Перелом орбиты - полное или частичное нарушение целостности стенок глазницы при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка . Переломы могут возникать как вследствие травмы, так и в результате различных заболеваний, сопровождающихся изменениями в прочностных характеристиках костной ткани.

Изолированные переломы верхней и латеральной стенок орбиты являются редкостью, обычно они сочетаются с другими переломами лицевого ске­лета. Так, переломы латеральной стенки обычно сочетаются с переломами скуловой или клиновид­ной костей, а переломы крыши орби­ты - с повреждением верхнего края орбиты, лоб­ной кости и лобной пазухи.

Статистика

Повреждения глазницы в основном встречаются в течение первых тридцати лет жизни и среди другой патологии орбиты уступают по частоте возникновения лишь эндокринной офтальмопатии у взрослых и дермоидным опухолям у детей. Из всех травм глазницы, требующих стационарного лечения, около 85 % составляют переломы ее стенок.

Орбитальные переломы являются одной из наиболее распространенных травм средней зоны лица, уступая лишь повреждениям костей носа. По данным P. Siritongtaworn с соавторами (2001), переломы глазницы составляют 40 % от всех переломов лицевого скелета. Три четверти пострадавших - мужчины.

Изолированные переломы орбиты встречаются примерно в 35–40 % случаев, у 30–33 % пострадавших оказываются поврежденными две стенки. Перелом трех стенок глазницы регистрируется у 15–20 % пациентов и всех четырех - в 5–10 % случаев.

У детей орбитальные переломы составляют 23 % от всех травм лица, уступая лишь фрактурам нижней челюсти (34 %). В свою очередь из всех переломов глазницы, встречающихся в педиатрической практике, от 25 до 70 % приходится на повреждения нижней стенки в варианте перелома по типу "капкана". Важно отметить, что орбитальные переломы, как правило, сочетаются с теми или иными повреждениями глазного яблока, в том числе с проникающими ранениями и субконъюнктивальными разрывами склеры. По данным C. Ioannides с соавт. (1988), T. Cook (2002), повреждения глаза или периокулярных мягких тканей встречаются у 26 % пациентов с орбитальными переломами, но состояния, требующие офтальмохирургической помощи, отмечаются гораздо реже - в 6,5 % случаев.

Этиология

Основные механизмы повреждения глазницы - дорожно-транспортные происшествия (ДТП) и криминальная травма (на каждую из перечисленных причин приходится по 40 % переломов). Нередко травмы являются следствием занятий спортом. К примеру, в Италии, Австралии, Новой Зеландии на долю спортивного травматизма приходится 15–20 % переломов костей лица. Описаны единичные случаи возникновения перелома нижней стенки глазницы в результате форсированного сморкания.

Анатомические особенности стенок орбиты

Верхняя стенка орбиты, "крыша орбиты", граничит с полостью черепа и сформирована почти на всем протяжении лобной костью и только сзади - не большим участком малого крыла клиновидной кости. С назальной стороны верхняя стенка орбиты граничит с лобной пазухой (sinus frontalis), расположенной в толще лобной кости. Травма верхней стенки орбиты влечет за собой наиболее тяжелые последствия и должна расцениваться не только как орбитальная, но и как черенномозговая.

Наиболее толстой и прочной из них является латеральная стенка (paries lateralis), сформированная в передней своей половине скуловой костью, а в задней - глазничной поверхностью большого крыла клиновидной кости. Длина латеральной стенки от края орбиты до верхней глазничной щели равна 40 мм.

Самая протяженная (45 мм) медиальная стенка (paries medialis)образована (в передне-заднем направлении) лобным отростком верхней челюсти, слезной и решетчатой костями, а также малым крылом клиновидной кости. Верхней границей ее служит лобно-решетчатый шов, нижней - решетчато-верхнечелюстной шов. В отличие от других стенок она имеет форму прямоугольника. Медиальная стенка глазницы отделяет глазницу от полости носа, решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи. Данное обстоятельство имеет большое клиническое значение, так как эти полости нередко являются источником острого или хронического воспаления, распространяющегося per contuitatem на мягкие ткани глазницы. Этому способствует не только незначительная толщина медиальной стенки, но и имеющиеся в ней естественные (переднее и заднее решетчатые) отверстия.

Нижняя стенка (paries inferior), являющаяся "крышей" верхнечелюстной пазухи, образована главным образом глазничной поверхностью тела верхней челюсти, в передне-наружном отделе - скуловой костью, в заднем отделе - небольшим глазничным отростком перпендикулярной пластинки нёбной кости. Нижняя стенка - единственная, в формировании которой не принимает участие клиновидная кость. Нижняя стенка глазницы имеет вид равностороннего треугольника. Является самой короткой (около 20 мм) стенкой, не достигающей вершины орбиты,а заканчивающейся нижней глазничной щелью и крыловидно-нёбной ямкой.

Фронтальная плоскость, проведенная через эква­тор глазного яблока, делит полость орбиты на 2 ча­сти, - переднюю и заднюю. Переломы крыши и дна орбиты, которые лежат кпереди от этой плос­кости, приводят к вертикальному изменению по­ложения глазного яблока. Переломы, лежащие кзади от этой плоскости, приводят к изменению поло­жения глазного яблока в передне-заднем направ­лении. Поэтому очень важно локализовать с помо­щью КТ положение перелома по отношению к глаз­ному яблоку

Толстые костные края орбиты являются доста­точно прочным образованием. Средняя часть орби­ты - тонкая и часто ломается без перелома края, абсорбируя силу ударного воздействия. В задней трети орбиты кости утолщены и поэтому перело­мы этого отдела орбиты встречаются редко, благо­даря дислокации переднего и среднего орбиталь­ных сегментов, которая происходит во время травматического воздействия.

Переломы стенок орбит могут быть изолирован­ными, но обычно они сочетаются с другими пере­ломами лицевого скелета (переломами скуловой кости, костей носа, решётчатой кости, перелома­ми верхней челюсти по Ле Фор II и Ле Фор III). Изолированные переломы могут вовлекать только часть внутренней костной поверхности орбиты. На­пример, так происходит при взрывном переломе дна орбиты, так называемом blow-out переломе. Обычно же имеются переломы не­скольких участков орбиты, когда одномоментно по­вреждаются её край и одна или несколько стенок. Большинство переломов орбиты, поэтому, требу­ют стабилизации, как края, так и внутренних уча­стков.

Классификация и диагностика переломов орбиты

Классификация переломов глазницы чаще всего строится по анатомическому принципу. Однако для клинической практики важно оценивать не только локализацию повреждения, но и степень нарушения целости костных образований, что определяется в первую очередь степенью энергетического воздействия на них.

По целостности кожных покровов:

• открытые (т.е. имеющие контракт с внешней средой, в том числе с придаточными пазухами носа);
• закрытые (изолированные от внешней среды).

По тяжести поражения:

• со смещением костных отломков;
• без смещения костных отломков;
• неполные (трещины).

По месту удара:

• прямые (перелом в месте приложения силы);
• непрямые (перелом удален от места приложения силы, происходит за счет общей деформации).

Многочисленные типы орбитальных переломов могут возникать изолированно или в различных комбинациях с другими повреждениями лица. Наиболее распространенными типами орбитальных переломов являются:

• "взрывные" и вдавленные переломы нижней стенки глазницы ;
• "взрывные" и вдавленные переломы медиальной стенки глазницы;
• назоорбитоэтмоидальные (НОЭ) переломы;
• переломы скулоорбитального комплекса;
• переломы верхней челюсти по типу Ле Фор II и III;
• фронтобазальные переломы (включающие повреждения стенок лобной пазухи, "взрывные" и вдавленные фрактуры крыши; переломы вершины глазницы, в том числе с вовлечением зрительного канала; локальные переломы, вызванные острыми предметами, вонзившимися в орбиту; а также супраорбитальные, глабеллярные, изолированные переломы надглазничного края).

Кроме того, при оценке каждого перелома целесообразно выделять три разновидности: низко-, средне- и высокоэнергетическую.

