Психологи хорошо определяют формы расстройства мышления, степень его отклонения от «нормы».

Можно выделить группу кратковременных или незначительных нарушений, которые встречаются у вполне здоровых людей, и такую группу расстройств мышления, которые носят выраженный и болезненный характер.

Говоря о вторых, привлекают классификацию, созданную Б. В. Зейгарник и используемую в отечественной психологии:

1. Нарушения операциональной стороны мышления:
   • снижение уровня обобщения;
   • искажение уровня обобщения.
2. Нарушение личностного и мотивационного компонента мышления:
   • разноплановость мышления;
   • резонерство.
3. Нарушения динамики мыслительной деятельности:
   • лабильность мышления, или «скачка идей»; инертность мышления, или «вязкость» мышления; непоследовательность суждений;
   • откликаемость.
4. Нарушения регуляции мыслительной деятельности:
   • нарушение критичности мышления;
   • нарушение регулирующей функции мышления;
   • разорванность мышления.

Кратко поясним особенности указанных расстройств.

Нарушения операциональной стороны мышления проявляются как снижение уровня обобщения , когда трудно вычленить общие признаки предметов.

В суждениях же преобладают непосредственные представления о предметах, между которыми устанавливаются лишь конкретные связи. Классифицировать, находить ведущее свойство, выделять общее становится почти невозможным, человек не улавливает переносного смысла пословиц, не может разложить картинки в логической последовательности. Аналогичными проявлениями характеризуется умственная отсталость; при деменции (наступающем старческом слабоумии) у человека, ранее умственно полноценного, также проявляются похожие нарушения и снижается уровень обобщения. Но есть и отличие: умственно отсталые люди, пусть и очень медленно, способны формировать новые понятия и умения, поэтому они обучаемы. Дементные больные, хотя и обладают остатками прежних обобщений, не в состоянии усвоить новый материал, не могут использовать свой прежний опыт, их нельзя обучить.

Искажение процесса обобщения проявляется в том, что в своих суждениях человек отражает лишь случайную сторону явлений, а существенные отношения между предметами не принимаются во внимание. При этом такие люди могут руководствоваться чрезмерно общими признаками, опираться на неадекватные отношения между предметами. Так, больной, которому свойственны такие нарушения мышления, относит гриб, лошадь, карандаш в одну группу по «принципу связи органического с неорганическим». Или он объединяет «жука» и «лопату», объясняя: «Лопатой роют землю, и жук тоже роется в земле». Он может объединять «часы и велосипед», полагая: «Оба измеряют: часы измеряют время, а велосипедом измеряется пространство, когда едут на нем». Подобные расстройства мышления встречаются у больных шизофренией, у психопатов.

Нарушение динамики мышления проявляется по-разному.

Лабильность мышления , или «скачка идей», свойственна тому человеку, который, не успев закончить одну мысль, переходит к другой. Каждое новое впечатление меняет направление его мыслей, он беспрерывно говорит, без всякой связи смеется, его отличают хаотичный характер ассоциаций, нарушение логического хода мышления.

Инертность , или «вязкость мышления» , - это такое расстройство, когда люди не могут изменить способ своей работы, суждения, не способны переключаться с одного вида деятельности на другой. Подобные нарушения часто встречаются у больных эпилепсией и как отдаленное последствие перенесенных тяжелых травм мозга. В крайних случаях человек не может справиться даже с элементарным заданием, если оно требует переключения. Поэтому нарушение динамики мыслительной деятельности приводит к снижению уровня обобщения: человек не способен классифицировать даже на конкретном уровне, так как каждая картинка выступает для него единичным экземпляром, и он не в состоянии переключиться на другую картинку, сравнить их между собой и т. д.

Непоследовательность суждений отмечается, когда адекватный характер суждений неустойчив, т. е. правильные способы выполнения мыслительных действий чередуются с ошибочными. При утомлении и колебании настроения это встречается и у вполне здоровых людей. Подобные колебания правильных и ошибочных способов выполнения одного и того же умственного действия случаются у 80% людей с сосудистыми заболеваниями мозга, у 68% больных, перенесших травму мозга, у 66% больных с маниакальным психозом. Колебания были вызваны не сложностью материала - они проявлялись и на простейших заданиях, т. е. свидетельствовали о неустойчивости умственной деятельности.

«Откликаемость» - это неустойчивость способа выполнения действий, проявляющаяся в чрезмерной форме, когда правильные действия чередуются с нелепыми, но человек этого не замечает. Откликаемость проявляется в неожиданном реагировании на различные случайные раздражители окружающей обстановки, не адресованные человеку. В результате этого нормальный мыслительный процесс становится невозможным: любой раздражитель изменяет направление мыслей и действий, человек то реагирует правильно, то его поведение откровенно нелепо, он не понимает, где находится, сколько ему лет и т. п. Откликаемость больных - последствие снижения активности коры мозга. Она разрушает целенаправленность умственной деятельности. Такие нарушения встречаются у больных с тяжелой формой сосудистых заболеваний головного мозга, с гипертонической болезнью.

«Соскальзывание» состоит в том, что человек, рассуждая о каком-либо объекте, неожиданно сбивается с правильного хода мыслей после ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способен рассуждать правильно, не повторяя допущенной ошибки, но и не исправляя ее.

Мышление связано с потребностями, стремлениями, целями, чувствами людей, поэтому отмечаются нарушения его мотивационного и личностного компонента.

Разноплановость мышления - это расстройство, когда суждения о каком-либо явлении находятся в разных плоскостях. При этом они непоследовательны, происходят на разных уровнях обобщения, т. е. время от времени человек не может правильно рассуждать, его действия перестают быть целенаправленными, он теряет первоначальную цель и не может выполнить даже простое задание. Такие нарушения встречаются при шизофрении, когда мышление «как бы течет по различным руслам одновременно», минуя сущность рассматриваемой проблемы, не имея цели и переключаясь на эмоциональное, субъективное отношение. Именно из-за разноплановости мышления и эмоциональной насыщенности обыденные предметы начинают выступать в роли символов. Например, больной, страдающий бредом самообвинения, получив печенье, приходит к выводу, что сегодня его сожгут в печи (печенье для него выступает символом печи, где его должны сжечь). Подобные нелепые рассуждения возможны оттого, что из-за эмоциональной захваченности и разноплановости мышления человек рассматривает любые предметы в неадекватных, искаженных аспектах.

Резонерство - многоречивые, бесплодные рассуждения, появляющиеся вследствие повышенной аффективности, неадекватного отношения, стремления подвести любое явление под какую-то концепцию, причем интеллект и познавательные процессы у человека в этом случае не нарушены. Резонерство часто характеризуют как склонность «к большому обобщению по отношению к мелкому объекту суждений и к формированию оценочных суждений» (Б. В. Зейгарник).

Нарушение регулирующей функции мышления проявляется достаточно часто даже у вполне здоровых людей. При сильных же эмоциях, аффектах, чувствах суждения человека становятся ошибочными и неадекватно отражают действительность либо его мысли могут остаться правильными, но перестают регулировать поведение, возникают неадекватные действия, нелепые поступки, порой он становится «невменяемым». «Чтобы чувства взяли верх над разумом, надо, чтобы разум был слаб» (П. Б. Ганнушкин). Под влиянием сильного аффекта, страсти, отчаяния либо в особо острой ситуации у здоровых людей может возникнуть состояние, близкое к «спутанному».

