3.1.1 Pag-access sa mga arterya Isaalang-alang natin ang pag-access sa mga arterya (carotid, subclavian,

axillary, brachial, iliac, femoral, popliteal), na kadalasang madaling kapitan ng mga pinsala at sugat - hanggang sa 84% ng lahat ng mga pinsala sa vascular.

Pag-access sa mga carotid arteries

Ang karaniwang carotid artery (a.carotis communis) sa kanan ay nagmula sa brachiocephalic trunk (truncus brachiocephalicus), sa kaliwa - mula sa aortic arch. Ito ay nahahati sa panloob na carotid artery (a. carotis interna), na nagbibigay ng dugo sa cerebral hemispheres, pituitary gland, eyeball, mga kalamnan ng mata, malambot na tisyu ng noo at ilong; at ang panlabas na carotid artery (a.carotis externa), na nagbibigay ng dugo sa leeg, ulo, mukha, pharynx, larynx, dila, at thyroid gland.

Posisyon ng pasyente: sa likod na may bolster na inilagay sa ilalim ng mga balikat, ang ulo ay nakabukas sa direksyon na kabaligtaran sa gilid ng operasyon.

Surgical access: isang paghiwa ng balat sa kahabaan ng anterior na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan na 10–12 cm ang haba. Ang kalamnan ay inilipat sa likuran at palabas. Ang panlabas na jugular vein, na matatagpuan sa mababaw, ay pinagkakaguluhan kung kinakailangan. Ang panloob na jugular vein ay inilipat sa likuran. Ang karaniwang carotid artery ay matatagpuan sa mas malalim at mas medially. Ang vagus nerve ay nasa likod ng arterya (Larawan 9). Kapag nasugatan karaniwang carotid artery Ito ay palaging kinakailangan upang magsikap para sa reconstructive surgery, dahil ang ligation nito ay may "masamang reputasyon" - ang dami ng namamatay ay hanggang 54%; sa ibang mga biktima, ang cerebral ischemia na may iba't ibang antas ng neurological deficit ay malamang. Ang kalubhaan ng mga komplikasyon sa postoperative ay nakasalalay sa antas ng kompensasyon ng sirkulasyon ng collateral - sa mga bukas na variant ng bilog ng Willis o ipsilateral hypoplasia vertebral artery ang pagbabala ay karaniwang pesimista. "Ang vascular suture ng karaniwang carotid artery ay dapat ituring na isang mainam na operasyon."

(A.A.Polyantsev, 1948).

kanin. 9. Pag-access sa mga carotid arteries (A), transverse section ng leeg sa antas ng V cervical vertebra (B)

Pag-access sa mga carotid arteries

(pagpapatuloy)

Panlabas na carotid artery naiiba sa panloob na carotid:

ang panlabas na carotid artery ay matatagpuan sa harap at medial sa panloob na carotid artery,

kapag pinindot ang panlabas na carotid artery, humihinto ang pulso sa facial at temporal arteries,

sa harap ng panlabas na carotid artery ay ang arko ng hypoglossal nerve,

sa likod ng panlabas na carotid artery ay ang superior laryngeal nerve.

Kung ang panlabas na carotid artery ay nasugatan o may malawak na pinsala sa mukha na may pagdurugo, maaari itong i-ligated nang walang mga klinikal na kahihinatnan. Hindi inirerekumenda na mag-iwan ng mahabang tuod ng panlabas na carotid artery upang maiwasan ang pagbuo ng mga clots ng dugo sa loob nito na may kasunod na microembolization ng panloob na carotid artery. Inirerekomenda ng ilang may-akda na i-ligating ang panlabas na carotid artery sa itaas ng pinanggalingan ng superior thyroid artery (Fig. 10), kung teknikal na magagawa, upang mapanatili ang daloy ng dugo at maiwasan ang pagbuo ng thrombus.

Panloob na carotid artery walang sanga sa leeg. Kung maaari, napapailalim sa pagpapanumbalik, dahil ang ligation nito, bilang panuntunan, ay humahantong sa ischemic stroke. Kung hindi posible ang pagtahi o prosthetics, dapat masukat ang retrograde pressure bago magbihis. Kapag ang retrograde pressure ay mas mababa sa 30% ng systemic mean hemodynamic ay malamang ischemic stroke. Upang maiwasan ito, kinakailangan upang mapanatili ang arterial hypertension sa postoperative period (systolic pressure 160 - 170 mm Hg - na may dosed na pangangasiwa ng mga solusyon at prednisone), pati na rin magsagawa ng anticoagulant at antiplatelet therapy, at mangasiwa ng mga neuroprotective na gamot.

panloob		panlabas

kanin. 10. Pag-access sa mga carotid arteries sa kanan: ang facial vein ay maaaring ligated kapag na-access ang panloob o panlabas na carotid arteries

Pag-access sa subclavian artery

Ang subclavian artery (a. subclavia) sa kanan ay nagmula sa brachiocephalic trunk (tr. brachiocephalicus), sa kaliwa ng aortic arch. Nagbibigay ng dugo sa mga kalamnan at organo ng leeg, bahagyang sa mammary gland (a. thoracica interna), itaas na paa, spinal cord at utak

(a. vertebralis).

Ang pag-access ay nauugnay sa mga makabuluhang teknikal na paghihirap dahil sa kalapitan ng brachial plexus, malalaking di-collapsing na mga ugat, ang pleural na lukab, at ang lokasyon ng arterya sa pagitan ng clavicle at ang unang tadyang. Samakatuwid, higit sa 20 ang iminungkahi

mga surgical approach sa subclavian artery (ayon sa Akhutin, Dzhanelidze, Dobrovolskaya, Petrovsky, Lexer, Reich, atbp.).

Posisyon ng pasyente: na may supraclavicular, subclavian at transclavicular approach - sa likod na may unan na inilagay sa ilalim ng mga balikat; sa panahon ng thoracotomy - sa gilid na kabaligtaran ng interbensyon.

Surgical access: upang ilantad ang unang seksyon ng arterya, mas mahusay na gumamit ng posterolateral thoracotomy sa ikatlo o ikaapat na intercostal space. Upang ihiwalay ang pangalawa at pangatlong seksyon, maaari mong gamitin ang mga supraclavicular (Larawan 11) at subclavian (Larawan 12).

Walang susing access.

Ang paghiwa ng balat ay umaabot mula sa sternoclavicular hanggang sa acromioclavicular joint. Ang posterior edge ng sternocleidomastoid na kalamnan ay bahagyang nahati. Dapat tandaan na ang subclavian vein ay namamalagi nang mas mababaw at medially - sa prescalene space, ang brachial plexus at subclavian artery sa interscalene space. Ang brachial plexus ay mas malalim at mas mataas kaysa sa arterya. Upang ihiwalay ang pangalawang seksyon ng arterya, kinakailangan upang i-dissect ang anterior scalene na kalamnan. NB! Ang phrenic nerve ay namamalagi sa kalamnan na ito, na humihigpit at lumilipat kapag ang scalene na kalamnan ay nahati. Para sa malalaking hematomas o aneurysms, ang clavicle ay dissected sa gitnang ikatlong; kung kinakailangan, ang sternal na bahagi ng clavicle ay resected (na may kasunod na pagtatanim).

kanin. 11. Supraclavicular access sa subclavian artery (A), topography ng subclavian artery (B), para ma-access ang artery ang anterior scalene at sternocleidomastoid na mga kalamnan ay maaaring tumawid

Ang ligation ng arterya ay napakabihirang humahantong sa gangrene (1 - 2%), dahil sa mahusay na binuo anastomoses.

Ang mga interbensyon sa subclavian artery ay napaka-traumatiko, dahil madalas silang nauugnay sa intersection o

disarticulation ng collarbone, pagkawala ng dugo, at mahirap tiisin ng mga pasyente.

Pag-access sa subclavian artery

(pagpapatuloy)

KONEKTADO ACCESS.

Ang subclavian artery ay umuusad sa gitna ng clavicle. Posisyon ng pasyente:- sa likod na may unan na nakalagay sa ilalim

ang itaas na bahagi ng katawan, ang mga balikat ay nakataas, ang paa sa gilid ng paghiwa ay binawi.

Surgical access: isang paghiwa 8-10 cm ang haba ay ginawa parallel sa clavicle 2 cm sa ibaba nito upang ang gitna ng paghiwa ay tumutugma sa projection ng sisidlan, i.e. ay matatagpuan sa gitna ng collarbone (Larawan 12). Kung kinakailangan, ang paghiwa ay maaaring pahabain sa gilid at pababa sa sulcus deltoideopectoralis. Ang isang layer-by-layer incision ay ginawa, ang pectoralis major na kalamnan ay hinihiwalay sa mga hibla, na pumasok sa subpectoral space, ang posterior wall na kung saan ay ang malalim na fascia ng dibdib (f. clavipectoralis),

na tinutusok ng v. cephalica, nn. thoracales anteriores, at a. thoracoacromialis. Ang fascia ay pinutol, ang arterya at ugat ay nakagapos. Ang subclavian vein ay matatagpuan nang mas mababaw sa kahabaan ng fascia, ang arterya ay matatagpuan sa mas malalim at lateral, at ang brachial plexus ay mas malalim pa pataas at lateral. Kaya, ang subclavian artery ay matatagpuan sa pagitan brachial plexus(sa labas) at subclavian vein (sa loob). Mas mainam na ilagay ang ligature sa ilalim ng arterya mula sa gilid ng ugat.

Ang ligation ng subclavian artery ay bihirang humahantong sa gangrene, ngunit ang vertebral-subclavian steal syndrome (kapag ang arterya ay ligated proximal sa pinanggalingan ng vertebral artery) ay posible.

a. thoracoacromialis

f.clavipectoralis

subclavian subclavian artery vein

clavicle subclavian subclavian brachial artery vein plexus

f.clavipectoralis

m.pectoralis minor

kanin. 12. Subclavian access sa kanang subclavian artery (A), topography ng subclavian artery (B, C, D)

Access sa axillary artery

Ang axillary artery (a. axilaris) ay isang pagpapatuloy ng subclavian artery (a. subclavia), nagbibigay ng dugo sa mga kalamnan ng dibdib at lateral chest area, ang mga kalamnan ng shoulder girdle, bahagyang ang mammary gland, at ang shoulder joint .

Posisyon ng pasyente:

Surgical access: ang projection ng axillary artery ay dumadaan sa hangganan sa pagitan ng anterior at middle thirds ng axillary fossa (Lisfranc), na tumutugma sa anterior border ng paglago ng buhok (Pirogov). Ang isang paghiwa ng balat na 8 cm ang haba ay ginawa sa kahabaan ng projection line ng arterya. Ang axillary vein ay matatagpuan sa pinaka-mababaw, pagkatapos ay ang median nerve (nabuo o sa anyo ng mga hiwalay na trunks na kumukonekta sa itaas ng arterya), mas malalim - ang arterya (Larawan 13). Ang malalaking nerbiyos (median, musculocutaneous, ulnar, radial) ay malapit na katabi ng arterya.

Non-projection approach - mula sa gitna ng clavicle sa kahabaan ng sulcus deltoideopectoralis hanggang sa fascia clavipectoralis - ay nauugnay sa bahagyang o kumpletong intersection ng pectoralis major at minor na mga kalamnan at mas traumatiko kaysa sa projection.

Ang pinsala sa axillary artery ay madalas na sinamahan ng pinsala sa malalaking nerve trunks (median nerve, ulnar nerve, radial nerve).

Kapag nasira ang nerve trunks, maaaring mangyari ang mga sumusunod: matalim na pananakit at kulang aktibong paggalaw, na ginagaya ang kritikal na ischemia ng itaas na paa, at kasunod na gangrene ay posible.

Ang maingat na inspeksyon ng mga nerbiyos at, kung kinakailangan, ang pagtahi ng nerve ay dapat isagawa.

Ang ligation ng axillary artery ay lalong mapanganib (pag-unlad ng gangrene) sa ibabang bahagi ng axillary fossa - sa hangganan ng brachial artery.

musculocutaneous	aksila	panggitna

m.coracobrachialis

kanin. 13. Access sa axillary artery sa kanan (A); topograpiya ng kanang axillary artery (B)

Pag-access sa brachial artery

Ang brachial artery (a. brachialis) ay isang pagpapatuloy ng axillary artery (a. axilaris). Nagbibigay ng dugo sa mga kalamnan ng balikat. Ang pinakamalaking sangay ay ang malalim na brachial artery. Sa mas mababang ikatlong bahagi ng balikat ito ay nahahati sa ulnar at radial arteries.

Bilang isang patakaran, ang pag-diagnose ng mga pinsala sa brachial artery ay hindi mahirap.

Posisyon ng pasyente: sa likod, ang braso ay dinukot sa tamang anggulo at iniikot palabas.

Surgical access: Ang projection ng brachial artery ay nasa kahabaan ng panloob na gilid ng kalamnan ng biceps. Ang median nerve ay namamalagi nang mas mababaw (Larawan 14), upang maiwasan itong makapasok sa peklat, ang pag-access sa pamamagitan ng kaluban ng kalamnan ng biceps ay iminungkahi, i.e. Inirerekomenda na gumawa ng isang paghiwa ng balat 1-2 cm anterior sa linya ng projection. Ang gitnang at paligid na mga dulo ng sisidlan ay maingat na nakahiwalay, at pagkatapos ay ang tanong ng uri ng operasyon (pagbabagong-tatag o ligation) ay napagpasyahan.

