Семипалатинская государственная медицинская академия
ФАКУЛЬТЕТ: медико-профилактическое дело
КАФЕДРА: гигиенических дисциплин
КУРС: эпидемиологии
Методические указания к практическому занятию
(для студентов)
ТЕМА:Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний. Основные группы иммунопрепаратов, механизм действия. Вакцины, их характеристика.
Составитель: ст.препод. Г.Д.Довгаль
2005-2006 уч. год
Обсуждена на заседании кафедры
Протокол №___ от «__»_______200_г.
Утверждена зав. кафедрой
Доцент _____________Ш.Е.Токанова
Вакцинация и иммунопрофилактика
Иммунопрофилактика - метод индивидуальной или массовой защиты населения от инфекционных заболеваний путем создания или усиления искусственного иммунитета.
Иммунопрофилактика инфекционных болезней регламентируется законами РФ (см. выше).
Иммунопрофилактика бывает: специфическая
(направленная против конкретного возбудителя) и неспецифическая
(активизация иммунной системы организма вцелом); активная
(выработка защитных антител самим организмом в ответ на введение вакцины)
и пассивная
(введение в организм готовых антител).
Вакцинация - это самое эффективное и экономически выгодное средство защиты против инфекционных болезней, известное современной медицине.
Вакцинация - это введение в организм человека ослабленный или убитый болезнетворный агент (или искусственно синтезированный белок, который идентичен белку агента) для того, чтобы стимулировать выработку антител для борьбы с возбудителем заболевания. Среди микроорганизмов, против которых успешно борются при помощи прививок, могут быть вирусы (например возбудители кори, краснухи, свинки, полиомиелита, гепатита А и В и др.) или бактерии (возбудители туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка и др.). Чем больше людей имеют иммунитет к той или иной болезни, тем меньше вероятность у остальных (неиммунных) заболеть, тем меньше вероятность возникновения эпидемии. Выработка специфического иммунитета до протективного (защитного) уровня может быть достигнута при однократной вакцинации (корь, паротит, туберкулез) или при многократной (полиомиелит, АКДС).
Ревакцинация (повторное введение вакцины) направлена на поддержание иммунитета, выработанного предыдущими вакцинациями. К сожалению, вакцинам свойственны те или иные отрицательные побочные действия на организм вакцинируемого. Следует иметь ввиду, что вакцинация не всегда бывает эффективной . Нередко вакцины теряют свои качества при неправильном их хранении. Кроме того, иногда введение вакцины не приводит к выработке достаточного уровня иммунитета, который бы защитил пациента от болезнетворного агента.
На развитие поствакцинального иммунитета влияют следующие факторы:
Факторы связанные с самой вакциной: чистота препарата; время жизни антигена; доза; наличие протективных антигенов; кратность введения; состояние индивидуальной иммунной реактивности; возраст; наличие иммунодефицита; состояние организма в целом; генетическая предрасположенность.
Факторы связанные с внешней средой : качество питания человека; условия труда и быта; климат; физико- химические факторы среды.
ТИПЫ ВАКЦИН:
Живые вакцины содержат ослабленный живой микроорганизм. Примером могут служить вакцины против полиомиелита, кори, свинки, краснухи или туберкулеза. Они способны размножаться в организме и вызывать выработку защитных факторов, которые обеспечивают невосприимчивость человека к патогену. Утрата вирулентности у таких штаммов закреплена генетически, однако у лиц с иммунодефицитами могут возникнуть серьезные проблемы.
Инактивированные (убитые) вакцины (например цельноклеточная вакцина против коклюша, инактивированная вакцина против бешенства), представляют собой патогенные микроорганизмы, инактивированные (убитые) высокой температурой, радиацией, ультрафиолетовым излучением, спиртом, формальдегидом и т.д. Такие вакцины реактогенны и в настоящее время применяются редко (коклюшная, против гепатита А).
Химические вакцины содержат компоненты клеточной стенки или других частей возбудителя.
Анатоксины - это вакцины, состоящие из инактивированного токсина продуцируемого бактериями. В результате специальной обработки токсические свойства его утрачиваются, но остаются иммуногенные. Примером анатоксинов могут служить вакцины против дифтерии и столбняка.
Рекомбинантные вакцины получают методами генной инженерии. Суть метода: гены болезнетворного микроорганизма, отвечающие за синтез определенных белков, встраивают в геном какого - либо безвредного микроорганизма (например кишечная палочка). При их культивировании продуцируется и накапливается белок, который затем выделяется, очищается и используется в каяестве вакцина. Примером таких вакцин могут служить рекомбинантная вакцина против вирусного гепатита B, вакцина против ротавирусной инфекции.
Синтетические вакцины представляют собой искусственно созданные антигенные детерминанты (белки) микроорганизмов.
Ассоциированные вакцины. Вакцины различных типов, содержащие несколько компонентов (напимер АКДС).
Помимо создания путем вакцинации в организме здорового человека определенного иммунитета с целью защиты от возможного заболевания, cуществует еще и вакцинотерапия (применяется для лечения вяло текущих, хронических инфекций).
Необходимые прививки делать надо, но перед этим обязательно следует пройти достаточно полное обследование и правильно оценить состояние ребенка (с учетом выводов грамотного специалиста, основанных на результатах необходимых объективных исследований).
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
Белорусский государственный медицинский университет
Кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии
Канашкова Т.А., Шабан Ж.Г., Черношей Д.А., Крылов И.А.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ
ИММУНОПРОФИЛАКТИКА
ИММУНОТЕРАПИЯ
ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Утверждено Научно-методическим советом университета
в качестве учебно-методического пособия 22.04.2009 г., протокол №8
Рецензенты: заведующий отделом эпидемиологии и иммунопрофилактики инфекционных заболеваний ГУ БелНИИЭМ, д.м.н. Полещук Н. Н., заведующий кафедрой эпидемиологии ГУО БГМУ, д. м. н., профессор Чистенко Г. Н.
Канашкова, Т. А.
Иммунопрофилактика и иммунотерапия инфекционных заболеваний: учеб.-метод. пособие/ Т.А. Канашкова, Ж.Г. Шабан, Д.А. Черношей, И.А. Крылов. – Минск: БГМУ, 2009.
Посвящено актуальному направлению практической иммунологии – иммунопрофилактике и иммунотерапии инфекционных заболеваний. В пособии описаны препараты для активной и пассивной иммунопрофилактики, принципы их применения и возможные осложнения. Описаны механизмы поствакцинального иммунитета и факторы, влияющие на его формирование, даны принципы оценки качества иммунизации. Охарактеризованы достижения и проблемы иммунопрофилактики на современном этапе.
Предназначено для студентов всех факультетов.
Канашкова Татьяна Александровна
Шабан Жанна Георгиевна
Черношей Дмитрий Александрович
Крылов Игорь Александрович
^ ИММУНОПРОФИЛАКТИКА И ИММУНОТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Учебно-методическое пособие
Ответственная за выпуск Ж. Г. Шабан
Редактор
Корректор
Компьютерная вёрстка
Подписано в печать 00.05.09. Формат. Бумага писчая «Снегурочка».
Печать офсетная. Гарнитура «Times».
Усл. печ. л. Уч.-изд. л. Тираж 150 экз. Заказ.
Издатель и полиграфическое исполнение –
Белорусский государственный медицинский университ.
20030, г. Минск, Ленинградская, 6.
Оформление. Белорусский государственный
медицинский университет, 2009
Список сокращений…………………………………………………………………..
Определение понятий «иммунопрофилактика» и «иммунотерапия»…………
Активная иммунопрофилактика и иммунотерапия……………………………..
2.1.1. Требования к вакцинам………………………………………………………..
2.1.2. «Идеальная вакцина»…......................................................................................
2.2. Классификации вакцин …….…………………………………………………....
2.3. Принципы контроля качества вакцин…………………………………………..
2.3.1.Уничтожение неиспользованных вакцин……………………………………...
2.4. Факторы, влияющие на формирование поствакцинального иммунитета……
2.4.1.Факторы, зависящие от вакцины.......................................................................
2.4.2. Факторы, зависящие от особенностей макроорганизма ……………………
2.4.3. Факторы, зависящие от условий среды ……………………………………...
2.5. Механизмы поствакцинального иммунитета………………..............................
2.6. Оценка качества иммунизации…………………………….................................
2.7. Побочные явления при вакцинации…………………………………………….
2.7.1. Поствакцинальные реакции…………………………………………………...
2.7.2. Поствакцинальные осложнения……………………………………………….
2.8. Расширенная программа иммунизации……………………………………........
2.9. Юридические аспекты вакцинации………………………………......................
2.10. Стратегия вакцинации …………………………………………………………
3. Пассивная иммунопрофилактика и иммунотерапия…………………………….3.1. Препараты для пассивной иммунопрофилактики……………………………..
3.1.1 Сыворотки …………………………………………………...............................
3.1.2. Препараты иммуноглобулинов………………………………………….........
3.1.3. Плазма крови…………………………………………………………………..
3.1.4. Моноклональные антитела……………………………………………………
3.2. Факторы, влияющие на качество пассивной иммунопрофилактики и иммунотерапии………………………………………………………………………..
3.3. Принципы использования сывороток и иммуноглобулинов………………….
3.4. Преимущества иммуноглобулинов перед сыворотками………………………
3.5. Осложнения при применении сывороток и иммуноглобулинов …………….
3.6. Принципы пассивной иммунотерапии и иммунопрофилактики некоторых инфекций………………………………………………………………………………
4. Достижения иммунопрофилактики……………………………………………….
5. Проблемы иммунопрофилактики…………………………………………………
Литература…………………………………………………………………………….
Приложение 1. Календарь прививок………………………………………………...
Приложение 2. Вехи истории вакцинологии………………………………………..
^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АаКДС – адсорбированная (ацеллюлярная, бесклеточная) коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина
АДС – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин
АДС-М – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов
АДС-М – адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов
АЕ – антитоксическиех единицы
АКДС – адсорбированная (цельноклеточная) коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина
Акт-ХИБ – вакцина против гемофильной инфекции
АС – столбнячный анатоксин
БТШ – белки теплового шока
БЦЖ – вакцина против туберкулеза
БЦЖ-М – вакцина против туберкулеза с уменьшенным содержанием антигена
в/в – внутривенно
в/м – внутримышечно
ВГА – вирусный гепатит А
ВГВ – вирусный гепатит В
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ГДИКБ – городская детская инфекционная клиническая больница
ГЗТ – гиперчувствительность замедленного типа
ГКГС - главный комплекс гистосовместимости
ГНТ – гиперчувствительность немедленного типа
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИДС – иммунодефицитное состояние
ИКК – иммунокомпетентные клетки
ИЛ – интерлейкины
ИП – иммунная прослойка
ИПВ – инактивированная полиомиелитная вакцина
ИФА – иммуноферментный анализ
КПК – комбинированная вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи
МЕ – международные единицы
мес – месяц
МЗ РБ – Министерство здравоохранения Республики Беларусь
МИД – Министерство иностранных дел
мкАт – моноклональные антитела
н/к – накожно
ОКИ – острая кишечная инфекция
ООИ – особо опасные инфекции
ОПВ – оральная полиомиелитная вакцина
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
п/к – подкожно
ПИДС – первичное иммунодефицитное состояние
РА – реакция агглютинации
РН – рекакция нейтрализации
РПГА – реакция пассивной гемагглютинацииэ
РПИ – расширенная программа иммунизации
РТГА – реакция торможения гемагглютинации
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СПИД – синдром приобретённого иммунодефицита
Тh – Т-лимфоциты-хелперы
ТКР – Т-клеточный рецептор
УФО – ультрафиолетовое облучение
ЦГЭ – центр гигиены и эпидемиологии
ЦНС – центральная нервная система
CD – кластер-ифференцировочные антигены
DLM – минимальная летальная доза
HBs-Аг – поверхностный антиген вируса гепатита В
HBs-Ат – антитела к HBs-антигену
Ig – иммуноглобулин
sIgA – секреторный иммуноглобулин А
TLR – рецепторы распознавания
^ 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ
«ИММУНОПРОФИЛАКТИКА» И «ИММУНОТЕРАПИЯ».
В результате контакта с микроорганизмами во время инфекционного заболевания развивается иммунитет к ним. Иммунопрофилактика позволяет выработать иммунитет до естественного контакта с возбудителем.
ИММУНОПРОФИЛАКТИКА – метод индивидуальной или массовой защиты населения от инфекционных заболеваний путём создания или усиления искусственного иммунитета.
неспецифическая иммунопрофилактика предполагает:
Активацию иммунной системы с помощью иммуностимуляторов;
специфическая иммунопрофилактика – против конкретного возбудителя:
- пассивная – создание искусственного пассивного иммунитета путём введения иммунных сывороток, сывороточных препаратов или плазмы. Используется для экстренной профилактики инфекционных заболеваний с коротким инкубационным периодом у контактных лиц.
Другие области применения иммунопрофилактики:
профилактика отравлений ядами (напр., змеиными);
профилактика неинфекционных заболеваний: опухолей (напр., гемобластозов), атеросклероза.
неспецифическая – использование иммунотропных препаратов в комплексной терапии различных инфекционных заболеваний, обычно хронических, а также неинфекционных заболеваний (онкологических, аутоиммунных, предупреждение реакции отторжения трансплантата);
специфическая:
- чаще - метод лечения инфекционных заболеваний с использованием готовых антител, содержащихся в сыворотках и сывороточных препаратах. Готовые препараты конъюгатов специфических антител с изотопами, токсинами (иммунотоксины) применяются для лечения новообразований. Специфические антитела с блокировочной активностью в отношении провоспалительных факторов всё шире применяются для терапии аутоиммунных заболеваний, профилактики и лечения кризов отторжения трансплантата.
- реже – метод лечения хронических инфекций (бруцеллёз, хроническая дизентерия, хроническая гонорея, стафилококковые инфекции, герпетические инфекции) с использованием убитых официнальных вакцин.
Другие области применения иммунотерапии:
лечение ядовитых укусов (змеиных, пчелиных, ядовитых паукообразных) с помощью антитоксических сывороток;
лечение опухолей с помощью моноклональных антител;
лечение аллергических заболеваний десенсибилизацией специфическим аллергеном.
^ 2. АКТИВНАЯ ИММУНОПРОФИЛАКТИКА И ИММУНОТЕРАПИЯ.