• Низкоэнергетический перелом - незавершенный (по типу "зеленой веточки") или с минимальным смещением отломков, - как правило, не требует оперативного лечения.
• Среднеэнергетический перелом характеризуется типичной для данной нозологической формы клиникой, умеренным смещением отломков; предполагает открытую репозицию и жесткую фиксацию костных фрагментов с использованием типичных доступов. Это самая обширная группа пациентов, требующая стандартных алгоритмов лечения (а-г - среднеэнергетический перелом нижнего края и нижней стенки глазницы).
• Наконец, высокоэнергетическая разновидность - редко возникающий мелкооскольчатый перелом с крайними степенями смещения и выраженной нестабильностью отломков, нарушением архитектоники лица (д - высокоэнергетический перелом трех стенок орбиты, е - крайняя степень высокоэнергетического перелома, обычно являющегося составной частью панфациальной травмы. Мелкооскольчатый перелом всех стенок глазницы нередко сочетается с разрушением глазного яблока).

Для полноценной визуализации и репозиции поврежденных костных структур требуются многочисленные доступы, а тяжесть травмы предполагает индивидуальную хирургическую тактику в каждом конкретном случае.

Диагностика

Диагностика переломов орбиты основана на данных осмотра и рентгенологического обследова­ния больного.

Переломы нижней и внутренней стенок орбиты зачастую относят к ЛОР-патологии.

Обследование больного с травмой орбиты следу­ет начать с полного осмотра головы и лица, включая исследование функции черепных нервов. В зависимости от тяжести сочетанной ЧМТ следует уточнить вопрос о характере интракраниальных повреждений.

Офтальмологический осмотр необходим для выявления таких тяжелых повреждений как разрыв глазного яблока, повреждение зрительного нерва или повышение давления в полости орбиты.

Гифема, отслойка сет­чатки, разрыв глазного яблока, повреждение ЗН по данным литературы наблюдаются в 15 %-18 % всех наблюдений травм орбиты, а при переломах верхнего края орбиты, которые составляют всего 10 % от всех периорбитальных переломов, серьёз­ные повреждения глаза встречаются в 30 % случаев. Наличие разрыва глазного яблока сказы­вается на тактике лечения перелома, - ограничи­ваются манипуляции, связанные с давлением на глазное яблоко; офтальмологическое вмешательство является приоритетным по отношению к выпол­нению костной реконструкции.

Острота зрения и реакции зрачков на свет до­кументируются до и после хирургического вмеша­тельства на орбите.

Клиническая картина

При внешнем осмотре в большинстве случаевпереломов орбиты отмечаются периорбитальный отёк, экхимоз и субконъюнктивальные кровоиз­лияния.

Переломы передней трети орбиты характеризу­ются пальпирующейся деформацией, костной «ступенькой» и нарушениями со стороны чувствитель­ных нервов, средней трети - изменениями поло­жения глазного яблока, глазодвигательными нару­шениями и диплопией, а задней трети орбиты - зрительными и глазодвигательными нарушениями.

Невозможность движений глазного яблока при том или ином направлении взора говорит либо о пара­личе глазодвигательных нервов, либо о местном поражении наружных мышц глаза, которое вызва­но ушибом или ущемлением мышц в области пе­релома.

Клиническая картина и дальнейший прогноз в большинстве случаев зависят от силы удара и повреждения соседних структур. Например, перелом верхней стенки орбиты нередко связан с повреждением головного мозга. Переломы нижней и внутренней стенок осложняются возможностью попадания инфицированного слизистого отделяемого из придаточных пазух носа в орбиту.

Основные признаки переломов:

• Кровотечение из носа, кровоизлияние под кожу век.
• Наличие воздуха под кожей в области глаза (особенно часто при чихании или шмыгании носом после травмы). При этом, при надавливании на кожу, под пальцами ощущаются едва заметные щелчки – лопанье пузырьков воздуха в тканях.
• Ограничение подвижности глаза, двоение.
• Невозможность широко открыть рот.
• Смещение глазного яблока вглубь орбиты (энофтальм), вниз (гипофтальм), редко – выпирание глаза наружу (экзофтальм).
• Снижение чувствительности кожи в области скулы, щеки, верхней губы, нижнего века, верхнего века, лба (на стороне повреждения).

Диагностика

КТ является оптимальным методом рентгено­вского обследования для диагностики переломов орбиты. Аксиальные срезы с шагом томографа в 2-3 мм выявляют нарушения в области медиаль­ной и латеральной стенок и переломы назоэтмоидальной области. Коронарные (фронтальные) сре­зы, полученные прямо или реформированные из аксиальных срезов, выявляют переломы дна и кры­ши орбиты и межорбитального пространства.

При отсутствии КТ, рентгенограм­мы орбит и придаточных пазух часто дают воз­можность диагностировать перелом дна орбиты, а также визуализировать кровь в верхнечелюстной пазухе, равно как и вдавление в области дна ор­биты и грыжевое выпячивание её содержимого. Может также определяться разрыв медиальной стенки и разъединение лобно-скулового шва. В тех случаях, когда подозревается по­вреждение канала ЗН, необходимы более тонкие срезы 1-1,5 мм через вершину орбиты и зритель­ный канал, что гарантирует более тщательную ди­агностику.

У некоторых пациентов со сложной деформа­цией орбиты необходимо проведение аксиально­го КТ исследования на спиральном компьютере с последующей трехмерной реконструкцией изоб­ражения для получения более полной информа­ции, необходимой для планирования оперативного вмешательства. Результаты такого обследования могут быть использованы для лазерной стереолитографии, - технологии, позволяющей получить с высокой степенью точности пластиковую ко­пию черепа исследуемого больного. Наличие такой модели также позволяет оптимизировать план оперативного вмешательства.

Ценность МРТ исследования при травмах орби­ты заключается в возможности выявления повреж­дений мягких тканей (изменения диаметра, разры­вы глазодвигательных мышц и т.д.), а также ретро-бульбарных и поднадкостничных кровоизлияний.

Будет боль (особенно при вертикальных движениях глазного яблока), местная болезненность, бинокулярная диплопия (двоение исчезает при закрывании одного глаза), отек век после сморкание, недавняя травма в анамнезе.

Основные объективные симптомы
Ограничение движений глазного яблока (особенно при взгляде вверх и/или наружу), подкожная эмфизема или эмфизема конъюнктивы, снижение чувствительности в области иннервации n.infraorbitalis (щека и верхняя губа с пораженной стороны), при пальпации - смещение костей краев орбиты, локальная болезненность, энофтальм (сначала может маскироваться отеком орбиты).
Другие симптомы
Носовое кровотечение, отек век и экхимозы, перелом верхнего края орбиты и верхней стенки орбиты может сопровождаться снижением чувствительности в области иннервации nn. supratrochlear et supraorbitals (лоб с пораженной стороны), птоз и локальная болезненность.

Дифференциальный диагноз
Отек орбиты и кровоизлияние без перелома при ударе (может сопровождаться ограничением движений глаза, периорбитальным отеком, экхимозом; исчезает через 7-10 дней)
Паралич черепных нервов (ограничение движений глаза, однако тест форсированного поворота глазного яблока отрицательный).

Обследование
1. Полное офтальмологическое обследование, в том числе измерения объема движений глазного яблока и его смещение. Сравните чувствительность щеки с пораженной и здоровой стороны, пропальпируйте веки для выявления крепитации (подкожной эмфиземы), установите, имеются разрывы глазного яблока , гифема или микрогифема , травматический ирит , повреждения сетчатки или сосудистой оболочки. Измерьте ВГД.
2. Тест форсированного поворота глазного яблока проводят при ограничении движений глаз, которое длится более одной недели.
3. Компьютерную томографию орбиты и мозга (аксиальная и корональная проекции) проводят при неуточненном диагнозе, если предусматривают необходимость хирургического вмешательства или при подозрении на перелом верхней стенки орбиты.

Лечение
1. Инстилляция в носовые ходы сосудосуживающих препаратов в течение 10-14 дней
2. Антибиотики широкого спектра действия перорально (например, цефалексин по 250-500 мг per os 4 раза в день или эритромицин по 250-500 мг peros 4 раза в день) в течение 10-14 дней.
3. Предупреждение пациента о нежелательности сморкаться (продувать нос).
4. Лед на участок орбиты в течение первых 24-48 часов.
5. Хирургическое вмешательство проводят на 7-14 день после травмы, если есть диплопия при взгляде прямо или при попытке чтения, при энофтальм со значительным косметическим дефектом, при массивном переломе.
6. Консультация нейрохирурга необходима при большинстве переломов верхней стенки орбиты.
Примечание. Некоторые врачи в начале лечения назначают кортикостероиды перорально для уменьшения воспалительной реакции; мы этого обычно не делаем.

