Понятие, этиология и патогенез психических заболеваний

Развитие психиатрии в последнее время связано с ростом ряда биологических наук -- анатомии, физиологии центральной нервной системы, патологической анатомии, физиологии, биохимии и др.

Важный этап в эволюции психиатрических знаний относится к середине XIX столетия, когда было установлено, что психические болезни -- это болезни головного мозга. В дальнейшем положение о том, что душевные расстройства обусловлены заболеванием центральной нервной системы несколько видоизменилось, поскольку было установлено важное значение для психики общего состояния организма.

Психическое заболевание -- результат сложных и разнообразных нарушений деятельности различных систем организма человека, с преимущественным поражением головного мозга, основными признаками которого являются расстройства психических функций, сопровождающиеся нарушением критики и социальной адаптации.

Этиология большинства психических болезней остается в значительной мере неизвестной. Неясно соотношение в происхождении большинства психических болезней наследственности, внутренне обусловленных особенностей организма и вредностей окружающей среды, иначе говоря, эндогенных и экзогенных факторов. Патогенез психозов также исследован лишь в общем виде. Изучены основные закономерности грубой органической патологии головного мозга, воздействие инфекций и интоксикаций, влияние психогенных факторов. Накоплены существенные данные о роли наследственности и конституции в возникновении психических заболеваний.

Какой-либо одной причины, вызвавшей психические болезни, нет и не может существовать. Они бывают врожденными и приобретенными, полученными в результате травматических повреждений головного мозга или вследствие перенесенных инфекций, обнаруживаются в самом раннем или преклонном возрасте. Одни из причин уже выяснены наукой, другие пока еще точно не известны. Рассмотрим основные из них.

Внутриутробные травмы, инфекционные и другие болезни матери во время беременности, и как следствие, -- "уродства" новорожденного. В результате нервная система и в первую очередь головной мозг формируются неправильно. У некоторых детей происходит отставание в развитии, а иногда и непропорциональный рост мозга.

Наследственные факторы, обусловленные неправильным расхождением хромосом. В частности, нерасхождение 21-й хромосомы вызывает болезнь Дауна. Современная генетика считает, что информация, определяющая строение организма, заключена в хромосомах -- образованиях, имеющихся в каждой живой клетке. В клетках организма у человека 23 пары хромосом. Аномалии в системе 21-й пары и являются причиной болезни Дауна. Однако, в подавляющем большинстве случаев речь идет о наследственной предрасположенности к психическим заболеваниям.

Поражение головного мозга вследствие перенесенной черепно-мозговой травмы, нарушения мозгового кровообращения, прогрессирующего склероза сосудов мозга и других болезнях. Перенесенные в любом возрасте контузии, ранения, ушибы, сотрясения мозга могут привести к психическим нарушениям. Они проявляются либо сразу же, непосредственно после травмы (психомоторное возбуждение, потеря памяти и др.), либо спустя какое-то время (в виде различных отклонений, в том числе и судорожных припадков).

Инфекционные заболевания -- сыпной и брюшной тиф, скарлатина, дифтерия, корь, грипп и, особенно, энцефалиты и менингиты, сифилис, поражающие в первую очередь головной мозг и его оболочки.

Действие токсических, ядовитых веществ . Это прежде всего алкоголь и другие наркотики, злоупотребление которыми может привести к возникновению психических расстройств. Последние могут возникать при отравлении промышленными ядами (тераэтилсвинец), при неправильном употреблении лекарственных препаратов (большие дозы акрихина и т. д.).

Социальные потрясения и психотравмирующие переживания . Психическая травматизация может быть острой, чаще связанной с непосредственной угрозой жизни и здоровью заболевшего или его близких, а также хронической, касающейся наиболее значимых и тяжелых для данной личности сторон (честь, достоинство, социальный престиж и т. д.). Этим так называемым реактивным психозам свойственна четкая причинная зависимость, "звучание" волнующей темы во всех переживаниях больного и относительная кратковременность.

Многочисленные исследования показали, что на психическое состояние человека влияют также тип личности, индивидуальные черты характера, уровень интеллекта, профессия, внешняя среда, состояние здоровья и даже ритмичность естественных отправлений.

