/

Селективный дефицит иммуноглобулина а гематология. Избирательный дефицит IgA – один из самых частых случаев иммунодефицита

Определение селективного дефицита иммуноглобулина A (IgA)

Врожденные и приобретенные нарушения функции Т - и В-лимфоцитов связаны с их количественной недостаточностью или функциональной несостоятельностью. Причины этих отклонений могут быть связаны с генетическими или метаболическими нарушениями, а также с воздействием на организм различных инфекционных агентов и повреждающих факторов. Приобретенные иммунодефициты могут быть следствием разнообразных неинфекционных заболеваний (опухоли) и медицинских воздействий (спленэктомия, плазмаферез, цитотоксическая терапия и др.).

Нарушения В-системы иммунитета выявляют при исследовании в крови содержания В-лимфоцитов, суммарных иммуноглобулинов и иммуноглобулинов классов IgM, IgG, IgA и IgE. Наличие в крови у обследуемых изогемагглютининов и антител к ранее вводимым вакцинным препаратам косвенно также свидетельствуют о состоянии В-клеточного звена иммунитета.

Клинически В-клеточные дефициты чаще всего проявляются рецидивирующими бактериальными инфекциями, особенно часто вызываемыми стафилококками, стрептококками, гемофильной палочкой и другими возбудителями, так называемых, пиогенных инфекций, а также условно-патогенными микробами - возбудителями оппортунистических инфекций. Несостоятельность В-клеток часто сопровождается развитием аутоиммунных процессов. Из врожденных иммунодефицитов наиболее распространен селективный дефицит IgA. По данным разных авторов частота этого вида иммунодефицита варьирует в пределах 1: 400-1: 800. Причина этого заболевания неизвестна. При селективном IgA дефиците в крови у больных имеются В-лимфоциты, несущие mlgM, однако у В-клеток нарушена способность дифференцироваться в lgA-секретирующие плазматические клетки. Клинически IgA-дефицит может длительное время никак не проявляться, однако среди лиц с таким дефицитом более распространены аллергические (бронхиальная астма) и аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.), а также тимомы и опухоли пищевода и легких. Дефицит часто выявляется при обследовании пациентов, страдающих от инфекций придатков носовых пазух и легких. Для лиц с IgA-дефицитом опасность представляет возможное развитие посттрансфузионных иммунопатологических реакций, в том числе и при внутривенном введении иммуноглобулинов, содержащих Ig А. Эти реакции обязаны накоплению у таких пациентов IgG-антител против lgA-иммуноглобулинов. Вместо секретируемых IgA у больных с lgA-дефицитом в секретах определяются slgM.

Среди известных иммунодефицитных состояний наиболее часто в популяции встречается селективный дефицит иммуноглобулина A (IgA). В Европе его частота составляет 1/400-1/600 человек, в странах Азии и Африки частота встречаемости несколько ниже. Селективным дефицитом принято считать состояние, при котором уровень сывороточного IgA составляет менее 0.05 г/л при нормальных количественных показателях других звеньев иммунитета.

Селективный дефицит IgA . В известной мере вызывает удивление тот факт, что при скрининге нормальных сывороток с определенной частотой (0,03-0,97%) может выявляться дефицит IgA (<50 мг/л) у клинически здоровых лиц. Очевидно, этот дефект может быть компенсирован при иммунном ответе как за счет локального синтеза Ig другого класса, так и посредством транссудации секреторного IgA через слизистые оболочки. Детальные исследования показали отсутствие IgG2 и увеличение мономерного IgM. Частота инфекционных осложнений составляет примерно 15%. У части больных обнаруживают энтеропатию. Сторонники одной теории предполагают ассоциацию данного дефекта с нарушением защитных свойств слизистой оболочки, согласно другой - определенную роль играет процесс беспрепятственного всасывания ряда антигенов, к примеру лекарственных препаратов, что приводит к интрамуральным реакциям иммунных комплексов, в частности при толерантности к глутенину. При биопсии слизистой оболочки кишечника на фоне нормальных морфологических данных было обнаружено значительное количество IgM-продуцирующих плазматических клеток при ограниченном числе плазматических клеток, секретирующих IgA. Были описаны сопутствующие заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и гемосидероз легких, однако без указания на возможные причины этих нарушений. При анализе 150 клинических случаев селективного дефицита IgA было установлено, что в 18% случаев встречался ревматоидный артрит, в 7 - СКВ, в 6 - тиреоидит, в 4 - пернициозная анемия, в 3 - хронически прогрессирующая форма гепатита. Половине обследованных больных был поставлен диагноз аутоиммунного заболевания. Довольно часто выявляют преципитирующие антитела к белкам, содержащимся в сыворотке и молоке жвачных животных. С помощью специфической козьей сыворотки к IgA человека можно распознать замаскированный IgA или убедиться в его отсутствии. Примерно у 40% больных были обнаружены циркулирующие антитела анти-IgA, что можно объяснить анафилактической реакцией больного на переливание крови или плазмы. По этой причине необходимо использовать для гемотрансфузии многократно отмытые эритроциты. Большинство авторов отводят анти-IgA значительную роль в патогенезе (угнетение продукции IgA). Приблизительно в 35% случаев выявляют анти-IgG, в отдельных случаях - анти-IgM. Содержание mIgA-несущих клеток в периферической крови в целом незначительно отличается от нормы; очевидно, нарушается процесс преобразования В-клетки в IgA-продуцирующую клетку, что может ассоциировать с активацией "классоспецифичных" клеток-супрессоров. Поскольку В-клетки обнаруживаются в периферической крови больных с дефицитом IgA, то можно предположить, что признаком нарушения зрелых В-клеток служит одновременное присутствие на них а-цепей, что несовместимо с нормальной характеристикой зрелой В-клетки. Известны данные о присутствии в цитоплазме а-цепей. В некоторых случаях с помощью стимуляции лимфоидных клеток митогеном лаконоса in vitro удается вызвать продукцию и секрецию IgA. Данные о наследовании дефицита IgA противоречивы. В большинстве сообщений отсутствуют указания на возможность генетически обусловленного дефекта, частота его в семьях свидетельствует как об аутосомно-доминантном, так и рецессивном типах наследования. Наиболее часто обнаруживают аномалии хромосомы 18, в частности делецию ее длинного плеча и другие нарушения. Частота соответствия дефекта у детей и родителей свидетельствует о возможной патогенетической роли трансплацентарного переноса антител класса IgA. Дефицит секреторного IgA может быть обусловлен нарушением синтеза секреторного компонента, к тому же получены данные о нарушении процесса миграции IgA-секретирующих В-клеток в слизистой оболочке. В этих случаях концентрация сывороточного IgA поддерживается на нормальном уровне.

Селективный дефицит иммуноглобулинов при иммунодефиците Наряду с гипогаммаглобулинемией, которая может проявляться в форме иммунодефицита трех основных классов Ig, были описаны состояния, связанные с селективным дефицитом одного из классов Ig или с комбинированным дефицитом. Как показали наблюдения, вариабельный дефицит Ig может обнаруживаться у 0,5% обследуемых в клинике больных. Очень часто данное состояние обозначают как дисгаммаглобулинемию , однако этот термин используют и при описании других форм дефицита Ig.

