Inotropic na pagkilos. Chronotropic at inotropic effect Positibong inotropic effect

Adrenalin. Ang hormone na ito ay nabuo sa adrenal medulla at adrenergic nerve endings, ay isang direktang kumikilos na catecholamine, na nagiging sanhi ng pagpapasigla ng ilang mga adrenergic receptor nang sabay-sabay: A 1 -, beta 1 - at beta 2 - Stimulation A Ang 1-adrenergic receptors ay sinamahan ng isang binibigkas na vasoconstrictor effect - isang pangkalahatang systemic vasoconstriction, kabilang ang precapillary vessels ng balat, mauhog lamad, kidney vessels, pati na rin ang isang binibigkas na pagsisikip ng mga ugat. Ang pagpapasigla ng mga beta 1-adrenergic receptor ay sinamahan ng isang malinaw na positibong chronotropic at inotropic na epekto. Ang pagpapasigla ng mga beta 2 adrenergic receptor ay nagdudulot ng pagluwang ng bronchi.

Adrenalin madalas kailangang-kailangan sa mga kritikal na sitwasyon, dahil maaari nitong ibalik ang kusang aktibidad ng puso sa panahon ng asystole, pataasin ang presyon ng dugo sa panahon ng pagkabigla, pagbutihin ang automaticity ng puso at myocardial contractility, at pataasin ang rate ng puso. Ang gamot na ito ay nagpapagaan ng bronchospasm at kadalasan ang gamot na pinili para sa anaphylactic shock. Pangunahing ginagamit bilang pangunang lunas sa pangunang lunas at bihira para sa pangmatagalang therapy.

Paghahanda ng solusyon. Ang adrenaline hydrochloride ay magagamit sa anyo ng isang 0.1% na solusyon sa 1 ml ampoules (sa isang pagbabanto ng 1:1000 o 1 mg/ml). Para sa intravenous infusion, 1 ml ng 0.1% adrenaline hydrochloride solution ay diluted sa 250 ml ng isotonic sodium chloride solution, na lumilikha ng konsentrasyon na 4 mcg/ml.

1) para sa anumang anyo ng pag-aresto sa puso (asystole, VF, electromechanical dissociation), ang paunang dosis ay 1 ml ng isang 0.1% na solusyon ng adrenaline hydrochloride na diluted sa 10 ml ng isotonic sodium chloride solution;

2) para sa anaphylactic shock at anaphylactic reactions - 3-5 ml ng isang 0.1% na solusyon ng adrenaline hydrochloride, diluted sa 10 ml ng isotonic sodium chloride solution. Kasunod na pagbubuhos sa bilis na 2 hanggang 4 mcg/min;

3) sa kaso ng paulit-ulit na arterial hypotension, ang paunang rate ng pangangasiwa ay 2 mcg/min, kung walang epekto, ang rate ay tumaas hanggang sa maabot ang kinakailangang antas ng presyon ng dugo;

4) pagkilos depende sa rate ng pangangasiwa:

Mas mababa sa 1 mcg/min - vasoconstrictor,

Mula 1 hanggang 4 mcg/min - cardiac stimulant,

Mula 5 hanggang 20 mcg/min - A-adrenergic stimulant

Higit sa 20 mcg/min ang nangingibabaw na α-adrenergic stimulant.

Side effect: Ang adrenaline ay maaaring maging sanhi ng subendocardial ischemia at kahit myocardial infarction, arrhythmias at metabolic acidosis; Ang mga maliliit na dosis ng gamot ay maaaring humantong sa talamak na pagkabigo sa bato. Kaugnay nito, ang gamot ay hindi malawakang ginagamit para sa pangmatagalang intravenous therapy.

Norepinephrine . Isang natural na catecholamine na isang precursor sa adrenaline. Ito ay synthesized sa postsynaptic endings ng sympathetic nerves at gumaganap ng isang neurotransmitter function. Ang norepinephrine ay nagpapasigla A-, beta 1-adrenergic receptors, ay halos walang epekto sa beta 2-adrenergic receptors. Ito ay naiiba sa adrenaline sa pagkakaroon ng mas malakas na vasoconstrictor at pressor effect, at isang mas mababang stimulating effect sa automatism at contractile na kakayahan ng myocardium. Ang gamot ay nagdudulot ng isang makabuluhang pagtaas sa peripheral vascular resistance, binabawasan ang daloy ng dugo sa mga bituka, bato at atay, na nagiging sanhi ng malubhang bato at mesenteric vasoconstriction. Ang pagdaragdag ng mababang dosis ng dopamine (1 mcg/kg/min) ay nakakatulong na mapanatili ang daloy ng dugo sa bato sa panahon ng pangangasiwa ng norepinephrine.

Mga pahiwatig para sa paggamit: paulit-ulit at makabuluhang hypotension na may pagbaba sa presyon ng dugo sa ibaba 70 mm Hg, pati na rin sa isang makabuluhang pagbaba sa peripheral vascular resistance.

Paghahanda ng solusyon. Mga nilalaman ng 2 ampoules (4 mg ng norepinephrine hydrotartrate ay diluted sa 500 ml ng isotonic sodium chloride solution o 5% glucose solution, na lumilikha ng konsentrasyon na 16 μg/ml).

Ang paunang rate ng pangangasiwa ay 0.5-1 mcg/min sa pamamagitan ng titration hanggang sa makamit ang epekto. Ang mga dosis ng 1-2 mcg/min ay nagdaragdag ng CO, higit sa 3 mcg/min ay may vasoconstrictor effect. Para sa refractory shock, ang dosis ay maaaring tumaas sa 8-30 mcg/min.

