Представители крупнейших частных клиник не ожидают взрывного роста сегмента коммерческой медицины до 2020 года, в среднем он составит 5–10% ежегодно. Таковы результаты опроса, проведенного компанией Ernst&Young (EY). Частники по-прежнему видят возможности в недостатках своего главного конкурента – государственных медучреждений, а именно рассчитывают на снижение доступности медпомощи по ОМС, низкие качество и уровень сервиса в госсекторе, понимая, впрочем, что на платежеспособный спрос аудитория государственных больниц значительно повлиять не сможет.

«Исследование рынка коммерческой медицины в России за 2016 год – первую половину 2017 года» проводилось с апреля по июль 2017 года, в нем приняли участие более 25 крупнейших частных многопрофильных медицинских организаций из разных регионов страны. При выборе респондентов сотрудники EY ориентировались на «ТОП100 частных многопрофильных клиник России» Аналитического центра Vademecum. Около 75% участников исследования EY входят в ТОП50 рейтинга. Совокупная выручка компаний – участников исследования в 2016 году составила более 55 млрд рублей.

По данным BusinesStat, в 2016 году совокупный объем рынка легальной коммерческой медицины и сектора ДМС в России составил 515 млрд рублей, показав рост в 8,4%. В основном на это повлияло увеличение средней стоимости медицинского приема на 14%, в натуральном выражении сегмент сократился на 5%.

В 2016 году выручка респондентов EY выросла на 11,6%, больше всего среди клиник «бизнес-сегмента» – на уровне 12,5%, в массовом сегменте рынка рост был на уровне 7,6%, в премиальном – 9,4%. Зато у премиальных клиник зафиксирован самый высокий показатель операционной рентабельности – на уровне 37,3% – за счет высокой стоимости услуг и преобладания физлиц в структуре пациентопотока. По той же причине и в том числе из-за более активной работы по программам ДМС средний показатель операционной рентабельности почти в два раза ниже в бизнес-сегменте и в 2,5 раза – в массовом сегменте рынка.

Представители премиальных клиник утверждают, что рост выручки им обеспечило увеличение пациентопотока (на 4,6%), в бизнес-сегменте также наблюдался рост количества пациентов, но основным драйвером роста стало значительное повышение стоимости медуслуг – на 10,6%, что компенсировало падение объемов оказанной медпомощи. Клиники в массовом сегменте тоже повышали расценки (на 11%), но количество услуг в чеке сократилось в среднем на 1,2%.

Несмотря на то что почти половина опрошенных (48%) заметили падение платежеспособного спроса, количество пациентов в их клиниках выросло либо произошло перераспределение в структуре потока пациентов. Например, в бизнес-сегменте часть ДМС-пациентов перешла в категорию платных клиентов, так как страховые программы сократились либо работодатели предложили застрахованным самостоятельно доплачивать за часть услуг.

Около половины респондентов EY консервативны в прогнозах темпа роста рынка и оценивают его на уровне 5–10% в год. Такой будет динамика до 2020 года. Чуть более 20% опрошенных верят, что рынок будет расти заметнее, то есть более 10% в год, а 15% считают, что не стоит ждать прироста более 5% ежегодно. Наибольшие темпы роста ожидаются в стационарном звене, а также в сферах лабораторной медицины, педиатрии, реабилитации и ЭКО. Стационары запустили 28% опрошенных, 22% начали развивать педиатрию, например, открывали профильные отделения и даже целые клиники, 17% внедрили телемедицинские сервисы и начали оказывать услуги ЭКО, еще 11% респондентов начали заниматься косметологией и другими нишевыми направлениями, такими как реабилитация, стоматология, санаторно-курортное лечение, офтальмология, остеопатия, производственная медицина и так далее.

Драйверы роста рынка, по мнению опрошенных представителей частных клиник, до 2020 году будут стандартными – снижение финансирования и сокращение количества государственных ЛПУ; сокращение предоставляемых услуг по ОМС, снижение доступности ВМП; низкий уровень медицинской помощи, связанный в том числе с сокращением штата врачей и медперсонала; проблемы с получением медицинской услуги в момент обращения, низкий уровень сервиса и так далее. «В то же время около 10% клиник говорили, что не ожидают массового перехода ОМС-пациентов в частный сектор ввиду низкого платежеспособного спроса», – говорится в отчете EY.

При этом участники опроса справедливо подметили, что в сегменте платных услуг растет конкуренция именно с государственными клиниками. «Рынок платных услуг будет расти с учетом того, что на него активно выходят государственные медицинские организации. Каждая поликлиника или больница уже вышла на рынок платной медицины или готовится к этому», – сообщил один из респондентов. По данным Аналитического центра Vademecum, участники ТОП100 региональных госклиник с наибольшим коммерческим доходом в 2016 году совокупно на платных услугах всего 14,6 млрд рублей. И хотя из системы ОМС и бюджетов разного уровня они же получили свыше 139,1 млрд рублей, конкуренция все равно будет обостряться – все в том же стационарном звене. Задействованные в оказании стационарной медпомощи сотрудники востребованы на рынке, но не спешат переходить из госсектора, так как имеют возможность получить надбавку к зарплате за оказание платных услуг. Интересно, что по мнению 19% респондентов EY, именно усиление конкуренции со стороны государственных клиник будет одним из факторов развития рынка коммерческой медицины в ближайшие годы.

Также росту рынка будут способствовать социально-демографические факторы: увеличение продолжительности жизни и старение населения, спрос на превентивную медицину и на качественные медицинские услуги, а также проблемы населения со здоровьем, в том числе из-за плохой экологической обстановки и отсутствия профилактики. В особенности это касается пациентов старше 40 лет, которые составляют костяк платежеспособного спроса, – по мнению респондентов, «чеки у пациентов в возрасте старше 40 лет в полтора раза больше, чем у тех, кто моложе».

Треть респондентов надеются на улучшение макроэкономических условий и рост реальных располагаемых доходов населения. А часть опрошенных (20%) рассчитывают на изменения в государственной политике. Например, увеличение количества проектов государственно-частного партнерства, госрегулирование в сфере ОМС, ДМС, телемедицины и так далее, привлечение большего количества частных игроков в систему оказания специализированной и высокотехнологичной медпомощи. В настоящее время, однако, как неоднократно писал Vademecum, существуют проблемы и , и в телемедицины, и в частных клиник к оказанию дорогостоящей медицинской помощи по ОМС и госзаданию.

Внутренние ресурсы опрошенных EY игроков рынка таковы: поиск новых ниш и расширение ассортимента медуслуг, развитие ВМП в частном секторе, наращивание инвестиций в отрасль, а по оценкам Аналитического центра Vademecum, только за восемь месяцев 2017 года объем заявленных инвестиций в крупнейшие медицинские проекты перевалил за рекордные для отрасли 78 млрд рублей.

В 2018 г ожидается рост численности медицинских приемов на 0,5% относительно 2017 г за счет роста во всех секторах рынка медицинских услуг, кроме бюджетного сектора и сектора добровольного медицинског

По данным обзора «Анализ рынка медицинских услуг в России », подготовленного BusinesStat в 2017 г, в 2017 г натуральный объем рынка в стране составил 1 529 млн приемов, что всего на 0,4% выше уровня 2016 г. В 2015-2016 гг происходило сокращение показателя под влиянием кризиса и уменьшения реальных доходов населения, а также снижения доступности медицинской помощи для населения в результате оптимизации числа медучреждений. Росту же показателя в 2017 г способствовала относительная стабилизация российской экономики после кризисных изменений предыдущих лет.

В 2013-2017 гг средние цены на базовые медицинские услуги в России росли. Средняя цена медицинского приема в стране за пятилетний период выросла на 37,6% и достигла 1 511,1 руб за прием. По сравнению с 2016 г наиболее сильно выросла цена на изготовление коронки - увеличение цены составило 13,9%. Меньше всего выросли средние цены на ультразвуковое исследование брюшной полости - увеличение цены составило 1,6%.