Isa sa mga pangunahing kondisyon para sa pagpapatakbo sa subclavian artery (a. subclavia)- malawak na pag-access, na nangangailangan ng bahagyang pagputol ng clavicle o intersection nito.

Ang pinakakaraniwang ginagamit na arcuate incision ay Dzhanelidze o T-shaped incision sa kahabaan ng I Petrovsky(Larawan 8-2).

Access sa pamamagitan ng Dzhanelidze

Ang paghiwa ay nagbibigay ng pinakamahusay na ruta sa subclavian artery habang ito ay pumasa sa axillary artery.

Pamamaraan. Ang paghiwa ng balat ay nagsisimula sa 1-2 cm palabas mula sa sternoclavicular joint at umaabot sa itaas ng collarbone hanggang sa proseso ng coracoid ng scapula. Mula dito ang linya ng paghiwa ay nakabukas pababa sa kahabaan ng deltoid-pectoral groove (sulcus deltoideopectoralis) higit sa isang haba ng 5-6 cm. Ang balat at ang sarili nitong fascia ay pinutol na patong-patong (fascia colli propria) at bahagyang ang pectoralis major muscle (t. pectoralis major). Sa nauunang ibabaw ng clavicle, ang periosteum ay hinihiwalay at ang isang maliit na bahagi ng buto ay nakahiwalay sa isang rasp, na intersected sa isang lagari. Gigli. Susunod, ang posterior layer ng periosteum at ang subclavian na kalamnan ay hinihiwalay. (i.e. subclavius). Sa kaibuturan ng sugat sila unang nakatagpo

kanin. 8-2. Operasyon access sa subclavian artery. 1 - ni Petrovsky, 2 - ni Dzhanelidze.(Mula kay: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Operative surgery at topographic anatomy. - M., 1996.)

Ang ligation ng mga vessel ng leeg ay ginagawa para sa mga pinsala sa arterial at venous trunks, para sa aneurysms, pangalawang pagdurugo dahil sa phlegmon, o bilang isang preventive dressing upang maiwasan ang pagdurugo kapag nag-aalis ng iba't ibang tumor sa leeg.

Mga operasyon sa mga organo ng leeg -F- 639

la subclavian vein (v. subclavia), Matatagpuan sa harap ng anterior scalene na kalamnan [T. scalenus anterior). Sa pamamagitan ng paglipat ng anterior scalene na kalamnan papasok kasama ng phrenic nerve, sila ay matatagpuan sa loob ng interscalene space (spatium interscalenum) subclavian arterya; Ang mga putot ng brachial plexus ay dumadaan dito sa gilid. Upang ihiwalay ang distal na bahagi ng subclavian artery habang dumadaan ito sa axillary artery, hinihiwalay ang clavipectoral fascia. (fascia clavipectoralis), ilantad at i-cross ang medial na gilid ng maliit kalamnan ng pektoral (t. pectoralis minor) at sa gayon ay lumapit sa neurovascular bundle ng lateral triangle ng leeg. Matapos makumpleto ang operasyon, ang mga dulo ng dissected subclavian na kalamnan at periosteum ay tahiin. Ang mga seksyon ng clavicle ay inihambing at sinigurado gamit ang mga tahi o isang karayom ​​sa pagniniting.

T-shaped na access Petrovsky

Ang paghiwa ay nagbibigay ng mas malawak na pag-access sa subclavian artery habang lumalabas ito mula sa likod ng sternum, pati na rin sa lugar ng interscalene space (spatium interscalenum).

Pamamaraan. Ang isang hugis-T na layer-by-layer na paghiwa ng malambot na mga tisyu ay ginawa. Ang pahalang na bahagi ng paghiwa, 10-14 cm ang haba, ay tumatakbo sa harap na ibabaw ng collarbone, at ang patayong bahagi ay bumababa nang 5 cm mula sa gitna ng nakaraang paghiwa. Ang collarbone ay pinaglagari gamit ang isang lagari Gigli sa gitna nito. Ang kalamnan ng subclavian ay pinutol gamit ang isang scalpel. Susunod, ang arterya ay nakahiwalay gamit ang pamamaraan sa itaas. Kapag na-access ang subclavian artery sa kaliwa,

Ang imbensyon ay nauugnay sa gamot, lalo na sa vascular at neurosurgery, at maaaring magamit sa paggamot ng mga pasyente na may atherosclerotic lesions ng brachiocephalic arteries, ang kanilang pathological tortuosity at extravasal compression. Ang kakanyahan ng pag-imbento ay binubuo sa paggawa ng isang paghiwa sa balat ng leeg, pag-urong ng panloob na jugular vein sa gitna, pag-urong ng prescalene tissue pataas at palabas, pag-ligating ng mga lymphatic ducts, pag-urong ng anterior scalene na kalamnan na may phrenic nerve sa gilid, pag-ligating at tumatawid sa vertebral vein. Sa kasong ito, ang isang paghiwa ng balat na may subcutaneous na kalamnan ng leeg ay ginawa 1-2 cm sa itaas at parallel sa clavicle mula sa sternoclavicular joint medially at 7-9 cm sa lateral na direksyon. Ang sternal at clavicular bellies ng sternocleidomastoid na kalamnan ay hinihila na may isang retractor na naka-install sa pagitan nila. Ang panloob na jugular vein ay binawi sa gitna, ang prescalene tissue ay binawi pataas at palabas. Ang thoracic lymphatic duct sa kaliwa at ang accessory na lymphatic ducts sa kanan ay naka-ligate at tumatawid. Ang scapulohyoid na kalamnan ay binawi pataas at palabas, ang anterior scalene na kalamnan na may phrenic nerve ay binawi sa gilid, ang vertebral vein ay pinag-ligad at inililipat. Ang paggamit ng imbensyon na ito ay magbibigay-daan sa sapat na pagpapakilos ng parehong vertebral at subclavian arteries na may posibilidad na magsagawa ng mga reconstructive na interbensyon sa kanila.

Ang imbensyon ay nauugnay sa gamot, lalo na sa neurosurgery, at maaaring magamit sa paggamot ng mga pasyente na may mga atherosclerotic lesyon ng brachiocephalic arteries, ang kanilang pathological tortuosity at extravasal compression.

Ang mga unang interbensyon sa kirurhiko sa vertebral at subclavian arteries ay nagsimula noong 1958. Ang mga operasyon ay binubuo ng mga bypass na interbensyon sa kaso ng pinsala sa subclavian artery, endarterectomy mula sa bibig o bypass bypass ng occluded na unang segment - sa kaso ng pagkakasangkot ng vertebral arterya sa proseso ng pathological. Ang pag-access sa mga arterya ay isinasagawa sa pamamagitan ng thoraco- o sternotomy sa kaso ng pinsala sa subclavian artery at isang cervicothoracic incision na may sternotomy sa antas ng ikatlong tadyang sa kaso ng mga interbensyon sa vertebral artery.

Ang kawalan ng mga operasyong ito ay ang traumatikong katangian ng pag-access, na naging sanhi mataas na dalas mga komplikasyon at pagkamatay pagkatapos ng operasyon.

Nang maglaon, iminungkahi na magsagawa ng artery plastic surgery gamit ang isang autovenous na "patch" para sa tortuosity o stenosis ng unang segment ng vertebral artery sa pamamagitan ng supraclavicular approach. Ang pag-access ay binubuo ng isang paghiwa sa balat, platysma at malalim na fascia ng leeg kaagad sa itaas ng clavicle at parallel dito, sa projection ng medial na bahagi nito. Ang sternal at clavicular ulo ng sternocleidomastoid na kalamnan ay intersected. Ang prescalene fatty tissue ay binawi sa gilid. Ang phrenic nerve ay nakahiwalay at nakabalot sa tissue upang maiwasan ang posibleng pinsala nito sa panahon ng lateral traction. Ang panloob na jugular vein ay pinakilos at ang anterior scalene na kalamnan ay nahahati. Ang una at pangalawang bahagi ng subclavian artery, pati na rin ang thyrocervical, costocervical trunks at ang panloob na mammary artery ay na-visualize. Upang mapakilos ang vertebral artery, ang vertebral vein na tumatakbo sa unahan ng arterya ay pinag-ligad at hinati.

Ang kawalan ng diskarteng ito ay ang mataas na antas ng mga komplikasyon na dulot ng kumpletong intersection ng sternocleidomastoid at anterior scalene na mga kalamnan.

May alam na pag-access sa proximal segment ng vertebral artery, na binubuo ng pagtawid sa clavicular belly ng sternocleidomastoid na kalamnan at pag-urong sa sternal belly sa medially. Iminungkahi na putulin ang anterior scalene na kalamnan sa mga bahagi: mula sa antas ng C4 vertebra hanggang sa unang tadyang sa caudally na may excision mga hibla ng kalamnan dumadaan sa pagitan ng mga putot ng brachial plexus. Ang pansin ay iginuhit sa ipinag-uutos na ligation ng thoracic lymphatic duct sa kaso ng pinsala.

Ang kawalan ng diskarte na ito ay ang bahagyang intersection ng sternocleidomastoid na kalamnan ay maaaring humantong sa nabawasan ang kadaliang kumilos ng ulo (baluktot, pagkiling, pag-on sa gilid) sa postoperative period; intersection ng anterior scalene na kalamnan - sa posibleng pinsala phrenic nerve na may pagbuo ng paralysis ng diaphragm at hypoventilation ng baga, at may sabay na intersection ng sternocleidomastoid na kalamnan - sa limitadong kadaliang kumilos sa cervical spine gulugod.

Nang maglaon, ang pag-access sa unang bahagi ng vertebral artery at ang karaniwang carotid artery para sa aplikasyon ng isang vertebral-common anastomosis ay napabuti. Iminungkahi na huwag tumawid sa sternocleidomastoid na kalamnan, ngunit upang ikalat ang parehong mga tiyan nito sa mga gilid na may panloob na jugular vein at vagus na binawi sa gilid. Ang inferior thyroid artery ay inilipat habang nasa surgical access area. Ang sympathetic trunk, na matatagpuan sa likod ng karaniwang carotid artery at kinakatawan ng isang "kadena" ng ganglia, ay isang palatandaan ng vertebral artery. Ang paghihiwalay ng vertebral artery ay dapat gawin nang may espesyal na delicacy upang hindi makapinsala sa sympathetic trunk, na maaaring humantong sa pagbuo ng Horner's syndrome sa postoperative period. Ang vertebral artery ay pinakilos proximally sa bibig - ang pinagmulan ng subclavian artery, at distally - sa lugar kung saan ang litid ng longus colli na kalamnan ay "kumakalat" sa ibabaw nito, kahit na bago pumasok ang vertebral artery sa foramen ng transverse na proseso ng ang C6 vertebra. Sa kaso ng "nagpapatong" ang transverse na proseso ng C-6 vertebra na may tendon ng longus colli na kalamnan, ang intersection nito ay nagbibigay-daan para sa karagdagang pagpapakilos ng unang segment ng vertebral artery. Kapag muling itinatayo ang proximal segment ng vertebral artery kasama ang pagtatanim nito sa II segment ng subclavian artery o isang sangay ng thyrocervical trunk, ang mga may-akda ay bahagyang tumatawid sa sternocleidomastoid at ganap na anterior scalene na mga kalamnan para sa mas mahusay na visualization ng subclavian artery.

Ang kawalan ng diskarteng ito ay ang imposibilidad ng sapat na pagpapakilos ng pangalawang segment ng subclavian artery at pagmamanipula kasama nito, dahil sa pagbuo ng isang "makitid" na channel at ang "nakakagambala" na matatagpuan sa gilid ng panloob na jugular vein, at ang traumatikong kalikasan nito kapag pagtatanim ng vertebral artery sa pangalawang segment ng subclavian artery o sa thyroid branch -cervical trunk.

Ang pinakamalapit na diskarte sa isang iminungkahi ay ang tinatawag na anterolateral. Ang isang paghiwa sa balat at subcutaneous na kalamnan ng leeg ay ginawa sa kahabaan ng inferomedial na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan para sa 6 cm; kung kinakailangan, ito ay pinalawak sa gilid sa itaas na gilid ng clavicle, i.e. "G" ang hugis. Ang "diskarte" ay isinasagawa sa pagitan ng sternocleidomastoid na kalamnan sa gilid at ng panloob na jugular vein sa gitna. Ang prescalene tissue ay binawi pataas at palabas. Ang omohyoid na kalamnan, ang inferior thyroid artery, ang thoracic lymphatic duct sa kaliwa, at ang accessory na lymphatic duct sa kanan ay nahahati upang maiwasan ang lymphorrhea sa postoperative period. Ang anterior scalene na kalamnan na may phrenic nerve ay binawi sa gilid. Ang vertebral vein ay ligated at nahahati. Ang pagkakaroon ng natupad sa itaas, ang unang segment ng vertebral artery, ang bibig nito, pati na rin ang una at pangalawang segment ng subclavian artery ay nakikita. Upang mapakilos ang distal na seksyon ng unang segment ng vertebral artery, bago ito pumasok sa kanal ng transverse na proseso ng C6 vertebra, kinakailangan upang i-dissect ang aponeurosis ng longus colli na kalamnan sa longitudinal na direksyon. Gayunpaman, sa ilang mga kaso (˜10%), ang vertebral artery ay pumapasok sa kanal ng mga transverse na proseso sa itaas ng C6 vertebra, habang ito ay matatagpuan sa anterior branch ng transverse process ng C6 vertebra, at natatakpan mula sa itaas ng kalamnan ng longus colli. Sa ganitong mga kaso, kapag tumatawid sa longus colli na kalamnan, ang pinsala sa vertebral artery ay posible sa panahon ng paghihiwalay ng distal na segment ng unang segment nito. Mahalagang itatag ang antas ng pagpasok ng vertebral artery sa kanal ng mga transverse na proseso sa panahon ng preoperative examination. Ang partikular na pangangalaga ay dapat gawin na hindi makapinsala sa nagkakasundo na puno ng kahoy at stellate ganglion, malapit na katabi ng vertebral artery, na maaaring humantong sa pagbuo ng persistent Horner's syndrome sa postoperative period - P.215-219].

