К этим опухолям, рано или поздно разрушающим пи- -рам иду височной кости и вызывающим паралич лицевого нерва, по Courville, относятся невринома (нейрофиброма) слухового нерва, эпидермоидная опухоль, гемангиоэндотелиома, менингиома, остеосаркома, метастатические опухоли. Сюда можно причислить и хор-даму в области мосто-мозжечкового угла, которую наблюдал Miehlke, шванному в области отечной доли мозга (Stewart).

Практически важны невринома слухового нерва и эпидермоидная опухоль. Остальные опухоли имеют лишь казуистическую ценность.

Невринома слухового нерва из всех внутричерепных опухолей чаще всего вызывает поражение лицевого нерва. Эта инкапсулированная фиброзная круглая или овальная опухоль весьма варьирует в размерах (диаметр ее может превышать 5 см). Обычно опухоль исходит из вестибулярной и редко из кохлеарной ветви VIII пары. В большинстве случаев опухоль развивается из шванновской оболочки нерва, в том отрезке, который соответствует отверстию внутреннего слухового прохода. Дальше опухоль растет по направлению к мостомозжечковому углу (боковой цистерне моста), медленно развивается во внутреннем слуховом проходе и в более поздней стадии вызывает деструкцию кости вокруг него. Опухоль достигает значительных размеров, вызывает сдавление и смещение V, VII и VIII черепномозговых нервов и в значительно меньшей степени и реже, в поздней стадии, IX, X и XI нервов (Б. Г. Егоров).

Частыми и патогномоничными симптомами опухоли являются тугоухость и ушной шум на стороне поражения, по данным разных авторов (Pool и Pava, Olivecrona, Edward и Paterson), встречающиеся у 52-99,2% больных, и нарушение лабиринтной функции (спонтанный нистагм, головокружение) - у 42-98,9% больных. Тугоухость - более ранний симптом.

По Pool и Pava, выраженные параличи лицевого нерва отмечаются лишь в "13-110% случаев опухоли, слабость же (особенно ротовой ветви) нерва - в 48-65% случаев. Полный паралич лицевого нерва - большая редкость.

Следует отметить удивительную сопротивляемость лицевого нерва сдавлению его опухолью. По Cusching, лицевой нерв может быть удлинен по сравнению с нормой в 5 раз и представлен тонкой нитью, без выраженных явлений паралича.

Лечение опухоли хирургическое. Паралич лицевого нерва чаще возникает вследствие операции, чем самой опухоли. При полном удалении опухоли слухового нерва, обычно сращенной с лицевым нервом, редко удается избежать травмы последнего. Однако если удается выявить ствол лицевого нерва во время операции, то остается возможность операции анастомоза по Dott. В самое последнее время некоторые авторы (Shambaugh, Mullan, Montgomery, Ojemann, Weiss) при небольших опухолях используют для предохранения лицевого нерва от травм транслабиринтный путь.

Эпидермоидная опухоль эмбрионального происхождения. Иначе она называется истинной, или первичной, холестеатомой (в отличие от холестеатомы воспалительного характера, вызванной хроническим гнойным средним отитом), или жемчужной опухолью. Развивается она из эпидермиса зародыша, переместившегося во время онтогенеза в глубину его тканей. Жемчужной эта опухоль именуется вследствие жемчугоподобного глянца, обусловленного мерцанием слоистых ороговевших масс, просвечивающих сквозь тонкий эпителиальный слой. Название «холестеатома» обязано выпадению кристаллического холестерина при распаде ороговевших масс внутри опухоли. Опухоль часто встречается на наружной или внутренней поверхности черепа, иногда эпидермоидная опухоль прорывается в черепные ямки. Pennybacker описал 3 случая эпидермоидной опухоли с постепенным развитием паралича лицевого нерва в сочетании с тугоухостью проводникового типа п выпадением калорической реакции на стороне поражения. На операции у всех 3 больных была выявлена деструкция верхней грани пирамиды опухолевой массой с обнажением и сдавлением (лицевого нерва в его лабиринтном отрезке (между внутренним слуховым проходам и первым коленом нерва).

Аналогичные наблюдения приведены Miller и Hiblein, Jefferson и Smalley (6 случаев, в 4 из которых, «раме пирамиды, были поражены аттик и антрум), Scheridan и Cahnlam. Последние авторы описали случай эпидермоидной опухоли у больного 35 лет, заместившей все внутреннее ухо и распространившейся вплоть до внутреннего слухового прохода. Опухоль окружала лицевой нерв в барабанной полости. Больной страдал глухотой на пораженное ухо с детства, а полный паралич лицевого нерва развился за 4 месяца до операции. В. Е. Брык наблюдал паралич лицевого нерва при холестеатоме варолиева моста.

Дифференциальный диагноз эпидермоидной опухоли с невриномой слухового нерва может быть весьма затруднительно.

Резко выраженный паралич лицевого нерва в сочетании с протяженным разрушением верхушки пирамиды больше свойствен эпидермоидной опухоли, чем невриноме. За невриному говорят изменения в ликворе - .повышение содержания альбуминов и внутричерепного давления (О. Г. Агеева-Майкова, А. В. Жукович и др.), а также изменения на глазном дне. Но отсутствие этих симптомов не исключает невриному. B сомнительных случаях показана церебральная ангиография, энцефало- или вентрикулография. Лечение хирургическое.

У 2 из 8 больных Pennybacker после операции остался стойкий паралич лицевого нерва. В таких случаях, если операция по Дотт безуспешна, необходима пластическая (корригирующая) операция.

Среди всех причин, которые могут привести к образованию опухоли, врачи выделяют несколько основных, это:

• Аномалия мозгов, связанная с периодом внутриутробного развития плода;
• Повреждение тканей в результате травмы мозга;
• Нарушение в кровоснабжении долей головного мозга, которое может перейти в ишемию и некроз;
• Кровоизлияния в головной мозг;
• Воспалительные процессы, абсцессы;
• Изменения мозгов дегенеративного или дистрофического характера.

Классификация опухолей

В первую очередь на классификацию кистозного новообразования оказывает влияние расположение опухоли. В медицине выделяют следующие локализации:

1. Арахноидальная. Опухоль здесь располагается в полости межу мозговыми оболочка;
2. Внутримозговая. Опухоль располагается в тканях мозга.

Кроме того, можно предложить еще одну классификацию, по происхождению, это:

• Врожденная киста. Этот тип кисты является следствием негативных процессов при внутриутробном развитии плода. Кроме того, нарушения, и образование опухоли может быть связано с тем, что была асфиксия мозга;
• Приобретенная киста обусловлена наличием травмы, кровотечения, воспаления, абсцесса.

Следующая классификация, которую предлагает медицина, это разбор опухоли по типу тканей. Выделим основные:

Все типы, кроме арахноидального, относятся к внутримозговому расположению кисты. Ниже рассматривается каждый тип более подробно.

Арахноидальная киста – новообразование сферической формы, в котором содержится спинномозговая жидкость. Можно отметить, что данный тип кисты у мужчины встречается чаще, чем у женщины. Если опухоль головного мозга не подает признаков роста, то нет необходимости и в проведении оперативного вмешательства. Обязательно, в этом случае, постоянное, систематическое наблюдение у врача. Если обнаружено увеличение опухоли, то необходимость оперативного вмешательства возрастает.

Коллоидальная киста формируется вместе с развитием ЦНС, причем никакие симптомы она не дает до момента перехода за критические размеры новообразования. Как только это случается, жидкость, которая скапливалась в кисте, блокируется и начинается развитие гидроцефалии. В таком варианте необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Дермоидная киста – это результат аномального развития мозга. Такая опухоль головного мозга является следствием того, что при внутриутробном развитии, клетки, которые должны были образовывать лицо ребенка, остаются в области головного мозга, застревая между головным и спинным мозгом. В таком случае так же рекомендуется срочное лечение в виде хирургического вмешательства.

Эпидермоидная киста головного мозга имеет такое же отношение к аномальному стечению обстоятельств, связанному с клетками, только здесь свою роль играют клетки, которые должны были пойти на «строительство» кожи, волос, ногтей. Здесь так же обязательно хирургическое вмешательство.

Пинеальная киста встречается реже всего. Статистика говорит, что только в 1-5% случаев диагноз ставится именно такой. Располагается новообразование в шишковидном теле, и протекает практически бессимптомно, плюс не вызывает никакого дискомфорта у человека.

Симптоматика опухоли

При небольшом размере новообразования, оно никогда не вызывает никаких специфических проявлений, и может быть обнаружено волей случая, например при профилактическом осмотре.

Симптомы появляются, как только опухоль достигает внушительных размеров, и здесь все зависит от того, где именно локализуется новообразование, какие ткани подвергаются сдавливанию, есть ли нарушение оттока жидкости. Тем не менее, к основным симптомам можно отнести следующие проявления:

• Частыми головными болями;
• Головокружением;
• Чувством пульсации в области мозгов;
• Нарушение зрения, двоение в глазах, размытость образов;
• Нарушение слуха, шум в ушах;
• Галлюцинации;
• Эпилепсия;
• Тремор в конечностях;
• Нарушение сна;
• Тошнота, рвота.

Диагностика

Основными методами диагностики кисты головного мозга относится МРТ и КТ. Оба метода позволяют точно определить локализацию кисты, и ее размеры. Кроме того, диагностика позволяет точно отделить кисту от онкологического заболевания. При введении контрастного вещества, только ткани злокачественной опухоли начинают его накапливать, в то время как опухоль остается индифферентной к нему.

Применяются так же ЭКГ, Эхо-КГ, которые помогают определить, есть ли проблемы с сердцем, которые могут приводить к нарушению нормального кровоснабжения долей головного мозга пациента.

Мониторинг АД дает врачам возможность определить группу риска, которая находится в прямой зависимости от образования инсультов.

Проводится так же и анализ крови, который дает возможность определить, какие именно причины легли в основу образования кисты. Это происходит по определению маркеров воспалительного процесса, выявлению уровня холестерина в крови, аутоиммунных заболеваний, атеросклероза в головном мозге.

Как лечить опухоль

Если опухоль не растет, и нет ни симптомов, ни дискомфорта, рекомендуется не начинать лечение кисты, а просто наблюдаться у невролога, и начать лечение заболевания, которое вызвало образование кисты. Как правило, достаточно обойтись приемом определенных препаратов. Это могут быть препараты антибактериального толка, противовирусные средства, иммуномодуляторы, а так же препараты, которые отвечают за рассасывание спаек и восстановление нормального кровообращения, и насыщение кровью долей головного мозга.

Если киста головного мозга начала расти, врачи всегда рекомендуют использовать хирургическое лечение. Хирургию можно разделить на три группы:

В первую входит операция радикального типа, к примеру, трепанация черепа, после чего киста полностью удаляется. Эффективность метода довольно высока, но и травматичность тоже достаточно на высоком уровне находится.

Второй способ, это шунтирование кисты, в котором принимает участие дренажная трубка. Как только жидкость из полости кисты удаляется, е стенки самопроизвольно закрываются. К сожалению, в этом методе есть тоже свой минус, и относится он к высокой степени риска инфицирования.

Эндоскопические методы, входящие в третью группу оперативного вмешательства, наименее травмоопасны, и могут использоваться для любого типа кистозного новообразования.

Прогноз для лечения кисты головного мозга строго зависит от стадии выявления и размера кистозной полости. При небольшом размере, прогноз благоприятный, при серьезном разрастании кисты, лечение осложнено, и это сказывается на общем прогнозе.

Опухоли головного мозга

Гистологическая классификация внутричерепных опухолей

В настоящее время существует много классификаций опухолей центральной нервной системы, но все они в той или иной степени являются вариантами классификации Baily и Cushing (1926), которые дали первое развернутое описание многообразия опухолей нервной системы. Эти авторы, придерживаясь взгляда Ribbert (1918), полагавшего, что гистологическое многообразие глиом будет всего понятнее, если считать, что эти опухоли возникают в различные периоды развития нервной системы, выдвинули положение, согласно которому клеточный состав нейроэктодермальных опухолей отражает в каждом отдельном случае тот или иной этап морфологического дифференцирования эпителия медуллярной трубки на пути его превращения в различные типы клеток зрелой нервной ткани.

На аналогичной основе построено большинство классификаций, в том числе получившие распространение в СССР классификации Л. И. Смирнова (1954) и Б. С. Хоминского (1957). При этом подчеркивалось, что морфологические, биологические и клинические особенности ряда опухолей нельзя связать только с местом, которое они занимают в системе глиогенеза. Важными с практической точки зрения оказались многочисленные наблюдения, свидетельствующие о том, что доброкачественные глиомы способны с течением времени последовательно превращаться во все более злокачественные типы и это особенно проявляется при повторных операциях, во время которых выполняется частичное удаление астроцитомы. Не укладывается в гистогенетическую схему и часто встречающаяся мультиформная опонгиобластома.

Не останавливаясь подробнее на этих классификациях, с клинической точки зрения следует указать, что среди внутричерепных опухолей наиболее часто встречаются следующие виды.

I. Опухоли, возникающие из мозговых оболочек и сосудов головного мозга.

1. Менингиома (арахноидэндотелиома)-самая частая из оболочечно-сосудистых опухолей, исходящая из мозговых оболочек. Это доброкачественная, медленно растущая, внемозговая, хорошо отграниченная от мозговой ткани опухоль, наиболее доступная для эффективного хирургического удаления. Эта опухоль встречается во всех отделах черепа, но чаще супратенториально.

2. Ангиоретикулема - доброкачественная, хорошо отграниченная от мозговой ткани, медленно растущая опухоль, часто содержащая большую кистозную полость. Локализуется в большинстве случаев в мозжечке. Микроскопически состоит таз петлистой сосудистой сети и межаосудистой ретикулярной ткани.

II. Опухоли нейроэктодермального происхождения.

Клеточные элементы этих опухолей происходят из нейроэктодермального зародышевого листка.

1. Астроцитома - доброкачественная внутримозговая инфильтративно растущая опухоль, нередко содержащая большие кистозные внутриопухолевые полости. Наиболее часто локализуется в больших полушариях и мозжечке. Дедифференцирующаяся астроцитома представляет собой астроцитому, находящуюся в стадии малигнизации.

2. Олигодендроглиома - внутримозговая инфильтративная в большинстве случаев доброкачественная опухоль. Встречается преимущественно у лиц среднего возраста в больших полушариях.

