minsan sa isang buwan. Dapat mong malaman ang lokasyon ng mga nunal, batik, pekas...

Histology Ang tamang histological diagnosis ay may mapagpasyang papel sa paggamot ng melanoma at ang pagbabala ng sakit.

Digital dermatoscopy Tulad ng nalalaman, ang kanser sa balat at melanoma ay ganap na nalulunasan sa mga unang yugto ng sakit, kaya ang maagang pagsusuri ng malignant...

Biopsy ng lymph node Ang mga lymph node ay maliit, bilog na istruktura na bahagi ng lymphatic system. Ang mga ito ay malawak na ipinamamahagi sa buong katawan ...

Pagsusuri sa sarili 15Napakahalagang suriin ang iyong sariling balat, mas mabuti minsan sa isang buwan. Dapat mong malaman ang lokasyon ng mga nunal, batik, pekas...

Pagsusuri sa sarili 16Napakahalagang suriin ang iyong sariling balat, mas mabuti minsan sa isang buwan. Dapat mong malaman ang lokasyon ng mga nunal, batik, pekas...

TIL Therapy Ang programa sa paggamot ng TIL para sa melanoma ay tumutukoy sa mga immunological na pamamaraan ng paggamot sa sakit, kapag upang labanan ang malignant...

Walang iisang etiological factor para sa pagbuo ng melanoma. Ang pinakamahalagang kadahilanan ng panganib para sa sporadic (non-hereditary) na mga anyo ng skin melanoma ay dapat ituring na pagkakalantad sa ultraviolet radiation ng uri B (wavelength 290-320 nm) at uri A (wavelength 320-400 nm). Kasabay nito, ang sensitivity ng balat sa ultraviolet exposure ay nag-iiba sa mga tao at maaaring maiuri sa 6 na uri, kung saan ang 1 at 2 ay nakikilala sa pamamagitan ng pinakamalaking sensitivity (at, nang naaayon, ang posibilidad ng sunburn), at 5 at 6 - ang pinakamaliit. Kasama rin sa iba pang mga kadahilanan ng panganib ang pagkakaroon ng higit sa 10 dysplastic nevi, ang pagkakaroon ng higit sa 100 karaniwang nakuha na nevi, pulang buhok (karaniwang nauugnay sa 1 phototype ng balat), matinding pana-panahong pagkakalantad sa solar ultraviolet radiation (sunburn) sa pagkabata. Dapat ding tandaan ang mga kadahilanan ng panganib tulad ng pagkakaroon ng isang higante o bukol na congenital nevus (lugar na higit sa 5% ng lugar ng katawan), isang kasaysayan ng pamilya ng cutaneous melanoma, isang personal na kasaysayan ng cutaneous melanoma, dysplastic nevus syndrome, ang paggamit ng PUVA therapy (para sa psoriasis), xeroderma pigmentosum, congenital o nakuha na immunodeficiency (halimbawa, pagkatapos ng paglipat ng organ o iba pang mga sakit na nauugnay sa pangangailangang uminom ng mga immunosuppressant). Ang mga kadahilanan ng peligro para sa melanoma ng ibang mga site (halimbawa, mucosal melanoma, acral melanoma, uveal melanoma) ay hindi pa napag-aralan nang mabuti

Noong 2014, 9,493 katao ang nagkasakit ng skin melanoma sa Russian Federation. Ang crude incidence rate (parehong kasarian) ay 6.5 sa bawat 100,000 populasyon, ang standardized incidence rate ay 4.2 sa bawat 100,000 populasyon (4.4 at 3.6 sa mga babae at lalaki, ayon sa pagkakabanggit). Sa istruktura ng insidente, ang skin melanoma noong 2014 ay 1.4% sa mga lalaki at 1.9% sa mga babae. Ang pagtaas ng insidente ay 8.3% sa mga lalaki (4-5th place sa mga tuntunin ng pagtaas) at 10% sa mga babae (ika-8 na lugar sa mga tuntunin ng pagtaas). Ang average na edad ng mga pasyente ay 61.2 taon. Crude mortality rate (parehong kasarian) 2.5 bawat 100,000 populasyon, na-standardize ng 1.5 bawat 100,000 populasyon (1.3 babae at 1.8 lalaki). Ang average na edad ng namatay ay 63.5 taon. Ang namamatay sa unang taon ay 11.9% (kumpara sa 13.1% noong 2011). Ang proporsyon ng mga pasyente na may mga yugto I at II sa oras ng diagnosis ay umabot sa 74.3% noong 2014. Sa pagtatapos ng 2014, 79,945 mga pasyente (54.8 bawat 100,000 populasyon) ang nasa ilalim ng obserbasyon; 45,686 mga pasyente ang naobserbahan sa loob ng 5 taon o higit pa (57.2 % ).Ang accumulation index ng mga contingent ay 9.1 (kumpara sa 8.4 noong 2011), at ang mortality rate ay 4.3% (kumpara sa 4.6% noong 2011).

Malignant melanoma ng balat (C43, C51, C60.9, C63.2):

C43.0 Malignant melanoma ng labi
C43.1 Malignant melanoma ng eyelid, kabilang ang eyelid adhesion
C43.2 Malignant melanoma ng tainga at external auditory canal
C43.3 Malignant melanoma ng iba at hindi natukoy na bahagi ng mukha
C43.4 Malignant melanoma ng anit at leeg
C43.5 Malignant melanoma ng trunk (kabilang ang balat ng perianal area, balat ng anus at border zone, balat ng dibdib
C43.6 Malignant melanoma ng upper limb, kabilang ang shoulder joint area
C43.7 Malignant melanoma ng lower extremity, kabilang ang hip area
C43.8 Malignant melanoma ng balat, na lumalampas sa isa o higit pa sa mga lokasyon sa itaas
C43.9 Malignant melanoma ng balat, hindi natukoy
Malignant neoplasms ng ari ng lalaki, hindi natukoy na lokasyon (C60.9)
Malignant neoplasms ng scrotum (C63.2)
Malignant neoplasm ng vulva (C51)

Melanoma metastases na walang natukoy na pangunahing pokus:

Pangalawa at hindi natukoy na malignant neoplasm ng mga lymph node (C77.0 - C77.9) (para sa mga kaso ng bagong diagnosed na melanoma metastases sa mga lymph node na walang natukoy na pangunahing lugar)
Pangalawang malignant neoplasm ng respiratory at digestive organs (C78)
Pangalawang malignancy sa ibang mga site (C79)
Pangalawang malignancy sa balat (C79.2)
Pangalawang malignant neoplasm ng utak at meninges (C79.3)

Pangunahing melanoma ng ibang mga lokasyon:

Malignant neoplasm ng mata at adnexa nito (C69)
Malignant neoplasms ng digestive organs (C15-C26)
Malignant neoplasms ng mga babaeng genital organ (C51-C58)

Mga uri ng morpolohiya

mababaw na kumakalat na melanoma ng balat
skin melanoma ng lentigo maligna type
nodular melanoma ng balat
subungual skin melanoma
acral lentiginous melanoma ng balat

Ang mga uri ng morpolohiya ay walang independiyenteng impluwensya sa pagbabala ng sakit (sa pamamagitan lamang ng kaugnayan sa kapal ng tumor ng Breslow at ulceration ng tumor), ngunit ang kamalayan sa iba't ibang mga klinikal na opsyon para sa pagbuo ng melanoma ng balat ay maaaring maging kapaki-pakinabang sa yugto ng pagsusuri para sa. differential diagnosis na may benign skin neoplasms.

Mababaw na kumakalat na melanoma

Ang pinakakaraniwang malignant na tumor ng melanocytic na pinagmulan sa puting populasyon, na nailalarawan sa paunang yugto ng pag-unlad sa pamamagitan ng paglaki na kumakalat sa ibabaw ng balat. Ang mababaw na pagkalat ng melanoma ay bumubuo ng 70% ng mga kaso ng melanoma sa mga puting populasyon at 60% sa lahat mga uri ng melanoma. Ang sakit ay nangyayari sa edad na 30-50 taon , mas madalas sa mga kababaihan.

Sa panlabas na hindi nagbabago na balat, lumilitaw ang isang spot (o flattened papule) na may diameter na 2-3 mm, na unti-unting tumataas. Ang sugat ay nagkakaroon ng hugis-itlog o hindi regular na hugis, kadalasang may isa o higit pang mga depresyon (“baha”). Unti-unting nabuo ang compaction, nabuo ang isang asymmetric plaque na may malinaw na mga hangganan, pantay na itinaas sa itaas ng antas ng balat.

Habang lumalaki ang tumor, ang ibabaw ng sugat ay nagiging hindi pantay, bukol, natatakpan ng mga crust, madaling masugatan, dumudugo, at maaaring lumitaw ang mga node. Ang kulay ay kumbinasyon ng kayumanggi, maitim na kayumanggi, asul, itim at pula, at sa mga lugar ng regression - kulay abo at mala-bughaw na kulay abo .

Anumang lokalisasyon. Ang tumor ay madalas na nangyayari sa itaas na likod sa parehong mga kasarian, sa mga kababaihan ito ay mas madalas na sinusunod sa lugar ng mga binti, sa mga lalaki - sa harap na ibabaw ng mga hita at katawan. Ang pag-unlad ng tumor tumatagal ng 1-2 taon.

Lentigo melanoma

Isang malignant na tumor na may pinagmulang melanocytic, na nabubuo sa lugar ng lentigo maligna. Nangyayari sa kalahati ng mga kaso sa edad na 65 taong gulang. Ang pinakamataas na saklaw ay kabilang sa mga kinatawan ng lahi ng Caucasian na may mga uri ng photosensitivity ng balat I, II at III. Ito ay nagkakahalaga ng 5-10% ng mga kaso ng lahat ng mga melanoma sa balat.

Ang malignant lentigo, na siyang pasimula ng lentigo melanoma, ay isang solong batik, patag ang kabuuan, na may hindi pantay na kulay sa iba't ibang kulay ng kayumanggi at itim. Ang hitsura ng papule o node sa ibabaw ng batik ay nangangahulugan ng pagsalakay ng mga selula ng tumor sa dermis at ang paglipat ng sakit sa susunod na yugto - lentigo melanoma. Ang prosesong ito ay tumatagal ng ilang taon, minsan hanggang 10-20.

Ang sugat ay may irregular na hugis, nakapagpapaalaala sa isang heograpikal na mapa na may "bays" at "peninsulas", hindi pantay na mga hangganan na may sukat mula 3 hanggang 20 cm o higit pa. Laban sa background ng isang patag na lugar, papules o node ng dark brown, black, kung minsan ay may kulay-rosas na tint, puti - kulay-abo na mga lugar ng pagbabalik ng tumor at mga asul na lugar (mga akumulasyon ng mga melanocytes sa dermis).

Ang neoplasm ay madalas na naisalokal sa mga bukas na lugar ng balat: mukha, leeg, bisig, dorsum ng mga kamay, binti.

Nodular melanoma

Isang malignant na tumor ng melanocytic na pinagmulan, na nailalarawan sa pamamagitan ng isang nodule. Ito ay nagkakahalaga ng 14 hanggang 20% ng lahat ng mga kaso ng melanoma. Ang tumor ay pangunahing nangyayari sa mga nasa middle-aged na Caucasians. Ang pagbuo ng isang tumor sa malinaw na balat o mula sa isang pigmented nevus ay tumatagal mula 6 hanggang 18 buwan.

Ang pagbuo ng nodular melanoma ay nagsisimula kaagad sa vertical growth phase. Ang tumor ay pantay na nakataas sa ibabaw ng antas ng balat at lumilitaw bilang isang makapal na plaka, at may exophytic na paglaki, isang nakausli na bilog na node na kahawig ng isang "blueberry" o polyp. Ang kulay ay karaniwang uniporme, madilim na asul o asul-itim, ang mga polypoid formation ay minsan ay kulay rosas (walang pigment) na may brown na patong.

Ang sugat sa mga unang yugto ay may sukat na 1-3 cm, sa kalaunan ay maaari itong tumaas. Ang hugis ng melanoma ay regular, hugis-itlog o bilog, na may malinaw na mga hangganan. Sa paglipas ng panahon, ang ibabaw ng tumor ay maaaring mag-ulserate at matabunan ng madugong crust. Ang mga itim na nodule (metastatic lesyon) ay madalas na lumilitaw sa paligid ng melanoma.

Ito ay na-localize pangunahin sa mga bahagi ng katawan na medyo bihirang nakalantad sa sikat ng araw. Sa mga kababaihan sila ay madalas na matatagpuan sa mas mababang mga binti

Palmoplantar melanoma

Subungual melanoma

Acral lentiginous melanoma sa lugar ng nail bed, na umuunlad mula sa nail matrix. Nangyayari sa pagitan ng edad na 20 at 80 taon (average na edad 55 taon). Ang proporsyon ng skin melanoma ay mula 2.5 hanggang 3.5% ng mga kaso. Panganib mga kadahilanan - trauma, sindrom dysplastic nevi.

