Одной из самых сложных областей познавательной деятельности является диагностический процесс, в котором очень тесно и многопланово переплетаются объективное и субъективное, достоверное и вероятностное.
Методология диагноза - это совокупность познавательных средств, методов, приемов, используемых в распознавании болезней. Одним из разделов методологии является логика - наука о законах мышления и его формах. Логика изучает ход рассуждений, умозаключений. Логическая деятельность мышления осуществляется в таких формах как понятие, суждение, умозаключение, индукция, дедукция, анализ, синтез и т. п., а также в создании идей, гипотез. Врач должен иметь представление о различных формах мышления, а также различать навыки и умения. Навыками называют те ассоциации, которые составляют стереотип, максимально точно и быстро воспроизводятся и требуют наименьших затрат нервной энергии, тогда как умение - это уже применение знаний и навыков в данных конкретных условиях.
Понятие - это мысль о признаках предметов; с помощью понятий выделяются и закрепляются в словах (терминах) сходные и существенные признаки различных явлений и предметов. К категории клинических понятий относятся симптом, симптомокомплекс, синдром.
Суждение - это форма мысли, в которой утверждается или отрицается что либо относительно предметов и явлений, их свойств, связей и отношений. Суждение о происхождении" любого заболевания требует знания не только главного причинного фактора, но и многих условий жизни, а также наследственности.
Умозаключение - это форма мышления, в результате которой из одного или нескольких известных понятий и суждений получается новое суждение, содержащее новое знание. Одним из видов умозаключений является аналогия - умозаключение о сходстве двух предметов на основании сходства отдельных признаков этих предметов. Умозаключение по аналогии в классической логике является выводом о принадлежности данному предмету определенного признака, основанным на его сходстве в существенных признаках с другим единичным предметом. Сущность умозаключения по аналогии в диагностике состоит в сравнении сходства и отличия симптомов у конкретного больного с симптомами известных болезней. Диагностика по аналогии имеет большое значение при распознавании инфекционных заболеваний во время эпидемий. Степень вероятности умозаключения по аналогии зависит от существенности и количества сходных признаков. Опасным в этом методе является отсутствие постоянного плана систематического всестороннего обследования больного, поскольку врач в ряде случаев обследует больного не в строго определенном порядке, а в зависимости от ведущей жалобы или симптома. В то же время метод аналогии является сравнительно простым и часто применяемым методом в распознавании болезней. В клинической медицине этот метод применяется почти всегда, особенно в начале диагностического процесса, но он отличается ограниченностью, не требует установления всесторонних связей симптомов, выявления их патогенеза.
Важное место в диагностике занимает такой логический прием, как сравнение , с помощью которого устанавливается сходство или различие предметов или процессов. Нетрудно заметить, что последовательное проведение сравнения конкретного заболевания с абстрактной клинической картиной дает возможность провести дифференциальную диагностику и составляет ее практическую сущность. Распознавание болезни по сути всегда дифференциальная диагностика, ибо простое сравнение двух картин болезни - абстрактной, типичной, содержащейся в памяти врача, и конкретной - у обследуемого больного, и является дифференциальной диагностикой.
Методы сравнения и аналогии основаны на обнаружении наибольшего сходства и наименьшего различия симптомов. В познавательной диагностической работе врач встречается и с такими понятиями как сущность, явление, необходимость, случайность, узнавание, распознавание и др.
Сущность - это внутренняя сторона предмета или процесса, явление же характеризует внешнюю сторону предмета или процесса.
Необходимость - это то, что имеет причину в самом себе и закономерно вытекает из самой сущности.
Случайность - это то, что имеет основание и причину в другом, что вытекает из внешних или пробочных связей и ввиду этого может быть или не быть, может произойти так, но может и по-другому. Необходимость и случайность с изменением условий переходят друг в друга, случайность одновременно является формой проявления необходимости и дополнением к ней.
Предварительным условием всякого познавательного процесса, в том числе и диагностического, является узнавание и распознавание изучаемых и смежных, а также и сходных с ними явлений и их сторон в самых различных вариантах. Акт узнавания ограничивается лишь фиксацией и основанием целостного образа объекта, предмета, явления, его общего вида по одному или нескольким признакам. Узнавание связано с конкретно-чувственной деятельностью, является проявлением памяти, сопоставимое с процессом обозначения, и доступно не только человеку, но и высшим животным. Таким образом, узнавание ограничивается воспроизведением целостного образа объекта, однако без проникновения в его внутреннюю сущность. Акт распознавания более сложный процесс, требующий проникновения в скрытую внутреннюю сущность явления, предмета, объекта, установления на основе ограниченного количества внешних признаков специфической структуры, содержания, причины и динамики данного явления. Распознавание сопоставимо с процессом установления, раскрытия значения объекта с учетом его внутренних и внешних связей и отношений.
Акты узнавания и распознавания в практической жизни не проявляются изолированно- они сочетаются, дополняя друг друга. При постановке диагноза по аналогии в первую очередь прибегают к простому методу узнавания и в исследуемой симптоматике болезни узнают признаки уже ранее известного абстрактного заболевания. При проведении дифференциального диагноза и особенно индивидуального диагноза (т. е. диагноза больного) врач использует уже и метод распознавания, поскольку требуется более углубленное проникновение в сущность болезни, требуется выяснить взаимоотношения между отдельными симптомами, познать личность больного.
Таким образом, в диагностике можно выделить два вида процесса познания, из которых первый - наиболее простой и распространенный, основывается на аналогии и узнавании, когда врач узнает то, что ему уже известно, и второй - более сложный, основывающийся на акте распознавания, когда происходит познание нового сочетания элементов, то есть познается индивидуальность больного.
Еще более сложными методами в гносеологическом процессе являются индукция и дедукция. Индукция (латин. inductio - наведение) - это метод исследования, заключающийся в движении мысли от изучения частного к формулированию общих положений, то есть, умозаключения, идущее от частных положений к общим, от отдельных фактов - к их обобщениям. Иными словами, диагностическое мышление в случае индукции движется от отдельных симптомов к их последующему обобщению и установлению формы заболевания, диагноза. Индуктивный метод основывается на первичном гипотетическом обобщении и последующей проверке заключения по наблюдаемым фактам. Вывод, полученный индуктивным путем, всегда неполный. Выводы, полученные с помощью индукции, можно проверить на практике дедуктивным путем, дедуцированием.
Дедукция (латин. deductio - выведение)-это умозаключение, движущееся, в отличие от индукции, от знания большей степени общности к знанию меньшей степени общности, от совершенного обобщения к отдельным фактам, к частностям, от общих положений к частным случаям. Если к методу дедукции прибегают в диагностике, то врачебное мышление движется от предполагаемого диагноза заболевания к отдельным симптомам, выражающимся при этом заболевании и характерных для него. Большое значение дедуктивных умозаключений в диагностике состоит в том, что с их помощью выявляются ранее незамеченные симптомы, создается возможность прогнозировать появление новых симптомов, характерных для данного заболевания, то есть, с помощью дедуктивного метода можно проверить правильность диагностических версий в процессе дальнейшего наблюдения за больным.
В диагностической практике врач должен обращаться и к индукции, и к дедукции, подвергать индуктивные обобщения дедуктивной проверке. Использование только индукции или дедукции может привести к диагностическим ошибкам. Индукция и дедукция тесно связаны между собой и нет ни «чистой» индукции, ни «чистой» дедукции, но в различных случаях и на различных этапах гносеологического процесса, то одно, то другое умозаключение имеет преимущественное значение.
Из трех разделов диагностики - семиологии, методики исследований и врачебной логики - последний раздел является наиболее важным, ибо семиология и врачебная техника имеют подчиненное значение. Каждый врач по природе своей деятельности является диалектиком. В патологии нет непознаваемого, а есть только еще непознанное, которое будет познано по мере развития медицинской науки. Жизнь неопровержимо свидетельствует, что по мере расширения клинических знаний все время открываются новые факты, новые сведения о закономерности развития патологических процессов.
Существует несколько форм логики: формальная, диалектическая и математическая логика. Формальная логика - это наука, изучающая формы мысли - понятия, суждения, умозаключения, доказательства. Основная задача формальной логики - это сформулировать законы и принципы, соблюдение которых является необходимым условием достижения истинных заключений в процессе получения выводного знания. Начало формальной логики было положено трудами Аристотеля. Врачебному мышлению, как и всякому другому, присущи универсальные логические характеристики, законы логики. Диагностику следует рассматривать как своеобразную, специфическую форму познания, в которой одновременно проявляются и ее общие закономерности.
Когда оценивают логичность рассуждений врача, то имеют прежде всего в виду формально-логическую связанность его мышления, то есть формальную логику. Однако было бы неправильным логический механизм врачебного мышления сводить лишь к наличию формально-логических связей между мыслями, в частности между понятиями и суждениями.
Диалектическая логика , являясь высшей по сравнению с формальной, изучает понятия, суждения и умозаключения в их динамике и взаимосвязи, исследуя их гносеологический аспект. Основными принципами диалектической логики являются следующие: объективность и всесторонность исследования, изучение предмета в развитии, раскрытие противоречий в самой сущности предметов, единство количественного и качественного анализа и др.
Диагностический процесс - это исторически развивающийся процесс. Исследование больного ведется на всем протяжении его пребывания под наблюдением врача в клинике или амбулаторных условиях. Диагноз не может быть законченным, так как заболевание является не состоянием, а процессом. Диагноз не есть однократный, временно ограниченный акт познания. Диагноз динамичен: он развивается вместе с развитием болезненного процесса, с ходом и течением заболевания.
Диагноз никогда не кончается, пока у больного продолжается патологический процесс, диагноз всегда динамичен, в нем отражается развитие болезни. Врач должен уметь в динамике патологического процесса правильно сочетать данные собственного и инструментального исследования с результатами лабораторных анализов, памятуя, что они изменяются по ходу болезни. Диагноз правильный сегодня уже через несколько недель и даже дней, а подчас и часов может стать неверным или неполным. И диагноз болезни, и диагноз больного не являются застывшей формулой, а изменяются вместе с развитием болезни. Диагноз индивидуален не только по отношению к больному, но и по отношению к врачу.
В диагностическом процессе нельзя искусственно расчленять формальную логику и диалектическую, ибо на любом этапе распознавания врач мыслит и формальнологически и диалектически. Особой врачебной логики или особой клинической гносеологии нет. У всех наук логика одна, она универсальна, хотя и проявляется несколько по-разному, ибо приобретает некоторое своеобразие того материала и тех целей, с которыми имеет дело исследователь.
Мышление - активный процесс отражения объективного мира в понятиях, суждениях, теориях и т. п., связанный с решением тех или иных задач, с обобщением и способами опосредованного познания действительности; высший продукт особым образом организованной материи мозга. Под клиническим мышлением понимается специфическая умственная деятельность практического врача, обеспечивающая наиболее эффективное использование данных теории и личного опыта для решения диагностических и терапевтических задач относительно конкретного больного. Наиболее важной чертой клинического мышления является способность к умственному воспроизведению синтетической и динамической внутренней картины болезни. Специфичность клинического мышления определяется тремя особенностями: а) тем, что объектом познания является человек - существо чрезвычайной сложности, б) специфичностью врачебных задач, в частности, необходимости установления психологического контакта с больным, изучения его как личности в диагностических и терапевтических планах и в) построение плана лечения. При этом следует учитывать, что врач вынужден нередко действовать в условиях недостаточной информации и значительного эмоционального напряжения, усиливающегося чувством постоянной ответственности.
Исходным, побудительным моментом для клинического мышления и диагностики выступают симптомы болезни. Клиническое мышление предусматривает творческий подход врача к каждому конкретному больному, умение мобилизовать для решения определенной задачи все знания и опыт, быть способным вовремя изменить направленность рассуждений, соблюдать объективность и решительность мышления, уметь действовать даже в условиях неполной информации.
В клинической деятельности много догадок, так называемых гипотез, поэтому врач обязан постоянно обдумывать и размышлять, учитывая не только бесспорные, но и трудно объяснимые явления. Гипотеза -это одна из форм познавательного процесса. В диагностике гипотезы имеют очень большое значение. По логической форме гипотеза является выводом умозаключения, в котором часть посылок, или хотя бы одна, неизвестна или вероятна. Врач пользуется гипотезой тогда, когда не располагает достаточными фактами для точного установления диагноза заболевания, но предполагает о его наличии. В этих случаях у больных обычно отсутствуют специфические симптомы и характерные синдромы, и врачу приходится следовать по пути вероятного, предположительного диагноза. Основываясь на выявленных симптомах, Врач строит первоначальную гипотезу (версию) заболевания. Уже при выявлении жалоб и анамнеза появляется первоначальная гипотеза, причем на этой стадии обследования врач должен свободно переходить от одной гипотезы к другой, стремясь наиболее целесообразно построить исследование. Предварительный диагноз почти всегда является более или менее вероятной гипотезой. Гипотезы важны и потому, что в ходе продолжающегося обследования больного они способствуют выявлению других новых фактов, которые могут иногда оказаться даже более важными, чем обнаруженные раньше, а также побуждают к проверке имеющихся симптомов и проведению дополнительных клинических и лабораторных исследований.
Рабочая гипотеза является первоначальным предположением, облегчающим процесс логического мышления, помогающим систематизировать и оценивать факты, но не имеющая назначения обязательного последующего превращения в достоверное знание. Каждая новая рабочая гипотеза требует новых симптомов, поэтому создание новой рабочей гипотезы требует поисков дополнительных, еще неизвестных, признаков что способствует всестороннему изучению больного, углублению и расширению диагноза. Вероятность рабочих гипотез по мере смены их и появления новых, постоянно возрастает.
Выделяют следующие правила построения диагностических гипотез: а) гипотеза не должна противоречить твердо установленным и практически проверенным положениям медицинской науки; б) гипотеза должна строиться только на основании проверенных, истинных, действительно наблюдаемых фактов (симптомов), не должна нуждаться для своего построения в других гипотезах; в) гипотеза должна объяснять все существующие факты и ни один из них не должен ей противоречить. Гипотеза отбрасывается и заменяется новой, если хотя бы один важный факт (симптом) ей противоречит; г) при построении и изложении гипотезы необходимо подчеркнуть ее вероятностный характер, помнить, что гипотеза является только предположением. Чрезмерное увлечение гипотезой, сочетающееся с личной нескромностью и некритическим отношением к себе может привести к грубой ошибке. В диагностике нужно уметь в определенных случаях отказаться от диагноза, если он оказался ошибочным, что дается иногда очень трудно, подчас даже труднее постановки самого диагноза.
Критически относясь к гипотезе, врач одновременно должен уметь и отстаивать ее, дискутируя с самим собой. Если врач игнорирует факты, противоречащие гипотезе, то он начинает принимать ее за достоверную истину. Поэтому врач обязан искать не только симптомы, подтверждающие - его гипотезу, но и симптомы, опровергающие ее, противоречащие ей, что может повести к возникновению новой гипотезы. Построение диагностических гипотез не является самоцелью, а лишь средством для получения правильных выводов при распознавании болезней.
