ДОЗЫ И СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ

В силу особенностей фармакокинетики инотропные и вазоактивные средства при лечении больных с тяжелыми нарушениями кровообращения обычно назначают в виде непрерывной внутривенной инфузии. что позволяет поддерживать необходимую концентрацию препарата в плазме. Фармакокинетика является отражением во времени всех процессов, связанных с распределением, биотрансформацией и элиминацией препарата. Концентрация в плазме крови тесно связана со скоростью введения и фармакокинетикой препарата, однако реакция организма на его воздействие может зависеть не только от концентрации, но также и от изменений состояния рецепторов и от способности самих клеток реагировать на что воздействие.

Из-за очень короткого периода полувыведения (2,5 мин: "Справочник Видаль". 1995) Допутрекс вводят внутривенно непрерывно с помощью инфузионных насосов, специальных дозаторов капельного введения ("дози-флоу","барабанчиков") или автоматических шприцев. Для этого препарат предварительно разводят до нужной концентрации 5-процентной глюкозой (декстрозой) или физиологическим раствором. В качестве растворителя можно использовать и другие стандартные кристаллоидные растворы для внутривенного введения: Рингер-Лактат, 10% глюкозу и т.п. Добутрекс не следует смешивать с растворами, имеющими щелочную реакцию (рН > 7.45), в частности, с растворами бикарбоната натрия. Не рекомендуется также смешивать Добутрекс с другими препаратами в одном растворе из-за возможной бионесовместимости. Не следует вводить Добутрекс одновременно с веществами, содержащими этанол или бисульфит натрия.

Наиболее удобной и практичной концентрацией добутамина в растворе для внутривенного введения является 1 мг в 1 мл. Для получения такого раствора 250 мг препарата (1 флакон содержит 250 мг сухого вещества) растворяют в 250 мл выбранной по клиническим соображениям инфузионной среды в качестве растворителя.

Если необходимо ограничить объём вводимой жидкости, 250 мг Добутрекса можно развести лишь в 50 мл инфузионного раствора. Однако, при этом "рабочая" концентрация добутамина будет очень высокой-5 мг/мл , что создает дополнительные трудности в титровании дозировки, для внутривенного введения такого раствора требуется хорошо регулируемый шприц-дозатор. Во избежание осложнений и передозировки не следует вводить столь концентрированный раствор добутамина с помощью обычной капельницы!

Скорость введения раствора инотропных препаратов можно определить по номограммам, исходя из массы тела больного, концентрации препарата в приготовленном растворе и необходимой дозы, с помощью таблицы (табл. 10) или рассчитать по простой формуле.

Таблица 10.

ФОРМУЛА РАСЧЕТА СКОРОСТИ ИНФУЗИИ РАСТВОРОВ ИНОТРОПНЫХ И ВАЗОАКТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

С (мл/мин) = Д (мкг/кг/мин) х М (кг) / К (мкг/мл)

С - скорость инфузии в мл/мин;

Д - заданная доза препарата в мкг/кг/мин;

М - масса тела больного в кг;

К - концентрация препарата в приготовленном ("рабочем") растворе в мкг/мл.

При использовании стандартной капельницы 1 мл водяного раствора содержит 20 капель. Следовательно для вычисления скорости инфузии в каплях можно использовать ту же формулу с поправочным коэффициентом х 20.

С (кап/мин) = Д (мкг/кг/мин) х М (кг) х 20/К (мкг/мл)

Итак, если пациенту весом 70 кг мы собираемся вводить

Добутрекс в дозе 5 мкг/кг/мин капельным способом раствор 250:250, скорость введения должна быть: С(кап/мин) = 5 мкг/кг/мин х 70 кг х 20/1000 мкг/мл

= 7 капель в 1 минуту

Для продолжительной внутривенной инфузии раствора Добутрекса предпочтительно использование отдельного венозного доступа, что облегчает дозирование препарата и уменьшает вероятность бионесовместимости с другими веществами. Нужна особая осторожность и предусмотрительность при всевозможных в/в инъекциях, которые медсестры производят через тот же катететер, по которому раствор Добутрекса поступает в вену.

При этих инъекциях возможны по крайней мере два опасных осложнения.

Одно из них связано с выключением капельницы и прекращением поступления инотропного средства во время введения какого-либо другого лекарства. Это может привести к опасному снижению сердечного выброса и артериального давления.

Другая опасность обусловлена быстрым введением какого-либо вещества из шприца в тот же самый венозный катетер и проталкиванием находившегося в нем раствора добутрекса в венозное русло. Легко себе представить, что при этом доза вводимого добутамина мгновенно резко возрастает, вызывая тахикардию и нередко аритмию с нарушениями гемодинамики. Вероятность такого осложнения при манипуляциях с дополнительным в/в введением из шприцев возрастает, если используются концентрированные растворы добутамина (более 1 мг/мл).

Простой расчет показывает сколь реальна опасность такого осложнения.

Допустим, мы подобрали дозу Добутрекса - 5 мкг/кг/мин - для поддержки кровообращения больному с массой тела 70 кг и используем раствор с концентрацией препарата 5 мг/мл (250 мг Добутрекса в 50 мл 5% глюкозы). В этом случае мы вводим (5 мкг/кг/мин х 70 кг) 350 мкг препарата в 1 минуту или около 6 мкг в 1 секунду.

Теперь представим себе, что медсестра, проколов резиновую трубочку капельницы в двух сантиметрах от места соединения её с подключичным катетером, в течение 5-6 сек вводит в/в 5 миллилитров какого-либо раствора (например, антибиотик по назначению). Что происходит с той порцией раствора Добутрекса, которой заполнен катетер? Конечно, она мгновенно поступает в венозное русло. За 1 сек, таким образом, введется 5 мг Добутрекса, т.е. доза его оказывается почти в 1000 (!)раз больше подобранной.

При использовании только одной центральной вены (напр. внутренней яремной или подключичной) для введения и Добутрекса и всех остальных растворов и медикаментов вероятность осложнений и проблем с поддержанием необходимого темпа инфузии препарата будет меньше, если применить двух- или трехканальный катетер. Для инфузии Добутамина возможно очень осторожное использование периферических вен: при этом должна быть уверенность, что паравенозное введение исключено, поскольку описаны случаи некроза тканей при попадании добутамина и допамина в подкожную клетчатку.

Начиная инфузионное введение инотропных или вазопрессорных препаратов, необходимо заранее определить, когда закончится инфузия. Для того, чтобы не прерывать начатую терапию и не допускать "провалов" гемодинамики при замене пустого флакона па свежеприготовленный!

При введении Добутрекса в дозе 10 мкг/кг/мин больному с массой тела 70 кг приготовленного раствора (250/250 ) хватит приблизительно на 6 часов.

[ 250 мл / 0.7 мл/мин = 357 минут ]

Допамин вводят внутривенно с соблюдением тех же принципов, что и добутамин. Дозы допамина, которые варьируют в широких пределах. подбирают по клиническому эффекту и в зависимости от терапевтической цели.

Дозы Допамина

"Ренальные " дозы - 1-2.5 мкг/кг/мин

Селективная стимуляция почечных допаминовых рецепторов. Повышение клубочковой фильтрации и диуреза.

Малые дозы - 2-4 мкг/кг/мин

Стимуляция -адренорецепторов. Усиление сократимости и увеличение ЧСС. Повышение клубочковой фильтрации.

Средние дозы - 6-8 мкг/кг/мин

Стимуляция ( и -адренорецепторов. Увеличение СВ. Увеличение ЧСС. Вазоконстрикция, повышение ОПС.

Высокие дозы - > 10 мкг/кг/мин

Преимущественно стимуляция -адренорецепторов. Вазоконстрикция, значительное повышение ОПС. Возможно снижение СВ.

Допамин выпускается в ампулах с раствором различной концентрации. Например, в 1 ампуле препарата "Допмин" содержится 200 мг активного вещества в 5 мл раствора (40 мг/мл). В 1 ампуле отечественного препарата "Дофамин" -25 мг в 5 мл раствора (5 мг/мл). Дофамин можно использовать для внутривенной инфузии с помощью автоматического шприца-дозатора без разведения. Скорость инфузии в зависимости от назначенной дозы и массы тела пациента можно расчитать по приведенной выше формуле или определить по таблице или номограмме.

Адреналин. В ампуле находится 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, т.е. 1 мг активного вещества. Доза адреналина при терапии больных в критических состояниях чрезвычайно вариабельна, ее приходится титровать по гемодинамическому эффекту, для чего необходимы тщательный мониторинг и введение с помощью инфузионного насоса или капельницы с точным дозатором. При небольших дозах (0,04-0,1 мкг/кг/мин) превалирует -адреномиметический эффект, а при более высоких (до 1,5 мкг/кг/мин) па первый план выходит -миметический эффект.

Раствор адреналина для внутривенной продолжительной инфузии готовят в зависимости от назначаемой дозы. При необходимости вводить 0,1-1,5 мкг/кг/мин разводят 10 мг препарата (10 ампул) в 250 мл 5%-го раствора глюкозы или в каком-либо другом стандартном кристаллойдном растворе для внутривенного введения (физиологический раствор, Рингер-Лактат, 10% глюкоза и др.). Рабочая концентрация в таком растворе - 40 мкг/мл.

Для введения адреналина в дозе 0,5 мкг/кг/мин больному с массой тела 70 кг скорость введения приготовленного таким образом раствора составит 0,875 мл/мин.

Если предполагается поддержка кровообращения с использованием небольшой дозы адреналина - 0,05-0,1 мкг/кг/мин - целесообразно приготовить менее концентрированный раствор: 20 мкг/мл. Для этого к 250 мл 5%-го раствора глюкозы добавляют 5 ампул (5 мг) адреналина. Для введения адреналина в дозе 0,05 мкг/кг/мин больному с массой тела 70 кг скорость инфузии раствора составит 0,175 мл/мин.

Флакона, в котором находятся 250 мл раствора адреналина в разведении 20 мкг/мл хватит при таком темпе инфузии на сутки. Больше, чем на 24 часа заготавливать раствор препаратов не следует. Если после 24 часов во флаконе остался не использованный раствор препарата, его нужно заменить на свежеприготовленный.

