Catad_tema Шизофрения - статьи

Личностные расстройства и их современная терапия

Ц.П. Короленко
Новосибирская государственная медицинская академия

Личностные расстройства, несмотря на их широкую распространенность в популяции и нарастающее социальное значение, к сожалению, до настоящего времени не привлекли к себе достойного внимания специалистов в России. Ситуация не является случайной и, очевидно, связана с рядом факторов, среди которых представляется возможным выделить следующие:

(1) отсутствие достаточной информированности о современном состоянии вопроса;
(2) влияние старой концепции «психопатий», распространяющейся на все формы личностных расстройств;
(3) недостаточная популярность психосоциальной парадигмы в клиническом мышлении психиатров («парадигма» - это понятие, включающее теорию, модели, гипотезы. В данном контексте, также, методы диагностики, предупреждения и коррекции личностных расстройств);
(4) недостаточное знакомство с концепцией «двойного диагноза».

Отсутствие своевременной информированности о личностных и диссоциативных расстройствах затрагивает особенности диагностики, клинических проявлений, механизмов динамики и терапии. В отношении этих форм психических нарушений недостаточность информации особенно чувствительна, в связи с постоянно появляющимися новыми данными, изменяющимися оценками и методами. Практика показывает, что психиатры, а также специалисты в других областях, встречающиеся с личностными расстройствами, наименее осведомлены в клинических характеристиках наиболее часто встречающихся личностных расстройств кластера В (DSM-IV-TR): антисоциального, пограничного, нарцисстического.

Трудность восприятия концепции личностных и диссоциативных расстройств во многом обусловлена сохраняющимся влиянием прежних представлений о «психопатах» - термине, который в России был заменен МКБ-10 на термин «личностные расстройства» только в 1999 году. Термин «психопатии» нес определенную психологическую нагрузку и ассоциировался в сознании психиатров с состояниями, по своей клинической картине напоминающими эндогенное психическое заболевание параноидные, шизоидные личностные расстройства (кластер A DSM-IV-TR). Другие формы личностных расстройств, прежде всего такие, как антисоциальное, пограничное, нарцисстическое фактически выпадают из поля зрения или приобретают неопределенное, приближающееся к бытовому, расплывчатое содержание. Конкретные признаки/симптомы, свойственные личностному расстройству, при этом не учитываются и не используются для диагностической оценки.

Определенным препятствием для диагностики и многосторонней оценки личностных расстройств является жесткая привязанность психиатров к биомедицинской парадигме, в рамках которой выстраиваются гипотезы, модели, проводится диагностирование, анализируются механизмы возникновения и развития, назначается терапия. Традиционное клиническое мышление во многих случаях предопределяет настороженность использования психосоциальной (психодинамической) парадигмы, что особенно необходимо при подходах к проблеме личностных и диссоциативных расстройств.

До настоящего времени в диагностических оценках не получила широкого применения концепция «двойного диагноза» - дву- или многослойной структуры психических нарушений. Первичная диагностика часто ограничивается выявлением симптомов, находящихся «на поверхности», сравнительно легко выявляемых в процессе интервьюирования и кратковременного наблюдения. При этом может упускаться существование психических нарушений более глубокого уровня, на основе которых развилось диагностируемое расстройство. К таким более глубоким и малообратимым нарушениям относятся, в частности, личностные расстройства.

Невыявлению последних объективно способствует отсутствие в МКБ-10 (как и в ICD-10) осевых дифференциаций с выделением относящихся к первой оси поверхностных, сравнительно кратковременных обратимых расстройств и необратимых или малообратимых расстройств, локализированных на второй оси (DSM-IV-TR).

Традиционно психические нарушения относят к специальности «психиатрия», которая занимается диагностикой, анализом механизмов и лечением психических заболеваний. Психиатрия в учебных руководствах является такой же медицинской специальностью, как терапия, хирургия и др., и оперирует в рамках биомедицинской парадигмы. В диапазон задач, которые призваны решать все медицинские специальности, в том числе и психиатрия, входит изучение этиологии (причин нарушений), клинических характеристик (симптомов и синдромов), особенностей диагностики, применяемых методов лечения. В психиатрии акцентируется значение генетических факторов, генетической предрасположенности в развитии эндогенных психических заболеваний (шизофрении, нарушений настроения); «органического фактора» - мозговых повреждений в возникновении различных психических нарушений.

Выявляется связь, и исследуются особенности психических расстройств, возникающих в связи с соматическими болезнями, эндокринными нарушениями, сердечно-сосудистой патологией и др.

Тем не менее, как известно, существует большое количество разнообразных психических нарушений, развитие которых оказывается невозможным объяснить исключительно в рамках биомедицинской парадигмы.

К этим нарушениям относятся и личностные расстройства, адекватная оценка которых невозможна без использования подходов, моделей, методов коррекции, гипотез, относящихся к психосоциальной парадигме. Более того, известен ряд фактов, свидетельствующих о том, что и другие, в том числе причисленные к эндогенным психические нарушения и их динамика также не могут оцениваться и пониматься исключительно в границах биомедицинской парадигмы.

Так, например, известно, что шизофрения протекает значительно благоприятнее в регионах, где практически отсутствует психофармакологическое лечение.

В Центральной Африке в отдаленных от цивилизации районах Южной Америки течение шизофрении, в целом, менее деструктивно, чем, например, в США, Канаде, странах Западной Европы. Наблюдаемый парадокс нельзя объяснить с биомедицинской точки зрения.

Следующий пример относится к химическим аддикциям. Согласно общепринятой в психиатрии точке зрения, героиновая наркомания является одной из наиболее тяжелых и неблагоприятных форм аддикций, протекающих с чрезвычайно тяжелыми симптомами отнятия (абстиненции). Считается, что излечение от героиновой наркомании представляет собой сложную задачу и, возможно, как правило, в условиях стационара, так как пациенты/пациентки не в состоянии самостоятельно без профессиональной помощи справиться с симптомами отнятия. Однако, в эту концепцию совершенно не укладываются данные о том, что многие лица с физической зависимостью от героина могут без специального лечения прекратить его употребление. На это указывают данные Lee Robins et al. в отношении злоупотребляющих героином военнослужащих США, вернувшихся из Вьетнама и прекративших употребление героина в домашних условиях (цит. по Peele, Brodsky, 1992).

На возможности самостоятельного преодоления наркоманий указывают Woldorf, Biernacki (1986) (цит. по Peele, Brodsky, 1992). Подобные положительные исходы оказывались напрямую связанными с семейной поддержкой, мотивациями к возрождению, оживлению прежних интересов к жизни под влиянием позитивных психосоциальных факторов. Но значение самопомощи, активизации религиозного чувства в преодолении химических аддикций свидетельствует об эффективности продолжительного активного участия аддиктов в обществах типа Анонимных Алкоголиков/Наркоманов, Анонимных Гэмблеров (азартных игроков), а также в обществах, строящихся на других идеологических подходах, как, например, Общество Рационального Выздоровления (Rational Recovery).

Помимо современных официальных классификаторов психических заболеваний (1CD-10, DSM-1V-TR, МКБ-10), для оперативных подходов можно использовать упрощенную обобщающую схему диагностических оценок Me Williams (1994), в которой личностные расстройства выделяются как одна из трех групп:

(1) психические нарушения непсихотического уровня;
(2) личностные расстройства;
(3) психические нарушения психотического уровня.

Согласно данным американского специалиста по личностным расстройствам Lykken (1995), эти нарушения обнаруживаются не менее, чем у 10-12% населения. Автор ссылается на результаты психологического обследования респондентов, прошедших добровольное дополнительное обследование на выявление личностных расстройств. Приблизительно такие же данные приводит P. Kernberg (2000).

Понимание возникновения динамики личностных расстройств невозможно без анализа психосоциальных факторов, воздействующих на ребенка, начиная с наиболее ранних периодов его жизни. Большое значение имеет младенческий период, неудовлетворение психобиологических потребностей в это время) приводит к формированию «основной недостаточности» (M.Balint (1992),которая препятствует развитию нормальной когезивной (спаянной) идентичности.

Одной из причин развития личностных расстройств является неадекватная стратегия воспитания. Ряд авторов обращает внимание на то, что, в настоящее время, во многих семьях, дошкольных и школьных учреждениях воспитание детей осуществляется по модели, заимствованной из педагогики стопятидесятилетней давности. В соответствии с этой моделью воспитание основывается на авторитарном принципе. У детей воспитывается полная подчиненность родителям, они не могут высказывать свое мнение и, тем более, отстаивать его в соответствии с принципом «родители всегда правы», потому что они родители. «Ребенок всегда не прав, потому, что он ребенок». У детей воспитывается низкая самооценка и чувство стыда за себя: «Я плохой/плохая, и поэтому я плохо поступаю». Не приветствуется проявление ребенком положительных эмоций, так как это рассматривается как признак эгоизма (Bradshaw, 1988; Miller, 1981, 1983; Forward 1990). Подобный стиль воспитания способствует развитию комплексов зависимости, депрессивных состояний.

