Общее свойство антисекреторных средств - снижение интенсивности образования желудочного сока, и прежде всего соляной кислоты, однако этот эффект достигается за счет воздействия на разные рецепторные зоны, расположенные на поверхности обкладочных клеток.

Отдельные антисекреторные агенты различаются не только по механизму, но и по интенсивности воздействия на желудочное кислотовыделение. Так, блокатор М1-мускариновых рецепторов гастроцепин (пирензепин) существенно уступает другим антисекреторным средствам, однако при всей его более скромной клинической активности он в то же время обладает некоторыми полезными свойствами, о которых не следует забывать. Прежде всего гастроцепин не вызывает четких побочных эффектов со стороны ЦНС, т. к. относится не к липофильным веществам, а к гидрофильным, что не позволяет ему проникать через гематоэнцефалический барьер. Кроме того, гастроцепину присуща способность избирательно блокировать мускариновые рецепторы обкладочных клеток и интрамуральных ганглиев стенки желудка. В отличие от неселективных холинолитиков (атропина и его синтетических аналогов), он избирательно воздействует на рецепторы желудка, не влияя на соответствующие рецепторы других органов. При этом у больных не наблюдается сердцебиения, сухости во рту, нарушения аккомодации и мочеиспускания. Установлено, что гастроцепин имеет также, помимо антисекреторного, некоторые цитопротективные свойства: он расширяет кровеносные сосуды желудка, улучшает качественный состав слизи. Несомненным достоинством гастроцепина является значительная длительность его действия: период полураспада препарата составляет около 10 ч, что обеспечивает умеренное, но продолжительное подавление секреторной активности желудка. Гастроцепин довольно быстро купирует болевой синдром и диспептические расстройства. При этом частота рубцеваний при курсовом применении составляет 70-90%. Препарат обычно назначают по 50 мг за 30 мин до завтрака и ужина в течение 4-6 недель. Гастроцепин, как правило, хорошо переносится, хотя описаны единичные случаи появления небольшой сухости во рту и головокружения.

Следует тем не менее признать, что в последние годы гастроэнтерологи все реже прибегают к гастроцепину, учитывая его не слишком высокую терапевтическую эффективность (особенно при монотерапии).

В современной клинической практике наиболее широкое распространение приобрели Н2-гистаминрецепторные блокаторы. С момента их открытия (начало 70-х гг.) появилось уже несколько поколений гистаминоблокаторов, фармакология и клиническая эффективность которых достаточно полно изучены. По аналогии с холинолитиками, чья активность определяется при сравнении с таковой у атропина, Н2-гистаминрецепторные блокаторы принято сравнивать с их "золотым стандартом" - препаратом 1-го поколения циметидином, хотя сегодня он почти не используется при лечении пациентов с язвенной болезнью.

Наиболее широко используемые блокаторы Н2-рецепторов и протонной помпы

Группы препаратов	Эффективность по сравнению с циметидином
Антагонисты Н2-рецепторов
Циметидин
Ранитидин
Низатидин
Роксатидин
Фамотидин
Антагонисты мускариновых рецепторов
Пирензепин (гастроцепин)
Ингибиторы Н+/К+ АТФазы
Омепразол

Бесспорно, циметидин по своей активности заметно уступает последним представителям "семейства Н2-блокаторов". Эбротидин, проходящий широкие клинические испытания, помимо высокой антисекреторной активности, обладает способностью стимулировать слизеобразование в желудке, что несомненно повышает его клиническую ценность.

Как известно, Н2-рецепторы достаточно широко представлены в организме: помимо обкладочных клеток, они обнаружены в ЦНС, матке, сердце и сосудах, лейкоцитах, гладкомышечных элементах кишечника, слюнных железах, щитовидной железе. Поэтому их возможная блокада, с учетом неодинаковой чувствительности больных, может сопровождаться изменениями в функционировании этих органов, которые обычно принимаются за проявления побочного действия. В то же время, у ряда больных внутривенное введение одного из Н2-гистаминовых блокаторов способно вызвать гемостатический эффект, что иногда используется в ургентных ситуациях. В отдельных случаях при терапии циметидином наблюдались гематологические (агранулоцитоз, лейко- и тромбопения) и эндокринные (гинекомастия, галакторея, снижение либидо и потенции) сдвиги, а также нарушения со стороны ЦНС (дезориентация, психические - вплоть до острых расстройств), особенно у людей старше 40 лет и пожилых. Циметидин, кроме того, оказывает воздействие на систему цитохрома Р-450 в печени, а это может сказываться на метаболизме многих лекарственных средств, непредсказуемо изменяя их эффект.

При назначении ранитидина, фамотидина и их аналогов (ранисана, гистака и др., гастроседина, кваматела - соответственно) побочных действий почти не встречается. Имеются отдельные описания повышения уровня трансаминаз - при приеме ранитидина и изменений стула - при приеме фамотидина.

Н2-блокаторы проникают через плацентарный барьер и в материнское молоко, в связи с чем их не рекомендуется назначать при беременности и при кормлении грудью.

После отмены Н2-гистаминрецепторных блокаторов (особенно резкой) возможен "синдром рикошета" с кратковременным обострением заболевания, а при продолжительном назначении - синдром "уклонения рецепторов", сопровождающийся снижением антисекреторного действия. В последние годы появились работы, содержащие сведения о развитии дистрофических изменений в обкладочных клетках при длительном приеме Н2-блокаторов.

В свое время высказывались опасения, что длительное применение Н2-блокаторов, вследствие постоянного подавления желудочной секреции, может способствовать избыточной заселенности желудка нитрозобактериями. Данный процесс сопровождается, в свою очередь, усиленной продукцией нитрозоаминов, наделенных канцерогенными свойствами. В дальнейшем однако, эти серьезные опасения подтверждения не нашли.

При курсовом лечении Н2-гистаминрецепторные блокаторы назначают либо по схеме, либо в разовой дозе утром и на ночь (вариант - непосредственно после ужина). Разовые дозы указанных препаратов обычно составляют: циметидин - 400 мг; ранитидин - 150 мг; фамотидин - 20 мг; низатидин - 150 мг.

При той и другой методиках курсового приема лекарств частота заживления язв (вне зависимости от локализации) достигает 80-90%.

При дуоденальной язве более оправдан однократный прием на ночь, тогда как при медпогастральной - двукратный: утром и вечером. Принято считать, что именно ночная секреция соляной кислоты, не подвергающейся разведению, а также буферному действию пищи, оказывает наибольшее повреждающее воздействие на гастродуоденальную слизистую оболочку. Этот фактор имеет особое значение в развитии дуоденальной язвы, что и обосновывает стремление максимально подавить у язвенных больных именно ночную секрецию.

Терапия Н2-блокагорами требует гибкости: при тяжелых обострениях, высокой гиперхлоргидрии, сопровождающейся мучительными изжогами, допустимо в разумных пределах увеличение разовых доз и частоты приема; оправдано и добавление невсасывающихся антацидов.

Как уже отмечалось, все базисные препараты, включая производные коллоидного висмута, не обладают значительной противорецидивной активностью, и поэтому монотерапия даже самыми мощными Н2-гисташшрецепторными препаратами может использоваться при достаточно ограниченном перечне показаний:

1) курсовое и профилактическое лечение язв гастродуоденальной области, не ассоциированных с Helicobacter pylori. Это, конечно, в большей мере относится к медиогастральным язвам;

2) "долечивание" пациентов с язвенной болезнью после проведения одной из аитигеликобактерных схем лечения язв любой локализации, ассоциированных с Helicobacter pylori. В этом случае Н2-блокаторы конкурируют с антацидами, и вопросы выбора пока остаются нерешенными;

4) отсутствие у больных денежных средств для оплаты этого достаточно дорогостоящего вида лечения.

Специального обсуждения заслуживает вопрос о возможном включении Н2-гистаминрецепторных блокаторов в антигелико-бактерные схемы в качестве замены омепразолу. Дело в том (и это крайне важно), что по длительности и силе действия Н2-блокаторы заметно уступают блокаторам Н+/К+АТФазы. Продолжительность антисекреторного эффекта ранитидина не превышает 8-12 ч, фамотидина - 12 ч.

Думается, что простая замена одного агента (относительно дорогого) другим (сравнительно дешевым) даже в увеличенных суточных дозах все же не создает достаточно длительной оптимальной экспозиции для лечебного эффекта антибактериальных препаратов и вряд ли приведет к успеху. Возможно, что применение пилорида окажется более перспективным и удачным.

Самыми мощными антисекреторными агентами в настоящее время являются блокаторы Н+/К+-АТФазы омепразол, лансопразол и пантопразол, объединяемые в группу блокаторов протонной помпы. Все они подавляют конечный этап секреции соляной кислоты путем торможения активности фермента АТФазы, связанной с обменом ионов К+ на Н+, вне зависимости от вида стимулированных рецепторов - холинергических, гастриновых или гистаминовых.

Блокаторы протонной помпы относятся к суперселективным средствам, т. к. активируются только в чрезвычайно кислой среде желудка. Антисекреторный эффект у этих препаратов значительно выше, чем у Н2-гистаминрецепторных блокаторов всех поколений, и к тому же весьма длителен: он сохраняется в течение 2-3 суток. Подавление кислотообразования обратимо, желудочная секреция восстанавливается в течение нескольких дней, без "феномена рикошета". Обычная лечебная доза блокаторов протонной помпы (20 мг омепразола, 40 мг пантопразола, 15 мг лансопразола) назначается, как правило, однократно, утром, что связано с особенностями их фармакокинетики. Таблетку не следует разжевывать. При необходамости дозу препарата можно удвоить.

Существенно, что блокаторы протонной помпы лишь минимально подавляют систему цитохрома Р-450 в печени. Как проявления побочного действия изредка отмечаются диспептические жалобы, в основном преходящего характера.

В последние годы омепразол особенно широко применяется для лечения язвенной болезни. Многочисленными многотысячными многоцентровыми исследованиями (Wilde М. I., McTavigh D., 1994) установлено:

1. Омепразол оказывает более мощный язвозаживляющий эффект, чем Н2-рецепторные блокаторы. Частота заживления дуоденальных язв при его курсовом назначении приближается к 100%. W. Schepp и М. Classen (1995) подвели итог мультицентровых сравнительных исследований курсового (1 месяц) лечения двумя новейшими представителями "семейства" блокаторов протонной помпы - пантопразолом (40 мг в сутки) и ранитидином (300 мг на ночь). В 1-й группе к исходу 4-й недели заживление наступило в 96% случаев, а во 2-й - только в 85%. Было выявлено, что эти препараты хорошо переносятся больными и быстро купируют боли в животе.

2. Омепразолу и другим более современным блокаторам протонной помпы не присуще дозозависимое действие: доза в 20 мг не менее эффективна, чем вдвое большая (рис. 3.8).

3. При развитии рефрактерности к Н2-гистаминоблокаторам омепразол в дозе 40 мг в сутки является препаратом выбора, при применении которого зарубцовывается большинство язв.

4. Блокаторы протонной помпы умеренно подавляют рост Helicobacter pylori путем снижения активности уреазы, вырабатываемой Helicobacter pylori. В то же время омепразол может способствовать "переселению" Helicobacter pylori в тело желудка, а также образованию "кокковидных" форм Helicobacter pylori, крайне трудно поддающихся лекарственной терапии.

5. Блокаторы протонной помпы несомненно составляют важный элемент многокомпонентных лекарственных антигеликобактерных схем, ибо обеспечивают оптимальный уровень снижения секреции (рН > 3,0) и длительное сохранение достигнутого эффекта (более 18 ч). Эрадикация Helicobacter pylori - центральный момент предотвращения рецидивов заболевания.

Есть мнения, что омепразол нельзя принимать слишком долго. В экспериментах на крысах было установлено, что сверхвысокие дозы омепразола (никогда не применявшиеся у больных) индуцируют у животных возникновение карциноидных опухолей. Хотя у людей таковых не описано, осторожность не кажется излишней. Что касается лансопразола, в литературе есть данные о длительном его назначении с профилактической целью (до 3 лет).

Курс лечения антисекреторными средствами занимает от 4-6 до 8 недель. С учетом возможности развития "синдрома рикошета" при лечении Н2-гистаминрецепторными блокаторами целесообразно отменять их постепенно, снижая дозу на протяжении 1,5- 2 недель. J. Gustavsson и соавт. в обстоятельной коллективной монографии, посвященной болезням желудка, выделили группу "трудных" больных, не поддающихся 4-6-недельному лечению Н2-гистаминрецепторными блокаторами. Среди причин рефрактерности ими отмечены:

1) высокая максимальная желудочная секреция;

2) недостаточное лекарственное подавление желудочной секреции (особенно ночной);

3) определенные структурные особенности самой язвы (большие размеры, линейные формы, расположение вблизи пилорического канала);

4) принадлежность к мужскому полу (что особенно наглядно проявляется у лиц пожилого возраста с весьма длительным язвенным анамнезом);

5) курение, особенно злостное;

7) геликобактерная инфекция;

8) отсутствие желания и готовности лечиться.

Конечно, по прошествии 6 лет отдельные пункты этого перечня можно оценить по-новому, признавая, что самой трудной проблемой при язвенной болезни остается инфекция Helicobacter pylori, устранить которую не способен, к сожалению, ни один из антисекреторных препаратов. Другие причины "рефрактерности" нередко удавалось преодолеть либо увеличением дозы и длительности приема того же Н2-гистаминрецепторного блокатора, либо заменой его омепразолом (или аналогами).

Среди специфических причин "рефрактерности" отмечают синдром Золлингера-Эллисона, "непептические" язвы при болезни Крона, туберкулезные и злокачественные язвы (лимфома или рак желудка).

Сегодня на отечественном фармакологическом рынке из группы блокаторов протонной помпы пока представлен только омепразол, который выпускается швейцарской фирмой "Astra" под названием "Лосек" и индийской фирмой "Sun" - под названием "Зероцид". При монотерапии больной принимает 20 мг омепразола 1 раз в день в течение 4-6 недель. Попытки изменить схему и перейти на 3-дневный прием препарата вместо 7-дневного (4 дня свободны, схема week-end) или проводить прерывистое лечение оказались неудачными: эффективность в обоих случаях существенно снижалась.

Хочется еще раз подчеркнуть, что существует ограниченный круг показаний для курсового лечения антисекреторными средствами, которые отнюдь не должны использоваться лишь в качестве монотерапии. Самые активные представители этой группы с первых дней обострения необходимо включать в схемы антигеликобактерной терапии, а остальные использовать для "долечивания" пациентов с язвенной болезнью, чтобы достичь максимальной репарации слизистых гастродуоденальной области, что является залогом предотвращения развития рецидивов и осложнений. В случаях категорического отказа больного от антигеликобактерной терапии, либо при отсутствии у него материальных средств для ее проведения, либо несоблюдении им врачебных предписаний возникает необходимость в вынужденном назначении антисекреторной терапии.

Блокаторы Н 2 - гистаминовых рецепторов:

1. поколение - циметидин (гистодил, альтрамет, нейтронорм, беломет, улькометин, симесан, тагамет);

2. поколение - ранитидин (зантак, гистак, ранисан, ацидекс, зоран, ранигаст, ранитал, рантак, улкосан, улькодин, язитин, ацилок Е);

3. поколение - фамотидин (антодин, ульфамид, блокацид, гастер, квамател, ульцеран, фамонит, фамосан, пепсид, лецедил, топцид, гастросидин); роксатидин (роксан); назитидин (аксид); мифентидин.

Блокаторы Н2-рецепторов являются одними из наиболее распространённых в настоящее время антисекреторных препаратов. Они находят широкое применение в клинической практике. Оказывают не только антисекреторное действие, но и подавляют базальную и стимулированную выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи, секрецию бикарбонатов, улучшают микроциркуляцию в СОЖ и двенадцатиперстной кишки. При курсовом приеме препаратов отмечается повышение образования простагландинов Е2 в СОЖ, что говорит о цитопротективном действии препаратов.

При приёме внутрь Н2-блокаторы обладают сравнительно высокой биодоступностью, величина которой составляет у низатидина около 90%, у остальных препаратов ниже из-за пресистемного метаболизма в печени, где Н2-блокаторы подвергаются частичной биотрансформации. В значительном количестве, особенно при внутривенном введении, антисекреторные препараты выводятся почками в неизменённом виде, т.е. обладают смешанным клиренсом.

Выявлено, что некоторая часть населения рефрактерна к терапии Н2-блокаторами, причина данного явления пока не выяснена.

Важный элемент терапии Н2-блокаторами - применение их для поддерживающего и противорецидивного лечения. В первом случае принципиально важно не допускать резкой отмены и развития секреторной отдачи, способствующей рецидиву. Это связано с адаптивной реакцией организма на приём Н2-блокаторов в виде изменения плотности рецепторов или их сродства к гистамину. Важно постепенное изменение дозировки и фармакологическая защита другими антисекреторными препаратами. Противорецидивное лечение основано на продолжительном (до нескольких лет) назначении Н2-блокаторов. Антисекреторные препараты обычно прописывают на ночь в уменьшенных дозировках, частота рецидивов по сравнению с плацебо в 2-3 раза ниже.

Ранитидин и фамотидин обладают большей селективностью, чем циметидин. Фамотидин в 40 раз мощнее циметидина и в 8 раз ранитидина, он наиболее длительно воздействует на базальную секрецию, снижая ее до необходимого уровня в течение 10-12 часов. Ранитидин действует 7-8 часов, циметидин 2-5 часов. Максимальное число побочных эффектов дает циметидин, который вступает в лекарственные взаимодействия преимущественно вследствие угнетения печеночного метаболизма.

Концентрация некоторых лекарств в сыворотке крови при приёме одновременно с циметидином повышается. При длительном назначении циметидина в больших дозах наблюдались гематологические (агранулоцитоз, лейко - и тромбопения) и эндокринные (снижение либидо и потенции, гинекомастия, галакторея) сдвиги, а также нарушения со стороны ЦНС (дезориентация, психические расстройства).

В эрадикационной терапии применяют препараты 2-3 поколений.

Блокаторы протоновой помпы (блокаторы синтеза АТФ):

· омепразол (лосек, лосек МАПС, омез, зероцид, омезол, оменат, омизак, осид, ортанол, омепрол, эрозид);

· лансопразол (ланзап, ланзоптол);

· пантопразол (пантопрозол);

· рабепразол (париет);

· эзомепразол (нексиум).

С появлением на фармацевтическом рынке в начале 1990-х годов омепразола возникла альтернатива тройной терапии, содержащей препараты висмута. Впервые оригинальный препарат был синтезирован фирмой “Astra” (Швеция) и продается под торговым названием Лосек. До сих пор он является самым популярным препаратом этой группы, благодаря высочайшему качеству, безопасности и наибольшей изученности. За время своего существования препарат был использован более чем у 200.000 больных в контролируемых исследованиях. Практически весь мировой опыт использования ингибиторов Н+К+-АТФазы в схемах антигеликобактерной терапии связан с применением Лосека, а с 1996 года - Лосек МАПСА.

Благодаря своим свойствам ингибиторы протонного насоса являются важнейшим компонентом «золотого стандарта» эрадикационной терапии геликобактериоза.

Использование омепразола приводит к перераспределению бактерий в слизистой оболочки желудка, так в антральном отделе степень обсемененности Н.pylori снижается, причем часто значительно, а в теле желудка - возрастает. Механизм такого регулирующего влияния связан с мощным угнетением желудочной секреции. Синтез АТФ Н.pylori осуществляется благодаря наличию электрохимического градиента ионов водорода. Уреаза бактерии, разлагая мочевину с выделением ионов аммония, приводит к защелачиванию микроокружения бактерии, предохраняющего её от действия соляной кислоты желудочного сока; в этих условиях синтез АТФ продолжается. Использование ингибиторов протонного насоса приводит к повышению значений рН до уровня, несовместимого с жизнедеятельностью микроорганизма. Бактериям приходится переселяться из антрального отдела желудка в отделы с более низкими значениями рН, т.е. в тело и кардиальный отдел. Омепразол способствует изменению рН среды фундального отдела, близкому к значениям рН антрума, и покоящиеся на его слизистой кокковидные формы Н.pylori, немедленно реагируют размножением.

Поскольку большинство антибактериальных препаратов действует на делящиеся бактерии, омепразол, увеличивая число вегетативных форм бактерий, делает их более уязвимыми для антибактериальных препаратов. Кроме того, активность многих антибактериальных препаратов повышается при сдвиге значений рН из кислой среды в щелочную, а уменьшение объёма секрета повышает концентрацию антибактериальных препаратов в желудочном соке.

Ингибиторы протонного насоса не только угнетают Н.pylori в антральном отделе, но и стимулируют защитные механизмы макроорганизма, направленные против бактерии. Антитела к Н.pylori, секретируемые на поверхность СОЖ, быстро деградируют под влиянием протеолитических ферментов желудочного сока. Сдвиг рН в щелочную сторону заметно снижает протеолитическую активность содержимого желудка и удлиняет период полужизни антител и их концентрацию. Функциональная активность нейтрофилов также зависит от рН и возрастает при его сдвиге в щелочную сторону.

Ингибиторы протонной помпы являются наиболее мощными блокаторами желудочной секреции. Они угнетают выработку желудочной секреции соляной кислоты до 100%, причем ввиду необратимости взаимодействия с ферментами (характерно для омепразола) эффект сохраняется в течение нескольких дней. Антисекреторный эффект ингибиторов Н+К+-АТФазы значительно выше, чем у Н2-блокаторов всех поколений. Частота заживления дуоденальных язв при его курсовом назначении приближается к 100%.

Следует отметить несоответствие временных характеристик фармакокинетики и фармакодинамики. Максимальная антисекреторная активность лекарственного вещества отмечается тогда, когда препарата уже нет в плазме. Ингибиторам протонной помпы присущ феномен функциональной кумуляции, т.е. в силу необратимости ингибирования протонной помпы идёт накопление эффекта, а не препарата.

После отмены препарата восстановление продукции соляной кислоты происходит на 4-5 день после ресинтеза фермента. Лансопразол обладает обратимым эффектом и может быть восстановлен, в частности, клеточным глютатионом. Важно отметить отсутствие феномена “отдачи” после отмены препарата. Поскольку для образования действующей формы ингибиторов протонной помпы необходима кислая среда, оптимальная эффективность достигается при приёме препарата за 30 минут до еды. Омепразолу и другим представителям этой группы препаратов не присуще дозозависимое действие: доза в 20 мг не менее эффективна, чем вдвое большая.

Безопасность ингибиторов протонной помпы при коротких (до 3-х месяцев) курсах терапии является высокой.

Блокаторы синтеза АТФ , несомненно, составляют важный элемент в многофакторных антихеликобактерных схемах, поскольку обеспечивают оптимальный уровень снижения секреции (рН >3.0) и длительное сохранение достигнутого эффекта (более 18 часов), удовлетворяя требованиям, сформулированным D. Burget и соавт. для идеальных противоязвенных средств.

В последнее время появились данные о специфической способности ингибиторов протонной помпы подавлять Н.pylori in vitro, что подтверждено клиническими испытаниями. Препараты этой группы угнетают уреазу бактерии и одну из её АТФаз, тем самым оказывая бактериостатическое действие.

Таким образом, ингибиторы протонного насоса, кроме выраженного антисекреторного эффекта, обладают антихеликобактерным действием – прямым бактериостатическим и опосредованным.

В последние годы класс ингибиторов протонной помпы был дополнен новой группой препаратов, являющихся изомером омепразола – эзомепразол. Первым таким изомером является «Нексиум», препарат разработанный фирмой «AstraZeneca». Его эффективность обусловлена принципиальными отличиями в метаболизме. S-изомерная форма, легко вступая в химическое взаимодействие, обеспечивает высокие концентрации действующего вещества в плазме и блокирует активность большего числа протонных помп.

Подразделяют на следующие группы:

Циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин

· Блокаторы Н + К + -АТФазы Омепразол (Омез, Лосек), лансопразол

· М-холиноблокаторы

а) неселективные М-холиноблокаторы
Атропин, метацин, платифиллин

б) селективные М-холиноблокаторы
Пирензепин (Гастроцепин)

Блокаторы гистамыновых Н 2 -рецепторов

Блокаторы гистаминовых Н 2 -рецепторов - одна из наиболее эффективных и часто применяемых групп противоязвенных средств. Они оказывают выражен­ное антисекреторное действие - снижают базальную (в покое, вне приема пищи) секрецию соляной кислоты, уменьшают выделение кислоты в ночное время, тор­мозят выработку пепсина.

Циметидин - блокатор гистаминовых Н 2 -рецепторовIпоколения. Эффек­тивен при язве двенадцатиперстной кишки и язве желудка с повышенной кис­лотностью; в период обострения 3 раза в день и на ночь (продолжительность ле­чения 4-8 нед), применяется редко.

Побочные эффекты: галакторея (у женщин), импотенция и гинекомастия (у мужчин), диарея, нарушения функции печени и почек. Циметидин - ингибитор микросомального окисления, угнетает активность цитохрома Р-450. Резкая от­мена препарата приводит к «синдрому отмены» - рецидиву язвенной болезни.

Ранитидин - блокатор гистаминовых Н 2 -рецепторовIIпоколения; как ан­тисекреторное средство эффективнее циметидина, действует более продолжитель­но (10-12 ч), поэтому принимается 2 раза в день. Практически не вызывает по­бочных эффектов (возможны головная боль, запор), не угнетает микросомальных ферментов печени.

Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в том числе обусловленная приемом НПВС), опухоль секретирующих клеток желудка (синдром Золлингера-Эллисона), гиперацидные состояния.

Противопоказания: гиперчувствительность, острая порфирия.

Фамотидин - блокатор гистаминовых Н 2 -рецепторовIIIпоколения. При обострении язвенной болезни может назначаться 1 раз в день перед сном в дозе 40 мг. Препарат хорошо переносится, реже вызывает побочные эффекты. Проти­вопоказан при беременности, лактации, в детском возрасте.