В соответствии с существующим представлением о нормальном онтогенезе возможны следующие ситуации:

  • а) полное отсутствие типичных В-клеток, либо утрата или "маскировка" В-клеточного маркера (около 25% всех случаев);
  • б) В-клетки присутствуют, но не превращаются в Ig-продуцирующие клетки явного дефицита Т-клеток (поликлональные активаторы неэффективны - эндогенный дефект);
  • в) В-клетки могут даже продуцировать Ig, но не секретировать их (дефект гликозилирования). На клетках отсутствует EBV-рецептор;
  • г) нарушение дифференцировки В-клеток in vivo; in vitro эффективны поликлональные активаторы. В отдельных случаях обнаруживаются циркулирующие ингибиторы;
  • д) ИД гуморального звена, опосредованные нарушением активности Т-супрессоров (около 20%). Переходные формы к нарушениям, обозначенным в пункте "г".

На экспериментальной модели было показано, что массивная супрессорная активность может в качестве вторичного эффекта привести к В-клеточному дефициту. По всей вероятности, речь идет о гипогаммаглобулинемии как о вторичном явлении. Была сделана попытка использовать высокие дозы преднизолона (свыше 100 мг в день) для лечения больных гипогаммаглобулинемией с высокой активностью клеток-супрессоров. В отдельных случаях был получен клинический эффект. Супрессорная активность Т-клеток может проявляться на разных стадиях В-клеточного созревания (дифференцировка пре-В-клетки через фазу Fc в mlg-положительную В-клетку, дифференцировка В-клетки в плазматическую клетку) и, вероятно, при воздействии на плазматическую клетку.

Экспериментальные исследования и клинические наблюдения при селективном дефиците IgA свидетельствуют о том, что клетки-супрессоры могут отличаться по способности вызывать дефицит определенного класса Ig (специфические Т-супрессоры). Совершенствование наших знаний позволит в будущем разработать патогенетическую классификацию этих состояний.

Селективный дефицит IgG встречается относительно редко. Он проявляется в форме недостатка одного или нескольких субклассов IgG. Известные к настоящему времени дефекты соответствуют определенным генетическим нарушениям, в частности, могут быть результатом реаранжировки генов. При этом гены, контролирующие синтез субклассов Ig, локализуются на хромосоме 14. Наиболее часто определяют дефицит IgG2 + IgG4 (отчасти в комбинации с IgA). Был описан также дефицит в форме IgGi,2,4 + IgA1. При селективных дефицитах IgG4 отмечают, рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей, однако, как и при селективном дефиците IgG3, IgG1 и IgG2, клинические симптомы могут не проявляться. Дефицит IgG2 наблюдали у больных в сочетании с атаксией - телеангиэктазией и серповидно-клеточной анемией. Указанные дефекты обычно упускают при диагностике, так как концентрация общего IgG соответствует норме.

Нередки первичные дефициты IgG, обусловленные недостаточной степенью гетерогенности молекул IgG (дисгаммаглобулинемия).

Дефицит IgG при одновременно высоком уровне IgM. У части больных с дефицитом IgG обнаруживают значительный подъем уровня IgM, в ряде случаев до 10 г/л. При этом концентрация IgA может быть уменьшена или соответствовать норме. У всех пациентов снижается резистентность к инфекционным заболеваниям, в частности, это проявляется в виде рецидивирующего бронхита и пневмонии. Дефект может быть как врожденным (сцепленный с полом иммунодефицит с гипер-IgM), так и приобретенным. Данное состояние описано преимущественно у мальчиков. Семейный анамнез показал, что снижение продукции Ig может оказаться наследуемым признаком. Кроме того, в отдельных случаях дефицит IgG может быть результатом поражения плода вирусом краснухи.

Гистологическое исследование демонстрирует довольно гетерогенную картину. Наряду с нормальными морфологическими данными у части больных обнаружены уменьшение количества плазматических клеток и ряд других нарушений. Плазматические клетки были ШИК-положительными, что объясняется высоким содержанием углеводного компонента на фоне значительного количества молекул IgM. Зародышевые центры в ряде случаев обнаруживаются, но могут и отсутствовать особенно при врожденных формах. У некоторых больных отмечена инфильтрация плазматическими клетками стенки кишечника, желчного пузыря, печени и других органов. Иногда гиперплазия лимфоидных элементов является наиболее выраженным признаком. Чаще, чем при других гуморальных формах ИД, проявляются аутоиммунные расстройства. Анализируя полученные данные, одни авторы указывают на дефект центральных органов, другие - на частичное нарушение синтеза молекул Ig. Обсуждая вопрос о сочетании дефицита IgG с высоким уровнем IgM, большинство исследователей полагают, что в данном случае нарушен механизм обратной связи между синтезом IgM и IgG. Заместительная терапия глобулином в отдельных случаях приводила к нормализации уровня IgM. Экспериментальную модель данного состояния воспроизводили на цыплятах, бурсэктомированных после вылупления. У подобных кур часто развивался дефицит IgG при избыточной продукции IgM. Сочетание дефицита IgG и IgA с высоким уровнем IgM было описано в качестве передающегося по наследству, рецессивного синдрома. Нередко дефект синтеза Ig сопровождается гемолитической или апластической анемией, тромбопенией и лейкопенией. Указание на дефект гемопоэтической стволовой клетки. Лимфатические узлы демонстрируют нарушение структуры В-клеточной, тимуснезависимой зоны. EBV-стимулированные клеточные линии экспрессируют только mlgM и mlgD. В отдельных случаях секретируется мономер IgM. У части больных обнаружен ограниченный дефект в Т-зависимой зоне.