3. Мультиформная глиобластома (спонгиобластома) - внутримозговая злокачественная, быстро и инфильтративно растущая опухоль. Обычно развивается у пожилых и локализуется главным образом в больших полушариях.

4. Медуллобластома - злокачественная опухоль, встречающаяся преимущественно в детском возрасте. Локализуется большей частью в мозжечке. Часто сдавливает, прорастает или заполняет IV желудочек. Нередко метастазирует по ликворным путям. Медуллобластомы больших полушарий редки.

5. Эпендимома - доброкачественная опухоль, обычно связанная со стенками мозговых желудочков. Чаще всего располагается в виде узла в полости IV желудочка, реже в боковом желудочке.

6. Пинеалома - опухоль, развивающаяся из элементов шишковидной железы. Нередко встречаются злокачественные формы этой опухоли под названием пинеобластомы.

7. Невринома - доброкачественная, хорошо инкапсулированная, шарообразной или овальной формы опухоль кореш ков черепных нервов. Внутричерепные невриномы в большинстве случаев исходят из корешка VIII нерва, располагаясь в мостомозжечковом углу.

III. Гипофизарные опухоли (аденомы гипофиза и краниофарингиомы.

IV. Метастатические опухоли.

Процентное соотношение внутричерепных опухолей разной гистологической структуры по данным больших статистических отчетов сходны. Ниже приводятся процентные соотношения, основанные на материале Ziilch (1965), включающем 6000 верифицированных внутричерепных опухолей.

Нередко встречаются переходные формы между доброкачественными и злокачественными опухолями с той или иной степенью дедифференциации клеточных элементов и превращения доброкачественных опухолей IB злокачественные. С клинической точки зрения наиболее существенными являются локализация внутричерепной опухоли и ее гистологический характер.

Следует полагать, что явления опухолевого роста, по-видимому, полиэтиологичны и существует многообразие и взаимодействие местных и общих фактов, участвующих в процессе возникновения и роста опухолей. Хотя некоторые авторы рассматривают все опухоли центральной нервной системы в качестве дизонтогенетических, большинство авторов признают существование как дизэмбриологических, так и гиперплазиогенных опухолей. Существование гиперплязиогенных опухолей подтверждается наличием высокой способности глии к реактивным пролиферациям и фактами, указывающими на связь развития опухоли с предшествующими пролиферативными процессами, а также наблюдениями, согласно которым при многократных оперативных вмешательствах нередко обнаруживается постепенная малигнизация опухоли.

Клинические проявления внутричерепных опухолей зависят как от наличия местного объемного образования, так и от реакции мозговой ткани на опухолевый процесс, которая имеет свои особенности в зависимости от типов роста и биологических свойств опухоли, стадии патологического процесса и индивидуальной реактивности организма. Внемозговые опухоли с экспансивным ростом (например, менингиомы или арахнондэндотелиомы) вызывают в первую очередь раздражение или сдавление прилегающей коры и черепных нервов с развитием атрофии коры, значительными изменениями цитоархитектоники, пивнозом и склерозом ганглиозных клеток. Миелиновые волокна вблизи опухоли истончены, на некотором расстоянии от нее иногда набухшие, с варикозными утолщениями. По мере роста опухоли происходит сдавление белого вещества и глубинных подкорковых образований. При инфильтративно растущих доброкачественных опухолях постепенно происходит гибель ганглиозных клеток в краевой зоне опухоли. В случаях инфильтративно растущих злокачественных опухолей глубокие изменения ганглиозных клеток нередко обнаруживаются уже на расстоянии. Область действительного поражения мозга опухолью намного больше, чем это можно предположить на основании локальных неврологических симптомов.

Вокруг инфильтративно растущих опухолей образуется широкий пояс пролиферирующей макроглии. Эта реакция слабее около медуллобластом и злокачественных метастатических опухолей, что объясняется, по-видимому, токсичностью и быстротой роста этих опухолей и отсутствием времени для развития в достаточной степени микроглии.

Вокруг опухоли почти постоянно, а в некоторых случаях и на большом отдалении, наблюдаются утолщение и гиалинизация стенок мелких и средних сосудов, а также венозное полнокровие мягких мозговых оболочек. Приближение злокачественной опухоли к мозговым сосудам вызывает их резкую перестройку и изменения вследствие сочетания расстройств гемодинамики и бурных пролифераций элементов сосудистых стенок. Капиллярная сеть вокруг опухоли разрастается, просвет ее делается широким, открываются артериовенозные связи, возникают кавернозного типа сосуды, стазы, тромбозы, дистрофия и дегенерация сосудистых стенок, плазмо- и геморрагии. При острых расстройствах кровообращения морфологические исследования устанавливают распространенные расстройства кровообращения в мозге и внутренних органах с диапедезными кровоизлияниями по всему моэгу.

Мозговая ткань обладает большой склонностью к этим реакциям, возникающим как в непосредственной близости к опухоли, так и на отдалении от нее и отличающимися разной степенью выраженности. С особой быстротой и силой нарушения водного обмена в мозгу раз» виваются при злокачественных опухолях. Возникающее при этом повышение давления в неподатливой полости черепа затрудняет кромо- и ликворообращение и приводит к смещениям, сдавлениям и ущемлениям, частей мозга, нарушениям витальных функций и нередко к смертельному исходу.

Особенно резкое, быстрое, нарастающее повышение внутричерепного давления возникает в случаях, когда опухоль закрывает собой пути движения внутрижелудочковой жидкости или вызывает их юдавление; при этом в случаях окклюзии на уровне отверстия Мажанди развивается внутренняя водянка всех желудочков, на уровне сильвиева водопровода -внутренняя водянка боковых и III желудочков, а на уровне отверстия Монро - изолированная водянка одного из боковых желудочков.

Клиника и диагностика внутричерепных опухолей

1) синдрома повышения внутричерепного давления;

2) синдромов смещения (дислокации) мозга - с развитием грыжевидных вклинений;

3) очаговых (гнездных) симптомов, которые являются либо первично-очаговыми местными признаками поражения непосредственно вовлеченных в опухолевый процесс или прилегающих отделов мозга и черепных нервов, либо вторичными очаговыми симптомами, возникающими на отдалении.

Головная боль

Рвота

Ощущения, напоминающие состояние легкого опьянения, неустойчивости, дурноты, обозначаемые как головокружения (но отличающиеся от типичных системных головокружений), возникают при синдроме повышения внутричерепного давления в случаях локализации опухоли в любой области внутричерепного пространства; полагают, что в основе этих ощущений могут лежать застойные явления в лабиринте.

Психические расстройства

Застойные соски зрительных нервов

Нередко в этих случаях при расспросе больных выясняется, что обычно по утрам у них возникают кратковременные неприятные ощущения, напоминающие головную боль. Также не столь редко (особенно при опухолях задней черепной ямки) при случайном выявлении застойных сосков окулист устанавливает и быстро прогрессирующее значительное снижение зрения, угрожающее слепотой, что обязывает ускорить обследование больного и при необходимости произвести операцию.

Относительно редко встречающееся сочетание застойного соска на одном глазу с первичной атрофией на втором (синдром Фостера-Кеннеди) возникает в тех случаях, когда опухоль, оказывая непосредственное давление на один из зрительных нервов, в то же время вызывает повышение внутричерепного давления (например, при односторонней опухоли ольфакторной ямки, бугорка турецкого седла или при медиальном расположении опухоли малого крыла основной кости). Однако не столь редко возникают большие трудности при дифференциации истинных застойных сосков, особенно в стадии перехода во вторичную их атрофию, с изменениями сосков воспалительного генеза.

Изменения спинномозговой жидкости

Выраженная белково-клеточная диссоциация в спинномозговой жидкости (т. е. повышенное количество белка при нормальном цитозе) характерно для неврином слухового нерва, базальных и в меньшей степени конвекситальных менингиом. При доброкачественных глиомах состав спинномозговой жидкости может быть либо нормальным, либо наблюдается незначительно выраженная белково-клеточная диссоциация. При злокачественных опухолях (мультиформные спонгиобластомы, медуллобластомы) плеоцитоз может достигать несколько сотен клеток.

Виды и частная симптоматика внутричерепных опухолей

а) внемозговые (внеполушарные) опухоли;

б) внутримозговые (внутриполушарные) опухоли;

в) внутрижелудочковые супратенториальные опухоли.

Экстрацеребральные (внемозговые) опухоли

Основную группу внеполушарных опухолей больших полушарий составляют менингиомы (арахноидэндотелиомы). Хирургия менингиом занимает большое место в нейрохирургической клинике, так как они, по данным разных атворов, составляют 12-18% всех внутричерепных опухолей.

Парасагиттальные менингиомы составляют около 1/4 всех менингиом.

Менингиомы ольфакторной ямки составляют около 10% всех менингиом. Они локализуются в передней черепной ямке, чаще всего являются двусторонними и достигают больших размеров. Менингиомы крыльев основной кости (в первую очередь малого крыла) составляют около 18% всех менингиом. Они исходят из мозговых оболочек этой области, распространяются как в переднюю, так и в среднюю черепные ямки и отдавливают лобную и височную доля мозга кверху. Тотальное удаление этих опухолей удается далеко не так часто, как конвекситальных и односторонних парасагиттальных опухолей.

Интрацеребральные (внутримозговые) опухоли

Олигодендроглиома - наиболее медленно растущая и доброкачественная из всех глиом, встречается относительно редко, составляя, по данным разных авторов, 3-8% всех глиом. Медленный рост опухоли способствует отложению в ней извести, видимому на рентгенограммах, что чрезвычайно облегчает диагностику. Больные нередко хорошо себя чувствуют на протяжении многих лет после частичного удаления опухоли и лучевой терапии.

Астроцитома - инфильтративного типа медленно растущая доброкачественная опухоль, в которой часто возникают кистозные полости, достигающие больших размеров.

Астроцитомы составляют, по данным разных авторов, 29-43% всех глиом. Полное удаление опухоли возможно только в редких случаях. Часто отмечается рецидивирование клинических явлений после операции и нередко возникают показания к повторным оперативным вмешательствам. Однако и после частичного удаления астроцитомы и последующей рентгенотерапии наблюдаются длительные ремиссии.

Данные современной онкологии свидетельствуют о том, что развивающаяся опухоль не представляет собой чего-либо неизменного в смысле ее морфологических и биологических свойств. В литературе описаны случаи злокачественного превращения доброкачественных опухолей мозга, в частности после операции частичного их удаления. Это касается главным образом астроцитом, реже-олигодендроглиом, выявивших в процессе своего развития злокачественные черты. Л. И. Смирнов (1959) назвал возникающие в процессе злокачественного превращения астроцитом варианты «дедифференцирующимися астроцитомами». Описаны случаи астроцитом большого мозга, повторно оперированных с последующей рентгенотерапией, которые превратились в конечном счете в мультиформную спонгиобластому со всеми свойственными ей признаками злокачественности.

Мультиформные глиобластомы (спонгиобластомы) относятся к наиболее злокачественным новообразованиям глиального ряда, характеризуются быстрым течением и рано наступающим смертельным исходом. По данным разных авторов, мультиформные глиобластомы составляют 19-32% всех глиом и 10-13% всех внутричерепных опухолей. Удаление опухоли, обычно достигающей больших размеров, производится, как правило, частично или субтотально, и после лучевой терапии, проведенной в послеоперационном периоде, наблюдается в ряде случаев временное улучшение.

Нередко прорастание опухолью глубинных отделов мозга затрудняет ее удаление. И хотя средняя продолжительность жизни с момента появления первых симптомов заболевания в группе оперированных больше, чем у неоперированных, через 2 года после операции остаются в живых лишь около 7% оперированных больных, хотя в литературе имеютая сообщения о случаях с продолжительностью жизни после операции до 5-10 лет.

Частная симптоматика поражения различных областей головного мозга является основой для топичеакой диагностики опухолей головного мозга. Однако важным является учет особенностей проявления этой симптоматики при опухолях различной гистологической структуры.

При опухолях больших полушарий мозга оболочечно-сосудистого ряда (менингиомы) преобладает медленно прогрессирующий темп клинического течения заболевания. В начальных стадиях заболевания при этих опухолях, непосредственно вовлекающих в патологический процесс твердую мозговую оболочку и иногда кость, нередко наблюдается локальная головная боль характера местной цефалгии и при перкуосии черепа отмечается местная болезненность, соответствующая расположению супратенториальной конвекситальной опухоли. Значительно реже эти локальные явления имеют место при глиомах и мультиформных спонгиобластомах, но в этих случаях они выражены менее отчетливо и менее интенсивно. Местная головная боль возникает также и при раздражении, натяжении и сдавлении опухолью черепных нервов - это в первую очередь относится к базально расположенным узлу и корешкам тройничного нерва, а также к верхнешейньгм корешкам спинного мозга.

Течение заболевания при нейроэктодермальных опухолях в значительной степени зависит от степени их зрелости или злокачественности. В то время как при астроцитомах и олигодендроглиомах преобладает медленно прогрессирующий тип течения, при глиобластомах (мультиформных спонгиобластомах) преобладает быстро прогрессирующий и даже лавинообразный темп клинического течения, при этом, как правило, головная боль носит диффузный характер.

Более характерно для внемоаговых опухолей, исходящих из твердой мозговой оболочки и вызывающих вмятину в мозговой ткани с последующим развитием глубокого ложа, первоначальное появление симптомов раздражения коры с последующими признаками выпадения. Судорожные припадки при менингиом ах могут за много лет предшествовать появлению других симптомов опухоли мозга, в частности парезов и параличей. Наоборот, при внутримозговых опухолях, исходящих из подкорковых отделав, нередко первоначально возникают симптомы выпадения и лишь в дальнейшем при прорастании опухоли в кору, могут появиться признаки раздражения в виде эпилептических припадков. Следует, однако, заметить, что эпилептические проявления как ранний симптом внутримозговых опухолей также встречаются довольно часто.

При менингососудистых опухолях отмечается длительное многолетнее нарастание отдельных психопатологических симптомов, нередко с ирритативной окраской на фоне сохранности личности. Так, например, при поражении лобнобазальных отделов коры на первый план выступают аффективное и моторное растормаживание, эйфория, благодушнооптимистическое настроение, иногда при грубом нарушении критики к своему состоянию, но при сохранности ориентировки в окружающем. При этом наблюдаются немотированные переходы от благодушия и эйфории к приступам ярости и недовольства.

