Желчный пузырь относится к вспомогательным непарным органам. Однако при его отсутствии функции накопителя желчи принимает на себя двенадцатиперстная кишка.

Что такое желчный пузырь?

Желчный пузырь представляет собой удлиненный полый мышечный мешок, в котором скапливается желчь, вырабатываемая печенью. Находясь под печенью, желчный пузырь контролирует процесс поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. Желчь и желчные пигменты играют важную роль в расщеплении и усвоении жиров. Он не является незаменимым органом и часто удаляется с помощью хирургической процедуры, известной как холецистэктомия в случаях заболеваний желчного пузыря или при наличии .

Анатомия желчного пузыря

Желчный пузырь – это орган грушевидной формы, который составляет примерно от 7 до 10 сантиметров в длину и от 2 до 3 см в ширину. Он имеет возможность скапливать внутри себя около 50 миллилитров желчи, которая может быть выпущена в случае необходимости через малый желчевыводящий проток (канал желчного пузыря) в общий желчный проток. Отсюда, желчь попадает в просвет двенадцатиперстной кишки. Обычно этот процесс взаимосвязан с процессом пищеварения. Выход желчи осуществляется под контролем вегетативной нервной системы в ответ на получение сигнала о поступлении пищи. По этому часто при употреблении жирной пищи возникает усиленное желчеобразование и человек ощущает движение желчи. Это всего лишь ответная реакция на раздражитель.

Стенка желчного пузыря состоит из нескольких слоев, включая эпителий (внутренний слой), слизистую оболочку, мышечный каркас и серозная оболочка (внешний слой).

Строение желчного пузыря

Желчный пузырь состоит из 3 частей – дна, тела и шейки. Дно выступает из-под печени и является видимой спереди частью, которая может быть обследована с помощью методов ультразвуковой диагностики. Тело является основной расширенной частью, которая лежит между дном и пузырным протоком. Шейкой желчного пузыря является узкая часть, которая переходит в пузырный проток.

Пузырный проток составляет около 3 до 4 сантиметров в длину, осуществляет транспортировку желчи в общий желчный проток.

Кровоснабжение и лимфатический дренаж

Артериальное кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через портальную артерию, которая отходит от правой печеночной артерии. Венозный дренаж происходит через желчную вену – на это в основном приходится отвод венозной крови от шейки и пузырного протока. Венозный дренаж тела и дна желчного пузыря осуществляется непосредственно с участием висцеральной поверхности печени и через печеночные синусоиды. Лимфатическая жидкость стекает в кистозные лимфатические узлы, которые располагаются рядом с печенью и имеют выход в брюшные лимфатические узлы.

Иннервация желчного пузыря

Иннервация осуществляется через:

• солнечное сплетение;
• блуждающий нерв;
• правосторонний диафрагмальный нервный пучок.

Эти нервные окончания регулируют сокращение желчного пузыря, расслабление соответствующих сфинктеров и провоцируют болевой синдром при заболеваниях.

Расположение желчного пузыря в организме человека

Желчный пузырь расположен в правом подреберье, ниже висцеральной поверхности печени. С печенью этот орган взаимосвязан с помощью тонкой соединительной ткани. Поэтому любые воспалительные процессы в нем быстро распространяются на паренхиму печени. Желчный пузырь расположен в правом верхнем квадранте брюшной полости. Дно этого органа выступает кпереди от нижней границы печени. Он расположен чуть правее места нахождения двенадцатиперстной кишки. Имеет выходы в ободочную кишку и двенадцатиперстную кишку.

Какие функции выполняет в организме человека?

Основные функции желчного пузыря относятся к хранению и секрецию желчи.

1. Накопление и хранение желчи. Этот орган также способен спровоцировать повышение концентрацию поступающей из печени желчи, таким образом, чтобы большой объем желчи можно было бы хранить в небольшом пространстве (1 л желчи может быть сконцентрирован в объеме в 50 мл).

Желчный пузырь, vesica fellea fbilidrisj , является резервуа­ром, в котором накапливается желчь. Он расположен в ямке желчного пузыря на висцеральной поверхности печени, имеет грушевидную форму. Его слепой расширенный конец - дно желчного пузыря, fundus vesicae felleae fbilidrisj , выходит из-под нижнего края печени на уровне соединения хрящей VIII и IX правых ребер, что соответствует месту пересечения правого края прямой мышцы живота с правой реберной дугой. Более уз­кий конец пузыря, направленный к воротам печени, получил на­звание шейки желчного пузыря, collum vesicae felleae fbilidrisj . Между дном и шейкой располагается тело желчного пузыря, corpus vesicae felleae [ bilidris ]: Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus , сливающийся с общим пече­ночным протоком. Объем желчного пузыря колеблется от 30 до 50 см 3 , длина его 8-12 см, а ширина 4-5 см.

Стенка желчного пузыря по строению напоминает стенку ки­шки. Свободная поверхность желчного пузыря покрыта брюши­ной, переходящей на него с поверхности печени, и образует се­розную оболочку, tunica serosa . В тех местах, где серозная обо­лочка отсутствует, наружная оболочка желчного пузыря пред­ставлена адвентицией. Мышечная оболочка, tunica musculdris , состоит из гладких мышечных клеток. Слизистая оболочка, tu ­ nica mucosa , образует складки, а в шейке пузыря и в пузырном протоке формирует спиральную складку, plica spirdlis (рис. 221).

Общий желчный проток, ductus choledochus (bilidris ), распо­лагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, справа от общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены. Проток идет вниз вначале позади верхней части двенадца­типерстной кишки, а затем между ее нисходящей частью и го­ловкой поджелудочной железы, прободает медиальную стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки и открывается на верхушке большого сосочка двенадцатиперстной кишки, пред­варительно соединившись с протоком поджелудочной железы. После слиян-ия этих протоков образуется расширение - пече-ночно-поджелудочная ампула, ampulla hepatopancredtica , имею­щая в своем устье сфинктер печеночно-поджелу-дочной ампулы, или сфинктер ампулы, m . sphinc ­ ter ampullae hepatopancredticae , seu sphincter ampullae . Перед слиянием с протоком под­желудочной железы общий желчный проток в своей стенке имеет сфинктер общего желчного протока, т. sphinc ­ ter ductus choledochi , перекрываю­щий поступление желчи из печени и желчного пузыря в просвет двенад­цатиперстной кишки (в печеночно-поджелудочную ампулу).

Желчь, вырабатываемая пе­ченью, накапливается в желчном пузыре, поступая туда по пузыр­ному протоку из общего печеноч­ного протока. Выход желчи в две­надцатиперстную кишку в это время закрыт вследствие сокращения сфинктера общего желчного прото­ка (рис. 222). В двенадцатиперст­ную кишку желчь поступает из пе­чени и желчного пузыря по мере

необходимости (при прохождении в кишку пищевой кашицы). Сосуды и нервы желчного пузыря. К желчному пузырю под­ходит желчепузырная артерия (из собственной печеночной ар­терии). Венозная кровь оттекает по одноименной вене в воротную вену. Иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов и из печеночного симпатического сплетения.

Рентгеноанатомия желчного пузыря. Для рентгенологического исследования желчного пузыря внутривенно вводят рентгено-контрастное вещество. Это вещество выделяется из крови в желчь, накапливается в желчном пузыре и на рентгенограмме образует тень, проецирующуюся на уровне I-II поясничных поз­вонков.

В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия является одним из наиболее популярных методов лечения холелитиаза как в нашей стране, так и за рубежом. Эта операция заслуженно считается «золотым стандартом» лечения желчекаменной болезни . Её внедрение позволило значительно снизить число послеоперационных осложнений, сократить сроки стационарного лечения и период реабилитации больных.
Одним из факторов сдерживающих широкое внедрение лапароскопических технологий в хирургии до настоящего времени является трудности дифференциации и выделения важных анатомических структур в условиях ограниченной видимости при выполнении операции через лапароскопический доступ.
Бурный рост числа эндовидеохирургических вмешательств, по данным различных авторов, в период освоения техники сопровождался значительным увеличением количества, и тяжести интраоперационных осложнений, связанных с ятрогенным повреждением внепечёночных желчных протоков и проходящих в зоне анатомирования крупных артериальных магистралей (27, 50, 68). По мере накопления опыта лапароскопических операций число этих осложнений снизилось, однако и сегодня многие хирурги с сомнением относятся к перспективам выполнения холецистэктомии с использованием лапароскопической техники. Согласно данным зарубежных авторов в Европе и США ятрогенное повреждение внепечёночных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии отмечается в 0%-2,7% случаев (8,15,27,30,37), а по данным российских хирургов это осложнение встречается от 0,18% до 1,75% случаев (2-5).
Повреждение ветвей пузырной и печёночной артерий менее подробно освещены в литературе. По данным В.В. Стирижелевского и соавт. (3) на 4000 лапароскопических холецистэктомий у 26 пациентов возникло кровотечение из ветвей пузырной артерии и у 69 массивное кровотечение из ложа желчного пузыря. В 4 из этих случаев для устранения осложнений авторы вынуждены были прибегнуть к конверсии.
Большинство хирургов причину интраоперационных осложнений видят в наличии выраженных рубцово-инфильтративных изменений в гепатодуоденальной связке, приводящих к значительному изменению анатомии (26,62). Однако немаловажное место в опасности этих повреждений играют и атипичные варианты анатомии расположения внепечёночных протоков и ветвей печёночных артерий. И, действительно, единственной опасностью поджидающей опытного хирурга при удалении так называемого «неосложненного» желчного пузыря является нестандартная анатомия в зоне гепатодуоденальной связки.
Анатомическим вариантам расположения внепечёночных желчных протоков, а также печёночных артерий и их ветвей посвящено огромное количество публикаций в научных журналах, учебниках и атласах (1,10,22,24,43,52,53). Казалось бы, вопрос подробно изучен анатомами, и знание это должно быть взято на вооружение практическими хирургами. Тем не менее, каждая встреча с нетипичным расположением анатомических структур в гепатодуоденальной связке ставит в тупик хирурга и нередко приводит к развитию подчас тяжёлых инвалидизирующих осложнений, частота которых долгое время не имеет тенденции к снижению.
На практике при выполнении лапароскопической холецистэктомии хирург дифференцирует и выделяет пузырный проток через сравнительно небольшое окно, образованное после вскрытия брюшины в области треугольника Кало. Всё разнообразие анатомических вариантов прохождения внепечёночных желчных протоков и ветвей печёночной артерии, столь подробно описанных в литературе, через такой небольшой доступ увидеть невозможно. Хирург видит только верхушку «айсберга» - того анатомического разнообразия расположения структур, которое скрыто в глубине тканей и может ему встретиться в процессе операции. Препарируя ткани в узком окне, он вынужден ориентироваться на те анатомические структуры, которые ему доступны в этом сравнительном небольшом операционном поле. Ситуацию усложняет и то обстоятельство, что трубчатые образования на экране монитора часто трудно поддаются определению, невозможна и тактильная их ревизия. И, только опыт, и владение определенными техническими приемами помогают в такой ситуации избежать ятрогенных осложнений.
Целью настоящего исследования является анализ вариантов анатомического строения треугольника Кало в условиях лапароскопического доступа и их классификация, а также отработка практических приёмов, направленных на предупреждение возможных ятрогенных повреждений внепечёночных желчных протоков и ветвей печёночной артерии в зоне операции.

С 1991 по 2007 в ЦЭЛТ было выполнено 11068 лапароскопичесикх холецистэктомий. С 2004 по 2006 год нашей группой в процессе выполнения 2673 холецистэктомий по поводу неосложненного холецистита были детально проанализированы анатомические варианты желчного пузыря, прохождения внепечёночных желчных протоков и ветвей печёночной артерии в зоне препарирования гепатодуоденаольной связки и треугольника Кало. Любые отклонения от классической анатомии были зарисованы и подробно описаны в протоколах операций. По мере накопления опыта эндовидеохирургических вмешательств, все варианты были систематизированы и проанализированы с точки зрения опасности интраоперационных осложнений во время выполнения лапароскопической холецистэктомии.

Из 2673 пациентов у 1910 (71,5%) анатомия треугольника Кало соответствовала классическим представлениям. К таким вариантам мы относили случаи, когда после рассечения брюшины на переднем плане визуализировался пузырный проток, слева и в глубине связки отдельным стволом - пузырная артерия (фото 1).

Последняя могла быть представлена двумя стволами, либо делиться на преднюю и заднюю ветви непосредственно у стенки пузыря.
В 802 случаях (31%) из 2673 мы столкнулись с атипичными вариантами анатомии, потребовавшими изменения интраоперационной тактики. Все эти случаи мы разделили на две группы: варианты анатомии желчных протоков и варианты анатомии артериальных ветвей.
Варианты атипичной анатомии желчных протоков встретились нами в процессе выполнения 465 (17,4%) холецистэктомий.
, вызвавший трудности при его идентификации встретился у 200 (7,5%) больных (рис.1).

В ряде случаев он шел вдоль общего печеночного протока и был интимно связан с последним. Технических трудностей такой вариант анатомии не вызывал, однако, мы старались выделить пузырный проток ближе к месту его падения в общий печеночный проток, чтобы избежать синдрома «длинной культи» после операции.
был выявлен у 179 больных (6,7%) (рис.2). Такой вариант несет в себе опасность повреждения холедоха при грубых манипуляциях в зоне устья пузырного протока. В нашем исследовании в 2 случаях повреждение холедоха было произведено именно при таком варианте анатомии.

Рис. 2. Короткий пузырный проток

Однако, интимное спаяние стенки желчного пузыря с холедохом может и не быть следствием воспалительного процесса. В одном наблюдении мы обнаружили вариант, при котором пузырный проток и стенка пузыря на большом протяжении располагались вдоль печеночного протока и были интимно сращены с его стенкой, находясь в одной соединительнотканной муфте. Отделение тканей проводили крайне аккуратно. Во время операции повреждения структур обнаружено не было. На 14 день после операции больная была доставлена отделение с клиникой острого живота. На операции был выявлен массивный желчный затек в над- и подпеченочном пространстве. При ревизии было обнаружено, что в месте отделения от пузыря наступил некроз передней стенки холедоха, из которого поступала желчь. Учитывая, что при разделении тканей на операции нами были клипированы и пересечены несколько мелких сосудов идущих от пузыря к стенке холедоха, то вероятной причиной некроза могла стать ишемия этой зоны печеночного протока. Было произведено наружное дренирование холедоха, санация, дренирование брюшной полости. Через 6 месяцев больная оперирована, выполнено билиодигестивное дренирование на отключенной по Ру петле. Выздоровление.
Атипичную анатомию пузырного протока мы наблюдали у 6 из 2673 пациентов. Из них в 4 случаях (0,15%) (рис.3) пузырный проток впадал в правый печеночный , в других 2 – х(0,08%) – было выявлено наличие двух пузырных протоков, впадающих в общий печеночный проток . Подобные варианты являются достаточно редкими и трудно диагностируемыми.

В 4 из 6 этих случаев мы вынуждены были перейти на конверсию. В 2 случаях при обнаружении второго пузырного протока и отхождения пузырного протока от правого печёночного нам удалось уточнить анатомическое строение с помощью интраоперационной холангиографии, что помогло избежать лапаротомии.
Дополнительные печеночные протоки в виде небольших по диаметру тонкостенных трубчатых структур были выявлены у 9 (0,3%) больных. Все они брали начало из правой доли печени и впадали в общий желчный проток выше места вхождения в него пузырного протока. В 5 случаях эти протоки были визуализированы нами в процессе препаровки тканей гепатодуоденальной связки. В остальных субсегментарные аберрантные протоки были выявлены на холангиограммах. Каналы Люшка в процессе выделения желчного пузыря были обнаружены нами у 69 больных (2,6%) (рис5.).