Gayunpaman, hindi pinapayagan ng diskarteng ito ang sapat na pagpapakilos ng pangalawang segment ng subclavian artery at pagmamanipula kasama nito, dahil sa pagbuo ng isang "makitid" na kanal at ang "nakakagambala" na lateral sternocleidomastoid na kalamnan, halimbawa, kapag nagsasagawa ng mga operasyon tulad ng muling pagtatanim. ng vertebral artery sa subclavian artery o sa mga sanga nito, transposition ng subclavian artery sa common carotid artery. Bilang karagdagan, ang pamamaraan ay medyo traumatiko.

Ang layunin ng iminungkahing imbensyon ay pataasin ang versatility ng paraan ng pag-access sa vertebral at subclavian arteries na may kaunting trauma.

Ang problema ay malulutas sa isang paraan na binubuo sa katotohanan na ang isang paghiwa ng balat na may subcutaneous na kalamnan ng leeg ay ginawa 1-2 cm sa itaas at parallel sa clavicle mula sa sternoclavicular joint medially at 7-9 cm sa lateral na direksyon, ang sternal at clavicular bellies ng sternoclavicular- ang mastoid na kalamnan ay hinihila na may isang retractor na naka-install sa pagitan nila, ang panloob na jugular vein ay binawi sa gitna, ang prescalene tissue ay binawi pataas at palabas, ang thoracic lymphatic duct sa kaliwa at ang accessory lymphatic ang mga duct sa kanan ay naka-ligated at naka-crossed, ang omohyoid na kalamnan ay binawi pataas at palabas, ang anterior scalene na kalamnan na may Ang phrenic nerve ay binawi sa gilid, at pagkatapos ay ang vertebral vein ay ligated at nahahati.

Halimbawa 1. Ang pasyenteng B., 70 taong gulang, sa pagpasok ay nagreklamo ng patuloy na pagkahilo, hindi pagkakatulog, at pagkahulog kapag naglalakad. Nagdusa siya ng ischemic stroke sa vertebrobasilar region 9 na buwan bago ang ospital. Sa neurological status: small-scale horizontal nystagmus kapag tumitingin sa kaliwa. Adiadochokinesis sa kaliwang kamay. Nakatitig habang naglalakad. Sa posisyon ng Romberg ay may pag-indayog, na may posibilidad na mahulog sa kaliwa nang nakapikit ang mga mata. Ang mga pagsusuri sa daliri ay isinasagawa nang may intensyon at indayog gamit ang kaliwang kamay. MRI ng utak: sa posterior-inferior na bahagi ng kaliwang hemisphere ng cerebellum, ang isang lugar ng glial-cystic restructuring ng tisyu ng utak ay 15x18 mm. Ang mga angiograms ay nagpapakita ng binibigkas na stenosis (hanggang sa 80%) ng bibig ng kaliwang vertebral artery, pag-loop ng unang segment nito. Ang isang desisyon ay ginawa upang magsagawa ng isang operasyon - pagputol ng loop ng unang segment ng kaliwang vertebral artery kasama ang redressing nito, at ang pagpapataw ng isang vertebral-subclavian anastomosis. Ang pag-access sa arterya ay isinasagawa sa pamamagitan ng paggawa ng isang paghiwa ng balat na may subcutaneous na kalamnan ng leeg na 2 cm sa itaas at parallel sa clavicle mula sa sternoclavicular joint medially at 7 cm sa lateral na direksyon. Ang sternal at clavicular bellies ng sternocleidomastoid na kalamnan ay hinila na may isang retractor na naka-install sa pagitan nila. Ang panloob na jugular vein ay binawi sa gitna, ang prescalene tissue ay binawi pataas at palabas. Upang maiwasan ang lymphorrhea sa postoperative period, ang thoracic lymphatic duct ay pinagtibay. Ang scapulohyoid na kalamnan ay binawi pataas at palabas, ang anterior scalene na kalamnan na may phrenic nerve ay binawi sa gilid. Ang vertebral vein ay na-ligated at na-transected. Ang unang segment ng vertebral artery, ang bibig nito, pati na rin ang una at pangalawang segment ng subclavian artery ay na-visualize. Ang mga sympathetic fibers na bumabalot sa vertebral artery ay na-dissect, ang "constriction" sa itaas nito ay inalis - ang compression ng arterya ay inalis, ngunit ang isang binibigkas na liko ng arterya ay nanatili, nagbabago ng hemodymnamics, na nangangailangan ng resection ng artery loop at ang paggamit ng isang vertebral-subclavian anastomosis.

Sa unang bahagi ng postoperative period, ang pagbuo ng isang banayad na left-sided Horner syndrome ay nabanggit. Sa panahon ng follow-up na pagsusuri, 8 buwan pagkatapos ng operasyon, ang kalubhaan ng pagkahilo ay nabawasan, ang lakad ay naging matatag, ang pagbagsak ay hindi umuulit, at ang regression ng Horner's syndrome sa kaliwa ay nabanggit. Sa pag-scan ng duplex ng mga pangunahing arterya ng ulo: ang diameter ng kaliwang vertebral artery ay 0.43 cm, ang kurso nito ay tuwid, ang linear na bilis ng daloy ng dugo ay 25 cm / s.

Halimbawa 2. Ang pasyente na si R., 58 taong gulang, sa pagtanggap ay nagreklamo ng mga pag-atake ng pagkahilo at hindi matatag na lakad. Sa neurological status: installation nystagmus kapag tumitingin sa mga gilid. Sa posisyon ng Romberg mayroong pagsuray na walang malinaw na pag-ilid. Ang mga pagsusuri sa daliri ay isinasagawa nang may intensyon gamit ang dalawang kamay. Lokal: pulsation sa radial arteries D>S, systolic blood pressure gradient sa arm D>S=50 mm Hg. Ang isang angiographic na pagsusuri ay nagsiwalat ng occlusion ng unang segment ng kaliwang subclavian artery na may patuloy na subclavian-vertebral steal syndrome sa kaliwa. Isang desisyon ang ginawa upang sumailalim sa operasyon - pagputol ng kaliwang subclavian artery at subclavian-carotid anastomosis. Ang arterya ay na-access sa pamamagitan ng paggawa ng isang paghiwa ng balat na may subcutaneous na kalamnan ng leeg na 1.0 cm sa itaas at parallel sa clavicle mula sa sternoclavicular joint medially at 9 cm laterally. Ang sternal at clavicular bellies ng sternocleidomastoid na kalamnan ay hinila na may isang retractor na naka-install sa pagitan nila. Ang panloob na jugular vein ay binawi sa gitna, ang prescalene tissue ay binawi pataas at palabas. Ang thoracic lymphatic duct ay ligated. Ang scapulohyoid na kalamnan ay binawi pataas at palabas, ang anterior scalene na kalamnan na may phrenic nerve ay binawi sa gilid. Ang vertebral vein ay na-ligated at na-transected. Ang unang segment ng vertebral artery, ang bibig nito, pati na rin ang una at pangalawang segment ng subclavian artery ay na-visualize. Napag-alaman na ang pulsation ng pangalawang segment ng subclavian artery ay nanghina nang husto. Sa kasalukuyang sitwasyon, napagpasyahan na magsagawa ng transposisyon ng subclavian sa karaniwang carotid artery, kasama ang subclavian artery na dumadaan sa ilalim ng internal jugular vein.

Ang postoperative period ay natuloy nang maayos, ang gradient ng presyon ng dugo sa mga braso ay bumaba sa 10 mmHg. (D>S). Sa muling pag-ospital, 14 na buwan pagkatapos ng operasyon, ang regression ng mga manifestations ng vertebrobasilar insufficiency ay nabanggit. Duplex scanning: ang clavicular-common anastomosis sa kaliwa ay patent, ang daloy ng dugo sa kaliwang vertebral artery ay antegrade.

Ang paraan ng pag-access sa mapag-imbento ay ginamit sa 74 na mga pasyente sa Federal State Institution "3 Central Military Clinical Hospital na pinangalanang A.A. Vishnevsky ng Russian Ministry of Defense."

Sa mga ito: 11 ay sumailalim sa transposisyon ng subclavian sa karaniwang carotid artery dahil sa subclavian-vertebral steal syndrome na sanhi ng kritikal na stenosis o occlusion ng unang segment ng subclavian artery; Ang unang pasyente ay sumailalim sa carotid-subclavian replacement dahil sa occlusion ng subclavian artery sa segment II; 40 pasyente ang sumailalim sa pagputol ng unang bahagi ng vertebral artery kasama ang redressing at/o endarterectomy nito mula sa bibig ng vertebral artery na may vertebral-subclavian anastomosis dahil sa hemodynamically makabuluhang looping ng unang segment ng vertebral artery at/o stenosis ng bibig ng vertebral artery; Sa 3 mga pasyente, ang resected vertebral artery ay muling itinanim sa: ang karaniwang carotid artery - sa 2 kaso, ang thyrocervical trunk - sa 1; 18 mga pasyente ay sumailalim sa periarterial desympatization na may pag-aalis ng extravasal compression ng unang segment ng vertebral artery na dulot ng ganglion at/o mga sanga ng sympathetic trunk na malapit na katabi ng vertebral artery; at sa unang kaso, ang karagdagang cervical C7 rib ay natanggal, na nagdulot ng extravasal compression ng vertebral at subclavian arteries sa unang segment. Sa agarang postoperative period, walang isang kaso ng diaphragmatic paralysis na sanhi ng pinsala sa phrenic nerve ang naitala. Ang mga pangmatagalang resulta (mula 2 hanggang 44 na buwan ng pagmamasid) ay nagpapatunay sa kawalan ng mga sakit sa paggalaw sa cervical spine.

Kaya, ang iminungkahing paraan ng pag-access sa subclavian at vertebral arteries ay unibersal, dahil pinapayagan nito ang sapat na pagpapakilos ng parehong vertebral at subclavian arteries na may posibilidad na magsagawa ng mga reconstructive na interbensyon sa kanila at mababa ang traumatiko.

Isang paraan ng pag-access sa vertebral at subclavian arteries, kabilang ang isang paghiwa sa balat ng leeg, pagbawi ng panloob na jugular vein sa gitna, pagbawi ng prescalene tissue pataas at palabas, ligation ng mga lymphatic ducts, pagbawi ng anterior scalene na kalamnan na may phrenic nerve laterally, ligation at intersection ng vertebral vein, na nailalarawan sa na ang paghiwa ng balat na may subcutaneous na kalamnan ng leeg ay ginawa 1-2 cm sa itaas at parallel sa clavicle mula sa sternoclavicular joint medially at 7-9 cm sa ang lateral na direksyon, ang sternal at clavicular bellies ng sternocleidomastoid na kalamnan ay magkakahiwalay na may pag-install ng isang retractor sa pagitan nila, ang panloob na jugular vein ay binawi sa gitna, ang prescalene tissue ay binawi pataas at palabas, ang thoracic lymphatic duct sa kaliwa at Ang mga accessory na lymphatic duct sa kanan ay naka-ligated at naka-crossed, ang omohyoid na kalamnan ay binawi pataas at palabas, ang anterior scalene na kalamnan na may phrenic nerve ay binawi sa gilid, ang vertebral vein ay naka-ligated at tumatawid.

