Superior mesenteric syndrome (mesenteric) mga ugat ay isang bihirang patolohiya na sanhi ng bahagyang compression ng mas mababang pahalang na bahagi duodenum superior mesenteric artery.
Mga kasingkahulugan
- Wilkie's syndrome(Wilkie)
- upper syndrome mesenteric artery
Epidemiology
Bihirang makatagpo, ngunit madaling makilala. Humigit-kumulang 400 kaso ang inilarawan sa panitikan sa wikang Ingles. Ito ay mas karaniwan sa mga kababaihan at karaniwang nagsisimula sa pagkabata at pagbibinata.
Anatomy
Superior mesenteric artery nagmula sa antas I lumbar vertebra at umaalis mula sa aorta sa isang matinding anggulo. Ang pahalang (ibabang) bahagi ng duodenum ( pars horizontalis /inferior/), tumatawid sa aorto-mesenteric angle sa antas ng ikatlong lumbar vertebra, ang kaliwang renal vein ay dumadaan sa ibaba ng duodenum. Karaniwan, ang anggulo ng aorto-mesenteric ay 38–65°, at ang distansya sa pagitan ng mga sisidlan ay nasa hanay na 13–34 mm.
Patolohiya
Ang mga anatomikal na dahilan para sa pag-unlad ng sindrom ay kasama ang binibigkas lumbar lordosis, abnormally mataas na attachment ng duodenojejunal flexure ng ligament ng Treitz, abnormally mababang pinagmulan ng SMA o isang pagbawas sa dami ng fatty tissue sa aorto-mesenteric angle.
Mga diagnostic
Ang diagnosis ng superior mesenteric artery syndrome ay batay sa isang kumbinasyon klinikal na larawan at mga natuklasan sa imaging na nagpapahiwatig ng sagabal. Pamantayan sa diagnostic Kasama sa SMA syndrome ang pagbaba sa anggulo hanggang 6–16° at pagbaba sa distansya sa 5–11 mm.
CT/MRI
Maaaring mailarawan ng CT at MR angiography ang compression ng superior mesenteric artery ng duodenum sa pamamagitan ng pagsukat sa anggulo ng pinagmulan at ang distansya sa pagitan ng SMA at aorta:
- Karaniwan, ang anggulo sa pagitan ng SMA at ng aorta ay mula 38–65°, at ang distansya sa pagitan ng mga sisidlan ay 13–34 mm.
- na may superior mesenteric artery syndrome, ang parehong mga halaga ay nabawasan at mula sa 6°-16° at 5-11 mm.
Ang embolism ng superior mesenteric artery ay nagpapakita ng sarili bilang isang talamak na pagsisimula ng matinding sakit sa tiyan, kadalasang naisalokal sa rehiyon ng pusod, ngunit kung minsan sa kanang ibabang kuwadrante ng tiyan. Ang intensity ng sakit ay madalas na hindi tumutugma sa data na nakuha mula sa isang layunin na pagsusuri ng mga naturang pasyente. Ang tiyan ay nananatiling malambot sa palpation, o mayroon lamang bahagyang pananakit at pag-igting sa mga nauunang kalamnan. dingding ng tiyan. Madalas naririnig ang bituka peristalsis. Ang mga pasyente na may superior mesenteric artery embolism ay kadalasang nakakaranas ng pagduduwal, pagsusuka, at madalas na pagtatae. SA maagang yugto sakit, ang pagsusuri sa dumi ay nagpapakita ng positibong reaksyon sa dugong okultismo, bagaman, bilang panuntunan, walang malaking halaga ng dugo sa dumi.
