Этиологическая классификация психических заболеваний.

С точки зрения этиологии и патогенеза психические заболевания могут быть разделены на несколько групп . Это подразделение практически совпадает с отечественной классификацией психических заболеваний, построенной по нозологическому принципу, рассматривающему заболевание в единстве этиологии, патогенеза и клиники.

I. Эндогенные психические заболевания (эндос – внутренний, генезис – причина, происхождение).

К ним относятся шизофрения , шизоаффективное расстройство , аффективные расстройства . Это заболевания с наследственной предрасположенностью (диатез ), которая реализуется под влиянием различных физических или психических стрессовых факторов (стресс-диатез теория шизофрении), возрастных кризов или спонтанно. Существует определенный риск заболевания, который в случае наличия шизофрении у одного из родителей составляет приблизительно 15%, а обоих – около 50%. В основе психоза лежат нарушения нейромедиаторной передачи, осуществляемой дофамином, серотонином, норадреналином и др. Терапия нейролептиками и антидепрессантами, которые корригируют данные нарушения, имеет положительный эффект. Это подтверждает роль катехоламинов в патогенезе эндогенных заболеваний. Морфологический субстрат, который бы объяснял наличие соответствующих психических нарушений, отсутствует. Диагноз эндогенного заболевания ставится только клинически без патоморфологического подтверждения.

II. Эндогенно-органические психические заболевания .

а) Эпилепсия . Отмечается сочетание наследственной предрасположенности и органического поражения головного мозга.

б) Сенильная деменция, болезни Альцгеймера, Пика, Паркинсона, хорея Гентингтона . Психические нарушения при них вызваны органическим поражением головного мозга (атрофический процесс), обусловленным генетическим (эндогенным) фактором.

III. Экзогенно-органические психические заболевания .

В их развитии большую роль играют внешние факторы (экзогенные ), но заболевание в целом определяется формированием мозгового органического процесса и связано с повреждением вещества головного мозга. Причинами данной группы заболеваний могут быть сосудистые поражения головного мозга (атеросклеротическое, сифилитическое, ревматическое и пр.), травматические , инфекционные (менинго-энцефалиты), опухоли , перинатальная энцефалопатия и др.

IV. Экзогенные психические заболевания .

В их генезе играют основную роль внемозговые биологические факторы , которые вызывают нарушения со стороны различных функциональных систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной, эндокринной и пр.). Отклонения в их работе, в свою очередь, приводят к нарушениям со стороны головного мозга и психическим расстройствам. Таким образом, мозг страдает не прямо, а опосредованно, в связи с общими заболеваниями, и поражается наряду с другими органами. Психические нарушения при этом в основном связаны с токсическими, гипоксическими, метаболическими и др. воздействиями.

а) Симптоматические психозы при

· соматических неинфекционных заболеваниях (инфаркт миокарда, крупозная пневмония, поражения печени и почек и др.)

· соматических инфекционных заболеваниях (грипп, сыпной тиф, инфекционный гепатит и др.)

· интоксикацией лекарственными, промышленными и бытовыми химическими веществами.

б) Наркологические заболевания , связанные со злоупотреблением психоактивными веществами и развитием зависимости (алкоголизм, неалкогольные токсикомании, наркомании).

V. Психогенные психические заболевания .

Они вызываются воздействием психической травмы.

а) Неврозы . Они связаны с влиянием хронической психотравмирующей ситуации. У детей ими могут быть неблагоприятная обстановка в семье, неадекватный воспитательный подход, дезадаптация в детском саду и школе, учебная несостоятельность, проблемы в отношениях со сверстниками и пр. У взрослых – семейные проблемы, конфликт на работе, тяжелая болезнь ребенка, одиночество и пр.

б) Реактивные психозы . Они вызываются воздействием шоковых, острых и подострых тяжелых психических травм, приводящих к нарушениям психотического уровня.

VI. Патология психического развития .

К этой группе относятся не заболевания в узком смысле этого слова (понимаемые как болезненный процесс ), а патологические состояния , являющиеся результатом нарушения психического развития (психического дизонтогенеза ) и отличающиеся стойкостью. Сюда включаются психопатии, олигофрении, пограничная умственная отсталость, ранний детский аутизм и др. Причиной нарушения психического развития являются различные сочетания конституционально-генетических, неблагоприятных социально-психологических факторов и раннего органического поражения головного мозга ребенка.

Эндогенные и экзогенные (включая психогенные) факторы часто совместно участвуют в патогенезе психического заболевания : эндогенные заболевания нередко провоцируются внешним воздействием, а экзогенные заболевания (включая психогенные) часто возникают при патологически отягощенной наследственности.

В патогенезе психических заболеваний также значительную роль играют возрастные кризы (3-х, 7-ми лет, пубертатный и климактерический), которые могут выступать в качестве причины и условия, а также оказывать патопластическое влияние.

Отражением патогенетических механизмов заболевания является патокинез .

Патокинез – это совокупность всех особенностей развития заболевания от начала до конца.

Психические заболевания могут иметь различные варианты течения: неуклонно прогрессирующее (прогредиентное) с разной степенью злокачественности, приступообразно-прогредиентное , рекуррентное . Значительно реже встречаются варианты с одним психотическим эпизодом .

Каждое психическое заболевание имеет свой патокинез, то есть стереотип развития. Знание патокинеза заболевания играет важную роль в диагностике заболевания (пример ).

Патокинез также можно определить как особенности течения заболевания с закономерной сменой синдромов («движение синдромов»).

