Среди причин смерти в молодом и среднем возрасте первое место занимает травма. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространенным видам повреждений и составляет до 50% всех видов травм. В статистике травматизма повреждения головного мозга составляют 25-30% всех травм, на их долю приходится более половины смертельных исходов. Смертность от черепно-мозговой травмы составляет 1% от всеобщей смертности.

Черепно-мозговая травма - это повреждение костей черепа или мягких тканей, таких как ткани мозга, сосуды, нервы, мозговые оболочки. Выделяют две группы черепно-мозговых травм - открытые и закрытые.

Классификация ЧМТ

Открытые повреждения

При открытой черепно-мозговой травме повреждены кожный покров, апоневроз и дном раны является кость или более глубоколежащие ткани. Проникающей считается травма, при которой повреждена твердая мозговая оболочка. Частный случай проникающей травмы - отоликворрея в результате перелома костей основания черепа.

Закрытые повреждения

При закрытой черепно-мозговой травме апоневроз не поврежден, хотя кожа может быть повреждена.

Все черепно-мозговые травмы делятся на:

• Сотрясение головного мозга - травма, при которой не отмечается стойких нарушений в работе мозга. Все симптомы, возникающие после сотрясения, обычно со временем (в течение нескольких дней) исчезают. Стойкое сохранение симптоматики является признаком более серьезного повреждения головного мозга. Основными критериями тяжести сотрясение мозга являются продолжительность (от нескольких секунд до часов) и последующая глубина потери сознания и состояния амнезии. Не специфические симптомы - тошнота, рвота, бледность кожных покровов, нарушения сердечной деятельности.
• Сдавление головного мозга (гематомой, инородным телом, воздухом, очагом ушиба).
• Ушиб головного мозга: лёгкой, средней и тяжёлой степени.
• Диффузное аксональное повреждение.
• Субарахноидальное кровоизлияние.

Одновременно могут наблюдаться различные сочетания видов черепно-мозговой травмы: ушиб и сдавление гематомой, ушиб и субарахноидальное кровоизлияние, диффузное аксональное повреждение и ушиб, ушиб головного мозга со сдавлением гематомой и субарахноидальным кровоизлиянием.

Симптомы ЧМТ

симптомы нарушения сознания - оглушение, сопор, кома. Указывают на наличие черепно-мозговой травмы и ее тяжесть.
симптомы поражения черепных нервов, указывают на сдавление и ушиб головного мозга.
симптомы очаговых поражений мозга говорят о повреждении определенной области головного мозга, бывают при ушибе, сдавлении головного мозга.
стволовые симптомы - являются признаком сдавления и ушиба головного мозга.
оболочечные симптомы (менингеальные) - их наличие указывает на наличие ушиба головного мозга, либо субарахноидального кровоизлияния, а спустя несколько дней после травмы может быть симптомом менингита.

Лечение при сотрясении головного мозга

Все пострадавшие с сотрясением головного мозга, даже если травма с самого начала представляется легкой, подлежат транспортировке в дежурный стационар, где для уточнения диагноза показано выполнение, рентгенография костей черепа, для более точной диагностики, при наличии оборудования может быть проведена КТ головного мозга.

Пострадавшие в остром периоде травмы должны лечиться в нейрохирургическом отделении. Пациентам с сотрясением мозга предписывают постельный режим на 5 суток, который затем, с учетом особенностей клинического течения, постепенно расширяют. При отсутствии осложнений возможна выписка из стационара на 7-10-е сутки на амбулаторное лечение длительностью до 2 недель.

Медикаментозное лечение при сотрясении головного мозга направлено на нормализацию функционального состояния головного мозга, снятие головной боли, головокружения, беспокойства, бессонницы.

Обычно спектр назначаемых при поступлении препаратов включает анальгетики, седативные и снотворные препараты:

Болеутоляющие средства (анальгин, пенталгин, баралгин, седалгин, максиган и др.) подбирают наиболее эффективный у данного больного препарат.

При головокружении выбирают какое-либо одно из имеющихся лекарственных средств (церукал)
Седативные средства. Используют настои трав (валериана, пустырник), препараты, содержащие фенобарбитал (корвалол, валокордин), а также транквилизаторы (элениум, сибазон, феназепам, нозепам, рудотель и др.).

Наряду с симптоматическим лечением при сотрясении головного мозга целесообразно проведение курсовой сосудистой и метаболической терапии для более быстрого и полного восстановления нарушений мозговых функций и предупреждения различных посткоммоционных симптомов. Назначение вазотропной и церебротропной терапии возможно только через 5-7 дней после травмы. Предпочтительно сочетание вазотропных (кавинтон, стугерон, теоникол и др.) и ноотропных (ноотропил, аминолон, пикамилон и др.) препаратов. Ежедневный трехразовый прием кавинтона по 1 таб. (5 мг) и ноотропила по 1 капс. (0,4) на протяжении 1 месяца.

Для преодоления нередких астенических явлений после сотрясения мозга назначают поливитамины типа «Компливит», «Центрум», «Витрум» и т. п. по 1 таб. в день.

Из тонизирующих препаратов используют корень женьшеня, экстракт элеутерококка, плоды лимонника.

Сотрясение головного мозга никогда не сопровождается какими либо органическими поражениями. В случае, если обнаружены какие-то постравматические изменения на КТ либо МРТ, необходимо говорить о более серьезной травме - ушибе головного мозга .

Ушиб головного мозга при ЧМТ

Ушибом мозга называется нарушение целости мозгового вещества на ограниченном участке. Обычно бывает в точке приложения травмирующей силы, но может наблюдаться и на противоположной по отношению к травме стороне (ушиб от противоудара). При этом происходит разрушение части мозговой ткани кровеносных сосудов, гистологических связей клеток с последующим развитием травматического отека. Зона таких нарушений различна и определяется тяжестью травмы.
Различают ушибы головного мозга легкой, средней и тяжелой степени.

Легкая степень ушиба мозга

Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется выключением сознания после травмы длительностью от нескольких до десятков минут.

• После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др.
• Как правило, отмечается ретро-, кон-, антероградная амнезия. Амнезия (греч. amnesia забывчивость, потеря памяти) - нарушение памяти в виде утраты способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания.
• Рвота, иногда повторная. Могут отмечаться умеренная брадикардия брадикардия - снижение частоты сердечных сокращений до 60 и менее в 1 мин у взрослого человека.
• тахикардия - увеличение частоты сердечных сокращений свыше 90 ударов в 1 минуту для взрослых.
• иногда - системная артериальная гипертензия гипертензия - повышенное гидростатическое давление в сосудах, полых органах или в полостях организма.
• Дыхание и температура тела без существенных отклонений.
• Неврологическая симптоматика обычно легкая (клонический нистагм - непроизвольные ритмические двухфазные движения глазных яблок, сонливость, слабость)
• незначительная анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др., чаще регрессирующие на 2-3 нед. после травмы.

Разграничить сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга (контузия) легкой степени по продолжительности комы и посттравматической амнезии, а также по клиническим проявлением практически невозможно.

Классификация, принятая в России, допускает наличие линейных переломов свода черепа при ушибе мозга легкой степени.
Аналог ушиба головного мозга легкой степени отечественной классификации - легкая травма головы (minor head injury) американских авторов, что подразумевает состояние, отвечающее следующим критериям:

1) более 12 баллов по шкале комы Глазго (при наблюдении в клинике);
2) потеря сознания и/или посттравматическая амнезия, не превышающая 20 мин;
3) госпитализация менее чем на 48 ч;
4) отсутствие клинических признаков контузии ствола или коры мозга.

В отличии от сотрясения, при ушибе головного мозга происходит нарушение структуры мозговой ткани. Так при ушибе легкой степени микроскопически определяется негрубое повреждение вещества мозга в виде участков локального отека, точечных корковых кровоизлияний, вoзможно в сочетании с ограниченным субарахноидальным кровоизлиянием в результате разрыва пиальных сосудов.

При субарахноидальном кровоизлиянии кровь поступает под паутинную оболочку и распространяется по базальным цистернам, бороздам и щелям мозга. Кровоизлияние может быть локальным или заполнять все субарахноидальное пространство с образованием сгустков. Развивается остро: больной внезапно испытывает «удар в голову», появляется сильнейшая головная боль, рвота, светобоязнь. Могут быть однократные генерализованные судороги. Параличей, как правило, не наблюдается, однако выражены менингеальные симптомы - ригидность затылочных мышц (при наклоне головы не удается подбородком больного коснуться грудины) и симптом Кернига (согнутую в тазобедренном и коленном суставах ногу не удается разогнуть в коленном суставе). Менингеальные симптомы свидетельствуют о раздражении оболочек мозга излившейся кровью.

Средняя степень ушиба мозга

Ушиб мозга средней степени характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов. Выражена амнезия (ретро-, кон-, антероградная). Головная боль нередко сильная. Может наблюдаться повторная рвота. Иногда отмечаются психические нарушения. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ - учащенное поверхностное (не глубокое) дыхание без нарушения ритма дыхания и проходимости дыхательных путей, субфебрилитет- повышение температуры тела в пределах 37-37,9°C .

Часто выявляются оболочечные и стволовые симптомы, диссоциация мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки и др. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, характер которой обусловлен локализацией ушиба мозга; зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и др. Эти симптомы постепенно (в течение 3-5 нед.) сглаживаются, но могут держаться и длительно. При ушибе головного мозга средней степени нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние.

При компьютерной томографии в большинстве наблюдений выявляют очаговые изменения в виде некомпактно расположенных в зоне пониженной плотности высокоплотных мелких включений, либо умеренного гомогенного повышения плотности (что соответствует мелким кровоизлияниям в зоне ушиба или умеренному геморрагическому пропитыванию ткани мозга без грубой ее деструкции). В части наблюдений при клинической картине ушиба средней степени на компьютерной томограмме выявляются лишь зоны пониженной плотности (локальный отек) либо признаки травмы мозга вообще не визуализируются.

Тяжелая степень ушиба мозга

Ушиб головного мозга тяжелой степени, внутримозговые гематомы (ограниченное скопление крови при закрытых и открытых повреждениях органов и тканей с разрывом (ранением) сосудов; при этом образуется полость содержащая жидкую или свернувшуюся кровь) обеих лобных долей.

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые нарушения жизненно важных функций: артериальная гипертензия (иногда гипотензия), брадикардия или тахикардия, расстройства частоты и ритма дыхания, которые могут сопровождаться нарушениями проходимости верхних дыхательных путей. Выражена гипертермия. Часто доминирует первично-стволовая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парез взора, тоничный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или птоз- опущение верхнего века, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность, угнетение или повышение сухожильных рефлексов, рефлексов со слизистых оболочек и кожи, двусторонние патологические стопные знаки и др.), которая в первые часы и дни после травмы затушевывает очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т.д. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего в двигательной и психической сфере. Ушибу головного мозга тяжелой степени часто сопутствуют переломы свода и основания черепа, а также массивное субарахноидальное кровоизлияние.

При компьютерной томографии в 1/3 наблюдений выявляются очаговые поражения мозга в виде неоднородного повышения плотности. Определяется чередование участков, имеющих повышенную (плотность свежих сгустков крови) и пониженную плотность (плотность отечной и/или размозженной ткани мозга). В наиболее тяжелых случаях деструкция вещества мозга распространяется в глубину, достигая подкорковых ядер и желудочковой системы. Наблюдение в динамике показывает постепенное уменьшение объема участков уплотнения, их слияние и превращение в более гомогенную массу уже на 8-10 сут. Объемный эффект патологического субстрата регрессирует медленнее, указывая на существование в очаге ушиба нерассосавшейся размозженной ткани и сгустков крови, которые к этому времени становятся равноплотными по отношению к окружающему отечному веществу мозга. Исчезновение объемного эффекта к 30-40 сут. после травмы свидетельствует о рассасывании патологического субстрата и формировании на его месте зон атрофии (уменьшение массы и объема органа или ткани, сопровождающееся ослаблением или прекращением их функции) или кистозных полостей.

Примерно в половине наблюдений ушиба мозга тяжелой степени при компьютерной томографии выявляются значительные по размерам очаги интенсивного гомогенного повышения плотности с нечеткими границами, указывающие на значительное содержание в зоне травматического поражения мозга жидкой крови и ее сгустков. В динамике отмечается постепенное и одновременное уменьшение на протяжении 4-5 нед. размеров участка деструкции, его плотности и обусловленного им объемного эффекта.

Повреждения структур задней черепной ямки (ЗЧЯ) являются одним из тяжелых видов черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Их особенность заключается в исключительно трудной клинической диагностике и высокой летальности. До появления компьютерной томографии летальность при травме ЗЧЯ приближалась к 100%.