Side effect. Sa matagal na pagbubuhos, ang pagkabigo sa bato at iba pang mga komplikasyon (gangrene ng mga paa't kamay) na nauugnay sa vasoconstrictor na epekto ng gamot ay maaaring umunlad. Sa pangangasiwa ng extravasal ng gamot, maaaring mangyari ang nekrosis, na nangangailangan ng pag-iniksyon sa lugar ng extravasate na may solusyon sa phentolamine.

Dopamine . Ito ay isang pasimula sa norepinephrine. Ito ay nagpapasigla a- at mga beta receptor, ay may partikular na epekto lamang sa mga dopaminergic receptor. Ang epekto ng gamot na ito ay higit na nakasalalay sa dosis.

Mga pahiwatig para sa paggamit: talamak na pagkabigo sa puso, cardiogenic at septic shock; paunang (oliguric) yugto ng talamak na pagkabigo sa bato.

Paghahanda ng solusyon. Available ang dopamine hydrochloride (dopamine) sa mga ampoules na 200 mg. 400 mg ng gamot (2 ampoules) ay natunaw sa 250 ML ng isotonic sodium chloride solution o 5% glucose solution. Sa solusyon na ito, ang konsentrasyon ng dopamine ay 1600 mcg/ml.

Mga dosis para sa intravenous administration: 1) ang paunang rate ng pangangasiwa ay 1 mcg/(kg-min), pagkatapos ito ay tumaas hanggang sa makuha ang nais na epekto;

2) maliliit na dosis - 1-3 mcg/(kg-min) na ibinibigay sa intravenously; sa kasong ito, ang dopamine ay kumikilos nang nakararami sa celiac at lalo na sa rehiyon ng bato, na nagiging sanhi ng vasodilation ng mga lugar na ito at nag-aambag sa pagtaas ng daloy ng dugo sa bato at mesenteric; 3) na may unti-unting pagtaas ng bilis sa 10 μg/(kg-min), peripheral vasoconstriction at pulmonary occlusive pressure na pagtaas; 4) malalaking dosis - 5-15 mcg/(kg-min) ay nagpapasigla ng beta 1 na mga receptor ng myocardium, ay may hindi direktang epekto dahil sa pagpapalabas ng norepinephrine sa myocardium, i.e. magkaroon ng isang natatanging inotropic effect; 5) sa mga dosis na higit sa 20 mcg/(kg-min), ang dopamine ay maaaring magdulot ng vasospasm ng mga bato at mesentery.

Upang matukoy ang pinakamainam na epekto ng hemodynamic, kinakailangan ang pagsubaybay sa mga parameter ng hemodynamic. Kung nangyari ang tachycardia, inirerekomenda na bawasan ang mga dosis o ihinto ang karagdagang pangangasiwa. Huwag ihalo ang gamot sa sodium bikarbonate, dahil hindi ito aktibo. Pangmatagalang paggamit A- at binabawasan ng mga beta-agonist ang pagiging epektibo ng regulasyon ng beta-adrenergic, ang myocardium ay nagiging hindi gaanong sensitibo sa mga inotropic na epekto ng catecholamines, hanggang sa kumpletong pagkawala ng hemodynamic na tugon.

Side effect: 1) nadagdagan ang PCWP, posibleng hitsura ng tachyarrhythmias; 2) sa malalaking dosis maaari itong magdulot ng matinding vasoconstriction.

Dobutamine(dobutrex). Ito ay isang synthetic catecholamine na may binibigkas na inotropic effect. Ang pangunahing mekanismo ng pagkilos nito ay pagpapasigla beta- mga receptor at tumaas na myocardial contractility. Hindi tulad ng dopamine, ang dobutamine ay walang splanchnic vasodilating effect, ngunit may tendensya sa systemic vasodilation. Pinapataas nito ang tibok ng puso at PCWP sa mas mababang antas. Kaugnay nito, ang dobutamine ay ipinahiwatig sa paggamot ng pagpalya ng puso na may mababang CO, mataas na peripheral resistance laban sa background ng normal o mataas na presyon ng dugo. Kapag gumagamit ng dobutamine, tulad ng dopamine, ventricular arrhythmias ay posible. Ang pagtaas sa rate ng puso ng higit sa 10% mula sa paunang antas ay maaaring maging sanhi ng pagtaas sa lugar ng myocardial ischemia. Sa mga pasyente na may magkakatulad na mga sugat sa vascular, posible ang ischemic necrosis ng mga daliri. Maraming mga pasyente na tumatanggap ng dobutamine ay nakaranas ng pagtaas sa systolic na presyon ng dugo ng 10-20 mmHg, at sa ilang mga kaso ay hypotension.

Mga pahiwatig para sa paggamit. Ang Dobutamine ay inireseta para sa talamak at talamak na pagpalya ng puso na sanhi ng cardiac (acute myocardial infarction, cardiogenic shock) at non-cardiac na sanhi (acute circulatory failure pagkatapos ng pinsala, habang at pagkatapos ng operasyon), lalo na sa mga kaso kung saan ang average na presyon ng dugo ay higit sa 70 mm. Hg. Art., at ang presyon sa maliit na sistema ng bilog ay mas mataas kaysa sa mga normal na halaga. Inireseta para sa pagtaas ng presyon ng pagpuno ng ventricular at ang panganib ng labis na karga ng kanang puso, na humahantong sa pulmonary edema; na may pinababang MOS na dulot ng PEEP mode sa panahon ng mekanikal na bentilasyon. Sa panahon ng paggamot na may dobutamine, tulad ng iba pang mga catecholamines, ang maingat na pagsubaybay sa rate ng puso, ritmo ng puso, ECG, presyon ng dugo at rate ng pagbubuhos ay kinakailangan. Ang hypovolemia ay dapat itama bago simulan ang paggamot.