Нарушение критичности мышления. Это неумение обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями, оставление без внимания не только частичных ошибок, но даже абсурдности своих действий и суждений. Ошибки могут исчезать, если кто-то заставит данного человека проверить свои действия, хотя тот чаще реагирует иначе: «И так сойдет». Отсутствие самоконтроля приводит к указанным нарушениям, от которых страдает сам человек, т. е. его действия не регулируются мышлением, не подчинены личностным целям. Целенаправленности лишены и действия, и мышление. Нарушение критичности обычно связано с поражением лобных долей мозга. И. П. Павлов писал:

«Сила ума гораздо больше мерится правильной оценкой действительности, чем массой школьных знаний, которых вы можете собрать сколько угодно, но это ум низшего порядка. Гораздо более точная мера ума - это правильное отношение к действительности, правильная ориентировка, когда человек понимает свои цели, предвидит результат своей деятельности, контролируя себя».

«Разорванность мышления» случается, когда человек часами может произносить монологи, хотя рядом присутствуют другие люди. При этом отсутствует связь между отдельными элементами высказываний, нет какой-либо содержательной мысли, лишь невразумительный поток слов. Речь в этом случае не является орудием мысли или средством общения, не регулирует поведение самого человека, а выступает как автоматическое проявление механизмов речи.

При эйфории, увлеченности (у некоторых людей в начальной фазе опьянения) происходит необычайное ускорение мыслительного процесса, одна мысль как бы «наскакивает» на другую. Непрерывно возникающие суждения, становясь все более поверхностными, заполняют наше сознание и изливаются целыми потоками на окружающих.

Непроизвольный, непрерывный и неуправляемый поток мыслей называется ментизмом . Противоположное расстройство мышления - шперрунг , т.е. обрыв мыслительного процесса. Оба этих вида встречаются почти исключительно при шизофрении.

Неоправданная «обстоятельность мышления» - это тот случай, когда оно становится как бы вязким, малоподвижным, при этом обычно утрачивается способность выделять главное, существенное. Рассказывая о чем-либо, люди, страдающие таким расстройством, старательно, бесконечно описывают всякие мелочи, подробности, не имеющие никакого значения детали.

Люди эмоциональные, возбудимые иногда пытаются объединять несопоставимое: совершенно разные обстоятельства и явления, противоречащие друг другу идеи и положения. Они допускают подмену одних понятий другими. Такое «субъективное» мышление называют паралогическим.

Привычка к шаблонным решениям и выводам может привести к неспособности самостоятельно находить выход из неожиданных ситуаций и принимать оригинальные решения, т. е. к тому, что в психологии называют функциональной ригидностью мышления . Эта особенность связана с чрезмерной его зависимостью от накопленного опыта, чья ограниченность и повторяемость затем приводят к стереотипам.

Ребенок или взрослый мечтает, воображая себя героем, изобретателем, великим человеком и т. п. Выдуманный фантастический мир, отражающий глубинные процессы нашей психики, у некоторых людей становится определяющим фактором мышления. В этом случае можно говорить об аутистическом мышлении. Аутизм означает столь глубокое погружение в мир своих личных переживаний, что исчезает интерес к реальности, теряются и слабеют контакты с ней, неактуальным становится стремление общаться с окружающими.

Крайняя степень расстройства мышления - бред , или «интеллектуальная мономания» . Бредовыми считаются мысли, идеи, рассуждения, не соответствующие действительности, явно противоречащие ей. Так, нормально рассуждающие и мыслящие люди вдруг начинают выражать весьма странные с точки зрения окружающих идеи, и переубедить их невозможно. Одни, не имея медицинского образования, изобретают «новый» способ лечения, например, рака, и все силы отдают борьбе за «внедрение» своего гениального открытия («бред изобретательства»). Другие разрабатывают проекты по совершенствованию общественного устройства и готовы на все ради борьбы за счастье человечества («бред реформаторства»). Третьи поглощены житейскими проблемами: они или круглосуточно «устанавливают» факт неверности своего супруга, в котором, впрочем, и так заведомо убеждены («бред ревности»), либо, уверенные, что в них все влюблены, назойливо пристают с любовными объяснениями к окружающим («эротический бред»). Наиболее распространенным является «бред преследования»: с человеком якобы плохо обращаются на службе, подсовывают ему самую трудную работу, издеваются, угрожают, начинают преследовать.

Интеллектуальное качество и степень «убедительности» бредовых идей зависят от возможностей мышления того, кто ими «захвачен». Обнаружить их далеко не просто, да и не всегда возможно. Поэтому бредовые интерпретации и положения могут легко «заражать» окружающих, а в руках фанатичных или параноидальных личностей оказываются грозным социальным оружием.

В результате изучения данной главы студент должен:

знать

Формы расстройств течения мыслительных операций и нарушения мышления, касающиеся преимущественно содержания мыслей;

уметь

• дифференцировать при работе с больным расстройства скорости, целенаправленности и стройности мыслительных процессов;
• выявлять навязчивые, сверхценпые и бредовые идеи и дифференцировать их друг от друга;

владеть

Диагностикой разных видов расстройств мыслительных операций у больных, используя метод клинической беседы и экспериментально-психологические методики.

Под мышлением понимается целенаправленный психический процесс установления человеком существенных для него в данное время и ситуации связей, отношений и качеств воспринимаемых или представляемых объектов. Расстройства мыслительных операций, как и расстройства восприятия, резко сказываются на поведении заболевших людей любого возраста, делая его неадекватным реальным обстоятельствам.

У детей раннего возраста манипулирование предметами является ведущей формой деятельности. Целенаправленные преобразующего характера действия с предметами лежат в основе наглядно-действенного мышления. Оно, естественно, существует и в других возрастах, но обычно не является ведущим, так как требует много энергии, времени и не всегда возможно в силу объективных причин (предметы могут быть чрезмерно большими, тяжелыми и недоступными для действий с ними или опасными).

Нарушения этого вида мышления возможно регистрировать уже со второй половины первого года жизни ребенка. Например, у детей с врожденной умственной отсталостью манипулирование предметами в раннем и даже дошкольном возрасте может носить совершенно непродуктивный характер - дети перекладывают с места на место предметы, крутят, подкидывают их, не строят из кубиков и песка, часто разрушая и разбрасывая постройки других детей.

У больных со зрительными агнозиями, с апраксиями наглядно-действенное мышление в любом возрасте оказывается малопродуктивным. Даже в простейших бытовых ситуациях при необходимости переставить определенным образом какие-либо предметы больные оказываются беспомощными. Пациенты могут проявлять несостоятельность при решении конструктивных заданий.

При конкретно-образном мышлении преобразование исходной проблемной ситуации в новую происходит не за счет действий с предметами, а за счет преобразования образов представлений этих предметов (вторичных образов). Этот вид мышления развивается и отчетливо представлен начиная с дошкольного возраста, поэтому расстройства мыслительных операций данного вида можно регистрировать с этого возрастного периода. Нередко такие нарушения возникают у людей с органическим поражением головного мозга (особенно теменно-затылочных его отделов), при врожденном и приобретенном слабоумии. В то же время возможны варианты, при которых больной гораздо больше уделяет внимания манипулированию образами представлений, чем реальности, и таким образом может жить преимущественно в своем внутреннем мире, даже игнорируя реальность (например, при аутистическом синдроме).

Однако при психических заболеваниях особенно часто происходят нарушения абстрактно-логического мышления , когда искажается целенаправленное манипулирование условными знаками и символами, замещающими собой объекты действительности и их качества, не соблюдаются законы формальной и диалектической логики. С определенной долей условности эти нарушения можно разделить на две группы: «общие» расстройства; «локальные», связанные преимущественно с определенным содержанием.

1. «Общие» (формальные, структурные) расстройства мышления.

В этой группе можно выделить три подгруппы:

• - расстройства темпа течения мыслительных операций;
• - расстройства целенаправленности мышления;
• - нарушения его стройности, упорядоченности.