Для клинической картины повреждений структур ЗЧЯ характерно тяжелое состояние, возникающее сразу после травмы: угнетение сознания, сочетание общемозговой, менингеальной, мозжечковой, стволовой симптоматики вследствие быстрой компрессии ствола мозга и нарушений ликвороциркуляции. При наличии значительных повреждений вещества большого мозга присоединяются полушарные симптомы.
Близость расположения повреждений структур ЗЧЯ к ликворопроводящим путям обуславливает их компрессию и нарушение ликвороциркуляции гематомой малого объема. Острая окклюзионная гидроцефалия - одно из наиболее тяжелых осложнений повреждений структур ЗЧЯ - выявляется у 40%.

Лечение ушиба мозга

Обязательная госпитализация!!! Постельный режим.

Длительность постельного режима при ушибе легкой степени составляет 7-10 сут., при ушибе средней степени до 2 нед. в зависимости от клинического течения и результатов инструментальных исследований.
При тяжелой черепно-мозговой травме (очаги размозжения, диффузное аксональное повреждение) необходимы реанимационные мероприятия, которые начинают еще на догоспитальном этапе и продолжают в условиях стационара. С целью нормализации дыхания обеспечивают свободную проходимость верхних дыхательных путей (освобождение их от крови, слизи, рвотных масс, введение воздуховода, интубация трахеи, трахеостомия трахеостомия (операция рассечения передней стенки трахеи с последующим введением в ее просвет канюли либо созданием постоянного отверстия - стомы)), используют ингаляцию кислородно-воздушной смеси, а при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких.

Хирургическое лечение показано при ушибе мозга с размозжением его ткани (наиболее часто возникает в области полюсов лобной и височной долей). Суть операции: костнопластическая трепанация (хирургическая операция, заключающаяся в создании отверстия в кости с целью проникновения в подлежащую полость) и вымывание мозгового детрита струёй 0,9% р-ра NaCl, остановка кровотечения.

Прогноз при легкой ЧМТ(сотрясение, ушиб мозга легкой степени) обычно благоприятный (при условии соблюдения рекомендованного пострадавшему режима и лечения).

При среднетяжелой травме (ушиб мозга средней степени) часто удается добиться полного восстановления трудовой и социальной активности пострадавших. У ряда больных развиваются лептоменингит и гидроцефалия, обусловливающие астенизацию, головные боли, вегетососудистую дисфункцию, нарушения статики, координации и другую неврологическую симптоматику.

При тяжелой травме (ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга) смертность достигает 30-50%. Среди выживших значительна инвалидизация, ведущими причинами которой являются психические расстройства, эпилептические припадки, грубые двигательные и речевые нарушения. При открытой Чмт могут возникать воспалительные осложнения (менингит, энцефалит, вентрикулит, абсцессы мозга), а также ликворея- истечение цереброспинальной жидкости (ликвора) из естественных или образовавшихся вследствие разных причин отверстий в костях черепа или позвоночника, возникающее при нарушении целостности.

Половина всех смертных случаев при черепно-мозговой травме вызывается дорожно-транспортными происшествиями. Черепно-мозговая травма является одной из ведущих причин инвалидизации населения.

Что такое черепно-мозговая травма (ЧМТ)?

К черепно-мозговой травме относятся все виды повреждения головы, включая мелкие ушибы и порезы черепа. К более серьезным повреждениями при черепно-мозговой травме относятся:

перелом черепа;

сотрясение мозга, контузия. Сотрясение мозга проявляется короткой обратимой потерей сознания;

скопление крови над или под дуральной оболочкой мозга (дуральная оболочка – одна из защитных пленок, окутывающих головной мозг), соответственно, эпидуральная и субдуральная гематома;

внутримозговое и внутрижелудочковое кровоизлияние (истечение крови внутрь мозга или в пространство вокруг мозга).

Практически каждый человек испытал хотя бы раз в жизни легкую черепно-мозговую травму - ушиб или порез головы, которые требовали минимального или вообще не требовали лечения.

Каковы причины черепно-мозговой травмы?

Причинами черепно-мозговой травмы могут быть:

перелом черепа со смещением тканей и разрывом защитных оболочек вокруг спинного и головного мозга;

ушиб и разрывы мозговой ткани при сотрясении и ударах в замкнутом пространстве внутри твердого черепа;

кровотечение из поврежденных сосудов в мозг или в пространство вокруг него (в том числе кровотечение вследствие разрыва аневризмы).

Повреждение мозга может произойти также вследствие:

прямого ранения мозга объектами, проникащими в полость черепа (например, осколки костей, пуля);

повышения давления внутри черепа в результате отека мозга;

бактериальной или вирусной инфекции, проникающей в череп в области его переломов.

Наиболее частыми причинами черепно-мозговой травмы являются дорожно-транспортные происшествия, спортивные травмы, нападения и физическое насилие.

Черепно-мозговая травма может развиться у любого человека в любом возрасте, так как является результатом травмы. Повреждение мозга может произойти при родах.

Классификация черепно-мозговых травм (ЧМТ).

Выделяют следующие основные клинические формы черепно-мозговой травмы : сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой степени, сдавление головного мозга.

По опасности инфицирования головного мозга и его оболочек черепно-мозговую травму разделяют на закрытую и открытую .

При закрытой черепно-мозговой травме целостность мягких тканей головы не нарушается либо имеются поверхностные раны скальпа без повреждения апоневроза.

При открытой черепно-мозговой травме наблюдаются переломы костей свода или основания черепа с ранением прилежащих тканей, кровотечением, истечением ликвора из носа или уха, а также повреждения апоневроза при ранах мягких покровов головы.

При целости твёрдой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые травмы относят к непроникающим, а при разрыве её - к проникающим. Если какие-либо внечерепные повреждения отсутствуют, черепно-мозговая травма является изолированной. При одновременном возникновении внечерепных повреждений (например, переломе конечностей, рёбер и т.д.) говорят о сочетанной черепно-мозговой травме, а при воздействии разных видов энергии (механической или химической, лучевой или термической) - о комбинированной.

По тяжести черепно-мозговую травму подразделяют на лёгкую, средней тяжести и тяжёлую. К лёгкой черепно-мозговой травме относят сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени, к черепно-мозговой травме средней тяжести - ушиб мозга средней степени, к тяжёлой - ушиб мозга тяжёлой степени и сдавление мозга в остром периоде.

Выделяют несколько основных типов взаимосвязанных патологических процессов, происходящих в момент травмы и некоторое время после нее:

1) непосредственное повреждение вещества головного мозга в момент травмы;

2) нарушение мозгового кровообращения;

3) нарушение ликвородинамики;

4) наpушения нейpодинамических пpоцессов;

5) формирование рубцово-спаечных процессов;

6) процессы аутонейросенсибилизации.

Основу патологоанатомической картины изолированных повреждений головного мозга составляют первичные травматические дистрофии и некрозы; расстройства кровообращения и организация тканевого дефекта.

Сотрясения головного мозга характеризуются комплексом взаимосвязанных дестpуктивных, pеактивных и компенсатоpно-пpиспособительных процессов, протекающих на ультpастpуктуpном уровне в синаптическом аппарате, нейронах, клетках.

Ушиб мозга - повреждение, характеризующееся наличием в веществе мозга и в его оболочках макроскопически видимых очагов деструкции и кровоизлияний, в части случаев сопровождающихся повреждением костей свода, основания черепа.

Непосредственное повреждение при ЧМТ гипоталамо-гипофизарных, стволовых структур и их нейромедиаторных систем обусловливает своеобразие стрессорного ответа. Нарушение метаболизма нейромедиаторов - важнейшая особенность патогенеза ЧМТ. Высокочувствительным к механическим воздействиям является мозговое кровообращение. Основные изменения, развивающиеся при этом в сосудистой системе, выражаются спазмом или расширением сосудов, а также повышением проницаемости сосудистой стенки. Непосредственно с сосудистым фактором связан и другой патогенетический механизм формирования последствий ЧМТ - нарушение ликвородинамики. Изменение продукции ликвора и его резорбции в результате ЧМТ связано с повреждением эндотелия хориоидных сплетений желудочков, вторичными нарушениями микроциркуляторного русла мозга, фиброзом мозговых оболочек, в отдельных случаях ликвореей. Эти нарушения приводят к развитию ликворной гипертензии, реже - гипотензии.

При ЧМТ в патогенезе морфологических нарушений значительную роль наряду с непосредственным повреждением нервных элементов играют гипоксические и дисметаболические нарушения. ЧМТ, особенно тяжелая, вызывает расстройства дыхания и кровообращения, что усугубляет имеющиеся дисциркуляторные церебральные нарушения и в совокупности приводит к более выраженной гипоксии мозга.

В настоящее время выделяют три базисных периода в течение травматической болезни головного мозга: острый, промежуточный, отдаленный.

Острый период определяется взаимодействием травматического субстрата, реакций повреждения и реакций защиты и является промежутком времени от момента повреждающего воздействия механической энергии до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций либо смерти пострадавшего. Протяженность его составляет от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ.

Промежуточный период характеризуется рассасыванием и организацией участков повреждений и развертыванием компенсаторно-приспособительных процессов до полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации нарушенных функций. Протяженность промежуточного периода при нетяжелой ЧМТ - до 6 месяцев, при тяжелой - до года.

Отдаленный период является завершением или сосуществованием дегенеративных и репаративных процессов. Протяженность периода при клиническом выздоровлении - до 2-3 лет при прогредиентном течении - не ограничена.

Все виды ЧМТ принято разделять на закрытые травмы мозга (ЗТМ), открытые и проникающие. Закрытая ЧМТ представляет собой механическое повреждение черепа и головного мозга, вследствие чего возникает ряд патологических процессов, определяющих тяжесть клинических проявлений травмы. K открытой ЧМТ следует относить повреждения черепа и головного мозга, при которых имеются раны покровов мозгового черепа (повреждения всех слоев кожи); проникающие повреждения предусматривают нарушение целостности твердой мозговой оболочки.

Классификация черепно-мозговой травмы по Гайдару:

сотрясение головного мозга;

ушиб головного мозга: легкой, средней, тяжелой степени тяжести;

сдавление головного мозга на фоне ушиба и без ушиба: гематомой - острой, подостpой, хронической (эпидуpальной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой); гидромой; костными отломками; отек-набухание; пневмоцефалия.

При этом очень важно определить:

состояние подоболочечных пространств: субарахноидальное кровоизлияние; ликвоpное давление - ноpмотензия, гипотензия, гипеpтензия; воспалительные изменения;

состояние черепа: без повреждения костей; вид и локализация перелома;

состояние покровов черепа: ссадины; ушибы;

сопутствующие повреждения и заболевания: интоксикации (алкоголь, наркотики и пр., степень).

Необходимо также классифицировать ЧМТ по тяжести состояния пострадавшего, оценка которого включает изучение минимум трех слагаемых:

состояние сознания;

состояние жизненно важных функций;

состояние очаговых неврологических функций.

Выделяют пять градаций состояния больных с ЧМТ.

Удовлетворительное состояние. Критерии:

1) ясное сознание;

2) отсутствие нарушений жизненно важных функций;

3) отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики; отсутствие или мягкая выраженность первичных очаговых симптомов.

Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

Состояние средней тяжести. Критерии:

1) состояние сознания - ясное или умеренное оглушение;

2) жизненно важные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия);

3) очаговые симптомы - могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно.

Угроза для жизни (при адекватном лечении) незначительна. Прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Тяжелое состояние. Критерии:

1) состояние сознания - глубокое оглушение или сопор;

2) жизненно важные функции нарушены, преимущественно умеренно по 1-2 показателям;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые - выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.);

б) полушарные и краниобазальные - выражены четко как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.

Крайне тяжелое состояние. Критерии:

1) состояние сознания - кома;

2) жизненно важные функции - грубые нарушения по нескольким параметрам;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые - выражены грубо (плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, резкое ослабление реакций зрачков на свет, двухсторонние патологические знаки, горметония и др.);

б) полушарные и краниобазальные - выражены резко.

Угроза для жизни максимальная; во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.

Терминальное состояние. Критерии:

1) состояние сознания - терминальная кома;

2) жизненно важные функции - критические нарушения;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые - двусторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;

б) полушарные и краниобазальные - перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Выживание, как правило, невозможно.

Клиника различных форм черепно-мозговой травмы

Клиническая картина (симптомы) острой черепно-мозговой травмы

Сотрясение головного мозга.

Сотрясение головного мозга характеризуется кратковременной потерей сознания в момент травмы, рвотой (чаще однократной), головной болью, головокружением, слабостью, болезненностью движений глаз и др. В неврологическом статусе очаговая симптоматика отсутствует. Макроструктурные изменения вещества мозга при сотрясении не выявляются.

Клинически представляет собой единую функционально обратимую форму (без разделения на степени). При сотрясении головного мозга возникает ряд общемозговых нарушений: потеря сознания или в легких случаях кратковременное его затемнение от нескольких секунд до нескольких минут. В последующем сохраняется оглушенное состояние с недостаточной ориентировкой во времени, месте и обстоятельствах, неясным восприятием окружающего и суженым сознанием. Часто обнаруживается ретроградная амнезия - выпадение памяти на события, предшествующие травме, реже антероградная амнезия - выпадение памяти на последующие за травмой события. Реже встречается речевое и двигательное возбуждение. Больные предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Объективным признаком является рвота.