Paghahanda ng solusyon. Ang isang bote ng dobutamine na naglalaman ng 250 mg ng gamot ay natunaw sa 250 ml ng 5% na solusyon ng glucose sa isang konsentrasyon na 1 mg / ml. Ang mga solusyon sa asin ay hindi inirerekomenda para sa dilution dahil ang mga SG ions ay maaaring makagambala sa pagkatunaw. Ang solusyon ng dobutamine ay hindi dapat ihalo sa mga alkaline na solusyon.

Side effect. Sa mga pasyente na may hypovolemia, posible ang tachycardia. Ayon kay P. Marino, ang ventricular arrhythmias ay minsang sinusunod.

Contraindicated na may hypertrophic cardiomyopathy. Dahil sa maikling kalahating buhay nito, ang dobutamine ay patuloy na ibinibigay sa intravenously. Ang epekto ng gamot ay nangyayari sa isang panahon ng 1 hanggang 2 minuto. Upang lumikha ng matatag na konsentrasyon nito sa plasma at matiyak ang maximum na pagkilos, karaniwan itong tumatagal ng hindi hihigit sa 10 minuto. Ang paggamit ng isang loading dose ay hindi inirerekomenda.

Mga dosis. Ang rate ng intravenous administration ng gamot na kinakailangan upang mapataas ang stroke at cardiac output ay mula 2.5 hanggang 10 mcg/(kg-min). Kadalasan ang pagtaas ng dosis sa 20 mcg/(kg-min) ay kinakailangan, sa mas bihirang mga kaso - higit sa 20 mcg/(kg-min). Ang mga dosis ng dobutamine na higit sa 40 mcg/(kg-min) ay maaaring nakakalason.

Maaaring gamitin ang dobutamine kasabay ng dopamine upang mapataas ang systemic na presyon ng dugo sa panahon ng hypotension, pataasin ang daloy ng dugo sa bato at output ng ihi, at maiwasan ang panganib ng pulmonary circulatory overload na sinusunod sa dopamine lamang. Ang maikling kalahating buhay ng beta-adrenergic receptor stimulants, katumbas ng ilang minuto, ay nagbibigay-daan sa ibinibigay na dosis na napakabilis na iakma sa hemodynamic na mga pangangailangan.

Digoxin . Hindi tulad ng mga beta-adrenergic agonist, ang digitalis glycosides ay may mahabang kalahating buhay (35 oras) at inaalis ng mga bato. Samakatuwid, ang mga ito ay hindi gaanong mapapamahalaan at ang kanilang paggamit, lalo na sa mga intensive care unit, ay nauugnay sa panganib ng mga posibleng komplikasyon. Kung ang sinus ritmo ay pinananatili, ang kanilang paggamit ay kontraindikado. Sa hypokalemia, pagkabigo sa bato laban sa background ng hypoxia, ang mga pagpapakita ng pagkalasing ng digitalis ay madalas na nangyayari. Ang inotropic na epekto ng glycosides ay dahil sa pagsugpo ng Na-K-ATPase, na nauugnay sa pagpapasigla ng metabolismo ng Ca 2+. Ang digoxin ay ipinahiwatig para sa atrial fibrillation na may VT at paroxysmal atrial fibrillation. Para sa mga intravenous injection sa mga matatanda, ginagamit ito sa isang dosis na 0.25-0.5 mg (1-2 ml ng isang 0.025% na solusyon). Ipasok ito nang dahan-dahan sa 10 ml ng 20% o 40% na solusyon ng glucose. Sa mga sitwasyong pang-emergency, ang 0.75-1.5 mg ng digoxin ay natunaw sa 250 ml ng isang 5% dextrose o glucose solution at ibinibigay sa intravenously sa loob ng 2 oras.Ang kinakailangang antas ng gamot sa serum ng dugo ay 1-2 ng / ml.

MGA VASODILATOR

Ang mga nitrates ay ginagamit bilang mga vasodilator na mabilis na kumikilos. Ang mga gamot ng pangkat na ito, na nagiging sanhi ng pagpapalawak ng lumen ng mga daluyan ng dugo, kabilang ang mga coronary, ay nakakaapekto sa estado ng pre- at afterload at, sa matinding anyo ng pagpalya ng puso na may mataas na presyon ng pagpuno, makabuluhang pinatataas ang CO.

Nitroglycerine . Ang pangunahing epekto ng nitroglycerin ay ang pagpapahinga sa makinis na mga kalamnan ng mga daluyan ng dugo. Sa mababang dosis ay nagbibigay ito ng venodilating effect, sa mataas na dosis ay nagpapalawak din ito ng mga arterioles at maliliit na arterya, na nagiging sanhi ng pagbaba sa peripheral vascular resistance at presyon ng dugo. Sa pamamagitan ng pagkakaroon ng direktang vasodilating effect, pinapabuti ng nitroglycerin ang suplay ng dugo sa ischemic area ng myocardium. Ang paggamit ng nitroglycerin sa kumbinasyon ng dobutamine (10-20 mcg/(kg-min) ay ipinahiwatig sa mga pasyente na may mataas na panganib na magkaroon ng myocardial ischemia.

Mga pahiwatig para sa paggamit: angina pectoris, myocardial infarction, pagpalya ng puso na may sapat na antas ng presyon ng dugo; pulmonary hypertension; mataas na antas ng peripheral vascular resistance na may mataas na presyon ng dugo.

Paghahanda ng solusyon: 50 mg ng nitroglycerin ay diluted sa 500 ml ng solvent sa isang konsentrasyon ng 0.1 mg/ml. Ang mga dosis ay pinili sa pamamagitan ng paraan ng titration.

