36240 0

Ang sepsis ay ginagamot sa intensive care unit. Kabilang dito ang surgical treatment, antibacterial therapy, detoxification therapy at immunotherapy, pag-aalis ng water-electrolyte at imbalances ng protina, pagpapanumbalik ng mga kapansanan sa paggana ng mga organ at system, balanseng high-calorie na nutrisyon, at sintomas na paggamot.

Ang isang pinagsamang diskarte sa paggamot ng sepsis ay nagsasangkot hindi lamang isang kumbinasyon ng mga paraan at pamamaraan, kundi pati na rin ang kanilang parallel, sabay-sabay na paggamit. Ang mga multifactorial na pagbabago sa katawan sa panahon ng sepsis, mga tampok ng pangunahing pinagmumulan ng impeksyon, ang paunang estado ng katawan, at mga magkakatulad na sakit ay tumutukoy sa isang indibidwal na diskarte sa paggamot ng isang pasyente na may sepsis.

Operasyon

Ang pathogenetic at etiotropic therapy ng sepsis ay nagsasangkot ng pag-aalis ng pinagmulan ng impeksiyon at paggamit ng mga antibacterial na gamot.

Ang interbensyon sa kirurhiko ay isinasagawa sa isang emergency o emergency na batayan. Matapos ma-stabilize ang mga pangunahing pag-andar ng katawan, lalo na ang hemodynamics. Ang intensive therapy sa mga kasong ito ay dapat na panandalian at mabisa, at ang operasyon ay dapat isagawa sa lalong madaling panahon na may sapat na lunas sa pananakit.

Ang interbensyon sa kirurhiko ay maaaring maging pangunahin kapag ito ay ginanap kapag may banta ng generalization ng impeksyon o sa kaso ng sepsis na kumplikado sa kurso ng purulent na mga sakit. Ang mga paulit-ulit na interbensyon sa kirurhiko ay isinasagawa kapag ang sepsis ay nabuo sa postoperative period o ang pangunahing operasyon ay hindi humantong sa isang pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente na may sepsis.

Sa panahon ng operasyon, ang pinagmulan ng impeksiyon ay aalisin kung ang kondisyon ng pokus ay nagbibigay-daan para sa isang limitadong purulent na proseso (abscess sa dibdib, abscess pagkatapos ng pag-iniksyon), o isang organ kasama ng abscess (pyosalpinx, purulent endometritis, splenic abscess, kidney carbuncle) . Mas madalas, ang paggamot sa kirurhiko ay binubuo ng pagbubukas ng abscess, phlegmon, pag-alis ng hindi mabubuhay na tissue, pagbubukas ng purulent leaks, pockets, at drainage.

Sa kaso ng purulent peritonitis, ang gawain ng kirurhiko paggamot ay upang maalis ang sanhi, sapat na kalinisan ng lukab ng tiyan (paulit-ulit na sanitasyon ayon sa mga indikasyon); para sa osteomyelitis - pagbubukas ng intraosseous abscesses at drainage.

Ang mga paulit-ulit na interbensyon sa kirurhiko ay isinasagawa hindi lamang kapag ang mga komplikasyon ay nabuo sa postoperative period, ang hitsura ng purulent metastases, o suppuration ng mga sugat. Kasama sa mga operasyon ang pagbubukas at pagpapatuyo ng purulent leaks, pockets, pagbabago ng drains, re-drainage ng purulent foci, cavities, paulit-ulit na necrectomies, pangalawang surgical treatment ng festering wounds, pagbubukas at drainage ng metastatic purulent foci.

Ang sanitasyon ng purulent foci gamit ang mga saradong pamamaraan (butas, paagusan) ay isinasagawa para sa nabuo na mga ulser. Ang mga ito ay intra-tiyan at intrahepatic abscesses, suppurating pancreatic cysts, non-draining lung abscesses, pleural empyema, purulent arthritis.

Ang mga nahawaang implant, ang mga dayuhang katawan na nagdudulot ng generalization ng impeksyon ay dapat alisin (mga istrukturang metal sa panahon ng osteosynthesis, vascular at joint prostheses, mga balbula sa puso, mga mesh implant sa panahon ng plastic surgery ng mga depekto sa dingding ng tiyan at dibdib). Ang mga nahawaang venous catheter ay dapat ding alisin.

Antibacterial therapy

Ang kahalagahan ng etiotropic therapy para sa sepsis ay walang alinlangan; ito ay nagsisimula sa lalong madaling panahon. Ang paglaban sa microflora ay isinasagawa tulad ng sa pinagmulan ng impeksyon - lokal na antibacterial therapy - sapat na paagusan, itinanghal na necrectomy, flow-wash drainage, paggamit ng antiseptics: sodium hypochlorite, chlorhexidine, dioxidine, ultrasonic cavitation, atbp.

Ang mga antibiotics ay ang batayan ng pangkalahatang antibacterial therapy. Ang antibiotic therapy ay maaaring nasa dalawang opsyon - ang pangunahing pagpili ng mga gamot o pagpapalit ng antibiotic regimen. Kadalasan, para sa sepsis, ang antibacterial therapy ay empirical: ang mga gamot ay pinili na isinasaalang-alang ang pinaghihinalaang pathogen at depende sa pangunahing pinagmulan. Halimbawa, ang sepsis ng sugat ay kadalasang may likas na staphylococcal, ang sepsis ng tiyan ay halo-halong, karamihan ay gramo-negatibo, kabilang ang anaerobic.