Селективный дефицит IgA. В известной мере вызывает удивление тот факт, что при скрининге нормальных сывороток с определенной частотой (0,03-0,97%) может выявляться дефицит IgA (<50 мг/л) у клинически здоровых лиц. Очевидно, этот дефект может быть компенсирован при иммунном ответе как за счет локального синтеза Ig другого класса, так и посредством транссудации секреторного IgA через слизистые оболочки. Детальные исследования показали отсутствие IgG2 и увеличение мономерного IgM. Частота инфекционных осложнений составляет примерно 15%. У части больных обнаруживают энтеропатию. Сторонники одной теории предполагают ассоциацию данного дефекта с нарушением защитных свойств слизистой оболочки, согласно другой - определенную роль играет процесс беспрепятственного всасывания ряда антигенов, к примеру лекарственных препаратов, что приводит к интрамуральным реакциям иммунных комплексов, в частности при толерантности к глутенину. При биопсии слизистой оболочки кишечника на фоне нормальных морфологических данных было обнаружено значительное количество IgM-продуцирующих плазматических клеток при ограниченном числе плазматических клеток, секретирующих IgA. Были описаны сопутствующие заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и гемосидероз легких, однако без указания на возможные причины этих нарушений. При анализе 150 клинических случаев селективного дефицита IgA было установлено, что в 18% случаев встречался ревматоидный артрит, в 7 - СКВ, в 6 - тиреоидит, в 4 - пернициозная анемия, в 3 - хронически прогрессирующая форма гепатита. Половине обследованных больных был поставлен диагноз аутоиммунного заболевания. Довольно часто выявляют преципитирующие антитела к белкам, содержащимся в сыворотке и молоке жвачных животных. С помощью специфической козьей сыворотки к IgA человека можно распознать замаскированный IgA или убедиться в его отсутствии. Примерно у 40% больных были обнаружены циркулирующие антитела анти-IgA, что можно объяснить анафилактической реакцией больного на переливание крови или плазмы. По этой причине необходимо использовать для гемотрансфузии многократно отмытые эритроциты. Большинство авторов отводят анти-IgA значительную роль в патогенезе (угнетение продукции IgA). Приблизительно в 35% случаев выявляют анти-IgG, в отдельных случаях - анти-IgM. Содержание mIgA-несущих клеток в периферической крови в целом незначительно отличается от нормы; очевидно, нарушается процесс преобразования В-клетки в IgA-продуцирующую клетку, что может ассоциировать с активацией "классоспецифичных" клеток-супрессоров. Поскольку В-клетки обнаруживаются в периферической крови больных с дефицитом IgA, то можно предположить, что признаком нарушения зрелых В-клеток служит одновременное присутствие на них а-цепей, что несовместимо с нормальной характеристикой зрелой В-клетки. Известны данные о присутствии в цитоплазме а-цепей. В некоторых случаях с помощью стимуляции лимфоидных клеток митогеном лаконоса in vitro удается вызвать продукцию и секрецию IgA.

Данные о наследовании дефицита IgA противоречивы. В большинстве сообщений отсутствуют указания на возможность генетически обусловленного дефекта, частота его в семьях свидетельствует как об аутосомно-доминантном, так и рецессивном типах наследования. Наиболее часто обнаруживают аномалии хромосомы 18, в частности делецию ее длинного плеча и другие нарушения. Частота соответствия дефекта у детей и родителей свидетельствует о возможной патогенетической роли трансплацентарного переноса антител класса IgA.

Дефицит секреторного IgA может быть обусловлен нарушением синтеза секреторного компонента, к тому же получены данные о нарушении процесса миграции IgA-секретирующих В-клеток в слизистой оболочке. В этих случаях концентрация сывороточного IgA поддерживается на нормальном уровне.

Среди известных иммунодефицитных состояний наиболее часто в популяции встречается селективный дефицит иммуноглобулина A (IgA). В Европе его частота составляет 1/400-1/600 человек, в странах Азии и Африки частота встречаемости несколько ниже.

Патогенез селективного дефицита иммуноглобулина A

Молекулярно-генетические основы IgA-дефицита до сих пор не известны. Предполагается, что в патогенезе дефекта лежит функциональный дефект В клеток, о чем, в частности, свидетельствует снижение IgA-экспрессирующих В клеток у больных с этим синдромом. Показано, что у этих больных многие lgA-положительные В лимфоциты имеют незрелый фенотип, экспрессируя одновременно IgA и IgD. Вероятно, это связано с дефектом факторов, влияющих на функциональные аспекты переключения экспрессии и синтеза IgA В клетками. Помогут быть дефекты как в продукции цитокинов, так и нарушения в ответе В клеток на различные медиаторы иммунной системы. Рассматривается роль таких цитокинов, как TGF-b1, ИЛ-5, ИЛ-10, а так же системы CD40-CD40 лиганд.

Большинство случаев IgA-дефицита встречаются спорадически, но отмечены и семейные случаи, где дефект прослеживается во многих поколениях. Так, в литературе описаны 88 семейных случаев IgA-дефицита. Отмечены аутосомно-рецессивная и аутосомно-доминантная формы наследования дефекта, а также аутосомно-доминантная форма с неполной экспрессией признака. В 20 семьях у разных членов встречались одновременно селективный IgA-дефицит и общая вариабельная недостаточность (ОВИН), что предполагает общность молекулярного дефекта при этих двух иммунодефицитных состояниях, В последнее время исследователи все больше укрепляются во мнении, что селективный дефицит IgA и ОВИН являются фенотипическими проявлениями одного и того же, пока еще не выявленного, генетического дефекта. В связи с тем, что ген, страдающий при IgA-дефиците, не известен, исследуются несколько хромосом, повреждение которых предположительно может быть задействовано в этом процессе.

Основное внимание обращено к 6 хромосоме, где расположены гены главного комплекса гистосовместимости. 8 некоторых работах указывается на вовлечение генов МНС III класса в патогенез дефицита IgA.

Делеции короткого плеча 18 хромосомы встречаются в половине случаев IgA-дефицитов, однако точная локализация поломки у большинства пациентов не описана. В других случаях исследования показали, что локализация делеции плеча 18 хромосомы не коррелирует с фенотипической тяжестью иммунодефицита.

Симптомы селективного дефицита иммуноглобулина A

Несмотря на большую распространенность такого иммунодефицита, как Селективный дефицит IgA, часто люди сданным дефектом не имеют клинических проявлений. Вероятно, это связано с различными компенсаторными возможностями иммунной системы, хотя на сегодняшний день этот вопрос остается открытым. При клинически выраженном селективном дефиците IgA основными проявлениями являются бронхо-легочные, аллергические, гастроэнтерологические и аутоиммунные заболевания.

Инфекционные симптомы

В некоторых исследованиях отмечается, что инфекции дыхательных путей чаще встречаются у больных с дефицитом IgA и сниженным или отсутствующим секреторным IgM. He исключено, что только сочетание дефицита IgA и одного или нескольких субклассов IgG, которое встречается в 25% случаях у больных с IgA-дефицитом, приводит к серьезным бронхолегочным заболеваниям.

Наиболее часто заболевания, ассоциируемые с IgA-дефицитом, являются инфекции верхних и нижних отделов дыхательных путей, В основном, возбудителями инфекций в таких случаях являются бактерии с малой патогенностью: Moraxella catharalis , Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae, часто вызывающие у этих больных отиты, синуситы, коньюнктизиты, бронхиты и пневмонии. Есть сообщения, что для клинического проявления дефицита IgA необходим дефицит одного или нескольких субклассов IgG, который встречается в 25% случаях IgA-дефицита. Такой дефект приводит к серьезным бронхолегочным заболеваниям, таким как частые пневмонии, хронические обструктивные заболевания легких, хронические бронхиты, бронхоэктазы. Наиболее неблагоприятным считают сочетанный дефицит IgA и IgG2 субкласса, который, к сожалению, чаще всего и встречается.

Пациенты с селективным дефицитом IgA часто страдают различными желудочно-кишечными заболеваниями как инфекционного,так и неинфекционного генезе. Так, среди этих больных распространена инфицированность Gardia Lamblia (лямблиоз). Нередки и другие кишечные инфекции. Вероятно, снижение секреторного IgA, являющегося частью местного иммунитете, приводит к более частому инфицированию и размножению микроорганизмов в эпителии кишечника, а также к частому реинфицированию после проведения адекватного лечения. Следствием хронической инфекции кишечника нередко является лимфоидная гиперплазия, сопровождающаяся синдромом мальабсорбции.