Активная иммунопрофилактика предполагает использование вакцин, содержащих антигены микроорганизмов и индуцирующих развитие иммунного ответа в организме привитого.
2.1. Вакцины.
Вакцины – иммунобиологические препараты для создания искусственного активного специфического иммунитета с целью профилактики инфекционных заболеваний (реже – отравлений ядами, опухолей, некоторых неинфекционных заболеваний).
Эксперты международных организаций по контролю за иммунизацией разработали ряд критериев эффективных вакцин, которые должны соблюдаться всеми странами-производителями вакцин.
2.1.1. Требования к вакцинам (критерии эффективных вакцин):
иммуногенность (иммунологическая эффективность, протективность); в 80-95% случаев вакцины должны стимулировать напряжённый и длительный специфический иммунитет, который эффективно защитит от заболевания, вызываемого «диким» штаммом патогена. Напряжённость иммунитета - состояние, при котором организм способен оставаться невосприимчивым к инфицированию различными дозами возбудителя. Практически любой иммунитет можно преодолеть массивными дозами возбудителя. И сделать это тем легче, чем больше времени прошло с момента последней иммунизации. Длительность иммунитета – время, в течение которого сохраняется невосприимчивость.
безопасность – вакцины не должны быть причиной заболевания или смерти, а вероятность поствакцинальных осложнений должна быть меньше, чем риск заболевания и постинфекционных осложнений; это особенно актуально для живых вакцин.
ареактогенность – минимальное сенсибилизирующее действие. В наставлениях по применению вакцин определяется допустимая степень их реактогенности. Если частота сильных реакций превышает допустимый процент, оговоренный в наставлении к вакцине (обычно от 0,5 до 4%), то эта серия вакцины изымается из употребления. Наиболее реактогенны убитые вакцины (одна из самых реактогенных – АКДС за счёт коклюшного компонента); наименее реактогенны живые накожные вакцины.
стабильность – сохранение иммуногенных свойств при производстве, транспортировке, хранении и применении вакцины.
ассоциируемость – возможность одновременного применения нескольких антигенов в составе комбинированных вакцин (тривакцина, АКДС, ТЕТРАКСИМ , ПЕНТАКСИМ ). Ассоциированные вакцины позволяют одновременно иммунизировать против нескольких инфекций, уменьшить сенсибилизацию прививаемых, совершенствовать календарь прививок и удешевить процедуру иммунизации.
стандартизуемость – должны легко дозироваться и отвечать международным стандартам.
практические соображения - относительно низкая цена вакцины,
лёгкость применения.
«Идеальная вакцина» должна соответствовать следующим требованиям:
высокая иммуногенность: должна индуцировать иммунитет напряжённый, длительный (лучше пожизненный), без бустерных вакцинаций.
содержание только протективных антигенов. Термин «протективный антиген» применяют по отношению к молекулярным структурам возбудителя, которые при введении в организм способны индуцировать протективный эффект – невосприимчивость организма к повторному инфицированию. Протективные антигены не всегда бывают иммуногены, чаще - наоборот.
полная безопасность: отсутствие заболеваний и поствакцинальных осложнений.
ареактогенность: отсутствие сильных поствакцинальных реакций.
хорошая стандартизуемость и удобство применения: введение раннее, пероральное, без разведения.
стабильность при хранении.
хорошая ассоциируемость: одна инъекция препарата должна индуцировать иммунитет против всех инфекций.
А) активировать вспомогательные клетки (макрофаги, дендритные клетки, клетки Лангерганса), участвующие в процессинге и представлении антигена, формировать микроокружение и поляризацию необходимые для протективного ответа, т.е. содержать структуры, распознаваемые АПК;
В) эффективно презентироваться: легко подвергаться процессированию, эпитопы должны обладать способностью взаимодействовать с антигенами ГКГС;
Г) индуцировать образование регуляторных клеток, эффекторных клеток и клеток иммунологической памяти.
2.2. Классификации вакцин:
По составу:
моновакцины – содержат антигены одного серовара (вакцины против туберкулёза, ВГВ);
поливакцины (поливалентные) - содержат антигены нескольких сероваров (вакцины против гриппа, полиомиелита, лептоспироза);
ассоциированные (комбинированные, комплексные, многокомпонентные) – содержат антигены нескольких видов (тривакцина, АКДС, ТЕТРАКСИМ, ПЕНТАКСИМ ) или одного вида в нескольких вариантах (корпускулярный + химический в противохолерной вакцине).
По цели применения:
для профилактики ИЗ:
- по эпидемическим показаниям в календаре прививок РБ предусматривается вакцинация против бешенства, бруцеллёза, брюшного тифа, ВГА, ВГВ, гриппа, дифтерии, жёлтой лихорадки, клещевого энцефалита, кори, краснухи, лептоспироза, менингококковой инфекции, полиомиелита, сибирской язвы, туляремии, чумы, эпидемического паротита.
По эпидемическим показаниям прививки делают:
контактным лицам в очагах при возникновении вспышки вакциноуправляемой инфекции.
группам риска накануне эпидемии гриппа (напр., медработникам, группам высокого риска неблагоприятных последствий заболевания).
группам риска при высокой опасности заражения ВГВ (напр., членам семей носителей HBs-Аг или больных ВГВ).
профессиональным группам риска (напр., вакцинация против ВГВ студентов медуниверситетов).
выезжающим в неблагополучные регионы и страны с широким распространением заболевания (напр., вакцинация против клещевого энцефалита).
- вакцинация на коммерческой основе проводится по желанию граждан против инфекций, не входящих в календарь профилактических прививок: пневмококковой инфекции, ветряной оспы, клещевого энцефалита, папилломавируса (в «Городском центре вакцинопрофилактики» на базе ГДИКБ по адресу: ул. Якубовского, 53 и в коммерческих медцентрах).
для лечения ИЗ:
- для неспецифической стимуляции иммунной системы:
В прошлом наиболее распространённой вакциной при лечении различных заболеваний была БЦЖ, неспецифически стимулирующая лимфоретикулярную систему лёгких, печени, селезёнки. Сегодня существенные побочные эффекты ограничивают её широкое клиническое применение; она разрешена к применению в западных странах и Японии при раке мочевого пузыря.
В последние годы делается акцент на использование поливалентных препаратов, обладающих одновременно свойствами и иммуностимулятора, и вакцины. Препараты, содержащие лизаты (бронхомунал, ИРС-19, имудон) или рибосомы и протеогликаны (рибомунил) наиболее распространённых возбудителей инфекций носоглотки и респираторного тракта, оказывают влияние на систему местного иммунитета и повышают уровень IgA в слюне. Они используются при лечении хронических рецидивирующих инфекций носоглотки и респираторного тракта, особенно у детей, а также при инфекционно-воспалительных заболеваниях полости рта.
По способу введения в организм: накожно, внутрикожно, подкожно, внутримышечно, интраназально, перорально.
Накожно вводятся сильнореактогенные живые вакцины против ООИ.
Место введения:
Наружная поверхность плеча на границе верхней и средней трети плечо (над дельтовидной мышцей);
Внутрикожно вводятся сильнореактогенные живые бактериальные вакцины, распространение микробов из которых по всему организму крайне нежелательно. Место введения:
Наружная поверхность плеча (БЦЖ),
Середина внутренней поверхности предплечья.
Подкожно вводятся живые вакцины (коревая, паротитная, краснушная, против желтой лихорадки и др.) и инактивированные вакцины. В подкожной клетчатке мало нервных волокон и кровеносных сосудов; антигены там депонируется и медленно резорбируется. Место введения:
Подлопаточная область;
Наружная поверхность плеча на границе верхней и средней трети;
Передненаружная поверхность средней трети бедра.
Внутримышечно - предпочтительный путь для введения сорбированных вакцин (АДС, против ВГВ и др.). Хорошее кровоснабжение мышц гарантирует максимальную скорость выработки иммунитета и максимальную его интенсивность, поскольку большее число иммунных клеток имеет возможность «познакомиться» с вакцинными антигенами. Место введения:
- детям до 18 мес - передненаружная поверхность верхней части бедра;
- детям старше 18 мес и взрослым - дельтовидная мышца.
Вводить вакцины в верхненаружный квадрант ягодицы крайне не рекомендуется! Во-первых, у новорожденных и детей раннего возраста ягодичная область бедна мышечной тканью и состоит преимущественно из жировой ткани. При попадании вакцины в жировые ткани возможно снижение иммуногенности вакцины. Во-вторых, любая инъекция в ягодичную область сопровождается риском повреждения седалищного и других нервов.
Интраназально путём распыления в носовые ходы (реже - из шприца без иголки) вводится живая гриппозная вакцина.
Перорально вводятся живые вакцины от кишечных инфекций (полиомиелит, брюшной тиф).
^ IV. По кратности введения:
однократно – все живые, кроме полиомиелитной;
с последующими бустерными иммунизациями (вводятся 2-3 раза с интервалом в месяц – убитые, субъединичные, анатоксины, рекомбинантные) и ревакцинациями.
^ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СЕГОДНЯ ВАКЦИНЫ.
1. Живые (аттенуированные) вакцины - вакцины, у которых биологическая активность не инактивирована, но способность вызвать заболевание резко ослаблена. Живые вакцины готовят на основе ослабленных (аттенуированных) живых штаммов микроорганизмов со сниженной вирулентностью, но сохранёнными антигенными и иммуногенными свойствами.
Пути получения вакцинных штаммов для приготовления живых вакцин:
отбор мутантов с ослабленной вирулентностью: так были получены первые вакцины против ООИ;
экспериментальное снижение вирулентных свойств возбудителей при культивировании в неблагоприятных условиях (напр., авирулентный штамм M . bovis (БЦЖ вакцина) получен при культивировании вирулентного штамма на среде с желчью);
длительное пассирование возбудителей через организмы маловоспримчивых животных (получение Пастером первой антирабической вакцины);
генетическое скрещивание авирулентного и вирулентного штаммов вируса гриппа и полученние авирулентного рекомбинанта;
использование штаммов, вирулентных для других видов, но авирулентных для человека: вирус осповакцины защищал человека от заболевания натуральной оспой.
^ Схема 1. Технология современной аттенуации.
выяснение основ патогенности возбудителя
идентификация основных факторов патогенности (ФП) /механизмов рецепции, репродукции
картирование их в геноме
расшифровка последовательности генов ФП или всего генома
внесение множественных направленных мутаций в геном микроорганизма
(блокирование отдельных ФП, этапов жизненного цикла)
Живые вакцины содержат наибольшее количество различных микробных антигенов, обеспечивают нарастающее антигенное воздействие, которое длится сутки или недели. В организме привитого вакцинный штамм размножается и вызывает вакцинальную инфекцию, в норме – лёгкую (без выраженных клинических симптомов) и непродолжительную (5-8 дней).
Живые вакцины высоко иммуногены. Размножение вакцинного штамма в организме обеспечивает напряжённый и довольно длительный (иногда пожизненный) иммунитет, иногда требуется лишь одна ревакцинация. В тканях, где происходит размножение вакцинного штамма развивается местный иммунитет. Так, при иммунизации живым аттенуированным вирусом полиомиелита в носоглотке устанавливается высокий уровень sIgA. Иногда поствакцинальный иммунитет носит нестерильный характер, т. е. при сохранении вакцинного штамма возбудителя в организме (БЦЖ).
Утрата вирулентности у вакцинных штаммов закреплена генетически, однако у лиц с иммунодефицитами они способны вызывать инфекции, тяжесть которых зависит от степени повреждения иммунной системы. Помимо этого возможна реверсия к «дикому» фенотипу или формирование вирулентного фенотипа вследствие мутаций исходного штамма. Это может привести к заболеванию вакцинируемого. Частота таких осложнений очень низкая, однако иммунодефицитное состояние (на фоне иммуносупрессивной терапии, химиотерапии опухолей, при СПИДе и др.) является противопоказанием к введению живых вакцин.
У живых вакцин выражены аллергенные свойства, они плохо ассоциируются и трудно стандартизуются, требуют строго соблюдения «холодовой цепи». При несоблюдении условий хранения возможна гибель вакцинного штамма. Для лучшей сохранности живые вакцины выпускаются в сухом виде, кроме полиомиелитной, которая выпускается в жидком виде. Живые вакцины вводят различными методами.
^ Примеры живых вакцин: вакцины для профилактики гриппа, краснухи, кори, эпидемического паротита, полиомиелита (ОПВ), ООИ (жёлтой лихорадки, чумы, туляремии, бруцеллёза, сибирской язвы, натуральной оспы), туберкулёза.
2. Инактивированные (убитые) вакцины.
2А. Корпускулярные инактивированные (убитые) вакцины - вакцины, полученные из цельных вирусов (цельновирионные) или бактерий (цельноклеточные) , у которых прекращена биологическая способность к росту или репродукции. Они представляют собой целые бактерии или вирусы, инактивированные химическим или физическим воздействием; при этом протективные антигены сохраняются. Затем вакцины очищают от балластных веществ, консервируют тиомерсалом.
По иммуногенности они уступают живым вакцинам: через 10-14 дней индуцируют иммунный ответ продолжительностью до года. Слабая иммуногенность связана с денатурацией антигенов в процессе приготовления. Для повышения иммуногенности используют сорбцию на адъювантах и бустерные иммунизации.
Инактивированные вакцины хорошо ассоциируются, стабильны и безопасны. Они заболеваний не вызывают, так как реверсия и приобретение вирулентности невозможны. Корпускулярные вакцины высокореактогенны, вызывают сенсибилизацию организма и индуцируют аллергические реакции. Выпускаются в жидком и сухом виде. Они не так чувствительны к условиям хранения, как живые вакцины, но после замерзания приходят в негодность.
^ Примеры корпускулярных вакцин: цельноклеточные - коклюшная (как компонент АКДС), холерная, лептоспирозная, брюшнотифозная; цельновирионные - антирабическая, противогриппозная, противогерпетическая, против клещевого энцефалита, ИПВ, вакцина против ВГА.
^ 2Б. Химические вакцины - выделенные из бактериальной биомассы вещества определённой химической структуры. Преимущество таких вакцин заключается в снижении количества балластных веществ и снижении реактогенности. Такие вакцины легче поддаются ассоциации.
Недостатками химических вакцин, содержащих полисахаридные Т-независимые антигены, является независимость от рестрикции по антигенам ГКГС. Для индукции Т-клеточной иммунологической памяти в современных вакцинах полисахариды конъюгируют с одним из белков того же микроба (например, с белком наружной мембраны пневмококков, гемофилов).
