• Пересадка аортального клапана составляет приблизительно 10% от всех операций на сердце в западных странах, пересадка двухстворчатого клапана - около 7%
• Наиболее частое показание для установки искусственного клапана сердца - стеноз аортального клапана в случае изолированного (90%) или комбинированного (10%)поражения клапана
• Механический протез аортального клапана имплантируется в 56% случаев.

Искусственные клапаны сердца делятся на три типа в зависимости от материа­ла, из которого они состоят:

• Механические клапаны.
• Биологические клапаны (например, установка клапана свиньи).
• Аллоимплантаты (клапаны умершего человека).

• Биологические клапаны или аллоимплантаты имеют относительно высокие гемодинамические свойства
• Стентовые биопротезы имеют лучшие гемодинамические свойства, что лучше для прогноза срока жизни с искусственным клапаном сердца
• Механические клапаны более тромбогенные (требуют применения антикоагулянтов), но имеют больший срок службы.

Отличаются износостойкостью (более 20 лет). Обладают тромбогенными свойствами, поэтому показан пожизненный прием варфарина (с или без аспирина при высоком риске). Шаровые клапаны относят к более старым моделям.

Такие клапаны отличаются износостойкостью, однако являются достаточно тромбогенными, поэтому требуют более интенсивной антикоагулянтной терапии. Новые дисковые клапаны менее тромбогенны (двустворчатые - в меньшей степени, чем однодисковые).

Биопротезы или аплотрансплантаты не требуют длительной антикоагулянтной терапии, но менее износостойки, чем механические клапаны (при применении аллотрансплантатов недостаточность развивается в течение 15 лет в 10-20% случаев, при использовании биопротезов недостаточность чаще развивается у пациентов моложе 40 лет).

Следовательно, механические клапаны предпочтительно ставить более молодым пациентам или больным, которым по другим причинам показан варфарин, а биопротезы - пожилым пациентам или больным, которым противопоказан варфарин.

Клиническая оценка: любой искусственный клапан издает характерный звук. Дисфункцию можно распознать по изменению этого звука, появлению нового (или изменению) шума.

Методы визуализации для оценки движений створок клапана можно использовать рентгеноскопию (если клапан механический). Движения створок ограничиваются при тромбозе, избыточные движения основания кольца наблюдают при разрушении клапана.

Трансторакальная ЭхоКГ имеет ограниченное применение, так как металлический клапан дает эхо-тень; этот метод можно использовать для визуализации движений клапанного кольца (если клапан механический), движений створок (при тканевых клапанах) и выявления недостаточности (с использованием допплерометрии).

Чреспищеводную ЭхоКГ предпочтительнее применять для оценки функции искусственного митрального клапана, она менее информативна для оценки функции искусственного аортального клапана. МРТ безопасна для большинства современных механических клапанов.

Катетеризация сердца позволяет оценить клапанный градиент давления (и, следовательно, площадь клапана). Можно определить степень недостаточности. Существует риск проникновения катетера через механический клапан, поэтому метод используют в предоперационной подготовке или в случаях, когда неинвазивные методы не дают точных результатов.

• Пациенты с длительной ожидаемой продолжительностью жизни - I.
• Пациенты с уже имеющимся другим протезированным клапаном - I.
• Пациенты с почечной недостаточностью, находящиеся на гемодиализе, или с гиперкальциемией - II.
• Пациенты, которым показана антикоагулянтная терапия из-за наличия факторов риска тромбоэмболии - IIа.
• Пациенты младше 65 лет для протезирования аортального клапана, младше 70 лет - для протезирования митрального клапана - IIа.
• Пациенты старше 65 лет, нуждающиеся в протезировании аортального клапана, при отсутствии факторов риска тромбоэмболии - I.
• Пациенты, у которых предположительно будут возникать проблемы с соблюдением режима назначения варфарина - IIа.
• Пациенты старше 70 лет, нуждающиеся в протезировании митрального клапана, при отсутствии факторов риска тромбоэмболии - IIb.

На сегодняшний день медики оперируют двумя видами искусственных клапанов: механическими и биологическими. У каждого из них есть свои преимущества и недостатки.

Механические представляют собой своеобразный протез, который предназначен для замены функции естественного клапана сердца человека. Основная задача клапанов – проводить кровь через сердце и выпускать ее обратно.

Тесты современных искусственных клапанов определяют срок их службы в 50 000 лет при помещении в условия ускоренной изношенности. Это значит, что если у человека он приживется, работать будет до того момента, сколько человеку отмеряно.

Стоит помнить только одно, что все искусственные клапаны требуют дополнительной поддержки и приема антикоагулянтов, разжижающих кровь, чтобы в сердце не образовывались тромбы. Также придется регулярно сдавать анализы.

Биологические клапаны – это протезы, созданные из животных тканей. Очень часто для них берут клапан сердца свиньи. Естественно, он предварительно проходит обработку, чтобы он стал пригодным для имплантации в тело человека. Биологические клапаны, в сравнении с механическими, ощутимо уступают им в долговечности.

Сердечный клапан в медицинских кругах сравнивается с дверью, которую необходимо ремонтировать, в случае если она теряет свою исходную функциональность. В случае с сердечным клапаном, медики используют тот же подход.

Первый предполагает процессы сужения или слипания, что обуславливает замедление тока крови, отрицательно сказывающегося на питании сердца, ведущего к кислородному голоданию. Второй обусловлен процессами расширения или перерастяжения, приводящими к нарушению показателей герметичности сердца и повышению нагрузок. Третий является комбинированным вариантом двух предыдущих видов.

Диагностирование сердечной недостаточности – не повод для панических настроений. Имплантация показывается не всегда. Медики проводят иные операции, к примеру, осуществляют реконструкцию органа.

По утверждению специалистов, пациент, своевременно пришедший на врачебную консультацию, практически сводит к нулю риск развития осложнений. Все иные варианты развития события свидетельствую о минимальном риске проведения самой операции и опасности несоблюдения рекомендаций медиков в период после проведения имплантации.

Осторожное отношение к собственному здоровью – принцип, которого должен придерживаться прооперированный. Пациенту необходимо следовать рекомендациям врача, касающихся: распорядка дня, питания, приема лекарственных средств. Только так человек с искусственным имплантом может обеспечить себе долгую жизнь.

Искусственный клапан сердца устанавливается при нарушении деятельности одного из 4 клапанов органа, например, при сужении или чрезмерном расширении сердечных отверстий.

Он представляет собой протез, при помощи которого поток крови направляется в правильное русло, при этом прерывистым образом перекрывается устье венозных и артериальных сосудов.

При грубом изменении створок клапана, из-за чего явно нарушается кровообращение, врачи назначают установление искусственного.

Показаниями для проведения операции могут стать следующие заболевания:

1. Врожденный порок сердца у младенцев.
2. Ревматические заболевания.
3. Изменения в системе работы клапанов вследствие ишемических, травматических, иммунологических, инфекционных и других причин.

Механические искусственные клапаны сердца - это альтернатива естественным. Сердечная мышца - один из главных органов человека, она имеет сложное строение:

• 4 камеры;
• 2 предсердия;
• 2 желудочка, которые имеют перегородку, она, в свою очередь, делит их на 2 части.

Клапана имеют следующие названия:

• трехстворчатый;
• митральный клапан;
• пульмональный;
• аортальный.

Все они выполняют одну главную функцию - обеспечивают ток крови без препятствий через сердце по малому кругу к остальным тканям и органам. Ряд врожденных или приобретенных заболеваний может нарушить привычную циркуляцию.

Один или несколько клапанов начинают работать хуже, это приводит к стенозу или к сердечной недостаточности.

В этих случаях на помощь приходят механические или тканевые варианты. Чаще всего коррекции подвергаются участки с митральным или аортальным клапаном.

Механический клапан сердца имеет очень большой срок службы. Но при этом необходимо пожизненно принимать антикоагулянты - препараты для разжижения крови - и регулярно осуществлять контроль за ее состоянием. Благодаря этим медикаментам в сердечной полости не образуются тромбы.

Механические клапаны сердца состоят из следующих материалов:

1. Распорки и обтураторы - изготовлены либо из пиролитического углерода либо из него же, но покрытого еще и титаном.
2. Подшитое кольцо - изготавливают его из тефлона, полиэстера или дакрона.

Биологические варианты не требуют дополнительного приема медикаментов. Благодаря своим гемодинамическим свойствам эритроциты повреждаются в меньшей степени, а значит, снижается риск образования тромбов.

Но в то же время тканевый служит ограниченное количество времени. Обычно они изготовлены из тканей клапанов сердца свиньи, продолжительность работы биологического клапана составляет 15 лет в среднем, после чего требуется их замена.

Изнашивание его зависит от возраста больного и его здоровья.

Чаще у молодых пациентов срок службы тканевого клапана меньше. С возрастом его изнашивание замедляется, так как человек уже не ведет столь активный образ жизни.

1. Постоянный прием противотромбных препаратов, чаще всего это непрямые антикоагулянты (варфарин).
2. Отказ от деятельности, которая предполагает активные движения, с целью избегания травм. В особенности это касается острых, режущих предметов.
3. Постоянный контроль над качеством свертываемости крови.

• Выраженный стеноз (сужение) клапанного отверстия, который невозможно ликвидировать простым рассечением створок;
• Стеноз или недостаточность клапана по причине склероза, фиброза, отложения солей кальция, изъязвления, укорочения створок, их сморщивания, ограничения подвижности по выше указанным причинам;
• Склероз сухожильных хорд, нарушающий движения створок.

1. Общий и биохимический анализы крови;
2. Исследование мочи;
3. Определение свертываемости крови;
4. Электрокардиографию;
5. Ультразвуковое исследование сердца;
6. Рентгенографию грудной клетки.

• Острый инфаркт миокарда,
• Острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты),
• Острые инфекционные заболевания, лихорадка,
• Обострения и ухудшение течения хронических заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма),
• Крайне тяжелая сердечная недостаточность с фракцией выброса менее 20% при митральном стенозе, при этом лечащему врачу следует решить вопрос о необходимости пересадки сердца.

1. Паспорт, страховой полис, СНИЛС,
2. Направление лечащего кардиолога или терапевта,
3. Выписка из предыдущего места госпитализации (отделение кардиологии, терапии) с проведенными методами обследования,
4. Если пациент не был госпитализирован, необходимо амбулаторно выполнить общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, определение группы и свертывающей способности крови, УЗИ сердца, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД, рентген грудной клетки, пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия),
5. Возможно, понадобятся консультации ЛОР-врача, гинеколога, уролога и стоматолога для исключения очагов хронической инфекции.

1. Регулярное посещение врача – ежемесячное в первый год после операции, раз в полгода во второй год и ежегодное в последующем, с постоянным мониторингом функций сердечно-сосудистой системы с помощью ЭКГ и эхокардиоскопии,
2. Регулярный прием назначенных препаратов (антикоагулянтов, антибиотиков),
3. Лечение остаточной сердечной недостаточности с помощью постоянного приема дигоксина и мочегонных препаратов (индапамид, верошпирон, диувер и др),
4. Адекватная физическая активность,
5. Соблюдение режима труда и отдыха,
6. Соблюдение диеты - исключение жирных, жареных, соленых продуктов, употребление большого количества овощей, фруктов, кисломолочных и крупяных изделий,
7. Полное исключение вредных привычек.

• Механические клапаны сердца
  • Чрескожная имплантация
  • Имплантация путем стернотомии/торакотомии
    • Шариковые с каркасом
    • Наклонный диск
    • Двустворчатые
    • Трехстворчатые
• Биологические клапаны сердца
  • Аллотрансплантат/изотрансплантат
  • Ксенотрансплантат

Послеоперационный период

Медикаментозная терапия после протезирования клапанов включает:

• Антикоагулянты (варфарин, клопидогрель) – пожизненно при механических протезах и до трех месяцев при биологических под постоянным контролем коагулограммы (МНО);
• Антибиотики при ревматических пороках и риске инфекционных осложнений;
• Лечение сопутствующей стенокардии, аритмии, гипертензии и т. д. – бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, диуретики (большинство из них уже хорошо знакомы пациенту, и он просто продолжает их прием).

Антикоагулянты при имплантированном механическом клапане позволяют избежать тромбообразования и эмболии, которые провоцируются инородным телом в сердце, но есть и побочный эффект их приема – риск кровотечений, инсульта, поэтому регулярный контроль МНО (2,5-3,5) – непременное условие всей жизни с протезом.

Среди последствий пересадки искусственных клапанов сердца наибольшую опасность представляют тромбоэмболии, которые предупреждают приемом антикоагулянтов, а также бактериальный эндокардит – воспаление внутреннего слоя сердца, когда назначение антибиотиков обязательно.

На этапе реабилитации возможны некоторые нарушения в самочувствии, которые обычно проходят спустя несколько месяцев – полгода. К ним относят депрессию и эмоциональную лабильность, бессонницу, временные нарушения зрения, дискомфорт в груди и области послеоперационного шва.

Жизнь после операции при условии успешного восстановления не отличается от таковой у других людей: клапан работает хорошо, сердце тоже, признаков его недостаточности нет. Однако наличие протеза в сердце потребует изменения образа жизни, привычек, регулярного посещения кардиолога и контроля гемостаза.

Первый контрольный осмотр кардиолога проводится спустя примерно месяц после протезирования. В это же время берут анализы крови, мочи, снимают ЭКГ. Если состояние пациента хорошее, то в дальнейшем врача нужно посещать раз в год, в иных случаях – чаще, в зависимости от состояния больного.

Образ жизни после замены клапана требует отказа от вредных привычек. Прежде всего, следует отказаться от курения, и лучше это сделать еще до операции. Диета не диктует существенных ограничений, но количество употребляемой соли и жидкости лучше сократить, чтобы не увеличивать нагрузку на сердце.

Качественная реабилитация после протезирования клапана сердца невозможна без адекватной двигательной активности. Упражнения помогают повысить общий тонус и натренировать сердечно-сосудистую систему. В первые недели не стоит слишком усердствовать.

Чтобы физическая активность не пошла во вред, специалисты рекомендуют проходить реабилитацию в санаториях, где инструкторы ЛФК помогут сформировать индивидуальную программу физкультуры. Если такой возможности нет, то все вопросы касательно спортивных занятий разъяснит кардиолог по месту жительства.

Прогноз после пересадки искусственного клапана благоприятный. В течение нескольких недель самочувствие восстанавливается, и пациенты возвращаются к обычной жизни и работе. Если трудовая деятельность сопряжена с интенсивными нагрузками, то может потребоваться перевод на более легкий труд.

Отзывы пациентов после операции по замене клапана сердца чаще положительны. Длительность восстановления у всех разная, но большинство отмечает положительную динамику уже в первые полгода, а родственники благодарны хирургам за возможность продлить жизнь близкому человеку.

Пересадку клапана сердца можно сделать бесплатно, за счет государства. В этом случае пациента ставят на очередь, а преимущество отдается тем, кто нуждается в операции экстренно или срочно. Платное лечение тоже возможно, но, конечно, оно не из дешевых.

Сам клапан в зависимости от конструкции, состава и производителя может стоить до полутора тысяч долларов, проведение операции – начиная с 20 тысяч рублей. Верхний порог стоимости операции определить сложно: некоторые клиники берут 150-400 тысяч, в иных цена всего лечения достигает полутора миллионов рублей.

Пациентам нужно всячески избегать стресса и психоэмоционального перенапряжения.

При возникновении этих признаков сообщите о них врачу, но не паникуйте – симптомы обычно проходят в течение нескольких недель.

О любых изменениях в самочувствии говорите лечащему врачу.

