RADICAL LUNG OPERATIONS
Ang mga radikal na operasyon sa mga baga ay pangunahing ginagawa kapag malignant neoplasms, bronchiectasis, pulmonary tuberculosis
Ang mga operasyon sa baga ay kabilang sa mga pinaka-kumplikadong surgical intervention na nangangailangan ng doktor mataas na lebel pangkalahatang pagsasanay sa kirurhiko, mahusay na organisasyon ng operating room at mahusay na pag-iingat sa lahat ng mga yugto ng operasyon, lalo na kapag nagpoproseso ng mga elemento ugat ng baga. Kapag tinutukoy ang dami ng interbensyon sa kirurhiko, dapat magsikap ang isa na mapanatili ang mas maraming malusog na bahagi hangga't maaari. tissue sa baga at limitahan ang ating sarili sa pag-alis ng apektadong bahagi ng baga. Kasabay nito, ang pagtatatag ng mga hangganan ng pagkalat ng proseso sa baga ayon sa klinikal, radiological at iba pang mga pamamaraan ng pananaliksik ay hindi laging posible; samakatuwid, ang mga "ekonomiko" na operasyon (pag-alis ng isang bahagi ng isang bahagi ng umbok ng baga) may limitadong mga indikasyon, lalo na sa paggamot mga tumor sa baga. Para sa mga nag-iisa na tuberculous na lukab, ang mga segmental na resection ng baga ay malawakang ginagamit.
Upang magsagawa ng operasyon sa mga baga, bilang karagdagan sa mga pangkalahatang instrumento sa pag-opera, kailangan mo ng mga naka-window na clamp para sa paghawak sa baga, mahabang kurbadong clamp na may at walang ngipin: mahabang hubog na gunting; dissectors at Fedorov clamps para sa pagkuha mga daluyan ng baga at pagsasagawa ng mga ligature; Vinogradov's sticks; mahabang may hawak ng karayom; mga may hawak ng bronchial; probe para sa paghihiwalay ng mga elemento ng ugat ng baga; hook-scapula para sa mediastinal abduction; bronchial constrictor; mga retractor ng sugat dibdib; mga kawit para sa pagsasama-sama ng mga tadyang at isang vacuum apparatus para sa pagsipsip ng plema mula sa bronchi.
Pangpamanhid. Ang mga operasyon sa baga ay pangunahing ginagawa sa ilalim ng intratracheal anesthesia gamit ang mga antipsychotic substance, relaxant at kontroladong paghinga. Kasabay nito, ang sakit at neuro-reflex na mga reaksyon ay pinipigilan sa pinakadakilang lawak, at ang sapat na bentilasyon ng mga baga ay natiyak.
Sa kabila ng magandang inhalation anesthesia, napakahalaga na dagdagan ang paglusot gamit ang 0.5% novocaine solution mga reflexogenic zone sa lugar ng ugat ng baga at arko ng aorta, pati na rin ang pagharang sa mga intercostal nerves kapwa sa simula ng operasyon at sa dulo nito upang maalis ang sakit sa postoperative. Ang mga surgical intervention sa baga ay maaari ding isagawa sa ilalim ng local infiltration anesthesia.
Sa mga radikal na operasyon sa dibdib baga ang cavity ay maaaring buksan sa isang anterolateral o posterolateral incision. Ang bawat isa sa kanila ay may sariling mga pakinabang at disadvantages. Ang pangunahing kinakailangan para sa pagpili ng isang surgical approach ay ang kakayahang isagawa ang mga pangunahing yugto ng operasyon sa pamamagitan nito: pag-alis ng baga o umbok nito, paggamot ng malalaking pulmonary vessel at bronchus. Kinakailangan din na isaalang-alang, bilang karagdagan sa mga teknikal na kaginhawahan kapag nagsasagawa ng operasyon, ang posisyon ng pasyente sa operating table, ipinapayong ibigay sa kasong ito. Mayroon itong mahalaga, halimbawa, sa panahon ng mga operasyon para sa purulent na mga sakit sa baga, kapag may mga makabuluhang akumulasyon ng nana sa mga pathological cavities ng baga at bronchus. Sa ganitong mga kaso, ang posisyon ng pasyente sa malusog na bahagi ay hindi kanais-nais, dahil sa proseso ng paghihiwalay ng baga mula sa mga adhesions, ang nana ay maaaring dumaloy sa malusog na baga. Dahil dito, kapag purulent na mga sakit, (bronchiectasis, maraming abscesses), mas ipinapayong gumamit ng posterolateral incision, kung saan inilalagay ang pasyente sa kanyang tiyan.
Ang nakahiga na posisyon (na may anterolateral access) ay minimal na nililimitahan ang dami ng mga paggalaw ng paghinga ng malusog na baga at ang aktibidad ng puso, habang kapag nakaposisyon sa gilid, ang mga mediastinal na organo ay lumilipat at ang excursion ng malusog na kalahati ng dibdib ay mabilis. limitado.
Ang posterolateral surgical approach ay mas traumatiko kaysa sa anterolateral one.
matic, dahil nauugnay ito sa intersection ng mga kalamnan sa likod. Kasabay nito, ang posterolateral approach ay mayroon ding mga pakinabang: ginagawang mas madali ang paglapit sa ugat ng baga. Para sa kadahilanang ito, ang paggamit ng isang posterolateral na diskarte ay lalo na ipinahiwatig kapag inaalis ang mas mababang mga lobe ng baga, pati na rin kapag nag-resect ng mga segment na matatagpuan sa mga posterior na bahagi ng baga.
Anterolateral na diskarte. Ang pasyente ay inilalagay sa kanyang malusog na bahagi o sa kanyang likod. Ang paghiwa ng balat ay nagsisimula sa antas ng ikatlong tadyang, bahagyang palabas mula sa linya ng parasternal. Mula dito, ang paghiwa ay ginawa pababa sa antas ng utong, sa paligid nito mula sa ibaba at ang linya ng paghiwa ay nagpapatuloy sa itaas na gilid ng ika-4 na tadyang hanggang sa gitna o posterior axillary line. Sa mga kababaihan, ang paghiwa ay dumadaan sa ilalim ng mammary gland, sa layo na 2 cm mula sa mas mababang fold. Ang mammary gland ay binawi pataas. Pagkatapos ng pag-dissect sa balat, fascia at pectoralis major na kalamnan sa posterior section ng sugat, ang serratus anterior na kalamnan ay pinutol. Ang nakausli na gilid ng latissimus dorsi na kalamnan sa likod ng paghiwa ay hinila palabas gamit ang isang kawit; kung napakahalaga na palawakin ang pag-access, gumagamit sila sa bahagyang intersection ng kalamnan na ito. Pagkatapos nito ay naghihiwalay sila malambot na tela sa ikatlo o ikaapat na intercostal space at buksan ang pleural cavity. Pagpili ng intercostal space para sa dissection pleural cavity tinutukoy ng likas na katangian ng paparating na interbensyon sa kirurhiko. Upang alisin ang itaas na umbok, ang isang paghiwa ay ginawa sa kahabaan ng ikatlong intercostal space; upang alisin ang buong baga o ang mas mababang umbok nito, ang pleura ay ihiwa sa kahabaan ng ikaapat o ikalimang intercostal space. Una, ang pleura ay pinutol sa isang maikling distansya na may isang scalpel, at pagkatapos ay ang paghiwa na ito ay pinalawak na may gunting. Sa medial na sulok ng sugat, ang pinsala sa panloob na daluyan ng mammary ay dapat na iwasan, na maaaring maging sanhi labis na pagdurugo. Kung ito ay magiging lubhang mahalaga upang palawakin ang access, ang IV o V costal cartilage ay intersected, 2-3 cm mula sa sternum, o isang tadyang ay resected kasama ang buong haba ng sugat.
