Sa panahon ng pagbubuntis, ang cervix ay nagsisilbing "gate" na humahawak sa hindi pa isinisilang na sanggol sa loob ng katawan ng ina. Sa ilang sitwasyon, may panganib na magbubukas ito nang maaga. Upang maiwasang mangyari ito, ang mga doktor ay nagsasagawa ng isang simpleng operasyon sa babae - hinihigpitan nila ang cervix na may mga espesyal na tahi.

Maaaring magbukas maaga para sa ilang mga kadahilanan. Ang ilang mga kababaihan (sa kabutihang palad hindi marami) ay may cervical tissue na masyadong mahina mula sa kapanganakan. Habang lumalaki ang hinaharap na sanggol, ang pagkarga sa mga tisyu ay tumataas, at isang araw ay maaaring hindi nila ito makayanan. Ang cervix ay maaaring lumawak nang maaga at sa mga babaeng may hindi regular na hugis matris; kung ang matris ay nasira; at gayundin - kasama ang ilan mga hormonal disorder(halimbawa, kapag nakataas na antas mga hormone ng lalaki). Ang mga umaasang ina na nagkaroon na ng mga paghihirap sa nakaraang pagbubuntis, halimbawa, ay dapat mag-ingat lalo na. Kilalanin ang problema nang maaga at tumpak na diagnosis at isang pagsusuri ng isang obstetrician-gynecologist at isang ultrasound ay makakatulong sa babae na makatanggap ng paggamot sa isang napapanahong paraan. Minsan ito ay nangangailangan ng ilang eksaminasyon; ang mga ito ay isinasagawa mula ika-12 hanggang ika-25 linggo ng pagbubuntis.

Problema at solusyon

Ano ang mangyayari kapag bumukas ang cervix bago ang takdang petsa nito? Sa kasong ito, ang mga lamad kung saan matatagpuan ang sanggol ay bababa sa kanal nito patungo sa puki at pumutok. Kung maikli pa rin ang regla (hanggang 22 linggo), wawakasan ang pagbubuntis pagkatapos nito. Kung ang cervix ay bubukas "nang hindi nagtatanong" sa oras na ang sanggol ay sapat na ang edad (pagkatapos ng 28 linggo), ang sanggol ay ipanganak nang maaga.

Upang maiwasan ang problemang ito, "tinatahi" ng mga doktor ang cervix na may mga espesyal na tahi - isang "singsing". At may isa pang paraan palabas - sa umaasam na ina humirang pahinga sa kama hanggang sa katapusan ng pagbubuntis. Totoo, ang pamamaraang ito ay makakatulong lamang kung huli na ang paglalagay ng tahi (pagkatapos ng 25 linggo ng pagbubuntis) o kung ang operasyon ay hindi sulit na gawin para sa ilang kadahilanan.

Matatag at matatag

Overlay mga tahi sa cervix- isang simpleng operasyon, ngunit ito ay isinasagawa lamang sa ospital. Ang pamamaraang ito ay naimbento 50 taon na ang nakalilipas ng Indian na doktor na si Shirodkar. Tinatahi ng surgeon ang cervix gamit ang non-absorbable nylon o mylar thread at pagkatapos ay sinisigurado ang sinulid na may buhol.

Kadalasan, ang pamamaraang ito ay isinasagawa sa 13-20 na linggo ng pagbubuntis. Bago magsimula ang operasyon, ang babae ay binibigyan ng painkiller na ligtas para sa sanggol, at siya ay nakatulog sa maikling panahon.

Matapos mailapat ang tusok, ang umaasam na ina ay karaniwang nananatili sa ospital ng ilang araw. Sa panahong ito, binibigyan siya ng mga doktor ng maikling kurso ng paggamot na may mga antibiotic at mga gamot na nakakarelaks sa matris. Kaagad pagkatapos ng operasyon, maraming kababaihan ang nakakaramdam ng kaunti namumuong sakit; lumitaw. Ang mga sintomas na ito ay ganap na normal at kadalasang nawawala sa kanilang sarili sa loob ng ilang araw.