Познавательный диагностический процесс проходит все этапы научного знания, следуя от познания простого к познанию сложного, от собирания отдельных симптомов к их осмысливанию, установления взаимосвязи между ними и оформлению определенных выводов в виде диагноза. Врач стремится по признаку узнать заболевание, мысленно движется от части к целому. Каждый из этапов мышления тесно сопряжен с последующим и переплетается с ним. Диагностический процесс следует от конкретного чувственного к абстрактному и от него к конкретному в мысли, а последнее является высшей формой знания.
Движение познания в диагностическом процессе проходит следующие 3 этапа, отражающих аналитическую и синтетическую мыслительную деятельность врача: 1. Выявление всех симптомов заболевания, включая и отрицательные симптомы, при клиническом и лабораторном обследовании больного. Это фаза сбора сведений о заболеваемости у конкретного больного. 2. Осмысливание обнаруженных симптомов, «сортировка» их, оценка по степени важности и характерности и сопоставление с симптомами известных заболеваний. Это фаза анализа и дифференциации. 3. Формулирование диагноза заболевания на основании выявленных признаков, объединения их в логическое целое. Это фаза интеграции и синтеза.
Сказанное свидетельствует, что клиническая диагностика относится к сложной врачебной деятельности, требующей умения проводить анализ и синтез не только выявленных болезненных симптомов, но и индивидуальности больного, особенностей его как личности.
Диагностический процесс, в отличие от научного исследования, предполагает, что сущность распознаваемого объекта, то есть симптоматика заболевания, уже известна. В принципе диагностика состоит из двух частей мыслительной деятельности врача: аналитической и синтетической и основные формы мышления осуществляются через анализ и синтез. Любая человеческая мысль является результатом анализа и синтеза. В работе врача-клинициста анализ практически проводится одновременно с синтезом и разделение этих процессов, как на последовательные, весьма условно.
Анализом называют мысленное расчленение на отдельные части изучаемые предметы, явления, их свойства или отношения между ними, а также выделение их признаков для изучения по отдельности, как частей единого целого. Процесс анализа можно подразделить на ряд составных частей, как-то: перечисление сведений, группировка выявленных данных, на главные и второстепенные, классификация симптомов по их диагностической значимости, выделение более или менее информативных симптомов. Кроме того, проводится анализ каждого симптома, например, его локализация, качественная и количественная характеристика, связь с возрастом, связь по времени появления, периодичность и т. д. Главная задача анализа- это установление симптомов, определение среди них существенных и несущественных, устойчивых и неустойчивых, ведущих и второстепенных, помогающих выявить патогенез заболевания.
Синтез - процесс более сложный, чем анализ. Синтез, в противоположность анализу, - это соединение различных элементов, сторон объекта, явления в единое целое. С помощью синтеза в диагностике проводится интеграция всех симптомов в единую связанную систему - клиническую картину заболевания. Под синтезом понимают мысленное воссоединение в единое целое составных частей или свойств предмета. Однако процесс синтеза нельзя сводить к простому механическому сложению симптомов, каждый симптом должен получить оценку в динамической связи с другими признаками заболевания и со временем их появления, то есть, должен соблюдаться принцип целостного рассмотрения всего комплекса симптомов, в их взаимосвязи друг с другом. В большинстве случаев выявленные симптомы являются отражением только одного заболевания, распознать которое обязан врач, хотя и не исключена возможность наличия нескольких заболеваний.
Если в первой части диагностики врач собирает все факты, характеризующие заболевание, то во второй - осуществляется большая творческая работа по критической оценке этих фактов, сопоставлению их с другими и формулирование окончательного вывода. Врач обязан уметь и анализировать, и синтезировать полученные клинические и лабораторные данные. В диагностическом процессе существует единство анализа и синтеза. Анализ без последующего синтеза может оказаться бесплодным. Анализ может дать очень много новых сведений, но многочисленные подробности оживают только в их связи с целым организмом, то есть в случае осуществления рационального синтеза. Поэтому простой сбор симптомов заболевания для диагностики совсем недостаточен: необходимы еще мыслительные процессы и, кроме того, деятельность врача, основанная на наблюдении и опыте, которые способствуют установлению связи и единства всех обнаруженных явлений. Таким образом, диагностический процесс состоит из двух этапов: узнавания и логического заключения.
Второй опорной частью диагноза, после знаний, является клинический эмпиризм или осознанный врачебный опыт.
Одним из проявлений подсознательной деятельности является интуиция (от латинского Intuitio - созерцание, пристальное всматривание). Интуиция - это способность открывать истину, как бы минуя логическое умозаключение в результате того, что часть анализа совершается вне сферы сознательной деятельности. Диалектический материализм рассматривает интуицию как непосредственное знание, расценивая ее как одну из форм мышления. Интуитивному «озарению» всегда предшествует длительная мыслительная работа в определенном направлении. Интуитивное решение невозможно без предварительного большого труда, наблюдательности, активной практической деятельности.
Мгновенное угадывание истины основывается на трех факторах: знании, опыте и ассоциативных способностях интуитивного мышления. Интуицию следует расценивать как один из вспомогательных приемов познания, требующих обязательной практической проверки. Интуиция, как и логическое, сознательное мышление, не гарантирует от ошибок. Интуиция является продуктом размышлений и большого опыта, это способность охватывать в воображении главную сущность вопроса еще до того, как этот вопрос будет всесторонне исследован. Интуиция тогда плодотворна, когда ей предшествует и за ней следует сознательная работа мышления. Условиями для выработки врачебной интуиции являются тонкая наблюдательность, умение подмечать мало выраженные признаки, в частности самые небольшие сдвиги в поведении, выражении лица, походке, позе, речи больного, а также способность строго соблюдать последовательность обследования больного, придерживаться постоянно единой схемы обследования.
В ряде случаев при диагностике врач совершает ошибки. В большинстве врачебных ошибок, как свидетельствует анализ, нет злого умысла, они - следствие ряда объективных и субъективных причин, среди которых значительное место занимает неумение использовать диалектический метод в диагностическом процессе. Под врачебными ошибками понимают неправильные действия (или бездействие) врача, имеющие в своей основе незнание, несовершенство медицинской науки, объективные условия. Вне зависимости от исхода, за ошибку врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке. Незнание врачом заболевания конкретного лица еще не является ошибкой, за исключением того случая, когда врач располагал объективными условиями и мог распознать заболевание, но не сделал этого, так как принял неправильное заключение.
Для проверки качества диагностики и выявления диагностических ошибок существует два метода: а) изучение степени совпадения диагнозов одних медицинских учреждений (поликлиник) с диагнозами других учреждений (больниц); это опосредованная проверка истинности диагноза; б) изучение степени совпадения клинических и патологоанатомических диагнозов, это - непосредственная проверка истинности диагноза.
Проверка истинности диагнозов на основании эффективности лечения больных весьма относительна, поскольку лечение может быть независимо от диагноза в случаях, когда заболевания диагностируются, но плохо лечатся или состояние больного улучшается при неясном диагнозе. Диагностическая ошибка характеризуется полным или неполным расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов.
Среди многообразных причин диагностических ошибок наиболее важные следующие:
1) плохое собирание анамнеза, недостаточное осмысливание его и использование в диагнозе;
2) недостоверность объективного обследования больного и неправильная интерпретация его результатов;
3) недостаточность лабораторного и инструментального исследования, неправильное использование результатов этого исследования;
4) дефекты в организации консультативной помощи, которая подйс сводится к формальной переписке консультанта с лечащий врачом на страницах истории болезни, подменяющей совместное творческое обсуждение диагноза. В процессе консультативного обслуживания могут возникать и ошибки консультанта, и недооценка лечащим врачом мнения консультанта. Следует иметь в виду, что консультант исключает только «свои» заболевания и в силу узкой специализации подчас не видит больного в целом;
5) неполноценное обобщение данных обследования больного, а также неумелое их использование применительно к особенностям течения болезни;
6) длительное бессимптомное течение болезни;
7) тяжелое состояние больного, затрудняющее его обследование;
8) редкость заболевания или атипичное его течение.
Принято различать объективные и субъективные причины диагностических ошибок. Под объективными причинами ошибок понимают причины и условия, не зависящие или мало зависящие от врача, его эрудиции, ответственности, инициативы, а под субъективными - всецело зависящими от врача. Объективные причины - это причины, связанные с недостаточностью научных сведений о ряде заболеваний, с отсутствием метода быстрого и непосредственного исследования, а также недостатки в организации и оборудовании медицинских учреждений. Объективные причины не порождают неизбежно диагностических ошибок, они лишь создают возможность их возникновения, реализуются же ошибки только благодаря деятельности субъекта познания.
Субъективные причины диагностических ошибок - это причины, связанные с субъективными условиями, из которых главными являются невнимательное, поверхностное и торопливое обследование, недостаточная теоретическая и практическая подготовленность врача, бессистемность и нелогичность диагностического мышления, легкомысленная погоня за молниеносным, «блестящим диагнозом». На долю субъективного фактора приходится 60-70% причин диагностических ошибок.
Контрольные вопросы
1. Какие основные формы мышления применяют в диагностическом процессе?
2. Что такое понятие, суждение и умозаключение?
3. Диагностика по аналогии и по сравнению.
4. Акты узнавания и распознавания в диагностике.
5. Роль дедукции и индукции в диагностическом процессе
6. В чем заключается суть диалектического подхода в диагностике?
7. Что такое клиническое мышление, каковы его особенности?
8. Гипотезы и правила их построения.
9. Этапы познания в диагностическом процессе.
10. Роль анализа и синтеза в диагностическом процессе.
11. Значение интуиции в диагностике.
12. Диагностические ошибки и их причины.
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
Диагноз и диагностика в клинической медицине: Учеб. пособие / В. А. Постовит; Ленингр. педиатр. мед. ин-т, Л. ЛПМИ, -1991, -101, с.
Казначеев В. П. Клинический диагноз / В. П. Казначеев, А. Д. Куимов. - Новосибирск: Изд-во Новосибирского университета, 1992. - 95 с.: ил.
Дополнительная:
Основы диагностики: Учебное пособие для студентов по спец. -Лечебное дело / Под ред.В. Р. Вебера. - М.: Медицина, 2008. - 752с.
Кротков, Евгений Алексеевич Логика врачебной диагностики: Учебное пособие / Е. А. Кротков; МЗ УССР, Республиканский методический кабинет по высшему медицинскому образованию, Днепропетровский медицинский институт. - Днепропетровск: Б.и., 1990. - 133 с.
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: Учебное пособие для медицинских вузов / Под ред. Ж. Д. Кобалава. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 400с.: ил.
Недостаточно только иметь хороший разум, главное - это хорошо применять его.
Р. Декарт
Мышление определяется как опосредованное и обобщенное познание предметов и явлений реальной действительности в их общих и существенных признаках и свойствах, в их связи и отношениях, а также на основе полученных обобщенных знаний . Мышление как общечеловеческое свойство сформировалось в процессе общественно-исторической практики и развивается под влиянием профессиональных знаний, личных особенностей индивидуума и опыта . Профессиональная деятельность врача накладывает определенный отпечаток на его мышление, придает ему специфические особенности, которые могут проявляться и в понимании вопросов, выходящих за пределы профессиональной сферы, придавая мышлению признаки некоторой ограниченности . Правда, в этом случае сказывается не только своеобразие мышления, но и недостаток знаний, что не всегда осознается специалистом .
Важнейшая задача медицинского образования — формирование и развитие у будущего врача клинического мышления. Противники использования понятия «клиническое мышление» опасаются преувеличения специфичности мышления врача, недооценки общих законов мышления, раскрываемых философией и логикой. Опасность подчеркивания исключительности мышления врача на почве узкого профессионализма действительно имеется. Однако это не может служить поводом для отрицания существования клинического мышления и употребления соответствующего понятия. Уже тот факт, что термин «клиническое мышление» часто употребляется специалистами, свидетельствует о том, что он отражает важный аспект практической деятельности врача .
Специфичность клинического мышления требует особых путей его формирования. Теоретическая подготовка сама по себе не может решить этой задачи. Основа подготовки практического врача - клиника. В узком смысле клиника (от греч. kliné - кровать, ложе) есть больница, где учатся будущие врачи. В широком смысле клиникой называют область медицины, занимающуюся диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний. С этим обстоятельством и связано возникновение понятия «клиническое мышление» . Существует определенная разница в смысловом значении терминов «клиническое» и «врачебное» мышление. Между тем их иногда используют как синонимы. Неправомерность этого особенно чувствуют клиницисты. Человек, получивший диплом врача, но не занимающийся лечебной практикой, оказывается в весьма трудном положении у постели больного. И это нельзя отнести на счет недостатка знаний. Многие врачи-«теоретики» весьма эрудированны, однако отсутствие клинического мышления, развивающегося на базе клинической практики, мешает им устанавливать взаимосвязи между различными проявлениями заболевания.
Следует подчеркнуть, что клиническое мышление как процесс почти не изучено. Исследование различных сторон клинического мышления, его эмпирических и теоретических основ, логической структуры, вероятно, требует применения достижений философии, психологии, логики и других наук. Изучение особенностей клинического мышления позволило бы разработать научные рекомендации о путях и методах его формирования у будущих врачей. Не секрет, что высшая медицинская школа до сих пор решает эту задачу эмпирически. Мы плохо представляем, какие требования предъявляет к интеллекту деятельность практического врача, какие качества ума необходимо развивать и как это делать .
Неизбежно встает вопрос о проблеме отбора абитуриентов при поступлении в медицинский вуз. Так, в настоящее время претенденту достаточно продемонстрировать похвальные знания школьной программы по биологии и химии. Данные дисциплины хотя и входят в дальнейшую программу вузовского обучения, однако их узкая тематическая направленность и рутинные формы вступительных экзаменов (тестов) не гарантируют, что отбираются наиболее талантливые из претендентов, способные успешно постичь такую нелегкую науку, как медицина.
Существующая система приема в медицинский вуз давно подвергается критике, однако предложить что-то новое непросто. Между тем жизнь свидетельствует, что далеко не каждый, получивший диплом врача, способен успешно выполнять свои функции. Вероятно, нельзя говорить о врожденных наклонностях к врачебной деятельности, наподобие музыкальных или математических. Речь может идти лишь о развитии в процессе обучения тех или иных качеств интеллекта. Моральные же требования можно сформулировать довольно просто: равнодушным, черствым, эгоистичным и тем более жестоким людям дорога к профессии врача должна быть закрыта .
По-видимому, целесообразно воспользоваться опытом некоторых зарубежных стран, где абитуриенты обязаны сдать единый, состоящий из нескольких сотен вопросов, экзамен или пройти так называемый психометрический тест. Это тестирование дает возможность ориентировочно оценить интеллектуальные потенциальные возможности будущего студента, и только на основании результатов тестирования претендент может выбрать специальность для своего последующего обучения согласно рейтинговому списку. При этом проходной балл для поступления на медицинский факультет является одним из самых высоких, что свидетельствует о престижности медицинского образования и серьезности отбора абитуриентов, претендующих на работу с больными людьми.
Определить понятие «клиническое мышление» довольно трудно. Обсуждая вопросы мышления врача, авторы, как правило, ограничиваются диагностикой. Понятно, что овладение искусством диагностики во многом формирует клинициста, но не исчерпывает его задач. Между тем об этом редко говорится с достаточной четкостью. Трудность определения обычно приводит к попыткам дать более или менее общую характеристику клинического мышления . В общей форме о клиническом мышлении высказывается М.П. Кончаловский: «Преподаватель должен дать студенту определенный запас прочно установленных теоретических сведений, научить его умению, приложить эти сведения к больному человеку и при этом всегда рассуждать, то есть логически, клинически, диалектически мыслить».
