MEDICAL UNIVERSITY

Kagawaran ng Ospital Surgery

Ulo Departamento Propesor Nesterenko Yu.P.

Guro Andreytseva O.I.

Paksa: "Acute cholecystitis."

Nakumpleto ng isang mag-aaral sa ikalimang taon

Faculty of Medicine

511 isang gr. Krat V.B.

Moscow

Ang talamak na cholecystitis ay isang nagpapasiklab na proseso sa extrahepatic tract na may isang nangingibabaw na sugat ng gallbladder, kung saan mayroong pagkagambala sa regulasyon ng nerbiyos ng paggawa ng atay at biliary tract, pati na rin ang mga pagbabago sa biliary tract mismo dahil sa pamamaga. , pagwawalang-kilos ng apdo at cholesterolemia.

Depende sa mga pagbabago sa pathological, ang catarrhal, phlegmonous, gangrenous at perforated cholecystitis ay nakikilala.

Karamihan madalas na mga komplikasyon Ang talamak na cholecystitis ay encysted at nagkakalat ng purulent peritonitis, cholangitis, pancreatitis, atay abscesses. Sa talamak na calculous cholecystitis, ang bahagyang o kumpletong pagbara ng karaniwang bile duct ay maaaring mangyari sa pagbuo ng obstructive jaundice.

May mga talamak na cholecystitis na nabuo sa unang pagkakataon (pangunahing talamak na cholecystitis) o dahil sa talamak na cholecystitis (talamak na paulit-ulit na cholecystitis). Para sa praktikal na aplikasyon Ang mga sumusunod na pag-uuri ng talamak na cholecystitis ay maaaring irekomenda:

I Talamak na pangunahing cholecystitis (calculous, acalculous): a) simple; b) phlegmonous; c) gangrenous; d) perforative; e) kumplikadong cholecystitis (peritonitis, cholangitis, bara ng bile duct, abscess sa atay, atbp.).

II Talamak na pangalawang cholecystitis (calculous at acalculous): a) simple; b) phlegmonous; c) gangrenous; d) perforative; e) kumplikado (peritonitis, cholangitis, pancreatitis, bara ng bile duct, abscess sa atay, atbp.).

Etiology at pathogenesis ng talamak na cholecystitis:

Ang nagpapasiklab na proseso sa dingding ng gallbladder ay maaaring sanhi hindi lamang ng isang mikroorganismo, kundi pati na rin ng isang tiyak na komposisyon ng mga proseso ng pagkain, allergy at autoimmune. Sa kasong ito, ang integumentary epithelium ay muling itinayo sa goblet at mucous membrane, na gumagawa ng malaking bilang ng mucus, nagiging flattened ang cylindrical epithelium, nawawala ang microvilli, at naaabala ang mga proseso ng pagsipsip. Sa mga niches ng mucosa, ang tubig at electrolytes ay nasisipsip, at ang mga colloidal na solusyon ng mucus ay na-convert sa isang gel. Kapag nagkontrata ang pantog, ang mga bukol ng gel ay dumudulas mula sa kanilang mga niches at magkakadikit, na bumubuo sa mga simula ng mga bato sa apdo. Ang mga bato ay lumalaki at binabad ang gitna ng pigment.

Ang mga pangunahing dahilan para sa pag-unlad nagpapasiklab na proseso sa dingding ng gallbladder ay ang pagkakaroon ng microflora sa lukab ng pantog at isang paglabag sa pag-agos ng apdo. Ang pangunahing kahalagahan ay ibinibigay sa impeksyon. Mga pathogen microorganism maaaring pumasok sa pantog sa tatlong paraan: hematogenous, lymphogenous, enterogenous. Ang mga sumusunod na organismo ay kadalasang matatagpuan sa gallbladder: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Ang pangalawang dahilan para sa pag-unlad ng nagpapasiklab na proseso sa gallbladder ay isang paglabag sa pag-agos ng apdo at pagwawalang-kilos nito. Sa kasong ito, ang mga mekanikal na kadahilanan ay gumaganap ng isang papel - mga bato sa gallbladder o mga duct nito, kinks sa pinahaba at paikot-ikot na cystic duct, at ang pagpapaliit nito. Ayon sa istatistika, hanggang sa 85-90% ng mga kaso ng talamak na cholecystitis ay nangyayari laban sa background ng cholelithiasis. Kung ang sclerosis o atrophy ay bubuo sa dingding ng pantog, ang contractile at drainage function ng gallbladder ay nagdurusa, na humahantong sa isang mas matinding kurso ng cholecystitis na may malalim na morphological disorder.

Ang mga pagbabago sa vascular sa dingding ng pantog ay may ganap na papel sa pagbuo ng cholecystitis. Ang rate ng pag-unlad ng pamamaga, pati na rin ang morphological disturbances sa pader, ay depende sa antas ng circulatory disturbance.

Klinika ng talamak na cholecystitis:

Ang klinikal na larawan ng talamak na cholecystitis ay nakasalalay sa mga pathological na pagbabago sa gallbladder, ang tagal at kurso ng sakit, ang pagkakaroon ng mga komplikasyon at ang reaktibiti ng katawan. Ang sakit ay karaniwang nagsisimula sa isang pag-atake ng sakit sa lugar ng gallbladder. Ang sakit ay nagmumula sa kanang balikat, kanang supraclavicular space at kanang scapula, sa kanang subclavian region. Ang isang masakit na pag-atake ay sinamahan ng pagduduwal at pagsusuka na may halong apdo. Bilang isang tuntunin, ang pagsusuka ay hindi nagdudulot ng kaluwagan.

Ang temperatura ay tumataas sa 38-39°C, kung minsan ay may panginginig. Sa mga matatanda at matatandang tao, maaaring mangyari ang matinding mapanirang cholecystitis bahagyang pagtaas temperatura at katamtamang leukocytosis. Sa simpleng cholecystitis, ang pulso ay tumataas alinsunod sa temperatura; na may mapanirang at, lalo na, perforative cholecystitis na may pag-unlad ng peritonitis, ang tachycardia ay nabanggit hanggang sa 100-120 beats bawat minuto.

Sa panahon ng pagsusuri, ang mga pasyente ay may icteric sclera; Ang matinding paninilaw ng balat ay nangyayari kapag ang patency ng karaniwang bile duct ay may kapansanan dahil sa pagbara ng isang bato o mga pagbabago sa pamamaga.

Ang tiyan ay masakit sa palpation sa lugar ng kanang hypochondrium. Sa parehong lugar, ang pag-igting ng kalamnan at mga sintomas ng peritoneal irritation ay tinutukoy, lalo na binibigkas sa mapanirang cholecystitis at pag-unlad ng peritonitis.

May sakit kapag nag-tap sa kanang costal arch (sintomas ng Grekov-Ortner), sakit kapag pinindot o pag-tap sa lugar ng gallbladder (sintomas ni Zakharyin) at may malalim na palpation kapag humihinga ang pasyente (sintomas ni Obraztsov). Ang pasyente ay hindi maaaring huminga ng malalim na may malalim na palpation sa kanang hypochondrium. Ang sakit sa palpation sa kanang supraclavicular region ay katangian (sintomas ni Georgievsky).

Sa mga unang yugto ng sakit, ang maingat na palpation ay maaaring magbunyag ng isang pinalaki, panahunan at masakit na gallbladder. Ang huli ay lalo na mahusay na contoured sa panahon ng pagbuo ng talamak na cholecystitis dahil sa hydrocele ng gallbladder. Sa kaso ng gangrenous, perforated cholecystitis, dahil sa matinding pag-igting sa mga kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan, pati na rin sa kaso ng exacerbation ng sclerosing cholecystitis, hindi posible na palpate ang gallbladder. Sa matinding mapanirang cholecystitis, mayroong matinding sakit sa panahon mababaw na palpation sa lugar ng kanang hypochondrium, light tapping at pagpindot sa kanang costal arch.

Ang isang pagsusuri sa dugo ay nagpapakita ng neutrophilic leukocytosis (10 – 20 x 10 9 / l), na may jaundice hyperbilirubinemia.

Ang kurso ng acute simple primary acalculous cholecystitis sa 30-50% ng mga kaso ay nagtatapos sa pagbawi sa loob ng 5-10 araw pagkatapos ng simula ng sakit. Kahit na ang talamak na cholecystitis ay maaaring maging napakalubha sa mabilis na pag-unlad ng gangrene at pagbubutas ng pantog, lalo na sa mga matatanda at senile na tao. Sa paglala ng talamak na calculous cholecystitis, ang mga bato ay maaaring mag-ambag sa mas mabilis na pagkasira ng pader ng pantog dahil sa pagwawalang-kilos at pagbuo ng mga bedsores.

Gayunpaman, mas madalas, ang mga pagbabago sa pamamaga ay unti-unting tumataas; sa loob ng 2-3 araw ay natutukoy ang likas na katangian ng pamamaga. klinikal na kurso na may pag-unlad o paghina ng mga nagpapasiklab na pagbabago. Dahil dito, kadalasan ay may sapat na oras upang masuri ang kurso ng proseso ng nagpapasiklab, kondisyon ng pasyente at isang makatwirang paraan ng paggamot.

Differential diagnosis:

Ang talamak na cholecystitis ay naiiba sa mga sumusunod na sakit:

1) Talamak na apendisitis. Sa talamak na appendicitis, ang sakit ay hindi masyadong matindi, at, pinaka-mahalaga, ay hindi nag-radiate sa kanang balikat, kanang scapula, atbp. Gayundin, ang acute appendicitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng paglipat ng sakit mula sa epigastrium patungo sa kanang iliac na rehiyon o sa buong tiyan; na may cholecystitis, ang sakit ay tiyak na naisalokal sa kanang hypochondrium; ang pagsusuka na may appendicitis ay isang beses. Karaniwan, ang palpation ay nagpapakita ng isang makapal na pagkakapare-pareho ng gallbladder at lokal na pag-igting sa mga kalamnan ng dingding ng tiyan. Ang mga sintomas ni Ortner at Murphy ay kadalasang positibo.

2) Talamak na pancreatitis. Ang sakit na ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng paggirdling sakit at matinding sakit sa epigastrium. Ang isang positibong tanda ng Mayo-Robson ay nabanggit. Ang kundisyon ng pasyente ay katangi-tanging malubha; siya ay nagpapalagay ng sapilitang posisyon. Ang antas ng diastase sa ihi at serum ng dugo ay napakahalaga sa pagsusuri; ang mga numero sa itaas ng 512 na mga yunit ay tiyak. (sa ihi).

Sa mga bato sa pancreatic duct, ang sakit ay karaniwang naisalokal sa kaliwang hypochondrium.

3) Talamak na sagabal sa bituka. Para sa talamak sagabal sa bituka sakit ay cramping, non-localized. Walang pagtaas sa temperatura. Ang pinahusay na peristalsis, sound phenomena (“splashing noise”), at radiological signs of obstruction (Kloiber cups, arcades, symptom of pinnateness) ay wala sa acute cholecystitis.

4) Talamak na bara ng mesenteric arteries. Ang patolohiya na ito ay nagdudulot ng matinding sakit permanente, ngunit kadalasang may natatanging mga pagpapahusay, ay hindi gaanong nagkakalat sa kalikasan kaysa sa cholecystitis (mas nagkakalat). Ang isang kasaysayan ng patolohiya ng cardiovascular system ay kinakailangan. Ang tiyan ay madaling ma-access para sa palpation, nang walang binibigkas na mga sintomas ng peritoneal irritation. Ang fluoroscopy at angiography ay mapagpasyahan.

5) Perforated ulcer ng tiyan at labindalawa duodenum. Ang mga lalaki ay mas malamang na magdusa mula dito, habang ang cholecystitis ay kadalasang nakakaapekto sa mga kababaihan. Ang cholecystitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng hindi pagpaparaan sa mataba na pagkain, madalas na pagduduwal at karamdaman, na hindi nangyayari sa butas-butas na ulser tiyan at duodenum; sakit ay naisalokal sa kanang hypochondrium at radiates sa kanang scapula, atbp, na may isang ulser ang sakit radiates higit sa lahat sa likod. Ang erythrocyte sedimentation ay pinabilis (na may ulser - vice versa). Ang larawan ay nilinaw sa pamamagitan ng pagkakaroon ng isang kasaysayan ng mga ulser at mga dumi ng dumi. Ang X-ray ay nagpapakita ng libreng gas sa lukab ng tiyan.

6) Renal colic. Bigyang-pansin ang kasaysayan ng urolohiya. Ang lugar ng bato ay maingat na sinusuri, ang sintomas ng Pasternatsky ay positibo, ang isang pagsusuri sa ihi ay isinasagawa, excretory urography, chromocystography upang linawin ang diagnosis, dahil ang renal colic ay madalas na naghihikayat ng biliary colic.

Paggamot:

Ang tamang pagtatasa ng kondisyon ng pasyente at ang kurso ng sakit sa talamak na cholecystitis ay nangangailangan klinikal na karanasan at maingat na pagsubaybay sa kondisyon ng pasyente, paulit-ulit na pag-aaral ng bilang ng mga leukocytes at leukocyte formula, na isinasaalang-alang ang dynamics ng mga lokal at pangkalahatang sintomas.

Sa mga pasyente na may pangunahing pag-atake ng talamak na cholecystitis, ang operasyon ay ipinahiwatig lamang sa mga kaso ng napakalubhang sakit at mabilis na pag-unlad ng mga mapanirang proseso sa gallbladder. Kung ang proseso ng nagpapasiklab ay mabilis na bumababa, o may catarrhal cholecystitis, ang operasyon ay hindi ipinahiwatig.

Ang konserbatibong paggamot sa mga pasyente ay binubuo ng paggamit ng malawak na spectrum na antibiotic at detoxification therapy. Upang mapawi ang sakit, ipinapayong magsagawa ng isang kurso ng therapy na may atropine, no-spa, papaverine, pati na rin ang blockade ng round ligament ng atay o perinephric novocaine blockade ayon kay Vishnevsky.

Ang kirurhiko paggamot ng cholecystitis ay isa sa pinakamahirap na seksyon ng operasyon sa tiyan, na ipinaliwanag sa pamamagitan ng pagiging kumplikado ng mga proseso ng pathological, ang paglahok ng mga duct ng apdo sa proseso ng nagpapasiklab, ang pagbuo ng angiocholitis, pancreatitis, paravesical at intrahepatic abscesses, peritonitis at ang madalas na kumbinasyon ng cholecystitis na may choledocholithiasis, obstructive jaundice.

Sa loob ng unang 24-72 oras pagkatapos ng pagtanggap, ang emergency na operasyon ay ipinahiwatig para sa mga pasyenteng may talamak na cholecystitis na lumalala ang sakit sa kabila ng masiglang paggamot na may mga antibiotic. Ang maagang operasyon ay ipinahiwatig pagkatapos na ang proseso ng pamamaga ay humupa, 7-10 araw pagkatapos ng pagsisimula ng pag-atake, para sa mga pasyente na dumaranas ng talamak. calculous cholecystitis, exacerbation ng talamak na cholecystitis na may malubha at madalas na paulit-ulit na pag-atake ng sakit. Nakakatulong ang maagang operasyon mabilis na paggaling mga pasyente at pag-iwas sa mga posibleng komplikasyon sa panahon ng konserbatibong paggamot.

Sa talamak na cholecystitis, ang cholecystectomy ay ipinahiwatig, sa pagkakaroon ng sagabal mga duct ng apdo- cholecystectomy kasabay ng choledochotomy. Sa napakaseryosong kondisyon ng mga pasyente, isinasagawa ang cholecystotomy. Maaaring isagawa ang mga operasyon bilang laparoscopic na pamamaraan, at mga karaniwang pamamaraan na may laparotomy.

Ang mga operasyon ng laparoscopic ay isinasagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam. Ang isang paghiwa na 4-6 cm ang haba ay ginawa sa itaas ng ilalim ng gallbladder, parallel sa costal arch. Ang mga tisyu ng dingding ng tiyan ay patong-patong at pinaghiwa-hiwalay. Ang dingding ng gallbladder ay tinanggal sa sugat at ang mga nilalaman ay nabutas. Apdo tinanggal. Sinusuri ang lukab ng pantog. Sa kasong ito, pagkatapos makumpleto ang X-ray at endoscopic na eksaminasyon, ang mga plastic drain ay ipinapasok at ang mga purse-string suture ay inilalapat. Tinatahi ang sugat.

Mga operasyong nangangailangan ng karaniwang laparotomy: cholecystotomy, cholecystostomy, choledochotomy, choledochoduodenostomy.

Mga access: 1) ayon kay Kocher;

2) ayon kay Fedorov;

3) transrectal mini-access na 4 cm ang haba.