Posterior - lateral access. Ang pasyente ay inilalagay sa kanyang malusog na bahagi o tiyan. Ang soft tissue incision ay nagsisimula sa antas ng spinous process ng IV thoracic vertebra kasama ang paravertebral line at nagpapatuloy sa anggulo ng scapula. Ang pagkakaroon ng paglibot sa sulok ng scapula mula sa ibaba, ipagpatuloy ang paghiwa kasama ang ikaanim na tadyang hanggang sa anterior axillary line. Kasama ang paghiwa, ang lahat ng mga tisyu ay nahahati sa mga buto-buto: ang mas mababang mga hibla ng trapezius at mga pangunahing kalamnan ng rhomboid, sa pahalang na bahagi ng paghiwa - ang malawak na kalamnan ng dorsi at bahagyang ang kalamnan ng serratus. Ang tadyang VI o VII ay tinatanggal.
Isinasaalang-alang ang pag-asa ng lokalisasyon proseso ng pathological at ang likas na katangian ng surgical intervention, ang pleural cavity na may posterolateral approach ay nabubuksan sa iba't ibang antas: para sa pneumonectomy, halimbawa, ang VI rib ay madalas na pinili, kapag inaalis ang itaas na umbok - ang III o IV rib, at ang mas mababang umbok - ang VII rib. Ang pleural cavity ay binubuksan sa kahabaan ng kama ng resected rib. Kung ito ay lubhang mahalaga upang palawakin ang access, isang karagdagang 1-2 ribs ay tumawid malapit sa kanilang vertebral dulo.
Topograpiya ng pleura. Ang pleura ay isang manipis na serous membrane na sumasaklaw sa bawat baga, pinagsama nito, at dumadaan sa panloob na ibabaw ng mga dingding. lukab ng dibdib, at nililimitahan din ang baga mula sa mga pormasyon ng mediastinal. Sa pagitan ng visceral at parietal layers ng pleura, nabuo ang isang slit-like capillary space - isang pleural cavity kung saan mayroong isang maliit na halaga ng serous fluid. Mayroong costal, diaphragmatic at mediastinal (mediastinal) pleura. Sa kanan, ang nauuna na hangganan ay tumatawid sa sternoclavicular joint, bumababa at papasok sa kahabaan ng manubrium ng sternum, pumasa nang pahilig mula kanan hanggang kaliwa, tumatawid sa midline sa antas ng kartilago ng pangalawang tadyang. Pagkatapos ay ang hangganan ay tumatakbo nang patayo pababa sa antas ng attachment ng kartilago ng VI rib sa sternum, mula sa kung saan ito ay pumasa sa mas mababang hangganan ng pleural cavity. Sa antas ng II-IV costal cartilages, ang kanan at kaliwang anterior pleural folds ay malapit sa isa't isa at bahagyang naayos sa tulong ng connective tissue cords. Sa itaas at ibaba ng antas na ito, ang upper at lower interpleural space ay nabuo. Ang mas mababang mga hangganan ng mga pleural cavity ay dumadaan sa linya ng midclavicular - kasama ang VII rib, kasama ang midaxillary line - kasama ang X rib, kasama ang scapular line - kasama ang XI rib, kasama ang paravertebral line - kasama ang XII rib. Ang posterior na mga hangganan ng pleural cavities ay tumutugma sa costovertebral joints. Ang simboryo ng pleura ay nakausli sa itaas ng collarbone sa lugar ng leeg at tumutugma sa posteriorly sa antas ng spinous na proseso ng VII cervical vertebra, at sa harap ay inaasahang 2-3 cm sa itaas ng collarbone. Ang mga pleural sinus ay bumubuo ng bahagi ng pleural cavity at nabuo sa junction ng isang bahagi ng parietal pleura patungo sa isa pa. Mayroong tatlong pleural sinuses. Ang costophrenic sinus ay ang pinakamalaking. Ito ay nabuo sa pagitan ng costal at diaphragmatic pleura at matatagpuan sa antas ng attachment ng diaphragm sa anyo ng isang kalahating bilog mula sa kartilago ng ikaanim na tadyang hanggang sa gulugod. Iba pang mga pleural sinuses - ang mediastinal-phrenic, anterior at posterior costal-mediastinal - ay mas maliit sa laki at ganap na napuno ng mga baga kapag humihinga. Kasama ang mga gilid ng hilum ng mga baga, ang visceral pleura ay pumasa sa parietal pleura, na katabi ng mga organo ng mediastinum, bilang isang resulta kung saan ang mga fold at depression ay nabuo sa pleura at baga.
Topograpiya ng mga baga . Ang mga baga ay magkapares na mga organo na sumasakop sa karamihan ng lukab ng dibdib. Matatagpuan sa mga pleural cavity, ang mga baga ay pinaghihiwalay sa bawat isa ng mediastinum. Sa bawat baga, mayroong tuktok at tatlong ibabaw: ang panlabas, o costal, na katabi ng mga tadyang at mga intercostal na espasyo; ang ibaba, o diaphragmatic, na katabi ng diaphragm, at ang panloob, o mediastinal, na katabi ng mediastinal organs. Ang bawat baga ay may mga lobe na pinaghihiwalay ng malalim na mga bitak.
Ang kaliwang baga ay may dalawang lobe (itaas at ibaba), at ang kanang baga ay may tatlong lobe (itaas, gitna at ibaba). Ang oblique fissure, fissura obliqua, sa kaliwang baga ay naghihiwalay itaas na umbok mula sa ibaba, at sa kanan - ang upper at middle lobes mula sa ibaba. Sa kanang baga ay may karagdagang pahalang na bitak, fissura horizontails, na umaabot mula sa pahilig na fissure sa panlabas na ibabaw ng baga at naghihiwalay sa gitnang umbok mula sa itaas na umbok.