Поражения ЖКТ

Непереносимость лактозы также чаще, чем в общей популяции, встречается при селективном дефиците IgA. Различные диареи, ассоциированные с дефицитом IgA, узелковая лимфоидная гиперплазия и мальабсорбцил обычно плохо поддаются лечению.

Заслуживает внимания частое сочетание целиакии и дефицита IgA. Примерно 1 на 200 больных целиакией имеют данный иммунологический дефект (14,26). Эта ассоциация уникальна, так как до сих пор не было выявлено ассоциации глютеновой энтеропатии ни с какими другими иммунодефицитами. Описано сочетание IgA-дефицита с аутоиммунными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Часто встречаются такие состояния, как хронический гепатит, биллиарный цирроз, пернициозная анемия, язвенный колит и энтерит.

Аллергические заболевания

Большинство клиницистов считает, что дефицит IgA сопровождается повышенной частотой практически всего спектра аллергических проявлений. Это аллергический ринит, конъюнктивит, крапивница, атопический дерматит, бронхиальная астма. Многие специалисты утверждают, что бронхиальная астма у этих больных имеет более рефрактерное течение, что, возможно, связано с развитием у них частых инфекционных заболеваний, усугубляющих симптомы астмы. Однако контролируемых исследований на эту тему проведено не было.

Аутоиммунная патология

Аутоиммунная патология затрагивает не только желудочно-кишечный тракт больных с дефицитом IgA. Нередко эти больные страдают ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, аутоиммунными цитопениями.

Анти-IgA антитела встречаются у больных с IgA-дефицитом более чем в 60% случаев. Этиология этого иммунного процесса не до конца изучена. Наличие этих антител может обуславливать анафилактические реакции при переливании этим больным IgA-содержащих препаратов крови, однако на практике частота таких реакций достаточно мала и составляет около 1 на 1 000 000 введенных препаратов крови.

Диагностика селективного дефицита иммуноглобулина A

При исследовании гуморального иммунитета у детей достаточно часто приходится сталкиваться со сниженным уровнем IgA на фоне нормальных показателей IgM и IgG. Возможен транзиторный дефицит IgA, при котором показали сывороточного IgA, как правило, находятся в пределах 0,05-0,3 г/л. Чаще такое состояние наблюдается у детей до 5 лет и связано с незрелостью системы синтеза иммуноглобулинов.

При парциальном дефиците IgA уровень сывороточного IgA хотя и ниже возрастных колебаний (менее двух сигмальных отклонений от нормы), но все же не опускается ниже 0,05 г/л. Многие пациенты с парциальным дефицитом IgA имеют нормальный уровень секреторного IgA в слюне и клинически здоровы.

Как отмечалось выше, о селективном дефиците IgA говорят при уровне сывороточного IgA ниже 0,05 г/л. Практически всегда в таких случаях определяется снижение и секреторного IgA. Содержание IgM и IgG может быть нормальным или, реже, повышенным. Часто встречается и снижение отдельных субклассов IgG, особенно IgG2, IgG4.


Часто заболевание протекает бессимптомно, то есть пациент чувствует себя совершенно здоровым. У других больных могут возникнуть следующие симптомы.

  • Повышенная чувствительность к инфекциям.
    • Бронхит (воспаление бронхов).
    • Диарея (частый жидкий стул).
    • Конъюнктивит (воспаление конъюнктивы – слизистой оболочки глаза).
    • Отит (воспаление уха).
    • Пневмония (воспаление легких).
    • Синусит (воспаление придаточных пазух носа).
    • Инфекционное поражение придатков кожи (фурункулы – гнойное воспаление волосяных луковиц, ячмени – воспаление волосяного мешочка ресницы, панариции – гнойное воспаление кожи и других тканей пальцев рук и ног).
  • Непереносимость лактозы (молочного сахара), сочетающаяся с целиакией (непереносимостью белка глютена, содержащегося в злаках), проявляется снижением веса, частым жидким стулом, снижением уровня гемоглобина (белка-переносчика кислорода) в крови, болями в животе.
  • Пациенты с селективным дефицитом IgA подвержены риску возникновения аллергических заболеваний (ринита – воспаления слизистой оболочки носа, конъюнктивита – воспаления слизистой оболочки глаз, астмы – приступов удушья из-за воспаления бронхов).
  • У страдающих этим заболеванием чаще, чем у остальных людей, развиваются:
    • аутоиммунные болезни (эти болезни характеризуются иммунными нарушениями, когда иммунная система принимает свои клетки за чужие и начинает атаковать их) - ювенильный ревматоидный артрит (поражение суставов) и склеродермия (поражение кожных покровов и внутренних органов);
    • аутоиммунные заболевания желудочно-кишечного тракта (целиакия, гепатит – воспаление печени, гастрит – воспаление желудка).

Формы

Выделяют 3 формы заболевания.

  • Полная недостаточность IgA - уровень содержащегося в сыворотке крови IgA ниже 0,05 г/л (граммов на литр – определяется, какое количество IgA содержится в литре крови).
  • Частичная недостаточность IgA , или парциальный дефицит - значительное снижение уровня сывороточного IgA относительно нижней границы возрастной нормы, но не ниже 0,05 г/л.

Причины

В настоящее время причины возникновения селективного дефицита IgA до конца не выяснены. Ученые полагают, что причина заключается в генетических нарушениях синтеза (производства) IgA, то есть в определенных генах происходит поломка.

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб – когда (как давно) пациента начали беспокоить частые рецидивирующие (повторяющиеся) заболевания ЛОР-органов (ухо, горло, нос), простудные заболевания, воспаления легких и бронхов, воспаления конъюнктивы (слизистой оболочки глаза), с чем пациент связывает возникновение этих симптомов. В некоторых случаях жалобы могут отсутствовать.
  • Анализ анамнеза жизни – врач обращает внимание на нормальное, соответствующее возрасту развитие ребенка; часты рецидивирующие болезни ЛОР-органов, простудные состояния, воспаления легких и бронхов и т.д.
  • Осмотр пациента – при осмотре можно не увидеть никаких внешних проявлений заболевания, за исключением того, что глаза пациента могут быть красными, слезящимися.
  • Иммунный статус – для этого анализа берется кровь из вены; определяется значительное снижение количества IgA (ниже 0,05г/л – граммов на литр – определяется, какое количество IgA содержится в литре крови) при нормальном значении иммуноглобулинов G (выводит из организма чужеродные агенты (бактерии, вирусы, грибы) при их повторном вторжении « запоминает» инфекцию) и M (указывает на наличие в организме острой инфекции).
  • Возможна также консультация .

Лечение

Специальная терапия IgA отсутствует, так как нет лекарственных препаратов, активирующих продукцию (выработку) IgA, или препаратов, способных качественно и безопасно возместить недостающий иммуноглобулин.

