ФОТО Getty Images

Известно, что посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) страдает в среднем 8–9% населения, но среди врачей эта цифра выше. К примеру, ПТСР развивается у 11–18% военных медиков и приблизительно у 12% врачей, занимающихся оказанием неотложной медицинской помощи. Логично предположить, что в группе риска находятся и психиатры, которым приходится регулярно наблюдать последствия тяжелых психических расстройств и неадекватное, а то и опасное, поведение пациентов.

Профессор клинической психиатрии Нью-Йоркского медицинского центра SUNY, доктор медицины Майкл Майерс (Michael F. Myers) на съезде Американской психиатрической ассоциации в Торонто представил доклад под названием «Скрытая эпидемия ПТСР среди психиатров».

В своем докладе Майкл Майерс утверждает, что ПТСР может развиться как у неопытных врачей, еще проходящих обучение, так и у опытных профессионалов. Проблема начинается еще в медицинских учебных заведениях, где существует определенная культура «дедовщины» по отношению к студентам, которая, как считают некоторые, помогает подготовить их к будущим тяготам врачебной практики, однако подобное обращение может приводить к психическим травмам и, в некоторых случаях, способствовать развитию ПТСР. Студенты-медики также попадают в потенциально психотравмирующие ситуации, впервые наблюдая тяжелые болезни, травмы и смерть пациентов, - особенно если речь идет о детях и молодых людях. Психиатрам также приходится наблюдать проявления тяжелых психических расстройств.

Своевременной диагностике ПТСР у психологов мешает отрицание проблемы самими врачами и обществом в целом. Для борьбы с этой проблемой Майкл Майерс предлагает менять врачебную культуру - в частности, помогать студентам-медикам лучше подготовиться к потенциально шокирующим ситуациям. Врачей, получивших психическую травму, следует побуждать как можно скорее обратиться за помощью и начать терапию. Нужно отказаться от устаревших представлений о том, что медики не подвержены ПТСР. Коллегам врача важно принять тот факт, что отдельные проявления симптомов могут остаться и после лечения, и к этому нужно отнестись с пониманием.

Психологу, которому предстоит лечить своего же коллегу от ПТСР, важно для начала понять, готов ли больной принять возможность такого диагноза. Необходимо также уточнить, как проявления расстройства мешают профессиональной деятельности.

Обращаясь к самим психологам, Майкл Майерс напоминает принцип «Врачу, исцелися сам». Он предлагает врачам, подозревающим у себя симптомы ПТСР, обратиться за помощью к коллеге, и подчеркивает, что подобное расстройство вовсе не означает конец карьеры. Напротив, лечение может помочь врачу продолжать эффективно исполнять свои профессиональные обязанности.

Подробнее см. Michael F. Myers «PTSD in Psychiatrists: A Hidden Epidemic», American Psychiatric Association (APA) 168th Annual Meeting, May 2015.

ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) - это состояние, которое возникает на фоне психотравмирующих ситуаций. Подобную реакцию организма можно назвать тяжелой, ведь она сопровождается болезненными отклонениями, которые нередко сохраняются долгое время.

Событие, травмирующее психику, несколько отличается от других явлений, вызывающих эмоции отрицательного характера. Оно буквально выбивает у человека почву из-под ног и заставляет сильно страдать. Причем последствия расстройства могут проявляться несколько часов или даже несколько лет.

Что может вызвать ПТРС?

Существует ряд ситуаций, чаще всего вызывающие посттравматический стрессовый синдром - это массовые бедствия, которые приводят к гибели людей: войны, природные катаклизмы, техногенные катастрофы, террористический акт, нападение с физическим воздействием.

Кроме того, посттравматический стресс может проявиться, если против человека было применено насилие или имело место трагическое событие личного характер: серьезное травмирование, продолжительная болезнь как самого человека, так и его родственника, в том числе со смертельным исходом.

Травмирующие события, которые провоцирует проявления ПТСР, могут быть как одиночным, например, во время катастрофы, так и многократным, например, участия в боевых действиях, кратковременным или продолжительным.

От того, насколько тяжело человек переживает психотравмирующую ситуацию, зависит интенсивность симптомов психологического расстройства. ПТСР возникает, если обстоятельства вызывают ощущение ужаса или же чувство беспомощности.

Люди по-разному реагируют на стресс, это связано с их эмоциональной восприимчивостью, уровнем психологической подготовки, состоянием психики. Кроме того, не последнюю роль играет пол и возраст человека.

Посттравматические расстройства нередко возникают у детей и подростков, а также женщин, которые подвергались домашнему насилию. В категорию риска посттравматического стресса относятся люди, которые в силу профессиональной деятельности часто сталкиваются с насильственными действиями и стрессами - спасатели, полицейские, пожарные и др.

Диагноз ПТСР нередко ставится пациентам, страдающим какой-либо зависимостью - наркотической, алкогольной, лекарственной.

