К наиболее распространенным и тяжелым формам нарушения работы половой системы в период полового созревания у девочек относятся ювенильные маточные кровотечения. Таким термином называют дисфункциональные кровотечения в возрасте 10-18 лет от начала первых месячных и до совершеннолетия.

Данная гинекологическая патология встречается примерно у 10-20 % всех девочек этой возрастной категории. Обильные и частые кровотечения могут вызывать значительное понижение уровня гемоглобина в крови, усугублять гормональные нарушения, а в будущем стать причиной бесплодия. К тому же, маточные кровотечения у подростков негативным образом сказываются на психологическом состоянии детей, вызывая замкнутость, неуверенность в себе, опасение за свое здоровье и даже жизнь.

Причины нарушений

Главная причина – это нарушения в работе гипоталамо-гипофизарной системы. Гормональный сбой провоцирует однофазный яичниковый цикл с задержкой месячных и дальнейшим кровотечением. Чаще дисфункциональные маточные кровотечения пубертатного периода встречаются в течение первых двух лет после .

Нет прямой связи между данной патологией и развитием других вторичных половых признаков. В целом половое созревание девочки проходит без нарушений. У более трети пациенток болезнь может осложняться появлением угревой сыпи и жирной себореи.

Появление маточных кровотечений у девочек старшего возраста отмечают при раннем менархе (7-12 лет). Его диагностируют у более чем 60 % пациенток. При позднем появлении первых месячных (после 15-16 лет) такая патология возникает редко – не более 2 % случаев.

Основные причины патологического состояния у подростков:

• патологии системы свертываемости крови;
• образование опухолей яичников гормонального происхождения;
• острые и хронические инфекционные заболевания (ОРВИ, пневмония, хронический тонзиллит, ветряная оспа, краснуха);
• заболевания органов эндокринной системы (поджелудочная железа, надпочечники);
• туберкулез половых органов;
• злокачественные новообразования тела и шейки матки;
• проживание в неблагоприятных условиях, чрезмерные физические и психологические нагрузки;
• плохое питание, не обеспечивающее организм необходимыми витаминами и микроэлементами.

Самым существенным провоцирующим фактором признан хронический тонзиллит с регулярными периодами обострения. Существует определенная связь между заболеванием у девочек и тем, как протекала беременность у ее матери. Провоцирующими факторами могли стать поздний токсикоз, хроническая внутриутробная , преждевременное старение или отслоение плаценты, асфиксия ребенка при рождении.

Симптомы заболевания

У многих девочек регулярный месячный цикл восстанавливается не сразу после менархе, а только на протяжении полугода – двух лет. Менструации могут проходить с задержкой в два-три месяца, а иногда и полгода. Маточные кровотечения чаще возникают после задержки менструации до 2 недель или полутора месяцев.

В ряде случаев может возникнуть спустя неделю или две после менархе или произойти в межменструальный период. К главным симптомам патологии относятся:

• обильные (более 100 мл в сутки) и длительные (свыше 7 дней) кровянистые выделения;
• выделения, возникающие спустя 2-3 дня после окончания менструации;
• месячные, которые повторяются с интервалом меньше 21 дня;
• головокружение, сонливость, тошнота как следствие анемии;
• бледность кожных покровов, сухость во рту;
• патологическое желание употреблять в пищу несъедобные продукты (например, мел);
• угнетенное состояние, раздражительность, быстрая физическая утомляемость.

Очень часто девочка и даже ее более опытная мама не могут определить нарушение и расценивают его как обычные месячные. Девочка может продолжать вести привычный ей образ жизни, тем самым откладывая лечение, которое должно начинаться незамедлительно, и усугубляя проблему. Следует запомнить, что любые обильные выделения, да еще со сгустками, требуют пристального внимания. Обильными считаются месячные, когда прокладку или тампон приходится менять не реже, чем каждый час.

Поскольку патология может быть вызвана различными причинами, помимо обязательного осмотра детским гинекологом, необходима консультация эндокринолога, невропатолога, онколога.

Диагностика

Для диагностики используют общие и специальные методы исследования нарушения. К общим относятся гинекологический и общий осмотр пациентки, исследование состояния внутренних органов, анализ телосложения и соотношения роста и веса, наличие вторичных половых признаков. Из беседы гинеколог узнает о дате начала первых месячных, регулярности менструального цикла, перенесенных ранее заболеваний и общем состоянии здоровья.

Пациентки назначают ряд лабораторных исследований: общие анализы мочи и крови, биохимический анализ крови, анализ на сахар и гормональный скрининг для определения гормонального уровня. Для уточнения диагноза проводят и органов малого таза.

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода следует дифференцировать от других патологических состояний, которые могут сопровождаться кровотечением, а именно:

• заболеваний кровяной системы;
• гормонопродуцирующих опухолей яичников, эндометриоза, рака шейки матки;
• воспалительных заболеваний половых органов;
• травм влагалища и наружных органов половой сферы;
• начинающегося аборта при беременности;
• синдрома поликистозных яичников.

При заболеваниях кровяной системы у пациентов часто наблюдаются кровотечения из носа, появление гематом на теле. В отличие от воспалительных заболеваний половых органов дисфункциональные маточные кровотечения редко сопровождаются схваткообразными болями внизу живота. При подозрении на опухоли различного характера, их наличие будет установлено после проведения УЗИ и других специфических диагностических методов.

Лечение

При обильных кровотечениях и плохом самочувствии девочки необходимо вызвать скорую помощь. До ее приезда ребенка укладывают в постель, обеспечивают полный покой и прикладывают пакет со льдом к животу. Пациентке надо давать много сладкого питья, желательно чая. Даже если кровотечение удалось остановить самостоятельно, это не должно стать поводом для самоуспокоения, поскольку такие патологии склонны к рецидивам.

Главная задача терапии – это полное прекращение выделений и нормализация менструального цикла в дальнейшем. При выборе методов и препаратов для лечения учитывают интенсивность кровотечения, степень тяжести анемии, данные лабораторных анализов, общее физическое и половое развитие пациентки.

Для лечения и остановки выделений у подростков проводятся в исключительных случаях. Они показаны только тогда, когда патология угрожает жизни пациентки. В других случах ограничиваются лекарственной терапией.

Препараты применяемые при маточных кровотечениях у подростков

При общем удовлетворительном состоянии девочки и отсутствии признаков тяжелой анемии лечение может проводиться в домашних условиях с применением кровоостанавливающих, седативных препаратов и витаминов.

Если состояние пациентки тяжелое и имеются все признаки анемии (низкий гемоглобин, головокружение, бледность кожных покровов) необходима госпитализация.

Для остановки кровотечения и нормализации менструального цикла назначают следующие препараты:

• сокращающие матку средства – Окситоцин, Эрготал, экстракт водяного перца;
• кровоостанавливающие препараты – Викасол, Транексам, Аскорутин, Дицинон, Аминокапроновая кислота;
• комбинированные – Ругулон, Нон-овлон, Жанин;
• седативные средства – препараты брома или валерианы, настойка пустырника, Седуксен, Тазепам;
• препараты для регулировки менструального цикла – Утрожестан, Дюфастон, которые принимают с 16-го по 25-й день цикла;
• витамины – группы В, в том числе фолиевую кислоту, С, Е, К.

При повышенном уровне девочкам назначают Туринал, Норколут в течение трех циклов с трехмесячным перерывом с дальнейшим повторением схемы приема препаратов. При пониженном уровне назначают половые гормоны в циклическом режиме. Гормональная терапия не является основным методом профилактики новых кровотечений.

Как вспомогательные методы лечения используют физиотерапию – электрофорез с новокаином или витамином В1 и иглорефлексотерапию. Вторую процедуру назначают при кровопотерях без угрозы развития анемии, при отсутствии выраженного гормонального дисбаланса.

Если кровотечение спровоцировано заболеваниями органов эндокринной системы, назначают соответствующее специфическое лечение и препараты йода.

С целью седативного эффекта и нормализации процессов возбуждения и торможения центральных структур мозга могут быть назначены Ноотропил, Верошпирон, Аспаркам, Глицин. Комплексное лечение и меры по восстановлению менструального цикла включают выполнение упражнений лечебной физкультуры и психокорректирующие занятия с психологом.

Клинические рекомендации при маточных кровотечениях пубертатного периода включают соблюдение постельного режима во время лечения, прикладывание холода к нижней части живота, обильное питье для восполнения потери жидкости организмом. Запрещено прикладывать теплую грелку, принимать горячую ванну, проводить спринцевания или принимать кровоостанавливающие средства без консультации врача.

Большое значение имеет устранение симптомов железодефицитной анемии, которая чаще всего является осложнением при маточных кровотечениях. Для лечения назначают такие препараты железа как Феррум Лек, Мальтофер, Гематоген, Тотема, Сорбифер Дурулес. Препараты принимают в форме таблеток, более эффективным будет введение инъекций. В дальнейшем девочка должна соблюдать диету, которая включает продукты богатые железом: красное мясо, печень, мясо птицы, морепродукты, шпинат, фасоль, гранаты, коричневый рис, сухофрукты, арахисовое масло.

После выписки из стационара девушка должна находиться на учете у детского гинеколога.

Лечение народными средствами

Народной медицине известны многие травы, настои и отвары из которых обладают кровоостанавливающим действием. Однако, ими нельзя полностью заменить медикаментозное лечение. Отвары и настои из трав могут применяться в качестве дополнительного метода лечения.

Среди наиболее эффективных растений следует выделить:

• горец почечуйный – содержит уксусную и яблочную кислоты, танин, витамины К и С, укрепляет стенки сосудов, увеличивает вязкость крови;
• водяной перец – танин, органические кислоты, витамин К в составе стабилизируют деятельность гладких мышц матки, увеличивают свертываемость крови;
• пастушья сумка – содержит алкалоиды, органические кислоты, витамин С, танин, рибофлавин, которые способствуют уменьшению выделений крови;
• крапива – наиболее известное растение для остановки кровотечений, регулирует менструальный цикл, насыщает организм витаминами К, С, А, В.

Для приготовления отваров траву растений измельчают, заливают кипятком и выдерживают на водяной бане 15-20 минут. После процеживания принимают несколько раз в день. Длительность приема и дозировку следует уточнить у врача.