Неврологический осмотр обычно выявляет незначительные рассеянные симптомы:

симптомы орального автоматизма (хоботковый, носогубной, ладонно-подбородочный);

неравномерность сухожильных и кожных рефлексов (как правило, наблюдается снижение брюшных рефлексов, их быстрая истощаемость);

умеренно выраженные или непостоянные пирамидные патологические знаки (симптомы Россолимо, Жуковского, реже Бабинского).

Часто отчетливо проявляется мозжечковая симптоматика: нистагм, мышечная гипотония, интенционный тремор, неустойчивость в позе Ромберга. Характерной особенностью сотрясений головного мозга является быстрый регресс симптоматики, в большинстве случаев все органические знаки проходят в течение 3 суток.

Более стойкими при сотрясениях головного мозга и ушибах легкой степени оказываются различные вегетативные и, прежде всего, сосудистые нарушения. К ним относятся колебания артериального давления, тахикардия, акроцианоз конечностей, разлитой стойкий дермографизм, гипергидроз кистей, стоп, подмышечных впадин.

Ушиб головного мозга (УГМ)

Ушиб головного мозга характеризуется очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени (геморрагия, деструкция), а также субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода и основания черепа.

Ушиб головного мозга лёгкой степени отличается выключением сознания до 1 часа после травмы, жалобами на головную боль, тошноту, рвоту. В неврологическом статусе отмечаются ритмическое подёргивание глаз при взгляде в стороны (нистагм), менингеальные знаки, асимметрия рефлексов. На рентгенограммах могут быть выявлены переломы костей свода черепа. В ликворе - примесь крови (субарахноидальное кровоизлияние). .Ушиб мозга легкой степени тяжести клинически характеризуется кратковременным выключением сознания после травмы до нескольких десятков минут. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, отмечаются ретро-, кон-, антероградная амнезия, рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренные тахикардия, иногда артериальная гипертензия. Неврологическая симптоматика обычно мягкая (нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др.), преимущественно регрессирующая на 2-3-й неделе после ЧМТ. При УГМ легкой степени, в отличие от сотрясения, возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб мозга средней степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью до нескольких десятков минут и даже часов. Ушиб головного мозга средней степени. Сознание выключается на несколько часов. Выражено выпадение памяти (амнезия) на события, предшествовавшие травме, саму травму и события после неё. Жалобы на головную боль, неоднократную рвоту. Выявляются кратковременные расстройства дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления. Могут быть нарушения психики. Отмечаются менингеальные знаки. Очаговая симптоматика проявляется в виде неравномерной величины зрачков, нарушений речи, слабости в конечностях и т.д. При краниографии часто констатируются переломы свода и основания черепа. При люмбальной пункции - значительное субарахноидальное кровоизлияние. .Выражена кон-, ретро-, антероградная амнезия. Головная боль, нередко сильная. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение АД; тахипноэ без нарушений ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева; субфебрилитет. Часто выражены менингеальные симптомы. Улавливаются и стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки и др. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности и т.д. Органическая симптоматика постепенно в течение 2-5 недель сглаживается, но отдельные симптомы могут наблюдаться длительное время. Часто наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного мозга тяжёлой степени . Ушиб мозга тяжелой степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Характеризуется длительным выключением сознания (продолжительностью до 1-2 недель). Выявляются грубые нарушения жизненно важных функций (изменения частоты пульса, уровня давления, частоты и ритма дыхания, температуры). В неврологическом статусе отмечаются признаки поражения ствола мозга - плавающие движения глазных яблок, нарушения глотания, изменение мышечного тонуса и т.д. Могут выявляться слабость в руках и ногах вплоть до параличей, а также судорожные припадки. Ушиб тяжёлой степени сопровождается, как правило, переломами свода и основания черепа и внутричерепными кровоизлияниями. .Часто выражено двигательное возбуждение, наблюдаются тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных функций. В клинической картине тяжелых УГМ доминирует стволовая неврологическая симптоматика, которая в первые часы или сутки после ЧМТ перекрывает очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т.д. Отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего со стороны двигательной и психической сфер. УГМ тяжелой степени часто сопровождается переломами свода и основания черепа, а также массивным субарахноидальным кровоизлиянием.

Несомненным признаком переломов основания черепа является назальная или ушная ликворея. Положительным при этом является "симптом пятна" на марлевой салфетке: капля кровянистой цереброспинальной жидкости образует красное пятно в центре с желтоватым ореолом по периферии.

Подозрение на перелом передней черепной ямки возникает при отсроченном появлении периорбитальных гематом (симптом очков). При переломе пирамиды височной кости часто наблюдается симптом Бэттла (гематома в области сосцевидного отростка).

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга - пpогpессиpующий патологический процесс в полости черепа, возникающий вследствие травмы и вызывающий дислокацию и ущемление ствола с развитием угрожающего для жизни состояния. При ЧМТ сдавление головного мозга встречаются в 3-5% случаев как на фоне УГМ, так и без них. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутpичеpепные гематомы - эпидуpальные, субдуpальные, внутpимозговые и внутpижелудочковые; далее следуют вдавленные переломы костей черепа, очаги pазмозжения мозга, субдуpальные гигpомы, пневмоцефалия. .Сдавление головного мозга. Основной причиной сдавления мозга при черепно-мозговой травме является скопление крови в замкнутом внутричерепном пространстве. В зависимости от отношения к оболочкам и веществу мозга выделяют эпидуральные (расположенные над твёрдой мозговой оболочкой), субдуральные (между твёрдой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой), внутримозговые (в белом веществе мозга и внутрижелудочковые (в полости желудочков мозга) гематомы. Причиной сдавления мозга могут быть также вдавленные переломы костей свода черепа, особенно проникновение костных отломков на глубину свыше 1 см.

Kлиническая каpтина сдавления головного мозга выражается жизненно опасным нарастанием через определенный промежуток времени (так называемый светлый промежуток) после травмы или непосредственно после нее общемозговых симптомов, пpогpессиpованием нарушения сознания; очаговых проявлений, стволовых симптомов.

В большинстве случаев отмечается потеря сознания в момент травмы. В последующем сознание может восстанавливаться. Период восстановления сознания называется светлым промежутком. Спустя несколько часов или суток больной вновь может впасть в бессознательное состояние, что, как правило, сопровождается нарастанием неврологических нарушений в виде появления или углубления парезов конечностей, эпилептических припадков, расширения зрачка с одной стороны, урежения пульса (частота менее 60 в минуту) и т.д. По темпу развития различают острые внутричерепные гематомы, которые проявляются в первые 3 суток с момента травмы, подострые - клинически проявившиеся в первые 2 недели после травмы и хронические, которые диагностируются после 2 недель с момента травмы.

Как проявляется черепно-мозговая травма?
Симптомы черепно-мозговой травмы:

потеря сознания;

Сильная головная боль;

нарастающая сонливость и заторможенность
рвота;

истечение из носа прозрачной жидкости (цереброспинальная жидкость или ликвор), особенно при наклоне головы вниз лицом.

Немедленно вызовите скорую медицинскую помощь для человека с черепно-мозговой травмой, какой бы легкой не была травма.

Если Вы считаете, что перенесли черепно-мозговую травму, обратитесь за медицинской помощью или попросите кого-нибудь помочь Вам.

При обширных ранениях головы, проникающих в полость черепа, велика вероятность повреждения мозга. Однако в 20% случаев смертельный исход после черепно-мозговой травмы наступает без наличия переломов черепа. Поэтому человека с черепно-мозговой травмой при наличии вышеперечисленных симптомов необходимо госпитализировать

Диагностика черепно-мозговой травмы.

Если больной находится в сознании, необходимо тщательное выявление обстоятельств и механизма травмы, так как причиной падения и ушиба головы может быть инсульт или эпилептический припадок. Часто больной не может вспомнить предшествовавшие травме события (ретроградная амнезия), непосредственно следующие за травмой (антероградная амнезия), а также сам момент травмы (коградная амнезия). Необходимо тщательно осмотреть голову для поисков следов травмы. Кровоизлияния над сосцевидным отростком часто указывают на перелом пирамидки височной кости. Двусторонние кровоизлияния в клетчатку орбиты (так называемый "симптом очков") могут свидетельствовать о переломе основания черепа. Об этом же говорят кровотечение и ликворрея из наружного слухового прохода и носа. При переломах свода черепа во время перкуссии раздаётся характерный дребезжащий звук - "симптом треснувшего горшка".

Для объективизации нарушений сознания при черепно-мозговой травме для среднего медицинского персонала разработана специальная шкала - шкала комы Глазго. Она основана на суммарной балльной оценке 3 показателей: открывании глаз на звук и боль, словесном и двигательном ответах на внешние раздражители. Сумма баллов колеблется от 3 до 15.

Тяжёлая черепно-мозговая травма соответствует 3-7 черепно-мозговые травм баллам, умеренная - 8-12 баллам, лёгкая - 13-15.

Шкала комы Глазго

Показатель	Оценка (в баллах)
Открывание глаз:
произвольное
отсутствует
Лучший словесный ответ:
адекватный
спутанный
отдельные слова
отдельные звуки
отсутствует
Лучший двигательный ответ:
выполняет инструкции
локализует боль
отдёргивает конечность
патологическое сгибание
патологическое разгибание
отсутствует

Следует произвести качественную оценку сознания при черепно-мозговой травме. Ясное сознание означает бодрствование, полную ориентировку в месте, времени и окружающей обстановке. Умеренное оглушение характеризуется сонливостью, негрубыми ошибками ориентировки во времени, замедленным осмыслением и выполнением инструкций. Глубокое оглушение отличается глубокой сонливостью, дезориентировкой в месте и времени, выполнением лишь элементарных инструкций (поднять руку, открыть глаза). Сопор - больной неподвижен, не выполняет команды, но открывает глаза, выражены защитные движения в ответ на локальные болевые раздражения. При умеренной коме разбудить больного не удаётся, он не открывает глаза в ответ на боль, защитные реакции без локализации болевых раздражений некоординированы. Глубокая кома характеризуется отсутствием реакции на боль, выраженными изменениями мышечного тонуса, дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями. При терминальной коме наблюдается двустороннее расширение зрачков, неподвижность глаз, резкое снижение мышечного тонуса, отсутствие рефлексов, грубейшие нарушения жизненно важных функций - ритма дыхания, частоты сердечных сокращений, падение артериального давления ниже 60 мм рт. ст.

Неврологический осмотр позволяет оценить уровень бодрствования, характер и степень речевых нарушений, величину зрачков и их реакцию на свет, роговичные рефлексы (в норме прикосновение ваткой к роговице вызывает мигательную реакцию), силу в конечностях (снижение силы в конечностях называется парезом, а полное отсутствие в них активных движений - параличом), характер подёргиваний в конечностях (судорожных припадков).

Важную роль в диагностике черепно-мозговой травмы играют инструментальные методы исследования, такие как эхоэнцефалография, рентгенография черепа и компьютерная томография головы, в том числе компьютерная томография с контрастированием (ангиография).

Какие нужны обследования после черепно-мозговой травмы?

Диагностика черепно-мозговой травмы:

оценка проходимости воздушных путей, функции дыхания и кровообращения;

оценка видимого участка повреждения черепа;

при необходимости проведение рентгенографии шеи и черепа, КТ (компьютерной томографии), МРТ (магнитно-резонансной томографии);

наблюдение за уровнем сознания и жизненно важными функциями организма (пульс, дыхание, артериальное давление).

В случае тяжелой черепно-мозговой травмы может быть необходимо:

наблюдение нейрохирурга или невролога;

МРТ и КТ по необходимости;

отслеживание и лечение повышенного давления внутри черепа вследствие отека или кровотечения;

хирургическое вмешательство при скоплении крови (гематомы);

профилактика и лечение судорожных приступов.

Схема обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой

1. Выявление анамнеза травмы: время, обстоятельства, механизм, клинические проявления травмы и объем медицинской помощи до поступления.

2. Клиническая оценка тяжести состояния пострадавшего, что имеет большое значение для диагностики, сортировки и оказания пострадавшим этапной помощи. Состояние сознания: ясное, оглушение, сопор, кома; отмечается длительность утраты сознания и последовательность выхода; нарушение памяти антеро- и ретроградная амнезия.

3. Состояние витальных функций: сердечно-сосудистая деятельность - пульс, артериальное давление (частая особенность при ЧМТ - разница АД на левой и правой конечностях), дыхание - нормальное, нарушенное, асфиксия.

4. Состояние кожных покровов - цвет, влажность, кровоподтеки, наличие повреждений мягких тканей: локализация, вид, размеры, кровотечение, ликворея, инородные тела.

5. Исследование внутренних органов, костной системы, сопутствующие заболевания.

6. Неврологическое обследование: состояние черепной иннервации, рефлекторно-двигательной сферы, наличие чувствительных и координаторных расстройств, состояние вегетативной нервной системы.

