Традиционное нейропсихологическое обследование включает:

• сбор анамнестических данных;
• оценку моторных и сенсорных латеральных предпочтений;
• исследование двигательных (кинестетических, кинетических, пространственных, тактильных и соматогностических функций)
;

• зрительный гнозис;
• слуховой гнозис и пространственные представления;
• рисунок;
• копирование рисунка, букв, цифр;
• зрительная и слухо-речевая память;
• речевые функции;
• письмо;
• чтение;
• интеллектуальные процессы;
• эмоционально-личностные процессы.

Оценивается уровень сформированное произвольной и непроизвольных программ саморегуляции и их взаимодействия.
Истинная картина дизонтогенеза мозговой организации психических процессов выявляется у многих детей лишь при обязательном внедрении в обследование сенсибилизированных условий. Таковыми являются:

• "глухая инструкция",
• динамические нагрузки в виде увеличения времени и темпа выполнения экспериментальных проб,
• исключение зрительного и речевого самоконтроля (закрытые глаза, прикушенный язык) ,
• применение мономануального (отдельно правой и левой руками) выполнения графических проб актуально и на следах памяти

В ходе обследования:

1. Психологу необходимо констатировать наличие или отсутствие у ребенка таких явлений, как:
   • гипо- или гипертонус, мышечные зажимы, синкинезии, тики, навязчивые движения, вычурные позы и ригидные телесные установки;
   • полноценность глазодвигательных функций (конвергенции и амплитуды движения глаз)
   ;
   
   • пластичность (или, напротив, ригидность) в ходе выполнения любого действия и при переходе от одного задания к другому, истощаемость, утомляемость;
   • колебания внимания и эмоционального фона, аффективные эксцессы;
   • наличие выраженных вегетативных реакций, аллергий, энуреза;
   • сбои дыхания вплоть до его очевидных задержек или шумных "преддыханий";
   • соматические дизритмии, нарушение формулы сна, дизэмбриогенетические стигмы и т.п.
2. Психологу необходимо отмечать:
   • насколько склонен ребенок к упрощению программы, заданной извне;
   • легко ли переключается от одной программы к другой или инертно воспроизводит предыдущую программу.
   • Выслушивает ли до конца инструкцию или импульсивно принимается за работу, не пытаясь понять, что же от него требуется?
   • Как часто отвлекается на побочные ассоциации и соскальзывает на регрессивные формы реагирования?
   • Способен ли он к самостоятельному планомерному выполнению требуемого, или задание доступно ему только после наводящих вопросов и развернутых подсказок экспериментатора.
   • Может ли он сам дать себе или другим внятно сформулированное задание, проверить ход и итог его выполнения;
   • Может ли оттормозить свои неадекватные данной ситуации эмоциональные реакции?
   Положительные ответы на эти вопросы наряду со способностью ребенка оценить и проконтролировать эффективность собственной деятельности (например, найти свои ошибки и самостоятельно попытаться их исправить) свидетельствуют об уровне сформированности его произвольной саморегуляции, то есть в максимальной ли степени отражают степень его социализации.
3. Обзор возрастной динамики в соответствии с возрастными нормативами, на которые можно опираться в ходе обследования.
4. При исследовании двигательных функций установлено, что различные виды кинестетического праксиса полностью доступны детям уже в 4-5 лет, а кинетического лишь в 7 (причем проба на реципрокную координацию рук полностью автоматизируется лишь к 8 годам) .
5. Тактильные функции достигают своей зрелости к 4-5 годам, в то время как соматогностические - к 6.
6. Различные виды предметного зрительного гнозиса не вызывают затруднений к 4-5 годам; возникающее иногда замешательство связано не с первичным дефицитом зрительного восприятия, а с медленным подбором слов. Это обстоятельство может обнаружить себя и в других пробах, поэтому крайне важно разделять эти две причины. До 6-7 лет дети демонстрируют затруднения при восприятии и интерпретации сюжетных (особенно серийных) картин.
7. В сфере пространственных представлений раньше всех созревают структурно-топологические и координатные факторы (6-7 лет), в то время как метрические представления и стратегия оптико-конструктивной деятельности - к 8 и 9 годам соответственно.
8. Объем как зрительной, так и слухо-речевой памяти (то есть удержание всех шести эталонных слов или фигурок после трех предъявлений) достаточен у детей уже в 5 лет;
9. К 6 годам достигает зрелости фактор прочности хранения необходимого количества элементов, вне зависимости от ее модальности. Однако избирательность мнестической деятельности достигает оптимального статуса лишь к 7-8 годам. В ходе зрительного запоминания ребенок, хорошо удерживая нужное количество эталонных фигур, искажает их первоначальный образ, разворачивая его, не соблюдая пропорции, не дорисовывая какие-то детали (то есть демонстрирует массу параграфий и реверсий), путая заданный порядок.
10. То же относится к слухо-речевой памяти:
    вплоть до 7 лет даже четырехкратное предъявление не всегда приводит к полноценному удержанию порядка вербальных элементов, имеет место много парафазии, то есть замен эталонов словами близкими по звучанию или значению.
Наиболее поздно из базовых факторов речевой деятельности созревают у ребенка:

• фонематический слух (7 лет),
• квазипространственные вербальные синтезы;
• программирование самостоятельного речевого высказывания (8-9 лет).

Особенно отчетливо это проявляется в тех случаях, когда указанные факторы должны служить опорой для таких комплексных психических функций, как письмо, решение смысловых задач, сочинение и т.п.

Отразив некоторые особенности развития нейропсихологических факторов в норме, остановимся на традиционной для нейропсихологии (разработанной в незапамятные времена в лаборатории нейропсихологии ИНХ РАМН им. Бурденко под руководством А.Р. Лурия) системе оценок продуктивности психической деятельности.
В онтогенетическом ракурсе она прямо связана с понятием зоны ближайшего развития:
"0" - выставляется в тех случаях, когда ребенок без дополнительных разъяснений выполняет предложенную экспериментальную программу;
"1" - если отмечается ряд мелких погрешностей, исправляемых самим ребенком практически без участия экспериментатора; по сути "1" - это нижняя нормативная граница;
"2" - ребенок в состоянии выполнить задание после нескольких попыток, развернутых подсказок и наводящих вопросов;
"3" - задание недоступно даже после подробного многократного разъяснения со стороны экспериментатора.

Следующее требование связано с необходимостью включения в нейропсихологическое обследование сенсибилизированных условий для получения более точной информации о состоянии того или иного параметра психической деятельности. К таковым относятся:

• увеличение скорости и длительности выполнения задания;
• исключение зрительного (закрытые глаза) и речевого (зафиксированный язык) самоконтроля.

Необходимым условием является выполнение любых мануальных проб (двигательных, рисуночных, письма) обеими руками поочередно. Во всех экспериментах, требующих участия правой и левой рук ребенка, не следует оговаривать в инструкции, какой именно рукой начинать выполнение задания. Спонтанная активность той или иной руки в начале выполнения задания дает экспериментатору дополнительную, косвенную информацию о степени сформированности у ребенка мануального предпочтения. Эта же информация содержится в "языке жестов": исследователь обязательно должен отмечать, какая рука "помогает" ребенку обогатить свою речь большей выразительностью.

