Mga reklamo sa pagpasok. Episodic, naninikip na sakit, isang pakiramdam ng bigat sa kaliwang kalahati ng dibdib na may pag-iilaw sa kaliwang kamay, nang walang malinaw na koneksyon sa pisikal na aktibidad, igsi ng paghinga, pananakit ng ulo.

Anamnesis morbi: Isinasaalang-alang ang kanyang sarili na may sakit mula noong 1978, nang unang lumitaw ang compressive pain sa likod ng sternum, na sinamahan ng pakiramdam ng kakulangan ng hangin. Mga 2 linggo na ang nakakaraan, ang matinding igsi ng paghinga ay nagsimulang mag-abala sa akin, ngunit ang temperatura ng katawan ay hindi tumaas. Pumunta ako sa clinic. Noong Pebrero 22, 1997, siya ay regular na naospital sa ___ ospital.

Anamnesis vitae.

Ipinanganak sa St. Petersburg, sa pamilyang nagtatrabaho unang anak.

Lumaki siya at umunlad nang normal. Pumasok ako sa paaralan sa edad na 7 at nag-aral ng mabuti. Nagsimula siyang magtrabaho sa edad na 26.

Mataas na edukasyon.

Walang mga panganib sa trabaho.

Seguridad sa pananalapi. Ang mga pagkain ay regular, iba-iba, masustansya (mainit na pagkain). Sumusunod sa mga pamantayan sa kalinisan.

Katayuan sa pag-aasawa: kasal mula noong 28 taong gulang, may isang anak na lalaki.

Mga nakaraang sakit: Sa pagkabata, ang pasyente ay nagdusa mula sa talamak na impeksyon sa paghinga, tuberculosis (48), ectopic na pagbubuntis(54 taong gulang), atake sa puso (72 at 78 taong gulang).

Data ng family history at heredity: hindi nabibigatan ang heredity.

Masamang gawi: Siya ay naninigarilyo mula sa edad na 22, sa kasalukuyan ay hindi gaanong naninigarilyo.

Kasaysayan ng allergy: Mga reaksiyong alerhiya sa mga gamot Tinatanggihan ang iba pang mga allergens.

Kasaysayan ng epidemiological.

Itinatanggi ang viral hepatitis, venous disease, typhoid at typhus. Walang kontak sa mga nakakahawang pasyente. Ang mga dumi ay nabuo, regular, isang beses sa isang araw. Walang mga operasyon o pagsasalin ng dugo. Kasaysayan ng pagsasalin ng dugo: Tinatanggihan ang pagsasalin ng dugo. Pangkat ng dugo 2, Rh+

Ang katayuan ay nagpapahiwatig ng objectivus. Ang kalagayan ng pasyente ay kasiya-siya. Malinaw ang kamalayan. Malamang

aktibo. Tama ang pangangatawan hitsura tumutugma sa edad ng pasaporte.

Anthropometric data: taas 175 cm, timbang 64 kg, circumference ng dibdib 96 cm.Normosthenic na uri ng konstitusyon.

Balat: Regular na kulay, malinis, tuyo. Ang mga kuko ay hugis-itlog, malutong, at walang pagpapapangit ng mga plato ng kuko. Ang mga nakikitang mucous membrane ay maputla Kulay pink. Ang subcutaneous fatty tissue ay katamtamang nabuo. Walang pamamaga.

Ang mga peripheral lymph node: subpharyngeal, jugular, inguinal, cervical, occipital ay palpated nang walang sakit, na may malambot na nababanat na pagkakapare-pareho.

Mga glandula ng dibdib: regular na hugis, ang mga utong ay simetriko, ang mga bukol ay hindi nadarama.

Sistema ng mga kalamnan: Pangkalahatang pag-unlad mabuti. Walang sakit sa palpation.

Osteoarticular apparatus: Wala nakikitang pagbabago. rib cage karaniwang anyo. Ang mga kasukasuan ay nasa normal na pagsasaayos, walang sakit sa palpation, aktibo at passive na mobility ay napanatili.

Pagsusuri sa Cardiovascular system: Pulse 72 beats bawat minuto, maindayog, kasiya-siyang pagpuno

at boltahe, simetriko. Kapag palpating ang temporal, carotid arteries ng upper at lower extremities

ness, nadarama ang kanilang pintig. Varicose veins walang ugat. BP 130/90 mm Hg

Pagsusuri sa lugar ng puso. Ang hugis ng dibdib at bahagi ng puso ay hindi nagbabago. Apical

ang pagtulak ay hindi nakikita. Ang apical impulse ay tinutukoy sa 5th intercostal space, sa 0.5 cm

palabas mula sa linea medioclavicularis sinistra, haba ~2 cm, katamtamang lakas.

Mga limitasyon ng kamag-anak na pagkapurol ng puso. Kanan - sa ika-4 na m.r. sa kanang gilid ng sternum. Upper - sa antas ng 3rd rib sa kaliwang gilid ng sternum. Kaliwa - sa ika-5 m.r. 0.5 cm palabas mula sa linea medioclavicularis

Mga limitasyon ng absolute cardiac dullness. Kanan - sa ika-4 na m.r. 1.5 cm medially mula sa kanang gilid ng sternum. Ang itaas ay nasa ika-4 na tadyang. Kaliwa - sa ika-5 m.r. 1 cm medially mula sa linea medioclavicularis sinistra Vascular bundle - sa 1st-2nd m.r. ay hindi nakausli sa kabila ng mga gilid ng sternum,

tama at kaliwang hangganan Ang dullness ay matatagpuan sa mga gilid ng sternum. Sa auscultation, ang mga tunog ng puso ay maindayog, ang accent ng pangalawang tono ay nasa itaas

aorta. Ang isang bahagyang systolic murmur ay naririnig sa tuktok. Presyon ng dugo 130/90 mmHg.

Sistema ng paghinga. Ang dibdib ay may normal na hugis, simetriko. Parehong kalahati niya

pantay at aktibong lumahok sa pagkilos ng paghinga. Uri ng paghinga: tiyan. Ang paghinga ay maindayog na may dalas na 16 na paggalaw sa paghinga bawat minuto. Ang dibdib ay walang sakit at nababanat. Ang panginginig ng boses ay hindi nagbabago, pareho sa magkabilang panig.

Topographic percussion ng mga baga.

Ang mas mababang mga hangganan ng mga baga. +—————————————————-+

| | tama | kaliwa |

+——————————+————+———|

|l. parasternalis | itaas. gilid | —— |

| | ika-6 na tadyang | |

|l. medioclavicularis | mas mababa gilid | —— |

| | ika-6 na tadyang | |

|l. axillaris anterior | ika-7 tadyang | ika-7 tadyang |

|l. axillaris media | 8 tadyang | ika-9 na tadyang |

|l. axillaris posterior | ika-9 na tadyang | ika-9 na tadyang |

|l. scapularis | 10 tadyang | 10 tadyang|

|l. paravertebralis | ika-11 tadyang | ika-11 tadyang|

+—————————————————-+

Taas sa harap ng mga tuktok: kanan: 4 cm; kaliwa: 4 cm; sa likod - sa antas ng spinous na proseso ng ika-7 cervical vertebra. Aktibong mobility ng pulmonary edges kasama l. axillaris posterior: kanan 6 cm; sa kaliwa 6 cm sa pagbuga at paglanghap.

Sa comparative percussion, isang pulmonary sound na may tint na parang kahon ang maririnig sa lahat ng bahagi ng baga.

Auscultation: naririnig ang vesicular breathing sa buong ibabaw ng baga.

Sistema ng pagtunaw. Ang mauhog lamad ng pisngi, labi, at matigas na palad ay kulay-rosas. Gums roseo

mataas, normal na kahalumigmigan. Ang dila ay basa, hindi pinahiran. Ang oral cavity ay hindi nalinis. May mga carious na ngipin.

+————————————+

| | 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8|

+-+——————+—————-|

|B| + + + + + + + + | + + + + + hanggang + +|

+-+——————+—————-|

|H| + + + + + + + + | + + + + + + + +|

+————————————+

k - karies +/- - oo/hindi

Ang pharynx ay malinis, ang tonsil ay hindi pinalaki Nakahalang colon normal na pagkakapare-pareho, sa antas ng pusod

Atay. Ang mas mababang gilid ng atay ay palpated sa gilid ng costal arch, walang sakit

nenny. Mga sukat ng atay ayon kay Kurlov 9*8*7 cm

pali. Hindi mahahalata. walang sakit. Percussively nadama ni

1. axillaris media sinistra mula ika-9 hanggang ika-11 tadyang.

Sistema ng ihi. Ang mga bato ay hindi nadarama, ang tingling syndrome ay negatibo

magkabilang panig.

Paunang pagsusuri. Isinasaalang-alang ang pagkakaroon ng mga reklamo ng pasyente (episodic, squeezing pain,

isang pakiramdam ng bigat sa kaliwang kalahati ng dibdib na may pag-iilaw sa kaliwang braso, nang walang malinaw na koneksyon sa pisikal na aktibidad), ang mga resulta ng isang layunin na pag-aaral (kaliwang ventricular hypertrophy) ay maaaring gumawa ng isang klinikal na diagnosis: IHD, kusang angina, atherosclerotic cardiosclerosis, HD1.

Plano ng eksaminasyon 1. Clinical blood test 2. Biochemical blood test 3. General urine test 4. ECG 5. EchoCG 6. Konsultasyon sa ophthalmologist (fundus) 7. Ultrasound ng mga bato, adrenal glands 8. Chest X-ray 9. Bisikleta ergometry

Mga resulta ng karagdagang pamamaraan ng pananaliksik.

Klinikal na pagsusuri sa dugo na may petsang Setyembre 25, 1996 Hb 146 g/l Mga pulang selula ng dugo 4.5 1012/l Bilang ng kulay. 0.91 Leukocytes 6.4 109/l Eosinophils 3 Rod. 2 Segm. 61 Lymphocytes 32 Monocytes 2 ESR 5 mm/h

Biochemical blood test na may petsang Setyembre 25, 1996 Protein total. 14.96 g/l AST 0.8 ALT 0.6 Cholesterol 6.1 Creatinine 0.13

Pagsusuri ng ihi na may petsang Setyembre 28, 1996. Kulay: dilaw na dayami. Transparency - transparent Reaksyon ng acid Specific gravity - 1009 Protein - 0 g/l

X-ray 09.29.96. Sa radiograph ng mga organ gr. mga cell ng sariwang focal at infiltration

walang mga pagbabago. Ang mga ugat ng baga ay hindi pinalawak, ang mga sinus ay libre. Ang puso ay bahagyang pinalaki sa kaliwa dahil sa kaliwang ventricular hypertrophy.

Oculist 09/30/96 Walang mga reklamo tungkol sa mga mata, ang optical media ay transparent, ang mga ugat ay bahagyang kupas

Ultrasound 09/30/96 Ang atay ay may isang homogenous na echostructure, ang mga dingding ng gallbladder ay siksik,

malinaw ang lumen. Ang mga buds ay normal na hugis, hindi pinalawak. Nephroptosis 1-2 degrees sa kanan.

Ergometry ng bisikleta 02.10.96 Mababa ang load tolerance. Walang mga palatandaan ng kakulangan sa coronary. Walang mga kaguluhan sa ritmo.

ECG 09/25/96 RR 1.06 c. PQ 0.13 s. Tibok ng puso 56/min. QT 0.40 seg. QRS 0.10 s.

Konklusyon: Moderate sinus bradycardia na may rate ng puso na 56 bawat minuto.

Konklusyon Malinaw, mayroong ischemic heart disease, spontaneous angina, hypertension1

Ang panghuling diagnosis at ang katwiran nito. Isinasaalang-alang ang pagkakaroon ng mga reklamo ng pasyente (episodic, squeezing pain,

isang pakiramdam ng bigat sa kaliwang kalahati ng dibdib na may radiation sa kaliwang braso, nang walang malinaw na koneksyon sa pisikal na aktibidad), ang mga resulta ng isang layunin na pag-aaral (left ventricular hypertrophy), data ng laboratoryo (mga resulta ng biochemical analysis, ergometry ng bisikleta, ECG) ay maaaring masuri:

IHD, kusang angina, hypertension1

Differential diagnosis

Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ay dapat isagawa sa mga sumusunod na sakit:

1. Myocardial infarction 2 Myocarditis 3. Aortic arch aneurysms 4. Neurocirculatory dystonia 5. Dyshormonal myocardial dystrophy

SA sa kasong ito Imposibleng gumawa ng diagnosis ng myocardial infarction dahil ang sakit na ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang matagal na masakit na pag-atake, ang pagbuo ng isang pathological Q wave sa ECG, at mga pagbabago sa serum enzymes.

Ang diagnosis ng myocarditis sa kasong ito ay hindi angkop, dahil ito ay pinagsama sa mga klinikal na pagpapakita tulad ng igsi ng paghinga, tachycardia, pagkagambala sa paggana ng puso, pagkapagod, at mababang antas ng lagnat. Ang ECG ay nagpapakita ng mga palatandaan ng pinsala sa kalamnan ng puso. Ang mga pagsusuri sa laboratoryo ay nagpapakita ng isang pagtaas sa mga serum globulin, ang hitsura ng CRH, at isang pagtaas sa ESR.

Imposibleng masuri ang aneurysm ng aortic arch dahil ang sakit na ito ay nagpapakita mismo sa maraming paraan. kaugnay na sintomas sanhi ng compression ng mga kalapit na organo (ubo, dysphagia, pamamalat, malabong paningin, nahimatay, asymmetrical pulse, mga palatandaan ng compression ng superior vena cava).

Ang diagnosis ng neurocirculatory dystonia ay hindi angkop sa kasong ito, dahil ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng mapurol na sakit na tumatagal ng mga oras o araw. May kasamang mga palatandaan ng sakit: kakaibang mga karamdaman sa paghinga, pagkahilo, extrasystalia.

Ang dyshormonal myocardial dystrophy ay nagpapakita ng sarili bilang sakit na tumutusok at sumasakit sa kalikasan, nang walang tiyak na pag-iilaw, na sinamahan ng pamamanhid ng mga daliri, palpitations, at pakiramdam ng kakulangan ng hangin. Ang ECG ay nagpapakita ng mga palatandaan ng nagkakalat na mga pagbabago sa myocardium. Ang pasyente na ito ay walang gayong mga pagpapakita.

Plano ng paggamot. 1. Nitrates - may binibigkas na vasodilating effect,

magkaroon ng mas makabuluhang epekto sa mga ugat. Bilang karagdagan, maaaring alisin ng nitrates ang mga spasms ng coronary arteries.

Nitrosorbide - 2-4 na tablet na pasalita tuwing 3-4 na oras. Erinit - 0.02-0.04 g 6 beses sa isang araw. 2. B-blockers - makagambala sa pagkilos ng sympathetic nervous system

mga paksa, bilang isang resulta, bumababa ang rate ng puso, bumababa ang pangangailangan ng myocardial oxygen presyon ng arterial.

Propranol - 20 mg 2 beses sa isang araw. 3. Calcium antagonists - may kumplikadong epekto sa coronary

at systemic hemodynamics, bawasan ang "afterload", alisin ang spastic state ng coronary arteries.

Nifedipine - 20 mg 4 beses sa isang araw. Verapamil - 50 mg 4 beses sa isang araw.

Paggamot sa pasyenteng ito. Ang pasyente ay sumasailalim sa pagsusuri. Walang mga appointment.

Pag-iwas Ang pasyente ay kailangang kumuha ng mga long-acting form na prophylactically

nitroglycerin sa anyo ng balat mga form ng dosis(mga pamahid, plaster). Kinakailangan na magsagawa ng pisikal na pagsasanay, dahil sa ilalim ng kanilang impluwensya

bumababa ang tibok ng puso at presyon ng dugo.

Pagtataya Pagtataya para sa buhay - paborable Pagtataya para sa pagbawi - hindi pabor Pagtataya para sa kakayahang magtrabaho - paborable

Sabihin sa amin ang tungkol sa amin!

Klinikal na diagnosis:

1) Ang pinagbabatayan na sakit ay coronary heart disease, stable angina pectoris, functional class III; atrial fibrillation; talamak na heart failure stage IIB, functional class IV.

2) Komplikasyon ng pinagbabatayan na sakit - ischemic stroke (1989); talamak na dyscirculatory encephalopathy

3) Mga sakit sa background – sakit na hypertonic Stage III, pangkat ng panganib 4; hindi aktibong rayuma, pinagsamang sakit sa mitral na may pangunahing kakulangan.

4) Mga magkakasamang sakit - bronchial hika, cholelithiasis, urolithiasis, COPD, diffuse nodular goiter.