  • Антибиотики (противомикробные средства) – назначаются при возникновении инфекционного процесса.
  • При выраженном инфекционном заболевании некоторым пациентам показано внутривенное введение (в виде инъекции) иммуноглобулина G для усиления борьбы с инфекцией.
  • Неифекционные заболевания у больных с селективным дефицитом IgA лечатся так же, как и у обычных пациентов: вирусные заболевания лечатся противовирусными препаратами; если у пациента возникает заболевание, требующее хирургического вмешательства, то отклонений от техники выполнения операции не будет; аутоиммунные заболевания (заболевания, когда иммунная система считает свои клетки чужими и атакует их) будут лечиться по принятым стандартам терапии, без коррекции лечения и т.д.

Частота. Является самой частой формой аномалии иммунной системы. Изолированный дефицит IgAу европейских народов встречается с частотой 1на 100 – 700 жителей.

Причины патологии не известны Патогенетической основой является нарушение процессов терминальной дифференцировки В-клеток. Существенным фактором является уменьшениеCD40 на В-лимфоцитах, что снижает возможности их кооперирования с Т-хелперами и АПК в инициации синтезаIgA.

Клинические прояления. Основными клиническими проявлениями селективного дефицитаIgAявляются рецидивирующие заболевания верхних и нижних дыхательных путей и ЖКТ (целиакия, неспецефический язвенный колит, болезнь Крона).

Диагностика - низкий сывороточныйIgA(до 5 мг/дл) в динамике при номальном содержании других иммуноглобулинов. Количество Т- и В-клеток в норме. Пролиферативная активность В-клеток в ответ на полисахариды, как правило, снижена.

ОВИД

(общий вариабельный иммунодефицит)

Представляет собойтотальный дефицит антител, характеризующийся стойким снижением суммарной концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Частота: в популяции встречается с частотой 1: 25 000 человек.

Генетический дефект и патогенез. Дефектными при этой патологии являютсяICOS- молекула семейства иммуноглобулинподобных костимуляторов Т-клеток и белокCD19 участвующий в атигензависимой активации В-лимфоцитов. Заболевание сцеплено сHLA-B8 иHLA-DR3. Основным фактором патогенеза считается нарушение взаимодействия между Т- и В- клетками → нарушается активация и антигензависимой дифференцировки В клеток и переключения синтеза иммуноглобулинов.

Клинические проявления. Рекуррентные бактериальные инфекции верхних и нижних дыхательных путей, тяжелая диарея, могут развиваться аутоиммунные заболевания.

Диагностика. Снижение сывороточной концентрации IgА, IgG, IgМ. Число В-лимфоцитов не изменено или несколько снижено. Снижена способность к выработке антител в ответ на иммунизацию.

Дефицит субклассов IgG

Иммунодефицит развивается при нарушении продукции любого субкласса. При этом компенсаторно увеличивается синтез других субклассов, а суммарное количество IgGможет оставаться в норме.

Наиболее часто встречается селективный дефицит IgG 4. Он может протекать бессимптомно. ДефицитIgG 2 может быть селективным или сочетаться с другими дефицитами. Характерным признаком является снижение резистентности пациентов к бактериальным инфекциям, поражающим преимущественно респираторный тракт. Одновременный дефицитIgG 2 иIgG 3 имеет высокую степень ассоциации с ювенильным диабетом, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, СКВ и атопической патологией. Для селективного дефицитаIgG 1 характерна высокая частота респираторных инфекций.

Гипер-IgM синдром

Тип наследования. В 70% случаев наследуется по сцепленному с Х-хромосомой рецессивному типу.

Генетический дефект и патогенез. В основе заболевания лежит дефект генаCD40-лиганда на Т-лимфоцитах, что нарушает их взаимодействие с В-клетками → нарушается переключение с синтезаIgMна образование других иммуноглобулинов.

Клинические проявления. Рецидивирующие пиогенные инфекции.

Диагностика. ГиперпродукцияIgM, на фоне снижения других классов иммуноглобулиновIgG,IgA.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

УДК 612.017:615.37

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ИММУНОДЕФИЦИТНОГО СОСТОЯНИЯ: СЕЛЕКТИВНЫЙ ДЕФИЦИТ ИММУНОГЛОБУЛИНА А

В статье представлены современные аспекты диагностики наиболее часто встречающегося первичного иммунодефи-цитного состояния: селективного дефицита иммуноглобулина А. Ранняя диагностика и адекватная терапия позволяют достичь стабильного общего состояния больных при данном заболевании. В связи с низкой настороженностью врачей первичного звена в отношении первичных иммунодефицитов имеется гиподиагностика заболеваний, а также высокая инва-лидизация, вызванная инфекционными осложнениями.

Ключевые слова: первичное иммунодефицитное состояние, селективный дефицит иммуноглобулина А, дефекты гуморального звена иммунитета.

На сегодняшний день описано около 150 клинических форм первичных имму-нодефицитных состояний . При этом, для более 130 из них определены генные дефекты. Из всех первичных иммунодефицитных состояний (ПИДС), селективный дефицит иммуноглобулина А встречается наиболее часто .

Graber и Williams первыми идентифицировали и изучили иммуноглобулин A (IgA) в 1952 году . IgA отличается от других классов иммуноглобулинов содержанием углеводов, сиаловых кислот и способностью создавать димеры, тримеры и тетраме-ры. Сывороточный IgA всегда мономер, а секреторный IgA (sIgA) объединяется в 2, 3 или 4 молекулы посредством J-цепи и служит для защиты слизистых, становясь составной частью слез, грудного молока, секретов пищеварительного, дыхательного и мочевыделительного трактов . Общая недостаточность IgA связана с аномалиями синтеза мономера, что в итоге приводит к снижению и сывороточного и sIgA . В ряде случаев дефект может реализоваться на уровне J-цепи и тогда отсутствует только sIgA. У младенцев sIgA появляются через 3 месяца после рождения, а оптимальная концентрация устанавливается к 2-4 годам . Плазменный уровень IgA к 6 месячному возрасту составляет около 1/3 от показателя взрослых, а достигает максимума к 10-12 годам.

Селективный дефицит IgA одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Большинство случаев селективного дефицита IgA являются спорадическими, имеются также описания семейных заболеваний . Наследование в этих случаях происходит по аутосомно-рецессивному типу, описаны также аутосомно-доминантный, мульти-факториальный и полигенный с неполной экспрессией типы наследования .

Впервые селективный дефицит IgA был описан J. Heremans в 1960-1961 году. По данным исследователей с такой иммунопатологией появляется на свет 1 из 142-15000 новорожденных, в зависимости от этнической группы - у людей европеоидной расы значительно чаще, по сравнению с азиатской и негроидной . Распространенность

К.А. БОЧАРОВА

Белгородский государственный национальный исследовательский университет

дефицита б1£;А в Европе варьирует между 1:163 и 1:875 . Это, по крайней мере, в 150 раз чаще, чем другое первичное иммунодефицитное состояние - общая вариабельная иммунная недостаточность, занимающее вторую строчку по распространенности ПИДС . Однако, в Российском национальном регистре больных с ПИДС, существующем с 1989 года, имеются сведения менее чем о 1000 пациентах с селективным дефицитом 1;А . Таким образом, в настоящее время в Российской федерации могут проживать до 300000 человек с недиагностированным ПИДС. Недостаточная осведомленность врачей о данной патологии, отсутствие лабораторной базы в сочетании с относительно редкой распространенностью и разнообразием клинических форм, приводят к тому, что больные длительное время не получают патогенетическую терапию, в результате чего формируются очаги хронической инфекции и ухудшается прогноз заболевания.