Mga tahi mula sa cervix inalis sa ika-37 linggo ng pagbubuntis. Ang operasyon na ito ay walang sakit; ito ay isinasagawa sa isang antenatal clinic o sa isang maternity hospital na walang kirot. Kahit na magdesisyon ang sanggol na ipanganak kaagad pagkatapos nito, okay lang. Ngunit mas madalas kaysa sa hindi, ang umaasam na ina ay umuuwi at manganak, gaya ng inaasahan, sa halos kalahating buwan.

Ang pag-iingat ay hindi makakasakit

Bilang isang patakaran, ang cervical surgery ay hindi lubos na nakakaapekto sa pamumuhay ng umaasam na ina; Kailangan mo lamang na alagaan ang iyong sarili sa unang linggo pagkatapos ng pamamaraan. Ngunit, tulad ng lahat ng mga buntis na kababaihan, ang umaasam na ina ay hindi dapat magtrabaho nang husto, magmaneho ng mahabang panahon at - kung ano ang lalong mahalaga - sa anumang pagkakataon ay hindi siya dapat magbuhat ng mabibigat na bagay. Bilang karagdagan, kailangan siyang suriin ng isang doktor tuwing 2-3 linggo.

Magmahal o hindi magmahal?

Pagkatapos ng aplikasyon mga tahi sa cervix Ang mga doktor ay madalas na nagpapayo sa mga kababaihan na pigilin ang pakikipagtalik, dahil ang pag-urong ng matris sa panahon ng matalik na relasyon ay maaaring maging sanhi ng napaaga na pag-urong. Ngunit kahit na nalaman ng doktor na walang mga hadlang sa pag-ibig, ito ay nagkakahalaga ng pag-alala: sa kabila ng tahi, sa ikalawang trimester ng pagbubuntis ang cervix ay nananatiling bukas at nagiging mas mahina sa mga mikrobyo. Kaya dapat hilingin ng umaasam na ina sa kanyang kapareha na magpasuri para sa mga impeksiyon na nakukuha sa pakikipagtalik o gumamit ng condom.

Ang pagbubuntis ay isang mahalagang at responsableng panahon sa buhay ng bawat babae. Sa kasamaang palad, ang mga problema sa kalusugan ay hindi karaniwan sa oras na ito. At sa ilang mga kaso, inirerekomenda ng doktor ang isang espesyal na pamamaraan sa pasyente, kung saan inilalagay ang isang tahi. Ang mga tahi ay kailangan sa cervix sa panahon ng pagbubuntis upang maiwasan ang pagkakuha o maagang panganganak.

Sa kabila, operasyon nakakatakot sa mga kababaihan sa panahon ng pagbubuntis. Kaya sa anong mga kaso ito ay inireseta? katulad na pamamaraan? Anong mga panganib ang kasangkot dito? Ano ang surgical procedure at paano ito gumagana? panahon ng rehabilitasyon? Ang mga sagot sa mga tanong na ito ay interesado sa maraming mga pasyente.

Pagtahi ng cervix sa panahon ng pagbubuntis: bakit kinakailangan?

Matris - mahalagang organ reproductive system. Dito nangyayari ang pagtatanim ng fertilized egg at ang karagdagang pag-unlad ng embryo. Karaniwan, ang cervix ay nagsisimulang lumawak nang dahan-dahan simula sa ika-36 na linggo. Ngunit sa ilang mga pasyente ang pagtuklas ay nangyayari sa mga unang yugto.

Ito ay puno ng lubhang mapanganib na mga kahihinatnan para sa bata, dahil ang lumalagong organismo ay maaaring hindi pa mabubuhay. Ang pagkakuha o maagang panganganak ay mga kahihinatnan na maaaring maranasan umaasam na ina. Sa ganitong mga sitwasyon na inireseta ng mga doktor ang pagtahi sa cervix sa panahon ng pagbubuntis - ang gayong pamamaraan ay maaaring magligtas ng buhay ng bata.

