Воспаление слезного мешка развивается на фоне облитерации или стеноза носослезного канала. Заболевание характерно постоянной слезоточивостью, отеком конъюнктивы и полулунной складки, припухлостью слезного мешка, локальной болезненностью, сужением глазной щели.

Слезные железы отвечают за продуцирование жидкости и отвод ее в носовую полость. Это парные органы, которые выполняют слезосекреторную и слезоотводящую функцию. Слезоотводящие пути представлены в виде: слезного ручья, озера, точек, канальцев, мешка и носослезного протока.

Место слезной железы определяется в верхней и нижней частях века. Верхнюю железу называют большой орбитальной, она располагается в ямке, образованной лобной костью. Нижняя — именуется пальпебральной, находится в верхненаружном своде.

Работа желез регулируется с помощью волокон лицевого и ветвями тройничного нервов. Слезный аппарат снабжается кровью через специальную артерию, обратный отток происходит по прилегающей к железе вене.

В слезной жидкости присутствует вода, мочевина, минеральные соли, белок, слизь и лизоцим. Последний — это антибактериальный фермент, благодаря его свойствам происходит очищение и защита глазного яблока от вредоносных микробов. Выделяемая жидкость вымывает песчинки и инородные мелкие предметы из глаз. При присутствии раздражителей, таких как дым, чрезмерно яркий свет, психоэмоциональные состояния, сильная боль, слезоотделение усиливается. При нарушениях в слезной системе могут поражаться любые ее составляющие. В связи с этим существуют различные заболевания слезных органов.

Понятие дакриоцистита

Взрослый гнойный дакриоцистит способен развиться как следствие острых респираторных вирусных заболеваний, хронических форм ринита, травм носа, аденоидов. Часто патология формируется на фоне сахарного диабета, ослабленного иммунитета. Располагающим фактором способна послужить вредная для глаз профессиональная деятельность.

Симптоматические проявления и диагностика

Симптомы заболевания:

1. Присутствие обильного слезотечения.
2. Гнойный и слизистый характер выделений.
3. Отек слезного мешка, гиперемированный кожный покров.
4. Острое течение патологии сопровождается повышенной температурой тела. Присутствует болезненное ощущение, суженная либо полностью сомкнутая глазная щель.

Длительное воспаление слезной железы увеличивает размеры воспаленного мешка, кожные покровы над ним становятся тонкими и обретают синюшный цвет. Хроническое течение патологии грозит образованием гнойной язвой роговицы.

В случае распространенного воспаления за пределы слезного мешка возможно развитие флегмоны. Патология представляет опасность из-за гнойно-септического осложнения, человек может заболеть менингитом.

Дакриоцистит диагностируется офтальмологом, применяют пробу Веста, при которой пораженный глаз заполняется раствором колларгола. Он должен окрасить тампон, предварительно вставленный в носовую полость, в течение 5 минут. Если тампон не окрашивается, диагностируют закупорку слезных путей. Проводят флюоресцеиновую инстилляционную пробу для исследования конъюнктив и роговицы на предмет патологического изменения.

Терапия заболевания

Воспаление слезного канала устраняется стационарно с помощью антибактериальных препаратов. Местное лечение включает в себя УВЧ-терапию, сеансы электрофореза, кварц, глазные капли.

При хроническом дакриоцистите рекомендуется дакриоцисториностомия. Процедура проводится после устранения воспалительного процесса. Путем хирургического вмешательства создают новое соединение между слезным мешком и полостью носа. Через орган вставляется трубка и закрепляется на месте. Операцию осуществляют под местным наркозом. Послеоперационная терапия предусматривает местное и внутреннее применение антибиотиков.

При непроходимости путей применяют эндоскопическую дакриоцисториностомию. С помощью эндоскопа в проток помещается тонкая трубка, имеющая микроскопическую камеру на конце. Эндоскоп производит разрез, открывая тем самым новое соединение между слезным протоком и полостью носа.

Лазерная дакриоцисториностомия проделывает отверстие, соединяющее полость носа и слезный мешок, с помощью лазерного пучка. Данный метод является дорогостоящим и считается менее действенным по сравнению с обычным вмешательством.

Проявления дакриоцистита у новорожденных

У грудничков патология возникает из-за врожденной непроходимости носослезного протока. Причиной является желатинозная пробка, закрывающая просвет носослезного канала. При рождении пробка должна самопроизвольно прорываться, если этого не происходит, то жидкость застаивается, что приводит к развитию заболевания. Воспаление слезной железы у новорожденных может быть по причине врожденной патологии носа — это узкий проход в органах обоняния, искривленная перегородка.

Симптомы дакриоцистита проявляются в первые дни жизни ребенка. Забитый слезный канал вызывает припухлость и покраснение кожи, слизистые или гнойные выделения из глаза. При первых признаках воспаления необходимо обращаться за врачебной помощью.

Для купирования воспалительного течения заболевания необходимо проведение массажа мешка, промывание носовой полости антисептическими растворами, прием антибиотиков и УВЧ.

Понятие дакриоаденита

Воспаление слезной железы, вызванное эндогенной инфекцией, называется дакриоаденитом. Инфицирование гриппом, брюшным тифом, скарлатиной, гонореей, паротитом может спровоцировать развитие данной патологии.

Заболевание может иметь острое и хроническое течение. Острая форма дакриоаденита проявляется на фоне свинки, осложненного гриппа или кишечной инфекции. Внедрение патогенных микроорганизмов в слезную железу происходит через кровь, наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов. Воспаление может быть как одно-, так и двусторонним. Острому течению заболевания чаще подвергаются дети. Затяжное протекание патологии может осложняться абсцессом, флегмоной. Распространяясь, воспалительный процесс способен поражать соседствующие органы и провоцировать развитие тромбоза синуса или менингита.