В течение всей жизни нужно соблюдать такие правила:

• Отказаться от вредных привычек и употребления кофе.
• Принимать назначенные врачом антикоагулянты.
• Соблюдать диету: отказаться от жирного, жареного, соленого, есть больше фруктов, овощей и кисломолочных продуктов.
• Работать не больше 8 часов в сутки.
• Спать не менее 8 часов в сутки.
• Не вести сидячий образ жизни, больше ходить пешком, проводить минимум 1–2 часа в день на свежем воздухе.

Через день после операции больному можно употреблять пищу в твердом виде. Спустя 2 суток, разрешается вставать и ходить. Некоторое время, возможно ощущение боли в груди. Исходя из общего состояния больного, выписка происходит на 4-5 сутки.

Регулярно посещать врача (каждый месяц на протяжении года после протезирования, на следующий год 1 раз на полгода, далее ежегодное посещение с проведением ЭКГ и эхокардиоскопии). Своевременно принимать назначенные препараты. Соблюдать режим работы, отдыха. Придерживаться диетического питания. Исключить вредные привычки.

Протезирование считается серьезным хирургическим вмешательством и требует постоянного наблюдения специалиста. При этом благодаря замене клапана продлевается жизнь пациента, улучшается ее качество.

Как вылечить гипертонию навсегда?!

В России ежегодно происходит от 5 до 10 миллионов обращений в скорую медицинскую помощь по поводу повышения давления. Но российский врач-кардиохирург Ирина Чазова утверждает, что 67% гипертоников вообще не подозревают, что они больны!

Каким образом можно обезопасить себя и побороть болезнь? Один из многих вылечившихся пациентов - Олег Табаков, рассказал в своем интервью, как навсегда забыть о гипертонии…

Отек конечностей.Болевые ощущения в области разреза.Воспалительный процесс в том месте, где делали разрез.Тошнота.Присоединение инфекции.

Если все эти проявления продолжаются слишком долго, то стоит сказать врачу. Операции по замене аортального клапана (отзывы пациентов об этом говорят) приносят заметные улучшения уже через пару недель.

Лучше всего, если восстановительный период пациент проведет не дома, а в специализированном учреждении, например, в санатории или в кардиологическом восстановительном центре.

Там под присмотром врачей идет восстановление организма, каждому подбирается индивидуальная программа. Реабилитация может занимать различное по продолжительности время. Все зависит от общего состояния пациента, сложности операции и восстановительных способностей организма.

В обязательном порядке врач пациенту после оперативного вмешательства назначает лекарственные препараты. Их прием необходимо осуществлять строго по схеме и отменять самостоятельно нельзя.

Если требуются различные физиотерапевтические процедуры, медицинские вмешательства, то следует обязательно сообщить, что стоит искусственный аортальный клапан.

Если имеются сопутствующие заболевания сердца, то замена клапана их не излечивает, поэтому необходимо посещать кардиолога и проводить соответствующую терапию.

Если установлен механический клапан, то в обязательном порядке надо принимать антикоагулянты, причем делать это придется всю жизнь.Если предстоит стоматологическое вмешательство или другие хирургические операции, то обязательно принимать перед ними антибактериальные препараты, чтобы не допустить воспаления в области клапана.

Обязательно надо контролировать баланс жидкости в организме.Делать специальные упражнения по рекомендации доктора, которые помогут нормализовать дыхательную функцию.Проводить аппаратную профилактику пневмонии.

Исключить из своей жизни все вредные привычки, если, конечно, дорога жизнь. Курение, прием алкоголя и употребление в больших количествах кофеина не совместимо с искусственным клапаном, да и вообще с патологиями сердца.

Придется из своего рациона практически исключить жирную пищу.Снизить до минимума потребление соли, в день не более 6 грамм.Питание должно быть сбалансированным и содержать больше свежих овощей и фруктов.

Употреблять достаточное количество чистой воды, но без газа.Постепенно вводить нагрузки, которые будут способствовать укреплению сердечной мышцы.Каждый день в любую погоду совершать прогулки на свежем воздухе.

Исключить из своей жизни психоэмоциональные перегрузки, стрессы.Составить совместно с врачом распорядок дня и придерживаться его.Употреблять витаминные препараты, чтобы поддерживать минеральный баланс.

Если просмотреть отзывы пациентов, которые перенесли операцию по замене клапана, то можно убедиться, что большая часть смогла вернуться к нормальному образу жизни. Исчезли неприятные симптомы, которые не давали покоя, нормализовалась работа сердца.

Замена аортального клапана (отзывы подтверждают это) не является препятствием для будущей беременности. Многие женщины, страдающие пороком сердца, даже и не надеялись стать мамочками, а такая операция дает им такую возможность.

Есть еще несколько обязательных советов, которым необходимо следовать пациентам, перенесшим операцию замены клапанов.

При появлении симптомов неблагополучия со стороны сердца (боли в груди, ощущение перебоев в работе сердца), признаков нарушения кровообращения (отеки на ногах, одышка) и других непредвиденных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

Пациентам, которым был установлен биологический клапан, не рекомендуется принимать препараты кальция. В диете им желательно не злоупотреблять продуктами с его содержанием: молоко и молочные продукты, кунжут, орехи (миндаль, бразильский), семена подсолнечника, соя.

Лечение стеноза сердечного клапана зачастую зависит от симптомов, присутствующих у больного. При такой болезни заменяют клапан протезом. Независимо от того, что учеными медиками постоянно происходит усовершенствование мастерства операции по трансплантации клапанов сердца (биологического, механического), а также идет работа над прогрессированием искусственных протезов, при этом замена клапана сердца в послеоперационном периоде может иметь ряд осложнений.

Протезирование клапанов сердца проводится в хирургических кабинетах, и относятся к операциям открытого типа. При этом могут применяться методы малоинвазивной хирургии. Несмотря на указанные риски и возможные осложнения, протезирование клапанов сердца – довольно распространенная процедура, которая очень часто проводится пациентам с диагностированием проблем с аортальной недостаточностью.

Операция проводится с применением новейших технологий, которые снижают время на проведение операции, повышают эффективность и уменьшают процент риска. Направление кардиохирургии довольно востребовано, существует большое количество квалифицированных кардиохирургов, способных выполнять очень сложные операции, имеют многолетний опыт и хорошо слаженную команду медсестер и обслуживающего персонала.

Сужение аортального клапана

Сужение аортального клапана приводит к повышению давления внутри левого желудочка. Повышается интенсивность сокращений сердца, с тем, чтобы проталкивать все больший объем крови через уменьшающийся условный проход.

Оценка повреждения сердца в конечном итоге сводится к определению сократительной его способности. Даже высокая нагрузка на левый желудочек может переноситься пациентом достаточно долго. Может наблюдаться дилатация (расширение) желудочка, в результате чего, постепенно падает сократительная способность всего сердца.

В зависимости от условий в каждом конкретном случае, возможностей пациента на восстановление, после установки клапана-протеза и уменьшении давления внутри желудочка, нормальная сократительная способность сердца может и не восстановиться.

Это связано с чрезмерной дилатацией и высокой степенью поражения тканей сердца. Неверное диагностирование, некачественный анамнез могут приводить к ситуации, когда в результате перенесенного сердечного приступа, уже имеются повреждения миокарда.

Задача протезирования клапана сводится к восстановлению нормального состояния желудочка, сократительной способности сердца и уменьшению давления внутри желудочка. Чаще всего это достигается путем возвращения к исходному размеру сердца.

В течение жизни клапаны находятся в постоянной работе, открываясь и закрываясь миллиарды раз. К пожилому возрасту может возникнуть некоторый износ их тканей, но степень его не достигает критической. Гораздо больший урон состоянию клапанного аппарата наносят различные заболевания – атеросклероз, ревматический эндокардит, бактериальное поражение створок.

возрастные изменения аортального клапана

Клапанные поражения наиболее распространены среди людей пожилого возраста, причина чему – атеросклероз, сопровождающийся отложением в створках жиро-белковых масс, их уплотнением, кальцификацией. Непрерывно-рецидивирующий характер патологии обусловливает периоды обострений с повреждением тканей клапана, микротромбообразованием, изъязвлением, которые сменяются затиханием и склерозом.

Среди молодых пациентов, нуждающихся в пересадке искусственных клапанов, в основном больные ревматизмом. Инфекционно-воспалительный процесс на створках сопровождается изъязвлением, местным тромбозом (бородавчатый эндокардит), некрозом соединительной ткани, составляющей основу клапана.

Пороки клапанного аппарата сердца приводят к тотальному нарушению гемодинамики в одном или сразу обоих кругах кровообращения. При сужении этих отверстий (стеноз) не происходит полноценного опорожнения полостей сердца, которые вынуждены работать в усиленном режиме, гипертрофируясь, затем истощаясь и расширяясь.

Традиционная техника замены клапана предполагает открытый доступ к сердцу и его временное выключение из кровообращения. Сегодня в кардиохирургии широко применяются более щадящие, малоинвазивные методы хирургической коррекции, которые менее рискованны и так же эффективны, как открытое вмешательство.

Современная медицина предлагает не только альтернативные способы операций, но и более современные конструкции самих клапанов, а также гарантирует их безопасность, долговечность и полное соответствие требованиям организма пациента.

Диагностика сосудистого хирурга: основные методы

Сердечный клапан является элементом внутреннего сердечного каркаса, который представляет складки соединительной ткани. Работа клапанов направлена на разграничение количества крови в желудочках, предсердиях, что позволяет камерам по очереди отдыхать после вытеснения крови при сокращении.

Если по различным причинам клапан не справляется со своей функцией, происходит нарушение внутрисердечной гемодинамики. Поэтому поэтапно сердечная мышца стареет, возникает сердечная неполноценность. Помимо этого, нормально циркулировать кровь по телу не может, из-за нарушения насосной работы сердца, благодаря чему кровь в органах застаивается. Это касается почек, печени, головного мозга.

Не лечение застоявшихся проявлений способствует развитию болезни всех человеческих органов в итоге к смерти. Исходя из этого патология клапанов очень опасная проблема, требующая кардиохирургической операции.

пластика; замена клапана.

Пластика заключается в восстановлении клапана на опорном кольце. Используется операция при недостаточности сердечного клапана.

Протезирование предусматривает полную замену клапана. Зачастую заменяют митральный и аортальный сердечный клапан.

Ультразвуковое дуплексное сканирование (МРТ). Такой метод диагностики дает возможность получить общее представление о состоянии сосудов за счет двухмерного их изображения, в котором доступна к рассмотрению структура их стенок, особенности их проходимости, размеры, а также специфика кровотока, актуальная для сосудистого русла.

УЗДГ, или ультразвуковая допплерография. Этот метод диагностики дает возможность произвести объективную оценку функционального состояния периферической системы кровообращения и главных артерий.

Также за счет УЗДГ можно определить актуальное состояние артериального кровотока в области нижних конечностей (по-другому это направление в данной диагностике обозначается как определение лодыжечно-плечевого индекса).

Ангиография. Такой метод исследования является рентгенологическим, за счет его применения можно точно определить, где находится суженный или закупоренный сосуд. Коронарная ангиография. В этом случае рентгенологическое исследование ориентировано на изучение камер сердца и коронарных артерий.

Церебральная ангиография. Основная область рентгенологического исследования в этом случае – сосуды головного мозга. ЭКГ (электрокардиограмма) (суточное исследование в динамике). Эхокардиограмма.

Эндоскопия. УЗИ с исследованием внутренних органов, в особенности тех из них, которые отвечают за выработку гормонов (надпочечники, почки, щитовидная железа). Сонография области сосудов нижних конечностей.

На основании имеющихся знаний, касающихся строения системы кровеносных сосудов, характерных черт, присущих ее функциональности, а также на основании специфики проявления патологии в конкретном случае, сосудистый хирург проводит оценку всех экзо- и эндогенных факторов, провоцирующих заболевание.

После того, как будет проведено соответствующее ангиологическое исследование, данный специалист, выделив причину, заболевание спровоцировавшую, ставит диагноз. Уже на основании результатов и собственно диагноза подбирается тактика в дальнейшем реализуемых направлений терапии.

Достаточно распространенными методами лечения также являются криотерапия, магнитотерапия, электронейростимуляция, пневмомассаж, лечебная физкультура и пр. Нередко, если существует риск прогрессирования патологии, проводится оперативное лечение, конкретный метод зависит от специфики заболевания (минифлебэктомия, венэктомия, внутрисосудистая лазерная коагуляция и т.д.).

Но в РФ гистерэктомия используется преимущественно как радикальная лечебная мера. Её проводят, если с имеющимися у женщины патологическими состояниями не удается справиться иными способами или если они становятся жизнеугрожающими.

злокачественное поражение тела матки (рак эндометрия, миосаркомы и другие разновидности раковых опухолей); атипическая гиперплазия эндометрия; рак шейки матки, прорастающий в тело и параметральную клетчатку; рак яичников;

множественные миоматозные узлы; одиночный миоматозный узел, если он имеет размер более 12 недель, является причиной повторных маточных кровотечений с развитием хронической анемии, имеет тенденцию к быстрому росту, некротизируется или если биопсия выявила в нем атипичные клетки;

субсерозные узлы с высоким риском перекрута ножки; аденомиоз и эндометриоз при малой эффективности проводимой консервативной терапии; опущение матки 3-4 степени; распространенный полипоз; интимное прикрепление и приращение плаценты (что выявляется в раннем послеродовом периоде и служит причиной кровотечений), прорыв стенки матки при механическом отделении плаценты руками или кюреткой;

разрыв матки во время беременности и в родах, если кровотечение угрожает жизни женщины, а накладываемые швы оказываются несостоятельными; эндометрит при неэффективности проводимой терапии и гнойном расплавлении стенки матки.

Гистерэктомия является также одним из этапов процедуры смены пола.

Возможные осложнения

Медики утверждают: если пациент вовремя попал к врачу, риск развития осложнений сведен практически к нулю. Во всех остальных случаях гораздо страшнее невыполнение врачебных рекомендаций постоперационного периода, чем сама операция.

Пациенту следует бережнее относиться к своему здоровью и выполнять все врачебные рекомендации: и режим, и диету, и, конечно же, прием лекарственных препаратов. В этом случае пациент даже с искусственным клапаном будет жить долго.

Один из важнейших органов человека, сердце, имеет достаточно сложное строение. Оно состоит из четырех так называемых камер – двух предсердий и двух желудочков, отделенных друг от друга перегородками. Кровоток в правильном направлении обеспечивают сердечные клапаны, имеющие различную форму и строение.

Сердечные клапаны образованы складками внутренней оболочки этого органа – эндокарда. Два из них располагаются между правым и левым предсердиями и желудочками, еще два – на границе желудочков и крупных кровеносных сосудов.

Между левыми предсердием и желудочком находится двустворчатый клапан, называемый митральным. При сокращении желудочка он закрывается – кровь таким образом выталкивается лишь в восходящую аорту, не поступая обратно в предсердие.

Таким же образом работает и расположенный с правой стороны трехстворчатый (трикуспидальный) клапан. В открытом состоянии он позволяет крови поступать в желудочек из предсердия, в закрытом – перекрывает ей путь в обратном направлении.

Эти два клапана имеют створчатое строение, то есть состоят из 2 или 3 створок, удерживаемых в закрытом состоянии сухожильными нитями, которые, в свою очередь, управляются сосочковой мышцей. На границе обоих желудочков сердца и отходящих от них крупных кровеносных сосудов расположены так называемые полулунные клапаны, состоящие из трех «заслонок».

Из левого желудочка выходит восходящая аорта, из правого – легочный ствол (легочная артерия). «Заслонки» этих клапанов имеют вид полых кармашков, которые при сокращениях желудочков сердца и выбрасывании крови в сосуды прижаты к их стенкам.

Во время же расслабления желудочков клапаны наполняются кровью, устремляющейся в обратном направлении, и смыкаются, перекрывая просветы сосудов. Бесперебойная работа сердечных клапанов у здорового человека обеспечивает движение крови лишь в определенном направлении.