Mga dosis para sa intravenous administration. Ang paunang dosis ay 10 mcg/min (mababang dosis ng nitroglycerin). Ang dosis ay unti-unting tumataas - bawat 5 minuto ng 10 mcg/min (mataas na dosis ng nitroglycerin) - hanggang sa isang malinaw na epekto sa hemodynamics ay makuha. Ang pinakamataas na dosis ay hanggang sa 3 mcg/(kg-min). Sa kaso ng labis na dosis, ang hypotension at exacerbation ng myocardial ischemia ay maaaring umunlad. Ang therapy na may paulit-ulit na pangangasiwa ay kadalasang mas epektibo kaysa sa pangmatagalang pangangasiwa. Para sa mga intravenous infusion, ang mga system na gawa sa polyvinyl chloride ay hindi dapat gamitin, dahil ang isang makabuluhang bahagi ng gamot ay naninirahan sa kanilang mga dingding. Gumamit ng mga sistemang gawa sa plastik (polyethylene) o mga bote ng salamin.

Side effect. Nagdudulot ng conversion ng bahagi ng hemoglobin sa methemoglobin. Ang pagtaas sa mga antas ng methemoglobin hanggang 10% ay humahantong sa pagbuo ng cyanosis, at ang mas mataas na antas ay nagbabanta sa buhay. Upang mabawasan ang mataas na antas ng methemoglobin (hanggang sa 10%), isang solusyon ng methylene blue (2 mg/kg sa loob ng 10 minuto) ay dapat ibigay sa intravenously [Marino P., 1998].

Sa pangmatagalang (24 hanggang 48 na oras) intravenous administration ng nitroglycerin solution, posible ang tachyphylaxis, na nailalarawan sa pamamagitan ng pagbawas sa therapeutic effect sa mga kaso ng paulit-ulit na pangangasiwa.

Pagkatapos gumamit ng nitroglycerin para sa pulmonary edema, nangyayari ang hypoxemia. Ang pagbaba sa PaO 2 ay nauugnay sa pagtaas ng pag-shunting ng dugo sa mga baga.

Ang pagkalasing sa ethanol ay madalas na nabubuo pagkatapos gumamit ng mataas na dosis ng nitroglycerin. Ito ay dahil sa paggamit ng ethyl alcohol bilang solvent.

Contraindications: nadagdagan ang intracranial pressure, glaucoma, hypovolemia.

Sosa nitroprusside- isang mabilis na kumikilos, balanseng vasodilator na nakakarelaks sa makinis na mga kalamnan ng parehong mga ugat at arterioles. Walang binibigkas na epekto sa rate ng puso at ritmo ng puso. Sa ilalim ng impluwensya ng gamot, ang peripheral vascular resistance at pagbalik ng dugo sa puso ay nabawasan. Kasabay nito, tumataas ang daloy ng dugo ng coronary, tumataas ang CO, ngunit bumababa ang pangangailangan ng myocardial oxygen.

Mga pahiwatig para sa paggamit. Ang Nitroprusside ay ang piniling gamot sa mga pasyenteng may malubhang hypertension at mababang CO. Kahit na ang isang bahagyang pagbaba sa peripheral vascular resistance sa panahon ng myocardial ischemia na may pagbaba sa pumping function ng puso ay nag-aambag sa normalisasyon ng CO. Ang Nitroprusside ay walang direktang epekto sa kalamnan ng puso at isa sa mga pinakamahusay na gamot para sa paggamot ng hypertensive crises. Ito ay ginagamit para sa talamak na kaliwang ventricular failure na walang mga palatandaan ng arterial hypotension.

Paghahanda ng solusyon: 500 mg (10 ampoules) ng sodium nitroprusside ay diluted sa 1000 ml ng solvent (konsentrasyon 500 mg/l). Mag-imbak sa isang lugar na mahusay na protektado mula sa liwanag. Ang bagong handa na solusyon ay may brownish tint. Ang isang madilim na solusyon ay hindi angkop para sa paggamit.

Mga dosis para sa intravenous administration. Ang paunang rate ng pangangasiwa ay mula sa 0.1 mcg/(kg-min), na may mababang DC - 0.2 mcg/(kg-min). Sa kaso ng hypertensive crisis, ang paggamot ay nagsisimula sa 2 mcg/(kg-min). Ang karaniwang dosis ay 0.5 - 5 mcg/(kg-min). Ang average na rate ng pangangasiwa ay 0.7 mcg/kg/min. Ang pinakamataas na therapeutic dose ay 2-3 mcg/kg/min sa loob ng 72 oras.

Side effect. Sa matagal na paggamit ng gamot, posible ang pagkalasing ng cyanide. Ito ay dahil sa pag-ubos ng mga reserbang thiosulfite sa katawan (sa mga naninigarilyo, na may mga karamdaman sa pagkain, kakulangan sa bitamina B12), na nakikilahok sa hindi aktibo ng cyanide na nabuo sa panahon ng metabolismo ng nitroprusside. Sa kasong ito, posible ang pagbuo ng lactic acidosis, na sinamahan ng sakit ng ulo, kahinaan at arterial hypotension. Posible rin ang pagkalasing sa thiocyanate. Ang mga cyanides na nabuo sa panahon ng metabolismo ng nitroprusside sa katawan ay na-convert sa thiocyanate. Ang akumulasyon ng huli ay nangyayari sa kabiguan ng bato. Ang nakakalason na konsentrasyon ng thiocyanate sa plasma ay 100 mg / l.

13891 0

Ang mga positibong inotropic na gamot ay nakakaimpluwensya sa pagwawasto ng preload at afterload. Ang pangunahing prinsipyo ng kanilang pagkilos ay upang madagdagan ang puwersa ng myocardial contraction. Ito ay batay sa isang unibersal na mekanismo na nauugnay sa epekto sa intracellular calcium.