Отрицательное воздействие оказывает неглектное (пренебрегающее) воспитание, когда ребенок не получает соответствующего его психологическим потребностям количества положительных эмоциональных стимулов со стороны людей, заботящихся о нем, прежде всего матери.

Чрезвычайно серьезными могут быть последствия физической, психологической, сексуальной травматизации ребенка, что в ряде случаев приводит к развитию раннего посттравматического стрессового расстройства. Последнее до сих пор редко диагностируется психиатрами, хотя приводит к развитию стойких личностных изменений, выходящих на уровень личностного расстройства.

Диагностика, оценка, анализ механизмов возникновения и развития, лечения личностных расстройств строятся на использовании подходов, применяемых в клинической, психодинамической психиатрии, современной психотерапии и психофармакологии с использованием не вызывающих побочных действий современных атипичных антидепрессантов и нейролептиков.

Проблема личностных расстройств в современной психиатрии тесно связана «двойным диагнозом», это обусловлено фактом возникновения на основе личностных расстройств, в частности, кратковременных, относительно обратимых психических нарушений. К числу последних относятся фобии, генерализованное тревожное расстройство, депрессия, аддиктивные расстройства в химических и нехимических вариантах и др. В психиатрической практике в течение длительного времени могут диагностироваться только эти «поверхностные» психические нарушения, а наличие личностного расстройства не обнаруживается. Это приводит к недостаточной терапии, эффект которой оказывается неполным и кратковременным. Подобные ситуации, к сожалению, типичны.

Здесь следует принимать во внимание и то обстоятельство, что пациенты, обращающиеся к специалистам, предъявляют жалобы, прежде всего, на расстройства, которые воспринимаются ими как эгодистонные болезненные проявления. Пациенты стремятся избавиться от этих чуждых им переживаний. По -другому воспринимаются признаки личностного расстройства, они переживаются как присущие «Я» эгосинргонные проявления, которые, с точки зрения пациентов, не нуждается в медицинских подходах.

Одним из возможных компонентов двойного диагноза при личностных расстройствах является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), возникающее как следствие тяжелой психической травмы. Особенности его течения, как и вероятность развития, во многом зависят от личностных характеристик пациентов. Например, ПТСР у лиц с личностным расстройством из кластера «А» отличается по своим клиническим проявлениям и течению от ПТСР у лиц с личностными расстройствами из кластера «С». Более того, возникновение ПТСР бывает часто обусловлено не только тяжелой психической травмой во взрослом возрасте, но и психическими травмами в предшествующие периоды жизни (детство, подростковый период). Эти ранние психические травмы обычно не выявляются, в связи с их репрессированием и диссоциацией. К ним относятся, прежде всего, «battering» (хроническое избивание ребенка), сексуальное насилие, постоянные унижения, издевательства. Изолированный диагноз ПТСР как результат какой-то единственной тяжелой психической травмы в подобных случаях недостаточен и приводит к неполноценной терапии.

На основе личностных расстройств часто возникают аддикции, и в этих случаях, если лечение ограничивается фиксацией только на аддиктивной проблеме, а наличие личностного расстройства пропускается, эффект антиаддиктивной терапии оказывается кратковременным и разочаровывает лиц, которые надеялись на другой результат.

В настоящее время приходится встречаться, также, с более сложными структурами психических нарушений, когда на фоне личностного расстройства развиваются эмоциональные нарушения (депрессии, тревожные состояния), которые, в свою очередь, провоцируют злоупотребление различными изменяющими психическое состояние веществами. По данным Oilman (2001), обследовавшего большое количество пациентов, 29% лиц, лечившихся по поводу эмоциональных нарушений, злоупотребляли веществами. Они обращались к специалистам за помощью, в связи, например, с депрессией или тревогой, но скрывали злоупотребление, что отражалось на качестве диагностики. Автор сообщает, что 53% лиц с аддиктивными химическими проблемами имеют серьезные, в том числе личностные, психиатрические проблемы. Нами (Korolenko, Dikovsky, 1971) была выявлена йота-форма алкогольной аддикции, при которой злоупотребление алкоголем было связано с использованием последнего как средства, снимающего симптомы некоторых нарушений непсихотического уровня. К числу последних относятся витальный приступообразный страх, социальная фобия, импотенция. В течение последних лет, у ряда пациентов/пациенток с йота-формой обнаруживались признаки личностных расстройств тревожного кластера.

При терапии пациентов с аддикциями на базе личностного расстройства присутствует специфика, без учета которой терапевт неизбежно попадает в ловушку, следуя практике, принятой в лечении неотягощенных аддиктивных нарушений. При конкретных формах личностных расстройств ситуация может выглядеть по-разному. Так, например, при пограничном личностном расстройстве необходимо учитывать характерные для последнего неожиданные резкие смены эмоционального состояния, которые не контролируются на сознательном уровне. Нельзя рассчитывать на возникновение духовного пробуждения и активации конструктивных мотиваций у лиц с антисоциальным личностным расстройством. Их эгоцентризм и отсутствие рефлексии по отношению тому, как их поведение травмирует близких, ставит даже перед высококвалифицированным специалистом почти неразрешимую задачу, делает проблемной возможность работы по 12-ти шаговой программе. Тем не менее, и в этих случаях остаются некие острые зацепки, связанные с эгоцентризмом антисоциальных пациентов, их ориентацией на сохранение имиджа сильной личности, контролирующей ситуацию. Следует учитывать, что антисоциальное поведение не однородно, а располагается на континууме от менее тяжелых, сочетающихся с нарциссизмом, до более тяжелых «ядерных» нарушений.

Evans и Sullivan (2001) считают, что повторяющиеся встречи антисоциальных пациентов с отрицательными последствиями их поведения в процессе терапии могут убедить пациентов в том, что их поведение является причиной многих неприятностей. Этот эффект усиливается при проведении групповой психотерапии.

Лица с пограничным личностным расстройством также проявляют выраженную тенденцию к аддиктивным реализациям (Stewart, 1996 и др.).

Употребление изменяющих психическое состояние веществ связано у них обычно со стремлением смягчить или устранить неприятные эмоциональные переживания, а также может быть частичным компонентом в структуре импульсивности. В последнем случае аддиктивные реализации особенно интенсивны и социально опасны.

На фоне интоксикации алкоголем и другими веществами усиливается риск самоповреждающего поведения, несчастных случаев, физической и сексуальной травматизации (Meickerbaum, 1994 и др.).

Прекращение аддиктивных реализаций при пограничном личностном расстройстве эквивалентно безопасности и является базисной линией терапии при двойном диагнозе (Evans, Sullivan, 1995).

12-ти шаговая программа АА может быть использована при терапии пациентов с двойным диагнозом - пограничного личностного расстройства с аддикциями. Тем не менее, здесь желательны некоторые модификации с учетом особенностей пограничного расстройства. Так, Evans и Sullivan (2001) на основании собственного опыта приходят к заключению о полезности при работе с Первым Шагом фиксировать внимание пациентов на их неуправляемости по отношению к алкоголю или другим веществам. Следует быть осторожным при употреблении термина «бессилие» и подчеркивать, что бессилие относится, прежде всего, к алкоголю или другим веществам, так как пограничные пациенты относят этот термин к их сознанию в целом, что вызывает у них паническое чувство. Только постепенно по мере прогресса в процессе терапии возможно продуктивное распространение этого термина на другие сферы.

Авторы наблюдали, что у лиц с пограничным личностным расстройством возникали серьезные затруднения при работе с Вторым Шагом («Мы пришли к заключению, что только сила большая, чем мы, способна вернуть нас к здоровью»). Для пограничных личностей бывает очень трудно достигнуть веры в Высшую Силу. Они привыкли ориентироваться на жизнь текущим моментом, вера или надежда на будущее мало представлены в их картине мира. Поэтому рекомендуется проходить этот шаг небольшими «порциями». Например, можно предложить обсуждение, насколько безумно их злоупотребление. Затем привести три примера положительных событий, происходящих с ними после прекращения выпивки (даже, если это незначительные вещи). Концепция Высшей Силы должна учитывать индивидуальные особенности пациентов и / может включить веру в Высший Разум, Целесообразность, Природу и др.

Двойной диагноз при личностных расстройствах включает не только аддиктивные нарушения, но и большой диапазон других патологий, которые способны оказывать влияние на клиническую картину и динамику самого личностного расстройства, одновременно находясь под влиянием последнего. Эта взаимосвязь требует дальнейшего изучения как в плане особенностей клинических проявлений и течения, так и разработки эффективных комплексных терапевтических подходов.