Нарушения темпа течения мыгиления при психических заболеваниях можно регистрировать начиная с 2-3-летнего возраста. Например, нередко встречается ускорение мышления, которое проявляется в тахила- лии (быстром ироговаривании) - больные буквально захлебываются собственной речью, «проглатывают» окончания слов и фраз. При этом у них обычно нарастает общая активность, энергичность в действиях, а движения больных становятся стремительными и порывистыми. В определенных пределах больные могут быть достаточно продуктивны в своих действиях, но при значительном нарастании скорости мыслительных операций больные не успевают доводить каждую мысль до ее окончания, переключаясь на следующую, которую тоже не доводят до конца, затем следующую и т.д. Больные становятся непоследовательны и в своих действиях. Особенно ярко продуктивность мышления страдает при феномене, называемом «вихрь идей». Такое явление обычно возникает кратковременными приступами. При этом больные находятся в оцепенении, испытывают страх или ужас и сообщают, что мысли мчатся с такой огромной скоростью, что их невозможно успеть выразить словами. В детском возрасте это явление бывает крайне редко.

Возможно и противоположное но скорости расстройство - замедление темпа протекания мыслительных операций. Речь у больных замедленная, малословная, с длительными паузами. При этом они правильно оценивают все происходящее, но делают это крайне медленно. Движения пациентов тоже, как правило, замедленны. Оценка ими скорости течения времени иногда также искажается: у больных создается впечатление резкого торможения течения времени, вплоть до его «остановки» (обычно при наличии глубокой депрессии).

Нарушения целенаправленности мышления проявляются в таких симптомах, как резонерство, обстоятельность мышления и патологическая символика.

При резонерстве стиль речевого поведения нередко пафосно-риторический. Конечная цель рассуждений больного неясна, расплывчата и, как правило, неактуальна. Резонерство можно наблюдать у больных начиная с 3-4 лет жизни.

Рассказывает четырехлетняя девочка: «Мы все здесь дружные, мы хорошо дружим и любим друг друга, потому что мы дружим, мы дружные ребята, а это значит, что у нас любовь. Это важное чувство, которое нужно, чтобы мы играли вместе. Дружба как большая любовь, а любовь у нас болыиая-большая...»

Пациент сорока лет, сидя с врачом в холле отделения больницы, говорит: «Мы напрасно с вами здесь расположились, здесь же грустно. Вы посмотрите на рояль. Какое убожество! Он же стоит на трех ногах. Это же инвалид. Все живое на земле обладает четырьмя конечностями. Это красиво, прочно и надежно. Смотрите - и у стола четыре ноги, и у стула четыре ноги. Вон кошка идет. У нее тоже четыре лапы. Четыре - это квадрат, совершенная форма, а форма определяет содержание того, что есть такое четыре. Четыре головы лучше, чем две. И пространство должно быть четырехмерным. И двигатель - четырехтактным. И детей в семье должно быть четверо...»

Нарушение мышления может проявляться в излишней обстоятельности , избыточной детализации, вязкости. Чем дольше рассуждает больной, тем больше он отклоняется от основной темы высказывания, привлекая массу ненужных, несущественных подробностей. Темп речи при этом может быть обычным.

Пятилетний мальчик отвечает на вопрос о своем имени: «Меня хотели назвать Алешей, ио тогда, когда я родился, мои родители жили на Юге в маленьком домике. Рядом с домом росли вишни. Вот мне мама принесла вкусненькое варенье. Там вишенки. Хотите поесть, возьмите, очень вкусно и без косточек. Мама говорит, что надо есть фрукты...»

Речевое мышление как оперирующее знаками, заменяющими предметы и их качества, не только обеспечивает собственную деятельность, но и позволяет получать от других людей и передавать им необходимую информацию. При восприятии и передаче информации слова имеют не только определенный круг значений, но и индивидуальный смысл, нередко заложенный в контексте высказываний. Однако этот смысл обычно вполне понятен людям, получающим данную информацию. При психических заболеваниях индивидуальный смысл высказываний может быть труднодоступен или недоступен пониманию окружающими людьми, что резко нарушает адекватность общения больного.

Больная 55 лет, войдя к врачу в кабинет, говорит: «Доктор, откройте, пожалуйста, книгу, которую вы держите на середине. Я вчера рассказала одну сторону своей непутевой жизни. Но есть другая, вторая половина, и я бы хотела о ней поговорить...» Если бы больная не прокомментировала первую фразу, а ограничилась только ею, то понять смысл ее высказывания было бы невозможно.

Патологическая символика нередко проявляется в творчестве душевнобольных.

Больной 42 лет, находясь на лечении в психиатрической больнице, развесил в своей палате множество рисунков, в сюжете каждого из которых фигурировало множество животных и обнаженная женщина. На вопрос врача, почему только такая сюжетная линия на разных рисунках, больной ответил: «Вы видите, что везде здесь женщины без одежды, а они любят одеваться, значит, их нужно обеспечить прежде всего тканями. Необходимо в России развивать ткаческое производство». После этих слов больной вынул из своей папки множество чертежей (совершенно нелепых по сути) и заявил, что в них все детали станков зашифрованы в отдельных элементах изображенных на рисунках зверей: например, шея гуся означает деталь станка «Г-1», а голова жирафа - деталь «Ж-2» и т.д.

Расстройства стройности, упорядоченности речевых знаков в процессе мышления может выражаться в наплывах и обрывах мысли, в персеверациях, разорванности и бессвязности речемыслительных операций. Мри наплывах мыслей больные регистрируют у себя одновременно несколько разных но содержанию мыслей, из-за чего падает продуктивность их мышления. Больные обычно в такие моменты сидят в оцепенении и переживании ужаса, отмечая, что мысли как бы наползают друг на друга, свиваются в клубок, мешают друг другу.

При обрывах мыслей наблюдается как бы внезапное прекращение и забывание того, о чем пациент только что думал, причем при заболевании это происходит настолько часто, что нарушается продуктивность деятельности.

Персеверации заключаются в непроизвольном многократном повторении у больного одной и той же мысли, фразы, слова или слога. Например, трехлетний пациент говорит: «Мишенька пойдет сейчас гулять, пойдет гулять, гулять, сейчас пойдет гулять, гулять, гулять...» Больной в возрасте 65 лет в ответ на любой вопрос стереотипно и монотонно повторяет: «Здесь не больница, а тюрьма, а тюрьма, а тюрьма, тюрьма, тюрьма...»

Разорванность мышления характеризуется разрывом логической связи между отдельными мыслями, фразами, словами, но при этом общая структура законов языка сохраняется, т.е. происходит верное согласование слов друг с другом, употребление знаков препинания в письменной речи. Например, больная в возрасте 12 лет сообщает: «Сегодня утром я решила выписаться из больницы, потому что погода, которая была на завтрак, такая же. Как вчера и завтра, но в кино я не лежала в тапочках. Они у меня зеленые и пушистые, как пароход в океане улиц и переулков, а также закоулков на мармеладе, который я люблю...»

При бессвязности мышления и речи в высказываниях больных разрывается и логическая, и грамматическая связь между словами и фразами. Особенно часто это наблюдается у пациентов при расстройствах сознания.

Больная 42 лет говорит: «Вот это, ну... ох, как... куда придет он, красивая стакан... ай., фффух, где же гуляло кровать... мыша здесь... ах, прыгал... боо».

2. Во второй группе расстройств абстрактно-логического мышления патология преимущественно ограничивается определенным содержанием высказываний больного: это доминирующие, сверхценные, навязчивые, насильственные и бредовые идеи.

Доминирующие идеи присущи любому здоровому и заболевшему человеку. Это мысли, которые актуальны для человека в данный момент времени, они преобладают над всеми остальными сюжетами. Как только потребность, лежащая в основе порождения данной мысли, будет удовлетворена, она перестанет доминировать и появится другая. При общении с пациентом специалисту имеет смысл для продуктивного контакта сориентироваться в том, что сейчас актуально для больного, и продолжать клиническую беседу, исчерпав интерес и внимание больного к данному содержанию.