Ang mga daliri ay apektado ng 2 beses na mas madalas kaysa sa mga daliri ng paa, habang sa 80% ng mga kaso ang unang daliri ay apektado, marahil dahil sa pagtaas ng trauma at pagkakalantad sa ultraviolet radiation. Sa paa, ang subungual melanoma ay nakararami ring na-localize sa unang daliri, mas madalas sa pangalawa at pangatlong daliri.

Nailalarawan sa pamamagitan ng isang subungual spot o longitudinal stripes ng kayumanggi o madilim na asul na kulay na nauugnay sa pigmentation ng katabing cuticle, unti-unting nawasak at tinatanggihan ang nail plate sa pigmentation area. Sa lugar nito, mayroong isang mabilis na paglaki ng mga butil, kung minsan ay hugis ng kabute, mala-bughaw-itim na kulay na may paglusot sa pinagbabatayan at nakapaligid na mga tisyu. Ang isang pathognomonic sign na nauugnay sa late stage melanoma ay Hutchinson's sign (pigmentation sa posterior eponychium).

Ang kurso ng melanoma sa mga daliri ng paa ay mas benign kaysa sa mga daliri.

Melanoma ng oral mucosa

Melanoma ng mata

Melanoma ng ari ng lalaki

Melanoma ng vulva

Anorectal melanoma

Ang dalas ay 1.0 - 1.5% sa lahat ng melanoma at 0.25-1.8% sa lahat ng malignant neoplasms ng localization na ito. Ang sakit ay nangyayari sa iba't ibang pangkat ng edad, ngunit kadalasan sa mga taong 40-70 taong gulang. Ang mauhog na lamad ng tumbong, perianal area at anus ay apektado. Ang mga sintomas ay hindi tiyak, kadalasang may dugo sa dumi at pananakit sa anus. Clinically , na may mga melanoma ng anus at perianal area, mga flat spot na hindi regular na hugis, papules, mga node ng dark brown o itim na kulay, mas madalas na cherry-purple. Ang mga lugar ng depigmentation at non-pigmented na mga form ay madalas na sinusunod. Nailalarawan ng maagang lymphogenous at hematogenous metastasis sa inguinal lymph nodes, atay, baga, buto at malalayong bahagi ng balat ng katawan.

Melanoma, walang pigmented

Desmoplastic melanoma

Isang malignant na melanocytic tumor na klinikal na kahawig ng amelanotic melanoma, na nagtataglay ng mga espesyal na histological features: binibigkas na fibroblast proliferation kasama ng menor de edad (o wala) paglaganap ng mga atypical melanocytes sa epidermal-dermal interface at neurotropism (konsentrasyon ng paglaki ng tumor sa paligid ng nerve fibers). Ang desmoplastic melanoma ay maaaring lumalaki mula sa lentigo maligna, mas madalas mula sa acral lentiginous o superficial spreading melanoma.

Nangyayari sa edad na 30-90 taon (average na edad 56 taon), mas madalas sa mga babaeng may skin photosensitivity type I, II at III. Mabagal ang paglaki. Sa mga unang yugto ay mayroong hindi pantay na kulay na lugar, na nakapagpapaalaala sa lentigo, kung saan makikita kung minsan ang maliliit na asul-kulay-abo na mga nodule. Sa isang huling yugto - isang matigas, karaniwang hindi pigmented o bahagyang pigmented node. Sa 85% ng mga kaso, ito ay naisalokal sa ulo at leeg, kadalasan sa mukha, paminsan-minsan sa katawan, kamay at paa.

Dahil sa kakulangan ng mga katangiang klinikal na palatandaan at malinaw na mga hangganan, kadalasang nahuhuli ang diagnosis ng desmoplastic melanoma. Pagkatapos ng pagtanggal ng desmoplastic melanoma, kalahati ng mga pasyente ay nagkakaroon ng mga lokal na relapses, kadalasan sa unang 3 taon, at sa ilan, maraming paulit-ulit na tumor . Ang mga metastases sa mga lymph node ay nangyayari nang mas madalas kaysa sa mga relapses, sa humigit-kumulang 20% ng mga pasyente.

Neurotropic melanoma

Pediatric melanoma

Ang melanoma sa mga bata ay nahahati sa infantile (mula sa kapanganakan hanggang isang taong gulang), childhood melanoma (mula sa unang taon hanggang sa simula ng pagbibinata) at nagdadalaga (mula 13 hanggang 16 na taon).

Sa 50-92% ng mga kaso, ang melanoma sa mga bata ay bubuo sa site ng congenital giant melanocytic nevi sa unang 5 taon ng buhay; ang panganib na magkaroon ng melanoma sa buong buhay ay tinatantya sa 6-7%. Sa mga bata na may maliit na congenital nevi, ang panganib ng melanoma ay nadagdagan din ng 3-10 beses.

Sa malusog na balat, halos hindi nagkakaroon ng melanoma sa mga bata. Minsan ang tumor ay maaaring bumuo sa mga batang may dysplastic melanocytic nevi, isang family history ng melanoma, xeroderma pigmentosum at pagkatapos ng immunosuppression. Ang mga kaso ng pamilya ay humigit-kumulang 10% at, kumpara sa mga ordinaryong ordinaryong kaso , bumuo ng mas maaga. Ang matinding ultraviolet radiation at ultraviolet irradiation ay may mahalagang papel sa paglitaw ng mga melanoma.

Ang childhood melanoma ay isang pambihirang sakit at naoobserbahan sa 0.3% ng mga kaso sa mga bata na may iba pang malignant na tumor. Ang melanoma ay kadalasang nakikita sa mga batang may edad na 4-6 at 11-15 taon. Ang ratio ng mga lalaki sa mga babae ay 1: 1.5

Ang mga melanoma na nabubuo bago ang edad na 16 ay kadalasang nangyayari sa puno ng kahoy (50%), mas madalas sa mas mababang mga paa't kamay (20%), ulo, leeg (15%) at itaas na mga paa't kamay (15%). Ang mga sukat ay nag-iiba mula 0.5 hanggang 7 cm o higit pa para sa mga melanoma na lumalaki mula sa higanteng pigmented nevi. Ang hitsura ng neoplasm ay iba-iba. Sa 95% ng mga pasyente, ang melanoma ay may malawak na base, ang kulay ay mula sa itim hanggang sa normal na kulay ng balat.

Congenital melanoma

Spitz-like melanoma

Polypoid melanoma

Melanoma metastatic

Para sa melanoma staging procedure, ang histological confirmation ay sapilitan. Ang pagtatasa sa kondisyon ng mga lymph node upang maitatag ang yugto ay isinasagawa gamit ang isang klinikal na pagsusuri at instrumental na pag-aaral.

Mga antas ng Clark

Antas I - ang mga selula ng melanoma ay matatagpuan sa loob ng epidermis at ang likas na katangian ng pagsalakay ay tumutugma sa melanoma sa lugar;
Antas II - sinisira ng tumor ang basement membrane at sinasalakay ang itaas na bahagi ng papillary dermis;
Antas III - pinupuno ng mga melanoma cell ang buong papillary layer ng dermis, ngunit hindi tumagos sa reticular layer;
Antas IV - pagsalakay sa reticular layer ng dermis;
Antas V - pagsalakay ng pinagbabatayan na fatty tissue

Kapal ng melanoma ayon kay Breslow

Ang distansya mula sa itaas na gilid ng tumor hanggang sa pinakamalalim na layer nito.

Isang tumor na may kapal ng bahagi ng balat na mas mababa sa 0.75 mm;
0.75 mm – 1.5 mm;
1.51 mm – 3.0 mm;
3.0 mm – 4.0 mm;
Higit sa 4.0 mm

Pamantayan T

Sinasalamin ang lawak ng pangunahing tumor. Ang pag-uuri ayon sa criterion T ay posible lamang pagkatapos alisin ang pangunahing tumor at pagsusuri sa histological nito:

pT X - hindi sapat na data upang suriin ang pangunahing tumor (kabilang ang mga kaso ng kusang pagbabalik ng tumor, pati na rin ang mga error sa panahon ng pag-alis ng tumor sa kirurhiko).
pT 0 - kawalan ng pangunahing tumor
pT i s - melanoma in situ (Clark level of invasion I) (atypical melanocytic hyperplasia, malubhang melanocytic dysplasia, non-invasive malignant na tumor).
pT1 - Breslow kapal ng tumor< 1 мм
pT 1a - antas ng pagsalakay ayon kay Clark II o III na walang tumor ulceration
рТ 1b - antas ng pagsalakay ayon sa Clark IV o V o pagkakaroon ng tumor ulceration
pT 2 - tumor na may kapal ng Breslow na 1 mm at< 2 мм рТ 2а - без изъязвления опухоли рТ 2b - наличие изъязвления опухоли
pT 3 - tumor na may kapal ng Breslow na 2 mm at< 4 мм рТ 3а - без изъязвления опухолирТ 3b - наличие изъязвления опухоли
pT 4 - tumor na may kapal ng Breslow na 4 mm pT 4a - walang tumor ulceration pT 4b - pagkakaroon ng tumor ulceration

Pamantayan N

Nagsasaad ng presensya o kawalan ng metastases sa mga rehiyonal na lymph node. Dapat isaalang-alang ang mga rehiyonal na lymph node para sa mga tumor na nakararami sa isang bahagi ng katawan (kaliwa o kanan):

Ulo, leeg: ipsilateral parotid, submandibular, cervical at supraclavicular lymph nodes
Dibdib ng dibdib: ipsilateral axillary lymph nodes
Upper limb: ipsilateral ulnar at axillary lymph nodes
Tiyan, ibabang likod at pigi: ipsilateral inguinal lymph nodes
Lower limb: ipsilateral popliteal at inguinal lymph nodes
Anal margin at perianal skin: ipsilateral inguinal lymph nodes
Kung ang tumor ay matatagpuan sa mga border zone, ang mga lymph node sa magkabilang panig ay maaaring ituring na rehiyonal.

Anatomical landmarks ng mga border zone upang matukoy ang mga regional lymphatic basin

Mga rehiyon	Border line (4 cm ang lapad)
Kaliwa at kanang kalahati	Midline ng katawan
Ulo at leeg/dibdib	Clavicle - acromion - itaas na gilid balikat
Dibdib sa dingding/itaas na paa	Balikat - kilikili - itaas na braso
Dibdib sa dingding/tiyan, ibabang likod o puwit	Harap: kalagitnaan ng distansya sa pagitan pusod at costal arch; Posterior: mababang hangganan ng thoracic vertebra (transverse na proseso)
Tiyan, ibabang likod o pigi, ibabang paa	Inguinal fold - mas malaking trochanter - taunang tudling
Kung ang mga metastases ay napansin sa mga lymph node sa labas ipinahiwatig ang mga rehiyonal na lugar ng metastasis dapat silang maiuri bilang malayong metastases.
N x - walang sapat na data upang suriin ang mga rehiyonal na lymph node. N 0 - walang pinsala sa mga rehiyonal na lymph node

N 1 - metastasis sa 1 rehiyonal na lymph node.
N 1a - micrometastases sa 1 rehiyonal na lymph node (klinikal, kabilang ang mga instrumental na diagnostic at visualization na pamamaraan, hindi nakikita).
N 1b - macrometastases sa 1 rehiyonal na lymph node (natukoy sa klinikal, kabilang ang mga instrumental na diagnostic at visualization na pamamaraan).
N 2 - metastases sa 2-3 rehiyonal na lymph node o satellite o transit metastases lamang
N 2a - micrometastases sa 2-3 rehiyonal na mga lymph node (klinikal, kabilang ang mga instrumental na diagnostic at visualization na pamamaraan, hindi matukoy).
N 2b- macrometastases sa 2-3 rehiyonal na lymph node (natukoy sa klinikal, kabilang ang mga instrumental na diagnostic at visualization na pamamaraan).
N 3 - metastases sa higit sa 3 regional lymph node, o conglomerates ng lymph nodes, o satellite/transit metastases sa pagkakaroon ng metastases sa regional lymph nodes.

Ang mga satellite ay mga screening ng tumor o nodules (macro- o microscopic) sa loob ng 2 cm ng pangunahing tumor. Ang mga transit metastases ay mga metastases sa balat o subcutaneous tissue sa layo na higit sa 2 cm mula sa pangunahing tumor ngunit hindi kumakalat sa kabila ng mga rehiyonal na lymph node.

Pamantayan M

Nailalarawan ang pagkakaroon o kawalan ng malalayong metastases

M 0 - walang malalayong metastases.
M 1 - pagkakaroon ng malalayong metastases.
M 1a - metastases sa balat, subcutaneous tissue o lymph node (maliban sa mga rehiyonal) na may normal na antas ng LDH ng dugo;
M 1b metastases sa mga baga na may normal na antas ng LDH ng dugo;
M 1c - metastases sa anumang iba pang mga organo, o anumang lokalisasyon ng metastases na may mga antas ng LDH na higit sa itaas na limitasyon ng normal na hanay.