MGA DETALYE NG PASSPORT

1. Buong pangalan - ******** ********* ********.
2. Edad – 74 taon (taon ng kapanganakan 1928).
3. Babae na kasarian.
4. nasyonalidad ng Russia.
5. Edukasyon – sekondarya.
6. Lugar ng trabaho, propesyon - nagretiro mula 55 taong gulang, dating nagtrabaho bilang isang technologist.
7. Address ng bahay: st. ************ bahay 136, apt. 142.
8. Petsa ng pagpasok sa klinika: Oktubre 4, 2002.
9. Ang diagnosis sa pagpasok ay rayuma, hindi aktibong bahagi. Pinagsamang sakit sa balbula ng mitral. Cardiosclerosis. Paroxysmal atrial fibrillation. Hypertension stage III, risk group 4. Heart failure IIA ng kaliwang ventricular type. Talamak na discirculatory encephalopathy.

MGA REKLAMO SA PAGPASOK

Ang pasyente ay nagreklamo ng igsi ng paghinga, lalo na sa isang pahalang na posisyon, matinding kahinaan, nagkakalat ng sakit ng ulo, kakulangan sa ginhawa sa lugar ng puso, pagkagambala sa paggana ng puso, panaka-nakang, paroxysmal, hindi matindi. pananakit ng saksak sa rehiyon ng puso, na nagmumula sa isang kalmado na estado, na nagliliwanag sa kaliwang balikat. Ang kakapusan sa paghinga ay napapawi sa pamamagitan ng pag-upo. Kapag naglalakad, ang igsi ng paghinga ay tumataas, ang sakit sa lugar ng puso ay nangyayari nang mas madalas.

KASAYSAYAN NG KASALUKUYANG SAKIT

Itinuturing niya ang kanyang sarili na may sakit mula noong 1946, noong siya ay 18 taong gulang. Pagkatapos ng namamagang lalamunan, nagkaroon ng rayuma, na nagpapakita ng sarili bilang matinding sakit sa malalaking kasukasuan, pamamaga, at matinding kahirapan sa paggalaw. Ginamot siya sa 3rd city hospital at nakatanggap ng salicylic acid. Noong 1946, ginawa ang diagnosis: 1st degree mitral valve insufficiency. Noong 1950, sa edad na 22, siya ay dumanas ng paulit-ulit na pag-atake ng rayuma matapos magdusa mula sa isang namamagang lalamunan. Ang pag-atake ng rayuma ay sinamahan ng matinding pananakit ng kasukasuan, dysfunction ng joints, pamamaga ng mga apektadong joints (elbows, hips). Noong 1954 sumailalim siya sa tonsillectomy. Mula noong 1972 (edad 44 taon), ang pasyente ay nakapansin ng mga regular na pagtaas sa presyon ng dugo (BP) hanggang 180/100 mm Hg, minsan hanggang 210/120 mm Hg. Noong 1989 - isang stroke. Kinuha mga gamot na antihypertensive, kasama noong 1989-2000. clonidine. Mula noong 1973 siya ay nagdusa mula sa talamak na pulmonya; mula noong 1988 - bronchial hika; nagkaroon ng allergy sa amoy. Noong 1992, siya ay nasuri na may cholelithiasis at tumanggi sa operasyon. Sa huling 3 taon, ang mga reklamo ng igsi ng paghinga. 4 na araw bago ma-ospital, lumala ang igsi ng paghinga.

KASAYSAYAN NG BUHAY NG PASYENTE

Ipinanganak sa rehiyon ng Voronezh sa isang pamilya ng mga kolektibong magsasaka. Ang mga kondisyon ng pamumuhay sa pagkabata ay mahirap. Siya ay lumaki at umunlad alinsunod sa kanyang edad. Una siyang nagtrabaho bilang isang guro sa elementarya, pagkatapos ay bilang isang technologist, una sa lungsod ng Bobrov, pagkatapos ay sa Khabarovsk Territory, pagkatapos ay sa Voronezh. Kasama sa gawain ang ammonia. Ang sikolohikal na kapaligiran sa koponan ay palakaibigan, ang mga salungatan ay bihirang lumitaw.

Hindi naninigarilyo, katamtaman ang pag-inom ng alak, tinatanggihan ang paggamit ng droga. Sa loob ng 11 taon (1989-2000) regular siyang umiinom ng clonidine dahil sa hypertension.

Noong bata pa ako, madalas akong dumaranas ng sipon at pananakit ng lalamunan. Sa edad na 18 taon - rayuma na may pinsala sa mitral valve ng puso. Mula noong 1972 (edad 44) ​​- hypertension, mula noong 1973 - talamak na pneumonia, mula noong 1978 - bronchial hika, mula noong 1988 - allergy sa mga amoy. 1989 - na-stroke. Mula 1953 hanggang 1990, napansin niya ang pananakit ng pananakit sa bahagi ng puso. 1992 – cholelithiasis. Mula noong 1994 - taong may kapansanan ng pangkat II. 1996 - atrial fibrillation. Sa nakalipas na dalawang taon, napansin niya ang pagbaba ng timbang ng katawan na 10 kg. Noong 1997, siya ay na-diagnose na may urolithiasis at mga cyst sa mga bato; napansin niya ang pananakit sa magkabilang bato, na nagmula sa magkabilang binti. Noong 2000, natuklasan ang isang nodular goiter. Kumuha ako ng Mercazolil, potassium iodide, L-thyroxine. Huminto siya sa paggamot dahil napansin niya ang pagkasira mula sa therapy.

Itinatanggi niya ang tuberculosis, Botkin's disease, at mga sakit na nakukuha sa pakikipagtalik sa kanyang sarili at sa kanyang mga kamag-anak. Allergy sa antibiotics. Namatay ang nanay sa edad na 51 (ayon sa pasyente, malamang na stroke), namatay ang ama sa edad na 73, nagkaroon siya ng hypertension.

Kasal mula noong 22 taong gulang. Nagsimula ang regla sa edad na 15, regular. Pagbubuntis - 7, panganganak - 2, sapilitan abortions - 5. Ang mga pagbubuntis ay nagpatuloy nang mahinahon, walang banta ng pagwawakas ng pagbubuntis. Menopause mula sa edad na 48. Mga tala ng pagtaas sa dalas at antas ng pagtaas ng presyon ng dugo pagkatapos ng menopause.

KASALUKUYANG KONDISYON NG PASYENTE

Pangkalahatang inspeksyon.

Katamtaman ang kondisyon ng pasyente. Malinaw ang kamalayan. Aktibo ang posisyon ng pasyente, ngunit napapansin niya na ang igsi ng paghinga ay tumataas sa isang pahalang na posisyon at kapag naglalakad, kaya ginugugol niya ang karamihan sa kanyang oras sa isang "nakaupo" na posisyon. Ang ekspresyon ng mukha ay kalmado, gayunpaman, ang "mitral" na cyanosis ng mga labi ay nabanggit. Ang uri ng katawan ay normosthenic, ang pasyente ay may katamtamang diyeta, gayunpaman, sinabi niya na sa nakalipas na dalawang taon ay nawalan siya ng 10 kg. Sa kanyang kabataan at pagtanda siya ay sobra sa timbang. Taas - 168 cm, timbang - 62 kg. Index ng masa ng katawan - 22.

Ang kulay ng balat ay maputla, na may madilaw-dilaw na tint. Ang turgor ng balat ay nabawasan, mayroong labis na balat, na nagpapahiwatig ng pagbaba sa timbang ng katawan. Ang balat ay kulubot, lalo na sa mga kamay. Ang hairline ay katamtaman na binuo, ang paglago ng buhok sa itaas na labi ay nadagdagan.

Ang banayad na pamamaga ng mga binti ay napapansin, permanente, at bumababa pagkatapos kumuha ng furosemide. Naka-on kanang binti Mayroong hindi magandang paggaling na sugat na nagreresulta mula sa isang domestic injury.

Ang mga submandibular lymph node ay palpated, moderately siksik, walang sakit, pea-sized, mobile, hindi pinagsama sa isa't isa o sa mga nakapaligid na tisyu. Ang balat sa ibabaw nila ay hindi nagbabago. Ang iba pang mga peripheral lymph node ay hindi nadarama.

Ang muscular system ay binuo alinsunod sa edad, ang pangkalahatang pag-aaksaya ng kalamnan ay nabanggit, ang lakas at tono ng kalamnan ay nabawasan. Walang nakitang pananakit ng kalamnan o panginginig. Ang ulo at mga paa ay normal na hugis, ang gulugod ay deformed, at ang kawalaan ng simetrya ng mga collarbone ay kapansin-pansin. Ang mga joints ay mobile, walang sakit sa palpation, ang balat sa joint area ay hindi nagbabago.

Temperatura ng katawan – 36.5°C.

SISTEMA NG BILOG

Ang dibdib sa lugar ng puso ay nakausli ("heart hump"). Ang tuktok na beat ay palpated sa ikalimang intercostal space sa kaliwang linya ng utong, at ang diastolic tremor ay napansin. Hindi maramdaman ang tibok ng puso. Ang sintomas ng Musset ay negatibo.

Percussion ng puso: ang mga hangganan ng kamag-anak na dullness ng puso ay tama - kasama ang kanang gilid ng sternum, itaas - sa ikatlong intercostal space, kaliwa - kasama ang midclavicular line. Ang lapad ng vascular bundle ay 5 cm sa pangalawang intercostal space. Ang haba ng puso ay 14 cm, ang diameter ng puso ay 13 cm.

Auscultation ng puso. Ang mga tunog ng puso ay humina, ang unang tono ay humina nang husto. Natutukoy ang accent ng pangalawang tono sa ibabaw ng aorta. Ang systolic murmur ay naririnig sa lahat ng mga punto ng auscultation. Ang pinakamahusay na systolic murmur ay naririnig sa tuktok. Tibok ng puso (HR) – 82 beats/min. Pulse rate (Ps) – 76 beats/min. Pulse deficiency (pulsus deficiens) – 6. Ang pulso ay hindi regular, puno, ng kasiya-siyang pagpuno. BP=150/85 mmHg sa kanang braso, BP=140/80 sa kaliwang braso.

SISTEMA NG RESPIRATORY

Tamang hugis ng ilong, palpation paranasal sinuses walang sakit. Ang larynx ay walang sakit sa palpation. Ang hugis ng dibdib ay normal, simetriko, mayroong isang bahagyang protrusion sa lugar ng puso. Uri ng paghinga: dibdib. Respiratory rate (RR) – 24 kada minuto. Ang paghinga ay maindayog at mababaw. Malubhang igsi ng paghinga, lumalala sa isang pahalang na posisyon at kapag naglalakad. Ang dibdib ay lumalaban, ang integridad ng mga buto-buto ay hindi nakompromiso. Walang sakit sa palpation. Ang mga intercostal space ay hindi pinalawak. Nadagdagan ang panginginig ng boses.

Sa panahon ng percussion, natutukoy ang dullness ng percussion sound sa mas mababang mga seksyon baga: kasama ang scapular line sa antas ng IX rib sa kaliwa at sa antas ng VII rib sa kanan. Sa ibang bahagi ng baga ay may malinaw na tunog ng baga. Topographic percussion data: ang ibabang hangganan ng kanang baga sa kahabaan ng midclavicular line - ika-6 na tadyang, kasama ang midaxillary line - 8th rib, kasama ang scapular line - ika-10 tadyang; ang mas mababang hangganan ng kaliwang baga sa kahabaan ng midclavicular line ay ang ika-6 na intercostal space, kasama ang gitnang axillary line - ang 8th rib, kasama ang scapular line - ang 10th rib (blunting). Ang lapad ng mga margin ng Krenig ay 5 cm.

Sa auscultation, maririnig ang bronchovesicular breathing, maririnig ang fine rales, sa ibabang bahagi ng kanan. madaling paghinga nanghina.

DIGESTIVE SYSTEM

Ang mauhog lamad ng oral cavity at pharynx ay pink at malinis. Ang dila ay basa-basa na may magaan na patong, ang mga lasa ay mahusay na tinukoy. Hindi napreserba ang dentisyon, maraming ngipin ang nawawala. Ang mga labi ay syanotic, ang mga sulok ng mga labi ay walang mga bitak. harap dingding ng tiyan simetriko, nakikilahok sa pagkilos ng paghinga. Hugis ng tiyan: "palaka" na tiyan, na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng libreng likido sa lukab ng tiyan. Ang pagtambulin ng lateral abdomen ay nagpapakita ng bahagyang pagkapurol ng tunog ng pagtambulin. Ang nakikitang intestinal peristalsis, hernial protrusions at pagpapalawak ng saphenous veins ng tiyan ay hindi tinutukoy. Sa palpation, walang pag-igting o pananakit ng kalamnan, ang mga kalamnan ng tiyan ay katamtamang nabuo, walang pagkakaiba-iba ng mga kalamnan ng rectus abdominis, ang umbilical ring ay hindi pinalaki, at walang sintomas ng pagbabagu-bago. Ang sintomas ng Shchetkin-Blumberg ay negatibo.

Ang ibabang gilid ng atay ay walang sakit, nakausli 4 cm mula sa ilalim ng costal arch. Ang mga sukat ng atay ayon kay Kurlov ay 13 cm, 11 cm, 9 cm Ang pali ay hindi nadarama. Ang sakit sa punto ng projection ng gallbladder ay isang positibong sintomas ng Zakharyin. Ang mga sintomas ng Georgievsky-Mussi, Ortner-Grekov, Murphy ay negatibo.

SISTEMANG IHI

Kapag sinusuri ang lumbar region, walang nakitang pamamaga o umbok. Ang mga bato ay hindi nadarama. Ang sintomas ng Pasternatsky ay negatibo sa magkabilang panig. Reproductive system- walang mga tampok.

ENDOCRINE SYSTEM

Ang thyroid gland ay hindi nakikita. Ang isang isthmus na 5-7 mm ay natutukoy sa pamamagitan ng palpation at isang pagtaas sa parehong lobes ng glandula ay nabanggit. Ang mga node ay nadarama sa kaliwang lobe ng thyroid gland. Form palpebral fissures normal, walang namumungay na mata. Ang pagkakaroon ng mas mataas na paglago ng buhok sa itaas na labi.

Malinaw ang kamalayan. Ang memorya para sa mga totoong kaganapan ay nabawasan. Ang tulog ay mababaw, madalas siyang gumising sa gabi dahil sa pagtaas ng igsi ng paghinga sa isang pahalang na posisyon. Walang mga karamdaman sa pagsasalita. Ang koordinasyon ng mga paggalaw ay normal, ang lakad ay libre. Ang mga reflexes ay napanatili, ang mga kombulsyon at paralisis ay hindi nakita. Paningin – kaliwang mata: katarata, walang paningin; kanang mata: katamtamang myopia, nabawasan ang paningin. Nababawasan ang pandinig. Ang dermographism ay puti, mabilis na nawawala.

Coronary heart disease, arrhythmic variant. Atrial fibrillation. Angina pectoris II FC, talamak na heart failure stage IIB, IV functional class. Hypertension stage III, risk group 4, inactive rayuma, stenosis at insufficiency ng mitral valve.

Kumpletong bilang ng dugo, pagsusuri sa dugo ng biochemical, pangkalahatang pagsusuri ihi, ECG, Echo-CG, pagsusuri sa ihi ayon sa Nechiporenko, phonocardiography, Holter monitoring, TSH blood test, pagsusuri ng isang ophthalmologist.

Pangkalahatang pagsusuri ng dugo (7.10.02):

Hemoglobin (Hb) – 116 g/l (N=120-150)

Mga pulang selula ng dugo – 3.6*10 12 /l (N=3.7-4.7)

Leukocytes – 6.2*10 9 /l (N=5-8):

eosinophils – 3% (N=0.5-5)

band neutrophils – 5% (N=1-6)

naka-segment na neutrophils – 66% (N=47-72)

Kasaysayan ng medikal - IHD - cardiology

Diagnosis ng pinagbabatayan na sakit: IHD. Angina pectoris III functional na klase. Atherosclerosis V/A, CABG noong 2001. Atherosclerotic aortic disease. AK prosthetics noong 2001 NK IIB Art. CHF IV à III. Stage III hypertension, panganib 4. Concentric LV hypertrophy. May kapansanan sa diastolic function. Dyslipidemia IIb. CKD yugto III

I. Bahagi ng pasaporte

1. Buong pangalan: -
2. Edad: 79 taon (petsa ng kapanganakan: 11/28/1930)
3. Babae na kasarian
4. Propesyon: pensiyonado, taong may kapansanan ng pangkat II
5. Lugar ng permanenteng paninirahan: Moscow
6. Petsa ng pagpasok sa ospital: Nobyembre 8, 2010
7. Petsa ng pangangasiwa: Nobyembre 22, 2010

II. Mga reklamo tungkol sa:

• igsi ng paghinga (kapag bumangon sa kama, kumukuha ng ilang hakbang sa koridor), humihina nang may pahinga pagkatapos ng 2-3 minuto;
• sakit sa likod ng sternum, pagpindot sa kalikasan, radiating sa kaliwang braso, na nagaganap na may kaunting pisikal na aktibidad. Ginagamot ng nitroglycerin;
• tibok ng puso;
• kahinaan;
• pagkapagod.