В 2018 г ожидается рост численности медицинских приемов на 0,5% относительно 2017 г за счет роста во всех секторах рынка медицинских услуг, кроме бюджетного сектора и сектора добровольного медицинского страхования. Число медицинских приемов в бюджетном секторе будет сокращаться в связи с невысоким темпом роста объемов финансирования государственных медучреждений, который не позволит покрыть рост цен на услуги. В целом в 2018-2022 гг прогнозируется увеличение числа медицинских приемов в России возрастающими темпами. В 2022 г показатель достигнет уровня 1 601 млн приемов, что на 4,7% выше уровня 2017 г.

Росту натурального объема рынка медицинских услуг, в частности, будут способствовать восстановление потребительского спроса на платные услуги клиник и расширение ассортимента услуг коммерческими клиниками. Кроме того, будет развиваться предоставление платных услуг в государственных медицинских учреждениях. Дополнительным направлением, в рамках которого прогнозируется увеличение числа медицинских приемов, является телемедицина -- с 1 января 2018 г начал действовать закон в отношении телемедицинских услуг, которые предполагают дистанционное общение врача с пациентом.

Похожие исследования

Маркетинговое исследование рынка телемедицины в России Компания Гидмаркет 45 000 ₽ Типовой бизнес план Медицинского офиса (кабинета). 90 кв.м. SYNOPSIS consulting&research 21 000 ₽ Типовой бизнес-план Скорой медицинской помощи с готовой финансовой моделью SYNOPSIS consulting&research 25 000 ₽ Типовой бизнес-план Станции скорой медицинской помощи SYNOPSIS consulting&research 21 000 ₽

Материалы по теме

Статья, 13 февраля 2020 ROIF EXPERT Рынок доломита в России 2020: Равновесие после мощных колебаний Согласно данным исследования маркетингового агентства ROIF Expert производство доломита сократилось на 23,8%, однако в денежном выражении в 2019 году рынок вырос на 3,3%.

Согласно данным исследования «Рынок доломита в России: исследование и прогноз до 2024 г», подготовленного маркетинговым агентством ROIF Expert в 2020 году, за прошлый 2019 год производство доломита сократилось на 23,8%, однако в денежном выражении рынок вырос на 3,3% и достиг 4,7 млрд рублей.

Статья, 12 февраля 2020 BusinesStat Продажи пива и пивных напитков в России за 2015-2019 гг снизилтсь на 9,4%: с 10,28 до 9,32 млрд л. Снижению продаж способствуют высокие акцизные ставки, запрет на торговлю в ночное время и в объектах нестационарной торговли, запрет на пластиковую тару.

По данным «Анализа рынка пива и пивных напитков в России», подготовленного BusinesStat в 2020 г, объём продаж этой продукции в стране за 2015-2019 гг снизился на 9,4%: с 10,28 до 9,32 млрд л. С одной стороны, снижению продаж способствуют меры государственного регулирования, такие как высокие акцизные ставки, усиленный государственный контроль за оборотом алкогольных напитков, запрет на торговлю алкогольными напитками в ночное время и в объектах нестационарной торговли (киосках) и др. С другой стороны, снижению продаж пивной продукции содействует стремление части россиян следовать принципам здорового образа жизни, что связано с отказом от употребления алкогольных напитков.

Статья, 11 февраля 2020 ROIF EXPERT Рынок аммофоса в России 2019: отечественные аграрии отыграли половину от экспортных потерь российских производителей аммофоса Благодаря росту объемов потребления аммофоса на внутреннем рынке, производителям удобрений удалось отыграть половину от экспортных потерь аммофоса за рубеж.

Растущее потреблений аммофоса отечественными аграриями в 2019 году позволило производителям минимизировать потери от падающего экспорта аммофоса за границу.

Произведенные расчеты и конечные показатели медучреждения представляют для утверждения главному распорядителю.

При формировании стоимости медицинской услуги следует руководствоваться следующими нормативными документами:

Гражданским кодексом;

Налоговым кодексом;

Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей" (в ред. от 21.12.2004);

Постановлением Правительства РФ от 07.03.1995 № 239 "О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)";

Постановлением Правительства РФ от 20.02.2001 № 132 "Об утверждении Перечня медицинских услуг по диагностике, профилактике и лечению, оказываемых населению, реализация которых независимо от формы и источника их оплаты не подлежит обложению налогом на добавленную стоимость";

Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг (временной), утвержденной Министерством здравоохранения № 01-23/4-10 и Российской академией медицинских наук № 01-02/41 от 10.11.1999 и (далее - Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг);

Приказами Минздравсоцразвития России от 10.04.2001 № 113 "О введении в действие Отраслевого классификатора "Простые медицинские услуги" и от 16.07.2001 № 268 "О введении в действие Отраслевого классификатора "Сложные и комплексные медицинские услуги".

В субъектах, как правило, разрабатываются свои нормативные акты, устанавливающие порядок формирования цен на платные услуги.

Например, Минздравсоцразвития по Московской области разработало Методические рекомендации по формированию цен на медицинские услуги, оказываемые государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения Московской области на платной основе (далее - Методические рекомендации по формированию цен), утвержденные Приказом от 22.06.2006 N 261.

Объектом расчета цены на медицинскую услугу являются:

Простые медицинские услуги (ОК ПМУ N 91500.09.0001-2001);

Сложные и комплексные медицинские услуги (ОК N 91500.09.0002-2001).

В основу расчета цены на медицинскую услугу заложены фактические расходы, плановые или нормативные (при наличии установленных в законодательном порядке нормативов) затраты медицинских учреждений и их структурных подразделений.

Для расчета цены услуги необходимы данные бухгалтерской и статистической отчетности:

а) обо всех видах затрат учреждения в целом;

б) обо всех видах затрат структурных подразделений;

г) о фонде рабочего времени медицинского персонала;

д) о количестве пролеченных больных по учреждению в целом и в профильных отделениях стационара;

е) плановые и фактические показатели о числе пролеченных больных по учреждению, по отделениям стационара и отдельным нозологическим формам заболеваний.

Цены на медицинские услуги не подлежат государственному регулированию в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 07.03.1995 № 239 "О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)", следовательно, методика расчета стоимости и уровень рентабельности могут определяться учреждением (организацией) самостоятельно.

При разработке методики расчета стоимости одной единицы платной медицинской услуги, можно руководствоваться Методическими рекомендациями по формированию цен (при условии, если на территории субъекта или муниципального образования, на котором функционирует медицинское учреждение, не утверждены свои методические рекомендации по формированию цен).

Наша позиция по поводу применения данного документа основана на том, что Методические рекомендации по формированию цен разработаны с учетом Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг.

Кроме того, Методические рекомендации по формированию цен датированы 2006 г. в отличие от Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг (утв. Министром здравоохранения в 1999 г.), поэтому в них учтены все изменения законодательства и современные рыночные взаимоотношения между субъектами и объектами рыночной структуры.

Формирование стоимости платной услуги на основании Методических рекомендаций по формированию цен.

Ц = Рс + Пр + Н,

где Рс - себестоимость услуги;

Пр - прибыль;

Н - налоги на услугу (НДС, который определяется в соответствии с действующим законодательством РФ).

Расчет себестоимости платной медицинской услуги осуществляется по формуле:

Рс = Рпр + Ркосв,

где Рпр - прямые расходы;

Ркосв - косвенные расходы.

К прямым расходам относятся затраты, технологически связанные с осуществлением услуги и потребляемые в процессе ее оказания:

Оплата труда основного персонала;

Медикаменты, перевязочные средства, одноразовые медицинские принадлежности;

Износ мягкого инвентаря по основным подразделениям;

Амортизация оборудования, используемого непосредственно при оказании медицинской услуги.

В методических указаниях подробно изложен порядок расчета каждого их этих видов расходов.

Амортизация оборудования, числящегося в составе основных средств, в расчете на медицинскую услугу учитывается пропорционально времени ее оказания.

