Имя ему СПИД Вячеслав Залманович Тарантул

Рак - продукт СПИДа

Причины всех выше описанных заболеваний, сопутствующих СПИДу, более или менее понятны: нарушена иммунная система и все окружающие нас патогенные микроорганизмы свободно размножаются в больном организме; щит исчез - и многочисленные, затаившиеся ранее враги теперь торжествуют! Ведь известно: leonem mortuum etiam catuli mordent (мертвого льва даже щенята кусают). Сложнее обстоит дело с еще одним видом сопутствующих заболеваниий, которые не менее страшны, чем СПИД, - это рак.

Почти сразу после первой постановки диагноза СПИД стало ясно, что это заболевание тесно связано с развитием некоторых типов злокачественных перерождений. Дальнейшая статистика показала, что довольно часто люди, зараженные ВИЧ, болеют раком. Стало ясно также, что ВИЧ провоцирует его появление. Правда, не все многочисленные известные на сегодняшний день виды рака поражают больных СПИДом, а только некоторые из них. К таким, называемым индикаторными, опухолям, характерным для СПИДа, относятся в первую очередь саркома Капоши (поражает кожу и внутренние органы) и первичные не-ходжкинские лимфомы мозга или иной локализации. Их можно даже рассматривать как диагностический признак: если они есть у пациента, то это уже с большой долей вероятности указывает и на наличие ВИЧ. Прежде чем говорить об этих раковых заболеваниях, сделаем еще одно небольшое отступление.

Немного истории

Проблема рака испокон веков мучает человечество. Легенда связывает появление слова «рак» для обозначения определенной группы заболеваний, с представлениями древних о причине этой патологии: когда человек пьет воду из реки, возбудитель проникает в его организм и затем разъедает его изнутри (лат. cancer - речной рак). Долгое время оставалось непонятным, что же вызывает развитие рака. В 1910 г. И. И. Мечников одним из первых предположил, что существуют две причины злокачественного перерождения, «одна из которых находится в самом организме, но другая попадает в него в виде экзогенного начала, скорее всего - вируса». То, что некоторые виды рака у животных вызывают вирусы, стало очевидным год спустя, когда Раус показал, что вирус, который позднее был назван его именем - вирус саркомы Рауса, - вызывает одну из форм рака - саркому у кур. Прошло много лет, пока за свое эпохальное открытие Раус получил Нобелевскую премию (1966). Главное, он дожил до нее. После открытия Рауса были выделены вирус папилломы кроликов (Р. Шоуп, 1932), вирус опухолей молочных желез мышей (Дж. Битнер, 1936). Так постепенно становилось ясным, что по крайней мере некоторые вирусы могут быть причиной рака. В середине 40-х гг. прошлого века известным советским микробиологом Л. Зильбертом была предложена вирусогенетическая теория рака, согласно которой «роль вируса в развитии опухолевого процесса сводится к тому, что он изменяет наследственные свойства клетки, превращая ее из нормальной в опухолевую, а образовавшаяся таким образом опухолевая клетка служит источником роста опухоли; вирус же, вызвавший это превращение, или элиминируется из опухоли благодаря тому, что измененная клетка является неподходящей средой для его развития, или теряет свою болезнетворность и поэтому не может быть обнаружен при дальнейшем росте опухоли».

С тех пор, используя различные вирусы, удалось воспроизвести сотни видов опухолей у животных. Однако окончательно роль вирусов как одной из основных причин возникновения некоторых форм рака у человека была подтверждена лишь в середине 70-х - начале 80-х гг. Главными доказательствами интеграции вирусного и клеточного геномов стали открытие обратной транскриптазы Г. Теминым и Д. Балтимором, опыты Ренато Дульбекко по выявлению вирусной ДНК как интегральной части клеточной ДНК в опухолях и установление Д. Бишопом и Г. Вармусом того факта, что специальные гены (онкогены), содержащиеся в некоторых вирусах, представляют собой клеточные гены, которые вирусы подхватывают из высших организмов в ходе размножения в клетках. Все эти ученые стали в последующем Нобелевскими лауреатами по физиологии и медицине (Р. Дульбекко, X. Темин и Д. Далтимор в 1975 г., а Д. Бишоп и Г. Вармус - в 1989).

Хотя теперь ясно, что не все виды опухолей вызываются действием вирусов, тем не менее вирусная природа целого ряда из них не вызывает сомнения. В последнее время просматривают возможную тесную взаимосвязь даже между злокачественным перерождением клеток и инфицированием бактериями. Речь идет о бактерии Helicobacter pulori. Как утверждают некоторые исследователи, эта бактерия, «отвечающая» за развитие рака желудка и желудочно-кишечного тракта, существует уже на протяжении почти 11 тыс. лет. По мнению отдельных ученых, «долгожительство» этой бактерии в человеческом организме предопределяется тем, что она оказывает на организм и положительный эффект.

В целом сегодня считается, что по крайней мере в 15 % всех случаев рака в мире является следствием различных хронических инфекционных заболеваний. Перечислим основные вирусы, тем или иным образом ассоциированные на сегодняшний день с разными формами рака:

Вирус гепатита В;

Вирус гепатита С;

Вирус папилломы человека;

Вирус Т-клеточной лейкемии человека;

Эпштейн-Барр-вирус;

Человеческий герпесвирус-8;

Вирус иммунодефицита человека.

