Пульпа зуба может воспалиться из-за попадания в нее инфекции, а также в результате механической травмы. Заболевание, характеризующееся воспалением зуба из-за разного рода повреждений - это травматический пульпит. Часто в стоматологический кабинет с такой проблемой обращаются юные пациенты, но не редки случаи и обращения с целью вылечить данный недуг также взрослых.

Травматический острый пульпит

Заболевание, называемое травматическим острым пульпитом, является следствием полученной зубом травмы. Факторы повреждения могут быть различными.

Имеется 3 разные формы проявления травматического пульпита.

Случайное вскрытие рога пульпы может произойти при лечении , если врач при пораженной полости зацепил пульпу. То, что появилась травма можно понять по возникновению боли в определенной точке зубной полости. Также может появиться кровотечение или просвечиваться рог пульпы.

При травмировании пульпы при лечении, лучше не зондировать зуб, ведь это еще больше травмирует нервно-сосудистый пучок и усложнит ситуацию. Лучше при этом использовать биологический способ терапии.

Если стоматолог при лечении зуба задел пульпу инструментом, ее инфицирование практически неизбежно. Ведь совсем рядом имеется полость, пораженная . С нее, инструментом легко перенести на ткани пульпы вредоносные микроорганизмы. В такой ситуации стоматолог увидит на дне полости рог пульпы, который кровоточит. При таком ранении можно вылечить пульпу биологическим метолом, либо ампутировать ее.

Причины заболевания

Причины, вызывающие острый травматический пульпит могут быть разными. Особенность в том, что они являются факторами извне и не имеют связи с внутренними патологиями зубного органа и человеческого организма в целом.

Рассмотрим самые основные причины возникновения такого заболевания:

1. Перелом коронки. При этом происходит оголение пульпы, вызывающее ее последующее инфицирование.
2. Травма зуба при падении или сильном ударе. Наиболее подвержены таким повреждения зубы в зоне улыбки.
3. Врачебная ошибка при осуществлении оперативного вмешательства во время лечения. Пульпа может быть оголена и травмирована из-за определенных действий врача.

Скол зуба также может стать причиной травматического пульпита. В месте, где появилось разрушение, скапливается слюна, в которой могут содержаться микробы и бактерии. Пульпа по этой причине может воспалиться и возникнуть травматический пульпит.

Чаще всего данному заболеванию подвергаются пациенты детского возраста. Ведь именно они в большей степени подвержены разного рода травмам, вызывающим повреждения челюсти. Заболевание развивается как в молочных зубах, так и в постоянных зубах.

Чаще всего страдают верхние резцы в центре и по бокам. Реже повреждаются зубные органы нижней челюсти.

Симптомы травматического пульпита

Основные симптомы, свидетельствующие о травматическом пульпите:

• резкая боль во время еды;
• болезненные ощущения при воздействии температур (зуб сильно реагирует на холодное и горячее);
• боль при прикосновении к зубному органу.

Лечение заболевания

Пульпит, в сравнении с другими стоматологическими заболеваниями, сопровождается самой сильной болью. По этой причине, важно, вначале заглушить сильную боль, а уже затем приступать к лечению.

Благодаря новейшим технологиям в области стоматологии, на сегодняшний день, возможно сохранить пораженные пульпитом зубы и их функционал. При этом, нужно вовремя обратиться к врачу и начать лечение.

Основной методикой, применяемой для лечения травматического пульпита является биологическая, которую также называют консервативным лечением.

На заметку: Применить такую методику важно на ранней стадии болезни, когда она обратима. Лучше всего лечится заболевание, не имеющее осложнений. При этом нерв не удаляют.

Во время лечения поврежденная пульпа обрабатывается посредством антисептиков, на нее накладывается прокладка с гидроксидом кальция, затем в полость ставят .

Отличный результат такого заболевания наблюдается при лечении заболевания на легкой его стадии. Однако, нужно все равно контролировать ситуацию, периодически делая рентген.

Основные этапы биологической технологии лечения:

1. Использование противобактериальных препаратов и медикаментов с содержанием кальция.
2. Физиотерапевтические процедуры с целью восстановить реакцию внутри зуба.
3. Регулярные обследования и снятие рентгеновского снимка с целью во время определить возможные осложнения, которые могут перерасти в хроническую форму заболевания.

Если пациент после установки пломбы обнаружил сильную чувствительность зуба, вполне возможно, что болезнь перешла в хроническую стадию. Для лечения такого заболевания пульпу нужно будет полностью удалить и .

Видео по теме

Развитие воспалительного процесса в пульпарной камере зуба, полости, где располагаются нервные окончания и сосуды, рыхлая соединительная ткань, может быть следствием механического воздействия. Травма зуба, даже та, что не сопровождается переломом коронки, требует внимания специалиста «Хорошей стоматологии». Своевременное обращение за медицинской помощью позволяет сохранить зуб в челюсти, предотвратить отмирание нерва и перехода воспалительного процесса на ткани периодонта.

Причины острого травматического пульпита

Развивается патологический процесс в пульпе в следующих случаях:

• нарушение целостности коронки, при котором пульпа может обнажиться и дополнительно инфицироваться;
• удар по поверхности зуба;
• оголение и травмирование пульпы при проведении стоматологического лечения.

Чаще всего повреждение нерва во время выполнения стоматологических манипуляций наблюдается при лечении глубокого кариеса. Удалить все разрушенные ткани и не повредить стенки пульпарной камеры бывает сложно. Если врач сверлом бормашины или зондом проникает в полость зуба, то нерв стараются сохранить. И только в том случае, если биологический метод лечения оказался неэффективным, то проводится депульпирование зуба с дальнейшим пломбированием.

Чаще прочих повреждаются резцы и клыки, так как именно на передние зубы выпадает наибольшее количество травм. Воспалительный процесс с равной вероятностью может развиться как в постоянных, так и в молочных зубках.

Симптомы

• Проявляется воспалительный процесс в травмированном зубе следующим образом:
• появляется дискомфорт и боль при накусывании;
• значительно повышается температурная чувствительность;
• боль и дискомфорт в покое при быстром развитии патологического процесса.

При переломе коронки или корня ждать симптомов не нужно. Это состояние уже само по себе требует обращения за медицинской помощью. В остальных случаях, после травмы допустимо наблюдать за состоянием зуба.

Лечение

Врачебная тактика при выявлении травматического пульпита определяется многими факторами, решающим из которых является степень вовлечения нерва и сосудов в патологический процесс, вероятность инфицирования содержимого пульпарной камеры.

На этапе осмотра и диагностики допустимо применение обезболивающих и противовоспалительных средств. Однако следует помнить, что они не способны привести к выздоровлению, а лишь облегчают состояние пациента на некоторое время.

Также применяются:

• консервативный метод лечения;
• полное или частичное удаление пульпы с последующим пломбированием.

Консервативное лечение (биологический метод) имеет свои показания и целый ряд ограничений. Шансы спасти нерв уменьшаются с каждым часом, так что откладывать визит к врачу при появлении симптомов – это вредить себе.

Биологический метод предполагает использование препаратов с антибактериальным и противовоспалительным действием. Они наносятся на область обнажения пульпы под временную пломбу. Дополнительно может быть назначено физиотерапевтическое воздействие, направленное на стихание воспалительного процесса и стимуляцию регенерации.

В течение нескольких дней после установки временной пломбы пациент находится под наблюдением врача. Появление боли и других неприятных симптомов в зубе свидетельствует о продолжающемся воспалении в пульпарной камере, что требует проведения полного или частичного удаления нерва. Стихание воспаления позволяет установить постоянную пломбу, сохранив зуб живым.