Mga segment ng baga . Ang bawat isa lobe ng baga Binubuo ng mga segment - mga seksyon ng tissue ng baga na na-ventilate ng isang third-order na bronchus (segmental bronchus) at nakahiwalay sa mga kalapit na segment nag-uugnay na tisyu. Ang hugis ng mga segment ay kahawig ng isang pyramid, na ang tuktok ay nakaharap sa hilum ng baga at ang base ay nakaharap sa ibabaw nito. Sa tuktok ng segment ay ang pedicle nito, na binubuo ng isang segmental na bronchus, isang segmental na arterya at isang gitnang ugat. Sa pamamagitan ng gitnang mga ugat Isang maliit na bahagi lamang ng dugo ang dumadaloy mula sa tissue ng segment, at ang pangunahing vascular collector na kumukolekta ng dugo mula sa mga katabing segment ay ang intersegmental veins. Ang bawat baga ay binubuo ng 10 segment. Gates ng baga, ugat ng baga . Sa panloob na ibabaw ng baga ay may mga pintuan ng baga, kung saan ang mga pormasyon ng mga ugat ng baga ay dumadaan: bronchi, pulmonary at bronchial arteries at veins, mga lymphatic vessel, nerve plexuses. Ang hilum ng baga ay isang hugis-itlog o hugis brilyante na depresyon na matatagpuan sa panloob (mediastinal) na ibabaw ng baga nang bahagya sa itaas at dorsal hanggang sa gitna nito. Ang ugat ng baga ay natatakpan ng mediastinal pleura sa punto kung saan ito lumipat sa ang visceral pleura. Sa loob mula sa mediastinal pleura, ang mga malalaking vessel ng pulmonary root ay natatakpan ng posterior layer ng pericardium. Ang lahat ng mga elemento ng ugat ng baga ay subpleurally na natatakpan ng spurs ng intrathoracic fascia, na bumubuo ng fascial sheaths para sa kanila, na nililimitahan ang perivascular tissue kung saan matatagpuan ang mga vessel at nerve plexuses. Ang hibla na ito ay nakikipag-ugnayan sa mediastinal fiber, na mahalaga sa pagkalat ng impeksiyon. Sa panimula kanang baga Ang pinakamataas na posisyon ay inookupahan ng pangunahing bronchus, at sa ibaba at nauuna nito ay ang pulmonary artery, sa ibaba ng arterya ay ang superior pulmonary vein. Mula sa kanang pangunahing bronchus, kahit na bago pumasok sa mga pintuan ng baga, ang itaas na lobe bronchus ay umalis, na nahahati sa tatlong segmental na bronchi - I, II at III. Ang gitnang lobe bronchus ay nahahati sa dalawang segmental na bronchi - IV at V. Ang intermediate bronchus ay pumasa sa mas mababang lobe bronchus, kung saan ito ay nahahati sa 5 segmental bronchi - VI, VII, VIII, IX at X. Ang kanang pulmonary artery ay nahahati sa lobar at segmental arteries. Ang pulmonary veins (superior at inferior) ay nabuo mula sa intersegmental at central veins. Sa ugat ng kaliwang baga, ang pulmonary artery ay sumasakop sa pinaka superior na posisyon; ang pangunahing bronchus ay matatagpuan sa ibaba at posterior dito. Taas at baba pulmonary veins katabi ng anterior at inferior surface ng pangunahing bronchus at artery. Ang kaliwang pangunahing bronchus sa hilum ng baga ay nahahati sa lobar bronchi - itaas at mas mababa. Ang upper lobe bronchus ay nahahati sa dalawang trunks - ang itaas na isa, na bumubuo ng dalawang segmental bronchi - I--II at III, at ang lower, o lingular, trunk, na nahahati sa IV at V segmental bronchi. Ang lower lobe bronchus ay nagsisimula sa ibaba ng pinagmulan ng upper lobe bronchus. Ang bronchial arteries na nagpapakain sa kanila (mula sa thoracic aorta o mga sanga nito) at ang mga kasamang veins at lymphatic vessel ay dumadaan at sumasanga sa mga dingding ng bronchi. Ang mga sanga ng pulmonary plexus ay matatagpuan sa mga dingding ng bronchi at pulmonary vessels. Ang ugat ng kanang baga ay yumuyuko sa direksyon mula sa likod hanggang sa harap ng azygos vein, ang ugat ng kaliwang baga - sa direksyon mula sa harap hanggang sa likod ng aortic arch. Ang lymphatic system ng mga baga ay kumplikado; ito ay binubuo ng mga mababaw na network na nauugnay sa visceral pleura at deep organ network. lymphatic capillary at intralobular, interlobular at bronchial plexuses ng lymphatic vessels, kung saan nabuo ang efferent lymphatic vessels. Sa pamamagitan ng mga daluyan na ito, bahagyang dumadaloy ang lymph sa bronchopulmonary lymph nodes, gayundin sa upper at lower tracheobronchial, near-tracheal, anterior at posterior mediastinal nodes at kasama ang pulmonary ligament papunta sa upper diaphragmatic nodes na nauugnay sa mga node ng cavity ng tiyan. .
Pag-access sa pagpapatakbo. Malawak na intercostal incisions at dissection ng sternum - sternotomy. Ang mga diskarte kapag ang pasyente ay nakaposisyon sa likod ay tinatawag na anterior, sa tiyan - posterior, sa gilid - lateral. Sa isang anterior approach, ang pasyente ay inilagay sa kanyang likod. Ang braso sa gilid ng operasyon ay nakatungo sa magkasanib na siko at naayos sa isang nakataas na posisyon sa isang espesyal na stand o arko ng operating table.
Ang paghiwa ng balat ay nagsisimula sa antas ng ikatlong rib cartilage mula sa parasternal line. Ang isang paghiwa ay ginagawa sa paligid ng ilalim ng utong sa mga lalaki, at ang mammary gland sa mga kababaihan. Ang paghiwa ay ipinagpatuloy sa kahabaan ng ikaapat na intercostal space hanggang sa posterior axillary line. Ang balat, tissue, fascia at mga bahagi ng dalawang kalamnan - ang pectoralis major at ang serratus anterior - ay pinaghiwa-hiwalay sa mga layer. Ang gilid ng latissimus dorsi na kalamnan sa likod ng paghiwa ay hinila sa gilid gamit ang isang mapurol na kawit. Susunod, ang mga intercostal na kalamnan, intrathoracic fascia at parietal pleura ay hinihiwalay sa kaukulang intercostal space. Ang sugat sa dibdib sa dingding ay binubuksan gamit ang isa o dalawang dilator.
Para sa posterior approach, ang pasyente ay inilagay sa kanyang tiyan. Ang ulo ay nakabukas sa direksyon na kabaligtaran sa operasyon. Ang paghiwa ay nagsisimula sa kahabaan ng paravertebral line sa antas ng mga spinous na proseso ng III-- IV thoracic vertebrae, umiikot sa anggulo ng scapula at nagtatapos, ayon sa pagkakabanggit, sa gitna o anterior axillary line sa antas ng VI-- VII tadyang. Sa itaas na kalahati ng paghiwa, ang mga pinagbabatayan na bahagi ng trapezius at rhomboid na mga kalamnan ay nahati sa mga layer, sa ibabang kalahati - ang latissimus dorsi na kalamnan at ang serratus na nauuna na kalamnan. Ang pleural cavity ay binubuksan sa kahabaan ng intercostal space o sa pamamagitan ng kama ng isang dating resected rib. Sa posisyon ng pasyente sa malusog na bahagi na may bahagyang ikiling sa likod, ang paghiwa ay nagsisimula mula sa midclavicular line sa antas ng ika-apat na ikalimang intercostal space at nagpapatuloy sa kahabaan ng mga tadyang hanggang sa posterior axillary line. Ang mga katabing bahagi ng pectoralis major at serratus anterior na mga kalamnan ay pinaghiwa-hiwalay. Ang gilid ng latissimus dorsi na kalamnan at ang scapula ay hinila pabalik. Ang mga intercostal na kalamnan, intrathoracic fascia at pleura ay hinihiwalay halos mula sa gilid ng sternum hanggang sa gulugod, ibig sabihin, mas malawak kaysa sa balat at mababaw na kalamnan. Ang sugat ay binubuksan gamit ang dalawang dilator, na inilalagay na magkaparehong patayo.
A. Access sa iba't ibang departamento baga sa panahon ng thoracoplasty
1. Friedrich-Brauer incision para sa kumpletong extrapleural thoracoplasty; tumatakbo mula sa spinous na proseso ng II thoracic vertebra pababa sa kahabaan ng linea paravertebralis kasama ang mahabang kalamnan ng likod hanggang sa IX thoracic vertebra, pagkatapos ay arcs anteriorly, tumatawid sa axillary lines.
2. Access para sa anterosuperior thoracoplasty ayon sa N.V. Antelava; dalawang incisions ang ginawa: ang una - sa supraclavicular fossa parallel sa clavicle, na sinusundan ng phrenico-alcoholization, scalenotomy at kagat ng tatlong upper ribs sa vertebral region; ang pangalawang paghiwa (pagkatapos ng 10-12 araw) ay ginawa sa isang arcuate na paraan mula sa nauunang gilid ng axillary fossa kasama ang posterior edge ng pectoralis major na kalamnan, baluktot sa paligid ng mammary gland ( kumpletong pagtanggal ang itaas na tatlong tadyang at pag-alis ng mga sternal na seksyon ng IV, V at VI na tadyang sa haba na 6–8 cm).
3. Ang pag-access sa tuktok ng baga ayon kay Coffey-Antelava ay sa pamamagitan ng supraclavicular fossa. Ang paghiwa ay ginawa sa kahabaan ng bisector ng anggulo sa pagitan ng clavicle at ng sternocleidomastyl na kalamnan. Matapos tumawid sa pagitan ng mga ligature v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. kumalat ang transversa colli matabang tisyu na may mga lymph node, lumipat pataas a. transversa colli at pababa a. transversa scapulae at magsagawa ng frenicoalcoholization, scalenotomy, resection ng tatlong upper ribs at extrafascial apicolysis, ibig sabihin, pagpapalaya ng pleural dome mula sa adhesions. Ang layunin ng operasyon ay upang maging sanhi ng pagbagsak at immobilization ng apical cavities.
