Реанимация - значит процесс «оживления». В современной медицине реанимация – комплекс мероприятий, выполнение которых направлено на восстановление, поддержание необходимых для жизни функций организма (витальных функций).

Реанимация состоит из таких подразделений:

Также реанимация делится на:

1. Сердечную.
2. Дыхательную.
3. Сердечно-легочную.
4. Церебральную.

Реанимация включает в себя также искусственное управление функцией дыхания, кровообращения. Также посредством современной аппаратуры поддерживаются функции мозга, различные метаболические процессы. Такое управление может выполняться на протяжении длительного времени. Реанимация проводится длительное время.

Многие методы реанимации используются в современной медицине практически в таком же виде, в каком они возникли. Единственной разницей является сфера использования. Если раньше их применяли только при потере сознания молодым человеком, то сейчас используют при многих несчастных случаях.

Самое первое мероприятие в реанимации – это искусственное дыхание, которое выполняется двумя вариантами:

• рот в рот;
• рот в нос.

В современной реанимации используется также смешанный метод, который используют для восстановления дыхания у маленьких детей. При смешанном искусственном дыхании оказывающий помощь охватывает ртом нос и рот малыша одновременно (при вдохе).

Впервые выполнение искусственного дыхания было зафиксировано в Шумере, древнем Египте. Искусственная вентиляция легких считалась единственным методом реанимации до XVIII века. Непрямой массаж сердца начали использовать только после установления важности роли сердца, кровообращения в поддержании жизни человека. После этого открытия врачи начали использовать надавливания на грудную клетку.

Несмотря на ознакомление умов того века с такими реанимационными методами, как: искусственное дыхание, массаж сердца, в то время между ними еще не было согласованности. Специалисты не задумывались об их совместном применении. Это начали делать только с конца следующего века.

Начиная с 50-х годов появляются первые документы, описывающие методы реанимации, длительность их выполнения. В это время врачи не только восстанавливали дыхание, сердцебиение, но и следили за их поддержанием у пострадавших. Таким образом, пройдя длительное развитие, реанимация стала включать все необходимые мероприятия от клинической смерти пациента до восстановления самостоятельной жизнедеятельности его организма.

Оживление проводится в скорое время, с учетом важных правил, от соблюдения которых зависит ее эффективность. Основные правила реанимации:

1. При проведении реанимационных действий обязательно следует соблюдать очередность выполняемых этапов.
2. Если у пострадавшего отсутствует дыхание, сердечная деятельность, реанимация должна проводиться без промедлений.
3. Если у пострадавшего остановилось сердце, следует выполнить 2 прекардиальных удара по грудине. С этой целью выполняют 2 быстрых удара основанием ладони по нижней трети мечевидного отростка. Это своеобразная альтернатива дефибрилляции.
4. Если не происходит восстановление сердечной деятельности, начинают выполнять непрямой массаж сердца + искусственную вентиляцию легких. Соотношение сердечно-легочной реанимации следующее:
   — 15:2 (у взрослых);
   — 5:1 (у детей до 5 лет).
5. Во время проведения реанимационных мероприятий их нельзя прекращать более чем на 30 секунд. В это время должна осуществляться интубация трахей, подготовка дефибриллятора для проведения разряда.
6. Реанимационные мероприятия необходимо выполнять до восстановления дыхания, сердцебиения. Если за время реанимации, выполняемой около 30 минут, нужного эффекта не достигли, выполнение реанимационных мероприятий прекращают.
7. Преемственность сердечно-легочной реанимации. Это правило заключается в выполнении интенсивного лечения главных нарушений организма после успешного «оживления». Все это время необходимо поддерживать дыхание, кровообращение.

Наиболее эффективной считается реанимация, которую проводят в специализированных реанимационных отделениях больниц.

Этапы реанимации

Процесс проводится в несколько этапов. Первые три этапа могут проводиться вне больницы, а четвертый в отделении реанимации.

Первые 3 этапа реанимации проводятся немедицинским персоналом, а четвертый – врачами скорой помощи.

• 1 этап. Он заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей. Для этого необходимо убрать все инородные тела из дыхательных путей (слизь, мокроту). Также следует следить за языком, который западает из-за расслабления мышц нижней челюсти.
• 2 этап. Предполагает выполнение искусственной вентиляции легких. На начальном этапе реанимации ее выполняют тремя способами:
  — изо рта в рот. Этот метод наиболее распространен. Его выполняют посредством вдыхания воздуха в рот пострадавшего;
  — изо рта в нос. Этот метод используют в том случае, когда у пострадавшего повреждена нижняя челюсть, а также при плотно сжатых челюстях;
  — изо рта в нос и рот. Используют для реанимации новорожденных.
• 3 этап. Предполагает проведение искусственного кровообращения. С этой целью выполняют непрямой массаж сердца.
• 4 этап. Дифференциальная диагностика. Она заключается в проведении медикаментозной терапии, дефибрилляции сердца.

Отделение реанимации

Отделение реанимации – специализированное отделение, в котором находятся пациенты после сложных хирургических операций. Это отделение оснащено современными технологиями, которые необходимы для реанимации, интенсивной терапии. В нем есть клинико-лабораторная, функциональная диагностика для своевременного обнаружения, коррекции осложнений.

Функционально-диагностические технологии могут использоваться во многих экстренных ситуациях. Они способствуют постановке диагноза, выбору подходящей тактики лечения, выполнению оценки эффективности предпринятого лечения.

В отделении реанимации проводится круглосуточный мониторинг за состоянием пациентов, работой аппаратуры, поддерживающей важные функции организма. Помимо стандартного набора техники в отделениях общей реанимации могут использовать:

• мониторирование уровня глюкозы;
• искусственную вентиляцию легких (инвазивную, неинвазивную);
• холтеровское мониторирование ЭКГ;
• оценивание висцерального кровотока посредством метода тонометрии;
• мониторирование уровня Ph желудка, которое выполняется круглосуточно;
• временная электрокардиостимуляция;
• фибробронхоскопия (санационная, диагностическая).

Спасти человека, впавшего в состояние клинической (обратимой) смерти, может медицинское вмешательство. У больного будет лишь несколько минут до летального исхода, поэтому рядом находящиеся люди обязаны оказать ему неотложную доврачебную помощь. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) в данной ситуации идеально подойдет. Она представляет собой комплекс мер по восстановлению дыхательной функции и системы кровообращения. Оказать помощь могут не только спасатели, но и простые люди, находящиеся рядом. Поводом для проведения реанимационных мероприятий становятся свойственные клинической смерти проявления.

Сердечно-легочная реанимация – это совокупность первичных методов спасения больного. Основателем ее является известный доктор Петер Сафар. Он первым создал правильный алгоритм действий неотложной помощи пострадавшему, которым пользуется большинство современных реаниматологов.

Выполнение базового комплекса по спасению человека необходимо при выявлении клинической картины, свойственной обратимой смерти. Ее симптомы бывают первичными и вторичными. Первая группа относится к основным критериям. Это:

• исчезновение пульса на больших сосудах (асистолия);
• потеря сознания (кома);
• полное отсутствие дыхания (апноэ);
• расширенные зрачки (мидриаз).

Озвученные показатели можно выявить, проведя осмотр больного:

Вторичные признаки бывают разной степени выраженности. Они помогают убедиться в необходимости легочно-сердечной реанимации. Ознакомиться с дополнительными симптомами клинической смерти можно ниже:

• побледнение кожи;
• потеря мышечного тонуса;
• отсутствие рефлексов.

Противопоказания

Сердечно-легочная реанимация базовой формы выполняется рядом находящимися людьми с целью спасения жизни больного. Расширенная версия помощи оказывается реаниматологами. Если пострадавший впал в состояние обратимой смерти по вине длительного течения патологий, которые истощили организм и не поддаются лечению, то эффективность и целесообразность методик спасения будет под вопросом. Обычно приводит к этому терминальная стадия развития онкологических заболеваний, тяжелая недостаточность внутренних органов и прочие недуги.

Нет смысла реанимировать человека, если заметны повреждения, несопоставимые с жизнью на фоне клинической картины характерной биологической смерти. Ознакомиться с ее признаками можно ниже:

• посмертное охлаждение тела;
• появление пятен на коже;
• помутнение и пересыхание роговицы;
• возникновение феномена «кошачьего глаза»;
• затвердение мышечных тканей.

Пересыхание и заметное помутнение роговицы после смерти называется симптомом «плавающей льдинки» из-за внешнего вида. Подобный признак отчетливо заметен. Феномен «кошачьего глаза» определяется при легком надавливании на боковые части глазного яблока. Зрачок резко сжимается и принимает форму щели.

Скорость охлаждения тела зависит от окружающей температуры. В помещении снижение протекает медленно (не более 1° в час), а в прохладной обстановке все происходит значительно быстрее.

Трупные пятна являются следствием перераспределения крови после биологической смерти. Первоначально они возникают на шее со стороны, на которой лежал покойный (спереди на животе, сзади на спине).

Трупное окоченение представляет собой затвердевание мышц после смерти. Начинается процесс с челюсти и постепенно охватывает все тело.

Таким образом, делать сердечно-легочную реанимацию имеет смысл лишь в случае с клинической смертью, которая не была спровоцирована серьезными дегенеративными изменениями. Ее биологическая форма необратима и имеет характерную симптоматику, поэтому рядом находящимся людям достаточно будет вызвать скорую, чтобы бригада забрала тело.

Правильный порядок проведения

Американская ассоциация, изучающая патологии сердца («American Heart Association»), регулярно дает советы по оказанию более эффективной помощи больным людям. Сердечно-легочная реанимация по новым стандартам состоит из таких этапов:

• выявление симптомов и вызов скорой;
• осуществление СЛР по общепринятым стандартам с уклоном на непрямой массаж сердечной мышцы;
• своевременное выполнение дефибрилляции;
• использование методов интенсивной терапии;
• проведение комплексного лечения асистолии.

Порядок проведения сердечно-легочной реанимации составлен согласно рекомендациям «American Heart Association». Для удобства он был поделен на определенные фазы, озаглавленные английскими буквами «ABCDE». Ознакомиться с ними можно в таблице, приведенной ниже:

Наименование	Расшифровка	Значение	Цели
A	Airway	Восстановить	Использовать методику Сафара. Постараться устранить угрожающие жизни нарушения.
B	Breathing	Провести искусственную вентиляцию легких	Сделать искусственное дыхание. Желательно с помощью мешка Амбу для предотвращения заражения.
C	Circulation	Обеспечение циркуляции крови	Выполнить непрямой массаж сердечной мышцы.
D	Disability	Неврологический статус	Дать оценку вегетативно-трофическим, двигательным и мозговым функциям, а также чувствительности и менингеальному синдрому. Устранить угрожающие жизни сбои.
E	Exposure	Внешний вид	Оценить состояние кожи и слизистых оболочек. Купировать угрожающие жизни нарушения.

Озвученные этапы сердечно-легочной реанимации составлены для врачей. Простым людям, находящимся рядом с больным, достаточно провести первые три процедуры в ожидании скорой помощи. С правильной техникой выполнения можно ознакомиться в данной статье. Дополнительно помогут картинки и видео, найденные в интернете или консультации у врачей.

Для безопасности пострадавшего и реаниматора специалисты составили перечень правил и советов касаемо продолжительности реанимационных мероприятий, места их проведения и прочих нюансов. Ознакомиться с ними можно ниже:

Время принятия решения ограничено. Клетки мозга стремительно гибнут, поэтому проводиться легочно-сердечная реанимация должна незамедлительно. На постановку диагноза «клиническая смерть» есть лишь не более 1 минуты. Далее в ход необходимо пустить стандартную последовательность действий.

Реанимационные процедуры

Простому человеку без медицинского образования доступно всего 3 приема для спасения жизни больному. Это:

• прекардиальный удар;
• непрямая форма массажа сердечной мышцы;
• искусственная вентиляция легких.

Специалистам будет доступна дефибрилляция и прямой вид массажа сердца. Первое средство может применить приехавшая бригада врачей при наличии соответствующего оборудования, а второе лишь доктора в реанимационном отделении. Сочетаются озвученные методы с вводом медикаментов.

Прекардиальный удар применяется в качестве замены дефибриллятора. Обычно его используют, если происшествие случилось буквально на глазах и не прошло более 20-30 секунд. Алгоритм действий у данного способа следующий:

• По возможности оттянуть больного на устойчивую и прочную поверхность и проверить наличие пульсовой волны. При ее отсутствии нужно незамедлительно переходить к проведению процедуры.
• Два пальца положить по центру груди в область мечевидного отростка. Удар нужно нанести немного выше их расположения ребром другой руки, собранной в кулак.

Если пульс не удается прощупать, то необходимо переходить к массажу сердечной мышцы. Противопоказан способ детям, возраст которых не превышает 8 лет, так как ребенок может еще больше пострадать от столь радикального метода.