Для поражения выпуклой поверхности лобной доли более характерны потеря инициативы, активности и целенаправленного поведения, вялость, двигательное торможение, обеднение речи и мышления. Симптомы, входящие в состав апатико-акинетического синдрома, более ярко выражены при поражении левого полушария, при этом речь и мышление страдают более грубо даже IB тех случаях, когда нет нарушений, связанных с речевой областью коры и подкорки. Нарушения психики при нейроэктодермальных опухолях лобных долей (особенно глубинных) выражены в более резкой степени, чем при оболочечно-сасудистых опухолях, и это особенно ярко выступает на первый план при злокачественных опухолях, когда проявляется быстрый темп и массивность развития психопатологической симптоматики. При этом наблюдается аетазия-абазия, отсутствие ориентации, выпадает контроль за тазовыми функциями, возникает глубокий распад личности, нарастает загруженность вплоть до развития сопорозного и коматозного состояний. При этом нередко проявляются симптомы интоксикации. В этой фазе заболевания часто выявляется двусторонняя подкорковая патология.

Нередко простая краниография и томография дают ценные сведения о характере и локализации опухоли, так как в месте непосредственного соприкосновения опухоли с костями возникают легко выявляемые изменения (например, выявляемые при менингиомах гиперостозы, узуры, усиленное развитие борозд сосудов, участвующих в кровоснабжении опухоли, гиперостозы в малых крыльях основной кости, в области бугорка турецкого седла и ольфакторной ямки при менингиомах в этой области). При нейроэктодермальных опухолях могут выявляться характерные внутримозговые обызвествления.

Внутрижелудочковые опухоли

Первичные опухоли желудочков (боковых и III) развиваются из элементов хориоидного оплетения, эпендимы или субэпендимарного слоя. Они обычно крупные, хорошо отграничены, имеют сравнительно небольшую ножку, связывающую их с мозговой тканью, в большинстве случаев доброкачественные и относятся к операбельным опухолям. Следует подчеркнуть относительно благоприятные условия удаления отграниченной опухоли из полости почти всегда расширенного три этом бокового желудочка и плохие результаты удаления опухолей III желудочка (за исключением коллоидных кист). Последнее обстоятельство объясняется трудностью вскрытия III желудочка и визуального обзора его полости для удаления опухоли, так как после подобной операции могут развиться угрожающие симптомы дисфункции диэнцефальной системы. Наилучшие результаты наблюдаются при удалении коллоидных кист, располагающихся в переднем отделе III желудочка и выбухающих через отверстия Монро. Эти кисты диаметром от 1 до 3 см содержат полупрозрачную массу.

Клиника опухоли бокового желудочка складывается из синдрома окклюзионной гидроцефалии бокового желудочка с пароксизмами резко выраженной головной боли, иногда симптомов, возникающих при вовлечении в процесс прилегающих отделов полушария и медиальной стенки III желудочка. Клиника опухоли III желудочка складывается из синдрома окклюзионной гидроцефалии боковых и III желудочка, нередко с симптомами вовлечения в патологический процесс стенок и дна III желудочка.

Опухоли гипофизарно-гипоталамической области

Опухоли передней доли гипофиза происходят из железистых клеток и являются аденомами. Из трех видов железистых опухолей придатка мозга наиболее часто встречаются хромофобные аденомы: эозинофильные аденомы наблюдаются заметно реже, а базофильные - весьма редко. Опухоли задней доли гипофиза (нейрогипофиза) также встречаются редко. Кроме доброкачественных опухолей, существуют анапластические аденомы гипофиза, представляющие собой малигнизирующие опухоли аденогипофиза и являющиеся переходной фазой к аденокарциномам, а также метастазы рака из других органов в гипофиз.

Опухоли гипофиза клинически проявляются эндокринными нарушениями, зависящими от расстройства гормоновыделительной функции гипофиза, изменениями конфигурации и структуры турецкого седла, а в дальнейшем - офтальмологическими и неврологическим симптомами, свидетельствующими о выходе опухоли за пределы турецкого седла и давлении на хиазму, дно III желудочка и другие отделы мозга.

Эндокринные нарушения не зависят от размеров и направления роста опухоли гипофиза и проявляются следующими синдромами.

1. Адипозогенитальная дистрофия, проявляющаяся у взрослых ожирением и симптомами гипогенитализма, к которым у детей присоединяется задержка роста, рассматривается как синдром гипофункции передней доли гипофиза и в случае опухолей его наиболее часто встречается при хромофобных аденомах.

2. Акромегалия и гигантизм, рассматриваемые как проявления гиперпитуитаризма, наиболее часто встречаются при эозинофильных аденомах гипофиза. При этом часто наблюдаются нарушения половых функций, полифагия (повышение аппетита вплоть до обжорства), полидипсия (чрезмерная жажда) и нередко расстройства углеводного обмена.

3. Синдром Иценко-Кушинга наблюдается при редко встречающихся базофильных аденомах гипофиза, которые не достигают больших размеров, не вызывают изменений турецкого седла, не оказывают давления на прилегающие отделы мозга и потому редко подлежат оперативному вмешательству.

При эндоселлярных опухолях отмечается увеличение полости турецкого седла, принимающей обычно баллонообразную форму. По мере роста опухоли и выхода ее за пределы турецкого седла происходят дальнейшее увеличение его размеров и изменение конфигурации. Наблюдаются сдавление основной пазухи, истончение и подрытость клиновидных отростков, неравномерная порозность и деструкции различных отделов турецкого седла. Пока опухоль располагается в пределах турецкого седла, она клинически проявляется эндокринно-обменными расстройствами и изменениями седла, иногда - головными болями, светобоязнью и слезотечением, которые, по-видимому, являются следствием влияния опухоли на нервные образования диафрагмы турецкого седла. В этой стадии опухоль обозначается как эндо- или интраселлярная. В дальнейшем опухоль растягивает и выпячивает кверху диафрагму турецкого седла, выходит за его пределы и тогда обозначается как эндосупраселлярная (иногда эндопарасупраселлярная), оказывая при этом в первую очередь давление на перекрещивающиеся в центральных отделах хиазмы волокна зрительных путей, что приводит к выпадению височных половин полей зрения (битемпоральная гемианопсия). Затем прогрессируют явления первичной атрофии зрительных нервов и снижение зрения с исходом в слепоту. Своевременное удаление опухоли гипофиза обычно приводит к быстрому регрессу офтальмологических нарушений. Неврологические нарушения включают пирамидные симптомы как следствие воздействия опухоли на ножки мозга, диэнцефальные симптомы при воздействии опухоли на образования дна III желудочка (приступы каталепсии, головокружения, усиленного потоотделения, повышенной сонливости и др.), а также признаки раздражения и сдавления базально расположенных вблизи турецкого седла черепных нервов. При воздействии опухоли на лобно-базальные и диэнцефальные отделы мозга или при ликвородинамических нарушениях, которые могут быть следствием сдавления опухолью полости III желудочка, наблюдаются острые психические расстройства.

Краниофарингиомы

Наиболее часто опухоль развивается в детском и юношеском возрасте и обычно проявляется адипозогенитальным синдромом или, в редких случаях, гипофизарным нанизмом с различной степенью отставания в росте, недоразвитием скелета, задержкой окостенения, инфантилизмом и отсутствием вторичных половых признаков. У взрослых опухолевый процесс протекает с элементами гипогенитальных нарушений (снижение половой функции, нарушение менструального цикла и т. д.).

Краниофарингиомы не дают инфильтративного роста и обычно сдавливают прилежащую мозговую ткань. Пока опухоль остается в пределах турецкого седла, она вызывает главным образом рентгенологические симптомы, характерные для опухоли гипофиза, расширяя и разрушая турецкое седло.

Супраселлярные опухоли располагаются над турецким седлом, отграничиваясь снизу его диафрагмой и основанием черепа, спереди - хиазмой, сзади - ножками мозга, а сверху - серым бугром и интерпедункулярным пространством. Распространяясь супраселлярно, опухоль оказывает воздействие на хиазму, зрительные тракты и нервы и вызывает хиазмальный синдром, до некоторой степени аналогичный опухолям гипофиза (битемпоральная гемианопсия, первичная атрофия зрительных нервов, снижение зрения). Стенки кистозной эпителиальной внутриопухолевой полости продуцируют холестерин, кальций, мутно-кофейную жидкость и тяжи эпителиальных элементов. При дальнейшем росте краниофарингиомы, имеющей склонность к кистозному перерождению, опухоль нередко сдавливает III желудочек либо проникает в его полость или боковые желудочки. Вследствие затруднения ликвороциркуляции развивается внутреняя водянка головного мозга. При этом, как правило, наблюдаются синдром повышения внутричерепного давления и застойные соски зрительных нервов.

Более чем в половине случаев опухолей кармана Ратке в строме опухоли или стенке ее кисты появляются обызвествления (обычно з виде отдельных вкраплений мелких петрификатов).

Обнаружение их на краниограммах - один из наиболее достоверных признаков этих опухолей. Первые симптомы заболевания могут выявиться в детстве эндокринно-обменными нарушениями, причем в дальнейшем на протяжении десятилетий может не быть никаких признаков прогрессирования опухоли. В других случаях после длительной ремиссии быстро наступает резкое ухудшение и возникают показания к операции.

Менингиомы бугорка турецкого седла

Менингиомы бугорка турецкого седла поражают преимущественно лиц среднего и пожилого возраста. Вследствие асимметричного расположения опухоли первоначально в процесс вовлекается прехиазмальная часть одного зрительного нерва, поэтому зрительные нарушения вначале выявляются на одном глазу, и лишь спустя довольно значительный промежуток времени (от нескольких месяцев до нескольких лет) проявляется характерный хиазмальный синдром. В связи с этим в ранней стадии заболевания в ряде случаев удается выявить снижение остроты зрения на одном глазу как результат первичной атрофии зрительного нерва. В поле зрения этого глаза наблюдаются выпадение височной половины или центральная скотома, либо сочетание скотомьг с дефектом поля зрения в височной половине. Характерным для этих опухолей является так называемый хиазмальный синдром, характеризующийся первичной атрофией зрительных нервов со снижением зрения и битемпоральной гемианопсией различной степени выраженности. Поражение других черепных нервов (I, III, V, VI) наступает только в той стадии, когда опухоль достигает большого размера.

Влияние опухолили на гипоталамическую область может проявиться нарушениями углеводного и жирового обмена в поздней стадии заболевания.

Психические расстройства в виде нерезкого снижении критики к своему состоянию, ослабления памяти, вялости, благодушия, эйфории обусловливаются нарушением лобно-диэнцефальной функциональной системы. Симптомы выраженного повышения внутричерепного давления вплоть до застойных сосков зрительных нервов при этих опухолях встречаются редко. Это объясняется тем, что опухоль относительно легко диагностируется на основании офтальмологических нарушений вследствие расположения в развилке хиазмы.

Белково-клеточная диссоциация обнаруживается в 3/+ случаев. Приблизительно в половине случаев на краниограммах удается выявить местные изменения - гиперостоз бугорка и сфеноидальной площадки, уплотнение или неровность контуров бугорка, петрификаты в опухоли, гиперпневматизацию пазухи основной кости.

Опухоли задней черепной ямки

Опухоли мозжечка и IV желудочка проявляются следующими признаками:

1) прогрессированием очаговых мозжечковых и мозжечково-вестибулярных симптомов, связанных с локальным поражением мозжечковой ткани. К ним относятся мозжечковая гипотония, расстройства координации движений в конечностях, нарушения статики и походки, проявляющиеся атаксией при сидении, стоянии и ходьбе, шатающаяся походка с широко расставленными ногами, зигзагообразным уклонением или отклонением в определенную сторону от заданного направления движения («походка пьяного»);

2) стволовым синдромом, возникающим в результате сдавления ствола на уровне задней черепной ямки. В этот синдром входят локальная рвота, обусловленная раздражением ствола, нередко возникающая вне приступа головной боли, иногда одновременно с головокружением, являющимся следствием раздражения или дисфункции вестибулярных образований, заложенных в дне IV желудочка, нистагм, симптомы поражения ядер, расположенных в стволе, в первую очередь IX-X нервов, проявляющиеся в виде затруднения глотания с поперхиванием, так называемой бульварной речью и т. д.;

3) нарушения функции черепных нервов, расположенных в пределах задней черепной ямки;

Из доброкачественных опухолей мозжечка чаще всего встречаются инфильтративные, растущие астроцитомы, относящиеся к нейроэктодермальному ряду, и ограниченные ангиоретикулемы, относящиеся к менингососудистому ряду опухолей. Астроцитомы располагаются либо в черве, либо в полушарии мозжечка; они могут исходить из стенок IV желудочка, прорастая затем в мозжечок, или, в редких случаях, захватывать почти весь мозжечок.

С клинической точки зрения есть все основания для четкого разграничения мозжечковых астроцитом, которые часто можно удалить полностью, от астроцитом больших полушарий, когда полное удаление опухоли является относительной редкостью, а продолженный рост после ее частичного удаления - правилом. Астроцитомы мозжечка в противоположность астроцитомам большого мозга макроскопически хорошо ограничены от мозжечковой ткани, что облегчает тотальное удаление опухоли. В большинстве случаев астроцитомы мозжечка кистозно перерождаются, и вскрытие большой кистадной полости, даже без удаления опухолевого узла, приводит к хорошему состоянию больных на протяжении ряда лет. Обычно при частичном удалении опухоли через несколько лет прогрессирующая симптоматика, связанная с продол» жающимся ростом опухоли, требует повторной операции и поэтому следует всегда стремиться к радикальности.

При ангиоретикулемах узел опухоли, как правило, локализуется близко к поверхности мозжечка или прилегает к продолговатому мозгу и связан с арахноидаЛУНОЙ оболочкой. В большинстве случаев ангиоретикулему мозжечка удается во время операции удалить полностью.

Медуллобластомы - злокачественные опухоли мозжечка и IV желудочка, составляют в детском возрасте около половины всех субтенторальных и около 1/6 всех внутричерепных опухолей. У взрослых медуллобластомы встречаются относительно редко, что обусловливает большую частоту злокачественных глиальных опухолей мозжечка у детей по сравнению со взрослыми.

