Ang sakit ay isang komplikasyon ng mga sakit tulad ng: pneumonia, pinsala sa pleura at baga, abscess, gangrene, paglipat ng pamamaga mula sa kalapit at malayong inflammatory foci.

Kadalasan, ang disorder ay sanhi ng pagbuo ng serous exudate sa pleural cavity, na unti-unting kumukuha ng pus. Ito ay humahantong sa pagkalasing ng katawan at nagpapalala sa kurso ng sakit.

Ang iba't ibang mga sakit sa paghinga ay nagdudulot ng isang bilang ng mga pathological na kahihinatnan, ang diagnosis at paggamot na kung saan ay makabuluhang kumplikado. Ang mga sanhi ng pleural empyema ay nahahati sa tatlong grupo, isaalang-alang natin ang mga ito:

1. Pangunahin
   • Post-traumatic – mga sugat sa dibdib, trauma, mga pinsala sa thoracoabdominal.
   • Postoperative – patolohiya na may/walang bronchial fistula.
2. Pangalawa
   • Mga sakit ng sternum - pulmonya, gangrene at abscess ng baga, mga cyst, kusang pneumothorax, kanser sa baga, pangalawang suppuration.
   • Mga sakit ng retroperitoneal space at cavity ng tiyan - peritonitis, cholecystitis, appendicitis, ulcerative lesyon duodenum at tiyan, abscesses.
   • Ang metastatic pyothorax ay isang purulent na proseso ng anumang lokalisasyon, na kumplikado ng impeksyon at sepsis (phlegmon, osteomyelitis).
3. Cryptogenic empyemas na may hindi malinaw na etiology.

Ang sakit ay nauugnay sa pagkalat ng suppuration mula sa mga kalapit na tisyu at organo (baga, dibdib ng dibdib, pericardium). Nangyayari ito sa mga sakit tulad ng:

• Pericarditis.
• Paglipat ng impeksyon sa lymph at dugo mula sa iba pang foci ng pamamaga (angina, sepsis).
• Abses sa atay.
• Osteomyelitis ng tadyang at gulugod.
• Cholecystitis.
• Pancreatitis.
• Pericarditis.
• Mediastinitis.
• Pneumothorax.
• Mga pinsala, sugat, komplikasyon pagkatapos ng operasyon.
• Pneumonia, gangrene at lung abscess, tuberculosis at iba pa mga nakakahawang sugat mga organ sa paghinga.

Ang pangunahing kadahilanan para sa pag-unlad ng sakit ay isang pagbaba sa proteksiyon na mga katangian immune system, pagpasok ng dugo o hangin sa pleural cavity at microbial flora(pyogenic cocci, tubercle bacilli, bacilli). Ang talamak na anyo ay maaaring mangyari dahil sa impeksyon sa microbial at suppuration ng effusion sa panahon ng mga nagpapaalab na proseso sa mga baga.

Pathogenesis

Ang anumang sakit ay may mekanismo ng pag-unlad na sinamahan ng ilang mga sintomas. Ang pathogenesis ng pyothorax ay nauugnay sa isang pangunahing nagpapaalab na sakit. Sa pangunahing anyo ng sakit, ang pamamaga ay matatagpuan sa pleural cavity, at sa pangalawang anyo ito ay gumaganap bilang isang komplikasyon ng isa pang nagpapaalab na sakit. purulent na proseso.

• Lumalabas ang pangunahing empyema dahil sa isang paglabag pag-andar ng hadlang pleural dahon at ang pagpapakilala ng nakakapinsalang microflora. Bilang isang patakaran, ito ay nangyayari sa bukas na mga pinsala sa dibdib o pagkatapos ng operasyon sa baga. Ang pangunahing pangangalaga sa kirurhiko ay may mahalagang papel sa pag-unlad ng patolohiya. Kung ito ay ibinigay sa mga unang oras ng sakit, pagkatapos ay ang pyothorax ay nangyayari sa 25% ng mga pasyente.
• Ang pangalawang anyo sa 80% ng mga kaso ay bunga ng talamak at talamak na purulent lesyon ng baga, pneumonia. Sa una, ang pneumonia ay maaaring mangyari nang sabay-sabay sa purulent pleurisy. Ang isa pang pagpipilian para sa pagpapaunlad ng sakit ay ang pagkalat ng nagpapasiklab na proseso sa pleura mula sa mga tisyu ng mga kalapit na organo at sa dingding ng dibdib. Sa mga bihirang kaso, ang karamdaman ay pinukaw ng purulent at nagpapaalab na sakit ng mga organo ng tiyan. Ang mga nakakapinsalang mikroorganismo ay tumagos mula sa lukab ng tiyan patungo sa pleura sa pamamagitan ng mga lymphatic vessel o hematogenously.

Kasabay nito, ang pathogenesis ng mga talamak na anyo ng purulent lesyon ng pleura ay medyo kumplikado at natutukoy sa pamamagitan ng pagbawas sa immunobiological reactivity ng katawan sa pagtagos ng mga nakakapinsalang microorganism. Sa kasong ito, ang mga pagbabago ay maaaring tumaas nang paunti-unti sa pagbuo ng pleurisy (fibrinous, fibrinous-purulent, exudative) o acutely. Ang isang malubhang anyo ng purulent intoxication ay nagiging sanhi ng dysfunction ng endocrine organs, na pathologically nakakaapekto sa paggana ng buong katawan.

Mga sintomas ng pleural empyema

Ang mga sintomas ng disorder ay unti-unting tumataas, at nag-iipon ang exudate, mekanikal na pinipiga ang mga baga at puso. Nagiging sanhi ito ng paglipat ng mga organo sa tapat na direksyon at nagiging sanhi ng mga problema sa paghinga at puso. Nang walang napapanahong at wastong paggamot, ang mga purulent na nilalaman ay sumisira sa bronchi at balat, na nagiging sanhi ng panlabas at bronchial fistula.

Ang klinikal na larawan ng sakit ay nakasalalay sa uri at sanhi ng paglitaw nito. Tingnan natin ang mga sintomas ng pleural empyema gamit ang halimbawa ng mga talamak at talamak na anyo.

Talamak na pamamaga:

• Ubo na may mabahong uhog.
• Ang pananakit ng dibdib na napapawi sa pamamagitan ng tahimik na paghinga at tumitindi sa pamamagitan ng paghinga ng malalim.
• Cyanosis - lumilitaw ang isang asul na tint sa balat ng mga labi at kamay, na nagpapahiwatig ng kakulangan ng oxygen.
• Igsi sa paghinga at mabilis na pagkasira ng pangkalahatang kondisyon.

Talamak na empyema:

• Mababang antas ng temperatura ng katawan.
• Sakit sa dibdib na hindi maipahayag.
• Deformity ng dibdib.

Mga unang palatandaan

Sa isang maagang yugto, ang lahat ng mga anyo ng purulent na proseso sa pleura ay may mga katulad na sintomas. Ang mga unang palatandaan ay lumilitaw sa anyo ng ubo na may plema, igsi ng paghinga at sakit sa dibdib, lagnat at pagkalasing.

Sa paunang yugto, ang bahagi ng exudate na naipon sa lukab ng dibdib ay nasisipsip at tanging fibrin ang nananatili sa mga dingding ng pleura. Nang maglaon, ang mga lymphatic gaps ay barado ng fibrin at sinisiksik ng nagresultang pamamaga. Sa kasong ito, humihinto ang pagsipsip ng exudate mula sa pleural cavity.

Iyon ay, ang una at pangunahing tanda ng sakit ay ang akumulasyon ng exudate, pamamaga at compression ng mga organo. Ito ay humahantong sa displacement ng mediastinal organs at isang matalim na pagkagambala sa mga function ng cardiovascular at sistema ng paghinga. Sa talamak na anyo pyothorax, ang pamamaga ay umuusad sa pathologically, pagtaas ng pagkalasing ng katawan. Laban sa background na ito, bubuo ang vital dysfunction mahahalagang organo at mga sistema.

Talamak na pleural empyema

Ang nagpapasiklab na proseso sa pleura, na tumatagal ng hindi hihigit sa isang buwan, ay sinamahan ng akumulasyon ng nana at mga sintomas ng septic intoxication - ito ay talamak na empyema. Ang sakit ay malapit na nauugnay sa iba pang mga sugat ng bronchopulmonary system (gangrene at baga abscess, pneumonia, bronchiectasis). Ang Pyothorax ay may malawak na microbial spectrum; ang pinsala sa pleural ay maaaring pangunahin o pangalawa.

Mga sintomas ng talamak na pleural empyema:

• Ang pananakit ng dibdib na lumalala sa paglanghap, pag-ubo at pagbabago ng posisyon ng katawan.
• Kapos sa paghinga sa pagpapahinga.
• Blueness ng labi, earlobes at kamay.
• Lagnat mga katawan.
• Tachycardia higit sa 90 pulse beats bawat minuto.

Ang paggamot ay dapat na komprehensibo. Sa mga unang yugto ng therapy, kinakailangan upang alisin ang mga nilalaman ng pleura upang ituwid ang baga at hadlangan ang fistula. Kung ang empyema ay laganap, pagkatapos ay ang mga nilalaman ay tinanggal gamit ang thoracentesis at pagkatapos ay pinatuyo. Ang pinaka-epektibong paraan ng kalinisan ay itinuturing na regular na paghuhugas ng pleural cavity na may antiseptic solution na may antibiotics. malawak na saklaw pagkilos at proteolytic enzymes.

Sa progresibong empyema, iba't-ibang mga komplikasyon ng pathological at kung ang drainage ay hindi epektibo, ang surgical treatment ay isinasagawa. Ang mga pasyente ay ipinapakita ng isang malawak na thoracotomy at bukas na kalinisan, pagkatapos kung saan ang lukab ng dibdib ay pinatuyo at tinatahi.

Talamak na pleural empyema

Ang pangmatagalang akumulasyon ng nana sa lukab ng dibdib ay nagpapahiwatig ng isang congestive na proseso ng pamamaga na nangangailangan ng interbensyong medikal. Ang talamak na pleural empyema ay tumatagal ng mas mahaba kaysa sa dalawang buwan, ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtagos ng isang nakakahawang ahente sa pleural cavity at isang komplikasyon ng talamak na anyo. Ang mga pangunahing sanhi ng sakit ay mga pagkakamali na ginawa sa paggamot ng talamak na pyothorax at iba pang mga tampok ng sakit.

Sintomas:

• Mababang antas ng lagnat.
• Ubo na may purulent na plema.
• Ang pagpapapangit ng dibdib sa apektadong bahagi dahil sa pagpapaliit ng mga intercostal space.

Ang talamak na pamamaga ay humahantong sa pagbuo ng makapal na cicatricial adhesions, na pinapanatili ang purulent na lukab at pinapanatili ang baga sa isang gumuhong estado. Ang unti-unting resorption ng exudate ay sinamahan ng deposition ng fibrin threads sa pleura, na humahantong sa kanilang gluing at obliteration.

Mga porma

Ang Pyothorax ay maaaring maging bilateral o unilateral, ngunit ang huling anyo ay mas karaniwan.

Dahil maraming mga anyo at uri ng mga nagpapaalab na pagbabago sa pleura, isang espesyal na pag-uuri ang binuo. Ang pleural empyema ay nahahati ayon sa etiology, likas na katangian ng mga komplikasyon at pagkalat.

Sa pamamagitan ng etiology:

• Nakakahawa – pneumococcal, streptococcal, staphylococcal.
• Tukoy - actinomycosis, tuberculosis, syphilitic.

Sa tagal:

• Talamak - hanggang dalawang buwan.
• Talamak - higit sa dalawang buwan.

Ayon sa pagkalat:

• Encapsulated (limitado) - pamamaga ng isang pader lamang ng pleural cavity.
  • Diaphragmatic.
  • Mediastinal.
  • Apical.
  • Costal.
  • Interlobar.
• Karaniwan - ang proseso ng pathological ay nakakaapekto sa dalawa o higit pang mga pader ng pleura.
• Kabuuan - ang buong pleural cavity ay apektado.

Sa pamamagitan ng likas na katangian ng exudate:

• Purulent.
• Seryoso.
• Serous-fibrous.

Ayon sa kalubhaan:

• Mga baga.
• Katamtamang timbang.
• Mabigat.

Ang mga sakit ay maaaring uriin depende sa sanhi at likas na katangian ng proseso ng pamamaga at isang bilang ng iba pang mga palatandaan na katangian ng sakit.

Ayon sa International Classification of Diseases, ika-10 rebisyon, ang pleural empyema ay kasama sa kategoryang J00-J99 ng mga sakit sa paghinga.

Tingnan natin ang ICD 10 code:

J85-J86 Purulent at necrotic na kondisyon ng lower respiratory tract

• J86 Pyothorax
  • Empyema ng pleura
  • Pagkasira ng baga (bacterial)
• J86.0 Pyothorax na may fistula
• J86.9 Pyothorax na walang fistula
  • Pyopneumothorax

Dahil ang pyothorax ay isang pangalawang sakit, ang diagnostic auxiliary code para sa pangunahing sugat ay ginagamit upang gawin ang panghuling pagsusuri.

Mga uri ng talamak na pyothorax:

1. Limitado
   • Apical - sa lugar ng tuktok ng baga
   • Basal - sa diaphragmatic surface
   • Mediastinal – nakaharap sa mediastinum
   • Parietal - nakakaapekto sa lateral surface ng organ
2. Walang limitasyon
   • Maliit
   • Kabuuan
   • Subtotal

Depende sa uri ng sakit, edad ng pasyente at iba pang mga indibidwal na katangian ng kanyang katawan, napili ang paggamot. Ang Therapy ay naglalayong ibalik ang normal na paggana ng respiratory system.

Ensacculated pleural empyema

Ang isang limitadong anyo ng purulent-inflammatory process ay nailalarawan sa pamamagitan ng lokalisasyon sa isang tiyak na bahagi ng pleural cavity na napapalibutan ng pleural adhesions. Ang ensacculated pleural empyema ay maaaring multi-chambered o single-chambered (apical, interlobar, basal, parietal).

Bilang isang patakaran, ang species na ito ay may isang tuberculous etymology, at samakatuwid ay disintegrates sa lateral pleura o supradiaphragmatically. Ang ensacculated pyothorax ay exudative, na ang pagbubuhos ay limitado sa mga adhesion sa pagitan ng mga layer ng pleura. Ang patolohiya ay nagsasangkot ng paglipat ng talamak na pamamaga sa talamak at sinamahan ng mga sintomas tulad ng:

• Isang matalim na pagbaba sa mga proteksiyon na katangian ng immune system.
• Mga degenerative na pagbabago sa istraktura ng mga nag-uugnay na tisyu at napakalaking adhesion.
• Matinding ubo na may plema.
• Pananakit ng dibdib.

Para sa diagnosis, ang isang pagsusuri sa ultrasound ay isinasagawa upang makilala ang naipon na likido at radiography. Upang matukoy ang sanhi ng sakit, isinasagawa ang isang pleural puncture. Nagaganap ang paggamot sa isang setting ng ospital at nangangailangan ng mahigpit na pahinga sa kama. Para sa therapy, ang mga corticosteroid hormones, iba't ibang mga physiotherapeutic procedure at isang espesyal na diyeta ay inireseta.

Mga komplikasyon at kahihinatnan

Ang hindi makontrol na kurso ng anumang sakit ay humahantong sa malubhang komplikasyon. Ang mga kahihinatnan ng purulent na proseso sa pleura pathologically nakakaapekto sa kondisyon ng buong organismo. Kamatayan humigit-kumulang 30% ng lahat ng kaso at depende sa anyo ng sakit at sa ugat nito.

Kadalasan, ang purulent pleurisy ay tumatagal ng isang talamak na anyo, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mahabang kurso at masakit na mga sintomas. Ang pambihirang tagumpay ng nana sa pamamagitan ng pader ng dibdib patungo sa labas o sa baga ay humahantong sa pagbuo ng isang fistula, na nag-uugnay sa pleural cavity sa mga baga o sa panlabas na kapaligiran. Ngunit karamihan sa mapanganib na kahihinatnan Ang sepsis ay isinasaalang-alang, iyon ay, ang pagtagos ng impeksyon sa daluyan ng dugo sa katawan at ang pagbuo ng purulent-inflammatory foci sa iba't ibang organo.

Anuman ang anyo nito, ang pyothorax ay nagsasangkot ng ilang malubhang kahihinatnan. Ang mga komplikasyon ay nangyayari sa lahat ng mga organo at sistema. Ngunit kadalasan ang mga ito ay bronchopleural fistula, multiple organ failure, bronchiectasis, at septicopyemia. Ang sakit ay maaaring humantong sa pagbubutas ng baga at akumulasyon ng nana sa malambot na mga tisyu ng pader ng dibdib.

Dahil ang purulent exudate ay hindi nareresolba nang mag-isa, ang nana ay maaaring masira sa mga baga papunta sa bronchi o sa pamamagitan ng dibdib at balat. Kung ang purulent na pamamaga ay bubukas palabas, ito ay tumatagal sa anyo ng bukas na pyopneumothorax. Sa kasong ito, ang kurso nito ay kumplikado sa pamamagitan ng isang pangalawang impeksiyon, na maaaring ipakilala sa panahon ng diagnostic puncture o sa panahon ng dressing. Ang matagal na suppuration ay humahantong sa purulent peritonitis at pericarditis, sepsis, amyloid degeneration ng mga organo at kamatayan.

Diagnosis ng pleural empyema

Maraming mga pamamaraan ang ginagamit upang makilala ang purulent pleurisy. Ang diagnosis ng pleural empyema ay batay sa mga sintomas ng sakit at, bilang panuntunan, ay hindi nagpapakita ng mga paghihirap.

Isaalang-alang natin ang mga pangunahing pamamaraan para sa pagtukoy ng sakit sa mga unang yugto, pagtukoy sa pagkalat at kalikasan nito:

1. Ang mga pagsusuri sa dugo at ihi ay nagpapakita ng binibigkas na leukocytosis na may makabuluhang pagbabago formula ng leukocyte.
2. Pagsusuri ng pleural fluid - nagbibigay-daan sa iyo upang makilala ang pathogen at matukoy ang likas na katangian ng exudate. Ang materyal para sa pananaliksik ay nakuha gamit ang pleural puncture - thoracentesis.
3. X-ray – ginagamit upang matukoy ang mga pagbabagong katangian ng sakit. Ang imahe ay nagpapakita ng pagdidilim, na tumutugma sa pagkalat ng mga purulent na nilalaman at isang pag-aalis ng mga mediastinal na organo sa malusog na bahagi.
4. Ultrasound at CT - matukoy ang halaga purulent fluid at pinapayagan kang linawin ang lokasyon para sa pleural puncture.
5. Ang Pleurofistulography ay isang radiography na ginagawa sa pagkakaroon ng purulent fistula. Ang isang radiopaque contrast agent ay tinuturok sa nagresultang butas at kinunan ng litrato.

Nagsusuri

Maliban sa instrumental mga pamamaraan ng diagnostic, ginagamit din ang mga pagsubok sa laboratoryo upang matukoy ang sakit. Ang mga pagsusuri ay kinakailangan upang matukoy ang pathogen, ang yugto ng empyema at iba pang mga tampok ng proseso ng nagpapasiklab.

Mga pagsusuri upang makita ang purulent pleurisy:

• Pangkalahatang pagsusuri ng dugo at ihi.
• Pagsusuri ng pleural fluid.
• Pagsusuri ng aspirated fluid.
• Pananaliksik sa bakterya.
• Bacterioscopy ng isang smear na may Gram stain.
• Pagpapasiya ng pH (na may pyothorax sa ibaba 7.2)

Ang mga diagnostic sa laboratoryo ay isinasagawa sa lahat ng mga yugto ng paggamot at pinapayagan kaming subaybayan ang pagiging epektibo ng napiling therapy.

Mga instrumental na diagnostic

Para sa epektibong paggamot ng purulent-inflammatory disease, kinakailangan na magsagawa ng maraming pag-aaral. Ang mga instrumental na diagnostic ay kinakailangan upang matukoy ang likas na katangian ng pamamaga, lokalisasyon nito, yugto ng pagkalat at iba pang mga tampok ng kurso.

Mga pangunahing instrumental na pamamaraan:

• Polypositional fluoroscopy - localize ang sugat, tinutukoy ang antas ng pagbagsak ng baga, ang likas na katangian ng mediastinal displacement, ang dami ng exudate at iba pang mga pathological na pagbabago.
• Lateroscopy - tinutukoy ang mga vertical na sukat ng apektadong lukab at ginagawang posible upang masuri ang kondisyon ng mga basal na bahagi ng organ na puno ng exudate.

Tomography - ginanap pagkatapos maubos ang pleural cavity mula sa nana. Kung ang organ ay gumuho ng higit sa ¼ ng dami nito, kung gayon ang interpretasyon ng mga resulta na nakuha ay mahirap. Sa kasong ito, ang isang paagusan at isang aspirator ay konektado sa tomography machine.

• Ang pleurography ay isang larawan ng mga baga sa tatlong projection. Pinapayagan kang masuri ang laki ng lukab, ang pagkakaroon ng mga fibrinous na deposito, pagsamsam at ang kondisyon ng mga pader ng pleural.
• Bronchoscopy - nakakakita ng mga sugat ng tumor sa baga at bronchial tree, na maaaring kumplikado ng kanser.
• Fiberoptic bronchoscopy - nagbibigay ng ideya ng likas na katangian ng nagpapasiklab na proseso sa bronchi at trachea, na nangyayari sa talamak na anyo ng pleural empyema.