Дальнейшее наблюдение за больным
Пациента следует осмотреть через 1 и 2 недели после травмы для выявления персистирующей диплопии или энофтальма, когда уже прошел острый отек орбиты. Наличие этих симптомов может свидетельствовать о защемление содержания орбиты и является показанием к хирургическому вмешательству. Целью наблюдения является также своевременное выявление таких осложнений, как целлюлит орбиты, посттравматическая глаукома, отслойка сетчатки. Через 3 - 4 недели после травмы проводят гониоскопию угла передней камеры и обследование сетчатки при расширенном зрачке и компрессии склеры. Пациента следует предупредить о первых признаках отслоения сетчатки и целлюлита орбиты.

В результате сильных ударов по голове, непосредственно в область органов зрения, при драках, авариях, падениях, можно получить трещины, и даже переломы костных стенок орбиты глаза.

Перелом стенки орбиты глаза – это полное или частичное повреждение стенок глазницы.

Такие переломы разделяют в зависимости от целостности кожи, на открытые и закрытые. Травмы стенок глаза могут быть как без, так и со смещением костных обломков, а также неполными, определяющиеся наличием трещин. В зависимости от силы удара могут наблюдаться переломы нескольких стенок орбиты, а также переломы и других областей черепной коробки.

Причиной переломов может быть не только травма, но и разные заболевания, которые сопровождаются уменьшением прочности костей.

Глазная орбита – это впадина в виде пирамиды в черепной коробке, которая состоит из основания, вершины и четырех стенок – верхняя («крыша») образована лобной и малым крылом клиновидной кости; нижняя (дно) — поверхностью верхней челюстной и скуловой костей, перпендикулярной пластинке неба; латеральная (внешняя) — поверхностью большого крыла клиновидной кости, а также лобного отростка скуловой кости и частью скулового отростка лобной кости; медиальная (внутренняя) — глазничной пластинкой решетчатой кости, лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, телом клиновидной кости и (частично) лобной костью.

Основание находится на поверхности черепа и определяется четырьмя краями:

• верхний – образован лобной костью;
• нижний – костью верхней челюсти и скулой;
• медиальный – верхней челюстью и слезной и лобной костями;
• латеральный – костями скулы и лба.

Вершина глазницы располагается у медиального края верхней щели глаза.

В зависимости от направления удара может происходить перелом разных частей глазницы. Повреждения верхней и латеральной стенки встречается крайне редко. Перелом дна глазницы является более распространенным и среди травм лица занимает второе место после перелома костей носа. Перелом медиальной стенки орбиты является самым сложным, так как происходит повреждение медиальной связки века и слезных канальцев.

Основными признаками переломов орбитальной кости являются острая боль и ограничение движения глаза , раздвоение изображения, ограничения в мимике и движении рта, образование пузырьков воздуха под кожей возле глаз, а также в их слизистой оболочке, вдавливание (энофтальм) или выпирание (экзофтальм) глаза, уменьшение чувствительности кожи лица.

В качестве вторичных признаков могут наблюдаться носовое кровотечение, отечность вокруг глаз.Часто повреждение верхней костной стенки глаза сопровождается нарушением головного мозга. При переломе нижней стенки глазницы может произойти попадание инфекции из полости носа на слизистую глаза, что повышает степень тяжести состояния пациента.

Диагностика

На первом этапе обследования необходимо провести тщательный осмотр травмированного органа зрения пациента на наличие отека век, на двигательную способность глазного яблока, на чувствительность кожи вокруг глаза, измерить внутриглазное давление.

Для более точного обследования, в случае если есть подозрение на костное повреждение, а рентген не показал этого, проводят компьютерную томографию. Но и этот метод исследования имеет свои недостатки – облучение хрусталика, а также из-за наличия отека его можно проводить только через время.

Для диагностики травм глаза можно использовать как вспомогательный метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). Этим способом можно выявить защемление мышц в зоне перелома, скопление жидкости в орбите.

В последнее время стал более распространен метод ультразвукового исследования травм глазницы. С помощью ультразвука можно определить как повреждение орбиты, так и выявить наличие травмы глазного яблока, состояние зрительного нерва и глазных мышц.

Лечение

В течение первых двух суток после получения травмы необходимо прикладывать холод на поврежденную область. На протяжении одной-двух недель назначают сосудосуживающие капли в нос и антибиотикотерапию. Также в первые дни больному необходимо обеспечить покой, так как переломы стенок орбит могут сопровождаться травмами головного мозга. Для уменьшения воспалительного процесса иногда назначают кортикостероидные препараты.

При незначительных повреждениях, если состояние больного позволяет, можно проводить хирургические операции по реконструкции костей в течение первых трех суток. В тяжелых случаях, при сильных отеках, сохранении раздвоения изображения и ярко выраженного энофтальма, операцию можно проводить через 1-2 недели . Раннее хирургическое вмешательство (в течение первых 10 дней) является предпочтительней, чем в более позднем периоде.

При повреждении верхней стенки глазницы пациенту необходимо обследоваться у нейрохирурга, возможно с дальнейшей госпитализацией в отделение нейрохирургии.

Обследование должно проводиться очень тщательно, чтобы определить все повреждения и в дальнейшем провести вправление и зафиксировать все костные обломки.

Для фиксации фрагментов костей накладывают межкостные проволочные швы или используют микропластины и винты. Для восстановления стенок глазницы, в первую очередь нижней, применяют костные трансплантаты, которые изготавливаются из растворенных хрящевых тканей и костей ребер, черепа, берцовых костей, или неорганические имплантаты. В качестве неорганических фрагментов используют конструкции из титана, силикона, тефлона и др.

Часто при проведении операции необходима консультация отоларинголога и челюстно-лицевого хирурга .

Последствия и профилактика

Повреждение внешней и внутренней стенок глазницы может привести к перелому канала зрительного нерва, что в свою очередь может вызвать повреждение самого зрительного нерва, а, как следствие, необратимую потерю зрения. Чтобы избежать потери способности видеть, необходимо проводить хирургическую операцию в срочном порядке для извлечения обломков костей, которые могут быть причиной повреждения нерва, и для предотвращения кровоизлияния внутри зрительного канала.

При нарушениях внутренней стенки следует воздержаться в первые несколько недель от чихания и резкого вдыхания воздуха, для этого нужно запретить физические нагрузки и обеспечить полный покой больному, а также проводить регулярную влажную уборку и проветривание комнаты, соблюдать уровень влажности и температурный режим помещения.

В разных случаях в зависимости от тяжести повреждений могут быть свои последствия. Для предотвращения осложнений при любых травмах глаз необходимо неотложное обращение к врачу. Если своевременно провести обследование и назначить необходимое лечение, то в основном состояние пациента восстанавливается без особых проблем. Иногда при тяжелых увечьях и косметических нарушениях в дальнейшем могут потребоваться пластические операции.

Затягивать визит к врачу при травмах глаз не рекомендуется, даже если на ваш взгляд нет поверхностных изменений.

Только специалист может определить степень повреждений, назначить правильное лечение, что поможет вообще избежать последствий. Несоблюдение рекомендаций врача может привести к тяжелым осложнениям, а именно к необратимой потере зрения.

Пациенту с травмами глаз необходимо находиться под наблюдением врача в течение месяца. Через 20-30 дней нужно провести обследование сетчатой оболочки и белка поврежденного глаза, чтобы предупредить возможное отслоение сетчатки, глаукому и воспаление тканей глаза.

Когда сошел сильный отек тканей глазницы, через 5-10 дней следует проводить осмотр больного для выявления развития хронического раздвоения изображения или энофтальма. Эти симптомы могут свидетельствовать о защемлении мышц глаза, что требует обязательного проведения хирургической операции.

Если лечение не проводить, то через 15-20 дней после получения травмы между костными обломками разрастаются ткани и образуются рубцы, сращиваются кости. Костные обломки, разрушаясь, образуют грубые рубцы, которые не способны выполнять функции костного скелета. Полученные в этом случае нарушения являются необратимыми.