Ang mataas na panganib ng malubhang komplikasyon at kamatayan, kapag ang isang pagkaantala sa epektibong antibacterial therapy kahit sa isang araw ay puno ng hindi mahuhulaan na mga kahihinatnan, pinipilit ang paggamot na magsimula sa kumbinasyon ng therapy, at sa malubhang sepsis - na may mga reserbang antibiotics.

Ang mga gamot na pinili para sa empirical na paggamot ng malubhang sepsis ay ang ikatlo at ikaapat na henerasyon na cephalosporins, fluoroquinolones kasama ng clindomycin o dioxidine o metrogil, at para sa monotherapy - carbopenems.

Sa modernong mga kondisyon, ang papel ng nosocomial infection sa pagbuo ng sepsis ay napakataas, at sa pag-unlad ng multiple organ failure (MOF), ang pagpili ng antibiotic para sa empirical therapy ay mahalaga, kung hindi mapagpasyahan. Sa ganitong mga kondisyon, ang mga carbopenem (imipenem, meropenem) ay gumaganap ng pangunahing papel.

Ang bentahe ng mga gamot na ito ay ang kanilang malawak na spectrum ng pagkilos sa aerobic at anaerobic flora (ang gamot ay ginagamit bilang monotherapy). Ang microflora ay lubhang sensitibo sa mga antibiotics ng grupong ito. Ang mga gamot ay nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na affinity para sa iba't ibang mga tisyu, at ang affinity para sa peritoneum ay mas mataas kaysa sa lahat ng iba pang mga antibiotics.

Kapag pumipili ng isang antibiotic para sa empirical therapy, mahalagang itatag hindi lamang ang presumptive causative agent ng impeksyon, kundi pati na rin ang pangunahing pinagmulan (balat at subcutaneous tissue, buto at joints, pancreas, peritonitis na may pagbubutas ng colon o may appendicitis) . Ang pagpili ng mga antibiotic na isinasaalang-alang ang kanilang organotropy ay isa sa pinakamahalagang bahagi ng rational antibacterial therapy. Ang organotoxicity ng mga gamot ay isinasaalang-alang din, lalo na sa ilalim ng mga kondisyon ng MOF.

Kapag nagsasagawa ng antibiotic therapy, ang posibilidad ng napakalaking pagpapakawala ng bacterial endotoxins dahil sa bactericidal effect ng mga gamot ay dapat isaalang-alang. Kapag ang lamad ng gram-negative bacteria ay nawasak, ang isang polysaccharide (endotoxin) ay inilabas, habang para sa gram-positive bacteria - teichoic acid na may pagbuo ng Jarisch-Herxheimer syndrome. Ang nakakalason na epekto ng mga sangkap na ito sa cardiovascular system ay lalo na binibigkas.

Matapos ihiwalay ang pathogen mula sa sugat at dugo, inaayos ang antibiotic therapy.

Para sa staphylococcal sepsis na dulot ng methicillin-sensitive staphylococcus, ginagamit ang oxacillin, para sa intraosseous foci ng impeksiyon - kasama ng gentamicin.

Kung ang sepsis ay sanhi ng mga strain ng staphylococcus na lumalaban sa methicillin, ipinapahiwatig ang vancomycin o rifampicin. Ang paglaban ng microflora ay mabilis na umuunlad sa huli, na tumutukoy sa pangangailangan na pagsamahin ito sa ciprofloxacin.

Para sa streptococcal sepsis, ang mga antibiotic na pinili, na isinasaalang-alang ang sensitivity ng microbial flora, ay ampicillin, cefotoxin, vancomycin, imipenem, meropenem.

Tinutukoy ng pneumococcal sepsis ang paggamit ng pangatlo at ikaapat na henerasyong cephalosporins, carbopenems, at vancomycin.

Kabilang sa mga gramo-negatibong flora, enterobacteria, multiresistant sa antibiotics, namamayani: E. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Ang mga pangunahing antibiotic sa paggamot ng mga sakit na dulot ng mga microorganism na ito ay carbopenems. Kapag ibinubukod ang Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., na kadalasang lumalaban sa multidrug, ang mga antibiotic na pipiliin ay carbopenems o ceftazidine kasama ng amikacin.

Ang sepsis ng tiyan na dulot ng anaerobic pathogens (bacteroides) o clostridial sepsis ng sugat ay tumutukoy sa pangangailangan para sa kumbinasyon ng therapy (cephalosporins, fluoroquinolones kasama ng clindamycin, dioxidine, metronidazole), at para sa sepsis ng tiyan - carbopenems.

Para sa fungal (candidal) sepsis, kasama sa antibacterial therapy ang caspofungin, amphotericin B, at fluconazole.

Ang mga pangunahing prinsipyo ng antibiotic therapy para sa sepsis ay ang mga sumusunod.

Ang empirical therapy ay nagsisimula sa paggamit ng maximum na therapeutic doses ng third- and fourth-generation cephalosporins, semisynthetic aminoglycosides; kung hindi epektibo, mabilis silang lumipat sa fluoroquinolones o carbopenems. Ang antibiotic therapy ay nababagay batay sa mga resulta ng bacteriological studies ng mga nilalaman ng purulent lesyon at dugo. Kung mabisa ang mga gamot, ipagpapatuloy ang paggamot sa kanila.