Ang Cholecystotomy ay ang paglalagay ng panlabas na fistula sa gallbladder. Sa panahon ng operasyong ito, ang ilalim ng gallbladder ay natahi sa sugat upang ito ay ihiwalay mula sa lukab ng tiyan, at binuksan kaagad o sa susunod na araw, kapag ang mga adhesion ng mga dingding ng pantog na may mga gilid ng paghiwa ay nabuo.

Ang operasyong ito ay isinasagawa bilang unang yugto ng operasyon sa mga matatandang tao para sa talamak na cholecystitis. Kasunod nito, ang cholecystectomy ay kinakailangan upang maalis ang biliary fistula.

Cholecystostomy - pagbubukas ng gallbladder, pag-alis ng gallbladder at pagtahi nito nang mahigpit. Ang operasyon na ito ay ginagawa sa mga mahinang pasyente, na may cardiac at aktibidad sa paghinga, na higit sa kumplikadong operasyon maaaring magdulot ng banta sa buhay. Ang operasyon na ito ay maaaring maging sanhi ng kasunod na mga pagbabalik, dahil ang isang pathologically altered gallbladder ay nananatili, na nagsisilbing isang site para sa pag-unlad ng impeksiyon at pagbuo ng mga bagong bato. Upang maiwasan ang mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon, mas kapaki-pakinabang na ipasok at i-seal nang mahigpit sa pantog ang isang manipis na drainage ng goma.

Cholecystectomy - pag-alis ng gallbladder, ang pinakakaraniwang operasyon ay ginagawa sa tipikal na mga kaso dalawang paraan: 1) mula sa cervix; 2) mula sa ibaba.

Ang cholecystectomy mula sa fundus ay teknikal na mas simple, ngunit hindi gaanong ginagamit dahil sa posibilidad ng mga purulent na nilalaman na tumutulo sa karaniwang bile duct. Kapag nakahiwalay mula sa ibaba, ang bula ay kinukuha gamit ang isang window clamp, ang peritoneum nito ay nahiwa sa mga gilid at isang mapurol o matalas na daan paghiwalayin ang pantog mula sa atay, paghawak at pagtali sa mga indibidwal na sanga ng a. cystica. Matapos paghiwalayin ang pantog mula sa kama ng atay, ang pangunahing sangay ng cystic artery at ang cystic duct ay pinag-ligad. Sa pagkakaroon ng malakas na adhesions, ang paraan ng paghihiwalay mula sa ibaba ay mas simple, ngunit ang pagdurugo mula sa mga sanga ng cystic artery ay medyo kumplikado sa operasyon, dahil kapag ang mga dumudugo na daluyan ay nakuha nang malalim sa sugat, ang tamang hepatic duct na dumadaan malapit sa cystic maaaring ligated ang arterya.

Ang cholecystectomy mula sa cervix ay mas mahirap. Una, ang cystic duct at cystic artery ay pinagsama sa tatsulok ni Calot. Pagkatapos ay sinimulan nilang paghiwalayin ang ilalim ng gallbladder, sinusubukang mapanatili ang peritoneum ng hepatic surface ng pantog, upang pagkatapos ay peritonize ang kama nito. Katanggap-tanggap na iwanan ang mga bahagi ng mucosa ng pantog sa kama nito.

Sa mga kaso kung saan ang isang gallbladder na sclerotic at napapalibutan ng malakas na adhesions ay natuklasan sa panahon ng operasyon, kapag ang paghahanap sa leeg at duct ay nakatagpo ng hindi malulutas na mga paghihirap, ang pantog ay nabubuksan sa buong haba nito at ang mucous ay nasusunog sa pamamagitan ng electrocoagulation. Matapos masunog ang mauhog na lamad, ang natitirang dingding ng pantog ay ipapaloob at tinatahian ng mga tahi ng catgut sa ibabaw ng langib. Sa mga malubhang kaso, ang pagsunog ng mauhog na lamad ay isang kalamangan sa talamak na pag-alis ng pantog. Ang operasyong ito ay tinatawag na mucoclasis (ayon kay Primbau).

Ang choledochotomy ay isang operasyon na ginagamit para sa pagsusuri, pagpapatuyo, at pagtanggal ng mga bato mula sa duct. Ang duct ay pinatuyo sa kaso ng cholangitis upang maubos ang mga nahawaang nilalaman ng mga duct. Mayroong tatlong uri ng choledochotomy: supraduodenal, retroduodenal at transduodenal.

Matapos tanggalin ang bato, ang duct ay maingat na tinatahi ng manipis na mga tahi ng catgut at sarado na may pangalawang hilera ng mga tahi na inilagay sa peritoneum. Ang isang tampon ay inilalagay sa lugar ng pagbubukas ng duct, dahil sa pinakamaingat na pagtahi, ang apdo ay maaaring tumagas sa pagitan ng mga tahi at maging sanhi ng biliary peritonitis.

Ang choledochoduodenostomy ay ang pagbuo ng anastomosis sa pagitan ng bile duct at duodenum. Ang operasyon na ito ay ginagawa para sa pagpapaliit o hindi madaanan na paghihigpit ng duct ng apdo. Bilang isang kawalan ng choledochoduodenostomy, dapat itong pansinin ang posibilidad ng mga nilalaman ng duodenal na pumapasok sa duct. Gayunpaman, ipinapakita ng karanasan na sa normal na pag-agos ng apdo hindi ito sinamahan ng mga mapanganib na kahihinatnan. Ang mga panandaliang paglaganap ng mga impeksyon sa biliary tract ay maaaring gamutin ng mga antibiotic.

Sa postoperative period, ang talamak na cholecystitis ay pinipigilan, ang coagulation at fibrinolytic system, tubig-salt at metabolismo ng protina ay naitama, at ang mga komplikasyon ng thromboembolic at cardiopulmonary ay pinipigilan.

Mula sa ikalawang araw nagsisimula silang magpakain ng likidong pagkain sa pamamagitan ng bibig. Sa ika-5 araw, ang isang makitid na tampon na nakaharap sa kama ng pantog ay tinanggal at pinapalitan ng iba, na nag-iiwan sa lugar ng isang malawak na delimiting tampon, na hinihigpitan sa ika-5-6 na araw at tinanggal na may makinis na kurso sa ika-8-10 araw. . Sa ika-14 na araw, ang paglabas mula sa sugat ay karaniwang humihinto, at ang sugat ay nagsasara nang mag-isa. Pagkatapos alisin ang gallbladder, ang mga pasyente ay pinapayuhan na sundin ang isang diyeta.

Ang pagpapabuti ng mga resulta ng paggamot ng mga pasyente na may talamak na cholecystitis ay nakasalalay sa mas aktibong paggamot sa kirurhiko. Ang Cholecystectomy, na isinasagawa sa isang napapanahong paraan para sa sapat na mga indikasyon, ay nagliligtas sa mga pasyente mula sa malubhang komplikasyon at matagal na pagdurusa.

Panitikan:

1. Avdey L.V. "Clinic and treatment of cholecystitis", Minsk, Gosizdat, 1963;

2. Galkin V.A., Lindenbraten L.A., Loginov A.S. "Pagkilala at paggamot ng cholecystitis", M., Medisina, 1983;

3. Savelyev V. S. "Gabay sa emergency na operasyon ng mga organo ng tiyan," M., 1986;

4. Smirnov E.V. "Ang mga operasyon sa kirurhiko sa biliary tract”, L., Medisina, 1974

5. Skripnichenko D.F. "Emerhensiyang operasyon sa tiyan", Kyiv, "Zdorovya", 1974;

6. Hegglin R." Differential diagnosis mga sakit sa loob", M., 1991.

7. ”Mga sakit sa kirurhiko”, inedit ni Iuzin M.I., Medicine, 1986

SMOLENSK STATE MEDICAL ACADEMY

MEDICAL FACULTY

DEPARTMENT OF HOSPITAL SURGERY

Tinalakay sa isang methodological meeting

(Protocol No. 3)

METODOLOHIKAL NA PAG-UNLAD
SA PRACTICAL LESSON

Paksa: “Komplikadong cholecystitis.

Postcholecystectomy syndrome"

Pag-unlad ng pamamaraan
pinagsama-sama ni: assistant Nekrasov A.Yu.

METODOLOHIKAL NA PAG-UNLAD

(para sa mga mag-aaral)

para sa praktikal na pagsasanay sa Department of Hospital Surgery

Paksa: "Kumplikadong cholecystitis.

Postcholecystectomy syndrome "

Tagal ng aralin: 5 oras

I. Banghay-aralin

	MGA YUGTO NG GAWAIN	Lokasyon
	Pakikilahok sa kumperensya ng umaga ng mga doktor ng klinika ng operasyon sa ospital	Conference hall ng departamento
	Mga kaganapan sa organisasyon	Silid aralan
	Pagsusuri ng background na kaalaman sa paksa
	Pangangasiwa ng pasyente	Mga ward, dressing room
	Pagsusuri ng mga pinangangasiwaang pasyente
	Pagtalakay sa paksa ng aralin	silid ng pagsasanay
	Kontrol ng pagsipsip ng materyal
	Subukan ang kontrol ng kaalaman
	Paglutas ng mga problema sa sitwasyon
	Pagtukoy sa gawain para sa susunod na aralin

II. Pagganyak.

1. 1. Mga layunin ng pag-aaral.

Ang mag-aaral ay dapat na:

a) suriin ang mga reklamo ng pasyente, pagkilala maagang palatandaan sakit (sakit, sintomas ng cholecystitis);

b) mangolekta ng isang detalyadong kasaysayan ng sakit, na binibigyang pansin Espesyal na atensyon sa tagal ng mga pagpapakita ng mga sakit; posibleng koneksyon sa pamumuhay, nutrisyon, masamang ugali; nakaraang paggamot;

c) kilalanin ang mga nakaraang sakit sa anamnesis, pagtatasa ng pamumuhay at mga kondisyon sa pagtatrabaho, pagkolekta ng dietary at family history;

d) sa panahon ng pisikal na pagsusuri, bigyang-pansin ang kondisyon ng balat, peripheral lymph node, ang pagkakaroon ng mga palatandaan ng jaundice, peritonitis, at pagkalasing;

e) suriin ang data mula sa laboratoryo at instrumental (OAC, OAM, biopsy, ultrasound, cholangiography) mga pamamaraan ng pananaliksik;

f) nakapag-iisa na matukoy ang pangkat ng dugo ng pasyente, magsagawa ng mga kinakailangang pagsusuri para sa pagiging tugma ng mga transfused na produkto ng dugo;

g) ihanda ang pasyente para sa mga pamamaraan ng pagsusuri (ultrasound).

Dapat malaman ng estudyante:

n ang sakit sa mga unang yugto ay ipinahayag lamang sa pamamagitan ng pagduduwal, pagsusuka, sakit;

n sakit sa maagang yugto ng sakit ay maaaring matukoy sa pamamagitan ng maingat na pagkolekta ng anamnesis at mga reklamo

n na sa unang pagbisita na may mga reklamo ng pananakit sa kanang hypochondrium, dapat na magsagawa ng ultrasound scan

n kahirapan sa napapanahong pagsusuri ay dahil sa late presentation ng mga pasyente;

n ang mga konserbatibong paraan ng paggamot ay ipinahiwatig lamang para sa mga hindi kumplikadong anyo;

n mga pasyente na may mapanirang anyo ay napapailalim sa kirurhiko paggamot;

n antispasmodics at analgesics ay sapilitan sa paggamot;

n mga pasyente na may mga kumplikadong anyo ay itinuturing na hindi kanais-nais na mga kadahilanan ng pagbabala.

IV-A. Pangunahing kaalaman.

1. Anatomy ng atay.

Mga lektura sa normal na anatomya.

1. Surgical anatomy ng atay.

Mga lektura sa topographic anatomy.

1. Mga function ng atay.

Mga lektura sa pisyolohiya, propaedeutics ng mga panloob na sakit.

1. Dysfunction ng atay.

Mga lektura sa pathological physiology.

1. Innervation ng atay.

1. Supply ng dugo sa atay.

Mga lektura sa normal na anatomy, topographic anatomy.

IV-B. Panitikan sa bagong paksa.

Pangunahing:

1. Mga sakit sa kirurhiko / Ed. M.I.Kuzina (MMA). Teksbuk MZ. – Publishing house na “Medicine”, 2000.
2. Mga sakit sa kirurhiko / Textbook ng Ministry of Health. – Publishing house na “Medicine”, 2002.
3. Surgery / Ed. Yu.M. Lopukhina, V.S. Savelyeva (RGMU). Teksbuk UMO MZ. – Publishing house na “GEOTARMED”, 1997.
4. Mga sakit sa kirurhiko / Ed. Yu.L. Shevchenko. Teksbuk MZ. – 2 volume. – Publishing house na “Medicine”, 2001.
5. Mga lektura sa kurso ng operasyon sa ospital.

Karagdagang:

Metodolohikal na pag-unlad ng departamento sa paksang "Kumplikadong cholecystitis.

Postcholecystectomy syndrome."

1. 1. Mga tanong para sa sariling pag-aaral:

a) sa pangunahing kaalaman;

1. Anatomy ng atay.
2. Katangi-tangi mga tampok na anatomikal atay.
3. Mga function ng atay at ang kanilang mga karamdaman.
4. Supply ng dugo sa atay.
5. Innervation ng atay.
6. Physiology ng pagkilos ng panunaw.

b) sa isang bagong paksa:

1. Ang insidente ng sakit

2. Pag-uuri

3. Diagnosis ng talamak na cholecystitis.

4. Mga espesyal na sintomas ng cholecystitis

5. Mga komplikasyon ng talamak na cholecystitis

6. Karagdagang Pamamaraan pananaliksik

7. Differential diagnosis

8. Paggamot ng mga pasyente na may talamak na cholecystitis

9. Mga interbensyon sa kirurhiko

10. Mga indikasyon para sa choledochotomy

11. Mortalidad sa talamak na cholecystitis

12. Postcholecystectomy syndrome

1. 2. Nilalaman ng aralin.

Ang talamak na cholecystitis, madalas na pinagsama at kumplikadong cholelithiasis (GSD), ay nasa ika-2 sa lahat ng mga talamak na sakit ng mga organo ng tiyan, at ayon sa ilang kamakailang mga istatistika kahit na ang 1st place, accounting para sa 20-25%. Ang GSD ay nakakaapekto sa 10 hanggang 20% ​​ng buong populasyon ng mundo, 40% ng mga taong higit sa 60 at 50% higit sa 70 taong gulang. SA mga nakaraang taon Mayroong pagtaas sa mga sakit ng biliary tract, na nauugnay: a) na may hindi makatwirang diyeta na mayaman sa taba, b) na may pagtaas sa pag-asa sa buhay.

Sa mga terminong pathoanatomical mayroong:

1. Kabilang sa talamak na cholecystitis
   1) simple (catarrhal) cholecystitis,
   2) mapanira - phlegmonous, gangrenous, perforative.
2. Among talamak na cholecystitis
   1) hypertrophic,
   2) atrophic,
   3) hydrocele ng gallbladder.

Ang huli ay isang ganap na indikasyon para sa operasyon.

Ang diagnosis ng talamak na cholecystitis sa mga kaso ng tipikal na kurso ng sakit ay hindi mahirap. Ang katangian ng sakit ay nasa lugar ng kanang hypochondrium at epigastrium na may pag-iilaw sa kanang balikat, scapula, supraclavicular region (kasama ang phrenic nerve). Minsan ang sakit ay sinamahan ng reflex angina, na napansin ng D.S. Botkin.

Ang sakit ay alinman sa likas na katangian ng hepatic colic - napakatalim, kung saan ang mga pasyente ay hindi mapakali, nagmamadali, nagbabago ang posisyon ng katawan, kadalasang may cholelithiasis, kapag ang cystic duct o karaniwang bile duct ay naharang ng isang bato, mas madalas sa pamamagitan ng mucus. o nana. Sa ibang mga kaso, ang sakit ay unti-unting tumataas, ang mga pasyente ay nagsisinungaling, natatakot na lumipat, upang "hawakan", na sinusunod kapag ang proseso ng pamamaga ay nanaig, ang pantog ay nakaunat sa pamamagitan ng nagpapasiklab na exudate at ang peritoneum ay kasangkot sa proseso.

Ang sakit ay nauuna sa pamamagitan ng mga pagkakamali sa diyeta (mataba, maanghang na pagkain), pisikal na labis na pagsisikap, at kung minsan ay kinakabahan na pagkabigla. Ang kasamang pagsusuka ay paulit-ulit, kakaunti, masakit, at hindi nagdudulot ng ginhawa. Ang pulso sa pagkakaroon ng isang nagpapasiklab na bahagi ay mabilis, kung minsan ay arrhythmic, at sa pagkakaroon ng paninilaw ng balat maaari itong pabagalin. Ang temperatura ng katawan ay normal sa colic, ngunit sa pagkakaroon ng pamamaga ay tumataas ito, kung minsan sa mataas na bilang; kapag kumplikado ng cholangitis, maaaring mangyari ang panginginig. Sa mga matatandang tao, kahit na may mga mapanirang anyo, ang temperatura ay maaaring manatiling normal.