С позиции практической целесообразности психические заболевания по происхождению делят на экзогенные и эндогенные. Экзогенные болезни являются следствием патологического влияния на деятельность головного мозга различных внешних (относительно ткани мозга) физических, химических и психогеннотравмивних факторов. К ним относятся вредные инфекционно-аллергические, обменные, интоксикационные, термические, механические, церебротравматични, радиационные и другие физико-химические воздействия, а также обусловленные неблагоприятными социальными обстоятельствами, в частности такие, которые вызывают внутриличностные конфликты. Большинство исследователей психогеннотравматични психические расстройства относят к третьей самостоятельной группы под названием "психогении".

Если основные причины экзогенных заболеваний достаточно известны, то вопросы этиологии эндогенных психических заболеваний (шизофрения, маниакально-депрессивный или биполярный, психоз, так называемая идиопатическая или генуинна, эпилепсия, некоторые психозы позднего возраста) нельзя считать решенными. Болезни развиваются под влиянием наследственных, конституциальних, возрастных и других особенностей организма, которые обусловливают определенные биохимические, иммунные и другие изменения, что приводит к первичным патологических нарушений психической деятельности. Согласно общепризнанным представлениям, любые внешние факторы могут влиять только на дебют и дальнейшее течение эндогенных заболеваний, а не быть их первопричиной.

Однако некоторые авторы считают нецелесообразным выделять группы эндогенных психических заболеваний, потому возникновения этих расстройств они связывают с последствиями экзогенных воздействий, которые закрепились в генетической матрицы на будущие поколения. То есть перечисленные заболевания у конкретного пациента обусловлены определенными экзогенными (или экологическими) воздействиями на его близких или дальних родственников, которые он унаследовал.

Таким образом, учение об этиологии психических заболеваний еще далеко от совершенства. При этом наименее известными, как и во всей остальной патологии, является причинно следственные связи многих факторов, которые влияют на психическую деятельность.

Влияние на человека любого потенциально патогенного фактора вовсе не означает фатальной неизбежности психической болезни. Разовьется заболевание или нет, зависит от совокупности факторов: конституциально-типологических (генетические и врожденно обусловленные признаки, особенности, морфологическая и функциональная конституция, индивидуальные особенности биохимических, иммунных, вегетативных и других процессов), соматогенных (приобретенные особенности обменных процессов, обусловленные состоянием органов и систем организма и экологией), психосоциальных (своеобразие межличностных, в частности производственных, семейных и других отношений больного в микро- и макроокружения).

Проанализировав взаимовлияние конституциально-типологических, соматогенных и психосоциальных моментов в каждом конкретном случае, можно приблизиться к пониманию того, почему, например, во время эпидемии гриппа психическая реакция одного больного ограничивается адекватной индивидуальной в пределах резервов психики, второго - кратковременной патологической реакцией психики, а в третьего она принимает форму устойчивого неврозоподобного или невротического состояния или развивается явный расстройство психики и т. Поэтому возникновение психической болезни методологически нельзя ставить в строгую зависимость от любых, пусть даже мощных факторов. Правильнее говорить о взаимодействии определенного фактора с индивидуальными механизмами биологической, психологической и социальной адаптации человека. Итак, психическая болезнь является следствием неудовлетворительного интегрального приспособления индивида к биопсихосоциальная воздействий. При этом каждое психическое заболевание имеет свою основную причину, без которой не может развиться. Например, посттравматическая энцефалопатия не возникнет без черепно-мозговой травмы (ЧМТ).

Стоит отметить высокую значимость всех перечисленных выше групп факторов, которые приводят к психическим расстройствам, и подчеркнуть не абсолютно патогенное значение каждого из них в отдельности. Например, говоря о весомую роль наследственности в возникновении таких заболеваний, как шизофрения и маниакально-депрессивный психоз, нужно помнить, что даже при наличии любой из них у одного из однояйцевых близнецов риск развития ее у другого достаточно большой, но не стопроцентный. Поэтому стоит говорить о наследственность не эндогенной психической патологии, а склонности к ней. Это касается и влияния врожденных свойств личности, морфологической конституции, типичных особенностей вегетативной нервной системы и других.

В реализации наследственной предрасположенности большую роль играет влияние дополнительных вредных факторов. Большинство исследователей отмечают, что дебют шизофрении и ее рецидивы почти в двух третях случаев провоцируют психические или физические травмы, соматические заболевания, интоксикация и др. Психогении (неврозы, реактивные психозы), алкогольный делирий и другие расстройства сознания чаще всего возникают на фоне соматических проблем.

Происхождение некоторых психических заболеваний напрямую связано с возрастом. Например, олигофренией вызывает умственная отсталость, которая формируется в раннем детстве или является следствием врожденного недоразвития мозга. Пикнолептични нападения у детей прекращаются в период половой зрелости. Пресенильная и сенильный психозы возникают в пожилом и старческом возрасте. В кризисные возрастные периоды (пубертатный и климактерический) чаще дебютируют или декомпенсуються такие психические расстройства, как неврозы и психопатии.

Определенное значение имеет пол больных. Так, аффективные психические расстройства у женщин наблюдается чаще, чем у мужчин. У женщин преобладают болезни Пика, Альцгеймера, инволюционные, гипертонический и климактерический психозы. Естественно, что у них возникают психические расстройства вследствие гормональной и других перестроек во время беременности или родов. А среди лиц с атеросклеротическими, интоксикационными, сифилитические психозами, а также больных алкоголизмом и алкогольными психозами, с нервно психическими расстройствами, обусловленными ЧМТ, преобладают мужчины.

Ряд психосоциальных и экзогенных факторов, приводящих к психическим отклонениям, непосредственно связана с профессиональной деятельностью пациента. Речь идет о таких вредные производственные факторы, как умственное и физическое перенапряжение, эмоциональное перенапряжение, интоксикации, переохлаждения и перегревания, высокий уровень вибрации, радиационное загрязнение, шум, гипоксия, гиподинамия, различные виды депривации и др. Каждый из указанных неблагоприятных воздействий имеет довольно типичны психопатологические последствия. Например, психосоциальные ситуации, сопровождающиеся чрезмерным психическим нагрузкам, чаще приводят к невротическим расстройствам, тогда как выраженный дефицит сенсорной и других видов стимуляции преимущественно вызывает отклонения психотического регистра.