Под сверхценными идеями понимаются такие мысли, которые человеку представляются крайне важными на протяжении длительного времени. Это не означает, что он на них постоянно сосредоточен, но в целом больной подчиняет свою жизнедеятельность реализации этой идеи. Он как бы эмоционально ими ярко «заряжен», вовлечен в них настолько, что подчиняет все в своей жизни реализации сверхценной идеи. Однако исчерпать ее, насытить до предела, до конца невозможно. Например, страстно увлеченный коллекционер картин, марок и прочего никогда не в состоянии собрать у себя все полностью, но тратит все свободное время, силы, деньги на коллекционирование. Таким образом, сверхцепные идеи оказываются тесно «спаянными» и с личностью человека, и с определенной жизненной ситуацией, которая доведена до своеобразного гротеска, хотя, в принципе, не является совершенно абсурдной. Такие идеи редко возникают у людей ранее подросткового возраста. Они появляются как при психических заболеваниях, так и достаточно часто у людей преимущественно с психопатическими чертами личности.

Навязчивые мысли характеризуются нелепостью содержания и совершенно не соответствуют обстоятельствам, затрудняя адекватное выполнение человеком актуальных действий. Люди всегда критически оценивают свои навязчивые мысли, стараются усилием воли, отвлечением вытеснить их, избавиться и не реализовывать в действиях. Однако, подавляя навязчивые мысли, они испытывают нарастающую тревогу, эмоциональное напряжение, дискомфорт, мучаются и, для того чтобы снять это нарастающее мучительное напряжение, все-таки выполняют свою «навязчивость», испытывая на некоторое время чувство облегчения и освобождения от них. Но после паузы навязчивые мысли вновь появляются, и борьба больного с ними мучительно продолжается. Навязчивые мысли могут быть в виде определенных по содержанию воспоминаний, рассуждений, бесплодного мудрствования, пересчета чего-либо, побуждений к каким-то нелепым действиям и пр. Нередко у больных для того, чтобы не выполнять навязчивую мысль, появляются «защитные ритуалы», т.е. действия, замещающие собой навязчивые сюжеты, но фактически тоже являющиеся навязчивыми.

Например, больной в возрасте 31 года для того, чтобы не мучиться навязчивыми мыслями о выключенном или не выключенном дома электроприборе, ежедневно трижды спускался и поднимался по лестнице к себе на четвертый этаж, после чего успокаивался и ехал на работу. Навязчивые мысли могут появляться у больных начиная с дошкольного возраста.

При насильственных (компулъсивных) мыслях , тоже нелепых, неадекватных реальности, больные относятся к ним критически, но отсутствует борьба с ними, поэтому больные вслед за появлением насильственной мысли немедленно ее реализуют в действиях. Такие мысли обычно просты, элементарны по содержанию: что-то бросить, сломать, кого-то ударить, вскочить, крикнуть и т.п. Насильственные мысли и действия могут появляться у больных начиная с раннего детского возраста.

Бредовые идеи представляют собой ложные суждения и умозаключения больного человека, в истинности которых он не сомневается и под влиянием реальных фактов действительности и контраргументов окружающих людей эти идеи у пациента не поддаются коррекции, разубеждению и критическому к ним отношению. Больной оказывается не в состоянии рассмотреть свои утверждения с другой точки зрения, кроме собственной. Он не улавливает противоречий, логических несоответствий в своих рассуждениях, превращая любые контраргументы собеседника в «доказательства» справедливости собственных ложных умозаключений. При этом больной может сердиться на возражающего ему человека, становиться к нему агрессивным и даже вовлекать его в фабулу своих бредовых идей.

К формально-логическим операциям в достаточном объеме человек становится способным к 10-12 годам жизни, а к глубокому пониманию и использованию диалектической логики - к юношескому возрасту. Поэтому четко формулируемые бредовые идеи редко возникают у больных младше 10-11 лет. У детей дошкольного и младшего школьного возраста в структуре психических заболеваний могут появляться бредоиодобные фантазии. В отличие от бреда такие утверждения очень изменчивы в деталях, легко иод влиянием возражений видоизменяют фабулу, но главный стержень ложных утверждений при этом остается постоянным.

Бредовые идеи бывают первичными и вторичными.

Вторичный бред возникает в связи и на основе патологии других психических процессов. Допустим, у больного появляются галлюцинации устрашающего характера, он слышит голоса людей, собирающихся его убить, поэтому, будучи убежденным в реальности галлюцинаторного сюжета, он баррикадируется в своем доме, вооружается и уверен в правильности своих действий. Вторичный бред может возникать и на фоне ярких эмоциональных нарушений. Например, при глубокой депрессии у больных появляется бред самообвинения, а на фоне восторга от восприятия великих творений искусства, архитектуры или мест древней истории человечества может появиться у отдельных личностей бред перевоплощения в библейские персонажи (иерусалимский синдром). В позднем возрасте у больных на фоне тревоги часто бывает бред ущерба и т.д.

Первичный бред формируется у больных без заметной связи с нарушениями других психических процессов. Часто в начале болезненного процесса появляется бредовое настроение с тревожным поиском в окружающем какого-то особого скрытого смысла. Затем возникает бредовое восприятие, при котором больной регистрирует в окружающих объектах действительности, в действиях людей некий особый, скрытый, но непонятный смысл. И, наконец, у пациента может формироваться интерпретативный первичный бред отношения и особого значения, который постепенно систематизируется и больному становится «все ясно и понятно». Эта ясность, «кристаллизация бреда» у части больных возникает достаточно быстро в виде феномена «озарения», «эврики». Конкретное содержание бредовых идей может быть связано с возрастом, полом, культурным и интеллектуальным уровнем пациента, с его образом жизни, этнической принадлежностью и, конечно, с характером психического заболевания. По своей сюжетной направленности может быть бред преследования, ущерба, воздействия, отравления, величия, перевоплощения в другую персону или животное и т.д. В любом случае бред грубо нарушает адекватность поведения заболевшего человека и его действия могут быть опасными как для него самого, так и для окружающих людей. Несмотря на определенную связь бредовых идей с некоторыми личностными характеристиками больных, их невозможно вывести по психологическим закономерностям из этих характеристик. Бред - это психопатологический феномен, и больной человек мыслит и действует при его наличии иначе, чем в здоровом состоянии.

Контрольные вопросы и задания

• 1. Что такое мышление?
• 2. Назовите виды мышления.
• 3. Каковы признаки расстройств темпа течения мыслительных операций?
• 4. Назовите сходство и различие обстоятельного мышления и резонерства.
• 5. Назовите сходство и различие разорванного мышления и бессвязного мышления.
• 6. Перечислите признаки патологической символики в мышлении больных людей.
• 7. В чем различие доминирующих и сверхценных идей?
• 8. Назовите сходство и различие между сверхценными и бредовыми идеями.
• 9. Дайте характеристику навязчивых мыслей.
• 10. Назовите сходство и различие между навязчивыми и бредовыми идеями.
• 11. Укажите виды бреда.
• 12. В чем состоят возрастные особенности расстройств мышления?

Мышление - это в первую очередь некая деятельность, которая опирается на систему понятий, имеет направленность на решение каких-либо задач, подчиняется целям, учитывая условия, в которых та или иная задача осуществляется.

Расстройства мышления отличаются от любых других нарушений сложностью и огромнейшим разнообразием. Исследование мышления в большинстве случаев сводится к анализу письменной и устной речи, так как мыслительный процесс очень тесно связан именно с речью. Также оценивается адекватность выполнения специальных тестов и поведение человека в той или иной ситуации.

Все расстройства мышления можно условно разделить на большие три группы:

1. Нарушения, связанные с операционной стороной мышления (расстройства процесса обобщения);

2. Нарушения, связанные с динамикой мышления (расстройства логического хода мысли);

3. Нарушения со стороны мотивационного компонента (расстройства целенаправленности мышления).