Pleural empyema sa x-ray

Ang isa sa mga pinaka-kaalaman at naa-access na pamamaraan para sa pag-diagnose ng pamamaga ng respiratory system ay x-ray. Ang pleural empyema sa isang x-ray ay mukhang isang anino, na kadalasang matatagpuan sa ibaba bahagi ng baga. Ang tanda na ito ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng likido sa organ. Kung ang napakalaking paglusot ng mas mababang lobe ng baga ay sinusunod, pagkatapos ay ang isang x-ray ay kinuha sa isang nakahiga na posisyon sa apektadong bahagi. Kaya, ang exudate ay ipinamamahagi sa kahabaan ng dingding ng dibdib at malinaw na nakikita sa imahe.

Kung ang sakit ay kumplikado ng isang bronchopleural fistula, pagkatapos ay ang isang akumulasyon ng hangin ay sinusunod sa pleural cavity. Sa larawan maaari mong makita ang itaas na limitasyon ng pagbubuhos at masuri ang antas ng pagbagsak ng baga. Ang proseso ng malagkit ay makabuluhang nagbabago sa radiography. Sa panahon ng diagnosis, hindi laging posible na makilala ang isang purulent na lukab, dahil maaari itong maging alinman sa baga o sa pleura. Kung ang purulent pleurisy ay sinamahan ng pagkasira ng mga organ ng paghinga, kung gayon ang deformed parenchyma ay makikita sa x-ray.

Differential diagnosis

Dahil ang purulent na proseso sa pleura ay isang pangalawang sakit, ang differential diagnosis ay napakahalaga upang makilala ito.

Ang talamak na empyema ay kadalasang isang komplikasyon ng pulmonya. Kung sa panahon ng pag-aaral ang isang displacement ng mediastinum ay nakita, ito ay nagpapahiwatig ng pyothorax. Bilang karagdagan, mayroong bahagyang pagpapalawak at pag-umbok ng mga intercostal space, masakit na sensasyon sa palpation, at humina na paghinga. Ang tomography, pagbutas at multi-axis fluoroscopy ay napakahalaga.

Ang purulent na proseso sa pleura ay katulad sa radiological at klinikal na larawan nito sa isang abscess. Ang bronchography ay ginagamit para sa pagkita ng kaibhan. Sa panahon ng pag-aaral, ang pag-aalis ng mga sanga ng bronchial at ang kanilang pagpapapangit ay natutukoy.

• Atelectasis ng baga

Ang diagnosis ay kumplikado sa pamamagitan ng katotohanan na ang nakahahadlang na anyo ng sakit ay maaaring sinamahan ng pagbubuhos sa pleural cavity at compression ng bahagi ng baga sa pamamagitan ng pleural fluid. Para sa pagkita ng kaibhan, ginagamit ang bronchoscopy at puncture ng pleural cavity.

Ang oncology ay nailalarawan sa pamamagitan ng peripheral shading ng pulmonary field at paglipat sa dingding ng dibdib. Upang makita ang purulent pleurisy, isinasagawa ang isang transthoracic biopsy ng tissue ng baga.

• Tukoy na sugat ng pleura

Pinag-uusapan natin ang tungkol sa tuberculous at mycotic lesions, kapag ang patolohiya ay nauuna sa empyema. Upang makagawa ng tamang diagnosis, isinasagawa ang mga pag-aaral ng exudate, puncture biopsy, thoracoscopy at serological test.

Bilang karagdagan sa mga sakit na inilarawan sa itaas, huwag kalimutan ang tungkol sa pagkita ng kaibhan mula sa diaphragmatic hernias at cysts.

Paggamot ng pleural empyema

Upang maalis ang purulent na proseso sa mga baga, ginagamit lamang ang mga moderno at epektibong pamamaraan. Ang paggamot sa pleural empyema ay naglalayong ibalik ang normal na paggana ng respiratory system at katawan. Ang pangunahing layunin ng therapy ay upang alisan ng laman ang pleural cavity ng purulent na mga nilalaman. Ang paggamot ay isinasagawa sa isang setting ng ospital na may mahigpit na pagsunod sa pahinga sa kama.

Algorithm para sa pag-alis ng sakit:

• Nililinis ang pleura mula sa nana gamit ang drainage o pagbutas. Ang mas maagang pamamaraan ay isinagawa, mas mababa ang panganib ng mga komplikasyon.
• Paggamit ng mga antibiotic na gamot. Bilang karagdagan sa pangkalahatang kurso ng gamot, ang mga antibiotics ay ginagamit upang hugasan ang pleural cavity.
• Ang pasyente ay kinakailangang mareseta ng bitamina therapy, immunostimulating at detoxification treatment. Posibleng gumamit ng mga paghahanda ng protina, ultraviolet irradiation ng dugo, hemosorption.
• Sa panahon ng proseso ng pagbawi, ang diyeta, therapeutic exercise, physiotherapy, masahe at ultrasound therapy ay ipinahiwatig para sa normal na pagpapanumbalik ng katawan.
• Kung ang sakit ay nagpapatuloy sa advanced talamak na anyo, pagkatapos ay ang paggamot ay isinasagawa sa pamamagitan ng operasyon.

Paggamot ng gamot ng pleural empyema

Ang paggamot sa purulent-inflammatory disease ay isang mahaba at kumplikadong proseso. Ang pagiging epektibo ng therapy ay higit na tinutukoy ng mga gamot na ginamit. Pinipili ang mga gamot batay sa anyo ng karamdaman, ang likas na katangian ng kurso, ang ugat na sanhi at ang mga indibidwal na katangian ng katawan ng pasyente.

Ang mga sumusunod na gamot ay inireseta para sa paggamot:

• Aminoglycosides - Amikacin, Gentamicin
• Mga Penicillin - Benzylpenicillin, Piperacillin
• Tetracyclines - Doxycycline
• Sulfonamides - Co-trimoxazole
• Cephalosporins - Cephalexin, Ceftazidime
• Lincosamides - Clindamycin, Lincomycin
• Quinolones/fluoroquinolones – Ciprofloxacin
• Macrolides at azalides - Oleandomycin

Para sa aspirasyon ng purulent na nilalaman, ang antibiotic therapy ay isinasagawa gamit ang aminoglycosides, carbapenems at monobactams. Ang mga antibiotic ay pinipili nang makatwiran hangga't maaari, na isinasaalang-alang ang mga malamang na pathogens at batay sa mga resulta ng bacteriological diagnostics.

• Paghaluin ang juice ng sibuyas na may honey sa isang 1: 1 ratio. Uminom ng 1-2 kutsara 2 beses sa isang araw pagkatapos kumain. Ang gamot ay may mga anti-infective na katangian.
• Alisin ang mga hukay mula sa sariwang seresa at i-chop ang pulp. Ang gamot ay dapat inumin ¼ tasa 2-3 beses sa isang araw pagkatapos kumain.
• Init ang langis ng oliba at kuskusin ito sa apektadong bahagi. Maaari kang gumawa ng oil compress at iwanan ito nang magdamag.
• Paghaluin ang honey at black radish juice sa pantay na sukat. Dalhin ang produkto 1-2 kutsara 3 beses sa isang araw.
• Kumuha ng isang baso ng aloe juice, isang baso ng vegetable oil, linden flowers, birch buds at isang baso ng linden honey. Ibuhos ang tubig na kumukulo sa mga tuyong sangkap at hayaang umupo sa isang paliguan ng tubig sa loob ng 20-30 minuto. Magdagdag ng honey at aloe sa natapos na pagbubuhos, ihalo nang lubusan at magdagdag ng langis ng gulay. Ang gamot ay iniinom ng 1-2 kutsara 2-3 beses sa isang araw bago kumain.

Propesor P.K. Yablonsky (St. Petersburg, propesor E.G. Sokolovich (St. Petersburg), associate professor V.V. Lishenko (St. Petersburg, propesor I.Ya. Motus (Ekaterinburg), kandidato ng mga medikal na agham S. A. Scriabin (Murmansk) .

Ang pleural empyema ay hindi isang malayang sakit, ngunit isang komplikasyon ng iba pang mga kondisyon ng pathological. Gayunpaman, ito ay pinili bilang isang hiwalay na nosological unit dahil sa pagkakapareho ng klinikal na larawan at mga hakbang sa paggamot. Sa mga klinikal na alituntuning ito, ang pleural empyema ay ipinakita bilang isang tatlong yugto na sakit alinsunod sa pag-uuri ng American Thoracic Society (1962). Ang diskarte na ito ay naiiba mula sa tradisyunal na gradasyon ng empyema sa talamak at talamak, na pinagtibay sa domestic medical practice. Kapag ipinakita ang paggamot ng sakit, posible na maiwasan ang isang kontradiksyon sa pagitan ng mga dayuhan at domestic na diskarte.

Ang mga klinikal na rekomendasyong ito ay hindi isinasaalang-alang ang mga taktika sa paggamot para sa talamak na bronchial stump incompetence pagkatapos ng lobectomy at pneumonectomy bilang sanhi ng kasunod na pleural empyema, pati na rin ang mga paraan para maiwasan ang incompetence. Ito ang dahilan para sa isang hiwalay na dokumento. Ang tuberculous pleural empyema (bilang isang komplikasyon ng fibrous-cavernous tuberculosis at bilang isang komplikasyon ng surgical intervention) ay hindi kasama sa mga rekomendasyong ito dahil sa mga kakaiba ng kurso at paggamot.

Ang pleural empyema (purulent pleurisy, pyothorax) ay isang akumulasyon ng nana o likido na may biological na mga palatandaan ng impeksyon sa pleural cavity na may paglahok ng parietal at visceral pleura sa proseso ng pamamaga at pangalawang compression ng tissue ng baga. ICD-10 CODES: J86.0 Pyothorax na may fistula J86.9 Pyothorax na walang fistula.

Ang mga kondisyon para sa paglitaw ng pleural empyema ay:

1. ang pagkakaroon ng likido sa pleural cavity bilang resulta ng pag-unlad ng pangunahing proseso ng pathological(non-bacterial pleurisy, hydrothorax) o trauma (kabilang ang operating room);
2. impeksyon ng pleural cavity at ang pagbuo ng purulent na pamamaga, ang mga katangian nito ay tinutukoy ng estado ng paglaban ng katawan at ang virulence ng microflora;
3. kakulangan ng mga kondisyon para sa pagpapalawak ng gumuhong baga at pag-aalis ng pleural cavity (fistula, sclerotic na proseso sa pulmonary parenchyma).

Samakatuwid, ang mga tiyak na hakbang sa pag-iwas upang maiwasan ang paglitaw ng purulent na pamamaga sa pleural cavity ay upang maiwasan ang mga salik na ito:

1. mga kaganapan sa organisasyon:
   1. pagpapatupad at mahigpit na pagsunod sa mga protocol para sa paggamot at pag-iwas sa community-acquired at nosocomial pneumonia, ayon sa perioperative empirical antibacterial therapy sa thoracic surgical department;
   2. organisasyon ng napapanahong pag-ospital ng mga pasyente na may pulmonya, mga abscess sa baga, bronchiectasis, tuberculosis sa dalubhasang pulmonology, thoracic surgical at phthisiology department;
   3. organisasyon ng napapanahong emergency surgical at specialized thoracic surgical care para sa pneumothorax, esophageal injuries at chest injuries;
2. therapeutic na mga hakbang:
   1. rational empirical antibacterial therapy para sa suppurative lung disease, batay sa mga prinsipyo ng de-escalation, na isinasaalang-alang ang data mula sa lokal na microbiological monitoring ng isang partikular na ospital;
   2. mabilis na pagpapanumbalik ng pagpapaandar ng paagusan ng bronchi sa mga pasyente na may suppurative na mga sakit sa baga;
   3. napapanahong pag-alis ng pagbutas ng effusion mula sa pleural cavity sa mga pasyente na may pneumonia (kung ipinahiwatig) na may ipinag-uutos na pagsusuri sa microbiological;
   4. napapanahong pag-alis ng puncture ng transudate mula sa pleural cavity (kung ipinahiwatig) sa mga kondisyon na nagdudulot ng akumulasyon nito, na may ipinag-uutos na pagsusuri sa microbiological;
   5. nililimitahan ang mga indikasyon para sa pagpapatuyo ng pleural cavity nang walang nakakahimok na mga dahilan sa mga pasyente na may transudate at maliit (clinically insignificant) exudate sa pleural cavity;
   6. napapanahong pagkakakilanlan ng mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot para sa "naka-block" na mga abscess ng baga, gangrene ng baga, bronchiectasis;
   7. pagsasagawa ng panlabas na pagpapatuyo ng isang "na-block" na abscess (kung ipinahiwatig) na isinasaalang-alang lamang ang computed tomography data (sa pagkakaroon ng delimiting adhesions mula sa libreng pleural cavity);
   8. rational perioperative antibiotic prophylaxis sa thoracic surgery;
   9. mabilis na paggawa ng desisyon tungkol sa operasyon sa mga pasyente na may spontaneous pneumothorax na may patuloy na pagbagsak ng baga at/o paglabas ng hangin sa pamamagitan ng drainage mula sa pleural cavity;
   10. ang paggamit ng mga karagdagang pamamaraan ng aerostasis ng tissue ng baga at pagpapalakas ng bronchial stump sa panahon ng mga interbensyon sa kirurhiko;
   11. nakapangangatwiran na pagpapatuyo ng pleural cavity sa panahon ng mga interbensyon sa kirurhiko;
   12. maingat na pangangalaga ng paagusan sa pleural cavity;
   13. napapanahong pag-alis ng paagusan mula sa pleural cavity pagkatapos ng mga interbensyon sa kirurhiko sa mga organo ng dibdib;
   14. napapanahon at sapat na paggamot ng mga pathological na proseso sa subphrenic space (abscesses, acute pancreatitis), ang dibdib ng dibdib.

Pagtuklas ng pleural empyema

1. Regular na plain radiography ng dibdib na sinusundan ng ultrasound at/o computed tomography (kung ipinahiwatig) para sa napapanahong pagtuklas ng effusion sa pleural cavity sa mga sumusunod na grupo ng mga pasyente:
   1. para sa mga pasyente sa mga departamento ng therapeutic at pulmonology na nasuri na may pneumonia - tuwing 7-10 araw; sa kawalan ng positibong dinamika mula sa paggamot, ang isang computed tomography scan ng dibdib ay isinasagawa, at ang mga kasunod na x-ray ng mga baga ay isinasagawa tuwing 5 araw;
   2. sa mga pasyente sa thoracic surgical department na may mga diagnosis ng "lung abscess na walang sequestration", "lung abscess na may sequestration", "lung gangrene" - tuwing 7-10 araw; sa kawalan ng positibong dinamika mula sa paggamot, ang computed tomography ng mga organo ng dibdib ay paulit-ulit;
   3. sa mga pasyente na may matagal na pahinga sa kama na may mga non-pulmonary disease (sa intensive care, toxicology, neurological at neurosurgical department na may respiratory failure, respiratory failure, swallowing disorder) - tuwing 7-10 araw; sa kaso ng hindi malinaw na radiological focal o infiltrative na pagbabago, ang computed tomography ng mga organ ng dibdib ay ginaganap;
   4. sa mga pasyente sa mekanikal na bentilasyon na walang pneumonia - bawat 10 araw; sa pagkakaroon ng pagpasok ng tissue ng baga at likido sa pleural cavity - tuwing 5 araw;
   5. sa mga pasyente na may sepsis (extrapulmonary, walang pneumonia) - tuwing 7-10 araw; sa pagkakaroon ng pagpasok ng tissue ng baga at likido sa pleural cavity - tuwing 5 araw; sa kaso ng hindi malinaw na radiological focal o infiltrative na pagbabago, ang computed tomography ng mga organ ng dibdib ay ginaganap;
   6. sa mga pasyente na may matagal na lagnat na hindi kilalang pinanggalingan nang higit sa 1 linggo, ang isang pagsusuri sa X-ray ay isinasagawa; sa kaso ng hindi malinaw na radiological focal o infiltrative na pagbabago, ang computed tomography ng mga organ ng dibdib ay ginaganap;
   7. sa mga pasyente pagkatapos ng aspirasyon sa puno ng tracheobronchial ng iba't ibang pinagmulan– radiography pagkatapos ng 1 araw, pagkatapos ng 5 at 10 araw; sa pagkakaroon ng pulmonary infiltration, ang radiography ay isinasagawa hanggang ang infiltrate ay ganap na nasisipsip o hanggang 1-1.5 na buwan.
2. Puncture ng pleural cavity sa pagtukoy ng isang klinikal na makabuluhan at naa-access na akumulasyon ng effusion sa mga pasyente ng mga grupo sa itaas na may visual na pagtatasa, pangkalahatang klinikal na pagsusuri at microbiological control.
3. Puncture ng pleural cavity sa mga kondisyon na sinamahan ng akumulasyon ng transudate (kung may mga clinical indications), na may macroscopic control, pangkalahatang klinikal na pagsusuri at microbiological na pagsusuri.
4. Puncture ng pleural cavity sa mga pasyente sa maagang panahon pagkatapos ng pneumonectomy (kung may mga klinikal at radiological indications).

Pag-uuri ng empyema:

Internationally accepted classification ng American Thoracic Society (1962) nakikilala ang 3 klinikal at morphological na yugto ng sakit: exudative, fibrinopurulent, organisasyon. Ang yugto ng exudative ay nailalarawan sa pamamagitan ng akumulasyon ng mga nahawaang exudate sa pleural na lukab bilang isang resulta ng isang lokal na pagtaas sa pagkamatagusin ng mga capillary ng pleural. Sa naipon na pleural fluid, ang glucose content at pH value ay nananatiling normal. Ang fibrinous-purulent stage ay ipinahayag sa pamamagitan ng pagkawala ng fibrin (dahil sa pagsugpo sa aktibidad ng fibrinolytic), na bumubuo ng maluwag na delimiting adhesions na may encystation ng nana at ang pagbuo ng purulent pockets. Ang pag-unlad ng bakterya ay sinamahan ng isang pagtaas sa konsentrasyon ng lactic acid at pagbaba sa halaga ng pH.

Ang yugto ng organisasyon ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-activate ng paglaganap ng fibroblast, na humahantong sa paglitaw ng mga pleural adhesion, mga fibrous na tulay na bumubuo ng mga bulsa, at pagbaba sa pagkalastiko ng pleura. Sa klinikal at radiologically, ang yugtong ito ay binubuo ng kamag-anak na kaluwagan ng proseso ng nagpapasiklab, ang progresibong pag-unlad ng mga demarcating adhesions (shvart), na mayroon nang likas na connective tissue, pagkakapilat ng pleural cavity, na maaaring humantong sa pag-wall up ng baga, at ang pagkakaroon ng mga nakahiwalay na cavity laban sa background na ito, pangunahing sinusuportahan ng pangangalaga ng bronchopleural fistula.

Iminungkahi ng R.W. Light ang mga klase ng parapneumonic effusion at pleural empyema, na tumutukoy sa bawat yugto ng pag-uuri sa itaas:

• yugto ng exudative:
  • Class 1. Minor effusion: maliit na halaga ng fluid (<10 мм).
  • Klase 2. Karaniwang parapneumonic effusion: dami ng fluid > 10 mm, glucose > 0.4 g/l, pH > 7.2.
  • Class 3. Uncomplicated borderline effusion: negatibong Gram smear na resulta, LDH > 1000 U/L, glucose > 0.4 g/L, pH 7.0-7.2.
• yugto ng purulent-fibrinous:
  • Klase 4. Kumplikadong pleural effusion (simple): positibong resulta Gram smear staining, glucose< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • Class 5. Complicated pleural effusion (complex): positibong Gram stain, glucose< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • Klase 6. Simpleng empyema: Malinaw na nana, isang bulsa ng nana, o libreng pamamahagi ng nana sa buong pleural cavity.
• Yugto ng organisasyon:
  • Class 7. Complex empyema: Halatang nana, maramihang purulent encystations, fibrous moorings.

Ang praktikal na kabuluhan ng mga pag-uuri na ito ay pinahihintulutan tayo nitong bigyang-diin ang kurso ng sakit at matukoy ang mga yugto ng mga taktika (Strange C., Sahn S.A., 1999). Sa lokal na panitikan, ang paghahati ng empyema ayon sa likas na katangian ng kurso (at sa ilang lawak ayon sa pamantayan ng oras) ay tinatanggap pa rin: talamak at talamak (exacerbation phase, remission phase).

Ang talamak na pleural empyema ay palaging hindi ginagamot acute pleural empyema (Kupriyanov P.A., 1955). Ang pinakakaraniwang dahilan para sa paglipat ng isang talamak na purulent na proseso sa isang talamak ay ang patuloy na impeksiyon ng pleural cavity sa pagkakaroon ng komunikasyon nito na may pokus ng purulent na pagkasira sa baga (abscess, gangrene), sa pagkakaroon ng isang purulent na proseso sa mga tisyu ng dibdib at tadyang (osteomyelitis, chondritis), na may pagbuo ng iba't ibang uri ng fistula - bronchopleural, pleuropulmonary. Ayon sa kaugalian, itinuturing na ang panahon ng paglipat mula sa talamak na empyema hanggang talamak ay 2-3 buwan. Gayunpaman, ang naturang dibisyon ay may kondisyon. Sa ilang mga pasyente na may binibigkas na mga kakayahan sa reparative, ang mabilis na fibrotization ng mga fibrinous layer sa pleura ay nangyayari, habang sa iba ang mga prosesong ito ay pinipigilan na ang sapat na fibrinolytic therapy ay ginagawang posible na "linisin" ang mga pleural layer kahit na sa mahabang panahon (6-8 na linggo). ) mula sa pagsisimula ng sakit.

Karamihan maaasahang pamantayan nabuo ang talamak na empyema (ayon sa computed tomography) ay:

1. matibay (anatomically irreversible) makapal na pader na natitirang lukab, pagbagsak ng baga sa isang degree o iba pa, mayroon o walang bronchial fistula;
2. mga pagbabago sa morphological sa pulmonary parenchyma (pleurogenic cirrhosis ng baga) at mga tisyu ng pader ng dibdib.

