Психотические расстройства - это группа серьезных психических заболеваний. Они приводят к нарушению ясности мышления, способности делать правильные суждения, эмоционально реагировать, общаться с людьми и адекватно воспринимать реальность. Люди с ярко выраженными симптомами заболевания часто не способны справляться с повседневными задачами. Интересно, что чаще всего подобные отклонения наблюдаются у жителей развитых стран.

Однако даже тяжело протекающие виды заболеваний в той или иной мере поддаются медикаментозному лечению.

Определение

Расстройства психотического уровня охватывают ряд заболеваний и связанных с ними симптомов. По сути, подобные расстройства представляют собой некоторые формы измененного или искаженного сознания, которые сохраняются в течение значительного периода времени и препятствуют нормальному функционированию человека как полноценного члена общества.

Психотические эпизоды могут проявляться, как единичный случай, но чаще всего они являются признаком значительного отклонения в психическом здоровье.

К факторам риска возникновения психотических расстройств относят наследственность (особенно это касается шизофрении), частые случаи употребления наркотиков (преимущественно галлюциногенных препаратов). Начало психотического эпизода также могут спровоцировать стрессовые ситуации.

Виды

Психотические расстройства полностью еще не рассмотрены, некоторые моменты различны в зависимости от подхода к их изучению, поэтому могут возникать определенные разногласия в классификациях. В особенности это касается по причине противоречивых данных о природе их возникновения. Кроме того, не всегда возможно четко определить причину той или иной симптоматики.

Тем не менее можно выделить следующие основные, наиболее распространенные, виды психотических расстройств: шизофрения, психоз, биполярное расстройство, полиморфное психотическое расстройство.

Шизофрения

Данное заболевание диагностируется в случаях проявления таких симптомов, как бред или галлюцинации, в течение по крайне мере 6 месяцев (при этом как минимум 2 симптома должны провяляться беспрерывно в течение месяца или больше), с соответствующими изменениями в поведении. Чаще всего в результате возникают сложности с выполнением повседневных задач (например, на работе или в ходе обучения).

Диагностика шизофрении часто осложняется тем, что подобные симптомы могут возникать и при других нарушениях, а также часто пациенты могут лукавить насчет степени их проявления. Например, человек может не хотеть признаваться в том, что слышит голоса из-за параноидального бреда или страха стигматизации и так далее.

Также выделяют:

• Шизофрениформное расстройство. Оно включает в себя но длится меньший промежуток времени: от 1 до 6 месяцев.
• Шизоаффективное расстройство. Оно характеризуется симптомами, как шизофрении, так и таких заболеваний, как биполярное расстройство.

Психоз

Характеризуется некоторым искаженным чувством реальности.

Психотический эпизод может включать в себя так называемые положительные симптомы: зрительные и слуховые галлюцинации, бредовые идеи, параноидальные рассуждения, дезориентированность мышления. К отрицательным симптомам относят трудности в построении косвенной речи, комментировании и поддержании связного диалога.

Биполярное расстройство

Характеризующееся резкими перепадами настроения. Состояние людей с подобным заболеванием обычно резко меняется от максимального возбуждения (мании и гипомании) до минимального (депрессии).

Любой эпизод биполярного расстройства может характеризоваться, как «острое психотическое расстройство», но не наоборот.

Некоторые психотические симптомы могут провялятся только во время проявления мании или депрессии. Например, во время маниакального эпизода человек может испытывать грандиозные чувства и считать, что он обладает невероятными способностями (например, способностью всегда выигрывать в любой лотерее).

Полиморфное психотическое расстройство

Его часто можно ошибочно принять за проявление психоза. Так как развивается оно, как психоз, со всеми сопутствующими симптомами, но также при этом не является шизофренией в изначальном ее определении. Относится к типу острых и переходящих психотических расстройств. Симптомы проявляются неожиданно и постоянно изменяются (например, человек каждый раз видит новые, совершенно отличные друг от друга галлюцинации), общая клиническая картина заболевания обычно складывается довольно быстро. Длится подобный эпизод, как правило, от 3 до 4 месяцев.

Выделяют полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении и без. В первом случае заболевание характеризуется наличием признаков шизофрении, таких как длительные устойчивые галлюцинации и соответствующее изменение в поведении. Во втором случае они неустойчивы, видения часто обладают нечеткой направленностью, настроение человека постоянно и непредсказуемо меняется.

Симптомы

И при шизофрении, и при психозе и всех прочих подобных видах заболеваний, у человека всегда присутствуют следующие характеризующие психотическое расстройство симптомы. Часто их называют «положительными», но не в том смысле, что они хороши и полезны для окружающих. В медицине подобное название используется в контексте ожидаемых проявлений заболевания или нормального типа поведения в его крайне форме. К положительным симптомам относят галлюцинации, бред, странные телодвижения или отсутствие движения (кататонический ступор), своеобразную речь и странное или примитивное поведение.

Галлюцинации

Включают в себя ощущения, которые не имеют соответствующей объективной реальности. Галлюцинации могут проявляться в различных формах, параллельных человеческим чувствам.

• Зрительные галлюцинации включают в себя обман зрения и видение несуществующих объектов.
• К слуховым, наиболее распространенному виду, относятся голоса в голове. Иногда два этих типа галлюцинаций могут смешиваться, то есть человек не только слышит голоса, но и видит их обладателей.
• Обонятельные. Человек ощущает несуществующие запахи.
• Соматические. Название произошло от греческого «сома» - тело. Соответственно данные галлюцинации являются телесными, например, ощущение присутствия чего-либо на коже или под кожей.

Мании

Данный симптом чаще всего характеризует острое психотическое расстройство с симптомами шизофрении.

Мании - это сильные иррациональные и нереалистичные убеждения человека, которые тяжело поддаются изменению, даже при наличии неоспоримых доказательств. Большинство не связанных с медициной людей считает, что мании - это только паранойя, мания преследования, чрезмерная подозрительность, когда человек считает, что все вокруг него - заговор. Однако к данной категории также относятся необоснованные верования, маниакальные любовные фантазии и ревность, граничащая с агрессией.

Мания величия - распространенное иррациональное убеждение, в результате которого различными способами преувеличивается важность человека. Например, больной может считать себя президентом или царем. Часто мания величия приобретает религиозный подтекст. Человек, может считать себя мессией или, например, искренне уверять окружающих в том, что он реинкарнация Девы Марии.

Также часто могут возникать заблуждения, связанные с характеристиками и функционированием организма. Были случаи, когда люди отказывались есть из-за убеждения, что все мышцы в горле полностью парализованы и все, что они могут проглотить - вода. При этом никаких реальных оснований к этому не было.

Прочие симптомы

Иные признаки, как правило, характеризуют краткосрочные психотические расстройства. К ним относятся странные движения тела, постоянные гримасы и нехарактерные человеку и ситуации выражения лица или, как противоположность, кататонический ступор - отсутствие движения.

Имеют место быть искажения речи: неправильная последовательность слов в предложении, ответы, которые ни имеют смысла или не относятся к контексту разговора, передразнивание оппонента.

Также часто присутствуют аспекты детскости: пение и прыжки в неподходящих обстоятельствах, капризность, нестандартное применение обычных предметов, например, создание шапочки из фольги.

Конечно же, у человека с психотическими расстройствами не будут одновременно наблюдаться все симптомы. Основанием для постановки диагноза является присутствие одного или нескольких симптомов на протяжении долгого времени.

Причины

Выделяют следующие основные причины возникновения психотических расстройств:

• Реакция на стресс. Время от времени, при сильном продолжительном стрессе, могут проявляться временные психотические реакции. При этом причиной стресса могут быть как, ситуации с которыми множество людей сталкивается на протяжении жизни, например, смерть супруга или развод, так и более тяжелые - стихийное бедствие, нахождение в местах военных действий или в плену. Обычно психотический эпизод завершается по мере уменьшения стресса, но иногда такое состояние может затянуться или перейти в хроническое.
• Послеродовой психоз. У некоторых женщин значительные гормональные изменение в результате родов могут вызвать К сожалению, подобные состояния часто неправильно диагностируются и лечатся, в результате чего происходят случаи, когда новоиспеченная мать убивает ребенка или совершает самоубийство.
• Защитная реакция организма. Считается, что люди с расстройствами личности более восприимчивы к стрессам, они менее приспособлены к взрослой жизни. В итоге, когда жизненные обстоятельства ужесточаются, может произойти психотический эпизод.
• Психотические расстройства, обусловленные культурными особенностями. Культура - важный фактор в определении психического здоровья. Во многих культурах, то, что обычно считается отклонением от общепринятой нормы психического здоровья является частью традиций, верований, отсылкой к историческим событиям. Например, в некоторых регионах Японии очень сильно, вплоть до мании, верование, что гениталии могут сжаться и втянуться в тело, став причиной смерти.