Симптоматика острого дакриоаденита:

• припухает и краснеет верхнее веко, его наружная часть;
• присутствует повышенная температура тела;
• область железы болезненна.

Оттягивая верхнее веко вверх, можно наблюдать увеличение слезной железы. Существует также S-тест, при котором веко приобретает форму английской буквы S. При сильной отечности смещение глазного яблока создает эффект раздвоения в глазах.

Для подтверждения диагноза проводятся лабораторные исследования. Назначается тест Ширмера, определяющий степень поражения слезной железы и уровень продуцирования жидкости. Кроме этого, могут применяться гистологическое и ультразвуковое обследования железы. Необходимо дифференцировать дакриоаденит от ячменя, флегмоны и других новообразованй.

Острый дакриоаденит лечится строго в стационаре. Терапия назначается в зависимости от формы воспаления. Применяют антибиотики широкого спектра. Выраженный болевой синдром устраняют соответствующими препаратами. Большую помощь окажет местная терапия, включающая в себя промывание больного глаза антисептическими растворами, обработка антибактериальными мазями. Острый дакриоаденит можно эффективно лечить физиопроцедурами: УВЧ-терапией, магнитотерапией, УФО. Процедуры проводятся после снятия острого воспаления. В случае образования абсцесса производится вскрытие хирургическим путем. Пациенту прописывают антибиотики и средства, способствующие регенерации ткани.

Хроническая форма патологии может вызываться заболеваниями кроветворной системы. А также быть следствием неадекватного лечения острого дакриоаденита. Патология зачастую развивается на фоне активного туберкулеза, сифилиса, саркоидоза, реактивного артрита.

В некоторых случаях хроническое течение патологии формируется из-за болезни Микулича. В этом случае в воспалительный процесс включается слюнная, подчелюстная и околоушная железы. Патология вызывает медленное двустороннее увеличение слезной и слюнной желез. Далее происходит увеличение подчелюстной и подъязычной желез. Купирование болезни Микулича проводится с участием гематолога.

Туберкулезный дакриоаденит получает свое развитие вследствие инфицирования гематогенным путем. Клинические проявления выражены в виде болезненной припухлости в области железы. Отмечаются увеличенные шейные лимфатические узлы и бронхиальные железы. Требуется проведение интенсивной терапии совместно с фтизиатром.

Сифилитический дакриоаденит характеризуется небольшим увеличением слезной железы. Специфическое лечение необходимо проводить под наблюдением венеролога.

Симптоматика хронической формы заболевания включает образование уплотнения в зоне слезной железы. Выворачивая верхнее веко, можно обнаружить ее увеличенную пальпебральную часть. Признаки ярко выраженного воспаления отсутствуют.

Для устранения хронического дакриоаденита необходимо купировать основное инфекционное заболевание, которое вызвало развитие патологии. Местное лечение предполагает УВЧ-терапию и проведение различных тепловых процедур.

Гипофункция слезных желез

Заболевания слезных органов включают в себя еще одну патологию под названием синдром Сьегрена. Это хроническая болезнь невыявленной этиологии, которая выражается в недостаточном продуцировании слезной жидкости. Отмечают 3 этапа недуга, это стадии: гипосекреции конъюнктивы, сухого конъюнктивита и сухого кераконъюнктивита.

Болезнь протекает со следующими симптомами:

• присутствие зуда, рези и жжения в глазах;
• светобоязнь;
• отсутствие слез при раздражении и плаче;
• гиперемированная конъюнктива век;
• конъюнктивальный мешок наполнен тягучим нитчатым секретом;
• сухость во рту и в носу.

Синдрому Сьегрена чаще подвергаются женщины в климактерическом периоде.

Лечение заключается в восполнение слезной жидкости. Назначают заменители слез, включающие в себя определенное количество поливинилового спирта, метилцеллюлозы, полимеров акриловой кислоты. Выработку жидкости стимулируют раствором пилокарпина.

Вторичная атрофия слезной железы может развиться после перенесенного хронического дакриоаденита, трахомы или ожога. У пожилых людей происходит атрофирование паренхимы данного органа. Подобное дистрофическое изменение уменьшает слезный секрет, что становится причиной необратимого изменения конъюнктивы и роговицы. Для облегчения состояния назначаются те же лечебные мероприятия, что и при синдроме Сьегрена.

Киста и опухоль слезной железы

Киста может сформироваться в пальпебральной и орбитальной частях и быть множественной. Она бывает безболезненной, подвижной, полупрозрачной и дислоцируется в верхнем веке. Образование небольшого размера, поэтому обнаружить его сложно. Увеличенная киста заметно выступает из-под орбитального края. Опухоль слезной железы в медицинской практике обнаруживается редко. Чаще всего это смешанные новообразования с эпителиальным происхождением.

Глаза – один из необходимых сенсорных органов, который подвергнут сильному воздействию окружающей среды. По различным причинам образуется одно из самых распространенных глазных заболеваний – киста. На него стоит обратить особое внимание, так как оно может повлечь тяжелые последствия.

Что такое киста на глазу

Киста – это образование, которое образуется на слизистой оболочке глазного яблока, либо на ветке. Данное заболевание нельзя отнести к злокачественному, поскольку оно поддается лечению, удаление которого редко приводит к летальным исходам.

Для того чтобы бороться с заболеванием, достаточно лишь вовремя обратиться к врачу за получением помощи, которая осуществляется путем применения медикаментов и препаратов. Один из видов борьбы с кистой – хирургическое вмешательство.

Опухоль, которая образовалось на глазу, как правило, содержит в себе жидкость. Это заболевание появляется чаще всего в виде продолжения конъюнктивита. Киста неопасна для жизни, но лечить ее стоит.

Классификация

Существует широкая классификация кисты на глазу, которая определяется различными параметрами. Одни виды зависят от возраста – врожденный, другие, от образа жизни или сложившейся ситуации.