Ang mga metastases ng skin melanoma na walang natukoy na pangunahing pokus sa mga peripheral lymph node sa isang rehiyon ay dapat isagawa bilang yugto III (III Tx)

Mga yugto ng melanoma

Yugto	Pamantayan T	Pamantayan N	Pamantayan M
0	pT i s	N0	M0
ako A	рТ 1а	N0	M0
ako B	рТ 1b	N0	M0
ako B	рТ 2a	N0	M0
II A	рТ 2b	N0	M0
II A	рТ 3а	N0	M0
II B	pT 3b	N0	M0
II B	T 4a	N0	M0
II C	рТ 4b	N0	M0
III A	рТ 1а - рТ 4a	N1a o N2a	M0
III B	рТ 1b - рТ 4b	N1a o N2a	M0
	рТ 1а - рТ 4a	N1b o N2b	M0
	рТ 1а - рТ 4a	N2c	M0
III C	рТ 1b - рТ 4b	N1b o N2b	M0
	рТ 1b - рТ 4b	N2c	M0
	RT kahit ano	N3	M0
IV	RT kahit ano	anumang N	anumang M1

Eksaminasyong pisikal

Inirerekomenda na mangolekta ng mga reklamo at kasaysayan ng medikal mula sa pasyente upang matukoy ang mga salik na maaaring makaimpluwensya sa pagpili ng mga taktika sa paggamot, mga pamamaraan ng diagnostic at pangalawang pag-iwas. Kapag ang isang pasyente ay unang nakipag-ugnay sa mga reklamo ng isang pigmented neoplasm ng balat, ito ay malakas. inirerekomenda na palawakin ang lugar ng pagsusuri at tasahin ang kalagayan ng lahat ng mga integument ng balat (kabilang ang anit na bahagi ng ulo at paa). Ang pangunahing maraming magkakasabay na tumor (melanomas at non-melanoma skin tumor) ay matatagpuan sa 5-10% ng mga pasyente.

Inirerekomenda na ang pasyente ay suriin ng mga doktor na may mga kasanayan sa maagang pag-diagnose ng malignant na mga tumor sa balat. Ang paggamit ng epiluminescence microscopy (dermatoscopy) at optical coherence tomography ay maaaring makabuluhang tumaas ang katumpakan ng non-invasive diagnosis at mabawasan ang pangangailangan para sa biopsy , ngunit maaari lamang irekomenda para sa paggamit ng mga espesyalistang sinanay sa paraang ito. Inirerekomenda na isama din ang isang pagtatasa ng kondisyon ng mga rehiyonal na lymph node sa pagsusuri.

Panuntunan ng ABCD

7-point melanoma detection system

1	Pagbabago sa laki	Pagbabago ng laki, dami
2	Pagbabago sa hugis	Pagbabago ng hugis, balangkas
3	Pagbabago ng kulay	Pagbabago ng kulay
4	Pamamaga	Pamamaga
5	Crusting o dumudugo	Crusting o dumudugo
6	Pagbabago ng pandama	Mga pagbabago sa mga sensasyon, sensitivity
7	diameter	Diameter na higit sa 7 mm

Panuntunan ng "FIGARO" - anim na palatandaan ng melanoma

F ang hugis ay matambok - itinaas sa itaas ng antas ng balat, na pinakamahusay na nakikita sa gilid na pag-iilaw. Ang melanoma in situ at acral lentiginous melanoma ay patag
AT Pagbabago sa laki, pagbilis ng paglaki - isa sa pinakamahalagang palatandaan ng melanoma
G ang mga sugat ay hindi regular - ang tumor ay may "punit" na mga gilid
A symmetry - isang kalahati ng tumor ay hindi katulad ng isa
R ang mga sukat ay malaki - ang diameter ng tumor ay karaniwang lumalampas sa diameter ng isang lapis (6 mm)
TUNGKOL SA hindi pantay na pintura - random na matatagpuan kayumanggi, itim, kulay abo, rosas at puting mga lugar

Batay sa mga resulta ng pagsusuri ng mga reklamo, anamnesis at data ng pisikal na pagsusuri sa appointment, inirerekomenda na gumawa ng desisyon sa advisability ng invasive diagnosis (biopsy) ng tumor.

Dermatoscopy


Hindi tipikal na network ng pigment	Mga hindi tipikal na sisidlan

Puti at asul na belo	Hindi pantay na pigmentation

Hindi regular na mga punto at globule	Pseudopodia

Mga istruktura ng recourse

Mga diagnostic sa laboratoryo

Bago ang morphological confirmation ng diagnosis, hindi inirerekomenda ang pagsusuri sa laboratoryo, maliban kung ang intercurrent na patolohiya o ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente ay nangangailangan nito para sa isang ligtas na biopsy. Kapag kinukumpirma ang diagnosis, inirerekumenda na magsagawa ng: klinikal at biochemical na mga pagsusuri sa dugo (kabilang ang pagpapasiya ng antas ng lactate degylrogenase), tumor marker S100b.

Mga instrumental na diagnostic

Kung may naaangkop na mga indikasyon (mga sintomas), ang mga diagnostic na hakbang (kabilang ang mga diagnostic ng radiation) ay isinasagawa nang buo, anuman ang yugto ng sakit. Sa kawalan ng mga sintomas, upang makilala ang mga nakatagong metastases, inirerekumenda na magsagawa ng mga diagnostic na pagsusuri ng iba't ibang saklaw depende sa yugto ng sakit (tulad ng tinutukoy ng klinikal na pagsusuri at ulat ng histological), na sumasalamin sa panganib ng pag-detect ng mga rehiyonal at malayong metastases.

Kapag ang diagnosis ng cutaneous melanoma ay nakumpirma sa pamamagitan ng biopsy, ang mga inirekumendang diagnostic measure ay ibubuod sa talahanayan sa ibaba.

Plano ng eksaminasyon depende sa mga resulta ng biopsy ng isang pigmented na tumor sa balat at klinikal na pagsusuri

Yugto	Instrumental mga diagnostic	Laboratory mga diagnostic	Biopsy bantay lymph node	Molekular genetic mga pagsubok
0, ako, IIA	Ultrasound ng rehiyon mga lymph node Radial mga diagnostic Hindi inirerekomenda, kung hindi sintomas	Hindi	Oo kung kapal mga tumor na 1.5 mm o higit pa)	Hindi
IIB, IIC, III	Ultrasound ng rehiyon lymph nodes Mga diagnostic ng radiation sa buong MRI ng ulo utak may kaibahan ng IV (para sa yugto III)	LDH, S100 Pangkalahatan at biochemical mga pagsubok dugo	Oo (para sa mga yugto IIB, IIC)	Pagsubok sa mutation ng BRAF maaaring ihandog
IV	Ultrasound ng rehiyon mga lymph node Mga diagnostic ng radiation puno na Ang dami ng MRI ng utak na may kaibahan ng v/v (para sa yugto III)	LDH, S100 General at mga pagsusuri sa biochemical dugo	Hindi	Pagsubok sa mutation ng BRAF kailangan (sa melanoma balat), sa kawalan ng mutation sa gene pagsubok ng BRAF para sa mutation sa CKIT gene

Bago ang morphological confirmation ng diagnosis, ang instrumental diagnostics ay hindi inirerekomenda, maliban kung ang intercurrent pathology o ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente ay nangangailangan nito para sa isang ligtas na biopsy. Ang isang plano sa paggamot at pagsusuri ay hindi dapat iguhit bago kumuha ng data ng histological examination.

Inirerekomenda na gawin ang pinakamainam na dami ng mga diagnostic ng radiation: upang masuri ang kondisyon ng thoracic, abdominal at pelvic organs - computed tomography ng thoracic, abdominal at pelvic organs. Ang intravenous contrast ay dapat gawin sa lahat ng kaso, maliban kung ang mga kontraindikasyon sa pangangasiwa ng mga ahente ng contrast na naglalaman ng yodo ay natukoy. Sa kasong ito, ang CT na may intravenous contrast ay maaaring mapalitan ng MRI na may intravenous contrast. Upang ibukod o masuri ang dynamics ng metastatic lesions ng mga baga, hindi kinakailangan ang intravenous contrast. Ang isang alternatibo ay maaaring PET-CT na may FDG sa "buong katawan" na mode. Upang ibukod ang metastatic lesions ng utak, inirerekomendang gumamit ng MRI ng utak na may intravenous contrast, maliban sa mga kaso kung saan kontraindikado ang MRI . Sa kasong ito, ang pag-aaral ay maaaring mapalitan ng isang CT scan ng utak na may intravenous contrast. Kung imposibleng magsagawa ng MRI ng utak na may intravenous contrast (ang panahon ng paghihintay para sa pag-aaral ay higit sa 1 buwan), posibleng magsagawa ng CT scan ng utak na may intravenous contrast.

Ang pagsasagawa ng CT scan ng utak nang walang intravenous contrast ay hindi inirerekomenda.
Inirerekomenda na magsagawa ng MRI ng utak sa loob ng 2 buwan. pagkatapos ng histological confirmation ng diagnosis ng skin melanoma stage IIB at mas mataas.
Inirerekomenda na magsagawa ng osteoscintigraphy kung pinaghihinalaan ang mga metastatic lesyon ng skeletal bones.
Inirerekomenda na magsagawa ng biopsy sa ilalim ng patnubay ng ultrasound/CT kung pinaghihinalaang metastases batay sa CT o MRI sa mga kaso kung saan ang kanilang kumpirmasyon ay pangunahing nagbabago sa mga taktika sa paggamot.

Biopsy

Upang kumpirmahin ang diagnosis, pati na rin gumuhit ng isang karagdagang plano para sa pagsusuri at paggamot, posible sa unang yugto na gumamit ng isang excisional biopsy ng isang kahina-hinalang pigmented formation na may indentation na hindi hihigit sa 5 mm (isang katanggap-tanggap na indentation ng 1 -3 mm (0.1 - 0.3cm)). Ang full-thickness biopsy (maging elliptical excision o incisional punch biopsy) ay dapat palaging mas gusto kaysa planar (razor) resection, kabilang ang exophytic lesions.

Inirerekomenda na ang mga paghiwa ng balat ay nakatuon sa pinakamalapit na lymphatic collector, parallel sa mga lymphatic vessel ng balat (sa halip na sa mga linya ng balat o natural na fold), upang ang muling pagtanggal ng peklat (kung kinakailangan) ay maisagawa nang walang kahirapan.

Ang excisional biopsy ng isang kahina-hinalang flat pigmented skin lesion ay maaaring ligtas na maisagawa gamit ang local infiltration anesthesia. Inirerekomenda na maiwasan ang pinsala sa tumor na inalis bago ang pagtanggal.

Kung ang diagnosis ng skin melanoma ay nakumpirma, ang peklat pagkatapos ng biopsy ay excised na may malaking indentation hanggang sa 4-8 na linggo, depende sa mga histological na katangian ng tumor.

Histological na pagsusuri

Mga kinakailangang katangian:

pagpapasiya ng maximum na kapal ng tumor sa mm ayon sa Breslow;
pagtukoy ng antas ng pagsalakay ayon kay Clark;
isang indikasyon ng pagkakaroon o kawalan ng ulceration ng pangunahing tumor;
pagpapasiya ng mitotic index (bilang ng mga mitoses bawat 1 mm2) para sa kapal ng tumor hanggang sa 1 mm kasama;
pagtatasa ng peripheral at deep resection margins para sa pagkakaroon ng tumor cells
ang pagkakaroon ng lumilipas o satellite metastases;

Mga karagdagang katangian:

lokalisasyon ng tumor
pagkakaroon o kawalan ng spontaneous regression
neurotropism;
desmoplasia;
lymphoid infiltration
histological subtype
angiolymphatic invasion

Pamantayan para sa histological diagnosis ng melanoma:

heterogenous na populasyon ng cell;
ang pagkakaroon ng mga lugar ng binibigkas na polymorphism;
mataas na cellularity ng tumor na may malapit na pag-aayos ng mga cell;
ang pagkakaroon ng mga atypical mitoses, pati na rin ang mga mitoses sa malalalim na lugar ng tumor;
binibigkas na nagpapasiklab na reaksyon.

Mga histological na uri ng melanoma:

Ang epithelial-like type ay kinakatawan ng malalaking cell na bilog o polygonal na hugis, palaging may masaganang bahagyang pinkish na cytoplasm, na kadalasang naglalaman ng malaking halaga ng clumpy pigment. Ang cell nuclei ay malaki, hindi regular na bilog ang hugis, na may natatanging nucleoli, binibigkas na polymorphism at hyperchromia. Ang mga cell ay nakaayos nang maluwag, sa mga kumpol, at kadalasang naglalaman ng brownish granules ng melanin pigment. Ang mga mitoses ay napaka katangian.
Ang uri ng spindle cell ay kinakatawan ng mga pinahabang cell na may pinahabang nuclei, na polymorphic sa intensity at laki ng kulay. Ang cytoplasm ay light pink at naglalaman ng maliliit na dust-like granules ng melanin pigment. Ang mga cell, na bumubuo ng maluwag na mga istraktura ng bundle, ay may posibilidad na maghiwalay, ibig sabihin, kadalasan ay hindi sila nakadikit sa isa't isa.
Ang uri ng non-cellular (maliit na selula) ay nailalarawan sa pamamagitan ng maliliit, bilog na mga selula na may malaking nucleus na sumasakop sa buong selula, kaya ang cytoplasm ay halos hindi nakikita o maaaring masubaybayan sa anyo ng isang makitid na gilid. Ang mga cell ay naglalaman ng halos walang pigment. Ang mga mitoses ay mahirap makilala. Ang mga cell ay mukhang hindi konektado at nakaayos sa malapit na mga grupo. Ang mga noncellular melanoma ay mahirap makilala sa intradermal nevus.
Mixed cell type - iba't ibang kumbinasyon ng epithelial, spindle cell at non-cell na uri.

Histological features ng ilang anyo ng melanomas:

Mababaw na kumakalat na melanoma. Sa isang seksyon na dumadaan sa patag na bahagi ng tumor, ang malalaking atypical melanocytes, katulad ng Paget cells, ay natukoy. Matatagpuan ang mga ito sa buong kapal ng epidermis, isa-isa o sa mga pugad (melanocytic dysplasia ng pagetoid type). Ang node ay nabuo sa pamamagitan ng napakalaking atypical melanocytes na may masaganang cytoplasm, kung saan ang pantay na distributed na maliliit na melanin granules ay madalas na nakikita. Minsan ang hugis ng spindle at maliliit na atypical melanocytes ay matatagpuan sa mga node. Atypical melanocytes immunohistochemically stain para sa S100 protein at HMB 45 melanocyte antigen.
Lentigo melanoma.Ang mga melanocytes sa tumor, bilang panuntunan, ay hindi tipikal, ng iba't ibang mga hugis, na matatagpuan sa isang hilera kasama ang basal na layer ng epidermis. Sa ilang mga lugar, ang mga atypical melanocytes ay tumagos sa mga dermis, na bumubuo ng malalaking pugad sa loob nito. Ang katangian ay maagang pinsala sa epithelium ng mga mababaw na bahagi ng mga appendage ng balat, lalo na ang mga follicle ng buhok
Nodular melanoma. Ang tumor ay nagmumula sa mga hangganan ng epidermis at dermis, mula sa kung saan ang mga selula ng tumor ay agad na nagsimulang salakayin ang mga dermis (vertical growth). Ang paglaki ng radial ay halos wala, at ang intraepidermal na bahagi ng tumor ay kinakatawan lamang ng isang maliit na grupo ng mga selula. Sa isang seksyon na lumilipas mula sa node, walang mga atypical melanocytes sa epidermis. Ang tumor ay maaaring maglaman ng malalaking epithelioid cell, spindle cell at maliliit na atypical melanocytes, o pinaghalong ito ng tatlong uri ng mga cell. Ang mga atypical melanocytes ay immunohistochemically stained para sa S100 protein at melanocyte antigen HMB 45.
Palmoplantar melanoma Nailalarawan sa pamamagitan ng binibigkas na lymphocytic infiltration sa hangganan ng dermis at epidermis. Ang mga malalaking proseso ng melanocytes ay matatagpuan sa kahabaan ng basal na layer ng epidermis at madalas na tumagos sa mga dermis kasama ang mga duct ng merocrine sweat gland, na bumubuo ng malalaking pugad. Ang mga atypical melanocytes sa dermis ay kadalasang hugis spindle at samakatuwid sa histologically ay kahawig ng desmoplastic melanoma.
Subungual melanoma. Ito ay nakikilala sa pamamagitan ng malaking kapal nito (ang average na kapal ng tumor pagkatapos nitong alisin ay 4.8 mm at sa 79% ng mga kaso ang antas ng pagsalakay ayon kay Clark ay IV).
Amelanotic melanoma. Ang tumor ay mabilis na lumalaki sa pinagbabatayan ng tissue (mataba tissue) at ito ay makabuluhang makapal. Kahit na may pinakamaingat na light microscopy, walang makikitang senyales ng melanin pigment sa mga tumor cells. Upang i-verify ang diagnosis, ang mga histochemical stain ay kinakailangan na nagpapakita ng mga hindi nabahiran na melanin precursors (DOPA reaction, Fontan-Masson reaction, atbp.) o immunohistochemical studies
Desmoplastic melanoma. Paglaganap ng mga atypical melanocytes sa hangganan ng epidermis at dermis. Ang mga melanocytes ay random na nakaayos o bumubuo ng mga pugad. Ang larawan ay kahawig ng lentigo maligna. Ang tumor ay nabuo sa pamamagitan ng mga bundle ng mga pinahabang selula na kahawig ng mga fibroblast, na pinaghihiwalay ng mga layer ng connective tissue. Ang pleomorphism ng mga elemento ng cellular ay kadalasang hindi maganda ang pagpapahayag, at kakaunti ang mga mitoses. Ang mga lugar na may binibigkas na pagkita ng kaibhan patungo sa mga selulang Schwann ay nakikilala at hindi nakikilala sa schwannoma. Ang tumor ay nailalarawan sa pamamagitan ng makabuluhang lalim. Ang mga spindle na selula ay nakakalat sa collagen matrix, na immunohistochemically stained para sa S100 na protina. Ang mga libreng melanosome at premelanosome ay minsan ay matatagpuan sa mga cell na ito. Sa marginal na bahagi ng tumor mayroong maliliit na akumulasyon ng mga lymphocytes.Ang desmoplastic melanoma ay nailalarawan sa pamamagitan ng neurotropism: ang mga selulang tumor na katulad ng fibroblast ay matatagpuan sa loob ng endoneurium at sa paligid ng maliliit na nerbiyos. Ang kapal ng tumor ay karaniwang lumampas sa 2 mm. Kadalasan mayroong mga kasamang pagbabago na katangian ng matinding pinsala sa balat sa araw.

binibigkas na paglaganap ng mga fibroblast kasama ang hindi gaanong (o ganap na wala) paglaganap ng mga atypical melanocytes sa hangganan ng epidermis at dermis;
neurotropism, iyon ay, ang konsentrasyon ng paglaki ng tumor sa paligid ng mga nerve fibers;
ang presensya sa collagen matrix ng mga spindle cells, immunohistochemically stained para sa S100 protein (paglamlam para sa melanocyte antigen HMB 45 ay maaaring negatibo).

Neurotropic melanoma. Sa esensya, ito ay isang spindle cell o desmoplastic melanoma. Bilang karagdagan sa pagkalat sa mga perineural space at kinasasangkutan ng mga nerbiyos sa proseso ng tumor, mayroon itong malinaw na neural differentiation. Ito ay kinakatawan ng mga tumor field, kung saan ang mga spindle-shaped na cell ay may twisted nuclei at ipinasok sa fibrous stroma

Iba pang mga diagnostic

Para sa melanoma sa balat at mga metastases ng melanoma na walang natukoy na pangunahing pokus, inirerekumenda na pag-aralan ang isang tumor biopsy (o dati nang tinanggal na lymph node o pangunahing tumor [kung ang materyal ay nakakatugon sa mga kinakailangan sa laboratoryo para sa mapagkakatiwalaang pagtukoy sa presensya o kawalan ng mga molecular genetic na pagbabago]) para sa isang mutation sa BRAF gene (exon 15 ), kung ang malalayong metastases ng melanoma ay na-diagnose o pinaghihinalaang, ito ay maaaring makaapekto sa pagpili ng isang naka-target na ahente sa paggamot ng metastatic na proseso.

Sa kawalan ng mutation sa BRAF gene, inirerekomendang magsagawa ng tumor biopsy analysis para sa mutation sa CKIT gene (8, 9, 11, 13, 15, 18 exon); kung ang malalayong metastases ng melanoma ay nasuri o pinaghihinalaang, ito ay maaaring makaapekto sa pagpili ng isang naka-target na ahente sa paggamot ng metastatic na proseso.

Para sa melanoma ng mauhog lamad, inirerekumenda na pag-aralan ang tumor biopsy para sa isang mutation sa gene sa CKIT gene (8, 9, 11, 13, 15, 18 exons), kung ang malalayong metastases ng melanoma ay nasuri o pinaghihinalaang, ito ay maaaring makaapekto sa pagpili ng isang target na ahente sa paggamot ng metastatic na proseso. Sa kawalan ng mutation sa CKIT gene, inirerekumenda na pag-aralan ang tumor biopsy para sa mutation sa BRAF gene (exon 15).

Mababaw na kumakalat na melanoma

Benign nevi
Hindi tipikal (dysplastic) nevi
Solar lentigo.

Lentigo melanoma

Pagkalat ng pigmented actinic keratosis
Solar lentigo.
Seborrheic keratosis - ang kulay ay maaaring kasing madilim, ngunit ang tumor ay kinakatawan lamang ng mga papules o mga plake na may katangian na kulugo na ibabaw, kung saan makikita ang mga maliliit na depressions at horny cyst; ang pagbabalat ay nangyayari kapag nasimot.
Ang senile lentigo, tulad ng lentigo maligna, ay isang batik, ngunit hindi ito gaanong hindi pantay at matinding kulay; ang itim at maitim na kayumangging kulay ay hindi karaniwan.

Nodular melanoma

Nakuha ang noncellular nevus
Ang seborrheic keratosis ay maaaring madilim o itim na kulay, na ginagawa itong mga epidermal tumor na katulad ng melanoma. Bilang karagdagan, ang melanoma ay maaaring mangyari laban sa background ng umiiral na warty form ng congenital melanocytic nevus, ang ibabaw nito ay puno ng mga bitak, na nagbibigay din ng panlabas na pagkakahawig sa seborrheic keratosis. Iba ang nodular melanoma dahil mas mabilis itong lumaki at maaari ding dumugo. Ang seborrheic keratosis ay may isang pathognomonic sign, na kung saan ay ang hitsura sa ibabaw ng pagbuo ng maramihang mga barado na follicle ng buhok - malibog na mga cyst. Ang pinakamalaking kahirapan sa differential diagnosis ay ipinakita sa pamamagitan ng isang anyo ng seborrheic keratosis bilang melanoacanthoma. Ito ay kahawig ng melanoma dahil sa malakas na pigmentation nito
Ang venous hemangioma, tulad ng nodular melanoma, ay maaaring mangyari sa mga pasyenteng higit sa 50 taong gulang. Ang benign vascular tumor na ito ay madalas na matatagpuan sa mukha, labi o tainga sa anyo ng isang parang tumor na pagbuo ng itim at asul na kulay. Gayunpaman, ang melanoma ay may higit na itim na tint, habang ang hemangioma ay may asul na tint. Ang differential diagnosis sa pagitan ng dalawang tumor na ito ay lalong mahirap batay sa lokasyon ng venous hemangioma hindi sa mukha.
Ang pyogenic granuloma, tulad ng nodular melanoma, ay maaaring magkaroon ng hitsura ng isang parang tumor na pagbuo ng isang pulang kayumanggi na kulay. Gayunpaman, sa melanoma, nangingibabaw ang mga kulay ng kayumanggi at itim, at sa pyogenic granuloma, nangingibabaw ang mga pulang lilim. Bilang karagdagan, ang huli ay madaling dumudugo at nailalarawan sa pamamagitan ng napakabilis na pag-unlad (maaaring lumaki sa loob ng isang linggo)
Ang sarcoma ng Kaposi, tulad ng nodular melanoma, ay maaaring katawanin ng isang pulang-kayumanggi na nodule. Gayunpaman, ang unang sakit ay bihirang nagpapakita ng sarili sa isang elemento lamang, at sa maingat na pagsusuri sa balat, ang iba pang mga sugat ay natuklasan. Bilang karagdagan, sa Kaposi's sarcoma, nangingibabaw ang mala-bughaw-pula na kulay, at may melanoma, kayumanggi at itim ang nangingibabaw.
Traumatized cavernous hemangioma
Ang isang capillary thrombus (thrombosis) ng isang mababaw na matatagpuan na balat na sisidlan, tulad ng nodular melanoma, ay kinakatawan ng isang node o nodule ng pare-parehong itim o madilim na asul na kulay. Ang isang capillary thrombus ay may makinis na ibabaw, malinaw na mga hangganan, isang malambot na pagkakapare-pareho sa palpation, at kahawig ng isang thrombosed hemangioma. Ang neoplasm sa una ay mabilis na lumalaki sa loob ng 1-2 araw, at pagkatapos ay hindi nagbabago sa laki. Ang pamamaga ng balat sa paligid ng pagbuo ay karaniwang wala.
Pigmented basal cell carcinoma (mas mahirap na pagkakapare-pareho)
Blue nevus (lumilitaw sa pagkabata)
Ang angiofibroma at histiocytoma ay madaling makilala mula sa melanoma sa batayan ng makabuluhang density at limitadong likas na katangian ng mga sugat at ang kanilang napakabagal na pag-unlad (sa paglipas ng mga taon). Ang mga bagong paglago na ito ay may isang bilugan na hugis, bihirang nakausli sa itaas ng antas ng balat, ngunit, parang ito ay, soldered dito. Bilang karagdagan, sa angiofibroma, sa panahon ng diascopy ang saturation ng kulay ng tumor ay nagbabago - ito ay nagiging maputla, na hindi sinusunod sa melanoma.