Медуллобластома - чрезвычайно быстра растущая опухоль. Она поражает чаще всего червь, распространяется в дальнейшем на полушария и, прорастая крышу

При медуллоблаетомах задней черепной ямки у детей нередко наблюдается острое течение с высокой температурой и резкими менингеальными явлениями, изменения состава спинномозговой жидкости и крови воспалительного характера. Наряду с этим нарастают мозжечковые, стволовые и будуарные симптомы на уровне задней черепной ямки.

У взрослых, наоборот, в большинстве случаев течение заболевания в дооперационном периоде не отличается от такового при доброкачественных опухолях, за исключением меньшей длительности заболевания и большей быстроты нарастания общемозговых и локальных симптомов. Процесс протекает без симптомов, характеризующих воспалительную форму заболевания.

Нередко среди опухолей IV желудочка встречаются апендимомы, развивающиеся из эпендимы. В большинстве случаев эти опухоли сращены с дном ромбовидной ямки в опасной области писчего пера, поэтому их удается удалить лишь частично.

Менингиомы задней черепной ямки составляют около 7% опухолей этой локализации и при расположении в задних отделах могут быть удалены тотально.

Невриномы слухового нерва, в относительно ранних стадиях своего развития расположенные в мостомозжечковом углу, ведут к одностороннему выключению вестибулярной и слуховой функции VIII нерва (отсутствие реактивного нистагма при калорической пробе, снижение слуха или глухота). Затем в процесс вовлекается близко расположенный лицевой нерв, что сопровождается его парезом или параличом. При дальнейшем росте опухоль вызывает сдавление и деформацию близлежащих отделов продолговатого мозга, моста мозга и мозжечка, образуя в них глубокое ложе.

Тогда проявляются стволовая и мозжечковая симптоматика (нистагм, нарушения координации в движениях конечностей, статики и походки, бульбарные расстройства в виде поперхивания и гнусавой речи). И наконец, в авязи со сдавленней области сильвиева водопровода затрудняется отток ликвора из желудочковой системы с развитием клинической картины окклюзионной гидроцефалии и синдрома повышения внутричерепного давления.

Опухоли мозгового ствола

К опухолям мозгового ствола относятся следующие.

2. Опухоли моста мозга, проявляющиеся чаще всего (особенно в начальной стадии заболевания) синдромом поражения половины варолиева моста мозга (альтернирующий синдром в виде поражения V, VI и VII нервов на стороне опухоли и гемипареза на противоположной стороне). Иногда опухоль, которая развивается вблизи ядер лицевого или отводящего нерва, проявляется поражением этих нервов, и только затем, по мере ее прорастания к основанию мозга, присоединяются пирамидные симптомы и позже - расстройства чувствительности. При расположении опухоли в области покрышки поражаются главным образом ядра черепных нервов, расположенных в дорсальных отделах моста мозга.

3. Опухоли продолговатого мозга, проявляющиеся поражением ряда сконцентрированных в этой области на незначительном пространстве ядер черепных нервов (VIII-XII), двигательных, чувствительных и мозжечковых путей и жизненно важных центров (особенно дыхания). Типичными симптомами этих опухолей являются ослабление слуха или глухота на одно ухо, парезы и атрофии мышц мягкого неба и глотки, паралич гортани, атрофический паралич языка, дизартрия, дисфагия, рвота, головокружение, нарушение статики и походки, расстройство чувствительности в дистальных отделах тройничного нерва, а также проводниковые двигательные и чувствительные нарушения на противоположной стороне тела, нарушения сердечной деятельности и дыхания.

Метастатические опухоли мозга

Метастазы рака в головной мозг встречаются в виде солитарных либо множественных узлов и более диффузного поражения мозга и его оболочек. Супратенториальная локализация метастазов наблюдается приблизительно в 3 раза чаще, чем субтенториальная. Касаясь последовательности появления симптомов первичного ракового очага и церебральных метастазов, следует отметить, что приблизительно в одной половине случаев вначале проявляется неврологическая симптоматика внутричерепной опухоли, а в другой - мозговые симптомы возникают на фоне проявляющегося рака вщтренних органов. В связи с этим часто оперативное вмешательство производится при симптомах внутричерепной опухоли без определенных данных о наличии метастаза рака в мозг, и только гистологический анализ удаленной опухоли уточняет ее характер.

Во многих случаях неврологическое обследование с использованием обычно применяемых в клинике безвредных или относительно безопасных дополнительных методик (краниография, электро- и эхоэнцефалография, исследование спинномозговой жидкости и т. д.) в достаточной мере уточняет характер и локализацию процесса и определяет показания к оперативному вмешательству.

Однако нередко клиническое обследование больного не позволяет установить диагноз с такой степенью достоверности, которая необходима для операции. Тогда приходится подтверждать и уточнять диагноз с помощью таких методов исследования, как ангиография и «невмография, илй же компьютерная томография.

Лечение опухолей головного мозга

Частичное удаление опухоли производится в тех случаях, когда во время операции выясняется невозможность ее тотального удаления, либо если необходимо ликвидировать угрожающие симптомы повышения внутричерепного давления и нарушения ликвороциркуляции.

Противопоказаниями к операции являются в первую очередь расположение опухоли в недоступных для успешного хирургического вмешательства областях (например, внутристволовые опухоли, не вызывающие повышения внутричерепного давления) и злокачественные обширные опухоли в старческом возрасте, когда опасность операции превышает временный эффект декомпрессии.

При неоперабельной опухоли, вызывающей угрожающие симптомы окклюзионной гидроцефалии (например, при инфильтрирующих опухолях III желудочка или сильвиева водопровода), показаны паллиативные операции по поводу окклюзионной гидроцефалии. После этого часто наступает длительное улучшение, связанное с ликвидацией синдрома повышения внутричерепного давления вследствие затруднений ликвороциркуляции.

Лучевая терапия неоперабельных внутричерепных опухолей в условиях интактного черепа в большинстве случаев не показана, так как при этом развиваются отек и набухание мозга и могут быстро проявиться синдромы вклинения с летальным исходом. Лучевая терапия в подобных случаях может быть назначена только после предварительной декомпрессии.

При отсутствии показаний к оперативному вмешательству лучевая терапия без предварительной декомпрессии может быть назначена только при тех опухолях, которые редко вызывают симптомы повышения внутричерепного давлени (опухоли гипофиза и внутристволовые опухоли).

Показания к оперативному вмешательству при метастазах рака в мозг возникают только в тех случаях, когда имеются клинические данные о единичном метастазе, локализация его ясна, удаление можно осуществить без больших трудностей, отсутствует кахексия. Надо подчеркнуть относительную частоту единичных солитарных метастазов рака в мозг. По патологоанатамическим данным, при раке внутренних органов с метастазами в мозг единичные внутричерепные метастазы выявляются более чем в 1/3 случаев.

Неврологи в Москве

Цена: 3500 руб. 2450 руб.

Записаться на прием со скидкой 1050 руб.

Специализации: Мануальная терапия, Неврология.

Записаться на прием 1500 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Специализации: Неврология, Рефлексотерапия.

Записаться на прием 1800 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

• Хирургический профиль
• Абдоминальная хирургия
• Акушерство
• Военно полевая хирургия
• Гинекология
• Детская хирургия
• Кардиохирургия
• Нейрохирургия
• Онкогинекология
• Онкология
• Онкохирургия
• Ортопедия
• Оториноларингология
• Офтальмология
• Сосудистая хирургия
• Торакальная хирургия
• Травматология
• Урология
• Хирургические болезни
• Эндокринная гинекология

• Терапевтический профиль
• Аллергология
• Гастроэнтерология
• Гематология
• Гепатология
• Дерматология и венерология
• Детские болезни
• Детские инфекционные болезни
• Иммунология
• Инфекционные болезни
• Кардиология
• Наркология
• Нервные болезни
• Нефрология
• Профессиональные болезни
• Пульмонология
• Ревматология
• Фтизиатрия
• Эндокринология
• Эпидемиология

• Стоматология
• Детская стоматология
• Ортопедическая стоматология
• Терапевтическая стоматология
• Хирургическая стоматология
• Другое
• Диетология
• Психиатрия
• Генетические болезни
• Заболевания передающиеся половым путем
• Микробиология
• Популярные болезни:
• Герпес
• Гонорея
• Хламидиоз
• Кандидоз
• Простатит
• Псориаз
• Сифилис
• ВИЧ - инфекция

весь материал представлен для ознакомительных целей

Внутричерепные новообразования, включающие как опухолевые поражения церебральных тканей, так и нервы, оболочки, сосуды, эндокринные структуры головного мозга. Проявляются очаговой симптоматикой, зависящей от топики поражения, и общемозговыми симптомами. Диагностический алгоритм включает осмотр невролога и офтальмолога, Эхо-ЭГ, ЭЭГ, КТ и МРТ головного мозга, МР-ангиографию и пр. Наиболее оптимальным является хирургическое лечение, по показаниям дополненное химио- и радиотерапией. При его невозможности проводится паллиативное лечение.

Общие сведения

Опухоли головного мозга составляют до 6% всех новообразований в организме человека. Частота их встречаемости колеблется от 10 до 15 случаев на 100 тыс. человек. Традиционно к церебральным опухолям относят все интракраниальные новообразования - опухоли церебральной ткани и оболочек, образования черепных нервов, сосудистые опухоли, новообразования лимфатической ткани и железистых структур (гипофиза и шишковидной железы). В связи с этим опухоли головного мозга делят на внутримозговые и внемозговые. К последним относят новообразования церебральных оболочек и их сосудистых сплетений.

Опухоли головного мозга могут развиваться в любом возрасте и даже носить врожденный характер. Однако среди детей заболеваемость ниже, не превышает 2,4 случая на 100 тыс. детского населения. Церебральные новообразования могут быть первичными, изначально берущими свое начало в тканях мозга, и вторичными, метастатическими, обусловленными распространением опухолевых клеток вследствие гемато- или лимфогенной диссеминации. Вторичные опухолевые поражения встречаются в 5-10 раз чаще, чем первичные новообразования. Среди последних доля злокачественных опухолей составляет не менее 60%.

Отличительной особенностью церебральных структур является их расположение в ограниченном интракраниальном пространстве. По этой причине любое объемное образование внутричерепной локализации в той или иной степени приводит к сдавлению мозговых тканей и повышению интракраниального давления. Таким образом, даже доброкачественные по своему характеру опухоли головного мозга при достижении определенного размера имеют злокачественное течение и могут привести к летальному исходу. С учетом этого особую актуальность для специалистов в области неврологии и нейрохирургии приобретает проблема ранней диагностики и адекватных сроков хирургического лечения церебральных опухолей.

Причины опухоли головного мозга

Возникновение церебральных новообразований, как и опухолевых процессов другой локализации, связывают с воздействием радиации, различных токсических веществ, существенным загрязнением окружающей среды. У детей высока частота врожденных (эмбриональных) опухолей, одной из причин которых может выступать нарушение развития церебральных тканей во внутриутробном периоде. Черепно-мозговая травма может служить провоцирующим фактором и активизировать латентно протекающий опухолевый процесс.

В ряде случаев опухоли головного мозга развиваются на фоне проведения лучевой терапии пациентам с другими заболеваниями. Риск появления церебральной опухоли повышается при прохождении иммуносупрессивной терапии, а также у других групп иммунокомпрометированных лиц (например, при ВИЧ-инфекции и нейроСПИДе). Предрасположенность к возникновению церебральных новообразований отмечается при отдельных наследственных заболеваниях: болезни Гиппеля-Линдау , туберозном склерозе , факоматозах , нейрофиброматозе .

Классификация

Среди первичных церебральных новообразований преобладают нейроэктодермальные опухоли, которые классифицируют на:

• опухоли астроцитарного генеза (астроцитома , астробластома)
• олигодендроглиального генеза (олигодендроглиома, олигоастроглиома)
• эпендимарного генеза (эпендимома , папиллома хориоидного сплетения)
• опухоли эпифиза (пинеоцитома , пинеобластома)
• нейрональные (ганглионейробластома , ганглиоцитома)
• эмбриональные и низкодифференцированные опухоли (медуллобластома , спонгиобластома, глиобластома)
• новообразования гипофиза (аденома)
• опухоли черепно-мозговых нервов (нейрофиброма, невринома)
• образования церебральных оболочек (менингиома , ксантоматозные новообразования, меланотичные опухоли)
• церебральные лимфомы
• сосудистые опухоли (ангиоретикулома, гемангиобластома)

Внутримозговые церебральные опухоли по локализации классифицируют на суб- и супратенториальные, полушарные, опухоли серединных структур и опухоли основания мозга.

Подозрение на объемное образование головного мозга является однозначным показанием к проведению компьютерной или магнитно-резонансной томографии. КТ головного мозга позволяет визуализировать опухолевое образование, дифференцировать его от локального отека церебральных тканей, установить его размер, выявить кистозную часть опухоли (при наличии таковой), кальцификаты, зону некроза, кровоизлияние в метастаз или окружающие опухоль ткани, наличие масс-эффекта. МРТ головного мозга дополняет КТ, позволяет более точно определить распространение опухолевого процесса, оценить вовлеченность в него пограничных тканей. МРТ более результативна в диагностике не накапливающих контраст новообразований (например, некоторых глиом головного мозга), но уступает КТ при необходимости визуализировать костно-деструктивные изменения и кальцификаты, разграничить опухоль от области перифокального отека.

Помимо стандартной МРТ в диагностике опухоли головного мозга может применяться МРТ сосудов головного мозга (исследование васкуляризации новообразования), функциональная МРТ (картирование речевых и моторных зон), МР-спектроскопия (анализ метаболических отклонений), МР-термография (контроль термодеструкции опухоли). ПЭТ головного мозга дает возможность определить степень злокачественности опухоли головного мозга, выявить опухолевый рецидив, картировать основные функциональные зоны. ОФЭКТ с использованием радиофармпрепаратов, тропных к церебральным опухолям позволяет диагностировать многоочаговые поражения, оценить злокачественность и степень васкуляризации новообразования.

В отдельных случаях используется стереотаксическая биопсия опухоли головного мозга. При хирургическом лечении забор опухолевых тканей для гистологического исследования проводится интраоперационно. Гистология позволяет точно верифицировать новообразование и установить уровень дифференцировки его клеток, а значит и степень злокачественности.