3.1.1 Arterial approach
Isaalang-alang natin ang pag-access sa mga arterya (carotid, subclavian, axillary, brachial, iliac, femoral, popliteal), na kadalasang madaling kapitan ng trauma at pinsala - hanggang sa 84% ng lahat ng mga pinsala sa vascular. Pag-access sa mga carotid arteries
Ang karaniwang carotid artery (a.carotis communis) sa kanan ay nagmula sa brachiocephalic trunk (truncus brachiocephalicus), sa kaliwa - mula sa aortic arch. Ito ay nahahati sa panloob na carotid artery (a. carotis interna), na nagbibigay ng dugo sa cerebral hemispheres, pituitary gland, eyeball, mga kalamnan ng mata, malambot na tisyu ng noo at ilong; at ang panlabas na carotid artery (a.carotis externa), na nagbibigay ng dugo sa leeg, ulo, mukha, pharynx, larynx, dila, at thyroid gland.
Posisyon ng pasyente: sa likod na may bolster na inilagay sa ilalim ng mga balikat, ang ulo ay nakabukas sa direksyon na kabaligtaran sa gilid ng operasyon.
Surgical access: isang paghiwa ng balat sa kahabaan ng anterior na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan na 10 - 12 cm ang haba. Ang kalamnan ay inilipat sa likuran at palabas. Ang panlabas na jugular vein, na matatagpuan sa mababaw, ay pinagkakaguluhan kung kinakailangan. Ang panloob na jugular vein ay inilipat sa likuran. Ang karaniwang carotid artery ay matatagpuan sa mas malalim at mas medially. Ang vagus nerve ay nasa likod ng arterya (Bigas. 9). Kapag nasugatan karaniwang carotid artery Ito ay palaging kinakailangan upang magsikap para sa reconstructive surgery, dahil ang ligation nito ay may "masamang reputasyon" - ang dami ng namamatay ay hanggang 54%; sa ibang mga biktima, ang cerebral ischemia na may iba't ibang antas ng neurological deficit ay malamang. Ang kalubhaan ng mga komplikasyon sa postoperative ay nakasalalay sa antas ng kompensasyon ng sirkulasyon ng collateral - na may bukas na mga variant ng bilog ng Willis o hypoplasia ng ipsilateral vertebral artery, ang pagbabala ay karaniwang pessimistic. "Ang vascular suture ng karaniwang carotid artery ay dapat ituring na isang perpektong operasyon" (A.A. Polyantsev, 1948).

kanin. 10. Access sa carotid arteries sa kanan: facial vein na mayang pag-access sa panloob o panlabas na mga carotid arteries ay maaaring ligated

Ang subclavian artery (a. subclavia) sa kanan ay nagmula sa brachiocephalic trunk (tr. brachiocephalicus), sa kaliwa ng aortic arch. Nagbibigay ito ng dugo sa mga kalamnan at organo ng leeg, bahagyang sa mammary gland (a. thoracica interna), upper limb, spinal cord at utak (a. vertebralis).
Ang pag-access ay nauugnay sa mga makabuluhang teknikal na paghihirap dahil sa kalapitan ng brachial plexus, malalaking di-collapsing na mga ugat, ang pleural na lukab, at ang lokasyon ng arterya sa pagitan ng clavicle at ang unang tadyang. Samakatuwid, higit sa 20 ang iminungkahi

mga surgical approach sa subclavian artery (ayon sa Akhutin, Dzhanelidze, Dobrovolskaya, Petrovsky, Lexer, Reich, atbp.).
Posisyon ng pasyente: na may supraclavicular, subclavian at transclavicular approach - sa likod na may unan na inilagay sa ilalim ng mga balikat; sa panahon ng thoracotomy - sa gilid na kabaligtaran ng interbensyon.
Surgical access: upang ilantad ang unang seksyon ng arterya, mas mahusay na gumamit ng posterolateral thoracotomy sa ikatlo o ikaapat na intercostal space. Upang ihiwalay ang pangalawa at pangatlong seksyon, maaari mong gamitin ang supraclavicular (bigas. 11) at subclavian (bigas. 12) mga pag-access.
Supraclavicular access.
Ang paghiwa ng balat ay umaabot mula sa sternoclavicular hanggang sa acromioclavicular joint. Ang posterior edge ng sternocleidomastoid na kalamnan ay bahagyang nahati. Dapat tandaan na ang subclavian vein ay namamalagi nang mas mababaw at medially - sa prescalene space, ang brachial plexus at subclavian artery sa interscalene space. Ang brachial plexus ay mas malalim at mas mataas kaysa sa arterya. Upang ihiwalay ang pangalawang seksyon ng arterya, kinakailangan upang i-dissect ang anterior scalene na kalamnan. NB! Ang phrenic nerve ay namamalagi sa kalamnan na ito, na humihigpit at lumilipat kapag ang scalene na kalamnan ay nahati. Para sa malalaking hematomas o aneurysms, ang clavicle ay dissected sa gitnang ikatlong; kung kinakailangan, ang sternal na bahagi ng clavicle ay resected (na may kasunod na pagtatanim).

kanin. 11. Supraclavicular access sa subclavian artery (A),topograpiya ng subclavian artery (B), para sa pag-access sa arteryaanterior scalene at sternocleidomastoid na kalamnanmaaaring tumawidN.B.!

1. Ang ligation ng arterya ay napakabihirang humahantong sa gangrene (1 - 2%),
   salamat sa mahusay na binuo anastomoses.
2. Ang mga interbensyon sa subclavian artery ay napaka
   ay traumatiko, dahil madalas silang nauugnay sa intersection o
   disarticulation ng collarbone, pagkawala ng dugo, at mahirap dalhin
   may sakit.

Pag-access sa subclavian artery (pagpapatuloy)
Pag-access sa subclavian.
Ang subclavian artery ay umuusad sa gitna ng clavicle.
Posisyon ng pasyente: - sa likod na may bolster na inilagay sa ilalim ng itaas na bahagi ng katawan, ang mga balikat ay nakataas, ang paa sa gilid ng paghiwa ay binawi.
Surgical access: isang paghiwa 8 - 10 cm ang haba ay ginawa parallel sa clavicle 2 cm sa ibaba nito upang ang gitna ng paghiwa ay tumutugma sa projection ng sisidlan, i.e. ay nasa gitna ng collarbone (bigas. 12). Kung kinakailangan, ang paghiwa ay maaaring pahabain sa gilid at pababa sa sulcus deltoideopectoralis. Ang isang layer-by-layer incision ay ginawa, ang pectoralis major na kalamnan ay hinihiwalay sa mga hibla, na pumasok sa subpectoral space, ang posterior wall na kung saan ay ang malalim na fascia ng dibdib (f. clavipectoralis),

na tinutusok ng v. cephalica, nn. thoracales anteriores, at a. thoracoacromialis. Ang fascia ay pinutol, ang arterya at ugat ay nakagapos. Ang subclavian vein ay matatagpuan nang mas mababaw sa kahabaan ng fascia, ang arterya ay matatagpuan sa mas malalim at lateral, at ang brachial plexus ay mas malalim pa pataas at lateral. Kaya, ang subclavian artery ay matatagpuan sa pagitan ng brachial plexus (sa labas) at ng subclavian vein (sa loob). Mas mainam na ilagay ang ligature sa ilalim ng arterya mula sa gilid ng ugat. NB!
Ang ligation ng subclavian artery ay bihirang humahantong sa gangrene, ngunit ang vertebral-subclavian steal syndrome (kapag ang arterya ay ligated proximal sa pinanggalingan ng vertebral artery) ay posible.

kanin. 12. Subclavian approach sa kanang subclavianarterya (A), topograpiya ng subclavian artery (B, C, D) Pag-access sa axillary artery
Ang axillary artery (a. axilaris) ay isang pagpapatuloy ng subclavian artery (a. subclavia), nagbibigay ng dugo sa mga kalamnan ng dibdib at lateral chest area, ang mga kalamnan ng shoulder girdle, bahagyang ang mammary gland, at ang shoulder joint .
Posisyon ng pasyente:
Surgical access: ang projection ng axillary artery ay dumadaan sa hangganan sa pagitan ng anterior at middle thirds ng axillary fossa (Lisfranc), na tumutugma sa anterior border ng paglago ng buhok (Pirogov). Ang isang paghiwa ng balat na 8 cm ang haba ay ginawa sa kahabaan ng projection line ng arterya. Ang axillary vein ay matatagpuan sa pinaka mababaw, pagkatapos ay ang median nerve (nabuo o sa anyo ng magkahiwalay na mga trunks na kumukonekta sa itaas ng arterya), mas malalim - ang arterya (bigas. 13). Ang malalaking nerbiyos (median, musculocutaneous, ulnar, radial) ay malapit na katabi ng arterya.
Non-projection approach - mula sa gitna ng clavicle sa kahabaan ng sulcus deltoideopectoralis hanggang sa fascia clavipectoralis - ay nauugnay sa bahagyang o kumpletong intersection ng pectoralis major at minor na mga kalamnan at mas traumatiko kaysa sa projection. NB!

1. Ang pinsala sa axillary artery ay madalas na sinamahan ng
   pinsala sa malalaking nerve trunks (median nerve,
   ulnar nerve, radial nerve).
2. Kung ang nerve trunks ay nasira, matalim
   sakit at kakulangan ng mga aktibong paggalaw, na ginagaya
   kritikal na ischemia ng itaas na paa, at kasunod nito
   Posible ang gangrene.
3. Ang mga ugat ay dapat na maingat na inspeksyon at
   kailangang tahiin ang ugat.
4. Ang ligation ng axillary artery ay lalong mapanganib (pag-unlad
   gangrene) sa ibabang bahagi ng axillary fossa - sa hangganan na may
   brachial artery.

kanin. 13. Access sa axillary artery sa kanan (A); topograpiyakanang axillary artery (B)
Pag-access sa brachial artery
Ang brachial artery (a. brachialis) ay isang pagpapatuloy ng axillary artery (a. axilaris). Nagbibigay ng dugo sa mga kalamnan ng balikat. Ang pinakamalaking sangay ay ang malalim na brachial artery. Sa mas mababang ikatlong bahagi ng balikat ito ay nahahati sa ulnar at radial arteries.
Bilang isang patakaran, ang pag-diagnose ng mga pinsala sa brachial artery ay hindi mahirap.
Posisyon ng pasyente: sa likod, ang braso ay dinukot sa tamang anggulo at iniikot palabas.
Surgical access: Ang projection ng brachial artery ay nasa kahabaan ng panloob na gilid ng kalamnan ng biceps. Ang median nerve ay namamalagi nang mas mababaw (bigas. 14), upang maiwasan ang pagpasok nito sa peklat, ang pag-access sa pamamagitan ng kaluban ng kalamnan ng biceps ay iminungkahi, i.e. Inirerekomenda na gawin ang paghiwa ng balat 1 - 2 cm na nauuna sa linya ng projection. Ang gitnang at paligid na mga dulo ng sisidlan ay maingat na nakahiwalay, at pagkatapos ay ang tanong ng uri ng operasyon (pagbabagong-tatag o ligation) ay napagpasyahan. NB!

1. Ang brachial artery ay may mas mataas na tendensya sa spasms,
   kung ano ang maaaring maging sanhi malubhang karamdaman sirkulasyon ng dugo sa
   itaas na paa.
2. Sa panahon ng mga reconstructive na operasyon sa brachial artery
   lokal na aplikasyon ng novocaine solution ay inirerekomenda at
   solusyon ng papaverine - tinatakpan ng mga napkin na may mga solusyon
   pagkatapos makumpleto ang pangunahing yugto ng operasyon.
3. Kung kinakailangan upang i-ligate ang isang arterya o pinsala
   arteries at veins, kahit na may matagumpay na reconstructive surgery
   sa mga arterya upang maiwasan ang myoneural deficiency
   Inirerekomenda ang prophylactic decompression
   fasciotomy sa bisig.
4. Ligation ng isa sa mga arterya ng bisig (ulnar, radial)
   napakabihirang humantong sa gangrene.

at pumasa parallel sa inguinal ligament sa pubic bone (bigas. 15). Kung kinakailangan, ang paghiwa ay maaaring ipagpatuloy sa rehiyon ng lumbar. Sa kahabaan ng paghiwa, ang aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan ay dissected. Ang panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan ay inilipat paitaas. Ang transverse fascia ng tiyan ay dissected at pumapasok sa maluwag na preperitoneal tissue, na inilipat paitaas kasama ang peritoneum. Ang panlabas na iliac artery ay matatagpuan sa anterior surface ng m.iliopsoas. Ang arterya ay nakahiwalay pataas at nakalantad karaniwang iliac artery. Ang ugat ng parehong pangalan (madaling masugatan kapag ang arterya ay nakahiwalay) ay matatagpuan sa likuran at sa loob mula sa arterya. Ang mga pinsala sa arterya ay kadalasang nagreresulta sa nakamamatay na pagdurugo, dahil... retroperitoneal tissue, tulad ng isang "espongha", sumisipsip ng dugo (3 - 4 l), tanging sa ilang mga biktima ang pag-unlad ng post-traumatic aneurysms ay sinusunod. Ang ligation ng karaniwang iliac artery ay halos palaging humahantong sa gangrene ng paa o pagkamatay ng biktima (hanggang sa 73%). Kapag ang isang arterya ay nasugatan, ang paggamit ng isang vascular suture ay ganap na ipinahiwatig.

kanin. 15. Extraperitoneal access sa iliac arteries (A),topograpiya ng iliac arteries (B) Pag-access sa iliac arteries
(pagpapatuloy)
Panloob na iliac artery umaalis mula sa karaniwang iliac artery at nagbibigay ng dugo sa pelvic organs (ang "pangunahing" pelvic artery). Ang topographic anatomy ng arterya ay kumplikado (bigas. 16) - sa antas ng bifurcation ng karaniwang iliac artery, ang ureter ay namamalagi sa harap ng panloob na iliac artery, ang panlabas na iliac vein ay matatagpuan sa labas ng arterya, at ang panloob na iliac vein ay matatagpuan sa loob. Kadalasan, ang arterya ay kailangang itali sa isa o magkabilang panig kung sakaling may mga pinsala sa gluteal arteries, mga pinsala sa pelvic venous plexus, atonic bleeding, at vertical fractures ng pelvis. Klinikal na pagmamasid: pasyente N., 21 taong gulang, nakatanggap ng kutsilyopinsala sa gluteal artery (mula sa kanyang asawa). Isang masaganapanlabas at panloob na pagdurugo na may napakalaking pagkawala ng dugohanggang 2 litro. Ang panlabas na hemostasis ay hindi matagumpay. Gitnalaparotomy. Malawak na retroperitoneal hematoma. NagbibihisAng panloob na iliac artery sa nasugatan na bahagi ay hindi humantong sapaghinto ng pagdurugo. Ligation ng arterya sa kabilang panig din.Nakamit na ang hemostasis. Pinalabas mula sa klinika. After 3 years nagtransfer akopagbubuntis at nanganak ng isang malusog na sanggol sa termino. Kongklusyon: 1. KailanAng pagkabigo na ihinto ang pagdurugo mula sa mga pelvic vessel ay ipinahiwatigbilateral ligation ng panloob na iliac arteries, 2.