Непрямой массаж сердца

Непрямая форма массаж сердечной мышцы представляет собой компрессию (сдавливание) грудной клетки. Провести его можно, ориентируясь на нижеприведенный алгоритм действий:

• Уложить больного на твердую поверхность, чтобы тело не смещалось во время проведения массажа.
• Сторона, где будет стоять человек, выполняющий реанимационные меры, не важна. Обратить внимание нужно на расположение рук. Они должны находиться посередине грудной клетки в ее нижней трети.
• Руки следует положить одну на другую, на 3-4 см выше мечевидного отростка. Выполняется нажим лишь ладонью (пальцы груди не касаются).
• Компрессия осуществляется преимущественно за счет массы тела спасателя. Она у каждого человека своя, поэтому необходимо смотреть, чтобы грудная клетка прогибалась не глубже чем на 5 см. В ином случае возможны переломы.

• продолжительность надавливания 0,5 секунды;
• интервал между нажатиями не превышает 1 секунды;
• количество движений в минуту составляет около 60.

При выполнении массажа сердца у детей необходимо учитывать такие нюансы:

• у новорожденных компрессия выполняется 1 пальцем;
• у грудных детей 2 пальцами;
• у малышей старшего возраста 1 ладонью.

Если процедура окажется действенной, то у больного проявится пульс, порозовеет кожный покров и вернется зрачковый эффект. Его необходимо перевернуть набок во избежание западания языка или удушение рвотными массами.

Перед проведением основной части процедуры необходимо испробовать метод Сафара. Выполняется он следующим образом:

• Для начала следует уложить пострадавшего на спину. Затем запрокинуть назад его голову. Достичь максимального результата можно, положив одну руку потерпевшему под шею, а другую – на лоб.
• Далее открыть больному рот и сделать пробный вдох воздуха. При отсутствии эффекта выдвинуть вперед и вниз его нижнюю челюсть. Если в ротовой полости есть предметы, ставшие причиной закупорки дыхательных путей, то их следует убрать подручными средствами (платком, салфеткой).

При отсутствии результата необходимо сразу переходить к искусственной вентиляции легких. Без применения специальных аппаратов она выполняется по нижеприведенной инструкции:

Во избежание заражения спасателя или пациента желательно проводить процедуру через маску или с помощью специальных приборов. Увеличить эффективность ее можно, сочетая с непрямым массажем сердца:

• При выполнении реанимационных мероприятий в одиночку следует делать 15 надавливаний на грудину, а затем 2 вдоха воздуха больному.
• Если в процессе участвует двое, то 1 раз в 5 нажатий делается вдувание воздуха.

Прямой массаж сердца

Массируют сердечную мышцу напрямую лишь в больничных условиях. Зачастую прибегают к данному методу при внезапной остановке сердца во время хирургического вмешательства. Техника выполнения процедуры приведена ниже:

• Доктор вскрывает грудную клетку в области сердца и приступает к его ритмичному сдавливанию.
• Кровь начнет поступать в сосуды, из-за чего работа органа может восстановиться.

Суть дефибрилляции заключается в применении специального аппарата (дефибриллятора), с помощью которого врачи воздействуют на сердечную мышцу током. Показан данный радикальный метод при тяжелых формах аритмии (супревентрикулярных и желудочковых тахикардиях, фибрилляции желудочков). Они провоцируют опасные для жизни сбои в гемодинамике, которые часто приводят к летальному исходу. При остановке сердца использование дефибриллятора не принесет никакого результата. В этом случае применяются другие реанимационные методы.

Медикаментозная терапия

Ввод специальных препаратов выполняется врачами внутривенно или напрямую в трахею. Внутримышечные инъекции неэффективны, поэтому не проводятся. В большинстве своем применяются нижеприведенные лекарственные средства:

• «Адреналин» является основным препаратом при асистолии. Он способствует запуску сердца путем стимулирования миокарда.
• «Атропин» представляет группу блокаторов М-холинорецепторов. Препарат помогает высвободить катехоломины из надпочечников, что особо полезно при остановке сердца и выраженной брадисистолии.
• «Гидрокарбонат натрия» используют, если асистолия является следствием гиперкалиемии (высокого уровня калия) и метаболического ацидоза (нарушения кислотно-щелочного баланса). Особенно при затянувшемся процессе реанимации (свыше 15 минут).

Прочие медикаменты, в том числе антиаритмические средства, применяются по обстоятельствам. После улучшения состояния больного еще определенное время будут держать под наблюдением в реанимационном отделении.

Следовательно, сердечно-легочная реанимация является комплексом мер по выходу из состояния клинической смерти. Среди основных способов оказания помощи выделяется искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Их может выполнить любой человек, имеющий минимальную подготовку.

Реанимация – это совокупность мероприятий, которые могут проводить как медицинские работники, так и обычные люди, направленных на оживление человека, находящегося в состоянии клинической смерти. Основными признаками ее является отсутствие сознания, самостоятельного дыхания, пульса и реакции зрачков на свет. Также реанимацией называют отделение, в котором проводится лечение самых тяжелых пациентов, находящихся на грани между жизнью и смертью и специализированные бригады неотложной помощи, которые занимаются лечением таких больных. Детская реанимация – это очень сложная и ответственная отрасль в медицине, которая помогает спасать от гибели самых маленьких пациентов.

Реанимация у взрослых

Алгоритм проведения сердечно легочной реанимации у мужчин и женщин принципиально не отличается. Главной задачей является добиться восстановления проходимости дыхательных путей, самостоятельного дыхания и максимальной экскурсии грудной клетки (амплитуды движения ребер при проведении процедуры). Однако анатомические особенности тучных людей обоих полов несколько затрудняют проведение мероприятий по оживлению (особенно, если реанимирующий не отличается крупным телосложением и достаточной силой мышц). Для обоих полов соотношение дыхательных движений к непрямому массажу сердца должно составлять 2:30, частота нажимов на грудную клетку – около 80 в минуту (как это бывает при самостоятельном сокращении сердца).

Детская реанимация – это отдельная наука, и наиболее грамотно ее проводят доктора, имеющие специализацию «педиатрия» или «неонатология». Дети – это не маленькие взрослые, их организм устроен особенным образом, поэтому для оказания неотложной помощи при клинической смерти у малышей необходимо знать определенные правила. Ведь иногда по незнанию, неправильная техника реанимации детей приводит к гибели в случаях, когда этого можно было избежать.

Детская реанимация

Очень часто причиной остановки дыхания и сердечной деятельности у детей является аспирация инородных тел, рвоты или пищи. Поэтому перед тем, как начать их, необходимо проверить наличие во рту посторонних предметов, для этого нужно приоткрыть его и осмотреть видимую часть глотки. При наличии их попытаться извлечь самостоятельно, положив малыша на живот головой вниз.

Объем легких у детей меньше, чем у взрослых, поэтому при проведении искусственного дыхания лучше прибегнуть к методу «рот в нос» и вдыхать небольшой объем воздуха.

Частота сердечных сокращений у детей чаще, чем у взрослых, поэтому реанимация детей должна сопровождаться более частыми нажатиями на область грудины при проведении непрямого массажа сердца. Для детей до 10 лет – 100 в минуту, путем давления одной рукой с амплитудой колебания грудной клетки не более 3-4 см.

Детская реанимация – крайне ответственное мероприятие, однако в период ожидания скорой помощи нужно хотя бы попытаться оказать помощь своему малышу, ведь это может стоить ему жизни.

Реанимация новорожденных

Реанимация новорожденных – не редкая процедура, которую проводят доктора в родильном зале сразу же после рождения малыша. К сожалению, рождение не всегда проходит гладко, иногда тяжелые травмы, недоношенность, медицинские манипуляции, внутриутробные инфекции и применение общего наркоза при кесаревом сечении приводят к тому, что ребенок появляется на свет в состоянии клинической смерти. Отсутствие определенных манипуляций в рамках реанимации новорожденных приводит к тому, что он может погибнуть.

К счастью, врачи неонатологи и детские сестры отрабатывают все действия до автоматизма, и в подавляющем большинстве случаев им удается добиться восстановления кровообращения у ребенка, правда иногда он некоторое время проводит на аппарате для искусственной вентиляции легких. Учитывая тот факт, что новорожденные дети отличаются большой способностью к восстановлению, большая часть из них в дальнейшем не имеет проблем со здоровьем, вызванным не слишком удачным началом их жизни.

Слово «реанимация» в переводе с латинского языка дословно означает «повторно дающий жизнь». Таким образом, реанимация человека – это совокупность определенных действий, которые осуществляют медицинские работники или простые люди, оказавшиеся рядом, при благоприятных обстоятельствах позволяющих вывести человека из состояния клинической смерти. После этого в стационаре при наличии показаний проводится ряд лечебных мероприятий, направленных на восстановление жизненно-важных функций организма (работу сердца и сосудов, дыхательной и нервной системы), которые также входят в состав проведения реанимации. Это единственное правильное определение этого слова, однако в широком смысле оно используется в других значениях.

Очень часто этим термином называют отделение, которое имеет официальное название «отделение реанимации и интенсивной терапии». Однако оно длинное и не только обычные люди, но и сами медицинские работники сокращают его до одного слова. Еще реанимацией нередко называют специализированную бригаду неотложной медицинской помощи, которая выезжает на вызовы к людям, находящимся в крайне тяжелом состоянии (иногда в клинической смерти). Они оснащены всем необходимым для проведения различного рода мероприятий, которые могут понадобиться в процессе реанимации пострадавшего в тяжелых дорожно-транспортных, производственных или криминальных происшествиях, либо тех, у кого внезапно возникло резкое ухудшение самочувствия, приведшее к угрозе жизни (различные шоки, асфиксия, кардиологические заболевания и др.).

Специальность «анестезиология и реанимация»

Работа любого врача – тяжелый труд, так как докторам приходится брать большую ответственность за жизнь и здоровье своих пациентов. Однако специальность «анестезиология и реанимация» – среди всех других врачебных профессий выделяется особо: на этих докторах лежит очень большая нагрузка, так как их работа связана с оказанием помощи пациентам, которые находятся на грани жизни и смерти. Ежедневно они сталкиваются с самыми тяжелыми больными, и от них требуется немедленное принятие решений, которые непосредственно влияют на их жизнь. Пациенты реанимации требуют внимания, постоянного наблюдения и вдумчивого отношения, ведь любая ошибка может привести к их гибели. Особенно большая нагрузка ложится на врачей, которые занимаются анестезиологией и реанимацией самых маленьких пациентов.

Что должен уметь делать врач-анестезиолог реаниматолог

У врача по специальности «анестезиология и реанимация» существует две основные и главные задачи: лечение тяжелых больных в отделении реанимации и интенсивной терапии и помощь при проведении оперативных вмешательств, связанная с выбором и осуществлением обезболивания (анестезиология). Работа этого специалиста прописана в должностных инструкциях, поэтому доктор должен выполнять свою деятельность согласно основным пунктам этого документа. Вот некоторые из них:

• Оценивает состояние больного перед операцией и назначает дополнительные диагностические мероприятия в случаях, когда есть сомнения относительно возможности проведения оперативного лечения под наркозом.
• Организует рабочее место в операционной, следит за исправностью всех приборов, в частности аппарата для искусственной вентиляции легких, мониторов для отслеживания пульса, давления и других показателей. Готовит все необходимые инструменты и материалы.
• Непосредственно проводит все мероприятия в рамках заранее выбранного вида анестезии (общая, внутривенная, ингаляционная, эпидуральная, регионарная и др.).
• Следит за состоянием пациента во время проведения операции, в случае, если оно резко ухудшается, сообщает об этом хирургам, которые непосредственно ее проводят, и предпринимает все необходимые меры для коррекции этого состояния.
• После окончания операции выводит пациента из состояния наркоза или другого вида обезболивания.
• В послеоперационный период следит за состоянием больного, в случае непредвиденных ситуаций проводит все необходимые меры его коррекции.
• В отделении реанимации и интенсивной терапии осуществляет лечение тяжелых больных с применением всех необходимых для этого приемов, манипуляций и фармакотерапии.
• Врач по специальности «анестезиология и реанимация» должен владеть различными видами катетеризации сосудов, методикой интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких, осуществлять различные виды анестезии.
• Помимо этого он должен в совершенстве владеть таким важнейшим навыком, как церебральная и сердечно легочная реанимация, знать способы лечения всех основных неотложных жизнеугрожающих состояний, таких как различные виды шоков, ожоговая болезнь, политравма, разные виды отравлений, нарушений сердечного ритма и проводимости, тактику при особо опасных инфекциях и др.

Список того, что должен знать врач-анестезиолог реаниматолог, бесконечен, ведь тяжелых состояний, с которыми он может столкнуться на своей смене, великое множество и в любой ситуации он должен действовать быстро, уверенно и наверняка.

