Д.м.н. М.Е. Исакова
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. С помощью этой организации работники здравоохранения 165 стран обмениваются знаниями и опытом для того, чтобы сделать возможным достижение такого уровня здоровья всех жителей земли, который позволит им вести полноценную жизнь в социальном и экономическом плане.

Число больных раком растет во всем мире. Из 9 млн. новых случаев заболевания, которые, по оценке ВОЗ, возникают ежегодно, более половины приходится на развивающиеся страны. Ко времени постановки диагноза большинство заболевших оказываются неизлечимыми – ожидается, что в большинстве регионов мира смертность от рака будет возрастать, в основном из–за постарения населения.

Борьба с болями и другими симптомами рака является одной из приоритетных задач программы ВОЗ по борьбе с раком.

Из–за отсутствия как достаточно эффективных мер профилактики, раннего выявления и радикальной терапии рака, так и удовлетворительной медицинской базы и обученных кадров в предстоящие годы активная поддерживающая терапия будет единственной реальной помощью и проявлением гуманизма по отношению ко многим больным раком. В этой связи распространение и применение уже имеющихся знаний в отношении борьбы с болями и другими симптомами этой болезни сможет в наибольшей степени облегчить жизнь больным.

Среди страдающих злокачественными новообразованиями имеется контингент пациентов, которые из–за распространенности опухолевого процесса или из–за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний не подлежат хирургическому, лучевому, химиотерапевтическому способам лечения. Между тем прогрессирование заболевания приводит к развитию целого ряда мучительных симптомов, требующих оказания паллиативной помощи.

Следует отметить также, что у части больных, перенесших радикальные хирургические вмешательства по поводу рака, а также ранее получавших лучевую или химиолучевую терапию, на определенном этапе заболевания возникают рецидивы, метастазы опухоли в различные органы и ткани, сопровождающиеся тяжелыми клиническими проявлениями. Они также нуждаются в симптоматическом лечении, облегчающем наиболее тягостные симптомы болезни.

В облегчении страданий этих больных за последние годы наметился определенный прогресс. Это обусловлено не столько появлением новых методов обезболивания, сколько улучшением качественных характеристик уже существующих.

Этические аспекты проблемы помощи этим пациентам направлены на улучшение качества жизни. Трудности в проведении симптоматической терапии возникают, когда больному необходима помощь в домашних условиях.

Симптоматическое лечение – это активная общая помощь онкологическому больному в той стадии заболевания, когда противоопухолевая терапия оказывается неэффективной. В этой ситуации борьба с болями и иными соматическим проявлениями, а также решение психологических, социальных или духовных проблем больного приобретают первостепенное значение.

Цель симптоматического лечения – при минимальном благоприятном прогнозе обеспечить максимально удовлетворительные условия жизни.

Паллиативное лечение имеет свои истоки в движении по созданию приютов (хосписов). В последние годы паллиативное лечение получило официальное признание во многих странах, в том числе и в России. В Великобритании в настоящее время оно стало медицинской специальностью.

И хотя паллиативное лечение является единственной реальной помощью для большинства онкологических больных, лишь малая часть средств, предназначенных для борьбы с раком, используется для проведения паллиативного лечения. К тому же на обучение работников здравоохранения по оказанию этого вида помощи выделяется слишком мало или вообще не выделяется средств.

Последний период жизни больных, обреченных на смерть, может быть качественно улучшен за счет применения современных знаний в области паллиативного лечения, которое нередко игнорируется или рассматривается при выборе метода лечения, как не заслуживающая внимания альтернатива.

Программа развития паллиативного лечения включает в себя: помощь на дому, консультативную службу, дневную помощь, стационарную помощь, поддержку после кончины пациента.

Основой внебольничной помощи является постоянный профессиональный надзор. Паллиативное лечение требует привлечения работников здравоохранения разных категорий, умеющих оценить нужды и возможности больных, способных дать совет как больному, так и членам его семьи, знающих основные принципы применения лекарственных препаратов для обезболивания и симптоматического лечения, а также способных обеспечить психологическую поддержку как пациентам, так и членам их семей.

Идеальная помощь на дому предполагает непрекращающуюся преемственность в проведении лечения между стационаром и домом. Вся тяжесть ухода за больными с прогрессирующим заболеванием в домашних условиях возлагается на семью. Члены семьи, таким образом, должны быть обучены выбору и приготовлению пищи, введению анальгетиков и других необходимых лекарств, а также решению некоторых специфических медицинских проблем.

Невежество или страх в доме больного могут стать основной причиной, по которой даже довольно хорошо организованная система паллиативного лечения потерпит неудачу.

Паллиативная терапия преследует цель улучшить качество жизни больного, но ее эффективность может быть оценена лишь по «критериям» весьма условным.

Не случайно субъективность большинства оценок качества жизни часто рассматривается, как фактор, ограничивающий их применение. Как правило, физические симптомы, сохранность функций организма, а также психологический статус больного и социальное благополучие являются составляющими оценки его состояния. Любые тесты, оценивающие качество жизни, в идеале должны опираться на общечеловеческие ценности.

Продолжительность «выживаемости» нередко используется, как единственный критерий для оценки успеха проводимого лечения. Обзор исследований в области химиотерапии инкурабельных онкологических больных не выявил никаких данных, свидетельствующих об улучшении общего состояния больных.

И все же, как можно оценить те несколько дополнительных месяцев жизни, полученных в результате дорогостоящего лечения и сопровождающихся серьезными побочными эффектами, страдая от боли и безысходности? И тем не менее врачи не решаются отказаться от применения противоопухолевого лечения, которое оказывается безуспешным.

По данным других авторов, на сегодняшний день онкологи располагают огромными знаниями и технологическими возможностями. За полвека рак перестал быть фатальным диагнозом. Время жизни – 5 лет возросло с 40% в 60–е годы до 50% в 90–е, а у детей и вовсе достигло 67% вместо 28%, включая все опухоли и все стадии. Процент излечения ряда опухолей взрослых и детей достиг 80% .

Для больных, считавшихся ранее неизлечимыми, теперь существует специфическое лечение, ставшее рутинным, как, например, редукция объема опухоли с последующей лучевой или химиолучевой терапией, хирургические вмешательства при распадах опухоли – некрэктомии, нефрэктомия, несмотря на метастазы рака почки, химиоэмболизации при метастазах в печень.

При солитарных метастазах сарком в легкие, печень, отсевах меланомы, когда развиваются тяжелые симптомы непроходимости (сдавление легкого, боль в печени, угроза перелома кости) также показано оперативное вмешательство, обеспечивающие максимально бессимптомное дожитие.

Ортопедическая хирургия связана как с удалением опухоли, так и лечебным остеосинтезом с последующим облучением (компрессия позвонков, нестабильность костей таза, риск перелома длинных или плоских костей).

Радиотерапия

Наружная лучевая терапия

Местное облучение является эффективным способом облегчения боли в костях у 85% больных, причем полное исчезновение боли отмечают в 50% случаев. Боль, как правило, исчезает быстро, у 50% и более эффект наблюдается уже через 1–2 недели. Если улучшения не наблюдается через 6 недель после лечения, вероятность анальгезирующего эффекта мала.

Пока специалисты не пришли к единому мнению относительно наиболее эффективных доз и режимов фракционированного облучения. Эффективность различных режимов облучения зависит от технической оснащенности учреждения, а также от формы, локализации, размеров опухоли и стадии заболевания.

Некоторые авторы склонны проводить однократное облучение у тяжелой группы больных с выраженным болевым синдромом, отмечая, что оно не менее эффективно по сравнению с фракционированными курсами и не исключает возможности проведения повторного облучения той же области при рецидивах боли.

В случаях множественной локализации боли используется лучевая терапия с расширенным полем облучения или облучением половины тела.

Анальгезирующий эффект отмечен у 75% больных, однако у 10% наблюдаются токсичность с подавлением функции костного мозга, осложнения со стороны желудочно–кишечного тракта, пневмонии.

Прицельная радиоизотопная терапия

Предусматривает точное подведение дозы к опухоли для достижения максимального лечебного эффекта и снижения токсичности.

Радиоизотопный стронций–89, испускающий b-лучи, обычно применяют при множественных mts в кости. Анальгезирующий эффект удается достичь у 80% больных, из них у 10–20% отмечают полное исчезновение боли.

Самарий–153 испускает b- и g-лучи и применяется в диагностических и лечебных целях. Изотопом метят ЕДТМР (этилендиаминтетра – метиленфосфонат) и получают таким образом фармакологический препарат, селективно накапливающийся в костных метастазах. Имеются отдельные сообщения о том, что препарат в разовой дозе 1,9 мКл/кг обеспечивал быстрое ослабление боли почти у 60% больных. Анальгезирующий эффект сохранялся около 16 недель.

При болях в результате поражения оболочек головного мозга, черепно–мозговых нервов и спинного мозга облучение является терапией выбора, как при первичном поражении, так и в случае метастазов.

Химиотерапия признана в большинстве стран, как самостоятельная дисциплина. Эффективность лечения химиопрепаратами высокая, но развитие побочных реакций резко ухудшает качество жизни больных. Нежелательные эффекты специфического лечения могут быть острыми (непосредственные реакции), ранними (полиневриты, муциты) и отсроченными (вторичные опухоли, нейропатии, психические расстройства).

Бисфосфонаты

Несмотря на то, что механизм действия бисфосфонатов точно не установлен, эти препараты успешно применяются в онкологии и являются препаратами выбора для ослабления интенсивности боли. Убедительных данных в пользу применения пероральных бисфосфонатов для снижения интенсивности боли в костях пока не представлено.

Неоднократные курсы внутривенного введения памидроната обеспечивало ослабление боли у 50% больных в дозе 120 мг. Использование памидроната в более высоких дозах (до 600 мг в сутки) оказывало более выраженный эффект, однако желудочно–кишечная токсичность препарата препятствует его широкому применению.

Судя по предварительным данным, наиболее подходящим контингентом для получения бисфосфонатов, являются больные с метастазами в кости скелета рака молочной железы. Медиана выживаемости у этой группы больных составляет 2 года.

Качество жизни и длительность специфического лечения исследованы мало, впрочем, как и влияние прекращения паллиативной терапии на качество оставшейся жизни. Ведущим симптомом у больных с III–IV стадиями является боль от умеренной до сильной.

Больной страдает не столько потому, что знает свой диагноз и плохой прогноз на жизнь, сколько от сознания того, какие адские боли ему предстоит испытать. Хотя страдания являются более широким понятием, чем боль, под этим термином необходимо понимать угрозу психической, телесной и социальной целостности каждого больного.

Боль – одно из страшных последствий для онкологического больного. Для клиницистов это одна из самых трудных проблем диагностики и лечения в онкологии.

Боль редко возникает в начале заболевания (10–20%). Опубликованные данные свидетельствуют, что около 4 млн. человек в настоящее время ежедневно страдают от боли разной интенсивности, из них около 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60–87% – с генерализацией заболевания.

При выраженном болевом синдроме боль утрачивает свою физиологическую защитную функцию и становится бессмысленным, отягощающим жизнь фактором, перерастая таким образом в сложную медицинскую и социальную проблему. Последние недели и месяцы жизни больные в стадии генерализации опухолевого процесса проводят в состоянии крайнего дискомфорта. Поэтому лечение боли приобретает исключительно важное значение, даже если это паллиативная мера по отношению к основному заболеванию.

В начале третьего тысячелетия лечение рака становится все более и более комплексным, что позволит излечить или продлить жизнь все большему количеству больных при сохранении приемлемых условий жизни.

Во многих клиниках онкологического профиля нашей страны подготовлены специалисты по симптоматической терапии, квалифицированно разбирающиеся в вопросах диагностики и лечения боли. Вместе с онкологами они координируют специализированную терапию боли с другими методами лечения.

Боль в ряде случаев связана непосредственно с опухолью или является следствием ее лечения. Боль может быть постоянной или усиливаться, исчезать или появляться с течением времени, менять локализацию.

Учитывая многогранность проявлений хронической боли и разнообразие методов диагностики для оценки эффективности лечебных мероприятий, необходимо использовать комплексный подход, который может рассматриваться в трех основных направлениях: оценка характера боли, терапевтическая тактика и постоянный уход.

В структуре хронического болевого синдрома могут присутствовать или доминировать различные типы болей: соматические, висцеральные, деафферентационные. Каждый тип болей обусловлен различной степенью повреждения тканей и органов болевого как самой опухолью, так и ее метастазами.

У онкологических больных, особенно на поздних стадиях заболевания, можно наблюдать боли нескольких типов одновременно, что затрудняет их дифференциальную диагностику. Итак, принципы комплексного и адекватного лечения болевого синдрома у онкологических больных основываются, прежде всего, на учете причин и механизмов возникновения и развития боли в каждом конкретном случае.

Лечение боли

Цель лечения боли – настолько облегчить боль онкологического больного, чтобы в оставшиеся последние месяцы и дни его жизни он не испытывал чрезмерных страданий. Наиболее простым и доступным для больных и для врачей всех специальностей является метод фармакотерапии. Знание фармакологии анальгетиков может сделать эффективной терапию раковой боли.

Лечение должно проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного, а применение лекарственной терапии, анальгетиков, нейрохирургических, психологических и поведенческих методов – в полном соответствии с его потребностями. Доказано, что лекарственные средства эффективны у 80% больных при правильном их применении: каждый больной получает нужный ему препарат в адекватной дозе через правильно выбранные интервалы времени.

В настоящее время в терапии боли применяют ненаркотические и наркотические анальгетики по трехступенчатой схеме ВОЗ, состоящей из последовательного применения анальгетиков с возрастающей силой действия в сочетании с адъювантной терапией по мере увеличения интенсивности боли. Одновременно с назначением обезболивания необходимо начать терапию опухолевого процесса.

