Lumbar sympathectomy ay isang surgical na paraan para sa paggamot ng hyperhidrosis, pati na rin ang talamak na kakulangan ng arterial na suplay ng dugo sa mas mababang paa't kamay gamit ang pagputol ng 2nd - 4th ganglia ng lumbar spinal column. Ang interbensyon sa kirurhiko para sa mga naturang sakit ay isinasagawa gamit ang retroperitoneal access, ngunit ang pinaka epektibong paraan Ang paggamot ay ang paggamit ng lumbar sympathectomy, na nagpapabuti sa daloy ng dugo.

Mga indikasyon para sa operasyon

Ang mga indikasyon para sa operasyon, bilang karagdagan sa hyperhidrosis, ay:

pag-unlad ng diabetic angiopathy;
pagpapawi ng endarthritis;
nonspecific arthritis stages 1 at 2;
Stage 3 postphlebitic syndrome ng malalim na venous disorder sa lower extremities;
pagtanggal ng atherosclerosis sa mga sisidlan ng mas mababang paa't kamay.

Bilang karagdagan, ang interbensyon sa kirurhiko ay posible bilang isang karagdagang paraan sa mga reconstructive surgical intervention sa aorta at mga sanga nito, gayundin kapag talamak na karamdaman arterial na daloy ng dugo (grade 2 at 3).

Pamamaraan para sa pagsasagawa ng endoscopic sympathectomy

Contraindications sa pamamaraan

Bago magpasya na gumamit ng operasyon, dapat suriin ng doktor ang lahat ng posibleng panganib ng paggamot.

Ang mga direktang contraindications sa operasyon ay:

mga sakit sa diyabetis ng anumang kalubhaan;
mga pathological disturbances sa paggana ng endocrine system;
mga nakakahawang at nagpapaalab na sakit;
pag-unlad ng pangalawang hyperhidrosis;
malubhang pulmonary emphysema at pleurisy;
presensya sa medikal na kasaysayan ng pasyente ng surgical intervention sa mga organo lukab ng tiyan;
mga sintomas ng pagkabigo sa puso at paghinga.

Sa panahon ng operasyon, ang mga sympathetic fibers ay pinuputol

Bilang karagdagan, ang pagsusuri sa allergy ay ipinag-uutos upang maiwasan ang mga posibleng komplikasyon sa panahon ng operasyon ng pagputol (pag-clipping) ng sympathetic fiber.

Yugto ng paghahanda

Ang partikular na atensyon ay binabayaran sa preoperative na paghahanda ng pasyente, na kinabibilangan ng sumasailalim sa isang masusing pagsusuri gamit karaniwang pamamaraan mga diagnostic:

koleksyon ng ihi at dugo para sa klinikal na pagsusuri;
kimika ng dugo;
pagpapasiya ng uri ng dugo ng pasyente at rhesus ng dugo;
pagsusuri para sa impeksyon sa HIV, hepatitis, syphilis, atbp.
Bilang karagdagan, ang pagsusuri sa fluorographic ay ibinigay, pati na rin ang pagsubaybay sa electrocardiogram.

Ang ilang mga pamamaraan ay kinakailangan bago ang operasyon. Kabilang dito ang pagkuha ng dugo para sa pagsusuri.

Pag-unlad ng operasyon

Ang karaniwang operasyon ay nangangailangan ng mandatoryong paggamit ng epidural anesthesia o intubation anesthesia. Ang pasyente ay inilalagay sa parehong posisyon tulad ng para sa retroperitoneal discectomy, pagkatapos ay ang surgical field ay inihanda para sa operasyon.

Ang paghiwa ay ginawa parallel sa convergence ng oblique at rectus abdominis na mga kalamnan, mas malapit sa umbilical cavity. Ang lalim ng hiwa ay 10 mm. Binibigyang-daan ka nitong tukuyin ang 1 port upang maipasok ang endoscope.

Sa paunang yugto, ang siruhano ay nagsasagawa ng digital enucleation ng retroperitoneal space. Ang fascia ay pagkatapos ay pinaghihiwalay gamit ang isang balloon dissector. Kung ang nabuong lukab ay sapat na malaki, ang lobo ay aalisin at isang 2nd port para sa mga instrumentong pang-opera. Minsan sa panahon ng operasyon ang isang retractor ay ginagamit, na ipinasok sa operated cavity pagkatapos ng pagbuo ng 1 port.

Pagkatapos buksan ang mga tisyu ng retroperitoneal space, 2 trocar ang karagdagang ipinakilala, na nagpapadali sa trabaho ng siruhano. Susunod, tinatanggal ng retractor ang mga kalamnan mula sa peritoneum at retroperitoneal tissue, na nagbibigay ng access sa ganglia at sympathetic fibers.

Sa huling yugto, ang nagkakasundo na ganglia ay pinaghihiwalay ng isang dissector. Una, ang nagkakasundo na puno ng kahoy ay hinihiwa kasama ang sabay-sabay na elevation nito sa itaas ng mga kalapit na tisyu, pagkatapos ay ang nagkakasundo na mga sanga ng puno ng kahoy ay hinihiwalay, na sinusundan ng paghihiwalay ng nagkakasundo ganglia.

Mga posibleng komplikasyon

Sa panahon ng anumang interbensyon sa kirurhiko, ang iba't ibang uri ng mga komplikasyon ay posible, kabilang ang kapag nagsasagawa ng mga lumbar sympathectomies, na nagpapakita ng kanilang mga sarili tulad ng sumusunod:

ang pagdurugo ay napakabihirang, na maaaring bumuo bilang isang resulta ng pinsala sa balat, malalaking daluyan ng dugo at mga intercostal space;
kung ang dugo o hangin ay nakapasok sa pleural area, maaaring magkaroon ng hemothorax o pneumothorax;
kung ang mga patakaran ng asepsis ay hindi sapat na sinusunod sa panahon ng operasyon, ang iba't ibang uri ng impeksiyon ay posible;
sa panahon ng postoperative at rehabilitasyon, maaaring bumuo ang compensatory hyperhidrosis, na maaaring mangyari sa ganoong intensity na kinakailangan ang pag-alis ng clip. Ito ay maaaring humantong sa pagpapanumbalik ng pag-andar ng nagkakasundo na puno ng kahoy at isang pagbabalik sa orihinal nitong estado;
post-sympathectomy na mga sintomas ng sakit, mga pagbabago sa panlasa, pagtaas ng pagkatuyo ng balat, neuralgia at mga karamdaman sa bulalas ay maaaring bumuo;
Kapag ang intrathoracic stellate node ay kasangkot sa proseso ng pathological, ang pag-unlad ng Horner's syndrome, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng ptosis (pagbaba ng itaas na takipmata), pagpapaliit ng mag-aaral at pagbawi ng eyeball, ay posible.

Ang pinaka-mapanganib na kahihinatnan ng sympathectomy ay ang biglaang pag-aresto sa puso at anaphylactic shock.

Tatlong pangunahing palatandaan ng Gordner's syndrome bilang isang komplikasyon pagkatapos ng sympathectomy

Mahalagang tandaan na sa ilang mga pasyente, kahit na pagkatapos ng operasyon, walang positibong epekto, at sa ilang mga kaso, ang mga sintomas ay maaaring, sa kabaligtaran, tumindi, na ipinaliwanag sa pamamagitan ng pagkakaroon ng Kunz nerves. Gayunpaman, halos walang mga alternatibong opsyon. Ang independiyenteng pagpapanumbalik ng isang inalis na segment ng nagkakasundo na puno ng kahoy ay imposible. Sinasabi ng mga istatistika na ang komplikasyon ay nangyayari sa 5% ng lahat ng mga natukoy na kaso.

Dapat itong isaalang-alang na ang bilang ng mga nagkakasundo ganglia kung minsan ay hindi tumutugma sa bilang ng vertebrae sa rehiyon ng lumbar. Kadalasan ay posible para sa ganglia na sumanib sa isang node. Ang Sympathectomy ay isinasagawa lamang kung ang ibang mga paraan ng paggamot ay hindi epektibo at isinasagawa na isinasaalang-alang ang kurso ng sakit at ang mga indibidwal na katangian ng pasyente.

Ang ideya ng sympathectomy para sa mga autonomic vascular disorder ay pag-aari ni Gabouley, na nagmungkahi muna ng sympathectomy para sa paggamot mga functional disorder Pantog(1898), at pagkatapos ay upang mapawi ang vascular spasms sa obliterating endarteritis (1899).

Periarterial sympathectomy

Periarterial sympathectomy technique para sa femoral artery, na binuo nang detalyado ni Leriche, ay hindi kumplikado.

Gamit ang isang linear incision parallel sa longitudinal axis ng pangunahing arterya, ang daluyan ng dugo ay nakalantad at nakahiwalay sa kama. Pagkatapos ay maingat na hinihiwalay ng mata ang panlabas na lining ng arterya at inaalis ito sa nilalayong lugar.

Bilang resulta ng interbensyon, lumalawak ang daluyan, na nakakaapekto sa sirkulasyon ng dugo. Sa lalong madaling panahon pagkatapos ang balat ay nagiging kulay rosas at nagiging mas mainit. Sa kasamaang palad, ang reaksyong ito ay hindi nagtatagal, 2-3 araw lamang, pagkatapos ay ang kulay ng paa ay muling nagiging pareho.

Sa ating bansa, ang operasyong ito ay unang isinagawa ni V.N. Shamov (1919). Inirerekomenda ni V.I. Razumovsky na huwag alisin ang adventitial membrane, ngunit mag-lubricate lamang ito ng alkohol. Nag-inject ng alcohol si P.I. Stradyn sa paravasal tissue para sa parehong layunin. Ang periarterial sympathectomy ay halos ganap na inabandona ng mga modernong tao dahil sa mababang bisa nito.

Lumbar sympathectomy

marami mas malaking bilang Ang lumbar sympathectomy ay nakakuha ng mga tagasuporta, na madaling gamitin ng ilang surgeon ngayon. Pagkatapos ng lumbosacral sympathectomy, ang lokal na temperatura ay maaaring tumaas ng 8 degrees.

Mayroong tatlong paraan ng lumbar sympathectomy. Ang pinaka-accessible at pinakasimpleng ay ang ileal extra-abdominal method, na binuo ni Stahl-Wertheimer at Bonnio.

Ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng inhalation potentiated anesthesia, spinal anesthesia. Ang pasyente ay nakahiga sa kanyang likod o tagiliran. Ang paghiwa ng balat ay ginawa ng 2 nakahalang mga daliri sa ibaba ng ika-11 tadyang patungo sa anterior spine ilium, i-on ito ng 3 cm sa itaas ng huli, sa gitna sa isang mahina, bilugan na anggulo, upang ito ay pumasa sa 3 cm sa itaas ng Pupart ligament sa direksyon ng rectus abdominis na kalamnan, na umaabot sa lampas sa gilid ng gilid nito ng 1 cm. Sa buong paghiwa na ito , ang panlabas, panloob na pahilig, nakahalang mga kalamnan ng abdominis. Ito ay kinakailangan upang mapanatili ang ika-11 at ika-12 na intercostal nerve na buo, kung saan ang tuktok ng sugat ay dapat na manipulahin nang may mahusay na pangangalaga. Pagkatapos ng dissection at intersection ng mga kalamnan, ang transverse fascia ay bluntly dissected, at pagkatapos ay ang parietal layer ng peritoneum na may maluwag na preperitoneal tissue na sumasakop dito ay itinulak papasok.

Kapag ang peritoneal layer ay natanggal sa kahabaan ng paghiwa, na maaaring gawin nang napakadali, ang mga malalaking sisidlan ng pelvis ay mabilis na nakalantad sa rehiyon ng iliac. Ang katulong ay gumagalaw sa sheet ng peritoneum kasama ang mga bituka papasok at pataas, at ang siruhano ay patuloy na nagtanggal ng peritoneum sa kaliwa - mula sa lateral na gilid ng aorta, sa kanan - mula sa inferior vena cava. Ang anterolateral na ibabaw ng III at II lumbar vertebrae ay unti-unting nakalantad. Ang perineal femoral nerve, na matatagpuan sa antas ng ikatlong lumbar vertebra at dumadaan sa m., Pinapadali ang oryentasyon sa lugar na ito. psoas major; ang nerve ay dapat na hiwalay sa peritoneum. M. psoas major ay itinulak pabalik, habang Ang mga lymph node kasama ng paravasal tissue pumunta sila sa mga sisidlan. Sa ganitong paraan naabot nila ang mga vertebral na katawan, kung saan, mahigpit na katabi sa kanila, ang hangganan ng trunk ng sympathetic nerve na may ganglia ay matatagpuan. Dapat itong hanapin sa ganglia.

Ang isang ligature ay inilalagay sa ilalim ng inilabas na ganglion, pagkatapos nito, sa pamamagitan ng paghila nito, madaling makita ang mga interganglionic na sanga, na pinaghihiwalay at pinutol sa haba ng II hanggang IV lumbar vertebra. Upang ihiwalay ang ganglia mula sa V lumbar hanggang sa III sacral vertebra, kinakailangan na alisan ng balat ang peritoneum pababa at patungo sa gitna mula sa nauunang ibabaw ng sacrum. Ang border ganglia ng sympathetic nerve ay matatagpuan sa likod ng mga sisidlan, at ang ganglion sa antas ng V lumbar vertebra ay mas makapal kaysa sa iba at kadalasang doble.

Ang mga operasyon sa sacral sympathetic nerve ay nangyayari sa napakalalim at nangangailangan ng espesyal na pag-iilaw upang maisagawa ang mga ito. Ang pelvis ng pasyente ay dapat na bahagyang nakataas. Pinipigilan ng maliliit na daluyan ng dugo ang operasyon na maisagawa nang tumpak. Kung ang mga ito ay nasira, madalas na kinakailangan na gumamit ng mga tampon, dahil ang pag-ligate o pag-coagulate ng mga sisidlan ay teknikal na napakahirap.

Ang posterior extraperitoneal lumbar sympathectomy ay binuo nina Leriche at Wertheimer. Ang operasyon ay teknikal na kumplikado; kapag isinasagawa ito, kinakailangan upang alisin ang mga transverse na proseso ng vertebrae at bahagi ng ilium. Kailangang manipulahin ng siruhano ang napakalalim na hindi sapat na pagkakalantad. Ang pamamaraan ni Royle ay hindi gaanong kumplikado.

Ang paraan ng Royale ay ang mga sumusunod: ang pasyente ay nakahiga sa tapat na bahagi na nakataas ang pelvis. Gamit ang isang longitudinal incision mula sa XII rib hanggang sa itaas na gilid ng ilium, ang malambot na tissue ay pinutol ng layer sa pamamagitan ng layer, pagkatapos kung saan ang paghiwa ay patuloy na anteriorly sa anterior iliac spine. Ang lahat ng mga kalamnan hanggang sa transversalis fascia ay tumawid. Pagkatapos ng pag-dissect sa transversalis fascia, ibinaon ng surgeon ang kanyang kamay sa espasyo sa pagitan ng quadrangular lumbar at malalaking lumbar (m. psoas major) na mga kalamnan, habang ang dingding ng tiyan ay dapat itulak sa harap ng mga mapurol na kawit. Ang pag-access sa nagkakasundo na ganglia ay napaka-traumatiko at madugo. Ito ay nagsasangkot ng pagtawid sa malalaking masa ng kalamnan.

Karamihan sa mga modernong surgeon ay mas gusto ang extraperitoneal na paraan ng sympathectomy, na ginagawa ito nang sabay-sabay sa magkabilang panig sa pamamagitan ng dalawang magkahiwalay na paghiwa. Inirerekomenda ng maraming surgeon na alisin ang pangalawa at pangatlo, at hindi gaanong karaniwan, ang ikaapat na lumbar ganglion. Ang mga pagtatangkang palawakin ang desympatization sa mga kaso na nabigo pagkatapos ng lumbar sympathectomy ay hindi nagtagumpay.

Ang blockade ng sympathetic ganglia sa pamamagitan ng pag-iniksyon ng 80-100 ml ng 0.25% na novocaine sa perinephric tissue ay isang simple, naa-access na paraan na nagpapahintulot sa paggamot na maulit pagkatapos ng 2-3 linggong panahon. Inirerekomenda na pangasiwaan ang novocaine sa kumbinasyon ng alkohol, ngunit sa ilang mga lugar lamang ng nagkakasundo na puno ng kahoy. Ang ganitong pansamantalang desympatization ay nagpapahintulot na ito ay maulit pagkatapos ng ilang panahon, tulad ng sa perinephric blockade; ang pamamaraang ito, gayunpaman, ay nangangailangan ng mahusay na pamamaraan at tumpak na pagpapatupad.

Para sa surgical desympatization, itinuturing ng karamihan sa mga surgeon ang operasyon sa una at ikalawang yugto ng obliteration bilang ang pinaka-indikasyon.

Sa topographic-anatomical at functional terms, ang preganglionic, ganglionic at postganglionic na mga interbensyon sa sympathetic nervous system ay nakikilala. Ito ay itinuturing na kinakailangan upang alisin ang dalawang lumbar ganglia, na humahantong sa isang break sa maximum na bilang ng preganglionic fibers habang pinapanatili ang postganglionic cell at fibers. Sa kanyang opinyon, ang preganglionic lumbar sympathectomy ay nakakagambala sa arko ng pathological reflex at nag-aalis ng spasm ng mga peripheral vessel, bilang isang resulta kung saan ang mga collateral ay lumalawak pagkatapos ng operasyon.

Ang postganglionic sympathectomy na may pag-alis ng 2-4 lumbar sympathetic ganglia ay maaaring magpalala sa kondisyon ng mga pasyente. Matapos ang napakalaking sympathectomies ay inabandona sa ilalim ng kanyang pangangasiwa, ang mga resulta ng paggamot ay naging mas mahusay.

Dapat alalahanin na ang bilang ng mga nagkakasundo na ganglia ay maaaring hindi tumutugma sa bilang ng lumbar vertebrae, at ang ganglion ay maaaring hindi palaging matatagpuan nang eksakto sa antas ng vertebra ng parehong pangalan. Ang mga kaso ng pagsasanib ng ganglia sa tatlo, dalawa, at kahit isang karaniwang node ay inilarawan.

Ang artikulo ay inihanda at inayos ni: surgeon

Atherosclerosis ng mga arterya ng mas mababang paa't kamay. Lumbar sympathectomy bilang isang paraan ng surgical treatment ng mga matatanda at matandang edad.

Ang Atherosclerosis ng mga arterya ng mas mababang paa't kamay ay bumubuo ng 20% ng lahat ng uri patolohiya ng cardiovascular, na tumutugon sa 2-3% ng kabuuang populasyon. Sa pag-aaral noong 1990 sa Edinburgh (F. J. Fowkes, E. Housley, E. H. Cawood et al., 1991), ang mga pasyente na may pasulput-sulpot na claudication ay umabot sa 4.5% ng pangkat ng edad mula 55 hanggang 74 na taon, at ang mga asymptomatic lesyon ay nabanggit sa 8% ng mga kaso. . Ang mga dumadating na manggagamot na 30-50% lamang ng mga pasyente ang nakakaalam tungkol sa pagkakaroon ng intermittent claudication sa huli (A.I. Burakovsky, L.A. Bockeria, 1989).

Ang pangunahing tampok ng patolohiya na ito ay isang tuluy-tuloy na progresibong kurso, na nailalarawan sa pamamagitan ng isang pagtaas sa kalubhaan ng paulit-ulit na claudication at ang paglipat nito sa permanenteng sakit na sindrom o gangrene, na nangyayari sa 15-20% ng mga pasyente (J. Dormandy, M. Mahir, J. Ascade et al., 1989). Ang perioperative mortality para sa amputations sa ibaba ng tuhod ay 5-10%, sa itaas ng tuhod - 15-20%, mortality sa unang dalawang taon pagkatapos ng amputation ay umaabot sa 25-30%, at pagkatapos ng 5 taon - 50-75%. Bukod dito, pagkatapos ng pagputol ng ibabang binti, 69.4% lamang ng mga pasyente ang naglalakad sa isang prosthesis pagkatapos ng 2 taon, at 30.3% lamang ng mga balakang (I.I. Zatevakhin, M.Sh. Tsitsiashvili, N.V. Stepanov, V.N. Zolkin, 2001).

Sa pathogenesis ng pagsisimula ng mga karamdaman na may napapawi na mga sugat, ang antas ng pag-unlad ng sirkulasyon ng collateral, isang pagbawas sa dami at bilis ng daloy ng dugo, at may kapansanan sa microcirculation ay gumaganap ng isang papel, bilang isang resulta kung saan ang tissue hypoxia ay bubuo.

Atherosclerosis ng mga arterya ng mas mababang paa't kamay - paggamot.

Dapat ay komprehensibo, kasama konserbatibong paggamot atherosclerosis, na naglalayong bawasan ang mga microcirculation disorder at ang antas ng hypoxia.