Расстройства мышления: нарушения операционной системы

Уровень процесса обобщения искажается или снижается. В суждениях больного могут преобладать непосредственные представления о явлениях и процессах. Оперирование обобщающими признаками может заменяться установлением сугубо личным, конкретным отношением к предметам. Такой больной при выполнении тестового задания не сможет из предложенных признаков выбрать те, что являются самыми обобщающими и существенными. Уровень обобщения настолько снижается что, к примеру, он не понимает, какая разница между вороной и собакой, между тарелкой и столом.

В случае искажения процесса обобщения, суждения будут отражать лишь случайную сторону явления. При выполнении тестового задания больной может выделить частные свойства и признаки, не отражающие ни смысловых отношений между явлениями, ни содержания между ними. В большинстве случаев подобные нарушения мышления отмечаются у больных шизофренией, но иногда могут возникать и при других заболеваниях.

Расстройства мышления: нарушения динамики мышления

У людей впоследствии тяжелой черепно-мозговой травмы, а также у больных эпилепсией, зачастую выявляются нарушения мыслительной деятельности, связанные непосредственно с динамикой умственных процессов. В психиатрии данные нарушения обозначают термином «вязкость». Больной не может изменить ход своих суждений и переключиться на какой-либо другой К тому же, такому больному свойственна замедленность всех интеллектуальных процессов.

При маниакально-депрессивном психозе у людей наблюдается другое нарушение динамики мышления - лабильность. Характеризуется этот тип нарушения неустойчивостью всех интеллектуальных процессов. Больной не может последовательно рассуждать длительное время, несмотря на то, что у него не снижен уровень обобщения. При всем при этом любая возникшая ассоциация, представление отражается в его речи. Происходит нарушение логичности рассуждения, проявляющееся в виде неких скачков идей - человек постоянно перескакивает на другую мысль.

У шизофреников замедление или ускорение мышления зачастую сочетается с ощущением навязанности мысли извне либо наоборот, насильственным отнятием мыслей.

Расстройства мышления: нарушения мотивационного компонента

Это нарушения связанные с регулирующей и критичностью, к которым относят:

1. Разорванность мышления - нарушение связей между разными суждениями, понятиями, в результате чего при сохранном грамматическом строе речь теряет свой смысл.

2. Резонерство - пустые рассуждения, не подкрепленные реальными фактами.

3. Патологическая обстоятельность - замедленный переход от одной мысли к другой, застревание на неважных деталях и полная потеря конечной цели всего разговора.

При подобных нарушениях у человека теряется объективность, по причине чего появляется свое собственное представление о мире в виде сверхценных идей, и разнообразных видов бреда.

– это группа патопсихологических симптомов, объединяющих нарушения процесса опосредованного и обобщенного познания реальности, формирования суждений и умозаключений. Проявляются расстройством динамики мыслительного процесса – ускорением или замедлением ассоциаций, а также искажением его целенаправленности – разорванностью, бессвязностью, разноплановостью мыслей, обстоятельностью и резонерством. К продуктивным симптомам относятся навязчивые мысли, бред, сверхценные идеи. Специфическая диагностика выполняется при помощи патопсихологических проб. Лечение определяется основным заболеванием, включает фармакотерапию и психокоррекцию, консультирование.

МКБ-10

F22 F42

Общие сведения

Мышление – познавательный психический процесс, реализующий опосредованный способ отражения действительности, формирующий мысль. Включает операции анализа, синтеза, сравнения, классификации, обобщения, конкретизации и абстрагирования. Общую этиологию мыслительных расстройств определить невозможно ввиду того, что они представлены весьма разнородной группой симптомов, различаются по степени выраженности, содержанию, влиянию на эмоциональную сферу и поведение. Преобладающее количество больных с патологией мышления имеют психиатрический и/или неврологический диагноз. Для людей с органическими поражениями ЦНС характерны количественные изменения – снижение обобщений, затруднения абстрагирования. У пациентов с эндогенными психозами часто определяются искажения в виде резонерства, разорванности.

Причины

В основе относительно стойких и глубоких нарушений мыслительных и интеллектуальных процессов лежат биологические факторы – изменения нейрогуморального баланса, сосудистые, травматические и интоксикационные поражения мозгового субстрата. Основанием для обратимых легких и умеренных расстройств могут стать особенности личностного реагирования на стрессовые и психотравмирующие воздействия. К наиболее распространенным причинам относят:

• Биохимические изменения в мозге. Патологии кровообращения, интоксикации, дисметаболические болезни влияют на функционирование нервной системы. Нарушается поступление кислорода, гормонов и медиаторов, скорость и направленность нейропередачи.
• Черепно-мозговые травмы. Мышление изменяется из-за структурных повреждений и функциональных сдвигов в головном мозге. Расстройства формируются в остром и отдаленном периоде ЧМТ .
• Психозы. Психотические состояния органического, инфекционного и интоксикационного происхождения нередко сопровождаются бредом, бессвязностью мыслительных функций. Для шизофрении характерно резонерство, разноплановость.
• Дегенеративные болезни ЦНС. Мышление нарушается при деменции , атрофии, старческом слабоумии, болезни Альцгеймера, болезни Пика . Часто определяется снижение уровня обобщения, сложности абстрагирования.
• Эпилепсия. Выраженность и характер расстройства зависят от тяжести заболевания. У большинства больных эпилепсией мышление становится инертным, обстоятельным.
• Воспаление ЦНС. Чаще всего местом локализации воспалительного процесса являются мозговые оболочки. Нарушается продукция и отток спинномозговой жидкости, повышается внутричерепное давление. При энцефалитах поражается непосредственно мозговое вещество.
• Опухоли мозга. Новообразование увеличивается в размерах, раздражающе воздействует на нервные центры, провоцирует атрофию клеток и волокон, ишемию. Выраженность патологии мышления определяется локализацией опухоли головного мозга и стадией болезни.
• Стрессы, неврозы. Сильное перенапряжение, эмоциональное потрясение, депрессия , тревога изменяют направленность и скорость мышления. Оно становится замедленным, сфокусированным на внутренних переживаниях.

Патогенез

Существует несколько психофизиологических теорий организации мышления. Отечественной наукой признана модель Павлова. Согласно ей, мысль является следствием рефлекторной связи между человеком и реальностью. Для ее формирования и закрепления необходима слаженная работа нескольких систем мозга. Первую образует подкорковая область, активизируемая безусловными стимулами. Вторую – полушария мозга без лобных отделов и речевых зон. Она начинает функционировать при подключении условной связи к безусловным реакциям. Третья система включает лобные доли и речевые анализаторы. Совокупность этих структур обеспечивает отвлечение от конкретно воспринимаемой информации, обобщение сигналов от нижележащих отделов мозга. Нарушения функционирования любой из систем приводят к расстройствам мышления. Изменения динамики нередко связаны с активностью подкорковых систем, в частности ретикулярной формации. Мотивационно-волевой компонент распадается при поражении лобных долей.

Классификация

Расстройства мышления носят разнообразный характер, не ограничены единственной схемой. Систематизации подвергаются отдельные параметры нарушений, вокруг которых группируются синдромы, встречающиеся у больных психиатрического профиля. Как правило, у одного пациента определяются более или менее сложные сочетания нескольких видов изменений мышления. Согласно общей классификации выделяют три типа расстройств:

• Нарушения динамического компонента. В норме образование ассоциаций происходит в равномерном и умеренном темпе. При патологиях динамика этого процесса изменяется. Различают ускорение и замедление мышления, ментизм – ускорение образования ассоциаций, происходящее приступообразно, шперрунг – внезапную полную остановку ассоциативного процесса.
• Нарушения операционального компонента. Основными мыслительными операциями являются обобщение, абстрагирование, синтез и анализ. При мыслительных расстройствах выявляется снижение (невозможность использовать категории) и искажение уровней обобщения (выделение латентных, второстепенных связей, а не существенных).
• Нарушения мотивационно-личностного компонента. К данной группе относятся расстройства, основанные на снижении саморегуляции, целеполагания, направленности, способности адекватно оценивать ситуацию, вести диалог. Включены нарушения критичности мышления, связанные с невозможностью правильного осмысления ситуации, разноплановость, резонерство, расстройства саморегуляции – расплывчатость и разорванность суждений, обстоятельность, бессвязность, паралогичность.