Достижение адекватного обезболивания определяется 3 основными правилами:

1. Выбирать препарат, устраняющий или заметно уменьшающий боли за 2–3 дня.
2. Назначать анальгетики строго по часовой схеме, т.е. очередную дозу препарата больной должен получать до прекращения действия предыдущей дозы.
3. Прием обезболивающих препаратов должен происходить по «восходящей» – от максимальной слабо–действующей дозы до минимальной сильнодействующей.

При подборе больному анальгетика и начальной дозы следует учитывать: общее состояние, возраст, степень истощения, интенсивность боли, ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность, состояние функции печени, почек, степень усвоения препарата, особенно при оральном пути введения.

Оценка продолжительности возможной жизни больного не должна влиять на выбор анальгетика. Независимо от стадии заболевания и прогноза пациенты с сильной болью должны получать сильные обезболивающие препараты . Использование наркотических анальгетиков остается самым распространенным, простым и эффективным в купировании сильной боли. Правильно подобранная доза – это доза, дающая хороший эффект.

Использование опиоидных анальгетиков сопряжено с развитием физической зависимости от них и толерантности к ним. Это нормальные фармакологические реакции на продолжающееся введение этих препаратов. Больные с устойчивым болевым синдромом могут принимать одну и ту же эффективную дозу на протяжении многих недель и даже месяцев.

Безусловно, чрезмерная обеспокоенность проблемой психической зависимости приводит к тому, что врачи и пациенты применяют опиоиды в недостаточно высоких дозах, что не приводит, к сожалению, к облегчению боли. Необходимо оценивать эффективность лечения каждые 24 часа и адаптировать дозы в соответствии с состоянием больного, эффективностью анальгезии и силой побочных явлений.

Между фиксированными введениями препаратов морфина по необходимости («прострел» боли) применяют анальгетик короткого действия, например, просидол, который используют и с целью предупредить планируемую боль (болезненная процедура, эндоскопическое исследование), и другие болезненные кратковременные манипуляции, а также для контроля любой новой боли.

Коэффициент перерасчета опиоидов определить достаточно сложно, поэтому рационально назначать наркотические анальгетики по «восходящей лестнице» – промедол, омнопон, морфин.

Риск передозировки наркотиков невелик, если больной находится под постоянным медицинским контролем.

По нашему многолетнему опыту, у больных, длительно получающих адекватные дозы наркотических анальгетиков, психическая зависимость не развивается. Прием опиоидных препаратов можно прекратить, если проблема боли успешно решена с помощью лучевой или химиолучевой терапии, при этом следует снижать постепенно дозу до полной отмены, чтобы не допустить появления симптомов отмены.

Научные исследования по вопросам борьбы с болью при онкологических заболеваниях позволили получить новые сведения о причинах возникновения и особенностях боли, а главное – изучить механизм действия опиоидов на боль при раке. Доказано, что у больных, длительное время принимающих наркотические препараты, чрезвычайно редко могут развиться толерантность, физическая и психическая зависимость.

Следовательно, риск развития такой зависимости не должен быть фактором, учитываемым при решении вопроса о применении опиоидов у больных с выраженным болевым синдромом.

Препараты морфина можно безопасно вводить в возрастающих количествах до тех пор, пока не будет получено адекватное обезболивание. «Правильная доза» – это та доза морфина, которая эффективно облегчает боль до тех пор, пока вызываемые им побочные реакции переносятся больным. Какой–либо стандартной дозы морфина не существует (ВОЗ, 1996 г.)

В целом результаты исследований по применению опиоидов у онкологических больных свидетельствуют о том, что как общественности, так и профессиональным работникам здравоохранения следует возлагать гораздо больше надежды, чем ныне, на возможности имеющихся методов обезболивания при раке.

Однако на сегодняшний день существует много причин, по которым полноценного лечения боли у онкологических больных не проводится:

1. Отсутствие единой, целенаправленной политики в области обезболивания и паллиативного лечения.
2. Плохая осведомленность организаторов здравоохранения о возможностях методов обезболивания.
3. Применение опиоидов при болях у онкологических больных приводит к развитию психической зависимости и к злоупотреблению ими.
4. Правовые ограничения, накладываемые на применение опиоидных анальгетиков и на систему обеспечения ими.

На каждом этапе лечения прежде, чем увеличить дозу анальгетика, необходимо применять ко–анальгетики (группа препаратов, обладающих, кроме основного действия, эффектами, за счет которых они ослабляют боль): трициклинические антидепрессанты, кортикостероиды, гипнотики, нейролептики.

При упорных болях мучительного характера, так называемых нейропатических, опиоиды мало эффективны. В лечении боли у этой группы больных успешно применяли Трамал – начальная доза 50 мг каждые 6 час., повышая дозу до 100–150 мг и сокращая интервалы введения каждые 4 часа, максимальная суточная доза 900–1200 мг.

Одновременно применяли амитриптилин в начальной дозе 10–25 мг по утрам, при хорошей переносимости увеличивали дозу до 150–200 мг. Карбамазепин 10мг х 2 р в сутки, также постепенно увеличивали дозу до получения анальгезирующего эффекта. Через 7–10 дней, как правило, наступает облегчение боли. Побочные реакции коррелируются дозой каждого применяемого препарата.

Для консервативного лечения болевых синдромов наиболее широко используется трамадола гидрохлорид (Трамал), относящийся, согласно рекомендациям ВОЗ, ко второй ступени противоболевой терапии, занимая промежуточное место между терапией нестероидными противовоспалительными препаратами и наркотическими анальгетиками.

Препарат имеет уникальный двойной механизм действия, который реализуется через связывание с m-опиоидными рецепторами и одновременное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина. Именно синергизм обоих механизмов действия определяет высокую анальгетическую эффективность Трамала при лечении болевых синдромов.

Кроме того, клинически важным является тот факт, что отсутствует синергизм побочных эффектов, что объясняет большую безопасность препарата по сравнению с классическими опиодными анальгетиками. В отличие от морфина, Трамал не приводит к нарушениям дыхания и кровообращения, моторики ЖКТ и мочевыводящих путей, а при длительном применении не приводит к развитию лекарственной зависимости.

Применение Трамала показано при отсутствии эффективности от ранее проводимой терапии неопиоидными препаратами при онкологических болях умеренной интенсивности.

Анальгетический потенциал Трамала, по данным разных авторов, составляет от 0,1 до 0,2 от потенциала морфина, он равен или несколько превосходит потенциал кодеина; по эффективности 50 мг Трамала эквивалентны 1000 мг метамизола. Трамал особенно показан для купирования боли при соматических и висцеральных опухолевых образованиях.

Препарат используется в различных инъекционных формах: растворы для инъекций (ампулы 1 и 2 мл), 50 мг в 1 мл, капсулы 50 мг, ректальные свечи 100мг и таблетированнные формы 100 и 150 мг, что является оптимальным при выборе способа введения при различных локализациях опухолей.

Максимальная суточная доза составляет 400 мг в сутки. При неэффективности максимальной дозы показан переход к опиоидным анальгетикам (морфина гидрохлорид, промедол и др.) с сохранением неопиоидной терапии либо дополнительным назначением другого неопиоидного анальгетика.

Лечение Трамалом хорошо переносится больными: улучшается качество жизни (нормализуется сон, аппетит), что выгодно отличает препарат от наркотических анальгетиков, угнетающих физическую и умственную активность пациентов. Кроме того, нельзя не учитывать психосоциальный аспект назначения препарата у тяжелых онкологических больных, что улучшает качество их жизни, облегчает работу медицинского персонала в плане общения с больным.

В тех случаях, когда исчерпана возможность лекарственной терапии, следует использовать специальные, так называемые инвазивные методы обезболивания (эпидуральная, субарахноидальная блокады).

Соматические симптомы

Наиболее частым общим симптомом у онкологических больных с запущенной формой рака является астения (ослабление), обычно сопровождающаяся потерей аппетита и нарушением питания. Однако основной механизм некоторых симптомов, таких как кахексия – анорексия – астения, в настоящее время недостаточно ясен. Такие больные должны находиться в стационаре для проведения парентерального питания (жировые эмульсии, аминокислоты, углеводы, витамины и др.) под врачебным контролем.

Существует настоятельная необходимость поддержки исследований в этой области в целях развития рациональной терапии.

Терапевтические усилия должны учитывать взаимодействия симптомов, роль причинного фактора для уменьшения проявлений этих симптомокомплексов. Эта задача лучше выполняется при осуществлении паллиативного лечения врачами, специализирующимися в этом направлении.

Что касается других областей онкологической помощи, акцент должен быть сделан на профилактику и раннюю диагностику нежелательных симптомов при регулярном осмотре больного.

Когда проводится лечение больного со стойкими симптомами, то лекарства должны приниматься регулярно – для профилактики тошноты, рвоты, запора. Прием лекарств по мере «надобности» вместо регулярного их применения часто является причиной многих страданий, не поддающихся лечению.

Одновременное лечение несколькими препаратами, хотя необходимость в этом нередко возникает, может создать у пациента дополнительные сложности, т.к. его ослабленное состояние нарушило нормальный метаболизм выведения препаратов.

В дополнение к меди каментозному лечению разнообразные физические и психические воздействия могут способствовать обеспечению комфортного состояния больного. Умелое применение немедикаментозной терапии способно дополнить действие фармацевтических препаратов, что позволяет иногда снизить дозировку препарата и риск развития побочных реакций.

Психические проявления: реактивная тревога (нарушение приспособленности) наблюдается от 20–32% случаев. Депрессия – от 50 до 65%, наблюдаются у больных, узнавших о диагнозе, когда они впервые оказываются лицом к лицу с неизбежностью и смертью. Нередко это сопровождается состоянием оцепенения, полной отрешенности, а затем и психическим расстройством. Именно в этот период, как никогда, больному необходима поддержка (эмоциональная, социальная, духовная).

Человек – маленькая песчинка, часть большого океана жизни, красивого, многогранного, одновременно сложного и опасного. В этом океане хочется жить счастливо. Одной из граней человеческого счастья является здоровье, которое помогает поддерживать , в частности терапия.

Симптоматическая терапия как часть процесса лечения

Терапия – это совокупность подходов и методов, которые применяются медицинскими специалистами для устранения или облегчения процессов, которые мешают качеству жизни или являются для нее угрозой. Терапевтических подходов несколько:

• Этиотропная терапия. Направлением деятельности является источник заболевания, первопричина.

• Патогенетическая терапия. Изучает путь или течение развития заболевания, ее используют в случае невозможности применения этиотропной терапии.
• Симптоматическая медицина. Является дополнением к двум первым подходам и применяется для воздействия на симптомы заболевания.
• В случае неизлечимых заболеваний (онкология) эта терапия является частью перечня лечебно-социальных способов, которые имеют название «паллиативная помощь». Только лишь в отдельных случаях ее берут за основу лечения. Иногда неблагоприятные симптомы необходимо снимать для облегчения состояния больного, а иногда, именно благодаря им, специалисты могут понять, на какой стадии заболевание, ведь крайне важно назначить продуктивное
• Хирургическое вмешательство, как способ лечения, находится вне рамок терапии, к нему прибегают при отсутствии или невозможности терапевтических вариантов. Однако эти два способа не диаметрально противоположны, поскольку хирургическое вмешательство является логическим продолжением или частным случаем терапевтического лечения.

Общих основ симптоматической терапии, как таковых, нет, поскольку в каждом частном случае применяется конкретный перечень дополнительных мероприятий, содействующих методам помощи пострадавших, которыми руководствуются этиотропная и патогенетическая терапии.

Частные случаи симптоматический медицины

Кашель

Симптоматическое лечение кашля является одной из актуальных тем, которую обсуждают медики на форумах, конференциях и других мероприятиях по обмену опытом работы и использованию новых препаратов для снятия кашлевого симптома.

Философия человеческой жизни приводит к мысли, что все существующее имеет право быть. Окружающие нас люди, чужие и близкие, больные, физически и психически ущербные через заботу о них и внимание учат нас состраданию, принятию Мира таким, какой он есть, развивая человеческое сердце и призывая к Любви. Каждый из нас проходит свой Путь.

ов) без целенаправленного воздействия на основную причину и механизмы её развития (в последних случаях говорят соответственно об этиотропном или патогенетическом лечении). Цель С. т. - облегчение страданий больного, например устранение боли при невралгиях, травмах, изнуряющего кашля при поражении плевры, рвоты при инфаркте миокарда и т. п. Нередко С. т. применяют в случаях неотложного лечения - до установления точного диагноза (например, вливание крови или кровезаменителей при остром малокровии, искусственное дыхание и массаж сердца при состоянии клинической смерти (См. Клиническая смерть)). Иногда устранение симптома нецелесообразно (например, введение обезболивающих средств при остром животе (См. Острый живот) затрудняет последующую диагностику).

Большая советская энциклопедия. - М.: Советская энциклопедия . 1969-1978 .