… отличается особой тяжестью, высоким риском слепоты, возможностью развития гнойно-воспалительных осложнений, функциональных и косметических дефектов.

Травма орбиты при контузии (ушибе) среди всех травм лицевого скелета с вовлечением органа зрения и его вспомогательных органов составляют от 36 до 64% (Гундорова Р. А. и соавт., 2009; Гундорова Р.А., Капелюшникова Н.И., 2007). Из всех травм орбиты, требующих стационарного лечения, около 85% составляют нарушения целостности костных стенок (Николаенко В.П., Астахов В.П., 2009).

Клиника . Сложность клинического обследования пациента с травмой орбиты обусловлена, с одной стороны, однотипностью клинической симптоматики при различных повреждениях орбиты и зрительного нерва, с другой стороны, недоступностью орбиты для осмотра и ограниченностью известных методов исследования, а также сложностью дифференциальной диагностики с внутричерепными повреждениями и повреждениями зрительного пути. Клиническое обследование пациента с повреждением костных структур орбиты позволяет составить ориентировочное представление о характере и объеме повреждения орбиты. Клиника травмы орбиты при контузии в остром периоде определяется локализацией перелома костной стенки орбиты:

1 . Хорошо описаны симптомы перелома нижней стенки орбиты: отек, гематома век, гипосфагма (кровоизлияние под конъюнктиву), хемоз (отёк) бульбарной конъюнктивы, смещение глазного яблока книзу (гипофтальм), ограничение объема активных и пассивных движений глаза, нарушение чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва.

2 . Симптомы перелома внутренней стенки орбиты не так отчетливы, как при переломе нижней стенки: эмфизема век, конъюнктивы, одностороннее носовое кровотечение. При переломе внутренней стенки орбиты может формироваться энофтальм с ущемлением внутренней прямой мышцы в зоне перелома. При данном виде перелома также могут быть повреждены медиальная связка век, слезные канальцы и слезный мешок.

3 . При переломе верхней стенки орбиты наряду с тяжелым общим состоянием больного часто встречаются нарушения движения глазных яблок, синдром верхней глазничной щели, пульсирующий экзофтальм, анизокория из-за нарушения зрачковой иннервации, повреждение зрительного нерва в костном канале, зрительно-нервного пути, ликворея, «симптом очков».

4 . Симптомы перелома наружной стенки орбиты, куда входит скуловой комплекс, - асимметрия лица, нарушение контура скуловой кости, ограничение объема движений нижней челюсти в стороны и вниз при открывании рта, также смещение глазного яблока, ограничение объема активных и пассивных движений, повреждение наружной спайки век.

Диагностика травмы орбиты при контузии представляет сложности в связи с необходимостью использовать различные инструментальные методы обследования орбиты. Ведущим методом исследования состояния орбиты является лучевая диагностика.

Поскольку (по данным разных авторов) трудоемкие рентгенологические исследования не обладают должной информативностью, нередко вводят врача в заблуждение и существенно затягивают постановку диагноза поэтому в настоящее время рентгенография в объеме обзорных исследований черепа и орбиты в прямой, боковой и передней полуаксиальной проекциях применяется только на этапе приема пациента в качестве скринингового метода. !!! Традиционной рентгенографией можно ограничиться только для констатации обширного перелома орбиты при соответствующей клинике. При анализе полученных рентгенограмм внимание в основном уделяют косвенным признакам повреждения орбиты: затемнение орбиты, обусловленное выраженным отеком век и ретробульбарной клетчатки в области повреждения, воздух в верхних отделах орбиты. При рентгенографии можно диагностировать грубые переломы стенок орбиты, крупные костные отломки, гемосинус засчет затемнения прилежащей к зоне перелома придаточной пазухи носа.

При положительном заключении традиционного рентгенологического обследования и когда рентгенолог дает отрицательное заключение, а подозрения клинициста остаются пациента направляют на компьютерную томографию (КТ) для детальной диагностики особенностей повреждения орбиты при контузи. Реальностью нашего времени становится экстренное проведение КТ в качестве метода выбора. Хотя оптимальным сроком для проведения КТ считают отсроченный период после травмы орбиты (уменьшение отека мягких тканей). !!! Существенным недостатком метода КТ, особенно многократного, является лучевая нагрузка на хрусталик. Для полноценного анализа повреждений костной орбиты и ее содержимого исследование выполняют в двух плоскостях (коронарной, т.е. фронтальной и аксиальной) с шагом 1,25 мм. Получению коронарных изображений может препятствовать тяжелое общее состояние пациента, наличие в трахее интубационной трубки (изображение ее наслаивается на контуры орбиты) или травма шеи, препятствующая ее гиперэкстензии. В этих случаях незаменим метод спиральной компьютерной томографии (СКТ) или мультидетекторной спиральной компьютерной томографии (МСКТ), однако применение данных методов в диагностике контузионной травмы орбиты в литературе представлено единичными авторами.

МРТ играет вспомогательную роль в диагностике травмы орбиты при контузии, что объясняется плохой визуализацией костных отломков, длительным временем сканирования, высокой стоимостью. В то же время несомненные достоинства МРТ отсутствие лучевой нагрузки и хорошая визуализация мягких тканей, что позволяет выявить остаточное ущемление экстраокулярных прямых мышц или орбитальной клетчатки в зоне перелома, каротидно-кавернозное соустье, скопление экссудата в орбите и поднадкостничном пространстве, и позволяет оценить динамику трансформации метгемоглобина в гемосидерин (эволюция орбитальной гематомы).

В последние годы активно внедряется ультразвуковая диагностика орбитальных переломов при контузинной травме орбиты. Ультразвуковое исследование (УЗИ; система двухмерного изображения) структур орбиты и глазных яблок при контузии орбиты, позволяет увидеть сечение глаза в заданной плоскости сканирования с его структурными изменениями. При помощи УЗИ возможно оценить форму, размеры, четкость контуров, структурность, эхогенность глазных яблок, также расположение и размеры основных внутриглазных структур: роговица, передняя камера, радужка, цилиарное тело, хрусталик, стекловидное тело, сетчатка, сосудистая оболочка; состояние области зрительного нерва, ретробульбарного пространства, экстраокулярных мышц.

Лечение перелома орбиты. Холод на область орбиты в течение первых 24 - 48 часов. Инстилляции в носовые ходы сосудосуживающих капель, антибиотики широкого действия - системно. Хирургическое вмешательство проводят на 7 - 14 день: если сохроняется диплопия, если имеется энофтальм со значительным косметическим дефектом, если имеется массивный перелом костей орбиты. Ранняя хирургия (в течение первых 10 дней после травмы) предпочтительнее, нежели хирургическое вмешательство в позднем периоде. Только по витальным или локальным, со стороны орбиты и глазного яблока, противопоказаниям операция может быть отложена. При переломе верхней стенки орбиты больные госпитализируются в нейрохирургическое отделение. Перед оперативным лечением необходимо выделить все переломы таким образом, чтобы возможно было произвести их адекватное вправление и фиксацию всех костных фрагментов. Фиксация может выполняться наложением межкостных проволочных швов или, что предпочтительнее, при помощи мини- или микропластин и винтов. Целостность стенок орбиты, прежде всего её дна, восстанавливается с применением либо костных трансплантатов, либо неорганических имплантатов. Для этого используют: костные аутотрансплантаты (расщеплённые кости свода черепа, ребра, гребня подвздошной кости, бугристости большеберцовой кости); костные или хрящевые гомотрансплантаты, неорганические аллотрансплантаты (титано¬вые конструкции, силикон, тефлон и др.).

Хотя первое описание и фоторегистрация травматического энофтальма, возникшего в результате тупой травмы глазницы у двенадцатилетнего мальчика, датированы 1889 г., причинно-следственная связь энофтальма с орбитальным переломом была установлена R. Pfeiffer лишь в 1943 г. Термин "blow-out" для обозначения растрескивания нижней стенки орбиты без вовлечения подглазничного края предложен J. M. Converse и B. Smith в 1956 г.

