Ультразвуковое исследование ежедневно проводится большому числу пациентов с патологиями пищеварительной, сердечно-сосудистой, эндокринной, мочевыделительной и репродуктивной систем. При этом технология проведения диагностики не стоит на месте.

Постоянно улучшается качество датчиков и анализирующей системы, используется доплер-эффект для визуализации сосудов. Новые аппараты также способны создавать объемные модели исследуемых органов. В последние годы все чаще пациентам предлагают УЗИ с введением контрастного вещества. Но в чем отличие этой методики? Какие существенные преимущества она имеет?

Что это такое?

Первые эксперименты с использованием контраста для УЗИ начались в 1960-е годы. Исследователи были вдохновлены активным применением препаратов бария в рентгенологической диагностике, что позволило значительно повысить ее информативность.

Долгое время эти эксперименты не выходили за пределы лабораторий, и только в начале 90-х годов на рынке появился первый контраст «Эховист» , который существенно усиливал эхографическую картину матки у женщин.

Принципиально этот вид диагностики не отличается от обычного ультразвукового исследования. Однако, для усиления четкости между различными слоями тканей пациента вводится специальное вещество, которые содержит микроскопические пузырьки газа.

Это существенно изменяет эхогенность сосудов и тканей отдельных органов. Поэтому сигналы, которые улавливает датчик, достаточно сильно отличается от обычного режима. Для его обработки необходимо специальное оборудование с программным обеспечением.

Сегодня в качестве контраста в России используются две группы медикаментов: на основе галактозы («Эховист-200», «Левовист») и гексафторида серы («Соновью»). Они выпускаются в форме флаконов, которые содержат порошок. Отдельно в комплекте идет шприц или флакон с растворителем (физиологическим раствором).

Особенности процедуры

Исследование проводят в обычном кабинете ультразвукового исследования (в поликлинике или больнице). В указанное время пациент приходит, снимает верхнюю одежду и ложится на кушетку.

Процедуру начинают с ультразвуковой диагностики в обычном режиме. Она проводится, чтобы собрать предварительную информацию о состоянии органов. Если нужно, то диагностика дополняется режимом доплера, чтобы проверить кровоснабжение и сосуды.

После окончания стандартной УЗИ врач или медсестра готовит препарат для контрастирования (согласно инструкции). После приготовления раствора его нужно обязательно взболтать для равномерного распределения микропузырьков. Затем необходимо поставить внутривенный катетер в области локтевой ямки. В зависимости от препарата существует два типа введения медикамента:

1. Быстрое однократное введение контраста. В этом случае его разбавляют в 5-10 мл физиологического раствора и за несколько секунд быстро вводят через катетер. Это обеспечивает хорошее распределение в сосудах печени.
2. Медленное введение с помощью инфузомата. Используется специальный прибор, который с постоянной скоростью (ее можно регулировать) вводит контраст в вену. Через 2-3 минуты достигается необходимая концентрация препарата в крови, и можно начинать диагностическое обследование.

При проведении исследования нужно учитывать тот факт, что контраст достаточно быстро распадается в организме (в зависимости от его типа – от 5 до 15 минут).

Наибольшую информативность ультразвуковое исследование с контрастированием имеет для органов брюшной полости. Его используют для диагностирования патологий:

• печени;
• селезенки;
• поджелудочной железы;
• желчного пузыря и желчевыводящих протоков;
• лимфатических узлов брюшины;
• желудка;
• тонкого или толстого кишечника;
• брюшного отдела аорты и ее ветвей;
• системы портальной вены печени.

Что позволяет диагностировать?

Проведение этого метода диагностики позволяет повысить информативность ультразвукового обследования. Различные образования (опухоли, кисты, воспаленные ткани) по-разному накопляют контраст, что облегчает их дифференциацию.

Еще один метод ультразвуковой диагностики, который позволяет более точно распознать многие заболевания –

При какой симптоматике назначают?

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости с контрастированием назначают при возникновении у пациента следующих симптомов:

• боли в различных областях живота (в верхней половине, под правим ребром, вокруг пупка);
• изменения консистенции кала, склонности к запорам или поносам, появлении непереваренных частиц пищевых продуктов;
• тошноты или рвоты после приема пищи;
• уменьшения аппетита или резкого изменения предпочтений в питании;
• появления желтого цвета или выраженной бледности кожи и слизистых покровов;
• обнаружении в кале примесей крови (визуально или при проведении анализа кала);
• ощущения быстрого наполнения желудка;
• уменьшения массы тела;
• увеличения печени, селезенки, лимфатических узлов;
• изжоге или ощущения жжения за грудиной.

Расскажет о 10 действенных народных рецептах лечения гастрита, которые помогут избавиться от боли в желудке.

Обратите внимание

Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости показана, если есть лабораторные признаки нарушения функции печени (повышение уровня билирубина, ферментов) или поджелудочной железы (рост концентрации диастазы или амилазы).

Какие заболевания желудка помогает выявить?

Методика использования контраста эффективна для обнаружения различного рода воспалительных, онкологических и дегенеративных патологий:

Орган	Заболевание, которое можно обнаружить с помощью УЗИ с контрастом
Печень	Гемангиома, аденома, аденокарцинома печени, метастазы опухолей с других локализаций, кисты, абсцесс, цирроз, хронический гепатит, гипертензия в системе портальной вены
Поджелудочная железа	Хронический панкреатит, аденома, рак, врожденные аномалии развития, кисты
Селезенка	Метастазы опухолей других органов, травматическое и хирургическое повреждение селезенки, острый инфаркт (эмболия селезеночной артерии), добавочные доли
Тонкая и толстая кишка	Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит
Брюшной отдел аорты	Аномалии расположения, строения и отхождения артерий, аневризма, дефекты проведенного эндоваскулярного вмешательства (недостаточность трансплантата), тромботические процессы
Лимфатические узлы	Метастазы злокачественных опухолей любой локализации, гематологические патологии (лимфома, лейкоз)
Желудок
Желчный пузырь и желчевыводящие протоки	Желчнокаменная болезнь

Преимущества и недостатки метода

Хотя этот метод обследования не очень сильно распространен в России, он имеет ряд существенных преимуществ перед «классическим» УЗИ и другими способами визуализации:

1. Высокая информативность. К сожалению УЗИ не позволяет обнаружить значительную часть патологий пищеварительного тракта (особенно если речь идет о новообразованиях на ранней стадии). Использование контраста позволяет визуализировать даже небольшие злокачественные процессы (размером до 1 см), найти метастазы в лимфатических узлах или других органах.
2. Возможность качественной визуализации сосудов. Контрастирование служит хорошим дополнением к режиму доплера. Оно позволяет показать нарушение кровоснабжения, развитие тромботических или тромбоэмболических процессов, а также обнаружить внутреннее кровотечение.

Но одновременно исследование имеет и свои недостатки:

1. Необходимость высокой квалификации врача. После введения контраста создается краткосрочное «окно», во время которого специалист должен обследовать интересующий его орган. Это требует подготовки и опыта проведения исследования.
2. Принцип «одно введения препарата – один орган» .
3. Более низкая информативность, нежели у КТ или МРТ. Проведение томографии органов брюшной полости остается более точным, а также обхватывает большое количество анатомических структур, которые врач может осмотреть за 1 сеанс диагностики.
4. Низкая доступность. УЗИ с использованием контраста проводится только в больших диагностических центрах или больницах. При этом стоимость диагностики превышает даже КТ и МРТ.
5. Невозможность окончательной постановки диагноза рака. После обнаружения опухоли все равно приходится делать биопсию с цитологическим исследованием.

Вредно ли?

Контраст, который используется для проведения обследования, отличается от аналогов при магниторезонансной или компьютерной томографии. Современные контрасты для УЗИ желудка не содержат йод, барий или другие элементы, введение которых приводит к развитию осложнений (со стороны почек, сердечно-сосудистой или нервной систем).

Также препараты, которые используют для контрастирования, не имеют лучевой нагрузки на организм, и поэтому обследование можно проводить или лактации (с осторожностью). Они не могут повредить почки или печень, поскольку не вступают в процессы метаболизма и имеют краткий период распада.

Единственным противопоказанием к обследованию является индивидуальная непереносимость препарата. Отложить диагностическое мероприятие также рекомендуют при выраженной сердечной декомпенсации.

Среди возможных побочных эффектов необходимо выделить:

• ощущение жжение в месте введения препарата;
• аллергические реакции;
• тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений);
• нарастание одышки (при сердечной недостаточности);
• колебание артериального давления;
• ощущение онемения или покалывания различной локализации.

Подготовка

Для проведения УЗИ с контрастированием необходима подготовка (в том числе и в питании), которая ничем не отличается от таковой перед обычным ультразвуковым обследованием органов брюшной полости. Если кратко, то она состоит из нескольких пунктов:

1. При наличии запоров или метеоризма за несколько дней назначается специальная диета , из которой убирают все продукты, которые могут способствовать газообразованию или застою каловых масс.
2. Также при метеоризме то в день исследования принимают сорбенты и препарат симетикона («Эспумизан»). Все раннее назначенные лекарства пьют в обычном режиме.
3. На УЗИ приходят на «голодный» желудок, поэтому в день диагностики пациент ничего не ест .

При родителям следует внимательно следить за его питанием.

Стоимость

В России практиковать этот метод диагностики начали в начале 2010-х годов. Поэтому исследование проводят только в медицинских центрах нескольких наибольших городов.

Соимость процедуры:

• В Москве ультразвуковое обследование с контрастом проводят в нескольких частных и государственных клиниках. Его цена – 4500-11000 рублей.
• В Санкт-Петербурге пионером проведения УЗИ с контрастированием является Национальный медицинский центр онкологии им. Н.Н. Петрова. Цена обследования одного органа составляет 4400 (если это печень или почка) или 6600 рублей.
• В Новосибирске обследование проводят в частном медицинском центре Albamed. Цена диагностики одного органа – 5500 рублей.

Заключение

Ультразвуковое исследование с использованием контраста делает диагностику значительно более информативной. Наибольшую чувствительность методика имеет для диагностики патологий печени, селезенки, поджелудочной железы и брюшного отдела аорты.

Она позволяет обнаружить изменения ткани, полости и опухоли даже небольшого размера. Но процедура остается дорогой, проводится только в нескольких медицинских центрах и по своей информативности уступает КТ или МРТ.

А был ли у Вас опыт прохождения УЗИ с контрастированием? Насколько информативной оказалось эта диагностическая методика? Поделитесь своими впечатлениями с другими нашими читателями.

УЗИ применяется при диагностике огромного списка заболеваний (в том числе, в урологии и гинекологии), а также при ведении беременности.

В отличие от рентгенологического метода исследования УЗИ можно проводить достаточно часто, и это позволяет отслеживать состояние пациента в динамике. Таким образом исключается риск ошибки при диагностике и назначении лечения.

Ультразвуковое исследование совершенно безболезненно, максимально комфортно для пациента, в 90% случаев не требует предварительной подготовки.

УЗИ с контрастированием

Контрастно-усиленные ультразвуковые исследования появились только в последнее десятилетие, но уже стали неотъемлемой частью диагностики. Использование контрастного вещества позволяет получить точное изображение сложных образований, нарушений в структуре органов, сосудов, полостей и т.д.

Контрастное УЗИ используется в основном в:

• акушерстве;
• ангиологии;
• гепатологии;
• кардиологии;
• онкологии;
• ортопедии;
• уронефрологии.

Но высокая точность метода позволяет предположить, что уже в ближайшее время контрастно-усиленное УЗИ будет использоваться во всех направлениях медицины.

УЗИ при беременности

Ультразвуковые исследования необходимы как на этапе планирования, так и в процессе ведения беременности.

УЗИ позволяет выявить нарушения, способные помешать зачатию и вынашиванию ребенка. На ранних стадиях беременности – исключить внематочную беременность, неправильное крепление оплодотворенной яйцеклетки.

В ходе дальнейшей диагностики с помощью ультразвуковых исследований не только определяют пол будущего ребенка, но отслеживают его развитие.

Своевременное обнаружений патологий развития, внутриутробных заболеваний, нарушений в мочевыделительной и половой системах самой матери позволяют избежать многих рисков, связанных с вынашиванием беременности, родами и здоровьем будущего малыша.

Современные мифы

Многие мамы, в силу предубеждений или слишком сильного давления старшего поколения, бояться проходить данную процедуру, так как считают, что это может повредить ребенку. Однако многолетние исследования показали, что УЗИ абсолютно безвредно для плода.

Гель, который используют при проведении процедуры, не вызывает аллергических реакций. Он стерилен, не проникает в глубокие подкожные слои и не вызывает осложнений при воспалениях внутренних органов, в том числе матки, яичников и прямой кишки.

При трансвагинальном осмотре во время беременности гель никак не влияет на характер формирования плода, количество околоплодных вод и другие факторы. Так же, как частота, на которой работает аппарат УЗИ, не воздействует на формирование ребенка и ни в коем случае не наносит вред формированию внутренних органов, мозга и т.д.

Доказано – УЗИ не просто безопасно, но строго показано при ведении беременности.

Противопоказания

Ультразвуковое исследование не следует проводить при:

• инфекционных заболеваниях кожи;
• нагноениях на поверхности эпидермиса и слизистых покровов;
• высыпаниях неясной этиологии;
• психических расстройствах.

Также следует отложить назначенное исследование, если у пациента наблюдается обострение при воспалительных процессах почек, мочеточников, печени. На пике заболевания даже небольшое давление насадки может вызвать острую боль.

Все остальные противопоказания связаны не с опасностью для здоровья, а с низкой информативностью для диагностики конкретного расстройства или необходимостью проводить исследование только в определенный период. Например, некоторые гинекологические или монологические виды обследований проводятся только в указанные врачом дни цикла.

Рентген визуализирует состояние почки, указывает на неправильную работу мочевой системы. Методы исследования:

1. Обзорная рентгенография (снимок) делается без контраста. Снимок отображает расположение органов и патологию уретры, состояние недоразвитости почки, неправильное строение мочевой системы. Нормальное расположение почек: слева - на уровне с 12 грудного по 2 поясничный позвонок; справа - с 1 по 3 поясничный позвонок. Если почка выглядит горбатой, то это норма.
2. Компьютерная томография. Намного дороже обычного снимка, однако гораздо информативнее, так как показывает не просто бобовидные тени органов, а послойное изображение.
3. Контрастная ренгтенография. Рентген почек с контрастом устанавливает причину заболевания. Исследование проводят по назначению врача. В зависимости от метода введения вещества разделяют: внутривенную урографию (вв) и прямую пиелографию. Данные виды рентгеновских исследований заключаются в проведении серии последовательных снимков в течение часа с разным промежутком.

Характеристики и методы проведения:

• Внутривенная урография характеризуется введением урографина или омнипака в локтевую зону. После введения вещества в вену начинается фаза нефрограммы. На этой стадии происходит заполнение сосудов почки контрастом и определяется плотность почечной паренхимы.

• Йодосодержащий препарат захватывает почки и выделяется с мочой в неизменном виде. Почечные лоханки целиком заполняются веществом. Их можно рассмотреть спустя 5-7 минут. На этом этапе делается первая серия снимков.

• Следующая урограмма проводится на 15-ой минуте. На данном этапе обследования почечные лоханки и уретра наполняются урографином, легко прослеживается состояние и положение мочеиспускательного канала. На 15-ой минуте специалист увидит не только строение системы мочевыводящих путей, но и движение вещества.

• Заключительные снимки - 21-ая минута. Они делаются в левой и правой косых проекциях и позволяют определить, в каком состоянии находится мочевой пузырь. Обязательное условие - проявление снимков в горизонтальном и вертикальном положении.

До проведения ВВ урографии проводятся сопутствующие анализы, чтобы определить наличие нарушений в функционировании почек. Если таковые обнаружатся, то урография проводится предельно осторожно: контраст вводится небольшими порциями, рентгенолог наблюдает за работой мочевыделительной системы. Такой вид обследования называется инфузионной урографией.

Существует еще один подвид ВВ - микционная цистография. Это процесс наблюдения выхода урографина во время мочеотделения.

Несмотря на стремительное развитие медицинских технологий,

остается востребованным методом выявления нарушений почечной деятельности. Болезни

К сожалению, очень распространены, поэтому в настоящее время существует большое количество методов рентгеновской диагностики заболеваний почек.

Многие из заболеваний почек протекают бессимптомно. Долгое время человек может и не подозревать о развивающемся в них патологическом процессе, так как они сохраняют свою работоспособность даже при 80% — 85% поражении их структуры.

В других случаях проявления болезней почек очень яркие и не вызывают сомнения в диагностике. Следует знать, что своевременная грамотная диагностика патологий почек позволяет держать под контролем здоровье этого незаменимого органа и избежать грозных осложнений в будущем.

Необходимость проведения рентгена почек

Почки — самый важный орган мочевыводящей системы, болезни почек опасны для человека серьезными последствиями. Дисфункцию этого органа могут вызвать разные причины. Это врожденные патологии,

Воспалительные, инфекционные, аутоиммунные заболевания, нарушения обмена веществ и многие другие. Болезни почек могут быть односторонними или двусторонними, так как почки – парный орган.

Любые вовремя не диагностированные и не леченые заболевания почек чреваты развитием такого грозного состояния как почечная недостаточность. В этом случае почки не способны выполнять свою очистительную и выделительную функции.

Без оказания срочной медицинской помощи человек может даже умереть. Рентген почек — это серьезное исследование, которое проводится по жизненным показаниям людям всех возрастов, в случаях, когда другие методы обследования являются недостаточно информативными.

Что такое рентген почек и зачем он проводится?

Рентгенодиагностика – очень ценный метод выявления и подтверждения большинства существующих заболеваний и патологий почек. Современное рентгенологическое оборудование позволяет получить как плоские линейные снимки этого органа, так и объемные трехмерные. Высокоточные изображения, выполненные во многих проекциях и срезах методом

Позволяют обнаружить мельчайшие патологии в тканях и сосудах почек, определить наличие песка, выявить на ранней стадии опухолевые процессы.

В настоящее время диагностика и лечение патологий почек стали намного эффективнее, благодаря применению в урологии различных видов рентгена с введением контрастных веществ. Их многообразие позволяет выбрать наиболее подходящий метод в каждом конкретном случае.

Использование каждого из них представляет самостоятельную диагностическую ценность. Сочетание нескольких видов рентгена почек информационно дополняет результаты каждого из них, позволяет поставить диагноз даже в самых сложных ситуациях.

Рентген почек с контрастными веществами

Рентгенодиагностика почек с применением контрастных веществ позволяет визуализировать мельчайшие структуры почечной ткани и сосудов, оценить функциональные возможности этого органа, а также проверить проходимость мочевыводящих путей.

Ее проведение необходимо перед хирургическим вмешательством. Также с ее помощью производят контроль над эффективностью проведенного лечения.

Выбор метода контрастной рентгенодиагностики зависит от того, каким способом и с какой целью вводят контрастный препарат.

Видами рентгенологического обследования почек с введением контрастных веществ являются:

• внутривенная экскреторная урография;
• внутривенная инфузионная урография;
• прямая пиелография;
• пневматическая рентгенография почек;
• уростереорентгенография;
• ангиография .

Какие контрастные вещества используются при рентгене почек?

В контрастной рентгенодиагностике почечных патологий применяют ионогенные и неионогенные водорастворимые йодсодержащие препараты. К ионогенным препаратам относятся такие вещества как урографин, триомбраст. К неионогенным веществам относятся омнипак, визипак и другие препараты. Контрастные неионогенные вещества относятся к новому поколению и являются менее токсичными, чем ионогенные.

К контрастным веществам, применяющимся при рентгене почек, предъявляются следующие требования:

• у них должна быть низкая токсичность;
• они не должны вызывать аллергическую реакцию;
• они не должны накапливаться в тканях;
• они должны обладать высокой контрастностью;
• они не должны принимать участие в обменных процессах и другие.

Контрастные йодсодержащие препараты представляют собой органические соединения

Молекула которых содержит 1, 2, 3 атома йода. К отечественным контрастам, применяющимся при урографии, относится 1-атомный препарат сергозин, 2-атомный кардиотраст, 3-атомный трийотраст. Зарубежные 2 – 3-атомные контрастные вещества содержат 60 — 70% йода.

Среди них широкое применение нашли такие вещества как диодон, урографин, гипак, ренографин и другие. Самая высокая четкость изображения достигается при использовании контрастных веществ с 2 – 3 атомами йода.

Для различных видов урографии используются определенные контрастные вещества, в различной концентрации и количествах. Так в экскреторной урографии используются 35 – 50% водные растворы 1, 2, 3-атомных контрастных веществ в количестве 20 мл.

При ангиографии используются растворы 2, 3-атомных контрастных веществ с концентрацией 50 – 70%. Для ретроградной пиелографии применяются 1, 2, 3-атомные контрастные вещества 20 – 35% концентрации.

Выбор концентрации препарата основывается на функциональном состоянии почек, кровотока, плотности исследуемого объекта.

Несмотря на развитие фармацевтических технологий контрастные вещества, применяемые при урографии, иногда могут вызвать аллергические реакции и серьезные осложнения, особенно при быстром их введении в высоких количествах и концентрациях. Согласно медицинской статистике самые качественные изображения почек на урограммах при минимальных аллергических и побочных эффектах дают такие препараты как трийотраст, гипак, ренографин.

Внутривенная контрастная урография почек

Внутривенная контрастная урография — обобщенное название рентгенологического метода исследования почек и мочевыводящих путей, при котором подразумевается струйное (

как при экскреторной урографии

) или капельное (

как при инфузионной урографии

) введение контраста в локтевую (

или другую

) вену пациента. Благодаря доступности и информативности, она является наиболее часто используемым способом выявления патологий почек и мочевыводящих путей. Рентгенограммы при этом выполняются при прохождении контраста по всему мочевыводящему тракту через определенные промежутки времени.

В процессе диагностики выделяют две разновидности УЗИ-исследования: эхография и ультразвуковая допплерография. Эхография позволяет исследовать структуру тканей почки, определит месторасположение органа, его размер, при этом видна вся анатомия почек.

Данные предаются на монитор компьютера, поэтому результаты сканирования доктор видит в реальном времени. Этот способ диагностирования дает много информации, однако выявить патологию почечного кровотока невозможно.

Допплерографическое ультразвуковое сканирование почек выявляет отклонения в функционировании почечных сосудов. В процессе исследования звуковые волны отражаются от красных телец крови.

При этом доктор оценивает скорость тока крови, строение сосудов и наличие в них патологий. Информация предоставлена как таблица с графиком, на котором видно отклонение от норм.

Доктор может определить, есть ли в организме тромбы или закупорка вен, насколько они сужены.

В дополнение к Доплеру часто используют сканирование с ЦДК, при котором фиксируется скорость тока крови в виде цветных полосок. Сонограмма почки и полученные данные совмещаются и получается максимально точная картина исследования.

Существует несколько видов УЗИ почек:

• УЗИ почек с диуретической нагрузкой;
• УЗИ почек с контрастным веществом;
• УЗИ почек с допплерографией;

УЗИ почек с нагрузкой

УЗИ почек с диуретической нагрузкой представляет собой исследование с применением мочегонного препарата Лазикса. Чаще всего применяется такое исследование у детей.

Показаниями служат:

• Подозрение на расширение лоханки почек;
• Подозрение на гидронефроз и пиелоэктазию у детей.

Перед тем, как провести данное исследование пациенту вводят внутривенно раствор глюкозы, т.е. осуществляют водную нагрузку для последующего УЗИ почек. Затем просят опорожнить мочевой пузырь и с помощью УЗИ-исследования почек измеряют размеры лоханок и чашечек. После чего предлагают принять мощный мочегонный препарат Лазикс и после его приема производят подобное измерение еще несколько раз.

УЗИ почек с ЦДК: что это?

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) – это один из подвидов УЗИ, основанный на эффекте Допплера. Для оценки кровоснабжения органа как раз и проводят УЗИ почек с допплерографией сосудов. УЗИ почек с доплером позволяет оценить, как располагаются крупны сосуды, участвующие в кровоснабжении почек, а также оценить объем и скорость кровотока.

Контрастное УЗИ почек

УЗИ почек с контрастным веществом – современный и очень точный метод диагностики заболеваний почек. УЗИ почек с контрастом показано при:

• хронических воспалительных поражений почек;
• мочекаменной болезни;
• подозрении на почечную колику;
• появления крови в моче.

Для того, чтобы четко поставить диагноз доктор может назначить анализы, в частности общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, а также анализ мочи по Земницкому и Нечипоренко.

Обследование у детей

Процедура проходит обязательно под местной анестезией, исследование проводится только двумя врачами. Если результат обследования требуют повтора процедуры, то это будет возможно лишь через большой промежуток времени.

УЗИ почки при беременности

• при болезненных ощущениях в поясничном отделе;
• если анализ мочи показывает плохие результаты;
• при развитии симптоматики инфицирования органов мочеполовой системы;
• при травмировании спины и поясницы.

Если вовремя сделать УЗИ почек, удастся своевременно диагностировать и начать лечение таких опасных болезней, как пиелонефрит, мочекаменное заболевание, образования почек различной этиологии. Чаще всего воспаления проявляются из-за гормональной перестройки организма, растущей матки и плода и хронических заболеваний, которые не были вылечены своевременно.

Поэтому УЗИ почек и мочевого пузыря так важна в процессе ведения беременности, так как определяет почечное заболевание и болезнь мочевика на ранних стадиях, что важно для излечения болезни.

Процедура проведения

Перед проведением исследования пациенту необходимо за 3 дня отказаться от тех продуктов, которые способствуют газообразованию. Непосредственно перед урографией нужно воздерживаться от пищи в течение 8 ч. Запрещено пить обильное количество жидкости.

Это важно! Перед началом исследования лечащий специалист должен взять пробу на аллергию на контрастные вещества.

Непосредственно перед проведением урографии пациенту нужно снять с себя все металлические украшения и предметы, следует предварительно опорожнить мочевой пузырь. В некоторых случаях специалист может назначить седативные препараты или анальгетики.

В большинстве случаев занимает до 45 минут и напрямую зависит от индивидуальных факторов, к примеру, наличие камней в почках, их расположение, размер.

Основные показания

Данное исследование может быть назначено при наличии:

1. систематических инфекционных поражений органов мочевыделительной системы;
2. признаков почечной колики;
3. крови в моче;
4. признаков мочекаменной болезни;
5. а также с целью выявления осложнений после операций.

Информация о разновидностях исследования

Принято различать такие виды исследования:

• обзорную урографию;
• экскреторную урографию;
• инфузионную урографию.

Под обзорной урографией почек необходимо понимать обыкновенный рентген снимок внутренних органов, которые расположены в области почек.

Под экскреторной урографией подразумевается рентгенологическое исследование с использованием контрастных веществ. С помощью данного метода имеется возможность более детально изучить строение почек.

Это важно! В качестве рентген контрастного вещества могут быть использованы концентрированные 60−80 % йодсодержащие растворы, например, сергозин, урографин, уротраст и др. Данные препараты рассчитаны на медленное внутривенное струйное) введение. Количество контраста рассчитывается в зависимости от веса пациента.

Если говорить о противопоказаниях к проведению урографии, то к ним можно отнести:

• Повышенную чувствительность к йодсодержащим контрастным веществам;
• Наличие острого гломерулонефрита;
• Почечную недостаточность (острую и хроническую);
• Тиреотоксикоз
• Употребление препарата глюкофаг у больных с сахарным диабетом;
• Пониженную свертываемость крови;
• Беременность;
• Феохромоцитому.

Выполнение рентгена почек — важное и необходимое исследование, к которому прибегают врачи при невозможности диагностировать их патологию другими методами. Первоначально для выявления заболеваний почек врач назначает лабораторные анализы мочи, крови, УЗИ почек, функциональные

и Ничипоренко. Если причину недомогания в результате принятых мер не удалось обнаружить, применяются рентгенологические методы обследования почек как высокоэффективные в этих случаях. Однако иногда рентген почек не может быть применен, ввиду наличия у пациента противопоказаний к его проведению.

Показания к рентгену почек

Осложнения после проведения урографии с контрастным веществом

Осложнения после данного диагностического мероприятия, в большинстве случаев зависят от количества проведенных рентгенологических исследований в течение длительного промежутка времени.

Это важно! Особое место занимает нефротоксическое воздействие и аллергические реакции. Огромное множество современных рентген-контрастных средств в своем составе содержат атомы йода, а проведение внутривенной урография противопоказано при аллергии на йод.

В группу риска входят пациенты с бронхиальной астмой, перенесенными аллергическими реакциями на контрастные вещества и прочими тяжёлыми аллергическими реакциями.

УЗИ С КОНТРАСТОМ

0 RUB

На сегодняшний день ультразвуковое исследование с применением контрастных препаратов (ККУЗИ) является эффективной дополнительной диагностической технологией, повышающей диагностическую точность комплексной эхографии многих органов и систем. Для российских пользователей ультразвукового оборудования, для пациентов, получающих диагностическую помощь, направление ККУЗИ является достаточно новым и перспективным направлением ультразвуковой визуализации экспертного европейского уровня. В нашем Центре накоплен собственный уникальный опыт и навыки по применению контрастных препаратов в ультразвуковой диагностике, использованию комплексного анализа количественных и качественных характеристик васкуляризации, детализации микроциркуляции и ангиогенеза органов в норме и при различных заболеваниях, онкопатологии внутренних органов.

ОСНОВНЫМИ ПОКАЗАНИЯМИ К ПРИМЕНЕНИЮ ЭХОКОНТРАСТОВ В УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЯВЛЯЮТСЯ:

• доплеровское исследование кровеносных сосудов внутренних органов по направлениям:
• Онкология (злокачественные и доброкачественные новообразования всех доступных для визуализации органов и систем);
• Гепатология (очаговые и диффузные изменения печени, новообразования протоков);
• Гастроэнтерология (полипы желчного пузыря, опухоли поджелудочной железы, кишечника);
• Уронефрология (опухоли почек, мочевого пузыря, предстательной железы, аномалии развития);
• Эндокринология (очаговые изменения, заболевания щитовидной, околощитовидных желёз, регионарных лимфоузлов, надпочечников);
• Гинекология (опухоли матки, придатков, эндометриоз, эхогиистеросальпингография);
• Маммология (опухоли, очаговые изменения молочных желез, регионарных лимфоузлов);
• Андрология (очаговое патология, доброкачественная гиперплазия, рак предстательной железы);
• эхокардиография;
• доплеровское исследование крупных кровеносных сосудов.

При проведении исследований используется ультразвуковой контрастный препарат «Соновью», (Bracco International BV, Италия), единственный из эхоконтрастов сертифицированный в РФ, прекрасно себя зарекомендовавший в Европе и России. Доза препарата на одно исследование как правило, не превышает 2,4-5,0мл. Препарат, после приготовления раствора, вводится процедурной сестрой в кабинете исследования внутривенно в локтевую вену.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К ПРИМЕНЕНИЮ ЭХОКОНТРАСТОВ ЯВЛЯЮТСЯ:

• гиперчувствительность к компонентам препарата «Соновью»;
• острый коронарный синдром, клинически нестабильная ишемическая болезнь сердца, острая сердечная недостаточность III-IV функционального класса, тяжелая аритмия, недавняя операция на коронарных артериях, неконтролируемая артериальная гипертензия;
• тяжелая форма легочной гипертензии, пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции легких;
• острый период неврологических заболеваний;
• беременность или период грудного вскармливания;
• детский возраст (до 18 лет).

КУУЗИ широко используются, прежде всего, в качестве дополнительного метода визуализации и детализации очаговой, опухолевой патологии организма человека, когда результатов использования серошкальных, цветокодированных, других технологий УЗИ недостаточно, когда имеются противоречивые, взаимоисключающие данные использования других методов лучевой визуализации. Особый интерес вызывает ранняя ультразвуковая дифференциальная диагностика с использованием контрастов опухолей малых размеров, доклинических форм рака, когда новообразование с применением других технологий визуализации не определяется, клинически никак себя не проявляет.

НЕСОМНЕННЫМИ ДОСТОИНСТВАМИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЭХОГРАФИИ ЯВЛЯЮТСЯ:

значительное повышение информативности УЗИ при использовании технологии в определенных случаях (по показаниям), чаще превосходящая РКТ, МРТ с применением контрастов;

возможность высоклассной визуализации сосудов органа, зоне поражения, окружающих структур, не выявляемых при обычной эхографии;

в результате анализа качественных и количественных характеристки контрастирования - возможность анализа микроциркуляции опухоли, детализации процесса «неоангиогенеза» при раке, новообразованиях любых локализаций;

возможность детализации пространственного разрешения расположения опухоли, топографо-анатомических соотношений зоны поражения, оценка состояния регионарных лимфоузлов, что крайне важно при определении выбора лечения, объема операции, проведении химио-, лучевой терапии, последующей реабилитации.

Применение метода на требует дополнительной подготовки, кроме той, что необходима перед обычным УЗИ: натощак, полный мочевой пузырь и т.д.

КУУЗИ занимает, как правило, порядка 20-40 минут.

Выводится эхоконтрастный препарат быстро, в течение 12-15 минут через альвеолы легких (не через печень, или почки), что иногда крайне важно. Применение метода не влечет за собой какого-либо ограничения в последующей повседневной жизни (снижение трудоспособности, в вождении автомобиля, работе на высоте и т.д.).

Наличие в нашем Центре новейшего ультразвукового оборудования, современных инновационных методик и технологий, высокий профессионализм и опыт врачей - диагностов – залог высокого качества и результатов наших диагностических исследований, здоровья и оптимизма.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Ультразвуковое контрастное исследование (УКИ) является весьма эффективным в выявлении и характеристике локальных поражений печени (ЛПП), а также для мониторинга абляционной терапии.

Ультразвуковые контрастные вещества (УКВ) являются чистыми внутрисосудистыми индикаторами с отличным профилем безопасности, которые идеально подходят для оценки изменений перфузии.

Ограничения включают в себя плохое проникновение и нелинейное распространение артефактов.

ВВЕДЕНИЕ

По оценкам ежегодно у 782,000 пациентов диагностируется первичный рак печени и 746,000 смертельных исходов от него. Печень также является вторым наиболее распространенным местом для метастазирования, и значительно больше пациентов страдают от метастазов в печень, чем от первичного рака.

Ультразвук является наиболее часто используемым методом визуализации печени. Это недорогой, портативный, неионизирующий метод, который имеет отличный профиль безопасности. Традиционная сонография в оттенках серого и цветная допплерография все же имеют характерные ограничения. Во-первых, обнаружение ЛПП осложняется наличием аналогичной эхогенности очага поражения и окружающей паренхимы печени. Во-вторых, точная характеристика ЛПП является проблематичной при различных патологических поражениях, которые имеют особенности наложения или недискретной картины при серошкальном отображении. И, в-третьих, хотя цветная и спектральная допплерография позволяет визуализировать основные динамические характеристики кровотока, она не может определять микрососудистые поражения или качественные показатели усиления.

Появление УКВ улучшило характеристику новообразований печени путем сравнения изменения динамики накопления препарата очагом поражения с соседней паренхимой печени. Кроме того, способность провести оценку ЛПП в реальном времени во всех сосудистых фазах наделяет УКИ временным разрешением, которое превосходит большинство других методов визуализации. УКИ является весьма полезным методом дифференциальной диагностики ЛПП с точностью от 92% до 95%, по данным литературы. Его использование уменьшило частоту проведения дальнейшего исследования или биопсии.

В 2012 году Всемирная федерация по ультразвуку в медицине и биологии (WFUMB) и Европейская федерация общества по ультразвуку в медицине и биологии (EFSUMB) совместно с Азиатской федерацией общества по ультразвуку в медицине и биологии, Американским институтом ультразвука в медицине, Австралоазиатским обществом ультразвука в медицине и Международным обществом контрастного ультразвука опубликовала ряд руководящих принципов для того, чтобы стандартизировать использование УКИ при диагностических исследованиях печени.

Эта обзорная статья охватывает все технические особенности проведения УКИ, УКВ при оценке характерных новообразований печени и их использование при абляционной терапии, ограничения техники, подводные камни и перспективы на будущее.

ЧАСТЬ 1: ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КОНТРАСТНЫЕ ВЕЩЕСТВА

Физические свойства

УКВ содержат газовые пузырьки, которые называются микропузырьками. Большая часть УКВ, которые используются в клинической практике в настоящее время, принадлежат второму поколению. Типичное второе поколение микропузырьков имеет стабильную внешнюю оболочку из тонкого (10-200 нм) биосовместимого материала (например, фосфолипиды) и внутреннее ядро гидрофобного газа (например, перфторуглерод, гексафторид серы или азот), который имеет высокомолекулярный вес, снижает растворимость и способность к диффузии. Эти свойства повышают устойчивость к артериальному давлению, что предотвращает растворение микропузырьков в кровотоке.

Микропузырьки приблизительно от 3 до 5 мкм в диаметре, что немного меньше, чем клетки красной крови человека, но гораздо больше, чем молекулы контрастных веществ для КТ и магнитно-резонансной томографиии (МРТ). Они остаются в кровеносном бассейне, потому что не могут проникать через сосудистый эндотелий в интерстиций. При этом они остаются достаточно маленькими для того, чтобы переходить в микроциркуляторное русло легочных капилляров для безопасной экскреции. Газовая составляющая УКВ экспирируется легкими примерно через 10-15 минут, в то время как оболочка либо разрушается в печени, либо экскретируется почками.

Большинство УКВ постепенно выводится из кровеносного бассейна после пятой минуты. Исключением является Sonazoid (Daiichi Sankyo, GE Токио, Токио, Япония), который остается в печени человека в течение нескольких часов. Это объясняется тем, что микропузырьки Sonazoid фагоцитируются купферовскими клетками, после того они очищаются из пула крови. Sonazoid, таким образом, сравнивается с суперпарамагнитными веществами на основе оксида железа, которые используются для МРТ визуализации печени. Это единственный коммерчески доступный УКВ с эффективной постваскулярной фазой.

Взаимодействие микропузырьков с ультразвуком

Несмотря на то, что микропузырьки увеличивают обратное рассеивание ультразвуковых лучей и вызывают высокоэхогенный сигнал, для эффективного контрастного изображения требуются колеблющиеся микросферы.

Природные резонансные частоты микропузырьков (при которых они производят максимальные колебания) находятся между 3 и 5 МГц. Это совпадает с частотами, которые мы используем для визуализации органов брюшной полости. При воздействии ультразвуковой волны с низким акустическим давлением, микропузырьки объемно расширяются и сжимаются контролируемым образом, и подвергаются стабильной кавитации. При высоком акустическом давлении микропузырьки достигают нестабильного размера и разрушаются, подвергаясь инерциальной кавитации (рис. 1).

Колеблющиеся микропузырьки производят асимметричные, нелинейные сигналы. Ткани человека отражают в значительной степени линейные сигналы с минимальным количеством нелинейных сигналов с низким акустическим давлением. Гармоники, возникающие из нелинейных сигналов от колеблющихся микропузырьков, обрабатываются специализированным программным обеспечением для контрастной ультрасонографии для получения изображения, которое отображает исключительно эхосигнал микропузырьков.

Рис. 1. Колебания микропузырьков. (А) Стабильная кавитация при низком акустическом давлении. (B) Инерционная кавитация при высоком акустическом давлении.

Коммерчески разрешенные УКВ SonoVue (Бракко SpA, Милан, Италия) состоит из газа гексафторида серы, который содержится в пределах фосфолипидной оболочки. Это УКВ в настоящее время одобрено для использования в Европе, Китае, Корее, Гонконге, Сингапуре, Индии, Новой Зеландии и Бразилии. Sonazoid состоит из перфторбутана в фосфолипидной оболочке. Это УКВ лицензировано для использования в Японии и Южной Корее. Definity/Luminity (Lantheus Medical, Billerica, Массачусетс) состоит из перфлутрена в липидной оболочке. Оно лицензировано в Канаде, Мексике, Израиле, Новой Зеландии, Индии, Австралии, Корее, Сингапуре и Объединенных Арабских Эмиратах. Optison (GE Healthcare, Принстон, Нью-Джерси) состоит из сывороточного альбумина человека с перфлутреновым ядром. В настоящее время проходят испытания для визуализации печени. Levovist (Bayer AG, Schering AG, Берлин, Германия) состоит из галактозы, пальмитиновой кислоты и воздуха. Это первое поколение УКВ, которое было одобрено для визуализации печени. Это УКВ в настоящее время не доступно, хотя его производство возобновила Япония. На сегодняшний день не существует УКВ, которые были бы одобрены комиссией по надзору за пищевыми продуктами и медикаментами США (FDA) для оценки патологии брюшной полости. Optison и Definity были одобрены FDA только для визуализации сердца и могут быть использованы юридически не по прямому показанию для визуализации органов брюшной полости.

Фазы усиления

Нормальная печень имеет двойное кровоснабжение, и примерно одна треть идет от печеночной артерии и две трети от портальной вены. Сосудистые фазы при УКИ печени схожи с КТ и МРТ, прогрессируя от артериальной до портовенозной фазы, и заканчиваются поздней (отсроченной) фазой. Усиление рисунка ЛПП на протяжении всей сосудистой фазы имеет решающее значение для их идентификации.

Артериальная фаза начинается с попадания УКВ в печеночную артерию. В зависимости от циркуляторного статуса это, как правило, происходит от 10 до 20 секунды после инъекции УКВ. Портовенозная фаза начинается тогда, когда УКВ попадает в основную портальную вену, и это происходит примерно от 30 до 45 секунды. Артериальная и портовенозная фазы перекрываются, потому что последняя длится до 45 секунд. Поздняя фаза начинается после 120 секунд и длится до исчезновения микропузырьков из циркуляторного русла, примерно от 4 до 6 минут. Дополнительная постваскулярная фаза описывается для препарата Sonazoid, которая начинается через 10 минут после инъекции и длится до часа или дольше (Таблица 1).

Таблица 1.

Показано начало сосудистых фаз и их длительность.

Побочные эффекты и противопоказания

УКВ имеют значительно лучший профиль безопасности по сравнению с контрастными веществами для КТ или МРТ, с гораздо меньшей частотой аллергических и анафилактических реакций. Они не обладают нефротоксичностью или гепатотоксичностью. Наиболее распространенные побочные эффекты включают: головокружение, тошноту/рвоту, зуд (все эти эффекты обычно являются незначительными и преходящими). Некоторые пациенты могут иметь умеренную гипотензию, хотя это, скорее всего, вазовагальный ответ. Единственным противопоказанием для Sonazoid является аллергия на яйца. Другими противопоказаниями, кроме известной гиперчувствительности к гексафториду серы (SonoVue) и перфлутрену (Definity), также являются: ухудшение застойной сердечной недостаточности у пациентов, острый коронарный синдром, тяжелая легочная гипертензия, острый респираторный дистресс синдром и наличие у пациентов сердечных шунтов. Серьезные некритические побочные реакции на УКВ у пациентов с сердечными шунтами редки и встречаются примерно у 0,01% – 0,03% больных, большинство из которых анафилактоидные по природе. Не существует связи между использованием УКВ и увеличением риска смерти среди пациентов.

При введении УКВ должно быть доступно реанимационное оборудование и обученный персонал для ликвидации неблагоприятных осложнений, в том числе острой анафилаксии. После инъекции УКВ пациенты должны наблюдаться как минимум в течение 30 минут перед выпиской.

УКВ не лицензированы для использования у педиатрических больных, хотя они широко назначаются по прямым показаниям у детей. Сообщается о единичных побочных эффектах без серьезных осложнений или смертельных исходов. Существуют данные об использовании УКВ в течение беременности или во время кормления грудью.

ОБОРУДОВАНИЕ

Изображение с низким механическим индексом (МИ) ультразвуковой системы является приближенным выражением акустического давления, передаваемого ультразвукового пучка. Чтобы свести к минимуму разрушение микропузырьков и продлить их наличие в крови, необходим низкий МИ изображения. Низкий МИ также уменьшает количество нелинейных гармонических сигналов, которые возникают в мягких тканях.

Хотя недостаточная акустическая мощность и дает слабый обратный сигнал, технологические достижения позволяют получать изображения хорошего качества при низком МИ. Это достигается за счет использования короткой последовательности импульсов, которые модулируются по амплитуде, фазе, или комбинацией обоих. Настройки МИ меньше или равны 0,3, как правило, рекомендуются для визуализации при УКИ. Оптимальные параметры визуализации различаются между производителями устройств и могут быть намного ниже.

Режим визуализации

Изображения УКИ рассматриваются с помощью режимов side-by-side или наложения ультразвуковых изображений в контрастном режиме. Автор использует вид двойного экрана, который разделяет дисплей на настроенный контрастный режим и изображение в B-режиме с низким МИ. На последнее изображение в контрастном режиме накладывается картина в B-режиме.

В-режим изображения имеет важное значение для анатомического определения структур. Кроме того, линейные отражения от биопсийной иглы или абляционного зонда (которые используются при инвазивных процедурах) не могут быть отображены только в контрастном режиме, что делает параллельную визуализацию необходимой для инструментального наведения.

Программы для анализа и количественного подсчета

Разработаны специальные программы для количественного определения перфузионных параметров и с целью объективной идентификации ЛПП путем синхронного анализа изображений при сканировании или при постпроцедурной оценке. Большинство современных продуктов программного обеспечения позволяют получить кинопетлю хорошего качества путем включения компенсации движения и/или дыхания. Примеры коммерчески доступных продуктов включают: SonoLiver (Tomtec Imaging Systems, Унтершлайсхайм, Германия), VueBox (Bracco Suisse SA-Software Applications, Женева Швейцария) и QLAB (Philips, Ботелл, Вашингтон).

При использовании таких программ картины усиления могут быть количественно оценены в виде временных кривых интенсивности, путем выбора поля зрения в пределах поражения. Это позволяет проводить сравнение с соседней паренхимой печени и интервальный мониторинг наблюдения за изменениями перфузии. При включении параметрического анализа изображений, картина динамического усиления поражения может быть объективно визуализирована, что увеличивает точность диагностики (Рис. 2).

Рис. 2. Параметрическая визуализация УКИ. Динамический сосудистый рисунок в пределах поражения отображается в цвете и может быть сравнен с прилагаемой цветовой шкалой.

ПОРЯДОК ИССЛЕДОВАНИЯ

Введение ультразвуковых контрастных веществ

Микропузырьки должны быть приготовлены согласно методическим рекомендациям производителя. УКВ могут быть введены в качестве болюсной инъекции или непрерывной инфузией.

Болюсное введение

Метод болюсного введения обеспечивает быстрое распределение микропузырьков в сосудистом русле печени. Контрастные инъекции должны быть выполнены через запорный клапан и 20 калибра (или более) канюлю в локтевую вену, без дополнительной трубки. УКВ дается в виде болюса с последующим быстрым введением 0,9% физиологического раствора. Дозу следует рассчитывать в соответствии с руководством производителей, чтобы обеспечить равномерное распределение УКВ и избежать артефактов от чрезмерного количества микропузырьков. Болюсные инъекции могут повторяться, если это требуется, как только ранее введенные микропузырьки исчезли. Это может быть достигнуто быстрым временным увеличением МИ, чтобы способствовать разрушению микропузырьков.

Инфузионные инъекции

До проведения инфузии УКВ, в первую очередь, подготавливают перед разбавлением физиологическим раствором в шприце. Суспензия должна быть тщательно взболтана для того, чтобы обеспечить постоянную форму микропузырьков и их равномерное распределение. Затем УКВ вводят с постоянной скоростью через инфузомат. Как только достигается устойчивый поток микропузырьков (2-3 мин.), можно определять динамические характеристики потока с помощью флэш визуализации. Это техника, при которой короткая серия с увеличенным акустическим давлением перекрывает пузырьки в плоскости визуализации. Микропузырьки затем накапливаются повторно, что позволяет наблюдать за характеристиками усиления. Могут потребоваться повторные серии для увеличения диагностической точности. Необходимость в дополнительном оборудовании и сложная подготовка делает этот способ введения менее предпочтительным.

Визуализация

До инъекции контраста должна осуществляться визуализация с использованием обычной серошкальной и допплерографической ультрасонографии для идентификации целевого поражения и оптимального позиционирования изображения.

Для последующей визуализации в контрастном режиме, до инъекции контраста должны быть скорректированы: динамический диапазон, глубина изображения, глубина очага и локальный размер зоны. Секундомер используется для отображения длительности фаз усиления. Запись кинопетли во время исследования позволяет провести ретроспективный покадровый обзор, так как изменения в усилении могут протекать быстро в артериальной фазе.

В первые 2 минуты исследования (артериальная и портовенозная фазы) захват изображения должен осуществляться без перерыва в одной плоскости. В поздней фазе выполняется частое прерывистое сканирование до тех пор, пока не исчезнут микропузырьки. Сосудистая фаза исследования с помощью УКВ должна длиться не менее 5-6 минут. При использовании Sonazoid, поздняя фаза исследования считается менее важной и, как правило, заменяется постваскулярной фазой изображений, которая начинается через 10 минут.

ЧАСТЬ 2

ОЦЕНКА УЛЬТРАЗВУКОВЫХ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Характеристика ЛПП

Точная характеристика поражений печени может быть проблематичной. Один метод визуализации часто приводит к неубедительным или сомнительным результатам, что требует дальнейшего исследования с помощью альтернативных техник. Характеристика ЛПП является самым распространенным применением для УКИ. Этот метод способствует уверенной диагностике, когда выявляются патогномоничные характеристики усиления. В Японии УКИ признан исследованием первой линии для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

До выполнения УКИ исследования, должны быть установлены медицинский анамнез пациента и факторы риска злокачественной опухоли печени. Любые предыдущие исследования печени должны быть рассмотрены, также должно быть проведено их сравнение.

ХАРАКТЕРНЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Гемангиома

Гемангиомы являются наиболее распространенными доброкачественными новообразованиями печени. Это разрастание сосудистых эндотелиальных клеток, имеющее мезенхимальное происхождение. Как правило, гемангиома имеет периферическое узлоподобное усиление в артериальной фазе. Она заполняется полностью или частично в портовенозной фазе и показывает изоусиление по отношению к паренхиме печени в поздней стадии (рис. 3).

Рис. 3. Неуточненное твердое узелковое образование в печени (синие стрелки): (А) Ультрасонография в В-режиме показывает четко очерченный, гипоэхогенный узелок в 8-м сегменте; (B, C) Соответствующее МРТ-изображения одного и того же поражения, Т2 гиперинтенсивное и T1 гипоинтенсивное. УКИ и МРТ с контрастным усилением, оценка неуточненного узелка: (D–F) УКИ показывает картину периферического узлового усиления в артериальной фазе, с постепенным центростремительным наполнением в портовенозной фазе. Поздняя фаза отражает постоянное усиление; (G–I) МРТ с контрастным усилением показывает аналогичные изменения в соответствующих фазах. Данные результаты на УКИ и МРТ с контрастным усилением характерны для гемангиом печени.

Правильный диагноз достигается до 95%, когда визуализируются типичные особенности. Наполнение может быть быстрым при небольшом поражении, и изображение в режиме реального времени позволяет выявить молниеносное наполнение гемангиомы, которое может быть пропущено при КТ и MРТ.

Следует соблюдать осторожность, небольшое и быстрое усиление кровотока при гемангиоме может быть ошибочно принято за высокодифференцированную ГЦК, в то время как неусиленные тромбированные части гемангиомы могут быть ошибочно приняты за вымывания.

Фокальная узловая гиперплазия

Фокальная узловая гиперплазия (ФУГ) – доброкачественное гиперпластическое поражение, которое развивается в ответ на существующие артериовенозные пороки развития. Характерные особенности включают: сосудистый рисунок по типу «спиц колеса», питающий сосуд, наличие центрального рубца. Уверенный диагноз иногда может быть поставлен на основе допплерографии. Одна из трех характерных особенностей может определяться в 75% поражений размером больше, чем 3 см; уменьшение размера поражения уменьшает частоту до 30%.

После инъекции УКВ, ФУГ обычно имеют картину быстрого усиления по типу «спиц колеса», до центробежного и однородного заполнения в течение артериальной фазы. Неравномерное заполнение поражения определяется в 30% ФУГ. В портовенозной и поздней фазах поражение может оставаться с гиперусилением или стать изоусиленным. В случае, когда присутствует центральный рубец, он неусиленный или с гипоусилением (Рис. 4).

Рис. 4. ФУГ с центральным рубцом. (А-С) УКИ показывает артериальное усиление поражения с центральным рубцом. Поражение становится изоусиленным по отношению к печени в поздней фазе. Рубец остается неусиленным. (D, E) Поражение имеет похожие характеристики на КТ с контрастным усилением, с неусиленным центральным рубцом.

Изредка ФУГ поражения могут полностью вымываться, в большинстве случаев после 75 секунд. В таких случаях может быть поставлен ошибочный диагноз злокачественного поражения, если отсутствуют характерные признаки.

Гепатоцеллюлярная аденома

Гепатоцеллюлярные аденомы – редкие доброкачественные поражения, связанные с чрезмерным уровнем эстрогена. Они развиваются в основном у женщин детородного возраста и тесно связаны с оральным использованием таблетированных контрацептивов и анаболических/андрогенных стероидов. Их разрыв или злокачественное перерождение возможны, поэтому хирургическое лечение рекомендуется для гепатоцеллюлярной аденомы размером больше, чем 3 см. Артериальная фаза исследования демонстрирует периферическое гиперусиление с последующим быстрым центростремительным наполнением. Они становятся изоусиленными в портовенозной и в поздней фазах. Иногда они показывают картину небольшого вымывания, что может привести к некорректной постановке диагноза ГЦК. Хотя типичные характеристики усиления гепатоцеллюлярной аденомы не являются патогномоничными, семейный анамнез и история болезни пациента может помочь для ее идентификации.

Кистозные поражения

Простые кисты часто могут быть эффективно диагностированы с помощью обычного ультразвукового исследования, где они проявляются как тонкостенные, четко очерченные анэхогенные повреждения с дистальным акустическим усилением. Дебрис или геморрагический компонент внутри кисты значительно затрудняет дифференциальную диагностику от твердого узелка. УКИ эффективна для оценки сложных кист в связи с отсутствием интракистозного плотного усиления или усиления ободка узла, что исключает злокачественное заболевание (рис. 5).

Инфекция/воспаление

Абсцессы печени могут иметь признаки артериального усиления в пределах их стенок и перегородок, в результате чего они имеют картину пчелиных сот. Если признаки гиперусиления очевидны то, как правило, регистрируется раннее вымывание в течение 30 секунд после инъекции контраста. Отсутствие усиления жидкостных участков является наиболее характерной особенностью. Редкие воспалительные псевдоопухоли имеют вариабельную картину усиления на всех этапах, без существенных отличительных особенностей при УКИ.

Фокальные жировые изменения

Фокальная жировая инфильтрация (эхогенная) и фокальное жировое перерождение (гипоэхогенное), как правило, развиваются вокруг круглой связки, рядом с ямкой желчного пузыря и прилегающих ворот печени. Атипичная локализация может затруднять постановку диагноза. Очень важным является дифференциальная диагностика от злокачественных поражений у пациентов с высоким риском. Изображения УКИ отражают фокальные жировые изменения как области с изоусилением, в сравнении с окружающей паренхимой печени во всех сосудистых фазах (рис. 6).

Рис. 6. Фокальная жировая инфильтрация. (А) Изображение в В-режиме показывает нечеткую гиперэхогенную область впереди от основной портальной вены (оранжевая стрелка). (B, C) Гиперэхогенная область остается в состоянии изоусиления по отношению к печени в конце артериальной и портовенозной фаз при УКИ.

ХАРАКТЕРНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Цирроз печени является предрасполагающим фактором развития ГЦК, при этом 90% ГЦК имеют ступенчатое прогрессирование. Регенеративные узелки, которые формируются во время попытки печени восстановить цирротическую ткань, имеют двойное кровоснабжение, похожее на нормальную паренхиму печени. Прогрессирование дисплазии узелка приводит к потере нормального артериального и портовенозного кровоснабжения. При дальнейшем развитии ГЦК, очаг поражения кровоснабжается из аномальных непарных артерий, что приводит к чистой артериализации опухоли. Этот ангиогенез увеличивается пропорционально прогрессированию опухоли к низкодифференцированной ГЦК (рис. 7).

Рис. 7. Патогенез ГЦК. Изменения в кровоснабжении при прогрессировании поражения от регенеративного узелка до низкодифференцированной ГЦК. RN – регенеративный узелок, DN – диспластический узелок, WD – хорошо диференцированная, PD – плохо диференцированная, HCC – гепатоцелюлярная карцинома. Синий цвет – нормальное артериальное кровоснабжение, красный цвет – нормальное портовенозное кровоснабжение, зеленый – ненормальное артериальное кровоснабжение.

Хотя ГЦК обычно развивается на фоне цирроза печени, она также может развиваться и в нормальной печени. Некоторые состояния (такие как неалкогольная жировая патология печени), как известно, способствуют канцерогенезу в печени при отсутствии цирроза.

Регенеративный узелок

Типичный регенеративный узелок показывает изоусиление во всех фазах.

Диспластический узелок

Диспластический узелок – скопление гепатоцитов, которые содержат диспластические характеристики, но не отвечают гистологическим критериям злокачественного процесса. С увеличением дисплазии интранодулярные портальные тракты исчезают и заменяются непарными артериями в зависимости от степени дисплазии. Диспластический узелок может проявляться гипоусилением, изоусилением или гиперусилением в артериальной фазе, и переходит в состояние изоусиления или минимального гипоусиления во время портовенозной и поздней фаз. Диспластические узелки высокой степени (ДУВС) могут иметь характеристики усиления, подобные высокодифференцированной ГЦК. В связи с тем, что ДУВС считаются предраковыми заболеваниями, некоторые центры больше выступают за их резекцию или абляцию, чем за динамическое наблюдение.

Гепатоцеллюлярная карцинома

ГЦК имеет наиболее вариабельный шаблон усиления среди всех злокачественных поражений. Классическая картина усиления для ГЦК – артериальное гиперусиление с последующим вымыванием в поздней фазе (рис. 8 и 9).

Рис. 8. Типичный образец усиления ГЦК при УКИ. (А) Практически изоэхогенное новообразование на ультрасонограмме в В-режиме. (В) Новообразование имеет однородное гиперусиление в артериальной фазе. (С) Новообразование показывает практически изоусиление по отношению к печени в портовенозной фазе. (D) Новообразование характеризуется вымыванием и гипоусилением по отношению к печени в поздней фазе.

Рис. 9. Соответствующие КТ и УКИ изображения ГЦК (красные стрелки). (A, B) КТ и УКИ изображения новообразования с артериальным усилением в 7-8 сегменте. (C, D) КТ и УКИ изображения одного и того же поражения показывают вымывание в отсроченной (поздней) фазе.

Практикующие врачи должны знать, что ГЦК могут иметь изоусиление или даже гипоусиление в течение артериальной фазы. ГЦК, как правило, имеет дисморфную, корзиноподобную картину артериального кровоснабжения с центростремительным наполнением. Питающая артерия и S-образные сосуды иногда отчетливо определяются в пределах или вблизи опухоли во время артериальной фазы. Гетерогенное усиление более характерно для опухолей большего размера.

Длительность вымывания ГЦК является переменной, хотя это происходит обычно медленнее по сравнению с другими злокачественными опухолями. Расширенная визуализация необходима до исчезновения УКВ в сосудистой фазе (5-6 мин.) для того, чтобы не упустить из вида ГЦК (рис. 10).

Рис. 10. Вариабельность опухолевого усиления ГЦК (красные стрелки). (А) Опухоль, которая несколько гипоэхогенная на ультрасонограмме в В-режиме, имеет изоусиление в артериальной фазе. (B) Опухоль показывает определенное вымывание только с 3-4 минуты, что свидетельствует о необходимости продленного наблюдения, по крайней мере, 5 минут.

Чем более недифференцированная опухоль, тем быстрее она вымывается. Sonazoid показывает такие повреждения, как усиленные дефекты в постваскулярной фазе.

Иногда ГЦК имеет артериальное гиперусиление без вымывания. Это можно увидеть в высокодифференцированных ГЦК, в которых осталось существенное количество портальных трактов, при этом они и могут быть ошибочно приняты за доброкачественную патологию. Индекс настороженности при артериальном усилении поражения, следовательно, должен оставаться высоким, особенно у пациентов на фоне цирроза печени.

Портальный тромбоз, который не является редкостью при циррозе печени, повышает уровень усиления в артериальной фазе и уменьшает усиление паренхимы печени в портовенозной фазе. Это может уменьшить несоответствие между очень артериализированной ГЦК и прилегающей тканью печени, что затрудняет характеристику поражений.

Холангиокарцинома

Большинство холангиокарцином в артериальной фазе имеют гиперусиление из-за неоангиогенеза. Существует четыре различных шаблона артериального усиления: периферийное усиление ободка, гетерогенное гиперусиление, однородное гиперусиление и гетерогенное гипоусиление. Опухоли с высокой концентрацией раковых клеток проявляют повышенное артериальное гиперусиление, в то время как поражения с пропорционально большим содержанием фиброзной ткани усиливаются менее. Картина периферического усиления ободка чаще определяется в печени без сопутствующей патологии, в то время как гетерогенное гиперусиление является более характерным для больных с циррозом печени или хроническим гепатитом. Перидуктальная инфильтрирующая внутрипеченочная холангиокарцинома чаще всего имеет гетерогенное усиление, которое обусловлено увеличением количества фиброзной ткани. Холангиокарциномы вымываются в поздней фазе при УКИ (рис. 11), но могут характеризоваться замедлением усиления при КТ с контрастированием или МРТ с контрастированием. Втягивание поверхности печени в опухоль, как следствие фиброзной пролиферации, является полезным радиологическим признаком, который должен вызвать подозрение о наличии холангиокарциномы. Это легко определить в В-режиме изображения. Холангиокарциномы также рано вымываются в отличие от низкодифференцированных ГЦК или метастазов.

Рис. 11. Неуточненное новообразование печени (синие стрелки). (А) КТ брюшной полости без контраста показывает нечеткое гетерогенное новообразование в 8 сегменте. (В) УКИ показывает артериальное усиление гетерогенного новообразования. (C) Поражение быстро вымывается в начале портовенозной фазы. Биопсия поражения показывает холангиокарциному.

Метастазы

Метастазы обычно отображаются при УКИ с артериальным гиперусилением, потому что опухоль содержит больше артериальных сосудов, чем окружающая паренхима печени. Быстрый рост метастазов зачастую характеризуется кольцевидным усилением или в виде ореола, что связано с наличием периферических артериальных сосудов и некротического ядра с уменьшенным сосудистым потоком (рис. 12). Метастатические поражения вымываются достаточно рано и остаются с гипоусилением, начиная с конца артериальной или с начала портовенозной фазы. Некоторые метастазы проявляются гипоусилением на протяжении всей сосудистой фазы, и это чаще встречается при первичном раке ободочной и прямой кишки и бронхогенном раке.

Рис. 12. Усиление ободка метастазов печени. (А-С) УКИ метастазов печени показывает усиление ободка в артериальной фазе с вымыванием в портовенозной и поздних фазах. Центральная часть, которая состоит из некротической ткани, неусиленная. (D, E) Соответствующая КТ с контрастированием тех же метастазов печени в артериальной и портовенозной фазах.

Метастазы могут имитировать низкодифференцированную ГЦК или холангиокарциному при УКИ. Ключевые моменты, которые помогают дифференцировать метастазы, включают: историю болезни пациента, наличие цирроза (повышенная вероятность ГЦК) и множественные поражения (повышенная вероятность метастазов).

Лимфома

Первичная лимфома печени встречается достаточно редко. Большинство случаев развиваются у пациентов с ослабленным иммунитетом, особенно у мужчины в их 50 лет. Существует небольшое количество опубликованных данных о моделях усиления печеночной лимфомы. Как сообщается, характеристики усиления являются типичными для злокачественных поражений с гиперусилением в течение артериальной фазы и вымыванием в поздней фазе.

Обнаружение поражений

УКИ помогает увеличить чувствительность в обнаружении поражений печени, так как способна выявлять малые опухоли до 3 мм. УКИ обнаружение малых метастазов печени также превосходит динамическую КТ при правильно выполненном исследовании. Таким образом, руководствующие принципы организаций WFUMB-ESFUMB рекомендуют использование УКИ в качестве исключающего теста для малых метастазов и абсцессов.

Вещества с постваскулярной фазой (Sonazoid) особенно полезны для этой цели, учитывая то, что злокачественные поражения, как правило, лишены купферовских клеток (рис. 13) .

Рис. 13. Обнаружение метастазов в печени. Контраст Sonazoid в постваскулярной фазе. Метастазы печени лучше визуализируются в виде дефектов усиления.

До половины всех высокодифференцированных ГЦК имеют признаки вымывания, однако, и бессосудистые поражения (например, кисты) могут быть ошибочно приняты за дефекты усиления. Таким образом, дополнительные инъекции болюса Sonazoid показаны для повторной визуализации в артериальной фазе всех обнаруженных поражений.

Интраоперационная контрастная ультрасонография

Интраоперационная ультразвуковая сонография (ИО-УЗ) используется для того, чтобы помочь хирургу принять решение во время резекции печени путем выявления ФПП. Добавление УКВ (ИО-УКИ), как показано, является более чувствительным методом, чем КТ с контрастированием, МРТ с контрастированием и ИО-УЗ для выявления и характеристики поражений. ИО-УКИ может изменить объем хирургического вмешательства от 25% до 30% случаев. Это приводит к более высокой частоте эффективных лечебных процедур, меньшей частоте резидуальных опухолевых краев и увеличению частоты органосохраняющих операций. Для выполнения ИО-УКИ рекомендуется применение специальных высокочастотных интраоперационных датчиков. Продолжительность контрастного усиления короче при ИО-УКИ, потому что микропузырьки разрушаются быстрее, из-за близости датчика к печени.

УКИ при абляционной терапии

УКИ улучшает возможность адекватного размещения датчика, более четко изображая опухоли меньшего размера и повышая контрастное разрешение между периферической зоной поражения и окружающими тканями. Исследования показали, что добавление УКВ для ультразвукового наведения при проведении вмешательств приводит к улучшению результатов аблятивных процедур по сравнению с ультрасонографией без контрастирования. УКИ особенно эффективно тогда, когда КТ с контрастированием, МРТ с контрастированием или стандартная сонография не могут четко визуализировать зону поражения.

Перипроцедурное УКИ показало сопоставимые результаты по сравнению с КТ с контрастированием при обнаружении в течение 24 часов резидуальной опухолевой ткани и определения успеха лечения. Остаточные поражения, которые определяются сразу после абляционного лечения, могут быть немедленно устранены, исключая необходимость повторного обезболивания и увеличения сроков пребывания в больнице. УКИ должно быть выполнено примерно через 5 минут после абляции для обеспечения отвода газа, который образуется во время процедуры (рис. 14).

Рис. 14. УКИ при абляционной терапии. (А) Преабляционная УКИ подтверждает присутствие артериального усиления ГЦК (оранжевый треугольник). (В) Изображение поражения в В-режиме, полученное в ходе радиочастотной абляции. Обратите внимание на наличие абляционной иглы (оранжевая звезда). Наличие газа (артефактов «кольцо, обращенное вниз» с тенью) затрудняет оценку этого поражения сразу после терапии. (С, D) Постабляционное УКИ показывает гладкий, слегка гиперемированный ободок. Это не должно быть ошибочно принято за остаточную опухоль. Постабляционная зона не усиливается в портовенозной поздней фазе.

Постабляционный мониторинг с помощью УКИ также полезен для обнаружения локальных рецидивов. Рентгенолог должен иметь ввиду сохранение усиления гиперваскуляризированного ободка, который часто определяется в течение месяца после лечения, и это не должно быть ошибочно принято за рецидив опухоли.

Ограничения

УКИ страдает от тех же ограничений, как и стандартная ультрасонография, поэтому плохое качество сканирования без контрастирования вряд ли обеспечит хорошее качество УКИ изображения. Поддиафрагмальные поражения могут быть сложными для обнаружения и их характеристики. Кроме того, проблематичным является изображение глубоких поражений, особенно у пациентов, которые страдают ожирением или имеют серьезную жировую дистрофию печени или цирроз. Практикующие врачи должны знать, что ультразвуковые волны ослабляются микропузырьками, и это явление известно как самозатенение. Это является важным потому, что чрезмерно высокая доза микропузырьков ограничивает проникновение. Кроме того, когда ультразвуковые волны распространяются через микропузырьки, они изменяются и вносят свой вклад в формирование нелинейного эхосигнала (нелинейное распространение), что приводит к появлению артефактов в дальнем поле.

Хотя наименьшее обнаруживаемое поражение при УКИ от 3 до 5 мм, диагностический доверительный интервал увеличивается при размере поражения более 1 см. Это не является неожиданным, так как чем меньше поражение, тем труднее оценить его шаблон усиления.

Подводные камни

Важно помнить о возможном перекрытии шаблонов усиления доброкачественных и злокачественных поражений. Bhayana и др. сообщают о 97% раковых опухолей, у которых определялось вымывание и этот факт имеет положительную прогностическую ценность в 72%. Хотя вымывание контраста является ключевым элементом для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений, примерно 30% доброкачественных поражений имеют признак вымывания, в то время как некоторые ГЦК его не имеют.

Возможность дифференцировать опухоли значительно более сложный процесс, со специфичностью только 64%. Классическое артериальное гиперусиление с последующим вымыванием определяется не только при ГЦК, но также и при холангиокарциноме, лимфоме и метастазах.

ГЦК на сегодняшний день является наиболее распространенной злокачественной опухолью, которая в большинстве случаев характеризуется медленным вымыванием. В сомнительных случаях рекомендуется дополнительное проведение КТ с контрастированием или МРТ с контрастированием. Для гистологической корреляции рекомендуется биопсия, в случае если диагноз остается сомнительным.

ЧАСТЬ 3:

ПЕРСПЕКТИВЫ

Количественное определение перфузии опухоли

Изучение критериев реакции солидных опухолей является современным стандартом, используемым для оценки ответа на лечение рака печени. Однако, они предназначены для измерения уменьшения объемов опухолей после цитостатической терапии, ограничивая их эффективность оценкой реакции на цитостатические препараты. Как чисто внутрисосудистые вещества, микропузырьки идеально подходят для количественного измерения перфузии. Динамическое УКИ является потенциальным биомаркером для оценки ответа на лечение, особенно для антиангиогенных веществ.

3D и 4D исследования с микропузырьками

3D визуализация позволяет провести более качественную оценку морфологии и объема всей опухоли, тогда как 4D визуализация позволяет оценить 3D изображения в режиме реального времени. Одновременное использование многосрезового пакета программного обеспечения (который отображает полученную 3D картину в виде последовательных изображений) позволяет эффективно обнаруживать небольшие поражения (Рис. 15).

Рис. 15. 3D ультрасонография. (А) Формирование 3D изображения наложением мультисрезов при исследовании всей постабляционной зоны. При этом объем (плотной) рецидивной опухоли может быть оценен лучше. (B) 3D визуализиция ФУГ показывает ее центральную артерию и ответвление ветвей.

3D визуализация в режиме реального времени может также улучшить определение характеристик васкуляризации ФПП.

Таргетная (прицельная) визуализация

Микропузырьки, покрытые поверхностными антигенами и нацеленные на конкретные клеточные рецепторы, находятся в стадии разработки. Их цели включают: фактор роста эндотелия сосудов 2 и avb3 интегрин. Эти разработки могут оказаться ценным в обнаружении поражений и их дифференциальной диагностике. Это также может помочь облегчить планирование лечения путем выявления клеточных поверхностных мутаций, которые восприимчивы или непроницаемы для определённых режимов лечения.

РЕЗЮМЕ

УКИ – ценный диагностический инструмент, который является экономически эффективным, безопасным и не обладает ионизирующим излучением. Его применение в режиме реального времени и использование чисто внутрисосудистых контрастных веществ – уникальные особенности, которых нет у других методов визуализации. Непрерывные технологические достижения и улучшение методов контрастирования необходимы для того, чтобы твердо установить роль УКИ при визуализации печени. Для проведения исследований рекомендуем использовать аппарат от компании GE .