Симптоматика посттравматического стрессового расстройства

Посттравматическое стрессовое расстройство, симптомы которого различны, может проявляться следующим образом:

1. Человек раз за разом прокручивает в голове прошедшие события, и все психотравмирующие ощущения переживает заново. Психотерапия ПТСР выделяет такое частое явление, как флешбэк - внезапное погружение больного в прошлое, при котором он ощущает себя так же, как и в день трагедии. Человека посещают неприятные воспоминания, возникает частое нарушение сна с тяжелыми сновидениями, его реакции на стимулы, напоминающие о трагическом событии, усиливаются.
2. Наоборот, стремится избегать всего, что может напомнить о пережитом стрессе. В этом случае память на события, вызвавшее ПТСР, снижается, состояние аффекта притупляется. Человек как бы отчуждается от ситуации, вызвавшей травматический стресс и его последствия.
3. Возникновение стартл-синдрома (англ. startle - испугать, вздрагивать) - повышение вегетативной активации, в том числе усиление реакции испуга. Существует функция организма, вызывающая повышение психоэмоционального возбуждения, что позволяет фильтровать поступающие наружные стимулы, которые сознание воспринимает как признаки чрезвычайной ситуации.

В этом случае отмечаются следующие симптомы ПТСР:

• усиленная бдительность;
• повышенное внимание к ситуациям, сходным с угрожающими признаками;
• удержание внимания на событиях, вызывающих тревожность;
• объемы внимания сужаются.

Нередко посттравматические расстройства сопровождаются нарушениями функций памяти: человек испытывает трудности с запоминанием и удерживанием информации, не связанной с пережитым стрессом. Однако подобные сбои не относятся к истинным повреждениям памяти, а являются затруднением концентрации внимания на ситуациях, не напоминающих о травме.

При ПТСР нередко наблюдается апатичное настроение , безразличие к происходящему вокруг, вялость. Люди могут стремиться к новым ощущениям, не задумываясь о негативных последствиях, и не строят планы на будущее. Отношения с семьей у человека, перенесшего травматический стресс, чаще всего портятся. Он отгораживается от близких, чаще добровольно остается в одиночестве, а после может обвинять родных в невнимательности.

Поведенческие признаки расстройства зависят от того, с чем столкнулся человек, например, после землетрясения потерпевший будет чаще располагаться к дверям, чтобы иметь шанс быстро покинуть помещение. После перенесенных бомбежек люди ведут себя настороженно, войдя в дом, закрывают и занавешивают окна.

Клинические типы посттравматического стрессового синдрома

Посттравматический стресс приводит к возникновению различных симптомов, однако в разных случаях более ярко проявляются определенные состояния. Чтобы назначить действенную терапию, врачи используют клиническую классификацию течения расстройства. Различают следующие типы ПТСР:

1. Тревожный. В этом случае человека беспокоят частые приступы воспоминаний, возникающие на фоне психоэмоционального перенапряжения. У него нарушается сон: снятся кошмары, может задыхаться, чувствовать ужас и озноб. Такое состояние осложняет социальную адаптацию, хотя черты характера не претерпевают изменений. В обычной жизни такой пациент будет всячески избегать обсуждений пережитого, но нередко соглашается на беседу с психологом.
2. Астенический. При данном травматическом стрессе наблюдаются признаки истощенной нервной системы. Пациент становится вялым, работоспособность снижается, он чувствует постоянную усталость и апатию. Он способен разговаривать о произошедшем событии и нередко самостоятельно обращается за помощью психолога.
3. Дистрофический. Этот тип ПТРС характеризуют как озлобленно-взрывоопасный. Больные находятся в подавленном состоянии, постоянно выражая недовольство, причем нередко в довольно взрывной форме. Они замыкаются в себе и стараются избегать общества, не жалуются, поэтому нередко их состояние выявляется только из-за неадекватного поведения.
4. Соматоформный. Его развитие связано с отсроченной формой ПТСР и сопровождается множественными симптомами в сфере ЖКТ, сердечно-сосудистой и нервной систем. Пациент может жаловаться на колики, изжогу, боли в области сердца, диарею и прочие симптомы, но чаще всего специалисты не выявляют каких-либо заболеваний. На фоне подобной симптоматики у пациентов возникают навязчивые состояния, но связаны они не с пережитым стрессом, а ухудшением самочувствия.

При подобном недуге пациенты спокойно общаются с окружающими, но они не обращаются за психологической помощью, посещая консультации других специалистов - кардиолога, невропатолога, терапевта и др.

Диагностирование ПТСР

Чтобы установить диагноз ПТ стресса, специалист оценивает следующие критерии:

1. Насколько пациент был вовлечен в экстремальную ситуацию: присутствовала угроза для жизни самого человека, близких или окружающих, какова была реакция на возникшее критическое явление.
2. Преследуют ли человека навязчивые воспоминания о трагических событиях: реакция висцеральной нервной системы на стрессовые случаи, сходные с пережитым, наличие состояния флешбэка, тревожные сновидения
3. Желание забыть события, вызвавшие посттравматический стресс, возникающее на подсознательном уровне.
4. Повышение стрессовой активности ЦНС, при которой возникает выраженная симптоматика.

Кроме того, диагностические критерии ПТСР включают оценивание продолжительности патологических признаков (минимальный показатель должен составлять 1 месяц) и нарушение адаптации в социуме.

ПТСР в детском и подростковом возрасте

ПТСР у детей и подростков диагностируется довольно часто, ведь они гораздо чувствительнее реагируют на психические травмы, чем взрослые. Кроме того, список причин в этом случае гораздо шире, так как, помимо основных ситуаций, у детей вызвать посттравматический стресс может тяжелый недуг или кончина одного из родителей, помещение в детдом или школу-интернат.

Как и взрослые с ПТСР, дети стремятся исключать ситуации, напоминающие им о трагедии. Но при напоминании у ребенка возможно эмоциональное перевозбуждение, проявляющее в виде крика, плача, неадекватного поведения.