Mga posibilidad ng collateral circulation ng pelvic organsmakabuluhan (lalo na sa mga kabataan).
Mga pinsala panlabas na iliac artery bumubuo ng 1 - 4% ng lahat ng mga pinsala sa vascular, kadalasang napinsala kasama ng ugat. Ang dami ng namamatay para sa ligation ng arterya ay humigit-kumulang 50%; lahat ng mga pasyenteng ito ay nagkakaroon ng gangrene ng binti, na nangangailangan ng mataas na pagputol ng balakang. Kapag nasugatan ang panlabas na iliac artery, ang mga paraan ng pagpili ay: vascular suture o reconstructive surgery. Ang arterya ay maaaring malantad mula sa isang extraperitoneal na diskarte kung ang paghiwa ay nagpapatuloy sa lugar ng singit. Ang pag-access sa malalaking arterial aneurysm ay karaniwang nangangailangan ng paghahati ng inguinal ligament. Ang operasyon ay dapat na uriin bilang kumplikado. Ang kabuuang haba ng paghiwa ay humigit-kumulang 20 - 22 cm, karamihan sa mga ito ay nasa itaas ng inguinal ligament, ang mas maliit na bahagi sa ibaba.

kanin. 16. Access sa iliac arteries (A), topograpiyakaliwang panloob na iliac artery (B)
N.B.!
Ang paghihiwalay ng panloob na iliac artery ay dapat gawin "nang may lubos na pangangalaga," dahil ang ureter ay nasa unahan ng panloob na iliac artery, ang panlabas na iliac vein ay matatagpuan sa labas ng arterya, at ang panloob na iliac vein ay matatagpuan sa loob.
Pag-access sa femoral artery
Ang femoral artery (a. femoralis) ay isang pagpapatuloy ng panlabas na iliac artery (a. iliaca externa). Nagbibigay ng dugo sa anterior na dingding ng tiyan, mga kalamnan ng hita, femur, kasukasuan ng balakang, panlabas na ari.
Posisyon ng pasyente: sa likod, ibabang paa bahagyang pinaikot palabas, may maliit na unan sa ilalim ng tuhod.
Surgical access: Ang projection line ni Kan ay mula sa gitna ng inguinal fold hanggang sa inner femoral condyle. Upang ilantad ang femoral artery V lugar ng singit simulan ang paghiwa ng balat 2 cm sa itaas ng gitna ng inguinal fold at humantong sa linya ng projection ng arterya. Ang haba ng paghiwa ay 8-10 cm.Ang tamang fascia ng hita ay hinihiwa. Ang arterya ay matatagpuan sa labas ng ugat (bigas. 17). Kung kinakailangan, ang paghiwa ay maaaring ipagpatuloy pababa at pataas - na may isang nakahalang intersection ng inguinal ligament. Pagkatapos ng pangunahing yugto ng operasyon, ang inguinal ligament ay napapailalim sa ipinag-uutos na pagpapanumbalik. NB! Ang spermatic cord ay katabi ng inguinal ligament sa mga lalaki.
Upang ma-access ang femoral artery sa adductor (Hunterian)channel Ang isang paghiwa na 10–12 cm ang haba ay ginagamit sa kahabaan ng projection line sa gitnang ikatlong bahagi ng hita. Ang kaluban ng kalamnan ng sartorius ay binuksan at inilipat papasok, ang malakas na fascia lamina vastoadductoria ay pinutol. Ang n.saphenus ay matatagpuan sa mas mababaw, pagkatapos ay ang femoral artery, at ang ugat ng parehong pangalan ay mas malalim. NB!

1. Ang pinaka-mapanganib (gangrene) na pinsala sa femoral artery ay
   adductor (Gunter) canal at proximal sa pinanggalingan
   malalim na femoral artery.
2. Lahat ng sugat sa lugar ng singit malapit sa neurovascular bundle
   sasailalim sa rebisyon sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam para sa pagsusuri

arterya at ang pagpapanumbalik nito kung kinakailangan. Mas tama na gumamit ng mga aktibong taktika kaysa huwag pansinin ang isang sugat ng naturang lokalisasyon at pagkatapos ay isailalim ang pasyente sa kumplikadong operasyon para sa isang pulsating hematoma o aneurysm.



kanin. 17. Access sa femoral artery (A): topograpiya ng kananfemoral artery (B), veins ng Delbe bundle ay ligated

Pag-access sa popliteal artery
Ang popliteal artery (a. poplitea) ay isang pagpapatuloy ng femoral artery (a. femoralis). Nagbibigay ng dugo sa kasukasuan ng tuhod, mga kalamnan ng ibabang ikatlong bahagi ng hita at pangatlo sa itaas shis. Sa mas mababang ikatlong bahagi ng popliteal fossa ito ay nahahati sa anterior at posterior tibial arteries, mula sa huli ang peroneal artery ay umalis.
Posisyon ng pasyente: na may posterior approach - sa tiyan, na may access sa supracondylar fossa (Jober's fossa) - sa likod na ang paa ay dinukot at panlabas na pinaikot, isang maliit na unan sa ilalim ng tuhod.
Surgical access: ang isang pagkakaiba ay ginawa sa pagitan ng isang posterior approach (mas karaniwang ginagamit para sa mga pinsala ng popliteal vessels) at isang diskarte sa pamamagitan ng supracondylar fossa (Jobert's fossa). Ang huling pag-access ay hindi gaanong kapaki-pakinabang para sa mga pinsala ng popliteal artery, dahil nagbibigay ng limitadong mga pagkakataon para sa rebisyon ng buong sisidlan, lalo na sa distal na seksyon. Para sa posterior access, ginagamit ang hugis-bayonet (hugis-bayonet) na mga incision na 10 - 12 cm ang haba (bigas. 18), ang mga tuwid na pagbawas na tumatawid sa fold line ay hindi inirerekomenda, dahil maaaring mabuo ang magaspang na peklat. Pagkatapos ng pag-dissect sa katutubong fascia, ang tibial nerve ay nakalantad; isa o dalawang popliteal veins ay matatagpuan sa mas malalim at medially, at ang popliteal artery ay mas malalim. Ang popliteal artery at ang mga ugat ng parehong pangalan ay matatagpuan sa isang magkasanib na fascial sheath; ang paghihiwalay ng arterya ay dapat maging maingat upang hindi makapinsala sa mga ugat. NB!
Ang ligation ng mga arterya ng binti, bilang panuntunan, ay hindi humahantong sa gangrene
limbs.
Kung kinakailangan na i-ligate ang mga arterya ng binti o pinsala
popliteal arteries at veins, kahit na may matagumpay
reconstructive surgery sa arterya, upang maiwasan
myoneural deficiency, preventive
decompression fasciotomy sa binti.

kanin. 18. Pag-access sa kanang popliteal artery: A -"hugis-bayonet" na hiwa; B - cross section sa antastuhod; B - popliteal fossa

TICKET 1

Ang mga hangganan sa harap ay ang itaas na gilid ng orbit, at sa likod ay ang panlabas na occipital protuberance at ang tuktok. linyang nuchal, gilid – itaas. temporal na linya ng parietal bone. Mga layer:

1) Ang balat sa occipital region ay mas makapal kaysa sa frontal region; natatakpan ng buhok; maraming sebaceous glands.

2) Ang subcutaneous tissue ay may hitsura ng mga indibidwal na mataba na bukol (siksik na fibrous na tulay). Dito: mga sisidlan at nerbiyos. Ang mga sisidlan ay matatagpuan sa itaas ng aponeurosis, ang kanilang mga dingding ay mahigpit na konektado sa mga fibrous na tulay. Frontal na rehiyon: aa. supratrochlearis, supraorbitalis - mga sanga ng terminal ng ophthalmic artery. Ang mga arterya ay sinamahan ng mga ugat at nerbiyos. Mga ugat: frontal, supraorbital, mga sanga ng facial (sa frontal na kalamnan at ang orbicularis oculi na kalamnan). Parietal division: terminal branches ng a. temporalis superficialis, mga ugat ng parehong pangalan, n. auriculotemporalis (mula sa ika-3 sangay ng trigeminal nerve). Occipital na rehiyon: aa. auricularis posterior occipitalis (mula sa panlabas na carotid), n. auricularis posterior, n. occipitalis major, n. occipitalis minor. Lymph. dumadaloy ang mga sasakyang pandagat sa rehiyon. mga node at arr. 3 gr.: 1 – mababaw na parotid. 2 - sa likod ng tainga. 3 – occipital. Lymph sa cranial vault. walang mga node.

3) Muscular - aponeurotic layer, na binubuo ng frontal na kalamnan sa harap, ang occipital na kalamnan sa likod at ang malawak na tendon plate (tendon helmet). Ang tendon helmet ay mahigpit na nakakonekta sa balat, ngunit maluwag na konektado sa periosteum, kaya ang mga sugat sa anit ay madalas na nakikita sa vault ng bungo (kapag ang mga integumentary tissue ay natanggal mula sa periosteum).

4) Isang layer ng maluwag na hibla ang naghihiwalay sa mga kalamnan at helmet mula sa periosteum.

5) Ang periosteum ay konektado sa mga buto ng bungo sa pamamagitan ng maluwag na hibla, at sa kahabaan ng linya ng tahi ito ay mahigpit na pinagsama sa kanila. Ang mga buto ng bungo ay binubuo ng panlabas at panloob na mga plato kung saan mayroong isang spongy substance. Ang mga ugat ng integument at ang mga ugat ng spongy layer ay nakikipag-usap sa mga sinus ng dura mater sa pamamagitan ng mga venous outlet.

Dahil sa pagkakaroon ng mga koneksyon sa pagitan ng extracranial at intracranial venous system, ang paghahatid ng impeksiyon mula sa integument ng bungo hanggang sa utak ay posible. lamad na may kasunod na pag-unlad ng meningitis at iba pang mga sakit.

Puncture, cystotomy, cystostomy.

Mabutas. Mga indikasyon. Pagpapanatili ng ihi kapag hindi posible ang catheterization. Teknik ng operasyon. Ang pasyente ay nakaposisyon sa kanyang likod, ang pelvis ay bahagyang nakataas. Lokal na kawalan ng pakiramdam. Ang pagbutas ay isinasagawa nang mahigpit sa kahabaan ng midline na 2 cm sa itaas ng symphysis. Ginagamit ang isang fine-gauge na karayom ​​(Bier's needle). Matapos ilipat ang balat sa itaas ng symphysis, ang isang karayom ​​ay ipinasok sa lalim na 6-8 cm. Ang karayom ​​ay mahigpit na patayo sa ibabaw ng katawan. Matapos maubos ang pantog, ang karayom ​​ay tinanggal at ang lugar ng pagbutas ay lubricated ng yodo.

Cystotomy - pagbubukas Pantog. Mga indikasyon. Mga bato, mga bukol sa pantog, pag-access sa prostate, mga pinsala sa pantog, mga polyp sa pantog. Ang pasyente ay nakaposisyon sa kanyang likod, ang pelvis ay nakataas. Lokal na infiltration anesthesia. Pamamaraan. Pantog Ginagawa ito sa pamamagitan ng catheter o pagbutas. Ang isang lower midline incision ay ginagamit upang i-dissect ang balat, subcutaneous tissue at aponeurosis ng white line. Ang mga gilid ng mga kalamnan ng rectus ay pinaghiwalay at ang transverse fascia ay nabuksan. Ang preperitoneal tissue at peritoneum ay bluntly shifted. Ang nakalantad na front wall ng cavity ng tiyan. tahiin ang layer ng kalamnan na may 2 thread ng catgut, pusa. nagsisilbing mga may hawak. Sa pagitan ng mga ligature, isang scalpel ang ginagamit upang gupitin ang pader nang pahaba mula sa itaas hanggang sa ibaba. Pagkatapos ng mga opera. Ang pader ng interbensyon ay tinatahi ng mga buhol ng catgut sa pamamagitan ng layer ng kalamnan. Ang isang rubber drainage ay ipinasok sa prevesical space at inalis sa itaas na sulok ng sugat. Ang dingding ng tiyan ay sarado sa mga layer.

Ang Cystostomy ay ang paglikha ng isang urinary fistula. Exposure at pagbubukas ng pantog - tulad ng sa cystotomy. Sa nakabukas na pantog. ipakilala tubo ng paagusan na may tapyas na dulo at karagdagang mga butas sa gilid. Ang paghiwa sa dingding sa itaas at ibaba ng tubo ay tinatahian ng naputol na mga tahi ng catgut. Ang paagusan ay inilabas sa itaas na sulok ng sugat, na tinahi sa mga layer.