Если то или иное поведение приемлемо в данном обществе или религии и происходит в соответствующих условиях, то оно не может быть диагностировано как острое психотическое расстройство. Лечение, соответственно, при таких условиях не требуется.

Диагностика

Для того чтобы диагностировать психотическое расстройство врачу общей практики необходимо провести беседу с пациентом, а также проверить общее состояние здоровья, чтобы исключить иные причины возникновения подобной симптоматики. Чаще всего производят анализ крови и мозга (например, с помощью МРТ), чтобы исключить механические повреждения мозга и наркоманию.

Если никаких физиологических причин подобного поведения не найдено, пациента направляют к психиатру для дальнейшей диагностики и определения действительно ли у данного человека имеется психотическое расстройство.

Лечение

Чаще всего для лечения психотических расстройств используется комбинация медикаментозного лечения и психотерапии.

В качестве лекарственного средства специалистами чаще всего назначаются нейролептики или атипичные антипсихотики, эффективные для купирования таких тревожных симптомов, как бред, галлюцинации и искаженное восприятие реальности. К их числу относятся: "Арипипразол", "Азенапин", "Брекспипразол", "Клозапин" и так далее.

Одни препараты выпускаются в форме таблеток, которые необходимо принимать ежедневно, другие - в виде инъекций, которые достаточно ставить один или два раза в месяц.

Психотерапия включает в себя различные виды консультирования. В зависимости от личностных особенностей пациента и тому, как протекает психотическое расстройство, может быть назначена индивидуальная, групповая или семейная психотерапия.

В большинстве своем люди с психотическими расстройствами проходят амбулаторное лечение, то есть они не находятся постоянно в медицинском учреждении. Но иногда, при наличии сильно выраженных симптомов, угрозе нанесения вреда себе и близкими или если пациент не способен о себе позаботится, производится госпитализация.

Каждый пациент, проходящий лечение от психотического расстройства, может по-разному реагировать на терапию. У кого-то прогресс заметен с первого дня, кому-то потребуются месяцы лечения. Иногда, при наличии нескольких тяжелых эпизодов, может потребоваться принимать лекарства на постоянной основе. Обычно в таких случаях назначается минимальная доза, чтобы максимально избежать побочных эффектов.

Предотвратить психотические расстройства нельзя. Но чем быстрее обратиться за помощью, тем легче будет проходить лечение.

Людям с высоким риском возникновения подобных расстройств, например тех, у кого есть шизофреники среди близких родственников, следует избегать употребления алкоголя и любых наркотических средств.

Напоминаю, что это не учебник, а именно наблюдения за моими больными, и они могут отличаться от канонических и наблюдений других врачей.

Это те расстройства психики, которые возникают вследствие поражения головного мозга. Последнее может быть непосредственным — травма, инсульт или опосредованным — сифилис, сахарный диабот и пр. Может быть сочетанным — опухоль на фоне прогрессирующкй ВИЧ-инфекции, ЧМТ при алкоголизме, отравление угарным газом у гипертоника. И глубина этих расстройств не должна достигать психотического уровня.

Обширная и разнообразная группа патологий. Включает в себя расстройства настроения, астенические, тревожные, диссоциативные расстройства, психопатоподобные состояния, легкое когнитивное снижение, не достигающее уровня деменции, проявления психоорганического синдрома.

Симптоматика чаще неспецифическая, но иногда несет на себе черты основного заболевания. Так, тревожно-астенические расстройства часто сопутствуют поражениям сосудов головного мозга, дисфории — эпилепсии, своеобразная психопатоподобная симптоматика при поражении лобных долей.

Очень продуктивным в плане развития непсихотической симптоматики является сочетание гипертонической болезни и сахарного диабета. Если взять всех наших органиков из консультативной группы, то этот дуэт будет почти у половины. Традиционно спрашиваем, что принимаете, - да, капотен, когда прижмет и стараюсь чай с сахаром не пить. И все. А у самого сахар 10-15, и давление рабочее 170. И вот толку лечить.

Могут быть кратковременными, обратимыми, если основное заболевание является острым и излечиваемым. Так, легкое когнитивное снижение при ЧМТ, инсультах может быть обратимо при восстановлений функций пострадавшего участка мозга, либо при хорошей компенсации за счет общих резервов головного мозга. Обратимы астения и депрессия, возникшие на фоне острых инфекций.

Большинство же органических непсихотических расстройств носят стойкий, затяжной либо волнообразный характер. Некоторые из них хорошо компенсируются на фоне нашей поддерживающей терапии, с некоторыми ничего не сделать. Эти больные могут быть склонны к формированию синдрома госпитализма.

Нередко на фоне различных поражений головного мозга развиваются стойкие изменения личности.

При эпилепсии — педантичность, обостренное внимание к мелочам, занудство, тенденция к мрачности, угрюмости; раздражительность, которая может идти длительным фоном.

При сосудистых поражениях — вязкость мышления, утомляемость, слезливость, рассеянность внимания, ухудшение кратковременной памяти, обидчивость.

При травмах — серьезными последствиями может являться сочетание когнитивного дефицита с психопатизацией, при менее выраженных случаях — астения, расстройства внимания.

Если есть наша кратковременная симптоматика при острых состояних, то можно психиатра не звать, само пройдет по выздоровлении.
Если же все стойкое и никуда не девается, лучше обратиться, иногда есть возможность помочь, если ничего сделать нельзя, так и скажем.

К сожалению, человеческий мозг, несмотря на все степени защиты и хорошую способность к компенсации, все-таки слишком сложно устроен, чтобы совсем уж без последствий переносить все тяготы вследствие нашего порой безалаберного к нему отношения. Берегите себя.

Эпилепсия относится к числу распространенных нервно– психических заболеваний: показатель ее распространенности в популяции находится в диапазоне 0,8–1,2%.

Известно, что психические нарушения являются существенным компонентом клиники эпилепсии, усложняющим ее течение. По данным A. Trimble (1983), A. Moller, W. Mombouer (1992), существует тесная зависимость между тяжестью болезни и психическими нарушениями, которые встречаются значительно чаще при неблагоприятном течении эпилепсии.

В последние несколько лет, как показывают статистические исследования, в структуре психической заболеваемости отмечается рост форм эпилепсии с непсихотическими расстройствами . Одновременно снижается удельный вес эпилептических психозов, что отражает очевидный патоморфоз клинических проявлений болезни, обусловленных влиянием ряда биологических и социальных факторов.

Одно из ведущих мест в клинике непсихотических форм эпилепсии занимают аффективные нарушения , которые нередко обнаруживают тенденцию к хронификации. Это подтверждает положение, что несмотря на достигнутую ремиссию припадков препятствием к полноценному восстановлению здоровья пациентов являются нарушения эмоциональной сферы (Максутова Э.Л, Фрешер В., 1998).

При клинической квалификации тех или иных синдромов аффективного регистра принципиальным является оценка их места в структуре болезни, особенностей динамики, а также взаимоотношений с кругом собственно пароксизмальных синдромов. В этой связи условно можно выделить два механизма синдромообразования группы аффективных расстройств первичного, где указанные симптомы выступают как компоненты собственно пароксизмальных расстройств, и вторичного без причинноследственной связи с приступом, а имеющего в основе различные проявления реакций на болезнь, а также на дополнительные психотравмирующие влияния.

Так, по данным исследований больных специализированного стационара Московского НИИ психиатрии, установлено, что феноменологически непсихотические психические расстройства представлены тремя типами состояний:

1) депрессивное расстройство в виде депрессий и субдепрессий;
2) обсессивно фобические расстройства;
3) другие аффективные расстройства.

Расстройства депрессивного спектра включают в себя следующие варианты:

1. Тоскливые депрессии и субдепресии наблюдались у 47,8% больных. Преобладающим в клинике здесь был тревожнотоскливый аффект со стойким снижением настроения, нередко сопровождающийся раздражительностью. Больные отмечали душевный дискомфорт, тяжесть в груди. У некоторых больных прослеживалась связь указанных ощущений с физическим недомоганием (головной болью, неприятными ощущениями за грудиной) и сопровождались моторным беспокойством, реже сочетались с адинамией.