Хирургическое лечение подразумевает удаление пульпы, очищение корневых каналов и пломбирование. Такой способ лечения не является приоритетным в стоматологии, так как «мертвый» зуб менее устойчивый к физическим нагрузкам и более хрупкий. Однако, в большинстве случаев позднего обращения за медицинской помощью, у стоматолога не остается выбора.

Альтернативой полного удаления пульпы может быть метод частичного депульпирования, при котором удаляется только часть нерва из пульпарной камеры, а нервные волокна и сосуды, расположенные в корневых каналах, остаются нетронутыми.

Подобно биологическому методу лечения, после частичного удаления пульпы и установки временной пломбы, пациент проводит несколько дней под наблюдением. Лечение считается законченным в том случае, если у пациента нет проявлений воспалительного процесса и можно установить постоянную пломбу. Продолжающееся воспаление требует чистки каналов и их пломбирования.

Профилактика

Предотвратить травмирование зубов в быту и в спорте не всегда представляется возможным. Однако в наших силах своевременно обратиться в «Хорошую стоматологию» на станции метро Озерки для проведения лечения. Чем раньше будет проведено лечение кариеса, тем ниже риск развития травматического пульпита. Чем раньше будет начато лечение пульпита, тем выше вероятность того, что удастся сохранить сосудисто-нервный пучок, питающий и иннервирующий ткани зуба.

Цены на лечение зубов

Услуга	Цена
Лечение кариеса
Лечение поверхностного кариеса	3 200 руб.
Лечение среднего кариеса	4 300 руб.
Лечение глубокого кариеса до 1\2 разрушения зуба	5 500 руб.
Лечение кариеса Icon	7 000 руб.
Лечение пульпита
Лечение пульпита - одного канала зуба	7 000 руб.
Лечение пульпита - двух каналов зуба	8 500 руб.
Лечение пульпита - трех каналов зуба	10 900 руб.
Лечение периодонтита
Лечение периодонтита - временное пломбирование 1-го канала	3 500 руб.
Лечение периодонтита - временное пломбирование 2-х кан. зуба	4 500 руб.
Лечение периодонтита - временное пломбирование 3-х кан.зуба	6 050 руб.
Лечение периодонтита - постоянное пломбирование 1-ного канала	4 100 руб.
Лечение периодонтита - постоянное пломбирование 2-х кан. зуба	5 750 руб.
Лечение периодонтита - постоянное пломбирование 3-х кан. зуба	7 550 руб.
Пломбы и пломбирование
Временная пломба из светоотверждаемого материала	400 руб.
Пломба композитом химического отверждения	1 900 руб.
Пломба стеклоиномерным цементом	2 200 руб.
Пломба светоотверждаемым композитом (Estelite)	3 100 руб.
Распломбировка простая	1 500 руб.
Распломбировка сложная	1 800 руб.
Другое
Наложение девитализирующей пасты	1 800 руб.
Удаление инородного тела из канала зуба	3 800 руб.
Наложение лекарственных повязок	600 руб.
Востановление коронковой части зуба стекловолоконным штифтом	5 800 руб.
Восстановление угла или режущего края зуба	5 000 руб.
Восстановление зуба на СВШ	7 500 руб.
Лечение стоматита	750 руб.

Стоматолог, приступающий к лечению кариозного или травматически поврежденного зуба, нуждается в определении состояния пульпы зуба: она мертва, умирает, а если жива, то в каком состоянии она находится. То есть, возможно ли ее сохранение или ее необходимо удалять. До настоящего времени, к сожалению, еще нет простого, надежного метода, который бы однозначно показал состояние жизнедеятельности пульпы. Сейчас для этой цели применяются обычно тесты, оценивающие функцию нервов пульпы, основанные на электрическом токе или быстрой смене температур. Более информативной являлась бы

Оценка кровотока пульпы.

В 80-х годах появилось сообщение об использовании лазер-допплеровской флюорометрии для оценки состояния кровотока в пульпе, но до клинической стадии методика не была доведена. Реоодонтография тоже не вышла за рамки многообещающей методики оценки кровоснабжения пульпы и оказалась довольно сложной и нерепрезентативной. В зубах с поврежденной пульпой, в связи с тем, что воспаление часто локализовано, ответ на электрические или термические раздражители может поступать от оставшейся без повреждения пульпы. Так, воспаление может локализоваться в области одного рога пульпы, а в области других рогов пульпа может быть невоспалена и реагировать нормальным образом. Таким образом, показатели могут быть характерными для здоровой пульпы, в то время как она повреждена, часто необратимо. С другой стороны, когда пульпа не реагирует на раздражители, это не всегда говорит о ее гибели - пульпа может сформировать большое количество вторичного дентина и отгородить себя, в значительной мере, от сильных стимулов.

В интереснейших исследованиях Зельтцера и Бендера была сделана попытка установления корреляции между патогистологическими данными и результатами использования клинических тестов. При этом была выявлена корреляция диагноза с некоторыми клиническими тестами, но эта связь оказалась слабой и, таким образом, неинформативной. В отечественной литературе диагноз однозначно основывался на характере боли. Более того, Гофунг писал, что боль, ее интенсивность, длительность, распространенность является тем, чем должен (а я с горечью должен добавить – вынужден) пользоваться стоматолог при постановке диагноза. Но основная проблема заключается в том, что боль не является отражением характера патолого-анатомических изменений в пульпе, а, если быть точнее, не всегда отражает характер изменений в пульпе. Разделение в клинике пульпитов на острые и хронические базируется практически на разделении боли на острую и ноющую. Однако с позиции сегодняшнего дня известно, что острый пульпит (со всеми морфологическими признаками острого воспаления) принципиально не может возникать в результате кариеса как наиболее важной и распространенной причины пульпита. Острый пульпит может возникнуть в ответ на травму (любую), в том числе и ятрогенного характера. Недаром Яворская Е.С. и Урбанович Л.И. выделяли

Три различных варианта травмы:

- случайно обнаженная пульпа,

- случайно раненая пульпа,

- пульпит при переломе коронки зуба.

Вот за этими формами мы и оставляем определение "острый пульпит". Но именно для этих форм в меньшей степени характерны острые, самопроизвольные, приступообразные, ночные боли. Знаменитые прилагательные, обязательным образом долженствующие присутствовать при описании истории болезни (амбулаторной карточки) для подтверждения диагноза острый пульпит. Нет острых, приступообразных, самопроизвольных болей (разной интенсивности, продолжительности, иррадиирующих или нет и т.д.), нет острого пульпита. Такова была логика постановки диагноза. Но возвратимся к книге Зельтцера и Бендера. Сами они указывают, что "характеристика боли (острая, тупая, местная, разлитая, пульсирующая, прерывистая, продолжительная, иррадиирующая) не имеет существенной диагностической ценности, вопреки устаревшей точки зрения". Цитирую дословно (по изданию "Пульпа зуба." - Зельтцер, Бендер. Москва, 1971, стр. 206): "Из субъективных симптомов следует отметить факт наличия или отсутствия боли", - и все. Остальные характеристики боли, по мнению авторов, не имеют значения для постановки патолого-анатомически обоснованного диагноза. Мы же, воспитанные на наличии острых, приступообразных, ночных болей, упорно держимся за них, и в каких бы то ни было систематизациях пульпитов, имеем измененную (и часто ухудшенную) классификацию Гофунга. На ней воспитано не одно поколение стоматологов.

Но время идет. Взгляды меняются. Ведь никто не ставит Рубину в вину, что он хотел разработать метод электроодонтодиагностики, с четким разложением форм пульпитов по полочкам. Прежде студенты наизусть учили показатели электроодонтодиагностики - 2 - 6 мкА, характерные для живой, невоспаленной пульпы, 20 - 30 мкА - для острого ограниченного пульпита и т. д. А ведь сегодня для оценки электровозбудимости пульпы нет даже шкалы (Мы вовсе не отрицаем необходимость четкого определения показателей электровозбудимости пульпы. Как будет показано далее в главе 7, точное динамическое изучение электровозбудимости пульпы на этапах консервативного лечения является важным диагностическим признаком.). Ответ пульпы на электрические раздражители либо есть, либо его нет. Но даже такой ответ не несет в себе четкой информации и требует клинического доосмысливания. В ряде случаев отсутствие ответа пульпы при электродиагностике не говорит в пользу некроза пульпы, а тем более ответ 2 - 6 мкА вполне может быть при необратимом (умирающем) состоянии пульпы. Это сегодня аксиома.

Несмотря на то, что классификация Гофунга является систематизацией боли, сегодня, при вдумчивом использовании, я вовсе не призываю от нее отказываться. Она удобна в клинике, достаточно проста, отражает определенную клиническую характеристику пульпитов. Но она не отражает гистологических изменений в пульпе и поэтому не может быть использована для обоснования методов лечения. Как, кстати, не могут быть использованы в клинике и классификации Зельтцера и Бендера, если не считать их подразделения на излечимую и неизлечимую формы. В групповых исследованиях связь клинических симптомов и патогистологических изменений все-таки имеется. Но в каждом конкретном случае эта связь может отсутствовать, и симптомы могут быть весьма разнообразны. Так, по данным Зельтцера и Бендера, в зубах с интактной пульпой нет реакции на электрический ток в 6% случаев, а в 39% - реакция отличается от нормальных показателей (сразу оговоримся, что нормальных показателей авторы не приводят). При необратимых состояниях пульпы в 20% случаев реакция на ток "нормальная", то есть такая же как и в интактных зубах. Подчеркиваю, в 20% случаев, то есть в 1/5 случаев указывает на отсутствие повреждений.

Этот же анализ можно применить к температурным раздражителям. И мы снова однозначно придем к выводу, что при статистической обработке эта связь будет выступать однозначно. Но мы, клиницисты, имеем дело не с группами, а с отдельным страдающим, часто жестоко, человеком. Пациент может рассказать нам, что у него ранее были кратковременные приступы боли от холодной воды, к вечеру боль усилилась и стала пульсирующей, но сегодня, при обращении к врачу-стоматологу боль прошла, и в настоящее время он чувствует себя комфортно. Очень вероятно, что вначале у больного было обратимое состояние, которое прогрессировало в необратимое, и в настоящий момент пульпа полностью некротизирована.

Мы специально перешли к анализу боли как наиболее классическому симптому пульпитов. Но, к сожалению, и здесь такая же картина. И из данных тех же Зельтцера и Бендера следует, что боль, легкая до средней, возникает в 13% в случае интактной невоспаленной пульпы, при остром пульпите в 25%, при хроническом пульпите с частичным некрозом в 60% (кроме того, в значительном числе случаев отсутствуют). Несмотря на то, что усиление боли связано с нарастанием тяжести болезни, четкой закономерности, как видно, не отмечается. А тем более в каждом конкретном случае, когда необходимо поставить правильный диагноз.

Исходя из этого, клиницисты сегодня не могут полностью ориентироваться на гистопатологические классификации и вынуждены использовать простую классификацию, оценивающую регенеративные возможности пульпы. Выделяют три формы:

- обратимый пульпит;

- необратимый пульпит;

- некроз пульпы.

Читатель должен быть осведомлен, что воспалительные реакции в пульпе могут быть локализованными и распространенными. В одном участке пульпа может быть поражена, в другом нет. Эти различия в пределах одной пульпы противоречат данным, описанным в прежних учебниках, и явно мешают поставить правильный диагноз. (Точка зрения, что увеличивающееся давление в зубной пульпе ущемляет апикальные сосуды и быстро приводит к распространению воспаления на всю пульпу, была опровергнута еще Vaa Hassell в 1971).

Как мы уже говорили, традиционно пульпиты, которые дают симптомы самопроизвольной боли, считаются острыми, а если протекают бессимптомно, классифицируются как хронические. Это разделение, как мы уже писали, рассматривает случаи боли, а не характер воспаления, которые находят при гистологическом исследовании. Болевые приступы при этом могут варьироваться от коротких острых приступов через длительную тупую боль, до сильных пульсирующих болей. Боль может усиливаться от таких раздражителей, как холодная вода, или быть спонтанной. Ее характер с момента возникновения обычно меняется со временем и по мере прогрессирования процесса в пульпе. Оценка болевого симптома крайне важна, но прежде всего мы должны решить вопрос: обратимое состояние пульпы или нет.

При некрозе пульпы и наличии периодонтальных изменений.

Вопрос о дальнейшей принципиальной тактике решается достаточно просто – необходимо проводить лечение инфицированных корневых каналов (если нет достаточных оснований для удаления зуба), то решение вопроса об обратимом или необратимом состоянии пульпы при пульпитах требует вдумчивого подхода. В предложенную классификацию, вероятно, можно включить: интактную невоспаленную пульпу (при кариесе), атрофическую пульпу (независимо от факторов ее вызывающих – возраста, патологических процессов - стирания, кариеса и т.п.).

В таком расширенном виде, классификация состояний пульпы может выглядеть следующим образом (мы специально подчеркиваем термин "состояния пульпы", а не пульпиты):

- интактная невоспаленная пульпа;

- атрофичная пульпа;

- обратимый пульпит;

- необратимый пульпит;

- некроз пульпы.

Первые два состояния пульпы не требуют лечения. Остальные нуждаются в лечении, методы которого существенно отличаются друг от друга, даже если проводится лечение корневых каналов. В связи с этим тщательное клиническое обследование должно в первую очередь быть направлено на оценку состояния пульпы и соответственно на тщательное обоснование стратегии лечения. Мы в этом плане подчеркиваем, что ориентироваться нужно на отдаленный прогноз исходов лечения.

Следует подчеркнуть, что нет корреляции между клиническими симптомами и гистологическими проявлениями. Что интересно, даже некроз пульпы не коррелирует с клиническими симптомами.

Обратимый пульпит.

Является переходной формой, состоянием, которое может быть вызвано кариесом, эрозией, стиранием, оперативными процедурами, в том числе и удалением назубных отложений, а также травмой. Не претендуя на завершенность, тем не менее, для обратимого состояния пульпы следует выделить следующие симптомы:

- боль не носит острый характер;

- боль не возникает самопроизвольно;

- боль возникает от причинного фактора (преимущественно холодного) и не длится долго после устранения действия раздражителя;

- причинная боль не носит нарастающего характера, а постепенно или сразу проходит;

- боль трудно локализовать, так как пульпа не имеет проприоцептивной чувствительности;

- нет периапикальных рентгенологических изменений;

- перкуссия безболезненная.

Необратимый пульпит.

Обычно возникает как результат более сильных стимулов выше перечисленного ряда или может быть дальнейшим развитием обратимого состояния пульпы. Для этого состояния характерны такие признаки:

- боль может возникать спонтанно или от стимулов;

- боль носит острый характер или нарастающий;

- ноющая боль носит нарастающий характер и усиливается от горячего;

- боль может длиться долго – от нескольких минут до часов;

- при вовлечении периодонта боль может быть локализованной;

- расширение периодонтальной щели может быть видно на более поздней стадии;

- гиперпластический пульпит является формой необратимого пульпита.

Он возникает как результат пролиферативного хронического воспаления молодой пульпы.

При вовлечении в процесс пульпы имеет место и вовлечение твердых тканей. Кальцификация пульпы является одним из самых часто встречающихся процессов. Физиологический вторичный дентин формируется после прорезывания зуба и завершения формирования корня. Он откладывается на дне и своде полости зуба и со временем может привести к практически полному закрытию полости. Третичный дентин откладывается в ответ на внешние стимулы как реактивный или репаративный. Реактивный дентин это ответ на нетоксические стимулы, а репаративный откладывается в ответ на повреждение дентинных трубочек прямо под очагом повреждения.

Внутренняя резорбция связана с повышением дентинокластической активности, о чем мы поговорим ниже.

Периапикальные поражения.

включают:

- острый апикальный периодонтит;

- хронический апикальный периодонтит;

- обострившийся хронический апикальный периодонтит.

Много клинических тестов используется для оценки состояния пульпы, но ни один из них в целом не может рассматриваться как определяющий. Обычно в клинике используют кроме обязательных анамнеза, осмотра, зондирования, перкуссии, также методы электроодонтодиагностики, холодовую пробу, рентгенографическое исследование, препарирование без анестезии.

Анализ болевого синдрома.

Первоначально информация о боли получается при опросе. Необходимо выяснить тип и интенсивность боли. Пациент может описывать боль как острую или тупую, стреляющую или пульсирующую, глубокую или поверхностную. Чем больше боль нарушает, как теперь говорят, качество жизни, чем она интенсивнее, тем более вероятно, что имеет место необратимое состояние. По локализации боль может быть локализованной или нелокализованной, при этом она может быть в любой орофасциальной области, а не иррадиировать из области пораженного зуба. Имеют значение стимулы, вызывающие боль, или ее спонтанный характер, продолжительность боли. Чем больше после удаления стимула длится боль, тем вероятнее, что состояние необратимое.

При проведении электрического тестирования пульпы, используют аппараты, продуцирующие ток различного напряжения с максимальной силой тока в несколько миллиампер или микроампер. Когда в зубе возникает ощущение, фиксируется наименьшее значение силы тока, который вызывает это ощущение. В большинстве случаев, при клиническом изучении здоровых зубов, порог возбуждения в молярах оказывается выше, чем в зубах фронтальной группы. Повышение порога возбудимости в зубе может возникнуть при повреждении пульпы, а также при значительном отложении вторичного дентина при нормальной и интактной пульпе. При отсутствии ответа пульпа обычно некротизирована или, напротив, в зубе здоровая пульпа с очень большим отложением вторичного дентина, вплоть до закрытия устьев корневых каналов.

Трактовка этих данных весьма важна, поскольку при отсутствии ответа пульпы (то есть при предполагаемом некрозе), подтвердить или исключить наличие живой пульпы должны другие методы исследования. Полезной может быть холодовая проба, которая до сегодняшнего дня является одной из наиболее информативных. В то же время использование для нее струи холодной воды резко уменьшает диагностическую ценность метода. Обычно холодовую пробу проводят на высушенном зубе с помощью ватного тампона с кристаллами замерзшего этилхлорида. Аппликации вызывают болезненную реакцию во фронтальных зубах с нормальным состоянием пульпы. Можно рекомендовать охлаждающие спреи (в частности Cooling Spray). Тест хуже работает в молярах, в связи с их большой массой. Положительный ответ говорит о живых нервных волокнах, выраженный (длительный) ответ – о воспалительных изменениях в пульпе, отрицательный может свидетельствовать о некрозе пульпы или о значительном отложении вторичного дентина. Важнейшим критерием, кроме наличия или отсутствия боли, является ее продолжительность. Продолжительная боль всегда является признаком повреждения пульпы. Однако и этот показатель не может быть оценен как показатель обратимого или необратимого состояния.

Тепловую пробу обычно проводят разогретой гуттаперчей, наносимой на высушенный дентин, слегка смазанный вазелином. Положительная реакция показывает на сохранность нервных элементов пульпы, если нет ответа - пульпа некротизирована или имеется много заместительного дентина. Считается, что теплопроба особенно эффективна в диагностике необратимых пульпитов – боль затягивается при аппликации тепла, но некоторые авторы (Dummer et al., 1980) не находят, что теплопроба информативнее, чем холодовая.

Несмотря на сегодняшние требования работать без боли, диагностическая ценность препарирования без анестезии является весьма важной. Эту процедуру проводят при недостаточности других тестов для диагноза. Если имеется чувствительность дентина, можно говорить о наличии живой пульпы, но не об ее здоровье. Чувствительность может не возникать при некрозе пульпы или при обильном отложении вторичного дентина (в том числе перитубулярного дентина).

После выполнения всех тестов.

Клиницист должен окончательно утвердиться в диагнозе. Задача состоит в решении вопроса:

- интактная пульпа;

- воспаленная:

a) обратимо,

b) необратимо;

- некроз пульпы;

- периодонтальная гранулема;

- периапикальный абсцесс.

Анализ всей информации.

Полученной после первичного обследования, в конечном итоге должен привести к постановке окончательного диагноза. Клиницист, исходя из своего опыта, на основании результатов обследования может, в соответствии со своими знаниями, более или менее четко определить характер патологического процесса. В то же время процедуры, направленные на сохранение живой пульпы, должны базироваться на точной оценке состояния пульпы. Только тогда лечение будет успешным. В настоящее время трудно говорить о четкой закономерности, тем не менее, острые, самопроизвольные, приступообразные локализованные, а тем более, разлитые, боли, характерны для необратимых форм пульпитов. Практическому врачу необходимо усвоить, что наличие таких болей исключает применение консервативного подхода к лечению пульпитов, поскольку обычно имеет место колликвационный некроз с развитием перифокального воспаления (что может быть охарактеризовано как гнойный или серозно-гнойный процесс). Более того, наличие таких болей в прошлом является фактором, который должен ограничить попытки консервативного лечения пульпы, особенно, если зуб будет использован в качестве опоры под мостовидный протез. Во всех случаях появление боли при перкуссии является, даже при наличии живой пульпы, выявленной при использовании других тестов, показателем необратимого состояния пульпы или полного некроза, если причиной болезненной перкуссии не являются заболевания пародонта. С нашей точки зрения, принципиального различия при оценке этих состояний нет, поскольку и то и другое относятся к необратимым состояниям и требуют однозначного подхода к эндодонтическому лечению инфицированных каналов.

Использование диагностических тестов должно в той или иной мере подтвердить предполагаемый диагноз. Мы уже говорили, что наличие болей при перкуссии, отсутствие чувствительности при проведении электроодонтодиагностики, реакции на холод, отсутствие болей при диагностическом препарировании говорят в пользу полного или частичного некроза пульпы, но и в этом случае возможны ошибки, связанные с наличием пародонтальных проявлений, атрофических и склерозирующих изменений в пульпе, которые нужно учитывать при постановке диагноза.

Особую группу поврежденной пульпы составляет.

Группа травматических повреждений. И в первую очередь это механические и температурные повреждения пульпы в результате препарирования. Принцип "не вреди" остается важнейшим принципом при лечении зубов. Лечение не должно быть опаснее заболевания, ради которого оно предпринято. Лучше не лечить, чем лечить плохо. Для судьбы зуба это является аксиомой. Нужно подчеркнуть, что сегодняшняя техника восстановления зуба современными композитами поставила перед врачом-стоматологом задачу практически идеального восстановления цвета и формы зуба. Это часто возможно только при полном удалении измененного в цвете дентина. Это особая проблема, требующая специального изложения, и она далеко выходит за рамки нашей книги. Здесь мы особо хотим подчеркнуть, что погоня за эстетикой уводит врача от его основной задачи – сохранения зуба, как анатомической и функциональной единицы в зубной дуге. Препарирование зуба даже при соблюдении всех технологических требований, используя водяное охлаждение и режимы препарирования, практически невозможно без рассечения отростков одонтобластов, особенно в зонах, не вовлеченных в патологический процесс. А кариес сам по себе, за счет формирования мертвых путей, склерозированного и вторичного дентина, защищает зуб от повреждения при препарировании, поскольку отсекает пульпу и дентин с живыми отростками одонтобластов от режущего инструмента.

Положение значительно изменяется, если остается нетронутый кариесом дентин. В этом случае всегда повреждается одонтобласт.

Для пульпы нет никакой принципиальной разницы, за счет чего произошло повреждение. Она реагирует воспалительной реакцией и чем больше повреждение, тем больше гибнет одонтобластов, а поскольку это все происходит одномоментно, то и воспалительная реакция (в отличие от медленного прогрессирующего процесса при кариесе) возникает быстро, как острое воспаление. Степень воспаления зависит от глубины повреждения, от степени вовлечения непораженного дентина, от скорости вращения инструмента, от вида и типа боров, от давления и соответственно количества тепла, образуемого во время работы и от целого ряда дополнительных факторов, которые нужно учитывать при препарировании зуба.

Связь глубины полости со степенью повреждения должна быть понята, прежде всего в том смысле, что глубокий кариес практически всегда клинически и морфологически сопровождается хроническим воспалением пульпы. Дополнительная травма может способствовать обострению процесса и возникновению необратимого состояния. В значительно большей степени, Протяженность участка препарирования оказывает значительное влияние на повреждение пульпы за счет рассечения отростков одонтобластов. Мы сейчас не учитываем термические и химические повреждения, а только механические. Учитывая, что на 1 мм2 приходится около 15 тысяч дентинных трубочек, то повреждения даже на таком незначительном участке может оказаться весьма значимым. Это обстоятельство особенно важно при формировании полостей в здоровом дентине. Не меньшее значение имеет повышение температуры. Pohto и Sheineu (1958) показали, что повышение температуры на 5 – 7 градусов вызывает необратимые реакции в пульпе.

Травматические пульпиты значительно чаще являются следствием ятрогенного повреждения, чем бытовые травмы зубов.

(Pulpitis acuta purulenta)

Характеризуется резкой выраженной самопроизвольной болью, волнообразно нарастающей, иррадиирущей по ходу всех ветвей тройничного нерва. Нередко болевой приступ постепенно усилива-

я становится пульсирующим, беспрерывным и лишь частично слабевает на несколько минут (ремиссия), после чего снова возоб­новляется. Ночью боль значительно интенсивней. Реактивная боль возникает и усиливается под влиянием тепловых раздражителей (боль от горячей пищи при температуре выше 37 °С). Холодовой раздражитель несколько уменьшает силу приступа.

Объективно выявляется глубокая кариозная полость с размяг­ченным пигментированным дентином на дне, пульповая полость в таких зубах обычно закрыта. Поверхностное зондирование безбо­лезненно. Легко перфорируя свод полости зуба зондом или экска­ватором, можно выявить каплю гноя, а затем крови, глубокое зон­дирование болезненно. После раскрытия рога полости зуба болевые приступы становятся реже и менее интенсивны или пре­кращаются. Перкуссия болезненна, она проявляется как следствие трифокального воспаления. Реакция пульпы на ток выше 40-50 мкА подтверждает диффузный характер воспаления.

Микроскопическое исследование пульпы выявляет значитель­ное скопление экссудата, на некоторых участках наблюдается на­копление лейкоцитов и образование абсцессов. Сосуды резко рас­ширены на всем протяжении, стаз в капиллярах. В центральной части органического поражения пульпы образуется гнойник с по­ясом коллатерального воспаления вокруг него в виде переполнен­ных кровью капилляров и эмиграции лейкоцитов. В динамике на­блюдения прослеживается прогрессирование процесса, наступает картина диффузного гнойного воспаления ткани пульпы. Разви­тие процесса сопровождается расплавлением ткани в участках об­разования множественных мелких абсцессов, в центре которых на­ходится скопление микроорганизмов. Слой одонтобластов в области абсцесса дистрофически изменен или полностью рас­плавлен (рис. 12).

Рис. 12. Острый гнойный пульпит.

1 - резко расширенные сосуды; 2 -отек;

3 - диффузная лейкоцитарная ин­фильтрация; 4 - очаги гнойного рас­плавления ткани пульпы.

Острый травматический пульпит

(Pulpitis-acuta travmatica)

При остром травматическом пульпите в зависимости от характера травматического фактора возникают три основные формы клинического проявления.

1. Случайно обнаженный (или вскрытый) участок пульпы. Причиной такого пульпита может быть препарирование кариозной полости, которое приводит к вскрытию полости, да­же без механического ранения пульпы инструментом. Достаточно часто это бывает при остром те­чении кариеса, неосторожном препарировании кариозной полости или снятии пластообразного слоя деминерализованного дентина экскаватором. Признаком обнажения пульпы является точкоподобное отверстие, окруженное ободком белого предентина. Сквозь перфорированный участок иногда просвечивает розовая пульпа. Зондирование ее очень болезненное, может привести к механичес­кой травме, поэтому оно не рекомендуется.

Обычно патологоанатомические отклонения не наступают, лишь при остром течении кариеса наблюдаются признаки реактив­ных изменений, которые проявляются расширением сосудов и пе­реполнением их кровью в прилежащих к перфорационному отвер­стию участках пульпы.

2. Случайное ранение пульпы. При этом происходит проникно­вение инструмента в ткань пульпы и ее ранение. В этих случаях пульпа всегда инфицируется микрофлорой кариозного дентина. Первым признаком ранения является острая кратковременная боль, наступающая в момент нанесения травмы. На дне кариозной полости соответственно раскрытому участку пульпы визуально видна оголенная раненая пульпа. Однако ее вид характерен для обычного ее функционального состояния. При ранении пульпы в область перфорации медленно выходит капля серознокровянистой жидкости.

3. Обнажение пульпы при переломе или отломе коронки зуба. Такая клиническая картина возможна вследствие неожиданной острой травмы. Клиническая картина зависит от линии перелома коронки зуба, она может проходить через уровень полости зуба (по экватору зуба, в области шейки зуба и т.д.). В таких случаях ткань пульпы оголена на значительном протяжении, быстро ин­фицируется. Больной при этом страдает от боли, которая возни­кает под влиянием тех или иных внешних раздражителей, иногда даже от движения воздуха, особенно при травме центральных резцов.

Патологоанатомическая картина соответствует изменениям, ха­рактерным для острого воспаления пульпы, и зависит от срока травмы и возникновения воспаления.

Дифференциальная диагностика различных форм острого пуль­пита . Дифференциально-диагностические признаки, позволяю­щие определить форму острого пульпита, представлены в табл. 1.

Нам представляется, что такое изложение обобщенных призна­ков поможет практическому врачу и студенту избежать ошибок в постановке диагноза.

Дифференциальная диагностика острого пульпита с другими за­болеваниями полости рта. Пульпит, который протекает при закры­той полости зуба, следует дифференцировать от глубокого кариеса. Характерной особенностью боли при пульпите, отличающей ее от боли при кариесе и гиперестезии, является несоответствие между продолжительностью действия раздражителя и продолжительнос­тью и интенсивностью болевого приступа. При кариесе боль прекращается непосредственно после устра­нения причины, при пульпите внешний раздражитель может спровоцировать продолжительный болевой приступ, длящийся иногда несколько часов. Это объясняется наслаиванием экзогенных влияний на неблагоприятные условия, возникшие непосредственно

в пульпе. Сочетание наличия на дне полости размягченного пигментированного (кариозного) дентина с резкой болезненностью участков дна полости при зондировании, особенно в местах проекции рогов пульпы, подтверждает диагноз воспаления пульпы.

Таблица 1 Дифференциальная диагностика

острого пульпита

Диагностические тесты	Д и а г н о з
	Гиперемия пульпы	Острый ограниченанный пульпит
Анамнез: опрос больного, выяснение жалоб, характеристики признаков заболевания	Острая, самопроизвольная боль продолжительностью 1-2 мин в области поражен­ного зуба, светлые проме­жутки - 6-24 ч. Приступы усиливаются ночью. Боль возникает от всех раздра­жителей, длится 1-2 мин после их устранения. Иррадиация боли отсутствует	Острая, самопроизвольная боль продолжительностью 3-10 мин, светлые проме­жутки - от 2 ч и больше. Приступы усиливаются ночью. Боль возникает от всех видов раздражителей, медленно успокаивается после их устранения. Изредка иррадиирует в соседние зубы
Характер и глубина кариозной полости, характеристика ее содержимого	Полость в пределах плащево­го или околопульпарного дентина. Количество размяг­ченного дентина связано с характером развития кариеса и его локализацией	Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина как плащевого, так и около­пульпарного
Зондирование кариозной полости	Болезненно на ограниченном участке дна кариозной полос­ти, боль сохраняется и после прекращения зондирования (недолго)	Болезненно в одной точке, боль сохраняется после прекращения зондирования
Вертикальная перкуссия зуба	Безболезненная	Безболезненная
Температурная проба	Боль от холодной воды, кото­рая сохраняется 1-2 мин, после устранения раздражителя	Болезненная реакция от холодной или горячей воды, которая сохраняется после устранения раздражителей
Електровозбуди-мость (с дна ка­риозной полости)

ТАБЛИЦА 1 (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Остры* диффузный пульпит	Острый гнойный пульпит	Травматический пульпит.
Острая, самопроизволь­ная, приступообразная боль продолжительностью от 2 ч и больше, светлые промежутки -10-30 мин. Иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нер­ва, усиливается ночью, при горизонтальном по­ложении. Боль возникает от всех видов раздражи­телей, долго сохраняется после их устранения	Самопроизвольная, рву­щая, пульсирующая боль, постоянная, ослабевает на несколько минут. Ир­радиация по ходу ветвей тройничного нерва. Боль усиливается ночью. Боль также усиливается от горячего раздражителя, успокаивается от холод­ного, любые другие раздражители вызывают резкую боль	При травмировании пульпы - кратко­временная острая боль. При переломе коронки зуба - острая боль с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва. Боль от всех раздражителей, даже от движения воздуха
Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного околопульпарного дентина	Глубокая кариозная полость заполнена большим количеством размягченного светлого дентина при остром кариесе и пигментиро­ванным дентином -при хроническом	При травмировании пульпы точечно зияет розовая пульпа, выхо­дит капля слизисто-кро-вянистой жидкости. При переломе коронки зуба - пульпа оголена на значительном протяже­нии, красного цвета
Болезненно по всему дну кариозной полости, боль сохраняется после пре­кращения его зонди­рования	Резко болезненно по всему дну, легко перфо­рируется свод полости зуба с выделением капли гноя	Резко болезненно даже при поверхностном зондировании (дотрагивании)
Болезненная	Болезненная	Бывает болезненна при открытой пульпе
Болезненная реакция от холодной или горячей воды долго сохраняется с иррадиацией по ходу тройничного нерва	Болезненная реакция зуба успокаивается от холодной воды на 3-5 мин	Резко болезненная реакция от холодной или горячей воды

Таблица 2. Дифференциальная диагностика острого пульпита и других заболеваний

Клиничес­кие при­знаки	Диагноз
	Острый пульпит	Острый или обострив­шийся периодонтит	Острый гайморит	Невралгия тройничного нерва
Характер боли	Боль острая, самопроиз­вольная, приступообразная, усиливается ночью и иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва	Постоянная ноющая боль, усиливается при механическом воздействии на зуб (накусывание)	Постоянная ноющая и пульсирующая боль в об­ласти верхней челюсти, иррадиирует по ходу вет­вей тройничного нерва	Приступообразная боль, изнурительная, возникает самопроизвольно и резко прекращается
Факторы, которые провоци­руют боль	Температурные раздражители при попадании в кариозную полость. После устранения их действия боль уменьша­ется и постепенно исчезает	Прикосновение к зубу, накусывание на него вызывают боль	Возможна болезнен­ность при накусывании на зубы, которые приле­гают к воспаленной пазу­хе, при наклоне головы	Механические и темпера­турные раздражители в области тригерных зон
Объектив­ные клини­ческие симптомы	Зондирование дна кариозной полости резко болезненно. При остром гнойном пульпите возможна болезненность при перкуссии	Кариозная полость, зондирование дна без­болезненно, резкая болезненность при перкуссии, отечность и гиперемия слизистой оболочки в области причинного зуба	Ощущение заложенности носа, затруднение носового дыхания через соответствующую поло­вину носа, слизистые или гнойные выделения из носа	Вегетативные проявления в виде гиперемии лица, слезоточивости, повыше­ния слюноотделения. Рефлекторные сокраще­ния жевательных мышц
Общее состояние больного	Возможна головная боль, слабость, сниженная работоспособность, особенно при гнойном пульпите	Возможна головная боль, слабость, нару­шение сна и аппетита, повышение температу­ры тела	Повышение температуры тела, общая слабость, головная боль, которая усиливается при кашле, чихании, наклоне голо­вы. Быстрая утомляе­мость	Не изменяется. Во время приступа больной засты­вает в страдающей позе, боится пошевелиться, задерживает дыхание или наоборот, учащенно ды­шит, сжимает или растяги­вает болезненный участок

Часто возникает необходимость дифференцировать пульпит от грены пульпы, осложненной хроническим периодонтитом. В отличии от острого периодонтита при пульпите наблюдается приступообразная боль. При периодонтите боль постоянная, про-жительная, ноющая, усиливается от механической нагрузки (накусывание). При наличии раскрытой области пульпы опреде­ляются ее распад, гангренозный запах, безболезненное зондирова­ние, аспидная окраска эмали зуба, особенно в области проекции полости зуба.

Нередко возникает необходимость дифференцировать пульпит с невралгией тройничного нерва (табл. 2). Для пульпита характер­на причинная или спонтанная приступообразная в дальнейшем иррадиирующая в участки челюсти, а иногда во всю половину лица боль, где расположен зуб. В отличие от боли при невралгии боль при пульпите начинается молниеносно, но продолжается дольше, иногда часами. При невралгии она носит курковый характер, про­должается 2-3 мин. Суть значения курковых зон проявляется в том, что раздражение участков кожи, слизистой оболочки вызы­вает приступ невралгии. Характерно отсутствие болевых присту­пов невралгии тройничного нерва ночью. При пульпите, как изве­стно, боль к ночи усиливается, особенно при горизонтальном положении.

Клиническую картину воспаления пульпы может симулировать гайморит. Так, невралгическая боль с иррадиацией в другие зубы, затылок, а также головная боль могут быть и при воспалении верх­нечелюстной пазухи.

Дифференциально-диагностическими признаками, характер­ными для гайморита, могут быть субфебрильная температура, ощущение тяжести в области верхнечелюстной пазухи, болезненность при нажатии на лицевую стенку верхней челюсти, локализа­ция боли в данной области, слизисто-гнойные выделения из носа, отечность и гиперемия слизистой оболочки нижней носовой раковины. Решающим в дифференциальной диагностике является рентгенологическое исследование, выявляющее завуалирование или резкое затемнение верхнечелюстной пазухи на соответствующей стороне.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ. КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Хронический фиброзный пульпит

(Pulpitis chronica fibrosa)

В отличие от острой формы пульпита при хроническом фиб­розном пульпите в зубе ощущается постоянная тяжесть. Боль же появляется в ответ на действие термических, химических и механических раздражителей, интенсивность которых обычно связана с размещением кариозной полости. При раскрытой по­лости зуба и центральном расположении кариозной полости «от­сасывание» из зуба может вызывать быстро проходящую ною­щую боль.

Хроническое воспаление пульпы может возникнуть в закрытой полости зуба, минуя острую стадию. У таких пациентов боль ною­щая, тянущая, усиливающаяся от различных раздражителей, мед­ленно успокаивается после устранения раздражителя. Характер­ным признаком этой формы воспаления является возникновение ноющей боли при изменении окружающей температуры.

При хроническом пульпите, который протекает при открытой полости зуба, в анамнезе можно установить наличие острой боли ранее, затем ее уменьшение и сохранение лишь при накусывании на зуб. При объективном обследовании обычно видна глубокая ка­риозная полость, дентин размягчен. Видна оголенная пульпа серо­вато-бурого цвета, несколько отечна или бледно-розовая с синюш­ным оттенком. Зондирование пульпы вызывает нерезкую боль и незначительное кровотечение, которое постепенно проходит. Ре акция на перкуссию, как правило, безболезненна. Электровозбуди мость пульпы снижена.

Определенную трудность вызывает диагностика хронического фиброзного пульпита, протекающего при закрытой полости з (табл. 3).

Таблица 3- Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита, протекающего при закрытой полости зуба

Клинические признаки	Диагноз
	Хронический фиброз- ный пульпит	Острый глубокий кариес	Острый ограниченный пульпит
Анамнез заболевания	Наличие в прошлом острой или ноющей длительной боли	Острой боли в прошлом не было		Острая боль впервые появились в течение дня
Характер боли	Ноющая, появля­ется лишь от раздражителей, ночью отсутствует	Острая, кратковременная; возникает от раздражителей		Острая, самопроиз­вольная приступооб­разная; усиливается от раздражителей и ночью
	Боль долго не исче­зает после устране­ния раздражителей	Боль кратковременная, прекращается сразу после устранения раздражителя		На протяжении дня бы­вает несколько кратко­временных приступов или приступов с про­должительными ремис­сиями
Данные рентгенографии	Могут быть изме­нения, которые напоминают де­формацию перио-донтальной щели	Изменения в периодонте отсутствуют

При патологоанатомическом исследовании основным измене­нием при фиброзном пульпите является разрастание волокнистой соединительной ткани. Волокна пульпы утолщены. Выявляются гиалиноз коллагеновых волокон, следы бывших кровоизлияний. Клеточный состав пульпы резко изменен. Клеточная реакция при хроническом фиброзном пульпите проявляется вакуолизацией слоя одонтобластов, усилением размножения клеток центрального слоя. В корневой пульпе часто встречаются явления фиброза и петрификации (рис. 13).

Рис. 13. Хронический фиброзный пульпит.

1 - слой одонтобластов истончен;

2 - фиброз коллагеновых волокон;

3 - гиалиноз стенок сосудов.

Микрофотограмма. Окраска гематок­силином и эозином. Ув.: об. 9, ок. 10

Хронический гипертрофический пульпит

(Pulpitis chronica hypertrophica)

Эта форма пульпита часто встречается v детей и лиц молодого возраста. в анамнезе выявляют наличие острой боли в прошлом. Больные жалуются на боль и появление крови из кариозной полости во время приема пищи от травмы пищевым комком или при «отсасывании» из зуба.

Объективно большая кари­озная полость заполнена мя­систым опухолеподобным об­разованием. Ткань разросшейся пульпы при ее зондировании малочувствительная извне, но

болезненна в области устьев корневых каналов, значительно кровоточит. После холодового раздражителя возникает нерезкая боль, которая быстро проходит. Электровозбудимость пульпы снижена.

Хронический гипертрофический пульпит имеет ряд клиничес­ких особенностей. Различают гранулирующую форму, при которой камера пульпы всегда раскрыта, из нее вырастает набухшая крово­точащая грануляционная ткань. Болевой симптом выявляется сла­бо. Другая форма (образование «полипа» пульпы) представляет собой более позднюю стадию. Поверхность округлого образования имеет красно-серый цвет, эпителиальный покров плотно спаян с подлежащей тканью. Обводя вокруг «полипа» зондом (определе­ние «зоны роста»), можно убедится в его связи с пульпой. Рентге­нографически можно выявить расширение периодонтальной щели в области верхушки корня. Хронический гипертрофический пуль­пит следует дифференцировать от десневого полипа, который об­разуется при разрастании десневого сосочка, заполняя кариозную полость, а также от врастания периодонтальных тканей при перфо­рации дна пульповой полости, допущенной врачом при лечении зу­ба в прошлом.

Патологоанатомические из­менения пульпы при хроничес­ком гипертрофическом пульпи­те определяются во всех ее структурных элементах, прояв­ляясь как их гиперплазией, так и инволюцией ряда клеточных элементов. Значительные изме­нения наступают в сосудах: с одной стороны, происходит наруше­ние анатомо-топографической архитектоники кровеносных и лим­фатических сосудов, с другой четкие проявления морфологических изменений, характерных для хронического вос­палительного процесса. Пульпа обычно представлена молодой гра­нуляционной тканью. Среди нежных соединительнотканных воло­конец имеется большое количество молодых тонкостенных капилляров, просвет которых расширен. Со временем на поверхно­сти гранулематозного разрастания наблюдаются распад ткани и лейкоцитарная инфильтрация. Иногда поверхность «полипа» пульпы покрыта эпителием, что придает ему бледно-розовую окра­ску. Считают, что эпителиальные клетки имплантированы с эпите­лия слизистой оболочки (рис. 14).

рис. 14- Хронический гипертро­фический пульпит.

1 - полость зуба заполнена полипоз-ным разрастанием пульпы; 2 - в гра­нуляционной ткани очаги мелкокле­точной инфильтрации; 3 - верхушка полипа покрыта многослойным пло­ским эпителием.

Микрофотограмма. Окраска гематок­силином и эозином. У в.: об. 6,3, ок. 10

Хронический гангренозный пульпит

(Pulpitis chronica gangraenosa)

Развивается из гнойного или хронического фиброзного пульпи­та при попадании в пульпу гнилостных бактерий. Самопроизвольная боль отсутствует, когда пульпит протекает при открытой поло­сти зуба. Неприятное ощущение расширения в зубе является по­стоянным признаком гангренозного пульпита. Болевые явления обычно медленно возникают под влиянием тепловых раздражите­лей, при приеме горячей пищи и продолжаются недолго.

Самопроизвольная боль возникает и наблюдается тогда, когда полость зуба закрыта, что обычно снижает условия оттока продук­тов воспаления и приводит к обострению процесса. Объективно полость зуба у большинства больных открыта и заполнена про­дуктами распада пульпы с неприятным запахом. Реакция на по­верхностное зондирование отсутствует. Глубокое зондирование вызывает резкий, но непродолжительный болевой приступ. Элек­тровозбудимость пульпы снижена сначала до 40-60 мкА, затем до 60-80 мкА.

Хронический гангренозный пульпит чаще других форм воспа­ления сопровождается патологическими изменениями апикально­го периодонта (табл. 4). На рентгенограмме можно выявить расши­рение периодонтальной щели и деформацию ее.

Таблица 4. Дифференциально-диагностические признаки

хронического гангренозного пульпита и хронического верхушечного периодонтита

Признак	Диагноз
	Гангренозный пульпит	Верхушечный периодонтит
Характер боли	Отсутствует или ноющая, возникает от горячего	Отсутствует, возможно ощущение дискомфорта при накусывании на зуб
Зондирование	Резко болезненно в устье канала или в его глубине	При врастании грануляций в канал может быть болезненно. В остальных случаях - безболезненное
Электровозбу­димость пульпы		100-1 20 мкА

При патологоанатомическом исследовании в коронковой пуль­пе выявляется распад ткани, имеющий вид бесструктурной массы: зернистый распад, кровяной пигмент, колонии микроорганизмов, характерных для гангренозной формы воспаления.

Свод полости зуба часто раз­рушен на значительном протя­жении. Участкам изъязвления пульпы при хроническом ганг­ренозном пульпите часто пред­шествуют абсцессы пульпы (микроабсцессы), поэтому по­верхность пульпы, обращенная в сторону кариозной полости, изъязвлена. В корневом канале

ближе к устью на границе с гангренозным распадом определяется демаркационный вал из грануляционной ткани. Ниже грануляци­онной ткани корневая часть пульпы находится в состоянии фиб­розного хронического воспаления.

Одонтобласты дистрофически изменены, клеточный состав корневой пульпы беден, определяются участки гиалиноза периваскулярной ткани, дистрофические изменения коллагеновых воло­кон (рис. 15).

р

ис.15. Хронический гангреноз­ный пульпит. Коронковая часть пульпы представлена бесструк­турной массой в виде зернистого распада и микроорганизмов.

Микрофотограмма. Окраска гематок­силином и эозином. Ув.: об. 9, ок. 10

Дифференциально-диагностические признаки хронических форм пульпита (фиброзного, гипертрофического, гангренозного) представлены в табл. 5.

Таблица 5. Дифференциально-диагностические признаки хронических форм пульпита

Клинические признаки	Диагноз
	Хронический фиброзный пульпит	Гипертрофический пульпит	Гангренозный пульпит
Состояние дна кариозной полости	Полость зуба может быть вскрыта или закрыта. Дентин размягчен	Полость зуба открытая, значи­тельных размеров, заполненная разросшимся «полипом» пульпы	Кариозная полость больших размеров, полость зуба открыта
Реакция на зондирование	Зондирование болезненно, в особенности в области вскрытой полости зуба	Зондирование «полипа» мало болезненное, он кровоточит. Пульпа в полости зуба резко болезненна	Поверхностное -безболезненное, глубокое -болезненное, пульпа может кровоточить
Реакция на тем­пературные раз­дражители	Медленно нарастающая боль от горячего или холод­ного, в особенности при че­редовании раздражителей	Не постоянная. Может быть от горячего раздражителя	Медленно нарастающая ноющая боль на горячий температурный раздражитель, особенно на чередование холодный -горячий
Перкуссия	Безболезненная	Безболезненная, при механи­ческом раздражении «полипа» возможна болезненность	Иногда слабо болезненна
Электровозбуди­мость пульпы
Рентгено­логическое исследование	Может быть незначитель­ная деформация периодон-тальной щели в области верхушки корня зуба	Периодонтальная щель без изменений или слегка расширенна у верхушки	В 50% случаев расширение или деформация периодонтальной щели на всем протяжении

Слюна с микробами и бактериями попадает в зуб через скол, нерв воспаляется. К видам травматического пульпита относят острый и хронический. Травмы, приводящие к этому заболеванию, стоматологи делят на два типа.

Виды травматического пульпита

1. Повреждения в результате падения, ушиба, столкновения. С травматическим пульпитом к стоматологу часто приходят после катания на лыжах, коньках, скейтборде, велосипеде, роликах. Дети нередко получают травму на качелях, а также от прилетевшего в лицо мяча или шайбы. Во время ударов, ушибов, падений обычно страдают передние зубы на верхней челюсти – коронка скалывается, пульпа обнажается. Случаются травмы и при попытке разгрызть что-то твердое - например, орех.


2. Повреждения, причиной которых стала ошибка врача. Как правило, подобные ситуации возникают во время лечения кариеса. В этом случае происходит неизбежное инфицирование пульпы. Если такой поврежденный зуб запломбировать без лечения пульпита, он будет болеть, а воспаление из острой формы перейдет в хронический травматический пульпит.

Диагностика травматического пульпита

Данный тип заболевания, как и другие виды пульпита , требует немедленного лечения, пока не начались осложнения. Стоматолог проведет диагностику, включающую в себя:

• осмотр в стоматологическом кресле;
• рентген или компьютерную томографию;
• электроодонтодиагностику.

Электроодонтометрия анализирует состояние пульпы с помощью переменного тока - больные и здоровые зубы реагируют на него по-разному. Это исследование проводится вместо рентгена или как дополнение к нему. Точная диагностика травматического пульпита помогает стоматологу составить оптимальный план лечения.

Не будет лишним знать, какими симптомами проявляется клиника травматического пульпита. Поврежденный зуб остро реагирует на горячую/холодную пищу, даже холодный воздух вызывает неприятные ощущения, а любые прикосновения к нему очень болезненны. Если пульпу была травмирована во время стоматологического лечения, пациент чувствует резко возникшую боль. Травма зуба мудрости сопровождается резким гнилостным запахом, с которым не справляются средства гигиены.

Консервативный метод лечения острого травматического пульпита

Лечение острого травматического пульпита зависит от степени повреждения. Если оно незначительное, с небольшим обнажением пульпы, будет достаточно консервативного способа. Его еще называют биологическим методом лечения пульпита - подразумевает сохранение пульпы со всеми функциями. Подобная терапия эффективна в самом начале воспаления.

Этапы консервативного лечения

1. Местная анестезия снимает болевые ощущения.
2. Стоматолог удаляет поврежденные ткани.
3. Для профилактики воспаления в полость накладывается лечебная прокладка.
4. На коронковую часть зуба ставится пломба - постоянная, если все сделано за один прием, и временная, если лечение проходит за 2-3 посещения.

Хирургический метод лечения травматического пульпита

Не всегда травматический пульпит возможно вылечить консервативным методом, часто приходится использовать хирургический способ. Он применяется, если откололась коронка зуба и произошло значительное обнажение пульпы-воспаление может перейти в хроническую форму. Хирургический метод лечения травматического пульпита проходит в два этапа.

Первый этап

1. Зуб обрабатывается антисептиком, вводится анестезия.
2. Стоматолог вычищает полость, частично или полностью удаляет пульпу.
3. Полость хорошо просушивается, после чего накладывается лечебная прокладка с противовоспалительным препаратом.
4. Временно ставится пломба.

Второй этап

1. Удаляется временная пломба, полость рта еще раз обрабатывается антисептиком.
2. Накладывается лечебная паста, ставится постоянная пломба.

Сколько стоит лечение травматического пульпита в клиниках Москвы?

Стоимость терапии зависит от степени повреждения - чем больше скол, тем дороже. В московских клиниках цены на лечение пульпита начинаются от 6 000 рублей за одноканальный зуб и доходит до 12 000 рублей. На ценник также влияет и то, с каким именно зубом возникла проблема. На жевательном можно ограничиться только лечением, а передний, как правило, приходится еще и реставрировать. Это увеличивает расходы минимум на 3 500 рублей. Методы лечения травматического пульпита также отличаются по стоимости: консервативный требует от стоматолога больше времени и усилий, значит, стоит дороже. Хирургический вариант с удалением пульпы обойдется дешевле.