Смотреть что такое "Симптоматическая терапия" в других словарях:

симптоматическая терапия - Поддерживающая терапия неизлечимо больных (раком), направленная на снятие симптомов болезни или побочных эффектов, син. паллиативная медицина Тематики биотехнологии Синонимы паллиативная… … Справочник технического переводчика

Эту страницу предлагается переименовать в Терапия. Пояснение причин и обсуждение на странице Википедия:К переименованию/24 октября 2012. Возможно, её текущее название не соответствует нормам современного русского языка и/или правилам… … Википедия

Наряду с каузальной (причинной, патогенетической) психотерапией С. п. является неотъемлемой частью индивидуальных психотерапевтических программ. К С. п. относятся направления, методы, формы и технические приемы, ориентированные… … Психотерапевтическая энциклопедия

Т., направленная на ликвидацию или ослабление отдельных проявлений болезни … Большой медицинский словарь

Атропинокоматозная терапия, сокращённо АКТ (или, иначе, атропиношоковая терапия АШТ), нередко называемая в среде психиатров просто «атропин» один из методов интенсивной биологической терапии в психиатрии, основанный на внутримышечном… … Википедия

- (ЗНС) сравнительно редкое, но опасное для жизни расстройство, связанное с приёмом психотропных препаратов, преимущественно антипсихотиков (нейролептиков). Может встречаться также при назначении других дофаминугнетающих препаратов или при… … Википедия

Чистая культура Neisseria meningitidis. Окраска п … Википедия

Энцефалит … Википедия

I Отравления (острые) Отравления заболевания, развивающиеся вследствие экзогенного воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни. В … Медицинская энциклопедия

Энцефалит Вирус энцефалита: внутри вирусные гены, снаружи шипики для сцепления с клетками жертвами. МКБ 10 A83. A … Википедия

Книги

• Клиническая семиотика и симптоматическая терапия , А.И.Игнатовский. Берлин, 1923 год. Медицинское издательство "Врач" . Богато иллюстрированное издательство. Владельческий переплет. Сохранность хорошая. Настоящее издание преследует утилитарную цель -…
• ОРЗ. Руководство для здравомыслящих родителей , Комаровский Евгений Олегович. Новая книга доктора Комаровского - не только всеобъемлющее руководство, посвященное актуальнейшей теме детских ОРЗ, но и учебник здравого смысла, книга, главная задача которой сделать…

метод применения средств терапии, направленный на устранение или ослабление неблагоприятных симптомов болезни. Как самостоятельный метод не применяется, так как устранение какого-либо симптома еще не является показателем выздоровления или благоприятного течения болезни, наоборот, может вызвать нежелательные последствия после прекращения лечения. Этот метод применяют только в комплексе с другими, главным образом с патогенетической терапией. При­мерами симптоматической терапии могут быть: использование жаропони­жающих препаратов при очень высокой температуре тела, когда лихорад­ка может угрожать жизни; применение средств, ослабляющих кашель, когда он беспрерывный и может вызвать кислородное голодание; использование вяжущих препаратов при профузном поносе, когда развивается угрожаю­щее жизни обезвоживание организма; дача раздражающих дыхательный центр и сердечных средств при резком урежении дыхательных движений и сердечных сокращений. Симптоматическую терапию многие исследовате­ли рассматривают как разновидность патогенетической, в отдельных слу­чаях она может стать одним из решающих факторов выздоровления животных на фоне комплексного лечения.

Несмотря на то, что использование терапевтических средств и фармако­логических препаратов с учетом их превалирующего действия по направлениям (методы этиотропный, патогенетический, регулирующий нервнотро-фические функции, заместительная и симптоматическая терапия) условно, оно оправдывает себя в клинической ветеринарной практике при выработ­ке плана обоснованного лечения.

23Заместительная(возместительная)терапия - метод, направ на восполнение недостающих ингредиентов в орган для его нормал функционир. В кач-ве замест терап применяют витаминные и минерал.сред-ва и препараты, особ для групповой профилактики и терапии в комплексах. Лечение витаминами (витаминотерапия) провод при недостаточ их в орган, для чего испол диетич корма, сод. в большом кол-ве витам в естеств виде, а при недостатке витам в кормах применяют витаминные препараты. Испол.вит в виде премиксов или добавок к комбикормам. Витам препар –как моно-, так и поливитам – испол с учетом состоян живот и для индивид лечения. Минерал компон испол с учетом обеспеченности жив макро- и микроэлементами. В кач-ве средств замест терап при минерал недост примен премиксы или кормовые добавки в виде солей мин вещ-в – мел, хлорид натрия, железо,йод, медь, цинк, кобальт. Для индивидуал. лечения из сред замест терапии рекоменд перелив гомогенной крови, парентерал введение изотонич жидкостей(физ р-р, р-р Рингера), дача внутрь соляной кислоты или натурал желудоч сока, гормонал терапия (напр, инсулин при сах.диаб, горм щитов железы при зобной бол, преднизолон или кортизон при недостат коры надпочечников, горм гипофиза при кетозах).

24.Гормонотерапия - применение с лечебной целью гормонов и синтетических гормональных препаратов. Различают заместительную ,стимулирующую и тормозящую гормонотерапию. Заместительную гормонотерапию применяют при эндокринных заболеваниях, характеризующихся полным выпадением или значительным снижением функции железы (или желез) внутренней секреции, с целью устранения дефицита соответствующих гормонов (или одного гормона) в организме. Заместительная гормонотерапия эффективна только в период применения гормонов или соответствующих гормональных препаратов, поскольку она не устраняет причины болезни. Стимулирующую гормонотерапию применяют при необходимости повышения недостаточной функциональной активности железы внутренней секреции или для оценки ее функциональных резервов. С этой целью используют гормоны передней доли гипофиза и гипоталамические нейрогормоны. Разновидностью стимулирующей гормонотерапии является прерывистое введение гормональных препаратов. Гормонал терапия (напр, инсулин при сах.диаб, горм щитов железы при зобной бол, преднизолон или кортизон при недостат коры надпочечников, горм гипофиза при кетозах).

25Ферментотерапия - Для лучшего усвоения питательных веществ кормов, нормализации пищеварения находят определенное применение ферментные препараты микробиологического синтеза. Выпускаемые промышленностью препараты отличаются от чистых ферментов тем, что они содержат не только основной фермент, но и другие энзимы и балластные примеси.К ферментативным препаратам относится литосил, предназначенный для силосования зеленой массы трав.Ферментные препараты обычно включают в состав комбикормов или кормосмесей.Кроме перечисленных средств химического и микробиологического синтеза в животноводстве для стимуляции роста и профилактики желудочно-кишечных болезней используют кормовые антибиотики (бацитроцин, гризин, флавомицин, румензин и др.), а также пробиотики (витамицин, эрициклин, целлбактерии).Однородная смесь микродобавок и наполнителя, используемая для обогащения комбикормов, называется премиксом. Наиболее сложные по составу и насыщенным активным веществам являются премиксы для птицы и свиней.Для обогащения кормовых смесей, приготовляемых в хозяйстве, используют смеси белково-витаминных минеральных добавок (БВМД). Они готовятся для определенных возрастных групп животных, в чистом виде не применяются.Для профилактики и лечения некоторых болезней обмена веществ и других заболеваний используют комплексные лечебно-профилактические добавки: кетост, алост, карбоксилин

26Витаминотерапия и основ витамин препар, примен в ветерин.27Витаминотерапия и ее применение при лечении внутрен незараз бол. Витамины являются жизненно необходимыми веществами, участвующими в обмене белков, углеводов, липидов, минеральных веществ. Они обеспечивают биохимические процессы окисления и восстановления, карбоксилирования, синтез ряда аминокислот. Известно, что в патогенезе не только гипо- и авитаминозов, но и при многих других болезнях витамины играют ведущую роль. Жвачные животные и лошади чаще испытывают недостаток витаминов А, Д, Е, свиньи, птица, пушные звери, собаки, кроме того, витаминов групп В, К, а также витамина С. При недостатке в рационах каратиноидов и витамина А рождается слабый приплод, легко подверженный желудочно-кишечным и легочным заболеваниям, увеличивается эмбриональная смертность, нарушаются процессы остеосинтеза, снижается продуктивность животных, замедляется рост молодняка. Устранение дефицита ретинола в организме животных достигается введением в рационы достаточного количества кормов, богатых каратиноидами и витамином А (сена, сенажа, травяной, сенной, хвойной муки, моркови, молока, обрата). Для этой цели широко используют препараты: ретинола-микровит А-кормовой, гранувит А-400, микробный каротин (КПМК), масляные концентраты витамина А. В условиях недостаточного солнечного облучения, малой доли в рационах сена и сенной резки животные постоянно испытывают недостаток витамина Д. Это сопровождается нарушением минерального обмена, развитием остеодистрофии, рахита, гипофосфотемии, тетании и других болезней. У птиц, наряду с развитием остеодистрофии, рахита, нарушается процесс образования скорлупы яиц, снижается выводимость цыплят. Избыток его в организме вызывает отложения кальция в почках и других органах. Профилактика гиповитаминоза-Д достигается включением в рационы сена, сенажа, сенной резки, кормов животного происхождения, а также препаратов кальциферола: видеин ДЗ, гранувит ДЗ, дрожжи облученные, концентраты витаминов Д2 и ДЗ в масле, рыбий жир и др. Зерновые, корнеклубнеплоды, жом, мезга, травяная мука искусственной сушки витамин Д практически не содержат. Недостаток в рационах витамина Е ведет к накоплению в организме перекисей, нарушению жизненно важных функций клеток, возникновению дистрофических изменений в печени, мышцах, перерождению семенных канальцев, атрофии зародышевых клеток, повышению проницаемости и ломкости капилляров и другим изменениям. Природными источниками токоферолов являются молодая трава, травяная мука, сухая хлорелла (180 мг/ кг), проращенное зерно, зародыши пшеницы и кукурузы. Несколько меньше его содержится в зернах злаковых, отрубях, жмыхах. Разрушается витамин Е под влиянием перекисей и ненасыщенных жирных кислот при порче кормов. Для повышения содержания токоферола в рационах животных используют препараты этого витамина -гранувит Е-25, кормовит Е-25, капсувит Е-50, масляный концентрат витамина Е, поливитаминные смеси. Витамин Е часто применяют с препаратами селена, так как биологическое действие этих двух веществ взаимозависимое и взаимосвязанное. При недостатке витамина К нарушается свертываемость крови, повышается гибель эмбрионов и смертность цыплят, возможен геморрагический диатез у крупного рогатого скота. Клиническое проявление недостаточности витамина К отмечается при нерациональном использовании кокцидиостатиков, сульфаниламидов, нитрофуранов, скармливании донника, заплесневелых кормов. Источниками витамина К являются люцерна, луговые травы, травяная мука, зерно сои, гороха, овса, пшеницы, кукурузы желтой, отруби, морковь, картофель, кормовая свекла. Из препаратов витамина К с профилактической целью используют викасол и микрогранулированный препарат К1. Недостаток тиамина ведет к нарушению углеводного и водно-солевого обмена, расстройству нервной системы,появлению пареза и паралича мышц.Особенно уязвимые к недостатку тиамина птицы, пушные звери, свиньи, собаки. Богаты тиамином отруби и дрожжи, зерно злаковых, молоко и другие корма животного происхождения. Из препаратов витамина В1 применяют тиамина хлорид, тиамина бромид. Недостаток рибофлавина сопровождается снижением инкубационных качеств яиц и высокой эмбриональной смертностью, поражением кожи, расстройством желудочно-кишечного тракта. Для предотвращения гиповитаминоза В2 в рационы включают молоко и молочные продукты, дрожжи пекарские, кормовую муку бобовых, рыбную муку, мясокостную муку, а также витаминные препараты - гранувит В2 кормовой, дрожжи кормовые. Для профилактики гиповитаминоза ВЗ в рационы включают дрожжи, травяную муку, пшеничные отруби, сухое молоко, зерно пшеницы, а также пантотенат кальция. Для недопущения недостатка в организме животных холина (витамина В4), развития жировой дистрофии печени, снижения яйценоскости птиц в рационы включают молоко и молочные продукты, рыбную муку, зерно бобовых, препараты холин и холин-хлорид. Профилактика гиповитаминоза В5 достигается включением в рацион пшеничных отрубей, куриных яиц, кормовых и пивных дрожжей, кормовой никотиновой кислоты, никотинамида. В целях предупреждения недостатка в рационах пиридоксина (витамина В6), развития болезней кожи, оперения, нарушения обмена триптофана, процессов размножения и других нежелательных явлений в рационах увеличивают содержание пшеничных отрубей, муки люцерны, зерна пшеницы, вводят пиридоксин гидрохлорид. Для профилактики недостаточности цианкобаламина (витамин В12) в рационах увеличивают корма животного происхождения и включают кормовой концентрат витамина В12(чистый препарат витамина В12 (цианокобаламин), препарат коэнзим В12.

28Профилактич мероприят при белков и углевод недостат. Белковая недостаточность наблюдается при низком содержании протеина в сене и силосе, малом проценте бобовых и зернобобовых, нарушении технологии приготовления кормов. Устранить белковую недостаточность можно введением в рационы высокопротеиновых кормов: бобового сена, зерна бобовых, комбикормов, жмыхов, шротов, мясокостной и рыбной муки, дрожжей.Решить проблему дефицита кормового белка можно увеличением производства фуражного зерна (сои, гороха, кукурузы, ячменя, овса) или включением в рационы кормовых гидролизных дрожжей, АФК, кормового концентрата ОТИ-3, добавки «Белотин», добавки из отходов кожевенного сырья. Основная причина углеводной недостаточности - недостаток кормов, содержащих легкоусвояемые углеводы (корнеплоды, сахарная или полусахарная свекла, кормовая капуста, турнепс, кукуруза, сорго, картофель, брюква). Профилактику осуществляют увеличением запасов кормовых корнеплодов. Для устранения дефицита энергии в рационы вводят злаковые концентраты, мелассу, корнеплоды, картофель, жиры животного и растительного происхождения. В качестве энергетической добавки чаще используют говяжий, бараний, свиной, костный жир).