2. Адинамические депрессии и субдепрессии наблюдались у 30% больных. Этих больных отличало течение депрессии на фоне адинамии и гипобулии. Они большую часть времени находились в постели, с трудом выполняли несложные функции по самообслуживанию, характерными были жалобы на быструю утомляемость и раздражительность.

3. Ипохондрические депрессии и субдепрессии наблюдались у 13% больных и сопровождались постоянным ощущением физического ущерба, болезнями сердца. В клинической картине болезни ведущее место занимали ипохондрически окрашенные фобии с опасениями, что во время приступа может наступить внезапная смерть или им вовремя не окажут помощь. Редко трактовка фобий выходила за рамки указанной фабулы. Ипохондрической фиксацией отличались сенестопатии, особенностью которых была частота их интракраниальной локализации, а также различные вестибулярные включения (головокружения, атаксия). Реже основу сенестопатий составляли вегетативные нарушения.

Вариант ипохондрической депрессии был более характерен для межприступного периода, особенно в условиях хронификации указанных расстройств. Однако транзиторные их формы нередко отмечались в раннем постиктальном периоде.

4. Тревожные депрессии и субдепрессии имели место у 8,7% больных. Тревога, как компонент приступа (реже межприступного состояния), отличалась аморфной фабулой. Больные чаще не могли определить мотивы тревоги или наличия какихлибо конкретных опасений и сообщали, что испытывают неопределенный страх или беспокойство, причина которого им непонятна. Кратковременный тревожный аффект (несколько минут, реже в пределах 12 часов), как правило, свойственен варианту фобий, как компоненту припадка (в рамках ауры, самого приступа или постприпадочного состояния).

5. Депрессии с деперсонализационными нарушениями наблюдались у 0,5% больных. При этом варианте доминирующими были ощущения измененности восприятия собственного тела, нередко с чувством отчужденности. Изменялось также восприятие окружающего, времени. Так, больные наряду с чувством адинамии, гипотимии отмечали периоды, когда изменялась окружающая обстановка, ускорялось время, казалось, что увеличиваются голова, руки и т.д. Указанные переживания, в отличие от истинных пароксизмов деперсонализации, характеризовались сохранностью сознания с полной ориентировкой и носили отрывочный характер.

Психопатологические синдромы с преобладанием тревожного аффекта составили преимущественно вторую группу больных с ｫобсессивнофобическимми расстройствами. Анализ структуры указанных расстройств показал, что прослеживаются их тесные связи практически со всеми компонентами припадка, начиная с предвестников, ауры, собственно приступа и постприпадочного состояния, где тревога выступает как компонент указанных состояний. Тревога в форме пароксизма, предшествующая или сопровождающая приступ, проявлялась внезапно возникающим страхом, чаще неопределенного содержания, которую больные описывали, как надвигающуюся угрозу, усиливающую беспокойство, рождающую желание чтото срочно предпринять или искать помощи у окружающих. Отдельные пациенты часто указывали на страх смерти от приступа, страх наступления паралича, сумасшествия и т.д. В нескольких случаях имели место симптомы кардиофобий, агорафобий, реже отмечались социофобические переживания (страх упасть в присутствии сотрудников на работе и т.д.). Нередко в интериктальном периоде указанные симптомы переплетались с расстройствами истерического круга. Отмечалась тесная связь обсессивнофобических расстройств с вегетативным компонентом, достигая особой остроты при висцеровегетативных припадках. Среди других обсессивнофобических расстройств наблюдались навязчивые состояния, действия, мысли.

В отличие от пароксизмальной тревоги тревожный аффект в ремиссиях приближается по форме к классическим вариантам в виде немотивированных опасений за свое здоровье, здоровье близких и т.д. У ряда пациентов отмечается склонность к формированию обсессивнофобических расстройств с навязчивыми опасениями, страхами, поступками, действиями и т.д. В некоторых случаях имеют место защитные механизмы поведения со своеобразными мерами противодействия болезни, типа ритуалов и т.п. В плане терапии наиболее неблагоприятным вариантом является сложный симтомокомплекс, включающий обсессивнофобические расстройства, а также депрессивные образования.

Третий тип пограничных форм психических расстройств в клинике эпилепсии составили аффективные нарушения , обозначенные нами, как ｫдругие аффективные расстройстваｻ.

Будучи феноменологически близкими, здесь имели место незавершенные или абортивные проявления аффективных расстройств в виде аффективных колебаний, дисфорий и т.д.

Среди этой группы пограничных расстройств, выступающих как в форме пароксизмов, так и пролонгированных состояний, чаще наблюдались эпилептические дисфории . Дисфории, протекающие в форме коротких эпизодов, чаще имели место в структуре ауры, предшествуя эпилептическому приступу или серии припадков, однако наиболее широко они были представлены в интериктальном периоде. По клиническим особенностям и тяжести в их структуре преобладали астеноипохондрические проявления, раздражительность, аффект злобы. Нередко формировались протестные реакции. У ряда больных наблюдались агрессивные действия.

Синдром эмоциональной лабильности отличался значительной амплитудой аффективных колебаний (от эйфорий до гнева), однако без заметных нарушений поведения, свойственных дисфориям.

Среди других форм аффективных расстройств, преимущественно в виде коротких эпизодов, имели место реакции слабодушия, проявляющиеся в форме недержания аффекта. Обычно они выступали вне рамок оформленного депрессивного или тревожного расстройства, представляя самостоятельный феномен.

По отношению к отдельным фазам приступа частота ассоциированных с ним пограничных психических расстройств представлена следующим образом: в структуре ауры 3,5%, в структуре приступа 22,8%, в постприпадочном периоде 29,8%, в интериктальном 43,9%.

В рамках так называемых предвестников приступов общеизвестны различные функциональные расстройства, преимущественно вегетативного характера (тошнота, зевота, озноб, слюнотечение, усталость, нарушение аппетита), на фоне которых возникает тревога, снижение настроения или его колебания с преобладанием раздраженноугрюмого аффекта. В ряде наблюдений в этом периоде отмечены эмоциональная лабильность с эксплозивностью, склонностью к конфликтным реакциям. Эти симптомы крайне лабильны, непродолжительны и могут самокупироваться.

Аура с аффективными переживаниями нередкий компонент последующего пароксизмального расстройства. Среди них наиболее часто встречается внезапно возникающая тревога с нарастающим напряжением, ощущением ｫдурнотыｻ. Реже наблюдаются приятные ощущения (подъем жизненных сил, чувство особой легкости и приподнятости настроения), сменяющиеся затем тревожным ожиданием приступа. В рамках иллюзорной (галлюцинаторной) ауры в зависимости от ее фабулы может наступать либо аффект страха и тревоги, либо отмечаетсч нейтральное (реже возбужденноприподнятое) настроение.

В структуре самого пароксизма наиболее часто синдромы аффективного ряда встречаются в рамках так называемой височной эпилепсии.

Как известно, мотивационноэмоциональные нарушения являются одним из ведущих симптомов поражения височных структур, в основном медиобазальных образований, входящих в лимбическую систему. При этом аффективные расстройства наиболее широко представлены при наличии темпорального очага в одной или обеих височных долях.

При локализации очага в правой височной доле депрессивные расстройства встречаются чаще и имеют более очерченную клиническую картину. Как правило, для правосторонней локализации процесса характерны преимущественно тревожный тип депрессии с различной фабулой фобий и эпизодами возбуждения. Указанная клиника вписывается полностью в выделяемое ｫправополушарное аффективное расстройствоｻ в систематике органических синдромов МКБ10.

К пароксизмальным аффективным расстройствам (в рамках приступа) относятся внезапно возникающие и длящиеся в течение нескольких секунд (реже минут) приступы страха, безотчетной тревоги, иногда с ощущением тоски. Могут иметь место импульсивные кратковременные состояния усиления полового (пищевого) влечения, ощущения подъема сил, радостного ожидания. При сочетании с деперсонализационнодереализациоными включениями, аффективные переживания могут приобретать как положительные, так и отрицательные тона. Следует подчеркнуть преимущественно насильственный характер указанных переживаний, хотя отдельные случаи произвольной их коррекции условнорефлекторными приемами свидетельствуют о более сложном их патогенезе.