Задания в ходе диагностических исследований должны чередоваться так, чтобы два идентичных (например, запоминание двух групп по 3 слова и по 6 слов) не следовали одно за другим.

Ребенок включен в целую систему межличностных и социальных взаимоотношений (родители, учителя, друзья и т.д.) . Поэтому успешность обследования (и последующей коррекции) будет коррелировать с тем, насколько полно представлены в нем соответствующие данные. В первую очередь это означает установление партнерского контакта с родителями, особенно с матерью ребенка. Именно она способна дать вам важнейшую информацию о его проблемах.

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И КЛИНИЧЕСКАЯ БЕСЕДА

Протокол

Дата обследования _________________
Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения __________________________________________________________
Наличие фактора актуального и/или семейного левшества (правша, левша, амбидекстр, левшество в семье) ________________________________________________________________
Жалобы родителей (законных представителей) __________________________________________
Отношение (реакции) ребенка к своим проблемам ________________________________________
Наличие навязчивых вредных привычек _________________________________________________
Состав семьи (члены семьи) __________________________________________________________
Место работы родителей (образование, проф. статус) :
Мать ______________________________________________________________________________
Отец ______________________________________________________________________________
Социальная среда (ребенок воспитывается дома, мамой, бабушкой, д/с, ясли, детский дом и т.п.)
Семейный анамнез:
хронические заболевания (органов дыхания, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, аллергические, эндокринные, онкологические, нервно-психические и др.) , алкоголизм, профессиональные вредности, интоксикации, наркомания, склонность к депрессивным реакциям:
Мать(материнская линия) ____________________________________________________________
Отец (отцовская линия) ______________________________________________________________
Течение беременности:
какая по счету, возраст матери (в начале данной беременности) _____, возраст отца_________
Предыдущие беременности закончились :
мед. аборт, выкидыш ранний, поздний, смерть ребенка, роды / указать, сколько лет назад)
Течение беременности: токсикоз (слабый или выраженный) , анемия, нефропатия, инфекционные заболевания, резус-конфликт, отеки, повышенное артериальное давление, кровотечения, угроза выкидыша (указать срок) , ОРЗ, грипп, мед. лечение (амбулаторное, стационарное)
1-я половина беременности____________________________________________________________
2-я половина беременности____________________________________________________________
Роды: какие по счету ___ , на каком сроке (в срок, преждевременные, запоздалые); самостоятельные, вызваны, оперативные (плановые, вынужденные) .
Родовая деятельность началась:с отхождения вод, со схваток
Родовспоможение:
стимуляция, капельница, механическое выдавливание плода, щипцы, вакуум, кесарево сечение, наркоз
Длительность родов (стремительные, быстрые, затяжные, длительные, нормальные)
Длительность безводного периода_____________ . Шкала Апгар __________________________
Ребенок родился:
в головном, ягодичном, ножном прилежании
Вес________ , рост ребенка__________ .
Ребенок закричал (сразу, после отсасывания слизи, после похлопывания, проводилась реанимация)
Характер крика: (громкий, слабый, запищал) ____________________________________________
Цвет кожи (розовый, цианотичный, синюшный, белый)
Имели место: обвитие пуповины вокруг шеи, короткая пуповина, узловая пуповина, кефалогематома, перелом ключицы, зеленые околоплодные воды и т.п.
Диагноз при рождении:
родовая травма, асфиксия в родах (степень) , пренатальная энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, гипотрофия(степень) и т.п.
Первое кормление: на сутки, грудь взял активно, вяло
Выписаны из роддома на __________сутки, позже из-за матери, ребенка, переведен в отделение недоношенных, больницу
Стационарное лечение:______________________________________________________________
Заключение после стационара (лежал вместе с матерью, отдельно)
Вскармливание до года: грудное, до мес, искусственное с ______ мес, смешанное с ______ мес.
Развитие ребенка до года:
для ребенка характерно двигательное беспокойство, срыгивания (часто, редко), нарушение сна и бодрствования, др.
Отмечались: гипер- или гипотонус, вздрагивания, тремор ручек, подбородка, "тянул голову назад", др.
Моторные функции:
голову держит с _____мес, сидит с _______ мес, ползает с ___мес, ходит с ____мес, ходит самостоятельно с ______ мес.
Речевое развитие:
гуление с мес, лепет с _____мес, слова с ______мес, фраза с ________мес.
До года переболел:
простуды, инфекционные заболевания, аллергические реакции и др.__________________________
Лечение: амбулаторное, стационарное с матерью или отдельно
Специальное лечение: массаж, седативное, микстура, др.
Наблюдались ли трудности в овладении следующими навыками:
пользование горшком, самостоятельная ходьба, самостоятельная еда, самостоятельное одевание/раздевание, автономное засыпание, др.
Причины трудностей:
госпитализация, переезд, развод, рождение второго ребенка, смерть близких, др. в возрасте ___________________________________________________________________________________
Наблюдались ли энурез, энкопрез, специфические пищевые предпочтения, нарушения в двигательной сфере, расстройства сна, др. в возрасте________
Перенесенные заболевания в течение жизни ____________________________________________
Травмы головы, сотрясение головного мозга, лечение (стационарное, амбулаторное) в возрасте________ Операции в возрасте_______
Наблюдался у _______________________ с диагнозом_____________ ,
Снят с учета в _________________________Состоит до настоящего времени
Детские учреждения посещает с_________ лет.
В настоящее время посещает_________________________________________________________
Посещение специального д/с ________________________________________________________
При адаптации имели место: повышенная возбудимость, протестные реакции (активные, пассивные) , стал часто болеть, др._____________________________________________________
Игровая деятельность: любил /не любил играть с игрушками.
Любимые игрушки, игры:_____________________________________________________________
К школе был готов: знал/не знал буквы, читал по слогам, хорошо читал.
Счет: до 3, 5, 10, больше, выполнял/не выполнял арифметические действия.
Рисовал: умел/не умел, плохо, хорошо, любил/не любил.
Хотел/не хотел идти в школу
Программа обучения: 1-4,1-3 обычной школы
Обучение в коррекционной, вспомогательной, речевой, др. школе
Адаптация к школе _________________________________________________________________
Интерес к учебе: имеется /не имеется

Автор Теремова М.Н

Введение

Нейропсихология является единственной дисциплиной психологии, изучающей соотношение психических явлений и процессов с физиологическими структурами головного мозга. Иными словами, нейропсихология изучает психическую деятельность человека в нормальном и патологическом состоянии с точки зрения ее мозговой организации. Отсюда вытекает основная функция нейропсихолога: рассматривать любой психологический феномен (не важно, в норме или патологии) в конкретном половозрастном и социокультурном аспекте с позиций его церебрального обеспечения.

Нейропсихологическое обследование позволяет установить степень нарушения когнитивных функций, и то, как это приводит к нарушению повседневной активности, а также выявить вероятные причины наступивших изменений. В дальнейшем полученные данные помогут специалистам НДЦ Клинической психиатрии контролировать ход лечения, ориентируясь на степень выраженности когнитивных нарушений и их изменение входе фармакотерапии, а также подобрать поведенческие методы коррекции когнитивных расстройств.