Ang tiyan ay nakikilahok sa paghinga sa isang limitadong lawak itaas na seksyon, ay masakit at tense sa tamang hypochondrium; dito, sa mga mapanirang anyo, ang proteksiyon na pag-igting ng kalamnan ay nabanggit, isang positibong sintomas ng Shchetkin-Blumberg at Mendel.

Mga espesyal na sintomas ng cholecystitis:

1. Ang sintomas ni Zakharyin ay sakit kapag pinindot ang projection ng gallbladder.
2. Ang sintomas ng Obraztsov ay isang pagtaas ng sakit kapag pinindot sa lugar ng kanang hypochondrium habang humihinga.
3. Ang sintomas ng Ortner-Grekov ay pananakit kapag tinapik ang gilid ng palad sa kanang arko ng costal.
4. Ang senyales ni Georgievsky-Mussi (phrenic nerve symptom) ay sakit kapag pinindot ang pagitan ng mga binti ng sternocleidomastoid na kalamnan.
5. Minsan ang sintomas ng Courvoisier ay maaaring maging positibo - ang gallbladder o peresvesical infiltrate ay palpated (bagaman ang sintomas na ito ay inilarawan sa kanser sa ulo ng pancreas at, mahigpit na pagsasalita, ay hindi sintomas ng cholecystitis.
6. Ang jaundice ay sinusunod sa 40-70% ng mga pasyente, mas madalas sa mga calculous form, kapag ito ay nakahahadlang, mekanikal sa kalikasan. Ito ay maaaring isang kinahinatnan ng pangalawang hepatitis o concomitant pancreatitis, pati na rin ang cholangitis - pagkatapos ito ay parenchymal. Ang nakahahadlang na paninilaw ng balat ng calculous na pinagmulan ay kadalasang nauuna sa isang pag-atake ng hepatic colic; maaari itong likas na nagre-remit (sa kaibahan sa obstructive jaundice na pinagmulan ng tumor, na unti-unting umuunlad at unti-unting tumataas). Sa kumpletong pagbara ng karaniwang bile duct, bilang karagdagan sa matinding kulay ng ihi (dahil sa pagkakaroon ng bilirubin) - "ang kulay ng beer", "malakas na tsaa", ang mga feces ay nagiging kupas - walang stercobilin dito -“ taong dilaw may puting dumi."

Ang atay ay pinalaki, walang splenomegaly (kumpara sa hemolytic jaundice). Sa matagal na jaundice, ang mga selula ng atay ay namamatay, ang "puting apdo" ay inilabas, at ang pagkabigo sa atay ay nabubuo, na humahantong sa pagkawala ng malay. Ang enzymatic at vascular cholecystitis ay mabilis na umuunlad at nagiging mapanira.

1. Pagbubutas na may lokal na delimitasyon ng proseso: a) paglusot; b) abscess.
2. Nagkakalat ng apdo peritonitis sa kawalan ng delimitation.
3. Mga abscess ng subhepatic, subphrenic at iba pang lokalisasyon,
4. Cholangitis, angiocholitis na may kasunod na abscess ng atay at biliary cirrhosis.
5. Pancreatitis.

Karagdagang Pananaliksik

Ang bilang ng mga leukocytes sa dugo at amylase sa dugo at ihi ay agarang tinutukoy. Kung maaari, mula sa biochemical studies - dugo para sa bilirubin at mga fraction nito, kolesterol (normal hanggang 6.3 m/mol/liter), B-lipoproteins (hanggang 5.5 g/l), asukal, protina at mga fraction nito, prothrombin index , transaminases at amylase ng dugo. Para sa jaundice, ang bilirubin at urobilin ay sinusuri sa ihi, at ang stercobilin sa feces.

Ang pagsusuri sa ultratunog (ultrasound) ay napakahalaga at, kung maaari, ay dapat gawin bilang isang emergency na pamamaraan. Pinapayagan ka nitong matukoy ang pagkakaroon ng mga bato sa mga duct ng apdo, ang laki ng gallbladder at mga palatandaan ng pamamaga ng mga dingding nito (pampalapot, double-circuiting).

Ang Fibrogastroduodenoscopy (FGS) ay ipinahiwatig sa pagkakaroon ng paninilaw ng balat - ginagawang posible na makita ang pagtatago ng apdo o ang kawalan nito mula sa utong ni Vater, pati na rin ang isang bato na nakakabit dito. Kung magagamit ang kagamitan, posible ang retrograde cholangiopancreatography (RCPG).

Ang Cholangiography na may contrast na pasalita o intravenously ay maaaring isagawa lamang pagkatapos ng pagkawala ng jaundice at ang paghupa ng mga talamak na phenomena at ngayon ay bihirang ginagamit. Sa mga kaso na hindi malinaw sa diagnostic, ipinahiwatig ang laparoscopy. na nagbibigay positibong resulta sa 95% ng mga kaso.

Ang mga paghihirap sa differential diagnostic ay kadalasang nangyayari sa mga kaso ng hindi tipikal na kurso ng talamak na cholecystitis.

1. Sa talamak na apendisitis
   a) sa isang mataas na posisyon vermiform apendiks– subhepatic o may volvulus ng malaking bituka sa panahon ng pag-unlad ng embryonic, kapag ang cecum kasama ang apendiks ay lumilitaw sa kanang hypochondrium.
   b) Sa mababang lokasyon ng gallbladder, na may venteroptosis, kadalasan sa mga matatanda.
2. May butas-butas na ulser, kadalasang duodenal o pyloric, na may maliit na diameter ng pagbubutas, na may sakop na pagbutas.
3. Sa pagkakaroon ng paninilaw ng balat, kapag may pangangailangan na makilala ang nakahahadlang na paninilaw ng balat ng calculous na kalikasan mula sa tumor (kanser ng ulo ng pancreas o papilla ng Vater), at kung minsan mula sa parenchymal at kahit hemolytic.
4. Sa talamak na pancreatitis, na kadalasang kasama ng mga sakit ng biliary tract at kailangang magpasya kung ano ang pangunahin, ang cholecystopancreatitis o pancreatocholecystitis ay nananaig sa klinikal na larawan.
5. Na may right-sided renal colic, minsan sa kawalan ng tipikal na pag-iilaw at sintomas.
6. Na may mataas na maliit na bituka na sagabal, lalo na kapag ang duodenum ay naharang ng isang bato sa apdo bilang resulta ng isang bedsore ng dingding ng gallbladder at duodenum na may bato.
7. Sa angina pectoris at myocardial infarction, na ibinigay na ang isang pag-atake ng hepatic colic ay maaaring mapukaw at sinamahan ng angina pectoris.
8. Sa lower lobe right-sided pneumonia, lalo na kapag ang diaphragmatic pleura ay kasangkot sa proseso.

Sa mga kaso ng mga kahirapan sa diagnostic, ang isang anamnesis ay dapat na kolektahin sa partikular na detalye, isang masusing pagsusuri sa tiyan ay dapat isagawa, suriin ang mga sintomas ng lahat ng mga nakalistang sakit, at ang data mula sa mga karagdagang pag-aaral ay dapat isagawa at pag-aralan.

Ang paggamot sa mga pasyente na may talamak na cholecystitis mula sa pinakaunang oras ng pagpasok sa klinika ay dapat magsimula sa masinsinang komprehensibo pathogenetic therapy, na naglalayong kapwa sa pinag-uugatang sakit at sa isang posibleng pagbawas sa kalubhaan ng kondisyon ng pasyente na nauugnay sa pagkakaroon ng may kaugnayan sa edad o magkakasamang sakit(na kailangang kilalanin sa panahong ito). Kabilang dito ang:

1. pahinga (bed rest sa isang surgical hospital),
2. diyeta (talahanayan 5a, sa pagkakaroon ng mga sintomas ng pancreatitis - gutom),
3. malamig sa pagkakaroon ng mga nagpapaalab na phenomena.
4. atropine, para sa colic na may promedol,
5. novocaine blockade ayon kay Vishnevsky - perinephric sa kanan, bilog na ligament ng atay (Vinogradov),
6. malawak na spectrum na antibiotic, mas mabuti ang serye ng tetracycline, na lumilikha ng mataas na konsentrasyon sa biliary tract,
7. infusion detoxification therapy,
8. symptomatic therapy magkakasamang sakit. Ang mga indikasyon para sa operasyon ay pagbubutas ng pantog na may peritonitis, banta ng pagbubutas, i.e. mapanirang cholecystitis, lalo na sa kanyang enzymatic o atherosclerotic (vascular) form, kumplikadong mga form - abscesses, obstructive jaundice, cholangitis.

Ayon sa oras ng interbensyon sa kirurhiko, mayroong:

a) Ang emerhensiyang operasyon, sa mga unang oras pagkatapos ng pagpasok ng pasyente, ay ipinahiwatig sa pagkakaroon ng pagbubutas o peritonitis. Ang preoperative na paghahanda ay isinasagawa sa operating table. Sa ibang mga kaso, ang mga pasyente ay inireseta complex intensive therapy, na kung saan ay din preoperative paghahanda, at isang pagsusuri ay isinasagawa, kabilang ang ultrasound.

b) Kung walang epekto ang konserbatibong paggamot sa loob ng 24 na oras, ipinahiwatig ang agarang operasyon, na karaniwang ginagawa 2-3 araw mula sa simula ng sakit.

c) Kung ang konserbatibong therapy ay humahantong sa kaluwagan talamak na proseso, mas mainam na isagawa ang operasyon sa isang naantalang panahon (pagkatapos ng 8-14 araw), nang hindi pinalabas ang pasyente, pagkatapos ng paunang paghahanda at pagsusuri.

Ito ang taktika ng mga nangungunang surgeon ng bansa (Petrovsky, Vinogradov, Vishnevsky, atbp.). Sa mga kasong ito (sa kawalan ng jaundice sa anamnesis), maaari itong isagawa sa laparoscopically. Ang emerhensiyang operasyon ay sinamahan ng dami ng namamatay - 37.2%, kagyat - 2.6%, naantala - 1.1% (Kuzin). Kung hindi nagtagumpay konserbatibong paggamot, pag-ulit ng mga pag-atake at ang kawalan ng mga palatandaan ng pagkalasing, kinakailangan upang ibukod ang biliary dyskinesia. Ganap na indikasyon para sa operasyon ay hydrocele ng gallbladder - ipinahiwatig paggamot sa kirurhiko.

Anesthesia - intubation anesthesia, epidural anesthesia. Access: madalas Fedorovsky, kahanay sa costal arch, mas madalas pararectal o median. Ang huli ay ginagamit kasama ng umbilical hernias at diastasis ng rectus muscles o kapag ang sabay-sabay na interbensyon sa tiyan ay kinakailangan.

Dapat magsimula ang pagtitistis sa biliary tract:

a) mula sa rebisyon ng hepato-pancreaticoduodenal zone,

b) pagsusuri sa gallbladder, laki nito, kondisyon ng mga dingding nito; pagpapasiya ng pagkakaroon ng mga bato sa loob nito, na kung minsan ay posible lamang sa pamamagitan ng pagsipsip ng mga nilalaman nito;

c) pagsusuri ng hepatoduodenal ligament at ang karaniwang bile duct na dumadaan dito, na tinutukoy ang diameter nito (higit sa 1.2 cm ay nagpapahiwatig ng isang paglabag sa pag-agos).

d) transillumination ng duct upang makilala ang mga bato,

e) cholangiography sa pamamagitan ng pagpapasok ng contrast sa pamamagitan ng pagbutas ng karaniwang bile duct o cannulation ng cystic duct ayon kay Halsted-Pikovsky,

f) kung may mga palatandaan ng hypertension - manometry,

g) pagsusuri at palpation ng pancreas, lalo na ang ulo nito at papilla ng Vater,

h) pagkatapos buksan ang duct - choledochotomy - ang likas na katangian ng apdo ay tinutukoy - tulad ng masilya, na may isang bato, transparent, maulap, probing at bougienage ng duct upang makilala ang patency sa duodenum,

i) sa kaso ng dilated duct at hinala ng pagkakaroon ng isang bato - choledochoscopy,

Ang pangunahing interbensyon sa kirurhiko para sa cholecystitis ay cholecystectomy - pag-alis ng gallbladder: (mula sa fundus hanggang leeg o mula sa leeg na may nakahiwalay na ligation ng cystic artery at cystic duct).

SA sa mga bihirang kaso– sa napakalubha, matatandang pasyente, na may mga teknikal na kahirapan sa pag-alis at hindi sapat na mga kwalipikasyon ng siruhano, ang cholecystostomy ay ginaganap sa pagpapatuyo ng pantog. Ang operasyon na ito ay purong palliative, imposible para sa mga gangrenous form, at pagkatapos ay isang makabuluhang proporsyon ng mga pasyente ang nangangailangan ng isang paulit-ulit na operasyon - cholecystectomy. Sa mga nagdaang taon, sa mga matatandang pasyente na may mataas na antas ng panganib sa operasyon, lalo na sa pagkakaroon ng jaundice, ang cholecystostomy sa pamamagitan ng laparoscopy ay inirerekomenda bilang unang yugto para sa decompression at sanitation ng biliary tract.

Choledochotomy - ang pagbubukas ng common bile duct ay ipinahiwatig para sa pagluwang ng common bile duct na higit sa 1.2 cm, pagbara ng duct na may bato, maraming bato, cholangitis, hindi sapat na patency ng terminal na bahagi ng common bile duct o sphincter, at sintomas ng biliary hypertension. Ito ay sinamahan ng pagkuha ng bato, bougienage at probing, at kung minsan ay cholangioscopy. Maaari itong magtapos sa a) isang bulag na tahi, b) panlabas na paagusan (ayon kay Vishnevsky, ayon kay Pikovsky-Halsted sa pamamagitan ng cystic duct na may sapat na diameter, T-shaped). c) panloob na paagusan - aplikasyon ng bypass, biliodigestive anastomoses - choledocho-duodenal o choledocho-jejunal.

Ang panlabas na drainage ay ipinahiwatig kung mayroong magandang patency sa duodenum: a) na may cholangitis (turbid apdo, kasaysayan ng panginginig), b) na may dilatation ng karaniwang bile duct (1.2-1.5 cm, c) biliary hypertension, e) pagkaraan ng mahabang panahon -term stone obstruction, e) concomitant pancreatitis sa kondisyon na ang utong ni Vater ay patent. Sa pamamagitan nito, posible ang antegrade (sa pamamagitan ng drainage) cholangiography sa hinaharap.

Ang panloob na paagusan ay ipinahiwatig: a) na may binibigkas na pinahabang istraktura distal na seksyon karaniwang bile duct, b) na may masikip na bato na hindi maalis sa lugar ng utong ni Vater, c) na may maraming bato o parang putty na apdo. Sa huling dalawang kaso, pati na rin sa stenotic papillitis, mas madalas na ginagawa ang transduodenal papillosphincterotomy at papillosphincteroplasty. Kung may mga espesyal na kagamitan, ang papillotomy ay maaaring isagawa sa endoscopically.

Ang lahat ng mga operasyon sa biliary tract ay nagtatapos sa mandatory drainage ng subhepatic space.

Ang postoperative period ay sumusunod sa parehong pattern tulad ng sa preoperative period. Ang mga inhibitor ng enzyme, mga ahente ng detoxification, pagsasalin ng mga bahagi ng dugo, mga kapalit ng protina, mga desensitizer ay idinagdag; anticoagulants (ayon sa mga indikasyon). Maagang paggalaw, bentilasyon / oxygenation /. Karaniwang binabago ang drainage sa ika-4 na araw at inalis nang paisa-isa. Ang paagusan mula sa karaniwang bile duct ay inalis nang hindi mas maaga kaysa sa 10-12 araw.

Ang dami ng namamatay ay malawak na nag-iiba depende sa timing ng operasyon (ito ay nasabi na), ang edad ng mga pasyente, at mga komplikasyon. Sa karaniwan, ito ay mula 4 hanggang 10%, sa mga matatanda - 10-26%. Sa aming klinika, ang kabuuang dami ng namamatay ay 4.5%, sa mga taong higit sa 60 taong gulang, 18.6%.