Si Nikolai Ivanovich Pirogov ay ang nagtatag ng topographic anatomy. Sa unang pagkakataon gumamit ako ng eksperimento sa isang bangkay. Itinatag niya ang mga batas ng mga ugnayan sa pagitan ng mga daluyan ng dugo at fascia, lumikha ng malawak na atlas ng mga hiwa, at iminungkahing mga pamamaraan ng transverse, sagittal, at frontal cut ng frozen na mga bangkay. Nag-aral siya ng anatomically at functionally: iyon ay, gumawa siya ng mga pagbawas sa iba't ibang mga posisyon sa pagtatapos. Bago nagyeyelo, pinunan ko ang tiyan, MP ng tubig, at mga bituka ng hangin, sa gayon ay nililinaw ang topograpiya ng panlabas na organ. Iminungkahi niya ang skin-plastic amputations ng lower leg, na minarkahan ang simula ng pag-unlad ng osteoplastic operations sa extremities. Ipinakilala ang eksperimento sa hayop sa pagsasanay. Ang N.I. Pirogov ay matatas sa mga pamamaraan ng operasyon. Inilarawan ang posisyon ng mga arterya at ang mga layer na nakapaligid sa kanila. Mga Pamamaraan: "Cirical anatomy ng arterial trunks at fascia", "Kumpletong kurso ng inilapat na anatomy ng katawan ng tao, na may mga guhit (descriptive-physiological at surgical anatomy)", "Illustrated topographic anatomy ng mga hiwa na ginawa sa 3 direksyon sa pamamagitan ng frozen katawan ng tao" at iba pa.

TICKET 3

^ AXILLAR REGION (REGIO AXILLARIS) Ang lugar ay naglalaman ng malambot na tisyu na matatagpuan malapit sa kasukasuan ng balikat at dibdib. Mga hangganan: harap- ibabang gilid ng pangunahing kalamnan ng pectoralis; pabalik- babang dulo malawak na kalamnan likod at malaking bilog; panloob na linya(kondisyon), pagkonekta sa mga gilid ng ipinahiwatig na mga kalamnan sa dibdib; panlabas- isang linya na nagdudugtong sa parehong mga gilid loobang bahagi balikat Sa pagdukot ng paa, ang lugar ay mukhang isang butas (o depresyon) na fossa axillaris, na, pagkatapos alisin ang balat, fascia, hibla, mga sisidlan at nerbiyos, ay nagiging isang lukab (cavum, s. spatium axilare).

MGA LAYER. Balat naglalaman ng isang malaking bilang ng mga apocrine at sebaceous glands.

^ Superficial Fascia Proper Fascia (fascia axillaris)

Pagkatapos alisin ang sariling fascia, ang mga kalamnan na naglilimita sa axillary cavity ay nakalantad. Ang huli ay may hugis ng pinutol na quadrangular pyramid na ang base ay nakaharap pababa. Mga pader axillary cavity harap- mm. pectoralis major at minor; posterior - mm.subscapularis,1atissimus dorsi at teres major; panloob- lateral na bahagi ng dibdib (hanggang sa ikaapat na tadyang kasama), natatakpan ng m. serratus anterior; panlabas- panggitna ibabaw humerus na may T. coracobrachialis na nakatakip dito at ang maikling ulo ng T. biceps.

Sa posterior wall ng kilikili, dalawang butas ang nabuo sa pagitan ng mga kalamnan kung saan dumadaan ang mga daluyan ng dugo at nerbiyos.

Medial-trilateral(foramen trilaterum). Ito ay limitado: mula sa itaas - mm. subscapularis at teres minor, sa ibaba ng m.teres major, sa gilid mahabang ulo m. triceps. Ang vasa circumflexa scapulae ay dumadaan dito.

Lateral-quadrilateral(foramen quadrilaterum). Ito ay limitado: mula sa itaas - mm.

Subscapularis at teres minor, sa ibaba m. teres major, panggitna mahabang ulo m. triceps, lateral - kirurhiko leeg humerus. n dumaan dito. axillaris at vasa circumf1exa humeri posteriora.

^ Ang nilalaman ng kilikili ay: 1) maluwag mataba tissue; 2) mga lymph node; 3) a. axillaris kasama ang mga sanga nito; 4) v. axil1aris kasama ang mga sanga nito; 5) plexus brachialis na may mga ugat na umaabot mula dito; 6) mga sanga ng balat ng II at (madalas) PI intercostal nerve, na kasangkot sa pagbuo ng n. intercostobrachia1is, na nag-uugnay sa n. cutaneus brachii media1is.

^ Ang hibla sa rehiyon ng axillary ay puro:

1) sa mga dingding at sa pagitan ng mga dingding ng axillary cavity;

2) sa ilalim ng axillary fascia, sa subfascial space;

3) sa kaluban ng neurovascular bundle.

Ang mga lymph node Ang axillary region ay binubuo ng limang magkakaugnay na grupo.

1. Mga node na nakahiga sa lateral wall 2. Node na nakahiga sa medial wall 3. Mga node na nakahiga sa posterior wall ng cavity 4. Ang mga node ay matatagpuan sa gitna ng akumulasyon ng taba ng axillary cavity

5. Mga node na nakahiga sa trigonum c1avipectora1e, malapit sa v. Achillaris, - apical Ang mga lymph node ng axillary region ay kadalasang pinagmumulan ng mga ulser na nabubuo dito, kapag ang impeksyon sa mga pinsala at sakit ng kamay at mga daliri ay naililipat sa pamamagitan ng lymphatic tract. Ito ay humahantong sa pagbuo ng adenophlegmon.

^ Pag-access sa axillary artery: sa kilikili, ang projection line ay nasa hangganan sa pagitan ng anterior at middle third ng lapad ng kilikili o kasama ang anterior hairline.

^ Collateral na sirkulasyon: sa pamamagitan ng anastomoses sa pagitan ng mga sanga ng axillary artery (a. transversa coli, a. suprascapularis) at ang subclavian artery (a. thoracodorsalis, a. circumflexa scapulae).

^ 2

MALIIT NA INESTINE Jejunum (Gejunum) At ileum (ileum) sumasakop sa karamihan ng mas mababang palapag ng lukab ng tiyan. Ang mga jejunal loop ay pangunahing namamalagi sa kaliwa ng midline, at ang ileal loop ay namamalagi pangunahin sa kanan ng midline. Ang bahagi ng mga loop ng maliit na bituka ay inilalagay sa pelvis. Ang maliit na bituka ay pinaghihiwalay mula sa anterior na dingding ng tiyan ng mas malaking omentum.

Sa likod, kasinungalingan, mga organo na matatagpuan sa likod. pader ng tiyan at pinaghihiwalay mula sa maliit na bituka ng parietal peritoneum: mga bato (bahagyang), ibabang bahagi duodenum, malalaking daluyan ng dugo (inferior vena cava, aorta ng tiyan at mga sanga nito). Mula sa itaas, ang maliit na bituka ay nakikipag-ugnayan sa transverse colon at sa mesentery nito. Mula sa ibaba, ang mga loop ng bituka, na bumababa sa pelvic cavity, ay namamalagi sa mga lalaki malapit sa malaking bituka (sigmoid at tumbong) sa likod at pantog harap; Sa mga kababaihan, ang matris ay matatagpuan sa harap ng mga loop ng maliit na bituka. Sa mga gilid: ang maliit na bituka ay nakikipag-ugnayan sa cecum at pataas na colon sa kanang bahagi, na may pababang at sigmoid - sa kaliwa.

^ Ang maliit na bituka ay sinusuportahan ng mesentery ; simula sa flexura duodenojejunalis hanggang sa paglipat sa malaking bituka, natatakpan ito ng peritoneum sa lahat ng panig, maliban sa isang makitid na guhit; kung saan ang mga layer ng mesentery ay nakakabit. Dahil sa pagkakaroon ng mesentery, ang kadaliang mapakilos ng maliit na bituka ay napakahalaga, ngunit ang haba (taas) ng mesentery sa buong bituka ay naiiba, at samakatuwid ang kadaliang kumilos nito ay hindi pareho sa lahat ng dako. Ang maliit na bituka ay hindi gaanong kumikilos sa dalawang lugar: malapit sa simula ng jejunum, sa flexura duodenojejunalis, at sa dulo ng ileum, sa rehiyon ng ileo-cecal angle. Ang ugat ng mesentery ng maliit na bituka (radix mesenterii) ay may pahilig na direksyon, mula sa itaas na kaliwa hanggang sa ibaba at sa kanan: mula sa kaliwang kalahati ng katawan ng P lumbar vertebra hanggang sa kanang sacroiliac joint. Ang haba ng mesentery root ay 15-18 cm.

^ Supply ng dugo ng maliit na bituka na isinasagawa ng superior mesenteric artery, na nagbibigay ng maraming sanga sa maliit na bituka, pati na rin ang isang bilang ng mga sanga sa kanang kalahati colon. Ang mga nerbiyos ng maliit na bituka ay sumasama sa mga sanga ng superior mesenteric artery; sila ay mga sanga ng superior mesenteric plexus.

Mga diverters LYMPHATIC VESSELS Ang jejunum at ileum ay nagtatagpo sa ugat ng kanilang mesentery, ngunit sa daan sila ay nagambala ng maraming mesenteric mga lymph node(nodi lymphatici mesenterici), ang bilang nito ay umabot sa 180-200. Matatagpuan ang mga ito, ayon kay Zhdanov, sa 4 na hanay. Ang mga gitnang node kung saan dumadaan ang lymph mula sa buong maliit na bituka (maliban sa duodenum) ay itinuturing na 2-3 mga lymph node na nakahiga sa mga putot ng itaas. mesenteric vessels sa lugar kung saan sila ay sakop ng pancreas.

^ Mga pagkakaiba mula sa colon: 1. sa malaking bituka, ang mga longitudinal na kalamnan ay hindi matatagpuan sa anyo ng isang tuloy-tuloy na layer, tulad ng sa maliit na bituka, ngunit sa anyo ng 3 cavities - teniae coli. 2. may mga pamamaga sa malaking bituka - haustra, sa maliit na bituka - wala. 3. Ang mga dingding ng malaking bituka ay nilagyan ng mataba na mga apendise - mga appendices epiploicae, wala sila sa maliit na bituka. 4. Sa normal na kondisyon, ang malaking bituka ay may kulay abo-asul na kulay, at ang maliit na bituka ay may mapusyaw na kulay rosas.

Hir. oper.- tinatawag na mekanikal na epekto sa mga tisyu at organo ng pasyente, na isinagawa ng isang doktor para sa layunin ng paggamot, pagsusuri o pagpapanumbalik ng mga pag-andar ng isang organismo at ginaganap pangunahin sa pamamagitan ng mga paghiwa at iba't ibang paraan ng pagkonekta ng mga tisyu. Sa karamihan ng mga operasyon ng kirurhiko, kaugalian na makilala ang dalawang pangunahing elemento - operational access at operational reception.

^ Online na pag-access tinatawag na bahagi ng operasyon na nagbibigay sa siruhano ng pagkakalantad ng organ kung saan ito ay binalak na magsagawa ng isa o isa pang surgical intervention.

^ Pamamaraan ng pagpapatakbo tinatawag nila ang pangunahing bahagi ng interbensyon sa kirurhiko sa apektadong organ, ang napiling paraan ng pag-aalis ng pathological focus, ang mga tampok ng pamamaraan ng operasyong ito.

^ Ang operasyon ay binubuo ng sunud-sunod na mga elemento:

paghahanda sa pasyente para sa operasyon, pag-alis ng sakit at pagsasagawa ng surgical intervention mismo.

Kasama sa interbensyon sa kirurhiko: 1) paghiwa ng tissue upang ilantad ang apektadong organ; 2) pagsasagawa ng operasyon sa mismong organ; 3) koneksyon ng mga tissue na nasira sa panahon ng operasyon.

Ayon sa likas na katangian at layunin ng operasyon ng operasyon. ang mga interbensyon ay maaaring hatiin sa 2 pangkat : radikal at pampakalma.

radikal tinatawag na mga interbensyon sa kirurhiko, kung saan sinisikap nilang ganap na alisin ang pathological focus.

pampakalma tinatawag na surgical interventions, na naglalayong pagaanin ang kondisyon ng pasyente (kung imposibleng alisin ang apektadong organ) at alisin ang mga sintomas na nagbabanta sa buhay.

Ang mga operasyon ay maaaring single-stage, two-stage o multi-stage.

Karamihan sa mga operasyon ay isinasagawa sa isang yugto, kung saan ang lahat ng mga kinakailangang hakbang ay isinasagawa upang maalis ang sanhi ng sakit; ito ay isang yugto ng operasyon. Dalawang sandali oper. isinagawa sa mga kaso kung saan ang kondisyon ng kalusugan ng pasyente o ang panganib ng mga komplikasyon ay hindi nagpapahintulot sa surgical intervention na makumpleto sa isang yugto. Kung ang surgeon Dahil ang mga interbensyon ay isinasagawa nang maraming beses para sa parehong sakit, ang mga naturang operasyon ay tinatawag paulit-ulit.

^ Sa pamamagitan ng pagmamadali nakikilala ang mga execution emergency, apurahan at nakaplanong operasyon.

emergency nangangailangan ng agarang pagpapatupad. Halimbawa, paghinto ng pagdurugo, pagbubukas daluyan ng hangin(tracheotomy), Urgent ay isinasaalang-alang, ang pagpapatupad nito ay maaaring ipagpaliban para sa isang maikling panahon na kinakailangan upang linawin ang diagnosis at ihanda ang pasyente para sa operasyon. Nakaplano tinawag si hir. mga interbensyon na isinagawa pagkatapos ng isang sistematikong pagsusuri sa pasyente at paghahanda para sa operasyon.

Ang lahat ng mga operasyon ayon sa kanilang target na oryentasyon ay nahahati sa 2 grupo: panterapeutika at diagnostic.

Ang mga layunin ng therapeutic ay alisin ang pinagmulan ng sakit o ibalik ang kapansanan sa paggana ng organ.

^ K diagnostician. isama ang biopsy, vasography, at sa ilang mga kaso, exploratory laparotomy, thoracotomy, at iba pang mga interbensyon na naglalayong linawin ang diagnosis.

TICKET 5

Lugar ng templo. Mga hangganan. Ito ay nililimitahan mula sa orbit ng zygomatic na proseso ng frontal at frontal na proseso ng zygomatic bone, mula sa lateral region. mukha - zygomatic arch. Ang itaas na hangganan ay tinutukoy ng tabas ng itaas na gilid ng temporal na kalamnan. Ang balat ay hindi gaanong mahigpit na nakadikit sa mababaw na fascia. Subcutaneous tissue: hindi nabuong mga kalamnan ng auricle, a.temporalis superficialis, mga ugat ng parehong pangalan, n.auriculotemporalis, mga sanga ng n.infraorbitalis, mga sanga facial nerve, ang mga mababaw na lymph vessel ay dumadaloy sa mababaw na parotid at retroauricular node. Ang mababaw na fascia ay isang pagpapatuloy ng tendon helmet. Ang temporal aponeurosis ay binubuo ng 2 layers - mababaw at malalim. Sa pagitan ng mga sheet ay may isang 2nd layer ng mataba tissue - interaponeurotic. Ang temporal aponeurosis ay mahigpit na konektado sa periosteum sa superior temporal line (mga akumulasyon ng patent sa ilalim nito → sa infratemporal fossa → sa mukha). Sa ilalim ng malalim na dahon ay ang ika-3 layer ng hibla - subgaleal. Direkta sa periosteum ay ang temporalis na kalamnan. Sa kapal ng kalamnan: vasa temporalia profunda, nn. temporales profundi. Malalim lymph. dumadaloy ang mga sisidlan sa nodi lymphatici parotidei profundi. Ang periosteum sa ibabang seksyon ay mahigpit na pinagsama sa buto, habang sa natitirang mga seksyon ito ay maluwag. Mga kaliskis temporal na buto napaka manipis at madaling madaling mabali. Krenlein-Bryusova scheme.

Pagputol ng maliit na bituka - Mga indikasyon: mga tumor, gangrene, strangulated hernias, trombosis, mga sugat ng baril. Pangpamanhid, lokal na kawalan ng pakiramdam. Pamamaraan: paghiwa sa midline ng tiyan, 2-3 cm mula sa pubis, + sa itaas ng pusod. Ang isang seksyon ng maliit na bituka ay inalis sa sugat at ihiwalay sa mga gauze pad. Ang mga hangganan ng pagputol sa loob ng malusog na tisyu ay nakabalangkas. Ang resected area ay pinaghihiwalay mula sa mesentery sa pamamagitan ng pag-ligating sa mga sisidlan. Ang isang spreader ay inilalapat sa magkabilang dulo ng inalis na bahagi ng bituka. clamp, sa mga dulo ng natitirang bahagi ng bituka - kasama ang nababanat na spinkter, pagkatapos ay sa isang dulo ang bituka ay pinutol sa pamamagitan ng pamamahagi. pulp at gumawa ng tuod, tinatahi ang lumen nito ng tuluy-tuloy na tahi (Schmieden furrier's suture). Matapos tanggalin ang natanggal na bituka, nabuo ang isang pangalawang tuod at sinimulan ang isang lateral anastomosis. Ang nababanat na mga espongha ng bituka ay inilalapat sa mga bahagi ng bituka. Ang mga dingding ng mga loop ng bituka ay konektado sa 8 cm. ang isa pa ay may isa pang hilera ng nagambalang sutla na seromuscular suture ayon kay Lambert (malinis) sa layo na 0.5 cm. Sa layo na 0.75 cm mula sa linya ng tahi, ang bituka na pader ay hinihiwalay sa lahat ng mga layer na kahanay sa linya ng tahi, at ang paghiwa ay pinalawak sa magkabilang direksyon. Binuksan din ang lumen ng 2 quiches. mga loop. Magpatuloy sa pagtahi sa mga panloob na gilid gamit ang tuluy-tuloy na pinaikot na tahi ng catgut (Jelly seam), sa lahat ng mga layer. Ang mga panlabas na labi ay konektado sa parehong sinulid gamit ang isang screwed Schmieden seam (2nd dirty seam). Kaya, ang lumen ng mga loop ng bituka ay nagsasara at ang nahawaang yugto ng operasyon ay nagtatapos. Ang isang serye ng mga interrupted serous-muscular sutures ay inilapat (2nd clean suture), ang mga pagbutas ay ginawa sa layo na 0.75 cm mula sa maruming tahi. Ang mga bulag na dulo ng tuod ay nakadikit sa dingding ng bituka na may ilang tahi upang maiwasan ang intussusception. Ang butas sa mesentery ay sarado na may nagambala na mga tahi, ang patency ng anastomosis at bituka ay sinuri ng mga daliri. ang mga loop ay ipinasok sa lukab ng tiyan, ang paghiwa ng dingding ng tiyan ay tinahi sa mga layer. Tapusin ang anastomosis. Ang isang seksyon ng maliit na bituka ay pinutol sa isang pahilig na linya. Quiche. Ang mga loop ay inilapat sa dulo sa dulo at konektado, 1 cm ang layo mula sa cut line, na may silk seromuscular stay sutures. Ang isang 2-row na quiche ay inilapat. tahi sa anterior at posterior lips ng anastomosis. Mayroon ding end-to-side anastomosis.

^ 3

Mga pangunahing instrumento sa chiropractic: 1-mga kasangkapan para sa paghihiwalay ng mga tisyu (kutsilyo, gunting, lagari, atbp.); 2- mga instrumentong hemostatic (iba't ibang clamp, ligature needles); 3- Mga pantulong na instrumento (mga sipit, kawit at salamin para sa pagpapalawak ng sugat, probe, atbp.) 4- mga instrumento para sa pagkonekta ng mga tisyu (mga may hawak ng karayom ​​na may mga karayom, Michel bracket, atbp.)

Mga panuntunan para sa paggamit ng mga instrumento sa pag-opera:

Gumamit lamang ng mga tool na gumagana

Gamitin ayon sa direksyon (hindi maaaring gamitin ang scalpel sa buto);

Hawakan ang mga tool nang madali at may kumpiyansa, huwag pakiramdam ang hawakan ng tool, ngunit ang gumaganang bahagi nito;

Magsagawa ng mga manipulasyon nang maayos at ritmo;

Bigyang-pansin ang buhay na tissue.

Scalpel - ang pangunahing instrumento, matulis at tiyan; hawakan - panulat, mesa-kutsilyo, yumuko Gunting: tuwid, blunt-ended, hubog sa kahabaan ng eroplano (Cooper), tuwid, tulis, hubog sa isang axis (Richter). Application: pag-alis ng mga sutures, pagbubukas ng mga abscesses, dissection ng mga guwang na organo, adhesions, tulay. Hir. karayom ​​at may hawak ng karayom. Ang mga karayom ​​ay naiiba sa hugis, sukat, at cross-section. Kadalasan ang mga ito ay ginagamit na hubog na may 3-panig na lapad, pati na rin ang bilog sa cross-section - tuwid at hubog. Mga may hawak ng karayom: may mga hubog na hawakan (Mathieu), may hawak na karayom ​​ng Troyanov, na may mga tuwid na hawakan ng singsing (Hegara). Sipit: anatomical, surgical, clawed. Hemostatic clamp: isang clamp na may oval jaws (Peana), isang serrated clamp (Kocher), isang clamp na may mahabang jaws na walang ngipin (Billroth), isang mosquito clamp.

TICKET 6

Mga hangganan: itaas - tumatakbo kasama ang itaas na mga gilid ng sternum at clavicle, sa likod kasama ang isang pahalang na linya na iginuhit sa pamamagitan ng spinous na proseso ng ika-7 cervical vertebra, mas mababa - tumatakbo mula sa xiphoid na proseso ng sternum nang pahilig pababa kasama ang mga costal arches, sa likod kasama isang tuwid na linya na iginuhit mula sa distal na dulo ng ika-12 tadyang hanggang sa spinous process 12 thoracic vertebra. Ang thoracic skeleton ay binubuo ng mga tambak. gulugod, 12 pares ng ribs at sternum. Ang ilalim na butas ng mga suso. klase - apertura thoracis inferior - sarado ng diaphragm. Ang itaas na pagbubukas - apertura thoracis superior - ay nagbibigay-daan sa mga organo na papunta sa leeg at mula sa leeg + sa pamamagitan nito ang mga tuktok ng baga ay nakausli sa lugar ng leeg. Ang puwang na nililimitahan ng dibdib at dayapragm ay tinatawag na thoracic cavity. Sa loob ng lukab ng dibdib mayroong 3 serous sac: 2 pleural at pericardial. Mga layer. Balat. Ang saphenous veins ay bumubuo ng isang siksik na network. Mga nerbiyos sa balat, hanggang sa itaas. seksyon - ang mga sanga ng supraclavicular, sa natitirang haba - ang mga butas na sanga ng intercostal nerves. Ang mababaw na fascia ay bumubuo sa kapsula ng mammary gland. Ang fascia propria ay sumasaklaw sa mga kalamnan: pectoralis major, serratus anterior at panlabas na pahilig na mga kalamnan ng tiyan. Mga kalamnan: mm.pectoralis major et minor - sa harap, m.serratus anterior - sa gilid, m.latissimus dorsi - sa likod, ang m.obliquus abdominis externus ay nagmumula sa lower-lateral na bahagi ng dibdib. Ang isang layer ng mga kalamnan na ito ay sumasakop sa mga tadyang at mga intercostal na kalamnan. Mga daluyan at nerbiyos: vasa thoracica lateralia, n.thoracicus longus, n.thoracodorsalis, vasa thoracodorsalia. Topograpiya ng mga intercostal space: puno ng mga intercostal na kalamnan, mga sisidlan, nerbiyos, mga lymph node at node, pusa. pumasa sa intermuscular gaps at costal canals. Ang intercostal fissure ay nakatali sa itaas ng costal groove, panlabas at panloob ng mga intercostal na kalamnan, at mas malalim kaysa sa panlabas na intercostal na kalamnan. mga bundle ng neurovascular. Ang lower 6 m\costal nerves ay nagpapaloob sa anterior-lateral abdominal wall pamamaga ng pleura at baga  pananakit ng tiyan. Ang mga M/costal na kalamnan, tadyang at costal cartilage ay may linya sa loob pectoral fascia. Ang mas malalim ay isang layer ng maluwag na hibla, pusa. naghihiwalay sa fascia mula sa parietal pleura (parapleuritis). Mga layer ng subclavian region.

Ang pancreas ay maaaring lapitan sa 4 na paraan: 1) sa pamamagitan ng gastrocolic ligament, ito ay dissected, ipinasok sa mas mababang omentum, ang tiyan ay tinutulak pataas, at ang transverse colon pababa. 2) sa pamamagitan ng paghihiwalay ng mas malaking omentum mula sa transverse colon. 3) sa pamamagitan ng mesentery ng transverse colon (para sa pagpapatuyo ng pancreatic cysts). 4) sa pamamagitan ng mas mababang omentum sa pamamagitan ng pag-dissect ng hepatogastric ligament sa ibabang gilid ng atay at ang mas mababang curvature ng tiyan. Operasyon para sa acute pancreatitis. Mga Layunin: 1) itigil ang pag-activate ng mga enzyme at higit pang pagkasira ng glandula sa pamamagitan ng paglikha ng magandang pag-agos para sa mga pagtatago. 2) paglikha ng isang malawak na channel para sa paglabas ng mga sequestered na lugar ng pancreas. 3) pag-aalis ng nagpapasiklab na proseso sa pancreas. Iposisyon ang pasyente sa kanyang likod. Lokal na kawalan ng pakiramdam o kawalan ng pakiramdam. Pamamaraan. Ang lukab ng tiyan ay binubuksan na may isang upper midline incision, ang lig.gastrocolicum ay hinihiwa, at ang palaman bag, dissect ang peritoneum at kapsula ng gland kasama ang ibabaw na layer ng glandula. Ang mga gauze swab ay inilalagay sa paghiwa ng glandula, ang mga dulo ng pusa. ang itaas na sulok ng sugat ay tinanggal, at ang natitirang bahagi ng sugat sa tiyan ay sarado sa mga layer. Surgery para sa malaking pancreatic abscess. Upang ihiwalay ang abscess mula sa lukab ng tiyan, ang isang seksyon ng kapsula ng abscess ay tinatahi sa mga gilid ng paghiwa ng balat, at ang natitirang bahagi ng sugat sa tiyan ay sarado sa mga layer. Pagkatapos ng 2-3 araw, ang abscess ay binubuksan sa pamamagitan ng sutured wall at ang lukab ay pinatuyo sa karaniwang paraan. Resection. Surgery para sa pancreatic tumor. Kasama ang: 1) pagpapakilos ng duodenum, ulo ng pancreas at distal na bahagi ng tiyan kasama ang mas maliit at mas malaking kurbada; 2) intersection ng karaniwang bile duct at duodenum; 3) pag-alis ng ulo ng pancreas, bahagi ng tiyan at ang unang bahagi ng duodenum; 4) paglalapat ng anastomosis m/s karaniwan tubo ng apdo, glandula stump at jejunum, natitirang bahagi ng tiyan at jejunum; interintestinal anastomosis.