Помимо знаний и умений, которые касаются его профессиональной деятельности, врач этой специальности должен каждые 5 лет повышать свою квалификацию, посещать конференции, совершенствовать свои навыки.

Вообще, любой доктор учится в течение всей своей жизни, ведь только так он сможет в любое время оказать качественную помощь по всем современным стандартам. Для того, чтобы попасть на работу врачом в отделение реанимации и интенсивной терапии, человек должен выучиться в течение 6 лет по специальности «лечебное дело» или «педиатрия», а затем пройти 1 годичную интернатуру, 2х годичную ординатуру или курсы профессиональной переподготовки (4 месяца) по специальности «анестезиология и реанимация». Наиболее предпочтительной является ординатура, так как такую сложную профессию невозможно качественно освоить за меньший период времени.

Далее врач этой специальности может начать самостоятельную работу, однако для того, чтобы более или менее спокойно чувствовать себя в этой роли ему требуется еще 3-5 лет. Каждые 5 лет врач должен проходить 2х месячные курсы повышения квалификации на одной из кафедр при институте, где он узнает обо всех нововведениях, лекарственных новшествах и современных методах диагностики и лечения.

Сердечно-легочная реанимация: основные понятия

Несмотря на достижения современной медицинской науки, сердечно легочная реанимация и сегодня является единственным способом выведения человека из клинической смерти. Если не предпринимать никаких действий, то ее неминуемо заменит смерть истинная, то есть биологическая, когда человеку уже никак нельзя будет помочь.

Вообще, основы проведения сердечно легочной реанимации должен знать каждый, ведь шанс оказаться рядом с таким человеком есть у любого и от его решительности будет зависеть его жизнь. Поэтому до приезда бригады скорой помощи нужно попытаться помочь человеку, так как в этом состоянии дорога каждая минута, а машина не сможет прибыть мгновенно.

Что такое клиническая и биологическая смерть

Перед тем, как коснуться основных аспектов такой важной процедуры, как сердечно легочная реанимация, стоит упомянуть о двух основных стадиях процесса затухания жизни: клиническая и биологическая (истинная) смерть.

Вообще, клиническая смерть – это обратимое состояние, хотя при нем отсутствуют наиболее очевидные признаки жизни (пульс, спонтанное дыхание, сужение зрачков под влиянием светового раздражителя, основные рефлексы и сознание), однако клетки центральной нервной системы еще не погибли. Обычно длится оно не более 5-6 минут, после чего нейроны, которые крайне уязвимы перед кислородным голоданием, начинают погибать и наступает истинная биологическая смерть. Однако нужно знать тот факт, что этот временной интервал очень зависит от температуры окружающей среды: при низкой температуре (например, после извлечения больного из-под снежного завала) он может быть 10-20 минут, в то время, как на жаре период, когда реанимация человека может быть успешной, сокращается до 2-3 минут.

Проведение реанимации в этот промежуток времени дает шанс восстановить работу сердца и процесс дыхания, и не допустить полной гибели нервных клеток. Однако, успешной она бывает далеко не всегда, ведь результат зависит от опытности и правильности выполнения этой непростой процедуры. Врачи, которые по роду своей деятельности часто сталкиваются с ситуациями, требующими интенсивной реанимации, владеют ей в совершенстве. Однако клиническая смерть часто происходит в местах, удаленных от больницы и вся ответственность за ее проведение ложится на простых людей.

Если проведение реанимации было начато спустя 10 минут от начала клинической смерти, даже при условии восстановления работы сердца и дыхания, в головном мозге уже наступила непоправимая гибель части нейронов и такой человек, скорее всего, не сможет вернуться к полноценной жизни. Спустя 15-20 минут от начала клинической смерти реанимация человека не имеет смысла, так как все нейроны погибли, и, тем не менее, при восстановлении работы сердца жизнь такого человека могут продолжать специальные аппараты (сам больной будет находиться в так называемом «вегетативном состоянии»).

Биологическая смерть фиксируется спустя 40 минут с момента установки клинической смерти и/или не менее получаса неуспешных мероприятий по реанимации. Однако истинные ее признаки появляются гораздо позже – спустя 2-3 часа после прекращения циркуляции крови по сосудам и самостоятельного дыхания.

Единственное показание для проведения сердечно легочной реанимации – это клиническая смерть. Не убедившись, что человек не находится в ней, не стоит мучить его своими попытками реанимировать. Однако истинная клиническая смерть – состояние, реанимация при котором является единственным лечебным приемом – никакие лекарственные средства не могут искусственно возобновить работу сердца и процесс дыхания. Оно имеет абсолютные и относительные признаки, которые позволяют заподозрить его достаточно быстро, даже без специального медицинского образования.

К абсолютным признакам состояния, требующего реанимации, относятся:

• Отсутствие сознания.

Больной не подает признаков жизни, не отвечает на вопросы.

• Отсутствие сердечной деятельности.

Для того, чтобы определить, работает сердце или нет, не достаточно приложить ухо к кардиальной области: у очень тучных людей или при низком давлении его можно попросту не услышать, приняв ошибочно это состояние за клиническую смерть. Пульсация на лучевой артерии также иногда бывает очень слабой, к тому же ее наличие зависит от анатомического расположения данного сосуда. Самым эффективным методом определения наличия пульса является проверка его на сонной артерии на боковой поверхности шеи на протяжении не менее 15 секунд.

• Отсутствие дыхания.

Есть или нет дыхание у больного в критическом состоянии также иногда определить трудно (при поверхностном дыхании колебания грудной клетки практически не видны невооруженному взгляду). Чтобы точно выяснить, дышит человек или нет и начать проведение интенсивной реанимации, нужно приложить к носу лист тонкой бумаги, ткани или травинку. Выдыхаемый больным воздух вызовет колебание этих предметов. Иногда бывает достаточно просто приложить ухо к носу больного человека.

• Реакция зрачков на световой раздражитель.

Этот симптом проверить достаточно просто: нужно открыть веко и посветить на него фонариком, лампой или включенным мобильным телефоном. Отсутствие рефлекторного сужения зрачка в совокупности с первыми двумя симптомами служит показанием для того, чтобы интенсивная реанимация была начата в кратчайшие сроки.

Относительные признаки клинической смерти:

• Бледный или мертвенный цвет кожи,
• Отсутствие тонуса мышц (поднятая рука безвольно падает на землю или кровать),
• Отсутствие рефлексов (попытка уколоть больного острым предметом не приводит к рефлекторному сокращению конечности).

Они сами по себе не являются показанием для проведения реанимации, однако в совокупности с абсолютными признаками являются симптомами клинической смерти.

Противопоказания для интенсивной реанимации

К сожалению иногда человек страдает такими тяжелыми заболеваниями и находится в критическом состоянии, реанимация при котором не имеет смысла. Конечно, врачи пытаются спасти жизнь любому, однако если больной страдает терминальной стадией онкологического заболевания, системной или сердечно-сосудистой болезни, приведшей к декомпенсации работы всех органов и систем, тогда попытка вернуть ему жизнь лишь продлит его мучения. Такие состояния являются противопоказанием для интенсивной реанимации.

Помимо этого сердечно легочная реанимация не проводится при наличии признаков биологической смерти. К ним относятся:

• Наличие трупных пятен.
• Помутнение роговицы, изменение цвета радужной оболочки и симптом кошачьего глаза (при сжатии глазного яблока с боков зрачок приобретает характерную форму).
• Наличие трупного окоченения.

Тяжелая травма, несовместимая с жизнью (например, отрыв головы или большой части тела с массивным кровотечением) является ситуацией, в которых интенсивная реанимация не проводится ввиду своей бесперспективности.

Азы проведения этого неотложного мероприятия должны знать все, однако медицинские работники, особенно сотрудники скоропомощных служб, владеют им в совершенстве. Сердечно легочная реанимация, алгоритм проведения которой весьма четкий и конкретный, может быть осуществлена любым человеком, так как для этого не требуется специальное оборудование и приборы. Незнание или неправильное выполнение элементарных правил приводит к тому, что когда бригада неотложной помощи приезжает к пострадавшему, реанимация ему уже не нужна, так как имеются начальные признаки биологической смерти и время уже упущено.

Главные принципы, по которым проводится сердечно легочная реанимация, алгоритм действий для человека, случайно оказавшегося рядом с больным:

Переместить человека в место, удобное для проведения реанимационных мероприятий (в случае, если визуально нет признаков перелома или массивного кровотечения).

Оценить наличие сознания (отвечает или нет на вопросы) и реакцию на раздражители (ногтем или острым предметом нажать на фалангу пальца больного и смотреть, есть ли рефлекторное сокращение руки).

Проверить наличие дыхания. Сначала оценить, есть ли движение грудной или брюшной стенки, затем приподнять больного и снова отследить, есть ли дыхание. Поднести к его носу ухо для аускультации дыхательного шума или тонкую ткань, нитку или листик.

Оценить реакцию зрачков на свет путем направления на них горящего фонарика, лампы или мобильного телефона. При отравлении наркотическими веществами зрачки могут быть сужены, а этот симптом неинформативен.

Проверить наличие сердцебиения. Контроль за пульсом в течение не менее 15 секунд на сонной артерии.

Если все 4 признака положительные (отсутствует сознание, пульс, дыхание и реакция зрачка на свет) то можно констатировать клиническую смерть, которая является состоянием, требующим реанимации. Необходимо запомнить точное время, когда оно наступило, если это конечно возможно.

Если вы выяснили, что у больного клиническая смерть, необходимо позвать на помощь всех, кто оказался рядом с вами – чем больше людей вам поможет, тем больше шансов спасти человека.

Один из людей, которые помогает вам, должен немедленно вызвать неотложную помощь, обязательно сообщить все подробности происшествия и внимательно выслушать все инструкции от диспетчера службы.

Пока один вызывает скорую, то другой должен немедленно приступить к проведению сердечно легочной реанимации. Алгоритм этой процедуры предусматривает ряд манипуляций и определенной техники.

Во-первых, необходимо очистить содержимое полости рта от рвотных масс, слизи, песка или инородных тел. Проводить это нужно, придав больному положение на боку, рукой, завернутой в тонкую тряпочку.

После этого, чтобы избежать перекрытия языком дыхательных путей, необходимо положить больного на спину, приоткрыть рот и выдвинуть челюсть вперед. При этом нужно одну руку подложить под шею больному, запрокинуть голову, а другой проводить манипуляцию. Признаком правильного положения челюсти является приоткрытый рот и положение нижних зубов непосредственно на одному уровне с верхними. Иногда самостоятельное дыхание полностью восстанавливается уже после этой процедуры. Если этого не произошло, то необходимо выполнять следующие пункты.

Далее нужно начать проведение искусственной вентиляции легких. Суть ее заключается в следующем: мужчина или женщина, которые проводят реанимацию человека, располагаются сбоку от него, одну руку заводят под шею, другую кладут на лоб и зажимают нос. Далее они делают глубокий вдох и выдыхают плотно в рот находящегося в клинической смерти. После чего должна быть видна экскурсия (движение грудной клетки). Если вместо этого видно выпячивание области эпигастрия – значит воздух попал в желудок, причина этого скорее всего связана с непроходимостью дыхательных путей, которую необходимо попытаться устранить.

Третьим пунктом алгоритма сердечно-легочной реанимации является проведение закрытого массажа сердца. Для этого оказывающий помощь должен расположиться с любой стороны от пациента, положить руки одна на одну на нижнюю часть грудины (их не следует сгибать с локтевом суставе), после чего ему нужно совершать интенсивные нажатия на соответствующую область грудной клетки. Глубина этих нажатий должна обеспечивать движение ребер на глубину не менее 5 см, длительность около 1 секунды. Таких движений нужно сделать 30, после чего повторить два вдоха. Количество нажатий при искусственном непрямом массаже сердца должно совпадать с физиологическим его сокращением – то есть проводиться с частотой около 80 в минуту для взрослого человека.

Проведение сердечно легочной реанимации – тяжелый физический труд, ведь нажатия должны проводиться с достаточной силой и непрерывно до момента, когда прибудет бригада неотложной помощи и не продолжит все эти мероприятия. Поэтому оптимально, чтобы ее проводило несколько человек по очереди, ведь при этом у них есть возможность отдохнуть. Если рядом с больным оказалось два человека – один может совершать один цикл нажатий, в другой – искусственную вентиляцию легких, а потом меняться местами.

Оказание неотложной помощи в случаях клинической смерти у маленьких пациентов имеет свои особенности, поэтому реанимация детей или новорожденных отличается от аналогичной у взрослых. Во-первых, необходимо учитывать, что у них гораздо меньше объем легких, поэтому попытка вдохнуть в них слишком много может привести к травме или разрыву дыхательных путей. Частота сердечных сокращений у них гораздо выше, чем у взрослых, поэтому реанимация детей в возрасте до 10 лет предполагает осуществление не менее 100 нажатий на грудную клетку и экскурсией ее не более 3-4 см. Реанимация новорожденных должна быть еще более аккуратной и щадящей: искусственная вентиляция легких проводится не в рот, а в нос, причем объем вдуваемого воздуха должен быть совсем небольшим (около 30 мл), но вот количество нажатий не менее 120 в минуту, причем проводят их не ладонью, а одновременно указательным и средним пальцем.