М.П. Кончаловский одним из первых подчеркнул значение диалектического метода для овладения клиническим мышлением . В.И. Катеров считает, что клиническое мышление (врачебно-клиническое в его определении) следует рассматривать двояко: как философию (мировоззрение) и как метод, отмечая, что клиническое мышление необходимо не только для постановки диагноза заболевания, но и для назначения лечения, обоснования прогноза и определения профилактических мероприятий .
Заслуживает внимания мнение зарубежного интерниста Р. Хегглина: «Трудно описать словами, но то, что наиболее важно у кровати больного, - это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охватить клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями. Это свойство врача называют клиническим мышлением» . Автор несколько переоценивает роль интуиции, но рациональное зерно в данном определении содержится. Уже то обстоятельство, что в формировании и развитии клинического мышления огромное значение имеет профессиональный опыт врача, свидетельствует о наличии в нем интуитивных моментов. Это и создает трудности в определении понятия «клиническое мышление».
По мнению А.Ф. Билибина и Г.И. Царегородцева, «клиническое мышление - это та интеллектуальная, логическая деятельность, благодаря которой врач находит особенности, характерные для данного патологического процесса у данной конкретной личности. Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные впечатления, находить в них общезначимое, объективное; он также умеет дать своим представлениям адекватное клиническое истолкование». «Модель клинического мышления, - отмечают те же авторы, - строится на основе знания человеческой природы, психики, эмоционального мира больного». И далее: «В понятие клинического мышления входит не только процесс объяснения наблюдаемых явлений, но и отношение врача (гносеологическое и этико-эстетическое) к ним. В этом и проявляется мудрость клинициста. Надо заметить, что клиническое мышление базируется на знании, почерпнутом из разнообразных научных дисциплин, на воображении, памяти, фантазии, интуиции, умении, ремесле и мастерстве» .
М.Ю. Ахмеджанов дает следующее определение клинического мышления: «…активно формируемая структура врачебного восприятия (видения) и синтеза фактов болезни и образа больного человека, складывающаяся на основе знаний и опыта наблюдений клинической реальности и позволяющая: 1) адекватно отражать сущность повреждений в индивидуальном нозологическом (или синдромологическом) диагнозе с выбором наиболее эффективного лечения, верифицируемых течением и исходами болезни конкретного больного; 2) снижать вероятность врачебных ошибок и заблуждений; 3) постоянно развивать основу клинического обучения и расширенного воспроизводства научных знаний о болезни и больном» (цит. по ).
Как видим, клиническое мышление в широком смысле не может быть сведено к мышлению в обычном для логики понимании. Это не только решение сложных логических задач, но и способность к наблюдательности, установлению психологического контакта, доверительных отношений с больным, развитая интуиция и «воссоздающее воображение», позволяющее представить патологический процесс в его целостности. М.Ю. Ахмеджанов подчеркивает: «…думается, что можно говорить о «трех китах» - логике, интуиции, эмпатии, делающих клиническое мышление тем, чем оно является, и обеспечивающих то, что от него ждут» (цит. по ).
По-видимому, клиническое мышление в широком смысле - это специфика умственной деятельности врача, обеспечивающая эффективное использование данных науки и личного опыта применительно к конкретному больному. Для врача желателен аналитико-синтетический тип восприятия и наблюдения, способность охватить картину заболевания как в целом, так и в деталях. Ядром клинического мышления является способность к умственному построению синтетической и динамической картины болезни, переходу от восприятия внешних проявлений заболевания к воссозданию его «внутреннего» течения - патогенеза. Развитие «умственного видения», умение включить любой симптом в логическую цепь рассуждений — вот что необходимо для клинициста .
К сожалению, далеко не всегда уделяется достаточное внимание воспитанию клинического мышления у студентов. И вообще за период, отведенный для изучения клинических дисциплин, будущему врачу довольно сложно овладеть клиническим мышлением. В связи с этим нельзя не привести слова М.П. Кончаловского: «...начинающий изучать медицину, прочтя и даже усвоив книгу по патологии и запомнив большое количество фактов, часто думает, что он много знает, и считает даже, что он - уже готовый врач, но перед больным он обыкновенно испытывает странное затруднение и чувствует, что почва уходит из-под его ног» .
Клиническому мышлению нельзя научиться по учебникам и руководствам, как бы хорошо они ни были составлены. Для этого необходима практика под руководством опытного преподавателя. Как известно, С.П. Боткин и Г.А. Захарьин при подготовке будущего врача решающее значение придавали усвоению метода . Так, C.П. Боткин говорил: «Если учащийся овладел клиническим методом, то он вполне готов к самостоятельной деятельности». Примерно так же считал и Г.А. Захарьин: «Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для него случае». Кстати, в современных учебниках вопрос о клиническом мышлении почти нигде не ставится. Даже такой крупный клиницист, как М.П. Кончаловский, утверждая, что «врач… должен научиться рассуждать, логически мыслить, или, как говорят, овладеть клиническим мышлением», не указывает, где и как будущий врач должен этому научиться.
Где же и как должно воспитываться клиническое мышление? У студентов лечебного профиля это должно происходить во время обучения на клинических кафедрах, и в первую очередь в клиниках внутренних и хирургических болезней, составляющих основу медицинского образования врача любой специальности. Только в этих клиниках заболевание у пациента может быть разобрано и проанализировано преподавателем во всей полноте, и, следовательно, именно в этих клиниках разборы больных могут служить основой развития клинического мышления.
Что же касается специальных клиник, то им, как справедливо указывал Г.А. Захарьин в контексте рассматриваемой проблемы, «присущ коренной недостаток - трудность для специального клинициста в конкретном болезненном случае, совершенным образом рассмотрев страдания органа его специальности, определить, не говорю уже столь же совершенно, но, по крайней мере, удовлетворительно общее состояние, состояние остальных частей организма». «Это тем труднее сделать, - продолжал Г.А. Захарьин, - чем совершеннее специалист, чем более отдался он своей специальности и, следовательно, чем более отдалился от других. Специалисты хорошо знают этот недостаток, … борются с ним, … но устранить его не могут, вследствие его органической связи с самой сущностью специализирования».
Обучение клиническому мышлению может производиться наглядным путем: «Смотри, как делает преподаватель, и сам поступай так же». Однако наглядный метод обучения без должных предпосылок и разъяснений малопродуктивен. А между тем с необходимостью овладеть клиническим мышлением начинающий врач сталкивается в первые же годы самостоятельной работы и ищет, где и как можно этому поучиться.
Умение клинически мыслить у молодого врача, имеющего определенный запас теоретических знаний, не появляется сразу. Оно вырабатывается после нескольких лет работы под руководством опытных наставников, владеющих методами клинического мышления. Ведь не случайно заочной формы обучения в медицине не существует. Клиническое мышление дает врачу, приступающему к самостоятельной работе, уверенность в своих силах, может оградить в затруднительных случаях от чувства беспомощности, в известной мере возмещает недостаток практического опыта и способствует более быстрому его накоплению. Это свидетельствует о необходимости активно работать над развитием клинического мышления, начиная со студенческой скамьи и в дальнейшем на протяжении всей практической деятельности .
Работа эта, вероятно, должна включать:
. изучение образцов клинического мышления - трудов С.П. Боткина, Г.А. Захарьина, А.А. Остроумова, их учеников и последователей в виде блестяще составленных клинических лекций;
. усвоение примеров клинического мышления у профессоров и преподавателей при обучении, у коллег по работе при обследовании пациентов, постановке диагноза и назначении лечения;
. самостоятельные занятия и упражнения в разрешении практических задач у постели больного путем анализа имеющихся у него симптомов, постоянно ставя перед собой вопросы: почему? как? для чего?
. анализ каждой ошибки, своей и чужой, имея в виду, что «нет ничего более поучительного, как диагностическая ошибка, распознанная, проанализированная и продуманная. Ее воспитательное значение часто много выше правильной диагностики при условии, что этот анализ будет верным и методичным» (А. Мартине).
Только в результате всесторонних комплексных разборов больных у студентов и молодых врачей, привыкших мыслить в соответствии с классическим алгоритмом описания болезней (название заболевания, этиология, патогенез, клиническая картина и т.д.), может сформироваться клиническое мышление, без чего, по словам Г.А. Захарьина, невозможно формирование «практического деятеля». Решающей для клинического мышления является способность к умственному построению синтетической картины болезни, переходу от восприятия внешних проявлений заболевания к воссозданию его «внутреннего течения». Развитие «умственного видения» - необходимое свойство мышления врача. В этом заключается «рациональное зерно» клинического мышления. Способность к умственному построению синтетической картины болезни может развиваться посредством специальных упражнений. Однако главным условием такого развития является наличие конкретных знаний о тех структурных сдвигах и зависимостях, которые находят свое проявление в симптомах заболевания. Чтобы увидеть за «внешним» внутреннее, необходимо знать это «внутреннее». Явление может быть понято только тогда, когда известно, проявлением какой сущности оно выступает .
Специфика деятельности врача определяется своеобразием: 1) объекта исследования (больной, раненый); 2) задач, которые призван решать врач (диагностическая, лечебная, профилактическая и др.); 3) условий деятельности и т.д. Особенности объекта познания и специфичность задач, которые должен решать врач, предъявляют к его интеллектуальной деятельности ряд требований.
Понятие «клиническое мышление» отражает не только особенности мышления врача, но и определенные требования к его психике в целом. Прежде всего это наблюдательность . Афоризм «Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать» нигде не звучит так актуально, как в практической медицине. Надо лишь слово «увидеть» дополнить словом «наблюдать».
Наблюдательный врач, как правило, хороший диагност. На фасаде главного здания в Колтушах И.П. Павлов велел высечь слово «наблюдательность», напоминая своим сотрудникам, что он считает особо важным именно это качество. Недооценка наблюдательности обусловлена ошибочным представлением, будто проявлять наблюдательность вовсе не трудно. В связи с этим уместно замечание Ч. Дарвина: «Легко проглядеть даже самые заметные явления, если на них уже не обратил внимания кто-либо другой». И далее: «Как ни странно, но обычно мы видим лишь то, с чем уже знакомы; мы редко замечаем что-либо новое, до тех пор нам неизвестное, даже если оно находится прямо перед нашими глазами». Говоря о своих способностях, Ч. Дарвин писал: «Я превосхожу людей среднего уровня в способности замечать вещи, легко ускользающие от внимания, и подвергать их тщательному наблюдению» .
Имеется несомненная связь между наблюдательностью и памятью: человек, лишенный памяти, не может быть наблюдательным, так как во всяком наблюдении есть элемент сопоставления с ранее известным. Именно склонность сравнивать отличает наблюдательность от простого запоминания. Причем меткость наблюдательности тем выше, чем менее связаны между собой уже известной зависимостью отдельные явления. Так, А. Флеминг заметил, что в чашке Петри, заселенной стафилококками, образовалась зона отсутствия роста микроорганизмов по соседству с колонией плесневого грибка, случайно попавшего в чашку. Это привело в 1929 г. к открытию пенициллина. Вообще заметить что-либо - это и значит проявить наблюдательность. Если за подобной наблюдательностью следует стремление обдумывать, вероятность успешного обнаружения существенного особенно велика.
Наблюдательность должна развиваться еще на студенческой скамье. При этом собранные факты должны «работать»: от внешнего необходим переход к внутреннему, от симптоматики - к установлению патогенетических связей. Известный невропатолог М.И. Аствацатуров часто повторял: «Беда большинства врачей в том, что они недостаточно видят больных», подразумевая не количественную сторону, а глубину и тщательность изучения пациента. Умение включить каждый, даже, казалось бы, малозначащий факт в логическую цепь рассуждений, дать каждому симптому патогенетическое истолкование - важнейшее качество мышления врача» . Умение наблюдать развивает остроту зрения, исследовательский почерк. Именно благодаря этому история оставила нам образы блестящих врачей-клиницистов: Гиппократа, Авиценны, Ж.М. Шарко, Н.И. Пирогова, Г.А. Захарьина, С.П. Боткина, А.А. Остроумова и др.
Медицина как никакая другая дисциплина нуждается в целостном восприятии объекта, причем сплошь и рядом это нужно делать мгновенно. Поэтому в медицине, как в искусстве, важную роль играет непосредственное впечатление, или, как выражался М.М. Пришвин, впечатление «первого взгляда»: «Малое должно узнать себя в целом со всеми частями» . Необходимо развивать умение познать целое через деталь. Через детали врач должен видеть направление процесса развития болезни .
Не менее важным является требование объективности мышления. Субъективизм в оценке фактов и диагностических заключениях - наиболее частая причина врачебных ошибок, связанная с недостаточно критическим отношением врача к своим умозаключениям. Крайнее проявление субъективизма - игнорирование фактов, противоречащих принятой диагностической гипотезе. Особое значение имеет объективная оценка результатов лечения.
Изменчивость клинической картины заболеваний делает процесс мышления врача творческим. В связи с этим мышление врача должно обладать гибкостью , т.е. способностью к быстрой мобилизации и перемене хода рассуждений, когда это диктуется изменением в течении болезни. Мышление вместе с тем должно быть целенаправленным , что подразумевает умение врача рассуждать, придерживаясь определенного направления мысли. В начале обследования пациента строится диагностическая гипотеза, которая возникает в сознании врача уже при получении первых клинических данных. При этом направленность мышления не означает предвзятости. Предвзятость появляется, когда факты подгоняются под надуманный результат, будь то диагноз или лечение .
Результативность клинического мышления в значительной степени связана с концентрированностью - умением врача с начала обследования пациента выделить главное. В диагностике важно сосредоточить внимание на доминирующих симптомах, определяющих состояние больного и оказывающих решающее влияние на выбор лечебной тактики.
Еще одно требование к мышлению врача - решительность . Она вытекает из важнейшей особенности врачебной работы - необходимости действовать во многих случаях с учетом лимита времени и отсутствия достаточной информации. Пример — работа скорой и неотложной медицинской помощи, хотя почти любой амбулаторный прием также весьма показателен.
Отсутствие достаточной информации, особенно в неотложных ситуациях, придает исключительное значение мужеству и чувству ответственности врача. Невозможность откладывать принятие решения и лечебные мероприятия иногда создает сложную ситуацию, при этом степень трудностей обратно пропорциональна знаниям врача и имеющемуся в его распоряжении времени. Однако тренировка мышления и опыт помогают врачу извлекать из полученной информации важные сведения для суждения о больном и его заболевании . При оценке особенностей мышления необходимо также учитывать, что врач решает задачи в условиях значительной эмоциональной нагрузки, особенно при тяжелом состоянии больного, и постоянного чувства ответственности за его здоровье и жизнь. Конечно, годы работы вырабатывают способность выполнять свой долг в самых тяжелых ситуациях, но нельзя привыкнуть к страданиям больных и смерти.