К косвенным расходам в соответствии с п. 3.1.6. Методических рекомендаций по формированию цен относятся затраты, необходимые для обеспечения деятельности учреждения, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской услуги:

Начисления на оплату труда общеучрежденческого персонала;

Хозяйственные расходы (расходные материалы и предметы снабжения, оплата услуг связи, коммунальных услуг, текущего ремонта и т.д.);

Износ мягкого инвентаря в общеучрежденческих подразделениях, обслуживающих лечебно-диагностический процесс, но не участвующих непосредственно в оказании медицинских услуг;

Амортизация зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинских услуг; - прочие расходы.

В себестоимость j-ой медицинской услуги косвенные расходы включаются пропорционально прямым расходам через расчетный коэффициент косвенных расходов:

Ркосвj = Рпрj x Ккрj,

где Ркосвj - величина косвенных расходов, включаемых в себестоимость конкретной j-ой медицинской услуги;

Рпрj - величина прямых расходов, включаемых в себестоимость j-ой медицинской услуги;

Ккрj - коэффициент косвенных расходов, включаемых в себестоимость медицинской услуги, рассчитывается на весь объем оказываемых медицинских услуг в соответствии с планом работы на будущий год либо по данным предшествующего периода.

Стоимость сложной медицинской услуги рассчитывается путем суммирования стоимостей простых медицинских услуг, входящих в ее состав (п. 3.2. Методических рекомендаций по формированию цен).

Например, клинический анализ крови состоит из ряда простых медицинских услуг: определение гемоглобина , подсчет эритроцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, подсчет скорости оседания эритроцитов .

При этом трудозатраты, расходы на реактивы рассчитываются по каждому отдельному исследованию, а затем суммируются.

Здесь цена медицинской услуги определяется из расчета стоимости одного койко-дня. Причем уделено особое внимание расчету стоимости комплексной медицинской услуги, оказанной в стационарных отделениях учреждений здравоохранения.

Как уже было сказано, при формировании стоимости медицинской услуги можно использовать рекомендации, приведенные в Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг.

Расчетная стоимость услуги будет отражать фактические затраты без учета технологии выполнения работ Расчет себестоимости услуг следует производить в соответствии с технологией, используемой при оказании этой услуги; нормативами по видам затрат, скорректированными в соответствии с индексом изменения цен или курсом рубля по отношению к свободно конвертируемой валюте.

При расчете затрат на медикаменты сумму расходов по данному отделению нужно разделить на объем выполненных условных единиц.

Затем расходы на конкретный вид услуги определяются как произведение трудозатрат на стоимость одной условной единицы по медикаментам.

В силу того что цены на разные медикаменты отличаются, затраты по этой статье расходов отличаются в несколько раз по видам оказываемых работ и не зависят от их трудоемкости. При расчете затрат на медикаменты нужно учитывать трудоемкость производимой услуги Косвенные затраты по общему коэффициенту распределяются пропорционально прямым затратам.

В результате распределения косвенных затрат пропорционально прямым расходам допускается их значительное отклонение от фактических затрат по коммунальным услугам, предметам хозяйственного назначения, ремонту.

Косвенные затраты по коммунальным услугам, предметам хозяйственного назначения, ремонту следует распределять с учетом доли платных услуг в общем объеме оказываемых услуг.

В случае если медицинское учреждение самостоятельно разрабатывает методику расчета стоимости медицинской услуги, оно должно предусмотреть:

Расходы, подлежащие калькулированию;

Единицы расчета (койко-день, посещение, диагностическое обследование и т.д.);

Порядок распределения косвенных расходов (он разрабатывается с целью формирования себестоимости платной медицинской услуги и может отличаться от порядка, применяемого в целях налогообложения).

При этом следует иметь в виду то, что:

Услуга оказывается согласно стандарту качества, предусматривающему полное соблюдение технологии лечебного процесса и полное возмещение материальных затрат;

Для расчета прямых затрат могут использоваться натуральные нормативы;

При отсутствии натуральных нормативов учреждение рассчитывает величину расходов с учетом их экономической целесообразности и обусловленности обычаями делового оборота.

При формировании стоимости платной медицинской услуги возникает вопрос : следует ли учитывать при ее калькулировании сумму начисленной амортизации на объекты основных средств, приобретенных за счет бюджетных средств или средств ОМС и используемых для оказания платных услуг.

Перечень калькуляционных статей определяется видами затрат, связанных с осуществлением конкретного вида деятельности. Поскольку оборудование, приобретенное за счет бюджета или средств ОМС, используется для оказания платных услуг, амортизация оборудования должна включаться в стоимость услуги. Современные требования к бухгалтерскому (бюджетному) учету предполагают, что на оборудование, приобретенное бюджетным учреждением, амортизация начисляется, поэтому включение амортизации в цену платной услуги с этой точки зрения не подлежит сомнению.

Часто медицинским учреждениям главные распорядители, налоговые органы запрещают включать в состав калькуляции (затрат) амортизацию оборудования на том основании, что учреждение не несет (не несло) затрат на его приобретение в связи с осуществлением предпринимательской деятельности .

Такие доводы не являются убедительными.

Поскольку если амортизацию не включать в стоимость услуги и не возмещать через цену, то "бюджетное" оборудование будет неправомерно использоваться для оказания платных услуг, то есть будет иметь место нецелевое использование бюджетных средств или средств ОМС. В итоге государственное (муниципальное) имущество будет использоваться для оказания платных услуг безвозмездно. В этом случае происходит дестабилизация рынка платных услуг.

Исходя из экономического смысла совершаемых операций, можно сделать вывод о том, что амортизация, начисляемая на объекты основных средств (оборудование), используемые при оказании платных услуг и приобретенные за счет средств бюджета или ОМС, должна включаться в стоимость платной услуги и впоследствии (при оплате оказанных услуг) возвращаться в бюджет.

Однако, поскольку на сегодняшний день отсутствует механизм возмещения начисленной амортизации в бюджет при оказании платных услуг, эту процедуру можно осуществить лишь в рамках так называемого управленческого учета, отражающего суть экономических процессов, и не обремененного формальными требованиями.

Возместить стоимость оборудования, приобретенного за счет бюджета или средств ОМС и используемого для предпринимательской деятельности, можно лишь путем использования на обеспечение бюджетной деятельности части прибыли, полученной от оказания платных услуг, эквивалентной сумме амортизации "бюджетного" оборудования и оборудования, приобретенного за счет средств ОМС.

Для обозначения стоимости потребленных медицинским учреждением ресурсов используется несколько различных терминов: затраты, издержки, расходы, себестоимость . В большинстве случае они употребляются как синонимы. Однако у каждого из этих терминов есть и специфический смысл. Между тем, во многих случаях эти термины (за исключением «себестоимости») могут отражать и величину потребления ресурсов в натуральном или трудовом выражении (расход электроэнергии, затраты электроэнергии; затраты труда и т. д.).

Так, некоторые авторы считают, что расходы - это часть затрат на изготовление продукции, оказание услуг, реализованных в данном учетном периоде. Момент перехода затрат в состояние расходов определяется моментом отгрузки продукции. Другие же, напротив, считают, что в отличие от расходов затраты жестко привязаны к отчетному периоду. Встречается точка зрения, что понятие «затраты» шире, чем понятие «себестоимость», которая представляет собой затраты на простое воспроизводство, текущие расходы конкретного производителя».

Медицинская услуга, как и любой товар, обладает стоимостью, денежным выражением, которой является цена. Цены на услуги состоят из двух основных элементов: себестоимости и прибыли.

Для расчета цен на медицинские услуги используется также понятие «рентабельность», которая в общем случае определяется отношением прибыли к себестоимости (существуют и другие показатели рентабельности).

«Для расчета стоимости медицинской услуги структурные подразделения медицинского учреждения делятся на основные и вспомогательные.

К основным подразделениям медицинского учреждения относятся: профильные отделения стационаров, отделения (кабинеты) поликлиник, диагностических центров, поликлинические (лечебно-диагностические) отделения и кабинеты, в которых пациенту обеспечивается оказание медицинских услуг.