В большинстве случаев в психиатрии принято деление заболеваний на "эндогенные", т. е. возникшие, исходя из внутренних причин (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз), и "экзогенные", спровоцированные воздействием окружающей среды. Причины последних выглядят более очевидными. Патогенез большинства психических болезней может быть представлен только на уровне гипотез.

Частота возникновения, классификация, течение, прогноз и исход психических заболеваний

В наши дни психически больных во многих странах Европы и Северной Америки больше, чем больных раком, туберкулезом и сердечно сосудистыми заболеваниями, вместе взятых.

Кроме того, на каждого пациента психоневрологической лечебницы (по данным ЮНЕСКО) за стенами медицинских учреждений приходится два человека с теми или иными психическими недостатками. Этих людей нельзя госпитализировать -- они "недостаточно больны", но и жить здоровой психически жизнью они не могут.

В США психические заболевания являются одной из серьезных национальных проблем. По подсчетам Федеральной службы здравоохранения, каждый шестнадцатый человек в Америке находится некоторое время на лечении в психиатрической больнице, а по сообщению Национальной ассоциации по борьбе с психическими заболеваниями, один из десяти жителей США "страдает какой-либо формой психического или нервного заболевания (от легкого до тяжелого), требующего обращения к психиатру".

Несмотря на огромные сложности статистических исследований, связанные с неодинаковым использованием в разных странах методов подсчета, своеобразием понимания отдельных форм заболеваний, различными возможностями выявления психических больных и т. д., имеющиеся цифры дали основание предполагать, что в целом в мире насчитывается не менее 50 миллионов психически больных, что представляет примерно 17 человек на каждую тысячу населения.

По данным ГНЦСиСП им. В.П.Сербского, в Российской Федерации в последние годы распространенность нервно-психических нарушений среди населения составляет около 25 %.

Психически больными лицами совершается более 100 общественно опасных деяний в год, из которых около 30 % -- тяжкие правонарушения.

В большинстве отечественных классификаций психических болезней неизменно приводятся три основных вида патологии психики :

• 1) эндогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют экзогенные факторы;
• 2) экзогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют эндогенные факторы;
• 3) состояния, обусловленные патологией развития.

Клинические картины психических заболеваний не являются постоянными. Они изменяются с течением времени, причем степень изменений и темп этой динамики могут быть различны. Изменение клинической картины болезни, состояния больного имеют большое судебно-психиатрическое значение, так как экспертам важно знать, каковы были болезненные проявления психики во время совершения правонарушения, в период следствия или экспертизы. Эксперты должны учитывать также дальнейшее течение болезни, ее прогноз, что важно при решении вопроса о назначении и отмене мер медицинского характера, при освидетельствовании осужденных.

Существуют психические заболевания, которые быстро развиваются, длятся непродолжительное время и заканчиваются полным выздоровлением (некоторые алкогольные психозы, острые психозы при общих инфекционных заболеваниях, острые реактивные состояния).

Другие заболевания отличаются длительным течением, причем многие из них характеризуются постепенным нарастанием психических нарушений ("хронические душевные болезни").

Заболевание может протекать непрерывно с постепенным нарастанием психических нарушений и приводить к необратимому дефекту психики, к приобретенному в результате болезни слабоумию. В другом случае течение заболевания может быть прерывистым, с периодами улучшения и повторными острыми приступами болезни, после которых психические нарушения становятся все более тяжелыми. Однако, это не значит, что во всех случаях обязательно развивается слабоумие, тяжелая психическая инвалидность. Прогрессирующие психические болезни могут и не приводить к слабоумию, а вызывать лишь своеобразные и притом нерезко выраженные изменения личности и характера человека, когда сохраняется упорядоченное поведение больного и его трудоспособность. При этих заболеваниях могут наступать длительные периоды улучшения и выздоровление, особенно на фоне лечения.

Понятие о симптомах и синдромах психических заболеваний

Как указывалось ранее, психиатрия разделяется на два основных раздела -- общую психопатологию и частную психиатрию.

Частная психиатрия изучает отдельные психические заболевания, их клинические проявления, причины, механизмы развития, диагностику и лечение.

Общая психопатология -- это раздел психиатрии, цель которого -- изучение общих закономерностей и природы психических расстройств. Общая психопатология изучает отдельные симптомы и симптомокомплексы, или синдромы, которые могут наблюдаться при разных психических заболеваниях.