Циклы искусственной вентиляции легких и закрытого массажа сердца (2:30), должны сменять друг друга до приезда врачей неотложной помощи. Если прекратить проведение этих манипуляции, то вновь может наступить состояние клинической смерти.

Критерии эффективности реанимационных мероприятий

Реанимация пострадавшего, да и вообще любого человека, который находился в клинической смерти, должна сопровождаться постоянным мониторингом за его состоянием. Успех сердечно легочной реанимации, ее эффективность можно оценить по следующим параметрам:

• Улучшение цвета кожи (более розовый), уменьшение или полное исчезновение цианоза губ, носогубного треугольника, ногтей.
• Сужение зрачков и восстановление их реакции на свет.
• Появление дыхательных движений.
• Появление пульса сначала на сонной артерии, а затем и на лучевой, сердцебиение можно прослушать через грудную клетку.

Больной может находиться в бессознательном состоянии, главное – это восстановление работы сердца и свободного дыхания. Если пульсация появилась, а дыхание – нет, то стоит продолжить только искусственную вентиляцию легких до приезда бригады неотложной помощи.

К сожалению, далеко не всегда реанимация пострадавшего приводит к успешному результату. Основные ошибки при ее проведении:

• Больной находится на мягкой поверхности, сила, которую прилагает реанимирующий при нажатии на грудную клетку, гасится за счет колебания тела.
• Недостаточная интенсивность нажатия, которая приводит к экскурсии грудной клетки менее 5 см у взрослых.
• Не устранена причина, вызывающая непроходимость дыхательных путей.
• Неправильно положение рук при проведении вентиляции легких и массажа сердца.
• Запоздалое начало сердечно легочной реанимации.
• Детская реанимация может быть неуспешной по причине недостаточной частоты нажатий на грудную клетку, которая должна быть гораздо чаще, нежели у взрослых.

Во время проведения реанимационных мероприятий могут развиться такие травмы, как перелом грудины или ребер. Однако сами по себе эти состояния не так опасны, как клиническая смерть, поэтому главной задачей оказывающего помощь является возвращение больного к жизни любой ценой. В случае успеха, лечение этих переломов не составляет особого труда.

Реанимация и интенсивная терапия – это отделение, которое должно присутствовать в любой больнице, так как здесь осуществляется лечение самых тяжелых пациентов, требующих круглосуточного тщательного наблюдения медицинскими работниками

Кто является пациентом реанимации

Пациентами реанимации являются следующие категории людей:

• больные, которые поступают в стационар в крайне тяжелом состоянии, на грани между жизнью и смертью (комы различной степени, тяжелые отравления, шоки различного происхождения, массивные кровотечения и травмы, после инфаркта миокарда и инсульта и др.).
• больные, перенесшие на догоспитальном этапе клиническую смерть,
• пациенты, которые ранее находились в профильном отделении, но их состояние резко ухудшилось,
• больные в первые сутки или несколько после проведения оперативного вмешательства.

Пациенты реанимации обычно переводятся в профильные отделения (терапия, неврология, хирургия или гинекология) после стабилизации своего состояния: восстановление самостоятельного дыхания и способности принимать пищу, выход из комы, удержание нормальных показателей пульса и давления.

Оборудование в отделении реанимации

Отделение реанимации – самое технически оснащенное, ведь состояние таких тяжелых больных полностью контролируется различными мониторами, ряду из них проводится искусственная вентиляция легких, лекарства вводятся постоянно путем различных инфузоматов (устройств, позволяющих вводить вещества с определенной скоростью и поддерживать их концентрацию в крови на одинаковом уровне).

В отделении реанимации выделяется несколько зон:

• Лечебная зона, где находятся палаты (в каждой из них по 1-6 пациентов),
• Кабинеты врачей (ординаторская), медсестер (сестринская), заведующего отделением и старшей медицинской сестры.
• Вспомогательная зона, где хранится все необходимое для контроля за чистотой в отделении, там же часто отдыхает младший медицинский персонал.
• Некоторые отделения реанимации оснащены собственной лабораторией, где проводят экстренные анализы, там находится врач или фельдшер-лаборант.

Возле каждой кровати стоит собственный монитор, на котором можно отследить основные параметры состояния пациента: пульс, давление, насыщение кислородом и др. Рядом находятся аппараты для искусственной вентиляции легких, прибор для кислородотерапии, кардиостимулятор, различные инфузоматы, стойки для капельниц. В зависимости от показаний к больному может быть доставлено другое специальное оборудование. Отделение реанимации может провести процедуру экстренного гемодиализа. В каждой палате стоит стол, где работает с бумагами врач-реаниматолог или оформляет карту наблюдения медицинская сестра.

Кровати для пациентов реанимации отличаются от аналогичных в обычных отделениях: там есть возможность для придания больному выгодного положения (с приподнятым головным концом или ногами), фиксации конечностей при необходимости.

• Сотрудники отделения реанимации

В отделении реанимации работает большое количество медицинского персонала, который обеспечивает слаженную непрерывную работу всего отделения:

• заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, старшая медицинская сестра, сестра-хозяйка,
• врачи анестезиологи-реаниматологи,
• медицинские сестры,
• младший медицинский персонал,
• сотрудники лаборатории реанимации (если таковая имеется),
• вспомогательные службы (которые следят за исправностью всех приборов).

Городская реанимация – это все реанимационные отделения города, которые готовы в любую минуту принять тяжелых пациентов, привезенных им бригадами скорой помощи. Обычно, в каждом крупном городе выделяется одна ведущая клиника, которая специализируется именно на оказании неотложной помощи и дежурит постоянно. Именно это можно и назвать городской реанимацией. И, тем не менее, если тяжелый пациент был привезен в приемное отделение любой клиники, даже той, которая не оказывает помощь в этот день, он непременно будет принят и получит всю необходимую помощь.

Городская реанимация принимает не только тех, кого доставляют бригады неотложной помощи, но и тех, кого самостоятельно привезут родственники или знакомые на личном транспорте. Однако в этом случае будет упущено время, ведь лечебный процесс продолжается уже на догоспитальном этапе, поэтому лучше все-таки довериться специалистам.

Областная реанимация

Областная реанимация – это отделение реанимации и интенсивной терапии при самой крупной областной больнице. В отличие от городской реанимации, сюда доставляют самых тяжелых пациентов со всей области. Некоторые регионы нашей страны имеют очень большие территории, и доставка больных автомобилем или машиной скорой помощи не возможна. Поэтому иногда больных в областную реанимацию доставляют санитарной авиацией (специально оборудованными для оказания неотложной помощи вертолетами), которые в момент их приземления в аэропорту ожидает специализированная машина.

Областная реанимация занимается лечением больных, которых безуспешно пытались вывести их тяжелого состояния в городских больницах и межрегиональных центрах. В ней работает множество узкоспециализированных докторов, занимающихся определенным профилем (гемостазиолог, комбустиолог, токсиколог и др.). Однако областная реанимация, как и любая другая больница, принимает пациентов, которых доставляет обычная скорая помощь.

Как происходит реанимация пострадавшего

Первую помощь пострадавшему, который находится в состоянии клинической смерти, должны оказать те, кто находится рядом. Техника проведения описана в разделе 5.4-5.5. Одновременно с этим необходимо вызвать неотложную помощь и проводить сердечно-легочную реанимацию либо до восстановления самостоятельного дыхания и сердцебиения, либо до ее приезда. После этого больной передается специалистам, а далее работу по реанимации продолжают уже они.

По прибытию врачи оценивают состояние пострадавшего, был или нет эффект от проведенной на доврачебном этапе сердечно легочной реанимации. Они обязательно должны уточнить точное начало возникновения клинической смерти, ведь спустя 30 минут она считается уже нерезультативной.

Искусственная вентиляция легких врачами проводится дыхательным мешком (Амбу), так как длительное дыхание «рот в рот» или «рот в нос» достоверно приводит к инфекционным осложнениям. К тому же это не так тяжело физически и позволяет транспортировать пострадавшего в стационар, не прекращая эту процедуру. Искусственной замены непрямому массажу сердца не существует, поэтому врач проводит ее по общим канонам.

В случае удачного результата при возобновлении пульса больного катетеризируют и вводят вещества, которые стимулируют работу сердца (адреналин, преднизолон), контролируют работу сердца путем мониторирования электрокардиограммы. При восстановлении спонтанного дыхания применяется маска с кислородом. В таком состоянии больного после реанимации доставляют в ближайшую больницу.

Как устроен реанимобиль

Если в диспетчерскую скорой помощи поступает вызов, в котором сообщается о наличии у больного признаков клинической смерти, то к нему немедленно высылается специализированная бригада. Однако не любая машина скорой помощи оснащена всем необходимым для экстренных случаев, а только реанимобиль. Это современный автомобиль, специально оборудованный для проведения сердечно легочной реанимации, оснащенный дефибриллятором, мониторами, инфузоматами. В нем врачу удобно и комфортно оказывать все виды неотложной помощи. Форма этой машины позволяет ей легче маневрировать в потоке других, иногда она имеет ярко желтую окраску, которая позволяет другим водителям быстро обратить на нее внимание и пропустить вперед.

Машина скорой помощи с надписью «реанимация новорожденных» также обычно окрашена в желтый цвет и оснащена всем необходимым для экстренной помощи самым маленьким пациентам, которые оказались в беде.

Человек, перенесший клиническую смерть, делит свою жизнь на «до» и «после». Однако последствия этого состояния могут быть совершенно различными. Для одних, это лишь неприятное воспоминание и не более того. А другие после реанимации не могут восстановиться полностью. Все зависит от скорости начала мероприятий по оживлению, их качества, эффективности и того, как быстро прибыла специализированная медицинская помощь.

Особенности больных, перенесших клиническую смерть

В случае, если реанимационные мероприятия были начаты своевременно (в течение первых 5-6 минут с начала клинической смерти) и быстро привели к результату, то клетки головного мозга не успели погибнуть. Такой больной может вернуться к полноценной жизни, однако не исключены определенные проблемы с памятью, уровнем интеллекта, способностью к точным наукам. Если дыхание и сердцебиение на фоне всех мероприятий не восстанавливались в течение 10 минут, то, скорее, всего такой пациент после реанимации даже по самым оптимистичным прогнозам, будет страдать серьезными нарушениями в работе центральной нервной системы, в некоторых случаях необратимо утрачиваются различные навыки и способности, память, иногда возможность самостоятельного движения.

Если с момента начала клинической смерти прошло более 15 минут путем активной сердечно легочной реанимации работу дыхания и сердца можно поддерживать искусственно различными аппаратами. Но клетки головного мозга у больного уже погибли и далее он будет находиться в так называемом «вегетативном состоянии», то есть никаких перспектив вернуть ему жизнь без приборов жизнеобеспечения уже нет.

Основные направления реабилитации после реанимации

Объем мероприятий в рамках реабилитации после реанимации напрямую зависит от того, как долго человек находился до этого в состоянии клинической смерти. То, насколько пострадали нервные клетки головного мозга, сможет оценить врач-невролог, он же распишет все необходимое лечение в рамках восстановления. Оно может включать различные физиопроцедуры, лечебную физкультуру и гимнастику, прием ноотропных, сосудистых препаратов, витаминов группы В. Однако при своевременных реанимационных мероприятиях клиническая смерть может никак не сказаться на судьбе человека, который ее перенес.

Под термином "реанимация" понимается комплекс мер, проводимых с целью восстановления жизненно важных функций у человека, у которого зафиксирована клиническая смерть. Они осуществляются при остановке пульса и дыхания, отсутствии реакции зрачков на свет. Кроме того, на медицинском языке реанимацией называется специализированная бригада скорой помощи и отделение интенсивной терапии, предназначенное для лечения тяжелобольных пациентов, находящихся на грани жизни и смерти.

Общие сведения

Давно доказан тот факт, что после остановки сердца и процесса дыхания организм человека живет еще несколько минут, несмотря на то, что в него не поступает кислород. Первой от гипоксии начинает страдать кора головного мозга. С момента ее гибели наступает биологическая смерть человека. Это происходит примерно через 4 минуты после прекращения жизненно важных процессов. Таким образом, существует небольшой промежуток времени, в который возможно восстановить кровообращение и дыхание человека. Важно знать, что реанимация - такие мероприятия, методику проведения которых обязан знать каждый, чтобы своевременно оказать помощь больному до приезда врачей. Чем раньше они будут проведены, тем выше вероятность благоприятного исхода.

