ICN sa panahon ng pagbubuntis

Ang isthmic-cervical insufficiency sa panahon ng pagbubuntis (ICI) ay isang non-physiological na proseso na nailalarawan sa walang sakit na dilation ng cervix at ang isthmus nito bilang tugon sa pagtaas ng load (pagtaas ng volume ng amniotic fluid at fetal weight). Kung ang kondisyon ay hindi naitama sa therapeutic o sa pamamagitan ng operasyon, pagkatapos ito ay puno ng late miscarriages (bago) o napaaga na kapanganakan (pagkatapos ng 21 linggo).

• Pangyayari ng ICN
• Mga hindi direktang sanhi ng isthmic insufficiency cervical canal
• Mga sintomas ng ICI sa panahon ng pagbubuntis
• Ang mekanismo ng pag-unlad ng isthmic-cervical insufficiency ng cervix
• Mga pamamaraan para sa pagwawasto ng ICI
• Paglalapat ng circular sutures para sa isthmic-cervical insufficiency
• Paano pinipili ang isang pessary?
• Mga taktika ng pamamahala ng pagbubuntis sa ICI
• Ilang linggo naalis ang pessary?

Pangyayari ng ICN

Sa istruktura ng late miscarriages at premature births, ang ICI ay gumaganap ng isang mahalagang papel. Ang isthmic-cervical insufficiency ay karaniwan, ayon sa iba't ibang source, mula 1 hanggang 13% ng mga buntis na kababaihan. Sa mga babaeng may kasaysayan ng napaaga kapanganakan, ang dalas ay tumataas sa 30–42%. Kung ang nakaraang pagbubuntis ay natapos sa termino -, kung gayon ang kasunod na isa sa bawat ikaapat na kaso ay hindi magtatagal nang walang pagwawasto at paggamot sa mga sanhi.

Ang mga ICN ay inuri ayon sa pinagmulan:

• Congenital. Kaugnay ng mga depekto sa pag-unlad – . Nangangailangan ng maingat na pagsusuri at paggamot sa kirurhiko sa yugto ng pagpaplano ng paglilihi.
• Nakuha
• Post-traumatic
• Functional.

Kadalasan, ang kakulangan sa cervical ay pinagsama sa banta ng pagkagambala at binibigkas na tono ng matris.

Hindi direktang mga sanhi ng isthmic-cervical insufficiency

Predisposing factor para sa cervical insufficiency kanal ng kapanganakan ay mga pagbabago sa peklat at mga depekto na nabuo pagkatapos ng mga pinsala sa mga nakaraang panganganak o pagkatapos mga interbensyon sa kirurhiko sa cervix.

Ang mga sanhi ng isthmic-cervical insufficiency ay:

• kapanganakan ng isang malaking fetus;
• kapanganakan ng isang fetus na may breech presentation;
• paglalapat ng obstetric forceps sa panahon ng panganganak;
• aborsyon;
• diagnostic curettage;
• cervical surgery;
• dysplasia ng connective tissue;
• genital infantilism;

Ang natukoy na dahilan ay dapat gamutin sa pamamagitan ng operasyon sa yugto ng pagpaplano ng pagbubuntis.

Ang functional na sanhi ng ICI ay isang paglabag sa hormonal balance na kinakailangan para sa tamang kurso ng pagbubuntis. Ang pagbabago sa balanse ng hormonal ay nangyayari bilang resulta ng:

• Ang hyperandrogenism ay isang labis ng isang pangkat ng mga male sex hormones. Ang mekanismo ay nagsasangkot ng fetal androgens. Sa linggo -27, ito ay synthesizes male sex hormones, na kung saan, kasama ng maternal androgens (ang mga ito ay ginawa nang normal), humantong sa mga pagbabago sa istruktura ng cervix dahil sa paglambot nito.
• Kakulangan ng progesterone (ovarian). – isang hormone na pumipigil sa pagkakuha.
• Pagbubuntis na nangyayari pagkatapos ng induction (stimulation) ng obulasyon ng mga gonadotropin.

Ang pagwawasto ng isthmic-cervical insufficiency ng isang functional na kalikasan ay nagpapahintulot sa iyo na matagumpay na mapanatili ang pagbubuntis sa pamamagitan ng therapeutic na paraan.

Isthmic-cervical insufficiency sa panahon ng pagbubuntis at mga sintomas

Ito ay tiyak dahil sa kakulangan malubhang sintomas Ang isthmic-cervical insufficiency ay madalas na masuri pagkatapos ng katotohanan - pagkatapos ng pagkakuha o napaaga na pagwawakas ng pagbubuntis. Ang pagbubukas ng cervical canal ay halos walang sakit o may banayad na sakit.

Ang tanging subjective na sintomas ng ICI ay isang pagtaas sa dami at pagbabago sa pagkakapare-pareho ng discharge. Sa kasong ito, kinakailangan upang ibukod ang pagtagas ng amniotic fluid. Para sa layuning ito, ang isang smear para sa arborization at isang amniotest ay ginagamit, na maaaring magbigay maling resulta. Ang mas maaasahan ay ang Amnishur test, na nagbibigay-daan sa iyo upang matukoy ang mga protina ng amniotic fluid. Ang paglabag sa integridad ng mga lamad at pagtagas ng tubig sa panahon ng pagbubuntis ay mapanganib para sa pagbuo ng impeksiyon ng fetus.

Ang mga senyales ng isthmic-cervical insufficiency ay makikita sa panahon ng vaginal examination na isinagawa sa panahon ng pagpaparehistro sa 1st trimester ng pagbubuntis. Tinutukoy ng pag-aaral:

• haba, pagkakapare-pareho ng cervix, lokasyon;
• ang kondisyon ng cervical canal (pinapayagan nito ang isang daliri o dulo nito na dumaan, karaniwang ang mga dingding ay mahigpit na sarado);
• lokasyon ng nagpapakitang bahagi ng fetus (higit pa mamaya pagbubuntis).

Ang pamantayang ginto para sa pag-diagnose ng ICI ay transvaginal echography (ultrasound). Bilang karagdagan sa mga pagbabago sa haba ng leeg, ang ultrasound sa kaso ng isthmic-cervical insufficiency ay tumutukoy sa hugis ng panloob na pharynx. Ang pinaka-hindi kanais-nais na prognostic sign ng ICI ay V- at Y-shaped na mga form.

Paano nagkakaroon ng isthmic-cervical insufficiency?

Ang pag-trigger para sa pagbuo ng ICI sa panahon ng pagbubuntis ay isang pagtaas sa pagkarga sa lugar ng panloob na pharynx - ang muscular sphincter, na, sa ilalim ng impluwensya ng presyon, ay nagiging insolvent at nagsisimulang magbukas nang bahagya. Ang susunod na yugto ay prolaps (sagging) amniotic sac papunta sa lumalawak na cervical canal.

Mga pamamaraan para sa pagwawasto ng kakulangan ng isthmic-cervical canal

Mayroong dalawang pangunahing uri ng pagwawasto ng isthmic-cervical insufficiency:

• konserbatibong pamamaraan;
• kirurhiko.

Pagtahi para sa isthmic-cervical insufficiency ng ICI

Ang surgical correction ng ICI ay nangyayari sa pamamagitan ng paglalagay ng circular suture. Para dito, ginagamit ang mersilene tape - isang patag na sinulid (ang hugis na ito ay binabawasan ang panganib ng pagputol sa mga tahi) na may dalawang karayom ​​sa mga dulo.

Contraindications sa suturing para sa isthmic-cervical insufficiency:

• hinala ng pagtagas ng amniotic fluid;
• mga malformations ng pangsanggol na hindi tugma sa buhay;
• binibigkas na tono;
• at pagdurugo;
• nabuo ang chorioamnionitis (na may isthmic-cervical insufficiency, may mataas na panganib ng impeksyon sa mga lamad, fetus at matris);
• hinala ng pagkabigo ng peklat pagkatapos ng seksyon ng cesarean;
• extragenital pathology, kung saan ang pagpapahaba ng pagbubuntis ay hindi naaangkop.

Ano ang mga disadvantages ng surgical sutures para sa ICI?

Ang mga disadvantages ay kinabibilangan ng:

• invasiveness ng pamamaraan;
• posibleng mga komplikasyon ng kawalan ng pakiramdam (spinal anesthesia);
• ang posibilidad ng pinsala sa mga lamad at induction ng paggawa;
• panganib ng karagdagang trauma sa cervix kapag ang mga tahi ay pinutol sa simula aktibidad sa paggawa.

Pagkatapos, ang panganib ng mga komplikasyon kapag ang pagtahi ay tataas nang maraming beses.

Pagbaba ng pessary para sa isthmic-cervical insufficiency

Iniiwasan ng konserbatibong pagwawasto ang karamihan sa mga disadvantages ng surgical treatment ng ICI sa panahon ng pagbubuntis. Sa pagsasagawa, ang mga pessary na ginagamit sa panahon ng pagbubuntis ay kadalasang ginagamit para sa isthmic-cervical insufficiency. Ang unang henerasyong domestic pessary ay ginawa sa hugis ng isang butterfly na may gitnang butas para sa cervix at isang pagbubukas para sa pag-agos ng mga nilalaman ng vaginal. Ginawa mula sa hindi nakakalason na plastik o mga katulad na materyales.

Ang pangalawang henerasyon ng mga pessaries ng uri ng ASQ (Arabin) ay gawa sa silicone. Mayroong 13 uri ng silicone pessary na may mga butas para sa tuluy-tuloy na pagpapatuyo. Sa panlabas, sila ay kahawig ng isang takip na may gitnang butas. Ang bentahe nito ay ang sandali ng pagpapakilala nito ay ganap na walang sakit. Ang paggamit nito ay madaling pinahihintulutan ng isang babae, at ito ay wala sa mga elemento ng kakulangan sa ginhawa na likas sa mga domestic pessary. Pinapayagan ka ng mga pessary na mapanatili ang panloob at panlabas na os ng cervix sa isang saradong estado at muling ipamahagi ang presyon ng pangsanggol sa pelvic floor (mga kalamnan, tendon at buto) at sa nauunang dingding ng matris.

Ang mga pessary sa panahon ng pagbubuntis na may ICI ay nagpapahintulot sa iyo na mapanatili ang isang natural na hadlang sa cervix mula sa pataas na impeksiyon. Maaari silang gamitin sa mga yugto ng pagbubuntis kapag ang pagtahi ay kontraindikado (pagkatapos ng 23 linggo).

Ang kawalan ng pangangailangan para sa kawalan ng pakiramdam at pagiging epektibo sa gastos ay mga pakinabang din.

Mga indikasyon para sa paggamit ng pessary para sa isthmic-cervical insufficiency:

• pag-iwas sa pagkabigo ng tahi sa panahon ng pagwawasto ng kirurhiko at pagbabawas ng panganib ng pagputol ng tahi;
• isang pangkat ng mga pasyente na walang visual o ultrasound na mga senyales ng ICI, ngunit may kasaysayan ng napaaga na kapanganakan, pagkalaglag o;
• pagkatapos ng matagal na kawalan ng katabaan;
• cicatricial deformities ng cervix;
• matatanda at kabataang buntis;
• dysfunction ng ovaries.

Contraindications sa paggamit ng isang pessary para sa ICI:

• mga sakit kung saan ang pagpapahaba ng pagbubuntis ay hindi ipinahiwatig;
• paulit-ulit madugong isyu sa 2 - 3 trimester;
• nagpapasiklab na proseso sa panloob at panlabas na mga genital organ (ito ay isang kontraindikasyon hanggang sa pagkumpleto ng paggamot at bacterioscopic confirmation ng cured infection).

Hindi ipinapayong magsagawa ng pagwawasto sa pagbabawas sa isang pessary sa mga kaso ng malubhang ICI (na may sagging ng amniotic sac).

Paano pinipili ang isang pessary para sa ICI?

Kapag pumipili ng isang pessary, ang diskarte ay indibidwal, depende sa anatomikal na istraktura panloob na genital organ. Ang uri ng pessary ay tinutukoy batay sa panloob na diameter ng pharynx at ang diameter ng vaginal vault.

Mga taktika ng pamamahala ng pagbubuntis na may isthmic-cervical insufficiency

Kapag tinutukoy ang klinikal na larawan at mga marker ng ECHO ng ICI, na isinasaalang-alang ang medikal na kasaysayan, ang mga doktor ay gumagamit ng isang point assessment ng isthmic-cervical insufficiency (6-7 na puntos ay isang kritikal na pagtatasa na nangangailangan ng pagwawasto). Pagkatapos, depende sa timing at mga sanhi ng ICI, pinipili ang mga taktika sa pamamahala ng pagbubuntis.