До недавнего времени считалось само собой разумеющим, что терапия личностных расстройств предполагает ориентацию на использование и развитие психокоррекционных (психотерапевтических подходов). Психофармакологические вмешательства рассматривались как адекватные в соответствие с положением, что "характер лекарствами лечить нельзя". Личностные расстройства оценивались как присущие и глубоко "впаянные" в личностную структуру черты, активизируемые в виде индивидуальных реакций различными, прежде всего травмирующими средовыми воздействиями. Тем не менее, отдельные современные исследования показывают, что симптомо-специфичные препараты способны смягчать ряд симптомов и дефицитарностей в клинике, например, пограничного личностного расстройства (Kreisman, Straus, 2004). В некоторых случаях, препараты способны настолько устранять входящие в диагностическую сетку признаки, что пограничные личностное расстройство формально уже не может быть диагностировано.

Практика работы с пациентами, страдающими пограничным личностным расстройством показывает наличие частот коморбидности этого расстройства с депрессией, тревогой, атакой паники. В ряде случаев применение антидепрессантов оказывается необходимым. По нашим наблюдениям в подобных случаях следует прибегать к использованию прежде всего атипичных антидепрессантов, оказывающих сравнительно быстрое действие, без серьезных побочных эффектов. Препаратами "первой линии" являются ингибиторы обратного захвата серотонина. Принципиально возможно применение более старых антидепрессантов этого ряда, как, например, золофта (сертралин) или флуокситина (прозак), очевидно, более уверенный эффект достигается применением паксала (пароксетина), циталопрама. В случае неэффективности какого-то антидепрессанта, нужно иметь ввиду, что положительный результат может быть достигнут назначением другого антидепрессанта. Атипичные антидепрессанты могут быть рекомендованы также тем пациентам с пограничным личностным расстройством, у которых в клинических проявления доминируют симптомы импульсивности, самоповреждающего поведения, суицидные реализации, агрессивное поведение. На это указывали Соссаго и Kavdssi (1997). Авторы обнаружили, что симптомы агрессии и импульсивности при применении антидепрессантов были устранены даже быстрее (в течении одной недели), чем симптомы самой депрессии.

Импульсивность у пациентов с ПЛР может быть контролируема с помощью стабилизаторов настроения. Согласно нашим наблюдениям, хороших результатов можно достигнуть с помощью финлепсина (карбамазепина) и ламектала (ламотриджина). Как известно, клинические проявления ПЛР могут включать расстройства психического уровня, что внесено в диагностические критерии DSM IV (1994), и DSM IV-TR (2000) в виде параноида, галлюцинаций, диссоциативных нарушений, а также выделяемого нами состояния отказа (refusal state), напоминающего по клинике кататонический синдром. Терапия подобных расстройств без применения психофармакологических подходов невозможна. Наиболее эффективны атипические нейролептики, обычно в дозах меньших, чем при психических заболеваниях. Атипические нейролептики вызывают значительно меньше побочных эффектов и осложнений, по сравнению с более старыми препаратами. Их применение оказывается эффективным при наличии бредового синдрома, симптомов тревоги, ревности у пациентов с выраженным гневом и импульсивностью. Они хорошо сочетаются с антидепрессантами и анксиолитическими препаратами. В наших наблюдениях состояния эмоционального напряжения предшествующие развитию само повреждающего поведения хорошо снимались назначением сероквеля (кветиапин) в дозах 100-200 мг в сутки, У пациентов/пациенток с суицидальными тенденциями на фоне разрыва отношений со значимым человеком была эффективной комбинация сероквеля с антидепрессантами - паксилом, ципрамилом (циталопрамом).

В целом, следует отметить, что пограничные пациенты положительно реагируют на различные психофармакологические средства в зависимости от тех или иных констелляций симптомов, локализованных на первой оси DSM классифакторов. Устранение или смягчение симптомов первой оси оказывает обычно выраженное позитивное влияние на основные симптомы личностного расстройства (II ось). Наиболее трудной задачей является выбор наиболее подходящего препарата, что связано с выделением наиболее выраженных симптомов.

Дифференциация между терапией, направленной на устранение симптомов и причин патологии в случаях личностного расстройства не столь очевидно, как при соматических заболеваниях. Возможны ситуации, когда устранение предполагаемой причины, например, отреагирование травматической ситуации или решение конфликта, не приводит к избавлению от основных симптомов, свойственных личностному расстройству. В каких-то случаях наблюдается даже парадоксальное явление, когда элиминация нарушения локализованного на первой оси не только не приводит к улучшению общего состояния, но сочетается с его ухудшением. Подобная динамика может наблюдаться, например, при превращении аддиктивных реализаций, которые на фоне возникшего психологического вакуума, смещаются возникновением тревоги и/или депрессии. Тем не менее, в целом, как показывает практика, психофармакологическая терапия в комбинации с психотерапией, направленные на снятие отдельных симптомов при ПЛР (как и при других личностных расстройствах) имеет большое значение, приносит пациенту/пациентке значительное облегчение, активизирует мотивации дальнейшего лечения, необходимого для коррекции самого личностного расстройства.

Важно понимание, что психофармакологическая терапия личностных расстройств положительно влияет как на симптомы нарушений, присоединяющиеся к самому расстройству и создающие тем самым комбинированную структуру двойного диагноза

(например, ПЛР + параноидный синдром или ПЛР + депрессия), так и на основные симптомы личностного расстройства. Последние, хотя и не исчезают полностью, но^ становятся менее интенсивными," облегчая тем самым проведение психотерапии. При назначении психофармакологических препаратов нужно иметь в виду возможность развития зависимости, что относится к длительному применению транквилизаторов и анксиолитиков, но не относится к нейролептикам и антидепрессантам. Нами наблюдалась эффективность применения атипичных антидепрессантов (Паксил, Коаксил) а также атипичных нейролептиков (Сероквель) при присоединившихся к ПЛР обсессивно-компульсивных расстройствах и признаках страха. Такая терапия позволяла избегать опасности привыкания.

На сегодняшний день представляется возможным сделать следующие заключения:

1. Ингибиторы обратного захвата серотонина адекватны при депрессиях в структуре ПЛР.

2. Малые дозы атипичных нейролептиков (сероквель, рисперидон, зипрекса) эффективны при параноидных эпизодах, нарушениях восприятия, дериализации, усилении аутистического мышления.

3. Малые дозы нейролептиков (сероквель, рисперидон, и др.), финлепсин, атипичные антидепрессанты эффективны при императивности, суицидальности, агрессии.

4. Малые дозы нейролептиков, финлепсин эффективны при панических, атаках.

Литература:
Balint, M. (1992) Basic Fault, Evanston. ill. Northwestern University Press.
Bradshaw, J. (1988) Healing the Shame That Binds You. Deerfield Beach, FL Health Communications.
Coccaro, E.F., Kavoussi R.J. (1997)
Fluoxetine and Impulsive + Aggressive Behavior in Personally Disordered Subjects. Archives of General Psychiatry 54i 1081-1088
Evans, K., Sullivan, J. (1995) Treating Addicted Survivors of Trauma. New York. Guilford Press.
Evans, K., Sullivan, J. (2001) Dual Diagnosis. New York. The Guilford Press.
Forward, S. (1990) Toxic Parents. New York. Bantam Books.
Kernberg, P., Weiner, A., Bardenstein, K. (2000) Personality Disorders in Children and Adolescents. New York. Basic Books.
Korolenko, C, Dikovsky, A. (1972) The Clinical Classification of Alcoholism. Anali Zavoda za Mentalno Zdralje. Beograd. v. 1, 5-10.
Kreisman, Y.Y.Straus, H. (2004) Sometimes I Act Crazy. Hoboken, NY., Wiley.
Lykken, D. (1995) The Antisocial Personalities. Hilldale, N.Y. Lawrence Erlbaum.
Mc Williams, N. (1994) Psychoanalytic Diagnosis. New York. The Guilford Press.
Meichenbaum, D. (1994) A Clinical Handbook/ Practical Therapist Manual for Assessing and Treating Adult with PTSD. Waterloo, Ontario, Canada: Institute Press.
Miller, A. (1983) For Your Own Good. Hidden Cruelty in Child Rearing and the Roots of Violence. New York. Farrar Straus Giroux.
Miller, A. (1984) Prisoners of Childhood. New York. Basic Books.
Ortman, D. (2001) The Dual Diagnosis Recovery Textbook. Chicago. New York. Toronto. Contemporary Books.
Peele, S. Brodsky, A. (1992) The Truth About Addiction and Recovery. New York. Toronto. Fireside Book, 72-79.
Stewart, S. (1996) Alcohol Abuse in Individuals Exposed to Trauma. Psychological Bulletin, 120. 83-112.
Treating Addicted Survivors of Trauma. New York. Guilford Press.

Методика применения динамической психотерапии при расстройствах личности мало чем отличается от используемой при неврозах. Такое лечение может проводиться индивидуально или в группе (см. гл. 18).

При индивидуальном лечении расстройств личности имеются некоторые различия в акцентах по сравнению с лечением неврозов. Меньше внимания уделяется восстановлению прошедших событий и больше - анализу поведения в настоящее время. При так называемом анализе характера детально изучают, как пациент относится к другим людям, как он справляется с внешними трудностями и как контролирует свои собственные чувства. Такой подход более директивен, чем при классических методах анализа невротических симптомов, хотя анализ переноса остается существенным элементом. Для того чтобы подчеркнуть несоответствие между обычным отношением больного к другим людям и реальной жизненной ситуацией, врач должен раскрыть себя в большей степени, чем это обычно принято при классическом анализе. В то же время анализ эмоционального отношения врача к пациенту может послужить важным показателем вероятной реакции других людей на пациента.