Применительно к практической деятельности врача умение использовать необходимые знания в каждом конкретном случае приобретается годами работы. И.В. Гете подчеркивал: «Опыт - вот учитель жизни вечный». Как бы ни были хороши руководства, мы черпаем врачебную истину из жизни. Отсюда следует еще одна особенность, определяющая специфику мышления врача, — опыт клинической работы . Вероятно, поэтому в области медицины редко встречаются «вундеркинды»: зрелость приходит, как правило, с сединой. «Необходимое для врача суждение строится на знании и опыте», - писал академик И.А. Кассирский. При этом важно помнить, что опыт заключается отнюдь не в запоминании всех больных и вариантов течения болезней. Врачебный опыт - это обобщение наблюдаемого, закрепление на основе практики в сознании врача закономерностей изученных ранее, эмпирических зависимостей и связей, которые теорией обычно не охватываются. Опыт включает овладение методологией клинического мышления, умением и навыками практических действий. Личный опыт, как и коллективный, требует обобщения, чему будущего врача, к сожалению, мало учат. «Основа квалифицированного врача - опыт, а не память к заученному» - говорил еще Парацельс. Но было бы неправильно противопоставлять опыт и знание, теорию и практику. Они едины и обогащают друг друга .
Мышление врача должно соответствовать современному уровню науки. Следует стремиться к возможно более полному овладению научными знаниями в своей и смежных областях медицины. Важнейшей стороной приобретения знаний является их непрерывное совершенствование и обновление. В практической медицине более, чем где бы то ни было, справедливо положение, что сущность образования состоит в самообразовании. Нельзя успешно лечить больного, не имея полного представления о современных достижениях в соответствующей области медицины. Недостаток, ограниченность знаний отбрасывают мышление врача на десятилетия назад .
Знания врача не могут быть неизменными. Но вполне резонно возникают вопросы: всегда ли наши знания находятся в активном состоянии? Участвуют ли эти знания в преобразовании интеллекта и духовного мира специалиста? Накопленными знаниями гордятся, знания стали фактором престижа и уважения, и нередко начинает казаться, что чем больше у человека знаний, тем он умнее, талантливее, ярче как личность. Увы, это не всегда так. «Ходячие копилки» информации, из которых сведения сыплются, словно из рога изобилия, нередко готовы поучать окружающих и наставлять их на путь истинный, однако «…многознание не научает быть умным», - изрек 2500 лет назад Гераклит Эфесский. В справедливости этих слов мы убеждаемся и сегодня .
Во многом сила знаний зависит от того, как мы ими владеем, умеем ли на их основе мыслить творчески. Ввысь нас поднимает не склад накопленных знаний, а система, в которую эти знания приведены и которая придает им новое качество, переводит в активное, созидательное состояние и делает орудием производства новых знаний. Г. Селье подчеркивал: «Обширные знания так же не превращают человека в ученого, как запоминание слов не делает из него писателя». К сожалению, мы мало прилагаем усилий, чтобы тренировать способность мыслить, и интенсивно заботимся, чтобы наполнить мозг до краев более или менее полезной информацией из самых разнообразных отраслей науки. М. Монтень говорил: «Мозг, хорошо устроенный, стоит больше, чем мозг, хорошо наполненный». Важно осознание того, что усвоение, накопление знаний и умений не равносильно развитию мышления, т.е. многознание, начитанность, эрудиция и творческое мышление не тождественны .
Особую роль в мышлении врача играет память , способность помнить возможно большее число известных в настоящее время заболеваний. Диагностировать можно лишь то заболевание, которое подозреваешь и которое знаешь.
Конечно, перечисленными требованиями к клиническому мышлению нельзя ограничиваться. В данном случае речь идет, строго говоря, не только о мышлении, но и о более широкой проблеме - требованиях, предъявляемых к особенностям психики и свойствам личности врача.
Познание - сложный и противоречивый процесс. Современное врачебное мышление является продуктом многовековой истории развития медицинской науки, обобщением и определенным итогом эмпирического опыта нескольких поколений врачей. Однако никогда ранее оно не претерпевало столь бурного развития и не имело столь глубоких противоречий, как в настоящее время. Меняется все - болезни, пациенты, медикаменты, методы исследования и, наконец, сами врачи и условия их труда. Это обусловливает противоречия, присущие мышлению врача .
Первое противоречие — это противоречие между многовековым опытом использования традиционных клинических методов обследования пациентов и достижениями современной медицины, сопровождающимися значительным ростом объема лабораторно-инструментальных исследований. В ряде случаев имеет место несоответствие между высоким уровнем технической оснащенности медицинских учреждений и качеством работы врача . Существует опасность, что при чрезмерной увлеченности техническими новшествами можно потерять нечто важное из многовекового опыта клинической медицины.
В связи с этим уместно привести актуальное, особенно сегодня, мнение известного хирурга В.Л. Боголюбова, высказанное еще в 1928 г.: «Современное же научно-техническое направление в медицине содействует распространению взгляда, особенно среди молодых врачей, что для врачебной деятельности требуется только обладать известной суммой медицинских сведений, знать сотню реакций, иметь в своем распоряжении рентгеновский аппарат и владеть специальной техникой. Личность врача, его личное медицинское мышление, индивидуальное понимание больного - отходят на задний план, а вместе с тем отходят на задний план и интересы больного, заменяясь шаблонным, рутинным применением технических приемов, в которых видят нередко начало и конец всей врачебной премудрости».
Прогресс медицинской науки привел к колоссальному росту числа показателей, характеризующих состояние органов и систем организма больного. Если учесть, что наибольшее значение при этом имеет динамика показателей, то врач, работающий в хорошо оснащенной клинике, оказывается в потоке множества данных, полученных с помощью различных инструментальных и лабораторных методов. Причем оценка этих показателей во многих случаях зависит от специалистов, работающих с диагностической аппаратурой, что потенциально увеличивает риск ошибочной трактовки полученных данных. Вместе с тем на традиционные методы клинического исследования - анамнез, непосредственное (физикальное) обследование больного, повседневное клиническое наблюдение, предполагающее более чем 5-10-минутную встречу с больным на утреннем обходе, остается не так уж много времени, особенно у врачей, тяготеющих к «техницизму» .
Один из основоположников грудной хирургии немецкий хирург Ф. Зауэрбрух писал: «Клинические работы в журналах обычно слишком много останавливаются на частностях и переоценивают, прежде всего, модные методы исследования и их результаты. Трудные и часто вовсе недостоверные исследования крови и соков, химические реакции, преувеличенная рентгеновская диагностика создали удивительное врачевание. Оно уже начинает переставать считаться с тем, что было самым важным в нашем искусстве, - с непосредственным наблюдением больного человека при помощи нашего мышления» (цит. по ). Очевидно, что переход клиники на более глубокий уровень изучения механизмов развития заболеваний (молекулярный, субмолекулярный) усилит такую тенденцию. Здесь усматривается противоречие, касающееся самой сути клинического мышления врача. Происходит столкновение количественного и качественного подходов к исследованию больного. Качественный подход, опирающийся не только на знания и разум, но и на врачебное искусство, отточенное восприятие и тонкую наблюдательность, - вот главный путь познания болезни и больного .
В литературе можно встретить указания на встречающуюся избыточность исследований больного, особенно лабораторных, многие из которых нередко необязательны и не соответствуют задачам конкретного диагностического процесса. Успех диагностики определяется тщательностью оценки имеющихся у врача клинических данных, а не количеством примененных методов. Иногда неоправданное увеличение количества клинических исследований может не только не улучшить диагностику, но даже повысить частоту диагностических ошибок. Если раньше врачебные ошибки возникали от недостатка информации, то теперь добавились ошибки от ее избытка. Следствием этого может быть недооценка других, возможно, важных в данном случае симптомов. Исходя из принципа «необходимого и достаточного» следует, вероятно, стремиться к оптимизации количества признаков, используемых в диагностике, что является выражением диалектического единства данного принципа с требованием достижения достаточной общности .
Увеличение объема информации вступает во все большее противоречие с необходимостью для врача в условиях почти постоянной нехватки времени выделить действительно ценную, наиболее существенную информацию. Очевидно, количество показателей будет расти как по ширине охвата все новых систем и органов пациентов, так и по глубине проникновения в структурно-функциональные связи организма, и предела этому процессу нет. Создается впечатление, что между врачом и больным все более плотной стеной встает новая техника, и это тревожный факт, поскольку налицо ослабление важных в клинической медицине личностных контактов, процесс «дегуманизации» медицины .
Нередко говорят, что «аппаратные» обследования более точные, чем традиционные клинические. Да, это верно, но значит ли это, что они более совершенные? Нет, не значит, ибо точность и совершенство - не всегда одно и то же. Вспомним переводы стихов с иностранного языка: точность перевода очень часто губит поэзию. Там нужна не точность перевода, а удачный подбор слов для выражения того, что хотел сказать поэт. Практический техницизм порождает техницизм духовный. Он выражается в том, что из-за пристрастия к количественным показателям преувеличивается значение технических методов исследования и развивается опасное «желание полной безошибочности» .
Необходимо подчеркнуть, что растущий поток информации носит преимущественно количественный характер. Уже в настоящее время в клиниках некоторым больным проводится до 50 и более различных исследований. Существует мнение, что улучшение диагностики связано с ростом количества информации. Вряд ли это положение справедливо, ведь уже сейчас далеко не каждый врач справляется с обработкой всех поступающих данных. К тому же практика подтверждает, что во многих случаях для постановки диагноза достаточно нескольких решающих показателей. Академик Е.И. Чазов подчеркивает: «…с годами в комплексе причин диагностических ошибок уменьшается их возможная связь с недостаточностью достоверных научных данных в медицине, недостаточностью специальных методов исследования, ошибок этих методов и возрастает значение квалификации, знаний и ответственности врача как причины таких ошибок» .
Многие клиницисты всю опосредованную информацию о больном до сих пор называют дополнительной, нисколько не умаляя ее важности в диагностике и выборе метода лечения. Опытный врач знает, что если данные, полученные при помощи дополнительных методов исследования, противоречат клинике заболевания, то к их оценке следует подходить с большой осторожностью. Пренебрегая анамнезом и непосредственным обследованием пациента, врач разрушает ту часть фундамента, на которой строится лечение, - веру больного в правильность врачебных действий. Уже первый разговор с пациентом должен оказывать лечебное воздействие, и это является четким критерием профессиональной пригодности врача .
Жизнь показывает, что к деталям анамнеза приходится возвращаться и в процессе клинического наблюдения. Но часто ли это делается даже в стационаре, где контакт с больным возможен ежедневно? Непосредственное изучение болезни и пациента и ныне является краеугольным камнем всей мыслительной деятельности врача. Никакие сверхсовременные лабораторно-инструментальные методы не заменят этого - ни сейчас, ни в обозримом будущем. Специфика объекта познания - больной человек со всем многообразием его биологических свойств, личностных качеств, социальных связей - лишь подчеркивает важность этого этапа исследования. На овладение искусством объективного обследования больного могут уйти годы, но только после этого клиницист получает возможность извлекать максимум информации из дополнительных методов исследования.
Определенный опыт «математизации» некоторых разделов медицины уже привел к трезвому подходу к этой проблеме и показал несостоятельность предсказаний о скором наступлении эры «машинной диагностики». Тем, кто склонен к абсолютизации математического метода, стоит напомнить слова А. Эйнштейна: «Математика - это единственный совершенный метод водить самого себя за нос». Разрешение противоречия между безграничным потоком информации и ограниченной способностью врача ее воспринимать, обрабатывать и усваивать следует, вероятно, искать в оптимизации этого потока для нужд врача-практика, стремящегося получить максимум информации из минимума данных . При этом важно, чтобы врач не попал в зависимость от специалистов, работающих с лабораторно-инструментальной техникой, не полагался слепо на их заключения .
Разрешение противоречия между ростом объема информации о больном и традиционными методами исследования надо искать, конечно, не в возвращении «назад к Гиппократу», а в развитии науки, в совершенствовании индивидуального, творческого общения с пациентом. Нельзя надеяться на то, что после лучевого или эндоскопического метода исследования «все прояснится» . Успешное разрешение противоречия возможно лишь при наличии высоких профессиональных и личностных качеств врача и творческом подходе к лечению. Об этом хорошо сказал известный клиницист Б.Д. Петров: «Искусство постановки диагноза и выбор правильного метода лечения даже в настоящее время при детально разработанном клиническом обследовании, обилии физических, лабораторных и инструментальных методов исследования, функциональных, биохимических и других диагностических тестов представляет собой сложный и строго индивидуальный творческий процесс, являющийся своеобразным сплавом знаний, опыта и интуиции» .
Второе противоречие мышления врача — это противоречие между целостностью объекта (больным человеком) и растущей дифференциацией медицинской науки. В последние десятилетия накопление информации в медицине происходит лавинообразно, и она все меньше становится доступной врачу. Медицина дробится на мелкие специальности, из-за чего врач не может не оказаться в плену ограничений той области медицины, в которой работает. Это обрекает на утрату понимания того, что сфера его профессионального интереса не стоит особняком, а органично вплетена в работу всего организма и находится в прямой зависимости от нее. В результате получаются неплохо практически подготовленные, но слабо теоретически вооруженные врачи, что весьма неблагоприятно сказывается на судьбах пациентов. Узкая специализация врачей по нозологическим формам, методам исследования, органам и системам в сочетании с тенденцией к организации крупных многопрофильных больниц приводит к тому, что больного исследует и лечит коллектив врачей. В этих условиях неизбежно теряется общее представление о пациенте, ослабевает личная ответственность врача за конкретного больного, затрудняется психологический контакт с ним и тем более получение доверительной информации.
Основоположник ряда областей отечественной хирургии профессор С.П. Федоров признавал специализацию в хирургии и говорил, что «…можно быть на высоте хирургической техники и хирургического образования, но невозможно быть одинаково компетентным во всех областях хирургии и одинаково успешно научиться работать в них». Однако он же выступал против чрезмерной специализации, считая, что чрезмерная специализация, обрастая массой мелочей, убивает в узком специалисте «…способность к широкому медицинскому мышлению» . А вот мнение Е.И. Чазова: «Специализация, которая все больше охватывает медицину и без которой ее прогресс невозможен, напоминает двуликого Януса, таящего в себе опасность деградации диагностического мышления. Не обязательно, чтобы терапевт разбирался во всех сложностях хирургической патологии, или хирург мог диагностировать заболевание крови или сердца. Но четко представлять, что в данном случае речь может идти о той или иной сложной патологии и что необходимо пригласить консультанта для установления диагноза, он обязан».
Появление новых специальностей в медицине (а их в настоящее время уже более двухсот) — результат углубления медицинских знаний, прогресса науки. Возникает противоречие между глубоким проникновением в сущность процессов, происходящих в органах и системах организма человека, и необходимостью синтетического подхода к больному . Ярче всего это противоречие проявляется в отношении пациентов, имеющих несколько заболеваний, когда лечение проводится одновременно различными врачами. Очень редко назначения этих специалистов согласовываются, и чаще всего больному самому приходится разбираться в рецептах, которые оказываются у него на руках. Парадоксально, но в этой ситуации именно добросовестный пациент подвергается наибольшей опасности. Она заключается в полипрагмазии, склонность к которой у врачей отнюдь не уменьшается.