Однако, к сожалению, нередко встречаются различные пороки клапанов сердца (приобретенные вследствие болезни либо врожденные), мешающие им выполнять свои функции в полной мере. К ним относятся стеноз (сужение просвета) и недостаточность, при которой клапан смыкается не полностью, вследствие чего кровь частично поступает в обратном направлении, а также их сочетание.

Пороки могут поражать как один, так и несколько клапанов, существенно ухудшая общее состояние человека. В подобных случаях, помимо лечения основного заболевания (в случае приобретенных пороков), врачи рекомендуют хирургическое вмешательство.

Сердце – это мышечный орган, который постоянно сокращается и нагнетает кровь в систему кровообращения. В среднем, оно весит около 200 г. За 1 минуту сердечная мышца (миокард) выбрасывает в сосуды около 5 литров крови, в день оно совершает больше 100 тыс. ударов и перекачивает 760 литров крови через 60 тыс. сосудов.

В сердце находятся 4 камеры: 2 нижних и 2 верхних. Они заполняются кровью попеременно, благодаря этому обеспечивается цикличность работы миокарда. Нижние камеры называются желудочками, они получают кровь из верхних камер, после этого сокращаются и направляют ее в артерии.

Сокращения желудочков создают сердцебиение. Верхние камеры называются предсердиями, они представляют собой тонкостенные сосуды, в них поступает кровь из вен. Предсердия имеют тонкие стенки, которые позволяют им растягиваться и вмещать большое количество крови.

Сердце имеет 4 клапана: трехстворчатый, митральный, легочный, аортальный. Их открытие и закрытие происходит в строгой последовательности, способствуя продвижению крови в необходимом направлении. Одна пара клапанов (митральный и трехстворчатый) находится между желудочками и предсердиями, другая (клапан аорты и легочного ствола) расположена между желудочками и выходящими из них артериями.

Находящиеся между отделами сердца клапаны состоят из коллагеновой ткани. Они предотвращают поступление крови от желудочка в предсердие. Клапаны, находящиеся между желудочками и входящими артериями, также называются полулунными.

Они пропускают кровь из желудочков в артерии, а при обратном токе крови закрываются. Каждый клапан состоит из лепестков, которые называются створками. У митрального клапана их две, другие состоят из трех.

Створки присоединяются и поддерживаются упругим кольцом, состоящим из фиброзной ткани (фиброзное кольцо). Оно помогает сохранить нужную форму клапана. Створки трехстворчатого и митрального клапанов поддерживаются плотными фиброзными нитями (сухожильные хорды).

В сердце имеются левый и правый отделы, каждый из которых состоит из 1-го предсердия и желудочка. В правый отдел поступает кровь с низким содержанием кислорода, при этом предсердие сокращается, кровь попадает в желудочек через трехстворчатый клапан.

В левый отдел сердца из легких поступает насыщенная кислородом кровь, при сокращении предсердия она течет через митральный клапан в желудочек. Когда он наполнится кровью, митральный клапан закрывается, препятствуя обратному току крови в предсердие. При сокращении желудочка кровь попадает в аорту через аортальный клапан.

Сколько лет живет человек с искусственным клапаном

Среди серьезных заболеваний, лишающих человека возможности жить полноценной жизнью, не последнее место занимает порок сердца.

Статистические данные свидетельствуют о том, что каждый третий человек, обратившийся за помощью к врачам, имеет проблемы сферы сердечной деятельностью. Специалисты утверждают, что не все заболевания сердца ведут к серьезным последствиям.

Но существуют болезни, избавлению от которых помогает только компетентное хирургическое вмешательство: полная пересадка сердца или его частей. Среди способов лечения заболеваний сердца, пользующихся популярностью в профессиональных кругах, популярным называется метод вживления искусственного клапана.

Жизненный предел человека, сердце которого оснастили клапаном искусственного происхождения, – вопрос, тревожащий тех, кому рекомендовано оперативное вмешательство. Продолжительность жизни людей, перенесших вживление в сердце искусственного клапана, достигает 20 лет.

Однако экспертные оценки доказывают возможность функционирования импланта на протяжении 300 лет. Данный факт позволяет им утверждать, что установка клапана никак не отражается на продолжительности жизни.

Эти люди находятся в зоне риска такого заболевания, как тромбоэмболия. От того, насколько успешно ведется борьба с тромбозами, зависит дальнейшее существование человека.

Тромбоэмболические осложнения реже возникают у людей с биологическим сердечным клапаном. Но так как он имеет свои недостатки в плане срока службы, устанавливают такие нечасто и в большей степени пожилым пациентам.

У некоторых пациентов операция по ряду причин может вообще не проводиться. Так, противопоказанием для установления искусственного клапана могут стать следующие обстоятельства:

1. Тяжелое поражение легких, печени или почек.
2. Наличие в организме больного очага инфекции любой локализации (тонзиллита, гайморита, холецистита, пиелонефрита и даже кариозных зубов). В этом случае после операции может развиться инфекционный эндокардит.

Поэтому перед вмешательством рекомендуется пройти полное обследование и провести лечение всех хронических недугов. Только через месяц после удаления больного зуба можно помещать пациента в хирургическое отделение и проводить установку протеза.

При других оперативных вмешательствах это сделать придется лишь через 3 месяца. В настоящее время все чаще применяются малоинвазивные методы операции. Реабилитационный период при этом сокращается почти вдвое.

В течение всего реабилитационного периода человек может чувствовать множество недомоганий, среди которых:

• боли в области грудной клетки различного характера и интенсивности;
• метеоризм (зачастую остаётся после реабилитации);
• периодичные или постоянные нарушения сна и аппетита;
• отёчность ног;
• ухудшение зрения.

Данные осложнения присущи большинству людей, прошедших через процедуру замены клапана. У пациентов также может появляться температура (озноб, лихорадка), которая нередко является свидетельством развития инфекционного заболевания.

На протяжении реабилитационного периода больные проходят регулярные обследования. При появлении серьёзных отклонений врач может назначить антибактериальную (от инфекции) или же антикоагулянтную (от образования тромбов) терапию.

Некоторые послеоперационные последствия мешают нормальной жизнедеятельности человека. Наиболее распространённым осложнением является именно образование тромбов после установки искусственного клапана. При серьёзных и стойких отклонениях пациент имеет право получить инвалидность и, как следствие, пособие по ней.

На втором месте по частоте возникновения стоит инфекционный эндокардит установленного клапана. Риск повышен при установке биологического протеза. Эндокардит может возникать и при установке механического протеза.

• Подкожные инъекции гепарина в раннем постоперационном периоде,
• Постоянный прием варфарина под ежемесячным контролем МНО (международного ассоциированного отношения) – важного показателя тромбообразующей системы крови, в норме он должен быть в пределах 2.5 – 3.5,
• Постоянный прием аспирина (тромбоАсс, ацекардол, аспирин Кардио и др).

Разновидности гистерэктомии

Механические клапаны. Создают их из современных сплавов высокой прочности. Плюсом их является их бессрочность функционирования, но пациенту придется на протяжении всей жизни принимать антикоагулянты, чтобы не допустить образования тромбов.

Биологические протезы делают из клапанов животных. После их установки прием препаратов, разжижающих кровь, не требуется, но срок службы протеза составляет всего 10-15 лет, а затем нужна повторная операция.Донорские клапаны получают от умершего человека. Такие клапаны также не могут служить вечно.

Возрастной группы пациентов.Общего состояния здоровья.По какой причине требуется замена клапана.Наличие других хронических заболеваний.Есть ли у пациента возможность пожизненно принимать антикоагулянты.

После того как вид клапана выбран, предстоит сложная операция по его замене.

В настоящее время используется несколько вариантов этого оперативного вмешательства, при выборе которых врач ориентируется на первичное заболевание и состояние женщины. В некоторых случаях учитывают и возраст пациентки.

Субтотальная гистерэктомия, называемая также надвлагалищной ампутацией матки. При этом варианте операции женщине сохраняют придатки и большую часть шейки матки. Тотальная гистерэктомия (или экстирпация матки).

Удалению подлежат тело и шейка матки, без придатков. Пангистерэктомия – это тотальная гистерэктомия с придатками. Радикальная гистерэктомия. При таком варианте вмешательства удаляют всю матку, придатки с яичниками, параметральную клетчатку с пакетами лимфатических узлов и верхнюю 1/3 влагалища.

Предполагаемый объем операции определяется еще на этапе обследования женщины. Он определяется в первую очередь основным диагнозом и потенциальным прогнозом заболевания. Но в некоторых случаях уже интраоперационно врачи принимают решение о расширении объема вмешательства и удалении смежных органов.

Основанием для такого усложнения хирургического вмешательства может быть неблагоприятный результат проведенного экстренного гистологического исследования тканей матки или выявленные признаки поражения параметральных лимфатических узлов.

Трехстворчатый. Он расположен между правыми желудочком и предсердием. Как уже понятно из самого названия, клапан состоит из 3 половинок, которые имеют форму треугольника: передняя, промежуточная и задняя.

У маленьких детей возможно наличие и дополнительной створки. Через некоторое время она постепенно исчезает. Если клапан находится в открытом состоянии, кровь под давлением направляется из правого предсердия в ПЖ.

После того, как полость желудочка будет полностью заполнена, створки клапана сердца мгновенно смыкаются, преграждая обратному току. В этот же момент сердце сокращается, в результате чего жидкость направляется в ЛС малого круга кровообращения. Легочный.

Этот сердечный клапан расположен непосредственно перед легочным стволом. Он состоит из таких частей, как фиброзное кольцо и ствольная перегородка. Половинки являются ничем иным, как складкой эндокарда.

Во время сокращения сердца кровь под большим напором направляется в легочные артерии. После того, как вся часть жидкости будет перемещена в правый желудочек. После этого клапан закрывается, чем преграждает ее обратный ток. Митральный.

Расположен на границе левых предсердия и желудочков. Он состоит из атриовентрикулярного кольца (соединительная ткань), створок (мышечная ткань), хорда (сухожилия). Что касается двух половинок, они бывают аортальной и митральной.

В исключительных случаях количество створок митрального клапана может изменяться (3–5), что не причиняет никакого вреда здоровью человека. Когда МК открывается, жидкость направляется через левое предсердие в левый желудочек.

При сокращении сердца створки смыкаются. В результате этого кровь не имеет возможности вернуться обратно. После этого, поток направляется к гемодинамическому руслу (большой круг кровообращения), минуя аорту.

Аортальный сердечный клапан. Находится на входе в аорту. Он складывается из трех половинок полулунной формы. Они состоят из волокнистой ткани. Над волокнистым слоем находятся еще два слоя – эндотелиальный и субэндотелиальный.

Во время фазы расслабления ЛЖ, аортальный клапан смыкается. При этом кровь, которая уже отдала кислород, продвигается к правому предсердию. При систоле ПП, минуя аортальный клапан, направляется в ПЖ.

Каждый из клапанов сердца человека имеет свое анатомическое строение и функциональное значение.

Прогноз

• Биологические искусственные клапаны сердца не требуют применения антикоагулянтов и име­ют лучшие гемодинамические свойства
• Они могут подвергаться де­генеративным изменениям под влиянием механических факторов, что приводит к прогрессированию кальциноза клапана с развитием стеноза и необходимостью в последующем проведении повторной операции
• Частота повторной операции в течение 10 лет около 20-30%
• Механиче­ские искусственные клапаны сердца могут использоваться более длительное время, но требуют пожизненного назначения антикоагулянтов.
• Частота ранней летальности после протезирования аортального клапа­на приблизительно 5%
• Долговременная выживаемость 75% в течение 5 лет, 50% в течение 10 лет и 30% в течение 15 лет
• Пациентам с аллоим­плантатом через 15 лет после протезирования, вероятно, могут потребо­ваться повторные операции для увеличения срока жизни с искусственным клапаном сердца.

Прогноз после такой операции на сердце благоприятный. Хирургическое вмешательство значительно понижает риск смерти от сердечной недостаточности и улучшает качество жизни.

Смертность после операции составляет всего 0,2%. Летальный исход в основном связан с тромбозом или эндокардитом. Поэтому очень важно принимать все назначенные врачом профилактические препараты.

Прогноз после операции несомненно выше, чем без нее, так как при пороках сердца развивается тяжелая сердечная недостаточность, не только ухудшающая переносимость обычных физических нагрузок, но и приводящая к летальному исходу.

У пациентов после операции летальность намного ниже, и связана в основном с развитием тромбоэмболических осложнений (0.2 % случаев смертей в год). Поэтому операция по замене клапанов сердца является вмешательством, существенно продлевающим жизнь больного и улучшающим ее качество.

Используя методы пластики, 90% клапанов с дегенеративными изменениями могут быть восстановлены.

Госпитальная летальность после изолированной пластики митрального клапана не превышает 1%, а выживаемость в отдаленном периоде сравнима с общей популяцией.

Проведение хирургического вмешательства: этапы

До недавнего времени операция по замене аортального клапана на сердце обязательно требовала остановки сердечной мышцы и вскрытия грудной клетки. Это так называемые открытые операции. Во время хирургического вмешательства жизнь больного поддерживается с помощью аппарата искусственного кровообращения.

Но в настоящее время в некоторых клиниках возможна замена аортального клапана без вскрытия грудной клетки. Это малоинвазивные операции, при которых остановка сердца не требуется, равно как и большие разрезы.

Конечно, надо сказать, что проведение таких оперативных вмешательств требует от хирурга настоящего мастерства. Например, клиники Израиля славятся своими кардиохирургами, поэтому многие пациенты, если позволяют средства, отправляются в эту страну для проведения такой операции.

Кроме того, учитываются диастолический и систолические диаметры, которые при достижении диаметров в 75 мм и 55 мм соответственно, также являются факторами, определяющими показания к операции. Непредвиденное возникновение острой формы аортальной недостаточности также являются показаниями к протезированию сердечного клапана.

Специалисты разделяют пациентов на тех, которые имеют бессимптомную и хроническую форму заболевания. При этом даже при бессимптомной форме, если при повышении физической нагрузки наблюдается снижение толерантности, также могут быть показания к замене клапана сердца.

Фракция изгнания – довольно сложный параметр, на величину которого влияет большое количество факторов. В связи с этим, считается, что эта величина не является абсолютно прогнозируемой, а, соответственно, может исключаться при тщательном рассмотрении истории болезни лечащим врачом.

С проведением операции при понятной клинической картине затягивать не стоит. Необратимые миокардиальные повреждения начинают развиваться в результате апоптоза.

Приготовительные действия; Разрез и открытие грудины; Подключение к аппарату искусственного кровообращения; Процесс удаления деформированного клапана; Процесс установки имплантата; Отключение от аппарата искусственного кровообращения; Процесс закрытия грудины.

К приготовительным мероприятиям относятся прием необходимых для операции лекарственных препаратов, которые вводят внутривенно.

Также подготовка заключается в обработке области разреза, например, нужно обрить грудь (при надобности), медсестра обработает грудь стерильными салфетками.

При открытии грудной клетки сначала делают разрез. Раньше делался разрез от верха грудной клетки и до самого пупка, но сейчас активно используют малоинвазивную хирургию. При этом разрез делается именно в области сердца и открывается грудная клетка.

Пациент подключается к аппарату, так называемому искусственному сердцу. Этот аппарат будет выполнять функции органа, при этом обогащая кровь кислородом. Для этого устанавливаются специальные трубки, которые ограждают пораженный клапан от поступления крови.

Сердце на время этой операции врач временно останавливает. Для того чтобы остановить сердце нужно обработать его лекарством. Далее если, например, нужно удалить аортальный клапан, то врач разрезает артерию и удаляет клапан.