Генетический дефект, приводящий к развитию селективного дефицита 1;А до сих пор не известен , однако имеются убедительные доказательства детерминированности его на уровне НЬЛ-системы гистосовместимости человека, что приводит к нарушению переключения изотипов на 1;А или блокируется созревание клеток, продуцирующих 1;А. У больных с врожденным дефицитом 1;А часто выявляются А1, В8 и БЯз НЬЛ-гаплотипы . Но не только гены главного комплекса гистосовместимости могут быть задействованы в патогенезе врожденного гипо-1;А. Сообщается о возможной ассоциации этой патологии с ГР1Н1 и СЬЕС16А .

Патогенез заболевания является предметом пристального изучения, однако полученные результаты не позволяют предположить единый механизм развития . При селективном дефиците 1;А нарушается терминальная дифференцировка В-лимфоцитов, блокируется секреция 1;А, что может являться следствием снижения экспрессии рецептора СБ40 на В-лимфоцитах (участвует в кооперативном взаимодействием с антигенпрезентирующими клетками и Т-хелперами при инициации синтеза 1;А). Определенная роль в патогенезе отводится и ТФР-Р, являющегося основным фактором индукции синтеза 1;А . Считается возможным и нарушение ответа к интер-лейкинам 4, 6, 7, 10 . Показано, что добавление интерлейкина 10, особенно в сочетании с интерлейкином 4 в культуру лимфоцитов от больных с селективным дефицитом 1;А вызывает восстановление секреции этого иммуноглобулина .

Клиническая картина селективного дефицита 1;А гетерогенна . Дефицит секреторного 1;А, как фактора местного иммунитета и защиты слизистых, предохраняющего антитела от действия ферментов и участвующего в их транспортировке, клинически проявляется хронической диареей, частыми повторными респираторными инфекциями . Редко встречается особый вариант 1;А-дефицита - болезнь тяжелых а-цепей или так называемая «средиземноморская лимфома», которая проявляется синдромом мальабсорбции и тяжелой дистрофией, обусловленными лимфогранулематоз-ным поражением кишечника.

При общей недостаточности 1;А, в зависимости от преобладающего поражения, выделяют следующие варианты течения:

Бессимптомный (лабораторная находка)

Преимущественное поражение дыхательной системы

Преимущественное поражение желудочно-кишечного тракта

Аллергические заболевания

Аутоиммунные заболевания.

Онкопатологию не выделяют в отдельный вариант течения, поскольку точно не установлена частота развития и патогенез опухолевого роста у больных с селективным дефицитом 1;А. Наиболее часто диагностируется тимома, лимфома, рак желудка, пищевода, легких .

У 60-70% людей в течение всей жизни не развиваются проявления селектив-ныого дефицита 1;А и диагноз выставляется исключительно по результатам повторного лабораторного исследования . Манифестная форма характеризуется рецидивирующими бактериальными и вирусными инфекциями ЛОР-органов, дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта . Клинические проявления чаще начи-

наются после прекращения кормления грудью, но могут начинаться и в более позднем возрасте.

Инфекционный синдром имеет ряд особенностей:

Не характерны тяжелые и инвазивные инфекции (септицемия, менингит, остеомиелит), хронические инфекции респираторного тракта (при изолированном селективном дефиците 1;А);

Сравнительно легкое течение и благоприятный исход заболевания (относительно других врожденных иммунодефицитов), за счет компенсаторной активации синтеза 1;М, 1£;0 и врожденного иммунитета;

Преобладание вирусных инфекций дыхательных путей;

Склонность к заболеваниям желудочно-кишечного тракта.

В настоящее время считается, что возникновение рецидивирующих инфекций у пациентов с селективным дефицитом 1;А обусловлено сопутствующими дефектами иммунной системы, такими как дефицит субклассов 1;0 (особенно 1;02), дефект ман-нозосвязывающего лектина, специфических антител к полисахаридам.

Для поражения респираторного тракта характерны отиты, синуситы и бронхиты, чаще вирусной этиологии. Из бактерий чаще других вызывают инфекцию стрептококки и гемофильная палочка . Хронизация патологии и бронхоэктатическая болезнь формируется в основном при сочетанных дефектах гуморального иммунитета - селективного дефицита 1;А и дефицита субклассов 1;0.

Желудочно-кишечный тракт является самым длинным лимфоидным органом организма человека, поэтому клинические проявления поражения при ПИДС выявляются достаточно часто. Вариант селективного дефицита 1;А с преобладанием поражения желудочно-кишечного тракта проявляется развитием герпетического афтозно-го и язвенного стоматита, гипертрофического гастрита, целиакии, холецистохолангита, регионального энтерита, илеита, геморрагического и неспецифического язвенного колита, болезни Крона, нодулярной лимфоидной гиперплазии, мальабсорбции, муко-висцидоза . При этом гистологически выявляется атрофия ворсинок кишечника. Наиболее часто у этой группы пациентов выявляется Giardia ¡ашЬИа, хотя клинических проявлений инфекции может не быть, или симптомы не проявляются ярко и носят хронический характер .

Аллергические заболевания у больных с селективным дефицитом 1;А не имеют клинических особенностей и протекают в виде бронхиальной астмы, ринита, конъюнктивита, атопического дерматита, крапивницы и отека Квинке . Ранние проявления чаще обусловлены симптомами пищевой аллергии. Более чем у половины детей выявляется непереносимость коровьего молока, индуцированная циркуляцией преципити-рующих антител к белку коровьего молока . Относительно часто появляются и антитела к глютену.

При селективном дефиците 1;А с преобладанием аутоиммунной патологии в сыворотке обнаруживаются аутоантитела к нуклеарным протеинам, кардиолипину, клеткам гладкой мускулатуры, тиреоидным микросомальным антигенам, тиреоглобу-лину, базальной мембране, адреналовым клеткам, эритроцитам и другим циркулирующим клеткам крови. Часто диагностируется ревматоидный артрит, дерматомиозит, тиреоидит, системная красная волчанка, витилиго, идиопатическая тромбоцитопени-ческая пурпура, гемолитическая анемия . Важно помнить, что даже у бессимптомных пациентов с селективным дефицитом 1;А могут появляться антитела к 1;А, что при переливании крови, плазмы или введении препаратов иммуноглобулинов может вызывать посттрансфузионные реакции, индуцированные образованием иммунных комплексов.

Одной из лабораторных особенностей скрининга пациентов с селективным дефицитом 1;А является вероятность положительного результата иммуно-ферментного анализа на р-хорионический гонадотропин человека (ложноположительный тест на беременность), обусловленная наличием гетерофильных антител .

Селективный дефицит 1;А диагностируется после повторного исследования сыворотки крови. Частичный дефицит 1;А выставляется при его концентрации в пределах от 0,05 до 0,2 г/л. Отсутствие 1;А у новорождённых говорит или о незрелости им-

мунной системы или о вероятности селективного дефицита 1;А. У детей раннего возраста, чаще у мальчиков, наблюдается транзиторный дефицит 1;А или его субклассов. Если 1;А не определяется после ю-месячного возраста, то диагноз селективного дефицита 1;А не вызывает сомнений.