Kung ang panahon ay hanggang 23 linggo at may mga indikasyon para sa organikong pinagmulan Pagkatapos ay itinalaga ang ICN operasyon o isang kumbinasyon - isang pabilog na tahi at isang pessary. Kapag nakaturo sa functional na uri proseso ng pathological Maaari mong gamitin kaagad ang isang obstetric pessary.

Sa mga panahon na lumampas sa 23 linggo, bilang isang panuntunan, isang obstetric pessary lamang ang ginagamit para sa pagwawasto.

Sa hinaharap, siguraduhing gawin ang sumusunod bawat 2-3 linggo:

• Bacterioscopic control ng smears - upang masuri ang estado ng flora sa puki. Kung ang microflora ay nagbabago at walang pag-unlad ng isthmic-cervical insufficiency, ang sanitasyon ay isinasagawa laban sa background ng isang pessary. Kung walang epekto, posibleng tanggalin ang pessary, sanitation at antibacterial therapy na may paulit-ulit na paggamit ng pessary para sa mga panahon hanggang . Pagkatapos ng panahong ito, ang therapy lamang na naglalayong ibalik ang vaginal flora ay isinasagawa.
• – kontrol sa mga kondisyon ng servikal na kinakailangan para sa napapanahong pagsusuri mga banta ng pagwawakas ng pagbubuntis, pagkasira ng dynamics, banta ng napaaga na kapanganakan at pagputol ng mga tahi.
• Kung kinakailangan, ang tocolytic therapy ay inireseta nang magkatulad - mga gamot, pinapawi ang hypertonicity ng matris. Depende sa mga indikasyon, ginagamit ang mga blocker ng channel ng calcium (Nifedipine), progesterone (Utrozhestan) sa isang dosis na 200-400 mg, at mga blocker ng oxytocin receptor (Atosiban, Tractocil).

Kailan aalisin ang pessary

Ang maagang pag-alis ng mga tahi at pessary ay isinasagawa sa kaganapan ng pag-unlad ng mga regular na contraction sa paggawa, kapag dumudugo mula sa maselang bahagi ng katawan, pagbubuhos. Ang mga tahi at pessary ay regular na inaalis sa . Kasabay nito, ang pessary ay tinanggal din sa panahon ng isang nakaplanong seksyon ng caesarean.

Sa kaso ng negatibong dinamika ng isthmic-cervical insufficiency, inirerekomenda ang ospital at tocolytic therapy.

ICD-10: N96 – Nakaugalian na pagkakuha;

O26.2 – Pangangalagang medikal para sa isang babaeng may paulit-ulit na pagkakuha.

Ang mga babaeng may kasaysayan ng 2 o higit pang pagkakuha o napaaga na panganganak ay dapat irekomenda na suriin bago magbuntis upang matukoy ang mga sanhi, iwasto ang mga karamdaman at maiwasan ang mga kasunod na komplikasyon.

Mga genetic na sanhi ng paulit-ulit na pagkakuha (3-6%):

namamana na sakit sa mga miyembro ng pamilya;

pagkakaroon ng mga congenital anomalya sa pamilya;

kapanganakan ng mga batang may mental retardation;

ang pagkakaroon ng kawalan ng katabaan o pagkakuha ng hindi kilalang pinanggalingan sa mag-asawa at mga kamag-anak;

pagkakaroon ng mga kaso ng perinatal mortality;

pag-aaral ng karyotype ng mga magulang;

cytogenetic analysis ng pagpapalaglag;

genetic na konsultasyon.

Sa panahon ng pagbubuntis:

prenatal diagnosis: chorionic villus biopsy, cordocentesis.

Mga anatomikong sanhi ng paulit-ulit na pagkakuha (10-16%):

nakuha ang mga anatomical na depekto:

• intrauterine synechiae;

  submucous uterine fibroids;

Isthmic-cervical insufficiency (ICI).

medikal na kasaysayan (karaniwang huli na pagwawakas ng pagbubuntis);

hysterosalpingography (7-9 araw ng cycle). Upang masuri ang ICI, HSG sa mga araw 18-20 ng cycle;

hysteroscopy;

Ultrasound sa unang yugto ng cycle: submucous fibroids, intrauterine synechiae; sa phase II ng cycle: bicornuate uterus, intrauterine septum;

MRI - pelvic organs.

hysteroresectoscopy: intrauterine septum, submucous uterine fibroids, synechiae;

paggamot sa droga: cyclic hormonal therapy 3 cycle

14 na araw 17β – estradiol 2 mg

14 na araw 17β – estradiol 2 mg + Dydrogesterone 20 mg

Mga tampok ng pagbubuntis (na may bicornuate uterus):

sa mga unang yugto - dumudugo mula sa "walang laman" na sungay: antispasmodics at hemostatic na gamot;

banta ng pagkakuha sa buong panahon ng pagbubuntis;

pag-unlad ng ICN;

IUGR laban sa background ng talamak na placental insufficiency.

Duphaston mula sa maagang pagbubuntis 20-40 mg hanggang 16-18 linggo ng pagbubuntis.

No-spa 3-6 na tableta/araw sa mga kurso.

Isthmic-cervical insufficiency (ICI): mga kadahilanan ng panganib para sa ICI

kasaysayan ng cervical trauma:

• pinsala sa cervix sa panahon ng panganganak,

  invasive na pamamaraan ng paggamot sa cervical pathology,

  induced abortions, late pregnancy terminations;

congenital anomalya ng matris;

mga functional disorder

• hyperandrogenism,

  dysplasia ng connective tissue,

nadagdagan ang stress sa cervix sa panahon ng pagbubuntis

• maraming kapanganakan,

  polyhydramnios,

  malalaking prutas;

anamnestic indications ng mababang masakit na mabilis na pagwawakas ng pagbubuntis sa ikalawang trimester.

Cervical assessment sa labas ng pagbubuntis:

Hysterosalpingography sa mga araw 18-20 ng cycle.

Cervical plastic surgery ayon kay Eltsov-Strelkov. Ang cervical plastic surgery ay hindi ibinubukod ang pagbuo ng ICI sa panahon ng pagbubuntis. Ang panganganak lamang sa pamamagitan ng cesarean section.

Paghahanda para sa pagbubuntis:

paggamot ng talamak na endometritis, normalisasyon ng vaginal microflora.

Pagsubaybay sa kondisyon ng cervix sa panahon ng pagbubuntis.

kasama sa pagsubaybay ang:

• pagsusuri ng cervix sa mga salamin;

  pagsusuri sa vaginal;

  Ultrasound - haba ng leeg at kondisyon ng panloob na pharynx;

  ang pagsubaybay ay isinasagawa mula sa 12 linggo.

Klinikal na pagpapakita ng ICI:

pakiramdam ng presyon, kapunuan, masakit na sakit sa puki;

kakulangan sa ginhawa sa lower abdomen at lower back;

mauhog na discharge mula sa ari, maaaring may bahid ng dugo;

kaunting pagdurugo mula sa genital tract;

pagsukat ng haba ng servikal:

24-28 na linggo - haba ng cervical 45-35 mm,

32 linggo o higit pa - 30-35 mm;

Ang pag-ikli ng cervix ng hanggang 25 mm sa 20-30 na linggo ay isang panganib na kadahilanan para sa napaaga na kapanganakan.

Pamantayan para sa pag-diagnose ng ICI sa panahon ng pagbubuntis:

• prolapse ng mga lamad,

  pagpapaikli ng cervix na mas mababa sa 25-20 mm,

  pagbubukas ng panloob na pharynx,

  paglambot at pag-ikli ng vaginal na bahagi ng cervix.

Mga kondisyon para sa surgical correction ng ICI:

isang buhay na fetus na walang mga depekto sa pag-unlad;

ang panahon ng pagbubuntis ay hindi hihigit sa 25 linggo ng pagbubuntis;

buong amniotic sac;

normal na tono ng matris;

walang mga palatandaan ng chorioamnionitis;

kawalan ng vulvovaginitis;

walang dumudugo.

Pagkatapos tahiin:

bacterioscopy at inspeksyon ng kondisyon ng mga tahi tuwing 2 linggo.

Mga indikasyon para sa pagtanggal ng tahi:

edad gestational 37 linggo,

pagtagas, pagbuhos ng tubig,

madugong isyu,

pagputol ng mga tahi.

3. Endocrine sanhi ng paulit-ulit na pagkakuha (8-20%).

Diagnosis. Kakulangan ng luteal phase

medikal na kasaysayan (late menarche, hindi regular na cycle, pagtaas ng timbang, kawalan ng katabaan, karaniwang maagang pagkakuha);

pagsusuri: hirsutism, stretch marks, galactorrhea;

functional diagnostic tests 3 cycle;

pagsusuri sa hormonal:

• 7-8 araw FSH, LH, prolactin, TSH, testosterone, DHAS, 17OP;

  sa mga araw 21-22 - progesterone;

Ultrasound: 7-8 araw - endometrial pathology, polycystic ovary syndrome

20-21 araw – pagbabago sa kapal ng endometrium (No. 10-11 mm)

endometrial biopsy: 2 araw bago ang regla.

Kakulangan sa luteal phase:

para sa NLF at hyperprolactinemia, isinasagawa ang isang MRI ng utak

• Bromocriptine 1.25 mg/araw – 2 linggo, pagkatapos ay hanggang 2.5 mg/araw. Kung ang pagbubuntis ay nangyari, ang Bromocriptine ay itinigil;

  Duphaston 20 mg/araw para sa 2nd phase ng cycle. Sa panahon ng pagbubuntis ipagpatuloy ang pag-inom ng Duphaston 20 mg/araw hanggang 16 na linggo.

Hyperandrogenism ng ovarian na pinagmulan:

Duphaston 20-40 mg/araw hanggang 16 na linggo;

Dexamethasone lamang sa unang trimester ¼ - ½ tablet;

Pagsubaybay sa ICN.

Adrenal hyperandrogenism:

pagtaas ng plasma ng dugo 17OP

Paggamot: Dexamethasone 0.25 mg bago ang pagbubuntis. Sa panahon ng pagbubuntis mula 0.25 mg hanggang 1 mg - sa buong panahon ng pagbubuntis. Bawasan ang dosis mula sa ika-3 araw pagkatapos ng kapanganakan sa 0.125 mg bawat 3 araw.

Hyperandrogenism ng halo-halong pinagmulan:

Duphaston 20-40 mg hanggang 16 na linggo ng pagbubuntis

Dexamethasone 0.25 mg hanggang 28 linggo ng pagbubuntis

Pagsubaybay sa ICN.

Antiphospholipid syndrome:

Mula sa maagang pagbubuntis:

BA, antiphospholipid antibodies

anticardiolipin antibodies

hemostasiogram

indibidwal na pagpili ng mga dosis ng anticoagulants, mga ahente ng antiplatelet.

bawat linggo - bilang ng platelet, pangkalahatang pagsusuri dugo, mula sa ikalawang trimester 1 beses - bawat 2 linggo;

Ultrasound mula 16 na linggo bawat 3-4 na linggo;

II – III trimester- pagsusuri sa pag-andar ng atay at bato;

Ultrasound + Dopplerometry mula sa 24 na linggo ng pagbubuntis;

CTG mula sa 33 linggo ng pagbubuntis;

kontrol ng hemostasiogram bago at sa panahon ng panganganak;

kontrol ng hemostatic system sa mga araw 3 at 5 pagkatapos ng kapanganakan.

Mga gamot na ginagamit para sa pagkakuha:

Drotaverine hydrochloride - sa unang trimester (No-spa)

Magne B6, Magnerat - sa unang trimester

Magnesium sulfate 25% - sa II-III trimester

β-adrenergic agonists - mula 26-27 na linggo

(Partusisten, Ginipral) sa ikatlong trimester

non-steroidal anti-inflammatory drugs - pagkatapos ng 14-15 na linggo sa II at III trimesters, ang kabuuang dosis ng Indomethacin ay hindi hihigit sa 1000 mg

Duphaston 20 mg hanggang 16 na linggo

Utrozhestan 200-300 mg hanggang 16-18 na linggo

Chorionic gonadotropin 1500 – 2500 IU intramuscularly minsan sa isang linggo para sa chorionic hypoplasia

Etamzilat - I trimester ng pagbubuntis

Aspirin - II trimester ng pagbubuntis.

At perinatology FPO

Ulo Departamento: Doctor of Medical Sciences, Prof.

Guro: asno.