К вспомогательным подразделениям относятся общеучрежденческие службы, обеспечивающие деятельность клинических и лечебно-диагностических подразделений (администрация, отдел кадров, бухгалтерия, кабинет медицинской статистики, регистратура, аптека, стерилизационная, хозяйственные службы и пр.).

Между тем, используется и другая группировка - с дополнительным выделением обслуживающих подразделений. В этом случае к вспомогательным относят подразделения, помогающие оказанию медицинской помощи: аптека, стерилизационная и т. д., а к обслуживающим - подразделения, обеспечивающие функционирование учреждения: администрация, отдел кадров, бухгалтерия, хозяйственные службы и т. д.».

Можно привести следующую классификацию затрат на оказание медицинских услуг, сгруппированных по различным признакам.

По подразделениям, участвующим в оказании услуг:

Затраты основного лечебного (клинического) отделения;

Затраты параклинических (лечебно-диагностических) служб - лаборатории, рентгенологического отделения и т. д.;

Затраты анестезиологической службы;

Затраты операционного блока (оплата труда медсестер и санитарок операционного блока, расходные материалы и т. д.);

Консультации специалистов других служб (ЛОРа, офтальмолога и т. д.);

Затраты вспомогательных (обслуживающих) подразделений - стерилизационной, процедурной и т. д.;

Затраты хозяйственной службы;

Затраты административно-управленческого персонала (АУП).

Структура тарифов на медицинские услуги обычно складывается из указанных основных блоков, некоторые из которых в зависимости от принятой методики, от специфики службы, порядка расчетов могут исключаться или заменяться другими.

По участию в оказании услуг (по отношению к процессу оказании услуг) расходы (затраты) разделяются на:

Основные;

Накладные.

Основные - расходы, непосредственно связанные с оказанием услуг - зарплата, медикаменты, медицинский инструментарий и т. д. Следует обратить внимание, что затраты на отопление, электроэнергию, водоснабжение тоже относятся к основным затратам.

К накладным расходам по учреждению относятся все виды расходов, непосредственно не относящиеся к оказанию медицинских услуг (канцелярские и хозяйственные расходы, амортизация немедицинского оборудования, оплата труда административно-управленческого персонала, расходы на командировки и прочее).

Другими словами, накладные расходы - это те виды затрат, которые необходимы для обеспечения деятельности учреждения, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской услуги.

Заметим, что отнесение конкретных видов расходов всегда является - условным.

По порядку отнесения на услуги (по способу включения в себестоимость; по способу отнесения на себестоимость) затраты делятся на:

Косвенные.

Прямые расходы - это расходы, которые могут быть прямо (непосредственно), без каких-либо вспомогательных расчетов отнесены на те или иные виды оказываемых медицинских услуг. Другими словами, прямые затраты связанны с производством конкретных определенных видов услуг.

К прямым расходам относятся :

Заработная плата основного персонала;

Начисления на оплату труда основного персонала;

Стоимость полностью потребляемых в процессе оказания медицинской услуги материальных ресурсов (медикаменты, перевязочные средства, одноразовые принадлежности, питание и т. д.);

Стоимость частично потребляемых материальных ресурсов (износ мягкого инвентаря, амортизация медицинского оборудования, используемого при оказании данной медицинской услуги, износ малоценных и быстроизнашивающихся предметов).

Косвенные - расходы, которые не могут быть прямо отнесены на конкретные виды услуг и поэтому распределяемые косвенным образом, как правило, пропорционально каким-либо показателям (установленным базам). Косвенные затраты относятся на стоимость медицинских услуг через расчетные коэффициенты. Косвенные затраты связаны с производством нескольких видов услуг или всех оказываемых услуг. Поэтому косвенные затраты обычно касаются всего учреждения или его подразделений.

К косвенным затратам относятся, например:

Оплата труда общеучрежденческого персонала;

Начисления на оплату труда общеучрежденческого (административно-хозяйственного) персонала;

Коммунальные и хозяйственные расходы (затраты на материалы и предметы для текущих хозяйственных целей, на канцелярские товары, инвентарь и оплату услуг, включая затраты на текущий ремонт и т. д.);

Затраты на командировки и служебные разъезды;

Износ мягкого инвентаря во вспомогательных подразделениях;

Амортизация (износ) зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинских услуг;

Прочие затраты.

Основанием для распределения косвенных расходов могут быть прямые затраты, заработная плата основного персонала, площади и т. д. Таким образом, часть косвенных расходов распределяется пропорционально заработной плате основного персонала (например, зарплата административно-хозяйственного персонала). Другие (например, коммунальные расходы) могут распределяться пропорционально площадям и т. д.

В ряде случаев косвенные затраты могут стать прямыми, если, например, установили электросчетчики в каждом кабинете.

Следует отметить, что основные затраты могут быть и прямыми, и косвенными, а накладные, как правило, - это косвенные затраты. Например, затраты на электроэнергию и водоснабжение относятся к основным затратам, и одновременно они являются косвенными затратами, относимыми на стоимость услуги косвенными методами. Необходимо отметить особенности классификации затрат лечебно-диагностических служб. Затраты, непосредственно связанные с выполнением исследований, оказанием лечебной помощи относятся к основным расходам. Большинство из этих видов расходов может относиться к прямым. Однако в случае, если в стоимость койко-дня, законченного случая лечения (стационарного или амбулаторного) и т. д. затраты лечебно-диагностических служб входят в усредненном размере, они будут разнесены по основным клиническим подразделениям с помощью вспомогательных методов, т. е. будут относиться к косвенным затратам.

В составе накладных и косвенных расходов могут выделяться общестационарные (общеполиклинические) и общеучрежденческие затраты.

По степени зависимости от объемов оказываемых услуг (по отношению к объему производства; по динамике затрат) затраты делятся на:

Условно-постоянные (постоянные);

Условно-переменные (переменные).

Условно-постоянные (постоянные ) - затраты, практически не зависящие от объема оказанных услуг (освещение помещений, отопление и т. д.). Сумма постоянных затрат остается неизменной при изменении объема производства (повременная оплата труда рабочих, зарплата и начисления на оплату труда административно-хозяйственного аппарата, аренда помещений и т. д.).

Условно-переменные (переменные) - затраты, изменяющиеся в соответствии с объемом оказанных услуг (медикаменты, расходные материалы, продукты питания и т. д.). Другими словами общая сумма переменных расходов изменяется пропорционально объему производства продукции.

Группировка затрат по калькуляционным статьям отражает их состав в зависимости от направления расходов на оказание услуг в соответствии с экономической классификацией.

К затратам, относимым на себестоимость, в соответствии с действующей системой бухгалтерского (бюджетного) учета в бюджетных организациях, относятся затраты по всем калькуляционным статьям, направленным на оказание медицинских услуг.

Классификация по экономическим элементам основана на группировке всех однородных по экономическому содержанию затрат вне зависимости от места, где они произведены (поликлиника, стационар, диагностическое подразделение, административно-хозяйственные подразделения и т. д.), а также от объекта затрат (амбулаторный больной, исследование крови и т. д.).

При определении себестоимости любого вида медицинских услуг используется следующая группировка затрат по экономическим элементам:

Расходы на оплату труда;

Начисления на заработную плату;

Прямые материальные затраты (медикаменты, продукты питания и т. д.);

Накладные расходы.

Под расходами на оплату труда понимаются затраты на оплату труда медицинских работников, оказывающих услуги.

Начисления на заработную плату предусматривают расходы на уплату взносов в государственные внебюджетные фонды.

Предельные издержки - это расходы, которые потребуются для производства одной дополнительной единицы товара или продукции по отношению к расчетному или фактическому объему производства. Другими словами, это приращение затрат, необходимое для получения следующей единицы товара. Чтобы найти предельные расходы необходимо вычесть показатели двух расположенных рядом валовых издержек. Таким образом, по своей форме предельные издержки весьма похожи на предельную полезность товара. Предельный физический продукт - это прирост выпуска продукции в физических единицах, произведенный за счет дополнительной единицы переменных издержек, когда другие издержки не изменяются. К примеру, сохранив уровень затрат на сырье и энергию, но увеличив затраты труда, можно тем самым увеличить производство на одну дополнительную единицу. Однако экономические расчеты имеют денежную форму. Таким образом, понятие предельных издержек является более предпочтительным, поскольку они выражаются в денежных единицах в отличие от физического продукта, измеряемого в натуральных единицах (метрах, штуках и так далее).