Но это только одна сторона дела. Главный вопрос — кто из специалистов синтезирует все данные о больном, кто видит не болезнь, а больного в целом? В стационаре этот вопрос как будто решен - лечащий врач. К сожалению, и здесь нередко встречается парадокс: в специализированном стационаре лечащий врач тоже узкий специалист. К его услугам квалифицированные консультанты, чьи диагностические заключения и лечебные назначения добросовестно фиксируются и выполняются, обсуждению и тем более сомнению не подлежат. Еще хуже обстоит дело в амбулаторной практике, где роль лечащего врача фактически выполняют несколько специалистов, к которым в разное время обращается пациент .
Возникает явное противоречие между углублением наших знаний о больном, результатом чего и является дальнейшая дифференциация врачебных специальностей, и все большей опасностью потери целостного взгляда на этого больного. Не перечеркивает ли такая перспектива многие плюсы дифференциации, ибо у пациента может не оказаться лечащего врача, а будут только консультанты? Какими путями должно разрешаться это противоречие? Проблема непростая и не может быть решена однозначно. Вероятно, синтез, каким по существу является диагноз больного, немыслим без обращения к общепатологическим закономерностям. Важная роль в решении этой проблемы, по-видимому, принадлежит такой интегративной медицинской науке, как общая патология. Именно данная фундаментальная наука способна, используя методы систематизации, обобщения больших массивов информации по теоретическим дисциплинам, сформулировать концепции, которые с единых позиций позволят осмысливать широкий круг вопросов, касающихся природы и механизмов развития болезней человека. Концептуальный подход к решению медицинских задач, используемый в общей патологии, является самым эффективным методом преодоления негативных сторон все нарастающего потока информации во всех областях медицины.
В развитии мышления врача есть и другие проблемы. История медицины поистине соткана из противоречий. Вопрос о повышении культуры мышления поднимает сама жизнь, тем более что прогресс науки предъявляет все более строгие требования к интеллекту, знаниям, общей и профессиональной подготовке врача. Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные впечатления, находить в них общезначимое, объективное. Клиницист должен всегда обдумывать, размышлять . К. С. Станиславский в книге «Работа актера над собой» заметил: «Рецептов нет, есть путь» . Врачу, если он хочет, чтобы прочитанное им в книгах не осталось лежать мертвым грузом, необходимо развивать свое мышление, т.е. не воспринимать все как нечто безусловное, уметь задавать вопросы, в первую очередь себе, стараться привести «к общему знаменателю» самые противоречивые, внешне несходные, но внутренне родственные обстоятельства. Необходимо расширять свой кругозор — не только профессиональный, но и философский, эстетический и нравственный. В действии и через действие лежит путь к творческому освоению профессии.
С.П. Боткин в предисловии к «Клиническим лекциям» писал, что им руководило «желание сообщить товарищам по призванию приемы исследования и мышления» с тем, чтобы «облегчить первые шаги начинающего самостоятельную практику». Следуя завету выдающегося клинициста, мы и подняли вопрос о мышлении врача и его воспитании.
Литература
1. Андреев И.Д. О методах научного познания. - М.: Наука, 1964.
2. Бенедиктов И.И. Происхождение диагностических ошибок. - Свердловск: Средне-Уральское книжное изд-во, 1977.
3. Билибин А.Ф., Царегородцев Г.И. О клиническом мышлении. - М.: Медицина, 1973.
4. Билибин А.Ф. // Терапевт. архив. - 1981. - Т. 53, № 5. - С.8-10.
7. Винокур В.А. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1988. - № 1. - С.9-12.
8. Воробьев Н.В. Умозаключение по аналогии: лекция. - М.: Изд-во Московск. ун-та, 1963.
9. Гегель Г. Наука логики. В 3 т. - М.: Мысль, 1970.
10. Гетманова А.Д. Логика. - М.: Высшая школа, 1986.
11. Гиляревский С.А., Тарасов К.Е. Диалектический материализм и медицинская диагностика. - М.: Медицина, 1973.
12. Горский Д.П., Ивин А.А., Никифоров А.Л. Краткий словарь по логике. - М.: Просвещение, 1991.
13. Гурвич С.С., Петленко В.П., Царегородцев Г.И. Методология медицины. - Киев: Здоров , я, 1977.
14. Давыдовский И.В. // Архив патологии. - 1969. - № 6. - С.3-9.
15. Давыдовский И.В. Проблема причинности в медицине. - М.: Медгиз, 1962.
16. Дарвин Ч. Воспоминания о развитии моего ума и характера. - М., 1957.
17. Долинин В.А., Петленко В.П., Попов А.С. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1981. - № 5. - С.3-8.
18. Захарьин Г.А. Клинические лекции и труды факультетской терапевтической клиники императорского университета. - М., 1894. - Вып. 4.
19. Ивин А.А. Логика. - М.: Гардарики, 2002.
20. Кассирский И.А. О врачевании: проблемы и раздумья. - М.: Медицина, 1979.
21. Катеров В.И. Введение во врачебно-клиническую практику. - Казань: Таткниг-издат, 1960.
22. Козаченко В.И., Петленко В.П. История философии и медицина. - СПб., 1994.
23. Кондаков Н.И. Логический словарь. - М.: Наука, 1973.
24. Кончаловский М.П. Избранные труды. - М., 1961.
25. Кротков Е.А. Логика врачебной диагностики: учеб. пособие. - Днепропетровск, 1990.
26. Монтень М. Опыты. — Кн. 1 и 2. - М.: Наука, 1979.
27. Мясоедов Е.С. Клиническое мышление: учеб.-метод. пособие. - Иваново, 1976.
28. Осипов И.Н., Копнин П.В. Основные вопросы теории диагноза. - 2-е изд. - Томск: Изд-во Томск. ун-та, 1962.
29. Петленко В.П. Философия и мировоззрение врача. - Л., 1991.
30. Петров Б.Д. // Клин. медицина. - 1979. - № 12. - С.92.
31. Подымова С.Д. // Клин. медицина. - 2005. - № 9. - С.70-75.
32. Попов А.С., Кондратьев В.Г. Очерки методологии клинического мышления. - Л.: Медицина, 1972.
33. Пришвин М.М. Собрание сочинений в 6 т. - Т.VI. - М., 1957.
34. Рейнберг Г.А. Методика диагноза. - М.: Изд-во ЦИУ, 1951.
35. Рудницкий Н.М. Недисциплинированное врачебное мышление. - Л., 1925.
36. Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека. - М.: Медицина, 1997.
37. Серов В.В. Общепатологические подходы к познанию болезни. - М.: Медицина, 1999.
38. Станиславский К.С. Работа актера над собой. — М.; Л., 1948. - Ч. 1.
39. Сырнев В.М., Чикин С.Я. Врачебное мышление и диалектика (истоки врачебных ошибок). — 2-е изд. - М.: Медицина, 1973.
40. Тарасов К.Е., Великов В.К., Фролова А.И. Логика и семиотика диагноза: Методологические проблемы. - М.: Медицина, 1989.
41. Тейчман Д., Эванс К. Философия. - М.: Весь Мир, 1997.
42. Федоров С.П. // Новый хирургический архив. - 1926. - Т. 10, кн. 1-2. - С.10-23.
43. Хегглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней / пер. с нем. - М., 1965.
44. Царегородцев Г.И. Диалектический материализм и медицина. - М.: Медицина, 1966.
45. Царегородцев Г.И., Кротков Е.А., Афанасьев Ю.И. // Терапевт. архив. - 2005. - Т. 77, № 1. - С. 77-79.
46. Чазов Е.И., Царегородцев Г.И., Кротков Е.А. // Вопр. философии. - 1986. - № 9. - С. 65-85.
47. Чазов Е.И. Очерки диагностики. - М.: Медицина, 1988.
48. Черкасов С.В. // Вопр. философии. - 1986. - № 9. - С. 86-97.
49. Штейнгардт Ю.Н., Волкова Л.И., Сергеева В.П. и др. // Клин. медицина. - 1985. - № 3. - С.129-132.
Медицинские новости. - 2008. - №16. - С. 6-13.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.
Медицинское мышление, основанное на здравом смысле и пользе, не опирающееся в своем развитии на общие законы, развития человека и человечества, на естественноисторические, социальные и биологические основы здоровья и болезней, перестает быть мышлением, оплодотворяющим практику.
Столяр как профессионал, как техник и знаток своего дела, разумеется, не нуждается в знании законов физики и физиологии, которые, лежат в основе его собственных движений, движений топора, рубанка, стамески и долота. Профессиональное мышление работника пожарной команды также не требует знания открытий Лавуазье, т. е. химического закона горения. Близко к этому стоит и врач с чисто профессиональным мышлением и навыками.
Можно бы в оправдание сказать, что мы живем в такое время, когда с помощью техники можно решать все большее количество задач, в том числе и в медицине. Больше того, мы находимся на пороге раскрытия физико-химических и кибернетических систем внутри клеток, а также в деятельности мозга.
Если одной из главных целей кибернетики является исследование путей и способов воспроизведения в технике принципов функционирования живых систем, принципов природных, и, очевидно, наиболее экономных и эффективных, то очевидно, что и медицина не могла остаться в стороне от этих тенденций современной науки и техники. И все же из этого не следует, чтобы техника и техницизм опережали, тем более подменяли мышление, которое само по себе может руководить опытом и даже иногда его опережать.
К тому же не техника, а только правильное мышление сможет преодолеть «сопротивление материалов и традиций» (А. М. Горький), особенно последних, поскольку они задерживают общее развитие медицины.
Только естественнонаучное, биологическое мышление, философский анализ явлений гарантируют подлинный прогресс тех или иных специальных знаний в области медицины. Едва ли не самое центральное место в теории медицины занимает идея компенсации приспособления. Рассмотрим с этих позиций некоторые заболевания человека.
«Проблема причинности в медицине», И.В.Давыдовский
Субъективные ощущения больным своего страдания, как и субъективные переживания врача, наблюдающего, «ненормальное», не могут лежать в основе биологической оценки явлений. Последние объективно и по существу остаются приспособительными. Мы можем оценивать отеки, асцит, аритмию и т. д. как выражение недостаточности приспособительных, процессов. Однако из этого не следует, что эти процессы объективно исчезли или что они «превратились»…
Гипертрофированные артерии при остро нарастающем гипертонусе (т. е. при кризе) пропитываются плазмой, тромбируются, нередко надрываются и разрываются. Все это дает четкий клинический эффект в виде апоплексии, почечной, коронарной недостаточности и т. д. Остается неясным, почему этот эффект имеет столь стандартные и столь близкие к атеросклерозу локализации. Можно лишь предполагать, что это происходит потому, что именно…
Нет никакой надобности прибегать к гипотезе «превращения» физиологии в патологию, оперируя категориями количества и качества. Биологический аспект делает физиологическим рождение и смерть, болезнь и здоровье. Процесс родов сопровождается мучительными болями, обусловленными приспособлением родовых путей. В процессе этого приспособления у роженицы возникают те или иные надрывы, у новорожденного — «головная опухоль», иногда кефалогематома, нередко разрывы твердой…
Структура сосудистых стенок, огромные количества нервных аппаратов, заложенных по ходу сосудов, повсеместное рассеивание в сосудах рефлексогенных зон, регулирующих состояние сосудистого русла — все это, с одной стороны, подчеркивает огромное значение сосудисто-нервных аппаратов как приспособительной системы, с другой стороны, определяет априорную возможность отклонений в деятельности этих аппаратов, учитывая высокие степени лабильности сосудистой системы вообще. Эти возможности…
Уже давно эта проблема поделена между биологами, изучающими «физиологическую» регенерацию, и патологами, изучающими «патологическую», или так называемую репаративную, регенерацию. Крайняя искусственность такого деления явствует уже из того непреложного факта, что все виды репаративной регенерации (заживление под струпом, первичное натяжение, вторичное натяжение) представляют собой элементарные условия жизни, поскольку травматические воздействия и другие нарушения целости тканей сопровождают…
Мышление определяется как опосредованное и обобщенное познание предметов и явлений реальной действительности в их общих и существенных признаках и свойствах, в их связи и отношениях, а также на основе полученных обобщенных знаний. Мышление как общечеловеческое свойство сформировалось в процессе общественно-исторической практики и развивается под влиянием профессиональных знаний, личных особенностей индивидуума и опыта . Профессиональная деятельность врача накладывает определенный отпечаток на его мышление, придает ему специфические особенности, которые могут проявляться и в понимании вопросов, выходящих за пределы профессиональной сферы, придавая мышлению признаки некоторой ограниченности. Правда, в этом случае сказывается не только своеобразие мышления, но и недостаток знаний, что не всегда осознается специалистом.
Важнейшая задача медицинского образования - формирование и развитие у будущего врача клинического мышления. Противники использования понятия «клиническое мышление» опасаются преувеличения специфичности мышления врача, недооценки общих законов мышления, раскрываемых философией и логикой. Опасность подчеркивания исключительности мышления врача на почве узкого профессионализма действительно имеется. Однако это не может служить поводом для отрицания существования клинического мышления и употребления соответствующего понятия. Уже тот факт, что термин «клиническое мышление» часто употребляется специалистами, свидетельствует о том, что он отражает важный аспект практической деятельности врача.
Специфичность клинического мышления требует особых путей его формирования. Теоретическая подготовка сама по себе не может решить этой задачи. Основа подготовки практического врача – клиника. В узком смысле клиника (от греч. kliné – кровать, ложе) есть больница, где учатся будущие врачи. В широком смысле клиникой называют область медицины, занимающуюся диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний. С этим обстоятельством и связано возникновение понятия «клиническое мышление». Существует определенная разница в смысловом значении терминов «клиническое» и «врачебное» мышление. Между тем их иногда используют как синонимы. Неправомерность этого особенно чувствуют клиницисты. Человек, получивший диплом врача, но не занимающийся лечебной практикой, оказывается в весьма трудном положении у постели больного. И это нельзя отнести на счет недостатка знаний. Многие врачи–«теоретики» весьма эрудированны, однако отсутствие клинического мышления, развивающегося на базе клинической практики, мешает им устанавливать взаимосвязи между различными проявлениями заболевания.
Следует подчеркнуть, что клиническое мышление как процесс почти не изучено. Исследование различных сторон клинического мышления, его эмпирических и теоретических основ, логической структуры, вероятно, требует применения достижений философии, психологии, логики и других наук. Изучение особенностей клинического мышления позволило бы разработать научные рекомендации о путях и методах его формирования у будущих врачей. Не секрет, что высшая медицинская школа до сих пор решает эту задачу эмпирически. Мы плохо представляем, какие требования предъявляет к интеллекту деятельность практического врача, какие качества ума необходимо развивать и как это делать.
Неизбежно встает вопрос о проблеме отбора абитуриентов при поступлении в медицинский вуз. Так, в настоящее время претенденту достаточно продемонстрировать похвальные знания школьной программы по биологии и химии. Данные дисциплины хотя и входят в дальнейшую программу вузовского обучения, однако их узкая тематическая направленность и рутинные формы вступительных экзаменов (тестов) не гарантируют, что отбираются наиболее талантливые из претендентов, способные успешно постичь такую нелегкую науку, как медицина.
Существующая система приема в медицинский вуз давно подвергается критике, однако предложить что-то новое непросто. Между тем жизнь свидетельствует, что далеко не каждый, получивший диплом врача, способен успешно выполнять свои функции. Вероятно, нельзя говорить о врожденных наклонностях к врачебной деятельности, наподобие музыкальных или математических. Речь может идти лишь о развитии в процессе обучения тех или иных качеств интеллекта. Моральные же требования можно сформулировать довольно просто: равнодушным, черствым, эгоистичным и тем более жестоким людям дорога к профессии врача должна быть закрыта.