29Профилактич мероприят при минерал недост. Минеральные вещества энергетической ценностью не обладают, но тем не менее их значение в кормлении животных исключительно велико. В состав организма животных входят почти все известные химические элементы, но содержание их различно. Одни из них имеются в больших количествах - макроэлементы (кальций, магний, натрий, фосфор, калий, хлор, сера и др.), другие - в ничтожно малых - микроэлементы (марганец, молибден, медь, кобальт, цинк, йод, бром и др.).Единственным источником макро- и микроэлементов для животных являются корм и вода.Недостаток или избыток их в кормах является причиной замедления роста и развития, снижения плодовитости и продуктивности животных. Болезни имеют определенную связь с химическим составом кормов и воды той местности, где обитают животные. Такие болезни названы эндемическими (от лат. названия «эндомос», т.е. местный).Недостаточность минеральных веществ возникает вследствие низкого содержания их в почве и кормах, неправильного составления рационов по соотношению в них минеральных элементов, недостатка в рационе кормов, содержащих щелочные элементы (К, Na, Са, Mg) и т.д.Макроэлементы удобно давать животным в смеси с концентратами, силосом, жомом или измельченными корнеклубнеплодами.Для профилактики и групповой терапии болезней, протекающих с преимущественным нарушением минерального обмена, широко используют кормовые фосфаты, кальциевые добавки, соли магния, препараты серы и др.Фосфор играет важную роль в минеральном обмене и формировании костной ткани. Богаты фосфором концентрированные корма, бедны солома и сено. На всасывание фосфора отрицательно влияет несбалансированность рациона по кальцию и переваримому протеину.Профилактическая роль кальция обусловливается его участием в поддержании кислотно-щелочного равновесия, в процессах формирования минеральной части костей, активизации защитных функций организма. Усвоение кальция тормозится при избытке в рационах калия, магния, щавелевой кислоты, жира, белков и клетчатки. Кальций плохо всасывается как при недостатке, так и при избытке фосфора. При недостатке витамина D кальций корма задерживается в кишечнике, образуя нерастворимые фосфорнокислые соли, которые выделяются с калом. У лактирующих животных значительное количество кальция выделяется с молоком. Богаты кальцием листья и стебли бобовых растений, мало его в концентрированных кормах.При профилактике нарушений фосфорно-кальциевого обмена большое внимание уделяется сбалансированию рационов по фосфорно-кальциевому соотношению, которое должно быть 1:1,5 или 1:2.Для устранения недостатка кальция в рационах добавляют мел, известняки, ракушечник.Для устранения отрицательных последствий недостатка магния применяют оксид магния, карбонат магния, магния сульфат.Из серосодержащих средств применяют натрия сульфат, натрия тиосульфат, очищенную серу.

30Профилактич мероприят при витамин недостат. Витамины оказывают влияние на биохимические процессы, нормализуют обмен веществ и повышают защитные реакции организма. Являясь составной частью многих ферментов, витамины участвуют в расщеплении углеводов и освобождении заключенной в них энергии, регулируют обмен белка и нуклеиновых кислот. С их участием осуществляются распад жиров и образование жирных кислот, синтезируются стероидные гормоны и многие другие важные для жизнедеятельности организма соединения.В клинической ветеринарии выделяют три основные формы патологии, обусловленные нарушением витаминного баланса в организме: гиповитаминозы, полигиповитаминозы, гипервитаминозы.Жвачные животные и лошади испытывают чаще недостаток витаминов A, D, Е; свиньи, собаки, пушные звери и птицы - недостаток витаминов группы В, К и С.Основными причинами гиповитаминозов являются недостаток витаминов в кормах, несбалансированность и однотипность рационов, использование недоброкачественных и испорченных кормов, дефицит макро- и микроэлементов.Существенное значение в развитии полигиповитаминозов имеет повышенная потребность организма в витаминах при беременности, лактации, интенсивном росте у молодняка, неспособность организма усваивать поступающие с кормом витамины, что наблюдается при нарушении клеточного обмена веществ, острых и хронических заболеваниях различной этиологии, а также связывании витаминов ядовитыми веществами и бактерийными токсинами.Для устранения витаминной недостаточности необходимо установить ветеринарный контроль за качеством кормов, а также включить в рацион травяную муку, сенаж, зелень, кормовую морковь, кормовую капусту, молоко, обрат и другие корма. В отдельных случаях проводят массовую витаминизацию. Для этой цели используют концентраты витаминов A, D, Е: ретинол-микровит А-кормовой, гранувит А-400, микробный каротин, видеин D 3 , гранувит D 3 , дрожжи облученные, рыбий жир, гранувит Е-25, кормовит Е-25, капсувит Е-50, викасол, микрогранулированный К, тиамина хлорид или тиамина бромид, гранувит В 2 , кормовой концентрат витамина В 12 , коэнзим В 12 , витамин С.Отрицательное влияние на витаминный баланс могут оказывать и некоторые лекарственные препараты (сульфаниламиды, антибиотики)

31Средства этиотропной терапии .Этиотропная (причинная) терапия - метод применения терапевтических средств, направленных на устранение или ослабление этиологического фактора, т.е. причины, вызвавшей болезнь. Многочисленную группу лекарственных препаратов этиотропного действия применяют для лечения больных с воспалительными процессами в организме. Сюда относятся респираторные болезни (риниты, бронхиты, пневмонии, плевриты и др.), же­лудочно-кишечные (стоматиты, фарингиты, гастроэнтериты и др.), сердечно­сосудистые (миокардиты, перикардиты), болезни мочевой системы (циститы, нефриты и др.), нервной системы (менингиты, энцефалиты, миелиты и др.). Как и при других болезнях (гинекологических, хирургических, инфекци­онных), широко применяют антимикробные средства: антибиотики, суль­фаниламиды, новарсенол, нитрофураны и др. Этиотропные средства используют исключительно для подавления первичной или условнопато-генной микрофлоры, благодаря чему ускоряется выздоровление. К этио-тропным условно относят специфические иммунные сыворотки, анатоксины, бактериофаги, антигельминтики, средства против пухопероедов, методы удаления хирургическим путем инородных тел из сетки или глотки.

32Методика внутрибрюшинного введения лекарст вещ-в . Телятам в ран­нем возрасте растворы лекарственных смесей вводят в области голодной ямки с обеих сторон, с 3-5-го дня жиз­ни - только справа. Место укола иглы находится на сере­дине линии, соединяющей латеральный бугор подвздош­ной кости с последним ребром, ниже поперечных отрост­ков поясничных позвонков на 6-8 см в зависимости от возраста и веса теленка. Место инъекций тщательно выстри­гают и обрабатывают йодированным спиртом или 5% -ным спиртовым раствором йода. Для введения необходимого количества стерильно при­готовленной смеси берут 100-200-граммовый шприц (или аппарат Боброва), подготовленный как для внутривенного введения, с соответствующей иглой (лучше игла Боброва длиной 65-75 мм с мандреном). Иглу с хорошо подогнан­ным мандреном вводят в толщу кожи, несколько вращая, направляют ее сверху вниз, спереди назад по направлению задней противоположной конечности или голени под уг­лом 45° через мышечный апоневроз и брюшину. При введе­нии иглы слышен специфический звук (потрескивание), затем иглу продвигают вглубь еще на 0,5-1 см, вынимают мандрен и иглу соединяют с аппаратом Боброва или шпри­цем Жанэ, наполненным жидкостью, температура которой должна быть 38-39°С. Жидкость вводят постепенно, ско­рость тока зависит от диаметра иглы.Тяжелобольным телятам смеси вводятся со стороны жи­вота. При этом теленка несколько поднимают за тазовые конечности, укол делают, отступая от белой линии в сторо­ну на 2-3 см

33Техника введения и извлечен магнит зондов. Техника введения магнитного зонда Меликсетяна. Зонд состоит из магнитной головки, соединительной цепочки с резиновой манжетой, капронового шнура, помещенного в за­щитную резиновую трубку, шаровидного предохранителя, зондовводителя и компаса.

Перед введением зонда от магнитной головки отделя­ют конец гибкой части зонда - резиновую трубку, сма­зывают ее вазелином и по нижнему носовому ходу вводят до половины длины трубки в пищевод, затем открывают рот и вставляют в него ротовой клин (клин Байера) между коренными зубами. Через ротоглотку в начальную часть пищевода вводят зондовводитель, поворачивают его вок­руг оси, захватывают резиновую трубку и осторожно извле­кают через рот наружу. К извлеченному концу резиновой трубки привинчивают соединительную цепь с магнитом. После этого заднюю часть магнитной головки укрепляют на зондовводитель, натягивают резиновую трубку и вместе с зондовводителем вводят через рот в пищевод животного. Зондовводитель извлекают наружу. Глотательными дви­жениями и сокращениями пищевода магнитная головка перемещается в преддверие рубца, а в момент очередного расширения сетки опускается в нее. Если животное не проглатывает зонд, то ему в рот заливают воду из резино­вой бутылки для возбуждения глотания. Иногда магнит­ная головка попадает не в сетку, а в рубец. Место нахож­дения магнита устанавливают с помощью компаса. Под­водят его к области мечевидного отростка. Если стрелка компаса при перемещении его отклоняется, значит, маг­нит находится в сетке. Если отклонений стрелки нет, то магнитная головка находится в рубце. С профилактиче­ской целью зонд в сетке оставляют на 30-60 минут, с лечебной (у больных травматическим ретикулитом жи­вотных) - на 20-24 часа.

Для извлечения зонда животному в рот вводят рото­вой клин, крючком зондовводителя в верхней части пи­щевода захватывают резиновую трубку и извлекают через рот. В случае спазма желудочной части пищевода магнит насильно вытаскивать не сле­дует. Необходимо залить из бутылки через рот воду, и спазм обычно снимается.

Магнитная головка зонда Меликсетяна имеет подъем­ную силу 300-400 г, поэтому зонд часто бывает недостаточ­но эффективным. Техника введения магнит­ного зонда Коробова. Профес­сором А. В. Коробовым пред­ложен магнитный зонд с подъемной силой магнита до 30 кг (ЗМУ-1). Кроме того, этот зонд гораздо проще ввес­ти. В его комплект входит ме­таллический зевник, трубка которого при введении дости­гает корня языка. В ней на­ходится резиновая трубка, на конце которой крепится маг­нит. Магнитную головку вво­дят через рот, а наружный конец резиновой трубки при помощи металлического коль­ца фиксируют на наружном конце трубки зевника, что не позволяет резиновой трубке уйти в сетку. Магнит в сетке оставляют на 5 минут и извлекают через рот.

Кроме описанных выше имеется еще магнитный зонд Телятникова. Он близок по всем параметрам к зонду Коробова.

Для активной профилактики травматического ретику- лита у крупного рогатого скота применяется положитель­но зарекомендовавший себя метод введения в сетку живот­ных магнитов определенной формы. Это магнитные кольца и магнитные ловушки, или блокаторы.

34Применение магнит колец и блокаторов в ветер.Техника введения и извлечения. Морду животного фиксируют в приподнятом положе­нии, открывают рот и извлекают наружу язык. В верхнюю часть пищевода вводят резиновую или полиэтиленовую трубку диа­метром 3-4 см и длиной 70-80 см. Через нее опускают кольцо или ловушку. При попадании их в пи­щевод в результате его перисталь­тических сокращений они увлека­ются в сетку, в чем удостоверяют­ся с помощью компаса.

35Клизмы их виды и применение. Клизма-введение жидкости в прямую кишку.2 способа: гидравлический - в качестве резервуара используют круж­ку Эсмарха, баки, металлический резервуар емкостью до 20 л, подвешенный на блоке высотой до 3 м. В дне резер­вуара укреплена сквозная металлическая трубка, одним концом сообщающаяся с резервуаром. Наружный свобод­ный конец трубки загнут кверху, в него вставлена герме­тично стеклянная трубка длиной до верхнего края резер­вуара. Она служит контролем для наблюдения за скоро­стью тока жидкости и за количеством воды в резервуаре. На другую металлическую трубку у дна резервуара надет резиновый металлический шланг длиной 5-6 м, просвет которого закрывается металлическим зажимом, а сво­бодный конец соединяется с наконечником или кишеч­ным тампонатором. И нагнетательный – жидкость вводят с помощью соответ приборов и приспособлений, воду подают под определенным давлением-гидропуль, водопровод. сеть. По объему вводимой в прям кишку жидкости клизмы делят на макро- и микроклизмы.К макроклизмам относ. очистительная, питательная,глубокая, а к микро- все виды лекарст средств, при кот кол-во вводимой жидкости не превышает 50 мл. Очистительная клизма рекомендуется при запорах, от­сутствии акта дефекации. Ее проводят с небольшим количе­ством глицерина или растворенного мыла. Эти средства раздра­жают слизистую оболочку и нервные окончания, в результа­те усиливаются секреция и перистальтика, а разжиженные фекалии на фоне усиленной перистальтики обусловливают ускоренный акт дефекации.Послабляющая клизма рассчитана на слабительное действие, характеризующееся усилением транссудации и нормализацией пе­ристальтики. С этой целью приме­няют растительное масло, вазели­новое масло, глицерин, растворы средних солей (2-3% -ные).Крупным животным в прямую кишку вводят до 2 л масла, подогре­того до 35°С, мелким - 50-300 мл. После введения масла анальное от­верстие плотно закрывают хвостом и удерживают не менее 15 минут.Питательная клизма показа­на больным животным, у которых длительное время отсутствует аппе­тит. Предварительно им ставят очи­стительную клизму и через 1 час при помощи резинового шланга и во­ронки вводят питательные среды, подогретые до температуры тела. В течение суток таких клизм де­лают 3-4.Глубокую очистительную клиз­му осуществляют с применением кишечного тампонатора Мейера (препятствует обратному току воды), что обусловливает поступление воды в задние и передние отделы тол­стых кишок. Субаквальная клизма -сквозное промывание ЖКТ.Проводят у собак с лечебной целью,ч.з.30 мин после очистительной. Промывательная сифонная клизма назначают для удал содержим киш-ка и для смывания со слиз обол киш-ка гноя, слизи и токсич продук.Испол. теплую воду 40-42град, слабые р-ры повар соли,р-р пермаганат калия.

В онкологической практике выделяют три вида лечения: радикальное, паллиативное и симптоматическое. Под радикальным понимают лечение, сопровождающееся наибольшим в процентном отношении успехом излечения того или иного вида опухоли при максимальных сроках наблюдения. Как правило, при наблюдении пять лет и более. Паллиативное лечение рассчитано на временный эффект. Название происходит от корня языков романо-германской группы palliare - прикрывать. Используется в значении полумеры или средства, вре- менно облегчающего проявление болезни, но не излечивающего ее. Симптоматическое лечение - комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение наиболее тягостных проявлений опухолевого процесса, либо на лечение осложнений или коррекцию последствий, связанных с противоопухолевым лечением.