Subungual melanoma

Longitudinal melanonychia
Melanocytic nevus
Subungual hematoma - tulad ng melanoma, nagpapatuloy ito sa loob ng isang taon o higit pa, ngunit habang lumalaki ang kuko, ang madilim na bahagi ay unti-unting lumilipat sa libreng gilid. Ang differential diagnosis ay simple kung gumamit ka ng epiluminescent microscopy (ang katumpakan ng pamamaraan ay lumampas sa 95%). Ang Melanoma ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkalat ng pigment sa mismong nail plate, sa cuticle at sa ibabaw ng dorsal ng daliri.
Onychomycosis (kung nasira ang nail plate o may pigmentation o hemorrhage)

Palmoplantar melanoma

Plantar wart - kapag sinusuri ang melanoma sa ilalim ng isang Wood's lamp, malinaw na ang zone ng hyperpigmentation ay umaabot nang malayo sa mga hangganan ng tumor, na tinutukoy sa ilalim ng normal na pag-iilaw.

Desmoplastic melanoma

Malignant schwannoma (anaplastic neurilemmoma)
Cellular blue nevus
Neurofibroma
Peklat

Paggamot ng mga lokal na yugto ng sakit (I-II)

Ang pagpili ng surgical indentation ay batay sa mga resulta ng isang morphological study, lalo na ang kapal ng tumor. Sa kasalukuyan, kapag naitatag na ang yugto, inirerekomenda na gawin ang mga sumusunod na indentasyon:

0.5 cm para sa melanoma in situ;
1.0 cm na may kapal ng tumor ayon kay Breslow< 2 мм;
2.0 cm na may kapal ng tumor na 2 mm.

Ang mga binagong opsyon sa resection na may mas maliliit na margin ay posible upang mapanatili ang function ng organ sa melanoma ng balat ng mga daliri o balat ng auricle.

Upang matukoy ang kapal ng tumor sa unang yugto, inirerekumenda na gumamit ng isang excisional biopsy ng pagbuo ng pigment na may indentation na hindi hihigit sa 0.5 cm. Kung ang diagnosis ng MC ay nakumpirma, ang peklat pagkatapos ng biopsy ay excised na may isang malaking indentation sa loob ng 4-8 na linggo.

Kung ang isang excisional biopsy ay hindi ginanap dahil sa pagiging malinaw ng diagnosis, hindi inirerekumenda na palawakin ang mga margin ng nakikitang mga gilid ng tumor ng higit sa 3 cm, dahil walang tumpak na kaalaman sa microstage ito ay hahantong sa mga hindi kinakailangang manipulasyon na nauugnay. sa pagsasara ng sugat (halimbawa, iba't ibang uri ng mga kumplikadong plastik).

Ang regular na prophylactic lymphadenectomy o preoperative radiation therapy sa parehong rehiyonal na lymph node at ang pangunahing lugar ng tumor ay hindi inirerekomenda. Inirerekomenda na magsagawa ng sentinel lymph node biopsy (SLNB) na sinusundan ng regional lymphadenectomy (kung may nakitang metastases sa sentinel lymph node) kapag ang kapal ng pangunahing tumor ay 0. 75 mm ayon kay Breslow.

Ang sentinel lymph node biopsy ay isinasagawa sa mga dalubhasang institusyon na nilagyan ng mga sinanay na tauhan. Kung ang institusyon ay walang teknikal na kakayahang magsagawa ng SLNB, inirerekomenda ang isang masusing pagsusuri sa ultrasound ng mga rehiyonal na lymph node at fine-needle aspiration biopsy ng mga lugar ng lymph node na kahina-hinalang may metastasis. Hindi inirerekomenda ang prophylactic lymphadenectomy o radiation therapy. Partikular na atensyon ay inirerekomendang bayaran sa morphological examination ng remote sentinel lymph node(s) ng (mga) node para sa SLNB: mahigpit na inirerekomendang gumawa ng maraming seksyon hangga't maaari, at gumamit din ng immunohistochemical staining para sa melanoma-specific mga marker (Melan A, Tyrosinase, S100, HMB45) pagkatapos ng paglamlam ng hematoxylin at eosin. Ang immunohistochemical staining ay inirerekomenda na isagawa nang regular, kasama ang kawalan ng mga palatandaan ng metastatic lesyon ayon sa hematoxylin at eosin staining.

Sa kawalan ng SLNB, inirerekumenda na suriin ang mga rehiyonal na lymph node nang lubusan hangga't maaari, gamit ang ultrasound upang mag-navigate sa isang kahina-hinalang lymph node, na sinusundan ng fine-needle puncture at cytological examination.

Paggamot ng skin melanoma stage III

Ang mga pasyente na may stage III cutaneous melanoma ay kumakatawan sa isang heterogenous na grupo ng mga pasyente sa mga tuntunin ng mga taktika sa paggamot. Mula sa praktikal na pananaw, dapat gumawa ng pagkakaiba sa pagitan ng isang prosesong naresect at isang hindi naresect na lokal na advanced na proseso (kabilang ang mga pagsasama-sama ng lymph node at/o in-transit o satellite metastases - stage IIIB o IIIC clinical variants). Inirerekomenda na magsagawa ng sapat na pagtanggal ng pangunahing tumor (kung hindi pa ginanap dati).

Para sa mga pasyente kung saan natukoy ang rehiyonal na lymph node metastasis bilang resulta ng sentinel lymph node biopsy, inirerekomenda na ang kumpletong lymphadenectomy ay ihandog sa anatomical region kung saan natagpuan ang metastatic sentinel lymph nodes.

Kapag nagsasagawa ng lymphadenectomy sa mga pasyente na may stage III skin melanoma, inirerekumenda na isagawa ang pinakakumpletong pag-alis ng tissue mula sa anatomical area sa mga lymph node kung saan ang melanoma metastases ay nakita (halimbawa, Ib-V tissue ng leeg (Ia - ayon sa mga indikasyon), I-III na antas ng tissue sa axillary region, mababaw at malalim na inguinal lymphatics nodes).

Sa clinically detectable na pinsala sa malalim na inguinal lymph nodes, dapat bigyan ng malaking pansin ang panlabas na iliac lymph node. Ang ilang mga mananaliksik, sa kaso ng napakalaking pinsala sa malalim na inguinal lymph node (higit sa 3) o pinsala sa Pirogov-Rosenmüller-Kloquet node, inirerekomenda ang pagpapalawak ng saklaw ng operasyon upang alisin ang ipsilateral external iliac lymph nodes, dahil ang dalas ng kanilang pinsala ay maaaring umabot sa 20-24%.

bilang ng mga tinanggal na lymph node;
bilang ng mga apektadong lymph node;
kalikasan ng pinsala sa lymph node:
S bahagyang sugat (bilang ng mga lymph node);
S kumpletong sugat (bilang ng mga lymph node);
S capsule germination (bilang ng mga lymph node).

Inirerekomenda na mag-alok ng adjuvant immunotherapy sa mga pasyente pagkatapos ng radical lymphadenectomy sa kawalan ng mga kontraindiksyon, na nagpapaalam sa pasyente tungkol sa mga potensyal na benepisyo at mga limitasyon ng paraan ng paggamot na ito.

Inirerekomenda na ang mga pasyente na may mataas na panganib ng pag-ulit ng rehiyon pagkatapos ng radical lymphadenectomy, sa kawalan ng mga kontraindikasyon, ay ihandog ng prophylactic postoperative radiotherapy sa apektadong rehiyon ng lymph node, na nagpapaalam sa pasyente tungkol sa mga potensyal na benepisyo at mga limitasyon ng paraan ng paggamot na ito.

Ayon sa mga pag-aaral, binabawasan ng postoperative radiation therapy ang panganib ng regional relapse sa mga pasyenteng may mataas na panganib, ngunit walang epekto sa pangkalahatang kaligtasan. Ang mga high risk factor para sa regional relapse ay kinabibilangan ng:

paglahok ng 4 o higit pang mga lymph node sa proseso ng tumor;
pagtubo ng metastasis sa kabila ng kapsula ng lymph node;

Ang regimen ng radiotherapy na pinag-aralan sa kasong ito ay 48 Gy sa 20 fraction nang hindi hihigit sa 30 araw.

Upang matukoy ang mga indikasyon para sa adjuvant therapy, inirerekumenda na masuri ang panganib ng pag-unlad at kamatayan mula sa cutaneous melanoma pagkatapos ng radical surgical treatment. Upang masuri ang panganib, inirerekumenda na gamitin ang TNM AJCC/UICC 2009 classification, na kinabibilangan ng mga pangunahing prognostic factor.

Inirerekomenda na ialok ito sa mga pasyente na may mataas at intermediate na panganib ng pag-unlad pagkatapos ng radical surgical treatment (ibig sabihin, mga pasyente na may stages PV-III, ibig sabihin, may Breslow tumor kapal na 2.01-4.0 mm na may ulceration sa ibabaw o may kapal ng Breslow na 4.01 mm. o higit pa, anuman ang pagkakaroon ng ulceration, o sa pagkakaroon ng pinsala sa mga rehiyonal na lymph node sa kawalan ng contraindications, adjuvant immunotherapy, na nagpapaalam sa pasyente tungkol sa mga potensyal na pakinabang at limitasyon ng paraan ng paggamot na ito.

Sa ngayon, ipinakita na mayroong isang epektibong pantulong na paggamot ng melanoma ng balat na may recombinant interferon alpha 2 a, b (IFN alpha) at mAb CTLA4 receptor blockers (ipilimumab). Ang mga resulta ng pinakahuling meta-analysis na isinagawa noong 2013 ay nagpapakita ng isang pagpapabuti sa walang pag-unlad na kaligtasan ng buhay na may interferon alfa (relative risk) = 0.83; 95% CI (confidence interval) 0.78 hanggang 0.87, P< 0, 00001) и общей выживаемости (ОР = 0, 91; 95% ДИ от 0, 85 до0, 97; P = 0, 003) по сравнению с другими вариантами лечения/наблюдения.Результаты нескольких крупных проспективных рандомизированных исследований свидетельствуют, что использование рекомбинантного ИФН альфа приводит к статистически значимому увеличению медианы безрецидивной выживаемости больных МК II-III стадий на 9-11 мес. Увеличение 5-летней безрецидивной выживаемости на фоне терапии интерфероном по сравнению с наблюдением составляет 9 -11%.Эффект рекомбинантного ИНФ альфа на общую выживаемость больных менее очевиден и подтвержден данными двух исследований и одного метаанализа. Результаты недавно проведенного исследования EORTC 18071 продемонстрировали, что ипилимумаб в дозе 10 мг/кгдостоверно увеличивает общую выживаемость, выживаемость без прогрессирования, время до появления отдаленных метастазов. Снижение риска смерти при применении ипилимумаба составляет 28%, снижение риска появления отдаленных метастазов и прогрессирования 24%. Пятилетняя общая выживаемость, пятилетняя выживаемость без отдаленных метастазов и пятилетняя выживаемость без прогрессирования составляют 65% в и 54%, 48% и 39%, 41% и 30% соответственно в группе ипилимумаба и в группе плацебо. Частота иммунно-опосредованных нежелательных явлений в группе ипилимумаба существенно выше. Прямое сравнение двух лекарственных препаратов (ИФН альфа и ипилимумаба) в настоящее время продолжается.

Hindi inirerekomenda sa nakagawiang pagsasanay (sa labas ng mga klinikal na pagsubok) na gumamit ng mga gamot maliban sa IFN alfa, kabilang ang ipilimumab, sa adjuvant na setting.
Para sa mga pasyenteng sumasailalim sa radikal na operasyon para sa malalayong metastases ng skin melanoma, hindi pa ito nabubuo sa kasalukuyan. Inirerekomenda na ang mga naturang pasyente ay sumailalim sa dynamic na pagsubaybay o inalok ng pakikilahok sa mga klinikal na pagsubok (kung mayroon man).
Hindi inirerekomenda na magsagawa ng adjuvant therapy na may IFN alpha sa mga pasyente na may MC na may paborableng pagbabala at may mababang panganib ng pag-unlad ng sakit (mga yugto ng IA, IB, IIA).[
Ang adjuvant therapy na may IFN alfa ay hindi inirerekomenda para sa mga pasyente na may MC kung saan ang mga panganib na nauugnay sa pagbuo ng mga salungat na kaganapan sa panahon ng paggamit ng IFN ay mas malaki kaysa sa inaasahang mga benepisyo.