Глава 1. Нейропсихологическая диагностика

1.1 Определение, цели нейропсихологического обследования

Нейропсихологическая диагностика - это исследование психических процессов с помощью набора специальных проб с целью квалификации и количественной характеристики нарушений (состояния) высших психических функций (ВПФ) и установления связи выявленных дефектов/особенностей с патологией или функциональным состоянием определенных отделов мозга либо с индивидуальными особенностями морфо-функционального состояния мозга в целом.

С помощью нейропсихологической диагностики можно определить:

• целостный синдром нарушений ВПФ, обусловленный поломкой (или особым состоянием) одного или нескольких мозговых факторов;
• особенности энергетических, операциональных и регуляторных составляющих психических процессов, а также различных уровней их реализации;
• преимущественную латерализацию патологического процесса;
• поврежденные и сохранные звенья психических функций;
• различные нарушения одной и той же психической функции при поражении разных участков мозга.

Прежде всего, перед изучением собственно методик необходимо ознакомиться с анатомией нервной системы и с основами нейропсихологии. Затем нужно понять теоретико-методологические основы нейропсихологической диагностики; представить себе общую картину, обследования; принципы построения нейропсихологических диагностических методик. В дальнейшем необходимо овладеть конкретными знаниями и навыками применения нейропсихологических методик исследования различных высших психических функций, а также методов исследования межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия. Наконец, нелишними будут представления о современных направлениях нейропсихологической диагностики в России и за рубежом.

Основной блок нейропсихологических диагностических методик, без сомнения, создан в 1940–1960-е гг. А.Р. Лурией (Лурия, 1962). Однако следует иметь в виду, что ряд методик был им заимствован у других авторов. Например, проба на реципрокную координацию принадлежит известному советскому психиатру Н.И. Озерецкому (Гуревич, Озерецкий, 1930). Пробы на пространственный праксис созданы Г. Хэдом. Кроме того, нейропсихология всегда являлась динамично развивающейся отраслью знания, поэтому в ней постоянно разрабатывались новые методические приемы, и в этой разработке принимали активное участие ближайшие ученики А.Р. Лурии - Л.С. Цветкова, Н.К. Корсакова (Киященко), Э.Г. Симерницкая и др. (Цветкова, 1985;Киященко, 1973; Симерницкая, 1978). В качестве примера можно привести методики, направленные на исследование нарушений речи, памяти. В связи с возникновением новых направлений нейропсихологических исследований арсенал нейропсихологов постоянно пополнялся оригинальными методиками, разработанными зарубежными учеными. Для исследования зрительно-конструктивной деятельности стали часто применяться комплексные (сложные) фигуры Рея и Остеррайха (Rey, 1941; Osterrieth, 1944), для исследования межполушарного взаимодействия - методика дихотического прослушивания Д. Кимура (Kimura, 1961; 1973). В настоящее время в России и за рубежом применяются модификации классического нейропсихологического обследования, осуществленные Л.С. Цветковой, Е.Д. Хомской, А.В. Семенович и др. (Цветкова, 1998; Нейропсихологическая диагностика, 1994; Нейропсихология детского возраста, 1998; Цветкова, Ахутина, 1981; Пуанте, 1998; Golden, 1981).

Прежде всего, это теория системной динамической локализации ВПФ А.Р. Лурия и метод синдромного анализа их нарушений (Лурия, 1962, 1973). Нейропсихологическая диагностика также базируется на современных представлениях о психологическом строении и мозговой организации психических функций. Важную роль в понимании генезиса и строения ВПФ играют культурно-историческая теория развития психики Л.С. Выготского, теория деятельности А.Н. Леонтьева, теория поэтапного формирования умственных действий П.Я. Гальперина, идеология системного подхода к изучению психических явлений. Наконец, нейропсихологическая диагностика разрабатывалась и применялась с учетом фундаментальных представлений о нейрофизиологических и биохимических закономерностях интегративной деятельности мозга (И.П. Павлов, П.К. Анохин и др.)

1.2.Принципы, этапы нейропсихологической диагностики

Основные принципы таковы:

• Принцип преимущественной направленности конкретной методики на исследование определенного психического процесса или определенного звена этого психического процесса («функциональная проба»).
• Принцип нацеленности нейропсихологических методик в первую очередь на выявление нарушенных звеньев психических функций («провокация»).
• Принцип исследования любой психической функции (фактора) с помощью набора методик, результаты которых дополняют и уточняют друг друга («перекрестный контроль»).
• Принцип обязательного анализа не только конечного результата деятельности, но и процесса выполнения задания в его различных составляющих (нейродинамических, мотивационных, регуляторных, операциональных).
• Принцип сочетания качественного анализа выявленных нарушений с количественной оценкой степени выраженности симптомов.
• Принцип обучения - в ходе выполнения конкретной методики нейропсихолог при необходимости фиксирует возможность усвоения испытуемым способа действия и его применения в аналогичных заданиях.
• Принцип сопоставления данных, полученных при нейропсихологическом обследовании, с данными анамнеза, объективных клинических и параклинических исследований.
• Принцип учета возрастных и преморбидных особенностей испытуемого.
• Заметим, что большинство перечисленных выше принципов важны не только для нейропсихологической диагностики, но и для решения диагностических задач в других областях клинической психологии, например, в патопсихологии (Зейгарник, 1986; Практикум по патопсихологии, 1987).

С одной стороны, существуют общие правила построения и проведения нейропсихологического обследования в целом и отдельных методик в частности. Обследование должно проводиться индивидуально, занимать определенное время, включать задания разного уровня сложности, направленные на исследование основных психических функций. Есть достаточно жесткие правила предъявления инструкций и стимульного материала к нейропсихологическим методикам. С другой стороны, каждое нейропсихологическое обследование уникально: применяемый набор методик, последовательность и темп их предъявления, даже характер инструкций могут варьироваться в зависимости от целей обследования, его гипотезы, особенностей состояния больного. Заметим, что любой нейропсихолог должен уметь быстро и грамотно принять решение о выборе тактических нюансов обследования.

Обследование должно быть достаточно компактным и занимать не более полутора часов. Его продолжительность, как правило, зависит от состояния и возраста испытуемого. Например, нейропсихологическое обследование детей младшего школьного возраста не должно превышать 30–40 минут. Если испытуемый жалуется на утомление, и качество его деятельности вследствие этого заметно ухудшается, нейропсихолог должен прервать проведение обследования и закончить его в другое время.

Почти все нейропсихологические методики очень компактны, и психически здоровые взрослые испытуемые могут затратить на их выполнение от нескольких секунд до нескольких минут. Однако когда мы обследуем больных с поражениями мозга, выполнение некоторых (или большинства) методик занимает более длительное время. В целом можно сказать, что выполнение методики должно продолжаться до тех пор, пока не завершена ее процедура и/или нейропсихолог не решил для себя, каковы качественные особенности нарушений и степень их выраженности.