Истерическое расстройство личности

Murphy и Guze (1960) сделали интересное сообщение о сложностях, возникающих при лечении пациентов с истерическим расстройством личности. Они описывают прямые и косвенные требования, которые подобные больные могут предъявлять врачу. Прямые требования включают в себя неразумные просьбы, касающиеся медикаментозного лечения, частые обращения за уверениями в постоянной готовности оказать помощь, телефонные звонки в самое неподходящее время и попытки навязать нереальные условия лечения. Косвенные требования выражаются в различных формах, например в обольстительном поведении, угрозах совершения опасных действий, таких как прием чрезмерной дозы лекарства, неоднократное неблагоприятное сопоставление получаемого сейчас лечения с имевшим место в прошлом. Врач должен быть бдительным к появлению первых признаков подобных требований и установить определенные рамки взаимоотношений, дав понять, до какой степени намерен терпеть поведение пациента. Это необходимо сделать до того, как требования последнего чрезмерно возрастут.

Обсессивное расстройство личности

Пациенты с личности часто выражают большую готовность угодить врачу. Однако при этом типе расстройства личности психотерапия, как правило, не дает положительного эффекта, а неквалифицированное ее применение может привести к чрезмерной болезненной интроспекции, в результате чего состояние скорее ухудшается, чем улучшается.

Шизоидное расстройство личности

Присущее шизоидам стремление избегать тесных личных контактов затрудняет использование любого вида психотерапии. Часто после нескольких сеансов пациент прекращает посещать их; если же он продолжает лечение, у него наблюдается тенденция к интеллектуализации своих проблем и возникают сомнения в научной обоснованности применяемых в клинике методов.

Врач должен постараться постепенно проникнуть сквозь эти «интеллектуальные заслоны» и помочь пациенту осознать его эмоциональные проблемы. Лишь затем врач может приступить к поискам путей их решения. В лучшем случае это медленный процесс, а нередко он заканчивается неудачей.

Пограничное расстройство личности

Пациенты с пограничным расстройством личности не дают положительной реакции на эксплоративную психотерапию, к тому же попытки такого лечения могут ухудшить их эмоциональный контроль и усилить . Обычно лучше использовать поддерживающее лечение, направляя все усилия на поворот к практическим целям, связанным с решением повседневных проблем.

Сексуальные расстройства у мужчин и женщин могут быть обусловлены различными причинами. В одних случаях, они находятся в четкой причинно-следственной свя­зи с различными психическими и соматическими заболе­ваниями, в других - видимая связь этих расстройств с какой-либо другой патологией не устанавливается. Вмес­те с тем, и в том и в другом случаях реакция личности на свою неполноценность оказывает несомненно вторич­ное патогенное воздействие на половую функцию по нев­ротическим механизмам. Возникают предпосылки для образования «порочного круга», определяющего относи­тельную стойкость и терапевтическую инертность расст­ройств половой функции.

Указанные факторы свидетельствуют о необходимос­ти корригирующего влияния на личность больного в це­лях купирования его личностной реакции и восстановле­ния нарушенных межличностных отношений в семье. Ес­ли учесть, что различные невротические расстройства могут быть не только сопутствующими и осложняющими факторами, но и причиной нарушений сексуальной фун­кции, то целесообразность применения психотерапии при лечении указанных расстройств становится очевидной.

Несмотря на признание большой роли психотерапии в комплексном лечении больных с сексуальными расст­ройствами, методологически правильные основы ее пост­роения и проведения разработаны еще недостаточно.

Естественно, что применение психотерапии при всех формах сексуальных расстройств у мужчин и женщин» должно сочетаться с другими адекватными лечебными мероприятиями, причем построение действенной психоте­рапии должно базироваться на правильных методологи­ческих позициях, предусматривающих непременное соб­людение целого ряда рассматриваемых ниже общих прин­ципов.

Психотерапия как система лечебных воздействий.

Психотерапевтические мероприятия при лечении раз­личных форм сексуальных расстройств у мужчин и жен­щин должны быть направлены на коррекцию их конституционально-личностных реакций на имеющуюся сексу­альную патологию, которая чаще всего гиперактуализируется больными в связи с возникновением у них комп­лекса неполноценности. Применение психотерапии в та­ких случаях должно носить характер не эпизодических мероприятий, а системы лечебных воздействий, началом которой уже является первичный осмотр больного. Тща­тельное клиническое обследование больного следует про­водить при условии непременного соблюдения правил деонтологии и медицинской этики. При этом врачу сле­дует постоянно помнить о возможности иатрогенных воз­действий, усугубляющих клинические проявления сексу­альных расстройств и осложняющих прогноз заболева­ния (Смирнов Г.В., Смирнова Т.Г., 1987). Система психотерапии должна носить характер непрерывной цепи лечебных воздействий на личность больного, которые на различных этапах лечения реализуются при помощи раз­нообразных форм, способов и методик психотерапии.

Если при псевдоимпотенции и псевдофригидности в целом ряде случаев бывает достаточно провести одну или несколько разъяснительных инструктивных бесед, то при лечении реально существующих сексуальных расст­ройств система психотерапевтических воздействий на личность больного, а через нее и на психосоматическую корреляцию оказывается необходимой. Особенно это ка­сается больных с первично проявляющимися сексуаль­ными расстройствами.

Последовательность психотерапевтических мероприятий.

Следующим принципом психотерапии больных с сек­суальными расстройствами является соблюдение этапности, последовательности в ее проведении, чтобы каж­дое лечебное занятие являлось логическим продолжени­ем предыдущего и предпосылкой для последующего. Этим определяется не только ближайшая результатив­ность, но и стойкость лечебного эффекта психотерапии (Смирнов Г.В., Смирнова Т.Г., 1983, 1985: Смирнов Г.В., Агеева Т.С.. 1982).

Решение задач, лежащих в основе каждого этапа психотерапии, требует учета и соответствия ее методов, форм и содержания терапевтической направленности других применяемых методов лечебного воздействия (медикаментозных средств, физиотерапии, режимных рекомендаций).

Построение действенной психотерапии при сексуаль­ных расстройствах предусматривает реализацию трех этапов:

Первый этап - формирование здоровых психологи­ческих установок. Он предусматривает проведение цикла психотерапевтических бесед, направленных на ликви­дацию у больных неправильных представлений о норме и патологии половой функции, пессимистических оценок своего заболевания и перспектив, а также соответствую­щих этому поведенческих тенденций. Проведение психо­терапии предусматривает также реализацию лечебных воздействий общего характера.

Этот этап включает активное обсуждение с пациен­тами следующих тем:

1) анатомия половых органов, физиология половой функции, психофизиология и психология сексуальной жизни человека. При обсуждении этой темы необходи­мо освещать вопросы о норме и физиологических колеба­ниях половой функции, а также о влиянии личностных особенностей людей на их половую жизнь;

2) причины половых расстройств и методы их пре­дупреждения;

3) эффективность комплексного лечения половых рас­стройств и типы выхода из болезненных состояний;

4) гигиена и психогигиена половой жизни. Изложение и обсуждение указанных тем проводится в одной или нескольких беседах, число которых опреде­ляет врач в зависимости от контингента и числа лиц, сос­тавляющих лечебную группу, а также от других конкрет­ных условий. Необходимо при этом помнить об обяза­тельной психотерапевтической направленности изложения каждой из упомянутых тем и оптимистичности зак­лючений и выводов.

Беседы следует начинать после предварительного обследования пациентов, включенных в лечебную груп­пу. Знание причин и условий развития у них половой слабости или фригидности и учет их личностных особен­ностей позволяет использовать просветительную врачеб­ную беседу, так называемую психотерапию рикошетом (Вельвовский И.3., 1968).

Второй этап психотерапии необходимо направлять на преодоление невротических реакций, которые представ­ляют собой личностную реакцию больных на свою поло­вую неполноценность. Указанные реакции по механизму «истинных» неврозов в результате расстройств функцио­нальных взаимоотношений между корой головного моз­га и подкорковой областью, а также в связи с наруше-ем отношений личности (Мясищев В.Н., 1960) могут привести к вторичному срыву половой функции, замыкая таким образом «порочный круг» факторов, предоп­ределивших развитие сексуальных расстройств. Следует учитывать характерологические, типологические особен­ности пациентов, социально-психологическую дезадаптацию супругов, показатели ауто- и гетеровнушаемости, а также вариант клинических проявлений, степень выра­женности и характер течения полового расстройства и вторичной невротической реакции.

Заключительный этап психотерапии направлен непос­редственно на восстановление и активизацию половой функции.