7. Оболочечные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, - Брудзинского.

8. Эхоэнцефалоскопия.

9. Рентгенография черепа в двух проекциях, при подозрении на повреждение задней черепной ямы - проведение заднего полуаксиального снимка.

10. Компьютерная или магнитно-резонансная томографии черепа и головного мозга.

11. Офтальмологическое исследование состояния глазного дна: отек, застой диска зрительного нерва, кровоизлияния, состояние сосудов глазного дна.

12. Люмбальная пункция - в остром периоде показана практически всем пострадавшим с ЧМТ (за исключением больных с признаками сдавления головного мозга) с измерением ликворного давления и выведением не более 2-3 мл ликвора с последующим лабораторным исследованием.

13. Компьютерная томография с контрастированием в случае геморрагического инсульта (при наличии крови в ликворе п.12) и подозрения на разрыв аневризмы, либо другие дополнительные методы диагностики на усмотрение врача.

14. Постановка диагноза. В диагнозе отражаются: характер и вид повреждения головного мозга, наличие субарахноидального кровоизлияния, сдавления мозга (причина), ликворная гипо- или гипертензия; состояние мягких покровов черепа; переломы костей черепа; наличие сопутствующих повреждений, осложнений, интоксикаций.

Первая помощь пострадавшим с тяжёлой черепно-мозговой травмой

Результаты лечения черепно-мозговой травмы во многом зависят от качества догоспитальной помощи и быстроты госпитализации пострадавшего. Едва ли удастся найти ещё один вид травмы, где задержка при доставке больного в стационар на час или два что-либо существенно меняла. Поэтому принято считать, что служба скорой помощи, неспособная доставить пострадавшего с тяжёлой черепно-мозговой травмой в нейрохирургический стационар в течение нескольких минут, не справляется со своей работой. Во многих странах больные с тяжёлой черепно-мозговой травмой транспортируются в больницы вертолётами.

Оказывая первую помощь на месте происшествия, прежде всего необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Наряду с кислородным голоданием (гипоксией) частым осложнением черепно-мозговой травмы является повышенное накопление в организме углекислоты (гиперкапния). Во время перевозки больные должны дышать 100% кислородом. При множественных травмах, сопровождающихся шоком, одновременно начинают внутривенное введение раствора Рингера, реополиглюкина и др. Ишемия, гипоксия или гипотензия в течение кратковременного периода даже при черепно-мозговой травме средней тяжести могут привести в дальнейшем к необратимым последствиям. При подозрении на высокую спинномозговую травму шейный отдел позвоночника должен быть иммобилизован.

Кровотечение необходимо остановить наложением тугой повязки или быстрым ушиванием раны. Повреждения скальпа, особенно у пожилых, могут привести к резкому утяжелению состояния.

Показания для госпитализации при ЧМТ

Общепринятыми критериями для госпитализации при черепно-мозговой травме являются:

1) явное снижение уровня сознания,

2) очаговые неврологические нарушения (парезы конечностей, неравномерная ширина зрачков и т.д.),

3) открытые переломы костей черепа, кровотечение или ликворрея из носа или слухового прохода,

4) эпилептические припадки,

5) потеря сознания в результате травмы,

6) значительная посттравматическая амнезия.

Больные с сильной головной болью, беспокойные, дезориентированные госпитализируются до исчезновения этих симптомов.

Лечение проводится в нейрохирургических стационарах.

Уход за больными с тяжёлой черепно-мозговой травмой заключается в предупреждении пролежней и гипостатической пневмонии (поворачивание больного в постели, массаж, туалет кожи, банки, горчичники, отсасывание слюны и слизи из полости рта, санация трахеи).

Осложнения черепно-мозговой травмы

Hаpушения жизненно важных функций - расстройство основных функций жизнеобеспечения (внешнего дыхания и газообмена, системного и регионарного кровообращения). В остром периоде ЧМТ среди причин острой дыхательной недостаточности (ОДН) преобладают нарушения вентиляции легких, связанные с нарушением проходимости дыхательных путей, вызванной скоплением секрета и рвотных масс в полости носоглотки с последующей их аспирацией в трахею и бронхи, западением языка у больных в коматозном состоянии.

Дислокационный процесс: височно-тенториальное включение, представляющее смещение медиобазальных отделов височной доли (гиппокамп) в щель вырезки намета мозжечка и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, характеризующееся сдавлением бульбарных отделов ствола.

Гнойно-воспалительные осложнения подpазделяются на внутpичеpепные (менингит, энцефалит и абсцесс мозга) и внечеpепные (пневмония). Геморрагические - внутpичеpепные гематомы, инфаркты мозга.

Какой прогноз черепно-мозговой травмы?
Шансы на выздоровление

Исходы черепно-мозговой травмы могут быть различны, также как различна реакция в ответ на черепно-мозговую травму у каждого человека. Некоторые обширные проникающие ранения черепа в итоге заканчиваются полным выздоровлением больного, а достаточно легкие ранения могут иметь самые серьезные последствия. Обычно повреждение более тяжелое в случаях выраженного отека мозга, повышения внутричерепного давления и длительной потери сознания.

Довольно малое количество людей после черепно-мозговой травмы может остаться в постоянном вегетативном состоянии. Квалифицированное неврологическое и нейрохирургическое лечение на ранних этапах после черепно-мозговой травмы может значительно улучшить прогноз.

Выздоровление после черепно-мозговой травмы может протекать очень медленно в тяжелых случаях, хотя и улучшение может продолжаться до 5 лет.

Последствия черепно-мозговой травмы.

Исходы черепно-мозговой травмы во многом определяются возрастом пострадавшего. Например, при тяжёлой черепно-мозговой травме погибают 25% больных моложе 20 лет и до 70-80% пострадавших в возрасте старше 60 лет. Даже при лёгкой черепно-мозговой травме и черепно-мозговой травме средней тяжести последствия дают знать о себе в течение месяцев или лет. Так называемый "посттравматический синдром" характеризуется головной болью, головокружением, повышенной утомляемостью, снижением настроения, нарушениями памяти. Эти расстройства, особенно в пожилом возрасте, могут привести к инвалидизации и семейным конфликтам. Для определения исходов черепно-мозговой травмы предложена шкала исходов Глазго (ШИГ), в которой предусмотрено пять вариантов исходов.

Шкала исходов Глазго

Исход черепно-мозговой травмы	Определения
Выздоровление	Возвращение к прежнему уровню занятости
Умеренная инвалидизация	Неврологические или психические нарушения, препятствующие возвращению к прежней работе при возможности обслуживать самого себя
Грубая инвалидизация	Неспособность к самообслуживанию
Вегетативное состояние	Спонтанное открывание глаз и сохранение цикла сон - бодрствование при отсутствии реакции на внешние раздражители, неспособность выполнять команды и произносить звуки
	Прекращение дыхания, сердцебиения и электрической активности головного мозга

Об исходах можно говорить через 1 год после черепно-мозговой травмы, так как в дальнейшем каких-либо существенных изменений в состоянии больного не происходит. Реабилитационные мероприятия включают лечебную физкультуру, физиотерапию, приём ноотропных, сосудистых и противосудорожных препаратов, витаминотерапию. Результаты лечения во многом зависят от своевременности оказания помощи на месте происшествия и при поступлении в больницу.

Какие последствия черепно-мозговой травмы?

Последствия черепно-мозговой травмы могут быть связаны с повреждением определенного участка мозга или быть результатом общего поражения мозга при отеке и повышенном давлении.

Возможные последствия черепно-мозговой травмы:

эпилепсия,
снижение в определенной степени умственных или физических способностей,
депрессия,
потеря памяти,
личностные изменения,

Как лечат при черепно-мозговой травме?

В первую очередь важна точная диагностика характера травмы, от этого зависит и метод лечения. Неврологическое обследование проводится для оценки уровня повреждения, потребности в дальнейшей реабилитации и лечении.

Хирургическое вмешательство необходимо для удаления тромба и снижения внутричерепного давления, воссоздания целостности черепа и его оболочек и профилактики инфекции.

Лекарственные препараты необходимы для контроля степени повышения давления внутри черепа, отека мозга и улучшения доступа крови к мозгу.

После выписки из больницы бывает необходимо наблюдение различных специалистов: невролога, терапевта и др.

Организация и тактика консервативного лечения пострадавших с острой ЧМТ

Как правило, пострадавшим с острой ЧМТ следует обращаться в ближайший травматологический пункт или медицинское учреждение, где проводится первичное медицинское обследование и оказание неотложной медицинской помощи. Факт травмы, его тяжесть и состояние пострадавшего должны подтверждаться соответствующей медицинской документацией.

Лечение больных, независимо от тяжести ЧМТ, должно проводиться в стационарных условиях в нейрохирургическом, неврологическом или травматологическом отделениях.

Первичная врачебная помощь оказывается по неотложным показаниям. Их объем, интенсивность определяются тяжестью и видом ЧМТ, выраженностью общемозгового синдpома и возможностью предоставления квалифициpованной и специализиpованной помощи. В первую очередь проводятся мероприятия по устранению нарушений проходимости дыхательных путей и сердечной деятельности. При судорожных припадках, психомоторном возбуждении вводится внутримышечно или внутривенно 2-4 мл раствора диазепама. При признаках сдавления головного мозга применяют мочегонные препараты, при угрозе отека мозга сочетание - "петлевых" и осмодиуретиков; экстренная эвакуация в ближайшее нейрохирургическое отделение.

Для нормализации мозгового и системного кpовообpащения во все периоды травматической болезни используют вазоактивные пpепаpаты, при наличии субарахноидального кровоизлияния применяют гемостатические и антиферментные средства. Ведущее значение в лечении больных с ЧМТ отводится нейpометаболическим стимулятоpам: пиpацетам, который стимулирует метаболизм неpвных клеток, улучшает коpтико-субкоpтикальные связи и оказывает пpямое активиpующее влияние на интегpативные функции мозга. Кроме этого широко используют нейропротективные препараты. Для повышения энеpгетического потенциала мозга показано применение глютаминовой кислоты, этилметилгидроксипиридина сукцината, витаминов группы В и С. Для коppекции ликвоpодинамических наpушений у больных с ЧМТ шиpоко используются дегидpатационные сpедства. Для пpедупpеждения и тоpможения pазвития спаечных пpоцессов в оболочках головного мозга и лечения посттpавматических лептоменингитов и хоpеоэпендиматитов используются так называемые pассасывающие сpедства.

Срок лечения определяется динамикой регресса патологической симптоматики, но предполагает строгий постельный режим в первые 7-10 дней с момента травмы. Длительность пребывания в стационаре при сотрясениях головного мозга должна быть не менее 10-14 суток, при ушибах легкой степени тяжести - 2-4 недели.

Это повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). По характеру травмы различают закрытую и открытую, проникающую и непроникающую ЧМТ, а также сотрясение или ушиб головного мозга. Клиническая картина черепно-мозговой травмы зависит от ее характера и тяжести. Основными симптомами являются головная боль, головокружение, тошнота и рвота, потеря сознания, нарушение памяти. Ушиб головного мозга и внутримозговая гематома сопровождаются очаговыми симптомами. Диагностика черепно-мозговой травмы включает анамнестические данные, неврологический осмотр, рентгенографию черепа, КТ или МРТ головного мозга.

МКБ-10

S06 Внутричерепная травма

Общие сведения

Черепно-мозговая травма - собирательное понятие, включающее различные повреждения костных и мягких структур головы. Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: сотрясение мозга, ушиб мозга, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга. Самая распространенная травма среди возможных черепно-мозговых (около 70% всех ЧМТ) - это сотрясение головного мозга. Ушиб головного мозга легкой степени выявляют у 10-15% пострадавших с черепно-мозговой травмой, средней степени тяжести диагностируют у 8-10% пострадавших, тяжелый ушиб - у 5-7% пострадавших.

Причины

По генезу и механизму возникновения ЧМТ бывает первичная (воздействию на мозг травмирующей механической энергии не предшествует какая-либо церебральная или внецеребральная катастрофой) и вторичная (воздействию травмирующей механической энергии на мозг предшествует церебральная или внецеребральная катастрофа). ЧМТ у одного и того же пациента может происходить впервые или повторно (дважды, трижды).

1. Первичные поражения - это очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии, возникшие вследствие механической травмы головы.
2. Вторичные поражения возникают в результате действия вторичных внутричерепных факторов (отсроченных гематом, нарушений ликворо- и гемоциркуляции вследствие внутрижелудочкового или субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, гиперемии и др.) или вторичных внечерепных факторов (артериальная гипертензия , гиперкапния, гипоксемия, анемия и др.)

Классификация

Классификация ЧМТ основывается на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде лечения, а также исходе травмы.

По биомеханике различают следующие виды ЧМТ:

• ударно-противоударная (ударная волна распространяется от места полученного удара и проходит через мозг к противоположной стороне с быстрыми перепадами давления);
• ускорения-замедления (перемещение и ротация больших полушарий по отношению к более фиксированному стволу мозга);
• сочетанная (одновременное воздействие обоих механизмов).