Ang isang tanda ng pag-unlad ng talamak na pleural empyema pagkatapos ng pneumonectomy ay dapat isaalang-alang ang pagkakaroon ng mga proseso ng pathological (bronchial fistula, osteomyelitis ng ribs at sternum, purulent chondritis, banyagang katawan), na ginagawang imposibleng alisin ang purulent na proseso sa natitirang lukab nang walang karagdagang operasyon (pleurectomy, decortication, kasama ang resection ng baga, ribs, sternum). Ang paggamit ng time factor (3 buwan) ay tila makatwiran, dahil ito ay nagbibigay-daan sa amin na balangkasin ang hanay ng mga pag-aaral na kinakailangan upang i-verify ang diagnosis at matukoy ang isang sapat na programa ng paggamot. Ang tinatayang talamak na empyema ay tumutugma sa yugto ng organisasyon sa internasyonal na pag-uuri.

Ayon sa komunikasyon sa panlabas na kapaligiran, ang mga sumusunod ay nakikilala:

1. "sarado", walang fistula (hindi nakikipag-usap sa panlabas na kapaligiran);
2. "bukas", na may isang fistula (may koneksyon sa panlabas na kapaligiran sa anyo ng isang pleurocutaneous, bronchopleural, bronchopleurocutaneous, pleuroorgan, bronchopleuroorgan fistula).

Ayon sa dami ng pinsala sa pleural cavity:

• kabuuan (sa isang simpleng radiograph tissue sa baga hindi tinukoy);
• subtotal (sa isang payak na radiograph lamang ang tuktok ng baga ay natukoy);
• delimited (na may encystation at mooring ng exudate): apikal, parietal paracostal, basal, interlobar, paramediastinal.

Ayon sa etiological na mga kadahilanan, sila ay nakikilala:

• parapneumonic at metapneumonic;
• dahil sa purulent mapanirang sakit ng mga baga (abscess, gangrene, bronchiectasis);
• post-traumatic (pinsala sa dibdib, pinsala sa baga, pneumothorax);
• postoperative;
• dahil sa mga sanhi ng extrapulmonary (talamak na pancreatitis, subdiaphragmatic abscess, abscess sa atay, pamamaga ng malambot na mga tisyu at frame ng buto ng dibdib).

Diagnosis ng empyema

Pangkalahatang mga pamamaraan ng klinikal na pisikal na pagsusuri. Ang kawalan ng mga tiyak na anamnestic at pisikal na mga palatandaan ay ginagawang ang diagnosis ng pleural empyema, lalo na parapneumonic, hindi halata nang walang instrumental na pamamaraan mga diagnostic Ang pag-verify ng diagnosis ng pleural empyema, pati na rin ang pag-uuri nito bilang isa sa mga uri, ay imposible nang walang paggamit ng X-ray (kabilang ang computed tomography) na mga pamamaraan ng pananaliksik. Gayunpaman, ang ilang mga anyo (ang pinaka-malubha at mapanganib) ng sakit na ito ay maaaring pinaghihinalaan kahit na sa klinikal.

Pyopneumothorax– isang uri ng acute pleural empyema (bukas, na may bronchopleural communication), na nagreresulta mula sa isang pambihirang tagumpay ng pulmonary abscess sa pleural cavity. Ang pangunahing pathological syndromes kapag ito ay nangyayari ay: pleuropulmonary shock (dahil sa pangangati ng malawak na receptor field ng pleura sa pamamagitan ng nana at hangin); septic shock (dahil sa resorption ng pleura malaking dami microbial toxins); valvular tension pneumothorax na may pagbagsak ng baga, isang matalim na pag-aalis ng mediastinum na may kapansanan sa pag-agos ng dugo sa sistema ng vena cava. Ang klinikal na larawan ay pinangungunahan ng mga pagpapakita ng kabiguan ng cardiovascular (pagbaba ng presyon ng dugo, tachycardia) at pagkabigo sa paghinga (ikli sa paghinga, inis, sianosis). Samakatuwid, ang paggamit ng terminong "pyopneumothorax" bilang isang paunang pagsusuri ay lehitimo, dahil obligado nito ang doktor na masinsinang subaybayan ang pasyente, mabilis na i-verify ang diagnosis at agad na magbigay ng kinakailangang tulong ("pagbabawas" ng pagbutas at pagpapatuyo ng pleural cavity) .

Post-traumatic at postoperative, pleural empyema bumuo laban sa background ng malubhang pagbabago na dulot ng trauma (operasyon): paglabag sa integridad ng dibdib at nauugnay na mga panlabas na karamdaman sa paghinga, pinsala sa baga na predisposing sa paglitaw ng bronchopleural na komunikasyon, pagkawala ng dugo, pagkakaroon ng mga clots ng dugo at exudate sa pleural lukab. Kung saan maagang pagpapakita sa mga ganitong uri ng pleural empyema (lagnat, mga problema sa paghinga, pagkalasing) ay tinatakpan ng mga ito madalas na mga komplikasyon mga pinsala sa dibdib, tulad ng pneumonia, atelectasis, hemothorax, coagulated hemothorax, na kadalasang nagiging sanhi ng hindi makatarungang pagkaantala sa buong sanitasyon ng pleural cavity.

Talamak na pleural empyema nailalarawan sa pamamagitan ng mga palatandaan ng talamak purulent intoxication, may mga panaka-nakang exacerbations ng purulent na proseso sa pleural cavity, na nagaganap laban sa background ng mga pathological pagbabago na sumusuporta sa talamak purulent pamamaga: bronchial fistula, osteomyelitis ng ribs, sternum, purulent chondritis. Ang isang kailangang-kailangan na katangian ng talamak na pleural empyema ay isang patuloy na natitirang pleural cavity na may makapal na pader na binubuo ng makapal na mga layer ng siksik. nag-uugnay na tisyu. Sa mga katabing bahagi ng pulmonary parenchyma, ang mga proseso ng sclerotic ay bubuo, na nagiging sanhi ng pag-unlad ng isang talamak na proseso sa baga - talamak na pulmonya, talamak na brongkitis, bronchiectasis, na may sariling katangian na klinikal na larawan.

Mga pamamaraan sa laboratoryo mga pagsusuri sa dugo at ihi. Ang mga pangkalahatang klinikal na pagsusuri sa dugo at ihi, mga pagsusuri sa dugo ng biochemical ay naglalayong makilala ang mga palatandaan ng pagkalasing at purulent na pamamaga, at pagkabigo ng organ.

1. Sa talamak na panahon ng sakit, ang leukocytosis ay sinusunod na may binibigkas na paglipat sa leukocyte formula sa kaliwa, isang makabuluhang pagtaas ng ESR. Sa mga malubhang kaso, lalo na pagkatapos ng isang nakaraang impeksyon sa viral, pati na rin sa panahon ng anaerobic na mapanirang mga proseso, ang leukocytosis ay maaaring hindi gaanong mahalaga, at kung minsan ang bilang ng mga leukocytes ay bumababa pa, lalo na dahil sa mga lymphocytes, gayunpaman, ang mga kasong ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng pinaka-dramatikong pagbabago sa ang formula (sa myelocytes). Nasa mga unang araw ng sakit, bilang panuntunan, ang anemia ay nagdaragdag, lalo na binibigkas sa hindi kanais-nais na kurso ng sakit.
2. Ang hypoproteinemia ay sinusunod, na nauugnay sa parehong pagkawala ng protina sa plema at purulent exudate, at may kapansanan sa synthesis ng protina sa atay dahil sa pagkalasing. Ang antas ng C-reactive protein, lactate dehydrogenase, creatine kinase, at transaminases ay tumataas. Dahil sa pamamayani ng mga proseso ng catabolic, maaaring tumaas ang antas ng glucose sa dugo. Sa talamak na panahon, ang nilalaman ng plasma fibrinogen ay tumataas nang malaki, ngunit sa advanced purulent depletion maaari itong bumaba dahil sa kapansanan sa synthesis ng protina na ito sa atay. Ang mga pagbabago sa hemostasis ay nagpapakita ng kanilang sarili sa anyo ng pagsugpo ng fibrinolysis. Ang dami ng nagpapalipat-lipat na dugo ay bumababa sa higit sa kalahati ng mga pasyente, pangunahin dahil sa globular volume. Ang matinding hypoproteinemia (3040 g/l) ay humahantong sa paglitaw ng edema. Ang pagpapanatili ng likido sa interstitial sector ay may average na 1.5 litro, at sa mga pasyente na may pinakamalubhang sakit ay umabot sa 4 na litro. Ang hyperammonemia at hypercreatininemia ay nagpapahiwatig ng isang malubhang, advanced na talamak na purulent na proseso, ang pagbuo ng isang talamak pagkabigo sa bato dahil sa renal amyloidosis.
3. Ang ihi ay nagpapakita ng katamtamang albuminuria, kung minsan ay matatagpuan ang hyaline at butil-butil na mga cast. Kinakailangang subaybayan ang tiyak na gravity ng ihi, na isinasaisip ang posibilidad na magkaroon ng amyloid-lipoid nephrosis.
4. Bacteriological blood test (kultura ng dugo para sa sterility) sa pagkakaroon ng mga klinikal at laboratoryo na mga palatandaan ng sepsis at/o matagal na lagnat.

Pagsusuri sa laboratoryo ng plema.

1. Ang pang-araw-araw na dami ng plema na nakolekta sa isang laway na may takip ng tornilyo ay dapat basahin. Ang parehong pagtaas at pagbaba sa dami ng plema ay maaaring magpahiwatig ng parehong positibo at negatibong dinamika ng sakit.
2. Ang pagsusuri ng bacterioscopic ng plema ay ginagawang posible upang humigit-kumulang na hatulan ang etiology ng pagkasira, dahil ang mga mahirap na linangin na microorganism, lalo na ang mga non-spore-bearing anaerobes, ay malinaw na nakikita sa mga smear, habang ang aerobic commensal microbes ng oral cavity at nasopharynx, na mahawahan ang materyal at lumago nang maayos sa karaniwang media, ay halos hindi nakikita.
3. Dahil sa kontaminasyon ng microflora ng upper respiratory tract at oral cavity, ang mga kultura ng plema sa nutrient media, kasama na kapag ang mga naaangkop na pag-iingat ay kinuha (masusing pagbanlaw ng bibig at pharynx na may mahinang antiseptics bago umubo, atbp.), ay hindi palaging nagbibigay-kaalaman. Bahagyang tumataas ang halaga ng impormasyon ng mga kultura ng plema sa dami ng paraan ng pananaliksik: ang nakahiwalay na microorganism ay itinuturing na etiologically makabuluhan kapag ang konsentrasyon nito sa plema ay 106 microbial body bawat 1 ml. Ang bacteriaological recognition ng anaerobic infection ay nauugnay sa makabuluhang mga kahirapan sa pamamaraan at magagamit pa rin sa isang maliit na bilang ng mga institusyong medikal.

Plain radiography ng mga organo ng dibdib. Dapat isagawa kaagad ng lahat ng mga pasyente na may pinaghihinalaang pleural empyema at, lalo na, pyopneumothorax. Pinapayagan ka nitong itatag ang lokalisasyon ng proseso ng pathological, matukoy ang antas ng delimitation ng exudate (libre o encysted), at medyo tumpak na matukoy ang dami nito. Kapag pinag-aaralan ang isang radiograph (kung hindi ito ginawa ng isang radiologist), kinakailangang bigyang-pansin, bilang karagdagan sa pagdidilim ng tissue ng baga o sa buong hemithorax, ang pagkakaroon ng isang lukab sa baga na may antas ng likido, isang pag-aalis ng mediastinum sa malusog na bahagi (lalo na sa kabuuang pyothorax o tension pyopneumothorax), ang pagkakaroon ng hangin sa pleural cavity at/o mediastinal emphysema, kasapatan ng drainage (kung ito ay na-install sa nakaraang yugto). Para sa tumpak na kahulugan Ang laki ng lukab ng talamak na empyema, ang pagsasaayos nito, ang kondisyon ng mga dingding (kapal, ang pagkakaroon ng mga fibrinous layer), pati na rin ang pag-verify at paglilinaw ng lokalisasyon ng komunikasyon ng bronchopleural, maaaring maisagawa ang polypositional pleurography, kabilang ang sa lateroposition . Upang maisakatuparan ito, 20-40 ML ng solusyon na natutunaw sa tubig ay iniksyon sa pleural cavity sa pamamagitan ng paagusan. ahente ng kaibahan.

Computed tomography ng dibdib. Binibigyang-daan kang kumbinsihang maitatag ang iyong pagkatao mga sugat sa baga, na naging sanhi ng pleural empyema, matukoy ang lokalisasyon ng mga encystation (para sa kasunod na pagpili ng paraan ng paagusan), matukoy ang pagkakaroon ng isang bronchial stump fistula. Ang multislice computed tomography ay ang pinaka-maaasahang paraan para sa pag-verify ng talamak na pleural empyema. Sa pagkakaroon ng isang pleurocutaneous fistula sa mga pasyente na may talamak na empyema, sa ilang mga kaso ay ipinapayong magsagawa ng fistulography sa panahon ng computed tomography.

Pagsusuri sa ultratunog ng mga pleural cavity. Ito ay kinakailangan upang matukoy ang punto para sa ligtas at sapat na pagpapatuyo ng pleural cavity sa kaso ng encystation.

Diagnostic puncture ng pleural cavity. Ito ang huling paraan ng pag-verify ng diagnosis. Ang pagkuha ng purulent na nilalaman ng pleural cavity ay nagpapahintulot sa amin na isaalang-alang ang presumptive diagnosis ng pleural empyema na ganap na maaasahan. Isinasagawa sa pagkakaroon ng mga klinikal at radiological na palatandaan ng pyothorax at pyopneumothorax. Ang exudate ay ipinadala para sa cytological, bacterioscopic at bacteriological na pagsusuri (na may pagpapasiya ng sensitivity ng flora sa antibiotics). Ang mga palatandaan na nagpapahiwatig ng suppuration ng parapneumonic exudate ay: positive effusion smears para sa bacteria, pleural effusion glucose na mas mababa sa 3.33 mmol/l (mas mababa sa 0.4 g/l), positive bacterial culture ng effusion, pH ng effusion na mas mababa sa 7.20 , LDH effusion ay higit sa 3 beses ang pinakamataas na limitasyon ng normal. Sa ilang mga kaso, sa yugto ng exudative, kinakailangan ang isang differential diagnosis sa pagitan ng transudate at exudate. Upang gawin ito, kinakailangan upang sukatin ang nilalaman ng protina sa pleural fluid. Ito ay sapat na kung ang antas ng protina sa dugo ng pasyente ay normal, at ang nilalaman ng protina sa pleural fluid ay mas mababa sa 25 g/l (transudate) o higit sa 35 g/l (exudate). Sa ibang mga sitwasyon, ginagamit ang pamantayan ni Light.

Ang pleural fluid ay isang exudate kung ang isa o higit pa sa mga sumusunod na pamantayan ay naroroon:

• ang ratio ng pleural fluid protein sa serum protein ay higit sa 0.5;
• ang ratio ng lactate dehydrogenase ng pleural fluid at lactate dehydrogenase ng serum ng dugo ay higit sa 0.6;
• Ang lactate dehydrogenase sa pleural fluid ay lumampas sa 2/3 ng itaas na limitasyon ng normal para sa serum lactate dehydrogenase.

Fiberoptic bronchoscopy. Hinahabol ang ilang mga layunin: upang matukoy ang draining bronchus, kung ang sanhi ng empyema ay isang abscess sa baga; ibukod sentral na kanser baga, kadalasang nagiging sanhi ng pleural carcinomatosis (cancerous pleurisy), nagiging pleural empyema kapag ang exudate ay nahawahan; suriin ang bronchial lavage na tubig upang matukoy ang microbiological agent at pumili ng rational antibacterial therapy; magsagawa ng sanitasyon ng tracheobronchial tree sa pagkakaroon ng isang mapanirang proseso sa mga baga. Dapat itong isaalang-alang na ang mga paghuhugas mula sa puno ng bronchial na nakuha sa panahon ng bronchoscopy ay halos palaging kontaminado. Ang nilalaman ng impormasyon ng inoculating material na nakuha sa bronchoscopy ay medyo tumataas sa quantitative research method: ang nakahiwalay na microorganism ay itinuturing na etiologically significant kapag ang konsentrasyon nito sa bronchial wash ay 104 microbial body sa 1 ml.

Ang mahalagang impormasyon ay maaaring makuha sa pamamagitan ng pagsasama-sama ng bronchoscopy sa pagpapakilala sa pleural cavity sa pamamagitan ng pagpapatuyo ng isang solusyon ng vital dye kasama ng isang 3% na solusyon ng hydrogen peroxide (retrograde chromobronchoscopy). Sa pamamagitan ng kung saan ang foaming dye ay pumapasok sa lumen ng subsegmental at segmental na bronchi, ang lokasyon ng bronchopleural na komunikasyon ay maaaring tumpak na matukoy. Sa ilang mga kaso, ang impormasyon tungkol sa lokalisasyon ng isang bronchopleural fistula ay maaaring makuha sa pamamagitan ng selective bronchography sa pamamagitan ng pagpapakilala ng isang nalulusaw sa tubig na contrast agent sa pamamagitan ng channel ng isang fiberoptic bronchoscope na naka-install sa zonal bronchus, na may sabay-sabay na fluoroscopic na pagsusuri. Kung ang isang bronchoesophageal fistula ay pinaghihinalaang, ito ay kinakailangan upang magsagawa ng contrast fluoroscopy ng esophagus at fibroesophagoscopy.

Pagsusuri sa pag-andar ng baga. May limitadong independiyenteng praktikal na halaga. Maaaring maging kapaki-pakinabang sa pagtatatag ng mga indikasyon para sa operasyon at saklaw nito talamak na yugto mga sakit upang matukoy ang mga functional na reserba ng mga baga at tolerability ng operasyon.

Videothoracoscopy. Ito ay isang paraan para sa pag-diagnose at paggamot ng pleural empyema, ngunit hindi ang unang yugto. Pinapayagan ka nitong masuri ang kalikasan at pagkalat ng purulent-destructive na proseso sa mga baga at pleura, ang yugto ng proseso ng nagpapasiklab, matukoy ang lokasyon at laki ng bronchopleural fistula, at gayundin, mahalaga, sapat na maubos ang pleural cavity sa ilalim ng visual na kontrol. , lalo na sa pagkakaroon ng bronchopleural fistula. Ginagamit ito sa mga yugto ng exudative at fibrinous-purulent kapag ang simpleng pagpapatuyo ng pleural cavity ay hindi epektibo (sa pagkakaroon ng mga encystation at hindi makatwirang paggana ng mga drainage). Ang videothoracoscopy ay maaaring dagdagan ng mga elemento ng operasyon (debridement).

Paggamot ng pleural empyema

Kapag ang diagnosis ng pleural empyema ay ginawa, ang pasyente ay dapat na maospital sa isang dalubhasang thoracic surgical department (maliban sa mga pasyente na may itinatag na tuberculosis etiology). Sa kasong ito, ang mga pasyente na may pyopneumothorax, sepsis, hypovolemia, cardiovascular at respiratory failure ay agad na naospital sa intensive care unit. Sa paggamot ng pleural empyema, ang parehong konserbatibo at kirurhiko na pamamaraan ay ginagamit, na inilalapat nang kahanay sa bawat isa, simula sa pinakamaagang yugto ng paggamot.

Ang kirurhiko paggamot ay maaaring parehong pampakalma sa kalikasan (drainage ng pleural cavity, video thoracoscopic sanitation at drainage ng pleural cavity) at radical sa kalikasan (pleurectomy, decortication, lung resection). Ang pagpili ng isa o ibang surgical intervention ay tinutukoy ng yugto ng pleural empyema (exudative, fibrinous-purulent, organizing), ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente, ang pangunahing proseso ng pathological sa baga na humantong sa empyema, at mga nakaraang interbensyon sa baga.

Ang layunin ng paggamot ng pleural empyema ay ang permanenteng pag-aalis ng empyema cavity bilang isang resulta ng pagbuo ng limitadong pleurodesis (fibrothorax), na hindi nakakapinsala sa pag-andar ng panlabas na paghinga. Upang gawin ito, kinakailangan upang sabay na malutas ang isang bilang ng mga taktikal na problema:

• pag-alis ng nana at sanitasyon ng lukab ng empyema;
• pagpapalawak ng baga (pag-aalis ng lukab ng empyema);
• pagsugpo sa mga pathogens ng nakakahawang proseso;
• pagwawasto ng mga karamdaman sa homeostasis na dulot ng pag-unlad ng purulent na pamamaga;
• paggamot ng mga pathological na proseso sa baga, ribs, sternum, at iba pang mga organo na nagdudulot ng impeksyon sa pleural cavity.

Depende sa yugto ng sakit (exudative, fibrinopurulent, organisasyon), ang solusyon sa bawat problema ay magkakaiba (Klopp M. Et al., 2008). Kasabay nito, sa dayuhang panitikan ay walang mga rekomendasyon tungkol sa paggamot ng mga yugto II at III mula sa pananaw ng medikal na kasanayan na nakabatay sa ebidensya. Ang mga resulta mula sa mga prospective at randomized na pag-aaral ay hinihintay.

Paggamot ng pleural empyema sa exudative stage.

Ang panukalang ito ay maaaring pareho at panghuling paraan ng paggamot sa ilang mga kaso ("sarado" na pleural empyema, pleural empyema na may maliit na dami ng bronchopleural na komunikasyon), at isang yugto ng paghahanda para sa hindi maiiwasang interbensyon sa operasyon. Ang pag-alis ng nana at kalinisan ng pleural cavity ay maaaring makamit sa dalawang paraan - pagbutas ng pleural cavity at "sarado" na paagusan (thoracentesis). Gamit ang mga punctures, ang paggamot ng closed pleural empyema, maliit na volume (mas mababa sa 300 ML) o exudative pleurisy na nagsisimula sa pagbabagong-anyo sa purulent, nang walang isang makabuluhang halaga ng fibrinous deposito sa pleural sheet at ang pagbuo ng pleural adhesions ay makatwiran. Minsan ang paraan ng pagbutas ay ang pinaka-makatwiran sa paggamot ng mga empyema na naisalokal sa mga "hard-to-reach" na mga bahagi ng hemithorax - apikal, paramediastinal, supradiaphragmatic, interlobar.