При реализации этого этапа психотерапии надо иметь в виду, что нарушение половой функции при первичном расстройстве потенции и первичной фригидности обус­ловлено не только образованием патологического услов­ного рефлекса (при паторефлекторной форме), наруше­нием нервной регуляции половой функции (при дисрегуляторной форме), или слабостью морфо-функциональных структур, составляющих основу полового инстинкта (при конституционально-генетической форме), но и уга­санием условных половых рефлексов, в силу нарушения физиологического ритма половой активности больных. Последний фактор, являющийся патогенетической ос­новой абстинентной формы, участвует в патогенезе всех клинических форм как первичных, так и вторичных сек­суальных расстройств. Все указанные выше факторы спо­собствуют укреплению возникающей у больных патоло­гической доминанты, связанной с гиперактуализацией по­ловой неполноценности.

Проведение заключительного этапа психотерапии пре­дусматривает сугубо индивидуализированный подбор ле­чебных методик из арсенала известных методов психо­терапии и их дифференцированное применение в форме индивидуальных и коллективно-групповых занятий.

ТЕРАПИЯ ПОГРАНИЧНОГО
ЛИЧНОСТНОГО РАССТРОЙСТВА (ПЛР)

В течение длительного периода времени пациенты/пациентки с ПЛР относились к категории "неанализируемых", чрезвычайно трудных для психотерапии. В последнее десятилетие ситуация изменилась, в связи с появлением новых подходов, подготовленных исследованиями Balint"а об "основной недостаточности". Koenigsberg, Kernberg, Stone et. al. (2000) подчёркивают реальную возможность оказания этим лицам психотерапевтической помощи. Авторы акцентируют способность индивидуумов с ПЛР, несмотря на тяжесть симптомов, их драматический и "турбулентный" характер, хорошо функционировать, использовать свои интеллектуальные способности в зонах, свободных от конфликтов. Представляется реальным использование в терапии выраженной сенситивности в межличностных отношениях и развитой эмпатии. В то же время психотерапевты, работающие с такими лицами, всегда должны проявлять настороженность в отношении риска суицида (около 10% лиц с ПЛР совершают завершённый суицид), следует обращать особое внимание на суицидные попытки в прошлом и агрессивные, угрожающие жизни действия по отношению к другим, наличие выраженных депрессивных эпизодов.

Терапевтический оптимизм обусловлен расширением терапевтических возможностей, развитием новых подходов, таких как: модифицированная психодинамическая психотерапия, подчёркивающая психотерапия (Rockland, 1992), различные варианты когнинтивно-бахевиоральной терапии, в особенности диалектическая поведенческая терапия (Linehan, 1993).

Одновременно расширились возможности психофармакологической терапии, связанные с использованием современных антидепрессантов и нейролептиков. Koenigsberg, Stone et al. разработали форму психодинамической психотерапии, предназначенную специально для лиц с ПЛР, которая получила название "психотерапия, фокусированная на переносе". Пациенты/пациентки стимулируются в направлении оживления в сознании главных интернализированных объектных отношений прошлого, которые оказывали и оказывают влияние на их отношения с собой и окружающим миром.

По данным опыта, полученного в Институте Личностных Нарушений Корнуэльского Университета и Нью-Йоркского Пресвитерианского Госпиталя (Clarkin, Yeomans, Kernberg, 1999), пациентки/пациенты с ПЛР по-разному реагируют на лечение: некоторые принимают участие в терапии с большим трудом, другие после начального, казалось бы, успешного периода входят в патовое состояние отсутствия какого-либо прогресса. Часть пациентов/пациенток вообще выпадают из терапии на раннем этапе; у отдельных лиц наблюдается отчётливый психологический регресс. Авторы проекта показывают, что во многих случаях фокусированная на переносе психотерапия оказывалась эффективной для ранее терапевтически резистентных индивидуумов.

Фокусированная на переносе психотерапия концептуально основывается на понятии пограничной личностной организации (ПЛО), развитом Kernberg"ом (1967). ПЛО отличается от ПЛР и характеризуется: 1) механизмами примитивной психологической защиты; 2) диффузией идентичности; 3) в целом ненарушенной оценкой реальности. Следует обратить внимание на то, что примитивные защиты, как и диффузная идентичность типичны для лиц с ПЛО, что отличает их от лиц с невротической личностной организацией (НЛО). Ненарушенная оценка реальности отличает лиц с ПЛО от индивидуумов с расстройствами психотического уровня. Концепция ПЛО относится не только к ПЛР и приближающимся к нему нарушениям меньшей выраженности, но охватывает также антисоциальное, нарцисстическое, параноидное и шизоидное расстройства, а также близкие к ним нарушения. Концепция позволяет использовать модель объектных отношений в ряду нарушений психологического функционирования, которые могут корригироваться с помощью психодинамически ориентированной психотерапии, фокусированной на переносе.

Основанная на особенном внимании к переносу психотерапия исходит из положения, что индивидуумы переживают внешнюю реальность через структуру своего внутреннего мира интернализированных диад объектных отношений. При нормальном развитии человек в его раннем периоде воспринимает других людей как объекты, обладающие как положительными, так и отрицательными свойствами, т.е. как более или менее реалистическую смесь хороших и плохих черт (с возможным преобладанием тех или иных в каждом конкретном случае). Это позволяет справляться со сложностью и неоднозначностью окружающего мира.

При ПЛР (или в меньшей степени при ПЛО) такая интеграция не происходит. Внутренний мир оказывается разделённым в результате расщепления. Диадические противоположные друг другу репрезентации сосуществуют безо всякого соответствия друг другу, но в то же время имея большой потенциал психической энергии положительного или отрицательного содержания. В результате эмоциональное отношение к другому/другим зависит от конкретной ситуации, конкретного момента и не может прогнозироваться.

Особенно значимой в терапевтической ситуации оказывается переживание пациентами терапевта как "другого" в каждом моменте сессии. Идентифицируется внутренний Self и объектные репрезентации, возникающие в процессе их возникновения при терапевтическом общении. Пациенты достигают осознания этих диадных прошлых ситуаций и пытаются разобраться в их глубинных причинах. Терапевт помогает интегрировать их в более сложные внутренние репрезентации. Процесс встречает сопротивление, так как разрушает прежнюю привычную структуру, в которой присутствуют имиджи идеальных объектов.

Терапевт, работающий по методу фокусированной на переносе терапии, должен учитывать наличие трёх каналов коммуникации с пациентами: 1) вербальные послания пациентов; 2) их невербальные послания; 3) контрперенос самого терапевта. Особенностью пациенток/пациентов с ПЛР и ПЛО является то, что в начальном периоде терапии наиболее значимая информация получается по второму и третьему каналам. Лица с ПЛР/ПЛО обычно относятся к терапевту как к части диады объектных отношений. Терапевту по механизму проекции могут атрибутироваться роли агрессора или преследователя. Более того, возникают ситуации, когда пациенты/пациентки стараются провоцировать терапевта на агрессию по отношению к ним, с целью доказать правильность своих проекций.

Диада объектных отношений у лиц с ПЛР имеет всегда тенденцию к внезапным изменениям оценок, что происходит у пациентов на бессознательном уровне. Так, в отношениях с терапевтом пациент/пациентка переживают (воспринимают) себя как слабого, беззащитного ребёнка, а терапевта как мощную авторитетную, доминирующую фигуру. Затем внезапно происходит смена ролей: пациент/пациентка воспринимают себя в роли родителя, а терапевта как слабого некомпетентного человека. Такие ситуации следует принимать в расчёт как некие неизбежные и учитывать их заранее в процессе терапии. Терапевтический контакт может быть затруднён, в связи с прежним отрицательным опытом пациентов, их разочарованиями в других людях, которые вначале идеализировались, а потом оказались несовершенными, незаслуживающими доверия.

Для лиц с ПЛР характерна сверхподозрительность, периодически доходящая до паранойи. Страх предательства приводит их к формированию позиции, когда возможность положительных отношений исключается и пациенты защищаются от их налаживания (чтобы потом не разочароваться). Терапевту следует показать, что позиция пациента имеет защитный характер, что восприятие терапевта в негативном плане блокирует возможность вхождения в зону длительных положительных, доставляющих удовольствие контактов.

Clarkin, Yeomans, Kernberg (1999) включают в процесс психотерапии следующие элементы:

Выбор приоритетной для состояния пациента темы.

Защита терапевтической рамки (время сеанса, его продолжительность, место, оплата и др.).

Сохранение технической нейтральности в большей части терапевтического времени, принимая каждый раз решение о необходимом уходе от нейтральности.

Установление общей основы разделённой реальности между терапевтом и пациентом перед дискуссией и интерпретацией нарушения реальности, присутствующей у пациента.

Анализ как положительных, так и негативных элементов переноса для избежания застревания в хроническом позитивном или негативном переносах.

Наблюдение и анализ примитивных защит, когда они появляются в переносе.

Мониторинг контрпереноса. Как должен вести себя психотерапевт во время терапии пограничных индивидуумов в рамках фокусирования внимания на переносе? Составной частью аналитической терапии, как известно, являются интервенции во время сеанса.