Kung kinakailangan, gumamit ng kumbinasyon ng dalawang antibiotic na may magkakaibang spectrum ng pagkilos o isang antibiotic na may isa sa mga kemikal na antiseptics (nitrofurans, dioxidine, metronidazole).

Ang mga antibacterial na gamot ay ibinibigay sa iba't ibang paraan. Ang mga antiseptiko ay ginagamit nang lokal (intrapleurally, endotracheally, intraosseously sa joint cavity, atbp., depende sa lokasyon ng lesyon), at ang mga antibiotic ay ibinibigay sa intramuscularly, intravenously, intraarterially.

Ang tagal ng kurso ng antibiotic therapy ay indibidwal at depende sa kondisyon ng pasyente (ipinagpapatuloy ang paggamot hanggang sa maalis ang mga palatandaan ng SIRS: ang temperatura ng katawan ay normalize o bumababa sa mababang antas, ang bilang ng leukocyte ay normalize o katamtamang leukocytosis na may normal na bilang ng dugo. ).

Para sa osteomyelitis, isang natitirang lukab sa atay, isang baga pagkatapos ng kalinisan ng isang abscess, isang natitirang pleural cavity sa empyema, at sepsis na dulot ng S. aureus, ang antibiotic therapy ay ipinagpatuloy sa loob ng 1-2 linggo pagkatapos ng clinical recovery at dalawang negatibong kultura ng dugo. .

Lumilitaw ang tugon sa sapat na antibacterial therapy sa loob ng 4-6 na araw. Ang kakulangan ng epekto ay tumutukoy sa paghahanap para sa mga komplikasyon - ang pagbuo ng metastatic foci, purulent leaks, ang hitsura ng foci ng nekrosis.

Ang hypovolemia sa pagkabigla, lalo na ang nakakahawa-nakakalason, ay palaging naroroon at natutukoy hindi lamang sa pagkawala ng likido, kundi pati na rin sa muling pamamahagi nito sa katawan (intravascular, interstitial, intracellular). Ang mga sakit sa BCC ay sanhi ng parehong nabuong sepsis at ang paunang antas ng mga pagbabago sa balanse ng tubig-electrolyte na nauugnay sa pinagbabatayan na sakit (abscess, phlegmon, pleural empyema, festering wound, paso, peritonitis, osteomyelitis, atbp.).

Ang pagnanais na maibalik ang BCC sa normovolemia ay dahil sa pangangailangan na patatagin ang hemodynamics, microcirculation, oncotic at osmotic na presyon ng dugo, at gawing normal ang lahat ng tatlong water pool.

Ang pagpapanumbalik ng balanse ng tubig at electrolyte ay isang bagay na pinakamahalaga, at ibinibigay ng mga colloidal at crystalloid na solusyon. Sa mga colloidal na solusyon, ang kagustuhan ay ibinibigay sa dextrans at hydroxyethyl starch. Upang maibalik ang mga oncotic na katangian ng dugo at iwasto ang hypoalbuminemia (hypoproteinemia) sa isang talamak na sitwasyon, ang albumin sa puro solusyon at katutubong, sariwang frozen donor plasma ay nananatiling perpektong paraan.

Upang iwasto ang acid-base disorder, gumamit ng 1% na solusyon ng potassium chloride para sa alkalosis o isang 5% na solusyon ng sodium bikarbonate para sa acidosis. Upang maibalik ang balanse ng protina, ang mga pinaghalong amino acid (aminone, aminosol, alvesin), protina, albumin, tuyo at katutubong plasma ng dugo ng donor ay ipinakilala. Upang labanan ang anemia, ang mga regular na pagsasalin ng bagong preserved na dugo at mga pulang selula ng dugo ay ipinahiwatig. Ang pinakamababang konsentrasyon ng hemoglobin sa sepsis ay 80-90 g/l.

Detoxification therapy

Ang detoxification therapy ay isinasagawa ayon sa mga pangkalahatang prinsipyo; kabilang dito ang paggamit ng infusion media, mga solusyon sa asin, at sapilitang diuresis. Ang dami ng ibinibigay na likido (polyionic solution, 5% glucose solution, polyglucin) ay 50-60 ml (kg/day) kasama ang pagdaragdag ng 400 ml ng hemodez. Mga 3 litro ng ihi ang dapat ilabas kada araw. Ang Lasix at mannitol ay ginagamit upang madagdagan ang pag-ihi. Sa kaso ng maraming pagkabigo ng organ na may nangingibabaw na pagkabigo sa bato, ginagamit ang mga pamamaraan ng extracorporeal detoxification: plasmapheresis, hemofiltration, hemosorption.

Para sa talamak at talamak na pagkabigo sa bato, ginagamit ang hemodialysis, na nagpapahintulot sa iyo na alisin lamang ang labis na likido at nakakalason na mga sangkap na may mababang timbang ng molekular. Pinapalawak ng hemofiltration ang hanay ng mga nakakalason na sangkap na inalis - mga produkto ng may kapansanan sa metabolismo, pamamaga, pagkasira ng tissue, at bacterial toxins. Ang Plasmapheresis ay epektibo para sa pag-alis ng mga nakakalason na sangkap na natunaw sa plasma, microorganism, at mga lason. Ang inalis na plasma ay pinupunan ng donor fresh frozen plasma, albumin kasama ng colloid at crystalloid solution.