Исследование психического состояния, т. е. оценка психопатологической картины, представляет собой сложный процесс -- от оценки явных признаков до познания сущности расстройства, которое не может быть воспринято непосредственно, а определяется в результате наблюдения и обобщения признаков и построения на этой основе логического вывода. Выделение отдельного признака -- симптома -- является также многоступенчатым процессом, в котором существенное место занимает объединение его с другими близкими по своей внутренней структуре признаками. В связи с этим необходимо рассмотреть соотношение понятий "симптом" и "синдром".

Основная единица общей психопатологии -- синдром -- закономерное сочетание отдельных симптомов, представляющий собой своеобразную интеграцию предшествовавшего течения заболевания и содержащий признаки, позволяющие судить о дальнейшей динамике состояния и заболевании в целом. Отдельный симптом не может, несмотря на свою значимость, считаться психопатологической единицей, так как он приобретает значение только в совокупности и взаимосвязи с остальными симптомами -- в симптомокомплексе, или в синдроме. Симптомы заболевания -- это отдельные признаки болезни (температура, боль, тошнота, рвота). При разных заболеваниях встречаются одни и те же симптомы, которые, сочетаясь, образуют однородные группы -- симптомокомплексы, или синдромы.

Совокупность симптомов и синдромов, наблюдаемых в динамике, складываются в клиническую картину заболевания, которая, с учетом этиологии (причин), течения, исхода и патологической анатомии образует отдельные, так называемые нозологические единицы болезней. Нарушения психики больного человека могут затрагивать процессы восприятия, мышления, воли, памяти, сознания, влечений, эмоций. Эти нарушения встречаются у больных в различных сочетаниях и только комплексно.

Этиология отвечает на вопрос, почему возникает болезнь, какова ее причина, патогенез — на вопрос, как развивается болезненный процесс, в чем его сущность.

Все разнообразные этиологические факторы психических заболеваний можно разделить на две группы: экзогенные факторы , или факторы внешней среды, и эндогенные - факторы внутренней среды.

Подобное деление этиологических факторов на экзогенные и эндогенные является в некоторой степени условным, так как при определенных условиях те или иные экзогенные факторы могут трансформироваться в эндогенные.

Между внешними экзогенно-социальными и внутренними эндогенно-биологическими факторами существует тесное взаимодействие. Так, социальный фактор в одном случае может быть непосредственной причиной психического заболевания, в другом - предрасполагающим моментом.

Таким образом, развитие психических заболеваний обусловлено сочетанным действием множества факторов.

К экзогенным факторам относятся различные инфекционные заболевания, механические травмы мозга, интоксикации, неблагоприятные гигиенические условия, психические травмы, сложная жизненная ситуация, истощение и др. Признавая, что болезнь в большинстве случаев развивается в результате вредных воздействий экзогенных факторов, следует в то же время учитывать реактивность, сопротивляемость и приспособительную реакцию организма. Причем человек не только сам приспосабливается к условиям внешней среды, но и изменяет и приспосабливает среду в соответствии со своими потребностями.

К эндогенным факторам , обусловливающим развитие того или иного психического расстройства, относятся некоторые заболевания внутренних органов (соматические), аутоинтоксикации, типологические особенности психической деятельности, нарушения обмена веществ, функции эндокринных желез, патологическая наследственность и наследственная предрасположенность или отягощенность. Одни авторы относят эти факторы к экзогенным, другие - к промежуточным. По-видимому, их все же следует относить к эндогенным факторам, ибо по отношению к организму в целом они являются внутренними факторами.

Следует отметить, что конкретная этиология известна лишь у небольшого числа нозологически самостоятельных психических расстройств и болезней: прогрессивный паралич, сифилис мозга, СПИД, классический вариант травматической болезни мозга, фенилпировиноградная олигофрения, алкоголизм, наркомания и некоторые другие.