По виду повреждения:

• очаговые (характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества за исключением участков разрушений, мелко- и крупноочаговых кровоизлияний в области удара, противоудара и ударной волны);
• диффузные (натяжение и распространение первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, мозолистом теле, подкорковых образованиях, стволе мозга);
• сочетанные (сочетание очаговых и диффузных повреждений головного мозга).

По своему типу ЧМТ классифицируются на:

• закрытую - повреждения, не нарушившие целостность кожных покровов головы; переломы костей свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей или перелом основания черепа с развившейся ликвореей и кровотечением (из уха или носа);
• открытую непроникающую ЧМТ - без повреждения твердой мозговой оболочки и открытую проникающую ЧМТ - с повреждением твердой мозговой оболочки.

Кроме этого выделяют изолированную (отсутствие каких-либо внечерепных повреждений), сочетанную (внечерепные повреждения в результате механической энергии) и комбинированную (одновременное воздействие различных энергий: механической и термической/лучевой/химической) черепно-мозговую травму.

По тяжести ЧМТ делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. При соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго легкую черепно-мозговую травм оценивают в 13-15, среднетяжелую – в 9-12, тяжелую – в 8 баллов и менее. Легкая черепно-мозговая травма соответствует сотрясению и ушибу мозга легкой степени, среднетяжелая - ушибу мозга средней степени, тяжелая - ушибу мозга тяжелой степени, диффузному аксональному повреждению и острому сдавлению мозга.

Течение ЧМТ разделяется на 3 базисных периода: острый, промежуточный и отдаленный. Временная протяженность периодов течения черепно-мозговой травмы варьирует в зависимости от клинической формы ЧМТ: острый – 2-10 недель, промежуточный – 2-6 месяцев, отдаленный при клиническом выздоровлении – до 2 лет.

Сотрясение головного мозга

Симптомы

Угнетение сознания (до уровня сопора) при сотрясении мозга может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут, но может и отсутствовать вовсе. На непродолжительный период времени развивается ретроградная, конградная и антеградная амнезия . Непосредственно после черепно-мозговой травмы возникает однократная рвота, дыхание учащается, но вскоре приходит в норму. Также приходит в норму и артериальное давление, за исключением тех случаев, когда анамнез отягощен гипертензией. Температура тела при сотрясении мозга сохраняется в норме.

Когда пострадавший приходит в сознание, возникают жалобы на головокружение, головную боль , общую слабость, появление холодного пота, приливы крови к лицу, шум в ушах. Неврологический статус на данной стадии характеризуется мягкой асимметрией кожных и сухожильных рефлексов, мелким горизонтальным нистагмом в крайних отведениях глаз, легкими менингиальными симптомами , которые исчезают в течение первой недели. При сотрясении головного мозга в результате черепно-мозговой травмы через 1,5 – 2 недели отмечается улучшение общего состояния пациента. Возможно сохранение некоторых астенических явлений.

Диагноз

Распознавание сотрясения головного мозга - непростая задача для невролога или травматолога , так как основными критериями его диагностирования являются составляющие субъективной симптоматики в отсутствие каких-либо объективных данных. Необходимо ознакомиться с обстоятельствами травмы, используя для этого информацию, имеющуюся у свидетелей происшедшего. Большое значение имеет обследование у отоневролога , с помощью которого определяют наличие симптомов раздражения вестибулярного анализатора в отсутствие признаков выпадения.

По причине мягкой семиотики сотрясения головного мозга и возможности возникновения подобной картины в результате одной из многих дотравматических патологий, особое значение в диагностике придается динамике клинических симптомов. Обоснованием диагноза «сотрясение мозга» является исчезновение таких симптомов через 3-6 суток после получения черепно-мозговой травмы. При сотрясении мозга отсутствуют переломы костей черепа . Состав ликвора и его давление сохраняются в норме. На КТ головного мозга не определяются внутричерепные пространства.

Лечение

Если пострадавший с черепно-мозговой травмой пришел в себя, в первую очередь ему необходимо придать удобное горизонтальное положение, голова должна быть чуть приподнята. Пострадавшему с черепно-мозговой травмой, находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо придать т. н. «спасительное» положение - уложить его на правый бок, лицо должно быть повернуто к земле, левые руку и ногу согнуть под прямым углом в локтевом и коленном суставах (если исключены переломы позвоночника и конечностей). Такое положение способствует свободному прохождению воздуха в легкие, предотвращая западение языка, попадание рвотных масс, слюны и крови в дыхательные пути. На кровоточащие раны на голове, если таковые имеются, наложить асептическую повязку.

Всех пострадавших с черепно-мозговой травмой в обязательном порядке транспортируют в стационар, где после подтверждения диагноза устанавливают им постельным режим на срок, который зависит от клинических особенностей течения заболевания. Отсутствие признаков очаговых поражений головного мозга на КТ и МРТ головного мозга , а также состояние пациента, позволяющее воздержаться от активного медикаментозного лечения, позволяют решить вопрос в пользу выписки пациента на амбулаторное лечение.

При сотрясении головного мозга не применяют чрезмерно активного медикаментозного лечения. Его основные цели - нормализация функционального состояние головного мозга, купирование головной боли, нормализация сна. Для этого используют анальгетики, седативные средства (как правило, таблетированных форм).

Ушиб головного мозга

Симптомы

Для ушиба мозга легкой степени характерна утрата сознания после травмы до нескольких десятков минут. После восстановления сознания появляются жалобы на головную боль, головокружение, тошноту . Отмечают ретроградную, конградную, антероградную амнезию. Возможна рвота, иногда с повторами. Жизненно важные функции, как правило, сохраняются. Наблюдается умеренная тахикардия или брадикардия , иногда повышение артериального давления. Температура тела и дыхание без существенных отклонений. Мягко выраженные неврологические симптомы регрессируют через 2-3 недели.

Утрата сознания при ушибе мозга средней степени может длиться от 10-30 минут до 5-7 часов. Сильно выражена ретроградная, конградная и антероградная амнезия. Возможна многократная рвота и сильная головная боль. Нарушены некоторые жизненно важные функции. Определяется брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ без нарушения дыхания, повышение температуры тела до субфебрильной. Возможно проявление оболочечных признаков, а также стволовых симптомов: двусторонние пирамидные признаки, нистагм , диссоциация менингеальных симптомов по оси тела. Выраженные очаговые признаки: глазодвигательные и зрачковые нарушения, парезы конечностей, расстройства речи и чувствительности. Они регрессируют через 4-5 недель.

Ушиб мозга тяжелой степени сопровождается потерей сознания от нескольких часов до 1-2 недель. Нередко он сочетается с переломами костей основания и свода черепа, обильным субарахноидальным кровоизлиянием. Отмечаются расстройства жизненно важных функций: нарушение дыхательного ритма, резко повышенное (иногда пониженное) давление, тахи- или брадиаритмия. Возможна блокировка проходимости дыхательных путей, интенсивная гипертермия.

Очаговые симптомы поражения полушарий зачастую маскируются за выходящей на первый план стволовой симптоматикой (нистагм, парез взора, дисфагия , птоз, мидриаз, децеребрационная ригидность, изменение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных рефлексов). Могут определяться симптомы орального автоматизма, парезы, фокальные или генерализованные эпиприступы. Восстановление утраченных функций идет тяжело. В большинстве случаев сохраняются грубые остаточные двигательные нарушения и расстройства психической сферы.

Диагноз

Методом выбора при диагностике ушиба головного мозга является КТ головного мозга. На КТ определяют ограниченную зону пониженной плотности, возможны переломы костей свода черепа, субарахноидальное кровоизлияние. При ушибе мозга средней степени тяжести на КТ или спиральной КТ в большинстве случаев выявляют очаговые изменения (некомпактно расположенные зоны пониженной плотности с небольшими участками повышенной плотности).

При ушибе тяжелой степени на КТ определяются зоны неоднородного повышения плотности (чередование участков повышенной и пониженной плотности). Перифокальный отек головного мозга сильно выражен. Формируется гиподенсивная дорожка в область ближайшего отдела бокового желудочка. Через нее происходит сброс жидкости с продуктами распада крови и мозговой ткани.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга

Симптомы

Для диффузного аксонального повреждения головного мозга типично длительное коматозное состояние после черепно-мозговой травмы, а также ярко выраженные стволовые симптомы. Коме сопутствует симметричная либо асимметричная децеребрация или декортикация как спонтанными, так и легко провоцируемыми раздражениями (например, болевыми). Изменения мышечного тонуса весьма вариабельны (горметония или диффузная гипотония). Типично проявление пирамидно-экстрапирамидных парезов конечностей, в том числе асимметричные тетрапарезы.

Кроме грубых нарушений ритма и частоты дыхания проявляются и вегетативные расстройства : повышение температуры тела и артериального давления, гипергидроз и др. Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения мозга является трансформация состояния пациента из продолжительной комы в транзиторное вегетативное состояние . О наступлении такого состояния свидетельствует спонтанное открывание глаз (при этом отсутствуют признаки слежения и фиксации взора).

Диагноз

КТ-картина диффузного аксонального поражения мозга характеризуется увеличением объема мозга, в результате которого под сдавлением находятся боковые и III желудочки, субарахноидальные конвекситальные пространства, а также цистерны основания мозга. Нередко выявляют наличие мелкоочаговых геморрагий в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, подкорковых и стволовых структурах.

Сдавление головного мозга

Симптомы

Сдавление головного мозга развивается более чем в 55% случаев черепно-мозговой травмы. Чаще всего причиной сдавления головного мозга становится внутричерепная гематома (внутримозговая , эпи- или субдуральная). Опасность для жизни пострадавшего представляют стремительно нарастающие очаговые, стволовые и общемозговые симптомы. Наличие и продолжительность т. н. «светлого промежутка» - развернутого или стертого - зависит от степени тяжести состояния пострадавшего.

Диагноз

На КТ определяют двояковыпуклую, реже плоско-выпуклую ограниченною зону повышенной плотности, которая примыкает к своду черепа и локализируется в пределах одной или двух долей. Однако, если источников кровотечения несколько, зона повышенной плотности может быть значительного размера и иметь серповидной форму.

Диагностика

При поступлении в реанимационное отделение пациента с черепно-мозговой травмой необходимо провести следующие мероприятия:

• Осмотр тела пострадавшего, во время которого обнаруживают либо исключают ссадины, кровоподтеки, деформации суставов, изменения формы живота и грудной клетки, крово- и/или ликворотечение из ушей и носа, кровотечение из прямой кишки и/или уретры, специфический запах изо рта.
• Всестороннее рентгеновское исследование : череп в 2-х проекциях, шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника, грудная клетка, кости таза, верхних и нижних конечностей.
• УЗИ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
• Лабораторные исследования: общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин и т. д.), сахар крови, электролиты. Данные лабораторные исследования необходимо проводить и в дальнейшем, ежедневно.
• ЭКГ (три стандартных и шесть грудных отведений).
• Исследование мочи и крови на содержание алкоголя. В случае необходимости проводят консультацию токсиколога .
• Консультации нейрохирурга , хирурга , травматолога.

Обязательным методом обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой является компьютерная томография. Относительными противопоказаниями к ее проведению могут служить геморрагический или травматический шок , а также нестабильная гемодинамика. С помощью КТ определяют патологический очаг и его расположение, количество и объем гипер- и гиподенсивных зон, положение и степень смещения срединных структур головного мозга, состояние и степень повреждения головного мозга и черепа.

При подозрении на менингит показано проведение люмбальной пункции и динамического исследования ликвора, которое позволяет контролировать изменения воспалительного характера его составе.

Неврологический осмотр пациента с черепно-мозговой травмой следует проводить каждые 4 часа. Для определения степени нарушения сознания используют шкалу комы Глазго (состояние речи, реакция на боль и способность открывать/закрывать глаза). Кроме того, определяют уровень очаговых, глазодвигательных, зрачковых и бульбарных расстройств.

Лечение черепно-мозговой травмы

Консервативная терапия

Пострадавшему с нарушением сознания 8 баллов и менее по шкале Глазго показана интубация трахеи , благодаря которой поддерживается нормальная оксигенация. Угнетение сознания до уровня сопора или комы - показание к проведению вспомогательной или контролируемой ИВЛ (не менее 50% кислорода). С ее помощью поддерживается оптимальная церебральная оксигенация.

Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой (выявленные на КТ гематомы, отек мозга и т. д.) нуждаются в мониторинге внутричерепного давления, которое необходимо поддерживать на уровне ниже 20 мм рт.ст. Для этого назначают маннитол, гипервентиляцию, иногда - барбитураты.

Для профилактики септических осложнений применяют эскалационную или деэскалационную антибактериальную терапию. Для лечения посттравматических менингитов используют современные противомикробные препараты, разрешенные для эндолюмбального введения (ванкомицин).