Dahil ang IFN alpha immunotherapy ay nauugnay sa mga kilalang panganib ng masamang mga kaganapan, isang grupo ng mga pasyente ang dapat matukoy kung kanino ang paggamot na ito ay kontraindikado. Matapos suriin ang data ng literatura, ang mga eksperto ay dumating sa konklusyon na ang panganib ay mas malaki kaysa sa benepisyo ng pagreseta ng IFN alfa sa mga sumusunod na kaso (ngunit hindi limitado sa kanila):

Matinding depresyon
Cirrhosis ng atay ng anumang etiology
Mga sakit sa autoimmune
Matinding organ failure (puso, atay, bato, atbp.)
Pagbubuntis o nakaplanong pagbubuntis
Psoriasis

Ang kawalan ng kakayahan ng pasyente na sapat na sumunod sa mga utos ng doktor Kaugnay nito, inirerekomenda ng mga eksperto na bago magreseta ng adjuvant immunotherapy na may interferon, ibukod ang pagkakaroon ng nakalistang contraindications sa mga pasyente, kung kinakailangan, kumunsulta sa mga espesyalista (therapist, psychiatrist, dermatologist, atbp. .). Dapat mo ring isaalang-alang ang mga kontraindiksyon sa paggamit ng gamot na tinukoy ng tagagawa sa mga tagubilin para sa paggamit.

Ang data sa kaligtasan at pagiging epektibo ng adjuvant na paggamit ng IFN alpha para sa skin melanoma sa mga taong wala pang 18 taong gulang ay limitado sa iisang obserbasyon, kaya hindi inirerekomenda ng mga eksperto ang pagrereseta ng IFN sa kategoryang ito ng mga pasyente, maliban sa mga kaso ng autoimmune thyroiditis na may kinalabasan sa pangunahing hypothyroidism at buong kompensasyon sa gamot. Kung ang paggamot na may interferon ay nabigo upang makamit ang kabayaran para sa thyroid function, pagkatapos ay dapat na ihinto ang IFN.

Inirerekomenda na simulan ang adjuvant immunotherapy nang hindi lalampas sa 9 na linggo pagkatapos ng surgical treatment pagkatapos ng kumpletong paggaling ng postoperative na sugat. Hindi inirerekomenda na simulan ang adjuvant na paggamot kung higit sa 9 na linggo ang lumipas mula noong operasyon.

Sa kasiya-siyang pagpapaubaya (at walang mga palatandaan ng pag-unlad ng pinagbabatayan na sakit), ang maximum na inirerekomendang tagal ng paggamot ay 12 buwan.

Dahil sa kakulangan ng data sa pagiging epektibo ng iba pang mga regimen ng IFN alfa, hindi dapat gamitin ang mga ito sa nakagawiang pagsasanay. Mayroon ding ebidensya ng pagpapabuti sa oras hanggang sa pag-unlad kapag gumagamit ng pegylated interferon alfa sa pegIFN 6 mcg/kg regimen minsan sa isang linggo * 4 na linggo, pagkatapos ay 3 mcg/kg * isang beses sa isang linggo * 23 buwan. Ang regimen na ito ay wala ring kalamangan sa mga tuntunin ng pangkalahatang kaligtasan ng buhay at walang pag-unlad na kaligtasan ng buhay sa mababang dosis na regimen, ngunit may makabuluhang toxicity. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang gamot ay hindi inirerekomenda para sa regular na paggamit para sa adjuvant na paggamot ng melanoma ng balat

Sa kasalukuyan, walang katibayan ng higit na kahusayan ng mataas na dosis ng IFN alpha sa mababang dosis na nakuha bilang resulta ng kanilang direktang paghahambing. Kapag gumagawa ng desisyon, ang opinyon ng pasyente at ang pagkakaroon ng mga gamot na IFN alfa para sa paggamot ay dapat ding isaalang-alang. Ang mga random na pagsubok ay hindi nagpakita ng mga benepisyo ng intermittent interferon alfa dosing regimens, at samakatuwid ang kanilang paggamit ay hindi inirerekomenda sa nakagawiang pagsasanay.

Ayon sa maraming internasyonal na pag-aaral, ang paggamit ng chemotherapy sa adjuvant mode pagkatapos ng radikal na paggamot ng stage IIb-III na skin melanoma ay hindi nagbibigay ng klinikal na benepisyo. Hindi inirerekomenda na gumamit ng chemotherapy sa nakagawiang pagsasanay para sa adjuvant na paggamot ng skin melanoma.

Hindi inirerekomenda na gumamit ng IFN inducers at iba pang interferon (beta at gamma) sa adjuvant setting para sa skin melanoma. Ang magagamit na data mula sa mga klinikal na pag-aaral ay nagpapahiwatig ng kakulangan ng pagiging epektibo ng interferon gamma sa adjuvant mode; tungkol sa iba pang mga gamot, ang magagamit na siyentipikong data ay hindi sapat para sa kanilang ligtas na paggamit.

Yugto	TNM	Panganib	*1Inirerekomenda ang adjuvant na paggamot"
I.A.	T1a	maikli	Ang adjuvant na paggamot ay hindi inirerekomenda dahil sa antas ng panganib
I.B.	T1b
IIA	T2a
	T2b
	T3a
IIB	T3b	Nasa pagitan	A. IFN alpha 3-5 million units subcutaneously x 3 r/week. x 12 buwan B. IFN alpha 20 milyon U/m2 IV sa mga araw 1-5 x 4 na linggo, karagdagang 10 milyong yunit/m2 p/c 3 r/linggo x 11 buwan.
IIB	T4a	Nasa pagitan
IIC	T4b	Mataas	A. IFN alpha 20 milyon U/m2 IV sa mga araw 1-5 x 4 na linggo, pagkatapos ay 10 milyong yunit/m2 p/c 3 r/linggo. x 11 buwan B. IFN alpha 3-5 million units subcutaneously x 3 r/week . x 12 buwan
IIIA	N1a-N2a sa T1-4a	Nasa pagitan	A. IFN alpha 3-5 million units subcutaneously x 3 r/week . x 12 buwan B. IFN alpha 20 milyon U/m2 IV sa mga araw 1-5 x 4 na linggo, karagdagang 10 milyong yunit/m 2 p/c 3 r/linggo. x 11 buwan
IIIB	N1a N2a sa T1-4b	Mataas	A. IFN alpha 20 milyon U/m2 IV sa mga araw 1-5 x 4 na linggo, karagdagang 10 milyong yunit/m 2 p/c 3 r/linggo. x 11 buwan B. IFN alpha 3-5 milyong subcutaneous units x 3 r/linggo. x 12 buwan
IIIB	N1b- N2b sa T1-4a
IIIC	N1b-N2 sa T1-4b
IIIC	N3
IV	M1a-c	Masyadong mataas	Ang bisa ng adjuvant walang napatunayang paggamot

* Ang pagkakasunud-sunod ng mga mode (A, B) ay ibinibigay alinsunod sa antas ng klinikal na kahalagahan para sa grupong ito ng mga pasyente. Dapat mong palaging piliin ang mode A; kung imposibleng isagawa ang mode A, maaari itong palitan ng mode B.

Ang mga pasyente ng lahat ng grupo ay dapat mag-alok ng pakikilahok sa mga klinikal na pagsubok kung magagamit sa isang partikular na institusyong medikal

Pangkalahatang mga prinsipyo para sa pagpili ng first-line na therapy sa mga pasyente na may metastatic o hindi nagagamit na cutaneous melanoma

Ang pagpili ng first-line therapy sa mga pasyente na may metastatic o inoperable melanoma ng balat ay naiimpluwensyahan ng maraming mga kadahilanan: ang mga biological na katangian ng sakit, ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente at ang magkakatulad na patolohiya nito, ang pagkakaroon ng mga pamamaraan ng paggamot - lahat ng mga ito dapat isaalang-alang upang makapag-iwan ng pinakamainam na plano sa paggamot sa bawat partikular na kaso.

Inirerekomenda na magsagawa ng masusing pagpapasiya ng lawak ng sakit ("staging") ng sakit gamit ang MRI ng utak na may intravenous contrast (hindi hihigit sa 4 na linggo pagkatapos ng diagnosis); CT scan ng dibdib o (kung hindi maisagawa sa loob ng 2 linggo ng diagnosis) chest x-ray; CT scan ng cavity ng tiyan at maliit na pelvis na may intravenous contrast o (kung hindi ito maisagawa sa loob ng 2 linggo pagkatapos ng diagnosis) ultrasound ng cavity ng tiyan at maliit na pelvis; Ultrasound ng peripheral lymph nodes, mga lugar ng postoperative scars. Kung may mga reaksyon sa contrast na naglalaman ng yodo, posibleng palitan ang CT scan ng tiyan at pelvis na may intravenous contrast ng MRI na may intravenous contrast. Dapat palaging mas gusto ang CT o MRI kaysa sa ultrasound o radiography para sa pagtatasa ng lawak ng sakit, maliban kung makakaapekto ito sa tagal ng proseso ng pagtatanghal. Maaari ding palitan ng PET-CT ang CT ng dibdib, tiyan at pelvis ng IV contrast sa yugto ng paunang pagtatasa ng lawak ng sakit.

Walang nakakumbinsi na katibayan ng pinabuting kaligtasan kapag gumagamit ng PET-CT sa halip na CT para sa alinman sa pangunahing lawak ng pagtatasa o tugon sa paggamot. Sa pagsasaalang-alang na ito, inirerekomenda na gamitin ang pinaka-naa-access na paraan ng diagnostic.

Inirerekomenda na magsagawa ng molecular genetic na pag-aaral ng tumor para sa pagkakaroon ng mga mutasyon sa exon 15 ng BRAF gene. Para sa pananaliksik, maaaring gamitin ang archival tumor material o sariwang materyal, na maaaring makuha sa pamamagitan ng biopsy (bukas, core biopsy, atbp.) kung ito ay makakaapekto sa pagpili ng karagdagang mga taktika sa paggamot.

Sa kawalan ng mutation sa BRAF gene ("wild type"), inirerekumenda na pag-aralan ang tumor biopsy para sa mutation sa CKIT gene (8, 9, 11, 13, 15, 18 exon), kung ito ay nakakaapekto sa pagpili ng isang naka-target na ahente sa paggamot ng proseso ng metastatic.

Kung hindi posible na magsagawa ng molecular genetic study ng tumor para sa pagkakaroon ng mutation sa BRAF (o CKIT) gene sa loob ng 4 na linggo pagkatapos ng diagnosis ng metastatic melanoma (walang materyal para sa pagsusuri, walang naaangkop na kagamitan sa institusyon, atbp.), Sa kawalan ng iba pang mga kontraindiksyon, inirerekomenda na simulan ang therapy para sa pasyente alinsunod sa talata ng mga rekomendasyong ito.

Pagpili ng first-line therapy sa mga pasyenteng may metastatic o hindi nare-resectable na cutaneous melanoma na may mutation sa BRAF gene

Sa mga pasyenteng may mutation sa BRAF V600 gene, inirerekomendang gamitin ang alinman sa anti-PD1 monotherapy o kumbinasyon ng BRAF at MEK inhibitors sa unang linya ng therapy. Kung ang kumbinasyong paggamot sa BRAF at MEK inhibitors o anti-PD1 ay hindi available, posible ang monotherapy na may mga BRAF inhibitors. Isinasagawa ang paggamot hanggang sa pag-unlad ng sakit o pag-unlad ng binibigkas na hindi mapigilan na mga nakakalason na epekto.

Sa mga pasyente na may malaking bigat ng tumor at mataas na rate ng pag-unlad ng sakit, ang kumbinasyon ng BRAF at MEK inhibitors ay dapat na mas gusto.

Ang Therapy na may BRAF inhibitors o kumbinasyon ng BRAF at MEK inhibitors ay hindi inirerekomenda para sa mga pasyente na may hindi kilalang katayuan ng tumor na may paggalang sa isang mutation sa BRAF gene, dahil may ebidensya ng posibilidad ng paradoxical activation ng ERK signaling pathway at acceleration ng tumor. paglaki kapag gumagamit ng BRAF inhibitors sa mga cell line na walang mutation sa BRAF gene. BRAF gene.
Ang pagsasama ng isang BRAF inhibitor at isang MEK inhibitor mula sa iba't ibang mga tagagawa ay hindi inirerekomenda, dahil ang mga naturang kumbinasyon ay hindi pa napag-aralan nang sapat.

Dahil sa espesyal na profile ng mga dermatological adverse effect ng mga gamot na ito, lalo na ang panganib na magkaroon ng squamous cell carcinoma at iba pang mga tumor sa balat, ang mga regular na pagsusuri sa balat ay dapat gawin sa panahon ng paggamot. Kung ang pag-unlad ng squamous cell carcinoma o keratoacanthoma ay pinaghihinalaang, ang kanilang surgical removal na sinusundan ng histological examination ay kinakailangan, habang ang therapy sa BRAF inhibitors o kumbinasyon ng BRAF at MEK inhibitors ay maaaring ipagpatuloy nang walang pagkaantala at/o nang hindi binabawasan ang dosis ng gamot. .

Kapag gumagamit ng BRAF inhibitors o kumbinasyon ng BRAF at MEK inhibitors, inirerekumenda na suriin ang epekto ng paggamot tuwing 8-10 linggo, nang hindi pinapayagan ang mga pahinga sa pag-inom ng gamot habang tinatasa ang epekto ng paggamot. Upang masuri ang epekto ng therapy, inirerekumenda na gumamit ng isang pagtatasa ng pangkalahatang kondisyon ng pasyente at mga radiological diagnostic na pamamaraan, pati na rin ang karaniwang pamantayan para sa pagtugon sa cytostatic therapy (RECIST 1.1 o WHO).

Mga regimen ng BRAF at MEK inhibitor

Regimen ng paggamot	Isang gamot	Dosis	Mga araw ng pagtanggap	Tagal
pinagsama-sama	Vemurafenib Cobimetinib	960 mg 2 beses bawat araw 60 mg isang beses sa isang araw araw	araw-araw	sa mahabang panahon
pinagsama-sama	Vemurafenib Cobimetinib		mula 1 hanggang 21 araw, 7 araw pahinga	sa mahabang panahon
pinagsama-sama	Dabrafenib	150 mg 2 beses sa isang araw	araw-araw	sa mahabang panahon
pinagsama-sama	Trametinib	2 mg 1 beses kada araw	araw-araw	sa mahabang panahon
Monotherapy	Vemurafenib	960 mg 2 beses sa isang araw	araw-araw	sa mahabang panahon
Monotherapy	Dabrafenib	150 mg 2 beses sa isang araw	araw-araw	sa mahabang panahon

Kung may mga palatandaan ng pag-unlad ng sakit sa panahon ng paggamit ng BRAF inhibitors o kumbinasyon ng BRAF at MEK inhibitors, o mga palatandaan ng hindi pagpaparaan sa naturang therapy, habang pinapanatili ang isang kasiya-siyang pangkalahatang kondisyon ng pasyente (ECOG 0-2) at ang pag-asa sa buhay ng higit pa kaysa sa 3 buwan. Inirerekomenda na ilipat ang pasyente sa therapy na may immunological synapse modulators - PD1 receptor blockers.

Mga mode ng paggamit ng PD1 receptor blockers

Scheme therapy	Isang gamot	Dosis	Daan pagpapakilala	Mga araw pagpapakilala	Tagal
Monotherapy	nivolumab	3 mg/kg timbang katawan (ngunit wala na 240 mg)	IV tumulo 60 min	1 beses bawat 14 na araw	sa mahabang panahon
Monotherapy	pembrolizumab	2 mg/kg timbang katawan (ngunit wala na 200 mg)	IV tumulo 30 minuto	1 beses bawat 21 araw	sa mahabang panahon

Kung may mga palatandaan ng pag-unlad ng sakit sa panahon ng paggamit ng mga inhibitor ng BRAF, ang paglipat ng mga pasyente sa kumbinasyon na therapy ay hindi inirerekomenda, dahil ang posibilidad na makakuha ng tugon sa paggamot ay nananatiling mababa, at ang median na oras sa pag-unlad ay hindi lalampas sa 3 buwan.

Kung may ebidensya ng pag-unlad ng sakit habang ginagamit ang isa sa mga BRAF inhibitor o isa sa mga kumbinasyon ng isang BRAF inhibitor at MEK, hindi inirerekomenda na ilipat ang mga pasyente sa isa pang BRAF inhibitor o isa pang kumbinasyon ng isang BRAF inhibitor at MEK. Ang mga magagamit na preclinical na data ay nagmumungkahi ng mga katulad na mekanismo ng pagkilos at pagbuo ng paglaban sa vemurafenib/cobimetinib at dabrafenib/trametinib. Wala ring impormasyon sa klinikal na bisa ng naturang switch.

Para sa mabagal na pag-unlad ng metastatic at/o locally advanced na melanoma (inoperable stage III - stage IV) sa mga pasyenteng may pag-asa sa buhay na hindi bababa sa 6 na buwan. sa kawalan ng mga kontraindiksyon, anuman ang katayuan ng mutation ng BRAF, ang paggamit ng ipilimumab ay inirerekomenda pagkatapos ng pag-unlad ng sakit sa background ng standard therapy (PD1 receptor blockers, BRAF inhibitors, isang kumbinasyon ng BRAF at MEK inhibitors) o sa kaso ng hindi pagpaparaan dito. .

Ang Ipilimumab ay isang cytotoxic T-lymphocyte antigen 4 (CTLA 4) inhibitor at inuri bilang isang immuno-oncology na gamot. Ang Ipilimumab ay ginagamit sa isang dosis na 3 mg/kg IV bilang isang 90-minutong pagbubuhos tuwing 3 linggo (linggo 1, 4, 7, at 10) para sa kabuuang 4 na dosis (ang pinagsama-samang pagsusuri ng data ay nagpakita ng 17% 7-taon sa pangkalahatan survival rate sa lahat ng pasyenteng may metastatic at/o locally advanced na melanoma na ginagamot sa ipilimumab). Ang unang pagsusuri sa kontrol ay inirerekomenda na isagawa sa 12 linggo mula sa simula ng paggamot (sa kawalan ng mga klinikal na palatandaan ng binibigkas na pag-unlad). Isinasaalang-alang ang posibilidad ng pag-unlad ng mga autoimmune adverse na kaganapan (pagtatae, colitis, hepatitis, endocrinopathies, dermatitis), ang kanilang napapanahong pagtuklas at aktibong paggamot ay kinakailangan alinsunod sa pangkalahatang tinatanggap na mga algorithm.

CTLA4 receptor blocker regimen para sa skin melanoma

Kung imposibleng magsagawa ng therapy (o ang panahon ng paghihintay para sa pagsisimula ng naturang therapy ay higit sa 1 buwan) na may BRAF inhibitors o kumbinasyon ng BRAF inhibitors at MEK o PD1 o CTLA4 receptor inhibitors sa una o pangalawang linya sa mga pasyente na may metastatic o hindi nareresect na melanoma at isang mutation sa BRAF gene sa tumor habang pinapanatili ang kasiya-siyang pangkalahatang kondisyon ng pasyente (ECOG 0-2) at pag-asa sa buhay na higit sa 3 buwan. Inirerekomenda ang cytotoxic chemotherapy.

Ang ganitong uri ng paggamot ay hindi gaanong epektibo sa pagtaas ng pangkalahatang kaligtasan, oras sa pag-unlad, layunin na rate ng pagtugon sa paggamot at, sa karamihan ng mga kaso, ay sinamahan ng mas matinding masamang reaksyon kumpara sa BRAF inhibitors o kumbinasyon ng BRAF at MEK inhibitors o PD1 o CTLA4 mga inhibitor ng receptor. Samakatuwid, ang paggamit ng chemotherapy sa unang linya ng paggamot ng mga pasyente na may metastatic o unresectable melanoma at isang BRAF mutation ay dapat na iwasan hangga't maaari.

Mga regimen ng chemotherapy na karaniwan para sa metastatic cutaneous melanoma

Regimen ng paggamot	Isang gamot	Dosis	Daan pagpapakilala	Mga araw pagtanggap	Tagal ikot, araw, mode
Monotherapy	Dacarbazine	1000 mg/m2	IV	1st	21 -28
Monotherapy	Dacarbazine	250 mg/m2	IV	1st -5th	21 -28
Monotherapy	Temozolomide	200 mg/m2	sa loob o i.v.	1st -5th	28
Kumbinasyon	Cisplatin	20 mg/m2	IV	1-4
	Vinblastine	2 mg/m2		1-4	28
	Dakabazin	800 mg/m2		1
Kumbinasyon	Paclitaxel	175 mg/m2	IV	1	21
Kumbinasyon	Carboplatin	225 mg/m2		1
Monotherapy	Arabinopyran- ozylmethyl ethrosourea	1000 mg	IV dahan dahan	araw 1-3	28-35

Kapag nagsasagawa ng chemotherapy, inirerekomenda na suriin ang epekto ng paggamot pagkatapos ng bawat 2-3 cycle (bawat 7-12 na linggo). Upang masuri ang epekto ng therapy, inirerekumenda na gumamit ng isang pagtatasa ng pangkalahatang kondisyon ng pasyente at mga radiological diagnostic na pamamaraan, pati na rin ang karaniwang pamantayan para sa pagtugon sa cytostatic therapy (RECIST 1.1 o WHO).

Ang pagpili ng first-line therapy sa mga pasyente na may metastatic o inoperable cutaneous melanoma na may mutation sa CKIT gene

Sa mga pasyente na may mutation sa CKIT gene, alinman sa anti-PDl monotherapy o ang CKIT inhibitor imatinib ay inirerekomenda bilang first-line therapy. Ang paggamot na may imatinib ay isinasagawa hanggang sa lumala ang sakit o magkaroon ng matinding nakakalason na epekto na hindi makontrol ng pagbawas ng dosis.

Imatinib regimen para sa skin melanoma

Regimen ng paggamot	Isang gamot	Dosis	Daan pagpapakilala	Mga araw pagpapakilala
Monotherapy	imatinib	400 mg 2 beses / araw	sa loob	araw-araw

Inirerekomenda na masuri ang epekto ng therapy nang hindi bababa sa isang beses bawat 8-10 linggo ng therapy, nang hindi pinapayagan ang mga pahinga sa pag-inom ng gamot sa panahon ng pagtatasa ng epekto. Upang masuri ang epekto ng therapy, inirerekumenda na gumamit ng pagtatasa ng pangkalahatang kondisyon ng pasyente at mga radiological diagnostic na pamamaraan, pati na rin ang karaniwang pamantayan para sa pagtugon sa cytostatic therapy (RECIST 1.1 o WHO).

Ang Imatinib therapy ay hindi inirerekomenda para sa mga pasyente na may hindi kilalang tumor CKIT mutation status, dahil walang ebidensya ng klinikal na benepisyo mula sa imatinib sa mga pasyente na walang pag-activate ng mutation sa CKIT gene.

Kung may mga palatandaan ng pag-unlad ng sakit sa panahon ng paggamit ng imatinib, habang pinapanatili ang isang kasiya-siyang pangkalahatang kondisyon ng pasyente (ECOG 0-2) at pag-asa sa buhay na higit sa 3 buwan. Inirerekomenda na magsagawa ng therapy na may immunological synapse modulators - PD1 receptor blockers.

Kung hindi posible ang therapy (o may naghihintay na panahon ng higit sa 1 buwan para sa pagsisimula ng naturang therapy) na may imatinib o PD1 o CTLA4 receptor inhibitors sa una o pangalawang linya sa mga pasyente na may metastatic o unresectable melanoma na may mutation sa CKIT gene sa tumor habang pinapanatili ang isang kasiya-siyang pangkalahatang kondisyon ng pasyente (ECOG 0-2) at pag-asa sa buhay na higit sa 3 buwan. Posible ang cytotoxic chemotherapy.

Ang ganitong uri ng paggamot ay hindi gaanong epektibo sa pagtaas ng pangkalahatang kaligtasan, oras sa pag-unlad, layunin ng rate ng pagtugon sa paggamot at, sa karamihan ng mga kaso, ay sinamahan ng mas malubhang masamang reaksyon kumpara sa CKIT inhibitors o PD1 o CTLA4 receptor inhibitors. Samakatuwid, ang paggamit ng chemotherapy sa unang linya ng paggamot ng mga pasyente na may metastatic o unresectable melanoma at isang mutation sa CKIT gene ay dapat na iwasan hangga't maaari.

Pagpili ng first-line therapy sa mga pasyenteng walang mutasyon sa BRAF o CKIT genes

Sa mga pasyente na walang mutasyon sa mga gene ng BRAF o CKIT, habang pinapanatili ang isang kasiya-siyang pangkalahatang kondisyon ng pasyente (ECOG 0-2) at isang pag-asa sa buhay na higit sa 3 buwan. Ang pinakamainam na opsyon sa paggamot ay dapat ituring na mga modulator ng immunological synapse - PD1 receptor blockers.

Na may malinaw na pag-unlad ng sakit sa panahon ng therapy na may PD1 receptor blockers sa mga pasyente na may pag-asa sa buhay na hindi bababa sa 6 na buwan. sa kawalan ng contraindications, anuman ang BRAF mutation status, ang paggamit ng ipilimumab ay inirerekomenda.