Какие же преимущества еще дает маржинальный анализ в экономическом исследовании издержек или затрат? В процессе принятия решений в первую очередь речь идет о сопоставлении сравнении затрат. В итоге нередко целесообразно может быть, например, заменить дорогие ресурсы или сырье более дешевыми аналогами. Подобное сравнение лучше всего осуществлять с использованием предельного анализа. Предельные издержки следует отличать от такого термина, как «необратимые затраты», который характеризует упущенные возможности, связанные с принятым ранее непродуманным решением. Например, вы приобрели туфли, но они по каким-либо причинам вам не подошли. Вы вынуждены их продать по цене ниже первоначальной стоимости. Разница между ценой приобретения и стоимостью продажи представляет собой необратимые затраты. Последние представляют собой потери и не принимаются во внимание в процессе принятия решений.-

Также необходимо различать средние и предельные издержки . Средние затраты определяются делением совокупных затрат на объем продукции. Очевидно, что компания не может продавать товары по стоимости ниже средних затрат, поскольку тогда она попросту обанкротится. Таким образом, средние издержки - важный показатель работы предприятия. Средние и предельные издержки производства взаимосвязаны. Когда значение первых достигает минимального, они должны равняться вторым. Вот по этой причине принятие любых экономических решений должно сопровождаться маржинальным, или предельным, анализом. Оценивать неэффективность и эффективность альтернативных решений можно на основании предельных сопоставлений, которые предполагают оценку приращений в пределе, то есть на границе изменения конкретных величин. Характер экономических решений в основном определяет то, какими будут предельные затраты, будут ли приращения затрат отрицательными или положительными.

Как уже отмечалось, предельные издержки по форме во многом похожи на предельную полезность, где подразумевается дополнительная полезность блага. Поэтому все предельные величины можно оценивать как дифференциальные понятия, ведь в этом случае речь идет о приращении дополнительных величин (затрат, полезности и так далее). Таким образом, предельные издержки дают возможность фирме спрогнозировать конкурентное предложение своего товара. Для этого следует сравнить кривую предельных издержек и кривую предложения. Максимальная прибыль будет достигаться в точке, где будет пересекаться кривая предложения и линия равновесной рыночной цены.

Издержки фирмы — это денежное выражение затрат факторов производства, необходимых для производства товаров и услуг. В отечественной практике данные затраты принято называть себестоимостью.

Для большинства производственных фирм основными статьями издержек являются затраты на сырье и материалы, оплату труда, амортизацию, транспортные перевозки, топливо и энергию и т.д.

Теория издержек имеет своей целью помочь фирме оценить эффективность использования ресурсов в настоящем и минимизировать их в перспективе.

Марксистское учение рассматривает затраты фирмы на производство как часть стоимости произведенного товара, которая возмещает цену потребленных средств производства и цену примененной рабочей силы. Согласно этому учению издержки предприятия представляют собой овеществленный и оплаченный живой труд работников и выступают в форме себестоимости продукции. Сторонники данного учения основное внимание уделяют изучению разрозненных факторов, влияющих на величину себестоимости. В результате своих исследований они смогли дать отдельные рекомендации по измерению величины издержек и их снижению.
Современная западная теория издержек основана на редкости ресурсов и возможности их альтернативного использования.

Данная концепция исходит из того, что использование ресурсов в одних целях означает невозможность их применения в других. Любой фирме на стадии планирования хозяйственной деятельности часто приходится осуществлять выбор между двумя и большим количеством возможностей. Отдавая предпочтение одному из экономических способов производства, фирма несет не только затраты, связанные с его осуществлением, но и определенные потери, вызванные упущенными доходами от неиспользования альтернативной возможности. Издержки фирмы по реализации выбранного способа производства, суммированные с издержками упущенных возможностей, определяются как экономические издержки.

В зависимости от того, оплачивает ли фирма ресурсы, экономические издержки можно разделить на внешние и внутренние. Внешние издержки— это денежные расходы на оплату ресурсов, принадлежащих другим фирмам. Это платежи поставщикам за ресурсы (сырье, топливо, транспортные услуги, энергия, трудовые услуги и т.д.). Так как эти затраты отражены в балансе и отчете фирмы, их принято называть бухгалтерскими издержками. Внутренние издержки — это неоплаченные затраты фирмы, связанные с использовани ем ресурсов, принадлежащих ей самой. Эти затраты равны денежным платежам, которые фирма могла бы получить за собственные ресурсы, если бы она выбрала наилучший вариант их предоставления. Внутренние издержки часто называют неявными, скрытыми или альтернативными.
Рассмотрим внутренние издержки на примере небольшого хлебобулочного магазина, собственник которого сам стоит за прилавком. Владелец такого магазина не выплачивает себе заработную плату за свой труд.

Если к тому же он использует принадлежащее ему помещение, то несет еще и затраты; связанные с упущенной возможностью сдать это помещение в аренду и получить арендную плату. Используя собственные деньги для закупки хлебобулочных изделий, владелец теряет проценты на свой денежный капитал. Свои способности к предпринимательству владелец магазина тоже мог бы реализовать в другой сфере деятельности. Для того чтобы владелец данного магазина смог долгое время удержаться за прилавком, он должен получать нормальную прибыль. Нормальная прибыль — это та минимальная плата, которую должен получать владелец фирмы, чтобы для него имело смысл использовать свой предпринимательский талант в данной сфере деятельности. Неполученные доходы от использования собственных ресурсов и нормальная прибыль в сумме образуют внутренние издержки. Экономические издержки рассчитываются для внутренних потребностей фирмы и используются ею в системе управления производством. Они отличаются от бухгалтерских издержек на величину альтернативной стоимости.

Различие между экономическими и бухгалтерскими издержками можно показать с помощью схемы:

Решение об использовании ресурсов фирма принимает на основе экономических издержек, игнорируя при этом невозвратные издержки. К ним относятся расходы на факторы, которые не имеют альтернативного использования. Примером невозвратных издержек может служить специализированное оборудование, которое в случае закрытия предприятия не может быть продано другой фирме.

В зависимости от того, как влияет объем производства на величину издержек в краткосрочном периоде, различают постоянные и переменные издержки.

Постоянные издержки — это издержки, величина которых не находится в прямой зависимости от объема производства. К ним относятся отчисления на амортизацию зданий и сооружений, страховые взносы, заработная плата высшего управленческого персонала, арендная плата и т.д. Постоянные издержки должны быть оплачены, даже если фирма ничего не производит.
К переменным издержкам относятся издержки, величина которых меняется в зависимости от изменения объема производства. Это затраты на сырье, топливо, энергию, большую часть трудовых ресурсов, транспортные услуги. Величиной переменных издержек администрация фирмы может управлять, так как они могут быть изменены в краткосрочном периоде путем изменения объема производства.

В долгосрочном периоде все издержки следует рассматривать как переменные, так как в течение длительного срока могут быть изменены все расходы, в том числе затраты, связанные с большими капитальными вложениями.

Различают общие, средние и предельные издержки производства.

Общие издержки представляют собой сумму постоянных и переменных издержек при каждом данном объеме производства. Они определяются по следующей формуле: ТС = FC + VC, где TC, FC, VC— общие, постоянные и переменные издержки соответственно.

Средние издержки — это издержки в расчете на единицу продукции. Их можно определить по формуле AC — TC/Q, где АС — средние издержки; Q — объем выпуска.

В свою очередь средние издержки делят на средние постоянные AFC и средние переменные АVC. Средние постоянные и переменные издержки определяют путем деления соответствующих издержек на объем выпуска.