Согласно исследованиям, детей неприятные воспоминания о трагических событиях беспокоят гораздо реже, и их нервная система переносит их легче. Поэтому маленькие пациенты склонны переживать травмирующую их ситуацию раз за разом. Это можно обнаружить в рисунках и играх ребенка, причем зачастую отмечается их однообразие.

Дети, которые на себе испытали физическое насилие, могут в коллективе себе подобных становиться агрессорами. Очень часто их беспокоят ночные кошмары, поэтому они боятся ложиться спать, и не высыпаются.

У дошкольников травматический стресс может вызвать регрессию: ребенок начинает не просто отставать в развитии, а начинает вести себя как малыш. Это может проявляться в виде упрощения речи, утраты навыков самообслуживания и т. п.

Кроме того, симптомы расстройства могут быть следующими:

• нарушенная социальная адаптация: дети не способны представлять себя в качестве взрослых;
• наблюдается замкнутость, капризность, раздражительность;
• малыши тяжело переживают расставание с мамой.

Каким же образом происходит диагностика ПТСР у детей? Здесь есть ряд нюансов, так как выявить синдром у детей гораздо сложнее, чем у взрослых. И при этом последствия могут быть более серьезными, например, умственное и физическое отставание в развитии, вызванное ПТСР, без своевременной коррекции будет сложно исправить.

Кроме того, травматический стресс может привести к необратимым деформациям характера, в подростковом возрасте часто возникает асоциальное поведение.

Нередко дети оказываются в стрессовой ситуации без ведома родителей, например, когда они подвергаются насилию от посторонних лиц. Близким ребенка стоит обеспокоиться, если он стал плохо спать, вскрикивает во сне, его мучают кошмары, без видимой причины часто раздражается или капризничает. Стоит безотлагательно проконсультироваться с психотерапевтом или детским психологом.

Диагностирование ПТСР у детей

Существуют различные методы диагностики ПТСР, одним из самых эффективных считают проведение полуструктурированного интервью, позволяющего оценивать травматические переживания ребенка . Его проводят детям с 10-летнего возраста, используя трехпунктную шкалу.

Структура интервью такова:

1. Специалист устанавливает контакт с пациентом.
2. Вводная беседа о возможных событиях, которые могут вызывать травматический стресс у детей. При правильном подходе удается снизить тревожность и расположить пациента на дальнейшее общение.
3. Скрининг. Позволяет выяснить, какой травматический опыт есть у ребенка. Если сам он не может назвать подобное событие, то ему предлагает выбрать их из готового списка.
4. Опрос, благодаря которому специалист может измерить посттравматическую симптоматику.
5. Завершающий этап. Негативные эмоции, которые возникают при воспоминаниях о трагедии, устраняются.

Подобный подход дает возможность определить степень развития синдрома и назначить максимально эффективное лечение.

Лечебные мероприятия при ПТСР

Основа терапии ПТСР как у взрослых пациентов, так и детей - это качественная психологическая помощь квалифицированного врача, которую оказывает психиатр или психотерапевт. Прежде всего специалист ставит перед собой задачу объяснить больному, что его состояние и поведение вполне обосновано, и он является полноценным членом общества. Кроме того, лечение включает различные мероприятия:

• обучение навыкам общения, позволяющее человеку вернуться в социум;
• снижение симптомов расстройства;
• применение различных методик - гипноза, релаксации, аутотренингов, арт- и трудотерапии, и др.

Важно, чтобы терапия давала пациенту надежду на будущую жизнь, а для этого специалист помогает ему создать четкую картину.

Эффективность лечения зависит от различных факторов, в том числе запущенности заболевания. В некоторых случаях невозможно обойтись без медикаментозных средств, назначаются следующие препараты:

• антидепрессанты;
• бензодиазепины;
• нормотимики;
• бета-адреноблокаторы;
• транквилизаторы.

К сожалению, профилактика ПТСР невозможна, ведь большинство трагедий происходит внезапно, и человек оказывается не готов в ним. Однако важно как можно раньше выявлять симптомы этого синдрома и позаботиться, чтобы пострадавший получил своевременную психологическую помощь.

Посттравматическое стрессовое состояние или синдром - недуг, который способен выбить из колеи не только ребенка, но даже сильного телом и духом мужчину. Это состояние крайне сложно переживается, и специалисты предупреждают: бороться с ним в одиночку не рекомендуется, только совместная работа в семье и с врачом поможет преодолеть стресс.

По оценкам историков, за последние 5 тысяч лет народы Земли пережили 14,5 тысяч больших и малых войн и только 300 лет были абсолютно мирными. В последние месяцы в Украине разгорелся серьезный вооруженный конфликт, который напрямую затронул десятки тысяч человек и косвенно - сотни тысяч. Самой массовой медицинской проблемой станут не огнестрельные раны, а психические расстройства . Я постарался обобщить доступную информацию о посттравматическом стрессовом расстройстве , более известном в народе под названиями «афганский синдром », «вьетнамский синдром » и др. Получилось много, поэтому наберитесь терпения. Важно прочитать лишь эту страницу, чтобы знать признаки и симптомы расстройства. Остальное вы сможете найти позже.

Что такое посттравматическое стрессовое расстройство

Научное название - посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

На английском - posttraumatic stress disorder (PTSD). Термин введен в научный обиход американским психологом М. Горовицем в 1980 году. ПТСР относится к пограничным психическим заболеваниям и тревожным расстройствам .

ПТСР возникает после крайне тяжелого психоэмоционального стресса, по интенсивности превосходящего обычный человеческий опыт.

К обычному человеческому опыту , который не приводит к ПТСР, относится:

• смерть близкого человека от естественных причин,
• угроза собственной жизни,
• хроническая тяжелая болезнь,
• потеря работы,
• семейный конфликт.

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает после более тяжелых ситуаций, сопровождающих насилием над личностью, чувством беспомощности и безнадежности :

• военных действий,
• природных катастроф (землетрясения, наводнения, оползни),
• крупных пожаров,
• техногенных катастроф (аварии на производстве и АЭС),
• крайне жестокого обращения с людьми (пытки, изнасилования). В том числе присутствие в таких ситуациях.

Характерной особенностью является наличие стойких многолетних переживаний психотравмирующей ситуации (в этом и заключается отличие ПТСР от остальных тревожных, депрессивных и невротических нарушений).

Старые названия посттравматического стрессового расстройства:

• солдатское сердце,
• сердечно-сосудистый невроз,
• невроз боя,
• операционная усталость,
• боевая усталость,
• синдром напряжения,
• военный невроз,
• травматический невроз,
• невроз испуга,
• психогенные реакции военного времени,
• неврастенический психоз,
• реактивный психоз,
• посттравматическое реактивное состояние,
• постреактивное развитие личности.

При ПТСР речь идет о событии, связанном с угрозой для жизни и одновременно сопровождающимся переживанием интенсивного страха, ужаса или чувства безнадежности . Травма здесь психическая. Физические повреждения не имеют значения. Другими словами, посттравматическое стрессовое расстройство - это непсихотическая отсроченная реакция человека на травматический стресс.

Поскольку человек живет среди других людей, возникла необходимость разделить все психические болезни по степени тяжести для самого больного и для общества на 2 уровня:

1. психотический уровень (психозы): больной себя НЕ контролирует и потому может быть подвергнут психиатрическому лечению принудительно в соответствии с законами страны;
2. непсихотический уровень : психиатрическая помощь оказывается пациенту только при его согласии . Сюда относится неосложненная форма ПТСР (о возможных осложнениях ниже).

У кого возникает ПТСР?

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает у человека, которые подвергся тяжелой опасности сам или это произошло с кем-то другим на его глазах. Независимо от вида ситуации , одинаковое по степени тяжести психогенное воздействие приводило к развитию сходных симптомов .

ПТСР может возникнуть в любом возрасте. На протяжении жизни им заболевает около 1% населения (столько же болеет, например, ревматоидным артритом). В США ПТСР имеют 2,6% населения (без учета групп риска). У женщин бывает в 2 раза чаще . Частота зависит от тяжести стресса: например, диагностируется у 75% заключенных концлагерей . Проблема посттравматического стрессового расстройства наиболее изучена у американских ветеранов войны во Вьетнаме (1965-1973). К 1990 году, по разным оценкам, болели 15-30% ветеранов и еще 11-23% имели частичные симптомы.

В последнее время отдельно выделяют вариант ПТСР, когда произошла потеря любимого или близкого человека. Он протекает длительно и проявляется двумя разновидностями:

1. постоянным воспроизведением в своей жизни ситуации аналогичной пережитой,
2. полным избеганием ситуаций, напоминающих о психотравме.

Таким образом, ПТСР является более широким понятием и в настоящее время его причины не ограничиваются военными действиями, природными и техногенными катастрофами . В современной психиатрии посттравматическое стрессовое расстройство рассматривается не как затянувшаяся острая реакция на стресс, а как качественно иное состояние , возникающее из острой реакции на стресс, но основывающееся на множестве других факторов (генетические и биологические особенности, предыдущий жизненный опыт, особенности личности, пол, возраст, раса, социальный статус, возможность социальной поддержки и др.).

Признаки ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство обычно возникает в первые полгода после психотравмы . Однако симптомы могут появиться как сразу после психотравмы, так и спустя много лет (описано их появление у ветеранов через 40 лет после Второй мировой войны). Люди постоянно возвращаются мыслями к произошедшему и пытаются найти ему объяснение. Одни верят, что это был знак судьбы. У других возникает гнев из-за чувства глубокой несправедливости. Переживания проявляются в бесконечных разговорах без всякой необходимости и по любому поводу. Безразличие окружающих к проблеме приводит к изоляции страдающего и вызывает у него дополнительную травму.

Симптомы ПТСР относятся к нескольким группам:

1) повторное непроизвольное переживание психотравмы в виде:

• навязчивых воспоминаний ,
• повторяющихся сновидений или ночных кошмаров ,
• стереотипных игр у ребенка , имеющих отношение к психотравме (смысл игры для остальных людей обычно непонятен, единственный участник - сам ребенок, который раз за разом совершает один и тот же набор действий и манипуляций; игра остается одинаковой очень долго). Подробнее о таких детских играх читайте на http://www.autism.ru/read.asp?id=152&vol=5

Воспоминания являются мучительными , поэтому характерно постоянное избегание напоминаний о психотравме: человек старается не думать о ней и избегать ситуаций, способных ее напомнить. Иногда бывает психогенная (диссоциативная) амнезия психотравмы.

При психогенной амнезии человек внезапно на небольшое время теряет память на недавние важные события. Это защитный механизм, позволяющий сознанию справиться с субъективно невыносимой ситуацией. Способность запоминать новую информацию остается. Психогенная амнезия обычно длится недолго и заканчивается так же резко, как и началась.

2) депрессия и снижение жизненной активности :

• безразличие к делам,
• эмоциональная притупленность («эмоциональное оскудение»): неспособность любить, получать удовольствие от жизни и надеяться на лучшее. Жены характеризуют пациентов как холодных, бесчувственных и незаботливых людей. Многим трудно жениться, а среди женатых отмечается слишком много разводов.
• неспособность ориентироваться на длительную жизненную перспективу . Характерны мысли «будущее неперспективно», «будущего нет». Эти люди не планируют заниматься карьерой, жениться, иметь детей или строить нормальную жизнь. Ждут несчастья в будущем и раннюю смерть.
• чувство обособленности от других ,
• у детей ухудшается поведение с потерей приобретенных ранее навыков .

3) чрезмерное возбуждение нервной системы (одновременно с депрессией!):

• раздражительность , тревожность, нетерпеливость, агрессивность,
• 95% не могут длительно концентрировать внимание ,
• вздрагивания , нервная дрожь,
• нарушения сна (трудности засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, чувство отсутствия отдыха после сна),
• ночные кошмары (их важная особенность при ПТСР - очень точное воспроизведение действительно пережитых событий),
• потливость ,
• у 80% чрезмерная настороженность, подозрительность и др. Сюда же можно отнести и навязчивые мучительные воспоминания.

Чрезмерное возбуждение нервной системы проявляется в различных соматовегетативных жалобах на потерю аппетита, утомляемость, сухость во рту, запор, снижение либидо (сексуального желания) и импотенцию (в основном психогенную), ощущение тяжести в теле, бессонницу и др.

Часто бывают дополнительные симптомы :

• острые вспышки страха (фобии), паники и ярости с агрессией,
• чувство вины перед погибшими и самобичевание за то, что выжил,
• пьянство,
• демонстративное отрицание общепринятых общественных норм и правил,
• антисоциальное поведение со склонностью к физическому насилию.

Характерно:

• нарушение отношений в обществе и в семье ,
• недоверие к лицам, представляющим власть (чиновники, милиция/полиция),
• тяга к азартным играм и рискованным развлечениям (превышение скорости на автомобиле, затяжные прыжки с парашютом у ветеранов-десантников и др.).

Ряд ученых указывают на появление диссоциативных симптомов («раздвоения »), что проявляется:

• эмоциональной зависимостью ,
• сужением сознания (преобладает небольшая группа идей и эмоций при полном подавлении других мыслей и чувств. Бывает при крайнем утомлении и истерии),
• деперсонализацией (собственные действия воспринимаются как бы со стороны и кажется, что ими нельзя управлять). Человек одновременно находится дома и на месте трагедии. Развиваются «флэшбэк эпизоды » (см. ниже). Неспособность расслабиться проявляется бессонницей, несмотря на истощение. Нарушения сна усугубляют тяжелое состояние, вызывая усталость, апатию и злоупотребление психоактивными веществами (курение, алкоголь, наркотики).

Флэшбэк (англ. flashback - буквально «обратная вспышка ») - невольное и непредсказуемое оживление психотравмы через необычайно яркие воспоминания, во время которых страшная реальность из прошлого вторгается в настоящую жизнь пациента. Границы между кажущейся и действительной реальностью стираются. Например, люди с ПТСР слышат взрывы, кидаются на пол, пытаясь укрыться от воображаемых бомб, заламывают руки близким, могут немотивированно напасть на собеседника, случайного прохожего. Известны случаи нанесения тяжелых телесных повреждений и убийств, иногда с последующим самоубийством.

Флэшбэк-эпизоды возникают как самостоятельно, так и после употребления алкоголя или наркотиков. Разнообразные виды зависимостей имеют практически все участники военных действий с ПТСР (например, алкогольную зависимость диагностировали у 75% ветеранов с ПТСР). Постоянное возбуждение нервной системы усиливает восприимчивость к химическим веществам. Алкоголь и наркотики являются своеобразным обезболивающим и помогают справиться со стрессом путем подавления физиологической активности определенных зон нервной системы, но одновременно способствуют развитию «флэшбэков» . Поэтому наркотики и алкоголь облегчают симптомы ПТСР, но усугубляют сам синдром. Причины и следствия постоянно меняются местами и циркулируют по замкнутому кругу.

Для психического здоровья населения террористический акт опаснее , чем природные катастрофы. К сожалению, при изучении ПТСР большинство усилий ученых направлено лишь на непосредственных жертв и их близких, а особенностям восприятия терактов с помощью СМИ никакого внимания не уделяется.

Особенности ПТСР у ветеранов

Факторы стресса на войне:

• страх смерти, ранения, боли, инвалидности,
• картина гибели товарищей по оружию и необходимость убивать другого человека,
• факторы боевой обстановки (нехватка времени, высокий темп, внезапность, неопределенность, новизна)
• лишения (недостаток полноценного сна, особенности приема пищи и жидкости),
• непривычные природные условия (необычный рельеф местности, жара, солнечное облучение и др.).

По некоторым данным (Пушкарев А. Л., 1999), в Беларуси у 62% ветеранов войны в Афганистане определяется ПТСР разной степени тяжести.

Варианты переживания психической травмы у ветеранов войны:

1. у 80% - повторные ночные кошмары . В первые 2-4 года после войны ночные кошмары беспокоят абсолютно всех (!) участников военных действий, но особенно остро - после контузии (ушиба) головного мозга. Для этих снов характерно чувство беспомощности, одиночества в потенциально смертельной ситуации, преследование врагами с выстрелами и попытками убить, отсутствие оружия для защиты. Во время кошмарных снов люди совершают непроизвольные движения различной интенсивности.
2. у 70% - психологический дистресс (стресс, связанный с сильными отрицательными эмоциями и разрушающий здоровье). Разные события мирной жизни вызывают неприятные ассоциации, например:
   • вертолет, летающий над головой, напоминает военные действия,
   • вспышки фотоаппарата напоминают выстрелы и т.д.
3. у 50% - воспоминания о военных событиях (печаль по поводу потери с острой эмоциональной болью, повторные воспоминания психотравмы).

Типы приспособления у ветеранов:

1. активно-оборонительный : адекватная оценка тяжести ПТСР или его игнорирование. Возможны невротические расстройства. Часть участников боевых действий готова обследоваться и лечиться амбулаторно.
2. пассивно-оборонительный : отступление, примирение с болезнью, депрессия, безнадежность. Психический дискомфорт выражается в соматических жалобах (то есть в жалобах на работу систем организма, от греч. soma - тело).
3. деструктивный : нарушение жизни в обществе. Внутренняя напряженность, взрывное поведение, конфликты. В поисках облегчения пациенты употребляют алкоголь, наркотики, нарушают закон, совершают самоубийства.

Участников вьетнамской войны беспокоило 6 основных проблем:

• чувство вины,
• покинутость/предательство,
• утрата,
• одиночество,
• потеря смысла,
• страх смерти.

Использование новейших видов оружия, которое не только убивает, но и травмирует психику остальных, становится дополнительным источником психотравмы.

При типичном развитии посттравматического стрессового расстройства у ветеранов войны выделяют 5 фаз :

1. начальное воздействие (психотравма);
2. сопротивление/отрицание (люди не могут и не хотят осознать произошедшее);
3. допущение/подавление (психика принимает факт психотравмы, но человек стремится о нем не думать и подавить такие мысли);
4. декомпенсация (ухудшение состояния; сознание пытается переработать психотравму в жизненный опыт, чтобы жить дальше) - наличие этой фазы является особенностью ПТСР.
5. преодоление травмы и выздоровление .

В случаях хронического течения ПТСР (дольше 6 месяцев) люди застревают между 2-й и 3-й фазами . В попытке «прийти к соглашению с травмой » у них меняются представления о себе и окружающем мире. Эти процессы и приводят к изменениям личности. Попытки избежать неприятных повторных переживаний психотравмы ведут к патологическому исходу ПТСР.

Отсроченные психические реакции на стресс у ветеранов зависят от 3 факторов:

1. от довоенных особенностей личности и способности адаптироваться к новому;
2. от реакции на жизнеугрожающие ситуации;
3. от уровня восстановления целостности личности.

Реакция человека на психотравму зависит также от биологических особенностей организма (в первую очередь от работы нервной и эндокринной систем ).

Особенности ПТСР после аварии на Чернобыльской АЭС

Это направление посттравматического стрессового расстройства изучено крайне слабо .

Для ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС характерны высокий уровень тревожности, депрессия, беспокойство за будущую жизнь. Характерные симптомы - нарушения сна, потеря аппетита, снижение сексуального влечения, раздражительность . Почти у всех обследованных имелись астено-невротические нарушения («раздражительная усталость »), вегето-сосудистая дистония (нарушение регуляции сосудов, внутренних органов и других частей тела), артериальная гипертензия.

По некоторым оценкам, после аварии на Чернобыльской АЭС около 1-8% населения загрязненных районов имеет симптомы ПТСР.

Факторы риска и защитные факторы

Факторы риска развития ПТСР:

1. особенности и отклонения психики (диссоциальное расстройство личности),
2. психические травмы в прошлом (физическое насилие в детстве, несчастные случаи),
3. одиночество (после утраты семьи, развода, овдовевшие и др.),
4. финансовая несостоятельность (нищета),
5. изоляция человека на период переживания психотравмы и социальная изоляция (инвалиды, заключенные, бомжи и т.д.),
6. отрицательное отношение окружающих (медиков, соцработников). Однако чрезмерная опека тоже вредит, отдаляя пострадавших от внешнего мира.

Факторы, защищающие от развития посттравматического стрессового расстройства:

1. способность контролировать свои эмоции,
2. высокая самооценка,
3. способность своевременно перерабатывать травматический опыт других в свой жизненный опыт (например, прочитал о чужих проблемах и сделал важные выводы для себя),
4. наличие хорошей социальной поддержки (со стороны государства, общества, друзей, знакомых).

Поведение и жалобы у врача

Чаще всего люди с ПТСР не могут самостоятельно найти связь между своим состоянием и предшествующей психотравмой. Утаиванию травматических событий способствуют чувство стыда, вины, стремление забыть тягостные воспоминания или недопонимание их важности .

Если врач затронет перенесенную психотравму, больной может своей реакцией показать больше , чем высказать словами. Характерны:

• нарастающая слезливость (особенно у женщин),
• избегание контакта глазами,
• возбуждение,
• проявления враждебности.