Норадреналин выпускается в виде 0,2% раствора в ампулах по 1 мл-в 1 ампуле содержится 2 мг препарата. Дозы норадреналина также, как и адреналина, чрезвычайно вариабельны - от 0,03 до 2,5 мкг/кг/мин. Представления о клинической ценности этого мощного вазоконстриктора в литературе неоднозначны. Многие клиницисты совсем недавно считали недопустимым использование подобных препаратов в терапии критических нарушений кровообращения из-за усиления нарушений перфузии тканей при их внутривенном введении. Однако в исследованиях последнего времени были показаны преимущества более сильных, чем допамин, вазопрессорных аминов в терапии, в частности, септического шока. Норадреналин более эффективно восстанавливает тонус сосудов, вызывая меньшую тахикардию, чем допамин.

Приготовление "рабочих" растворов, способы введения и дозирование норадреналина основаны на тех же правилах, которые применяются при терапии другими катехоламинами.

Мезатон. Гутрон.

Эти препараты с изолированным (-миметическим свойством оказывают прямое вазоконстрикторное действие и повышают артериальное давление, не влияя непосредственно на сердце. Их применение ограничено особыми клиническими состояниями, в основе которых лежит снижение сосудистого тонуса и вазодилятация, сопровождающаяся падением артериального давления (нейрогенный коллапс, травма позвоночника с нарушением симпатической регуляции, специфические отравления и пр.). Мезатон обычно вначале вводят внутривенно мел-ленно от 1 до 10 мг в виде раствора, приготовленного в шприце, в который набирают 1 мл 1% раствора препарата и добавляют 10 мл раствора глюкозы или физраствора. Оценив гемодинамический ответ на это введение, при необходимости переходят на капельную инфузию раствора мезатона с концентрацией 10 мг в 100 мл., титруя скорость введения по изменениям АД.

Не следует применять препараты этой группы при продолжающемся кровотечении и выраженной гиповолемии!

*************************

Как мы уже отмечали, все катехоламины, применяемые в клинической практике, имеют свои особенности в воздействии на адренергические рецепторы и. соответственно, на гемодинамику. Использование этих особенностей позволяет врачу находить наиболее выгодные комбинации препаратов при различных клинических ситуациях, опираясь на данные гемодинамического и метаболического мониторинга, и исходя из терапевтической стратегии.

Добутамин в значительной мере может помочь в решении терапевтических задач, которые встают перед клиницистом в отделении реанимации и интенсивной терапии при лечении тяжелых больных в критических состояниях. В обобщенном виде принципиальный алгоритм применения добутамина у больных в критических состояниях представлен на рисунке 5.

Рис. 5. Принципиальный алгоритм использования добутамина при лечени больных в критических состояниях

Совершенно очевидно, что все усилия врача направлены на сохранение жизни больного и восстановление его здоровья. Тем не менее эта основная цель может быть достигнута лишь путем планомерного решения точно и своевременно сформулированных этапных, промежуточных диагностических и терапевтических задач. Одним из важнейших компонентов комплексной интенсивной терапии критических состояний является, как мы уже отмечали, обеспечение адекватной доставки кислорода к тканям. В предлагаемом для этого алгоритме врач ставит перед собой цель увеличить ТО 2 больного до уровня, обеспечивающего максимальное и достаточное для данных конкретных условий (лихорадка, гиперметаболизм, сепсис и т.п.) потребление О 2 . (Безусловно этот подход не должен рассматриваться, как альтернатива разумному применению средств снижения повышенной потребности кислорода в организме).

Для оценки эффективности терапии, направленной на достижение этой цели, необходим непрерывный и надежный мониторинг гемодинамических и метаболических параметров, представленных на схеме. Катетер Свана-Ганца значительно расширяет наши возможности в оценке гемодинамического статуса, позволяя точно и с необходимой дискретностью определять основные детерминанты производительности как правых, так и левых отделов сердца, величину транспорта и потребления О 2 . Без катетера в легочной артерии прецизионность этой оценки у больных с мультиорганной патологией, с тяжелой травмой, с сепсисом, с РДС и т.п. очень часто оказывается не достаточной, что не позволяет в полной мере и без осложнений реализовать терапевтические планы.

Для достижения поставленной цели прежде всего необходимо оптимизировать венозный возврат крови к сердцу - преднагрузку. Механизм Франка-Старлинга в увеличении производительности сердца и, соответственно, ТО 2 должен быть использован в полном объеме, до того как будут подключены средства воздействия на другие механизмы увеличения производительности сердца. В процессе объемной нагрузки постоянно контролируют ЦВД (преднагрузка ПЖ) и окклюзионное давление легочной артерии (преднагрузка ЛЖ), задавая себе вопрос - ЦВД > или или да) и ОПС дополнительно назначают вазопрессоры, а при артериальной и сохраняющейся венозной гипертензии - венодилятаторы.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Василенко НИ., Эделева Н.В., Довженко Ю М . Журба Н.М Осо­бенности функционирования системы кислородообеспечения в 1-е сутки у пострадавших с различным течением посттравматичес­кого периода. Анест. и реанимат., 1989; 2:47.

2. Лебедева Р.Н . Русина О В. Катеохламины и адренергетические ре­цепторы. Анест. и реанимат., 1990; 3:73-76.

3 .Лебедева Р.Н., Тугаринов С. А., Чаус Н.И., Русина О В , Мустафип А Клинический опыт применения добутамина у больных в раннем пос­леоперационном периоде. Анест. и реанимат., 1993; 3(?):48-50.

4. Николаепко Э.М Сочетанное применение добутамина и фосфокреа-тина при терапии критических нарушений кровообращения. В кн. "Актуальные пробл. и перспективы развития современной реани-матологии". Москва, 1994:155.

5. Николаепко Э.М Влияние добутамина на транспорт (Т02) и потреб­ление кислорода (V02) при кардиогенном шоке В кн.: "Актуальн вопр. анестезиологии и реаниматологии" Донецк, 1993:110.

6 Николаем iko Э. М. Критический уровень транспорта О2 в раннем пе­риоде после протезирования клапанов сердца. Анест. и реанима-тол., 1986; 1:26.

7. Николаенко Э.М., Серегин Г И., Арыков ИМ и др. Ингаляционное введение NO: новый подход к терапии острой дыхательной недо­статочности и легочной гипертензии. 10 Всероссийск. Пленум Правл Общ. и Федерации Анест. и реаниматол. Н-Новгород, 1995:71-72.

8. Рябов ГА Синдромы критических состояний. Москва, 1988.

9. American Heart Association. Guide lines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA, 1992; 268:2220.

10. Bishop М N . Shoemaker W.C.. Appell P L , et al. Relationship between supranormal values, time delais, and outcome in severly traumatized patients. Cr Care Med.. 1993; 21:56-63

11. Brislow M.R , Ginsburg R., Umans V., et al. bl and b2-adrenergic receptor subpopulations in nonfailing and failing human ventricular miocardium: Coupling of both receptor subtypes to miscle contraction and selective b2-receptordown-regulation in heart failure. Cirk Res., 1986; 59:297- 307.

12. Bristow М R , Ginshurg R , Gilbert E M , et al. Heterogenous regulatory changes in cell surface membrane receptors coupled to a positive inotropic response in the failing human heart. Basic Res. Cardiol., 1987; 82(Suppl): 369-376.

13. Desjars P , Pinaud M., Potel G., et al. A reappiraisal ofnorepinephnne in human septic shock. Crit. Care Med., 1987; 15:134-137.

14. Edwards J.D. Oxigen transport in cardiogenic and septic shock. Crit. Care Med., 1991; 19:658-663.

15. Cryer H.M., Richardson J.D., Longmier-Cook S. Oxigen delivery in patients with adult respiratory distress syndrome who undergo surgery. Arch Surg., 1989; 124:1878-1885.

16. Feldman M.D., Copelas L , Gwathmey J.K., et al. Deficient production of cyclic AMP: Pharmacologic evidence of an important cause of contractile dysfunction in patients with end-stage heart failure. Circulation, 1987; 75:331-339.

17. Gilbert J., Erian R , Solomon D Use of survives cardiorespiratory values as therapeutic goals in septic shock. Crit. Care Med., 1990; 18:1304- 1305.

18. Hankeln К. В , Gronemeyer R., Held A , and al. Use of continuous noninvasive measurement of oxygen consumption in patients with ARDS following shock of various etiologies. Crit. Care Med.,1991; 19:642- 649.

19. Hayes M.A., Timmins А.С., Yau EHS at al. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients. N. Eng. J. Med., 1994; 330:1717-1722.

20. Hayes M.A., Yau EHS, Timmins A.C., at al. Response of critically ill patients to treatment aimed at achieving supranormal oxygen delivery and consumption in relation to outcome. Chest., 1993; 103:886-895.

21. Hesselvik J.F., Brodin В Low dose of norpinephrine in patients with septic shock and oliguria: effects on afterload, urine flow, and oxygen transport. Crit. Care Med., 1989; 17:179-180.

22. MacCanel K.L, Glraud G D. Hamilton P.L., et al. Haemodinamic response to dopamine and dobutamine infusion sas a function of duration of infusion. Pharmacology, 1983; 26:29.

23. Martin С, Eon В., Saux. et al. Renal effects of norpinephrine used to treat septic shock patients. Crit. Care Med., 1990; 18:282-285.

24. Meyer S L , Curry G С , Donsky M S., et al. Influence of dobutamine on hemodynamics and coronaryblood flow in patients with and without coronary arthery disease. Am. J. Cardiol., 1976; 38:103-108.

25. Mikulis E.. Cohn J.N , Franciosa J.A. Comparative hemodynamic effects of inotropic and vasodilator drugs in sever heart failure. Circulation, 1977; 56(4):528.

Mohsamjar Z., Goldbach P., Tashkin D.P., et al. Relationship between oxygen delivery and oxygen consumption in the adult respiratory distress syndrome. Chest., 1983; 84:267.

27. Moore F.A., Haemel J.B., Moore E.E., atall. Icommensurate oxygen consumption in response to maximal oxygen availability predicts postinjury organ failure. J. Trauma. 1992; 33:58-67.

28. Nicolayenco E.M. The oxygen budget in septic patients with preexisting heart failure. Intensive Care Med., 1994: 20: (suppi. 2):20.

29. Parrillo J.E. Septic shock: Clinical manifestations, pathogenesis, hemodynamics, and management in a critical care unit. In: Parillo JE and Ayres SM (eds): Major Issues in critical Care Medicine. Baltimore, Williams & Wilkins, 1984; 122.

30. Rashkin M.S., Bosken C., Buaghman R.P. Oxygen delivery in critically ill patients relationship to blood lactate and survival. Chest., 1985:87:580.

31. Schneider A.J., Groenveld ABJ, Teule G.J., et al. Volume expancion, dobutamine and noradrenaline for treatment of right ventricular dysfunction in porcine septic shock: a combined invasive and radionucleid study. Circ Shock, 1987; 23:93-106. (Повышение ДАД необходимо для улучш. перфузии миокарда ПЖ).

32. Shoemaker W.C., Apell P.L.. Kram H.B., et al. Haemodynamic and oxygen transport responses in survivors and nonsurvivors of high-risk surgery. Crit. Care Med., 1993; 21:977-990.

33. Tuchschmidt J., Oblitos D., Fried J. C. Oxygen consumption in sepsis and septic shock. Crit. Care Med., 1991, 19:664--671.

34. Unverferth D V., Blanford M., Kates R.E., et al. Tolerance to dobutamine after 72-hour conti infusion. Am. J. Med., 1980, 6-9:262.

35. Wenger N К, Greenbaum L.M. From adrenoreceptor mechanism to clinical therapeutics: Raimond Ahlquist, PhD, 1914-1983. J. Am. Coil. CardioL, 1984; 3:419-421.

36. Zeppellini et al. Effect of dobutamine on left ventricular relaxation and filling phase in patients with ischemic heart failure disease and preserved systolic function. Cardiovascular Drugs and Therapy, 1993: 7.

Лекарственная форма:   Концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения. Состав:

1 мл концентрата содержит:

Активное вещество :
Норэпинефрина гидротартрата моногидрат
(эквивалентно норэпинефрину
Вспомогательные вещества :
Натрия хлорид
Натрия дисульфит
Вода для инъекций	q.s. до 1 мл

Описание:

Прозрачный, бесцветный раствор.

Фармакотерапевтическая группа: альфа-адреномиметик АТХ:  

C.01.C.A.03 Норэпинефрин

Фармакодинамика:

Норэпинефрин является биогенным амином, нейромедиатором.

Оказывает мощное стимулирующее действие на α-адренорецепторы и умеренно стимулирующее на β 1 -адренорецепторы.

Попадая в кровь даже в малых концентрациях, вызывает генерализованную вазоконстрикцию, за исключением коронарных сосудов, которые за счет непрямого действия расширяются (вследствие увеличения потребления кислорода), что приводит к повышению силы и (в отсутствие ваготонии) частоты сокращения миокарда, увеличивая ударный и минутный объем сердца.

Вызывает повышение артериального давления (АД) как систолического, так и диастолического, повышает общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) и центральное венозное давление. Кардиотропное действие норэпинефрина связано с его стимулирующим влиянием на β 1 -адренорецепторы сердца.

Фармакокинетика:

Всасывание

После внутривенного введения эффекты норэпинефрина развиваются быстро. имеет короткую продолжительность действия. Период полувыведения примерно 1-2 мин.

Распределение

Норэпинефрин быстро выводится из плазмы путем обратного захвата и метаболизма.

Слабо проникает через гематоэнцефалический барьер.

Метаболизм

Метаболизируется в печени и других тканях посредством метилирования с помощью катехол-о-метилтрансферазы и дезаминирования с помощью моноаминоксидазы. Конечный метаболит - 4-гидрокси-3-метоксиминдальная кислота. Промежуточные метаболиты: норметанефрин и 3,4-дигидроксиминдальная кислота.

Выведение

Метаболиты норэпинефрина преимущественно выводятся вместе с мочой в виде сульфатных конъюгатов и в меньшей степени - в виде глюкуронидов.

Показания:

Препарат Норадреналин Каби показан в качестве средства неотложной помощи для восстановления артериального давления при остром его снижении.

Противопоказания:

Норадреналин Каби противопоказан:

Пациентам с артериальной гипотензией, вызванной гиповолемией (за исключением случаев, когда применяется для поддержания мозгового и коронарного кровотока до окончания терапии, направленной на восполнение объема циркулирующей крови);

При гиперчувствительности к препарату или к любому из вспомогательных веществ;

При тромбозе мезентериальных (брыжеечных) и периферических сосудов в связи с риском развития ишемических явлений и увеличения зоны инфаркта;

При проведении анестезии циклопропаном или фторотаном в связи с риском развития аритмий сердца;

При выраженной гипоксии и гиперкапнии.

С осторожностью:

Выраженная левожелудочковая недостаточность;

Острая сердечная недостаточность;

Недавно перенесенный инфаркт миокарда;

Стенокардия Принцметала;

Тромбоз коронарных, брыжеечных или периферических сосудов (риск усугубления ишемии и увеличения зоны инфаркта), недостаточное кровообращение;

Нарушение ритма сердца во время инфузии препарата (меры коррекции описаны в разделе "Особые указания");

Гипертиреоз или сахарный диабет;

Пожилые пациенты.

Беременность и лактация:

Норэпинефрин может нарушать плацентарное кровообращение и вызывать брадикардию у плода. Также препарат может вызывать сокращение матки, что может привести к асфиксии плода на поздних месяцах беременности.

Препарат норэпинефрина в период грудного вскармливания следует применять с осторожностью, так как отсутствуют данные о его способности проникать в грудное молоко.

Поэтому перед принятием решения о начале инфузии норэпинефрина следует определить, превышает ли предполагаемая польза для матери потенциальный риск для плода.

Способ применения и дозы:

Вводят только внутривенно.

Индивидуальная доза норэпинефрина устанавливается врачом в зависимости от клинического состояния пациента.

Норэпинефрин необходимо вводить посредством устройств центрального венозного доступа, с целью снизить риск экстравазации и последующего некроза тканей (см. раздел "Особые указания").

Введение препарата

Рекомендуется начальная доза и скорость введения препарата - от 0,1 до 0,3 мкг/кг/мин норэпинефрина гидротартрата. Скорость инфузии прогрессивно увеличивают титрованием пошагово, по 0,05 - 0,1 мкг/кг/мин, в соответствии с наблюдаемым прессорным эффектом до тех пор, пока не достигнут желаемой нормотонии.

Существуют индивидуальные различия в дозе, необходимой для достижения и поддержания нормотонии. Цель - достижение нижней границы нормы систолического давления (100-120 мм рт.ст.) или достижение достаточного уровня среднего значения (выше 65-80 мм рт.ст. в зависимости от состояния пациента). Индивидуальная доза, вследствие высокой вариабельности клинического ответа при введении препарата, устанавливается в зависимости от состояния пациента.

Перед началом или во время терапии необходима коррекция гиповолемии, гипоксии, ацидоза, гиперкапнии.

Норэпинефрин следует применять одновременно с надлежащим восполнением объема циркулирующей крови.

Необходимо остерегаться введения раствора норэпинефрина под кожу и в мышцы из-за опасности развития некрозов.

Разведение концентрата

Концентрат следует разводить в 5% растворе декстрозы. Не смешивать с другими препаратами.

Для введения с помощью шприцевой инфузионной помпы - к 2 мл концентрата для приготовления раствора для внутривенного введения препарата Норадреналин Каби, 1 мг/мл, добавляют 23 мл 5% раствора декстрозы.

Для введения с помощью капельницы - к 20 мл концентрата для приготовления раствора для внутривенного введения препарата Норадреналин Каби, 1 мг/мл, добавляют 230 мл раствора декстрозы.

При обоих вариантах разведения конечная концентрация полученного раствора для внутривенного введения составляет 0,08 мг/мл норэпинефрина гидротартрата, что соответствует 0,04 мг/мл норэпинефрина основания. После разведения концентрата раствор должен быть использован в течение 12 часов.

Объем вводимой жидкости: уровень разведения зависит от состояния пациента. Если требуется введение большого объема жидкости, следует разводить препарат большим количеством декстрозы и, таким образом, использовать для введения препарат с меньшей концентрацией. В случае нежелательности ввода большого объема жидкости, концентрат разводят меньшим объемом декстрозы, получая более концентрированный раствор.

Чтобы определить скорость инфузии раствора препарата Норадреналин Каби с концентрацией 0,08 мг/мл и соответствующее ей количество норэпинефрина гидротартрата, можно воспользоваться данными из таблицы:

Таблица. Расчет скорости инфузии (мл/ч) раствора препарата Норадреналин Каби с концентрацией 0,08 мг/мл*

Масса тела пациента	Доза норэпинефрина гидротартрата (мкг/кг/мин)	Количество норэпинефрина гидротартрата (мг/ч)	Скорость инфузии (мл/ ч)

*При использовании другого разведения концентрата следует заменить значение концентрации раствора в используемой формуле:

Скорость инфузии (мл/ч) = дозировка (мкг/кг/мин) х вес пациента (кг) х 60 (мин) х 0,001 / 0,08 мг/мл

Артериальное давление:

Длительность, скорость введения и дозирование раствора норэпинефрина, определяются данными контроля сердечной деятельности при обязательном врачебном контроле артериального давления (каждые 2 мин до достижения нормотонии, после каждые 5 мин в течение всей инфузии), чтобы избежать возникновения артериальной гипертензии.

Прекращение терапии:

Терапию норэпинефрином следует снижать поэтапно, так как резкая отмена может привести к острой артериальной гипотензии.

Курс лечения может длиться от нескольких часов до 6 дней.

Побочные эффекты:

При введении норэпинефрина могут наблюдаться следующие побочные эффекты:

Со стороны сердечно-сосудистой системы :артериальная гипертензия и гипоксия тканей; ишемические нарушения (вызванные мощной вазоконстрикцией, которая может привести к бледности и похолоданию конечностей и лица); тахикардии, брадикардии (вероятно, рефлекторно в результате повышения артериального давления), аритмии, ощущение сердцебиения, повышение сократительной способности сердечной мышцы в результате β -адренергического эффекта на сердце (инотропного и хронотропного), острая сердечная недостаточность.

При быстром введении наблюдается: головная боль, озноб, охлаждение конечностей, тахикардия.

Со стороны центральной нервной системы :тревога, бессонница, головная боль, психические состояния, слабость, тремор, спутанность сознания, снижение внимания, тошнота, рвота, анорексия.

Со стороны дыхательной системы :одышка, боли в области грудины и средостения, затруднение дыхания, дыхательная недостаточность.

Со стороны мочевыделительной системы : задержка мочеиспускания.

Со стороны органов зрения :острая глаукома (у пациентов с анатомической предрасположенностью - с закрытием угла передней камеры глазного яблока).

Со стороны иммунной системы :при гиперчувствительности к одному из ингредиентов препарата возможны аллергические реакции и затруднение дыхания.

Местные реакции : раздражение в месте введения или развитие некроза (см. раздел "Особые указания").

Продолжительное введение вазопрессора для поддержания артериального давления при отсутствии восстановления объема циркулирующей крови может вызвать следующие побочные эффекты:

Тяжелый периферический и висцеральный ангиоспазм;

Снижение почечного кровотока;

Гипоксия тканей;

Увеличение уровня лактата в сыворотке крови;

Снижение выработки мочи.

В случае гиперчувствительности к действию препарата (например , при гипертиреозе ):

при применении высоких или обычных доз препарата наблюдается выраженное повышение АД (сопровождающееся головной болью, светобоязнью, колющей загрудинной болью, бледностью кожных покровов, повышением потоотделения и рвотой); диспепсические явления.

Передозировка:

Симптомы : могут наблюдаться спазмы сосудов кожи, коллапс, анурия, выраженное повышение АД.

Лечение: при появлении дозозависимых симптомов передозировки по возможности следует уменьшить дозу препарата.

Взаимодействие:

При применении норэпинефрина одновременно с сердечными гликозидами, хинидином, трициклическими антидепрессантами возрастает риск развития аритмий.

Альфа-адреноблокаторы ( , лабеталол, феноксибензамин, фентоламин, талазозин) и прочие лекарственные средства, обладающие альфа- адреноблокирующей активностью ( , локсапин, фенотиазины, тиоксантены), противодействуют сосудосуживающему действию.

Средства для ингаляционной общей анестезии (хлороформ, энфлуран, циклопропан, и метоксифлуран) - риск развития желудочковых аритмий.

Трициклические антидепрессанты и - возможно усиление сердечно-сосудистых эффектов, прессорного действия, тахикардии и аритмий.

Гипотензивные лекарственные средства и диуретики - снижение эффекта от действия норэпинефрина.

β -адреноблокаторы - взаимное ослабление действия.

Кокаин, доксапрам - взаимное усиление гипертензивного действия.

Ингибиторы МАО, и - возможно удлинение и усиление прессорного эффекта.

Нитраты - ослабление антиангинального действия.

Алкалоиды спорыньи или могут усиливать вазопрессорный и сосудосуживающий эффекты.

Гормоны щитовидной железы - риск возникновения коронарной недостаточности на фоне стенокардии.

Особые указания:

Норэпинефрин должен применяться только при условии надлежащего восполнения ОЦК. Перед введением разведенного раствора норэпинефрина необходим обязательный визуальный контроль на наличие присутствия осадка, помутнения или изменения цвета раствора. В случае наличия каких-либо изменений введение раствора запрещено. Раствор должен быть бесцветный и прозрачный.

Во время инфузии следует часто (каждые 2 мин) проверять артериальное давление и скорость введения во избежание артериальной гипертензии.

При длительном применении препарата может наблюдаться снижение плазменного объема (необходима коррекция во избежание возвратной артериальной гипотонии при отмене препарата).

Пожилые пациенты могут быть особенно чувствительны к воздействию норэпинефрина.

При возникновении нарушения сердечного ритма во время инфузии - следует сократить дозу.

При применении норэпинефрина у пациентов с гипертериозом и сахарным диабетом, также необходимо соблюдать осторожность.

Особую осторожность следует соблюдать для пациентов с тромбозом коронарных, брыжеечных или периферических сосудов, так как может привести к усилению ишемии и увеличению зоны инфаркта.

Для пациентов с артериальной гипотензией после перенесенного инфаркта миокарда и пациентов со стенокардией Принцметала - также необходима осторожность применения.

Риск экстравазации :

С целью снизить риск экстравазации и последующего некроза тканей, необходим постоянный контроль положения иглы в вене при введении норэпинефрина.

Место инфузии необходимо часто проверять на возникновение свободного потока (инфильтрации). Следует действовать с осторожностью, чтобы избежать протекания препарата из сосуда (экстравазация). По причине вазоконстрикции вены с повышенной проницаемостью сосудистой стенки может произойти протекание норэпинефрина в ткани, окружающие вену, в этом случае следует сместить место инфузии, чтобы ослабить эффект локальной вазоконстрикции.

Лечение ишемии, вызванной экстравазацией :

При протекании норэпинефрина из сосуда или в случае инъекции мимо вены, может произойти побледнение и в дальнейшем некроз тканей в результате сосудосуживающего действия лекарства на сосуды.

При попадании препарата мимо венозного кровотока, в место инъекции вводят 5-10 мл фентоламина в 10-15 мл физиологического раствора.

Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.:

При приеме препарата запрещается управлять транспортными средствами и заниматься другими видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Форма выпуска/дозировка: Концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения, 1 мг/мл. Упаковка:

По 1 мл, 5 мл или 10 мл в ампулы темного стекла.

По 5 ампул находятся в пластиковом поддоне с ячейками.

Ампулы по 1 мл, 5 мл и 10 мл упакованы:

по 2 пластиковых поддона с ячейками (10 ампул) вместе с инструкцией по применению в пачку картонную.

Ампулы по 1 мл могут быть упакованы:

по 10 пластиковых поддонов с ячейками (50 ампул) вместе с инструкцией по применению в пачку картонную.

Условия хранения:

Хранить при температуре не выше 25 °С, в защищенном от света месте.

Не замораживать.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности:

Не использовать препарат после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска из аптек: По рецепту Регистрационный номер: ЛП-003506 Дата регистрации: 16.03.2016 Дата окончания действия: Закрыть Инструкции

9551 0

Состояние кардиохирургического больного в раннем послеоперационном периоде обусловлено исходной тяжестью заболевания, обширностью и степенью адекватности оперативного вмешательства, а также теми изменениями в жизненно важных органах и системах, которые могут иметь место в результате использования искусственного кровообращения. Поэтому послеоперационное ведение больных должно включать прежде всего правильную оценку не только состояния сердечно-сосудистой, но и функций других жизненно важных органов и систем, тщательный уход, а также своевременное предупреждение и лечение осложнений.

Наблюдение за больным должно быть исключительно внимательным и квалифицированным, так как любые ошибки в послеоперационном периоде могут привести к неожиданному ухудшению состояния, вплоть до летального исхода, даже у относительно не тяжелого больного.

Оценка и контроль гемодинамики

Одной из основных задач послеоперационной интенсивной терапии у больных после операций на открытом сердце является правильная оценка гемодинамики и обеспечение адекватного сердечного выброса. Контроль величины сердечного индекса (СИ) у больных, перенесших сложную операцию, осуществляется методом термодилюции (с помощью катетера Swan Ganz) или неинвазивно, используя эхокардиографическую методику. СИ меньше 2,5 л/мин/м2 в раннем послеоперационном периоде является одним из признаков сердечной недостаточности и критерием тяжелого послеоперационного течения.

Для достижения оптимального сердечного выброса необходимо обеспечить адекватное значение основных параметров кровообращения - частоту и характер сердечных сокращений, преднагрузку (давление наполнения желудочков), сократимость миокарда и постнагрузку.

Преднагрузка (давление наполнения желудочков)

Преднагрузку определяют с помощью измерения давления наполнения в левом предсердии, которое соответствует давлению наполнения в левом желудочке. Давление в левом предсердии измеряют прямым методом, вводя катетер интраоперационно в левое предсердие, и непрямым методом - катетером Swan Ganz, регистрируя давление заклинивания легочных капилляров. Контроль давления в левом предсердии значительно облегчает ведение больного в послеоперационном периоде, особенно у больных, перенесших сложное оперативное вмешательство. Давление наполнения левого желудочка, необходимое для адекватного сердечного выброса, следует поддерживать в пределах 10-14 мм рт. ст. посредством инфузионной терапии (кровь, плазма, альбумин и другие кровезамещающие растворы). Кровь и плазму, поступающие по дренажам, замещают равным количеством крови, плазмы или эритромассы.

Для контроля центрального венозного давления, а также внутривенных вливаний используют внутреннюю яремную вену, поскольку при пункции подключичной вены резко возрастает риск повреждения подключичной артерии или ткани легкого с развитием пневмоторакса или гемоторакса. Для кратковременной инфузии растворов широко используется кубитальная вена.

Во избежание передозировки сильнодействующих препаратов (катехоламины, препараты калия, вазодилататоры и др.) их растворы готовят стандартно и вводят в отдельную линию с помощью микрокапелыгац или перфузоров. Больной с нестабильной гемодинамикой должен иметь достаточное количество магистралей для внутривенных введений. При этих манипуляциях следует тщательно, полностью предотвращать попадание пузырьков воздуха в катетеры, ибо они могут вызвать - при наличии внутрисердечных шунтов -эмболизацию коронарных артерий и сосудов головного мозга. Разумеется, исключительно строго контролируется попадание воздуха в левопредсердный катетер.

Для контроля артериального давления катетеризируют одну из лучевых артерий, иногда используют заднеберцовую артерию. Как артериальные, так и венозные катетеры предпочтительно вводить пункционно; если это не удается, то катетеризацию следует проводить под прямым наблюдением (венесекция), при этом артерия не перевязывается. Кровь из артериальной канюли следует брать только для определения газов крови. Для других анализов используют венозную кровь.

Сократимость миокарда

Если оптимальная наднагрузка не обеспечивает адекватного сердечного выброса, то необходимо использовать препараты, усиливающие сократимость миокарда.

Дигоксин. Эффективным средством для усиления сократимости миокарда в течение длительного времени является дигоксин. Его действие проявляется через 5-30 мин, максимальный эффект - через 1,5-5 ч после внутривенного введения; выводится из организма относительно быстро (полураспад 34 ч, полное прекращение действия через 2-6 дней). Дигоксин показан больным с клиническими признаками сердечной недостаточности, но не вызывает заметного эффекта при гипотонии. Больным, которые получали дигоксин до операции (не позднее 48 ч до операции), после операции назначается поддерживающая дозировка при нормальной функции почек. Действие дигоксина у детей проявляется быстрее, чем у взрослых. Расчетные дозы дигоксина для детей указаны в табл. 1. Перед каждым введением дигоксина пациенту проводят ЭКГ, проверяют уровень сывороточного калия в плазме.

Таблица 1. Расчет дигитализации и поддерживающей дозы дигоксина у детей с ВПС

Возраст больного	Общая дигитализирующая доза за 24 ч мг/кг)		Поддерживающая доза за 24 ч (мг /кг)
	внутрь	в/в	внутрь	в/в
Новорожденные и грудники, весящие до 3 кг	0,04	0,03	0.015	0.010
Дети старше 1 мес и до 2 лет	0,06	0,03	0.025	0,015
Дети от 2 до 10 лет	0,04	0,03	0.015	0,010
Половина общей дозы обычно дается сразу, 1 /4 - через 8 ч иоставшаяся 1/4 - еще через 8 ч.			Обычно даетсяв два приемаи реже - в3 приема

Допамин. Наиболее широкое применение при лечении послеоперационной сердечной недостаточности получил допамин. Он стимулирует альфа- и (5ета-адренэргические рецепторы, тем самым заметно увеличивает сократительную способность миокарда, а также ударный и сердечный выброс при умеренных дозах (4-10 мкг/кг). Допамин увеличивает почечный кровоток и количество почечного фильтрата. При высоких дозах препарата доминирует стимуляция альфа-адренорецепторов. В результате сужения периферических сосудов повышается общепериферическое сопротивление, увеличивается среднее артериальное давление. Допамин в дозах, превышающих 10 мкг/кг/мин, может привести к спазму сосудов. Начальная скорость введения - 1-5 мкг/кг/мин; максимальная - 20 мкг/кг/мин (табл. 2).

Таблица 2. Определение дозы допамина (мкг/кг/мин)

Вес больного, кг	Скорость 2 мкг/кг/мин				Скорость 5 мкг/кг/мин
	дозировка, мкг/мин	скорость введения, мккап/мин	дозировка, м/ч	скорость введения, мкг/мин	дозировка, мкг/мин		дозировка, мг/ч	скорость введения, мл/ч
3	6	0,45	0,36	0,45	15	1,12	0,9	1.12
4	8	0,6	0,48	0,6	20	1,5	1,2	1,5
5	10	0,75	0,60	0,75	25	1.9	1,5	1,9
7	14	1,05	0,84	1,05	35	2,6	2,1	2,6
10	20	1,5	1,2	1,5	50	3,7	3,0	3.7
20	40	3,0	2,4	3.0	100	7,5	6.0	7,5
30	60	4,5	3,6	4,5	150	11,2	9,0	11,2
40	80	6,0	4,8	6,0	200	15,0	12,0	15,0
50	100	7,5	6,0	7,5	250	18,7	15,0	18,7
60	120	9,0	7,2	9,0	300	22,5	18,0	22.5
70	140	10,5	8,4	10,5	350	26,2	21,0	26,2
80	160	12,0	9,6	12,0	400	30,0	24,0	30,0
90	180	13,5	10.8	13,5	450	33.7	27,0	33,7
100	200	15,0	12,0	15,0	500	37,5	30,0	37,5

Примечание. Выпускается в ампулах по 5 мл, содержащих 40 мг/мл. Приготовление раствора: 200 мг (=5 мл) в 250 мл 5%-ного водного раствора глюкозы. Концентрация: 80 мг/100 мл или 800 мкг/60 мккапель. Дозировка: начальная скорость введения 2-5 мкг/кг/мин. Может быть увеличена на 1-5 мкг/кг/мин. Максимальная скорость введения - 20 мкг/кг/мин.

Изопротеренол (изупрел). Изупрел обладает положительным инотропным и хронотропным действием. Он снижает сопротивление периферических и легочных сосудов. Изупрел в большей степени, чем допамин, вызывает тахикардию, повышает потребность миокарда в кислороде. Снижение венозного давления вследствие расширения периферических сосудов (сосуды кожи, мышц) может потребовать введения больших объемов крови и кровезаменителей для поддержания давления наполнения желудочков.

Дозировка препарата подбирается в зависимости от частоты и характера сердечных сокращений, системного артериального давления (табл. 3).

Таблица 3. Определение дозы изупрела (мкг/кг/мин)

Вес больного, кг	Скорость 0,02 мкг/кг/мин				Скорость 0,1 мкг/кг/мин
	дозировка, мкг/мин	скорость введения, мкк/мин	дозировка, мкг/ч	скорость введения. мл/ч	дозировка, мкг/мин	скорость введения, мкк/мин	дозировка, мкк/ч	скорость введения, мл/ч
1	0,02	0,3	1,2	0,3	0.1	1.5	2	1.5
2	0,04	0,6	2,4	0.6	0,2	3,0	12	3,0
3	0.06	0.9	3.6	0.9	0,3	4,5	18	4,5
4	0,08	1,2	4,8	1,2	0,4	6,0	24	6.0
5	0,10	1,5	6,0	1.5	0,5	7.5	30	7.5
7	0,14	2,1	8,4	2.1	0,7	10,5	42	10,5
10	0,20	3,0	12,0	3,0	1.0	15,0	60	15,0
20	0.40	6,0	24.0	6,0	2,0	30,0	120	30,0
30	0.60	9.0	36.0	9.0	3,0	45,0	180	45,0
40	0.80	12,0	48.0	12,0	4.0	60.0	240	60.0
50	1,00	15,0	60,0	15,0	5,0	75,0	300	75,0
60	1,20	18,0	72,0	18,0	6,0	90,0	360	90,0
70	1,40	21,0	84,0	21.0			420	105,0
80	1,60	24,0	96,0	24,0			480	120,0
90	1,80	27,0	108.0	27,0			540	135,0
100	2.00	30,0	120.0	30,0			600	150,0

Примечание. Выпускается в ампулах по 5 мл, содержащих 0,2 мг/мл. Приготовление раствора: 1 мг (=5 мл) в 250 мл 5%-ного водного раствора глюкозы. Концентрация: 0,4 мг/100 мл или 4 мкг/мл или 4 мкг/60 мккап. Дозировка: начальная скорость введения - 0,02-0,1 мкг/кг/мин, затем следует регулировать скорость введения в зависимости от частоты сердечных сокращений (менее 100 ударов/мин), наличия экстрасистолии, системного артериального давления.

Добутрекс является инотропыым средством прямого действия, чья первичная активность обусловлена стимуляцией бета-рецепторов сердца. Одновременно препарат оказывает хронотропное и вазодилатационное влияние, главным образом на сосуды малого крута кровообращения. У больных с пониженной сердечной деятельностью добутрекс повышает минутный объем сердца. Приготовление раствора: 250 мг в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы. Оптимальные дозы - 2,5-10 мкг/кг/мин (табл. 4).

Таблица 4. Определение дозы добутрекса (мкг/кг/мин)

Вес больного, кг	Скорость 2 мкг/кг/мин				Скорость 5 мкг/кг/мин
	дозировка, м кг/мин	скорость введения, мккап/мин	дозировка, мг/ч	скорость введения, мл/ч	дозировка, мкг/мин	скорость введения, мккап/ мин	дозировка, мг/ч	скорость введения, мл/ч
3	6	0,36	0,36	0,36	15	0,9	0.9	0,9
4	8	0,48	0,48	0,48	20	1,2	1,2	1,2
5	10	0,60	0,60	0,60	25	1,5	1,5	1,5
7	14	0,84	0,84	0,84	35	2,1	2,1	2,1
10	20	1,2	1,2	1,2	50	3,0	3.0	3,0
20	40	2,4	2,4	2,4	100	6,0	6,0	6,0
30	60	3,6	3,6	3,6	150	9,0	9.0	9,0
40	80	4,8	4,8	4,8	200	12,0	12,0	12,0
50	100	6,0	6,0	6,0	250	15,0	15,0	15,0
60	120	7,2	7,2	7,2	300	18,0	18,0	18,0
70	140	8,4	8,4	8,4	350	21,0	21,0	21,0
80	160	9,6	9,6	9,6	400	23.0	23,0	23,0
90	180	10,8	10,8	10,8	450	27,0	27,0	27,0
100	200	12,0	12,0	12,0	500	30.0	30,0	30,0

Эпинефрин (адреналин) обладает способностью стимулировать альфа- и бета-адренорецепторы. В малых дозах он способствует усилению и учащению сердечных сокращений, применение более высоких доз сопроволсдается резким возрастанием сопротивления периферических сосудов, что может резко повысить нагрузку на миокард и тем самым снизить сердечный выброс. Кроме того, адреналин снижает почечный кровоток. Поэтому следует очень осторожно пользоваться этим препаратом и во избежание выраженной вазоконстрикции применять в сочетании с вазодилататорами (нитропруссид натрия, нитроглицерин). Адреналин вводят через центральную вену, чтобы предотвратить некроз кожи. Дозировки приведены в таблице 5.

В заключение следует обратить внимание на то, что перед назначением препаратов, усиливающих сократимость миокарда, необходимо провести оценку показателей метаболизма, дыхания, водно-электролитного обмена с целью корригирования выявленных нарушений (метаболический ацидоз, дыхательный ацидоз, уменьшение ионов кальция, ги-по- или гиперкалиемии и др.), проводится по следующей схеме:

Общие положения по коррекции КЩР
1. Метаболический ацидоз, дефицит оснований. Лечение: ввести бикарбонат натрия по формуле:

2. Респираторный ацидоз: рС02 повышено.
Лечение: при ИВЛ увеличить минутный объем вентиляции. При спонтанном дыхании перевести больного па ИВЛ.
3. Респираторный алколоз: снижение рС02-
Лечение: при ИВЛ уменьшить мшгутпый объем вентиляции.

Таблица 5. Определение дозы адреналина (мкг/кг/мин)

Вес больного, кг	Скорость 0,1 мкг/кг/мин				Скорость 0,2 мкг/кг/мин
	дозировка, мкг/мин	скорость введения, мккап/мин	дозировка, мкг/ч	скорость введения, мл/ч	дозировка, мкг/мин	скорость введения, мккап/мин	дозировка, мкг/ч	скорость введения, мл/ч
1	0,1	0,4	6	0,4	0,2	0,7	12	0,7
3	0,3	1,1	18	1,1	0,6	2,2	36	2,2
4	0,4	1,5	24	1,5	0,8	3,0	48	3,0
5	0,5	1,9	30	1,9	1,0	3,7	60	3,7
7	0,7	2,6	42	2,6	1,4	5,2	84	5,2
10	1,0	3,7	60	3,7	2,0	7,5	120	7,5
20	2,0	7,5	120	7,5	4,0	15,0	240	15,0
30	3,0	11,2	180	11,2	6,0	22,5	360	22,5
40	4,0	15,0	240	15,0	8,0	30,0	480	30,0
50	5,0	18,7	300	18,7	10,0	37,5	600	37,5
60	6,0	22,5	360	22,5	12,0	45,0	720	45,0
70	7,0	26,2	420	26,2	14,0	52,5	840	52,5
80	8,0	30,0	480	30,0	16,0	60,0	960	60,0
90 100	9,0 10,0	33,7 37,5	540 600	33,7 37,5	18,0 20,0	67,5 75,0	1080 1200	67,5 75,0

Примечание. Выпускается в ампулах по 1 мл, содержащих 1 мг/мл (0,1% или 1:1000). Приготовление раствора: 4 мг (=4 мл) в 250 мл 5%-ного водного раствора глюкозы. Концентрация: 16 мг/1000 мл или 16 мкг/мл или 16 мкг/60 мккапель. Дозировка: начальная скорость введения - 0,1-0,2 мкг/кг/мин. Поддерживающая скорость регулируется до достижения нужного эффекта.