Ang mga sumusunod na kinakailangan ay iniharap para sa mga gamot sa pangkat na ito:

intravenous ruta ng pangangasiwa;
ang posibilidad ng titration ng dosis sa ilalim ng kontrol ng mga parameter ng hemodynamic;
maikling kalahating buhay (para sa mabilis na pagwawasto ng mga side effect).

Pag-uuri

Sa modernong kardyolohiya, sa pangkat ng mga gamot na may positibong inotropic na mekanismo ng pagkilos, kaugalian na makilala ang dalawang subgroup.

Mga glycoside ng puso.

Non-glycoside inotropic na gamot (stimulant):

β1-adrenergic receptor stimulants (norepinephrine, isoprenaline, dobutamine, dopamine);
mga inhibitor ng phosphodiesterase;
mga sensitizer ng calcium (levosimendan).

Mekanismo ng pagkilos at mga epekto ng parmasyutiko

β1-adrenergic receptor stimulants. Kapag pinasigla ang mga receptor ng β-adrenergic, ang mga G-protein ng lamad ng cell ay isinaaktibo at ang isang signal ay ipinadala sa adenylate cyclase, na humahantong sa akumulasyon ng cAMP sa cell, na nagpapasigla sa pagpapakilos ng Ca²+ mula sa sarcoplasmic reticulum. Ang pinakilos na Ca²+ ay humahantong sa pagtaas ng myocardial contraction. Ang mga derivatives ng Catecholamine ay may katulad na epekto. Sa klinikal na kasanayan, ang dopamine (isang natural na pasimula sa synthesis ng catecholamines) at ang sintetikong gamot na dobutamine ay inireseta. Ang mga gamot ng pangkat na ito, na pinangangasiwaan ng intravenously, ay nakakaapekto sa mga sumusunod na receptor:

β1-adrenergic receptors (positibong inotropic at chronotropic effect);
β2-adreoreceptors (bronchodilation, peripheral vasodilation);
dopamine receptors (nadagdagan ang daloy ng dugo sa bato at pagsasala, pagluwang ng mesenteric at coronary arteries).

Kaya, ang pangunahing epekto ng β1-adrenergic receptor stimulants - isang positibong inotropic effect - ay palaging pinagsama sa iba pang mga klinikal na pagpapakita, na maaaring magkaroon ng parehong positibo at negatibong epekto sa klinikal na larawan ng talamak na pagpalya ng puso.

Mga inhibitor ng Phosphodiesterase. Sa klinikal na kasanayan, ang isa pang mekanismo para sa pagpapahusay ng myocardial contractility ay ginagamit din, batay sa pagbabawas ng pagkasira ng cAMP. Kaya, ang batayan ay upang mapanatili ang isang mataas na antas ng cAMP sa cell, alinman sa pamamagitan ng pagtaas ng synthesis (dobutamine) o sa pamamagitan ng pagbabawas ng pagkasira. Ang pagbawas sa pagkasira ng cAMP ay maaaring makamit sa pamamagitan ng pagharang sa enzyme phosphodiesterase.

Sa mga nagdaang taon, ang isa pang epekto ng mga gamot na ito (bilang karagdagan sa blockade ng phosphodiesterase) ay natuklasan - nadagdagan ang synthesis ng cGMP. Ang pagtaas sa nilalaman ng cGMP sa pader ng daluyan ay humahantong sa pagbaba sa tono nito, iyon ay, sa pagbaba sa peripheral vascular resistance.

Kaya, ang mga gamot ng subgroup na ito, na nagpapataas ng myocardial contractility (dahil sa blockade ng cAMP destruction), ay humahantong din sa pagbawas sa peripheral vascular resistance (dahil sa synthesis ng cGMP), na ginagawang posible na sabay na maimpluwensyahan ang preload at afterload sa talamak na puso. kabiguan.

mga sensitizer ng calcium. Ang klasikong kinatawan ng subclass na ito ay levosimendan. Ang gamot ay hindi nakakaapekto sa transportasyon ng Ca²+, ngunit pinapataas ang pagkakaugnay nito para sa troponin C. Gaya ng nalalaman, ang Ca²+, na inilabas mula sa sarcoplasmic reticulum, ay sumisira sa troponin-tropomyosin complex, na pumipigil sa pag-urong, at nagbubuklod sa troponin C, na kung saan pinasisigla ang myocardial contraction.

Arutyunov G.P.

Mga gamot na inotropiko

Kasama sa mga gamot na may inotropic effect ang cardiac glycosides, β-adrenergic receptor agonists at phosphodiesterase inhibitors. Ang mga gamot ng mga pangkat na ito ay nagdaragdag ng konsentrasyon ng intracellular calcium, na sinamahan ng pagtaas ng myocardial contractility at isang pataas na paglilipat ng Frank-Starling curve (Fig. 9.10). Bilang resulta, sa anumang end-diastolic volume (preload), stroke volume at pagtaas ng CO. Ang mga gamot na ito ay ipinahiwatig sa paggamot ng mga pasyente na may systolic, ngunit hindi diastolic, kaliwang ventricular dysfunction.