Ulat

Sa paksa: "Pagwawasto ng kirurhiko ng isthmic-cervical insufficiency"

Inihanda ni: 5th year student, group No. 21

IIFaculty of Medicine

espesyalidad: "Pediatrics"

Lugansk 2011

Sa kabila ng makabuluhang pag-unlad na nakamit sa nakalipas na mga dekada sa larangan ng obstetrics at gynecology, ang problema ng miscarriage ay nananatiling may kaugnayan. Ang napaaga na kapanganakan ay isa sa mga nangungunang sanhi ng neonatal morbidity at mortality. Ang mga sanhi ng pagkakuha ay kumplikado at iba-iba. Ang pangunahing isa ay isthmic-cervical insufficiency (ICI), na bumubuo ng 30-40% ng lahat ng late abortion at premature birth.

Kung hindi epektibo ang konserbatibong therapy, kinakailangan ang surgical correction ng ICI, na pinaka-epektibo sa mga unang yugto ng pagbubuntis, kapag walang makabuluhang pag-ikli at pagluwang ng cervix, pati na rin ang panganib ng impeksyon ng fetus.

Ayon sa apendise sa utos ng Ministry of Health No. 000 ng 01/01/2001, ang paggamot ng isthmic-cervical insufficiency ay binubuo ng paglalapat ng preventive o therapeutic (emergency) suture (cerclage) sa cervix.

Pangkalahatang kondisyon para sa paggamit ng tahi:

Isang buhay na fetus na walang nakikitang malformations;

Buong amniotic sac;

Walang mga palatandaan ng chorioamnionitis;

Kakulangan ng paggawa at/o pagdurugo;

Una o ikalawang antas ng kalinisan ng ari.

Prophylactic suture sa cervix.

Ipinakita sa mga babae ng grupo napakadelekado na nagkaroon ng kasaysayan ng dalawa o higit pang kusang pagkakuha o maagang panganganak sa ikalawang trimester ng pagbubuntis. Isinasagawa ito sa mga linggo ng pagbubuntis sa pagkakaroon ng mga kondisyon sa itaas.

Therapeutic suture sa cervix

Ipinahiwatig para sa mga babaeng nasa panganib ayon sa data ng ultrasound:

Maikling leeg (mas mababa sa 2.5 cm) na walang hugis-wedge na pagbabago ng cervical canal;

Isang maikling leeg na pinagsama sa isang progresibong hugis na wedge na pagbabago ng cervical canal;

Isang maikling leeg na pinagsama sa isang progresibong hugis-wedge na pagbabago ng cervical canal ng 40% o higit pa sa isang pag-aaral.

Ang mga kagyat o therapeutic suture sa cervix ay inaalok sa mga kababaihan mula sa sandali ng diagnosis. Isinasagawa ito hanggang 22 linggo.

Contraindications sa surgical correction ng ICI:

1. Mga sakit at mga kondisyon ng pathological, na isang kontraindikasyon sa pagpapahaba ng pagbubuntis.

2. Pagdurugo sa panahon ng pagbubuntis.

3. Tumaas na tono ng matris na hindi magagamot.

4. Congenital malformation ng fetus.

5. Talamak nagpapaalab na sakit pelvic organs - 3-4 na antas ng kadalisayan ng mga nilalaman ng vaginal.

Paghahanda para sa operasyon:

1. Microbiological na pagsusuri ng vaginal discharge at cervical canal.

2. Tocolytic therapy gaya ng ipinahiwatig.

Mga paraan ng pag-alis ng sakit:

1. Premedication: atropine sulfate sa isang dosis ng 0.3-0.6 mg at midozolam sa isang dosis ng 2.5 mg intramuscularly.

2. Ketamine 1-3 mg/kg body weight sa intravenously o 4-8 mg/kg body weight intramuscularly.

3. Propofol 40 mg IV tuwing 10 s hanggang mga klinikal na palatandaan kawalan ng pakiramdam. Average na dosis– 1.5-2.5 mg/kg timbang ng katawan.

Ang tagumpay ng kirurhiko paggamot ng ICI ay nakasalalay sa isang bilang ng mga kondisyon:

1. Mahigpit na pagbibigay-katwiran ng mga indikasyon para sa interbensyon sa kirurhiko.

2. Tamang pagpili ng paraan ng operasyon.

3. Pag-iwas nadagdagan ang excitability At aktibidad ng contractile matris.

4. Kakulangan ng pathogenic microflora sa puki.

5. Ang kalidad ng materyal na ginamit (sutla, lavsan, mersilene).

Ang pagiging epektibo ng kirurhiko paggamot ng ICI at pagbubuntis rate ay 85-95%.

Kasalukuyang binuo iba't ibang pamamaraan paggamot sa kirurhiko ICN. Kinumpirma ng pananaliksik na ang pamamaraang ito ay low-traumatic, epektibo at walang negatibong epekto sa kalusugan ng ina at fetus.

Ang pinakakaraniwang paraan ng surgical correction ng ICI ay:

1. Paglalagay ng circular suture sa cervix.

2. Ang pagpapaliit ng panloob na pharynx ayon kay MC Donald, Shirodkar, Lyubimova, Mikhailenko, Sidelnikova.

3. Pagtahi ng bungad ng matris ayon kay Scendi (Sreridi).

4. Paglikha ng pagdoble ng cervical tissue ayon kay Orekhova at Karimova.

Ang mga pangunahing pamamaraan ng paggamot sa kirurhiko ay mekanikal na pagpapaliit ng functionally at (o) anatomically defective internal os ng cervix at suturing ng external os ng cervix na may non-absorbable suture material. Ang mga operasyon na nag-aalis ng kawalan ng kakayahan ng panloob na os ng cervix ay mas pisyolohikal, dahil pagkatapos ng mga operasyon ay nananatili ang isang butas ng paagusan para sa pag-agos ng mga pagtatago mula sa matris.

Ang pinaka-katanggap-tanggap na paraan sa kasalukuyan ay:

Paraan ng pagtahi sa cervix gamit ang isang circular purse-string suture ayon kay Mac Donald (1957). Pamamaraan ng operasyon: sa hangganan ng paglipat ng mauhog lamad ng anterior vaginal vault, ang isang purse-string suture ay inilalapat sa cervix ng matris matibay na materyal(lavsan, sutla, marsilene) na may isang karayom ​​na dumaan nang malalim sa tisyu, ang mga dulo ng mga thread ay nakatali sa isang buhol sa anterior vaginal fornix. Ang mahabang dulo ng mga ligature ay naiwan upang madali silang matukoy bago manganak at madaling matanggal.

Posible ring gumamit ng iba pang mga pamamaraan para sa pagwawasto ng ICI:

Application ng U-shaped sutures sa cervix ayon sa paraan ng Lyubimova at Mamedalieva (1981). Ang diskarteng ito ay ang paraan ng pagpili para sa prolapsed amniotic sac (ang amniotic sac ay unang nakadirekta sa uterine cavity gamit ang isang tampon). Pamamaraan ng operasyon: sa hangganan ng paglipat ng mauhog lamad ng anterior vaginal vault, umatras ng 0.5 cm mula midline sa kanan, ang cervix ay tinutusok ng isang karayom ​​na may Mylar thread sa buong kapal, na gumagawa ng pagbutas sa likod ng vaginal vault. Ang dulo ng thread ay inilipat sa kaliwang lateral na bahagi ng vaginal vault, ang mauhog na lamad at bahagi ng kapal ng matris ay tinusok ng isang karayom, na gumagawa ng isang iniksyon na 0.5 cm sa kaliwa ng midline. Ang dulo ng pangalawang Mylar thread ay inilipat sa kanang lateral na bahagi ng vaginal vault, pagkatapos ay ang mauhog lamad at bahagi ng kapal ng matris ay tinusok ng isang butas sa anterior na bahagi ng vaginal vault. Iwanan ang tampon sa loob ng 2-3 oras.

Serkelage ayon kay Shirodkar (1956)– isang solong hilera na tahi na inilagay sa paligid ng circumference ng cervix sa antas ng panloob na pagbubukas ng cervical canal pagkatapos ng displacement Pantog pasulong, at ang tumbong paatras. Ang tahi ay hinihigpitan mula sa harap at likod at ang mga incisions sa mauhog lamad ay sarado.

Pagtahi sa cervix gamit ang pamamaraang Sidelnikova(para sa matinding pagkalagot ng cervix sa isa o magkabilang panig). Surgery technique: ang unang purse-string suture ay inilapat gamit ang MacDonald method, sa itaas lamang ng cervical rupture. Ang pangalawang purse-string suture ay isinasagawa tulad ng sumusunod: sa ibaba ng una, 1.5 cm, sa pamamagitan ng kapal ng dingding ng cervix mula sa isang gilid ng pagkalagot patungo sa isa pa, ang isang thread ay ipinapasa sa isang pabilog na paraan kasama ang isang spherical bilog. Ang isang dulo ng sinulid ay nakadikit sa loob ng cervix papunta sa likod na labi at, pinupulot ang gilid ng dingding ng cervix, ang pagbutas ay ginawa sa harap na bahagi ng vaginal vault, na pinipilipit ang punit-punit na lateral anterior lip ng cervix na parang suso. , na humahantong sa harap na bahagi ng vaginal vault. Nagbubuklod ang mga thread.

Pamamaraan ng Scendi: pagkatapos ng pagtanggal ng mucous membrane sa paligid ng panlabas na os ng cervix, ang anterior at posterior na labi ng cervix ay tinatahi kasama ng magkahiwalay na catgut o silk sutures. Kapag ang panlabas na pharynx ay tinahi, ang isang saradong espasyo ay nabuo sa lukab ng matris, na lubhang hindi kanais-nais kung mayroong isang nakatagong impeksiyon sa matris. Ang operasyon ng Scendi ay hindi epektibo para sa pagpapapangit ng cervix at prolaps ng amniotic sac; Hindi ipinapayong isagawa ito sa kaso ng pagguho ng cervix, hinala ng isang nakatagong impeksyon at napakaraming uhog sa cervical canal. Ang pamamaraan ng Scendi ay kaakit-akit para sa pagiging simple nito, at may dahilan upang maniwala na ito ay makakahanap ng malawakang paggamit.

Mga komplikasyon:

1. Kusang pagwawakas ng pagbubuntis.

2. Dumudugo.

3. Pagkalagot ng amniotic membranes.

4. Necrosis, pagputol sa cervical tissue na may mga thread.

5. Ang pagbuo ng mga bedsores, fistula.

6. Chorioamnionitis, sepsis.

7. Circular rupture ng cervix (sa simula ng panganganak at pagkakaroon ng mga tahi).

Mga tampok ng postoperative period:

1. Pinapayagan kang tumayo at maglakad kaagad pagkatapos ng operasyon.

2. Paggamot ng puki at cervix na may 3% na solusyon ng hydrogen peroxide, chlorhexidine (sa unang 3-5 araw).

3. Para sa therapeutic at prophylactic na layunin, ang mga sumusunod ay inireseta: mga gamot:

ü Antispasmodics

ü B-adrenergic agonists

ü Antibacterial therapy

Ang paglabas mula sa ospital ay isinasagawa sa 5-7 araw.

SA setting ng outpatient Ang cervix ay sinusuri tuwing 2 linggo.

Ang mga tahi mula sa matris ay tinanggal sa 37-38 na linggo ng pagbubuntis.

Konklusyon

Para sa mabisang pag-iwas ang maagang pagwawakas ng pagbubuntis ay kinakailangan maagang pagsusuri ng patolohiya na ito sa klinika ng antenatal, na gagawing posible upang simulan ang kirurhiko paggamot sa isang napapanahong paraan. Ang paglalagay ng circular submucosal suture sa cervix ay mabisang paraan Pagwawasto ng ICN.

Listahan ng ginamit na panitikan:

1. Obstetrics: Pambansang pamumuno. Ed. , .

2. Aylamazyan: Teksbuk para sa mga unibersidad sa medisina Ika-4 na edisyon, idagdag./. – St. Petersburg: SpetsLit, 2003. – 582 p.: ill.

3. , at Rozovsky miscarriage, p. 136, M., 2001.

5. Pagkawala ng pagbubuntis sa Sidelnikova. – M.: Triada-X, 200 p.

6. Wilis operative gynecology. – 2nd ed., binago. at karagdagang – M.: Medikal na panitikan, 2004. – 540 p.

Pagkalaglag- kusang pagwawakas ng pagbubuntis, na nagtatapos sa kapanganakan ng isang wala pa sa gulang at hindi mabubuhay na fetus hanggang sa 22 linggo ng pagbubuntis, o ang kapanganakan ng isang fetus na may timbang na mas mababa sa 500 gramo, pati na rin ang kusang pagwawakas ng 3 o higit pang pagbubuntis bago ang 22 linggo (paulit-ulit na pagkakuha).