Симптомы расстройств мышления

Ускорение мышления характерно для состояния мании и гипомании, проявляется быстрым темпом речи, скачками идей, большинство из которых остаются невысказанными. Нарушается целенаправленность и глубина рассуждений – больные говорят быстро и много, не успевают осмыслить собственную речь. При замедленности мышления, характерной для депрессии и астении , уменьшается количество ассоциаций за единицу времени. Снижается темп речи, пациенты испытывают трудности при подборе слов, формировании предложений. Ментизм обнаруживается при шизофрении. Носит характер насильственного симптома, возникает как приступ наплыва разноплановых мыслей, не оформленных в слова. При шперрунге больные ощущают внезапную «пустоту» в голове, отсутствие каких-либо мыслей и идей.

Снижение обобщения коррелирует с общим интеллектуальным развитием. При нулевом уровне пациенты не могут выделять отдельные признаки и свойства предметов. Они воспринимают их цельно, не в состоянии проанализировать: определить назначение, функциональные особенности, принадлежность к классу. Больные с конкретным уровнем обобщения объединяют предметы по внешним и ситуационным признакам. Их мышление привязано к наглядным образам, оперирование понятиями затруднено. Например, они объединяют лопату и собаку – они «на улице», ножницы и предметы мебели – они «в доме». Выделение категории «инструменты» им недоступно. На функциональном уровне обобщения пациенты способны определить характеристики предметов, которые не отображены визуально (действия, манипуляции). Это простой уровень абстрагирования. Пример: автомобиль и трактор объединяются, так как оба «едут», но не называются общим понятием «транспорт».

При изменении плавности и связности мышления наблюдается аморфность суждений. Она проявляется наличием логической связности частей предложения и отдельных предложений между собой, но утратой общего смысла повествования. В беседе создается впечатление, что больные «плывут», затрудняются выразить ключевую мысль. При резонерстве пациенты долго и бесплодно рассуждают по поводу темы разговора, не делают выводов и не отвечают на поставленные вопросы. Тематические соскальзывания – внезапное изменение темы, отсутствие логической взаимосвязи между предыдущим и следующим предложением. При таком симптоме возможна паралогичность мышления – искаженная логика, понятная только больному.

Обстоятельность характеризуется чрезмерным «застреванием» на деталях, вязкостью и тугоподвижностью ассоциаций. Пациенты углубляются в собственные рассуждения, фиксируются на малозначимых подробностях. Инкогерентное мышление – отсутствие связей между словами в предложении, а вергиберации – нарушение связности между слогами. Оба расстройства свойственны тяжелым формам шизофрении. Персеверации и речевые стереотипии – повторы отдельных слов, фраз и предложений. Наблюдаются при органических заболеваниях, тяжелых эндогенных патологиях.

По содержанию мышление подразделяется на аффективное, эгоцентрическое, параноидное, обсессивное и сверхценное. У людей с аффективной формой мышления преобладают эмоционально окрашенные представления, быстрая и непроизвольная изменяемость процесса при воздействии внешних стимулов (значимых и несущественных). При эгоцентрическом мышлении больные фиксированы на идеальности собственной личности, нужности и ненужности, полезности и вреда всего происходящего.

Параноидное мышление представлено бредовыми идеями. Бред – ошибочное умозаключение, формирующееся на патологической основе – измененной логике или аффективных переживаниях. Распространен бред отношения, преследования, величия, ревности, виновности, ипохондрический и эротический бред . У детей параноидная форма мыслительных процессов представлена бредоподобными фантазиями и патологическими страхами (нереальные миры, причудливые создания, боязнь угла комнаты). Сверхценное мышление ориентировано на ведущие личностные тенденции, изменяет направленность жизни больного – идеи организации революции, изобретения вечного двигателя. При обсессивном мышлении возникают стереотипно повторяющиеся мысли, воспоминания, страхи, ритуалы. Они непроизвольны и осознаваемы.

Осложнения

При тяжелых расстройствах мышления пациенты утрачивают способность правильно оценивать окружающую ситуацию, адекватно реагировать на происходящие события, организовывать и контролировать поведение. Становится невозможной продуктивная бытовая и профессиональная деятельность, наступает социальная дезадаптация. Больные нуждаются в постоянном наблюдении и уходе со стороны. Депрессивная направленность мышления, а также ярко выраженные формы бреда могут привести к формированию суицидального поведения, нанесению вреда окружающим.

Диагностика

При расстройствах мышления проводится комплексное обследование, включающее сбор анамнеза врачом-психиатром , психологическое тестирование, осмотр невролога . Дополнительно могут быть назначены инструментальные процедуры – ЭЭГ , МРТ головного мозга , УЗИ сосудов головного мозга . Первичную информацию о симптомах психиатр получает клиническим методом. В ходе беседы и наблюдения он оценивает адекватность реакций больного, способность поддерживать продуктивный контакт, целенаправленность, стройность речи. К специфическим методикам изучения мышления относятся:

• Классификация. Тест направлен на определение способности мыслить категориями, выявляет недостаточность обобщения. В зависимости от того, какие группы предметов образует пациент, определяется нулевой, конкретный, функциональный или категориальный уровень, наличие искажений.
• Исключение. Используется словесный и предметный вариант методики. Результат позволяет обнаружить способность к обобщению, склонность к актуализации латентных и второстепенных признаков (искажение).
• Создание аналогий. Применяется тест «Простые аналогии» и «Сложные аналогии». Оценивается способность выстраивать последовательность суждений, устанавливать логические связи и отношения между понятиями. Результаты могут указывать на тенденцию к резонерству, инертности.
• Сравнение и исключение понятий. Для выполнения задания пациенту необходимо проанализировать признаки предметов и явлений, дифференцировать основные признаки от второстепенных, выделить категории. По результатам определяется сложность обобщения, обстоятельность, резонерство.
• Интерпретация метафор и пословиц. Испытуемому предлагается пояснить переносный смысл фраз. Методика нацелена на диагностику способности к абстрагированию, склонности к паралогии, резонерским высказываниям.
• Пиктограммы. Исследуются образы, нарисованные пациентом для запоминания слов. Отмечается их эмоциональная окрашенность, абстрактность и конкретность, детализация, схематичность, логичность и адекватность связи со стимулом.
• Ассоциации. Используется проба на называние 50 слов, парные ассоциации. Результат указывает на темп мыслительной деятельности, обстоятельность, инертность, персеверации.

Лечение расстройств мышления

Терапия лиц с нарушениями мышления определяется характером основного заболевания. Лечебные мероприятия проводятся психиатром и неврологом, коррекционная и реабилитационная работа – клиническим психологом, социальным работником. При комплексном подходе помощь пациенту оказывается следующими методами:

• Фармакотерапия. Схема лечения составляется индивидуально, выбор препаратов определяется ведущим заболеванием. При психотической симптоматике, в том числе при бреде, психомоторном возбуждении назначаются нейролептики. При нарушениях мозгового кровообращения, последствиях травм и интоксикаций используются ноотропы, сосудистые препараты. Людям с эпилепсией показаны противосудорожные средства.
• Психокоррекция. Занятия с психологом ориентированы на восстановление утраченных функций мышления. Применяются когнитивные тренинги , упражнения, требующие анализа ситуаций, сравнения объектов, установления логических последовательностей. Коррекционная работа осуществляется курсами, индивидуально или в группе.
• Семейное консультирование. Проводится несколько бесед с близкими родственниками пациента. Психолог или врач рассказывает о механизмах происхождения заболевания, особенностях течения. Дает рекомендации по организации отдыха и труда больного, включению его в домашнюю работу, возвращению к профессиональной деятельности.