Целесообразно вспомнить и о сезонных изменениях психической деятельности. В некоторых психопатологических состояний, особенно эндогенных психозов с фазовым течением, наблюдают обострение в осенний и весенний периоды. Стоит отметить и неблагоприятное воздействие интенсивных изменений метеорологических факторов. К ним очень чувствительны больные с сосудистыми, церебротравматичнимы и другими органическими мозговыми расстройствами.

Негативно влияют на нервно-психическое состояние ситуации, приводящие к так называемым десинхронозов, то есть нарушение биологических ритмов, например, дневного бодрствования и ночного сна, распределение психической и физической нагрузки неадекватно типа характера ("сова" и "жаворонок"), искусственно спровоцированы нарушения менструального цикла и др.

Патогенез (или механизм развития) психических заболеваний зависит от взаимодействия в пренатальный и постнатальный периоды наследственно детерминированных факторов организма индивида и неблагоприятных психосоциальных, физических и химических воздействий на его личность, мозг и экстра церебральной соматическую сферу. Биохимические, электрофизиологические, иммунные, морфологические, системные и личностные изменения, возникающие вследствие такого взаимодействия и которые можно исследовать современными методами, сопровождаются характерными патофизиологическими нарушениями. В свою очередь, такие изменения подчинены определенным пространственно-временным закономерностям, которые и определяют в конечном итоге стереотипность проявлений болезненных нервно-психических признаков, их динамику и специфичность.

Таким образом, патогенез, а следовательно, и вид психического заболевания обусловливают сформированы в процессе онто- и филогенеза своеобразные индивидуальные реакции на множество ситуаций как экзогенного, так и эндогенного характера. Стоит отметить, что нервно-психическая сфера каждого конкретного человека отвечает на различные патогенные воздействия типичным для этого индивида ограничениям и стереотипным комплексом реакций.

При этом один и тот же вредное воздействие у разных людей, в зависимости от индивидуальных компенсаторных возможностей организма и ряда других обстоятельств, может вызвать различные психопатологические комплексы. Например, злоупотребление алкоголем сопровождается психотическими состояниями, заметно отличаются друг от друга. Здесь стоит вспомнить алкогольный делирий, острый и хронический алкогольный галлюциноз, острый и хронический алкогольный параноид, полиневротичний психоз Корсакова, алкогольный псевдопаралич, энцефалопатию Гайе-Вериике. Одно и то же инфекционное заболевание может привести к лихорадочного делирия, или аменции, эпилептиформные синдрома, симптоматической мании, а в отдаленные сроки - до амнестического синдрома Корсакова, Постинфекционный энцефалопатии и др.

Стоит также привести примеры моноетиологичних монопатогенетичних заболеваний. Так, в происхождении фенилпировиноградной олигофрении ведущую роль играют генетически обусловленные нарушения обмена веществ. Или другой пример: благодаря цитологическим исследованием выявлено конкретное хромосомные нарушения, на котором основывается патогенез болезни Дауна.

В то же время различные этиологические факторы могут "запускать" одинаковые патогенетические механизмы, формирующие один и тот же психопатологический синдром. Как было отмечено выше, делириозное состояние, например, возникает у больных алкоголизмом и при инфекционных недугов в состоянии горячки. Также он может развиваться после ЧМТ, интоксикации вследствие отравления различными веществами, при соматических болезнях (соматогенный психоз). Убедительной иллюстрацией существования подобных психопатологических состояний, возникающих по разным причинам, является эпилепсия, что относится к полиэтиологическим монопатогенетичних заболеваний.

Однако устойчивость индивидуального психопатологического реагирования является относительной. Качественные и количественные характеристики болезненных симптомов зависят от многих обстоятельств, в частности от возраста человека. Так, для детей вследствие морфологической незрелости центральной нервной системы, а следовательно, и недостаточности абстрактно-логических, мыслительных процессов нетипичными является идеаторные, прежде всего бреда, отклонения. По этой причине достаточно часто в них наблюдают патологические психомоторные (судороги, возбуждение, ступор), а также эмоциональные (малодушие, чрезмерная лабильность, страх, агрессия) феномены. С переходом к пубертатного, юношеского и зрелого периодов развития сначала могут появляться элементы бред, а потом бредовые расстройства и наконец - устойчивые бредовые состояния.

Изучение этиологии психического расстройства в каждом случае является обязательным условием рационального построения так называемой этиологической терапии, цель которой - санация внешней и внутренней среды больного. Выяснение патогенеза заболевания способствует выбору стратегии, тактики и методов патогенетического лечения, направленного на разрушение внутренних патологических связей, обусловливающих индивидуальные симптомы и синдромокинез.

Знание этиологических факторов и патогенетических механизмов психического заболевания наряду с анализом клинических психопатологических и соматоневрологических признаков является основой классификации расстройства, а следовательно, прогнозирования и решения социальных задач психиатрической помощи.

Принципы классификации психических расстройств в соответствии с Международной Классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10).