Postcholecystectomy syndrome

Kadalasan ang diagnosis na ito ay ginawa sa pagkakaroon ng sakit at mga sintomas ng dyspeptic sa mga pasyente na sumailalim sa cholecystectomy. Ayon sa klinika ng Academician Petrovsky, sa 23.3% lamang ng mga pasyente ang mga phenomena na ito ay nauugnay sa isang error sa panahon ng operasyon o sa mismong operasyon. Sa 53.3% ng mga pasyente, ang mga ito ay dahil sa pangmatagalang pagkakaroon ng cholecystitis bago ang operasyon, ang pagkakaroon ng nauugnay na talamak na pancreatitis, hepatitis o magkakatulad na sakit ng mga organo ng tiyan. Kinakailangan na operahan ang mga pasyente nang mas maaga, bago mangyari ang mga komplikasyon ng cholecystitis. "Dapat patunayan ng mga siruhano ang pangangailangan para sa napapanahon interbensyon sa kirurhiko para sa cholecystitis, kapwa para sa mga pasyente at sa kanilang mga dumadalo na manggagamot” (A.D. Ochkin).

VII.Scheme ng pagsusuri ng pasyente.

Kapag tinutukoy ang mga reklamo, bigyang-pansin ang sakit sa tamang hypochondrium.

Kapag nangongolekta ng isang anamnesis ng sakit, bigyang-pansin ang oras ng mga unang palatandaan ng sakit.

Sa pangmatagalang anamnesis, kilalanin ang mga nakaraang sakit, kolektahin ang dietary at family history.

Sa panahon ng pisikal na pagsusuri, bigyang-pansin ang kondisyon ng balat, peripheral lymph node, ang pagkakaroon ng mga palatandaan ng jaundice, peritonitis, at pagkalasing.

Kapag natukoy ang mga palatandaan ng talamak na cholecystitis, dapat gumamit ng karagdagang mga pamamaraan ng laboratoryo at instrumental na diagnostic (CBC, OAM, biopsy, ultrasound, cholangiography).

VIII.Mga gawaing sitwasyon.

1. Isang 47 taong gulang na pasyente ang ipinasok sa klinika na may mga reklamo ng pananakit sa kanang hypochondrium, pagduduwal, pangkalahatang karamdaman, at pagtaas ng temperatura ng katawan. Sa loob ng dalawang araw napansin niya ang hitsura ng sakit, pagkatapos ng isang error sa diyeta, siya ay ginagamot nang nakapag-iisa. Sa panahon ng pagsusuri, ang pulso ay 82 beats bawat minuto, ang temperatura ng katawan ay 37.9 degrees. Ang palpation sa kanang hypochondrium ay nagpapakita ng sakit sa kanang hypochondrium. Ang mga sintomas ng peritoneal irritation ay hindi nakikita.

Pamantayang sagot. Isinasaalang-alang ang kasaysayan ng sakit at ang pagkakaroon ng isang klinikal na larawan ng nagpapasiklab na proseso, ang isa ay maaaring maghinala ng talamak na cholecystitis sa pasyente. Dapat na naiiba mula sa pancreatitis, peptic ulcer 12 p. bituka. Upang linawin ang diagnosis, isang kagyat na ultrasound at FGDS ay dapat gawin. Kapag na-diagnose na may "Acute cholecystitis," ang konserbatibong therapy ay ipinahiwatig; kung ang huli ay hindi epektibo, ang operasyon ay ipinahiwatig.

2. Isang 42 taong gulang na pasyente ang ipinasok sa klinika na may mga reklamo ng pananakit sa kanang hypochondrium, pagduduwal, pangkalahatang karamdaman, lagnat, at paninilaw ng balat. Sa loob ng 4 na araw ay napansin niya ang hitsura ng sakit, paninilaw ng balat pagkatapos ng isang pagkakamali sa diyeta, at ginagamot nang nakapag-iisa. Sa panahon ng pagsusuri, ang pulso ay 72 beats bawat minuto, ang temperatura ng katawan ay 37.6 degrees. Nakikita ang dilaw ng balat. Ang palpation sa kanang hypochondrium ay nagpapakita ng sakit sa kanang hypochondrium. Ang mga sintomas ng peritoneal irritation ay hindi nakikita.

Ano ang iyong presumptive diagnosis? Anong mga sakit ang dapat isaalang-alang para sa differential diagnosis? Paano mo linawin ang diagnosis?

Pamantayang sagot. Isinasaalang-alang ang kasaysayan ng sakit at ang pagkakaroon ng isang klinikal na larawan ng proseso ng nagpapasiklab, ang isa ay maaaring maghinala ng talamak na cholecystitis na kumplikado ng jaundice sa pasyente. Dapat na naiiba mula sa pancreatitis. Upang linawin ang diagnosis, isang biopsy, ultrasound, at FGDS ay dapat na maisagawa nang madalian. Sa diagnosis ng "Acute cholecystitis," ipinahiwatig ang isang operasyon - cholecystectomy na may rebisyon ng karaniwang bile duct.

Ang Alemanya ay isa sa mga nangungunang bansa sa mga tuntunin ng dami medikal na turismo. Mas pinipili ng lahat ang paggamot sa Germany taon-taon malaking dami ng mga tao. Mga mataas na kwalipikadong espesyalista, makabagong teknolohiya gawing lubhang kaakit-akit ang Alemanya sa mga tuntunin ng paggamot.

(Binisita ng 38 beses, 1 pagbisita ngayon)

Ang institusyong pang-edukasyon sa badyet ng estado ng mas mataas na propesyonal na edukasyon

"Tyumen State Medical AcademyMinistri ng Kalusugan ng Russian Federation"

DEPARTMENT OF FACULTY SURGERY NA MAY KURSO NG UROLOGY

ACUTE CHOLECYSTITIS AT MGA KOMPLIKASYON NITO

Modyul 2. Mga sakit sa mga duct ng apdo at pancreas

Gabay sa pamamaraan para sa paghahanda para sa pagsusulit sa faculty surgery at ang Final State Certification ng mga mag-aaral ng Faculty of Medicine and Pediatrics

Compiled by: DMN, prof. N. A. Borodin

Tyumen - 2013

ACUTE CHOLECYSTITIS

Mga tanong na dapat malaman ng isang mag-aaral tungkol sa paksa:

Talamak na cholecystitis. Etiology, pag-uuri, diagnosis, klinikal na larawan. Pagpili ng paraan ng paggamot. Mga paraan ng kirurhiko at konserbatibong paggamot.

Acute obstructive cholecystitis, kahulugan ng konsepto. Klinika, diagnosis, paggamot.

Hepatic colic at acute cholecystitis, differential diagnosis, klinikal na larawan, mga pamamaraan ng laboratoryo at instrumental na pag-aaral. Paggamot.

Talamak na cholecystopancreatitis. Mga sanhi ng paglitaw, klinikal na larawan, laboratoryo at instrumental na pag-aaral. Paggamot.

Choledocholithiasis at mga komplikasyon nito. Purulent cholangitis. Klinikal na larawan, diagnosis at paggamot.

Mga komplikasyon sa operasyon ng opisthorchiasis ng atay at gall bladder. Pathogenesis, klinikal na larawan, paggamot.

Talamak na cholecystitis Ito ay isang pamamaga ng gallbladder mula sa catarrhal hanggang sa phlegmonous at gangrenous-perforated.

Sa emergency na operasyon, ang konsepto ng "chronic cholecystitis" o "exacerbation of chronic cholecystitis" ay karaniwang hindi ginagamit, kahit na hindi ito ang unang pag-atake ng pasyente. Ito ay dahil sa ang katunayan na sa operasyon ang anumang talamak na pag-atake ng cholecystitis ay itinuturing na isang yugto ng isang mapanirang proseso na maaaring magresulta sa purulent peritonitis. Ang terminong "talamak na calculous cholecystitis" ay ginagamit halos sa isang kaso lamang, kapag ang pasyente ay pinapasok para sa nakaplanong paggamot sa kirurhiko sa "malamig" na panahon ng sakit.

Ang talamak na cholecystitis ay kadalasang isang komplikasyon ng cholelithiasis (acute calculous cholecystitis). Kadalasan ang pag-trigger para sa pagpapaunlad ng cholecystitis ay isang paglabag sa pag-agos ng apdo mula sa pantog sa ilalim ng impluwensya ng mga bato, pagkatapos ay nangyayari ang isang impeksiyon. Ang isang bato ay maaaring ganap na harangan ang leeg ng gallbladder at ganap na "patayin" ang gallbladder; ang cholecystitis na ito ay tinatawag na "obstructive".

Mas madalas, ang acute cholecystitis ay maaaring umunlad nang walang gallstones - sa kasong ito ito ay tinatawag na acute acalculous cholecystitis. Kadalasan, ang naturang cholecystitis ay bubuo laban sa background ng kapansanan sa suplay ng dugo sa gallbladder (atherosclerosis o thrombosis a.cistici) sa mga matatandang tao, ang sanhi ay maaari ding reflux ng pancreatic juice sa gallbladder - enzymatic cholecystitis.

Pag-uuri ng talamak na cholecystitis.

Hindi kumplikadong cholecystitis

1. Talamak na catarrhal cholecystitis

2. Talamak na phlegmonous cholecystitis

3. Talamak na gangrenous cholecystitis

Kumplikadong cholecystitis

1. Peritonitis na may pagbubutas ng gallbladder.

2. Peritonitis na walang pagbubutas ng gallbladder (pawis na biliary peritonitis).

3. Acute obstructive cholecystitis (cholecystitis laban sa background ng bara ng leeg ng gallbladder sa lugar ng leeg nito, i.e. laban sa background ng isang "naka-switch" na gallbladder. Ang karaniwang dahilan ay isang bato na nakakabit sa lugar ng leeg ng ang pantog. Sa pamamaga ng catarrhal ito ay tumatagal sa karakter hydrocele ng gallbladder, na may purulent na proseso ay nangyayari empyema sa gallbladder, ibig sabihin. akumulasyon ng nana sa may kapansanan na gallbladder.

4. Talamak na cholecysto-pancreatitis

5. Acute cholecystitis na may obstructive jaundice (choledocholithiasis, strictures ng major duodenal papilla).

6. Purulent cholangitis (pagkalat purulent na proseso mula sa gallbladder hanggang sa extrahepatic at intrahepatic bile ducts)

7. Talamak na cholecystitis laban sa background ng panloob na fistula (fistula sa pagitan ng gallbladder at bituka).

Klinikal na larawan.

Ang sakit ay nagsisimula nang talamak bilang isang pag-atake ng hepatic colic (hepatic colic ay inilarawan sa manwal sa cholelithiasis); kapag ang isang impeksiyon ay nangyari, ang isang klinikal na larawan ng nagpapasiklab na proseso at pagkalasing ay bubuo; ang progresibong sakit ay humahantong sa lokal at nagkakalat na peritonitis.

Ang sakit ay nangyayari bigla, ang mga pasyente ay nagiging hindi mapakali at hindi nakakahanap ng pahinga. Ang sakit mismo ay pare-pareho at tumataas habang lumalaki ang sakit. Ang lokalisasyon ng sakit ay ang tamang hypochondrium at epigastric na rehiyon, ang pinakamalubhang sakit ay nasa projection ng gallbladder (Ker's point). Ang pag-iilaw ng sakit ay tipikal: sa ibabang likod, sa ilalim ng anggulo ng kanang talim ng balikat, sa supraclavicular na rehiyon sa kanan, sa kanang balikat. Madalas atake ng sakit sinamahan ng pagduduwal at paulit-ulit na pagsusuka, na hindi nagdudulot ng kaginhawahan. Lumilitaw ang temperatura ng subfibrile, kung minsan ay sinamahan ng panginginig. Ang huling pag-sign ay maaaring magpahiwatig ng pagdaragdag ng cholestasis at ang pagkalat ng nagpapasiklab na proseso sa mga duct ng apdo.

Sa pagsusuri: ang dila ay pinahiran at tuyo, ang tiyan ay masakit sa kanang hypochondrium. Ang hitsura ng pag-igting sa mga kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan sa kanang hypochondrium (nayon Kerte) at mga sintomas ng peritoneal irritation (Shchetkina-Blumberga village) nagsasalita ng mapanirang kalikasan ng pamamaga.

Sa ilang mga kaso (na may obstructive cholecystitis), maaari mong maramdaman ang isang pinalaki, tense at masakit na gallbladder.

Mga sintomas ng talamak na cholecystitis

Sintomas ng Ortner-Grekov– pananakit kapag tinapik ang gilid ng palad sa kanang costal arch.

Sintomas ni Zakharyin– pananakit kapag tinatapik ang gilid ng palad sa kanang hypochondrium.

tanda ni Murphy– kapag pinindot ang lugar ng gallbladder gamit ang mga daliri, hinihiling ang pasyente na huminga ng malalim. Sa kasong ito, ang diaphragm ay gumagalaw pababa at ang tiyan ay tumataas, ang ilalim ng gallbladder ay bumangga sa mga daliri ng tagasuri, ang matinding sakit ay nangyayari at ang paghinga ay nagambala.

Sa modernong mga kondisyon, ang sintomas ni Murphy ay maaaring suriin sa panahon ng pagsusuri sa ultrasound ng pantog; isang ultrasound sensor ang ginagamit sa halip na isang kamay. Kailangan mong pindutin ang sensor sa anterior na dingding ng tiyan at pilitin ang pasyente na huminga; ipinapakita ng screen ng device kung paano lumalapit ang bubble sa sensor. Kapag ang aparato ay lumalapit sa pantog, ang matinding sakit ay nangyayari at ang pasyente ay nakakagambala sa kanyang paghinga.

Ang tanda ni Mussi-Georgievsky(sintomas ng phrenicus) - ang paglitaw ng masakit na sensasyon kapag pinindot ang lugar ng sternocleidomastoid na kalamnan, sa pagitan ng mga binti nito.

Sintomas ni Ker- sakit kapag pinindot gamit ang isang daliri sa anggulo na nabuo sa gilid ng kanang rectus abdominis na kalamnan at ang costal arch.

Ang sakit sa palpation ng kanang hypochondrium ay tinatawag na sintomas ng Obraztsov, ngunit dahil ito ay kahawig ng iba pang mga sintomas, kung minsan ang senyales na ito ay tinatawag na sintomas ng Kera-Obraztsev-Murphy.

Ang sakit kapag pinindot ang proseso ng xiphoid ay tinatawag na xiphoid process phenomenon o sintomas ng Likhovitsky.

Pananaliksik sa laboratoryo. Ang talamak na cholecystitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang nagpapasiklab na reaksyon ng dugo, lalo na ang leukocytosis. Sa pag-unlad ng peritonitis, ang leukocytosis ay nagiging binibigkas - 15-20 10 9 / l, ang band shift ng formula ay tumataas sa 10-15%. Ang malubha at advanced na mga anyo ng peritonitis, pati na rin ang purulent cholangitis, ay sinamahan ng isang paglipat ng formula "sa kaliwa" na may hitsura ng mga batang form at myelocytes.

Ang iba pang mga bilang ng dugo ay nagbabago kapag naganap ang mga komplikasyon (tingnan sa ibaba).

Instrumental na pamamaraan ng pananaliksik.

Mayroong ilang mga pamamaraan para sa instrumental na pagsusuri ng mga sakit sa bile duct, pangunahin ang ultrasound at radiological na pamamaraan (ERCP, intraoperative cholangiography at postoperative fistulocholangiography). Pamamaraan computed tomography Ito ay bihirang ginagamit upang pag-aralan ang mga duct ng apdo. Ito ay nakasulat nang detalyado sa Mga Alituntunin sa cholelithiasis at mga pamamaraan para sa pag-aaral ng mga duct ng apdo. Dapat tandaan na para sa pagsusuri ng cholelithiasis at mga sakit na nauugnay sa kapansanan sa pag-agos ng apdo, ang parehong ultrasound at x-ray ay karaniwang ginagamit. mga pamamaraan, ngunit upang masuri ang mga nagpapaalab na pagbabago sa gallbladder at mga nakapaligid na tisyu - ultrasound lamang.

Sa talamak na cholecystitis, ang larawan ng ultrasound ay ang mga sumusunod. Kadalasan, ang talamak na cholecystitis ay nangyayari laban sa background ng cholelithiasis, samakatuwid, sa karamihan ng mga kaso, ang isang hindi direktang tanda ng cholecystitis ay ang pagkakaroon ng mga bato sa gall bladder, o bile sludge o nana, na natutukoy sa anyo ng mga nasuspinde na maliliit na particle nang walang isang acoustic shadow.

Kadalasan ang talamak na cholecystitis ay nangyayari laban sa background ng bara ng leeg ng gallbladder; ang cholecystitis na ito ay tinatawag na Obstructive; sa ultrasound ito ay nakikita bilang isang pagtaas sa longitudinal (higit sa 90-100 mm) at nakahalang direksyon (hanggang sa 30 mm o higit pa). Sa wakas tuwid Mga palatandaan ng ultratunog ng mapanirang cholecystitis ay: pampalapot ng pader ng pantog (karaniwang 3 mm) hanggang 5 mm o higit pa, pagsasapin-sapin (pagdodoble) ng dingding, ang pagkakaroon ng isang strip ng likido (effusion) sa tabi ng gallbladder sa ilalim ng atay, mga palatandaan ng nagpapasiklab na paglusot ng nakapalibot na mga tissue.