III. Kasaysayan ng kasalukuyang sakit (Anamnesis morbi)

Itinuturing niya ang kanyang sarili na may sakit mula noong 2001, nang magsimula siyang makaranas ng pananakit ng dibdib, palpitations, mataas na presyon ng dugo, panghihina at pagkapagod. Ipinadala siya sa Research Institute of Transplantology, kung saan, batay sa ECG, ultrasound ng puso, coronary angiography at probing ng mga cavity ng puso, ang diagnosis ay ginawa:

Atherosclerotic aortic heart disease na may nangingibabaw na stenosis,

calcinosis grade 3,

Arterial hypertension 2nd degree (na may maximum na mga numero hanggang sa 170/100 mm Hg, inangkop sa 130/80 mm Hg);

Angina pectoris ng pagsusumikap at pahinga, stenotic lesyon ng coronary arteries

Mga kasamang sakit:

Talamak na gastritis (EGD)

Noong Nobyembre 22, 2001, ang pasyente ay sumailalim sa operasyon: aortic valve replacement at coronary artery bypass grafting ng anterior interventricular at right coronary arteries. Panahon ng postoperative kumplikado ng cardiac at respiratory failure.

Itinalaga:

Sinkumar ½ x 2p/d

Prestarium 1t/d

Atenolol 50 mg – ½ t x 2 beses / araw

Digoxin 1/2t x 2d/d

Libexin 2t x 2p/d

Sa panahon ng paggamot, bumuti ang kondisyon ng pasyente. Ang pananakit ng dibdib ay hindi gaanong karaniwan. Ang igsi ng paghinga ay nabawasan. Ang mga parameter ng hemodynamic ay nagpapatatag sa 130/80 mmHg. Tibok ng puso - 73/min.

Noong Enero 2010 na may mga reklamo ng madalas na pananakit ng dibdib, na-admit siya sa City Clinical Hospital No. 1, kung saan na-diagnose ang IHD, hindi matatag na angina. Inireseta: monocinque (40mg-2r), thrombo ACC (100mg sa umaga, 2.5mg-1r sa gabi), concor (3mg-1r), nifecard (30mg-2r), singal (10mg-1r).

Noong Nobyembre 8, 2010, nakaramdam ako ng paninikip, matinding pananakit sa dibdib, pangangapos ng hininga, at pumunta sa klinika ng lungsod No. 60, kung saan ako ay isinangguni para sa inpatient na paggamot sa City Clinical Hospital No. 64.

IV. Kasaysayan ng buhay (Anamnesis vitae)

Ipinanganak noong 1930 sa Moscow. Lumaki siya at umunlad nang normal. Hindi siya nahuhuli sa mga kasamahan niya. Nakatanggap ng kumpletong sekondaryang edukasyon.

Kasaysayan ng pamilya at sekswal. regla mula sa edad na 14, itinatag kaagad, pagkatapos ng 28 araw, 4 na araw bawat isa, katamtaman, walang sakit. Kasal mula sa edad na 22. Siya ay nagkaroon ng 2 pagbubuntis na natapos sa dalawang terminong panganganak. Menopause sa 55 taong gulang. Ang climacteric period ay nagpatuloy nang walang anumang mga espesyal na tampok. Kasalukuyang kasal, may dalawang anak: isang anak na lalaki ay 40 taong gulang, isang anak na babae ay 36 taong gulang.

Kasaysayan ng trabaho. Nagsimula siyang magtrabaho sa edad na 22. Pagkatapos makapagtapos ng kolehiyo at hanggang sa kanyang pagreretiro (sa edad na 55), nagtrabaho siya bilang guro ng biology sa paaralan. Ang propesyonal na aktibidad ay nauugnay sa psycho-emosyonal na stress.

Anamnesis ng sambahayan. Ang pamilya ay binubuo ng apat na tao at kasalukuyang sumasakop sa isang komportableng tatlong silid na apartment na may kabuuang lugar na higit sa 70 m2. Sa buong buhay niya ay nanirahan siya sa Moscow at hindi pa nakapunta sa mga lugar ng mga sakuna sa kapaligiran.

Nutrisyon. mataas sa calories, iba-iba. SA mga nakaraang taon sinusubukang sundin ang isang diyeta.

Masamang ugali. hindi naninigarilyo, hindi umiinom ng alak, hindi gumagamit ng droga.

Mga nakaraang sakit. sa junior pagkabata inilipat parotitis, tigdas na kumplikado ng otitis. Sa kanyang kasunod na buhay ay nagdusa siya ng "mga sipon" sa average na 1-2 beses sa isang taon.

Epidemiological anamnesis. ay hindi nakikipag-ugnayan sa mga pasyenteng may febrile at nakakahawa, sa endemic o epizootic foci. Mga pagsasalin ng dugo. hindi isinagawa ang mga bahagi nito at mga pamalit sa dugo. Walang mga iniksyon, operasyon, sanitasyon ng oral cavity, o iba pang mga medikal na pamamaraan na lumalabag sa integridad ng balat at mucous membrane na ginawa sa nakalipas na 6-12 buwan.

Kasaysayan ng allergological. hindi nabibigatan.

pagmamana. namatay ang ama sa edad na 68 dahil sa cancer sa tiyan. Ang ina ay dumanas ng hypertension na may mataas na presyon ng dugo at namatay sa edad na 72 dahil sa stroke. Namatay ang aking kapatid na babae sa edad na 55 dahil sa tumor sa suso.

VI. Kasalukuyang estado (Status praesens)

Pangkalahatang kondisyon ng pasyente: katamtaman.

Kamalayan: malinaw.

Posisyon ng pasyente: aktibo.

Uri ng katawan: uri ng konstitusyonal na normosthenic, taas 164 cm, timbang ng katawan 75 kg, BMI 27.9 - sobra sa timbang (pre-obese). Nakayuko ang postura, mabagal ang lakad.

Temperatura ng katawan: 36.6ºС.

Ekspresyon ng mukha: pagod.

Balat, kuko at nakikitang mauhog lamad. Malinis ang balat. Ang katamtamang acrocyanosis ay sinusunod. Mga peklat sa bahagi ng dibdib mula sa coronary artery bypass surgery at pagpapalit ng aortic valve. Ang mga nakikitang tumor at trophic na pagbabago sa balat ay hindi nakikita. Bahagyang pamamaga ng mga binti sa antas ng bukung-bukong at paa.

Ang balat ay tuyo, ang turgor nito ay bahagyang nabawasan. Ang uri ng buhok ay babae.

Mga kuko: tama ang hugis (walang mga pagbabago sa hugis ng mga kuko sa anyo ng "mga baso ng oras" o koilonychia). Ang kulay ng mga kuko ay syanotic, walang striation.

Nakikitang mga mucous membrane kulay syanotic, basa; Walang mga pantal sa mauhog lamad (enanthem), ulser, o erosions.

Subcutaneous fat tissue. binuo nang katamtaman at pantay. Ang kapal ng subcutaneous fat layer sa antas ng pusod ay 2.5 cm. Walang pamamaga o pastiness. Walang sakit o crepitus sa palpation ng subcutaneous fat.

Mga lymph node: hindi nadarama.

Zev : kulay rosas, basa-basa, walang pamamaga o plaka. Ang mga tonsil ay hindi nakausli sa kabila ng mga arko, kulay rosas, walang pamamaga o plaka.

Mga kalamnan. kasiya-siyang binuo. Bahagyang nabawasan ang tono at lakas ng kalamnan. Walang sakit o tigas sa palpation ng mga kalamnan.

Mga buto: Ang hugis ng mga buto ng balangkas ay hindi nagbabago. Walang sakit kapag tinapik ang buto.

Mga kasukasuan: ang pagsasaayos ng mga kasukasuan ay hindi nabago. Walang pamamaga at lambot ng mga joints kapag palpated, pati na rin ang hyperemia, o mga pagbabago sa temperatura ng balat sa ibabaw ng joints. Aktibo at pasibo na paggalaw sa mga kasukasuan nang buo.

SISTEMA NG RESPIRATORY

Mga reklamo: igsi ng paghinga na nangyayari sa kaunting pagsusumikap at hindi lumalala sa isang pahalang na posisyon.

Ilong: ang hugis ng ilong ay hindi nagbabago, ang paghinga sa pamamagitan ng ilong ay medyo mahirap. Walang discharge mula sa ilong.

Larynx: walang deformation o pamamaga sa larynx area. Tahimik ang boses, paos.

rib cage. Ang hugis ng dibdib ay normosthenic. Ang supraclavicular at subclavian fossae ay binibigkas. Ang lapad ng mga intercostal space ay katamtaman. Ang anggulo ng epigastric ay tuwid. Ang mga talim ng balikat at mga collarbone ay malinaw na nakausli. Ang dibdib ay simetriko. Ang circumference ng dibdib ay 86 cm sa panahon ng tahimik na paghinga, sa paglanghap - 89, sa pagbuga - 83. Ang iskursiyon ng dibdib ay 6 cm.

Paghinga: Ang mga paggalaw ng paghinga ay simetriko, ang uri ng paghinga ay halo-halong. Ang mga accessory na kalamnan ay hindi kasangkot sa paghinga. Ang bilang ng mga paggalaw sa paghinga ay 16 bawat minuto. Ang paghinga ay maindayog.

Walang sakit sa palpation. Ang pagkalastiko ng dibdib ay hindi nabawasan. Ang panginginig ng boses ay pareho sa mga simetriko na bahagi ng dibdib.

Percussion ng baga:

Sa comparative percussion, ang isang malinaw na pulmonary sound ay tinutukoy sa mga simetriko na bahagi ng baga.

Topographic percussion.

1. Buong pangalan: _ _____________________ ____

2. Edad ng pasyente:_ 64 (20. 01. 1940) ______________________________________

3. Kasarian ng pasyente:_ at ____

4. Permanenteng paninirahan:_ Novoshakhtinsk, st. ___________________ ______

5. Lugar ng trabaho, propesyon o posisyon:_ pensiyonado _______________________

MGA REKLAMO NG PASYENTE

Para sa paroxysmal na nasusunog na sakit sa lugar ng puso na may pag-iilaw sa kaliwang scapula, balikat, rehiyon ng epigastric, gulugod at mas mababang likod na tumatagal ng 10 - 15 minuto, nang walang malinaw na pag-asa sa pisikal na aktibidad, hinalinhan sa pamamagitan ng pagkuha ng nitroglycerin o erinite. Pati na rin ang mga reklamo ng igsi ng paghinga at pagtaas ng pagpapawis na nangyayari sa kaunting pisikal na aktibidad, isang pakiramdam ng kakulangan ng hangin.

KASAYSAYAN NG SAKIT

Itinuturing ang kanyang sarili na may sakit mula noong 2004, nang unang lumitaw ang sakit sa bahagi ng puso,__

igsi ng paghinga pagkatapos mag-ehersisyo. Siya ay naobserbahan at ginamot sa isang klinika sa Novoshakhtinsk na may panandaliang pagpapabuti. Ang huling exacerbation ay dalawang buwan na ang nakakaraan; ay ginagamot sa isang lokal na klinika. Walang epekto ang paggamot; ipinadala siya sa Regional Clinical Hospital para sa pagsusuri, paglilinaw ng diagnosis at pagpili ng therapy. Uminom ng ethlon, erinit, sustak, sedatives.__

1. Ang kondisyon ng pasyente:_ katamtamang kalubhaan _____________________________

2. Posisyon:_ aktibo ___________________________________________

3. Kamalayan:_ malinaw _______________________________________________

4.Katawan:_ normosthenic _________________________________

5. Taas: _162 cm ___________________________________________________

6. Timbang ng katawan:_ 76 kg _________________________________________________

7. Temperatura ng katawan:_ 36.7 o C _______________________________________

8. Balat:_ maputlang kulay rosas na kulay, mainit-init, walang pagdurugo, mga peklat _ at_______

mga pantal. Napanatili ang Turgor.________________________________________________ _________

9. Nakikitang mga mucous membrane:_ malinis, maputlang rosas, katamtaman _______

basa.________________________________________________________________

10. Subcutaneous fat:_ moderately expressed, walang compaction________

sinusunod.___________ ___________________________________________

11. Mga lymph node:_ Magagamit ang palpation, hindi pinalaki, ______________

walang sakit, hindi pinagsama sa mga tissue at balat sa paligid._ ______________

12. Mga kalamnan:_ mahusay na binuo, tono napanatili, sakit sa palpation_

wala. ____________________________________________________________

13. Mga buto:_ normal na hugis, walang deformation, pananakit kapag nagpapalpa o tumatapik.________________________________________________________________

14. Mga kasukasuan :_ normal na configuration, ang mobility ay ganap na napanatili, walang sakit sa palpation._______

15. Mga glandula: Ang thyroid gland ay may normal na laki, malambot na pare-pareho_

Sistema ng paghinga

1. Pagsusuri sa dibdib:

· form_ normosthenic, walang mga deformation, simetriko ______________

· pakikilahok ng magkabilang kalahati ng dibdib sa pagkilos ng paghinga:_ parehong kalahati__

lumahok sa pagkilos ng paghinga sa parehong lawak.______________________

uri ng paghinga:_ dibdib __________________________________________

bilang ng mga paghinga bawat minuto:_ 21 ____________________________________

lalim at ritmo ng paggalaw ng paghinga:_ pantay ang paghinga, malalim, tama ang ritmo________________________________________________

kinakapos na paghinga:_ Hindi _________________________________________________

2. Palpation ng dibdib:

pagkalastiko ng dibdib:_ mabuti ____________________________

· sakit:_ wala __________________________________

3. Comparative percussion ng dibdib:_ malinaw na pulmonary sound sa buong ______________________________ __________________________

4. Topographic percussion:

- taas ng mga tuktok

kaliwa sa harap 4 cm sa itaas ng collarbone sa kanan 3 cm sa itaas ng collarbone

kaliwa sa likuran pahinga.neg. VII shane.tawag sa kanan pahinga.neg. VII shane.tawag

— lapad ng mga patlang ng Krenig

kaliwa_ 5 cm __________ sa kanan__ 5.5 cm _____________

Mas mababang mga hangganan ng mga baga

Ang abstract/case report na ito ay hinango mula sa koleksyon mga medikal na abstract at mga kasaysayan ng kaso ng website na "WORLD OF HEALTH" http:// www.herpes.ru/ . Nagsasagawa kami ng mahigpit na pagpili ng mga abstract at mga halimbawa ng pagsulat ng mga kasaysayan ng kaso. Ang lahat ng mga gawa ay isinumite sa mga nangungunang unibersidad sa Russia na may mga marka ng "mahusay" o "mabuti". Kung mayroon kang anumang mga katanungan, komento o teknikal na problema, mangyaring makipag-ugnayan

mailto: [email protected]?Subject=Suporta

Vladivostok State Medical University

Kagawaran ng Internal Medicine

Ulo departamento: ang prof. Tatarkina N. D.

Kasaysayan ng sakit

may sakit: .

Diagnosis: IHD. Progresibong angina pectoris. Post-infarction cardiosclerosis. Extrasystole NK-IIA. GB II Art.

Mga komplikasyon: Hindi.

Mga kasamang sakit: Hindi.

Sinuri: Ass. Borisenko E. A.

Ginawa:

Vladivostok

Bahagi ng pasaporte.

Edad: 61 taong gulang.

Edukasyon: Sekondarya.

Lugar ng trabaho: Pensioner.

Petsa ng pagpasok sa klinika: 09/27/99.

Mga reklamo.

Ang sakit sa puso ay sumasakit sa kalikasan, napapawi sa pamamagitan ng pag-inom ng nitroglycerin. Ang sakit ay sumasalamin sa scapula. Pakiramdam ng paninikip sa rehiyon ng puso. Mga pagkagambala sa paggana ng puso.

Kasaysayan ng sakit.