4. Ang pag-access para sa subscapular paravertebral subperiosteal thoracoplasty ayon kay Brouwer ay may kasamang dalawang incision: ang unang incision ay mula sa II thoracic vertebra pababa paravertebral at ang pangalawang incision ay parallel sa gilid. sternum, din sa patayong direksyon. Ang operasyon ay isinasagawa sa dalawang yugto. Ang unang sandali: pagputol ng mga tadyang II-V at ang pangalawang sandali - pagputol ng unang tadyang na may isang paghiwa sa kahabaan ng trapezius na kalamnan (ginawa 2 linggo pagkatapos ng unang operasyon).
5. Ang pag-access para sa posterosuperior thoracoplasty ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang paghiwa na ginawa patayo sa gitna ng distansya sa pagitan ng mga spinous na proseso at ang vertebral edge ng scapula mula sa antas ng gulugod nito at naka-arched sa anggulo ng scapula anteriorly sa posterior axillary linya. Sa kasong ito, ang trapezius na kalamnan ay bahagyang intersected, at mas malalim - ang rhomboid na kalamnan at malawak na kalamnan likod (madalas ang itaas na pitong tadyang ay tinanggal; ang laki ng mga tinanggal na lugar ay unti-unting tumataas, mula sa itaas hanggang sa ibaba, simula sa 5 hanggang 16 cm).
B. Pagpasok sa ugat ng baga
1. Ang pag-access sa upper lobe vein ayon kay L. K. Bogush para sa layunin ng pag-ligating ay isinasagawa sa pamamagitan ng paggawa ng isang paghiwa sa nakahalang direksyon 9–11 cm ang haba mula sa gitna ng sternum sa itaas ng ikatlong tadyang sa kanan (para sa kanang baga) at sa itaas ng pangalawang tadyang sa kaliwa (para sa kaliwang baga); Ang pangunahing kalamnan ng pectoralis ay gumagalaw sa kahabaan ng mga hibla.
2. Access para sa pagbibihis pulmonary artery ayon kay Bakulev-Uglov, ito ay ginaganap gamit ang parehong mga incisions tulad ng sa nakaraang kaso. Ang ligation ng mga pangunahing sanga ng pulmonary artery ay ginagawa para sa bronchiectasis bilang isang paunang hakbang bago ang pneumonectomy at bilang isang malayang operasyon.
B. Mga diskarte para sa lobectomy at pneumonectomy
Sa kasalukuyan, dalawang diskarte ang ginagamit upang alisin ang baga o ang lobe nito - posterolateral at anterolateral. Karamihan sa mga surgeon ay mas gusto ang isang posterolateral incision, dahil lumilikha ito ng mas malayang pag-access sa organ. Ang ilang mga surgeon ay gumagamit ng anterolateral na diskarte, batay sa katotohanan na ang mga anatomical na elemento ng ugat ng baga ay mas mahusay na nakalantad mula sa harap na may ganitong diskarte.
- | Email |
- | selyo
Operative approach sa mga nerves ng limbs.
Lumapit sa brachial plexus.
Anterior projection approach sa nerbiyos.
Anterior projection approach - ang isang linear incision ay ginawa mula sa gitna ng posterior edge ng sternocleidomastoid na kalamnan pababa sa gitna ng clavicle, pagkatapos ay kasama ang sternodeltoid groove at pagkatapos tumawid sa subclavian-axillary region, na nagpapatuloy kasama ang anterior axillary line hanggang sa ikaanim na intercostal space. Ang pag-access ay angkop para sa malawak na pagkakalantad ng pangunahin at pangalawang trunks ng plexus, ang mga unang bahagi ng peripheral nerves ng kamay, na lubhang kailangan para sa preganglionic injuries. brachial plexus upang ihiwalay ang mga intercostal nerves na ginagamit bilang mga neurotizer. Ang malawak na pag-access ay lubos na nagpapadali sa paglapit sa mga intercostal nerves at nagpapahintulot sa kanila na ihiwalay sa isang sapat na haba para sa direktang anastomosis na may mga unang seksyon ng peripheral nerves ng braso.
Posterolateral approach sa nerbiyos.
Posterolateral access - nagbibigay-daan sa iyo na lumapit gamit ang mga microsurgical technique na tinitiyak ang pangangalaga ng suplay ng dugo sa mga nasirang plexus trunks. Panlabas jugular vein, bilang panuntunan, ay pinapanatili; sa ilang mga kaso ito ay ginagamit para sa autovenoplasty ng mga nasirang lugar ng axillary at brachial arteries.
SA rehiyon ng subclavian tumawid sa pectoralis major at minor na mga kalamnan sa kabuuan ng mga hibla, pinapanatili ang anterior sternal nerves na tumagos sa minor kalamnan ng pektoral mula sa likod na ibabaw nito. Sa bahagyang paralisis ng upper type, ang mga nerve na ito ay maaaring gamitin para sa neurotization.
Matapos ihiwalay ang pangunahin, pangalawang putot, mga paunang seksyon ng peripheral nerves ng braso at ang axillary artery mula sa scar conglomerate, ang mga istruktura ng brachial plexus ay nakikilala sa pamamagitan ng pagtatasa ng mga topographic na relasyon ng mga istruktura ng intraoperative electrical stimulation.
Operative approach sa nerve trunks ng upper limb.
Exposure ng radial nerve sa axilla.
Ang paghihiwalay ng radial nerve sa lugar na ito ay napakahirap dahil sa malalim na lokasyon nito sa ilalim ng neurovascular bundle. Ang pasyente ay nakaposisyon sa kanyang likod, na ang kanyang braso ay nakalagay sa isang side table. Ang paghiwa ng balat ay nagsisimula sa pinaka malalim na punto axilla patungo sa lateral leg ng triceps na kalamnan sa antas ng itaas na ikatlong bahagi ng balikat. Ang fascia ng neurovascular sheath ay pinutol at ang ulnar nerve, brachial artery at median nerve ay binawi gamit ang blunt hook. Pagkatapos nito, ang radial nerve ay napansin. Depende sa likas na katangian ng pinsala nito, ang neurolysis o excision ng neuroma ay ginaganap.
Exposure ng radial nerve sa gitnang ikatlong bahagi ng balikat.
Iposisyon ang pasyente sa kanyang tiyan, dinukot ang braso at inilagay sa isang side table. Maaari mo ring ilagay ang pasyente sa kanyang malusog na bahagi. Ang isang paghiwa ng balat na 10-12 cm ang haba ay nagsisimula mula sa gitna ng posterior na gilid ng deltoid na kalamnan at nagpapatuloy patungo sa panlabas na gilid ng biceps brachii na kalamnan. Ang wastong fascia ay hinihiwa, ang agwat sa pagitan ng mahaba at lateral na mga ulo ng triceps na kalamnan ay hinihiwalay at hinihiwa gamit ang isang scalpel. Ang pagkalat ng mga ulo ng kalamnan nang malawak na may mga kawit, lumalapit sila sa humerus, kung saan matatagpuan nila ang radial nerve. Sa lugar na ito maaari itong maipit (sa kaso ng mga bali ng humerus) at pinagsama sa kalyo. Sa kasong ito, ang ugat ay trepanned upang ilantad ito. humerus at magsagawa ng neurolysis o suture ng nerve depende sa kalikasan ng pinsala. Ang interbensyon ay nakumpleto sa pamamagitan ng immobilizing ang elbow joint na may plaster splint.
Exposure ng radial nerve sa ulnar region.