Питание пациентов начинают не позже 3 трех суток после ЧМТ. Его объем увеличивают постепенно и в конце первой недели, прошедшей со дня получения черепно-мозговой травмы, он должен обеспечивать 100% калорическую потребность пациента. Способ питания может быть энтеральным или парентеральным. Для купирования эпилептических приступов назначают противосудорожные препараты с минимальным титрованием дозы (леветирацетам, вальпроаты).

Хирургическое лечение

Показанием к операции служит эпидуральная гематома объемом свыше 30 см³. Доказано, что метод, обеспечивающий максимально полную эвакуацию гематомы - транскраниальное удаление . Острая субдуральная гематома толщиной свыше 10 мм также подлежит хирургическому лечению. Пациентам в коме удаляют острую субдуральную гематому с помощью краниотомии, сохраняя или удаляя костный лоскут. Эпидуральная гематома объемом более 25 см³ также подлежит обязательному хирургическому лечению.

Прогноз

Сотрясение головного мозга - преимущественно обратимая клиническая форма черепно-мозговой травмы. Поэтому более чем в 90% случаев сотрясения головного мозга исходом заболевания становится выздоровление пострадавшего с полным восстановлением трудоспособности. У части пациентов по прошествии острого периода сотрясения головного мозга отмечают те или иные проявления посткоммоционного синдрома : нарушения когнитивных функций, настроения, физического благополучия и поведения. Через 5-12 месяцев после черепно-мозговой травмы эти симптомы исчезают или существенно сглаживаются.

Прогностическую оценку при тяжелой черепно-мозговой травме проводят при помощи шкалы исходов Глазго. Уменьшение общего кол-ва баллов по шкале Глазго повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Анализируя прогностическую значимость возрастного фактора, можно сделать вывод о его существенном влиянии как на инвалидизацию, так и на летальность. Сочетание гипоксии и артериальной гипертензии является неблагоприятным фактором прогноза.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) характеризуется патологическим состоянием, когда повреждаются костные и мягкие ткани, а также другие компоненты внутри черепа.

Безопасность головного мозга обеспечивается церебральной жидкостью (ликвор), также защищает мозг, выполняя функцию амортизатора.

Травмы головы составляют пятьдесят процентов от всех регистрируемых травматических случаев в медицине, с медленным увеличением в большую сторону с каждым годом.

В большинстве случаев, мозговые травмы получают в состоянии разных стадий алкогольного опьянения, а также дети, которые только начали передвигаться и еще не совсем понимают всей опасности при передвижениях. Также, большая часть черепно-мозговых травм приходится на ДТП.

Лечение травм черепа подлежит квалифицированным травматологам и нейрохирургам, при повреждении отдельных тканей требуется консультация психотерапевта, или невролога.

Классификация черепно-мозговых травм

Классификация мозговых травм происходит по разнообразным факторам.

Самым распространённым является разделение травм по их форме:

• Открытая (ОЧМТ) – определяется повреждениями с деформированием слоев кожи и/или черепных тканей;
• Закрытая (ЗЧМТ) – определяется как травма, которой не характерно внешнее деформирование кожных покровов, но отмечается развитие внутренних повреждений головы, с проявлением определяющих клинических признаков;
• Проникающая травма – определяется деформированием костной оболочки.

По особенности деформирования структурных компонентов центральной нервной системы отмечаются следующие:

• Диффузные – при такой разновидности натягиваются до предела аксоны (длинный отросток нервной клетки, передающий нервные возбуждения от клеток к органам и другим клеткам), после чего происходит их разрыв;
• Очаговые – данная разновидность ЧМТ обусловлена локальными повреждениями церебрального вещества на макроструктурном уровне. Исключениями являются участки разрушения, малоразмерное и крупноразмерное кровоизлияние в мозг в месте удара, ударной волны и обратного удара. Наиболее часто появляются, если возникает сотрясение мозга;
• Сочетанные ЧМТ – обусловлены сочетанием двух, перечисленных выше типов. Отмечается при большом количестве повреждений мозга, церебральных сосудов, путей, проводящих ликвор и т.д.

По характеру повреждения выделяются следующие:

• Первичное повреждение , которые провоцируются отдельными ушибами, гематомами внутри черепа, разрывами мозгового ствола, множественными гнойными процессами внутри мозга, диффузные аксональные поражения. Возникают на фоне абсолютно здоровой центральной нервной системы, то есть, перед ударом по голове патологических состояний мозга не отмечалось;
• Вторичные повреждения, обусловленные вторичными факторами, находящимися внутри черепной коробки (поражения церебральной жидкости при кровоизлияниях, отстроченные гематомы, отёчность мозга, переполнение кровью сосудов мозга). Также, вторичное повреждение может быть обусловлено факторами, которые не локализуются внутри черепа (повышенное артериальное давление, избыточное количество углекислого газа в крови, снижение содержания кислорода в крови по разным причинам, малокровие и т.д.). О таких повреждениях идет речь, если черепно-мозговые травмы становятся последствием других патологических процессов организма (эпилептический припадок, при котором возможно падение и травма головы;

Разделение происходи и согласно биомеханическим процессам, происходящим с черепной коробкой.

Среди них выделяются:

• ЧМТ замедления и ускорения – обусловлена перемещением двух полушарий к стволу мозга;
• ЧМТ противоудара и удара – характеризуется распространением ударной волны от локального места удара, проходящего через мозг к обратной его стороне, с сопутствующим быстрым перепадом внутричерепного давления;
• ЧМТ сочетанная – обусловлена действием двух вышеперечисленных механизмов воздействия одновременно.

Разделение черепно-мозговых травм происходит и по степеням тяжести травмы, среди которых выделяются:

• Легкая степень регистрируется, если присутствует сотрясение мозга, или ушиб головы. Сознание, при таких травмах, ясное, функции, отвечающие за жизненные процессы, не нарушаются. Симптомы невралгии отсутствуют. Выздоровление и отсутствие угрозы жизни возможно при своевременном оказании медицинской помощи;
• Средняя степень тяжести диагностируется, если присутствует повреждения, которые нельзя приписать к легкой степени, но к тяжелой степени ушиб отнести нельзя. Важные функции не затрагиваются, но может отмечаться нарушение сердцебиения. Угрозы жизни почти нет, если вовремя оказать квалифицированную медицинскую помощь. После черепно-мозговой травмы средней тяжести возможно полное выздоровление;
• Тяжелая степень (ТЧМТ) отмечается при явно прослеживаемой контузии с надрывами и разрывами аксонов и сдавливанием тканей мозга, что сопровождаются глубокими неврологическими расстройствами и большим количеством сбоев в системе функционирования иных важных структур жизнедеятельности человека. Прогнозы на окончательное восстановление после такой степени черепно-мозговой травмы малы;
• Очень тяжелая степень. При такой степени тяжести наблюдается кома, подавление ряда функциональных способностей, обеспечивающих жизнедеятельность организма и явно присутствующая симптоматика невралгии. Такое состояния является серьезной угрозой жизни пострадавшего. Даже при лечении, полного выздоровления после повреждений не происходит;
• Терминальная степень. Является наиболее опасной степенью черепно-мозговой травмы, при которой отмечается кома, крайние нарушения функциональности структур жизнедеятельности организма, а также глубокими поражениями тканей мозга и ствола. В такой стадии спасение человека удавалось в особенно редких случаях.

Какие особенности у закрытых и открытых ЧМТ?

1. Сотрясение головного мозга (СГМ)

Самая распространенная и наиболее часто регистрируемая черепно-мозговая травма – сотрясение мозга, составляющее до восьмидесяти процентов от всех регистрируемых травм головы.

Сотрясение мозга — это одно из разновидностей легкой черепно-мозговой травмы, когда происходит внутричерепная травма сосудов в середине полости черепа.

Легкое сотрясение мозгов описывают некоторые симптомы:

• Сильный ушиб головы, или шейного отдела;
• Головные боли (при травме шейного отдела иррадиирущие в голову) – главные признаки сотрясения как у взрослых, так и у детей;
• Головокружения, набирающие силу при движении головой и её наклонах;
• Ощущение «искр из глаз»;
• Помутнения в глазах .

При получении более сильных травм черепной коробки наблюдаются такие клинические признаки сотрясения:

• Основной симптом – это бессознательное состояние , потеря которого может быть как на непродолжительный срок (до 10-15 минут), так и более пятнадцати минут (вплоть до нескольких часов);
• Головная боль после получения травмы – признак сотрясения мозга, сопутствующий почти каждому воздействию на черепную коробку;
• Потеря в пространстве, утрата координации, головокружение ;
• Тошнота и рвота , даже в бессознательном состоянии;
• Человеку хочется спать, или проявляется чрезмерная активность ;
• Судороги являются самыми выраженными симптомами при сотрясении мозга;
• После того, как пациент приходит в себя, он ощущает раздражительность при громком звуке или ярком свете;
• Бессвязная речь ;
• Потеря памяти – пострадавший не помнит, происходящее перед травмой;
• Боль в глазных яблоках (особенно при их движении) . Проявляется болевыми ощущениями в области висков.

Через время проявляются и могут присутствовать на протяжении нескольких дней после травмы следующие признаки:

• Учащение, или замедление ритма биения сердца;
• Повышенная потливость;
• Покраснения лица;
• Ощущение шума в ушах;
• Ощущение дискомфорта;
• Бледный оттенок кожи;
• Неспособность концентрировать взгляд на одном объекте;
• Потеря аппетита.

У пациента могут определить, как один, так и несколько симптомов сразу. Если обнаружены первые признаки сотрясения мозга, требуется срочно вызвать скорую помощь.

Дальнейшее состояние человека зависит от правильности лечения, так что диагностика степени сотрясения головы должна производиться квалифицированным травматологом, или неврологом.

Во избежание прогрессирования осложнений рекомендуется самостоятельно не лечить.

Выбор метода дополнительного исследования делается лечащим врачом на основе оценки тяжести состояния пациента и сопутствующих симптомов.

Все пораженные черепно-мозговой травмой доставляются в стационарное отделение в обязательном порядке. Длительность восстановления зависит от тяжести и разновидности поражения.

Для терапии, при таких травмах, не применяется большое количество медикаментов. Основные цели лечения направлены на восстановление функционирования мозга, устранение головных болей и восстановления режима сна.

Препараты, используемые при сотрясении, состоят из успокоительных средств и анальгетиков.

1. Ушиб головного мозга (УГМ)

УГМ является черепно-мозговой травмой, когда отмечается травмирование тканей головного мозга, всегда в сопутствии очага некроза (отмирания) нервной ткани. Симптоматика, проявляющаяся при ушибах мозга, разделяется на три степени тяжести, каждая из которых характеризуется определенной симптоматикой.

Основным отличием ушиба мозга от сотрясения, является возможность присутствия при УГМ перелома костей свода и регистрирование гематом в полости между паутинной и мягкими мозговыми оболочками.

Главные признаки проявления при легкой степени церебрального ушиба:

• Утрата сознания (от двадцати до сорока минут);
• Боли в голове;
• Тошнота и рвотные позывы;
• Потери памяти;
• Умеренное замедление, или учащение ритмичности сокращений сердца;
• Изредка проявляется повышенное артериальное давление.

Общая температура тела находится в пределах нормы, а слабо выраженная симптоматика спадает через пару недель.

Основными клиническими проявлениями УГМ средней тяжести являются:

Симптоматика спадает через 3-5 недель, после получения травмы, но полученные повреждения могут еще не один раз напоминать о себе.

Основной симптоматикой тяжелой формы ушиба является:

• Основный симптом крайней степени тяжести УГМ – выделение церебральной жидкости (ликвора) из носовых пазух, или ушных раковин;
• Утраты сознательного состояния, на отрезок времени от 4-8 часов до двух недель. Часто ему сопутствует церебральный перелом основания черепа, объемные кровотечения в ткани между паутинной и мягкими оболочками мозга.
• Присутствуют отклонения необходимых для жизнедеятельности функций человеческого организма (нарушения процесса дыхания, сильные скачки артериального давления, уменьшение, увеличение частоты сокращений сердца);
• Приступы судорог;
• Частичный, или полный паралич;
• Чрезмерное расслабление или напряжение мускулатуры тела;
• Моторное возбуждение;
• Синдром очков при ударе может проявляться в симметричных гематомах под обоими глазами, что позволяет подозревать перелом передней ямки черепа.

Чтобы восстановится после сильного ушиба, потребуется много времени.

В преимущественном множестве случаев, у пораженного остаются грубые отклонения двигательного аппарата и нарушения психики.

Диагностирование при УГМ осуществляется на КТ (компьютерная томография). В её результатах фиксируется зона низкой плотности с явными границами, возможные субарахноидальные кровоизлияния.

Если присутствует ушиб средней степени, то на КТ, преимущественно, отмечаются очаги поражения.

При наличии у пораженного ушиба крайней степени, на компьютерной томографии фиксируются зоны увеличения плотности неоднородного характера. Отмечается явно прослеживаемая отечность головного мозга.

Развитие сдавливания мозга регистрируется больше чем в пятидесяти пяти процентах случаев черепно-мозговых травм. В преимущественном большинстве случаев, причины такого состояния – гематомы внутри черепа.