Заметим, что вирус гепатита С, вирус Т-клеточной лейкемии и ВИЧ относятся к РНК-содержащим вирусам, тогда как у остальных вирусов генетический аппарат состоит, как и у большинства других живых организмов, из ДНК. Список этот пока не может считаться полностью исчерпанным. Нельзя исключить (а скорее всего, это так и будет), что в дальнейшем нас еще ждет открытие и других ДНК- и РНК-содержащих вирусов, обладающих, как говорят ученые, онкогенным потенциалом, т. е. способных провоцировать раковые заболевания. Во всех случаях известные на сегодняшний день вирусы не вызывают непосредственно рак у человека, но само их присутствие делает клетки более склонными к злокачественному перерождению, либо вирусы повреждают или изменяют работу нормальных генов человека, что ведет к ускорению этого процесса.

Сейчас довольно четко установлено, что главной причиной первичного рака печени во всем мире является хроническая инфекция вирусами гепатита В и С. Наличие у вируса гепатита В специфического фермента - ДНК-полимеразы, обладающей функцией обратной транскриптазы, позволяет называть его «скрытым» ретровирусом. Вирус гепатита В - самый изменчивый ДНК-содержащий вирус, что напоминает высокоизменчивый ВИЧ. С вирусом гепатита В врачи связывают около 80 % всех случаев рака печени в мире. Это заболевание ежегодно поражает около четверти миллиона людей (особенно в ряде стран Африки и Азии).

Вирус гепатита С, как и вирус гепатита В, способен вызывать некоторые раковые заболевания, такие как злокачественные заболевания иммунной системы и щитовидной железы, но главным образом опять же рак печени. У ученых вирус гепатита С получил название «тихий убийца» за свое скрытое медленно-прогрессирующее течение, трудность обнаружения и практическое отсутствие самоизлечения. При инфицировании вирусом гепатита С отчетливо наблюдается традиционная последовательность изменений в печени: острый вирусный гепатит - хронический гепатит - цирроз - рак печени. Считается, что механизм разрушительного действия вирусов гепатита С и В различен, хотя больным нет нужды вникать в эти тонкости. Для них главное результат, а он неутешителен: длительный хронический вирусный гепатит, перешедший уже в последнюю стадию, стадию цирроза печени, чреват дальнейшим развитием рака. Распространенность гепатита С чрезвычайно велика, особенно среди наркоманов и лиц, подвергшихся переливанию крови.

Другой вирус - вирус папилломы человека - считается одной из основных причин развития рака шейки матки, а также некоторых других видов рака слизистой и кожи. Инфекция этим вирусом является одним из распростаненных заболеваний, передаваемых половым путем и, по имеющимся оценкам, является причиной рака у свыше 10 % женщин.

Еще один онкогенный вирус - Т-клеточный лимфотропный вирус человека типа I - поражает Т-лимфоциты (один из видов белых кровяных клеток, входящих в иммунную систему организма) и вызывает некоторые Т-клеточные лимфомы. Однако частота таких обусловленных вирусом лимфом в целом в популяции невелика.

С обнаружением ВИЧ его также стали рассматривать как одну из причин рака.

Многолетние наблюдения врачей позволили обнаружить четкую взаимосвязь между ВИЧ-инфекцией и отдельными типами злокачественных заболеваний. Наиболее часто возникающие типы рака у ВИЧ-инфицированных пациентов приведены на рис. 25. Их частота у ВИЧ-носителей возрастает в десятки и тысячи раз по сравнению с частотой таких заболеваний среди неинфицированных людей. Еще в начале эпидемии было отмечено, что рост инфицированности ВИЧ приводит к увеличению частоты таких видов рака, как лимфома и саркома Капоши. Саркома Капоши получила свое название по имени австрийца М. Капоши, который описал ее впервые в 1874 г. Долгие годы это заболевание рассматривали как крайне редкое. В основном саркому Капоши обнаруживали у пожилых мужчин, проживающих в Среднеземноморье и Центральной Африке. Спустя некоторое время стало понятно, что повышение частоты этого заболевания тесно связано с иммунным дефицитом. После начала эпидемии ВИЧ это окончательно подтвердилось. Начиная с первых лет эпидемии саркому Капоши стали рассматривать как один из основных показателей наличия ВИЧ и стали относить к СПИД-ассоциированным заболеваниям. Считается, что важную роль в развитии этой патологии играет не ВИЧ, а другие вирусы, в частности один из герпесвирусов, названный человеческим герпес-вирусом типа 8 (HHV8). Разрастание саркомы вызывает крупные очаги поражения, расположенные на лице, что сильно обезображивает человека, а расположенные на ногах или в области суставов - ограничивает физическую активность. Но сама по себе саркома Капоши редко бывает причиной смерти у ВИЧ-инфицированных людей. Первоначально саркома Капоши встречалась почти у трети ВИЧ-положительных. Но затем заболеваемость саркомой Капоши людей с ВИЧ значительно снизилась, и это снижение совпало с широкомасштабным применением высокоактивной антиретровирусной терапии гомо/бисексуалов для лечения ВИЧ-инфекции (об этой терапии и о ее успехах речь пойдет далее).