Mga pangunahing indikasyon para sa pamamaraan

Siyempre, may mga sitwasyon kung kailan kailangan lang ang mga tahi sa leeg. Ang mga indikasyon para sa pamamaraan ay ang mga sumusunod:

• Ang isthmic-cervical insufficiency ay isang patolohiya na sinamahan ng dilation o shortening Ang isang katulad na kababalaghan ay bubuo na may mga anatomical na depekto ng cervix, na maaaring nauugnay sa pinsala sa makina, dating dumanas ng mga nagpapaalab na sakit, kanser, atbp.
• Hormonal imbalances, dahil kinokontrol ng mga hormone ang kondisyon ng mga pader reproductive organ. Ang pagbabago sa dami ng ilang hormone sa dugo ay maaaring magdulot ng pagpapahinga o pag-urong ng mga kalamnan ng matris, at maagang pagbubukas ng cervix.
• Kung ang kasaysayan ng pasyente ay naglalaman ng impormasyon tungkol sa mga nakaraang pagkakuha o hindi pa panahon na panganganak, malamang na malapit na susubaybayan ng doktor ang kondisyon ng kalusugan ng pasyente at, kung kinakailangan, magrereseta. interbensyon sa kirurhiko.

Maaaring magbigay ng tahi sa cervix sa panahon ng pagbubuntis normal na pag-unlad bata. Gayunpaman, ang isang bihasang obstetrician-gynecologist lamang ang makakapagpasya sa pamamaraan.

Anong paghahanda ang kailangan ng pagtahi?

Ang paglalagay ng tahi sa cervix sa panahon ng pagbubuntis ay hindi isang napakakomplikadong pamamaraan. Gayunpaman, ang doktor ay maaaring magpasya na magsagawa ng operasyon pagkatapos lamang maipasa ang lahat mga kinakailangang pagsubok at mga pagsubok.

Simula sa ika-12 linggo ng pagbubuntis, ang mga kababaihan ay ipinadala para sa pagsusuri sa ultrasound, kung saan matutukoy ng isang espesyalista ang maagang pagluwang ng matris. Maaaring ulitin ang ultrasound upang kumpirmahin ang diagnosis. Naturally, tulad ng bago ang anumang iba pang operasyon, kinakailangan na kumuha ng mga pagsusuri sa dugo at ihi, suriin ang antas ng mga hormone sa dugo ng isang buntis at magsagawa ng iba pang mga pagsusuri. Kaagad sa araw bago ang operasyon, ang ari ay nalinis.

Mga tampok ng operasyon

Naturally, ang mga pasyente ay interesado sa mga tanong tungkol sa kung paano eksaktong nangyayari ang surgical intervention. Actually hindi naman masyado kumplikadong pamamaraan, at ito ay tumatagal ng hindi hihigit sa 15-20 minuto. Ang pagtahi ay isinasagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Upang palakasin ang matris, kadalasang ginagamit ang malakas na mga sinulid na naylon.

Maaaring maglagay ang doktor ng tahi sa panlabas o panloob na mga gilid ng pharynx. Ang pag-access sa tissue ay karaniwang sa pamamagitan ng puki, ngunit sa ilang mga kaso ang isang laparoscopic procedure (sa pamamagitan ng maliliit na butas sa dingding ng tiyan) ay kinakailangan. Ang bilang ng mga tahi ay depende sa kung gaano kalayo ang cervix ay lumawak.

Kailan tinatanggal ang mga tahi?

Naglagay na ng mga tahi sa cervix sa panahon ng pagbubuntis ay nakakatulong na mapanatili ang fetus sa loob ng sinapupunan. Bilang isang patakaran, sila ay inalis sa 37 na linggo. Naturally, bago ito, ang babae ay sumasailalim sa isang pagsusuri at isang pagsusuri sa ultrasound, kung saan posible na malaman kung ang bata ay sapat na binuo upang maipanganak.

Ang pag-alis ng materyal ng tahi ay isinasagawa nang walang kawalan ng pakiramdam - ang pamamaraang ito ay maaaring hindi masyadong kaaya-aya, ngunit ito ay walang sakit at mabilis. Sa karamihan ng mga kaso, ang kapanganakan ay nangyayari sa parehong araw. Ngunit kahit na walang mga contraction, ang babae ay dapat na nasa isang setting ng ospital.

Ito ay nagkakahalaga ng pagsasabi na sa ilang (bihirang) mga kaso, ang isang tahi sa cervix sa panahon ng pagbubuntis, sa kasamaang-palad, ay hindi mapipigilan nang maaga. proseso ng panganganak. Pagkatapos ay aalisin ang mga tahi bilang isang emergency. Kung ang pamamaraan ay hindi natupad sa oras, ang mga suture thread ay maaaring malubhang makapinsala sa pharynx, makapagpalubha ng panganganak at lumikha ng mga problema sa hinaharap (kung ang babae ay nais ng isa pang anak).