Патогенез – это механизм развития патологического процесса. Патологический процесс может начинаться на разных уровнях организма: психическом, физиологическом, иммунологическом и метаболическом, структурном, генетическом. Так, если патологический процесс начинается на генетическом уровне (наследственные и эндогенные болезни), в него вовлекаются все вышележащие уровни функционирования, что проявляется специфическими признаками. В тех случаях, когда повреждающий фактор первично поражает морфологический уровень (травма, инфекция и пр.), патогенетическая цепь запускается на структурном уровне; при ряде интоксикаций и некоторых инфекционных поражениях – на метаболическом и иммунологическом уровнях; при психогениях – на физиологическом уровне. Каждый род заболеваний имеет свойственные именно ему закономерности развертывания во времени биологических механизмов. Внешним выражением такой закономерности является сменяемость психопатологических особенностей. Это проявляется не только определенным набором признаков, но и порядком их возникновения и трансформации, что создает стереотип развития патологических признаков на каждом уровне функционирования организма.

Патоморфология изучает морфологические изменения, происходящие в органах, тканях и клетках организма в результате болезни. Некоторые психические заболевания, особенно различные варианты олигофрении и деменции, характеризуются наличием выраженных патоморфологических изменений в ткани головного мозга.

Глава 1. Общетеоретические основы психической патологии

В настоящее время описано и изучено большое количество факторов, способных вызвать расстройство психической дея­тельности. Следует отметить, что нарушение любого физио­логического процесса в организме человека, обусловленное внутренними (генетический дефект, нарушение обмена ве­ществ, эндокринопатия) или внешними (инфекция, интокси­кация, травма, гипоксия и прочие) причинами, может при­вести к появлению психической патологии. Кроме того, в возникновении расстройств психики важную роль играют фак­торы эмоционального стресса, нарушения межличностных от­ношений и социально-психологического климата.

При диагностике психических расстройств врач всегда стал­кивается со сложностью в определении ведущих причин забо­левания. Проблема состоит в том, что, во-первых, механиз­мы развития наиболее распространенных психических заболе­ваний (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии, атрофических заболеваний позднего возраста и других) до сих пор не определены. Во-вторых, у одного и того же больного может быть обнаружено воздействие сразу нескольких патогенных факторов. В-третьих, влияние повреж­дающего фактора не обязательно вызывает возникновение пси­хического расстройства, поскольку люди существенно разли­чаются по психической устойчивости. Таким образом, одно и то же повреждающее воздействие может быть расценено вра­чом по-различному, в зависимости от конкретной ситуации.

Фактор, определяющий все течение заболевания, одинако­во значимый при возникновении болезни, ее обострениях и ремиссиях, прекращение действия которого ведет к прекраще­нию болезни, следует определить как основной причинный. Воздействия, которые играют важную роль в запуске болезнен­ного процесса, но после появления заболевания перестают определять его дальнейшее течение, следует рассматривать как пусковые, или триггерные. Некоторые особенности организма человека, естественные фазы развития никак не могут быть признаны патологическими и в то же время часто создают определенные условия для развития заболевания, способству­ют проявлению скрытой генетической патологии; и в этом смысле они рассматриваются как факторы риска. Наконец, некоторые из обстоятельств и факторов бывают лишь случай­ными, не имеющими непосредственного отношения к сути болезненного процесса (они не должны включаться в круг эти­ологических факторов).

Ответы на многие вопросы, касающиеся этиологии психи­ческих расстройств, еще не получены, но приводимые ниже материалы некоторых биологических и психологических иссле­дований дают важную информацию для понимания сути пси­хических заболеваний. Особое значение имеют результаты эпи­демиологических исследований, позволяющие на основе боль­шого статистического материала анализировать степень влияния самых различных биологических, географических, климатичес­ких и социокультуральных факторов.

1.1. Этиология и патогенез психических расстройств

В практической психиатрии причинные факторы психических заболеваний принято условно разделять на внутренние и вне­шние. Это деление действительно условно, поскольку многие внутренние соматические заболевания по отношению к мозгу человека выступают как некий внешний агент, и в этом слу­чае клинические проявления болезни иногда мало отличаются от расстройств, вызванных такими внешними причинами, как травма, инфекция и интоксикация. В то же время многие внешние условия даже при значительной силе воздействия не вызывают расстройства психики, если для этого не было внут­ренней предрасположенности организма. Среди внешних воз­действий психогенные факторы, например эмоциональный стресс, занимают особое положение, поскольку не ведут не­посредственно к нарушению структуры мозговой ткани или грубому расстройству основных физиологических процессов. Поэтому заболевания, обусловленные психотравмой, обычно выделяют в самостоятельную группу. В исследованиях, посвя­щенных изучению этиологии и патогенеза психических заболе­ваний, наибольшее внимание уделяется генетическим, биохи­мическим, иммунологическим, нейрофизиологическим и струк- турно-морфологическим, а также социально-психологическим механизмам.

С позиции практической целесообразности психические заболевания по происхождению делят эндогенные. Экзогенные болезни являются следствием патологического влияние "в" на деятельность головного мозга

различных внешних (относительно ткани мозга) физических, химических и психогеннотравматических факторов. К ним относятся вредные инфекционно-аллергические, обменные, интоксикационных, термические, механические церебротравматични, радиационные и другие физически химические воздействия, а также те, которые обусловлены неблагоприятными социальными обстоятельствами, в частности, влекущих внутриличностные конфликты. Большинство исследователей психогеннотравматични психические расстройства относят к третьей самостоятельной группы под названием "психогении".

Если главные причины экзогенных заболеваний достаточно известны, то вопросы этиологии эндогенных психических заболеваний (шизофрения, маниакально-депрессивный или биполярной психоз, так называемая идиопатическая, или генуинна, эпилепсия, некоторые психозы позднего возраста) нельзя назвать решенными. Болезни развиваются под влиянием наследственных, конституционных, возрастных и других особенностей организма, которые диктуют определенные биохимические, иммунные и другие изменения, что приводит к первичных патологических нарушений психической деятельности. Согласно общепризнанным представлениям, любые внешние факторы могут влиять на дебют и дальнейшее течение эндогенных заболеваний, а не быть их первопричиной.

Однако некоторые авторы считают нецелесообразным выделять группы эндогенных психических заболеваний, потому возникновения этих расстройств они связывают с последствиями экзогенных воздействий, которые закрепились в генетической матрицы на будущие поколения. То есть перечисленные заболевания у конкретного пациента обусловлены определенными экзогенными (или средовыми) воздействиями на его близких или дальних родственников, передалось больному в наследство.

Таким образом, учение об этиологии психических заболеваний еще далеко от совершенства. При этом наименее известными, как и во всей другой патологии, является причинно-следственные связи многих факторов, влияющих на психическую деятельность.

Встреча человека с любым потенциально патогенным агентом вовсе не означает фатальной неизбежности психической болезни. Разовьется или нет болезнь, зависит от совокупности ряда факторов. их можно разделить так: конституциально-типо-логические (генетические и врожденно зумовлет ~ якбстТ, особенности, морфологическая и функциональная конституция, индивидуальные особенности биохимических, иммунных, вегетативных и других процессов) соматические (приобретенные особенности обменных процессов, обусловленных состоянием внутренних органов и систем и экологией) психосоциальные (своеобразие межличностных, в т. ч. производственных, семейных и др.. отношений больного в микро-и макро-окружении).

Проанализировав взаимовлияние конституциально-типологич-ных, соматогенных и психосоциальных моментов в каждом конкретном случае, можно приблизиться к пониманию того, почему, например, во время эпидемии гриппа психическая реакция одного больного ограничивается адекватной индивидуальной реакцией в пределах резервов психики, другой - кратковременной патологической реакцией психики, еще у другого больного она принимает форму устойчивого неврозоподобного или невротического состояния или же наблюдается явный расстройство психики подобное. Поэтому возникновение психической болезни методологически нельзя ставить в строгую зависимость от любых, пусть даже мощных факторов. Правильнее говорить о взаимодействии определенного фактора с индивидуальными механизмами биологической, психологической и социальной адаптации человека. Итак, психическая болезнь является следствием неудовлетворительного интегрального приспособления индивида к биопьсйхосо-ных воздействий. При этом каждое психическое заболевание имеет свою главную причину, без которой болезнь развиться не может. Скажем, посттравматическая энцефалопатия не возникнет без черепно-мозговой травмы.

Следует заметить высокую значимость всех трех названных выше групп факторов, приводящих к психическим расстройствам, и подчеркнуть не абсолютно патогенному значении каждого из них отдельно. Например, указывая на важную роль наследственности в возникновении таких болезней, как шизофрения и маниакально-депрессивный психоз, надо помнить, что даже при наличии любой из этих болезней у одного из однояйцевых близнецов риск по данной болезни у другого довольно большой, но он не составляет 100%. Поэтому следует говорить о наследственность не эндогенной психической патологии, а предрасположенности к ней. Это касается и влияния врожденных свойств личности, морфологической конституции, типичных вегетологичних особенностей и т.д..