Isinasaalang-alang niya ang kanyang sarili na may sakit mula noong Disyembre 1997, nang, habang naospital para sa mga mangingisda para sa pulmonya, sa gabi, pagkatapos ng isang malakas na psycho-emosyonal na stress, ang matinding sakit ay lumitaw sa likod ng sternum, ng isang compressive na kalikasan, na nagmula sa kanang braso, kanang balikat. talim, na sinamahan ng matinding pawis, sakit ng ulo, panghihina at pagkabalisa. Ang pasyente ay kumuha ng Sustak-Forte tablet, ngunit ang sakit ay hindi nawala. Ang pasyente ay hindi nakatulog, dahil sa mga sakit na ito, sa umaga ay bumaling siya sa dumadating na manggagamot na may mga reklamong ito sa panahon ng isang pag-ikot, isang ECG ay kinuha at may diagnosis ng myocardial infarction ang pasyente ay inilipat sa departamento ng cardiology, kung saan ang paggamot ay natupad (hindi niya matandaan kung ano mismo). Sa katapusan ng Enero 1997, siya ay pinalabas mula sa ospital na may rekomendasyon na magpalit ng trabaho. Hindi ko na napansin muli ang gayong mga pag-atake, ngunit pagkatapos kong magtrabaho parehong lugar Sa panahon ng kanyang trabaho, sinimulan niyang mapansin ang mga pag-atake ng compressive pain sa likod ng sternum, sa rehiyon ng puso, na sumisikat sa kanang talim ng balikat at braso, na nagaganap pagkatapos ng pisikal na aktibidad, pati na rin kapag umakyat sa sahig, paglalakad, pag-aangat ng mga timbang. . Sa panahon ng pag-atake, kumuha ako ng nitroglycerin sa ilalim ng dila, pagkatapos ay nagsimulang kumuha ng nitrosorbide 2-4 na tablet sa isang araw. Mula sa katapusan ng 1998 hanggang Agosto 1999, nabanggit niya ang mga regular na pag-atake ng compressive pain sa likod ng sternum at sa rehiyon ng puso, na nagmumula sa kanang braso; ang pasyente ay palaging nakaupo at nagpapahinga gamit ang kanyang talim ng balikat.

Ang isang pagtaas sa presyon ng dugo ay nabanggit (dating sinusukat lamang sa panahon ng pag-iwas mga medikal na pagsusuri sa pabrika, ayon sa pasyente, ang presyon ng dugo ay 160/80 mm Hg) humigit-kumulang mula Enero 1997, na ipinakita ng sakit ng ulo na lumitaw pangunahin pagkatapos ng emosyonal na stress, ay ang bigat sa likod ng ulo, mga templo, at umalis ng kusa pagkatapos ng ilang oras. Kadalasan ang sakit ng ulo ay sinamahan ng sakit sa puso, ang pinakamataas na presyon na nabanggit ng pasyente ay 180/120 mmHg. Para sa mga pananakit ng ulo na ito ay uminom ako ng baralgin o analgin, pagkatapos ng pag-inom ay medyo humupa ang sakit. Ang huling pagkasira ng kondisyon ay mga 2 linggo na ang nakakaraan, ang sakit sa lugar ng puso ay tumindi, nagsimulang mag-abala sa akin nang mas madalas at naging mas matagal. Sa mga reklamong ito, nagpunta siya sa klinika sa kanyang lugar na tinitirhan, mula sa kung saan siya ay ni-refer ng isang doktor para sa inpatient na paggamot sa departamento ng cardiology ng ospital ng mga mangingisda.

Anamnesis ng buhay.

Ipinanganak noong 1938 sa lungsod ng Vladivostok, siya ang nag-iisang anak sa pamilya. Pumasok ako sa paaralan sa edad na 7, sa pag-iisip at pisikal na kaunlaran Hindi ako nahuhuli sa aking mga kapantay; pagkaraang makapagtapos ng ika-8 baitang ng mataas na paaralan, nagtrabaho ako sa isang pabrika bilang isang loader. Mula 1954 hanggang 1960 nagtrabaho siya bilang isang loader sa isang tindahan, pagkatapos ay nagtrabaho sa isang kumpanya ng pagpapadala bilang isang marino. Mula 1980 hanggang 1991 nagtrabaho siya bilang tubero sa departamento ng pabahay No. 12.

Kasaysayan ng pamilya: kasal mula noong 1963, ay may isang 22 taong gulang na anak na lalaki.

pagmamana: Namatay ang ina sa stroke (nagdusa ng hypertension).

Propesyonal na kasaysayan: Nagsimulang magtrabaho sa edad na 15. Ang araw ng trabaho ay palaging nirarasyon, ang trabaho ay palaging nauugnay sa mabigat na pisikal na aktibidad. Ang bakasyon ay ipinagkaloob taun-taon, kadalasan sa tag-araw.

Kasaysayan ng sambahayan: nakatira sa isang hiwalay na apartment na may lahat ng amenities, at medyo kasiya-siya sa pananalapi. Kumakain ng mainit na pagkain 3 beses sa isang araw sa sapat na dami, sa bahay.

Mga nakaraang sakit: Itinatanggi ang nakakahawang hepatitis, typhoid at typhus, mga impeksyon sa bituka. Walang mga pagsasalin ng dugo. Itinatanggi ang tuberculosis, syphilis, at mga sakit na nakukuha sa pakikipagtalik. Noong 1997 nagdusa siya ng pulmonya.

Mga nakagawiang pagkalasing: ay naninigarilyo ng isang pakete ng sigarilyo sa isang araw mula noong edad na 15; pagkatapos ng pagsisimula ng sakit, nililimitahan niya ang kanyang sarili sa paninigarilyo (isang pakete sa loob ng 2-3 araw), at hindi umaabuso sa alkohol.

Kasaysayan ng allergy: hindi pagpaparaan mga gamot, mga sangkap sa bahay at produktong pagkain hindi nagpapansinan.

Layunin na pagsusuri.

Ang kalagayan ng pasyente ay kasiya-siya. Aktibo ang posisyon. Tama ang pangangatawan, walang skeletal deformities. Taas 175 cm, timbang 69.5 kg. Ang subcutaneous fat ay moderately expressed (ang kapal ng skin-subcutaneous fat fold sa itaas ng pusod ay 2 cm). Normal ang kulay at malinis ang balat. Ang turgor ng balat ay napanatili, ang balat ay tuyo, ang pagkalastiko ay hindi nabawasan. Ang mga nakikitang mucous membrane ay maputlang rosas.

Musculoskeletal system .

Pangkalahatang pag-unlad sistema ng mga kalamnan mabuti, walang sakit kapag nararamdaman ang mga kalamnan. Walang mga deformidad ng buto o sakit kapag nararamdaman ang mga kasukasuan. Mga joint ng isang normal na configuration. Full active at passive mobility sa joints. Tama ang hugis ng dibdib.

Ang mga lymph node.

Occipital anterior at posterior cervical, submandibular, axillary, elbow, inguinal, popliteal, hindi nadarama.

Thyroid.

Hindi pinalaki, malambot na nababanat na pagkakapare-pareho. Walang mga sintomas ng thyrotoxicosis.

Sistema ng paghinga .

Ang hugis ng dibdib ay tama, ang parehong mga kalahati ay lumahok nang pantay sa paghinga. Ang paghinga ay maindayog. Ang bilis ng paghinga ay 18 bawat minuto.

Palpation ng dibdib: ang dibdib ay walang sakit, hindi nababanat, ang panginginig ng boses ay humina sa buong ibabaw ng baga.

Percussion ng baga: na may comparative percussion ng mga baga sa buong ibabaw ng pulmonary fields, ang isang malinaw na pulmonary sound ay tinutukoy, sa mas mababang mga bahagi na may bahagyang box-like tint.

Topographic percussion ng mga baga:

linya	sa kanan	umalis
l.parasternalis	5 tadyang	-
l.medioclavicularis	6 tadyang	-
l.axillaris anterior	ika-7 tadyang	ika-7 tadyang
l.axillaris media	8 tadyang	ika-9 na tadyang
l.axillaris posterior	ika-9 na tadyang	ika-9 na tadyang
l. mga scapular	10th intercostal space	10th intercostal space
l.paravertebralis		sa antas ng spinous process ng ika-11 thoracic vertebra

Nakatayo na taas ng tuktok ng mga baga:

Ang kadaliang mapakilos ng mga gilid ng baga

tamang 7 cm

natitirang 7 cm

Auscultation ng mga baga: ang paghinga ay malupit, humina sa ibabang bahagi ng baga.

Ang Bronchophonia ay nagsiwalat ng mahinang pagpapadaloy ng boses sa ibabang bahagi ng mga patlang ng baga.

Ang cardiovascular system .

Pulse 80 beats bawat minuto, irregular, relaxed, kasiya-siyang pagpuno, pareho sa kanan at kaliwang kamay. HR-80.

Palpation ng mga sisidlan ng mga paa at leeg: pulso sa pangunahing mga arterya upper at lower extremities (sa brachial, femoral, popliteal, dorsal artery ng paa, pati na rin sa leeg (panlabas carotid artery) at ulo (temporal artery) ay hindi humina. Presyon ng dugo 160/100 mm. RT. Art.

Palpation ng lugar ng puso: tugatog impulse sa kanan, 1.5 cm ang layo mula sa midclavicular line sa ikalimang intercostal space.

Percussion sa puso: mga limitasyon ng kamag-anak na pagkapurol ng puso.

Mga hangganan ng percussion ng absolute cardiac dullness

Auscultation ng puso: Ang mga tunog ng puso ay muffled, ang ratio ng tono ay napanatili sa lahat ng mga punto ng auscultation. Nanghina sa tuktok, hindi regular. Hanggang 7 extrasystoles bawat minuto ang maririnig. Ang systolic murmur ay malinaw na maririnig sa tuktok at punto ng Botkin. Sa mga sisidlan ng leeg at sa loob axillary area ay hindi natupad.

Ang auscultation ng malalaking arterya ay nagsiwalat ng walang murmurs. Damang-dama ang pulso malalaking arterya upper at lower extremities, pati na rin sa mga projection ng temporal at carotid arteries.

Sistema ng pagtunaw .

Inspeksyon oral cavity: ang mga labi ay tuyo, ang pulang hangganan ng mga labi ay maputla, ang tuyo na paglipat sa mauhog na bahagi ng labi ay binibigkas, ang dila ay basa-basa, pinahiran ng isang kulay-abo na patong. Ang mga gilagid ay kulay rosas, hindi dumudugo, nang walang pamamaga. Ang tonsil ay hindi nakausli sa kabila ng palatine arches. Ang mauhog lamad ng pharynx ay basa-basa, rosas, malinis.

Institusyon ng Edukasyon ng Estado ng Mas Mataas na Propesyonal na Edukasyon "PGMA ng Ministri ng Kalusugan ng Russia"

Kagawaran therapy ng mga guro kasama ang kurso

physiotherapy, klinikal na pharmacology

at tradisyunal na gamot

Ulo departamento: propesor Vladimirsky E.V.

Guro: Babushkina G. D.

Klinikal na kasaysayan

may sakit na Kleptsov Leonid Vasilievich

CLINICAL DIAGNOSIS:

Pangunahing sakit: Coronary heart disease, hindi matatag na progresibong angina. Post-infarction cardiosclerosis (myocardial infarction mula 1992).

Mga magkakatulad na sakit: diabetes, type II, katamtaman, decompensated. Diabetic encephalopathy II yugto. Microimacroangiopathy.

Tagapangasiwa: mag-aaral ng pangkat 409

Faculty of Medicine, Popov R.L.

Oras ng pangangasiwa mula 12/23/04 hanggang 12/27/04.

Perm 2005

Bahagi ng pasaporte.

BUONG PANGALAN. Kleptsov Leonid Vasilievich

Edad: 74 taong gulang, ipinanganak noong 1930.

Kasarian Lalaki

Edukasyon: sekondarya (rural)

Lugar ng trabaho: pensiyonado

Propesyon: operator ng bulldozer

Petsa ng pagpasok sa klinika: 12/18/04.

Petsa ng paglabas: 12/27/04.

Preliminary diagnosis: Coronary heart disease, hindi matatag na progresibong angina. Post-infarction cardiosclerosis. Neuropathy. Dyscirculatory encephalopathy.

Panghuling klinikal na diagnosis:

Pangunahing diagnosis: Coronary heart disease,

hindi matatag na angina. Post-infarction cardiosclerosis (myocardial infarction mula 1992).

Mga magkakatulad na sakit: diabetes, type II, katamtaman, decompensated. Diabetic macro at microangiopathy. Diabetic encephalopathy stage II.

Komplikasyon ng pinagbabatayan na sakit: stage II CHF.

ako.INQUIRY (anamnesis)

Mga reklamo sa oras ng pagpasok: sakit sa likod ng sternum at sa lugar ng puso ng isang compressive na kalikasan, hinalinhan ng mga tabletas (hindi naaalala ng pasyente kung alin), nang walang pag-iilaw, pagkagambala sa gawain ng puso, mga yugto ng mga palpitations na nangyayari nang sabay-sabay na may sakit sa sternum o nauuna sa kanila. Ang mga pag-atake ng sakit ay minsan ay sinamahan ng pagtaas ng pagpapawis at pagkahilo. Sa panahon ng kanyang pananatili sa klinika, ang pasyente ay nagtatala ng bahagyang pagbaba sa mga pag-atake ng sakit, na iniuugnay niya sa paggamot at pagbawas sa pisikal na aktibidad.

II. KASAYSAYAN NG SAKIT. (anamnesismorbi)

Isinasaalang-alang ang kanyang sarili na may sakit sa loob ng isang linggo (mula noong hindi naaalala ng pasyente). Ang matinding sakit sa dibdib ay lumitaw, ng isang compressive na kalikasan, na sinamahan ng mabigat na pawis, kahinaan at pagkabalisa. Sa panahon ng pag-atake, kumuha ako ng nitroglycerin sa ilalim ng dila. Bago ang pag-atake ng sakit, minsan ay napansin niya ang hitsura ng pawis, kapansanan sa kamalayan, at pagkahilo. Sinubukan ng pasyente na limitahan ang pisikal na aktibidad, at ang gayong mga pag-atake ay halos hindi nakakaabala sa kanya. Sa simula ng mga pag-atake na ito, ang pasyente ay palaging nakaupo at nagpapahinga. Kasabay nito, napansin niya ang isang pag-atake ng sakit sa likod ng sternum, ng isang compressive na kalikasan nang hindi nag-iilaw. Pagkatapos uminom ng nitroglycerin, medyo nabawasan ito. Noong 1992 nagdusa siya ng myocardial infarction "sa kanyang mga paa". Sa panahon ng pagsusuri sa klinika (ang pasyente ay hindi naaalala nang eksakto kung kailan), natuklasan ang mga pagbabago sa cicatricial sa nauunang pader ng puso. Ang pasyente ay kumukuha ng mga hypoglycemic na gamot - Maninil-5, 1 tablet. 2 beses sa isang araw. Kasalukuyang tumatanggap ng therapy na may mga nitrates, paghahanda ng potasa (asparkam), mga ahente ng antiplatelet (aspirin). Napansin niya ang isang pagpapabuti sa kanyang kondisyon, na ipinakita sa isang pagbawas sa mga pag-atake, na iniuugnay ng pasyente sa paggamot at isang pagbawas sa pisikal na aktibidad, pagkahilo at mga kaguluhan ng kamalayan nang sabay-sabay sa mga pag-atake ng sakit.

III. PANGKALAHATANG KASAYSAYAN, O INQUIRY TUNGKOL SA FUNCTIONAL STATE NG IBA'T IBANG ORGAN AT SYSTEMS (ANAMNESISCOMMUNIS; STATUSFUNCTIONALIS)

Pangkalahatang kondisyon. Kagalingan ng pasyente: matinding panghihina, pagbaba ng performance. Hindi napapansin ng pasyente ang anumang pagbaba ng timbang o pagtaas ng timbang sa katawan. Walang pagtaas sa temperatura ng katawan. Ang pagkahilo ay sinusunod (ang pasyente ay itinapon sa mga gilid kapag naglalakad), walang mga pagkutitap na mga spot sa harap ng mga mata, at walang pamamanhid ng mga bahagi ng katawan. May bahagyang pangangati ng balat sa buong katawan (iniuugnay ito ng pasyente sa diabetes).

Sistema ng paghinga. Paghinga sa pamamagitan ng ilong: libre. Walang nasal discharge. Ang isang runny nose ay nangyayari nang madalang. Ang pasyente ay hindi napapansin ang anumang mga sensasyon ng pagkatuyo, pagkamot sa lalamunan, o pamamalat ng boses. Walang sakit sa lalamunan.

Umuubo siya.

Walang plema.

Magkakaroon ng hemoptysis.

Walang sakit sa dibdib sa ngayon.

Kinakapos na paghinga.

Walang mga pag-atake ng inis.

Ang cardiovascular system. Hindi napapansin ng pasyente ang pakiramdam ng tibok ng puso.

Hindi niya napapansin ang anumang sakit sa panahon ng pagsusuri.

Kinakapos na paghinga.

Walang pandamdam ng pulsation.

May pamamaga sa mga binti, pare-pareho, lumalaki sa gabi. Ang pasyente ay hindi iniuugnay ang dami ng likido na natupok sa pisikal na aktibidad.

Ang mga spasmoperipheral vessel ay hindi sinusunod.

Sistema ng pagtunaw. Napanatili ang gana. Walang pag-ayaw sa pagkain. Normal ang saturation.

Pagkauhaw: ang dami ng likido na natupok bawat araw ay humigit-kumulang 3 litro. Bahagyang pakiramdam ng tuyong bibig. Normal ang paglalaway.

Normal ang lasa sa bibig. Normal ang panlasa.

Mahina ang pagnguya dahil sa kawalan ng maraming ngipin.

Ang paglunok at pagdaan ng pagkain sa esophagus ay libre at walang sakit.

Karaniwang belching pagkatapos kumain ng pagkain.

Magaganap ang heartburn.

Ang pagduduwal ay hindi minarkahan ang oras ng pagsusuri.

Nagsusuka.

Walang sakit sa tiyan.

Ang pasyente ay hindi napapansin ang anumang bloating.

Regular na dumi, isang beses sa isang araw, malaya.

Sistema ng ihi. Walang sakit sa rehiyon ng lumbar.

Pag-ihi 3-4 beses sa isang araw, walang sakit. Walang pollakiuria, walang nocturia na nabanggit. Walang mga dysuric phenomena.

Maulap ang kulay.

Musculoskeletal system. Walang sakit sa mga buto ng limbs, joints, spine, o flat bones. Walang pamamaga ng mga kasukasuan o pamumula ng balat sa ibabaw nito. Walang pagtaas sa lokal na temperatura. Hindi niya napapansin ang anumang paninigas sa umaga. Walang limitasyong hanay ng mga paggalaw. Walang sakit sa gulugod.

Walang sakit sa mga kalamnan. Ang lakas ng kalamnan ay pareho sa magkabilang panig. Walang pagkasayang ng kalamnan.

Endocrine system. Hindi napapansin ng pasyente ang anumang abala sa paglaki o pangangatawan. Walang katabaan. Walang pagod. Ang labis na pagkatuyo ng balat, ang pagkamagaspang nito, mga lilang linear na peklat, at pigmentation ay hindi sinusunod. Bahagyang pagpapawis. Hindi nasira ang hairline, ayon sa uri ng lalaki.

Sistema ng nerbiyos. Normal ang tulog. Walang insomnia. Madaling makatulog. May tulog sa araw.

Kalmado ang mood. Ang pasyente ay hindi mabilis magalit o magagalitin. May kaunting kawalang-interes. Hindi masyadong palakaibigan. Ang kakayahang mag-concentrate ay nabawasan. Matinding nababawasan ang memorya. Nababawasan ang katalinuhan. Hindi matulungin.

Walang nabanggit na sakit ng ulo.

Walang pag-agos ng dugo sa ulo.

Kondisyon ng mga organo ng pandama: ang paningin ay nabawasan nang mahabang panahon (ang pasyente ay hindi naaalala kung gaano katagal), hindi siya gumagamit ng baso. Nababawasan ang pandinig. Ang pakiramdam ng amoy ay napanatili. Ang pakiramdam ng pagpindot ay napanatili. Ang lasa ay napanatili.

IV. ANAMNESIS VITAE

Ipinanganak noong 1930 sa rehiyon ng Kirov, ang nayon ng Chumaneevo, ang pangalawang anak sa pamilya. Bukod sa kanya, may dalawa pang kapatid na babae. Pumasok siya sa paaralan sa edad na 8, hindi siya nahuhuli sa kanyang mga kapantay sa pag-unlad ng kaisipan at pisikal, pagkatapos ng 4 na baitang ng paaralan ay nagtrabaho siya sa isang kolektibong bukid bilang isang manggagawa. Mahirap ang mga kondisyon sa pagtatrabaho. Hindi ibinigay ang mga araw na walang pasok. Mula sa edad na 21 hanggang 25 nagsilbi siya sa ranggo ng Soviet Army sa Malayong Silangan sa mga puwersa ng tangke. Pagkatapos ay nag-aral siya sa School of Mechanization sa Yaransk.

Masamang gawi: hindi naninigarilyo, hindi umiinom.

Hindi naaalala ng pasyente ang mga nakaraang sakit. Mga sakit sa venereal itinatanggi. Tinatanggihan ang tuberculosis. Siya ay may diabetes sa loob ng halos sampung taon.

Kasaysayan ng pamilya: balo. May tatlong anak na babae. Nakatira kasama ang kanyang anak na babae sa isang komportableng apartment.

Heredity: Namatay ang ama at ina sa katandaan. Mga ate, ayon sa pasyente, malusog siya.

Kasaysayan ng allergological: walang intolerance sa mga gamot, mga sangkap sa bahay o mga produktong pagkain.

Kasaysayan ng epidemiological: nakakahawang hepatitis, tipus at tipus, mga impeksyon sa bituka, tinatanggihan ang sakit. Walang mga intramuscular, intravenous, o subcutaneous injection. Tinatanggihan ang tuberculosis, syphilis.

LAYUNIN NG PANANALIKSIK (STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)

ako.Panlabas na pagsusuri

Pangkalahatang pagsusuri ng pasyente. Katamtaman ang kondisyon ng pasyente. Malinaw ang kamalayan. Ang posisyon ng pasyente ay pinilit (siya ay natatakot na bumangon, dahil siya ay "itinapon" sa mga gilid). Kalmado ang ekspresyon ng mukha. Tama ang pangangatawan, walang skeletal deformities. Taas 165 cm, timbang 79.5 kg. Ang subcutaneous fat tissue ay moderately expressed (ang kapal ng skin-subcutaneous fat fold sa gilid ng costal arch ay 2 cm).

Normal ang kulay ng balat, maputlang rosas. Ang turgor ng balat ay napanatili, ang balat ay basa-basa, ang pagkalastiko ay hindi nabawasan. Ang mga nakikitang mucous membrane ay maputlang rosas.

Linya ng buhok. Mahusay na binuo. Uri ng buhok ng lalaki. Mga kuko ng normal na hugis.

Ang mga nakikitang mucous membrane ay maputlang rosas. Walang rashes.

Pamamaga at libangan. Pamamaga sa mga binti, makapal na pagkakapare-pareho. Maputla ang kulay ng balat. Malamig sa pagpindot. Mag-iwan ng butas pagkatapos pindutin. Walang subcutaneous emphysema.

Ang mga lymph node. Walang nakikitang paglaki ng occipital, postauricular, submandibular, mental, posterior at anterior cervical, supraclavicular, thoracic, axillary, ulnar, inguinal at popliteal lymph nodes. Sa palpation, ang anterior cervical, axillary, supraclavicular, chin, axillary, elbow, inguinal at popliteal na mga lugar ay hindi nadarama.

Musculoskeletal system. Ang pangkalahatang pag-unlad ng muscular system ay mabuti, walang sakit kapag palpating ang mga kalamnan. Walang mga deformidad ng buto o sakit kapag nararamdaman ang mga kasukasuan. Mga joint ng isang normal na configuration. Aktibo at passive mobility sa joints nang buo. Ang hugis ng bungo ay normocephalic.Tama ang hugis ng dibdib.

Ang mga glandula ng mammary ay hindi pinalaki, ang utong ay walang mga tampok. Ang pectoralis major na kalamnan ay palpated.

II. Sistema ng paghinga.

Itaas na respiratory tract. Ang paghinga sa ilong ay libre, may discharge mula sa ilong. Ang pagtambulin sa lugar ng frontal at maxillary paranasal sinuses ay walang sakit.

Pagsusuri sa dibdib. Ang hugis ng dibdib ay tama, ang parehong mga kalahati ay pantay na nakikilahok sa paghinga. Walang mga protrusions, recesses, o deformations. Ang paghinga ay maindayog, uri ng dibdib. Ang bilis ng paghinga ay 14 bawat minuto. Walang kakapusan sa paghinga.

Palpation ng dibdib: ang dibdib ay walang sakit sa buong ibabaw, nababanat, ang panginginig ng boses ay humina sa buong ibabaw ng baga. Ang paglaban ay normal (hindi nadagdagan). Ang circumference ng dibdib: sa panahon ng tahimik na paghinga - 90 cm, habang malalim na paghinga - 96 cm.

Percussion of the lungs: na may comparative percussion ng baga sa buong ibabaw ng pulmonary fields, natutukoy ang malinaw na pulmonary sound.

Topographic percussion ng mga baga:

l.medioclavicularis

l.axillaris anterior

l.axillaris media

l.axillaris posterior

10th intercostal space

10th intercostal space

l.paravertebralis

sa antas ng spinous process ng ika-11 thoracic vertebra

Nakatayo na taas ng tuktok ng mga baga:

sa antas ng spinous process ng ika-7 cervical vertebra

Ang kadaliang mapakilos ng mga gilid ng baga

tamang 7 cm

natitirang 7 cm

Comparative percussion: Ang mga asymmetrical na bahagi ng kanan at kaliwang baga ay may malinaw na pulmonary sound.

Auscultation ng baga: vesicular breathing, humina sa mas mababang bahagi ng baga.

Sa bronchophony, pantay na ipinapadala ang tunog sa magkabilang panig.

III. Ang cardiovascular system.

Pagsusuri ng puso at malalaking sisidlan. Walang mga protrusions sa lugar ng puso. Apical impulse sa V intercostal space sa kaliwa, 3 cm palabas mula sa midclavicular line. Walang mga protrusions. Walang heartbeat. Walang epigastric pulsation na sinusunod. Walang "carotid dance". Negatibo ang sintomas ni Alfred Musset. Ang sintomas ng "worm" ay negatibo.

Pulse sa radial arteries. Pulse 82 beats bawat minuto, maindayog, nakakarelaks, kasiya-siyang pagpuno. Ganun din sa kanan o kaliwang kamay.

Palpation ng mga sisidlan ng mga paa't kamay at leeg: ang pulso sa pangunahing mga arterya ng upper at lower extremities (sa brachial, femoral, popliteal, dorsal artery ng paa, pati na rin sa leeg (panlabas na carotid artery) at ulo (temporal artery) ay hindi humina. Presyon ng dugo 140/90 mm Hg. Art. .

Palpation ng lugar ng puso: apical impulse sa kaliwa 3 cm palabas mula sa midclavicular line sa ikalimang intercostal space normal na pwersa. Walang sintomas ng "cat purring".

Percussion sa puso:

mga limitasyon ng kamag-anak na pagkapurol ng puso:

lokasyon

2 cm palabas mula sa kanang gilid ng sternum sa ika-4 na intercostal space

sa 3rd intercostal space sa kahabaan ng l.parasternalis sa kaliwa

3 cm palabas mula sa midclavicular line sa 5th intercostal space sa kaliwa

Mga hangganan ng percussion ng absolute cardiac dullness

kanan sa kaliwang gilid ng sternum sa ika-4 na intercostal space

itaas sa l. parasternalis sa ika-4 na tadyang

umalis ng 2 cm sa gitna mula sa midclavicular line sa 5

intercostal space

Ang vascular bundle ay matatagpuan sa 1st at 2nd intercostal spaces, hindi umaabot sa kabila ng mga gilid ng sternum - 6 cm.

Ang diameter ng puso ay 18 cm.

Ang haba ng puso ay 17 cm.

Ang pagsasaayos ng puso ay aortic.

Auscultation ng puso: ang mga tunog ng puso ay muffled, ang ratio ng mga tono ay napanatili sa lahat ng mga punto ng auscultation. Nanghina sa tuktok, maindayog. Systolic murmur Hindi.

Pakikinig sa mga tunog ng puso. Ang mga tunog ay dalawang bahagi, dalas ng 82 bawat minuto (tachycardia). Normal na lakas. Walang impit ang pangalawang tono. Walang hati o bifurcation.

Nakikinig sa mga ingay.

Walang mga endocardial murmurs.

Walang extracardiac murmurs.

Ang auscultation ng malalaking arterya ay nagsiwalat ng walang murmurs. Pulsates sa malalaking arteries ng upper at lower extremities, pati na rin sa projection ng temporal at carotid arteries.

Ang presyon ng dugo sa brachial arteries ay 140/90 mm. rt. Art.

IV. Sistema ng pagtunaw.

Pagsusuri ng oral cavity: ang mga labi ay tuyo, ang pulang hangganan ng mga labi ay maputla, ang tuyo na paglipat sa mauhog na bahagi ng labi ay binibigkas, ang dila ay basa-basa, pinahiran ng isang kulay-abo na patong. Ang mga gilagid ay kulay rosas, hindi dumudugo, nang walang pamamaga. Ang mga tonsils at parapalatine arches ay hindi nakausli. Ang mauhog lamad ng pharynx ay basa-basa, rosas, malinis.

Pagsusuri ng tiyan. Pagsusuri ng tiyan: ang tiyan ay simetriko sa magkabilang panig, ang dingding ng tiyan ay hindi kasangkot sa paghinga. Sa mababaw na palpation, ang dingding ng tiyan ay malambot, walang sakit, at nakakarelaks. Ang peristalsis ay hindi nakikita sa pagsusuri. Walang "ulo ng dikya". Walang mga galos. Walang hernias.

Percussion ng tiyan:

Walang nakitang libreng likido (ascites) sa lukab ng tiyan. Ang mga sintomas ng pagbabagu-bago, "tiyan ng palaka", at nakausli na pusod ay negatibo. Ang sintomas ng lokal na pananakit ng percussion sa epigastrium at sintomas ni Mendel ay negatibo.

Palpation ng tiyan:

Sa mababaw na palpation, malambot, mahinahon, at walang sakit ang tiyan. Negatibo ang mga sintomas ng peritoneal irritation. Walang nakitang pag-igting ng kalamnan sa anterior na dingding ng tiyan. Walang diastasis ng mga kalamnan ng rectus abdominis. Ang umbilical ring ay hindi pinalawak. Ang mga mababaw na tumor at hernias ay hindi mahahalata.

Mga resulta ng deep sliding palpation:

Sigmoid colon - palpated sa anyo ng isang silindro na may diameter na 2 cm, walang sakit, displaceable; ang ibabaw ay patag, makinis;

pagkakapare-pareho: nababanat; hindi dumadagundong.

Ang cecum ay palpated sa anyo ng isang kurdon na may diameter na 2.5 cm, walang sakit, displaceable; ang ibabaw ay patag, makinis; Ang pagkakapare-pareho ay nababanat; hindi dumadagundong.

Transverse colon - palpated sa anyo ng isang silindro na may diameter na 3 cm, walang sakit, displaceable; ang ibabaw ay patag, makinis; nababanat na pagkakapare-pareho; dumadagundong.

Paakyat at Pababa tutuldok- palpated sa anyo ng isang silindro na may diameter na 2.5 cm, walang sakit, displaceable; ang ibabaw ay patag, makinis, ang pagkakapare-pareho ay nababanat; hindi dumadagundong.

Mas malaking kurbada ng tiyan - palpated sa anyo ng isang roller 3 cm sa itaas ng pusod, walang sakit; ang ibabaw ay patag, makinis; pagkakapare-pareho: nababanat; pandamdam ng pagdulas mula sa threshold.

Sakit sa mga punto ng McBurney, Lanza, Abrazhanovanet. Ang mga sintomas ng Blumberg, Sitkovsky, Rovzing, Voskresensky ay negatibo.

Atay at gallbladder:

Ang ibabang gilid ng atay ay hindi umaabot mula sa hypochondrium. Ang mga hangganan ng atay ayon kay Kurlov: 9.8.7 cm Ang gall bladder ay hindi maaaring palpated. Ang mga sintomas ni Mussi, Murphy, at Ortner ay negatibo. Ang sintomas ng Frenicus ay negatibo.

Ang pali ay hindi nadarama; ang mga hangganan ng percussion ng pali ay: itaas sa ika-9 at mas mababa sa ika-11 intercostal space sa kahabaan ng midaxillary line sa kaliwa.

Ang pancreas ay hindi maaaring palpated.

Auscultation: normal na motility ng bituka.

V. Sistema ng ihi.

Pag-ihi: 5 beses sa isang araw, walang sakit Diuresis - 1.5 litro bawat araw. Ang rehiyon ng lumbar ay walang sakit, ang mga bato at pantog ay hindi nadarama. Ang sintomas ng Pasternatsky ay negatibo sa magkabilang panig. Ang pantog ay hindi natukoy sa pamamagitan ng pagtambulin at palpation sa itaas ng sinapupunan.

VI. Endocrine system.

Ang thyroid gland ay hindi nadarama at walang sakit. Walang exophthalmos o panginginig. Walang kaguluhan sa paglago. Ang mga pangalawang sekswal na katangian ay binuo ayon sa uri ng lalaki at tumutugma sa edad ng pasaporte. Walang katabaan.

VII. Reproductive system.

Walang nakitang gynecomastia. Sa palpation ng scrotum, may siksik na consistency ang testicles. Walang mga anomalya sa pag-unlad.

VIII. Sistema ng nerbiyos.

Ang pasyente ay hindi sapat. Ang kamalayan ay malinaw, ang pagsasalita ay hindi naiintindihan, mahirap. Ang pasyente ay hindi maganda ang oriented sa lugar, espasyo at oras. Magandang tulog. Humina ang memorya. Nababawasan ang katalinuhan. Malungkot na pakiramdam. Ang atensyon ay may kapansanan, ang pasyente ay ginulo. Kalmadong pag-uugali. Mga tendon reflexes na walang patolohiya. Negatibo ang mga sintomas ng shell. Ang mga pupil ay dilat at mabilis na tumutugon sa liwanag.