Мкб психических расстройств F00-F09 Органические, включая симптоматические, психические расстройства F10-F19 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ F20-F29 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства F30-F39 Расстройства настроения [аффективные расстройства] F40-F48 Невротические, связанные со стессом, и соматоформные расстройства F50-F59 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами F60-F69 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте F70-F79 Умственная отсталость F80-F89 Расстройства психологического развития F90-F98 Эмоциональные расстройства, расстройства поведения, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте F99 Неуточненные психические расстройства Звездочкой обозначены следующие рубрики: F00* Деменция при болезни Альцгеймера F02* Деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках Классификация психических расстройств – одна из наиболее важных и сложных проблем психиатрии. Существуют три основных принципа классификации психических расстройств. 1.Синдромологический принцип. Теоретической базой синдромологического подхода является концепция "единого психоза". В основе концепции лежит представление о единой природе различных психических расстройств. Различие в клинической картине объясняется наблюдением пациентов на различных этапах болезни. Установление этиологических факторов отдельных психических заболеваний поставило под сомнение концепцию единого психоза. Однако со второй половины двадцатого века синдромологический подход вновь начинает широко использоваться при создании классификаций.

Организация психиатрической помощи населению РФ и РС (Я).

В основе орг-ии псих-й помощи в РФ лежат 3осн пр-па: дифференц-ть (спец-я) помощи раз-м контингентам больных, ступенч-ть и преемст-ть помощи в системе раз-х, псих-х учр-й.

Диф-я п-щи больным пс-ми б-ми отр-на в созд неск видов пс-ой п-щи. Созд спец отд-я для больных с остр и погран-ми сост, с возр психозами, детские, подр-е и др. Орг-ми соц-го обесп-я созд дома для инвалидов (псих интернаты), для хрон больных, орг-ми просв-я - интернаты и шк для умств отсталых детей и подр-в.

Ступенч орг-и пс-ой п-щи выр-ся в наличии макс приближ к насел внебольн, полустац-ной и стац-ной п-щи. Внебольн ступ вкл психоневрол дисп, дисп-е отд-я больниц, псих-е, психотер-е и нарк-е кабинеты при поликл, МСЧ, а также леч-произв, труд мастерские. В полустац-ю ст входят днев стац-ры, в штатном отн-и принадл психоневр-им дисп-м; в стац – пс-е больницы и пс-е отд-я в др больницах.

Преемств-ть обесп-ся тесной функц-й связью пс-х учр-й раз-х ступ, что регл-ся пол-ми и инстр-ми МЗ РФ. Это позв ос-ть непрер набл за больным и его лечение при переходе из одного леч уч-я в др.

В РФ уст спец учет пс-ки больных, его осущ обл, город и рай психоневр диспа-ры, психоневр кабинеты рай поликл и центр рай больн, в кот орг здравоохр обяз иметь полные списки пс-ки больных, прожив на обслуж ими тер. Система учета позволяет с достаточной степенью достоверности выявлять распространенность по стране основных форм психических болезней, в том числе легко протекающих и особенно так называемых пограничных состояний. Установлению распространенности психических болезней способствует доступность и приближенность сети психоневрологических учреждений к населению и их контакт с неврологическими и другими медицинскими учреждениями. Для осуществления исследования распространенности психических болезней МЗ РФ разработаны и утверждены клинические критерии учета. Соответствующие документы адаптированы к Международной классификации болезней, составленной ВОЗ. На основе учетных данных и результатов клинико-статистических исследований, проводимых научными и практическими учреждениями, получают достоверные сведения о показателях распространенности психических болезней, их структуре и динамике.

Общие закономерности динамики психических заболеваний. Этиология и патогенез психических расстройств.

Этиология отвечает на вопрос, почему возникает болезнь, какова ее причина, патогенез - на вопрос, как развивается болезненный процесс, в чем его сущность. Патоморфология изучает морфологи­ческие изменения, происходящие в органах, тканях и клетках орга­низма в результате болезни.

Причины возникновения психических заболеваний разнообразны. В основном они те же, что и при других соматических болезнях человека. Перечислить причины возникновения психических болез­ней, различных вариантов врожденного и приобретенного слабо­умия (малоумия, умственной отсталости) сложно, так как ряд за­болеваний обусловлен не одним, а совокупностью многих этиоло­гических факторов. Вместе с тем знание причин заболевания необ­ходимо для профилактики, предупреждения развития болезни.

При воздействии на организм, особенно детский, болезнетвор­ных факторов, приводящих в последующем к нарушению психиче­ских функций, исход зависит, во-первых, от силы патогенного воз­действия, во-вторых, от того, на какой стадии онтогенеза действуют эти факторы, и, в-третьих, от состояния центральной нервной систе­мы, ее способности мобилизовать защитные свойства организма.

Причинный болезнетворный фактор, воздействующий на ранних стадиях онтогенеза, может обусловить не только временные функци­ональные нарушения, но и извращенное развитие мозга, а также пороки развития других органов и систем.

Причина, вызвавшая психическое заболевание, определяет его важнейшие качественные особенности. Однако действие причины не изолированное, оно определяется условиями, в которых находится организм. Одни условия понижают сопротивляемость организма, его защитные свойства и тем самым усиливают действие причины, другие - мобилизуют защитные свойства организма и ослабляют, нивелируют ее действие. Таким образом, возникновение болезни, ее течение, прогноз и исход зависят от вызвавшей ее причины и сово­купности внешних и внутренних условий, в которых она действует.

Патогенез (греч. παθος - страдание, болезнь и γενεσις - происхождение, возникновение) - механизм зарождения и развития болезни и отдельных её проявлений. Рассматривается на различных уровнях - от молекулярных нарушений до организма в целом.

Глава 1. Общетеоретические основы психической патологии

В настоящее время описано и изучено большое количество факторов, способных вызвать расстройство психической дея­тельности. Следует отметить, что нарушение любого физио­логического процесса в организме человека, обусловленное внутренними (генетический дефект, нарушение обмена ве­ществ, эндокринопатия) или внешними (инфекция, интокси­кация, травма, гипоксия и прочие) причинами, может при­вести к появлению психической патологии. Кроме того, в возникновении расстройств психики важную роль играют фак­торы эмоционального стресса, нарушения межличностных от­ношений и социально-психологического климата.

При диагностике психических расстройств врач всегда стал­кивается со сложностью в определении ведущих причин забо­левания. Проблема состоит в том, что, во-первых, механиз­мы развития наиболее распространенных психических заболе­ваний (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии, атрофических заболеваний позднего возраста и других) до сих пор не определены. Во-вторых, у одного и того же больного может быть обнаружено воздействие сразу нескольких патогенных факторов. В-третьих, влияние повреж­дающего фактора не обязательно вызывает возникновение пси­хического расстройства, поскольку люди существенно разли­чаются по психической устойчивости. Таким образом, одно и то же повреждающее воздействие может быть расценено вра­чом по-различному, в зависимости от конкретной ситуации.

Фактор, определяющий все течение заболевания, одинако­во значимый при возникновении болезни, ее обострениях и ремиссиях, прекращение действия которого ведет к прекраще­нию болезни, следует определить как основной причинный. Воздействия, которые играют важную роль в запуске болезнен­ного процесса, но после появления заболевания перестают определять его дальнейшее течение, следует рассматривать как пусковые, или триггерные. Некоторые особенности организма человека, естественные фазы развития никак не могут быть признаны патологическими и в то же время часто создают определенные условия для развития заболевания, способству­ют проявлению скрытой генетической патологии; и в этом смысле они рассматриваются как факторы риска. Наконец, некоторые из обстоятельств и факторов бывают лишь случай­ными, не имеющими непосредственного отношения к сути болезненного процесса (они не должны включаться в круг эти­ологических факторов).

Ответы на многие вопросы, касающиеся этиологии психи­ческих расстройств, еще не получены, но приводимые ниже материалы некоторых биологических и психологических иссле­дований дают важную информацию для понимания сути пси­хических заболеваний. Особое значение имеют результаты эпи­демиологических исследований, позволяющие на основе боль­шого статистического материала анализировать степень влияния самых различных биологических, географических, климатичес­ких и социокультуральных факторов.

1.1. Этиология и патогенез психических расстройств

В практической психиатрии причинные факторы психических заболеваний принято условно разделять на внутренние и вне­шние. Это деление действительно условно, поскольку многие внутренние соматические заболевания по отношению к мозгу человека выступают как некий внешний агент, и в этом слу­чае клинические проявления болезни иногда мало отличаются от расстройств, вызванных такими внешними причинами, как травма, инфекция и интоксикация. В то же время многие внешние условия даже при значительной силе воздействия не вызывают расстройства психики, если для этого не было внут­ренней предрасположенности организма. Среди внешних воз­действий психогенные факторы, например эмоциональный стресс, занимают особое положение, поскольку не ведут не­посредственно к нарушению структуры мозговой ткани или грубому расстройству основных физиологических процессов. Поэтому заболевания, обусловленные психотравмой, обычно выделяют в самостоятельную группу. В исследованиях, посвя­щенных изучению этиологии и патогенеза психических заболе­ваний, наибольшее внимание уделяется генетическим, биохи­мическим, иммунологическим, нейрофизиологическим и струк- турно-морфологическим, а также социально-психологическим механизмам.

Раздел 2. Общая психопатология

Этиология психических заболеваний

Общее здоровье определяется как состояние человека, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие (по ВОЗ).

Основные критерии общего здоровья:

1) структурная и функциональная сохранность органов и систем;

2) свойственная организму индивидуально достаточно высокая приспособляемость к изменениям в типичной для него природной и социальной среде;

3) сохранность привычного самочувствия.

Психическое здоровье – одна из важнейших составляющих общего здоровья. Критерии психического здоровья (по ВОЗ):

1) осознание и чувство непрерывности, постоянства, идентичности своего физического и психического «Я»;

2) чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;

3) критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам;

4) соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;

5) способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;

6) способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать – это способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

В современном определении психического здоровья подчеркивается, что для него характерна индивидуальная динамическая совокупность психических свойств конкретного человека, которая позволяет последнему адекватно своему возрасту, полу, социальному положению познавать окружающую действительность, адаптироваться к ней и выполнять свои биологические и социальные функции в соответствии с возникающими личными и общественными интересами, потребностями, общепринятой моралью.

МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) заменяет понятие «психическая болезнь» более общим и аморфным понятием «психическое расстройство». Последнее в МКБ-10 определяется как «болезненное состояние с психопатологическими или поведенческими проявлениями, связанное с нарушением функционирования организма в результате воздействия биологических, социальных, психологических, генетических или химических факторов. Оно определяется степенью отклонения от взятого за основу понятия психического здоровья». Таким образом, психическую болезнь, расстройство или аномалию следует рассматривать как сужение, исчезновение или извращение критериев психического здоровья.

Психическое заболевание – результат сложных и разнообразных нарушений деятельности различных систем организма человека, с преимущественным поражением головного мозга, основными признаками которого являются расстройства психических функций, сопровождающиеся нарушением критики и социальной адаптации.

Понятие «психические болезни» не исчерпывается лишь выраженными формами психических нарушений (психозами), т. е. такими патологическими состояниями психической деятельности, при которых психические реакции грубо противоречат реальным отношениям (И. П. Павлов), что обнаруживается в расстройстве отражения реального мира и дезорганизации поведения.

К психическим болезням в широком понимании, помимо психозов, относятся и более легкие расстройства психики, не сопровождающиеся выраженным нарушением отражения реального мира и существенным изменением поведения. Они включают неврозы, психопатии, умственное недоразвитие и не достигающие степени психоза психические нарушения различного генеза, например обусловленные органическими заболеваниями головного мозга, соматогениями, интоксикациями и т. п. С. С. Корсаков в свое время писал, что психиатрия представляет собой учение о душевных расстройствах вообще, а не только о выраженных психозах.

Психиатрия подразделяется на общую психиатрию (общую психопатологию), исследующую основные, свойственные многим психическим болезням закономерности проявления и развития патологии психической деятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, природу психопатологических процессов, их причины, принципы классификации, проблемы восстановления, методы исследования, и частную психиатрию , исследующую соответствующие вопросы при отдельных психических заболеваниях.

Основным методом познания психических болезней остается метод клинико-описательный, исследующий в единстве статику и динамику психических расстройств. А. Б. Ганнушкин (1924) отстаивал следующие принципы изучения психических болезней: во-первых, изучение всех заболеваний под одним и тем же углом зрения, одними и теми же клиническими приемами; во-вторых, исследование личности больных в целом. В этом случае он имел в виду не только изучение больных в их взаимоотношении с окружающей средой, но и выявление соматических корреляций психических расстройств; в-третьих, познание больных не только в пределах болезни, но и на протяжении всей их жизни. Центральная роль среди регуляторных механизмов принадлежит нервной системе как ведущей системе, с помощью которой осуществляется функциональная связь всех частей организма и последнего с окружающей средой. Патофизиологической основой психических заболеваний следует считать прежде всего расстройства функций ЦНС – нарушение основных процессов высшей нервной деятельности.

Этиология большинства психических заболеваний остается в значительной мере неизвестной. Неясно соотношение в происхождении большинства психических болезней наследственности, внутренне обусловленных особенностей организма и вредностей окружающей среды, иначе говоря эндогенных и экзогенных факторов. Патогенез психозов также исследован лишь в общем виде. Изучены основные закономерности грубой органической патологии головного мозга, воздействие инфекций и интоксикаций, влияние психогенных факторов. Накоплены существенные данные о роли наследственности и конституции в возникновении психических заболеваний.

Какой-либо одной причины, вызывающей развитие психической патологии, нет и не может существовать. Заболевания могут быть врожденными и приобретенными, полученными в результате травматических повреждений головного мозга или вследствие перенесенных инфекций, обнаруживаться в самом раннем или преклонном возрасте. Одни из причин уже выяснены наукой, другие пока еще точно не известны. Рассмотрим некоторые из них.

В психиатрии имеется много фактов, которые свидетельствуют о существенной роли наследственности в этиологии и патогенезе эндогенных и других психических заболеваний (Вартанян М. Е., 1983; Милев В., Москаленко В. Д., 1988; Трубников В. И., 1992). Основными из них являются накопление повторных случаев заболевания в семьях больных и разная частота пораженных родственников в зависимости от степени родства с больными. Однако в подавляющем большинстве случаев речь идет о наследственной предрасположенности к психическим заболеваниям.

Частота соответствующих заболеваний у родственников больных больше, чем в общей популяции. Так, если распространенность шизофрении среди населения составляет около 1%, то частота пораженных среди родственников больных первой степени родства примерно в 10 раз выше, а среди родственников второй степени родства – в 3 раза выше, чем в общей популяции. Сходная ситуация имеет место и в семьях пациентов с аффективными психозами, эпилепсией, депрессиями.

Распространенность алкоголизма среди населения, как известно, достигает 3–5) % у мужчин и 1% – у женщин. У родственников больных первой степени родства частота этого заболевания выше в 4 раза, а среди родственников второй степени родства – в 2 раза.

Накопление случаев заболевания отмечено и в семьях больных с деменцией альцгеймеровского типа. Более того, выделяется семейный вариант болезни Альцгеймера. Хорея Гентингтона и болезнь Дауна являются примерами заболеваний, которые хорошо изучены в клинико-генеалогическом аспекте, в связи с четко установленной локализацией хромосомных аномалий (соответственно, в 4-й и 21-й хромосомах).

Внутриутробные травмы, инфекционные и другие болезни матери во время беременности

В результате действия этих факторов нервная система, и в первую очередь головной мозг формируются неправильно. У некоторых детей происходит отставание в развитии, а иногда и непропорциональный рост мозга.

Поражение головного мозга вследствие перенесенной черепно-мозговой травмы , нарушения мозгового кровообращения, прогрессирующего склероза сосудов мозга и других болезнях

Перенесенные в любом возрасте контузии, ранения, ушибы, сотрясения мозга могут привести к психическим нарушениям. Они проявляются либо сразу же, непосредственно после травмы (психомоторное возбуждение, потеря памяти и др.), либо спустя какое-то время (в виде различных отклонений, в том числе и психических заболеваний).

Инфекционные заболевания – сыпной и брюшной тиф, скарлатина, дифтерия, корь, грипп и (особенно) энцефалиты и менингиты, сифилис, поражающие в первую очередь головной мозг и его оболочки.

Действие токсических, ядовитых веществ, прежде всего алкоголя и других наркотиков, злоупотребление которыми может привести к возникновению психических расстройств. Последние могут возникать при отравлении промышленными ядами (тетраэтилсвинец), при неправильном употреблении лекарственных препаратов.

Социальные потрясения и психотравмирующие переживания могут вести к психической травматизации, которая может быть острой, чаще связанной с непосредственной угрозой жизни и здоровью человека или его близких, а также хронической, касающейся наиболее значимых и тяжелых для данной личности сторон (честь, достоинство, социальный престиж и т. д.). Реактивным психозам свойственна четкая причинная зависимость, «звучание» волнующей темы во всех переживаниях больного и относительная кратковременность.

Многочисленные исследования показали, что на психическое состояние человека влияют также тип личности, индивидуальные черты характера, уровень интеллекта, профессия, внешняя среда, состояние здоровья и биологические ритмы.

В большинстве случаев в психиатрии принято деление заболеваний на «эндогенные», т. е. возникшие исходя из внутренних причин (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз), и «экзогенные», – спровоцированные воздействием окружающей среды. Причины последних выглядят более очевидными. Патогенез большинства психических болезней может быть представлен только на уровне гипотез.

Частота возникновения, классификация, течение психических заболеваний

Частота возникновения

В наши дни психически больных во многих странах Европы и Северной Америки больше, чем больных раком, туберкулезом и сердечно сосудистыми заболеваниями вместе взятых.

Кроме того на каждого пациента психоневрологической лечебницы (по данным ЮНЕСКО) за стенами медицинских учреждений приходится два человека с теми или иными психическими недостатками. Этих людей нельзя госпитализировать – они «недостаточно больны», но и жить здоровой психической жизнью они не могут.

В США психические заболевания являются одной из серьезных национальных проблем. По подсчетам Федеральной службы здравоохранения каждый шестнадцатый человек в Америке находится некоторое время на лечении в психиатрической больнице, а по сообщению Национальной ассоциации по борьбе с психическими заболеваниями один из десяти жителей США «страдает какой-либо формой психического или нервного заболевания (от легкого до тяжелого), требующего обращения к психиатру».

Несмотря на огромные сложности статистических исследований, связанные с неодинаковым использованием в разных странах методов подсчета, своеобразием понимания отдельных форм заболеваний, различными возможностями выявления психических больных и так далее имеющиеся цифры дали основание предполагать, что в целом в мире насчитывается не менее 50 млн психически больных, что представляет примерно 17 человек на каждую тысячу населения.

По данным ГНЦСиСП (государственный научный центр социальной и судебной психиатрии) им. В. П. Сербского в Российской Федерации в последние годы распространенность нервно-психических нарушений среди населения составляет около 25%.

Известно, что разные психиатрические службы выявляют разное число больных. Это объективный и при современном уровне знаний непреодолимый факт, с которым приходится считаться.

Следует подчеркнуть, что по мере расширения возможностей психиатрической службы не просто дополнительно выявляется уже известный контингент больных, а в поле зрения психиатров попадают новые контингенты, к которым прежде вообще не применялось понятие «психически больной», т. е. происходит постепенное расширение понятия «психическое заболевание».

В последнее время все больше больных с непсихотическими расстройствами обращаются за помощью к психиатру. Это, несомненно, положительный факт, свидетельствующий о том, что люди стали меньше опасаться социальных последствий, связанных с обращением к психиатру, что им стало легче получить необходимую помощь.

Классификация

В большинстве отечественных классификаций психических болезней неизменно приводятся три основные вида патологии психики:

– эндогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют экзогенные факторы;

– экзогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют эндогенные факторы;

– состояния, обусловленные патологией развития.

МКБ-10 выделяет следующие формы психических заболеваний.

1. Эндогенные психические заболевания:

1) шизофрения;

2) аффективные заболевания;

3) аффективные психозы;

4) циклотимия;

5) дистимия;

6) шизоаффективные психозы;

7) функциональные психозы позднего возраста.

2. Эндогенно-органические заболевания:

1) эпилепсия;

2) дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга;

3) деменции альцгеймеровского типа;

4) болезнь Альцгеймера;

5) сенильная деменция;

6) системно-органические заболевания;

7) болезнь Пика;

8) хорея Гентингтона;

9) болезнь Паркинсона;

10) особые формы психозов позднего возраста;

11) острые психозы;

12) хронические галлюцинозы;

13) сосудистые заболевания головного мозга;

14) наследственные органические заболевания;

15) экзогенно-органические заболевания;

16) психические нарушения при травмах головного мозга;

17) психические нарушения при опухолях головного мозга;

18) инфекционно-органические заболевания мозга.

3. Экзогенные психические расстройства:

1) алкоголизм;

2) наркомании и токсикомании;

3) симптоматические психозы;

4) психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях;

5) психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях;

6) психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами.

4. Психосоматические расстройства:

1) реактивные психозы;

2) посттравматический стрессовый синдром.

5. Пограничные психические нарушения:

1) невротические расстройства;

2) тревожно-фобические состояния;

3) неврастения;

4) обсессивно-компульсивные нарушения;

5) истерические нарушения невротического уровня;

6) расстройства личности.

6. Патология психического развития:

1) умственная отсталость;

2) задержки психического развития;

3) искажения психического развития.

Течение психических болезней

Течение психических болезней, в том числе и одного и того же заболевания, может быть различным, но вместе с тем возможно выделение его определенных типов или форм.

Некоторые психические болезни, раз начавшись, протекают хронически до конца жизни больных; это непрерывное, процессуальное, прогредиентное течение. Однако внутри этой формы развитие психического заболевания неодинаково. У одной группы больных патологический процесс с самого начала развивается катастрофически и быстро приводит к выраженному психическому распаду. В других случаях заболевание прогрессирует медленно, дефицитарные изменения возникают постепенно, не достигая глубокого распада. У третьей группы больных патологический процесс развивается менее интенсивно, сказываясь в итоге лишь в изменении психического склада личности. Наиболее легкие варианты этой разновидности течения образуют так называемые латентные формы той или иной психической болезни. Вне зависимости от тяжести болезни в течение каждой из ее разновидностей можно обнаружить периодические обострения, свидетельствующие о скрытой циркулярности, периодичности развития болезненного процесса.

У многих больных заболевание с самого начала характеризуется приступами со светлыми промежутками между ними – приступообразное течение. Приступы у одной группы больных возникают через одинаковые промежутки времени, у другой – без какой-либо регулярности. Иногда приступы болезни влекут за собой стойкие изменения психического склада личности с углублением дефекта от приступа к приступу (приступообразно-прогредиентное течение). В других случаях приступы, даже многочисленные, проходят бесследно, не приводя к какому-либо дефекту (интермиттирующее течение). Такие приступы носят название фаз. Наконец, иногда изменения личности наступают после первого приступа, а в последующем отмечаются фазы (рекуррентное или ремиттирующее течение).

Бывают и случаи психоза в виде единственного за всю жизнь приступа (одноприступное течение) и быстропреходящего эпизода (транзиторные психозы).

Психические болезни могут заканчиваться выздоровлением полным или с остаточными расстройствами в виде стойкого, разной выраженности психического снижения – выздоровление с резидуальными изменениями, с дефектом. Часто психическая болезнь продолжается до смерти в результате какого-либо соматического заболевания (летальный исход непосредственно психической болезни бывает редко).

Клинические картины психических заболеваний не являются постоянными. Они изменяются с течением времени, причем степень изменений и темп этой динамики могут быть различны.

Понятие о симптомах и синдромах психических заболеваний

Как указывалось ранее, психиатрия разделяется на два основных раздела – общую психопатологию и частную психиатрию.

Частная психиатрия изучает отдельные психические заболевания, их клинические проявления, причины, механизмы развития, диагностику и лечение.

Общая психопатология – это раздел психиатрии, цель которого – изучение общих закономерностей и природы психических расстройств. Общая психопатология изучает отдельные симптомы и симптомокомплексы, или синдромы, которые могут наблюдаться при разных психических заболеваниях. Ее предмет – выделение и изучение диагностического значения отдельных признаков и их связи с патологией. Описание и обозначение патологических признаков осуществляется с помощью системы симптомов.

Симптом – абстрактное понятие (результат врачебного суждения или умозаключения), обозначающее строго фиксированное по форме описание признака, соотнесенного с определенной патологией. Это – терминологическое обозначение патологического признака. Не каждый признак является симптомом, а только названный при установлении его причинно-следственной связи с патологией.

Выявление симптомов в большинстве случаев позволяет лишь констатировать факт наличия болезни вообще и отнести ее к той или иной отрасли медицины, так как каждая клиническая наука имеет их особый набор. Специфическими для психиатрии являются психопатологические симптомы. Они делятся на позитивные и негативные.

Позитивные обозначают признаки патологической продукции (вновь возникающие дезадаптивные признаки) психической деятельности (сенестопатии, галлюцинации, бред, тоска, страх, тревога, эйфория, психомоторное возбуждение и т. д.).

Негативные включают признаки обратимого или стойкого, прогрессирующего, стационарного или регрессирующего ущерба, выпадения, изъяна, дефекта того или иного психического процесса (гипомнезия, амнезия, гипобулия, абулия, апатия и т. п.).

Позитивные и негативные симптомы в клинической картине болезни выступают в единстве, сочетании и имеют, как правило, обратно пропорциональное соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем менее, беднее и фрагментарнее – позитивные.

Феномен болезни проявляется не единичным признаком и симптомом, а их набором. Структура и характеристики последнего зависят от рода заболевания (экзо-, эндо-, психо– и соматогенное происхождение или их сочетание), характера повреждения (воспаление, интоксикация, дегенерация и т. д.), особенностей нейрогуморальных механизмов, связанных с формированием комплекса признаков болезни и т. д.

Совокупность всех симптомов, выявленных в процессе обследования конкретного больного, образует симптомокомплекс. Выделение его – следующий, более высокий по сравнению с определением симптомов уровень познания болезни. Но и этот уровень еще далеко не достаточен для определения болезни, так как набор симптомов может быть обусловлен разнообразными факторами (патогенетическими, конституционально-индивидуальными, социальными, модифицирующими и проч.).

Симптомокомплекс отражает реальную картину болезни на момент обследования и является конкретным проявлением имеющейся у больного совокупной патологии. В нем выделяется ряд закономерно сочетающихся друг с другом симптомов, образующих синдром.

Синдром – устойчивые закономерные сочетания симптомов, которые связаны между собой единым патогенезом и соотносятся с определенными нозологическими формами. Определение симптомокомплекса происходит при непосредственном восприятии конкретной патологии. Симптомокомплекс может не совпадать по количеству симптомов с синдромом, включать симптомы, не входящие пока ни в один синдром, а также представлять собой сочетание нескольких синдромов (психопатологических, вегетовисцеральных, неврологических, соматических).

Исследование психического состояния, т. е. оценка психопатологической картины, представляет собой сложный процесс – от оценки явных признаков до познания сущности расстройства, которое не может быть воспринято непосредственно, а определяется в результате наблюдения и обобщения признаков и построения на этой основе логического вывода. Выделение отдельного признака – симптома – является также многоступенчатым процессом, в котором существенное место занимает объединение его с другими близкими по своей внутренней структуре признаками. Основная единица общей психопатологии – синдром – закономерное сочетание отдельных симптомов, представляющее собой своеобразную интеграцию предшествовавшего течения заболевания и содержащее признаки, позволяющие судить о дальнейшей динамике состояния и заболевании в целом. Отдельный симптом не может, несмотря на свою значимость, считаться психопатологической единицей, так как он приобретает значение только в совокупности и взаимосвязи с остальными симптомами – в симптомокомплексе или в синдроме.

Совокупность симптомов и синдромов, наблюдаемых в динамике, складывается в клиническую картину заболевания, которая, с учетом этиологии (причин), течения, исхода и патологической анатомии образует отдельные нозологические единицы болезней.

Нарушения психики больного человека могут затрагивать процессы восприятия, мышления, воли, памяти, сознания, влечений, эмоций. Эти нарушения встречаются у больных в различных сочетаниях и только комплексно.