Рис. 25. Некоторые злокачественные заболевания - постоянные спутники ВИЧ-инфекции. Возникновение некоторых из них (лимфома, саркома Капоши) служит для врачей указанием на возможное наличие у пациента ВИЧ-инфекции. B скобках на рисунке указано, во сколько раз чаще развиваются соответствующие злокачественные заболевания у ВИЧ-положительных по сравнению с популяцией неинфицированных людей

Другое онкологическое заболевание, тесно связанное со СПИДом (т. е. являющееся индикаторным), - лимфомы, особенно некоторые из ее разновидностей, так называемые неходжкинские лимфомы и первичные лимфомы центральной нервной системы (рис. 25). Лимфома - вторая по частоте после саркомы Капоши опухоль у больных ВИЧ-инфекцией. Как правило, этот вид опухолей возникает на более поздних стадиях болезни. Примерно 12–16 % больных СПИДом умирают от лимфом. B отличие от саркомы Капоши, лимфома не связана с какой-либо определенной группой риска. Распространенность лимфом у ВИЧ-инфицированных пациентов составляет по разным оценкам от 3 до 12 %, что примерно в 100–200 раз чаще, чем среди населения в целом. А одна из форм лимфомы, называемая лимфомой Беркитта, встречается у ВИЧ-инфицированных в 1 000– 2 000 раз чаще, чем у неинфицированных людей. Симптомами лимфом являются лихорадка, потливость, похудание, поражение центральной нервной системы, сопровождающееся эпилептическими припадками. В отличие от саркомы Капоши, лимфомы обычно приводят к гибели пациентов в течение одного года после их возникновения.

По мере того как ВИЧ-инфекция прогрессирует и охватывает различные популяции, с возрастающей частотой начинают появляться и другие виды рака. В дополнение к двум «основным» видам рака, обычно диагностируемым у иммунодефицитных больных, стали обнаруживать такие злокачественные новообразования, как мелкоклеточная карцинома легких, аденокарцинома толстой кишки, семинома яичка и даже базальноклеточная карцинома - наиболее типичная форма рака кожи у ВИЧ-инфицированных. Есть также сообщения об увеличении числа рака шейки матки и меланом у пациенток с ВИЧ-инфекцией. При СПИДе рак шейки матки, связанный скорее всего с инфицированием вирусом папилломы человека, стал одной из существенных причин смертности инфицированных женщин.

Реальные механизмы злокачественного перерождения под влиянием ВИЧ до сих пор остаются неизвестными. Существует лишь общее представление о взаимосвязи развития рака с подавлением вирусом нормальной функции иммунной системы. Но, возможно, в этот процесс целенаправленно вмешиваются и отдельные белки ВИЧ. В частности, на модели трансгенных животных показали, что некоторые гены ВИЧ кодируют белки, обладающие онкогенным потенциалом. Трансгенными называют организмы, во всех клетках которых присутствует какой-нибудь дополнительный ген, внесенный туда учеными искусственно. Сегодня много разговоров и споров вокруг трансгенных продуктов, т. е. продуктов питания, получаемых из трансгенных организмов. Но это вопрос особый. Молекулярные генетики используют трансгенных животных совсем для других целей. Перенося отдельные гены ВИЧ в генетический аппарат мышей и анализируя состояние здоровья трансгенных животных, ученые могут делать определенные заключения об их самостоятельной функции в организме. На основании таких экспериментов был сделан вывод о том, что одной из причин рака у ВИЧ-инфицированных является белок, кодируемый вирусным регуляторным геном по имени tat (выше уже говорилось о нем). Этот белок регулирует работу не только вирусных генов. Он активно вмешивается в метаболизм клеток, причем не только зараженных вирусом, но и находящихся порой на достаточно большом расстоянии от них. Нарушая нормальный обмен веществ в клетке, он способен сам по себе вызывать злокачественное перерождение. Таковы наиболее вероятные причины развития рака у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Поломки нервной системы

Иммунный дефицит, возникающий в результате ВИЧ-инфекции, сопровождается, как правило, развитием ряда сопутствующих патологий: нейропатией, энтеропатией, нефропатией, миопатией, нарушением гематопоэза, опухолеобразованием.

Уже отмечалось, что ВИЧ часто поражает мозг, причем в такой же степени, что и иммунную систему. От одной трети до половины его жертв страдает различными тяжелыми неврологическими заболеваниями. Поражение тканей мозга варьирует от незначительных изменений до тяжелых прогрессирующих. С 1987 г. нарушения нервной системы стали официально рассматриваться как еще один симптом СПИДа.

Неврологические, а следом и психические нарушения - настолько грозные спутники СПИДа, что в этих случаях даже не нужна «армия наемных убийц», т. е. возбудителей вторичных инфекций. Вирус сам по себе обладает способностью поражать клетки центральной нервной системы, и делает это возбудитель так искусно и часто, что мозговую форму СПИДа можно смело поставить на второе по частоте место. Тем не менее СПИД-ассоциированные инфекции также могут играть важную роль в нарушении нервной системы у ВИЧ-инфицированных. Чаще всего патологический процесс определяют такие инфекции, как криптококки, токсоплазмы, кандида, цитомегаловирус, бактерии туберкулезного комплекса.