Период оживления больного делится на 2 этапа:

1. Сердечно-легочная реанимация.
2. Интенсивная терапия.

В первом случае оказывается экстренная помощь, во втором - устраняются последствия клинической смерти (остановки сердца и дыхания) и проводится лечение патологического состояния, которое к ней привело. В период поддержания жизнедеятельности пациент постоянно находится в отделении реанимации.

Причины клинической смерти

Как правило, остановка сердца происходит из-за:

• Анафилактического шока. Данное состояние обычно является следствием аллергии.
• Заболеваний сердца, течение которых негативным образом сказывается на работе органа.
• Постоянного пребывания в состоянии стресса, а также высокой интенсивности физических нагрузок. Закономерным следствием является существенное ухудшение кровоснабжения органа.
• Закупорки сосудов тромбами.
• Большой кровопотери, возникшей из-за травмы или ранения, в том числе насильственного характера.
• Употребления внутрь или введения небезопасных медикаментов и БАДов. Например, после нецелесообразных инъекций «Синтола» в реанимацию может попасть любой бодибилдер.
• Токсического шока, возникшего из-за действия вредных химических соединений.
• Асфиксии.
• Серьезных заболеваний органов дыхательной системы.

Каждый человек должен понимать, что реанимация - такой комплекс мер, о правильности проведения которых должны быть осведомлены не только медицинские работники, но и обычные люди.

Симптомы клинической смерти

Данное состояние требует неотложной помощи, поэтому необходимо уметь своевременно его распознать.

1. Бессознательное состояние. Оно наступает через несколько секунд после остановки кровообращения.
2. Отсутствие пульса. Это первый признак того, что в головной мозг перестал поступать кислород. Малейшее промедление может стоить человеку жизни.
3. Отсутствие дыхания. Как это проверить? Нужно обратить внимание на то, совершает ли грудная клетка человека характерные движения, затем нагнуться к его лицу левым ухом и постараться уловить любые звуки. После этого можно попытаться почувствовать его дыхание кожными покровами, поднеся руку ко рту больного. На медицинском языке этот способ называется «вижу, слышу, ощущаю».
4. Расширенные зрачки, реакция на свет отсутствует.

При обнаружении у человека симптомов клинической смерти помощь нужно оказывать незамедлительно.

Сердечно-легочная реанимация

Ее задача - возобновление процессов дыхания и кровообращения. Жидкая соединительная ткань должна принудительно обогащаться кислородом и доставлять его в головной мозг.

Алгоритм проведения легочно-сердечной реанимации следующий:

1. Подготовка больного. Человека нужно уложить спиной на твердую поверхность (пол, асфальт и т.д.). Пострадавшему необходимо оголить грудную клетку, так как под одеждой могут находиться различные украшения, которые в процессе реанимационных мероприятий могут привести к возникновению дополнительных травм.
2. Восстановление проходимости дыхательных путей. Чтобы это сделать, необходимо намотать ткань на указательный палец и освободить ротовую полость пострадавшего от слизи, инородных предметов или рвотных масс. Далее нужно запрокинуть голову человека, чтобы избавиться от западания языка. Для этого необходимо валик из одежды подложить ему под шею или область лопаток (не под затылок). Твердые предметы для этих целей не подходят, так как при дальнейшем проведении непрямого массажа сердца крайне велика вероятность сломать пострадавшему позвоночник.
3. Нанесение прекардиального удара. В нижней части грудины находится мечевидный отросток. Если наложить пальцы на данную зону, то чуть выше (2-3 см) и будет находиться точка совершения удара. Для его осуществления нужно занять такую позицию, чтобы локоть находился над животом пострадавшего, а ребро сжатой в кулак ладони - над грудиной. Далее необходимо нанести всего один резкий удар по точке выше мечевидного отростка. Цель - сотрясти грудную клетку и снова заставить сердце работать. После совершения удара нужно проверить пульс. При его обнаружении пострадавшего необходимо уложить на бок, отсутствии - выполнять следующий пункт.
4. Непрямой массаж сердца. Методика проведения следующая: занять позицию справа от человека, кисть левой ладони установить выше мечевидного отростка примерно на 10 см. Важно, чтобы пальцы не касались груди. Сверху установить правую кисть. Обе руки не должны сгибаться в локтевых суставах. Далее нужно ритмично надавливать на грудину (ладони все время должны быть на ней) примерно 60-70 раз в минуту (у взрослых). Во время совершения толчков важно, чтобы они смещались к позвоночнику на 3-5 см. Массаж можно чередовать с искусственным дыханием. Для этого пальцами левой руки нужно зажать нос больному, затем через салфетку плотно прижать свой рот ко рту человека и с усилием выдыхать воздух.

Важно знать, что реанимация - такой комплекс мер, которые могут осуществляться одновременно при наличии нескольких помощников. Например, один человек делает пострадавшему искусственное дыхание, а второй проводит непрямой массаж сердца. Врачи выполняют мероприятия по оживлению по этой же схеме, дополнительно могут использоваться лекарственные препараты и дефибриллятор. Вопреки распространенному заблуждению, во время реанимации инъекции адреналина в сердце не делаются, они не признаны эффективными.

Как проводится у детей?

При внезапной остановке кровообращения нужно в течение 5-10 секунд оценить состояние ребенка.

Признаками клинической смерти у детей являются:

• бессознательное состояние;
• не прощупывается пульс;
• расширенные зрачки;
• отсутствие рефлекторных реакций.

До приезда скорой помощи алгоритм осуществления реанимации детей следующий:

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей (способы аналогичны тем, которые применяются у взрослых пострадавших).
2. Искусственная вентиляция легких. Нужно совершить 5 вдохов рот в рот и проверить наличие пульса. При его отсутствии необходимо начать чередовать непрямой массаж сердца и дыхание рот в рот. При этом на 15 ударов должно совершаться 2 вдоха. Частота сдавливания грудной клетки - 100-120 в минуту.

Мероприятия должны осуществляться вплоть до приезда медиков.

Особенности реанимации новорожденных

Алгоритм ее проведения аналогичен тому, который применим по отношению к детям более старшего возраста. Если пострадавшим является ребенок до 1 года, разница заключается в методике осуществления непрямого массажа сердца. Он проводится следующим образом: нужно наложить на нижнюю часть грудины указательный и средний пальцы (чуть ниже уровня сосков) и совершать ими быстрые резкие нажатия (примерно 120 в минуту).

Интенсивная терапия

Ее задача - поддержание жизненно важных функций организма пациента в течение всего времени его нахождения в критическом состоянии.

В медицинских учреждениях основной структурной единицей является отделение интенсивной терапии. За тяжелобольными пациентами постоянно осуществляется уход, за динамикой изменения показателей их здоровья наблюдают врачи. Перевод в обычную палату оформляется при устранении состояний, несовместимых с жизнью.

Прекращение реанимационных мероприятий

Все попытки восстановления жизненно важных процессов человека завершаются в следующих случаях:

• Проведение реанимации в течение 30 минут не дало результатов (10 минут, если речь идет о новорожденных).
• Зафиксирована биологическая смерть.

Кроме того, необходимо знать, что реанимация - такие меры, которые не осуществляются, если клиническая смерть является следствием прогрессирования неизлечимых патологий или последствий травм, которые несовместимы с жизнью.

В заключение

Возвращение человека к жизни может проводиться как врачами в медицинском учреждении, так и обычными людьми в любом месте, где находится пострадавший. Для этого необходимо знать основные этапы и способы осуществления реанимационных мероприятий.

РЕАНИМАЦИЯ (лат. re- приставка, означающая повторение, возобновление, + animatio оживление; син. ресусситация ) - комплекс мероприятий, направленных на восстановление угасших или угасающих жизненных функций организма.

В настоящее время традиционное представление о Р. организма значительно расширилось. К реанимационным мероприятиям относят теперь не только восстановление деятельности сердца и дыхания после клинической смерти, но и меры, направленные на профилактику клинической смерти, а также искусственное управление функциями дыхания, деятельностью почек, метаболическими процессами и др. В зависимости от характера основных мероприятий, направленных на оживление организма, различают сердечно-легочную, сердечную, дыхательную Р. К реанимационным могут быть отнесены мероприятия, применяемые еще до момента остановки сердца, напр, восстановление проходимости верхних дыхательных путей при внезапной асфиксии.

За рубежом недостаточно обоснованно объединяют понятия реанимация и интенсивная терапия.

Р. включает комплекс мероприятий; основными являются искусственная вентиляция легких - ИВЛ (см. Искусственное дыхание), восстановление кровоснабжения мозга, к-рое обеспечивается прямым или непрямым массажем сердца (см.), электрическая дефибрилляция (см.), а также ряд других, в т. ч. и лекарственная терапия. Р. может быть ограничена и каким-либо одним мероприятием - напр., немедленным восстановлением проходимости верхних дыхательных путей при острой асфиксии, когда деятельность дыхательного центра еще не успела прекратиться и адекватное дыхание восстанавливается спонтанно сразу же после устранения обструкции верхних дыхательных путей, или электрической дефибрилляцией сердца при остром возникновении фибрилляции желудочков у больного, находящегося на монипгорном наблюдении (см.). Импульс электрического тока, пропущенный через сердце в первые 10- 20 сек. после остановки кровообращения, может прекратить фибрилляцию, а ритмичная деятельность сердца и дыхания в последующем восстанавливаются спонтанно. При развитии полной поперечной блокады сердца и очень медленном ритме сокращения его желудочков, не обеспечивающем ткани необходимым количеством оксигенированной крови, кардиостимуляция (см.) относится к реанимационным мероприятиям, т. к. именно с ее помощью восстанавливают кровообращение, обеспечивающее жизнедеятельность организма. После клинической смерти Р. не может быть ограничена лишь методами восстановления сердечной деятельности и дыхания; в постреанимационном периоде (см. ниже) для полного восстановления всех функций организма, и прежде всего функций ц. н. с., требуется применение методов интенсивной терапии (см.). Таким образом, Р.- это не только временное замещение и восстановление жизненно важных функций организма, но и последующее управление ими до того момента, пока восстановится полноценная ауторегуляция.

История

Методы Р. стали быстро развиваться с 40-х гг. 20 в., однако попытки оживления умершего человека предпринимались людьми с древних времен, о чем свидетельствуют наскальные изображения, возраст к-рых исчисляется тысячелетиями. Еще во 2 в. до н. э. в Древней Греции Асклепиад применил трахеотомию при абсцессе горла, угрожавшем удушьем. Работы Гиппократа, А. Цельса в области патол. физиологии дыхания способствовали развитию дыхательной реанимации. В 16 в. Парацелъс с целью восстановления угасающего дыхания вставлял в рот спасаемого трубку, соединяя ее с мехами, нагнетающими воздух, а А. Везалий (1543) подробно описал свои наблюдения о раздувании легких животного через соломинку, вставленную в трахею. В этих же опытах он установил, что прекращение искусственного дыхания ведет к постепенному ослаблению сердечной деятельности и к остановке сердца, к-рую может предотвратить возобновление искусственного дыхания. В 1775 г. Дж. Гунтер рекомендовал проводить искусственное дыхание мехами для оказания помощи при утоплении. Интубация трахеи для дыхательной Р. новорожденных была предложена Пью (В. Pugh) в 1754 г., а в 1788 г. Кит (Ch. К. Kite) сконструировал интубационную трубку для дыхательной Р. взрослых. Методы ручной искусственной вентиляции легких стали использоваться позже, чем методы вентиляции с помощью мехов. Впервые ручная искусственная вентиляция легких была описана в 1833 г. Холлом (М. Hall), а способ Сильвестра (H. R. Silvester, 1858) и другие, предложенные несколько позже, широко использовались почти до середины 20 в.

Р. сердца отстала от Р. дыхания более чем на тысячелетие. Мерцание желудочков сердца описал в 16 в. А. Везалий, а У. Гарвей в эксперименте на голубях возбуждал прекратившуюся деятельность сердца, прикасаясь к нему пальцем. Прямой массаж сердца на собаке впервые продемонстрировал в 1874 г. Шифф (М. Schiff), а норвежский врач Игельсруд (К. Igel-srud) в 1901 г. впервые успешно провел оживление организма человека с помощью этого метода. В 1892 г. Маасс (F. Maass) описал успешную Р. двух детей с помощью непрямого массажа сердца. Однако затем непрямой массаж сердца не применялся вплоть до 1960 г., когда американские ученые Коувенховен (W. В. Kouwenho-ven), Джуд (J. R. Jude) и Никкербоккер (G. G. Knickerbocker) вновь внедрили его в догоспитальную клиническую практику. Электрическая дефибрилляция впервые была продемонстрирована в 1899 г. Прево (J. L. Prevost), а химическая с помощью хлорида калия - д’Аллюэном (М. d’Hal-luin) в 1904 г. Многие русские ученые, и прежде всего П. В. Посников, С. Г. Зыбелин, описавший еще в 1766 г. методику искусственного дыхания изо рта в рот, Е. О. Мухин, А. М. Филомафитский, а затем А. А. Кулябко, Н. П. Нравков, Ф. А. Андреев, С. И. Чечулин, С. С. Брю-хоненко и др., своими работами внесли существенный вклад в изучение проблемы оживления организма.