Методики могут быть направлены на исследование определенного фактора (т.е. принципа работы какого-либо участка мозга), механизма возникновения нарушений или на выявление феноменов, наблюдающихся при поражении тех или иных зон мозга. Механизмы возникновения некоторых феноменов пока недостаточно изучены. Например, ряд двигательных, речевых, тактильных проб направлен на исследование кинестетического фактора. Наряду с этим существуют пробы для выявления лицевой или цветовой агнозии при поражениях задних отделов правого полушария, о факторной нейропсихологической обусловленности которых пока строятся лишь предположения.

Нейропсихологическое обследование проводится индивидуально. Любая психическая функция (или ее компоненты) не просто исследуются с помощью набора методик, но оцениваются на разных уровнях сложности, произвольности и с разным составом афферентных звеньев (например, только с опорой на ведущую афферентацию). Существуют особые приемы усложнения (сенсибилизации) нейропсихологических методик: ускорение темпа выполнения, исключение зрительного контроля, увеличение объема деятельности, усложнение характеристик стимульного материала, минимизация речевого опосредствования и др.

Глава 2. Клиентский случай

2.1. Проведение нейропсихологического обследования, написание заключения

Нейропсихологическое обследование проводилось по диагностическому альбому Н.Я.Семаго.

Ф.И. ребенка: Варвара.

Возраст: 6 лет 8 мес. (д.р. 17.10.2008)

Дата обследования: 09.06.2015

За консультацией обратилась мама девочки с жалобами на трудности чтения и заниженную самооценку.

В результате проведенного обследования были выявлены следующие особенности психологического развития.

Девочка хорошо идет на контакт, инструкции к заданиям понимает и усваивает с первого предъявления, работать начинает торопливо, часто не дослушав вопрос, при беседе периодически проявляются запинки в речи. Эмоциональные реакции и поведение адекватны ситуации обследования.

Запас общих знаний и представлений несколько ниже возрастной нормы: не может назвать полностью ФИО, адрес проживания.

Выявляется преимущественное доминирование левого полушария, в обработке поступающей информации, правая рука, правый глаз, правое ухо, правая нога превалирующие, чем свидетельствует выполнение проб на исследование мануальных и сенсорных предпочтений.

В сфере движений и действий отмечается недостаточная ловкость пальчиков и кистей рук. Проба на реципрокную координацию выполняет со стуком, не может одновременно изменять движение обеих рук, кулак заворачивает. Кинетический праксис при вхождении в деятельность нарушен, после смены стереотипа ошибки были незначительные. В начале деятельности было расширение программы деятельности.

В зрительно-предметном восприятии проявляется инверсия вектора восприятия. Сканирование предметов хаотичное. Наблюдаются трудности при опознании как наложенных, так и перечеркнутых фигур (использует перцептивно близкие замены).

Слабость пространственного фактора обусловливает зеркальное восприятие и выполнение движений, графических заданий, затрудняет понимание предложных конструкций («в», «на», «за», «под» и т.д).

Восприятие ритмов и их воспроизведение в норме, были единичные нарушения при воспроизведении ритма из-за импульсивности. Восприятие бытовых шумов за окном распознает. Путает звуки (Б-П, Д-Т, З-С, Г-К – воспроизводит, БПБ, ДТД, ЗСС – меняет местами, может вставить другую букву).

Слухоречевая память соответствует возрастным нормативам. Кривая заучивания слов: 6,7,6,6,7. Единичные замены близких по значению слов (кот-кошка, брат-сын).

Ребенку доступны основные мыслительные операции, обобщает и исключает с опорой на категорийные признаки, последовательно составляет рассказ по серии сюжетных картинок, умеет построить самостоятельный связный рассказ с выделением основной мысли.

Выраженное нарушение экспрессивной речи – ограниченное словарное развитие, использование небольшого набора шаблонных слов, плавность речи нарушена, на фоне этого могло появиться заикание в частности в тревожных ситуациях. Понимание речи не затруднено. Характерно адекватное использование невербальных реплик, жестов, стремление к общению.

Уровень самооценки у девочки в норме, но можно говорить о тревоге, эмоциональной зависимости, чувстве дискомфорта, что особенно проявлялось в начале деятельности.

На фоне дефицита работы указанных факторов выявляются хорошо развитые функциональные системы, являющиеся компенсаторными в отношении ослабленных:

1. фактор «образов-представлений» позволяет девочке достаточно хорошо распознавать существенные признаки предметов и ориентироваться на зрительные образы.
2. фактор слухоречевой памяти и объема акустического восприятия, характеризуется хорошими возможностями запоминать достаточно большой объем информации, правильно его дифференцировать на слух.
3. мыслительные особенности развиты в пределах возрастной нормы, девочке доступны операции обобщения и сравнения с опорой на категорийные признаки, хорошо понимает связи и отношения по аналогии.

Вывод: на фоне хорошего развития интеллекта и эмоционально-личностной сферы, выявляется недостаточное развитие следующих факторов:

• недостаточность пространственного фактора;
• дефицит кинетического и кинестетического факторов.
• Дефицит энергетического компонента психической активности.

1) психолого-педагогическая коррекция, включающая активизацию сенсомоторного уровня, развитие пространственных представлений, речи и саморегуляции;

2) занятия с логопедом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Балашова Е.Ю. , Ковязина М.С. Нейропсихологическая диагностика в вопросах и ответах 2012.

2. Семаго Н.Я., Семаго М.М. Диагностический альбом для оценки развития познавательной деятельности ребёнка. Дошкольный и младший школьный возраст.

Д.Д. Бекоева В.А. Дегтярев

ОСОБЕНОСТИ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Статья посвящена проблеме нейропсихологического исследования и комплексного анализа личности и состояния высших психических функций при мозговых поражениях. Особое внимание уделяется теоретическим основам и требованиям к нейропсихологическому исследованию. Рассматривается общая схема и структура нейропсихологического обследования. Показана процедура нейропсихологического обследования личности и выявление нарушений состояния высших психических функций для организации восстановительного обучения и реабилитации.

Ключевые слова: нейропсихология, методы нейропсихо-логического исследования, симптомы нейропсихологических нарушений, нейропсихологический синдром, факторы, определяющие дефект.

Под нейропсихологическим исследованием понимается исследование состояния личности и психических процессов с помощью нейропсихологических методов, выявляющих закономерности их нарушений на мозговом уровне. Нейропсихологические методы представляют собой систему методик, тестовых заданий и проб, объединенных общей методологией нейропсихологиче-ского исследования для выявления закономерностей психических процессов при различной патологии мозговой деятельности человека. Основы нейропсихологического исследования и нейропсихологические методы были разработаны А.Р. Лурия и его ближайшими сотрудниками Е.Д. Хомской, Л.С. Цветковой, В. Лу-

бовским и др.. В основе этих методик лежит общепсихологическая концепция формирования и развития высших психических функций Л.С. Выготского. Важнейшей чертой нейропси-хологических методов является их целостный системный характер. Они позволяют выявить нарушение или сохранность той или иной высшей психической функции, при этом одновременно исследовать связь с эмоционально-волевой и мотивационной сферами личности и поведением человека.