kanin. 9.10. Mga pagbabago sa LV pressure-volume curve (Frank-Sterling curve) sa panahon ng therapy para sa heart failure. Ang point a ay tumutugma sa CH (ang curve ay inilipat pababa). Sa HF, ang dami ng stroke ay nabawasan (bago ang pagbuo ng arterial hypotension) at ang LV end-diastolic pressure ay tumaas, na sinamahan ng mga sintomas ng pulmonary congestion. Ang therapy na may diuretics o mga gamot na may venodilating effect (point b sa parehong curve) ay nakakatulong na bawasan ang LV pressure nang walang makabuluhang pagbabago sa stroke volume (SV). Gayunpaman, ang isang labis na pagtaas sa diuresis o matinding venodilation ay maaaring humantong sa isang hindi kanais-nais na pagbaba sa VO at arterial hypotension (point b). Habang kumukuha ng mga inotropic na ahente (point c) o mga vasodilator na pangunahing kumikilos sa arteriolar bed (pati na rin ang pinagsamang mga vasodilator) (point d), tumataas ang SV at bumababa ang LV end-diastolic pressure (dahil sa mas kumpletong pagbuga ng dugo sa panahon ng systole). Ang point d ay sumasalamin sa posibleng positibong epekto ng kumbinasyon ng therapy na may inotropic at vasodilator na gamot. Ang may tuldok na linya ay nagpapakita ng pagtaas sa kurba ng Frank-Starling sa panahon ng therapy sa mga inotropic at vasodilator na gamot (na, gayunpaman, ay hindi umabot sa antas ng functional na aktibidad ng isang normal na LV)

Sa mga pasyente na may malubhang anyo ng sakit na tumatanggap ng paggamot sa isang ospital, ang mga $-adrenergic receptor agonist (dobutamine, dopamine) ay minsan ay ibinibigay sa intravenously upang pansamantalang mapanatili ang mga parameter ng hemodynamic. Ang pangmatagalang paggamit ng mga gamot na ito ay limitado dahil sa kakulangan ng mga form ng dosis para sa oral administration at mabilis na pagbuo ng tolerance - isang progresibong pagbaba sa kanilang therapeutic effect dahil sa pagbawas sa bilang ng mga adrenergic receptor sa myocardium ayon sa prinsipyo ng feedback. Ang mga Phosphodiesterase inhibitor ay kadalasang ginagamit para sa matinding pagpalya ng puso ng functional class III-IV, na nangangailangan ng intravenous therapy. Sa kabila ng mataas na pagiging epektibo ng mga inhibitor ng phosphodiesterase sa simula ng paggamot, ang mga resulta ng mga klinikal na pag-aaral ay nagpapahiwatig na ang therapy sa mga gamot na ito ay hindi makabuluhang pinatataas ang pag-asa sa buhay ng mga pasyente.

Sa klinikal na kasanayan, sa lahat ng inotropic na gamot, ang pinaka-tinatanggap na ginagamit ay cardiac glycosides, na inireseta sa parehong intravenously at pasalita. Ang cardiac glycosides ay nagpapataas ng myocardial contractility, nagpapababa ng LV dilatation, nagpapataas ng CO, at nakakatulong na mapawi ang mga sintomas ng heart failure. Laban sa background ng pagkuha ng cardiac glycosides, ang sensitivity ng mga baroreceptor ay tumataas, at, dahil dito, ang simpatikong tono ay bumababa nang reflexive, na humahantong sa isang pagbawas sa LV afterload sa mga pasyente na may pagkabigo sa puso. Bilang karagdagan, pinapayagan ka ng cardiac glycosides na kontrolin ang rate ng puso, na may karagdagang positibong epekto sa mga pasyente na may kasabay na atrial fibrillation. Ang Therapy na may cardiac glycosides ay binabawasan ang mga sintomas ng pagpalya ng puso, ngunit hindi pinapataas ang pag-asa sa buhay ng mga pasyente sa kategoryang ito. Ang mga gamot ng klase na ito ay hindi naaangkop na gamitin sa paggamot ng mga pasyente na may LV diastolic dysfunction, dahil hindi nila pinapabuti ang ventricular relaxation.

mga p-blocker

Noong nakaraan, pinaniniwalaan na ang mga β-blocker ay kontraindikado sa LV systolic dysfunction, dahil ang kanilang negatibong inotropic effect ay maaaring humantong sa pagtaas ng mga sintomas ng sakit. Gayunpaman, ang mga resulta ng kamakailang mga klinikal na pag-aaral ay nagpapahiwatig na ang therapy na may β-blockers ay kabalintunaan ay nakakatulong upang madagdagan ang CO at gawing normal ang mga parameter ng hemodynamic. Ang mekanismo ng hindi pangkaraniwang bagay na ito ay hindi pa pinag-aralan, ngunit pinaniniwalaan na ang pagbaba sa rate ng puso, pagpapahina ng nagkakasundo na tono at ang anti-ischemic na epekto ng mga beta-blocker ay maaaring magkaroon ng positibong papel sa mga kasong ito. Sa kasalukuyan, ang paggamit ng mga β-blocker sa paggamot ng mga pasyente na may HF ay nananatiling paksa ng klinikal na pananaliksik.

Ano ang negatibo at positibong inotropic na epekto? Ito ay mga efferent pathway na papunta sa puso mula sa mga sentro ng utak at kasama ng mga ito ang ikatlong antas ng regulasyon.

Kasaysayan ng pagtuklas

Ang epekto ng vagus nerves sa puso ay unang natuklasan ng magkapatid na G. at E. Weber noong 1845. Natagpuan nila na bilang isang resulta ng elektrikal na pagpapasigla ng mga nerbiyos na ito, ang pagbaba sa lakas at dalas ng mga contraction ng puso ay nangyayari, iyon ay, isang inotropic at chronotropic effect ay sinusunod. Kasabay nito, ang excitability ng kalamnan ng puso ay bumababa (bathmotropic negatibong epekto) at kasama nito ang bilis kung saan ang paggulo ay gumagalaw sa myocardium at conduction system (dromotropic negatibong epekto).

Sa unang pagkakataon ipinakita niya kung paano nakakaapekto sa puso ang pangangati ng sympathetic nerve, I.F. Zion noong 1867, at pagkatapos ay pinag-aralan ito nang mas detalyado ni I.P. Pavlov noong 1887. Ang sympathetic nerve ay nakakaapekto sa parehong mga lugar ng aktibidad ng puso tulad ng vagus nerve, ngunit sa kabaligtaran ng direksyon. Ito ay nagpapakita ng sarili sa isang mas malakas na pag-urong ng atrial ventricles, pagtaas ng rate ng puso, pagtaas ng cardiac excitability at mas mabilis na pagpapadaloy ng paggulo (positibong inotropic effect, chronotropic, bathmotropic at dromotropic effect).

Innervation ng puso

Ang puso ay isang organ na medyo mabigat na innervated. Ang isang kahanga-hangang bilang ng mga receptor na matatagpuan sa mga dingding ng mga silid nito at sa epicardium ay nagbibigay ng dahilan upang ituring itong isang reflexogenic zone. Ang pinakamahalaga sa larangan ng mga sensitibong pormasyon ng organ na ito ay dalawang uri ng mga populasyon ng mechanoreceptor, na karamihan ay matatagpuan sa kaliwang ventricle at atria: A-receptors, na tumutugon sa mga pagbabago sa pag-igting ng pader ng puso, at B-receptors. , nasasabik sa panahon ng passive stretching nito.

Sa turn, ang mga afferent fibers na nauugnay sa mga receptor na ito ay kabilang sa mga vagus nerves. Ang mga libreng sensory endings ng mga nerve na matatagpuan sa ilalim ng endocardium ay ang mga terminal ng centripetal fibers na bahagi ng sympathetic nerves. Karaniwang tinatanggap na ang mga istrukturang ito ay direktang kasangkot sa pag-unlad ng sakit na sindrom na radiating segmentally, na nagpapakilala sa mga pag-atake ng coronary artery disease. Ang inotropic effect ay interesado sa marami.

Efferent innervation

Ang efferent innervation ay nangyayari dahil sa parehong mga seksyon ng ANS. Ang mga nagkakasundo na preanglionic neuron na kasangkot ay matatagpuan sa grey matter sa tatlong upper thoracic segment ng spinal cord, lalo na sa mga lateral horns. Sa turn, ang preanglionic fibers ay lumipat sa mga neuron ng nagkakasundo na ganglion (superior thoracic). Ang postganglionic fibers, kasama ang parasympathetic vagus nerve, ay lumilikha ng upper, middle at lower nerves ng puso.

Ang buong organ ay natagos ng nagkakasundo na mga hibla, habang sila ay nagpapaloob hindi lamang sa myocardium, kundi pati na rin sa mga bahagi ng sistema ng pagpapadaloy. Ang mga katawan ng parasympathetic preanglionic neuron na kasangkot sa cardiac innervation ay matatagpuan sa medulla oblongata. Ang mga axon na nauugnay sa kanila ay gumagalaw sa pagitan ng mga vagus nerves. Matapos makapasok ang vagus nerve sa lukab ng dibdib, ang mga sanga ay umaalis dito at naging bahagi ng mga ugat ng puso.

Ang mga derivatives ng vagus nerve na dumadaan sa mga cardiac nerves ay parasympathetic preganglionic fibers. Ang paggulo mula sa kanila ay pumasa sa mga intramural neuron, at pagkatapos, una sa lahat, sa mga bahagi ng sistema ng pagpapadaloy. Ang mga impluwensya na pinapamagitan ng kanang vagus nerve ay pangunahing tinutugunan ng mga selula ng sinoatrial node, at ang kaliwa - ng atrioventricular node. Ang mga nerbiyos na vagus ay hindi maaaring direktang maimpluwensyahan ang ventricles ng puso. Ito ang batayan para sa inotropic na epekto ng cardiac glycosides.

Mga intramural na neuron

Ang mga intramural neuron ay matatagpuan din sa malaking bilang sa puso, at maaari silang matatagpuan nang isa-isa o nakolekta sa ganglia. Ang karamihan ng mga cell na ito ay matatagpuan sa tabi ng sinoatrial at atrioventricular nodes, na bumubuo, kasama ang mga efferent fibers na matatagpuan sa interatrial septum, ang intracardiac plexus ng mga nerbiyos. Naglalaman ito ng lahat ng mga elemento na kinakailangan upang isara ang mga lokal na reflex arc. Ito ay para sa kadahilanang ito na ang intramural nervous cardiac apparatus ay tinutukoy sa ilang mga kaso sa metasympathetic system. Ano pa ang kawili-wili tungkol sa inotropic effect?

Mga tampok ng impluwensya ng mga nerbiyos

Habang ang mga autonomic nerve ay nagpapapasok ng pacemaker tissue, maaari nilang maimpluwensyahan ang kanilang excitability at sa gayon ay magdulot ng mga pagbabago sa dalas ng pagbuo ng mga potensyal na pagkilos at mga contraction ng puso (chronotropic effect). Gayundin, ang impluwensya ng mga nerbiyos ay maaaring magbago ng bilis ng electrotonic transmission ng excitation, at samakatuwid ang tagal ng mga phase ng cycle ng puso (dromotropic effect).

Dahil ang pagkilos ng mga tagapamagitan sa autonomic nervous system ay kinabibilangan ng mga pagbabago sa metabolismo ng enerhiya at ang antas ng cyclic nucleotides, sa pangkalahatan, ang mga autonomic nerves ay maaaring maka-impluwensya sa lakas ng mga contraction ng puso, iyon ay, ang inotropic effect. Sa ilalim ng impluwensya ng mga neurotransmitter sa mga kondisyon ng laboratoryo, ang epekto ng pagbabago ng halaga ng threshold ng paggulo ng mga cardiomyocytes, na itinalaga bilang bathmotropic, ay nakamit.