Средние издержки используются для решения вопроса о том, производить ли данную продукцию вообще. Чтобы определить, следует ли увеличивать или уменьшать выпуск продукции, фирма пользуется предельными издержками.

Предельные издержки — это издержки, связанные с производством дополнительной единицы продукции. Они показывают изменение общих издержек производства при увеличении объема производства на одну единицу продукции. Предельные издержки MC определяются по следующей формуле:

Адекватное представление руководителя лечебного учреждения о состоянии ресурсов, которые находятся в его распоряжении, и эффективности финансово-экономических результатов дает ему неоспоримые преимущества перед другими ЛПУ. В такой ситуации можно, заранее планируя эффект от принятия тех или иных решений, управлять экономической ситуацией в учреждении.

К сожалению, в настоящее время, подавляющее большинство ЛПУ руководствуется экономическими принципами, нормами и инструкциями, пришедшими еще с советских времен. И если для учета и анализа бюджетных потоков этого может быть достаточно, то внебюджетная деятельность требует более «продвинутого» анализа, свойственного любому коммерческому предприятию.

Ситуация осложняется еще и тем, что метод экономического анализа хозяйственной деятельности, успешно применяемый для промышленных предприятий не может применяться к учреждениям социальной сферы шаблонно, без учета отличительных характеристик здравоохранения как отрасли народного хозяйства.

Действительно , особенности экономического анализа (экономическая оценка) хозяйственной деятельности ЛПУ и его подразделений обусловлены спецификой медицинской деятельности :

· имеет место нематериальное производство (здесь процесс производства и потребления услуги совпадает во времени и пространстве, обществу трудно вести учет вклада здравоохранения в рост национального богатства страны);

· предметом труда является человек (издержки на охрану здоровья часто превышают финансовые возможности пациента);

· медицинская услуга выступает как живой труд, что затрудняет определение ее цены, а, следовательно, и доходы ЛПУ в условиях рынка;

· объект присвоения - конкретная трудовая деятельность медицинского персонала, которая порой оплачивается не по законам рынка.

Кроме того, любе учреждение здравоохранения как система характеризуется : неоднородностью составляющих элементов, разнообразием экономических связей, структурным разнообразием и множественностью критериев оценки материально-технической базы, кадрового состава, финансирования и т.д.

Необходимо учитывать и большое количество внешних и внутренних факторов, воздействующих на отдельные показатели, определяющие в конечном итоге, экономическую эффективность медицинского учреждения (рисунок 1).

Экономический анализ деятельности медицинских учреждений проводится по следующим направлениям :

Использование основных фондов;

Эффективность использования коечного фонда и медицинского оборудования;

Оценка доходов по источникам финансирования (бюджетное финансирование, предпринимательская деятельность, финансирование ОМС);

Оценка финансовых расходов и стоимость различных видов медицинской помощи;

Эффективность использования медицинского и прочего персонала.

Наряду с этим рассчитываются основные экономические показатели: общий экономический ущерб в связи с заболеваемостью, инвалидностью и смертностью, предотвращенный экономический ущерб и критерий экономической эффективности медицинской помощи.

Анализ хозяйственной деятельности отдельных подразделений и служб ЛПУ, как экономических единиц проводится по тем же направлениям, но с учетом их специфики.

В заключении отметим, что экономический анализ деятельности медицинского учреждения или отдельных его служб применяется для определения экономической эффективности при сопоставлении затрат и экономического эффекта. Но, интерпретируя результаты анализа, необходимо помнить, что кроме эконмической существуют медицинская, и социальная эффективность.

Экономическая эффективность в здравоохранении не может быть определяющим критерием, главным является медицинская и социальная эффективность мероприятий по охране здоровья. Часто медицинская эффективность является доминирующей, требующей значительных затрат, отдача от которых может иметь место в отдаленном будущем или вовсе исключается.

В результате анализа хозяйственной деятельности ЛПУ должны быть получены рекомендации по стратегии развития организации, исходя из результатов медицинской помощи и хозяйственно-экономической деятельности .

Оценка эффективности деятельности ЛПУ - неотъемлемая часть комплексной системы планирования медицинского учреждения. Оценки различных аспектов эффективности должны быть положены в основу реализации управленческих решений, направленных, в том числе, и на успешную организацию труда персонала.

Поскольку деятельность любого медицинского учреждения ориентирована на обеспечение качества медицинской помощи (КМП) и рассматривается как оптимальная помощь в соответствии с медицинскими потребностями и спросом пациента, то эффективность работы медицинского учреждения (медицинскую эффективность) можно рассматривать как синоним качества медицинской помощи.

Оценка качества медицинской помощи (КМП) - это процедура однозначного определения приемлемости либо неприемлемости, достаточности либо недостаточности медицинской помощи. Оценка КМП - это, прежде всего, оценка удовлетворенности пациента в медицинской услуге. Оценка КМП - это стимул, средство трудовой мотивации медицинского персонала. Оценка КМП - это степень экономической эффективности медицинской помощи.

Оценка эффективности качества медицинской помощи, должна основываться на анализе показателей, характеризующих медицинскую эффективность, социальную удовлетворенность пациентов и произведенные при этом затраты. Раскроем содержание перечисленных показателей.

Коэффициент медицинской эффективности (К мед.) соответствует удельному весу случаев оказания медицинской помощи, в ходе которых достигнут запланированный результат. Целевое значение этого коэффициента равно единице.

Коэффициент социальной эффективности (К соц.) характеризует удовлетворенность пациентов оказанной им медицинской помощью.

Способы оценки социальной удовлетворенности:

· неформальное обсуждение с пациентами и жителями проблем здравоохранения;

· периодические опросы пациентов сразу после получения ими медицинской помощи (при выписке из стационара);

· постоянные исследования среди пациентов и жителей по специальным программам и с использованием специальных анкет.

Коэффициент соотношения затрат (К затр.) зависит от соотношения нормативных и фактических затрат на лечение пациентов в конкретном отделении. Оно определяется квалификацией врача и его стремлением к рациональному использованию доступных ресурсов.

Значения трех представленных выше коэффициентов дают возможность рассчитать интегральный коэффициент эффективности медицинской помощи (К инт.), позволяющий получить обобщенную оценку изучаемых явлений.

Коэффициент результативности (Крез.) рассчитывается как отношение количества больных, при лечении которых достигнут запланированный результат к общему количеству пролеченных больных.

Интегральный коэффициент медицинской помощи (К инт.) определяется как произведение коэффициента результативности (К рез.), социальной удовлетворенности (К соц.) и коэффициента соотношения затрат (К затр.):

К инт. = К рез. × К соц. × К затр.

Кроме того, рассчитав по отделениям коэффициент объема деятельности (К об.) и коэффициент экономичности (К эк.), можно найти коэффициент эффективности деятельности всего медицинского учреждения (К эф. д.):

К эф. д. = К об. × К эк., где:

· коэффициент объема медицинской помощи (К об.) находят как отношение фактического количества пролеченных больных к плановому количеству больных;

· коэффициент экономичности (К эк.) - это отношение фактически произведенных расходов отделений к плановым.

Деятельность ЛПУ оценивается как эффективная при значении К эф. д. более 1,0 и как неэффективная - при значении К эф. д. менее 1,0.

Итак, оценка эффективности медицинской деятельности - процесс определения реального состояния системы медицинской помощи, оказываемой в лечебном учреждении по отношению к желаемым результатам.

На основе объективной оценки деятельности медицинского учреждения менеджмент планирует совершенствование организации труда персонала в комплексе с экономическим планированием. Только такой подход может привести к успешной деятельности ЛПУ в современных условиях.

Производительность труда - важнейший экономический показатель, характеризующий эффективность затрат труда в материальном производстве как отдельного работника, так и коллектива предприятия в целом. В производстве любого продукта участвует живой труд, т.е. труд, затрачиваемый работниками непосредственно в процессе производства продукта, и труд прошлый, затраченный другими работниками и овеществленный в орудиях труда, зданиях, сооружениях, сырье, материалах, топливе, энергии. Соответственно, различают производительность индивидуального (живого) и общественного труда.