^ Примеры химических вакцин: против пневмококковой, менингококковой инфекций, брюшного тифа, дизентерии.
2В. Расщеплённые субвирионные (сплит-вакцины) содержат отдельные участки вирусной оболочки: поверхностные антигены и набор внутренних антигенов вирусов гриппа. Благодаря этому сохраняется их высокая иммуногенность, при этом высокая степень очистки обеспечивает низкую реактогенность, а значит хорошую переносимость и небольшое количество нежелательных реакций. Большинство сплит-вакцин разрешено использовать у детей с 6 мес возраста. Вводятся п/к, в/м.
^ Примеры химических вакцин: вакцины против гриппа (Ваксигрипп, Бегривак, Флюарикс ).
2Г. Субъединичные вакцины (молекулярные) – протективные эпитопы (определённые молекулы) бактерий или вирусов. Преимущество субъединичных вакцин в том, что из микробных клеток выделяются иммунологически активные субстанции – изолированные антигены. При введении в организм растворимые антигены быстро рассасываются, для повышения напряжённости иммунитета их сорбируют на адъювантах или заключают в липосомы. Иммуногенность субъединичных вакцин выше, чем инактивированных, но меньше, чем живых. Они малореактогенны, стабильны, легче подвергаются стандартизации, их можно вводить в больших дозах и в виде ассоциированных препаратов. Выпускаются в сухом виде.
^ Примеры субъединичных вакцин: вакцины против гриппа (Гриппол, Инфлювак, Агриппол ), ацеллюлярная (бесклеточная) коклюшная вакцина.
3. Анатоксины – препараты, полученные из бактериальных экзотоксинов, полностью лишённые токсических свойств, но сохранившие антигенные и иммуногенные свойства. Для получения экзотоксинов возбудителей токсинемических инфекций выращивают в жидких питательных средах для накопления экзотоксина, фильтруют через бактериальные фильтры для удаления микробных тел, инактивируют воздействием 0,04% формалина при 37 0 С в течение 1 мес.
Полученный анатоксин проверяют на стерильность, безвредность и иммуногенность. Затем нативные анатоксины очищают от балластных веществ, концентрируют и сорбируют на адъювантах. Адсорбция значительно повышает иммуногенность анатоксинов.
Анатоксины вводят в/м, они индуцируют образование антитоксических антител и обеспечивают развитие иммунологической памяти. Анатоксины индуцируют напряжённый, длительный (4-5 лет и более) иммунитет. Они безопасны, малореактогенны, хорошо ассоциируются, стабильны, выпускаются в жидком виде.
^ Примеры анатоксинов. Адсорбированные высокоочищенные концентрированные анатоксины применяются только для профилактики бактериальных инфекций, при которых основным фактором патогенности возбудителя является экзотоксин (дифтерии, столбняка, реже - ботулизма, газовой гангрены, стафилококковой инфекции).
^ 3А. Комбинации анатоксинов с бактериальными полисахаридами (конъюгированные вакцины). Некоторые бактерии (гемофильная палочка, пневмококки) имеют антигены, которые плохо распознаются иммунной системой детей. В конъюгированных вакцинах используется принцип связывания таких антигенов анатоксинами другого типа микроорганизмов, хорошо распознаваемых иммунной системой ребёнка. В результате повышается иммуногенность конъюгированных вакцин: антигены H . influenzae типа b (индукция клеток памяти) + столбнячный анатоксин (иммуногенный белок-носитель).
^ Пример конъюгированной вакцины. Хиб-вакцина для профилактики гемофильной инфекции.
3Б. Комбинации анатоксинов с адгезинами (смешанные бесклеточные вакцины) проходят испытания для профилактики коклюша.
^ 4. Рекомбинантные генно-инженерные субъединичные вакцины получают методами генной инженерии с использованием рекомбинантной ДНК-технологии: гены вирулентного микроорганизма, отвечающие за синтез протективных антигенов, встраивают в геном носителя-вектора. Векторный микроорганизм продуцирует белки, кодируемые встроенным геном. Такая технология позволяет использовать для иммунизации очищенные протективные антигены. При этом исключается введение других микробных антигенов, которые не являются протективными, но могут индуцировать реакцию гиперчувствительности или обладать иммунодепрессивным действием.
^ Схема 2. Получение рекомбинантной вакцины для профилактики гепатита В.
встраивание гена вируса гепатита В, детерминирующего синтез HBs-Aг,
в геном дрожжевой клетки
манифестация гена
синтез дрожжевой клеткой HBs-Aг
лизис клеток, очистка HBs-Aг
сорбция на адъюванте
Сегодня широко используются высокоиммуногенные рекомбинантные вакцины для профилактики ВГВ, полученные на основе клеток дрожжей-сахаромицетов, в геном которых встроен ген, кодирующий синтез HBs-Аг (см. сх. 2). В результате экспрессии вирусного гена дрожжи продуцируют HBs-Аг, который затем очищается и связывается с адъювантом. В результате получается эффективная и безопасная вакцина, которая в организме привитого индуцирует синтез HBs-Ат.
^
Таблица 1. Сравнительная характеристика используемых вакцин.
| Признак | Живые | Убитые | Химические | Анатоксины | Рекомби-нантные |
| Иммуногенность | высокая | низкая | высокая | умеренная | высокая |
| Безопасность | неполная | полная | полная | полная | полная |
| Реактогенность | высокая | высокая | низкая | низкая | низкая |
| Стабильность | низкая | высокая | высокая | высокая | высокая |
| Ассоциируемость | низкая | низкая | высокая | высокая | низкая |
| Стандартизуемость | низкая | низкая | высокая | высокая | высокая |
Примечание. Жирным курсивом выделены преимущества каждого типа вакцин.
Актуальной задачей современной вакцинологии является постоянное совершенствование вакцинных препаратов и способов их введения.
^ ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ВАКЦИНЫ.
1. Рекомбинантные векторные вакцины. Вектор - микроорганизм, который не является причиной болезни у человека и используется в качестве носителя для транспорта в организм человека генов, кодирующих антигены патогенов. В качестве вектора могут использоваться дрожжевые клетки, безопасные для человека вирусы (вирус осповакцины, вирус птичьей оспы, аденовирусы животных), бактерии, плазмиды.
Ген, отвечающий за антигенные свойства, встраивают в геном вектора. Векторные микроорганизмы размножаются в организме привитого, индуцируя иммунитет против носителя и тех возбудителей, чьи гены встроены в геном. При применении векторных вакцин существует опасность: возможная патогенность носителя для лиц с иммунодефицитами. В перспективе предполагается использовать векторы, в которые встроены не только гены, контролирующие синтез антигенов возбудителя, но и гены, кодирующие различные медиаторы иммунного ответа (интерфероны, интерлейкины).
^ 1А. Кассетные (экспозиционные) вакцины – один из вариантов генно-инженерных. Носитель антигенности в такой вакцине – белковая структура, на поверхности которой экспонируются специально отобранные, обладающие высокой антигенностью и необходимые для формирования специфического иммунитета детерминанта(-ы), введённые генно-инженерным или химическим путём.
2. Синтетические пептидные вакцины - искусственно синтезированные из аминокислот пептидные фрагменты, соответствующие антигенным детерминантам микроорганизмов. Они индуцируют иммунный ответ узкой специфичности.
Получение синтетических пептидных вакцин:
Выявление главной детерминанты (эпитопа протективного антигена), ответственной за иммуногенность и расшифровка её структуры,
Проведение химического синтеза пептидных последовательностей эпитопа,
Химическая сшивка эпитопа с полимерным носителем.
^ Экспериментальные синтетические вакцины получены против дифтерии, холеры, стрептококковой инфекции, пневмококковой инфекции, сальмонеллёзной инфекции, ВГВ, гриппа, ящура, клещевого энцефалита.
Преимущества синтетических вакцин:
Исключаются трудности выращивания, хранения;
Безопасны, так как отсутствует возможность реверсии в вирулентную форму и остаточная вирулентность ввиду неполной инактивации;
Использование 1-2 иммуногенных белков вместо целого микроорганизма обеспечивает формирование специфического иммунитета и устраняет образование антител к другим антигенам, что обеспечивает самую низкую реактогенность;
Иммунный ответ направлен к определённым детерминантам, что позволяет избежать индукции T-супрессоров и образования аутоантител, которые могут произойти при иммунизации целым антигеном;
Использование полимерных носителей позволяет проводить фенотипическую коррекцию иммунного ответа и индуцировать Т-независимый иммунный ответ у особей, которые по генетическим причинам слабо отвечают на антиген;
К носителю можно присоединить несколько разных пептидов, которые способны индуцировать формирование иммунитета к разным инфекциям.
Проблемы синтетических вакцин:
Отсутствие полной информации о гомологии синтетических пептидов нативным антигенам;
Синтетические пептиды имеют малую молекулярную массу и поэтому низкоиммуногенны (менее иммуногенны, чем нативные антигены); для повышения иммуногенности необходимы носители (адъюванты или полимерные).
3. ДНК-вакцины – вакцины на основе плазмидных ДНК, кодирующих протективные антигены возбудителей инфекционных заболеваний.
Доставка вакцины в ядра клеток может осуществляться либо «выстреливанием» безыгольным инъектором микробной ДНК в кожу либо с помощью жировых шариков-липосом, содержащих вакцину, которые будут активно поглощаться клетками. При этом клетки вакцинированного начинают продукцию чужеродного для них белка, процессируют и презентируют его на своей поверхности. В опытах на животных было показано, что таким путём возможно выработать не только антитела, но и специфический цитотоксичный ответ, который ранее считался достижимым только с помощью живых вакцин.
Преимущества ДНК-вакцин:
Стабильны и лишены инфекционности;
Могут быть получены в большом количестве;
Возможность в перспективе получать многокомпонентные вакцины, содержащие две или несколько плазмид, кодирующих разные антигены, цитокины или другие биологически активные молекулы.
Проблемы ДНК-вакцин:
Неизвестны сроки, в течение которых клетки организма будут вырабатывать чужеродный белок;
Если образование антигена в организме будет продолжаться длительно (до нескольких мес), это может привести к развитию иммуносупрессии;
Образующийся чужеродный белок может обладать побочным биологическим действием: чужеродная ДНК может вызвать образование анти-ДНК-антител, которые способны индуцировать аутоагрессию и иммунопатологию;
Не исключена онкогенная опасность: вводимая ДНК, встраиваясь в геном клетки человека, может индуцировать развитие злокачественных опухолей.
К настоящему времени на животных изучено более 40 ДНК-вакцин. Однако в опытах на добровольцах до сих пор удовлетворительного иммунного ответа получено не было.
4. Вакцины, содержащие продукты генов ГКГС. Протективные пептиды вакцинных антигенов презентируются Т-лимфоцитам в комплексе с антигенами ГКГС. При этом каждый протективный эпитоп может презентироваться с высоким уровнем иммунного ответа только определённым продуктом ГКГС.
Для эффективной презентации антигена в состав вакцин предполагается вводить готовые антигены ГКГС или их комплексы с протективными эпитопами.
В настоящее время проходят испытания следующие вакцины такого типа:
а) комплекс антигенов ГКГС I класса с антигенами ВГВ;
Б) комплекс антигена и моноклональных антител к антигенам ГКГС II класса.
5. Антиидиотипические вакцины - моноклональные антиидиотипические антитела, имеющие сходную конфигурацию с антигенной детерминантой (эпитопом) возбудителя. Антиидиотипические антитела - «зеркальное отражение» антигена, они способны вызывать образование антител, реагирующих с детерминантной группой антигена. В настоящее время этот подход утратил популярность.
^ ПЕРСПЕКТИВНЫЕ СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИН.
1. Съедобные (растительные) вакцины разработаны экспериментально на основе трансгенных растений, в геном которых встроен фрагмент генома патогенного микроорганизма. Первая съедобная вакцина была получена в 1992 г.: трансгенное растение табака стало продуцировать «австралийский» антиген. Частично очищенный, этот антиген вызывал мощный иммунный ответ против ВГВ у мышей. Затем были получены «табачная» вакцина против кори; «картофельные» вакцины против холеры, энтеропатогенной кишечной палочки, ВГВ; «томатные» антирабические вакцины.
^ Преимущества съедобных вакцин:
Оральный способ иммунизации является самым безопасным и доступным;
Ассортимент пищевых источников растительных вакцин не ограничен;
Возможность использования «вакцинных продуктов» в сыром виде;
Низкая стоимость растительных вакцин с учётом прогнозов по возрастанию стоимости существующих вакцин и ещё более высоким ценам на разрабатываемые вакцины.
Проблемы «съедобных вакцин»:
Сложность определения времени «созревания» вакцин;
Плохая способность переносить хранение;
Сложность дозировки, так как условия культивирования влияют на синтез белка;
Трудности сохранения антигена в кислой среде желудка;
Возможность иммунного ответа на пищевые продукты.
2. Липосомные вакцины представляют собой комплекс:антиген+ липофильный носитель (липосомы или липидсодержащие везикулы). Липосомы могут захватываться макрофагами, а могут сливаться с мембраной макрофагов, что приводит к экспонированию антигена на их поверхности. Таким образом, липосомы обеспечивают целенаправленную доставку протективных антигенов в макрофаги различных органов, что способствует повышению эффективности презентации антигена. Возможно дальнейшее уточнение «адреса» доставки вакцины путём встраивания в липосомную мембрану вспомогательных сигнальных молекул.
3. Микрокапсулированные вакцины. Для получения таких вакцин используются биодеградирующие микросферы, которые транспортируют вакцину и легко захватываются тканевыми макрофагами. Микросферы состоят из нетоксичных полимеров лактида или гликолида или их сополимеров, их максимальный диаметр обычно не превышает 10 микрон. Микросферыс одной стороны предохраняют антиген от вредного влияния окружающей среды, а с другой стороны распадаются и освобождают антиген в заданное время. Микрокапсулированные вакцины можно вводить любым способом. С помощью микросфер можно проводить комплексную вакцинацию против нескольких инфекций одновременно: каждая капсула может содержать несколько антигенов, а для иммунизации можно брать смесь различных микрокапсул. Таким образом, микрокапсулирование позволяет значительно сократить количество инъекций при вакцинации. В экспериментальных условиях испытано несколько десятков таких вакцин.