PAUNANG DIAGNOSIS

Coronary heart disease, hindi matatag na progresibong angina. Post-infarction cardiosclerosis (myocardial infarction mula 1992).

DM, type II, katamtaman, decompensated. Diabetic encephalopathy stage II.

Talamak na pagpalya ng puso II yugto.

Batay sa mga reklamo ng pasyente: sakit sa dibdib at sa lugar ng puso ng isang compressive na kalikasan, hinalinhan ng mga tablet (hindi naaalala ng pasyente kung alin), nang walang pag-iilaw, pagkagambala ng puso, mga yugto ng palpitations na nangyayari nang sabay-sabay na may sakit sa dibdib o nauuna sa kanila. Ang mga pag-atake ng sakit ay minsan ay sinamahan ng pagtaas ng pagpapawis at pagkahilo.

Batay sa medikal na kasaysayan: acute myocardial infarction mula 1992; batay sa layunin ng data ng pananaliksik: mga muffled na tono, pagpapalawak ng mga hangganan ng puso sa kaliwa. Ang diagnosis ng post-infarction cardiosclerosis ay maaaring gawin.

Batay sa mga reklamo ng pasyente: mga reklamo ng pagtaas ng uhaw, tuyong bibig, madalas na pag-ihi (hanggang sa 5 beses sa isang araw). Ang pasyente ay umiinom ng Maninil-5 sa loob ng maraming taon (hindi niya naaalala kung gaano katagal). Batay sa layunin ng data ng pananaliksik: isang tiyak na amoy mula sa katawan ng pasyente, isang diagnosis ng diabetes, uri II ay maaaring gawin.

Batay sa medikal na kasaysayan: ang pasyente ay dumaranas ng diabetes sa loob ng maraming taon. Batay sa layunin ng data: Ang pasyente ay hindi sapat. Malinaw ang kamalayan, malabo at mahirap ang pagsasalita. Ang pasyente ay hindi maganda ang oriented sa lugar, espasyo at oras. Nanghina ang memorya. Nababawasan ang katalinuhan. Malungkot na pakiramdam. Ang atensyon ay may kapansanan, ang pasyente ay ginulo, ang diagnosis ng stage II diabetic encephalopathy ay maaaring gawin. Micro at macroangiopathy.

Batay sa layunin ng data: Pamamaga ng mga binti, siksik na pagkakapare-pareho. Maputla ang kulay ng balat. Malamig sa pagpindot. Mag-iwan ng butas pagkatapos pindutin. Maaari kang gumawa ng diagnosis ng Chronic heart failure II stage.

Ang differential diagnosis ay ginawa sa pagitan ng angina pectoris at acute myocardial infarction. Ang parehong mga kondisyon ay nailalarawan sa pamamagitan ng compressive pain sa likod ng sternum, hindi nagniningning o kumakalat sa ilalim ng kaliwang talim ng balikat, sa kaliwang braso, sa ibabang panga atbp. Karaniwang sinamahan ng takot sa kamatayan. Sa pasyente, ang simula ng mga pag-atake ay nauugnay sa pisikal na aktibidad, ang sakit ay tumatagal ng mas mababa sa kalahating oras. Ang maagang pananakit ay mas mahina at maikli ang tagal. Walang angina status. Kaya, batay sa mga reklamo, anamnesis at layunin na pagsusuri, imposibleng malinaw na makilala sa pagitan ng talamak na myocardial infarction at pag-atake ng angina.

Ang sakit sa lugar ng puso ay nangyayari sa maraming mga kondisyon, kaya ang listahan ng mga sakit na kailangang maiba mula sa IHD ay napakalawak: gastroesophageal reflux (Bernstein test - iniksyon ng hydrochloric acid solution sa esophagus, radiography ng tiyan, trial treatment na may antacids ), may kapansanan sa motility ng esophagus (manometry), ulcerative disease (gastroduodenoscopy, trial treatment with H2 blockers), pancreatitis (amylase at lipase activity), gallbladder disease (ultrasound), musculoskeletal disease (trial treatment with NSAIDs), PE (ventilation- perfusion lung scintigraphy), pulmonary hypertension (EchoCG ,cardiac catheterization), pulmonya (x-ray ng dibdib), pleurisy (x-ray ng dibdib, pagsubok na paggamot sa mga NSAID); pericarditis (EchoCG, trial treatment na may NSAIDs), mitral valve prolapse (EchoCG, trial treatment na may beta-blockers), psychogenic pain (trial treatment na may tranquilizers, konsultasyon sa psychiatrist), cervicothoracic radiculitis (konsultasyon sa neurologist).

Mga pamamaraan ng diagnostic. Ang pagsusulit sa ehersisyo ay may pinakamalaking halaga ng diagnostic kapag ang naunang posibilidad ng CAD ay katamtaman (halimbawa, sa 50 taong gulang na mga lalaki na may angina-tulad ng pananakit ng dibdib o sa 45 taong gulang na kababaihan na may tipikal na angina). Kapag ang naunang posibilidad ng Ang CAD ay mababa (halimbawa, sa 30 taong gulang na kababaihan na may hindi tipikal na angina pectoris na pananakit ng dibdib) ang mga pagsusulit sa ehersisyo ay nagbibigay ng napakaraming maling positibong resulta, na naglilimita sa kanilang diagnostic value. Kapag may mataas na posibilidad na magkaroon ng coronary artery disease ( halimbawa, sa 50 taong gulang na mga lalaki na may tipikal na angina), ginagamit ang mga pagsusulit sa ehersisyo sa sa mas malaking lawak para sa pagtatasa ng kalubhaan ng mga sugat sa coronary artery kaysa sa pag-diagnose ng coronary artery disease.

Mag-load ng mga pagsubok

a. ECG test (treadmill, ergometry ng bisikleta). Isang mabisa at medyo murang paraan para sa mass survey. Mga indikasyon:

1) diagnosis ng angina pectoris;

2) pagtatasa ng panganib ng mga komplikasyon;

3) pagtatasa ng pagiging epektibo ng paggamot.

Kung ang pag-load sa isang gilingang pinepedalan o ergometer ng bisikleta ay imposible (halimbawa, na may paresis ng binti at arthritis), pagkatapos ay isinasagawa ang mga pagsusuri sa pharmacological o manu-manong ergometry. Ang mga pamantayan para sa isang malakas na positibong pagsusuri (mataas na panganib ng mga komplikasyon) ay ang mga sumusunod.

1) Kawalan ng kakayahan upang makamit ang isang antas ng pagkonsumo ng oxygen na 6.5 metabolic katumbas (metabolic katumbas ay oxygen consumption sa ilalim ng basal metabolic kondisyon, humigit-kumulang 3.5 ml/min/kg).

2) Kawalan ng kakayahang makamit ang tibok ng puso na 120 min–1.

3) ST segment depression > 2 mm.

4) ST segment depression sa loob ng 6 na minuto pagkatapos ng pagtigil ng ehersisyo.

5) ST segment depression sa ilang lead.

6) Ang systolic na presyon ng dugo ay nananatiling halos hindi nagbabago o bumababa habang nag-eehersisyo.

7) ST segment elevation sa mga lead na walang pathological Q wave.

8) Ang paglitaw ng ventricular tachycardia.

KARAGDAGANG PLANO NG IMBESTIGASYON

Plano ng pagsusuri ng pasyente.

1.

klinikal na pagsusuri ng dugo

2.

klinikal na pagsusuri sa ihi

3.

kimika ng dugo

4.

electrocardiography

5.

echocardiography

6.

x-ray ng dibdib

7. glycemic profile

1. mga pagsubok sa laboratoryo:

Klinikal na pagsusuri ng dugo mula 12/20/04

pulang selula ng dugo 4.7 x 10 hanggang 12 degrees bawat litro

leukocyte count 8.9 x 10 hanggang ika-9 na kapangyarihan kada litro

neutrophils

pamalo 6

naka-segment 77

lymphocytes 14

monocytes 3

Urinalysis 12/23/04.

Maulap ang kulay

acidic na reaksyon

specific gravity 1014

protina 0.066 hl

leukocytes 1-3 sa larangan ng pagtingin

sariwang pulang selula ng dugo 1-5 bawat view

squamous epithelium 1-2 sa view

Biochemical blood test mula 12/22/04.

urea 6.5

kabuuang protina 58.0

glucose 11.8

creatinine 0.07

kabuuang kolesterol 9.25

Triglycerides 1.35

bilirubin 14.8

calcium 2.09

creatinine 96.2

Glycemic profile mula sa 22,12,04

8.00 – 10.9 mmol/l

13.00 – 9.5 mmol/l

2. Instrumental na pananaliksik.

Temperatura ng katawan ng pasyente:

12/18/04 – 36.4ºС

12/19/04 – 36.4ºС

12/20/04 – 36.7ºС

12/21/04 – 36.2ºС

12/22/04 – 36.5ºС

12/23/04 – 36.3ºС

12/24/04 – 36.4ºС

12/25/04 – 36.4ºС

12/26/04 – 36.6ºС

12/27/04 – 36.6ºС

Taas – 165 cm, timbang 79.5 kg, Presyon ng dugo – 140/90 mm. rt. Art.

Echocardiography na may petsang 12/27/04.

Kaliwang ventricle:

MZHD 11 mm

Card sa likod ng dingding. 11 mm

Kaliwang atrium: 4.5 cm

Kanang ventricle 3.5 cm. Ang presyon sa RV 30 mm. rt. Art.

Ang kanang atrium ay normal.

Mitral valve: multidirectional na paggalaw ng leaflet, pagbubukas ng leaflet 3.0 cm, Vpeak 0.33 m/s, antas ng regurgitation I, E/A 0.41, VIR 0.10

Aortic valve: tricuspid, pagbubukas ng dahon 2.1 cm, antas ng regurgitation - hindi

Tricuspid valve: antas ng regurgitation I.

Balbula pulmonary artery: antas ng regurgitation – I.

Pulmonary artery:

diameter 2.2 cm

aorta 3.6 cm

Konklusyon: Pagdilat ng kaliwang atrium at kanang ventricle. Mitral regurgitation stage I. Ang systolic function ay nabawasan. Akinesia ng interventricular septum, anterior wall sa gitnang seksyon at apikal na segment. Pagkagambala ng mga proseso ng repolarization sa kaliwang ventricle.

Electrocardiography na may petsang 12/24/04.

Konklusyon: sinus ritmo sa isang rate ng 75 bawat minuto. Paglabag sa intraatrial conduction. Ang mga pagbabago sa peklat sa septal area ng anterolateral na rehiyon. Paglaki ng kaliwang ventricle. Mga palatandaan ng talamak na aneurysm sa lugar ng peklat.

Kumpara sa 12/20/04 na walang speaker.

Chest X-ray na may petsang 12/18/04.

Sa isang plain X-ray ng mga baga tissue sa baga transparent. Ang mga ugat ay pinalawak. Normal ang diaphragm at sinuses. Lumalawak ang diameter ng puso. Ang aorta ay na-calcified.

RATIONALE PARA SA CLINICAL DIAGNOSIS

Pangunahing sakit: Coronary heart disease, hindi matatag na progresibong angina. Post-infarction cardiosclerosis (myocardial infarction mula 1992).

Mga magkakatulad na sakit: diabetes, type II, katamtaman, decompensated. Diabetic encephalopathy II yugto. Micro at macroangiopathy.

Komplikasyon ng pinagbabatayan na sakit: stage II CHF.

Batay sa mga reklamo ng pasyente: sakit sa likod ng sternum at sa lugar ng puso ng isang compressive na kalikasan, hinalinhan ng mga tablet (hindi naaalala ng pasyente kung alin), nang walang pag-iilaw, pagkagambala sa gawain ng puso, mga yugto ng palpitations na nangyayari nang sabay-sabay na may sakit sa sternum o mga nauna. Ang mga pag-atake ng sakit ay minsan ay sinamahan ng pagtaas ng pagpapawis at pagkahilo.

Batay sa pananaliksik sa laboratoryo: sa pagsusuri ng biochemical dugo: tumaas na antas ng kolesterol. Maaari mong masuri ang coronary heart disease, hindi matatag na angina.

Batay sa instrumental na data ng pananaliksik:

ECG na may petsang 12/24/04. konklusyon: sinus ritmo na may dalas na 75 bawat minuto. Paglabag sa intra-atrial conduction. Nagbabago ang peklat sa septum ng anterolateral region. Paglaki ng kaliwang ventricle. Mga palatandaan ng talamak na aneurysm sa lugar ng peklat.

Echocardiography na may petsang Disyembre 27, 2004. Konklusyon: Pagdilat ng kaliwang atrium at kanang ventricle. Mitral regurgitation stage I Systolic function

Ipadala ang iyong mabuting gawa sa base ng kaalaman ay simple. Gamitin ang form sa ibaba

Ang mga mag-aaral, nagtapos na mga estudyante, mga batang siyentipiko na gumagamit ng base ng kaalaman sa kanilang pag-aaral at trabaho ay lubos na magpapasalamat sa iyo.

Nai-post sa http://www.allbest.ru

GOU VPO "Kirov State Medical Academy"

Ministry of Health ng Social Development ng Russia"

Department of Internal Medicine at Physical Rehabilitation

Ulo departamento Doktor ng Medikal na Agham Propesor Chicherina E.N.

Guro Milyutina O.V.

Kasaysayan ng sakit.

XXXXXXXXX, 53 taong gulang.

Klinikal na diagnosis:

IHD: exertional angina. CHF IIa.FC III. PICS (AMI with Q na may petsang Agosto 6, 2008). Hypertension degree III, yugto III. LVH. Panganib IV. CHF IIa. FC III. Atherosclerosis. Occlusion ng femoral artery sa kaliwa, stenosis ng popliteal artery sa kanan. KHAN IIb. CVB. DE degree I. Banayad na CV syndrome. Peptic ulcer duodenum, pagpapatawad mula noong 1991

Tagapangasiwa: Art. gr. 439

Faculty ng Pediatrics

Petsa ng pangangasiwa mula 03/10/2011.

hanggang 03/18/2011

Kirov 2011

Mga detalye ng pasaporte

diagnosis ng ischemic angina

BUONG PANGALAN. XXXXXXXXXXXX

Edad 53 taon.

Taon ng kapanganakan: 05/20/57

Lugar ng trabaho ng TG "Locomotive depot ng Lyangasovo" ng Gorky Railway

Lugar ng paninirahan Lyangasovo

Katayuan sa pag-aasawa: Kasal.

Petsa ng pagtanggap: 02/28/2011

Oras ng pangangasiwa mula 03/10/2011. hanggang 03/18/2011

Klinikal na diagnosis ng IHD: exertional angina. CHF IIa. FC III. PICS (AMI with Q na may petsang Agosto 6, 2008). Hypertension degree III, yugto III. LVH. Panganib IV. CHF IIa. FC III. Atherosclerosis. Occlusion ng femoral artery sa kaliwa, stenosis ng popliteal artery sa kanan. KHAN IIb. CVB. DE degree I. Banayad na CV syndrome. Duodenal ulcer, remission mula noong 1991.

Data ng panayam ng pasyente

MGA REKLAMO sa pagpasok:

Para sa nasusunog na sakit sa likod ng sternum, na nagaganap kapag naglalakad ng 150-200 m, ng isang pagpindot sa kalikasan, na naglalabas sa kaliwang braso, kaliwang collarbone, na sinamahan ng igsi ng paghinga, na tumatagal ng hanggang 3 minuto, hinalinhan ng pahinga at/o pagkuha ng nitroglycerin. Sa panahon ng pag-atake - pagpapawis, matinding kahinaan sa mga binti, isang pakiramdam ng takot.

Pana-panahong pagtaas ng presyon sa maximum na 160/100 mmHg. Ang hitsura ng pananakit ng ulo, pagkahilo na may pagtaas ng presyon ng dugo.

MGA REKLAMO sa panahon ng pangangasiwa: walang reklamo.

Itinuturing niya ang kanyang sarili na may sakit mula noong Agosto 2008, nang sa unang pagkakataon bago ang isang pagpupulong ay naramdaman niya ang isang nasusunog na sakit sa likod ng sternum, pagpindot sa kalikasan, na nagmula sa kaliwa kalahati torso, pamamanhid ng kaliwang kalahati ng katawan, na tumatagal ng higit sa 40 minuto. Tumawag ng ambulansya ang asawa Medikal na pangangalaga, na dumating sa tawag sa loob ng 5 minuto. Dinala siya ng ambulance team sa intensive care unit at masinsinang pagaaruga sa Kirov City Clinical Hospital na may diagnosis ng AMI ng anteroseptal-apical na rehiyon. Ang Therapy ay isinasagawa ayon sa karaniwang tinatanggap na mga regimen. Na-discharge siya na may open sick leave certificate noong Oktubre 2008. Nakarehistro siya sa isang cardiologist. Noong Nobyembre 2008 Naramdaman ko ang matinding nasusunog na sakit sa likod ng sternum, pagpindot sa kalikasan, hindi hinalinhan ng nitroglycerin, matinding kahinaan, pagkahilo. Muli siyang dinala sa intensive care unit ng State Clinical Hospital na may diagnosis ng isang angina attack. Ang paggamot ay isinagawa at siya ay pinalabas na may pagpapabuti.