Прогноз и профилактика

Эффективность лечения нарушений мышления, прогноз выздоровления зависят от характера течения основной болезни. Благоприятный исход наиболее вероятен при невротических расстройствах , стрессовых реакциях. Профилактика заключается в своевременной диагностике неврологических и психических патологий, подборе адекватного лечения и выполнении всех назначений врача. Пациентам из групп риска – пожилым людям, больным с сосудистыми заболеваниями, эпилепсией, лицам, имеющим наследственную отягощенность по психическим расстройствам – необходимо проходить профилактические обследования.

6.2. Расстройства мышления

Мышление – это функция познания, с помощью которой человек анализирует, связывает, обобщает, классифицирует. В основе мышления лежат два процесса: анализ (разложение целого на составляющие части с целью выделения главного и второстепенного) и синтез (создание целостного образа из отдельных частей). О мышлении судят по речи человека и иногда по действиям и поступкам.

Расстройства формы ассоциативного процесса

Ускоренный темп (тахифрения) – мышление носит поверхностный характер, мысли текут быстро, легко сменяют друг друга. Характерна повышенная отвлекаемость, больные постоянно перескакивают на другие темы. Речь ускоренная, громкая. Больные не соотносят силу голоса с обстановкой. Высказывания перемежаются стихотворными фразами, пением. Ассоциации между мыслями поверхностные, но все-таки они понятны.

Наиболее выраженная степень ускоренного мышления – скачка идей (fuga idiorum ). Мыслей так много, что больной не успевает их проговорить, характерны незаконченные фразы, речь взахлеб. Необходимо дифференцировать с разорванным мышлением, при котором ассоциации полностью отсутствуют, темп речи остается обычным, нет характерной эмоциональной насыщенности. Ускоренный темп мышления характерен для маниакального синдрома и для опьянения стимуляторами.

Ментизм – субъективное ощущение, когда в голове присутствует масса мыслей, не связанных между собой. Это кратковременное состояние. В отличие от ускоренного мышления, крайне тягостное для больного состояние. Симптом характерен для синдрома Кандинского-Клерамбо.

Замедленный темп (брадифрения). Мысли с трудом возникают и подолгу держатся в сознании. Медленно сменяют одна другую. Речь тихая, бедна словами, ответы с задержками, фразы короткие. Субъективно больные описывают, что мысли, появляясь, преодолевают сопротивление, «ворочаются как камни». Больные считают себя интеллектуально несостоятельными, оглупевшими. Наиболее тяжелая форма замедленного мышления – моноидеизм, когда в сознании больного одна мысль держится в течение длительного времени. Данный вид расстройства характерен для депрессивного синдрома, органических поражений головного мозга.

Шперунг – обрывы мыслей, «закупорка мышления», больной внезапно теряет мысль. Чаще всего переживания субъективные и в речи могут быть не заметны. В тяжелых случаях – внезапное прекращение речи. Часто сочетается с мысленными наплывами, резонерством, наблюдается при ясном сознании.

Соскальзывающее мышление – отклонение, соскальзывание рассуждений на побочные мысли, нить рассуждений теряется.

Разорванность мышления. При данном расстройстве наблюдается утрата логических связей между отдельными мыслями. Речь становится непонятной, грамматический строй речи сохраняется. Расстройство характерно для отдаленного этапа шизофрении.

Для бессвязного (инкогерентного) мышления характерна полная утрата логических связей между отдельными короткими высказываниями и отдельными словами (словесная окрошка), речь теряет грамматическую правильность. Расстройство возникает при нарушенном сознании. Инкогерентное мышление входит в структуру аментивного синдрома (часто в состоянии агонии, при сепсисе, тяжелой интоксикации, кахексии).

Резонерство – пустые, бесплодные, расплывчатые рассуждения, не наполненные конкретным смыслом. Пустословие. Отмечается при шизофрении.

Аутистическое мышление – рассуждения опираются на субъективные установки больного, его желания, фантазии, заблуждения.

Часто присутствуют неологизмы – слова, придуманные самим больным.

Символическое мышление – больные придают особый смысл случайным предметам, превращая их в особые символы. Содержание их не понятно окружающим.

Паралогическое мышление – рассуждения с «кривой логикой», основывается на сопоставлении случайных фактов и событий. Характерно для параноидного синдрома.

Двойственность (амбивалентность) – больной утверждает и отрицает одновременно один и тот же факт, часто встречается при шизофрении.

Персеверативное мышление – застревание в сознании одной мысли или представления. Характерно повторение одного ответа на разные последующие вопросы.

Вербигерация – характерное нарушение речи в виде повторения слов или окончаний с их рифмованием.

Патологическая обстоятельность мышления. В высказы-ваниях и рассуждениях присутствует чрезмерная детализация. Больной «застревает» на обстоятельствах, ненужных деталях, тема рассуждений не теряется. Характерно для эпилепсии, пара-нойяльного синдрома, психоорганических синдромов, для паранойяльного бреда (особенно заметно, когда обосновывают бредовую систему).

Расстройства смыслового содержания ассоциативного процесса

Сверхценные идеи – мысли, тесно спаянные с личностью больного, определяющие его поведение, имеющие основу в реальной ситуации, вытекающие из нее. Критика к ним ущербна, неполна. По содержанию выделяют сверхценные идеи ревности, изобретательства, реформаторства, личного превосходства, сутяжного, ипохондрического содержания.

Интересы больных суживаются до сверхценных идей, которые занимают доминирующее положение в сознании. Наиболее часто сверхценные идеи возникают у психопатических личностей (излишне уверенных в себе, тревожных, мнительных, с заниженной самооценкой) и в структуре реактивных состояний.

Бредовые идеи – ложные умозаключения, возникающие на болезненной основе, больной к ним не критичен, не поддается разубеждению. Содержание бредовых идей определяет поведение больного. Наличие бреда является симптомом психоза.

Основные признаки бредовых идей: нелепость, неправильность содержания, полное отсутствие критики, невозможность разубеждения, определяющее влияние на поведение больного.

По механизму возникновения выделяют следующие виды бреда.

Первичный бред – бредовые идеи возникают первично. Иногда присутствует в виде моносимптома (например, при паранойе), как правило, систематизированный, монотематический. Характерно наличие последовательных стадий формирования: бредовое настроение, бредовое восприятие, бредовое толкование, кристаллизация бреда.

Вторичный бред – чувственный, возникает на основе других психических расстройств.

Аффективный бред. Тесно связан с выраженной эмоциональной патологией. Подразделяется на голотимный и кататимный.

Голотимный бред возникает при полярных аффективных синдромах. При эйфории – идеи с повышенной самооценкой, а при тоске – с пониженной.

Кататимный бред возникает в определенных жизненных ситуациях, сопровождающихся эмоциональным напряжением. Содержание бреда связано с ситуацией и особенностями личности.

Индуцированный (внушенный) бред. Наблюдается, когда больной (индуктор) убеждает окружающих в реальности его умозаключений, как правило, возникает в семьях.

В зависимости от содержания бредовых идей выделяют несколько характерных разновидностей бреда.

Персекураторные формы бреда (бред воздействия) При бреде преследования больной убежден, что группа лиц или один какой-то человек преследуют его. Больные социально опасны, потому что сами начинают преследовать подозреваемых лиц, круг которых постоянно растет. Нуждаются в стационарном лечении и длительном наблюдении.

Бред отношения – больные убеждены, что окружающие изменили к ним свое отношение, стали враждебны, подозрительны, постоянно на что-то намекают.

Бред особого значения – больные считают, что специально для них подбираются телепередачи, все происходящее вокруг носит определенный смысл.

Бред отравления – в самом названии отражена суть бредовых переживаний. Больной отказывается от еды, часто присутствуют обонятельные и вкусовые галлюцинации.

Бред воздействия – больной убежден, что мнимые преследователи каким-то особым образом (сглаз, порча, особые электротоки, радиация, гипноз и т. п.) воздействуют на его физическое и психическое состояние (синдром Кандинского-Клерамбо). Бред воздействия может быть инвертированным, когда больной убежден в том, что он сам воздействует и управляет окружающими (инвертированный синдром Кандинского-Клерамбо). Часто отдельно выделяется бред любовного воздействия.

Бредовые идеи материального ущерба (ограбления, обкрадывания) характерны для инволюционных психозов.

Бредовые идеи величия. Бред величия включает в себя группу различных бредовых идей, которые могут сочетаться у одного и того же больного: бред могущества (больной утверждает, что наделен особыми способностями, властью); реформаторства (идеи о переустройстве мира); изобретательства (убеждение в свершении великого открытия); особого происхождения (убежденность больных в том что они потомки великих людей).

Манихейский бред – больной убежден, что он в центре борьбы между силами добра и зла.

Смешанные формы бреда

Бред инсценировки. Больные убеждены, что окружающие специально для них разыгрывают некий спектакль. Сочетается с бредом интерметаморфозы , для которого характерны бредовые формы ложных узнаваний.

Симптом отрицательного и положительного двойника (синдром Карпга). При симптоме отрицательного двойника больной принимает близких людей за чужих. Характерно ложное узнавание.

При симптоме положительного двойника чужие и незнакомые люди воспринимаются как знакомые и родные.

Симптом Фреголи – больному кажется, что один и тот же человек является ему в различных перевоплощениях.

Бред самообвинения (убеждают, что грешники).

Бред мегаломанического содержания – больной считает, что из-за него страдает все человечество. Больной опасен для себя, возможны расширенные суициды (больной убивает свою семью и себя).

Нигилистический бред (бред отрицания) – больные убеждены, что у них нет внутренних органов, нет возможности благополучного функционирования органов, больные считают себя живыми трупами.

Ипохондрический бред – больные убеждены в наличии у них какого-либо физического заболевания.

Бред физического недостатка (дисморфоманический бред) характерен для подросткового возраста. Больные убеждены в наличии у них внешнего уродства. В отличие от дисморфофобии (которая была описана в рамках деперсонализационного синдрома) нарушения поведения очень значительны, сочетаются с бредом отношения и депрессией.

Бред ревности носит часто нелепое содержание, очень стоек. Больные социально опасны. Характерен для людей пожилого возраста, иногда связан с угасанием половой функции.

Редкие варианты содержания бредовых идей

Ретроспективный (интроспективный) бред – бредовые идеи касаются прошлой жизни (например, бред ревности после смерти супруга).

Резидуальный бред – наблюдается у больных после выхода из психоза, состояние измененного сознания.

Бредовые синдромы

Паранойяльный синдром – наличие монотематического первичного систематизированного бреда. Характерна одна тема, обычно бред преследования, ревности, изобретательства. Бредообразование первичное, так как бред не связан с галлюцинаторными переживаниями. Систематизированное, так как у больного есть система доказательств, которая имеет свою логику. Развивается медленно, постепенно, течение длительное. Прогностически неблагоприятен.

Параноидный синдром – бред разноплановый, несколько вариантов бреда (отношения, особого значения, преследования). В структуру этого синдрома часто входят расстройства восприятия (галлюцинаторно-параноидный синдром – бредовые идеи разноплановые, содержание бреда вторично, часто определяется содержанием галлюцинаций). Содержание бредовых идей меняется динамично. К бреду преследования присоединяется еще что-то. Сопровождается аффективным состоянием (страх, тревога, тоска). Характерно бредовое поведение и бредовое восприятие окружающего мира и текущих событий.

Острое течение (острый параноид) характерно для шизоаффективных психозов, приступообразной шизофрении, органических заболеваний головного мозга, интоксикаций.

Хроническое течение встречается при параноидной форме шизофрении, частым вариантом является галлюцинаторно-параноидный синдром Кандинского-Клерамбо.

Парафренный синдром. В структуру данного синдрома входят бредовые идеи могущества и преследования, галлюцинаторные переживания, разорванность мышления. Содержание бредовых идей постоянно меняется (часто совершенно нелепое и фантастическое), система полностью отсутствует, фабула меняется в зависимости от эмоционального состояния. Настроение или благодушное, или апатичное. Вышеперечисленные синдромы (паранойяльный, параноидный и парафренный) являются своего рода этапами развития бреда при параноидной форме шизофрении. Выделяют два варианта синдрома: экспансивный и конфабуляторный.

Синдром Котара. Наблюдается при инволюционных психозах. Бредовые идеи нигилистического содержания сопровождаются тревожно-депрессивным аффектом.

Дисморфоманический синдром. Бред внешнего уродства, бред отношения, депрессия. Больные активно посещают врачей, настаивают на пластических операциях. Возможны суицидальные мысли и поступки.

Навязчивые идеи. Навязчивые мысли (обсессии) – воспоминания, сомнения, ненужные мысли, переживания, чуждые личности больного, возникающие в сознании больного помимо его воли. Больной критичен к таким посторонним мыслям, осознает их болезненный характер, борется с ними.

Контрастные навязчивые желания – желания совершать действия, которые не соответствуют моральным установкам личности, никогда не осуществляются.

Синдром навязчивых состояний (обсессивно-компульсивно-фобический) встречается при неврозах (невроз навязчивых состояний), при декомпенсации астенической психопатии, на начальных этапах малопроградиентной шизофрении.

Варианты навязчивостей:

1) мысли хульного содержания;

2) арифмомания – навязчивый счет;

3) фобии – навязчивые страхи (огромное количество вариантов, из-за чего перечень фобий получил неофициальное название «сад греческих корней»):

а) нозофобия – навязчивая боязнь заболеть, как частные варианты часто встречаются кардиофобия (боязнь сердечного приступа) и канцерофобия (боязнь онкологического заболевания);

б) фобии положения, агорафобия – боязнь открытых пространств и клаустрофобия – боязнь замкнутого пространства;

в) эритрофобия – страх покраснеть на людях;

г) скоптофобия – боязнь показаться смешным;

д) петтофобия – боязнь упустить кишечные газы;

е) лиссофобия (маниофобия) – страх сойти с ума;

ж) фобофобия – боязнь развития фобии.

На высоте переживания навязчивых страхов у больных отмечаются выраженные вегетативные расстройства, нередко двигательное (паническое) возбуждение.

Компульсии – навязчивые желания (например, тяга к наркотическим препаратам без явлений физической зависимости).

Ритуалы – особые навязчивые защитные действия, всегда сочетаются с фобиями.

Привычные навязчивые движения (не имеющие для больного защитного компонента) – обкусывание ногтей, волос, сосание пальца.

Особенности бредообразования в детском возрасте и у подростков

1. Галлюциногенность – у взрослых чаще первичное бредообразование, а у детей вторичное, основанное на галлюцинаторных переживаниях.

2. Кататимность (аффектогенность) – темы бредовых идей связаны с прочитанными книгами, компьютерными играми, просмотренными фильмами, которые произвели на ребенка сильное впечатление.

3. Фрагментарность (отрывочность) – расплывчатые незавершенные бредовые построения.

4. Бредоподобная настроенность – проявляется в чувстве недоверия к родным, воспитателям. Ребенок становится замкнутым, отчужденным.

5. Чем младше ребенок, тем примитивней бред. Характерен бред чужих родителей, бред загрязнения (постоянно моют руки до мацерации), ипохондрический бред, дисморфоманический. Идеи монотематического содержания, близки к паранойяльному бреду.