В реализации наследственной предрасположенности большую роль играет влияние дополнительных вредностей. Большинство исследователей указывают на то, что дебют шизофрении и ее рецидивы почти в двух третях случаев провоцируются психической или физической травмами, соматическим заболеванием, интоксикацией и т.д.. Психогении (неврозы, реактивные психозы), алкогольный делирий и другие расстройства сознания чаще всего возникают на фоне соматических проблем.

Происхождение некоторых психических заболеваний напрямую связано с возрастом. Например, олигофренией вызывает умственная отсталость, формируется в раннем детстве или является следствием врожденного недоразвития мозга. Пикнолептични нападения у детей прекращаются в период половой зрелости. Пре-сенильный и сенильниы психозы возникают в позднем возрасте. В кризисные возрастные периоды (пубертатный и климактерический) чаще дебютируют или декомпенсуються такие психические расстройства, как неврозы и психопатии.

Определенное значение имеет половая принадлежность больных. Так, аффективные психические расстройства встречаются у женщин чаще, чем у мужчин. У женщин преобладают такие болезни: Пика, Альцгеимера, инволюционные, гипертензивный и климактерический психозы. Естественно, что у них возникают психические расстройства вследствие гормональной и других перестроек во время беременности или родов. А среди лиц с атеросклеротическими, интоксикационными, сифилитические психозы, а также больных алкоголизмом и алкогольными психозами, с нервно-психическими расстройствами, обусловленными черепно-мозговыми травмами, преобладают мужчины.

Целый ряд психосоциальных и экзогенных факторов, которые приводят к психическим отклонениям, непосредственно связанные с профессиональной деятельностью пациента. Речь идет о таких вредные производственные факторы, как умственное и физическое перегрузки, эмоциональное перенапряжение, интоксикации, переохлаждения и перегревания, высокий уровень вибрации, радиационное загрязнение, шум, гипоксия, гиподинамия, различные виды депривации т.д.. Каждый из указанных неблагоприятных воздействий имеет довольно типичны психопатологические последствия. Например, психосоциальные ситуации, сопровождающиеся чрезмерным психическим нагрузкам, чаще приводят к невротическим расстройствам. В то время как выраженный дефицит сенсорной и других видов стимуляции преимущественно вызывает отклонения психотического регистра.

Целесообразно упомянуть и о сезонных изменениях психической деятельности. В некоторых психопатологических состояний, особенно эндогенных психозов с фазовым течением, наблюдаются обострения в осенний и весенний периоды. Следует указать на неблагоприятное воздействие интенсивных изменений метеорологических факторов. К ним очень чувствительны больные с сосудистыми, церебротравматичнимы и другими органическими мозговыми расстройствами.

Негативно влияют на нервно-психическое состояние ситуации, приводящие к так называемым десинхронозов. Имеются в виду нарушения биологических ритмов, например, дневного бодрствования и ночного сна, деление психического и физической нагрузки неадекватно типа характера ("сова" и "жаворонок"), искусственно спровоцированные нарушения цикла менструаций и др..

Патогенез (или механизм развития) психических заболеваний определяется взаимодействием в пренатальный и постнатальный периоды наследственно детерминированных факторов организма индивида и неблагоприятных психосоциальных, физических и химических воздействий на его личность, мозг и экстрацеребрального соматическую сферу. Биохимические, электрофизиологические, иммунные, морфологические, системные и личностные изменения, возникающие вследствие такого взаимодействия и которые можно исследовать современными методами, сопровождаются характерными патофизиологическими нарушениями. В свою очередь, такие изменения подчинены определенным пространственно-временным закономерностям, которые и определяют в конечном итоге стереотипность проявлений болезненных нервно-психических признаков, их динамику и специфичность.

Таким образом, патогенез, а следовательно и форма психического заболевания, обусловлены сложившимися в процессе онтогенеза и филогенеза своеобразными индивидуальными реакциями на множество ситуаций как экзогенного, так и эндогенного характера. Следует отметить, нервно-психическая сфера каждого конкретного человека отвечает на различные патогенные воздействия типичным для данного индивида ограничениям и стереотипным комплексом реакций.