Sa susunod na appointment noong Marso 17, 2010. Ayon sa data ng ECG mula sa isang cardiologist, naospital siya sa departamento ng cardiology ng Kirov City Hospital. Para sa diagnosis, pagpili ng therapy at pag-iwas sa mga komplikasyon. Pinalabas sa maintenance therapy.

02/28/2011 Pagkatapos kumuha ng ECG, naospital siya dahil sa atake ng angina pectoris. I felt satisfactory, 10 minutes after admission naramdaman ko pagpindot sa sakit sa likod ng sternum, radiating sa kaliwang braso, pagkahilo, pagpapawis.

Mula noong 2003 - pagtaas ng presyon ng dugo sa 160/100 mmHg. Sa kasong ito, ang pagkahilo at sakit ng ulo ay nabanggit.

Ipinanganak noong 05/20/1957

Siya ay lumaki at umunlad ayon sa kanyang edad.

Sa pagkabata sipon- madalang. Nagkaroon ng chicken pox.

Ang mga kondisyon ng pamumuhay ay kasiya-siya. Ang mga kondisyon sa pagtatrabaho ay kasiya-siya at may kasamang stress.

Nagsilbi noong 1976-1978. sa mga tropang riles.

Mga operasyon: appendectomy noong 1967

Mga pagsasalin ng dugo: tinatanggihan.

Allergy: sa penicillin sa anyo ng urticaria.

Masamang gawi: pinausukan mula noong 1993, index ng naninigarilyo - 6.

Mga sakit na mapanganib sa lipunan: tinatanggihan.

Ang pagmamana ay hindi nabibigatan.

Data ng inspeksyon

Ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente ay kasiya-siya. Malinaw ang kamalayan. Aktibo ang posisyon.

Kalmado ang ekspresyon ng mukha. Normal ang pag-uugali ng pasyente, sapat na sumasagot sa mga tanong, at madaling makipag-ugnayan.

Presyon ng dugo = 130/85 mm Hg, t = 36.6° C, tibok ng puso = 52/min, bilis ng paghinga = 18.

Tama ang pangangatawan, normosthenic ang konstitusyon.

Taas 175 cm, timbang 94 kg. IR = 94kg/(1.75cm)I = 30

Ang balat ay mainit-init, basa-basa, ang turgor ay tumutugma sa edad. Walang pamamaga. Maputla ang balat ng mukha.

Ang subcutaneous fatty tissue ay katamtamang ipinahayag. Ang pamamahagi ay hindi regular, na may pagtaas sa halaga sa lugar ng tiyan.

Ang muscular system ay nabuo nang kasiya-siya, ang mga kalamnan ay may tono, walang mga atrophies, mga depekto sa pag-unlad, o sakit sa palpation.

Mga buto ng gulugod, limbs, walang kurbada. Ang dibdib ay korteng kono. Ang paggalaw sa mga kasukasuan ay libre, walang mga paghihigpit.

Digestive system: walang sakit sa bahagi ng tiyan. Mababaw at malalim na palpation walang sakit. Atay ayon kay Kurlov 9*8*7 cm. Dumi nang walang mga tampok.

Urinary system: walang sakit sa lumbar region. Ang pag-ihi ay hindi masakit at hindi madalas.

Sistema ng nerbiyos: mahinahon na pagtulog, hindi nababagabag, mahinahon na kalooban. Walang paralisis o paresis.

Endocrine system: walang nakitang mga kaguluhan.

Ang musculoskeletal system: walang pananakit, pananakit ng buto o limitadong paggalaw sa mga kasukasuan.

Walang nabanggit na pagtaas sa temperatura ng katawan.

Sistema ng paghinga: ang paghinga sa baga ay vesicular.

Palpation at comparative percussion ng mga baga - walang mga lokal na pagbabago. Ang nakatayong taas ng mga tuktok ng baga ay 3 cm sa kanan at kaliwa, ang lapad ng mga patlang ng Krenig sa kaliwa at kanan ay 5 cm.

PAGSUSULIT SA DIBDIB

MABABANG HANGGANAN NG BAGA

l. parasternalis
l. medioclavicularis
l. axilaris anterior
l. axilaris media
l. axilaris posterior
l. paravertebralis		Spinous na proseso ng ika-11 thoracic vertebra

MOBILITY NG LOWER PULMONARY EDGE.

		Sa pagbuga		Sa pagbuga
l. medioclavicularis
l. axilaris media

Auscultation - vesicular na paghinga sa buong ibabaw ng baga.

Apex impulse - V intercostal space 1 cm palabas mula sa LSCL. Lugar na 2 cm, humina, nabawasan ang paglaban.

Ang kaliwang hangganan ng puso ay pinalawak, na nagmumungkahi ng kaliwang ventricular hypertrophy.

Ang lapad ng vascular bundle ay 8.5 cm sa pangalawang intercostal space sa mga gilid ng sternum.

Ang baywang ng puso ay binibigkas at matatagpuan sa ikatlong intercostal space.

Ang pagsasaayos ng puso ay aortic.

Auscultation: ang mga tunog ng puso ay muffled, maindayog, accent ng 2nd tone sa aorta, pagpapahina ng 1st sound sa tuktok.

Pag-aaral ng peripheral arteries: lower extremities. Kanan: pagpapahina ng pulse wave sa dorsal artery, stenosis ng popliteal artery; kaliwa: kawalan ng pulso sa dorsal artery, pagpapahina ng pulso sa popliteal artery.

Pulse sa radial arteries: simetriko, maindayog, malambot, puno, pare-pareho, mabilis.

Mga sindrom

Talamak na coronary insufficiency syndrome:

nasusunog na sakit sa likod ng sternum,

nangyayari kapag naglalakad ng 150-200 m,

mapang-api na katangian

lumalabas sa kaliwang braso, kaliwang collarbone,

tumatagal ng hanggang 3 minuto

naibsan ng pahinga at/o nitroglycerin.

Syndrome arterial hypertension:

Pagtaas ng presyon ng dugo sa 160/100 mm Hg,

Ang diin ng pangalawang tono ay nasa aorta.

Target na organ damage syndrome

Myocardial damage syndrome:

Cardiomegaly syndrome:

kaliwang hangganan ng puso V intercostal space 1 cm palabas mula sa LSCL,

ang apikal na salpok ay humina, ang paglaban ay nabawasan,

naka-mute na tono sa itaas.

Heart failure syndrome:

igsi ng paghinga sa panahon ng pag-atake ng angina pectoris,

kapag naglalakad ng 150-200 m

Cerebrovascular syndrome:

sakit ng ulo

pagkahilo

discirculatory encephalopathy ng 1st degree (data mula sa isang konsultasyon sa isang neurologist),

sakit sa cerebrovascular (data mula sa konsultasyon ng neurologist).

Lower extremity vascular syndrome:

pagpapahina ng pulse wave sa dorsal artery sa kanan,

stenosis ng kanang popliteal artery,

kawalan ng pulso sa kaliwang dorsal artery,

pagpapahina ng pulso sa kaliwang popliteal artery.

Clinical at anamnestic syndrome:

Mula noong 2003 - sakit na hypertonic

AMI ng anterior-septal-apical na rehiyon 03/6/2008.

Ang pasyente ay 53 taong gulang

Nakaka-stress ang trabaho

Mga usok, kolonya ng penal 6.

Plano ng survey

BHAK ( spectrum ng lipid, creatinine, urea, glucose, PTI, K, Na, Cl, Mg, troponin T at I, MB-CK, LDH, myoglobin, ALT, AST)

Ultrasound ng bato

Ergometry ng bisikleta

Coronary angiography (paggamot sa kirurhiko?)

Konsultasyon sa neurologist

Konsultasyon sa isang ophthalmologist (fundus)

Pagkonsulta sa siruhano

Mga resulta ng survey

UAC na may petsang Marso 1, 2011

index
Mga pulang selula ng dugo
Hemoglobin
Mga leukocyte
Paloyakonuclear
Segmented
Mga eosinophil
Basophils
Mga lymphocytes
Monocytes
		2-10 mm/oras

Konklusyon: walang mga paglihis.

OAM na may petsang Marso 1, 2011

Kulay straw yellow

Ang reaksyon ay bahagyang alkalina

Densidad 1019

Walang nakitang protina

Hindi nakita ang asukal

Walang nakitang pulang selula ng dugo

Leukocytes 0-1 sa larangan ng pagtingin

Konklusyon: walang patolohiya.

RW na may petsang Marso 1, 2011

Konklusyon: negatibo.

BHAK mula 1.03.2011

index
	4.9 mmol/l	4.5-5.2 mmol/l
		0.14-1.82 mmol/l
		›1.4 mmol/l
		hanggang sa 3.9 mmol/l
		hanggang sa 0.9 mmol/l
Atherogenic index
Panganib ng IHD-1
Index ng occlusion paligid mga sisidlan
Creatinine		50-115 µmol/l
Urea		4.2-8.3 mmol/l
	5.0 mmol/l	4.2-6.1 mmol/l
		3.6-6.3 mmol/l
		135-152 mmol/l
		95-110 mmol/l
		0.7-1.2 mmol/l
Troponin T		hanggang sa 0.2 - 0.5 ng/ml
Troponin I		hanggang 0.07 ng/ml
Myoglobin
		hanggang sa 0.5 µmol/l
		hanggang sa 0.7 µmol/l

Konklusyon: nabawasan ang nilalaman ng HDL, nadagdagan ang atherogenic index at peripheral vascular occlusion index.

ECG 02/28/2011 (sa panahon ng pag-atake (a) at pagkatapos (b))

Konklusyon: myocardial ischemia, ST depression.

ECG na may petsang Marso 1, 2011.

Konklusyon: sinus bradycardia 43-47 beats / min. Hindi tinanggihan ang EOS. Mga pagbabago sa cicatricial sa anterior septal apikal na rehiyon.

ECG na may petsang Marso 10, 2011.

Konklusyon: sinus bradycardia 47-52 beats / min. Hindi tinanggihan ang EOS. Mga pagbabago sa cicatricial sa anterior septal apikal na rehiyon.

LV myocardial mass = 210 g (hanggang 183 g)

KDOLP = 19mm (18.5-33 mm)

KDOLZH= 63mm (46-57 mm)

KDOPP= 13mm (‹ 20 mm)

KDOPZH = 17 mm (N 9.5-20.5 mm)

TMZHP=13 mm (N 7.5-11 mm)

TZSLZh=12 mm (N 9-11 mm)

Aortic diameter = 38 mm (N 18-30)

Aortic pressure = 130 mm Hg (120-140)

diameter ng pulmonary artery = 18 mm(N 9-29)

Pulmonary artery pressure = 35 mm Hg (N 15-57)

EF = 40% (55-60%)

Regurgitation:

Aortic valve "-"

Mitral valve "+"

Tricuspid valve "-"

Doppler E/A = 1.2 (›1.0)

Konklusyon: LV hypertrophy, myocardial contractility ay nabawasan, IVS hypokinesis, aortic diameter 38 mm, LVEF 63. EF 35%.

Ultrasound ng mga bato mula Marso 2, 2011.

Konklusyon: walang natukoy na patolohiya.

Konklusyon: maliit na ulser ng duodenal bulb sa yugto ng puting peklat.

Ergometry ng bisikleta mula 2.03.2011.

Konklusyon: ang pagpapahintulot sa ehersisyo ay nabawasan.

Konsultasyon sa isang neurologist.

Diagnosis: CVD, stage I DE, mild cerebrovascular syndrome.

Konsultasyon sa isang ophthalmologist.

Konklusyon: ang fundus ay walang mga tampok.

Pagkonsulta sa siruhano.

Diagnosis: Atherosclerosis. Occlusion ng femoral artery sa kaliwa, stenosis ng popliteal artery sa kanan. KHAN IIb.

Differential diagnosis

IHD: ang exertional angina ay nangangailangan ng differential. diagnosis na may MI, osteochondrosis ng cervical at/o thoracic regions, exacerbation ng peptic ulcer disease.

Ang mga pagkakaiba sa pagitan ng myocardial infarction at angina ay makikita sa ECG: sa mga unang oras ng pag-unlad ng atake sa puso, lumilitaw ang mga palatandaan. pinsala sa ischemic myocardium (ST segment elevation, negatibong T). Ang ECG ng pasyente na ito ay kinuha sa unang oras ng sakit, at hindi ito nagpapakita ng mga palatandaang ito, ngunit may mga palatandaan ng myocardial ischemia, katangian ng isang pag-atake ng angina. Bilang karagdagan, ang isang biochemical blood test ay hindi nakakita ng pagtaas sa mga marker ng infarction, ALT at AST, na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng ischemia at hindi isang atake sa puso. Sa ECG, ang dynamics ng ischemic phenomena ay bumababa, at ang kanilang dynamics ay hindi katulad ng larawan ng myocardial infarction, na dumadaan sa ilang mga yugto at tumatagal ng isang tiyak na oras.

Sa panahon ng inspeksyon, kasama. neurologist, walang osteochondrosis ng cervical at/o thoracic spine ang nakita.

Pinabulaanan ng isinagawang FEGDS ang paglala ng duodenal ulcer.

Ang diagnosis ng hypertension ay itinatag pagkatapos na ibukod ang mga sumusunod na sakit na sinamahan ng pagtaas ng presyon ng dugo:

Renal parenchymal arterial hypertension. Walang kasaysayan ng pyelonephritis o urolithiasis. Sa renal arterial hypertension, ang diastolic pressure ay higit na tumataas (peripheral resistance ay tumataas), mataas na patuloy na presyon ng dugo ay katangian, isang malignant na kurso, hindi epektibong therapy (sa pasyente pagkatapos magreseta ng naaangkop na antihypertensive na paggamot ang presyon ng dugo ay bumaba sa 130/85 mmHg) Pinabulaanan nito ang aming palagay na ang pasyenteng ito ay may renal parenchymal arterial hypertension.

Ang arterial hypertension sa pheochromocytoma ay mataas at matatag, na sinusunod din sa pasyente; ngunit hindi ito sinamahan, tulad ng sa pheochromocytoma, ng pagkabalisa, panginginig, pagtaas ng temperatura ng katawan, leukocytosis, o hyperglycemia. Naobserbahan positibong epekto mula sa therapy na may β-blockers (negatibo para sa pheochromocytoma). Isang ultrasound ang isinagawa, konklusyon: walang patolohiya.

Panghuling pagsusuri: IHD: exertional angina. CHF IIa.FC III. PICS (AMI with Q na may petsang Agosto 6, 2008). Hypertension degree III, yugto III. LVH. Panganib IV. CHF IIa. FC III. Atherosclerosis. Occlusion ng femoral artery sa kaliwa, stenosis ng popliteal artery sa kanan. KHAN IIb. CVB. DE degree I. Banayad na CV syndrome. Duodenal ulcer, remission mula noong 1991.

Talaarawan ng pangangasiwa

Presyon ng dugo = 120/80 mmHg, tibok ng puso = 56, bilis ng paghinga = 17, t = 36.7°C.

Mga reklamo ng pamamanhid ng mga daliri sa paa. Ang balat ng mga binti ay malamig at maputla.

Kalmado si Zev. Ang dila ay hindi pinahiran.

Ang kondisyon ay kasiya-siya, ang kamalayan ay malinaw, ang posisyon ay aktibo.

Ang paghinga sa baga ay vesicular. Ang mga tunog ng puso ay muffled, maindayog, diin ng pangalawang tono sa aorta, pagpapahina ng unang tono sa tuktok.

Mga reklamo ng pamamanhid ng mga daliri ng paa, pagbaba ng temperatura ng mas mababang mga paa't kamay.

Ang kondisyon ay kasiya-siya, ang kamalayan ay malinaw, ang posisyon ay aktibo.

Ang paghinga sa baga ay vesicular. Ang mga tunog ng puso ay muffled, maindayog, diin ng pangalawang tono sa aorta, pagpapahina ng unang tono sa tuktok.

Ang tiyan ay malambot at walang sakit. Ang balat at nakikitang mga mucous membrane ay may pisyolohikal na kulay.

Ang mga reklamo ay nananatili. Ang balat ng mga binti ay maputla at malamig.

Physiological recovery sa N.

Ang kondisyon ay kasiya-siya, ang kamalayan ay malinaw, ang posisyon ay aktibo.

Presyon ng dugo = 115/85 mmHg, tibok ng puso = 52, bilis ng paghinga = 16, t = 36.6°C.