Симптомы расстройства включают:

• нарушения сна . Как указывалось выше, нужно подозревать ПТСР у любого человека с необычно живыми или правдоподобными ночными кошмарами.
• дистанцирование и отчуждение от людей, в том числе членов семьи. Особенно если до психотравмы такое поведение не было типичным.
• раздражительность , склонность к физическому насилию, эксплозивные вспышки (вспышки гнева, ненависти, насилия; от англ. explosion - взрыв),
• употребление алкоголя или наркотиков , особенно с целью «снятия остроты» болезненных переживаний и воспоминаний,
• противоправные действия или антисоциальное поведение, особенно они отсутствовали в подростковом возрасте,
• депрессия , попытки самоубийства,
• тревожная напряженность или психологическая неустойчивость,
• неспецифические жалобы на боли в голове, мышцах, суставах, сердце, животе, на постоянное мышечное напряжение, повышенную утомляемость, нарушения стула (диарея) и др.

По данным Горовица (1994), основные жалобы при ПТСР таковы:

• у 75% - головные боли и чувство слабости,
• у 56% - тошнота, боли в области сердца, в спине, головокружение, чувство тяжести в конечностях, онемение в различных частях тела, «ком в горле»,
• у 40% - затруднение дыхания.

На восстановление личности сильно влияют условия , в которые человек попадает после психотравмы:

1. замалчивание, отрицание оставляют человека наедине с неотреагированным и непереработанным стрессом. Как ни странно, хорошее воспитание, ставящее ограничения в общении, часто препятствует переработке психотравмирующих ситуаций, загоняя их в подсознание. Низкий уровень образования и низкое социальное положение тоже могут затруднить правильное прохождение травмирующей ситуации. Психолог обязан объяснить человеку, что страдания и жизнь имеют смысл.
2. Изначальное наличие расстройств личности и психических отклонений утяжеляет течение ПТСР.
3. Правильная и своевременная социальная помощь облегчает ПТСР.

Осложнения и прогноз

С годами наступают осложнения :

• алкогольная и лекарственная зависимость ,
• конфликты с законом ,
• распад семьи (ненужность близких межличностных отношений, семейной жизни и рождения детей),
• стойкое сутяжное поведение (неуживчивость и ссоры с людьми, постоянные жалобы, обвинения, судебные иски),
• попытки суицида .

Например, среди ветеранов войны во Вьетнаме, имеющих ПТСР, отмечались:

• уровень безработицы в 5 раз выше среднего,
• у 70% - разводы,
• у 56% - пограничные (с нормой) нервно-психические расстройства,
• 50% - попали в тюрьму или были арестованы,
• у 47% - крайние формы изоляции от людей,
• у 40% - выраженная враждебность,

Психика человека может подвергаться различным потрясениям. Травматические события, которые выходят за рамки опыта и представления человека, оставляют неизгладимое впечатление и способны вызвать такие реакции, как затяжное депрессивное состояние, замкнутость, зацикленность на ситуации.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР, PTSD) – тяжелая реакция человека на ситуацию, имеющую психотравмирующий характер. Подобное состояние проявляется в болезненных отклонениях в поведении, которые сохраняются на протяжении длительного периода.

Посттравматический стресс предполагает, что человек столкнулся с травмирующими событием или ситуацией, которые негативным образом отразились на его психике. Травмирующее событие существенно отличается от всех других событий, с которыми пострадавшему приходилось сталкиваться ранее, и причиняет ему значительные страдания.

В зависимости от того, насколько сильным было потрясение, расстройство может сохраняться от нескольких часов до нескольких лет.

Что может стать травмирующим фактором?

В качестве травмирующей ситуации могут выступать военные конфликты (потому иногда ПТСР именуют афганский или вьетнамский синдром, военный невроз) природные, техногенные и другого рода катастрофы, несчастные случаи, особенно – с летальным исходом, физическое насилие, вынужденное наблюдение за чужой смертью.

Посттравматический стресс характерен волнообразным течением, однако в некоторых случаях оно принимает хронический характер и провоцирует стойкое изменение личности.

Психическое состояние пострадавшего нестабильно и характеризуется целым комплексом отклонений, начиная от бессонницы и тревожности и заканчивая приступами немотивированной ярости и мыслями о самоубийстве.

Посттравматическое стрессовое расстройство провоцируют следующие факторы:

Специалисты, опираясь на статистические данные, пришли к следующим выводам:

• у 60% лиц, пострадавших в результате насильственных действий, развивается посттравматический шок;
• при избиении с тяжелыми последствиями расстройство возникает примерно у 30%;
• 8% лиц, ставших свидетелями убийств и насильственных действий, подвержены риску развития ПТСР.

В наибольшей степени к развитию посттравматического стрессового расстройства предрасположены лица со слабым психическим здоровьем, а также те, кто чересчур близко воспринимают происходящие вокруг события.

У детей риск развития такого расстройства более вероятен, чем у взрослых.

Клиническая картина

Посттравматическое стрессовое расстройство у разных людей может проявиться по разному и иметь разные симптомы: эмоциональный взрыв нагнетается внезапно или постепенно, с исчезновением признаков через некоторое время или, наоборот, с нарастанием их выраженности.

Выделяют три основные группы симптомов расстройства, которые, в свою очередь, включают несколько проявлений.