MINISTRY OF HEALTH OF THE REPUBLIC OF UZBEKISTAN

ANDIJAN STATE MEDICAL INSTITUTE

DEPARTMENT OF SURGICAL DISEASES 6-7 MGA KURSO NA MAY KURSO NG ANESTHESIOLOGY-RESENIMATOLOGY AT UROLOGY

PINUNO NG DEPARTMENT, PROPESOR F.N. NISHANOV

PAKSA NG LECTURE:

ACUTE CHOLECYSTITIS

LECTURER: Doktor ng Medical Sciences Propesor NISHANOV F.N.

REVIEWER: Pinuno ng Department of Surgery, Faculty of Internal Affairs ng ASMI, Propesor

Khodzhimatov G.M.

Andijan 2005

PLANO AT KRONOLOHIYA NG LECTURE:

1. 
   Panimula – 5 min.
2. 
   Etiology at pathogenesis - 10 min.
3. 
   Pag-uuri -5 min.
4. 
   Klinikal na semiotics-10 min.
5. 
   Laboratory at instrumental diagnostics - 15 min.

Break 5 min.

1. 
   Therapeutic na taktika - 10 min.
2. 
   Paggamot sa kirurhiko - 10 min.
3. 
   Mga operasyon sa extrahepatic bile ducts - 10 min.
4. 
   Postoperative period - 10 minuto.
5. 
   Mga tanong at sagot upang palakasin ang paksa ng panayam - 5 min

Lektura Blg. X

ACUTE CHOLECYSTITIS

Ang talamak na cholecystitis ay isa sa mga pinaka-karaniwang sakit ng mga organo ng tiyan. Sa huling dalawang dekada, ang mga makabuluhang pagsulong ay ginawa sa pagsusuri at sa pagpapabuti ng mga pamamaraan ng paggamot nito, na nagpababa ng dami ng namamatay sa 2.5%. Kasabay nito, ito ay nananatiling mataas sa mga matatanda at senile na mga pasyente, na ginagawang ang problemang ito ay hindi lamang medikal, kundi pati na rin sa lipunan.

Etiology at pathogenesis

Ang paglitaw ng talamak na cholecystitis ay nauugnay sa pagkilos ng ilang mga etiological na kadahilanan. Ang nangungunang papel sa pag-unlad nito ay nilalaro ng impeksyon at pagwawalang-kilos ng apdo (biliary hypertension). Kung naroroon lamang sila, ang mga kinakailangang kondisyon ay nilikha para sa pagpapaunlad ng proseso ng nagpapasiklab sa gallbladder.

Ito ay pinaniniwalaan na ang impeksiyon ay pumapasok sa gallbladder sa tatlong paraan - hematogenous, lymphogenous at enterogenous. Sa karamihan ng mga kaso, ang impeksyon sa gallbladder ay nangyayari hematogenously - mula sa pangkalahatang sirkulasyon sa pamamagitan ng karaniwang hepatic artery system o mula sa gastrointestinal tract Sa pamamagitan ng portal na ugat. Kapag bumababa ang aktibidad ng phagocytic ng reticuloendothelial system ng atay, ang mga mikrobyo ay dumadaan sa mga lamad ng cell patungo sa mga capillary ng apdo at pumapasok sa gallbladder na may daloy ng apdo. Kadalasan sila ay "pugad" sa dingding ng gallbladder, sa mga sipi ng Lyushka, kaya ang microbial flora ay hindi maaaring makita sa apdo ng gallbladder.

Ang bacteriological na batayan ng talamak na cholecystitis ay iba't ibang mga microorganism at ang kanilang mga asosasyon. Kabilang sa mga ito, ang pangunahing kahalagahan ay kabilang sa gramo-negatibong bakterya - ito ay enterobacteria ( coli, Klebsiella) at pseudomonas. SA pangkalahatang istraktura ng microbial flora na nagdudulot ng talamak na cholecystitis, ang mga gram-positive na microorganism (non-spore-forming anaerobes - bacteroides at anaerobic cocci) ay bumubuo ng humigit-kumulang isang ikatlo, at halos palaging nauugnay sa gram-negative na aerobic bacteria.

Ang pangalawang mapagpasyang kadahilanan sa pag-unlad ng talamak na cholecystitis ay isang pagtaas sa intravesical pressure. Kadalasan, ang sanhi ng paglitaw nito ay sagabal sa leeg ng pantog o cystic duct ng isang bato. Hindi gaanong karaniwan, ang biglaang pagtaas ng presyon sa gallbladder ay sanhi ng pagbara ng duct na may bukol ng uhog, ang pagpapaliit at kinks nito, pati na rin ang dysfunction ng biliary tract - spasm ng sphincter ng Oddi. Mula lamang sa sandali ng pagsisimula ng intravesical biliary hypertension lumilitaw ang mga kanais-nais na kondisyon para sa pagbuo ng impeksiyon at mapanirang pagbabago sa dingding ng gallbladder. Sa humigit-kumulang 70% ng mga pasyente na may talamak na cholecystitis, ang sanhi ng pagwawalang-kilos ng apdo sa gallbladder ay mga bato. Batay sa katotohanang ito, tinawag ng ilang may-akda ang gayong cholecystitis na "nakakaharang."

Sa pathogenesis ng nagpapasiklab na proseso sa dingding ng gallbladder, ang kahalagahan ay naka-attach sa lysolycetin. Ang mataas na konsentrasyon ng lysolycetin sa apdo ay lumilitaw kapag ang gallbladder ay naharang, na sinamahan ng pinsala sa mucosa nito at ang paglabas ng phospholipase A 2. Ang tissue enzyme na ito ay nagpapalit ng bile lecithin sa lysolycetin, alin kasama ng mga apdo na asin ay may nakakapinsalang epekto sa mauhog lamad ng gallbladder, nagiging sanhi ng pagkagambala sa pagkamatagusin mga lamad ng cell at mga pagbabago sa koloidal na estado ng apdo. Ang kinahinatnan ng mga pinsala sa tissue na ito ay aseptikong pamamaga ng pader ng gallbladder. Sa mga kondisyon ng biliary hypertension at pag-uunat ng gallbladder, nangyayari ang mekanikal na compression ng mga sisidlan, at nangyayari ang mga kaguluhan sa microcirculation. Ito ay ipinapakita sa pamamagitan ng pagbagal ng daloy ng dugo at stasis sa parehong mga capillary at venule at arterioles. Ito ay itinatag na ang antas ng mga vascular disorder sa dingding ng gallbladder ay direktang nakasalalay sa magnitude ng biliary hypertension. Kung ang pagtaas ng presyon ay nagpapatuloy sa mahabang panahon, pagkatapos ay dahil sa isang pagbawas sa hemoperfusion at ischemia ng gallbladder wall, pati na rin ang mga pagbabago sa qualitative na komposisyon ng apdo, ang endogenous infection ay nagiging virulent. Ang exudation sa lumen ng gallbladder na nangyayari sa panahon ng pamamaga ay humahantong sa isang karagdagang pagtaas sa intravesical hypertension at pagtaas ng pinsala sa mucosa. Sa kasong ito, maaari nating pag-usapan ang pagbuo ng isang pathophysiological vicious circle, kung saan ang pangunahing link sa pagbuo ng nagpapasiklab na proseso sa dingding ng gallbladder ay talamak na biliary hypertension, at ang pangalawang link ay impeksiyon.

Ito ay kilala na ang tiyempo at kalubhaan ng pag-unlad ng nagpapasiklab na proseso sa gallbladder ay higit sa lahat ay nakasalalay sa mga pagbabago sa vascular sa dingding nito. Ang kanilang kinahinatnan ay foci ng nekrosis at pagbubutas ng dingding ng pantog, na kadalasang nangyayari sa ilalim o leeg na lugar. Sa mga matatandang pasyente, ang mga vascular disorder na nauugnay sa atherosclerosis at hypertension ay kadalasang nagiging sanhi ng pag-unlad ng mga mapanirang anyo ng talamak na cholecystitis. Bilang resulta ng atherothrombosis o embolism ng cystic artery, maaaring mayroon sila pangunahing gangrene ng gallbladder.

Pag-uuri

Ang tanong ng pag-uuri ng talamak na cholecystitis ay hindi lamang teoretikal, kundi pati na rin ng malaking kahalagahan. praktikal na kahalagahan. Ang isang makatwirang pinagsama-samang pag-uuri ay nagbibigay sa siruhano ng susi sa pagpili ng mga taktika sa paggamot, na dapat ay sapat sa klinikal na sitwasyon.

Ang umiiral na maraming klasipikasyon ng talamak na cholecystitis, na nilikha ng iba't ibang mga may-akda, ay nagpapahiwatig na wala pa ring pagkakaisa sa interpretasyon ng iba't ibang aspeto ng sakit na ito. Sa pang-araw-araw na praktikal na gawain, gumagamit kami ng isang klasipikasyon na, mula sa aming pananaw, ay tumutugma modernong algorithm diagnosis at pagpili ng paraan ng paggamot. Ito ay napaka-simple at maginhawa para sa klinikal na paggamit.

Ito ay batay sa isang klinikal at morphological na prinsipyo - ang pagtitiwala ng mga klinikal na pagpapakita ng sakit sa mga pathomorphological na pagbabago sa gallbladder, extrahepatic bile ducts at ang cavity ng tiyan. Tinutukoy ng klasipikasyong ito ang dalawang grupo ng talamak na cholecystitis: hindi kumplikado at kumplikado.

Klinikal at morphological na pag-uuri ng talamak na cholecystitis

Ang hindi komplikadong talamak na cholecystitis ay kinabibilangan ng lahat ng mga pathomorphological na anyo ng pamamaga ng gallbladder na karaniwang nakatagpo sa klinikal na kasanayan. Ang bawat isa sa mga form na ito ay dapat isaalang-alang bilang isang natural na pag-unlad ng nagpapasiklab na proseso: isang unti-unting paglipat mula sa catarrh sa gangrene. Ang isang pagbubukod sa pattern na ito ay ang pangunahing gangrenous cholecystitis, dahil ang pag-unlad nito ay batay sa pangunahing trombosis (embolism) ng cystic artery.

Ang talamak na pamamaga ng gallbladder ay maaaring mangyari na mayroon o walang mga bato sa lumen nito. Ang tinatanggap na dibisyon ng talamak na cholecystitis sa acalculous at calculous ay sa halip arbitrary, dahil anuman ang pagkakaroon o kawalan ng mga bato, ang klinikal na larawan ng sakit at mga taktika ng paggamot sa isang kagyat na sitwasyon ay halos pareho. Hindi namin itinuturing na angkop na makilala ang tinatawag na talamak na "nakahahadlang" na cholecystitis, dahil sa karamihan ng mga kaso ang pag-unlad ng talamak na cholecystitis ay batay sa pagbara ng bato sa leeg o duct ng gallbladder.

Ang pangkat ng mga komplikasyon ay binubuo ng mga proseso ng pathological na direktang nauugnay sa pamamaga ng gallbladder at ang pagkalat ng impeksiyon na lampas sa mga hangganan nito, pati na rin ang mga sanhi ng cholelithiasis at mga kahihinatnan nito.

Klinikal na semiotika

Ang talamak na cholecystitis ay nangyayari sa mga tao sa lahat ng edad, ngunit mas madalas na nakakaapekto ito sa mga taong higit sa 50 taong gulang. Ang mga matatanda (60-74 taong gulang) at senile (75-89 taong gulang) na mga pasyente ay bumubuo ng 50% ng kabuuang bilang ng mga kaso. Ang ratio ng lalaki sa babae sa kanila ay 1:5.

Ang mga klinikal na pagpapakita ng talamak na cholecystitis ay nakasalalay sa pathomorphological na larawan ng pamamaga ng gallbladder, ang pagkakaroon at pagkalat ng peritonitis, pati na rin ang magkakatulad na pagbabago sa mga duct ng apdo. Dahil sa pagkakaiba-iba ng klinikal na larawan ng sakit, posible ang mga paghihirap at pagkakamali sa diagnostic.

Ang talamak na cholecystitis ay kadalasang nagsisimula bigla. Ang pag-unlad ng talamak na nagpapaalab na phenomena sa gallbladder ay madalas na nauuna sa isang pag-atake ng biliary colic na sanhi ng pagbara ng leeg ng gallbladder o cystic duct ng isang bato. Ang isang matinding masakit na pag-atake ay hinalinhan sa sarili o pagkatapos ng pangangasiwa ng mga antispasmodic na gamot. Ilang oras pagkatapos ng pag-atake ng colic subsides, lumilitaw ang mga klinikal na palatandaan ng talamak na cholecystitis.

Ang nangungunang sintomas ng talamak na cholecystitis ay malubha at pare-pareho sakit sa tiyan, ang tindi nito ay tumataas habang lumalala ang sakit. Ang natatanging tampok nito ay ang lokalisasyon nito sa kanang hypochondrium na may pag-iilaw sa kanang supraclavicular region, balikat o scapula. Kung minsan ang sakit ay lumalabas sa lugar ng puso, na maaaring ituring bilang isang pag-atake ng angina (cholecystocoronary syndrome ng S.P. Botkin).

Mga patuloy na sintomas ng talamak na cholecystitis - pagduduwal at paulit-ulit na pagsusuka, na hindi nagdudulot ng ginhawa sa pasyente. Tumaas na temperatura ng katawan sinusunod mula sa mga unang araw ng sakit. Ang kalikasan nito ay higit na nakasalalay sa lalim ng mga pagbabago sa pathomorphological sa gallbladder.

Maaaring iba ang kondisyon ng pasyente, depende sa anyo ng sakit. Karaniwang normal ang kulay ng balat. Ang katamtamang jaundice ng sclera ay maaaring magpakita mismo sa mga kaso ng lokal na hepatitis at pericholedocheal lymphadenitis, na nangyayari sa pagwawalang-kilos ng apdo sa hepaticocholedochus. Ang hitsura ng maliwanag na paninilaw ng balat at sclera ay nagpapahiwatig ng mekanikal na katangian ng extrahepatic cholestasis, na maaaring nauugnay sa lithiasis ng mga ducts ng apdo o sa isang stricture ng major duodenal papilla (MDP). Ang rate ng pulso ay mula 80 hanggang 120 beats kada minuto at mas mataas. Ang mabilis na pulso ay isang nagbabala na sintomas, na nagpapahiwatig ng matinding pagbabago sa pamamaga sa gallbladder at lukab ng tiyan.

Ang mga partikular na palatandaan ng talamak na cholecystitis ay inilarawan: Sintomas ni Ortner - sakit kapag tinapik ang kanang costal arch gamit ang gilid ng kamay; Sintomas ni Ker - sakit sa lugar ng projection ng gallbladder papunta sa anterior na dingding ng tiyan sa palpation sa taas ng inspirasyon; Tanda ni Murphy - hindi sinasadyang pagpigil ng hininga habang humihinga kapag palpating ang lugar na ito; Mussi-Georgievsky(phrenicus symptom) - pananakit kapag pinindot gamit ang isang daliri sa kanang supraclavicular fossa sa pagitan ng mga binti ng sternocleidomastoid na kalamnan. Ang dalas ng pagtuklas ng mga sintomas na ito ay hindi pareho, na nakasalalay sa likas na katangian ng mga pagbabago sa morphological sa gallbladder at posibleng paglipat pamamaga ng parietal peritoneum.

Sa talamak na cholecystitis at ang mga komplikasyon nito, ang mga makabuluhang pagbabago sa istruktura ay nangyayari sa atay. Ang mga ito ay bunga ng paglahok ng bahagi ng atay na katabi ng gallbladder sa proseso ng pamamaga at nakakalason na pinsala sa mga hepatocytes. Ang antas ng mga pagbabagong ito ay malapit na nauugnay sa tagal ng sakit at ang kalubhaan ng proseso ng nagpapasiklab. Depende sa kanilang lalim sa dugo ng pasyente, maaaring matukoy ng isa nadagdagan ang nilalaman ng enzyme: aminotransferase, aldolase, alkaline phosphatase, lactate dehydrolase, γ-glutamyl transferase. Ang pagpapasiya ng aktibidad ng mga enzyme sa atay, pati na rin ang bilirubin at mga fraction nito, ay may mahalaga kung ang isang pasyente ay may jaundice, na maaaring hepatocellular o obstructive sa kalikasan.