Koenigsberg, Kernberg, Stone et al. (2000) определяют три принципиально важные интервенции:

1) Выяснение ("клярификация"). Психотерапевт старается получить от пациента/пациентки выяснение тех моментов в сообщённой информации, которые неясны, хаотичны, допускают разное толкование. Таких эпизодов много, что связано со спутанностью во внутреннем мире пациентов.

2) Конфронтация. Психотерапевт привлекает внимание пациента/пациентки к противоречивым элементам в их мыслях, эмоциях и поведении. Конфронтация с этими противоречиями стимулирует самоанализ и может способствовать интеграции дезинтегрированного внутреннего мира.

3) Интерпретация. Предшествовавшие интервенции (выяснение и конфронтация) способствуют эффективной интерпретации. Психотерапевт оказывается в состоянии связать уже осознанный пациентами материал с бессознательными содержаниями, очевидно, влияющими на психическое состояние пациента/пациентки, их чувства, мотивации и поведение в целом.

Интерпретация может продемонстрировать пациентке/пациенту, что её/его доминирующая во время беседы с аналитиком Self-объектная диада носит защитный характер, защищаясь перед присутствующей в бессознательном Self-объектной диадой противоположного содержания. Например, пациент/пациентка демонстрируют своим поведением отстранённость, независимость, полную самостоятельность. В то же время, в ходе предшествующего сеанса на первый план выступал страх одиночества, страх покидания, страх даже кратковременного перерыва в терапии. Интерпретация может содержать в себе не только сопоставление этих противоречащих содержаний, но и объяснение, что демонстрируемый "уход в независимость" не случаен, а отражает убеждённость в невозможности установить с кем-либо глубокие эмоциональные отношения на фоне выраженного желания получить от кого-то поддержку, теплоту, быть любимым/любимой.

Koenigsberg, Kernberg, et al. (2000) приводят основные моменты, отличающие фокусированную на переносе терапию (ФПТ) от "обычной" психодинамической терапии:

ФПТ более жёстко связана с контрактом, заключённым с пациентами, и в её процессе часто возвращается к нему.

ФПТ разрешает отклониться от технической нейтральности. Если пациенты отклоняются от терапевтической рамки или активно атакуют её во время лечения, психотерапевту нужно исследовать причины происходящего, активно участвуя в процессе. ФПТ предполагает возвращение к нейтральности после восстановления терапевтической рамки.

ФПТ предполагает более активное поведение психотерапевта, которое не исчерпывается отклонениями от технической нейтральности. В контактах с пациентами аналитик не ограничивается "информативной" вербальной коммуникацией, но использует тональность, модуляции, изменение интенсивности голоса.

При проведении ФПТ психотерапевт более зависим от невербального канала коммуникации, а также от контрпереноса. Он должен тщательно следить за манерой поведения, выражением глаз, нюансами голоса, мимикой пациентов во время сеансов терапии. Это даёт возможность улавливать активизацию диад Self-объектных отношений, которая не всегда находит выражение в вербальном компоненте.

Психотерапевт исследует свои собственные эмоции и фантазии, касающиеся пациента как во время сеансов, так и в промежутках между ними (контрперенос).

При проведении психотерапии с пограничными пациентами приходится постоянно сталкиваться со внезапными изменениями их состояния, обусловленными появлением "на сцене" различных отщеплённых репрезентаций себя и других людей. Между этими репрезентациями не существует интеграции, каждая существует в экстремальной форме и определяет восприятие пациенткой/пациентом текущей терапевтической ситуации. В результате аналитику нужно заранее быть готовым к тому, что в процессе терапевтического сеанса пограничный индивидуум в её/его переносе периодически будет воспринимать специалиста в виде "плохого" объекта с различными проецируемыми негативными содержаниями ("незаслуживающий доверия", "предатель", "преследователь", "заговорщик" и др.). Такое восприятие способно вызвать негативный контрперенос у аналитика и в результате подобного взаимодействия негативного переноса (у пациента) и негативного контрпереноса (у аналитика) появляется реальная угроза прекращения терапии. Задачей терапевта является обучение работы с неизбежным негативным переносом и предотвращение выхода пациента из терапии. Здесь может помочь осознание аналитиком того, что негативный перенос пациента/пациентки отражает лишь какое-то из его/её личностных состояний и стимулирует к психотерапевтической работе со здоровой частью/частями психической структуры, даже, если последние менее представлены.

Классические требования нейтральности аналитика, как уже указывалось, при аналитической терапии пограничных индивидуумов практически невыполнимы, хотя призыв к "технической нейтральности" в смягчённом варианте входит в структуру ФПТ. Проявления враждебности со стороны пациентов, их агрессивность серьёзно угрожают продолжению лечения. Необходимость выхода за пределы вербальной коммуникации во многих ситуациях чрезвычайно важна, так как пограничные пациенты, начиная с раннего периода жизни, обучались доверять больше не словам, а эмпатически схватывать эмоциональное состояние других, их отношение к себе, что в контактах с психотерапевтом приобретает особое значение.

Терапевтический контакт с пограничными пациентами, в отличие от обычной психоаналитической рамки, должен включать анализ ряда состояний, представляющих серьёзную угрозу для терапии. К ним, прежде всего, относятся: самоповреждения, суицидальные попытки, злоупотребление веществами, изменяющими психическое состояние, сознательное сокрытие важной информации о состоянии.

Терапия ПЛР строится на стимуляции анализа пациентами их внутренних переживаний при одновременной поддержке со стороны психотерапевта.

В процессе самоанализа пациенты обучаются распознаванию бессознательного дезадаптивного поведения и стараются использовать как можно более эффективно сознательный контроль за своими поступками и импульсивностями. Позиция терапевта по мере развития этого процесса все более активизируется в плане "обратного питания", советов, ободряющих оценок, стимуляции приобретения пациентами необходимых навыков. Meares, Stevenson, Comerford (1999); Howard, Kopta, Krause, et al. (1986) приходят к заключению о том, что индивидуальная психодинамическая терапия, проводимая регулярно два раза в неделю в течение года оказалась очень эффективной для клинически тяжелых лиц с ПЛР. За год до начала псидинамической терапии эти индивидуумы часто госпитализировались, совершали акты насилия и самоповреждения, злоупотребляли наркотиками. Психодинамическая терапия в значительной мере корректировала эти нарушения. По данным Howard, Fonagy (1999), несмотря на то, что психодинамическая терапия при ПЛР требует большего времени, чем у других категорий пациентов, она дает хорошие результаты: 75% лиц с ПЛР обнаружили улучшение после одного года терапии и до 95% – после двух лет.

Похожая информация.

Расстройство личности – это разновидность патологий психической деятельности. Данное расстройство являет собой тип личности либо поведенческую тенденцию, заключающуюся в значительном дискомфорте и отходами от норм, установленных в этой культурно-социальной среде. Расстройство личности считается тяжелой патологией поведенческих тенденций или характерологической конституции индивида, обычно вовлекающее несколько структур личности. Ему практически всегда сопутствует социально-личностная дезинтеграция. Обычно данное отклонение возникает на старшем детском возрастном этапе, а также в пубертатном периоде. Его проявления отмечаются и в зрелом периоде. Диагноз расстройство личности не ставится при наличии изолированных социальных отклонений без присутствия личностной дисфункции.

Причины расстройств личности

Тяжелая патология моделей восприятия индивидов и их реагирования на различные условия, которые делают субъекта не способным к социальному приспособлению, представляет собой заболевание расстройство личности. Данный недуг может проявляться спонтанно или быть признаком других нарушений психики.

Описывая причины возникновения личностных патологий, прежде всего, необходимо акцентировать функциональные отклонения на основных сферах личности: мыслительной деятельности, восприятии, отношениях с окружением, эмоциях.

Как правило, личностные дефекты являются врожденными и проявляются всю жизнь. Кроме того, описываемое расстройство может зародиться в пубертатном периоде или более старшем возрасте. В случае подобного рода недуг может быть спровоцирован перенесением сильного стрессового воздействия, другими отклонениями в психических процессах, заболеваниями головного мозга.

Также расстройство личности может возникнуть вследствие перенесения ребенком насилия, надругательства интимного характера, пренебрежения его интересами и чувствами, проживание крохи в условиях алкоголизма родителей и их равнодушия.

Многочисленные эксперименты свидетельствуют о том, что в легких проявлениях личностное расстройство наблюдается у десяти процентов взрослых лиц. У сорока процентов пациентов психиатрических учреждений данное отклонение проявляется либо в качестве самостоятельного заболевания, либо в качестве составного элемента другой патологии психики. Сегодня не выяснены до конца причины, провоцирующие развитие личностных отклонений.