Классификация видов:

• травматический;
• конъюнктивальный;
• врожденный;
• жемчужный;
• эпителиальный;
• спонтанный;
• экссудативный.

Из-за расслоения листка радужной оболочки глаза, у детей чаще всего встречаются проблемы с данным заболеванием. Причина этой патологии из-за возрастной категории. Проблемы возникают с младенчества и до школьного периода.

Зачастую причинами врожденных патологий являются попадание эпителия роговицы в камеру глазного яблока. Эта проблема сильно распространена среди детей. Такая ситуация присуща ребенку, глаза которого подверглись хирургическому влиянию или ранению со стороны окружающего мира.

Спонтанная киста на глазу является проблемой любых возрастов, и выделить основные причины ее появления очень сложно. Выглядят они в виде белых шариков, которые образовались на глазном яблоке.

Бывают случаи, когда цвет этих шариков отсутствует, они бесцветны. Большие проблемы вызывает нарушение работы клеток эпителия. Это приводит к появлению тератомы, которая впоследствии проникает в глазницу, что влечет за собой образование крупного и твердого образования.

Жемчужный вид имеет такое специфическое название из-за своего внешнего вида. Он проявляется в голубовато-белом цвете, что очень напоминает жемчуг.

Эпителиальный – состоит из тканей эпителия и имеет коричневатый цвет, либо полупрозрачный. В период эмбрионального развития большая вероятность к заболеванию данным видом.

Причины

Серьезных последствий данное заболевание не несет, однако нужно чутко отнестись к лечению и профилактическим мерам предосторожности.

Существует определенный перечень ситуаций, из-за которых возникает киста глаз.

Важно помнить, что глаза – очень хрупкий и нежный орган на теле человека. Это единственный орган, который слабо защищен от окружающей среды, и воздействие на оболочку глаз должно быть фильтрованным и дозированным со стороны окружающего мира.

Симптомы

Симптомы болезни на первых редутах не проявляются. Киста глаза в первое время - бессимптомное заболевание. Однако это случается не всегда, так как симптомом может служить небольшой шарик, выявившийся после массирования участка глаза.

Многие путают данную патологию с ячменем, либо другими проблемами века. Вопрос выявления симптомов считается проблемным, так как сложно определить, киста это, либо другие патологии.

Иногда после выявления образования, через несколько недель оно рассасывается, что дает основания предполагать, что глазные проблемы были несерьезного характера.

Однако, если они наросли, либо шарики не прошли, следует обратиться к специалисту. Киста бывает больших размеров, вплоть до размеров с горошину. Существует целый ряд симптомов, который характеризует заболевание.

Симптомы кисты глаза:

• тупая боль в глазу;
• деформирование века;
• покраснения и опухание оболочки;
• образование в центре опухоли области, преимущественно желтого цвета;
• полупрозрачные точки, перед глазами.

Распространение кисты глаза может быть в различных частях. Она располагается на веках, поверхности глазного яблока, но чаще всего встречается в крайних точках.

Может ли перерасти в рак

Киста на глазу не является заболеванием, влекущим смертельный исход, но если абсолютно абстрагироваться от лечения и не принимать никаких мер, то это может привести к серьезным последствиям, рак тому не исключение.

Для того чтобы понять, в какой стадии находится заболевание, необходимо знать все сигналы, которые предсказывают дальнейшее поведение болезни.

Формы раковой кисты:

• базально-клеточная карцинома;
• плоскоклеточный рак;
• меланома;
• сальная карцинома;
• лимфома глаза.

Большой процент раковых образований век припадает на базальные клетки. 90% заболеваний раком вследствие игнорирования лечения кисты глаза возникает именно из-за базальных клеток. Даже при удалении таких злокачественных опухолей, бывают случаи их повторного возникновения.

Плоскоклеточный рак – редкое заболевание, но проявляется в более агрессивной форме. Он лечится посредством хирургического вмешательства и применением в дальнейшем лазерной терапии.

Меланома – самое редкое заболевание, которое случается от появления кисты. Оно влияет на конъюнктиву и кожу века.

Сальная карцинома поражает мейбомиевые железы века. Болезнь приводит к образованию слоя жидкости на поверхности глаза.

Лимфома глаза возникает в слезных протоках и в тканях века. Эта особенность заставляет задуматься о методах лечения, поскольку очень сложно с хирургической точки зрения проводить операции в данном месте. Работа хирурга с глазами – ювелирная, поэтому вызывает большие сложности.

Диагностика

Как показала практика, киста глаза – очень распространенное заболевание. Патология выявляется только посредством врачебного осмотра. Осмотр проводится окулистом (офтальмологом).

Благодаря зеркалам и линзам, можно выявить симптомы конъюнктивита или кисты глаза. Одним из первых симптомов проявления заболевания является появление маленьких пузырей, с покраснением вокруг этой области.

Лечение

Лечение заболевания зависит от локализации и его распространения. Для того чтобы определиться, каким образом проводить лечебные процедуры, специалисты устанавливают размер опухоли, состояние глазного яблока и роговицы. Также нужно определить есть ли воспаление, так как при воспалительном процессе, появляется необходимость его ликвидации.

Во время лечения проводят курс терапии:

• физиотерапию;
• использование мазей;
• использование капель;
• удаление кисты.

Важно отметить, что физиотерапия не проводится, если есть воспаления. Это может привести к разрыву кисты и негативным последствиям.

Удаление кисты – это крайний метод лечения, так как представляет собой хирургическое воздействие. Он применяется в редких случаях, когда испробованы остальные методы по борьбе с заболеванием. Также в случаях особого обострения, либо признаки, присущие развитию раковой злокачественной опухоли.

Наряду с хирургией, стоит лазерное вылущивание. Это опасный процесс, который применяют исключительно для точечного лечения и ликвидации кисты.