Ang mga makabuluhang pagbabago sa talamak na cholecystitis ay nangyayari sa rheological state ng dugo at ang hemostatic system: nadagdagan ang lagkit ng dugo, kapasidad ng pagsasama-sama ng mga erythrocytes at platelet, at aktibidad ng coagulation ng dugo. Ang mga kaguluhan sa hemorheology at hemostasis ay maaaring humantong sa mga karamdaman ng microcirculation at metabolismo ng tissue sa atay at bato, na lumilikha ng mga preconditions para sa pagbuo ng talamak na hepatic-renal failure, pati na rin ang paglitaw ng mga komplikasyon ng thromboembolic.

Catarrhal cholecystitis - karamihan magaan na anyo isang sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng katamtamang intensity ng sakit sa kanang hypochondrium, pagduduwal at isa o dalawang pagsusuka.

Ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente ay naghihirap nang kaunti. Ang pulso ay maaaring tumaas sa 90 beats bawat minuto. Basa ang dila. Sa palpation ng tiyan, ang lokal na sakit ay nabanggit sa kanang hypochondrium. Ang mga palatandaan ng talamak na pamamaga ng gallbladder - mga sintomas ng Ortner, Kehr, Murphy at Mussi-Georgievsky - ay banayad o wala; Ang sintomas ng Shchetkin-Blumberg ay hindi natukoy. Ang gallbladder ay hindi nadarama, ngunit ang lugar ng projection nito ay bahagyang masakit. Ang bilang ng mga leukocytes sa dugo ay tumataas sa 9-11∙10 9 /l. Ang banayad na klinikal na larawan ng catarrhal cholecystitis ay madalas na maling itinuturing bilang isang nalutas na pag-atake ng biliary colic.

Sa catarrh, ang sakit ay maaaring magresulta sa kumpletong klinikal na paggaling. Sa aktibong paggamot sa droga, ang mga nagpapaalab na phenomena sa gallbladder ay humihinto ng 6-8 araw mula sa pagsisimula ng sakit. Kung, pagkatapos na humina ang proseso ng pamamaga, nagpapatuloy ang pagbara ng cystic duct na may bato, hydrocele ng gallbladder. Sa kasong ito, umabot ang bula malalaking sukat dahil sa akumulasyon ng walang kulay, parang mucus na sterile fluid ("white bile") sa lumen. Ito ay palpated bilang isang nababanat at walang sakit na pormasyon. Ang hydrocele ng gallbladder ay maaaring umiral nang mahabang panahon at hindi maging sanhi ng anumang pagdurusa. Gayunpaman, maaaring kumplikado ito ng pag-unlad empyema ng gallbladder. Ito ang dahilan kung bakit ipinahiwatig ang elective surgery para sa mga naturang pasyente.

Phlegmonous cholecystitis nailalarawan sa pamamagitan ng patuloy na matinding pananakit ng tiyan na may tipikal na pag-iilaw sa kanang balikat o kanang supraclavicular na rehiyon. Ang mga pasyente ay nag-aalala tungkol sa pagduduwal at paulit-ulit na pagsusuka, na hindi nagdudulot ng kaginhawahan. Ang kahinaan at karamdaman ay binibigkas, at maaaring may panginginig. Ang temperatura ng katawan ay tumataas sa 37.8-38.0°C pataas at tumatagal ng ilang araw.

Karaniwan ang kondisyon ng pasyente katamtamang kalubhaan. Bumibilis ang pulso sa 90-100 beats kada minuto. Tuyo ang dila. Ang tiyan ay namamaga, makabuluhang masakit sa kanang hypochondrium at, madalas, sa rehiyon ng epigastric. Mayroong halos palaging mga sintomas ng lokal na peritonitis: ang pag-igting ng mga kalamnan ng tiyan at ang sintomas ng Shchetkin-Blumberg ay tinutukoy sa tamang hypochondrium. Sa banayad na pag-igting sa dingding ng tiyan, posible na palpate ang isang pinalaki at masakit na gallbladder. Bilang isang patakaran, ang mga "sign" na sintomas ng talamak na cholecystitis ay positibo. Ang bilang ng mga leukocytes sa dugo ay umabot sa 12-15∙10 9 / l, sa leukocyte formula ng dugo mayroong isang neutrophil shift.

Sa phlegmonous na pamamaga ng gallbladder, ang iba't ibang mga kinalabasan ng sakit ay posible. Ang klinikal na pagbawi ay sinusunod sa napapanahong pag-ospital ng pasyente at aktibong konserbatibong therapy. Ang pag-alis ng nagpapasiklab na proseso sa dingding ng gallbladder at lukab ng tiyan ay maaaring magresulta sa pagbuo empyema ng gallbladder. Sa ganitong pathological na kondisyon, ang gallbladder ay palpated bilang isang siksik at katamtamang masakit na pagbuo; ang mga sintomas ng peritoneal irritation ay hindi natukoy. Bilang resulta ng akumulasyon ng purulent exudate sa "disconnected" gallbladder, ang pasyente ay pana-panahong nagkakaroon ng panginginig at init. Sa dugo na kinuha sa panahon ng lagnat, natutukoy ang mataas na leukocytosis na may band shift.

Sa phlegmonous cholecystitis, ang nagpapasiklab na proseso ay umaabot sa kabila ng gallbladder at kumakalat sa parietal peritoneum at mga katabing organ, kabilang ang hepatoduodenal ligament. Ang paglipat ng proseso ng nagpapasiklab sa mga organo at tisyu na nakapalibot sa gallbladder ay humahantong sa kanilang siksik na pagdirikit at pagbuo ng isang nagpapasiklab na infiltrate. Ang peri-vesical infiltrate ay napansin sa ika-4 na araw ng sakit. Sa klinika, ito ay nailalarawan sa pagkakaroon ng isang siksik, masakit at hindi kumikibo na pagbuo sa kanang hypochondrium. Na may posibilidad na humina ang proseso ng pamamaga at malutas ang nagpapasiklab na infiltrate, bumababa ang pananakit ng tiyan, nawawala ang mga sintomas ng peritoneal, bumababa ang leukocytosis, at nagiging normal ang temperatura. Sa drug therapy, ang infiltrate ay hindi na madarama pagkatapos ng 1.5-2 na linggo, ngunit tumatagal ng hindi bababa sa 1.5-2 na buwan para ganap na humupa ang proseso ng pamamaga.

Sa kawalan ng maaasahang limitasyon ng proseso ng nagpapasiklab dahil sa mahigpit na pagdirikit sa pagitan ng gallbladder at mga nakapaligid na organo (transverse colon, mas malaking omentum, tiyan), ang pagkalat ng impeksiyon na lampas sa pokus na ito ay humahantong sa pag-unlad ng peritonitis. Sa talamak na cholecystitis, ang pagkalat ng proseso ng nagpapasiklab ay nangyayari nang nakararami sa kahabaan ng kanang lateral canal at iba pang bahagi ng kanang kalahati ng cavity ng tiyan. Dapat pansinin na ang laganap na peritonitis na may mapanirang pinsala sa gallbladder ay hindi madalas na sinusunod. Ito ay dahil sa tipikal na reaksyon ng paglilimita sa nagpapasiklab na pokus sa mga nakapaligid na organo, na pinagsama ang mga ito sa gallbladder.

Gangrenous cholecystitis. Depende sa mekanismo ng pag-unlad ng form na ito ng cholecystitis, ang mga klinikal na pagpapakita nito ay lilitaw nang unti-unti o bigla. Ang unti-unting paglitaw ng mga klinikal na sintomas ng sakit ay sinusunod sa panahon ng paglipat ng phlegmonous form ng cholecystitis sa gangrenous form. (pangalawang gangrenous cholecystitis).

Sa pag-unlad ng nekrosis ng pader ng gallbladder, ang mga intoxication phenomena ay nauuna sa klinikal na larawan ng sakit, habang ang sakit na sindrom ay maaaring banayad na ipinahayag. Ang mga pasyente ay inhibited, adynamic, o, sa kabaligtaran, nasasabik. Bumibilis ang pulso sa 110-120 beats kada minuto. Tuyo ang dila. Ang tiyan ay nagiging bloated at ang bituka paresis ay tumataas. Sa pamamagitan ng palpation, mapapansin ng isa ang isang bahagyang pagbaba sa sakit sa kanang hypochondrium at ang antas ng pag-igting sa mga kalamnan ng tiyan. Bumababa ang temperatura ng katawan at maaaring normal. Kasabay nito, ang bilang ng mga leukocytes ay tumataas at ang leukocyte formula ng dugo ay lumilipat sa kaliwa. Ang matinding pagkalasing, ang hitsura ng tachycardia sa normal na temperatura (sintomas ng "nakakalason na gunting") at leukocytosis na may pagtaas sa bilang ng mga band neutrophil ay nagpapahiwatig ng malalim na pagbabago sa morphological sa gallbladder na may pag-unlad ng mga lugar ng nekrosis o kabuuang gangrene.

Para sa pangunahing gangrenous cholecystitis, na nagmumula bilang isang resulta ng trombosis ng cystic artery, ang isang mabilis na kurso ay katangian mula sa mga unang oras ng sakit. Ito ay ipinahayag sa pamamagitan ng matinding pagkalasing at mabilis na pag-unlad ng mga sintomas ng peritonitis.

Perforated cholecystitis nabubuo sa mga pasyenteng may gangrenous na anyo ng sakit kung hindi sila binibigyan ng pangangalaga sa kirurhiko o dahil sa pressure sore sa dingding ng pantog na may gallstone. Sa unang kaso, ang pagbubutas ay madalas na nangyayari sa lugar ng ilalim ng gallbladder, sa pangalawa - sa lugar ng leeg. Ang isang malinaw na klinikal na larawan ng sakit ay sinusunod kapag ang gallbladder ay butas-butas sa libreng lukab ng tiyan, na humahantong sa pagtapon ng purulent gallbladder apdo sa lahat ng bahagi nito. Sa klinikal na paraan, ang sandali ng pagbubutas ay ipinakikita ng matinding pananakit ng tiyan at paulit-ulit na pagsusuka. Pinapawisan ang pasyente, balat pumutla. Sa mga unang minuto ay may pagbaba sa pulse rate at hypotension. Kasunod nito, ang presyon ng dugo ay nagpapatatag, at ang pulso ay tumataas nang husto habang lumalaki ang peritonitis. Ang pagsusuri sa tiyan ay nagpapakita ng isang larawan ng laganap na peritonitis. Ang pagbubutas ng gallbladder sa libreng lukab ng tiyan ay bubuo sa 1-3% ng mga kaso ng talamak na cholecystitis.

Ang isang hindi gaanong binibigkas na klinikal na larawan ay sinusunod kapag ang gallbladder ay butas-butas, na nililimitahan ng isang nagpapasiklab na infiltrate. Sa oras ng pagbubutas, ang purulent na apdo ay pumapasok sa puwang ng subhepatic, na sinamahan ng pagtaas ng sakit sa kanang hypochondrium at isang unti-unting pagtaas ng mga sintomas ng purulent na pagkalasing (tuyong dila, tachycardia, leukocytosis na may pagbabago sa leukocyte formula sa kaliwa). . Maaaring walang sintomas ng peritoneal irritation. Ang pagbubutas ng gallbladder na may akumulasyon ng mga nahawaang apdo sa nagpapasiklab na infiltrate ay humahantong sa pagbuo. subhepatic abscess na may pag-unlad ng systemic inflammatory response syndrome.

purulent cholangitis, kumplikado ang kurso ng talamak na cholecystitis, ay maaaring bumuo bilang isang resulta ng isang direktang paglipat ng nagpapasiklab na proseso mula sa gallbladder hanggang sa extrahepatic bile ducts. Ito ay sinamahan ng pampalapot ng kanilang mga pader at pagpapaliit ng lumen, na, sa turn, ay humahantong sa pagkagambala sa pag-agos ng apdo sa mga bituka. Gayunpaman, sa karamihan ng mga kaso, ang purulent cholangitis ay nangyayari sa pagkakaroon ng mga bato sa mga duct ng apdo at stricture ng pangunahing duodenal papilla. Ang obstructive cholangitis ay ang pinakamalubha dahil sa patuloy na pag-stasis ng apdo at mabilis na pagkalat ng impeksyon sa intrahepatic bile ducts. Ang purulent obstructive cholangitis ay maaaring humantong sa cholangiogenic liver abscesses at biliary sepsis. Ang mga klinikal na palatandaan ng purulent cholangitis ay hindi lilitaw kaagad, ngunit 3-4 na araw pagkatapos ng simula ng pag-atake, at kung minsan mamaya. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng tatlong klinikal na palatandaan (Charcot's triad): pagtaas ng icteric discoloration ng balat at sclera, mataas na temperatura hanggang 38-39°C, na sinamahan ng panginginig at pananakit sa kanang hypochondrium. Malubha ang kondisyon ng pasyente, maaaring malito ang kamalayan; Ang tachycardia at isang pagkahilig sa hypotension ay kapansin-pansin. Kapag palpating ang tiyan, kasama ang mga sintomas ng talamak na cholecystitis, ang isang pagtaas sa laki ng atay at pali ay maaaring makita. Ang isang pagsusuri sa dugo ay nagpapakita ng mataas na leukocytosis na may pagbabago sa formula ng leukocyte sa kaliwa, isang matalim na pagtaas sa ESR, hyperbilirubinemia, pati na rin ang pagtaas ng mga antas ng transaminase, alkaline phosphatase, at gamma-glutamyltransferase. Sa progresibong kurso ng purulent cholangitis, lumilitaw ang mga palatandaan ng hepatic-renal failure at DIC syndrome. Ang purulent obstructive cholangitis, na nagpapalubha sa kurso ng talamak na cholecystitis, ay sinamahan ng mataas (hanggang 40%) na dami ng namamatay.

Mga diagnostic sa laboratoryo at instrumental

Ang tama at napapanahong pagsusuri ng talamak na cholecystitis at ang mga komplikasyon nito ay ang susi sa pagpapabuti ng mga resulta ng paggamot. Dahil sa sitwasyong pang-emerhensiya, kinapapalooban nito ang paggamit ng pinakamainam na hanay ng laboratoryo at instrumental na pamamaraan(Larawan 10.1), na dapat isagawa sa loob ng 24 na oras ng pagkaospital ng pasyente.

kanin. 10.1. Diagnostic algorithm para sa talamak na cholecystitis at mga komplikasyon nito.

Ang diskarte na ito ay nagpapahintulot sa iyo na magkaroon tumpak na diagnosis at bumuo ng sapat na mga taktika sa paggamot.

Ang figure ay nagpapakita ng isang listahan ng mga laboratoryo at instrumental na pag-aaral, na, mula sa aming pananaw, ay ang pamantayan para sa pag-diagnose ng talamak na cholecystitis at ang mga komplikasyon nito. Kapag pinag-aaralan ang komposisyon ng peripheral blood sa mga pasyente na may iba't ibang anyo ng talamak na cholecystitis, ang mga makabuluhang pagbabago ay napansin sa puting dugo. Ang pagtaas sa bilang ng mga leukocytes na may paglilipat sa formula sa kaliwa (dahil sa rod-nuclear neutrophils) ay nagpapahiwatig ng isang mapanirang proseso sa dingding ng pantog. Ang mas malala ang nagpapasiklab na proseso sa gallbladder at lukab ng tiyan, mas malinaw ang mga pagbabagong ito. Gayunpaman, sa mga mahina at matatandang pasyente, ang isang malinaw na pattern sa pagitan ng kalubhaan ng mga pagbabago sa gallbladder at ang bilang ng mga leukocytes sa dugo ay maaaring hindi maobserbahan.

Ang pagtukoy sa antas ng bilirubin sa dugo sa mga pasyente na may talamak na cholecystitis ay isang ipinag-uutos na pag-aaral na nagpapahintulot maagang mga petsa mga sakit upang ipakita ang cholestasis. Ang isang katamtamang pagtaas sa nilalaman ng bilirubin sa dugo (25-40 µmol/l) ay madalas na matatagpuan sa mga pasyente na may talamak na cholecystitis. Ang bahagyang hyperbilirubinemia ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng pagbuo ng magkakatulad na nakakalason na hepatitis na may intrahepatic cholestasis. Ngunit kahit na ang antas na ito ng hyperbilirubinemia ay dapat isaalang-alang bilang isang nakababahala na sandali, na nagpapahiwatig ng binibigkas na mga mapanirang pagbabago sa gallbladder, o extrahepatic cholestasis dahil sa lithiasis o ang istraktura ng obstructive system. Upang malaman ang sanhi ng hyperbilirubinemia, kinakailangan na magsagawa ng isang detalyadong pagsusuri sa dugo ng biochemical, at kung gumanap emergency na operasyon, ilapat ang intraoperative cholangiography upang masuri ang kondisyon ng mga duct ng apdo.