4. Вакцины-леденцы. Трегалоза встречается в тканях многих организмов - от грибов до млекопитающих, её особенно много в растениях пустынь. Трегалоза обладает способностью при охлаждении насыщенного раствора постепенно переходить в состояние «леденца», которое иммобилизует, защищает и сохраняет белковые молекулы. При контакте с водой леденец быстро тает, высвобождая белки. С помощью такой технологии можно создать:
а) вакцинные иглы, которые при введении в кожу растворяются и высвобождают вакцину с определённой скоростью;
б) быстрорастворимый вакцинсодержащий порошок для ингаляций или для в/к инъекций.
Благодаря способности сахара трегалозы сохранять живыми клетки при крайней степени обезвоживания открываются новые перспективы стабильности вакцин, упрощения их транспортировки и хранения.
5. Чрезкожная иммунизация. Показано, что кожные пластыри, пропитанные В-субъединицей холерного токсина, не вызывают токсического эффекта. В то же время они активируют антиген-презентирующие клетки, находящиеся в изобилии в коже. При этом развивается мощный иммунный ответ. Если в пластыре холерный токсин смешать с другим вакцинным антигеном, то иммунный ответ развивается и к нему. Такой путь испытывается для иммунизации против столбняка, дифтерии, гриппа, бешенства.
2.3. Принципы контроля качества вакцин.
Контроль качества вакцин на стадии разработки вакцины .
1 этап – доклинические испытания на животных. Вакцина-кандидат и все компоненты, которые используются при её создании, проверяются токсичность, максимальную дозу, мутагенность, переносимость при введении максимальных доз.
^ 2 этап - клинические испытания на людях. В ходе клинических испытаний I фазы вакцину впервые проверяют на ограниченной группе людей, уточняется дозировка, схема применения препарата. Во время клинических испытаний II фазы вакцину испытывают у пациентов из групп риска по данной инфекции. Завершают стадию экспериментов клинические испытания III фазы, когда вакцина проверяется на большом числе здоровых пациентов. На всех этапах клинических исследований обязательными требованиями являются информированное согласие пациентов на участие в эксперименте и утверждение протокола этическим комитетом.
Препараты, предназначенные для вакцинации детей, подвергаются дополнительным испытаниям и лицензируются отдельно. При этом принимается во внимание, что дети первых лет жизни не могут жаловаться на недомогания, возможно связанные с поствакцинальными осложнениями.
Для правильного учёта поствакцинальных осложнений проводятся испытания с обязательным включением групп плацебо, которые получают препарат, лишённый специфического иммуногена, но во всем остальном идентичный испытуемой вакцине. В целях объективности учёта проводятся «слепые» испытания: вакцинные препараты и плацебо поступают на испытания в закодированном виде, а персонал, привлекаемый к регистрации поствакцинальных осложнений, не информируется о содержимом вводимого препарата до конца испытаний.
^ 3 этап – регистрация вакцины в стране-разработчике после успешного завершения трёх стадий клинических испытаний.
4 этап – лицензирование вакцины в других странах возможно только после регистрации в стране-производителе. В ходе лицензирования вакциныв стране проводится полное лабораторное и клиническое исследование вакцины, в ходе которого оценивается безопасность и иммуногенность вакцины. Для проведения контрольных испытаний выбирается группа участников исследования около 100-200 человек, для которой показана вакцинация данным препаратом.
Контроль качества вакцины на производстве. Для того, чтобы произвести препарат, отвечающий всем требованиям, необходимо контролировать каждый этап производства. При производстве вакцины проводится также посерийный контроль качества вакцины. Для посерийного контроля используют только методы проверки на животных. Для каждой серии вакцины на производстве выдаётся паспорт качества.
^ 5 этап - постмаркетинговое (пострегистрационное) наблюдение осуществляется как государственными органами здравоохранения, так и фирмами-производителями вакцин. Основная его задача - мониторинг числа тяжёлых побочных реакций и осложнений, возникающих при практическом применении вакцины. Некоторые, исключительно редкие осложнения на вакцины удаётся выявить только при массовом применении, поскольку частота осложнения может быть ниже, чем предельное число добровольцев в контрольных исследованиях. Пострегистрационное наблюдение также включает в себя проведение небольших клинических исследований, в ходе которых подтверждаются характеристики вакцин, проверяется эффективность вакцины на ограниченных группах риска, обобщаются данные о профилактической эффективности прививок. В некоторых случаях, в ходе таких исследований выявляются новые показания для прививок данной вакциной, новые группы риска, демонстрируются преимущества введения дополнительных доз, или равноценность иммунитета при уменьшении числа доз и концентрации вакцины. Именно пострегистрационные исследования являются мощным стимулом в создании новых и совершенствования существующих вакцин.
2.3.1. Утилизация неиспользованных вакцин. Подлежащие уничтожению вакцины направляются в ЦГЭ.
Ампулы (флаконы), содержащие инактивированные вакцины, живую коревую, паротитную и краснушную вакцины, анатоксины, а также одноразовый инструментарий, который был использован для их введения, не подлежат какой-либо специальной обработке. Содержимое ампул выливается в канализацию, стекло и шприцы собираются в ёмкость для мусора.
Ампулы (флаконы) с неиспользованными остатками других живых вакцин, а также инструментарий, использованный для их введения, обеззараживают физическим (автоклавирование или кипячение) или химическим (обработка дезинфектантами) способами. После экспозиции раствор выливается в канализацию, стекло и шприцы утилизируются аналогично.
После уничтожения вакцин составляется акт списания.
2.4. Факторы, влияющие на формирование поствакцинального иммунитета. Термины «вакцинация» и «иммунизация» часто считают синонимами, что не совсем верно. Вакцинация - процедура введения вакцины, сама по себе иммунитета ещё не гарантирующая, а иммунизация - процесс создания специфического иммунитета. При этом формирование поствакцинального иммунитета, его напряжённость и длительность зависят от различных факторов (см. сх. 3).
Схема 3. Факторы, влияющие на формирование поствакцинального иммунитета.
б) индуцировать толерантность.
2) низкая доза способствует сенсибилизации организма, которая может проявиться впоследствии аллергической реакцией у предрасположенных лиц при введении большой дозы белка или приёме его с пищей.
При относительных противопоказаниях иногда используют меньшую дозу антигена: АДС-М, АД-М, БЦЖ-М (М - minima ). В таком случае вероятность побочных реакций и осложнений снижается, но иммунитет формируется менее напряжённый.
Длительность антигенного раздражения. Многие антигены вызывают субоптимальный иммунный ответ. В то же время чем дольше антигенное раздражение, тем напряжённее и длительнее иммунитет.
В историческом плане можно выделить период эмпирического поиска и применения адъювантов (принцип депо: гидроокись алюминия, минеральные масла; активация синтеза цитокинов, регулирующих активность ИКК: а дъюванты бактериального происхождения (клеточные стенки микобактерий, эндотоксин)). Классическим примером адъюванта этого периода является полный адъювант Фрейнда - антиген заключают в водно-масляную эмульсию, куда добавляют убитые микобактерии или водорастворимый мурамилдипептид, выделенный из активированных компонентов микобактерий. Эффекты полного адъюванта Фрейнда (повышение активности Тh, развитие ГЗТ, развитие аутоиммунных заболеваний) настолько сильны, что его применение на людях не допускается.
Научный период – благодаря успехам молекулярной иммунологии, раскрытию фундаментальных принципов работы неклональной и клональной систем иммунитета и их взаимодействия происходит:
а) совершенствование существующих адъювантов:
лиганды для ТКР + известные депообразующие системы (^ SEPPIC: Montanide ISA720; Novartis: MF59; Syntex: SAF);
б) разработка новых препаратов:
GlaxoSmithKline Biologicals: AS 02 (эмульсия+MPL (малотоксичное производное липида А) + сапонин QS 21 (производное коры южно-американского дерева Quillaja saponaria ),
IscomatrixTM,
CSL Limited (липиды+сапонин+детергент = самоформирующиеся полые микрочастицы),
Coley Pharmaceuticals (адьюванты на основе лигандов TLR).
1) минеральные (коллоиды (Al(OH) 3), кристаллоиды, растворимые соединения);
2) растительные (сапонины);
3) микробные структуры: корпускулярные (M . bovis , C . parvum и др.) и субъединичные : компоненты клеточной стенки (мурамилдипептид), ЛПС (пирогенал, продигиозан), рибосомальные фракции (рибомунил), нуклеиновые кислоты (нуклеинат натрия);
4) цитокины и пептиды тимусного (тактивин, тималин, тимоптин и др.) и костномозгового (миелопид) происхождения;
5) синтетические (полиэлектролиты, полинуклеотиды и др.);
6) структуры типа: целевой эпитоп - Тh-эпитоп - ТКР-эпитоп;
7) искусственные адъювантные системы (липосомы, микрочастицы).
Механизмы действия адъювантов:
Изменение свойств антигена (агрегатной структуры, молекулярной массы, полимерности, растворимости и др.)
^ Стимуляция антигенпрезентирующих клеток:
б) привлечение в место локализации антигена иммунокомпетентных клеток;
в) «адресная» доставка антигена антигенпрезентирующим клеткам (макрофагам, дендритным клеткам).
^ Управление типом иммунного ответа:
б) мобилизация Тh памяти для ответа на вакцинный антиген;
в) создание микроокружения определённого типа.
^ Управление интенсивностью иммунного ответа:
б) усиление ранних этапов иммунного ответа (активации, пролиферации и дифференциации иммунокомпетентных клеток).
Побочное действие адъювантов:
Изменения (морфологические и биохимические) в месте введения вакцины и регионарных лимфоузлах;
Повышение сенсибилизирующих свойств вакцины;
Неспецифическая поликлональная активация клеточных реакций.
Кратность введения (интервал между прививками, ритм инокуляции) говорит о том, сколько раз необходимо ввести вакцину для формирования иммунитета.
Вакцинация может ограничиться праймингом (корь, эпидемический паротит, краснуха, туберкулёз), либо состоять из прайминга и бустерных иммунизаций (полиомиелит, коклюш, дифтерия, столбняк, ВГВ). Бустерные иммунизации необходимы при введении слабоиммуногенных вакцин. Максимальное количество антител вырабатывается на 2-3 неделе после вакцинации, затем титр антител снижается.
Интервалы между дозами при вакцинации строго регламентированы. Если через 1 мес ввести вакцину повторно, то титр антител быстро увеличивается, они дольше сохраняются в организме. При уменьшении интервала между прививками менее 1 мес вакцина нейтрализуется антителами, выработавшимися после первого введения вакцины. Увеличение интервала между прививками на качество иммунного ответа не влияет, но приводит к снижению иммунной прослойки. Такие дети могут заболеть раньше, чем им будет сделана повторная прививка. Если при введении АКДС или ИПВ очередная доза пропущена, вакцинацию следует провести при первой возможности, дополнительные дозы вакцины не вводят.
Вакцинация создаёт базовый иммунитет (= грунд-иммунитет) и индуцирует развитие иммунологической памяти.
Ревакцинация - это гипериммунизация, т.е. повторное введение вакцины спустя определённый период времени после законченной вакцинации, на фоне истощения иммунитета от предшествующей вакцинации. Ревакцинация направлена на поддержание иммунитета, выработанного предыдущими вакцинациями. График проведения ревакцинации более свободный, обычно она проводится через несколько лет после вакцинации. Ревакцинация обеспечивает бустерный эффект, который создаётся повторным введением антигена в момент снижения активности иммунного ответа, что приводит к его повышению. Механизм объясняется действием клеток памяти, образовавшихся в ходе первичного иммунного ответа на антиген. Максимальное повышение концентрации антител при ревакцинации возникает только при невысоких исходных титрах антител. Высокий предшествующий уровень антител препятствует дополнительной выработке антител и длительному их сохранению, а в некоторых случаях наблюдается снижение титров антител.
Интервалы между прививками при введении разных вакцин. Было замечено, что при одновременном применении нескольких вакцин иммунный ответ на них может меняться. Так, при одновременном применении вакцины против жёлтой лихорадки и вакцины против холеры или противокоревой вакцины иммунный ответ на одну или обе вакцины снижается. При одновременном применении вакцин их побочное действие может усиливаться, установить причину побочных реакций при этом обычно не удаётся.
ВОЗ считает возможным нескольких вакцин в один день только в тех случаях, когда их эффективность и безопасность точно установлены, что отражено в календаре прививок. При этом нельзя смешивать разные вакцины в одном шприце, так как это может привести к снижению их иммуногенности.
Если живые противовирусные вакцины не были введены в один день, то для предупреждения явления интерференции повторное введение возможно не ранее, чем через 1 мес. При уменьшении интервала эффективность иммунного ответа на введение второй живой противовирусной вакцины снижается, так как вакцинный штамм нейтрализуется белком интерфероном, синтез которого индуцируется введением первой противовирусной живой вакцины.
2.4.2. Факторы, зависящие от макроорганизма.
Состояние индивидуальной иммунореактивности определяется генотипом организма, в связи с чем в популяции всегда есть высоко реагирующие особи (20%), умеренно реагирующие (50-70%), ареактивные (не отвечающие на антиген) (10%). Наличие иммунодефицита препятствует или делает невозможным формирование поствакцинального иммунитета.
Возраст. Хуже поствакцинальный иммунитет формируется в периоды физиологических иммунодефицитов: у маленьких детей, пожилых и старых людей.
Обеспечить иммунную прослойку, делающую вакцинацию эффективной;
Осуществлять контроль за развитием побочных явлений при вакцинации.
Снижение эффективности поствакцинального иммунитета в пожилом возрасте обусловлено возрастной инволюцией тимуса и развитием клеточного иммунодефицита.
Состояние организма в целом. Перед вакцинацией нужно ответить на вопрос: готов ли организм к прививке? При подготовке к прививке необходимо учесть все факторы и выбрать оптимальный момент в состоянии здоровья индивидуума. Разрешение на прививку даёт врач после тщательного осмотра прививаемого. Медосмотр включает сбор анамнеза, в том числе аллергологического, опрос (прививаемого или его родителей) на наличие жалоб, термометрию, измерение частоты дыхания, пульса. Особое внимание следует уделить наличию сопутствующих заболеваний и очагов хронической инфекции. После медосмотра врач даёт заключение, что обследуемый практически здоров и письменное разрешение на прививку в индивидуальной карте пациента. Все здоровые граждане подлежат прививкам согласно календарю профилактических прививок, утверждённому МЗ РБ.
Наличие противопоказаний. Перечень противопоказаний к проведению прививок определён в инструктивно-методических документах. Медицинские противопоказания к проведению прививок подразделяются на три группы:
временные - до 1 месяца:
Прививки по эпидпоказаниям могут проводиться на фоне нетяжёлых ОРВИ или ОКИ по решению врача.
- обострение хронических заболеваний. Плановые прививки проводят после достижения полной или максимальной возможной ремиссии, в том числе на фоне поддерживающего лечения (кроме иммуносупрессивного). Очаги хронической инфекции и необходимо санировать.
Прививки по эпидпоказаниям по решению врача могут проводиться в отсутствии ремиссии на фоне активной терапии основного заболевания. Основанием для принятия решения о прививках по эпидпоказаниям является сопоставление риска возникновения инфекционного заболевания и его осложнений, риска обострения хронического заболевания с риском осложнений после вакцинации.
длительные - от 1 месяца до 1 года:
- инфекционные заболевания:
После выздоровления - инфекционные заболевания кожи (пиодермия, пузырчатка, абсцесс, флегмона), для БЦЖ - не ранее, чем через 6 мес;
Не ранее 6 мес после выздоровления: ВГА, менингококковая инфекция, ангина, тяжёлая кишечная инфекция;
Не ранее 12 мес после выздоровления: ВГВ, сепсис новорожденных, гемолитическая болезнь новорожденных;
После выздоровления по заключению фтизиатра - открытая форма туберкулёза.
- аллергические заболевания: прививки возможны через 6 мес после исчезновения клинических симптомов аллергии. При наличии аллергического дерматита прививку можно делать, если как минимум 3 нед нет новых высыпаний.
- другие заболевания: с осторожностью следует подходить к вакцинации лиц с декомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, прогрессирущими заболеваниями печени и почек, тяжёлыми формами эндокринных заболеваний, аутоиммунными заболеваниями.
- контакт с инфекционным больным: вакцинация возможна по окончании срока карантина или максимального инкубационного периода.
- интервал между прививками при использовании составляет 1 мес, так как в процессе иммуногенеза на один антиген организм неспособен ответить на новое антигенное раздражение.
- предшествующее (последующее) введение иммуноглобулина (плазмы или цельной крови) – вакцинация разрешена за 6 нед до или через 3 мес после до введения иммуноглобулина (плазмы).
- период беременности и кормления грудью , за исключением прививок по эпидпоказаниям.
- период адаптации в новом коллективе – 1 мес.
постоянные (абсолютные) - 1 год и более.
Ко всем вакцинам:
Указания в анамнезе на сильную поствакцинальную реакцию (повышение t до 40 0 С и (или) инфильтрат 8см) на предыдущую дозу.
Ко всем живым вакцинам: первичные иммунодефициты, ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, беременность, иммуносупрессивная терапия, лучевая терапия.
К живым противовирусным вакцинам, выращенным на куриных эмбрионах - аллергия на яичный белок, куриное или утиное мясо (живые коревая, паротитная, краснушная, противогриппозная вакцины, тривакцина).
К вакцинам, в качестве консервантов которых использованы антибиотики (обычно аминогликозиды) - анафилактическая реакция на антибиотики в анамнезе или выявленная сенсибилизация к антибиотикам (живые коревая, паротитная, краснушная, противогриппозная вакцины, тривакцина; инактивированные вакцины противм полиомиелитна и ВГА).
К отдельным вакцинам:
- АКДС - прогрессирующие заболевания нервной системы, эпилепсия, афебрильные судороги в анамнезе. В таких случаях используют АДС (АДС-М).
- вакцина против ВГВ - немедленные аллергические реакции на дрожжи.
Решение об установлении (отмене) временного медицинского противопоказания принимает врач. Решение об установлении (продлении, отмене) длительного и постоянного медицинского противопоказания принимает комиссия. При наличии временных или длительных противопоказаний используется индивидуальный график иммунизации. Лица, имеющие постоянные противопоказания, от прививок отстраняются.
Ложные противопоказания к иммунизации. На материалах многочисленных исследований, проводимых в разных странах, показано, что предостережений перед вакцинацией больше, чем противопоказаний. Часто прививки не проводятся необоснованно. Следует помнить, что у лиц с различной патологией инфекционные заболевания протекают тяжело, с серьёзными осложнениями, не редки летальные исходы. Поэтому они должны быть привиты в первую очередь, в стадии ремиссии. При их иммунизации предпочтение следует отдавать препаратам с уменьшенным содержанием антигенов (БЦЖ-М, АДС-М, АД-М).
Общественно-политические. Миграция населения ведёт к трудностям охвата населения прививками и соблюдения календаря, в результате иммунная прослойка снижается.
Соблюдение правил хранения вакцины. Транспортировка и хранение вакцин должны осуществляться с соблюдением требований «холодовой цепи»: от места производства до места введения вакцины должна непрерывно соблюдаться температура +2+8 0 С.
При нарушении условий хранения вакцины теряют свойства: их иммуногенность снижается, а реактогенность повышается. Вакцинация при этом не всегда бывает эффективной, а вероятность развития побочных явлений при вакцинации повышается.
Особо уязвимым звеном является транспортировка. Для транспортировки вакцин необходимо использовать термоконтейнеры. Необходимо также применять меры, исключающие возможность замораживания вакцин и их растворителей.
На практике хранение вакцин - слабое и одно из наименее контролируемых звеньев во всей цепочке проблем, связанных с вакцинацией. Радикальное решение этой проблемы находится в технической плоскости: каждая ампула должна иметь индикатор, навсегда меняющий цвет в ситуации, когда температура окружающей среды превысит +8 0 С. Проще проконтролировать последний этап непосредственно перед вакцинацией. Вакцина должна быть извлечена из холодильника, затем ампулу (флакон) с вакциной отогревают в руках или помещают перед вскрытием в ёмкость с теплой водой (около 40 0 С). На этикетке флакона отмечается дата и время вскрытия. Необходимо строго соблюдать сроки хранения вакцин после вскрытия ампул, забора вакцин из многодозовых флаконов.
Соблюдение техники вакцинации. Вакцинация проводится в специальном кабинете специально обученным медработником. Во избежание падения пациента, в случае возникновения обморочного состояния, прививки проводят в положении лёжа или сидя. Прививку лучше делать утром. После прививки в ЛПУ должно быть обеспечено медицинское наблюдение за вакцинированным в течение 30 минут, с целью оказания медицинской помощи в случае развития немедленных аллергических реакций.
Дозировка и методы введения вакцины определяются в соответствии с инструкцией по её применению. Неассоциированные вакцины вводят отдельными одноразовыми шприцами в разные участки тела. Лучше избегать введения двух вакцин в одну конечность (особенно, если одним из вводимых препаратов является АКДС). В тех случаях, когда приходится делать инъекции в одну конечность, то лучше это делать в бедро (из-за большей мышечной массы). Инъекции должны отстоять друг от друга не менее чем на 3-5 см, чтобы не перекрылись возможные местные реакции.
Медицинская грамотность населения. Вакцинируемые (их родители) должны знать о важности иммунизации для предупреждения риска заболевания, иметь всю информацию о вакцинах, их эффектах и противопоказаниях.
Правильная подготовка к вакцинации и соблюдение поствакцинального режима. Вероятность того, что поствакцинальный период будет неосложнённым максимальна при правильной подготовке к вакцинации и соблюдении поствакцинального режима.
2. На момент прививки вакцинируемый должен быть здоров (нормальная температура, отсутствие жалоб и изменений в поведении (настроение, аппетит, сон). В идеале, а тем более при наличии сомнений, накануне прививки следует сделать общий анализ крови. Нельзя делать прививку в случае имевшего место контакта с инфекционным больным.
Необходимо ограничить все социальные контакты за 2 дня до прививки и в течение 3 дней после неё (посещение многолюдных мест, приглашение гостей и походы в гости). В день прививки необходимо свести к минимуму контакты в условиях поликлиники. Во время пребывания в поликлинике для уменьшения вероятности заражения ОРВИ можно капать в нос каждые 15-20 минут по 2-3 капли в каждую ноздрю одного из солевых растворов (салин, физраствор) или использовать оксолиновую мазь.
Предупреждение инфицирования после вакцинации. После вакцинации необходимо ограничить контакты с больными. Это особо актуально, когда прививки проводятся в детских коллективах. Из этих соображений оптимально проводить вакцинацию в пятницу.
Нельзя делать прививку, если в течение суток перед прививкой у ребёнка не было стула. Наличие запоров увеличивает риск побочных реакций после прививок. При отсутствии естественного опорожнения кишечника накануне прививки необходимо сделать очистительную клизму или поставить глицериновую свечку.
Приём лекарственных препаратов. Приём накануне вакцинации некоторых лекарственных препаратов снижает иммунный ответ. За 2 дня до прививки и в течение 7-10 дней после желательно не использовать антибиотики, сульфаниламиды, кортикостероиды, цитостатики, не проводить рентгенологическое исследование, радиотерапию, исключить плановые операции в течение 40 дней (особенно при использовании живых вакцин).
Для пациентов с отягощённым аллергологическим анамнезом за 2-4 дня и в течение 2-4 дней после вакцинации рекомендуется приём антигистаминных препаратов.
Условия труда и быта. Как минимум за неделю до прививки и неделю после прививки необходим щадящий режим: предупреждать стрессы, переутомление, перегревание, переохлаждение, заболевания, так как это ведёт к формированию иммунодефицитного состояния и нарушает формирование поствакцинального иммунитета.
Питание. Чем меньше нагрузка на кишечник, тем легче переносится прививка. Поэтому за 1-3 дня до прививки, в день прививки и на следующий день необходимо ограничивать объём и концентрацию съедаемой пищи, не употреблять аллергенных продуктов (жирный бульон, яйца, рыба, цитрусовые, шоколад). Не рекомендуется менять рацион и режим питания за неделю до прививки и несколько недель после. Грудничку не вводить прикорм.
Детей не кормить минимум час после прививки. Поить, развлекать, отвлекать. В то же время в рационе вакцинированного должно быть достаточное количество белков и витаминов, особенно в первую неделю после вакцинации. Одевание. Нежелательно делать прививку сильно пропотевшему ребёнку с дефицитом жидкости в организме. Если ребёнок потный, его необходимо переодеть и хорошо напоить.
Прогулки на свежем воздухе. После прививки при нормальной температуре тела, чем больше, тем лучше, сведя к минимуму контакты.
Купание. В день прививки лучше воздержаться от купания ребёнка, затем - в обычном режиме. Если есть повышение температуры, ограничиться гигиеническим протиранием влажными салфетками.
Закаливание. Закаливающие процедуры не делать в день прививки и не начинать в течение недели после прививки.
2.5. Механизмы поствакцинального иммунитета. Молекулами, вызывающими формирование специфической невосприимчивости к инфекционному заболеванию, являются протективные антигены возбудителя, введённые в организм в составе вакцин.
Стадии распределения вакцинного антигена в организме:
^ Присутствие антигена в месте его введения. При введении антигена около 20% его подвергаются процессингу и презентации с помощью местных вспомогательных клеток (клеток Лангерганса, дендритных клеток), которые затем мигрируют в регионарные лимфоузлы, селезёнку, печень. Поступление иммунокомпетентных клеток не зависит от специфичности антигена, они проникают в ткань наряду с другими клетками. Антиген способствует накоплению иммунокомпетентных клеток в месте введения благодаря увеличению кровотока и проницаемости кровеносных сосудов в воспалённой ткани. Также антиген вызывает локальную антигенспецифическую пролиферацию лимфоцитов.
^ Около 80% антигена поступает через лимфатические сосуды в регионарные лимфоузлы, лимфу грудного протока и кровь. В региональных лимфоузлах антиген способствует накоплению иммунокомпетентных клеток благодаря увеличению кровотока и проницаемости кровеносных сосудов. Там происходит интенсивный процесс расщепления антигена, образование пептидов и презентация их лимфоцитам в комплексе с антигенами ГКГС. Для этого в лимфоузлах присутствует большое количество дендритных клеток, во вторичных узелках пролиферируют и созревают В-клетки, а в мозговых тяжах находятся Т-клетки.
^ Фиксация антигена в различных органах (селезёнке, печени), в которых также происходит процесс переработки и презентации антигена.
Элиминация антигена из организма.
| Активная | Пассивная |
| вакцины или анатоксина. Иммунитет образуется через 1–2 недели после введения антигена и сохраняется годами и десятками лет (при кори - пожизненно). Действие активной иммунизации профилактическое Оно начинается через некоторое время после введения вакцины и держится длительный срок. | Возникает после введения в организм иммуноглобулинов и сывороток, содержащих готовые антитела против соответствующих микробов или токсинов, вырабатываемых возбудителями инфекций. Действие пассивной иммунизации экстренное профилактическое и лечебное Ее действие немедленное, но кратковременное, так как эти препараты быстро разрушаются в организме. |
| Вакцинация -это создание в организме человека защиты от возбудителя инфекции, т.е. невосприимчивости к инфекционным заболеваниям путем введения в организм иммунобиологических препаратов, содержащих антигены. |
Однократная вакцинация - для образования иммунитета достаточно проведения одной вакцинации (например, против кори).
Многократная вакцинация – проводится в случае, если для образования иммунитета требуется несколько введений иммунобиологического препарата (например, против дифтерии).
На эффективность вакцинации влияют следующие факторы:
1) свойства вакцин
Чистота препаратов,
Вводимая доза,
Время существования антигена,
Кратность введения препарата,
Наличие протективных антигенов.
2) свойства человеческого организма
Возраст,
Состояние иммунной системы индивидуума,
Генетические особенности,
Наличие синдрома иммунодефицита.
Особенности питания,
Физико-химические факторы внешней среды.
Живые вакцины.
Они состоят из живых, но ослабленных возбудителей инфекции. В качестве возбудителей берутся штаммы вирусов и бактерий.
Например: краснушная вакцина, гриппозная вакцина, полиомиелитная вакцина Сейбина (ОПВ, ЖПС), паротитная, противотуберкулезная вакцины.
| В сухом виде (лиофилизированные вакцины ). Перед введением их необходимо растворить, т.е. восстановить. | Пример: БЦЖ, коревая, паротитная, краснушная | |||||
| Форма выпуска живых вакцин | ||||||
| В жидком виде (в виде раствора) | Пример: ОПВ (оральная полиомиелитная вакцина) | |||||
Убитые вакцины (инактивированные).