Нейропсихологические методы исследования позволяют выявить факторы, лежащие в основе дефекта; определить структуру дефекта в целостной психической функции, связь с другими психическими функциями; описать уровни психической или психофизиологической организации функции и каждого из его звеньев; указать на то, с какой патологией, в какой зоне коры головного мозга находится наблюдаемый дефект. Фактор - собственная функция той или иной мозговой структуры, например, фонематический слух, функция верхневисочной извилины коры больших полушарий (22 поле по карте Бродмана). Каждый из факторов может входить в структуру не одной, а нескольких психических функций, что приводит к системному нарушению тех психических функций, которые связаны с этим фактором (например, нарушение фонематического слуха приводит к нарушению экспрессивной и импрессивной речи, искажению называния, повторения, говорения).

Таким образом, нейропсихологические методы предусматривают осуществление анализа различных аспектов наблюдаемого дефекта - психологического, психофизиологического, клинико-физиологического и нейропсихологического. Каждый аспект позволяет выявить факторы, симптомы и целостный синдром дефекта и внести вклад в понимание происхождения и структуры дефекта, выявление причин нарушения, определение уровня нарушенной психологической функции и в конечном итоге раскрывает организацию нормального развития психических функций. Под симптомом понимается характеристика нарушения

психической функции (памяти, ощущения, восприятия, мышления, речи, счета и др.), возникающего под влиянием различных факторов поражения мозговой деятельности. Синдром - избирательное нарушение одних высших психических функций и сохранность других.

Нейропсихологическое исследование включает следующие этапы:

Описание и анализ состояния, а также клинической картины нарушения высших психических функций;

Выявление факторов или механизмов нарушения высших психических функций;

Определение симптомов и синдрома нарушений, т.е. анализ и поиск совокупности факторов нарушения психических функций и их влияние на другие функции.

Выявление сохранных высших психических функций и определение их состояния;

Постановка диагноза и определение методов реабилитации или восстановления нарушенной функции.

Проведение нейропсихологического исследования и постановка диагноза позволяет выявить природу и механизмы нарушенной функции и межфункциональных связей и организовать последующую коррекционную работу.

Основные требования к знаниям психологов, осуществляющих нейропсихологическое исследование, следующие:

Знание психологической теории, в частности, представлений о формировании психических функций, хроногенной зависимости локализации высших психических функций;

Знание закономерностей формирования высших психических функций, генез и последовательность их формирования и взаимодействия;

Умения устанавливать связи между психическими функциями на основе закона перехода функций снизу вверх у детей и сверху вниз у взрослых;

Навыки выявления зоны актуального и ближайшего развития у детей в зависимости от возраста;

Знания о прижизненном формирования высших психических функций, концепции первоначальной их экстериоризированной формы и последующей интериоризации.

Знания о системных нарушениях высших психических функций, связи синдромов с мозговыми зонами коры больших полушарий, о закономерности нарушений высших психических функций при различной этиологии.

При осуществлении нейропсихологического исследования необходимо учитывать также требования к практическим умениям и навыкам психолога, формирующимся в процессе его практической работы, которые включают:

Умение вступать в контакт с больным, ребенком или взрослым;

Процедурные навыки и умения квалифицированно проводить нейропсихологическое исследование;

Умения и навыки подробного описания симптома-

тики и определения нейропсихологического синдрома; постановка диагноза;

Навыки выявления основных факторов, лежащих

в основе того или иного дефекта;

Навыки и умения составления квалифицированно-

го заключения;

Навыки определения методов восстановительного

этапа и последующей реабилитационной работы.

Нейропсихологическое исследование в отличие от традиционного психологического исследования является структурно-динамическим, т.к. предполагает не только обнаружение дефекта, но и слежение за его динамикой с помощью специальных методик, тестовых заданий и проб, а также выявление тех или иных характеристик изменения познавательной деятельности, особенностей личности.

Схема проведения нейропсихологического обследования включает следующие требования к условиям его проведения:

Обстановка должна быть спокойной, отношение к обследуемому со стороны психолога исключительно доброжелательным;

Условия предполагают относительно интимную атмосферу, отсутствие посторонних людей, допустимо присутствие не более двух специалистов;

Необходимо установить контакт с обследуемым, общение должно быть доверительным и открытым, важно учитывать желание пациента обследоваться;

Должна быть создана атмосфера сотрудничества и контакта, голос обследующего должен быть негромким, доброжелательным, мягким, а сам он должен быть немногословным;

Для выполнения какого-либо задания инструкцию желательно повторить несколько раз или дать образец выполнения задания.

При обследовании обязательным требованием является перерыв для активного или пассивного отдыха с последующим наблюдением за поведением обследуемого и прекращение обследования при потере интереса со сторон пациента;

При необходимости проверки гипотезы о нарушении динамики протекания высших психических функций в процедуру допустимо включение (или исключение) каких либо помех.

Структура нейропсихологического обследования включает, как правило, ряд составляющих.

1. Первая составляющая представляет собой экспресс-исследование на основе нескольких методов и тестовых заданий, с помощью которых в течение 20 минут можно получить данные об общем состоянии высших психических процессов, сохранности личности, его эмоциональной сферы, мотивации, целенаправленном и осмысленном поведении, активности и пассивности, управляемости и общих характеристиках регуляции поведения.

2. Вторая составляющая содержит развернутое нейроп-сихологическое исследование особенностей личности, двигательной и познавательной сферы, памяти, внимания, речевых

процессов, мышления и воображения, эмоционально-волевой сферы с последующим количественным и качественным анализом, выявлением факторов, симптомов и синдромов нарушения высших психических функций и возможности их восстановления.

3. Третья составляющая - заключение, в рамках которого тщательно описываются результаты качественного анализа выполнения тестов, заданий и проб. На основании качественного анализа дается синдромная картина совокупности нарушений высших психических функций или их сохранности. В результате такого анализа вычленяется фактор, лежащий в основе обнаруженных симптомов. Структура заключения включает определение состояния личности, его эмоционально-волевой сферы, ее деятельности, умений и навыков, структуру и особенности деятельности; состояния высших психических функций, двигательной сферы, речевых процессов памяти и интеллектуальной сферы и указывает на дисфункции соответствующих мозговых систем. В заключении дается общий диагноз.

4. Количественная характеристика выполнения задания представляет собой четверную составляющую, которая включает оценку выполнения каждой пробы или задания по 5-балльной шкале. Например, на 100% выполненное задание оценивается 5 баллами; выполненное задание на 75% оценивается 4 баллами; на 50% - 3 баллами; на 25% - 2 баллами; на 10% - 1 баллом; невыполненное задание - 0 баллов. Количество баллов по каждому тесту может быть суммировано. Кроме того, по результатам количественной оценки можно построить кривую симптомов и выявить их значимость при определении факторов и симптомов нарушений в синдромной картине.

5. Обобщение количественной и количественной оценки дает возможность проследить динамику изменений высших психических функций и перейти к следующей составляющей -коррекционной работе, с учетом взаимодействия высших психических функций и других характеристик, определяющих направление коррекционной работы и продуктивность коррекции.