В СССР становление реаниматологии и совершенствование ее методов неразрывно связаны с деятельностью В. А. Неговского и его учеников. Основными элементами комплексного метода реанимации, предложенного В. А. Неговским, являются ИВЛ и внутриартериальное нагнетание крови. Этот метод уже применялся для спасения раненых во время Великой Отечественной войны. Весомый вклад в изучение фибрилляции желудочков сердца и разработку совершенных методов дефибрилляции внес Н. Л. Гурвич.

Показания

Показанием к проведению Р. является внезапное прекращение сердечной деятельности (в результате острого нарушения коронарного кровообращения, рефлекторной остановки сердца у больных во время оперативных вмешательств, поражения электрическим током и др.) и дыхания (в результате удушения, аспирации инородных тел, слизи или рвотных масс, утопления, поражения молнией или электрическим током, передозировки лекарственных средств и др.).

Клинический опыт показал, что наиболее успешной Р. бывает в тех случаях, когда массаж сердца начинают немедленно после прекращения самостоятельной сердечной деятельности или в течение первых 3 минут клинической смерти. Случаи оживления после более длительных сроков клинической смерти (свыше 8 мин.) с последующим полноценным восстановлением функций мозга чрезвычайно редки и известны как казуистические. Тем не менее наличие даже единичных подобных наблюдений делает обоснованными и обязательными мероприятия по оживлению и при столь продолжительных сроках клинической смерти. Если же продолжительность последней достоверно неизвестна, реанимационные мероприятия должны быть начаты и могут быть прекращены только после того, как по ходу их проведения окажется очевидной их бесперспективность.

Фактор времени является определяющим для успеха Р. Поэтому во всех без исключения ситуациях Р. должна быть начата в минимальные сроки после появления показаний. Это требование является строго обязательным. Немедленно начатый непрямой массаж сердца любым обученным человеком, даже не имеющим значительного опыта проведения Р., может создать более полноценный кровоток в организме оживляемого пациента, чем массаж, проводимый специалистом, но начатый спустя 3-4 минуты после наступления клинической смерти.

Статистические данные показывают, что при наступлении внезапной смерти у пациентов с различными нарушениями коронарного кровообращения, в т. ч. и с инфарктом миокарда (см.), но находящихся в специализированных кардиологических реанимационных отделениях под мониторным наблюдением, эффективность электрической дефибрилляции (см.), непрямого массажа сердца (см.), искусственной вентиляции легких и других реанимационных мероприятий бывает очень высокой, достигая 96%. Напротив, при наступлении внезапной смерти у этой же категории больных, находящихся вне реанимационного отделения, а тем более во внебольничных условиях, эффективность Р. не превышает нескольких процентов. Объясняется это чаще всего отсутствием в непосредственной близости от пострадавшего лиц, владеющих приемами первичной сердечно-легочной Р. Все виды реанимационных мероприятий и интенсивной терапии на догоспитальном этапе обеспечивает бригада скорой медицинской помощи (по возможности специализированная).

Если продолжительность клинической смерти невелика, умирание не было длительным и истощающим компенсаторные возможности организма, реанимационные мероприятия проведены квалифицированно, в полном объеме и отсутствуют необратимые повреждения жизненно важных органов, то восстановление сердечной деятельности происходит в течение нескольких минут и даже секунд после начала Р. Иногда фибрилляция желудочков сердца, приведшая к прекращению кровообращения, не устраняется одним или несколькими разрядами дефибриллятора, хотя массаж сердца проводится эффективно. В таких случаях реанимационные мероприятия следует проводить до тех пор, пока не удастся устранить фибрилляцию желудочков и предупредить повторное ее возникновение. При появлении признаков неэффективного кровотока (отсутствие пульсации сонных артерий, синхронной с ритмом массажа, максимальное расширение зрачков, отсутствие или исчезновение появившихся на первых этапах Р. самостоятельных дыхательных движений) и невозможности быстрого их устранения, дальнейшее проведение Р. становится бесперспективным.

При заведомо большом сроке клинической смерти (более 8 мин.), а также наличии у больного необратимых повреждений жизненно важных органов Р. проводить не следует.

Эффективное проведение искусственного дыхания - экспираторного (изо рта в рот или в нос) - невозможно без предварительного восстановления и постоянного контроля проходимости верхних дыхательных путей. При западении языка ее восстанавливают путем максимального запрокидывания головы больного назад или с помощью специальных воздуховодов, вводимых в полость рта. Если эти приемы неэффективны и свободное прохождение воздуха в верхних дыхательных путях отсутствует, то причиной непроходимости может быть аспирация инородного тела (см.). Возможна также аспирация рвотных масс, особенно у больных со спутанным сознанием или находящихся в коматозном состоянии. Разработаны эффективные методы са-мо- и взаимопомощи, направленные на извлечение инородных тел из верхних дыхательных путей (см. ст. Инородные тела).

При проведении экспираторного искусственного дыхания (цветн. рис. 5) оказывающий помощь после каждого вдувания воздуха в рот или нос пострадавшему следит за движениями его грудной клетки. Отсутствие заметных на глаз движений грудной клетки свидетельствует о неэффективности искусственного дыхания, обусловленной непроходимостью верхних дыхательных путей в результате неустраненного западения языка, наличия инородного тела в верхних дыхательных путях, отсутствия герметичности в системе «легкие оказывающего помощь - легкие пострадавшего», недостаточного объема вдуваемого воздуха. Указанные причины должны быть немедленно устранены. Повышению эффективности экспираторного дыхания способствует использование специальных воздуховодов, препятствующих западению языка и обеспечивающих хорошую герметичность во время искусственного дыхания, а также позволяющих проводить его, не прикасаясь непосредственно ко рту или носу пострадавшего (цветн. рис. 6).

Эффективность кровотока, создаваемого непрямым массажем сердца (см.), периодически контролируют (не реже одного раза в 1 мин.) путем определения пульсации общей сонной артерии пострадавшего, наличие к-рой и соответствие ритму массажа указывает на восстановление кровотока по магистральным артериям головы. Сужение зрачков вскоре после начала массажа сердца является вторым благоприятным признаком восстанавливающегося мозгового кровообращения. Третьим признаком эффективности массажа сердца является появление у пострадавшего самостоятельных вдохов. Эффективность массажа сердца обеспечивается правильным приложением силы рук массирующего строго на нижнюю половину грудины и смещением грудины по направлению к позвоночнику не менее чем на 4-6 см, что способствует опорожнению полостей желудочков сердца (цветн. рис. 9). Ритм массажа должен обеспечивать до 60 сжатий сердца в 1 мин. для достаточного объемного кровотока.

Отсутствие эффекта от непрямого массажа сердца может зависеть от атонии миокарда вследствие позднего начала сердечной Р. При атонии миокарда сжатые извне желудочки сердца не восстанавливают спонтанно свой первоначальный объем и не наполняются в достаточной степени кровью из вен. Массаж такого «пустого» сердца не может обеспечить достаточный кровоток. Диагностировать атонию миокарда можно с нек-рой степенью вероятности по отсутствию признаков эффективного кровотока, несмотря на, казалось бы, правильное проведение массажа сердца в течение примерно одной минуты. Для борьбы с атонией миокарда используют внутрисердечное введение (с помощью шприца с длинной иглой) 1 мл 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида и (или) 5 мл 10% р-ра хлорида кальция. Если Р. производится в больнице и у больного ранее была катетеризирована верхняя полая вена через подключичную или внутреннюю яремную вены (см. Катетеризация вен пункционная), то эти лекарственные средства целесообразно ввести через катетер.

Прямой трансторакальный массаж сердца, проводимый одной или двумя руками (цветн. рис. 11 и 12), обеспечивает более эффективный кровоток, чем непрямой массаж сердца, позволяет непосредственно контролировать тонус миокарда и принимать немедленные меры к его медикаментозному повышению. Однако в связи с необходимостью торакотомии прямой массаж сердца в наст, время применяется лишь в случаях остановки сердца во время проведения операций на органах грудной полости.

Во время проведения сердечно-легочной Р. может возникнуть резкая брадикардия (см.), к-рая препятствует восстановлению адекватного кровотока. В таких случаях применяют 0,1% р-р атропина; для устранения метаболического ацидоза (см.), закономерно развивающегося во время клинической смерти, используют 4,5-8,4% р-р гидрокарбоната натрия. Дозировка препарата в каждом случае индивидуальна и определяется показателями кислотно-щелочного равновесия (см.).

Гипоксия миокарда является наиболее частой причиной фибрилляции желудочков и если она продолжается длительно, то электрическая дефибрилляция бывает неэффективна. Поэтому электрическая дефибрилляция (см.) должна быть произведена в течение первых 20-30 сек. после возникновения фибрилляции желудочков (см. Аритмии сердца), пока миокард еще имеет необходимый запас кислорода. Если фибрилляция будет устранена в эти сроки (1-2-я стадии фибрилляции по ЭКГ), то способность сердца к сокращению восстанавливается. Предварительный массаж сердца и искусственное дыхание проводить в таких случаях не требуется. Дефибрилляция, проведенная в более поздние сроки (3- 5-я стадии фибрилляции по ЭКГ), может лишь устранить фибрилляцию, но не приведет к возобновлению ритмичной сердечной деятельности. Предварительное проведение в таких случаях непрямого массажа сердца и искусственного дыхания позволяет восстановить циркуляцию оксигенированной крови но коронарным артериям и энергетические ресурсы миокарда. После этого дефибрилляция становится целесообразной и эффективной. Внутри-сердечное введение р-ров адреналина гидрохлорида и кальция хлорида (как и при атонии миокарда) способствует более быстрому переходу фибрилляции из 3-5-й стадии в 1 - 2-ю стадию.

Для электрической дефибрилляции (цветн. рис. 13) применяют дефибрилляторы (см. Дефибрилляция), лучшие образцы к-рых были созданы в нашей стране в лаборатории В. А. Неговского. В условиях стационара и реанимационного отделения (см.), так же как и в условиях работы специализированных бригад скорой медпомощи, для проведения ИВЛ используют воздуховоды и интубацию трахеи (см. Интубация). ИВЛ осуществляется с помощью портативных (типа РД-10, «Амбу») и стационарных дыхательных аппаратов. В нашей стране наиболее распространенными являются стационарные объемные респираторы типа РО-3, РО-5, РО-6. Для проведения непрямого массажа сердца созданы автоматы-массажеры, работающие на электрической энергии или энергии сжатого газа (чаще всего - кислорода). Современные реанимационные отделения оснащены следящими системами - мониторного наблюдения (см.) за функцией жизненно важных органов и систем.

Прогноз восстановления функций головного мозга после сердечно-легочной Р., проведенной в связи с клинической смертью, основан на комплексе неврол. симптомов, к-рые обнаруживаются еще во время нарушенного сознания. Получили распространение различные шкалы комы, основанные на клинических (шкала Глазго), клинико-физиологических (шкала Шахновича) признаках. Наиболее информативными для установления благоприятного прогноза комы являются открывание глаз в ответ на звук и боль, выполнение инструкций, отсутствие мидриаза, мышечной гипотонии, нарушений дыхания. После клинической смерти с последующей сердечно-легочной Р. в ряде случаев на фоне проводимой ИВЛ и восстановленной сердечной деятельности вследствие отека и прекращения кровообращения наступает смерть мозга (см.). Главным критерием для ее распознавания является прекращение рефлекторной деятельности ствола мозга - прекращение собственного дыхания, отсутствие реакции зрачков на свет, неподвижность глазных яблок, отсутствие глоточного рефлекса, рефлексов с трахеи, окуловестибулярных и окулоцефалических рефлексов, атония, арефлексия.

Постреанимационный период

Постреанимационный период - период после реанимации и восстановления деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания, в течение к-рого развивается постреанимационная патология различных органов и систем, так наз. постреанимационная болезнь, описанная впервые В. А. Неговским (1979). Постреанимационный период продолжается при благоприятном течении в среднем ок. 5 суток.

По данным В. А. Неговского и сотр. (1970), основанным на анализе результатов лечения 1539 больных с массивной кровопотерей, травмой и явлениями шока, в постреанимационном периоде прослеживаются следующие 3 стадии - временной стабилизации функций, повторного ухудшения состояния и стадия нормализации функций.