Проводится процесс хирургического вмешательства, после введения обезболивающего. Хирург удаляет саму кисту и близлежащие к ней ткани. Отдельного внимания заслуживает киста слезного мясца, которая выглядит как шар, наполненный кровью, располагающийся на глазу.

Возможные осложнения

После лечения всегда возможны осложнения, которые связаны с различными причинами. После длительного применения капель возможны некоторые осложнения с сердечно-сосудистой и другими системами.

Например, если у человека есть аллергия на анестезию, это приводит к появлению аллергических заболеваний на почве применения наркоза. Инструкции офтальмолога обязательны для каждого больного.

Одна из основных проблем – появления воспалительных процессов, образуя нагноения. Для того чтобы этого избежать, принимают антигистаминные средства.

Прогноз

Заболевание не является опасным для жизни, однако лечения все-таки требует. Если запустить процесс лечения, наступают осложнения.

Так как очень сложно выявить симптомы на начальных этапах, многие путают образование кисты с ячменем или другими проблемами века.

Нужно понимать, что опухоль может перерасти в злокачественную.

Профилактика

Для того чтобы не беспокоили проблемы с глазами, в виде появления кисты или рака, нужно знать все меры предосторожности.

Преждевременная профилактика поможет предостеречь вас от болезни. Кисту на глазу, помимо врожденной, можно предостеречь. Главной целью сохранения здоровой оболочки глаза – бережное отношение к этому органу.

Профилактические меры:

1. Не трите глаза, в особенности грязными руками.
2. Мойте руки, после нахождения в общественном месте.
3. Не наносите макияж постоянно. Давайте отдыхать глазам, от повседневного ношения косметических средств.
4. Соблюдайте правила личной гигиены.
5. Аккуратно эксплуатируйте линзы. Брать нужно чистыми руками, не тревожьте линзы на постоянной основе.

Все эти меры применимы также и для детей. Нужно с самого детства приучать их придерживаться личной гигиены.

Жалобы.
Персистирующий или прогрессирующий отек наружной трети верхнего века. Могут быть боль, двоение.

Симптомы.
Основные . Хронический отек века (в основном наружной трети верхнего века), с экзофтальмом или без него и со смещением глазного яблока книзу и в медиальном направлении. Покраснение встречается реже.
Другие . В наружной трети верхнего века при пальпации может определяться объемное образование. Подвижность глаза может быть ограничена. Возможна конъюнктивальная инъекция.

Этиология

Саркоидоз . Возможно двустороннее поражение. Может быть сопутствующее поражение легких, кожи или глаз. Возможны лимфаденопатия, увеличение околоушной железы или паралич VII черепного нерва.
Чаще встречается у афроамериканцев и североевропейцев.
.
Инфекционная этиология . Увеличение пальпебральной доли с окружающей конъюнктивальной инъекцией. Гнойное отделяемое при бактериальном дакриоадените. Двустороннее увеличение слезной железы может встречаться при вирусном заболевании. КТ может показать тяжистость жировой клетчатки, абсцесс.
(плеоморфная аденома). Медленно прогрессирующий, безболезненный экзофтальм или смешение глазного яблока у взрослых среднего возраста. Обычно процесс захватывает орбитальную долю слезной железы. КТ может показать четко ограниченное образование с изменением (из-за увеличения давления) формы слезной железы и увеличением ее ямки. Эрозии кости не происходит.
Дермоидная киста. Обычно безболезненное подкожное кистозное объемное образование, которое медленно увеличивается в размерах. Передние поражения проявляются в детском возрасте, а поражения, расположенные в более задних отделах, обычно не видны до взрослого возраста. В редких случаях могут разрываться, вызывая острый отек и воспаление. Четко ограниченные, располагающиеся вне мышечного конуса, объемные образования выявляются при КТ.
Лимфоидная опухоль. Медленно прогрессирующий экзофтальм и смешение глазного яблока у пациентов среднего возраста и пожилых. Могут иметь розово-белую зону пятен «цвета лосося» с субконъюнктивальным распространением. КТ показывает образование неправильной формы, границы которого параллельны контуру глазного яблока и ямки слезной железы. У пациентов с иммунодефицитом и при агрессивных гистологических признаках может наблюдаться эрозия кости.
Аденоидно-кистозный рак . Подострое начало с болью в течение 1-3 мес., экзофтальмом и двоением, с различным прогрессированием. Смешение глазного яблока, птоз и нарушение подвижности глаза встречается часто. Это поражение с высокой степенью злокачественности часто имеет периневральную инвазию, что приводит к выраженной боли и распространению в полость черепа. КТ выявляет неправильной формы объемное образование, часто с эрозией кости.

Рис. Аденоидно-кистозный рак правой слезной железы

(плеоморфная аденокарцинома). Первичное поражение обнаруживают у пожилых пациентов, возникает острая боль, характерно быстрое прогрессирование. Обычно развивается в длительно существующей доброкачественной смешанной эпителиальной опухоли (плеоморфной аденоме) или вторично, как рецидив ранее удаленной доброкачественной смешанной опухоли. КТ- картина подобна обнаруживаемой при аденокистозной карциноме.
Киста слезной железы (дакриопс) . Обычно бессимптомное объемное образование, размеры которого могут колебаться. Как правило, встречается у взрослых пациентов молодого или среднего возраста.
Другие . Туберкулез, сифилис, лейкоз, инфекционный паротит, мукоэпидермоидная опухоль, плазмоцитома, метастаз и др. Первичные новообразования (кроме лимфомы) практически всегда являются односторонними; воспалительное заболевание может быть двусторонним. Лимфома чаще является односторонней, но может быть
и двусторонней.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Саркоидоз . Системная терапия кортикостероидами или низкими дозами антиметаболитов.
2. Воспалительный псевдотумор глазницы . Системная терапия кортикостероидами.
3. Доброкачественная смешанная эпителиальная опухоль
4. Дермоидная киста . Полное хирургическое удаление.
5. Лимфоидная опухоль .
- Ограничена глазницей: облучение глазницы, кортикостероиды в безболезненных случаях, общее наблюдение.
- Системное поражение. Химиотерапия. От облучения глазницы обычно воздерживаются до того, как станет возможным оценить реакцию новообразования в глазнице на химиотерапию.
6. Аденокистозная карцинома . Решите вопрос об экзентерации глазницы с облучением. В редких случаях используется химиотерапия. Решите вопрос о предварительной терапии интраартериальным введением цисплатина, после которого выполняется широкое иссечение, включая экзентерацию глазницы и возможное удаление фрагментов костей черепа (краниэктомию). В некоторых центрах осуществляется радиотерапия протонным пучком. Независимо от режима лечения прогноз осторожный, и как правило, бывают рецидивы.
7. Злокачественная смешанная эпителиальная опухоль . То же, что при аденокистозной карциноме.
8. Киста слезной железы . Следует удалить, если имеется симптоматика.

Наблюдение
Зависит от специфической причины.

Страница 19 из 38

Часть третья ХИРУРГИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ
Хирургическое лечение заболеваний слезных органов, главным образом, касается патологии слезоотводящего аппарата. Разработано большое количество разнообразных операций для устранения слезотечения, вызванного изменениями на различных уровнях слезоотводящих путей, от слезных точек до выходного отверстия носослезного протока. В имеющихся отечественных руководствах, на наш взгляд, они представлены недостаточно, в них не нашли отражение разработки последнего времени.
Не ставя себе задачей дать исчерпывающее изложение всех проблем хирургической дакриологии, мы посчитали нужным более подробно коснуться тех вопросов, которые практическому врачу чаще приходиться решать в его повседневной работе. Многие операции проиллюстрированы оригинальными рисунками, которые помогут врачам, особенно начинающим офтальмохирургам, лучше представить их технические особенности. Хирургическое лечение того или иного отдела слезоотводящих путей рассматривается в последовательности, соответствующей их нисходящему анатомическому расположению.

Глава 1. Операции на слезной железе

К вмешательствам на слезной железе офтальмологу приходится прибегать сравнительно редко. Необходимость в неотложной хирургической помощи может возникнуть при остром дакриоадените с явным абсцедированием процесса. Производят операции при кистах слезной железы, осуществляют хирургическую коррекцию положения железы при ее опущении.
В свое время для лечения слезотечения применялись разные способы воздействия на слезопродуцирующий аппарат: аденотомия пальпебральной части или тотальное удаление всей слезной железы. Эти операции, имевшие распространение в 20-30-х годах, в дальнейшем были оставлены и в настоящее время практически не применяются из-за их нефизиологичности и слишком частых осложнений, главным образом, развитием сухого нитчатого кератоконъюнктивита с тягостными проявлениями.
При современных возможностях компьютерной томографии, радионуклидных и других высокоинформативных исследований значительно сузились показания к диагностическим операциям - пункции и биопсии. Если к ним и прибегают, то только непосредственно перед основной операцией и при условии возможности срочного гистологического исследования взятого материала, не снимая больного с операционного стола. По результатам исследования определяют объем вмешательства: при воспалительных процессах (псевдотумор, саркоидоз) ограничиваются биопсией и в дальнейшем проводят консервативное лечение, при смешанной опухоли производят локальное иссечение пораженных участков, при злокачественных опухолях - удаление в пределах здоровых тканей или экзентерацию орбиты с последующей химиотерапией.

1.1. Вскрытие абсцесса пальпебральной части слезной железы

Рис. 53. Вскрытие абсцесса слезной железы со стороны конъюнктивы: А - разрез конъюнктивы- Б - введение дренажа
Абсцесс вскрывают со стороны конъюнктивы. Анестезия: инсталляционная (0,25- 0,5% раствор дикаина) и инфильтрационная в наружной части верхнего века (1 мл 2% раствора новокаина). Верхнее веко выворачивают (если это удается при его инфильтрации и болезненности) или приподнимают веко подъемником.
Больного просят смотреть вниз и кнутри. Остроконечным ножом или осколком лезвия бритвы производят разрез конъюнктивы в месте наибольшего выпячивания свода и просвечивающегося гнойника. Полость вскрытого абсцесса промывают, обрабатывают раствором антибиотика, после чего в нее вставляют дренаж из тонкой резины (рис. 53). Конец дренажа выводят наружу к височному углу глазной щели и укрепляют липким пластырем. Накладывают асептическую повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия. Дренаж удаляют через 3-4 дня после прекращения отделяемого из полости и стихания воспаления.

1.2. Вскрытие абсцесса глазничной части слезной железы

Вскрытие производят через кожу. Анестезия инфильтрационная в месте предполагаемого разреза в верхненаружной части верхнего века. При крайней болезненности операцию лучше сделать под кратковременным общим наркозом. Абсцесс вскрывают глубоким разрезом кожи и мягких тканей под верхненаружным краем глазницы в месте наибольшего выстояния воспаленной железы и флюктуации. Для предохранения глазного яблока в верхний свод вставляют пластинку Егера, кончик ножа направляют косо кверху и кнаружи. Полость вскрытого абсцесса освобождают от гнойно-некротических масс промыванием любым дезинфицирующим раствором и раствором перекиси водорода, орошают антибиотиком и вставляют резиновый дренаж. Накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия.

1.3. Операция при опущении слезной железы по Головину

Анестезия местная инфильтрационная 2% раствором новокаина (1,5-2 мл) у верхненаружного края глазницы при погружении иглы на глубину 2,5-3 см.
Производят разрез кожи в наружной части верхнего века между его свободным краем и краем орбиты длиной 2-2,5 см. Послойно разрезают подкожную клетчатку, тарзоорбитальную фасцию и обнажают опущенную железу, не вскрывая ее капсулы. Затем одним или двумя матрацными швами захватывают нижний край железы вмес- те с капсулой, железу вправляют в глазницу, оба шва проводят позади тарзоорбитальной фасции и выводят через надкостницу орбитального края, подтягивают и завязывают. Растянутую фасцию собирают в складку и ушивают. Накладывают швы на края кожной раны. При необходимости иссекают нависающую складку кожи и рану зашивают.