Годом позже B. Smith и W. F. Regan выдвинули "гидравлическую" теорию возникновения "взрывного" перелома. Суть ее сводится к тому, что ранящий агент, величина которого превышает размеры входа в орбиту, деформирует и смещает глазное яблоко в глубь глазницы, тем самым сжимая ее содержимое и резко повышая внутриорбитальное давление, что вызывает продавливание наиболее слабой нижней стенки в верхнечелюстную пазуху. Пролабированные мягкие ткани возвращаются в исходное положение медленнее, чем костные отломки, поэтому ущемляются в зоне перелома, как правило линейного.

Любопытно, что, вопреки устоявшемуся мнению, удар теннисным мячом не приводит к пере-лому, хотя может вызвать повреждение глазного яблока. По-видимому, деформация полого мячика во время контакта и эффект присасывания, возникающий в момент отскока от периор-битальной области, демпфируетподъем внутриорбитального давления. Для возникновения перелома требуется воздействие неспособного к преходящей деформации ранящего агента, например, кулака.

При обширных оскольчатых дефектах нижней стенки мягкие ткани не столько ущемляются, сколько смещаются вниз под воздействием силы тяжести и реактивного отека. Не столь многочисленные сторонники "механической" гипотезы, сформулированной R. Le Fort (1901), считают основным механизмом взрывного растрескивания дна орбиты волнообразные деформации, передающиеся с подглазничного края.

В зависимости от направления вектора силы дно орбиты (в первую очередь его внутренняя половина) испытывает или горизонтальную, или ротаторную деформацию. Площадь перелома будет максимальной в случае, если ранящий агент движется снизу-вверх под углом 30º к подглазничному краю. Кинетическая энергия, требующаяся для разрушения дна глазницы путем волнообразной деформации и через гидравлический удар, практически одинакова, но локализация и протяженность "гидравлических" и "механических" переломов существенно различаются. Экспериментальные исследования на кадаверных орбитах продемонстрировали, что переломы, обусловленные волнообразной деформацией, ограничиваются передней половиной внутренней части дна глазницы, не распространяются на медиальную стенку и не сопровождаются ущемлением мягких тканей в зоне костного дефекта.

Гидравлический механизм вызывает гораздо более протяженные переломы, захватывающие не только всю нижнюю, но и медиальную стенку глазницы, пролапс мягких тканей и энофтальм. По мнению некоторых авторов, в возникновении перелома играют роль оба механизма, и противопоставлять их в корне неверно. Одновременная инициация обоих механизмов травмы, их сосуществование, взаимодополнение с доминированием в каждом конкретном случае какогото одного варианта и объясняет многообразие орбитальных фрактур.

В свое время рассматривался еще один механизм возникновения перелома - "продавливание" нижней стенки орбиты экватором резко деформированного в момент травмы глазного яблока. Эта гипотеза и сегодня находит своих сторонников. Однако экспериментальные исследования на кадаверных глазницах, опирающиеся на серьезный математический аппарат, установили, что непосредственным ранящим агентом все же выступают мягкие ткани, прилежащие к нижней стенке орбиты, а не само глазное яблоко.

Для изолированного "взрывного" перелома дна глазницы требуется меньше энергии, чем для повреждения медиальной стенки или возникновения инферо-медиального перелома. Этот, казалось бы, нелогичный, но давно известный клиницистам факт нашел свое объяснение в работе H. Takizawa с соавт. (1988). На основе экспериментов и последующего компьютерного моделирования авторы наглядно продемонстрировали, что очень важную роль играет не только толщина, но и контур (профиль) стенок глазницы. В частности, аркообразная крыша орбиты гораздо более устойчива к деформации, чем практически плоское дно, которое легче деформируется и ломается. Медиальная стенка еще более тонкая, но ее сзади наподобие контрфорсов укрепляют ячейки решетчатой кости. Поэтому для перелома медиальной стенки требуется больше механической энергии, чем для разрушения глазничного дна.

Способствуют повреждению дна орбиты такие анатомические образования, как нижняя глазничная щель, подглазничная борозда и канал, а также рефлекторное сокращение круговой мышцы глаза и наличие под орбитой большой воздухоносной полости. Именно недоразвитием верхнечелюстной пазухи и продолжающимся ростом глазницы объясняется редкость возникновения переломов дна орбиты у детей до 7–8 лет. Если фрактура все же возникает, то реже чем у взрослых требует хирургического лечения.

Классификация

Согласно рентгенологической классификации G. F. Fueger, A. T. Milauskas и W. Britton (1966), "взрывные" переломы подразделяются на шесть основных типов, некоторые из которых содержат подтипы:

1. Классический - низкоэнергетический перелом внутренней (наиболее слабой) половины нижней стенки медиальнее подглазничного канала.
2. С вовлечением подглазничного канала.
3. Инферомедиальный, то есть перелом нижней и медиальной стенок.
4. Полный (тотальный) переломнижней стенки глазницы. Распространение фрактуры латеральнее подглазничного канала, как правило, обусловлено воздействием ранящего агента с достаточно большой кинетической энергией, что и приводит к растрескиванию всей нижней стенки.
5. Атипичные формы взрывных переломов:

• прямоугольная;
• треугольная;
• звездчатая.

Линейные переломы нижней стенки без смещения отломков:

• Y-образный;
• латеральный линейный

Симптомы

Единственным специфичным именно для перелома дна орбиты симптомом, который можно обнаружить при осмотре глазного яблока, является расширение зрачка до 5–8 мм, сохраняющееся от нескольких недель до нескольких месяцев. Зрачок не реагирует на свет, но сужается при инстилляциях пилокарпина, что позволяет дифференцировать эту патологию с контузионным мидриазом.

Весьма характерными являются жалобы на гипостезию по ходу подглазничного нерва, предъявляемые 70 % пациентов. А сочетание неврологических расстройств с вертикальной диплопией и энофтальмом позволяет практически безошибочно сформулировать клинический диагноз перелома дна орбиты.

1. Периокулярные признаки (а, б): периорбитальный экхимоз, субконъюнктивальное кровоизлияние (гипосфагма), отек и подкожная эмфизема различной степени.
2. Сужение глазной щели поврежденного глаза, хорошо видимое при сравнении положения нижнего века с обеих сторон (в - сужение левой глазной щели).
3. Анестезия области иннервации нижнеглазничного нерва затрагивает нижнее веко, щеку, спинку носа, верхнее веко, верхние зубы и десны, поскольку «взрывной» перелом часто затрагивает стенки нижнеглазничной щели.
4. Диплопия может быть обусловлена одним из следующих механизмов:

• Кровоизлияние и отек вызывают уплотнение тканей орбиты между нижней прямой, нижней косой мышцами и надкостницей, что ограничивает подвижность глазного яблока. Подвижность глаза обычно улучшается после разрешения кровоизлияния и отека.
• Механическое ущемление в области перелома нижней прямой или нижней косой мышцы или прилежащей соединительной и жировой ткани. Диплопия обычно проявляется при взгляде как вверх, так и вниз (двойная диплопия). В этих случаях тракционный тест и дифференциальный тест репозиции глазного яблока положительны. Диплопия впоследствии может уменьшиться, если была обусловлена в основном ущемлением соединительной ткани и клетчатки, но обычно сохраняется при вовлечении в перелом непосредственно мышц.
• Прямая травма экстраокулярных мышц в сочетании с отрицательным тракционным тестом. Мышечные волокна обычно регенерируют, и через 2 месяца нормальная функция восстанавливается.

Энофтальм встречается при серьезных переломах, хотя обычно проявляется через несколько дней после начала разрешения отека. Без хирургического вмешательства энофтальм может увеличиваться до 6 мес вследствие посттравматической дегенерации и фиброза тканей. (г - энофтальм слева, проявляющийся углублением складки верхнего века).

Д, е - ограничение супрадукции (движений глазного яблока кверху) на стороне перелома

Глазные повреждения (гифема, рецессия угла, отрыв сетчатки) обычно нехарактерны, но их следует исключить при тщательном исследовании па щелевой лампе и при офтальмоскопии.

Диагностика

Диагностике «взрывного» перелома нижней стенки глазницы способствуют весьма характерные жалобы, из которых наиболее важной является двоение при вертикальных движениях глаз, встречающееся у 58 % пациентов.

Первичное положение взора, а также изменение выраженности диплопии при движениях глазного яблока позволяет предположить зону ущемления нижней прямой мышцы.

В 1970 г. S. Lerman были сформулированы весьма интересные закономерности, касающиеся диплопии при «взрывных» переломах.

• Так, если диплопия усиливается при взгляде вверх и уменьшается при взгляде вниз, а при первичном положении взора глазное яблоко в поврежденной орбите слегка отклонено книзу, то нижняя прямая мышца ущемлена в преэкваториальной зоне.
• Если ограничение подвижности и двоение одинаково выражены при взгляде вверх и вниз, а при первичном положении взора глаз занимает центральное положение, то мышца ущемлена в зоне экватора глазного яблока.
• Наконец, если диплопия усиливается при взгляде вниз и ослабевает при взгляде вверх, а при первичном положении взора глазное яблоко слегка отклонено кверху, то нижняя прямая мышца ущемлена за экватором глазного яблока

В качестве возможной причины девиации глазного яблока кверху рассматривается парез нижней прямой мышцы, смещение нижнего мышечного комплекса в зону перелома, неестественный угол прикрепления дислоцированной нижней прямой мышцы к склере.

В постановке диагноза помогает детальная оценка механизма травмы. При этом следует обратить внимание на два фактора, в значительной мере определяющих клиническую картину перелома: размер ранящего агента и энергетическую составляющую травмы. Если площадь тупого твердого предмета меньше размеров входа в глазницу, у пациента возможно развитие субконъюнктивального разрыва склеры. Если размеры ранящего снаряда больше размеров орбитального входа, то возможны два варианта:

• при воздействии агента, обладающего относительно низкой скоростью и, соответственно, небольшой кинетической энергией возникает низкоэнергетический "взрывной" перелом нижней стенки, при выраженном воздействии - среднеэнергетический комбинированный перелом подглазничного края и дна орбиты.
• Наконец, ранящий агент больших размеров, обладающий высокой кинетической энергией, вызывает перелом не только края и дна орбиты, но и других костей лица, вплоть до формирования высокоэнергетических панфациальных переломов. Чаще всего подобные ситуации возникают в результате дорожно-транспортных происшествий.

Таким образом, анализ обстоятельств травмы имеет важное практическое значение, ибо позволяет предугадать характер повреждения и заподозрить те изменения, которые во время первичного осмотра могут маскироваться отеком и гематомой периокулярных тканей.

Объективное исследование начинается с наружного осмотра. На вероятный перелом дна орбиты указывают такие симптомы, как выраженный отек и гематома век, гипосфагма, хемоз бульбарной конъюнктивы.

Общепринятым является мнение, что при наличии у пациента подобной симптоматики достоверная оценка положения глазного яблока в орбите (в трех плоскостях) и объема его движений становится возможной лишь через 2–3 недели после травмы, так как реактивный отек и гематома мягких тканей глазницы могут скрыть энофтальм величиной до 3 мм.

Аксиальная дистопия (эно- или экзофтальм) определяется относительно здорового глаза с помощью экзофтальмометра Hertel-Krahn. Выбирается такой базис, чтобы упоры экзофтальмометра плотно прижались к передней поверхности латеральных краев орбиты. Врач оценивает своим левым глазом выстояние правого глаза пациента и наоборот. При оценке правого глаза испытуемого левый глаз врача открыт, а пациент должен смотреть на закрытый правый глаз врача. Используя свой левый глаз, исследователь сводит в одну параллельные линии в зеркале и по нанесенной на нем шкале оценивает выстояние роговицы.

Экзофтальм при повреждении нижней стенки глазницы возможен лишь в остром периоде травмы и обусловлен отеком и/или гематомой орбитальных тканей. Типичным для "взрывного" перелома симптомом является западение глазного яблока.

Энофтальм свидетельствует об увеличении объема орбиты, что характерно для "взрывного" перелома со
значительным смещением отломков (классический, инферомедиальный, тотальный).

Легкой считается аксиальная дистопия в 1-2 мм, умеренной - 3-4 мм, энофтальм свыше 5 мм является выраженным.

K. Yab с соавторами (1997) на основании анализа КТ-грамм пациентов с глазничными переломами установили, что пока прирост орбитального объема не превысит 2 мл, энофтальм сохраняется на уровне 1 мм. Затем степень западения глазного яблока растет пропорционально увеличению объема глазницы, но при изолированном переломе нижней стенки никогда не превышает 4 мм.

Вертикальная дистопия (гипофтальм) оценивается относительно горизонтальной линии, проходящей через центр зрачка здорового глаза. Как правило, опущение глазного яблока свидетельствует о протяженном переломе нижней стенки глазницы. Наиболее выраженным вариантом гипофтальма являются казуистические случаи вывиха глазного яблока в верхнечелюстную пазуху.

Латеральная дистопия (во фронтальной плоскости) измеряется путем сравнения расстояния от середины переносицы до носовой части лимба. Разница между здоровой и поврежденной стороной свидетельствует о сопутствующем переломе медиальной стенки орбиты.

Следующим этапом исследования является анализ глазодвигательных расстройств. Сначала оценивается положение глазных яблок при первичном направлении взора, затем - их экскурсии в горизонтальном и вертикальном меридианах. Далее проверяется подвижность глаз в каждом из шести основных направлений взора - вправо, влево, вверх-кнаружи, вверх-кнутри, книзу-кнаружи, книзу-кнутри.

Тотальное ограничение подвижности обычно свидетельствует об отеке или гематоме орбиты. Диагностической ценностью обладает факт уменьшения супрадукции или инфрадукции на поврежденной стороне в сравнении с подвижностью парного глаза. Следует помнить, что очевидные ограничения моторики глазного яблока встречаются редко.

Для выявления не столь явных глазодвигательных расстройств проводится проба с "провоцированной" диплопией, основанная на оценке относительного положения в пространстве изображений, принадлежащих фиксируемому и отклоненному (пораженному) глазу.

Появление диплопии вызывается приставлением к одному глазу красного стекла. Это позволяет одновременно определить, какое из двойных изображений принадлежит правому и какое - левому глазу.

Врач и пациент находятся на расстоянии 1,5–2 м и обращены лицом друг к другу. В руках у врача карманный фонарь, который он передвигает вправо, влево, вверх, вниз и в промежуточные положения, спрашивая при этом у пострадавшего, видит он одно или два изображения лампочки. Если пациент видит два изображения, то его просят сообщить, в каком положении относительно друг друга они находятся, каково расстояние между ними и когда оно увеличивается или уменьшается.

При оценке результатов исследования пользуются следующими правилами:

• поражена мышца того глаза, изображение которого отходит дальше от средней горизонтальной или вертикальной линии, это изображение называют мнимым;
• мнимое изображение всегда проецируется в сторону действия парализованной мышцы, поэтому одноименная диплопия возникает при поражении отводящих мышц, разноименная диплопия - при поражении приводящих мышц;
• расстояние между двойными изображениями увеличивается по мере перемещения взора в сторону действия пораженной мышцы.

Дифференциальная диагностика между основными причинами расстройств моторики (парез веточки глазодвигательного нерва или ущемление мышцы в зоне перелома) осуществляется с помощью тракционного теста , который выполняют следующим образом

Пациента просят смотреть на свою руку, которая вытянута в направлении планируемого смещения глазного яблока, то есть вверх. После эпибульбарной анестезии конъюнктива у лимба в меридиане 6 часов фиксируется роговичным пинцетом (а) и глазное яблоко смещается в направлении, противоположном вектору тяги нижней прямой мышцы, ущемление которой подозревается (т. е. кверху) (б). При этом важно не вдавливать глазное яблоко в орбиту, что может создать иллюзию нормальной подвижности глаза при имеющемся ущемлении мышцы.

• Положительный тракционный тест (в) - это затрудненное пассивное смещение глазного яблока кверху при сохранении его нормальной подвижности книзу. При этом клинически подвижность глаза ограничена и вверх, и вниз. Положительный тракционный тест свидетельствует об ущемлении нижней прямой или нижней прямой и нижней косой мышц в зоне перелома. В ряде случаев ущемляется только нижняя порция передней подвешивающей системы, однако ее тесная связь с мышцами также приводит к возникновению диплопии и требует хирургического лечения.
• Отрицательный тракционный тест (г) (незатрудненное пассивное смещение глазного яблока кверху) встречается в 18 % случаев и указывает на паралич поднимателя глаза или повреждение мышцы (контузионный отек, гематома, отрыв от склеры).
  В этом случае осуществляется так называемый генерационный тест (тест генерации мышечного усилия). После эпибульбарной анестезии конъюнктива у лимба в меридиане 6 часов фиксируется роговичным пинцетом и глазное яблоко удерживается в первичном направлении взора. Пациента просят смотреть в направлении действия исследуемой нижней прямой мышцы, т. е. вниз. При сохраненной иннервации врач почувствует мышечную тягу, стремящуюся опустить глазное яблоко (положительный тест). Отрицательный результат теста нельзя интерпретировать столь же однозначно, т. к. он может быть обусловлен как параличом глазодвигательного нерва, так и повреждением мышцы. В большинстве случаев причина отрицательного теста заключается в мышечной дисфункции, как правило, исчезающей в течение 1–2 недель. Затяжной характер глазодвигательных расстройств свидетельствует об их нейрогенной природе.

Противопоказанием к выполнению тестов является наличие у пациента болевого синдрома, блефароспазма, орбитальной гематомы или отека тканей, когда высока вероятность получения ложноположительных результатов.

Несмотря на то, что "взрывной" перелом демпфирует резко возросшее внутриорбитальное давление, в 30-40 % случаев подобные травмы сочетаются с различными повреждениями глаза, нередко (20-30 %) тяжелыми.

По данным L. Tong с соавторами (2001), из них 40 % приходятся на контузионные разрывы склеры. В 38 % случаев перелому нижней стенки глазницы сопутствуют повреждения за пределами костей лица, прежде всего черепа и головного мозга. Вообще, при "взрывном" переломе вероятность травмы глазного
яблока в 2,5 раза выше, чем при скулоорбитальном.

Поэтому в обязательном порядке следует убедиться в целости глазного яблока, являющейся непременным условием реконструкции нижней стенки орбиты. К сожалению, травмы глаза и периорбитальной области на этапе приема пациентов с переломами средней зоны лица нередко просматриваются.

При поступлении пострадавшего в первую очередь нужно оценить остроту зрения и зрачковые реакции.
Низкая острота зрения в приемном отделении может быть обусловлена самыми разными причинами - отсутствием средств коррекции, примесью крови в слезе, болью, интоксикацией, испугом, не позволяющими пострадавшему сконцентрироваться. В общем, тщательная визометрия на этапе поступления
зачастую невозможна и, наверное, не столь важна. Но амавроз однозначно свидетельствует о серьезном повреждении зрительного анализатора.

При отсутствии (реальном или кажущемся) предметного зрения оценивается восприятие интенсивности обычного белого цвета здоровым и пораженным глазом. Для оценки состояния зрительного нерва проводится проба на различение красного цвета. Окрашивание тестового объекта (им может быть
просвечиваемая фонариком ногтевая фаланга указательного пальца или колпачок красного цвета от флакона с мидриатиком) в оранжевый или коричневатый оттенки является плохим прогностическим признаком.

Если пациент находится в бессознательном состоянии, то единственным интегральным показателем функционирования зрительного анализатора оказывается состояние зрачков, в частности их форма и размеры. Корэктопия (деформация и смещение зрачка) характерна для проникающего ранения глазного яблока или контузионного разрыва склеры.

При оценке зрачка следует помнить, что его диаметр не находится в тесной корреляции с остротой зрения, так как она является функцией зрительного нерва (n. II), а величина зрачка определяется взаимодействием симпатических волокон глазной ветви тройничного нерва (n. VI) и парасимпатических волокон, находящихся в нижней ветви глазодвигательного нерва (n. III).

Как следствие, слепой глаз может иметь нормальный диаметр зрачка и, наоборот, максимальный мидриаз не препятствует высокой остроте зрения.

Далее анализируются зрачковые реакции на яркий свет. Афферентный зрачковый дефект, или зрачок Маркуса–Гунна (ослабленная прямая реакция зрачка на свет при сохраненной содружественной), является наглядным подтверждением травмы зрительного нерва. Суть симптома заключается в парадоксальной реакции зрачка при быстром перемещении светового потока со здорового глаза на больной, зрачок которого при освещении не только не сужается, а расширяется вследствие утраты прямой реакции из-за нарушения афферентной части дуги зрачкового рефлекса.

Следующим этапом является исследование центрального поля зрения с помощью сетки Амслера и ориентировочное определение границ поля зрения.

Затем с помощью фонарика осматривается передний отрезок. Завершается обследование офтальмоскопией глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза. Фармакологическое воздействие на зрачок, так же как и детальное описание его исходного состояния, должно быть обязательно зафиксировано в истории болезни. Без крайней необходимости не стоит расширять зрачок контрлатерального здорового глаза.

КТ-признаки перелома нижней стенки:

• Обширный костный дефект со смещением отломка (обозначен стрелкой) в пазуху (а)
• П ролапс в верхнечелюстную пазуху ущемленной в "переломе-капкане" орбитальной жировой клетчатки (стрелка) (б)
• Округление в норме уплощенного брюшка нижней прямой мышцы (обозначено стрелкой). Симптом не обладает особой диагностической ценностью при очевидном переломе (в), но весьма информативен при небольших по протяженности повреждениях нижней стенки (г, д)
• Массивное кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху, облегчающее диагностику перелома с минимальным смещением отломков.

Косвенные признаки перелома:

• Предлежание мышцы к, казалось бы, неповрежденному дну глазницы. Сочетание этого симптома с характерной клинической картиной свидетельствует об ущемлении футляра глазодвигательной мышцы и окружающих соединительнотканных перемычек в зоне линейного перелома по типу "капкана"
• Симптом "пропавшей нижней прямой мышцы", когда при переломе по типу "капкана" мышца оказывается ущемленной в зоне костного дефекта таким образом, что на корональных КТ-граммах не визуализируется ни в орбите, ни в верхнечелюстной пазухе
• Хорошо различимое на корональной КТ-грамме округление в норме уплощенного брюшка нижней прямой мышцы, свидетельствующее об утрате ее костной и соединительнотканной поддержки. В эксперименте на кадаверных орбитах установлено, что при площади перелома до 1 см округление брюшка нижней прямой мышцы возникает лишь при разрыве надкостницы (что чревато поздним энофтальмом и требует раннего оперативного вмешательства). При площади перелома 4 см брюшко округляется и без травмы надкостницы, но при ее разрыве симптом более выражен.
• Наличие свободной жидкости в параназальном синусе

При тяжелом общем состоянии пациента и невозможности выполнить корональную КТ помогает трансантральная (через доступ к верхнечелюстной пазухе по Caldwell–Luc) эндоскопия нижней стенки глазницы, выполняемая в палате под местной анестезией и обладающая достаточной информативностью.

Лечение

Вначале консервативное и включает антибиотики, если перелом затрагивает верхнечелюстную пазуху. Пациента следует проинформировать о нежелательности сморкания. Последующее нацелено на предотвращение постоянной вертикальной диплопии и/или косметически неприемлемого анофтальма.

Существуют три фактора, определяющих риск данных осложнений:

• размер перелома,
• грыжа орбитального содержимого в верхнечелюстную пазуху
• ущемление мышц. Хотя может быть некоторое смешение признаков.

Большинство переломов относят к одной из следующих категорий:

• Небольшие трещины без формирования грыжи не требуют лечения, поскольку риск осложнений незначительный.
• Переломы, затрагивающие меньше половины дна орбиты, с небольшими грыжами или их отсутствием, положительной динамикой диплопии также не требуют лечения, пока не проявится анофтальм больше 2 мм.
• Переломы, распространяющиеся на половину или большую площадь дна орбиты, с ущемлением орбитального содержимого и постоянной диплопией в прямой позиции должны быть прооперированы в течение 2 нед. Если хирургическое вмешательство отсрочено, результаты будут менее эффективны из-за развития фиброзных изменений в орбите.

Показания к операции

Показания к операции
а - тотальный перелом,
б - существенное увеличение объема,
в - дефект н. стенки, равный 0,5 ее S в корональной проекции,
г - дефект н. стенки, равный 0,5 ее S в сагиттальной проекции,
д - трехмерная реконструкция.
е - ущемление н. прямой м. в зоне линейного "перелома-капкана".

"Взрывные" переломы, от которых пациент не страдает в функциональном или косметическом плане, не подлежат хирургическому лечению. Остальные случаи требуют оперативного пособия .

Консервативное и отсроченное хирургическое лечение орбитальных переломов осталось в прошлом. Цель лечения перелома нижней глазничной стенки - воссоздание первоначальной формы и объема глазницы, репозиция ее содержимого и восстановление подвижности глазного яблока. Залог успеха - адекватное обнажение зоны перелома, четкая визуализация его заднего края и восполнение дефекта на всей его площади. Вмешательство должно быть ранним, одномоментным и исчерпывающим.

Показаниями к пластике нижней стенки глазницы в течение первых трех суток с момента травмы являются:

• ранний гипо- и энофтальм, свидетельствующий о тотальном переломе (разрушении) дна орбиты
• перелом нижней стенки по типу "капкана" у детей
• окулокардиальный рефлекс, не имеющий тенденции к спонтанному регрессу

В остальных случаях свежих сочетанных повреждений глазницы и средней зоны лица восстановление целостности орбиты должно осуществляться на 3–9-е сутки - по миновании или при отсутствии угрозы
для жизни, а также риска потери или серьезных нарушений зрения.

Более двух третей американских пластических хирургов выполняют подобное вмешательство в первые 14 суток, а половина британских хирургов оперируют перелом нижней стенки орбиты через 6–10 дней после травмы

Показанием к операции является каждый из перечисленных ниже критериев в отдельности или их сочетание:

• диплопия в функционально важных направлениях взора, например вниз (в пределах 30º от первичного направления взора)или прямо, сохраняющаяся на протяжении 2 недель после травмы при радиологически подтвержденном переломе и положительном тракционном тесте
• энофтальм свыше 2 мм; дефект дна глазницы, превышающий половину его площади, чреватый развитием позднего гипо- и энофтальма
• значительное опущение орбитального содержимого и энофтальм свыше 3 мм, возникающие при радиологически подтвержденном увеличении объема глазницы на 20 % и более

Энуклеация с имплантацией орбитального вкладыша, выполняемая на фоне сопутствующего обширного дефекта нижней стенки глазницы, в обязательном порядке должна завершаться остеопластикой. В противном случае у пациента разовьется анофтальмический эно- и гипофтальм.

• По срокам выполнения вмешательство считается ранним , если выполнено в "остром" периоде травмы, то есть в первые 14 суток. Именно эти сроки считаются оптимальными для реконструкции поврежденной орбиты и восстановления подвижности глазного яблока, хотя шансы на успех не снижаются на протяжении месяца после травмы.
• Отсроченной считается операция, выполненная через 3 недели-4 месяца после травмы, в так называемый "серый" период, когда сросшиеся отломки еще можно мобилизовать без помощи остеотомии, а пролабированные мягкие ткани - отделить от краев перелома.
• Наконец, поздним считается вмешательство, осуществляющееся через 4 и более месяцев после травмы и требующее обязательной остеотомии. В эти сроки трудно достичь не только хороших эстетических, но и функциональных результатов из-за неизбежного послеоперационного рубцевания мягких тканей, покрывающих зону перелома

Лечение "взрывных" переломов нижней стенки глазницы должно быть ранним, одномоментным и исчерпывающим. Используемый в ходе операции имплантат должен удовлет-ворять ряду требований, к числу которых относятся:

1. легкость моделирования и последующей имплантации;
2. способность выполнять функцию опоры для орбитальных структур;
3. стабильность приданного положения за счет быстрой интеграции с окружающими тканями;
4. устойчивость к бактериальной контаминации;
5. формирование отчетливых изображений на КТ- и МР-срезах.

В наибольшей степени этим требованиям соответствуют современные небиологические пористые материалы, к числу которых относятся пористый полиэтилен, коралловый гидроксиапатит и разработанный в Росии пористый поли-тетрафторэтилен, не уступающий по своим химическим и физико-механическим свойствам лучшим зарубежным аналогам.

Окончательная оценка результатов операции по таким критериям, как подвижность глазного яблока и его положение в орбите, наличие или отсутствие диплопии, выполняется не ранее, чем через 6 месяцев после вмешательства. КТ после операции при явной положительной динамике выполнять нецелесообразно, дабы избавить пациента от дополнительной лучевой нагрузки.

Интегральным показателем отдаленного успеха считается правильное положение глазного яблока в орбите и отсутствие диплопии.

Антибиотикотерапия

Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о необходимости антибиотикотерапии при "взрывных"переломах нижней стенки глазницы. Оказалось, что в литературе отсутствует описание стандартизированных схем приема антибиотиков данной категорией пациентов.

Учитывая отсутствие единого мнения по этому поводу, предлагают использовать общехирургические стандарты назначения антибиотиков в зависимости от типа раны:

• I тип - чистая рана; риск бактериальной инфекции не превышает 1,5 %. Эффективность, соответственно, необходимость профилактической антибиотикотерапии не доказана;
• II тип - условно-чистая рана, контактирующая с верхними дыхательны-ми путями без массивной бактериальной контаминации. Риск инфекционных осложнений составляет 7,7 %, показана профилактическая антибиотикотерапия;
• III тип - контаминированная рана, имеющая сообщение с пищеварительным трактом. Риск осложнений достигает 15,2 %, показана профилактическая антибиотикотерапия;
• IV тип - инфицированная рана (старая травма, предшествующая инфекция, наличие гнойного отделяемого, нежизнеспособных тканей, инородных тел). Риск раневой инфекции равен 40 %, показана антибиотикотерапия, играющая не только профилактическую, но и лечебную цель.

Наличие трансплантата или инородного тела в ране (состояние после остеопластики дна орбиты) существенно повышает риск инфекции и также является показанием к профилактической антибиотикотерапии.

К какому же классу ран отнести "взрывной" перелом? Придаточные пазухи носа считаются стерильными. Поэтому взрывной перелом, соединяющийся с интактным синусом, можно рассматривать как чистую рану (I тип); если перелом развился на фоне синусита, то рана инфицирована (IV тип).

Если перелом соединяется с носоглоткой (считающейся нестерильной), то его следует отнести ко II типу - рана условно-чистая. Таким образом, "взрывной" переломможет быть отнесен к любому из четырех типов хирургических ран (кроме третьего); нередко требует антибактериального лечения с момента травмы и обязательно - после операции с использованием имплантата.

В идеале антибиотикотерапия должна быть начата в первые три часа после травмы, что зачастую нереально. Очень эффективной профилактикой гнойных осложнений является интраоперационная антибиотикотерапия, например, внутривенное введение 1,5 г цефуроксима (зинацефа), начатое уже в ходе вводной анестезии. Если вмешательство длится более четырех часов, то осуществляется повторная инфузия препарата.

Крайне важен выбор антибиотика, сроки и пути введения. Отсутствие анамнестических упоминаний о синусите, а также контакта с ротоглоткой позволяет ограничиться внутривенным введением цефалоспорина первого поколения (цефазолина). В остальных случаях показаны цефалоспорины третьего поколения, а при возможности попадания в зону перелома (например, скулоорбитального) слюны - аминогликозиды, амоксициллин или клиндамицин.

В ходе вмешательства вводится 2 г амоксициллина или 600 мг клиндамицина. В первые двое суток послеоперационного периода каждые 8 часов в/в вводится 1 г амоксициллина или (при аллергии на пенициллин) 600 мг клиндамицина, затем на протяжении 5 дней трехкратная в/в инфузия
600 и 300 мг соответственно.

Не вызывает сомнений целесообразность включения в схему лечения орбитальных переломов глюкокортикоидов, так как они существенно ускоряют регресс отека мягких тканей глазницы и связанной с ним диплопии, не замедляя темпы остеогенеза.

Гораздо быстрее визуализируется энофтальм, и становятся очевидными показания к операции. Рекомендуется введение 250 мг метилпреднизолона (20 мг дексаметазона) перед вмешательством и последующая трехкратная внутривенная инфузия препарата в той же (для дексаметазона - уменьшенной вдвое) дозе через каж-дые 6-8 часов.