Panahon ng postoperative: mga patakaran at pag-iingat

Ang mga tahi sa cervix sa panahon ng pagbubuntis ay nagbibigay ng normal sa sanggol pag-unlad ng intrauterine. Gayunpaman, ang tagumpay ng pamamaraan ay higit na nakasalalay sa kung paano napupunta ang panahon ng rehabilitasyon. Ang babae ay gumugugol ng unang 3-7 araw pagkatapos ng operasyon sa isang setting ng ospital, sa ilalim ng patuloy na pangangasiwa ng mga doktor. Siya ay binibigyan ng mahigpit na appointment mga ahente ng antibacterial(bilang isang pag-iwas sa pamamaga) at antispasmodics (iwasan ang pag-urong ng mga pader ng matris). Bilang karagdagan, ang mga seams ay regular na hugasan ng mga solusyon sa antiseptiko.

Sa mga unang araw, hindi nararamdaman ng mga pasyente matinding sakit ibabang bahagi ng tiyan. Ang paglabas ng vaginal ay maaaring lumitaw sa anyo ng ichor, na may halong dugo. Ang ganitong mga kababalaghan ay itinuturing na normal at nawawala sa kanilang sarili. Unti-unting bumabalik ang babae sa dati niyang pamumuhay.

Mayroong ilang mga kinakailangan na dapat sundin hanggang sa katapusan ng pagbubuntis. Sa partikular, ang umaasam na ina ay hindi dapat magbuhat ng mga timbang, makisali pisikal na trabaho, i-overexert ang iyong sarili (pisikal o emosyonal). Contraindicated at buhay sex. Ang pahinga at malusog na pagtulog ay mahalaga para sa mga kababaihan at mga bata. Magkakaroon ng positibong epekto sa kalusugan Wastong Nutrisyon(makakatulong na maiwasan ang paninigas ng dumi) at paglalakad sa sariwang hangin.

Pagtahi sa cervix sa panahon ng pagbubuntis: mga komplikasyon

Tulad ng anumang surgical procedure, ang pagtahi ay may kasamang ilang mga panganib. Ang pamamaraan ay maaaring maging sanhi ng ilang mga komplikasyon, sa partikular nagpapasiklab na proseso. Ang ganitong patolohiya ay maaaring magkaroon ng iba't ibang dahilan - kung minsan mga pathogenic microorganism tumagos sa mga tisyu sa panahon ng pamamaraan, kung minsan ay sa panahon ng rehabilitasyon. Bilang karagdagan, posible na bumuo ng isang allergic nagpapasiklab na reaksyon kapag nadikit ang tissue sa materyal ng tahi. Ang mga komplikasyong ito ay kadalasang sinasamahan ng paglitaw ng hindi karaniwang paglabas ng ari, pananakit sa ibabang bahagi ng tiyan, at pagtaas ng temperatura ng katawan.

Ang cervix ay maaaring maging hyperactive pagkatapos ng pagtahi sa panahon ng pagbubuntis. Dahil sa hypertension, ang mga kababaihan ay nakakaramdam ng paghila sa ibabang bahagi ng tiyan. Bilang isang patakaran, ang kondisyon ng pasyente ay maaaring ibalik sa normal sa tulong ng mga espesyal na gamot at pahinga sa kama.

Hindi natin dapat kalimutan na ang napaaga na pagluwang ng matris ay isang kinahinatnan, at hindi isang malayang problema. Kinakailangan na magsagawa ng masusing pagsusuri, alamin kung ano ang eksaktong sanhi ng patolohiya, at alisin pangunahing dahilan. Halimbawa, sa kaso ng mga hormonal disorder, ang pasyente ay inireseta ng espesyal mga hormonal na gamot. Pamamaga ng lalamunan kailangan din ng ilang therapy.