Отмечается повышенная опасность дальнейшей жизнедеятельности пораженного, потому как симптоматика прогрессирует стремительно быстро. Такое состояние не редко сопутствует ушибам мозга. В отдельных случаях отеки мозга могут провоцировать сдавливание тканей мозга.

Проявляемая клиническая картина может стремительно увеличиваться сразу после черепно-мозговой травмы, или спустя какой-то временной отрезок, именуемый «светлый», и зависящий от степени тяжести состояния пораженного.

Основной проявляемой клинической картиной является:

• Развивающееся нарушение сознательного состояния;
• Общие мозговые расстройства;
• Признаки появления очагов и повреждения ствола мозга.

Диагностирование происходит при исследовании на компьютерной томографии, на которой определяется выпуклая в две стороны, или плоско выпуклую зону с явными границами высокой плотности.

При наличии множественных кровотечений, зона высокой плотности может быть больших размеров и отмечаться в виде серпа.

1. Диффузные аксональные ранения мозга

Основными клиническими проявлениями такого патологического состояния являются следующие:

• Длительное коматозное состояние после ЧМТ;
• Явные признаки деформирования ствола;
• Изменение тонуса мышц;
• Частичные параличи конечностей;
• Грубые сбои в частоте и ритмичности дыхания;
• Увеличение температуры тела;
• Рост артериального давления;
• Переход пациента из комы в транзисторное вегетативное состояние (отсутствие возможности двигаться самому из-за больших травм, или нарушения функциональности полушарий мозга с сохранением работоспособности двигательных и вегетативных рефлексов).

Последствия ЧМТ

При получении черепно-мозговых травм могут отмечаться:

• Структурные нарушения тканей мозга;
• Формирование рубцовых тканей;
• Нарушения циркуляции крови;
• Нарушения нервной системы;
• Отклонения в церебральной жидкости.

Весь период, при получении черепно-мозговой травмы, разделяется на следующие три периода:

• Острый – зависит от степени тяжести и вида черепно-мозговой травмы (закрытые, открытые и т.д.). Может продолжаться от двух недель до трех месяцев. Данный период характеризуется процессами повреждения и соответствующей защитной реакции организма. Это промежуток времени от получения черепно-мозговой травмы до возобновления функциональности организма, или смерти;
• Промежуточный период характеризуется активно протекающими процессами медленного падения температуры с постепенным ослаблением признаков болезни, и в восстановлении на клеточном уровне химических повреждений и разрывов в молекулах ДНК в зонах повреждения. В это период включается механизм компенсирования и приспособления организма, которые способствует восстановлению нарушенных функций к норме. Продолжительность промежуточного этапа может отмечаться в пределах от полугода до года;
• Отдаленный период , также именуемый заключительным, что обусловлен завершением восстановительных процессов. В отдельных случаях отмечается дальнейшее существование патологических состояний. Продолжительность периода на фоне выздоровления – до трёх лет, но если процесс развивается, то окончательные сроки определить трудно.

Важно понимать то, что пострадавшего могут настигнуть последствия через несколько лет, после полученной травмы головы и осложнения могут быть серьезными патологическими состояниями.

В остром периоде у пострадавшего могут прогрессировать следующие отягощения:

• Гнойные образования в местах ранения;
• Пневмоцефалия – попадание и скопление воздуха внутри черепной коробки;
• Повышение давления на стенки сосудов внутри черепа, провоцирующие вегетососудистые нарушения, потери сознания, судороги и т.д.;
• Кровоизлияния, как внутренние, так и наружные, способствующие формированию гематом;
• Абсцессы головного мозга — очаговое скопление гноя в веществе головного мозга;
• Остеомиелит — гнойно-некротический процесс, прогрессирующий в кости, костном мозге и мягких тканях, которые его окружают, провоцируемый производящими гной бактериями;
• Выбухание мозга.

Обратите внимание, самое опасное последствие — смерть в первые семь дней после черепно-мозговой травмы следствием смещения структур мозга и его отечность.

Получение черепно-мозговых травм опасно тем, что наступление последствий может происходить и на поздних периодах развития.

К таким последствиям относят:

• Формирование рубцовых тканей, кист, прогрессирование водянки мозга;
• Приступы судорог, с дальнейшим развитием к эпилептическим припадкам и психоорганическому синдрому.

Главным фактором летального исхода на позднем периоде развития являются отягощения, которые провоцируются пневмонией, менингоэнцефалитом и другими гнойными инфекциями.

В заключительном периоде могут прогрессировать следующие отягощения:

• Частичные, или полные параличи;
• Потеря чувствительности поврежденных параличом зон;
• Эпилептические припадки;
• Потери в пространстве;
• Изменения походки;
• Синусит (серьезное инфекционно-воспалительное заболевание околоносовых пазух), или гайморит (воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи).

Особенности ЧМТ у младенцев

Достаточно часто черепно-мозговые травмы головного мозга получают младенцы, в момент, когда проходят через родовые пути, или при некоторых приемах родов и использовании акушерских инструментов. Такие травмы могут оставлять последствия, которые проявиться как сразу, так и со временем.

При первичном осмотре новорожденного специалист фиксирует следующие факторы:

• Способность к сосанию и глотанию;
• Тонус мышц;
• Наличие рефлексов в сухожилиях;
• Осматривает головку младенца на целостность;
• Осматривает состояние большого родничка.

Если младенец получил черепно-мозговые травмы в процессе родов, то могут прогрессировать следующие отягощения:

• Формирование гематом;
• Гнойные формирования в мозге;
• Поражение центральной нервной системы, вследствие контузии новорожденного;
• Внутренние и внешние кровотечения.

Клинические признаки при родовой травме формируются следствием неполного развития мозга младенца, а также не до конца развитой нервной системы.

Поведение младенцев и взрослых в нормальном сознании отличается.

Патологическими состояниями новорожденных являются:

• Состояние постоянного сна, когда ребенок просыпается, только от того, что ему причиняют сильную боль;
• Кома, с отсутствием любых реакций;
• Ступор, при котором младенец не реагирует на световые и звуковые раздражители;
• Оглушенность, характерно то, что младенец не просыпается от причиняемой боли, но изменяет мимику лица.

Для фиксирования патологического состояния младенца, который получил черепно-мозговую травму при процессе родов, определили следующий список синдромов:

• Гидроцефальный синдром, что характеризуется большим размером головы новорожденного, усиленным проявлением вен, постоянными рвотами, выпуклым родничком и состоянием общего беспокойства;
• Сидром судорожности проявляется в судорогах, остановках дыхания и т.д.;
• Синдром повышенной возбудимости обусловлен тем, что ребенок не спит, постоянно кричит, издает звуки;
• Менингеальный синдром характеризуется повышенной чувствительностью к световым и звуковым раздражителям.

Последствия у младенцев

Если новорожденный получает черепно-мозговую травму в процессе родов, то могут прогрессировать определенные последствия. В отдельных случаях, эффективное лечение помогает спасти жизнь младенца, но не облегчить его состояние.

Прогрессируют безвозвратные изменения, оставляющие след, которые негативно сказывается на функционировании мозга и нервной системы, подвергая здоровье и жизнь новорожденного опасности.

Наиболее тяжелыми последствиями черепно-мозговой травмы, полученной при родах, являются:

• Отклонения в нормальной речи;
• Приступы судорог;
• Чрезмерная активность (потеря внимания, сильная возбудимость);
• Отставание в физическом и интеллектуальном развитии;
• Водянка мозга;
• Патологии внутренних органов;
• Аллергии.

Лечение такой травмы зависит от глубины и характера повреждения.

Терапия подбирается индивидуально, в тяжелых случаях применяется хирургическое вмешательство.

Что делать при травме черепа?

Правильное оказание первой помощи может спасти жизнь пострадавшему. Именно поэтому следует четко различать признаки мозговой травмы, и знать, как именно правильно помочь человеку.

Если есть кровоточащие раны, нужно наложить на них повязку с антисептиком. При отсутствии антисептика рекомендуется применять эластический бинт.

При отсутствии под рукой таких средств нужно ограничить доступ к ране посторонних воздействий и сделать повязку из подручных средств (только не грязных).

При обнаружении, что человек получил черепно-мозговую травму нужно выполнять следующий алгоритм действий:

• Первоначально нужно определить уровень сознательного состояния пострадавшего, психомоторику и определенность болей в голове. Также нужно отследить рефлекс глотания и дефекты речевого аппарата человека;
• Если из уха, или носовых пазух вытекает ликвор или кровь, можно подозревать перелом черепа в основании;
• Определить ширину зрачков пострадавшего, сообщив их врачу скорой помощи;
• Определить цвет кожи, измерить примерный пульс, частоты вдохов, температуру тела и артериального давления, если есть возможность. Если нет – будьте с пострадавшим и ждите скорую;
• Если пострадавший, при черепно-мозговой травме вернулся в сознание, то нужно уложить его в подходящее горизонтальное положение, с возвышающейся над телом головой. Если человек находится без сознания, то нужно уложить его на правый бок, и повернуть лицо в сторону земли, согнув левую руку и ногу под углом в девяносто градусов в локте и колене;
• При отсутствии дыхания, нужно сделать искусственную вентиляцию легких (дыхание рот в рот) до приезда кареты скорой помощи;
• Обеспечить состояние покоя до приезда врачей;

Дополнительными аппаратными исследованиями при черепно-мозговой травме могут быть:

• Спинномозговая (люмбальная) пункция при таком исследовании вводят иглу в пространство костного мозга на уровне поясницы. Проводят анализ с целью изучения состава цереброспинальной жидкости;
• Краниография – это исследование рентгеном костей черепа. При помощи этого исследования исключаются переломы костей черепной коробки;
• Осмотр офтальмолога – производится для исследования глазного дна;
• МРТ (магнитно-резонансная томография) И КТ (компьютерная томография) – проводятся для исключения травматических состояний головного мозга и черепа. При обычном сотрясении можно отметить, что изменения структуры не фиксируются;
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) — метод исследования активности головного мозга путем записи электрических импульсов, исходящих из разных его областей;
• Допплеровское исследование сосудов – применяется одновременно ультразвуковое исследование (УЗИ) и ультразвуковая допплерография (УЗДГ), что помогает изучить сосуды головного мозга и скорость кровообращения в них.

Лечение ЧМТ

Любое лечение черепно-мозговых травм производиться только при госпитализации пострадавшего в отделение стационара. Пациент проходит ряд обследований, которые показывают точные повреждения, чтобы определить виды и характер травм.

Лечение подбирается на основании того, какой именно вид черепно-мозговой травмы настиг пациента.

Важно понимать, что даже сотрясение мозга, которое имеет благоприятный прогноз, может оставить симптомы невралгии у пострадавшего на всю оставшуюся жизнь, ограничивая жизнедеятельность и работоспособность человека.

Лечение производится, в большинстве случаев, медикаментозное, за исключением ситуаций, которые требуют операционного вмешательства. Основной целью терапии является устранение симптоматики и восстановление нормального состояния организма.

В большинстве случаев, назначаются следующие препараты:

• Сильные болевые ощущения купируются анальгетиками, успокоительными и транквилизаторами. При их употреблении, для скорейшего эффекта, пациент должен по большей мере отдыхать;
• Отечность головного мозга снимается дегидрирующими лекарственными препаратами (Фуросемид, Магнезия и т.д.);
• Продолжительное употребление медикаментов, с дегидрирующим свойством требует включения в принимаемые препараты лекарств, насыщенных калием;
• Антигистаминные медикаменты укрепляют стенки сосудов (витамин С, Аскорутин и т.д.), улучшают свойства крови, поддерживают баланс между кислотами и щелочью и водно-электролитный баланс;
• Галоперидол подавляет рвотные позывы и возбуждение психомоторики;
• В период восстановления назначаются витаминные комплексы.

Применение тех, или иных препаратов допускается только после назначения лечащего врача, при анамнезе и проведенных исследований организма, и только в условиях стационара.

Профилактические действия

Для того чтобы не допустить черепно-мозговую травму у людей любой возрастной категории необходимо соблюдать профилактические меры безопасности.

К ним относят:

• Соблюдать профессиональные меры безопасности (одевать шлем, работать со страховкой и т.д.);
• Следить за ребенком, так как дети часто подвержены падениям и травмам;
• Исключить риск (прыжки без страховки, поездки на мотоциклах, велосипедах, роликах без шлемов и т.д.).

На этапе восстановления после черепно-мозговой травмы необходимо выполнять следующие рекомендации:

• Соблюдать постельный режим и нормальный режим сна;
• Использовать народные средства для успокоения (валериана, мятный чай и т.д.);
• Соблюдать молочно-растительную диету с ограничением потребления соли;
• Избегать стрессовых ситуаций;
• Не смотреть телевизор, не играть в компьютерные игры и приставку (все моменты, когда экран быстро меняет кадры);
• Не читать;
• Не слушать музыку в наушниках;
• Не заниматься спортом.

Музыку можно слушать только в колонках и не громко.