Kaugnayan ng ICD-10 at ICD-9 code:

ICD-10		ICD-9
Code	Pangalan	Code	Pangalan
O02.1	Nabigong miscarriage	69.51	Aspiration curettage ng matris para sa pagpapalaglag
O03	Biglaang abortion	69.52	Curettage ng matris
O03.4	Hindi kumpletong pagpapalaglag nang walang mga komplikasyon	69.59	Suction curettage
O03.5	Kumpleto o hindi natukoy na pagpapalaglag na kumplikado ng impeksyon sa genital tract at pelvic organs
O03.9	Kumpleto o hindi tinukoy ang pagpapalaglag nang walang mga komplikasyon
O20	Dumudugo sa maagang mga petsa pagbubuntis
O20.0	Nagbabantang pagpapalaglag
О20.8	Iba pang pagdurugo sa maagang pagbubuntis
O20.9	Pagdurugo sa maagang pagbubuntis, hindi natukoy
N96	Nakaugalian na pagkakuha

Petsa ng pag-unlad/rebisyon ng protocol: 2013 (binagong 2016).

Mga gumagamit ng protocol: Mga GP, midwife, obstetrician-gynecologist, therapist, anesthesiologist-resuscitator

Antas ng sukat ng ebidensya:

Gradasyon ng mga rekomendasyon
Antas at uri ng ebidensya
1	Katibayan na nakuha mula sa meta-analysis Malaking numero mahusay na balanseng randomized na mga pagsubok. Mga random na pagsubok na may mababang antas maling positibo at maling negatibong mga pagkakamali
2	Ang ebidensya ay batay sa mga resulta ng hindi bababa sa isang mahusay na balanseng randomized na pagsubok. Mga random na pagsubok na may mataas na lebel maling positibo at maling negatibong mga pagkakamali. Ang ebidensya ay batay sa mahusay na disenyo, hindi random na pag-aaral. Mga kinokontrol na pag-aaral sa isang pangkat ng mga pasyente, pag-aaral sa isang makasaysayang control group, atbp.
3	Ang ebidensya ay batay sa mahusay na disenyo, hindi random na pag-aaral. Mga kinokontrol na pag-aaral sa isang pangkat ng mga pasyente, pag-aaral sa isang makasaysayang control group, atbp.
4	Katibayan mula sa hindi random na pag-aaral. Hindi direktang comparative, descriptive correlational at case study
5	Ebidensya batay sa mga klinikal na kaso at mga halimbawa
A		Level I na ebidensya o pare-pareho, malawak na ebidensya ng antas II, III o IV na ebidensya
SA		Antas II, III o IV na ebidensya na itinuturing na pangkalahatang matatag
SA		Level II, III, o IV na ebidensya, ngunit ang ebidensya ay karaniwang hindi matatag
D		Mahina o hindi sistematikong pang-eksperimentong ebidensya

Pag-uuri

Biglaang abortion

Sa yugto ng pagbubuntis:
· maaga – kusang pagwawakas ng pagbubuntis bago ang buong 13 linggo ng pagbubuntis.
· huli – kusang pagwawakas ng pagbubuntis mula 13 hanggang 22 na linggo.

Sa mga yugto ng pag-unlad mayroong:
· bantang pagpapalaglag;
· isinasagawa ang pagpapalaglag;
· hindi kumpletong pagpapalaglag;
· kumpletong pagpapalaglag;
· nabigong aborsyon (paghinto ng pagbuo ng embryo/fetus) – hindi umuunlad na pagbubuntis.

Diagnostics (klinik para sa outpatient)

OUTPATIENT DIAGNOSTICS

Pamantayan sa diagnostic

Mga reklamo at anamnesis:
Mga reklamo:
· naantala ang regla;
· hitsura sakit na sindrom mas mababang tiyan ng iba't ibang intensity;
· madugong discharge mula sa genital tract na may iba't ibang intensity.

Sa kaso ng bantang pagpapalaglag:
· pananakit ng iba't ibang intensity sa ibabang bahagi ng tiyan;
· katamtamang pagdurugo mula sa genital tract.

Sa panahon ng pagpapalaglag:
pangmatagalang sakit sa mas mababang mga seksyon tiyan na may pagtaas ng dynamics sa matinding, pagkakaroon ng isang cramping character;

Sa kaso ng hindi kumpleto/kumpletong pagpapalaglag:
· namumuong sakit sa lower abdomen, na may pagtaas ng dynamics sa intensity, ay maaaring magkaroon ng cramping character, pana-panahong bumababa;
· labis na pagdurugo mula sa genital tract.

Sa kaso ng hindi nabuong pagbubuntis:
· pagkawala ng mga subjective na palatandaan ng pagbubuntis, kung minsan ay may dugong paglabas mula sa genital tract.

Para sa paulit-ulit na pagkakuha: pagwawakas ng tatlo o higit pang pagbubuntis hanggang 22 linggo.

Anamnesis:
· maaaring magkaroon ng kusang pagkakuha;
· paglabag panregla function;
· kawalan ng pagbubuntis ng higit sa 1 taon (infertility);

Sa kaso ng hindi kumpleto/kumpletong pagpapalaglag:
· pagpapatalsik ovum.

Para sa paulit-ulit na pagkakuha:
tatlo o higit pang mga yugto ng pagkakuha.

Priismo-cervical insufficiency:
· biglaang pagkalagot ng lamad na sinusundan ng medyo hindi masakit na mga contraction;
· mga kaso ng spontaneous painless dilatation ng cervix hanggang 4-6 cm sa mga nakaraang pagbubuntis;
· pagkakaroon ng mga surgical intervention sa cervix, second/third degree cervical ruptures sa mga nakaraang panganganak;
· instrumental na pagluwang ng cervix sa panahon ng artipisyal na pagwawakas ng mga pagbubuntis.

Eksaminasyong pisikal:
· Presyon ng dugo, pulso (na may bantang pagpapalaglag, ang hemodynamics ay stable; na may nagaganap na pagpapalaglag/kumpleto/hindi kumpleto, ang pagbaba ng presyon ng dugo at pagtaas ng tibok ng puso ay maaaring maobserbahan).

Inspeksyon sa mga salamin:
· na may bantang pagpapalaglag at hindi umuunlad na pagbubuntis, maaaring magkaroon ng kaunti o katamtamang pagdurugo.
· habang isinasagawa ang pagpapalaglag/kumpleto/hindi kumpletong pagpapalaglag, ang panlabas na os ay bukas, dumudugo sa malalaking dami, mga bahagi ng fertilized egg sa cervical canal, pagtagas ng amniotic fluid (maaaring wala sa mga unang yugto ng pagbubuntis).
· na may paulit-ulit na pagkakuha, congenital/acquired anatomical defects ng ectocervix, prolapse ng mga lamad mula sa panlabas na os ng cervix.

Bimanual pagsusuri sa ari:
· sa kaso ng bantang pagpapalaglag: wala mga pagbabago sa istruktura cervix, ang matris ay madaling masigla, ang tono nito ay tumaas, ang laki ng matris ay tumutugma sa panahon ng pagbubuntis;
· sa panahon ng pagpapalaglag: ang antas ng pagbubukas ng cervical canal ay tinutukoy;
· na may kumpleto/hindi kumpletong pagpapalaglag: ang matris ay may malambot na pagkakapare-pareho, laki mas kaunting termino pagbubuntis, iba't ibang antas ng cervical dilatation;
· na may hindi umuunlad na pagbubuntis: ang laki ng matris ay mas mababa kaysa sa edad ng gestational, ang cervical canal ay sarado;
· na may paulit-ulit na pagkakuha: posibleng pag-ikli ng cervix na mas mababa sa 25 mm/dilatation ng cervical canal nang higit sa 1 cm kung walang pag-urong ng matris.

Pananaliksik sa laboratoryo[UD-B,C]:

Yugto ng pag-unlad	Pagpapasiya ng konsentrasyon ng hCG sa dugo	Pagsusuri para sa APS (pagkakaroon ng lupus anticoagulant, antiphospholipid at anticardiolipid antibodies)	Hemostasiogram	Pagsusuri ng Karyotype at	Pagsusuri para sa diabetes at patolohiya ng thyroid gland,	Pagpapasiya ng mga antas ng progesterone	Pagsubok para sa impeksyon sa TORCH
Nagbabantang pagpapalaglag	+ antas ay tumutugma sa gestational edad	–	–	–	–	–	–
Kasalukuyang isinasagawa ang pagpapalaglag	–	–	–	–	–	–	–
Kumpleto/hindi kumpleto ang pagpapalaglag	–	–	–	–	–	–	–
Hindi umuunlad na pagbubuntis	+ antas sa ibaba ng gestational age o diagnostic na hindi gaanong pagtaas sa antas	–	+ Pagpapasiya ng INR, AchT, fibrinogen sa kaso ng pagkamatay ng embryo nang higit sa 4 na linggo	–	–	–	–
Habitual miscarriage, threatened miscarriage	_	+ Ang pagkakaroon ng dalawang positibong titer ng lupus anticoagulant o anticardiolipin antibodies immunoglobulin G at/o M sa isang daluyan o mataas na antas ng titer (higit sa 40 g/l o ml/l o higit sa ika-99 na porsyento) sa loob ng 12 linggo (na may pagitan ng 4-6 na linggo).	+Pagpapasiya ng AchT, antithrombin 3, D-dimer, platelet aggregation, INR, prothrombin time - mga palatandaan ng hypercoagulation	+ pagtuklas ng karwahe mga abnormalidad ng chromosomal, kabilang ang minanang thrombophilias (factor V Leiden, factor II prothrombin at protein S).	+	+ antas ng progesterone sa ibaba 25 nmol/l ay isang predictor ng hindi mabubuhay na pagbubuntis. Ang isang antas sa itaas 25 nmol/l ay nagpapahiwatig ng posibilidad na mabubuntis. Ang isang antas sa itaas 60 nmol/l ay nagpapahiwatig normal na kurso pagbubuntis.	+ sa mga kaso kung saan may hinala ng impeksyon o impormasyon tungkol sa pagkakaroon ng impeksyon sa nakaraan o paggamot nito

Instrumental na pag-aaral:

Ultrasonography:
Sa kaso ng threatened abortion:
· natutukoy ang tibok ng puso ng pangsanggol;
· ang pagkakaroon ng lokal na pampalapot ng myometrium sa anyo ng isang roller na nakausli sa cavity ng matris (sa kawalan mga klinikal na pagpapakita walang independiyenteng kahulugan);
· pagpapapangit ng mga contours ng pangsanggol na itlog, ang indentation nito dahil sa hypertonicity ng matris (sa kawalan ng mga clinical manifestations, wala itong independiyenteng kahalagahan);
· pagkakaroon ng mga lugar ng detatsment ng chorion o inunan (hematoma);
· self-reduction ng isa sa ilang mga embryo.

Habang nagaganap ang pagpapalaglag:
· kumpleto/halos kumpletong detatsment ng ovum.

Sa kaso ng hindi kumpletong pagpapalaglag:
· Ang lukab ng matris ay dilat > 15 mm, ang cervix ay dilat, ang fertilized na itlog/fetus ay hindi nakikita, ang mga tisyu ng heterogenous echostructure ay maaaring makita.

Sa kumpletong pagpapalaglag:
· cavity ng matris<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

Sa kaso ng hindi nabuong pagbubuntis:
Mga pamantayan sa diagnostic:
· Ang fetal CTE ay 7 mm o higit pa, walang tibok ng puso;
· ang average na diameter ng ovum ay 25 mm o higit pa, walang embryo;
· kawalan ng embryo na may tibok ng puso 2 linggo pagkatapos ng ultrasound ay nagpakita ng fertilized na itlog na walang yolk sac;
· kawalan ng embryo na may tibok ng puso 11 araw pagkatapos ng ultrasound ay nagpakita ng fertilized na itlog na may yolk sac.
Kung ang fetal sac ay 25 mm o higit pa, ang embryo ay wala at/o ang tibok ng puso nito ay hindi naitala, at ang CTE ay 7 mm o mas mataas, kung gayon ang pasyente ay tiyak, na may 100% na posibilidad, ay may hindi umuunlad na pagbubuntis.
Prognostic na pamantayan para sa isang hindi umuunlad na pagbubuntis na may transvaginal ultrasound: - Ang CTE ng fetus ay mas mababa sa 7 mm, walang tibok ng puso, - ang average na diameter ng fetal sac ay 16-24 mm, walang embryo, - ang kawalan ng isang embryo na may heartbeat 7-13 araw pagkatapos ng ultrasound ay nagpakita ng fetal sac na walang yolk sac, - kawalan ng embryo na may heartbeat 7-10 araw pagkatapos ng ultrasound ay nagpakita ng gestational sac na may yolk sac, - kawalan ng embryo 6 na linggo pagkatapos ng pagsisimula ng huling panregla, - yolk sac na mas malaki sa 7 mm, - maliit na gestational sac na may kaugnayan sa laki ng embryo (ang pagkakaiba sa pagitan ng average na diameter ng fetal sac at CTE ng fetus ay mas mababa sa 5 mm).