Kung ang pag-unlad ng sakit ay makikita sa panahon ng therapy sa isa sa mga PD1 receptor blocker, walang siyentipikong batayan para sa paglipat ng mga pasyente sa isa pang PD1 receptor blocker. Ang mga magagamit na preclinical na data ay nagmumungkahi ng mga katulad na mekanismo ng pagkilos at paglaban sa cnivolumab at pembrolizumab. Wala ring impormasyon sa klinikal na bisa ng naturang switch.

Kung imposibleng magsagawa ng therapy (o ang panahon ng paghihintay para sa pagsisimula ng naturang therapy ay higit sa 1 buwan) na may PD1 o CTLA4 receptor inhibitors sa una o pangalawang linya sa mga pasyente na may metastatic o unresectable melanoma na walang mutasyon sa BRAF o CKIT gene sa tumor habang pinapanatili ang isang kasiya-siyang pangkalahatang kondisyon ng pasyente (ECOG 0-2) at pag-asa sa buhay na higit sa 3 buwan. Inirerekomenda ang cytotoxic chemotherapy.

Ang ganitong uri ng paggamot ay hindi gaanong epektibo sa pagtaas ng pangkalahatang kaligtasan, oras sa pag-unlad, layunin ng rate ng pagtugon sa paggamot at, sa karamihan ng mga kaso, ay sinamahan ng mas malubhang masamang reaksyon kumpara sa PD1 o CTLA4 receptor inhibitors. Samakatuwid, ang paggamit ng chemotherapy sa unang linya ng paggamot ng mga pasyente na may metastatic o unresectable melanoma na walang mutasyon sa BRAF at CKIT gene ay dapat na iwasan hangga't maaari.

Mga tampok ng pagtatasa ng tugon sa paggamot sa mga modulator

Ang mga immunological synapse modulators (PD1 o CTLA4 receptor inhibitors) ay kumakatawan sa isang panimula ng bagong klase ng mga gamot, ang epekto nito ay nabubuo bilang resulta ng pagkakalantad sa mga elemento ng immune system ng pasyente. Ang mga gamot mismo ay walang epekto sa antitumor, at ang pag-aalis ng mga selula ng tumor ay nakakamit sa pamamagitan ng pag-activate ng mga selula ng immune system ng pasyente. Tinutukoy nito ang mga kakaibang katangian ng pag-unlad ng klinikal at radiological na tugon sa paggamot.

Inirerekomenda na ang paunang pagsusuri ng radiological ng tugon sa paggamot ay isagawa nang hindi mas maaga kaysa sa 12 linggo mula sa pagsisimula ng therapy (sa kawalan ng klinikal na pagkasira ng kondisyon ng pasyente). Ang paulit-ulit na pag-aaral ay isinasagawa pagkatapos ng 8-12 na linggo (sa kawalan ng klinikal na pagkasira ng kondisyon ng pasyente).

Ang mga PD1 receptor inhibitor ay patuloy na ginagamit sa pagitan ng 2 (nivolumab) o 3 (pembrolizumab) na linggo hanggang sa mangyari ang pag-unlad o intolerance, ngunit hindi hihigit sa dalawang taon ng therapy.

Gayunpaman, ayon sa mga pag-aaral, ang paghinto ng therapy sa mga pasyente na nakamit ang isang kumpletong, bahagyang tugon sa paggamot ay hindi humahantong sa pag-unlad ng sakit. therapy na may PD1 receptor inhibitors din sa mga pasyente na may kumpirmadong layunin na tugon sa paggamot (2 magkakasunod na impormasyong radiological na pag-aaral [CT o MRI] na may pagitan ng hindi bababa sa 8 linggo) na tumatagal ng higit sa 6 na buwan.

Paggamot ng mga pasyente na may mga espesyal na klinikal na anyo ng lokal at lokal na advanced na skin melanoma

Sa kaso ng isang naisalokal na anyo ng melanoma ng balat na may nakahiwalay na sugat sa dulo, isang nakahiwalay na hyperthermic limb perfusion na may melphalan. Ang pamamaraang ito ay may limitadong bisa at maaaring irekomenda bilang isang paraan ng palliative organ-preserving therapy sa mga pasyente na may locally advanced na unresectable skin melanoma na hindi tumugon sa standard therapy (BRAF/MEK inhibitors, immunological synapse modulators).

Para sa malalaking bahagi ng mga sugat sa balat ng mukha (melanoma ng lentigo maligna type) para sa mga pasyente na ayaw sumailalim sa reconstructive plastic surgery sa mukha, isa sa mga inirerekomendang opsyon sa paggamot ay ang paggamit ng imiquimod cream bilang isang paraan upang mabawasan ang lugar. ng lentigo maligna sa postoperative period sa kaso ng matagal na paglaki ng tumor o positibong resection margin o bilang isang independiyenteng paraan ng paggamot.

Sa ngayon, walang pinagkasunduan tungkol sa dalas at intensity ng pagsubaybay sa mga pasyente na may cutaneous melanoma.

Ang lahat ng mga pasyente ay pinapayuhan na iwasan ang sunburn, magsagawa ng regular na pagsusuri sa sarili ng balat at peripheral lymph nodes, at agad na kumunsulta sa doktor kung may nakitang mga abnormalidad. Batay sa panganib ng pag-unlad ng sakit, ang sumusunod na iskedyul ng screening ay inirerekomenda.

Pagsubaybay sa mga pasyente na may napakababang panganib ng pag-unlad ng sakit (stage 0) Mga pasyente na may mababang panganib ng pag-unlad (mga yugto I-IIA)

Inirerekomenda ang mga pisikal na eksaminasyon na may masusing pagsusuri sa balat at mga peripheral lymph node tuwing 6 na buwan. sa loob ng 5 taon, pagkatapos ay taun-taon. Nagsasagawa lamang ng instrumental na pagsusuri kapag ipinahiwatig.

Mga pasyente na may mataas na panganib ng pag-unlad ng sakit (mga yugto IIB-III at yugto IV pagkatapos alisin ang mga nag-iisang metastases)

Ang pagsubaybay sa pangkat na ito ng mga pasyente na walang mga klinikal na palatandaan ng sakit ay inirerekomenda nang hindi bababa sa isang beses bawat 3 buwan. sa loob ng 2 taon, pagkatapos ay tuwing 6 na buwan. sa loob ng 3 taon, pagkatapos ay taun-taon. Kasama sa pagsusuri ang:
mga pisikal na eksaminasyon na may masusing pagtatasa ng kondisyon ng balat ng mga peripheral lymph node;
instrumental na pagsusuri (RG OGK, ultrasound ng mga organo ng tiyan, peripheral at malayong mga lymph node); ayon sa mga indikasyon: CT ng dibdib, CT/MRI ng cavity ng tiyan;
Sa mga pasyente na may bagong diagnosed na malalayong metastases, inirerekumenda na magsagawa ng MRI ng utak na may IV contrast upang ibukod ang mga metastatic lesyon ng utak.

Ang layunin ng surveillance ay maagang pagtuklas ng paglala ng sakit para sa layunin ng maagang pagsisimula ng chemotherapy o surgical treatment ng mga resectable metastatic lesions, paulit-ulit na tumor, pati na rin ang pagkilala sa metachronous skin tumors.

Kinakailangan na alisin sa buong lalim, habang ang distansya mula sa gilid ng sugat hanggang sa mga hangganan ng pagtanggal ay nakasalalay sa lalim ng pagsalakay ng tumor ayon kay Breslau. Ang lalim na ito ay tinutukoy ng kapal ng tumor mula sa butil-butil na layer ng epidermis hanggang sa pinakamalalim na punto ng pagsalakay at sinusukat gamit ang optical micrometer.
Distansya mula sa gilid ng pinagmulan hanggang sa mga hangganan excision, na inirerekomenda ng WHO, mula sa 5 mm para sa mga in situ lesyon hanggang 1-2 cm para sa mga invasive na tumor.

Micrographic na operasyon Mosu Isinasagawa ng mga espesyal na sinanay na espesyalista, nakakatulong ito upang ganap na alisin ang mga subclinical na paglaki ng tumor sa ilang uri ng melanoma in situ, tulad ng lentigo maligna, desmoplastic melanoma at acral lentiginous melanoma in situ.

Para sa mga tumor lalim na may invasion na mas malaki sa o katumbas ng 1 mm, inirerekomenda ang sentinel lymph node biopsy. Ang mga melanoma na may ulceration o mga lugar ng regression, kahit na mas mababa sa 1 mm ang lalim, ay maaari ding mangailangan ng sentinel node biopsy. Kung positibo ang sentinel lymph node biopsy, dapat magsimula ang paghahanap para sa metastases.

Mga pasyente na may progresibo melanoma Kinakailangang sumangguni sa isang oncologist para sa posibleng adjuvant therapy na may interferon-alpha. Ito ay maaaring magbigay ng hindi bababa sa isang maliit na benepisyo at dagdagan ang walang sakit na agwat at pangkalahatang oras ng kaligtasan.

Maliit na pag-unlad ang nagawa sa paggamot ng mga disseminated metastases melanoma. Ang therapy na may decarbazine at ilang iba pang mga gamot ay nananatiling first-line na paggamot. Ang mga bagong therapeutic approach ay patuloy na binuo, kabilang ang paggamit ng mga target na molekula at immunological approach gamit ang monoclonal antibodies.

Mga rekomendasyon para sa mga pasyente na may melanoma. Ang mga pasyente ay pinapayuhan na iwasan ang pagkakalantad sa araw at pana-panahong suriin ang balat upang napapanahong matukoy ang mga bagong sugat at mga pagbabago sa mga nunal. Kinakailangan din ang taunang pagsusuri sa buong balat ng isang manggagamot na sinanay upang makita ang melanoma sa mga unang yugto nito.

Kailangan para sa pagmamasid higit sa lahat ay nakasalalay sa yugto ng sakit. American Joint Committee on Oncology. Lumalala ang pagbabala sa pagtaas ng lalim ng pagsalakay ng tumor, pagkakaroon ng mga ulceration, isang positibong lymph node biopsy, at pagkakaroon ng metastases. Bagama't hindi ginagamit ang mga antas ng pagsalakay ng tumor sa Clark upang matukoy ang mga margin ng resection, nagsisilbi itong pagkakaiba sa pagitan ng stage 1A at 1B. Ang mga pasyente na may mas advanced na malignancy ay nangangailangan ng mga espesyal na pamamaraan ng imaging at pagsukat ng mga konsentrasyon ng lactate dehydrogenase.

Pagmamasid para sa mga yugto 0 at 1 ay binubuo ng regular na pagsusuri ng balat ng pasyente at ng doktor. Ang saklaw ng kasunod na mga melanoma sa balat sa mga indibidwal na may kasaysayan ng melanoma ay 10 beses na mas mataas kaysa sa saklaw ng pangunahing melanoma.

Klinikal na halimbawa ng melanoma. Isang 55-anyos na babae ang kumunsulta sa isang doktor tungkol sa isang madilim na lugar na lumitaw kamakailan malapit sa kanyang cubital fossa. Sa pagsusuri, isang asymmetrical spot na may sukat na 10 mm na may hindi regular na mga hangganan at iba't ibang kulay ng pigmentation ay ipinahayag. Ang mga resulta ng isang malalim na tangential biopsy ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng melapoma sa situ. Ang tumor ay inalis na may layong 0.5 cm mula sa gilid ng sugat hanggang sa mga hangganan ng resection. Walang mga tumor cell na natagpuan sa elliptical depression pagkatapos ng excision. Ang pagbabala ay mahusay - 100% na lunas.

pumunta ako sa doktor 73 taong gulang na lalaki, na ang asawa ay napansin na ang isang nunal na umiral sa kanyang likod sa loob ng maraming taon ay nagsimulang lumaki at dumugo. Bagaman ang pasyente ay tiniyak ng doktor noong nakaraang taon na walang dapat ipag-alala, iginiit ng kanyang asawa na muling suriin ang edukasyon. Ang isang elliptical excision ay isinagawa, ang tinanggal na tissue ay naging nodular melanoma na may paglusot ng dark pigment sa subcutaneous fat. Data ng histological examination: nodular melanoma na may lalim ng invasion ayon kay Breslau na 22 mm at level V ng invasion ayon kay Clark. Ang pasyente ay isinangguni sa departamento ng oncology, kung saan isinagawa ang isang malawak na excision na may 2 cm na margin mula sa gilid ng sugat hanggang sa resection margin, pati na rin ang isang sentinel lymph node biopsy, na positibo. Sa panahon ng karagdagang lymphadenectomy sa axillary region, apat na apektadong lymph node ang nakilala (isa sa kanan at tatlo sa kaliwa). Ang mga lymph node sa kaliwa ay itim at pinalaki. Walang nakitang malalayong metastases. Ang yugto ng sakit ay IIIC, dahil ang pinsala sa dalawa o higit pang mga rehiyonal na lymph node ay macroscopically tinutukoy. Ang pasyente ay ipinadala sa isang kurso ng radiation therapy na may pag-iilaw ng pangunahing tumor at parehong axillary area. Ang pagbabala ay masama.