Также многочисленные научные изыскания демонстрируют, что мужская часть населения более подвержена патологии личности. Кроме того, данный недуг распространен в большей степени среди неблагополучных семей и малообеспеченных слоев населения. Личностное расстройство являет собой фактор риска для совершения суицидальной попытки, умышленного членовредительства, наркотической или алкогольной зависимости, в ряде случаев, провоцирует прогрессирование специфических патологий психики, таких как депрессивные состояния, обсессивно-компульсивное расстройство. Вопреки тому, что проявления и импульсивности ослабевают с возрастом, неспособность выстраивать и поддерживать близкие контакты характеризуется большей стойкостью.

Диагностика расстройств личности характеризуется особенной спецификой вследствие двух причин. Первая причина состоит в необходимости выяснения периода возникновения расстройства, то есть, возникло ли оно на раннем этапе формирования или сохранялось в старшем возрасте. Выяснить это возможно лишь при общении с близким родственником больного, который знает его с рождения. Общение с родственником дает возможность составить полную картину характера и модели взаимоотношений.

Вторая причина состоит в сложности оценки факторов, провоцирующих нарушение приспособления личности и степени выраженности отклонений от нормы в поведенческом реагировании. Также, нередко, трудно прочертить четкую пограничную линию между нормой и отклонением.

Обычно диагноз расстройство личности выставляется, когда в поведенческом реагировании индивида наблюдается существенное несоответствие его социокультурному уровню либо оно причиняет ощутимые страдания окружению и самому больному, а также осложняют его социальную и трудовую деятельность.

Симптомы расстройств личности

Люди с расстройством личности, нередко, характеризуются неадекватным отношением к проявившимся проблемам. Что провоцирует сложности в выстраивании гармоничных взаимоотношений с родней и значимым окружением. Обычно первые признаки расстройства личности обнаруживаются в пубертатном периоде либо в ранней взрослости. Такие отклонения классифицируют по степени выраженности и тяжести. Обычно диагностируется легкая степень выраженности.

Признаки расстройства личности находят проявление, в первый черед, в отношении индивидуума к окружающим. Больные не замечают в собственном поведенческом реагировании неадекватности также как в своих мыслях. Вследствие чего они редко самостоятельно обращаются за профессионально-психологической помощью.

Личностные расстройства характеризуются устойчивостью протекания, вовлеченностью в строение поведения эмоций, личностными особенностями мышления. Большинство индивидов, страдающих патологиями личности, недовольны собственным бытием, имеют проблемы в социальных ситуациях и в коммуникативном взаимодействии на работе. Кроме того, у многих личностей наблюдается расстройство настроения, повышенное беспокойство, расстройство пищевого поведения.

Среди основных симптомов выделяют:

• наличие негативных чувств, например, ощущение беды, тревожность, ненужность или гнев;
• трудность или неспособность управления отрицательными чувствами;
• избегание людей и чувство опустошенности (больные эмоционально отключены);
• частые конфронтации с окружением, угрозы расправы либо оскорбления (нередко перерастающие к рукоприкладству);
• сложность в поддержании устойчивых взаимоотношений с родней, особенно с детьми и партнерами по браку;
• периоды утраты контакта с реальностью.

Перечисленные симптомы могут ухудшаться при напряжении, например, в результате стрессового воздействия, различных переживаний, менструации.

Люди с расстройством личности нередко имеют иные проблемы в психическом здоровье, чаще всего у них наблюдаются депрессивные проявления, злоупотребление психоактивными препаратами, алкогольными напитками или наркотическими веществами. Большинство личностных нарушений имеют генетическую природу, проявляющиеся вследствие воздействия воспитания.

Формирование расстройства и его произрастание из раннего возрастного периода проявляется в следующем порядке. Вначале наблюдается реакция в качестве первого проявления личностной дисгармонии, затем происходит развитие, когда личностное расстройство отчетливо выражается при взаимодействии с окружением. После чего наступает заболевание расстройство личности, которое бывает декомпенсированным или компенсированным. Личностные патологии обычно становятся выраженными в шестнадцатилетнем возрасте.

Выделяют типичные устойчивые личностные отклонения, характерные для лиц, лишенных свободы на длительных срок, перенесших насилие, глухих или глухонемых. Так, к примеру, глухонемым характерны легкие бредоподобные идеи, а лицам, находившимся в тюремном заключении – эксплозивность и базисная недоверчивость.

Личностные аномалии в семьях имеют тенденцию к накоплению, что приумножает риск развития в следующем поколении психозов. Социальная обстановка может способствовать декомпенсации неявных личностных патологий. После пятидесяти пяти лет, под воздействием инволюционных трансформаций и экономического стресса, личностные аномалии, зачастую, ярче, нежели в среднем возрасте. Данному возрастному периоду свойственен специфический «пенсионный синдром», выражающийся в потере перспектив, уменьшении количества контактов, росте интереса к своему здоровью, повышением тревожности и появлением чувства беспомощности.

Среди наиболее вероятных последствий описываемого недуга выделяют:

• риск развития зависимости (например, алкогольной), неадекватного полового поведения, возможны суицидальные попытки;
• оскорбительный, эмоциональный и безответственный тип детского воспитания, что провоцирует развитие нарушений психики у детей человека, страдающего личностным расстройством;
• вследствие стрессов возникают психические срывы;
• развитие иных расстройств психической деятельности (например, );
• больной субъект за собственное поведение не принимает ответственность;
• формируется недоверчивость.

Одной из патологий психики является множественное расстройство личности, которое представляет собой присутствие в одном индивиде как минимум двух личностей (эго-состояний). При этом сам человек не подозревает об одновременном существовании нескольких личностей в нем. Под воздействием обстоятельств одно эго-состояние сменяется другим.

Причинами этого недуга являются серьезные эмоциональные травмы, произошедшие с индивидом в раннем детстве, постоянно повторяющееся половое, физическое или эмоциональное насилие. Множественное расстройство личности представляет собой крайнее проявление психологической защиты (диссоциации), при которой индивид начинает воспринимать ситуацию, словно со стороны. Описываемый механизм защиты позволяет человеку предохранить себя от избыточных, невыносимых эмоций. Однако при чрезмерной активации этого механизма зарождаются диссоциативные расстройства.

При данной патологии наблюдаются депрессивные состояния, нередки суицидальные попытки. Больной подвержен частым резким сменам настроения, тревожности. Также у него могут возникать различные фобии и , нарушения сна и питания, реже .

Множественное расстройство личности характеризуется тесной связью с психогенной , характеризуемой утратой памяти без наличия физиологических патологий в мозге. Данная амнезия представляет собой своего рода защитный механизм, при помощи которого личность приобретает возможность вытеснения из собственного сознания травмирующего воспоминания. В случае множественного расстройства описываемый механизм помогает «переключаться» эго-состояниям. Чрезмерная активация этого механизма зачастую ведет к формированию общих будничных проблем с запоминанием у людей, страдающих расстройством множественной личности.

Виды расстройств личности

В соответствии с классификацией, описанной в международном руководстве по заболеваниям психики, личностные расстройства делятся на три основополагающие категории (кластеры):

• Кластер «А» – это эксцентричные патологии, к ним относят шизоидное, параноидальное, шизотипическое расстройство;
• Кластер «Б» – это эмоциональные, театральные или колеблющиеся нарушения, к которым относят пограничное, истерическое, нарциссическое, антисоциальное расстройство;
• Кластер «С» – это тревожные и панические отклонения: обессивно-компульсивное нарушение, зависимое и избегающее личностное расстройство.

Описанные типы расстройств личности отличаются этиологией и способом выраженности. Существует несколько разновидностей классификаций личностных патологий. Независимо от используемой классификации различные патологии личности могут одновременно наличествовать в одном индивиде, но с определенными ограничениями. При этом диагностируется обычно наиболее выраженное. Ниже подробно описаны типы расстройств личности.

Шизоидный тип личностной патологии характеризуется стремлением избегать эмоционально ярких контактов при помощи чрезмерного теоретизирования, бегства в фантазии, замыкания в себе. Также шизоидным личностям зачастую свойственно пренебрежение преобладающими социальными нормами. Подобным личностям не нужна любовь, они не нуждаются в нежности, не выражают большую радость, сильный гнев, или другие эмоции, что отчуждает от них окружающий социум и делает невозможным близкие взаимоотношения. У них ничто не может спровоцировать повышенный интерес. Такие индивиды предпочитают уединенный вид деятельности. У них отмечается слабое ответное реагирование на критику, равно как и на похвалу.

Параноидная патология личности заключается в повышенной чувствительности к фрустрирующим факторам, подозрительности, выражается в постоянном недовольстве социумом, злопамятности. Такие люди имеют тенденцию все относить на свой счет. При параноидном типе личностной патологии субъект характеризуется повышенным недоверием к окружающему социуму. Ему неизменно кажется, что все его обманывают, выстраивают против него заговоры. Он пытается отыскать скрытый смысл или угрозу себе в любых самых простых высказываниях и поступках окружающих. Такая личность не прощает обид, злобна и агрессивна. Но способна временно до нужного момента не проявлять свои эмоции, что бы потом отомстить очень жестоко.