Профилактика кровотечений

Поскольку ювенильные кровотечения возникают главным образом при гормональных нарушениях, специфических мер по профилактике не существует. Однако, соблюдение определенных рекомендаций поможет снизить риск их появления:

1. Своевременное лечение инфекционных и вирусных заболеваний, особенно тех, которые принимают хронический характер (тонзиллит, бронхит, ОРВИ).
2. Регулярное наблюдение беременных женщин у акушера-гинеколога, начиная с ранних сроков гестации с целью выявления и коррекции раннего и позднего , отеков беременных, внутриутробных нарушений развития плода, преждевременных родов, гипоксии плода.
3. Соблюдение девочкой-подростком принципов правильного питания – употребление в пищу продуктов богатых витаминами, исключение фаст-фуда, недопущение «диет», предполагающих длительное голодание.
4. Ведение менструального календаря, который поможет обратить внимание на отклонения при первом их появлении.
5. Прием седативных лекарственных средств с целью укрепления сосудов и нервной системы (по предписанию врача).
6. Отказ от вредных привычек, соблюдение режима дня, полноценный сон, регулярные физические нагрузки, занятия спортом.
7. Уведомление девочки о вреде ранних половых отношений.

Отдельно следует сказать о необходимости посещения детского гинеколога. Многие мамы считают это лишним до тех пор, пока девушка не станет жить половой жизнью. Посещение детского гинеколога с профилактической целью, особенно после появления менструации, должно стать такой же нормой, как и посещение других врачей.

В последнее десятилетие актуальность проблемы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте резко возросла. Одной из наиболее частых форм нарушений функции репродуктивной системы в период полового созревания являются маточные кровотечения (МК) пубертатного периода, нередко приводящие в последующем к стойким нарушениям менструальной и генеративной функции, гормонально обусловленным заболеваниям.

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с МК весьма актуальны, так как рецидивы заболеваний ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является социальной и экономической проблемой.

Истинную причину МК установить сложно, что обусловлено редким и часто поздним обращением родителей или самой девочки к специалистам, а также недооценкой данной проблемы участковыми врачами детских поликлиник и женских консультаций. Функциональное состояние высшей нервной деятельности, управляющей механизмами регуляции репродуктивной системы, в период полового созревания неустойчиво; несовершенен рецепторный аппарат матки и яичников. Действующие экзогенные и эндогенные раздражители способны легко нарушать регуляторные механизмы репродуктивной системы, что клинически может проявляться МК. При длительных и обильных кровотечениях развивается постгеморрагическая анемия, что сказывается на работоспособности и учебе. Пациентки жалуются на слабость, утомляемость, головокружения. Часто имеют место отклонения в показателях свертывающей и антисвертывающей системы крови. Выявление причин МК у девочек-подростков играет важную роль, дает возможность предупредить рецидивы в последующем, решить проблемы репродуктивного здоровья в браке.

МК пубертатного периода (МКПП) — патологические кровотечения, обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек-подростков с нарушениями циклической продукции стероидных гормонов с момента первой менструации до 18 лет.

Официально принятой международной классификации МК пубертатного периода не разработано. При определении типа кровотечения у девочек-подростков учитывают их клинические особенности (полименорея, метроррагия и менометроррагия).

Меноррагией называют МК у больных с сохраненным ритмом менструаций, у которых продолжительность кровяных выделений превышает 7 суток, кровопотеря составляет более 80 мл и отмечается незначительное количество сгустков в обильных кровяных выделениях, появление гиповолемических расстройств в менструальные дни и наличие железодефицитной анемии средней и тяжелой степени.

Полименорея — маточное кровотечение, возникающее на фоне регулярного укороченного менструального цикла (менее 21 дня).

Метроррагия и менометроррагия — МК, не имеющие ритма, часто возникающие после промежутков олигоменореи и характеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделений.

Клинические особенности

Основной жалобой при поступлении в стационар является кровотечение из половых путей различной интенсивности и длительности. Для большинства обследованных (60,3%) характерно наличие умеренных кровяных выделений, реже — обильных (18,7%) и длительных, мажущих (21%).

Умеренные кровяные выделения, как правило, не сопровождаются изменением общего состояния, так как организм компенсаторно справляется с незначительной кровопотерей, в то время как при обильных кровяных выделениях часто наблюдаются признаки вторичной постгеморрагической анемии: головокружения, общая слабость, кратковременная потеря сознания в виде обморочного состояния. На боли в нижних отделах живота жаловались 13,4% обследуемых, без сопутствующих жалоб поступило 38,7% пациенток.

Более детальное изучение характера кровотечения позволило выявить, что большинство обследованных (71,5%) поступило впервые и лишь 28,5% — повторно.

У 2/3 пациенток кровотечение продолжалось 20-30 дней, у 1/3 — в пределах 10 дней, у 20% — более 30 дней. Колебания продолжительности кровотечения — от 10 до 91 дня.

По результатам гинекологического обследования выявлено, что 69,6% обследуемых ранее не лечились; 30,4% — лечились до поступления в стационар, из них амбулаторно — 20,7%, в стационаре — 9,8%; негормональными препаратами — 19,1%, гормональными — 11,3%.

В качестве факторов повышенного риска развития МК можно рассматривать хронические заболевания родителей, относительно большой возраст родителей, нарушение режима дня и питания девочек.

Эхографические параметры состояния внутренних половых органов и данные гистероскопии

Эхографическое исследование является важным методом в оценке внутренних половых органов у девочек, страдающих МК. По результатам УЗИ влагалище и матка у них по форме, эхоструктуре и расположению в полости малого таза были такими же, как и у здоровых. Эхографические размеры матки при динамическом наблюдении существенных изменений не претерпевали. Определенный интерес представляет эхографическое исследование динамики развития яичников и фолликулов в них у пациенток с МК. Результаты исследования свидетельствуют об изменениях среднего объема яичников в течение заболевания. Отмечается незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями и первой после гемостаза менструации во всех возрастных группах. На эхограммах у 13,5% пациенток с МК визуализировались одно-два кистозных образования округлой формы различного диаметра с четкими контурами, располагающиеся в одном или сразу в обоих яичниках. У 15,3% пациенток с МК при УЗИ определялось эхонегативное образование в одном из яичников диаметром от 3 до 6 см, с четкими контурами, высоким уровнем звукопроводимости. Данные образования расценены как фолликулярные кисты.

Клинико-эхографическими признаками персистирующих фолликулов у пациенток с МК являются:

• выраженная эстрогенизация;
• незначительное увеличение яичника;
• эхонегативное, округлой формы образование от 1,5 до 2,5 см в диаметре, с четкими контурами, в одном или обоих яичниках.

Наличие фолликулярных кист у обследуемых с МК характеризуется:

• невыраженной эстрогенизацией;
• увеличением яичника;
• эхонегативным образованием округлой формы, с четким контуром, в одном из яичников, диаметром от 3 до 6 см (по результатам УЗИ).

Кроме того, фолликулярные кисты могут выявлять при динамическом наблюдении в течение 6-16 недель. Персистирующие фолликулы сохраняются до 4-6 недель. Под влиянием гормональной терапии персистирующие фолликулы и фолликулярные кисты подвергаются обратному развитию, что может быть использовано как диагностический признак.

Данные УЗИ эндометрия были подтверждены гистероскопией. У пациенток с МК выявлены различные гиперпластические процессы:

• железисто-кистозная гиперплазия эндометрия;
• полип эндометрия;
• аденомиоз.

Особенности гормонального статуса

Физиологическое состояние в пубертатный период существенно меняется год от года, поэтому представляет интерес анализ гормонального статуса девочек с МК в зависимости от возраста. Эти исследования будут способствовать совершенствованию патогенетически обоснованной терапии. Попытка выяснения причин возникновения МКПП требовала оценки функциональной активности гипофиза, яичников и надпочечников.

Концентрация прогестерона у пациенток с МКПП в препубертатном и пубертатном возрасте (10-13 лет) не отличается от таковой у здоровых девочек соответствующего возраста во II фазе ановуляторного цикла. Иная картина наблюдается у девочек 14-16 лет. Здесь продукция прогестерона существенно снижена, по сравнению с таковой у здоровых девочек того же возраста, что может быть свидетельством снижения функциональной активности яичников.

Все пациентки в зависимости от уровня коэффициента соотношения ФСГ/ЛГ (фолликулостимулирующий гормон/лютеинизирующий гормон) были разделены на 3 группы — с высоким, низким и нормальным соотношением ФСГ/ЛГ.

1-я группа — страдающие МК пациентки с высоким коэффициентом соотношения ФСГ/ЛГ. Для этой группы характерным является то, что гипофиз вырабатывает больше ФСГ, чем ЛГ. Даже если абсолютный уровень гормонов у таких девочек выше, чем у здоровых сверстниц, преобладание ФСГ говорит о том, что ЛГ недостаточно для того, чтобы произошла овуляция. Фолликулы яичника начинают персистировать, вырабатывая большое количество эстрогенов. Соотношение эстрадиол/прогестерон повышается. Высокий коэффициент соотношения эстрадиол/прогестерон является не только результатом повышения уровня эстрогенов крови, но и следствием недостаточной функции желтого тела, выражающейся в низком содержании прогестерона в крови.

У пациенток 2-й группы по сравнению со здоровыми сверстницами был пониженный коэффициент ФСГ/ЛГ. Анализ данных гормонального профиля девочек этой группы позволяет заключить, что на начальных этапах становления менструальной функции имеет место незрелость центральных регулирующих механизмов, а именно: гипофиз вырабатывает больше ЛГ, чем ФСГ. В яичниках под влиянием такой гиперактивности гипофиза усиливается выработка эстрогенов, что приводит к состоянию гиперэстрогении при недостаточной выработке прогестерона (недостаточность функции желтого тела), а при повышенной выработке прогестерона — к состоянию с пониженным соотношением эстрадиол/прогестерон — гипоэстрогении. При этом МК протекают по типу атрезии фолликула и неполноценности функции желтого тела.

Данные, представленные нами по относительному уровню гормонов, показали, что при нормальной функции гипофиза (по соотношению ФСГ/ЛГ) наблюдается одинаково часто как гипо-, так и гиперэстрогения.

Состояние свертывающей и антисвертывающей системы крови у девочек при МК

Кровотечения в период полового созревания могут быть обусловлены нарушением формирования регуляторных механизмов в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка или являться первой клинической манифестацией первичной патологии системы гемостаза.

Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что в патогенезе МК определенное значение имеет нарушение свертывающей системы крови.