Основными показателями производительности труда на предприятиях являются показатели выработки и трудоемкости. Выработка (В) определяется отношением количества произведенной продукции (Q) к затратам рабочего времени на производство этой продукции (Т), т.е. по следующей формуле: B = Q/T Трудоемкость - это величина, обратная выработке. Различают трудоемкость нормированную, фактическую и плановую. Выработка (В) определяется отношением количества произведенной продукции (Q) к затратам рабочего времени на производство этой продукции (Т), т.е. по следующей формуле: B = Q/T Трудоемкость - это величина, обратная выработке.

Различают трудоемкость нормированную, фактическую и плановую. Выработка продукции является наиболее распространенным и универсальным показателем производительности труда. В зависимости от единицы измерения объема продукции различают три метода измерения производительности труда: натуральный, трудовой и стоимостной. Натуральный метод измерения производительности труда характеризует выработку продукции в натуральной форме в единицу рабочего времени. Натуральные показатели производительности труда выражаются в килограммах, метрах, штуках и т.д. Если предприятие выпускает несколько видов однородной продукции, то выработка исчисляется в условно-натуральных единицах.

Натуральные показатели применяются на предприятиях нефтяной, газовой, угольной, лесной и других отраслей промышленности, а условно-натуральные на предприятиях текстильной, цементной, металлургической промышленности. Трудовой метод измерения производительности труда характеризует отношение нормативных затрат к фактическим затратам рабочего времени. Трудовой метод применяется для определения эффективности использования труда рабочих по сравнению с нормами, уровня выполнения норм выработки или степени сокращения нормативного времени рабочим в процентах. Стоимостной метод измерения производительности труда получил более широкое применение, особенно на предприятиях, выпускающих разнородную продукцию, так как дает возможность учета и сравнения разнообразных видов работ путем приведения их к единому измерителю.

Выработка может быть определена в расчете на один отработанный человеко-час (часовая выработка), один отработанный человеко-день (дневная выработка), на одного среднесписочного работника (рабочего) в год> квартал или месяц (годовая, квартальная или месячная выработка). Важнейшей задачей предприятия является постоянный поиск и реализация резервов роста производительности труда, под которыми подразумеваются имеющиеся, еще не используемые реальные возможности повышения производительности труда.

Резервы роста производительности труда на предприятии можно классифицировать следующим образом:

Повышение технического уровня производства в результате механизации и автоматизации производства; внедрения новых видов оборудования и технологических процессов; улучшения конструктивных свойств изделий; повышения качества сырья и применения новых конструктивных материалов;

Совершенствование управления, организации производства и труда путем повышения норм труда и расширения зон обслуживания; уменьшения числа рабочих, не выполняющих нормы; упрощения структуры управления; механизации учетных и вычислительных работ; повышения уровня специализации производства;

Структурные изменения в производстве вследствие изменения удельных весов отдельных видов продукции; трудоемкости производственной программы; доли покупных полуфабрикатов и комплектующих изделий; удельного веса новой продукции.

Аналитики РБК изучили рынок медицинских услуг в России и приводят основные находки из исследования: какой объем приходится на теневые платежи, почему россияне занимаются медицинским туризмом и как сектору удалось не просесть в кризис.

Мы публикуем главное, а подробнее с отчетом можно познакомиться .

Люди едут лечиться в регионы, потому что там дешевле – исследование рынка платной медицины

Сергей Хитров

Кому в медицине деньги платить

Рынок медицинских услуг в России делится на две основные части: это страховая медицина, которая делится на обязательное и добровольное медицинское страхование, и коммерческая медицина.

По российским законам платные услуги имеют право оказывать все лечебные учреждения: государственные, ведомственные госпитали и медсанчасти, представительства зарубежных медучреждений, частные отечественные клиники, частнопрактикующие врачи (индивидуальные предприниматели). Поэтому у российского рынка – в отличие от более развитых европейских – есть своя специфика – «теневые» платежи.

Итак, на рынке есть три сегмента:

• «Легальный» рынок платных с официальными кассовыми платежами;
• Рынок добровольного медицинского страхования (ДМС);
• «Теневой» рынок платных медицинских услуг: это деньги, уплаченные «в карман» врачам мимо кассы или «подарки», а также средства частных клиник, полученные официально, но выведенные из-под налогов.

Динамика структуры рынка платных медицинских услуг в России 2005-2016 гг., %

Структура рынка

Доля «теневого» сегмента рынка сокращается с каждым годом. Если в 2005 году на него приходилось более половины объема рынка платных медицинских услуг (51%), то по итогам 2016 года – всего 22%.

Причина динамики – рост заработных плат врачей в государственных клиниках , более жесткий контроль в частных медицинских учреждениях, более высокая осведомленность пациентов и увеличение доли частных клиник, работающих официально.

Доля «легального» сегмента рынка платных медицинских услуг увеличилась почти в два раза за последние 11 лет – с 33% в 2005 году до 64% в 2016 году. Рост сегмента продолжится за счет снижения объема «теневых» платежей. Доля сегмента ДМС на российском рынке практически не меняется в течение последних 11 лет и находится в пределах 14-16%.

По оценкам аналитиков РБК Исследования рынков, в 2016 году объем рынка платных медицинских услуг составил 732,4 млрд руб. Он вырос на 39 млрд руб. или на 5,6% по сравнению с предыдущим годом.

Рис. 18. Динамика объема рынка платных медицинских услуг в России, 2005-2016 гг., млрд руб., %

Источник: оценки РБК Исследования рынков

Динамика роста рынка

Последние 11 лет рынок платных медицинских услуг растет (за исключением небольшого падения в кризисном 2009 году).

• С 2005 года рынок вырос более чем в 3 раза, а с 2006 года по 2008 год сектор рост на 18-22% в год.
• На фоне кризиса рынок перестал расти, а в 2010 году начал восстанавливаться. Темп прироста объема платных медицинских услуг примерно равнялся инфляции, а объем услуг почти не менялся.
• В 2012 году количество платных услуг начало расти – главным драйвером стало невысокое качество бесплатной медицины.
• В 2014-2016 годах на фоне сложной макроэкономической ситуации в стране ожидалось замедление темпов роста рынка. Некоторые эксперты и аналитические агентства прогнозировали снижение затрат на здравоохранение и государства, и самих пациентов.

Однако ситуация была обратной. В 2014 году рынок вырос на 12,8%: выросло количество услуг и цены на них. В 2015-2016 годах рост российского рынка платных медицинских услуг продолжился. Темпы прироста (в номинальных ценах) составили 7,6% и 5,6% соответственно – это, однако, стало возможным благодаря росту цен на услуги.

Кризис и причины роста рынка

Итак, в разгар кризиса 2015-2016 годов рынок развивался по инфляционной модели и не рос количественно (или в сопоставимых ценах). Однако по сравнению с многими другими потребительскими рынками, испытавшими существенное снижение не только в текущих, но и в сопоставимых ценах, ситуация на рынке медицинских услуг была более оптимистичной.

Причин несколько. Самая очевидная – повышение цен на многие услуги в российских клиниках. Есть и специфика рынка: люди не могут отложить или отказаться от некоторых медицинских услуг.

Кроме того, произошла так называемая оптимизация в сфере здравоохранения: государственных клиник стало меньше, поэтому россиянам пришлось обращаться в частные клиники или платить за дополнительные услуги в государственных.

Медицинский туризм

Согласно данным Российской ассоциации медицинского туризма (АОММТ), в предыдущем году внутренний медицинский туризм вырос на 16%. Если в 2015 году в других городах РФ лечились 7-8 млн человек, то в 2016 году – уже более 9 млн человек. Объем затрат на лечение в регионах России пациентов из других городов составил 240 млрд руб.

Наиболее популярное направление внутреннего медицинского туризма – стоматология. По данным АОММТ, доля россиян, стремящихся сэкономить на лечении за счет поездок в регионы, в настоящее время не превышает 4-6%:

• 32% всех оказанных медицинским туристам услуг приходится на стоматологию,
• 23% – на гинекологию и урологию,
• 12% – на косметологию,
• 8% – на офтальмологию,
• 5% – на кардиологию.

Основная цель поездок в регионы – экономия. В Москву и Санкт-Петербург едут за сложным лечением, требующим новейших технологий и высокой квалификации врачей.

Вместе с тем падение курса рубля привело к притоку иностранных медицинских туристов в страну (преимущественно в Москву и Санкт-Петербург). Согласно данным Минздрава РФ, за предыдущий год въездной медтуризм в Россию вырос на 56%. По оценке Российской ассоциации медицинского туризма, в 2016 году Россию с целью получения медицинского обслуживания посетило около 20 тыс. туристов из других стран.

Среди наиболее востребованных направлений – стоматология (имплантация и протезирование), урология и гинекология (в основном ЭКО), пластическая хирургия, травматология, сердечно-сосудистая хирургия, ортопедия и офтальмология.

Прогнозы

Согласно прогнозам РБК Исследования рынков, в 2017 году рынок платных медицинских услуг в России продолжит умеренный рост – 7,3% по сравнению с прошлым годом.

Основной прирост обеспечит «легальный» сектор, который по итогам 2017 года вырастет до 526,2 млрд руб. (то есть на 11,5% по сравнению с 2016 годом). В последние 2 года основной причиной роста номинальной стоимости услуг в «легальном» секторе была инфляция, то в 2017-2018 годах в игру вступят и другие факторы – например, повышение оборота.

В ближайшие годы часть бесплатных станет платной. Благодаря этому вырастет «легальный» сегмент и сократится объем «теневых» платежей вне кассы.

Также на рост как «легального» сектора, так и рынка в целом повлияет оптимизация. В 2017-2018 годах реальные располагаемые доходы населения, по прогнозам МЭР, наконец, перестанут падать и даже продемонстрируют незначительный рост: это означает постепенное возвращение потребительской уверенности и оживление на многих потребительских рынках.

Тарифы на ряд услуг, оказываемых больницами в рамках системы ОМС, в прошлом году выросли на 26–39%, выяснила Счетная палата. При этом физический объем оказанной медпомощи сократился на 38 млн случаев

Медицинские услуги, оказываемые в рамках системы ОМС, значительно подорожали в 2016 году. Такой вывод делает Счетная палата в своем заключении на отчет Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) об исполнении его бюджета в 2016 году (есть у РБК).

При снижении объема всех видов оказанной в 2016 году помощи почти на 38 млн случаев рост средней стоимости медицинских услуг составил от 2,3% за вызов неотложки до 25,5% за день в стационаре и 38,6% за оказание паллиативной помощи, пишет Счетная палата. Параллельно с этим объем платных медицинских услуг, оказываемых населению государственными медорганизациями, вырос на 40 млрд руб. (28,8%) и достиг 180,9 млрд руб.

Система ОМС работает так: ФОМС и его территориальные фонды распределяют деньги, собранные за счет страховых взносов работодателей, среди страховых медицинских организаций, а те оплачивают услуги, оказанные застрахованным пациентам в медицинских учреждениях. Удорожание медпомощи на пациентах напрямую не отражается, уточняет президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский, но можно ожидать, что из-за этого будет сильнее расти частный сектор медицинских услуг, поскольку «тарифы ОМС никого не устраивают».

Данные для расчета роста стоимости медицинских услуг были получены из статистического отчета Минздрава по форме №62. Согласно этой форме (есть у РБК), стоимость лечения в дневном стационаре выросла в 2016 году на 2,4 тыс. руб., или на 25,5%, по сравнению с прошлым годом и составила 11,8 тыс. руб. В случае госпитализации по ОМС страховщикам приходилось платить за пациентов 28,6 тыс. руб., что на 1,4 тыс. руб. больше, чем в 2015 году. Стоимость койко-дня паллиативной помощи выросла на 803 руб. (38,6%), до 2,8 тыс. руб.

Почему медпомощь дорожает

Наряду с бюджетом ФОМС Минздрав отвечает за программу госгарантий , в которой указываются средние нормативы финансовых затрат на медицинскую помощь. Согласно действующей программе на 2015-2017 годы, лечение в стационаре по ОМС в 2016 году должно было составить 1,3 тыс. руб. Это в десять раз меньше суммы, выявленной Счетной палатой.

Разрыв в стоимости госпитализации оказался меньше: в программе госгарантий речь идет о 23,5 тыс. руб. по ОМС, в докладе Счетной палаты — о 28,6 тыс. руб.

Как поясняет директор Института здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович, программа госгарантий — это некая усредненная планка, к которой нужно стремиться при оказании медицинской помощи. Но в последние годы в систему ОМС было включено много других видов помощи, включая высокотехнологичную, которая резко увеличила средний чек, говорит она.

Основной фактор роста стоимости медуслуг обусловлен переходом на одноканальное финансирование, считает директор Центра экономики и управления в здравоохранении Московской школы управления «Сколково» Юрий Крестинский.

С 1 января 2015 года вступили в силу поправки в закон об ОМС: российское здравоохранение перешло на систему одноканального финансирования. До этого средства в медицинские учреждения поступали по двум каналам — как из фондов ОМС, так и из бюджета. Теперь «финансирование следует за пациентом», доктор может назначить пациенту госпитализацию в любом регионе России.​

По словам Крестинского, при двухканальном финансировании тарифы зачастую были символическими, а больницы «накручивали» себе визиты пациентов и койко-дни. «После ухода на одноканальное финансирование стало ясно, что вся прошлая статистика была мертвой. И в последние годы происходит выравнивание тарифов в соответствии с жизненными реалиями. Но все стараются делать это медленно и негласно», — говорит эксперт.

Следствием новых стандартов отчасти является и сокращение объема оказанных услуг, говорит Крестинский. «За счет появления электронных кабинетов, которые не дают рисовать посещаемость, объемы помощи упали не физически, но статистически, так как стали ближе к реальности», — считает он.

Лариса Попович пояснила, что в поиске средств к существованию медучреждения начинают ставить более сложные диагнозы, что автоматически повышает тарифы госпитальной помощи. Кроме того, это может быть способом компенсировать отсутствие ресурсов на выполнение майских указов президента. «Возможно, за счет повышения тарифов они просто попытались собрать деньги на заработную плату [медикам]», — говорит эксперт.

Зарплаты врачей растут слабо

Повышение тарифов действительно связано с рисками недостижения майских указов, согласен Крестинский. По его словам, в структуре тарифа в первую очередь растет доля оплаты труда.

О рисках невыполнения показателей майских указов пишет и Счетная палата в своем заключении. В нем отмечается, что за 2016 год в 17 регионах России зарплаты медработников в реальном выражении упали почти на 2 млрд руб., а число работников этой сферы было снижено в 37 регионах. В результате в 2016 году вместо 170% (промежуточная цель по уровню средней зарплаты врачей в отношении к среднему трудовому доходу в целом по экономике) зарплаты врачей достигли только 150%.

Вопросы есть и к территориальным фондам ОМС — в 2016 году ими остались не​использованы почти 22 млрд руб., предоставленных на оплату медицинской помощи.

Стало известно, что фонду ОМС требуется 266 млрд руб. на поддержание в 2019-2020 годах уровня зарплат медицинских работников, который должен быть достигнут в 2018 году по майским указам (о такой потребности Минздрав писал в пояснительной записке к проекту трехлетнего бюджета фонда). Потребность в такой сумме «неубедительна», считает член комитета Госдумы по бюджету и налогам Дмитрий Юрков. Удорожание медуслуг он связывает с тем, что фонду во что бы то ни стало нужно обеспечить выполнение майских указов по зарплатам. «Минфин и Центробанк предпринимают все усилия, чтобы снизить инфляцию или хотя бы удерживать, а повышение при этом стоимости услуг является абсолютно необоснованным, вплоть до необходимости обратить на это внимание антимонопольного органа», — сказал он РБК.

Минздрав и ФОМС не ответили на запросы​ РБК.