Низатидин - блокатор гистаминовых Н 2 -рецепторовIVпоколения и р о к -сатидин - Н 2 -гистаминоблокаторVпоколения, которые являются средства-

ми, практически лишенными побочных эффектов. Кроме того, они стимулируют выработку защитной слизи, нормализуют моторную функцию ЖКТ.

Блокаторы Н, К + -АТФазы

Н + /К + -АТФаза (протоновый насос) является основным ферментом, обеспе­чивающим секрецию соляной кислоты париетальными клетками желудка. Этот связанный с мембраной фермент обеспечивает обмен протонов на ионы калия. Активность протонового насоса в клетке через соответствующие рецепторы кон­тролируется некоторыми медиаторами - гистамином, гастрином, ацетилхолином (рис. ЗОЛ).

Блокада этого фермента приводит к эффективному угнетению синтеза соля­ной кислоты париетальными клетками. Используемые в настоящее время блока­торы протонового насоса ингибируют фермент необратимо, секреция кислоты восстанавливается лишь после синтеза фермента de novo. Эта группа препаратов угнетает секрецию соляной кислоты наиболее эффективно.

Омепразол - производное бензимидазола, эффективно подавляющее сек­рецию соляной кислоты за счет необратимой блокады Н + /К + -АТФазы париеталь­ных клеток желудка. Однократный прием препарата приводит к угнетению сек­реции более чем на 90% в течение 24 ч.

Побочные эффекты: тошнота, головная боль, активация цитохрома Р-450, воз­можность развития атрофии слизистой оболочки желудка.

Поскольку при ахлоргидрии на фоне назначения омепразола повышается секре­ция гастрина и может развиться гиперплазия энтерохромаффиноподобных клеток

желудка (у 10-20% больных), препарат назначают только при обострении язвен­ной болезни (не более 4-8 нед).

Лансопразол обладает сходными с омепразолом свойствами. Учитывая, что в возникновении язвы желудка существенное значение имеет инфицирова­ние Helicobacter pylori, блокаторы Н + /К + -АТФазы комбинируют с антибактери­альными средствами (амоксициллин, кларитромицин, метронидазол).

М-холиноблокаторы

М-холиноблокаторы уменьшают влияние парасимпатической системы на па­риетальные клетки слизистой оболочки желудка и энтерохромаффиноподобные клетки, регулирующие активность париетальных клеток. В связи с этим М-холи­ноблокаторы снижают секрецию соляной кислоты.

Неселективные М-холиноблокаторы в дозах, в которых угнетают секрецию НС1, вызывают сухость во рту, расширение зрачков, паралич аккомодации, тахикардию и поэтому в настоящее время при язвенной болезни применяются редко.

Пирензепин избирательно блокирует М,-холинорецепторы энтерохромаф-финоподобных клеток, расположенных в стенке желудка. Энтерохромаффино­подобные клетки выделяют гистамин, который стимулирует гистаминовые рецеп­торы париетальных клеток. Таким образом, блокада М,-рецепторов энтерохромаффиноподобных клеток приводит к угнетению секреции соляной кислоты. Пирензепин плохо проникает через гистагематические барьеры и прак­тически лишен побочных эффектов, типичных для холиноблокаторов (возможна сухость во рту).

61.ИНГИБИТОРЫПРОТОН. ПОМПЫ

нгибиторы протонной помпы (ИПП) – класс антисекреторных лекарственных препаратов, производных бензимидазола, образующих ковалентные связи с молекулой (H + , K +)-АТФазы париетальной клетки, что приводит к прекращению переноса ионов водорода в просвет желез желудка.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) обладают самым мощным эффектом среди всех антисекреторных ЛС. Применение этих препаратов значительно улучшает прогноз при заболеваниях, обусловленных избыточной продукцией кислоты в желудке (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром Золлингера-Эллисона, НПВС-гастропатия, функциональная диспепсия). Все ИПП являются производными бензимидазола, отличающимися друг от друга структурой радикалов. Для них характерен одинаковый механизм действия. Различия относятся преимущественно к фармакокинетике.

Механизм действия

ИПП являются слабыми основаниями, которые накапливаются в кислой среде секреторных канальцев париетальной клетки в непосредственной близости от молекулы-мишени – протонной помпы, где происходит их протонирование и превращение в активную форму – тетрациклический сульфенамид. Для активации бензимидазолов необходимы кислые значения pH. Угнетение (H + ,K +)-АТФазы ИПП необратимо. Для того, чтобы париетальная клетка возобновила секрецию кислоты, необходимы вновь синтезированные протонные помпы, свободные от связи с ИПП.
Продолжительность антисекреторного эффекта обусловлена скоростью обновления протонных помп. Поскольку синтез (H + ,K +)-АТФазы происходит довольно медленно (половина молекул обновляется за 30-48 ч), продукция кислоты подавляется на длительное время. При первом приеме ИПП не удается достичь максимального антисекреторного эффекта, так как в этом случае ингибируются не все молекулы (H + ,K +)-АТФазы, а только находящиеся на секреторной мембране. Полностью антисекреторный эффект реализуется, когда поступающие из цитозоля париетальной клетки молекулы протонной помпы встраиваются в секреторную мембрану и вступают во взаимодействие с последующ

Антисекреторный эффект

Антисекреторная активность ИПП определяется:
1. количеством молекул активной (H + ,K +)-АТФазы, скоростью их обновления;
2. площадью под кривой зависимости концентрации в крови от времени (AUC – area under curve), которая в свою очередь зависит от биодоступности и дозы препарата.
При однократном приеме ИПП наблюдается дозозависимое угнетение желудочной секреции. При повторном приеме ИПП происходит нарастание антисекреторного эффекта в течение четырех дней со стабилизацией на пятый день. При этом наблюдается существенное повышение внутрижелудочного pH на протяжении суток.
ИПП превосходят по силе и продолжительности антисекре

Фармакокинетика

После приема внутрь ИПП всасываются в тонкой кишке и до поступления в общий кровоток подвергаются метаболизму в печени. Метаболиты выводятся с мочой и калом (примерно в пропорции 4:1).
ИПП распределяются главным образом внеклеточно и имеют небольшой объем распределения. ИПП избирательно накапливаются в кислой среде секреторных канальцев париетальной клетки, где концентрация активного вещества в 1000 раз выше, чем в крови.
Показатели фармакокинетики ИПП

§ Противопоказания и предостережения

1. Беременность
2. Гиперчувствительность к ИПП.
3. Кормление грудью.
4. Возраст до 14 лет.
До начала терапии следует исключить злокачественное новообразование, так как ИПП маскируют симптоматику рака желудка и затрудняют постановку диагноза.
Беременность. У ограниченного числа беременных женщин с тяжелым рефлюкс-эзофагитом поддерживающая терапия омепразолом не оказывала каких-либо отрицательных влияний на плод.
Гериатрия. Коррекции дозы не требуется.
Нарушение функции печени. Коррекция дозы не требуется, хотя при печеночной недостаточности замедляется метаболизм омепразола, лансопразола, пантопразола и рабепразола.
Нарушение функции почек. Коррекции дозы не требуется.

Побочные эффекты

Побочные эффекты ИПП развиваются редко и в большинстве случаев носят легкий и обратимый характер.
ИПП вызывают обратимую гипергастринемию.
Применение ИПП не сопряжено с повышенным риском атрофического гастрита, кишечной метаплазии и аденокарциномы желудка.

Редкие побочные эффекты, требующие внимания
Кожа:
1. токсический эпидермальный некролиз;
2. синдром Стивенса-Джонсона;
3. многоформная эритема;
4. ангионевротический отек;
5. крапивница.
Желудочно-кишечный тракт – синдром избыточного роста бактерий.
Кровь:
1. анемия;
2. агранулоцитоз;
3. гемолитическая анемия;
4. лейкоцитоз;
5. нейтропения;
6. панцитопения;
7. тромбоцитопения;
8. протеинурия.
ЦНС – депрессия.
Мочеполовая система:
1. гематурия;
2. протеинурия;
3. инфекции мочевыводящих путей.
Печень:
1. повышение уровня аминотрансфераз;
2. очень редко – лекарственный гепатит, печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия.
Другие:
1. боль в груди;
2. бронхоспазм;
3. нарушение зрения;
4. периферические отеки.
Побочные эффекты, требующие внимания, если они беспокоят больного или продолжаются в течение длительного времени
Кожа:
1.сыпь;
2. зуд.
Желудочно-кишечный тракт:
1. сухость во рту;
2. диарея;
3. запор;
4. боли в животе;
5. тошнота;
6. рвота;
7. метеоризм;
8. отрыжка.
ЦНС:
1. головная боль;
2. головокружение;
3. сонливость.
Другие:
-миалгия;
1. артралгия;

62. БЛОКАТОРЫ Н2 ГИСТАМИН. РЕЦЕПТОРОВ

эту группу входят препараты ранитидин (Гистак, Зантак, Ранисан, Ранитидин), фамотидин (Гастросидин, Квамател, Ульфамид,Фамотидин), циметидин.

§ Механизм действия

Препараты этой группы блокируют Н 2 -гистаминовые рецепторы париетальных клеток слизистой оболочки желудка и оказывают противоязвенное действие.

Стимуляция Н 2 -гистаминовых рецепторов сопровождается усилением секреции желудочного сока, что обусловлено повышением внутриклеточного цАМФ под влиянием гистамина.

На фоне применения блокаторов H 2 -гистаминовых рецепторов наблюдается снижение секреции желудочного сока.

Ранитидин подавляет базальную и стимулированную гистамином, гастрином и ацетилхолином (в меньшей степени) секрецию соляной кислоты. Способствует увеличению рН желудочного содержимого, снижает активность пепсина. Продолжительность действия препарата при однократном приеме - около 12 ч.

Фамотидин тормозит базальную и стимулированную продукцию соляной кислоты гистамином, гастрином, ацетилхолином. Снижает активность пепсина.

Циметидин ингибирует гистамин-опосредованную и базальную секрецию соляной кислоты и незначительно влияет на карбахолиновую продукцию. Тормозит секрецию пепсина. После приема внутрь терапевтическое действие развивается через 1 ч. и продолжается в течение 4-5 ч.

§ Фармакокинетика

Ранитидин после приема внутрь быстро всасывается из ЖКТ. Максимальная концентрация достигается через 2–3 ч после приема дозы 150 мг. Биодоступность препарата - около 50% из-за эффекта «первого прохождения» через печень. Прием пищи не влияет на степень абсорбции. Связывание с белками плазмы - 15%. Проходит через плацентарный барьер. Объем распределения препарата - около 1,4 л/кг. Период полувыведения - 2–3 ч.

Фамотидин хорошо абсорбируется в ЖКТ. Максимальный уровень препарата в плазме крови определяется через 2 ч. после перорального приема. Связывание с белками плазмы крови около 20%. Незначительное количество препарата метаболизируется в печени. Большая часть выделяется в неизмененном виде с мочой. Период полувыведения от 2,5 до 4 ч.

После приема внутрь циметидин быстро абсорбируется из ЖКТ. Биодоступность - около 60%. Период полувыведения препарата составляет около 2 ч. Связывание с белками плазмы - примерно 20-25%. В основном выводится с мочой в неизмененном виде (60-80%), частично метаболизируется в печени. Циметидин проходит через плацентарный барьер, проникает в грудное молоко.

§ Место в терапии

§ Профилактика и лечение язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

§ Синдром Золлингера-Эллисона.

§ Эрозивный рефлюкс-эзофагит.

§ Профилактика послеоперационных язв.

§ Язвенные поражения ЖКТ, связанные с применением нестероидных противовоспалительных средств.

§ Противопоказания

§ Гиперчувствительность.

§ Беременность.

§ Лактация.

С осторожностью препараты этой группы назначаются в следующих клинических ситуациях:

§ Печеночная недостаточность.

§ Почечная недостаточность.

§ Детский возраст.

§ Побочные эффекты

§ Со стороны ЦНС:

§ Головная боль.

§ Головокружение.

§ Чувство усталости.

§ Со стороны ЖКТ:

§ Сухость во рту.

§ Потеря аппетита.

§ Боли в животе.

§ Метеоризм.

§ Диарея.

§ Повышение активности печеночных трансаминаз.

§ Острый панкреатит.

§ Со стороны сердечно-сосудистой системы:

§ Брадикардия.

§ Снижение АД.

§ Атриовентрикулярная блокада.

§ Со стороны системы кроветворения:

§ Тромбоцитопения.

§ Лейкопения.

§ Панцитопения.

§ Аллергические реакции:

§ Кожная сыпь.

§ Ангионевротический отек.

§ Анафилактический шок.

§ Со стороны органов чувств:

§ Парез аккомодации.

§ Нечеткость зрительного восприятия.

§ Со стороны репродуктивной системы:

§ Гинекомастия.

§ Аменорея.

§ Снижение либидо.

§ Импотенция.

§ Прочие:

§ Алопеция.

§ Меры предосторожности

§ Взаимодействия

При одновременном применении блокаторов H 2 -гистаминовых рецепторов с другими лекарственными средствами возможны следующие реакции:

§ С антацидами – замедление абсорбции блокаторов H 2 -гистаминовых рецепторов.

§ С антикоагулянтами непрямого действия, трициклическими антидепрессантами – угнетение метаболизма эти препаратов.

§ С миелодепрессантами – повышение риска развития нейтропении.

§ С опиатными анальгетиками - угнетение их метаболизма, повышение плазменных концентраций этих препаратов.

§ С бензодиазепинами - угнетение их метаболизма и повышение плазменных концентраций этих препаратов.

§ С амиодароном, прокаинамидом, хинидином – повышение плазменных концентраций указанных препаратов.

§ С эритромицином - повышение плазменных концентраций этого препарата с увеличением риска его токсичности.

63. АНТАЦИДЫ

Антацидные средства (antacida; греч. anti- против + лат. acidumкислота) - лекарственные средства, снижающие кислотность желудочного содержимого путем нейтрализации или адсорбции соляной кислоты желудочного сока.

Механизм действия антацидных средств заключается главным образом в химической нейтрализации соляной кислоты, содержащейся в желудочном соке. В действии ряда антацидных средств (алюминия гидрат окиси, магния трисиликат) существенную роль играет адсорбция кислот.

Для наглядности и простоты предлагаем вашему вниманию небольшую табличку. Как она показывает, существует две группы «борцов с кислотой». Первая в настоящее время используется всё реже из-за избытка побочных негативных проявлений.

Наименование группы	Примеры	«За» и «против»
Всасывающиеся средства	«Магния оксид» (жжёная магнезия) «Натрия гидрокарбонат» «Кальция карбонат» Смеси Бурже, Ренни, Тамс	Дают стремительный эффект, но через некоторое время образовавшаяся углекислота может вызвать побочное воздействие - отрыжку, вздутие живота. Могут негативно влиять на кровеносную систему - повышать давление.
Невсасывающиеся средства	«Алюминия гидроокись» «Магния гидроксид» «Фосфалюгель» «Маалокс« «Топалкан»	Действуют несколько медленнее, но эффект сохраняется на относительно продолжительный период (до 1 - 1,5 часов) Побочная активность маловероятна. Исключение - запоры в ответ на приём производных алюминия. Нейтрализуют раздражающие вещества без эффекта «кислотного рикошета» - то есть, не вызывают обратного эффекта по окончанию действия.

В пользу невсасывающихся препаратов следует также сказать, что они имеют хорошие обволакивающие свойства, связывают не только HCl, но и желчные кислоты. Если вам нужно выбрать лекарство помощнее, из популярных средств подойдёт «Алмагель». В не слишком серьёзных случаях будет достаточно «Маалокса».

На начальных стадиях заболевания антациды могут использоваться как основная ударная сила. В комплексе со спазмолитиками перечисленные лекарства хорошо ослабляют боли в периоды обострений хронических заболеваний.

Перечислим основные показания к применению:

• различные виды гастритов с повышенной секрецией;
• рефлюксное воспаление;
• язвенная болезнь желудка и кишечника;
• функциональная диспепсия,
• хронические заболевания поджелудочной железы;
• синдром Золлингера-Эллисона.

Противопоказаний мало. Надо иметь в виду только то, что препараты с алюминием запрещены пациентам, страдающим почечной недостаточностью.

Препараты выпускаются, что очень удобно, в разных формах - таблетки, драже, суспензия, гели.

Правила приёма и дозировки определяются особенностями болезни. Обычно лекарства рекомендуется пить до еды или сразу после еды.

Побочное действие у разных А. с. проявляется неодинаково. натрия гидрокарбонат и магния карбонат основной могут вызывать алкалоз. Длительное применение больших доз карбоната кальция на фоне преимущественно молочной диеты может приводить (особенно у больных с частой рвотой) к развитию так называемого молочно-щелочного синдрома, характеризующегося гиперкальциемией, азотемией,нефрокальцинозом и алкалозом. при длительном применении алюминия гидроокиси,

могут отмечаться гипофосфатемия, гипофосфатурия и гиперкальциурия, а также остеомаляция и остеопороз; эти нарушения обмена фосфатов сопровождаются расстройствами аппетита вплоть до анорексии,появлением болей в костях, общей и мышечной слабостью.

Противопоказания к применению А. с.: алкалоз; для препаратов алюминия - почечная недостаточность.

формы выпуска и разовые дозы основных А. с. и их комбинированных препаратов приводятся ниже.

Аламаг (алмол) - суспензия для приема внутрь во флаконах, содержащая в 5 мл 225 мг альгельдрата (алюминия гидроокиси) и 200 мг магния гидроксида. Разовая доза для взрослых - 1 чайн. л. суспензии.

Алмагель - гель во флаконах по 170 мл , в 5 мл которого содержатся 4,75 мл альгельдрата и 0,1 г магния окиси с добавлением D-сорбита.препарат «алмагель-А» дополнительно в каждых 5 мл содержит 0,1 г анестезина. Разовая доза для взрослых составляет 1-2 чайн. л.; для детей от 10 до 15 лет - 1 / 2 , а в возрасте до 10 лет - 1 / 3 дозы взрослого.

Альгельдрат (алюминия гидроокись, алюминия гидроксид, рокжель) - таблетки по 0,5 г ; суспензия для приема внутрь в пакетиках по 8,08 г. Разовая доза для взрослых - 1 таблетка или 1 пакетик суспензии.

альфогель - гель алюминия фосфата для приема внутрь в пакетиках по 8,8 г. Разовая доза для взрослых 1 пакетик.

алюмаг - таблетки, содержащие альгельдрат (200 мг ) и магния гидроксид (200 мг ). Разовая доза для взрослых - 1 таблетка.

анацид - суспензия для приема внутрь в пакетиках по 5 мл , содержащих альгельдрат (250 мг ) и магния гидроксид (250 мг ). Разовая доза для взрослых 1-2 пакетика.

гастерин - гель для приема внутрь в пакетиках по 16 г, содержащих по 1,2 г коллоидного алюминия фосфата.

Разовая доза для взрослых 1-2 пакетика.

Кальция карбонат осажденный (мел осажденный) - порошок. Взрослым внутрь назначают в разовой дозе 0,25 -1 г.

маалокс - таблетки жевательные, содержащие по 400 мг альгельдрата и магния гидроксида; суспензия для приема внутрь во флаконах по 250 мл (содержащая в 100 мл 3,49 г альгельдрата и 3,99 г магния гидроксида) и в пакетиках по 15 мл (523,5 мг альгельдрата и 598,5 мг магния гидроксида). Разовая доза для взрослых 1-2 таблетки либо 1 стол. л. (15 мл ), или 1 пакетик суспензии.

Магния карбонат основной (магнезия белая) - порошок, таблетки, содержащие магния карбоната основного и натрия гидрокарбоната по 0,5 г. Разовая доза внутрь взрослым 1-3 г, детям до 1 года - 0,5 г, от 2 до 5 лет - 1-1,5 г, от 6 до 12 лет - 1-2 г. Входит в состав таблеток «Викалин» и «Викаир».

Магния окись (магнезия жженая) - порошок, таблетки по 0,5 г. Взрослым внутрь назначают по 0,25-1 г на прием.

Натрия гидрокарбонат - порошок, таблетки по 0,3 и 0,5 г. Взрослым внутрь назначают по 0,5-1 г на прием, детям в зависимости от возраста по 0,1-0,75 г на прием.

фосфалюгель - коллоидный гель для приема внутрь в пакетиках по 16 г, содержащих алюминия фосфат (около 23%), а также гели пектина и агар-агара, которые дополняют антисептический защитный слой в желудочно-кишечном тракте (адсорбция микробов и токсинов) и нормализуют пассаж по кишечнику. Применяют по 1-2 пакетика 2-3 раза в сутки: при гастрите, диспепсии - до еды; при язвенной болезни - через 1-2 ч после еды и немедленно при боли; при рефлюкс-эзофагите - сразу после еды и на ночь; при дисфункции толстого кишечника - утром натощак и на ночь.

64. ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

КУРСОВАЯ РАБОТА НА ТЕМУ:

«Значение антисекреторных препаратов в лечении хронического гастрита и язвенной болезни»

Выполнила

обучающийся:

Борисовова Л.А.

Руководитель Кульченкова А.А.

Москва 2016

ВВЕДЕНИЕ

1.1 Этиология и патогенез

1.2 Классификация хронических гастритов и язвенных болезней

1.3 Диагностика и лечение

2.1 Сущность и химическая классификация антисекреторных препаратов

2.2 Механизм действия антисекреторных препаратов

Практическая часть исследования

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

БИБЛИОГРАФИЯ

ПРИЛОЖЕНИЯ

гастрит хронический препарат антисекреторный

ВВЕДЕНИЕ

Хронический гастрит и язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки во многих странах являются одной из наиболее актуальных проблем гастроэнтерологии. Это связано с их высокой распространенностью заболевания в молодом и среднем возрасте, высоким уровнем возникновения рецидивов и осложнений при неправильном лечении. Результаты исследований последних лет и наблюдения за больными после введения принципиально новых видов терапии полностью изменили существующие представления не только о причинах и механизмах возникновения этих заболеваний, но и о возможностях их лечения терапевтическим путем.

По современным данным заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки составляют 58-65% в структуре гастроэнтерологической патологии. Хронический гастрит и язвенная болезнь не являются редким заболеванием и встречаются у 3,4% жителей города и 1,9% сельских жителей. В течение последних 10 лет заболеваемость на хронический гастрит выросла на 27%, на язвенную болезнь - в 2,5 раза, увеличилось количество часто рецидивирующих и осложненных форм. Это можно связать с неправильными, устаревшими подходами к диагностике и лечению гастродуоденальной патологии. Установление роли хеликобактерной инфекции в развитии данной группы заболеваний существенно изменило подходы как к терапии, так и к их профилактике. Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение этих заболеваний способствуют значительному снижению показателей здоровья детей, а затем и взрослых.

Цель работы - опираясь на современные представления об этиологии и патогенезе изучить корректные механизмы диагностики хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, проведения этапной терапии и профилактики этих заболеваний с помощью антисекреторных препаратов.

Объект исследования - антисекреторные препараты, применяемые для лечения хронического гастрита и язвенной болезни.

Предмет исследования - применение антисекреторных препаратов в терапии хронического гастрита и язвенной болезни.

В этом исследовании будет изучено и предложено, что применение антисекреторных препаратов должно занимать одно из основных мест в лечении хронического гастрита и язвенной болезни.

Для достижения цели работы было поставлено ряд задач:

3) описать механизм действия антисекреторных препаратов;

Теоретическая часть исследования

ГЛАВА 1. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

В современной гастроэнтерологии нет более спорной проблемы, чем лечение больных с язвенной болезнью и хроническими гастритами. Несмотря на огромное количество публикаций, на сегодняшний день также нет единого подхода к этиологии, патогенезу, методу лечения, и профилактики.

1.1 Этиология и патогенез

Хронический гастрит - заболевание с хроническим рецидивирующим течением, в основе которого лежат воспалительные и дистрофические, поражения слизистой оболочки желудка, которые сопровождаются нарушением его секреторной, моторной и инкреторной функции.

Его распространенность: среди всех заболеваний - 35% случаев; среди заболеваний желудка - 85%. Хронический гастрит поражает 40-50% взрослого населения земного шара. Распространенность болезни зависит от места и условий проживания людей и четко взаимосвязан с инфицированностью Helicobacter pylori .

Язвенная болезнь - хроническое заболевание желудка или двенадцатиперстной кишки с рецидивирующим течением, склонное к прогрессированию, в основе которого лежит образование язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки в период обострения с последующим рубцеванием.

Известен целый ряд экзогенных и эндогенных факторов, в том числе генетических, приводящих к возникновению и развитию язв гастродуоденальной зоны. Для одних факторов связь с язвенной болезнью является доказанной, для других остается спорным до сих пор.

Одно время считалось что влияние острой, пряной и грубой пищи приводит к повышению секреторной функции желудка. Проведенные исследования не показали подавляющего распространенности язвенной болезни в тех странах, где острая и пряная пища является обыденной. Игнорировать алиментарный фактор полностью не стоит. Ведь любой больной, страдавший язвенной болезнью может с уверенностью сказать, какие продукты он не переносит из-за развития у него дискомфорта.

Убедительных данных в пользу действия алкоголя, курения и злоупотребления кофе в настоящее время тоже нет. Доказано, что

курение вызывает ишемию и обладает прямым цитотоксическим эффектом на слизистую оболочку желудка. Курение и частое употребление кофе способствуют возникновению рецидива, поэтому отказ от вредных привычек считается обязательным условием лечения язвенной болезни

В настоящее время негативные психические эмоции следует рассматривать как один из неспецифических вредных факторов, провоцирующих обострение не только язвенной болезни, но и многих других заболеваний. Стоит помнить, что желудочная секреция напрямую зависит от функционального состояния нервной системы, в связи с чем при лечении пептических язв широко используются и седативные средства.

Доказано, что отдельные группы препаратов вызывают острые эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка путем снижения гастроцитопротекции (уменьшение количества простагландинов в клетках слизистой оболочки, усиление обратной диффузии водородных ионов) и способствуют обострению уже существующей язвенной болезни.

К лекарственным средствам, повреждающих слизистую оболочку желудка относятся:

НПВС (аспирин, индометацин и др.),

Кортикостероиды,

Антибактериальные средства,

Дигоксин, теофиллин, резерпин,

Препараты железа, калия.

Наряду с экзогенными факторами, существуют также эндогенные благоприятные факторы развития болезни. Считается, что значимость их в развитии язвенной болезни значительно выше.

Эндогенные факторы:

Генетическая предрасположенность;

Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина;

Нарушения гастродуоденальной моторики;

Возраст и пол.

У больных с дуоденальной язвой наследственная отягощенность достигает 30-40%.

Генетически выделяют следующие признаки:

Увеличение числа париетальных клеток,

Избыточное выделение гастрина в ответ на пищевую стимуляцию,

Повышение пепсиногена в сыворотке крови,

Нарушения гастродуоденальной моторики,

Дефицит ингибиторов пепсина в слизистой оболочке.

Дуоденальные язвы в 1,5 раза чаще возникают и развиваются тяжелее у лиц:

С группой крови 0 (1), Rh +,

Наличием в крови некоторых HLA-антигенов (У-5, В-15, В-35).

В молодом возрасте абсолютно чаще встречается дуоденальная локализация язвы, а в старших возрастных группах различия в заболеваемости уменьшаются за счет повышения удельного веса желудочных язв.

У здоровых людей наблюдается обратное соотношение между секрецией соляной кислоты и моторно-эвакуаторной функцией желудка:

Чем выше секреция соляной кислоты, тем ниже его двигательная активность, и наоборот.

На сегодняшний день в мировой литературе в качестве примера рассматриваются гиперпродукция соляной кислоты и инфекция Helicobacter pylori. Более 95% больных дуоденальной язвой и 90% больных язвой желудка имеют инфекцию Helicobacter pylori.

1.2 Классификация хронических гастритов и язвенной болезни

Классификация хронических гастритов принятая в 1990 г. на IX Международном конгрессе гастроэнтерологов.В клинической практике чаще всего встречаются три типа хронических гастритов:

1. Поверхностный

С преимущественным поражением антрального отдела желудка, который чаще всего ассоциирован с Helicobacter pylori (гастрит типа В), при котором долгое время сохраняется нормальная или даже повышенная секреция соляной кислоты.

Хронический гастрит типа В проявляется симптомами, которые характерны для язвенной болезни:

Голодными и ночными болями в эпигастрии,

Тошнотой,

Отрыжкой кислым,

Изжогой.

Характерна склонность к запорам.

Все симптомы обусловлены повышением кислотности в ответ на поражение антрального отдела желудка. Заболевание может иметь бессимптомное течение.

2. Аутоиммунный

Фундальный гастрит (гастрит типа А), в формировании которого принимают участие аутоиммунные механизмы. Для него характерно выявление антител к париетальным клеткам и внутреннего фактора, а также высокий уровень гастрина в сыворотке крови.

Хронический гастрит типа А имеет сначала бессимптомное течение до тех пор пока не развилась В12-дефицитная мегалобластная анемия.

Иногда клиника характеризуется симптомами желудочной диспепсии:

-(тупые боли и тяжесть в эпигастрии после еды, отрыжка, тошнота, неприятный привкус во рту)

Признаками кишечной диспепсии (метеоризм, диарея).

Гастрит типа А часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями:

Тиреоидитом Хашимото,

Болезни Аддисона,

3. Химический

Рефлюкс гастрит (гастрит типа С), который характеризуется очаговым поражением фундального отдела желудка вследствие цитотоксического действия на слизистую оболочку содержимого 12-перстной кишки при дуоденогастральном рефлюксе. Часто развивается в культе оперированного желудка при тонкокишечном рефлюксе. Близким к этому типу гастрит, обусловленный медикаментозным поражением слизистой оболочки желудка.

Хронический гастрит типа С проявляется такими симптомами:

Боль и ощущение тяжести в эпигастрии во время сна или сразу после еды,

Тошнота,

Часто имеет бессимптомное течение.

Другие инфекционные гастриты(не хеликобактерипилори-ассоциированные)вызываются:

Вирусами

Микробами

К морфологическим изменениям при хроническом гастрите относят такие симптомы как:

Воспаление,

Атрофия,

Нарушения клеточного обновления, в том числе метаплазия и дисплазия.

Классификация язвенной болезни (МКБ-10) принята ВОЗ в 1992г. Согласно ей различают следующие типы язвенной болезни:

К.25 Язва желудка включая эрозии (острые) желудка

К.26 Дуоденальная язва включая эрозии (острые)

К.28 Гастроеюнальная язва.

На сегодняшний день широкое применение в практике находит классификация язв желудка,предложенная H.Johnson (1965), в соответствии с которой выделяют три типа желудочных язв:

І тип - язвы малой кривизны желудка.

ІІ тип - язвы желудка с наличием язвы ДПК.

ІІІ тип - препилоричесике язвы (в зоне до 3 см выше привратника) .

Язвы II и III типа в большинстве случаев принадлежат к гиперсекреторным и по клиническим характеристикам приближаются к дуоденальным.

В 1990 году A.Johnson, основываясь на этой классификации, немного расширил ее и предложил дополнительно выделять еще два типа язв:

IV тип - острые поверхностные язвы.

V тип - язвы желудка, развивающиеся вследствие синдрома Золлингера-Эллисона (в сочетании с дуоденальной язвой или без нее) .

Единой общепринятой клинической классификации язвенной болезни не существует. Принципиально, в настоящее время принято различать две клинических формы - язвы ДПК и язву желудка, которое имеет большое значение при установлении показаний к операции и выборе метода терапевтического лечения. Таким образом язвенную болезнь классифицируют:

По локализации

Язва желудка:

2. Язва двенадцатиперстной кишки:

3. Сочетание язвы желудка и ДПК.

По клинической форме:

1. Острая язва.

2. Хроническая язва.

По фазе процесса

1. Обострение.

2. Неполная ремиссия.

3. Ремиссия.

По клиническому течению:

1. Язвенная болезнь с латентным течением.

2. Легкое (редко рецидивирует) заболевания.

3. Средней тяжести (1-2 рецидива в год).

4. Тяжелое (3 рецидивы в год и более) или непрерывно рецидивирующее заболевания, развитие осложнений.

По морфологической картине:

1. Маленькая язва (менее 0,5 см в диаметре).

2. Язва средних размеров (0,5-1,0 см).

3. Большая язва (1,0-3,0 см).

4. Гигантская язва (более 3,0см).

По наличию осложнений:

1. Осложненная кровотечением.

2. Затруднена перфорацией: открытая (в свободную брюшную полость), прикрытая.

3. Язва, которая пенетрирует или каллезная.

4. Язва, затруднена рубцовыми деформациями желудка и ДПК.

5. Малигнизированная язва.

В свою очередь осложнения язвенной болезни можно разделить на следующие группы:

1) язвенно-деструктивные - пенетрация, перфорация, кровотечение

2) воспалительные - перидуоденит;

3) язвенно-рубцовые - стеноз, деформация;

4) осложнения, связанные с малигнизацией язвы.

По этиологии:

1. Нр-положительная язва;

2. Нр-отрицательная язва;

3. Медикаментозная;

4. Стрессовая;

5. При эндокринных болезнях (синдром Золлингера-Элисона, гиперпаратиреоз);

6. При заболевании внутренних органов.

1.3 Диагностика и лечение

Методами инструментальной диагностики гастрита и язвы является функциональная диагностика:

Определение желудочной секреции методом фракционного зондирования или методом интрагастральной рН-метрии;

Эндоскопическое исследование;

Морфологическое исследование;

Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта;

Диагностика инфекции H. рylori (бактериологическое исследование - посев биоптата слизистой оболочки на дифференциально-диагностическую среду);

Морфологическое: гистологический - окраска бактерий в гистологическом препарате слизистой оболочки по:

Цитологический - окраска бактерий в мазках-отпечатках слизистой оболочки желудка по Гимзе,

Определение продуктов жизнедеятельности хеликобактерий:

Уреазный - определение уреазной активности в биоптате СО желудка в жидком или гелеподобной среде, содержащей субстрат, буфер и индикатор; -

Дыхательный - определение в выдыхаемом воздухе изотопов 14С или 13С, выделяемые в результате расщепления в желудке больного меченых мочевины под действием уреазы бактерии H. рylori;

Иммуноферментный - определение антител к H. рylori;

ПЦР - определение H. рylori с помощью полимеразной цепной реакции в кале.

Лечение гастрита и язвы состоит из режима, диеты и фармакотерапии. Придерживание режима должно проявлятся в нормализации образа жизни: устранении стресса, при необходимости - использование седативных препаратов.

В диете следует придерживаться принципов:

Цель диеты - механическое, химическое, термическое щажение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, нормализация секреции и моторики желудка.

Диета - полноценная по энергетической ценности и химическому составу. Режим питания - 5-6 раз в сутки. Вся пища должна быть приготовлена на пару, в отварном виде и протерта через механизмы или волосяное сито.

Основные принципы лечебного питания при гастрите и язвенной болезни:

1. Создание наибольшего покоя слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Исключение продуктов с сильным сокогонным действием.

3. Вся пища дается в протертом виде.

4. Недопустимость введения больших объемов пищи в один прием.

5. Частое и дробное питание.

6. Исключение слишком холодной и слишком горячей пищи (не

ниже 15 °С и не выше 65 °С).

7. Ограничение поваренной соли до 10-12 г в день.

8. Высокая питательная ценность рациона (белки, жиры, углевод минеральные соли, витамины А, В, С). Химический состав диеты: 100 г белков, 100-110 г жиров, из них растительного масла, 400-450 г углеводов. Калорийность диеты 3000- 3200 ккал.

Наиболее ценным продуктом для этой категории больных является молоко, но часть больных плохо его переносят. В этих случаях его нужно пить малыми дозами, обязательно в теплом виде, можно разбавлять некрепким чаем или кофе.

Пример диеты стол№1

В рамках диеты №1 можно готовить огромное разнообразие вкусных и полезных супов. Приветствуются супы на основе овощ-ного бульона с добавлением вермишели, риса, различных овощей. Заправлять такие супы можно сливками или добавлять в бульон яйцо.

Вместо привычного сдобного хлеба можно воспользоваться подсушенным хлебом или сухариками, которые можно добавлять прямо в суп.

Что касается мясных блюд, то в рамках полезной диеты рекомендуется нежирная курица или кролик - самые диетические виды мяса. Запеченная телятина или индейка. Несколько дней в неделю можно готовить нежирные виды рыбы на пару или в виде рыбных котлеток со сливочным соусом.

Сохранить здоровье пищеварительного тракта помогают разнообразные молочные продукты молоко и сливки, свежая сметана и кефир, некислый творог и простокваша. Если молочные продукты надоели, можно всегда побаловать себя сырниками, которые не теряют полезных свойств молочного продукта. Молоко можно добавлять в блюда из яиц - получится нежный, вкусный омлет. Каши также лучше варить на молоке - они будут и полезными, и сытными.

Ограничения

Чтобы не переутомлять желудок, следует отказаться от ржаного хлеба и слоеного теста, жирного мяса и разнообразных ужасов, которые активно покидают рацион людей, следящих за здоровьем: консервов, соленых сыров, острых соусов и маринадов. Также противопоказана белокочанная капуста, грибы, щавель, шпинат, лук, огурцы, газированные напитки, черный кофе.

Примерное меню на день

1_й завтрак: яйцо всмятку, каша рисовая молочная, чай с молоком.2_й завтрак: яблоко печеное с сахаром.Обед: суп овощной, фрикадельки мясные паровые с картофельным пюре, мусс фруктовый.Полдник: отвар шиповника, сухарики.Ужин: красная рыба, запеченная под молочным соусом, овощное рагу, чай с молоком.На ночь: молоко и яблоко или банан.

Фармакотерапия - зависит от типа гастрита и язвы. Например хронический гастрит типа В- целесообразно лечить путем эрадикации H. рylori

Схема эрадикационной терапии представлена в табл. 1.

ХГ типа А - специального лечения не имеет. При сопутствующей внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (стеаторея) - панкреатические ферменты. При наличии мегалобластной анемии - в/м введение В12 1000 мкг в течение 6 дней, в дальнейшем в течение месяца 1 раз в неделю, далее - продолжать на протяжении жизни 1 раз в 2 месяца

ХГ типа С - нормализация моторики пищеварительного тракта и связывания желчных кислот.Эффективны прокинетики (мотилиум) (6-10 г в сутки) в сочетании с антацидами (маалокс).