По-видимому, целесообразно воспользоваться опытом некоторых зарубежных стран, где абитуриенты обязаны сдать единый, состоящий из нескольких сотен вопросов, экзамен или пройти так называемый психометрический тест. Это тестирование дает возможность ориентировочно оценить интеллектуальные потенциальные возможности будущего студента, и только на основании результатов тестирования претендент может выбрать специальность для своего последующего обучения согласно рейтинговому списку. При этом проходной балл для поступления на медицинский факультет является одним из самых высоких, что свидетельствует о престижности медицинского образования и серьезности отбора абитуриентов, претендующих на работу с больными людьми.
Определить понятие «клиническое мышление» довольно трудно. Обсуждая вопросы мышления врача, авторы, как правило, ограничиваются диагностикой. Понятно, что овладение искусством диагностики во многом формирует клинициста, но не исчерпывает его задач. Между тем об этом редко говорится с достаточной четкостью. Трудность определения обычно приводит к попыткам дать более или менее общую характеристику клинического мышления . В общей форме о клиническом мышлении высказывается М.П. Кончаловский: «Преподаватель должен дать студенту определенный запас прочно установленных теоретических сведений, научить его умению, приложить эти сведения к больному человеку и при этом всегда рассуждать, то есть логически, клинически, диалектически мыслить».
М.П. Кончаловский одним из первых подчеркнул значение диалектического метода для овладения клиническим мышлением. В.И. Катеров считает, что клиническое мышление (врачебно-клиническое в его определении) следует рассматривать двояко: как философию (мировоззрение) и как метод, отмечая, что клиническое мышление необходимо не только для постановки диагноза заболевания, но и для назначения лечения, обоснования прогноза и определения профилактических мероприятий.
Заслуживает внимания мнение зарубежного интерниста Р. Хегглина: «Трудно описать словами, но то, что наиболее важно у кровати больного, – это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охватить клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями. Это свойство врача называют клиническим мышлением» . Автор несколько переоценивает роль интуиции, но рациональное зерно в данном определении содержится. Уже то обстоятельство, что в формировании и развитии клинического мышления огромное значение имеет профессиональный опыт врача, свидетельствует о наличии в нем интуитивных моментов. Это и создает трудности в определении понятия «клиническое мышление».
По мнению А.Ф. Билибина и Г.И. Царегородцева, «клиническое мышление – это та интеллектуальная, логическая деятельность, благодаря которой врач находит особенности, характерные для данного патологического процесса у данной конкретной личности. Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные впечатления, находить в них общезначимое, объективное; он также умеет дать своим представлениям адекватное клиническое истолкование». «Модель клинического мышления, – отмечают те же авторы, – строится на основе знания человеческой природы, психики, эмоционального мира больного». И далее: «В понятие клинического мышления входит не только процесс объяснения наблюдаемых явлений, но и отношение врача (гносеологическое и этико-эстетическое) к ним. В этом и проявляется мудрость клинициста. Надо заметить, что клиническое мышление базируется на знании, почерпнутом из разнообразных научных дисциплин, на воображении, памяти, фантазии, интуиции, умении, ремесле и мастерстве».
М.Ю. Ахмеджанов дает следующее определение клинического мышления: «…активно формируемая структура врачебного восприятия (видения) и синтеза фактов болезни и образа больного человека, складывающаяся на основе знаний и опыта наблюдений клинической реальности и позволяющая:
1) адекватно отражать сущность повреждений в индивидуальном нозологическом (или синдромологическом) диагнозе с выбором наиболее эффективного лечения, верифицируемых течением и исходами болезни конкретного больного;
2) снижать вероятность врачебных ошибок и заблуждений;
3) постоянно развивать основу клинического обучения и расширенного воспроизводства научных знаний о болезни и больном».
Как видим, клиническое мышление в широком смысле не может быть сведено к мышлению в обычном для логики понимании. Это не только решение сложных логических задач, но и способность к наблюдательности, установлению психологического контакта, доверительных отношений с больным, развитая интуиция и «воссоздающее воображение», позволяющее представить патологический процесс в его целостности. М.Ю. Ахмеджанов подчеркивает: «…думается, что можно говорить о «трех китах» – логике, интуиции, эмпатии, делающих клиническое мышление тем, чем оно является, и обеспечивающих то, что от него ждут».
По-видимому, клиническое мышление в широком смысле – это специфика умственной деятельности врача, обеспечивающая эффективное использование данных науки и личного опыта применительно к конкретному больному. Для врача желателен аналитико-синтетический тип восприятия и наблюдения, способность охватить картину заболевания как в целом, так и в деталях. Ядром клинического мышления является способность к умственному построению синтетической и динамической картины болезни, переходу от восприятия внешних проявлений заболевания к воссозданию его «внутреннего» течения – патогенеза. Развитие «умственного видения», умение включить любой симптом в логическую цепь рассуждений - вот что необходимо для клинициста.
К сожалению, далеко не всегда уделяется достаточное внимание воспитанию клинического мышления у студентов. И вообще за период, отведенный для изучения клинических дисциплин, будущему врачу довольно сложно овладеть клиническим мышлением. В связи с этим нельзя не привести слова М.П. Кончаловского: «...начинающий изучать медицину, прочтя и даже усвоив книгу по патологии и запомнив большое количество фактов, часто думает, что он много знает, и считает даже, что он – уже готовый врач, но перед больным он обыкновенно испытывает странное затруднение и чувствует, что почва уходит из-под его ног» .
Клиническому мышлению нельзя научиться по учебникам и руководствам, как бы хорошо они ни были составлены. Для этого необходима практика под руководством опытного преподавателя. Как известно, С.П. Боткин и Г.А. Захарьин при подготовке будущего врача решающее значение придавали усвоению метода. Так, C.П. Боткин говорил: «Если учащийся овладел клиническим методом, то он вполне готов к самостоятельной деятельности». Примерно так же считал и Г.А. Захарьин: «Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для него случае». Кстати, в современных учебниках вопрос о клиническом мышлении почти нигде не ставится. Даже такой крупный клиницист, как М.П. Кончаловский, утверждая, что «врач… должен научиться рассуждать, логически мыслить, или, как говорят, овладеть клиническим мышлением», не указывает, где и как будущий врач должен этому научиться.
Где же и как должно воспитываться клиническое мышление? У студентов лечебного профиля это должно происходить во время обучения на клинических кафедрах, и в первую очередь в клиниках внутренних и хирургических болезней, составляющих основу медицинского образования врача любой специальности. Только в этих клиниках заболевание у пациента может быть разобрано и проанализировано преподавателем во всей полноте, и, следовательно, именно в этих клиниках разборы больных могут служить основой развития клинического мышления.
Что же касается специальных клиник, то им, как справедливо указывал Г.А. Захарьин в контексте рассматриваемой проблемы, «присущ коренной недостаток – трудность для специального клинициста в конкретном болезненном случае, совершенным образом рассмотрев страдания органа его специальности, определить, не говорю уже столь же совершенно, но, по крайней мере, удовлетворительно общее состояние, состояние остальных частей организма». «Это тем труднее сделать, – продолжал Г.А. Захарьин, – чем совершеннее специалист, чем более отдался он своей специальности и, следовательно, чем более отдалился от других. Специалисты хорошо знают этот недостаток, … борются с ним, … но устранить его не могут, вследствие его органической связи с самой сущностью специализирования».
Обучение клиническому мышлению может производиться наглядным путем: «Смотри, как делает преподаватель, и сам поступай так же». Однако наглядный метод обучения без должных предпосылок и разъяснений малопродуктивен. А между тем с необходимостью овладеть клиническим мышлением начинающий врач сталкивается в первые же годы самостоятельной работы и ищет, где и как можно этому поучиться.
Умение клинически мыслить у молодого врача, имеющего определенный запас теоретических знаний, не появляется сразу. Оно вырабатывается после нескольких лет работы под руководством опытных наставников, владеющих методами клинического мышления. Ведь не случайно заочной формы обучения в медицине не существует. Клиническое мышление дает врачу, приступающему к самостоятельной работе, уверенность в своих силах, может оградить в затруднительных случаях от чувства беспомощности, в известной мере возмещает недостаток практического опыта и способствует более быстрому его накоплению. Это свидетельствует о необходимости активно работать над развитием клинического мышления, начиная со студенческой скамьи и в дальнейшем на протяжении всей практической деятельности .
Работа эта, вероятно, должна включать:
Изучение образцов клинического мышления – трудов С.П. Боткина, Г.А. Захарьина, А.А. Остроумова, их учеников и последователей в виде блестяще составленных клинических лекций;
Усвоение примеров клинического мышления у профессоров и преподавателей при обучении, у коллег по работе при обследовании пациентов, постановке диагноза и назначении лечения;
Самостоятельные занятия и упражнения в разрешении практических задач у постели больного путем анализа имеющихся у него симптомов, постоянно ставя перед собой вопросы: почему? как? для чего?
Анализ каждой ошибки, своей и чужой, имея в виду, что «нет ничего более поучительного, как диагностическая ошибка, распознанная, проанализированная и продуманная. Ее воспитательное значение часто много выше правильной диагностики при условии, что этот анализ будет верным и методичным» (А. Мартине).
Только в результате всесторонних комплексных разборов больных у студентов и молодых врачей, привыкших мыслить в соответствии с классическим алгоритмом описания болезней (название заболевания, этиология, патогенез, клиническая картина и т.д.), может сформироваться клиническое мышление, без чего, по словам Г.А. Захарьина, невозможно формирование «практического деятеля». Решающей для клинического мышления является способность к умственному построению синтетической картины болезни, переходу от восприятия внешних проявлений заболевания к воссозданию его «внутреннего течения». Развитие «умственного видения» – необходимое свойство мышления врача. В этом заключается «рациональное зерно» клинического мышления. Способность к умственному построению синтетической картины болезни может развиваться посредством специальных упражнений. Однако главным условием такого развития является наличие конкретных знаний о тех структурных сдвигах и зависимостях, которые находят свое проявление в симптомах заболевания. Чтобы увидеть за «внешним» внутреннее, необходимо знать это «внутреннее». Явление может быть понято только тогда, когда известно, проявлением какой сущности оно выступает .
Специфика деятельности врача определяется своеобразием:
1) объекта исследования (больной, раненый);
2) задач, которые призван решать врач (диагностическая, лечебная, профилактическая и др.);
3) условий деятельности и т.д.
Особенности объекта познания и специфичность задач, которые должен решать врач, предъявляют к его интеллектуальной деятельности ряд требований.
Понятие «клиническое мышление» отражает не только особенности мышления врача, но и определенные требования к его психике в целом. Прежде всего это наблюдательность. Афоризм «Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать» нигде не звучит так актуально, как в практической медицине. Надо лишь слово «увидеть» дополнить словом «наблюдать».
Наблюдательный врач, как правило, хороший диагност. На фасаде главного здания в Колтушах И.П. Павлов велел высечь слово «наблюдательность», напоминая своим сотрудникам, что он считает особо важным именно это качество. Недооценка наблюдательности обусловлена ошибочным представлением, будто проявлять наблюдательность вовсе не трудно. В связи с этим уместно замечание Ч. Дарвина: «Легко проглядеть даже самые заметные явления, если на них уже не обратил внимания кто-либо другой». И далее: «Как ни странно, но обычно мы видим лишь то, с чем уже знакомы; мы редко замечаем что-либо новое, до тех пор нам неизвестное, даже если оно находится прямо перед нашими глазами». Говоря о своих способностях, Ч. Дарвин писал: «Я превосхожу людей среднего уровня в способности замечать вещи, легко ускользающие от внимания, и подвергать их тщательному наблюдению».
Имеется несомненная связь между наблюдательностью и памятью: человек, лишенный памяти, не может быть наблюдательным, так как во всяком наблюдении есть элемент сопоставления с ранее известным. Именно склонность сравнивать отличает наблюдательность от простого запоминания. Причем меткость наблюдательности тем выше, чем менее связаны между собой уже известной зависимостью отдельные явления. Так, А. Флеминг заметил, что в чашке Петри, заселенной стафилококками, образовалась зона отсутствия роста микроорганизмов по соседству с колонией плесневого грибка, случайно попавшего в чашку. Это привело в 1929 г. к открытию пенициллина. Вообще заметить что-либо – это и значит проявить наблюдательность. Если за подобной наблюдательностью следует стремление обдумывать, вероятность успешного обнаружения существенного особенно велика.
Наблюдательность должна развиваться еще на студенческой скамье. При этом собранные факты должны «работать»: от внешнего необходим переход к внутреннему, от симптоматики – к установлению патогенетических связей. Известный невропатолог М.И. Аствацатуров часто повторял: «Беда большинства врачей в том, что они недостаточно видят больных», подразумевая не количественную сторону, а глубину и тщательность изучения пациента. Умение включить каждый, даже, казалось бы, малозначащий факт в логическую цепь рассуждений, дать каждому симптому патогенетическое истолкование – важнейшее качество мышления врача». Умение наблюдать развивает остроту зрения, исследовательский почерк. Именно благодаря этому история оставила нам образы блестящих врачей-клиницистов: Гиппократа, Авиценны, Ж.М. Шарко, Н.И. Пирогова, Г.А. Захарьина, С.П. Боткина, А.А. Остроумова и др.
Медицина как никакая другая дисциплина нуждается в целостном восприятии объекта, причем сплошь и рядом это нужно делать мгновенно. Поэтому в медицине, как в искусстве, важную роль играет непосредственное впечатление, или, как выражался М.М. Пришвин, впечатление «первого взгляда»: «Малое должно узнать себя в целом со всеми частями». Необходимо развивать умение познать целое через деталь. Через детали врач должен видеть направление процесса развития болезни.
Не менее важным является требование объективности мышления. Субъективизм в оценке фактов и диагностических заключениях – наиболее частая причина врачебных ошибок, связанная с недостаточно критическим отношением врача к своим умозаключениям. Крайнее проявление субъективизма – игнорирование фактов, противоречащих принятой диагностической гипотезе. Особое значение имеет объективная оценка результатов лечения.
Изменчивость клинической картины заболеваний делает процесс мышления врача творческим. В связи с этим мышление врача должно обладать гибкостью, т.е. способностью к быстрой мобилизации и перемене хода рассуждений, когда это диктуется изменением в течении болезни. Мышление вместе с тем должно быть целенаправленным, что подразумевает умение врача рассуждать, придерживаясь определенного направления мысли. В начале обследования пациента строится диагностическая гипотеза, которая возникает в сознании врача уже при получении первых клинических данных. При этом направленность мышления не означает предвзятости. Предвзятость появляется, когда факты подгоняются под надуманный результат, будь то диагноз или лечение.
Результативность клинического мышления в значительной степени связана с концентрированностью – умением врача с начала обследования пациента выделить главное. В диагностике важно сосредоточить внимание на доминирующих симптомах, определяющих состояние больного и оказывающих решающее влияние на выбор лечебной тактики.
Еще одно требование к мышлению врача – решительность. Она вытекает из важнейшей особенности врачебной работы – необходимости действовать во многих случаях с учетом лимита времени и отсутствия достаточной информации. Пример - работа скорой и неотложной медицинской помощи, хотя почти любой амбулаторный прием также весьма показателен.