Постнагрузка (сосудистое сопротивление)

Величшгу постнагрузки отражает уровень сосудистого сопротивления. Снижение постнагрузки у больных с низким сердечным выбросом увеличивает ударный объем, уменьшает работу сердца и тем самым снижает потребность в кислороде. Кроме того, вазодилатация улучшает перфузию ткани, увеличивает диурез. Клинически это проявляется потеплением конечностей, улучшением пульсации на периферических сосудах, заполнением периферической венозной сети.

Существует несколько видов препаратов, используемых для снижения постнагрузки: препараты, вызывающие в основном расширение вен (нитраты); препараты, вызывающие сбалансированное расширение артерий и вен (нитропруссид натрия, фентоламин).

Нитропруссид натрия получил широкое применение. Он является идеальным средством при низком сердечном выбросе, высоком артериальном и левопредсердном давлении, но применение его требует непрерывного контроля давления в левом предсердии и поддержания его на оптимальном уровне. Наибольший гемодинамический эффект дает Сочетанное использование нитропруссида натрия с допамином или с адреналином. Начальная доза нитропруссида натрия 0,5 мкг/кг/мин, поддерживающая доза 0,5-8 мкг/кг/мии, но не более 10 мкг/кг/мии (табл. 6).

Таблица 6. Определение дозы нитропруссида натрия (скорость введения раствора с концентрацией 200 мкг/мл)

Вес больного, кг	Скорость 0,5 мкг/кг/мин				Скорость 3 мкг/кг/мин
	дозировка, мкг/мин	скорость введения, мккап/мин	дозировка, мкг/ч	скорость введения, мл/ч	дозировка, мкг/мин	скорость введения, мккап/мин	дозировка, мкг/ч	скорость введения, мл/ч
1	0,5	0,15	30	0,15	3	0,9	0,18	0,9
3	1,5	0,45	90	0,45	9	2,7	0,54	2,7
4	2,0	0,60	120	0,60	12	3,6	0,72	3,6
5	2,5	0,75	150	0,75	15	4,5	0,90	4,5
7	3,5	1,0	210	1,0	21	6,3	1,26	6,3
10	5,0	1,5	300	1,5	30	9,0	1,80	9,0
20	10,0	3,0	600	3,0	60	18,0	3,60	18,0
30	15,0	4,5	900	4,5	90	27,0	5,40	27,0
40	20,0	6,0	1200	6,0	120	36,0	7,20	36,0
50	25,0	7,5	1500	7,5	150	45,0	9,00	45,0
60	30,0	9,0	1800	9,0	180	54,0	10,80	54,0
70	35,0	10,5	2100	10,5	210	63,0	12,60	63,0
80	40,0	12,0	2400	12,0	240	72,0	14,40	72,0
90	45,0	13,5	2700	13,5	270	81,0	16,20	81,0
100	50,0	15,0	3000	15,0	300	90,0	18,00	90,0

Примечание. Выпускается в ампулах по 5 мл. содержащих 50 мг нитропруссида натрия. Приготовление раствора: добавить 2-3 мл 5%-ного водного раствора глюкозы к содержимому ампулы и развести 5%-ным водным раствором глюкозы. Для взрослых и детей старше двух лет разводить следует в 250 мл, для детей младше двух лет - в 500 мл. Концентрация: для взрослых и детей старше двух лет -200 мг/1000 мл или 200 мкг/мл или 100 мкг/60 мккап, для детей младше двух лет - 100 мг/1000 мл или 100 мкг/мл или 100 мкг/60 мккапель. Дозировка: начальная скорость введения - 3 мкг/кг/мин. Поддерживающая доза - 0,5-8 мкг/кг/мин, но не более 10 мкг/кг/мин.

Нитроглицерин в основном расширяет вены, вызывая уменьшение давления наполнения. При этом сердечный индекс меняется незначительно. Нитроглицерин заметно уменьшает работу желудочков и тем самым снижает потребность миокарда в кислороде. Вводят препарат внутривенно капельно: 20 мг препарата разводят в 200 мл 5%-ного раствора глюкозы или в физиологическом растворе, введение начинают очень медленно, с нескольких капель в мин, поддерживающая доза - 0,2-0,8 мкг/кг/мин, максимальная доза - 3,0 мкг/кг/мин.

Низкий сердечный выброс

Одним из наиболее тяжелых осложнений после операций на открытом сердце является низкий сердечный выброс. Сердечный выброс менее 2,0 л/мин/м2 считается критической величиной, при которой наблюдается резкое уменьшение перфузии органов и тканей. Низкий сердечный выброс, как правило, сопровождается гипотонией, резким периферическим спазмом сосудов (отсутствием периферического пульса), снижением кожной температуры, закупориванием вен ног, акроцианозом, олигурией или анурией. Синдром низкого сердечного выброса (СВ) обусловлен низкой производительностью сердца. Причинами данного осложнения могут быть: гиповолемия, тампонада перикарда, интраоперационные повреждения миокарда, левожелудочковая недостаточность, правожелудочковая недостаточность.

Гиповолемия является одной из наиболее частых причин развития низкого сердечного выброса после операции на открытом сердце. Поддержание должного давления наполнения левого желудочка - первое и основное условие увеличения сердечного выброса.

Давление в левом предсердии, как указывалось выше, необходимо поддерживать на уровне 10-14 мм рт. ст., однако для адекватного сердечного выброса нередко требуется его увеличение до 15 мм рт. ст.

Синдром низкого сердечного выброса как следствие левожелудочковой недостаточности характеризуется: высоким левопредсердным давлением - >15 мм рт. ст. (причем давление в левом предсердии больше, чем в правом), тахикардией, низким насыщением смешанной венозной крови кислородом (менее 40-50%), метаболическим ацидозом, снижением артериального Р02, отсутствием периферического пульса, олигурией или анурией.

При правожелудочковой недостаточности, которая чаще наблюдается после операций на правом сердце, особенно после радикальной коррекции тетрады Фалло, двойного отхождения аорты и легочной артерии от правого желудочка, следует ориентироваться не только на давление в левом предсердии, но и на ЦВД или давление в правом предсердии. Это связано с тем, что у больных с правожелудочковой недостаточностью значения давления в левом предсердии могут быть относительно низкими - 10-11 мм рт. ст. одновременно с высокими цифрами ЦВД. Поэтому к тактике инфузионной терапии, которая предусматривает поддержание давления в левом предсердии на уровне 12-14 мм рт. ст., как оптимальной следует относиться осторожно, поскольку это может привести к еще большей перегрузке правого сердца и дальнейшему снижению сердечного выброса.

Тампонада сердца. Для тампонады сердца характерны: парадоксальный пульс и низкий вольтаж на ЭКГ, тоны сердца глухие, наличие широкого средостения на рентгенограмме, эхокардиографически - расширение полости перикарда. Диагноз ставят на основании данных ЭхоКГ, ЭКГ, рентгенографии. Пункция полости перикарда является как диагностическим, так и лечебным мероприятием. К другим лечебным мероприятиям, которые должны быть выполнены при подозрении на тампонаду сердца, относятся рестернотомия, гемостаз, восполнение объема крови.

Основные средства лечения больных с низким сердечным выбросом - катехоламины.

Остановка сердца

Независимо от причины остановки сердца реанимационные мероприятия следует проводить в строгой последовательности. Это предупреждает атмосферу хаоса и чрезмерной нервозности, которые могут возникнуть у медицинского персонала в эти исключительно важные для больного минуты.

Основным принципом при реанимации является немедленное проведение комплекса мероприятий: применение искусственного дыхания 100%-ным кислородом, наружного массажа сердца, установление капельницы (если она не поставлена) для внутривенного введения бикарбоната натрия в целях коррекции метаболического ацидоза, а также введения других лекарственных препаратов, дефибрилляция.

При невозможности немедленно снять ЭКГ дефибрилляцию проводят «вслепую», так как вероятность фибрилляции желудочков велика, а эффективность дефибрилляции снижается, когда упущено время, т.е. эту процедуру следует начать как можно раньше. Вместе с тем, перед дефибрилляцией необходима коррекция метаболического ацидоза, продолжение эффективного наружного массажа сердца для обеспечения хорошей оксигенации миокарда. Если остановка сердца продолжается или возникает вновь после дефибрилляции, вводят 1 мл раствора адреналина 1:10 000 (доза для взрослого) через центральную венозную линию либо внутрисердечно.

Совсем не обязательно начинать искусственное дыхание только после интубации. При определенных условиях для этого может понадобиться дополнительное время, тогда как для обеспечения адекватного легочного газообмена весьма эффективен мешок Амбу. Следует помнить о том, что первые минуты реанимации могут решать ее успех и нельзя их терять для проведения интубации в начале реанимации при условии, если рядом имеются опытный специалист и необходимый инструмент.

После восстановления сердечной деятельности внутривенное введение адреналина продолжается, это необходимо для усиления систолической работы сердца, а также поддержания периферического сопротивления, которое падает при длительном шоке.

Показанием для введения хлористого кальция является первичная остановка сердца, остановка желудочков после дефибрилляции, неэффективные сокращения желудочков, гипокальциемия, гиперкалиемия. Следует чаще контролировать газовый состав крови и электролиты, а также катетеризировать артерию.

Эффективность массажа сердца определяется по состоянию зрачков и периферического пульса. Если наружный массаж сердца неэффективен, можно прибегнуть к открытому массажу, особенно когда имеется подозрение на тампонаду сердца.