В большинстве этих случаев каналы имели диаметр, достигающий 1 мм. Различие между каналом Люшка или небольшим абберантным субсегментазным печеночным протоком весьма незначительны, поэтому при появлении желчеистечения из ложа в процессе выделения пузыря следует, прежде всего понять, не произошло ли ранения внутрипеченочных сегментарных протоков, которые могут проходить поверхностно под ложем пузыря. Эта ситуация требует катетеризации и проведения холангиографии для определения характера повреждения. В нашей работе нам удалось избежать подобных конфликтов. Наличие канала Люшка подтверждали фактом его впадения в пузырь. При разделении канала считаем необходимым его клипирование с последующей, тщательной коагуляцией этой зоны ложа пузыря, что помогает избежать желчеистечения в послеоперационном периоде. Киста желчного протока была обнаружена в 2 случаях (0,08%). Такой вариант анатомии в виде мешотчатого расширения общего желчного протока встретился нам в период освоения методики. Оба случая не были диагностированы до операции и явились операционной находкой. Учитывая отсутствие холедохолитиаза и других каких либо осложнений мы не расширяли объем операции и ограничились удалением желчного пузыря .
Наш опыт включает и более редкие наблюдения, которые не вошли в исследование включающее 2673 операций. Наше сообщение не было бы неполным, если бы мы обошли вниманием эти случаи, тем более, что столкновение с такими вариантами анатомии у ряда больных повлияло на исход операции.
В 2-х случаях из 11068 мы не смогли обнаружить желчный пузырь, несмотря на данные предоперационного обследования, указывающие на его наличие. Операции закончены лапароскопией.
На двух операциях был выявлен желчный пузырь, ложе которого находилось в левой доле печени. Выделение такого пузыря прошло без особенностей, но потребовало нестандартного доступа, смещенного влево.
Удвоенный желчный пузырь имел место в одном наблюдении.
В одном случае на 11068 операций мы встретились с очень сложным вариантом расположения и состояния правого печеночного протока. Не имея достаточного опыта, на тот период времени, мы не смогли избежать конфликта. Приводим клинический пример:

Больная М. 38 лет поступила в хирургическое отделение ЦЭЛТ 18.04.93 г. с жалобами на боли в правом подреберье после приема пищи. В анамнезе: ЖКБ в течение 5 лет. Перенесла надвлагалищную ампутацию матки . Обследована амбулаторно. Анализы крови и мочи без патологии. На УЗИ желчный пузырь не увеличен в размерах. Стенки утолщены. В просвете пузыря множественные ЭХО - тени плотных включений до 1,5 см с акустической тенью. Холедох до 0,6 см.
Больная оперирована в плановом порядке. Под ЭТН произведена лапароскопия. При осмотре печень не увеличена, красно-коричневого цвета. Желчный пузырь обычной формы, без сращений. После тракции пузыря рассечена брюшина гепатодуоденальной связки в области шейки пузыря. Без технических трудностей выделены пузырный проток, и артерия, лигированы, пересечены. При дальнейшем выделении пузыря, ножницами было задето тонкостенное трубчатое образование, проходившее сзади от пузыря у его заднее-боковой стенки. Проток был настольно тонким, что практически остался бы незамеченным, если бы не капля желчи, выделившаяся в месте конфликта с инструментом. При ревизии выявлено, что проксимальный отдел протока уходит в ворота печени. Проток канюлирован мочеточниковым катетером. При этом тонкий катетер диаметром 1 мм с трудом зашел в просвет протока, стенка которого была настолько тонкой, что сквозь нее видны были метки катетера. Мы были практически уверены, что пересекли случайно какой-нибудь мелкий сегментарный проток. Однако при ИОХГ было обнаружено, что поврежден правый печеночный проток. После холецистэктомии операция закончена наружным дренированием правого печеночного протока, дренированием брюшной полости.
В послеоперационном периоде была произведена контрольная ЭРПХГ, которая подтвердила повреждение правого печеночного протока.
Больная была повторно оперирована через 6 месяцев. Произведена гепатикоеюностомия на отключенной по Ру петле тонкой кишки. Послеоперационный период прошел без осложнений, больная выписана на 14-е сутки после операции. Выздоровление.

Данный пример наглядно демонстрирует, как неожиданно рядовая, на первый взгляд, холецистэктомия привела к серьезному осложнению. При этом анатомия осталась неясной. Почему правый проток проходил в столь нетипичном для него месте, почему он был такой тонкий, где оказалась его дистальная часть? Все эти вопросы не нашли объяснения. Возможно, в рассматриваемом случае, мы встретили один из вариантов гипоплазии правого печеночного протока с атипичным его прохождением. Однако удовлетворения такое объяснение в плане профилактики осложнений при встрече с подобным анатомическим вариантом не доставляет.

Магистральный тип кровоснабжения желчного пузыря имел место у 2146 из 2673 больных, что составило 80,3%. При этом в 1910 случаях (89%) пузырная артерия проходила позади пузырного протока. В 172 случаях (8%) она находилась впереди пузырного протока и у 64 больных (3%) артерия проходила вдоль пузырного протока непосредственно примыкая к передней или задней его поверхности. Рассыпной тип в виде множественных мелких артериальных стволов идущих от правой ветви печеночной артерии или других источников встретился у 184 больных (6,9%).

Часто такие сосуды проходили в удлиненной брыжейке пузыря (рис.6). Оба варианта мы расценивали, как типичную анатомию, не вызывающую технических трудностей при манипуляциях в зоне треугольника Кало. Следует помнить, что после лигирования и пересечения пузырной артерии не исключена возможность встречи со второй, или несколькими артериальными ветвями.
Гораздо более серьезную опасность представляет вариант, когда правая печеночная артерия образует изгиб вблизи шейки пузыря. Такой вариант мы встретили при выполнении 215 операций (8,1%).

Рис. 7. Дуга правой печёночной артерии у шейки пузыря

Очень часто дуга правой печеночной артерии располагается сбоку и сзади шейки пузыря, бывает интимно спаяна с его стенкой (рис 7). В этом случае ее легко принять за пузырную артерию и лигировать, что может привести к серьезным последствиям. Учитывая это, при обнаружении крупных артериальных стволов мы не спешим клипировать, а производим тщательную ревизию задней стенки шейки пузыря в глубине связки с целью обнаружения второго колена дуги артерии. Тщательное отделение сосуда от стенки пузыря позволяет обнаружить короткие пузырные артерии, отходящие от дуги. Во всех случаях они представлены 3-4 стволами. Поэтому выделение одной пузырной артерии не должно успокаивать хирурга, следует ожидать встречи с другими ветвями, скрытыми в тканях. Кровотечение из этих ветвей остановить достаточно сложно, из-за опасности повреждения печеночной артерии.
Крупные артерии в ложе пузыря были обнаружены у 78 больных (2,9%) (рис.8).

Как правило, они давали ветви к задней стенки пузыря (рис.9). Во всех случаях нам удалось избежать повреждения сосудистой стенки, не смотря на то, что были варианты достаточно интимного прилежания сосуда к стенке пузыря. Выделение из ложа и клипирование сосуда в случае его повреждения может представлять значительные трудности.

Крупные венозные синусы в ложе пузыря мы обнаружили в 48 случаях (1,8%). Обычно при выделении задней части пузыря они выглядят в виде крупных выбухающих синюшного цвета стволов идущих вдоль ложа с впадающими в них венозными притоками (рис.10). Тонкая стенка синуса легко повреждается при выделении пузыря, что сопровождается довольно массивным кровотечением, остановить которое в ряде случаев бывает трудно. Замешательство при его остановке может привести к значительной кровопотере или нежелательным осложнениям, которые возникли у нас в двух случаях.

В одном из них мы вынуждены были перейти на конверсию, т.к. не смогли справиться с кровотечением из лапароскопического доступа. В другом – слишком упорная коагуляция зоны кровотечения привела к глубокому некрозу печеночной ткани с повреждению долевого протока. На 2 сутки после операции мы вынуждены были взять больную с клиникой острого живота на повторную операцию. При релапароскопии в дне коагуляционного некроза был визуализирован небольшого диаметра проток с дефектом, из которого поступала желчь. Проток дренирован, произведена санация желчного затека, дренирование подпеченочного пространства и брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнения. Дренаж из протока удален на 20-е сутки после релапароскопии. Выздоровление.
Следует отметить, что кровотечение из венозного синуса иногда трудно остановить коагуляцией. Другого способа гемостаза в такой ситуации нет. Чтобы избежать глубоких некрозов, мы стали точечно коагулировать ткани вокруг источника кровотечения, что по нашему мнению прекращает поступление крови из притоков. После заметного ослабления активности кровотечения мы коагулируем непосредственно его очаг (рис.11). Такой прием позволяет без лишней травмы надежно контролировать венозные кровотечения из ложа любой интенсивности, без последующих осложнений.

Крупные сосуды проходящие у стенки желчного пузыря мы встретили в 2 случаях (0,08%) (рис. 12). Артериальные стволы, довольно крупного диаметра проходили по переднее-боковой стенки пузыря от правой печеночной артерии и уходили в паренхиму печени, отдавая к стенке пузыря несколько мелких ветвей.

Учитывая внушительный диаметр сосуда, мы не решились его лигировать, ограничившись клипированием и пересечением только ветвей, идущих к стенке пузыря. Основной ствол оставался интактным после отделения от стенки и удаления пузыря.

Всякие отклонения от анатомической «нормы», обычно берут начало в нарушениях развития первичных зародышевых зачатков. Желчный пузырь и печень появляются, как вентральный «печеночный» дивертикул из каудального конца передней кишки. Этот дивертикул разделяется на две части: большую краниальную, (часть печеночную), которая является зачатком печени. Каудальная почка формирует желчный пузырь. Поворот двенадцатиперстной кишки выравнивает в линию общий желчный проток дорзально между поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой (1,13). Варианты анатомического строения внепеченочных желчных протоков и расположения желчного пузыря начинаются с отклонений развития на четвертой неделе гестации (1). Развитие вариантов может возникнуть в желчном пузыре, желчных протоках и соответствующих артериальных структурах.
Частота нестандартного анатомического строения внепеченочных желчных протоков по данным большинства исследований встречается в 20- 30% случаев (1,45,47,48). Хотя многочисленные исследования основанные на операционных находках, данных эндоскопических и рентгенологических исследований, результатах аутопсий описывают частоту анатомических вариантов билиарной системы достигающей 47% (14,17,23,36,39,42).
Анатомические вариации билиарного дерева ведут к различным вариантам развития соответствующих артериальных структур (48). Аномальные варианты анатомии ветвей печеночных артерий встречаются примерно в 20% случаев (1). По данным других источников анатомия артерий, кровоснабжающих желчевыводящую систему гораздо разнообразнее, чем анатомия самой протоковой системы и аномалии ее развития встречаются чаще (10,25,41,54).
Следует согласиться с мнением M. Lamah и G.H. Dicson (46), что в процессе лапароскопической операции хирург имеет весьма ограниченные возможности для обзора и анатомирования мелких анатомических регионарных структур в отличие от препаровки на трупах, а эндоскопические и рентгенологические исследования выполняются не у всех больных. Из 2125 холецистэктомий, только в 12 случаях (0,58%) авторы обнаружили аномалии внепеченочных желчных протоков, справедливо отмечая, что малый процент находок не отрицает наличия абберантных протоков, которые могут быть не видны, если манипуляции хирурга преимущественно ограничиваются треугольником Калот и производятся у шейки пузыря.
В нашем исследовании мы также демонстрируем результаты операционных находок выявленных в процессе использования лапароскопического доступа. Всего нестандартная анатомия внепеченочной протоковой и артериальной систем встретились нам у 31% больных (рис.13).

Из них варианты анатомии желчновыводящих протоков отмечены в 17,4% случаев. Нормальная анатомия треугольника Калот была имела место в 69% случаев. Это несколько расходится с данными M. Larobina и P. Nottle (48) из Автралии, которые сообщили о 88% случаев нормальной анатомии треугольника. За норму авторы принимали такое взаимоотношение, когда пузырный проток находился впереди ствола пузырной артерии. Обратное расположение, когда артерия находилась впереди пузырного протока авторы встрелили в 9% случаев. У 2% больных артерия лежала непосредственно на протоке. M. Suzuki и соавт. (67) исследуя особенности вариантов артериального сплетения пузырного протока, отметили нормальную анатомию треугольника Калот в 76,6% случаев.
Как было отмечено выше длинный пузырный проток, встретившийся в нашем исследовании в 7,5% случаев не представляет опасности ятрогенного повреждения. Обычно такой вариант сочетается с повышенной подвижностью желчного пузыря, часто имеющего структуру, напоминающую брыжейку. По данным литературы в ¼ случаев пузырный проток идет параллельно общему желчному протоку и может дренировать последний в различных зонах, вплоть до двенадцатиперстной кишки (1).
M.J. Shaw и соавт. (64) сообщили, что низкое соединение пузырного протока с общим печеночным протоком и спиральное обвитие пузырного протока вокруг последнего было обнаружено в 7% случаев. Ряд авторов, основываясь на данных эндоскопических и рентгенологических исследований отметили, что «нормальное» боковое вхождение пузырного протока в общий желчный втречается только в 17-35% случаев (8,64).
Более серьезную опасность для хирурга представляет короткий пузырный проток, который мы обнаружили у 6,7% больных. Причиной такой аномалии могут быть хронические рубцово-воспалительные изменения желчного пузыря, приводящие к укорочению пузырного протока в 5-10% случаев. Такой же тип врожденного отсутствия пузырного протока встречается значительно реже в 0,14-0,67% (6,18,46).
Особенного внимания требуют случаи, когда шейка пузыря не имеет кармана и плавно переходит в общий желчный проток. В ряде случаев создается впечатление, что пузырь широким основанием соединяется с холедохом. Такие варианты следует дифференцировать с синдромом Mirizzi и приступать к пересечению только после тщательного анатомирования зоны с контролем варианта анатомии с помощью ИОХГ.
Наиболее серьезную опасность представляет вариант, когда при исходно коротком пузырном протоке в результате рубцового процесса к задней стенке шейки пузыря подтягивается стенка общего печеночного протока. В нашем исследовании в 2 случаях повреждение общего желчного протока произошло именно при таком варианте анатомии. Тракция шейки пузыря вытягивает общий желчный проток, который хирург лигирует и пересекает принимая его за d. сisticus. Осознание трагедии происходит позже в процессе выделения пузыря, когда хирург, вдруг обнаруживает проксимальную часть гепатохоледоха. По данным исследований ряда Американских центров, такой механизм повреждения при использовании Американской техники является наиболее распространенным и назван «классическим повреждением» (21,26,62,65.). Он относится ко второму из трех вариантов, согласно классификации «классических повреждений» описанных в литературе (21,26,56,60). Как правило, повреждение приводит к резекции части общего желчного протока и может сопровождаться повреждением правой печеночной артерии. Согласно данным Soper и соав. (65) этот механизм осложнений возникает в 67% среди всех повреждений печеночных протоков в процессе выполнения лапароскопической холецистэктомии.
Профилактика такого механизма повреждения заключается в тщательной препаровке зоны впадения пузырного протока в желчный пузырь. Манипуляцию следует начинать у шейки пузыря и продолжать вниз и по задней его стенке, отделяя пузырь от ложа. При этом клипируются и пересекаются пузырные сосуды, формируется окно, образованное задней стенкой шейки пузыря, пузырным протоком и ложем. В ряде случаев мы выделяли практически весь пузырь не пересекая протока. Тщательное отделение пузыря позволяет во время обнаружить подтянутый общий желчный проток и избежать конфликта с ним. Такую диссекцию мы называем прием «хобота» (фото.2). При малейшем подозрении на нетипичную анатомию протоков, производим ИОХГ.

Фото.2. Приём "хобота"

Кровоснабжение общего желчного протока происходит за счет тонких ветвей эпихоледохеального сплетения. Питание сверху обеспечивают печеночные и пузырная артерии, снизу – гастродуоденальная и ретродуоденальная артерии (1). Лигирование ветвей этого сплетения, по всей видимости, и явилось причиной ишемического некроза, возникшего у одной нашей больной в послеоперационном периоде.
Наличие двойного пузырного протока описано во многих исследованиях и по мнению авторов, встречается крайне редко (28,40,57,59). M. Lamah и G.H. Dicson (46), обнаружили двойной пузырный проток у одного из 2125 больных (0,05%) в процессе выполнения холецистэктомии. Еще в одном случае авторы описали удвоение пузырного протока, который сливался в один перед впадением в общий желчный проток. Эти данные почти совпадают с нашими, двойной пузырный проток обнаружен был нами в 0,08% случаев. Если такой вариант не заметить во время операции, послеоперационный период может осложниться желчеистечением.
Дренирование пузырного протока в правый печеночный проток, выявленное нами в 0,15% случаев, является одним из наиболее коварных анатомических вариантов, приводящих к ятрогенным осложнениям.
Частота такой аномалии по данным различных авторов варьирует от 0,1% до 2,3% (44,46,61). Опасность этих вариантов состоит в том, что правый печеночный проток ошибочно может быть принят за пузырный и пересечен после лигирования в месте соединения с левым протоком. Такой механизм повреждения, как наиболее часто встречаемый, согласно принятой в литературе классификации, относится к третьему типу вариантов «классического повреждения протоков» (26,33).
Гораздо реже пузырный проток впадает в левый печеночный проток (20,32). В том же исследовании M. Lamah и G.H. Dicson (46) у одного больного (0,05%) с нормальным расположением желчного пузыря, выявили пузырный проток, который минуя сзади правый печеночный впадал в левый печеночный проток. В этой ситуации ятрогенное повреждение более вероятно, особенно при лапароскопическом доступе. Тонкий печеночный проток на операции может быть ошибочно принят за пузырный, переходящий на левую сторону. В результате возникает реальная угроза повреждения правого печеночного протока. Возможно, в клиническом примере, описанном нами выше, механизм повреждения правого печеночного протока у больной имел сходные анатомические предпосылки.
Особое внимание в литературе уделяется описанию дополнительных абберантных печеночных протоков, наличие которых сопровождается повышенным риском их повреждения при выполнении лапароскопической холецистэктомии (18,19). Это аномально проходящие протоки, дренирующие отдельные сегменты печени (31,36). В нормальной печени связи между желчными протоками различных сегментов нет, и дополнительные протоки обеспечивают отток только из своих соответствующих сегментов печени. В большинстве случаев они возникают из правой доли печени, но иногда из левой доли, или каудальных долей и развиваются, сливаясь в более широкие структуры (19,44). Они могут выявляться, как абберантные протоки, дренирующиеся в протоковую систему либо высоко в воротах печени, или ниже в различных точках внепеченочной протоковой системы. Наиболее частый вариант, встречающийся в 5% случаев, когда субсегментарные протоки из правой доли печени дренируются в общий желчный проток ниже области впадения в него правого или левого протоков. Вторым по частоте является вариант, когда дополнительный проток дренируется в пузырный. (8,64,). Реже дополнительные протоки впадают непосредственно в желчный пузырь (9), и могут быть скрыты под ложем пузыря. Были описаны случаи дренирования в панкреатический проток (13).
В литературе имеются разногласия относительно частоты обнаружения таких форм анатомических аномалий. Некоторые исследования ограничиваются количеством инциндентов порядка 2% (16,51), другие утверждают, что это самая частая аномалия внепеченочных желчных протоков имеющая место в более, чем 30% случаев (38,55).
В своих исследованиях на трупах Moosman et al. (55) обнаружил такие варианты в 16% случаев. В 77% они были представлены в виде отдельного протока, в остальных – в виде комплекса состоящего из множественных и ветвящимися мелких протоков. В 85% случаев они проходили через треугольник Калот, в остальных миновали эту зону. При этом длина и диаметр дополнительных протоков значительно варьировали, достигая в длину 20,6 мм и имели диаметр порядка 2,6 мм. По мнению автора, если повреждение мелких протоков во время операции остается незамеченным и не сопровождается значительными последствиями, то повреждение больших по размеру структур может привести к желчеистичению, перитониту, желчному затеку, поддиафрагмальному абсцессу или формированию наружной фистулы.
В нашем исследовании дополнительные абберантные протоки были обнаружены у 0,3% больных. Это соответсвует данным исследования M. Lamay и G.H. Dicson (46), которые сообщили о наличии такого варианта анатомии в 0,24% случаев. Авторы не исключали тот факт, что из-за небольшого диаметра часто такие протоки могли быть незамечены.
В 69 случаях (2,6%) обнаруженные мелкие протоки в ложе пузыря мы описали, как протоки Люшка. Согласно литературным источникам (1) различия между каналом Люшка или небольшим абберантным субсегментазным печеночным протоком весьма незначительны. А в представленной литературе упоминание о наличии этих каналов крайне редки и неопределнны(1). Учитывая последнее, мы не исключаем, что в ряде случаев за протоки Люшка нами могли быть были приняты дополнительные субсегментарные протоки, клипирование которых не повлекло за собой значимых последствий.
Варианты Аномалии желчного пузыря, которые мы обнаружили в 5 случаях, в 2 из которых он находился на левой доле печени, в одном, имело место удвоение пузыря, и в остальных он отсутствовал, относятся к аномалиям его эмбрионального развития. Такие варианты хорошо описаны в литературе, хотя и проявляются редко в виде эктопии пузыря, наличии множественных отделов в его полости или его полном отсутствии, что полностью подтверждается результатами наших находок (36,47,48).

Переходя к обсуждению вариантов системы кровоснабжения, внепеченочного биллиарного дерева следует отметить, что начало всему разнообразию анатомических вариаций закладывается в эмбриональном развитии. Многочисленные сосуды, идущие к желточному мешку от двойной аорты проходят в брыжейке первичной кишки и питают кишечные структуры. Часть этих сосудов регрессируют, остаются чревная, верхняя и нижняя брыжеечные артерии. От чревной артерии берет начало печеночная артерия, которая проходит в брыжейке первичной кишки и питает печень и ее протоковую систему. Изменения в процессе формирования сосудистой сети приводят к многочисленным вариациям архитектоники внепеченочных артерий.
Вариантам артериального кровоснабжения внепеченочных желчных протоков посвящено много работ (1,10,22,25,48,52,54,63,67). Аномалии артериальной анатомии по данным литературы встречаются до 20% случаев (1,10,22,54).
Правая печеночная артерия - наиболее часто встречаемый крупный сосуд в зоне манипуляций при выполнении холецистэктомии. Конфликт с этим сосудом может привести к крупным неприятностям. По данным анатомических исследований в 17% имеет место аномалия отхождения правой печеночной артерии. Из них в 11% она отходит от верхней брыжеечной артерии, в 5 – от общей печеночной артерии, в 1% - от чревного ствола и в 1% она отходит непосредственно от аорты. В 7% случаев авторы отметили наличие дополнительных ветвей правой печеночной артерии. В 3% случаев дополнительные ветви отходили от верхней брыжеечной артерии, в 3% - от левой печеночной артерии, и один процент включает случаи ответвления аберрантных артерий от аорты, гастродуоденальной артерии или чревных ветвей (10,25,41,54).
E.P. Molmenti и соавт. (54) описали редкий случай отхождения пузырной артерии от верхней брыжеечной артерии, она имитировала правую печеночную артерию. На основании данных литературы включающей 500 диссекций (10,25,41) авторы отметили, что в 80% случаев общая печеночная артерия делится на правую и левую печеночные артерии около 4 см от печени. В остальных случаях деление происходит ниже, и сосуды идут к воротам, как две и более артериальные ветви.
В 98% случаев правая печеночная артерия расположена слева от общего желчного протока в остальных она располагается сзади или спереди протока. От 5% до 25% случаев правая печеночная ветвь визуализируется впереди и латерально от общего желчного протока (1,48).
В условиях лапароскопического доступа при выполнении холецистэктомии хирург в большинстве случаев не видит правой печеночной артерии и не манипулирует в проекции ее нахождения. Однако, всегда надо помнить о близком ее расположении и тех вариантах, когда она может находится в зоне диссекции. В нашем исследовании в 8,1% случаев мы встретили варианты, когда правая печеночная артерия образовывала колено и в виде дуги визуализировалась непоследственно у шейки пузыря, рядом с пузырным протоком. Как было отмечено выше, в этом варианте ее легко спутать с пузырной артерией. Как не парадоксально, при открытой холецистэктомии такой вариант дифференцировать сложнее, чем при лапароскопическом доступе, при котором хирург по увеличением имеет возможность снизу тщательно провести ревизию опасной зоны. Во всех 215 случаях нам удалось избежать конфликта с сосудом, хотя среди них были варианты, когда дуга артерии была плотно спаяна со стенкой пузыря, и ее выделение сопровождалось техническими сложностями. По данным литературы, выступающая правая печеночная артерия, описанная в виде «гусеницы», «петли» и т.д. встречается в 5 до 15% случаев (1,48,63). По мнению M. Laborina P. и Nottle (48) это наиболее частый вариант сосудистой аномалии, таящий в себе опасность пересечения артерии при неосторожной манипуляции. Мы не смогли проследить и не встретили в литературе ответ на вопрос: формирует ли дугу артерия, проходящая над общим печеночным протоком (что кажется более вероятным), или она формируется независимо от расположения сосуда?
В нашем наблюдении мы отметили, что во всех случаях от дуги отходили множественные (от 2 до 4) пузырные артерии. Они впадают в стенку пузыря короткими стволами и в ряде случаев довольно трудно дифференцируются хирургом. Поэтому, отделяя артериальную дугу, всегда следует помнить о наличии дополнительных пузырных артерий.
Варианты анатомии пузырной артерии так же весьма вариабельны, как по источнику происхождения, так и по месту и форме нахождения по отношению к треугольнику Калот. Знание этой анатомии имеет непосредственное отношение к безопасности хирургического вмешательства.
В 70-75% случаев пузырная артерия отходит от правой печеночной артерии (1,25,54). По другим данным анатомических исследований пузырная артерия в 48% случаев отходит от правой печеночной артерии, в 22% - от левой печеночной артерии, в 13% случаев она берет начало из дополнительной правой печеночной артерии, в 9% - из общей печеночной артерии, в 5%- из гастродуоденальной артерии, в 2% - от чревного ствола и в 1% она может отходить от верхней брыжеечной артерии (10,25,41,54). У шейки пузыря она делится на поверхностную и глубокую ветви. Кроме того, дает тонкую ветвь к пузырному протоку, которая идет по задней его поверхности и часто дает незначительные по своей интенсивности кровотечения в процессе выделения пузырного протока. По данным литературы пузырная артерия в виде отдельного ствола встречается в 21% - 88% случаев (1,48,54,67). Такой разброс данных связан скорее с различием операционных находок и данных анатомических исследований. Около ¼ случаев поверхностные и глубокие ветви пузырной артерии имеют отдельный источник. Глубокая пузырная артерия, как правило, отходит от правой печеночной артерии, в то время, как поверхностно расположенная пузырная ветвь может отходить от правой печеночной, общей печеночной, левой печеночной, гастродуоденальной или ретродуоденальной артерий (22,43,52).
В остальных случаях описываются варианты множественного кровоснабжения желчного пузыря. Однако большинство авторов, опираясь на данные операционных исследований, отмечают, что такой вариант кровоснабжения пузыря все-таки не является частым (1,48,67). В нашем исследовании магистральный тип кровоснабжения был выявлен в 80,3% случаев, рассыпной – в 19,7%. При этом, в 89% случаев пузырная артерия проходила позади протока, в 8% - она находилась впереди последнего и в 3% случаев артерия шла по пузырному протоку. Два последних варианта требуют определенной настороженности, поскольку не всегда на операции пузырный проток можно легко отличить от артерии. Подобные варианты описывают австралийские коллеги (48), которые описали нормальную анатомию треугольника Калот у 88% оперированных больных. В 9% случаев они обнаружили обратное соотношение, когда артерия находилась впереди пузырного протока, а у 4 больных (2%) артерия лежала прямо на протоке. При этом в 1% случаев авторы вообще не обнаружили пузырной артерии.
Подробно изучив артериальные сплетения треугольника Калот в процессе выполнения 244 лапароскопических холецистэктомий, M. Suzuki и соавт. (67) в 76,6% случаев описали нормальную анатомию пузырной артерии, когда она визуализировалась внутри треугольника Калот. В 11,1% случаев имели место двойные пузырные артерии и у 11,1% оперированных больных авторы вообще не обнаружили пузырных артерий в треугольнике.
Кроме того, у 6 больных авторы описали вариант, при котором пузырная артерия проходила вокруг пузырного протока, перетягивая его спереди у шейки пузыря. Авторы высказали мнение, что большинство случаев формирования камней в желчном пузыре происходит в результате замедления прохождения желчи или полной ее блокады в результате сдавления пузырного протока артерией. Таким образом, было сформировано новое понятие - «пузырный артериальный синдром», который сходен с синдромом правой печеночной артерии, описанной Endmund с соавт. еще в 1961 году (29).
M. Suzuki и соавт (67) разделили больных на 3 группы. В первую группу вошли случаи, когда отдельная или двойная пузырная артерия, имеющая один источник кровоснабжения, визуализировалась в треугольнике Калот. Вторая группа включала случаи множественного кровоснабжения желчного пузыря. В этой группе у 13 больных (5,3%) были описаны варианты кровоснабжения пузыря из сосудов, пронзающих ложе пузыря, и известные нам уже случаи (1,2%), когда артерия проходила сзади и вдоль пузырного протока. В третью группу вошли случаи, когда артерия не была обнаружена в треугольнике Калот. Группа подразделялась согласно числу источников кровоснабжения пузыря. Здесь также были описаны варианты прохождения пузырной артерии по пузырному протоку (1,2%) и кровоснабжение из ложа, которые авторы наблюдали у одного из 244 больных (0,4%). Эти данные имеют важное значение, поскольку в 2,9% случаев мы также встречали крупные артериальные стволы, кровоснабжающие желчный пузырь непосредственно из ложа пузыря. До ознакомления с литературой такие варианты интерпретировались нами, как аномальные.

Крупные сосуды проходящие у стенки желчного пузыря, обнаруженные нами в 0,08% случаев скорее относились к абберантным ветвям правой печеночной артерии. Описание подобных вариантов анатомии мы не встретили в литературе. Учитывая крупный диаметр сосуда мы рекомендуем избегать конфликта с последним во избежании нежелательных последствий в виде ишемических изменений соответствующих зон печени.
В литературе посвященной лапароскопичекой анатомии мы практически не встретили упоминаний о наличии венозных синусов в ложе желчного пузыря. Тем не менее, в 1,8% случаев мы наблюдали достаточно крупные стволы, и в одном случае кровотечение из него потребовало перехода на конверсию. По мере накопления опыта мы выработали эффективные приемы остановки кровотечения из поврежденного синуса, описанные нами выше.
В заключение обсуждения анатомических вариантов внепеченочных желчных протоков и их артериального снабжения хотелось бы отметить, что случаи повреждения протоков при выполнении лапароскопических операций имеют мультифакторную природу. Они включают особенности и ошибки лапароскопического доступа, опыт хирурга и локальные факторы риска (33). В нашей работе мы подробно обсудили первый и последний факторы. В литературе широко обсуждаются осложнения, связанные с опытом и подготовкой хирурга. Так Южный хирургический клуб в серии публикаций отметил, что частота повреждений печеночных протоков на первые 13 оперированных пациентов составила 2,2%, против 0,1% для последующих пациентов (68). Позднее та же группа отметила, что 90% таких осложнений в серии 8,839 лапароскопических холецистэктомий имело место на первые 30 случаев отработки техники (69). Используя статистическую модель регрессии они заключили, что риск повреждения внепеченочных желчных протоков достигал 1,7% в период первых холецистэктомий, в сравнении 0,57% , выполненных после опыта 50 операций. В штате Коннектикут Orlando et al. (58) показали, что 53% случаев повреждения печеночных протоков имели место у хирургов в процессе выполнения первых 10 лапароскопических холецистэктомий, 33% - при опыте от 11 до 50 операций и только 2 случая (13%) после 50 холецистэктомий. Deziel et al. (27) проведя обширный национальный обзор включающий 77,604 ЛХЭ сообщили о 0,6% случаев повреждений печеночных протоков и отметили, что значительно снижается число осложнений в институтах имеющих опыт более 100 операций. В Бельгии уровень осложнений составляет 1,3% у хирургов с опытом менее 50 операций (34). В 55% этих случаев операция была описана так «простая холецистэктомия» без каких-либо предрасполагающих локальных факторов риска для повреждения протока. Тем не менее, адекватный хирургический тренинг не предохраняет пациента против опасности ятрогенных осложнений. Около 1/3 пациентов с повреждением внепеченочных желчных протоков были оперированы хирургами, имеющими опыт более 100 операций, возникает это осложнение и после 450 и даже более лапароскопических холецистэктомий (34). Такая концепция «перманентного» риска повреждения желчных протоков в общей хирургической практике при лапароскопической холецистэктомии даже в опытных руках и, особенно в сложных случаях была недавно выведена в проспективных обозрениях США (11).
По нашему мнению этот «перманентный» риск ятрогенных повреждений при выполнении «простой» с первого взгляда холецистэктомии, выполняемой «опытными руками» хирурга и возникает с одной стороны в результате небрежной диссекции тканей в зоне треугольника Калот, чрезмерном использовании электрокоагуляции, в слепом накладывании клипс для остановки кровотечения; с другой, в дезориентации хирурга при встрече с аномальными анатомическими вариантами протоковой и артериальной систем, описанных в нашем исследовании.
Что касается первого фактора, он подтверждается данными обзора результатов лапароскопических вмешательств Бельгии, в котором было отмечено, что комбинация инструментального и термического повреждений при рассечении тканей крючком являлась вторым по частоте механизмом ятрогенных повреждений (1). Термическое повреждение вследствие электрокоагуляции имело место у 1/3 всех повреждений печеночных протоков (7,21,34,35,63).
«Анатомический фактор» показан в нашем исследовании. Несомненно риск ятрогенных осложнений при лапароскопических операциях пропорционален частоте аномальной анатомии внепеченочных протоков и артериальных сплетений.
В заключение хотелось бы отметить, что хирург при выполнении лапароскопической холецистэктомии должен четко «виртуально» представлять основную, часто скрытую, анатомию печеночно-двенадцатиперстной связки. Он должен помнить об «опасных» анатомических вариантах, затрагивающих зону треугольника Калот, описанных в нашем исследовании, находить ориентиры, этих аномалий и использовать описанные нами приемы, чтобы избежать нежелательного конфликта с желчными протоками и крупными артериальными стволами.

1. Винд Д.Г. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз /Пер. с англ. под ред. проф. А.Н. Лызикова, д.м.н., проф. О.Д. Мядеца – М.: Медицинская литература, 1999. – 384 с.
2. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И., Воробьев В.К. Повреждения гепатикохоледоха при выполнении лапароскопической холецистэктомии. //Анналы хирургической гепатологии. Современные проблемы хирургической гепатологии. 4-я конференция хирургов гепатологов (3-5.10.96): Материалы. Тула. 1996.- том1.- с. 278.
3. Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Михайлов А.П. Осложнения в абдоминальной хирургии. // Эндоск. Хир. 2000.- №5.- с 3-11.
4. Тарасов А.Н. Шапошникова Т.А., Фомин В.Н., Дерябина Е.А. Устинов Н.А. Профилактика, диагностика и лечение ятрогенных повреждений желчных путей при лапаросокпической холецистэктомии. //Анналы хирургической гепатологии. 4-я конференция хирургов гепатологов (3-5.10.96): Материалы. Тула. 1996.- том1.- с. 301.
5. Федоров И., Славин Л. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии.// Казань. 1995. – 72с.
6. Adam Y., Metcalf W. Absente of the cystic duct: a case report, the embryology and a review of the literature. // Ann. Surg. 1966. – vol. 164. – p. 1056 – 1058. (врож отсут пуз протока 0,14%)
7. Adams D.B., Borowicz M.R., Wootton F.T., Cunningham J.T. Bile duct complications after laparoscopic cholecystectomy. // Surg. Endosc. 1993. – vol. 7. – p. 79-83. (терм повреж)
8. Adkins R.B., Chapman W.S., Reddy V.S. Embryology, anatomy and surgical applications of the extrahepatic biliary system.// Surg.Clin.North.Am.-2000, - v.80.- p. 363-379. (частота повреждений протоков 0-1%.(норм соотн пуз пр и ОЖП 17-35%)
9. Albared P., Chevalier J.M., Cronier P., Enon B., Moreau P., Pillet J. Accessory hepatic duct opening into the gallbladder or cystic ducts. // Ann. Chir. 1981.-vol. 35.-p. 88-92.
10. Anson B.J., Mcvay C.B. Surgical anatomy, 6 th end.- vol. 1.- Philadelphia, PA: WB Saunders, 1984. – p. 664. (анатомия из молменти)
11. Archer S.B., Brown D.W., Smith C.D., Branum G.D., Hunter J.G. Bile duct injuri during laparoscopic cholecystectomy. Results of a national survey. // Ann. Surg. 2001.- vol. 234. – p. 549-559.
12. Asbun H.J., Bossi R.L., Lowell J.A., Munson J.L. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: mechanism of injury, prevention and management. // World.J.Surg. 1993.-vol 17.-h.547-552.).
13. Atlas H., Jacquemin J.P. Rare abnormality of the extrahepatic bile ducts. // Accessory hepatic duct opening into the middle of Wirsung’s duct. // J. Chir.(Paris) 1972.-vol. 104.-p. 591-594.
14. Auld C.D. The common bile duct and its anjmalies.//J.R.Coll.Surg. Edinb. 1985.-vol. 30.-p. 248-250.(47%) (варианты ЖП до 47% ---- до John)
15. Barwood N.T., Valinsky L.J., Hoobs M.S., Fletcher D.R., Knulman M.W., Ridout S.C. Chaging methods of imaging the common bile duct in laparoscopic era in Western Australia.// Ann. Surg.-2002.-v.235.- p. 41-50. (0-1% повреждений)
16. Benson E.A., Page R.E. A practical reappraisal of the anatomy of the extrahepatic bile ducts and arteries. // Br. J. Surg. 1976.- vol. 63.- p. – 853-860.
17. Bercу G. Biliary duct anatomy and anomalies. The role of intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. // Surg.Clin.North.Am. 1992. – vol. 72. - p. 1069-1075.
18. Bogardus G.M., Lundmark V.O. The short or absent cystic duct. // Surgery. 1969. – vol. 65. – p. 274-275. (врож отсут пуз прот)
19. Boyden E.A. Congenital variations of the extrahepatic billiary tract: a review. // Minn. Med. 1944.- vol. 27.-p. 932. (доп проток)
20. Brandt C.P., Eckhauser M.L. Rare bile duct anomalies. A case report and implications for laparoscopic cholecystectomy. // Surg. Endosc. 1994.-vol. 8.- p. 329-331.(3 тип мех поврежд)
21. Branum G., Schmitt C., Baille J., Suhocki P., Baker M., Davidoff A., Branch S., Chary R., Cucchiaro G., Murray E., Pappas T., Cotton P., Meyers W.C. Management of major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy. // Ann. Surg. 1993. – vol. 217. –p. 532-541 (классич повр. ЖП).
22. Browne E.Z. Variations in origin and course of the hepatic artery and its branches. // Surgery.1940. – vol. 8.- p. 424-445. (ист пуз артерии стр 13текста)
23. Charels K., Kloppel G. The bile duct system and its anatomical varianions. // Endoscopy 21. - 1989.- Suppl. 1. – p. 300-308.
24. Cullen J.J., Scott –Conner CEN. Surgical anatomy of laparoscopic common duct exploration. In.: Berci G., Cuschieri A. (eds.) Bile ducts and bile duct stones. W.B. Saunders, Philadelphia, pp 20-25. (Cузуки (общая анатомия)
25. Daseler E.H., Anson B.A., Hambley W.C., Reimann A.F. The cystic artery and constituents of the hepatic pedicle. A study of 500 specimens. // Surg. Gynecol. Obstet. 1947.-vol. 85.-p. 47-63. (анатомия из молменти)
26. Davidov A.M., Pappas T.N., Murray E.A., Hilleren D.J., Jonson R.D., Baker M.E., Newman G.E., Cotton P.B., Meyers W.C. Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. // Ann. Surg. 1992. – vol. 215. –p. 196-202.
27. Deziel D.J., Millikan K.W., Economou S.G., et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy: A national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases. //Am. J. Surg. 1993.-vol.165.-h.9-14.*
28. Dia A., Venditelli Valleix D., Descottes B. Le canal cystique double. A propos d’un cas. //Ann.Chir. 1989.- vol. 43.- p. 306-308.
29. Edmund M., Luttwak M., Schwartz A. Jaundice due to obstruction of the common duct by aberrant artery. // Ann. Surg. 1961.- vol. 153. – p. 134-137.
30. Fletcher D.R., Hobbs M.S., Tan P et al. Complications of cholecystectomy: risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography: a population based study. // Ann. Surg.-1999.-v.229.- p. 449-457. (0-1% повреждений)
31. Foster J.H., Wayson E.E. Surgical significance of aberrant bile ducts. // Am. J. Surg. 1962.- vol. 104. – p. 14-19. (доп проток)
32. Fujita N., Shirai Y., Ohtani T., Tsukada K., Hirota M., Hatakeyama K. Junction of the cystic duct with the left hepatic duct: report of a case discovered during laparoscopic cholecystectomy. // Surg. Laparosc. Endosc. 1996. – vol. 6.- p. 445-446. (3 тип мех поврежд)
33. Gigot J.F. Bile duct injuriy during laparoscopic cholecystectomy: risk factors, mechanisms, type, severity and immediate detection. // Acta chir. Belg. 2003.- vol. 103.- p.154 – 160.
34. Gigot J.F., Etienne J., Aerts R., Wibin E., Dallemagne B., Deweer F., Fortunati D., Legrand M., Vereecken L., Doumont J.M., Van Reepinghen Ph., Beguin Cl. The dramatic reality of biliary tract injury during laparoscopic cholecystectomy: an anonymous multicenter Belgian survey of 65 patients. // Surg. Endosc. 1997.- vol. 11. – p. 1171-1178.
35. Goor D.A., Ebert P.A. Anomalies of the biliary tree. // Arch. Surg. 1972.- vol. 104.- p. 302-309
36. Gross R.E. Congenital anomalies of the gallbladder. A review of 148 cases, with report of double gallbladder. // Arch. Surg. 1936.- vol. 32.- p. 131-162.
37. Hawasli A. Does routine cystic duct cholangiogramm ouring laparoscopic cholecystectomy prevent common bile injury. // Surg. Laparosc. Endosc. 1993.- vol. 3.- p. 290-295.
38. Healey J.E., Schroy P.S. Anatomy of the bile ducts within the human liver. // Arch. Surg. 1953.- vol. 66.- p. 599-616.
39. Heloury Y., Leborgne J., Roger J.M., Robert R., Lehur P.A., Pannier M., Barbin J.Y. Radiological anatomy of the bile ducts based on intraoperative investigation in 250 cases. // Anat. Clin. 1985. – vol. 7. – p. 93-102.
40. Hirono Y., Takita Y., Nitta N., Hashimoto H. Double cystic duct found by intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy. // Surg. Laparosc. Endosc. 1997. – vol. 7.- p. 263-265.
41. Hollinshead W.H. The thorax, abdomen and pelvis. // In: Anatomy for Surgeons. – vol. 2.-New York: Harper end Row Publishers, 1971, p. 346. (анатомия из молменти)
42. John T.G. Anomalous biliary anatomy. // Am. J. Surg. 1996. – vol. 17. –p. 543- 549. (47%).
43. Johnston E.V., Anson B.J. Variations in the formation and vascular relationshipof the bile ducts. // Surg. Gynecol. Obstet. 1952.-vol. 94.-p. 669-686. (ист пуз арт 13).
44. Known A.H., Uetsuji S., Ogura T., Kamiyama Y. Spiral computed tomography scanning after intravenous infusion cholangiography for biliary duct anomalies. // Am. J. Surg. 1997.- vol. 174. – p. 396-401.
45. Kullman E., Borch K., Lindstrom E., Svanvik J., Anderberg B. Value of routine intraoperative cholangiography in detecting aberrant bile ducts and bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. // Br. J. Surg. 1996.- vol. 83.-p. 171-175. (до20% при радиоло имеют варианты анна ЖП)
46. Lamah M. and Dickson G.H. Congenital anatomical abnormalities of the extrahepatic biliary duct: a personal audit. //Surg. Radiol. Anat. 1999.- vol 21.- p. 325-327. (огран возм ЛХЭ стр 14 текста).
47. Lamah M., Karanjia N.D. Anatomical variations of the extrahepatic biliary tree: review of the world literature. Clin. Anat. 2001. –vol.14.- p. 167-172.
48. Larobina M. and Nottle P. Extrahepatic biliary anatomy at laparoscopic cholecystectomy: is aberrant anatomy important? //ANZ. J. Surg., 2005. - v.75.- p. 392-395.
49. Lee V.S., Chari R.S., Cucchiaro G, Meyers W.C. Controversies in LC: problem patients: complications of laparoscopic cholecystectomy. // Am. J. Surg. 1993.- vol. 165.- p. 527-532.) (неопытность хирурга).
50. McMahon A.J., Fullarton G., Baxter J.N., O’Dwyer P.J. Bile duct laparoscopic cholecystectomy and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy.//Br. J. Surg. 1995.- vol. 82.-h.307.*
51. McWhorter G.L. A new method of gallbladder dissection with a consideration of the surgical anatomy. // Surg. Gynecol. Obstet. 1923.-vol. 36.-p. 256-263.
52. Michels N.A. The hepetic, cystic and retroduodenal arteries and their relation to the biliary ducts. // Ann. Surg. 1951.- vol. 133. – p. 503-524. . (ист пуз арт 13).
53. Michels N.A. Variotional anatomy of the hepatic, cystic, and retroduodenal arteries: a statistical analysis of their origin, distribution, and relations to the biliary ducts in two hundred bodies. // Arch. Surg. 1953. –vol. 66. –p. 20-34. (Cузуки (общая анатомия)
54. Molmenti E.P., Pinto P.A., Klein A.S. Normal and variant arterial supply of the liver and gallbladder.// Pediatr. Transplantation, 2003. – vol. 7. – p. 80-82.
55. Moosman D.A., Coller F.A. Prevention of traumatic injury to the bile ducts. //Am. J. Surg. 1951.-vol. 82.-p. 132-143.
56. Moossa A.R., Easter D.W., Van Sonnenberg E., Casola G., D’Agostino H. Laparoscopic injuries to the bile duct: a cause of concern. // Ann. Surg. 1992. – vol. 215. –p. 203-208. (второй механиз повр из гигота
57. Ng J.W., Yeung G.H., Lee W.M., Tse S. Isolated duplications of the cystic duct: case report and implications in laparoscopic cholecystectomy. // Surg. Laparosc. Endosc. 1996. – vol. 6.- p. 310-314.
58. Orlando R., Russell J.S., Lynch J., Mattie A. Laparoscopic cholecystectomy: a statewide experience. // Arch. Surg. 1993.- vol. 128.- p. 494-499.
59. Perelman H. Cystic duct duplication. // J. Amm. Med. Ass. 1961.- vol. 175.- p. 710-711.
60. Ress A.M., Sarr M.G., Nagorney D.M., Farnell M.B., Dohohue J.H., McIlrath D.C. Spectrum and management major complications of laparoscopic cholecystectomy. // Am. J. Surg. 1993.- vol. 165. – p. 655-662. (второй механиз повр из гигота)
61. Richardson M.S., Bell G., Fullarton M. Incidence and nature of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy: on audit of 5913 cases.// Br. J. Surg. 1996.- vol. 83.-1356-1360.
62. Rossi R.L., Schirmer W.J., Braasch J.W., Sanders L.B., Munson J.L. Laparoscopic bile duct injury: risk factors, recognition and repair. // Arch. Surg. 1992.- vol. 127.- p. 422- 427. (классич повр. ЖП).
63. Scott-Conner C.E.H., Hall T.J. Variant arterial anatomy in laparoscopic cholecystectomy. // Am.J.Surg. 1992.-vol. 163.- p. 590-592. (дуга пПа)
64. Shaw M.J., Dorsher P.J., Vennes J.A. Cystic duct anatomy: an endoscopic perspective. // Am. J. Gastroenterol. 1993.-vol. 88.-p.2102-2106. (норм соотн пуз пр и ОЖП 17-35%)
65. Soper N.J., Flye M.W., Brunt L.M., Stockmann P.T., Sigard G.A., Picus D., Edmundowicz S.A., Aliperti G. Diagnosis and management of biliary complications of laparoscopic cholecystectomy. // Am. J. Surg. 1993.- vol. 165. – p. 663-669. (классич повр. ЖП).
66. Sperling M.J. Absente of cystic duct. // Arch. Surg. 1965.- vol. 91. – p. 1078. (врож отсут пуз прот)
67. Suzuki M., Akaishi S., Rikiyama T., Naitoh T., Rahman M.M., Matsuno S. Laparoscopic cholecistectomy, Calot’s triangle, and variations in cystic arterial supply. // Surg. Endosc. 2000.- vol. 14.- p. 141-144.
68. The Southern Surgeons Club. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. // New Engl. Med. 1991.- vol. 324.-p. 1073-1078.*
69. The Southern Surgeons Club. Moore M.J., Bennett C.L. The learning curve for laparoscopic cholecystectomy. // Am.J.Surg. 1995.- vol. 170. – p. 55-59.
70. Toker P. Anatomy in surgery, 3rd end. New York: Springer-Verlag, 1985.- 539 p.

Желчного пузыря – это опухолевидное образование различной этиологии (причины ), которое локализуется на внутренней стенке желчного пузыря и растет в его просвет.

По сводным данным различных авторов полипами желчного пузыря страдают 6 процентов всего населения. Среди пациентов с данной патологией 80 процентов составляют женщины, возраст которых превышает 35 лет. Пол человека оказывает влияние не только на распространенность полипов, но и на характер полипозных образований. Так, у мужчин чаще всего диагностируются холестериновые полипы, в то время как у женского пола преобладают гиперпластические образования желчного пузыря.

Интересные факты

Первым, кто обнаружил патологические отложения в слизистой желчного пузыря, был немецкий патологоанатом Рудольф Вирхов в 1857 году. В этом же году это явление было детально изучено микроскопическим методом и описано другим ученым. Важным моментом в исследовании полипов желчного пузыря было предположение о существовании связи между полипозными образованиями желчного пузыря и нарушением жирового обмена. В 1937 была опубликована первая работа по медицине на эту тему.

Автор статьи в качестве основного фактора, провоцирующего формирование одного из видов полипов, определил патологию липидного метаболизма. Спустя 19 лет на Всемирном гастроэнтерологическом конгрессе нарушенный жировой обмен был определен основополагающей причиной одной из категорий полипов желчного пузыря.
Все работы того периода по изучению этой патологии носили больше описательный характер. Базой для изучения полипозного разрастания слизистой в основном служили случайные находки во время операций или вскрытий. Также для выявления полипов желчного пузыря использовался рентген.

Внедрение в медицинскую практику ультразвукового сканирования позволило расширить возможности диагностирования полипов желчного пузыря.

Анатомия желчного пузыря

Желчный пузырь – это полый, мешкообразный орган гепатобилиарной системы, который выполняет функцию резервуара желчи. Из печени вырабатываемая желчь вытекает по желчным протокам и скапливается в желчном пузыре.

Располагается желчный пузырь в ямке (или ложе ) желчного пузыря, которая находится между правой и левой долей печени. Фиброзная оболочка, покрывающая печень в этом месте, срастается непосредственно с желчным пузырем. Таким образом, пузырь получается, как бы, полностью накрыт печенью, оставляя лишь небольшой внепеченочный сегмент. Этот сегмент проецируется на переднюю брюшную стенку в точке пересечения 10-го ребра и наружного края прямой мышцы живота.

Желчный пузырь обладает грушевидной формой и темно-зеленоватой окраской. Длина этого органа варьирует от 9 до 15 сантиметров, а объем от 40 до 60 кубических сантиметров. В строении желчного пузыря различают несколько отделов.

Отделами желчного пузыря являются:

• дно – самая широкая часть, которая и проецируется на переднюю брюшную стенку;
• тело желчного пузыря , которое сужается до шейки желчного пузыря;
• шейка желчного пузыря , которая постепенно сужаясь, переходит в пузырный проток, впоследствии соединяющийся с общим печеночным протоком.

После соединения пузырного протока и общего печеночного формируется общий желчный проток. Его протяженность варьирует от 5 до 7 сантиметров, а ширина от 2 до 4. Далее общий желчный проток сливается с протоком поджелудочной железы и открывается в просвет двенадцатиперстной кишки. Открытие и закрытие этого протока регулируется сфинктером Одди. Данный сфинктер представляет собой клапанное устройство, которое располагается в фатеровом сосочке на внутренней стенке двенадцатиперстной кишки. Он управляет секрецией желчи и поджелудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Также этот сфинктер препятствует забрасыванию кишечного содержимого, которое находится в поджелудочной железе, в желчный проток.

Строение стенок желчного пузыря

Стенки желчного пузыря относительно тонкие, состоят из трех слоев - серозной, мышечной и слизистой оболочки.

Наружная серозная оболочка
Серозная оболочка желчного пузыря сформирована рыхлой соединительной тканью.

Мышечный слой
Мышечная оболочка образована гладкой мышечной тканью, которая в отличие от скелетной мускулатуры не сокращается произвольно. Пучки мышечных волокон расположены круговым, косым и продольным слоем. Данный слой развит неодинаково в различных отделах желчного пузыря. Так, в области дна желчного пузыря мышечные волокна развиты слабо, а в области его шейки мышечный слой развит наиболее интенсивно. Аналогично хорошо развит мышечный слой пузырного протока. Благодаря развитому данному слою стенки желчного пузыря и сам желчный проток способен сокращаться, обеспечивая, тем самым, продвижение желчи.

Слизистая оболочка
Слизистый слой желчного пузыря образует многочисленные складки. Выстлан он однослойным эпителием, в толще которого имеются железы.

Кровоснабжение и иннервация желчного пузыря

Артериальную кровь желчный пузырь получает от ветви правой печеночной артерии, которая именуется пузырной артерией. Отток венозной крови отходит в ветви портальной вены. Лимфатическая система представлена лимфатическими узлами и протоками, которые локализованы вдоль портальной вены. В лимфатические протоки дренируется накопившаяся жидкость.

Иннервация осуществляется нервными волокнами, отходящими от чревного сплетения. Эти волокна располагаются вдоль печеночной артерии. Также желчный пузырь получает иннервацию от блуждающего нерва. Он осуществляет контроль над сократительной способностью желчного пузыря.

Физиология желчного пузыря

Из печени по желчным протокам в желчный пузырь поступает желчь. Желчью называется жидкость, которая секретируется печеночными клетками (гепатоцитами ). Эта жидкость содержит в себе многочисленные ферменты и кислоты, необходимые для пищеварения. Выработанная гепатоцитами желчь накапливается в желчном пузыре, откуда впоследствии поступает в двенадцатиперстную кишку. В желчном пузыре происходит не только накопление этой жидкости, но и ее концентрация.
Ранее считалось, что желчь накапливается в желчном пузыре в перерывах между принятием пищи, в то время как поступление желчи в кишечник происходит во время еды. Однако сегодня многочисленными исследованиями выявлено, что и накопление желчи, и ее поступление в кишечник – это непрерывный процесс. Регулируется он под влиянием гормона холецистокинина и механического фактора (степень наполненности желчного пузыря ).

Так, поступление пищи и ее переваривание в двенадцатиперстной кишке приводит к секреции гормона холецистокинина. Рецепторы для данного гормона заложены в толще стенок желчного пузыря. Когда высвобождается холецистокинин, он стимулирует рецепторы, благодаря чему происходит сокращение желчного пузыря. Сокращаясь, желчный пузырь обуславливает продвижение желчи по пузырному протоку в общий желчный проток, а оттуда в двенадцатиперстную кишку. Поступление желчи регулируется сокращением или расслаблением сфинктера Одди. Когда сфинктер расслабляется, поток желчи поступает в двенадцатиперстную кишку. Когда же он сокращается под влиянием холецистокинина и других гуморальных факторов, поступление желчи прекращается.

Состав желчи и ее функции

Желчь состоит из воды, органических липидов (жиров ) и электролитов. К органическим липидам относятся желчные соли и кислоты, холестерин , фосфолипиды. Особое значение в пищеварительном процессе играют желчные кислоты - холевая и хенодезоксихолевая. Эти кислоты участвуют в процессе эмульгирования жиров, обеспечивая тем самым их усваивание. Процесс эмульгирования означает, что крупные молекулы жира расщепляются на более мелкие частицы. К фосфолипидам относится лецитин и таурин.

Другими функциями желчи являются:

• всасывание жиров;
• активация ферментов панкреатического сока;
• усваивание жирорастворимых витаминов (А, Е, D, К ) и солей кальция;
• стимуляция моторики кишечника.

Причины возникновения полипа

Перед тем как выяснить причины образования полипов необходимо понять, какие бывают полипы. Так, различают истинные полипы и псевдополипы. Истинные полипы – это те, которые представляют собой разрастания эпителиальной ткани. К таким относятся аденоматозные полипы и папилломы желчного пузыря. К псевдополипам относятся так называемые холестериновые полипы, которые представляют собой не что иное, как отложения холестерина на слизистой оболочке желчного пузыря. Также к псевдополипам относятся полипы воспалительной этиологии.


Причинами возникновения полипа желчного пузыря являются:

• генетические аномалии и наследственный фактор;
• воспалительные заболевания желчного пузыря;
• нарушения обменных процессов;
• дискинезия желчевыводящих путей и другие заболевания гепатобилиарной системы.

Генетические аномалии и наследственный фактор

Установлено что в возникновении полипов желчного пузыря большую роль играет наследственный фактор. В первую очередь это касается аденоматозных полипов и папиллом желчного пузыря. Поскольку и аденоматозные полипы, и папилломы считаются доброкачественными опухолями, то наследственный фактор в данном случае играет максимальную роль. Даже если среди родственников имелись опухолевидные образования других органов, то риск формирования полипов желчного пузыря повышается.

Наследственный фактор также играет большую роль в заболеваниях, на фоне которых могут развиваться полипы. Так, отмечена генетическая предрасположенность к развитию дискинезии желчевыводящих путей.

Однако на сегодняшний день полипы считаются полиэтиологическим заболеванием, что означает, что в их формировании принимают участие одновременно несколько факторов. Так, на фоне отягощенного семейного анамнеза в плане полипов под влиянием других приходящих факторов (например, застоя желчи ) могут формироваться полипы.

Воспалительные заболевания желчного пузыря

В первую очередь к таким заболеваниям относятся острые и хронические холециститы . Эти состояния сопровождаются застоем желчи в желчном пузыре и являются фактором риска для развития полипов. Основным симптомом этой патологии является болевой синдром. Боль локализуется в подреберье справа и может отдавать в разные части тела (например, в лопатку ). Характер болевого синдрома – тупой и приступообразный. Как правило, боль появляется после приема особенно жирной пищи. Иногда боли могут быть очень интенсивными и принимать характер печеночной колики . На высоте таких болей может возникать однократная рвота .

В период между болями пациентов беспокоит отрыжка горьким содержимым, утренняя тошнота на голодной желудок , обусловленная застоем желчи. Во время воспалительного процесса в желчном пузыре стенка его утолщается и деформируется. В результате этого возникает застой желчи, который и является причиной вышеперечисленных симптомов.
Как реакция на воспалительный процесс происходит разрастание грануляционной ткани на стенках желчного пузыря. Таким образом, формируются воспалительные псевдополипы.

Нарушения обменных процессов

Данная причина является основной в возникновении холестериновых полипов (а точнее, псевдополипов ). В случае таких видов полипов в слизистой желчного пузыря отмечаются отложения холестерина. Со временем такие отложения разрастаются и кальцифицируются (в них откладываются соли кальция ). Причиной всему этому являются нарушения липидного обмена, при которых в крови отмечается повышенное содержание холестерина. Холестерином называется органическое соединение, состоящее из липидов. В крови человека холестерин находится в связанном с белками состоянии. Эти комплексы холестерина и белка называются липопротеидами. Повышенное содержание холестерина приводит к его откладыванию в виде бляшек на стенках сосудов и желчного пузыря. Поскольку в желчи присутствует холестерин, то ее застой может сопровождаться отложением его на стенках пузыря даже без его повышенной концентрации. Если же у пациента уже отмечается повышенное содержание холестерина (более 5,0 миллимоль на литр ), то застой желчи, лишь ускоряет процесс образования холестериновых псевдополипов.

Данный вид полипов встречается чаще всего. Длительное время они никак не беспокоят пациента, что является причиной длительного необращения к врачу. Это, в свою очередь, приводит к обширным отложениям холестерина.

Дискинезия желчевыводящих путей и другие заболевания гепатобилиарной системы

При дискинезии желчевыводящих путей отмечаются функциональные расстройства на фоне отсутствия структурных изменений. При дискинезии наблюдается либо избыточное сокращение желчного пузыря, либо недостаточное. Известно, что в норме адекватная сократительная способность обеспечивает поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Если же по каким-то причинам сокращение желчного пузыря нарушается, то происходит дисбаланс между поступлением желчи и ее потребностью в процессе пищеварения. Чаще всего наблюдается гипокинезия, при которой отмечается недостаточное сокращение желчного пузыря и, как следствие, дефицит желчи в кишечнике. Поскольку желчь принимает основное участие в переваривании и усваивании жиров, то у пациента с такой проблемой появляются такие жалобы как тошнота и рвота после жирной пищи, выраженный болевой синдром, снижение массы тела.

Избыточные сокращения желчного пузыря наблюдаются при его повышенном тонусе. Боли при этом более резкие и схваткообразные и обусловлены сильными сокращениями. Отток желчи также нарушен, что провоцирует такие симптомы как отрыжка горьким содержимым, тяжесть после еды.
Чаще всего полипы желчного пузыря являются результатом нескольких причин. Это взаимодействие и наследственных факторов и всевозможных обменных нарушений.

Симптомы полипа желчного пузыря

Клиническая картина полипов желчного пузыря зависит от места их расположения. Наиболее опасной является ситуация, когда полип (или полипы ) располагается в шейке желчного пузыря или в его протоке. В данном случае это образование затрудняет отток желчи из пузыря в кишечник, являясь причиной развития механической желтухи .
Если полип располагается в других частях желчного пузыря, то симптоматика его часто стертая и невыраженная.

Симптомами полипа желчного пузыря являются:

• болевой синдром;
• желтуха;
• печеночная колика;
• диспепсические проявления – горький привкус во рту , тошнота, периодическая рвота.

Болевой синдром

Боли при полипах желчного пузыря являются результатом перерастяжения стенок пузыря застоявшейся желчью или же следствием его частых сокращений. Чаще всего растущий полип, перекрывает отток желчи, что приводит к ее накоплению в желчном пузыре. Застойные явления провоцируют перерастяжение пузыря и раздражение многочисленных рецепторов в его серозной оболочке. Также боли могут возникать вследствие частых и интенсивных сокращений желчного пузыря.

Боли располагаются справа в подреберье и носят тупой характер. Они редко бывают постоянными и чаще носят схваткообразный характер. Провоцируются боли жирной и обильной пищей, алкогольными напитками, иногда стрессовыми ситуациями.

Желтуха

Желтухой называется желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых, а именно склер. Этот синдром является следствием повышенного уровня желчного пигмента (билирубина ) в крови. Так, в норме его содержание не должно превышать концентрацию в 17 микромоль на литр крови. Однако когда желчь застаивается в желчном пузыре, ее компоненты начинают просачиваться в кровь. В результате этого билирубин и желчные кислоты оказываются в повышенной концентрации в плазме крови.
В первую очередь изменяется окраска кожных покровов и склер – они приобретают желтушный оттенок, выраженность которого зависит от изначального цвета кожи пациента. Так, если у пациента темный оттенок кожи, то она становится темно-оранжевой, если светлый – то ярко-желтой. Если пациент обладатель очень темной кожи, то желтуху можно определить только по цвету склер.

Также желтуха сопровождается такими симптомами как кожный зуд , тошнота и рвота. Кожный зуд появляется в результате выхода желчных кислот в кровь. Поскольку отток желчи из желчного пузыря перекрыт, то желчь начинает в нем накаливаться. Накапливаясь до определенного времени (исходя из начальных размеров желчного пузыря ), желчь начинает искать выход. Она пропитывается через стенки желчного пузыря и попадает непосредственно в кровь (где в норме ее не должно быть ). Циркулируя в сосудах кожи, желчные кислоты раздражают нервные окончания, таким образом, вызывая зуд. Нередко на коже пациентов видны расчесы от сильного зуда. Кожа при этом очень сухая и стянутая. Кожный зуд при желтухе генерализованный и не имеет четкой локализации. Тошнота и рвота при желтухе является следствием застоя желчи.
Также при желтухе моча приобретает темную окраску, появляются боли в суставах и в мышцах. Неблагоприятным симптомом является повышение температуры .

Печеночная колика

Печеночная колика – это синдром, который характеризуется появлением внезапных, острых и схваткообразных болей в правом подреберье. Как правила колика является проявлением желчекаменной болезни и появляется тогда, когда отток желчи полностью нарушен. При полипе желчного пузыря печеночная колика появляется в исключительных случаях. Она может появиться тогда, когда диагностируется полип на очень длинной ножке. Находясь в области шейки желчного пузыря, ножка полипа может ущемляться и провоцировать печеночную колику.

Полип на ножке – это вид полипа, который имеет форму гриба. В его строении выделяют ножку и непосредственно саму шляпку. Ножка полипа при этом может очень длиной и тонкой. Поэтому она легко может перекручиваться и защемляться, если полип располагается в шейке пузыря. Когда пузырь сокращается, он может зажать либо весь поли, либо его подвижную ножку. Этот момент провоцирует резкие, острые и схваткообразные боли по типу печеночной колики.
Очень интенсивные боли появляются резко и внезапно. Пациент при этом не может сидеть на одном месте и постоянно мечется. Повышается частота сердечных сокращений (пульс ), также может подняться и артериальное давление . Кожные покровы становятся бледными и покрываются потом.

Отличительной особенностью печеночной колики от болевого синдрома другой этиологии является то, что пациент в данном состоянии не может найти подходящую позу. Как правило, при болях другой этиологии пациент находит себе положение, при котором боли немного стихают. Например, при плеврите человек ложится на больную сторону, чтобы ослабить экскурсию грудной клетки и, тем самым, уменьшить боли. При печеночной колике такого не наблюдается.

Диспепсические проявления

Данная симптоматика проявляется чаще всего при полипах желчного пузыря. Она может быть очень интенсивной или же, наоборот, стертой.

Проявлениями диспепсического синдрома при полипе желчного пузыря являются:

• горький привкус во рту;
• тошнота, особенно по утрам;
• периодическая рвота, особенно после принятия обильной пищи.

Вышеперечисленная симптоматика является результатом застоя желчи в желчном пузыре и нарушенного ее оттока. Когда желчь не попадает в кишечник, она застаивается в желчном пузыре. В то же время нарушается ее секреция в зависимости от приема пищи. Отсутствие желчных кислот в кишечнике приводит к тому, что пища (преимущественно жирная ) не переваривается и не усваивается. Если желчь длительное время не участвует в переваривании, человек начинается стремительно худеть. Это объясняется тем, что для переваривания и усваивания жиров исключительно необходима желчь.
Горький привкус во рту, в свою очередь, может объясняться забросом желчи из двенадцатиперстной кишки () в желудок. Это происходит вследствие нарушения сократимости желчного пузыря, которое также наблюдается при полипах. Как правило, горький привкус во рту объясняется гиперкинезией (повышенной двигательной активностью ) желчного пузыря.

Классификация полипов в желчном пузыре

Холестериновый полип	Воспалительный полип	Аденоматозный полип	Папиллома
Не является истинным полипом, а представляет собой псевдообразование. Он образован отложениями холестерина на слизистой желчного пузыря.	Также относится к категории псевдоопухолей. Представляет собой избыточное разрастание эпителия слизистой в ответ на воспалительную реакцию.	Развивается из желез эпителия, который покрывает слизистую оболочку желчного пузыря. Чаще других полипов переходит в злокачественную форму.	Доброкачественное образование с многочисленными сосочковыми разрастаниями. Также склонен переходить в онкологию .

Диагностика полипа желчного пузыря

Диагностика полипа желчного пузыря сводится к проведению ультразвукового и эндоскопического исследования.

Ультразвуковая диагностика полипа

В основе этой диагностики лежит использование звуковых волн, частота которых выше 20000 Герц. Эти волны способны изменять свои характеристики при прохождении различных сред, в том числе и сред организма. Отражаясь от какого-либо препятствия (органа ), волна возвращается и улавливается тем же источником, что и генерировал ее. Таким образом, вычисляется разница (или же коэффициент ) между волной, которая вышла изначально, и той, что отразилась. Этот коэффициент отражения улавливается специальным датчиком и преобразовывается в графическое изображение.

На УЗИ желчный пузырь выглядит как темное овальное образование, окруженное светлой тонкой стенкой. Стенка в норме тонкая и ровная. Полость пузыря в норме однородного цвета. При полипе на темном фоне диагностируется светлое образование, растущее из стенки в полость. Форма этого светлого образования определяется формой полипа - если это полип на ножке, то в нем выделяется ножка и шляпка. Если полипов много, то определяется сразу несколько светлых образований растущих из стенки в темную полость. Цвет полипов на УЗИ неоднородный. Если это холестериновый или воспалительный полип, то на УЗИ образование полностью белое. Если это аденоматозный полип, то на светлом фоне имеются затемнения.

Проведение УЗИ диагностики
Предварительной подготовки перед проведением УЗИ не требуется. Однако если пациент страдает сильным газообразованием (вздутием ), то рекомендуется за 2 – 3 дня до проведения диагностики исключить газообразующие продукты. Непосредственно в день исследования рекомендуется легкий завтрак или обед, чтобы не перегружать пищеварительную систему.

Место, к которому будет прилагаться датчик, обрабатывают гелем. Это исключает проникновение воздуха между датчиком и кожей. Для лучшей визуализации врач может попросить лечь пациента на правый бок. Отличием полипа желчного пузыря от других его образований является то, что полип не дает акустической дорожки, например, как при камне желчного пузыря. Еще одной особенностью является то, что он не смещается при изменении положения тела.

Метод эндоскопической ультрасонографии

Данный метод совмещает в себе и эндоскопический метод и ультразвук. Он заключается в ведении ультразвукового датчика с помощью эндоскопа в полость двенадцатиперстной кишки. Находясь в полости кишки, датчик сканирует окружающие ткани на расстоянии 12 сантиметров. Поскольку желчный пузырь и двенадцатиперстная кишка находятся в непосредственной близости, то находясь в полости кишки ультразвуковой датчик визуализирует пузырь. Преимуществом этого метода является использование ультразвука высокой частоты. Таким образом, достигается высокое качество изображения, при котором удается детально рассмотреть и изучить полип.

Для данного метода диагностики используются миниатюрные ультразвуковые зонды, которые вводятся сначала в желудок, а оттуда - в двенадцатиперстную кишку.

Проведение эндоскопической ультрасонографии
Процедура проводится на пустой желудок. Накануне ужин также должен быть легким, чтобы не загружать желудок. В день проведения процедуры пациенту (если он сильно нервничает ) внутримышечно ставят укол диазепама. Полость ротоглотки обрабатывают раствором лидокаина, который впрыскивается в виде спрея.
Пациента просят открыть рот, и когда эндоскоп вводят в ротоглотку, он делает глотательное движение. В момент глотания трубка эндоскопа проталкивается в пищевод, а оттуда - в полость желудка. Из полости желудка эндоскоп, на конце которого прикреплен ультразвуковой датчик, попадает в полость двенадцатиперстной кишки, откуда сканируются окружающие ткани. Благодаря высокой частоте ультразвуковой волны картина желчного пузыря получается с высоким разрешением. Это позволяет диагностировать даже очень мелкие полипы.

Компьютерная томография

Компьютерная томография является дополнительным методом диагностики. Плюсами данного метода является высокая разрешающая способность (позволяет увидеть даже очень мелкие полипы ), неинвазивность (отсутствие повреждений тканей ), нет необходимости в специальной подготовке. Существенным недостатком является стоимость метода.
С помощью данного метода диагностики определяется структура и локализация полипа, а также сопутствующие аномалии желчных путей. Если компьютерная томография проводится с применением контрастного вещества, то также можно оценить накопление этого вещества полипом. Метод томографии часто помогает определить причину формирования полипов. Так, это могут быть патологии желчных путей и их различные аномалии.

Помимо инструментальных методов диагностики, которые позволяют выявить сам полип, проводятся стандартные лабораторные анализы.

Методы лабораторной диагностики, которые используются при полипе желчного пузыря

Название метода	Что выявляет
Биохимический анализ крови	Определяются следующие признаки холестаза (застоя желчи ): повышенное содержание билирубина, более 17 микромоль на литр крови; повышенное содержание щелочной фосфатазы, более 120 единиц на литр крови; повышенный уровень холестерина, более 5,6 миллимоль на литр крови.
Анализ мочи	появление билирубина (в норме отсутствует ); концентрация уробилиногена снижена, менее 5 мг на литр.
Анализ кала	Стеркобилин кала снижен либо отсутствует.

Лечение полипа желчного пузыря

Лечение полипа желчного пузыря сводится к его хирургическому удалению. Медикаментозное лечение полипов не эффективно. Оно применяется только для терапии фоновых заболеваний, то есть тех, на фоне которых сформировались полипы. Также применяется симптоматическое лечение, которое направлено на устранение симптомов полипов в желчном пузыре. Например, при выраженном болевом синдроме назначаются спазмолитики, при застое желчи – желчегонные препараты. В случае холестериновых полипов применяются препараты, способствующие растворению холестериновых отложений.

Препараты, назначаемые для устранения симптомов полипа желчного пузыря

Название препарата	Механизм действия	Способ применения
Холивер	Стимулирует секрецию желчи и перистальтику желчного пузыря. Устраняет симптомы холестаза (нарушение выделения желчи ). Противопоказан при полной обструкции (перекрытии ) желчного пузыря полипом.	Перед приемом пищи по 2 таблетки три раза в день.
Гепабене	Нормализует секрецию желчи гепатоцитами, а также устраняет спазм желчного пузыря. Таким образом, облегчает поступление желчи в кишечник, где она принимает участие в пищеварении.	Рекомендуется принимать препарат во время еды с небольшим количеством пищи, по одной капсуле три раза в день.
Но-шпа	Оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру внутренних органов, в том числе и на мускулатуру желчного пузыря. Вследствие этого устраняется спазм желчного пузыря.	По одной - две капсулы при приступах боли.
Симвастатин	Снижает уровень холестерина и липопротеидов.	Принимается один раз в сутки. Вечером по одной капсуле ежедневно, курс лечения определяется индивидуально.
Урсофальк	Применяется с целью разрушения холестериновых отложений. Препарат повышает растворимость холестерина в желчевыводящей системе, что приводит к растворению холестериновых полипов.	Доза препарата определяется исходя из массы тела человека. Так, в среднем суточная доза равняется 10 мг на 1 кг веса. Если пациент весит 60 кг, то в день ему необходимо 2 капсулы. Препарат принимается ежедневно вечером, в течение 3 – 6 месяцев.

Если пациент с полипами желчного пузыря принимает лечение препаратом урсофальк или другими препаратами из этой группы, то ему рекомендуются периодические ультразвуковые осмотры. Так, раз в три месяца проводится УЗИ, в ходе которого визуализируются размеры холестериновых полипов. Если они уменьшаются (то есть препарат эффективен ), то лечение продолжается. Если через 6 месяцев и более не видно результата, то предпринимается хирургическое удаление желчного пузыря.

Хирургическое лечение
Является основным методом лечения полипов желчного пузыря. Как правило, полип в желчном пузыре удаляется эндоскопическим методом. При этом удаляется весь желчный пузырь, а данный вариант операции называется холецистэктомия.

Показаниями к хирургическому лечению полипов желчного пузыря являются:

• размеры полипа превышают один сантиметр;
• если полип развивается на фоне другой хронической патологии, например, на фоне холецистита;
• если полип постоянно растет и увеличивается;
• если имеются множественные полипы желчного пузыря;
• если дополнительно имеются камни желчного пузыря;
• если имеется отягощенный семейный анамнез в онкологическом плане.

Необходима ли операция при полипе желчного пузыря?

Операция при полипе желчного пузыря проводится тогда, когда присутствует вероятность трансформации новообразования в раковую опухоль. На склонность к переходу в онкологическое образование указывают такие факторы как размеры полипа (более 10 миллиметров в диаметре ), интенсивный рост (увеличение до 20 миллиметров ), количество (более одного полипа ).

Другим показанием к операции является присутствие в желчном пузыре кроме полипов камней и других новообразований. Также удаляются те полипы, которые причиняют дискомфорт и отрицательно сказываются на состоянии здоровья пациента. Своевременно проведенная операция позволяет избежать серьезных осложнений. Способ оперативного лечения устанавливается медиком, на основе данных об общем состоянии пациента и характере полипов.

Причинами, по которым необходимо удаление полипа желчного пузыря, являются:

• трансформация полипа в рак;
• приступы печеночной колики;
• воспаление стенок желчного пузыря;
• гнойный холецистит;
• ухудшение оттока желчи;
• повышение уровня билирубина.

Трансформация полипа в рак

Частота малигнизации (перерождения в рак ) полипов желчного пузыря варьирует от 10 до 35 процентов. На вероятность перерождения в злокачественную опухоль большое влияние оказывают размеры новообразования. Так, полипы, чей диаметр превышает 20 миллиметров, трансформируются в рак у половины пациентов.
На начальной стадии заболевания больной не наблюдает каких-либо симптомов, что значительно усложняет диагностику и лечение. Увеличиваясь, злокачественная опухоль начинает проявляться такими симптомами как общая физическая слабость , ухудшение аппетита , боли тупого характера в правом подреберье. По мере прогрессирования патологического процесса пациенты начинают жаловаться на кожный зуд, рвоту, тошноту, желтушность кожных покровов. Нередко присутствие раковой опухоли в желчном пузыре сопровождается осветлением оттенка каловых масс и потемнением мочи.
Прогноз при раке желчного пузыря является неблагоприятным. После постановки диагноза средняя продолжительность жизни пациента составляет 3 месяца. До одного года доживают не более 15 процентов больных. Поэтому при обнаружении полипов с высокой вероятностью озлокачествления назначается операция.

Приступы печеночной колики

Разрастаясь, полип может перекрыть просвет желчного пузыря, вызывая приступы острой печеночной колики. Это состояние характеризуется выраженной болью, которая локализуется под правым рядом ребер. Боли могут иррадиировать (распространяться ) в правое плечо или лопатку, спину, шею. Иногда болевые ощущения охватывают весь живот. Такие приступы развиваются в большинстве случаев ночью внезапно и могут продолжаться от одного до нескольких часов. В редких случаях печеночная колика не проходит в течение суток. Своего пика боли достигают на вдохе и тогда, когда пациент лежит на левом боку.

Другими проявлениями полипа желчного пузыря являются:

• сильная тошнота;
• частая рвота, не ведущая к облегчению;
• бледность и влажность кожи;
• желтушность кожных покровов и слизистой глаз;
• болезненность и вздутие живота;
• увеличение температуры;
• потемнение мочи.

При таком состоянии показана незамедлительная операция, проведение которой затрудняется неудовлетворительным состоянием пациента. Чтобы предупредить такое сложное оперативное вмешательство, необходимо своевременно удалять полипы по мере их обнаружения.

Воспаление желчного пузыря

Полипы желчного пузыря нередко сопровождаются воспалительными процессами, которые поражают стенки этого органа. При разрастании или увеличении количества полипозных образований воспаление становится более выраженным и начинает причинять пациенту сильный дискомфорт. Общими симптомами активизации воспалительного процесса являются боли в зоне правого подреберья, запор или диарея , вздутие живота, рвота, тошнота. Дискомфорт и болевые ощущения пациента увеличиваются после употребления жирной и жареной пищи.

Гнойный холецистит

По мере прогрессирования воспаление желчного пузыря может перейти в гнойный холецистит. Эта форма воспаления характеризуется более тяжелым течением, постоянной болью и резким ухудшением состояния пациента. Гнойное поражение желчного пузыря может привести к серьезным осложнениям, многие из которых обладают неблагоприятным прогнозом и ведут к летальному исходу.

Последствиями несвоевременного удаления полипа желчного пузыря, являются:

• Гангренозный холецистит – представляет собой следующую стадию гнойного холецистита и сопровождается некрозом (омертвением ) стенок желчного пузыря. Последствием такого состояния может быть разрыв этого органа.
• Абсцесс печени – образование полости в тканях печени, которое заполняется гнойным содержимым. Гнойник может прорваться в брюшную полость и вызвать общее заражение организма.
• Перитонит – воспалительный процесс в полости брюшины, который развивается вследствие прорыва гнойного содержимого в брюшину. Данное осложнение характеризуется высоким уровнем летальных исходов.
• Холангит – воспаление желчных потоков, которое может привести к сепсису (заражению крови ).

Ухудшение оттока желчи

Крупные полипы могут вызывать затрудненное движение желчи. Это приводит к застою желчи, которое сопровождается многочисленными патологическими изменениями состояния здоровья пациента. Холестаз (нарушение оттока желчи и ее застой ) проявляется горечью и неприятным запахом во рту , плохим аппетитом, запорами. В области правого подреберья больной ощущает острые боли, тяжесть и общий дискомфорт. Пациенты испытывают не проходящую слабость, снижение физической и умственной активности, головокружения. Увеличивается объем выводимой мочи, что в совокупности с недостаточным питанием приводит к дефициту витаминов. Недостаточное количество витаминов вызывает ухудшение зрения, сухость слизистых и кожных покровов, мышечную слабость. Одним из признаков нарушения оттока желчи является желтый оттенок слизистой глаз и кожи. При этом на груди, локтях и спине могут возникать пигментные пятна. Сильный кожный зуд также является частым симптомом данного расстройства. Плохой отток желчи приводит к увеличенному содержанию жира в каловых массах. Из-за этого стул приобретает кашицеобразную структуру, а оттенок его светлеет. При длительном течении данного заболевания возможно развитие серьезных негативных последствий.

Осложнениями полипов желчного пузыря являются:

• цирроз печени (патологические изменения структуры печеночной ткани );
• желтуха (окрашивание глазных склер и кожи в желтый оттенок );
• остеопороз (снижение плотности костной ткани );
• печеночно-почечная недостаточность (снижение функций этих органов ).

Повышение уровня билирубина

Застой желчи по причине полипов в желчном пузыре приводит к увеличению количества билирубина в крови. Это вещество образуется в процессе распада гемоглобина и обладает токсичным действием. Выводится билирубин вместе с желчью, поэтому при снижении оттока желчи он начинает накапливаться в крови. При избыточном количестве это соединение провоцирует интоксикацию организма и ухудшение функциональности всех жизненно важных органов. Наиболее чувствительными к воздействию билирубина являются клетки головного мозга. Начальными признаками избытка этого вещества выступают желтушная окраска кожных покровов, темный оттенок мочи, общая слабость. В дальнейшем присоединяются такие симптомы как ухудшение памяти, нарушения сна , снижение умственной деятельности. Одним из осложнений такого состояния являются необратимые изменения структуры головного мозга.

Виды операции при полипе желчного пузыря

Операция при полипе желчного пузыря носит название холецистэктомии. Это означает, что вместе с полипами удаляется и сам желчный пузырь. Данный вид оперативного вмешательства может осуществляться эндоскопическим или обычным классическим путем. В 90 процентах случаях данное вмешательство проводится с помощью эндоскопической техники.

Лапароскопическая холецистэктомия

Целью данной операции является удаление желчного пузыря с помощью эндоскопической техники. Для этого на передней брюшной стенке делаются проколы, через которые в брюшную полость вводятся инструменты. Эти инструменты, называемые еще троакарами, представляют собой полые трубки, на конце которых расположены клапанные устройства. Троакары не делают дополнительно разрезов, а только раздвигают ткани. Далее через введенные троакары в абдоминальную полость вводятся рабочие инструменты, такие как лапароскоп, окуляр с видеокамерой.

Перед операцией пациент проходит все необходимые клинические обследования. Обязательно проводится повторное ультразвуковое исследование, общий анализ крови и коагулограмма (включает исследование на тромбоциты , протромбин, фибриноген ).

Обезболивание
Лапароскопическая холецистэктомия проводится под общим наркозом с применением мышечных релаксантов.

• производится четыре небольших разреза, через которые вводятся троакары;
• через троакары в брюшную полость вводится операционный инструментарий;
• проводится ревизия (осмотр ) органов брюшной полости;
• находится печеночно-дуоденальная связка, из которой выделяются пузырная артерия и пузырный проток;
• артерия и проток перевязываются и пересекаются (на медицинском языке происходит их клипирование );
• из ложа печени выделяется и отделяется желчный пузырь. Чаще всего при этом используется электрокоагулятор, который и рассекает, и коагулирует ткани;
• желчный пузырь извлекается из брюшной полости через проделанные проколы.

Преимуществами лапароскопической холецистэктомии являются:

• непродолжительные и умеренные по интенсивности боли в послеоперационном периоде;
• минимальное пребывание в стационаре в послеоперационном периоде (до 5 дней );
• низкий процент таких осложнений как спайки , послеоперационные грыжи , инфицирование послеоперационных ран;
• сразу после операции пациент может себя обслуживать.

Открытая холецистэктомия

Данная операция предполагает удаление желчного пузыря не через проколы, а через полноценные разрезы. Проводится лапаротомия – разрезание брюшной стенки, что дает доступ к печени и желчному пузырю. Существует несколько вариантов лапаротомии, но при полипах желчного пузыря проводится косая лапаротомия. При этом проводится косой разрез по краю реберной дуги, который обеспечивает доступ к печени и желчному пузырю.

Операция состоит из следующих этапов:

• поле предварительного разреза обрабатывается антисептиками;
• далее скальпелем делается разрез 10 – 15 сантиметров;
• разрез тканей проводится слой за слоем;
• далее находится печеночно-дуоденальная связка, после чего клипируются артерия и проток;
• желчный пузырь извлекается из ложа, перевязывается и удаляется;
• удаляются регионарные лимфатические узлы;
• разрез зашивается также послойно, но в обратном порядке.

Лапаротомическая холецистэктомия проводится тогда, когда полипы желчного пузыря превышают 15 – 18 миллиметров. Считается, что полипы таких размеров переходят в злокачественную опухоль. Поэтому при удалении желчного пузыря производится лимфодиссекция (удаление регионарных узлов ) и резекция фрагмента печени.

При открытой холецистэктомии проводится общий наркоз с интубацией трахеи и применением миорелаксантов. Швы снимаются на 6 – 7 день. На первый день после операции пациенту можно пить воду, на второй - принимать пищу. Вставать после открытой лапаротомии разрешается с 3 – 4 дня. Длительность реабилитационного периода длится около двух недель.

Реабилитация после операции по поводу полипа желчного

Реабилитация после оперативного лечения полипа желчного пузыря состоит из ряда мероприятий, направленных на восстановление функций организма и предупреждение послеоперационных осложнений. Длительность этапа от момента проведения операции до возвращения к обычному образу жизни зависит от возраста и состояния пациента. Также на продолжительность реабилитации оказывает влияние характер проведенной операции. При проведении лапароскопической холецистэктомии (операции через проколы в стенке брюшины ) трудоспособность пациента восстанавливается в течение 2 – 3 недель. В случае открытой операции для полного восстановления необходим срок в 1 – 2 месяца. Процесс реабилитации включает в себя 3 этапа.

Первый этап реабилитации (ранний стационарный этап )

Этот этап продолжается 2 – 3 суток с момента проведения операции и требует тщательного контроля состояния пациента. Наблюдение необходимо, так как в этом периоде сильнее всего проявляются изменения, вызванные оперативным вмешательством.
После лапароскопической холецистэктомии больной на 2 часа переводится в отделение интенсивной терапии, где осуществляются необходимые меры для вывода пациента из наркоза. При проведении открытой операции или при наличии осложнений период пребывания в этом отделении увеличивается. Далее пациента переводят в общую палату. Реабилитация на данном этапе заключается в соблюдении диеты и выполнении физических упражнений. При отсутствии осложнений первый этап реабилитации завершается выпиской пациента из стационара.

Питание первого этапа реабилитации
На протяжении первых 4 – 6 часов прооперированному человеку запрещается принимать пищу или питье. Далее в течение 10 – 15 часов необходимо пить только негазированную воду малыми порциями. Спустя сутки можно начинать вводить в рацион пациента жидкую и полужидкую пищу.

Разрешенными блюдами в первом этапе реабилитации являются:

• кефир, йогурт;
• овсяная и гречневая каши;
• картофельное, кабачковое, тыквенное пюре;
• супы из овощей;
• пюре из бананов;
• печеные яблоки;
• суфле из нежирного мяса.

Физические упражнения первого этапа реабилитации
Первые 5 – 6 часов после выхода из наркоза пациенту следует пребывать в горизонтальном положении. Попытки вставать с кровати можно осуществлять только с разрешения врача и в присутствии медицинского персонала. Это нужно для того, чтобы избежать обморока , который может развиться вследствие длительного лежания и действия медицинских препаратов.

Важным этапом этого реабилитационного этапа является выполнение ряда упражнений. Задачей физической нагрузки является активизация дыхания для вывода анестетика из дыхательных путей. Также упражнения необходимы для нормализации обращения крови и лимфы. При отсутствии осложнений приступать к выполнению упражнений следует сразу, после того как закончится действие наркоза. Начинать следует с дыхательной гимнастики, которая состоит из медленного глубокого вдоха и резкого выдоха. Повторять чередование вдоха и выдоха необходимо на протяжении 2 – 3 минут, придерживая при этом рукой послеоперационную рану.

Далее следует в течение 2 – 3 минут проводить сгибание и разгибание конечностей, а также их разведение в стороны и приведение в исходное положение. После того как пациенту разрешено будет вставать, следует дополнить гимнастику рядом упражнений.

Физическими упражнениями первого этапа реабилитации являются:

• разведение согнутых в коленях ног в положении лежа;
• наклоны туловища в бок, сидя на стуле;
• ходьба на месте с поочередным подниманием правого и левого колена;
• перекатывание с пяток на носки и обратно.

Все упражнения выполняются неспешно, без задержки дыхания, по 5 – 6 раз.

Второй этап реабилитации после удаления полипа желчного пузыря

Второй этап продолжается 30 – 40 дней, и его целью является возвращение в норму всех функций и нормализация общего состояния организма.

Направлениями реабилитации второго этапа являются:

• соблюдение режима физических нагрузок;
• диетотерапия;
• гигиена послеоперационных ран;
• отслеживание осложнений.

Соблюдение режима физических нагрузок
При проведении лапароскопической операции по поводу полипов желчного пузыря состояние пациентов в большинстве случаев удовлетворительно уже на 3 – 4 день после оперативного вмешательства. Несмотря на это, больным рекомендуется на протяжении недели не посещать улицу и соблюдать постельный режим. Далее на протяжении всего этапа следует исключать любые физические нагрузки и упражнения, которые требуют напряжения брюшного пресса. Также следует отказываться от поднятия предметов, вес которых превышает 3 – 4 килограмма. Это необходимо для того, чтобы травмированная в процессе операции брюшная стенка быстрее зажила.

Диетотерапия
Соблюдение определенных принципов при выборе и готовке блюд является важным этапом реабилитации оперативного лечения полипозных образований желчного пузыря.

Правилами приготовления и употребления продуктов являются:

• режим питания должен быть дробным и приемы пищи необходимо осуществлять через каждые 3 часа;
• после принятия пищи не должно возникать чувство переедания;
• в процессе приготовления продукты необходимо измельчать или протирать;
• в качестве термической обработки рекомендуется использовать варку, приготовление на пару или запекание в духовом шкафу;
• сливочным и растительным маслом заправляются уже готовые блюда;
• температура употребляемых блюд должна быть средней;
• в течение 1,5 – 2 часов после принятия пищи необходимо отказаться от физических нагрузок;
• ввод новых продуктов следует проводить постепенно, контролируя реакцию организма.

Наименование	Разрешенные блюда	Неразрешенные блюда
Мучные изделия	ржаной хлеб (вчерашний или подсушенный ); отрубной хлеб; хлеб из цельного зерна; несладкие бублики; сухое несладкое печенье; макароны твердых сортов; изделия из пресного не дрожжевого теста.	пшеничный хлеб; кукурузный хлеб; калач; жареные пончики, пирожки; макароны не твердых сортов; любые изделия из сдобного теста.
Первые блюда	вегетарианский суп; молочный суп; крупяной суп; вторичный мясной бульон (1 – 2 раза в неделю ); овощные супы-пюре; уха на нежирной рыбе; постный борщ.	солянка (пряное первое блюдо из жирного мяса или рыбы ); харчо (острый суп из баранины ); рассольник (суп с солеными огурцами ); грибной суп; сырный суп.
Блюда из мяса	курица (грудинка ); кролик (филе ); индейка (все части ); телятина (вырезка ); говядина (филе, антрекот ); свинина (филе без сала ). филе в отварном или запеченном виде; бульоны для первых блюд; отварные тефтели; паровые котлеты; суфле.	куриные голени и бедра; утка, гусь (любые фрагменты тушки ); свинина (все части, которые содержат жир ); баранина (любая часть туши ); говядина (все части с жиром или большим количеством сухожилий ); мясо диких птиц или животных.
Рыбные изделия	речной и морской окунь; судак; макрель; амур; минтай; плотва; налим. Рекомендации по приготовлению: запеченные тушки в фольге; бульоны для первых блюд; рыбные запеканки; котлеты, приготовленные в духовом шкафу.	горбуша; карп; масляная рыба; морской и речной лещ; мойва; салака; ставрида; тунец; корюшка; скумбрия; палтус; сайра; атлантическая сельдь.
Крупы	гречка; дикий рис; овсянка; простой рис.	чечевица; манка; пшено; рожь.
Закуски, соусы	нежирная вареная колбаса (ограничено ); неострый сыр; соевый сыр; молочные или сметанные соусы без обжаренной муки; заправки из натурального йогурта.	кетчуп; майонез; сырокопченые мясные изделия; вяленая мясная продукция; соевый соус; уксусные заправки.
Фрукты и ягоды	бананы; яблоки; черника; клюква; авокадо; виноград.	киви; крыжовник; финики; малина; ежевика; хурма.
Овощи	морковь; тыква; кабачки; патиссоны; цветная капуста; брюссельская капуста; зеленый горошек; свекла; картофель.	щавель; шпинат; редис; репа; чеснок; помидоры (ограничено ); фасоль; белокочанная капуста; огурцы.
Молочные продукты	молоко (при переносимости ); йогурт; ряженка; кефир; нежирный творог; простокваша.	соленая брынза; острый сыр; жирная сметана; сладкие глазированные сырки; йогурты с красителями и консервантами.
Напитки	отвар шиповника; чай с молоком; слабый кофе (предпочтительнее натуральный ); травяные отвары (липа, ромашка ); фруктовые соки.	любые газированные напитки; алкоголь; какао; напитки из сухих концентратов; напитки неестественного оттенка.
Десерты	фруктовые кисели; молочные пудинги; сладкие молочные каши; подслащенный творожок; меренги (десерт из взбитых и запеченных белков ).	шоколад (в любом виде ); пирожные, торты; изделия из песочного теста; бисквиты; блинчики.

Гигиена послеоперационных ран
После операции на раны накладываются специальные пластыри. В зависимости от типа наклеек их можно снимать или не снимать перед принятием водных процедур. Если пластырь необходимо удалять, после душа рану нужно обработать антисептиком и закрепить новую наклейку. Ванна, купание в бассейне, озере или другом водоеме запрещены до момента удаления швов и в течение 5 дней после их снятия.

Отслеживание осложнений
Любой тип оперативного вмешательства по поводу полипов желчного пузыря может сопровождаться осложнениями. Чтобы предпринять своевременные меры по устранению негативных последствий, пациент должен наблюдать за состоянием организма. При обнаружении каких-либо изменений в состоянии здоровья необходимо обратиться к врачу.

Симптомами осложнений после операции полипа желчного пузыря являются:

• покраснение, нагноение послеоперационных ран;
• появление в области ран болезненных уплотнений;
• сыпь , покраснение кожи;
• вздутие, болезненность живота ;
• тошнота, рвота;
• мышечные, суставные боли.

Также в целях предупреждения осложнений пациенту необходимо пройти врачебный контроль спустя 2 – 3 дня после выписки из стационара. Следующее обследование проводится через 2 – 3 недели.

Третий этап реабилитации после удаления полипа желчного пузыря

Реабилитация в отдаленные сроки заключается в динамическом наблюдении пациента с целью предотвращения рецидива (повторного появления заболевания ). Через месяц после операции необходимо сдать общий анализ мочи и общий и биохимический анализы крови . Также в некоторых случаях рекомендуется пройти ультразвуковое исследование. В дальнейшем в течение года после операции больному необходимо раз в 3 месяца проходить обследование.

Профилактика полипов желчного пузыря

Профилактика полипозных образований желчного пузыря состоит в снижении влияния факторов, которые провоцируют формирование полипов. К основным причинам возникновения этой патологии относится наследственная предрасположенность, нарушение обмена жиров, холестаз (ухудшение оттока и застой желчи ). Также на развитие полипов оказывает влияние образ жизни пациента.

Направлениями профилактики полипозного разрастания слизистой желчного пузыря являются:

• динамическое наблюдение у врача при наследственной предрасположенности;
• предупреждение застоя желчи (холестаза );
• своевременная терапия воспаления желчного пузыря;
• нормализация жирового обмена.

Динамическое наблюдение у врача при наследственной предрасположенности

Наследственность является одним из ключевых факторов, который увеличивает вероятность формирования полипозных образований желчного пузыря. Ученые объясняют это тем фактом, что близкие родственники обладают схожим обменом веществ и строением слизистой. Поэтому люди, чьи родители страдали данным заболеванием, должны систематически проходить обследование. Ведущим методом диагностирования полипозных образований сегодня является ультразвуковое исследование брюшной полости. Сканирование ультразвуком позволяет выявлять от 90 до 95 процентов всех полипов. Также применяется магнитно-резонансная томография .

Своевременная терапия воспаления желчного пузыря

Воспалительный процесс (холецистит ) в желчном пузыре приводит к патологическим изменениям параметров и структуры этого органа. Следствием такого состояния является формирование на слизистой полиповидных образований. Причиной холецистита чаще всего выступают различные патогенные микроорганизмы кишечника, которые провоцируют инфекционный процесс. Инфекция из кишечника в желчный пузырь проникает вместе с кровью или лимфой.

Признаками развития воспалительного процесса в желчном пузыре являются:

• тупая боль под правым рядом ребер;
• вздувшийся живот;
• дисфункция пищеварительной системы;
• тошнота, рвота;
• окрашивание кожи и глазных склер в желтый оттенок.

При остром воспалении присутствуют симптомы интоксикации организма (высокая температура, головные боли , общая слабость ).
При обнаружении данных проявлений воспаления необходимо обращаться к врачу. Медик назначит лечение, что позволит предупредить формирование воспалительных полипов в желчном пузыре.

Предупреждение застоя желчи (холестаза )

Нарушения оттока желчи приводит к тому, что это вещество начинает оказывать токсическое воздействие на слизистую желчного пузыря. В результате на стенках этого органа начинают развиваться полипозные образования. В роли обстоятельств, которые способствуют застою желчи, могут выступать различные внутренние и внешние факторы. Одной из распространенных причин является отсутствие культуры питания (частые перекусы, длительные перерывы между приемами пищи, еда всухомятку ). Качество употребляемых продуктов также может провоцировать холестаз. Способствует этому заболеванию жирная пища с минимальным количеством клетчатки. Дисфункция эндокринной системы и хронические заболевания пищеварительного тракта также вызывают застой желчи и, как следствие, формирование полипов в желчном пузыре. Расстройства нервной системы и малоподвижный образ жизни тоже могут стать причиной нарушения оттока желчи и формирования полипов желчного пузыря.

Мерами, которые помогут предупредить полипы желчного пузыря, являются:

• соблюдение режима при употреблении пищи;
• включение в рацион растительной продукции с клетчаткой;
• контроль потребления животных жиров;
• ведение активного образа жизни;
• своевременное лечение гастрита , язвы , панкреатита ;
• адекватная терапия инфекционных заболеваний кишечника;
• своевременное обращение к врачу при дисфункциях нервной системы.

Нормализация жирового обмена

При нарушении обмена жиров (липидов ) на стенках желчного пузыря начинает скапливаться холестерин (продукт распада жиров ), что вызывает формирование полипов. Основным фактором, который вызывает дисбаланс в системе обмена липидов, является неправильное питание. Помимо того, ухудшению жирового обмена способствует гиподинамия (ослабление мышечного тонуса из-за малоподвижного образа жизни ), вредные привычки. К эндогенным (внутренним ) причинам нарушения липидного обмена относится ряд заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые вызывают ухудшение всасываемости жиров.
В целях профилактики полипов желчного пузыря необходимо придерживаться определенного режима и качества питания и откорректировать образ жизни. Также необходимо своевременно лечить болезни пищеварительной системы, не допуская их перехода в хроническую форму.

Мерами нормализации жирового обмена являются:

• контроль качества и количества употребляемых жиров;
• увеличение нормы потребляемых пищевых волокон;
• контроль баланса углеводов в рационе;
• борьба с гиподинамией;
• своевременное выявление и лечение болезней.

Контроль качества и количества потребляемых жиров
Избыточное поступление в организм жиров ведет к тому, что печень перестает справляться с их переработкой, что ведет к ухудшению липидного обмена. На вероятность развития этого расстройства оказывает влияние как количество, так и качество потребляемых жиров. Все потребляемые человеком жиры можно разделить на две группы – полезные и вредные. К полезным относятся ненасыщенные жиры, которые содержатся главным образом в растительных продуктах. Вредными являются насыщенные и модифицированные жиры. Главным отличием одной категории от другой является тот факт, что при комнатной температуре вредные жиры сохраняют твердую консистенцию. В целях предупреждения полипов желчного пузыря людям старше 40 лет необходимо употреблять не более 70 (женщинам ) – 100 (мужчинам ) грамм жиров в день. При этом доля вредных жиров не должна превышать 10 процентов.

Полезные и вредные жиры и продукты, в которых они содержатся

Наименование	Продукты
Мононенасыщенные (полезные ) жиры	рапсовое масло; оливковое масло; лесные орехи; фисташки миндаль; авокадо.
Полиненасыщенные (полезные ) жиры	льняное масло; кукурузное масло; грецкие орехи; тыквенные семечки; кунжут.
Насыщенные (вредные ) жиры	нутряной жир птиц и животных; сало (топленое и твердое ); баранина; свинина; домашние птицы с твердым клювом.
Модифицированные (вредные ) жиры	фаст-фуд (продукты быстрого приготовления ); кондитерские изделия; выпечка из слоеного теста; чипсы, картофель фри; замороженные полуфабрикаты.

Увеличение нормы потребляемых пищевых волокон
Пищевые волокна (клетчатка ) способствуют лучшему всасыванию жиров, а также благоприятно сказывается на обмене веществ. Содержится клетчатка только в продуктах растительного происхождения.

Продуктами, которые богаты пищевыми волокнами, являются:

• фрукты – малина, ежевика, банан, груши, яблоки, киви;
• овощи – зеленый горошек, свекла, брокколи, кочанная капуста, морковь;
• крупы – перловка, гречка, булгур (пшеничная крупа из цельного зерна ), овсянка;
• бобовые – чечевица, фасоль, нут, соя, горох;
• орехи – грецкие, лесные, миндаль, кешью, арахис.

Контроль баланса углеводов в рационе
В зависимости от структуры и влияния на организм углеводы делятся на быстрые и медленные. Быстрые углеводы трансформируются в организме в жиры. Содержатся такие вещества в сахаре, пшеничной муке, шоколаде, картофеле. Медленные углеводы выступают источником энергии, улучшают обмен веществ и поддерживают чувство сытости. Содержатся они в цельнозерновых продуктах (отруби, макароны твердых сортов ), овощах, несладких фруктах.
Чтобы улучшить липидный обмен и предупредить формирование полипов желчного пузыря, количество углеводов в день должно составлять 3 – 4 грамма на килограмм веса. При этом норма быстрых углеводов не должна превышать 30 процентов.

Борьба с гиподинамией
Малоподвижный образ жизни отрицательно сказывается на обмене веществ, увеличивая риск формирования полипозных образований желчного пузыря. Кроме того, гиподинамия способствует снижению иммунитета , что также способствует возникновению полипов. В целях профилактики этой патологии необходимо увеличивать физические нагрузки. Это может быть утренняя гимнастика, спортивные танцы, ходьба пешком, активные виды спорта. Вне зависимости от вида выбранного занятия при их выполнении необходимо соблюдать ряд правил.

Правилами борьбы с гиподинамией являются:

• постепенное увеличение нагрузок;
• контроль собственного состояния;
• регулярность выполняемых занятий.

Первые 2 месяца тренировок на пике нагрузки пульс не должен превышать 120 ударов в минуту. В дальнейшем оптимальный пульс определяется по формуле 180 минус возраст человека. При возникновении одышки , чрезмерного потоотделения или ухудшения самочувствия занятие необходимо прекратить, а впоследствии снизить объем и интенсивность выполняемых упражнений.

Своевременное выявление и лечение болезней
Нарушение жирового обмена может быть спровоцировано некоторыми заболеваниями. Профилактика полипов желчного пузыря подразумевает своевременную терапию этих расстройств.

Болезнями, которые вызывают нарушения липидного обмена, являются:

• панкреатит (воспалительное поражение поджелудочной железы );
• энтерит (воспалительный процесс в тонком отделе кишечника );
• гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы );
• гиповитаминоз (дефицит витаминов ).

Каковы последствия полипов в желчном пузыре?

Полипы желчного пузыря опасны в первую очередь своими осложнениями.

Последствиями полипов в желчном пузыре являются:

• переход в рак желчного пузыря;
• ущемление ножки полипа;
• полная обструкция (перекрытие ) желчного пузыря полипом.

Переход в рак желчного пузыря
Это последствие является самым опасным, поскольку прогноз при раке желчного пузыря является крайне неблагоприятным. Раковая опухоль в этом месте чаще всего оказывается неоперабельной. Продолжительность жизни после постановки диагноза колеблется от трех месяцев до года (у 10 процентов пациентов ).

Наибольший риск озлокачествления имеется у аденоматозных полипов на широком основании. Процент малигнизации (перехода полипа в злокачественную опухоль ) по различным данным варьирует от 10 до 35 процентов. Повышенный риск малигнизации также наблюдается в случае крупных полипов - более 10 миллиметров в диаметре.
Симптомы рака желчного пузыря похожи на проявления полипов желчного пузыря. Также наблюдаются боли, тошнота, рвота. Однако при раке они наиболее выраженные - рвота наблюдается гораздо чаще, боли беспокоят постоянно. Частым симптомом является желтуха и желтушное окрашивание склер. Иногда может наблюдаться лихорадка, которая появляется на фоне желтухи.

Ущемление ножки полипа
Ущемление ножки полипа провоцирует острую, жгучую боль в правом подреберье, которая по интенсивности похожа на печеночную колику. Это осложнение наблюдается, когда в желчном пузыре выявляется полип на ножке, и он локализуется в шейке желчного пузыря. Этот вид полипа по форме напоминает гриб, в строении которого различают ножку и шляпку. Ножка может быть короткой, широкой или очень длинной. Когда ножка длинная она может перекручиваться, загибаться и ущемляться шейкой желчного пузыря. Поскольку шейка является очень узкой, то при сокращении желчного пузыря полип может сдавливаться ее стенками.

При этом пациент ощущает острые, схваткообразные боли в правом подреберье. Частота сердечных сокращений увеличивается (более 90 ударов в минуту ), кожа становится бледной и влажной.

Полная обструкция желчного пузыря полипом
Данное осложнение наблюдается тогда, когда полип обладает очень большими размерами и закрывает просвет шейки желчного пузыря. Также полная обструкция может наблюдаться тогда, когда полипов несколько, и они аналогично заполняют просвет желчного пузыря.

При полной обструкции не происходит оттока желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Вначале желчь начинает накапливаться в желчном пузыре. Из-за ее отсутствия в кишечнике жиры пищи не перевариваются и не усваиваются. Пациента мучает тошнота и рвота даже после незначительного приема пища. Он начинает худеть, поскольку жиры, которые он поглощает, полностью не усваиваются и выводятся из организма.

Далее желчь начинает пропитываться через стенки желчного пузыря и попадать в кровь. Развивается желтуха, которая сопровождается желтушным окрашиванием кожи и склер. Возникает нестерпимый кожный зуд на теле пациента. Также наблюдаются изменения в моче, которая приобретает темную окраску.

Нужно ли удалять полип желчного пузыря?

Полип желчного пузыря необходимо удалять тогда, когда он истинный и имеется риск его озлокачествления. Истинный полип – это тот полип, который развивается из эпителиальной ткани. К таким полипам относятся аденоматозный полип и папиллома желчного пузыря. Эти полипы обладают максимальным риском малигнизации и поэтому их необходимо удалять.

К псевдополипам относятся холестериновый и воспалительный полип. Холестериновый полип представляет собой отложения холестериновых бляшек на слизистой пузыря, в то время как воспалительный полип – это реакция слизистой желчного пузыря на воспалительный процесс. В отношении этих полипов принимается выжидательная тактика. Они находятся под наблюдением врача-узиста и если в течение долгого времени они не регрессируют (не уменьшаются в размерах ), то удаляются.


Полип желчного пузыря необходимо удалять если:

• диаметр полипа желчного пузыря превышает один сантиметр;
• если это аденоматозный полип более 5 миллиметров в диаметре;
• выявляется много полипов;
• имеются деструктивные изменения желчного пузыря;
• полипам сопутствуют камни в желчном пузыре;
• у пациента есть родственник с онкологическими заболеваниями.

Если имеются вышеперечисленные показания, то проводится операция – холецистэктомия. Она предполагает удаление всего желчного пузыря вместе с полипами. Если у пациента нет отягощенного семейного анамнеза в онкологическом плане, а размер полипа не превышает 18 миллиметров, то проводится эндоскопическая операция. Данная операция является малоинвазивной и проводится без полного вскрытия брюшной полости. Инструменты для операции вводятся через небольшие разрезы в брюшной стенке. Таких разрезов делается 4, а длина их колеблется от 3 до 5 сантиметров. Достоинством операции данного вида является короткий реабилитационный период и низкая частота послеоперационный осложнений.

Однако если полип превышает размер в 18 миллиметров, а у пациента имеются родственники с онкологическим заболеванием, то проводится открытая полостная операция. Она предполагает полноценный разрез брюшной стенки для получения доступа к желчному пузырю. Вместе с желчным пузырем удаляются лимфатические узлы и части печени.

Как избавиться от полипа в желчном пузыре?

Избавиться от полипа в желчном пузыре можно медикаментозным и хирургическим способом.

Медикаментозный способ избавления от полипа
Данный способ эффективен только в случае холестериновых полипов. Эти полипы представляют собой холестериновые отложения на слизистой желчного пузыря и не являются истинными полипами. Поэтому для их устранения может применяться медикаментозное лечение, которое предполагает прием препаратов, растворяющих эти отложения. Это препараты хенодезоксихолевой кислоты и урсодезоксихолевой кислоты. К ним относятся урсосан и хенофальк. Эти препараты способствуют уменьшению концентрации холестерина и растворению холестериновых отложений.

Их дозировка строго индивидуальна и определяется массой пациента и размерами холестериновых отложений. Так, средняя суточная доза для препаратов, содержащих урсодезоксихолевую кислоту, равняется 10 миллиграммам на килограмм веса пациента. Для препаратов с хенодезоксихолевой кислотой эта доза равняется 15 миллиграммам на килограмм веса.

Примерные дозы препаратов при холестериновых полипах

Продолжительность приема этих препаратов зависит от размеров холестериновых полипов. Минимум данные препараты принимаются в течение 3 – 6 месяцев, максимум – 2 года. Если на фоне этой терапии происходит растворение холестериновых отложений, то хирургическое удаление полипов не требуется. Однако, если терапия неэффективна, то полипы удаляются вместе с желчным пузырем.

Хирургический способ удаления полипов
Операция по удалению полипа желчного пузыря носит название холецистэктомии. Данный способ хирургического вмешательства может осуществляться эндоскопическим или обычным классическим путем.

Чаще всего удаление проводится с помощью эндоскопической техники, то есть имеет место лапароскопическая холецистэктомия. Если размеры полипа превышают 18 миллиметров в диаметре, а у пациента имеется отягощенный онкологический анамнез, то проводится открытая лапаротомическая операция. В ходе этой операции удаляет желчный пузырь, часть печени и регионарные лимфатические узлы.

Как принимать урсосан при полипах в желчном пузыре?

Урсосан является препаратом урсодезоксихолевой кислоты, который способен растворять холестериновые псевдополипы. Он назначается исключительно при холестериновых полипах и не эффективен при других видах. Аналогами урсосана являются препараты урсофальк, гринтерол, урсодез, урдокса.

Механизм действия
Препарат оказывает гипохолестеринемическое и гиполипидемическое действие, что означает снижение концентрации и холестерина и липидов (жиров ). Стимулируя выделение желчи гепатоцитами, он способствует разрешению холестаза (застоя желчи ). Поскольку застой желчи является одним из главных факторов формирования холестериновых отложений, то ее предотвращение стимулирует их рассасывание. Также медикамент повышает растворимость холестерина, образуя с ним жидкие кристаллы. Таким образом, растворяются уже сформированные холестериновые отложения.

Как принимать?
Принимаются капсулы урсосана внутрь с небольшим количеством воды. Курс лечения от полугода до года. Периодически проводятся ультразвуковые исследования, чтобы отследить динамику роста или уменьшения полипов.

Суточная дозировка – 10 миллиграмм на килограмм веса пациента. Так, если пациент весит 70 – 75 килограмм, то ему в сутки необходимо 700 – 750 миллиграмм препарата. Исходя из того, что одна капсула содержит 250 миллиграмм, суточная доза будет содержаться в трех капсулах (250 x 3 = 750 миллиграмм препарата для человека весом 75 килограмм ). В первые три месяца лечения рекомендуется принимать по одной капсуле утром, в обед и вечером. Далее суточную дозировку можно принимать однократно вечером.

Препарат принимается только при хорошо функционирующем желчном пузыре. Не должно быть деструктивных изменений пузыря, проходимость протока должна быть сохранена, а размер холестериновых полипов не должен превышать 20 миллиметров. Контрольное ультразвуковое исследование проводится раз в полгода.

Что значит аденоматозный полип желчного пузыря?

Аденоматозный полип – это полип, развивающийся из желез эпителия желчного пузыря. Этот вид полипа обладает высоким риском озлокачествления, по различным данным - от 10 до 30 процентов. Он считается доброкачественным новообразованием, лечение которого предполагает исключительно хирургический метод.

Данные полипы имеют тенденцию к обширному и инвазивному росту. Чаще всего диагностируется от одного до трех аденоматозных полипов. Проявляется аденоматозный полип чаще всего симптомами холестаза (застоя желчи ).


Симптомами аденоматозного полипа желчного пузыря являются:

• горький привкус во рту,
• тошнота, периодическая рвота;
• болевой синдром;
• желтуха;
• печеночная колика.

Болевой синдром является результатом застойных явлений, которые провоцируют перерастяжение пузыря и раздражение многочисленных рецепторов в его оболочке. Располагаются боли справа в подреберье и носят тупой характер. Они редко бывают постоянными и чаще носят схваткообразный характер. Обостряются после принятия жирной и обильной пищи, а также алкогольных напитков.
При желтухе окраска кожи и склер пациента приобретает желтушный оттенок, а моча становится темного цвета (цвета крепкого чая ). Горький привкус во рту, в свою очередь, объясняется забросом желчи из двенадцатиперстной кишки (куда она поступает из желчного пузыря ) в желудок. Тошнота и рвота является результатом застоя желчи в желчном пузыре и нарушенного ее оттока.

Желчный пузырь , vesica fellea (biliaris), представляет собой мешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени желчи; он имеет удлиненную форму с широким и узким концами, причём ширина пузыря от дна к шейке уменьшается постепенно. Длина желчного пузыря колеблется от 8 до 14 см, ширина составляет 3-5 см, вместимость дости­гает 40-70 см 3 . Он имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку.

В желчном пузыре различают дно желчного пузыря, fundus vesicae felleae, — самую дистальную и широкую его часть, тело желчного пузыря, corpus vesicae felleae, — среднюю часть и шейку желчного пузыря, collum vesicae felleae, — проксимальную узкую часть, от кото­рой отходит пузырный проток, ductus cysticus. Последний, соединившись с об­щим печеночным протоком, образует общий желчный проток, ductus choledochus.

Желчный пузырь лежит на висцеральной поверхности печени в ямке желчного пузыря, fossa vesicae felleae, отделяющей передний отдел правой доли от квадратной доли печени. Дно его направлено вперед к нижнему краю печени в месте, где расположена небольшая вырезка, и выступает из-под нее; шейка обращена в сторону ворот печени и залегает вместе с пузырным протоком в дупликатуре печеночно-дуоденальной связки. На месте перехода тела желчного пузыря в шейку обычно образуется изгиб, поэтому шейка оказывается лежа­щей под углом к телу.

Желчный пузырь, находясь в ямке желчного пузыря, прилегает к ней своей верхней, лишенной брюшины поверхностью и соединяется с фиброз­ной оболочкой печени. Свободная его поверхность, обращенная вниз, в по­лость живота, покрыта серозным лист­ком висцеральной брюшины, перехо­дящей на пузырь с прилежащих участ­ков печени. Желчный пузырь может располагаться внутрибрюшинно и даже иметь брыжейку. Обычно высту­пающее из вырезки печени дно пузыря покрыто брюшиной со всех сторон.

Строение желчного пузыря.

Строение желчного пузыря. Стенка желчного пузыря состоит из трех слоев (за исключением верхней внебрюшинной стенки): серозной оболочки, tunica serosa vesicae felleae, мышечной оболочки, tunica muscularis vesicae felleae, и слизистой оболочки, tunica mucosa vesicae felleae. Под брюшиной стенку пузыря покрывает тонкий рыхлый слой соединительной ткани — подсерозная основа желчного пузыря, tela subserosa vesicae felleae; на внебрюшинной поверх­ности она развита сильнее.

Мышечная оболочка желчного пузыря, tunica muscularis vesicae felleae, образо­вана одним круговым слоем гладких мышц, среди которых имеются также пучки продольно и косо расположен­ных волокон. Мышечный слой слабее выражен в области дна и сильнее — в области шейки, где он непосредст­венно переходит в мышечный слой пу­зырного протока.

Слизистая оболочка желчного пузыря, tunica mucosa vesicae felleae, тонкая и об­разует многочисленные складки, plicae tunicae mucosae vesicae felleae, придающие ей вид сети. В области шейки слизистая оболочка образует несколько идущих одна за другой расположенных косо спиральных складок, plicae spirales. Слизистая оболочка желчного пузыря выстлана однорядным эпителием; в области шейки в подслизистой основе имеются железы.

Топография желчного пузыря.

Топография желчного пузыря. Дно желчного пузыря проецируется на пе­редней брюшной стенке в углу, образо­ванном латеральным краем правой прямой мышцы живота и краем пра­вой реберной дуги, что соответствует концу IX реберного хряща. Синтопически нижняя поверхность желчного пузыря прилегает к передней стенке верхней части двенадцатиперстной кишки; справа к нему примыкает пра­вый изгиб ободочной кишки.

Нередко желчный пузырь бывает со­единен с двенадцатиперстной кишкой или с ободочной кишкой брюшинной складкой.

Кровоснабжение: от желчно-пузырной артерии, a. cystica, ветви печеночной артерии.

Желчные протоки.

Внепеченочных желчных протоков три: общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, пузырный проток, ductus cysticus, и общий желчный проток, ductus choledochus (biliaris).

Общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, образуется в воротах печени в результате слияния правого и левого печеночных протоков, ductus hepaticus dexter et sinister, последние же образуются из описанных выше внутрипеченочных протоков, Спустившись в составе печеночно-дуоденальной связки, общий печеночный проток соединяется с пузырным протоком, идущим от желчного пузыря; таким образом возникает общий желчный проток, ductus choledochus.

Пузырный проток, ductus cysticus, имеет длину около 3 см, диаметр его равен 3-4 мм; шейка пузыря образует с телом пузыря и с пузырным протоком два изгиба. Затем в составе печеночно-дуоденальной связки проток направляется сверху справа вниз и слегка влево и обычно под острым углом сливается с общим печеночным протоком. Мышечная оболочка пузыр­ного протока развита слабо, хотя и содержит два слоя: продольный и круговой. На протяжении пузырного протока его слизистая оболочка образует в несколько оборотов спиральную складку, plica spiralis.

Общий желчный проток, ductus choledochus. заложен в печеночно-дуоденальной связке. Он является прямым продолжением общего печеночного протока. Длина его в среднем 7-8 см, иногда достигает 12 см. Различают четыре участка общего желчного протока:

1. расположенный выше двенадцатиперстной кишки;
2. находящийся позади верхней части двенадцатиперстной кишки;
3. залегающий между головкой поджелудочной железы и стенкой нисходящей части кишки;
4. прилегающий к головке поджелудочной железы и проходящий косо через нее к стенке двенадцатиперстной кишки.

Стенка общего желчного протока в отличие от стенки общего печеночного и пузырного протоков имеет более выраженную мышечную оболочку, образующую два слоя: продольный и круговой. На расстоянии 8-10 мм от окончания протока круговой мышечный слой утолщен, образуя сфинктер общего желчного протока, m. sphincter ductus choledochi. Слизистая оболочка общего желчного протока складок не образует, за исключением дистального участка, где имеется несколько складок. В подслизистой основе стенок в не печеночных желчных протоков имеются слизистые железы желчных протоков, glandulae mucosae biliosae.

Общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы и впадает в общую полость — печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica, которая открывается в просвет нисходящей части двенадца­типерстной кишки на вершине ее боль­шого сосочка, papilla duodeni major, на расстоянии 15 см от привратника же­лудка. Размер ампулы может дости­гать 5×12 мм.

Тип впадения протоков может варь­ировать: они могут открываться в кишку отдельными устьями или один из них может впадать в другой.

В области большого сосочка двенадцатиперстной кишки устья протоков окружены мышцей — это сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер ампулы), m. sphincter ampullae hepatopancreaticae (m. sphincter ampulae). Кроме кругового и продольного слоев, здесь имеются отдельные мышечные пучки, образующие косой слой, кото­рый объединяет сфинктер ампулы со сфинктером общего желчного протока и со сфинктером протока поджелудоч­ной железы.

Топография желчных протоков. Внепеченочные протоки заложены в печеночно-дуоденальной связке вместе с общей печеночной артерией, ее вет­вями и воротной веной. У правого края связки расположен общий желчный проток, слева от него — общая пече­ночная артерия, а глубже этих образо­ваний и между ними — воротная вена; кроме того, между листками связки за­легают лимфатические сосуды, узлы и нервы.

Деление собственной печеночном артерии на правую и левую печеноч­ные ветви происходит на середине длины связки, причем правая печеноч­ная ветвь, направляясь кверху, прохо­дит под общим печеночным протоком; в месте их пересечения от правой пече­ночной ветви отходит желчно-пузырная артерия, a. cystica, которая напра­вляется вправо и вверх в область угла (промежутка), образуемого слиянием пузырного протока с общим печеночным. Далее желчно-пузырная артерия проходит по стенке желчного пузыря.

Иннервация: печень, желчный пузырь и желчные протоки — plexus hepaticus (truncus sympathicus, nn. vagi).

Кровоснабжение: печень — a. hepatica propria, а ее ветвь a. cystica подходит к желчному пузырю и его протокам. Кроме артерии, в ворота печени входит v. portae, собирающая кровь от непарных органов в брюшной полости; пройдя по системе внутриорганных вен, покидает печень через vv. hepaticae. впадающие в v. cava inferior. От желчного пузыря и его протоков венозная кровь оттекает в воротную вену. Лимфа отводится от печени и желчного пузыря в nodi lymphatici hepatici, phrenici superior et inferior, lumbales dextra, celiaci, gastrici, pylorici, pancreatoduodenales, anulus lymphaticus cardiae, parasternales.

Вам интересно будет это прочесть :