Механизм кровотечения изучен недостаточно и, по мнению большинства авторов, наибольшее значение имеет взаимосвязь изменений гормонального уровня с колебаниями сосудистого тонуса и нарушениями трофики базального слоя эндометрия. Кроме изменений в сосудах (расширение капилляров, гипоксия, нарушение обмена веществ), возникновению кровотечений способствует повышение чувствительности эндометрия к эстрогенам, при одновременном снижении сократительной способности матки, что особенно часто наблюдается в период полового созревания.

Известно, что стероидные гормоны яичника вазоактивны, т. е. способны оказывать действие на кровеносные сосуды. Базальные артериолы эндометрия относительно нечувствительны к стероидным гормонам, тогда как сосуды функционального слоя изменяются под их действием, эстрогены вызывают снижение сопротивления сосудов матки и, как следствие, усиление МК. Этот эффект исчезает в присутствии прогестерона.

У девочек с МКПП наблюдается усиление кровотока в эндометрии, связанное с увеличением числа эстрогенных рецепторов и усилением действия эстрадиола. Уровень последних особенно возрастает в предменструальный период и при гиперплазии эндометрия. Во время кровотечения к крови примешиваются слущивающиеся клетки эндометрия, переводящие профибринолизин в фибринолизин, который осуществляет лизис образовавшихся фибриновых сгустков, что способствует возникновению кровотечения. Чтобы избежать этого, Betty (1980) рекомендует для достижения гемостаза и ослабления локального фибринолиза удалять дегенерированный и патологически гиперплазированный эндометрий.

Изменения функционального состояния системы гемостаза в течение нормального цикла носят закономерный характер: во время овуляции активность гемостаза повышается — увеличивается свертываемость крови, адгезивность и агрегация тромбоцитов, понижается фибринолитическая активность. В середине второй фазы цикла наблюдается уменьшение активности системы гемостаза, которая достигает максимума в 1-й день менструального кровотечения. В последующие дни коагуляционный потенциал крови постепенно восстанавливается.

При гиперкоагуляции крови отмечаются длительные необильные кровянистые выделения, при гипокоагуляции — обильные кровотечения, приводящие к тяжелой анемии. Изменения, наблюдаемые при этом в системе гемостаза, определяются величиной кровопотери, тяжестью вызванных гемодинамических и обменных нарушений. Регистрируемый дефицит коагуляционных факторов может быть обусловлен, с одной стороны, кровопотерей, с другой — потреблением их в результате развивающего синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Очень быстро после кровопотери появляются первые порции тромбина, который, действуя на мембраны форменных элементов крови, изменяет их функциональное состояние, что способствует реакции освобождения эритроцитарных, тромбоцитарных факторов свертывания крови. При длительных и обильных кровотечениях развивается кислородное голодание тканей, которое приводит к нарушению биохимических процессов в организме, способствует повреждению клеточных мембран и выделению лизокиназ, что может быть одной из причин дополнительной активации фибринолиза, приводящей к нарушению гемодинамического равновесия в системе гемостаза.

Нарушения динамического равновесия между свертывающей и антисвертывающей системами крови ведет к развитию тромбоза или кровоточивости. Все это свидетельствует о важной роли функциональной активности свертывающей и противосвертывающей систем крови в патогенезе МК, а также указывает на возможность развития микроциркуляторных расстройств.

Диагностика

Тщательное обследование девочек-подростков с МКПП должно проводиться при наличии межменструальных или посткоитальных кровяных выделений, если их продолжительность менее 2 или более 7 суток на фоне укорочения (менее 21-24 суток) или удлинения (более 35 суток) менструального цикла; если кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями. Данное обследование должно включать:

• сбор анамнеза;
• оценку физического и полового развития;
• гинекологическое обследование: данные осмотра, вагиноскопия, двуручное исследование, ректально-абдоминальное исследование позволяют исключить наличие инородного тела во влагалище, кондилом, новообразований во влагалище и на шейке матки. Оценивают состояние слизистой оболочки влагалища, эстрогенную насыщенность. Признаки гиперэстрогении: выраженная складчатость слизистой оболочки влагалища, сочная девственная плева, цилиндрическая форма шейки матки, положительный симптом «зрачка», обильные прожилки слизи в кровяных выделениях. Для гипоэстрогении характерна бледно-розовая слизистая влагалища, ее складчатость слабо выражена, гимен тонкий, шейка матки субконической или конической формы, кровяные выделения без примеси слизи;
• уточнение психологических особенностей пациентки;
• лабораторные исследования:

— клинический анализ крови с гемосиндромом;
— биохимический анализ крови — исследование концентраций глюкозы, креатинина, билирубина, мочевины, сывороточного железа, трансферрина;
— исследование концентраций гормонов в крови — определение концентрации ТТГ и свободного Т4, для уточнения функции щитовидной железы, эстрадиола, тестостерона, ДЭАs, суточного ритма секреции кортизола для исключения врожденной гиперплазии коры надпочечников, пролактина (не менее 3 раз) для исключения гиперпролактинемии, прогестерона в сыворотке крови (на 21-й день при 28-дневном менструальном цикле или на 25-й день при 32-дневном менструальном цикле) для подтверждения ановуляторного характера МК;
— тест толерантности к углеводам при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) и избыточной массе тела (индекс массы тела равен 25 кг/м2 и выше);

• инструментальные методы исследования:

— мазок из влагалища на флору, ПЦР-диагностика для исключения урогенитальной инфекции;
— вагиноскопия, кольпоскопия;
— рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
— магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга при подозрении на опухоль головного мозга;
— электроэнцефалограмма (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ);
— УЗИ органов малого таза — позволяет уточнить размер матки, состояние эндометрия для исключения беременности, порока развития матки и влагалища, патологии тела матки и эндометрия (аденомиоз, полипы или гиперплазия эндометрия, эндометрит), оценить размеры и структуру, объем яичников, исключить функциональные кисты — фолликулярные, кисты желтого тела, исключить объемные образования придатков матки;
— гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки.

Дифференциальная диагностика

Кровотечения из половых путей в пубертатном периоде могут быть обусловлены целым рядом заболеваний. Прежде всего, необходимо проводить дифференциальную диагностику МКПП на фоне заболеваний крови, в пользу которых свидетельствуют следующие особенности: подкожные петехиальные кровоизлияния, вызванные мелкими травмами, кровотечения из носа и десен, упорные МК.

МКПП необходимо дифференцировать со следующими патологическими состояниями:

1. Дефекты свертывающей системы крови, тромбоцитопении, апластические анемии, наследственные нарушения коагуляционного гемостаза (болезнь Виллебранда), геморрагический васкулит (болезнь Шенляйн-Геноха), тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Девушки с болезнью Верльгофа с раннего возраста страдают носовыми кровотечениями, повышенной кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстракции зубов, на коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии.
2. Органическая патология в половой системе: аномалии развития половых органов, гормонопродуцирующие опухоли яичников, эндометриоз, аденомиоз, рак шейки и тела матки (редко). МК на фоне аденомиоза характеризуются выраженной дисменореей, длительными мажущими кровяными выделениями с характерным коричневым оттенком до и после менструации. Диагноз подтверждается результатами УЗИ и гистероскопией.
3. При воспалительных заболеваниях половых органов МК, как правило, имеют ациклический характер. Беспокоят пациенток боли в нижних отделах живота, обильные бели вне менструации.
4. Травма наружных половых органов и влагалища.
5. Беременность с начавшимся и неполным абортом.
6. СПКЯ: при МКПП с формирующимся СПКЯ наряду с жалобами на задержки менструаций имеют место избыточный рост волос, угри на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бедрах, имеются указания на позднее менархе с прогрессирующими нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи.
7. Нарушения функции щитовидной железы. МКПП возникают, как правило, у больных с субклиническим или клиническим гипотиреозом. Больные жалуются на зябкость, отечность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, депрессию. При гипотиреозе пальпация и УЗИ щитовидной железы позволяют выявить ее увеличение. Для больных гипотиреозом характерны сухая субиктеричная кожа, пастозность тканей, одутловатость лица, увеличение языка, брадикардия. Уточнить функциональное состояние щитовидной железы позволяют определение ТТГ, свободного Т4 в крови.
8. Гиперпролактинемия: для исключения гиперпролактинемии как причины МКПП показаны осмотр и пальпация молочных желез с уточнением характера отделяемого из сосков, определение содержания пролактина в крови, МРТ головного мозга.

Основные принципы терапии МК у подростков

При выборе метода лечения учитывают интенсивность кровотечения, степень анемии, особенность физического и полового развития, данные результатов лабораторного обследования, наследственность, предполагаемую причину кровотечения.

При поступлении в стационар больной необходимо создать лечебно-охранительный режим, провести с пациенткой и ее родителями беседу, направленную на снятие отрицательных эмоций, страха за свою жизнь.

Основными принципами лечения МКПП являются:

• остановка кровотечения;
• регуляция менструального цикла;
• профилактика рецидивов кровотечения.

С целью остановки кровотечения и нормализации гемостаза назначается симптоматическая терапия, включающая:

• Кровоостанавливающие средства. На первом этапе лечения целесообразно использование гемостатической терапии в виде препаратов, ингибирующих переход плазминогена в плазмин (транексамовая кислота или эпсилон-аминокапроновая кислота). Применение ингибиторов фибринолиза патогенетически оправдано, так как уже начавшееся кровотечение усиливается за счет фибринолитической активности плазмина. Транексамовая кислота (Транексам) полностью подавляет активность плазмина, стабилизирует коагуляционные факторы и фибрин, снижает проницаемость сосудов и дает гемостатический эффект. Транексам назначается per os в дозе 0,5-1,5 г/сут в зависимости от выраженности метроррагии и клинического эффекта. Длительность терапии 3-5 дней. Транексамовая кислота активнее эпсилон-аминокапроновой кислоты, что обусловлено ее более устойчивой и прочной структурой. К тому же пероральное использование препарата в случае МКПП предпочтительнее. Антифибринолитическая активность транексамовой кислоты в тканях сохраняется до 17 ч. Эффективность гемостаза с помощью Транексама сопоставима с таковой при применении комбинированных оральных контрацептивов (КОК).
• Сокращающие матку средства (Окситоцин по 0,5-1,0 мл 2 раза в день в/м, экстракт водяного перца по 20 капель 3 раза в день внутрь, отвар крапивы или пастушьей сумки).
• Средства, укрепляющие сосудистую стенку (Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день).
• Антианемические и гемостимулирующие препараты (Ферро-Фольгамма, Венофер, Мальтофер, Фенюльс).
• Витамины (витамины В1 и В6 по 1,0 мл в/м через день в течение 20 дней; витамин Е по 1 капсуле 2 раза в день внутрь 10 дней; витамин С по 0,1 г 3 раза в день внутрь или 5% раствор по 3-5 мл внутривенно).
• Седативная терапия (валериана по 20 кап. 3 раза в день внутрь, Глицин, Грандаксин по 1 табл. 2-3 раза в день внутрь на 2-3 мес).
• Физиотерапия (эндоназальный электрофорез с витамином В1 в течение 10 дней, иглорефлексотерапия).

Иглорефлексотерапия: воздействие иглоукалывания как на сегментарные, так и на отдаленные биологически активные точки верхних, нижних конечностей и головы. Сочетание точек и способ воздействия подбираются индивидуально под контролем функциональной диагностики и определения гонадотропных и половых гормонов в плазме крови. Клинический эффект от иглорефлексотерапии не получен у больных, в анамнезе которых отмечены частые рецидивирующие заболевания, наследственные МК у матерей, и в последующем у этих пациенток выявлены заболевания свертывающей системы крови.

Показаниями к иглорефлексотерапии являются МК без анемии и с легкой степенью анемии в 10-13 лет, без выраженных нарушений гормонального статуса в 14-17 лет. Повторные, рецидивирующие МК с тяжелой и средней степенью анемии, отягощенные наследственностью по коагулопатии (частые носовые кровотечения, кровотечения из десен, наличие экхимозов, дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) у матерей девочек) и наличие коагулопатии у обследуемых являются противопоказанием к применению иглорефлексотерапии.

Всем пациенткам, поступившим с МК, выявленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови, проводится специфическое лечение.

При болезни Виллебранда с гемостатической целью наряду с симптоматической (Транексам) и гормональной терапией проводится трансфузионная терапия: антигемофильная плазма, Криопреципитат.

При тромбоастениях: транексамовая кислота 10 мг/кг массы тела в/в или перорально 2-4 дня; больным тромбоцитопенической пурпурой — преднизолон из расчета 2-8 мг/кг в сутки.

Применение симптоматической терапии не оказывает существенного действия на эндокринный статус девочек с МК. Однако через 3 месяца после лечения при применении симптоматической терапии у всех возрастных групп происходит повышение уровня эстрадиола до 340 (259-468) нмоль/л и прогестерона до 4,1 н/моль/л, что свидетельствует об активности гонадной функции. Повышение уровня ФСГ до 4,9 (0,7-36) МЕ/л и ЛГ до 9,9 (1,6-58,1) МЕ/л отмечено только в группе девочек старшего возраста. Концентрация кортизола не выходит за пределы во всех возрастных группах.

При применении иглорефлексотерапии у 61,1% обследуемых с МКПП через 3 месяца после лечения повышалась функция яичников, цикл становился овуляторным (концентрация прогестерона в крови повышалась до 14,9-19,9 нмоль/л).

По данным УЗИ, при гемостазе симптоматическими средствами отмечается прогрессивное увеличение яичников к 21-23 дню менструального цикла у всех больных по сравнению с таковыми во время кровотечения. Толщина эндометрия при этом виде гемостаза к 21-23 дню цикла увеличивается в 1,7 раза. Данный комплекс проводится в течение 3-5 дней в зависимости от эффекта и исходного состояния организма девочки. При положительной динамике терапию проводят еще в течение недели до достижения гемостатического эффекта.

При неэффективности симптоматической терапии в течение 4-6 дней у пациенток с легкой степенью анемии, 2-3 дней — у девочек с анемией средней тяжести и 6-12 часов — у больных с тяжелой анемией показан гормональный гемостаз комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (Марвелон, Регулон, Ригевидон), на фоне продолжающегося введения симптоматических препаратов. Используются две схемы введения: по 2-3 таблетки в день до достижения гемостаза с последующим снижением дозы до 1 таблетки и продолжительностью курса лечения 21 день или по 2 таблетки в день в течение 10 дней. Последняя схема лечения чаще применяется у девочек с анемией средней степени тяжести, тогда как длинная схема — у пациенток с тяжелой анемией — в основном из-за отсутствия компенсации кровопотери за столь короткий промежуток времени.

По показаниям (продолжающееся обильное кровотечение, снижение Нb ниже 90 г/л, Нt до 25%, отсутствие эффекта от проводимой консервативной, в том числе и гормональной, терапии, подозрение на органическую патологию эндометрия (увеличение М-эхо на УЗИ свыше 15 мм), даже на фоне мажущих выделений, с согласия родителей и пациентки проводится хирургический гемостаз: раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки и цервикального канала под контролем гистероскопии. Операция производится под внутривенным обезболиванием. Для профилактики разрыва гимена обкалывают область вульварного кольца 0,25% раствором Новокаина с Лидазой (64 ЕД).

При гистероскопии в матке может быть выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, полип эндометрия, аденомиоз.

Результаты исследования агрегационной активности эритроцитов свидетельствуют, что если у девочек с легкой и средней степенью анемии после гормональной терапии интенсивность агрегации эритроцитов повышается только на 3%, то у больных с тяжелой степенью анемии она возрастает в 1,2 раза по сравнению с этим показателем до лечения и в 1,6 раза по сравнению с таковыми у здоровых. При этом величина показателя составляет 48% оптической плотности, достигая у больных с наиболее обильным и длительным кровотечением 60-65% оптической плотности.

Включение Реополиглюкина, свежезамороженной плазмы в комплекс лечебных мероприятий при МКПП является патогенетически обоснованным, так как оказывает влияние как на реологические и коагуляционные свойства крови больных, так и на адаптационные возможности организма.

Если на фоне МК развивается ДВС-синдром, необходимо вводить Гепарин из расчета 100 ЕД/кг в сутки и внутривенно — свежезамороженную плазму до 1 л в сутки (в 2-3 приема).

Всем больным с МКПП показаны препараты железа для предотвращения железодефицитной анемии. Доказана высокая эффективность применения сульфата железа в комбинации с аскорбиновой и фолиевой кислотой. Суточную дозу сульфата железа подбирают с учетом концентрации гемоглобина в крови.

Дефицит железа относится к наиболее распространенным в мире патологическим состояниям. Среди всех анемий удельный вес железодефицитной анемии (ЖДА) составляет 70-80%. По данным ВОЗ, ЖДА выявляется у 1,8 млрд обитателей нашей планеты, а дефицит железа определяют у каждого третьего жителя Земли (3,6 млрд человек).

Согласно данным литературы, 85% детей раннего возраста и более 30% школьного возраста страдают дефицитом железа. У девочек-подростков наиболее часто дефицит железа определяется в период скачка роста (пубертатный спурт), в период менархе и при злоупотреблении редуцированными диетами (вегетарианство, преднамеренное голодание, обедненный железосодержащими продуктами рацион питания). У большинства людей, особенно у детей и женщин, дефицит железа протекает латентно и выявляется только при анализе электролитного состава плазмы крови. Железо является незаменимым микроэлементом, участвующим в транспорте кислорода (миоглобин, гемоглобин) и формировании активных окислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы, супероксиддисмутазы). От суммарного содержания железа в плазме крови зависит уровень жизненно важных железосодержащих депо-комплексов: трансферрина, ферритина, гемосидерина, сидерохромов и лактоферрина. Дисбаланс или хроническая недостаточность железа в организме способствуют повышенному накоплению токсических металлов в нервной системе.

У девочек с МКПП в период становления менструальной функции возникает железодефицитная анемия, которая требует лечения. Только препараты железа позволяют ликвидировать ЖДА.

Профилактика рецидивов МКПП

После остановки кровотечения неотъемлемым компонентом в лечении пубертатных МК должен быть успешно проведенный период реабилитации, который начинается после эффективного лечения с восстановлением ритма менструаций и завершается появлением овуляции. В среднем его продолжительность составляет от 2 до 6 месяцев, в течение которых устраняются этиологические факторы МКПП, достигается нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Всем пациенткам с МКПП в анамнезе рекомендуется следующая схема ведения реабилитационного периода:

1. Соблюдение режима дня, полноценное питание, умеренная физическая активность (лучший вариант спортивных мероприятий — посещение бассейна).
2. Коррекция психотравмирующей ситуации дома или в школе с помощью психолога (если она имела место), седативная терапия в течение 2-3 месяцев.
3. Санация очагов хронической инфекции.
4. Нормализация массы тела при отклонении от нормы.
5. Девочкам 10-13 лет — циклическая витаминотерапия в течение трех менструальных циклов: фолиевая кислота по 1 таблетке в день с 5-го дня цикла в течение 10 дней; витамин С по 0,5 г 3-4 раза в день в течение 10 дней, витамин Е по 1 капсуле каждый день 10 дней с 16 дня менструального цикла.
6. Девочкам 14-17 лет комбинированные эстроген-гестагенные препараты назначают не более трех менструальных циклов: короткая схема — по 2 таблетки 10 дней с 16 дня цикла, длинная схема — по 1 таблетке в день в течение 21 дня с 5-го дня цикла.
7. Выявление эндометриоза требует диспансерного наблюдения у гинеколога и проведения специфического консервативного лечения: дюфастон — по 10 мг 2 раза в сутки с 16 по 25 день цикла в течение 6 месяцев, симптоматическая терапия во время менструации (Меналгин — при болях, кровоостанавливающие препараты (Транексам) — при гиперменорее).
8. При установленном диагнозе МКПП эффективно профилактическое назначение Транексама в дозе 0,5-1,0 г/сут с 1-го по 4-й день менструации в течение 3-4 менструальных циклов, что уменьшает объем кровопотери на 50%, способствует повышению уровня гемоглобина и нормализации менструального цикла без использования гормональной терапии. Даже длительное применение Транексама не увеличивает риск тромботических осложнений, поскольку транексамовая кислота не обладает тромбогенной активностью, а пролонгирует растворение уже образовавшихся тромбов. Эффективность лечения транексамовой кислотой к тому же обусловлена ее противовоспалительным эффектом.
9. Иглорефлексотерапия: 2-3 курса по 10 сеансов у девочек 10-13 лет.
10. Физиотерапия: эндоназальный электрофорез с витамином В1 10 дней.
11. Бальнео- и талассотерапия в летние месяцы без климатических перепадов температуры.
12. С учетом заинтересованности центральных регулирующих механизмов нарушения менструальной функции и выявления патогенетических факторов МК у девочек, рекомендуется следующая схема лечения:

• глицин по 0,05 г 3 раза в течение 2 месяцев (эффект нормализации процессов возбуждения и торможения центральных нервных структур мозга, седативный эффект);
• витамин Е по 1 капсуле 2 раза в день в течение 10 дней (нормализация оксидантных процессов, улучшение стероидогенеза в яичниках);
• эндоназальный электрофорез с витамином В1 в течение 10 дней;
• витамин В6 по 1 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней;
• Ноотропил по 200-400 мг 2-3 раза в день в течение 30 дней (улучшение метаболических процессов в нервных клетках, микроциркуляции мозга, протекторное и восстанавливающее действие при нарушении функции головного мозга вследствие гипоксии или интоксикации);
• Верошпирон по 0,25 г ежедневно с утра в течение 3 недель (все вышеуказанные курсы терапии с учетом наличия признаков повышенного внутричерепного давления, признаков эндокраниоза сочетались с периодическим проведением дегидратационной терапии). Верошпирон оказывает мягкое мочегонное, гипоандрогенное и калийсберегающее действие;
• Аспаркам по 0,05 г 3 раза в течение 3 недель (седативный эффект магния, легкий мочегонный, нормализующий гипокалиемию эффект);

Данный комплекс лечения проводится с 7 дня менструального цикла один раз в квартал в течение года и сочетается с лечебной физкультурой и психокоррекцией у психолога. На фоне комплексного лечения у 92-93% пациенток после окончания терапии менструальный цикл восстанавливается на период от 4 до 6 месяцев.

При выявлении гормональных отклонений работы периферических эндокринных очагов (щитовидная железа, надпочечники) проводится коррекция совместно с эндокринологом.

Таким образом, знание этиологии МКПП определяет выбор этиопатогенетической терапии, направленной на ликвидацию патологического воздействия на центральные мозговые структуры, на улучшение трофики кровоснабжения мозга, нормализацию нейротрансмиттерного звена регуляции основного обмена пациентки. Для коррекции периферического звена гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы рекомендуется назначить лечение комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (Жанин, Диане-35, Регулон, Марвелон, Фемоден и т. д.), при признаках инфантилизма, гипоэстрогении, задержки полового развития — циклическую гормонотерапию (Цикло-Прогинова по 1 таблетке с 5 по 26 день цикла в течение 2-3 циклов или трансдермально 2,5 г Эстрожеля, при увеличении М-эхо до 7-8 мм добавляют Утрожестан по 100 мг 2 раза внутрь в течение 10 дней).

Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и разработке различных методов терапии МКПП, проблема остается актуальной.

Прогноз

У большинства девочек-подростков лекарственная терапия эффективна, и в течение первого года у них формируются овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации. Прогноз при МКПП, связанных с патологией системы гемостаза или системными хроническими заболеваниями, зависит от степени компенсации имеющихся нарушений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы МК в возрасте 14-19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию патологии эндометрия.

Литература

1. Коколина В. Ф. Детская и подростковая гинекология. М.: Медпрактика-М., 2006. С. 174-228.
2. Коколина В. Ф. Гинекологическая эндокринология детского и подросткового возраста. М.: Медпрактика-М, 2005. 340 с.
3. Кулаков В. И., Уварова Е. В. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития. М.: Триада-Х, 2004.
4. Эндоскопия в гинекологии / под ред. Г. М. Савельевой. М.: Медицина. 1983. 200 с.
5. Савельева Г. М. и др. Гистероскопия. Гэотар-мед. 1999. С. 120-130.
6. Shimada H., Nagai E., Morita H. et al. Mutagenicity studies of tranexamic acid. Oyo Yakuri, 1979: 18: 165-172.
7. Theil P.мL. Ophthlmological examination of patients in long-term treatment with tranexamic acid // Acta Ophthlmo, 1981: 59: 237-241.
8. Lethaby A., Augood C., Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding // Cochrane Database Syst Rev. 2002; (1).
9. Lethaby A., Farquhar C., Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding // Cochrane Database Syst Rev. 2000; (4).

В. Ф. Коколина , доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН
Д. И. Нафталиева

РГМУ , Москва

Аномальное маточное кровотечение (АМК) – согласно современным представлениям - это всеобъемлющий термин, подразумевающий любое маточное кровотечение (т.е. кровотечения из тела и шейки матки), не отвечающее параметрам нормальной менструации женщины репродуктивного возраста.

Параметры нормальной менструации (менструального цикла). Так, по современным взглядам, его продолжительность составляет от 24 до 38 дней. Длительность фазы менструации в норме – 4,5 - 8 дней. Объективное исследование кровопотери во время менструации показало, что нормальным следует считать объем 30 - 40 мл. Верхней допустимой его границей считается показатель 80 мл (что эквивалентно потере примерно 16 мг железа). Именно такая геморрагия может приводить к снижению уровня гемоглобина, а также к появлению других признаков железодефицитной анемии.

Частота АМК увеличивается с возрастом. Так, в общей структуре гинекологических заболеваний ювенильные маточные кровотечения составляют 10%, AМК в активном репродуктивном периоде – 25 - 30%, в позднем репродуктивном возрасте – 35 - 55%, а в климактерии – до 55 - 60%. Особую клиническую значимость АМК определяет то, что они могут быть симптомом не только доброкачественных заболеваний, но также предрака и рака эндометрия.

Причины АМК:

обусловленные патологией матки: дисфункция эндометрия (овуляторные кровотечения), АМК связанные с беременностью (самопроизвольное прерывание беременности, плацентарный полип, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность), заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, атрофический цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, миома матки с шеечным расположением узла), заболевания тела матки (миома матки, полип эндометрия, внутренний эндометриоз матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, эндометриты, генитальный туберкулез, артериовенозная аномалия матки);

не связанные с патологией матки: заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника или овариэктомии, маточные кровотечения при опухолях яичников, преждевременное по ловое созревание), АМК на фоне гормональной терапии (комбинированные оральные контрацептивы, прогестины, заместительная гормональная терапия), ановуляторные кровотечения (менархе, перименопауза, поликистоз яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, стресс, нарушения пищевого поведения);

системная патология: заболевания системы крови, заболевания печени, почечная недостаточность, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром и болезнь Кушинга, заболевания нервной системы;

ятрогенные факторы: кровотечение после резекции, электро-, термо- или криодеструкции эндометрия, кровотечение из зоны биопсии шейки матки, на фоне приема антикоагулянтов, нейротропных препаратов;

АМК невыясненной этиологии.

АМК могут манифестировать регулярными, обильными (более 80 мл) и длительными (более 7 - 8 дней) менструациями - обильные менструальные кровотечения (этот тип кровотечений до введения новой классификационной системы обозначался как меноррагии). Частые причины этих кровотечений аденомиоз, субмукозная миома матки, коагулопатии, функциональные нарушения эндометрия. АМК могут проявляться в виде межменструальных выделений (ранее называемых метроррагиями) на фоне регулярного цикла. Это более характерно для полипов эндометрия, хронического эндометрита, овуляторной дисфункции. АМК клинически также проявляются нерегулярными длительными и (или) обильными кровянистыми выделениями (менометроррагиями), чаще возникающими после задержек менструаций. Этот тип нарушений менструального цикла более характерен для гиперплазии, предрака и рака эндометрия. АМК классифицируют на хронические и острые (FIGO, 2009). Хроническое кровотечение – это маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и (или) частоте, наблюдающееся в течение 6 месяцев и более, как правило, не требующее незамедлительного врачебного вмешательства. Oстpoe кровотечение – эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое АМК может возникнуть впервые или на фоне уже существующего хронического АМК.

При постановке диагноза АМК первым этапом диагностического поиска является установление истинности жалоб пациентки относительно наличия кровотечения. Следует отметить, что у 40 - 70% женщин, жалующихся на обильные менструации, при объективной оценке не всегда определяется объем кровопотери, превышающий норму. В таких случаях пациентки нуждаются, скорее, в психологической помощи и проведении разъяснительных мероприятий. И наоборот, около 40% больных с менометроррагией не считают свои менструации обильными. Следовательно, очень трудно дать качественную оценку данного клинического симптома, основываясь лишь на жалобах пациентки. В связи с этим для объективизации клинической картины целесообразно использовать метод оценки кровопотерь, разработанный Янсенем (2001). Женщинам предлагается заполнять специальную визуальную таблицу с подсчетом количества использованных прокладок или тампонов в разные дни менструации с балльной оценкой степени их промокания (максимальный балл для прокладок - 20, для тампонов - 10). Следует отметить, что подсчет соответствует стандартному санитарному материалу («normal», «regular»). Однако очень часто пациентки с меноррагией используют «maxi» или «super» тампоны или прокладки, а иногда даже их двойное количество, в связи с чем реальные кровопотери могут превышать объемы, подсчитанные с помощью унифицированной таблицы. Количество баллов 185 и выше расценивается как критерий метроррагии.

Второй этап диагностики – установление собственно диагноза АМК после исключения системных заболеваний, коагулопатий и органической патологии органов малого таза, которые могут быть причиной кровотечений. На этом этапе, учитывая трудности диагностики, в работе врача не может быть мелочей. Так, при опросе пациентки необходимо собрать «менструальный анамнез»:

семейный анамнез: наличие обильных кровотечений, новообразований матки или яичников у ближайших родственниц;

прием медикаментов, вызывающих метроррагию: производных стероидных гормонов (эстрогенов, прогестинов, кортикостероидов), антикоагулянтов, психотропных препаратов (фенотиазинового ряда, трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, транквилизаторов), а также дигоксина, пропранолола;

наличие ВМС в полости матки;

наличие других заболеваний: склонность к кровотечениям, гипертензия, заболевания печени, гипотиреоз;

перенесенные операции: спленэктомия, тиреоидэктомия, миомэктомия, полипэктомия, гистероскопия, диагностическое выскабливание;

сочетающиеся с метроррагиями клинические факторы, подлежащие целенаправленному выявлению (дифференциальная диагностика с системной патологией): носовые кровотечения, кровоточивость десен, появление синяков и гематом, кровотечение после родов или операций, семейный анамнезу.

Помимо сбора анамнеза и гинекологического осмотра, значимыми для диагностики АМК считаются определение концентрации гемоглобина, тромбоцитов, фактора Виллебранда, времени свертывания, функции тромбоцитов, тиреотропного гормона, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Гистерография проводится в неясных случаях, при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ (не обладает 100% чувствительностью) и необходимости уточнения очаговой внутриматочной патологии, локализации и размеров поражений.

MPT не рекомендуется в качестве диагностической процедуры 1-й линии при АМК (следует взвешивать пользу и стоимость процедуры). МРТ целесообразно проводить при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией. перед эмболизацией маточных артерий, перед абляцией эндометрия, при подозрении на аденомиоз, в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.

Золотой стандарт диагностики внутриматочной патологии - диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия, которая проводится в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Это исследование рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия, наличии факторов риска рака тела матки (при чрезмерном воздействии эстрогенов - СПКЯ , ожирение) и у всех пациенток с АМК после 45 лет. Для диагностики причин AMK отдают предпочтение офисной гистероскопии и аспирационной биопсии, как менее травматичным процедурам. Биопсия эндометрия информативна при диффузных поражениях и адекватном заборе материала.

Основными целями терапии АМК являются:

остановка кровотечения (гемостаз);

профилактика рецидивов: восстановление нормальной работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановление овуляции; восполнение дефицита половых стероидных гормонов.

На сегодняшний день осуществление гемостаза возможно как посредством консервативных мероприятий, так и оперативным путем. Медикаментозный гемостаз целесообразно проводить преимущественно женщинам раннего и активного репродуктивного возраста, которые не относятся к группе риска относительно развития гиперпролиферативных процессов эндометрия, а также пациенткам, у которых диагностическое выскабливание проводилось не более 3 месяцев назад, и при этом не было выявлено патологических изменений в эндометрии.

Среди медикаментозных методов гемостаза при АМК с доказанной эффективностью следует отметить антифибринолитические препараты (транексамовая кислота) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако до сих пор наиболее эффективным среди консервативных методов купирования кровотечения является гормональный гемостаз монофазными пероральными контрацептивами, содержащими 0,03 мг этинилэстрадиола и гестагены группы норстероидов и обладающими выраженным супрессивным эффектом на эндометрий. Значительно реже в клинической практике используется гестагенный гемостаз, который является патогенетически оправданным при ановуляторных гиперэстрогенных кровотечениях.

Хирургический гемостаз обеспечивается прежде всего фракционным выскабливанием полости матки и цервикального канала под гистероскопическим контролем. Данная операция преследует как диагностическую (для исключения органической патологии полости матки), так и лечебную цель, и является методом выбора у женщин позднего репродуктивного и климактерического периода, учитывая рост частоты атипической трансформации эндометрия в этих возрастных группах. В случае пубертатных кровотечений проведение указанной операции возможно лишь по жизненным показаниям.

Профилактика рецидивов. Общие принципы противорецидивного лечения АМК: 1. Проведение общеукрепляющих мероприятий – регуляция режима сна, труда и отдыха, рациональное питание, соблюдение правил психологической гигиены. 2. Лечение анемии (препараты железа, поливитаминные и минеральные средства, в тяжелых случаях – кровезаменители и препараты крови). 3. Ингибиторы синтеза простагландинов в первые 1 - 3 дня менструации. 4. Антифибринолитики в первые 1 - 3 дня менструации (транексамовая кислота). 5. Витаминотерапия – комплексные препараты, содержащие цинк. 6. Препараты, стабилизирующие функцию ЦНС. Препараты негормонального действия рекомендуются как при овуляторных, так и при ановуляторных кровотечениях. 7. Гормональная терапия назначается дифференцированно в зависимости от патогенетического варианта АМК: в ювенильном периоде – циклическая гормонотерапия эстроген-гестагенами 3 мес., гестагенами во 2-й фазе менструального цикла до 6 мес.; в репродуктивном периоде – циклическая гормонотерапия эстроген-гестагенами 3 мес., гестагенами во 2-й фазе менструального цикла до 6 мес.; в климактерическом периоде – необходимо выключение функции яичников (гестагены в непрерывном режиме – 6 мес.).

■ Физикальное обследование.

Сопоставление степени физического развития и полового созревания по Таннеру с возрастными нормативами.

Вагиноскопия и данные осмотра позволяют исключить наличие инородного тела во влагалище, кондилом, красного плоского лишая, новообразования влагалища и шейки матки. Оценивают состояние слизистой оболочки влагалища, эстрогенную насыщенностьA .

– Признаки гиперэстрогении: выраженная складчатость слизистой оболочки влагалища, сочная девственная плева, цилиндрическая форма шейки матки, положительный симптом «зрачка», обильные прожилки слизи в кровяных выделениях.

– Для гипоэстрогенемии характерна бледно-розовоя слизистая оболочка влагалища; ее складчатость слабо выражена, гимен тонкий, шейка матки субконической или конической формы, кровяные выделения без примеси слизи.

■ Оценка менструального календаря (меноциклограмма). ■ Уточнение психологических особенностей пациентки.

Лабораторные исследования

		■ Общий анализ крови с определением концентрации гемоглобина,
		количества тромбоцитов проводят всем больным с маточными кро-
		вотечениями пубертатного периодаB .
		■ Биохимический анализ крови: исследование концентрации глюкозы,
		креатинина, билирубина, мочевины, сывороточного железа, транс-
		феррина в крови.
		■ Гемостазиограмма (определение активированного частичного тром-
		бопластинового времени, протромбинового индекса, активированного
	пубертатного	времени рекальцификации) и оценка времени кровотечения позволяют
		Т4 для уточнения функции щитовидной железыC ; эстрадиола,
		исключить грубую патологию свертывающей системы кровиC .
		■ Определение в крови β-субъединицы хорионического гонадотропина
		у сексуально активных девушек.
		■ Исследование концентрации гормонов в крови: ТТГ и свободного
	кровотечения	тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, ЛГ, ФСГ, инсу-
		лина, C-пептида для исключения СПКЯ; 17-гидроксипрогестерона,
		тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, суточного ритма
		секреции кортизола для исключения врожденной гиперплазии коры
		надпочечников; пролактина (не менее 3 раз) для исключения гипер-
		пролактинемии; прогестерона в сыворотке крови на 21-й день (при
	Маточные	28-дневном менструальном цикле) или на 25-й день (при 32-дневном
		(индекс массы тела равен 25 кг/м2 и выше).
		менструальном цикле) для подтверждения ановуляторного характера
		маточного кровотечения.
		■ Тест толерантности к углеводам при СПКЯ и избыточной массе тела

Инструментальные исследования

■ Микроскопию мазка из влагалища (окраска по Граму) и ПЦР материала, полученного при соскобе со стенок влагалища, проводят с целью диагностики хламидиоза, гонореи, микоплазмоза.

■ УЗИ органов малого таза позволяет уточнить размеры матки и состояние эндометрия для исключения беременности, порока матки (двурогая, седловидная матка), патологии тела матки и эндометрия (аденомиоз, миома матки, полипы или гиперплазия, аденоматоз и рак эндометрия, эндометрит, рецепторные дефекты эндометрия и внутриматочные синехии), оценить размеры, структуру и объем яичников, исключить функциональные кисты (фолликулярные, кисты желтого тела, провоцирующие нарушения менструального цикла по типу маточных кровотечений как на фоне укорочения длительности менструального цикла, так и на фоне предварительной задержки менструации до 2– 4 нед при кистах желтого тела) и объемные образования в придатках матки A .

■ Диагностическую гистероскопию и выскабливание полости матки у подростков применяют редко и используют для уточнения состояния эндометрия при обнаружении ультразвуковых признаков полипов эндометрия или канала шейки матки A .

Дифференциальная диагностика

Основной целью дифференциальной диагностики маточных кровотечений пубертатного периода служит уточнение основных этиологических факторов, провоцирующих развитие заболевания. Ниже перечислены болезни, от которых следует дифференцировать .

■ Осложнения беременности у сексуально активных подростков. В первую очередь уточняют жалобы и данные анамнеза, позволяющие исключить прерывающуюся беременность или кровотечение после состоявшегося аборта, в том числе у девочек, отрицающих сексуальные контакты. Кровотечение возникает чаще после непродолжительной задержки менструации свыше 35 сут, реже при укорочении менструального цикла менее 21 сут или в сроки, близкие к ожидаемой менструации. В анамнезе, как правило, имеются указания на половые контакты в предыдущем менструальном цикле. Больные отмечают жалобы на нагрубание молочных желез, тошноту. Кровяные выделения, обычно

обильные, со сгустками, с кусочками тканей, нередко болезненные. Тесты на беременность положительные (определение β-субъединицы хорионического гонадотропина в крови больной)C .

■ Дефекты свертывающей системы крови (таблица). Для исключения дефектов свертывающей системы крови выясняют данные семейного анамнеза (склонность к кровотечениям у родителей) и анамнеза жизни (носовые кровотечения, удлиненное время кровотечения при

Маточные кровотечения пубертатного периода

хирургических манипуляциях, частое и беспричинное возникновение петехий и гематом). Маточные кровотечения, как правило, имеют характер меноррагий, начиная с менархе. Данные осмотра (бледность кожных покровов, кровоподтеки, петехии, желтушная окраска ладоней и верхнего нёба, гирсутизм, стрии, угри, витилиго, множественные родимые пятна и др.) и лабораторных методов исследования (коагулограмма, общий анализ крови, тромбоэластограмма, определение концентрации основных факторов свертывания крови) позволяют подтвердить патологию системы гемостаза.

Таблица. Диагностические признаки коагулопатий у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периодаA

		Аномальный	Предположительный диагноз
		результат
	Количество	Менее 150·109 /л	Тромбоцитопения
	тромбоцитов
	Протромбиновое	Более 17 с	Дефицит факторов свертывания:
			фибриногена, II, VII, X
	Частичное		Дефицит факторов свертывания:
	тромбопластиновое	Более 34 с	фактора фон Виллебранда, II, V,
			VIII, IX, X, XI, фибриногена
			Сосудистые аномалии,
	Время кровотечения	Более 9 мин	тромбоцитопатии (тромбастения
			Глянцмана–Негели) или болезнь
			фон Виллебранда

		■ Полипы шейки и тела матки. Маточные кровотечения, как правило,
		ациклические, с короткими, светлыми промежутками; выделения уме-
	пубертатного	ренные, нередко с тяжами слизи. При УЗИ нередко обнаруживают ги-
		аденомиоза характеризуются выраженной дисменореей, длительными
		перплазию эндометрия (толщина эндометрия на фоне кровотечения
		10–15 мм) с гиперэхогенными образованиями разного размера. Диа-
		гноз подтверждают данными гистероскопии и последующего гистоло-
		гического исследования удаленного образования эндометрияA .
	кровотечения	■ Аденомиоз. Маточные кровотечения пубертатного периода на фоне
		мажущими кровяными выделениями с характерным коричневым от-
		тенком до и после менструации. Диагноз подтверждают результатами
		УЗИ в 1-й и 2-й фазе менструального цикла и гистероскопии (у боль-
		ных с выраженным болевым синдромом и при отсутствии эффекта
		лекарственной терапии)A .
		■ Воспалительные заболевания органов малого таза. Как правило, ма-
	Маточные	точное кровотечение имеет ациклический характер, возникает после
		переохлаждения, незащищенных, особенно случайных или неразбор-
		чивых (промискуитет) половых контактов у сексуально активных под-
		ростков, на фоне обострения хронических тазовых болей. Беспокоят
		боли внизу живота, дизурия, гипертермия, обильные патологические

бели вне менструации, приобретающие резкий, неприятный запах на
фоне кровотечения. При ректоабдоминальном исследовании обна-
руживают увеличенную в размерах размягченную матку, пастозность
тканей в области придатков матки; проводимое исследование, как
правило, болезненное. Данные бактериологического исследования
(микроскопия мазков с окраской по Граму, исследование отделяемого
влагалища на наличие инфекции, передаваемой половым путем, с по-
мощью ПЦР, бактериологическое исследование материала из заднего
свода влагалища) способствуют уточнению диагнозаB .
■ Травма наружных половых органов или инородное тело во влагалище.
Для диагностики необходимы данные анамнеза и результаты вульво-
вагиноскопииB .
■ Синдром поликистозных яичников. При маточных кровотечениях
пубертатного периода у пациенток с формирующимся СПКЯ наряду
с жалобами на задержки менструаций, избыточный рост волос, угри
на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бедрах имеются указания на
позднее менархе с прогрессирующими нарушениями менструального
цикла по типу олигоменореиB .
■ Гормонпродуцирующие образования яичников. Маточные кровотече-
ния пубертатного периода могут быть первым симптомом эстроген-
продуцирующих опухолей или опухолевидных образований яичников.
Уточнение диагноза возможно после УЗИ половых органов с опре-
делением объема и структуры яичников и концентрации эстрогенов
в венозной кровиB .
■ Нарушение функции щитовидной железы. Маточные кровотечения
пубертатного периода возникают, как правило, у больных с субклини-
ческим или клиническим гипотиреозом. Больные жалуются на зябкость,
отечность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, де-
прессию. При гипотиреозе пальпация и УЗИ с определением объема и	пубертатного
Уточнить функциональное состояние щитовидной железы позволяет
структурных особенностей щитовидной железы позволяют выявить ее
увеличение, а осмотр больных - наличие сухой субиктеричной кожи,
пастозности тканей, одутловатости лица, увеличение языка, брадикар-
дию, увеличение времени релаксации глубоких сухожильных рефлексов.
определение содержания ТТГ, свободного T в кровиB .	кровотечения
■ Гиперпролактинемия. Для исключения гиперпролактинемии как
причины маточных кровотечений пубертатного периода показаны
осмотр и пальпация молочных желез с уточнением характера отде-
ляемого из сосков, определение содержания пролактина в крови,
рентгенография костей черепа с прицельным изучением размеров и
конфигурации турецкого седла или МРТ головного мозга. Проведение	Маточные
менструаций в течение 4 месC .
пробного лечения допаминомиметическими ЛС у больных с маточ-
ными кровотечениями пубертатного периода, возникшими вследствие
гиперпролактинемии, способствует восстановлению ритма и характера

Маточные кровотечения пубертатного периода

Показания к консультации других специалистов

■ Консультация эндокринолога C показана при подозрении на патологию щитовидной железы (клинические симптомы гипотиреоза или гипертиреоза, диффузное увеличение или узловые образования щитовидной железы при пальпации).

■ Консультация гематолога C необходима при дебюте маточных кровотечений пубертатного периода с менархе, указаниях на частые носовые кровотечения, возникновение петехий и гематом, повышенную кровоточивость при порезах, ранениях и оперативных манипуляциях, при выявлении удлинения времени кровотечения.

■ Консультация фтизиатра показана при маточных кровотечениях пубертатного периода на фоне длительного стойкого субфебрилитета, ациклическом характере кровотечений, нередко сопровождающихся болевым синдромом, при отсутствии патогенного инфекционного агента в отделяемом мочеполового тракта, относительном или абсолютном лимфоцитозе в общем анализе крови, положительных туберкулиновых пробах.

■ Консультацию терапевта следует проводить при маточных кровотечениях пубертатного периода на фоне хронических системных заболеваний, в том числе заболеваний почек, печени, легких, сердечнососудистой системы (ССС) и др.

Показания к госпитализацииC

■ Обильное (профузное) маточное кровотечение, не купирующееся при лекарственной терапии.

■ Угрожающее жизни снижение концентрации гемоглобина (ниже 70– 80 г/л) и гематокрита (ниже 20%).

■ Необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии.

Более подробно см. .

Немедикаментозное лечение

Отсутствуют данные, подтверждающие целесообразность немедикаментозной терапии больных с маточными кровотечениями пубертатного периода, кроме ситуаций, требующих хирургического вмешательства.

Лекарственная терапия

Общими целями лекарственного лечения маточных кровотечений пубертатного периода являютсяA :

■ Остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома.

■ Стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия.

	Антианемическая терапия.
	Применяют следующие ЛС.
	На первом этапе лечения целесообразно использовать ингибиторы
	перехода плазминогена в плазмин (транексамовая и аминокапроновая
	кислоты). Интенсивность кровотечения снижается из-за уменьшения
	фибринолитической активности плазмы крови. Транексамовую кислоту
	назначают внутрь в дозе 5 г 3–4 раза в сутки при профузном крово-
	течении до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное
	введение 4–5 г препарата в течение первого часа, затем капельное вве-
	дение ЛС в дозе 1 г/ч в течение 8 ч. Суммарная суточная доза не должна
	превышать 30 г. При больших дозах увеличивается опасность развития
	синдрома внутрисосудистого свертывания, а при одновременном приме-
	нении эстрогенов высока вероятность тромбоэмболических осложнений.
	Возможно использование препарата в дозе 1 г 4 раза в сутки с 1-го по 4-й
	день менструации, что уменьшает объем кровопотери на 50%A .
	Существенное уменьшение кровопотери у больных с меноррагиями наблю-
	дают при применении НПВС, монофазных КОК и даназолаA .
	Даназол у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного
	периода используют очень редко из-за выраженных побочных реак-
	волос, появление угревой сыпи и гирсутизма)A .
	НПВС (ибупрофен, диклофенак, индометацин, нимесулид и др.)
	влияют на метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию
	простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объем
	кровопотери во время менструации на 30–38%A . Ибупро-
	фен назначают в дозе 400 мг каждые 4–6 ч (суточная доза 1200–
	3200 мг) в дни меноррагий. Однако увеличение суточной дозы мо-
	жет вызвать нежелательное повышение протромбинового времени
	и концентрацию ионов лития в крови. Эффективность НПВС со-	пубертатного
	ным с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых
	поставима с эффективностью аминокапроновой кислоты и КОК.
	В целях повышения эффективности гемостатической терапии оп-
	равдано сочетанное применение НПВС и гормональной терапииA
	Однако такой вид сочетанной терапии противопоказан боль-
	органов и патологией щитовидной железы.	кровотечения
	Пероральные низкодозированные контрацептивы с современными
	прогестагенами (дезогестрел в дозе 150 мкг, гестоден в дозе 75 мкг,
	диеногест в дозе 2 мг) чаще используются у больных с профузными и
	ациклическими маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в со-
	ставе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены -
	стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки	Маточные
	мендуют следующую схему: 1 таблетка 4 раза в сутки в течение
	кровотечения назначают только монофазные КОКA .
	– Существует множество схем применения КОК в гемостатических
	целях у больных с маточными кровотечениями. Часто реко-

		4 дней, затем 1 таблетка 3 раза в сутки в течение 3 дней, за-
		тем 1 таблетка 2 раза в сутки, затем 1 таблетка в день до конца
		2-й упаковки препарата. Вне кровотечения с целью регуляции
		менструального цикла КОК назначают в течение 3–6 циклов по
		1 таблетке в сутки (21 сут приема, 7 дней перерыв). Продолжитель-
		ность гормональной терапии зависит от выраженности исходной
		железодефицитной анемии и скорости восстановления содержания
		гемоглобина. Применение КОК в указанном режиме сопряжено с
		рядом серьезных побочных эффектов: повышением АД, тромбоф-
		лебитами, тошнотой и рвотой, аллергией. Кроме того, возникают
		сложности в подборе подходящей антианемической терапии.
		монофазных КОК в дозе половины таблетки через каждые 4 ч до
		наступления полного гемостазаC , поскольку максимальная кон-
		центрация ЛС в крови достигается через 3–4 ч после перорального
		приема препарата и существенно уменьшается в последующие 2–
		3 ч. Суммарная доза ЭЭ при этом колеблется от 60 до 90 мкг, что
		более чем в 3 раза меньше, чем при традиционно используемой
		схеме лечения. В последующие дни суточную дозу КОК снижают -
		по половине таблетки в день. При уменьшении суточной дозы до
		1 таблетки целесообразно продолжить прием препарата с учетом
		концентрации гемоглобина. Как правило, продолжительность пер-
		вого цикла приема КОК не должна быть менее 21 дня, считая с 1-го
		дня от начала гормонального гемостаза. В первые 5–7 сут приема
		ЛС возможно временное увеличение толщины эндометрия, который
		регрессирует без кровотечения при продолжении лечения.
		– В дальнейшем в целях регуляции ритма менструации и профи-
		лактики рецидивов маточного кровотечения КОК назначают по
	пубертатного	стандартной схеме (21-дневные курсы с 7-дневными перерывами
		короткими курсами (по 10 дней во 2-й фазе модулируемого цикла
		между ними). У всех больных, принимавших ЛС по описанной
		схеме, отмечены остановка кровотечения в течение 12–18 ч от
		начала приема и хорошая переносимость при отсутствии побоч-
		ных эффектов. Патогенетически не оправдано применение КОК
	кровотечения	или в 21-дневном режиме до 3 мес).
		При необходимости ускоренной остановки угрожающего жизни
		кровотечения препаратами первой линии выбора служат конъюги-
		рованные эстрогены, вводимые в/в в дозе 25 мг каждые 4–6 ч до
		полной остановки кровотечения, которая происходит в течение
		первых суток. Возможно использование таблетированной формы
	Маточные	конъюгированных эстрогенов в дозе 0,625–3,75 мкг каждые 4–
		6 ч до полной остановки кровотечения с постепенным понижением
		дозы в течение последующих 3 сут до дозировки 0,675 мг/сут или
		эстрадиола по аналогичной схеме с начальной дозой 4 мг/сут. После
		остановки кровотечения назначают прогестагеныA .

	Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла на-
	значают внутрь конъюгированные эстрогены в дозе 0,675 мг/сут
	или эстрадиол в дозе 2 мг/сут в течение 21 сут с обязательным
	добавлением прогестерона в течение 12–14 дней во 2-й фазе мо-
	дулированного цикла.
	В ряде случаев, особенно у больных с выраженными побочными
	реакциями, непереносимостью или противопоказаниями к примене-
	нию эстрогенов, возможно назначение только прогестерона. Отме-
	чена низкая эффективность малых доз прогестерона на фоне про-
	фузного маточного кровотечения, в первую очередь во 2-й фазе
	менструального цикла при меноррагияхA . Пациенткам с обиль-
	ным кровотечением показаны высокие дозы прогестерона (медрок-
	сипрогестерона ацетат в дозе 5–10 мг, микронизированный прогес-
	терон в дозе 100 мг или дидрогестерон в дозе 10 мг), либо каждые
	2 ч при угрожающем жизни кровотечении, либо 3–4 раза в день
	при обильном, но не опасном для жизни кровотечении до прекра-
	щения кровотечения. После остановки кровотечения препараты
	назначаются 2 раза в день по 2 таблетки не более 10 дней, так как
	пролонгирование приема может вызвать повторное кровотечение.
	Реакция отмены прогестагенов, как правило, проявляется обиль-
	ными кровяными выделениями, что нередко требует применения
	симптоматического гемостаза. В целях регуляции менструального
	цикла при меноррагиях медроксипрогестерон может быть назна-
	чен в дозе 5–10–20 мг/сут, дидрогестерон - в дозе 10–20 мг в сут-
	ки, или микронизированный прогестерон - в дозе 300 мг в сут-
	25-й день менструального цикла (при овуляторных меноррагиях).
	ки во второй фазе (при недостаточности лютеиновой фазы), или в
	дозе 20, 20 и 300 мг/сут соответственно виду препарата с 5-го по
	У больных с ановуляторными маточными кровотечениями прогес-	пубертатного
	трогенамиB .
	тагены целесообразно назначать во 2-й фазе менструального цикла
	на фоне постоянного применения эстрогенов. Возможно использо-
	вание прогестерона в микронизированной форме в суточной дозе
	200 мг в течение 12 сут в месяц на фоне непрерывной терапии эс-
	Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза служит	кровотечения
	показанием для проведения гистероскопии для уточнения состояния
	эндометрия.
	Всем больным с маточными кровотечениями пубертатного периода
	показаны препараты железа для предотвращения развития железо-
	дефицитной анемии. Доказана высокая эффективность применения
	сульфата железа в комбинации с аскорбиновой кислотой в дозе 100 мг	Маточные
	двухвалентного железа в суткиA . Суточную дозу сульфата железа
	подбирают с учетом концентрации гемоглобина в крови. Критери-
	ем правильного подбора препаратов железа при железодефицитных
	анемиях служит развитие ретикулоцитарного криза (повышение в

Маточные кровотечения пубертатного периода

3 раза и более количества ретикулоцитов через 7–10 сут после начала приема). Антианемическую терапию проводят в течение не менее 1– 3 мес. Соли железа следует применять с осторожностью у пациентов

с сопутствующей патологией ЖКТ.

Хирургическое лечение

Выскабливание тела и шейки матки (раздельное) обязательно под контролем гистероскопа у девочек производят очень редко. Показаниями к хирургическому лечению служатA :

■ острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне лекарственной терапии;

■ наличие клинических и УЗИ-признаков полипов эндометрия и/или

канала шейки матки.

При необходимости удаления кисты яичника (эндометриоидной, дермоидной фолликулярной или кисты желтого тела, персистирующей более 3 мес) или уточнения диагноза у больных с объемным образованием в области придатков матки показана лечебно-диагностическая лапароскопия.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОЙ

■ Следует обеспечить больной покой, при обильном кровотечении - постельный режим. Нужно разъяснить девочке-подростку необходимость обязательного осмотра акушером-гинекологом, а при обильном кровотечении - госпитализации в гинекологическое отделение стационара в первые дни возникновения кровотечения.

■ Целесообразно проводить беседы, в ходе которых разъясняют причины возникновения кровотечения, стремятся купировать чувство страха и неуверенности в исходе заболевания. Девочке с учетом ее возраста необходимо разъяснить суть заболевания и обучить ее правильному выполнению врачебных назначений. большинства девочек-подростков лекарственная терапия эффективна, и в течение первого года у них формируются полноценные овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации.

У больных с маточным кровотечением пубертатного периода на фоне терапии, направленной на торможение формирования СПКЯ в течение первых 3–5 лет после менархе, крайне редко наблюдают рецидивы маточных кровотечений. Прогноз при маточных кровотечениях пубертатного периода, связанных с патологией системы гемостаза или системными хроническими заболеваниями, зависит от степени компенсации имеющихся нарушений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы маточных кровотечений маточного периода в возрасте 15–19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию рака эндометрияA .

Наиболее тяжелыми осложнениями маточных кровотечений пубертатного периода служат синдром острой кровопотери, который, однако, редко приводит к летальному исходу у соматически здоровых девочек, и анемический синдром, выраженность которого зависит от его продолжительности и интенсивности маточных кровотечений пубертатного периода. Летальность у девочек-подростков с маточными кровотечениями пубертатного периода чаще обусловлена острыми полиорганными нарушениями в результате тяжелой анемии и гиповолемии, осложнениями переливания цельной крови и ее компонентов, развитием необратимых системных нарушений на фоне хронической железодефицитной анемии у девочек с длительными и рецидивирующими маточными кровотечениями.

Вихляева Е .М . Руководство по эндокринной гинекологии. - 3-е изд. - М. : МИА, 2002.

Гуркин Ю .А . Гинекология подростков. - СПб. : Фолиант, 2000. Коколина В .Ф . Детская гинекология. - М. : МИА, 2001.

Кулаков В .И ., Уварова Е .В . Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития. - М. : Триада-Х, 2004.

Маточные кровотечения пубертатного периода

Аномальные маточные кровотечения (АМК)

0 RUB

Аномальные маточные кровотечения (АМК)

Это кровотечения, отличные от обычных менструаций по длительности и объему кровопотери и/или частоте. В норме длительность менструального цикла варьирует от 24 до 38 дней, длительность менструального кровотечения составляет 4-8 дней, общая кровопотеря колеблется от 40 до 80 мл. В репродуктивном возрасте АМК составляет 10 - 30%, в перименопаузе достигает 50%.

АМК являются одной из основных причин железодефицитных анемий, снижают работоспособность и качество жизни женщин. АМК занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, служат показанием для 2/3 производимых гистерэктомий и аблаций эндометрия.

Причины возникновения

Причины АМК имеют возрастные особенности. У молодых девушек АМК чаще связаны с наследственными нарушениями системы гемостаза и инфекциями. Приблизительно 20% подростков и 10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструациями имеют заболевания крови (коагулопатии), такие как болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, реже острую лейкемию, а также заболевания печени.

В репродуктивном возрасте среди причин АМК можно выделить органические нарушения эндо- и миометрия (субмукозная миома матки, аденомиоз, полипы, гиперплазия и рак эндометрия), а также неорганическая патология (нарушения свертывающей системы крови, внутриматочные устройства, хронический эндометрит, овуляторная дисфункция, прием лекарственных препаратов - некоторые антибиотики, антидепрессанты, тамоксифен, кортикостероиды). Во многих случаях причиной являются эндокринопатии и нервно-психическое напряжение (например, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). Кровотечения «прорыва» на фоне приема гормональных препаратов чаще наблюдаются у курящих женщин, что связывают со снижением уровней стероидов в кровотоке из-за усиления их метаболизма в печени.

В перименопаузе АМК возникают на фоне ановуляции и различной органической патологии матки. С возрастом увеличивается вероятность злокачественных поражений эндо- и миометрия.

Клинические проявления

В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:

Нерегулярные, длительные маточные кровотечения (менометроррагии);

Чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 8 дней) с регулярным интервалом в 24-38 дней (меноррагии (гиперменорея);

Нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения из матки, как правило (чаще не интенсивного характера) (метроррагии);

Частые менструации с интервалом менее 24 дней (полименорея)

Диагностика аномального маточного кровотечения

Осмотр гинеколога-эндокринолога, оценка жалоб больных. Многие женщины неправильно интерпретируют величину кровопотери во время менструации. Так, например, 50% женщин с нормальной менструальной кровопотерей обращаются с жалобами на усиленные кровотечения. С целью уточнения наличия АМК пациентке задаются следующие вопросы:

Необходимо лабораторное обследование на наличие анемии, патологии гемостаза. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза рассматривается, как диагностическая процедура 1-й линии для оценки состояния эндометрия. Высокую диагностическую значимость имеет соногистерография, проводится при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ для уточнения очаговой внутриматочной патологии. Гистероскопия и биопсия эндометрия продолжает рассматриваться как «золотой» стандарт диагностики внутриматочной патологии, в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия, наличии факторов риска рака тела матки (ожирении, СПКЯ, сахарном диабете, отягощенном семейном анамнезе по раку толстого кишечника), у пациенток с АМК после 40 лет.

МРТ рекомендуется проводить при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией, эмболизацией маточных артерий, ФУЗ-аблацией, а также при подозрении на аденомиоз или в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.

Методы лечения аномального маточного кровотечения

Лечение АМК в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России осуществляется на основании современных международных и российских клинических рекомендаций, в разработке которых принимали активное участие научные сотрудники отделения гинекологической эндокринологии . Принципы терапии АМК преследуют 2 основные цели: остановку кровотечения и профилактику его рецидивов. В каждом конкретном случае при назначении медикаментозной терапии учитываются не только эффективность препаратов, но и возможные побочные эффекты, возраст женщины, заинтересованность в беременности или контрацепции. При АМК, не связанных с органической патологией, используются нехирургические методы лечения.