При этом один и тот же вредное воздействие у разных людей, в зависимости от индивидуальных компенсаторных возможностей организма и ряда других обстоятельств, может привести разнообразные психопатологические комплексы. Например, злоупотребление алкоголем сопровождается психотическими состояниями, которые заметно отличаются друг от друга. Здесь стоит вспомнить алкогольный делирий, острый и хронический алкогольный галлюциноз, острый и хронический алкогольный параноид, корсаковский полиневротичний психоз, алкогольный псевдопаралич, енцефа-лопатию Гайе - Вернике. Одно и то же инфекционное заболевание может привести к лихорадочного делирия, или аменции, эпилептиформные синдрома, симптоматической мании, а в отдаленные сроки - до Корсаковского амнестического синдрома, постинфекционные энцефалопатии и др..

Следует также привести примеры моноетиологичних монопато-генетических заболеваний. Так, в происхождении фенилпировиног-совещательным олигофрении ведущую роль играют генетически обусловленные нарушения обмена веществ. Или второй пример: цитологическими исследованиями выявлено конкретное хромосомное нарушение, на котором основывается патогенез болезни Дауна.

В то же время различные этиологические факторы могут "запускать" одинаковые патогенетические механизмы, формирующие один и тот же психопатологический синдром. Как уже было сказано, дели-риозний состояние, например, возникает у больных алкоголизмом и при инфекционных болезней в состоянии лихорадки. Он наблюдается также после черепно-мозговой травмы, интоксикации различными веществами, при соматических болезнях (соматогенных психоз). Убедительной иллюстрацией существования подобных психопатологических состояний, возникающих по разным причинам, является эпилепсия, которая относится к полиэтиологическим монопатогенетич-ных заболеваний.

Однако стойкость индивидуального психопатологического реагирования относительной. Качественные и количественные характеристики болезненных симптомов зависят от многих обстоятельств. В частности, от возраста человека. Так, для детей, вследствие морфологической незрелости ЦНС, а затем и недостаточности абстрактно-логических, мыслительных процессов, нетипичные идеаторные, прежде бредовые, отклонения. По этой причине патологические психомоторные (судороги, возбуждение, ступор), а также эмоциональные (слабость, чрезмерная лабильность, страх, агрессия) феномены у них наблюдаются довольно часто. По мере перехода ребенка до подросткового возраста, юношеского и зрелого периодов развития сначала могут появляться элементы бред, а потом бредовые расстройства и наконец - стойкие бредовые состояния.

Изучение этиологии психического расстройства в каждом случае является обязательной предпосылкой для рационального построения так называемой этиологической терапии, цель которой - санация внешней и внутренней среды больного. Раскрытие патогенеза способствует выбору стратегии, тактики и методов патогенетического лечения, направленное на разрушение внутренних патологических связей, которые обусловливают индивидуальные симптомы и синдромокинез.

Знания этиологических факторов и патогенетических механизмов психического заболевания, наряду с анализом клинических психопатологических и соматоневрологических признаков, является основой для классификации расстройства, а следовательно, прогнозирования, решение социальных задач психиатрической помощи.

Этиологическая классификация психических заболеваний.

С точки зрения этиологии и патогенеза психические заболевания могут быть разделены на несколько групп . Это подразделение практически совпадает с отечественной классификацией психических заболеваний, построенной по нозологическому принципу, рассматривающему заболевание в единстве этиологии, патогенеза и клиники.

I. Эндогенные психические заболевания (эндос – внутренний, генезис – причина, происхождение).

К ним относятся шизофрения , шизоаффективное расстройство , аффективные расстройства . Это заболевания с наследственной предрасположенностью (диатез ), которая реализуется под влиянием различных физических или психических стрессовых факторов (стресс-диатез теория шизофрении), возрастных кризов или спонтанно. Существует определенный риск заболевания, который в случае наличия шизофрении у одного из родителей составляет приблизительно 15%, а обоих – около 50%. В основе психоза лежат нарушения нейромедиаторной передачи, осуществляемой дофамином, серотонином, норадреналином и др. Терапия нейролептиками и антидепрессантами, которые корригируют данные нарушения, имеет положительный эффект. Это подтверждает роль катехоламинов в патогенезе эндогенных заболеваний. Морфологический субстрат, который бы объяснял наличие соответствующих психических нарушений, отсутствует. Диагноз эндогенного заболевания ставится только клинически без патоморфологического подтверждения.