ｫАффективныеｻ припадки встречаются либо изолированно, либо входят в структуру других приступов, в том числе судорожных. Наиболее часто они включаются в структуру ауры психомоторного припадка, реже вегетативновисцеральных пароксизмов.

К группе пароксизмальных аффективных расстройств в рамках височной эпилепсии относятся дисфорические состояния, продолжительность которых может колебаться от нескольких часов до нескольких дней. В ряде случаев дисфории в виде коротких эпизодов предшествуют развитию очередного эпилептического припадка или серий приступов.

Второе место по частоте аффективных расстройств занимают клинические формы с доминирующими вегетативными пароксизмами в рамках диэнцефальной эпилепсии . Аналогами распространенного обозначения пароксизмальных (кризовых) расстройств как вегетативных приступов являются широко употребляемые в неврологической и психиатрической практике понятия типа диэнцефального приступа, панических атак и других состояний с большим вегетативным сопровождением.

Классические проявления кризовых расстройств включают внезапно развившиеся: отдышку, ощущение нехватки воздуха, дискомфорт со стороны органов грудной полости и живота с замиранием сердца, перебоями, пульсацией и др. Эти явления сопровождаются, как правило, головокружением, ознобом, тремором, различными парестезиями. Возможно учащение стула, мочеиспускания. Наиболее сильные проявления тревога, страх смерти, страх сойти с ума.

Аффективная симптоматика в виде отдельных нестойких опасений может трансформироваться как в собственно аффективный пароксизм, так и в перманентные варианты с колебаниями тяжести указанных расстройств. В более тяжелых случаях возможен переход в стойкое дисфорическое состояние с агрессией (реже аутоагрессивными действиями).

В эпилептологической практике вегетативные кризы встречаются преимущественно в сочетании с другими видами (судорожных или бессудорожных) пароксизмов, обусловливая полиморфизм клиники болезни.

Касаясь клинической характеристики так называемых вторичнореактивных нарушений, следует указать, что к ним нами отнесены многообразные психологически понятные реакции на болезнь, возникающие при эпилепсии. При этом побочные явления как ответ на терапию, а также ряд профессиональных ограничений и другие социальные последствия болезни включают как транзиторные, так и пролонгированные состояния. Они чаще проявляются в форме фобических, обсессивнофобических и других симптомов, в формировании которых большая роль принадлежит индивидуальноличностным особенностям пациента и дополнительным психогениям. При этом клиника затяжных форм в широком плане ситуационных (реактивных) симптомов в значительной мере определяется характером церебральных (дефицитарных) изменений, что придает им ряд особенностей, связанных с органической почвой. На клинике формирующихся вторичнореактивных расстройств отражается и степень личностных (эпитимных) изменений.

В рамках реактивных включений у больных эпилепсией нередко возникают опасения:

• развития припадка на улице, на работе
• получить увечье или умереть во время припадка
• сойти с ума
• передачи болезни по наследству
• побочного влияния противосудорожных средств
• вынужденной отмены препаратов или несвоевременного завершения лечения без гарантий на рецидивы приступов.

Реакция на появление припадка на работе обычно бывает значительно тяжелее, чем при его возникновении дома. Изза страха, что случится припадок, отдельные больные прекращают учебу, работу, не выходят на улицу.

Следует указать, что по механизмам индукции страх возникновения припадка может появиться и у родственников больных, что требует большого участия семейной психотерапевтической помощи.

Страх наступления припадка чаще наблюдается у больных с редкими пароксизмами. Больные же с частыми приступами при длительной болезни настолько свыкаются с ними, что подобного страха, как правило, почти не испытывают. Так, у больных с частыми припадками и большей давностью заболевания обычно отмечаются признаки анозогнози и некритичность к поведению.

Страх телесных повреждений или страх смерти во время припадка легче формируется у пациентов с психастеническими чертами личности. Имеет значение и то, что ранее у них уже были несчастные случаи, ушибы в связи с припадками. Некоторые больные опасаются не столько самого приступа, сколько вероятности получить телесные повреждения.

Иногда страх возникновения припадка в значительной мере обусловлен неприятными субъективными ощущениями, которые появляются во время приступа. К этим переживаниям относятся устрашающие иллюзорные, галлюцинаторные включения, а также расстройства схемы тела.

Указанное разграничение аффективных расстройств имеет принципиальное значение при определении дальнейшей терапии.

Принципы терапии

Основным направлением терапевтической тактики в отношении отдельных аффективных компонентов самого приступа и тесно связанных с ним постприпадочных эмоциональных нарушений, является адекватное использование противосудорожных препаратов , обладающих тимолептическим эффектом (кардимизепин, вальпроат, ламотриджин).

Не являясь противосудорожными препаратами, многие транквилизаторы обладают противосудорожным спектром действия (диазепам, феназепам, нитразепам). Их включение в терапевтическую схему оказывает положительное воздействие как на сами пароксизмы, так и на вторичные аффективные расстройства. Однако целесообразно ограничить время их применения до трех лет в силу риска привыкания.

В последнее время широко используется противотревожный и седативный эффект клоназепама , который высоко эффективен при абсансах.

При различных формах аффективных нарушений с депрессивным радикалом наиболее эффективны антидепрессанты . При этом в амбулаторных условиях предпочтительны средства с минимальными побочными эффектами, такие как тианептил, миаксерин, флуоксетин.

В случае преобладания в структуре депрессии обсессивнокомпульвивного компонента оправдано назначение пароксетина.

Следует отметить, что ряд психических нарушений у больных эпилепсией может быть обусловлен не столько самой болезнью, сколько многолетней терапией препаратами фенобарбиталового ряда. В частности, этим можно объяснить проявляющиеся у части больных медлительность, ригидность, элементы мыслительной и двигательной заторможенности. С появлением в последние годы высокоэффективных антиконвульсантов появилась возможность избежать побочных явлений терапии и отнести эпилепсию к курабельным заболеваниям.

При открытых травмах мозга, осложнившихся гнойным менин­гитом, назначают большие дозы антибиотиков (бензилпенициллин до 30 000 000 ЕД в сутки), эндолюмбальные введения антибиотиков, сульфаниламидные препараты.

На 8-10-й день заболевания назначают рассасывающую терапию (64 УЕ лидазы и бийохинол внутримышечно до 15 инъекций), массаж, ЛФК. Коррекцию дисфункции катехоламиновой системы осуществляют поддерживающими дозами леводопа (0,5 г 3 раза в день после еды), В дальнейшем к рассасывающей терапии присоединяют внутривенные вливания натрия йодида (10 мл 10 % раствора; на курс-10-15 инъ­екций), внутрь назначают сайодин или 3 % раствор калия йодида на молоке, АТФ, фосфрен, тиамин, цианокобаламин. Рекомендуют це-ребролизин, анаболические стероиды, биогенные стимуляторы (экстракт алоэ жидкий для инъекций, стекловидное тело, ФиБС).

При астеническом синдроме необходимо сочетать стимулирующую терапию и седативные средства, снотворные препараты (эуноктин, радедорм). Превентивную противосудорожную терапию следует назначать при указании в анамнезе на судорожные припадки и появлении их после травмы, наличии на ЭЭГ во время бодрствования и сна пароксизмальных эпилептических разрядов и очаговых эпилептиформпых изме­нений (А. И. Нягу, 1982; В. С. Мерцалов, 1932). В зависимости от типа судорожной активности применяют фенобарбитал по 0,05 г днем и на ночь или бензонал по 0,1 г 2-3 раза в день, глюферал по 1 таблетке 2 раза в день, а также смесь фенобарбитала (0,1 г), дилантина (0,05 г), никотиновой кислоты (0,03 г), глюкозы (0,3 г) -по 1 порошку на ночь и 10-20 мг седуксена на ночь

В отдаленный период черепно-мозговой травмы выбор психотроп­ных препаратов определяется психопатологическим синдромом (см. при­ложение 1). При астеническом состоянии с эмоциональной неустойчи­востью и аксплозивностью назначают триоксазин по 0,3-0,9 г, нитразе-пам (радедорм, эуноктин) но 0,01 г на ночь; при астении с общей слабостью и абулическим компонентом - сапарал по 0,05 г 2-3 раза, сиднофен или сиднокарб по 0,005-0,01 г в день, настойки женьшеня, лимонника, аралии, азафен по 0,1-0,3 г в сутки. Больным с отдален­ными последствиями травмы, в клинической картине которых преобла­дают вегетативно-сосудистые и ликвородинамические нарушения на фоне выраженной астении, рекомендуют лазеропунктуру (Я. В. Пишель, М. П. Шапиро, 1982).

