Antibacterial therapy ng sepsis. Paggamot ng sepsis at septic shock

Ang hindi sapat na paunang antibiotic therapy, na tinukoy bilang ang kakulangan ng in vitro effect ng isang antimicrobial laban sa nakahiwalay na causative agent, ay nauugnay sa pagtaas ng morbidity at mortality sa mga pasyente na may neutropenic fever o malubhang sepsis. Upang mabawasan ang posibilidad ng hindi naaangkop na antibiotic therapy, ang mga kamakailang internasyonal na alituntunin para sa paggamot ng sepsis ay nagmungkahi ng empirical therapy na nagta-target sa Gram-negative na bacteria, lalo na kapag pinaghihinalaang impeksyon ng pseudomonas. Gayunpaman, alam ng mga may-akda ng rekomendasyong ito na "walang isang pag-aaral o meta-analysis na tiyak na magpapakita ng mahusay na klinikal na kinalabasan ng isang kumbinasyon ng mga gamot sa isang partikular na grupo ng mga pasyente para sa mga partikular na pathogens."

Theoretical na batayan para sa pagrereseta ng kumbinasyon ng therapy:

pagtaas ng posibilidad na kahit isang gamot ay magiging aktibo laban sa pathogen;
pag-iwas sa paglitaw ng patuloy na superinfection;
immunomodulatory non-antibacterial effect ng pangalawang ahente;
pagpapahusay ng antimicrobial effect batay sa synergistic na aktibidad.

Hindi tulad ng mga pasyente na may febrile neutropenia, na paulit-ulit at mahusay na pinag-aralan, walang mga randomized na pag-aaral ng mga malubhang septic na pasyente na may tumaas na capillary permeability syndrome at maraming organ failure, kung saan ang mga mekanismo ng pamamahagi at metabolismo ng mga antibiotics ay maaaring may kapansanan.

Ang kakanyahan ng pag-aaral ng empiric na paggamot ng sepsis

Ang pangunahing layunin ng pag-aaral na ito ay upang ihambing ang pagiging epektibo ng kumbinasyon ng therapy na may dalawang malawak na spectrum antibiotics, moxifloxacin at meropenem, na may meropenem monotherapy para sa maramihang organ failure sanhi ng sepsis.

MGA PARAAN: Isang randomized, open-label, parallel group study ang isinagawa. Lumahok ang 600 mga pasyente na may pamantayan para sa malubhang sepsis o septic shock.

298 katao ang nakatanggap ng monotherapy sa unang grupo, at 302 ang nakatanggap ng kumbinasyon na therapy sa pangalawang grupo. Ang pag-aaral ay isinagawa mula Oktubre 16, 2007 hanggang Marso 23, 2010 sa 44 na intensive care unit sa Germany. Ang bilang ng mga pasyente na nasuri ay 273 sa monotherapy group at 278 sa kumbinasyon na grupo ng therapy.

Sa unang grupo, ang mga pasyente ay inireseta sa intravenous administration ng meropenem 1 g tuwing 8 oras, sa pangalawang grupo moxifloxacin 400 mg ay idinagdag sa meropenem tuwing 24 na oras. Ang tagal ng paggamot ay 7-14 na araw mula sa pagpasok ng pag-aaral o hanggang sa paglabas mula sa intensive care unit o kamatayan, alinman ang mauna.

Ang pangunahing pamantayan sa pagsusuri ay ang antas ng pagkabigo ng maramihang organ ayon sa sukat ng SOFA, na isang sukat ng pagmamarka para sa mga pasyenteng may septic syndrome. Pagtatasa ng kondisyon: mula 0 hanggang 24 na puntos, ang mas mataas na mga halaga ay nagpapahiwatig ng mas matinding pagkabigo ng maramihang organ. Gayundin, ang pamantayan sa pagsusuri ay ang dami ng namamatay mula sa lahat ng dahilan sa 28 at 90 araw. Ang mga nakaligtas ay sinusubaybayan sa loob ng 90 araw.

MGA RESULTA: Sa 551 mga pasyente na nasuri, walang makabuluhang pagkakaiba sa istatistika sa average na marka ng SOFA sa pagitan ng mga meropenem at moxifloxacin na grupo (8.3 puntos; 95% CI, 7.8-8.8 puntos) at meropenem lamang (7.9 puntos; 95% CI 7.8 puntos). .5-8.4 puntos) (P = 0.36).

Wala ring makabuluhang pagkakaiba sa istatistika sa dami ng namamatay sa 28 at 90 araw.

Sa araw na 28, mayroong 66 na pagkamatay (23.9%, 95% CI 19.0% -29.4%) sa kumbinasyon ng therapy group kumpara sa 59 na pasyente (21.9%, 95% CI 17.1% -27 .4%) sa monotherapy group ( P = 0.58).

Sa araw na 90, mayroong 96 na pagkamatay (35.3%, 95% CI 29.6% -41.3%) sa kumbinasyon ng therapy group kumpara sa 84 (32.1%, 95% CI 26.5% -38. 1%) sa monotherapy group (P = 0.43).

MGA KONKLUSYON: Sa mga pasyenteng may sapat na gulang na may malubhang sepsis, ang kumbinasyon ng paggamot ng meropenem na may moxifloxacin kumpara sa meropenem monotherapy ay hindi binabawasan ang kalubhaan ng maraming pagkabigo ng organ at hindi nakakaapekto sa kinalabasan.

Video:

Dahil walang partikular na paggamot para sa sepsis, ang therapy para sa lahat ng mga pasyente ay kinabibilangan ng mga katulad na pangunahing elemento: replacement therapy para sa maraming organ failure, drainage ng closed infected cavities at naaangkop na antibiotic therapy.

ANTIMICROBIAL THERAPY

Sa simula pa lang, kinakailangang magpadala ng dugo, ihi at plema para sa microbiological analysis. Batay sa kasaysayan at klinikal na data, ang kultura ng paglabas ng sugat, ascites, pleural at cerebrospinal fluid ay kinakailangan. Ang halaga ng microbiological testing upang linawin ang diagnosis ay tumataas kung ang mga sample ay nakuha bago magsimula ang antibiotic administration, ngunit sa ilang mga pagkakataon ito ay halos imposible. Halimbawa, sa isang pasyente na may sepsis, pinaghihinalaang meningitis, at focal neurological impairment, ipinapayong magsagawa ng CT scan bago ang lumbar puncture, ngunit huwag ipagpaliban ang antibiotic therapy habang naghihintay ng mga resulta ng pag-scan. Sa ganoong sitwasyon, mas mainam na simulan ang empirical therapy, kahit na maaaring maantala o kumplikado ang microbiological diagnosis. Gayunpaman, sa karamihan ng iba pang mga kaso, ipinapayong magbigay ng mga antibiotic sa isang napapanahong paraan sa labas ng isang kritikal na sitwasyon. Sa katunayan, kakaunti ang magmumungkahi ng epekto ng mga antibiotic sa saklaw ng sepsis syndrome o ang nauugnay na pagkamatay nito sa mga unang araw ng pagkakasakit. Sa huli, gayunpaman, ang pagtiyak ng sapat na saklaw ng antibiotic ay mahalaga: sa mga pasyenteng may sepsis na hindi tumatanggap ng microbiologically naaangkop na paggamot, ang dami ng namamatay ay 10-20% na mas mataas kaysa sa mga tumatanggap ng partikular na paggamot. Ang pagkabigo ng antibiotic therapy ay maaaring resulta ng lokalisasyon ng impeksyon sa isang hindi nalinis, saradong lukab (halimbawa, pleural empyema, abscess ng tiyan) kung saan ang antibiotic ay hindi tumagos, isang resulta ng paglaban sa pathogen, ang paglikha ng hindi sapat na konsentrasyon ng mga antibiotics, o simpleng hindi sapat na oras para sa isang reaksyon pagkatapos ng pagsisimula ng therapy. Maliwanag, ang pagpapatuyo ng mga saradong nahawaang lukab ay kritikal na gamutin.

Dapat piliin ang mga antibiotic batay sa mga indibidwal na katangian ng pasyente (halimbawa, isinasaalang-alang ang immunodeficiency, allergy at pinagbabatayan na mga malalang sakit), ang inaasahang "portal ng impeksyon", ang likas na katangian ng paglaban ng mga lokal na (nosocomial) na flora sa mga antibiotic at ang pag-aaral ng kapaligiran ng katawan. Ang pH ng kapaligiran sa lugar ng impeksyon ay napakahalaga. Kung ang causative agent ay hindi natukoy nang may katiyakan, ang malawak na spectrum na antibiotic ay dapat na inireseta hanggang sa makuha ang mga resulta ng isang microbiological na pag-aaral. Sa kasamaang palad, ang asymptomatic at malawakang paggamit ng antibiotics sa nakaraan ay humantong sa pagtaas ng resistensya ng mga microorganism sa mga iniresetang gamot, kaya sa kasalukuyan, ang regimen ng empirical antimicrobial therapy ay madalas na nangangailangan ng reseta ng dalawa o tatlo, kung minsan kahit na apat na antibiotics. .