II. Эндогенно-органические психические заболевания .

а) Эпилепсия . Отмечается сочетание наследственной предрасположенности и органического поражения головного мозга.

б) Сенильная деменция, болезни Альцгеймера, Пика, Паркинсона, хорея Гентингтона . Психические нарушения при них вызваны органическим поражением головного мозга (атрофический процесс), обусловленным генетическим (эндогенным) фактором.

III. Экзогенно-органические психические заболевания .

В их развитии большую роль играют внешние факторы (экзогенные ), но заболевание в целом определяется формированием мозгового органического процесса и связано с повреждением вещества головного мозга. Причинами данной группы заболеваний могут быть сосудистые поражения головного мозга (атеросклеротическое, сифилитическое, ревматическое и пр.), травматические , инфекционные (менинго-энцефалиты), опухоли , перинатальная энцефалопатия и др.

IV. Экзогенные психические заболевания .

В их генезе играют основную роль внемозговые биологические факторы , которые вызывают нарушения со стороны различных функциональных систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной, эндокринной и пр.). Отклонения в их работе, в свою очередь, приводят к нарушениям со стороны головного мозга и психическим расстройствам. Таким образом, мозг страдает не прямо, а опосредованно, в связи с общими заболеваниями, и поражается наряду с другими органами. Психические нарушения при этом в основном связаны с токсическими, гипоксическими, метаболическими и др. воздействиями.

а) Симптоматические психозы при

· соматических неинфекционных заболеваниях (инфаркт миокарда, крупозная пневмония, поражения печени и почек и др.)

· соматических инфекционных заболеваниях (грипп, сыпной тиф, инфекционный гепатит и др.)

· интоксикацией лекарственными, промышленными и бытовыми химическими веществами.

б) Наркологические заболевания , связанные со злоупотреблением психоактивными веществами и развитием зависимости (алкоголизм, неалкогольные токсикомании, наркомании).

V. Психогенные психические заболевания .

Они вызываются воздействием психической травмы.

а) Неврозы . Они связаны с влиянием хронической психотравмирующей ситуации. У детей ими могут быть неблагоприятная обстановка в семье, неадекватный воспитательный подход, дезадаптация в детском саду и школе, учебная несостоятельность, проблемы в отношениях со сверстниками и пр. У взрослых – семейные проблемы, конфликт на работе, тяжелая болезнь ребенка, одиночество и пр.

б) Реактивные психозы . Они вызываются воздействием шоковых, острых и подострых тяжелых психических травм, приводящих к нарушениям психотического уровня.

VI. Патология психического развития .

К этой группе относятся не заболевания в узком смысле этого слова (понимаемые как болезненный процесс ), а патологические состояния , являющиеся результатом нарушения психического развития (психического дизонтогенеза ) и отличающиеся стойкостью. Сюда включаются психопатии, олигофрении, пограничная умственная отсталость, ранний детский аутизм и др. Причиной нарушения психического развития являются различные сочетания конституционально-генетических, неблагоприятных социально-психологических факторов и раннего органического поражения головного мозга ребенка.

Эндогенные и экзогенные (включая психогенные) факторы часто совместно участвуют в патогенезе психического заболевания : эндогенные заболевания нередко провоцируются внешним воздействием, а экзогенные заболевания (включая психогенные) часто возникают при патологически отягощенной наследственности.

В патогенезе психических заболеваний также значительную роль играют возрастные кризы (3-х, 7-ми лет, пубертатный и климактерический), которые могут выступать в качестве причины и условия, а также оказывать патопластическое влияние.

Отражением патогенетических механизмов заболевания является патокинез .

Патокинез – это совокупность всех особенностей развития заболевания от начала до конца.

Психические заболевания могут иметь различные варианты течения: неуклонно прогрессирующее (прогредиентное) с разной степенью злокачественности, приступообразно-прогредиентное , рекуррентное . Значительно реже встречаются варианты с одним психотическим эпизодом .

Каждое психическое заболевание имеет свой патокинез, то есть стереотип развития. Знание патокинеза заболевания играет важную роль в диагностике заболевания (пример ).

Патокинез также можно определить как особенности течения заболевания с закономерной сменой синдромов («движение синдромов»).