1.4. Операции при фистуле слезной железы

После подготовки операционного поля и инфильтрационной анестезии вокруг свищевого отверстия, не более чем на 1 мм от его краев, остроконечным ножом производят разрез кожи. В свищ вводят мандрен или тонкий зонд Боумена, вдоль которого отсепаровывают структуры свища и перемещают выводное отверстие в верхний свод, где подшивают к краям конъюнктивальной раны.
Если это вмешательство не дает успеха, то необходимо прибегнуть к иссечению свища вместе с питающей его долькой железы. Для этого в свищевое отверстие необходимо ввести каплю раствора красителя (водный 1% раствор бриллиантового зеленого или метиленовой сини) с помощью шприца и тонкой притупленной иглы, после чего иссечь окрашенную ткань свищевого хода и дольки железы. Дно раны прижигают разогретым зондом или электрокаутером, края герметизируют угловым швом.

1.5. Операции при кисте слезной железы (дакриопсе)

Устранить гидроцеле слезной железы можно двумя способами: постоянным образованием сообщения кисты с конъюнктивальной полостью или удалением дакриопса.
С помощью двух уздечных швов, проведенных через края наружной части верхнего века, и векоподъемника делают выворот века до обнажения верхнего свода. Больного просят смотреть вниз и к носу, векоподъемником или другим тупым инструментом через кожу выпячивают кисту. Затем из ее нижней выпуклой стенки прямоугольным или П-образным разрезом образуют лоскут, который выворачивают и подшивают за края к конъюнктиве. На конъюнктиву в месте контакта с вывернутой стенкой кисты наносят диатермоприжигания для лучшего сцепления соединенных тканей.
При дакриопсе применяют также способ образования фистулы из полости кисты в конъюнктивальную полость по ходу толстой нити. Для этого со стороны свода через кисту проводят толстую шелковую или мягкую синтетическую нить и с коротко обрезанными концами оставляют на 10-15 дней. За это время место проколов обычно эпителизируется, и киста перестает быть замкнутой полостью.

1.6. Операции подавления секреторной деятельности слезной железы

В некоторых случаях безуспешного лечения рефлекторного слезотечения может возникнуть необходимость в частичном подавлении секреторной деятельности слезной железы. Это может быть осуществлено удалением, алкоголизацией, электрокоагуляцией ткани железы или субконъюнктивальным пересечением выводных протоков.
Удаление пальпебральной части слезной железы. Анестезия инсталляционная 0,
25-0,5 раствором дикаина и инфильтрационная 2% раствором новокаина 1,5-2 мл под конъюнктиву наружной половины верхнего свода. Верхнее веко выворачивают на векоподъемнике, больного просят смотреть книзу и к носу. При этом железа четко выступает в наружной части свода бугристо-дольчатым образованием. Конъюнктиву над ним захватывают пинцетом, разрезают ножницами вдоль железы, затем тупо выделяют ее со всех сторон.
Рис. 54. Удаление пальпебральной части слезной железы: А - разрез конъюнктивы- Б - отсечение выделенной железы

Освобожденную нижнюю долю слезной железы подтягивают пинцетом кпереди и зажимают оставшуюся ножку тканей кровоостанавливающим зажимом, которую затем перерезают ножницами. Зажим убирают, рану конъюнктивы зашивают непрерывным швом (рис. 54).
Алкоголизация слезной железы преследует цель уменьшить продукцию слезы за счет атрофии ее ткани после инъекции спирта. Операция, предложенная Таратиным (Taratin, 1930), состоит в следующем. После инсталляционной анестезии выворачивают веко и, при взгляде больного вниз и кнутри, надавливают пальцем на глазное яблоко через нижнее веко (делает помощник). При этом пальпебральная доля железы бугристым валиком выпячивается в верхне-наружной части свода. В нее вкалывают иглу шприца по направлению кверху и кнаружи и медленно инъецируют 0,75 мл 80° или 95° спирта. Тотчас возникает сильная боль, которая быстро проходит. После этого, как правило, наступает сильный отек век, иногда птоз, который исчезает через 10- 12 дней. Слезотечение прекращается, но не у всех больных. Возможны рецидивы.
Электрокоагуляция слезной железы по Тихомирову. Больного подключают в электроцепь диатермического аппарата, делают инъекцию новокаина в пальпебральную часть слезной железы, которую выпячивают в верхний свод, как это описано выше. Сила тока 100-150 мА. Активный игольчатый электрод аппарата вкалывают в ткань железы и на секунду замыкают ток. Делают 10-15 прижиганий. В местах диатермокоагуляций дольки железы замещаются рубцовой тканью.

Видео: Пролапс слезной железы

Рис. 55. Субконъюнктивальное пересечение выводных протоков слезной железы
Субконъюнктивальное пересечение выводных протоков слезной железы. Верхнее веко выворачивают на векоподъемнике (рис. 55). Под конъюнктиву свода в области пальпебральной части слезной железы вводят 1 мл 2% раствора новокаина. Тотчас у наружного угла под спайкой век ножницами делают небольшой разрез конъюнктивы и поступательными диссекционными движениями отделяют конъюнктиву от прилежащих тканей в области свода на протяжении половины его длины при ширине образуемого тоннеля около 5-6 мм. Только в области спайки подконъюнктивальная отсепаровка должна быть доведена до края века, так как в этом месте в верхний свод открывается самый крупный проток железы.