Нейропсихологические методы, включающие хорошо структурированные методики и «батареи» стандартизированных тестов, подобраны таким образом, чтобы можно было исследовать всю психическую сферу. Нейропсихологические методы направлены на выявление нарушений деятельности пациента, поэтому пациенту предлагаются различные свободные задания, включающие предметные, сюжетные, ситуативные или интеллектуальные задачи для определения сохранности или нарушений умений и навыков как основы любой деятельности.

Например, проверяются:

Умения и навыки установления контакта, желания идти на контакт с обследующим;

Способность поддержать беседу и диалог;

Способность к сотрудничеству;

Навыки и умения рисования и копирования;

Умения осмысленно растолковать собственные рисунки или заданные сюжетные картинки;

Словарный запас, основные характеристики речи;

Двигательные навыки - быстрота, точность, ловкость;

Умение осуществлять контроль за своими действиями.

Посредством тестовых заданий и проб проверяется уровень сохранности или нарушений тех или иных высших психических функций - двигательного праксиса, ощущений, восприятия предметов, памяти, мыслительных процессов, воображения и речи, эмоций и чувств. Тестовые задания включают небольшие пробы, которые выявляют сохранность или нарушения в таких функциях, как:

Называние - умение назвать свои биографические характеристики, предметы окружающей среды;

Предметные действия - тесты на динамический прак-сис, воспроизведение позы в пространстве, отдельных движений (пробы Хэда.);

Восприятие - пробы на восприятие в разной модальности: зрительной, слуховой, осязательной, обонятельной, вкусовой, восприятие времени и пространства;

Память - пробы, характеризующие состояние общей

памяти: непроизвольная и произвольная, кратковременная и долговременная; модально-специфическая память: слухоречевая,

предметно-визуальная, осязательная, обонятельная; характеристика процессов запоминания, хранения и воспроизведения следов памяти;

Внимание - исследуется в процессе различных видов деятельности при выполнении тестовых заданий, характеризуются свойства внимания: избирательность, колебания внимания, объем, переключаемость и др.;

Речь - изучается понимание речи (инструкции), диалогическая речь, особенности лексики, фразовая речь, повторение, фонематический слух, называние предметов на картинках Поп-пельрейтера, которые представляют собой наложенные друг на друга контурные изображения предметов, спонтанная речь, пересказ услышанного рассказа или рассказ об одном счастливом дне свой жизни и др.;

Мышление и интеллектуальные процессы - оцениваются по результатам простых тестов на аналогии, классификации предметов (или картинок с изображением предметов), решению простейших арифметических задач, пониманию смысла пословиц, небольших рассказов (например, рассказа Л.Н. Толстого «Муравей и голубка») или сюжетных картин, ориентировки во времени и пространстве;

Эмоции - оценивается работоспособность, состояние расслабленности или бодрствования, возбуждение, эйфория или негативное состояние;

Волевые процессы - степень произвольности действий, способности организовать деятельность, подчинить ее поставленной цели.

Процедура нейропсихологического исследования начинается с беседы. Обследуемому предлагается рассказать о себе и своих жалобах, ему задаются следующие вопросы:

Как Вас зовут? Назовите полное имя, отчество и фамилию. Назовите имена ваших родных. Как зовут Вашу мать, отца, детей, жену? Есть ли у Вас брат или сестра, как их зовут? На что Вы жалуетесь, почему Вы здесь находитесь? Сколько сейчас времени? Какой месяц? Какая у Вас специальность? Где Вы работали? Как Вы учились в школе, институте? Какие были трудности? и др.

В процессе беседы выявляются следующие характеристики психических функций и симптомов:

Состояние устной экспрессивной речи, лексика, ее уровень, богатство словарного запаса, конструкции связанной речи, простых или сложных предложений;

Умение вступать в контакт, степень коммуникабельности, интонационный строй речи, мимика лица при восприятии других, самооценка и самовосприятие;

Особенности сферы интересов, знаний, умений и навыков, мотивов поведения, познавательных интересов;

Эмоциональное состояние, система отношений и ожиданий, структура личности;

Ориентировка во времени и месте, социальная ориентировка и оценка своего статуса, способности самоконтроля;

Уровень непроизвольной памяти, отсроченного запоминания и воспроизведения, процессов припоминания и узнавания.

Затем нейропсихологическое исследование предполагает обследование произвольной деятельности личности.

1. Сначала обследуемому предлагается выполнить различные задания и пробы на все виды праксиса, на оральный, двигательный, динамический и пространственный праксис, реци-прокную координацию. Испытуемому дается инструкция для выполнения проб на оральный праксис, которые он должен выполнить без ошибок: ему предлагается широко улыбнуться, надуть

щеки, поцокать языком, вытянуть губы в трубочку, посвистеть, помычать. Артикуляторные ошибки возникают при оральной ап-раксии, двигательных нарушениях губ и языка и указывают на дисфункцию центральных и теменно-височных отделов коры головного мозга.

Пробы на динамический праксис включают следующие задания.

Когда я подниму красный квадрат, Вы из стопки карточек с геометрическими фигурами квадратов, треугольников и кружочков отберете только все квадраты (проба «геометрические фигуры» на выполнение задания по инструкции).

Наиболее частые ошибки при выполнении этой пробы связаны с неустойчивым запоминанием инструкции, нарушением реакции выбора (контаминациями, спутанностью), замедленным выполнением, инертностью, трудностями переключения. Эти ошибки связаны с возможными дисфункциями лобных, заднелобных, лобно-височных зон коры больших полушарий головного мозга.

Когда я подниму кулак левой руки, Вы, пожалуйста, поднимите указательный палец, и наоборот. Когда я стукну по столу один раз, Вы должны будете стукнуть три раза и наоборот (проба «кулак-палец» на выполнение контрастного произвольного действия).

Наиболее распространенные ошибки при выполнении этой пробы связаны с возможными пересеверациями, эхопракси-ческими движениями, когда на поднятый кулак поднимается тоже кулак, что противоречит инструкции. Эти ошибки проявляются только при поражении или дисфункциях лобных отделов коры больших полушарий головного мозга.

Смотрите на мои действия и повторяйте их (проба «ку-лак-ладонь-ребро» или «динамический праксис» на выполнение двигательного задания, нескольких действий в динамике, по образцу).

Ошибки связаны с особенностями динамики действия (или ее нарушениями), пропусками элементов, изменением направления движения. Иногда повторение инструкции и замедление темпа помогают исправить ошибки. Эта проба дает возможность дифференцировать дефекты теменной и лобной области коры полушарий головного мозга.

Делайте такие же действия, какие буду делать я (пространственный праксис, пробы Хэда), например, если я дотронусь правой рукой до кончика своего левого уха, то Вы сделайте то же самое. Если я перекрещу ладони рук, Вы сделаете то же (обследуемому дается образец).

Ошибки могут быть связаны с пространственными изменениями направления движения, что может указывать на дисфункции теменно-затылочной области коры полушарий головного мозга.

Делайте вслед за мной, повторяйте такое же действие. Кисть правой руки сожмите в кулак, левую положите ладонью вниз. Одновременно меняйте позу рук, попеременно сжимая в кулак одну руку и разжимая ладонь другой руки, и наоборот (проба на реципрокную координацию).

Ошибки переключения и плавной динамики смены позы, нарушения координации движений указывают на дисфункцию глубинных, парасагитальных отделов головного мозга и области мозолистого тела.