Лечение опухоли головного мозга

Консервативная терапия опухоли головного мозга осуществляется с целью снижения ее давления на церебральные ткани, уменьшения имеющихся симптомов, улучшения качества жизни пациента. Она может включать обезболивающие средства (кетопрофен, морфин), противорвотные фармпрепараты (метоклопрамид), седативные и психотропные препараты. Для снижения отечности головного мозга назначают глюкокортикостероиды. Следует понимать, что консервативная терапия не устраняет первопричины заболевания и может оказывать лишь временный облегчающий эффект.

Наиболее эффективным является хирургическое удаление церебральной опухоли. Техника операции и доступ определяются местоположением, размерами, видом и распространенностью опухоли. Применение хирургической микроскопии позволяет произвести более радикальное удаление новообразования и минимизировать травмирование здоровых тканей. В отношении опухолей малого размера возможна стереотаксическая радиохирургия . Применение техники КиберНож и Гамма-Нож допустимо при церебральных образованиях диаметром до 3 см. При выраженной гидроцефалии может проводиться шунтирующая операция (наружное вентрикулярное дренирование , вентрикулоперитонеальное шунтирование).

Лучевая и химиотерапия могут дополнять хирургическое вмешательство или являться паллиативным способом лечения. В послеоперационном периоде лучевая терапия назначается, если гистология тканей опухоли обнаружила признаки атипии. Химиотерапия проводится цитостатиками, подобранными с учетом гистологического типа опухоли и индивидуальной чувствительности.

Прогноз при опухолях мозга

Прогностически благоприятными являются доброкачественные опухоли головного мозга небольших размеров и доступной для хирургического удаления локализации. Однако многие из них склонны рецидивировать, что может потребовать повторной операции, а каждое хирургическое вмешательство на головном мозге сопряжено с травматизацией его тканей, влекущей за собой стойкий неврологический дефицит. Опухоли злокачественной природы, труднодоступной локализации, больших размеров и метастатического характера имеют неблагоприятный прогноз, поскольку не могут быть радикально удалены. Прогноз также зависит от возраста пациента и общего состояния его организма. Пожилой возраст и наличие сопутствующей патологии (сердечной недостаточности, ХПН , сахарного диабета и др.) затрудняет осуществление хирургического лечения и ухудшает его результаты.

Профилактика

Первичная профилактика церебральных опухолей заключается в исключении онкогенных воздействий внешней среды, раннем выявлении и радикальном лечении злокачественных новообразований других органов для предупреждения их метастазирования. Профилактика рецидивов включает исключение инсоляции, травм головы, приема биогенных стимулирующих препаратов.

Лен. отд. изд-ва «Медгиз», Ленинград, 1961 г.

Приведено с некоторыми сокращениями

Издание рассчитано на широкий круг практических врачей - невропатологов и нейрохирургов. Оно имеет своей целью помочь им в распознавании одного из наиболее сложных и трудных в диагностическом отношении заболеваний, какими являются опухоли головного мозга. Монография обобщает большой клинический материал автора и касается главным образом наиболее часто встречающихся опухолей головного мозга и его оболочек.

Особое внимание уделено при этом анализу некоторых затруднений и ошибок в диагностике внутричерепных новообразований. Здесь дается краткая характеристика основных клинических синдромов опухолей, высказывается ряд положений, имеющих определенное значение для топической диагностики, приводятся некоторые новые данные, касающиеся клиники новообразований головного мозга вообще. Книга Н. А. Попова будет содействовать развитию клинического мышления практических врачей у постели больного и тем способствовать более ранней и точной диагностике внутричерепных опухолей.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Монография Н. А. Попова, посвященная клинике опухолей головного мозга, главным образом анализу затруднений и ошибок в их диагностике, является оригинальным исследованием и несомненно заслуживает внимания невропатологов и нейрохирургов, интересующихся вопросами нейроонкологии. Основная цель и задача сочинения, поставленные автором, естественно, определили собой как своеобразный план построения монографии, так и всю систему изложения. Она может служить ценным дополнением к систематическому описанию учения о клинике внутричерепных опухолей.

Ретроспективный анализ затруднений и ошибок в распознавании опухолей головного мозга имеет определенное познавательное значение и весьма важен для дальнейшего развития топической диагностики. Особенно плодотворным в этом отношении представляется нам критический разбор отдельно взятых наблюдений, собранных одним и тем же исследователем и лично им прослеженных. Этот вопрос редко выносится на страницы нашей печати, специальных же монографий, посвященных этой проблеме, в отечественной литературе совсем не имеется. Поэтому труд, предпринятый автором и хорошо документированный, заслуживает высокой оценки.

Хотя речь идет здесь об отдельных наблюдениях, однако все вместе они могут служить хорошими примерами наиболее часто возникающих затруднений и ошибок в распознавании опухолей мозга. Причины этих затруднений в достаточной степени обоснованы и представляют собой объективно существующие факторы, с которыми на практике приходится постоянно встречаться. Высказываемые автором соображения представляются вполне доказательными и нередко весьма поучительными.

Разумеется, не все приводимые примеры с указанной точки зрения одинаково демонстративны - этого едва ли можно и требовать от подобного рода исследования: личный характер в оценке наблюдаемых фактов определяет собой как ход мыслей, так и выводы, к которым в каждом отдельном случае приходит автор. Однако во всех описываемых наблюдениях имеются те или иные черты, характеризующие особенности клинической картины данного больного и могущие явиться причиной затруднений и ошибок диагностики.

Сказанным далеко не исчерпывается значение монографии Н. А. Попова. Читатель найдет здесь также немало ценного и нового, касающегося клиники опухолей головного мозга вообще, основанного на большом фактическом материале. Ряд положений, высказываемых автором, имеет несомненное значение для топической диагностики. Предпосылаемые каждой главе своего рода введения являются краткой характеристикой важнейших клинических симптомов данной локализации, отражая в известной степени личный опыт автора. Некоторые проблемы клиники опухолей мозга освещены им на основании собственных исследований более подробно. Все это еще более увеличивает познавательную ценность монографии.

Основной идеей автора было оттенить значение клинической неврологической диагностики, тем не менее он, естественно, широко пользовался, когда было возможно, и вспомогательными методами исследования, в том числе изотопной энцефалографией. Книга Н. А. Попова принесет несомненную пользу практическим специалистам, будет содействовать развитию их клинического мышления у постели больного и тем самым способствовать более раннему и точному распознаванию внутричерепных опухолей.

Член-корр. АМН СССР засл. деят. науки проф. И. Раздольский

Супратенториальные опухоли

Многие симптомы, вызванные внутричерепными массами, отражают увеличение опухоли в объеме, ограниченном костями черепа, в норме занимаемым мозгом, кровью и спинномозговой жидкостью (СМЖ). Характер и тяжесть этих симптомов обусловливаются локализацией опухоли и скоростью ее роста. Хотя ткань мозга может приспосабливаться к медленно растущей опухоли, объемные образования с диаметром более 3смсдавливают мозг, его сосуды и ликворные пространства. Сдавление нарастает в результате отека, окружающего опухоль (вазогенный отек мозга). По мере усиления инфильтрации или смещения нормальных структур мозга нарастают неврологические симптомы, а по мере роста опухоли формируются очаги кровоизлияния, некрозы, образуются кисты. Если опухоль блокирует нормальный ток ликвора, может возникнуть гидроцефалия.

Отек или застой в области диска зрительного нерва возникают при нарушении венозного оттока и течения аксоплазмы по зрительному нерву. Повышенное внутричерепное давление, вызванное объемным процессом в одном полушарии, может привести к смещению срединного отдела височной доли (крючок) через вырез намета мозжечка. При выпячивании крючка из намета мозжечка (вклинение крючка) происходят смещение среднего мозга и сдавление III черепного нерва. Клинические признаки одностороннего паралича III нерва - неподвижный, широкий зрачок, после чего вскоре появляющиеся угнетение сознания, расширение другого зрачка и гемипарез на противоположной стороне - позволяют предположить вклинение крючка. Объемный процесс, имеющий более центральную супратенториальную локализацию, вызывает менее специфическую картину, называемую центральным вклинением. В подобной ситуации по мере сдавливания промежуточного мозга и верхних отделов среднего мозга у больного развивается угнетение сознания. Возникают нарушения ритма дыхания по типу Чейна -Стокса, но зрачковые реакции сохраняются длительно, несмотря на дальнейшее ухудшение состояния больного.

Если объемные процессы локализуются в мозжечке, происходит вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. При смещении миндалин вниз сдавливанию и инфаркту подвергаются продолговатый мозг и часть шейного отдела спинного мозга. Возникают расстройства сердечно-сосудистой регуляции. Вслед за брадикардией и гипертензией появляются нерегулярность дыхания, а затем его остановка. Поражения небольшого размера в задней черепной ямке могут приводить к ранней гидроцефалии в результате блокирования оттока СМЖ на уровне IV желудочка или сильвиева водопровода.

Симптомы внутричерепной опухоли могут проявиться у больного с ранее диагностированным системным раком или при отсутствии данных о злокачественной болезни. У пациентов с внутричерепной опухолью обычно обнаруживают один или несколько симптомов:1) головная боль с признаками повышенного внутричерепного давления или без них;2) генерализованное прогрессирующее ухудшение познавательных функций или нарушения специфических неврологических функций речи и языка, памяти, походки;3) эпилептические припадки, начинающиеся во взрослом возрасте, или увеличение по частоте и тяжести ранее наблюдаемой эпилептической активности;4) очаговые неврологические симптомы, отражающие определенную анатомическую локализацию опухоли, например, при шванноме (невроме) слухового нерва в мостомозжечковом углу или менингиоме ольфакторной ямки селлярной и параселлярных областей.

Головная боль бывает первым симптомом у 50% больных с опухолями мозга. Натяжение твердой мозговой оболочки, кровеносных сосудов, черепных нервов является результатом местного сдавления, повышения внутричерепного давления, отека и гидроцефалии. У большинства больных с супратенториальными опухолями боль отражается в сторону опухолевой массы, а больные с новообразованиями в задней черепной ямке ощущают боль в ретроорбитальной, ретроаурикулярной и затылочной областях. Рвота, часто без предшествующей тошноты, свидетельствует о повышении внутричерепного давления и особенно часто встречается у больных с объемными процессами субтенториальной локализации.

Опухоли лобных долей могут достигнуть уже значительных размеров ко времени проявления первых неврологических симптомов. Часто эти симптомы бывают неспецифическими. Появляются трудноуловимые прогрессирующие расстройства мышления, замедляется сообразительность, снижаются деловые, профессиональные качества, наблюдаются расстройства памяти или апатия, заторможенность и сонливость. Теряется спонтанность мышления и действий. Появляются недержание мочи и неустойчивость походки. Развитие истинной дисфазии и слабости в конечностях свидетельствует об увеличении опухоли и окружающего его отека и распространении их на двигательную кору и центр речи в лобно-теменной области.

Опухолевому процессу, локализованному в височной доле, сопутствуют личностные изменения, которые могут иметь сходство с психотическими расстройствами. Разнообразные слуховые галлюцинации, внезапные перемены настроения, нарушения сна, аппетита, половых функций начинают чередоваться со сложными парциальными эпилептическими припадками и могут сопровождаться дефектами верхних квадрантов полей зрения на стороне, противоположной локализации опухоли.

Для опухолевых процессов теменно-затылочной локализации характерны нарушения высших корковых функций и зрения. При опухолях левой теменной доли наблюдают сенсорную афазию с контралатеральной гемианопсией, а при опухолях правой теменной доли - дезориентацию в пространстве, конструктивную апраксию и левостороннюю гомонимную гемианопсию.

Опухоли промежуточного мозга часто проявляются отсутствием реакции зрачка на свет, невозможностью взглянуть вверх и нейроэндокринными расстройствами. Гидроцефалия, обусловленная блокадой ликвороносных путей на уровне III желудочка, служит причиной головных болей. Синдромы опухолей промежуточного мозга и задней черепной ямки рассматриваются более подробно в разделе данной главы, посвященном новообразованиям этих локализаций.

При поражениях мозжечка и ствола мозга возникают паралич черепных нервов, дискоординация конечностей и походки, иногда симптомы гидроцефалии (см. в гл. 352 описание симптомов поражения черепных нервов).

Эпилептические припадки как первоначальный симптом наблюдаются у 20% больных с опухолями мозга. Больных эпилепсией, впервые проявившейся после 35-летнего возраста, необходимо обследовать на наличие опухоли мозга.

Другие группы больных с вновь диагностированным эпилептическим синдромом, имеющие высокий риск по новообразованиям головного мозга, включают пациентов с ранее диагностированным системным раком, продолжительными неврологическими заболеваниями (включая такие нейроэктодермальные поражения, как болезнь Реклингхаузена и туберозный склероз), а также острыми и атипичными психическими расстройствами. Тщательно собранный анамнез может помочь обнаружить сложные парциальные (височные) эпилептические припадки и личностные изменения, которые на несколько лет опережают момент постановки диагноза. Иногда дебют заболевания напоминает транзиторную ишемическую атаку без резидуальных симптомов, не сопровождающуюся судорогами, но, как правило, клинические особенности судорожного припадка дают достаточно сведений для определения локализации патологического процесса. Так, джексоновский марш тонико-клонических судорог указывает на локализацию опухоли в коре лобной доли, сенсорный марш - в коре сенсорной зоны теменной доли. Для метастатических опухолей, занимающих область перехода серого вещества в белое, по сравнению с первичными опухолями, более свойственно возникновение острой симптоматики, проявляющейся в течение нескольких дней или недель. Еще более быстрое развитие неврологической симптоматики может быть обусловлено кровоизлиянием при метастазах из опухолей легких, почек, щитовидной железы, меланомы, хориокарциномы. Напротив, кровоизлияния при первичных опухолях мозга, за исключением злокачественной астроцитомы, наблюдаются редко.

Опухоли головного мозга

Опухоли головного мозга - внутричерепные новообразования, включающие как опухолевые поражения церебральных тканей, так и нервы, оболочки, сосуды, эндокринные структуры головного мозга. Проявляются очаговой симптоматикой, зависящей от топики поражения, и общемозговыми симптомами. Диагностический алгоритм включает осмотр невролога и офтальмолога, Эхо-ЭГ, ЭЭГ, КТ и МРТ головного мозга, МР-ангиографию и пр. Наиболее оптимальным является хирургическое лечение, по показаниям дополненное химио- и радиотерапией. При его невозможности проводится паллиативное лечение.