Ang isang maingat na kasaysayan ng sakit ay maaaring magmungkahi ng sanhi ng embolism. Sa klasiko, ang mga naturang pasyente ay palaging may mga palatandaan ng sakit ng cardio-vascular system, kadalasang atrial fibrillation, kamakailang myocardial infarction o rheumatic lesyon ng mga balbula ng puso. Ang isang maingat na kasaysayan ay madalas na nagpapakita na ang mga pasyente ay dati nang nagkaroon ng mga yugto ng embolism, parehong sa anyo ng mga stroke at peripheral arterial embolism. Maaaring matukoy ng Angiography ang mga sumusunod na opsyon sa localization ng emboli:
Bibig (5.2%)
– ang suplay ng dugo sa buong maliit na bituka ay nasisira at kanang kalahati colon
I segment (64.5%) - ang embolus ay naisalokal sa pinagmulan ng a.colica media
- pati na rin kapag ang embolus ay naisalokal sa bibig ng superior mesenteric artery, ang suplay ng dugo sa buong maliit na bituka at ang kanang kalahati ng colon ay nasisira
II segment (27.6%) – ang embolus ay naisalokal sa lugar sa pagitan ng mga punto ng pinagmulan ng a.colica media at a.ileocolica
– nasisira ang suplay ng dugo ileum at pataas na colon patungo sa hepatic flexure
III segment (7.9%) – ang embolus ay naisalokal sa lugar sa ibaba ng pinagmulan ng a.ileocolica
– nasisira ang suplay ng dugo sa ileum
Kumbinasyon ng segment I embolism na may occlusion ng inferior mesenteric artery
– ang suplay ng dugo sa buong manipis at colon
Paggamot. Para sa paggamot ng superior mesenteric artery embolism, ito ay iminungkahi malaking bilang ng konserbatibong pamamaraan paggamot. Kahit na ang mga konserbatibong pamamaraan ng paggamot ay minsan matagumpay sa mga pasyente na may talamak na embolism ng superior mesenteric artery, nangungunang mga marka nabanggit sa panahon ng operasyon. Pagkatapos ng laparotomy, kadalasang nabubuksan ang superior mesenteric artery nakahalang direksyon sa pinagmulan nito mula sa aorta sa likod ng pancreas. Ang isang embolectomy ay isinasagawa at ang superior mesenteric artery ay maingat na sinusuri pagkatapos na maibalik ang daloy ng dugo. maliit na bituka upang matukoy ang posibilidad na mabuhay nito. Upang matukoy ang hindi maibabalik na mga pagbabago sa ischemic sa dingding ng bituka, sapat na malaking numero iba't ibang pagsubok. Kadalasan, ang isang regular na pagsusuri sa bituka ay ginaganap, na kadalasan ay sapat. Ang pangwakas na konklusyon tungkol sa kondisyon ng dingding ng bituka ay ginawa pagkatapos ng pag-init ng bituka sa loob ng 30 minuto o sa pamamagitan ng pagbaba nito sa lukab ng tiyan, o tinatakpan ng mga napkin na binasa ng mainit na solusyon sa asin. Kung may mga palatandaan ng nekrosis, ang pagputol ng bituka ay isinasagawa gamit ang end-to-end interintestinal anastomosis gamit ang isang stapler. Pagkatapos ng operasyon, ang pasyente ay ipinadala sa intensive care unit at masinsinang pagaaruga. Minsan, sa mga pasyente na sumailalim sa resection ng bituka dahil sa nekrosis nito dahil sa talamak na embolism ng superior mesenteric artery, ang pangalawang operasyon ay isinasagawa pagkatapos ng 24 na oras, ang tinatawag na upang suriin ang anastomosed na mga gilid ng bituka at matiyak ang kanilang posibilidad. . Sa unang operasyon, ginusto ng ilang surgeon na huwag magsagawa ng interintestinal anastomosis, ngunit tahiin ang magkabilang dulo ng bituka gamit ang stapler. Sa panahon ng muling operasyon kung ang isang mabubuhay na bituka ay naroroon, ang isang interintestinal anastomosis ay ginaganap.
Mayroong ilang mga dahilan para sa medyo mataas na rate ng namamatay pagkatapos ng embolectomy mula sa superior mesenteric artery. Ang ganitong mga pasyente ay kadalasang may napakalubha mga sakit sa cardiovascular, pinipigilan ang paglipat ng malaki mga interbensyon sa kirurhiko. Minsan ang diagnosis ng embolism ng superior mesenteric artery ay ginawa nang huli, na humahantong sa pag-unlad ng malawak na bituka nekrosis. Ang mga sistematikong purulent-septic na komplikasyon at kakulangan ng enteral dahil sa pagputol ng isang malaking bahagi ng bituka ay nagpapalubha din sa kalagayan ng mga pasyente at kadalasang humahantong sa kamatayan.
Kaliwang colic artery– nahahati sa pataas na sanga, na nagbibigay ng dugo itaas na bahagi pababang colon at anastomosing sa antas ng splenic flexure ng colon na may kaliwang sangay ng gitnang colon artery na may pagbuo ruolanova arko, at ang pababang sangay, na nagbibigay sa ibabang bahagi ng pababang colon at anastomoses ng unang sigmoid artery.