Sa paulit-ulit na mga ultrasound, ang isang frozen na pagbubuntis ay masuri kung:
· walang embryo at walang tibok ng puso kapwa sa unang ultrasound at sa pangalawang ultrasound makalipas ang 7 araw;
· walang laman na fertilized egg na may sukat na 12 mm o higit pa/fertilized na itlog na may yolk sac, ang parehong mga resulta pagkatapos ng 14 na araw.
N.B.! Ang kawalan ng tibok ng puso ng pangsanggol ay hindi lamang at hindi obligadong tanda ng isang hindi umuunlad na pagbubuntis: sa maikling yugto ng pagbubuntis, ang tibok ng puso ng pangsanggol ay hindi pa sinusunod.

Sa kaso ng paulit-ulit na pagkalaglag, nagbabantang pagkalaglag:
· pagkakakilanlan ng congenital/acquired anatomical disorder ng istraktura ng reproductive organs;
· pagpapaikli ng cervix sa 25 mm o mas mababa ayon sa mga resulta ng transvaginal cervicometry sa panahon ng 17 - 24 na linggo. Ang haba ng servikal ay malinaw na nauugnay sa panganib ng preterm na kapanganakan at isang predictor ng preterm na kapanganakan. Ang pagsukat ng transvaginal ultrasound ng haba ng servikal ay isang kinakailangang pamantayan sa mga grupong nasa panganib ng prematurity.

Ang mga pangkat ng panganib para sa preterm na kapanganakan ay kinabibilangan ng:
· mga babaeng may kasaysayan ng napaaga na kapanganakan sa kawalan ng mga sintomas;
mga babaeng may pinaikling cervix<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· mga babaeng may panganib ng maagang panganganak sa panahon ng pagbubuntis na ito;
· mga babaeng nawalan ng 2 o higit pang pagbubuntis sa anumang yugto;
· mga babaeng may pagdurugo sa maagang pagbubuntis na may pagbuo ng retrochorial at retroplacental hematomas.

Diagnostic algorithm:
Scheme - 1. Algorithm para sa pag-diagnose ng miscarriage

NB! Ang mga parameter ng hemodynamic ay dapat na maingat na subaybayan hanggang makumpirma ang intrauterine na pagbubuntis.
NB! Ang pagbubukod ng mga pathological na kondisyon na nailalarawan sa pamamagitan ng madugong paglabas mula sa genital tract at sakit sa ibabang bahagi ng tiyan, ayon sa kasalukuyang mga protocol:
· endometrial hyperplasia;
· benign at precancerous na proseso ng cervix;
· may isang ina leiomyoma;
· dysfunctional uterine bleeding sa mga kababaihan ng reproductive at perimenopausal age.

Diagnostics (ambulansya)

DIAGNOSIS AT PAGGAgamot SA EMERGENCY CARE STAGE

Mga hakbang sa diagnostic:
Mga reklamo:
· madugong discharge mula sa genital tract, sakit sa ibabang bahagi ng tiyan.
Anamnesis:
pagkaantala ng regla
Ang isang pisikal na pagsusuri ay naglalayong masuri ang kalubhaan ng pangkalahatang kondisyon ng pasyente:
· pamumutla ng balat at nakikitang mauhog lamad;
· pagbaba ng presyon ng dugo, tachycardia;
· pagtatasa ng antas ng panlabas na pagdurugo.

Paggamot sa gamot na ibinigay sa yugto ng emerhensiya: sa kawalan ng pagdurugo at matinding sakit, hindi kinakailangan ang therapy sa yugtong ito.

Diagnostics (ospital)

DIAGNOSTICS SA ANTAS NG INPATIENT

Mga pamantayan sa diagnostic sa antas ng ospital: tingnan ang antas ng outpatient.

Diagnostic algorithm: tingnan ang antas ng outpatient.

Listahan ng mga pangunahing hakbang sa diagnostic:
· UAC;
Ultrasound OMT (transvaginal at/o transabdominal)

Listahan ng mga karagdagang diagnostic na hakbang:
· pagpapasiya ng uri ng dugo, Rh factor;
· coagulogram ng dugo;

Differential diagnosis

Differential diagnosis at katwiran para sa mga karagdagang pag-aaral

Diagnosis	Rationale para sa differential diagnosis	Mga survey	Pamantayan sa pagbubukod ng diagnosis
Ectopic na pagbubuntis	Sintomas: naantala ang regla, pananakit sa ibabang bahagi ng tiyan at pagdurugo mula sa genital tract	Bimanual vaginal examination: ang matris ay mas maliit kaysa sa pamantayan na tinatanggap para sa yugtong ito ng pagbubuntis, pagpapasiya ng doughy consistency ng pagbuo sa lugar ng mga appendage	Ultrasound: walang fertilized na itlog sa uterine cavity, visualization ng fertilized egg, posible ang embryo sa labas ng uterine cavity, maaaring matukoy ang libreng fluid sa cavity ng tiyan.
Mga iregularidad sa regla	Mga sintomas: pagkaantala ng regla, pagdurugo mula sa genital tract	Sa mga salamin: bimanual na pagsusuri: ang matris ay normal na laki, ang cervix ay sarado.	Ang pagsusuri sa dugo para sa hCG ay negatibo. Ultrasound: Ang fertilized na itlog ay hindi nakita.

Paggamot (klinikong outpatient)

PAGGAgamot sa OUTPATIENT

Mga taktika sa paggamot:
· antispasmodic therapy - walang katibayan ng epektibo at ligtas na paggamit upang maiwasan ang pagkakuha (LE - B).
· sedative therapy - walang katibayan ng epektibo at ligtas na paggamit upang maiwasan ang pagkakuha (LE - B).
· hemostatic therapy – hemostatics. Walang ebidensyang base para sa kanilang pagiging epektibo sa pagbabanta ng pagpapalaglag; ang kategorya ng kaligtasan ng FDA sa panahon ng pagbubuntis ay hindi pa natukoy.
· paghahanda ng progesterone (para sa bantang pagpapalaglag) – na may pagkaantala ng regla ng hanggang 20 araw (pagbubuntis hanggang 5 linggo) at matatag na hemodynamics. Ang progestogen therapy ay nagbibigay ng mas mahusay na resulta kaysa sa placebo o walang therapy para sa paggamot ng nanganganib na pagkakuha at walang katibayan ng pagtaas ng saklaw ng gestational hypertension o postpartum hemorrhage bilang masamang epekto sa ina, pati na rin ang pagtaas ng saklaw ng congenital anomalya sa mga bagong silang (CA- C).
· pag-alis ng fetal egg habang isinasagawa ang aborsyon, hindi kumpletong aborsyon, o hindi umuunlad na pagbubuntis sa pamamagitan ng manual vacuum aspiration gamit ang MVA syringe (tingnan ang clinical protocol na “Medical Abortion”). Kung ang pagbubuntis ay hindi nabuo, ang paggamit ng medikal na pagpapalaglag ay inirerekomenda.

NB! Dapat ipaalam sa pasyente ang tungkol sa mga resulta ng pagsusuri, ang pagbabala ng pagbubuntis na ito at mga posibleng komplikasyon na nauugnay sa paggamit ng mga gamot.
NB! Sapilitan ang pagkuha ng nakasulat na pahintulot para sa mga interbensyon na medikal at kirurhiko.
NB! Kung may mga klinikal na palatandaan ng nanganganib na pagpapalaglag sa mas mababa sa 8 linggo ng pagbubuntis at hindi kanais-nais na mga palatandaan ng pag-unlad ng pagbubuntis (tingnan ang Talahanayan 2), ang therapy na naglalayong mapanatili ang pagbubuntis ay hindi inirerekomenda.
NB! Kung iginigiit ng pasyente ang therapy na naglalayong mapanatili ang pagbubuntis, dapat siyang ipaalam nang naaangkop tungkol sa mataas na proporsyon ng mga abnormalidad ng chromosomal sa yugtong ito ng pagbubuntis, na siyang pinaka-malamang na sanhi ng banta ng pagwawakas at ang mababang bisa ng anumang therapy.

Paggamot na hindi gamot: Hindi.

Paggamot sa droga
· paghahanda ng progesterone (UD - B):

Mga paghahanda ng progesterone:
· progesterone solution (intramuscular o vaginal);
micronized progesterone (vaginal capsules);
· synthetic derivatives ng progesterone (oral).

NB! Walang makabuluhang pagkakaiba sa istatistika sa pagiging epektibo ng iba't ibang paraan ng pagbibigay ng progesterone (im, pasalita, intravaginally). Hindi sila maaaring inireseta nang sabay-sabay Kasabay nito, mahalagang gumawa ng personalized na pagpili ng gamot, na isinasaalang-alang ang bioavailability, kadalian ng paggamit ng gamot, magagamit na data ng kaligtasan at ang mga personal na kagustuhan ng pasyente. Ang dosis na inireseta ng tagagawa ay hindi dapat lumampas. Ang regular na pangangasiwa ng mga gestagenic na gamot sa kaso ng banta ng pagkakuha ay hindi nagpapataas ng rate ng pagbubuntis, at samakatuwid ay hindi makatwiran (UD - A) (9,10,11)

Mga indikasyon para sa paggamit ng progesterone: 1. Paggamot sa bantang pagpapalaglag 2. Isang kasaysayan ng dalawa o higit pang kusang pagkakuha sa unang tatlong buwan (paulit-ulit na pagkakuha) 3. Pre-pregnancy luteal phase deficiency 4. Pangunahin at pangalawang kawalan na nauugnay sa kakulangan sa luteal phase 5. Pagbubuntis na nagreresulta mula sa mga assisted reproductive technologies

Kapag itinatag ang antiphospholipid syndrome (AD-B):
· acetylsalicylic acid 75 mg / araw - Ang acetylsalicylic acid ay sinisimulan sa sandaling positibo ang pregnancy test at nagpapatuloy hanggang sa panganganak (EL-B, 2);
· heparin 5,000 units– subcutaneously tuwing 12 oras/low molecular weight heparin sa isang average na prophylactic na dosis.
NB! Ang paggamit ng heparin ay nagsisimula sa sandaling naitala ang aktibidad ng puso ng embryo gamit ang ultrasound. Ang paggamit ng heparin ay itinigil sa 34 na linggo ng pagbubuntis (UD-B, 2). Kapag gumagamit ng heparin, ang mga antas ng platelet ay sinusubaybayan linggu-linggo sa unang tatlong linggo, pagkatapos ay bawat 4 hanggang 6 na linggo.
Kung naganap ang thrombosis sa mga nakaraang pagbubuntis, maaaring ipagpatuloy ang therapy bago ang panganganak at sa postpartum period (tingnan ang CP: "Thromboembolic complications in obstetrics" pr. 7 na may petsang Agosto 27, 2015, mga taktika ng therapeutic sa yugto ng paghahatid).

· progesterone, solusyon para sa iniksyon 1%, 2.5%, 1 ml; gel - 8%, 90 mg
micronized progesterone, mga kapsula 100-200 mg,
Dydrogesterone, mga tablet na 10 mg,

· acetylsalicylic acid 50-75-100 mg, mga tablet;
heparin 5000 units
· nadroparin calcium 2850 – 9500 IU anti-Xa

Talahanayan - 1. Paghahambing ng mga gamot:

Isang gamot	UD	Pagwawakas sintomas	Pinakamataas na tagal ng therapy	Tandaan
progesterone, solusyon para sa iniksyon	SA	+	Sa mga kaso ng paulit-ulit na pagkakuha, ang gamot ay maaaring ibigay hanggang ika-4 na buwan ng pagbubuntis.	Contraindicated sa ika-2 at ika-3 panahon ng pagbubuntis, ectopic na pagbubuntis at isang kasaysayan ng frozen na pagbubuntis. Ang panganib ng congenital anomalya, kabilang ang genital anomalya sa mga bata ng parehong kasarian, na nauugnay sa pagkakalantad sa exogenous progesterone sa panahon ng pagbubuntis ay hindi pa ganap na naitatag.
Micronized progesterone, capsules 200 mg, (vaginal capsules)	SA	+	Hanggang 36 na linggo ng pagbubuntis	Expert Council, Berlin 2015 – kinokontrol ang paggamit ng vaginal progesterone sa isang dosis na 200 mg para sa pag-iwas sa napaaga na kapanganakan sa mga kababaihan na may singleton na pagbubuntis at isang cervical length na 25 mm o mas mababa ayon sa cervicometry sa 17-24 na linggo (MYSTERI studies). Ang Progesterone 400 mg 200 mg dalawang beses araw-araw ay napatunayang ligtas para sa ina at fetus (PRO-MISE study). Samakatuwid, ito ay makatwiran upang simulan ang therapy na may preconception paghahanda at pagpapahaba kung ipinahiwatig para sa higit sa 12 linggo ng pagbubuntis.
Dydrogesterone, tab 10 mg	SA	+	Hanggang 20 linggo ng pagbubuntis	Ang isang sistematikong pagsusuri noong 2012 ay nagpakita na ang paggamit ng dydrogesterone 10 mg dalawang beses araw-araw ay nagbawas ng panganib ng kusang pagpapalaglag ng 47% kumpara sa placebo, at mayroon ding ebidensya ng pagiging epektibo ng dydrogesterone sa paulit-ulit na pagkakuha. Inirerekomenda ng European progestin club ang dydrogestron sa mga pasyente na may clinical diagnosis ng threatened abortion dahil sa makabuluhang pagbawas nito sa dalas ng spontaneous miscarriage.

Algorithm ng pagkilos sa mga sitwasyong pang-emergency:
· pag-aaral ng mga reklamo, data ng anamnesis;
· pagsusuri ng pasyente;
· pagtatasa ng hemodynamics at panlabas na pagdurugo.

Iba pang mga uri ng paggamot:
Paglalagay ng pessary(gayunpaman, hanggang ngayon ay walang maaasahang data sa kanilang pagiging epektibo).
Mga indikasyon:
· pagkilala sa isang maikling cervix.

N.B.! Pagtuklas at paggamot ng bacterial vaginosis sa maagang pagbubuntis ay binabawasan ang panganib ng kusang pagpapalaglag at premature birth (UD-A).

· konsultasyon sa isang hematologist – kung ang antiphospholipid syndrome at mga abnormalidad sa hemostasiogram ay nakita;
· konsultasyon sa isang therapist - sa pagkakaroon ng somatic pathology;
· konsultasyon sa isang espesyalista sa nakakahawang sakit – kung may mga palatandaan ng impeksyon sa TORCH.

Mga aksyon sa pag-iwas:
· Ang mga babaeng may kasaysayan ng napaaga na kapanganakan at/o pag-ikli ng cervix ay dapat kilalanin bilang isang grupong may mataas na panganib para sa pagkakuha para sa napapanahong pangangasiwa ng vaginal progesterone: sa pagkakaroon ng isang kasaysayan ng napaaga na kapanganakan mula sa maagang pagbubuntis, sa kaso ng pagpapaikli ng cervix - mula sa sandali ng diagnosis.
· paggamit ng progesterone upang suportahan ang luteal phase pagkatapos ng ART. Ang paraan ng pangangasiwa ng progesterone ay hindi mahalaga (dapat mong sundin ang mga tagubilin para sa mga gamot).

Pagsubaybay sa kondisyon ng pasyente: pagkatapos ng diagnosis at bago ang paggamot, kinakailangan upang matukoy ang posibilidad na mabuhay ng embryo/fetus at ang kasunod na pagbabala ng pagbubuntis.
Upang gawin ito, gamitin ang pamantayan para sa isang kanais-nais o hindi kanais-nais na pagbabala ng isang naibigay na pagbubuntis (Talahanayan Blg. 2).

Talahanayan 2. Prognostic na pamantayan para sa pag-unlad ng pagbubuntis

Palatandaan	Paborableng pagbabala	Mahina ang pagbabala
Anamnesis	Progresibong pagbubuntis	Pagkakaroon ng kusang pagpapalaglag
		Edad ng babae > 34 na taon
Sonographic	Pagkakaroon ng mga tibok ng puso na may fetal CTE 6 mm (transvaginal) Walang bradycardia	Kawalan ng tibok ng puso kapag ang fetal CTE ay 6 mm (transvaginal) 10 mm (transabdominal) - bradycardia.
		Isang walang laman na fertilized na itlog na may diameter na 15 mm sa panahon ng pagbubuntis na 7 linggo, 21 mm sa panahon ng pagbubuntis na 8 linggo (Tampok kumpiyansa 90.8%)
		Ang diameter ng fertilized na itlog ay 17 - 20 mm o higit pa sa kawalan ng isang embryo o yolk sac. (Ang pagiging maaasahan ng sign ay 100%).
	Korespondensiya sa pagitan ng laki ng embryo at laki ng fertilized egg	Pagkakaiba sa pagitan ng laki ng embryo at laki ng fertilized egg
	Dynamic na paglaki ng fertilized egg	Kakulangan ng paglaki ng fertilized egg pagkatapos ng 7-10 araw.
	–	Subchorionic hematoma. (Ang predictive na halaga ng laki ng isang subchorionic hematoma ay hindi lubos na nauunawaan, ngunit mas malaki ang subchorionic hematoma, mas malala ang pagbabala).
Biochemical	Mga normal na antas ng biochemical marker	Ang mga antas ng HCG ay mas mababa sa normal para sa edad ng pagbubuntis
		Ang mga antas ng HCG ay tumataas ng mas mababa sa 66% sa loob ng 48 oras (hanggang 8 linggo ng pagbubuntis) o bumababa
		Ang mga antas ng progesterone ay mas mababa sa normal para sa edad ng gestational at bumababa

NB! Sa kaso ng paunang pagtuklas ng mga hindi kanais-nais na mga palatandaan ng pag-unlad ng pagbubuntis, ang isang paulit-ulit na ultrasound ay dapat isagawa pagkatapos ng 7 araw, kung ang pagbubuntis ay hindi natapos. Kung may anumang pagdududa tungkol sa pangwakas na konklusyon, ang ultratunog ay dapat gawin ng isa pang espesyalista sa mas mataas na antas ng pangangalaga.

Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot:
· karagdagang pagpapahaba ng pagbubuntis;
· walang mga komplikasyon pagkatapos ng paglikas ng fertilized na itlog.

Paggamot (inpatient)

PAGGAgamot sa INPATIENT

Mga taktika sa paggamot

Paggamot na hindi gamot: Hindi

Paggamot sa droga(depende sa kalubhaan ng sakit):

Nosology	Mga kaganapan	Mga Tala
Kasalukuyang isinasagawa ang pagpapalaglag	Sa kaso ng pagdurugo pagkatapos ng pagpapatalsik o sa panahon ng curettage, ang isa sa mga uterotonic ay ibinibigay upang mapabuti ang pag-ikli ng matris: · oxytocin 10 units intramuscularly o intravenously sa 500 ml ng isotonic sodium chloride solution sa bilis na hanggang 40 patak kada minuto; · misoprostol 800 mcg sa tumbong. Ang prophylactic na paggamit ng antibiotics ay sapilitan. Lahat ng Rh-negative na kababaihan na walang anti-Rh antibodies ay binibigyan ng anti-D immunoglobulin ayon sa kasalukuyang protocol.	Ang antibiotic prophylaxis ay isinasagawa 30 minuto bago ang pagmamanipula sa pamamagitan ng intravenous administration ng 2.0 gcefazolin pagkatapos ng pagsubok. Kung ito ay hindi matatagalan/hindi magagamit, ang clindamycin at gentamicin ay maaaring gamitin.
Kumpletuhin ang pagpapalaglag	Ang pangangailangan para sa prophylactic na paggamit ng mga antibiotics.
Hindi kumpletong pagpapalaglag	Misoprostol – 800-1200 µg isang beses intravaginally sa isang setting ng ospital. Ang gamot ay iniksyon sa posterior vaginal fornix ng isang doktor sa panahon ng pagsusuri sa speculum. Ilang oras (karaniwang sa loob ng 3-6 na oras) pagkatapos Pagkatapos ng pagbibigay ng misoprostol, nagsisimula ang pag-urong ng matris at pagpapatalsik ng natitirang fertilized na itlog. Pagmamasid: Ang babae ay nananatili para sa pagmamasid sa isang setting ng ospital sa loob ng 24 na oras pagkatapos ng pagpapatalsik at maaaring palabasin sa ospital kung: kawalan ng makabuluhang pagdurugo; walang sintomas ng impeksyon; · ang kakayahang makipag-ugnayan kaagad sa institusyong medikal na ito anumang oras sa buong orasan. NB! 7-10 araw pagkatapos ng paglabas mula sa ospital, ang isang follow-up na pagsusuri ng pasyente at isang ultrasound ay isinasagawa sa isang outpatient na batayan. Ang paglipat sa surgical evacuation pagkatapos ng medikal na paglisan ay isinasagawa sa mga sumusunod na kaso: · ang paglitaw ng makabuluhang pagdurugo; · paglitaw ng mga sintomas ng impeksyon; · kung ang paglisan ng mga nalalabi ay hindi magsisimula sa loob ng 8 oras pagkatapos ng pagbibigay ng misoprostol; · pagtuklas ng mga labi ng fertilized egg sa uterine cavity sa panahon ng ultrasound scan pagkatapos ng 7-10 araw.	Maaaring gamitin ang paraan ng gamot: · lamang sa kaso ng kumpirmadong hindi kumpletong pagpapalaglag sa unang tatlong buwan; · kung walang ganap na indikasyon para sa surgical evacuation; · napapailalim lamang sa ospital sa isang institusyong medikal na nagbibigay ng emerhensiyang pangangalaga sa buong orasan. Contraindications ganap: · kakulangan sa Adrenalin; pangmatagalang therapy na may glucocorticoids; · hemoglobinopathies/anticoagulant therapy; anemia (Hb<100 г / л); · porphyria; Mitral stenosis; · glaucoma; · pag-inom ng mga non-steroidal anti-inflammatory na gamot sa loob ng nakaraang 48 oras. Kamag-anak: · hypertension; · malubhang bronchial hika. Medicinal na paraan ng paglisan ng mga nilalaman ng cavity ng matris · maaaring gamitin sa kahilingan ng mga kababaihan na nagsisikap na maiwasan ang operasyon at pangkalahatang kawalan ng pakiramdam; · ang pagiging epektibo ng pamamaraan ay hanggang sa 96% depende sa ilang mga kadahilanan, katulad: ang kabuuang dosis, tagal ng pangangasiwa at paraan ng pagbibigay ng mga prostaglandin. Ang pinakamataas na rate ng tagumpay (70-96%) ay sinusunod sa paggamit ng malalaking dosis ng prostaglandin E1 (800-1200 mcg), na ibinibigay sa vaginally. Ang paggamit ng gamot ay nakakatulong na makabuluhang bawasan ang saklaw ng pelvic infections (7.1% kumpara sa 13.2%, P<0.001)(23)
Nabigong pagpapalaglag	Mifepristone 600 mg Misoprostol 800 mg	Tingnan ang klinikal na protocol na "Medical abortion".

NB! Dapat ipaalam sa pasyente ang tungkol sa mga resulta ng pagsusuri, ang pagbabala ng pagbubuntis na ito, ang mga nakaplanong hakbang sa paggamot, at magbigay ng nakasulat na pahintulot sa mga interbensyong medikal at kirurhiko.
NB! Ang paggamit ng misoprostol ay isang epektibong interbensyon para sa maagang pagkakuha (EL - A) at mas mainam sa mga kaso ng hindi umuunlad na pagbubuntis (EL - B).

Listahan ng mga mahahalagang gamot:
Mifepristone 600mg na mga tablet
Misoprostol 200 mg tablets No. 4

Listahan ng mga karagdagang gamot:
Oxytocin, 1.0 ml, ampoules
Cefazolin 1.0 ml, mga bote

Talahanayan – 2. Paghahambing ng mga gamot. Mga modernong mapagkakatiwalaang epektibong regimen para sa medikal na pagpapalaglag hanggang 22 linggo ng pagbubuntis, WHO, 2012.

Droga/Rehimen	UD	Mga deadline	Pagkamadalian ng mga rekomendasyon
Mifepristone 200 mg pasalita Misoprostol 400 mcg pasalita (o 800 mcg vaginally, buccally, sublingually) tuwing 24-48 oras	A	Hanggang 49 araw	mataas
Mifepristone 200 mg pasalita Misoprostol 800 mcg vaginally (bucally, sublingually) pagkatapos ng 36-48 na oras	A	50-63 araw	mataas
Mifepristone 200 mg pasalita Misoprostol 800 mcg vaginally pagkatapos ng 36-48 oras at pagkatapos ay 400 mcg vaginally o sublingually bawat 3 oras hanggang 4 na dosis	SA	64-84 araw	mababa
Mifepristone 200 mg pasalita Misoprostol 800 mcg vaginally o 400 mcg pasalita pagkatapos ng 36-48 oras at pagkatapos ay 400 mcg vaginally o sublingually bawat 3 oras hanggang 4 na dosis	SA	12-22 na linggo	mababa

Interbensyon sa kirurhiko:

Nosology	Mga kaganapan	Mga Tala
Kasalukuyang isinasagawa ang pagpapalaglag	Manual vacuum aspiration/curettage ng mga dingding ng cavity ng matris.	Ang curettage ng mga dingding ng uterine cavity o vacuum aspiration ay isinasagawa sa ilalim ng sapat na kawalan ng pakiramdam; Kaayon, ang mga hakbang ay ginawa upang patatagin ang hemodynamics alinsunod sa dami ng pagkawala ng dugo.
Hindi kumpletong pagpapalaglag		Mga ganap na indikasyon para sa pamamaraan ng kirurhiko(curettage o vacuum aspiration): · matinding pagdurugo; · pagpapalawak ng cavity ng matris > 50 mm (ultrasound); · pagtaas ng temperatura ng katawan sa itaas 37.5 ° C. Ang ipinag-uutos na paggamit ng prophylactic antibiotic therapy. Ang aspiration curettage ay may mga pakinabang kaysa sa curettage ng uterine cavity, dahil ito ay hindi gaanong traumatiko at maaaring isagawa sa ilalim ng local anesthesia (UR - B).
Nabigong pagpapalaglag
Nakaugalian na pagkakuha	Prophylactic suture sa cervix. Ipinahiwatig para sa mga babaeng may mataas na panganib na may kasaysayan ng tatlo o higit pang kusang pagkakuha sa ikalawang trimester/napaaga na kapanganakan, sa kawalan ng iba pang dahilan maliban sa ICI. Isinasagawa ito sa pagitan ng 12 at 14 na linggo ng pagbubuntis [EL 1A]. Kung ang isang babae ay nagkaroon ng 1 o 2 naunang pagkawala ng pagbubuntis, inirerekomenda na subaybayan ang haba ng cervix. Ang agarang cerclage ay isinasagawa sa mga kababaihan na ang cervix ay dilated<4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . Ang cerclage ay dapat isaalang-alang sa singleton pregnancies sa mga kababaihan na may kasaysayan ng spontaneous preterm labor o posibleng cervical insufficiency kung ang cervical length ay ≤ 25 mm bago ang 24 na linggo ng pagbubuntis Walang pakinabang ng cerclage sa isang babae na may paminsan-minsang maikling cervix sa ultrasound ngunit walang dating mga kadahilanan ng panganib para sa preterm na kapanganakan. (II-1D). Ang kasalukuyang ebidensiya ay hindi sumusuporta sa paglalagay ng tahi sa maraming pagbubuntis, kahit na may kasaysayan ng preterm na kapanganakan—samakatuwid, dapat itong iwasan (LE-1D)	Pagwawasto ng ICI, tingnan ang klinikal na protocol na "Napaaga na kapanganakan"

Iba pang mga uri ng paggamot: Hindi.

Mga indikasyon para sa konsultasyon sa mga espesyalista:
· konsultasyon sa isang anesthesiologist-resuscitator - sa pagkakaroon ng hemorrhagic shock/mga komplikasyon ng aborsyon.

Mga indikasyon para sa paglipat sa intensive care unit:
· hemorrhagic shock.

Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot.
· pagpapahaba ng pagbubuntis sa kaso ng nanganganib na pagpapalaglag at paulit-ulit na pagkakuha;
· kawalan ng maagang komplikasyon pagkatapos ng paglikas ng fertilized na itlog.

Karagdagang pamamahala (1.9):
· pag-iwas sa mga nakakahawang sakit at nagpapasiklab na sakit, rehabilitasyon ng foci ng talamak na pamamaga, normalisasyon ng vaginal biocenosis, pagsusuri at paggamot ng mga impeksyon sa TORCH kung sila ay naroroon/ipinahiwatig sa anamnesis;
· nonspecific preconception paghahanda ng pasyente: sikolohikal na tulong sa pasyente pagkatapos ng pagpapalaglag, anti-stress therapy, normalisasyon ng diyeta, inirerekomenda 3 buwan bago ang paglilihi upang magreseta ng folic acid 400 mcg bawat araw, iskedyul ng trabaho at pahinga, pagsuko ng masama gawi;
· medikal at genetic na pagpapayo sa mga kababaihang may paulit-ulit na pagkakuha/nakumpirma na pagkakaroon ng malformation ng pangsanggol bago matapos ang pagbubuntis;
· sa pagkakaroon ng mga anatomical na sanhi ng paulit-ulit na pagkakuha, ipinahiwatig ang pag-aalis ng kirurhiko. Ang kirurhiko na pagtanggal ng intrauterine septum, synechiae, at submucous fibroid nodes ay sinamahan ng pag-aalis ng pagkakuha sa 70-80% ng mga kaso (UD-C).

NB! Ang metroplasty ng tiyan ay nauugnay sa isang panganib ng postoperative infertility (POI) at hindi humahantong sa isang pagpapabuti sa pagbabala ng kasunod na pagbubuntis. Pagkatapos ng operasyon upang alisin ang intrauterine septum at synechiae, ang mga contraceptive estrogen-gestagen na gamot ay inireseta; sa kaso ng malawak na mga sugat, isang intrauterine contraceptive (intrauterine device) o isang Foley catheter ay ipinakilala sa cavity ng matris kasama ng hormonal therapy para sa 3 panregla cycle, na sinusundan ng kanilang pagtanggal at pagpapatuloy ng hormonal therapy para sa isa pang higit sa 3 cycle.
· Ang mga kababaihan pagkatapos ng ikatlong kusang pagwawakas ng pagbubuntis (paulit-ulit na pagkakuha), kapag hindi kasama ang genetic at anatomical na mga sanhi ng pagkakuha, ay dapat suriin para sa posibleng coagulopathy (pag-aaral ng family history, pagpapasiya ng lupus anticoagulant/anticardiolipin antibodies, D-dimer, antithrombin 3, homocysteine , folic acid, antisperm antibodies ).

Pag-ospital

Mga indikasyon para sa nakaplanong ospital:
· isthmic-cervical insufficiency - para sa surgical correction.

Mga indikasyon para sa emergency na ospital:
· isinasagawa ang pagpapalaglag;
· hindi kumpletong kusang pagpapalaglag;
· nabigong pagpapalaglag;
· hindi umuunlad na pagbubuntis.

Kabilang sa iba't ibang dahilan ng pagkakuha, ang isthmic-cervical insufficiency (ICI) ay sumasakop sa isang mahalagang lugar. Kung ito ay naroroon, ang panganib ng pagkalaglag ay tumataas ng halos 16 na beses.

Ang kabuuang saklaw ng ICI sa panahon ng pagbubuntis ay mula 0.2 hanggang 2%. Ang patolohiya na ito ay ang pangunahing sanhi ng pagkakuha sa ikalawang trimester (mga 40%) at napaaga na kapanganakan - sa bawat ikatlong kaso. Ito ay nakita sa 34% ng mga kababaihan na may nakagawian na kusang pagpapalaglag. Ayon sa karamihan ng mga may-akda, halos 50% ng late pregnancy losses ay sanhi ng isthmic-cervical incompetence.

Sa mga babaeng may full-term na pagbubuntis, ang panganganak na may ICI ay kadalasang may mabilis na kalikasan, na negatibong nakakaapekto sa kalagayan ng bata. Bilang karagdagan, ang mabilis na panganganak ay madalas na kumplikado sa pamamagitan ng mga makabuluhang pagkalagot ng kanal ng kapanganakan, na sinamahan ng napakalaking pagdurugo. ICN - ano ito?

Kahulugan ng konsepto at mga kadahilanan ng panganib

Ang isthmic-cervical insufficiency ay isang pathological premature shortening ng cervix, pati na rin ang pagpapalawak ng internal os nito (muscular "obturator" ring) at ang cervical canal bilang resulta ng pagtaas ng intrauterine pressure sa panahon ng pagbubuntis. Ito ay maaaring magdulot ng prolapse ng mga lamad sa ari, ang kanilang pagkalagot at pagkawala ng pagbubuntis.

Mga dahilan para sa pagbuo ng ICN

Alinsunod sa mga modernong ideya, ang mga pangunahing sanhi ng cervical inferiority ay tatlong pangkat ng mga kadahilanan:

1. Organic - ang pagbuo ng mga pagbabago sa peklat pagkatapos ng traumatikong pinsala sa cervix.
2. Functional.
3. Congenital - genital infantilism at may isang ina malformations.

Ang pinakakaraniwang nakakapukaw na mga salik ay ang mga pagbabagong organic (anatomical at structural). Maaaring lumitaw ang mga ito bilang resulta ng:

• cervical ruptures sa panahon ng panganganak na may malaking fetus, at;
• at pag-alis ng fetus sa dulo ng pelvic;
• mabilis na paggawa;
• aplikasyon ng obstetric forceps at vacuum extraction ng fetus;
• manu-manong paghihiwalay at pagpapalabas ng inunan;
• pagsasagawa ng mga operasyong pagsira sa prutas;
• mga artipisyal na instrumental na pagpapalaglag at;
• mga operasyon sa cervix;
• iba't ibang mga manipulasyon, na sinamahan ng instrumental na pagpapalawak nito.

Ang functional factor ay ipinakita:

• dysplastic na pagbabago sa matris;
• ovarian hypofunction at tumaas na antas ng male sex hormones sa katawan ng isang babae (hyperandrogenism);
• nadagdagan ang antas ng relaxin sa dugo sa mga kaso ng maramihang pagbubuntis, induction ng obulasyon sa pamamagitan ng gonadotropic hormones;
• pangmatagalang talamak o talamak na nagpapaalab na sakit ng mga panloob na bahagi ng katawan.

Kasama rin sa mga kadahilanan ng peligro ang edad na higit sa 30 taon, sobra sa timbang at labis na katabaan, at in vitro fertilization.

Kaugnay nito, dapat tandaan na ang pag-iwas sa ICI ay binubuo ng pagwawasto sa umiiral na patolohiya at pagbubukod (kung maaari) ang mga sanhi ng mga organikong pagbabago sa cervix.

Mga klinikal na pagpapakita at mga posibilidad ng diagnostic

Medyo mahirap na gumawa ng diagnosis ng isthmic-cervical insufficiency, maliban sa mga kaso ng gross post-traumatic anatomical na pagbabago at ilang mga anomalya sa pag-unlad, dahil ang kasalukuyang mga pagsusuri ay hindi ganap na nagbibigay-kaalaman at maaasahan.

Karamihan sa mga may-akda ay isinasaalang-alang ang pagbaba sa haba ng cervix bilang pangunahing diagnostic sign. Sa panahon ng pagsusuri sa vaginal sa speculum, ang senyales na ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng malalambot na mga gilid ng panlabas na pharynx at nakanganga ng huli, at ang panloob na pharynx ay malayang nagpapahintulot sa daliri ng gynecologist na dumaan.

Ang diagnosis bago ang pagbubuntis ay itinatag kung posible na ipasok ang dilator No. 6 sa cervical canal sa panahon ng secretory phase. Maipapayo na matukoy ang estado ng panloob na pharynx sa ika-18 hanggang ika-20 araw mula sa simula ng regla, iyon ay, sa ikalawang yugto ng cycle, gamit, kung saan tinutukoy ang lapad ng panloob na pharynx. Karaniwan, ang halaga nito ay 2.6 mm, at ang prognostically unfavorable sign ay 6-8 mm.

Sa panahon ng pagbubuntis mismo, bilang isang patakaran, ang mga kababaihan ay hindi nagpapakita ng anumang mga reklamo, at ang mga klinikal na palatandaan na nagmumungkahi ng posibilidad ng isang banta ng pagkakuha ay kadalasang wala.

Sa mga bihirang kaso, ang mga hindi direktang sintomas ng ICI ay posible, tulad ng:

• mga sensasyon ng kakulangan sa ginhawa, "bloating" at presyon sa ibabang bahagi ng tiyan;
• pananakit ng pananakit sa puki;
• discharge mula sa genital tract ng isang mauhog o sanguineous kalikasan.

Sa panahon ng pagmamasid sa antenatal clinic, ang isang sintomas tulad ng prolaps (protrusion) ng amniotic sac ay may malaking kahalagahan kaugnay sa diagnosis at pamamahala ng isang buntis. Kasabay nito, ang antas ng banta ng pagwawakas ng pagbubuntis ay hinuhusgahan ng 4 na antas ng lokasyon ng huli:

• I degree - sa itaas ng panloob na os.
• II degree - sa antas ng panloob na pharynx, ngunit hindi natukoy nang biswal.
• III degree - sa ibaba ng panloob na pharynx, iyon ay, sa lumen ng cervical canal, na nagpapahiwatig ng isang late detection ng pathological na kondisyon nito.
• IV degree - sa puki.

Kaya, ang pamantayan para sa paunang klinikal na pagsusuri ng isthmic-cervical insufficiency at pagsasama ng mga pasyente sa mga grupo ng panganib ay:

1. Data ng anamnesis sa pagkakaroon sa nakaraan ng mga mababang-masakit na pagkakuha sa huling pagbubuntis o mabilis na wala sa panahon na panganganak.
2. . Isinasaalang-alang na ang bawat kasunod na pagbubuntis ay natapos sa napaaga na kapanganakan sa lalong naunang mga yugto ng pagbubuntis.
3. Ang simula ng pagbubuntis pagkatapos ng mahabang panahon ng kawalan ng katabaan at paggamit.
4. Ang pagkakaroon ng prolaps ng mga lamad sa cervical canal sa pagtatapos ng nakaraang pagbubuntis, na itinatag ayon sa anamnesis o mula sa dispensary registration card na matatagpuan sa antenatal clinic.
5. Data mula sa vaginal examination at speculum examination, kung saan ang mga palatandaan ng paglambot ng vaginal cervix at ang pag-ikli nito, pati na rin ang prolaps ng amniotic sac sa puki.

Gayunpaman, sa karamihan ng mga kaso, kahit na ang isang malinaw na antas ng prolaps ng amniotic sac ay nangyayari nang walang mga klinikal na palatandaan, lalo na sa primiparas, dahil sa isang saradong panlabas na os, at ang mga kadahilanan ng panganib ay hindi matukoy hanggang sa mangyari ang panganganak.

Sa pagsasaalang-alang na ito, ang ultrasound para sa isthmic-cervical insufficiency na may pagpapasiya ng haba ng cervix at ang lapad ng panloob na pharynx (cervicometry) ay nakakakuha ng mataas na diagnostic na halaga. Ang isang mas maaasahang paraan ay isang echographic na pagsusuri gamit ang isang transvaginal sensor.

Gaano kadalas dapat gawin ang cervicometry para sa ICI?

Isinasagawa ito sa karaniwang mga panahon ng screening ng pagbubuntis, na tumutugma sa 10-14, 20-24 at 32-34 na linggo. Sa mga kababaihan na may paulit-ulit na pagkakuha sa ikalawang trimester, sa mga kaso ng halatang pagkakaroon ng isang organikong kadahilanan o kung may hinala sa posibilidad ng mga pagbabago sa post-traumatic mula 12 hanggang 22 na linggo ng pagbubuntis, inirerekomenda na magsagawa ng isang dynamic na pag-aaral - bawat linggo o isang beses bawat dalawang linggo (depende sa mga resulta ng pagsusuri sa cervix sa mga salamin ). Kung ang pagkakaroon ng isang functional factor ay ipinapalagay, ang cervicometry ay isinasagawa mula sa 16 na linggo ng pagbubuntis.

Ang pamantayan para sa pagtatasa ng data ng echographic na pagsusuri, pangunahin sa batayan kung saan ginawa ang pangwakas na pagsusuri at napili ang paggamot ng ICI sa panahon ng pagbubuntis, ay:

1. Sa una at maraming buntis na kababaihan na may panahon na mas mababa sa 20 linggo, ang haba ng cervix, na 3 cm, ay kritikal sa mga tuntunin ng pagbabanta ng kusang pagpapalaglag. Ang ganitong mga kababaihan ay nangangailangan ng masinsinang pagsubaybay at pagsasama sa pangkat ng panganib.
2. Hanggang 28 na linggo sa maraming pagbubuntis, ang mas mababang limitasyon ng normal na haba ng cervical ay 3.7 cm para sa primigravidas, at 4.5 cm para sa multigravida.
3. Ang normal na haba ng cervical sa maraming malusog na buntis na kababaihan at kababaihan na may ICI sa 13-14 na linggo ay mula 3.6 hanggang 3.7 cm, at sa 17-20 na linggo ang cervix na may kakulangan ay pinaikli sa 2.9 cm.
4. Ang isang ganap na senyales ng pagkakuha, na nangangailangan na ng naaangkop na pagwawasto ng kirurhiko para sa ICI, ay isang servikal na haba na 2 cm.
5. Ang normal na lapad ng panloob na os, na 2.58 cm sa ika-10 linggo, ay tumataas nang pantay at umabot sa 4.02 cm sa ika-36 na linggo. Ang pagbaba sa ratio ng haba ng leeg sa diameter nito sa lugar ng panloob Ang os hanggang 1.12 ay may prognostic na halaga. -1.2. Karaniwan, ang parameter na ito ay 1.53-1.56.

Kasabay nito, ang pagkakaiba-iba ng lahat ng mga parameter na ito ay naiimpluwensyahan ng tono ng matris at ang aktibidad ng contractile nito, mababang placental attachment at ang antas ng intrauterine pressure, na lumilikha ng ilang mga paghihirap sa pagbibigay-kahulugan sa mga resulta sa mga tuntunin ng differential diagnosis ng mga sanhi. ng threatened miscarriage.

Mga paraan upang mapanatili at mapatagal ang pagbubuntis

Kapag pumipili ng mga pamamaraan at gamot para sa pagwawasto ng patolohiya sa mga buntis na kababaihan, kinakailangan ang isang magkakaibang diskarte.

Ang mga pamamaraang ito ay:

• konserbatibo - mga rekomendasyong klinikal, paggamot sa droga, paggamit ng pessary;
• mga pamamaraan ng kirurhiko;
• kanilang kumbinasyon.

Kasama ang sikolohikal na epekto sa pamamagitan ng pagpapaliwanag ng posibilidad ng matagumpay na pagbubuntis at panganganak, at ang kahalagahan ng pagsunod sa lahat ng mga rekomendasyon ng gynecologist. Ang payo ay ibinibigay tungkol sa pag-aalis ng sikolohikal na stress, ang antas ng pisikal na aktibidad depende sa kalubhaan ng patolohiya, at ang posibilidad ng mga pagsasanay sa decompression. Hindi pinapayagan ang pagdadala ng mga kargada na tumitimbang ng higit sa 1 - 2 kg, mahabang paglalakad, atbp.

Posible bang umupo sa ICN?

Ang matagal na pananatili sa isang posisyong nakaupo, pati na rin ang isang vertical na posisyon sa pangkalahatan, ay nag-aambag sa isang pagtaas sa intra-tiyan at intrauterine pressure. Sa pagsasaalang-alang na ito, sa araw na ito ay ipinapayong nasa isang pahalang na posisyon nang mas madalas at mas mahaba.

Paano humiga ng tama sa panahon ng ICN?

Kailangan mong magpahinga sa iyong likod. Ang dulo ng paa ng kama ay dapat na nakataas. Sa maraming mga kaso, ang mahigpit na pahinga sa kama ay inirerekomenda, pangunahin ang pagmamasid sa posisyon sa itaas. Ang lahat ng mga hakbang na ito ay maaaring mabawasan ang antas ng intrauterine pressure at ang panganib ng prolaps ng amniotic sac.

Therapy sa droga

Ang paggamot ay nagsisimula sa isang kurso ng anti-inflammatory at antibacterial therapy na may mga gamot mula sa ikatlong henerasyong fluoroquinolone o cephalosporin group, na isinasaalang-alang ang mga resulta ng isang paunang pag-aaral ng bacteriological.

Upang bawasan at, nang naaayon, ang intrauterine pressure, mga antispasmodic na gamot tulad ng Papaverine nang pasalita o sa suppositories, No-spa pasalita, intramuscularly o intravenously ay inireseta. Kung ang mga ito ay hindi sapat na epektibo, ang tocolytic therapy ay ginagamit, na nag-aambag sa isang makabuluhang pagbaba sa contractility ng matris. Ang pinakamainam na tocolytic ay Nifedipine, na may pinakamaliit na epekto at ang kanilang hindi gaanong kalubhaan.

Bilang karagdagan, sa kaso ng ICN, inirerekumenda na palakasin ang cervix na may Utrozhestan ng organikong pinagmulan hanggang sa 34 na linggo ng pagbubuntis, at sa kaso ng isang functional form na may gamot na Proginova hanggang 5-6 na linggo, pagkatapos ay ang Utrozhestan ay inireseta hanggang 34 na linggo. Sa halip na Utrozhestan, ang aktibong sangkap kung saan ay progesterone, ang mga analogue ng huli (Duphaston, o dydrogesterone) ay maaaring inireseta. Sa mga kaso ng hyperandrogenism, ang mga pangunahing gamot sa programa ng paggamot ay glucocorticoids (Metypred).

Mga kirurhiko at konserbatibong pamamaraan para sa pagwawasto ng ICI

Maaari bang humaba ang cervix sa ICI?

Upang madagdagan ang haba nito at mabawasan ang diameter ng panloob na pharynx, ang mga pamamaraan tulad ng surgical (suturing) at konserbatibo sa anyo ng pag-install ng perforated silicone obstetric pessaries ng iba't ibang disenyo ay ginagamit din upang makatulong na ilipat ang cervix patungo sa sacrum at panatilihin ito. sa ganitong posisyon. Gayunpaman, sa karamihan ng mga kaso, ang cervix ay hindi humahaba sa kinakailangang halaga (pisyolohikal para sa isang partikular na panahon). Ang paggamit ng surgical method at pessary ay isinasagawa laban sa background ng hormonal at, kung kinakailangan, antibacterial therapy.

Ano ang mas mahusay - sutures o isang pessary para sa ICI?

Ang pamamaraan para sa pag-install ng isang pessary, sa kaibahan sa surgical technique ng suturing, ay medyo simple sa mga tuntunin ng teknikal na pagpapatupad, hindi nangangailangan ng paggamit ng anesthesia, ay madaling disimulado ng isang babae at, pinaka-mahalaga, ay hindi nagiging sanhi ng mga problema sa sirkulasyon sa ang mga tissue. Ang pag-andar nito ay upang bawasan ang presyon ng fertilized na itlog sa walang kakayahan na cervix, panatilihin ang mucus plug at bawasan ang panganib ng impeksyon.

Obstetric relief pessary

Gayunpaman, ang paggamit ng anumang pamamaraan ay nangangailangan ng magkakaibang diskarte. Sa organikong anyo ng ICI, ang paglalagay ng pabilog o hugis-U (mas mahusay) na mga tahi ay ipinapayong sa panahon ng 14-22 na linggo ng pagbubuntis. Kung ang isang babae ay may functional na anyo ng patolohiya, ang isang obstetric pessary ay maaaring mai-install sa loob ng 14 hanggang 34 na linggo. Kung ang pag-ikli ng cervix ay umuusad sa 2.5 cm (o mas mababa) o ang diameter ng panloob na os ay tumaas sa 8 mm (o higit pa), ang mga surgical suture ay inilalapat bilang karagdagan sa pessary. Ang pag-alis ng pessary at pagtanggal ng mga tahi para sa PCN ay isinasagawa sa isang setting ng ospital sa ika-37 - 38 na linggo ng pagbubuntis.

Kaya, ang ICI ay isa sa mga pinakakaraniwang sanhi ng aborsyon bago ang 33 linggo. Ang problemang ito ay sapat na napag-aralan at sapat na naitama ang ICI sa 87% o higit pa ay nagbibigay-daan sa pagkamit ng ninanais na mga resulta. Kasabay nito, ang mga pamamaraan ng pagwawasto, mga pamamaraan para sa pagsubaybay sa kanilang pagiging epektibo, pati na rin ang tanong ng pinakamainam na oras ng paggamot sa kirurhiko ay nananatiling kontrobersyal.