Всегда вставляют максимально допустимый размер, так как только в этом случае приток крови будет полноценным. Перед тем как пришивается клапан, его точно вставляют и проверяют. Далее клапан пришивается, а швы обрабатываются.

Также клапан проверяют перед полным отключением пациента от искусственного кровообращения, чтобы определить его функционирование, и исключить возможность мелких кровотечений. Далее действия хирурга направлены на устранение воздуха из полостей сердца и возобновление естественного кровообращения.

После этого сердце запускается, может быть, что оно будет неправильно биться, происходит так называемая фибрилляция. Тогда врач использует электростимуляцию. Он нужен, чтобы восстановить ритм сердечных сокращений.

Закрытие грудной клетки заключается в сшивании кости, при помощи стальной проволоки. Проволока должна быть большого сечения. Далее сшивается кожа. Срок продолжительности операции может быть 2-5 часов.

В настоящее время имеется два основных типа искусственных клапанов сердца: механические и биологические, которые имеют свои особенности, преимущества и недостатки.

• Механические клапаны сердца
  • Чрескожная имплантация
    • Со стентом
    • Без стента
  • Имплантация путем стернотомии/торакотомии
    • Шариковые с каркасом
    • Наклонный диск
    • Двустворчатые
    • Трехстворчатые
• Биологические клапаны сердца
  • Аллотрансплантат/изотрансплантат
  • Ксенотрансплантат

Механические клапаны сердца

Механические клапаны сердца

Это протезы, которые служат для замены функции естественного клапана сердца человека. Сердце человека имеет четыре клапана: трехстворчатый, митральный, пульмональный и аортальный. Предназначение клапанов сердца - обеспечить беспрепятственный ток крови через сердце по малому и большому кругу кровообращения к органам и тканям. В результате различные патологические процессы, как приобретенные, так и врожденные, могут вызывать нарушение работы клапанов (одного или нескольких), что проявляется стенозом клапана или его недостаточностью. Оба этих процесса могут привести к постепенному развитию сердечной недостаточности. Механические клапаны сердца предназначены для замены пораженного клапана протезом, чтобы восстановить его функцию и тем самым восстановить адекватную работу сердца.

Существует два основных типа клапанов, которые могут применяться для замены аортального клапана - механические и тканевые клапаны. Современные механические клапаны имеют значительный срок службы (он эквивалентен более 50 тысячам лет в тесте на ускоренную изношенность клапана). Однако, современные механические клапаны сердца практически все требуют пожизненное применение антикоагулянтов - препаратов, разжижающих кровь, например, варфарин, а также ежемесячный контроль крови. Антикоагулянты предназначены для профилактики образования тромбов в полости сердца. Тканевые клепаны, напротив, не требуют применения антикоагулянтов благодаря улучшенным гемодинамическим свойствам, в результате которых отмечается гораздо меньшее повреждение эритроцитов и меньший риск возникновения тромбов. Однако, их основным недостатком является ограниченный срок службы. Традиционные тканевые клапаны, сделанные из ткани клапанов сердца свиньи, служат, примерно, в течение 15 лет, после чего требуется их замена (у молодых пациентов этот срок обычно меньше).

Типы механических клапанов сердца

Существует три типа механических клапанов сердца - шариковые, наклонный диск и двустворчатые - в различных модификациях.

Первый искусственный клапан сердца был шариковый , он состоит из металлического каркаса, в котором заключен шарик из силиконового эластомера. Когда давление крови в камере сердца превышает давление снаружи камеры, шарик выталкивается против каркаса и дает течь току крови. По завершении сокращения сердечной мышцы давление в камере снижается и становится ниже, чем за клапаном, поэтому шарик движется в обратную сторону, закрывая проход крови из одной камеры сердца в другую. В 1952 году Чарльз Хафнейджел имплоантировал шариковый клапан сердца десяти пациентам (шесть из них выжило после операции), что означало первый успешный опыт долгосрочного применения искусственных клапанов сердца. Подобный же клапан был изобретен Майлз "Лоуэлл" Эдвардсом и Альбертом Старром в 1960 году (в литературе он встречается под названием силастиковый шариковый клапан). Первый имплантат клапана сердца у человека был сделан 21 сентября 1960 года. Он состоял из силиконового шарика, заключенного в каркас, созданный из основания клапана. Шариковый клапан характеризуется высокой тенденцией к образованию тромбов, поэтому такие пациенты вынуждены постоянно принимать высокие дозы антикоагулянтов, обычно с показателями протромбинового времени в пределах 2.5-3.5. Фирма "Edwards Lifesciences" прекратила производство этих клапанов в 2007 году.

Вскоре были созданы дисковые клапаны сердца. Первым доступным в клинике искусственным дисковым клапаном сердца был клапан Бйорк-Шили, который с момента изобретения в 1969 году претерпел различные значительные изменения. Дисковый клапан состоит из одного кругового обтуратора, который регулируется металлической распоркой. Они производятся из металлического кольца, покрытого пористым политетрафторэтиленом, в котором подшиты нити для удерживания клапана на месте. Металлическое кольцо с помощью двух металлических опор, держит диск, который открывается и закрывается во время выполнения сердца своей насосной функции. Сам диск такого клапана обычно делается из чрезвычайно твердого углеродного материала (пиролитический углерод), для того, чтобы клапан мог работать без изнашивания в течение многих лет. В США наиболее популярной моделью дискового клапана сердца является модель Medtronic-Hall. В некоторых моделях механических клапанов сердца диск разделен на две части, которые открываются и закрываются как двери.

St. Jude Medical является лидером в производстве двустворчатых клапанов , который состоит из двух полукружных клапанов, которые вращаются вокруг распорки, прикрепленной к основанию клапана. Этот дизайн был предложен в 1979 году и, хотя, они помогали справиться с некоторыми проблемами, которые отмечались с некоторыми клапанами, двустворчатые клапаны подвержены наличию обратного тока крови (регургитации) и поэтому они не могут считаться идеальными. Однако, двустворчатые клапаны обеспечивают более естественный ток крови, по сравнению с шариковыми или дисковыми клапанами. Одним из преимуществ этих клапанов является то, что они хорошо переносятся пациентом. Таким пациентам требуется гораздо меньшая доза антикоагулянтов для профилактики образования тромбов.

Двустворчатые клапаны имеют преимущество перед другими в более эффективной площади открытия (2.4-3.2 см2 по сравнению с 1.5-2.1 у одностворчатых клапанов). Также, эти клапаны характеризуются гораздо меньшей степенью образования клапанов.

Механические клапаны сердца сегодня являются наиболее надежными и заслуживающими доверия и позволяют пациенту жить нормальной жизнью. Большинство механических клапанов служат минимум в течение 20 - 30 лет.

Долговечность

Механические клапаны сердца традиционно считаются более долговечными, по сравнению с биопротезами. Распорки и обтураторы сделаны либо из пиролитического углерода, либо из пиролитического углерода, покрытого титаном, а подшитое кольцо - из тефлона, полиэстера или дакрона. Основная нагрузка возникает при трансвальвулярном давлении, которое возникает во время и после закрытия клапана, и в случае структурных нарушений оно является обычно результатом влияния обтуратора на компоненты клапана.

Изнашивание в результате ударов и трений указывает на износ материала в механических клапанах. Изнашивание в результате ударов обычно возникает в шарнирных механизмах двустворчатых клапанов, между обтуратором и кольцом в дисковых клапанах и между шариком и каркасом в шариковых клапанах. Изнашивание в результате трения возникает между обтуратором и распоркой в дисковых клапанах, и между стержнями створок и полостями шарнира в двустворчатых клапанах.

Механические клапаны сердца, которые делаются из металла, также восприимчивы к усталости ввиду нарушения кристаллической решетки металла, но это не относится к клапанам из пиролитических углеродов, так как этот материал по своей структуре не является кристаллической решеткой.

Гидравлика

Многие осложнения, связанные с механическими клапанами сердца могут быть объяснены гидравликой. Например, образование тромба является побочным эффектом врезающего воздействия, созданного формой клапанов. Идеальный искусственный клапан в перспективе должен быть с минимальным давлением на свои компоненты, характеризоваться минимальной регургитацией, минимальной турбулентностью и не разделять ток крови в области клапана.

Воздействие на кровь

Одним из главных недостатков механических клапанов сердца является то, что пациенты с такими клапанами вынуждены постоянно принимать препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты). Тромбы, которые формируются в результате разрушения эритроцитов и тромбоцитов могут блокировать просвет сосудов, что ведет к серьезным последствиям.

Все модели механических клапанов сердца подвержены образованию тромбов ввиду высокой стрессовой активности, стагнации и разделения потока крови. Шариковый дизайн клапана приводит к воздействию на стенки, что повреждает клетки, а также разделению поток крови. Дисковый клапан также страдает разделением потока крови за распоркой клапана и диском в результате сочетания быстрого и медленного потоков. Двустворчатые клапаны характеризуются высокой стрессовой активностью, а также протечкой и замедлением тока крови рядом с клапаном.

В целом, повреждение клеток крови отмечается как в митральном, так и аортальном искусственных клапанах. Вальвулярный тромбоз характерен чаще всего для искусственного митрального клапана. Шариковый клапан в этом плане наиболее безопасен, так как риск образования тромбов ниже и это состояние возникает постепенно. Двустворчатый клапан наиболее приспособлен к этой проблеме, чем дисковый, так как если одна створка перестает работать, другая сохраняет свою функцию.

Так как механические клапаны сердца подвержены стрессовому воздействию, пациентам требуется постоянный прием антикоагулянтов. Биопротезы менее подвержены образованию тромбов, но учитывая их срок службы, они обычно наиболее применимы у людей старше 55 лет.

Механические клапаны сердца также могут вызывать гемолитическую анемию и гемолиз эритроцитов, когда они проходят через клапан.

Биологические клапаны

Биологическое клапаны - это клапаны, которые создаются из животных тканей, например, из ткани клапанов сердца свиньи, при этом они проходят предварительно некоторую химическую обработку для того, чтобы они были пригодны для имплантации в сердце человека. Все дело в том, что свиное сердце больше других схоже с сердцем человека, и поэтому лучше всего подходит для использования в замене клапанов сердца.

Имплантация свиных клапанов сердца - это тип т.н. ксенотрансплантации. При этом имеется риск отторжения пересаженного клапана. Для профилактики этого осложнения могут применяться определенные препараты, но они не всегда эффективны.

В другом типе биологических клапанов применяется биологическая ткань, которая подшивается к металлическому каркасу. Ткань для таких клапанов берется из бычьего или лошадиного перикарда. Ткань перикарда очень подходит для клапанов ввиду своих чрезвычайных физических свойств. Этот тип биологических клапанов очень эффективен для замены. Ткань для таких клапанов стерилизуется, ввиду чего они перестают быть чужеродными для организма, и реакции отторжения не отмечается. Такие клапаны гибкие и прочные, и при этом пациенту не требуется принимать антикоагулянты.

Биологические клапаны сердца чаще всего применяются в США и странах ЕС, а механические - в странах Азии и Латинской Америки.

Протезирование клапанов сердца существенно продлевают жизнь больного с пороком сердца и улучшают ее качество. Существуют биологические (тканевые) и механические клапаны (шариковые, дисковые, двустворчатые). Биологические больше подвержены износу, но реже приводят к развитию эмболии. Искусственные клапаны отличаются от здорового нативного клапана и по своим гемодинамическим характеристикам. Поэтому больные с искусственными клапанами сердца относятся к категории пациентов с аномальными клапанами. После протезирования клапанов сердца они должны наблюдаться терапевтом, кардиологом и другими специалистами из-за постоянного приема антикоагулянтов, возможности возникновения дисфункции протеза, наличия у части из них сердечной недостаточности и т.д.

Ключевые слова: искусственные клапаны сердца, протезы клапанов сердца, антитромботическая терапия, резидуальная сердечная недостаточность, тромбоз протеза, дисфункция протеза, эндокардит искусственного клапана, эхокардиографическая диагностика.

введение

Радикальная коррекция клапанных пороков сердца возможна только с помощью кардиохирургических методов. Исследования естественного течения митрального порока сердца показали, что он приводит к развитию сердечной недостаточности, инвалидизации и быстрой смерти больных, а средняя продолжительность жизни больных с аортальным стенозом после начала коронарной симптоматики или приступов синкопальных состояний составляла примерно 3 года, от начала проявлений застойной недостаточности кровообращения - около 1,5 лет. Хирургическое лечение клапанных пороков сердца является эффективным средством выбора, призванным улучшить состояние больного, а часто - спасти его от смерти.

Хирургические операции при заболеваниях клапанов сердца можно разделить на клапаносохраняющие и протезирование клапанов сердца, т.е. замену клапана на искусственный. Установка искусственного клапана сердца, по меткому выражению Р. Вайнтрауба (R. Weintraub, 1984) представляет собой компромисс, при котором один патологический клапан заменяется другим, т.к. устанавливаемый протез имеет все черты аномального клапана. На нем всегда имеется градиент давления (следовательно, имеется его умеренный стеноз), гемодинамически не значимая регургитация, возникающая при закрытии клапана или на закрытом клапане, вещество протеза небезразлично для окружающих тканей и способно вызвать тромбоз. Поэтому кардиохирурги стремятся увеличить долю реконструктивных операций на клапанах, обеспечивающих дальнейшую жизнь пациентов без возможных специфических «протезных» осложнений.

В связи со сказанным выше больных, перенесших операции протезирования клапанов, предлагается рассматривать как пациентов с аномальными клапанами сердца.

Несмотря на это, протезирование клапанов сердца является эффективным способом продления и радикального улучшения качества жизни больных с пороками сердца и остается основным методом их хирургического лечения. Уже в 1975 D.A. Barnhorst et al. проанализировали итоги протезирования аортального и митрального клапанов протезами типа Starr-Edwards, начатого ими в 1961 г. Хотя выживаемость больных после имплантации аортального протеза к 8 годам после операции составила 65% по сравнению с 85% в популяции, а ожидаемая выживаемость после митрального протезирования оказалась 78% по сравнению с 95% в популяции, эти показатели были значительно лучше, чем у не оперированных больных.

Имплантация искусственного клапана реально удлиняет продолжительность жизни больного с клапанным пороком сердца: после протезирования митрального клапана выживаемость к 9 годам составила 73%, к 18 годам - 65%, в то время как при естественном течении порока уже к пятилетнему сроку умерло 52% больных. При аортальном протезировании к 9 году выживают 85% больных, тогда как медикаментозная терапия поддерживает жизнь к этому периоду только у 10%. Дальнейшее совершенствование протезов, внедрение низкопрофильных механических и биологических искусственных клапанов еще больше увеличило это различие.

показания для протезирования клапанов

Показания для протезирования клапанов разработаны отечественными авторами (Л.А. Бокерия, И.И. Скопин, О.А. Бобриков, 2003) и представлены также в рекомендациях Американской ассоциации сердца (1998) и европейских рекомендациях (2002):

Аортальный стеноз:

1. Пациенты с гемодинамически значимым стенозом и вновь появившейся или имеющейся клинической симптоматикой (стенокардией, обмороками, сердечной недостаточностью) любой выраженности, потому что наличие клинической симптоматики у больных с аортальным стенозом является фактором риска значительного

уменьшения продолжительности предстоящей жизни (в т.ч. внезапной смерти).

2. Больные с гемодинамически значимым стенозом, ранее перенесшие аорто-коронарное шунтирование.