Ang indikasyon para sa reconstructive surgery ay grade II-IV, sa kondisyon na angiographically proven segmental occlusion ng pangunahing arterya na may pangangalaga ng patency ng hindi bababa sa isang arterya sa distal na segment ng paa.

Atherosclerosis ng mga arterya ng mas mababang paa't kamay at sympathectomy.

Kung imposibleng magsagawa ng reconstructive surgery, occlusion ng distal arterial bed ng lower extremity, pati na rin ang pagkakaroon ng concomitant pathology, na pinaka-karaniwan sa mga matatanda at senile, ay kinakailangan upang bawasan ang anesthesia at oras ng operasyon; sa tulad ng mga kaso, ang lumbar sympathectomy ay ipinapayong, na higit sa lahat ay ipinahiwatig laban sa background ng organic angiopathy. Naturally, ang pagharang sa isang sisidlan na may atherosclerotic plaque ay binabawasan ang daloy ng dugo at humahantong sa tissue hypoxia. Dahil dito, nauuna ang kahalagahan ng reconstructive operations. Gayunpaman, ang papel na ginagampanan ng neuroendocrine-humoral imbalance sa pagbuo ng atherosclerosis ay gumagawa ng sympathectomy pathogenetically justified, na kung saan ay ipinapayong isagawa hindi lamang sa mga kaso ng imposibilidad ng reconstructive na mga operasyon, ngunit din sa kumbinasyon sa kanila upang mapahusay ang klinikal na epekto.

Ang Sympathectomy ay nagdudulot ng pagkagambala ng mga pathological centripetal impulses na lumilikha ng patuloy na foci ng excitation sa central nervous system, pati na rin ang pagkagambala sa daloy ng centrifugal pathological impulses na maaaring maging sanhi ng vasomotor spasm, circulatory disorder, humoral at trophic disorder sa lesyon.

Gayunpaman, hanggang ngayon ay walang pinagkasunduan tungkol sa pagiging epektibo ng lumbar sympathectomy sa iba't ibang yugto ischemia sa pagpapawi ng mga sakit ng mga arterya ng mas mababang mga paa't kamay, walang malinaw na mga indikasyon para sa pagsasagawa ng lumbar sympathectomy, magkasalungat na mga opinyon tungkol sa advisability ng supplementing reconstructive operations na may lumbar sympathectomy. SA makabagong panitikan Kapansin-pansin ang gawain ni M.D. Dibirov, V.G. Vinokurov, R.U. Gadzhimuratov et al. (2002), na nagpapakita na sa mga matatanda at senile na mga taong may occlusive lesyon ng mga arterya ng mas mababang paa't kamay sa 64% ng mga kaso sa yugto III at sa 87% sa yugto IV, ang mga reconstructive na operasyon ay hindi maaaring isagawa dahil sa vascular factor, na kung saan ay isang indikasyon para sa lumbar sympathectomy (LS). Ang gawain ng mga siyentipiko mula sa Lugansk University (N.A. Sher, E.E. Grishchenko, V.I. Zhadanov, 2002), na sinuri ang mga resulta sa loob ng 10 taon, ay kapansin-pansin. Ang occlusion sa aortoiliac segment ay naroroon sa 6.2% ng mga pasyente, sa femoropopliteal segment - sa 54.2%, occlusion ng arteries ng lower leg - sa 39.4%. Kasabay nito, ang grade III ischemia ay naroroon sa 63.4%, at grade IV sa 36.6%. Ang mga indikasyon para sa pagsasagawa ng operasyon ay lahat ng mga kaso kung kailan imposibleng magsagawa ng reconstructive na operasyon, at ang data instrumental na pamamaraan Ang mga pag-aaral ay nagpapahiwatig ng kamag-anak na kompensasyon ng rehiyonal na daloy ng dugo sa apektadong paa (SBP sa mga arterya ng paa ay nasa loob ng 40-60 mm Hg, ang pag-igting ng oxygen sa balat ng paa ay hindi mas mababa sa 20 mm Hg, ang ankle-brachial index ( ABI) ay hindi mas mababa sa 0.3). Matapos maisagawa ang PSE, nabanggit na, laban sa background ng klinikal na pagpapabuti, ang microcirculation ay napabuti din, bilang ebidensya ng isang makabuluhang pagtaas sa daloy ng dugo ng tissue sa unang daliri ng paa, dorsum ng paa at gitnang ikatlong bahagi ng binti.

Ang Atherosclerosis ng mga arterya ng mas mababang mga paa't kamay ay mahusay na nasuri gamit ang laser Doppler flowmetry, na nagpapahintulot sa iyo na kumpirmahin ang pagkakaroon ng talamak na kritikal na ischemia ng paa. Ang pamamaraang ito ay maaaring gamitin upang matukoy ang lumbar sympathectomy at suriin ang kinalabasan nito.

Gayunpaman, ganap na tinanggihan ni A.A. Vishnevsky at L.I. Krakovsky (1972) ang pagiging epektibo ng SE. M.I.Lyatkin, V.S.Tishchenko (1980), I.G.Peregudov, G.G.Prokhorov (1986); M.I. Myatkin, V.S. Boroshov (1987); Naniniwala si G.G. Prokhorov (1989) na ang desympatization ay nakakatulong sa pagkasira ng regional hemodynamics at tissue metabolism, binabawasan ang pagbagay ng kalamnan sa pisikal na aktibidad, nagiging sanhi ng kawalan ng lakas, at paresis ng bituka.

I.G.Polous, R.Ya.Kushnar (1991), E.Kohan, O.Pinchuk (1996), E.J.Absakomson, S.C.Scott (1973) sa kabaligtaran ay naniniwala na ang PSE na may kaunting trauma ay nagpapabuti sa sirkulasyon ng collateral, nag-aalis ng vascular spasm, nagpapabuti ng trophism at metabolismo ng tissue.

Malinaw, tama si V.A. Varaksin (1998) na kinakailangang pumili ng pasyente para sa isang uri ng interbensyon sa kirurhiko batay sa kondisyon at mga reserba ng microvasculature, na pinakamabisang masuri gamit ang laser Doppler flowmetry (1999). Ipinakita ng mga may-akda na ang isang pagsubok na may sympathetic stimulation at nifedipine ay nagpapahintulot sa isa na mahulaan ang epekto ng SE at bigyang-diin ang mga indikasyon para dito. Ang polarity ng mga paghatol, ayon kay S.G. Kudashev, V.A. Batrashov (2002), ay nauugnay sa kakulangan ng sapat na malinaw na pamantayan para sa pagpili ng mga pasyente, pati na rin ang kawalan ng pinakamainam na paraan upang mahulaan ang resulta ng lumbar sympathectomy. Ang mga resulta ng mga operasyon ay nakasalalay sa kalubhaan ng ischemia. L. Makarov (1973), L. A. Spiransky, E. G. Tuev (1990), na nasuri ang mga pangmatagalang resulta kapag pinagsama ang mga reconstructive na operasyon sa PSE, ay nagpakita ng isang pinabuting pagbabala: isang pagbawas sa dalas ng mga pangmatagalang reocclusion at ang dalas ng trombosis. Ang lahat ng ito ay tumutukoy sa interes sa paghahanap para sa iba't ibang mga diskarte na tinutukoy ng pathogenetically sa paggamot ng kategoryang ito ng mga pasyente.

Ang layunin ng aming pag-aaral ay upang mapaghambing na pag-aralan ang epekto ng isolated lumbar sympathectomy (LS), reconstructive at pinagsama sa PSE shunt operations sa femoropopliteal segment sa regression ng ischemia sa mga pasyente na may obliterating lesions ng arteries ng lower extremities.

Mula 1998 hanggang 2002, ang aming departamento ay nagsagawa ng 52 isolated sympathectomies at 32 reconstructive operations kasama ng PSE. Bilang pangkat ng kontrol 68 mga pasyente na may nakahiwalay na mga interbensyon sa paglilipat ay kinuha. Ang pangalawang antas ng ischemia ay nasa 47 mga pasyente, ang pangatlo - 55, ang ikaapat - 50.

Isinasaalang-alang na ang atherosclerosis ay isang sistematikong sakit, ang pagkakaroon ng malubhang magkakatulad na patolohiya ay nabigyang-katwiran sa mga pasyente na may napapawi na mga sugat ng mga arterya ng mas mababang paa't kamay, lalo na ang katangian ng mga matatanda at senile na pasyente. Ang dalas ng pagtuklas ng magkakatulad na patolohiya ay direktang nakasalalay sa edad ng mga pasyente at lumampas sa mga matatanda at senile na edad. Ang coronary heart disease ay naganap sa unang lugar sa magkakatulad na mga pathology - sa 41% ng mga kaso, ang hypertension ay naganap sa 28% ng mga kaso, talamak na kabiguan Ang sirkulasyon ng tserebral ay sinusunod sa 16% ng mga kaso.

Kasama sa mga pamamaraan para sa pag-aaral ng mga pasyente ang: clinical data, laser Doppler flowmetry, duplex scanning, at angiography sa ilang pasyente. Among kabuuang bilang mga pasyente sa 30 pasyente, 10 pasyente mula sa bawat grupo, isang morphological na pag-aaral ng venous blood ng apektadong paa na kinuha mula sa femoral vein apektadong paa bago at pagkatapos ng operasyon.Sa mga pasyente ay may mga lalaki at babae. Ang edad ng mga pasyente ay mula 62 hanggang 80 taon. Ang average na edad ay 71 taon.

Kaagad pagkatapos ng operasyon, 77% ng mga pasyente na may stage II ischemia ay nagpakita ng magandang klinikal na mga resulta, na may 52% sa kanila ay pinagsama at nakahiwalay na mga sympathectomies, at sa 3.2% ng mga pasyente ang mga palatandaan ng sakit ay ganap na nawala - ischemic na sakit sa mga kalamnan ng ang mas mababang mga paa't kamay ay hindi kahit na lumitaw na may makabuluhang pisikal na pagsusumikap.

Ang isang kasiya-siyang resulta ay nakuha sa 23% ng mga kaso, kung saan 16% ng mga pasyente mula sa mga pangkat ng pag-aaral II at III, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkawala ng mas mataas na sensitivity sa malamig at "ginaw" ng mga paa. Walang negatibong dinamika ng mga klinikal na pagpapakita ng nagpapawi na sakit ang nabanggit.

Isinasaalang-alang ang paunang antas ng ischemia ng paa at ang dynamics klinikal na larawan mga sakit, tinasa namin ang bisa ng iba't ibang uri ng surgical treatment para sa kritikal na ischemia (stage III at IV) bilang mabuti, kasiya-siya at hindi kasiya-siya. Pamantayan para sa pagtatasa ng mga agarang resulta sa mga yugto ng III at IV ng ischemia.

DEGREE NG PAGGAgamot / RESULTA

IIImabutiIV

Pagkawala ng sakit, pamamaga, sianosis, ginaw. Pag-init ng balat, pagtaas ng distansya sa paglalakad. Pagbaba (paglaho) ng sakit, pamamaga, cyanosis. Matagumpay na necrectomy o matipid na pagputol. Pagpapagaling ng mga ulser.

IIIkasiya-siyaIV

Pagbawas ng sakit, pamamaga, cyanosis, panlalamig, pag-init ng balat, pagtaas ng distansya sa paglalakad o pagtitiyaga ng ilan sa mga sintomas na ito Pagpapatatag ng proseso. Walang malinaw na sintomas ng pag-unlad ng proseso. Pagpapagaling ng mga sugat pagkatapos ng karagdagang mga operasyon sa pamamagitan ng pangalawang intensyon. Pagbawas ng sakit sa pahinga, pag-init ng balat habang pinapanatili ang bahagyang pamamaga o sianosis. Paglilinis, flaccid granulation ng mga ulser.

Ang pag-unlad ng ulcerative-necrotic na proseso ay lokal sa kalikasan:

Matagumpay na necrectomy, matipid na pagputol Pagputol ng ibabang binti. Paulit-ulit na "minor" amputations

IIIhindi kasiya-siyaIV

Ang progresibong atherosclerosis ng mga arterya ng mas mababang paa't kamay. Lumbar sympathectomy bilang isang paraan ng surgical treatment ng mga matatanda at senile na pasyente. Pagtaas ng sakit na sindrom, trophic, ulcerative-necrotic na pagbabago, pagkasira ng pangkalahatang kondisyon (pagtaas ng pagkalasing, anemia, maramihang organ failure).

Hip amputation.Hip amputation.

(remputation ng lower leg).

Nakuha namin ang mga sumusunod na resulta ng paggamot:

Uri ng surgical treatmentKlinikal na resulta ng paggamot (sa%)

mabutiKasiya-siyaHindi kasiya-siya

Reconstructive surgery16113

Pinagsamang operasyon 32202

Nakahiwalay na sympathectomy853

V S E G O:56368

Kaya, kahit na may kritikal na ischemia, na pinaka-karaniwan sa katandaan, ang porsyento ng mabuti at kasiya-siyang resulta ay nananaig sa mga pasyente na sumailalim sa pinagsamang operasyon, ngunit mayroong isang mataas na porsyento (13%) ng mabuti at kasiya-siyang resulta na may nakahiwalay na sympathectomy.

Pangmatagalang resulta paggamot sa kirurhiko pinag-aralan sa 52 mga pasyente. Sa 14 na kaso (26.9%), ang mapagkukunang ito ay data mula sa isang pagsusuri sa outpatient, sa 12 kaso (23.1%) ang konklusyon ay ginawa batay sa data ng pagsusuri na isinagawa sa isang ospital sa panahon ng ospital para sa layunin ng paggamot o pagsusuri, sa ang natitirang 26 na pasyente (50%) ang kondisyon ay nasuri batay sa nakasulat at oral na mga ulat mula sa mga pasyente at kanilang mga kamag-anak bilang tugon sa aming kahilingan tungkol sa estado ng kalusugan, kakayahang magtrabaho, dinamika ng sakit, ang pagkakaroon ng ilang mga reklamo nauugnay sa hindi sapat na suplay ng dugo sa mga paa't kamay.

Bilang karagdagan, ang data ng flowmetry ng laser Doppler ay kinuha sa account, na nagpapahiwatig ng pagtaas ng microcirculation dahil sa lumbar sympathectomy. Ang dynamics ng daloy ng dugo pagkatapos ng mga interbensyon sa kirurhiko ay pangunahing nakasalalay sa yugto ng sakit at ang antas ng paunang tissue ischemia.

Kapag tinatasa ang impluwensya ng iba't ibang uri ng surgical aid sa mga pagbabago sa rehiyonal na hemodynamics, ang espesyal na pansin ay binabayaran din sa linear na bilis ng daloy ng dugo. Ang pagtaas sa LSV ay pinaka-binibigkas sa panahon ng pinagsamang operasyon, na nauugnay sa pagbubukas ng peripheral arterial bed, at ang mga pagbabagong ito ay makabuluhan para sa tibial arteries.

Ang mga resulta ng mga operasyon ay direktang nakasalalay sa kalubhaan ng ischemia ng paa. Dapat pansinin na ang mga pasyente na may nakahiwalay na PSE ay may pinakamalalang peripheral lesyon. Ang mga pasyenteng ito ay may pinakamaraming bilang ng hindi kasiya-siyang resulta. Ang mga pagputol ng paa ay isinagawa sa 6 na pasyente (11.5%). Sa hiwalay na panahon, ang pinakamalaking bilang ng mga patented shunt at ang pinakamataas na pagtaas sa peripheral blood flow ayon sa laser Doppler flowmetry ay nakuha sa mga pasyente na may pinagsamang mga interbensyon.

Kaya, dumating kami sa mga sumusunod na konklusyon:

1. Ang PSE ay may positibong epekto sa mga resulta ng paggamot ng mga pasyente na may mga nabubulok na sugat ng mga arterya ng mas mababang paa't kamay, at ang kumbinasyon ng PSE sa mga reconstructive na operasyon ay ang pinaka-epektibo.

2. Ang PSE sa mga matatanda at senile na mga pasyente, na isinasaalang-alang ang pagkakaroon ng magkakatulad na patolohiya, ay ang operasyon ng pagpili, na nagpapahintulot upang maibalik ang microcirculation, binabawasan ang oras ng operasyon at kawalan ng pakiramdam.

Magtanong online

Humiling ng tawag pabalik

Corr: Una, linawin natin sa ilalim ng anong mga pangyayari ang inirerekomendang sympathectomy?

Ang sympathectomy surgery ay ipinahiwatig para sa palmar hyperhidrosis (sobrang pagpapawis ng mga kamay) at ginagawa lamang sa mga kaso kung saan ang mga konserbatibong paraan ng paggamot, kabilang ang mga gamot, botulinum toxin injection at iontophoresis, ay hindi epektibo. Kadalasan, ginagamit namin ang thoracic sympathectomy para sa palmar hyperhidrosis at Blushing syndrome. Ang thoracic sympathectomy ay angkop para sa mga taong may mataas na antas ng hyperhidrosis, na nailalarawan hindi lamang sa pamamagitan ng labis na pagpapawis, kundi pati na rin sa hitsura ng mga ulser sa mga palad. Sa pangkalahatan, ang operasyong ito ay nagbibigay ng mahusay na mga resulta na tumatagal ng maraming taon.

Corr: Gayunpaman, gaya ng nalalaman, mayroong isang bilang ng mga epekto.

Oo, tulad ng anumang operasyon, ang sympathectomy ay hindi nagbibigay ng 100% na garantiya ng kawalan ng mga relapses, na higit sa lahat ay nangyayari dahil sa hindi pagsunod sa mga contraindications sa surgical intervention. Siyempre, batay sa aking sariling karanasan, mas malamang na mahulaan ko kung magkakaroon ng mga side effect sa bawat kaso o hindi at, nang naaayon, iwasan ang paggamit ng ganoong paraan. Gayunpaman, maraming mga surgeon, dahil sa kawalan ng kwalipikasyon at kawalan ng karanasan, ay hindi alam kung paano pumili ng mga pasyente para sa operasyon, bilang isang resulta kung saan ang mga komplikasyon ay lumitaw pagkatapos ng sympathectomy.

Ang compensatory hyperhidrosis ay isang pagtaas sa pagpapawis sa mga bahagi ng katawan kung saan walang nangyari bago ang operasyon (sympathectomy), sa mga volume na lumampas sa antas na kinakailangan para sa thermoregulation. Ang Horner's syndrome ay nangyayari dahil sa kakulangan ng sympathetic innervation at nagpapakita ng sarili sa anyo ng paglaylay ng itaas na takipmata, pagpapaliit ng mag-aaral ng mata, mahinang reaksyon ng mag-aaral sa liwanag, at higit pa.

Corr: Paano naman ang puso? Maaari bang negatibong makaapekto ang sympathectomy sa kondisyon at paggana ng organ?

Una sa lahat, kailangan mong maunawaan na ang pagsasagawa ng sympathectomy ay palaging humahantong sa pagbaba ng rate ng puso. Ang katotohanan ay ang aktibidad ng ating puso ay kinokontrol ng mga sentro ng puso ng medulla oblongata at ng pons. Ang mga impulses mula sa mga sentro ng puso ay ipinapadala sa pamamagitan ng nagkakasundo at parasympathetic nerves, at sila, sa turn, ay nakakaapekto sa dalas ng mga contraction, lakas nito at ang bilis ng atrioventricular conduction. Ang innervation ng puso ay pangunahing isinasagawa ng mga servikal at thoracic na seksyon ng nagkakasundo na puno ng kahoy. Sa kumbinasyon, ang kaliwa at kanang sympathetic nerve, kasama ang parasympathetic nervous system, ay nagbibigay ng pinong pamumuo ng mga pader at tugon ng puso sa pangangati, maging ito ay stress o pisikal na pagsusumikap. Sa sandaling ito ng pangangati ng mga nagkakasundo na nerbiyos, mayroong isang pagtaas sa dalas at lakas ng mga contraction, pati na rin ang excitability at conductivity ng puso.

Dahil sa katotohanan na kinokontrol ng mga nerbiyos ang paggana ng puso, ang paglalagay ng mga clip sa ganglia (kumpol ng mga selula ng nerbiyos) sa panahon ng thoracic sympathectomy ay kumikilos bilang nakakairita para sa mga nakikiramay na sanga, na humahantong sa isang pagbawas sa rate ng puso.

Corr: Nalalapat ba ito sa sympathectomy sa anumang site?

Ang sympathectomy para sa palmar hyperhidrosis ay may kaunting epekto sa innervation at function ng puso. Ang operasyon para sa Blushing Syndrome ay may bahagyang mas malaking epekto. Samantala, ipinapakita ng karanasan na ang pagsasagawa ng sympathectomy ay palaging humahantong sa pagbaba ng rate ng puso. Sa ilang mga kaso, ito ay pansamantalang kondisyon lamang, ngunit mas madalas na ito ay nagiging permanente.