При психопатоподобных состояниях назначают перициазин (неулеп-тил) по 0,015 г в день, небольшие дозы сульфозина, нейролептические средства в средних дозах; при маниакальном синдроме - алимемазин (терален), перициазип (неулептил), хлорпротиксен. Галоперидол, трифтазин (стелазин) вызывают выраженные экстрапирамидные наруше­ния, поэтому их применять не рекомендуется. Тревожно-депрессивные и ипохондрические синдромы купируют френолоном (0,005-0,03 г), эглонилом (0,2-0,6 г), амитриптилином (0,025-0,2 г), карбидином (0,025-0,15 г). При дисфориях и сумеречных состояниях сознания эф­фективны аминазин до 300 мг в сутки, седуксен (4 мл 0,5 % раствора) внутримышечно, этаперазин до 100 мг; при параноидных и галлюцина-торно-параноидных состояниях - аминазин, сонапакс, галоперидол; при «травматической эпилепсии» - противосудорожные препараты.

Формирование резидуального периода зависит от своевременности и адекватности социально-реадаптационных мероприятий. На начальных этапах необходимо проводить мероприятия, направленные на создание доброжелательного морально-психологического климата в окружении больного, вселять ему уверенность в выздоровлении и возможность продолжения трудовой деятельности. Рекомендуемый труд должен со­ответствовать функциональным возможностям, специальной и общеобра­зовательной подготовке, личным наклонностям больного. Противопока­заны работы в условиях шума, на высоте, транспорте, в жарком и

душном помещении. Необходим четкий режим дня - регулярный отдых, исключение перегрузок.

Одним из важных факторов в комплексной системе восстановления трудоспособности и снижения тяжести инвалидизации является диспан­серизация с проведением в случае необходимости курсов патогенетиче­ского и симптоматического лечения, включая психотерапию, в амбула­торных, стационарных, санаторно-курортных условиях. Наиболее благо­приятный трудовой прогноз у больных с астеническим синдромом, относительно благоприятный - при психопатоподобном синдроме в слу­чае отсутствия выраженной прогредиентности. У больных с пароксиз-мальными нарушениями трудовой прогноз зависит от степени выражен­ности и характера изменений личности. Профессиональная трудоспособ­ность у лиц с синдромом деменции стойко снижена или утрачивается. Трудовая адаптация возможна только в специально созданных усло­виях. Профессиональное переобучение должно осуществляться с учетом особенностей заболевания, трудовых навыков, интересов и функцио­нальных возможностей больных. При врачебной экспертизе следует использовать все возможности восстановительного лечения и реабилита­ционных мероприятий. Заключение о невменяемости и недееспособности обычно выносят при травматическом психозе, деменции или выражен­ной степени психоорганического синдрома.

СОМАТОГЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ

РАССТРОЙСТВА

ОБЩАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Соматогенные психические заболевания - сборная группа психиче­ских расстройств, возникающих в результате соматических неинфекцнон-ных заболеваний. К ним относят нарушения психики при сердечно-со­судистых, желудочно-кишечных, почечных, эндокринных, обменных и других болезнях. Психические нарушения сосудистого генеза (при гипер­тонической болезни, артериальной гипотензии и атеросклерозе) тради­ционно выделяют в самостоятельную группу,

Классификация соматогенных психических расстройств

1. Пограничные непсихотические расстройства: а) астенические, не-врозоподобные состояния, обусловленные соматическими неинфекцион­ными заболеваниями (шифр 300.94), нарушением обмена веществ, роста и питания (300.95); б) непсихотические депрессивные расстройства, обусловленные соматическими неинфекционными заболеваниями (311.4), нарушением обмена веществ, роста и питания (311.5), другими и не-уточненными органическими заболеваниями головного мозга (311.89 и З11.9): в) неврозо- и психопатоподобные расстройства вследствие сома­тогенных органических поражений головного мозга (310.88 и 310.89).

2. Психотические состояния, развившиеся в результате функционального или органического поражения мозга: а) острые психозы (298.9 и
293.08)-астенической спутанности, делириозный, аментивный и другие
синдромы помрачения сознания; б) подострые затяжные психозы (298.9
и 293.18) -параноидный, депрессивно-параноидный, тревожно-параноид­ный, галлюцинаторно-параноидный. кататонический и другие синдромы;
в) хронические психозы (294) -корсаковскин синдром (294.08), галлю-
цинаторно-параноидный, сенестопато-ипохондрический, вербального гал­люциноза и др. (294.8).

3. Дефектно-органические состояния: а) простой психоорганический
синдром (310.08 и 310.18); б) корсаковский синдром (294.08); в) де-
менция (294.18).

Соматические заболевания приобретают самостоятельное значение в возникновении расстройства психической деятельности, по отношению к которому они являются экзогенным фактором. Важное значение имеют механизмы гипоксии мозга, интоксикации, нарушения обмена веществ, нейрорефлекторных, иммунных, аутоиммунных реакции. С другой сто­роны, как отмечал Б. А. Целибеев (1972), соматогенные психозы нельзя понимать лишь как результат соматической болезни. В их развитии играют роль предрасположенность к психопатологическому типу реаги­рования, психологические особенности личности, психогенные воз­действия.

Проблема соматогенной психической патологии приобретает все большие значение в связи с ростом сердечно-сосудистой патологии. Патоморфоз психических заболеваний проявляется так называемой сома-тизацией, преобладанием непсихотических расстройств над психотически­ми, «телесных» симптомов над психопатологическими. Больные с вяло­текущими, «стертыми» формами психоза иногда попадают в общесома­тические больницы, а тяжелые формы соматических заболеваний нередко бывают нераспознанными в виду того, что субъективные проявления болезни «перекрывают» объективные соматические симптомы.

Психические нарушения наблюдаются при острых кратковременных, затяжных и хронических соматических заболеваниях. Они проявляются в виде непсихотических (астенических, астенодепрессивных, астенодисти-мических, астеноипохондрических, тревожно-фобических, истероформ-ных), психотических (делириозных, делириозно-аментивных, онириче-ских, сумеречных, кататонических, галлюцинаторно-параноидных), дефектно-органических (психоорганического синдрома и деменцни) со­стояний.

По данным В. А. Ромасснко и К. А. Скворцова (1961), Б. А. Цели-беева (1972), А. К. Добржанской (1973), экзогенный характер психи­ческих нарушений неспецифического типа обычно наблюдается при остром течении соматической болезни. В случаях хронического ее тече­ния с диффузным поражением головного мозга токсико-аноксического характера чаще, чем при инфекциях, отмечается тенденция к эндоформ-ности психопатологической симптоматики.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Психические нарушения при заболеваниях сердца. Одной из наи­более часто выявляемых форм поражения сердца является ишемическая болезнь сердца (ИБС). В соответствии с классификацией ВОЗ к ИБС относят стенокардию напряжения и покоя, острую очаговую дистро­фию миокарда, мелко- и крупноочаговый инфаркт миокарда. Коронаро-церебральные нарушения всегда сочетанные. При заболеваниях сердца отмечается мозговая гипоксия, при поражениях мозговых сосудов об-наруживают гипоксические изменения в сердце.

Панические расстройства, возникающие вследствие острой сердеч­ной недостаточности, могут выражаться синдромами нарушенного созна­ния, чаще всего в форме оглушенности и делирия, характеризующегося
нестойкостью галлюцинаторных переживаний.

Психические нарушения при инфаркте миокарда систематически стали изучать в последние десятилетия (И. Г. Равкин, 1957, 1959; Л. Г. Урсова, 1967, 1968). Описаны депрессивные состояния, синдромы нарушенного сознания с психомоторным возбуждением, эйфория. Не­редко формируются сверхценные образования. При мелкоочаговом инфаркте миокарда развивается выраженный астенический синдром со слезливостью, общей слабостью, иногда тошнотой, ознобом, тахикар­дией, субфебрильной температурой тела. При крупноочаговом инфаркте с поражением передней стенки левого желудочка возникают тревога, страх смерти; при инфаркте задней стенки левого желудочка наблю­даются эйфория, многоречивость, недостаточность критики к своему состоянию с попытками вставать с постели, просьбами дать какую-либо работу. В постинфарктном состоянии отмечаются вялость, резкая утом­ляемость, ипохондричность. Часто развивается фобический синдром- ожидание боли, страх повторного инфаркта, подниматься с постели в тот период, когда врачи рекомендуют активный режим.

Психические нарушения возникают также при пороках сердца, на что указывали В. М. Банщиков, И. С. Романова (1961), Г. В. Мо­розов, М. С. Лебединский (1972). При ревматических пороках сердца В. В. Ковалев (1974) выделил следующие варианты психических рас­стройств: 1) пограничные (астенические), неврозоподобные (неврастеноподобные) с вегетативними нарушениями, церебрастенические с легкими проявлениями органической церебральной недостаточности, эйфорическим или депрессивно-дистимическим настроением, истероформные, астеноипохондрические состояния; невротические реакции депрессивного, депресивно-ипохондрического и псевдоэйфорического типов; патологическое развитие личности (психопатоподобное); 2) психотические кардиогенные психозы) -острые с делириозной или аментивной симптома­тикой и подострые, затяжные (тревожно-депрессивные, депрессивно-параноидные, галлюцинаторно-параиоидные); 3) энцефалопатические (психоорганические) - психорганический, эпилептоформный и корса-

ковский синдромы. Врожденные пороки сердца часто сопровождаются признаками психофизического инфантилизма, астенического, неврозо- и психопатоподобного состояний, невротическими реакциями, задержкой интеллектуального развития.

В настоящее время широко выполняют операции на сердце. Хирурги и кардиологи-терапевты отмечают диспропорцию между объективными физическими возможностями оперированных больных и относительно низкими фактическими показателями реабилитации лиц, перенесших опе­рации на сердце (Е. И. Чазов, 1975; Н. М. Амосов и соавт., 1980; С. Bernard, 1968). Одной из наиболее существенных причин данной диспропорции является психологическая дезадаптация лиц, перенесших операцию на сердце. При обследовании больных с патологией сердечно­сосудистой системы установлено наличие у них выраженных форм личностных реакций (Г. В. Морозов, М. С. Лебединский, 1972; А. М. Вейн и соавт., 1974). Н. К. Боголепов (1938), Л. О. Бадалян (1963), В. В. Ми­хеев (1979) указывают на высокую частоту этих расстройств (70- 100 %). Изменения нервной системы при пороках сердца описал Л. О. Бадалян (1973. 1976). Недостаточность кровообращения, возни­кающая при пороках сердца, приводит к хронической гипоксии мозга, возникновению общемозговой и очаговой неврологической симптомати­ки, в том числе в виде судорожных припадков.

У больных, оперированных по поводу ревматических пороков серд­ца, обычно наблюдаются жалобы на головную боль, головокружение, бессонницу, онемение и похолодание конечностей, боль в области сердца и за грудиной, удушье, быструю утомляемость, одышку, усиливающуюся при физическом напряжении, слабость конвергенции, снижение корнеальных рефлексов, гипотонию мышц, снижение периостальных и сухо­жильных рефлексов, расстройства сознания, чаще в виде обмороков, указывающие на нарушение кровообращения в системе позвоночных и базилярной артерий и в бассейне внутренней сонной артерии.

Психические расстройства, возникающие после кардиохирургнческо-го вмешательства, являются следствием не только церебрально-сосудис­тых нарушений, но и личностной реакции. В. А. Скумин (1978, 1980) выделил «кардиопротезный психопатологический синдром», часто воз­никающий при имплантации митрального клапана или многоклапанном протезировании. Вследствие шумовых явлений, связанных с деятель­ностью искусственного клапана, нарушения рецептивных полей в месте его вживления и расстройства ритма сердечной деятельности внимание больных приковано к работе сердца. У них возникают опасения и стра­хи о возможном «отрыве клапана», его поломке. Угнетенное настроение усиливается к ночи, когда шум от работы искусственных клапанов слышен особенно четко. Только днем, когда больной видит рядом ме­дицинский персонал, он может уснуть. Вырабатывается отрицательное отношение к активной деятельности, возникает тревожно-депрессивный фон настроения с возможностью суицидальных действий.

В. В. Ковалев (1974) в неосложненный послеоперационный период отмечал у больных астеноадинамические состояния, сенситивность, преходящую или устойчивую интеллектуально-мнестическую недоста­точность. После операций с соматическими осложнениями нередко возникают острые психозы с помрачением сознания (делириозный, дели-риозно-аментивиый и делириозно-онейроидный синдромы), подострые абортивные и затяжные психозы (тревожно-депрессивный, депрессивно-ипохондрический, депрессивно-параноидный синдромы) и эпилептиформ-ные пароксизмы.

Психические расстройства у больных с почечной патологией . Пси­хические нарушения при почечной патологии наблюдаются у 20-25 % заболевших лиц (В. Г. Вогралик, 1948), однако не все они попадают в поле зрения психиатров (А. Г. Наку, Г. Н. Герман, 1981). Отмечают выраженные нарушения психики, развивающиеся после трансплантации почек и гемодиализа. А. Г. Наку и Г. Н. Герман (1981) выделяли типичные нефрогенные и атипичные нефрогенные психозы с обязатель­ным наличием астенического фона. К 1-й группе авторы относят асте­нию, психотические и непсихотические формы расстроенного сознания, ко 2-и - эндоформные и органические психотические синдромы (вклю­чение синдромов астении и инепсихотического нарушения сознания в состав психотических состояний мы считаем ошибочным).

Астения при почечной патологии, как правило, предшествует диагно­стике поражения почек. Отмечаются неприятные ощущения в теле, «не­свежая голова», особенно по утрам, кошмарные сновидения, затрудне­ния в сосредоточении внимания, чувство разбитости, подавленное настроение, соматоневрологические проявления (обложенный язык, серо­вато-бледный цвет лица, неустойчивость артериального давления, озно­бы и профузная потливость по ночам, неприятное ощущение в по­яснице).

Астенический нефрогенный симптомокомплекс характеризуется по­стоянным усложнением и нарастанием симптоматики, вплоть до состоя­ния астенической спутанности, при которой больные не улавливают изменений в ситуации, не замечают нужных им, рядом лежащих пред­метов. При нарастании почечной недостаточности астеническое состояние может смениться аменцией. Характерной чертой нефрогенной астении является адинамия с невозможностью или трудностью мобилизовать себя на выполнение действия при понимании необходимости такой мо­билизации. Больные большую часть времени проводят в постели, что не всегда оправдано тяжестью почечной патологии. По мнению А. Г. На­ку и Г. Н. Герман (1981), часто наблюдающаяся смена астеноадинами-ческих состояний астеносубдепрессивными - показатель улучшения со­матического состояния больного, признак «аффективной активации», хотя и проходит через выраженную стадию депрессивного состояния с идеями самоуничижения (ненужности, никчемности, обузы для семьи).

Синдромы помраченного сознания в форме делирия и аменции при пефропатиях протекают тяжело, нередко больные умирают. Выде-

ляют два варианта аментивного синдрома (А. Г. Наку, Г. Н. Герман, 1981). отражающих тяжесть почечной патологии и имеющих прогности­ческое значение: гиперкинетический, при котором уремическая интокси­кация нерезко выражена, и гипокинетический с нарастающей декомпен­сацией деятельности почек, резким повышением артериального давления. Тяжелые формы уремии иногда сопровождаются психозами по типу острого бреда и заканчиваются летальным исходом после периода оглу шенности с резким двигательным беспокойством, отрывочными бредовы­ми идеями. При ухудшении состояния продуктивные формы расстроен­ного сознания сменяются непродуктивными, нарастают адинамия, сомно-ленция.

Психотические расстройства в случае затяжных и хронических за­болеваний почек проявляются сложными синдромами, наблюдаемыми на фоне астении: тревожно-депрессивным, депрессивно- и галлюцинаторно-параноидным и кататоническим. Нарастание уремического токси­коза сопровождается эпизодами психотического помрачения сознания, признаками органического поражения центральной нервной системы, эпилептиформными пароксизмами и интеллектуально-мнестическими рас­стройствами.