3. У больных без клинической симптоматики с тяжелым аортальным стенозом (площадь отверстия аортального клапана <1,0 см 2 или <0,6 см 2 /м 2 площади поверхности тела, пиковая скорость потока крови на аортальном клапане при допплер-эхокардиографии >4 м/с) кардиохирургическая операция показана при:

а) возникновении указанной клинической симптоматики во время пробы с возрастающей физической нагрузкой (такие больные переходят в категорию пациентов, имеющих клиническую симптоматику), меньшее значение имеет такой показатель, как неадекватный подъем артериального давления во время физической нагрузки или его снижение;

б) больные с умеренной и выраженной кальцификацией клапана с пиковой скоростью кровотока на клапане >4 м/с с ее быстрым нарастанием с течением времени (>0,3 м/с в год);

в) больные со сниженной систолической функцией левого желудочка сердца (фракция изгнания левого желудочка <50%), хотя у бессимптомных пациентов это бывает редко.

Транслюминальная вальвулопластика у взрослых больных при аортальном стенозе выполняется редко. Аортальная недостаточность:

1) больные с выраженной аортальной недостаточностью 1 и симптомами на уровне III-IV функциональных классов по NYHA с сохраненной (фракция изгнания > 50%) и сниженной систолической функцией левого желудочка сердца;

2) с симптоматикой на уровне II функционального класса по NYHA и сохраненной систолической функцией левого желудочка сердца, но с быстро прогрессирующей его дилатацией и/или уменьшением фракции изгнания левого желудочка, или снижением переносимости дозированной физической нагрузки при повторных исследованиях;

1 Под выраженной, гемодинамически значимой подразумевают аортальную недостаточность, проявляющуюся хорошо выслушиваемым протодиастолическим шумом и тоногенной дилатацией левого желудочка. При тяжелой аортальной недостаточности площадь начальной части струи регургитации при исследовании в режиме цветного допплеровского сканирования на уровне короткой оси аортального клапана при парастернальном положении ультразвукового датчика превышает 60% площади его фиброзного кольца, длина струи достигает середины левого желудочка и более.

3) больные с II и выше функциональным классом стенокардии по канадской классификации;

4) при бессимптомной тяжелой аортальной недостаточности при наличии признаков прогрессирующей дисфункции левого желудочка сердца при эхокардиографическом исследовании (конечный диастолический размер левого желудочка больше 70 мм, конечный систолический размер >50 мм или больше 25 мм/м 2 площади поверхности тела, при фракции изгнания левого желудочка <50% или быстрое увеличение размеров левого желудочка при повторных исследованиях);

5) больные с бессимптомной гемодинамически незначимой аортальной недостаточностью или с клинической симптоматикой с выраженной дилатацией корня аорты (>55 мм диаметром, а с бикуспидальным клапаном или синдромом Марфана - >50 мм) должны рассматриваться как кандидаты на кардиохирургическое лечение, в т.ч. на протезирование аортального клапана, скорее всего, вместе с реконструкцией корня аорты;

6) больные с острой аортальной недостаточностью любого генеза. Митральный стеноз:

1) больные с клинической симптоматикой III-IV функциональных классов по NYHA и площадью митрального отверстия 1,5 см 2 и меньше (умеренный или выраженный стеноз) с фиброзом и/или кальцинозом клапана с или без кальциноза подклапанных структур, которым невозможно проведение открытой комиссуротомии или транслюминальной баллонной вальвулопластики;

2) больные с клинической симптоматикой I-II функциональных классов с выраженным митральным стенозом (площадь митрального отверстия 1 см 2 и менее) с высокой легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии более 60-80 мм рт.ст.), которым не показана открытая комиссуротомия или транслюминальная баллонная вальвулопластика из-за выраженного кальциноза клапана.

Бессимптомным больным с митральным стенозом чаще всего производится открытая комиссуротомия или транслюминальная вальвулопластика.

Митральная недостаточность: кардиохирургическое лечение гемодинамически значимой митральной недостаточности неишемического генеза - пластика митрального клапана, протезирование с сохранением или без сохранения подклапанных показано:

1) больным с острой митральной регургитацией с соответствующей симптоматикой;

2) больным с хронической митральной недостаточностью с симптоматикой на уровне III-IV функциональных классов с сохраненной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса >60%, конечный систолический размер <45 мм; за нижний предел нормальной систолической функции при митральной недостаточности принимаются более высокие значения фракции выброса, потому что при несостоятельности митрального клапана во время систолы левого желудочка только часть крови выбрасывается в аорту против периферического сопротивления, а остальная уходит в левое предсердие без сопротивления или с меньшим сопротивлением, из-за чего работа желудочка значительно облегчается и снижение его функции на ранних стадиях не приводит к значительному снижению этих показателей);

3) бессимптомным пациентам или со слабовыраженной симптоматикой с хронической митральной недостаточностью:

а) с фракцией выброса левого желудочка сердца < 60% и конечным систолическим размером >45 мм;

б) сохраненной функцией левого желудочка и мерцательной аритмией;

в) сохраненной функцией левого желудочка и высокой легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии >50 мм рт.ст. в состоянии покоя и более 60 мм рт.ст. - во время пробы с физической нагрузкой).

Предпочтение при митральной недостаточности отдается пластике клапана, при грубом кальцинозе (II-III степени) створок, хорд, папиллярных мышц производится протезирование митрального клапана. 1

1 Гемодинамически значимая митральная недостаточность проявляется хорошо выслушиваемым голосистолическим шумом, тоногенной дилатацией левого желудочка сердца при эхокардиографии. При тяжелой митральной недостаточности при исследовании струи регургитации в режиме непрерывно-волнового допплера его спектр будет полностью, во всю систолу непрозрачен; высокоскоростные турбулентные потоки будут выявляться при исследовании в режиме цветового допплера уже над митральными створками в левом желудочке; о тяжелой митральной регургитации свидетельствует наличие ретроградного потока в легочных венах, повышенное давление в легочной артерии.

Порок трехстворчатого клапана редко бывает изолированным, чаще возникает в сочетании с митральным или в составе многоклапанного поражения. В вопросе выбора метода хирургического лечения на трехстворчатом клапане преобладает мнение о нежелательности трикуспидального протезирования. Показано, что замещение трикуспидального клапана механическим протезом значительно чаще приводит к осложнениям в ближайшем и отдаленном периоде, чем это бывает при протезировании митрального и/или аортального клапана. При протезировании этого клапана происходит быстрое изменение гемодинамики правого желудочка со значительным снижением его наполнения, уменьшением размеров его полости и, как следствие, ограничением движений запирательного элемента искусственных клапанов старых конструкций. Невысокая линейная скорость кровотока через правое атриовентрикулярное отверстие является фактором, увеличивающим возможность тромбообразования на механическом протезе. Все это приводит к его дисфункции и тромбозу. Кроме того, наложение швов в области перегородочной створки трикуспидального клапана чревато поражением пучка Гиса с развитием атриовентрикулярной блокады. Поэтому в хирургическом лечении трикуспидального порока предпочтение отдается пластическим операциям.

Показанием для протезирования трехстворчатого клапана являются выраженные изменения его створок, чаще всего при его стенозе и в случаях ранее произведенной неэффективной аннулопластики, в остальных случаях должны производиться пластические операции. При замене трехстворчатого клапана на искусственный применяют биологические и механические двустворчатые протезы, т.к. поток крови через них центральный, их запирательные элементы достаточно коротки. Тем не менее мы наблюдали пациентку у которой возник тромбоз биологического искусственного клапана в трикуспидальной позиции через несколько лет после операции.

При многоклапанном поражении показания к хирургической операции основываются на степени поражения каждого клапана и функциональном классе пациента. Оптимальным считается направление к кардиохирургу больных с III функциональным классом.

При инфекционном эндокардите практически всегда производится протезирование клапанов. Имплантация искусственных клапанов показана при:

1) отсутствии эффекта от антибиотиков в течение 2 недель;

2) выраженных нарушениях гемодинамики и быстром прогрессировании сердечной недостаточности;

3) повторных эмболических событиях;

4) наличии внутрисердечного абсцесса.

Противопоказанием замены клапана на искусственный может быть только терминальная стадия заболевания с дистрофическими изменениями внутренних органов, хотя каждый случай должен быть тщательно рассмотрен совместно с кардиохирургом, т.к. нередко после операции эти изменения оказываются обратимыми, а также болезни, определенно укорачивающие продолжительность жизни, такие как онкологические процессы и т.д. Коронарография должна производиться перед операцией на клапанах у лиц с симптомами, дающими основание подозревать ишемическую болезнь сердца старше 35 лет и в отсутствие таких симптомов у мужчин старше 40 лет и у женщин старше 60 лет.

Возраст больных является отрицательным прогностическим фактором, однако к настоящему времени освоены операции протезирования клапанов у пациентов любого возраста, и периоперационная летальность этих операций постоянно снижается. Необходимость имплантации искусственных клапанов у пожилых диктуется увеличением количества лиц старше 60 лет с поражением клапанного аппарата. В качестве причины поражения клапанов у пожилых чаще всего называют ревматизм, дегенеративное поражение клапанного аппарата выявляют более, чем у 1 / 3 больных, ишемическую болезнь сердца.

Сложность хирургического лечения болезней сердца у лиц старшей возрастной группы определяется и наличием сопутствующих несердечных заболеваний, и поражением сердца. Несмотря на это, многими исследователями признается, что операция протезирования клапанов, прежде всего аортального клапана, у больных старше 70, и даже старше 80 и 90 лет, является операцией выбора, обеспечивающей приемлемую операционную летальность и значительное улучшение их качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде. Считается, что у пациентов этой возрастной группы должны устанавливаться биологические протезы, поскольку была показана опасность антикоагулянтной терапии у больных старше 65 лет, у которых были установлены механические протезы. По-видимому, пожилые пациенты должны подвергаться операции протезирования как можно раньше, пока не успела развиться сердечная недостаточность.

Показанием для протезирования клапана служит гемодинамически значимый клапанный порок сердца с грубыми изменения клапанного аппарата, инфекционный эндокардит, при которых невозможны клапаносохраняющие операции.

виды искусственных клапанов

В настоящее время можно наблюдать пациентов, у которых установлены в основном три модели механических искусственных клапанов и различные биологические протезы. Механические искусственные клапаны:

1. Шариковые (вентильные, шаровые) протезы: в нашей стране это протезы АКЧ-02, АКЧ-06, МКЧ-25 и т.д. (рис. 12.1, см. на вклейке).

Протезы этой модели применялись в основном в 70-е годы, и в настоящее время их практически не устанавливают. Однако пациентов, у которых произведено протезирование этими клапанами, еще достаточно много. Нами, например, в настоящее время наблюдается пациент 65 лет, которому был установлен шариковый протез аортального клапана более 30 лет назад. В этих искусственных клапанах запирательный элемент в виде шарика из силиконовой резины или из другого материала заключен в клетку, дужки которой могут быть замкнуты сверху, а на некоторых моделях не замкнуты. На седле клапана расположены 3 маленькие «стопы», которые создают некоторый зазор между запирательным элементом (шариком) и седлом и предотвращают заклинивание, однако в результате на таком искусственном клапане имеется незначительная регургитация.

Недостатками искусственных клапанов этой конструкции были наличие стенозирующего эффекта, высокая инерционность запирательного элемента, турбулентность крови, которая на них возникала, относительно высокая частота тромбозов.

2. Дисковые шарнирные искусственные клапаны начали создаваться в середине 70-х годов и широко применялись в нашей стране в 80-е и 90-е годы (рис. 12.2, см. на вклейке).

Это протезы клапанов типа Бьерка-Шейли, Медтроник-Халл и т.д. В СССР и затем в России одним из лучших клапанов этой конструкции является ЭМИКС, который показал свою износоустойчивость, надежность, низкую тромбогенность и низкие значения перепада давления при имплантации и в митральную, и в аортальную

позицию. Запирательным элементом таких протезов служит диск, изготовленный из веществ, обеспечивающих его износоустойчивость (полиуретан, углесситал и др.), который опрокидывается током крови между П-образными ограничителями, расположенными на каркасе протеза, и закрывается, препятствуя регургитации, в момент прекращения тока крови. В настоящее время наблюдается большое число пациентов с протезами клапанов этих конструкций.

3. Двустворчатые шарнирные низкопрофильные искусственные клапаны: наиболее часто применяемым представителем протезов этой конструкции является клапан St. Jude Medical (клапан Св. Иуды), разработанный в 1976 г. (рис. 12.3, см. на вклейке). Клапан состоит из каркаса, двух створок и манжетки. Конструкция протеза обеспечивает большой угол раскрытия створок, при котором создаются три отверстия. Через клапан Св. Иуды протекает почти ламинарным потоком клапан почти не создает сопротивления потоку. За время закрытия створок регургитации почти нет, но при закрытых створках протеза остается минимальный зазор, через который возникает незначительная регургитация. В России в настоящее время применяется двустворчатый протез, выпускаемый заводом МедИнж (Пенза), имеющий то же название.

4. Биологические искусственные клапаны: биологические протезы клапанов (рис. 12.4, см. на вклейке) разделяют на аллогенные (получаемые из твердой мозговой оболочки трупов) и ксеногенные (из свиных аортальных клапанов или перикарда телят, забираемых на бойне). Имеются также сообщения о протезах, сделанных из собственной ткани (перикарда, клапана легочной артерии) больного (аутотрансплантация).

Кроме того, биологический материал таких протезов чаще всего укрепляется на опорном каркасе, в настоящее время имеются так называемые бескаркасные биопротезы, обеспечивающие меньший перепад (градиент) давления на них.

В последние время для протезирования аортального клапана используется так называемый гомографт, когда в аортальную позицию устанавливается клапан легочной артерии того же больного, а на его место - биологический протез - операция Росса.

Важнейшим компонентом создания биопротезов является разработка методов консервации, от которой зависит продолжительность их работы, устойчивость к внедрению микроорганизмов и развитию инфекционного эндокардита. Используется замораживание (криосохранение) и обработка глутаровым альдегидом, папаином с дополнительной иммобилизацией дифосфонатами и гепарином.

динамическое наблюдение за пациентом после протезирования клапанов

Динамическое наблюдение за пациентом после протезирования клапанов должно начинаться сразу после выписки из кардиохирургического стационара. Диспансерное наблюдение проводится первые 6 месяцев - 2 раза в месяц, следующий год - 1 раз в месяц, затем 1 раз в 6 месяцев - в год, желательно в те же сроки проводить эхокардиографическое исследование.

Перед врачом-терапевтом, к которому обратился больной с искусственным клапаном (или искусственными клапанами) сердца встает ряд задач (табл. 12.1).

Таблица 12.1

Необходимость взаимодействия больных после протезирования клапанов сердца с врачом-терапевтом

1. Для мониторирования состояния свертывающей системы крови в связи с постоянным приемом непрямых антикоагулянтов.

2. Для динамического наблюдения за функцией протезированных клапанов для ранней диагностики ее нарушений и выявления осложнений отдаленного периода после протезирования.

3. Для коррекции состояний непосредственно связанных с наличием протеза клапана.

4. Для своевременного выявления у больного с протезированным клапаном нового порока неоперированного клапана (или усугубление ранее существовавшего умеренного его порока).

5. Для коррекции недостаточности кровообращения и нарушений сердечного ритма.

6. Для лечения заболеваний не связанных с протезированием или связанных с ним косвенно.

7. Для ранней (по возможности) диагностики осложнений, возникающих в позднем послеоперационном периоде.

Постоянная антитромботическая терапия

Прежде всего, пациент, перенесший операцию протезирования клапана или клапанов, вынужден постоянно принимать антитромботические препараты, в абсолютном большинстве случаев - непрямые антикоагулянты. Их должны принимать практически все пациенты с механическими искусственными клапанами. Наличие биопроте-

за во многих случаях также не исключает необходимость приема оральных антикоагулянтов, прежде всего у тех больных, у которых имеется фибрилляция предсердий.

До сравнительно недавнего времени это был в основном препарат фенилин, имеющий относительно короткую продолжительность действия. В течение последних нескольких лет больным назначается непрямой оральный антикоагулянт варфарин (кумадин).