Опухоли головного мозга

Опухоли головного мозга составляют до 6% всех новообразований в организме человека. Частота их встречаемости колеблется от 10 до 15 случаев на 100 тыс. человек. Традиционно к церебральным опухолям относят все интракраниальные новообразования - опухоли церебральной ткани и оболочек, образования черепных нервов, сосудистые опухоли, новообразования лимфатической ткани и железистых структур (гипофиза и шишковидной железы). В связи с этим опухоли головного мозга делят на внутримозговые и внемозговые. К последним относят новообразования церебральных оболочек и их сосудистых сплетений.

Опухоли головного мозга могут развиваться в любом возрасте и даже носить врожденный характер. Однако среди детей заболеваемость ниже, не превышает 2,4 случая на 100 тыс. детского населения. Церебральные новообразования могут быть первичными, изначально берущими свое начало в тканях мозга, и вторичными, метастатическими, обусловленными распространением опухолевых клеток вследствие гемато- или лимфогенной диссеминации. Вторичные опухолевые поражения встречаются в 5-10 раз чаще, чем первичные новообразования. Среди последних доля злокачественных опухолей составляет не менее 60%.

Отличительной особенностью церебральных структур является их расположение в ограниченном интракраниальном пространстве. По этой причине любое объемное образование внутричерепной локализации в той или иной степени приводит к сдавлению мозговых тканей и повышению интракраниального давления. Таким образом, даже доброкачественные по своему характеру опухоли головного мозга при достижении определенного размера имеют злокачественное течение и могут привести к летальному исходу. С учетом этого особую актуальность для специалистов в области неврологии и нейрохирургии приобретает проблема ранней диагностики и адекватных сроков хирургического лечения церебральных опухолей.

Причины опухоли головного мозга

Возникновение церебральных новообразований, как и опухолевых процессов другой локализации, связывают с воздействием радиации, различных токсических веществ, существенным загрязнением окружающей среды. У детей высока частота врожденных (эмбриональных) опухолей, одной из причин которых может выступать нарушение развития церебральных тканей во внутриутробном периоде. Черепно-мозговая травма может служить провоцирующим фактором и активизировать латентно протекающий опухолевый процесс.

В ряде случаев опухоли головного мозга развиваются на фоне проведения лучевой терапии пациентам с другими заболеваниями. Риск появления церебральной опухоли повышается при прохождении иммуносупрессивной терапии, а также у других групп иммунокомпрометированных лиц (например, при ВИЧ-инфекции и нейроСПИДе). Предрасположенность к возникновению церебральных новообразований отмечается при отдельных наследственных заболеваниях: болезни Гиппеля-Линдау, туберозном склерозе, факоматозах, нейрофиброматозе.

Классификация опухолей головного мозга

Среди первичных церебральных новообразований преобладают нейроэктодермальные опухоли, которые классифицируют на опухоли астроцитарного генеза (астроцитома, астробластома), олигодендроглиального генеза (олигодендроглиома, олигоастроглиома), эпендимарного генеза (эпендимома, папиллома хориоидного сплетения), опухоли эпифиза (пинеоцитома, пинеобластома), нейрональные (ганглионейробластома, ганглиоцитома), эмбриональные и низкодифференцированные опухоли (медуллобластома, спонгиобластома, глиобластома). Также выделяют новообразования гипофиза (аденома), опухоли черепно-мозговых нервов (нейрофиброма, невринома), образования церебральных оболочек (менингиома, ксантоматозные новообразования, меланотичные опухоли), церебральные лимфомы, сосудистые опухоли (ангиоретикулома, гемангиобластома). Внутримозговые церебральные опухоли по локализации классифицируют на суб- и супратенториальные, полушарные, опухоли серединных структур и опухоли основания мозга.

Метастатические опухоли мозга диагностируются в 10-30% случаев ракового поражения различных органов. До 60% вторичных церебральных опухолей имеют множественный характер. Наиболее частыми источниками метастазов у мужчин выступают рак легких, колоректальный рак, рак почки, у женщин - рак молочной железы, рак легких, колоректальный рак и меланома. Около 85% метастазов приходится на внутримозговые опухоли полушарий мозга. В задней черепной ямке обычно локализуются метастазы рака тела матки, рака простаты и злокачественных опухолей ЖКТ.

Симптомы опухоли головного мозга

Более ранним проявлением церебрального опухолевого процесса является очаговая симптоматика. Она может иметь следующие механизмы развития: химическое и физическое воздействие на окружающие церебральные ткани, повреждение стенки мозгового сосуда с кровоизлиянием, сосудистая окклюзия метастатическим эмболом, кровоизлияние в метастаз, компрессия сосуда с развитием ишемии, компрессия корешков или стволов черепно-мозговых нервов. Причем вначале имеют место симптомы локального раздражения определенного церебрального участка, а затем возникает выпадение его функции (неврологический дефицит).

По мере роста опухоли компрессия, отек и ишемия распространяются вначале на соседние с пораженным участком ткани, а затем на более удаленные структуры, обуславливая появление соответственно симптомов «по соседству» и «на отдалении». Общемозговая симптоматика, вызванная внутричерепной гипертензией и отеком головного мозга, развивается позже. При значительном объеме церебральной опухоли возможен масс-эффект (смещение основных мозговых структур) с развитием дислокационного синдрома - вклинения мозжечка и продолговатого мозга в затылочное отверстие.

Головная боль локального характера может быть ранним симптомом опухоли. Она возникает вследствие раздражения рецепторов, локализующихся в черепных нервах, венозных синусах, стенках оболочечных сосудов. Диффузная цефалгия отмечается в 90% случаев субтенториальных новообразований и в 77% случаев супратенториальных опухолевых процессов. Имеет характер глубокой, достаточно интенсивной и распирающей боли, зачастую приступообразной.

Рвота обычно выступает общемозговым симптомом. Основная ее особенность - отсутствие связи с приемом пищи. При опухоли мозжечка или IV желудочка она связана с прямым воздействием на рвотный центр и может являться первичным очаговым проявлением.

Системное головокружение может протекать в виде ощущения проваливания, вращения собственного тела или окружающих предметов. В период манифестации клинических проявлений головокружение рассматривается как очаговый симптом, указывающий на поражение опухолью вестибулокохлеарного нерва, моста, мозжечка или IV желудочка.

Двигательные нарушения (пирамидные расстройства) бывают в роли первичной опухолевой симптоматики у 62% пациентов. В остальных случаях они возникают позже в связи с ростом и распространением опухоли. К наиболее ранним проявлениям пирамидной недостаточности относится нарастающая анизорефлексия сухожильных рефлексов с конечностей. Затем появляется мышечная слабость (парез), сопровождающаяся спастичностью за счет мышечного гипертонуса.

Сенсорные нарушения в основном сопровождают пирамидную недостаточность. Клинически проявлены примерно у четверти пациентов, в остальных случаях выявляются только при неврологическом осмотре. В качестве первичного очагового симптома может рассматриваться расстройство мышечно-суставного чувства.

Судорожный синдром больше характерен для супратенториальных новообразований. У 37% пациентов с церебральными опухолями эпиприступы выступают манифестным клиническим симптомом. Возникновение абсансов или генерализованных тонико-клонических эпиприступов более типично для опухолей срединной локализации; пароксизмов по типу джексоновской эпилепсии - для новообразований, расположенных вблизи мозговой коры. Характер ауры эпиприступа зачастую помогает установить топику поражения. По мере роста новообразования генерализованные эпиприступы трансформируются в парциальные. При прогрессировании интракраниальной гипертензии, как правило, наблюдается снижение эпиактивности.

Расстройства психической сферы в период манифестации встречается в 15-20% случаев церебральных опухолей, преимущественно при их расположении в лобной доле. Безынициативность, неряшливость и апатичность типичны для опухолей полюса лобной доли. Эйфоричность, самодовольство, беспричинная веселость указывают на поражение базиса лобной доли. В таких случаях прогрессирование опухолевого процесса сопровождается нарастанием агрессивности, злобности, негативизма. Зрительные галлюцинации характерны для новообразований, расположенных на стыке височной и лобной долей. Психические расстройства в виде прогрессирующего ухудшения памяти, нарушений мышления и внимания выступают как общемозговые симптомы, поскольку обусловлены растущей интракраниальной гипертензией, опухолевой интоксикацией, повреждением ассоциативных трактов.

Застойные диски зрительных нервов диагностируются у половины пациентов чаще в более поздних стадиях, однако у детей могут служить дебютным симптомом опухоли. В связи с повышенным внутричерепным давлением может появляться преходящее затуманивание зрения или «мушки» перед глазами. При прогрессировании опухоли отмечается нарастающее ухудшение зрения, связанное с атрофией зрительных нервов.

Изменения полей зрения возникают при поражении хиазмы и зрительных трактов. В первом случае наблюдается гетеронимная гемианопсия (выпадение разноименных половин зрительных полей), во втором - гомонимная (выпадение в полях зрения обоих правых или обоих левых половин).

Прочие симптомы могут включать тугоухость, сенсомоторную афазию, мозжечковую атаксию, глазодвигательные расстройства, обонятельные, слуховые и вкусовые галлюцинации, вегетативную дисфункцию. При локализации опухоли головного мозга в области гипоталамуса или гипофиза возникают гормональные расстройства.

Диагностика опухоли головного мозга

Первичное обследование пациента включает оценку неврологического статуса, осмотр офтальмолога, проведение эхо-энцефалографии, ЭЭГ. При исследовании неврологического статуса особое внимание невролог обращает на очаговую симптоматику, позволяющую установить топический диагноз. Офтальмологические исследования включают проверку остроты зрения, офтальмоскопию и определение полей зрения (возможно, при помощи компьютерной периметрии). Эхо-ЭГ может регистрировать расширение боковых желудочков, свидетельствующее о внутричерепной гипертензии, и смещение серединного М-эхо (при больших супратенториальных новообразованиях со смещением церебральных тканей). На ЭЭГ отображается наличие эпиактивности определенных участков головного мозга. По показаниям может быть назначена консультация отоневролога.

Подозрение на объемное образование головного мозга является однозначным показанием к проведению компьютерной или магнитно-резонансной томографии. КТ головного мозга позволяет визуализировать опухолевое образование, дифференцировать его от локального отека церебральных тканей, установить его размер, выявить кистозную часть опухоли (при наличии таковой), кальцификаты, зону некроза, кровоизлияние в метастаз или окружающие опухоль ткани, наличие масс-эффекта. МРТ головного мозга дополняет КТ, позволяет более точно определить распространение опухолевого процесса, оценить вовлеченность в него пограничных тканей. МРТ более результативна в диагностике не накапливающих контраст новообразований (например, некоторых глиом головного мозга), но уступает КТ при необходимости визуализировать костно-деструктивные изменения и кальцификаты, разграничить опухоль от области перифокального отека.

Помимо стандартной МРТ в диагностике опухоли головного мозга может применяться МРТ сосудов головного мозга (исследование васкуляризации новообразования), функциональная МРТ (картирование речевых и моторных зон), МР-спектроскопия (анализ метаболических отклонений), МР-термография (контроль термодеструкции опухоли). ПЭТ головного мозга дает возможность определить степень злокачественности опухоли головного мозга, выявить опухолевый рецидив, картировать основные функциональные зоны. ОФЭКТ с использованием радиофармпрепаратов, тропных к церебральным опухолям позволяет диагностировать многоочаговые поражения, оценить злокачественность и степень васкуляризации новообразования.

В отдельных случаях используется стереотаксическая биопсия опухоли головного мозга. При хирургическом лечении забор опухолевых тканей для гистологического исследования проводится интраоперационно. Гистология позволяет точно верифицировать новообразование и установить уровень дифференцировки его клеток, а значит и степень злокачественности.

Лечение опухоли головного мозга

Консервативная терапия опухоли головного мозга осуществляется с целью снижения ее давления на церебральные ткани, уменьшения имеющихся симптомов, улучшения качества жизни пациента. Она может включать обезболивающие средства (кетопрофен, морфин), противорвотные фармпрепараты (метоклопрамид), седативные и психотропные препараты. Для снижения отечности головного мозга назначают глюкокортикостероиды. Следует понимать, что консервативная терапия не устраняет первопричины заболевания и может оказывать лишь временный облегчающий эффект.

Наиболее эффективным является хирургическое удаление церебральной опухоли. Техника операции и доступ определяются местоположением, размерами, видом и распространенностью опухоли. Применение хирургической микроскопии позволяет произвести более радикальное удаление новообразования и минимизировать травмирование здоровых тканей. В отношении опухолей малого размера возможна стереотаксическая радиохирургия. Применение техники КиберНож и Гамма-Нож допустимо при церебральных образованиях диаметром до 3 см. При выраженной гидроцефалии может проводиться шунтирующая операция (наружное вентрикулярное дренирование, вентрикулоперитонеальное шунтирование).

Лучевая и химиотерапия могут дополнять хирургическое вмешательство или являться паллиативным способом лечения. В послеоперационном периоде лучевая терапия назначается, если гистология тканей опухоли обнаружила признаки атипии. Химиотерапия проводится цитостатиками, подобранными с учетом гистологического типа опухоли и индивидуальной чувствительности.

Прогноз и профилактика опухоли головного мозга

Прогностически благоприятными являются доброкачественные опухоли головного мозга небольших размеров и доступной для хирургического удаления локализации. Однако многие из них склонны рецидивировать, что может потребовать повторной операции, а каждое хирургическое вмешательство на головном мозге сопряжено с травматизацией его тканей, влекущей за собой стойкий неврологический дефицит. Опухоли злокачественной природы, труднодоступной локализации, больших размеров и метастатического характера имеют неблагоприятный прогноз, поскольку не могут быть радикально удалены. Прогноз также зависит от возраста пациента и общего состояния его организма. Пожилой возраст и наличие сопутствующей патологии (сердечной недостаточности, ХПН, сахарного диабета и др.) затрудняет осуществление хирургического лечения и ухудшает его результаты.

Первичная профилактика церебральных опухолей заключается в исключении онкогенных воздействий внешней среды, раннем выявлении и радикальном лечении злокачественных новообразований других органов для предупреждения их метастазирования. Профилактика рецидивов включает исключение инсоляции, травм головы, приема биогенных стимулирующих препаратов.

Опухоли головного мозга - лечение в Москве

Cправочник болезней

Нервные болезни

Последние новости

• © 2018 «Красота и медицина»

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Внутричерепные опухоли

Рис. 63. На рентгенограмме черепа в боковой проекции стрелкой указана тень обызвествленной шишковидной железы.