Sa paraan ng pagbutas ng kalinisan ng lukab ay kinakailangan:

• ganap na aspirate ang mga nilalaman ng lukab sa bawat pagbutas;
• banlawan ang lukab ng isang antiseptikong solusyon hanggang sa malinis na solusyon ang pagbabanlaw. Sa kasong ito, ang dami ng isang solong-injected na solusyon ay hindi dapat lumampas sa dami ng evacuated na nana (pag-iwas sa dissection ng adhesions at impeksyon ng iba pang bahagi ng pleural cavity);
• pagkatapos hugasan ang lukab, lumikha ng maximum na vacuum sa loob nito;
• iturok ang pang-araw-araw na dosis sa lukab bago alisin ang karayom mabisang antibiotic(bactericidal, malawak na spectrum hanggang sa makuha ang mga resulta ng bacteriological examination) sa isang maliit na dami ng antiseptic solution (10 beses na mas mababa kaysa sa dami ng cavity).
• kung mayroong mga natuklap o mga bundle ng fibrin sa exudate, na pumipigil sa aspirasyon, ang komposisyon ng solusyon na "naiwan" sa lukab ay pupunan ng isang fibrinolytic na gamot.

Maaaring tumagal ng hindi hihigit sa 7-10 araw ang puncture sanitation; ang mga pagbutas ay ginagawa araw-araw. Ang criterion para sa pagiging epektibo ng puncture sanitation ng cavity ay ang mabilis na pag-aalis ng mga manifestations ng pagkalasing, isang pagbawas sa dami ng cavity (pagpapalawak ng baga), isang pagbawas sa rate ng akumulasyon ng exudate at ang pagbabago nito sa serous- mahibla, at pagkatapos ay serous. Kasabay nito, mayroong isang pagbawas sa nilalaman ng mga leukocytes sa loob nito (hindi hihigit sa in peripheral na dugo, isang pagtaas sa nilalaman ng mga lymphocytes sa 5-15%), at ang pagsusuri sa bacteriological ay hindi nagbubunyag ng paglago ng microflora.

Ang isang kontraindikasyon sa paraan ng pagbutas ay pleural empyema ng isang makabuluhang dami (1-1.5 l), pati na rin ang pagkakaroon ng bronchopleural na komunikasyon, kabilang ang dahil sa isang fistula ng bronchial tuod (sa kasong ito, imposibleng ganap na ma-aspirate ang mga nilalaman ng pleural cavity, upang lumikha ng isang vacuum sa loob nito upang mapalawak ang baga).

Sa karamihan ng mga kaso, na may pleural empyema, ang tinatawag na closed drainage (thoracentesis) ay ginagamit bilang isang paraan ng pag-alis ng nana at sanitasyon ng pleural cavity. Ang pagmamanipula na ito ay maaaring maging isang pang-emergency na kalikasan (tension pyopneumothorax, kabuuang pleural empyema na may displacement ng mediastinal organs). Para sa "sarado" na pleural empyema, ang paraan ng pagpapatuyo ng sanitasyon ay kadalasang ang huling paraan ng paggamot.

Dahil sa ang katunayan na ang hindi makatarungang pagpapatuyo ng parapneumonic pleural effusion sa sarili nito ay maaaring maging sanhi ng empyema, ang isa ay dapat na magabayan ng mga indikasyon para sa pagpapatuyo ng pleural cavity na iminungkahi ng American College of Physicians - American Society of Internal Medicine at Infectious Diseases Society ng Amerika (Manuel Porcel J. et al., 2006):

• sintomas ng bacterial pneumonia at pleural effusion;
• temperatura na higit sa 380 C;
• leukocytosis higit sa 11x109/l;
• purulent plema;
• sakit sa dibdib ng pleuritic;
• infiltrate radiographically;
• encysted pleural effusion;
• pH ng pleural effusion ay mas mababa sa 7.2;
• nana sa pleural cavity;
• positibong kultura ng effusion.

Sa closed pleural empyema, ang mga prinsipyo ng cavity sanitation ay hindi naiiba sa mga inilarawan para sa puncture management. Ito ay mas kapaki-pakinabang na gumamit ng double-lumen tubes, at kung hindi ito magagamit, gawin ang mga ito mula sa mga umiiral na materyales (pagpasok ng isang manipis na mahabang catheter sa lumen ng "pangunahing" tubo). Ito ay magpapahintulot sa iyo na patuloy na i-flush ang tubo ng paagusan at maiwasan ang sagabal nito na may mga bundle ng detritus at fibrin. Upang lumikha ng isang vacuum sa pleural cavity, ang iba't ibang mga aspiration device (pleuroaspirators) ay ginagamit na may palaging vacuum sa pleural cavity na 40-60 cm ng tubig. Art. Ang isa ay hindi maaaring umasa para sa mabilis at kumpletong pagpapalawak ng baga na may passive outflow ng nana mula sa pleural cavity.

Ang paghuhugas ng pleural cavity ay dapat isagawa sa isang fractional na paraan 2 beses sa isang araw: sa pamamagitan ng manipis na lumen ng paagusan, na may malawak na sarado, isang antiseptikong solusyon (naaayon sa dami ng natitirang lukab) ay ipinakilala dropwise, pagkatapos ang malawak na lumen ng paagusan ay binuksan, at ang solusyon sa pagbabanlaw ay inilikas. Hanggang sa 500-1000 ml ng antiseptikong solusyon ang karaniwang ginagamit. Araw-araw, sa dressing room, ang cavity ay hinuhugasan gamit ang Janet syringe, habang ang patency ng drainage, ang katatagan ng vacuum sa pleural cavity, at ang kondisyon ng malambot na mga tisyu sa paligid ng drainage ay tinutukoy. Sa pagtatapos ng paghuhugas ng lukab, ang isang solusyon ng mga antibiotics ay iniksyon dito, ang kanal ay naharang sa loob ng 1-1.5 na oras.

Ang kalinisan ng pleural cavity na may bukas (na may bronchopleural communication) pleural empyema ay may ilang mga tampok. Napakahalaga na matukoy ang lokasyon ng drainage (polypositional fluoroscopy o ultrasound) at ang lalim ng pagpasok ng drainage. Ang tubo ng paagusan ay dapat na maipasok sa pinakamababang bahagi ng lukab, dahil ang natitirang likido ay palaging naipon sa ibaba ng tubo ng paagusan (na may saradong empyema, ang likido mula sa lukab ay "naipit" sa paagusan).

Ang paghuhugas ng lukab ay dapat isagawa upang hindi maging sanhi ng aspiration pneumonia kapag ang solusyon ay pumasok sa tissue ng baga (sa apektadong bahagi at sa kabaligtaran). Upang gawin ito, ang dami ng solusyon sa pagbabanlaw ay dapat piliin nang paisa-isa (hindi upang maging sanhi ng pag-ubo), at ang pagbabanlaw ay dapat isagawa nang ang pasyente ay nakatagilid sa direksyon ng sugat. Ang antas ng rarefaction sa pleural cavity sa unang panahon ng paggamot ay dapat na minimal (5-10 cm ng water column), tinitiyak ang paglisan ng likido mula sa cavity, at kung ito ay sapat na sanitized, ipinapayong lumipat sa passive drainage ayon sa Bulau (“glove” siphon drainage) . Nakakatulong ito upang mai-seal ang mga depekto sa tissue ng baga na umiiral pagkatapos masira ang maliliit na subcortical abscesses sa pleural cavity o pagkatapos ng pinsala sa baga sa panahon ng pagbutas o drainage (iatrogenic pyopneumothorax).

Ang pagiging epektibo ng paagusan ay napatunayan ng mabilis na pagpapalawak ng baga, na naobserbahan sa panahon ng pagsusuri sa X-ray (kaagad pagkatapos ng paagusan, sa susunod na araw, at pagkatapos ay 1-2 beses sa isang linggo). Ang paglabas ng isang malaking bilang ng mga fibrin flakes sa pamamagitan ng drainage ay nagsisilbing batayan para sa paggamit ng intrapleural fibrinolytic therapy (Sahin A. et al., 2012). Sa kabila ng katotohanan na mula sa isang pormal na pananaw, ang lugar ng aplikasyon ng fibrinolytic therapy ay ang fibrinous-purulent na yugto, ipinapayong magreseta ito nang mas maaga bago ang hitsura ng nana, i.e. ang exudative stage, kapag mayroon nang fibrin film sa pleura. Maaaring bawasan ng fibrinolytic therapy ang tagal ng drainage ng pleural cavity, mabilis na gawing normal ang temperatura ng katawan, makamit ang tagumpay ng paggamot sa loob ng unang 3 araw sa 86.5% ng mga pasyente at, nang naaayon, bawasan ang dalas ng surgical interventions (VATS) sa 13.5%. 250,000 units ng streptokinase o 100,000 units ng urokinase kada 100 ml ng saline ang ini-injected intrapleurally. Ang isang paghahambing na pagsusuri ng dalawang gamot ay nagsiwalat ng pantay na bisa (92%) na may mas mababang saklaw ng mga komplikasyon kapag gumagamit ng urokinase at mas mababang gastos sa ekonomiya kapag gumagamit ng streptokinase (Bouros D. et al., 1997). Mayroong ulat sa paggamit ng deoxyribonuclease (Simpson G. et al., 2003).

Habang bumababa ang dami ng exudate (hanggang 30-50 ml bawat araw), bumababa rin ang dami ng solusyon sa paghuhugas na ipinakilala sa lukab. Ang paagusan ay tinanggal pagkatapos ng kumpletong paghinto ng exudation, na kung saan ay nakumpirma ng pleurography (ang injected contrast agent ay hindi kumakalat sa buong pleural cavity), at sa ilang mga kaso kapag ang drainage ay depressurized (ang baga ay hindi bumagsak). Ito ay karaniwang sinusunod pagkatapos ng 1-1.5 na linggo ng paggamot. Kinakailangan ang pagsubaybay sa X-ray at ultrasound pagkatapos alisin ang drainage (madalas na naipon ang exudate sa kama nito, na nagiging sanhi ng pagbabalik at pagbuo ng "encysted" empyema o suppuration ng drainage canal). Kung mayroong likido, dapat gawin ang isang pleural puncture.

Ang kakulangan ng epekto mula sa saradong paagusan ng pleural cavity (pagpapanatili ng mga klinikal at laboratoryo na mga palatandaan ng pagkalasing, lagnat, hindi nabawasan na purulent discharge mula sa pleural cavity) sa loob ng 2-3 araw ay dapat na dahilan para sa paggamit ng videothoracoscopic sanitation ng pleural cavity (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Ang pagpapalawak ng baga ay nakamit nang sabay-sabay sa pagkumpleto ng unang gawain sa pamamagitan ng pag-alis ng likido gamit ang isang hiringgilya "sa lahat ng paraan" o sa pamamagitan ng patuloy na aspirasyon ng vacuum sa pamamagitan ng paagusan. Kapag ang komunikasyong bronchopleural ay naisalokal sa loob ng isang lobe, isang napaka-epektibong paraan ng pag-aalis nito ay ang pansamantalang pagbara ng lobar o segmental na bronchi (pansamantalang valvular bronchoblock). Ang mga espesyal na foam bronchial obturator at valve bronchial blocker ay inihahatid sa lugar ng pag-install gamit ang isang fiberoptic bronchoscope o sa panahon ng matibay na subanesthetic bronchoscopy. Sa kabila ng pagbaba ng airiness ng baga sa occlusion zone, ang sealing ng bronchopleural communication ay nagbibigay-daan sa pagpapalawak ng baga dahil sa mga ventilated section at elevation ng diaphragm. Sa ilang mga kaso, ipinapayong mag-aplay ng pneumoperitoneum.

Kung ang higpit ng lukab ng empyema ay naibalik pagkatapos ng 2-4 na araw, ang balbula na bronchial blocker ay maaaring iwan sa loob ng 2-4 na linggo (ang oras na kinakailangan para sa pagbuo ng mga moorings na nag-aayos ng baga sa dingding ng dibdib). Sa panahong ito, ang purulent endobronchitis ay bubuo sa nakabara na bahagi ng baga (ang tinatawag na post-occlusion syndrome). Gayunpaman, mabilis itong huminto pagkatapos alisin ang bronchial blocker. Matapos maibalik ang airiness ng "disconnected" pulmonary parenchyma, maaaring alisin ang mga drainage. Sa mga kaso kung saan ang pansamantalang endobronchial occlusion ay hindi epektibo sa loob ng isang linggo (kapag ang bronchopleural fistula ay naisalokal sa katabing lobes), hindi ipinapayong ipagpatuloy ito.

Ang occlusion ng pangunahing bronchus ay posible, ngunit may panganib na magkaroon ng malubhang sakit sa paghinga at ang panganib ng paglipat ng foam obturator na may pag-unlad ng asphyxia. Alternatibong paraan Ang "pagpatay sa buong baga" ay maaaring may kasamang paglalagay ng 2-3 occluder sa lobar bronchi. Ang pag-install ng isang valve bronchial blocker para sa isang fistula ng tuod ng pangunahing bronchus pagkatapos ng pneumonectomy ay halos palaging imposible dahil sa maliliit na sukat ang tuod mismo. Ang sapat na pagpapatuyo ng pleural cavity at ang sanitasyon nito sa kaso ng "bukas" na pleural empyema ay dapat na limitahan ang paggamot ng mga pasyente sa mga pangkalahatang surgical na ospital, dahil ang mga espesyal na pamamaraan ng pag-opera para sa pag-alis ng lukab sa mga ganitong uri ng empyema ay maaari lamang isagawa sa mga dalubhasang institusyon ( thoracoscopic sanitation ng cavity na may "sealing" ng bronchial fistula, pansamantalang endobronchial occlusion o valvular bronchoblock, therapeutic pneumoperitoneum).

Pagpipilian gamot na antibacterial Para sa empirical therapy ay tinutukoy ng etiological na istraktura ng empyema, na nakasalalay sa mga katangian ng pagsisimula ng sakit. Empyema na nauugnay sa pulmonya (mayroon o walang abscess sa baga); empyema na nauugnay sa mga abscess ng pinagmulan ng aspirasyon. Ang mga pangunahing microorganism ay anaerobes (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), madalas na pinagsama sa enterobacteriaceae dahil sa aspirasyon ng mga nilalaman ng oropharyngeal, pati na rin ang Staph. aureus. Sa kasong ito, ang mga piniling gamot ay: mga penicillin na protektado ng inhibitor (amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam) kasama ng mga third-generation aminoglycosides (amikacin) at/o metronidazole; III generation cephalosporins kasama ng III generation aminoglycosides. Kabilang sa mga alternatibong gamot ang: third generation protected cephalosporins (cefoperazone/sulbactam) kasama ng metronidazole; IV generation cephalosporins (cefepime) kasama ng metronidazole; respiratory fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin) sa kumbinasyon ng metronidazole; carbapenems; vancomiin, linezolid (lamang kapag may katwiran) napakadelekado MRSA).

Empyema na nauugnay sa gangrene ng baga. Ang mga pangunahing microorganism ay anaerobes (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureus. Sa kasong ito, ang mga gamot na pinili ay: III generation cephalosporins kasama ng III generation aminoglycosides at metronidazole; respiratory fluoroquinolones kasama ng ikatlong henerasyong aminoglycosides at metronidazole. Kabilang sa mga alternatibong gamot ang: IV generation cephalosporins kasama ng vancomycin (o linezolid); carbapenems.

Empyema na nauugnay sa septic abscesses. Ang mga pangunahing pathogen ay Staphylococcus, kabilang ang MRSA (sa intravenous sepsis), Enterobacteriaceae, Str. pneumonia, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. Sa kasong ito, ang mga gamot na pinili ay: III-IV generation cephalosporins kasama ng metronidazole; respiratory fluoroquinolones kasama ng metronidazole. Kabilang sa mga alternatibong gamot ang: vancomycin kasama ng mga carbapenem; linezolid sa kumbinasyon ng cefoperazone/sulbactam.

Empyema post-traumatic at postoperative. Ang mga pangunahing pathogen ay Staph. аureus, Str. Pneumonia, H. influenza. Sa kasong ito, ang mga gamot na pinili ay: mga penicillin na protektado ng inhibitor; III-IV generation cephalosporins. Kabilang sa mga alternatibong gamot ang: vancomycin (monotherapy).

Putrefactive empyema, pati na rin ang kawalan ng bacterioscopic na mga resulta at paglaki ng microflora sa panahon ng paghahasik. Sa mga sitwasyong ito, dapat na pinaghihinalaan ang etiological na papel ng anaerobes at/o gram-negative enterobacteria. Ang mga piniling gamot ay: mga penicillin na protektado ng inhibitor (ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanate); Ang mga cephalosporins na protektado ng inhibitor ng ikatlong henerasyon (cefoperazone/sulbactam). Ang mga alternatibong gamot ay: III-IV generation cephalosporins kasama ng metronidazole; lincosamides (clindamycin) kasama ang ikatlong henerasyong aminoglycosides.

Sa hinaharap, ang pagpili ng gamot ay isinasagawa nang paisa-isa alinsunod sa uri ng pathogen na nakahiwalay at ang pagiging sensitibo nito. Ang tagal ng therapy ay tinutukoy nang paisa-isa (maaaring umabot sa 3-4 na linggo). Mga ruta ng pangangasiwa ng antibiotics: intramuscular, intravenous. Sa kasalukuyan, walang nakakumbinsi na data na nakuha tungkol sa bentahe ng rehiyonal na ruta ng pangangasiwa (sa pulmonary artery sa pamamagitan ng pagsasagawa ng angiopulmonography o sa bronchial arteries sa pamamagitan ng pagsasagawa ng aortography at selective bronchial arteriography).

Pagwawasto ng mga karamdaman sa homeostasis na sanhi ng pag-unlad ng purulent na pamamaga.

• Maingat na pangangalaga sa pasyente; Kung ang mabahong plema ay ginawa, ipinapayong ihiwalay ang pasyente.
• Ang pagkain ay dapat na iba-iba, mataas sa calories, at naglalaman ng sapat na dami ng kumpletong protina at bitamina ng hayop. Sa kaso ng hindi sapat na nutritional status, kinakailangang magreseta ng auxiliary nutrition (balanseng nutritional mixtures).
• Pagpapanumbalik ng mga pangunahing parameter ng hemodynamic (pagdadala ng dami ng dami ng dugo sa kapasidad ng vascular bed), pagpapapanatag ng hemodynamics. Para sa layuning ito, ipinag-uutos na mag-install ng subclavian catheter para sa pangmatagalan at napakalaking infusion therapy sa mga pinakamalubhang pasyente (mas mainam na ibigay ito sa gilid ng apektadong baga upang maiwasan ang pneumothorax sa "malusog" na bahagi). Upang maiwasan ang thrombophlebitis at angiogenic sepsis, kailangan ang maingat na pangangalaga ng catheter.
• Pagpapanatili balanse ng enerhiya: panimula puro solusyon glucose (25-40%) na may ipinag-uutos na pagdaragdag ng insulin (1 yunit bawat 4 g ng glucose).
• Pagwawasto ng balanse ng electrolyte: mga solusyon sa polyion na naglalaman ng potassium, magnesium, calcium salts, atbp. Ang mga solusyon na ito ay ibinibigay ng 1-3 litro bawat araw, depende sa kondisyon ng pasyente.
• Pagpapanumbalik ng balanse ng protina (hindi bababa sa 40-50% ng pang-araw-araw na pangangailangan) gamit ang mga solusyon sa amino acid (polyamine, panamine, aminosteril, aminosol, vamin, atbp.). Sa kaso ng matinding hypoalbuminemia, inirerekumenda na magbigay ng albumin 200 ml 2 beses sa isang linggo. Ang auxiliary parenteral nutrition ay dapat magbigay sa katawan ng hindi bababa sa 7-10 g ng nitrogen at 1500-2000 kcal/araw. Ang pagsipsip ng iniksyon na nitrogen ay tumataas sa sabay-sabay na pangangasiwa ng mga anabolic hormone at bitamina. Mga pamantayan para sa pagrereseta ng nutritional support: kakulangan sa timbang ng katawan na higit sa 10%, body mass index na mas mababa sa 20 kg/m, hypoproteinemia (kabuuang nilalaman ng protina na mas mababa sa 60 g/l) o hypoalbuminemia (plasma albumin na mas mababa sa 30 g/l).
• Pagbabawas ng mataas na aktibidad ng proteolytic ng blood serum (lalo na sa gangrene at hindi kanais-nais na mga abscesses): protease inhibitors (contrical hanggang 100,000 units/day).
• Anti-inflammatory therapy: 1% calcium chloride solution intravenously, 200-300 ml 2 beses sa isang linggo.
• Pagpapanumbalik ng immunological reactivity ng pasyente sa talamak na panahon: pagpapalit (passive) immunotherapy sa anyo ng paulit-ulit na pagsasalin ng antistaphylococcal plasma, antistaphylococcal gamma globulin, immunoglobulin G paghahanda, enriched immunoglobulin na naglalaman ng lahat ng pinakamahalagang klase ng immunoglobulins (IgG, IgM, IgA ).
• Pagpapabuti ng microcirculation sa lugar ng nagpapasiklab na pokus: trental, heparins (unfractionated, mababang molekular na timbang), cryoplasma-antienzyme complex ayon sa E.ATseymakh at Ya.N. Shoikhetu (2006): sariwang frozen plasma 800-1000 ml, kontrikal 80,000 - 100,000 unit 3 beses sa isang araw, heparin 5000 unit 4 beses sa isang araw o mababang molekular na timbang na heparin sa mga dosis ng gamot.
• Pagwawasto ng hypoxemia: oxygen therapy.
• Pagwawasto ng anemia (ayon sa mga indikasyon): pagsasalin ng mga pulang selula ng dugo, hugasan ang mga natunaw na pulang selula ng dugo.
• Extracorporeal detoxification: plasmapheresis, low-flow hemodiafiltration (nang may sapat na drainage ng pleural cavity at lahat ng encystations upang maiwasan ang bacterial toxic shock).
• Pagtaas ng nonspecific na resistensya ng katawan: extracorporeal ultraviolet irradiation ng dugo, ozone therapy.
• Paggamot ng pagpalya ng puso: cardiac glycosides, aminophylline, cordiamine.
• Suporta sa paghinga: dosed, kinokontrol na oxygen therapy; CPAP therapy (patuloy na positibong presyon sa daanan ng hangin sa panahon ng kusang paghinga); non-invasive mask ventilation; invasive ventilation: pinilit, kinokontrol, kinokontrol (volume controlled at Pressure Control); mga mode ng assisted invasive ventilation (IVL); kusang paghinga: T-tube, oxygen therapy, paghinga gamit ang atmospheric air.