В настоящее время признано, что лабораторным показателем, оценивающим гипокоагуляционное действие орального антикоагулянта, является международное нормализационное отношение (МНО 1). Оральные антикоагулянты не оказывают действия на уже образовавшийся тромб, а предотвращают его образование. Доза варфарина подбирается согласно рекомендациям Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени А.А.Шмидта - Б.А.Кудряшова по лечению оральными антикоагулянтами (2002). Уровни МНО, которые необходимо поддерживать у больных в различные периоды после протезирования, представлены в таблице 12.2 (рекомендации Американского общества кардиологов). Следует обратить внимание на то, что в течение 3 месяцев после операции, пока не произошла эпителизация протеза, МНО следует поддерживать между 2,5 и 3,5 при любой модели установленного искусственного клапана.

После окончания этого срока уровень выбранного нормализационного отношения будет зависеть от модели протеза, его позиции и наличия или отсутствия факторов риска.

В таблице 12.2 не представлены данные о протезировании трехстворчатого клапана механическими протезами. Как уже сказано, опасность тромбоза при наличии трикуспидального искусственного клапана высокая, поэтому при наличии у пациента механического протеза в трикуспидальной позиции следует поддерживать МНО на уровне от 3,0 до 4,0. Такой же уровень гипокоагуляции должен дости-

Вид протезирования
Первые 3 месяца после операции
Через три месяца после протезирования
ПАК двустворчатым протезом св. Иуды или Medtronic Hall
ПАК другими механическими протезами
ПМК механическими протезами
ПАК биопротезом	80-100 мг аспирина
ПАК биопротезом + факторы риска
ПМК биопротезом	80-100 мг аспирина
ПМК биопротезом + факторы риска

Примечание. ПАК - протезирование аортального клапана, ПМК - протезирование митрального клапана. Факторы риска: фибрилляция предсердий, дисфункция левого желудочка, предшествующие тромбоэмболии, гиперкоагуляция

гаться при многоклапанном протезировании. Для двустворчатого искусственного клапана МедИнж в аортальной позиции в отсутствие факторов риска, прежде всего фибрилляции предсердий, МНО, повидимому, может поддерживаться на уровне 2,0-3,0.

Следует сказать, что поддержка нужного уровня гипокоагуляции не всегда простая задача для врача и пациента. Начальный подбор препарата как правило происходит в стационаре. В развитых странах для дальнейшего контроля МНО имеются индивидуальные дозиметры. В России пациент определяет его в амбулаторных медицинских учреждениях, что нередко приводит к увеличению интервалов между измерениями. Поэтому и врач, и, что важно, больной должен помнить о признаках чрезмерной гипокоагуляции для своевременного снижения дозы варфарина: кровоточивость десен, носовые кровотечения, микро- и макрогематурия, длительные кровотечения из мелких порезов во время бритья. Следует помнить, что действие варфарина усиливают аспирин, неспецифические противовоспали-

тельные средства, гепарин, амиодарон, пропранолол, цефалоспорины, тетрациклин, дизопирамид, дипиридамол, ловастатин и другие лекарства, о чем должны содержаться сведения в инструкциях к их применению. Эффективность непрямых антикоагулянтов снижают витамин К (в том числе в составе поливитаминных драже!), барбитураты, рифампицин, диклоксациллин, азатиоприн и циклофосфан и многие пищевые продукты, содержащие витамин К: капуста, укроп, шпинат, авокадо, мясо, рыба, яблоки, тыква. Поэтому нестабильность МНО при уже подобранных дозах варфарина иногда может объясняться многими обстоятельствами. Нельзя также забывать и об ошибках при определении МНО. Кроме того, по-видимому, среди населения России достаточно распространена мутация гена CYP2C9, определяющего высокую восприимчивость к варфарину, что требует применения его более низких дозировок (Бойцов С.А. и др., 2004). В случаях же невосприимчивости к варфарину возможно применение других препаратов этой группы (синкумар).

При чрезмерном повышении МНО - более 4,0-5,0 - без признаков кровоточивости препарат отменяется на 3-4 дня до достижения

Таблица 12.3

Изменение антитромботической терапии перед плановыми некардиохирургическими манипуляциями или операциями

Пациент принимает антикоангулянты. Факторы риска отсутствуют	Прекращают прием непрямого антикоагулянта за 72 часа до процедуры (нетяжелая операция, удаление зуба). Возобновляют в день после процедуры или операции
Пациент принимает аспирин	Прекращают за 1неделю до операции. Возобновляют в день после операции
Высокий риск тромбоза (механические протезы, низкая фракция изгнания, мерцательная аритмия, предшествующие тромбоэмболии, гиперкоагуляция) - пациент принимает непрямые антикоагулянты	Прекратить прием антикоагулянтов за 72 часа до операции. Начать гепарин, когда МНО снизится до 2,0. Прекратить гепарин за 6 часов до операции. Начать гепарин в течение 24 часов после операции. Начать непрямой антикоагулянт
Операция, осложнившаяся кровотечением	Начать гепарин, когда опасность кровотечения исчезнет, АЧТВ <55 с

нужного уровня МНО (2,5-3,5), затем начинают его прием в дозировке сниженной в два раза. При признаках повышенной кровоточивости назначается викасол однократно в дозе 1 мг внутрь. При более высоких значениях МНО и кровотечении вводят внутривенно викасол 1% раствор 1 мл, свежезамороженную плазму и другие кровоостанавливающие средства.

Тактика применения антикоагулянтов при необходимости проведения плановой некардиохирургической процедуры или операции

Тактика применения антикоагулянтов при необходимости в проведения плановой некардиохирургической процедуры или операции представлена в таблице 12.3.

Существует также мнение, что при экстракции зуба нельзя полностью отменять антикоагулянты, т.к. риск тромбоэмболии значительно превышает риск кровотечения.

Факторы, повышающие риск тромбоэмболий при некардиохирургических процедурах и манипуляциях представлены в таблице 12.4.

Из таблицы ясно, что более высокий риск создают искусственные клапаны старой конструкции (вентильные протезы), больше возможностей тромбоза при митральном и трикуспидальном протезировании, чем при аортальном. Высокий риск тромботических осложнений имеется у больных, у которых возникали ранее тромбоэмболии, при наличии фибрилляции предсердий. Имеет значение вид операции или процедуры, орган, который подвергается вмешательству.

Все сказанное выше относилось к плановым некардиохирургическим операциям и процедурам. В тех случаях, когда необходимо неотложное хирургическое вмешательство или срочное удаление зуба (большого моляра), биопсия и т.д., необходимо назначить пациенту 2 мг викасола внутрь. Если МНО остается высоким и на следующие сутки, повторно дают пациенту принять 1 мг викасола внутрь.

Абсолютное большинство пациентов с искусственными клапанами сердца вынуждены пожизненно принимать непрямые антикоагулянты. Уровень гипокоагуляции должен определяться значением МНО в пределах 2,5-3,5.

Клинические и операционные факторы	Низкий риск	Высокий риск
Клинические факторы
Фибрилляция предсердий
Предшествующие тромбоэмболии
Признаки гиперкоагуляции
Систолическая дисфункция ЛЖ
> 3 факторов риска тромбоэмболии
Модель механического протеза
Вентильный
Поворотно-дисковый
Двустворчатый
Вид протезирования
Митральное
Аортальное
Трехстворчатое
Вид некардиохирургического вмешательства
Стоматологическое/офтальмологическое
Желудочно-кишечный/ мочевой тракт
Вариант патологии
Злокачественное новообразование
Инфекция

задачи кардиолога и терапевта

В задачи кардиолога и/или терапевта входит регулярная аускультация сердца и выслушивание мелодии протеза. Это позволяет своевременно выявить дисфункцию искусственного клапана и/или появление нового порока неоперированного клапана. Последнее у пациента

с протезированным клапаном возникает нередко. Чаще всего развивается тяжелая трехстворчатая регургитация или сенильный кальциноз нативного аортального клапана у больных преклонного возраста в отдаленном периоде после имплантации митрального протеза.

При решении вопроса о профилактике ревматической лихорадки мы руководствуемся тем, что большинство пациентов с искусственными клапанами, установленными по поводу ревматических пороков сердца, старше 25 лет, и считаем, что таким больным проводить ее не следует. Если же такая необходимость возникает (например, у молодых больных, оперированных на фоне острой ревматической лихорадки), то такая профилактика должна проводиться ретарпеном 2,4 млн Ед 1 раз в 3 недели.

Профилактика инфекционного эндокардита. Гораздо более важное значение придается тому, что пациенты с искусственными клапанами относятся к лицам с высоким риском развития инфекционного эндокардита. Ситуации, при которых имеется особенно высокий риск возникновения инфекционного эндокардита и профилактические дозы антибиотиков, которые необходимо применять при этих манипуляциях, представлены в таблице 12.5.

Таблица 12.5

Профилактика инфекционного эндокардита

I. При стоматологических процедурах и операциях, операциях в полости рта, верхней части ЖКТ и респираторного тракта:

1. Амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до процедуры, или

2. Ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин. до процедуры, или

3. Клиндамицин 600 мг внутрь за 1 час до процедуры, или

4. Цефалексин 2 г внутрь за 1 час до процедуры, или

5. Азитромицин или кларитромицин 500 мг за 1 час до процедуры.

II. При процедурах и операциях на органах мочеполовой системы и нижней части желудочно-кишечного тракта:

1. Ампициллин 2 г + гентамицин 1,5 мг на 1 кг массы тела в/м или в/в в пределах 30 мин. от начала процедуры и через 6 часов после первой инъекции, или

2. Ванкомицин 1 г в течение 1-2 часов в/в + гентамицин 1,5 мг/кг массы тела в/в, окончание инфузии в пределах 30 мин после начала процедуры.

Перед удалением зуба антибиотик в указанной дозировке должен назначаться за 1-2 часа до процедуры. Антибиотики должны назначаться всей этой группе больных при любой травме, при тяжелом течении ОРЗ. В то же время не следует забывать, что с непонятной лихорадки может начинаться эндокардит искусственного клапана сердца, и при такой ситуации перед применением противомикробных препаратов следует взять анализ крови для посева на выявление микрофлоры.

В задачу врача, наблюдающего больного с искусственными клапанами сердца, входит регулярная аускультация для своевременного выявления изменения мелодии клапана-протеза, т.е. его возможной дисфункции или возникновения нового порока неоперированного клапана.

Лечение резидуальной сердечной недостаточности

Имплантация искусственного клапана приносит больным с пороком сердца выраженное клиническое улучшение. Абсолютное большинство пациентов после операции относятся к I-II функциональным классам. Однако у части из них остается различной выраженности одышка и застойные явления. Это относится прежде всего к больным, у которых имеется атриомегалия, фибрилляция предсердий, остается после операции низкая фракция изгнания и дилатация левого желудочка, трехстворчатая регургитация. Чаще умеренно выраженная сердечная недостаточность имеется после протезирования митрального клапана, а не аортального. Поэтому до 80% больных с митральным искусственным клапаном принимают дигоксин (0,125 мг/сут.) и как правило небольшую ежедневную дозу диуретика (0,5-1 таблетку триампура). Следует сказать, что средний возраст пациентов в отдаленном периоде после протезирования клапанов 50-60 лет, и поэтому у большинства из них уже имеется гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и т.д., требующие применения соответствующих препаратов.

Больные с нормально функционирующими искусственными клапанами, с синусовым ритмом, не расширенными камерами сердца, нормальной ФИ, I-II ФК	Больные с нормально функционирующими искусственными клапанами со стойкой или преходящей ФП, с атриомегалией и/или дилатацией ЛЖ и/или низкой ФИ
При назначении двигательного режима рассматриваются как больные с аномальными клапанами с незначительным стенозом	При назначении двигательного режима рассматриваются как пациенты с ХСН II-III ФК
Предварительно назначаются тесты для исключения ИБС - ВЭМ в обычном режиме или тредмил - протокол Брюса	Назначаются тесты для определения ПФН, лимитируемой системами ХСН: ВЭМ, протокол с быстро возрастающей ФН или тредмил - протокол Naughton
Ходьба в обычном, а затем в энергичном темпе от 25 до 40-50 мин. в день, плавание с умеренной скоростью) 3-5 раз в неделю	Ходьба с ЧСС 40% от пороговой 3-5 раз в неделю по 20 мин., затем постепенно уровень нагрузки повышается до 70% от порогового, а продолжительность нагрузок - до 40-45 мин в день

Примечание. ФИ - фракция изгнания левого желудочка, ФК - функциональный класс, ВЭМ - велоэргометрия, ФП - фибрилляция предсердий, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ФН - физическая нагрузка, ПФН - переносимость физической нагрузки

может не ограничиваться (см. таблицу 12.6). Они не должны участвовать в соревновательных видах спорта и переносить предельные для них нагрузки (нельзя также забывать, что подавляющее большинство принимает непрямые антикоагулянты), однако физическая реабилитация им необходима. Желательно перед назначением физических упражнений проводить таким пациентам пробу с физической нагрузкой для исключения ИБС (велоэргометрия, тредмил по стандартному протоколу Брюса).

При увеличенном левом предсердии и/или сниженной систолической функции левого желудочка следует исходить из соответствующих рекомендаций, касающихся больных с сердечной недостаточностью. В этом случае при умеренных изменениях этих показателей и незначительной задержке жидкости мы рекомендуем пациентам ходьбу в обычном темпе 3-5 раз в неделю с постепенным увеличением нагрузки.

При значительном снижении фракции изгнания (40% и ниже) предлагаются прогулки в медленном темпе. Желательно провести предварительное исследование уровня переносимости физической нагрузки на велоэргометре или тредмиле (модифицированный протокол Naughton). При низкой фракции выброса начинают с 20- 45-минутных нагрузок на уровне 40% от максимально переносимой мощности нагрузки 3-5 раз в неделю и стараются довести ее очень постепенно до 70-процентного уровня.

Специфические осложнения после протезирования клапанов сердца

Важным компонентом наблюдения за больным с искусственными клапанами является выявление специфических осложнений отдаленного периода. К ним относятся:

1. Тромбоэмболические осложнения. К сожалению, ни одна из моделей протеза не гарантирует от тромбоэмболий. Считается, что преимуществом обладают механические протезы типа св. Иуды и биологические. Тромбоэмболии - это любые тромбоэмболические события, возникающие в отсутствии инфекции после полного восстановления от наркоза, начиная с послеоперационного периода, которые приводят к любым новым, временным или постоянным, локальным или общим неврологическим нарушениям. Сюда же относят эмболии в другие органы большого круга. В основном тромбоэмболические осложнения возникают в первые 2-3 года после

операции. По мере усовершенствования искусственных клапанов и антикоагуляционной терапии частота этих осложнений снижается и составляет от 0,9 до 2,8 эпизода на 100 пациенто-лет при митральном протезировании и от 0,7 до 1,9 эпизода на 100 пациенто-лет при аортальном.

При тяжелых эмболических событиях, например при остром нарушении мозгового кровообращения, добавляют низкомолекулярные гепарины «сверху» непрямых антикоагулянтов.

2. Износ протеза клапана - любое нарушение функции протеза, связанное с разрушением его структуры, приводящим к его стенозу или недостаточности. Чаще всего это происходит при имплантации биологических протезов вследствие его кальциноза и дегенерации. Реже возникают дисфункции, связанные с износом шаровых, длительно работающих аортальных протезов.

3. Тромбоз механического протеза - т.е. любой тромб (в отсутствие инфекции) на протезе клапана или вблизи от него, затрудняющий кровоток или вызывающий нарушение его функции.

4. К специфическим осложнением относят также возникновение парапротезных фистул, которые могут возникать вследствие инфекционного эндокардита протеза или по другим причинам (тех-

нические ошибки во время операции, грубые изменения фиброзного кольца пораженного клапана).