Sigmoid arteries(2-4) anastomose sa bawat isa (anastomosis sa pagitan ng huling sigmoid at superior rectal arteries, bilang panuntunan, ay hindi nangyayari).
Superior rectal artery nagbibigay ng dugo sa ibabang bahagi ng sigmoid at itaas na bahagi ng tumbong. Ang pagsasanga ng superior rectal at huling simoid arteries ay tinatawag na kritikal na punto. Zudeka, dahil ang ligation ng superior rectal artery sa ibaba ng sangay na ito sa panahon ng rectal resection ay maaaring humantong sa ischemia at nekrosis ng mas mababang bahagi ng sigmoid colon dahil sa kakulangan ng anastomosis sa pagitan ng huling sigmoid at superior rectal arteries.
Ang venous bed ng colon ay nabuo mula sa mga ugat na sumasama sa mga arterya ng parehong pangalan at ang kanilang mga sanga.
Ang mga venous vessel ay nagsasama upang bumuo ng mga pinagmumulan ng superior at inferior mesenteric veins. Sa lugar ng pagbuo ng superior rectal vein, ang mga tributaries nito ay kumonekta sa mga tributaries ng middle rectal veins, na bumubuo ng intramural portocaval anastomoses.
Lymphatic drainage isinasagawa sa mga lymph node na matatagpuan sa kahabaan ng mga sisidlan: apendikular, pre-cecal, post-cecal, ileocolic, kanan/gitna
/ kaliwang colon, paracolic, sigmoid, superior rectal, pati na rin ang superior at inferior mesenteric. Bilang karagdagan, ang lymph ay pumapasok sa mga node na matatagpuan sa retroperitoneal tissue malapit sa pancreas at kasama ang aorta.
Innervation
Ang mga pinagmumulan ng sympathetic innervation ng colon ay ang superior at inferior mesenteric plexuses, abdominal aortic, superior at inferior hypogastric plexuses. Ang parasympathetic innervation ay ibinibigay ng vagus at pelvic splanchnic nerves.
Mga operasyon sa maliit at malalaking bituka
Mga tampok ng pagtahi ng manipis na mga sugatlakas ng loob
Ang nabutas na sugat ay sarado na may nakalubog na purse-string o Z-shaped sutures (synthetic absorbable material ay ginagamit: Dexon, Vicryl, Darwin, atbp.).
Nahiwa na sugat maliit na sukat(mas mababa sa 1/3 ng circumference ng bituka) ay sarado sa nakahalang direksyon upang matiyak ang sapat na lumen ng bituka na may double-row suture (ang unang hilera ay isang tuloy-tuloy na screwing suture ng Schmieden, ang pangalawa ay serous- muscular sutures of Lambert) o isang malinis na single-row suture ng anumang uri.
Kung higit sa 1/3 ng circumference ng guwang na organ ay nasira, ang pagputol ng maliit na bituka ay isinasagawa.
Pagputol ng maliit na bituka
Mga indikasyon: malawak na pinsala, bituka gangrene dahil sa strangulation o trombosis ng mesenteric vessels, tumor, perforated ulcers.
Mga pangunahing yugto ng operasyon
Mobilisasyon ng resectedbalangkas– ligation ng mga sisidlan at intersection ng mesentery ng inalis na segment. Depende sa paraan ng pagpapakilos, direktang at wedge resections ng maliit na bituka ay nakikilala.
Pagtanggal ng bituka– paglalagay ng nababanat at pagdurog na mga clamp ng bituka sa kahabaan ng linya ng inilaan na paghiwa sa isang pahilig na direksyon (para sa paglalapat ng end-to-end enteroanastomosis) at pag-dissection ng organ sa pagitan nila, pag-alis ng mas maraming tissue sa libreng (antisenteric) na gilid ng bituka . ( Sa kasalukuyan, upang mabawasan ang bituka traumaclampsay hindi inilalapat, ngunitginagamit ang mga stay suture).
Mga pangunahing patakaran para sa pagputol:
ay ginawa sa loob ng malusog na mga tisyu - sa kaso ng pinsala, gangrene, 7-10 cm ay tinanggal mula sa apektadong segment sa proximal at distal na direksyon, at sa kaso ng kanser, ang mga linya ng intersection ay inilipat sa isang mas malaking distansya;
ay ginaganap na isinasaalang-alang ang suplay ng dugo - ang mga bituka na tuod ay dapat na mahusay na tinustusan ng dugo;
ang dissection ay isinasagawa lamang kasama bahagi ng bituka, na natatakpan ng peritoneum sa lahat ng panig (ang panuntunang ito ay nalalapat lamang sa pagputol ng colon, dahil ang maliit na bituka ay natatakpan ng peritoneum sa lahat ng panig).
Ang pagbuo ng interintestinal anastomosis,palpationpagsusurianastomosispara sa patency, pagtahi ng bintana sa mesentery lakas ng loob.
Depende sa mga pamamaraan ng pagkonekta sa afferent at efferent na mga seksyon ng digestive apparatus, ang mga sumusunod na uri ng anastomoses ay nakikilala:
End to end anastomosis – ang dulo ng adductor section ay konektado sa dulo ng abducent section.
Pamamaraan pagbitay:
pagbuo pader sa likod anastomosis - ang paglalagay ng tuloy-tuloy na entwining suture sa panloob na labi anastomosis;
pagbuo ng anterior wall - paglalapat ng isang tuluy-tuloy na screw-in suture (Schmieden) sa mga panlabas na labi ng anastomosis na may parehong thread;
paglulubog ng screwing at wrapping sutures sa lumen ng anastomosis na may naputol na seromuscular sutures ni Lambert.
Katangian anastomosis:
physiological - ang natural na pagpasa ng pagkain ay hindi naaabala;
matipid - walang bulag na bulsa ang nabuo, tulad ng side-to-side anastomosis;
nagiging sanhi ng pagpapaliit - para sa pag-iwas, ang pagputol ay isinasagawa kasama ang mga linya na nakadirekta sa isang anggulo ng 45 ° sa mesenteric na gilid ng bituka;
teknikal na kumplikado - ang anastomosis ay nagsasangkot sa mesenteric na gilid ng bituka, na hindi sakop ng peritoneum (pars nuda), kung saan mahirap tiyakin ang higpit;
Sa ganitong paraan, ang mga pantay na diameter lamang ang maaaring ikonekta (maliit na bituka sa maliit na bituka).
Anastomosis gilid V gilid – kumonekta gilid ibabaw adducting at efferent na mga seksyon ng bituka.
Pamamaraan pagpapatupad:
tinatahi ang proximal at distal na dulo ng maliit na bituka, na bumubuo ng mga tuod;
isoperistaltic paghahambing ng adducting at efferent bahagi ng bituka at ang kanilang koneksyon sa isang haba ng 6-8 cm sa pamamagitan ng isang serye ng mga nagambala seromuscular sutures ng Lambert;
pagbubukas ng bituka lumen, hindi umabot sa 1 cm hanggang sa dulo ng linya ng serous-muscular sutures;
pinagsasama-sama ang mga panloob na gilid (labi) ng nabuong lumen at naglalagay ng tuluy-tuloy na tuluy-tuloy na tahi sa kanila;
pagtahi sa mga panlabas na gilid ng mga butas na may parehong thread gamit ang isang tuluy-tuloy na screw-in seam;
paglalagay ng isang serye ng mga seromuscular sutures sa anterior wall ng anastomosis.
Katangian anastomosis:
teknikal na mas madaling gawin - ang pars nuda ng bituka ay hindi pumapasok sa anastomosis;
maaari mong ikonekta ang iba't ibang mga diameter ng mga bituka (maliit na may malaki);
unphysiological at uneconomic - ang mga bulag na bulsa ay nabuo sa lugar ng tuod, kung saan maaaring mangyari ang kasikipan.
walang makitid kasama ang mga tahi;
Anastomosis wakas sa gilid - ang dulo ng seksyon ng adductor ay konektado sa lateral surface ng efferent section (mas madalas na ginagamit upang ikonekta ang mga seksyon ng mga bituka ng iba't ibang diameters, i.e. kapag bumubuo ng anastomosis sa pagitan ng maliit at malalaking bituka).