Sa matinding sepsis, ang mga antas ng IgY, IgM, at IgA ay lalo na nababawasan. Ang isang markadong pagbaba sa T- at B-lymphocytes ay sumasalamin sa progresibong kakulangan sa immune kapag ang nakakahawang proseso ay hindi nalutas. Ang mga tagapagpahiwatig ng isang paglabag (perversion) ng immune response ng katawan ay ipinakita sa pamamagitan ng pagtaas sa antas ng CEC sa dugo. Ang isang mataas na antas ng CEC ay nagpapahiwatig din ng isang paglabag sa phagocytosis.

Kabilang sa mga paraan ng tiyak na pagkilos, ang paggamit ng anti-staphylococcal at anti-colibacillary plasma, anti-staphylococcal gamma globulin, polyglobulin, gabriglobin, sandobulin, pentaglobin ay ipinahiwatig. Sa kaso ng pagsugpo sa cellular immunity (pagbawas sa ganap na nilalaman ng T-lymphocytes), isang paglabag sa phagocytic reaction, pagsasalin ng leukocytes, kabilang ang mula sa mga nabakunahang donor, bagong nakolektang dugo, at ang reseta ng mga paghahanda ng thymus gland - thymalin, tactivin - ay ipinahiwatig.

Ang passive immunization (replacement therapy) ay isinasagawa sa panahon ng pag-unlad, sa taas ng sakit, habang sa panahon ng pagbawi, ang aktibong paraan ng pagbabakuna ay ipinahiwatig - toxoids, autovaccines. Kasama sa nonspecific immunotherapy ang lysozyme, prodigiosan, thymalin. Isinasaalang-alang ang papel ng mga cytokine sa pagbuo ng sepsis, ang interleukin-2 (roncoleukin) ay ginagamit na may matalim na pagbaba sa antas ng T-lymphocytes.

Ang mga corticosteroid ay ipinahiwatig bilang kapalit na therapy pagkatapos matukoy ang mga antas ng hormonal. Kapag ang sepsis ay kumplikado ng bacterial toxic shock, ang prednisolone ay inireseta (hanggang sa 500-800 mg sa unang araw, pagkatapos ay 150-250 mg/araw) sa maikling panahon (2-3 araw). Ang mga corticosteroids sa karaniwang therapeutic doses (100-200 mg/day) ay ginagamit kapag naganap ang mga allergic reaction.

Dahil sa mataas na antas ng kininogens sa sepsis at ang papel ng mga kinin sa microcirculation disorder, ang kumplikadong therapy para sa sepsis ay kinabibilangan ng proteolysis inhibitors (Gordox 200,000 - 300,000 IU/araw o Contrical 40,000 - 60,000 IU/araw).

Ang symptomatic na paggamot ay kinabibilangan ng paggamit ng cardiac, vascular na gamot, analgesics, anticoagulants, mga gamot na nagpapababa ng vascular permeability, atbp.

Ang intensive therapy para sa sepsis ay isinasagawa sa loob ng mahabang panahon, hanggang sa mapabuti ang kondisyon ng pasyente at maibalik ang homeostasis.

Ang diyeta ng mga pasyente na may sepsis ay dapat na iba-iba at balanse, mataas sa calories, na may sapat na protina at bitamina. Siguraduhing isama ang mga sariwang gulay at prutas sa iyong pang-araw-araw na diyeta. Kung ang gastrointestinal tract ay normal, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa enteral nutrition, kung hindi man kumpleto o karagdagang parenteral na nutrisyon ay kinakailangan.

Ang isang mataas na antas ng mga proseso ng catabolic sa sepsis ay tinutukoy ng MODS at sinamahan ng pagkonsumo ng protina ng tisyu bilang resulta ng pagkasira ng sarili nitong mga istruktura ng cellular.

Ang tiyak na halaga ng enerhiya ng pang-araw-araw na diyeta ay dapat na 30-40 kcal/kg, pagkonsumo ng protina 1.3-2.0-1 kg o 0.25-0.35 g nitrogen/kg, taba - 0.5-1 g/kg. Mga bitamina, microelement at electrolytes - sa dami ng pang-araw-araw na pangangailangan.

Ang isang balanseng diyeta ay nagsisimula nang maaga hangga't maaari, nang hindi naghihintay para sa mga pagbabago sa catabolic sa katawan.

Para sa nutrisyon ng enteral, ginagamit ang mga regular na produkto ng pagkain; para sa pagpapakain ng tubo, ang mga balanseng nutritional mixture ay ibinibigay kasama ang pagdaragdag ng ilang mga sangkap. Ang nutrisyon ng parenteral ay binibigyan ng mga solusyon ng glucose, amino acid, fat emulsion, at electrolyte solution. Maaari mong pagsamahin ang tubo at parenteral na nutrisyon, enteral at parenteral na nutrisyon.

Mga partikular na uri ng sepsis

Maaaring umunlad ang sepsis kapag ang ilang partikular na pathogen ay pumasok sa dugo, halimbawa, actinomycosis, tuberculosis, atbp.

Ang actinomycotic sepsis ay nagpapalubha sa visceral actinomycosis. Ang pagpapakalat sa panahon ng actinomycosis ay maaaring humantong sa nakahiwalay na pinsala sa pamamagitan ng metastases sa isang organ o sa pagbuo ng metastases sa ilang mga organo nang sabay-sabay.