Ang paghinga sa baga ay vesicular. Ang mga tunog ng puso ay muffled, maindayog, diin ng pangalawang tono sa aorta, pagpapahina ng unang tono sa tuktok.

Mga reklamo: nabawasan ang pamamanhid sa mga daliri ng paa. Ang balat ng mga binti ay maputla at malamig.

Ang tiyan ay malambot at walang sakit. Ang balat at nakikitang mga mucous membrane ay may pisyolohikal na kulay. Physiological recovery sa N.

Ang kondisyon ay kasiya-siya, ang kamalayan ay malinaw, ang posisyon ay aktibo.

Presyon ng dugo = 115/80 mmHg, tibok ng puso = 52, bilis ng paghinga = 15, t = 36.6°C.

Mga reklamo: walang pamamanhid sa mga daliri ng paa. Ang balat ng mga binti ay mainit at maputla.

Ang paghinga sa baga ay vesicular. Ang mga tunog ng puso ay muffled, maindayog, diin ng pangalawang tono sa aorta, pagpapahina ng unang tono sa tuktok.

Ang tiyan ay malambot at walang sakit. Ang balat at nakikitang mga mucous membrane ay may pisyolohikal na kulay.

Physiological recovery sa N.

Ang kondisyon ay kasiya-siya, ang kamalayan ay malinaw, ang posisyon ay aktibo.

Presyon ng dugo = 115/80 mmHg, tibok ng puso = 48, bilis ng paghinga = 16, t = 36.6°C.

Mga reklamo: pana-panahong pamamanhid, ang balat ng mga binti ay mainit-init, maputlang rosas.

Physiological recovery sa N.

Ang kondisyon ay kasiya-siya, ang kamalayan ay malinaw, ang posisyon ay aktibo.

Presyon ng dugo = 115/80 mmHg, tibok ng puso = 50, bilis ng paghinga = 17, t = 36.6°C.

Wala siyang reklamo.

Ang paghinga sa baga ay vesicular. Ang mga tunog ng puso ay muffled, maindayog, diin ng pangalawang tono sa aorta, pagpapahina ng unang tono sa tuktok. Ang tiyan ay malambot at walang sakit. Ang balat at nakikitang mga mucous membrane ay may pisyolohikal na kulay.

Physiological recovery sa N.

Ang kondisyon ay kasiya-siya, ang kamalayan ay malinaw, ang posisyon ay aktibo.

Presyon ng dugo = 115/80 mm Hg, tibok ng puso = 52, bilis ng paghinga = 16, t = 36.6°C.

Wala siyang reklamo.

Ang paghinga sa baga ay vesicular. Ang mga tunog ng puso ay muffled, maindayog, diin ng pangalawang tono sa aorta, pagpapahina ng unang tono sa tuktok.

Ang tiyan ay malambot at walang sakit. Ang balat at nakikitang mga mucous membrane ay may pisyolohikal na kulay. Physiological recovery sa N.

Plano ng paggamot

Pag-ospital sa departamento ng cardiology.

Non-medicinal: diyeta na may limitadong asin at taba. Iwasan ang mga nakababahalang sitwasyon.

Gamot:

At ACE: lisinopril 2.5 mg isang beses sa isang araw (gabi). Binabawasan ang peripheral vascular resistance, presyon ng dugo, preload, presyon sa pulmonary capillaries, nagiging sanhi ng pagtaas ng IOC at pagtaas ng myocardial tolerance sa stress sa mga pasyente na may CHF. Nagpapalawak ng mga arterya nang higit kaysa sa mga ugat. Ang ilang mga epekto ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng mga epekto sa tissue renin-angiotensin system. Sa pangmatagalang paggamit ang hypertrophy ng myocardium at ang mga pader ng resistive arteries ay bumababa. Nagpapabuti ng suplay ng dugo sa ischemic myocardium. Ang mga inhibitor ng ACE ay nagpapalawak ng pag-asa sa buhay sa mga pasyente na may CHF at nagpapabagal sa pag-unlad ng LV dysfunction sa mga pasyente na nagdusa ng myocardial infarction nang walang clinical manifestations ng HF.

β-adrenergic blocker: Nebilet 5 mg 1 beses bawat araw, ½ tablet (umaga). Cardioselective beta1-blocker; ay may hypotensive, antianginal at antiarrhythmic effect. Binabawasan ang mataas na presyon ng dugo sa pagpapahinga, sa panahon ng pisikal na pagsusumikap at stress. Ang hypotensive effect ay dahil din sa pagbawas sa aktibidad ng renin-angiotensin system. Binabawasan ang pangangailangan ng myocardial oxygen.

Angiotensin II receptor antagonist: Lorista 50 mg isang beses sa isang araw. Ito ay isang pumipili na angiotensin II receptor antagonist. Hinaharang nila ang lahat ng makabuluhang epekto sa physiologically ng angiotensin II sa mga receptor ng AT1, anuman ang ruta ng synthesis nito. Binabawasan ang kabuuang peripheral vascular resistance (TPVR), presyon sa "mas mababang" sirkulasyon; binabawasan ang afterload at may diuretic na epekto. Pinipigilan ang pagbuo ng myocardial hypertrophy, pinatataas ang pagpapaubaya sa pisikal na aktibidad. Kinokontrol ang presyon ng dugo nang pantay-pantay sa buong araw, habang ang antihypertensive effect ay tumutugma sa natural na circadian rhythm.

Lipid-lowering agent - HMG-CoA reductase inhibitor: vasilip 20 mg 1 beses bawat araw (gabi). Binabawasan ang konsentrasyon ng TG, LDL, VLDL at kabuuang kolesterol sa plasma.

Upang mapawi ang pag-atake ng angina: nitrospray 0.4 mg. Ang mga epekto ng nitroglycerin ay dahil sa kakayahang maglabas ng nitric oxide mula sa molekula nito, na isang natural na endothelial relaxing factor. Pinapataas ng nitric oxide ang intracellular na konsentrasyon ng cyclic guanosine monophosphatase, na pumipigil sa pagtagos ng mga calcium ions sa makinis na mga selula ng kalamnan at nagiging sanhi ng mga ito upang makapagpahinga. Makinis na pagpapahinga ng kalamnan vascular wall nagiging sanhi ng vasodilation, na binabawasan ang venous return sa puso (preload) at paglaban ng systemic circulation (afterload). Binabawasan nito ang gawain ng puso at ang pangangailangan ng myocardium para sa oxygen. Ang pagluwang ng mga daluyan ng coronary ay nagpapabuti sa daloy ng dugo ng coronary at nagtataguyod ng muling pamamahagi nito sa mga lugar na may pinababang suplay ng dugo, na nagpapataas ng paghahatid ng oxygen sa myocardium. Ang pagbawas sa venous return ay humahantong sa pagbaba ng presyon ng pagpuno, pinabuting suplay ng dugo sa mga subendocardial layer, pagbaba ng presyon sa sirkulasyon ng baga at pagbabalik ng mga sintomas ng pulmonary edema. Ang Nitroglycerin ay may sentral na epekto ng pagbawalan sa nagkakasundo na tono ng mga daluyan ng dugo, na pumipigil sa vascular component ng pagbuo ng sakit.

Long-acting nitrates: monosan 20 mg 2 beses sa isang araw.

Antiplatelet agent: cardiomagnyl 75 mg isang beses sa isang araw.

Metabolic agent: octolipene 600 mg 1 beses bawat araw sa intravenously. Ang Thioctic acid (alpha-lipoic acid) ay isang endogenous antioxidant (nagbubuklod ng mga libreng radical), na nabuo sa katawan sa panahon ng oxidative decarboxylation ng alpha-ketoxylots. Mayroon itong hepatoprotective, hypolipidemic, hypocholesterolemic, hypoglycemic effect. Nagpapabuti ng trophism ng mga neuron.

Diuretic: diuver 5 mg 1 oras bawat araw pagkatapos kumain. Subaybayan ang mga electrolyte isang beses sa isang buwan. Ang pangunahing mekanismo ng pagkilos ng gamot ay dahil sa nababaligtad na pagbubuklod ng diuver sa apical membrane ng makapal na segment ng pataas na loop ng Henle, bilang isang resulta kung saan ang reabsorption ng sodium ions ay nabawasan o ganap na inhibited at ang osmotic pressure ng intracellular fluid at water reabsorption ay nabawasan. Ang diuver ay nagdudulot ng hypokalemia sa mas mababang antas kaysa sa furosemide, ngunit ito ay mas aktibo at ang pagkilos nito ay tumatagal ng mas matagal.

Multivitamin: combilipen 2 ml isang beses sa isang araw intramuscularly.

Rp.: Tab. Amlodilini 0.005

Rp.: Tab. Nebileti 0.005

S. Uminom ng ½ tablet isang beses sa isang araw sa umaga.

Rp.: Tab. "Lorista" 0.05

S. Uminom ng 1 tablet 1 beses bawat araw.

Rp.: Tab. Vasilipi 0.02

S. Uminom ng 1 tablet 1 beses bawat araw sa gabi.

Rp.: “Nitrosprey-ICN” N 1

D.S. Gamitin upang mapawi ang pag-atake ng angina.

Mag-spray ng 1-2 dosis sa ilalim ng dila habang nakaupo o nakahiga.

Rp.: Tab. Monosani 0.02

S. Uminom ng 1 tablet 2 beses sa isang araw, umaga at hapon.

Rp.: Tab. "Cardiomagnil" N 30

D.S. Uminom ng 1 tablet 1 beses bawat araw sa gabi.

Rp.: Sol. Octolipeni 0.03 - 10 ml

D.t.d. N 20 sa amp.

S. I-dissolve ang mga nilalaman ng dalawang ampoules sa 400 ml ng 0.9% NaCl solution.

Pangasiwaan ang intravenously 1 beses bawat araw.

Rp.: Tab. Diuveri 0.005

S. Uminom ng 1 tablet isang beses sa isang araw sa umaga.

Rp.: Sol. "Combilipen" 2 ml

D.t.d. N 10 sa amp.

S. Ang mga nilalaman ng ampoule ay dapat ibigay sa intramuscularly isang beses sa isang araw.

Kung iniinom mo ang lahat ng iniresetang gamot at susundin ang lahat ng mga rekomendasyon, ito ay medyo paborable.

Stage epicrisis

Siya ay nasa departamento ng cardiology ng Kirov City Hospital mula Pebrero 28, 2011. hanggang 03/18/2011 na may diagnosis ng coronary heart disease: exertional angina. CHF IIa FC III. PICS (AMI with Q na may petsang Agosto 6, 2008). Hypertension degree III, yugto III. LVH. Panganib IV. CHF IIa.

FC III. Atherosclerosis. Occlusion ng femoral artery sa kaliwa, stenosis ng popliteal artery sa kanan. KHAN IIb. CVB. DE degree I. Banayad na CV syndrome. Duodenal ulcer, remission mula noong 1991. para sa diagnosis, pagpili ng paggamot at pag-iwas sa mga komplikasyon. Ang pasyente ay na-admit batay sa mga resulta ng ECG; kalaunan ay nagkaroon siya ng matinding pananakit sa likod ng sternum, na lumalabas sa kaliwang braso, pagkahilo, at pagpapawis.

Sa kanyang pananatili sa ospital, ang pasyente ay sumailalim sa mga sumusunod na pag-aaral: OAC (mula 03/1/11. Nang walang mga deviations), OAM (mula 03/1/11. Nang walang patolohiya.), RW (03/1/11. Negatibo ), BCAB (mula 03/1/11. Nabawasan ang nilalaman ng HDL, tumaas na atherogenic index at peripheral vascular occlusion index), ECG (mula 02.28.11. ST depression. Mula 03.1.11. Sinus bradycardia. Nagbabago ang peklat sa anterior septal apikal rehiyon. Mula 03.10.11. Walang pagbabago), ECHO-CG (LV hypertrophy, myocardial contractility ay nabawasan, hypokinesis ng IVS, aortic diameter 38 mm, LVEF 63.EF 35%), ultrasound ng mga bato (walang nakitang patolohiya) , FEGDS (maliit na ulser ng duodenal bulb sa yugto ng puting peklat) ergometry ng bisikleta (nabawasan ang pagpapaubaya sa ehersisyo), konsultasyon sa isang neurologist, ophthalmologist, surgeon.

Ang pasyente ay nakatanggap ng paggamot:

amlodipine 5 mg 1 oras bawat araw (gabi);

Nebilet 5 mg 1 oras bawat araw, ½ tablet (umaga);

Lorista 50 mg 1 oras bawat araw;

Vasilip 20 mg 1 oras bawat araw (gabi);

monosan 20 mg 2 beses sa isang araw;

cardiomagnyl 75 mg 1 oras bawat araw;

octolipene 600 mg 1 beses bawat araw sa intravenously;

diuver 5 mg 1 oras bawat araw pagkatapos kumain;

combilipen 2 ml isang beses sa isang araw intramuscularly.

Napansin ng pasyente ang isang pagpapabuti sa kanyang kondisyon. Iniangkop sa presyon ng dugo = 115/80 mm Hg. Nagpapatuloy ang paggamot.

Nai-post sa www.allbest.

Mga katulad na dokumento

Pagsusuri ng estado ng mga pangunahing sistema ng katawan. Mga reklamo ng pasyente sa pagpasok para sa paggamot. Pagsusuri ng mga organo, data ng laboratoryo. Diagnosis: hypertensive heart disease, angina pectoris. Therapeutic na plano sa paggamot.

medikal na kasaysayan, idinagdag noong 11/16/2014


Ang mga reklamo ng pasyente sa oras ng pagpasok sa paggamot sa ospital. Ang kalagayan ng mga pangunahing organo at sistema ng pasyente, data mula sa laboratoryo at karagdagang pag-aaral. Diagnosis: coronary heart disease, angina pectoris. Plano ng therapy.

medikal na kasaysayan, idinagdag 05/05/2014


Mga reklamo ng pasyente sa pagpasok sa paggamot sa ospital. Pagsusuri sa mga pangunahing organo at sistema ng pasyente, data mula sa laboratoryo at instrumental na pag-aaral. Diagnosis: stage 3 hypertension, krisis sa hypertensive. Mga paraan ng paggamot.

medikal na kasaysayan, idinagdag noong 05/15/2013


Pag-aaral ng mga reklamo at kasaysayan ng buhay ng pasyente, pagsusuri sa kanyang mga sistema at organo. Pagsusuri ng mga pagsubok sa laboratoryo. Pagtatatag at pagpapatibay ng diagnosis: coronary heart disease, post-infarction cardiosclerosis, angina pectoris. Plano ng paggamot para sa sakit.

medikal na kasaysayan, idinagdag noong 09/30/2013


Kasaysayan ng sakit, ang mga pangunahing reklamo ng pasyente sa pagpasok. Pag-unlad at kurso ng sakit. Layunin na pananaliksik: pangkalahatang pagsusuri pasyente, data mula sa laboratoryo at instrumental na pag-aaral. Klinikal na diagnosis: coronary heart disease, angina pectoris.

medikal na kasaysayan, idinagdag noong 12/29/2011


Pag-aaral ng mga reklamo, kasaysayan ng buhay ng pasyente at kasaysayan ng medikal. Pagtatatag ng diagnosis batay sa pagsusuri ng kalagayan ng mga pangunahing organo at sistema, data mula sa laboratoryo at mga instrumental na pamamaraan ng pananaliksik. Plano ng paggamot para sa angina at hypertension.

medikal na kasaysayan, idinagdag noong 01/16/2013


Pangkalahatang paglalarawan at mga palatandaan ng stable angina pectoris, mga katangiang reklamo ng pasyente. Mga yugto ng pagsusuri at mga kinakailangang pagsubok nasa ospital. Pagbuo ng isang paunang pagsusuri at pagbibigay-katwiran nito. Pag-aaral ng pasyente na may pagsusuri ng mga resulta.

medikal na kasaysayan, idinagdag 10/28/2009


Ang pasyente ay nagreklamo ng compressive pain sa dibdib, palpitations, pagkagambala sa paggana ng puso, pananakit ng ulo sa rehiyon ng occipital, pangkalahatang kahinaan, karamdaman. Diagnosis batay sa mga pamamaraan ng pananaliksik: ischemic heart disease, exertional angina, hypertension.

medikal na kasaysayan, idinagdag 10/28/2009


Mga reklamo ng pasyente sa oras ng pagpasok sa paggamot sa ospital. Ang kalagayan ng mga organo at sistema ng pasyente, laboratoryo at karagdagang data ng pananaliksik. Diagnosis: angina pectoris, post-infarction cardiosclerosis. Plano ng paggamot at therapy.

medikal na kasaysayan, idinagdag 08/23/2014


Klinikal na diagnosis: coronary heart disease, progresibong angina. Ang pasyente ay nagrereklamo sa panahon ng ospital tungkol sa mga pagkagambala sa paggana ng puso at kahinaan. Pagsusuri ng respiratory, circulatory, at digestive organs. Mga resulta ng pagsusuri, plano ng paggamot.