Во всех случаях дисфункции протеза остро или подостро развивается клиническая картина порока соответствующего клапана. Задача врача-терапевта вовремя выявить клинические изменения и выслушать новые звуковые феномены в мелодии протеза. У больных с дисфункцией митрального протеза быстро повышается функциональный класс до III или IV из-за вновь возникшей одышки. Темпы нарастания симптоматики могут быть различными, достаточно часто дисфункция вследствие тромбоза митрального протеза начиналась задолго до обращения. При аускультации появляется отчетливо слышимый мезодиастолический шум на верхушке, у части больных - грубый систолический шум, изменяется мелодия работающего протеза.

Аортальное протезирование - клиническая симптоматика нарастает с различной скоростью, возникают одышка, отек легких. При аускультации сердца выслушиваются различной интенсивности грубые систолический и протодиастолический шумы. Иногда неотчетливая симптоматика заканчивается внезапной смертью больного.

Клиническая картина дисфункции искусственного трикуспидального клапана имеет свои особенности: больные в течение длительного времени могут не замечать изменений в своем самочувствии, жалобы часто отсутствуют. С течением времени появляется слабость, сердцебиение при физической нагрузке, боли в правом подреберье, слабость и даже обмороки при небольшой физической нагрузке. Степень дисфункции протеза не всегда коррелирует с тяжестью симптомов. При объективном исследовании больных с тромбозом трикуспидального протеза наиболее постоянным признаком является та или иная степень увеличения печени. Появляются и нарастают отеки.

Лечение тромбоза протеза клапана с помощью тромболизиса возможно только при его возникновении в ближайшее время после протезирования или у больных с противопоказаниями повторной операции. Все случаи дисфункций протезов должны консультироваться с кардиохирургом для решения вопроса о реоперации.

5. Инфекционный эндокардит искусственного клапана по частоте возникновения стоит на втором месте после тромбоэмболических осложнений и остается одним из самых грозных осложнений кардиохирургических операций. Из тканей, прилежащих к протезу, микроорганизмы, вызывающие эндокардит, внедряются в синтетическое

покрытие искусственного клапана и становятся труднодоступны для противомикробных препаратов. Это обусловливает трудности в лечении и высокую смертность. В настоящее время выделяют ранний, возникший в сроки до 2 месяцев после протезирования (некоторые авторы увеличивают этот срок до 1 года), и поздний - поразивший искусственный клапан после этого срока.

Чаще всего клиническая картина состоит из лихорадки с ознобами и других проявлений тяжелой интоксикации и признаков дисфункции искусственного клапана. Последняя может быть следствием появления вегетаций, паравальвулярной фистулы, тромбоза протеза. Наличие лихорадки, особенно устойчивой к жаропонижающим препаратам и антибиотикам, особенно сопровождающееся клинической картины септического состояния у больного с искусственным клапаном или клапанами в сердце должно обязательно включать в сферу дифференциального диагноза инфекционный эндокардит. Изменение аускультативной мелодии протеза клапана из-за его дисфункции может возникать не сразу, поэтому большое диагностическое значение приобретает проведение эхокардиографического исследования, особенно чреспищеводной эхокардиографии.

Лечение инфекционного эндокардита протезированных клапанов сердца остается трудной задачей. При каждом случае этого заболевания кардиохирург должен немедленно ставиться в известность. Возможность хирургического лечения должна обсуждаться с момента установления диагноза - большинство больных с поздним инфекционным эндокардитом протеза сердечного клапана должны подвергаться хирургическому лечению.

Антимикробная терапия инфекционного эндокардита искусственного клапана в большинстве случаев назначается до получения данных микробиологического исследования.

В настоящее время большинство исследователей, занимающихся этим вопросом, рекомендуют при эмпирическом лечении в качестве препарата первого ряда ванкомицин в сочетании с другими антибиотиками в различных схемах (табл. 12.8).

Продолжительность терапии ванкомицином с рифампицином 4- 6 недель и более, аминогликозиды обычно отменяют через 2 недели. Рекомендуется тщательно контролировать функцию почек.

линрезистентными стафилококками, золотистым стафиллококком и грамотрицательными палочками. Перед началом эмпирической терапии производится забор крови для микробиологического исследования.

Клинически значимого механического гемолиза на современных моделях протезов клапанов практически не возникает. По-видимому, умеренное повышение лактатдегидрогеназы у некоторых пациентов связано с незначительным гемолизом. Однако при возникновении дисфункции искусственных клапанов иногда возникает и явный гемолиз.

К осложнениям протезированного клапана относят: тромбоэболии в системную циркуляцию, тромбозы и дисфункции протеза, парапротезные фистулы, износ протеза, инфекционный эндокардит.

Определение группы инвалидности

В абсолютном большинстве случаев таким больным определяется 2-я группа инвалидности без трудовой рекомендации, т.е. без права работать. В то же время опрос пациентов, перенесших операцию замены клапана сердца на искусственный, показал, что большинство из них относит результаты кардиохирургического лечения к положительным. Считается, что количество таких пациентов, которым устанавливается группа инвалидности неоправданно высоко. На

1 год непосредственно после операции протезирования клапанов сердца (а у некоторых категорий больных - в течение 1,5-2 лет) должна определяться группа инвалидности, т.к. миокард после операционной травмы восстанавливается примерно в течение 1 года.

Кроме того, группа инвалидности должна устанавливаться при потере или снижении квалификации и/или невозможности выполнять работу по той специальности, которую больной имел перед операцией. Следует учитывать, что часть пациентов перед операцией протезирования клапанов долго находилась на инвалидности, иногда с детства, и не работала, и у них нет профессиональной подготовки. Причины стойкой утраты трудоспособности у больных после кардиохирургических операций могут быть не связаны с низкой переносимостью физической нагрузки, а например, быть результатом когнитивных расстройств и снижения мнестических функций вследствие длительных операций с применением искусственного кровообращения. Кроме того, нередко таким больным неохотно предоставляется работа администрацией учреждений, в которые они пытаются устроиться. Поэтому для большой части пациентов, перенесших протезирование клапана, пенсия по инвалидности является мерой социальной защищенности.

Эхокардиография нормально функционирующих искусственных клапанов и ультразвуковая диагностика их дисфункции

Эхокардиография является основным инструментом для оценки состояния протезов клапанов сердца. При визуализации искусственного клапана сердца с помощью трансторакальной ульразвуковой методики имеется ряд ограничений. Так, например, при наличии протеза митрального клапана полноценный осмотр левого предсердия невозможен во время эхокардиографии в четырех- и двукамерной апикальной позиции из-за появления в акустической тени, создаваемой протезом (рис. 12.5).

Тем не менее чрезгрудная эхокардиография наиболее доступный и широко применяемый метод, который при определенном опыте исследователя дает возможность в реальном времени выявить дисфункцию искусственного клапана. Уточняющим методом может стать чреспищеводная эхокардиграфия. Специалист по ультразвуковой диагностике должен знать картину нормально функционирующего протеза клапана. Запирательные элементы должны дви-

Рис. 12.5. Эхокардиография В-режим. Апикальная четырехкамерная позиция. Нормально функционирующий механический двустворчатый протез митрального клапана, атриомегалия. Акустическая тень от протеза в левом предсердии

гаться свободно, с нормальной амплитудой. При эхокардиографии в В-режиме вентильного протеза (рис. 12.6 и 12.7) чаще визуализируются элементы шара (а не весь шарик) и клетки протеза. При обследовании больного с шарнирным дисковым протезом в В-режиме можно увидеть подшивное кольцо протеза и запирательный элемент (рис. 12.8).

При качественной визуализации механического двустворчатого протеза в В-режиме хорошо видны пришивное кольцо искусственного клапана и обе створки (рис. 12.9). И, наконец, эхокардиография биологического искусственного клапана в режиме В-сканирования позволяет увидеть опорный каркас протеза, его стойки и тонкие блестящие створки, которые в норме плотно смыкаются и не пролабируют в полость левого предсердия (рис. 12.10).

Важную роль играет оценка амплитуды движений запирательного элемента механического протеза. При нормальной функции механического искусственного клапана амплитуда движений шара в вентильном протезе и запирательного элемента дискового не должны быть меньше 10 мм и створок двустворчатого клапанов - 5-6 мм. Для измерения амплитуды движений запирательных элементов используют М-режим (рис. 12.11).

Рис. 12.6. Эхокардиография, В-режим. Апикальная четырехкамерная позиция. Нормально функционирующий механический вентильный протез митрального клапана. Видна верхняя часть клетки протеза и верхняя часть поверхности шара

Рис. 12.7. Эхокардиография, В-режим. Парастернальная короткая ось искусственного аортального клапана. В просвете корня аорты визуализируется нормально функционирующий механический вентильный протез

Рис. 12.8. Эхокардиография, В-режим. Апикальная четырехкамерная позиция. Нормально функционирующий механический дисковый шарнирный протез митрального клапана. Видно пришивное кольцо и запирательный элемент в открытом положении

Рис. 12.9. Эхокардиография, В-режим. Апикальная четырехкамерная позиция. Нормально функционирующий механический двустворчатый протез митрального клапана. Видно пришивное кольцо и две створки запирательного элемента в открытом положении

Рис. 12.10. Эхокардиография, В-режим. Апикальная четырехкамерная позиция. Нормально функционирующий биологический протез митрального клапана. Видны стойки протеза и две сомкнутые тонкие створки

Рис. 12.11. Эхокардиография, М-режим. Нормально функционирующий механический двустворчатый протез митрального клапана. В апикальной четырехкамерной позиции курсор установлен параллельно запирательному элементу

На рисунке 12.11 хорошо видно, что движения диска механического шарнирного протеза митрального клапана свободные, амплитуда его превышает 1 см. Третьим компонентом оценки функции протеза является исследование с помощью допплер-эхокардиографического исследования. С его помощью измеряется градиент давления на искусственном клапане и исключается или выявляется наличие патологической регургитации. В таблице 12.9 представлены нормальные границы значений перепадов давления на протезах клапанов различных моделей в зависимости от их позиции.

Из таблицы 12.9 видно, что средний градиент на нормально функционирующем протезе митрального клапана любой конструкции не должен превышать 5-6 мм рт.ст., а пиковый аортального - 20-25 мм рт.ст. При дисфункции протеза градиент на них может значительно повышаться.

Ниже мы приводим иллюстрации выявленных с помощью трансторакальной эхокардиографии дисфункций искусственных клапанов (рис. 12.12-12.19).

Таким образом, больные с протезами клапанов сердца представляют собой особую группу пациентов с аномальными клапанами сердца. Взаимодействие с ними требует особых навыков, как от врача-клинициста, так и от специалиста по эхокардиографии.

Рис. 12.12. Эхокардиография, М-режим. Тромбоз механического двустворчатого протеза митрального клапана. В апикальной четырехкамерной позиции курсор установлен параллельно запирательному элементу. Видно, что скорость и амплитуда движений диска значительно снижены

Рис. 12.13. Эхокардиография, М-режим. Тяжелая дисфункция механического дискового шарнирного протеза трехстворчатого клапана вследствие его тромбоза. В апикальной четырехкамерной позиции курсор установлен параллельно запирательному элементу. Практически отсутствуют движения диска

Рис. 12.14. Эхокардиография, В-режим. Парастернальная длинная ось левого желудочка. Тяжелая дисфункция механического дискового шарнирного митрального протеза - хорошо виден отрыв пришивного кольца от фиброзного кольца

Рис. 12.16. Эхокардиография, В-режим. Парастернальная короткая ось левого желудочка на уровне митрального искусственного клапана. Видна массивная кальцификация биологического протеза

Рис. 12.17. Эхокардиография, В-режим. Апикальная четырехкамерная позиция с отклонением плоскости сканирования. Та же больная, что и на рис. 12.16. Стрелкой указан фрагмент разорванной створки митрального биопротеза

Рис. 12.18. Эхокардиография, В-режим. Парастернальная длинная ось левого желудочка. В митральной позиции визуализируются стойки каркаса митрального биологического протеза. Кальциноз и отрыв части створки биопротеза

При нарушении работы какого-либо из 4 клапанов сердца - их сужении (стеноз) или чрезмерном расширении (недостаточности) - существует возможность их замены или реконструкции при помощи искусственных аналогов. Искусственный клапан сердца - это протез, который обеспечивает требуемое направление тока крови за счет прерывистого перекрывания устьев венозных и артериальных сосудов. Основным показанием к протезированию служат грубые изменения створок клапана, приводящие к выраженному нарушению кровообращения.

Применяются два основных типа искусственных клапанов сердца: механические и биологические модели, каждая из которых имеют свои особенности, преимущества и недостатки .

1. Butchart EG et al. Recommendations for the management of patients after heart valve surgery. European Heart Journal. 2005: 26(22); 2465-2471.

Рисунок 1. Два основных типа искусственных клапанов

Механический клапан сердца или биологический протез?

Механический клапан сердца надежен, служит долго и не нуждается в замене, но требует постоянного приема специальных медикаментов, снижающих свертываемость крови.

2. Bonow R.O., Carabello B.A., Kanu C. et al.; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2006; 114 (5): e84-231; J Am Coll Cardiol 2006; 48 (3): e1-148.

Биологические клапаны постепенно могут разрушаться. Срок их службы в значительной степени зависит от возраста больного и сопутствующих заболеваний. С возрастом процесс разрушения биологических клапанов существенно замедляется.

Решение о том, какой клапан наиболее оптимален, должно приниматься перед хирургическим вмешательством в ходе обязательной беседы между хирургом и пациентом .

Жизнь с искусственным клапаном сердца

Люди с протезами сердечных клапанов относятся к категории пациентов с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений. Борьба с тромбозами - основа стратегии ведения таких пациентов, и именно ее успешность во многом определяет прогноз для больного.

Риск тромбоэмболических осложнений уменьшается при использовании биологических протезов клапанов, но они имеют свои недостатки. Их имплантируют нечасто и преимущественно пожилым людям .

Жизнь с искусственным клапаном сердца требует ряда ограничений. Большинство пациентов с протезированными клапанами - это лица с механическими протезами, которые принадлежат к группе высокого риска развития тромботических осложнений. Пациент вынужден постоянно принимать антитромботические препараты, в абсолютном большинстве случаев - непрямые антикоагулянты (варфарин). Их должны принимать практически все пациенты с механическими клапанами сердца. Выбор биопротеза также не исключает необходимость приема варфарина, особенно у больных с фибрилляцией предсердий. Во избежание опасных кровотечений, постоянно принимающим варфарин пациентам лучше отказаться от повседневной деятельности и развлечений, связанных с повышенным риском получения травм (контактные виды спорта, работа с режущими предметами или с высоким риском падений даже с высоты собственного роста).

К наиболее важным аспектам врачебного наблюдения за пациентом с искусственным клапаном сердца на сегодняшний день относятся :

• контроль свертываемости крови;
• активная профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью антикоагулянтов (чаще всего варфарина).

3. Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K. et al.; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008;118 (15): e523-661; J Am Coll Cardiol 2008; 52 (13): e1-142.

Важно отметить, что в настоящее время европейские и американские эксперты считают слишком интенсивными те уровни антитромботической терапии, которые раньше рекомендовались для большинства пациентов. Современные подходы к оценке риска позволяют выделить подгруппы лиц с наиболее высоким риском тромбоэмболических осложнений и активной антитромботической терапией. Для других пациентов с протезированными сердечными клапанами достаточно эффективной будет менее агрессивная антитромботическая терапия .

Профилактика тромбозов у пациентов с механическими клапанами сердца

Профилактика тромбоза у пациентов с механическим клапаном сердца требует пожизненной антитромботической терапии.