Стадия временной стабилизации функций развивается при правильном лечении через 10-12 час. после реанимации. Общее состояние больных улучшается вне зависимости от дальнейшего прогноза, стабилизируется АД. Вместе с тем при массивной кровопотере, несмотря на ее возмещение, сохраняется гиповолемия -дефицит объема циркулирующей крови до 30% (см. Олигемия), гипопротеинемия - содержание общего белка в плазме крови ниже 60 г/л (см. Протеинемия), анемия - гемоглобин ниже 100 г/л. Отмечаются нарушения периферического кровообращения (см.), циркуляторная и анемическая гипоксия (см.), избыток недоокисленных продуктов обмена - повышение концентрации лактата и органических к-т в плазме крови в 1,5-2 раза (см. Ацидоз) при нормальном pH. Характерны также активное выведение калия с мочой и накопление натрия, развитие функциональной олигурии (см.) или анурии (см.) вследствие дефицита воды в организме и нарушений кровообращения в почках. Гипокоагуляция, типичная для первых часов после реанимации, сменяется нормализацией коагулирующих свойств крови или начинающейся гиперкоагуляцией. Лечение больных в этот период должно быть направлено на коррекцию отмеченных нарушений гомеостаза (см.). Для этого продолжают ИВЛ и инфузионную терапию, осуществляют контроль за центральным венозным давлением и объемом циркулирующей крови, почасовым диурезом, системной гемодинамикой, периферическим кровообращением, биохимическим составом крови и мочи.

Стадия повторного ухудшения состояния больных начинается в конце первых - начале вторых суток. Помимо ухудшения общего состояния, развивается артериальная гипоксемия (снижение парциального давления кислорода в артериальной крови - PaО 2 ниже 80 мм рт. ст., насыщение артериальной крови кислородом - SaО 2 ниже 92%). Одновременно нарастает гиперкоагуляция; к сохраняющейся циркуляторной, анемической гипоксии присоединяется и гипоксическая (см. Гипоксия .)

По данным ряда исследователей, основной причиной развития последней является нарушение обмена газов в легких вследствие изменения соотношения вентиляция/кровоток - увеличение в 2-2,5 раза альвеолоартериального градиента по кислороду, достоверное возрастание физиологического «мертвого» пространства, истинного венозного шунтирования в легких. Пусковым механизмом нарушений газообмена (см.) являются первичные циркуляторные нарушения в сосудах малого круга: эмболизация микротромбами и каплями жира из сосудов большого круга кровообращения, образование микротромбов в легких, а также нарушения обмена в ткани легких. Перечисленные причины уже в этой стадии могут приводить к развитию острой легочной недостаточности - «шоковому легкому» (см. Дыхательная недостаточность). При длительной гиповолемии возможно развитие «шоковой почки» (см. Почечная недостаточность). Углубление гипоксии на фоне сохраняющейся гиповолемии, нарушений периферического кровообращения приводит к усилению гликолиза (см.), активации выведения калия из организма, ухудшению водно-электролитного баланса и развитию в ряде случаев метаболического алкалоза (см.). Основной задачей лечения в этот период наряду с симптоматической терапией является коррекция острой почечной и легочной недостаточности. Поддержанию газообмена на нормальном уровне способствует и устранение гиперкоагуляции. В этой фазе рекомендуют назначать антикоагулянты - гепарин, фибринолизин, стрептокпназу, антиагреганты (ацетилсалициловую к-ту, реополиглюкин).

При неблагоприятном течении постреанимационного периода на 3-5-е сутки прогрессируют гипоксия и нарушения функций различных органов и систем. К циркуляторной, анемической, гипоксической гипоксии присоединяется сдвиг кривой диссоциации гемоглобина влево, т. е. увеличивается сродство гемоглобина к кислороду. Одной из причин этого является понижение концентрации в эритроцитах органических фосфатов, гл. обр. 2,3-дифосфоглицериновой к-ты. Развивается клин, картина, характерная для «шоковой почки», «шокового легкого». Присоединяются воспалительные и гнойные осложнения - нагноение ран, пневмония (см.), перитонит (см.), генерализация инфекции (см. Сепсис). При длительной гипоксии нередко наблюдаются галлюцинации (см.), речевое и двигательное возбуждение, некритичное отношение к окружающему, своему состоянию, психозы. Основу леч. тактики составляет лечение осложнений на фоне коррекции гипоксии и других нарушений гомеостаза. Особенно важно своевременное начало и правильное проведение длительной ИВЛ. Одновременно проводят патогенетическую терапию: назначают антикоагулянты, проводят мероприятия, направленные на нормализацию реологических свойств крови и микроциркуляции, корригируют водно-электролитные нарушения, восполняют энергетические затраты организма (парентеральное или смешанное питание).

В отдаленном периоде после Р. у 71% больных, перенесших клиническую смерть или массивную крово-потерю с гипотензией, развиваются психоневрологические нарушения, к-рые могут возникать через 3 - 4 мес. после Р., прогрессировать в течение 6-12 мес. и сохраняться в течение 2-3 лет и более. Чаще всего наблюдаются неврастенический синдром (см. Неврастения) и нейроциркуляторная дистония (см.). Возникают и очаговые поражения различных отделов нервной системы, проявляющиеся стволово-мозжечковыми расстройствами, пирамидным синдромом.

Профилактика нарушений функций мозга и других органов в раннем постреанимационном периоде зависит от того, насколько быстро и эффективно устранена гипоксия. При этом традиционные дегидратирующие и мочегонные средства следует назначать только по строгим показаниям. В первые 5-7 суток постреанимационного периода противопоказаны нейрогенные стимуляторы, часто применяемые для ускорения выхода больных из комы. После выписки из стационара больные, перенесшие сердечно-легочную Р., в течение 6 -12 мес. должны находиться под наблюдением невропатолога. Рекомендуется создание охранительного режима, амбулаторное применение средств, улучшающих метаболические процессы и кровообращение в мозге, общеукрепляющая терапия; со второго месяца после выписки - применение легких психостимулирующих средств (ацефен, энцефабол). Указанная схема лечения сокращает длительность реадаптации, а иногда способствует полному регрессу психоневрол. нарушений в течение 3 - 9 мес. либо предотвращает их появление.

Экспериментальные данные

Наиболее тщательно течение постреанимационного периода в первые 6- 9 часов при оживлении после клинической смерти изучено на животных. При этом установлены три ранних стадии постреанимационного периода - гипердинамиче-ская, стадия относительной стабилизации функций и гиподинамическая стадия.

Гипердинамическая стадия продолжается 20-40 мин. после оживления. Для нее характерны гипертензия в сосудах малого круга кровообращения, повышение давления в полостях сердца, аорте и нарушение деятельности сердца (острая недостаточность миокарда). Минутный объем кровообращения приближается к нормальному либо при тахикардии превышает его в 1,5-2 раза. Общее периферическое сопротивление нормальное или понижено. Характерны гиперперфузия коронарных артерий, сосудов головного мозга, нижних конечностей, иногда почек. Гипердинамическая форма кровообращения сочетается с гипервентиляцией, гипокапнией. Потребление кислорода организмом повышается на 40 - 60%, хотя потребление кислорода мозгом снижается. Метаболические нарушения бывают резко выражены. Возникают ацидемия, гиперферментемия, токсемия, гиперкоагуляция наряду с активацией фибринолиза, Может развиться клин, картина диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гиперметаболизм происходит на фоне увеличения суммарной активности катехоламинов крови в 2 раза и более, повышения концентрации глюкокортикоидов, тирео-идных гормонов, снижения уровня инсулина, активности андрогенов, эстрогенов. В этот период начинается восстановление функций ц. н. с., подтверждаемое с помощью ЭЭГ: сначала появляется электрическая активность ретикулярной формации, затем отдельных областей коры головного мозга и подкорковых образований.

Стадия относительной стабилизации функций наблюдается в конце 1-го - начале 2-го часа после оживления при благоприятном течении постреанимационного периода. Наступает относительная нормализация функций сердца, компенсация метаболического ацидоза, восстановление электрической активности коры головного мозга.

Гиподинамическая стадия начинается через 2-3 часа; после реанимации и продолжается до 6-9 часов. Для нее характерно развитие синдрома малого сердечного выброса, уменьшение притока крови к правым отделам сердца. При стабильно нормальном АД ударный объем сердца уменьшается до 26-27% исходного, снижается минутный объем кровообращения, работа левого желудочка увеличивается примерно в 2 раза, общее периферическое сопротивление возрастает в 2-2,6 раза. На этом фоне уменьшается регионарный кровоток в мышцах конечностей (на 35%), в почках (на 26%), в головном мозге (на 50%). Потребление кислорода головным мозгом, почками становится нормальным или повышается. Происходит повышение утилизации кислорода тканями (увеличение артериовенозного различия по кислороду за счет понижения парциального давления кислорода в венозной крови - PvO 2 и насыщения венозной крови кислородом - SvO 2). На этом фоне нормализуется электрическая активность коры головного мозга. Одновременно возрастает гипервентиляция, гипокапния и развивается респираторный алкалоз, часто декомпенсированный. Сохраняется избыток недоокисленных продуктов обмена в плазме крови (повышение суммы органических к-т в 1,5-2 раза). Длительное сочетание синдрома малого сердечного выброса с гипокапнией нередко приводит к повторному развитию или углублению циркуляторной гипоксии.

Реанимация и интенсивная терапия новорожденных

Реанимация и интенсивная терапия новорожденных с нарушенными функциями организма при рождении или с проявлением этих нарушений в ближайшие часы и дни жизни проводится в родильном доме (см.). Ряд неотложных мероприятий (внутривенное и внутриартериальное введение лекарственных средств через сосуды пуповины, непрямой массаж сердца, освобождение дыхательных путей от слизи, ИВЛ с помощью маски) должны уметь проводить до прибытия реанимационной бригады не только леч. врач, но и акушерка (цветн. рис. 7, 8 и 10).

Сразу после рождения дифференцировать преимущественно гипокси-ческое или травматическое (локальное) поражение ц. н. с. довольно сложно. Уточнить диагноз позволяет тщательное неврол. исследование (см. Родовая травма). При преимущественно гипоксическом поражении ц. н. с. у новорожденных очаговая неврол. симптоматика, как правило, не выявляется, чаще преобладает синдром угнетения ц. н. с. У нек-рых детей отмечается повышение нервно-рефлекторной возбудимости: двигательное беспокойство, тремор конечностей, умеренная флексорная мышечная гипертония, усиление рефлексов орального автоматизма (см. Рефлексы патологические). Изредка может наблюдаться непостоянный нистагм (см.), периодически сходящееся косоглазие (см.). У новорожденных с преобладанием травматического компонента (обширные субдуральные, субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния) при рождении выявляется сосудистый шок с выраженной бледностью кожи и гипервозбудимостью. Новорожденные быстро становятся беспокойными, у них появляется тремор конечностей, иногда асимметричный, пронзительный крик. Для дифференциальной диагностики целесообразно производить спинномозговую пункцию с цитол. исследованием жидкости, ультразвуковое исследование черепа и трансиллюминацию (см.).

Оценивать тяжесть асфиксии новорожденного следует по шкале Апгар (см. Апгар метод), а степень дыхательной недостаточности, особенно у недоношенных новорожденных, по шкале Силвермена - Андерсена, к-рая основана на оценке по баллам признаков респираторной ретракции: при втяжении межреберных промежутков с абдоминальной респирацией во время вдоха- 1 балл, при втяжении нижних межреберных мышц - 2 балла, втяжении мечевидного отростка - 3, при движении крыльев носа с вдохом - 4, при выдохе с шумом (ворчанием) - 5 баллов; состояние здорового ребенка оценивают в 0 баллов.

Все патол. состояния новорожденных сопровождаются нарушением функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, метаболизма, и поэтому Р. представляет собой комплекс мероприятий, направленных на устранение гипоксии и >метаболических нарушений, а также на нормализацию сердечной деятельности, кровообращения, ликвородинамики головного мозга, микроциркуляции. Основные показания к Р. и интенсивной терапии новорожденных и методы проведения - см. таблицу.

Реанимация противопоказана при несовместимых с жизнью и не корригируемых хирургическим путем врожденных и наследственных аномалиях, диагностированных обширных кровоизлияниях в мозг.

По данным В. А. Неговского, при проведении Р. прежде всего должно быть обеспечено адекватное снабжение организма кислородом с помощью ИВЛ, для проведения которой могут быть использованы аппараты РД-1, ДП-5, Вита-I, Лада (см. Искусственное дыхание). После ИВЛ снабжение новорожденного кислородом может проводиться с помощью гипербарической оксигенации, напр, по схеме, предложенной Б. Д. Байбородовым: подъем давления кислорода до 2 ата - 1 мин., сатурация 2 ата - 5-10 мин., декомпрессия до давления 0,5 ата- 15 мин., сатурация при давлении кислорода 0,5 ата - 1,5 часа. Сеанс гипербарической оксигенации продолжается 1,5-2 часа.