Kapag ang isang malinaw na pinagmumulan ng impeksiyon ay hindi mahanap, ang therapy na may ikatlong henerasyong cephalosporin kasama ng isang aminoglycoside ay malamang na kinakailangan. Sa maraming kaso, ang vancomycin ay dapat ding idagdag sa paunang therapy na ito (kung ang mga pathogen tulad ng penicillin-resistant Streptococci pneumoniae o Staphylococci, lalo na ang methicillin-resistant Staphylococci, ay karaniwan sa lugar).

Gayundin, kung pinaghihinalaan ang isang "atypical" na organismo na nagdudulot ng pulmonya, makatwirang magdagdag ng doxycycline o erythromycin. Sa wakas, kung ang anaerobic infection ay malakas na pinaghihinalaang, metronidazole o clindamycin ay dapat idagdag. Maipapayo na simulan ang paggamot sa isang pasyente na nasa malubhang kondisyon gamit ang mga antibiotic na may pinakamalawak na spectrum ng pagkilos, at pagkatapos ay baguhin ang therapy habang ang bagong klinikal na data ay magagamit. Para sa parehong mga kadahilanan, ang mga appointment ay dapat na muling suriin araw-araw at agad na kanselahin ang mga hindi na kailangan. Taliwas sa popular na paniniwala, ang antibiotic therapy ay hindi nakakapinsala. Ang labis na paggamit ay magastos, inilalantad ang mga pasyente sa mga reaksiyong alerhiya at pagkalason sa droga, at, marahil ang mas mahalaga, ay humahantong sa paglitaw ng mataas na lumalaban na mga strain ng mga pathogen.

Sa kawalan ng diagnostic clinical data, ang pinaghihinalaang "gateway of infection" ay malamang na nagbibigay ng pinakakapaki-pakinabang na impormasyon para sa pagpili ng antibiotic. Ang isang detalyadong talakayan ng naaangkop na empirical na paggamot ay ibinigay sa Kabanata 26, Impeksyon sa Intensive Care Unit. Ang spectrum ng pagkilos ng mga antibiotic ay dapat tumugma sa kasaysayan ng medikal ng indibidwal na pasyente. Sa 50-60% ng mga pasyente na may sepsis, ang mga baga ay kinilala bilang pangunahing pinagmumulan ng impeksiyon. Sinusundan sila ng mga pinagmumulan ng intra-abdominal o pelvic localization (25-30% ng mga pasyente), at halos kasingdalas ay hindi maitatag ang "gate of infection". Ang urinary tract, balat at central nervous system ay medyo mas malamang na magsilbi bilang mga site ng pangunahing lokalisasyon. Malinaw, kapag pinipili ang mga antibiotic, ang kanilang mga dosis ay dapat ding iakma sa pagbabago ng kondisyon ng mga bato at atay.

SUPORTA sa paghinga

Dahil sa mataas na insidente ng hypoxemic respiratory failure, ang mga pasyenteng may sepsis ay karaniwang nangangailangan ng tracheal intubation, supplemental oxygen, at mechanical ventilation. Ang mga partikular na tampok ng pagpapanatili ng airway patency, mga prinsipyo at problema ng mekanikal na bentilasyon ay tinalakay nang detalyado sa mga Kabanata 6-9; gayunpaman, ang ilang mga natatanging tampok ng pinsala sa baga na sanhi ng sepsis ay nararapat na banggitin. Mahigit sa 80% ng mga pasyente sa kalaunan ay nagkakaroon ng respiratory failure at nangangailangan ng mekanikal na bentilasyon, at halos lahat ng mga pasyente ay nangangailangan ng karagdagang oxygen. Samakatuwid, ang intubation ay dapat na planuhin para sa mga pasyente na may sepsis, tachypnea (respiratory rate na higit sa 30/min) at hindi sapat na oxygenation. Ang mabilis na pagbuo ng tachypnea at desaturation ay hindi dapat asahan na malulutas nang mag-isa. Ang ganitong mga taktika ay kadalasang nagtatapos sa emergency intubation ng isang pasyenteng may apnea, at kakaunti ang nakakatagal sa respiratory rate na higit sa 30/min.

Hindi posibleng matukoy kung aling paraan ng bentilasyon ang pinakamainam para sa isang pasyenteng may sepsis, ngunit sa paunang panahon ng kawalang-tatag, makatuwirang magbigay ng buong suporta (tinulungan, kinokontrol, o pasulput-sulpot na mandatoryong bentilasyon [IMV] sa dalas na sapat upang magbigay ng higit sa 75% ng kinakailangang minutong bentilasyon)1

Ang buong suporta, lalo na para sa mga pasyente sa pagkabigla, ay nagbibigay ng mekanikal na tulong na muling namamahagi ng cardiac output palayo sa mga kalamnan sa paghinga at patungo sa iba pang bahagi ng katawan. Ang epekto ng suporta sa bentilasyon ay maaaring maging dramatiko at sa maraming mga kaso ay nagpapataas ng sistematikong paghahatid ng oxygen na may kaugnayan sa pangangailangan ng oxygen ng 20%.

Kung minsan ang respiratory center ay napakaaktibo kaya ang sedation ay dapat gamitin upang tumugma sa mga pagsisikap sa paghinga ng tao at ng makina. Sa kabutihang palad, ang mga relaxant ng kalamnan ay bihirang kinakailangan kung ang naaangkop na pagpapatahimik ay nakakamit at ang respirator ay maingat na inaayos. Upang matiyak ang pinakamahusay na pag-synchronize at ginhawa ng pasyente, kailangan mong magbayad ng espesyal na pansin sa mga pagbabago sa likas na katangian at bilis ng inspiratory gas flow at tidal volume.

Walang iisang parameter na tumutukoy sa dalas ng barotrauma sa panahon ng mekanikal na bentilasyon, gayunpaman, mayroong isang malinaw na koneksyon sa pagitan ng barotrauma at transalveolar pressure na lumalampas sa 30-35 cmH2O. Art. Ang malapit sa pinakamataas na alveolar pressure ng respiratory cycle ay pinakamahusay na masuri sa klinika sa pamamagitan ng presyon ng talampas maliban kung ang pader ng dibdib ay napakahigpit. Sa kasalukuyan, mayroong sapat na data upang bigyang-katwiran ang paglilimita sa presyon ng talampas sa 35 cm ng tubig. Art. upang mabawasan ang panganib ng lung overextension at barotrauma. Madalas itong nangangailangan ng pagbawas sa tidal volume sa 5-6 ml/kg, na kadalasang nagreresulta sa ilang hypercapnia.

1 Nangangahulugan ito na ang mga katangian ng mga mode na ito ay inaayos ng operator upang ang 75-80% ng kinakailangang minutong bentilasyon ay maibigay ng ventilator.

Upang mapanatili ang katanggap-tanggap na arterial oxygen saturation (sa karamihan ng mga kaso, ang SaO2 ay higit sa 88%), ang nilalaman nito sa inspiradong gas ay dapat na tumaas. Ang aktwal na agarang panganib ng hypoxemia ay higit na lumalampas sa potensyal na hinaharap na panganib ng oxygen toxicity. Ang mas mababang mga halaga ng saturation ay katanggap-tanggap sa isang bata, kung hindi man malusog na pasyente, samantalang ang mas mataas na mga halaga ng saturation ay maaaring kailanganin sa mga pasyente na may kritikal na organ perfusion deficiency (hal., myocardial ischemia o kamakailang stroke). Napakaraming kawalan ng katiyakan tungkol sa potensyal para sa toxicity ng oxygen, ngunit ang pinakakaraniwang layunin ay bawasan ang F,O2 sa mga antas ng 0.6 o mas mababa habang nagbibigay ng sapat na SaO2. Kung kailangan ng mas maraming F,O2, kadalasang unti-unting tumataas ang PEEP. Tila, totoo na ang pinakamahusay na halaga ng PEEP ay ang pinakamaliit na halaga na nagbibigay-daan sa iyong mapanatili ang ganap na pagkakasangkot ng mga baga sa bentilasyon at tinitiyak ang katanggap-tanggap na paghahatid ng O2 sa F, O2 na mas mababa sa 0.6. Ang ilang minimum na antas ng PEEP, sa pamamagitan ng pagtaas ng FRC ng baga at pagliit ng pinsala na dulot ng paulit-ulit na phasic na pagbubukas at pagsasara ng alveoli, ay malamang na kapaki-pakinabang para sa lahat ng mga pasyente na sumasailalim sa mekanikal na bentilasyon. Sa karamihan ng mga kaso, ang PEEP ay 5-10 cm na tubig. Art. sapat upang makamit ang nasa itaas, ngunit ang pinakamainam na antas upang maiwasan ang pagbukas at pagbagsak ng alveoli ay hindi alam. (Iminumungkahi ng kamakailang ebidensya na ang PEEP na higit sa 5 cmH2O ay maaaring magbigay ng mas mahusay na proteksyon para sa mga pasyenteng may ARDS - tingnan ang Kabanata 8 at 9.) Sa kabila ng paghahanap para sa perpektong kumbinasyon ng PEEP at F,O2, sa pagsasanay, karamihan sa mga pasyente na may ARDS ay tumatanggap ng F, O2 sa pagitan ng 40 at 60% at PEEP 7-15 cm na tubig. Art.

CARDIOVASCULAR SUPPORT

Ang septic shock sa panahon ng pangkalahatang impeksyon ay karaniwang tinutukoy bilang pagbaba ng systolic na presyon ng dugo sa mas mababa sa 90 mmHg. Art. o pagbaba ng normal na systolic na presyon ng dugo ng higit sa 40 mm Hg. Art., sa kabila ng fluid infusion. Sa simula ng septic shock syndrome, karamihan sa mga pasyente ay nakakaranas ng isang makabuluhang pagbaba sa dami ng dugo na may iba't ibang antas ng peripheral vascular dilatation at myocardial dysfunction. Karaniwang mababa ang presyon ng pagpuno ng kaliwang ventricular dahil ang mga pasyenteng may sepsis ay nawalan ng pagkain sa loob ng mahabang panahon, nadagdagan ang pagkawala ng likido (dahil sa pagpapawis, dyspnea, pagsusuka, o pagtatae), dilat na kapasidad ng vascular, at pagtaas ng endothelial permeability. Upang ma-optimize ang left ventricular filling, ang karaniwang pasyente na may sepsis ay kailangang magbigay ng 4 hanggang 6 na litro ng plasma-substituting crystalloid o isang maihahambing na dami ng bcc-enhancing colloid. Sa mga tuntunin ng pagiging epektibo, ang mga crystalloid at colloid ay pareho sa kasong ito. Malinaw, mas kaunting colloid ang kinakailangan, bagaman sa sepsis, alinman sa mga colloid o crystalloid ay hindi ganap na nananatili sa vascular space. Ang pagtaas sa BCC na may maliit na pagkonsumo ng mga colloid ay nakakamit sa mas mataas na halaga; nagiging sanhi sila ng mga reaksiyong alerhiya, at kung minsan ang presyo ay 20-100 beses na mas mataas kaysa sa halaga ng katumbas na dosis ng crystalloids. Ang likido ay madalas na unang ibinibigay sa empirically, ngunit kapag ang mga volume na naisalin ay lumampas sa 2-3 L, ang isang catheter ay karaniwang inilalagay nang invasively sa pulmonary artery para sa pagsubaybay. Ang tanging paraan upang matiyak ang sapat na left ventricular preload ay ang direktang pagsukat ng wedge pressure. (Ang isang hindi gaanong kanais-nais na alternatibo ay ang pagbibigay ng likido hanggang sa magkaroon ng pulmonary edema.) Dahil ang myocardial compliance at transmural pressure ay lubhang pabagu-bago, ang pinakamainam na kaliwang ventricular filling pressure para sa bawat pasyente ay dapat na matukoy sa empirically at muling pagtatasa ng madalas. Bilang isang patakaran, ito ay ginagawa sa pamamagitan ng pagsukat ng mga parameter ng hemodynamic ilang beses sa isang araw upang matukoy ang tugon sa sequential fluid administration.

Ang isyu ng suporta sa cardiovascular ay tinalakay nang detalyado sa Kabanata 3 ("Paggamot sa Pagkabigo sa Circulatory"), ngunit maraming puntos ang nararapat sa karagdagang saklaw. Bilang isang patakaran, ang mga gamot na vasopressor o pacemaker ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na ang dami ng dugo ay naibalik. Sa mga pasyenteng kulang sa dami, ang mga vasopressor ay kadalasang hindi epektibo at maaaring magdulot ng pinsala kung ginamit sa mga dosis na nakompromiso ang vital organ perfusion. Sa pagsasagawa, ang karamihan sa mga clinician ay nagsisimula ng suporta sa sirkulasyon ng gamot na may mababang dosis ng dopamine (mas mababa sa 5 mcg/kg/min) at pagkatapos ay unti-unting taasan ang pagbubuhos hanggang sa makamit ang nais na klinikal na tugon. Ang kahulugan ng diskarteng ito ay batay sa pharmacodynamics ng dopamine. Ang mababang dosis ng dopamine ay lumilitaw na may P-adrenergic stimulatory effect, na nagpapataas ng cardiac output. Bilang karagdagan, ang ilang dopaminergic effect ay nakakamit, posibleng mapabuti ang daloy ng dugo sa bato.

Kapag nadagdagan ang mga dosis, nagpapatuloy ang dopaminergic effect at sa parehong oras ang α-adrenergic effect ay clinically manifested. Kaya, ang dopamine ay maaaring humadlang sa septic myocardial depression at mapataas ang systemic vascular resistance na masyadong mababa.

Ang ilang mga clinician ay empirical na nagdaragdag ng dobutamine sa o pinapalitan ang dopamine ng isang umiiral na regimen ng vasopressor kung ang cardiac output ay tila hindi katanggap-tanggap na mababa. Kapag ang isang malalim na pagbaba sa systemic vascular resistance ay responsable para sa hypotension at shock, karaniwan ding kasanayan na magdagdag ng α-adrenergic stimulant (neosynephrine o norepinephrine) sa regimen ng gamot. Taliwas sa popular na paniniwala na ang paggamit ng mga makapangyarihang α-adrenergic na gamot ay "nagtitiyak" ng isang hindi kanais-nais na resulta, kung minsan pagkatapos lamang ng pagsisimula ng pangangasiwa ng norepinephrine ay tumataas ang pangkalahatang peripheral vascular resistance (TPVR), at tumataas naman ang mean arterial pressure at organ perfusion. Sa ilang mga sitwasyon (hal., cor pulmonale), ang pagkabigo na itaas ang systemic arterial pressure ay nag-aalis sa puso ng perfusion gradient na kinakailangan para sa pumping function.

Ang mga doktor at nars kung minsan ay nababahala kung ang isang pasyente ay nangangailangan ng mas malaking dosis ng isang partikular na vasoactive na gamot kaysa sa ginamit sa kanilang nakaraang karanasan.

Gayunpaman, dapat tandaan na ang indibidwal na sensitivity sa mga vasopressor ay malawak na nag-iiba (maaaring sa isang logarithmic scale), kaya sa pagkabigla ay walang ganap na mga limitasyon sa dosis, gayunpaman, kapag ang napakalaking dami ng mga vasoactive na ahente ay kinakailangan, maraming mga tiyak na sanhi ng patuloy na Ang hypotension ay dapat isaalang-alang, lalo na ang pagbaba sa volumetric volume , kakulangan sa adrenal, malalim na acidosis, constrictive pericarditis o cardiac tamponade, at tension pneumothorax. Kapag sinusubukang makamit ang isang tiyak na antas ng presyon ng dugo, mahalagang isaalang-alang ang normal na presyon ng dugo ng pasyente, ang mga partikular na kinakailangan sa perfusion ng organ, at mga klinikal na tagapagpahiwatig ng pagtugon sa therapy.

Ang shock therapy ay dapat na naglalayong tiyakin ang normal na aktibidad ng utak, sapat na diuresis (higit sa 0.5 ml/kg/h), sapat na suplay ng dugo sa balat at mga daliri at isang makatwirang antas ng oxygenation, at hindi sa pagkuha ng ilang mga indicator ng paghahatid ng oxygen, wedge. presyon, arterial pressure o cardiac output. Ang mga klinikal na layunin na ito ay karaniwang nakakamit kapag ang cardiac output ay nasa hanay na 7 hanggang 10 L, ang mga konsentrasyon ng arterial lactate ay nababawasan, at ang mga rate ng transportasyon ng oxygen ay bahagyang mas mataas sa normal na mga halaga ng pahinga.

Ang antibiotic therapy para sa sepsis ay may dalawang antas:

1. empirical therapy. Ito ay inireseta pagkatapos ng paglilinaw ng nosological diagnosis bago makuha ang mga resulta ng bacteriological examination.

2. Matapos matanggap ang mga resulta ng pag-aaral ng bacteriological, ang regimen ng antibacterial therapy ay maaaring mabago na isinasaalang-alang ang nakahiwalay na microflora at ang pagiging sensitibo nito.

MAHALAGA - ang antibiotic therapy ay inireseta lamang pagkatapos ng pagpapapanatag ng hemodynamics, dahil ang mga microorganism na nawasak ng mga antibiotic ay nagdaragdag ng nagpapaalab na mediatosis.

Empirical therapy

Napatunayan na yan maaga, sapat na empirical antibacterial therapy para sa sepsis ay humahantong sa pagbaba ng dami ng namamatay at mga rate ng komplikasyon. Ang empirical na pagpili ng mga antibacterial na gamot ay ang paggamit ng kumbinasyon ng mga antibiotic na may malawak na spectrum ng aktibidad, na isinasaalang-alang ang listahan ng mga potensyal na pathogen na may inaasahang pagkamaramdamin. Ang pagpili ng empirical na regimen sa paggamot para sa sepsis ay dapat na batay sa mga sumusunod na pamantayan:

· Spectrum ng mga pinaghihinalaang pathogens depende sa lokasyon ng pangunahing pokus;

· Ang kalubhaan ng impeksyon ayon sa pagtatasa ng marka ng SOFA o APACHE II. Ang matinding sepsis, na nailalarawan sa pagkakaroon ng malubhang multiple organ failure (MOF), ay may mas mataas na dami ng namamatay at mas madalas na humahantong sa pagbuo ng terminal septic shock. Ang mga resulta ng antibacterial therapy para sa malubhang sepsis na may malubhang MOF ay makabuluhang mas masahol pa kumpara sa sepsis na may mga elemento ng MOF, samakatuwid, ang paggamit ng maximum na regimen ng antibacterial therapy sa mga pasyente na may malubhang sepsis ay dapat na isagawa sa pinakamaagang yugto ng paggamot. Kaya naman, dapat mangibabaw ang salik ng kahusayan sa salik sa gastos.

· Mga kondisyon para sa paglitaw ng sepsis – nakuha ng komunidad o nosocomial;

· Antas ng paglaban ng mga nosocomial pathogens ayon sa microbiological monitoring. Ang mga rekomendasyon para sa antibacterial therapy ng nosocomial sepsis nang hindi isinasaalang-alang ang lokal na antas ng paglaban sa antibiotic ay may kondisyon.

Sa mga programa sa paggamot, ang mga antibacterial na gamot ay niraranggo sa dalawang antas - mga 1st line agent (pinakamainam) at mga alternatibong ahente.

Ang mga 1st line na gamot ay mga regimen ng antibacterial therapy, ang paggamit nito, mula sa pananaw ng gamot na nakabatay sa ebidensya at ayon sa mga eksperto, ay ginagawang posible na makamit ang isang klinikal na epekto na may pinakamataas na posibilidad. Kasabay nito, ang prinsipyo ng makatwirang sapat ay isinasaalang-alang din, iyon ay, hangga't maaari, ang mga antibiotic na may mas makitid na spectrum ng aktibidad na antimicrobial ay inirerekomenda bilang paraan ng pagpili.

Kasama sa mga alternatibong gamot ang mga gamot na ang pagiging epektibo sa patolohiya na ito ay naitatag din, ngunit ang mga ito ay inirerekomenda bilang pangalawa para sa iba't ibang mga kadahilanan (gastos, tolerability, antas ng paglaban) at inireseta para sa unavailability o intolerance ng mga 1st line na gamot A.

Sepsis na may hindi kilalang pinagmulan ng impeksiyon (Talahanayan 6)

Ang makatwirang pagpili ng isang antibacterial treatment regimen para sa sepsis ay tinutukoy hindi lamang sa pamamagitan ng lokalisasyon ng pinagmulan (focus) ng impeksiyon, kundi pati na rin sa mga kondisyon kung saan naganap ang impeksiyon (nakuha ng komunidad o nosocomial).

Kondisyon ng pangyayari	Mga remedyo sa unang linya	Mga alternatibong remedyo
sepsis na nakuha ng komunidad 1	Amoxicillin/clavulanate+/-aminoglycoside Ampicillin/sulbactam+/-aminoglycoside Cefotaxime+/-metronidazole Ceftriaxone+/-metronidazole Levofloxacin+/- metronidazole Moxifloxacin	Amoxicillin/clavulanate +/- aminoglycoside Ampicillin/sulbactam +/- aminoglycoside Ciprofloxacin+/-metronidazole Ofloxacin+/-metronidazole Pefloxacin+/-metronidazole Levofloxacin+/-metronidazole Moxifloxacin
Nosocomial sepsis, APACHE<15, без ПОН	Cefepime +/- metronidazole Cefoperazone/sulbactam	Imipenem Meropenem Ceftazidime+/-metronidazole Ciprofloxacin+/-metronidazole
Nosocomial sepsis, APACHE >15 at/o PON 2	Imipenem Meropenem	Cefepime+/-metronidazole Cefoperazone/sulbactam Ciprofloxacin+/-metronidazole
1 Sa matinding sepsis na may MODS o isang pasyenteng may kritikal na sakit, ang pinakamalaking klinikal na epekto ay inaasahan kapag nagrereseta ng carbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem) o cefepime na may metronidazole o bagong fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin).
2 Kung ang panganib ng MRSA ay mataas, ang pagpapayo ng pagdaragdag ng vancomycin o linezolid sa anumang regimen ng paggamot ay dapat talakayin.
Kapag ang pangunahing pokus ay naisalokal sa lukab ng tiyan at oropharynx, ang pakikilahok ng mga anaerobic microorganism sa nakakahawang proseso ay dapat ipagpalagay.

Kung ito ay inaasahan kalikasan ng impeksyon na nakuha ng komunidad, kung gayon ang mga piniling gamot ay maaaring ikatlong henerasyong cephalosporins (cefotaxime, ceftriaxone) o bagong henerasyong fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin), na may mas mataas na aktibidad laban sa gram-positive bacteria.

Ito ay katanggap-tanggap na gumamit ng pangalawang henerasyong cephalosporins o protektadong aminopenicillins (amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam) kasama ng aminoglycosides (gentamicin, netilmicin). Bagaman si Gelfand, nagsasalita dito sa Volgograd 3 taon na ang nakakaraan, ay nagsabi na ang gentamicin ay hindi na magagamit!

Dahil sa mataas na posibilidad ng mga mapagkukunan ng impeksyon sa tiyan, ipinapayong pagsamahin ang cephalosporins at fluoroquinolones sa metronidazole.

Sa matinding community-acquired sepsis na may multiple organ failure at kritikal na kondisyon ng pasyente (APACHE II na higit sa 15 puntos), ang pinaka-epektibo ay ang paggamit ng carbapenems (imipenem, meropenem, ertapenem) o ang IV generation cephalosporin cefepime kasama ng metronidazole o isang pinakabagong henerasyong fluoroquinolone (levofloxacin o moxifloxacin).

Sa panahon ng therapy nosocomial sepsis ang posibilidad ng paglahok ng multidrug-resistant na mga strain ng ospital ng mga mikroorganismo sa nakakahawang proseso ay dapat ipagpalagay. Kinakailangang isaalang-alang ang malawakang pamamahagi sa mga institusyong medikal ng staphylococci na lumalaban sa methicillin, ilang enterobacteria - mga producer ng pinahabang spectrum beta-lactamases (na binabawasan ang pagiging epektibo ng cephalosporins, aminoglycosides, fluoroquinolones), Pseudomonas aeruginosa, lumalaban sa gentamicin, ciproflofloxacin. , mga penicillin na protektado ng inhibitor.

Sa kasalukuyan, kinakailangang kilalanin na ang pinakamainam na regimen para sa empirical na paggamot ng malubhang nosocomial sepsis na may MOF ay carbapenems (imipenem, meropenem), bilang mga gamot kung saan ang pinakamababang antas ng paglaban ay sinusunod sa mga nosocomial strains ng gram-negative bacteria.

Sa ilang sitwasyon, ang cefepime, mga protektadong antipseudomonal beta-lactams (cefoperazone/sulbactam, piperacillin/tazobactam) at ciprofloxacin sa sapat na dosis ay mga karapat-dapat na alternatibo sa carbapenem.

Kung ang mga regimen ng paggamot na ito ay hindi epektibo, ang pagiging posible ng karagdagang pangangasiwa ng vancomycin o linezolid, pati na rin ang systemic antimycotics (fluconazole, amphotericin B), ay dapat na masuri.

Sepsis na may itinatag na pangunahing lugar ng impeksyon

Ang mga empirical na antibiotic therapy na programa para sa sepsis na may itinatag na pokus ay ipinakita sa Talahanayan 7.

Lokalisasyon ng pangunahing pokus	Kalikasan ng impeksyon	Mga remedyo sa unang linya	Mga alternatibong remedyo
Tiyan	Nakuha ng komunidad	Amoxicillin/clavulanate +/- aminoglycoside (gentamicin, netilmicin) Cefotaxime + metronidazole Ceftriaxone + metronidazole	Ampicillin/sulbactam +/- aminoglycoside (gentamicin, netilmicin) Levofloxacin + metronidazole Moxifloxacin Ofloxacin + metronidazole Pefloxacin + metronidazole Ticarcillin/clavulanate Cefuroxime + metronidazole +/- aminoglycoside (gentamicin, netilmicin)
Nosocomial APACHE<15, без ПОН	Cefepime + metronidazole Cefoperazone/sulbactam	Imipenem Levofloxacin + metronidazole Meropenem Ceftazidime + metronidazole Ciprofloxacin + metronidazole
Nosocomial APACHE >15 at/o MODS	Imipenem Meropenem	Cefepime + metronidazole Cefoperzone/sulbactam +/- amikacin Ciprofloxacin + metronidazole +/- amikacin
Mga baga	Nosocomial pneumonia sa labas ng ICU	Levofloxacin Cefotaxime Ceftriaxone	Imipenem Meropenem Ofloxacin Cefepime Ertapenem
Nosocomial pneumonia sa ICU, APACHE<15, без ПОН	Cefepime Ceftazidime + amikacin	Imipenem Meropenem Cefoperzone/sulbactam +/- amikacin Ciprofloxacin +/- amikacin
Nosocomial pneumonia sa ICU, APACHE >15 at/o MODS 1	Imipenem Meropenem	Cefepime +/- amikacin
Balat, malambot na tisyu, buto	III antas ng pinsala (balat, subcutaneous tissue, fascia, kalamnan)	Amoxicillin/clavulanate Levofloxacin +/- clindamycin o metronidazole	Imipenem Meropenem Cefepime + clindamycin o metronidazole Cefotaxime/ceftriaxone + clindamycin o metronidazole Ciprofloxacin/ofloxacin + clindamycin o metronidazole Ertapenem
Balat, malambot na tisyu, buto	Kinasasangkutan ng mga buto	Imipenem Meropenem Cefepime + metronidazole o clindamycin	Levofloxacin + metronidazole Cefotaxime/ceftriaxone + clindamycin o metronidazole Cefoperazone/sulbactam Ciprofloxacin/ofloxacin + clindamycin o metronidazole
Mga impeksyon sa necrotizing	Imipenem Meropenem	Cefepime + clindamycin Cefotaxime/ceftriaxone + clindamycin
Mga kagat	Amoxicillin/clavulanate	Doxycycline
Laban sa background ng trophic disorder	Hindi posibleng mag-alok ng hindi malabo na mga rekomendasyon para sa paggamot sa grupong ito ng mga impeksyon dahil sa matinding pagkakaiba-iba ng mga klinikal na anyo at etiology. Upang pumili ng isang regimen ng antibacterial therapy, ang konsultasyon sa mga espesyalista sa antibacterial therapy ay kinakailangan.
Mga bato	Nakuha ng komunidad	Ofloxacin Cefotaxime Ceftriaxone	Levofloxacin Moxifloxacin Ciprofloxacin
Nosocomial 2	Levofloxacin Ofloxacin Ciprofloxacin	Imipenem Meropenem Cefepime
Pagkatapos ng splenectomy		Cefotaxime Ceftriaxone	Amoxicillin/clavulanate Imipenem Levofloxacin Meropenem Cefepime
CNS	Mga impeksyon na nakuha ng komunidad, kabilang ang mga bukas na pinsala sa bungo at gulugod	Cefotaxime Ceftriaxone	Meropenem Chloramphenicol
Mga impeksyon sa nosocomial 1	Meropenem Cefepime	Pefloxacin Chloramphenicol
Kaugnay ng catheter		Vancomycin Linezolid	Oxacillin + gentamicin Cefazolin + gentamicin Rifampicin + ciprofloxacin (co-trimoxazole) Fusidic acid + ciprofloxacin (co-trimoxazole)

1 Kung mataas ang panganib ng MRSA, ipinapayong magdagdag ng vancomycin o linezolid sa anumang regimen ng paggamot; Ang linezolid ay nailalarawan sa pamamagitan ng mas mahusay na pagtagos sa tissue ng baga at sa central nervous system.

PANIMULA: Ang hindi sapat na paunang antibiotic therapy, na tinukoy bilang ang kakulangan ng in vitro effect ng isang antimicrobial laban sa nakahiwalay na causative agent, ay nauugnay sa pagtaas ng morbidity at mortality sa mga pasyente na may neutropenic fever o malubhang sepsis. Upang mabawasan ang posibilidad ng hindi naaangkop na antibiotic therapy, ang mga kamakailang internasyonal na alituntunin para sa paggamot ng sepsis ay nagmungkahi ng empiric therapy na nagta-target sa Gram-negative na bacteria, lalo na sa mga pinaghihinalaang kaso. mga pseudomonas impeksyon. Gayunpaman, alam ng mga may-akda ng rekomendasyong ito na "walang isang pag-aaral o meta-analysis na tiyak na magpapakita ng mahusay na klinikal na kinalabasan ng isang kumbinasyon ng mga gamot sa isang partikular na grupo ng mga pasyente para sa mga partikular na pathogens."

Theoretical na batayan para sa pagrereseta ng kumbinasyon ng therapy:

pagtaas ng posibilidad na kahit isang gamot ay magiging aktibo laban sa pathogen;
pag-iwas sa paglitaw ng patuloy na superinfection;
immunomodulatory non-antibacterial effect ng pangalawang ahente;
pagpapahusay ng antimicrobial effect batay sa synergistic na aktibidad.

PARAAN: Isang randomized, open-label, parallel group study ang isinagawa. Lumahok ang 600 mga pasyente na may pamantayan para sa malubhang sepsis o septic shock.

298 katao ang nakatanggap ng monotherapy - ang unang grupo, at 302 katao ang nakatanggap ng kumbinasyon na therapy - ang pangalawang grupo. Ang pag-aaral ay isinagawa mula Oktubre 16, 2007 hanggang Marso 23, 2010 sa 44 na intensive care unit sa Germany. Ang bilang ng mga pasyente na nasuri ay 273 sa monotherapy group at 278 sa kumbinasyon na grupo ng therapy.

Sa unang grupo, ang mga pasyente ay inireseta sa intravenous administration ng meropenem 1 g tuwing 8 oras, sa pangalawang grupo moxifloxacin 400 mg ay idinagdag sa meropenem tuwing 24 na oras. Ang tagal ng paggamot ay 7 hanggang 14 na araw mula sa pagpasok ng pag-aaral o hanggang sa paglabas mula sa intensive care unit o kamatayan, alinman ang mauna.

Ang pangunahing criterion sa pagsusuri ay ang antas ng maraming organ failure ayon sa SOFA (Sepsis-related Organ Failure) scale, na isang scoring scale para sa mga pasyenteng may septic syndrome sa intensive care. Ang sukat ay mas inilaan para sa mabilis na pagmamarka at paglalarawan ng isang bilang ng mga komplikasyon kaysa sa paghula sa kinalabasan ng sakit. Pagtatasa ng kondisyon: mula 0 hanggang 24 na puntos, ang mas mataas na mga halaga ay nagpapahiwatig ng mas matinding pagkabigo ng maramihang organ. Gayundin, ang pamantayan sa pagsusuri ay ang dami ng namamatay mula sa lahat ng dahilan sa 28 at 90 araw. Ang mga nakaligtas ay sinusubaybayan sa loob ng 90 araw.

RESULTA: Sa 551 na mga pasyente na nasuri, walang makabuluhang pagkakaiba sa istatistika sa average na marka ng SOFA sa pagitan ng mga meropenem at moxifloxacin na grupo (8.3 puntos; 95% CI, 7.8 hanggang 8.8 puntos) at meropenem lamang (7.9 puntos; 95% CI, 7.5 - 8.4 puntos) ( R = 0,36).

Wala ring makabuluhang pagkakaiba sa istatistika sa dami ng namamatay sa 28 at 90 araw.

Sa araw na 28, mayroong 66 na pagkamatay (23.9%, 95% CI 19.0% -29.4%) sa kumbinasyon ng therapy group kumpara sa 59 na pasyente (21.9%, 95% CI 17.1% -27 .4%) sa monotherapy group ( P = 0,58).

Sa araw na 90, mayroong 96 na pagkamatay (35.3%, 95% CI 29.6% -41.3%) sa kumbinasyon ng therapy group kumpara sa 84 (32.1%, 95% CI 26.5% -38. 1%) sa monotherapy group ( P = 0,43).

KONKLUSYON: Sa mga pasyenteng may sapat na gulang na may malubhang sepsis, ang kumbinasyon ng paggamot na may meropenem at moxifloxacin, kumpara sa meropenem monotherapy, ay hindi binabawasan ang kalubhaan ng maraming pagkabigo ng organ at hindi nakakaapekto sa kinalabasan.

Ang materyal ay inihanda ni Ilyich E.A.

💡 At pati na rin sa paksa:

Oras at sanhi ng kamatayan sa septic shock Sa anumang pathological na kondisyon ay palaging may tiyak na sanhi ng kamatayan, at sa septic shock ang mga tao ay namamatay mula sa maraming organ failure, mesenteric ischemia o hospital-acquired pneumonia. At dito...
Pambansa, panrehiyon at pandaigdigang uso sa pagkalat ng kawalan ng katabaan Ilang infertile couple ang meron sa mundo? Hindi lang mga walang anak, kundi yung mga gustong maging magulang, pero hindi kaya. Halos 48.5 milyon, minsan mas marami, minsan mas kaunti, ngunit 10 babae sa isang daan ang hindi makapagsilang ng isang bata...
Maaari bang maging sanhi ng kanser ang IVF? Ang unang test tube baby, si Louise Brown, ay isa nang masayang ina ng dalawang anak na natural na ipinaglihi. Ang mga tagumpay ng kamakailang mga dekada sa pagtagumpayan ng kawalan ay napakalaki. Bawat taon ang mundo...
📕 Mga klinikal na rekomendasyon Influenza sa mga matatanda (pinaikling bersyon) Bakit dapat ipaalala sa kanila ng mga may-akda ng mga rekomendasyon na "ang personal na responsibilidad para sa interpretasyon at paggamit ng mga rekomendasyong ito ay nakasalalay sa dumadating na manggagamot"? Hindi ba't alisin ang responsibilidad sa...
Pangmatagalang kaligtasan pagkatapos ng venous thrombosis Kahit na ang pinakamaliit, ayon sa mga klinikal na pamantayan, ang venous thrombosis ay hindi nagpapahintulot sa iyo na huminga nang malaya at makapagpahinga, dahil ang pagbabalik sa dati at maging ang kamatayan ay posible, at ang average na pag-asa sa buhay ay nabawasan...

Para sa panipi: Rudnov V.A. Mga modernong algorithm para sa antibacterial therapy ng sepsis // RMZh. 2004. Blg. 24. S. 1354

Ang pangangailangan para sa mas malinaw na regulasyon ng antibacterial therapy (ABT) para sa sepsis ay nauugnay sa ilang mga pangyayari: - isang mataas na panganib na magkaroon ng hindi magandang resulta dahil sa hindi sapat na pagpili ng gamot; - paggawa ng mga desisyon sa ilalim ng presyon ng oras; - isang karaniwang sistema ng tungkulin sa ICU at iba't ibang antas ng pagsasanay ng mga doktor sa larangan ng therapy sa impeksyon; - ang pagkakaroon ng ebidensya mula sa mga pag-aaral ng pharmacoepidemiological na nagpapahiwatig ng mga pagkakamali at hindi makatwiran na reseta ng mga antibiotic. Sa mga nagdaang taon, upang malampasan ang mga nabanggit na pagkukulang at pagbutihin ang mga diskarte sa paggamot ng prosesong ito ng pathological, lumitaw ang isang bilang ng mga internasyonal at lokal na Rekomendasyon at Mga Alituntunin. Hindi tulad ng iba pang mga seksyon ng sepsis pharmacotherapy, karamihan sa mga probisyon ng ABT ay hindi batay sa mataas na antas na ebidensya, ngunit mga rekomendasyon ng eksperto. Ang sitwasyong ito ay hindi isang disbentaha sa organisasyon ng pananaliksik, ngunit sumasalamin sa pagiging kumplikado ng sepsis bilang isang proseso ng pathological, at ang mga katangian ng mga antibiotics bilang mga ahente ng pharmacological sa maraming paraan. Upang mapabuti ang pang-unawa at mapabilis ang pagpapatupad ng mga modernong diskarte sa ABT para sa sepsis sa klinikal na kasanayan, itinuring namin na kinakailangan upang tukuyin ang isang bilang ng mga pangunahing probisyon sa publikasyong ito. Oras upang simulan ang antibacterial therapy Ayon sa umiiral na mga rekomendasyon ng pinagkasunduan ng Surviving Sepsis Campaign, na nagsama-sama ng 11 internasyonal na Asosasyon ng iba't ibang mga medikal na espesyalidad, ang ABT para sa malubhang sepsis ay dapat magsimula sa loob ng unang oras pagkatapos ng diagnosis at pagkolekta ng materyal para sa pagsusuri sa bacteriological. Ang rekomendasyong ito ay batay sa mga prospective at retrospective na pag-aaral na nagpapakita ng makabuluhang mas mataas na mortality rate sa kaso ng hindi sapat na pagpili ng paunang regimen ng ABT o naantalang pagsisimula ng therapy sa mga pasyenteng may sepsis at bacteremia, pati na rin ang malubhang nosocomial at community-acquired pneumonia. Ang mabilis na interpretasyon ng kalubhaan ng nakakahawang proseso ay maaaring magawa gamit ang ACCP/SCCM sepsis diagnostic criteria, organ dysfunction criteria (SOFA, MODS, Baue et al.) at/o isang mabilis na procalcitonin test, na karaniwang mas malaki sa 2 ng/ mL. , ay tumutugma sa sepsis na may organ dysfunction (Talahanayan 1). Algorithm para sa pagpili ng regimen ng antibiotic therapy Upang piliin ang pinakamainam na regimen ng empirical ABT, dapat isaalang-alang ang lokalisasyon ng pangunahing pokus, ang lugar ng paglitaw ng sepsis (nakuha ng komunidad, nakuha sa ospital, nakuha sa ospital sa ICU ), ang antas ng paglaban ng mga pathogen ng mga impeksyon na nakuha sa ospital (HI) sa mga antibiotic sa isang partikular na departamento, at ang pagkakaroon/kawalan ng bacteremia. Sa ngayon, sa karamihan ng malalaking multivalent medical center, ang saklaw ng gram-positive (Gr+) at gram-negative (Gr-) sepsis ay humigit-kumulang pantay. Nangyari ito bilang resulta ng pagtaas ng papel sa patolohiya ng bakterya tulad ng Streptococcus spp., Staphylococcus at Enterococcus spp. Ang invasiveness ng paggamot at ang lumalaking bilang ng mga tao na may pinababang anti-infective na proteksyon ay nagpapataas ng proporsyon ng mga impeksyon na dulot ng mga oportunistikong microorganism, lalo na ang S. epidermidis. Sa populasyon ng iba't ibang uri ng staphylococcus na nagdudulot ng sepsis, mayroong patuloy na pagtaas sa mga strain na lumalaban sa methicillin (oxacillin). Ang pagkawala ng nangingibabaw na papel ng mga gramo-negatibong microorganism ay sinamahan ng mga pagbabago sa etiological na istraktura sa loob ng pangkat na ito. Nadagdagan ba ang insidente ng sepsis na dulot ng non-fermenting gram-negative bacteria (Pseudomonas aeruginosa at Acinetobacter spp.), pati na rin ang mga producer ng Klebsiella pneumonia? -extended spectrum lactamase (ESBL), at sa ilang mga institusyong medikal - Enterobacter cloacae. Bilang isang patakaran, ang mga microorganism na ito ay kumikilos bilang mga ahente ng sanhi ng sepsis ng ospital sa mga pasyente ng ICU. Ang pagtaas sa kanilang kahalagahan sa pag-unlad ng malubhang impeksyon ay nauugnay sa isang pagtaas sa proporsyon ng mga pasyente sa pangmatagalang mekanikal na bentilasyon at ang labis na malawakang paggamit ng 3rd generation cephalosporins at aminoglycosides sa klinikal na kasanayan. Ang pagtaas sa pag-asa sa buhay ng mga taong dumanas ng mga kritikal na kondisyon, ang katanyagan ng kumbinasyon ng mga regimen ng antibiotic therapy at mga bagong ultra-broad-spectrum na gamot ay humantong sa paglitaw ng mga dating napakabihirang microbes sa patolohiya, tulad ng Enterococcus faecium, Stenothrophomonas maltophilia, C hryseobacterium spp. atbp. Sa pangkalahatan, ang etiological na istraktura ng mga pathogens ng GI at ang antas ng kanilang pagtutol sa ALD sa iba't ibang mga ospital at departamento (lalo na sa ICU) ay may sariling "mukha". Samakatuwid, ang pagbuo ng isang algorithm ng ABT na isinasaalang-alang ang etiology at mga katangian ng paglaban sa mga ahente ng antibacterial ay ang pinakamainam na diskarte. Gayunpaman, sa kasamaang-palad, ang pagkakaroon ng mga tunay na database sa mga pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan, batay sa maayos na pag-aaral ng microbiological, ay sa halip ay isang pagbubukod kaysa sa isang sistema. Sa kasalukuyang sitwasyon, nananatili itong magrekomenda ng pagtuon sa mga resulta ng multicenter na pambansang pag-aaral. Ang ugnayan sa pagitan ng lokalisasyon ng pinagmulan ng impeksiyon at ang likas na katangian ng microflora na nag-trigger ng nakakahawang-namumula na proseso at ang lugar ng pag-unlad nito ay ipinapakita sa Talahanayan 2. Ang isang ipinag-uutos na aspeto ng pagtatasa sa kondisyon ng pasyente ay ang pagkakaroon/kawalan ng mga kadahilanan ng panganib para sa kamatayan sa isang pasyente na may sepsis. Ang panganib na kadahilanan para sa kamatayan ay nauunawaan bilang anumang klinikal at laboratoryo na katangian (tampok ng kondisyon ng pasyente), na isang independiyenteng istatistikal na makabuluhang kadahilanan na nagpapataas ng panganib na magkaroon ng hindi kanais-nais na resulta. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang pinakamahalaga ay: lokalisasyon ng nakakahawang pokus, pagkabigla at kalubhaan ng MODS, lugar ng paglitaw ng sepsis (ospital, nakuha ng komunidad), mga katangian ng bacteremia (pangunahin, pangalawa, genus o uri ng pathogen). Ang mga datos na ito ay nakuha pareho mula sa mga pag-aaral ng cohort at mula sa mga pagsusuri sa post hoc ng isang malaking bilang ng mga kinokontrol na pagsubok na sinusuri ang pagiging epektibo ng mga indibidwal na gamot sa sepsis. Sa partikular, napatunayan na ang lokalisasyon ng nakakahawang pokus sa lukab ng tiyan at baga ay sinamahan ng isang mas mataas na rate ng namamatay kaysa kapag ito ay matatagpuan sa urinary tract o balat at malambot na mga tisyu na may magkaparehong mga halaga ng index ng kalubhaan. ng kalagayan ng pasyente. Ang dami ng namamatay sa pangalawang bacteremia ay lumampas sa pangunahin at nauugnay sa catheter na sepsis. At ang survival rate na may gram-negative sepsis ng bacteremia ay mas mababa kaysa sa gram-positive sepsis. Bilang karagdagan, ang mga pagkakataon na mabuhay ay nabawasan sa mga matatanda at geriatric na mga pasyente, pati na rin sa mga taong may decompensated na talamak na concomitant pathology (CKD, CHF, COPD, diabetes mellitus). Sa pangkalahatan, ang mga algorithm para sa pagpili ng regimen ng ABT para sa sepsis mula sa mga ipinahiwatig na posisyon ay ipinakita sa Mga Talahanayan 3-4. Ang dibisyon ng ABT depende sa panganib na magkaroon ng isang hindi kanais-nais na kinalabasan sa sepsis na nakuha ng komunidad ay dahil sa pagnanais na mabawasan ang posibilidad ng isang pagkakamali sa pagpili ng isang gamot at mas mabilis na matanggal ang pathogen sa mga pasyente sa kritikal na kondisyon. Bilang karagdagan, may kaugnayan sa ipinahiwatig na mga scheme ng pagpili, mayroong kasalukuyang malawak na klinikal na kasanayan, indibidwal na cohort at kinokontrol na pag-aaral na nagpapahiwatig ng kanilang mataas na pagiging epektibo sa sepsis. Kasabay nito, dahil sa malinaw na trend patungo sa pagtaas ng resistensya ng Pseudomonas aeruginosa sa carbapenems, ang kanilang paggamit para sa paggamot ng community-acquired sepsis ay dapat na limitado sa mga departamentong may mataas na antas ng prevalence ng GI at resistensya ng microorganism na ito sa kanila. Ang isang pagsusuri sa paggamit ng mga respiratory fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin) na lumitaw sa arsenal ng mga domestic specialist sa mga nakaraang taon ay nagpakita ng kanilang kalamangan sa mga tuntunin ng pagbabawas ng kamag-anak na panganib ng kamatayan kumpara sa 2-3rd generation cephalosporins kasama ng macrolides. Dahil sa kakulangan ng mga klinikal na benepisyo at isang makabuluhang pagtaas sa panganib ng nephrotoxicity, kinakailangan na iwanan ang nakagawiang pagdaragdag ng aminoglycosides sa? -lactam ABP pareho sa empirical at naka-target na therapy sa mga pasyente na may sepsis (Talahanayan 4). Sa pangkalahatang pangkat ng mga pasyente, walang mga pagkakaiba sa saklaw ng paglaban sa ALD, pati na rin ang bacterial o fungal colonization at superinfection. Habang ang nephrotoxicity na may pinagsamang ABT ay naging mas mataas sa istatistika - ang relatibong tagapagpahiwatig ng panganib ay RR=0.36 (0.28-0.47). Ano ang maaaring maging dahilan para sa gayong pagkakaiba sa pagitan ng mga resulta na nakuha sa eksperimento at sa totoong klinikal na kasanayan? Ang AMH ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mataas na dami ng pamamahagi sa katawan, na nagiging sanhi ng mababang konsentrasyon sa mga tisyu, lalo na sa mga baga. Tila, sa ilalim ng mga kundisyong ito, ang kanilang nilalaman sa mga tisyu ay hindi umabot sa pinakamababang mga inhibitory na konsentrasyon (MICs) na kinakailangan para sa pagpuksa ng bakterya. Ang sitwasyong ito ay malamang na nauugnay din sa kakulangan ng katibayan ng pagsugpo sa pagbuo ng paglaban ng mga pathogens sa ALD kapag nagdaragdag ng AMH sa regimen ng paggamot. Bukod dito, ang hindi makatarungang malawakang paggamit ng AMH ay humantong sa pagtaas ng resistensya ng mga pangunahing pathogen ng mga impeksyon sa ospital sa ICU sa kanila. Ang lohika ng pagtutok sa mga kadahilanan ng panganib para sa kamatayan kapag pumipili ng isang regimen ng ABT ay hindi maaaring ganap na mapalawak sa sepsis ng ospital dahil sa higit na priyoridad ng sitwasyon na may lokal na antas ng sensitivity ng mga pangunahing pathogen sa ABP. Siya ang dapat matukoy ang pagpili sa pagitan ng mga gamot mula sa iba't ibang grupo o sa loob ng isa sa kanila. Dahil sa isang napakalaking pagtaas sa paglaban ng mga pathogens ng GI, ang hanay ng mga potensyal na epektibong gamot ay makabuluhang lumiit sa mga nakaraang taon. Isinasaalang-alang ang mga resulta ng mga multicenter na pag-aaral sa Russia, maaari nating tapusin na ang pinaka maaasahang empirical therapy para sa sepsis ng ospital ay maaaring maiugnay sa isang medyo makitid na hanay ng mga gamot - carbapenems at cefepime. Ang pagrereseta ng ciprofloxacin nang hindi nalalaman ang mga pattern ng paglaban sa isang partikular na departamento ay nauugnay sa isang panganib ng pagkabigo. Ang pagdaragdag ng vancomycin o linezolid ay mabibigyang katwiran para sa angiogenic sepsis (AS) o ventilator-associated pneumonia (VAP) sa mga unit na may mataas na prevalence ng MRSA o sa mga neutropenic na pasyente. Ang etiological na istraktura ng AS ay naiimpluwensyahan ng ilang mga kadahilanan: ang tagal ng catheterization, ang lokasyon ng catheter (superior vena cava o femoral vein), ang isinagawang ABT, ang prevalence ng MRSA o MRSE sa isang partikular na ICU. Kapag ang catheterization ay tumatagal ng higit sa 10 araw at/o ang catheter ay nasa femoral vein, ang panganib ng AS na nauugnay sa P. aeruginosa, Enterococcus spp ay tumataas. at MRSA. Kung ang mga salik na ito ay nauugnay sa isang malubhang kondisyon ng pasyente (shock, MOF), ang empirical therapy sa anyo ng imipenem (Tienam) + vancomycin o linezolid ay tila makatwiran. Bigyang-diin natin na bilang resulta ng pagsusuri ng subpopulasyon, naitatag ang magkaparehong klinikal na bisa ng monotherapy? -lactams at ang kanilang mga kumbinasyon sa aminoglycosides, kabilang ang para sa sepsis na nauugnay sa P. aeruginosa (Talahanayan 5). Mga posibilidad ng pagsasagawa ng de-escalation regimen ng antibacterial therapy para sa sepsis at septic shock Ang pagpapapanatag ng hemodynamics, regression ng SVR at organ dysfunction, napapailalim sa maaasahang pagkakakilanlan ng pathogen at ang likas na katangian ng pagiging sensitibo nito sa ABP ay kinakailangang mga kondisyon para sa pagsasaalang-alang ng posibilidad. ng paglipat sa isang mas makitid na spectrum ABP pagkatapos ng 3-4 na araw sa unang simula sa carbapenems o isang kumbinasyon ng mga antibiotic na sumasaklaw sa spectrum ng mga posibleng pathogens. Ang paglipat sa isang antibyotiko na may mas makitid na spectrum ng pagkilos batay sa mga resulta ng bacteriological na pananaliksik ay nabibigyang-katwiran kapwa mula sa pananaw ng pagsubaybay sa paglaban ng mga may problemang pathogen at pag-save ng mga materyal na mapagkukunan. Ang pagiging epektibo at kaligtasan ng diskarte na ito ay nakumpirma kamakailan sa mga prospective na kinokontrol na pagsubok sa mga pasyente na may nakuha sa ospital na sepsis na nagpapalubha ng pneumonia. Ang paunang kalubhaan ng sepsis ay ipinahiwatig ng mga sumusunod na katangian: 44% ng mga pasyente ay nasa estado ng pagkabigla, at 83.5% ay nangangailangan ng mekanikal na bentilasyon. Sa kasong ito, ginamit ang imipenem bilang panimulang regimen. Ang mga kinakailangan para sa isang diskarte sa de-escalation para sa paggamit ng ABP ay ang pagiging maaasahan ng data ng laboratoryo at ang kawalan ng K-associated bacteremia. pneumonia, Acinetobacter spp., Enterobacter spp. Ang katotohanan ay na patungkol sa mga malubhang impeksyon ng iba't ibang mga lokalisasyon na may bacteremia na dulot ng mga mikroorganismo na ito, may mga pag-aaral na ang mga resulta ay nagpapakita ng isang makabuluhang mas mataas na rate ng kaligtasan kapag ginagamot sa imipenem kaysa sa 3-4th generation cephalosporins na may sensitivity sa kanila "in vitro ”. Samakatuwid, imposibleng mag-de-escalate kapag nagsisimula sa mga carbapenem sa mga klinikal na sitwasyong ito. Bukod dito, ang paglipat sa ganitong klase ng mga antibacterial na gamot ay makatwiran sa kawalan ng klinikal na epekto at paunang therapy na may cephalosporins. Ruta ng pangangasiwa ng mga antibacterial na gamot Ang pagsipsip ng mga gamot sa mga septic na pasyente na may intramuscular injection ay makabuluhang nabawasan dahil sa kapansanan sa peripheral circulation, metabolic acidosis, limitadong kadaliang kumilos, at pagbaba ng tono ng kalamnan. Bukod dito, mayroong isang pagtaas sa dami ng pamamahagi ng mga gamot sa panahon ng overhydration at pang-matagalang, aktibong infusion therapy. Bilang resulta ng pagkilos ng mga salik na ito, bumababa ang konsentrasyon ng mga antibiotic sa lugar ng nakakahawang pamamaga. Kaugnay nito, sa kaso ng sepsis, ang intravenous na ruta ng pangangasiwa ng ABP ay dapat gamitin nang eksklusibo. Dosis regimen Ang pag-unlad ng malubhang sepsis, bilang panuntunan, ay pinagsama sa renal dysfunction (madalas din sa atay) at nangangailangan ng isang mas maingat na saloobin sa regimen ng dosis ng ABP. Sa isang mabilis na pagbabago ng sitwasyon, ang dinamikong pagsubaybay sa mga antas ng clearance ng creatinine ay kapaki-pakinabang, na magbibigay-daan para sa tamang pagkalkula ng mga dosis ng ABP sa isang tiyak na punto ng oras. Ang sepsis na dulot ng Pseudomonas aeruginosa ay nangangailangan ng paggamit ng pinakamataas na posibleng dosis. Nakakabakterya? -Ang mga lactam antibiotic ay depende sa oras na ang konsentrasyon ng gamot sa dugo/tisyu ay lumampas sa MIC (minimum na inhibitory concentrations) laban sa sepsis pathogens. Mula sa mga posisyon na ito, ang isang tiyak na kalamangan ay ipinapakita kapag pinangangasiwaan bilang isang tuluy-tuloy na intravenous infusion pagkatapos ng unang loading dose sa anyo ng isang bolus. Ang diskarte na ito ay nabibigyang-katwiran lalo na sa sepsis ng ospital na nauugnay sa mga may problemang microorganism, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mas mataas na antas ng MIC (K. pneumonia, Acinetobacter spp., P. aeruginosa). Ang sepsis na dulot ng Pseudomonas aeruginosa ay nangangailangan ng paggamit ng pinakamataas na posibleng dosis ng antibiotics. Tagal ng antibacterial therapy Sa kasalukuyan, dahil sa pagsasaalang-alang ng sepsis bilang isang systemic inflammatory response (SIR) ng nakakahawang pinagmulan at pag-iipon ng klinikal na data, ang tagal ng ABT para sa marami sa mga klinikal na anyo nito ay dapat na baguhin tungo sa pagbawas. Ang mga rekomendasyon para sa pagsasagawa ng ABT hanggang ang temperatura ng katawan o ang bilang ng mga leukocytes sa dugo ay ganap na na-normalize o ang mga nagmumungkahi ng isang minimum na panahon ng 10-14 na araw ay dapat ituring na hindi na napapanahon. Mukhang ang tagal ng ABT sa maraming kaso ay maaaring limitado sa 7-10 araw. Pangunahing nauugnay ito sa mga pasyente na may surgical sepsis na sumailalim sa radikal na sanitasyon ng pinagmulan ng impeksiyon. Ang indibidwal na paggawa ng desisyon ay dapat na nakabatay sa klinikal at instrumental na data na nagpapahiwatig ng pagbabalik ng mga palatandaan ng pamamaga sa pangunahing sugat, pagpapagaan ng systemic inflammation syndrome, at kawalan ng mga palatandaan ng superinfection. Sa pneumonia na nakuha sa ospital, ang dinamikong dami ng pathogen sa lower respiratory tract ay maaaring maging isang mahalagang tulong. Ang kakulangan ng epekto mula sa pinakamainam na napiling regimen para sa community-acquired sepsis ay pangunahing batayan para sa pagbabago ng mga taktika sa pag-opera at paghahanap ng hindi nalinis na foci ng impeksiyon o pagsasaalang-alang ng mga alternatibong mapagkukunan ng pagpapanatili ng SVR. Sa kaso ng sepsis sa ospital, bilang karagdagan sa kung ano ang nabanggit, ang espesyal na pansin ay dapat bayaran sa muling pagsusuri ng microbiological diagnosis sa aspeto ng "kolonisasyon - impeksiyon" at isang konklusyon tungkol sa likas na katangian ng pagiging sensitibo sa ALD.

Panitikan
1. Ibrahim E.H., Sherman G., Ward S. et al. Dibdib 2000; 118:146-155.
2. Leibovici L., Shraga I., Drucker M. et al. J Intern Med 1998;244:379-386.
3. Rudnov V.A., Lozhkin S.N., Galeev F.S. at iba pa. Clinical microbio-
ology at antimicrobial chemotherapy 2003; 5, Blg. 2:144-152.
4. Bochud P.Y., Glauser M.P., Calandra T. Intensive Care Med. 2001;
27(suppl 1): 33-48.
5. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. et al. Nakaligtas sa Sepsis
Mga patnubay sa kampanya para sa pamamahala ng sepsis at septic shock. Crit
Care Med 2004 32.4:858-873.
6. Sepsis sa simula ng ika-21 siglo. Klasipikasyon, klinikal at diagnostic
konsepto at paggamot. Pathological at anatomical diagnosis: Praktikal
skoe manual.-M.: Publishing house NTsSSKh im. A.N.Bakuleva RAMS,
2004.-130 p.
7. Sidorenko S.V., Strachunsky L.S., Akhmetova L.I. atbp. Antibiotics
at Chemoter.1999; 44:7-16.
8. Strachunsky L.S., Reshedko G.K., Eidelshtein M.V. at iba pa. Klinikal
skaya microbiology at antimicrobial chemotherapy 2003; 5, Blg. 3:259-274.
9. Strachunsky L.S., Reshedko G.K., Stetsyuk O.U. at iba pa. Klinikal na mi-
Crobiology at Antimicrobial Chemotherapy 2003; 5, Blg. 1:36-46.
10. Renaud B. et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1584-1590
11. Opal S. et al. Crit Care Med 1999;27:1608 -1615
12. Cisneros J Clin Infect Dis 1996;22:102 - 108
13. Chow J Ann Intern Med 1991;115:585-591
14. Beikin Ya.B. Shilova V.P., Rudnov V.A., Rozanova S.M. atbp. Microbe-
landscape at antibiotic-resistant na flora ng ospital ng intensive care unit
mga departamento ng Yekaterinburg. Liham ng impormasyon. Ekaterinburg, 2004.
15. Reshedko G.K. Microbiological na batayan ng klinikal na aplikasyon
aminoglycosides sa mga ospital sa Russia. Abstract ng may-akda ng disertasyon...doc.med.
uk. Smolensk 2004, 43 p.
16. Gleason P, Meeehan T, Fine J. Arch Intern Med 1999;
159:2562-2572.
17. Paul M., Benuri - Silbiger I., Soares-Veiser K., Leibovici L.
BMJ,doi:10.1136/bmj.308028.520995.63(na-publish noong Marso 2, 2004)
18. Craig A.W., Ebert S.C. Mga Ahente ng Antimicrob Chemother
1992;36:2577-2583.
19. Bochorishvili V.G. Sepsisology na may mga pangunahing kaalaman sa nakakahawang patolohiya
gii.- Tbilisi.: Metsniereba, 1988.-806 p.
20. Alvarez-Lerma F. et al. Intensive Care Med 2003;29(1S):A250