Pamamaraan pagpapatupad:
koneksyon ng dingding ng maliit na bituka sa dingding ng malaking bituka, mas malapit sa gilid ng mesenteric, gamit ang magkahiwalay na Lambertian seromuscular sutures;
longitudinal opening ng lumen ng colon;
paglalapat ng tuluy-tuloy na enveloping suture sa panloob na labi ng anastomosis;
paglalagay ng tuloy-tuloy na screw-in suture (Schmieden) na may parehong sinulid sa mga panlabas na labi ng anastomosis;
paglalagay ng Lambert seromuscular sutures sa panlabas na dingding ng anastomosis sa ibabaw ng screw-in suture.
Ang isang malaking bilang ng mga konserbatibong paggamot ay iminungkahi para sa paggamot ng superior mesenteric artery embolism. Ang mga resulta ng ilan sa kanila ay medyo nakakumbinsi, halimbawa, pagkatapos ng intra-arterial administration ng papaverine (ang gamot ay ibinibigay sa pamamagitan ng isang catheter upang maisagawa ang angiography). May mga kaso ng self-resolution ng mga sintomas ng mesenteric artery embolism pagkatapos infusion therapy, replenishing ang dami ng circulating fluid at kung minsan pagkatapos ng pangangasiwa ng dextran.
Kahit na ang mga konserbatibong pamamaraan ng paggamot ay minsan matagumpay sa mga pasyente na may talamak na embolism ng superior mesenteric artery, ang pinakamahusay na mga resulta ay sinusunod sa pamamagitan ng surgical intervention. Pagkatapos ng laparotomy, ang superior mesenteric artery ay karaniwang binubuksan sa isang nakahalang direksyon sa pinagmulan nito mula sa aorta sa likod ng pancreas. Ang isang embolectomy ay isinasagawa, at kapag ang daloy ng dugo ay naibalik sa pamamagitan ng superior mesenteric artery, ang maliit na bituka ay maingat na sinusuri upang matukoy ang posibilidad na mabuhay nito. Upang matukoy ang hindi maibabalik na mga pagbabago sa ischemic sa dingding ng bituka, isang medyo malaking bilang ng iba't ibang mga pagsubok ang iminungkahi. Kadalasan, ang isang regular na pagsusuri sa bituka ay ginaganap, na kadalasan ay sapat. Ang pangwakas na konklusyon tungkol sa kondisyon ng dingding ng bituka ay ginawa pagkatapos ng pag-init ng bituka sa loob ng 30 minuto alinman sa pamamagitan ng pagbaba nito sa lukab ng tiyan o sa pamamagitan ng pagtakip dito ng mga napkin na binasa ng mainit na solusyon sa asin. Kung may mga palatandaan ng nekrosis, ang pagputol ng bituka ay isinasagawa gamit ang end-to-end interintestinal anastomosis gamit ang isang stapler. Pagkatapos ng operasyon, ang pasyente ay ipinadala sa intensive care unit. Kadalasan, sa mga pasyente na sumailalim sa pagtanggal ng bituka dahil sa nekrosis ng bituka dahil sa talamak na embolism ng superior mesenteric artery, ang isang paulit-ulit na operasyon, ang tinatawag na "secondlook," ay isinasagawa pagkalipas ng 24 na oras upang suriin ang mga anastomosed na gilid ng bituka. at tiyakin ang kanilang kakayahang mabuhay. Sa unang operasyon, ginusto ng ilang surgeon na huwag magsagawa ng interintestinal anastomosis, ngunit tahiin ang magkabilang dulo ng bituka gamit ang stapler. Sa panahon ng muling operasyon, kung mayroong mabubuhay na bituka, isinasagawa ang interintestinal anastomosis.
Mayroong ilang mga dahilan para sa medyo mataas na rate ng namamatay pagkatapos ng embolectomy mula sa superior mesenteric artery. Ang ganitong mga pasyente ay kadalasang may napakalubhang sakit sa cardiovascular na hindi nagpapahintulot sa kanila na sumailalim sa mga pangunahing interbensyon sa operasyon. Minsan ang diagnosis ng embolism ng superior mesenteric artery ay ginawa nang huli, na humahantong sa pag-unlad ng malawak na bituka nekrosis. Ang mga sistematikong purulent-septic na komplikasyon at kakulangan ng enteral dahil sa pagputol ng isang malaking bahagi ng bituka ay nagpapalubha din sa kalagayan ng mga pasyente at kadalasang humahantong sa kamatayan.
Pananakit ng tiyan na nauugnay sa pagbara ng bituka
- Mga indikasyon para sa interbensyon sa kirurhiko para sa sagabal sa bituka
- Paggamot ng superior mesenteric artery embolism