МОТИЛИУМ (Бельгия):

Лекарственная форма

Таблетки, суспензия

Фармакотерапевтическая группа

Противорвотные лекарственные средства

Показания к применению Мотилиум:

* диспептические явления

* тошнота и рвота

* тошнота и рвота инфекционного, органического или функционального характера

* желудочно-пищеводный рефлюкс

Противопоказания:

* перфорация ЖКТ или непроходимость механической этиологии

* повышенная чувствительность к домперидону или другим компонентам Мотилиума;

* прием на фоне кетоконазола в пероральных формах выпуска.

Способ применения и дозировка Мотилиум

Детям и взрослым применяют по 10 мг за 15-30 мин до приема пищи 3 раза в сутки. При необходимости можно принять препарат перед сном. Максимальная доза - 80 мг/сутки. Для детей старше 12 лет и взрослых можно удвоить дозировку при необходимости.

Мотилиум-суспензию применяют из расчета 2,5 мл/10 кг массы тела ребенка (что является дозой 250 мкг на 1 кг массы тела). Дозировку при необходимости можно удвоить только для детей старше 1 года. Максимальная доза - 2,4 мг на 1 кг массы тела в сутки, однако не выше 80 мг/сутки.

МААЛОКС (Франция).

Лекарственная форма

суспензия

Фармакотерапевтическая группа

Вяжущие, обволакивающие и антацидные средства на основе алюминия

Фармакологические свойства:

Антацидное,

Обволакивающее, -

адсорбирующее

Показания к применению Маалокс:

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения

Острый или хронический гастрит),

Рефлюкс-эзофагит,

Диафрагмальная грыжа,

Дуоденит,.

Противопоказания:

Гиперчувствительность,

Выраженные нарушения функции почек,

Болезнь Альцгеймера,

Предостережения при использовании:

При длительном приеме (более 20 дней) необходим врачебный контроль

Побочные эффекты:

Тошнота,

Боль в эпигастральной области,

Современные схемы лечения язвенной болезни:

Однонедельная тройная терапия с использованием ингибиторов протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день один из препаратов (омепразол по 20 мг, пантопразол по 40 мг, рабепразол по 30 мг, эзомепразол по 20 мг) вместе скларитромицином (500 мг 2 раза в день) или амоксициллином (1000 мг 2 раза в день) и тинидазол (500 мг 2 раза в день).

2.Однонедельная тройная терапия с применением препаратов висмута: денол (120 мг 4 раза в день) + кларитромицин (500 мг 2 раза в день) + тинидазол (500 мг 2 раза в день).

3.Однонедельная квадротерапия, что позволяет добиться эрадикации штаммов H.pylori, устойчивых к действию известных антибактериальных веществ: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе + денол (120 мг 4 раза в день) + кларитромицин (500 мг 2 раза в день) + тинидазол (500 мг 2 раза в день) или метронидазол (250 мг 4 раза в день)

ОМЕПРОЗОЛ(Россия)

Принадлежность к ATX-классификации:

Препараты, влияющие на пищеварительный тракт и обмен веществ

Лекарственная форма

Фармакотерапевтическая группа

Для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки -Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов

Показания к применению Омепразол:

Пептическая язва

Рефлюксэзофагит

Синдром Золлингера-Эллисона.

Противопоказания:

Беременность, кормление грудью.

Способ применения и дозировка Омепразол

При обострении язвенной болезни и рефлюкс-эзофагите назначают препарат в дозе 0,02 г однократно утром (перед завтраком). Капсулы следует проглатывать целиком, запивая небольшим количеством жидкости.

Побочные эффекты:

Редко - головокружение,

В отдельных случаях - депрессия

РАБЕПРОЗОЛ(Россия)

Форма выпуска препарата

таблетки, покрытые оболочкой, растворимой в кишечнике 10 мг; блистер 10 пачка картонная 1;

Показания к применению:

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori (в комбинации с антибиотиками);

Гастроэзофагеальный рефлюкс.

Противопоказания к применению:

Беременность, период лактации (грудное вскармливание),

Повышенная чувствительность к рабепразолу натрия или замещенным бензимидазолам

Побочные действия:

Редко - сухость во рту,

Способ применения и дозы:

Принимают внутрь. Разовая доза - 10-20 мг. Частота и длительность применения зависят от показаний и схемы лечения.

ЭЗОМЕПРОЗОЛ (Россия).

Состав, форма выпуска препарата «Эзомепразол»

Лекарство выпускается в форме таблеток с дозировкой 20 и 40 мг активного компонента эзомепразола, а также в форме порошка, предназначенного для приготовления раствора для инъекций (флакон объемом 40 мг). Таблетки покрыты оболочкой, растворение которой происходит в кишечнике.

Показания:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Эрозивный рефлюкс-эзофагит (лечение),

Профилактика рецидивов у пациентов с излеченным эзофагитом, симптоматическое лечение ГЭРБ.

В составе комбинированной терапии: эрадикация Helicobacter pylori, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori, профилактика рецидива пептических язв у пациентов с язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori

Противопоказания:

Период лактации,

Повышенная чувствительность к эзомепромазолу.

Дозировка:

Принимают внутрь. Доза составляет 20-40 мг 1 раз/сут. Длительность приема зависит от показаний, схемы лечения, эффективности.

При тяжелой печеночной недостаточности максимальная доза - 20 мг/сут.

Побочные действия:

Часто: головная боль,

Редко: дерматит,

Головокружение,

Сухость во рту.

КЛАРИТРОМИЦИН (Россия)

Лекарственная форма

капсулы 250мг

Фармакотерапевтическая группа

Антибиотики - макролиды и азалиды

Показания к применению Кларитромицин

Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР,

Обострение хронического бронхита,

Бактериальная и атипичная пневмония), кожи и мягких тканей,

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, вызванная Helicobacter pylori (комбинированная терапия).

Противопоказания

Гиперчувствительность,

Тяжелые заболевания печени,

Порфирия,

Беременность и кормление грудью.

Побочные эффекты

Тошнота,

Холестатическая желтуха,

Крапивница,

Синдром Стивенса - Джонсона и др.)

Анафилактоидные реакции.

ТИНИДАЗОЛ (Россия)

Принадлежность к ATX-классификации:

Состав лекарственного препарата Тинидазол

Активное вещество - тинидазол.

Лекарственная форма

таблетки покрытые оболочкой 500мг

Фармакотерапевтическая группа

Показания к применению Тинидазол

Острый и хронический трихомониаз,

Амебиаз и лямблиоз,

Кожный лейшманиоз,

Анаэробные и смешанные инфекции различной локализации (абсцесс легких, мозга, инфекционный эндокардит).

Противопоказания

Повышенная чувствительность,

Болезни крови,

Заболевания ЦНС в активной фазе,

Беременность (I триместр), кормление грудью,

Детский возраст до 12 лет

Побочные эффекты

Диспептические расстройства

Головокружение

Аллергические реакции.

ДЕ НОЛ (Франция)

в блистере 8 шт.; в коробке 7 или 14 блистеров.

Характеристика

Препарат висмута.

Фармакологическое действие

Фармакологическое действие - гастропротективное, противоязвенное, антибактериальное.

Показания

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения (в т.ч. ассоциированная с Helicobacter pylori);

Хронический гастрит и гастродуоденит в фазе обострения (в т.ч. ассоциированный с Helicobacter pylori);

Синдром раздраженного кишечника, протекающий преимущественно с симптомами диареи;

Функциональная диспепсия, не связанная с органическими заболеваниями ЖКТ.

Противопоказания

Декомпенсированная почечная недостаточность;

Беременность;

Период лактации;

Детский возраст до 4 лет;

Повышенная чувствительность к препарату.

МЕТРОНИДАЗОЛ (Россия)

Принадлежность к ATX-классификации:

Состав лекарственного препарата Метронидазол Никомед

Активное вещество - метронидазол.

Лекарственная форма

таблетки 250мг, таблетки 500мг, свечи 1г, раствор для инфузий 5мг/мл

Фармакотерапевтическая группа

Средства для лечения трихомоноза, амебиаза и других протозойных инфекций

Показания к применению Метронидазол Никомед

Амебиаз,

Анаэробные инфекции костей и суставов, кожи и мягких тканей,

Женских половых

Нижних дыхательных путей

Псевдомембранозный колит,

Эрадикация Helicobacter pylori,

Дозировка

Для эрадикации Helicobacter pylory - по 500 мг 3 раза в сут. в течение 7 дней (в составе комбинированной терапии, например, комбинации с амоксициллином 2.25 г/сут.).

Противопоказания

Повышенная чувствительность

Беременность, лактация,

Детский возраст (исключая случаи амебиаза).

Побочные эффекты

Головная боль

Нейтропения (лейкопения),

Тошнота,

Эритематозные высыпания,

Кожный зуд,

Окрашивание мочи в темный цвет,

ГЛАВА 2. ИЗУЧЕНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИСЕКРЕТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

С развитием фармацевтической индустрии для лечения:

Эрозивно- деструктивных болезней гастродуоденальной зоны,

Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

С развитием рефлюксэзофагиту,

Патологии, ассоциированной с Нр-инфекцией,

у взрослых предлагается широкий спектр препаратов группы ингибиторов протонной помпы в качестве начальной терапии и «золотого стандарта»

2.1 Сущность, и химическая классификация антисекреторных препаратов

Антисекреторные средства сдерживают секрецию соляной кислоты и пепсина. Cинтез соляной кислоты контролируется тремя видами рецепторов:

Н-2-гистаминовых,

Гастриновых

Таким образом выделяют 4 группы антисекреторных препаратов:

М-холинолитики,

Ингибиторы протонного насоса

Блокаторы гастриновых рецепторов.

2.2 Механизм действия, антисекреторных препаратов

Н2-блокаторы в терапии хронических гастритов и язвенной болезни применяются с середины 70-х годов и в настоящее время являются одними из наиболее распространенных противоязвенных препаратов.

Главный антисекреторный эффект Н2-блокаторов проявляется в результате блокирования Н2-гистаминовых рецепторов в слизистой оболочке желудка. Благодаря этому происходит подавление выработки соляной кислоты и осуществляется противоязвенное действие. Препараты новых поколений отличаются от первого препарата группы циметидина степенью подавления ночной и общей суточной секреции соляной кислоты, а также длительностью антисекреторного эффекта. (см.табл. №2в приложении)

Препараты изменяются по значениям биодоступности:

Циметидин имеет значение -60-80%,

Ранитидин - 50-60%,

Фамотидин - 30-50%,

Низатидин - 70%,

Роксатидин - 90-100%.

Удаление препаратов осуществляется почками, причем 50-90% принятой дозы - в неизмененном виде. Длительность периода полувыведения различная у препаратов группы: циметидин, ранитидин и низатидин за 2 часа, фамотидин - 3,5 часа, роксатидин - 6 часов.

ЦИМЕТИДИН (Россия)

Лекарственная форма

таблетки 200мг

Фармакотерапевтическая группа

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и близкие по действию средства

Показания к применению:

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,

Гиперацидность желудочного сока (рефлюкс-эзофагит, гастрит, дуоденит),

Синдром Золлингера - Эллисона,

Панкреатит,

Желудочно-кишечное кровотечение.

Противопоказания

Печеночная и/или почечная недостаточность,

Беременность, кормление грудью

Детский и подростковый возраст (до 14 лет).

Побочные эффекты

Ухудшение выделительной функции печени,

Снижение всасывания витамина B12,

Нейтро- и тромбоцитопения,

Аллергические реакции (кожные высыпания).

При лечении хронических гастритов наиболее часто используют 4 препарата группы.

РАНИТИДИН (Индия)

Форма выпуска

По 10 табл. в алюминиевых стрипах. 1, 2, 3, 4, 5 или 10 стрипов в картонной пачке.(150-300мг)

Блокатор Н-2 рецепторов 2-го поколения,

По сравнению цематидином имеет в 5 раз большую антисекреторную активность,

Действует более длительно - до 12 часов.

Практически не вызывает побочных явлений:

Редко: головная боль,

Тошнота,

Таблетки по 150 мг принимают 1 раз утром после еды и 1-2 таблетки вечером перед сном. Возможны другие схемы приема - по 1 таблетке 2 раза в день или по 2 таблетки 1 раз на ночь. Лечение необходимо продолжать в течение нескольких месяцев или лет, поддерживающая доза - 1 таблетка на ночь.

Противопоказания:

Беременность;

Лактация;

Детский возраст до 12 лет;

Повышенная чувствительность к ранитидину или другим компонентам препарата.

ФАМОТИДИН (Сербия)

Таблетки по 20 мг и 40 мг, ампулы по 20 мг.

Блокатор Н2-рецепторов 3 -го поколения,

По антисекреторному эффекту превышает ранитидин в 30 раз.

При осложненных язвенных болезнях назначают по 20 мг утром и по 20- 40 мг вечером перед сном. Возможен прием только по 40 мг перед сном в течение 4-6 недель, поддерживающая терапия - 20 мг однократно на ночь в течение 6 недель.

Побочные эффекты

Сухость во рту

Головная боль

Аллергические реакции

Потливость

Противопоказания:

Беременность;

Период лактации;

Детский возраст до 3 лет с массой тела менее 20 кг (для данной лекарственной формы);

Повышенная чувствительность к фамотидину и другим блокаторам гистаминовых Н2-рецепторов.