Химические вакцины
Они состоят из антигенов, полученных из микроорганизмов различными способами, преимущественно химическими методами. Как правило, химические вакцины не являются гомогенными, так как содержат примесь отдельных органических соединений или комплексы, состоящие из белков, полисахаридов и липидов.
Например : полисахаридные вакцины Менинго А + С, ацеллюлярные коклюшные вакцины, Акт – ХИБ (вакцина против гемофильной инфекции типа b).
Рекомбинантные вакцины .
Это искусственно созданные антигенные компоненты микроорганизмов. При этом ген вирулентного микроорганизма встраивается в геном безвредного микроорганизма, который накапливает и продуцирует антигенные свойства.
Например : вакцина против вирусного гепатита В (Комбитекс или Эувакс В). При ее изготовлении встраивают субъединицу гена вируса в дрожжевые клетки. Затем дрожжи культивируются, и из них выделяется НВsAg. Его очищают от дрожжевых включений. Этот способ приготовления вакцины называется рекомбинантным.
Эта вакцина также содержит консервант и адсорбент в виде гидроокиси алюминия.
Рибосомальные вакцины
Для их получения используют рибосомы, имеющиеся в каждой клетке. Например : бронхиальная и дизентерийная вакцины.
Вакцины
Моновакцины Ассоциированные вакцины
Состав вакцин
1. Антигены – основное действующее начало - представляющие собой лишь небольшую часть бактериальной клетки или вируса и обеспечивающие развитие специфического иммунного ответа. Антигены могут являться белками, гликопротеидами, липополисахаридобелковыми комплексами.
2. Консервант – его назначение состоит в обеспечении стерильности препаратов в тех случаях, когда возникают условия для бактериальной контаминации (появление микротрещин при транспортировке, хранение вскрытой первичной многодозной упаковки). Используют в производстве инактивированных вакцин.
3. Наполнитель – например, глюкоза;
4. Стабилизатор – используют для повышения сроков сохраняемости антигена;
5. Неспецифические примеси (белки субстрата культивирования вирусных вакцин, следовое количество антибиотика и белка сыворотки животных, используемых в ряде случаев при культивировании клеточных культур).
6. Адьювант – неспецифический активатор повышения иммуногенности антигена (усиления иммунного ответа). В качестве адъюванта чаще используют сорбенты-гели (гидрат окиси алюминия и др.)
Примеры комбинированных (ассоциированных) вакцин:
ü пятикомпонентная вакцина «Пентаксим» содержит всего два основных коклюшных антигена и позволяет защитить ребенка сразу от 5 инфекций: коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и гемофильной инфекции типа Ь.
ü четырех компонентная вакцина «Бубо - Кок» позволяет защитить ребенка от коклюша, дифтерии, столбняка и гепатита В.
ü «Тетра - Кок» для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита (инактивированными вирусами).
Для России весьма актуальным является использование комбинированных вакцин. Вакцины Бубо - Кок (АКДС/ВГВ), корь/краснуха/паротит (MMR II, Приорикс, Serum Institute), Пентаксим, а также возможность введения в одном шприце вакцин Инфанрикс (АаКДС) и Хиберикс (Хиб) интересны, прежде всего, тем, что позволяют сократить число инъекций. Еще больше позволит сократить число инъекций регистрация в России вакцин Тетраксим (АаКДС/ИПВ), Инфанрикс-пента (АаКДС/ИПВ/ВГВ), гексавакцин (АаКДС/ИПВ/ВГВ/Хиб).
При приготовлении ряда вакцин невозможно использовать сам возбудитель, поэтому в этих случаях берется его токсин. Выделенный токсин обрабатывают формальдегидом или другим химическим средством в особых температурных условиях. При этом токсин обезвреживается, но его иммунные свойства сохраняются.
Анатоксины вызывают стойкий антитоксический иммунитет, их легко комбинировать и дозировать.
Например: столбнячный, дифтерийный, стафилококковый токсины.
Применяются для экстренной профилактики, а также с лечебной и профилактической целью. Они могут быть противомикробными, противовирусными и антитоксическими.
Бактериофаги, или бактериальные вирусы (от сочетания «бактерия» и гр. phagos – «пожирающий»), представляют собой вирусы, способные внедряться в бактериальную клетку, инфицировать ее, репродуцироваться в ней и вызывать ее разрушение (лизис).
Например: Аллерген туберкулезный очищенный жидкий ППД-Л (туберкулин), применяемый при проведении пробы Манту.
Пути введения вакцин
| Ингаляционный путь | Энтеральный путь | Парентеральный путь |
| Интраназально Формируется как местный так и общий иммунитет. Путь применим для введения одной из разновидностей противо-гриппозной вакцины. | перорально Этот путь применим для введения оральной полиомиелитной вакцины – ОПВ. | Внутрикожно (БЦЖ) Подкожно (вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи) Внутримышечно (АКДС, АДС, вакцина против гепатита В, ИПВ, против ХИБ) |
Поствакцинальные реакции
Вакцинальные реакции
| местные | общие |
| возникающие в месте инъекции: § гиперемия, § болезненность, § уплотнение, § отек. Они классифицируются по диаметру инфильтрата или гиперемии: Слабая реакция – 2 – 5 см. Средняя реакция – 5 – 8 см. Сильная реакция – 8 см и более или наличие лимфангита с лимфаденитом. | затрагивают весь организм в целом:
|
Запомните! В основном поствакцинальные реакции – это нормальная реакция организма на введение чужеродного антигена и в большинстве случаев отражают процесс выработки иммунитета.
Это могут быть:
Аллергические реакции (от сыпи до развития анафилактического шока как проявления немедленной аллергической реакции на какой-либо компонент вакцины);
Энцефалитические реакции судороги, неврологические нарушения;
Воспалительные процессы во внутренних органах (кардиты, нефриты, артриты и т.д.)
Причины:
Нарушение условий хранения вакцины (перегревание в течение длительного времени, переохлаждение и замораживание вакцин, которые нельзя замораживать);
Нарушение техники введения вакцины (особенно актуально для БЦЖ, которая должна вводиться строго внутрикожно);
Нарушение инструкции по введению вакцины (от несоблюдения противопоказаний вплоть до введения пероральной вакцины внутримышечно);
Индивидуальные особенности организма (неожиданно сильная аллергическая реакция на повторное введение вакцины);
Присоединение инфекции - гнойные воспаления в месте инъекции и инфекции, в инкубационном периоде которых проводилась прививка.
Противопоказания к вакцинации.
Все противопоказания делятся на:
Истинные – это настоящие противопоказания, перечисленные в инструкции к вакцинам и в руководящих документах (приказы и рекомендации). Как правило, эти противопоказания вызваны определенными компонентами вакцин.
Например – коклюшный компонент АКДС ни в коем случае нельзя вводить при прогрессирующих неврологических заболеваниях.
Ложные – противопоказания, которые таковыми не являются. Как правило, они возникают в результате желания оградить ребенка от прививок на основании общечеловеческих и общенаучных соображений – «он такой маленький», «он такой болезненный», «раз болеет, значит снижен иммунитет», «раз в семье были реакции, значит и у всех членов семьи реакции будут». С другой стороны, это противопоказания, которые сложились в силу традиций. Например, перинатальная энцефалопатия до сих пор может являться противопоказанием.
Истинные противопоказания могут быть:
Абсолютные – противопоказания, имеющие абсолютную силу. При наличии такого рода противопоказаний – данная прививка не проводится ни при каких условиях!
Относительные – это истинные противопоказания, окончательное решение по которым принимается врачом на основе других факторов – близость эпидемии, степень вероятности контакта с источником инфекции, вероятность того, что пациент сможет быть привит в следующий раз и т.п.
Временные – противопоказание есть в данный момент , однако по прошествии времени оно может быть снято . Например – наличие в настоящий момент острого заболевания (ОРВИ и др.) или обострение хронического заболевания, во время которых прививать не рекомендуется, однако после выздоровления (или наступления ремиссии) прививки ребенку не противопоказаны.
Постоянные - противопоказания, которые с течением времени сняты не будут. Например, первичный иммунодефицит, вызванный глубоким дефектом иммунной системы, аллергическая реакция на компоненты вакцины.
Общие – это противопоказания, общие для всех прививок.
Частные – противопоказания, которые относятся только к определенной прививке или конкретной вакцине, но не относятся ко всем остальным. Например, беременность, которая является противопоказанием к прививкам живыми вакцинами (краснуха, желтая лихорадка), но не инактивированными (грипп, гепатит В).
Профилактика туберкулёза.
Туберкулез - хроническая бактериальная инфекция, первоначально поражающая легкие. В дальнейшем происходит распространения бацилл из альвеол с током крови т лимфы в ближайшие лимфатические узлы, почки, кости, кожу мочевыводящие пути, где и образуются очаги специфического воспаления.
Характеристика вакцины:
В России используют вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, которые представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ - 1, лиофилизированные в 1,5 % глютамината Na; антибиотиков нет. Вакцина Кальметта-Герена.
Форма выпуска: Ампулы темного цвета. В упаковке по 5 ампул. Вакцина БЦЖ по 1 мг. (на 20 прививочных доз). Вакцина БЦЖ по 0,5 мг. (10 прививочных доз). Вакцина БЦЖ-М по 0,5 мг. (20 прививочных доз). Перед употреблением вакцину восстанавливают изотоническим раствором (0,9% раствор натрия хлорида) 2 мл. или 1 мл. (прозрачный, бесцветный, не имеет примеси).
Восстановленная вакцина хранится на манипуляционном столике, на холодовом элементе, сверху прикрыта стерильным темным колпачком или фольгой (она портится на свету). Расходуется вакцина сразу после разведения или в течение 2 -х часов.
Хранение вакцины. В холодильнике при t = не выше + 8 С. Срок годности БЦЖ - 2 г., БЦЖ - М - 1 год.
Метод введения: Вакцина БЦЖ вводится туберкулиновым шприцем. Игла тонкая (№ 0415) с коротким срезом. Вакцину вводят на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча, внутрикожно в объеме 0,1 мл.
На месте введения вакцины образуется папула диаметром 7 – 8 мм. белесоватого цвета в виде лимонной корочки, которая исчезает через 15-20минут.
Нормальная прививочная реакция .
Через 4-6 недель (после ревакцинаций через 2-4 недели) на месте введения развивается: гиперемия- инфильтрат- папула -- везикула - пустула d = 5-8 мм., (в этот момент ребенка необходимо показать врачу!) и корочка, (которая, отпадает самостоятельно) и на месте введения вакцины формируется рубец, в норме d = от 2 мм. до 10 мм. , округлой формы.
Весь процесс длится 2-3 мес. иногда 3-4 мес. и более. А при ревакцинации - 1-1,5 мес.
Иммунитет вырабатывается через 1,5 - 2 мес. после вакцинации и сохраняется 5 лет и более. Показателем иммунитета и его напряженности в организме является - развитие положительной туберкулиновой пробы.
Осложнения (редко):
Подкожный холодный абсцесс (Скрофулодерма). Опухолевидное образование при пальпации безболезненно. В центре определяется флюктуация, бело-желтое содержимое. Может быть самопроизвольное вскрытие и увеличение подмышечных лимфоузлов. Развивается на 1-8 мес. после вакцинации или ревакцинации. Причина: введение вакцины подкожно или введение ее в большей дозировке, диаметр рубца более 10 мм, звездчатой формы.
· Поверхностная язва (гранулематозная). Формируются через 3-4 недели после RV
при инфицировании или введении вакцины человеку, уже инфицированному микобактериями. Характеризуется поверхностным изъявлением верхних слоев собственно кожи. Размер язвы от 10 до 30 мм. в диаметре, края подрыты. Дно покрыто обильным гнойным отделяемым.
· Поствакцинальные лимфадениты . Развиваются на 2-3 месяц после введения
вакцины чаще у детей раннего возраста. Причина – передозировка вакцины. Характеризуется поражением аксиллярных лимфатических узлов (подмышечных), но иногда в процесс могут вовлекаться околоушные и др. лимфоузлы. Кожа над ними не изменена или розовата. Лимфоузлы безболезненны при пальпации. Иногда образуются свищи с гнойным отделяемым. Лимфоузлы в последующем могут кальцинироваться (выявляются рентгенологически).
Келлоидные рубцы . Опухолевидное образование, возвышающееся над уровнем кожи плотной или хрящевой консистенции. В толще келоида хорошо видны капилляры. Формируются через 1-2 мес. после вакцинации, но чаще после RV у девочек при введении вакцины в область плечевого сустава в препубертатном или пубертатном периоде. Диаметр рубца более 10 мм. и напоминает заживленную ожоговую поверхность, выпуклый. Окраска от бледно-розовой до розовой с синюшным оттенком. Может быть зуд с болевым ощущением.
Генерализованная БЦЖ - инфекция (очень редко) развивается на фоне хронической
гранулематозной болезни. Развивается на 5-6 месяц после вакцинации. Поражаются
периферические лимфатические узлы, частые гнойничковые поражения кожи и грибковые
поражения слизистых оболочек. В последующем поражается печень, селезенка, легкие и
др. органы
БЦЖ - оститы . Это поражение костной ткани. Развивается с 4-35 месяц жизни ребенка с хорошо формирующимся или выраженным поствакцинальным знаком.
Поражаются ребра, бедренная, плечевая, пяточная, лучевая, берцовая кости. Наблюдается ограничение подвижности пораженной конечности, появление отечности на фоне хорошего самочувствия ребенка, отсутствия интоксикации и изменений в анализе крови. В дальнейшем может быть локальное повышение температуры без гиперемии - «белая опухоль». Регидность и атрофия мышц конечности, нарастающая болезненность при пальпации и осевой нагрузке, нарушение походки.
Патронажи: первичный на следующий день, повторный - 1, 3, 6, 9, 12 месяцев.
Профилактика гепатита В
Гепатит В – это вирусное заболевание, возбудителем которого является вирус гепатита В. Механизм передачи инфекции - парентеральный. Заражение происходит естественным (половой, вертикальный, бытовой) и искусственным (парентеральным) путями. Вирус присутствует в крови и различных биологических жидкостях - слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др. Контагиозность (заразность) вируса гепатита B превышает контагиозность ВИЧ в 100 раз.