Kasama sa karaniwang diagnostic na pagsusuri ng isang pasyente na may talamak na cholecystitis ang pag-aaral ng amylase sa ihi. Katamtamang pagtaas ng amylase sa ihi sa 128-256 na mga yunit. Ayon kay Wolgemut, sa talamak na cholecystitis ito ay madalas na nabanggit, na marahil ay dahil sa dysfunction ng gastrointestinal tract at pag-iwas ng enzyme sa dugo. Ang mas mataas na antas nito (512 units at mas mataas) ay nangangailangan ng paglilinaw ng sanhi ng amylasuria, dahil hindi ito tipikal para sa talamak na cholecystitis. Samakatuwid, sa ganitong mga kaso, kinakailangan upang magsagawa ng mga karagdagang pag-aaral (pagpapasiya ng amylase ng dugo, ultrasound, laparoscopy) upang ibukod o kumpirmahin ang pagkakaroon ng talamak na pancreatitis, na maaaring mangyari sa ilalim ng pagkukunwari ng talamak na cholecystitis at maging sanhi ng diagnostic error. Ipinapakita ng karanasan na sa talamak na pancreatitis, ang talamak na cholecystitis ay kadalasang nagkakamali sa pag-diagnose. Ang listahan ng mga ipinag-uutos na pag-aaral para sa isang pasyente na may talamak na cholecystitis ay dapat magsama ng ECG at chest x-ray. Ang mga resulta ng mga pag-aaral na ito ay napakahalaga para sa isang komprehensibong pagtatasa ng pisikal na kondisyon ng pasyente, hindi kasama ang talamak na myocardial infarction at right-sided pleuropneumonia, na maaaring gayahin ang mga sintomas ng isang talamak na tiyan at maging sanhi ng mga diagnostic error.

Ultrasonography sumasakop sa isang sentral na lugar sa mga espesyal na instrumental na pamamaraan para sa pag-diagnose ng talamak na cholecystitis. Ang kahalagahan ng ultrasound ay natutukoy ng mataas na kaalaman ng pamamaraan para sa mga sakit ng pancreatohepatobiliary system, ang hindi nagsasalakay na kalikasan nito, ang posibilidad na paulit-ulit ang pag-aaral ng maraming beses at pagsasagawa ng mga pamamaraan ng paggamot sa ilalim ng kontrol nito. Accessibility para sa marami mga institusyong medikal pamamaraan ng ultrasonic at mataas na katumpakan ng diagnostic (98%) ay nagbibigay-daan sa amin na isaalang-alang ang pamantayan ng pag-aaral na ito para sa talamak na cholecystitis. Upang maiwasan ang hindi mapapatawad na mga pagkakamali sa diagnostic, ang ultrasound ay dapat isagawa sa lahat ng mga pasyente nang walang pagbubukod na may pinaghihinalaang sakit na ito, anuman ang kalubhaan ng mga klinikal na sintomas. Batay sa mga palatandaan ng ultrasound, kinakailangan upang matukoy ang morphological form ng talamak na cholecystitis, dahil ang pagpili ng mga taktika sa paggamot ay nakasalalay dito.

Mga palatandaan ng Ultrasonic catarrhal cholecystitis ay isang pagtaas sa laki ng gallbladder, pampalapot ng mga dingding nito sa 4-5 mm, na makinis sa kabuuan, malinaw na mga contour. Bilang karagdagan, walang mga pagbabago sa istruktura sa mga tisyu na katabi ng gallbladder. Maaasahan mga palatandaan ng mapanirang cholecystitis nagsisilbing isang pagtaas sa laki ng gallbladder (higit sa 90.0 x 30.0 mm), makabuluhang pampalapot ng mga dingding (6 mm o higit pa), pagdodoble (stratification) ng dingding, hindi pantay na mga contour at pagkakaroon ng mga nasuspinde na maliliit na hyperstructure nang walang acoustic shadow (Fig. 10.2) sa cavity gallbladder (pus). Bilang karagdagan, ang likido ay napansin sa subhepatic na espasyo at mga lugar nadagdagan ang echogenicity nakapaligid na mga tisyu - mga palatandaan ng nagpapaalab na pagpasok. Pag-detect ng echo-negative band (rim) na sintomas iba't ibang hugis at ang lapad na katabi ng gallbladder ay maaaring magpahiwatig ng pagbuo ng isang perivesical abscess. Kadalasan, sa talamak na cholecystitis, ang mga bato ay matatagpuan sa lukab ng pantog: mga hyperechoic na istruktura na nagbibigay ng echo shadow. Ang pagkakakilanlan ng isang nakapirming echostructure na may acoustic shadow sa leeg ng gallbladder ay isang tanda ng isang naapektuhang bato. Ang isang karagdagang sintomas ng talamak na cholecystitis ay isang positibong ultrasound Murphy sign - nadagdagan ang pananakit sa bahagi ng gallbladder sa panahon ng inspirasyon sa ilalim ng ultrasound probe. Kapag tinatasa ang mga resulta ng ultrasound, ang pansin ay binabayaran sa kondisyon ng extrahepatic bile ducts: karaniwan, ang lapad ng hepaticopedochus ay hindi lalampas sa 8 mm. Ang pagtaas sa diameter ng hepaticopedochus hanggang 9 mm o higit pa ay maaaring magpahiwatig ng biliary hypertension na sanhi ng isang bato o stricture. Sa kasamaang palad, ang mga bato sa mga duct ng apdo ay bihirang makita ng ultrasound, dahil kadalasang matatagpuan ang mga ito sa retroduodenal na bahagi ng karaniwang bile duct, na hindi naa-access para sa pagtatasa ng ultrasound.

kanin. 10.2. Ultrasound echogram ng gallbladder.

Kung imposibleng makakuha ng impormasyon tungkol sa kondisyon ng gallbladder at bile ducts sa panahon ng paunang ultrasound dahil sa matinding utot, dapat itong ulitin sa susunod na araw pagkatapos ng naaangkop na paghahanda ng pasyente (pagkuha activated carbon o espumisan, isang panlinis na enema). Ang isang paulit-ulit na pagsusuri (pagkatapos ng 24-48 na oras) ay kinakailangan din kung ang pasyente ay may mga palatandaan ng pamamaga ng catarrhal ng gallbladder at ginagamot nang konserbatibo. Ang pagsubaybay sa ultratunog sa panahon ng pagsubaybay sa pasyente ay nagpapahintulot sa isa na suriin ang pagiging epektibo ng konserbatibong therapy at tukuyin ang mga palatandaan ng progresibong pamamaga ng pader ng gallbladder at pagkasira nito.

Ang mataas na katumpakan ng diagnostic ng ultrasound, ang pagiging simple at hindi nakakapinsala ng pag-aaral, at ang kakayahang isagawa ito sa anumang oras ng araw ay nagpapahintulot sa amin na isaalang-alang ang ultrasound bilang pangunahing paraan sa pagsusuri ng talamak na cholecystitis.

Laparoscopy - tumpak at paraan ng kaalaman diagnosis ng talamak na cholecystitis. Noong nakaraan, malawak itong ginagamit upang masuri ang sakit na ito, na naging posible upang maiwasan ang mga error sa diagnostic. Sa kasalukuyan, dahil sa pagpapatupad ng araw-araw na pagsasanay Ang mga indikasyon ng ultratunog para sa paggamit ng laparoscopy para sa pinaghihinalaang talamak na cholecystitis ay makabuluhang limitado. Mula sa aming pananaw, ito ay ipinahiwatig kapag ang diagnosis ay hindi malinaw dahil sa hindi tiyak na klinikal na larawan ng talamak na cholecystitis at ang imposibilidad ng pagtatatag ng sanhi ng talamak na tiyan gamit ang iba pang (non-invasive) na mga diagnostic na pamamaraan.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) ginagamit para sa talamak na cholecystitis sa mga kaso ng obstructive jaundice at obstructive cholangitis. Sa ganitong mga sitwasyon ito ay napakahalaga bago ang operasyon magkaroon ng tumpak na impormasyon tungkol sa kalikasan at antas ng bara ng bile duct. Kung matagumpay na naisagawa ang X-ray contrast study, nakikilala ng doktor ang mga bato sa bile duct,

Tukuyin ang kanilang lokasyon at antas ng pagbara ng duct, pati na rin itatag ang pagkakaroon ng stenosis at ang lawak nito. Ang pagtukoy sa likas na katangian ng patolohiya sa mga duct ng apdo gamit ang X-ray endoscopic na paraan ay nagbibigay-daan sa iyo upang maayos na malutas ang mga isyu ng mga taktika sa paggamot.

Ang ERCP ay dapat isagawa sa bawat kaso ng talamak na cholecystitis, na nagaganap na may malubhang sintomas ng extrahepatic cholestasis, kung ang kalubhaan ng proseso ng pamamaga sa lukab ng tiyan ay hindi nangangailangan ng kagyat na interbensyon sa kirurhiko, at ang endoscopic na pagsusuri ay maaaring makumpleto sa pamamagitan ng pagsasagawa ng endoscopic papillotomy at nasobiliary drainage upang maalis ang biliary stasis. Kinakailangan na pigilin ang pagsasagawa ng ERCP sa pangkat ng mga pasyente kung saan, dahil sa kalubhaan ng nagpapasiklab na proseso sa lukab ng tiyan, ang operasyon ay dapat isagawa sa susunod na 12-24 na oras, pati na rin kung imposibleng kumpletuhin ang yugto ng diagnostic endoscopic na pagsusuri pagsasagawa ng mga therapeutic measure. Sa mga kasong ito, upang masuri ang kondisyon ng mga duct ng apdo at makilala ang likas na katangian ng patolohiya, intraoperative cholangiography.

Mga taktika sa paggamot

Sa kabila ng patuloy na talakayan sa isyu ng therapeutic tactics para sa talamak na cholecystitis, na nagaganap sa mga pahina ng medikal na pahayagan, wala pa ring pinagkasunduan sa isyung ito. Ang ilang mga surgeon ay nagtataguyod ng isang purong konserbatibong paraan ng paggamot, habang ang iba ay kumukuha ng posisyon ng mga aktibong taktika sa paghihintay at pagkita. Ang kabiguan ng mga posisyon na ito ay nakakaapekto sa mga agarang resulta ng paggamot, na, sa kasamaang-palad, ay hindi maituturing na kanais-nais.

Ang mga modernong pag-unlad sa anesthesiology at ang pagbuo ng mga bagong teknolohiyang medikal ay ginagawang posible na radikal na muling isaalang-alang ang umiiral na mga taktika sa paggamot kapwa para sa hindi kumplikadong talamak na cholecystitis at para sa mga kumplikadong anyo nito. Ang mga taktika ng surgeon para sa talamak na cholecystitis ay dapat na aktibo. Ang mga pangunahing prinsipyo ay ang mga sumusunod:

1. 
   Mapanirang cholecystitis na may iba't ibang variant ng kurso nito
   nagsisilbing indikasyon para sa surgical intervention - ho-
   lecystectomy o cholecystostomy, na dapat gawin sa
   sa loob ng 24-48 na oras mula sa sandali ng pag-ospital ng pasyente.
2. 
   Tanging ang sakit na catarrhal ay napapailalim sa purong konserbatibong paggamot.
   cholecystitis, kung saan ito ay karaniwang matagumpay, na nagpapahintulot
   upang itigil ang nagpapasiklab na proseso. Surgical intervention sa
   ang mga pasyenteng ito ay regular na ginagawa pagkatapos ng isang komprehensibong pagsusuri
   dification, na ginagawang posible upang masuri ang antas ng surgical anesthesia
   panganib sa pisyolohikal. Sa kaso ng pag-unlad ng pamamaga at pag-unlad

Sa kaso ng mga mapanirang pagbabago sa gallbladder (tulad ng nakita sa panahon ng dynamic na klinikal na pagmamasid at kontrol sa ultrasound), ang mga aktibong taktika sa operasyon ay ginagamit.

Sa pamamaraang ito, ang tanong ng pangangailangan para sa operasyon ay nalutas kaagad kapag ang pangwakas na pagsusuri ng talamak na mapanirang cholecystitis ay ginawa, na nangyayari kapwa may at walang mga sintomas ng peritonitis. Ang isang natatanging tampok ng taktika ng paggamot na ito ay ang tiyempo ng operasyon. Depende dito, maaaring emergency o apurahan ang operasyon.

Ang emerhensiyang operasyon ay isinasagawa sa loob ng susunod na 4-6 na oras mula sa sandaling ma-admit ang pasyente sa ospital. Ang mga indikasyon para dito ay lahat ng anyo ng mapanirang cholecystitis - phlegmonous, gangrenous o butas-butas, na nangyayari sa systemic inflammatory reaction syndrome, mga sintomas ng lokal o nagkakalat na peritonitis. Ang mga indikasyon para sa agarang operasyon, na isinasagawa sa loob ng unang 12-48 na oras mula sa sandali ng pag-ospital ng pasyente, ay phlegmonous cholecystitis, na nangyayari kapwa may at walang mga sintomas ng lokal na peritonitis.

Ang tiyempo ng operasyon ay hindi tinutukoy ng pangangailangang subaybayan ang pasyente para makagawa ng desisyon: mag-opera o hindi mag-opera. Ang mga ito ay idinidikta ng kondisyon ng pasyente, ang pangangailangan para sa preoperative na paghahanda at isang minimum na hanay ng mga pag-aaral upang masuri ang kalubhaan ng kanyang pisikal na kondisyon. Ang preoperative na paghahanda ay dapat na naglalayong iwasto ang mga metabolic disorder at disorder ng cardiovascular at pulmonary system, na kadalasang matatagpuan sa mga pasyente na may talamak na cholecystitis. Ang paggamit ng mga aktibong taktika sa paggamot at pagtanggi sa konserbatibong paggamot ng talamak na mapanirang cholecystitis ay ipinapayong para sa mga sumusunod na dahilan. Una, sa konserbatibong therapy mga klinikal na pagpapakita ang mga sakit ay humupa sa humigit-kumulang 50% ng mga pasyente, habang sa natitira ang mga sintomas ng sakit ay umuunlad o nagpapatuloy sa mahabang panahon, na nagpapaantala sa oras ng kanilang paggaling. Pangalawa, ang konserbatibong paggamot ng talamak na cholecystitis sa mga matatanda at senile na pasyente ay madalas na nakakubli sa mga klinikal na sintomas nang hindi pinipigilan ang pag-unlad ng mga mapanirang pagbabago sa gallbladder. Pangatlo, postoperative mortality na may maagang operasyon makabuluhang mas mababa kaysa sa mga interbensyon na isinagawa sa higit pa late na mga petsa. Batay sa nakalistang mga kadahilanan, muli naming sinabi na para sa lahat ng mga variant ng klinikal na pagpapakita ng talamak na mapanirang cholecystitis, ang paggamot sa kirurhiko ay ipinahiwatig, na dapat isagawa sa unang 12-48 na oras mula sa sandali ng pag-ospital ng pasyente.

Kahulugan ng cholecystitis: Ang talamak na cholecystitis (AC) ay isang talamak na pamamaga ng gallbladder, sanhi ng isang paglabag sa pag-agos ng apdo, kadalasang nauugnay sa pagsakal o pag-unlad ng isang nagpapasiklab na proseso sa leeg ng gallbladder. Oh. ay ang pinakakaraniwan at malubhang komplikasyon ng cholelithiasis. Ang talamak na cholecystitis ay maaari ding resulta ng pangunahing atherosclerotic lesion ng cystic artery o isang komplikasyon ng isang partikular na nakakahawang sakit, opisthorchiasis, typhoid fever, dysentery.

Klinikal at morphological na pag-uuri ng talamak na cholecystitis

1. Hindi kumplikado (calculous, stoneless);
- catarrhal, phlegmonous, gangrenous cholecystitis
2. Kumplikadong cholecystitis
- paravesical infiltrate, abscess, perforation ng pantog, peritonitis, obstructive jaundice, olagnit, external o internal biliary fistula, acute pancreatitis.