У каждого первичного больного консилиум (в составе хирурга, лучевого и химиотерапевта) должен определить направленность предстоящего курса лечения, что очень важно для оценки последующего эффекта и соответствующих клинических и научных выводов. При невозможности проведения радикального лечения ведущим ориентиром в выборе как паллиативного, так и симптоматического лечения является «качество жизни».

Необходимость симптоматического лечения возникает практически у всех онкологических больных. Например, у больного I стадии заболевания после того, как он узнал о наличии у него опухоли, бывают столь выраженные депрессивные состояния, что это требует не только неоднократной, обстоятельной беседы с врачом, но и соответствующих медикаментозных назначений. Симптоматическое лечение, чаще медикаментозное, проводимое параллельно с радикальным или паллиативным лечением, как правило, не вызывает серьезных проблем, так как основное внимание уделяется при этом проведению собственно противоопухолевых мероприятий. Следует учесть, что проведение симптоматического лечения может потребоваться как при отсутствии признаков основного заболевания, так и при наличии таковых.

Таким образом, симптоматическое лечение проводится:

При проведении радикального лечения;

При проведении паллиативного лечения;

При невозможности специального противоопухолевого лечения;

Для ликвидации последствий специального лечения, т.е. как комплекс восстановительного лечения при отсутствии признаков опухоли. В виде пролонгированного или неоднократных курсов лечения, обеспечивающего удовлетворительное качество жизни больного (см. гл. 29 «Восстановительное лечение»).

Особого внимания симптоматическое лечение требует у больных IV клинической группы, когда этот вид терапии становится основ- ным. Основное отличие паллиативного от симптоматического лечения в том, что на выживаемость такое лечение не влияет. Следует отметить, что иногда грань между паллиативным и симптоматическим лечением провести довольно сложно. Например, известно, что не радикальное удаление первичной опухоли с целью декомпрессии, ликвидации очага инфекции, остановки кровотечения с прошиванием сосудов и т.д. приводят к уменьшению метастазов, хотя в таком случае не преследуется цель воздействия на опухолевую ткань с целью уменьшения ее объема. На этот эффект назначение симптоматической терапии рассчитывается как на побочный, так как опухолевая масса провоцирует возникновение определенного симптома и эффект от лечения ожидается сугубо симптоматический, связанный с уменьшением объема опухоли. С таким же расчетом может быть применено и любое другое специальное противоопухолевое лечение - химиопрепарат или облучение.

28.1. ВИДЫ СИМПТОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Симптоматическое лечение бывает следующих видов. *Неспецифическое (не сопровождается воздействием на опухолевую ткань):

- хирургические вмешательства - обычно осуществляются вне зоны расположения опухоли, например при стенозирова- нии полых органов, различных отделов желудочно-кишечного тракта, а также при стенозировании дыхательных и мочевыводящих путей, при сдавлении сосудов и нервов, кровотечении и др.;

- медикаментозные средства - обезболивающие, противорвотные, противовоспалительные, психотропные, витамины, анаболические гормоны, кортикостероиды и др. Практически весь арсенал лекарств, упоминаемый в отечественной Фармакопее, в распоряжении онкологов.

Специфическое (сопровождается воздействием на опухолевую ткань):

- «санирующая» операция - явно не радикальное удаление опухоли;

- лучевое лечение - проводится на область метастаза в кость с обезболивающей и противовоспалительной целями или облучение средостения с целью ликвидации синдрома верхней половой вены;

- цитостатические средства (химиотерапия) - используются исключительно с целью ликвидации какого-либо симптома.

Важность внедрения в клиническую практику рациональных методов симптоматической терапии обусловлено большим числом больных, отнесенных к IV клинической группе диспансерного учета.

Взарубежнойспециальнойлитературенеразличаюттермины«пал- лиативное» и «симптоматическое лечение». В отечественной практике это разделение довольно четко определено. Симптоматическое лечение направлено на ликвидацию осложнений, связанных с ростом злокачественных опухолей, при этом воздействие на ткань опухоли или метастазы не предполагается или сводится к минимуму. К симптоматической хирургии можно отнести такие операции, как наложение обходных анастомозов, наружное дренирование желчных путей, остановку кровотечения, трахеотомию, гастростомию, колостомию и пр.

В то время как «паллиативное лечение» - ряд мероприятий, направленных на улучшение качества жизни и ее продолжительность, в том числе с использованием лучевой и химиотерапии. Этот вид лечения предполагает, что специальные методы на какое-то время затормозят развитие опухоли, и, возможно, будут созданы условия для использования более радикальных методов. Термин «паллиативная помощь» используется в иностранной литературе и предполагает, что при прогрессировании заболевания исчерпаны все специальные методы паллиативного лечения и больному показан

только уход и внимание родственников и близких. В этой ситуации на определенном этапе при необходимости подключают проведение симптоматического лечения.

Онкологические заболевания часто сопровождаются инфекционными осложнениями, которые резко ухудшают качество жизни, вынуждают проводить повторные курсы лечения в стационарных условиях и являются наиболее частой непосредственной причиной смерти онкологических больных. Предпосылками для развития инфекционных осложнений являются как внутренние (резкое снижение иммунитета, истощение, анемия), так и внешние причины (большая операционная травма с массивной кровопотерей, химио- и/или лучевое лечение). Использование глюкокортикоидов практически на всех этапах ведения больных также снижает иммунитет. Спектр инфекционных осложнений весьма разнообразен. Часто развиваются раневые инфекции, пневмонии, мочеполовые инфекции, вплоть до сепсиса. «Внутрибольничная» инфекция, обусловливающая воспалительные процессы, часто носит смешанный бактериально-грибковый характер и, как правило, весьма устойчива к проведению терапии самыми современными средствами.

Второй по частоте причиной смерти у пациентов онкологического профиля являются тромбоэмболические осложнения. Склонность к повышенному тромбообразованию при онкологической патологии замечена еще клиницистами XIX в. Armand Throusseau в 1861 г. представил этот синдром в его знаменитой лекции о сочетании phlegmasia alba dolens и опухолевой кахексии. Как ни парадоксально, но позднее сам лектор диагностировал у себя диссеминированный рак желудка на основании развития у него мигрирующего тромбоза глубоких вен голени. С тех пор сочетание у пациента мигрирующего тромбоза вен и наличие опухолевой патологии известны в медицине под названием «синдрома Труссо», а предшествующее манифестации опухоли появление тромботических осложнений - «тромботической маской» (цит. по «Практическая онкология»: избранные лекции / Под редакцией С.А. Тюляндина и В.М. Моисеенко) Так, самые разнообразные локализации опухолей, скрытые формы рака часто манифестируют развитием мигрирующих тромботических осложнений. Как при любом виде тромбоза, пусковым механизмом является сочетание патологических факторов, известное под названием триады Вирхова: стаз, повреждение эндотелиальной выстилки сосудов, гиперкоагуляция крови. Проблема патогенеза и предотвращения тромботических

осложнений остается актуальной. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей и таза остаются основным источником тромбоэмболии легочной артерии, которая развивается у 40-66% больных после операции.

В случаях онкологической патологии основным фактором является состояние гиперкоагуляции, обусловленное развитием самой опухоли и связанных с этим нарушений гемостаза. Механизм нарушения системы гемостаза достаточно сложен и включает множество взаимосвязанных факторов на различном уровне гемокоагуляции. Пусковыми факторами могут быть как собственно реакция организма на развитие неоплазии, так и более специфические факторы: выброс в кровяное русло высокоактивного тканевого тромбопластина, активаторов фибринолиза, а также поступление в кровоток специфических прокоагулянтов. Причем повышение уровня опухоль-зависимого тканевого тромбопластина является маркером опухолевого роста и свойственно практически всем солидным опухолям. Вторым по значимости фактором является стаз, обусловленный несколькими причинами. В первую очередь это длительная иммобилизация пациентов, обусловленная либо объемом и характером оперативного вмешательства, либо распространенностью процесса.

28.2. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ, ТРЕБУЮЩИЕ СИМПТОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ, В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. ИХ ПРОИСХОЖДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

Наиболее часто требуют адекватного лечения синдромы и симптомы, перечисленные ниже. Они объединены в несколько групп по сходству проявлений и последствий в развитии заболевания. К группе симптомов, определяющих общее питание больного, относятся кахексия, анорексия, запор, понос, рвота. Симптомы компрессии, вызывающие нарушение функции органа; механические нарушения абсорбции, которые обычно нарастают по мере развития опухоли. Гиперкальциемия, почечная и печеночная недостаточность и, как следствие этого, эндогенная интоксикация сопутствуют развитию опухолевого заболевания и наблюдаются, как правило, при генерализации процесса. Экзогенная интоксикация развивается обычно

на фоне медикаментозного лечения, чаще химиотерапии. Болевой синдром, психические нарушения обычно связаны с особенностями развития опухолевого процесса и личностными характеристиками пациента. Разделение симптомов искусственное, поскольку следует учитывать, что все они развиваются у одного больного. Воздействие на один симптом влечет за собой усугубление или, что бывает значительно реже, уменьшение проявлений или ликвидацию другого симптома.

Следует учесть, что симптомы могут быть вызваны самой опухолью - прорастание костей, сосудов, нервов, органов, мягких тканей; сдавление, смещение, замещение, растяжение их, отложение белков, выделяемых опухолью в разных жизненно важных органах: печени, почках, сердце, желудке (амилоидоз и др. парапротеины). К осложнениям опухолевого процесса, также требующим специального лечения, следует отнести патологические переломы, мышечный спазм при поражении костей, некроз опухоли, воспаление и инфицирование органов, перфорации, перитонит, артериальный и венозный тромбоз на почве компрессии, тромбофлебит. Астенизацией организма следует объяснить возникновение таких симптомов, как запоры, пролежни, трофические язвы. Результатом токсических воздействий опухоли являются паранеоплазии; они проявляются обычно в виде полимиозитов, остеоартропатий, нейроэндокринных нарушений, различных кожных проявлений с сопутствующими симптомами. Как опухолью, так и лечебными мероприятиями могут быть обусловлены нарушения функции естественных дезинтоксикационных систем.

Симптоматическое лечение направлено на улучшение качества и увеличение длительности жизни за счет предупреждения и лечения указанных явлений, сопровождающих «естественное» развитие опухолевого процесса. Ликвидации осложнения заболевания, как правило, добиваются без непосредственного воздействия на первичный очаг или метастазы. Принцип симптоматического лечения - «некурабельных» больных не бывает, существуют только неизлечимые стадии опухоли.

Симптоматическое лечение как самостоятельный и важный этап выступает на первый план при развитии некоторых неотложных состояний и осуществляется по общепринятым канонам реаниматологии. При онкологических заболеваниях неотложные состояния могут возникнуть при таких ситуациях:

1) до того момента обнаружения у больного диагностирована опухоль. Например, развитие синдрома верхней полой вены при раке легкого или лимфоме. Тогда проводятся необходимые экстренные лечебные мероприятия так, чтобы не повлиять на потенциальные возможности последующего специфического лечения;

2) угрожающие жизни состояния могут возникнуть у больного, получающего специальное лечение. В этой ситуации важно избежать изменения плана лечения;

3) у больного с клинически явными признаками терминальной стадии онкологического заболевания. Решение о применении всего объема современных лечебных воздействий для того, чтобы боль- ной продолжал жить, должно быть основано не только на данных тщательного диагностического обследования, но также на анализе прогноза дальнейшего течения заболевания.

В иностранной литературе рекомендуется разворачивать весь возможный арсенал «спасательных» мероприятий лишь при вероятности излечения или достижения относительно длительной ремиссии (не менее двух недель). В отечественной практике в клинических условиях обычно подобные решения принимаются коллегиально. Эвтаназия вообще противоречит точке зрения современной отечественной медицины.

Симптом кахексии, его механизм и лечение

Кахексия известна как одно из наиболее общих и характерных последствий распространенного опухолевого процесса. Она не явля- ется обязательным симптомокомплексом в клинике злокачественных новообразований и в то же время может встречаться при ряде других заболеваний (туберкулез, язвенная болезнь желудка, панкреатиты и др.). Кахексия у онкологических больных не имеет какихлибо специфических черт. Возможны два объяснения механизма ее генеза при злокачественных новообразованиях:

1) с механическим фактором связаны замещение и деструкция жизненно важного органа;

2) токсическое, системное, гормоноподобное действие вследствие выделения опухолью токсинов.

Механически нарушают процесс питания опухоли любого отдела кишечной трубки, начиная от полости рта и глотки. Эти опухоли из-за болевых ощущений и нарушения акта глотания препятствуют адекватному питанию. Стенозирующие опухоли разных отделов глотки

и пищевода нарушают пассаж пищевого комка. Сдавление пищевода извне метастазами в лимфатические узлы средостения приводят к тем же последствиям. Воспаление, сопутствующее опухолям рта, глотки, желудка, пищевода и кишечника, вызванное разнообразной (часто грибковой) флорой, вызывает болевой синдром, нарушающий процесс питания (отказ от приема пищи, нарушение абсорбции). Механические препятствия при прохождении пищи могут возникнуть вследствие рубцовых стенозов зон анастомоза после операций в различных областях желудочно-кишечного тракта, а также из-за лучевого и токсического стоматита и эзофагита.

Нарушения процесса прохождения пищи требуют проведения противовоспалительного лечения, назначения антиспастических средств, ранозаживляющих (при язвах полости рта, глотки, пищевода). Для обеспечения доступа пищи в желудок и кишечник могут быть наложены гастростома, желудочно-кишечные (обходные) анастомозы, обеспечивающие прохождение пищевого гумуса, минуя опухоль. Например, при опухолях, препятствующих пассажу пищи на уровне выходного отдела желудка, у ряда больных возможно наложение обходного гастроэнтероанастомоза. Или, учитывая медленный темп роста опухолей пищевода и относительно малую их склонность к генерализации, допустима «симптоматическая операция» - гастростома. Эти вмешательства могут продлить жизнь больного на несколько месяцев и даже лет.

При поражении слизистой оболочки рта и пищевода цитостатиками, при облучении и сопутствующем воспалении, кроме противовоспалительной терапии антибиотиками, в соответствии с обнаруженной флорой и исследованием чувствительности, применяют вяжущие, обволакивающие средства, такие, как отвар ромашки, коры дуба, танина, аппликации белка куриного яйца. При выраженном изъязвлении слизистой оболочки полости рта рекомендуется обработка язв витамином В 12, 5% раствором метилурацила. Следует помнить, что стоматит, как правило, сопровождается агранулоцитозом и требует срочного исследования крови и соответствующей терапии. При нарушении абсорбции пищи в начальных этапах развития замещения органов желудочно-кишечного тракта может быть эффективным назначение желудочного сока, ферментных препаратов (панзинорм, панкреатин), желчегонных средств. Пища может плохо усваиваться в результате опухолевого поражения желудка и кишечника, множественных метастазов в печень, нарушения функции печени

вследствие интоксикации, из-за амилоидоза тонкого кишечника, как следствие агастрального синдрома (демпинг-синдрома) или после резекции тонкой кишки.

Известно, что наличие опухоли даже вне пищеварительного тракта без определяемых метастазов достаточно часто вызывает прогрессирующее похудание больного, что свидетельствует о нарушении обмена в сторону катаболизма. Опухолевая интоксикация распознается и обретает биохимическое «лицо». Так, некоторые опухоли продуцируют так называемые эктопические гормоны, не свойственные нормальным исходным тканям. Системные эффекты этого процесса включают широкий круг метаболических нарушений у онкологических больных. Известно о выработке кортикотропина новообразова- ниями: овсяноклеточный рак легкого, рак поджелудочной железы, тимомы и карциноиды, феохромоцитома, ганглиомы и параганглиомы; реже злокачественные опухоли щитовидной железы, коры надпочечника, печени, предстательной железы, яичника, молочной железы, пищевода. Эктопический гонадотропин продуцируется гепатомой, медиастинальными тератомами, карциномой легкого; антидиуретический гормон - опухолью легкого и поджелудочной железы.

Выработка опухолями антидиуретического гормона сопровождается задержкой воды, гипонатриемией (снижение концентрации за счет разведения плазмы). При снижении уровня натрия ниже 135 ммоль/л развивается неврологический синдром (слабость, спутанность сознания, тошнота, рвота, расстройство координации). Для ликвидации этих явлений вводят медленно в/в 10% р-р хлористого натрия и ограничивают потребление воды.

При избытке паратиреоидного гормона ведущей патологией является гиперкальциемия, сопровождающаяся слабостью, рвотой, изменениями ЭКГ. Гиперкальциемию следует иметь в виду при раке молочной железы с костными остеолитическими метастазами, при диффузной миеломе с обширными костными поражениями. Небольшие сдвиги сравнительно легко купируются водными нагрузками (пить до трех литров жидкости в сутки) и диетой, исключающей молоко, масло и сыр. Вообще превалирование второго механизма кахексии является показанием к проведению дезинтоксикационной терапии. Раковые клетки усиленно потребляют азот тканей, в результате чего наступает уменьшение содержания азота в мышцах, миокарде, коже. Причем опухоль использует продукты дезинтеграции этих тканей для своего роста.

Клинически рост опухолевой массы всегда приводит к усилению потребления глюкозы, что сопровождается снижением уровня сахара крови. У больных сахарным диабетом, страдающих раком, уровень глюкозы крови нормализуется, а у больных с нормальными показателями сахара крови могут быть приступы гипогликемии, сопровождающиеся слабостью, головокружением, сердцебиением, психическими расстройствами. В большой мере это является следс- твием особенностей метаболизма клеток опухоли. Растущая опухоль угнетает нормальные процессы окислительного фосфорилирования и активизирует анаэробный гликолиз. Для этого процесса характерно менее экономное использование энергии углеводов с высвобождением лишь части заключенной в них энергии. Опухоль поэтому нуж- дается в усиленном постоянном притоке глюкозы. Онкологическим больным следует вводить большие количества глюкозы. В эксперименте умеренная гипергликемия не только не стимулирует опухолевый рост, но заметно сдерживает его и тормозит процесс диссеминации опухолевых клеток. Этот эффект используется для проведения «курсов» симптоматического лечения у инкурабельных больных в виде внутривенных инъекций раствора глюкозы. Это часто используется при курации больных в домашних условиях.

Лечебная тактика при кахексии где возможно должна предусматривать устранение причин нарушений, например прохождения пищи, ликвидировать гнойные инфекции. Оптимальным является энтеральное питание, компенсирующее дефицит пластических и минеральных веществ, энергетического баланса и витаминов. Иногда требуется парентеральное питание, которое осуществляется только при невозможности обеспечить полноценное питание энтеральным путем. Для улучшения усвоения пластических веществ из пищи широко используют анаболические гормоны - ретаболил (5 мг 1 раз в нед), неробол. Объективными показателями эффективности лечебных мероприятий по нормализации питания являются нормализация уровня альбумина в сыворотке крови, положительный азотистый баланс, улучшение иммунного статуса, общего самочувствия больных, прибавка массы тела.

Витамины и биогенные стимуляторы длительное время не применялись при лечении онкологических больных, считалось, что они стимулируют рост опухоли. В настоящее время доказан автономный процесс регуляции опухолевого роста и такой стимуляции при адекватном поступлении пластических веществ из вне не происходит.

Анорексия, рвота и понос являются частыми причинами кахексии у онкологических больных. К их лечению обычно подходят с обязательным учетом механизма развития, а лечение может быть отнесено к мероприятиям по устранению причин упадка питания.

Симптом анорексии, гиперкальциемия

Причины анорексии - снижения аппетита - различны. Она наступает вследствие опухолевой интоксикации, нарушения обоня- ния и вкуса, накопления в организме недоокисленных продуктов, таких, как молочная кислота, кетоны, из-за прямого воздействия на центр аппетита опухолевых токсинов - продуктов распада опухоли или ее обмена, а также из-за психологических факторов - отказ от еды, вплоть до развития депрессивных состояний. Анорексия наступает при опухолевом поражении слизистой оболочки желудка, новообразованиях центральной нервной системы. Эндогенная интоксикация может быть следствием инфекции, уремии, нарушения функции печени, лихорадочных реакций, запора. Экзогенные причины нарушения аппетита - применение цитостатиков, наркотических анальгетиков, барбитуратов.

Лечение анорексии. В начальных стадиях проявления этого симптома применяют горечи, возбуждающие аппетит: настойки трав полыни, золототысячника и душицы, листа трилистника. Вкусовые добавки могут стимулировать аппетит: тмин, мята, имбирь, корица, гвоздика, ваниль, мускатный орех, перец, горчица, виноградное вино, пиво. Определенную роль в лечении анорексии могут иметь прием натурального желудочного сока, кислых напитков - кваса, сиропов, кисломолочных продуктов, а также кислых и маринованных овощей. Глюкокортикоиды способны усиливать аппетит, но одновременно усиливают катаболизм белков, поэтому непременным условием при их назначении является достаточное содержание в рационе белков и ограничение легкоусвояемых углеводов. Лихорадочная реакция, снижающая аппетит больного, должна быть купирована применением жаропонижающих средств.

Не всегда учитывается значение паранеопластических синдромов в развитии анорексии. Последняя часто бывает одним из ранних признаков гиперкальциемии, наблюдающейся при множественных остеолитических костных метастазах или продукции эктопического паратиреоидного гормона злокачественными опухолями - рак легкого, поджелудочной железы, печени, толстой кишки, надпо-

чечника, яичника, влагалища, матки, мочевого пузыря и почки. Гиперкальциемия оказывает влияние на нервы и мышцы, приводя к слабости и головокружению. Обычные проявления гиперкальциемии: анорексия, тошнота, рвота, запоры, полиурия, гипотония, мышечная слабость, нарушения сердечной деятельности электролитного характера, почечная недостаточность. Последняя требует своевременной диагностики и адекватного лечения, иначе может развиться коматозное состояние. При гиперкальциемии не выше 2,75 моль/л достаточно обильного питья или инфузии изотонического раствора хлористого натрия. Отменяется употребление молочных продуктов. Бифосфонаты являются синтетическими аналогами пирофосфатов, регулирующих процесс минерализации в организме. При их применении наступает нормализация уровня сывороточного кальция и исчезновение симптомов гиперкальциемии (рвота, сонливость, запор, брадикардия, полиурия).

Симптом рвоты и его лечение

Наиболее частой причиной рвоты является стеноз дистального отдела пищевода, кардии, привратника и нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта. Этот симптом возникает также при метастазах в мозг, эндогенной интоксикации продуктами распада и обмена опухоли, при гиперкальциемии и гипонатриемии, интоксикации от цитостатиков и других медикаментов.

Периферический механизм рвоты при распространенных формах рака желудка связан с инфильтрирующим ростом опухоли, воспалением слизистой, механическим перерастяжением пищевыми массами и секретом при стенозе привратника или рубцах в области желудочно-кишечного или пищеводно-кишечного анастомоза. Одной из причин рвоты может быть лекарственный гастрит, возникающий при длительном применении ненаркотических анальгетиков или как следствие лечения цитостатиками.

Центральный механизм рвоты связан, как правило, с экзо- и эндогенной интоксикацией, а также с повышением внутричерепного давления из-за развития внутричерепных опухолей первичных и метастатических. Анализ причин рвоты заставляет дифференцированно подходить к назначению симптоматического лечения. Так, при центральном механизме рвоты проводится дегидратация: ограничение приема жидкости, назначение глюкокортикоидов, внутривенно раствор маннитола и гиперосмолярные растворы т.д. При

симптомах выраженного обезвоживания вследствие рвоты периферического происхождения показаны переливания растворов изотонического NaCL и 5% глюкозы с добавлением 4-6 мл 5% р- ра аскорбиновой кислоты. Применяются местноанестезирующие средства: новокаин, анестезин, альмагель, препараты белладонны, алкалоиды атропина, антигистаминные средства; транквилизаторы, которые понижают возбудимость коры больших полушарий и в том числе рвотного центра. Наиболее сильным противорвотным действием обладают нейролептики, но они обладают угнетающим действием на дыхательный центр и имеют ограниченное применение в онкологии. Широкое применение нашли в настоящее время препараты метаклопрамида (церукал, реглан).

Симптом запора и его лечение

Склонность к запорам достаточно часто наблюдается у онкологических больных, что связано с малоподвижным образом жизни, щадящей диетой, представленной в основном легкоусвояемыми продуктами с небольшим количеством клетчатки. Запоры сопровождают лечение кодеинсодержащими и морфинсодержащими препаратами. В большинстве случаев лечение начинают с назначения диеты с большим количеством клетчатки, а также вазелинового, оливкового масла и др., так как растительные масла смягчают содержимое кишечника. Порошок морской капусты и солевые слабительные, увеличивая объем содержимого кишечника, стимулируют перистальтику. Используют также контактные стимуляторы: касторовое масло, пурген, изафенин, препараты ревеня, крушины и т.д. Вообще к назначению слабительных следует подходить с большой осторожностью. Лишь при полной уверенности, что желудочно-кишечный тракт интактен, можно применять контактные «стимулирующие» слабительные. Необходимо учесть опасность обильного кровенаполнения органов малого таза при приеме некоторых слабительных у больных с опухолями женской половой сферы, так как прием слабительных может вызвать кровотечение маточное или кишечное при соответствующей локализации опухоли. Очевидно, что противопоказания к назначению тех или иных слабительных имеют едва ли не большее значение, чем показания. Опасности нарушения моторики кишечника, водного, электролитного и витаминного баланса за счет локального и системного действия становятся реально опасными при длительном применении. При отсутствии противопоказаний назначают клизмы.

Диарея и ее лечение

Диарея (понос) - осложнение более редкое. Встречается при поражении тонкого кишечника на почве лимфогранулематоза, гема- тосарком, при раке восходящего отдела ободочной кишки, поджелудочной железы, при раке щитовидной железы (медуллярная форма), амилоидозе тонкого кишечника.

Более закономерно понос возникает как осложнение специального противоопухолевого лечения; в результате лучевых повреждений тонкой кишки, оперативных вмешательств (гастрэктомия, субтотальная резекция желудка, колэктомия), сопровождающихся нарушением всасывания воды из кишечника, энтероколита, а также вследствие специфического лечения цитостатиками. Может возникнуть дисбактериоз как побочный эффект антибиотикотерапии с проявлением в виде диареи.

В лечении используются принципы диетического питания, как при хроническом анацидном гастрите и энтероколитах, - высококалорийная, механически и химически щадящая пища с достаточным количеством белков и витаминов. При дисбактериозе показано применение биологических препаратов из микробов, представителей нормальной микрофлоры кишечника: колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин, бификол.

Симптоматическое лечение почечной и печеночной недостаточности

Острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность достаточно часто сопровождают развитие онкологической болезни на разных этапах, в особенности, в терминальной стадии.

Почечная недостаточность ведет к накоплению в крови конечных продуктов азотного обмена с прогрессивным развитием нефроти- ческого синдрома. Нарушение функции почек может быть вызвано в онкологической практике рядом причин.

1. Опухолевой инвазией: замещением паренхимы почек - рак почки, лейкозы, лимфогранулематоз, гематосаркомы; обструктивная нефропатия - сдавление мочеточников метастатически измененными забрюшинными лимфатическими узлами или развитие обструктивной мочекислой нефропатии при быстром лизисе опухолевых клеток (лизис-синдром).

2. Особенностями метаболизма злокачественных опухолей: накопление в крови парапротеинов, мочевой кислоты.

3. Осложнениями проводимого лечения: цитостатической терапии - производные платины, метотрексата, вследствие лучевого нефрита; антибактериальной терапии - аминогликозиды, цефалоспорины.

Профилактика и лечение. Гипергидратация с введением 2,5- 3 л жидкости, ощелачивание мочи - введение гидрокарбоната натрия, витаминов С, В 6 , АТФ, кокарбоксилазы, сердечных гликозидов, мочегонных, реополиглюкина. При наличии мочекислой нефропатии, доказательством которой является повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и кристаллов мочевой кислоты в осадке мочи, используют ингибиторы ксантиноксидазы - аллопуринол, зилорик: 400-600 мг в сутки внутрь.

Нефротический синдром способствует потере белка с мочой. Он может иметь место при паранеопластических процессах при ряде опухолей и лимфом, в частности при миеломной болезни. В основе его лежат гломерулонефрит и амилоидоз почек. Этот синдром наблюдается также при распространенном раке легкого, лимфогранулематозе, опухолях молочной железы и других локализациях. Независимо от причины, вызвавшей нарушение баланса азота или потерю белка, почти всегда у онкологических больных наблюдаются гипопротеинемия, гипоальбуминемия и анемия.

К нарушению функции печени ведут следующие причины.

Первичный рак печени либо метастазы в печень, цитостатическая терапия, развитие острого или наличие хронического инфекционного или сывороточного гепатита. В основе печеночной недостаточности лежит нарушение обменных процессов вследствие воздействия опухоли или прямого повреждающего действия цитостатиков. В крови проявляется нарушение показателей, удостоверяющих нормальную функцию печени: увеличивается содержание трансаминаз, ЛДГ, ЩФ. В то же время в связи с угнетением синтеза альбуминов в печени концентрация их в крови снижается.

Печеночная недостаточность, развивающаяся на фоне замещения ее специфической ткани опухолевой тканью, из-за развития либо первичного рака печени, либо метастазов в печень, практически не корригируется симптоматической терапией. В случае лекарственного или инфекционного гепатита лечение включает в себя назначение диеты (стол? 5), ферментов, спазмолитиков, желчегонных средств, кортикостероидов, витаминов С, груп-

пы В, а также введение 5-20% раствора глюкозы с инсулином. Несомненно, перспективным следует считать назначение препаратов интерферона (реаферон, реальдерон, велферон, интрон-А). В случае развития метаболического ацидоза показано введение бикарбоната натрия. Следует помнить, что вялотекущий инфекционный или сывороточный гепатит может на длительный срок ухудшить функцию печени, поэтому в каждом случае при появлении признаков печеночной недостаточности необходимо исключение наличия гепатита любого генеза. Методы детоксикации.

1. Усиление естественных детоксикационных систем:

а) прием слабительных, очищающих кишечник и предотвращающих всасывание токсических продуктов;

б) инфузия препаратов, связывающих токсические вещества (р-р альбумина, гемодеза) и транспортирующих их к органам выделения и детоксикации;

в) искусственная гемодилюция (разведение крови), позволяющая снизить концентрацию токсических продуктов в организме за счет улучшения микроциркуляции и «вымывания» их из тканей, что приводит к улучшению работы органов дезактивации и выведения;

г) форсирование диуреза путем введения гипертонических р-ров глюкозы, диуретических средств (лазикс, фуросемид, р-р маннита);

д) стимуляция лимфообразования и лимфоциркуляции (в/в введение маннита и др. гиперосмолярных р-ров - 40% глюкозы, 10% р-ра хлористого натрия);

е) вспомогательная терапия - ингаляции кислорода для борьбы с гипоксией, введение антигистаминных средств, ингибиторов проте- олитических ферментов (контрикала 20 тыс. ЕД в/в, спленина 1 мл в/м, 5% р-р аминокапроновой кислоты - 100 в/в), препаратов, улучшающих деятельность системы дыхания, кровообращения, печени, почек, внешнего дыхания (сирепара 2-3 мл, витгепата 1-2 мл в/м, 5% р-ра аскорбиновой кислоты в/в, 2,4% р-ра эуфиллина в/в).

3. Удаление токсических веществ с помощью обменного переливания крови, отведение лимфы путем дренирования грудного протока, удаление экссудата или проведение перитонеального диализа.

4. Применение гемосорбции и лимфосорбции (Панченков Р.Т., 1982).

28.3. ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Паранеопластические синдромы весьма разнообразны, часто сопутствуют новообразованиям, нередко предшествуют диагностике самих опухолей, вызвавших развитие синдрома. Большинство паранеопластических синдромов сводится к проявлению действия различных биологически активных протеинов или полипептидов, факторов роста, цитокинов, гормоноподобных веществ, появляющихся в жидких средах организма в связи с жизнедеятельностью опухолевой массы. Паранеоплазии обусловлены способностью большинства опухолей образовывать иммунные и аутоиммунные комп- лексы при наличии иммунной супрессии. Опухоли могут синтезировать ряд биологически активных веществ, подобных некоторым гормонам человека, основные из них адренокортикотропный гормон гипофиза (АКТГ), антидиуретический гормон (АДГ), тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ), паратиреоидный гормон (ПТГ), соматотро- пин, глюкагон, пролактин. Эти биологически не активные гормоны, псевдогормоны, продуцированные опухолью, создают конкурентное блокирование действия нормальных гормонов. Свойством провокации паранеопластических симптомов обладают большинство опухолей человека: рак легкого, печени, почек, молочной железы, желудка, кишечника и т.д.

Активность продукции гормоноподобных веществ находится в обратно пропорциональной зависимости от степени дифференцировки опухоли. Паранеопластические проявления обычно ассоциируются с полимиозитами, остеоартропатиями, нейроэндокринными нарушениями, различными кожными проявлениями с сопутствующими симптомами. Множественные гемангиомы и папилломы кожи, развитие множественных гипер- и паракератозов должны настора- живать и давать повод для исключения опухолей внутренних локализаций (рис. 28.1).

Один из паранеопластических синдромов, проявляющихся на слизистой оболочке полости рта, - паранеопластическая пузырчатка. Это довольно редкое патологическое состояние слизистых оболочек рта и других слизистых. Оно является симптомом злокачественных лимфом различной локализации. Паранеопластическая пузырчатка трудно диагностируется в связи с тем, что клинические признаки могут соответствовать акантолитической пузырчатке (пемфигусу), неакантолитической пузырчатке (пемфигоиду). Достаточно дли- тельное время эти явления могут развиваться только на слизистых

Рис. 28.1. Паранеоплазия. Себорейный кератоз у больной раком толстой кишки

оболочках полости рта, глаз, гениталий. В некоторых случаях паранеопластическая пузырчатка возникает на красной кайме губ и коже, весьма сходна с клиническими проявлениями, соответствующими многоформной экссудативной эритеме.

У больных раком легкого можно проследить наличие паранеопластических синдромов, связанных с гиперпродукцией гормонов (синдром секреции адренокортикотропных антидиуретических паратиреоидных гормонов, эстрогенов, серотонина). Наиболее типичным проявлением является тяжелый гипокалиемический алкалоз, иногда с развитием судорог и комы. Нервно-мышечные и кожные паранеопластические симптомы не являются редкостью при раке легкого, иногда появляются до возникновения клинических проявлений и, следовательно, до установления диагноза основной болезни. Известен акрокератоз Базекса, проявляющийся гиперкератозом стоп и ладоней, который ассоциируют с легочной недостаточностью, обусловленной опухолевым процессом в легких.

Могут быть явления тромбофлебита, различные варианты нейро- и миопатии, нарушения жирового и липидного обмена. Типична гипертрофическая остеоартропатия, характеризующаяся периоститами длинных костей (берцовых, локтевых и лучевых), а также мелких (пястных, плюсневых, фаланговых). При их пальпации отмечаются болезненность и повышение температуры. Ревматоидоподобные состояния, припухлость и болезненность лучезапястных, голеностоп-

ных и коленных суставов часто сопровождают рак легкого. Хорошо известен синдром Мари-Бромберга, проявляющийся в утолщении концевых фаланг кистей рук в виде «барабанных палочек», отмечаются также припухлость суставов не только кистей рук, но и мелких суставов конечностей, утолщение и склероз длинных трубчатых костей. При радикальном излечении основного заболевания «барабанные пальцы» и гипертрофическая артропатия довольно быстро подвергаются обратному развитию.

Паранеоплазии отмечаются часто при раке печени, особенно в терминальной стадии. Отмечаются гипогликемия, что связано с нарушением инактивации инсулина в клетках печени. Характерен кожный зуд без желтухи, сухость кожи и слизистых оболочек. Возможно развитие гиперпаратиреоза, что имеет типичное проявление в виде гиперкальциемии и остеопороза. Типичны гиперкортицизм и гипокалиемия, проявляющиеся электролитными изменениями сердечной деятельности, и развернутой картиной синдрома Иценко-Кушинга. Синдром Иценко-Кушинга имеет целый ряд характерных симптомов: ожирение с характерным распределением жира (типичным является «лунообразное лицо»), развивается истончение кожи и атрофия эластических волокон, в результате на коже живота, бедер и на ягодицах возникает характерный стриарный рисунок в виде красноватых полос. Ослабевают мышцы, появляются остеопороз и склеротические изменения в сосудах, артериальная гипертензия. Часто развивается стероидный диабет, обусловливающий повышенный аппетит и полиурию.

Рак почки характеризуется большим разнообразием паранеопластических синдромов, которые отмечены более чем у половины больных. В норме почечная паренхима продуцирует множество био- логически активных веществ - ренин, простагландины, активную форму витамина D или других биологически активных соединений, обладающих действием экстраренальных гормонов. Эти вещества имеют свойства паратгормона, глюкагона, инсулина, хорионического гонадотропина и др. Опухоль обычно вырабатывает их в повышенном количестве. Следствием этого являются артериальная гипертензия, эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертермия и др. Иногда указанные симптомы являются единственным проявлением новообразования почек, поэтому, например, при «беспричинной» гипертермии в обследование должны быть включены мероприятия, исключающие опухоль почки.

Метастазы остеогенной саркомы часто вызывают остеоартропатии, которые могут исчезнуть после удаления первичной опухоли или метастаза и возобновиться при прогрессировании опухоли. Проявления остеоартропатии заключаются в болях по ходу длинных трубчатых костей, в болях и опухании суставов с сопутствующей гипертермической реакцией. Боли могут носить не постоянный и «летучий», т.е. не длительный, характер. Достаточно эффективным оказывается назначение нестероидных противовоспалительных средств, а также проведение дезинтоксикационной терапии.

28.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Не случайно, когда речь заходит о симптоматической терапии, в большинстве случаев представляется, что лечением боли она, как правило, ограничивается. И, действительно, хронический болевой синдром является ведущим при большинстве инкурабельных состояний в онкологии, но совсем не обязательно. Около 30% онкологических больных не заявляют о болевых ощущениях.

Определение этого состояния, предложенное Международной ассоциацией по изучению боли, таково: «Боль - неприятное ощуще- ние или эмоциональное чувство, связанное с действительным или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». Боль всегда субъективна, она представляет собой всегда неприятное и поэтому эмоциональное переживание.

Как правило, боль возникает в результате воздействия сверхсильных раздражителей, вызывающих функциональные и органические изменения в организме. Боль предупреждает организм о грозящей опасности, позволяет организму выжить в неблагоприятных условиях внешней среды. Это защитный механизм, при возникновении боли организм мобилизует различные функциональные системы, при этом возникают разнообразные поведенческие, соматические и вегетативные реакции.

Лечение хронических болей требует соблюдения некоторых принципов, которые существенно отличаются от принципов лечения острых болей. Например, при острой послеоперационной боли часто желательно дополнительное седативное воздействие, тогда как у онкологических больных его следует избегать. Исключением являются непереносимые боли в терминальной стадии. Очень велика роль коанальгетиков, у отечественных авторов более принят тер-

мин «адъювантные средства», например психотерапевтические или кортикостероиды. Тогда как эти средства при лечении острой боли используются редко.

У онкологического больного боль не носит защитного сигнального характера, это ощущение очень зависимо от эмоционального состояния. Психологический фактор очень важен в формировании боли. Боль, сохраняющуюся в течение 3 мес, можно классифицировать как хронический болевой синдром. Она становится самостоятельной болезнью и может продолжаться даже после устранения вызвавшей ее причины. Депрессия крайне отягощает переживание хронической боли.

Ощущение боли всегда субъективно и зависит не только от вызвавшей причины, но и от индивидуальной болевой реактивности и эмоционального состояния пациента. Усилению боли способствуют бессонница, тревога, депрессия, интроверсия, социальная зависимость, изоляция и длительное бездействие пациента. Хронический болевой синдром сопровождается обычно страхом перед будущим, состоянием безнадежности, беспомощности и отчаяния. Без устранения или смягчения этих факторов последующая терапия боли даже сильнодействующими анальгетиками может быть неэффективной. Замечено, что субъективная реакция на болевой синдром является наиболее выраженной в сравнении с восприятием других симптомокомплексов, развивающихся у тяжелых онкологических больных.

Виды боли

Боли разделяют по длительности на острые и хронические, а по интенсивности - на слабые, умеренные, сильные и очень сильные. Субъективное болевое ощущение должно быть охарактеризовано пациентом для назначения адекватного лечения. Для дифференцированной фармакотерапии необходимо подразделять боли на следующие типы.

Ноцицептивная (физиологическая) боль, которая вызвана передачей болевого стимула от периферических нервов в центральную нервную систему. Делят, в свою очередь, на висцеральную и соматическую. Последнюю подразделяют на мягкотканные и костные. Висцеральная боль - следствие поражения и перерастяжения полых и паренхиматозных органов, канцероматоза серозных оболочек, асцита, гидроторакса, запоров, растяжения капсулы органа, обтурации или сдавления извне полых органов и пр. Соматическая воз-

никает при поражении кожи, подкожной клетчатки, надкостницы, суставов, при мышечном спазме и т.д. Описывается часто как тупая, ноющая. Эти виды боли обычно поддаются лечению традиционными анальгетиками.

Нейропатическая деафференционная боль - вызвана дисфункцией нервной системы на периферическом или центральном уровне. Появляется в отсутствие болезненного стимула и вызвана повреждением, сдавлением или дисфункцией периферических нервов, нервных стволов или какого-либо участка ЦНС, следовательно, связана с нарушением механизмов передачи нервного импульса. Может являться результатом полного разрыва или частичной травмы нерва, сдавления или прорастания нервных волокон самой опухолью или оттеснением их увеличеными лимфоузлами, а также вследствие инфекционных (например, herpes zoster), воспалительных или ишемических процессов. Такая боль оценивается как жгучая, острая, режущая, стреляющая и т.д. Для ее ликвидации обычно необходимо к комплексной медикаментозной терапии добавлять антиконвульсанты и антидепрессанты.

В структуре хронического болевого синдрома могут присутствовать или доминировать различные типы боли: соматическая, висце- ральная, деафферентационная. У инкурабельных онкологических больных можно наблюдать несколько типов боли одновременно, их дифференциальная диагностика затруднена. Причины возникновения болевого синдрома те же, что и обусловливающие возникновение других симптомов, нуждающихся в симптоматическом лечении: сдавление и инфильтрация опухолью нервных структур, сдавление и обструкция органов, растяжение капсулы, окклюзия сосудов, вос- палительная инфильтрация опухоли и окружающих тканей и пр. Следует различать боли, обусловленные:

1) самой опухолью, т.е. возникшие в результате роста опухоли сдавления и инфильтрации окружающих тканей;

2) обусловленные терапией, редуцирующей опухоль;

3) ассоциированные с опухолью, т.е. возникшие в результате явлений, сопутствующих онкологическому заболеванию: воспаление, некроз, паранеоплазии и т.д.

Следует учитывать, что у пациента могут быть болевые ощущения, не связанные с опухолью и специфической терапией этого заболевания. Таким образом, установлению причины боли должны предшествовать определенные диагностические приемы.

Лечение болевого синдрома должно исходить из того, в каком органе она возникает и какой механизм ее формирования превалирует. Если возможно использование мероприятий, ликвидирующих причину боли, то начинают лечение боли именно с них. Так, отек и инфильтрация мягких тканей, сопровождающихся болевыми ощущениями, более эффективно ликвидируются применением диуретиков и стероидной терапией. При метастазах в кости продуцируются простагландины, следовательно, наиболее эффективными будут нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), имеющие выраженные антипростангландиновые свойства. С увеличением объема опухоли, как правило, сопровождающимся растяжением капсулы органа, связаны висцеральные боли. В этом случае наиболее эффективным является паллиативное хирургическое лечение, уменьшающее растяжение капсулы. Боли, возникшие вследствие некрозов и изъязвлений в зоне опухоли, эффективнее всего лечить местным воздействием: обработка раны, хирургические мероприятия и т.д. В этом смысле всякое лечение, направленное на ликвидацию какого-либо симптома, как правило, способствует уменьшению боли. Таким эффектом обладают спазмолитики, седативные, снотворные препараты, нейролептики, большие и малые транквилизаторы, антигистаминные препараты, гормональные средства, особенно глюкокортикоиды.

Оценка интенсивности хронического болевого синдрома осуществляется самим больным. Для этого предложено два способа почасовой констатации боли в связи с приемом определенного препарата в определенной дозе. Наиболее просто и удобно оценивать боль по 4-бальной шкале вербальных оценок (ШВО):

0 - боли нет;

1 - слабая;

2 - умеренная;

3 - сильная;

Нередко применяют визуальную аналоговую шкалу (ВАШ)

интенсивности боли от 0 до 10, которую предлагают пациенту, и он сам отмечает на ней степень своих болевых ощущений. Эти шкалы позволяют количественно оценить динамику хронического болевого синдрома в процессе лечения. Такой дневник необходим для курирующего врача, чтобы подобрать адекватное лечение. Основные принципы лекарственного лечения боли сводятся к следующему:

прием лекарств по часам, а не по требованию; лечение от более слабого анальгетика к более сильному, (т.е. от ненаркотических анальгетиков, затем к слабым наркотическим и по исчерпании их действия - применяют сильные опиаты); строгое соблюдение режима приема; удобный путь приема, т.е. максимально долго использовать прием «per os».

Хронический болевой синдром требует комплексного лечения. В зависимости от интенсивности хронической боли применяют различные методы лечения.

1. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ методы противоопухолевой терапии - лучевая, химио- и гормонотерапия могут использоваться с сугубо симптоматической целью. Примеры такого применения специфической терапии: лучевая применяется при метастазах в кости, печень, забрюшинные лимфатические узлы и на область пораженных нервных стволов и сплетений для ликвидации болевого синдрома. В этом случае лечение носит исключительно симптоматический характер. Одним из наиболее щадящих и эффективных методов обезболивания у больных с генерализованным опухолевым процессом является массивное, прицельное облучение гипофиза протонами высоких энергий. Возможно устранение боли путем проведения лучевой терапии, направляемой на первичный очаг или отдельные метастазы. Химиогормонотерапия используется как системное противоопухолевое воздействие при ярко выраженном воспалении с сопутствую- щим болевым синдромом. Нередко при воспалительных процессах применяется терапия специфическими антибиотиками. Это лечение наиболее эффективно при лимфомах и гормонозависимых опухолях. Кортикостероиды повышают порог болевой чувствительности и используются практически всегда как адъювантные средства.

2. РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ХИМИЧЕСКАЯ ДЕНЕРВАЦИЯ на различных уровнях нервной системы. Регионарное обезболивание включает спинальную, эпидуральную и местную, внутривенную, внутрикостную и проводниковую анестезию. Последняя подразделяется на стволовую, плексусную и ганглионарную. Главный механизм действия регионарной анестезии заключается в подавлении афферентной ноцицептивной импульсации из очага поражения на уровне нервных стволов и спинного мозга.

Применяются также эпидурально-сакральная, сакральная блокада, анестезия отдельных нервов и сплетений препаратами для местной анестезии (новокаин, лидокаин, тримекаин). Так, в онкологи-

ческой практике широкое распространение получили эпидуральная анестезия местными анестетиками и наркотическими анальгетиками в малых дозах, благодаря применению катетеризации эпиду- рального пространства. Уровень пункции инкурабельных больных зависит от локализации боли. Длительная эпидуральная анестезия обеспечивает стойкий обезболивающий эффект в течение 12-36 ч. Обезболивание при химической денервации наступает у 80-83% больных и длится от 2 до 6 мес. Уровень пункции при эпидуральном и интратекальном введении нейролитических средств зависит от локализации боли и сегментарной иннервации органов. Возможны осложнения при этом виде обезболивания: асептическое воспаление, раздражение твердой мозговой оболочки, склероз нервных волокон. Попадание нейролептиков в субарахноидальное пространство может вызывать расстройство функции тазовых органов: паралич сфин- ктеров прямой кишки, мочевого пузыря, а также снижение тонуса нижних конечностей.

Алкоголизация гипофиза через трансназальный и транссфеноидальный доступ обеспечивает частичную или полную анестезию у 95% больных. Механизм анестезии, возникающий при химической гипофизэктомии, недостаточно ясен. Гиперпродукция эндорфинов рассматривается как фактор, способствующий развитию анальгезии.

3. РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ (акупунктура, электропунктура, чрескожнаяэлектростимуляция определенныхструктурголовногомозга). Электростимуляционная анальгезия эффективна у 50-60% больных при слабом или умеренном болевом синдроме. Эффективность этого метода прогрессивно падает через 2-3 нед. При удовлетворительном состоянии больного и не выраженной боли можно использовать акупунктуру. Механизм болеутоляющего воздействия от акупунктуры далеко не раскрыт. Предполагают, что и при иглоукалывании высвобождаются эндорфины из гипофиза и среднего мозга. Используют также электростимуляцию точек акупунктуры, в основном после операции или как дополнительный метод болеутоления у больных с запущенными формами злокачественных опухолей.

4. ХИРУРГИЧЕСКИЙ способ (удаление опухоли, декомпрессионные мероприятия, иммобилизация, вытяжение). Операциями «отчаяния» являются предпринимаемые при неэффективности названных выше методов лечения болевого синдрома у инкурабельных больных различные хирургические вмешательства, в том

числе и нейрохирургические. При гормонозависимых опухолях, раке молочной и предстательной железы выполняют адренал- и гипофизэктомию. Для болеутоления в области грудной клетки и верхней части живота производят заднюю ризотомию.

5. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ терапия анальгетиками, нейролептиками, седативными препаратами, антидепрессантами и антикон- вульсантами. Ее следует различать в зависимости от интенсивности болевого синдрома:

Слабая боль - ненаркотические анальгетики, нестероидные про- тивовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, индометацин, кеторолак, анальгин, парацетамол; комбинированные препараты: баралгин, пентальгин, седалгин, темпалгин).

Умеренная боль - слабый опиат (кодеин, дигидрокодеин), синте- тический опиоид (трамадол).

Сильная боль - сильнодействующий опиат (морфин гидрохлорид, морфин сульфат продленного действия). Синтетический опиоидный препарат: бупренорфин.

Чтобы избежать неконтролируемого кумулятивного действия препаратов при применении анальгетиков необходимо учитывать следующие основные правила: последовательность применения, в возрастающей дозировке, постепенно с возрастанием силы действия препаратов, прием по строгой схеме в соответствии с продолжительностью действия назначаемых препаратов, своевременное лечение и профилактика побочных действий, последовательное применение коанальгетиков, назначение дополнительных лекарств при необхо- димости и регулярный контакт с пациентом для контроля эффективности и побочных действий.

Побочные эффекты медикаментозной терапии

Для наркотических анальгетиков чаще всего характерны тошнота и рвота, сонливость, слабость и адинамия, снижение аппетита, запоры, головокружение, сухость во рту. Реже выявляются дисфория, дезориентация, галлюцинации, кожный зуд, затрудненное мочеиспускание. При передозировке отмечаются глубокая общая центральная депрессия: сон, брадикардия, брадипноэ, вплоть до апноэ. Зрачки

на фоне хронического приема опиатов сужены до точечных. Не наркотические анальгетики и различные нестероидные противовоспа- лительные препараты могут приводить к раздражению и эрозиям в слизистой оболочке желудка, гранулоцитопении, геморрагическим осложнениям. Возможны аллергические реакции кожи и слизистых. При оценке побочных эффектов лечения боли необходимо иметь в виду, что многие симптомы заболевания сходны с побочным действием лекарств (анорексия, тошнота, рвота, запоры), это должно быть учтено до и в процессе лечения. Проявление побочного действия лекарств появляется обычно с началом соответствующего лечения или сопровождается усилением какого-то симптома. Нередко отдельные симптомы на фоне противоболевой терапии не нарастают, а даже уменьшаются.

Применение с симптоматическими целями кортикостероидов имеет многоплановое обоснование. Глюкокортикоиды оказывают сильное противовоспалительное и антиаллергическое действие. Они обладают также противошоковыми и антитоксическими свойствами. Глюкокортикоиды вызывают гипергликемию, что, учитывая тенденцию к анаэробному гликолизу у онкологических больных, повышенной потребности в глюкозе в связи с этим, поддерживает удовлетворительный уровень сахара в крови. При применении глюкокортикоидов уменьшается проницаемость капилляров, повышается свертываемость крови с возможным тромбообразованием, что бывает полезно при наличии распадающейся опухоли с угрозой кровотечения. Глюкокортикоиды способствуют выведению кальция, что используют при гиперкальциемии. Видимо, с ускоренным распадом белков и задержкой их синтеза связан анаболический эффект. Гормоны коры надпочечников вызывают некоторое возбуждение, эйфорию, больной становится более активным, поднимается настроение. Кортикоиды наиболее эффективны при опухолях головного мозга (сопровождающихся повышением внутричерепного давления), компрессии периферических нервных стволов, при опухолях головы и шеи. Назначаются в дозе, не превышающей 1 мг/кг массы тела, в сочетании с препаратами Са (панангин, аспаркам). При экссудации назначают глюкокортикоиды внутрь или в инъекциях. Возможно введение гидрокортизона (100-120 мг внутриплеврально). В брюшную полость глюкокортикоиды не вводят. Нежелательные побочные эффекты применения глюкокортикоидов: язвообразование в ЖКТ, снижение резистентности к инфекциям, артериальная гипертензия.

Методы обезболивания при различных типах боли различаются. При ноцицептивной боли:

СОМАТИЧЕСКОЙ (костной и мягкотканной) - фармакотерапия, электростимуляционная аналгезия, детоксикация.

ВИСЦЕРАЛЬНОЙ - то же + паллиативная хирургия (лапароцентез, гастростомия, энтеростомия, эпицистостомия, иссечение опухоли).

При НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ боли - то же + регионарные блокады, при неэффективности - химическая денервация (спирт, фенол), хордотомия.

Сложности, часто встречающиеся при лечении болей, заключаются в том, что назначаются лекарства «по необходимости», стандартная дозировка, слишком слабый анальгетик, недооценка интенсивности болей, боязнь развития наркомании, недостаточные знания о коанальгетиках. Со стороны больного и его родственников часто возникают проблемы, связанные со следующими заблуждениями: опухолевые боли не поддаются терапии, анальгетики можно принимать только тогда, когда это «абсолютно» необходимо, боязнь лекарственной зависимости (наркомании), боязнь развития толерантности к препарату и т.п. В связи с этим необходимо проводить соответствующую просветительскую работу с больным и его родственниками.