Contraindications para sa pamamaraan

Kapansin-pansin na ang pamamaraang ito ay hindi maaaring isagawa sa bawat kaso. Ang isang tahi sa cervix sa panahon ng pagbubuntis ay kontraindikado sa mga sumusunod na kaso:

• Ang pagkakaroon ng isang tamad na proseso ng pamamaga sa mga organo ng reproductive system.
• Nadagdagang excitability ng matris (ito ay tumutukoy sa mga kaso kung saan hindi ito maaaring alisin sa gamot).
• Dumudugo.
• Mga karamdaman sa pamumuo ng dugo, dahil posible ang malaking pagkawala ng dugo.
• Mabigat malalang sakit, kabilang ang pinsala sa mga bato, puso o atay.
• Frozen na pagbubuntis, pagkamatay ng isang bata sa sinapupunan.
• Ang pagkakaroon ng ilang mga anomalya sa proseso ng pag-unlad ng bata (kung nakumpirma ang paggamit mga pamamaraan ng diagnostic at pagsusuri).
• Ang pagtahi ay may limitasyon sa oras - ang interbensyon ay hindi isinasagawa pagkatapos ng ika-25 linggo ng pagbubuntis.

Ito ay nagkakahalaga ng pagsasabi na kung sa ilang kadahilanan ang pamamaraan ng kirurhiko imposible (halimbawa, kung ang problema ay nasuri nang huli), pagkatapos ay isang espesyal na pessary ang ginawa matibay na plastik. Ito ay hindi lamang pinapanatili ang cervix sarado, ngunit din bahagyang pinapawi ang pagkarga sa mga dingding ng matris. Bilang karagdagan, ang pasyente ay inirerekomenda na sumailalim sa mahigpit na pahinga sa kama.

May mga pathological abnormalities na nagdudulot ng panganib ng hindi nakokontrol na pagpapalaglag. Ang pagtahi sa cervix ay ginagawang posible upang labanan ang kusang pagkakuha sa panahon ng pagbubuntis at makabuluhang pinatataas ang posibilidad na magkaroon ng isang normal na bata.

Sa kasalukuyan ay may ilang kilala sa iba't ibang paraan ang operasyong ito, ang pangunahing bagay ay ang interbensyon sa kirurhiko ay dapat isagawa sa dalubhasang klinika. Ang pagtahi sa cervix sa mga artisanal na kondisyon ay isang napaka-nakapagbabanta sa buhay na gawain. Ang pagsasagawa ng mga katulad na manipulasyon ng mga espesyalista ay nagpakita mataas na kahusayan at kaligtasan.

Mga dahilan para sa operasyon

Sa normal na kurso Sa panahon ng pagbubuntis, dapat hawakan ng cervix ang fetus sa loob at dahan-dahang buksan lamang bago ang panganganak. Sa ilang mga kaso, ang patolohiya ay maaaring mangyari sa panahon ng pagbubuntis, kapag ang proseso ng dilation ng cervix ay nagsisimula sa 14 na linggo, kapag ang hindi pa isinisilang na sanggol ay hindi pa mabubuhay. Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay nagiging sanhi ng pagpapahinga ng mga kalamnan ng matris, na tinatawag na isthmic-cervical insufficiency (ICI).

Ang sakit na ito ay kadalasang nagpapaliwanag ng problema ng maagang pagkakuha.

Ang ICI ay isang pagpapaikli at paglambot ng cervix, isang pagtaas sa panloob na pharynx, na humahantong sa pinsala amniotic sac at kusang pagkalaglag.

Ang mga pangunahing dahilan na humahantong sa patolohiya: labis na mga hormone ng lalaki, mga nakaraang pagpapalaglag, mga anomalya sa mga nakaraang kapanganakan o physiological underdevelopment ng organ. Bilang resulta ng mga pagbabago, ang cervix ay nawawalan ng functional locking role nito, at ang ibabang bahagi ng amniotic sac ay nahawahan, at ang amniotic fluid ay umalis nang wala sa panahon.

Mga tampok ng operasyon ng kirurhiko

Ang paggamot sa ICI sa ilang mga yugto ay maaaring isagawa sa pamamagitan ng gamot at iba pang mga pamamaraan, halimbawa, gamit ang isang obstetric pessary. Gayunpaman, karamihan epektibong paraan, na may mataas na posibilidad na magbigay positibong resulta, ay itinuturing na tinatahi ang cervix. Sa kaibuturan nito, ang pagtahi sa cervix (cervical cerclage) ay isang medyo simpleng surgical procedure kung ito ay isinasagawa sa isang espesyal na institusyon.