Прогноз специалиста

Прогнозирование при черепно-мозговых травмах зависит от тяжести и характера травмы, и конечно от своевременности оказанной помощи. Прогнозирование делается в каждом отдельном случае индивидуально.

В целях недопущения черепно-мозговой травмы нужно внимательно следить за ребенком при играх, а также быть аккуратным к производственным травмам, соблюдая все техники безопасности.

Также нужно соблюдать личную безопасность и при бытовых работах, так как сотрясения мозга при бытовых травмах одни из наиболее распространенных. Находясь за рулем автомобиля нужно пристегиваться во избежание травм при аварии.

При обнаружении малейших симптомов и травм головы нужно срочно вызывать скорую помощь.

Не занимайтесь самолечением и будьте здоровы!

К закрытой черепно-мозговой травме (ЗЧМТ) отно-сят повреждения большого мозга, когда покровы головы (кожа, апоневроз) остаются невредимыми, включая пе-реломы костей свода или основания черепа. К закрытой черепно-мозговой травме относятся сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга и его, сдавление.

В основе лечения ЗЧМТ обязателен строгий постельный режим.

Лечение пострадавших должно начинаться сразу, нередко на месте происшествия, а судьба больно-го, особенно с тяжелой закрытой черепно-мозговой трав-мой, часто зависит от мер, принятых в первые минуты и часы. Все больные, получившие травму головы с потерей сознания или наличием антеро- или ретроградной амне-зии, должны быть госпитализированы для наблюдения, обследования и лечения. Это обусловлено тем, что течение ЗЧМТ динамично и грозные ее осложнения могут про-явиться не сразу.

Принципы консервативного лечения черепно мозговой травмы

Консервативное лечение острого периода ЗЧМТ яв-ляется патогенетическим. В лечении закрытой черепно-мозговой травмы можно выделить два этапа.

На первом этапе при нарушен-ном сознании, особенно лицам, находящимся в состоянии алкогольного опьянения, необходимо вводить аналептические смеси: 2 мл 20 % кофеина и 25 % кордиамина подкожно или 10 % сульфокамфокаина 2 мл подкожно (внутримышечно или внутривенно медленно).

В случаях развития внутричерепной гипотензии, про-являющейся нарастанием оглушенности, выраженности неврологической очаговой симптоматики, тахикардией, снижением артериального и цереброспинального давле-ния, следует ввести внутривенно 500-1000 мл 5 % глю-козы, дистиллированную воду в дозе 10 мл 2 раза в сутки, гидрокортизон 100 мг на 500 мл физиологического раст-вора 2-3 раза в сутки внутривенно капельно. Можно внутривенно вводить до 40 мл полиглюкина или реополиглюкина. Дополнительно используют 1 мл 1 % мезатона, 1 % фетанола или подкожно 5 % эфедрина. Целесообраз-но также вводить смесь из 40 % глюкозы (100 мл), 10 ЕД инсулина, 100 мг кокарбоксилазы, 0,06 % корглюкона (0,5 мл), 5 % аскорбиновой кислоты (6 мл).

При высоком артериальном давлении применяют ганглиоблокаторы: внутривенно капельно вводят 5 % пента-мин или 2,5 % бензогексоний по 0,5-1 мл на 50 мл фи-зиологического раствора до снижения артериального дав-ления на 20-30 %. Это может быть дополнено внутривенным введением 5-10 мл 2,4 % эуфиллина.

В борьбе с нарастающим отеком мозга вводят диуре-тические средства и глюкокортикоидные гормоны. Уже на догоспитальном этапе применяют 2 мл 1 % лазикса в 20 мл 40 % глюкозы внутривенно или 50 мг урегита в 100 мл 5 % глюкозы. Рекомендуется использовать 15 % маннитол (маннит) в дозе 1-1,5 г на 1 кг массы тела больного. В тяжелых случаях следует вводить внутри-венно капельно глюкокортикоидные гормоны: 8-12 мг дексазона или 40-80 мг метилпреднизолона в 200 мл 5 % глюкозы. Через 6-8 ч переходят на внутримышеч-ное введение одного из препаратов в меньших дозах (4 мг дексазона либо 40 мг метилпреднизолона).

Если имеется психомоторное возбуждение, судорож-ный синдром, необходимо вводить 2-4 мл седуксена внутривенно, при отсутствии эффекта повторить инъек-цию через 20 мин. С этой же целью используют внутри-мышечно смесь.по 2 мл 2,5 % аминазина, 1 % димедро-ла, 0,5 % седуксена и 50 % анальгина или по 2 мл дро- перидола с фентацилом. В случае судорожного синдрома в период травматической болезни или регистрации эпилептической активности на ЭЭГ показана более длитель-ная противосудорожная терапия. В зависимости от фор-мы и частоты пароксизмов применяют фенобарбитал, дифенин, бензонал, финлепсин, хлоракон и др. Контроль-ную ЭЭГ проводят после 6 мес. лечения.

Лечение ЗМЧТ легкой степени

Основу терапии ЗЧМТ легкой степени составляют де-сенсибилизирующие (димедрол, тавегил, пипольфен, пре-параты кальция) и сосудорегулирующие препараты. Из сосудорегулирующих хороший лечебный эффект оказы-вает кавинтон по 2 мл (10 мг) внутривенно 1-2 раза в сутки на 200 мл физиологического раствора. Можно ис-пользовать также эуфиллин, галидор, папаверин. Приме-няют средства, улучшающие микроциркуляцию (куран- тил 0,05 мг по 1 табл. 3 раза в день, трентал ОД мг по 1 табл. 3 раза в день, продектин 0,25 мг по 1 табл. 3 ра-за в день), венотонизирующие средства (анавенол по 20 капель 3 раза в день, эскузан по 15 капель 3 раза в день внутрь), а также диуретические (диакарб, триампур, ве- рошпирон) в среднетерапевтических дозах. По соответст-вующим показаниям проводят симптоматическую терапию анальгетиками (ацетилсалициловая кислота, амидопирин, баралгин, анальгин, пенталгин и др.), транк-вилизаторами (седуксен, тазепам, мебикар, элениум, эуноктин). Повышенную возбудимость вегетативной нерв-ной системы снижают беллатаминалом, беллоидом, фе- нибутом, бутироксаном. Назначают витаминотерапию, глутаминовую кислоту, ноотропил, аминалон, энцефабол.

Лечение ушиба головного мозга легкой степени

Лечение ушиба мозга тяжелой степени направлено на коррекцию сосудистых и метаболических нарушений, борьбу с нарастающей гипоксией, отеком мозга, геморра-гическим синдромом и профилактику осложнений. На са-мой ранней стадии применяют средства защиты мозга от гипоксии. Вводят 20 % оксибутират натрия - 20 мл в 200 мл 5 % глюкозы, для профилактики гипокалиемии также 10% хлорид калия-10 мл или панангин (аспаркам) 10 мл внутривенно капельно. Параллельно осуществляют нейровегетативную блокаду, в состав которой входят: 2,5 % аминазин, 0,5 % раствор седуксена по 1 мл внутри-мышечно через 4 часа. В случае артериальной гипертен-зии в состав смеси включают ганглиоблокаторы или вво-дят внутривенно капельно 100 мл 0,25 % новокаина. На-чальный период лечения можно проводить и под легким барбитуратовым наркозом (тиопентал натрия, гексенал и др.). Это повышает устойчивость мозга к гипоксии, сни-жает энергетические потребности его и задерживает про-цессы липолиза, предотвращая метаболические наруше-ния. На фоне дегидратирующей терапии можно вводить 400 мл глюкозо-инсулино-калиевой смеси из реополиглю- кина, реоглюмана или гемодеза.

Лечение геморрагического синдрома

Геморрагический синдром купируется следующими средствами: 10 % хлоридом кальция - 10 мл внутривен-но, 1 % викасолом - 1 мл внутримышечно, аскорбиновой кислотой - 2 мл внутривенно или внутримышечно. С этой же целью применяют ингибиторы протеиназ - трасилол (или контрикал) 25 тыс. ЕД капельно на физиологиче-ском растворе через 12 ч, либо 5 % аминокапроновую кис-лоту- 100 мл внутривенно, капельно через 6 ч. При мас-сивных субарахноидальных кровоизлияниях совместно с нейрохирургами проводят повторные люмбальные пунк-ции с активным промыванием ликворных пространств физиологическим раствором или устанавливают ликвор-ный дренаж с выведением в течение суток 200-300 мл цереброспинальной жидкости. Это ускоряет ее санацию и служит профилактикой развития асептического арах-ноидита.

Чтобы улучшить микроциркуляцию и профилактику тромбообразования, при отсутствии геморрагического синдрома вводят подкожно гепарин - 2-3 тыс. ЕД че-рез каждые 8 ч. В остром периоде (до 1 месяца) для про-филактики инфекционных осложнений (пневмония, пие-лонефрит) в среднетерапевтических дозах используют ан-тибиотики широкого спектра действия: эритромицин, олететрин, цепорин и др. Если нарушено глотание в кома-тозном состоянии, не следует забывать о парентеральном питании. Потеря белка компенсируется введением через зонд гидролизина или аминопептида до 1,5-2 л/сут, ана-болическими гормонами (неробол, ретаболил).

Медикаментозная терапия при ЗЧМТ

На 3-5-е сутки ЗЧМТ назначают препараты, стиму-лирующие обменные процессы в мозге. Это аминалон (0,25 г по 2 табл. 3 раза в день), глутаминовая кислота (0,5 г по 1-2 табл. 3 раза в день), кокарбоксилаза (по 200 мг внутримышечно), витамины 5 % В 6 , B 12 (200- 500 мкг), АТФ (1 мл внутримышечно). Проводится курс лечения ноотропными и ГАМКергическими препара- тами,- церебролизином, ноотропилом (пирацетамом), эн- цефаболом (пиридитолом) и др. Рекомендуется также де-сенсибилизирующая терапия (глюконат и хлорид кальция, аскорутин, тавегил, димедрол, диазолин). При-меняют сосудорегулирующие (кавинтон, галидор, папаве-рин, эуфиллин) и улучшающие состояние венозной стен-ки препараты (анавенол, эскузан, троксевазин). По пока-заниям продолжают дегидратирующую терапию (диа- карб, верошпирон, триампур).

Дифференцированное лечение острого периода тяже-лой ЗЧМТ схематично может быть представлено в сле-дующем виде. Первые пять суток лечение проводится в реанимационном отделении. В день поступления в обяза-тельном порядке производятся рентгенография черепа и люмбальная пункция. Это позволяет исключить или под-твердить перелом черепа, пневмоцефалию, внутричереп-ную гематому, а также уточнить массивность субарахно-идального кровоизлияния и наличие ликворной гипер- или гипотензии. Следует обратить внимание на смещение шишковидной железы. В случаях нарастания или появ-ления очаговой неврологической симптоматики, оглушен-ности больного, развития судорожного синдрома необхо-дима срочная консультация нейрохирурга. Производятся ЭЭГ, Эхо-ЭГ, каротидная ангиография либо наложение диагностических фрезевых отверстий для исключения внутричерепной гематомы.

Оперативное лечение при внутричерепной гематоме любой локализации практически выполняется без учета противопоказаний. Эксплораторные фрезевые отверстия накладываются даже в терминальной стадии.

Экспертиза трудоспособности: МСЭК после ЗЧМТ.

При закрытой черепно-мозговой травме легкой степени (сотрясение мозга) срок стационарного лечения составляет 2-3 недели. Общая продолжительность временной нетрудоспособности 1-1,5 мес. В отдельных случаях при продолжающемся плохом самочувствии сроки временной нетрудоспособности мож-но удлинять до 2 мес. Показано трудоустройство через МСЭК, можно определять III группу инвалидности.

В случае травмы средней степени (ушибы мозга лег-кой и средней степени тяжести) продолжительность ста-ционарного лечения от 3-4 недель до 1,5 мес. Сроки вре-менной нетрудоспособности в среднем исчисляются 2-4 месяцами и зависят от ближайшего трудового прогноза. При благоприятном прогнозе больничный лист через МСЭК можно продолжить до 6 мес. Если обнаружены признаки стойкой потери трудоспособности, то больных направляют на МСЭК через 2-3 мес. после получения травмы.

Если ЗЧМТ тяжелой степени (ушиб тяжелой степени, сдавление мозга), сроки лечения в стационаре составляют 2-3 мес. Клинический прогноз часто либо неясен, либо неблагоприятный, поэтому решать вопрос о временной нетрудоспособности сроком до 4 мес. нецелесообразно, исключая оперированные гематомы. В зависимости от тя-жести двигательного дефекта, психопатологического, су-дорожного и других синдромов можно устанавливать (с участием психиатра) II или I группу инвалидности. Про-должительность временной нетрудоспособности и группа инвалидности после удаления хирургических гематом оп-ределяются индивидуально с учетом ближайшего прогно-за и характера выполняемой работы.

доктор медицинских наук, Леонович Антонина Лаврентьевна, Минск, 1990 (в ред. МП сайт)

Сохранить в соцсетях: