Порядок наблюдения больных после диагностической пункции. Каким образом и для чего берут пункцию

Пункция — это специфическая процедура, которая используется для диагностики патологий, а также лечения внутренних органов, биологических полостей. Делается она с применением специальных игл и других приспособлений. Прежде чем соглашаться на такую процедуру, необходимо подробнее рассмотреть что такое пункция, какими особенностями она обладает и как проводится.

Пункция является специальным проколом тканей внутренних органов, кровеносных сосудов, различных новообразований, полостей для забора жидкостей с целью диагностики патологий. Кроме этого, применение процедуры в некоторых случаях необходимо для введения лекарственных препаратов. Применяется она для диагностики патологий печени, костного мозга, легких, костной ткани. В основном, таким способом определяются онкологические заболевания. Чтобы уточнить диагноз, материалы берутся непосредственно из опухоли. Что касается кровеносных сосудов, то их пунктируют для забора биологической жидкости, установки катетеров, по которым вводятся лекарственные препараты. Таким же способом производится и парентеральное питание.

Если в брюшной, суставной или плевральной полости наблюдается воспалительный процесс, сопровождающийся скоплением жидкости или гноя, то пункция применяется для удаления этого патологического содержимого. Например, при помощи данной процедуры устанавливаются дренажи для промывки внутренних органов, введения лекарств.

Относительно пункции — это обязательная процедура, применяемая в анестезиологии, особенно при операциях на конечностях. Распространена она в гинекологии для определения ряда болезней и лечения их.

Показания к применению процедуры в гинекологии

Итак, для применения пункционного прокола должны быть соответствующие показания. Делают его для того чтобы:

подтвердить внематочную беременность или бесплодие по женскому фактору;
определить наличие разрыва матки или внутренних органов;
исключить перитонит;
подсчета количества ооцитов в яичниках;
определить количество и характер экссудата в полости органа, опухолях;
диагностировать внутренний эндометриоз, а также другие новообразования злокачественного или доброкачественного характера;
определить нарушение менструального цикла, маточное кровотечение неуточненного генеза;
диагностировать или исключить аномалии развития репродуктивных органов женщины;
осуществить забор материала для определения эффективности проводимого лечения;
отобрать яйцеклетки при осуществлении процедуры ЭКО.

После пункции пациентка может идти домой уже на следующий день только в том случае, если не диагностировано тяжелое заболевание.

Разновидности пункции в гинекологии

Можно выделить несколько видов проколов, которые применяются для диагностики и лечения женских заболеваний:

Все указанные виды пункций используются в гинекологии в сложных случаях, когда диагностика или лечение другим способом не дает положительного результата.

Общие правила проведения прокола

Многие женщины интересуются тем, как делают пункцию. В большинстве случаев, она безболезненна. Однако, для того чтобы процедура прошла без осложнений, а также для психологического комфорта женщины наркоз или обезболивание необходимо. Существуют и другие правила проведение пункции:

Перед процедурой все инструменты, а также наружные половые органы должны быть обработаны дезинфицирующим раствором. Это позволит избежать дополнительного инфицирования внутренних тканей и полостей.
Если прокол делается через заднюю стенку влагалища, то движение должно быть резким и легким. При этом, надо следить, чтобы не повредилась стенка прямой кишки.
При наличии в кисте или полости очень густого экссудата, который может забить иглу, необходимо впрыснуть внутрь стерильный раствор.
Делать пункцию разрешено только в специализированных клиниках или медицинских кабинетах.

Процедура является достаточно сложной, поэтому должна проводиться опытным специалистом с хорошей репутацией.

Возможные последствия

Вообще, диагностическая операция является безболезненной, но иногда могут наблюдаться такие последствия пункции:

травма кровеносных сосудов или эндометроидного слоя матки;
снижение давления (во время операций, сопровождающихся серьезной кровопотерей);
в органе или полости, в которой делается пункция;
повреждение прямой кишки (зачастую дополнительного лечения не требуется);
общее ухудшение самочувствия;
головокружение;
скудные выделения из влагалища;
тупые болевые ощущения в области живота;
неправильная диагностика (кровь в жидкости может появляться не вследствие заболевания, а из-за повреждения сосудов, находящихся в околоматочной клетчатке).

Пункция в гинекологии является часто используемым инструментом диагностики и лечения патологий репродуктивной системы. Делать ее можно только по назначению врача в медицинском учреждении.

Шошина Вера Николаевна

Терапевт, образование: Северный медицинский университет. Стаж работы 10 лет.

Написано статей

Для многих пункция головного мозга подсознательно считается опасной, но на самом деле это не так. Если ее проводит опытный врач, то она абсолютно безопасна. Именно благодаря ей можно обнаружить в тканях мозга гнойники, определить содержимое новообразований и состояние других патологий.

Но есть и ряд опасностей, с которыми можно столкнуться при этой процедуре. Давайте разбираться.

Пункцию проводят специальной иглой, которая, проникая в ткань мозга, может сделать забор жидкости из нее. Чтобы прокол был безопасным, нужно соблюдать ряд правил:

Область головы, в которой будет делаться прокол, должна быть тщательно продезинфицирована. Сначала ее обрабатывают перекисью водорода, а после обильно смазывают йодом.
Для процедуры нельзя использовать обычную иглу, только специальную, пункционную, у которой тупой конец. Ее производят достаточно широкой и оснащают мандреном.
В наличии должно быть 2 иглы, одна из которых будет запасной, если первую перекроет мозговая ткань.
Прокол должен производиться на глубину не более 4 см. Только так можно обеспечить безопасность забора и препятствовать проникновению гнойного секрета в .
Перед процедурой больной должен опорожниться.
Необходима полная неподвижность пациента, поэтому его могут зафиксировать специальными приспособлениями.

Области проведения, показания, противопоказания

Такое исследование проводят в областях, где есть подозрение на образование гноя, чаще всего это:

нижняя часть лобной доли;
нижняя часть височной доли;
барабанное пространство;
около сосцевидного отростка.

Пункция берется для диагностики патологий головного мозга, таких как:

инфекционное поражение ЦНС;
воспалительный процесс в ЦНС;
бактериальные, вирусные, грибковые болезни;
заражение тканей головного мозга туберкулезом или сифилисом;
кровотечение ;
рассеянный склероз;
новообразования любого типа;
патологии невралгического плана;
отечность мозговых тканей;
проблемы с сосудистой системой.

Важно! Перед процедурой пациент в специальной анкете должен отметить список препаратов, которые он принимает на данный момент, есть ли у него аллергия на анестетики или лекарства и нет ли у него проблем со свертываемостью крови.

Процедура запрещена, если:

пациент находится на любой стадии беременности;
он находится в состоянии травматического шока;
потерял много крови;
есть внутричерепные гематомы;
диагностирован абсцесс головного мозга;
присутствует обильный ;
диагностирована гипертензия;
на спине присутствуют обильные инфекционные и гнойные поражения;
есть поясничные пролежни;
головной мозг травмирован.

Как проводят процедуру

Для чего делают процедуру определили, теперь нужно разобраться с методиками ее проведения. Они бывают разными и напрямую зависят от области, где производят забор жидкости.

Передний рог бокового желудочка

Вентрикулярную процедуру этой области проводят следующим образом:

Пациент лежит на спине, когда нужно выявить опухоль в мозге. Обычно больной ложится на здоровую сторону, чтобы врачу было удобнее произвести пункцию с пострадавшей стороны.
Голову слегка наклоняют к грудной клетке.
Место прокола тщательно дезинфицируется и дважды промазывается йодом.
Прорисовывают линию прокола, которая должна проходить с ориентиром на стреловидный шов, проходя точку Кохера. Ее покрывают слоем раствора бриллиантовой зелени.
Голову закрывают стерильной простыней.
Любым местным анестетиком, на который у больного нет аллергии, обезболивают зону прокола, чаще всего это Новокаин.
С помощью скальпеля делают надрез по намеченной линии.
Делают распил трепанационного окна на оголенном черепе.
На твердой мозговой оболочке нейрохирург делает крестообразный надрез. Втирают воск или производят электрокоагуляцию. Зачем? Чтобы остановить кровотечение, причем последний способ наиболее эффективный.
Канюлю вводят в мозговые ткани на глубину не более 5-6 см так, чтобы она шла параллельно линии надреза. При проколе стенки бокового желудочка врач ощутит небольшой провал.
Через погруженную канюлю начнет вытекать желтоватый ликвор. Проникнув в полость желудочка, врач фиксирует иглу и с помощью мандрена регулирует объем и скорость забираемой жидкости.

Часто в полости желудочка присутствует высокое давление, и если его не контролировать, то жидкость будет выходить струей. Это приведет к тому, что у больного начнутся невралгические проблемы.

Допустимый объем забора жидкости находится в диапазоне 3-5 мл. Важно отметить, что параллельно с подготовкой помещения для пункции готовят и операционный зал, т. к. есть высокий риск того, что воздух может попасть в исследуемую зону, или глубина прокола будет избыточной, что может спровоцировать травму кровеносного сосуда. В этих случаях больной будет в срочном порядке прооперирован.

В случаях проведения пункции детям используют методы забора ликвора по Доглиотти и Геймановичу:

В первом случае прокол проводят через орбиту.
Во втором - через нижнюю часть височной кости.

Оба эти варианта обладают существенным отличием от традиционной процедуры - их можно повторять столько, сколько потребуется. Грудничкам эту процедуру проводят через незакрытый родничок, просто разрезав кожу над ним. При этом существует серьезная опасность того, что у малыша разовьется свищ.

Задний рог мозга

Технология забора ликвора из области проводится в следующем порядке:

Пациент ложится на живот. Его голову плотно фиксируют таким образом, чтобы сагиттальный шов приходился строго в срединной полости.
Подготовительный процесс идентичен вышеуказанной процедуре.
Разрез тканей черепа проводят параллельно стреловидному шву, но так, чтобы он прошел по точке Денди, которая должна быть строго на его середине.
Берут иглу номер 18, которая используется строго для этого вида пункции.
Ее вводят под наклоном, направляя острие иглы в наружный верхний край орбиты на глубину не более 7 см. Если процедуру проводят ребенку, то глубина прокола не должна превышать 3 см.

Нижний рог мозга

Принцип проведения процедуры аналогичен двум предыдущим:

больной должен лежать на боку, т. к. операционным полем будут боковая часть головы и ушная раковина;
линия разреза будет идти в 3,5 см от наружного слухового хода и на 3 см выше его;
часть кости на этом участке будет удалена;
сделают разрез на твердой оболочке мозга;
введут на 4 см пункционную иглу, направляя ее к верху ушной раковины;
проведут забор ликвора.

Клиническая картина после процедуры

Безусловно, симптоматика после пункционного забора у всех разная, но ее можно объединить в общую клиническую картину:

Боли в области головы разной интенсивности и продолжительности.
Длительное подташнивание и рвотные позывы.
Судорожность и обморочное состояние.
Сбой в работе сердечно-сосудистой системы.
Нарушение дыхательной функции, в редких случаях больному может понадобиться искусственная вентиляция легких.
Невралгические проблемы.

От опыта нейрохирурга и его умений напрямую зависит, будет ли у пациента вышеуказанная симптоматика. Процедура должна быть выполнена строго по медицинской инструкции, что сможет гарантировать отсутствие осложнений после пункции.

Важно не только правильно зафиксировать пациента, но и точно определить зону прокола. Обработка зоны воздействия важна как на этапе подготовки к процедуре, так и после нее. По завершении забора обязательно накладывают стерильную повязку.

Важно, чтобы больной в момент проведения пункции не ощущал никакого дискомфорта, а боли и подавно.

Ввиду того что процедуру чаще всего назначают для диагностики патологий, то она, как и любое другое диагностическое мероприятие, должна быть безболезненной. Пациент все время будет находиться в сознании, поэтому он должен незамедлительно сообщить врачу о возникшем дискомфорте. Это поможет избежать ряда осложнений. Врач изменит технологию или вовсе прервет процедуру.

Пункция - важная процедура в медицине, а забор ликвора из мозга и подавно. Перед ее проведением пациент пройдет ряд исследований, которые помогут выявить возможные противопоказания. Не стоит беспокоиться, пункцию головного мозга доверяют проводить только опытным специалистам, которые знают свое дело.

Современная медицина обладает огромным спектром всевозможных способов определения заболеваний и выявления истинных причин, их вызвавших.

Диагностические методы

Среди самых популярных и информативных видов диагностики можно назвать следующие:

Лабораторные исследования;
Ультразвуковое исследование;
Рентгенологическое исследование;
Электрографические исследования.

Здесь же следует обратить внимание и на совершенно особый метод исследования - диагностическая пункция . Метод этот относительно новый. Свою популярность он снискал исчерпывающей информативностью и тем, что подобным методом можно получить сведения о практически любом органе, субстанции или ткани человеческого организма. Давайте вместе познакомимся с этим методом, узнаем все его преимущества и особенности.

Что такое пункция?

Медицинский термин – пункция, в переводе с латинского языка означает укол или прокол. Это особая медицинская процедура, при которой производят забор ткани при помощи тонких специальных игл. При проведении подобных манипуляций специалисты получают необходимый для всесторонних исследований материал. Это может быть кусочек ткани или органа, некоторое количество межклеточной, межпозвоночной, лимфатической, секреторной или кровяной жидкости. Также при помощи этой процедуры можно исследовать любое патологическое образование в организме. В подобных случаях врач получает в руки бесценный материал, результаты исследований которого используются для назначения единственно правильного лечения. Наиболее информативным в этом отношении можно считать забор спинномозговой жидкости, поскольку эта субстанция находится в прямой взаимосвязи с нервной системой и общим кровотоком человека. В особых случаях, когда диагноз ставится под сомнение несколькими врачами, безусловную ясность в состояние больного вносит именно диагностическая пункция. Для этого специалист проделывает прокол над тем органом или тканью, который необходимо исследовать и производит забор небольшого количество образцов.

Как проводятся разные виды пункций?

Заметим, что подобное мероприятие производится в условиях временного стационара. Другими словами, для проведения манипуляций достаточно тридцать минут времени провести в специально подготовленном кабинете со специализированным манипуляционным столом. Существует достаточно большое количество видов пункций, и проводятся они таким образом, чтобы специалист получил максимальный доступ к обследуемому органу, ткани или полости. При спинальных пункциях пациент ложится на бок в позу эмбриона, подтянув колени к животу на максимально возможное расстояние. При таком положении увеличиваются межпозвоночные щели и облегчается доступ к межпозвоночному стволу.

При диагностической пункции суставов пациент находится в сидячем положении, и врач делает прокол межсуставной сумки, стараясь извлечь её содержимое. При стернальной пункции после обеззараживания кожных покровов над обследуемой костной тканью, и обезболивания этого участка каким-либо из анестезирующих препаратов, врач вводит в ткань иглу, до тех пор, пока она не упрется в кость. Далее врач продолжает введение иглы до тех пор, пока не почувствует уменьшение сопротивления и не послышится характерный треск косно-мозговой ткани. Такая разновидность пункции применяется для определения заболеваний кроветворения. При заболеваниях лёгких для выявления истинных причин болезни очень часто применяется плевральная пункция. При лёгочных болезнях в межплевральной области накапливается жидкость.

Подобное скопление значительно утяжеляет общее состояние больного. Исследование позволяет установить характер скопившейся жидкости и выявить наличие в ней болезнетворных и патологических клеток. При проведении процедуры больной находится в положении сидя, согнув спину и наклонив голову несколько вперёд. В межплевральное пространство вводят иглу, соединённую с трубкой и насосом, который будет медленно и осторожно отсасывать жидкость. После забора нужного количества жидкости трубку пережимают и вынимают иглу. Обработав место прокола йодом, его заклеивают пластырем.

В тех случаях, когда вам необходимо получить лечение или пройти тщательное диагностирование, самым правильным решением будет, если вы воспользуетесь опытом и знанием специалистов и уникальным оборудованием, которые успешно работают в нашем новом медицинском центре. Наша медикаментозная база и современное лечебное и хирургическое оборудование позволяют быстро и с гарантией избавиться от многих коварных и опасных заболеваний. Главное, что цены на наши высококлассные услуги приятно удивляют всех пациентов.

Пункция - диагностическая медицинская процедура, во время которой с помощью специальной иголки осуществляется прокол органа и забор тканей или жидкости для анализа. Также во время выполнения пункции можно ввести лекарство или контрастное вещество, необходимое для дальнейшего исследования. Пациентов, которым предстоит данная манипуляция, интересует, как делают пункцию и насколько она болезненна.

Для чего делают пункцию? Такой вопрос интересует многих людей. В практике врачей данные процедуры проводятся для диагностики или облегчения состояния пациента при различных патологиях.