Sa klinika, ang actinomycotic pyaemia ay sinamahan ng isang makabuluhang pagpalala ng proseso ng actinomycotic, isang pagtaas sa temperatura sa 38-39 ° C, ang pagbuo ng mga bagong actinomycotic infiltrates, purulent foci sa iba't ibang bahagi ng katawan at organo, matinding sakit, pagkapagod at matinding pangkalahatang kondisyon ng pasyente.

Para sa paggamot ng actinomycotic sepsis, bilang karagdagan sa mga paraan at pamamaraan na ginagamit para sa bacterial sepsis, ang mga espesyal na malalaking dosis ng antibiotics, actinolysates at pagsasalin ng dugo ay mahalaga.
Ang anaerobic sepsis ay maaaring magkaroon ng anaerobic gangrene na dulot ng clostridia. Ang sepsis ay maaari ding sanhi ng iba pang mga anaerobic microorganism, bagaman ito ay hindi gaanong karaniwan.

Karaniwang nabubuo ang anaerobic sepsis na may matinding sugat, sa humina, dumudugo na nasugatan. Mayroong mabilis na pag-unlad ng anaerobic gangrene na may mataas na temperatura ng katawan (40-40.5 ° C), mabilis at maliit na pulso, labis na malubhang kondisyon, pagkalito o pagkawala ng kamalayan (kung minsan ito ay napanatili, ngunit ang kaguluhan at euphoria ay nabanggit). Sa mga kondisyon ng kapayapaan, ang anaerobic sepsis ay halos hindi nangyayari.

Sa paraan sa itaas ng paggamot sa sepsis sa anaerobic form, ang isa ay dapat magdagdag ng intramuscular at intravenous drip administration ng malalaking dosis ng anti-gangrenous serum (10-20 prophylactic doses kada araw), intravenous drip at intramuscular administration ng pinaghalong anti-gangrenous phages. .

Ang sepsis sa mga bagong silang ay madalas na nauugnay sa pagpapakilala ng impeksiyon (pangunahin ang staphylococcus) sa pamamagitan ng sugat sa pusod, abrasion, atbp. Ang pabagu-bagong temperatura, pagkahilo, pantal sa balat, paninilaw ng balat, pagtatae at pagsusuka, pagdurugo sa balat at mucous membrane ang bumubuo sa klinikal na larawan ng sepsis sa mga bata. Ang panginginig ay bihira at ang pali ay lumalaki nang maaga.

Ang mga diagnostic error ay sanhi ng pneumonic foci, purulent pleurisy, lung abscesses at pericarditis, na nangyayari sa sepsis at napagkakamalang pinag-uugatang sakit. Minsan ang sepsis ay nangyayari sa ilalim ng pagkukunwari ng pagkalasing sa pagkain.

VC. Gostishchev

PANIMULA: Ang hindi sapat na paunang antibiotic therapy, na tinukoy bilang ang kakulangan ng in vitro effect ng isang antimicrobial laban sa nakahiwalay na causative agent, ay nauugnay sa pagtaas ng morbidity at mortality sa mga pasyente na may neutropenic fever o malubhang sepsis. Upang mabawasan ang posibilidad ng hindi naaangkop na antibiotic therapy, ang mga kamakailang internasyonal na alituntunin para sa paggamot ng sepsis ay nagmungkahi ng empiric therapy na nagta-target sa Gram-negative na bacteria, lalo na sa mga pinaghihinalaang kaso. mga pseudomonas impeksyon. Gayunpaman, alam ng mga may-akda ng rekomendasyong ito na "walang isang pag-aaral o meta-analysis na tiyak na magpapakita ng mahusay na klinikal na kinalabasan ng isang kumbinasyon ng mga gamot sa isang partikular na grupo ng mga pasyente para sa mga partikular na pathogens."

Theoretical na batayan para sa pagrereseta ng kumbinasyon ng therapy:

• pagtaas ng posibilidad na kahit isang gamot ay magiging aktibo laban sa pathogen;
• pag-iwas sa paglitaw ng patuloy na superinfection;
• immunomodulatory non-antibacterial effect ng pangalawang ahente;
• pagpapahusay ng antimicrobial effect batay sa synergistic na aktibidad.

Hindi tulad ng mga pasyente na may febrile neutropenia, na paulit-ulit at mahusay na pinag-aralan, walang mga randomized na pag-aaral ng mga malubhang septic na pasyente na may tumaas na capillary permeability syndrome at maraming organ failure, kung saan ang mga mekanismo ng pamamahagi at metabolismo ng mga antibiotics ay maaaring may kapansanan.

Ang pangunahing layunin ng pag-aaral na ito ay upang ihambing ang pagiging epektibo ng kumbinasyon ng therapy na may dalawang malawak na spectrum antibiotics, moxifloxacin at meropenem, na may meropenem monotherapy para sa maramihang organ failure sanhi ng sepsis.

PARAAN: Isang randomized, open-label, parallel group study ang isinagawa. Lumahok ang 600 mga pasyente na may pamantayan para sa malubhang sepsis o septic shock.

298 katao ang nakatanggap ng monotherapy - ang unang grupo, at 302 katao ang nakatanggap ng kumbinasyon na therapy - ang pangalawang grupo. Ang pag-aaral ay isinagawa mula Oktubre 16, 2007 hanggang Marso 23, 2010 sa 44 na intensive care unit sa Germany. Ang bilang ng mga pasyente na nasuri ay 273 sa monotherapy group at 278 sa kumbinasyon na grupo ng therapy.