Шизотипи́ческое расстройство представляет собой отклонение не соответствующее по диагностическим признакам диагнозу шизофрения: либо отсутствуют все необходимые симптомы, либо они слабо проявлены, стерты. Люди с описываемым типом отклонения отличаются аномалиями мыслительной деятельности и эмоциональной сферы, чудаковатым поведением. При шизотипическом нарушении могут отмечаться нижеприведенные признаки: неадекватный аффект, отрешенность, эксцентричное поведение или внешний вид, плохое взаимодействие с окружением с тенденцией к отчуждению от людей, странные убеждения, изменяющие поведение на несовместимое с нормами культуры, параноидные идеи, навязчивые мысли и др.

При антисоциальном типе личностного отклонения индивид характеризуется игнорированием норм, устоявшихся в социальной среде, агрессивностью, импульсивностью. У больных людей крайне ограничена способность формирования привязанности. Они грубы и раздражительны, очень конфликтны, не считаются с морально-нравственными нормами и правилами общественного порядка. Эти личности всегда во всех собственных неуспехах обвиняют окружающий социум, постоянно находят объяснение своим поступкам. Они не обладают способностью учиться на персональных ошибках, не в состоянии планировать, характеризуются лживостью и высокой агрессивностью.

Пограничная личностная патология представляет собой расстройство, включающее низкий , импульсивность, эмоциональную неустойчивость, нестабильную связью с действительностью, повышенную тревожность и сильную степень . Существенным симптомом описываемого отклонения считается самоповреждающее или суицидальное поведение. Процент суицидальных попыток, завершенных летальным исходом, при данной патологии составляет порядка двадцати восьми процентов.

Частым симптомом этого нарушения является множество попыток малоопасных вследствие малозначительных обстоятельств (инцидентов). Преимущественно, триггером суицидальных попыток являются межличностные взаимоотношения.

Дифференциальная диагностика расстройств личности данного типа может вызвать определенные затруднения, поскольку клиника сходна с биполярным нарушением II типа вследствие того, что у биполярного нарушения этого типа отсутствуют легко обнаруживаемые психотические признаки мании.

Истерическое личностное расстройство характеризуются нескончаемой потребностью в обретении внимания, переоценкой значимости половой принадлежности, неустойчивой , театральным поведением. Проявляется оно очень высокой эмоциональностью и демонстративным поведением. Зачастую действия такой личности неуместны и смешны. При этом она всегда стремится быть самой лучшей, однако все ее эмоции и взгляды поверхностны, вследствие чего она не может привлекать внимание к собственной персоне на длительное время. Люди, страдающие данным видом недуга, склонны к театральным жестам, подвержены чужому влиянию и легко внушаемые. Они нуждаются в «зрительном зале», когда что-либо совершают.

Нарциссическому типу личностной аномалии свойственна убежденность в персональной уникальности, превосходстве над окружением, особом положении, талантливости. Такие личности характеризуются завышенным самомнением, поглощенностью иллюзиями о собственных успехах, ожиданием исключительно хорошего отношения и безоговорочного повиновения от окружающих, неумением выражать сочувствие. Они неизменно стараются контролировать общественное мнение о себе. Больные, зачастую, обесценивают практически все, что их окружает, тогда как все, с чем ассоциируют собственную персону, они идеализируют.

Избегающее (тревожное) личностное расстройство отличается постоянной устремленностью человека к социальной замкнутости, ощущением неполноценности, повышенной чувствительностью к негативному оцениванию окружающими и уклонением от социального взаимодействия. Индивиды с подобным личностным расстройством часто думают, что не умеют коммуникативно взаимодействовать, или что их персона не привлекательна. Из-за быть высмеянными, отверженными больные избегают социального взаимодействия. Как правило, они презентуют себя в качестве индивидуалистов, отчужденных от социума, что делает социальное приспособление невозможным.

Зависимое личностное расстройство характеризуется повышенным чувством беспомощности, нежизнеспособности вследствие несамостоятельности, некомпетентности. Такие люди постоянно ощущают потребность в поддержке других людей, они стремятся переложить на чужие плечи решение важных вопросов собственной жизни.

Для обсессивно-компульсивной личностной патологии характерна повышенная склонность к осторожности и сомнениям, излишний перфекционизм, поглощенность деталями, упрямство, периодически появляющиеся или компульсии. Такие люди желают, чтобы вокруг них все происходило по заведенным ими правилам. Кроме того, они неспособны выполнять какую-нибудь работу, так как постоянное углубление в детали и доведение до совершенства их просто не дает возможности завершить начатое. Больные лишены межличностных отношений, поскольку на них времени не остается. Кроме того, близкие не соответствуют их завышенным требованиям.

Классифицировать личностные расстройства можно не только по кластеру или критериям, но и по воздействию на социальное функционирование, степени тяжести и атрибуции.

Лечение расстройств личности

Процедура лечения личностных расстройств является процессом индивидуальным и зачастую очень длительным. Как правило, берется в качестве базиса типология недуга, его диагностика, привычки, поведенческое реагирование, отношение к различным ситуациям. Кроме того, определенной важностью обладает клиническая симптоматика, психология личности, желание больного идти на контакт с медицинским работником. На контакт с терапевтом, зачастую, довольно тяжело идут диссоциальные личности.

Все личностные отклонения крайне трудно поддаются коррекционному воздействию, поэтому врачу необходимо обладать должным опытом, знаниями и пониманием эмоциональной чувствительности. Лечение личностных патологий должно быть комплексным. Поэтому психотерапия расстройств личности практикуется в неразрывной связи с медикаментозным лечением. Первоочередная задача медицинского работника заключается в облегчении депрессивной клиники и снижении. С этим прекрасно справляется лекарственная терапия. Кроме того, уменьшение воздействия внешнего стресса также сможет быстро снять симптомы и тревожности.

Таким образом, с целью понижения уровня тревожности, снятия депрессивных признаков и иной сопутствующей симптоматики назначается медикаментозное лечение. При депрессивных состояниях и высокой импульсивности практикуется применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Вспышки гнева и импульсивности корректируют противосудорожные препараты.

Кроме того, немаловажным фактором, влияющим на эффективность лечения, является семейное окружение больного. Поскольку оно может либо усугублять симптоматику, либо уменьшать «плохое» поведение больного и его мысли. Зачастую, вмешательство семьи в процесс лечения является ключевым для получения результата.

Практика показывает, что психотерапия помогает пациентам, страдающим расстройством личности, наиболее эффективно, так как медикаментозное лечение не обладает способностью воздействовать на черты характера.

Для осознания индивидом собственных неверных убеждений, особенностей дезадаптивного поведения, как правило, необходима в длительной психотерапии повторяющаяся конфронтация.

Дезадаптивное поведение, проявляющееся в безрассудстве, эмоциональных вспышках, недостатке уверенности, социальной изоляции, может изменяться на протяжении многих месяцев. В изменении неадекватного поведенческого реагирования помогает или участие в групповых методах самопомощи. Поведенческие изменения особенно значимы для , страдающих пограничным, избегающим или антисоциальным типом личностной патологии.

К сожалению способов быстро излечить личностное расстройство не существует. Индивиды, имеющие в анамнезе патологию личности, как правило, на проблему не смотрят с позиции их собственного поведенческого реагирования, они склонны обращать внимание исключительно на результаты неадекватных мыслей и последствия поведения. Поэтому, психотерапевту необходимо постоянно акцентировать нежелательные последствия их мыслительной деятельности и поведения. Нередко терапевт может ввести ограничения на поведенческое реагирование (например, он может сказать, что нельзя в моменты гнева повышать голос). Именно поэтому важно участие родни, так как при таких запретах они могут способствовать уменьшению выраженности неадекватного поведения. Психотерапия направлена на помощь субъектам в понимании собственных поступков и поведения, приводящих к проблемам межличностного взаимодействия. Например, психотерапевт помогает осознать зависимость, высокомерие, излишнее недоверие окружению, подозрительность и манипулятивность.

В изменении социально неприемлемого поведения (например, отсутствие уверенности, социальная отчужденность, гневливость), иногда действенна групповая психотерапия расстройств личности и коррекция поведения. Положительные итоги могут быть достигнуты по прошествии нескольких месяцев.

Считается эффективной при пограничном личностном расстройстве диалектическая поведенческая терапия. Она заключается в проведении еженедельных сеансов индивидуальной психотерапии, иногда в комплексе с групповой психотерапией. Кроме того, обязательными считаются телефонные консультации между сессиями. Диалектическая поведенческая психотерапия призвана научить субъектов понимать собственное поведение, подготовить их к принятию самостоятельных решений и повысить адаптивность.

Субъектам, страдающим ярко выраженными патологиями личности, проявляющимися в неадекватных убеждениях, отношениях и ожиданиях (например, обсессивно-компульсивным синдромом), рекомендуется классический . Терапия может иметь продолжительность не менее трех лет.

Решение проблем межличностного взаимодействия, как правило, занимает более одного года. Фундаментом эффективных трансформаций в межличностных взаимоотношениях является индивидуальная психотерапия, направленная на осознание пациентом источников его неприятностей во взаимодействии с социумом.