Чтобы не повредить латеральный рог леватора, бранши ножниц продвигают непосредственно под конъюнктивой- они все время должны быть видны. Если продвижение ножниц продолжить на 2/3 длины конъюнктивального свода, то при этом практически должны быть пересечены все протоки, чего делать не следует из-за нежелательности гиперэффекта операции. Некоторые протоки необходимо сохранить во избежание получения избыточной сухости глаза.
Для подавления слезоотделения нет никакой необходимости прибегать к экстирпации орбитальной части слезной железы, так как ее выводные протоки проходят через пальпебральную долю. Нет надобности удалять и последнюю, так как субконъюнктивальная перерезка протоков более просто решает проблему дозирования эффекта операции, направленной на ограничение секреции слезы.

Рис. 56. Варианты кожных разрезов при доступах к слезной железе: А - верхненаружный- Б - наружный (ангулярный)

Удаление глазничной части слезной железы. Для удаления орбитальной части слезной железы применяют верхневисочный и наружный (кантотомический) разрезы кожи (рис. 56). Первый обычно используют тогда, когда предполагают опухоль слезной железы, удаление которой должно осуществляться только через поднадкостничный подход без вскрытия тарзоорбитальной фасции (Бровкина А.Ф., 1993). Риз при удалении опухолей слезной железы применял транспальпебральный подход через кантотомический разрез кожи с использованием оригинальной методики.
Удаление опухоли слезной железы верхне-височным путем через поднадкостничную орбитотомию. Анестезия общая - эндотрахеальный наркоз.


Рис. 57. Удаление слезной железы верхневисочным подходом: А - разрез мягких тканей- Б - выделение и удаление железы
Разрез кожи - по брови, на 5 мм ниже верхнетемпорального края орбиты. Тем же следом разрезают надкостницу, которую вместе с периорбитальной фасцией распатором отделяют от кости в сторону глазницы к области слезной ямки (рис. 57). Отслоенные ткани крючками оттягивают книзу и кпереди, пальпаторно ощупывают слезную железу и осматривают ее костное ложе. Затем производят разрез надкостницы над опухолью, которую тщательно выделяют, стараясь минимально травмировать волокна леватора. Поэтому разрез периоста не рекомендуется проводить слишком кнут- ри. Освобожденную от окружающих тканей железу подтягивают кпереди и отсекают.
Кровотечение останавливают гемостатической губкой.
Если возникнет необходимость удалить и пальпебральную часть железы, отделенную от глазничной орбитальной фасцией, то это делают из того же разреза. Для этого со стороны конъюнктивального свода железу каким-либо тупым инструментом выпячивают в рану и после разреза фасции удаляют. На края рассеченной тарзоорбитальной фасции накладывают кетгутовые швы. Затем накладывают швы на надкостницу и на края нижней раны.
Удаление опухоли слезной железы наружным транспальпебральным подходом по Ризу. Операцию выполняют под общим наркозом.
Производят наружную кантотомию и разрез продолжают в височную сторону на 1-1,5 см кзади от угла глазной щели (рис. 58).


Рис. 58. Удаление опухоли слезной железы и пораженной кости транспальпебральным подходом: А - наружный (ангулярный) разрез- Б - отделение бульбарной конъюнктивы- В - выделение опухоли- Г - резекция кости
Рану широко раскрывают наложенными на ее края уздечными швами. Ножницами рассекают конъюнктиву и тупо отделяют ее от свода до лимба в верхневисочном квадранте глазного яблока. Тенонову оболочку пытаются не вскрывать и не трогают наружную прямую мышцу. Леватор отделяют от тарзоорбитальной фасции и смещают ранорасширителем кнутри. Рассекают тарзо-орбитальную фасцию сначала у латерального края орбиты, затем в плоскости, расположенной латеральнее опухоли вдоль верхневисочного края орбиты до капсулы, в которую заключена слезная железа. Затем края раны со всех сторон обкладывают салфетками, забирают кусочек опухоли и срочно отправляют на гистологическое исследование.
В зависимости от его результатов затем производят либо локальное иссечение опухоли (если окажется смешанная опухоль), либо удаление всей опухоли в капсуле, либо (если рак железы) удаляют опухоль с блоком прилежащих тканей вплоть до экзентерации орбиты с резекцией кости слезной ямки. Объем операции зависит от размеров и распространенности злокачественной опухоли. В любом случае сразу после операции необходимо начинать лучевое и химиотерапевтическое лечение, так как, несмотря на радикальность вмешательства, прогноз при аденокарциноме крайне неблагоприятный.

Опухоли слезных желез — новообразования слезного мясца доброкачественного или злокачественного характера. Чаще всего локализуются в верхней части века, длительное время могут протекать без каких-либо симптомов, совершенно безболезненны.

Клиницисты отмечают, что доброкачественные образования на слезном мясце глаза, как правило, развиваются довольно длительное время бессимптомно, тогда как злокачественные виды патологического процесса характеризуются быстрым ростом, малигнизацией и метастазированием в другие органы и ткани организма, что является крайне негативным прогнозом.

Согласно статистическим данным, доброкачественные образования в области слезных желез, чаще всего, диагностируются у женщин. Что касается злокачественного процесса, то в данном случае недуг обнаруживается в равной степени, как у женщин, так и у мужчин.

Диагностика патологического процесса основывается на физикальном осмотре пациента, проведении лабораторных и инструментальных диагностических мероприятий. В данном случае потребуется консультация, как офтальмолога, так и онколога.Курс лечения будет зависеть от природы аномалии, однако, в любом случае, новообразование следует удалять, так как риск его малигнизации присутствует практически всегда.

Точной этиологической картины относительно развития такого типа патологических процессов, на данный момент не установлено. Можно выделить лишь некоторые предрасполагающие факторы:

• наличие онкологических заболеваний в личном или семейном анамнезе;
• частые рецидивы хронических офтальмологических заболеваний;
• врожденные патологии органов зрения;
• ослабленная иммунная система.