Шуллер указывает, что обычно шишковидная железа проецируется на боковом снимке на 4,5 см выше немецкой горизонтали и на 1 см кзади от плоскости, проходящей перпендикулярно к ней через оба наружных слуховых прохода. На переднем сагиттальном снимке тень обызвествленной шишковидной железы проецируется по средней линии на область лобной пазухи или над ней.

Рис. 64. На рентгенограмме черепа в боковой проекции стрелками указаны тени обызвествленных сосудистых сплетений боковых желудочков.

В 1909 г. Шуллер впервые указал, что при наличии внутричерепных опухолей нередко имеет место смещение обызвествленных участков мозга, что может явиться важным симптомом, указывающим на местоположение опухоли. Например, при смещении шишковидной железы на сагиттальном снимке влево от средней линии опухоль находится в правой половине мозга, при смещении вперед (на снимке в боковой проекции) - кзади.

Рис. 65. На рентгенограмме в передней проекции стрелкой указана тень обызвествленного серповидного отростка.

Для офтальмологов наибольшее значение приобретает обызвествление внутренней сонной артерии, тень которой проецируется на область турецкого седла в виде изогнутой полоски или трубки (рис. 66). Тиль и другие авторы связывают обызвествление внутренней сонной артерии с так называемой «псевдоглаукомой», при которой образуется экскавация соска зрительного нерва без повышения офтальмотонуса.

Рис. 66. На прицельной рентгенограмме турецкого седла стрелкой указана тень обызвествленной внутренней сонной артерии.

Как показала работа одного из авторов, Л. Я. Ициксон, обызвествленная внутренняя сонная артерия рентгенологически обнаруживается также очень часто у пожилых людей, офтальмоскопически же экскавация соска зрительного нерва у них не отмечается.

Рис. 67. На прицельной рентгенограмме турецкого седла стрелкой указано окостенение петроселлярной связки (остеофит).

Рис. 68. На прицельной рентгенограмме турецкого седла видна тень обызвествленных межклиновидных связок. Одинарной стрелкой указано переднее, двойной - заднее, тройной - верхнее отверстие.

Для диагностики внутричерепных опухолей исключительное значение имеют изменения турецкого седла. Корнблюм обнаружил их в 64,6% из 446 случаев клинически проверенных опухолей мозга. Изменения (первичные или вторичные) в области турецкого седла приобретают немаловажное значение для офтальмолога, так как при этом вначале во многих случаях на первый план выступают жалобы на нарушения со стороны зрительного анализатора.

Рис. 69. На прицельной рентгенограмме турецкого седла стрелкой указана тень обызвествленной диафрагмы.

Иногда на рентгенограммах видна обызвествленная диафрагма турецкого седла, которая, как мостик, соединяет передние и задние клиновидные отростки (рис. 69). Хиазма зрительных нервов лежит под некоторым углом непосредственно на диафрагме турецкого седла. Некоторые авторы указывают, что в большинстве случаев хиазма не лежит непосредственно на диафрагме, а находится на некотором расстоянии над ней. Различают три основных типа положения хиазмы зрительных нервов (рис. 70).

Рис 70. Схема расположения хиазмы по отношению к хиазматической борозде (по Шефферу).

а - расположение передней части хиазмы в области хиазматической борозды; б и в - хиазма находится над диафрагмой; г - хиазма расположена над спинкой турецкого седла.

1) переднее, когда опа располагается в области хиазматической борозды (по данным Шеффера, встречается в 5% случаев);

2) среднее, когда хиазма находится над диафрагмой (91% случаев);

3) заднее, когда хиазма. расположена над спинкой турецкого седла (4% случаев).

2) артерии проходят над серединой хиазмы;

3) артерии расположены асимметрично (одна над зрительным нервом, другая - над хиазмой).

Рис. 71. Прицельная рентгенограмма турецкого седла. Средний клиновидный отросток указан стрелкой.

Контуры турецкого седла в норме бывают всегда ровными и четкими (рис. 72). При хорошей укладке седло представляется одноконтурным. Иногда при недостаточно правильной укладке или асимметрии черепа получается двуконтурное изображение турецкого седла,что пе является патологией при наличии ровных, гладких контуров и отсутствии каких-либо изменений, указывающих на деструкцию кости. Трехконтурность же говорит о патологическом процессе, который подверг седло разрушению.

Рис. 72. Турецкое седло малых размеров.

Д. Г. Рохлин отмечает, что зигзагообразная или волнообразная линия дна седла указывает на патологию, причем при наличии злокачественного новообразования контуры будут четкими. Нечеткие контуры указывают на доброкачественность опухоли. Очень часто при наличии интраселлярной опухоли имеет место нечеткость контуров в заднем отделе дна седла на границе с его спинкой. Следует отметить, что при башенном черепе отмечается углубление в передней части дна турецкого седла, что является нормой для этой формы черепа. Дефекты и узуры, наблюдаемые в области дна, спинки седла и клиновидных отростков, всегда характерны для патологического процесса.

Опухоли головного мозга: причины, проявления, диагностика, как лечить

Проблема злокачественных опухолей головного мозга продолжает оставаться достаточно актуальной и сложной, несмотря на успехи в области диагностики и лечения новообразований в целом.

По данным статистики, частота встречаемости опухолей мозга (неоплазий) составляет приблизительно 1,5%, чаще они регистрируются у детей. У взрослых преимущественный возраст заболевших –лет, несколько чаще болеют мужчины. У детей новообразования ЦНС по частоте занимают второе место, уступая лишь лейкозам (опухолям кроветворной ткани), а наиболее частые разновидности – глиомы и врожденные варианты неоплазий, в то время как у взрослых, помимо глиом, образуются сосудистые опухоли – менингиомы, а также часто обнаруживаются вторичные, метастатические, узлы.

Как и другие злокачественные новообразования, опухоли головного мозга характеризуются быстрым ростом, отсутствием четких границ с окружающей тканью, способностью врастать в вещество мозга, повреждая его, а также метастазированием.

Отдельные разновидности рака достигают значительных размеров за считанные месяцы, а процесс роста усугубляется тем, что они находятся в ограниченном пространстве черепной коробки, поэтому осложнения и симптоматика всегда тяжелы. Как правило, за пределы полости черепа они не выходят и метастазируют по ликворным путям в пределах головы.

В мозге встречаются также доброкачественные опухоли, растущие медленно и не дающие метастазов. Однако, понятие злокачественности в отношении опухолей центральной нервной системы весьма относительно, что связано с ростом их в небольшом объеме полости черепа. Кроме того, многие доброкачественные опухоли не имеют четкой границы с окружающей здоровой тканью, а это затрудняет их удаление без последующих неврологических нарушений. Любая опухоль мозга, даже доброкачественная, так или иначе вызывает сдавление нервной ткани, повреждение жизненно важных нервных центров и значительное повышение внутричерепного давления, поэтому сопровождается выраженной симптоматикой и чревата неблагоприятными последствиями. В связи с этим, даже доброкачественные опухоли зачастую имеют злокачественное течение.

Стоит отметить, что термин «рак мозга» не применим для новообразований из нервной ткани, поскольку рак с точки зрения гистогенеза (происхождения) представляет собой опухоль из эпителиальных клеток. В головном мозге источником развития новообразований являются нейроглия – основной поддерживающий «каркас» для нейронов, выполняющий также трофическую функцию (глиомы, глиобластомы), производные мезенхимы, стенки сосудов, оболочки нервов и др.

Причины опухолей мозга

Точных причин возникновения злокачественных новообразований мозга на сегодняшний день не установлено. Не исключается возможность влияния окружающей среды, генетических аномалий, изменений гормонального фона и обмена веществ, ионизирующего излучения, возможна роль вирусных инфекций и травм.

У детей, помимо перечисленных факторов, имеют значение нарушения в ходе эмбриогенеза, то есть в период внутриутробного развития в процессе формирования нервной ткани. Когда изменяется нормальное передвижение тканевых зачатков, сохраняются поля эмбриональных, незрелых клеток, возникают предпосылки развития врожденных, дизонтогенетических опухолей. Как правило, проявляются они в самом раннем возрасте ребенка.

Генетические аномалии лежат в основе семейных (наследственных) форм опухолей нервной системы, таких как болезнь Реклингхаузена, диффузный глиобластоматоз и др.

Причиной вторичных, или метастатических, опухолей мозга являются новообразования других локализаций. Чаще всего так метастазирует рак легких, молочной железы, кишечника. Эти опухоли не являются самостоятельными, поэтому рассматриваются в контексте тех неоплазий, которые и явились их источником.

Многих интересует вопрос: не влияет ли использование мобильного телефона на возможность развития рака или опухолей мозга? На сегодняшний день, убедительных данных, доказывающих такое предположение, нет, однако исследования в этом направлении продолжаются.

Виды и особенности классификации опухолей мозга

Опухоли мозга – довольно обширная группа новообразований, включающая как доброкачественные, так и злокачественные варианты, различающиеся источником возникновения, местоположением, клиническим течением и прогнозом.

Единой классификации до сих пор нет, это обусловлено разнообразием опухолей, трудностями их диагностики и различными мнениями исследователей в отношении конкретных видов неоплазий.

Гистогенетическая классификация, основанная на выделении вариантов с определенным гистологическим строением и степенью дифференцировки, стала более полной и точной благодаря возможностям современных диагностических методов, таких как иммуногистохимический, цитогенетический и молекулярно-генетический. С помощью этих методик удается более достоверно определить источник происхождения конкретного новообразования путем поиска специфических генетических особенностей и маркеров (белков), свойственных тем или иным клеткам нервной ткани.

Исходя из степени зрелости выделяют:

1. Доброкачественные опухоли;
2. Злокачественные (высоко или низкодифференцированные).

По локализации опухоли бывают:

• Внутримозговые;
• Внутрижелудочковые;
• Внемозговые;
• Промежуточная группа (тератомы, эмбриональные опухоли);
• Самостоятельная группа (метастатические узлы, кисты, опухоли неясного происхождения и т. д.).

В зависимости от гистогенеза принято выделять следующие наиболее часто встречающиеся виды опухолей мозга:

1. Нейроэпителиальные (нейроэктодермальные) – происходящие непосредственно из вещества мозга и наиболее часто встречающиеся;
2. Менингососудистые – опухоли сосудистого происхождения, из оболочек мозга;
3. Опухоли гипофиза (аденомы);
4. Опухоли из производных мезенхимы;
5. Опухоли черепных нервов;
6. Тератомы (возникающие в результате нарушений эмбриогенеза);
7. Вторичные (метастатические) опухолевые узлы.

распространенные опухоли и их локализации

Среди доброкачественных опухолей головного мозга чаще других диагностируется менингиома, образующаяся из сосудов мягкой мозговой оболочки и составляющая около 20% всех новообразований, растущих в пределах черепа. Как правило, встречается менингиома у взрослых людей и представляет собой изолированный узел, располагающийся на базальной (прилегающей к основанию черепа) или конвекситальной (наружной) поверхности мозга, реже – в мозговых желудочках. При своевременном обнаружении и лечении прогноз благоприятный, однако при локализации в области ствола мозга последствия могут быть неблагоприятными, поскольку даже при небольших размерах менингиома способна сдавливать нервную ткань и вызывать серьезные нарушения.

Другой частой разновидностью доброкачественных опухолей мозга (глиом) является так называемая астроцитома – медленно растущая опухоль, обнаруживаемая во всех отделах головного мозга и наиболее часто поражающая молодых людей. Астроцитома, несмотря на ее доброкачественность, часто не имеет четкой границы с окружающей нервной тканью, а также может расти диффузно (не изолированным узлом), что создает значительные трудности в ее хирургическом лечении. Другие виды доброкачественных опухолей встречаются значительно реже.

внешний вид различных опухолей мозга

Среди злокачественных новообразований самыми частыми являются глиобластомы и медуллобластомы.

Медуллобластома – одна из наиболее злокачественных опухолей мозга, поскольку происходит из наименее зрелых клеток - медуллобластов. Как правило, причиной ее являются дисгенетические изменения, то есть нарушение смещения эмбриональных зачатков во внутриутробном периоде с сохранением в мозговой ткани полей незрелых, эмбриональных клеток. В связи с этим, наиболее часто медуллобластома обнаруживается у детей, составляя пятую часть всех внутричерепных новообразований в детском возрасте. Преимущественная локализация опухоли – червь мозжечка.

Глиобластома является второй по частоте встречаемости после астроцитомы и поражает лиц в возрастелет, преимущественно мужчин. Эта опухоль способна быстро расти, часто не имеет четких границ с окружающими тканями, склонна к развитию вторичных изменений – некрозов (омертвение фрагментов ткани), кровоизлияний, кист, поэтому имеет пестрый вид на разрезе. Вне головного мозга ее метастазы никогда не обнаруживаются, однако быстрый рост и поражение самых разных отделов мозга способны привести к смерти больного за 2-3 месяца.

Помимо перечисленных, в головном мозге возможно возникновение и других, значительно более редких новообразований (саркома головного мозга, пигментные опухоли и т. д.).

Высокозлокачественные неоплазии часто отличаются низкой чувствительностью к лечению (химио- и лучевая терапия, хирургическое удаление), поэтому прогноз в таких случаях всегда плохой.

Отдельное место занимают вторичные, метастатические опухоли. Наиболее часто так метастазируют рак молочной железы, легкого, почек. При этом отдельные клетки или их скопления с током крови заносятся в головной мозг и, оседая в микроциркуляторном русле, дают начало росту нового узла. Как правило, гистологическое строение таких метастазов аналогично строению первичной опухоли, то есть представляет собой именно рак, образованный эпителиальными клетками, но происходящими из другого органа. Определить их взаимосвязь не представляет значительных трудностей. Метастазы могут довольно легко удаляться хирургическим путем, поскольку вокруг них образуется зона размягчения нервной ткани, однако это не предупреждает возможности их роста в дальнейшем.

Особенности клинического течения

Симптомы опухоли головного мозга многообразны. Не существует специфических клинических признаков, указывающих на наличие «рака» или другого новообразования, а проявления обусловлены не только поражением конкретного отдела мозга, но и повышением внутричерепного давления (ВЧД) и смещением его структур.

Все симптомы, связанные с развитием опухоли, можно разделить на несколько групп:

• Общемозговые;
• Очаговая неврологическая симптоматика;
• Дислокационный синдром.

Общемозговые признаки

Общемозговая симптоматика связана с повышением внутричерепного давления вследствие появления дополнительного объема ткани в полости черепа, а также с раздражением нервных окончаний мозга, его оболочек, вовлечением в патологический процесс сосудов. В большинстве случаев происходит нарушение циркуляции спинномозговой жидкости, что влечет за собой растяжение желудочков мозга, его отек и, как следствие, повышение внутричерепного давления.

Основным и наиболее частым общемозговым симптомом является головная боль. Она носит постоянный, распирающий характер, может усиливаться ночью или утром, а также при кашле, физических усилиях. С течением времени, по мере роста опухоли и увеличения давления внутри черепа, интенсивность ее нарастает. Помимо такой диффузной интенсивной боли, возможно возникновение и очаговой, сверлящей или пульсирующей.

типичные симптомы опухоли мозга

Другими частыми признаками новообразования мозга являются рвота, появляющаяся при максимально выраженной головной боли, головокружение и нарушение зрения. Рвота может быть следствием не только внутричерепной гипертензии, но и непосредственного раздражения рвотного центра при росте неоплазий в продолговатом мозге, мозжечке и области четвертого желудочка. В таких случаях она будет одним из ранних симптомов заболевания. Частая рвота не приносит облегчения и доставляет больному значительные мучения.

Головокружение очень характерно для поражения ствола мозга, лобных и височных долей.

При повышении ВЧД происходит сдавление центральных вен сетчатки, уносящих венозную кровь от глаз, что проявляется затуманиванием, снижением остроты зрения. Со временем возможно развитие атрофии дисков зрительных нервов.

В числе общемозговых симптомов выделяют также судорожные припадки, обусловленные раздражением нервной ткани, и психические расстройства. Нарушения психики могут выражаться в склонности к депрессии или, наоборот, эйфоричности, отсутствии критики к своему состоянию, потере памяти, снижении интеллекта, неряшливости. Больные способны совершать немотивированные и неадекватные поступки, замыкаться в себе с отказом от общения, пищи и т. д. Очень ярко психические нарушения проявляются при поражении лобных долей больших полушарий (так называемая «лобная психика»).

Локальные неврологические нарушения

Очаговая неврологическая симптоматика связана с повреждением опухолью конкретного отдела мозга. Характерные признаки обусловлены теми функциями, которые выполняет эта область. При росте опухоли в лобных долях возможно нарушение психики, двигательные расстройства, нарушение речи вплоть до полного отсутствия.

1. Поражение теменной доли часто сопровождается потерей чувствительности и двигательной функции. Такие больные теряют способность к письму, чтению, счету.
2. Опухоли, локализующиеся в височной доле, провоцируют нарушение зрения, слуха, обоняния, вкуса, возможны зрительные и слуховые галлюцинации, а также судорожный синдром.
3. При росте новообразования в области затылочной доли часто первыми признаками будут различные нарушения зрительной функции в виде выпадения полей зрения, появления зрительных галлюцинаций, нарушений ощущения цвета.
4. Опухоли мозжечка сопровождаются достаточно характерной симптоматикой. Ранними признаками почти всегда будут рвота и головная боль вследствие раздражения рвотного центра и внутричерепной гипертензии. Поскольку мозжечок ответственен за координацию движений, сохранение позы тела в пространстве, мелкую моторику и т.д., то при его поражении наиболее часто и возникают изменения в двигательной сфере (нарушение статики, координации, самопроизвольные движения, мышечная гипотония и др.).
5. Опухоль ствола мозга встречается довольно редко, а симптомы в основном обусловлены повреждением черепных нервов (расстройства дыхания, глотания, функции внутренних органов, зрения, обоняния и др.). Часто новообразования этой локализации даже при небольших размерах и доброкачественности несут угрозу жизни пациента.

Дислокационный синдром связан с увеличением объема опухоли, сдавливающей соседние образования, что может привести к смещению структур мозга относительно его осей. При значительном увеличении ВЧД происходит образование так называемых внутричерепных грыж, когда участки мозга вклиниваются под отроги твердой мозговой оболочки или в большое затылочное отверстие. Такие состояния в ряде случаев фатальны, потому требуют срочной нейрохирургической помощи.

Течение заболевания зависит не только от локализации конкретного новообразования, но и от степени дифференцировки (зрелости) образующих его клеток. Так, низкодифференцированные (высокозлокачественные) опухоли характеризуются бурным ростом, быстрым развитием яркой клинической картины и плохим прогнозом. Лечение их затруднено в связи с плохой чувствительностью к разным методам воздействия. С другой стороны, доброкачественные опухоли даже маленьких размеров, локализуясь в стволе мозга, способны привести к смерти в короткий срок.

Некоторые из описанных симптомов, в частности, головная боль, головокружение, снижение зрения встречаются довольно часто у многих из нас, однако их наличие не должно быть поводом для того, чтобы сразу заподозрить у себя опухоль мозга. Не стоит забывать, что новообразования такой локализации достаточно редки, в то время как мигрень, остеохондроз, сосудистые нарушения, артериальная гипертензия и многие другие заболевания весьма и весьма распространены и дают похожую симптоматику. При появлении каких-либо жалоб, нужно обратиться к специалисту, который назначит весь спектр необходимых обследований для исключения новообразования мозга.

Для опухолей головного мозга не принято выделять стадии. Гораздо большее значение с позиций клинического течения, ответа на лечение и прогноза имеет выделение степеней злокачественности. Упрощенно их можно представить так:

• I степень – доброкачественные новообразования;
• II степень – включает опухоли неопределенной или низкой степени злокачественности (высокодифференцированные новообразования); такие опухоли могут рецидивировать, а степень их дифференцировки (зрелости) может снижаться;
• III степень – высоко злокачественные неоплазии, при которых необходимы лучевая и химиотерапия;
• IV степень характеризует низкодифференцированные, высоко злокачественные новообразования, плохо поддающиеся лечению ввиду слабой чувствительности и имеющие весьма неблагоприятный прогноз.

От обследования к установлению диагноза

Поскольку часто ранние симптомы опухоли могут быть весьма неспецифичными, то для подтверждения или опровержения подозрений необходимы дополнительные обследования. Современные диагностические процедуры и методы нейровизуализации позволяют определить новообразование даже небольших размеров в самых разных отделах мозга.

Основными методами диагностики опухолей мозга являются:

1. Ангиография;
2. Электроэнцефалография;
3. Радиоизотопное сканирование;
4. Рентгенография черепа;
5. Люмбальная пункция;
6. Осмотр глазного дна;
7. Биопсия.

При появлении симптомов, указывающих на возможность роста опухоли, нужно обратиться к врачу. Невролог осмотрит, подробно расспросит о характере жалоб, проведет неврологический осмотр и назначит необходимые обследования.

По праву «золотым стандартом» диагностики опухолей мозга можно считать МРТ с контрастным усилением, позволяющее обнаружить различные новообразования, уточнить их локализацию, размеры, характер изменения окружающих тканей, наличие сдавления желудочковой системы и т. д.

МРТ (слева) и КТ (справа) в диагностике опухолей мозга

При наличии противопоказаний к МРТ (кардиостимуляторы, установленные металлоконструкции, большой вес пациента и т. д.), а также при отсутствии возможности проведения такого исследования, возможна диагностика с помощью компьютерной томографии, с введением контраста или без него.

отличие первичной опухоли мозга (высокодифференцированной глиомы) - слева на рис., и метастазов в мозг - справа на рис., снимок МРТ

Рентгенография черепа позволяет обнаружить наличие очагов деструкции (разрушения) костной ткани под воздействием опухоли или, наоборот, ее уплотнение; изменение сосудистого рисунка.

С помощью пневмоэнцефалографии (рентгенологическое исследование с введением воздуха или других газов) можно установить состояние желудочковой системы мозга, судить о нарушении ликвородинамики (циркуляции спинномозговой жидкости).

Электроэнцефалография показана для обнаружения очагов повышенной активности мозга (особенно при наличии судорожного синдрома), которые обычно соответствуют месту роста опухоли.

Возможно применение также радиоизотопных методов, позволяющих с достаточной точностью определить не только местонахождение новообразования, но и некоторые его свойства.

Спинномозговая пункция с последующим исследованием ликвора дает возможность измерить уровень его давления, которое часто повышается при внутричерепных новообразованиях. Состав спинномозговой жидкости также меняется в сторону увеличения содержания в ней белка и клеточных элементов.

Ангиография позволяет определить изменение в сосудистом русле мозга, особенности и интенсивность кровоснабжения в самой опухоли.

Офтальмолог при опухолях мозга установит изменение остроты зрения и другие его нарушения, а исследование глазного дна поможет выявить наличие застойных явлений, атрофию диска зрительного нерва.

При возникновении трудностей в инструментальной диагностике, в сложных и неясных случаях возможно проведение биопсии – взятия фрагмента опухоли для гистологического исследования. Этот метод дает возможность установить вид новообразования и степень его дифференцировки (злокачественности). При необходимости, он может быть дополнен иммуногистохимическим исследованием, позволяющим обнаружить специфические белки, свойственные тем или иным клеткам нервной ткани (например, протеин S 100 и NSE).

При подозрении на метастатическое поражение мозга, необходимо установить источник новообразования, то есть возможность роста рака в молочной железе, легких и т.д. Для этого выясняются другие жалобы пациента, проводится рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, маммография и т. д. в зависимости от предполагаемого диагноза.

Помимо описанных инструментальных методов диагностики, изменения могут быть обнаружены и в анализе крови (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, анемия и т. д.).

Лечение и прогноз при опухолях мозга

После установления точного диагноза, в зависимости от вида опухоли, ее локализации, размеров и чувствительности к конкретному воздействию врач выбирает наиболее оптимальный метод лечения или их сочетание.

Основные направления терапии:

Результат во многом определяется местом роста опухоли, размером, характером ее влияния на окружающую нервную ткань, но еще в большей степени – степенью дифференцировки (злокачественности).

Основным и, как правило, начальным методом лечения является хирургическое удаление опухолевой ткани. Это самый радикальный и чаще всего наиболее эффективный способ избавиться от неоплазии. Операции по удалению опухолей проводят нейрохирурги. Поскольку при манипуляции удаляется не только сама опухоль, но и частично периферия, которая ее окружает, то важно по возможности сохранить функционально активную нервную ткань. Хирургическое лечение не проводится только тогда, когда осуществление любого вмешательства опасно для жизни пациента ввиду тяжелого состояния, а также когда опухоль располагается таким образом, что малодоступна ножу хирурга или ее удаление может повлечь опасное повреждение близлежащих отделов (ствол мозга, подкорковые узлы). При возможности, новообразование удаляют частично.

При хирургическом лечении опухоли появляется возможность последующего гистологического исследования ее ткани с установлением степени дифференцировки. Это важно для назначения в дальнейшем химио- и лучевой терапии.

После проведения операции, которая является одним из этапов комплексного лечения больных опухолями мозга, назначается лучевое лечение и/или химиотерапия.

Лучевая терапия подразумевает воздействие ионизирующего излучения на место роста опухоли (ложе после ее удаления), весь головной или спинной мозг. При невозможности операции этот метод становится основным. Также облучение позволяет устранить остатки опухолевой ткани после нерадикального хирургического удаления. Такой вид лечения назначает врач радиационный онколог.

Все большую популярность приобретает в последнее время применение так называемой стереотаксической радиохирургии (гамма-нож). Метод состоит в локальном воздействии гамма-лучей высокой интенсивности, что позволяет удалить глубинно расположенные опухоли, недоступные хирургическому лечению. Этот способ эффективен и при некоторых доброкачественных опухолях, например, менингиомах.

Химиотерапия означает назначение противоопухолевых препаратов, к которым чувствителен данный вид неоплазии. Иногда этот метод становится основным (при неоперабельной опухоли), но чаще дополняет первые два. Возможно применение препаратов, которые с током крови достигают зоны опухолевого роста, а также введение их непосредственно в опухолевое ложе или ликворную систему, что позволяет снизить вероятность побочных эффектов. Поскольку такое лечение достаточно агрессивно, а многие препараты токсичны, то необходимо назначение также гепатопротекторов, витаминно-минеральных комплексов.

На всех этапах проводится симптоматическая терапия, чтобы облегчить состояние пациентов. С этой целью назначаются обезболивающие, противорвотные препараты и т. д.

В случае развития дислокационного синдрома больному требуется выполнение срочной операции, направленной на декомпрессию – снижение внутричерепного давления. Это может быть пункция мозговых желудочков с удалением избытка ликвора. В последующем пациенту показана плановая операция для ликвидации опухоли.

Важно заметить, что лечение народными средствами, непроверенными методами, различными биологически активными добавками, с помощью экстрасенсов или гипноза недопустимы в случае опухолей мозга и могут привести к быстрой гибели больного или невозможности осуществления хирургического удаления из-за потерянного времени и быстрого прогрессирования заболевания. В таких ситуациях не стоит надеяться на чудо или везение, поскольку только традиционная медицина может дать шанс если не на полное излечение, то на продление жизни и улучшение ее качества.

Прогноз при доброкачественных опухолях мозга хороший, а при злокачественных, чаще всего, неблагоприятный. Важно своевременно установить правильный диагноз, так как залог успешного лечения – раннее его начало.

При правильной диагностике доброкачественных опухолей и адекватном лечении больные живут после ее удаления долгие годы.

В значительной степени исход определяется и степенью дифференцировки опухолей. При высоко злокачественных вариантах терапия позволяет лишь продлить время до рецидива или прогрессирования роста опухоли, поэтому жить больному остается довольно короткий срок. При отдельных видах неоплазий продолжительность жизни составляет несколько месяцев даже при интенсивном лечении.

После курсов терапии пациенты подлежат постоянному наблюдению и регулярному МРТ-контролю головного мозга. Сразу после лечения проводится дополнительная томография для контроля эффективности проведенных мероприятий. При высокодифференцированных и доброкачественных опухолях в течение первого года после операции необходимо выполнять МРТ каждые шесть месяцев, в последующем – ежегодно. При высоко злокачественных опухолях – чаще, раз в три месяца на первом году и далее каждые полгода.

При возникновении каких-либо симптомов, нужно сразу же, незамедлительно обращаться к врачу. Эти профилактические мероприятия позволят избежать или своевременно диагностировать рецидив опухоли мозга.