По данным Б. А. Лебедева (1979), у 33 % обследованных больных на фоне выраженной астении отмечаются психические реакции депрес­сивного и истерического типов, у остальных - адекватная оценка своего состояния со снижением настроения, пониманием возможного исхода. Астения нередко может препятствовать развитию невротических реакций. Иногда в случаях незначительной выраженности астенических симптомов возникают истерические реакции, которые исчезают при нарастании тяжести болезни,

Реоэнцефалографическое обследование больных хроническими забо­леваниями почек дает возможность выявить снижение тонуса сосудов при незначительном уменьшении их эластичности и признаки нарушения венозного тока, которые проявляются увеличением венозной волны (пресистолической) в конце катакротической фазы и наблюдаются у лиц, длительное время страдающих артериальной гипертензией. Характерна неустойчивость сосудистого тонуса, преимущественно в системе позво­ночных и базилярной артерий. При легких формах заболевания почек в пульсовом кровенаполнении выраженных отклонений от нормы не отмечается (Л. В. Плетнева. 1979).

В поздних стадиях хронической почечной недостаточности и при выраженной интоксикации проводят органозамещающие операции и гемодиализ. После пересадки почек и во время диализной стабильной субуремии наблюдается хроническая нефрогенная токсикодизгомеоста-тическая энцефалопатия (М. А. Цивилько и соавт., 1979). У больных отмечаются слабость, расстройства сна, угнетение настроения, иногда быстрое нарастание адинамии, оглушенности, появляются судорожные припадки. Считают, что синдромы помраченного сознания (делирий, аменция)возникают вследствие сосудистых расстройств и послеопера-

ционной астении, а синдромы выключения сознания - в результате уремической интоксикации. В процессе лечения гемодиализом наблю­даются случаи интеллектуально-мнестических нарушений, органического поражения головного мозга с постепенным нарастанием вялости, потерей интереса к окружающему. При длительном применении диализа разви­вается психоорганнческий синдром - «диализно-уремнческая деменция», для которой характерна глубокая астения.

При пересадке почек применяют большие дозы гормонов, что может повлечь за собой расстройства вегетативной регуляции. В период острой недостаточности трансплантата, когда азотемия достигает 32,1 - 33,6 ммоль, а гиперкалиемия - до 7,0 мэкв/л, могут возникнуть гемор­рагические явления (обильное носовое кровотечение и геморрагическая сыпь), парезы, параличи. При электроэнцефалографическом исследовании обнаруживают стойкую десинхронизацию с почти полным исчезновением альфа-активности и преобладанием медленноволновой активности. При реоэнцефалографическом исследовании выявляют выраженные измене­ния сосудистого тонуса: неравномерность волн по форме и величине, дополнительные венозные волны. Резко усиливается астения, разви­ваются субкоматозное и коматозное состояния.

Психические нарушения при заболеваниях пищеварительного трак­та . Заболевания органов пищеварения занимают второе место в общей заболеваемости населения, уступая лишь сердечно-сосудистой патологии.

Нарушения психических функций при патологии пищеварительного тракта чаще ограничиваются заострением характерологических черт, астеническим синдромом и неврозоподобными состояниями. Гастрит, язвенная болезнь и неспецифический колит сопровождаются истощае-мостью психических функций, сенситивностью, лабильностью или торпидностью эмоциональных реакций, гневливостью, склонностью к ипо­хондрической трактовке болезни, канцерофобии. При желудочно-пище-водном рефлюксе наблюдаются невротические расстройства (неврасте­нический синдром и явления навязчивости), предшествующие симптомам пищеварительного тракта. Утверждения больных о возможности у них злокачественного новообразования отмечаются в рамках сверхценных ипохондрических и паранойяльных образований. Жалобы на ухудшение памяти связаны с расстройством внимания, обусловленным как фикса­цией па ощущениях, вызванных основным заболеванием, так и депрес­сивным настроением.

Осложнением операций резекции желудка при язвенной болезни является демпинг-синдром, который следует отграничивать от истери­ческих расстройств. Под демпинг-синдромом понимают вегетативные кризы, приступообразно возникающие по типу гипо- или гипергликеми-ческих непосредственно после приема пищи или спустя 20-30 мин,

иногда 1-2 ч.

Гипергликемические кризы появляются после приема горячей пиши, содержащей легкоусвояемые углеводы. Внезапно возникает головная боль с головокружением, шумом в ушах, реже -рвотой, сонливостью,

тремор. Могут появляться «черные точки», «мушки» перед глазами, расстройства схемы тела, неустойчивость, зыбкость предметов. Закан­чиваются они обильным мочеиспусканием, сонливостью. На высоте при­ступа повышаются уровень сахара и артериальное давление.

Гипогликемические кризы наступают вне приема пищи: появляются слабость, потливость, головная боль, головокружение. После приема пищи они быстро купируются. Во время криза уровень сахара в крови снижается, наблюдается падение артериального давления. Возможны расстройства сознания на высоте криза. Иногда кризы развиваются в утренние часы после сна (Р. Е. Гальперина, 1969). При отсутствии своевременной терапевтической коррекции не исключена истерическая фиксация этого состояния.

Психические нарушения при раке . Клиническая картина новообра­зований головного мозга определяется их локализацией. С ростом опу-холи больше выступают общемозговые симптомы. Наблюдаются прак­тически все виды психопатологических синдромов, в том числе астениче­ский, психоорганический, параноидный, галлюцинаторно-параноидный (А. С. Шмарьян, 1949; И. Я. Раздольский, 1954; А. Л. Абашев-Констан-тиновский, 1973). Иногда опухоль головного мозга выявляют на секции умерших лиц, лечившихся по поводу шизофрении, эпилепсии.

При злокачественных новообразованиях внечерепной локализации В. А. Ромасенко и К. А. Скворцов (1961) отмечали зависимость психи­ческих расстройств от стадии течения рака. В начальный период наблю­даются заострение характерологических черт больных, невротические реакции, астенические явления. В развернутой фазе наиболее часто отмечаются астенодепрессивные состояния, анозогнозии. При раке внут­ренних органов в манифестной и преимущественно терминальной ста­диях наблюдаются состояния «тихого делирия» с адинамией, эпизодами делириозных и онирических переживаний, сменяющихся оглушенностью или приступами возбуждения с отрывочными бредовыми высказывания­ми; делириозно-аментивные состояния; параноидные состояния с бредом отношения, отравления, ущерба; депрессивные состояния с деперсона-лизационными явлениями, сенестопатиями; реактивные истерические психозы. Характерны нестойкость, динамизм, частая смена психотиче­ских синдромов. В терминальной стадии постепенно нарастает угнетение сознания (оглушенность, сопор, кома).

Психические расстройства послеродового периода . Выделяют четы­ре группы психозов, возникающих в связи с родами: 1) родовые; 2) соб­ственно послеродовые; 3) психозы периода лактации; 4) спровоцирован­ные родами эндогенные психозы. Психическая патология послеродового периода не представляет самостоятельной нозологической формы. Общей для всей группы психозов является ситуация, в которой они возникают. Родовые психозы - это психогенные реакции, развивающиеся, как правило, у первородящих женщин. Они обусловлены страхом ожидания боли, неизвестного, пугающего события. При первых признаках начи-

нающихся родов у некоторых рожениц может развиться невротическая

или психотическая реакция, при которой на фоне суженного сознания появляются истерический плач, смех, крик, иногда фугиформные реак­ции, реже - истерический мутизм. Роженицы отказываются от выпол­нения инструкций, предлагаемых медицинским персоналом. Продолжи­тельность реакций - от нескольких минут до 0,5 ч, иногда дольше.

Послеродовые психозы условно делят на собственно послеродовые и психозы периода лактации.

Собственно послеродовые психозы развиваются на протяжении первых 1-6 нед после родов, нередко в родильном доме. Причины их возникновения: токсикоз второй половины беременности, тя-желые роды с массивной травматизацией тканей, задержка отделения плаценты, кровотечения, эндометриты, маститы и др. Решающая роль в их появлении принадлежит родовой инфекции, предрасполагающим мо­ментом является токсикоз второй половины беременности. В то же время наблюдаются психозы, возникновение которых нельзя объяснить послеродовой инфекцией. Основными причинами их развития являются травматизация родовых путей, интоксикации, нейрорефлекторные и пси-хотравмирующие факторы в их совокупности. Собственно послеродовые психозы чаще наблюдаются у первородящих женщин. Число заболев-ших женщин, родивших мальчиков, почти в 2 раза больше, чем жен­щин, родивших девочек.

Психопатологическая симптоматика характеризуется острым нача­лом, возникает спустя 2-3 нед, а иногда через 2-3 дня после родов на фоне повышенной температуры тела. Родильницы беспокойны, по­степенно их действия становятся беспорядочными, утрачивается речевой контакт. Развивается аменция, которая в тяжелых случаях переходит в сопорозное состояние.

Аменция при послеродовых психозах характеризуется маловыра-женной динамикой на протяжении всего периода заболевания. Выход из аментивного состояния критический, с последующей лакунарной амнезией. Не наблюдается затяжных астенических состояний, как это бывает при психозах лактации.

Кататоническая (кататоно-онейроидная) форма наблюдается реже. Особенностью послеродовой кататонии являются слабая выраженность и нестойкость симптоматики, сочетание ее с онирическими расстройства­ми сознания. При послеродовой кататонии нет закономерности нараста­ния скованности, как при эндогенной кататонии, не наблюдается актив­ного негативизма. Характерна нестойкость кататонических симптомов, эпизодичность онейроидных переживаний, их чередование с состояния­ми оглушенности. При ослаблении кататоническнх явлений больные на­чинают принимать пищу, отвечать на вопросы. После выздоровления критически относятся к пережитому.

Депрессивно-параноидный синдром развивается на фоне нерезко выраженной оглушенности. Для него характерна «матовая» депрессия. Если оглушенность усиливается, депрессия сглаживается, больные без­участны, не отвечают на вопросы. Идеи самообвинения связаны с не-

состоятельностью больных в этот период. Нередко обнаруживают явле­ния психической анестезии.

Дифференциальная диагностика послеродовой и эндогенной депрес­сии основывается на наличии при послеродовой депрессии изменения ее глубины в зависимости от состояния сознания, утяжеления депрессии к ночи. У таких больных в бредоподобной трактовке своей несостоя­тельности больше звучит соматический компонент, в то время как при эндогенной депрессии заниженная самооценка касается личностных качеств

Психотерапевтическая коррекция непсихотических психических расстройств и психологических факторов, связанных с болезнью, в системе лечения и реабилитации пациентов молодого возраста с психосоматическими заболеваниями.

Распространенные психосоматические расстройства в классическом понимании, такие как бронхиальная астма, язвенная болезнь, артериальная гипертензия, является существенной проблемой современной медицины в связи с их хроническим течением и значительным нарушением качества жизни больных.

Доля выявленных случаев наличия психических нарушений у больных с психосоматическими расстройствами остается пока неизвестной. Считается, что примерно у 30% взрослого населения в силу разных жизненных обстоятельств возникают непродолжительные депрессивные и тревожные эпизоды непсихотического уровня, из которых диагностируются не более 5 % случаев. «Субсиндромальные» и «донозологичные» изменения психической сферы, чаще проявления тревожности, которые не соответствуют диагностическим критериям МКБ - 10, вообще остаются без внимания специалистов в области психического здоровья. Такие расстройства, с одной стороны, объективно трудные для обнаружения, а с другой стороны, лица, которые находятся в состоянии легкой депрессии или тревоги, редко инициативно обращаются за медицинской помощью, субъективно расценивая свое состояние, как чисто личную психологическую проблему не требует врачебного вмешательства. Однако субсиндромальные проявления депрессии и тревоги, по наблюдениям врачей общей практики, существуют у многих пациентов и могут существенно влиять на состояние здоровья. В частности, показана связь между субсиндромальними симптомами тревоги и депрессии и развитием .

Среди выявленных психических расстройств удельный вес невротических, связанных со стрессом расстройств составила - 43,5 % (пролонгированная депрессивная реакция, расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций, соматизированное, ипохондрическое, паническое и генерализованное тревожное расстройства), аффективных - 24,1 % (депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство), личностных - 19,7 % (зависящее, истерическое расстройство личности), органических - 12,7 % (органическое астеническое расстройство) расстройств. Как видно из полученных данных, у пациентов молодого возраста с психосоматическими заболеваниями преобладают функционально-динамические психические расстройства невротического регистра над органическими неврозоподобными расстройствами.

В зависимости от ведущего психопатологического синдрома в структуре непсихотических психических расстройств у больных с психосоматическими заболеваниями: больные с осевым астеническим синдромом - 51,7%, с преобладанием депрессивного синдрома - 32,5%, с выраженным ипохондрическим синдромом - 15,8% от числа больных с НППР.

Основой терапевтической тактики при психосоматических расстройствах было комплексное сочетание биологического и социореабилитацийного влияния, в котором ведущую роль занимала психотерапия. Все лечебные и психотерапевтические мероприятия проводились с учетом личностной структуры и варианта клинической динамики.

Согласно биопсихосоциальной модели выделялись следующие лечебно-реабилитационные мероприятия: психотерапевтический комплекс (ПТК), психопрофилактический комплекс (ППК), фармакологический (ФК) и психофармакологических (ПФК) комплексы, а также физиотерапевтический (ФТК) в сочетании с лечебно-физкультурным комплексом (ЛФК).

Этапы терапии:

«Кризисный» этап использовался при острых стадиях заболевания, требующи[ всесторонней оценки актуального состояния пациента, его психосоматического, социально-психического статуса, а также предотвращения аутодеструктивного поведения. «Кризисный» этап включал лечебные мероприятия, носящие охранительный характер и направлены на купирования острой психопатологической и соматической симптоматики. С момента поступления в клинику начиналась интенсивная интегративная психотерапия, целью которой было формирование комплайенс, конструктивных взаимоотношений в системе врач-больной.

Создавалась атмосфера доверия, живого участия в судьбе пациента: в кратчайшие сроки приходилось выбирать стратегию и тактику ведения больного, проводить анализ внутренних и внешних воздействий, наметив пути адекватной терапии, дать прогностическую оценку исследуемом состоянию: основным требованием данного режима являлась постоянное, непрерывное наблюдение, осуществляемое в рамках специализированного стационара (лучше в условиях отделения пограничных состояний). «Кризисный» этап продолжался 7 - 14 дней.

«Базисный» этап рекомендовался при стабилизации психического состояния, при котором возможны временные ухудшения состояния; связанные с влиянием внешней среды. Психофармакотерапия сочеталась с физиотерапевтическими-процедурами, лечебной физкультурой. Проводилась как индивидуальная, так и семейная психотерапия:

«Базисный» этап предусматривал более тщательное рассмотрение «внутренней картины болезни» относительной стабилизации, приобретает ранее характер, (за счет перестройки межличностных отношений, изменения социального статуса). Основная лечебная работа осуществлялась именно на этом этапе и заключалась в преодолении конституционально-биологической основы болезни и психического кризиса. Данный режим оценивался как лечебно-активирующий и проходил в специализированном стационаре (отделение пограничных состояний) . «Базовый» этап продолжался от 14 до 21 дней.

«Восстановительный» этап был предназначен для лиц, у которых наблюдалась регрессия болезненных расстройств, переход к компенсированного или неболезненному состоянию, что подразумевало более активную помощь самого больного. Этот этап содержал в основном индивидуально-ориентированную психотерапию, а также общеукрепляющие мероприятия. Он исполнялся в полустационарных звеньях (ночной или дневной стационар) и позволял успешно решать задачи преодоления задержки торпидности патологического процесса. В ходе реабилитации позиция пациента менялась от пассивно-акцептивной к активной, партнерской. Использовался широкий спектр личностно-ориентированных психологических методик, курсовая рефлексотерапия. «Восстановительный» этап продолжался от 14 до 2 - 3 месяцев.

Психопрофилактический этап начинался при значительном улучшении состояния, обсуждались вопросы семейной коррекции, социальной адаптации, формировалась система переключения эмоций и акцентирование внимания на минимальных симптомах проявлений декомпенсации, возможности медикаментозной и психологической коррекции. При формировании психопрофилактических стратегий акцентировали внимание на собственной ответственности за заболевание, необходимости включения в психопрофилактическую стратегию регулярного медикаментозного лечения.

Как видно из таблицы, полное и практическое выздоровление наблюдалось: в группе больных АГ в 98,5% случаев, в группе больных с язвенной болезнью в 94,3%, в ​​группе больных с бронхиальной астмой - 91,5%. Ремиссий типов «D» и «Е» в наших наблюдениях отмечено не было.

Коростий В.И. - Доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Харьковского национального медицинского университета.