Отсутствие достаточной информации, особенно в неотложных ситуациях, придает исключительное значение мужеству и чувству ответственности врача. Невозможность откладывать принятие решения и лечебные мероприятия иногда создает сложную ситуацию, при этом степень трудностей обратно пропорциональна знаниям врача и имеющемуся в его распоряжении времени. Однако тренировка мышления и опыт помогают врачу извлекать из полученной информации важные сведения для суждения о больном и его заболевании. При оценке особенностей мышления необходимо также учитывать, что врач решает задачи в условиях значительной эмоциональной нагрузки, особенно при тяжелом состоянии больного, и постоянного чувства ответственности за его здоровье и жизнь. Конечно, годы работы вырабатывают способность выполнять свой долг в самых тяжелых ситуациях, но нельзя привыкнуть к страданиям больных и смерти.
Применительно к практической деятельности врача умение использовать необходимые знания в каждом конкретном случае приобретается годами работы. И.В. Гете подчеркивал: «Опыт – вот учитель жизни вечный». Как бы ни были хороши руководства, мы черпаем врачебную истину из жизни. Отсюда следует еще одна особенность, определяющая специфику мышления врача, - опыт клинической работы. Вероятно, поэтому в области медицины редко встречаются «вундеркинды»: зрелость приходит, как правило, с сединой. «Необходимое для врача суждение строится на знании и опыте», – писал академик И.А. Кассирский. При этом важно помнить, что опыт заключается отнюдь не в запоминании всех больных и вариантов течения болезней. Врачебный опыт – это обобщение наблюдаемого, закрепление на основе практики в сознании врача закономерностей изученных ранее, эмпирических зависимостей и связей, которые теорией обычно не охватываются. Опыт включает овладение методологией клинического мышления, умением и навыками практических действий. Личный опыт, как и коллективный, требует обобщения, чему будущего врача, к сожалению, мало учат. «Основа квалифицированного врача – опыт, а не память к заученному» – говорил еще Парацельс. Но было бы неправильно противопоставлять опыт и знание, теорию и практику. Они едины и обогащают друг друга.
Мышление врача должно соответствовать современному уровню науки. Следует стремиться к возможно более полному овладению научными знаниями в своей и смежных областях медицины. Важнейшей стороной приобретения знаний является их непрерывное совершенствование и обновление. В практической медицине более, чем где бы то ни было, справедливо положение, что сущность образования состоит в самообразовании. Нельзя успешно лечить больного, не имея полного представления о современных достижениях в соответствующей области медицины. Недостаток, ограниченность знаний отбрасывают мышление врача на десятилетия назад.
Знания врача не могут быть неизменными. Но вполне резонно возникают вопросы: всегда ли наши знания находятся в активном состоянии? Участвуют ли эти знания в преобразовании интеллекта и духовного мира специалиста? Накопленными знаниями гордятся, знания стали фактором престижа и уважения, и нередко начинает казаться, что чем больше у человека знаний, тем он умнее, талантливее, ярче как личность. Увы, это не всегда так. «Ходячие копилки» информации, из которых сведения сыплются, словно из рога изобилия, нередко готовы поучать окружающих и наставлять их на путь истинный, однако «…многознание не научает быть умным», – изрек 2500 лет назад Гераклит Эфесский. В справедливости этих слов мы убеждаемся и сегодня.
Во многом сила знаний зависит от того, как мы ими владеем, умеем ли на их основе мыслить творчески. Ввысь нас поднимает не склад накопленных знаний, а система, в которую эти знания приведены и которая придает им новое качество, переводит в активное, созидательное состояние и делает орудием производства новых знаний. Г. Селье подчеркивал: «Обширные знания так же не превращают человека в ученого, как запоминание слов не делает из него писателя». К сожалению, мы мало прилагаем усилий, чтобы тренировать способность мыслить, и интенсивно заботимся, чтобы наполнить мозг до краев более или менее полезной информацией из самых разнообразных отраслей науки. М. Монтень говорил: «Мозг, хорошо устроенный, стоит больше, чем мозг, хорошо наполненный». Важно осознание того, что усвоение, накопление знаний и умений не равносильно развитию мышления, т.е. многознание, начитанность, эрудиция и творческое мышление не тождественны.
Особую роль в мышлении врача играет память, способность помнить возможно большее число известных в настоящее время заболеваний. Диагностировать можно лишь то заболевание, которое подозреваешь и которое знаешь.
Конечно, перечисленными требованиями к клиническому мышлению нельзя ограничиваться. В данном случае речь идет, строго говоря, не только о мышлении, но и о более широкой проблеме – требованиях, предъявляемых к особенностям психики и свойствам личности врача.
Познание – сложный и противоречивый процесс. Современное врачебное мышление является продуктом многовековой истории развития медицинской науки, обобщением и определенным итогом эмпирического опыта нескольких поколений врачей. Однако никогда ранее оно не претерпевало столь бурного развития и не имело столь глубоких противоречий, как в настоящее время. Меняется все – болезни, пациенты, медикаменты, методы исследования и, наконец, сами врачи и условия их труда. Это обусловливает противоречия, присущие мышлению врача.
Первое противоречие - это противоречие между многовековым опытом использования традиционных клинических методов обследования пациентов и достижениями современной медицины, сопровождающимися значительным ростом объема лабораторно-инструментальных исследований. В ряде случаев имеет место несоответствие между высоким уровнем технической оснащенности медицинских учреждений и качеством работы врача. Существует опасность, что при чрезмерной увлеченности техническими новшествами можно потерять нечто важное из многовекового опыта клинической медицины.
В связи с этим уместно привести актуальное, особенно сегодня, мнение известного хирурга В.Л. Боголюбова, высказанное еще в 1928 г.: «Современное же научно-техническое направление в медицине содействует распространению взгляда, особенно среди молодых врачей, что для врачебной деятельности требуется только обладать известной суммой медицинских сведений, знать сотню реакций, иметь в своем распоряжении рентгеновский аппарат и владеть специальной техникой. Личность врача, его личное медицинское мышление, индивидуальное понимание больного – отходят на задний план, а вместе с тем отходят на задний план и интересы больного, заменяясь шаблонным, рутинным применением технических приемов, в которых видят нередко начало и конец всей врачебной премудрости».
Прогресс медицинской науки привел к колоссальному росту числа показателей, характеризующих состояние органов и систем организма больного. Если учесть, что наибольшее значение при этом имеет динамика показателей, то врач, работающий в хорошо оснащенной клинике, оказывается в потоке множества данных, полученных с помощью различных инструментальных и лабораторных методов. Причем оценка этих показателей во многих случаях зависит от специалистов, работающих с диагностической аппаратурой, что потенциально увеличивает риск ошибочной трактовки полученных данных. Вместе с тем на традиционные методы клинического исследования – анамнез, непосредственное (физикальное) обследование больного, повседневное клиническое наблюдение, предполагающее более чем 5–10-минутную встречу с больным на утреннем обходе, остается не так уж много времени, особенно у врачей, тяготеющих к «техницизму».
Один из основоположников грудной хирургии немецкий хирург Ф. Зауэрбрух писал: «Клинические работы в журналах обычно слишком много останавливаются на частностях и переоценивают, прежде всего, модные методы исследования и их результаты. Трудные и часто вовсе недостоверные исследования крови и соков, химические реакции, преувеличенная рентгеновская диагностика создали удивительное врачевание. Оно уже начинает переставать считаться с тем, что было самым важным в нашем искусстве, – с непосредственным наблюдением больного человека при помощи нашего мышления». Очевидно, что переход клиники на более глубокий уровень изучения механизмов развития заболеваний (молекулярный, субмолекулярный) усилит такую тенденцию. Здесь усматривается противоречие, касающееся самой сути клинического мышления врача. Происходит столкновение количественного и качественного подходов к исследованию больного. Качественный подход, опирающийся не только на знания и разум, но и на врачебное искусство, отточенное восприятие и тонкую наблюдательность, – вот главный путь познания болезни и больного.
В литературе можно встретить указания на встречающуюся избыточность исследований больного, особенно лабораторных, многие из которых нередко необязательны и не соответствуют задачам конкретного диагностического процесса. Успех диагностики определяется тщательностью оценки имеющихся у врача клинических данных, а не количеством примененных методов. Иногда неоправданное увеличение количества клинических исследований может не только не улучшить диагностику, но даже повысить частоту диагностических ошибок. Если раньше врачебные ошибки возникали от недостатка информации, то теперь добавились ошибки от ее избытка. Следствием этого может быть недооценка других, возможно, важных в данном случае симптомов. Исходя из принципа «необходимого и достаточного» следует, вероятно, стремиться к оптимизации количества признаков, используемых в диагностике, что является выражением диалектического единства данного принципа с требованием достижения достаточной общности.
Увеличение объема информации вступает во все большее противоречие с необходимостью для врача в условиях почти постоянной нехватки времени выделить действительно ценную, наиболее существенную информацию. Очевидно, количество показателей будет расти как по ширине охвата все новых систем и органов пациентов, так и по глубине проникновения в структурно-функциональные связи организма, и предела этому процессу нет. Создается впечатление, что между врачом и больным все более плотной стеной встает новая техника, и это тревожный факт, поскольку налицо ослабление важных в клинической медицине личностных контактов, процесс «дегуманизации» медицины.
Нередко говорят, что «аппаратные» обследования более точные, чем традиционные клинические. Да, это верно, но значит ли это, что они более совершенные? Нет, не значит, ибо точность и совершенство – не всегда одно и то же. Вспомним переводы стихов с иностранного языка: точность перевода очень часто губит поэзию. Там нужна не точность перевода, а удачный подбор слов для выражения того, что хотел сказать поэт. Практический техницизм порождает техницизм духовный. Он выражается в том, что из-за пристрастия к количественным показателям преувеличивается значение технических методов исследования и развивается опасное «желание полной безошибочности».
Необходимо подчеркнуть, что растущий поток информации носит преимущественно количественный характер. Уже в настоящее время в клиниках некоторым больным проводится до 50 и более различных исследований. Существует мнение, что улучшение диагностики связано с ростом количества информации. Вряд ли это положение справедливо, ведь уже сейчас далеко не каждый врач справляется с обработкой всех поступающих данных. К тому же практика подтверждает, что во многих случаях для постановки диагноза достаточно нескольких решающих показателей. Академик Е.И. Чазов подчеркивает: «…с годами в комплексе причин диагностических ошибок уменьшается их возможная связь с недостаточностью достоверных научных данных в медицине, недостаточностью специальных методов исследования, ошибок этих методов и возрастает значение квалификации, знаний и ответственности врача как причины таких ошибок».
Многие клиницисты всю опосредованную информацию о больном до сих пор называют дополнительной, нисколько не умаляя ее важности в диагностике и выборе метода лечения. Опытный врач знает, что если данные, полученные при помощи дополнительных методов исследования, противоречат клинике заболевания, то к их оценке следует подходить с большой осторожностью. Пренебрегая анамнезом и непосредственным обследованием пациента, врач разрушает ту часть фундамента, на которой строится лечение, – веру больного в правильность врачебных действий. Уже первый разговор с пациентом должен оказывать лечебное воздействие, и это является четким критерием профессиональной пригодности врача.
Жизнь показывает, что к деталям анамнеза приходится возвращаться и в процессе клинического наблюдения. Но часто ли это делается даже в стационаре, где контакт с больным возможен ежедневно? Непосредственное изучение болезни и пациента и ныне является краеугольным камнем всей мыслительной деятельности врача. Никакие сверхсовременные лабораторно-инструментальные методы не заменят этого – ни сейчас, ни в обозримом будущем. Специфика объекта познания – больной человек со всем многообразием его биологических свойств, личностных качеств, социальных связей – лишь подчеркивает важность этого этапа исследования. На овладение искусством объективного обследования больного могут уйти годы, но только после этого клиницист получает возможность извлекать максимум информации из дополнительных методов исследования.
Определенный опыт «математизации» некоторых разделов медицины уже привел к трезвому подходу к этой проблеме и показал несостоятельность предсказаний о скором наступлении эры «машинной диагностики». Тем, кто склонен к абсолютизации математического метода, стоит напомнить слова А. Эйнштейна: «Математика – это единственный совершенный метод водить самого себя за нос». Разрешение противоречия между безграничным потоком информации и ограниченной способностью врача ее воспринимать, обрабатывать и усваивать следует, вероятно, искать в оптимизации этого потока для нужд врача-практика, стремящегося получить максимум информации из минимума данных . При этом важно, чтобы врач не попал в зависимость от специалистов, работающих с лабораторно-инструментальной техникой, не полагался слепо на их заключения.
Разрешение противоречия между ростом объема информации о больном и традиционными методами исследования надо искать, конечно, не в возвращении «назад к Гиппократу», а в развитии науки, в совершенствовании индивидуального, творческого общения с пациентом. Нельзя надеяться на то, что после лучевого или эндоскопического метода исследования «все прояснится». Успешное разрешение противоречия возможно лишь при наличии высоких профессиональных и личностных качеств врача и творческом подходе к лечению. Об этом хорошо сказал известный клиницист Б.Д. Петров: «Искусство постановки диагноза и выбор правильного метода лечения даже в настоящее время при детально разработанном клиническом обследовании, обилии физических, лабораторных и инструментальных методов исследования, функциональных, биохимических и других диагностических тестов представляет собой сложный и строго индивидуальный творческий процесс, являющийся своеобразным сплавом знаний, опыта и интуиции».
Второе противоречие мышления врача - это противоречие между целостностью объекта (больным человеком) и растущей дифференциацией медицинской науки. В последние десятилетия накопление информации в медицине происходит лавинообразно, и она все меньше становится доступной врачу. Медицина дробится на мелкие специальности, из-за чего врач не может не оказаться в плену ограничений той области медицины, в которой работает. Это обрекает на утрату понимания того, что сфера его профессионального интереса не стоит особняком, а органично вплетена в работу всего организма и находится в прямой зависимости от нее. В результате получаются неплохо практически подготовленные, но слабо теоретически вооруженные врачи, что весьма неблагоприятно сказывается на судьбах пациентов. Узкая специализация врачей по нозологическим формам, методам исследования, органам и системам в сочетании с тенденцией к организации крупных многопрофильных больниц приводит к тому, что больного исследует и лечит коллектив врачей. В этих условиях неизбежно теряется общее представление о пациенте, ослабевает личная ответственность врача за конкретного больного, затрудняется психологический контакт с ним и тем более получение доверительной информации.
Основоположник ряда областей отечественной хирургии профессор С.П. Федоров признавал специализацию в хирургии и говорил, что «…можно быть на высоте хирургической техники и хирургического образования, но невозможно быть одинаково компетентным во всех областях хирургии и одинаково успешно научиться работать в них». Однако он же выступал против чрезмерной специализации, считая, что чрезмерная специализация, обрастая массой мелочей, убивает в узком специалисте «…способность к широкому медицинскому мышлению». А вот мнение Е.И. Чазова: «Специализация, которая все больше охватывает медицину и без которой ее прогресс невозможен, напоминает двуликого Януса, таящего в себе опасность деградации диагностического мышления. Не обязательно, чтобы терапевт разбирался во всех сложностях хирургической патологии, или хирург мог диагностировать заболевание крови или сердца. Но четко представлять, что в данном случае речь может идти о той или иной сложной патологии и что необходимо пригласить консультанта для установления диагноза, он обязан».