Существующие виды:

Плевральная пункция. Делается в тех случаях, когда между плевральными листами накапливается жидкость (экссудат, кровь).
Стернальная пункция. Такое пунктирование проводится больным с подозрениями на заболевания системы кроветворения (апластическую анемию, лейкемию, миелодиспластический синдром).

Спинальная пункция. Показана больным с менингитом, новообразованиями мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, нейролейкозом.
Пункционная биопсия. При подозрении на злокачественные новообразования и различные патологии, врачи проводят биопсию легких, печени, почек, щитовидной железы, простаты, яичников и других внутренних органов.
Кордоцентез. Прокол пупочной вены, во время которого для анализа берут кровь плода. Это позволяет выявить анемию, опасные для ребенка вирусные заболевания (токсоплазмоз) и выделить клетки для хромосомного анализа.
Пункция верхнечелюстных пазух. Проводят при гайморите для того, чтобы удалить застоявшийся экссудат, кровь или гной из гайморовых пазух.

Отдельно выделяют пункцию фолликула. При ней осуществляется забор яйцеклеток, которые в дальнейшем используются во время процедуры экстракорпорального оплодотворения у бесплодных пар.

Как проводят плевральную пункцию?

В каких ситуациях проводят пункцию плевры? Манипуляция показана при состояниях, которые сопровождаются скоплением излишней жидкости между париетальным и висцеральным плевральными листками.

Это встречается при:

Опухолях легких.
Туберкулезном поражении плевры и легких.
Сердечной недостаточности.
Кровотечениях.
Эмпиеме плевры и плеврите после пневмонии.

Делать пункцию плевры должен только опытный врач хирург или анестезиолог, поскольку при манипуляции существует риск повреждения легких или крупных сосудов. Для проведения данного вида пункции пациенты предварительно делают УЗИ грудной клетки, чтобы точно определить уровень жидкости.

Для выполнения манипуляции используется крупная толстая игла с диаметром 2 мм, длиной 100 мм. С помощью резинового проводника игла соединяется со шприцем или емкостью для сбора патологической жидкости. Во время процедуры, для предотвращения попадания пузырьков газа в плевральную полость, резиновую трубочку периодически пережимают щипцами.

Пошаговая техника процедуры выглядит следующим образом:

Перед проколом врач обрабатывает кожные покровы в области 7–8 межреберных промежутков по задней лопаточной линии раствором антисептика.
Наполняет двухкубовый шприц 0,5% новокаином.
Прокалывает кожу и, постепенно вводя анестетик, медленно вводит иглу до ощущения «провала».
После чего, тянет за поршень и извлекает с его помощью патологическое содержимое - кровь, экссудат, гнойные массы.
Затем специалист меняет иглу на пункционную и соединяет ее с электроотсосом, чтобы начать процесс откачивания экссудата.

Как правило, процедуру проводят не только с диагностической целью, но и для лечения. При ней берут небольшое количество жидкости на анализ и откачивают ее излишек, промывают плевральную полость лекарственными растворами.

Отвечая на вопрос «больно ли делать пункцию», важно знать, что во время проведения процедуры применяется раствор местного анестетика, который сводит болезненность к минимуму.

Обычно пациенты испытывают незначительный дискомфорт спустя 30–50 минут после манипуляции, когда заканчивается действие местной анестезии.

Пункция при пневмотораксе

Отдельно выделяют плевральную пункцию при пневмотораксе - состоянии, которое сопровождается накоплением газа в полости плевры и сдавлением легких.

Это неотложное состояние. В случае если быстро не удалить избыток газа, легкое спадется и потеряет свои функции. Плевральную пункцию в данном случае состоянии проводят с помощью обычной иглы во 2 межреберье по среднеключичной линии.

Важно помнить, что при проколах плевры иглу необходимо вводить строго по верхней поверхности нижнего ребра (в случае пневмоторакса это III ребро). Эта мера предосторожности позволят избежать случайного повреждения межреберных артерий.

Пункционная биопсия

Прокол и биопсия внутренних органов чаще всего проводится при подозрении на злокачественные новообразования или гнойные процессы.

Врачи оториноларингологи в своей практике часто сталкиваются с паратонзиллярными абсцессами, лечение которых состоит во вскрытии и дренировании гнойника. Для того чтобы избавиться от такого абсцесса, доктор обкалывает пациенту миндалины и область вокруг них местным анестетиком, например, новокаином, затем с помощью специальной иглы аспирирует гнойные массы и промывает полость раствором Фурацилина.

Пациентов интересует, больно ли брать пункцию? Обычно пункция паратонзиллярного абсцесса не сопровождается неприятными ощущениями, наоборот, после ее проведения больные испытывают облегчение.

Прокол верхнечелюстной пазухи

Зачем берут пункцию из гайморовой пазухи? Данная процедура делается при повторяющихся синуситах, не поддающихся консервативному лечению с помощью антибиотиков. Также с ее помощью можно обнаружить опухоли, определить проводимость соустья в гайморовой пазухе.

Процедура простая, сделать ее можно в манипуляционной или непосредственно в кабинете ЛОР-врача. Перед пункцией проводят туалет носовой полости и обрабатывают слизистую смесью адреналина и лидокаина.

На расстоянии 2 см от нижней носовой раковины вводят специальную иглу Куликовского. Ее острие при этом должно быть повернуто в сторону наружного угла глаза с пораженной стороны.
После осуществления прокола и ощущения «провала», иглу вводят вглубь пазухи на 5 мм.
Пазуху промывают антисептиками и раствором антибиотиков.

Пункция верхнечелюстной пазухи - простой и эффективный, однако довольно болезненный метод лечения, который служит лишь дополнением к антибиотикотерапии при гайморите.

ЗОНДИРОВАНИЕ

Зондирование (франц. sender - зондировать, исследовать) - инструментальное исследование полых и трубчатых органов, каналов, свищевых ходов и ран с помощью зондов. Зонд - инструмент в виде эластичной трубки или комбинации трубок, предназначенный для извлечения содержимого органов ЖКТ и/или для введения в них жидкостей (табл. 8-1).

Таблица 8-1. Виды желудочных и дуоденальных зондов

Зондирование желудка

Зондирование желудка применяют при следующих лечебно-диагностических процедурах:

Промывание желудка;

Исследование желудочного сока;

Искусственное питание.

В зависимости от цели процедуры при зондировании желудка применяют толстый или тонкий зонды (см. табл. 8-1), причём тонкий зонд можно вводить через нос - в этом случае вследствие меньшего раздражения мягкого нёба происходит меньшая стимуляция рвотного рефлекса.

Необходимое оснащение:

Зонд (вид зонда зависит от цели процедуры) и резиновая трубка для удлинения зонда;

Жидкое вазелиновое масло;

Резиновые перчатки, клеёнчатые фартуки;

Ведро с чистой водой комнатной температуры, литровая кружка, воронка ёмкостью 1 л, таз для промывных вод (для процедуры промывания желудка);

Раздражители энтеральные или парентеральные, штатив с пробирками для порций желудочного сока, шприцы, спирт, ватные шарики, часы-таймер (для исследования секреторной функции желудка).

Порядок выполнения процедуры:

Если у больного имеются съёмные зубные протезы, перед проведением процедуры их нужно обязательно снять.

2. Определить расстояние 1, на которое пациент должен проглотить зонд (или медсестра должна продвинуть зонд) по формуле:

1 = L - 100 (см),

где L - рост пациента, см.

3. Надеть перчатки и клеёнчатый фартук; шею и грудь пациента укрыть пелёнкой или надеть на него клеёнчатый фартук.

4. Достать из пакета стерильный зонд.

5. Смочить слепой конец зонда водой или смазать вазелином.

6. Встать сзади или сбоку от больного, предложить открыть ему рот (при необходимости - ввести роторасширитель или указательный палец левой руки в напальчнике между коренными зубами).

7. Осторожно поместить слепой конец зонда на корень языка больного, попросить пациента делать глотательные движения и глубоко дышать через нос.

8. По мере глотательных движений медленно продвигать зонд до нужной отметки.

Промывание желудка

Цели: диагностическая, лечебная, профилактическая.

Показания: острые пищевые (недоброкачественная пища, грибы, алкоголь) и лекарственные (суицид*, случайный приём) отравления.

Противопоказания: кровотечение из ЖКТ, ожоги пищевода и желудка, бронхиальная астма, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения.

Необходимое оснащение:

Толстый желудочный зонд;

Жидкое вазелиновое масло;

Роторасширитель, языкодержатель, металлический напальчник;

Резиновые перчатки, клеён- чатые фартуки;

Ведро с чистой водой комнатной температуры, литровая кружка, воронка ёмкостью 1 л, таз для промывных вод.

Порядок выполнения процедуры (рис. 8-1):

1. Ввести толстый желудочный зонд до определённой метки (см. выше раздел «Зондирование желудка»).

Рис. 8-1. Промывание желудка

* Суицид (лат. sui - себя, caedo - убивать) - самоубийство, умышленное лишение себя жизни.

Рис. 8-2. Последовательность расположения воронки при промывании желудка

2. Подсоединить воронку к зонду и опустить её, слегка наклонив, до уровня колен больного, чтобы вылилось содержимое желудка.

Количество промывных вод в тазу должно примерно соответствовать объёму введённой через воронку жидкости.

6. Отсоединить воронку от зонда, осторожно извлечь зонд из желудка пациента.

7. Дать пациенту прополоскать ротовую полость водой, обеспечить ему покой.

8. Поместить зонд с воронкой на 1 ч в ёмкость с дезинфицирующим раствором (3% раствором хлорамина Б).

9. При необходимости отправить первую порцию промывных вод в лабораторию (бактериологическую, токсикологическую и пр.).

Методика фракционного исследования желудочного содержимого

Цель: исследование секреторной и двигательной функций желудка. Противопоказания: гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность выраженных стадий, аневризма аорты, острое отравление, ожог слизистой оболочки пищевода и желудка.

При фракционном исследовании желудочного содержимого применяют два типа раздражителей.

Энтеральные: 300 мл капустного отвара, 300 мл мясного бульона, хлебный завтрак - 50 г белых сухарей с двумя стаканами воды, 300 мл 5% раствора алкоголя, раствор кофеина - 0,2 г на 300 мл воды.

Парентеральные: 0,025% раствор пентагастрина из расчёта 0,6 мл раствора на 10 кг массы тела больного, 0,1% раствор гистамина из расчёта 0,01 мл раствора на 1 кг массы тела больного.

При проведении процедуры следует обязательно иметь под рукой антигистаминный препарат (хлоропирамин, дифенгидрамин и пр.) и лекарства для оказания помощи при анафилактическом шоке. При появлении аллергической реакции на раздражитель - затруднения дыхания, чувства жара, тошноты, головокружения, понижения АД, сердцебиения - необходимо срочно вызвать врача.

Порядок выполнения процедуры (рис. 8-3):

1. Ввести тонкий желудочный зонд (см. выше раздел «Зондирование желудка»).

2. При применении энтерального раздражителя:

В течение 5 мин извлечь шприцем содержимое желудка (порция 1) и поместить эту порцию в подготовленную пронумерованную ёмкость;

Ввести через зонд 300 мл подогретого энтерального раздражителя;

Через 10 мин извлечь 10 мл желудочного содержимого (порция 2) и поместить в подготовленную ёмкость;

Через 15 мин извлечь остаток пробного завтрака (порция 3) и поместить в подготовленную ёмкость;

В течение последующего часа извлечь желудочное содержимое, меняя подготовленные пронумерованные ёмкости каждые 15 мин (порции 4, 5, 6, 7).

3. При применении парентерального раздражителя:

В течение 5 мин извлечь шприцем содержимое желудка натощак (порция 1) в подготовленную пронумерованную ёмкость;

Рис. 8-3. Фракционное исследование желудочного содержимого

На протяжении 1 ч каждые 15 мин извлекать желудочное содержимое (порции 2, 3, 4, 5) в подготовленные пронумерованные ёмкости;

Ввести подкожно парентеральный раздражитель (гистамин) и в течение следующего часа каждые 15 мин извлекать желудочное содержимое (порции 6, 7, 8, 9) в подготовленные пронумерованные ёмкости.

4. Осторожно извлечь зонд из желудка, дать больному прополоскать ротовую полость.

5. Отправить пробирки с полученным желудочным содержимым в лабораторию (следует обязательно указать применённый стимулятор).

Зондирование двенадцатиперстной кишки

Цели: лечебная (стимуляция оттока жёлчи, введение лечебных препаратов), диагностическая (заболевания жёлчного пузыря и желчевыводящих путей).

Противопоказания: острый холецистит, обострение хронического холецистита и желчнокаменной болезни, опухоль ЖКТ, желудочнокишечное кровотечение.

Для стимуляции сокращения жёлчного пузыря применяют одно из следующих веществ-стимуляторов:

Сульфат магния (25% раствор - 40-50 мл, 33% раствор - 25- 40 мл);

Глюкоза (40% раствор - 30-40 мл);

Растительное масло (40 мл).

За 3 дня до проведения процедуры следует начать подготовку пациента к дуоденальному зондированию: на ночь давать больному стакан тёплого сладкого чая и ставить грелку на область правого подреберья.

Необходимое оснащение:

Дуоденальный зонд;

Вещество-стимулятор;

Штатив с пронумерованными пробирками, шприц Жане, зажим;

Мягкий валик или подушка, полотенце, салфетка;

Резиновые перчатки.

Порядок выполнения процедуры (рис. 8-4):

1. Усадить больного на стул таким образом, чтобы спина плотно прилегала к спинке стула, голову пациента слегка наклонить вперёд.

Рис. 8-4. Дуоденальное зондирование

2. Осторожно поместить слепой конец зонда на корень языка больного и попросить его делать глотательные движения.

3. При достижении зондом желудка на его свободный конец наложить зажим.

4. Уложить больного на кушетку без подушки на правый бок, предложив ему согнуть ноги в коленях; под правый бок (на область печени) подложить тёплую грелку.

5. Попросить пациента продолжить заглатывание зонда в течение 20-60 мин до метки 70 см.

6. Опустить в пробирку конец зонда, снять зажим; если олива зонда находится в начальной части двенадцатиперстной кишки, в пробирку начинается поступление золотисто-жёлтой жидкости.

7. Собрать 2-3 пробирки поступаемой жидкости (порция А жёлчи), наложить на конец зонда зажим.

8. Уложить пациента на спину, снять зажим и ввести через зонд шприцем Жане вещество-стимулятор, наложить зажим.

9. Через 10-15 мин попросить больного опять лечь на правый бок, опустить зонд в следующую пробирку и снять зажим: должна поступать густая жидкость тёмно-оливкового цвета (порция В) - в течение 20-30 мин выделяется до 60 мл жёлчи из жёлчного пузыря (пузырная жёлчь).

Если порция В жёлчи не поступает, вероятно, имеется спазм сфинктера Одди. Для его снятия следует ввести больному подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина (по назначению врача!).

10. Когда начнёт выделяться прозрачная жидкость золотисто-жёл- того цвета (порция С), опустить зонд в следующую пробирку - в течение 20-30 мин выделяется 15-20 мл жёлчи из жёлчных протоков печени (печёночная жёлчь).

11. Осторожно извлечь зонд и погрузить его в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

12. Отправить полученные порции жёлчи в лабораторию.

Клизма (греч. klysma - промывание) - процедура введения в прямую кишку различных жидкостей с лечебной или диагностической целью.

К лечебным относятся следующие клизмы.

Очистительная клизма: её назначают при запорах (очищение нижнего отдела кишечника от каловых масс и газов), по показаниям - перед операцией и для подготовки к рентгенологическому и ультразвуковому исследованию органов брюшной полости.

Сифонная клизма: её применяют в случае неэффективности очистительной клизмы, а также при необходимости многократного промывания толстой кишки.

Послабляющая клизма: её назначают как вспомогательное очистительное средство при запорах с формированием плотных каловых масс. В зависимости от вида вводимого препарата различают гипертонические, масляные и эмульсионные послабляющие клизмы.

Лекарственная клизма: её назначают с целью введения через прямую кишку лекарственных средств местного и общего действия.

Питательная клизма: её применяют для введения в организм водных, солевых растворов и глюкозы. Другие питательные вещества с помощью клизмы не вводят, так как в прямой и сигмовидной кишке не происходят переваривание и всасывание белков, жиров и витаминов.

Диагностическую клизму (контрастную) используют для определения ёмкости толстой кишки и введения в кишечник рентгено-контрастного препарата (взвеси сульфата бария) при некоторых методах рентгенологического исследования. Наиболее информативна контрастная клизма с двойным контрастированием - введением небольшого количества взвеси сульфата бария и последующим раздуванием кишки воздухом. Эту клизму применяют для диагностики болезней толстой кишки (рака, полипов, дивертикулёза, неспецифического язвенного колита* и др.).

* Показания для диагностической клизмы при неспецифическом язвенном колите должны быть тщательно взвешены, поскольку она может вызвать обострение процесса.

Различают также понятия «микроклизма» (при которой вводят небольшое количество жидкости - от 50 до 200 мл) и «макроклизма» (вводят от 1,5 до 12 л жидкости).

Применяют два способа введения жидкости в прямую кишку:

Гидравлический (например, при постановке очистительной клизмы) - жидкость поступает из резервуара, расположенного выше уровня тела пациента;

Нагнетательный (например, при постановке масляной клизмы) - жидкость вводят в кишечник специальным резиновым баллоном (грушей) ёмкостью 200-250 мл, шприцем Жане или с помощью сложного нагнетательного прибора «Colongidromat».

Абсолютные противопоказания для всех видов клизм: желудочнокишечные кровотечения, острые воспалительные процессы в толстой кишке, острые воспалительные или язвенновоспалительные процессы в области заднего прохода, злокачественные новообразования прямой кишки, острый аппендицит, перитонит, первые дни после операций на органах пищеварения, кровотечение из геморроидальных узлов, выпадение прямой кишки.

Очистительная клизма

Очистительная - опорожнение нижнего отдела толстой кишки путём разрыхления каловых масс и усиления перистальтики;

Диагностическая - как этап подготовки к операциям, родам и инструментальным методам исследования органов брюшной полости;

Лечебная - как этап подготовки к проведению лекарственных клизм.

Показания: запоры, отравления, уремия, клизмы перед операциями или родами, для подготовки к рентгенологическому, эндоскопическому или ультразвуковому исследованию органов брюшной полости, перед постановкой лекарственной клизмы.

Для постановки очистительной клизмы применяют специальный прибор (прибор для очистительной клизмы), состоящий из следующих элементов.

1. Кружка Эсмарха (стеклянный, резиновый или металлический сосуд ёмкостью до 2 л).

Рис. 8-5. Постановка очистительной клизмы (гидравлический способ)

2. Толстостенная резиновая трубка диаметром просвета 1 см, длиной 1,5 м, которую соединяют с тубусом кружки Эсмарха.

3. Соединительная трубка с краном (вентилем) для регуляции тока жидкости.

4. Наконечник стеклянный, эбонитовый или резиновый.

Необходимое оснащение: тёп- лая вода в объёме 1-2 л, прибор для очистительной клизмы, штатив для подвешивания кружки, термометр для измерения температуры жидкости, клеёнка, пелёнка, таз, судно, маркированные ёмкости для «чистых» и «грязных» кишечных наконечников, шпатель, вазелин, спецодежда (маска, медицинский халат, фартук и одноразовые перчатки), ёмкос- ти с дезинфицирующим раствором.

Порядок выполнения процедуры (рис. 8-5):

2. Налить в кружку Эсмарха кипячёную воду или жидкость назначенного состава*, объёма (как правило, 1-1,5 л) и температуры.

4. Открыть кран, заполнить трубки (длинную резиновую и соединительную), выпустить несколько миллилитров воды для вытеснения из трубок воздуха и закрыть кран.

5. Поставить на пол около кушетки таз; на кушетку положить клеёнку (её свободный конец опустить в таз на случай, если больной не сможет удержать воду) и сверху неё - пелёнку.

* Возможно применение клизм с отваром ромашки (отвар готовят из расчёта 1 ст.л. сухой ромашки на 1 стакан воды), с мылом (в воде растворяют 1 ст.л. мелко наструганного детского мыла), с растительным маслом (2 ст.л.). Ромашка оказывает умеренно вяжущее действие (что показано при метеоризме), а мыло и растительное масло способствуют более активному вымыванию шлаков.

6. Предложить больному лечь на край кушетки на бок (предпочтительно на левый), согнув колени и приведя их к животу для расслабления брюшного пресса (если больному противопоказано движение, клизму можно поставить и в положении пациента на спине, подложив под него судно); пациент должен максимально расслабиться и дышать глубоко, ртом, не напрягаясь.

7. Набрать шпателем небольшое количество вазелина и смазать им наконечник.

8. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие наконечник, продвигая его вначале по направлению к пупку на 3-4 см, затем параллельно позвоночнику до общей глубины 7-8 см.

Если у больного появилась боль в животе, необходимо немедленно приостановить процедуру и подождать, пока боль не пройдёт. Если боль не утихает, нужно сообщить врачу.

10. Если вода не идёт, поднять кружку выше и/или изменить положение наконечника, выдвинув его назад на 1-2 см; если вода попрежнему не поступает в кишечник, извлечь наконечник и заменить его (так как он может быть забит каловыми массами).

11. По окончании процедуры закрыть кран и извлечь наконечник, прижав правую ягодицу больного к левой, чтобы не вытекла жидкость из прямой кишки.

12. Предложить больному самому сжать анальный сфинктер и задержать воду как можно дольше (не менее 5-10 мин).

13. Если через 5-10 мин пациент почувствует позыв к дефекации, подать ему судно или проводить до унитаза, предупредив, чтобы он по возможности выпускал воду не сразу, а порциями.

14. Убедиться, что процедура прошла эффективно; если больной опорожнился только водой с небольшим количеством каловых масс, после осмотра пациента врачом клизму необходимо повторить.

15. Разобрать систему, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

16. Снять фартук, маску, перчатки, вымыть руки.

Жидкость, вводимая с помощью клизмы, оказывает на кишечник механическое и температурное воздействия, которые можно в определённой степени регулировать. Механическое воздействие можно увеличивать или уменьшать, корригируя количество вводимой жидкости (в среднем 1-1,5 л), давление (чем выше подвешена кружка, тем больше давление вводимой жидкости) и скорость введения (регулируется краном прибора для очистительной клизмы). Соблюдая определённый температурный режим вводимой жидкости, можно усиливать перистальтику: чем ниже температура вводимой жидкости, тем сильнее сокращения кишечника. Обычно рекомендуют температуру воды для клизмы 37-39 °C, но при атоническом запоре* применяют холодные клизмы (до 12 °C), при спастическом - тёплые или горячие, уменьшающие спазм (37-42 °C).

Сифонная клизма

Сифонная клизма - многократное промывание кишечника по принципу сообщающихся сосудов: один из этих сосудов - кишечник, второй - воронка, вставленная в свободный конец резиновой трубки, другой конец которой введён в прямую кишку (рис. 8-6, а). Сначала воронку, наполненную жидкостью, приподнимают на 0,5 м над уровнем тела пациента, затем, по мере поступления жидкости в кишечник (когда уровень убывающей воды достигает сужения воронки), воронку опускают ниже уровня тела больного и ждут, пока из неё не начнёт поступать содержимое кишечника (рис. 8-6, б). Поднимание и опускание воронки чередуют, причём при каждом подъёме воронки в неё добавляют жидкость. Сифонное промывание кишечника проводят до тех пор, пока из воронки не будет выходить чистая вода. Вводят обычно 10-12 л воды. Количество выделяемой жидкости должно быть больше введённого объёма жидкости.

Очистительная - достичь эффективного очищения кишечника от каловых масс и газов;

Лечебная;

Дезинтоксикационная;

Как этап подготовки к операции.

* Отличия атонического запора от спастического: при атоническом запоре каловые массы имеют колбасовидную форму, но стул бывает 1 раз в 2-4 дня; при спастическом запоре кал выделяется отдельными твёрдыми кусочками («овечий кал»).

Рис. 8-6. Постановка сифонной клизмы: а - в воронку наливают воду, поступающую в кишечник; б - после опускания воронки через неё начинает выделяться содержимое кишечника

Показания: отсутствие эффекта от очистительной клизмы (вследствие длительных запоров), отравление некоторыми ядами, подготовка к операции на кишечнике, иногда - при подозрении на толстокишечную непроходимость (при толстокишечной непроходимости отсутствуют газы в промывных водах).

Противопоказания: общие (см. выше - абсолютные противопоказания для всех видов клизм), тяжёлое состояние больного.

Для постановки сифонной клизмы используют специальную систему, состоящую из следующих элементов:

Стеклянная воронка ёмкостью 1-2 л;

Резиновая трубка длиной 1,5 м и диаметром просвета 1-1,5 см;

Соединительная стеклянная трубка (для контроля прохождения содержимого);

Толстый желудочный зонд (или резиновая трубка, снабжённая наконечником для введения в кишечник).

Стеклянной трубкой соединяют резиновую трубку с толстым желудочным зондом, на свободный конец резиновой трубки надевают воронку.

Необходимое оснащение: система для сифонной клизмы, ёмкость с 10-12 л чистой тёплой (37 °C) воды, ковш ёмкостью 1 л, таз для промывных вод, клеёнка, пелёнка, шпатель, вазелин, спецодежда

(маска, медицинский халат, фартук, одноразовые перчатки), ёмкости с дезинфицирующим раствором. Порядок выполнения процедуры:

1. Подготовиться к проведению процедуры: тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть маску, фартук и перчатки.

2. Поставить на пол около кушетки таз; на кушетку положить клеёнку (свободный конец которой опустить в таз) и сверху неё - пелёнку.

3. Попросить больного лечь на край кушетки, на левый бок, согнув колени и приведя их к животу для расслабления брюшного пресса.

4. Приготовить систему, набрать шпателем небольшое количество вазелина и смазать им конец зонда.

5. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие зонд на глубину 30-40 см.

6. Расположить воронку в наклонённом положении чуть выше уровня тела больного и наполнить её с помощью ковша водой в количестве 1 л.

Нельзя допускать убывания воды ниже устья воронки во избежание попадания в трубку воздуха. Попадание в систему воздуха нарушает реализацию принципа сифона; в этом случае следует начать процедуру заново.

10. Повторить промывание (пп. 6-9) до появления в воронке чистых промывных вод.

11. Медленно извлечь зонд и погрузить его вместе с воронкой в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

12. Провести туалет анального отверстия.

13. Снять фартук, маску, перчатки, вымыть руки.

Следует внимательно следить за состоянием больного во время проведения процедуры, поскольку большинство пациентов плохо переносят сифонную клизму.

Послабляющая клизма

Послабляющую клизму применяют при упорных запорах, а также при парезе кишечника, когда введение больному большого количества жидкости неэффективно или противопоказано.

Гипертоническая клизма обеспечивает эффективное очищение кишечника, способствуя обильной транссудации воды из капилляров кишечной стенки в просвет кишки и выведению из организма большого количества жидкости. Кроме того, гипертоническая клизма стимулирует выделение обильного жидкого стула, мягко усиливая перистальтику кишечника.

Показания: неэффективность очистительной клизмы, массивные отёки.

Противопоказания: общие (см. выше - абсолютные противопоказания для всех видов клизм).

Для гипертонической клизмы, как правило, применяют один из следующих растворов:

10% раствор натрия хлорида;

20-30% раствор магния сульфата;

20-30% раствор натрия сульфата.

Для постановки гипертонической клизмы назначенный раствор (50-100 мл) подогревают до температуры 37-38 °C. Необходимо предупредить больного, чтобы он не вставал сразу после клизмы и постарался задержать раствор в кишечнике на 20-30 мин.

Масляная клизма способствует лёгкому отхождению обильного стула даже в тех случаях, когда введение в кишечник воды неэффективно.

Действие масла в кишечнике обусловлено следующими эффектами:

Механический - масло проникает между кишечной стенкой и каловыми массами, размягчает кал и облегчает выведение его из кишечника;

Химический - масло не всасывается в кишечнике, но частично омыляется и расщепляется под воздействием ферментов, снимая спазм и восстанавливая нормальную перистальтику.

Показания: неэффективность очистительной клизмы, спастический запор, длительные запоры, когда нежелательно напряжение мышц брюшной стенки и промежности; хронические воспалительные заболевания толстой кишки.

Противопоказания: общие (см. выше - абсолютные противопоказания для всех видов клизм).

Для постановки масляной клизмы, как правило, применяют растительные масла (подсолнечное, льняное, конопляное) или вазелиновое масло. Назначенное масло (100-200 мл) подогревают до температуры 37-38 °C. Масляную клизму обычно ставят на ночь, причём больного необходимо предупредить, что после клизмы он не должен вставать с постели до тех пор, пока не подействует клизма (обычно через 10-12 ч).

Эмульсионная клизма: её назначают тяжелобольным, при ней полное опорожнение кишечника обычно наступает через 20-30 мин. Для постановки эмульсионной клизмы применяют эмульсионный раствор, состоящий из 2 стаканов настоя ромашки, взбитого желтка одного яйца, 1 ч.л. натрия гидрокарбоната и 2 ст.л. вазелинового масла или глицерина.

Методика проведения послабляющей клизмы. Необходимое оснащение: специальный резиновый грушевидный баллон (груша) или шприц Жане с резиновой трубкой, 50-100 мл назначенного вещества (гипертонический раствор, масло или эмульсия), подогретого на водяной бане, термометр, таз, клеёнка с пелёнкой, салфетка, шпатель, вазелин, маска, перчатки, ёмкости с дезинфицирующими растворами.

Порядок выполнения процедуры:

2. Набрать в грушу (или шприц Жане) подготовленное вещество, удалить из ёмкости с раствором остатки воздуха.

3. Предложить больному лечь на край кровати на левый бок, согнув колени и приведя их к животу для расслабления брюшного пресса.

4. Подложить под больного клеёнку с пелёнкой.

5. Узкий конец груши смазать вазелином, пользуясь шпателем.

6. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие грушу на глубину 10-12 см.

7. Медленно сдавливая резиновую грушу, ввести её содержимое.

8. Придерживая грушу левой рукой, правой сдавить её в направлении «сверху вниз», выдавливая остатки раствора в прямую кишку.

9. Придерживая у анального отверстия салфетку, осторожно вывести грушу из прямой кишки, вытереть салфеткой кожу в направлении спереди назад (от промежности к анальному отверстию).

10. Плотно сомкнуть ягодицы больного, убрать клеёнку и пелёнку.

11. Поместить грушевидный баллон (шприц Жане) в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

12. Снять маску, перчатки, вымыть руки.

Если для постановки послабляющей клизмы применяют резиновую трубку, следует смазать её вазелином на протяжении 15 см, ввести в анальное отверстие на глубину 10-12 см и, присоединив к трубке заполненный грушевидный баллон (или шприц Жане), медленно ввести его содержимое. Затем необходимо отсоединить, не разжимая, грушевидный баллон от трубки и, придерживая трубку левой рукой, правой сдавить её в направлении «сверху вниз», выдавливая остатки раствора в прямую кишку.

Лекарственная клизма

Лекарственную клизму назначают в двух случаях.

С целью непосредственного (местного) воздействия на кишечник: введение лекарственного препарата непосредственно в кишечник способствует уменьшению явлений раздражения, воспаления и заживлению эрозий в толстой кишке, может снять спазм определённого участка кишечника. Для местного воздействия обычно ставят лекарственные клизмы с отваром ромашки, маслом облепихи или шиповника, антисептическими растворами.

С целью общего (резорбтивного) воздействия на организм: лекарственные препараты хорошо всасываются в прямой кишке через геморроидальные вены и поступают в нижнюю полую вену, минуя печень. Чаще всего в прямую кишку вводят обезболивающие, успокаивающие, снотворные и противосудорожные средства, нестероидные противовоспалительные препараты.

Показания: местное воздействие на прямую кишку, введение лекарств с целью резорбтивного эффекта; судороги, резкое возбуждение.

Противопоказания: острые воспалительные процессы в области анального отверстия.

За 30 мин до процедуры больному ставят очистительную клизму. В основном лекарственные клизмы являются микроклизмами - количество вводимого вещества не превышает, как правило, 50-100 мл. Лекарственный раствор должен быть подогрет на водяной бане до 39-40 °C; в противном случае более холодная температура вызовет позывы на дефекацию, и лекарство в кишечнике не удержится. Для профилактики раздражения кишечника лекарственный препарат следует вводить с раствором натрия хлорида или обволакивающим веществом (отваром крахмала) для подавления позывов на дефекацию. Необходимо предупредить больного, что после лекарственной клизмы он должен лежать в течение часа.

Лекарственную клизму ставят таким же способом, как и послабляющую (см. выше раздел «Послабляющая клизма»).

Питательная клизма (капельная клизма)

Применение питательных клизм ограничено, поскольку в нижнем отрезке кишечника всасываются только вода, физиологический раствор, раствор глюкозы, спирт и в минимальной степени аминокислоты. Питательная клизма - лишь дополнительный метод введения питательных веществ.

Показания: нарушение акта глотания, непроходимость пищевода, тяжёлые острые инфекции, интоксикации и отравления.

Противопоказания: общие (см. выше - абсолютные противопоказания для всех видов клизм).

Если вводят небольшое количество раствора (до 200 мл), питательную клизму ставят 1-2 раза в сутки. Раствор должен быть подогрет до температуры 39-40 °C. Порядок выполнения процедуры не отличается от постановки лекарственной клизмы (см. выше).

Для введения большого количества жидкости в организм применяют капельную клизму как наиболее щадящий и достаточно эффективный способ. Поступая по капле и постепенно всасываясь, большой объём вводимого раствора не растягивает кишечник и не повышает внутрибрюшное давление. В связи с этим не возникают усиление перистальтики и позывы на дефекацию.

Как правило, капельную клизму ставят с 0,85% раствором натрия хлорида, 15% раствором аминокислот или 5% раствором глюкозы. Лекарственный раствор должен быть подогрет до температуры 39-40 ° C. За 30 мин перед постановкой капельной питательной клизмы необходимо поставить очистительную клизму.

Для постановки питательной капельной клизмы используют специальную систему, состоящую из следующих элементов:

Кружка Эсмарха;

Две резиновые трубки, соединённые капельницей;

Винтовой зажим (его укрепляют на резиновой трубке выше капельницы);

Толстый желудочный зонд.

Необходимое оснащение: раствор назначенного состава и температуры, система для капельной питательной клизмы, штатив для подвешивания кружки, термометр для измерения температуры жидкости, клеёнка, таз, судно, маркированные ёмкости для «чистых» и «грязных» кишечных наконечников, шпатель, вазелин, спецодежда (маска, медицинский халат, фартук и одноразовые перчатки), ёмкос- ти с дезинфицирующим раствором.

Порядок выполнения процедуры:

2. Налить в кружку Эсмарха подготовленный раствор.

3. Подвесить кружку на штатив на высоту 1 м над уровнем тела больного.

4. Открыть зажим и заполнить систему.

5. Закрыть зажим, когда из зонда появится раствор.

6. Помочь больному принять удобное для него положение.

7. Набрать шпателем небольшое количество вазелина и смазать им конец зонда.

8. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие толстый желудочный зонд на глубину 20-30 см.

9. Отрегулировать зажимом скорость поступления капель (60- 80 капель в минуту).

10. По окончании процедуры закрыть кран и извлечь зонд, прижав правую ягодицу больного к левой, чтобы не вытекла жидкость из прямой кишки.

11. Разобрать систему, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

12. Снять маску, фартук, перчатки, вымыть руки.

ГАЗООТВОДНАЯ ТРУБКА

Газоотводную трубку используют с целью выведения газов из кишечника при метеоризме*. Газоотводная трубка представляет собой резиновую трубку длиной 40 см с внутренним диаметром просвета 5-10 мм. Наружный конец трубки слегка расширен, внутренний (который вводят в анальное отверстие) - закруглён. На закруглённом конце трубки на боковой стенке имеются два отверстия.

Показания: метеоризм, атония кишечника.

Необходимое оснащение: стерильная газоотводная трубка, шпатель, вазелин, лоток, судно, клеёнка, пелёнка, салфетки, перчатки, ёмкость с дезинфицирующим раствором.

Порядок выполнения процедуры (рис. 8-7):

1. Подготовиться к процедуре: тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть маску, перчатки.

2. Попросить пациента лечь на левый бок ближе к краю кровати и подтянуть ноги к животу.

3. Подложить под ягодицы больного клеёнку, сверху клеёнки постелить пелёнку.

4. Поставить на стул рядом с больным судно, заполненное на треть водой.

5. Смазать вазелином закруглённый конец трубки на протяжении 20-30 см, пользуясь шпателем.

* Метеоризм (греч. meteorismos - поднятие вверх) - вздутие живота в результате избыточного скопления газов в пищеварительном тракте.

Рис. 8-7. Применение газоотводной трубки: а - вид газоотводной трубки; б - введение газоотводной трубки; в - отведение газов с помощью газоотводной трубки

6. Перегнуть трубку посередине, зажав свободный конец безымянным пальцем и мизинцем правой руки и захватив закруглённый конец как пишущую ручку.

7. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие газоотводную трубку на глубину 20-30 см.

8. Опустить свободный конец трубки в судно, накрыть больного одеялом.

9. Через час осторожно извлечь газоотводную трубку из анального отверстия.

10. Поместить газоотводную трубку в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

11. Провести туалет анального отверстия (протереть влажной салфеткой).

12. Снять перчатки, маску, вымыть руки.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

В связи с анатомическими особенностями катетеризация мочевого пузыря у мужчин и женщин значительно отличается. Мочеиспускательный канал (уретра) у мужчин длинный, имеет изгибы. Большие сложности возникают при наличии у больного аденомы или рака предстательной железы - в этом случае мочеиспускательный канал может быть пережат или полностью перекрыт. При отсутствии навыка выполнения процедуры мочеиспускательный канал можно сильно повредить. Поэтому катетеризацию мочевого пузыря у мужчин проводит врач-уролог, тем не менее мягкий катетер (резиновый) может вводить медицинская сестра.

Различают три вида катетеров:

Мягкий катетер (резиновый);

Полужёсткий катетер (эластичный полиэтиленовый);

Жёсткий катетер (металлический).

Выбор вида катетера зависит от состояния мочеиспускательного канала и предстательной железы у мужчин.

Для катетеризации мочевого пузыря у мужчин используют длинный катетер (до 25 см), у женщин - короткий прямой катетер (женский) длиной до 15 см. Диаметр просвета катетера может быть различным. В настоящее время применяют одноразовые катетеры. Если необходимо оставить катетер в мочевом пузыре для проведения многократных манипуляций, применяют двухходовой катетер Фолея, изготовленный из специального материала, позволяющего держать катетер в полости мочевого пузыря до 7 дней. В таком катетере имеется баллончик для подачи в него воздуха, при этом он раздувается и тем самым обеспечивает фиксацию катетера в мочевом пузыре.

При катетеризации мочевого пузыря необходимо проводить профилактику мочевой инфекции. Перед катетеризацией и в течение 2 дней после неё с профилактической и лечебной целями по назначению врача больному дают антибактериальные препараты. Все предметы, соприкасающиеся при катетеризации с мочевыводящими путями, должны быть стерильными. Металлические и резиновые катетеры стерилизуют кипячением в течение 30-40 мин после их

предварительного мытья тёплой водой с мылом, а непосредственно перед введением катетеры смазывают стерильным вазелиновым маслом или глицерином. Катетеризацию проводят после осмотра уретральной области и тщательного туалета наружных половых органов обязательно в стерильных перчатках с соблюдением правил асептики и антисептики.

Показания: острая задержка мочи*, промывание мочевого пузыря, введение в мочевой пузырь лекарственных средств, взятие мочи для исследования у женщин.

Введение катетера может быть затруднено (иногда невозможно) из-за стриктуры (сужения) мочеиспускательного канала вследствие перенесённых травм, гонореи и др. Важное значение имеет своевременный сбор анамнеза!

Возможные осложнения: кровотечение, гематомы, разрыв стенки мочеиспускательного канала.

Необходимое оснащение: стерильный катетер (или стерильный одноразовый набор для катетеризации), пинцеты в стерильном лотке, корнцанг**, антисептический раствор для обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала (например, 0,02% раствор нитрофурала), стерильное вазелиновое масло, стерильные салфетки, ватные тампоны, ёмкость для мочи, клеёнка, стерильные перчатки.

Катетеризация мочевого пузыря у мужчин мягким катетером (рис. 8-8) Порядок выполнения процедуры:

1. Подложить под больного клеёнку, сверху неё постелить пелёнку.

2. Попросить больного принять положение лёжа (на столе, кушетке, кровати и пр.), ноги согнуть в коленях, развести бёдра и упереть ступни в матрас.

* Острая задержка мочи - невозможность акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре.

** Корнцанг (нем. die Kornzange) - хирургический инструмент (зажим) для захвата и подачи стерильных инструментов и перевязочного материала.

Рис. 8-8. Катетеризация мочевого пузыря у мужчин

4. Подготовиться к процедуре: тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть стерильные перчатки.

5. Удерживая половой член в вертикальном положении, сдвинуть крайнюю плоть и обнажить головку полового члена, левой рукой зафиксировать её средним и безымянным пальцами и раздвинуть наружное отверстие мочеиспускательного канала

большим и указательным пальцами.

6. Правой рукой взяв корнцангом марлевый тампон, смочить его в антисептическом растворе и обработать головку полового члена вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала в направлении сверху вниз (от мочеиспускательного канала к периферии), меняя тампоны.

7. Влить 3-4 капли стерильного вазелинового масла в открытое наружное отверстие мочеиспускательного канала и нанести на катетер (на длину 15-20 см) стерильное вазелиновое масло (для облегчения введения катетера и предупреждения неприятных ощущений у больного).

8. Правой рукой взять стерильным пинцетом катетер на расстоянии 5-7 см от его конца («клюва»), ввести конец катетера в наружное отверстие мочеиспускательного канала.

9. Постепенно, легко надавливая на катетер, передвигать катетер глубже по мочеиспускательному каналу на глубину 15-20 см, заново перехватывая катетер пинцетом каждые 3-5 см (при этом следует левой рукой постепенно опускать половой член в сторону мошонки, что способствует продвижению катетера по мочеиспускательному каналу с учётом анатомических особенностей).

10. При появлении мочи опустить наружный конец катетера в лоток для сбора мочи.

Катетер следует извлечь ещё до полного опорожнения мочевого пузыря, чтобы оставшаяся моча промыла мочеиспускательный канал.

Катетеризация мочевого пузыря у женщин (рис. 8-9) Порядок выполнения процедуры:

1. Подложить под больную клеёнку, сверху неё постелить пелёнку.

2. Попросить женщину принять положение лёжа (на столе, кушетке, кровати и пр.), ноги согнуть в коленях, развести бёдра и упереть ступни в матрас.

3. Между ногами поставить ёмкость для мочи.

4. Подготовиться к процедуре (тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть стерильные перчатки).

5. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть половые губы, чтобы обнажить наружное отверстие мочеиспускательного канала.

6. Правой рукой взяв корнцангом марлевый тампон, смочить его в антисептическом растворе и обработать им область между малыми половыми губами в направлении сверху вниз.

7. Нанести на конец («клюв») катетера стерильное вазелиновое масло (для облегчения введения катетера и минимизации неприятных ощущений больной).

8. Правой рукой взять стерильным пинцетом катетер на расстоянии 7-8 см от его конца («клюва»).

Рис. 8-9. Катетеризация мочевого пузыря у женщин

9. Вновь раздвинуть левой рукой половые губы; правой рукой осторожно ввести катетер в мочеиспускательный канал на глубину 4-5 см до появления мочи.

10. Опустить свободный конец катетера в ёмкость для сбора мочи.

11. По окончании процедуры (когда сила струи мочи начинает значительно ослабевать) осторожно извлечь катетер из мочеиспускательного канала.

12. Поместить катетер (если использовался многоразовый набор для катетеризации) в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

13. Снять перчатки, вымыть руки.

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Пункция (лат. punctio - укол, прокол), или парацентез (греч. parakentesis - прокалывание сбоку), - диагностическая или лечебная манипуляция: прокол тканей, патологического образования, стенки сосуда, органа или полости тела полой иглой или троакаром*.

Плевральной пункцией, или плевроцентезом (греч. pleura - бок, ребро, kentesis - прокол), или торакоцентезом (греч. thorakos - грудь, kentesis - прокол), называют прокол грудной клетки с введением иглы или троакара в плевральную полость для извлечения из неё жидкости. У здорового человека в плевральной полости находится очень небольшое количество жидкости - до 50 мл.

Цели: удаление скопившейся в плевральной полости жидкости, определение её характера (выпот воспалительного или невоспалительного генеза) для уточнения диагноза, а также введение в плевральную полость лекарств.

* Троакар (франц. trocart) - хирургический инструмент в виде стального остроконечного стилета с надетой на него трубкой.

Необходимое оснащение: стерильный шприц ёмкостью 20 мл с тонкой иглой длиной 5-6 см для анестезии (обезболивания); стерильная игла для пункции с просветом 1-1,5 мм длиной 12-14 см, соединённая с резиновой трубкой длиной около 15 см; стерильный лоток, электроотсос, 5% спиртовой раствор йода, 70% раствор спирта, стерильная повязка, стерильные пробирки, 0,25% раствор прокаина, подушка, клеёнка, стул, маска, стерильные перчатки, ёмкость с дезинфицирующим раствором.

Порядок выполнения процедуры:

1. За 15-20 мин до пункции по назначению врача сделать больному подкожную инъекцию сульфокамфорной кислоты + прокаина («Сульфокамфокаина») или никетамида.

2. Усадить раздетого по пояс больного на стул лицом к спинке, попросить его одной рукой опереться на спинку стула, а другую (со стороны локализации патологического процесса) завести за голову.

3. Попросить больного слегка наклонить туловище в сторону, противоположную той, где врач будет проводить пункцию.

4. Вымыть руки с мылом проточной водой и обработать их дезинфицирующим раствором.

5. Надеть стерильные маску, халат, перчатки.

6. Обработать предполагаемое место прокола 5% спиртовым раствором йода, затем - 70% раствором спирта и снова йодом.

7. Сделать местную анестезию 0,25% раствором прокаина (медсестра подаёт врачу шприц с раствором прокаина) в седьмом или восьмом межрёберном промежутке по лопаточной или задней подмышечной линии.

8. Пункцию проводит врач в зоне максимальной тупости перкуторного звука (обычно в седьмом-восьмом межреберьях); прокол делают в межреберье по верхнему краю нижележащего ребра (рис. 8-10, а), так как по нижнему краю ребра проходит сосудистонервный пучок и можно повредить межрёберные сосуды. При попадании иглы в плевральную полость появляется ощущение «провала» в свободное пространство (рис. 8-10, б).

9. Для пробной пункции применяют шприц ёмкостью 10-20 мл с толстой иглой, а для удаления большого количества жидкости - шприц Жане или электроотсос (медицинская сестра должна подать шприц, включить электроотсос).

10. С диагностической целью в шприц набирают 50-100 мл жидкости, медсестра выливает её в предварительно подписанные про-

Рис. 8-10. Плевральная пункция: а - проведение прокола грудной клетки по верхнему краю нижележащего ребра; б - попадание иглы в плевральную полость (в этот момент возникает ощущение «провала»)

бирки и направляет по назначению врача на физико-химическое, цитологическое или бактериологическое исследование.

11. После извлечения иглы место прокола смазать 5% спиртовым раствором йода и наложить стерильную повязку.

12. Поместить использованные предметы в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

АБДОМИНАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Абдоминальной пункцией, или лапароцентезом (греч. lapara - живот, чрево, поясница, kentesis - прокол), называют прокол брюшной стенки с помощью троакара для извлечения патологического содержимого из брюшной полости.

Цели: удаление скопившейся в брюшной полости жидкости при асците, лабораторное исследование асцитической жидкости.

Абдоминальную пункцию проводит только врач, медицинская сестра ему ассистирует.

Необходимое оснащение: стерильные троакар, шприц с иглой для анестезии, хирургическая игла и шовный материал; 5% спиртовой раствор йода, 70% раствор спирта, стерильные пробирки, стерильный перевязочный материал, стерильная простыня, ёмкость для сбора асцитической жидкости, маска, стерильные перчатки, ёмкости для дезинфицирующего раствора.

Порядок выполнения процедуры:

1. Усадить больного на стул и попросить его плотно придвинуться к спинке стула спиной, ноги пациента покрыть клеёнкой.

2. Поставить перед больным ёмкость для сбора асцитической жидкости.

3. Вымыть руки с мылом проточной водой и обработать их дезинфицирующим раствором; надеть стерильные маску, халат, перчатки.

4. Подать врачу шприц с 0,25% раствором прокаина («Новокаина») для проведения местной анестезии, скальпель, троакар для пункции передней брюшной стенки.

5. Подвести под низ живота больного стерильную простыню, концы которой должна держать медсестра; по мере удаления жидкости она должна подтягивать простыню на себя во избежание коллапса у больного.

6. Подать врачу стерильные пробирки для сбора асцитической жидкости на анализ.

7. После медленной эвакуации асцитической жидкости подать хирургическую иглу и шовный материал для наложения шва.

8. Подать врачу всё необходимое для обработки послеоперационного шва.

9. Наложить асептическую повязку.

10. Поместить использованный материал в ёмкости с дезинфицирующим раствором.

11. Палатная медицинская сестра должна проконтролировать пульс и АД больного; транспортировать больного в палату следует на кресле-каталке.