Во всех случаях остановки сердца необходимо очень быстро начать борьбу с развивающимся ацидозом введением 4%-ного раствора бикарбоната натрия. Иногда лишь после уменьшения ацидоза удается добиться эффективной электрической дефибрилляции или самостоятельного сокращения желудочков. Эти основные мероприятия, т. е. искусственную вентиляцию 100%-ным кислородом, наружный массаж, введение адреналина и коррекцию ацидоза, следует проводить во всех случаях.

Оценка и контроль системы дыхания

Ведение больных, находящихся полностью на ИВ Л:
1. Определить минутный объем вентиляции легких из расчета 10-15 см3 /кг, частоту респирации в зависимости от возраста с последующей коррекцией этих показателей по данным газового состава крови и КЩР таким образом, чтобы:
- РС02 поддерживалось на цифрах 30-35 мм рт. ст.
- Fi02 (концентрация 02 во вдыхаемом воздухе) снизить, если Р02 больше 100 мм рт. ст.
- Fi02 следует увеличить, если Р02 меньше 80 мм рт. ст.
2. PEEP 4 см водн. ст. можно использовать при пролонгированной ИВЛ.
3. PEEP не применяется рутинно, но его используют, если Р02 меньше 80 мм рт. ст. при Fi02 - 0,6, когда нет внутрисердечного сброса крови справа налево.
4. Рутинное определение газов крови из артерии производят каждые 2 ч; при пролонгированной ИВЛ - каждые 4 ч, строго соблюдая правила асептики и антисептики.
5. Ежедневный рентгеновский снимок грудной клетки производят всем больным отделения реанимации для определения положения эндотрахеальной трубки, ширины тени средостения, наличия пневмоторакса, гемоторакса или лимфоторакса, легочного отека, ателектаза.
6. Основные параметры ИВЛ необходимо тщательно фиксировать в специальной карте.
7. Контролировать состояние сознания пациента, цвет и влажность кожных покровов.
8. Поворачивать больного с боку на бок каждый час.
9. Проводить регулярно аспирацию секрета из трахеобронхиального дерева стерильным катетером. Перед аспирацией необходим массаж грудной клетки специалистом ЛФК (встряхивание, поколачивание грудной клетки).

Отключение больного от аппарата ИВЛ

Перевод больного на спонтанное дыхание следует осуществлять постепенно, увеличивая период самостоятельного дыхания и уменьшая периоды ИВЛ.

Критерии для экстубации после периода самостоятельного дыхания (3-5 ч):
- полное сознание больного;
- артериальное Р02 больше 120 мм рт. ст. при 02 - 0,4-0,5 кислородом и отсутствии внутрисердечного сброса крови справа налево;
- артериальное РС02 ниже 45 мм рт. ст.: дыхательный объем (выдох) не менее 5 мм/кг;
- жизненная емкость легких (ЖЕЛ) не менее 15 мм/кг;
- у больного не возникает одышка;
- аускультация и рентгенография не выявляют патологии. Перед экстубацией обязательно провести:
- туалет носоглотки и полости рта;
- промывание желудка;
- туалет трахеобронхиального дерева.

После экстубации вновь провести туалет полости рта и носоглотки.

Экстубированным больным подают кислород через носовой катетер со скоростью 6 л/мин. Если Р02 менее 80 мм рт. ст., то предпочтительно подавать кислород через лицевую маску. После экстубации вновь определяют газы крови.

Трахеостомия

Чем дольше эндотрахеальная трубка находится в трахее, тем больше опасность изъязвления трахеи и повреждения голосовых связок. Правильное выполнение трахеостомии и дальнейший правильный уход позволяют избежать этих осложнений. Трахеостомию накладывают на 7-10-е сутки под общим обезболиванием. Голова должна быть максимально откинута. Делают поперечный разрез кожи и обнажают трахею при хорошем гемостазе. Больным, которым была выполнена срединная стернотомия, разрез делают по возможности выше, во избежание сообщения с загрудинным пространством (опасность развития медиастенита).

Разрез трахеи лучше делать на 2-3-м кольце. Необходимо избегать повреждения перстневидного хряща. Края трахеи раздвигают держалками, эндотрахеальную трубку подтягивают назад для освобождения входа в трахею и ввода трахеостомической трубки. Рану обрабатывают йодом, трубку фиксируют специальными тесемками. Необходимо иметь наготове мешок Амбу для проведения ручной вентиляции и запасную трубку. После завершения манипуляции проводят аускультацию и контрольный рентгеновский снимок.

Увлажнение. Температура жидкости в увлажнителе должна быть около 55°С во избежание бактериального роста. При таком режиме температура подаваемого воздуха примерно соответствует температуре тела больного. Современные увлажнители регулируют температуру подаваемого газа.

Водно-электролитный баланс

Целый ряд факторов влияет на ВЭБ:
1. Сердечная недостаточность до и после операции способствует задержке солей и жидкости.
2. Предоперационное лечение диуретиками сердечной недостаточности, в свою очередь, может вызвать дегидратацию.
3. Гемодилюция, используемая во время ИК, способствует накоплению в организме избыточного количества жидкости.
4. Возможное нарушение функции почек после неадекватного ИК.
5. Так называемое «скрытое» (не поддающееся учету) введение жидкости: при введении лекарственных веществ, промывании различных катетеров, при измерении ЦВД и т. д. Обычно количество жидкости в средний послеоперационный день составляет 800 мл/м2, включая пероральный прием. Подобный режим возможен при диурезе, соответствующем 2/3 от нормального, то есть 16 мл/кг или 700 мм/м2, что примерно равно 1,2 л за сутки или 50 мл/ч.

Факторы, влияющие на водно-электролитный баланс у больных, после операции на открытом сердце:
Метаболизм калия. Оптимальный уровень калия в плазме-4-4,5 ммоль/л. Нормальный метаболизм калия у кардиохирургических больных важен по трем причинам: калий необходим для функционирования мышц, включая сердечную; гипокалиемия приводит к снижению сократимости и повышению возбудимости желудочков сердца, на фоне гипокалиемии возможна дигиталисная интоксикация; гиперкалиемия опасна из-за возможной остановки сердца.

Больным с нормальной функцией почек следует вводить 50-100 ммоль калия в сутки. Максимальная безопасная внутривенная доза калия - 1 ммоль/кг/ч, что соответствует 4 мл/кг 2%-ного раствора калия хлорида. Суточная поддерживающая доза калия -23 ммоль/кг массы. После операций калий назначают в виде 2%-ного раствора калия хлорида, 4 мл которого содержит 1 ммоль калия (100 мл раствора содержит 25 ммоль калия).

Калий является потенциально опасным препаратом, который при неправильном его применении (передозировка) может вызвать остановку сердца. Поэтому препараты калия следует вводить медленно, в крупные вены. Недопустимо введение каких-либо других препаратов через тот же катетер, через который вводят калиевый раствор.

Гипокалиемия - снижение концентрации калия в плазме ниже 4,0 ммоль/л. Для коррекции выраженной гипокалиемии (калий плазмы ниже 3,0 ммоль/л) внутривенно дробно вводят 2%-ный раствор хлорида калия из расчета 0,5 мл/кг массы больного в течение 1,5 ч с интервалом 20 мин до тех пор, пока концентрация калия в плазме не достигнет 4 ммоль/л. Затем назначают поддерживающую дозу в виде коктейля (2%-ный раствор хлорида калия - 25 мл и 5%-ный раствор глюкозы - 100 мл). При концентрации калия в плазме 3,0-3,5 ммоль/л можно корригировать гипокалиемию инфузией коктейля: 2%-ный раствор хлорида калия - 50 мл, 5%-ный раствор глюкозы - 100 мл.

Во всех случаях коррекции гипокалиемии дробным введением калия контрольный анализ должен быть произведен спустя 30 мин после введения препаратов калия.

Гиперкалиемия - уровень калия в плазме более 5,5 ммоль/л. Коррекция гиперкалие-мии требует принятия срочных мер: прекратить введение раствора хлорида калия; ввести 100-200 мл 40%-ного раствора глюкозы с инсулином, 10-40 ммоль бикарбоната натрия; ввести 20-40 мг лазикса; ввести 2-10 мл 10%-ного раствора глюконата кальция.

Следует помнить, что количество вводимого калия необходимо уменьшать, если у больного развиваются олигурия, прогрессирующий ацидоз, признаки усиленного тканевого катаболизма (сепсис).

Литература

1. Бураковский В. И., Бокерия Л. А., Лищук В. А., Газизова Д. Ш., Цховребов С. В. и др. Компьютерная технология интенсивного лечения: контроль, анализ, диагностика, лечение, обучение. - М., 1995.
2. Цховребов С. В., Лобачева Г. В., Синягин С. И. Принципы диагностики и интенсивной терапии право-желудочковой недостаточности у больных после радикальной коррекции тетрады Фалло // Вестн. АМНСССР. - 1989.-№10. -С. 63-67.
3. Цховребов С. В., Стороженко И. Н. Новые аспекты диагностики и терапии осложнений после операции на открытом сердце // Достижения и актуальные проблемы современной хирургии сердца и сосудов. -М., 1982.-С. 137-148.
4. Behrendt D. M., Austen W. G. Methods of prolonged respiratory care // In: Patient cary in cardiac surgery. - Boston: Little, Brown and Company, 1980. - P. 87-100.
5. Braimbridle M. V. et al. Low cardiac output // In: Postoperative cardiac intensive care. - London-Edinburgh-Boston: Bl. Sci. Publ., 1981. - P. 49-94.

Цховребов С. В.

Ключевые слова : инфузия с постоянной скоростью, ИПС, формула расчета

Key words: constant rate infusion, CRI, formula for CRIАннотация

Аннотация

В статье описаны способы расчета препаратов для инфузии с постоянной скоростью.

Ways of calculation drugs for CRI are described in this article.

Введение

Все чаще появляются рекомендации по введению тех или иных лекарственных средств внутривенно в инфузии с постоянной скоростью (ИПС). И если совсем недавно это было «головной болью» реаниматологов, рассчитывающих дозы допамина и норадреналина, то сейчас навык расчета ИПС становится необходимым для ежедневной практики любого врача. Ведь, помимо вазопрессоров и кардиотоников, есть и другие препараты, которые часто удобнее и лучше вводить в виде ИПС: анестетики, анальгетики, миорелаксанты, прокинетики, диуретики, а иногда и антибиотики.