Ang isang paghiwa ng balat na 10-12 cm ang haba ay nagsisimula mula sa lateral edge ng biceps muscle sa paglipat nito sa tendon at nagpapatuloy pababa sa forearm kasama ang panloob na gilid ng brachioradialis na kalamnan. Ang fascia ay hinihiwa at ang brachioradialis na kalamnan ay hinila sa gilid gamit ang isang kawit, at ang supinator tendon ay hinihila sa gitna. Lumalabas mula sa ilalim ng lateral edge ng biceps muscle, ang radial nerve ay nahahati sa ulnar region sa mababaw at malalim na mga sanga. Kapag ihiwalay ang pangunahing trunk ng nerve sa ulnar region mula sa adhesions, kinakailangang tandaan ang posibilidad ng pinsala sa mababaw na sangay nito. Ang komplikasyon na ito ay maiiwasan sa pamamagitan ng maingat na paghahanda. Ang gitnang at paligid na dulo ng radial nerve ay natukoy at ang kinakailangang uri ng interbensyon sa kirurhiko ay isinasagawa. Takpan ang lugar ng tahi ng mga kalamnan at tahiin ang sugat sa operasyon sa mga layer. Ang braso ay hindi kumikilos sa magkasanib na siko gamit ang plaster splint.
Exposure ng median nerve.
Ang pasyente ay nakaposisyon sa kanyang likod, na ang kanyang braso ay nakalagay sa isang side table. Ang median nerve sa balikat ay may parehong projection line gaya ng brachial artery. Samakatuwid, mabilis na pag-access sa median nerve halos katulad ng mga diskarte sa brachial artery, kung saan ginagamit ang mga non-projection incisions.
Exposure ng median nerve sa itaas na ikatlong bahagi ng balikat.
Ang topographic at anatomical na mga kondisyon para sa paghihiwalay ng nerve mula sa mga adhesions sa antas na ito ay nagdudulot ng malaking teknikal na paghihirap. Dito, sa tinidor na nabuo ng dalawang binti ng brachial plexus (lateral at medial), kung saan nabuo ang median nerve, ang axillary artery ay pumasa. Samakatuwid, ang pagkakalantad ng nerve ay nagdadala ng panganib na mapinsala ang arterya na ito. Minsan ang pinagsamang pinsala ay sinusunod. Interbensyon sa kirurhiko sa ganitong mga kaso, maaaring mangailangan ito ng sabay-sabay na operasyon sa axillary artery at median nerve.
Exposure ng median nerve sa gitnang ikatlong bahagi ng balikat.
Ang isang paghiwa ng balat na 8-10 cm ang haba ay ginawa sa kahabaan ng medial na gilid ng kalamnan ng biceps. Ang fascia ng balikat at ang nauunang pader ng kalamnan ng biceps, na siyang nauuna na pader ng neurovascular sheath, ay hinihiwalay. Dahil sa malapit na lokasyon brachial artery at median nerve, kinakailangang maingat na paghiwalayin ang scar tissue, na kadalasang kinasasangkutan ng mga daluyan ng dugo at nerve. Depende sa likas na katangian ng pinsala, ang neurolysis, nerve suture, o autotransplantation ay isinasagawa. Ang mga limbs ay hindi kumikilos gamit ang isang plaster splint.
Exposure ng median nerve sa itaas na ikatlong bahagi ng bisig.
Ang posisyon ng pasyente ay nasa likod, ang braso ng pasyente ay nakalagay sa isang side table. Ang isang paghiwa ng balat na 8-10 cm ang haba ay nagsisimula mula sa gitna ng ulnar fossa at dinadala pababa sa bisig kasama ang projection line. Ang mga gilid ng sugat ay nakaunat gamit ang mga kawit at ang fascia ng bisig ay pinutol gamit ang isang scalpel sa pagitan ng flexor carpi radialis at ng pronator teres. Gamit ang saradong anatomical tweezers, tumagos sila sa intermuscular space at hinahanap ang nerve na dumadaan sa pagitan ng mga ulo ng pronator teres. Sa itaas na seksyon ng paghiwa (sa ulnar fossa), dapat isaisip ng isa lokasyon sa ibabaw nerve, ang ulnar artery ay dumadaan sa harap nito.
Exposure ng median nerve sa lower third ng forearm at kamay.
Iposisyon ang pasyente sa kanyang likod. Ang braso ng pasyente ay inilagay sa isang side table. Ang isang paghiwa ng balat na 6-8 cm ang haba ay ginawa kasama ang midline ng bisig, na tumutugma sa medial na gilid ng flexor carpi radialis. Ang fascia ng bisig ay dissected at ang litid ng flexor carpi radialis ay pinaghihiwalay na may mga kawit mula sa lateral side, at ang tendon ng mahaba at mababaw na flexor digitorum mula sa medial na bahagi: sa pagitan ng mga ito, sa isang mababaw na lalim, ang trunk ng matatagpuan ang median nerve. Kung kinakailangan upang ilantad ang trunk ng median nerve sa lugar ng paglipat nito sa kamay, ang paghiwa ay pinahaba kasama ang projection ng median nerve.
Pagkatapos maisagawa ang nerve surgery, ang mga tahi ay inilalagay sa fascia ng bisig. Ang bisig at kamay ay hindi kumikilos gamit ang isang plaster splint.
Exposure ng ulnar nerve.
Access sa nerve sa kahabaan ng itaas at gitnang ikatlong Ang mga balikat ay katulad ng sa median nerve. Sa kasong ito, hindi mo dapat sirain ang collateral ulnar branch ng radial nerve sa medial head ng triceps na kalamnan, na matatagpuan sa isang maikling distansya sa ilalim ng ulnar nerve.
Exposure ng ulnar nerve sa lower third ng balikat.
Ang isang paghiwa ng balat na 8-10 cm ang haba ay ginawa mula sa gitna ng medial bicipital groove patungo sa panloob na epicondyle balikat Ang fascia ng balikat ay pinutol sa gilid ng panloob na ulo ng kalamnan ng triceps. Pagkatapos nito, ang gilid nito ay hinila pabalik gamit ang mga mapurol na kawit, at ang medial na ulo ng kalamnan ng biceps ay hinila sa harap. Ang ulnar nerve ay matatagpuan sa medial surface ng inner head ng triceps muscle.
Paglipat ng ulnar nerve sa cubital fossa.
Sa pagkakaroon ng malalaking depekto ng nerve trunk sa ibabang ikatlong bahagi ng balikat, kung saan ang direktang paghahambing ng mga segment ng nerve ay hindi posible, ginagamit nila ang paglipat ng mga sentral at peripheral na mga segment sa lugar ng ulnar fossa. Upang gawin ito, pahabain ang patayong bahagi ng paghiwa at ipagpatuloy ito sa bisig, 6-7 cm sa ibaba ng ulnar fossa at magsimulang ihiwalay ang mga segment ng nerve. Una, ang proximal na segment ay nakahiwalay mula sa mga adhesion kasama ang gitnang neuroma, pagkatapos ay ang panloob na intermuscular septum ay dissected at ang segment na ito ay inilipat sa gitnang kama ng kalamnan. Ang nakahiwalay na bahagi ng nerve na may neuroma ay nakabalot sa isang gauze na tela na binasa ng isang mainit na isotonic solution, at ang peripheral segment ng ulnar nerve ay matatagpuan sa itaas na ikatlong bahagi ng bisig. Ang napiling peripheral segment ay tinahi ng isang makapal na sinulid sa pamamagitan ng neuroma at hinila sa lugar ng ulnar fossa sa pamamagitan ng isang tunel na ginawa gamit ang isang forceps sa ilalim ng grupo ng mga kalamnan ng forearm flexor. Sa kasong ito, kinakailangan na maingat na ihiwalay ang peripheral segment ng nerve upang hindi makapinsala sa mga sanga ng motor na umaabot dito sa mga kalamnan ng flexor. Upang maisagawa ang pamamaraang ito nang walang sakit, ang isang malaking halaga ng solusyon ng novocaine ay iniksyon sa ilalim ng mga kalamnan ng flexor ng bisig. Ang gitnang neuroma ay tinanggal, ang peklat ay natanggal, at ang mga bahagi ng nerve ay tinatahi gamit ang isang interfascicular suture o autotransplantation. dugtong ng siko hindi kumikilos gamit ang isang plaster splint.
Exposure ng ulnar nerve sa kamay.
Ang paghiwa ng balat ay nagsisimula 4 cm sa itaas at 0.5 cm sa gilid ng pisiform bone at dinadala pababa sa kamay sa anyo ng isang arko sa gilid nito. Ang isang makapal na piraso ng katutubong fascia, na mukhang isang ligament, ay tumawid. Ang mga gilid ng sugat ay hinila gamit ang mga kawit, pagkatapos ay makikita ang malalim na sanga ng ulnar nerve, na tumatakbo kasama ng ulnar artery sa kapal ng mga kalamnan ng kadakilaan ng ikalimang daliri.
Depende sa kondisyon ng nakahiwalay na nerve trunk, ang isang neurolysis na operasyon ay ginaganap o ang isang nerve suture ay inilapat.
Operative approach sa nerve trunks ng lower limb.
Exposure ng sciatic nerve sa gluteal region.
Ang projection line ng sciatic nerve ay tumatakbo mula sa gitna ng distansya sa pagitan ng ischial tuberosity at ng mas malaking trochanter. Ilagay ang pasyente sa malusog na bahagi. Ang isang arcuate skin incision (convex anteriorly) ay nagsisimula sa tagaytay ilium at magpatuloy sa harap ng mas malaking trochanter sa pamamagitan ng gluteal fold hanggang sa hita. Ang gluteal fascia ay pinutol sa itaas at ibabang mga gilid ng gluteus maximus na kalamnan at isang daliri ay ipinasok sa ilalim ng kalamnan na ito. Sa ilalim ng proteksyon ng isang probe o daliri, ang kalamnan ay tumawid malapit sa aponeurotic stretch. Susunod, ang malalim na layer ng gluteal fascia ay dissected, pagkatapos kung saan ang isang malaking musculocutaneous flap ay hinila pataas at medially. Ang intermuscular tissue ay pinaghihiwalay ng isang tampon at matatagpuan sa ibabang gilid ng gluteus maximus na kalamnan. sciatic nerve. Susunod, sinisimulan nilang palabasin ang nerve mula sa mga adhesions sa kahabaan ng sugat at magsagawa ng neurolysis operation o alisin ang neuroma, na sinusundan ng paglalagay ng epineural sutures (5-6). Pagkatapos nito, ang mga gilid ng gluteus maximus na kalamnan at ang fascia ay tinatahi. Mga tahi sa balat. Immobilization ng paa.
Exposure ng sciatic nerve sa gitnang ikatlong bahagi ng hita.
Iposisyon ang pasyente sa kanyang likod. Ang isang paghiwa ng balat na 10-12 cm ang haba ay ginawa kasama ang linya ng projection: ang fascia ay pinutol, ang isang mapurol na instrumento ay natagos sa pagitan ng mga kalamnan. Gamit ang mga kawit, ang mahabang ulo ng kalamnan ng biceps ay binawi palabas, at ang mga semitendinosus at semimembranosus na mga kalamnan ay binawi papasok. Sa pamamagitan ng pagkalat ng tissue sa pagitan ng mga kalamnan, ang sciatic nerve ay matatagpuan. Dapat itong tandaan mahabang ulo Ang biceps femoris na kalamnan ay tumatawid sa nerve nang pahilig mula sa loob hanggang sa labas. Kung may mga adhesion sa pagitan ng nerve at ng kalamnan, ang mga peklat ay pinaghihiwalay, na hinihila ang biceps na kalamnan pataas at lateral o pababa at medially. Sa mga kaso ng malalaking depekto sa nerbiyos na nabuo pagkatapos ng pag-alis ng isang neuroma (6-8 cm), upang maihambing ang mga sentral at peripheral na mga segment ng nerbiyos at maglapat ng mga tahi, kinakailangan na ibaluktot ang paa sa kasukasuan ng tuhod o gumamit ng autotransplantation . Patong-patong na pagtahi ng sugat. Immobilization ng paa na may plaster cast.
Exposure ng tibial nerve sa itaas na ikatlong bahagi ng binti.
Ang pasyente ay nakaposisyon sa kanyang tiyan, ang tuhod ay bahagyang baluktot. Isang median na paghiwa ng balat sa likod ng binti, na umaabot sa popliteal fossa. Ang fascia na sumasaklaw sa neurovascular bundle sa popliteal fossa ay hinihiwalay at ang mga ulo ng gastrocnemius na kalamnan ay pinaghihiwalay, simula sa antas ng femoral condyles. Kapag pinuputol ang fascia, ang mga malalaking sisidlan at ang medial cutaneous nerve ng binti ay protektado mula sa pinsala. Sa popliteal fossa, ang tibial nerve ay inilabas mula sa tissue o mula sa adhesions at kinuha sa mga may hawak. Ang pagtagos sa mga ulo ng kalamnan ng gastrocnemius gamit ang isang daliri, paghiwalayin ang mga ito gamit ang isang scalpel o gunting, mahigpit na sumunod sa midline, na umaabot sa gitna ng shin. Kapag iniunat ang kalamnan ng gastrocnemius na may mga kawit, ang mga sanga ng tibial nerve ay malinaw na nakikita, na tumagos sa bawat isa sa mga ulo ng kalamnan na ito. Ang tendinous arch ng soleus na kalamnan, kung saan dumadaan ang tibial nerve, ay matatagpuan. Ang tendinous arch at soleus na kalamnan ay pinaghiwa-hiwalay sa mga bundle nito. Kapag nagmamanipula ng nerve, dapat tandaan ng isa ang malapit nito sa popliteal vein at artery.
Exposure ng karaniwang peroneal nerve sa itaas na ikatlong bahagi ng binti.
Ang peroneal nerve, na iniiwan ang popliteal fossa sa anterior lateral surface tibia, pumapalibot sa leeg ng fibula at nahahati sa malalim at mababaw na mga sanga. Sa lugar na ito, ang mga pinsala sa peroneal nerve ay kadalasang nangyayari. Ang pasyente ay nakaposisyon sa malusog na bahagi, ang binti ay bahagyang baluktot sa kasukasuan ng tuhod. Ang isang paghiwa ng balat na 8-10 cm ang haba ay nagsisimula mula sa ibabang bahagi ng madaling maramdamang litid ng biceps femoris na kalamnan at nagpapatuloy pababa, papunta sa lateral surface ng binti, yumuko sa paligid ng ulo ng fibula mula sa likod. Ang fascia ay maingat na hinihiwalay sa likod at ibaba ng ulo at ang ugat ay matatagpuan nang direkta sa itaas nito sa leeg ng fibula, distally - ang lugar kung saan ang nerve ay nahahati sa malalim at mababaw na mga sanga.
Exposure ng malalim na peroneal nerve.
Ang isang paghiwa ng balat na 8-10 cm ang haba ay ginawa pababa mula sa gitna ng distansya sa pagitan ng tibial tuberosity at ang ulo ng fibula, ibig sabihin, sa kahabaan ng projection line ng anterior tibial artery. Bago putulin ang wastong fascia ng binti, sinubukan nilang makahanap ng isang maputi-puti na strip dito, na nagpapahiwatig ng intermuscular space sa pagitan ng tibialis anterior na kalamnan at ang mahabang extensor digitorum. Ang wastong fascia ng binti, pati na rin ang bahagi ng kalamnan, ay pinutol sa linyang ito at ang isang mapurol na instrumento ay tumagos sa puwang sa pagitan ng mga pormasyong ito. Ang nerve ay matatagpuan sa interosseous ligament kasama ang anterior tibial vessels.