Paggamot ng mga pathological na proseso sa baga, tadyang, sternum, at iba pang mga organo na nagdudulot ng impeksyon sa pleural cavity. Isinasaalang-alang ang pinakamalaking etiological na kahalagahan ng pneumonia at abscess ng baga, ang mga hakbang na naglalayong tiyakin ang pinakamainam na pagpapatuyo ng foci ng pagkasira sa baga sa pamamagitan ng bronchial tree ay dapat na mauna. Ang listahan ng mga hakbang at paraan ng paggamot ay ibinibigay sa nauugnay na National Clinical Guidelines.

Paggamot ng pleural empyema sa fibrinous-purulent stage.

Pag-alis ng nana at sanitasyon ng lukab ng empyema. Ang posibilidad ng panghuling lunas ng empyema sa pamamagitan ng "sarado" na paagusan ay mas mababa kaysa sa nakaraang yugto, kahit na may "sarado" na empyema. Magiging epektibo lamang ito sa pinakasimula ng fibrinous-purulent stage (Ferguson M.K., 1999). Ang drainage ng pleural cavity ay itinuturing na mas madalas bilang isang emergency measure para sa decompression ng hemithorax para sa layunin ng kasunod na video-assisted thoracoscopic sanitation ng empyema. Ang mga pangmatagalang pagtatangka sa sanitasyon sa pamamagitan ng bulag na naka-install na drainage ay hindi makatwiran, lalo na sa pagkakaroon ng bronchopleural fistula. Kinakailangang magtakda ng mga indikasyon para sa video-assisted thoracoscopic sanitation na may naka-target na pag-install ng mga drains para sa flow-through lavage sa lalong madaling panahon (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Magiging epektibo lamang ang videothoracoscopic sanitation kung ito ay gagamitin nang maaga hangga't maaari sa yugtong ito (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. et al., 2008).

Ang fibrinous-purulent stage na may maraming encystation ay nangangailangan ng paggamit ng video-assisted mini-thoracotomy (VATS, video-assisted thoracic surgery). Kinuha sa mga unang yugto ng yugto ng fibrinopurulent, pinahihintulutan nito ang pagsasagawa ng tinatawag na "debridement" (pag-aalis ng kirurhiko ng hindi mabubuhay, nasira at nahawaang mga tisyu at tissue detritus mula sa ibabaw ng sugat upang mapabuti ang paggaling ng potensyal na malusog na tisyu) , pati na rin sa ilang mga kaso bahagyang decortication (Cham C.W. et al., 1993; Landreneau R.J. et al., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. et al., 2008).

Sa isang bilang ng mga pasyente, ang mga naka-install na drains ay hindi nakayanan ang kanilang pag-andar dahil sa mga katangian ng pinagbabatayan na sakit. Kabilang dito ang: gangrene ng baga at pagbagsak ng abscess ng baga na may sequestration (pagkakaroon ng malalaking sequester at hindi pa tinatanggihan ang foci ng lung necrosis, putrefactive empyema), malawak na mga depekto sa malambot na mga tisyu ng pader ng dibdib, ang pagbuo ng malubhang anaerobic phlegmon ng pader ng dibdib, ang pagkakaroon ng makabuluhang bronchopleural na komunikasyon na may pag-unlad ng purulent intoxication, post-traumatic empyema ng pleura pagkatapos ng mga sugat ng baril. Sa ganitong mga sitwasyon, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa tinatawag na "bukas" na pagpapatuyo ng empyema. Ang isang minithoracotomy ay isinasagawa na may pagputol ng 1-2 tadyang at tinatahi ang mga gilid ng balat sa parietal pleura (fenestration ng dibdib sa dingding, thoracostomy, thoracoabscessostomy).

Ang isang mahalagang kondisyon para sa pagsasagawa ng operasyong ito ay ang pagkakaroon ng delimiting adhesions (moorings) sa pagitan ng visceral at parietal pleura sa destruction zone. Karaniwan, ang mga naturang pagpupugal ay nabuo 1-2 linggo mula sa pagsisimula ng sakit (i.e., sa simula pa lamang ng yugto ng fibrinous-purulent) at malinaw na kinilala sa pamamagitan ng computed tomography. Kung hindi man, kapag nagsasagawa ng thoracotomy, ang isang kabuuang pagbagsak ng baga na may malubhang mga sakit sa paghinga ay maaaring mangyari, at ang pangangailangan na i-seal ang lukab upang maalis ang mga ito ay nagpapawalang-bisa sa sanitizing effect ng open drainage ng pleural cavity.

Ang mga radikal na interbensyon sa operasyon sa pamamagitan ng thoracotomy (pleurectomy, decortication, kabilang ang lobectomy, pneumonectomy) sa yugtong ito ng sakit ay dapat gamitin ayon sa napakahigpit na mga indikasyon: sepsis na may pagtaas ng pagkalasing at maramihang organ failure na may block abscess o gangrene ng baga, sa kabila ng drainage. ng pleural cavity at masinsinang paggamot, kabilang ang mga pamamaraan ng extracorporeal detoxification. Ang panganib ng naturang mga operasyon ay nauugnay sa bacterial-toxic shock, mga teknikal na komplikasyon dahil sa pagpasok ng ugat ng baga, at ang panganib ng pagkabigo ng bronchial stump sa mga kondisyon ng purulent na proseso. Samakatuwid, sa kaso ng torpid course ng empyema dahil sa bronchopleural fistula, nabawasan ang lokal at pangkalahatang kaligtasan sa sakit, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa sanitary video-thoracoscopic intervention, kabilang ang video-assisted mini-thoracotomy (Mackinlay T.A. et al., 1996).

Pagpapalawak ng baga (pag-aalis ng lukab ng empyema). Ang pagpapalawak ng baga, tulad ng sa kaso ng paggamot sa exudative stage, ay nakamit nang sabay-sabay sa pagkumpleto ng unang gawain sa pamamagitan ng patuloy na aspirasyon ng vacuum sa pamamagitan ng paagusan. Kapag ang bronchopleural na komunikasyon ay naisalokal sa loob ng isang lobe, ang mga indikasyon para sa valvular bronchoblockage ay nagiging napakapilit. Sa kabila ng pagbaba ng airiness ng baga sa occlusion zone, ang sealing ng bronchopleural communication ay nagbibigay-daan sa pagpapalawak ng baga dahil sa mga ventilated section at elevation ng diaphragm. Ang pag-aalis ng bronchopleural na komunikasyon ay nagbibigay-daan para sa mas masiglang sanitization ng pleural cavity (walang panganib ng aspirasyon ng washing solution).

Pagpigil sa mga nakakahawang ahente. Sa yugto ng fibrinous-purulent, nagpapatuloy ang antibacterial therapy, na magkakaroon na ng etiotropic character (nakadirekta sa isang partikular na pathogen) pagkatapos matanggap ang mga resulta ng isang microbiological study. Maaaring kailanganin na baguhin ang antibacterial na gamot dahil sa microbial resistance o pagsasaayos ng dosis.

Isinasagawa alinsunod sa mga prinsipyong nakasaad sa itaas. Posibleng ayusin ang dami at komposisyon ng infusion therapy, kapwa sa direksyon ng pagtaas (na may pagtaas ng pagkalasing) at sa direksyon ng pagbaba (na may isang predominance ng anabolism sa catabolism).

Paggamot ng mga pathological na proseso sa baga, tadyang, sternum, at iba pang mga organo na nagdudulot ng impeksyon sa pleural cavity. Nagpapatuloy alinsunod sa pangunahing proseso ng pathological.

Paggamot ng pleural empyema sa yugto ng organisasyon.

Pag-alis ng nana at sanitasyon ng lukab ng empyema. Sa oras na ang empyema ay pumasok sa yugto ng organisasyon sa panahon ng paggamot, ang purulent na lukab ay may posibilidad na maalis, at ang paglabas ng paagusan ay bumababa, anuman ang pagkakaroon o kawalan ng isang bronchopleural fistula. Sa isang matagumpay na kurso ng proseso, maaaring mangyari ang obliteration ng empyema cavity. Sa kasong ito, ang mga hakbang upang i-sanitize ang cavity ay binubuo ng patuloy na pagbabanlaw ng may tubig na antiseptic solution sa pamamagitan ng drainage hanggang sa ganap na malinis ang cavity at maalis ang drainage. Ang paagusan ay inalis pagkatapos ng kumpletong pagtigil ng exudation, na kung saan ay nakumpirma ng pleurography (ang injected contrast agent ay hindi kumakalat sa buong pleural cavity). Ito ay karaniwang sinusunod pagkatapos ng 2-3 linggo ng paggamot. Ang pagsubaybay sa X-ray at ultrasound ay kinakailangan pagkatapos alisin ang paagusan, dahil madalas na naipon ang exudate sa kama nito, na siyang sanhi ng pagbabalik at pagbuo ng "encysted" empyema o suppuration ng drainage canal. Kung mayroong likido, dapat gawin ang isang pleural puncture.

Sa isang pinahaba, torpid na kurso na nauugnay sa pagkakaroon ng isang bronchopleural fistula, nabawasan ang lokal at pangkalahatang kaligtasan sa sakit, ang pagkawasak ng lukab ay hindi nangyayari, mayroong patuloy na paglabas ng hangin, at ang paagusan ay hindi maalis. Sa mga tuntunin ng tiyempo, ito ay tumutugma sa humigit-kumulang 1-1.5 na buwan. Sa katunayan, pinag-uusapan natin ang pagbuo ng talamak na empyema (sa tradisyonal na pag-unawa sa salitang ito sa domestic medicine). Ang ganitong mga pasyente ay madalas na kailangang paalisin sa bahay na may kanal nang ilang sandali, pagkatapos na dati silang turuan kung paano banlawan ang kanilang sarili, upang pagkatapos ng 2-3 buwan ay maaari silang sumailalim sa isang radikal na operasyon sa pamamagitan ng thoracotomy.

Ang isang hiwalay na grupo ay kinakatawan ng mga pasyente na muling natanggap na may nabuo nang talamak na pleural empyema para sa binalak na radikal na operasyon. Kung mayroon silang isang lukab ng talamak na empyema na may sarado o gumagana (kabilang ang drainage) pleurocutaneous fistula kasama ang mga palatandaan ng systemic inflammatory response syndrome, ang unang hakbang ay upang ihinto ang purulent na proseso. Ito ay nakakamit sa pamamagitan ng pag-flush ng cavity sa pamamagitan ng dating naka-install na drainage o bagong install na drainage, batay sa computed tomography o ultrasound data. Ang resultang discharge ay ipinadala para sa bacteriological testing, ang mga resulta nito ay magiging mahalaga kapag pumipili ng antibacterial na gamot pagkatapos ng operasyon. Pagkatapos ng maikling paghahanda, isang desisyon ang ginawa upang magsagawa ng radikal na operasyon sa pamamagitan ng thoracotomy.

Pagpapalawak ng baga (pag-aalis ng lukab ng empyema). Imposibleng makamit ang straightening ng baga dahil sa masikip na moorings at ang sclerotic na proseso sa nakompromisong bahagi ng baga (pneumofibrosis, pneumocirrhosis, fibroatelectasis). Ang mga pasyente ay ipinahiwatig para sa thoracotomy.

Pagpigil sa mga nakakahawang ahente. Sa yugto ng pag-aayos, ang nakakahawang proseso sa lukab ng empyema ay maaaring tumigil, o ang konsentrasyon ng mga microbial na katawan ay hindi matukoy ang klinikal na larawan dahil sa delimitation ng lukab ng isang fibrous na kapsula. Samakatuwid, ang systemic antibiotic therapy ay maaaring ihinto. Kapag ang isang pasyente na may talamak na empyema ay tinanggap para sa binalak na radikal na operasyon, ang empirical antibacterial therapy bago ang operasyon ay ipinapayong lamang sa pagkakaroon ng systemic inflammatory reaction syndrome para sa isang maikling kurso sa proseso ng preoperative na paghahanda.

Pagwawasto ng mga karamdaman sa homeostasis na sanhi ng pag-unlad ng purulent na pamamaga. Sa isang kanais-nais na kurso ng sakit, ang paglipat nito sa yugto ng pag-aayos ay nagpapahiwatig ng pagbawas sa pathological na epekto sa homeostasis. Samakatuwid, posible na ipagpaliban lamang ang pagwawasto ng mga may kapansanan sa pag-andar at mga sistema ng suporta sa buhay. Para sa mga pasyente na pinapapasok para sa binalak na radikal na operasyon, ang pagwawasto ng homeostasis sa preoperative period ay dapat na naglalayong alisin ang hypoproteinemia, anemia, hypokalemia, hyperammonemia, hypercreatininemia, cardiovascular at respiratory failure, at thrombophilia.

Paggamot ng mga pathological na proseso sa baga, tadyang, sternum, at iba pang mga organo na nagdudulot ng impeksyon sa pleural cavity. Ang kalikasan at lawak ng pinsala sa mga nakompromisong organo (baga, tadyang, sternum) ay dapat isaalang-alang kapag pumipili ng dami ng radikal na interbensyon (pinalawak na radikal na operasyon).

Pagpili ng isang paraan ng operasyon para sa pleural empyema sa yugto ng organisasyon sa isang nakaplanong paraan. Ang mga pangunahing layunin ng nakaplanong radikal na operasyon sa mga pasyente sa yugto ng organisasyon ay: pagwawakas ng komunikasyon ng bronchopleural, pag-aalis ng natitirang lukab. Ang dami ng radikal na operasyon ay depende sa etiology ng empyema, ang likas na katangian ng nakaraang interbensyon sa baga at dibdib, ang dami ng empyema cavity, ang kondisyon ng pulmonary parenchyma, ang pagkakaroon ng isang bronchopleural fistula, ang pagkakaroon ng kawalan ng kakayahan ng tuod ng pangunahing o lobar bronchus, ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente (decompensated concomitant na sakit ng mga sistema ng suporta sa buhay). Ang surgical approach sa yugtong ito ay thoracotomy lamang.

Mga pasyente na may parapneumonic empyema, pati na rin ang empyema dahil sa abscess at gangrene ng baga, suppurating pleurisy at hemorrhage. Para sa limitadong empyema sa mga di-operated na pasyente (kabilang ang mga may bronchopleural fistula) at napreserbang pulmonary parenchyma, ginagamit ang lung decortication (pagtanggal ng kurdon mula sa visceral pleura). Ang negatibong aspeto ng operasyong ito ay ang pagpapanatili ng parietal mooring - ang tunay na pinagmumulan ng reinfection ng pleural cavity. Sa kaso ng subtotal at kabuuang empyema, makabuluhang gumuho baga, ngunit medyo buo pulmonary parenchyma, pleurectomy ay ipinahiwatig - pag-alis ng visceral at parietal cord sa anyo ng isang solong empyema sac. Sa pagkakaroon ng bronchopleural fistula at isang nakompromiso na baga (talamak na abscess, fibroatelectasis, pneumocirrhosis) na hindi kayang muling palawakin, pati na rin dahil sa malawak na intraoperative na pinsala sa baga, kinakailangan na palawakin ang saklaw ng operasyon sa pleurolobectomy o pleuropneumonectomy.

Mga pasyente na may talamak na postoperative empyema dahil sa fistula ng tuod ng isang malaking bronchus. Ang lawak ng operasyon sa ganitong mga sitwasyon ay depende sa lokasyon ng bronchial fistula. Sa kaso ng isang fistula ng tuod ng lobar bronchus pagkatapos ng isang nakaraang lobectomy, ang parehong mga gawain ng isang nakaplanong radikal na operasyon ay malulutas nang sabay-sabay - isang "natirang" pneumonectomy na may pleurectomy ay ginaganap. Kung mayroong fistula ng tuod ng pangunahing bronchus pagkatapos ng pneumonectomy, ang pagpili ng paraan ng interbensyon ay tinutukoy ng haba ng natitirang bahagi ng tuod, kaya posible ang mga opsyon sa paggamot. Kung ang haba ng tuod ayon sa computed tomography ay higit sa 1.5 cm, kung gayon ang kagustuhan ay dapat ibigay sa transsternal transpericardial resection ng tuod. Kung ang haba ng tuod ay mas mababa sa 1.5 cm, malamang na hindi posible na mag-aplay ng stapler sa naturang tuod. Kaugnay nito, posibleng magsagawa ng transthoracic (sa pamamagitan ng thoracotomy) myobronchoplasty gamit ang mga rotational flaps ng latissimus dorsi na kalamnan o omentobronchoplasty gamit ang mas malaking omentum na may napreserbang axial blood flow (Grigoriev E.G., 1989). Ang bentahe ng paggamit ng mas malaking omentum ay dahil sa ang katunayan na bilang isang resulta ng isang nakaraang pneumonectomy para sa lung gangrene, ang mga vessel at nerbiyos ng latissimus dorsi na kalamnan ay intersected sa panahon ng thoracotomy, na humantong sa kanilang hypotrophy.

May mga ulat ng paggamit ng autologous mesenchymal stem cells sa pamamagitan ng pagbubutas ng fistula opening sa panahon ng fiberoptic bronchoscopy (Gomez-de-Antonio D. et al., 2010; Petrella F. et al., 2015). Sa anumang kaso, ang pagsasara ng bronchopleural fistula ay dapat mauna sa huling pagpuksa ng empyema (Ferguson M.K., 1999). Kung, bilang isang resulta ng lahat ng matagumpay na mga hakbang upang maalis ang fistula ng tuod ng pangunahing bronchus, ang isang natitirang lukab ay nananatili, pagkatapos ay sa ikalawang yugto (naantala) ang isa sa mga uri ng thoracoplasty ay ginanap.

Mga uri ng thoracoplasty. Ang Thoracoplasty ay isang interbensyon sa kirurhiko kung saan ang bahagi ng mga tadyang ay tinanggal at sa gayon ay tinitiyak ang pagpapakilos at pagbawi ng pader ng dibdib. Ang layunin ng operasyon ay alisin ang patuloy na natitirang empyema cavity, kadalasan pagkatapos ng pneumonectomy o kung ang baga ay hindi na muling lumawak, o kung hindi maisagawa ang decortication o pleurectomy. Ang lahat ng mga pamamaraan ng thoracoplasty ay nahahati sa 2 grupo - intrapleural at extrapleural. Sa intrapleural thoracoplasty, ang purulent na lukab sa pleura ay malawak na nagbubukas sa pamamagitan ng kumpletong pagtanggal ng mga tadyang na may mga intercostal space at parietal pleural scars (Shede thoracoplasty). Ang pinakakaraniwang ginagamit na scalene thoracoplasty ayon kay Limberg. Ang mga buto-buto ay pinalabas subperiosteally sa itaas ng purulent na lukab at ang mga longitudinal incisions ay ginawa parallel sa bawat isa sa pamamagitan ng kanilang kama. Ang mga piraso ng malambot na tisyu na nabuo pagkatapos ng pag-dissection ng kama ng mga resected ribs ay pinutol mula sa harap at likod (halili) at naging mga tangkay na may feeding posterior o anterior leg. Ang mga tangkay na ito ay inilalagay sa ilalim ng lukab ng empyema at hawak doon gamit ang tamponade. Tinatanggal nito ang lukab.

Bilang karagdagan sa thoracoplasty, maaaring gamitin ang omentoplasty. Sa extrapleural thoracoplasty, ang subperiosteal resection ng ribs ay ginaganap, ngunit ang pleural cavity ay hindi nabubuksan, at ang receding chest wall ay nagsisiguro ng compression at pagbagsak ng tissue ng baga. Ang malawak na operasyon ng thoracoplastic upang maalis ang isang patuloy na natitirang lukab sa talamak na pleural empyema ay bihirang ginagamit ngayon, dahil ang pagputol ng 8-10 tadyang ay hindi gaanong traumatiko kaysa sa pneumonectomy, at mga pangmatagalang kahihinatnan (pag-unlad ng cirrhosis ng baga, pagbuo ng " pulmonary heart", progresibong respiratory failure) malubha. Ang limitadong thoracomyoplastic surgeries (tatlo at limang tadyang) ay malawakang ginagamit ngayon. Ang kakanyahan ng operasyon ay ang pagputol ng 3-5 tadyang sa itaas ng empyema na lukab at tamponade ng sanitized na lukab na may pedunculated na flap ng kalamnan (isa sa mga malalaking kalamnan ng dingding ng dibdib).