Corr: Gaano kalala iyan?

Para sa mga pasyente na sa una ay may mataas na tibok ng puso, ang sympathectomy, sa kabaligtaran, ay magkakaroon ng positibong tugon sa katawan, dahil ang operasyon ay magkakaroon ng epekto na katulad ng mga beta blocker. Sa kabilang banda, kung ang isang tao sa una ay may mababang rate ng puso, kung gayon ang karagdagang pagbawas nito ay maaaring humantong sa hindi kasiya-siyang mga kahihinatnan. Bilang karagdagan, kinakailangang maunawaan na pagkatapos ng sympathectomy ay may pagbaba sa aerobic endurance, iyon ay, ang puso ay hindi maaaring ganap na mapabilis bilang tugon sa pisikal na aktibidad sa unang pagkakataon. Sa karamihan ng mga kaso, hindi ito mahalaga sa mga hindi naglalaro ng sports. Samakatuwid, ang mga pasyente na may normal na mga parameter ng puso at hindi nagpapakita ng interes sa matinding pisikal na aktibidad ay maaaring hindi matakot para sa mga resulta at mga kahihinatnan ng surgical intervention.

Corr: Nangangahulugan ba ito na ang mga propesyonal na atleta ay ipinagbabawal na sumailalim sa sympathectomy?

Sa pagsasaalang-alang na ito, ang operasyon ay maaari lamang isagawa sa mga pambihirang kaso. Bilang isang patakaran, para sa mga propesyonal na nakikibahagi sa sports, batay sa mga kahihinatnan sa itaas, ang sympathectomy ay kontraindikado. Madalas na lumapit sa akin ang mga atleta, at sumasang-ayon kami na isasagawa namin ang operasyon kapag natapos niya ang kanyang propesyonal na karera.

Corr: Ngunit ano ang tungkol sa mga nangangailangan ng agarang operasyon at ang rate ng puso ay mababa?

Resort sa sympathectomy sa isang panig. Siyempre, una sa lahat, ang isang komprehensibong pagsusuri ay dapat isagawa. Bilang karagdagan, dapat kang nasa ilalim ng pangangasiwa ng mga surgeon sa araw bago ang operasyon. Paulit-ulit kaming kinailangan na operahan ang mga naturang pasyente, at sa mga kaso kung saan napansin namin ang isang makabuluhang pagbaba sa mga contraction sa loob ng isang araw, ginamit namin ang sympathectomy sa isang panig lamang. Tulad ng nalalaman, ang kaliwang sympathetic nerve ay may pinakamalaking impluwensya, gayunpaman, ang unilateral sympathecotomy ay hindi gaanong nakakaapekto sa puso.

Gayunpaman, may mga matinding hakbang. Halimbawa, sa aking pagsasanay mayroong isang pasyente na ang rate ng puso ay bumaba sa gabi sa 38 na mga beats bawat minuto, na dalawang beses na mas mababa kaysa sa normal. Sa ganitong mga sitwasyon, ginagawa namin ang operasyon habang nag-i-install ng isang pansamantalang pacemaker, ang pangunahing gawain kung saan ay upang mapanatili o ipataw ang rate ng puso ng pasyente. Nang matiyak pagkatapos ng 24 na oras na ang unilateral sympathectomy ay hindi humantong sa pagbaba ng pulso, inalis namin ang device. Naturally, ang pasyente ay alam bago ang operasyon tungkol sa pag-install ng isang pacemaker sa isang permanenteng batayan kung ang anumang mga pagbabago ay nakita.

Corr: Kamakailan lamang, pinag-uusapan ng lahat ang tungkol sa kagustuhan para sa paraan ng pag-clipping at ang mga pakinabang nito kaysa sa maginoo. Mayroon ba itong anumang mga pakinabang tungkol sa epekto sa puso?

Oo, ang paraan ng pag-clipping ay may mas kaunting negatibong epekto sa puso, dahil sa mga pasyente ang visceral branch ng sympathetic trunk ay napapailalim sa minimal na pangangati, tanging ang transverse intersection nito ang nangyayari. Sa conventional sympathectomy sa bagay na ito, ang pag-alis ng ganglion at coagulation ng nerve nodules ay palaging sinamahan ng malalaking deviations, at, bilang isang resulta, ito ay ang visceral branch na naghihirap. Ito ay hindi direktang ipinakita sa pamamagitan ng katotohanan na ang suporta sa pacemaker ay kinakailangan nang mas madalas.

Corr: Napansin mo na ang isang pasyente na may mataas na tibok ng puso ay makikinabang sa isang sympathectomy. Ibig sabihin, kaya niyang lutasin ang dalawang problema nang sabay-sabay?

Ang operasyong ito ay talagang nakahanap ng therapeutic application hindi lamang sa pag-aalis ng hyperhidrosis, kundi pati na rin sa maraming iba pang mga sakit. Sa partikular, nalalapat ito sa tachycardia na may mataas na rate ng puso, na sinamahan ng pagkahilo. Para sa tradisyunal na paggamot ang pag-install ng mga kumplikadong pacemaker ay kinakailangan, na hindi laging posible. Maaaring mapawi ng sympathectomy ang pasyente mula sa problemang ito. Nakakagulat, ang kundisyong ito ay madaling gamutin sa pamamagitan ng left-sided surgery. Bilang karagdagan, ang sympathectomy ay maaaring gamitin para sa ischemic heart disorder. Ito ay humahantong sa isang beta blocker-like na reaksyon at binabawasan ang pangangailangan para sa oxygen.

Ang interbensyon sa kirurhiko sa lumbar sympathetic trunk ay isinasagawa upang mapawi ang mga palatandaan ng hyperhidrosis. Bilang karagdagan, ang pamamaraan ay kadalasang ginagamit upang gamutin ang sakit at iba't ibang sakit. sistemang bascular. Tradisyonal na ginagawa gamit ang isang extraperitoneal retroperitoneal na diskarte. Sa pag-unlad ng mga medikal na teknolohiya, ang mga surgeon ay lalong gumagamit ng endoscopic retroperitoneal lumbar sympathectomy. Bilang karagdagan sa hyperhidrosis, ang mga indikasyon para sa naturang pamamaraan ay maaaring kabilang ang:

Pagpapawi ng endarteritis at hindi tiyak na anyo ng arthritis.
Diabetic angiopathy.
Atherosclerosis obliterans: mga sisidlan ng mas mababang paa't kamay.

Ang mga nuances ng lumbar sympathectomy

Upang makamit ang inaasahang epekto, kinakailangan na alisin ang hindi bababa sa apat na ganglia. Kapag naalis na ang mga ito, nagbabago ang takbo ng operasyon. Ang retractor ay pinalitan ng mga clamp, at ang dissector na may surgical scissors. Ang ganglia na matatagpuan sa nagkakasundo na puno ng kahoy ay tinanggal nang walang coagulation, na nag-iwas sa sakit postoperative period. Ang lumbar sympathectomy ay pinaka-epektibo kung sabay na gumanap sa magkabilang panig.

Kung ang interbensyon ay ginanap ayon sa prinsipyo ng endoscopic retroperitoneal discectomy, posible ang mga komplikasyon. Karaniwan ang lahat ng mga manipulasyon ay tumatagal ng hanggang 60 minuto.

Ano ang layunin ng naturang operasyon?

Ang mga sympathetic fibers na responsable para sa innervation ng axillary region at torso ay nagmumula sa Th2, Th3 at, bahagyang, Th4 ganglia. Ang lumbar sympathectomy ay kinakailangan upang gamutin ang hyperhidrosis. Ang labis na pagpapawis ay karaniwan at nagiging sanhi ng maraming kakulangan sa ginhawa at problema. Upang maiwasan ang napakalaking pagpapawis, ang kumpletong pagputol ng nagkakasundo na puno ng kahoy mismo o ilang ganglia ay isinasagawa.

Sa ilang mga kaso, ang operasyon ay nagsasangkot ng pagtanggal ng mga nakikipag-usap na mga hibla. Ngunit ang mga surgeon ay kadalasang gumagamit ng mas advanced na bersyon ng pamamaraan. Kung ang isang pasyente ay nasuri na may nangingibabaw na hyperhidrosis ng puno ng kahoy, kung gayon ang paraan ng pagtawid sa mga sanga ng pakikipag-usap sa lugar kung saan ang sakit ay naisalokal ay ginagamit. Upang tumpak na matukoy ang mga lugar na ito, ang mga pagsusuri sa pawis ay isinasagawa, at sa kanilang tulong, ang lokalisasyon ng foci ng matinding pagpapawis ay ipinahayag. Ang antas ng excision ng mga sangay na ito ay nakasalalay sa mga resulta ng isang tiyak na pagsubok at tumutugma sa mga zone ng innervation.

Pangkalahatang paglalarawan: pag-unlad ng operasyon

Ang pasyente na sasailalim sa isang lumbar endoscopic sympathectomy ay nakaposisyon sa parehong paraan tulad ng kapag nagsasagawa ng isang retroperitoneal discectomy. Ang karaniwang kurso ng operasyon ay nagsasangkot ng paggamit ng intubation anesthesia o malakas na epidural anesthesia. Ang mga paghiwa ay ginawa sa kahabaan ng lugar kung saan ang mga pahilig na kalamnan ay nakakatugon sa rectus abdominis na kalamnan, sa antas ng umbilical cavity. Ang malambot na tisyu ay pinutol sa haba na 10 mm, na nagpapahintulot sa pag-install ng unang port na nilayon para sa pagpasok ng endoscope.

Una sa lahat, ang siruhano ay nagsasagawa ng digital dissection ng mga tisyu na matatagpuan sa retroperitoneal space. Ang staged fascial separation ay ginagawa gamit ang balloon dissector. Kapag sapat na ang sukat ng nilikhang lukab, ang lobo ay aalisin at ang pangalawang port ay naka-install para sa mga instrumentong pang-opera. Ang ilang mga surgeon ay gumagamit ng retractor sa panahon ng operasyon, na ipinasok kaagad pagkatapos na mai-install ang unang port, kahit na bago ang endoscope.
Matapos maihanda ang mga tisyu ng retroperitoneal space, medyo magbabago ang kurso ng operasyon, dalawa pang 5 mm trocar ang ipinasok, na magpapadali sa trabaho sa mga instrumento sa pag-opera: ang una sa layo na 3 cm mula sa iliac crest, at ang pangalawang 3 cm pa sa kahabaan ng costal arch sa kahabaan ng mga armpits na linya.
Pagkatapos, gamit ang isang retractor, ang peritoneum at retroperitoneal tissue ay nababalatan mula sa mga kalamnan, at ang access sa ganglia at connective fibers ng sympathetic trunk ay lilitaw. Ang puno ng kahoy ay matatagpuan: sa kaliwang bahagi - sa pagitan ng mga kalamnan ng lumbar at ng aorta, sa kanang bahagi - sa pagitan ng mga kalamnan ng lumbar at ang inferior na vena cava.
Ang susunod na yugto ay ang sequential isolation ng sympathetic ganglia. Gamit ang isang dissector, ang nagkakasundo na puno ng kahoy ay pinaghihiwalay, itinataas ito sa itaas ng pinagbabatayan na mga tisyu. Ang isang hugis-L na elektrod ay tumatawid sa mga sanga ng nagkakasundo na puno ng kahoy, pagkatapos kung saan ang nagkakasundo na ganglia ay nakahiwalay.

Lumbar sympathectomy: paraan ng pagpili

Ang lokal na anyo ng hyperhidrosis ay mas karaniwan kaysa sa pangkalahatang anyo. Sa ganoong sitwasyon, ang intensity ng pagpapawis ay magiging mas mataas sa mga paa at palad, at maaaring hindi maipamahagi nang simetriko. Upang italaga tamang paggamot, dapat na malinaw na matukoy ng doktor ang uri ng hyperhidrosis: pangunahin o pangalawa. Ito ay isang ipinag-uutos na kondisyon sa batayan kung saan ang naaangkop na paraan para sa pag-alis ng mga kondisyon ng pathological ay pinili.

Ipinapalagay ng pangalawang hyperhidrosis na ang buong kurso ng therapeutic action ay naglalayong alisin ang pinagbabatayan na sakit. Ang pangunahing hyperhidrosis ay unang ginagamot sa lahat ng magagamit na konserbatibong pamamaraan, gamit ang lokal na therapy, astringents at pangkalahatang mga sukat ng impluwensya sa katawan sa kabuuan.

At kung ang lahat ng mga pamamaraan na ito ay walang anumang resulta, kung gayon ang pasyente ay maaaring mag-alok ng lumbar sympathectomy. Sa malawak na pagpipilian sa lahat ng mga pamamaraan ng operasyon, ang sympathectomy ay ang paraan ng pagpili. Ang dami ng excision ng nagkakasundo trunks ay tinutukoy ayon sa mga indibidwal na katangian ng kurso ng sakit. Ang mga pamantayang ito ay magiging kakaiba para sa bawat indibidwal na pasyente.

Lumbar sympathectomy, mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon, mga kahihinatnan

Pag-access sa Thoracoscopic maaaring gamitin upang gamutin ang ilan mga sakit sa somatic. Kaya, ang selective thoracoscopic transection ng bronchial branches ng vagus nerve ay ginagamit upang gamutin ang bronchial hika. Ang selective vagotomy ay isinasagawa ng bahagyang caudal sa arko ng azygos vein sa kanan at caudal sa aortic arch sa kaliwa.

Ilang positibong resulta ang nakuha sa panahon ng mga operasyon sa thoracoscopic na may angina pectoris. Ang paggamit ng access na ito para sa pagsasagawa ng mga operasyon sa vagus nerve sa mga pathology ng mga organo ng tiyan ay inilarawan.

Naghihikayat sa mga resulta pagsasagawa ng thoracoscopic operations on sympathetic ganglia ay inilarawan sa Buerger's disease, pati na rin ang thromboembolic at atherosclerotic vascular disease ng upper extremities.

Sa kasalukuyan, napakaraming karanasan ang naipon nagsasagawa ng thoracoscopic sympathectomy, na nagpapakita ng kanilang mataas (hanggang 98%) na kahusayan. Gayunpaman, kapag ginawa ang mga ito, maaaring magkaroon ng mga sumusunod na komplikasyon:
postoperative compensatory hyperhidrosis;
Bernard-Horner syndrome;
pneumothorax;
hemothorax;
patuloy na intercostal neuralgia;
pinsala brachial plexus.

Postoperative compensatory hyperhidrosis. Sa kabila ng mataas na kahusayan ng mga interbensyon ng thoracoscopic sa nagkakasundo na puno ng kahoy, ang pangunahing problema ng mga operasyong ito ay medyo mataas na dalas pag-unlad ng postoperative compensatory hyperhidrosis. Ang komplikasyon na ito ay ipinahayag sa pamamagitan ng pagtaas ng pagpapawis sa mga di-nakikiramay na bahagi ng katawan ng pasyente. Kadalasan ito ay nabubuo sa mas mababang mga paa't kamay, sa lugar ng dibdib, at sa likod na bahagi. Ang dalas ng paglitaw ay medyo mataas. Inilarawan ng iba't ibang mga may-akda ang saklaw ng compensatory hyperhidrosis mula 30% hanggang 70%.

Noong 1997, naglathala si Y. Lai ng isang papel kung saan nagbigay siya ng data sa pagmamasid mula sa 72 mga pasyente. Komplikasyon ay naobserbahan sa 98.6% ng mga kaso.
Compensatory hyperhidrosis maaaring mangyari sa iba't ibang oras pagkatapos ng thoracoscopic sympathectomy (mula sa ilang araw pagkatapos ng operasyon hanggang sa ilang taon). Mas madalas itong nabubuo sa mga unang buwan pagkatapos ng interbensyon.

Iminungkahi ni Y.Lai (1997). uriin komplikasyon ayon sa kalubhaan ng mga klinikal na pagpapakita:
hyperhidrosis banayad na antas;
katamtamang hyperhidrosis;
matinding hyperhidrosis. Kadalasan, ito ay nangyayari sa banayad o katamtamang kalubhaan ng mga klinikal na pagpapakita, at sa maraming mga kaso ang mga pagpapakita nito ay bumabalik sa paglipas ng panahon.

Sa kasalukuyan ay walang tamang paliwanag mga dahilan para sa komplikasyon na ito. Mayroong dalawang pananaw sa bagay na ito. Ayon sa teorya ng paglitaw ng compensatory postoperative hyperhidrosis, na sinusunod ni W.Shelly, R.Florence, R.Berguer, R.Smit, atbp., ang komplikasyon ay bubuo kapag mas maraming mga radikal na interbensyon ang ginagawa kaysa sa pagputol ng mga lamang Th2 nagkakasundo ganglion.

Mga tagapagtaguyod ng paggawa ng higit pa malawak na interbensyon(pagputol ng Th2-Th4 sympathetic node) pinaniniwalaan na tumaas ang panganib nagkakaroon ng mga komplikasyon sa mga pasyente na sumailalim lamang sa pagtanggal ng Th2 ganglion.

Gayunpaman, ang compensatory hyperhidrosis bubuo tulad ng kapag nagsasagawa ng Th2 resection nagkakasundo na node, at sa mga pasyente na sumailalim sa mas radikal na operasyon.

Bawat taong may sakit bago ang operasyon sa nagkakasundo na puno ng kahoy ay dapat bigyan ng babala tungkol sa posibilidad ng pagbuo ng komplikasyon na ito at ang pangangailangan na kumunsulta sa isang doktor kung mangyari ang mga kaukulang sintomas.

Bernard-Horner syndrome nagpapakita ng sarili sa anyo ng miosis, pseudoptosis (tinatawag na sympathetic ptosis) at anophthalmos. Kadalasang sinasamahan nito ang pagganap ng mga unang thoracoscopic surgical intervention ng isang baguhang siruhano at hindi gaanong karaniwan kapag ang mga operasyon ay isinasagawa ng mga nakaranasang espesyalista. Ang sindrom ay bunga ng trauma sa cervicothoracic node at, kadalasan, ang mga sintomas ay bumabalik sa isang antas o iba pa.
Sa karaniwan, dalas paglitaw ang komplikasyon na ito ay inilarawan sa 0.3% ng mga kaso, mula 0 hanggang 10%.

Pneumothorax. Ang pagbagsak ng baga pagkatapos ng operasyon ay nangyayari bilang resulta ng pinsala nito sa panahon ng operasyon. Sa karamihan ng mga kaso, hindi ito nangangailangan ng mga kagyat na medikal na pamamaraan kung walang makabuluhang pag-aalis ng mga organo ng mediastinal. Para sa mas mabilis na pagpapalawak ng baga, posible ang pagpapatuyo ng pleural cavity. Karaniwan, ang pneumothorax ay umuurong sa loob ng 24 na oras pagkatapos ng operasyon. Maaasahang pag-iwas Ang komplikasyon na ito ay visual endoscopic na kontrol ng pagpapalawak ng baga sa panahon ng bentilasyon nito.

Hemothorax. Ang pagdurugo sa pleural cavity ay kadalasang nangyayari dahil sa trauma tissue sa baga o pinsala sa mga intercostal vessel sa panahon ng operasyon. Kung nangyari ang komplikasyon na ito, ang pleural cavity ay pinatuyo.

Ang patuloy na intercostal neuralgia ay ang resulta ng trauma sa intercostal nerve, na nangyayari kapag ang isang port ay inilagay o direktang presyon ay inilagay sa nerve sa panahon ng operasyon. Ang komplikasyon na ito ay mas karaniwan din sa mga pasyente na pinamamahalaan ng isang baguhang surgeon. Ang paggamit ng flexible thoracoports ay makakatulong na bawasan ang dalas ng mga ito.

Pinsala ng brachial plexus. Ito ay lubhang bihirang komplikasyon nangyayari sa panahon ng mga manipulasyon sa itaas na bahagi ng nagkakasundo na puno ng kahoy at nauugnay sa trauma sa mga sanga ng brachial plexus. Napakahirap gamutin.

Lumbar sympathectomy: mga indikasyon, pamamaraan

Ang lumbar sympathectomy ay bihirang gumanap at nagsasangkot ng alinman sa percutaneous chemical ablation o endoscopic techniques. Ang Sympathectomy ay ginagawa upang maibsan ang pasyente sa malalang pananakit dahil sa neurological at mga karamdaman sa vascular. Ang pamamaraang ito ay ipinahiwatig kung ang pasyente ay hindi maaaring sumailalim sa bypass surgery ng mga sisidlan ng paa. Ang mga resulta ng interbensyon ay hindi mahuhulaan; Samakatuwid, sa kasalukuyan, ang lumbar sympathectomy ay nananatiling isang reserbang opsyon para sa isang limitadong bilang ng mga pasyente na hindi matagumpay na nagamot ng ibang mga pamamaraan o hindi mga kandidato para sa surgical treatment.

Ang inaasahang epekto ng lumbar sympathectomy ay ang pag-activate ng suplay ng dugo sa mas mababang mga paa't kamay, na nagpapabuti sa pagpapagaling ng mga trophic ulcer at binabawasan ang kalubhaan ng sakit sa atherosclerosis. Ang epekto ay isinasagawa sa nagkakasundo na mga kumpol sa ibabang likod, na isang pangkat ng mga node na responsable, bukod sa iba pang mga bagay, para sa vascular tone.

Sa maraming mga pasyente na may mga vascular disease, ang vascular bypass surgery ay hindi posible. Gayunpaman, hindi sila magagamot, at ang mga doktor ay maaaring gumamit ng mga karagdagang opsyon upang mapawi ang sakit. Ang isang opsyon sa paggamot ay lumbar sympathectomy.

Mga indikasyon para sa operasyon:

pagtanggal ng atherosclerosis ng mga sisidlan ng mas mababang mga paa't kamay, lalo na sa yugto II;
obliterating endarteritis ng mga sisidlan ng mas mababang paa't kamay;
diabetic macroangiopathy, diabetic foot ng ischemic o mixed (neuroischemic) pinanggalingan;
Raynaud's syndrome;
pagbibihis malalaking arterya dahil sa kanilang pinsala (nakakatulong ito upang maiwasan ang pagputol ng paa dahil sa pagbuo ng ischemia);
varicose veins, postthrombophlebitic syndrome.

Mga klinikal na epekto

Ang interbensyon na ito ay ginamit ng mga surgeon sa simula ng ika-20 siglo, gayunpaman, dahil sa mababang kahusayan at morbidity, ang lumbar sympathectomy ay unti-unting naging isang bagay ng nakaraan. Nang maglaon, lumitaw ang mga bagong instrumento na nagpapahintulot para sa minimal na trauma ng tissue, at ang operasyon ay muling tinalakay bilang isang pampakalma (nagpapawi ng sintomas) na paggamot para sa mga pasyente na may malubhang sakit ng mga arterya ng mas mababang paa't kamay.

Ang pag-alis ng sympathetic ganglion ay humahantong sa isang pahinga sa mga landas na nagmumula sa balat at mga sisidlan ng mas mababang paa't kamay patungo sa spinal cord at likod. Ang lahat ng mga nerbiyos na ito ay magkakaugnay, at samakatuwid ang pag-alis ng node sa bawat tao ay sinamahan ng isang naiibang ipinahayag na epekto.

Kapag inaalis ang mga impulses mula sa nagkakasundo dibisyon nervous system, ang mga daluyan ng dugo ng balat ay lumawak. Bukod dito, ito ay mas malinaw na mas malaki ang paunang tissue ischemia, kung saan maraming biologically active substances ang naipon.

Hindi lamang arterial, kundi pati na rin ang mga venous vessel, pati na rin ang capillary network, lumalawak. Ang suplay ng dugo sa mga paa't kamay ay nagpapabuti.

Ang mas mababa ang antas ng occlusion ng arterya sa panahon ng sakit nito, mas mahusay ang epekto ng sympathectomy.

Ang iba't ibang mga pagsubok ay ginagamit upang mahulaan ang epekto ng lumbar sympathectomy:

rheography gamit ang nitroglycerin, complamin;
laser Doppler flowmetry;
Valsalva maneuver (parasympathetic stimulation) at iba pa.

Wala sa mga pagsubok ang tumpak na mahulaan ang kinalabasan ng operasyon. Ang negatibong resulta ay hindi dapat maging dahilan para tanggihan ang sympathectomy.

Paghahanda

Walang kinakailangang espesyal na paghahanda. Kinakailangang ipaalam sa iyong doktor ang tungkol sa posibleng pagbubuntis, pag-inom ng mga anticoagulant na gamot (warfarin, clopidogrel), mga reaksiyong alerdyi, pati na rin ang pagkakaroon ng diabetes mellitus.

Inirerekomenda na kumain ng magaan na hapunan sa gabi bago ang operasyon at huwag uminom ng pagkain o tubig mula hatinggabi. Kung inireseta ka ng iyong doktor na uminom ng mga tabletas sa umaga, maaari mong inumin ang mga ito sa isang maliit na paghigop ng tubig. Lahat ng gamot na iniinom mo ay dapat dalhin sa ospital.

Karaniwan ang pamamaraan ay isinasagawa sa isang outpatient na batayan o sa isang araw na ospital; mas madalas, ang pasyente ay nananatili sa ospital para sa isa pang gabi. Sa anumang kaso, dapat kang sumang-ayon sa mga kamag-anak tungkol sa pagsama sa iyo mula sa klinika.

Isakatuparan

Ang lumbar sympathectomy ay tumatagal ng mga 30 minuto. Bago ito, maaaring magbigay ng pampakalma at maaaring maghanda ng oxygen mask, ngunit ang pasyente ay nananatiling malay. Ang isang catheter ay ipinasok sa cubital vein.

Ang isang lokal na pampamanhid ay iniksyon sa ilalim ng balat sa antas ng baywang. Pagkatapos ang karayom, sa ilalim ng kontrol ng isang X-ray machine, ay ipinasok nang mas malalim, papalapit sa lumbar sympathetic nerve nodes. Ang isang gamot na kumikilos sa mga nerve plexuse ay itinuturok sa pamamagitan nito. Kung kinakailangan, ang pamamaraan ay paulit-ulit sa kabilang panig.

Posible ang lumbar endoscopic sympathectomy. Sa kasong ito, sa halip na isang karayom na may ahente ng kemikal, ang endoscopic na kagamitan ay ipinasok sa malambot na mga tisyu ng retroperitoneal space, sa tulong kung saan ang mga nerve node ay pinutol. Ang interbensyon na ito ay ginagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam; ang endoscope ay ipinasok sa anterolateral na dingding ng tiyan at dinadala nang malalim sa gulugod.

Ang tagal ng interbensyon ay halos kalahating oras. Pagkatapos nito, sinusubaybayan ang presyon ng dugo, pulso, at bilis ng paghinga. Sa ilang mga pasyente, ang sakit ay hindi nawawala pagkatapos ng lumbar sympathectomy at maaaring lumala pa. Sa araw pagkatapos ng symptectomy, ang pasyente ay nakakaranas ng kahinaan, kaya inirerekomenda ang pahinga sa oras na ito. Sa unang 24 na oras, hindi ka dapat magmaneho ng kotse, magpatakbo ng anumang kagamitan, pumirma ng mahahalagang legal na dokumento, o uminom ng alak.

Dapat inumin ang mga gamot gaya ng nakasanayan, sa susunod na araw ay pinapayagan kang maligo at tanggalin ang benda. Dapat kang kumunsulta sa isang doktor kung lumitaw ang mga sumusunod na sintomas:

pamumula o pamamaga ng balat sa lugar ng pamamaraan;
pagtaas ng temperatura ng higit sa 38˚С;
iba pang mga palatandaan ng pag-aalala.

Maaaring isagawa ang sympathectomy at bukas na pamamaraan sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Sa kasong ito, ang pasyente ay inilalagay sa isang lateral na posisyon, ang isang paghiwa ay ginawa sa balat at mga kalamnan sa rehiyon ng lumbar, at ang nauuna. lateral surface gulugod. Ang lumbar sympathetic ganglion ay matatagpuan sa lugar na ito, nakuha at inalis. Tinatahi ang sugat. Ang panahon ng pagbawi sa kasong ito ay tumatagal ng mas mahaba - hanggang anim na buwan, hanggang sa gumaling ang mga hiwa na kalamnan.

Panahon ng rehabilitasyon

Sa panahon ng paggaling, na tumatagal ng humigit-kumulang 2 buwan, dapat kang uminom ng mga gamot na inireseta ng iyong doktor, kabilang ang mga pangpawala ng sakit.

panatilihin ang antas pisikal na Aktibidad na hindi nagiging sanhi ng sakit;
unti-unting dagdagan ang pisikal na aktibidad sa loob ng ilang linggo;
magsagawa ng kumplikadong physical therapy na inirerekomenda sa paglabas.

Mga posibleng kahihinatnan at epekto

Ang lumbar sympathectomy ay maaaring sinamahan ng pag-unlad ng mga sumusunod na kondisyon:

pagbaba ng presyon ng dugo sa unang araw pagkatapos ng operasyon;
pananakit ng likod, radiating sa lugar ng singit, tumatagal ng hanggang 1.5 buwan;
Ang mga nakakahawang komplikasyon sa lugar ng pagpasok ng isang karayom o iba pang instrumento ay napakabihirang.

Ang mga nakahiwalay na kaso ng naturang mga komplikasyon ng lumbar sympathectomy ay naitala:

pinsala sa peripheral nerve;
pag-unlad ng patuloy na pagtatae;
erectile dysfunction sa mga lalaki (na may lumbar sympathectomy sa mga lalaki sa magkabilang panig).

Kung ang pamamaraan ay isinasagawa ng isang nakaranasang doktor, ito ay halos ligtas.

Aling doktor ang dapat kong kontakin?

Ang sympathectomy ay ginagawa ng mga surgeon ng tiyan o vascular. Bago ang naturang interbensyon, dapat kang kumunsulta sa isang cardiologist, angiologist, endocrinologist, at suriin ang posibilidad ng iba pang mas epektibong paraan ng paggamot.

Endoscopic sympathectomy - isang pamamaraan upang mabawasan ang pagpapawis gamit ang isang minimally invasive na paraan

Ilang tao ang hindi nakaranas ng pagpapawis. Ngunit sa ilang mga pasyente ang proseso ay hindi makontrol at matindi, na makabuluhang binabawasan ang kalidad ng buhay. Ang endoscopic sympathectomy ay isa sa ilang mga paraan ng paglutas ng mga problemang nauugnay sa hyperhidrosis.

Ano ito

Ang endoscopic sympathectomy ay isang surgical intervention kung saan ang sympathetic nerve, na responsable para sa reaksyon ng mga glandula ng pawis, ay pinutol. Bilang resulta, ang produksyon ng pawis sa isang taong nagdurusa sa hyperhidrosis ay makabuluhang nabawasan. Ang epekto na ito ay lalo na binibigkas sa mga taong dumaranas ng mga anomalya ng ganitong uri sa lugar ng mga paa at palad, pati na rin ang kili-kili.

Mga indikasyon para sa operasyon

Ang mga pangunahing indikasyon para sa naturang interbensyon ay ang pagkakaroon ng hyperhidrosis sa mga paa, pati na rin sa mga palad at kilikili. Ang epektong ito ay ginagamit sa mga kaso kung saan ang mga non-surgical na pamamaraan ay hindi nagbigay ng inaasahang resulta, o hindi nito naabot ang mga inaasahan ng pasyente. Iyon ay, ang pangunahing indikasyon para sa interbensyon ay hyperhidrosis, na hindi maaaring gamutin sa iba pang mga pamamaraan.

Ang pamamaraan ay ginagamit din para sa:

Contraindications

Ang mga kontraindikasyon para sa naturang interbensyon ay:

Pangalawang rehidrosis;
Talamak na pagkabigo sa baga;
Tuberkulosis;
Talamak na pagkabigo sa puso;
Nagsasagawa ng mga operasyon sa peritoneal area.

Paano ito ginawa

Ang pamamaraan, hindi tulad ng klasikal na sympathectomy, ay hindi nangangailangan ng mahabang paghahanda at maraming oras upang maisagawa. Ang modernong pamamaraan ay maaaring tumagal ng isang maikling panahon at sa pagtatapos ng araw ang pasyente ay maaaring umuwi.

Paghahanda

Ang paghahanda ay binubuo ng isang detalyadong pagsusuri ng pasyente para sa mga sistematikong malubhang pathologies, pati na rin ang iba pang mga sakit na maaaring makaapekto sa kondisyon ng pasyente. Para sa layuning ito isinasagawa nila mga pagsubok sa lab(pangkalahatan at mga pagsusuri sa biochemical dugo, pangkalahatang pagsusuri ng ihi), pati na rin ang mga instrumental na pagsusuri upang matukoy ang pagkakaroon ng mga kontraindikasyon (kabilang ang fluorography at ECG).

Ang operasyon ay isinasagawa ayon sa sumusunod na algorithm:

Ginagawa ang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam.
Ang isang pagbutas ay ginawa sa dibdib o kilikili.
Ang isang endoscope ay ipinasok sa lukab, na nag-iilaw sa lugar ng pagmamanipula at nagbibigay ng isang imahe ng video sa screen ng doktor.
Gamit ang ipinasok na mga instrumento, hinanap ng doktor ang nakikiramay na puno ng kahoy at nilagyan ito ng clip.
Susunod, pagkatapos alisin ang mga instrumento, ang mga tahi ay inilalapat sa mga pabalat.

Sa puntong ito ang operasyon ay itinuturing na tapos na. Ito ay tumatagal ng kaunting oras at pagkatapos ng naturang interbensyon ang pasyente ay karaniwang nananatili sa ospital nang wala pang isang araw.

Rehabilitasyon

Ang rehabilitasyon ay medyo simple:

Umiwas man lang pansamantala sa masamang ugali- alkohol, paninigarilyo;
Pag-iwas sa pagbisita sa mga lugar na may malakas na pagbabago sa temperatura - paliguan, sauna, spa, atbp.;
Pagtanggi sa sunbathe sa beach;
Pagtanggi ng mga solarium;
Kakailanganin mong isuko ang buong paliligo sa loob ng ilang panahon;
Pag-inom ng mga gamot alinsunod sa mga rekomendasyon ng doktor;
Napapanahong pagbisita sa doktor ayon sa inireseta.

Mga komplikasyon

Ang pamamaraan ay maaaring magkaroon ng ilang mga komplikasyon, side effects. Malamang:

Ang compensatory hyperhidrosis ay isang medyo pangkaraniwang komplikasyon na nabubuo sa maraming kaso pagkatapos ng operasyon. Kasabay nito, ang pasyente ay nakakaranas ng pagtaas ng pagpapawis sa ibang mga bahagi ng katawan. Ang natitira ay hindi gaanong umuunlad. Ang impeksyon sa tissue ay nangyayari nang napakabihirang dahil sa hindi tamang mga aksyon ng doktor, pati na rin dahil sa paglabag sa rehimeng rehabilitasyon.

Ang operasyon para sa mga naturang sakit ay isinasagawa gamit ang isang retroperitoneal na diskarte, ngunit ang pinaka-epektibong paraan ng paggamot ay ang paggamit ng lumbar sympathectomy, na nagpapabuti sa daloy ng dugo.

Mga indikasyon para sa operasyon

Ang mga indikasyon para sa operasyon, bilang karagdagan sa hyperhidrosis, ay:

pag-unlad ng diabetic angiopathy;
pagpapawi ng endarthritis;
nonspecific arthritis stages 1 at 2;
Stage 3 postphlebitic syndrome ng malalim na venous disorder sa lower extremities;
pagtanggal ng atherosclerosis sa mga sisidlan ng mas mababang paa't kamay.

Bilang karagdagan, ang interbensyon sa kirurhiko ay posible bilang isang karagdagang paraan sa mga reconstructive surgical intervention sa aorta at mga sanga nito, pati na rin para sa mga talamak na karamdaman ng daloy ng dugo sa arterial (grado 2 at 3).

Pamamaraan para sa pagsasagawa ng endoscopic sympathectomy

Contraindications sa pamamaraan

Bago magpasya na gumamit ng operasyon, dapat suriin ng doktor ang lahat ng posibleng panganib ng paggamot.

Ang mga direktang contraindications sa operasyon ay:

mga sakit sa diyabetis ng anumang kalubhaan;
mga pathological disturbances sa paggana ng endocrine system;
mga nakakahawang at nagpapaalab na sakit;
pag-unlad ng pangalawang hyperhidrosis;
malubhang pulmonary emphysema at pleurisy;
presensya sa medikal na kasaysayan ng pasyente ng interbensyon sa kirurhiko sa mga organo ng tiyan;
mga sintomas ng pagkabigo sa puso at paghinga.

Sa panahon ng operasyon, ang mga sympathetic fibers ay pinuputol

Bilang karagdagan, ang pagsusuri sa allergy ay ipinag-uutos upang maiwasan ang mga posibleng komplikasyon sa panahon ng operasyon ng pagputol (pag-clipping) ng sympathetic fiber.

Yugto ng paghahanda

Ang partikular na pansin ay binabayaran sa preoperative na paghahanda ng pasyente, na kinabibilangan ng sumasailalim sa isang masusing pagsusuri gamit ang mga karaniwang pamamaraan ng diagnostic:

koleksyon ng ihi at dugo para sa klinikal na pagsusuri;
kimika ng dugo;
pagpapasiya ng uri ng dugo ng pasyente at rhesus ng dugo;
pagsusuri para sa impeksyon sa HIV, hepatitis, syphilis, atbp.
Bilang karagdagan, ang pagsusuri sa fluorographic ay ibinigay, pati na rin ang pagsubaybay sa electrocardiogram.

Ang ilang mga pamamaraan ay kinakailangan bago ang operasyon. Kabilang dito ang pagkuha ng dugo para sa pagsusuri.

Pag-unlad ng operasyon

Ang karaniwang operasyon ay nangangailangan ng mandatoryong paggamit ng epidural anesthesia o intubation anesthesia. Ang pasyente ay inilalagay sa parehong posisyon tulad ng para sa retroperitoneal discectomy, pagkatapos ay ang surgical field ay inihanda para sa operasyon.

Sa huling yugto, ang nagkakasundo na ganglia ay pinaghihiwalay ng isang dissector. Una, ang nagkakasundo na puno ng kahoy ay hinihiwa kasama ang sabay-sabay na elevation nito sa itaas ng mga kalapit na tisyu, pagkatapos ay ang nagkakasundo na mga sanga ng puno ng kahoy ay hinihiwalay, na sinusundan ng paghihiwalay ng nagkakasundo ganglia.

Mga posibleng komplikasyon

ang pagdurugo ay napakabihirang, na maaaring bumuo bilang isang resulta ng pinsala sa balat, malalaking daluyan ng dugo at mga intercostal space;
kung ang dugo o hangin ay nakapasok sa pleural area, maaaring magkaroon ng hemothorax o pneumothorax;
kung ang mga patakaran ng asepsis ay hindi sapat na sinusunod sa panahon ng operasyon, ang iba't ibang uri ng impeksiyon ay posible;
sa panahon ng postoperative at rehabilitasyon, maaaring bumuo ang compensatory hyperhidrosis, na maaaring mangyari sa ganoong intensity na kinakailangan ang pag-alis ng clip. Ito ay maaaring humantong sa pagpapanumbalik ng pag-andar ng nagkakasundo na puno ng kahoy at isang pagbabalik sa orihinal nitong estado;
post-sympathectomy na mga sintomas ng sakit, mga pagbabago sa panlasa, pagtaas ng pagkatuyo ng balat, neuralgia at mga karamdaman sa bulalas ay maaaring bumuo;
Kapag ang intrathoracic stellate node ay kasangkot sa proseso ng pathological, ang pag-unlad ng Horner's syndrome, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng ptosis (pagbaba ng itaas na takipmata), pagpapaliit ng mag-aaral at pagbawi ng eyeball, ay posible.

Ang pinaka-mapanganib na kahihinatnan ng sympathectomy ay ang biglaang pag-aresto sa puso at anaphylactic shock.

Tatlong pangunahing palatandaan ng Gordner's syndrome bilang isang komplikasyon pagkatapos ng sympathectomy

Sympathectomy - radikal na inaalis ang labis na pagpapawis

Ang sympathectomy ay ginamit nang medyo matagal na panahon. Marami nang pasyente ang nakaranas na ng resulta ng operasyon. Sinusubukan kong mangolekta ng data na nauugnay sa isang pangmatagalang panahon, i.e. hindi bababa sa 8-10 taon.

Ayon sa aking mga obserbasyon, halos palaging may epekto mula sa operasyon. Bihirang, ngunit nangyayari na wala ito doon.

Madalas kaming nagsasagawa ng thoracic sympathectomy para sa palmar hyperhidrosis.

Napansin ng maraming mga pasyente na pagkatapos ng ilang oras, ang ilang iba pang mga bahagi ng katawan ay nagsisimulang pawisan, ngunit hindi gaanong. Ito ay tinatawag na compensatory hyperhidrosis.

Palaging may panganib na maulit. Sa kasamaang palad, hindi ito nakasalalay sa tiyak na paraan ng operasyon. Depende sa kalubhaan ng problema, kinakailangan ang paulit-ulit na interbensyon o ang paggamit ng mga konserbatibong pamamaraan.

Ang Sympathectomy para sa hyperhidrosis ay isang surgical intervention na binubuo ng mekanikal na blockade ng paghahatid ng mga nerve impulses kasama ang sympathetic trunk, na nagreresulta sa mga glandula ng pawis tumigil sa pagtatrabaho.

Mayroong tatlong mga pamamaraan para sa pagsasagawa ng operasyong ito:

Ang tradisyonal na pamamaraan ay nagsasangkot ng bukas na pag-access sa nerve trunk. Upang gawin ito, ang siruhano ay kailangang gumawa ng malalaking paghiwa.

Naturally, ang ganitong interbensyon ay napakatagal, traumatiko, sinamahan ng malubhang epekto at pagbuo ng magaspang, malalaking peklat.

Ang mga modernong diskarte sa pagpapatupad ay iba sa maraming paraan. Tinatawag itong endoscopic dahil isinagawa gamit ang video endoscopic equipment.

Ang mga pakinabang nito ay halata:

dahil sa ang katunayan na ang ilang mga maliit na incisions lamang ay sapat, ang isang mahusay na kosmetiko epekto ay nabanggit - ganap na hindi napapansin scars ay nabuo;
tagal panahon ng rehabilitasyon sa karamihan ng mga pasyente ay hindi hihigit sa isang linggo

Ang kakanyahan ng percutaneous technique ay ang mga sumusunod. Ang isang kemikal na sangkap ay itinuturok sa nerbiyos sa pamamagitan ng isang maliit na pagbutas gamit ang isang manipis na karayom, o ginagawa ang pagkasira ng kuryente. Ang pamamaraan ay hindi masyadong maginhawa para sa doktor, dahil kinakailangan na magsagawa ng mga manipulasyon lamang sa ilalim ng kontrol ng X-ray.

Tanging ang instrumento lamang ang malinaw na nakikita, ngunit hindi ang mga organo, sisidlan at nerbiyos, kaya naman madalas silang nasugatan. Para sa kadahilanang ito, ang mga naturang operasyon ay hindi naging laganap.

Ang kirurhiko paggamot ng hyperhidrosis ay isinasagawa lamang kapag ang iba, hindi gaanong nagsasalakay na mga pamamaraan ay nasubukan na.

Mga paraan ng pagsasagawa

Ang sympathetic trunk ay bahagi ng autonomic nervous system. Kinokontrol nito ang aktibidad ng mga glandula ng pawis sa pamamagitan ng pagpapadala ng mga nerve impulses sa kanila.

Anatomically, ito ay binubuo ng ilang mga node, ang tinatawag na ganglia, na matatagpuan sa kahabaan ng gulugod. Ang mga ito ay konektado sa isa't isa at sa spinal cord.

Ang layunin ng operasyon ng sympathectomy para sa hyperhidrosis ay upang harangan ang mga nerve impulses na naglalakbay kasama ang sympathetic trunk patungo sa mga glandula ng pawis.

Ito ay maaaring makamit sa mga sumusunod na paraan:

Pagkasira ng mga nerve fibers mataas na dalas ng kasalukuyang. Ang pamamaraang ito ay may parehong mga pakinabang at disadvantages. Sa isang banda, maaari mong mabilis at radikal na mapawi ang mga sintomas, sa kabilang banda, kung seryoso side effects Hindi posibleng maimpluwensyahan ito, dahil... ang gayong panghihimasok ay hindi maibabalik;
Clipping. Sa kasong ito, ang mga hibla ay hindi pinutol, ngunit naka-clamp lamang ng mga espesyal na staple ng titanium. Ito ang ginustong pamamaraan dahil... Kung ang mga hindi gustong postoperative na sintomas ay nabuo, ang mga clamp ay maaaring alisin at ang nerve conduction ay maibabalik.

Endoscopic thoracic (dibdib) sympathectomy

Ito ay isang bahagyang pag-alis ng mga nerbiyos na matatagpuan sa dibdib na responsable para sa pagpapasigla ng mga glandula ng pawis. Ang isang bahagi ng nagkakasundo na trunk ay tinanggal, inilipat, o pinuputol. Kasama sa mga indikasyon ang hyperhidrosis ng mga kilikili, palad, ulo, mukha at leeg.

Ginagawa ito sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam at tumatagal sa average na hindi hihigit sa 90 minuto. Karaniwang isa o dalawang 1cm ang haba na paghiwa ay ginagawa sa kilikili.

Bago ang dissection, ang siruhano ay nagsasagawa ng lokal na kawalan ng pakiramdam sa intercostal area, na makabuluhang binabawasan ang sakit sa postoperative period.

Sa pamamagitan ng isang paghiwa sa dibdib Ang isang endoscope ay ipinasok at ang hangin ay pumped upang ang sympathetic trunk ay malinaw na nakikita. Ang nerve ay naharang sa pamamagitan ng paglalagay ng titanium clips o simpleng pagputol, upang ang mga impulses ay huminto sa pag-abot sa mga glandula ng pawis.

Ang mga katulad na manipulasyon ay ginagawa sa kabilang panig.

Sa pagtatapos ng pamamaraan, ang hangin ay pumped out, ang mga sugat ay sutured na may absorbable thread, na iniiwasan ang kasunod na masakit na proseso ng pag-alis ng mga tahi. Ang mga tubo ng paagusan ay ipinapasok sa dibdib at inalis pagkatapos ng ilang oras, o sa loob ng 24 na oras nang higit pa.

Ang pasyente ay nangangailangan ng ospital para sa 1-4 na araw. Sa postoperative period, kinakailangan upang maiwasan ang mabigat na pisikal na aktibidad sa loob ng isang buwan.

Ang rate ng tagumpay ng thoracic sympathectomy para sa hyperhidrosis ay tungkol sa 90%. Ayon sa ilang data - 95-98%.

Lumbar endoscopic sympathectomy

Binubuo ito ng pag-dissect o pagputol ng nagkakasundo na puno ng kahoy sa lugar ng lumbar ganglia L3,4.

Ginagawa ito sa ilalim ng pangkalahatang intubation anesthesia o epidural anesthesia. Ang isang paghiwa ng balat ay ginawa sa gilid ng tiyan sa intersection ng rectus at pahilig na mga kalamnan ng tiyan. Ang haba nito ay humigit-kumulang 3-4 cm.

Pagkatapos ay ang subcutaneous fat ay dissected, ang isang hakbang-hakbang na dissection ng mga tisyu ng retroperitoneal space ay isinasagawa, at ang endoscope ay unti-unting ipinakilala.

Ang sympathetic trunk ay matatagpuan napakalalim - sa pagitan ng aorta at ng lumbar muscles (kaliwa), sa pagitan ng inferior vena cava at ng lumbar muscles (kanan). Ang lokasyong ito ay ginagawang hindi palaging maginhawa ang pag-access dito, at kung minsan ay napakahirap para sa doktor.

Dapat mo ring isaalang-alang ang posibleng anatomical features ng pasyente o mga pagbabago bilang resulta, halimbawa, ng mga nakaraang proseso ng pamamaga. Ginagawa nitong kumplikado ang operasyon.

Sa karamihan ng mga kaso, upang matiyak ang isang mahusay na epekto, kinakailangan upang alisin ang 3-4 ganglia sa magkabilang panig.

Ang pamamaraan ay tumatagal ng mga 1.5 oras.

Kapag nabara ang ugat, humihinto sa pagpapawis ang mga paa. Ito ay sinusunod sa 99% ng mga kaso. Ang mga pangmatagalang resulta ay bahagyang naiiba. Ang ilang mga pasyente ay nakakaranas ng bahagyang pagpapawis pagkatapos ng ilang buwan.

Anong mga komplikasyon ang maaaring magkaroon?

Ang sympathectomy para sa hyperhidrosis ay nauugnay sa ilang mga panganib. Hindi ito nakadepende sa pamamaraan o uri ng interbensyon.

Ang mga komplikasyon ay maaaring ang mga sumusunod:

Pagdurugo - nangyayari nang madalang, ngunit gayunpaman, ang kanilang posibilidad ay hindi maaaring ibukod. Sa panahon ng thoracic sympathectomy, maaari itong sanhi ng pinsala sa balat, mga intercostal space o malalaking daluyan ng dugo;
pneumo- at hemothorax - pagpasok ng hangin (dugo) sa pleural cavity;
pag-aresto sa puso sa panahon ng operasyon;
impeksyon;
compensatory hyperhidrosis - ang pagtaas ng pagpapawis ay maaaring mangyari sa ibang mga lugar;
Horner's syndrome (na may pinsala sa intrathoracic stellate ganglion) - binubuo ng paglaylay ng itaas na talukap ng mata, pagpapaliit ng mag-aaral, at pagbawi ng eyeball. Kadalasan ang hitsura nito ay nauugnay sa masyadong malawak na interbensyon sa kirurhiko, ngunit ito ay nangyayari nang napakabihirang;
postsympathectomy pain syndrome;
labis na pagkatuyo ng mga palad, na bumababa sa paglipas ng panahon;
mga kaguluhan sa panlasa;
neuralgia, may kapansanan sa bulalas bilang resulta ng lumbar sympathectomy.

Ang ilang mga pasyente ay hindi nakakaranas ng anumang epekto. Ang pagtaas ng pagpapawis ay nananatili, at maaaring tumindi pa. Sa karamihan ng mga kaso, ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng pagkakaroon ng mga karagdagang pathway, ang tinatawag na Kunz nerves.

Gayunpaman, kadalasan, kahit na tumaas ang pagpapawis, hindi pa rin ito umabot sa nakaraang antas. Ang mga alternatibong neural pathway ay hindi sapat para dito.

Ang pagpapanumbalik ng inalis na bahagi ng nagkakasundo na puno ng kahoy ay hindi maaaring mangyari.

Tulad ng para sa compensatory hyperhidrosis, maaari itong maging malinaw na kailangan mong alisin ang mga clip. Sa kasong ito, ang nagkakasundo na puno ng kahoy ay naibalik, ang compensatory sweating ay nawala, ngunit ang pangunahing problema ay bumalik din.

Ang mga clip ay maaari lamang alisin sa loob ng tatlong buwan pagkatapos ng operasyon. Sa paglaon, magaganap ang mga hindi maibabalik na pagbabago. Maingat na subaybayan ang iyong kalagayan. Kung lumalabas ang matinding pagpapawis sa ibang mga lugar, kumunsulta kaagad sa iyong doktor!

Ayon sa mga pag-aaral sa istatistika, ang mga komplikasyon ay sinusunod lamang sa 5% ng mga kaso.

Yugto ng paghahanda at kung anong mga kontraindiksyon ang maaaring mayroon

Bago ang operasyon, ang pasyente ay dapat sumailalim sa isang masusing medikal na pagsusuri.

Tulad ng para sa mga pagsusulit, ang mga ito ay pamantayan para sa sympathectomy:

pangkalahatang pagsusuri ng dugo at ihi;
biochemistry ng dugo;
pagpapasiya ng grupo at Rh factor;
pagsusuri para sa HIV, RW (syphilis), hepatitis A, B;
fluorography.

Napakahalaga para sa doktor na malaman kung mayroong anumang mga contraindications mula sa sumusunod na listahan:

diabetes;
Nakakahawang sakit;
patolohiya ng endocrine system;
pangalawang hyperhidrosis;
kasaysayan ng mga interbensyon sa kirurhiko sa lukab ng tiyan;
malubhang anyo ng pleurisy at emphysema;
cardiac at respiratory failure.

Ang isang pagsubok sa pawis ay kinakailangan upang malinaw na matukoy ang laki ng mga hyperhidrosis zone. Tinutukoy nito ang antas kung saan puputulin o i-clip ng surgeon ang mga sympathetic fibers.

Saan sila gumagawa nito at magkano ang halaga nito?

Ang kirurhiko paggamot ng pagpapawis ay isinasagawa sa mga multidisciplinary na ospital ng lungsod at pribadong klinika.

Sa Moscow, ang mga presyo para sa sympathectomy para sa hyperhidrosis ay ganap na naiiba:

thoracic sympathectomy - bukas 000 rubles, endoscopic - 6,000 rubles;
lumbar sympathectomy - bukas, 000 rubles, endoscopic - 15,000 rubles.

De-kalidad na kagamitan, mga modernong anesthesia device at, higit sa lahat, may karanasang mga espesyalista - lahat ng ito ay nagsisiguro ng mataas na kahusayan at kaligtasan ng operasyon!

Lumbar sympathectomy kahihinatnan

Ang mga operasyon sa lumbar sympathetic trunk ay ginanap sa loob ng mahabang panahon. Ang unang sympathectomy sa antas ng lumbosacral gamit ang isang bukas na diskarte ay unang isinagawa noong 1921 ni Diez. Iminungkahi ng may-akda na gamutin ang mga nagpapawi na sakit ng mga peripheral vessel sa ganitong paraan. Sa mga sumunod na taon, ang pamamaraan ng mga interbensyon ay unti-unting napabuti at ang mga operasyon ay ginamit sa paggamot ng mga sakit na sindrom, iba't ibang mga sakit sa vascular at hyperhidrosis ng mas mababang mga paa't kamay.

Ang mga sakit sa mga daluyan ng dugo, na nagdudulot ng iba't ibang mga karamdaman sa sirkulasyon sa mga indibidwal na bahagi ng katawan o sa buong katawan, ay isa sa mga pinakakaraniwang dahilan para sa mga interbensyon sa kirurhiko sa iba't ibang departamento sympathetic nervous system.

Kamakailan lamang, ang lumbar sympathectomy ay naging medyo laganap, dahil, kung minsan ay nananatiling ang tanging paraan ng paggamot sa talamak na arterial insufficiency ng mas mababang paa't kamay, ito ay humahantong sa pinabuting daloy ng dugo at nagtataguyod ng pagbubukas ng arteriovenous shunt. Ang mga tradisyunal na interbensyon sa kirurhiko sa lumbar sympathetic nervous system para sa patolohiya na ito ay pangunahing ginanap sa pamamagitan ng isang extraperitoneal retroperitoneal na diskarte. Sa mga nagdaang taon, ang endoscopic retroperitoneal lumbar sympathectomy ay lalong ginagamit.

Ang mga indikasyon para sa interbensyong ito ay (V.S. Savelyev, 1998):

Obliterating endarteritis at nonspecific arteritis ng I-II degree;

Obliterating atherosclerosis ng mga vessels ng lower extremities (bilang karagdagan sa reconstructive surgery sa aorta at mga sanga nito) sa talamak na arterial insufficiency ng II-III degree (ayon sa A.V. Pokrovsky);

Postphlebic syndrome ng malalim na mga ugat ng mas mababang paa't kamay sa yugto III ng sakit (ayon sa V.S. Savelyev).

Ang mga kontraindikasyon at preoperative na paghahanda ay kapareho ng para sa retroperitoneal endoscopic discectomy.

Sa panahon ng operasyon, mas madalas na ginagamit ang intubation anesthesia o high epidural anesthesia.

Ang posisyon ng pasyente kapag nagsasagawa ng lumbar endoscopic sympathectomy ay kapareho ng kapag nagsasagawa ng retroperitoneal endoscopic discectomy.

Sa lugar ng convergence ng oblique at rectus abdominis na mga kalamnan sa antas ng pusod, ang isang 10 mm na haba ng soft tissue incision ay ginawa upang mai-install ang unang port kung saan ipinasok ang endoscope. Sa una, ang digital dissection ng mga tisyu ng retroperitoneal space ay ginaganap. Ang karagdagang paghihiwalay ay isinasagawa, kadalasan, gamit ang isang balloon dissector. Pagkatapos lumikha ng kinakailangang lukab sa retroperitoneal space, ang lobo ay tinanggal at ang pangalawang port para sa mga instrumento ay naka-install. Maaari mong gamitin ang retroperitoneum, na nilikha pagkatapos mai-install ang unang port at maipasok ang endoscope.

Matapos ihanda ang mga tisyu ng retroperitoneal space, dalawa pang 5 mm trocar para sa mga instrumento ang ipinasok: isa sa layo na 2-3 cm mula sa iliac crest, ang isa pa ay 2-3 cm mula sa costal arch kasama ang axillary line.

Matapos mahiwalay ang peritoneum at retroperitoneal tissue mula sa mga kalamnan na may retractor, makikita ang ganglia at connective fibers ng sympathetic trunk. Ito ay matatagpuan: sa kaliwa - sa pagitan ng aorta at ng mga kalamnan ng lumbar, sa kanan - sa pagitan ng inferior vena cava at ng mga kalamnan ng lumbar.

Kapag papalapit sa nagkakasundo ganglia, sila ay sunud-sunod na nakahiwalay, at pagkatapos, gamit ang isang dissector, ang nagkakasundo na puno ng kahoy ay nahihiwalay mula sa pinagbabatayan na mga tisyu at nakataas. Ang mga sanga ng nagkakasundo na puno ng kahoy ay tinawid sa isang hugis-L na elektrod at ang nagkakasundo na ganglia ay nakahiwalay. Karaniwan, 3-4 ganglia ay inalis upang makamit ang epekto. Pagkatapos ng kanilang paghihiwalay, ang retractor ay pinalitan ng isang clamp, at ang dissector na may gunting. Ang ganglia ng nagkakasundo na puno ng kahoy ay nahahati sa gunting na walang coagulation upang maiwasan ang pag-unlad ng sakit sa postoperative period.

Ang pagiging epektibo ng interbensyon ay magiging mas malaki kapag nagsasagawa ng sabay-sabay na bilateral sympathectomy.

Kapag nagsasagawa ng endoscopic retroperitoneal sympathectomy, ang parehong mga komplikasyon ay posible tulad ng kapag nagsasagawa ng endoscopic retroperitoneal discectomy at spinal stabilization.

Ang tagal ng operasyon ay min.

Hyperhidrosis ng paa: endoscopic lumbar sympathectomy

Ang endoscopic thoracic at endoscopic lumbar sympathectomy, marahil, ay maaaring ituring na mga pinaka-radikal na paraan ng pagpapagamot ng hyperhidrosis. Ang panukalang ito ay karaniwang ginagamit sa mga kaso kung saan ang lahat ng iba pang mga pamamaraan, maging ito ay aluminum chloride antiperspirant, mga injection ng botulinum toxins type A, iontophoresis o axillary curettage, ay walang kapangyarihan. Tinalakay namin ang mga tampok ng direksyon na ito sa isang dalubhasa sa larangan ng paggamot ng hyperhidrosis, thoracic surgeon, pinuno ng Hyperhidrosis Treatment Center sa Moscow, Vladimir Aleksandrovich Kuzmichev.

Hyperhidrosis ng paa

Corr.: Si Vladimir Aleksandrovich, na nagpapatuloy sa paksa ng lumbar sympathectomy, sabihin sa amin kung paano ito nabuo?

Vladimir Kuzmichev: Ang isang makabuluhang mas mahirap na gawain para sa isang siruhano ay lumbar sympathectomy, bagaman sa kasaysayan ay lumitaw ito nang mas maaga kaysa sa thoracic - noong 20s ng ika-20 siglo. Sa una, ito ay isinagawa upang gamutin ang spastic paralysis; pagkatapos, hanggang sa 90s, ang pangunahing indikasyon para sa lumbar sympathectomy ay ang epekto sa mga vessel ng lower extremities. Ang operasyon na ito ay madalas na isinasagawa sa mga pasyente na may gangrene ng iba't ibang etiologies. Napansin ng mga surgeon ang ilang pagpapabuti sa kondisyon ng mga pasyente, ngunit ang epekto ay panandalian. Ang karanasan ng aking pakikilahok sa iba't ibang mga kumperensya ay nagpapakita na maraming mga espesyalista sa Kanluran ang inabandona ang lumbar sympathectomy sa paggamot ng vascular pathology ng mas mababang mga paa't kamay dahil sa panandaliang epekto nito.

Corr.: Ano ang impetus para sa pagpapakilala ng lumbar sympathectomy para sa foot hyperhidrosis?

Ito ay totoo lalo na para sa mga lalaki, dahil ang sympathetic innervation ay nakakaapekto sa genital area. Sa unang pagkakataon, ang Austrian surgeon na si Rieger ay nagsalita tungkol sa posibilidad na magsagawa ng lumbar sympathectomy nang walang panganib na maapektuhan ang genital area. Nakamit ito sa pamamagitan ng paglilimita sa lugar ng simatectomy sa ilang ganglia. Ngayon ay maaari nating isipin kung bakit ang lumbar sympathectomy ay hindi inirerekomenda dati para sa mga lalaki. Tulad ng nangyari, sa nakaraan, ang operasyong ito ay madalas na ginagawa para sa mga atherosclerotic lesyon sa mga lalaki na malamang na mayroon nang mga genital disorder. Kung ang pasyente ay malusog, ang panganib ng sympathectomy na nakakaapekto sa mga sekswal na function ng isang lalaki ay napakababa.

Corr.: Mayroon bang mataas na panganib na pagkatapos ng operasyong ito ang pasyente ay magkakaroon ng pagpapawis ng katawan?

Vladimir Kuzmichev: Ang lumbar simatectomy ay may mas mababang epekto sa panganib na magkaroon ng compensatory hyperhidrosis. Gayunpaman, kung minsan ay humahantong ito sa iba pang mga kahihinatnan at pagpapakita. Ang katotohanang ito ay dapat ding isaalang-alang. Ang pinakakaraniwang komplikasyon ay ang pagbuo ng postsympathectomy pain syndromes.

Corr.: Nababaligtad ba ang lumbar sympathectomy?

Vladimir Kuzmichev: Ang reversibility ng lumbar sympathectomy (clipping of the sympathetic trunk) ay makabuluhang mas mababa kumpara sa reversibility ng endoscopic thoracic sympathectomy. Ang puntong ito ay dapat talagang talakayin sa pasyente!

Corr.: Gaano kadaling tiisin ng pasyente ang operasyon?

Corr.: Anong mga paghihigpit ang ipinapataw sa pasyente sa postoperative period?

Vladimir Kuzmichev: Sa panahon ng rehabilitasyon, hindi namin inirerekomenda na ilantad ang iyong sarili sa mga aktibidad na nakakatulong sa nadagdagan ang pagpapawis. Sa partikular, dapat mong iwasan ang mga paliguan, solarium, sauna, nakakapagod na pisikal na aktibidad, at ibukod ang mga paglalakbay sa mga maiinit na bansa sa kalagitnaan ng taglamig.

Corr.: Gaano ka kadalas nagsasagawa ng endoscopic thoracic at endoscopic lumbar sympathectomy?

Vladimir Kuzmichev: Madalas kaming nagsasagawa ng endoscopic thoracic sympathectomy - 2-3 beses sa isang linggo. Ang lumbar sympathectomy ay ginagawa nang mas madalas - hindi hihigit sa 3 bawat taon.

Corr.: Ano ang dahilan ng gayong makabuluhang pagkakaiba?

Vladimir Kuzmichev: Dahil maingat naming pinipili ang mga pasyente para sa endoscopic lumbar sympathectomy. Sa huli, nagpapatakbo lamang kami sa mga may matinding hyperhidrosis.

Corr.: Vladimir Aleksandrovich, kahit na ang isang tao ay hindi kasama sa bilang ng mga pasyente na sasailalim sa endoscopic lumbar sympathectomy, sa iyong klinika ay magkakaroon ng isa pa, higit pa epektibong pamamaraan paggamot ng hyperhidrosis. Salamat sa pag-uusap!

Maaari kang mag-sign up para sa isang konsultasyon kay Vladimir Aleksandrovich Kuzmichev sa pamamagitan ng telepono: at

Atherosclerosis ng mga arterya ng mas mababang paa't kamay. Lumbar sympathectomy bilang isang paraan ng surgical treatment ng mga matatanda at senile na pasyente.

Ang Atherosclerosis ng mga arterya ng mas mababang mga paa't kamay ay nagkakahalaga ng 20% ng lahat ng uri ng cardiovascular pathology, na tumutugma sa 2-3% ng kabuuang populasyon. Sa pag-aaral noong 1990 sa Edinburgh (F. J. Fowkes, E. Housley, E. H. Cawood et al., 1991), ang mga pasyente na may pasulput-sulpot na claudication ay umabot sa 4.5% ng pangkat ng edad mula 55 hanggang 74 na taon, at ang mga asymptomatic lesyon ay nabanggit sa 8% ng mga kaso. . Ang mga dumadating na manggagamot na 30-50% lamang ng mga pasyente ang nakakaalam tungkol sa pagkakaroon ng intermittent claudication (A.I. Burakovsky, L.A. Bockeria, 1989). Ang atherosclerosis ng mga arterya ng mas mababang paa't kamay ay pinaka-karaniwan para sa mga matatanda at may edad na mga pasyente.

Ang pangunahing tampok ng patolohiya na ito ay isang tuluy-tuloy na progresibong kurso, na nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas sa kalubhaan ng paulit-ulit na claudication at ang paglipat nito sa patuloy na sakit o gangrene, na nangyayari sa 15-20% ng mga pasyente (J. Dormandy, M. Mahir, J Ascade et al., 1989). Ang perioperative mortality para sa amputations sa ibaba ng tuhod ay 5-10%, sa itaas ng tuhod - 15-20%, mortality sa unang dalawang taon pagkatapos ng amputation ay umaabot sa 25-30%, at pagkatapos ng 5 taon. Bukod dito, pagkatapos ng pagputol ng ibabang binti, 69.4% lamang ng mga pasyente ang naglalakad sa isang prosthesis pagkatapos ng 2 taon, at 30.3% lamang ng mga balakang (I.I. Zatevakhin, M.Sh. Tsitsiashvili, N.V. Stepanov, V.N. Zolkin, 2001).

Atherosclerosis ng mga arterya ng mas mababang paa't kamay - paggamot.

Dapat itong komprehensibo, kabilang ang konserbatibong paggamot ng atherosclerosis, na naglalayong bawasan ang mga microcirculation disorder at ang antas ng hypoxia.

Atherosclerosis ng mga arterya ng mas mababang paa't kamay at sympathectomy.

Gayunpaman, hanggang ngayon ay walang pinagkasunduan tungkol sa pagiging epektibo ng lumbar sympathectomy sa iba't ibang yugto ng ischemia sa pagtanggal ng mga sakit ng mga arterya ng mas mababang mga paa't kamay, walang malinaw na mga indikasyon para sa pagsasagawa ng lumbar sympathectomy, at magkasalungat na opinyon tungkol sa pagpapayo ng pagdaragdag ng mga reconstructive na operasyon. na may lumbar sympathectomy. Sa modernong panitikan, kapansin-pansin ang gawain ni M.D. Dibirov, V.G. Vinokurov, R.U. Gadzhimuratov et al. (2002), na nagpapakita na sa mga matatanda at senile na mga taong may occlusive lesyon ng mga arterya ng mas mababang paa't kamay sa 64% ng mga kaso sa yugto III at sa 87% sa yugto IV, ang mga reconstructive na operasyon ay hindi maaaring isagawa dahil sa vascular factor, na kung saan ay isang indikasyon para sa lumbar sympathectomy (LS). Ang gawain ng mga siyentipiko mula sa Lugansk University (N.A. Sher, E.E. Grishchenko, V.I. Zhadanov, 2002), na sinuri ang mga resulta sa loob ng 10 taon, ay kapansin-pansin. Ang occlusion sa aortoiliac segment ay naroroon sa 6.2% ng mga pasyente, sa femoral-popliteal segment - sa 54.2%, occlusion ng arteries ng binti - sa 39.4%. Kasabay nito, ang grade III ischemia ay naroroon sa 63.4%, at grade IV sa 36.6%. Ang mga indikasyon para sa operasyon ay ang lahat ng mga kaso kung saan imposibleng magsagawa ng reconstructive surgery, at ang data mula sa mga instrumental na pamamaraan ng pananaliksik ay nagpapahiwatig ng kamag-anak na kompensasyon ng rehiyonal na daloy ng dugo sa apektadong paa (SBP sa mga arterya ng paa ay nasa loob ng mm Hg, pag-igting ng oxygen sa balat. ng paa ay hindi mas mababa sa 20 mmHg, ankle-brachial index (ABI) na hindi mas mababa sa 0.3). Matapos maisagawa ang PSE, nabanggit na, laban sa background ng klinikal na pagpapabuti, ang microcirculation ay napabuti din, bilang ebidensya ng isang makabuluhang pagtaas sa daloy ng dugo ng tissue sa unang daliri ng paa, dorsum ng paa at gitnang ikatlong bahagi ng binti.

Mula 1998 hanggang 2002, ang aming departamento ay nagsagawa ng 52 isolated sympathectomies at 32 reconstructive operations kasama ng PSE. Kasama sa control group ang 68 na pasyente na may nakahiwalay na bypass surgery. Ang pangalawang antas ng ischemia ay nasa 47 mga pasyente, ang pangatlo - 55, ang ikaapat - 50.

Isinasaalang-alang na ang atherosclerosis ay isang sistematikong sakit, ang pagkakaroon ng malubhang magkakatulad na patolohiya ay nabigyang-katwiran sa mga pasyente na may napapawi na mga sugat ng mga arterya ng mas mababang paa't kamay, lalo na ang katangian ng mga matatanda at senile na pasyente. Ang dalas ng pagtuklas ng magkakatulad na patolohiya ay direktang nakasalalay sa edad ng mga pasyente at lumampas sa mga matatanda at senile na edad. Sa unang lugar sa mga magkakatulad na pathologies ay coronary heart disease - sa 41% ng mga kaso, ang hypertension ay natagpuan sa 28% ng mga kaso, ang talamak na cerebral circulatory failure ay nabanggit sa 16% ng mga kaso.

Kasama sa mga pamamaraan para sa pag-aaral ng mga pasyente ang: clinical data, laser Doppler flowmetry, duplex scanning, at angiography sa ilang pasyente. Kabilang sa kabuuang bilang ng mga pasyente, 30 mga pasyente, 10 mga pasyente mula sa bawat grupo, ay sumailalim sa isang morphological na pag-aaral ng venous blood ng apektadong paa, na kinuha mula sa femoral vein ng apektadong paa bago at pagkatapos ng operasyon. Sa mga pasyente ay may mga lalaki at babae. Ang edad ng mga pasyente ay mula 62 hanggang 80 taon. Ang average na edad ay 71 taon.

Isinasaalang-alang ang paunang antas ng ischemia ng paa at ang dinamika ng klinikal na larawan ng sakit, sinuri namin ang pagiging epektibo ng iba't ibang uri ng paggamot sa kirurhiko para sa kritikal na ischemia (yugto III at IV) bilang mabuti, kasiya-siya at hindi kasiya-siya. Pamantayan para sa pagtatasa ng mga agarang resulta sa mga yugto ng III at IV ng ischemia.

DEGREE NG SCHEMA / RESULT NG PAGGAgamot

Pagkawala ng sakit, pamamaga, sianosis, ginaw. Pag-init ng balat, pagtaas ng distansya sa paglalakad. Pagbawas (paglaho) ng sakit, pamamaga, cyanosis. Matagumpay na necrectomy o matipid na pagputol. Pagpapagaling ng mga ulser.

III kasiya-siya IV

Ang pag-unlad ng ulcerative-necrotic na proseso ay lokal sa kalikasan:

Matagumpay na necrectomy, matipid na pagputol Pagputol ng ibabang binti. Paulit-ulit na "minor" amputations

III hindi kasiya-siya IV

Pagputol ng balakang. Pagputol ng balakang.

Nakuha namin ang mga sumusunod na resulta ng paggamot:

Uri ng surgical treatmentKlinikal na resulta ng paggamot (sa%)

mabuti Kasiya-siya Hindi kasiya-siya

Reconstructive surgery

Pinagsamang operasyon

Nakahiwalay na sympathectomy 8 5 3

Ang mga pangmatagalang resulta ng paggamot sa kirurhiko ay pinag-aralan sa 52 mga pasyente. Sa 14 na kaso (26.9%), ang mapagkukunang ito ay data mula sa isang pagsusuri sa outpatient, sa 12 kaso (23.1%) ang konklusyon ay ginawa batay sa data ng pagsusuri na isinagawa sa isang ospital sa panahon ng ospital para sa layunin ng paggamot o pagsusuri, sa ang natitirang 26 na pasyente (50%) ang kondisyon ay nasuri batay sa nakasulat at oral na mga ulat mula sa mga pasyente at kanilang mga kamag-anak bilang tugon sa aming kahilingan tungkol sa estado ng kalusugan, kakayahang magtrabaho, dinamika ng sakit, ang pagkakaroon ng ilang mga reklamo nauugnay sa hindi sapat na suplay ng dugo sa mga paa't kamay.

Kaya, dumating kami sa mga sumusunod na konklusyon:

7.11. Lumbar sympathectomy

Sympathectomy - operasyon upang alisin ang nagkakasundo ganglion o puno ng kahoy; ay tumutukoy sa mga pampakalma na pamamaraan ng pagpapagamot sa mga pasyente na may mga sakit na nagpapawi ng mga sisidlan ng mga paa't kamay.

Kabilang sa maraming mga paraan ng pagpapagamot ng mga napapawi na mga sakit sa vascular, marahil ay walang nakaranas ng napakalaking katanyagan gaya ng operasyon sa nagkakasundo na puno ng kahoy. At sa parehong oras, wala sa mga pamamaraan ang nakatanggap ng mga kontrobersyal na pagtatasa tulad ng operasyong ito.

Ang vasoconstrictor effect ng sympathetic nervous system sa peripheral blood flow ay natuklasan noong 1851 ni Claude Bernard. Pagkatapos ay iniulat ni Jaboulay (1898) ang matagumpay na paggamot ng trophic foot ulcers sa pamamagitan ng pag-abala sa sympathetic innervation ng daluyan. Tumawid siya sa layo na 10-15 cm ang lahat ng mga sanga ng nerve na papalapit sa femoral artery. Ang operasyong ito ay binago ni R. Leriche (1917), na, sa halip na tumawid sa mga ugat, ay iminungkahi na alisin ang adventitia ng mga arterya sa haba na 2-3 cm o higit pa.

Sa ating bansa, ang periarterial sympathectomy ay unang isinagawa ni V.N. Shamov (1919). Sinubukan nilang ipaliwanag ang mababang pagiging epektibo ng operasyon ng segmental na uri ng sympathetic innervation. Ang mga pagbabago sa operasyong ito ay lumitaw. Sa halip na alisin ang periarterial plexus, ang adventitia ay pinadulas ng alkohol, isang mahinang solusyon ng formolflavin, atbp. [Razumovsky V.I., 1923; Nazarov N.N., 1927].

Sa unang pagkakataon noong 1923, ang Australian surgeon na si N.D. Royle ay nagsagawa ng sympathetic denervation sa isang lalaking may unilateral. spastic paralysis ibabang paa.

Noong 1924, binuo ng Argentine surgeon na si J. Diez ang technique ng lumbar sympathectomy sa pamamagitan ng excision ng ganglia mula sa 2nd lumbar hanggang sa 3rd sacral node at pagkatapos ay ginamit ito para sa spontaneous gangrene. Kasunod nito (1931), iniulat niya ang mga kanais-nais na resulta ng sympathectomy sa 70 mga pasyente na may mga vascular lesyon ng mga paa't kamay na sinundan sa loob ng 6 na taon. Mag-isa, sina A.Adson at G.Brown noong 1925 ay nagsagawa ng bilateral na pagtanggal ng lower 2-4 lumbar sympathetic ganglia at periarterial sympathectomy, na nagdulot ng hyperemia at pag-init ng paa sa isang 16-taong-gulang na batang babae na may Raynaud's syndrome.

Sa Russia, ang operasyong ito ay unang isinagawa noong 1926 ni P.A. Herzen.

Ang problemang ito ay binigyan ng maraming pansin ni E.R. Hesse, A.N. Filatov, F.M. Lampert (1934, 1938). Nang maglaon, noong 50s, ang sympathectomy ay kasama sa paggamot ng mga nagpapawi na sakit A.N. Shabanov, Ts.Ya. Gudynskaya (1969), G.N. Zakharova, V.P. Kotelnikov, I.G. Peregudov , L.V. Uspensky, A.A. Fokin, atbp. Nagsasagawa ng sapat na saligan. humantong sa negatibong resulta at pagkabigo sa pagiging epektibo ng lumbar sympathectomy (A.A. Vishnevsky, S.S. Nesterov, A.Ya. Ivanov, atbp.).

Dahil sa mabilis na pag-unlad ng reconstructive surgery at paggamit ng reconstructive operations gamit ang bypass surgery, prosthetics at iba't ibang pamamaraan endarterectomies, ang interes sa lumbar sympathectomy ay nabawasan nang malaki. Gayunpaman, ang naipon na karanasan at pagkabigo sa panandalian at lalo na pangmatagalang resulta ng paggamit ng mga artipisyal na materyales para sa vascular plasticy ay humantong sa ideya ng isang posibleng kumbinasyon ng mga reconstructive na operasyon na may lumbar sympathectomy. Sa nakalipas na mga dekada, bumalik sila sa lumbar sympathectomy bilang isang paraan ng pagtulong upang maalis ang vasospasm at mapabuti ang collateral na daloy ng dugo at mga metabolic na proseso sa mga tisyu. Ang pag-aaral ng epekto ng operasyon sa microcirculation sa balat, kalamnan, bone tissue at ang posibilidad ng paggamit ng sympathectomy sa iba't ibang yugto mga sakit, depende sa lokasyon at lawak ng atherosclerotic stenosis at occlusion. Ang mga low-traumatic approach ay ginagawa gamit ang modernong teknolohiya ng video at mga tool.

Ano ang nauugnay sa klinikal na epekto ng lumbar sympathectomy?

Kapag naalis ang nagkakasundo na ganglion, may puwang sa mga puting nag-uugnay na mga sanga na tumatakbo bilang bahagi ng mga nauunang ugat mula sa spinal cord(na sa sympathetic node ay lumipat sa postganglionic neuron), kulay abong mga sanga na nagkokonekta (na bumabalik mula sa nagkakasundo na node patungo sa spinal nerve). Ang nagkakasundo na koneksyon sa lumbar at sacral plexuses ay nagambala, at ang nagkakasundo na impluwensya sa mga sisidlan ng balat at mga kalamnan ng mga limbs ay naaayon na tinanggal. Gayunpaman, ang kumpletong paghinto ng sympathetic innervation ay hindi nangyayari dahil sa isang makabuluhang bilang ng mga cross-connection at cross-sympathetic na impluwensya. Alinsunod dito, ang mga proseso ng pathophysiological na nagaganap dahil sa pag-alis ng lumbar sympathetic ganglion ay ipinahayag nang iba sa bawat partikular na kaso. Dahil sa segmental na istraktura ng sympathetic trunk, ang pag-alis ng lumbar ganglia ay nakakaapekto sa pangunahin sa mga distal na bahagi ng mas mababang mga paa't kamay.

Ang lumen ng daluyan ay nakasalalay sa ratio ng pare-pareho na tonic sympathetic impulses at ang intrinsic basal tone ng vascular smooth muscles. Ang pagtaas o pagbaba sa antas na ito ay humahantong sa pagpapaliit o pagluwang ng mga daluyan ng dugo, ayon sa pagkakabanggit.

Kapag inalis ang mga nagkakasundo na impulses, nangyayari ang vasodilation ng balat, na mas malinaw na mas mababa ang intrinsic basal myogenic tone.

Dahil sa ang katunayan na ang aktibong mekanismo ng vasodilatory, na ipinakita ng hyperemia, ay sanhi ng pagpapalabas ng bradykinin, ang vasodilation sa panahon ng sympathectomy ay magiging mas malakas, ang mas malinaw na tissue ischemia at ang konsentrasyon ng mga lokal na metabolites. Sa pahinga at sa kawalan binibigkas na mga paglabag tissue metabolismo, ang paunang vasoconstrictor effect ay hindi gaanong mahalaga, at kapag ang nagkakasundo ganglion ay excised, ang daloy ng dugo sa balat ay humigit-kumulang na doble. Ang basal myogenic tone ng arteriovenous anastomoses ay medyo maliit. Samakatuwid, ang pag-aalis ng nangingibabaw na neurogenic control ay humahantong sa kanilang pinakamataas na pagpapalawak at isang makabuluhang pagtaas sa daloy ng dugo. Sa kabila ng katotohanan na ang arteriovenous anastomoses ay hindi direktang kasangkot sa mga proseso ng metabolismo ng tissue, ang pagbaba sa kabuuang peripheral resistance ng distal vascular bed ay humahantong sa isang pagtaas sa linear at volumetric na bilis ng daloy ng dugo sa mga pangunahing vessel at microvasculature, kabilang sa mga capillary at venule na direktang kasangkot sa mga metabolic na proseso. Ang pagtaas ng daloy ng dugo ng capillary ay pangunahing naiimpluwensyahan ng isang matalim na pagbaba sa post-capillary resistance, dahil ang mga post-capillary vessel ay hindi gaanong nakadepende sa lokal na kapaligiran at ang kanilang tono ay pinananatili pangunahin ng mga neurogenic na impluwensya.

Upang mahulaan ang epekto ng lumbar sympathectomy, iba't ibang mga pagsubok ang ginagamit. A.N. Shabanov (1971), M. Ilytkin (1980), N.D. Kosachev (1987) ay gumamit ng novo-caine blockade ng sympathetic ganglia na may kasunod na pagsukat ng temperatura ng balat ng mas mababang mga paa't kamay. Ang P.P. Slabakiy (1973) ay nagbigay ng benzohexonium intramuscularly at itinuturing na lumbar sympathectomy na ipinahiwatig kapag ang temperatura ng apektadong paa ay tumaas ng hindi bababa sa 2-3° mula sa una. Iminumungkahi ni Yu.M. Polous (1991) ang paggamit ng polarographic test para sa medicinal ganglionectomy. Ang pagsusuri na may nitroglycerin, ayon kay F.E. Lurie (1991), ay nagbibigay kaalaman lamang sa mga pasyenteng may mga paunang yugto mga sakit na walang trophic disorder sa balat ng mga paa't kamay. Kasabay nito, M.D. Knyazev et al. (1985), ang isang negatibong pagsusuri sa nitroglycerin ay hindi itinuturing na isang kontraindikasyon sa pagsasagawa ng lumbar sympathectomy.

Naniniwala si V.M. Sitenko (1979) na ang pagiging epektibo ng lumbar sympathectomy ay nakasalalay sa dalawang kondisyon: ang antas ng kakulangan ng peripheral circulation ng apektadong paa at ang antas ng occlusion ng mga pangunahing arterya. Ang antas ng peripheral circulatory insufficiency ay maaaring hatulan ng mga pagbabago sa kulay ng balat, na nakasalalay sa suplay ng dugo sa mga capillary. Sa panahon ng ischemia, dahil sa isang pagkaantala sa paglabas ng mga produktong metabolic, ang mga capillary ay lumalawak at nagiging passive saccular formations, at ang kulay ng balat sa mga daliri at paa ay nagiging mala-bughaw. Ayon kay V.M. Sitenko, kung binibigkas ang sign na ito, ipinapahiwatig nito ang isang makabuluhang pagkabigo ng sirkulasyon ng paligid, at pagkatapos ay hindi epektibo ang lumbar sympathectomy. Ang lumbar sympathectomy ay maaaring maging epektibo sa anumang antas ng arterial occlusion, kabilang ang abdominal aorta, ngunit mas mataas ang antas, hindi gaanong makabuluhang pagpapabuti sa peripheral circulation pagkatapos ng lumbar sympathectomy.

Upang matukoy ang paunang reaksyon ng mga collateral, E.R. Hesse (1930), A.P. Filatov (1934) ay gumamit ng pyrogenic protein test, V.M. Sitenko (1948) - pangkalahatang pag-init sa isang electric bath, R.V. Bogoslovsky (1949) ay gumawa ng mataas na spinal o epidural anesthesia. I. Verhelst et al.(1985) ay gumamit ng pagsusulit na may reaktibong hyperemia. Si V.M. Bykov, V.I. Fust (1989) ay nagsagawa din ng isang pagsubok na may novocaine blockade ng lumbar sympathetic ganglia (20 ml ng 2% novocaine) sa lahat ng mga pasyente bago ang operasyon. Ang antas ng pagbawas sa orthostatic spasm ng mga arterya ng mga paa't kamay pagkatapos ng blockade ng lumbar ganglia ay ginamit ng mga may-akda na ito bilang isang layunin na pamantayan para sa pre- at postoperative na pagtatasa ng pagiging epektibo ng interbensyon sa kirurhiko, pati na rin para sa mga layunin ng prognostic. Inirerekomenda din ni W.W. Dzwierzynski (1994) ang pagsasagawa ng novocaine blockade ng mga sympathetic node na may pag-aaral sa klinikal na epekto kapag tinutukoy ang mga indikasyon para sa surgical desympatization.

Upang mahulaan ang epekto ng operasyong ito, Sh.I. Karimov et al. (1992, 1994) ginamit ang pagpapasiya ng bahagyang pag-igting ng oxygen sa dorsum ng paa. Upang masuri ang spastic component, isinagawa ang isang nitroglycerin test. Ang mga pasyente ay nahahati sa dalawang grupo: mga pasyente na may kumpletong kawalan mga reaksyon sa nitroglycerin o pagtaas ng TcP0 2 ng 3-5 mm Hg. at mga pasyente na may positibong reaksyon, kapag ang pagtaas sa TcP0 2 ay hindi bababa sa 10 mm Hg. Sa pangalawang grupo, ang mga resulta ng sympathectomy ay positibo, sa unang grupo ang operasyon ay hindi epektibo. Ang pagtaas sa mga halaga ng P0 2 ng 50% kumpara sa mga nauna (positibong nitrotest) ay itinuturing na isang pamantayan para sa pagiging epektibo ng lumbar sympathectomy sa loob ng 1-2 taon.

Napansin ni Nabli Muhammad (1987) ang mataas na predictive na halaga ng isang rheographic test na may nitroglycerin: sa IS% ng mga pasyente na may positibong pagsusuri, isang magandang klinikal na epekto ng lumbar sympathectomy ang nakuha.

Para sa isang paunang pagtatasa ng reaksyon ng peripheral vascular bed, gumamit kami ng isang pagsubok na may reklamo. Pinagsasama ng Complamin (xanthinolnicotinate) ang mga katangian ng mga sangkap mula sa theophylline group at nicotinic acid at pinatataas ang daloy ng dugo sa mga capillary, na nagreresulta sa pinabuting supply ng oxygen sa mga tisyu at pinabilis ang mga proseso ng metabolic. Binabawasan ng Complamin ang peripheral resistance ng vascular bed, pinatataas ang cardiac output, na makikita sa pinabuting pagpuno ng peripheral arteries, pagpapabilis ng daloy ng dugo at pag-activate ng collateral circulation, binabawasan ang antas ng fibrinogen sa dugo, habang sabay na binabawasan ang lagkit nito at pagpapabuti ng sirkulasyon . Ang gamot ay pinangangasiwaan ng intravenously sa isang dosis na 5 mg / kg. Ang mga pagbabago sa suplay ng dugo ng pulso sa antas ng paa at ibabang binti ay naitala sa rheographically. Ang rheovasogram ay naitala bago ang pangangasiwa ng Complamin at sa loob ng 5-10 minuto pagkatapos ng pagtatapos ng pagbubuhos. Walang mga masamang reaksyon. Sa mga pasyente na may mga unang yugto ng obliterating na mga sakit ng mga arterya ng mas mababang paa't kamay positibong pagsubok(nadagdagan ang daloy ng dugo) na may reklamo ay nabanggit sa 82% ng mga kaso. Ang paghahambing ng mga pag-aaral na ito sa mga resulta ng lumbar sympathectomy, dumating kami sa konklusyon na ang pagsubok na ito ay maaaring matagumpay na magamit upang mahulaan ang epekto ng operasyon. Gayunpaman, sa ilang mga pasyente, sa kawalan ng isang binibigkas na pagtaas sa suplay ng dugo, ang isang mahusay na klinikal na epekto ng desympatization ay nabanggit.

Upang mahulaan ang kinalabasan ng lumbar sympathectomy, gumamit kami ng isang non-invasive na pamamaraan ng laser Doppler flowmetry. Upang mahulaan ang epekto ng desympatization, ipinapayong pag-aralan ang dynamics ng daloy ng dugo sa balat ng dorsum ng paa. Itong pag aaral non-invasively at sa parehong oras ay nagbibigay-daan sa iyo upang masuri ang daloy ng dugo sa isang lugar na may isang maliit na bilang ng mga arteriovenular anastomoses, i.e. dynamics ng tunay na "nutritive" capillary hemodynamics.

Ang dynamics ng daloy ng dugo ng tissue ay nasuri sa panahon ng Valsalva maneuver at pagkatapos kumuha ng nifedipine. Ang maniobra ng Valsalva, o pagpigil ng hininga sa taas ng malalim na paghinga sa loob ng 15 segundo, ay nagdudulot ng pag-activate ng sympathetic nervous system - ang mga vasoconstrictor fibers nito. Pangunahing nakakaapekto ang Nifedipine sa makinis na mga selula ng kalamnan ng coronary arteries at peripheral vessel. Ang kinahinatnan ng pagpapahinga ng makinis na mga kalamnan sa ilalim ng impluwensya ng gamot ay ang paglawak ng mga arterial vessel. Ang pinakamataas na konsentrasyon ng gamot pagkatapos ng oral administration ay sinusunod pagkatapos ng 15-75 minuto. Ang mga pag-aaral ay isinagawa 30 minuto pagkatapos kumuha ng 0.01 g ng gamot (isang tablet).

Ang isang pag-aaral ng tissue microcirculation ng balat gamit ang isang pagsubok na may sympathetic stimulation at pagkuha ng nifedipine ay nagsiwalat ng sumusunod na tatlong uri ng mga reaksyon ng daloy ng dugo sa capillary:

▲ isang bahagyang pagbaba sa daloy ng dugo sa panahon ng isang pagsubok na may sympathetic stimulation (sa pamamagitan ng 10-15% ng paunang antas) kasama ng isang binibigkas na pagtaas sa microcirculation kapag kumukuha ng nifedipine (sa pamamagitan ng 90-110% ng paunang antas);

▲ isang binibigkas na pagbaba sa daloy ng dugo sa taas ng pagsubok na may sympathetic stimulation (sa pamamagitan ng 20-25% ng paunang antas), isang pagtaas sa microcirculation pagkatapos kumuha ng nifedipine (sa pamamagitan ng 75-100% ng paunang antas);

▲ kawalan ng binibigkas na dynamics ng microcirculation sa panahon ng isang pagsubok na may sympathetic stimulation (sa pamamagitan ng 10% o mas kaunti) at pagkatapos ng pagkuha ng nifedipine (sa pamamagitan ng 10% o mas mababa).

Ang mataas na paunang nagkakasundo na tono sa mga pasyente ng unang grupo ay nagdudulot ng hindi gaanong dynamics ng daloy ng dugo kapag nagsasagawa ng Valsalva maneuver. Gayunpaman, ang antispasmodic na epekto ng nifedipine ay nagiging sanhi ng isang binibigkas na pagtaas sa microcirculation. Ang pagsasagawa ng lumbar sympathectomy sa kategoryang ito ng mga pasyente ay isang pathogenetically justified intervention. Sa 92% ng mga kaso pagkatapos ng lumbar sympathectomy sa mga pasyente na kabilang sa grupong ito, ang mahusay na mga klinikal na resulta ay nabanggit, sa 8% ng mga pasyente - kasiya-siya.

Ang kawalan ng kapansin-pansing microcirculatory dynamics na may tumaas na sympathetic stimulation ay maaaring dahil hindi lamang sa isang mataas na paunang nagkakasundo na tono, kundi pati na rin sa isang bilang ng iba pang mga kadahilanan: paunang paralytic vasodilation dahil sa humoral effect (underoxidized na mga produkto ng tissue metabolism) na may malubhang degree ischemia; malawakang occlusive lesyon ng tissue vascular bed; paglabag sa sympathetic innervation (diabetic neuropathy, dati nang isinagawa sympathectomy). Ang pagkakaiba sa pagitan ng una at ikatlong grupo ng mga pasyente ay posible gamit ang isang pagsubok na may nifedipine. Ang pag-inom ng gamot ay nag-aalis ng labis na spasm, nang masakit na nagpapataas ng microcirculation sa mga pasyente ng unang grupo at walang kapansin-pansing epekto sa microcirculation sa mga pasyente ng ikatlong grupo. Sa pangalawang grupo, ang magagandang resulta ng operasyon ay nabanggit sa 75.5% at kasiya-siya sa 20.3% ng mga kaso. Ang ikatlong pangkat ng mga pasyente ay nailalarawan sa pamamagitan ng makabuluhang mas masahol na mga resulta: 36.4% sa kanila ay may kasiya-siyang resulta at 43.4% ay walang epekto.

Sa pagsusuri sa data ng literatura, maaari nating ipagpalagay na wala sa mga iminungkahing pagsusuri ang nagpapahintulot sa amin na magsalita nang may kumpletong katiyakan tungkol sa inaasahang epekto ng lumbar sympathectomy, lalo na sa mga taong may talamak na kritikal na ischemia, at ang isang negatibong pagsusuri ay hindi nagbibigay ng mga batayan upang umiwas sa operasyon. .

Naipon klinikal na karanasan Ang paggamit ng lumbar sympathectomy ay nagpapahintulot sa amin na makilala ang interbensyon na ito bilang isang operasyon na, na may kaunting morbidity at mortality, ay makabuluhang nagpapabuti sa mga resulta ng paggamot ng mga pasyente na may obliterating na mga sakit ng mga arterya ng mas mababang paa't kamay.

Ang pagiging epektibo ng lumbar sympathectomy ay nakasalalay sa yugto ng sakit at sa lawak ng proseso ng atherosclerotic at hindi nakasalalay sa edad ng pasyente. Sa pagkakaroon ng yugto II na nagpapawi ng atherosclerosis ng mga arterya ng mas mababang mga paa't kamay, kapag ang mga reconstructive na operasyon sa mga sisidlan ay hindi magagawa para sa isang bilang ng mga kadahilanan, ang lumbar sympathectomy ay ang operasyon ng pagpili.

Pagkatapos ng lumbar sympathectomy, isang makabuluhang pagtaas sa kabuuang sirkulasyon ng dugo ng paa, rehiyonal na systolic pressure, at isang pagtaas sa linear at volumetric na bilis ng daloy ng dugo ay nabanggit, bagaman ang kanilang kalubhaan ay nakasalalay sa pagkalat ng mga atherosclerotic lesyon at ang antas ng ischemia. Ang mga positibong pagbabago sa pangunahing daloy ng dugo ay bumababa sa mga pasyente na may atherosclerotic occlusions ng aorta at iliofemoral segment, lalo na kapag ang malalim na femoral artery ay kasangkot sa proseso. Ang agarang magagandang resulta ng operasyon para sa stage II ng sakit ay nakuha sa 88.3% ng mga pasyente. Positibong epekto Ang operasyon ay hindi nakita sa 2.8% ng mga pasyente, na maaaring dahil din sa mga teknikal na paghihirap ng operasyon, kung saan ang nagkakasundo na ganglion ay hindi nakita at tinanggal.

Ang mga indikasyon para sa lumbar sympathectomy para sa kritikal na ischemia sa mga pasyente na may mga yugto III at IV ng sakit ay kontrobersyal at hindi malinaw na tinasa ng mga surgeon. Ginagamit ng ilang tao ang operasyong ito bilang huling paraan, kapag ang lahat ng mga pamamaraan, kabilang ang mga reconstructive, ay naubos na, ang iba ay karaniwang tinatanggihan ang posibilidad ng paggamit nito. Ipinapakita ng aming karanasan na ang pagiging epektibo ng lumbar sympathectomy sa mga pasyente na may talamak na kritikal na ischemia ay pangunahing nakasalalay sa paunang estado ng pangunahing at tissue na daloy ng dugo. Sa mga huling yugto ng sakit, ang lumbar sympathectomy ay maaaring isagawa bilang isang "huling paraan" na operasyon. Kung ang isang desisyon ay ginawa upang putulin ang isang paa, sa ilang mga kaso ito ay ginanap sa isang mas mababang antas, i.e. na may pag-iingat ng kasukasuan ng tuhod. Ang mga kontraindikasyon sa operasyon ay maaaring kabilang ang presensya basang gangrene mga limbs na may matinding pagkalasing, pati na rin ang mga pangkalahatang kontraindikasyon sa operasyon at kawalan ng pakiramdam.

Upang maalis ang vasospasm ng distal limbs, mapabuti ang microcirculation at maiwasan ang trombosis, kami, bilang panuntunan, ay sinasamahan ang lahat ng mga reconstructive na operasyon sa aorta at pangunahing mga arterya na may lumbar sympathectomy. Ang operasyon ay isinasagawa sa kaunting oras, ngunit may pinakamataas na therapeutic effect. Halos palagi kaming nagsasagawa ng sabay-sabay na bilateral na desympatization sa panahon ng pag-access ng laparotomic sa aorta ng tiyan. Sa karamihan ng mga kaso, sa panahon ng mga reconstructive na operasyon sa femoropopliteal segment, sinisimulan namin ang interbensyon sa pamamagitan ng pagsasagawa ng lumbar sympathectomy. Ang ganitong mga taktika, sa aming opinyon, ay ginagawang posible upang mabawasan ang vasospastic reaksyon ng distal vascular bed sa direktang pakikipag-ugnay sa naayos na arterya at bawasan ang porsyento ng maagang postoperative thrombosis. Kung mangyari ang rethrombosis, ang talamak na ischemia sa mga pasyenteng ito ay nangyayari nang hindi gaanong agresibo.

Ang paghahambing ng pagiging epektibo ng lumbar sympathectomy para sa pagtanggal ng atherosclerosis at thromboangiitis, dapat tandaan na mayroong mas mataas na dalas ng mga positibong resulta sa mga atherosclerotic lesyon. Ang mga resulta na ito ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng ang katunayan na ang lumbar sympathectomy ay nakakaapekto sa microcirculation ng tissue, arterioles, maliit na kalamnan at cutaneous arterial branch, na pinaka pathologically binago sa thromboangiitis. Gayunpaman, ang operasyong ito ay may malinaw na positibong epekto at kasama ng kumplikadong therapy nagbibigay-daan sa iyo upang makamit ang magagandang resulta, lalo na sa mga pasyente na may mga unang yugto ng sakit.

Ang pagtigil ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng pangunahing arterya, anuman ang dahilan na sanhi nito, ay humahantong sa pag-unlad ng talamak na ischemia, isa sa mga pangunahing mekanismo kung saan ay ang spasm ng mga peripheral arteries at collaterals. Ang posibilidad na mabuhay ng paa pagkatapos patayin ang pangunahing sirkulasyon ay ganap na nakasalalay sa estado ng natitirang daloy ng dugo, na isang pagpapahayag ng posibilidad na mabuhay ng collateral bed. Sa ating bansa, sa unang pagkakataon, ang lumbar sympathectomy pagkatapos ng ligation ng femoral artery dahil sa pinsala ay isinagawa noong 1933 ng F.M. Plotkin na may magandang klinikal na epekto. Sa panahon ng Great Patriotic War at pagkatapos nito, sa ilang mga kaso, ginamit ang lumbar sympathectomy sa mga nasugatang pasyente na sumailalim sa ligation ng mga malalaking arterya [Makhov N.I., 1947; Petrovsky B.V. 1949, 1955; Lisitsyn K.M., 1985].

Ang paggamit ng lumbar sympathectomy sa paggamot ng talamak na ischemia na dulot ng arterial thrombosis, embolism o trauma ay maaaring makabuluhang mapabuti ang mga resulta at mabawasan ang dalas ng mga pagputol.

Pagkatapos ng ligation ng malalaking pangunahing mga sisidlan, dapat agad na gumamit ng sympathectomy, dahil ito lamang ang makakapag-save ng ischemic limb.

Sa mga nagdaang taon, ang lumbar sympathectomy ay lalong ginagamit sa paggamot ng mga pasyente na may trophic disorder dahil sa varicose veins o postthrombophlebitis. Sa kasong ito, ang thrombophlebitis ay itinuturing na isang pathological na proseso na nagsisilbing isang mapagkukunan ng reflex irritation ng mga sentro ng utak. Ang lumbar sympathectomy ay sumisira sa pathological circle, nagpapagaan ng sakit, nagpapabuti ng microcirculation at tissue trophism, at nag-aalis ng ischemic symptom complex. Ang paggamit ng lumbar sympathectomy sa mga pasyente na may malawak na occlusive-stenotic lesyon ng malalim na mga ugat at ang pagkakaroon ng mga trophic disorder ay makabuluhang nagpapabuti sa mga resulta ng paggamot [Ryabov G.A., 1979; Kokhan E.P., 1989; Fokin A.A., 1990; NashT.P., 1991].

Mag-apply malaking bilang ng iba't ibang mga diskarte sa lumbar sympathetic trunk, na maaaring pagsamahin sa dalawang grupo: extraperitoneal at transperitoneal. Ang pinakamalawak na ginagamit ay ang iba't ibang mga pagbabago ng retroperitoneal approach ayon kay Leriche (1928), Takats (1940) at transperitoneal ayon kay Diez (1924).

Kapag nagsasagawa ng operasyon sa Leriche, ang pasyente ay inilalagay sa kanyang likod. Ang isang medium-sized na unan ay inilalagay sa ilalim ng lumbar spine. Ang isang paghiwa ng balat ay ginagawa sa anterolateral na ibabaw ng tiyan mula sa costal arch, na inililipat ang 2-3 daliri palabas mula sa panlabas na gilid ng ari ng m.rectus abdominis. Bahagyang naka-arched ang hugis, ang convexity nito ay nakaharap palabas at nagtatapos sa antas ng anterior wall ng inguinal canal. Ang aponeurosis ay hinihiwa kasama ang buong linya ng paghiwa at ang mga hibla ng m.obliquus externus abdominis ay tahasang pinaghihiwalay sa isang sapat na haba (hanggang sa 15 cm) (kung minsan ito ay hinihiwalay). Pagkatapos ikalat ang kalamnan na may mapurol na mga kawit, ang mga hibla ng m.obliquus intenus abdominis at m.transversus abdominis ay pinaghihiwalay nang hiwalay.

Ang fascia transversalis ay nahahati nang tahasan o matalim. Pagkatapos, kasunod ng panlabas na gilid ng nabuong cavity, ang kamay ay ipinasok sa bukas na preperitoneal space. Pumunta sila sa lalim at sa midline (sa gulugod), kaya naghihiwalay ang peritoneum kasama ang mga nilalaman nito pataas at pababa kasama ang linya ng paghiwa. Tatlong malalalim na malapad na kawit ang nakatakda. Inilipat ng mga katulong ang malalim at makitid na sugat hangga't maaari patungo sa gitna, pataas at pababa. Sa ibabang panlabas na sulok ay matatagpuan ang m.psoas major na pahilig, kung saan makikita ang trunk ng n.genito-femoralis. Sa loob, sa ilalim ng kawit, mayroong peritoneum at yuriter. Sa ilalim ng sugat sa panahon ng operasyon, ang aorta ng tiyan ay nasa kaliwa, at ang inferior vena cava ay nasa kanan. Ang mga sisidlan na ito ay matatagpuan sa maluwag na prevertebral tissue.

Upang ilantad ang borderline sympathetic trunk, kinakailangan na tahasang paghiwalayin ang prevertebral tissue sa buong haba ng paghiwa at bawiin ang aorta ng tiyan (operasyon sa kaliwa) o ang inferior vena cava (operasyon sa kanan) sa midline.

Kapag nagsasagawa ng operasyon ng Takats, ang pasyente ay nakaposisyon sa gilid sa tapat ng gilid ng operasyon, sa isang anggulo na 45°. Ang isang unan ay inilalagay sa ilalim ng rehiyon ng lumbar. Ang isang linear transverse incision ay ginawa sa antas ng pusod o 1-2 cm sa itaas nito mula sa gilid ng rectus abdominis hanggang sa mid-axillary line. Ang mga hibla ng m.obliquus externus abdominis sa gitnang ikatlong bahagi ng sugat ay tahasang nag-exfoliate at inilalantad ang m.obliquus internus abdominis. Susunod, ang mga hibla ng m.obliquus internus abdominis ay tahasang pinaghihiwalay. Ang M.transversus abdominis ay naka-layer sa transverse na direksyon kasama ang mga fibers ng kalamnan. Gamit ang isang malaking gauze pad, ang peritoneal sac na may retroperitoneal tissue ay pinaghihiwalay mula sa m.psoas major at ang lateral surface ng spine at inilipat papasok. Sa panloob na gilid ng m.psoas major at sa anterolateral na ibabaw ng gulugod ay may hangganan na puno ng kahoy na may kulay-abo na ganglia, bahagyang sakop sa kaliwa ng aorta ng tiyan, at sa kanan ng inferior vena cava.

Gamit ang transperitoneal Diez approach, ang pasyente ay nakahiga sa kanyang likod sa posisyong Trendelenburg. Ang mas mababang median na laparotomy ay ginagawa 4 cm sa itaas ng pusod at sa pubis. Ang mga bituka ay itinutulak pababa gamit ang isang basang tuwalya. dahon sa likod parietal peritoneum hiwa sa pagitan ng katawan ng V lumbar vertebra at ng ilium. Ang mga nakalantad na karaniwang iliac na mga sisidlan ay maingat at dahan-dahang binabalatan mula sa sacral bone. Sa pagitan ng lateral na proseso

Ang V lumbar vertebra at ang sacroiliac joint ay naglalantad sa borderline sympathetic trunk. Ang isang ligature ay inilapat sa nagkakasundo na puno ng kahoy, nakahiwalay at pinutol kasama ang nakapatong na ganglia. Sa pamamagitan ng right-sided sympathectomy, ang inferior vena cava ay ipinapakita sa itaas na sulok ng sugat, na dapat na maingat na ilipat sa gitna, dahil ang matinding pagdurugo ay maaaring mangyari kung ang mga lumbar veins na dumadaloy dito ay pumutok. Sa kaliwa, ang sympathectomy ay mas mahirap kaysa sa kanan, dahil kinakailangan upang paghiwalayin ang mesentery ng sigmoid colon, at din upang itulak pabalik ang aorta.

Gumamit kami ng transperitoneal access para magsagawa ng bilateral lumbar sympathectomy sa 3 pasyente, at pararectal access sa 34 na kaso. Gayunpaman, kadalasan ginagamit namin ang Leriche access na binago namin.

Ang pasyente ay inilagay sa kanyang likod. Pagkatapos ng pagproseso at delimitation larangan ng kirurhiko ang talahanayan ay bahagyang lumiko sa direksyon na kabaligtaran sa gilid ng interbensyon. Ang paghiwa ng balat ay ginawa sa antas ng pusod sa nakahalang direksyon, na umaatras mula sa pusod ng 3-4 cm. Ang aponeurosis ng m. obliquus externus ay hinihiwalay sa buong haba ng sugat, sa panlabas na sulok ng sugat ang mga hibla ng kalamnan ng m. obliquus externus ay diretsong hinihiwalay gamit ang mga kawit. Sa ilang mga kaso, ang ari ng m.rectus abdominis ay nahiwa. Kasama ang mga hibla, ang m.obliquus internus ay kumakalat sa buong haba ng sugat, kaya inilalantad ang m.transversus abdominis at ang fascia transversalis sa medial na gilid ng sugat. Ang isang maliit na paghiwa ay maingat na ginawa sa fascia transversalis, direkta sa ilalim kung saan ay ang parietal peritoneum. Ang mga malambot na clamp ay inilalapat sa mga gilid ng fascia at ang peritoneum ay inihanda gamit ang isang maliit na gauze pad sa lateral na direksyon ng sugat. Pagkatapos nito, sa ilalim ng visual na kontrol, ang fascia transversalis ay dissected, ang mga hibla ng m.transversus abdominis ay bluntly at mahigpit na pinaghihiwalay kasama ang buong haba ng sugat. Kung ang peritoneum ay nasira, ang depekto ay agad na tinahi ng catgut sa isang atraumatic na karayom, gayunpaman, dapat tandaan na ang partikular na pamamaraan na ito ay binabawasan ang panganib ng pinsala sa peritoneum sa pinakamababa. Gamit ang isang malaking maluwag na tupper, ang mga nilalaman ng lukab ng tiyan, na natatakpan ng peritoneum, ay binawi sa direksyon ng medial at cranial. Ang pangunahing palatandaan ay m.psoas major. Dalawang mahabang kawit na may mga bilugan na dulo (Lebinger) ang ginagamit, na ang isa ay kumukuha ng peritoneal sac na kahanay sa gulugod hanggang sa cephalic na dulo, ang isa ay nasa medial na direksyon.

Ang tinatayang lokasyon ng sympathetic node ay tinutukoy ng digital inspection ng lateral surface ng spine sa pagitan ng aorta (o vena cava) at m.psoas major. Ang nagkakasundo na node ay medyo madaling makilala sa anyo ng isang siksik, bilog, mahina na pagbuo ng mobile. Sa direksyon na ito, ang mga nakapaligid na tisyu ay itinutulak na may dalawang siksik na maliliit na tuffer at ang nagkakasundo na ganglion ay nakikita. Ang ganglion ay hinawakan ng isang clamp at itinaas mula sa gulugod. Ang mga nag-uugnay na sanga ("mga sungay") ng node ay tumawid, ang nagkakasundo na puno ng kahoy ay pinakilos pataas at pababa. Ang lumbar chain ay medyo pahilig na nakaposisyon mula sa itaas hanggang sa ibaba at mula sa likod hanggang sa harap. Ang mga nakikiramay na node dito ay pahaba ang hugis, maputlang rosas o bahagyang kulay abo. Ang border trunk sa bawat panig ay matatagpuan sa gitna mula sa intervertebral foramina sa panlabas na lateral surface ng gulugod; ito ay malapit na katabi ng tendinous, bahagyang opalescent aponeurosis. Ang mga nagkakasundo na node ay magkakaugnay sa pamamagitan ng pagkonekta ng mga sanga ng iba't ibang kapal. Sa kanan, halos ang buong lumbar chain ay sakop ng inferior vena cava, sa kaliwa (medyo mas kaunti) ng abdominal aorta. Pababa sa antas ng V lumbar vertebra, ang parehong mga border trunks ay halos pantay na sakop ng iliac vessels. Kinakailangan din na iligtas ang madaling punit na manipis na pader na mga ugat na umuusbong mula sa intervertebral foramina at matatagpuan sa nakahalang direksyon. Sa mga kaso kung saan ang hangganan ng puno ng kahoy ay natatakpan ng mga transverse veins na umuusbong mula sa intervertebral foramina, ito ay maingat na inalis mula sa ilalim ng mga ito pagkatapos ng paunang intersection ng mga sanga ng pagkonekta. Kung ang isa sa mga ugat na ito ay nasira, ito ay kinakailangan upang agad at para sa medyo mahabang panahon pindutin ang sisidlan sa vertebral katawan na may isang gauze tela. Karaniwang hindi posible na i-clamp ang isang ugat. Ang anumang pagdurugo na nangyayari ay pinipigilan sa pamamagitan ng electrocoagulation o pagtahi ng lumbar vein na may sinulid sa isang atraumatic na karayom. Kinakailangan ang partikular na pangangalaga sa panahon ng mga operasyong isinagawa sa kanang bahagi. Sa magaspang na pagmamanipula, ang venous branch ay madaling mapunit sa pagbuo ng isang depekto nang direkta sa inferior vena cava. Ang matinding venous bleeding na nangyayari sa isang malalim at medyo makitid na sugat ay medyo mahirap pigilan. Inirerekomenda ng N.I. Krakovsky (1963), A.V. Bondarchuk (1969) na kung nasira ang inferior vena cava, dapat na magsagawa ng masikip na tamponade at ang sugat ay dapat iwanang bahagyang hindi naka-suture. Ang mga tampon ay tinanggal sa ika-5-6 na araw pagkatapos ng operasyon. V.A. Dolinin et al. (1978) sa mga kaso ng matinding pagdurugo pagkatapos ng lumbar sympathectomy ay hindi ibubukod ang posibilidad ng ligation ng inferior vena cava. Ilang beses kaming nakatagpo ng matinding pagdurugo mula sa napinsalang inferior vena cava, ngunit sa lahat ng kaso posible na maglapat ng selyadong vascular suture sa venous wall pagkatapos ng lateral squeeze. Pagkatapos ng pagpapakilos, ang nagkakasundo na trunk proximal at distal sa node ay na-coagulated at ang node ay na-excised. Sa panahon ng coagulation sa retroperitoneal space, lalo na sa lugar ng inner at anterior surface ng m.psoas major, kinakailangan ang maingat na visual na kontrol sa lokasyon ng n.genitofemoralis trunk. Ang hindi sinasadyang pakikipag-ugnay sa mga coagulation tweezers na may nerve ay maaaring magdulot ng matinding sakit sa postoperative period.

Ang retroperitoneal space ay pinatuyo ng isang silicone tube, na inalis sa pamamagitan ng isang hiwalay na pagbutas ng anterior na dingding ng tiyan. Ang drainage ay karaniwang pinananatili sa loob ng 24-48 na oras.

Kaya, ang mga pagbabago ng diskarte sa Leriche ay kadalasang ginagamit sa kasalukuyan upang magsagawa ng lumbar sympathectomy. Ang direksyon ng paghiwa ng balat (pahilig, transverse, pararectal) ay higit sa lahat ay nakasalalay sa mga indibidwal na pananaw at gawi ng siruhano. Susunod, ang puwang ng retroperitoneal ay bluntly at matalim na nakalantad. Ang anatomy at delicacy ng pagmamanipula ay ang susi sa tagumpay ng operasyon. Kinakailangang tandaan ang tungkol sa mga kakaibang katangian ng anatomya ng retroperitoneal space, tungkol sa malalaking mahahalagang pormasyon (aorta, inferior vena cava, ugat, ureter), pinsala kung saan ay puno ng malubhang komplikasyon. Ang isang medyo maliit na operasyon ay maaaring humantong sa kamatayan dahil sa mga teknikal na komplikasyon. Ayon sa panitikan, ang postoperative mortality pagkatapos ng lumbar sympathectomy ay umaabot mula 1 hanggang 6.2%.

Gayunpaman klasikong paraan Ang lumbar sympathectomy ay may mga sumusunod na disadvantages:

Makabuluhang kirurhiko trauma na nauugnay sa intersection ng muscular aponeurotic mass ng nauuna na dingding ng tiyan para sa 20-25 cm o higit pa;

Malawak na pagpapakilos ng parietal peritoneum na may kasunod na pag-unlad ng isang proseso ng peklat sa retroperitoneal space;

Ang paresis ng bituka pagkatapos ng operasyon na may iba't ibang kalubhaan, na nangangailangan ng medikal at kung minsan ay surgical na paggamot.

Lumbar sympathectomy) na may suporta sa video-endoscopic ay isinasagawa tulad ng sumusunod: kasama ang pasyente sa lateral na posisyon sa tapat ng gilid ng sugat ng mas mababang paa, na may isang unan sa ilalim ng rehiyon ng lumbar, kasama ang ikasampung intercostal space, mula sa anterior axillary linya patungo sa umbilical ring, isang paghiwa ng balat na may haba na 3. 5-4 cm, kasama ang mga fibers ng kalamnan, ang panlabas at panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan ay inilipat sa kahabaan ng paghiwa ng balat. Ang parietal peritoneum ay nakalantad. Sa ilalim ng visual na kontrol, gamit ang isang tuffer at isang makitid na surgical mirror na 3 cm ang lapad, ang mga nilalaman ng cavity ng tiyan na may parietal peritoneum ay inilipat sa isang maliit na lugar sa direksyon ng cranial. Sa isang makitid at malalim na sugat ilantad ang lateral surface ng iliopsoas na kalamnan. Susunod, sa ilalim ng kontrol ng video television na may isang video endoscopic manipulator, ang karagdagang lokal na pagpapakilos ng parietal peritoneum ay isinasagawa na may visualization ng borderline sympathetic trunk, na sinusundan ng pag-alis ng sympathetic node. Ang sugat ng anterior na dingding ng tiyan ay tinatahi sa mga layer. Sa kasong ito, ang 2-3 na interrupted sutures ay inilalapat sa mga kalamnan, subcutaneous tissue at balat.

Ang paggamit ng pamamaraang ito ng lumbar sympathectomy ay nagbibigay-daan sa:

▲ makabuluhang bawasan ang trauma ng operasyon, bawasan ang tagal ng interbensyon at kawalan ng pakiramdam;

▲ bawasan ang saklaw ng mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon:

Iwasan ang postoperative bituka paresis;

Limitahan ang proseso ng pagkakapilat sa retroperitoneal space dahil sa interbensyon.

Ang karagdagang pananaliksik sa lugar na ito ay magpapalawak ng mga posibilidad ng pagbibigay ng pangangalaga sa mga matatanda at may katandaan na mga pasyente na may napapawi na mga sakit. Ang pamamaraang ito ay lumbar sympathectomy gamit ang video-endoscopic equipment [Shapo-Valyants S.G., 1994].

Upang magsagawa ng videoendoscopic lumbar sympathectomy, isang set ng videoendoscopic instruments ang ginagamit: isang Veress needle, trocars, isang straight laparoscope na may diameter na 10 mm, isang video camera, isang light source, isang insufflator, at isang video monitor. Ang posisyon ng pasyente ay nasa tapat interbensyon sa kirurhiko. Ang isang roller ay inilalagay sa ilalim ng lumbar region, na tumutulong upang madagdagan ang surgical field sa pagitan ng iliac crest at ang 12th rib. Ang lateral na posisyon ay humahantong sa pag-aalis ng mga organo ng tiyan at bato bilang resulta ng gravity, na nagpapadali sa pagmamanipula sa retroperitoneal space. Ang mga trocar na may video endoscopic optics at mga instrumento ay ipinapasok sa pamamagitan ng 3 maliliit na hiwa ng balat sa rehiyon ng lumbar. Para sa pangunahing pagbutas ng retroperitoneal space, gamitin ang punto na iminungkahi ni A.V. Vishnevsky para sa pagsasagawa ng perirenal blockades - ang intersection ng gilid ng XII rib at ang panlabas na gilid ng m.erector spinae. Ang direksyon ng pagpasok ng karayom ay nakatuon sa pusod at hindi mahigpit na patayo sa ibabaw ng balat. Habang lumalalim ang karayom, dumadaan ito sa balat tisyu sa ilalim ng balat at mababaw na fascia, aponeurosis latissimus na kalamnan likod, siksik na dahon f.thoracolumbalis, pahilig na mga kalamnan ng tiyan, aponeurosis ng transverse na kalamnan ng tiyan na may f.endoabdominalis, maluwag na layer ng textus cellulosus retroperitonealis.

Ang 0.6-0.8 litro ng carbon dioxide ay tinuturok sa pamamagitan ng isang Veress needle gamit ang isang insufflator, na lumilikha ng retroperitoneum. Pagkatapos alisin ang karayom, isang 10-mm trocar ay ipinasok sa retroperitoneal space sa pamamagitan ng parehong paghiwa. Ang mga malambot na tisyu ay tahasang na-exfoliated na may mga paggalaw na parang pendulum, na bumubuo ng isang lukab sa retroperitoneal space. Ang isang video camera ay ipinasok at pagkatapos na ilipat ang peritoneal sac sa gitna, ang mga pangunahing anatomical landmark ay makikita: m.psoas, ureter, inferior vena cava o aorta. Ang isang pagbutas ng dingding ng tiyan para sa pagpasok ng mga instrumento ay isinasagawa sa layo na 5-7 mm mula sa orihinal sa kahabaan ng XII rib at 1 cm sa itaas ng iliac crest. Ito ay bumubuo ng isang equilateral triangle na may dalawang naunang puntos. Ang lateral surface ng gulugod ay tahasang nakalantad at ang nagkakasundo na puno ng kahoy ay nakikita. Pagkatapos ng pagpapakilos sa seksyon ng puno ng kahoy sa antas ng L 2 -L 4, ang ganglia ay tinatanggal gamit ang endoscopic scissors na may electrocoagulation. Pagkatapos makontrol ang hemostasis, ang mga instrumento kasama ang mga trocar ay tinanggal mula sa retroperitoneal space sa ilalim ng visual na kontrol, sabay-sabay na inaalis ang retroperitoneum.

Batay sa sapat na bilang ng mga klinikal na obserbasyon, napatunayan na ang kaligtasan, low-traumatic at mataas na kahusayan ng video-endoscopic sympathectomy.

Isinasaalang-alang ang mga kamakailang publikasyon, dapat itong kilalanin na ang lumbar sympathectomy ay sumasakop sa isang medyo malakas na lugar sa arsenal ng maraming mga pamamaraan para sa pagpapagamot ng mga nakakapinsalang sakit, bagaman ang epekto nito sa microcirculation, trophism at metabolic na proseso ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral.

Kasama rin sa mga paraan ng pampakalma na paggamot ang thoracic sympathectomy.

Ang operasyon na iminungkahi ni B.V. Ognev (1956) - pag-alis ng 3rd left thoracic sympathetic ganglion - ay pumukaw ng malaking interes sa isang pagkakataon. Ayon sa may-akda, ang ganglion na ito ay gumaganap ng isang espesyal na papel sa innervation ng buong vascular system. Ang operasyon ay maaaring isagawa sa pamamagitan ng isang transthoracic na diskarte sa kahabaan ng ikaapat na intercostal space, ngunit kadalasang ginagawa sa pamamagitan ng endoscopically. Ang mga partikular na magagandang resulta pagkatapos ng thoracic sympathectomy ay nakuha sa mga batang pasyente na dumaranas ng angiotrophoneurosis (sakit ni Raynaud) ng itaas na mga paa't kamay. Para sa pagtanggal ng mga sakit ng mas mababang mga paa't kamay, ang pagtitistis ay hindi natupad sa mga inaasahan at ginagamit nang napakabihirang.

Noong 1922, iminungkahi ni V.A. Oppel ang pagsasagawa ng adrenalectomy sa mga pasyenteng dumaranas ng spontaneous gangrene ng lower extremities, na nagpapaliwanag ng spasm ng peripheral arteries sa sakit na ito sa pamamagitan ng pagtaas ng produksyon ng adrenaline ng adrenal glands. Ang may-akda ay dumating sa konklusyon na ang epinephrectomy para sa endarteritis ay mas epektibo kapag mas maaga itong ginanap. Kasunod, mas malalim na pag-aaral ng adrenal function, ipinakita iyon ng mga histological at histochemical na pag-aaral nadagdagan ang pag-andar Ang adrenal glands ay isang physiological defense laban sa sakit. Ang tanong ng advisability ng surgical intervention sa adrenal glands sa obliterating disease ay unti-unting nawala. praktikal na kahalagahan. Ito ay lubos na pinadali ng pagpapakilala sa klinikal na kasanayan ng mga biologically active na paghahanda ng adrenal cortex, na nagpapahintulot, kung kinakailangan, ng kapalit na therapy.

Ang tagumpay ng paggagamot sa mga pasyente na may napapawi na mga sakit sa arterya ay higit na nakasalalay sa tamang pagpili ng paraan ng paggamot sa bawat partikular na kaso.