Неврологические поражения могут быть связаны в одних случаях с нарушениями головного мозга, в других - спинного мозга, в третьих - оболочек, а в четвертых - периферических нервов и корешков. Симптомы патологии находятся в зависимости от очага поражения. Определенный вклад в патологию нервной системы вносят и новообразования, такие, например, как первичная лимфома центральной нервной системы.

Неврологических больных обычно беспокоит головная боль, тревога с депрессией, нарушение равновесия, снижение остроты зрения, нарушение памяти. Они, как правило, теряют ориентировку во времени и пространстве, утрачивают способность к контакту с внешней средой и в конечном итоге нередко погибают в состоянии полного маразма, распада личности. В частности, как один из диагностических признаков ВИЧ-инфекции рассматривают так называемый СПИД-дементный синдром, развивающийся примерно у четверти пораженных вирусом пациентов. Название этой патологии происходит от слова деменция - т. е. прогрессирующее снижение интеллекта. При этом нарушается внимание, ухудшается память, постепенно развивается маниакальное состояние. По ряду своих признаков этот синдром напоминает болезнь Паркинсона. Еще одна неврологическая патология, часто встречающаяся у ВИЧ-инфицированных, - серозный менингит. Его типичные синдромы - головная боль, светобоязнь.

Долгое время оставалась неясной причина, вызывающая поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции. Недавно было установлено, что этот эффект может быть обусловлен белками ВИЧ. По крайней мере один из них (уже упоминавшийся белок оболочки gp120) при действии на нейроны запускает в них процесс апоптоза, т. е. специальный механизм гибели клеток.

Поражения желудочно-кишечного тракта

Еще одним слабым местом при ВИЧ-инфекции является желудочно-кишечный тракт. Он постоянно вовлекается в патологический процесс, обусловленный ВИЧ, и может поражаться на различных этапах развития болезни. Связано это с тем, что некоторые клетки желудочно-кишечного тракта служат мишенью для вируса. ВИЧ обнаруживается в различных клетках не только слизистой оболочки прямой кишки, особенно у гомосексуалов, но и во всех отделах кишечника, даже в клетках, не имеющих CD4-рецепторов. Очевидно, проникновение вируса в ткани происходит при межклеточном обмене. Сам вирус обусловливает дегенеративные изменения крипт и микроворсинок кишечника, в силу чего нарушается пристеночное пищеварение и всасывание полезных продуктов. Происходит не только чисто структурное нарушение стенки кишечника, но и снижение его устойчивости (резистентности), развитие дисбактериоза. Характер поражения может быть как диффузным, так и локальным в виде воспаления разных участков желудочно-кишечного тракта: слизистой рта (стоматит), пищевода (эзофагит), двенадцатиперстной кишки (дуоденит), тонкой кишки (энтерит), толстой кишки (колит), прямой кишки (проктит) и др. Одно из наиболее характерных клинических проявлений поражения желудочно-кишечного тракта при ВИЧ-инфекции - диарея (в обиходе - понос), которая наблюдается у 70 % больных.

Рак и СПИД – пожалуй, два самых страшных диагноза, которые приходится слышать человеку. Оба неизлечимы, приносят много страданий и требуют гигантских усилий, чтобы хоть немного продлить жизнь. Стоит ли говорить о плачевности ситуации, когда злокачественное новообразование и ВИЧ обнаруживаются вместе у одного пациента.

ВИЧ-инфекция провоцирует развитие злокачественных новообразований – ослабленный иммунитет «не видит» и не может бороться с плохими клетками, которые начинают бесконтрольно делиться, превращаясь в опухоль. Существует ряд патологий, которые относят к СПИД-ассоциированным:

саркома Капоши (геморрагический саркоматоз);
рак шейки матки (обусловлено в первую очередь инфицированием папилломавирусом у ВИЧ-больных);
неходжкинские лимфомы;
лимфома центральной нервной системы.

Наличие этих диагнозов у ВИЧ-инфицированного больного говорит о терминальной стадии иммунодефицита – СПИДе. Так же есть группы заболеваний, частота возникновения которых выше у ВИЧ-положительных пациентов независимо от степени угнетенности иммунитета:

рак прямой кишки;
рак ротовой полости и глотки;
новообразования кожи;
рак легких.

По статистике до 40% больных ВИЧ имеют какое-либо злокачественное новообразование.

Риск развития рака и ВИЧ-инфицирование

Крупные научные исследования показали, что риск развития рака при ВИЧ для конкретных нозологий в несколько, а порой и в несколько десятков раз выше, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов. Так, например, риск опухоли прямой кишки выше в 55 раз, а саркомы Капоши – в 200. Ученые отмечают, что ВИЧ и рак, как вторичное сопутствующее заболевание, чаще встречается у наркоманов, алкоголиков или людей, отказавшихся от антиретровирусной терапии. Курение при ВИЧ увеличивает риск развития рака губы, глотки или легких в несколько сотен раз.