Как применять

Фармакокинетически ИПС оправдана для препаратов, малые дозы которых имеют небольшой период полувыведения (например, лидокаин), или для веществ, имеющих сравнительно небольшой объем распределения, то есть только такой способ введения позволяет поддерживать стабильную плазменную концентрацию действующего вещества.

К сожалению, проведение ИПС возможно только с использованием шприцевого насоса (инфузомата). В своей практике мы используем специальные «инфузионные проводники» – удобные трубки, соединяющие шприц и внутривенный катетер. Технически возможно применение отрезанной части обычной гравитационной инфузионной системы, но это неправильно, так как нарушается стерильность системы в момент ее сбора. Кроме того, для соединения нескольких инфузионных магистралей удобно использовать специальный трехходовой краник и Т-порт.

Отдельное внимание стоит уделить выбору раствора-носителя, т.е. раствора, которым мы будем разбавлять лекарство. Например, допамин и добутамин несовместимы с щелочными растворами, т.е. идеальным носителем для них будет изотонический раствор натрия хлорида. А Трисоль, наоборот, не подойдет.

Рассмотрим технику расчета на примере. Необходимые для этого данные: масса тела пациента, желаемая доза препарата в единицу времени, желаемая скорость введения готового раствора, объем шприца, которым мы собираемся воспользоваться, концентрация «маточного» раствора. Наша цель – узнать объем «маточного раствора», т.е. раствора из ампулы, который необходимо добавить в шприц с раствором-носителем.

Пример

· Масса 7,5 кг.

· Лидокаин 40 мкг/кг/мин (доза препарата).

· Скорость введения 4 мл/ч (скорость инфузии раствора-носителя, установленная на инфузомате, выбирается произвольно, в зависимости от потребности пациента в жидкости. Если мы хотим сразу вместе с препаратом вводить и необходимый объем инфузии, то можно выбрать скорость больше, если это пациент с отеком легких, которому не нужна лишняя жидкость, – то можно выставить минимальную скорость (например, 1 мл/ч). То есть можно выбрать любую удобную или нужную нам скорость.

· Шприц 20 мл (при необходимости можно использовать шприц на 10 мл или 50 мл, если позволяет инфузомат).

· Лидокаин 2%. 1 мл 2% раствора содержит 20 мг действующего вещества. 1 мг = 1000 мкг, т.е. 1 мл 2% раствора лидокаина содержит 20 000 мкг действующего вещества.

1% раствор = 10 мг/мл

1 г = 1000 мг = 1000 000 мкг = 1000 000 000 нг

Используем следующий алгоритм расчета:

1. Умножить дозу на массу тела животного, на 60 (если доза указана на 1 мин, а не на 1 ч).

2. Умножить на объем шприца в мл.

3. Разделить на концентрацию маточного раствора. ВАЖНО! Весовые единицы (мкг или мг) должны быть теми же, в которых рассчитывали дозу!

4. Разделить на скорость введения раствора-носителя.

Итого: необходимо взять 4,5 мл 2% раствора лидокаина, довести до 20,0 мл раствором-носителем, например, изотоническим раствором натрия хлорида или Рингера, и вводить внутривенно со скорость 4 мл/ч.

Эта формула объединяет несколько поэтапных расчетов.

Мы хотим поставить лидокаин собаке весом 7,5 кг со скоростью 40 мкг/кг/мин.

Значит, на 1 ч инфузии такой собаке нужно будет 7,5 кг × 40 мкг × 60 мин = 18 000 мкг.

Если мы хотим поставить раствор со скоростью 4 мл/ч и использовать шприц 20 мл, то нам надо набрать раствора лидокаина на 5 ч (20 мл: 4 мл/ч = 5 ч, на 5 ч хватит шприца 20 мл с такой скоростью).

Если на 1 ч нужно было 18 000 мкг лидокаина, то на 5 ч нужно 18 000 мкг × 5 = 90 000 мкг = 90 мг лидокаина.

Мы знаем, что в 1 мл 2% лидокаина содержится 20 мг раствора, чтобы узнать, сколько надо взять в мл, чтобы получить 90 мг, можно составить пропорцию:

1 мл – 20 мг

Х мл – 90 мг.

Помня со школы правила вычисления пропорции, мы легко сможем высчитать:

Х = 90 × 1: 20 = 4,5 мл 2% лидокаина необходимо развести до 20 мл и поставить со скоростью 4 мл/ч.

Таким образом, можно использовать формулу, приведенную выше или рассчитывать по плану.

1. Сколько препарата надо пациенту на 1 ч (вес в кг × дозу в мкг/кг × 60 (если скорость мкг/кг/мин, если скорость мкг/кг/час, то умножать на 60 не надо)).

2. Решить, на сколько часов мы набираем шприц.

3. Умножить количество, полученное в п. 1, на количество часов – получим дозу препарата в мкг, необходимую на этот шприц.

4. Высчитываем, сколько это будет в мл, в зависимости от концентрации раствора в ампуле.

Важно! При использовании скорости введения, кратной дозе препарата, для изменения дозы нет необходимости проводить повторный расчет, достаточно кратно изменить скорость перфузора. Например, мы вводим лидокаин в дозе 40 мкг/кг/мин со скоростью 4 мл/ч, для изменения дозы до 25 мкг/кг/мин необходимо уменьшить скорость шприцевого насоса до 2,5 мл/ч и т.п.

Наиболее частые ошибки в расчетах – это умножение на коэффициент 60 в случаях, когда доза указана на 1 ч (например, для дексмедетомидина или медетомидина) или на сутки (например, для церукала), и использование разных весовых единиц дозы препарата и маточного раствора.

Даже после небольшой тренировки вы легко сможет рассчитывать ИПС одним уравнением на калькуляторе, используя формулу.

Пример 1: Собака 23 кг, допамин 5 мкг/кг/мин, в ампуле допамин 4%, скорость введения 5 мл/ч, шприц 50 мл. Через некоторое время решено изменить дозу до 7 мкг/кг/ч. Ваши действия?

Решение: 23 кг × 5 мкг/кг/мин × 60 мин × 50 мл шприц / 40 000 мкг/мл / 5 мл/ч = 1,725 мл.

Ответ: ≈ 1,7 мл 4% раствора допамина необходимо развести до 50,0 мл и вводить со скорость 5 мл/ч. Для увеличения дозы можно повысить скорость введения до 7 мл/ч.

Пример 2: Кошка 5 кг, дексмедетомидин 0,5 мкг/кг/ч, дексмедетомидин 0,01%, скорость введения 10 мл/ч, шприц 50 мл.

Решение: 5 кг × 0,5 мкг/кг/ч × 50 мл шприц / 100 мкг/мл / 10 мл/ч = 0,125 мл.

Ответ: ≈ 0,13 мл 0,01% раствора дексмедетомидина необходимо развести до 50,0 мл и вводить со скорость 10 мл/ч.

Пример 3: Собака 8 кг, церукал 2 мг/кг/сут, церукал 5 мг/мл, скорость 4 мл/ч, шприц 20 мл.

Решение: Доза препарата указана на сутки, но наша задача осталась неизменной – необходимо узнать количество маточного раствора для добавления в шприц для ИПС, поэтому:

8 кг × 2 мг/кг/сут * 20 мл шприц / 24 ч / 5 мг/кг / 4 мл/ч = 0,667 мл.

Ответ: ≈0,67 мл церукала нужно развести до 20,0 мл и вводить со скорость 4 мл/ч.

Пример 4: Собака 9 кг, добутамин 5 мкг/кг/мин, скорость введения 2,5 мл/ч, добутамин в виде лиофилизированного порошка, 250 мг во флаконе, шприц 20 мл. Через некоторое время решено изменить дозу до 7 мкг/кг/мин. Ваши действия?

Решение: Поскольку добутамин лиофилизирован, нам необходимо сначала приготовить «маточный» раствор, для этого необходимо развести его, например, 20 мл раствором натрия хлорида 0,9%. Таким образом мы получим маточный раствор с концентрацией 12,5 мг/мл (250 мг разводим в 20 мл, значит, 250 / 20 = 12,5 мг/мл = 12 500 мкг/мл).

Ответ: ≈ 1,7 мл приготовленного раствора добутамина разводим до 20,0 мл и вводим со скоростью 2,5 мл/ч. Для повышения дозы до 7 мкг/кг/мин необходимо изменить скорость введения до 3,5

*Этот калькулятор позволяет расчитать скорость инфузии препарата через линеомат (скорость титрования в мл/час) при известном количестве препарата в милиграммах в известном объеме раствора. Также необходимо указать вес пациента и дозировку, определяемую либо в мкг*кг/мин, либо в мл/час.

Например, 4% раствор дофамина объемом 5 мл содержит 200 мг чистого вещества (4% - 40 мг, 40*5=200). Ампула препарата (5 мл) разведена физ. раствором до объема 20 мл. Соответственно, 200 мг - это количество препарата, а 20 мл - общий объем раствора. Вес пациента - 70 кг и используется почечная дозировка дофамина (2 мкг*кг/час). Таким образом, скорость введения составит 0,84 мл/час.

Скорость в мл/час автоматически пересчитывается в скорость в каплях в минуту при указании дозировки препарата в микрограммах на килограмм в минуту. При этом в рачет берется то, что в 1 милилитр содержит 20 капель.

Если скорость в каплях в минуту менее 1 капли в минуту, калькулятор предлагает выбрать меньшее разведение и перейти с капельного введения на введение с помощью линеомата.

Для того, чтобы использовать калькулятор при расчете доз препаратов, не зависящих от веса, в поле "Вес пациента" введите значение равное 1.

Формула

Скорость инфузии = масса тела пациента (кг) * доза препарата (мкг/кг*мин) / (количество препарата в инфузионном растворе (мг) * (1 000/общий объем инфузионного раствора))*60

Дополнительные сведения

Краткие замечания по описанным препаратам

Дофамин

Если скорость инфузии > 20-30 мкг/кг/мин, дофамин целесообразно заменить другим сосудосуживающим средством (адреналин, норадреналин).

Действие на гемодинамику зависит от дозы:

• Низкая доза: 1-5 мкг/кг/мин, увеличивает почечный кровоток и диурез.
• Средняя доза: 5-15 мкг/кг/мин, увеличивает почечный кровоток, ЧСС, сократимость миокарда и сердечный выброс.
• Высокая доза: > 15 мкг/кг/мин, оказывает сосудосуживающее действие.

Фенилэфрин

Можно вводить болюсно по 25 - 100 мкг. Через несколько часов развивается тахифилаксия.