Operative surgery: mga lecture notes ni I. B. Getman
2. Operative approach sa mga organo ng thoracic cavity
Ang mga kinakailangan para sa surgical access ay ang anatomical accessibility ng object ng interbensyon (organ, pathological focus) at ang teknikal na posibilidad ng pagsasagawa ng lahat ng mga yugto ng operasyon.
Ang lahat ng mga diskarte sa mga organo ng thoracic cavity ay nahahati sa dalawang grupo: extrapleural at transpleural. Kapag nagsasagawa ng extrapleural approach, ang pagkakalantad ng anatomical formations ng mediastinum ay nangyayari nang walang depressurization ng pleural cavities. Ang posibilidad ng pagsasagawa ng mga pamamaraang ito ay natutukoy sa pamamagitan ng posisyon at relasyon ng anterior at posterior na mga hangganan ng pleura. Ang mga projection ng mga linya ng paglipat ng costal pleura sa mediastinal anteriorly sa kanan at kaliwang panig ay walang simetriko. Sa kanan, ang anterior na hangganan ay madalas na nagsisimula mula sa sternoclavicular joint, pagkatapos ay bumaba at medially, sa pamamagitan ng manubrium ng sternum at pumasa sa kanan ng midline, arching concavity sa kanan. Maaari itong nakahiga sa buong haba nito sa kanan ng midline, o maaari itong dumaan malapit sa kaliwang gilid ng sternum. Mayroong pag-asa sa posisyon ng kanang pleural na hangganan sa hugis ng istraktura ng dibdib: mas malaki ang halaga ng index ng lapad ng dibdib, mas malayo sa kanan mula midline Ang kanang hangganan ng pleura ay inaasahang papunta sa sternum. Sa kaliwa, ang nauuna na hangganan ng pleura, bilang isang panuntunan, ay nagsisimula sa kaliwang sternoclavicular joint, at pagkatapos ay tumatakbo sa kaliwang gilid ng sternum hanggang sa ang ikaanim na costal cartilage ay nakakabit dito. Dagdag pa, ayon sa posisyon ng hangganan ng puso, ang linyang ito ay nagpapatuloy pababa at sa gilid. Ang matinding pagbabagu-bago ng kaliwang hangganan ay ang lokasyon nito alinman sa gitna ng katawan ng sternum o sa kaliwa ng kaliwang gilid ng sternum. Kung ihahambing ang mga nauunang hangganan ng kanan at kaliwang costomediastinal sinuses, mapapansin na sa itaas, sa antas ng II–IV ribs, ang mga hangganang ito ay medyo malayo sa pagitan; sa antas ng II–IV ribs sila ay dumarating. malapit sa isa't isa halos sa punto ng contact, at sa ibaba Ang ikaapat na tadyang ay muling naghihiwalay. Kaya, maaari naming piliin ang tuktok at mas mababang mga extension anterior interpleural space at ang makitid na gitnang bahagi nito. Sa pamamagitan ng mga interpleural space na ito, maaaring maisagawa ang extrapleural access sa mga organ at vessel anterior mediastinum, ang bentahe nito ay ang pagpapanatili ng higpit ng mga pleural cavities, na nag-iwas sa mga komplikasyon ng katangian. Ang isa sa mga makabuluhang disadvantages ay ang limitasyon ng mga aksyon ng siruhano sa makitid na agwat sa pagitan ng mga pleural sac.
Sa pamamagitan ng mga transpleural approach, isa o dalawa (na may tinatawag na transbipleural approach) ang mga pleural cavity ay nabubuksan. Maaaring gamitin ang mga transpleural approach para sa mga operasyon sa parehong mga mediastinal organ at sa mga baga. Ang direksyon ng mga paghiwa sa dingding ng dibdib kapag nagsasagawa ng pag-access sa mga organo ng lukab ng dibdib ay maaaring magkakaiba. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang mga diskarte sa mga organo at mga sisidlan ng thoracic cavity ay nahahati sa pahaba, nakahalang at pinagsama. Depende sa kung aling ibabaw ng dingding ng dibdib ang paghiwa ay ginawa, anterolateral, lateral at posterolateral ay nakikilala. Gayundin, depende sa tissue na hinihiwalay, ang mga diskarte sa pamamagitan ng mga intercostal space ay nakikilala (unilateral at bilateral); lumalapit na may dissection ng sternum (paayon, nakahalang at pinagsamang sternotomy); pinagsamang mga diskarte, kung saan ang intersection ng malambot na mga tisyu sa kahabaan ng intercostal space ay pinagsama sa sternotomy at intersection ng rib o may resection ng isa (o ilang) ribs.
Upang magsagawa ng longitudinal sternotomy, ang isang paghiwa ng balat ay ginawa sa kahabaan ng midline sa itaas ng sternum, simula 2-3 cm sa itaas ng manubrium ng sternum at nagtatapos sa 3-4 cm sa ibaba ng proseso ng xiphoid. Pagkatapos ay ang periosteum ng sternum ay dissected at inilipat 2-3 mm sa mga gilid mula sa cut line gamit ang isang raspatory. Sa ibabang bahagi ng sugat, ang sugat ay hinihiwa sa loob ng ilang sentimetro puting linya tiyan at tahasang (daliri, tampon) ay bumubuo ng isang lagusan sa pagitan ibabaw ng likod sternum at sternum na bahagi ng diaphragm. Pinoprotektahan ang pinagbabatayan na mga tisyu gamit ang Buyalsky's scapula (o ibang paraan), ang isang longhitudinal sternotomy ay isinasagawa. Pagkatapos ng dissection ng sternum, ang hemostasis ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagkuskos ng wax paste sa spongy substance ng sternum. Ang mga gilid ay nakakalat nang malawak gamit ang isang screw retractor, na nag-iingat na hindi makapinsala sa mediastinal pleura. Matapos makumpleto ang operasyon, ang mga gilid ng sternum ay inihambing at sinigurado ng mga espesyal na staples o malakas na tahi.
Ang isang halimbawa ng isang transpleural na diskarte, na nagpapahintulot sa mga operasyon sa baga, ang ugat nito, pati na rin ang puso at dayapragm, ay isang anterolateral incision sa antas ng ikalima o ikaapat na intercostal space. Ito ay isa sa pinakakaraniwang ginagamit, "karaniwang" pag-access. Ang paghiwa ay nagsisimula mula sa parasternal line at, nagpapatuloy sa intercostal space, umabot sa posterior axillary line. Sa mga kababaihan, ang paghiwa ay pumapalibot sa mammary gland. Matapos i-dissect ang mga mababaw na layer ng pader ng dibdib, ang mga gilid ng sugat ay hinila gamit ang mga kawit at ang mga intercostal na kalamnan at kaukulang mga tadyang ay nakalantad, pagkatapos nito ay sinimulan nilang i-dissect ang mga intercostal na kalamnan at pleura. Upang maiwasan ang pinsala sa mga intercostal vessel at nerve, ang paghiwa ay dapat gawin nang mas malapit sa itaas na gilid ng pinagbabatayan na tadyang.
Kinakailangan din ang pag-iingat kapag lumalapit sa sternum: ang paghiwa ay nakumpleto, hindi umaabot sa gilid nito, sa pamamagitan ng isang nakahalang daliri, upang hindi makapinsala sa panloob na mammary artery. Ang parietal pleura ay hinihiwalay nang sabay-sabay sa mga panloob na intercostal na kalamnan. Pagkatapos buksan ang pleural cavity, ang isang retractor ay ipinasok sa sugat. Ang pagtawid sa mga tadyang ay karaniwang hindi kinakailangan. Kung ang pag-access ay hindi sapat, ito ay kinakailangan upang i-cross ang mga cartilages ng katabing tadyang pagkatapos ligating ang mga sisidlan.