Возвращение к травмирующему случаю, повторное его переживание

В эту группу входит комплекс таких симптомов:

• ощущение сильного эмоционального напряжения, когда человек вспоминает о пережитом;
• воспоминания о событии преследуют человека, от них невозможно избавиться при всех стараниях пострадавшего;
• наличие физиологических реакций в ответ на воспоминания о травмирующем случае (интенсивное потоотделение, тошнота, учащение дыхания и сердцебиения);
• сновидения, которые вновь заставляют пострадавшего переживать ситуацию;
• явление «перепроигрывания» (галлюцинации), человек чувствует себя так, будто травмирующий случай повторяется вновь и вновь в реальном времени и ведет себя соответственно воображаемой ситуации.

Избегание травмирующей ситуации

Следующая группа – попытки избежать напоминаний о переломном событии. Сюда входят такие симптомы:

• избегание всего, что напоминает пострадавшему о ситуации: мест, ощущений, мыслей, вещей;
• апатия и потеря интереса к жизни после травмирующего случая, отсутствие мыслей о будущем и возможностей, связанных с ним;
• невозможность припомнить отдельные моменты события.

Психологические и эмоциональные расстройства

Последняя группа симптомов ПТСР связана с проявлениями эмоционального и психического расстройств:

В некоторых случаях потрясение настолько сильно, что человек ощущает выраженную физическую боль и напряжение. Иногда пострадавший пытается забыться, отвлечься от преследующих мыслей и воспоминаний, с целью чего он употребляет наркотические вещества, алкоголь, никотин.

У детей и подростков клиническая посттравматическое стрессовое расстройство также может включать такие симптомы:

• боязнь расстаться с родителями, находиться вдали от них;
• внезапная потеря приобретенных навыков (в том числе – бытового уровня);
• развитие новых фобий на почве нервного расстройства;
• энурез;
• возвращение к поведению, которое характерно для детей младшего возраста.

Специалисты отмечают, что для лиц с посттравматическим синдромом характерно недоверие к лицам, которые представляют органы власти. Часто у них появляется тяга к азартным играм, рискованным и экстремальным развлечениям. Сознание пострадавших сужается.

Диагностика расстройства

Чтобы диагностировать такое специфическое состояние, как посттравматический синдром, специалистам необходимо определить, какое количество симптомов, характерных для него, наблюдается у пациента. Их должно быть не менее трех, а срок их длительности не должен быть менее месяца.

Если симптомы наблюдаются на протяжении меньшего количества времени, диагностируют не ПТСР, а острое стрессовое расстройство.

В ходе проведения диагностических процедур психиатр должен исключить вероятность иных синдромов у пациента, которые могли бы проявиться после травмирующего случая. Сбор подробного анамнеза – основа, отталкиваясь от которой, можно поставить или опровергнуть диагноз.

Цели и методы лечения расстройства

Лечение такого сложного нарушения, как посттравматическое стрессовое расстройство, преследует следующие цели:

• донести до пациента, считающего, что до него с подобной проблемой еще никто не сталкивался, сущность и типичность переживаний психического характера, что поможет пациенту осознать, что он вполне нормален и может считать себя полноправным членом общества;
• помочь человеку восстановить его право личности;
• вернуть человека в общество посредством обучения навыкам общения;
• сделать симптоматику расстройства менее выразительной.

Лечение ПТСР производится психиатром или психотерапевтом. Оно обязательно должно быть комплексным.

Основу лечения составляет психотерапия. Изначально специалист должен установить доверительные отношения с пациентом, иначе полноценное лечение просто невозможно.

В дальнейшем психотерапевт применяет методики, которые помогают пациенту принять тяжелый жизненный опыт, переработать его, другими словами – смириться с прошлым.

Используются такие методы психотерапии:

• внушение (гипноз);
• релаксация (например, посредством выполнения дыхательных упражнений);
• самовнушение (аутотренинги);
• выражение пациентом эмоций посредством изобразительного искусства;
• помощь пострадавшему в создании четкой картины будущего.

Продолжительность такого лечения зависит, прежде всего, от того, на какой фазе находится расстройство.

При лечении стрессового синдрома используются и лекарственные препараты. Это необходимо для подавления выраженных симптомов, поддержания морального духа пациента, частично – для устранения последствий от полученной психотравмы.

Применяют такие виды медикаментов:

1. . Эти средства не только подавляют симптоматику расстройства, но и уменьшают тягу пострадавшего к алкоголю.
2. Бензодиазепины . Обладают снотворным и седативным эффектами, способствуют уменьшению тревожности.
3. Нормотимики . Подходят при неуравновешенность и импульсивности в поведении пациента.
4. Бета-адреноблокаторы и альфа-адреномиметики — для снижения симптомов повышенной активности нервной системы.
5. — для лечения расстройств нервной регуляции.

Чем все может закончиться?

Прогноз ПТСР зависит от различных факторов. Немаловажны в данном плане тяжесть полученной травмы, общее состояние нервной системы пострадавшего, обстановка, в которой он находится в реабилитационный период.

Расстройство чревато такими осложнениями, которые могут наступить как результат отсутствия лечения:

• развитие зависимости от алкоголя, наркотических средств или лекарственных препаратов;
• попытки суицида;
• появление стойких фобий, навязчивых идей;
• асоциальное поведение, что обычно служит изолированности человека от общества, а также приводит к распаду семей;
• необратимое изменение черт характера человека, что затрудняет его адаптацию к обществу.

Посттравматическое стрессовое расстройство способно существенно отразиться на психическом состоянии человека вплоть до изменения его личности.

Своевременная и адекватная терапия, которая займет достаточно много времени, все же способна скорректировать состояние пациента и вернуть его к жизни внутри общества, смирившись с тяжелым опытом прошлого.