Sa unang grupo, ang mga pasyente ay inireseta sa intravenous administration ng meropenem 1 g tuwing 8 oras, sa pangalawang grupo moxifloxacin 400 mg ay idinagdag sa meropenem tuwing 24 na oras. Ang tagal ng paggamot ay 7 hanggang 14 na araw mula sa pagpasok ng pag-aaral o hanggang sa paglabas mula sa intensive care unit o kamatayan, alinman ang mauna.

Ang pangunahing criterion sa pagsusuri ay ang antas ng maraming organ failure ayon sa SOFA (Sepsis-related Organ Failure) scale, na isang scoring scale para sa mga pasyenteng may septic syndrome sa intensive care. Ang sukat ay mas inilaan para sa mabilis na pagmamarka at paglalarawan ng isang bilang ng mga komplikasyon kaysa sa paghula sa kinalabasan ng sakit. Pagtatasa ng kondisyon: mula 0 hanggang 24 na puntos, ang mas mataas na mga halaga ay nagpapahiwatig ng mas matinding pagkabigo ng maramihang organ. Gayundin, ang pamantayan sa pagsusuri ay ang dami ng namamatay mula sa lahat ng dahilan sa 28 at 90 araw. Ang mga nakaligtas ay sinusubaybayan sa loob ng 90 araw.

RESULTA: Sa 551 na mga pasyente na nasuri, walang makabuluhang pagkakaiba sa istatistika sa average na marka ng SOFA sa pagitan ng mga meropenem at moxifloxacin na grupo (8.3 puntos; 95% CI, 7.8 hanggang 8.8 puntos) at meropenem lamang (7.9 puntos; 95% CI, 7.5 - 8.4 puntos) ( R = 0,36).

Wala ring makabuluhang pagkakaiba sa istatistika sa dami ng namamatay sa 28 at 90 araw.

Sa araw na 28, mayroong 66 na pagkamatay (23.9%, 95% CI 19.0% -29.4%) sa kumbinasyon ng therapy group kumpara sa 59 na pasyente (21.9%, 95% CI 17.1% -27 .4%) sa monotherapy group ( P = 0,58).

Sa araw na 90, mayroong 96 na pagkamatay (35.3%, 95% CI 29.6% -41.3%) sa kumbinasyon ng therapy group kumpara sa 84 (32.1%, 95% CI 26.5% -38. 1%) sa monotherapy group ( P = 0,43).

KONKLUSYON: Sa mga pasyenteng may sapat na gulang na may malubhang sepsis, ang kumbinasyon ng paggamot na may meropenem at moxifloxacin, kumpara sa meropenem monotherapy, ay hindi binabawasan ang kalubhaan ng maraming pagkabigo ng organ at hindi nakakaapekto sa kinalabasan.

Ang materyal ay inihanda ni Ilyich E.A.

💡 At din sa paksa:

• Oras at sanhi ng kamatayan sa septic shock Sa anumang pathological na kondisyon ay palaging may tiyak na sanhi ng kamatayan, at sa septic shock ang mga tao ay namamatay mula sa maraming organ failure, mesenteric ischemia o hospital-acquired pneumonia. At dito...
• Pambansa, panrehiyon at pandaigdigang uso sa pagkalat ng kawalan ng katabaan Ilang infertile couple ang meron sa mundo? Hindi lang mga walang anak, kundi yung mga gustong maging magulang, pero hindi kaya. Halos 48.5 milyon, minsan mas marami, minsan mas kaunti, ngunit 10 babae sa isang daan ang hindi makapagsilang ng isang bata...
• Maaari bang maging sanhi ng kanser ang IVF? Ang unang test tube baby, si Louise Brown, ay isa nang masayang ina ng dalawang anak na natural na ipinaglihi. Ang mga tagumpay ng kamakailang mga dekada sa pagtagumpayan ng kawalan ay napakalaki. Bawat taon ang mundo...
• 📕 Mga klinikal na rekomendasyon Influenza sa mga matatanda (maikling bersyon) Bakit dapat ipaalala sa kanila ng mga may-akda ng mga rekomendasyon na "ang personal na responsibilidad para sa interpretasyon at paggamit ng mga rekomendasyong ito ay nakasalalay sa dumadating na manggagamot"? Hindi ba't alisin ang responsibilidad sa...
• Pangmatagalang kaligtasan pagkatapos ng venous thrombosis Kahit na ang pinakamaliit, ayon sa mga klinikal na pamantayan, ang venous thrombosis ay hindi nagpapahintulot sa iyo na huminga nang malaya at makapagpahinga, dahil ang pagbabalik sa dati at maging ang kamatayan ay posible, at ang average na pag-asa sa buhay ay nabawasan...

Ang mga ahente ng antimicrobial ay isang mahalagang bahagi ng kumplikadong therapy para sa sepsis. Sa mga nagdaang taon, nakuha ang nakakumbinsi na ebidensya na ang maaga, sapat na empirical antibacterial therapy para sa sepsis ay humahantong sa pagbawas sa dami ng namamatay at komplikasyon (kategorya ng ebidensya C). Ang isang serye ng mga retrospective na pag-aaral ay nagmumungkahi din na ang sapat na antibiotic therapy ay nakakabawas sa dami ng namamatay sa sepsis na dulot ng mga gramo-negatibong microorganism (kategorya ng ebidensya C), mga mikroorganismo na positibo sa gramo (kategorya ng ebidensya D) at fungi (kategorya ng ebidensya C). Dahil sa data sa pinabuting resulta ng sakit na may maagang sapat na antibacterial therapy, ang mga antibiotic para sa sepsis ay dapat na inireseta nang mapilit pagkatapos ng paglilinaw ng nosological diagnosis at bago makuha ang mga resulta ng bacteriological testing (empirical therapy). Matapos matanggap ang mga resulta ng pag-aaral ng bacteriological, ang regimen ng antibacterial therapy ay maaaring mabago na isinasaalang-alang ang nakahiwalay na microflora at ang pagiging sensitibo nito sa antibiotic.