Характеристика вакцин против гепатита В: Для производства вакцин используют рекомбинантную технологию, встраивая субъеденицу гена вируса гепатита В в дрожжевые клетки. После завершения процесса культивирования дрожжей из последних выделяют белок Hbs-Ag, который подвергают тщательной очистке от дрожжевых белков Препарат сорбнрован на гидроксиде аллюминия. Консервант - мертиолят 1:20000. У детей используется половинная доза вакцины, вводимый взрослым.
Способ введения . Вакцину вводят внутримышечно, детям и подросткам: в переднелатеральную область бедра, взрослым: в дельтовидную мьшщу.
Прививочные реакции : вакцина слабореактивна, у части привитых (до (5 %) может развиться гиперемия и уплотнение в месте введения, а также кратковременные нарушения самочувствия, субфебрильная температура. Описаны единичные случаи возникновения аллергических реакций немедленного типа, включая анафилактический шок, артралгии, миалгии, периферическую нейропатию, паралич лицевого нерва.
Противопокащания: повышенная чувствительность к дрожжам и другим компонентам препарата, декомпенсированные формы заболеваний ССС и легких.
Первичный патронаж - на следующий день. Повторный патронаж - на 7
день.
Неврологические реакции
Энцефалит - очень редко, до 10 суток.;
Непрерывный пронзительный крик (визг) в течение нескольких часов, сопровождающийся беспокойством, кратковременным повышением температуры. Причина - подъем внутричерепного давления;
Афебрильные судороги с потерей сознания, иногда в виде "кивков", "клевков", «абсансов, "остановки взора", если раньше их никогда не было и они появились до 7 сут.
Патронажи: первичный на следующий день. Повторный - на7 день.
Примечание.
При проявлении этих реакций или осложнений, введение АКДС вакцины прекращают, вакцинация может быть продолжена АДС - анатоксином.
Если ребенок получил одну дозу АКДС-вакцины и развилась сильная реакция или осложнение, ему через 3 мес. вводят АДС-анатоксин однократно, a R1V через 9-12 мес от V2 вакцинации, вводят АДС - анатоксин.
Если осложнение возникло на 2 дозу АКДС вакцины, вакцинация считается законченной. R1V через 9-12 мес. от V2.вакцинации, вводят АДС - анатоксин.
Если сильная реакция или осложнение развилась на 3 дозу АКДС-вакцины, RVi - АДС- анатоксином через 12-18 мес от V3 вакцинации.
Для вакцинации используется :
Комбинированная вакцина «Тетракок » для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита (инактивированными вирусами), Франция;
Вакцина " Пентаксим" против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и гемофильной инфекции, «СанофиАвентис Пастер», Франция
Вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная жидкая – АКДС, ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ, Россия
Вакцина дифтерийно-столбнячная « Инфанрикс » трехкомпонентная бесклеточная
коклюшная адсорбированная жидкая, «ГлаксоСмитКляйн», Англия
Профилактика полиомиелита.
Полиомиелит - острая вирусная инфекция, поражающая нервную систему (серое вещество спинного мозга). Характеризуется появлением вялых параличей, в основном нижних конечностей.
Характеристика вакцины.
Применяется живая аттенуированная оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) из штаммов Сейбина (ЖВС). Содержит ослабленные штаммы вирусов полиомиелита 3 иммунологических типов I, II, III. и следы стрептомицина и неомицина..
Форма выпуска. ОПВ жидкость красно-оранжевого цвета без осадка и примесей. Выпускается во флаконах по 50, 25, 10 доз.
Хранят при t° - 20 °С (срок годности 2 года), t от +2°С до + 8 °С (срок годности 6 мес). Многократное замораживание и оттаивание вакцины снижает её активность. Вскрытый флакон используют в течение рабочего дня. Если металлическая обкатка флакона была не нарушена, вакцину извлекали с помощью шприца, остатки вакцины храним в холодильнике и расходуем в течение 2-3 -х дней при условии, что на флаконе указали дату и время изъятия первой дозы.
Прививочная доза:
По 2 капли при разливе вакцины 5 мл, = 50 доз. (1 доза = 0,1 мл)
По 4 капли при разливе вакцины 5 мл. - 25 доз; (1 доза вакцины = 0,2 мл.).
По 4 капли при разливе вакцины 2 мл. - 10 доз (1 доза вакцины = 0,2 мл.).
Метод введения . Прививочная доза ОПВ закапывается стерильной пипеткой или капельницей за 1 час до еды, запивать вакцину водой, есть и пить в течение 1 часа после прививки запрещается. Если ребенок срыгнул или вырвал, ему следует дать вторую дозу, если и в этом случае было срыгивание, новую дозу следует дать лишь при следующем визите.
Осложнения
Энцефалитические (судорожные} реакции, возбуждение, сонливость в течение 2-х недель после введения вакцины.
Аллергические реакции (крапивница, отек Квинке до 3-х суток, анафилактический шок до 4-х часов)
Патронажи: первичный на следующий день. Повторный - на 30 день.
Используемые вакцины:
Вакцина "Пентаксим" против дифтерии, столбняка,коклюша, полиомиелита и гемофильной инфекции, «СанофиАвентис Пастер», Франция
Вакцина полиомиелитная пероральная 1, 2, 3 типов; ФГУП «Предприятие по производству бактерийных и вирусных препаратов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова», Россия
Вакцина полиомиелитная инактивированная «Имовакс Полио», «Санофи Пастер», Франция
Профилактика кори.
Корь - острое инфекционное вирусное заболевание с высоким уровнем восприимчивости, которое характеризуется высокой температурой (до 40,5 °C), воспалением слизистых оболочек полости рта и верхних дыхательных путей, конъюнктивитом и характерной пятнисто-папулезной сыпью кожных покровов, общей интоксикацией. Возбудителем кори является РНК-вирус. Путь передачи инфекции - воздушно-капельный.
Характеристика вакцины.
Живая коревая вакцина (ЖКВ) применяется для активной профилактики кори. ЖКВ готовится из вакцинного штамма вируса Ленинград-16 (Л-16), выращенного на культуре клеток эмбрионов японских перепелов. Содержит незначительное количество стрептомицина или неомицина и следы белка сыворотки крупного рогатого скота.
Форма выпуска . Выпускается в ампулах в виде плотно спрессованной не подвижной таблетки Восстановитель прилагается к вакцине. Восстанавливается вакцина в течение 3 мин. Восстановленная вакцина прозрачна, бесцветна или слегка розовата и опалесцирует. Расходуется тотчас после восстановления.
Хранение. t°= +6 (+2) °С. Срок годности 15 месяцев в холодильнике.
v Местная реакция отсутствует, но у некоторых детей может быть гиперемия, отек в течение 3-х сут.
v Общая реакция развивается с 4- 15 день после вакцинации:
Гипертермия до 39°С, интоксикация, фебрильные судороги от 3-х до 5 сут.; катаральные явления (гиперемия зева, кашель, насморк, коньюктивит); бледно-розовая кореподобная сыпь; у детей с аллергическими хроническими заболеваниями может быть астматический приступ, усиление аллергодерматоза, артральгия в течение 3 сут.
Осложнения очень редки:
Аллергические реакции: тромбоцитопеническая пурпура 7-30 сут., отек Квинке до 3 суток. Анафилактический шок.
Иммунитет сохраняется от 18 до 25 лет.
Патронажи: первичный на следующий день. Повторный - на 7 - 10 сутки, 18 день.
Используемые вакцины :
Вакцина коревая культуральная живая сухая, ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ, Россия
Вакцина коревая культуральная живая сухая, ФГУН ГНЦ ВБ «Вектор»
Роспотребнадзора, Россия
Вакцина коревая Рувакс (Франция)
Характеристика вакцины.
ЖКВ готовят из аттенуированного штамма вируса паротита Л-3, выращенного на культуре клеток эмбрионов японских перепелов. Содержит незначительное количество стрептомицина или неомицина и следы белка сыворотки крупного рогатого скота.
Форма выпуска. Выпускается в ампулах в виде плотно спрессованной не подвижной таблетки. Восстановитель прилагается к вакцине. Восстанавливается вакцина в течение 3 мин. Восстановленная вакцина прозрачна, бесцветна или слегка розовата и опалесцирует. Расходуется тотчас после восстановления.
Температура хранения в холодильнике +6 (+2 °С). срок годности 15 мес.
Прививочная доза : 0,5 мл.
Метод введения: подкожно (в 12 мес. средняя треть передней поверхности бедра, в 6 лет – подлопаточная область).
Нормальная прививочная реакция:
Реакция у большинства детей отсутствует, но у некоторых иногда с 4-12 день после вакцинации может быть:
v Местно гиперемия и отек кожи в течение 1-3 сут.
v Общая реакция:
Гипертермия до 37,5 °С, катаральные явления со стороны носоглотки: гиперемия зева, покашливание, ринит в течение 1-3 суток, в редких случаях могут быть боли в животе (2-3 дня), незначительное увеличение околоушных слюнных желез (чаще безболезненное и одностороннее); токсическая реакция с гипертермией, выраженной интоксикацией и фебрильными судорогами на 8-14 сут. Ребенок не заразен для окружающих.
Осложнения:
Аллергические реакции - отек Квинке, анафилактический шок.
Серозный менингит с 5-21 день или 10-30 сут. после прививки.
Сроки развития клиники вакцинального процесса с 4-18 сут.
Используемые вакцины:
Вакцина паротитная культуральная живая сухая, ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ, Россия
Вакцина паротитно-коревая культурная живая, сухая, Россия.
Профилактика краснухи.
Краснуха - острое вирусное заболевание, распространяющееся воздушно-капельным путем и характеризующееся повышением температуры, слабо выраженным кашлем, насморком, увеличением и болезненностью лимфатических узлов, появлением на коже сыпи.
Характеристика вакцины.
Краснушная вакцина лиофилизированная, живая, аттенуированная. Вирус выращен на культуре диплоидных клеток человека. Содержит следы аминогликозидов. Вакцина MMR II содержит следы яичного белка.
Форма выпуска : Вакцина выпускается в виде моновакцины, тривакцины. Вакцины выпускаются в сухом виде. Восстановитель прилагается. Восстановленная вакцина хранению не подлежит.
Нормальная прививочная реакция:
v Местно гиперемия, отек кожи инфильтрат, сопровождающийся болезненностью в течение 1 -3 сут.
v Общая реакция:
Гипертермия, головная боль, кашель, насморк, тошнота, увеличение преимущественно затылочных и заднешейных лимфаузлов,
Осложнения:
Артрит в основном коленных и лучезапястных суставов (чаще при введении вакцины в постпубертатном периоде) до 42 сут.
Тромбоцитопеническая пурпура на 7- 30 сут.
Полиневрит на 5-30 сут.
Вакцинация беременных категорически запрещена.
Патронажи: первичный на следующий день. Повторный – на 7 – е сутки.
Используемые вакцины:
Вакцина против краснухи живая аттенуированная, Серум Инститьют оф Индия,
Вакцина против краснухи «Рудивакс» живая аттенуированная, «Санофи Пастер», Франция.
В настоящее время в основном используют ассоциированные вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи.
Вакцина «Приорикс» против кори, паротита, краснухи живая культуральная «ГлаксоСмитКляйн», Бельгия
Вакцина против кори, паротита, краснухи живая культуральная M-M-Р II, «Мерк, Шарп, Доум» США.
Цели постановки пробы
- выявление инфицированных туберкулезом детей;
- выявления заболевших детей;
- формирование контактных детей для проведения ревакцинации против туберкулеза.
Приготовить:
туберкулиновый шприц, длинную и короткую (внутрикожную иглу), ампулу с туберкулином, флакон с 70% спиртом, пинцет стерильный, стерильный лоток, стерильные ватные и марлевые шариками, мензурку, емкость с 5%хлорамином (для сброса)
Техника выполнения: проба выполняется строго внутрикожно!
1. Обработать руки гигиеническим уровнем, надеть перчатки, обработать перчатки.
2. Вскрыть упаковку туберкулинового шприца.
3. Надеть иглу и зафиксировать ее на канюле, положить собранный шприц в упаковку.
4. Протереть шейку ампулы стерильным ватным шариком, смоченным в 70% спирте.
5. Надрезать шейку ампулы пилкой, обработать надрез на ампуле ватным шариком, смоченным в 70% спирте.
6. Надломить ампулу сухим ватным шариком, шарик с верхушкой ампулы сбросить в дезинфицирующий раствор.
7. Поставить ампулу в мензурку, накрыв срез марлевым шариком.
8. Набрать в шприц из ампулы 0,2 мл препарата.
9. Ампулу с остаточным количеством туберкулина возвратить в мензурку, прикрыв стерильным марлевым шариком.
10. Выпустить воздух из шприца до 0,1 мл в стерильный марлевый шарик.
11. Сбросить шарик в дезинфицирующий раствор.
12. Обработать кожу средней трети внутренней поверхности предплечья ватным шариком, смоченным в 70% спирте, дать коже высохнуть.
13.Сбросить шарик в дезинфицирующий раствор.
АЛЛЕРГИЯ И АНАФИЛАКСИЯ.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОПРОФИЛАКТИКА И ИММУНОТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ.
Вопросы по теме:
1. Иммунопрофилактика и иммунотерапия инфекционных болезней.
2. Аллергия. Реакции ГНТ и ГЗТ.
Попытки предупредить тяжелое течение смертельно опасной болезни, вызвав легкую форму заболевания, делались на протяжении столетий в разных странах мира.
Научное обоснование и практическое внедрение иммунопрофилактики впервые дал Л. Пастер, который создал принципы применения ослабленных (аттенуированных) микроорганизмов и приготовил препараты (вакцины) для предупреждения некоторых инфекционных заболевании человека и животных.
Прошло более ста лет и в настоящее время искусственное создание иммунитета -основа борьбы с инфекционными заболеваниями.
Иммунизация - введение препаратов для создания искусственного активного иммунитета - проводится в определенные годы на протяжении всей жизни человека. В первые же дни после рождения ребенок получает вакцину БЦЖ против туберкулеза. На 1-м году жизни ему делают прививки, чтобы предупредить заболевания дифтерией, коклюшем и столбняком, вакцинируют против полиомиелита, кори и пр. Таким образом проводят специфическую профилактику инфекционных болезней, для которой используют вакцины.
Вакцины - препараты для активной иммунизации могут быть:
1. Корпускулярные (из микробных клеток) - живые и убитые.
2. Химические (антигены и антигенные фракции).
3. Анатоксины.
Живые аттенуированные вакцины готовят из живых микроорганизмов, вирулентность которых ослаблена (от лат. attenuer - ослаблять, смягчать), а иммуногенные свойства (способность вызывать невосприимчивость) сохранены.