С целью устранения чрезмерного ацидоза обычно используют 5% р-р гидрокарбоната натрия. Его количество рассчитывают в зависимости от избытка оснований в цельной капиллярной крови-BE (англ. bases excess) - по формуле: BE-0,3 веса тела в г. Если вместе с гидрокарбонатом натрия вводят кокарбоксилазу, то количество щелочного р-ра следует уменьшить на 5 мл. Гидрокарбонат натрия при легкой асфиксии можно вводить, особенно доношенным детям, без предварительного определения показателей кислотно-щелочного равновесия (см.) в зависимости от веса тела при рождении (до 300Q г, от 3000 до 4000 г, св. 4000 г соответственно по 10, 15», 20 -мл)-. При тяжелой асфиксии вводят гидрокарбоната натрия на 5 мл больше той дозы, к-рая соответствует весу тела при легкой асфиксии.

В комплекс леч. мероприятий должна быть обязательно включена инфузионная терапия, т. к. она улучшает реологические свойства крови, устраняя микроциркуляторные нарушения. В первые дни жизни оптимальным количеством вводимой жидкости на 1 кг веса тела доношенного ребенка является 30-40 мл, недоношенного - 70-80 мл.

Все реанимационные мероприятия следует проводить под контролем таких основных параметров, как частота дыхания и его проводимость в нижние отделы легких, частота сердечных сокращений, АД, гематокрит. Целесообразно также в динамике определять газовый состав, pCO2, pO2, показатели кислотно-щелочного равновесия, проводить электроэнцефалографию (см.), реоэнцефалографию (см.), электрокардиографию (см.). Наиболее объективными показателями адекватности внешнего дыхания являются pCO2 и pO2. Так, pO2 можно определять постоянно с помощью электродов, расположенных на коже или введенных внутрикожно.

Вопрос о продолжительности реанимации является дискуссионным и крайне деликатным. Напр., по. мнению H. Н. Расстригина (1978), при прекращении сердечной деятельности за 4-5 мин. до рождения ребенка и при неудаче восстановления ее в первые 8-10 мин. Р. следует прекратить. Если при наличии сердцебиений в процессе ИВЛ самостоятельное дыхание отсутствует в течение 10-15 мин., то также нужно отказаться от дальнейших попыток реанимации. Такого же мнения по этому вопросу многие годы придерживается В. А. Неговский. Однако эта точка зрения является спорной и требует дальнейшего уточнения.

Вопрос о переводе новорожденных, родившихся в асфиксии и с родовой травмой, из родильного дома в детские стационары следует решать строго индивидуально. При транспортировке ребенка целесообразно помещать в кувез (см.) и перевозить в специально оборудованной машине. В случаях присоединения инфекционно-септических заболеваний или хирургических осложнений новорожденных, независимо от возраста, срочно переводят в хирургическое или соматическое отделения патологии новорожденных при детских многопрофильных больницах. При выявлении неврол. нарушений, требующих длительной и специальной коррекции, новорожденных на 7 - 10-й день жизни (с учетом транспортабельности) направляют в специализированные отделения для детей с поражением ц. н. с. Новорожденных, состояние к-рых за этот срок компенсировалось без отклонений в соматическом и неврол. статусе, выписывают из детских отделений родильного дома под наблюдение участкового педиатра и детского невропатолога.

Реаниматологическая помощь в очаге массового поражения и на этапах медицинской эвакуации

При массовом поражении неизбежно ограничение Р. по сравнению с ее объемом, производимым в мирное время. В очаге массового поражения и на поле боя могут быть использованы лишь самые простые средства и методы, позволяющие уменьшить опасные для жизни нарушения дыхания и кровообращения. Тяжелые дыхательные расстройства в ближайший период после поражения чаще могут быть обусловлены травмой черепа или грудной клетки. При черепномозговой травме с потерей сознания может западать язык, в полости рта скапливаются слизь, кровь п рвотные массы. В этих случаях нарушение проходимости верхних дыхательных путей может быть устранено в порядке первой помощи (см.) путем туалета ротовой части глотки, последующего выдвижения нижней челюсти вперед и максимального запрокидывания головы назад. После восстановления свободного дыхания пострадавшему придают фиксированное боковое положение. При резко выраженном нарушении дыхания, возникшем в результате травмы грудной клетки, пораженному придают полусидячее положение. Искусственное дыхание методами рот в рот и рот в нос в очаге поражения и на поле боя может применяться редко. Это связано с тем, что прекращение дыхания в ближайшее время после поражения обычно свидетельствует о крайне тяжелом, несовместимом с жизнью повреждении. Применение ИВЛ (см. Искусственное дыхание) оправдано в тех случаях, когда устранена основная причина, вызвавшая прекращение дыхания (извлечение из воды, из-под завалов).

Опасные нарушения кровообращения в очаге поражения могут быть обусловлены большой кровопотерей, при к-рой важно своевременное и правильное наложение жгута (см. Жгут кровоостанавливающий) или давящей повязки (см.). При резко выраженном проявлении анемии (бледность кожи, слабый пульс) пострадавшему придают положение с приподнятыми нижними конечностями и тазом, что увеличивает приток крови к сердцу и улучшает системную гемодинамику.

Важными в профилактике шока являются: иммобилизация области повреждения (см. Иммобилизация), введение анальгетика шприцем-тюбиком (см.) и щадящая транспортировка пораженного.

На этапах квалифицированной медицинской помощи (см.) и специализированной медицинской помощи (см.) Р. следует проводить в отделениях анестезиологии и реанимации, развертывающих одну или две палаты интенсивной терапии. Отделение должно быть оснащено специальными комплектами, техническими средствами для кислородно-ингаляционной терапии, аппаратами ИВЛ и ингаляционного наркоза.

На этапе квалифицированной медпомощи в Р. могут нуждаться раненые и обожженные в состоянии шока или пораженные терапевтического профиля. На этапе специализированной хирургической помощи интенсивную терапию и Р. следует проводить гл. обр. тяжелым послеоперационным раненым.

Важнейшие компоненты интенсивной терапии-внутривенное введение жидкости, применение кардиотонических и сосудоактивных средств, проведение мероприятий, направленных на улучшение газообмена, коррекцию тяжелых нарушений метаболизма и внутренней среды организма. Инфузионная терапия варьирует в значительных пределах в количественном и качественном отношениях в зависимости от того, служит ли она целям возмещения большой кровопотери, дезинтоксикации или парентерального питания. У многих пораженных, находящихся в терминальном состоянии, она приобретает многоцелевое назначение.

Улучшение внешнего дыхания в основном может быть достигнуто проведением кислородной терапии (см.), поддержанием проходимости дыхательных путей, уменьшением затрудняющей дыхание боли, устранением пневмоторакса. ИВЛ, являющаяся сложным методом, требующим постоянного и внимательного контроля, следует предпринимать по строгим показаниям.

У пораженных, длительно находящихся в терминальном состоянии, могут возникать выраженные метаболические расстройства. Основное значение при этом имеет коррекция дыхания и кровообращения. Целесообразна терапия, направленная на уменьшение ацидоза (см.), восполнение энергетических затрат и коррекцию водно-солевого обмена (см.). Переливание крови и ее компонентов при остановленном кровотечении должно производиться по показаниям. При значительной интоксикации (см.) важным леч. фактором является форсированный диурез.

Реанимационные мероприятия при различных терминальных состояниях - см. также статьи, посвященные отдельным заболеваниям и патологическим состояниям, напр. Асфиксия

Проводят отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, ИВЛ с помощью маски, вводят дыхательные аналептики: 0,3% р-р этимизола в дозе 1 мг/кг, аналептическую смесь Кудрина

В вену пуповины вводят 5% р-р гидрокарбоната натрия в количестве, зависящем от веса тела новорожденного*; 8 - 10 мл 20% р-ра глюкозы, 8 -10 мг/кг кокарбоксилазы, 3 мл 10% р-ра глюконата кальция; через постоянный катетер в вену пуповины вводят 10% р-р реополиглюкина (10 мл/кг) или плазму, осмодиуретики типа маннитола (10% р-р по 10мл/кг) и 20% р-р глюкозы по 10 мл/кг с инсулином (1 ЕД на 3-4 г сухого вещества введенной глюкозы). При недостаточном эффекте проведенных мероприятий или родовой травме (нарушение мозгового кровообращения, отек мозга, небольшое кровоизлияние в мозг), особенно при оперативном родоразрешении влагалищным путем, проводят краниоцеребральную гипотермию в течение 1,5-2,5 час., перед к-рой вводят внутривенно 20% р-р оксибутирата натрия по 100 мг/кг и 0,25% р-р дроперидола по 0,5 мг/кг. Перед окончанием внутривенного вливания жидкостей в капельницу добавляют лазикс по 1 - 2 мг/кг или вводят его внутримышечно, повторяя через 8 -10 час. При подозрении на черепно-мозговую родовую травму показана спинномозговая пункция с выведением 3 - 5 мл цереброспинальной жидкости

Вводят внутривенно 10% р-р глюкозы и реополиглюкин по 10 мл/кг доношенным и по 20 мл/кг недоношенным новорожденным; 0,25% р-р дроперидола по 0,5 мг/кг внутримышечно через каждые 8 час. и люминал внутрь по 0,00 5 - 0,01 г 2 - 3 раза в день или ГОМК внутривенно по 5 0 -100 мг/кг в виде 20% р-ра ежедневно в течение 3-5 дней; проводят краниоцеребральную гипотермию; вводят викасол по 0,001 г 2 раза в день внутрь или внутримышечно 1% р-р викасола по 0,2- 0,3 мл 1 раз в течение 3 дней; лазикс по 1-2 мг/кг 1-2 раза в день; 10% р-р калия ацетата по 1 чайн. л. 3 раза в день; внутримышечно или внутривенно 0,5 мл 3% р-ра тиамина бромида, 0,5 мл 2,5% р-ра тиамина хлорида 2 раза в день; при сохраняющемся повышенном внутричерепном давлении или при судорожном синдроме проводят спинномозговую пункцию

Библиография: Алексеева Г. В. Профилактика и терапия психоневрологических нарушений в отдаленном постреанимационном периоде, Анест. и реанимато л., № 3, с. 70, 1980; Анестезиология и реаниматология, под ред. Б. С. Уварова, Л., 1979; Бэбсон С. Г. и др. Ведение беременных с повышенным риском и интенсивная терапия новорожденного, пер. с англ., М., 1979; Воликов А. А. Организация и содержание противошоковой терапии на этапах медицинской эвакуации, Л., 1974; Восстановительный период после оживления, Патофизиология и терапия в эксперименте и клинике, под ред. В. А. Неговского и А. М. Гурвича, М., 1970; Гурвич А. М. Электрическая активность умирающего и оживающего мозга, Л., 1966, библиогр.; 3ильбер А. П. Интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии, Петрозаводск, 1982; Интенсивный родовой блок, под ред. Л. Лампэ, пер. с венгер., с. 283, Будапешт, 1979; Коронес Ш. Б. Новорожденные высокого риска, пер. с англ., М., 1981; Критическое состояние у детей, под ред. К. А. Смита, пер. с англ., с. 229, М., 1980; Лужников Е. А., Дагаев В. Н. и Фирсов H. Н. Основы реаниматологии при острых отравлениях, М., 1977; Михельсон В.А., Костин Э. Д. и Цыпин Л. Е. Анестезия и реанимация новорожденных, Л., 1980; Неговский В. А. Актуальные проблемы реаниматологии, М., 1971, библиогр.; Неговский В. А., Гурнич А. М. и 3олотокрылина Е. С. Постреанимационная болезнь, М., 1979; Основы реаниматологии, под ред. В. А. Неговского, Ташкент, 1977; Расстригин H. Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии, М., 1978; Реаниматология, под ред. Г. Н. Цыбуляка, Л., 1975; Реанимация в кардиологии, под ред. 3. Асканаса, пер. с польск., Варшава, 1970; Реанимация на догоспитальном этапе, под ред. Г. Н. Цыбуляка, Л., 1980; Ресусцитация, теория и практика оживления, под ред. М. Сыха, пер. с польск., Варшава, 1976; Руководство по клинической реаниматологии, под ред. Т. М. Дарбиняна, М., 1974; Савельева Г. М. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных (родившихся в асфиксии), М., 1981; Учебник военно-полевой хирургии, под ред. A. Н. Беркутова, Л., 1973; Advances in cardiopulmonary resuscitation, ed. by P. Safar a. J. Elam, N. Y., 1977; Hardaway R. M. Disseminated intravascu-lar coagulation, J. Amer. med. Ass., v. 227, p. 657, 1974; Scanticon shock seminar, ed. by H. Skjoldborg, p. 45, Amsterdam- Oxford, 1978; Stephenson H. E. Cardiac arrest and resuscitation, St Louis, 1974.

B. H. Семенов; E. С. Золотокрылина (постреанимационный период), Г. М. Савельева (реанимация и интенсивная терапия новорожденных), Б. С. Уваров (воен.).