Особенности терапии ВИЧ при раке

Если ВИЧ-позитивный онкобольной получает химиотерапию или лучевую терапию, то это в первую очередь отражается на иммунитете – токсическое действие проводимого лечения влияет на состав крови, обновление клеток и уровень лимфоцитов. Это чревато снижением эффективности антиретровирусной терапии. С другой стороны, у пациентов с ВИЧ наблюдается низкая толерантность к химиотерапии – больше и тяжелее осложнения, меньше лечебный эффект. При одновременном приеме АРВТ и препаратов для лечения онкологии (иммунотерапия, биотерапия, химиотерапия, антибактериальные средства) возможно их химическое взаимодействие, что приводит к:

увеличению нагрузки на печень и почки;
снижению эффективности лекарственных средств;
возможному образованию токсичных соединений.

Онкологические операции при ВИЧ

Анализ крови на антитела к ВИЧ является обязательным перед проведением любого хирургического вмешательства. Но ВИЧ-позитивный статус больного не является противопоказанием к операции, а просто требует дополнительных мер безопасности для медицинского персонала. Хирургическое лечение онкологических заболеваний при ВИЧ проводится по тем же стандартам, что и у ВИЧ-отрицательных больных, но имеет некоторые особенности:

оценка уровня CD4-лимфоцитов для определения стадии иммунодефицита и способности организма к восстановлению после операции;
обязательный контроль сопутствующих инфекций – если заболевание находится в острой фазе, то необходима антибактериальная (противовирусная, противогрибковая – в зависимости от возбудителя) терапия до оперативного вмешательства и стабилизация процесса;
оценка степени тяжести состояния пациента и наличия сопутствующих хронических патологий органов сердечно-сосудистой и выделительной системы.

Восстановление после операции при иммунодефиците проходит несколько тяжелее – дольше заживают разрезы, часто гноятся и воспаляются, медленнее приходят в норму функциональные показатели. Но хирургическое лечение рака при ВИЧ, на сколько это возможно, продлевает жизнь пациента и улучшает качество жизни.

ВИЧ-инфекция поражает иммунную систему человека из-за чего возникают различные болезни, которым организм не в состоянии противостоять должным образом. Из-за этого появление какого-либо онкологического заболевания может означать приближение или наступление крайней стадии развития ВИЧ - синдрома приобретенного иммунодефицита человека. Такие заболевания называются СПИД-ассоциированным. К ним относятся: саркома Капоши, инвазивный рак шейки матки, анального канала, ротовой полости, различные лимфомы, болезнь Ходжкина и злокачественная меланома.

Саркома Капоши - вид рака, близко связанного со СПИДом. Был открыт венгерским дерматологом Морицем Капоши и назван его именем. Обычно появляется в виде розовых или красных пятен на коже или во рту. Может также атаковать глаза и появляться во внутренних органах. Распространённость этого заболевания невелика, однако саркома Капоши занимает первое место среди злокачественных новообразований, поражающих больных ВИЧ-инфекцией, достигая цифр в 40-60%. Ранее этот вид рака встречался преимущественно у людей старшего возраста средиземноморского или еврейского происхождения, а также больных, которым произвели пересадку органов, и среди молодых людей из Африки. В 1983 году саркому Капоши диагностировали у Рока Хадсона, популярного актера американского семейного кино в 50-60е годы прошлого века. Обследование подтвердило у него наличие СПИДа. Он умер во сне в 1985 году. К сожалению, только после смерти такого знаменитого актера СМИ стали открыто обсуждать тему ВИЧ.

В ряде прогрессивных стран у 4-х из 10 больных СПИДом раньше диагностировали развитие онкологических заболеваний. Сейчас с развитием антиретровирусных препаратов эти показатели существенно лучше. Этого также удалось достичь благодаря популяризации здорового образа жизни, поскольку курение увеличивает шанс развития рака.

Очень часто больные с онкологией не могут пройти полный курс химиотерапии, не нанеся своему организму огромный ущерб. Таким образом, проблема лечения рака у ВИЧ-положительных состоит в том, что у них организм уже ослаблен, а из-за этого могут возникнуть еще более серьезные побочные эффекты. Введение высокоактивной антиретровирусной терапии приводит к уменьшению некоторых видов рака у инфицированных и помогает увеличить продолжительность жизни, что позволяет пройти таким людям полный курс химиотерапии.

Для ВИЧ-положительных женщин особую опасность представляет рак шейки матки, который необходимо вовремя обнаружить и начать лечить. Но тут важно значительно снизить вирусную нагрузку для проведения хирургического вмешательства, поскольку традиционные методы лечения инфицированным женщинам практически не помогают.

Можно ли как-то минимизировать риск заболевания раком у ВИЧ-положительных? Для начала необходимо обязательно и постоянно принимать антиретровирусную терапию, прописанную врачом. Помимо этого, специалисты советуют придерживаться здорового образа жизни, поскольку это поможет вам лучше контролировать ВИЧ и при этом снизит риск появления онкологических заболеваний. Также необходимо обязательно отказаться ото всех вредных привычек, особенно от курения - это самый важный шаг в защите от опухолей.

Пусть прямая связь между вирусом иммунодефицита человека и онкологическими заболеваниями не установлена до конца, однако опухоли быстрее развиваются на фоне ослабленного иммунитета. Также стоит помнить, что лечение рака при ВИЧ проходит значительно сложнее. Химиотерапия для людей со СПИДом очень сложна в связи с тем, что костный мозг, производящий новые кровяные клетки, поражен вирусом.

Рак шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин

Попова М.Ю., Танцурова К.С., Яковлева Ю.А.

ФГБОУ ВО Южно-Уральский ГМУ Минздрава России

Кафедра акушерства и гинекологии

Рак шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин

Попова М.Ю., Танцурова К.С., Яковлева Ю.А.

ФГБОУ ВО Южно-Уральский ГМУ Минздрава России

Кафедра акушерства и гинекологии

Актуальность. Рак шейки матки (РШМ) представляет собой одну из наиболее частых злокачественных опухолей̆ женской репродуктивной системы. Среди онкологических заболеваний у молодых женщин рак шейки матки имеет самые высокие показатели смертности. Источником раковой опухоли шейки матки служат нормальные клетки, покрывающие шейку матки. Ежегодно эту опухоль выявляют более чем у 600 тысяч пациенток . Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) и является одним из факторов риска развития плоскоклеточного интраэпителиального поражения или squamous intraepithelial lesion (SIL), возникающего в результате нарушения иммунного контроля. С течением времени SIL переходит в инвазивный рак шейки матки.

Цель работы. Изучить особенности возникновения, течения, диагностики, лечения рака шейки матки у ВИЧ- инфицированных женщин.

Задачи исследования. Установить взаимосвязь прогрессирования рака шейки матки у женщин с ВИЧ-положительным статусом.

Материалы и методы. По классификации выделяют LSIL, или Low grade SIL, или легкая степень и HSIL, или Hight grade SIL, или тяжелая степень. SIL должна своевременно лечиться (путем удаления или уничтожения внешних слоев клеток шейки

матки), чтобы не дать ей перерасти в инвазивный рак.

У ВИЧ инфицированных женщин переход SIL в рак шейки матки происходит намного быстрее, чем у здоровых женщин, вследствие поражения иммунной системы. ВИЧ поражает клетки крови человека, имеющие на своей поверхности CD4-рецепторы , а именно: Т-лимфоциты , макрофаги и дендритные клетки . Инфицированные Т-лимфоциты гибнут из-за разрушения вирусом, апоптоза и уничтожения цитотоксическими Т-лимфоцитами. Если число CD4+ T-лимфоцитов становится ниже 200 в одном микролитре крови, система клеточного иммунитета перестает защищать организм . Исследования показали, что нелеченая неоплазия шейки матки с большей вероятностью переходит в инвазивный рак у ВИЧ-инфицированных женщин, чем у здоровых .

Диагностируют неоплазию с помощью таких методов, как биопсия шейки матки, которая представляет собой медицинскую манипуляцию, позволяющую прицельно взять патологически изменённую ткань шейки матки с целью морфологического исследования. В диагностики используется мазок по Папаниколау - это соскоб тканей поверхностного слоя шейки матки и исследование полученных клеток под микроскопом после обработки красителями. Метод жидкостной цитологии - более современный и информативный вариант скрининга с помощью теста по Папаниколау (ПАП-теста), «золотой стандарт» диагностирования неоплазий слизистой шейки матки, применяемый при подозрении у пациенток на рак или дисплазию. В связи с тем, что в стабилизирующий раствор попадает абсолютно все клеточное вещество, качество материала улучшается.

При жидкостной цитологии забор материала проводится цитощетками, которые предназначены для взятия биологического материала с поверхности шейки матки и из цервикального канала для цитологических и бактериологических исследований, при этом образец не сразу переносится на стекло, а цитощетка с собранным материалом погружается в специальный раствор и затем с помощью прибора готовится образец для исследования. Цитощетка удобна в применении, атравматична для взятия материала. При необходимости рабочая часть может быть согнута под любым углом по отношению к рукоятке. Это позволяет адаптировать инструмент в зависимости от анатомических особенностей зоны, с которой выполняется забор материала.

Исследования показали, что нелеченая неоплазия шейки матки с большей вероятностью переходит в инвазивный рак у ВИЧ-инфицированных женщин, чем у здоровых. Для лечения дисплазий у ВИЧ-положительной больной на стадии LSIL используют лазер (бесконтактно, бескровно, безопасно). Данная дисплазия хорошо поддастся лечению, так как лазер разрушает поврежденную ткань, запаивая при этом кровеносные сосуды и останавливая кровотечение (одновременно с удалением поврежденных тканей происходит их коагуляция, на участке вапоризации «закрываются» мелкие кровеносные сосуды, что делает вмешательство практически бескровным) . Вся процедура протекает под наблюдением кольпоскопа, который увеличивает нужный участок до пятнадцати раз, тонко сфокусированный луч лазера можно точно, под контролем видеокольпоскопа направить в нужное место, что позволяет удалять только изменённые ткани . На стадии HSIL должно быть только иссечение патологически изменённых тканей. Шансы на рецидив у ВИЧ инфицированных женщин после прохождения лечения довольно высоки. Женщины, имеющие число CD4 клеток меньше 50 на микролитр крови подвержены более высоким шансам рецидива . Рецидивирование SIL у ВИЧ-положительных женщин не связано с ее стадией, а обусловлено общим количеством Т-лимфоцитов и CD4 . Женщинам, у которых диагностировали ВИЧ необходимо проводить цитологический скрининг не реже 1 раза в 6 месяцев после лечения выявленных генитальных инфекций, также тестирование на вирус папилломы человека (ВПЧ), вследствие риска развития SIL, РШМ, определения количества CD4+. Единственным известным в настоящее время методом повышения показателей Т-клеточного звена иммунитета и снижения вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных является высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ), которая применяется в комплексном лечении ВИЧ инфицированных . Метод терапии состоит в приёме трёх или четырёх препаратов в противоположность монотерапии (1 препарат), которая применялась ранее. Применение монотерапии нецелесообразно вследствие высокой вероятности развития резистентности вируса в течение первых 3 месяцев лечения. ВААРТ включает три препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ), два НИОТ + один или два препарата из группы ингибиторы протеазы (ИП), два НИОТ + один ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ), НИОТ + ННИОТ + ИП.

Терапия требует чёткого соблюдения графика приёма. Недопустимо пропускать приемы препаратов, как и принимать уменьшенные или увеличенные дозы в случае пропуска.

Появление и развитие рака шейки матки — это многоступенчатый процесс. Этапы развития рака шейки матки представлены следующим образом: нормальный эпителий шейки матки => дисплазия эпителия (легкая, умеренная, тяжелая) => внутриэпителиальный рак (или рак 0 стадии, неинвазивный рак) => микроинвазивный рак => инвазивный рак. Самыми ранними проявлениями могут быть водянистые обильные выделения, кровянистые выделения, которые у женщин детородного возраста не связаны с менструациями, а у женщин в постменопаузе наблюдаются постоянно или периодически, выделения могут иметь неприятный запах. Выделение мочи и кала через влагалище свидетельство мочевлагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей. При IV стадии появляются метастатические паховые и надключичные лимфоузлы.

Рак шейки матки делят на четыре стадии (I, II, III и IV), каждая из стадий делится на две подстадии (A и B), а каждая из подстадий IA и IB еще на две — IA1, IA2 и IB1, IB2. Выбор метода лечения рака шейки матки зависит от стадии заболевания. Хирургическое лечение используют при стадиях IA1, IA2, IB и реже IIA. Объем операции зависит от глубины инвазии, наличии метастазов в тазовых и парааортальных лимфоузлах. При стадии IA1 возможно выполнение конизации шейки матки (клиновидная биопсия, конусовидная эксцизия — ампутация конусовидного участка шейки матки, которая состоит в удалении части шейки матки в виде конуса) или простой экстирпации матки с придатками: трубами и яичниками. При стадиях IA2, IB1, IB2 и IIA показана радикальная экстирпация матки с удалением тазовых, а иногда и парааортальных лимфоузлов. Во время этой операции кроме матки с придатками и лимфоузлов удаляют еще и верхнюю треть влагалища, а также части связок матки и жировую клетчатку параметрия и клетчатку, окружающую шейку матки. При обнаружении метастазов в лимфоузлах, лечение после операции дополняют лучевой или одновременной химиолучевой терапией. Обычно комбинированное лечение (операция+лучевая терапия) проводят при стадиях IB и IIA. Иногда при инвазивном раке шейки матки (стадии IA2, IB1) выполняют сложную радикальную операцию, которая позволяет сохранить детородную функцию, под названием трахелэктомия. Во время операции удаляют только пораженную раком ткань шейки матки и окружающие лимфатические узлы . Эффективность хирургического лечения и лучевой терапии при ранних стадиях инвазивного рака шейки матки практически одинаковая, лучевая терапия используется в виде дистанционной гамматерапии и брахитерапии. Длительность сочетанной лучевой терапии (дистанционной и брахитерапии) не должна превышать 55 дней. При стадиях IB2-IV стандартным лечением во всем мире признана одновременная химиолучевая терапия (раньше при этих стадиях проводили только лучевую терапию). При IVB стадии возможно применение только химиотерапию. Однако, женщины больные СПИДом и раком шейки матки одновременно, вылечиваются от рака не так успешно, как ВИЧ-отрицательные пациентки .

Результаты исследования. Таким образом, в связи с большой вероятностью возникновения рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин и с целью раннего его выявления, им необходимо сделать ПАП-мазок, при отсутствии выявления атипичных клеток, необходимо повторить исследование через полгода, а затем, при отрицательных результатах, 1 раз в год. При обнаружении в ПАП-мазке всех видов SIL выполняется кольпоскопия с прицельной биопсией изменённых участков слизистой матки. Это позволяет не только выявить рак шейки матки на начальных стадиях, но также предупредить его развитие, путём диагностирования предопухолевых изменений эпителия шейки матки, лечение которых не позволяет развиться опухоли.

Выводы. СПИД-ассоциированный рак шейки матки развивается более стремительно, чем рак шейки матки ВИЧ-отрицательных женщин и приводит к многочисленным осложнениям. У женщин с положительным ВИЧ статусом предопухолевое состояние шейки матки с большей̆ вероятностью переходит в инвазивный рак, чем у ВИЧ-отрицательных женщин. Женщины, больные СПИД и ВИЧ-инфицированные женщины, должны находиться под постоянным наблюдением системой здравоохранения, так как имеют более высокий риск развития рака шейки матки.

Список литературы

1. У В.Н. Ошибки в лечении дисплазии шейки матки / В.Н. Беляковский // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2008. - №1. - С. 83-87.

2. Биджиева Б.А. Генетическая нестабильность и аллельный полиморфизм у больных с дисплазиями и раком шейки матки, вызванными персистенцией ДНК вируса папилломы человека / Б.А. Биджиева. - М.: МИА, 2008. - 34 с.

3. Красногольский В.И. Патология влагалища и шейки матки / В.И. Красногольский. - М.: Медицина, 2007. - 172 с.

4. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова С.А. Кольпоскопия: практическое руководство / В.Н. Прилепская, С.И. Роговская, С.А. Межевитинова. - М.: МИА, 2001. - 100 с.

5. Садовникова В.Н., Вартапетова Н.В., Карпушкина A.B. Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у женщин / В.Н. Садовникова, Н.В. Вартапетова, А.В. Карпушкина // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2011. - №6. - С. 4-10.

6. Трушина О.И., Новикова Е.Г. Роль папилломавирусной инфекции в генезе рака шейки матки / О.И. Трушина, Е.Г. Новикова // Российский онкологический журнал. - 2009. - №1. - С. 45- 51.

Здравствуйте!

Короткая статья сегодня, о некоторых опухолевых-онкологических заболеваниях, которые развиваются при ВИЧ-инфекции на стадии синдрома приобретенного иммунодефицита.

Эти заболевания принято называть СПИД-ассоциированными, и их наличие у человека с ВИЧ-инфекцией указывает на развитие СПИДа.
Антиретровирусная терапия позволила снизить количество онкологических больных среди людей живущих с ВИЧ.

К онкологическим заболеваниям, возникающим при СПИДе, относятся: саркома Капоши, инвазивный рак шейки матки, неходжкинская лимфома и лимфома центральной нервной системы. При синдроме приобретенного иммунодефиците высока вероятность развития рака прямой кишки, болезни Ходжкина, рака ротовой полости, опухолевых заболеваний кожи, рака легких и яичек. Что касается других видов рака, то пока еще доподлинно не известно о взаимосвязи этих заболеваний с ВИЧ-инфекцией. Однако существует мнение, что в силу ослабленной иммунной системы вирусом иммунодефицита человека, вероятность раковых заболеваний повышается.

Саркома Капоши
Болезнь характеризуется образованием темно-фиолетовых и коричневых пятен (лезии), возникающих на разных участках тела, преимущественно на стопе, боковых поверхностях голени и поверхностях кистей. В редких случаях злокачественные новообразования возникают на слизистых оболочках и веках.
На сегодняшний день основным фактором развития саркомы Капоши считается вирус герпеса человека 8. И именно у людей с ВИЧ-положительным статусом этот вирус становится причиной онкологической болезни, в то время как у людей с ВИЧ-отрицательным статусом вирус герпеса 8 типа не провоцирует развитие саркомы Капоши.
При обнаружении эпидемической саркомы Капоши больным назначается антиретровирусная терапия и противоопухолевое лечение у врача-онколога.

Лимфома
Примерно у 5-10% больных СПИДом встречаются лимфома. Неходжкинская лимфома – заболевание лимфоидной ткани, которое при прогрессировании может распространиться и на другие органы.
У ВИЧ-инфицированных также встречаются и первичные лимфомы центральной нервной системы. Частыми симптомами первичной лимфомы ЦНС являются судороги, потеря памяти, паралич лицевого нерва, сонливость.
Успешность лечения больных с ВИЧ-ассоциированными лимфомами во многом зависит от типа лимфомы и состояния иммунной системы больного.

Инвазивный рак шейки матки
У женщин с ВИЧ-положительным статусом высока вероятность развития предракового состояния в шейке матки, которое со временем может перейти в инвазивный рак шейки матки, когда раковые клетки поражают глубокие слои шейки матки.
Инвазивный рак шейки матки можно избежать, если своевременно начать лечение неоплазии шейки матки (предракового состояния).

Сложности в лечении
Те или иные раковые заболевания развиваются примерно от 5 до 40% больных СПИДом.
С внедрением новых стандартов антиретровирусной терапии и развитием медицины распространение онкологических заболеваний среди больных СПИД удалось снизить. В частности, снизилось количество больных саркомой Капоши и неходжкинской лимфомой.
Развитию раковых заболеваний у ВИЧ-позитивных людей провоцируют и другие факторы риска. К примеру, курение повышает вероятность развития рака легких, губ и органов дыхательной системы, в том числе и у здоровых людей.

К сожалению, лечить рак у людей живущих с ВИЧ трудно. Из-за ослабленной иммунной системы в ряде случаев сложно проходит процесс химиотерапии. В настоящий момент разрабатываются новые методики лечения онкологических заболеваний у больных СПИДом с использованием стволовых клеток и моноклональных антител.

Будьте здоровы и счастливы!