Ang lahat ng mga landas na ito kung saan ang sistema ng nerbiyos ay nakakaimpluwensya sa aktibidad ng myocardial contractile at cardiac pumping function, siyempre, ang pinakamahalaga, ngunit pangalawa sa mga myogenic na mekanismo na nagbabago sa mga impluwensya. Saan matatagpuan ang negatibong inotropic effect?

Ang vagus nerve at ang impluwensya nito

Bilang resulta ng pagpapasigla ng vagus nerve, lumilitaw ang isang chronotropic negatibong epekto, at laban sa background nito - isang negatibong inotropic effect (isasaalang-alang namin ang mga gamot sa ibaba) at dromotropic. Mayroong patuloy na tonic na impluwensya ng bulbar nuclei sa puso: kung ito ay na-transected bilaterally, ang rate ng puso ay tumataas mula sa isa at kalahati hanggang dalawa at kalahating beses. Kung ang pangangati ay malakas at matagal, ang impluwensya ng vagus nerves ay humihina sa paglipas ng panahon o huminto nang buo. Ito ay tinatawag na "escaping effect" ng puso mula sa kaukulang impluwensya.

Pagpili ng isang tagapamagitan

Kapag ang vagus nerve ay naiirita, ang chronotropic na negatibong epekto ay nauugnay sa pagsugpo (o pagbagal) ng pagbuo ng impulse sa sinus node na heart rate driver. Sa mga dulo ng vagus nerve, kapag ito ay inis, isang tagapamagitan, acetylcholine, ay inilabas. Ang pakikipag-ugnayan nito sa muscarinic-sensitive cardiac receptors ay nagpapataas ng permeability ng surface ng pacemaker cell membrane sa potassium ions. Bilang isang resulta, lumilitaw ang hyperpolarization ng lamad, nagpapabagal o pinipigilan ang pag-unlad ng mabagal na kusang diastolic depolarization, bilang isang resulta kung saan ang potensyal ng lamad ay umabot sa isang kritikal na antas sa ibang pagkakataon, na nakakaapekto sa pagbagal ng rate ng puso. Sa malakas na pagpapasigla ng vagus nerve, ang diastolic depolarization ay pinipigilan, lumilitaw ang hyperpolarization ng pacemaker, at ang puso ay ganap na huminto.

Sa panahon ng mga impluwensya ng vagal, bumababa ang amplitude at tagal ng atrial cardiomyocytes. Kapag ang vagus nerve ay nasasabik, ang threshold ng atrial stimulation ay tumataas, ang automaticity ay pinipigilan at ang pagpapadaloy ng atrioventricular node ay bumagal.

Electrical fiber stimulation

Ang elektrikal na pagpapasigla ng mga hibla na umaabot mula sa stellate ganglion ay nagreresulta sa isang pagbilis ng tibok ng puso at pagtaas ng myocardial contraction. Bilang karagdagan, ang inotropic effect (positibo) ay nauugnay sa isang pagtaas sa permeability ng cardiomyocyte membrane para sa mga calcium ions. Kung ang papasok na calcium ay tumaas, ang antas ng electromechanical coupling ay lumalawak, na nagreresulta sa pagtaas ng myocardial contractility.

Mga gamot na inotropiko

Ang mga inotropic na gamot ay mga gamot na nagpapataas ng myocardial contractility. Ang pinakakilala ay ang cardiac glycosides (Digoxin). Bilang karagdagan, mayroong mga non-glycoside inotropic na gamot. Ginagamit lamang ang mga ito sa talamak na pagpalya ng puso o kapag ang matinding decompensation ay naroroon sa mga pasyente na may talamak na pagpalya ng puso. Ang mga pangunahing non-glycoside inotropic na gamot ay: Dobutamine, Dopamine, Norepinephrine, Adrenaline. Kaya, ang inotropic na epekto sa aktibidad ng puso ay isang pagbabago sa puwersa kung saan ito kinokontrata.

Mga dosis para sa intravenous administration:

4) pagkilos depende sa rate ng pangangasiwa:

Mas mababa sa 1 mcg/min - vasoconstrictor,

Mula 1 hanggang 4 mcg/min - cardiac stimulant,

Mula 5 hanggang 20 mcg/min - A-adrenergic stimulant

Higit sa 20 mcg/min ang nangingibabaw na α-adrenergic stimulant.

Mga pahiwatig para sa paggamit: talamak na pagkabigo sa puso, cardiogenic at septic shock; paunang (oliguric) yugto ng talamak na pagkabigo sa bato.

Mga dosis para sa intravenous administration: 1) ang paunang rate ng pangangasiwa ay 1 mcg/(kg-min), pagkatapos ito ay tumaas hanggang sa makuha ang nais na epekto;

Side effect: 1) nadagdagan ang PCWP, posibleng hitsura ng tachyarrhythmias; 2) sa malalaking dosis maaari itong magdulot ng matinding vasoconstriction.

Side effect. Sa mga pasyente na may hypovolemia, posible ang tachycardia. Ayon kay P. Marino, ang ventricular arrhythmias ay minsang sinusunod.

MGA VASODILATOR

Paghahanda ng solusyon: 50 mg ng nitroglycerin ay diluted sa 500 ml ng solvent sa isang konsentrasyon ng 0.1 mg/ml. Ang mga dosis ay pinili sa pamamagitan ng paraan ng titration.

Pagkatapos gumamit ng nitroglycerin para sa pulmonary edema, nangyayari ang hypoxemia. Ang pagbaba sa PaO 2 ay nauugnay sa pagtaas ng pag-shunting ng dugo sa mga baga.

Ang pagkalasing sa ethanol ay madalas na nabubuo pagkatapos gumamit ng mataas na dosis ng nitroglycerin. Ito ay dahil sa paggamit ng ethyl alcohol bilang solvent.

Contraindications: nadagdagan ang intracranial pressure, glaucoma, hypovolemia.