Для получения таких микроорганизмов существуют разные способы:
1) выращивание на питательных средах, неблагоприятных для роста и размножения возбудителя; при действии физических и химических факторов (так была получена вакцина БЦЖ для профилактики туберкулеза); 2) пассирование возбудителя через организм животного, мало восприимчивого к воспроизводимой инфекции (так Л. Пастер получил вакцину против бешенства); 3) отбор естественных культур микроорганизмов, маловирулентных для человека (так получена вакцина против чумы) и др.
Живые вакцины создают напряженный иммунитет, так как вызывают процесс, сходный с естественным инфекционным, только слабо выраженный, почти без клинических проявлений. При этом приводится в действие весь механизм иммуногенеза - создается невосприимчивость.
Убитые вакцины - культуры микроорганизмов, инактивированные действием высокой температуры, химических веществ (фенол, формалин, спирт, ацетон), УФ-лучей и др. При этом подбирают такие факторы воздействия, которыеполностью сохраняют иммуногенные свойства микробных клеток.
Химические вакцины - отдельные компоненты микробной клетки (антигены), полученные путем специальной обработки микробной взвеси.
Химические вакцины обычно быстро всасываются после введения в организм, что не позволяет достичь нужного иммуногенного раздражения, поэтому к вакцинам добавляют вещества, удлиняющие время всасывания: гидроксидалюминия, алюминиево-калиевые квасцы, минеральные масла и др. Это называют созданием «депо».
Химические вакцины применяют для профилактики брюшного тифа, менингита и др.
Анатоксины (от лат. ana - обратно) - это экзотоксины бактерий, обезвреженные воздействием формалина (0,3-0,4%) и выдерживанием при температуре 37 °С в течение 3-4 нед. При этом происходит потеря токсических свойств, но сохранение иммуногенных.
В настоящее время получены и применяются анатоксины из токсинов возбудителей дифтерии, столбняка и др.
Анатоксины очищают от примесей питательных сред (балластные белки) и сорбируют на веществах, которые всасываются медленно из места введения.
По количеству антигенов, входящих в состав вакцины, различают: моновакцины (из одного вида антигенов), дивакцины (из двух антигенов), тривакцины (из трех антигенов) и т. д.
Ассоциированные вакцины готовят из антигенов различных бактерий и анатоксинов. Например, ассоциированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС) содержит убитые коклюшные микробы и анатоксины: дифтерийный и столбнячный.
Вакцины вводят внутримышечно, подкожно, накожно, внутрикожно, через рот. Иммунизируют либо однократно, либо двукратно и трехкратно с интервалами в 1-2 нед и больше. Кратность введения, интервалы между вакцинациями зависят от характера вакцины - для каждой разработаны схемы введения.
После введения вакцины могут возникнуть общие и местные реакции. К общим относятся повышение температуры (до 39 °С), головная боль, недомогание. Эти явления обычно проходят через 2--3 дня. Местные peакции - краснота и инфильтрат на месте введения вакцины могут появиться через 1-2 дня после прививки. При накожном введении вакцины (против туляремии, БЦЖ и др.) появление местной реакции свидетельствует об эффективности прививки.
Существуют противопоказания для вакцинации: лихорадочное состояние, острые инфекционные заболевания, аллергия и др. Не прививают также женщин во второй половине беременности.
Вакцины и анатоксины готовят на предприятиях по производству бактерийных препаратов. Для их изготовления необходимы большие количества микробной взвеси (биомасса) или материала, содержащего вирусы.
Готовые препараты разливают в ампулы или флаконы и большей частью высушивают. Сухие препараты дольше сохраняют активность и другие свойства.
Некоторые вакцины, например полиомиелита, выпускают в виде таблеток или драже.
На каждую ампулу, флакон и коробку с препаратами наклеивают этикетки с указанием названия препарата, его объема, срока годности, номера серии и контрольного номера.
В каждую коробку кладут наставление по применению.
Хранят препараты в основном при температуре 4 °С. Нельзя подвергать препараты замораживанию и оттаиванию, действию высокой температуры. При транспортировке соблюдают особые условия. Нельзя применять препараты, которые имеют трещины на ампулах и измененный внешний вид.
Особый вид вакцин - аутовакцины . Их готовят в бактериологических лабораториях из микробов, выделенных от больного. Применяют аутовакцину для лечения только данного больного. Чаще всего используют аутовакцины для лечения хронически протекающих инфекций (стафилококковых и др.). Вводят аутовакцину многократно, малыми дозами по разработанной для каждой вакцины схеме. Аутовакцины стимулируют защитные силы организма, чем способствуют выздоровлению.
Сывороточные препараты применяют для создания искусственного пассивного иммунитета. К ним относят специфические иммунные сыворотки и иммуноглобулины.
Эти препараты содержат готовые антитела. Их получают из крови доноров - специально проиммунизированных людей или животных (против кори, гриппа, столбняка). Кроме того, используют сыворотку переболевших и даже здоровых людей, если в ней содержится достаточное количество антител. В качестве сырья для приготовления иммунных препаратов используют также плацентарную и абортную кровь.
Имеются антибактериальные и антитоксические сыворотки. Первые имеют более ограниченное применение. Антитоксические сыворотки применяют для лечения дифтерии, столбняка, ботулизма и др. Эти сыворотки выпускают с определенным содержанием антитоксина, которое измеряют в международных единицах (ME). Иммунные сывороточные препараты получают из крови животных, главным образом лошадей, многократно иммунизированных. По окончании иммунизации определяют уровень антител в крови и делают кровопускание. Полученную сыворотку консервируют, контролируют ее стерильность, активность и физические свойства.
Препараты, полученные из крови лошадей, содержат чужеродные для человека белки, которые при повторном введении могут вызвать аллергические реакции: сывороточную болезнь и анафилактический шок. Для предупреждения осложнений сывороточные препараты следует вводить с предосторожностями (по Безредке). Для освобождения сывороток животных от балластных белков и концентрации антител применяют различные методы, основным из которых является метод «Диаферм-3», разработанный в нашей стране и включающий ферментативный гидролиз балластных белков.
Кроме того, для концентрации антител в меньшем объеме препарата разработаны методы выделения из сыворотки крови гамма-глобулинов, содержащих антитела. Такие препараты называют иммуноглобулинами . Их готовятиз сыворотки человека (гомологичные) и животпых (гетерологичные).
Эффективность иммуноглобулинов гораздо выше эффективности иммунных сывороток, а осложнений наблюдается несоизмеримо меньше. В настоящее время иммуноглобулины применяют гораздо более широко, чем сыворотки.
В нашей стране иммуноглобулины используют для профилактики кори, гепатита, краснухи и др. Профилактическое введение иммуноглобулинов проводят при подозрении на заражение или при заражении. Целесообразно вводить эти препараты в первые дни после заражения (начало инкубационного периода), пока патологическийпроцесс еще не развился При лечебном применении препарата раннее его введение дает больший эффект.
Сыворотки и иммуноглобулины вводят внутримышечно и внутривенно.
Своевременное и правильное использование сывороточных препаратов позволяет снизить заболеваемость многими инфекциями.
Иммунопрофилактика – это использование иммунологических закономерностей для создания искусственного приобретенного иммунитета (активного или пассивного).
Для иммунопрофилактики используют:
1) антительные препараты (вакцины, анатоксины), при введении которых у человека формируется искусственный активный иммунитет;
2) антительные препараты (иммунные сыворотки), с помощью которых создается искусственный пассивный иммунитет.
Вакцинами называют антигенные препараты, полученные из возбудителей или их структурных аналогов, которые используют для создания искусственного активного приобретенного иммунитета.
По способу приготовления различают:
Живые вакцины – препараты, в которых действующим началом являются ослабленные тем или иным способом, потерявшие вирулентность, но сохранившие специфическую антигенность. Аттенуация (ослабление) возможна путем длительного воздействия на штамм химических или физических факторов или же длительные пассажи через организм невосприимчивых животных. В качестве живых вакцин можно использовать дивергентные штаммы, т.е. непатогенные для человека микробы, имеющие общие протективные антигены с патогенными для человека возбудителями инфекционных болезней, например, вакцина против натуральной оспы человека, в которой используется непатогенный для человека вирус оспы коров, БЦЖ –вакцина, в которой используются родственные в антигеном отношении микобактерии бычьего типа.
В последние годы успешно решается проблема получения живых вакцин генно-инженерным способом. Принцип получения сводится к созданию непатогенны для человека безопасных рекомбинантных штаммов. Такие вакцины называют векторными. В качестве векторов для создания рекомбинантных штаммов чаще используют вирус осповакцины, непатогенные штаммы сальмонелл и др. микробы.
Инактивированные (убитые) вакцины - убитые химическим или физическим методом культуры патогенных бактерий или вирусов. Для инактивации бактерий и вирусов применяют формальдегид, спирт, фенол или температурное воздействие, ультрафиолетовое облучение, ионизирующую радиацию.
Молекулярные вакцины (молекулярная вакцина против гепатита В, полученная из антигена вируса, продуцируемого рекомбинантным штаммом дрожжей.
Анатоксины. В основе патогенеза многих заболеваний (дифтерия, столбняк, ботулизм, газовая гангрена) лежит действие на организм специфических ядовитых продуктов, выделяемых возбудителями этих заболеваний (экзотоксины). После добавления небольших количеств формалина и выдерживания в течение нескольких дней при 37-40 0 С токсины полностью теряют токсичность, но сохраняют антигенные свойства. Полученные таким образом из токсинов препараты были названы анатоксинами. Анатоксины, предназначенные для иммунизации людей, готовят в виде очищенных, концентрированных препаратов, адсорбированных на гидрате окиси алюминия.
Синтетические вакцины . Молекулы антигенов обладают низкой иммуногенностью из-за относительно низкой молекулярной массы антигенов. В связи с этим ведутся поиски повышения иммуногенности молекулярных антигенов путем искусственного укрупнения их молекул за счет химической или физико-химической связи («сшивки») антигена с полимерными крупномолекулярными безвредными для организма носителями (типа поливинилпирролидона), который бы играл роль помощника.
Адьюванты применяют для усиления иммуногенности вакцин. В качестве адъювантов используют минеральные сорбенты (гели гидрата окиси и фосфата аммония). Все адъюванты являются чужеродными для организма веществами, имеют различный химический состав. Механизм действия адъювантов сложный. Они действуют как на антиген, так и на организм. Действие на антиген сводится к укрупнению его молекулы. Кроме того, адъюванты вызывают на месте инъекции воспалительную реакцию с образованием фиброзной капсулы, в результате чего антиген длительно сохраняется, депонируется на месте инъекции. Адъюванты также активируют пролиферацию клеток Т-, В-, А-систем иммунитета и усиливают синтез защитных белков организма. Адъюванты усиливают иммуногенность антигенов в несколько раз.
Ассоциированные вакцины используют с целью сокращения числа вакцин и числа инъекций при проведении массовой вакцинопрофилактики, которые включают несколько разнородных антигенов и позволяют проводить иммунизацию против нескольких инфекций одновременно. В состав ассоциированных препаратов могут входить как инактивированные, так и живые вакцины. Если в препарат входят однородные антигены, такую ассоциированную вакцину называют поливакциной (живая полиомиелитная вакцина или полианатоксин против столбняка, газовой гангрены, ботулизма).Комбинированные вакцины – препараты, состоящие из нескольких разнородных антигенов (АКДС-вакцина).
Для вакцинопрофилактики в настоящее время применяется примерно 40 вакцин, половина из которых – живые. Показаниями к вакцинации являются наличие или угроза распространения инфекционных заболеваний, а также возникновение эпидемий среди населения. Общими противопоказаниями к вакцинации являются:
Острые инфекционные и неинфекционные заболевания;
Аллергические состояния;
Заболевания ЦНС;
Хронические заболевания паренхиматозных органов (печени, почек);
Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
Выраженные иммунодефициты;
Наличие злокачественных новообразований.
Поствакцинальные реакции в виде кратковременного повышения температуры, местных проявлений (гиперемия, отек на месте инъекции). В каждой стране, в том числе и в России, действует календарь прививок. В календаре указывается какими вакцинами и по какой временной схеме должен быть привит каждый человек в детском возрасте и во взрослом периоде. Так, в детском возрасте (до 10 лет) каждый человек должен быть привит против туберкулеза, кори, полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, гепатита В, а в эндемичных районах – потив особо опасных заболеваний и природно-очаговых инфекциях.
В вакцинопрофилактике применяется несколько способов введения вакцин, применение которых позволяет в короткие сроки вакцинировать большое число людей. К ним относятся безыгольная инъекция, пероральный и аэрозольный способы введения вакцин.
Бактериофаги созданы на основе вирусов, поражающих бактерии. Находят применение в диагностике, профилактике и терапии многих бактериальных инфекций (брюшной тиф, дизентерия, холера).
Пробиотики содержат культуру живых непатогенных бактерий-представителей нормальной микрофлоры кишечника человека и предназначены для коррекции, т.е. нормализации, качественного и количественного состава микрофлоры человека в случае их нарушения, т.е. при дисбактериозах. Пробиотики применяют как с профилактической, так и лечебной целью при дисбактериозах различной этиологии. К наиболее распространенным пробиотикам относятся «Колибактерин», «Бифидумбактерин», «Лактобактерин», «Бификол», «Субтилин», в состав которых входят соответственно кишечная палочка, бифидобактерии, лактобактерии, споры. В настоящее время широкое применение нашли пробиотики в виде молочнокислых продуктов: «Био-кефир», кефир «Бифидокс». Учитывая, что пробиотики содержат живые микробные клетки, они должны храниться в щадящих условиях. Пробиотики назначают перорально длительными курсами (от 1 до 6 месяцев) по 2-3 раза в день в сочетании с др. методами лечения.
Анатоксины – это антигенные препараты, полученные из экзотоксинов при их стерилизационной обработке. При этом анатоксин лишен токсичности исходного экзотоксина, но сохраняет его антигенные свойства. При введении анатоксинов формируется антитоксический иммунитет, так как они индуцируют синтез антитоксических антител – антитоксинов.
Пассивная иммунопрофилактика проводится как экстренная профилактика контактным лицам, когда необходимо быстро создать пассивный искусственный иммунитет. Проводится готовыми антительные препаратами – антимикробными и антитоксическими иммунными сыворотками.