Mga pampakalma na operasyon para sa talamak na empyema. Minsan ang mga pasyente na may talamak na empyema ay kailangang gumamit ng pampakalma na operasyon - thoracostomy na may bukas na pleural na lukab. Ang interbensyon na ito ay ginagawa sa mga pasyenteng may talamak na pleural empyema pagkatapos ng lobectomy at pneumonectomy kapag ang traumatic radical surgery (fistula elimination, thoracoplasty, thoracomoplasty) ay walang saysay, na may pag-ulit ng tumor, napakababang paggana ng baga, puso at bato, at bilang palliative measure na nagpapadali sa cavity pangangalaga.

Kapag nagbibigay ng tulong sa mga pasyente na may pleural empyema, hindi mo dapat:

• i-install ang drainage sa pleural cavity sa mga pasyente na may transudate at maliit (clinically insignificant) exudate sa pleural cavity nang walang magandang dahilan upang maiwasan ang impeksiyon nito at ang pagbuo ng empyema;
• antalahin ang tiyempo ng simpleng pagpapatapon ng tubig (nakalagay ang paagusan nang "bulag") nang higit sa 3 araw, kung ang pagkalasing at purulent na paglabas sa pamamagitan ng paagusan ay hindi bumababa;
• pag-asa para sa mabilis at kumpletong pagpapalawak ng baga na may passive outflow ng nana mula sa pleural cavity;
• ipagpatuloy ang pansamantalang endobronchial occlusion ng bronchopleural fistula nang higit sa isang linggo, kung sa panahong ito ay lumabas na hindi epektibo;
• alisin ang paagusan mula sa pleural cavity (kung ang kurso ng sakit ay kanais-nais) nang walang X-ray at ultrasound monitoring ng kondisyon ng cavity at pagpapalawak ng baga;
• magsagawa ng "open" drainage ng empyema (fenestration ng chest wall, thoracostomy, thoracoabscessostomy), nang hindi na-verify ang pagkakaroon ng delimiting adhesions (shvart) sa pagitan ng visceral at parietal pleura sa zone ng pagkawasak ayon sa computed tomography data;
• ilipat ang nakaplanong radikal na operasyon sa exudative stage at sa organizing stage dahil sa panganib ng bacterial-toxic shock, intraoperative technical complications dahil sa infiltration ng lung root, ang panganib ng maagang postoperative failure ng bronchial stump sa mga kondisyon ng purulent proseso;
• gumanap sa mga pangkalahatang ospital ng kirurhiko mga espesyal na pamamaraan ng pag-opera para sa pag-aalis ng lukab na may "bukas" na empyema (thoracoscopic sanitation ng cavity na may "filling" ng bronchial fistula, pansamantalang endobronchial occlusion o valvular bronchoblockage, therapeutic pneumoperitoneum).
• sa lahat ng mga kaso ng nabuo na mga natitirang cavity, magsikap na "i-chronize" ang proseso (mga pasyente na may mga natitirang cavity sa pleural cavity na higit sa 5-8 cm, pleural drainage at aktibong pulmonary-pleural fistula).

Pagtataya

Kinakailangan na malinaw na isipin ang mga posibleng opsyon para sa kinalabasan ng proseso ng pathological. Ang anumang matagal na pagkakaroon ng purulent na proseso sa pleura ay palaging sinamahan ng pagkamatay ng mesothelial layer ng pleura at ang cicatricial degeneration nito, samakatuwid, ang "restitutio ad integrum" (kumpletong pagbawi), bilang resulta ng pleural empyema, ay imposible kahit na. sa ilalim ng pinaka-kanais-nais na mga kondisyon. Kaya, ang pagbawi mula sa pleural empyema ay nangangahulugan ng pagtigil sa purulent inflammatory process sa pleural cavity at ang pag-aalis nito dahil sa pagbuo ng scar adhesions sa pagitan ng chest wall at ng pulmonary surface.

Gayunpaman, ang pag-aalis ng lukab sa ganitong paraan ay hindi palaging maituturing na isang ganap na kanais-nais na kinalabasan ng sakit. Sa kabila ng kawalan ng mga kondisyon para sa pag-ulit ng purulent na pamamaga sa obliterated cavity, ang pagbuo ng isang labis na makapal na layer ng siksik na tissue ay madalas na sinusunod. fibrous tissue sa lugar ng parietal at visceral pleura, na humahantong sa isang makabuluhang pagbaba sa dami ng hemithorax, pagpapaliit ng mga intercostal space, at pag-aalis ng mediastinum patungo sa sugat. Ito ay nagiging sanhi ng isang makabuluhang pagbaba sa panlabas na mga tagapagpahiwatig ng function ng paghinga, bilang isang resulta ng parehong mga abala sa bentilasyon at dahil sa isang binibigkas na pagbawas sa daloy ng dugo sa baga. Ang parehong mga kaguluhan sa pag-andar ng panlabas na paghinga ay sinusunod pagkatapos ng malawak na operasyon ng thoracoplastic upang maalis ang natitirang lukab sa pamamagitan ng "tamponade" na may malambot na mga tisyu ng pader ng dibdib pagkatapos ng pagputol ng mga tadyang. Sabay bastos depekto sa kosmetiko kahit na hindi kumplikado postoperative period sinamahan ng isang matalim na pagpapapangit ng gulugod sa mahabang panahon.

Kaya, mula sa isang modernong punto ng view, ang pinaka-kanais-nais na resulta ng paggamot ng pleural empyema ay ang permanenteng pag-aalis ng empyema cavity bilang isang resulta ng pagbuo ng limitadong pleurodesis (fibrothorax), na hindi makapinsala sa pag-andar ng panlabas na paghinga. Hindi kanais-nais na kinalabasan Ang sakit ay ang pagbuo ng talamak na pleural empyema, dahil ang pag-aalis nito ay imposible nang walang labis na traumatiko, kung minsan ay multi-stage na operasyon, ang mga resulta nito ay bihirang mabuti.

Ang pamamahala ng pasyente pagkatapos ng paglabas mula sa ospital ay isinasagawa sa mga sumusunod na lugar:

• pagwawasto ng rehimeng trabaho at pamumuhay;
• upang ihinto ang paninigarilyo;
• mabuting nutrisyon;
• pag-iwas sa mga karamdaman sa paghinga;
• therapeutic physical culture, kabilang ang mga pagsasanay sa paghinga;
• bronchodilators, mucolytics;
• Paggamot sa spa.

Medikal at panlipunang pagsusuri. Ang panahon ng pansamantalang kapansanan ay maaaring umabot sa 2-4 na buwan, at sa kaso ng paggamot sa kirurhiko - 4-6 na buwan. Ang pamantayan para sa paglabas ng isang pasyente mula sa ospital ay ang pagkamit ng klinikal na pagbawi, at sa kaso ng talamak ng proseso, ang pagkamit ng klinikal at radiological na pagpapatawad. Ang pasyente ay kontraindikado sa mga uri ng trabaho na nauugnay sa trabaho sa isang maalikabok at puno ng gas na silid, na may pagkakalantad sa hindi kanais-nais na mga kondisyon ng meteorolohiko (matalim na pagbabago sa temperatura, mataas na kahalumigmigan), na may makabuluhang pisikal na stress. Dahil sa magagamit na mga uri at kondisyon ng trabaho, ang mga pasyente ay makakapagtrabaho. Kung kinakailangan, pagkatapos ng paglabas, ang pasyente ay dapat ilipat sa "magaan na trabaho" sa pamamagitan ng isang klinikal na komisyon ng eksperto, o ang isang pagbabago sa likas na katangian ng trabaho ay kinakailangan.

Ang mga pasyente na may suppurative na sakit ng baga at pleura ay maaaring makilala bilang may kapansanan dahil sa kalubhaan ng mga klinikal na pagpapakita (pagkalasing) at ang pagpapaliit ng hanay ng mga magagamit na propesyon. Sa kaso ng talamak na pleural empyema, ang pangkat ng kapansanan II ay itinatag. Ang mga pasyente na sumailalim sa operasyon sa mga baga ay inilipat sa katayuan ng kapansanan. Pagkatapos ng operasyon ng lobectomy, maaaring itatag ang anumang grupong may kapansanan depende sa antas ng kakulangan sa baga (o sa ilang mga sitwasyon, ang pagtatrabaho sa pamamagitan ng isang komisyon ng eksperto sa klinikal ay posible nang hindi lumilipat sa kapansanan). Pagkatapos ng mga operasyon ng pleurectomy at decortication, ang mga pasyente ay inilipat sa pangkat ng kapansanan III o II para sa isang panahon ng 1 taon, na sinusundan ng muling pagsusuri (depende sa antas ng kakulangan sa baga). Pagkatapos ng pneumonectomy surgery, itinatatag ang pangkat II ng kapansanan at maging ang pangkat I.

Empyema ng pleura- akumulasyon ng purulent exudate sa pleural cavity na may pangalawang compression ng tissue ng baga sa panahon ng pleurisy.

Code ayon sa internasyonal na pag-uuri ng mga sakit na ICD-10:

Pag-uuri. Sa pamamagitan ng lokalisasyon.. Unilateral o bilateral.. Limitado (naka-localize sa anumang bahagi ng pleural cavity, napapalibutan ng pleural adhesions); subtotal (ang empyema ay limitado sa dalawa o tatlong anatomical na pader ng pleural cavity, halimbawa costal at diaphragmatic, o mediastinal, diaphragmatic at costal; kabuuan (purulent exudate ang pumupuno sa buong pleural cavity).. Basal o paramediastinal. Dahil sa.. Metapneumonic , na binuo bilang isang resulta ng pneumonia. . Parapneumonic, na lumitaw nang sabay-sabay sa pneumonia.. Postoperative, na lumitaw bilang isang komplikasyon ng operasyon sa mga organo ng thoracic o upper abdominal cavity. Sa daan.. Acute (tagal ng sakit - hanggang 8 linggo).. Talamak (tagal - higit sa 8 linggo)... Ang halaga ng pagbubuhos ay nahahati sa maliit na pyothorax - akumulasyon ng exudate sa pleural sinuses (halaga 200-500 ml); medium pyothorax - akumulasyon ng exudate hanggang sa anggulo ng scapula sa ika-7 intercostal space (halaga 500-1000 ml); malaking pyothorax - akumulasyon ng exudate sa itaas ng anggulo ng scapula (halaga ng higit sa 1 litro).

Dalas- humigit-kumulang 320 bawat 100,000 populasyon sa mga industriyal na bansa.

Mga sanhi

Etiology. Pathogens: .. staphylococci.. pneumococci.. facultative at obligate anaerobes. Direktang ruta ng impeksyon.. Pinsala sa baga.. Mga sugat sa dibdib.. Pagkalagot ng esophagus.. Breakthrough ng isang abscess, gangrene ng baga, cavity.. Pneumonia.. Tuberculosis.. Pag-unlad ng bacterial damage sa baga (abscess o bacterial pagkasira).. Bronchiectasis.. Resection lungs at iba pang operasyon sa chest organs.. Pneumothorax.. Acute mediastinitis.. Osteomyelitis ng ribs at vertebrae. Hindi direktang ruta ng impeksyon.. Subdiaphragmatic abscess.. Acute pancreatitis.. Liver abscesses.. Pamamaga ng malambot na mga tisyu at bone frame ng dibdib. Idiopathic empyema.

Pathogenesis. Acute (serous) phase (hanggang 7 araw). Pangunahing pagbuo ng pleural effusion. Fibrinous-purulent phase (7-21 araw). Sinasakop ng likido ang mas mababang bahagi ng pleural cavity. Sa kawalan ng sapat na paagusan, nabuo ang multilocular empyema. Talamak na yugto (pagkatapos ng 21 araw). Bilang resulta ng pag-aalis ng fibrin, ang pleura ay lumalapot sa hangganan ng pleural effusion. Ang mga abscess ay nangyayari sa mga kalapit na lugar.

Pathomorphology. Hyperemia at leukocyte infiltration ng pleura. Pagdeposito ng fibrin. Ang akumulasyon ng likido sa pleural cavity. Pagpapalapot ng pleura, pagbuo ng mga moorings. Organisasyon ng empyema, pagbuo ng connective tissue.

Sintomas (senyales)

Klinikal na larawan

Acute pleural empyema. Ubo na may produksyon ng plema. Mahaba at madalas na pag-atake Ang pag-ubo na may paglabas ng isang malaking halaga ng plema ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng isang bronchopleural fistula. .. Mapurol o mapurol na tunog ng pagtambulin sa mga sugat sa gilid, ang itaas na limitasyon ng pagkapurol ay tumutugma sa linya ng Ellis-Damoiseau-Sokolov.. Paghina o kawalan ng paghinga sa panahon ng auscultation sa lugar ng pagbubuhos.. Bronchial na paghinga sa ibabaw ng compressed lungs na katabi ng effusion.. Ang pamumula ng balat ay nangyayari lamang kapag ang nana ay lumabas sa empyema cavity sa ilalim ng balat. .

Talamak na pleural empyema.. Ang temperatura ng katawan ay maaaring subfebrile o normal, kung ang pag-agos ng nana ay nabalisa, ito ay nagiging abalang. . Nagkakaroon ng scoliosis sa mga bata. Ang data ng percussion ay depende sa antas ng pagpuno ng pus sa cavity; hindi naririnig ang mga tunog ng paghinga sa itaas ng cavity.

Mga diagnostic

Pananaliksik sa laboratoryo. Leukocytosis, paglilipat ng leukocyte formula sa kaliwa, hypo- at dysproteinemia, nadagdagan ang ESR. Pagsusuri ng pleural fluid - exudate (relative density sa itaas 1.015, protina sa itaas 30 g/l, albumin/globulin ratio - 0.5-2.0, Rivalta test positive, leukocytes sa itaas 15).

Mga espesyal na pag-aaral. Thoracentesis - ang pleural fluid ay maulap, makapal, unti-unting nagiging tunay na nana, at may tiyak na hindi kanais-nais na amoy. Pagsusuri sa laboratoryo ng aspirated fluid.. Bacterioscopy ng isang smear na may Gram stain.. Bacteriological examination (ang mga resulta ng mga pamamaraang ito ay madalas na naiiba).. Pagpapasiya ng pH - sa kaso ng empyema, ang pH ay mas mababa sa 7.2.. Ang konsentrasyon ng glucose ay mas mababa kaysa ang konsentrasyon ng glucose sa dugo. X-ray na pagsusuri.. Ang mediastinum ay inilipat sa gilid sa tapat ng gilid ng akumulasyon ng pagbubuhos.. Basal darkening na may pahalang na antas na may putrefactive infection o bronchopleural fistula. Pinapayagan ka ng CT na mas tumpak na matukoy ang pagkakaroon ng likido sa pleural cavity at i-localize ang intrapleural encystation. Ang pleurofistulography ay isang contrast study ng pleural cavity sa pamamagitan ng fistula. Pinapayagan ka ng ultratunog na matukoy ang dami ng pagbubuhos, i-localize ang site ng pagbutas at pagpapatuyo ng pleural cavity.

Differential diagnosis. Bali ng tadyang. costochondritis. Gangrene ng baga. Caseous pneumonia. Pleural mesothelioma. Compression ng intercostal nerve. Shingles. Talamak na brongkitis. Patolohiya ng cardiovascular system at esophagus.

Paggamot

PAGGAgamot

Pangkalahatang mga prinsipyo. Paggamot ng pinagbabatayan na sakit. Maagang kumpletong pag-alis ng exudate mula sa pleural cavity gamit ang pagbutas o drainage. Pagtuwid ng baga gamit ang patuloy na aspirasyon, ehersisyo therapy. Makatuwirang antibiotic therapy.

Konserbatibong therapy. Maagang talamak na empyema - paulit-ulit na pleural punctures na may aspirasyon ng purulent exudate at sapat na antibiotic therapy (clindamycin, ceftriaxone sa kumbinasyon ng metronidazole; aminoglycosides, monobactams, carbapenems) ay kinakailangan.. Paghuhugas ng pleural cavity sa pagpapakilala ng antibiotics enzymes.. Immunostimulating therapy.. UV irradiation dugo. Infusion therapy at bahagyang parenteral na nutrisyon. Ang mga nabuo na empyemas na may makapal na purulent exudate ay isang indikasyon para sa pangmatagalang saradong paagusan.

Operasyon

Talamak na empyema.. Libreng pleural empyema - patuloy na paghuhugas ng pleural cavity sa pamamagitan ng dalawang tubo, pagkatapos ng 2-3 araw ang mga nilalaman ay sinipsip sa parehong mga tubo at ang kumpletong pagpapalawak ng baga ay nakakamit.. Malawak na thoracotomy na may pagputol ng mga tadyang, banyo ng pleural cavity at kasunod na drainage ay ipinahiwatig sa pagkakaroon ng malalaking sequesters at clots sa pleural cavity.. Sa pagkakaroon ng bronchial fistula - tamponade ng kaukulang bronchus.. Kung ang mga hakbang sa itaas ay hindi epektibo, maagang decortication ng baga ay ipinahiwatig.

Talamak na empyema.. Kalinisan ng empyema sa pamamagitan ng drainage na may aktibong aspirasyon.. Sa pagkakaroon ng bronchial fistula: pareho + bronchial tamponade.. Kung hindi epektibo - surgical treatment: repneumolysis, lung decortication, curettage ng pyogenic layer sa fibrous capsule, suturing ng bronchial fistula o resection ng apektadong lugar sa baga.. Sa kaso ng tuberculous empyema, ang dami ng operasyon ay nadagdagan - isang kabuuang parietal pleurectomy ay ginanap.

Mga komplikasyon. Pagbubutas.. Sa pulmonary parenchyma na may pagbuo ng bronchopleural fistula.. Sa pamamagitan ng dibdib na may akumulasyon ng nana sa malambot na mga tisyu ng pader ng dibdib. Septicopyemia. Pangalawang bronchiectasis. Amyloidosis.

Pagtataya sa napapanahong paggamot kanais-nais, sa kaso ng talamak na empyema ito ay maaaring hindi kanais-nais.

Mga kasingkahulugan. Purulent pleurisy. Pyothorax.

ICD-10. J86 Pyothorax

NATIONAL CLINICAL GUIDELINES

"EMPYEMA NG PLEURA"

Working group para sa paghahanda ng teksto ng mga klinikal na rekomendasyon:

Doctor of Medical Sciences, Propesor E.A. Korymasov (Samara) - executive editor.

Doctor of Medical Sciences, Propesor P.K. Yablonsky (St. Petersburg).

Doctor of Medical Sciences, Propesor E.G. Sokolovich (St. Petersburg).

Kandidato ng Medical Sciences, Associate Professor V.V. Lishenko (St. Petersburg).

Doktor ng Medical Sciences, Propesor I.Ya. Motus (Ekaterinburg).

Kandidato ng Medical Sciences S.A. Scriabin (Murmansk).

2. Kahulugan

3. ICD-10 code

4. Pag-iwas

5. Pagsusuri

6. Pag-uuri

7. Mga diagnostic

8. Differential diagnosis

9. Paggamot:

10. Ano ang hindi mo dapat gawin?

11. Pagtataya

12. Karagdagang pamamahala, edukasyon at rehabilitasyon ng mga pasyente

13. Bibliographic index

1. METODOLOHIYA
Ang pleural empyema ay hindi isang malayang sakit, ngunit isang komplikasyon ng iba pang mga kondisyon ng pathological. Gayunpaman, ito ay pinili bilang isang hiwalay na nosological unit dahil sa pagkakapareho ng klinikal na larawan at mga hakbang sa paggamot.

Sa mga klinikal na alituntuning ito, ang pleural empyema ay ipinakita bilang isang tatlong yugto na sakit alinsunod sa pag-uuri ng American Thoracic Society (1962). Ang diskarte na ito ay naiiba mula sa tradisyunal na gradasyon ng empyema sa talamak at talamak, na pinagtibay sa domestic medical practice. Kapag ipinakita ang paggamot ng sakit, posible na maiwasan ang isang kontradiksyon sa pagitan ng mga dayuhan at domestic na diskarte.

Ang mga klinikal na rekomendasyong ito ay hindi isinasaalang-alang ang mga taktika sa paggamot para sa talamak na bronchial stump incompetence pagkatapos ng lobectomy at pneumonectomy bilang sanhi ng kasunod na pleural empyema, pati na rin ang mga paraan para maiwasan ang incompetence. Ito ang dahilan para sa isang hiwalay na dokumento.

Ang tuberculous pleural empyema (bilang isang komplikasyon ng fibrous-cavernous tuberculosis at bilang isang komplikasyon ng surgical intervention) ay hindi kasama sa mga rekomendasyong ito dahil sa mga kakaiba ng kurso at paggamot.

2. KAHULUGAN
Ang pleural empyema (purulent pleurisy, pyothorax) ay isang akumulasyon ng nana o likido na may biological na mga palatandaan ng impeksyon sa pleural cavity na may paglahok ng parietal at visceral pleura sa proseso ng pamamaga at pangalawang compression ng tissue ng baga.

3. ICD-10 CODES
J86.0 Pyothorax na may fistula

J86.9 Pyothorax na walang fistula

4. PAG-Iwas
Ang mga kondisyon para sa paglitaw ng pleural empyema ay:

a) ang pagkakaroon ng likido sa pleural cavity bilang isang resulta ng pagbuo ng isang pangunahing proseso ng pathological (non-bacterial pleurisy, hydrothorax) o trauma (kabilang ang operating room);

b) impeksyon ng pleural cavity at ang pagbuo ng purulent na pamamaga, ang kurso nito ay tinutukoy ng estado ng paglaban ng katawan at ang virulence ng microflora;

c) kakulangan ng mga kondisyon para sa pagpapalawak ng bumagsak na baga at pag-aalis ng pleural cavity (fistula, sclerotic na proseso sa pulmonary parenchyma).