Etiological diagnosis ng sepsis

Ang microbiological diagnosis ng sepsis ay mapagpasyahan sa pagpili ng sapat na antibacterial therapy regimens. Ang antibacterial therapy na naglalayon sa isang kilalang pathogen ay nagbibigay ng isang makabuluhang mas mahusay na klinikal na epekto kaysa sa empirical therapy na naglalayong sa isang malawak na hanay ng mga malamang na pathogens. Iyon ang dahilan kung bakit ang microbiological diagnosis ng sepsis ay dapat bigyan ng hindi gaanong pansin kaysa sa pagpili ng regimen ng paggamot.

Ang microbiological diagnosis ng sepsis ay nagsasangkot ng pagsusuri sa (mga) posibleng pinagmulan ng impeksiyon at peripheral na dugo. Kung ang parehong microorganism ay nakahiwalay mula sa pinaghihinalaang pokus ng impeksyon at mula sa peripheral na dugo, ang etiological na papel nito sa pagbuo ng sepsis ay dapat isaalang-alang na napatunayan.

Kapag ihiwalay ang iba't ibang mga pathogen mula sa pinagmulan ng impeksiyon at peripheral na dugo, kinakailangan upang suriin ang etiological na kahalagahan ng bawat isa sa kanila. Halimbawa, sa kaso ng sepsis, na binuo

nangyayari laban sa background ng late nosocomial pneumonia, kapag nakahiwalay sa respiratory tract P. aeruginosa sa isang mataas na titer, at mula sa peripheral na dugo - coagulase-negative staphylococcus, ang huli, malamang, ay dapat ituring bilang isang nakakahawa na mikroorganismo.

Ang pagiging epektibo ng microbiological diagnostics ay ganap na nakasalalay sa tamang koleksyon at transportasyon ng pathological na materyal. Ang mga pangunahing kinakailangan ay: maximum na kalapitan sa pinagmulan ng impeksiyon, pag-iwas sa kontaminasyon ng materyal na may dayuhang microflora at paglaganap ng mga microorganism sa panahon ng transportasyon at imbakan bago magsimula ang microbiological research. Ang mga nakalistang kinakailangan ay maaaring matugunan sa pinakamaraming sukat kapag gumagamit ng espesyal na idinisenyong pang-industriya na mga aparato (mga espesyal na karayom ​​o sistema ng pagkolekta ng dugo na tugma sa transport media, mga lalagyan, atbp.).

Ang paggamit ng nutrient media para sa kultura ng dugo na inihanda sa laboratoryo, cotton swab para sa pagkolekta ng materyal, pati na rin ang iba't ibang uri ng improvised na paraan (mga lalagyan ng pagkain) ay dapat na hindi kasama. Ang mga partikular na protocol para sa koleksyon at transportasyon ng pathological na materyal ay dapat na napagkasunduan sa microbiological service ng institusyon at mahigpit na sinusunod.

Ang partikular na kahalagahan sa diagnosis ng sepsis ay ang pag-aaral ng peripheral blood. Ang pinakamahusay na mga resulta ay nakukuha kapag gumagamit ng pang-industriyang production media (vias) kasama ng mga awtomatikong bacterial growth analyzer. Gayunpaman, dapat itong isipin na ang bacteremia - ang pagkakaroon ng isang microorganism sa systemic circulation ay hindi isang pathognomonic sign ng sepsis. Ang pagtuklas ng mga microorganism kahit na sa pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib, ngunit walang klinikal at laboratoryo na kumpirmasyon ng systemic inflammatory response syndrome, ay dapat ituring hindi bilang sepsis, ngunit bilang lumilipas na bacteremia. Ang paglitaw nito ay inilarawan pagkatapos ng mga therapeutic at diagnostic na pamamaraan, tulad ng broncho- at fibrogastroscopy, colonoscopy.

Sa ilalim ng mahigpit na mga kinakailangan para sa tamang koleksyon ng materyal at ang paggamit ng mga modernong microbiological na pamamaraan, ang isang positibong kultura ng dugo sa sepsis ay sinusunod sa higit sa 50% ng mga kaso. Kapag naghihiwalay ng mga tipikal na pathogens tulad ng Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, mushroom, isang positibong resulta ay karaniwang sapat upang makagawa ng diagnosis. Gayunpaman, kapag naghihiwalay ng mga mikroorganismo na mga saprophyte ng balat at may kakayahang magkontamina sa sample ( Staphylococcus epidermidis, iba pang coagulase-negative staphylococci, diphtheroids), dalawang positibong kultura ng dugo ang kinakailangan upang kumpirmahin ang tunay na bacteremia. Ang mga modernong awtomatikong pamamaraan para sa pag-aaral ng kultura ng dugo ay ginagawang posible upang maitala ang paglaki ng mga mikroorganismo sa loob ng 6-8 na oras ng pagpapapisa ng itlog (hanggang 24 na oras), na nagbibigay-daan para sa isang tumpak na pagkakakilanlan ng pathogen pagkatapos ng isa pang 24-48 na oras.