2. Затем обследуемому предлагаются тестовые задания на исследование его речевых процессов и слухо-речевой памяти. Испытуемому дается инструкция для выполнения заданий на повторение отдельных звуков, букв, простых предложений, на основе которых исследователь делает заключение о состоянии его фонематического слуха и речи:

Повторите вслед за мной звуки: А, О, И, Э, Ы; Б-П, К-Г, Т-Д, З-С;

Повторите следующие слоги: би-ба-бо, бо-ба-би, ба-бо-би, да-та-та-да;

Повторите за мной слова: дом-том-ком, забор-собор-

Сложные слова: кораблекрушение, арахноидэндотелио-

Предложения: «В саду за высоким забором росли яблони», «В Тушино был авиационный праздник и прыжки с парашюта»;

Вспомните, какие слова Вы повторяли?

Наиболее типичные ошибки при повторении связаны с литеральными и вербальными парафазиями, заменой звуков, нарушениями запоминания, и отражают дисфункции средней и верхней височной извилины левого полушария коры головного мозга. Нарушения моторного звена в речи (кинетического или кинестетического), возможно, будут указывать на дисфункции заднелобных отделов коры полушарий головного мозга .

Назовите все дни недели, начиная с понедельника;

Назовите и все месяцы года, начиная с января;

Посчитайте цифровой ряд в обратном порядке, начиная

Ошибки автоматизированной речи, дезавтоматизация речи, нарушения произвольных речевых процессов указывают о возможных дисфункциях заднелобных отделов коры больших полушарий мозга.

3. Нарушения или сохранность процессов восприятия обследуются тестовыми заданиями, включающими пробы на восприятие разных модальностей - зрительной, слуховой, осязательной.

Для нейропсихологического исследования особенностей зрительного восприятия предлагаются пробы на называние предметов на картинках, узнавание контурных изображений, перечеркнутых контурных изображений, фигур-кентавров (сдвоенных фигур животных), выбор трех называемых обследуемым предметов из числа изображенных на картинках, узнавание букв, геометрических фигур, определение недостающих фигур и др.

Ошибки узнавания предметов, точности и дифференцированно-сти восприятия контурных изображений, трудности вычленения признаков предметов указывают на определенные дисфункции височных и затылочных отделов левого полушария головного мозга.

Состояние зрительно-пространственного восприятия определяется с помощью тестов на узнавание времени на схематических часах, узнавание и называние пространственноориентированных букв, например «З» и «Е», римских чисел IX, XI, списывание букв, идеографическое письмо (напиши Ф.И.О., наименование улицы, где проживаешь, письмо под диктовку, чтение букв, слов текста и др.). Ошибки указывают на симптомы нарушения пространственного гнозиса, связанные с дисфункцией теменно-затылочных отделов, правого и левого полушарий коры головного мозга.

4. Нейропсихологическое исследование сомато-пространственного восприятия опирается на тесты, выявляющие сохранность схемы тела, способность определить правосторонние и левосторонние ощущения, ориентироваться в пространстве. Предлагается показать свою правую или левую руку, «глаз-нос-ухо», взять левой рукой карандаш, показать правой рукой на тетрадь, застегнуть пуговицу, определить недостающие детали предметов справа и слева на рисунке и др. Ошибки восприятия схемы тела и пространственные нарушения могут указывать на дисфункции теменных и теменно-затылочных отделов левого и правого полушарий головного мозга.

5. Нарушения слухового восприятия изучаются на основе тестовых заданий на восприятие речевых и неречевых звуков. Испытуемому предлагается воспринять и оценить неречевые стимулы, узнать знакомую мелодию, определить шум дождя и морского прибоя, воспроизвести ритмические ряды со слуха, оценить количество постукиваний, выполнить ритмическое задание по инструкции и образцу. Ошибки могут быть связаны с нарушением слухового внимания, восприятия звуков, слухомотор-

ных координаций. Неузнавание мелодий и шумов может быть связано с дисфункциями височно-теменных отделов правого полушария головного мозга. Нарушения слухомоторных координаций, связанные с ошибками восприятия ритмов и их оценки, ошибки в моторике могут свидетельствовать о симптомах дисфункций верхневисочных отделов левого полушария.

6. Мыслительные процессы в нейропсихологическом исследовании оцениваются по результатам выполнения тестовых заданий на понимание смысла пословиц, оценку сюжетной картины и ее смысла, понимание и способность разложить последовательно и правильно серию сюжетных картинок, понимание содержания рассказов, решение арифметических задач. Предлагается сравнить предметы и выделить признаки различия, по заданным основаниям классифицировать предметы или картинки, сосчитать и сравнить числа по разряду и др. Ошибки и нарушение счета в уме, непонимание арифметических действий указывают на возможные дисфункции лобных и теменных отделов мозга.

7. Эмоциональная сторона личности в процессе нейропсихологического обследования оценивается в процессе взаимодействия с исследователем по подвижной (или неподвижной) мимике, коммуникабельности, способности вступать в контакт, напряженной позе, скованности, волнении, расслабленности, инертности, чрезмерной раскованности и эйфории и поведению человека в целом. В специальном исследовании нарушения проявляются в неспособности оценить адекватно эмоциональное состояние другого в сюжетной картине или ситуации, нарушения в системе отношений к себе и другим, оценке мимического выражения и др. Нарушения и ошибки могут указывать на дисфункцию глубинных структур, а также лобных долей коры больших полушарий.

Таким образом, нейропсихологическое исследование позволяет проанализировать психическую деятельность человека системно и комплексно, определить состояние, нарушения взаимосвязей и взаимовлияния высших психических функций, поста-

вить правильно диагноз на основе синдромного анализа и указать направление восстановительного обучения и последующей реабилитации.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Бекоева Д.Д. Нейропсихологические механизмы установки: Автореф. ... канд. психол. наук. М., 1978.

2. Дегтярев В.А. Психология отклоняющегося поведения. М., 2008.

3. Лурия А.Р. Мозг и психические процессы. М., 1970.

4. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М., 1973.

5. Хомская Е.Д. Нейропсихология. М., 2005.

6. Цветкова Л.С. Введение в нейропсихологию и восстановительное обучение. М., 1998.

Настоящие методические рекомендации разработаны Всероссийским центром по детской неврологии. В них приводится несколько сокращенная (по сравнению с общепринятой методикой А. Р. Лурия) схема нейропсихологического исследования, направленная на обследование детей преимущественно дошкольного и младшего школьного возраста.
Схема включает основные пробы и тесты, выявлявшие нарушения функций праксиса, гнозиса, речи, памяти и мышления; в специальной формализованной таблице представлены возможные варианты отклонений в заполнении проб ребенком, а также их нейропсихологическая трактовка и связь с дисфункцией определенных мозговых структур.
Высокая диагностическая эффективность предлагаемой адаптивной схемы нейропсихологического исследования получила подтверждение при углубленном диспансерном обследовании детей детских садов и детского дома общего профиля. Функциональные отклонения, определяемые при нейропсихологическом исследовании, позволяют выбрать метод направленного коррекционно-восстановительного обучения.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ. БЕСЕДА.