Интенсивность терапии варфарином зависит от локализации протеза и его типа. Например, в соответствии с рекомендациям ACC/AHA (2008) механический протез аортального клапана требует поддержания МНО в пределах 2,0-3,0 при использования двухлепестковых (двустворчатых) протезов, а также клапана Medtronic Hall (один из самых популярных в мире одностворчатых искусственных клапанов), или в дипазоне 2,5-3,5 для всех остальных дисковых клапанов, а также для шарового клапана Starr–Edwards.

4. Salem D.N., O’Gara P.T., Madias C., Pauker S.G.; American College of Chest Physicians. Valvular and structural heart disease: American College of Chest Physicians Evidence

Механический протез митрального клапана требует удержания МНО в рамках 2,5-3,5 для всех типов клапанов .

Однако даже на фоне рекомендованной антитромботической терапии риск тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших протезирование клапанов сердца, остается на уровне 1-2 %. Результаты большинства клинических исследований свидетельствуют о том, что риск тромбоза выше у пациентов с протезами митральных клапанов (по сравнению с протезами аортальных). Если для пациентов с искусственными аортальными клапанами возможен менее интенсивный режим антикоагулянтной терапии (с целевым МНО 2,0-3,0), то в случае с механическим протезом митрального клапана режим антикоагулянтной терапии должен быть достаточно интенсивным (с целевым МНО 2,5-3,5).

6. Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al.; Task Force on the Management of Valvular Hearth Disease of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28 (2): 230-68.

Вне зависимости от типа используемого искусственного клапана риск тромбоза наиболее высок в первые несколько месяцев после операции – до завершения процессов эпителизации в месте имплантации протеза. Американские эксперты считают целесообразным удерживать МНО в рамках 2,5-3,5 в первые 3 мес. после операции даже для больных с искусственным аортальным клапаном .

Кроме того, удержание МНО в более жестких рамках (2,5-3,5) рекомендуется ACC/AHA при наличии факторов высокого риска тромбоэмболизма вне зависимости от типа протеза и его локализации. К таким факторам относятся мерцательная аритмия, тромбоэмболия в анамнезе, дисфункция левого желудочка (ЛЖ), состояние гиперкоагуляции .

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара у больных диабетом), которые помогают удерживать уровень МНО в необходимом диапазоне. Среди них зарекомендовал себя Coagucheck XS для самостоятельного проведения анализов и немедленного получения результатов ПТВ/МНО. Прибор позволяет получить точные результаты менее чем за минуту, используя при этом всего 8 мкл (одну каплю крови).

Тем не менее, независимо от выбранной стратегии антитромботического лечения после протезирования сердечных клапанов, принципиально важным остается регулярное наблюдение за пациентом, его обучение и тесное сотрудничество с лечащим врачом.

7. Butchart E.G. Antithrombotic management in patients with prosthetic valves: a comparison of American and European guidelines. Heart 2009;95: 430 436.

Это позволяет своевременно корректировать дозы препаратов, а также изменения их тромболитической активности в зависимости от особенностей питания, состояния функции печени и почек пациента.

Профилактика тромбоза у пациентов с биопротезами клапанов

Пациентам с биопротезами клапанов показана менее агрессивная антикоагулянтная терапия, поскольку в большинстве исследований риск тромбоэмболических осложнений у таких больных даже при отсутствии терпи антикоагулянтами составлял в среднем всего 0,7 %.

По мнению американских экспертов добавление варфарина может быть полезным при повышенном риске тромбоэмболий, но не рекомендуется рутинно всем пациентам. При использовании варфарина следует удерживать МНО в рамках 2,0-3,0, если протезирован аортальный клапан, и 2,5-3,5 - если митральный .

Применение варфарина с целевым МНО 2,0-3,0 также может быть целесообразно в первые 3 мес. после операции и у больных с протезом митрального или аортального клапана без факторов риска, учитывая повышенную склонность к тромбообразованию в ранние сроки после протезирования клапана. Особые преимущества от такой стратегии получают пациенты с протезом митрального клапана .

Однако европейские эксперты ESC полагают, что в настоящее время нет достаточно убедительных данных, подтверждающих необходимость длительной антитромботической терапии у пациентов с биопротезами сердечных клапанов, если у этих пациентов нет каких-либо дополнительных факторов риска .

В европейском руководстве использовать варфарин у таких больных рекомендуется только на протяжении первых 3 мес. после операции (целевое МНО - 2,5).

Длительная (пожизненная) антикоагулянтная терапия у пациентов с биопротезами клапанов может быть целесообразной только при наличии факторов высокого риска (например, мерцательной аритмии; в меньшей мере таким фактором риска может выступать сердечная недостаточность с ФВ ЛЖ <30%), утверждается в руководстве ESC6.

Таким образом, и в отношении больных с биопротезами сердечных клапанов европейские эксперты рекомендуют более осторожную тактику антитромботической терапии, в то время как американские специалисты считают оправданным более агрессивный подход. В то же время в США более распространена тенденция минимизировать время нахождения пациента в стационаре и стоимость его лечения, поэтому американские врачи для профилактики тромбоэмболий предпочитают назначать пациентам с биопротезами препараты ацетилсалициловой кислоты. В Европе пока склонны удерживать пациента в стационаре дольше, если это требуется, и применять у данной категории больных варфарин, более требовательный к мониторингу показателей свертывания крови.

Одной из наиболее существенных проблем ведения таких пациентов в условиях отечественного здравоохранения является невозможность адекватного контроля показателей свертывания крови на фоне постоянного приема антикоагулянтов.

Сердечные клапаны – это основа внутреннего каркаса сердца, представляющая собой складки соединительной ткани. Функции их сводятся к тому, чтобы разграничивать объемы крови в предсердиях и желудочках, позволяя указанным камерам поочередно расслабляться после выталкивания крови в момент сокращения.

Если клапан по каким либо причинам не может выполнять свою функцию, нарушается внутрисердечная гемодинамика, или внутренний ток крови. Из-за этого постепенно изнашивается сердечная мышца, и развивается сердечная недостаточность. Кроме этого, кровь уже не может нормально циркулировать по организму, так как насосная функция сердца нарушена, и возникает застой крови во внутренних органах – почках, печени, головном мозге. Рано или поздно при отсутствии лечения застойные явления приводят к дистрофии всех органов человека, и, как следствие – к летальному исходу. Поэтому патология клапанов является достаточно серьезной проблемой, в некоторых случаях требующей кардиохирургического вмешательства.

Существует два вида операций на клапанах – пластика и протезирование клапана. В первом случае осуществляется реконструкция клапана на опорном кольце, и применяется при недостаточности сердечного клапана. Второй вид операций заключается в полном замещении клапана протезом. Ниже подробнее будет рассмотрено протезирование клапанов сердца. Чаще всего протезируются митральный и аортальный клапаны сердца.

Показания к операции

Основным показанием для замены клапана в сердце является его грубое органическое поражение с формированием порока сердца, оказывающее значимое влияние на гемодинамику. Пороки клапанов могут развиваться в результате ревматической лихорадки (ревматизма) — одной из форм стрептококковой инфекции, характеризующейся поражением суставов и сердца (обычно возникает в результате частых ангин, хронического тонзиллита).

Необходимость замены клапана учитывается исходя из стадии сердечной недостаточности, а также согласно данным, полученным при УЗИ сердца (эхокардиоскопии).

Итак, клинические показания к операции:

• Обмороки, боли в груди, одышка у пациентов со стенозом аортального клапана,
• Клинические проявления аортального стеноза у пациентов, перенесших аорто-коронарное шунтирование,
• Тяжелые стадии хронической сердечной недостаточности — выраженная одышка при малейшей бытовой активности и/или в покое, значительные отеки конечностей, лица, всего тела (анасарка) у пациентов с умеренным или выраженным стенозом митрального клапана,
• Начальные признаки сердечной недостаточности (одышка при значительных физических нагрузках, нарушения сердечного ритма) у пациентов с незначительным стенозом митрального клапана,

Инфекционный, или бактериальный эндокардит – вегетации бактериального воспаления на внутренней оболочке сердца, в том числе и на клапанах.

Данные эхокардиоскопии:

1. Тяжелый (критический) аортальный стеноз, даже при отсутствии клинических проявлений — площадь отверстия аортального клапана менее 1 см2,
2. Сниженная фракция выброса (объем крови, выбрасываемой в аорту при каждом сокращении левого желудочка) менее 50%,
3. Площадь митрального кольца менее 1.5 см2,
4. Фракция выброса при митральном стенозе менее 60%.

Противопоказания к операции

Операция по протезированию клапанов сердца противопоказана при следующих заболеваниях и состояниях:

• Острый инфаркт миокарда,
• Острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты),
• Острые инфекционные заболевания, лихорадка,
• Обострения и ухудшение течения хронических заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма),
• Крайне тяжелая сердечная недостаточность с фракцией выброса менее 20% при митральном стенозе, при этом лечащему врачу следует решить вопрос о необходимости пересадки сердца.

Протезы клапанов сердца — какие бывают?

С 70-хх годов прошлого столетия конфигурация протезов клапанов претерпела некоторые изменения. Одним из самых устаревших считаются клапаны на основе шариковых протезов.

Позднее начали применяться клапаны на основе шарнирных дисковых протезов.

Самыми современными считаются клапаны на основе двустворчатых шарнирных протезов, которые и применяются в настоящее время.

Кроме этого, у пациентов с повышенным риском тромбообразования используются модели, полученные из сердца свиньи – биологические протезы, или ксенотрансплантанты.

Недостатком механических протезов является высокая скорость образования тромбов на створках клапанов, что связано с высоким риском тромбоэмболии легочной артерии, ишемического инсульта, тромбоза бедренных артерий с возможной ампутацией конечности и т. д. В связи с этим, у лиц пожилого возраста (старше 65 лет) предпочтительнее проводить операцию по протезированию клапанов биологическим протезом. Также возможна операция с протезированием аортального клапана собственным клапаном легочной артерии с одномоментным протезированием последнего биологическим протезом.

Недостатком биологических протезов является высокий риск повторного развития бактериального воспаления на установленном свином клапане.

Срок службы клапанов при отсутствии осложнений составляет от 10 до 15 лет, при износе клапана возможно проведение повторной операции по его замене.

Подготовка к операции

После установки диагноза порока сердца или инфекционного эндокардита решение о необходимости протезирования пораженного клапана должно быть принято как можно скорее. После этого пациент проходит необходимый минимум клинических исследований и направляется лечащим врачом в кардиохирургический центр. Как правило, операция может быть проведена уже через несколько месяцев после постановки диагноза. Если пациент предъявляет заявление в региональный департамент здравоохранения на предоставление квоты (бюджетных ассигнований из средств федерального бюджета для оказания высокотехнологической помощи населению), то ответ на предоставление квоты можно получить уже через 20 дней.

Для госпитализации в кардиохирургическое отделение необходимы следующие документы и обследования:

1. Паспорт, страховой полис, СНИЛС,
2. Направление лечащего кардиолога или терапевта,
3. Выписка из предыдущего места госпитализации (отделение кардиологии, терапии) с проведенными методами обследования,
4. Если пациент не был госпитализирован, необходимо амбулаторно выполнить общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, определение группы и свертывающей способности крови, УЗИ сердца, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД, рентген грудной клетки, пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия),
5. Возможно, понадобятся консультации ЛОР-врача, гинеколога, уролога и стоматолога для исключения очагов хронической инфекции.

Как проходит операция?

Предоперационная подготовка сводится к назначению седативных и снотворных препаратов. Операция проводится под общим наркозом в этот же или на следующий день после госпитализации с применением аппарата искусственного кровообращения, выполняющего функции перекачивания крови по организму во время манипуляций.

После погружения пациента в глубокий сон выполняется срединная стернотомия – продольное рассечение кожи и грудины. Далее выполняют разрез левого предсердия при протезировании митрального клапана и стенки аорты при протезировании аортального клапана. После этого фиксируют кольцо протеза непрерывными швами и ушивают рассеченную часть сердца.

После установки протеза обязательно накладывают электроды для временной электрокардиостимуляции, и ушивают операционную рану. Для сращения краев грудины накладывают проволочные швы.

В раннем постоперационном периоде пациент находится в отделении интенсивной терапии с проведением искусственной вентиляции легких, прекращение которой возможно лишь при полной стабилизации пациента и восстановлении самостоятельного дыхания.

Время операции составляет от трех до шести часов, а время пребывания в стационаре определяется общим состоянием пациента и составляет от двух до четырех недель.

Кроме операций на открытом сердце в настоящее время возможно проведение малоинвазивных операций, в частности, с мини-доступом из межреберного разреза справа или слева без рассечения грудины, а также с проведением эндоваскулярного вмешательства.

Последнее применяется только при протезировании аортального клапана и проводится путем внедрения биологического протеза через бедренную вену в правое, а затем и в левое предсердие с дальнейшим расположением в аорте.

Эндоваскулярное протезирование сердечного клапана в первую очередьпредпочтительно для лиц, операция на открытом сердце которым противопоказана.

Видео: репортаж об операции по протезированию клапана

Стоимость операции

В большинстве случаев операция по замене клапанов сердца проводится бесплатно, благодаря квотам системы здравоохранения РФ по системе ОМС. Тем не менее, если по каким-то причинам получить квоту не представляется возможным, всегда есть вариант проведения операции за собственный счет.

Стоимость самой операции, протеза и реабилитации в раннем постоперационном периоде составляет от 90 до 300 тысяч рублей, причем цена тем выше, чем сложнее операция, например, одномоментная замена аортального клапана и клапана легочной артерии выше, чем одного из них.

Операции по протезированию сердечного клапана проводятся во всех крупных городах России, и сейчас такие вмешательства не являются редкими или недоступными для населения.

Осложнения

Самыми грозными осложнениями после внедрения протеза являются тромбоэмболические. Профилактикой их развития служит пожизненная антитромботическая терапия с помощью антикоагулянтов и антиагрегантов — препаратов, «разжижающих» кровь. К таким препаратам относятся:

• Подкожные инъекции гепарина в раннем постоперационном периоде,
• Постоянный прием варфарина под ежемесячным контролем МНО (международного ассоциированного отношения) – важного показателя тромбообразующей системы крови, в норме он должен быть в пределах 2.5 – 3.5,
• Постоянный прием аспирина (тромбоАсс, ацекардол, аспирин Кардио и др).

Не менее опасными последствиями являются развитие или рецидивирование инфекционного эндокардита, профилактикой которого является рациональное назначение антибиотиков в постоперационном периоде, а также дальнейший их прием при проведении любых операций и малоинвазивных вмешательств (удаление зуба, гинекологические и урологические манипуляции и т. д.).

Образ жизни

Дальнейшая жизнь человека после операции сводится к следующим моментам:

1. Регулярное посещение врача – ежемесячное в первый год после операции, раз в полгода во второй год и ежегодное в последующем, с постоянным мониторингом функций сердечно-сосудистой системы с помощью ЭКГ и эхокардиоскопии,
2. Регулярный прием назначенных препаратов (антикоагулянтов, антибиотиков),
3. Лечение остаточной сердечной недостаточности с помощью постоянного приема дигоксина и мочегонных препаратов (индапамид, верошпирон, диувер и др),
4. Адекватная физическая активность,
5. Соблюдение режима труда и отдыха,
6. Соблюдение диеты — исключение жирных, жареных, соленых продуктов, употребление большого количества овощей, фруктов, кисломолочных и крупяных изделий,
7. Полное исключение вредных привычек.

Прогноз

Прогноз после операции несомненно выше, чем без нее, так как при пороках сердца развивается тяжелая сердечная недостаточность, не только ухудшающая переносимость обычных физических нагрузок, но и приводящая к летальному исходу. У пациентов после операции летальность намного ниже, и связана в основном с развитием тромбоэмболических осложнений (0.2 % случаев смертей в год). Поэтому операция по замене клапанов сердца является вмешательством, существенно продлевающим жизнь больного и улучшающим ее качество.