Upang magsagawa ng sapat na microbiological blood test, ang mga sumusunod na patakaran ay dapat na mahigpit na sundin.

1. Dapat kolektahin ang dugo para sa pagsusuri bago magreseta ng antibiotic. Kung ang pasyente ay tumatanggap na ng antibacterial therapy, pagkatapos ay ang dugo ay dapat na kolektahin kaagad bago ang susunod na pangangasiwa ng gamot. Ang isang bilang ng mga komersyal na media para sa pagsusuri ng dugo ay naglalaman ng mga sorbents ng mga antibacterial na gamot, na nagpapataas ng kanilang sensitivity.

2. Ang pamantayan para sa pagsusuri ng dugo para sa sterility ay ang pagkuha ng materyal mula sa dalawang peripheral veins na may pagitan na hanggang 30 minuto, at mula sa bawat ugat ay dapat dalhin ang dugo sa dalawang bote (na may media para sa paghihiwalay ng aerobes at anaerobes). Gayunpaman, kamakailan ang pagiging posible ng pagsubok para sa mga anaerobes ay kinuwestiyon dahil sa hindi kasiya-siyang ratio ng pagiging epektibo sa gastos. Dahil sa mataas na halaga ng mga consumable para sa pananaliksik, ang dalas ng paghihiwalay ng mga anaerobes ay napakababa. Sa pagsasagawa, na may limitadong mga mapagkukunan sa pananalapi, sapat na upang limitahan ang pag-sample ng dugo sa isang bote para sa pag-aaral ng aerobes. Kung pinaghihinalaan ang isang fungal etiology, ang espesyal na media ay dapat gamitin upang ihiwalay ang fungi.

Ipinakita na ang mas malaking bilang ng mga sample ay walang bentahe sa mga tuntunin ng mga rate ng pagtuklas ng pathogen. Ang pagkuha ng dugo sa mataas na lagnat ay hindi nagpapataas ng sensitivity ng pamamaraan ( kategorya ng ebidensya C). May mga rekomendasyon para sa pagkuha ng dugo dalawang oras bago ang rurok ng lagnat, ngunit ito ay magagawa lamang sa mga pasyente kung saan ang pagtaas ng temperatura ay may matatag na periodicity.

3. Ang dugo para sa pananaliksik ay dapat kunin mula sa isang peripheral vein. Walang nakitang benepisyo mula sa pagkuha ng dugo mula sa isang arterya ( kategorya ng ebidensya C).

Ang pag-drawing ng dugo mula sa isang catheter ay hindi pinapayagan! Ang pagbubukod ay mga kaso ng pinaghihinalaang catheter-associated sepsis. Sa kasong ito, ang layunin ng pag-aaral ay upang masuri ang antas ng microbial contamination ng panloob na ibabaw ng catheter at ang pag-sample ng dugo mula sa catheter ay sapat para sa layunin ng pag-aaral. Upang gawin ito, isang sabay-sabay na quantitative bacteriological na pag-aaral ng dugo na nakuha mula sa isang buo na peripheral vein at mula sa isang kahina-hinalang catheter ay dapat isagawa. Kung ang parehong mikroorganismo ay nakahiwalay sa parehong mga sample, at ang dami ng ratio ng kontaminasyon ng catheter at vein sample ay katumbas ng o higit sa 5, kung gayon ang catheter ay malamang na ang pinagmulan ng sepsis. Ang sensitivity ng diagnostic na paraan na ito ay higit sa 80%, at ang pagtitiyak ay umabot sa 100%.

4. Ang pag-sample ng dugo mula sa isang peripheral vein ay dapat isagawa nang may maingat na asepsis. Ang balat sa lugar ng venipuncture ay ginagamot nang dalawang beses gamit ang iodine o povidone-iodine solution sa mga concentric na paggalaw mula sa gitna hanggang sa periphery nang hindi bababa sa 1 minuto. Kaagad bago ang koleksyon, ang balat ay ginagamot ng 70% na alkohol. Kapag nagsasagawa ng venipuncture, gumagamit ang operator ng sterile gloves at sterile dry syringe. Ang bawat sample (mga 10 ml ng dugo o sa dami na inirerekomenda ng mga tagubilin ng tagagawa ng bote) ay dinadala sa isang hiwalay na hiringgilya. Ang takip ng bawat bote na may daluyan ay ginagamot ng alkohol bago itusok ng isang karayom ​​upang ma-inoculate ang dugo mula sa isang hiringgilya. Sa ilang mga sistema para sa inoculating dugo, ang mga espesyal na linya ay ginagamit na nagpapahintulot sa dugo na kunin mula sa isang ugat nang walang tulong ng isang hiringgilya - sa pamamagitan ng gravity, sa ilalim ng pagkilos ng pagsipsip ng isang vacuum sa isang bote na may isang nutrient medium. Ang mga sistemang ito ay may kalamangan dahil inaalis ang isa sa mga yugto ng pagmamanipula na posibleng nagpapataas ng posibilidad ng kontaminasyon - ang paggamit ng isang syringe.

Ang maingat na paggamot sa balat, takip ng vial at ang paggamit ng mga komersyal na sistema ng pagkolekta ng dugo na may adaptor ay maaaring mabawasan ang antas ng sample na kontaminasyon sa 3% o mas mababa)