Таким образом, у детей до года диагностическим критерием селективного дефицита 1;А являются показатели менее 0,05 г/л, отсутствие 1;А1 и 1;А2, б1;А при нормальном содержании 1;М и 1;0 (кроме 1;02), исключении других причин гипогаммаг-лобулинемии и других вариантов ПИДС. Содержание клеток иммунной системы (Т и В-лимфоцитов, КК-клеток, фагоцитов) у пациентов с селективным дефицитом 1;А обычно в пределах нормы. У детей старше 4-х лет диагностическим критерием является концентрация 1;А менее 0,07 г/л.

Использование ряда лекарственных препаратов, таких как Б-пеницилламин, сульфасалазин, каптоприл, карбамазепин, ибупрофен и вальпроевая кислота может привести к обратимому снижению концентрации 1;А. Кроме того, некоторые заболевания индуцируют временное снижение 1;А (цитомегаловирусная инфекция, токсо-плазмоз, краснуха). Сезонное повышение 1;А может отмечаться в зимние месяцы . Перечисленные факторы должны учитываться при постановке диагноза.

Всем пациентам с селективным дефицитом 1;А требуется длительное монито-рирование концентрации иммуноглобулинов, аутоантител, 1;0 и 1;Е к пищевым, бытовым, эпидермальным грибковым и пыльцевым аллергенам . Возможна постепенная трансформация селективного дефицита 1;А в общую вариабельную иммунную недостаточность^]. При воздействии неблагоприятных факторов внешней среды бессимптомное течение может смениться инфекционным синдромом, аутоиммунными и аллергическим реакциями, малигнизацией. Прогноз заболевания также зависит от сопутствующей иммунопатологии.

Наличие селективного дефицита 1;А не является противопоказанием к вакцинации. Однако поствакцинальный иммунитет может быть недостаточным .

Бессимптомное течение заболевания не нуждается в терапии. Вылечить селективный дефицит 1;А не представляется возможным. Лечение носит патогенетический и симптоматический характер, направлено на купирование инфекционного, аллергического и аутоиммунного синдрома. Иммуномодуляторы не приводят к значимому и сколь-нибудь длительному эффекту. Заместительная иммунотерапия требуется пациентам с инфекционным синдромом и проводится препаратами иммуноглобулинов, не содержащих 1;А, только после лабораторного подтверждения отсутствия анти-1;А антител. Коммерческие препараты содержат следовые количества 1;А, которые достаточны для сенсибилизации пациентов к 1;А, что может в свою очередь привести образованию анти-1;А антител и в редких случаях индуцирует анафилактические реакции . Коммерческие иммуноглобулины для внутримышечного введения практически перестали использоваться после появления внутривенных иммуноглобулинов, оказавшихся более эффективными и безопасными. Нежелательные лекарственные реакции на внутривенно вводимые иммуноглобулины регистрируются в 5-15% случаев. Препараты иммуноглобулинов помогают купировать ряд симптомов, способствуют элиминации патогена, модулируют иммунный ответ и усиливают фагоцитоз . Помимо внутривенных, на мировом фармацевтическом рынке имеются и вводимые подкожно препараты иммуноглобулинов, имеющие свои преимущества. Прежде всего -это отсутствие необходимости венозного доступа и возможность проведения процедуры в домашних условиях, что особенно актуально в педиатрической практике, а также снижение частоты системных побочных реакций. Меньшая инвазивность процедуры позволяет проводить более частые переливания (один или несколько раз в неделю) меньшими дозами, что поддерживает концентрацию сывороточного иммуноглобулина на относительно постоянном уровне. К недостаткам таких препаратов относятся невозможность быстрого введения высоких доз и медленное нарастание уровня 1;0 в крови .

При инфекциях респираторного и желудочно-кишечного тракта с профилактической и лечебной целью применяются антибиотики. Используются рутинные схемы

назначения антибактериальной терапии, а также других лекарственных препаратов, применяемых для купирования аллергического и аутоиммунного синдромов .

Клинический случай.

Анамнез жизни. Мальчик И., 1997 г.р. Ребёнок от первой беременности, протекавшей с пиелонефритом во 2 триместре, срочных родов с обвитием пуповины, массой 3780 г, ростом 53 см. Физическое и нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Профилактические прививки - по календарю, без осложнений. В раннем возрасте - умеренные проявления атопического дерматита. До 3 лет - неосложнённые острые респираторные инфекции, до восьми раз в год. С сентября 2001 г. начал посещать детский сад.

Семейный анамнез не отягощён.

Анамнез заболевания. Клинический дебют заболевания - с 2000 г. (в возрасте 3 лет).В феврале 2000 г. поступил в стационар, где находился на лечении с диагнозом: двухсторонняя полисегментарная пневмония. Проводилась массивная антибактериальная терапия, переливание внутривенного иммуноглобулина (без определения уровня сывороточных иммуноглобулинов). Выписан с улучшением состояния, с отсутствием явлениями воспалительной инфильтрации по рентгенологическим данным. Продолжал беспокоить частый приступообразный кашель, сопровождавшийся обилием сухих хрипов, периодически беспокоила заложенность носа и чихание. В июле 2000 года выставлен диагноз бронхиальная астма, начата базисная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами через небулайзер, бронхолитиками при приступах. При иммунологическом обследовании в 2001 г. выявлено резкое снижение IgA (<0,05 г/л), выставлен диагноз - первичное иммунодефицитное состояние: селективный дефицит IgA. С весны 2001 года на фоне проводимой терапии приступы беспокоили несколько раз в месяц, назначен флуконазол в дозе 250 мкг в сутки, короткодействующие в2-агонисты при приступах. Приступы по несколько раз в месяц сохранялись, тяжёлые приступы в декабре 2001, январе - апреле, июне 2002 года. В июне 2002 года в связи с сохраняющейся и нарастающей заложенностью носа была проведена аденотомия, но в послеоперационном периоде заложенность носа сохранялась. С августа 2002 года к базисной терапии добавлен сальметерол 100 мкг в сутки, доза флуконазола составляла 250 мкг в сутки. На фоне терапии в декабре 2003 года тяжёлый приступ, доза флуконазола увеличена до 500 мкг в сутки, продолжен приём сальметерола, к апрелю 2004 года доза флуконазола снижена до 200 мкг в сутки. В настоящее время базисная терапия составляет: флу-коназол 500-750 мкг в сутки, сальметерол 100 мкг в сутки, сингуляр 5 мг.

На фоне проводимой терапии сохраняются эпизоды приступообразного кашля, затруднённого дыхания 1-2 раза в неделю, требующие дополнительных ингаляций короткодействующих в2-агонистов. В январе 2008 года на фоне ОРВИ отмечалось тяжелое обострение астмы, требующее назначения преднизолона per os в дозе 1 мг/кг, короткодействующих ингаляционных бронходилататоров, эуфиллина, проводилась антибактериальная терапия в течение 10 дней. Заболеваемость острыми респираторными инфекциями на протяжении всего периода наблюдения составляет 1-2 раза в месяц (в том числе, ринофарингиты, гаймориты (3)). По поводу чего ребенок получает курсы антибактериальных препаратов широкого спектра действия до 6 раз в год. При повторных иммунологических обследованиях сохраняется стойкое снижение показателей IgA<0,05 г/л.