НИЗИТИДИН (Россия)

Форма выпуска. Капсулы по 0,15 и 0,3 г в упаковках по 30 штук; концентрат для инфузий во флаконах по 4, 6 и 12 мл (1 мл содержит 0,025 г низатидина).

Блокатор 4-го поколения.

Назначают таблетки по 150 мг 2 раза в день или 2 таблетки на ночь длительно.

Гастродуоденальные язвы рубцуются за 4-6 недель у 90% больных.

Побочное действие.

Возможна тошнота,

Редко - повреждение ткани печени;

Сонливость,

Потливость,

Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату.

РОКСАТИДИН (Индия)

Форма выпуска:

Меры предосторожности вещества Роксатидин

Перед началом лечения необходимо исключить наличие злокачественных опухолей в ЖКТ.

Н2-блокатор 5-го поколения.

Таблетки по 150 мг назначают по 1 разу в день или по 2 таблетки 1раз на ночь.

Противопоказания:

Гиперчувствительность,

Нарушение функции печени и почек,

Беременность, грудное вскармливание (на период лечения следует прекратить),

Детский возраст.

Побочные действия:

Головная боль

Нарушение зрения

Гинекомастия,

Импотенция, преходящее снижение либидо,

Кожная сыпь, зуд.

Ингибиторам протонного насоса (ИПН) отводится главная роль в терапии хронического гастрита и язвенной болезни.

(рис. №1 см. в приложении)

Высокую терапевтическую эффективность ингибиторов протонного насоса объясняет их выраженная антисекреторная активность, которая в 2-10 раз более высокая, чем у Н2-блокаторов. Прием средней терапевтической дозы 1 раз в день (независимо от времени суток) подавляет уровень желудочного кислотовыделения в течение суток на 80-98%, а для Н2-блокаторов аналогичный показатель имеет значение 55-70% .

Прием внутрь ИПН способствует попаданию их в кислую среду желудочного сока, что иногда вызывает преждевременное превращение в сульфенамиды, которые обладают плохим уровнем всасывания в кишечнике. Поэтому их применяют в капсулах, которые устойчивы к действию желудочного сока.

Длительность периода полувыведения омепразола составляет 60 минут, пантопразол полувыводится за период 80-90 минут, а лансопразол - 90-120 минут. Заболевания печени и почек существенно не влияют на данные показатели.

Омепразол,Пантопразол (см.выше в диагностике и лечении).

ЛАНСОПРОЗОЛ (Россия)

Форма выпуска

Лансопразол 30мг капс N30

Фармакологическое действие

Протовоязвенное средство.

Принимать перорально по 30 мг 1 раз в день (утром или вечером). При антихеликобактерной терапии повышают дозу к 60 мг в день.

Побочные явления:

Аллергическая реакция

Головная боль

Фотосенсибилизация

Противопоказания:

Гиперчувствительность,

Злокачественные новообразования ЖКТ,

Беременность (особенно I триместр)

М-холинолитики являются самыми старыми средствами. первыми из них в целях терапии язвенной болезним применяли препараты белладонны и атропин. Долгое время атропин рассматривался как основное лекарство для хронических гастритов и язвенных болезней. Однако фармакодинамика препаратов проявляется в неизбирательном воздействии на многочисленные в организме М-холинорецепторов, что приводит к развитию множества серьёзных побочных эффектов. Среди группы М-холинолитических средств наибольшей эффективностью отличается селективный М1-холинолитик пирензепин, блокирующий М1-холинорецепторы на уровне интрамуральных ганглиев и, тормозящий. влияние блуждающего нерва на секрецию соляной кислоты и пепсина, не оказывая ингибирующего воздействия на М-холинорецепторы слюнных желез, сердца и других органов.

Пирензепин единственный включен в группу A02B (код АТХ A02BX03), однако по клинической эффективности он уступает как ингибиторам протонного насоса, так Н2-блокаторам. Поэтому его применение в современной терапии ограничено.

ПИРЕНЗЕПИН (Германия)

Формы выпуска и состав:

Таблетки Пирензепин по 0,025 и 0,05 г - в упаковке 50 шт.

Порошок Пирензепин по 0,01 г в ампуле - в упаковке 5 ампул с растворителем.

Фармакологическая группа

М-холиноблокатор.

(через 2-3 дня) переходят на пероральный прием.

Применение вещества:

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки хронический -гиперацидный рефлюкс-эзофагит;

Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, в т.ч. вызванные противоревматическими и противовоспалительными ЛС;

Стрессовые язвы ЖКТ;

Синдром Золлингера-Эллисона;

Кровотечение из эрозий и изъязвлений в верхних отделах ЖКТ.

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Ограничения к применению

Глаукома, гиперплазия предстательной железы, тахикардия.

Побочные действия вещества Пирензепин

Сухость во рту,

Парез аккомодации,

Аллергические реакции.

Способ применения и дозы

Внутрь, в/м, в/в. Внутрь -- по 50 мг утром и вечером за 30 мин до приема пищи, запивая небольшим количеством воды. Курс лечения -- не менее 4 нед (4-8 нед) без перерыва.

При тяжелых формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки вводят в/м и в/в по 10 мг каждые 8-12 ч.

В процессе многолетнего поиска ингибиторов гастриновых рецепторов и создания ряда препаратов этого типа было много трудностей и широкое их использование в практической медицинской терапии еще не началось. Неселективным блокатором гастриновых рецепторов является проглумид (код A02BX06). Клинический эффект отвечает первому поколению Н2-блокаторов, однако препарат имеет преимущества в виде небольшого числа побочных эффектов.

В Российской федерации блокаторы гастриновых рецепторов не зарегистрированы.

2.3 Безопасность и правомерность использования основных представителей антисекреторных средств

Блокаторы гистаминовых рецепторов в терапии хронического гастрита и язвенной болезни доказали свою высокую эффективность. Существует и ряд побочных действий препаратов, которые характерны преимущественно для циметидина. Он способен провоцировать антиандрогенное действие, которое наблюдающется в результате длительного приема (часто в высоких дозах). Применение циметидина вызывает также повышение уровня пролактина в крови, возникновение галактореи и аменореи, уменьшение числа сперматозоидов, прогрессирование гинекомастии и импотенции.

Н2-блокаторы новых модификаций (ранитидин, фамотидин, низатидин и роксатидин) не имеют подобных эффектов. Они не проявляют как анти андрогенного, так и не способны к проникновению сквозь гематоэнцефалический бартер, а соотвественно и не провоцируют нервно-психические расстройства.

Резкая отмена Н2-блокаторов, особенно циметидина, может привести к развитию "синдрома рикошета", который сопровождается вторичными гиперсекреторными реакциям.

Благодаря многим исследованиям подтверждена более высокая эффективность ИПН при лечении обострений язвенной болезни по сравнению с препаратами группы Н2-блокаторов.

Ингибиторы протонного насоса имеют очень высокий профиль безопасности особенно при коротких (до 3 месяцев) курсах терапии.

В единичных случаях проявляются побочные эффекты в виде аллергических реакций, кожной сыпи или бронхоспазм. Внутривенное введение омепразола провоцировало единичные случаи нарушения зрения и слуха.

Длительное непрерывное применение ИПН в высоком дозировании (40 мг омепразола, 80 мг пантопразола, 60 мг лансопразола) вызывает:

Гипергастринемию,

Прогрессирование явлений атрофического гастрита,

Таким образом, центральное место в лечении больных с кислотозависимыми патологиями занимают антисекреторные препараты. На сегодня наиболее эффективными среди них являются препараты из группы ингибиторов протонной помпы.

Практическая часть исследования.

ГЛАВА 3. ИЗУЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АНТИСЕКРЕТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ

3.1 Организация и методики исследования

В исследование привлечено 64 больных с эндоскопически доказанными хроническим гастритом и язвенной болезнью, которые лечились от января 2014 года по сентябрь 2015 года. Критериями выведение из исследования были активная пептическая язва, опухоли верхних отделов пищеварительного канала, злокачественные новообразования других органов, тяжелая сердечная, почечная и печеночная недостаточность, болезни почек, анемия (концентрация гемоглобина <10 г / дл), беременность и лактация.

Больных, которые не прошли контрольную эндоскопию, изъяты из эксперимента в процессе исследования. После получения информированного согласия на участие в исследовании больным назначали один из четырех ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол или эзомепрозол в герметичной упаковке) в течение 8 недель.

Все ИПП назначали раз в сутки (утром): по 20 мг омепразола, 40 мг пантопразола, по 30 мг лансопразола и 40 мг эзомепразола. Выборка представляла собой 34 мужчин и 30 женщин в возрасте от 36 до 85 лет. Средний возраст составил (53,2 ± 9,5) года.

Эндоскопическое исследование проводил один и тот же врач с помощью эндоскопа высокого разрешения для осмотра верхних отделов пищеварительного тракта до начала лечения и на 8-й неделе после назначения ИПП.

Всем больным рекомендовали вести дневник, в котором они могли отмечать по 6 пунктам шкалы интенсивности симптоматики (изжога и кислотный рефлюкс) до лечения и в течение 7 дней терапии. Слабыми симптомами считали такие, которые не влияют на активность больных. Умеренными симптомами считали те, что влияют на ежедневную активность, но значительно не меняют производительности труда пациентов. Тяжелые симптомы препятствуют обычной ежедневной активности больных. Пациенты отмечали интенсивность симптомов каждое утро, по сравнению с предыдущим днем.

Ежедневные изменения основных симптомов анализировали отдельно. конечной целью исследования было выяснить, как разные антисекреторные препараты улучшают симптоматику в течение первой недели лечения.

Статистический анализ межгрупповых данных осуществляли с помощью стандартного пакета прикладных программ Microsoft Office Excel с использованием F-критерия.

3.2 Описание результатов исследования

В результате исследований не выявлено тяжелых побочных эффектов применения ИПП. Ни один из больных не принимал дополнительно антациды для облегчения симптомов на фоне назначения ИПП.

На рис. 2 показано ежедневные изменения среднего балла основных симптомов гастрита и язвенной болезни - у всех больных, которые принимали ИПП.

Рис. 2. Ежедневные изменения симптомов ХГ и ЯБ под влиянием антисекреторных препаратов

Хотя достоверной разницы между группами по интенсивности болевых симптомов до назначения ИПП не обнаружено, у лиц, которые принимали эзомепразол, она уменьшилась уже на 1 и на 2 сутки приема препарата по сравнению с теми, кого лечили омепразолом, лансопразолом и пантопразолом соответственно. Разница между эзомепразолом и другими ИПП исчезала после 5-го дня назначения.

Хотя симптомы облегчались быстрее в случае назначения эзомепразола по сравнению с омепразолом, пантопразолом и лансопразолом, все исследованные препараты были эффективными в течение 1-ой недели лечения, что было эндоскопически подтверждено.

Таким образом, в результате исследования было установлено, что эзомепразол в дозе 40 мг / сут является более эффективным по сравнению с омепразолом (20 мг / сут), пантопразолом (40 мг / сут) и лансопразолом (30 мг / сут) по скорости облегчения основных симптомов хронического гастрита и язвенной болезни, хотя после нескольких суток лечения этот эффект и процент заживления эрозий (на 8-й неделе лечения) достоверно не отличались независимо от вида ИПП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По итогам выполнения курсовой работы была достигнута поставленная в введении цель данной работы:

Опираясь на современные представления об этиологии и патогенезе изучить корректные механизмы диагностики хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, проведения этапной терапии и профилактики этих заболеваний с помощью антисекреторных препаратов.

Для достижения данной цели были реализованы следующие задачи:

1) описать этиологию, патогенез и основные методы лечения хронического гастрита и язвенной болезни;

2) дать определение антисекреторным препаратам, осуществить их химическую классификацию;

3) описать особенности фармакодинамики антисекреторных препаратов;

4) определить правомерность и безопасность применения в терапии гастродуоденальной патологии основных представителей изучаемой фамакологической группы;

5) провести изучение особенностей терапии хронического гастрита и язвенной болезни с использованием антисекреторных препаратов.

Проанализировав все данные изученные мною в процессе написания курсовой работы можно сделать следущие выводы:

Хронический гастрит - это заболевание с хроническим рецидивирующим течением, в основе которого лежат воспалительные и дистрофические, поражения слизистой оболочки желудка, сопровождаются нарушением его секреторной, и моторной функцией. Язвенная болезнь - хроническое заболевание желудка или двенадцатиперстной кишки с рецидивирующим течением, склонное к прогрессированию, в основе которого лежит образование язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки в период обострения с последующим рубцеванием.

Антисекреторные средства -лекарственные препараты, которые сдерживают секрецию соляной кислоты и пепсина. Cинтез соляной кислоты контролируется тремя видами рецепторов:

Н-2-гистаминовых,

Гастриновых

М-холинэргическими рецепторами.

В зависимости от фармакодинамических особенностей выделяют 4 группы антисекреторных препаратов:

Блокаторы Н-2-гистаминовых рецепторов,

М-холинолитики,

Ингибиторы протонного насоса

Блокаторы гастриновых рецепторов.