Mga klinikal na pagpapakita ng talamak na cholecystitis:

Ang mga pangunahing klinikal na pagpapakita ng talamak na cholecystitis ay nauugnay sa pag-unlad ng talamak na cystic obstruction - sakit ng tiyan, pag-igting ng kalamnan sa dingding ng tiyan, paninilaw ng balat at purulent na pagkalasing - nadagdagan ang temperatura ng katawan, leukocytosis, atbp. Ang talamak na cholecystitis ay nangyayari bilang isang uri ng subsiding o progresibong pamamaga. Ang kinalabasan ng talamak na cholecystitis ay nakasalalay sa antas ng nabuo na mga pagbabago sa gallbladder, ang napapanahong pagsisimula ng independyente o nakapagpapagaling na biliary decompression. pati na rin ang posibilidad ng sariling mga mekanismo ng proteksyon ng macroorganism. Sa progresibong kurso ng proseso ng nagpapasiklab-mapanirang, mayroong direktang pag-asa sa kinalabasan ng sakit sa anyo at kalubhaan ng komplikasyon na lumitaw at sa tiyempo ng interbensyon sa kirurhiko.
Mga diagnostic sa emergency department ng ospital
Ang pangunahing gawain ay upang makilala ang mga pasyente na may mga kumplikadong anyo ng talamak na cholecystitis na ipinahiwatig para sa pang-emerhensiyang paggamot sa kirurhiko.
1. Ang mga pangunahing palatandaan ng tipikal na talamak na cholecystitis ay pananakit, proteksiyon na pag-igting ng kalamnan sa kanang hypochondrium at palpation ng isang pinalaki na gallbladder.
2. Ang proteksiyon na pag-igting ng mga kalamnan sa dingding ng tiyan ay hindi matukoy:
- sa mga unang oras ng sakit na may simple (catarrhal) cholecystitis;
-sa mga matatanda at may edad na mga pasyente;
- sa mga pasyente na may mataas na nutritional status na may nabuong subcutaneous fat.
Sa kasong ito, ginagamit ang mga karagdagang pisikal na sintomas: Kehr, Ortner-Grekov, Mendel. Mussi, Murphy, na naglalayong tukuyin ang mga reaksyon ng sakit sa lugar ng gallbladder. Depende sa kalubhaan ng mga lokal na pagpapakita at ang kalubhaan ng kondisyon, ang lahat ng mga pasyente na may talamak na cholecystitis, ayon sa kanilang mga therapeutic at diagnostic na layunin, ay nahahati sa 2 pangunahing grupo. Kasama sa unang grupo ang mga pasyente na may halatang palatandaan ng diffuse peritonitis o mapanirang cholecystitis at endogenous intoxication na may mga manifestations ng organ o multiple organ failure. Pagkatapos ng pinababang hygienic na paggamot, ipinadala sila sa ICU o operating room (kung maaari, gamitin ang operating room para sa preoperative na paghahanda, kung saan ang kagyat na diagnostic at mga therapeutic measure pinagsama sa preoperative na paghahanda.
Ang pangalawang pangkat - lahat ng iba pang mga pasyente na may talamak na cholecystitis ng iba't ibang antas ng mga lokal na pagpapakita at kalubhaan ng kondisyon, pati na rin sa kaso ng pagdududa tungkol sa diagnosis ng talamak na cholecystitis pagkatapos ng isang kumplikadong mga pag-aaral sa laboratoryo at kagamitan ay ipinadala sa departamento ng operasyon para sa konserbatibong paggamot at dynamic na pagmamasid.
3. Mga pagsusuri sa laboratoryo para sa talamak na cholecystitis.
Mandatory: kumpletong klinikal na pagsusuri sa dugo, asukal, bilirubin, ALT, AST, amylase, creatinine, urea, prothrombin, coagulation, pagsusuri ng dugo para sa RW, HIV, grupo at Rh factor, pangkalahatang pagsusuri at urine diastasis.
Karagdagang: alkaline phosphatase, acid-base acid, potasa ng dugo at sodium, kabuuang protina.
4. Mga espesyal na paraan ng pananaliksik para sa talamak na cholecystitis: chest radiography, ultrasound ng mga organo ng tiyan, diagnostic laparoscopy, ECG, fibrogastroduodenoscopy, plain radiography ng cavity ng tiyan (ayon sa mga indikasyon).

Mga taktika ng kirurhiko para sa talamak na cholecystitis

Ang lahat ng mga operasyon para sa talamak na cholecystitis, depende sa tiyempo ng kanilang pagpapatupad, mula sa sandaling ang pasyente ay na-admit sa ospital, ay nahahati sa kagyat, kagyat, naantala at binalak.
1. Ang mga operasyong pang-emergency ay isinasagawa sa mga pasyenteng may talamak na cholecystitis. kumplikadong peritonitis. Ang mga operasyong pang-emerhensiya ay isinasagawa sa anumang oras ng araw sa loob ng hanggang 3 oras mula sa sandaling ang pasyente ay naospital sa ospital na kinakailangan para sa paghahanda bago ang operasyon, sapat na minimal. diagnostic na pag-aaral, pati na rin ang organisasyon ng operating room.
Ang mga agarang operasyon ay isinasagawa kapag ang mga lokal na palatandaan ng talamak na cholecystitis at mga systemic disorder ay nagpapatuloy o tumaas. nauugnay sa endogenous intoxication sa unang 24-48 na oras pagkatapos ng admission. Kung pinaghihinalaan ang cholangitis, kapag ang klinikal na larawan ay nagpapakita ng pagtaas ng mga palatandaan ng endotoxemia sa anyo ng Charcot's triad (pananakit sa kanang hypochondrium, lagnat na may panginginig, paninilaw ng balat) o Reynolds' pentad (+ arterial hypertension at may kapansanan sa kamalayan) dahil sa septic shock, ang agarang operasyon ay dapat gawin sa unang araw.
Ang mga naantalang operasyon ay isinasagawa sa loob ng 3 hanggang 10 araw mula sa sandali ng pag-ospital ng isang pasyente na, sa isang kadahilanan o iba pa, ay hindi sumailalim sa agarang operasyon. Ang mga operasyon na isinagawa sa panahong ito ay hindi binalak, dahil kahit na pagkatapos ng 8-10 araw mula sa pagsisimula ng sakit, 40-50% ng mga pasyente ay natagpuan na may mapanirang anyo cholecystitis.
Ang mga nakaplanong operasyon ay isinasagawa sa mga pasyente na may cholelithiasis 1-3 buwan pagkatapos ng kaluwagan ng isang pag-atake ng talamak na cholecystitis.
Ang kumplikado ng therapy sa droga bago ang operasyon ay direktang nakasalalay sa kalubhaan ng kondisyon, ang anyo ng proseso ng nagpapasiklab, mga komplikasyon at magkakatulad na sakit, at kasama ang:
- pahinga sa kama;
- malamig sa lugar ng kanang hypochondrium;
- intensive infusion desiccation therapy na may 2-3 litro ng electrolyte at koloidal na solusyon sa pagpapakilala ng antispasmodics, antihistamines;
- antibacterial therapy;
- sa pagkakaroon ng cholecystopancreatitis, kinakailangan ang mga inhibitor ng protease (contrical, gordox, sandostatin, atbp.).
Bago ang operasyon, ipinag-uutos na alisan ng laman ang tiyan sa pamamagitan ng isang tubo, Pantog at kalinisan na paghahanda ng lugar ng interbensyon sa kirurhiko. Ang mga antibiotic ay ibinibigay 30-40 minuto bago ang operasyon. Sa pagkakaroon ng magkakatulad na sakit ng puso, mga daluyan ng dugo, at baga, inireseta ang sapat na therapy sa gamot. Ang pagpili ng paraan at lawak ng interbensyon sa kirurhiko ay tinutukoy ng likas at kalubhaan ng mga lokal na pagbabago sa gallbladder, mga umiiral na komplikasyon, ang edad at functional na estado ng pasyente, pati na rin ang mga kwalipikasyon ng pangkat ng kirurhiko. Ang operasyon upang gamutin ang talamak na cholecystitis ay isinasagawa sa ilalim ng endotracheal anesthesia na may pagpapahinga sa kalamnan. Mga tanong tungkol sa pagpili ng isang paraan ng anesthesia para sa mga hindi kumplikadong anyo ng talamak na cholecystitis sa mga matatandang tao o sa mga pasyente na may malubhang magkakatulad na sakit sa yugto ng decompensation at iba pang mga talamak na sakit (pneumonia, myocardial infarction, cerebrovascular accident, ritmo ng kaguluhan, atbp. ) kung ano ang nagiging sanhi ng matinding Ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente ay napagpasyahan nang paisa-isa sa pakikilahok ng mga anesthesiologist. Sa mga kasong ito, upang magsagawa ng isang minimal na interbensyon sa kirurhiko - cholecystectomy - posible na gumamit ng lokal na infiltrative anesthesia.
5. Ang operasyon ay isinasagawa sa pamamagitan ng midline na laparotomy approach. Sa ilang mga kaso, sa partikular, sa mga pasyente na dati nang inoperahan, kung may hinala ng isang paravesical abscess, atbp., Ang isang paghiwa sa kanang hypochondrium ay katanggap-tanggap. Kung ang diffuse peritonitis ay napansin, ang pagpapalawak ng access para sa sapat na sanitasyon at pagpapatuyo ng lukab ng tiyan ay ipinahiwatig.
6. Ang isang pagsusuri sa pancreatobiliary zone ay isinasagawa, kabilang ang pagsusuri sa pancreas sa pamamagitan ng mas mababang omentum o pagbubukas sa gastrocolic ligament, tiyan, duodenum para sa mga pagbabago sa pamamaga, cicatricial, cystic o tumor. Inspeksyon at palpation ng gallbladder, hepaticocholedochus, ulo ng pancreas.
7. Sa kaso ng simple (catarrhal o phlegmonous cholecystitis na mayroon o walang presensya ng lokal na reaktibong pagbubuhos, isang tipikal na cholecystectomy ang ginagawa.
8. Kung ang isang tense infiltrative gallbladder ay nakita, ang pagbutas nito ay isinasagawa gamit ang isang makapal na karayom, na sinusundan ng pag-alis ng mga nilalaman.
9. Ang cystic artery at cystic duct ay magkahiwalay na naka-ligad at nahahati.
10. Ang gallbladder bed ay tinatahi gamit ang natitirang peritoneum gamit ang hiwalay o tuloy-tuloy na tahi para sa layunin ng hemostasis at pag-iwas sa pagtagas ng apdo mula sa mga accessory na duct ng apdo. Ang pagkamit ng maaasahang hemostasis, lalo na kapag nagsasagawa ng laparoscopic cholecystectomy, ay posible sa paggamit ng Tachocomb plastic surgery.
11. Ang pagbubuhos ay pinatuyo, at ang isang control drainage ay ipinapasok sa gallbladder bed sa pamamagitan ng isang hiwalay na pagbutas sa anterior na dingding ng tiyan. Sa kawalan ng pagtagas ng apdo, ang paagusan mula sa lukab ng tiyan ay inalis sa loob ng 2-3 araw.
Sa lahat ng kaso na ipinahiwatig sa mga talata 6-11, ang isang alternatibong paraan ay maaaring endovideosurgical intervention, isang operasyon gamit ang mini-assistant na teknolohiya. ang pangunahing kondisyon para sa pagsasagawa ng mga operasyong ito ay magkaroon ng sapat na karanasan sa endoscopic surgery. Ang isang kontraindikasyon para sa pagsasagawa ng operasyon gamit ang isang minimally invasive na paraan ay ang pagtuklas ng nagkakalat na peritonitis, gangrenous cholecystitis, siksik na nagpapasiklab na peri-vesical infiltrate o abscess.
12. Kung mahirap ihiwalay at i-verify ang mga istruktura ng apdo mula sa infiltration o nagpapaalab na pagdirikit sa lugar ng cystic at hepatic ducts, ang gallbladder ay aalisin "mula sa ibaba" o bukas na pamamaraan"sa daliri"
13. Kung ang isang maliit na sclerotic o intrahepatic na hindi gumaganang gallbladder ay napansin, gayundin sa mga pasyente na may cirrhosis ng atay, kapag ang tradisyonal na kumpletong pag-alis ng gallbladder ay teknikal na mahirap at mapanganib dahil sa hindi makontrol na pagdurugo mula sa kama, ipinapayong magsagawa ng operasyon tulad ng mucoclasia.
14. Ang mga matatandang pasyente kung saan ang talamak na cholecystitis na may matinding pagkalasing ay pinagsama sa mga magkakatulad na sakit sa yugto ng decompensation o mga pasyente ng anumang edad na may mga talamak na sakit (pneumonia, myocardial infarction, sirkulasyon ng tserebral, kaguluhan sa ritmo, atbp.), na tumutukoy sa kalubhaan ng kondisyon, ang pinakaligtas na interbensyon ay ginaganap - cholecystectomy sa pamamagitan ng open minilaparotomy access sa kanang hypochondrium sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam o sa pamamagitan ng pagbutas at pagpapatuyo ng gallbladder sa ilalim ng ultrasound o laparoscopic control. Contraindications para sa pagbuo ng cholecystostomy ay gangrenous gallbladder at diffuse peritonitis.
15. Sa isang mahirap na sitwasyon na nauugnay sa binibigkas na mga pagbabago sa pamamaga sa gallbladder at kahirapan sa pag-verify ng mga istruktura ng hepatoduodenal ligament, upang maiwasan ang mga pinsala sa intraoperative na nagbabanta sa buhay, inirerekomenda din na magsagawa ng cholecystectomy bilang unang yugto na may paulit-ulit na interbensyon ng radikal .
16. Pagkatapos ng 4-6 na buwan, ang mga pasyenteng ito ay sumasailalim sa isang nakaplanong cholecystectomy. Kung ang radikal na interbensyon ay nauugnay sa tumaas ang panganib pag-unlad ng mga komplikasyon at decompensation ng magkakatulad na sakit, pagkatapos ay ang cholecystostomy drainage ay tinanggal o iniwan pagkatapos ng control fistulography.
Pagkatapos ng pag-alis ng paagusan mula sa gallbladder, sa 50% ng mga kaso, ang pagbabalik ng cholecystolithiasis ay bubuo sa loob ng ilang taon.
Sa talamak na cholecystitis, ang mga indikasyon para sa choledochotomy ay:
1) ganap:
- mga bato sa hepaticocholedochus, na kinilala gamit ang iba pang mga pamamaraan ng pananaliksik (ultrasound, ERCP, atbp.);
- purulent cholangitis;
- pagkakaroon ng choledochodigestive fistula;
- pagpapalawak ng hepaticocholedochus na higit sa 10 mm ang lapad;
2) ang mga kamag-anak na indikasyon para sa choledochotomy ay sabay-sabay na mga indikasyon para sa intraoperative cholangiography:
- pagkakaroon ng jaundice sa kasaysayan o sa oras ng operasyon;
- maliliit na bato sa gallbladder na may malawak na cystic duct;
- pampalapot ng mga pader ng hepaticocholedochus, na nagpapahiwatig ng isang kasaysayan ng cholangitis;
- katamtamang pagpapalawak ng hepaticocholedochus.
Ang indikasyon para sa cholangiography ay isa ring hinala ng isang anomalya sa anatomya ng biliary system.
Ang choledochotomy ay nagtatapos sa ipinag-uutos na panlabas na pagpapatapon ng tubig ng karaniwang bile duct.
17. Ang pagpapatuyo ng lukab ng tiyan pagkatapos ng operasyon ay isinasagawa gamit lamang ang mga tubular drainage. Ang mga tampon ay ginagamit lamang para sa layunin ng delimiting ang nagpapasiklab na pokus mula sa lukab ng tiyan o sa mga pambihirang kaso - upang ihinto ang nagkakalat na pagdurugo mula sa gallbladder bed, perivesical infiltrate o abscess, kapag ang pag-alis ng lahat ng purulent-necrotic tissue ay hindi posible.
18. Ang gallbladder at iba pang inalis na tissue ay ipinapadala para sa histological examination. Ang pagbubuhos at nilalaman ng mga abscesses ay ipinadala para sa bacteriological culture upang makilala ang microflora at ang pagiging sensitibo nito sa mga antibiotics.
Antibacterial therapy
1. Para sa simpleng (catarrhal) cholecystitis, hindi ginagamit ang prophylactic at therapeutic administration ng antibiotics.
2. Para sa phlegmonous, gangrenous cholecystitis, perivesical abscess, parenteral antibacterial therapy ay nagsisimula sa panahon ng operasyon at nagpapatuloy sa postoperative period. Ginagamit ang mga gamot na aktibo laban sa Gr-negative aerobic at enterococcal flora.
3. Para sa diffuse peritonitis, obstructive jaundice, septic cholangitis, ang antibiotic therapy ay isang mahalagang aspeto ng preoperative na paghahanda at nagpapatuloy sa panahon ng operasyon at sa postoperative period (aminoglycosides, penicillins, cephalosporins, atbp.) Ang pinakamainam na regimen ay: cephalosporins + aminoglycosides + metronidazole.

Rehabilitasyon pagkatapos alisin ang gallbladder

Ang isang pasyente na na-admit sa ospital na may atake ng talamak na cholecystitis at tumatanggap ng isang kurso ng konserbatibong therapy ay pinalabas lamang pagkatapos kontrol na pagsusuri at normalisasyon ng temperatura. Sa normal na kurso postoperative period ang pasyente ay pinalabas sa mga araw na 14-18. Hindi siya makapagtrabaho ng 2-3 buwan. Kapag pinalabas sa trabaho, inirerekomenda ang magaan na pisikal na paggawa sa loob ng 2-3 buwan. Ang lahat ng mga pasyente ay dapat na nakarehistro sa klinika.
Inihanda ang artikulo MedUniver.