Следует отметить, что воспаление слезных желез встречается очень редко, по статистике только у 12 из 10 000 пациентов.

Классификация

Различают следующие виды опухолей слезных желез:

1. Плеоморфная аденома – чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин, примерно в 50% от общих случаев диагностирования такого типа патологических процессов. Характеризуется как доброкачественное новообразование, но присутствует высокий риск малигнизации.
2. Аденокарцинома – наиболее распространенный рак слезной железы. Отмечается высокой скоростью развития клинической картины, резким ухудшением зрения. Прогноз неблагоприятный.
3. Цилиндрома или злокачественная киста слезной железы. По своей клинике и прогнозам практически идентична аденокарциноме, однако, развитие клинической картины проходит несколько медленнее, а вот склонность к гематогенному метастазированию — больше.

Если слезное мясцо увеличилось из-за доброкачественного образования, то угрозы жизни и здоровью человека нет, однако, хирургическое иссечение все равно необходимо.

Наиболее неблагоприятные прогнозы при онкологии глаза. Даже при условии своевременного начала терапевтических мероприятий нельзя исключать рецидив болезни через несколько лет.

Симптоматика

Клиническая картина будет зависеть от природы патологического процесса. К общим симптомам следует отнести:

• в области пораженного глаза веко отекает;
• из-за растущего давления развивается симптоматика экзофтальма;
• ограниченная подвижность глаза;
• происходит смещение глазного яблока;
• при пальпации верхнего века можно обнаружить плотный, гладкий узел;
• истончается верхненаружная часть орбиты;
• повышенное слезотечение, что приводит к образованию корок;
• снижение остроты зрения;
• сверхчувствительная реакция на световые раздражители.

При раке слезного мешка общая клиническая картина может дополняться следующими симптомами:

1. застойные явления в конъюнктиве.
2. гипоэстезия слезного нерва.
3. отечность диска зрительного нерва.
4. новообразование приводит к тому, что глазное яблоко смещается.

Кроме этого, могут присутствовать и симптомы общего характера:

• увеличение регионарных лимфатических узлов;
• общее ухудшение самочувствия;
• субфебрильная температура тела;
• раздражительность, частые перепады настроения;
• нарушения гормонального фона;
• обострение уже имеющихся хронических заболеваний.

Следует отметить, что клиническая картина при этом патологическом процессе (как доброкачественного, так и злокачественного типа) носит скорее неспецифический характер, поэтому при первых же симптомах следует обращаться за медицинской помощью, а не начинать лечение самостоятельно путем безосновательного приема медикаментов и применения народных средств.

Диагностика

В данном случае нужно обращаться за консультацией к офтальмологу, однако, обязательно потребуется и консультация онколога. В первую очередь проводится физикальный осмотр больного, в ходе которого врач должен установить следующее:

1. как давно начали проявляться первые симптомы, их интенсивность.
2. были в личном или семейном анамнезе случаи онкологических заболеваний (не только что касается локализации зрительного аппарата).

Кроме этого, для точной постановки диагноза используют такие лабораторно-инструментальные методы диагностики:

• забор крови для общего и биохимического анализа;
• тест на онкомаркеры;
• рентгенологическое исследование органа зрения;
• биопсия новообразования для цитологического и гистологического исследования;
• контрастная дакриоцистография;
• неврологические исследования.

Следует отметить, что гистологический анализ опухоли проводится обязательно и является основным методом диагностики, так как только по его результатам можно определить природу новообразования.

По итогам диагностических мероприятий врач устанавливает тип и форму патологии и, принимая во внимание данные, которые были собраны в ходе первичного осмотра, определяет дальнейшие терапевтические мероприятия.

Лечение

Вне зависимости от того, какой природы образование диагностировано, лечение только радикальное, то есть проводится удаление опухоли. При доброкачественном течении патологического процесса прогноз благоприятный, после операции больному могут назначаться следующие препараты:

1. антибиотики.
2. противовоспалительные.

При злокачественной природе опухоли прогноз чаще всего неблагоприятный, так как возможно метастазирование в головной и спинной мозг, легкие, другие системы организма. Лечение в таком случае будет включать в себя:

• хирургическое удаление опухоли с близлежащими тканями;
• лучевая или химиотерапия (может проводиться как до, так и после операции);
• использование специальных корректирующих средств для улучшения зрения.

В постоперационный период может назначаться курс медикаментозной терапии, в которую включают такие препараты:

1. антисептики местного действия.
2. противовоспалительные.
3. обезболивающие.
4. антибиотики.

Что касается средств народной медицины, то в данном случае их применение нецелесообразно, так как должного терапевтического эффекта они не дадут.

Отвары из трав (ромашка, зверобой, шалфей) можно использовать только как дополнение к медикаментозной терапии после операции для снятия отечности и предотвращения воспалительного процесса.

Прогноз

Прогноз будет зависеть от того, какой природы диагностировано образование. При доброкачественной форме угрозы для жизни нет. Злокачественная форма патологического процесса характеризуется крайне негативными прогнозами, так как отмечается быстрое метастазирование в другие жизненно важные органы. Риск рецидива онкологии присутствует даже при условии своевременного начала лечения.

Профилактика

К сожалению, ввиду того, что определенной этиологической картины нет, специфические профилактические мероприятия также не разработаны. Поэтому целесообразно придерживаться общих рекомендаций:

• правильно питаться, а именно включать в рацион продукты, которые дают все необходимые витамины и минералы;
• отказаться от курения и чрезмерного употребления алкоголя;
• своевременно и правильно лечить все заболевания, дабы не допустить их хронизации;
• если в семейном анамнезе есть случаи онкологических заболеваний, следует систематически посещать онколога для профилактического осмотра;
• при плохом самочувствии не заниматься самолечением.