Наиболее безопасными и клинически эффективными являются препараты группы ингибиторов протонного насоса.

В результате эмпирического исследования было установлено, что эзомепразол в дозе 40 мг / сут является более эффективным по сравнению с омепразолом (20 мг / сут), пантопразолом (40 мг / сут) и лансопразолом (30 мг / сут) по скорости облегчения основных симптомов хронического гастрита и язвенной болезни, хотя после нескольких суток лечения этот эффект и процент заживиния эрозий (на 8-й неделе лечения) достоверно не отличались независимо от вида ИПП.

БИБЛИОГРАФИЯ

Исаков В.А. Безопасность ингибиторов протонного насоса при длительном применении // Клин. фармакол. и те6 рапия.-- 2004.

Лапина Т. Л. Ингибиторы протонной помпы: несколько вопросов по теории и практике // Фарматека. 2006. Журнал

Лечение и профилактика нарушений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в терапевтической практике / Верткин А. Л., Вовк Е. И, Наумов А. А. // Клин, перспект. гастроэнтерол., гепатол. -- 2009.

Пасечников В.Д. Ключи к выбору оптимального ингибитора протонной помпы для терапии кислотозависимых заболеваний // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.-- 2004.

Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. рНметрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. акад. РАМН Ф.И. Комарова.-- М.: ИД Медпрактика6М, 2005.

Самсонов А.А. Ингибиторы протонной помпы -- препараты выбора в лечении кислотозависимых заболеваний // Фарматека.-- 2007.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Таблица 1. Эрадикационная терапия H. рylori

Первая линия
1-й компонент	2-й компонент	3-й компонент
ИПП: омепразол (ОМЕЗ) 20 мг 2 раза в сутки	Кларитромицин (Лекоклар) 500 мг 2 раза в сутки	Амоксициллин (Оспамокс) 1000 мг 2 раза в сутки или метронидазол 500 мг 2 раза в сутки
Вторая линия
1-й компонент	2-й компонент	3-й компонент	4-й компонент
ИПП: омепразол (ОМЕЗ) 20 мг 2 раза в сутки	висмута / субцитрат 120 мг 4 раза в	Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки	Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки

Таблица 2. Сравнительная фармакодинамика Н2-блокаторов

Препарат	Ночная секреция, %	Общая секреция, %	Длительность действия, час
Циметидин
Ранитидин
Фамотидин
Низатидин
Роксатидин

Рис. 1. Фармакодинамика ингибиторов протонной помпы

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Классификация хронических гастритов по этиологическому, морфологическому, функциональному признакам. Специальные формы хронического гастрита. Основные симптомы гастрита, особенности его диагностики и лечения. Лекарственные препараты для лечения гастрита.

реферат , добавлен 16.12.2014


Подразделение хронического гастрита по этиологии и топографии морфологических изменений по Модифицированной Сиднейской классификации. Патофизиология хронического хеликобактерного гастрита и естественное течение инфекции. Лечение хронического гастрита.

реферат , добавлен 17.05.2015


Причины, характерные признаки, возможные осложнения и лечение язвенной болезни как хронического циклически протекающего заболевания. Связь боли с приемом пищи. Памятка пациентам с язвенной болезнью по организации лечебного питания и рекомендации.

реферат , добавлен 28.10.2011


Причины возникновения хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических гастродуоденитов. Инвазивные методы диагностики хеликобактерной инфекции. Определение редукции нитратов и уреазной активности микроорганизмов.

презентация , добавлен 19.10.2015


Клиника и этапы развития язвенной болезни. Комплекс реабилитационных мер по ее терапии. Физические методы лечения. Первичная и вторичная профилактика язвенной болезни. Применение лечебной физической культуры в комплексе мероприятий лечения болезни.

реферат , добавлен 11.06.2014


Особенности язвенной болезни желудка (ЯБЖ) как хронического, рецидивирующего заболевания, протекающего с чередованием периодов обострения и ремиссии. Основные цели применения лечебно-физкультурного комплекса ЯБЖ. Показания и противопоказания к применению.

презентация , добавлен 08.12.2016


Эпидемиология и классификация хронического гастрита: неатрофический, аутоиммунный, химический, радиационный, мультифокальный, лимфоцитарный. Примеры формулировки диагноза. Экзогенные факторы риска возникновения хронического антрального гастрита.

презентация , добавлен 06.12.2014


Определение язвенной болезни желудка, ее вызывающие и предрасполагающие факторы. Патогенез язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Классификация язвенной болезни. Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения. Общие принципы лечения.

реферат , добавлен 29.03.2009


Виды острого гастрита по способу воздействия патогенных факторов. Его формы по патогенезу и морфологии. Роль раздражения слизистой оболочки в развитии заболевания. Условия развития хронического гастрита и его исход. Паталогическая анатомия желудка.

презентация , добавлен 14.05.2013


Анатомические особенности желудка, двенадцатиперстной кишки. Принципы и критерии выбора типа оперативного вмешательства при лечении данных органов. Анализ теоретических основ различных методов хирургического лечения язвенной болезни, их эффективность.

Антисекреторные препараты занимают одно из основных мест в лечении язвенной болезни. К ним относятся периферические М-холинолитики, блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы.

Чтобы понять механизм действия антисекреторных препаратов, необходимо знать, как работает париетальная клетка.

Париетальная клетка представляет собой поляризованную структуру, на базо-латеральной мембране которой имеется целая группа рецепторов, обеспечивающая последующие метаболические изменения в клетке под влиянием молекулы ацетилхолина, гастрина, гистамина или за счет проникновения в клетку ионов кальция. Стимуляция рецепторных молекул базо-латеральной мембраны с помощью сигнальных внеклеточных молекул заканчивается, в конечном счете, продукцией иона водорода и окончательным функциональным ответом - секрецией соляной кислоты.

Внутри париетальной клетки события имеют несколько уровней: ацетилхолин и гастрин стимулируют образование целой группы вторичных сигнальных молекул (инозитол-3-фосфат, диацилглицерол, кальций), а гистамин действует через молекулу циклического аденозинмонофосфата. Продукция кислоты осуществляется протонной помпой - Н+, К+АТФазой. Это энергозависимый (АТФ-зависимый) ионный насос, который переносит ион водорода в просвет желудочной железы, а ион калия - в париетальную клетку. Молекулы Н+, К+-АТФазы в клетках, которые находятся в несекретирующем состоянии, диффузно распределены в цитоплазме. В процессе подготовки к секреции молекулы Н+-, К+-АТФазы перемещаются на поверхность секреторных канальцев, встраиваются в мембраны секреторных канальцев и начинают переносить ион водорода из клетки в просвет железы, а ион калия - во нутриклеточное пространство за счет энергии АТФ.

Периферические М-холинолитики при лечении язвенной болезни

Периферические М-холинолитики, как неселективные (атропина сульфат, метацин, платифиллина гидротартрат), так и селективные (пирензепин, гастроцепин), длительное время использовавшиеся для лечения кислотозависимых заболеваний, в последние годы отходят на задний план. Их антисекреторный эффект невелик, действие непродолжительно и нередко они, особенно неселективные холинолитики, вызывают побочные реакции (сухость во рту, тахикардию, запор, нарушения мочеиспускания, повышение внутриглазного давления и др.).

Блокаторы Н2-рецепторов при лечении язвенной болезни

Более мощным антисекреторным действием обладают блокаторы Н2-рецепторов. Их используют при лечении язвенной болезни свыше 20 лет, они достаточно хорошо изучены. Их применение существенно повлияло на течение язвенной болезни: увеличился процент рубцевания язв, сократились сроки лечения, уменьшилось число оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни и ее осложнений. К настоящему времени предложено уже несколько поколений блокаторов Н2-рецепторов гистамина:

• циметидин,
• ранитидин,
• фамотидин,
• низатидин,
• роксатидин.

Блокатор Н2-рецепторов первого поколения циметидин обладает выраженным антисекреторным действием, но оно непродолжительно (4-5 ч), поэтому для поддержания терапевтической концентрации в крови требуются четырехкратный прием препарата и высокая суточная доза - 0,8-1 г. Наряду с этим циметидин часто вызывает побочные эффекты. Он обладает антиандрогенным действием за счет подавления выработки гонадотропина и повышения уровня пролактина, что приводит к гинекомастии и импотенции; может вызывать поражение печени, почек. Кроме того, блокируя систему цитохрома Р450 в печени, циметидин изменяет метаболизм многих лекарственных препаратов (теофиллина, b-адреноблокаторов, диазепама и др.), что затрудняет лечение сопутствующих заболеваний. Наблюдаются и другие побочные эффекты: аллергические реакции, диспепсические явления, поражение центральной нервной системы, цитопения и т. д. Большое количество побочных реакций циметидина и других препаратов этого ряда ограничивает их применение, и в настоящее время они практически не используются.

Блокаторы Н2-рецепторов последующих поколений (ранитидин, фамотидин ) отличаются от циметидина большей продолжительностью антисекреторного действия (до 12 ч) и значительно меньшей частотой побочных реакций. Они не обладают антиандрогенным и гепатотоксическим действием, не повышают уровень креатинина в плазме, не вступают во взаимодействие с системой цитохрома Р450 в печени. Ранитидин назначают однократно на ночь в суточной дозе 300 мг или по 150 мг 2 раза в день, фамотидин - однократно в дозе 40 мг на ночь или по 20 мг 2 раза в день.

Как показали исследования последних лет, блокаторы Н2-рецепто-ров обладают не только антисекреторным, но и цитопротекторным действием. Под их влиянием увеличивается слизеобразование и секреция бикарбонатов, улучшается микроциркуляция в слизистой оболочке желудка; увеличивается синтез ДНК в клетках, благодаря чему стимулируются репаративные процессы. Лечение блокаторами Н2-рецепторов должно быть достаточно продолжительным с постепенным снижением дозы препарата для исключения синдрома отмены, проявляющегося резким повышением желудочного кислотовыделения и ранним рецидивом язвенной болезни.

При неотложных состояниях (кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, профилактика эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений после обширных оперативных вмешательств, тяжелых травм, ранений, ожогов) блокаторы Н2-рецепторов можно вводить парентерально. Фамотидин для парентерального введения, выпускаемый под названием квамател, при внутривенном введении 20 мг повышает интрагастральный рН до 7,0, т. е. достигается нейтральный уровень, необходимый для остановки кровотечения и профилактики повторных геморрагии. После остановки кровотечения можно продолжить прием кваматела в таблетках по 20 мг 2 раза в день.

Блокаторы Н2-рецепторов, синтезированные позже, - низатидин, роксатидин - больших преимуществ не имеют.

Ингибиторы протонной помпы при лечении язвенной болезни

Ингибиторы протонной помпы, представителями которых являются омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол оказывают высокоселективное тормозящее влияние на кислотообразующую функцию желудка. Ингибиторы протонной помпы действуют не на рецепторный аппарат париетальной клетки, а на внутриклеточный фермент Н+-, К+-АТФазу, блокируя работу протонной помпы и, следовательно, продукцию соляной кислоты.

По антисекреторному эффекту ингибиторы протонной помпы превосходят блокаторы Н2-рецепторов. Дозировка наиболее широко используемого блокатора протонной помпы омепразола - по 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг в вечерние часы. Омепразол способствует быстрому рубцеванию язвы: уже через 2 нед. лечения достигается рубцевание дуоденальных язв у 60% больных, через 4 нед. - у 93%; при язве желудка ее рубцевание через 4 нед. отмечено у 73% больных, через 8 нед. - у 91%. Побочные действия препарата при обычных сроках применения (3- 4 нед.) встречаются редко, могут появляться диспепсические расстройства, головная боль, аллергические реакции. В настоящее время в России появился омепразол (лосек) для парентерального введения, обеспечивающий быстрое снижение внутрижелудочной секреции, которое поддерживается в течение 24 часов.

Применение новых блокаторов протонного насоса (париет, нексиум ) позволяет добиваться более быстрого и стойкого антисекреторного эффекта по сравнению с омепразолом. Экспериментальные и клинические испытания установили, что в 1-й день лечения показатели внутрижелудочного рН и продолжительность времени, в течение которого рН в желудке удерживался выше 3,0 были достоверно выше, чем при приеме омепразола. Благодаря этому уже в первый день приема уменьшаются или полностью исчезают такие клинические проявления заболевания, как изжога, болевой синдром.

Блокаторы рецепторов гастрина при лечении язвенной болезни

Ведутся поиски блокаторов рецепторов гастрина. Предложенные препараты этой группы (проглумид, милид ) при клинических испытаниях оказались малоэффективными и не нашли широкого применения.

Блокаторы кальциевых каналов при лечении язвенной болезни

Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин) самостоятельного значения в лечении гастродуоденальных язв не имеют, но благодаря их умеренному антисекреторному действию могут быть использованы при сочетании язвенной болезни с ишемической болезнью сердца и /или гипертонической болезнью.

А.Kaлинин и пр.

"Антисекреторные препараты при лечении язвенной болезни" и другие статьи из раздела