Ang pagmamanipula ay binubuo ng mga surgeon, gamit ang isang karayom ​​at sinulid, tinatahi ang cervix sa pamamagitan ng puki, gamit ang isa sa ilang kilalang pamamaraan, na isinasaalang-alang ang mga indibidwal na katangian ng katawan. Tanging sa mga pambihirang pangyayari ay ginagawa ang cervical sutures laparoscopic na pamamaraan(sa pamamagitan ng isang paghiwa sa tisyu ng tiyan).

Ang anumang pamamaraan ay mayroon pangkalahatang tuntunin: ang operasyon ay batay sa mga indibidwal na indikasyon para sa operasyon sa panahon ng 14-20 na linggo ng pagbubuntis; sa kasong ito, ang pinakakaraniwang panahon ay 14-17 na linggo, at pagkatapos ng 27 na linggo, ang interbensyon ay hindi ginaganap dahil sa pagtaas ng laki ng fetus, na nagiging sanhi ng panganib ng mga komplikasyon. Ang mga tahi ay inilalagay sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam at tinanggal sa 37 linggo ng pagbubuntis. Ang operasyon ay karaniwang ginagawa pagkatapos paunang paghahanda, ngunit maaaring maisagawa nang madalian kung may mataas na panganib ng pagkalaglag.

Basahin din: Paano gawin ang douching para sa thrush

Mga paraan ng pagsasagawa ng operasyon

Sa kasalukuyan, maraming mga pamamaraan ang binuo operasyon, na nagpapahintulot sa pagbabago ng pathological na sutured. Sa panimula, mayroong 2 paraan ng impluwensya: suturing ang panlabas na pharynx at paliitin ang panloob na pharynx. Sa unang opsyon, ginagamit ang paraan ng Czendi, na binubuo ng pagkonekta sa mga nauuna at posterior na labi ng cervix sa pamamagitan ng pagtahi ng mga sutla o kengut na sinulid. Tinitiyak ng pamamaraang ito ang isang saradong espasyo sa lukab ng matris, na lumilikha ng panganib ng nakatagong impeksiyon.

Ang mga pamamaraan ng pagtahi sa lugar ng panloob na pharynx ay kinabibilangan ng mga sumusunod:

1. Paraan ng Palmer: tracheolytic mycoplasty - dissection ng vaginal wall, displacement Pantog, pagtanggal ng oval flap sa isthmus zone at paglalagay ng chrome catgut sutures nang hindi nasisira ang cervical canal.
2. Paraan ng Lasch: pagtanggal ng lugar mula sa panlabas na pharynx hanggang sa isthmus, na sinusundan ng pagtahi.
3. Pamamaraan ni Shirodkar: paglalagay ng pabilog na nylon suture sa cervix sa internal os pagkatapos putulin ang pader ng vaginal at itaas ang pantog.
4. Pamamaraan ng MacDonald: paglalagay ng purse-string suture sa junction ng vaginal mucosa at cervix na may maraming butas sa vaginal wall nang hindi ito pinuputol.
5. Paraan ng Lyubimova: ang cervix ay hinila pasulong gamit ang Museau forceps, ang isang pabilog na sutla na sutla ay inilalapat sa lugar ng pasukan ng uterosacral ligaments, kung saan ang isang tansong wire na may diameter na 0.2 mm sa isang polyethylene sheath ay sinigurado. .
6. Paraan ng Lyubimova at Mamedalieva: U-shaped seam sa pagbuo ng pamamaraan ni Lyubimova.

Mga indikasyon at contraindications para sa pagtahi

Ang interbensyon sa kirurhiko ay ipinahiwatig kung kailan ipinahayag na anyo ICI, na sinusuri ayon sa isang point system sa pamamagitan ng ultrasound at transvaginal sonography. Ang mga sumusunod na tagapagpahiwatig ay isinasaalang-alang kapag tinatasa: ang haba ng cervix sa vaginal area; patency ng uterine canal; lokasyon ng cervix (sacral, central, displaced forward); pagkakapare-pareho ng cervical tissue; lokasyon ng pinakamalapit na fetal area. Ang kalubhaan ng ICI ay tinatanggap kapag ang leeg ay pinaikli sa 20 mm o mas mababa; pagpapalawak ng panloob na pharynx (cervical canal) na higit sa 9 mm.