Sa pamamagitan ng pag-ilid na diskarte, ang lukab ng dibdib ay binubuksan kasama ang ika-5–6 na tadyang mula sa paravertebral hanggang sa midclavicular line. Ang lateral intercostal approach ay lumilikha ng magandang kondisyon para sa pagmamanipula sa halos lahat ng bahagi ng dibdib. Ang isang kawalan ng lateral approach ay ang sapilitang posisyon ng pasyente sa malusog na bahagi.
Upang magsagawa ng posterolateral approach, ang pasyente ay inilalagay sa kanyang tiyan o nakaposisyon sa kanyang malusog na bahagi, nakasandal. Ang soft tissue incision ay nagsisimula sa antas ng spinous process ng III-V thoracic vertebra at nagpapatuloy kasama ang paravertebral line hanggang sa antas ng anggulo ng scapula (VII-VIII ribs). Ang pagkakaroon ng bilugan ang sulok ng scapula mula sa ibaba, ang isang paghiwa ay ginawa kasama ang ikaanim na tadyang sa anterior axillary line. Ang lahat ng mga tisyu ay sunud-sunod na hinihiwalay sa mga tadyang. Ang pleural cavity ay binubuksan sa kahabaan ng intercostal space o sa pamamagitan ng kama ng resected rib. Upang mapalawak ang pag-access sa kirurhiko, madalas silang gumamit ng pagputol ng mga leeg ng dalawang katabing tadyang. Ang posterior approach ay ang pinaka-traumatiko, dahil kinakailangan na putulin ang isang makapal na layer ng mga kalamnan at madalas na putulin ang mga tadyang.
Ang transverse sternotomy ay ginagamit kapag may pangangailangan para sa malawak na pagkakalantad ng hindi lamang mga organo, kundi pati na rin ang mga sisidlan ng mediastinum at mga kalapit na lugar (brachiocephalic trunk, subclavian arteries). Ginagamit ito sa panahon ng mga operasyon sa ilalim ng artipisyal na sirkulasyon at mga kumplikadong reconstructive na operasyon at mga transplant. Ang paghiwa ay ginawa kasama ang ika-apat na intercostal space mula sa mid-axillary line sa isang gilid, sa pamamagitan ng sternum, hanggang sa mid-axillary line sa kabilang panig. Ang panloob na mga sisidlan ng mammary sa magkabilang panig ay pinagtali at pinagtatawid sa pagitan ng mga ligature. Matapos i-dissect ang periosteum ng sternum at ilipat ito paitaas at pababa na may raspatory, ang isang transverse intersection ng sternum ay isinasagawa gamit ang isang sternotome o isang Gigli wire saw. Ang pagbukas ng kanan at kaliwang pleural cavity sa buong haba ng mga incisions, ang mga gilid ng sternum ay pinaghihiwalay mula sa mga buto-buto gamit ang isang retractor. Ginagawang posible ng transbipleural access na lapitan ang lahat ng bahagi ng puso at malalaking sisidlan, ngunit lubhang nakaka-trauma.
Sa kasalukuyan, ang mga minimally invasive na pamamaraan ay kadalasang ginagamit: thoracoscopy at video endosurgical na paraan ng pagsasagawa ng mga operasyon sa mga organo at mga sisidlan ng lukab ng dibdib. Ang Thoracoscopy ay karaniwang ginagawa para sa mga layuning diagnostic. Upang maisakatuparan ito, kinakailangan na mag-aplay ng isang artipisyal na pneumothorax, kung saan ang mga instrumento ay maaaring ipasok sa pleural cavity at manipulahin. Ang presyon sa pleural cavity ay dinadala sa antas ng atmospera. Sa kasong ito ito ay kinakailangan buong function pangalawang baga. Ang isang pagbutas ng pader ng dibdib na may trocar para sa pagpasok ng thoracoscope ay karaniwang ginagawa sa kanan sa ikatlo o ikaapat na intercostal space kasama ang posterior axillary line, sa kaliwa - sa pangalawa o pangatlong intercostal space kasama ang anterior axillary line. Upang mapadali ang pagpasok ng trocar at bawasan ang panganib ng mga komplikasyon (vascular damage), isinasagawa ang thoracentesis. Upang gawin ito, ang isang 2-3 cm na haba ng paghiwa ng balat ay ginawa sa lugar na itinalaga para sa pagpasok ng trocar hanggang sa mga intercostal na kalamnan at, sa ilalim ng visual na kontrol, isang trocar stylet ay ipinasok sa kahabaan ng itaas na gilid ng pinagbabatayan na tadyang patayo sa ibabaw ng dibdib. Sa kasong ito, kailangan mong tiyakin na ang gilid ng stylet ay nakaharap sa intercostal space. bundle ng neurovascular. Pagkatapos tanggalin ang stylet, ang isang thoracoscope ay ipinasok sa chest cavity at ang chest cavity ay sinusuri sa pamamagitan ng eyepiece. Ang diagnostic video thoracoscopy ay kadalasang ginagamit, kung saan ang tinatayang at pinalaki na imahe ng pleural cavity at ang mga nilalaman nito ay ipinapakita sa isang monitor screen at naitala sa digital at analog storage media, na ginagawang posible para sa isang multilateral visual na pagtatasa ng pathological focus laban sa ang background ng gumaganang organ ng lahat ng miyembro ng surgical team at iba pang mga espesyalista.
Ginagawang posible ng mga makabagong kakayahan ng teknolohiyang endovideo na magsagawa ng makabuluhang bahagi ng mga operasyong intrathoracic. Sa kasong ito, depende sa nilalayon na operasyon (object ng interbensyon), maraming thoracoports (isang espesyal na tubo para sa pagpasok ng thoracoscope at manipulators) na may diameter na 10 o 5 mm ang naka-install.
Ang mga bentahe ng video endosurgical method para sa mga operasyon sa thoracic cavity ay kinabibilangan ng pagbawas sa trauma ng operasyon (sa pamamagitan ng pagbabawas ng trauma ng surgical approach); ang posibilidad ng isang buong inspeksyon ng thoracic cavity organ; pagbabawas ng panganib ng purulent na komplikasyon; makabuluhang pagbabawas sakit na sindrom sa postoperative period.
Gayunpaman, sa ilang mga kaso, lalo na sa mga proseso ng oncological, ang endovideosurgical na paraan ng operasyon ay kontraindikado. Maaaring gamitin ang video endosurgical equipment kasama ng conventional thoracotomy. Ang pinagsamang paraan na ito ay tinatawag na suporta sa video. Pinagsasama nito ang mga pakinabang ng parehong mga pamamaraan.
Mula sa aklat na Dentistry: lecture notes may-akda D. N. Orlov may-akda I. B. Getman Mula sa aklat na Operative Surgery may-akda I. B. Getman Mula sa aklat na Operative Surgery may-akda I. B. Getman Mula sa aklat na Propaedeutics of Internal Diseases: lecture notes ni A. Yu. Yakovlev may-akda Pavel Nikolaevich Mishinkin Mula sa libro pangkalahatang operasyon: mga tala sa panayam may-akda Pavel Nikolaevich Mishinkin may-akda I. B. Getman Mula sa aklat na Operative Surgery: Lecture Notes may-akda I. B. Getman Mula sa aklat na Operative Surgery: Lecture Notes may-akda I. B. Getman Mula sa aklat na Operative Surgery: Lecture Notes may-akda I. B. Getman Mula sa aklat na Operative Surgery: Lecture Notes may-akda I. B. Getman Mula sa aklat na Neurology and Neurosurgery may-akda Evgeniy Ivanovich Gusev ni Mike Moreno Mula sa aklat na How to stop aging and become younger. Resulta sa 17 araw ni Mike Moreno Mula sa aklat na Su-jok. Mga healing point ng ating katawan. Simple at epektibo may-akda Dmitry Koval