В клинике заболевания больного И. обращает на себя внимание инфекционный и бронхообструктивный синдромы: пневмонии, синуситы, часто рецидивирующие ОРИ, ухудшающие течение бронхообструктивного синдрома, плохо поддающийся контролю бронхообструктивный синдром, частая потребность в антибактериальной терапии. Всё это заставляет рассматривать вопрос о наличии у ребёнка первичного иммунодефицитного состояния, можно предположить наличие у ребенка дефицита IgA. Дифференциальный диагноз проводили с врождёнными дефектами мукоцилиар-ного механизма, муковисцидозом, общей вариабельной иммунной недостаточностью.

Проведенные исследования (исследование концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови, определение числа лимфоцитов) подтвердили отсутствие у ребенка IgA<0,05 г/л, остальные показатели иммунограммы в пределах возрастных норм.

Больные с клинически проявляющимся селективным иммунодефицитом IgA нуждаются в тщательном наблюдении иммунологом, при развитии тяжелых инфекций по пожизненным показаниям в заместительной терапии препаратами внутривенных иммуноглобулинов и профилактической анитбактериальной терапии при наличии хронических очагов инфекции.

С момента постановки диагноза ребёнок И. получает базисную терапию бронхиальной астмы согласно рекомендаций и регулярную курсовую профилактическую антибактериальную терапию. На фоне проводимой терапии отмечается стабильное общее состояние, некоторый регресс бронхообструктивного синдрома.

Прогноз заболевания. При ранней диагностике и начале адекватной терапии прогноз больных с селективным дефицитом IgA - благоприятный. В большинстве случаев на фоне терапии больные ведут обычный образ жизни и доживают до пожилого возраста. Прогноз значительно ухудшается при поздней диагностике и развитии очагов хронической инфекции. В этом случае прогноз обусловлен объёмом поражения внутренних органов.

В заключение следует ещё раз отметить необходимость ранней диагностики первичных иммунодефицитных состояний, когда ещё не сформировались необратимые изменения в различных органах и тканях, поражённых персистирующей инфекцией. Таким образом, перед врачами общей практики ставится важная задача своевременного направления пациентов для обследования в условиях специализированных отделений и дальнейшего адекватного диспансерного наблюдения в случае подтверждения диагноза.

Литература

1. Ковальчук, Л.В. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей имму-нологии./Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская, Р.Я. Мешкова// ГЭОТАР-Медиа, 2011. 640 с.

2. Кондратенко, И.В. Первичные иммунодефициты / И.В.Кондратенко, А.А.Бологов. М.:Медпрактика-М, 2005. - 233 с.

3. Щербина, А.Ю. Иммунодефицитные состояния / Щербина А.Ю., Продеус А.П., Румянцев А.Г. // Трудный пациент. - 2007. - Т.5, №2. - С. 5-10.

4. Agarwal S., Mayer L. Pathogenesis and treatment of gastrointestinal disease in antibody deficiency syndromes./ S. Agarwal, L. Mayer // J Allergy Clin Immunol. 2009 Oct;124(4):658-64.

5. Azar, A.E. Evaluation of the adult with suspected immunodeficiency. Am J Med. 2007;120(9):764-768.

6. Ballow, M. Primary immunodeficiency diseases. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 271.

7. Low prevalence of IgA deficiency in north Indian population./ S. Chandran // Indian J Med Res. 2006 May;123(5):653-6.

8. Driessen, G. Educational paper. Primary antibody deficiencies./ G. Driessen, Van der Burg M. // Eur J Pediatr. 2011 June; 170(6): 693-702.

9. Update on the treatment of primary immunodeficiencies. Allergol Immunopathol (Madr)./ J.M. Garcia // 2007 Sep-Oct;35(5):184-92.

10.Allele *1 of HS1.2 enhancer associates with selective IgA deficiency and IgM concentration./ V. Giambra // J Immunol. 2009 Dec 15;183(12):8280-5.

11. Selective deficiency of immunoglobulin A among healthy voluntary blood donors in Iran. Blood Transfus./ R. Houri // 2009 April; 7(2): 152-154.

12. Class switch recombination in selective IgA-deficient subjects Clin Exp Immunol./ L. Hummelshoj // 2006 June; 144(3): 458-466.

13. Frequent false positive beta human chorionic gonadotropin tests in immunoglobulin A deficiency./ A.K. Knight // Clin Exp Immunol. 2005 August; 141(2): 333-337.

14. McGowan, K.E. Celiac disease and IgA deficiency: complications of serological testing approaches encountered in the clinic. Clin Chem./ K.E. McGowan, M.E. Lyon, J.D. Butzner // 2008 Jul;54(7):1203-9. Epub 2008 May 16.

15. Primary immunodeficiencies of the B Lymphocyte./ A. Moise // J Med Life. 2010 February 15; 3(1): 60-63.

16. Morimoto, Y. Immunodeficiency overview./ Y. Morimoto // Prim Care. 2008;35(1):159-

17. Development of cancer in patients with primary immunodeficiencies./ K. Salavoura // Anticancer Res. 2008 Mar-Apr;28(2B):1263-9.

18. Stein, M. R. The new generation of liquid intravenous immunoglobulin formulations in patient care: a comparison of intravenous immunoglobulins./M.R. Stein// Postgrad Med. 2010 Sep;i22(5):i76-84.

19. Stiehm, E.R. The four most common pediatric immunodeficiencies./E.R. Stiehm// J Im-munotoxicol. 2008 Apr;5(2):227-34.

20. Various expression patterns of alphai and alpha2 genes in IgA deficiency./ H. Suzuki // Allergol Int. 2009 Mar;58(i):iii-7. Epub 2009 Jan 25.

21. Selective immunoglobulin A deficiency and celiac disease: let"s give serology a chance / E. Valletta // J Investig Allergol Clin Immunol. 20ii;2i(3):242-4.

22.Selective IgA deficiency in autoimmune diseases./ N. Wang // Mol Med. 2011 Aug 4. doi: i0.2ii9/molmed.20ii.00i95.

DIAGNOSTICS AND MANAGEMENT OF PRIMARY IMMUNODEFICIENCY DISEASE:

THE SELECTIVE IGA-DEFICIENCY

Belgorod National Research University

e-mail: [email protected]

The contemporary aspects of primary immunodeficiency disease: selective IgA-deficiency performed in update. The early diagnostics and sufficient therapy of primary immunodeficiency disease makes it possible to get stable common status in this patients. But because with bad information among pediatricians and general practitioners about primary immunodeficiency disease: selective IgA-deficiency, there is a a lot of disabled persons in such patients caused by infectious complications.

Key words: Primary immunodeficiency disease,selective IgA-deficiency, T cells, B cells, innate immunity.

Поделиться