^ 3

Paghihiwalay ng tissue. Ginawa gamit ang cutting instruments - scalpel at gunting. D.b. mahigpit na layer-by-layer na paghiwa sa mga daluyan ng dugo at nerbiyos. Dissection ng balat - kasama ang mga linya ni Langer, pusa. ang pangunahing direksyon ng koneksyon/tissue fibers ng malalim na layer ng balat. Ang balat ay naayos gamit ang 2 daliri ng kaliwang kamay, ang balat at subcutaneous tissue ay hinihiwalay sa unang paggalaw, pagkatapos ay ang sariling fascia ay pinutol sa parehong direksyon. Ang mga kalamnan ay pinaghihiwalay alinman sa pamamagitan ng pagtatalop gamit ang isang mapurol na instrumento o sa pamamagitan ng pagputol sa kanila. Electrotomy - malakas na pag-init ng katabing tissue at hinang ito, ang pagdurugo ay wala o hindi gaanong mahalaga. Ang lalim ng coagulation ay depende sa lakas at boltahe ng kasalukuyang, pati na rin sa paglaban ng tissue sa kasalukuyang. Koneksyon ng mga tisyu. Isinasagawa ito sa madugong paraan (pagtahi) o sa hindi madugong paraan (sticky plaster o metal staples). Ang mga tahi ay inilalapat gamit ang isang karayom ​​at isang may hawak ng karayom; ang materyal ay sutla, catgut, naylon, polysorb at iba pa. Sutures: nagambala, tuloy-tuloy, atbp nagambala ay binubuo ng mga indibidwal na tahi, ang thread ay unang nakatali sa isang kir. buhol, at pagkatapos ay simple. Ang pagpapagaling ay ang pinaka matibay. node Posibleng maglagay ng mga solong tahi gamit ang metal na Michel staples. Patuloy na tahi: regular na tuluy-tuloy, furrier's seam, Multanovsky seam, atbp.

TICKET 7

Pag-opera sa bato. Mga indikasyon: kidney rupture, crush injury, kidney stones. Puwesto sa malusog na bahagi na may unan na nakalagay sa ilalim nito. Mga surgical approach para sa kidney surgery. Nahahati sila sa transabdoninal at extraperitoneal. Kasama sa mga transobdominal approach ang midline at pararectal laparotomy. Ang lahat ng extraperitoneal approach ay nahahati sa vertical (Simon's incision), horizontal (Pean's incision), at oblique incisions ng Fedorov, Bergman-Israel. Ang pinaka-optimal ay ang Fedorov access. Nephrectomy (pamantayan). Gamit ang isa sa mga extraperitoneal approach, ang bato ay nakalantad at ang posterior layer ng panlabas na kapsula nito ay hinihiwa. Ang pagkakaroon ng paghihiwalay ng bato mula sa taba na kapsula mula sa lahat ng panig, ito ay inalis sa sugat sa operasyon. Ang mga elemento ng renal pedicle ay sunud-sunod na nakalantad: ugat, arterya, posterior wall ng pelvis, ureter. Maglagay ng 2 ligature sa ureter at i-cross ito sa pagitan ng mga ito sa hangganan ng upper at middle third nito. Gamit ang isang Deschamps needle, 2 silk ligatures ay inilalagay sa ilalim ng bawat isa sa mga sisidlan sa layo na 1 cm mula sa isa't isa. Ang mga sisidlan ay pinutol, ang bato ay tinanggal, ang paagusan ay inilalagay, na inalis sa posterior na sulok ng sugat (inaalis sa loob ng 5 araw). Pagputol: para sa tuberculosis, echinococcus, closed trauma, baril. Ito ay isang organ-saving operation. Gamit ang diskarte ng Fedorov, ang bato ay nakalantad, ang pedicle ng bato ay naka-clamp ng isang nababanat na espongha. Gumamit ng kutsilyo upang gumawa ng mga hiwa na hugis wedge sa loob ng malusog na tissue. Nephrotomy : may banyagang katawan, bulag na tumatagos na mga sugat, mga bato. Ang bato ay nakalantad sa pamamagitan ng isang pahilig na peritoneal incision at inilabas. Ang kapsula ay hinihiwalay, ang mga tisyu ay pinaghihiwalay, at tinanggal gamit ang isang clamp. Nephrostomy: Sa pamamagitan ng mga butas sa bato, ang isang goma na paagusan ay ipinasok sa pelvis (kung ang pag-agos mula sa yuriter ay naharang). Nephropexy : mga indikasyon: gumagala o nakalaylay na bato na may matalas na paggana. Mayroong maraming mga paraan: pagtahi sa mga gilid ng dissected kidney capsule sa malalim na layer ng surgical wound, pagsususpinde sa kidney sa 3rd rib gamit ang mga strips na ginupit mula sa kapsula nito, pagtahi sa kidney fascia upang lumikha ng suporta para sa lower pole, atbp. .kinakailangang mapanatili ng nakapirming bato ang normal na posisyong anatomikal nito.

^ 2

Magkasanib na balikat. Nabuo ng: ang ulo ng humerus at ang glenoid cavity ng scapula. Ang laki ng glenoid cavity ay apat na beses na mas maliit kaysa sa ulo ng humerus. Pinagsamang kapsula nakakabit sa anatomical neck ng humerus. Ang congruence ay nadagdagan ng articular labrum, at sa parehong oras ito ay gumaganap bilang isang shock absorber. Ligament: lig.coracohumerale, lig.glenohumerale superius, lig.glenohumerale medium, lig.glenohumerale inferius. Cavity magkasanib na balikat pinalawak dahil sa 3 inversions: axillary (naaayon sa anterior-lower section ng kapsula, sa puwang sa subscapularis na kalamnan at sa simula ng mahabang ulo ng 3-head na kalamnan) - (inferomedial dislocations), subscapular (sa antas ng anterior -itaas na seksyon, na kumakatawan sa synovial bursa ng subscapularis na kalamnan) at intertubercular (protrusion ng synovial membrane sa intertubercular groove). Mga daanan para sa pagkalat ng proseso ng pamamaga: axillary volvulus → cavum axillare, bursa subscapularis → subscapularis osteo-fibrous bed, vagina synovialis intertubercularis → subdeltoid region. Mayroong 7 synovial bursae sa paligid ng joint. Supply ng dugo: aa.circumflexae humeri posterior at anterior, a.thoracoacromialis. venous outflow - sa pamamagitan ng mga kasamang ugat. Ang lymphatic drainage mula sa superomedial section ay papunta sa supraclavicular nodes, mula sa posteroinferior section hanggang sa axillary nodes. Innervation - nn.axillaris et suprascapularis. Pagbutas sa magkasanib na balikat: maaaring isagawa mula sa harap at likod na mga ibabaw. - upang mabutas ang kasukasuan, ang proseso ng coracoid ng scapula ay sinusuri mula sa harap, at ang isang iniksyon ay ginawa nang direkta sa ilalim nito, ang karayom ​​ay naka-advance sa likuran, sa pagitan ng proseso ng coracoid at ng ulo ng humerus sa lalim ng 3 -4 cm, - mula sa likod, ito ay dumaan sa isang punto na matatagpuan sa ibaba ng posterior edge ng apex ng proseso ng acromion, sa fossa na nabuo ng posterior edge ng deltoid na kalamnan at ang mas mababang gilid ng musc supraspinatus, ang Ang karayom ​​ay ipinasa sa harap patungo sa proseso ng coracoid sa lalim na 4-5 cm.

Ang pangunahing direksyon ng aktibidad na pang-agham ni Viktor Nikolaevich Shevkunenko at ng kanyang mga tagasunod ay ang paglikha ng isang tipikal at partikular na edad na pagkakaiba-iba ng anatomya ng tao. Ayon sa mga turo ni V.N. Shevkunenko, ang istraktura at topograpiya ng mga organo ng tao, sa isang banda, ay hindi pare-pareho at nagbabago sa edad, sa kabilang banda, ang mga indibidwal at may kaugnayan sa edad na mga variant ay maaaring ma-systematize, marahil. pinagsama sa ilang uri at kinikilala batay sa mga panlabas na tampok. Resulta ng aplikasyon ng pagtuturo sa klinikal na kasanayan. ang pagsasanay ay ang pag-unlad niya at ng kanyang mga estudyante ng isang numero pag-access sa pagpapatakbo sa iba't ibang mga organo, na isinasaalang-alang ang tipikal at may kaugnayan sa edad na topographic at anatomical na mga katangian ng pasyente. Itinatag ni V.N. Shevkunenko ang posibilidad ng 2 uri ng pagsasanga ng malalaking arterial trunks - pangunahin at nakakalat - na may malaking praktikal na kahalagahan. Si V.N. Shevkunenko ay lumikha ng isang paaralan ng mga topographic anatomist, mga kinatawan ng pusa. hitsura: A.V.Melnikov, P.A.Kupriyanov, S.S.Mikhailov at iba pa.

TICKET 8

Purulent mastitis. Lokalisasyon ng mga ulser: sa ilalim ng balat, sa loob ng lobules ng glandula, sa pagitan ng fascial capsule ng glandula at fascia pectoralis. Operating procedure: depende sa lokasyon. 1) Pang-ilalim ng balat: binuksan na may mga linear incisions na nakadirekta sa radially na may kaugnayan sa utong, ang nabuksan na lukab ay walang laman ng nana, pinatuyo at tamponed na may antiseptics, ang mga sugat ay hindi sutured. 2) Para sa malalim na abscesses at phlegmons, ang mga radial incision ay ginawa mula sa gilid ng pigment. mga spot sa paligid ng utong para sa 5-6 cm, malalim. Ngunit ang isang arched incision kasama ang skin fold sa ilalim ng mammary gland o parallel dito ay mas mahusay. 3) Ang mga retromammary phlegmons (na matatagpuan sa likod ng mammary gland - sa pagitan nito at ng pectoral fascia) ay binubuksan sa parehong paraan, tingnan sa itaas. Ang huling yugto: ang mga nabuksan na cavity ay walang laman ng nana at necrotic na masa, pinatuyo ng maluwag na mga tampon na may isang antiseptikong solusyon.

Borders: pahalang na mga linya na iginuhit 4 cm sa itaas at ibaba ng linya na nagkokonekta sa epicondyle ng balikat (elbow bend line). Sa pamamagitan ng 2 patayong linya na iginuhit sa magkabilang epicondyles, nahahati ang rehiyon sa anterior ulnar region at ang posterior ulnar region (regio cubiti anterior, region cubiti posterior). Anterior ulnar region (ulnar fossa). Ang depresyon, na tinatawag na ulnar fossa, ay nililimitahan ng 3 muscular eminences: lateral, middle at medial. Ang mga ito ay pinaghihiwalay ng mga anterior lateral at medial ulnar grooves, na isang pagpapatuloy ng kaukulang mga grooves ng balikat. Hinahati ng linya ng liko ng siko ang lugar sa 2 bahagi - itaas at ibaba at palaging kasabay ng nakahalang tiklop ng balat. A. brachialis ay matatagpuan sa gitnang gilid ng m.biceps brachii. Ang lugar ng paghahati nito sa a.radialis at a.ulnaris ay inaasahang 1 nakahalang daliri sa ibaba ng gitna ng liko ng siko. ang balat ay manipis, kung saan ang mga mababaw na ugat ay nakikita. Ang S/c fiber ay may lamellar na istraktura. Sa malalim na layer nito sa fascial sheaths mayroong mga ugat at cutaneous nerves. Sa labas mula sa sulcus cubitalis anterior lateralis ay matatagpuan ang v.cephalica, na sinamahan ng n.cutaneus antebrachii lateralis. Ang v.basilica ay matatagpuan sa medial muscular eminence, na sinamahan ng mga sanga ng n.cutaneus antebrachii medialis. Sa antas ng medial epicondyle mayroong pangalawang lymph node (marahil adenophlegmons). Ang fascia ay ipinahayag nang hindi pantay: sa itaas na bahagi ito ay pinanipis, at sa itaas ng medial na grupo ng mga kalamnan ay may hitsura ng isang aponeurosis (sinusuportahan ng Pirogov's fascia - aponeurosis bicipitalis). Ang tamang fascia at ang 2 partition nito ay bumubuo sa panloob at panlabas na fascial na kama. Ang N.radialis sa itaas na kalahati ng rehiyon ay nasa pagitan ng m.brachioradialis at m.brachialis, at sa antas ng epicondylus lateralis ito ay matatagpuan nang direkta sa magkasanib na kapsula. Dito ito ay nahahati sa 2 sangay: mababaw at malalim. Ang median nerve ay unang katabi ng ulnar artery para sa isang maikling distansya, at pagkatapos ay dumadaan sa gitna ng bisig, na tumutusok sa m.pronator teres. Mula sa radial at ulnar arteries Ang paulit-ulit at paikot-ikot na mga arterya ay umaalis, na kung saan, anastomosing sa bawat isa, ay bumubuo ng isang arterial network sa anterior at posterior ulnar regions. Ang pinakamalalim na layer ng cubital fossa ay ang m.brachialis, na sumasaklaw sa joint ng siko sa harap. Posterior elbow area. Sa magkabilang panig ng proseso ng olecranon ng ulna ay ang posterior medial at lateral ulnar grooves. Ang n.ulnaris ay inaasahang kasama ang medial na bahagi. Sa gitna ng lateral one, ang ulo ng radial bone ay palpated, at bahagyang mas mataas - ang articular space ng elbow joint. Ang balat ay makapal at mobile. Sa s/c layer, sa itaas ng tuktok ng proseso ng olecranon, mayroong isang synovial bursa. Ang fascia ay may hitsura ng isang aponeurosis, matatag na pinagsama sa mga epicondyles ng balikat at sa posterior na gilid ng ulna.