Samakatuwid, ang mga tiyak na hakbang sa pag-iwas upang maiwasan ang paglitaw ng purulent na pamamaga sa pleural cavity ay upang maiwasan ang mga salik na ito:

Panimula at mahigpit na pagsunod sa mga protocol para sa paggamot at pag-iwas sa nakuha ng komunidad at nosocomial pneumonia, para sa perioperative empirical antibacterial therapy sa thoracic surgical department;

Organisasyon ng napapanahong pag-ospital ng mga pasyente na may pulmonya, abscesses sa baga, bronchiectasis, tuberculosis sa dalubhasang pulmonology, thoracic surgical at phthisiology department;

Organisasyon ng napapanahong emergency surgical at specialized thoracic surgical care para sa pneumothorax, esophageal injuries at chest injuries;

b) mga therapeutic measure:

Rational empirical antibacterial therapy para sa suppurative lung disease, batay sa mga prinsipyo ng de-escalation, na isinasaalang-alang ang data mula sa lokal na microbiological monitoring ng isang partikular na ospital;

Mabilis na pagpapanumbalik ng pagpapaandar ng paagusan ng bronchi sa mga pasyente na may suppurative na mga sakit sa baga;

Napapanahong pag-alis ng pagbutas ng pagbubuhos mula sa pleural cavity sa mga pasyente na may pulmonya (kung ipinahiwatig) na may ipinag-uutos na pagsusuri sa microbiological;

Napapanahong pag-alis ng pagbutas ng transudate mula sa pleural cavity (kung ipinahiwatig) sa mga kondisyon na nagdudulot ng akumulasyon nito, na may ipinag-uutos na pagsusuri sa microbiological;

Limitasyon ng mga indikasyon para sa pagpapatuyo ng pleural cavity nang walang nakakahimok na dahilan sa mga pasyente na may transudate at maliit (clinically insignificant) exudate sa pleural cavity;

Napapanahong pagkakakilanlan ng mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot para sa "naka-block" na mga abscess ng baga, gangrene ng baga, bronchiectasis;

Ang pagsasagawa ng panlabas na pagpapatuyo ng isang "na-block" na abscess (kung ipinahiwatig) ay isinasaalang-alang lamang ang computed tomography data (sa pagkakaroon ng delimiting adhesions mula sa libreng pleural cavity);

- rational perioperative antibiotic prophylaxis sa thoracic surgery;

Mabilis na paggawa ng desisyon tungkol sa operasyon sa mga pasyenteng may spontaneous pneumothorax na may patuloy na pagbagsak ng baga at/o paglabas ng hangin sa pamamagitan ng drainage mula sa pleural cavity;

Ang paggamit ng mga karagdagang pamamaraan ng aerostasis ng tissue ng baga at pagpapalakas ng bronchial stump sa panahon ng mga interbensyon sa kirurhiko;

Rational drainage ng pleural cavity sa panahon ng surgical interventions;

Maingat na pangangalaga ng paagusan sa pleural cavity;

Napapanahong pag-alis ng paagusan mula sa pleural cavity pagkatapos ng mga interbensyon sa kirurhiko sa mga organo ng dibdib;

Napapanahon at sapat na paggamot ng mga pathological na proseso sa subphrenic space (abscesses, acute pancreatitis), ang dibdib ng dibdib.
5. PAG-SCREENING
1. Regular na plain radiography ng dibdib na sinusundan ng ultrasound at/o computed tomography (kung ipinahiwatig) para sa napapanahong pagtuklas ng effusion sa pleural cavity sa mga sumusunod na grupo ng mga pasyente:

3. Puncture ng pleural cavity sa mga kondisyon na sinamahan ng akumulasyon ng transudate (kung may mga clinical indications), na may macroscopic control, pangkalahatang klinikal na pagsusuri at microbiological na pagsusuri.

4. Puncture ng pleural cavity sa mga pasyente sa maagang panahon pagkatapos ng pneumonectomy (kung may mga clinical at radiological indications).

6. PAG-UURI
6.1. Ang pag-uuri ng American Thoracic Society (1962), na karaniwang tinatanggap sa internasyonal na komunidad, ay nakikilala ang 3 klinikal at morphological na yugto ng sakit: exudative, fibrinous-purulent, organisasyon.

Yugto exudative nailalarawan sa pamamagitan ng akumulasyon ng mga nahawaang exudate sa pleural cavity bilang isang resulta ng isang lokal na pagtaas sa pagkamatagusin ng mga capillary ng pleural. Sa naipon na pleural fluid, ang glucose content at pH value ay nananatiling normal.

Fibrinous-purulent na yugto ipinahayag sa pamamagitan ng pagkawala ng fibrin (dahil sa pagsugpo ng fibrinolytic aktibidad), na bumubuo ng maluwag delimiting adhesions na may encystation ng nana at ang pagbuo ng purulent pockets. Ang pag-unlad ng bakterya ay sinamahan ng isang pagtaas sa konsentrasyon ng lactic acid at pagbaba sa halaga ng pH.

Yugto ng organisasyon nailalarawan sa pamamagitan ng pag-activate ng paglaganap ng fibroblast, na humahantong sa paglitaw ng mga pleural adhesion, mga fibrous na tulay na bumubuo ng mga bulsa, at pagbaba sa pagkalastiko ng pleura. Sa klinikal at radiologically, ang yugtong ito ay binubuo ng kamag-anak na kaluwagan ng proseso ng nagpapasiklab, ang progresibong pag-unlad ng mga demarcating adhesions (shvart), na mayroon nang likas na connective tissue, pagkakapilat ng pleural cavity, na maaaring humantong sa pag-wall up ng baga, at ang pagkakaroon ng mga nakahiwalay na cavity laban sa background na ito, pangunahing sinusuportahan ng pangangalaga ng bronchopleural fistula.

Iminungkahi ng R.W. Light ang mga klase ng parapneumonic effusion at pleural empyema, na tumutukoy sa bawat yugto ng pag-uuri sa itaas:

yugto ng exudative:

Klase 1. Maliit na pagbubuhos:

maliit na halaga ng likido (

Klase 2. Karaniwang parapneumonic effusion:

dami ng likido > 10 mm, glucose > 0.4 g/l, pH > 7.2.

Klase 3. Hindi kumplikadong borderline effusion:

negatibong resulta ng paglamlam ng Gram ng smear,

LDH > 1000 U/L, glucose > 0.4 g/L, pH 7.0–7.2.

yugto ng purulent-fibrinous:

Klase 4. Kumplikadong pleural effusion (simple):

positibong resulta ng paglamlam ng Gram smear,

glucose
Klase 5. Kumplikadong pleural effusion (kumplikado):

positibong resulta ng Gram stain,

glucose
Klase 6. Simpleng empyema:

Halatang nana, solong bulsa ng nana, o maluwag

pagkalat ng nana sa buong pleural cavity.

Yugto ng organisasyon:

Klase 7. Kumplikadong empyema:

Malinaw na nana, maramihang purulent encystations,

fibrous moorings.
Ang praktikal na kabuluhan ng mga pag-uuri na ito ay pinahihintulutan tayo nitong bigyang-diin ang kurso ng sakit at matukoy ang mga yugto ng mga taktika (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. Sa lokal na panitikan, ang empyema ay nahahati pa rin ayon sa likas na katangian ng kurso nito (at sa ilang lawak ayon sa pamantayan ng oras): talamak at talamak(exacerbation phase, remission phase).

Ang talamak na pleural empyema ay palaging hindi ginagamot acute pleural empyema (Kupriyanov P.A., 1955).

Ang pinakakaraniwang dahilan para sa paglipat ng isang talamak na purulent na proseso sa isang talamak ay ang patuloy na impeksiyon ng pleural cavity sa pagkakaroon ng komunikasyon nito na may pokus ng purulent na pagkasira sa baga (abscess, gangrene), sa pagkakaroon ng isang purulent na proseso sa mga tisyu ng dibdib at tadyang (osteomyelitis, chondritis), na may pagbuo ng iba't ibang uri ng fistula - bronchopleural, pleuropulmonary.

Ayon sa kaugalian, itinuturing na ang panahon ng paglipat mula sa talamak na empyema hanggang talamak ay 2-3 buwan. Gayunpaman, ang naturang dibisyon ay may kondisyon. Sa ilang mga pasyente na may binibigkas na mga kakayahan sa reparative, ang mabilis na fibrotization ng mga fibrinous layer sa pleura ay nangyayari, habang sa iba ang mga prosesong ito ay pinipigilan na ang sapat na fibrinolytic therapy ay ginagawang posible na "linisin" ang mga pleural layer kahit na sa mahabang panahon (6-8 na linggo). ) mula sa pagsisimula ng sakit.

Samakatuwid, ang pinaka-maaasahang pamantayan para sa pagbuo ng talamak na empyema (ayon sa computed tomography) ay: a) matibay (anatomically irreversible) makapal na pader na natitirang lukab, sa isang antas o iba pang pagbagsak ng baga, mayroon o walang bronchial fistula; b) mga pagbabago sa morphological sa pulmonary parenchyma (pleurogenic cirrhosis ng baga) at mga tisyu ng pader ng dibdib.

Ang isang tanda ng pag-unlad ng talamak na pleural empyema pagkatapos ng pneumonectomy ay dapat isaalang-alang ang pagkakaroon ng mga pathological na proseso (bronchial fistula, osteomyelitis ng mga buto-buto at sternum, purulent chondritis, mga banyagang katawan), na ginagawang imposibleng alisin ang purulent na proseso sa natitirang lukab nang walang karagdagang operasyon (pleurectomy, decortication, kasama ang resection ng baga, ribs, sternum).

Ang paggamit ng time factor (3 buwan) ay tila makatwiran, dahil ito ay nagbibigay-daan sa amin na balangkasin ang hanay ng mga pag-aaral na kinakailangan upang i-verify ang diagnosis at matukoy ang isang sapat na programa ng paggamot.

Ang tinatayang talamak na empyema ay tumutugma sa yugto ng organisasyon sa internasyonal na pag-uuri.

6.3. Ayon sa komunikasyon sa panlabas na kapaligiran, ang mga sumusunod ay nakikilala:

- "sarado" , walang fistula (hindi nakikipag-usap sa panlabas na kapaligiran);

- "bukas" , na may fistula (may komunikasyon sa panlabas na kapaligiran sa anyo ng pleurocutaneous, bronchopleural, bronchopleurocutaneous, pleuroorgan, bronchopleuroorgan fistula).
6.4. Ayon sa dami ng pinsala sa pleural cavity:

- kabuuan (ang tissue ng baga ay hindi nakita sa isang plain X-ray);

- subtotal (sa isang payak na radiograph lamang ang tuktok ng baga ay nakikilala);

- nililimitahan (sa panahon ng encystation at mooring ng exudate): apikal, parietal paracostal, basal, interlobar, paramediastinal.

6.5. Ayon sa etiological na mga kadahilanan, sila ay nakikilala:

- para- at metapneumonic ;

- dahil sa purulent-destructive na mga sakit sa baga (abscess, gangrene, bronchiectasis);

- post-traumatic (pinsala sa dibdib, pinsala sa baga, pneumothorax);

- postoperative;

- dahil sa mga sanhi ng extrapulmonary(talamak na pancreatitis, subphrenic abscess, atay abscess, pamamaga ng malambot na mga tisyu at ang bone frame ng dibdib).

7. DIAGNOSTICS
7.1. Pangkalahatang mga pamamaraan ng klinikal na pisikal na pagsusuri.

Ang kawalan ng mga tiyak na anamnestic at pisikal na mga palatandaan ay gumagawa ng diagnosis ng pleural empyema, lalo na parapneumonic, hindi halata nang walang instrumental diagnostic na pamamaraan.

Ang pag-verify ng diagnosis ng pleural empyema, pati na rin ang pag-uuri nito bilang isa sa mga uri, ay imposible nang walang paggamit ng radiological (kabilang ang computed tomography) na mga pamamaraan ng pananaliksik.

Gayunpaman, ang ilang mga anyo (ang pinaka-malubha at mapanganib) ng sakit na ito ay maaaring pinaghihinalaan kahit na sa klinikal.

Pyopneumothorax– isang uri ng acute pleural empyema (bukas, na may bronchopleural communication), na nagreresulta mula sa isang pambihirang tagumpay ng pulmonary abscess sa pleural cavity. Ang pangunahing pathological syndromes kapag ito ay nangyayari ay: pleuropulmonary shock (dahil sa pangangati ng malawak na receptor field ng pleura sa pamamagitan ng nana at hangin); septic shock (dahil sa resorption ng isang malaking bilang ng mga microbial toxins ng pleura); valvular tension pneumothorax na may pagbagsak ng baga, isang matalim na pag-aalis ng mediastinum na may kapansanan sa pag-agos ng dugo sa sistema ng vena cava. Ang klinikal na larawan ay pinangungunahan ng mga pagpapakita ng kabiguan ng cardiovascular (pagbaba ng presyon ng dugo, tachycardia) at pagkabigo sa paghinga (ikli sa paghinga, inis, sianosis). Samakatuwid, ang paggamit ng terminong "pyopneumothorax" bilang isang paunang pagsusuri ay lehitimo, dahil obligado nito ang doktor na masinsinang subaybayan ang pasyente, mabilis na i-verify ang diagnosis at agad na magbigay ng kinakailangang tulong ("pagbabawas" ng pagbutas at pagpapatuyo ng pleural cavity) .

Post-traumatic at postoperative, pleural empyema bumuo laban sa background ng malubhang pagbabago na dulot ng trauma (operasyon): paglabag sa integridad ng dibdib at nauugnay na mga panlabas na karamdaman sa paghinga, pinsala sa baga na predisposing sa paglitaw ng bronchopleural na komunikasyon, pagkawala ng dugo, pagkakaroon ng mga clots ng dugo at exudate sa pleural lukab. Kasabay nito, ang mga maagang pagpapakita ng mga ganitong uri ng pleural empyema (lagnat, mga problema sa paghinga, pagkalasing) ay natatakpan ng mga madalas na komplikasyon ng mga pinsala sa dibdib tulad ng pneumonia, atelectasis, hemothorax, coagulated hemothorax, na kadalasang nagiging sanhi ng hindi makatarungang pagkaantala sa buong kalinisan. ng pleural cavity.

Talamak na pleural empyema nailalarawan sa pamamagitan ng mga palatandaan ng talamak purulent intoxication, may mga panaka-nakang exacerbations ng purulent na proseso sa pleural cavity, na nagaganap laban sa background ng mga pathological pagbabago na sumusuporta sa talamak purulent pamamaga: bronchial fistula, osteomyelitis ng ribs, sternum, purulent chondritis. Ang isang kailangang-kailangan na katangian ng talamak na pleural empyema ay isang patuloy na natitirang pleural na lukab na may makapal na pader na binubuo ng makapangyarihang mga layer ng siksik na nag-uugnay na tissue. Sa mga katabing bahagi ng pulmonary parenchyma, ang mga proseso ng sclerotic ay bubuo, na nagiging sanhi ng pag-unlad ng isang talamak na proseso sa baga - talamak na pulmonya, talamak na brongkitis, bronchiectasis, na may sariling katangian na klinikal na larawan.
7.2. Mga pamamaraan sa laboratoryo para sa pag-aaral ng dugo at ihi.

Ang mga pangkalahatang klinikal na pagsusuri sa dugo at ihi, mga pagsusuri sa dugo ng biochemical ay naglalayong makilala ang mga palatandaan ng pagkalasing at purulent na pamamaga, at pagkabigo ng organ.

a) Sa talamak na panahon ng sakit, ang leukocytosis ay sinusunod na may isang binibigkas na paglilipat sa formula ng leukocyte sa kaliwa, at isang makabuluhang pagtaas sa ESR. Sa mga malubhang kaso, lalo na pagkatapos ng isang nakaraang impeksyon sa viral, pati na rin sa panahon ng anaerobic na mapanirang mga proseso, ang leukocytosis ay maaaring hindi gaanong mahalaga, at kung minsan ang bilang ng mga leukocytes ay bumababa pa, lalo na dahil sa mga lymphocytes, gayunpaman, ang mga kasong ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng pinaka-dramatikong pagbabago sa ang formula (sa myelocytes). Nasa mga unang araw ng sakit, bilang panuntunan, ang anemia ay nagdaragdag, lalo na binibigkas sa hindi kanais-nais na kurso ng sakit.

b) Ang hypoproteinemia ay sinusunod, na nauugnay sa parehong pagkawala ng protina sa plema at purulent exudate, at may kapansanan sa synthesis ng protina sa atay dahil sa pagkalasing. Ang antas ng C-reactive protein, lactate dehydrogenase, creatine kinase, at transaminases ay tumataas. Dahil sa pamamayani ng mga proseso ng catabolic, maaaring tumaas ang antas ng glucose sa dugo. Sa talamak na panahon, ang nilalaman ng plasma fibrinogen ay tumataas nang malaki, ngunit sa advanced purulent depletion maaari itong bumaba dahil sa kapansanan sa synthesis ng protina na ito sa atay. Ang mga pagbabago sa hemostasis ay nagpapakita ng kanilang sarili sa anyo ng pagsugpo ng fibrinolysis. Ang dami ng nagpapalipat-lipat na dugo ay bumababa sa higit sa kalahati ng mga pasyente, pangunahin dahil sa globular volume. Ang matinding hypoproteinemia (30-40 g/l) ay humahantong sa paglitaw ng edema. Ang pagpapanatili ng likido sa interstitial sector ay may average na 1.5 litro, at sa mga pasyente na may pinakamalubhang sakit ay umabot sa 4 na litro. Ang hyperammonemia at hypercreatininemia ay nagpapahiwatig ng isang malubhang, advanced na talamak na purulent na proseso, ang pagbuo ng talamak na pagkabigo sa bato dahil sa amyloidosis ng bato.

Pinagsama at inedit ni V.V. Lishenko, Associate Professor ng Department of Surgery and Innovative Technologies, VTsERM A.M. Nikiforova EMERCOM ng Russia, Pinuno ng Kagawaran ng Purulent Pulmonary Surgery, Hospital Surgery Clinic Militar Medical Academy sa panahon ng 1991-1998.

Zolotarev D.V., Kandidato ng Medical Sciences, Pinuno ng Departamento ng Purulent Thoracic Surgery, Moscow City Clinical Hospital No. 23 na pinangalanan sa Medsantrud, Moscow Healthcare Department; senior Mananaliksik NIO" Impeksyon sa kirurhiko"National Research Center GBOU HPE First Moscow State Medical University na pinangalanang I.M. Sechenov ng Ministry of Health ng Russia, empleyado ng departamento ng purulent pulmonary surgery ng Military Medical Academy noong 1996-1999.

Skryabin S.A., Pinuno ng Kagawaran ng Thoracic Surgery, Murmansk Regional Clinical Hospital na pinangalanan. P.G. Balandina.

Popov V.I., Doctor of Medical Sciences, pinuno ng departamento ng purulent pulmonary surgery ng Military Medical Academy sa panahon ng 1998-2005.

Kochetkov A.V., Doctor of Medical Sciences, Propesor, Chief Surgeon ng VTsERM na pinangalanan. A.M. Nikiforova, empleyado ng purulent pulmonary department ng klinika na pinangalanan. P.A. Kupriyanov Military Medical Academy sa panahon ng 1982-1986.

Egorov V.I., Kandidato ng Medical Sciences, Pinuno ng Center for Purulent Pulmonary Surgery sa St.

Deinega I.V., Zaitsev D.A., Velikorechin A.S.

Mga Consultant: Propesor Chepcheruk G.S. Propesor Akopov A.L.

CODE ICD 10

J86.0 Pyothorax na may fistula

J86.9 Pyothorax na walang fistula

Kahulugan

Ang pleural empyema ay isang purulent (putrefactive) na pamamaga na nabubuo sa pleural cavity na kinasasangkutan ng parietal at visceral pleura sa proseso ng pathological.

Etiology at pathogenesis

Ang pag-unlad ng purulent o putrefactive na pamamaga sa pleural cavity sa karamihan ng mga kaso ay nauuna (maliban sa mga breakthroughs ng mga ulser mula sa baga, mediastinum, atbp. sa pleura) sa pamamagitan ng isang pangunahing non-bacterial exudative reaksyon ng pleura (hindi -nakakahawang exudative pleurisy). Ito ay dahil sa tumaas na pagkamatagusin ng mga daluyan ng dugo at lymphatic capillary cortical layers ng baga na kasangkot sa perifocal nagpapasiklab reaksyon sa iba't-ibang mga pathological proseso, lalo na sa pulmonary parenkayma, pati na rin sa mga pinsala sa baga at dibdib pader. Ang akumulasyon ng exudate sa pleural cavity ay pinadali ng pamamaga ng mesothelial layer, pagbara ng mga ibabaw ng pagsipsip ng pleura ng mga deposito ng fibrin dito.

Kadalasan, ang isang predisposing factor para sa pagbuo ng pleural empyema ay ang pagkakaroon ng uninfected pleurisy ng ibang pinagmulan - infectious-allergic (rheumatic, rheumatoid), pleurisy na may collagenosis (systemic lupus erythematosus, periarteritis nodosa), na may post-embolic pulmonary infarction, carcinomatosis at mesothelioma ng pleura. Ang likido sa pleural cavity ay maaaring maipon dahil sa circulatory failure at chylothorax. Ang isang binibigkas na reaksyon ng exudative ay sinusunod kapag ang dugo ay tumagas sa pleural cavity (tinatawag na hemopleuritis) na may mga saradong pinsala sa dibdib.

Ang pagtagos ng mga microorganism sa pleural exudate - "impeksyon ng pleurisy" - ay nangyayari sa iba't ibang paraan. Ang lymphogenous infection ng pleural cavity ay nauugnay sa retrograde flow ng tissue fluid sa panahon ng nagpapasiklab na proseso sa pulmonary parenchyma (pneumonia, bronchitis, purulent bronchitis, hilar abscesses ng baga), purulent na proseso sa cavity ng tiyan (peritonitis, pancreatitis, subphrenic abscess) .

Tinutukoy ng ilang mga mananaliksik ang isang hematogenous na ruta ng impeksyon sa pleural cavity (sepsis, septic embolism ng mga vessel ng pulmonary circulation), ngunit sa mga kasong ito imposibleng mapagkakatiwalaan.

ibukod ang parapneumonic na katangian ng pleurisy at pleural empyema dahil sa lymphogenous na impeksiyon ng mga nilalaman ng pleural. Direktang impeksiyon ng pleural cavity na may pag-unlad ng pleural empyema, kapag ang mga microorganism ay tumagos sa pleural cavity mula sa kapaligiran na may hangin, mga banyagang katawan, mga sugat na projectiles, ay tipikal para sa bukas na mga pinsala sa dibdib, kabilang ang mga interbensyon sa kirurhiko sa mga organo ng lukab ng dibdib. Sa kasong ito, ang exudative reaction ay sanhi ng trauma sa pleura, pangangati ng dugong dumanak, at ang nakakahawang proseso mismo. Sa mga kasong ito, tinatawag ng ilang may-akda ang pleural empyema na pangunahin.

Ang direktang ruta ng impeksiyon ng pleural cavity ay ipinahiwatig kapag ang mga abscesses na matatagpuan sa subcortically ng pulmonary parenchyma ay pumasok dito. Ang pagpasok ng isang malaking halaga ng mga nilalaman ng abscess sa pleural cavity ay nagdudulot ng marahas na exudative reaction, at ang resorption ng microbial toxins ng buo na pleura sa mga unang yugto ng pag-unlad ng proseso ay humahantong sa pagbuo ng nakakahawang-nakakalason na pagkabigla. Ang parehong mekanismo para sa pagbuo ng isang nakakahawang proseso sa pleural cavity ay sinusunod sa gangrene ng baga, kapag ang malalaking lugar ng pulmonary parenchyma kasama ang visceral pleura ay nakalantad sa putrefactive decay. Ang patuloy na pagsalakay ng microbial at ang paglaganap ng proseso (pagsangkot ng lahat ng bahagi ng pleura, kabilang ang parietal) ay tumutukoy sa partikular na kalubhaan ng pleural empyema na may ganitong mekanismo ng paglitaw.

Ang karagdagang pag-unlad at likas na katangian ng nakakahawang proseso sa pleural cavity pagkatapos ng pagtagos ng mga microorganism dito ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan, ngunit ang kondisyon ng lokal na

At pangkalahatang kaligtasan sa sakit, uri ng pathogen.

SA Ang etiological na istraktura ng pleural empyema, ayon sa mga kamakailang pag-aaral, ay pinangungunahan ng staphylococci, streptococci, Pseudomonas aeruginosa, at Proteus. Sa higit sa isang katlo ng mga kaso, ang mga microorganism na ito ay nauugnay sa maraming uri ng non-clostridial anaerobic microflora (bacteroides, fusobacteria, peptostreptococci). SA mga paunang yugto pag-unlad ng sakit, bilang isang patakaran, mayroong isang pagtaas sa exudative reaksyon ng pleura, na, kasama ang pagsugpo sa resorption dahil sa block ng mga istraktura ng tissue sa malalim na mga layer ng pleura bilang isang resulta ng pamamaga, ay nagiging sanhi ng akumulasyon ng likido sa pleural cavity. Ang mataas na nilalaman ng fibrinogen sa pleural exudate ay humahantong sa pagbuo ng mga makabuluhang fibrinous na deposito sa mga dingding ng pleural cavity at ang pagbuo ng siksik na detritus, pangunahin sa mga mas mababang bahagi nito. Sa binibigkas na reaktibiti ng katawan, ang mga neutrophilic leukocytes at macrophage ay lumipat sa pleural cavity, ang mga proseso ng phagocytosis ay tumataas at ang exudate ay mabilis na nagbabago sa purulent. Sa paglipas ng panahon, ang exudative phase ng pamamaga ay nagiging proliferative: ang mga butil ay nabuo sa mga pleural layer, na kasunod na bumubuo ng mga adhesions (moorings). Availability ng malaking dami

pleural moorings, ang pamamayani ng proliferative reaction sa exudative isa ay nagiging sanhi ng higit pa paborableng kurso pleural empyema. Ito ay dahil sa delimitation ng pathological na proseso. Sa isang makabuluhang pagbaba sa reaktibiti ng katawan at pagsugpo sa mga proseso ng reparative, ang purulent o putrefactive na proseso ay kumakalat, ang empyema ay nagiging kabuuan, na sa kawalan ng napapanahong tulong ay humahantong sa mabilis na pagkamatay ng pasyente.

Kadalasan, ang pagbuo ng pleural empyema ay nangyayari laban sa background ng isang katamtamang pagbaba sa lokal at pangkalahatang kaligtasan sa sakit, na nagiging sanhi ng torpidity ng proseso: mayroong isang malaking halaga ng mga fibrinous na deposito sa mga layer ng pleural, ang mga adhesion sa pagitan ng mga ito ay maluwag, ang ang mga butil ay malambot, at ang pagbuo ng mature na connective tissue ay naantala. Ang ganitong mga tampok ng nagpapasiklab na reaksyon ay tumutukoy sa pagkahilig talamak na kurso isang proseso kapag lumilitaw ang bagong foci ng purulent na pamamaga sa kapal ng pag-aayos ng fibrinous masa.

Gayunpaman, ang pinakakaraniwang dahilan para sa paglipat ng isang talamak na purulent na proseso sa isang talamak ay ang patuloy na impeksiyon ng pleural cavity sa pagkakaroon ng komunikasyon nito na may pokus ng purulent na pagkasira sa baga (abscess, gangrene), sa presensya ng isang purulent na proseso sa mga tisyu ng dibdib at buto-buto (osteomyelitis, chondritis), na may pagbuo ng iba't ibang uri ng fistula - bronchopleural, pleuropulmonary.

Dapat itong bigyang-diin na ang purulent exudate mula sa pleural cavity ay hindi na-resorbed. Ang purulent na proseso na ipinakita sa natural na kurso nito ay hindi maiiwasang magtatapos sa isang pambihirang tagumpay ng abscess sa bronchial tree o palabas kapag natunaw ang mga tisyu ng pader ng dibdib (empyema necessitatis). Bihira, kapag hindi gaanong dami purulent exudate, maaari itong ma-demarcate ng malakas na adhesions at magtatagal ng mahabang panahon (taon). Ang ganitong mga kinalabasan, bilang panuntunan, ay hindi humahantong sa pagbawi, dahil ang natural na kalinisan ng pleural cavity sa mga kasong ito ay imposible at, pagkatapos ng isang tiyak na panahon ng klinikal na kagalingan, ang isang pagbabalik ng purulent na pamamaga ay nangyayari muli.

Sa kabila ng mga nakalistang tampok ng kurso ng nagpapasiklab na proseso sa pleural cavity, mayroon ding mga pangkalahatang tiyak na pagpapakita ng sakit. Kabilang dito, una sa lahat, ang dysfunction ng panlabas na paghinga na nauugnay sa pagbubukod mula sa paghinga ng pulmonary parenchyma na na-compress ng exudate sa apektadong bahagi, at kung ang mediastinum ay inilipat, sa kabilang panig. Kadalasan ang sanhi ng mga karamdaman sa paghinga na nagbabanta sa buhay ay isang kabuuang pagbagsak ng baga kapag ang isang pulmonary abscess ay pumutok sa pleural cavity na may pagbuo ng mekanismo ng balbula (tension pyopneumothorax). SA late na mga petsa mula sa pagsisimula ng sakit, ang kalubhaan ng mga karamdaman sa paghinga ay tinutukoy ng dalawang mga kadahilanan: ang antas ng pagbagsak ng baga (ang dami ng empyema na lukab) at ang estado ng pulmonary parenchyma, dahil ang isang mahabang pananatili ng baga sa isang gumuhong estado laban sa background ng purulent na pinsala sa visceral pleura ay humahantong sa malalim na hindi maibabalik na mga pagbabago sa sclerotic

tissue ng baga (pleurogenic cirrhosis ng baga). Ang isa pang pangkalahatang katangian, systemic manifestation ng purulent-inflammatory process sa pleural cavity ay ang pagkalasing na nauugnay sa resorption ng microbial toxins, na, sa mataas na antas, ay humahantong sa matinding pagkabigo ng maramihang organ sa talamak na panahon (nakakalason na nephritis, myocarditis), at pagkatapos ay humahantong sa amyloidosis.

Kaya, ang mga pangunahing link sa pathogenesis ng pleural empyema ay:

1. Ang pagkakaroon ng likido sa pleural cavity bilang isang resulta ng pag-unlad ng isang pangunahing proseso ng pathological (non-bacterial pleurisy, hydrothorax) o trauma.

2. Impeksyon ng pleural cavity at ang pagbuo ng purulent na pamamaga, ang kurso nito ay tinutukoy ng estado ng paglaban ng katawan at ang virulence ng microflora.

1. Ayon sa komunikasyon sa panlabas na kapaligiran

Empyema ng pleura

	sarado			Bukas
				nakipag-usap (nakipag-usap sa labas
	hindi nakipag-ugnayan sa labas			panlabas na kapaligiran))
	panlabas na kapaligiran)

Sa pleurocutaneous fistula - may bronchopleural fistula

May bronchopleurocutaneous fistula - may pleuroorgan fistula - may bronchopleurocutaneous fistula

Ethmoidal lung (tinalakay na isyu)

2. Sa dami

Empyema ng pleura

Kabuuan		Subtotal		Demarcated
Sa panahon ng pag-aaral ni Rg		Determinado lang		Kapag mooring
ang tissue sa baga ay hindi
		tugatog ng baga		exudate
determinado

Sa pamamagitan ng lokalisasyon

Sa pamamagitan ng pathogenesis

- parapneumonic;

Dahil sa purulent-destructive na mga sakit sa baga;

- post-traumatic;

- postoperative.

3. Karamihan sa mga may-akda ay nakikilala sa pamamagitan ng tagal ng proseso ng pathological talamak, subacute at talamak pleural empyema. Gayunpaman, ang dibisyon ng pleural empyema ay batay lamang sa tagal ng sakit, at sa ilang mga kaso, ang presensya mga tampok na morphological ang talamak na pamamaga (pagbuo ng mature connective tissue) ay may kondisyon. Sa ilang mga pasyente na may binibigkas na mga kakayahan sa reparative, ang mabilis na fibrotization ng mga fibrinous layer sa pleura ay nangyayari, habang sa iba ang mga prosesong ito ay pinipigilan na ang sapat na fibrinolytic therapy ay ginagawang posible na "linisin" ang mga pleural layer kahit na sa mahabang panahon (6-8 na linggo). ) mula sa pagsisimula ng sakit. Kaya, bilang isang tanda ng pag-uuri ng talamak o talamak na pleural empyema (sa pagkakaroon ng isang baga), ang isa ay dapat na tila gumamit ng mga morphological na pagbabago hindi sa pleura, ngunit sa pulmonary parenchyma (pleurogenic cirrhosis ng baga), na nagsisilbing isang criterion. para sa pagtatasa ng mga resulta ng paggamot at matukoy ang sapat na dami ng surgical intervention. Isang tanda ng pag-unlad ng talamak

pleural empyema pagkatapos ng pneumonectomy ay dapat isaalang-alang ang pagkakaroon ng mga pathological na proseso - bronchial fistula, osteomyelitis ng ribs at sternum, purulent chondritis, banyagang katawan - na ginagawang imposibleng alisin ang purulent na proseso sa natitirang lukab nang walang karagdagang operasyon. Kaya, upang pagalingin ang talamak na pleural empyema, kinakailangan ang radikal na interbensyon sa operasyon; para sa talamak na pleural empyema, ang lunas ay maaaring makamit nang walang mga radikal na operasyon(pleurectomy na may decortication, na sinamahan ng resection ng baga, ribs, sternum, atbp.).

Kasabay nito, ang paggamit ng tagal ng sakit bilang isang oriented criterion (hanggang 1 buwan - talamak, hanggang 3 buwan - subacute, higit sa 3 buwan - talamak) kapag ang pagbuo ng isang paunang pagsusuri ay tila makatwiran, dahil pinapayagan kaming magbalangkas. ang hanay ng mga pag-aaral na kinakailangan upang i-verify ang diagnosis at matukoy ang isang sapat na programa sa paggamot.

Isinasaalang-alang ang mga pangyayari sa itaas, ang isang pathological na proseso na tinatawag na "ethmoid lung" ay maaari ding maiugnay sa talamak na pleural empyema. Ang terminong ito ay tumutukoy sa isang kondisyon na nabubuo pagkatapos ng mga sugat (mga operasyon) sa dibdib at baga, kapag ang tissue ng baga na may maraming maliliit na bronchial fistula ay "ibinebenta" sa isang malawak na depekto sa dibdib.

Mga klinikal na pagpapakita at diagnosis

Ang mga klinikal na pagpapakita ng pleural empyema ay napaka-magkakaibang, dahil sa iba't ibang mekanismo ang pagbuo ng mga pathological na pagbabago sa pleural cavity, ang mga katangian ng kurso ng nakakahawang proseso sa bawat indibidwal na pasyente at ang dami ng nakaraang paggamot. Sila ay higit na nakasalalay sa pagkalat at lokasyon. Gayunpaman, sa karamihan ng mga kaso, malinaw na lumilitaw ang mga sintomas

- pangkalahatang purulent na pagkalasing

- mga karamdaman sa paghinga

- "lokal" na mga pagpapakita ng iba't ibang antas ng kalubhaan.

Sa kabila ng karaniwan ng mga pangunahing klinikal na pagpapakita ng pleural empyema, kinakailangang malaman ang mga tampok na mayroon ang ilang mga indibidwal na uri ng sakit na ito.

Ang Pyopneumothorax ay isang uri ng acute pleural empyema (bukas, na may bronchopleural na komunikasyon, na nagaganap laban sa background ng isang talamak na purulent-destructive na proseso sa baga), na nagreresulta mula sa isang pambihirang tagumpay ng pulmonary abscess sa pleural cavity. Ang terminong ito ay ipinakilala sa paggamit ni S.I. Spasokukotsky (1935) upang italaga ang isang malubha, "...acute na kondisyon na nangyayari sa panahon, gayundin sa ilang sandali pagkatapos, ang pagbubuhos ng nana at ang paglabas ng hangin sa pleural cavity mula sa isang abscess sa baga. ...” kapag “...isang higit o hindi gaanong malinaw na ipinahayag na estado ng pagkabigla ay naobserbahan

o, sa anumang kaso, isang makabuluhang pagkasira sa kondisyon ng pasyente." Ang mga ipinahiwatig na pagbabago sa pyopneumothorax ay nauugnay sa oras nito

paglitaw sa pagbuo ng pleuropulmonary shock na sanhi ng pangangati ng nana at hangin ng malawak na receptor field ng pleura, septic shock dahil sa resorption ng isang malaking bilang ng mga microbial toxins ng pleura. Gayunpaman, ang pinakamalaking panganib sa buhay ng pasyente ay ang paglitaw ng mekanismo ng balbula, na humahantong sa pag-unlad ng tension pneumothorax, na nailalarawan sa pamamagitan ng isang makabuluhang pagtaas sa presyon sa pleural cavity, pagbagsak ng baga, at isang matalim na pag-aalis ng mediastinum na may kapansanan sa dugo. pag-agos sa sistema ng vena cava. Ang klinikal na larawan ay pinangungunahan ng mga pagpapakita ng kabiguan ng cardiovascular (pagbaba ng presyon ng dugo, tachycardia) at pagkabigo sa paghinga (ikli sa paghinga, inis, sianosis). Ang pagkaantala sa pagbibigay ng emerhensiyang pangangalaga ("pagbabawas" ng pagbutas at pagpapatuyo ng pleural cavity) ay maaaring nakamamatay para sa pasyente. Samakatuwid, ang paggamit ng terminong "pyopneumothorax" bilang isang paunang pagsusuri ay lehitimo, dahil obligado nito ang doktor na masinsinang subaybayan ang pasyente, mabilis na i-verify ang diagnosis, at lahat ng mga medikal na tauhan upang agad na magbigay ng kinakailangang tulong.

Ang isang tampok ng mga klinikal na pagpapakita ng post-traumatic, kabilang ang postoperative pleural empyema, ay ang pagbuo ng isang nakakahawang proseso laban sa background ng malubhang pagbabago na dulot ng trauma (operasyon): paglabag sa integridad ng dibdib at nauugnay na mga panlabas na sakit sa paghinga, baga. pinsala predisposing sa paglitaw ng bronchopleural komunikasyon, pagkawala ng dugo, ang pagkakaroon ng dugo clots at exudate sa pleural lukab. Kasabay nito, ang mga maagang pagpapakita ng mga ganitong uri ng pleural empyema (lagnat, mga problema sa paghinga, pagkalasing) ay natatakpan ng mga madalas na komplikasyon ng mga pinsala sa dibdib tulad ng pneumonia, atelectasis, hemothorax, coagulated hemothorax, na kadalasang nagiging sanhi ng hindi makatarungang pagkaantala sa buong kalinisan. ng pleural cavity.

Sa klinikal na larawan ng talamak na pleural empyema, ang mga palatandaan ng talamak na purulent intoxication ay nananaig, ang mga pana-panahong exacerbations ng purulent na proseso sa pleural cavity ay nabanggit, na nagaganap laban sa background ng mga pathological na pagbabago na sumusuporta sa talamak purulent na pamamaga: bronchial fistula, osteomyelitis ng mga buto-buto, sternum, suppurative chondritis. Ang isang kailangang-kailangan na katangian ng talamak na pleural empyema ay isang patuloy na natitirang pleural na lukab na may makapal na pader na binubuo ng makapangyarihang mga layer ng siksik na nag-uugnay na tissue. Sa mga katabing bahagi ng pulmonary parenchyma, ang mga proseso ng sclerotic ay bubuo, na nagiging sanhi ng pag-unlad ng isang talamak na proseso sa baga - talamak na pulmonya, talamak na brongkitis, bronchiectasis, na may sariling katangian na klinikal na larawan.

Sa modernong antas ng mga diagnostic, ang pagpapatunay ng diagnosis ng "pleural empyema", pati na rin ang pagpapatungkol nito sa isa sa mga uri, ay imposible nang walang

aplikasyon ng mga pamamaraan ng pananaliksik sa radiation. Ang pinaka-kaalaman na paraan ng pagsusuri sa X-ray para sa EP ay CT scan, na ang mga modernong kakayahan upang makakuha ng isang 3D na imahe ay nagbibigay-daan sa iyo upang makakuha ng data nang direkta sa panahon ng pagsusuri upang bumuo ng isang diagnosis para sa lahat ng mga kategorya ng pag-uuri. Ang isang mas simpleng paraan ng pagsusuri sa x-ray ay

polypositional fluoroscopy. Pinapayagan ka nitong tumpak na maitatag ang lokalisasyon ng proseso ng pathological, matukoy ang antas ng delimitation ng exudate (libre o encysted), at tumpak din na matukoy ang dami nito.

Upang tumpak na matukoy ang laki ng lukab ng empyema, pagsasaayos nito, ang kondisyon ng mga dingding (kapal, pagkakaroon ng mga fibrinous layer), pati na rin upang i-verify at linawin ang lokalisasyon ng komunikasyon ng bronchopleural, isang polypositional pleurography, kasama sa susunod na posisyon. Upang maisakatuparan ito, 20-40 ML ng nalulusaw sa tubig na contrast agent ay iniksyon sa pleural cavity sa pamamagitan ng drainage (mas madalas, pagbutas).

Ang isang napaka-kaalaman na pag-aaral ay ultrasound ng pleural cavity.

Ang pamamaraang ito ay nagbibigay-daan sa isang mas detalyadong pagtatasa ng likas na katangian ng mga nilalaman ng pleural cavity (ang bilang at likas na katangian ng mga fibrinous na deposito, ang kapal ng likidong layer kaagad bago ang pagbutas, atbp.).

Sa pagkakaroon ng pleurocutaneous fistula, ang mahalagang impormasyon ay maaaring makuha sa pamamagitan ng fistulography, na isinagawa sa panahon ng pagsusuri sa X-ray o CT.

Mga pamamaraan ng endoskopiko ( bronchoscopy, thoracoscopy), at pag-scan ng ultrasound nagbibigay-daan sa iyo na makakuha ng mas detalyadong pag-unawa sa karakter mga pagbabago sa morpolohiya sa pleural layers, sa pleural cavity at sa tissue ng baga.

Ang bronchoscopy, na ginagawa sa mga pasyente na may pleural empyema, ay naglalayong ibukod ang gitnang kanser sa baga, na kadalasang nagiging sanhi ng pleural carcinomatosis (cancerous pleurisy), na nagiging pleural empyema kapag ang exudate ay nahawahan; magsagawa ng sanitasyon ng tracheobronchial tree sa pagkakaroon ng mapanirang proseso sa baga, suriin ang bronchial lavage water (kultura, atbp.) upang makilala ang microbiological agent at pumili ng rational antibacterial therapy. Ang mahalagang impormasyon ay maaaring makuha sa pamamagitan ng pagsasama-sama ng bronchoscopy sa pagpapakilala ng isang mahalagang solusyon sa pangulay sa pleural cavity sa pamamagitan ng drainage (retrograde chromobronchoscopy). Sa pamamagitan ng kung paano pumapasok ang dye sa lumen ng subsegmental at segmental bronchi, hindi lamang ang lokasyon, kundi pati na rin ang lawak ng komunikasyon ng bronchopleural ay maaaring tumpak na matukoy. Sa ilang mga kaso, ang impormasyon tungkol sa lokalisasyon ng isang bronchopleural fistula ay maaaring makuha sa pamamagitan ng selective bronchography sa pamamagitan ng pagpapakilala ng isang nalulusaw sa tubig na contrast agent sa pamamagitan ng channel ng isang fiberoptic bronchoscope na naka-install sa zonal bronchus, na may