Исследование проводится в отдельной комнате, за столом. Ребенка усаживают напротив, исследователя. В комнате не должно быть посторонних людей, ярких плакатов и игрушек, которые отвлекали бы внимание ребенка от работы. Для исследования должны быть заготовлены специальные картинки для определения зрительного восприятия, набор предметов для исследования тактильного восприятия, а также чистые листы бумаги, ручка, карандаш.
Подготовка к нейропсихологическому обследованию начинается с предварительной беседы, в ходе которой исследователь должен расположить ребенка к себе, вызвать его доверие. Во время беседы оцениваются личностные особенности ребенка, адекватность его поведения, критичность, отношение к членам семьи, друзьям, воспитателям в детском саду, учителям в школе.
Затем предъявляются ребенку ряд заданий на выявление явных или скрытых признаков левшества, моторного или сенсорного доминирования: определение "ведущей" руки в быту, "ведущей" ноги, "ведущих" глаза, уха.
В результате определяется своеобразный коэффициент левшества - в виде дроби, в числителе которой проставляется количество проб, выявивших левшество, а в знаменателе общее число проведенных проб.
Обычно проводится не менее 11 проб:
1 - 4 "ведущая" рука в быту (при письме, при пользовании ложкой, зубной щеткой, расческой);
5 - перекрест пальцев обеих рук (при праворукости правый большой палец располагается сверху);
6 - перекрест рук на груди (при праворукости правая рука сверху);
7 - аплодирование (при праворукости правая рука сверху и активнее);
8 - "ведущая" рука при игре с мячом;
9 - предпочтение стороны при подпрыгивании на одной ноге;
10 - предпочтение одного глаза при пользовании "подзорной трубой", свернутой из листа бумаги;
11 - предпочтение уха при прослушивании тикания часов.

НЕИРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Объективное исследование проводится строго по прилагаемой схеме (Приложение 1), все наблюдения в процессе проведения проб заносятся в протокол. В случае невозможности проведения исследования (при истощении внимания ребенка, плохом его самочувствии и т. п.), в протоколе необходимо указать номера пропущенных проб. Предъявление заданий ведется по списку проб, представленных в таблице, где дается перечень исследуемых психических функций, номера относящихся к каждой из них проб, а так же краткие инструкции по их применению. Исследователь должен убедиться в том, что задание понято ребенком и в случае неправильного выполнения - повторить инструкцию.
Приложение 1 включает исследование 67 проб, которые отнесены в 14 групп в соответствии с исследуемой функцией. Кинестетическая основа движений исследуется с помощью проб на воспроизведение различных положений пальцев руки и включает выполнение задания по зрительному образцу (пробы 1-6), по тактильному образцу (пробы 7-9), а также воспроизведение позы с одной руки на другую (пробы 11 - 14). Исследование пространственного праксиса проводится с помощью проб с 15 по 21, при которых ребенок воспроизводит определенное положение руки по отношению к различным частям тела, а динамического праксиса (пробы 22-27) включают пробы на смену трех положений кисти, рисования заданного узора правой рукой; самостоятельное значение имеет проба на реципрокную координацию движений.
Слухо-моторная координация исследуется с помощью проб 28-36 и включает оценку ритмов, воспроизведение их по слуховому образцу или устной инструкции.
Стереогноз исследуется с помощью проб 37-38, а зрительный гнозис - 39-42. Исследованию сенсорной, моторной, номинативной функции речи посвящены 43-47 пробы. С помощью проб 48-51 исследуется слухо-речевая память, а при проведении проб 56-57-зрительная. Отдельно проводятся пробы, соответствующие исследованию рисования (52-54), чтения (58), письма (59-64), счета (65). В завершении исследования ребенку предлагаются простейшие задачи (66-67). Следует обратить внимание, что пробы 35-36, а также с 58 по 67 предназначены для детей школьного возраста, хотя их исследование у детей 5-6-летнего возраста может быть полезным в плане определения их развития и готовности к школе.

НЕИРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ. ТОПИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ.

Анализ результатов неиропсихологического исследования представляет определенные трудности. Для упрощения задачи исследователя разработана специальная формализованная схема (Приложение 2), в которой, на основании опыта неиропсихологического обследования детей, приводятся наиболее значимые нарушения проб, а также их психофизиологическая трактовка и возможная локализация функциональной недостаточности в коре больших полушарий. Учитывая направленность серии проб на исследование определенной функции, выявленные нарушения носят суммарный характер, обобщая результаты исследований не отдельной пробы, а отдельной функции.
o Так, нарушения кинестетического праксиса (пробы 1 - 14) могут иметь 6 вариантов с 1.1. до 1.6. (в нумерации - нарушений принят код, в котором первая цифра соответствует номеру функций, вторая - нарушению, а третья - выполнению пробы правой или левой рукой). В зависимости от характера нарушения функций варьируется психофизиологическая оценка: например, нарушения кинестетического праксиса могут быть обусловлены нарушением кинестетической основы движений, oодносторонней пространственной агнозией, нарушением межполушарного взаимодействия, инертностью движений. В соответствии с психологической оценкой локализация церебральной дисфункции может существенно различаться, обнаруживая заинтересованность правого или левого полушария, межполушарных комиссур, лобной, височной, теменной и затылочной долей или их сочетайте поражение.
Таким образом, интерпретация результатов ненропсихологического исследования строится не только на констатации, но и на квалификации симптомов нейропсихологических процессов. Она определяет необходимость выделения основного дефекта, лежащего в основе этого нарушения, который приводит к появлению комплекса симптомов, составленного из внешне разнородных, но на самом деле внутренне связанных друг с другом проявлений. Уже результаты исследования первой функции (кинестетический праксис) позволяют обозначить определенную "территорию" дисфункции в мозге, oтак же
При постановке топического диагноза исследователь может использовать Приложение 3, где сведены цифровые коды нарушений всех исследованных функций, распределенные в зависимости от локализации поражений в левом или правом полушарии мозга.
Исследователь должен подчеркнуть те нарушения, которые он выявил в процессе индивидуального исследованиями, таким образом, определить топический даагноз. Вместе с тем, следует учитывать, что приведенные в Приложении 3 локальные нейропсихологические синдромы являются ключевым ориентиром для оценки выявленных расстройств, но в конкретных случаях могут варьироваться в зависимости от ряда факторов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Предложенная схема адаптированного нейропсихологического исследования может повысить диагностические возможности, однако результаты этих исследований не должны абсолютироваться и оцениваться без учета общих характеристик состояния здоровья дошкольника и младшего школьника.
Выявленные с помощью нейропсихологического обследования отклонения значительно обогащают представление о минимальной мозговой дисфункции (ММД), учитывая преимущественную локализацию и психофизиологическую характеристику функционального дефицита, что позволяет определить основные направления корригирующих мероприятий в каждом конкретном случае.
При более глубоком локальном психологическом синдроме функциональный дефицит может быть обусловлен различными органическими поражениями мозга (аномалии развития, последствия перинатального поражения ЦНС, наследственно-дегенеративные, воспалительные или опухолевые процессы и др.). В этих случаях ребенок нуждается в дополнительном обследовании.