Появление новых специальностей в медицине (а их в настоящее время уже более двухсот) - результат углубления медицинских знаний, прогресса науки. Возникает противоречие между глубоким проникновением в сущность процессов, происходящих в органах и системах организма человека, и необходимостью синтетического подхода к больному. Ярче всего это противоречие проявляется в отношении пациентов, имеющих несколько заболеваний, когда лечение проводится одновременно различными врачами. Очень редко назначения этих специалистов согласовываются, и чаще всего больному самому приходится разбираться в рецептах, которые оказываются у него на руках. Парадоксально, но в этой ситуации именно добросовестный пациент подвергается наибольшей опасности. Она заключается в полипрагмазии, склонность к которой у врачей отнюдь не уменьшается.
Но это только одна сторона дела. Главный вопрос - кто из специалистов синтезирует все данные о больном, кто видит не болезнь, а больного в целом? В стационаре этот вопрос как будто решен – лечащий врач. К сожалению, и здесь нередко встречается парадокс: в специализированном стационаре лечащий врач тоже узкий специалист. К его услугам квалифицированные консультанты, чьи диагностические заключения и лечебные назначения добросовестно фиксируются и выполняются, обсуждению и тем более сомнению не подлежат. Еще хуже обстоит дело в амбулаторной практике, где роль лечащего врача фактически выполняют несколько специалистов, к которым в разное время обращается пациент.
Возникает явное противоречие между углублением наших знаний о больном, результатом чего и является дальнейшая дифференциация врачебных специальностей, и все большей опасностью потери целостного взгляда на этого больного. Не перечеркивает ли такая перспектива многие плюсы дифференциации, ибо у пациента может не оказаться лечащего врача, а будут только консультанты? Какими путями должно разрешаться это противоречие? Проблема непростая и не может быть решена однозначно. Вероятно, синтез, каким по существу является диагноз больного, немыслим без обращения к общепатологическим закономерностям. Важная роль в решении этой проблемы, по-видимому, принадлежит такой интегративной медицинской науке, как общая патология. Именно данная фундаментальная наука способна, используя методы систематизации, обобщения больших массивов информации по теоретическим дисциплинам, сформулировать концепции, которые с единых позиций позволят осмысливать широкий круг вопросов, касающихся природы и механизмов развития болезней человека. Концептуальный подход к решению медицинских задач, используемый в общей патологии, является самым эффективным методом преодоления негативных сторон все нарастающего потока информации во всех областях медицины.
В развитии мышления врача есть и другие проблемы. История медицины поистине соткана из противоречий. Вопрос о повышении культуры мышления поднимает сама жизнь, тем более что прогресс науки предъявляет все более строгие требования к интеллекту, знаниям, общей и профессиональной подготовке врача. Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные впечатления, находить в них общезначимое, объективное. Клиницист должен всегда обдумывать, размышлять. К. С. Станиславский в книге «Работа актера над собой» заметил: «Рецептов нет, есть путь» . Врачу, если он хочет, чтобы прочитанное им в книгах не осталось лежать мертвым грузом, необходимо развивать свое мышление, т.е. не воспринимать все как нечто безусловное, уметь задавать вопросы, в первую очередь себе, стараться привести «к общему знаменателю» самые противоречивые, внешне несходные, но внутренне родственные обстоятельства. Необходимо расширять свой кругозор - не только профессиональный, но и философский, эстетический и нравственный. В действии и через действие лежит путь к творческому освоению профессии.
С.П. Боткин в предисловии к «Клиническим лекциям» писал, что им руководило «желание сообщить товарищам по призванию приемы исследования и мышления» с тем, чтобы «облегчить первые шаги начинающего самостоятельную практику». Следуя завету выдающегося клинициста, мы и подняли вопрос о мышлении врача и его воспитании.
Вопрос 59. Предмет и основные понятия социальной философии
Социальная философия исследует состояние общества как целостной системы, всеобщие законы и движущие силы его функционирования и развития, его взаимосвязь с природной средой, окружающим миром в целом.
Предмет социальной философии - общество в философском подходе.
Социальная философия - это раздел, часть философии, и поэтому все характерные черты философского знания присущи и социальной философии.
В социально-философском знании такими общими характерными чертами являются понятия: бытия; сознания; системы; развития; истины и др.
В социальной философии имеются те же основные функции , что и в философии:
Мировоззренческие;
Методологические.
Социальная философия взаимодействует со многими нефилософскими дисциплинами, которые изучают общество:
Социологией;
Политэкономией;
Политологией;
Юриспруденцией;
Культурологией;
Искусствознанием и другими социальными и гуманитарными науками.
Социальной философии помогает развивать свои понятия, разрабатывать глубже свой предмет исследования комплекс наук о природе: биология; физика; география; космология и др.
Социальная философия - это своеобразная область знания (в рамках философии), имеющая самостоятельную логику философских размышлений и специфическую историю развития своих понятий, принципов и законов.
При изучении социальной философии необходимо знать по крайней мере две узкие и непродуктивные в целом стратегии исследования:
1) натуралистскую, которая стремится редуцировать общество к биологическим проблемам;
2) социологизаторскую, которая абсолютизирует социологические факторы в их развитии и в детерминированности сущности человека. Философские объяснения социальной философии, ее задач и предмета останавливаются на индивиде, на его многогранных запросах и обеспечении лучшей жизни человека.
В социальной философии имеются разные точки зрения почти на каждую проблему и разные подходы к ним.
Самые распространенные подходы: цивилизационный; формационный.
Философия является комплексным видом познания, способы его установки: объективный способ, объективность, которая характеризует науку; субъективный способ, субъективность, которая характеризует искусство; способ общительности (коммуникативный способ), свойственный морали, и только морали; созерцательность мистического свойства (или «контемплативный способ мышления»). Философское знание является комплексным, интегральным видом знания, оно бывает: естественно-научное; идеологическое; гуманитарное; художественное; трансцендирующее постижение (религия, мистика); обыденное, повседневное.
Основная задача науки об обществе, а именно - социальной философии - заключается в том:
Чтобы понять лучшую для данной эпохи систему общественного устройства;
Чтобы побудить управляемых и правящих понять ее;
Чтобы усовершенствовать эту систему, поскольку она способна к совершенствованию;
Чтобы отвергнуть ее, когда она дойдет до крайних пределов своего совершенства, и построить из нее новую с помощью материалов, которые собрали ученые-специалисты в каждой отдельной области.
Человек - это высшая ступень живых организмов на Земле, это сложная целостная система, являющаяся компонентом более сложных систем - биологической и социальной.
Человеческое общество - это самая высокая ступень развития живых систем, основные элементы которой - люди, формы их совместной деятельности, прежде всего труд, продукты труда, различные формы собственности и вековая борьба за нее, политика и государство, совокупность различных институтов, утонченная сфера духа.
Общество можно назвать самоорганизованной системой поведения и взаимоотношения людей друг с другом и с природой: ведь общество изначально вписано в контекст взаимоотношения не со всем Космосом, а непосредственно с той территорией, на которой оно расположено.
Общество в целом - это объединение, включающее в себя всех людей. Иначе общество было бы лишь некоторым количеством отдельных разрозненных лиц, порознь живущих на данной территории и не связанных нитями общности интересов, целей, деяний, трудовой активности, традиций, экономики, культуры и т. п. Люди созданы для жизни в обществе.
Понятие общества включает в себя не только всех ныне живущих людей, но и все прошлые и будущие поколения, т. е. все человечество в его истории и перспективе.
Общество на каждой ступени своего развития - это многостороннее образование, сложное сплетение множества разнообразных связей и отношений людей. Жизнь общества - это не только жизнь составляющих его людей.
Общество - это единый целый социальный организм, его внутренняя организация представляет собой совокупность определенных, характерных для данного строя многообразных связей, в основе которых в конечном счете лежит человеческий труд. Структуру человеческого общества образуют:
Производство и складывающиеся на его основе производственные, экономические, социальные отношения, включающие в себя классовые, национальные, семейные отношения;
Политические отношения;
Духовная сфера жизни общества - наука, философия, искусство, нравственность, религия и т. д. Существует диалектическое взаимоотношение между человеком и обществом: человек - это микрообщество, проявление общества на микроуровне; общество - это человек в его общественных отношениях.
Государством называется структура господства, постоянно возобновляющаяся в результате совместных действий людей, действий, которые совершаются благодаря представительству, и упорядочивающая общественные действия в той или иной области.
Государство - результат исторического развития общества, его закономерного выделения различных социальных групп, результат прогрессирующего развития производительных сил, который сопровождался выделением различных видов труда и образованием института собственности.
Основные признаки государства:
Особая система органов и учреждений, осуществляющих функции власти;
Определенная территория, на которую распространяется юрисдикция данного государства, и территориальное деление населения, приспособленное для удобства управления;
Право, которое закрепляет соответствующую систему норм, санкционированных государством;
Суверенитет, т. е. независимость и верховенство государственной власти внутри и вовне страны.
Клиническое мышление - это основа медицинского познания, часто требующего быстро и своевременно принимать решение о природе заболевания исходя из единства осознаваемых и неосознаваемых, логических и интуитивных компонентов опыта. (БМЭ. Т. 16).
С позиции философии, клиническое мышление - это классический пример абстрактного мышления, известного как индукция - познание от частного к общему умозаключению (вид обобщений, связанных с предвосхищением результатов наблюдений и экспериментов на основе данных прошлого опыта), в виде гипотезы, составляющих основу познания окружающей действительности, приводящих к изобретениям и открытиям, возникновению и развитию искусства, науки, технологии и философии.
Поэтому клиническое мышление следует рассматривать, как чрезвычайно сложное познавательное абстрактное мышление от проблем пациента, - путем поиска причинных связей (исходя из единства осознаваемых и неосознаваемых, логических и интуитивных компонентов опыта) к творческому общему умозаключению, составляющему основу клинического решения для постановки диагноза.
Однако рассказать или описать результаты индуктивного познания в клиническом решении (еще неизвестного для науки) мы только путем сравнения еще неизвестного, с уже известными данными, - это познание от общего к частному, что соответствует классическому методу познания известного как дедукция, которая является довольно сложной и не всегда полноценной, поскольку, для получение новых знаний методом дедукции, нужна сложная комбинация уже известных.
Поэтому процесс принятия клинического решения и обоснование его с помощью дедукции является чрезвычайно сложным творческим процессом абстрактного мышления, которое сочетает противоположные методы познания - индуктивный и дедуктивный.
Сама постановка диагноза заболевания и является наиболее показательным примером такого сочетания принятого клинического решения, относительно конкретного пациента, с уже известными науке заболеваниями.
В этих условиях индуктивного поиска решения задачи и дедуктивного объяснения результатов поиска, основой достоверности результатов являются два принципа:
1. Принцип причинно-следственной зависимости, который необратим и является основой традиционной (аллопатической) медицины;
2. Принцип достаточного основания, известный как Бритва Оккамо (Уильяма Оккама 1285-1349). "То, что можно объяснить посредством меньшего, не следует выражать посредством большего" (лат. Frustra fit per plura quod potest fieri per pauciora), который сегодня является мощным орудием научной критической мысли.
В клинической медицине эти два принципа, при постановке диагноза, и легли в основу патофизиологического анализа, ибо патофизиология: "Изучает и описывает конкретные причины, механизмы и общие закономерности возникновения, и развития заболеваний. Формулирует принципы и методы их диагностики, лечения и профилактики" (Ведущий патофизиолог России, профессор П.Ф. Литвицкий).
Так и было на протяжении всей истории медицины, пока не появилась "доказательная медицина", которая, как воплощение дедукции, основана на дополнительном - рандомизированном исследовании, для повышения точности статистической обработки полученных результатов, что, в принципе, не меняет решение.
.
Сам термин "Доказательная медицина" был предложен клиницистами и эпидемиологами из Университета McMaster в Канаде в 1988 году.
Поскольку термин "доказательная медицина", был разработан в угоду фарм-бизнеса, он уже заведомо носил рекламный характер, что естественно привело к переоценке утверждения о его особой доказательности, ибо он предназначался только для статистического тестирования лекарств.
Пока статистическое тестирования лекарств проводилось при обработке клинических наблюдений (которые являются результатом индукции клинического мышления), рекламный термин "доказательная медицина", являясь классической дедукцией, не претендовал на оценку индукции клинических наблюдений.
Однако под давлением фарм-бизнеса, для ускоренного и упрощения тестирования лекарств, с помощью длительных клинических наблюдений и в большом количестве, рекламная переоценка доказательности термина "доказательная медицина", была использована для подмены понятий от доказательности статистических данных, до доказательности самих клинических наблюдений, чтобы требовать нужные фарм-мафии, результаты клинических наблюдений.
Хотя такая подмена понятий, явно нарушая необратимость причинно-следственной зависимости, является абсурдной, но позволяет дедуктивной "доказательной медицине", по формальному признаку, не признавать достоверной любую новизну клинического решения, неугодного ей, ибо всякое новое клинического решение будет отличается от уже известных новизной, которую, в силу дедукции, не с чем сравнивать из уже известных.
Появление такой возможности у фарм-мафии, с помощью дедуктивной статистики сдерживать все неудобное новое, исходящее от индуктивного познания клинического мышления, активно восприняли административные структуры, также основанные на дедуктивной статистике.
В результате, коммерческие усилия рекламной "доказательной медицины" при активной поддержке административных ресурсов, привели к тому, что сегодня самые распространенные и широко цитируемые клинические исследования признаются доказанными только по признанию рекламной "доказательной медицины".
А медицину, основанную на патофизиологическом анализе для выявления патогенеза заболевания, "доказательная медицина" признает "бездоказательной", поскольку не подтверждена рандомизированной дедукцией и покорностью перед главенствующей "доказательной медициной". Это и понятно, ибо трудно сравнивать патофизиологию со статистикой.
Вред доказательной медицины уже широко обсуждается в интернете.
Некоторые сторонники этой "доказательной медицины" даже любовно стали называют ее "научной медициной", хотя, даже по их данным, только около 15 % медицинских вмешательств основаны на серьезных научных доказательствах, признаваемых "доказательной медициной".
По мнению клиницистов, засилие "доказательной медициной" в клинике и в общении приобретает главенствующее значение и начинает решать все и вся в методических руководствах и стандартах, доминировать в рассуждениях и в сознании врачей.
Так по требованиям "доказательной медицины", чтобы всегда быть на уровне в своей области, врачи, должны читать до 20 статей в день и должны думать и действовать по разработанным стандартам (т.е. – дедуктивным методом, вместо клинического мышления).
В результате повсеместно опытные клиницисты начали возражать, указывая на вред приносимый "доказательной медициной", поскольку вся история медицины - это история наблюдений и клинического опыта, а статистика является только дополнительной, при анализе полученных результатов, а необходимой, - только в плане вспомогательных проверочных тестовых испытаниях на больших выборках.
Вред "доказательной медицины" стал на столько очевидным, что
большинство врачей не обращают на нее внимания, считая, что название "доказательной медицины" является типичным примером ошибки в терминологии, которая приводит к подмене понятий.
Сегодня клиницисты оценивают "доказательную медицину" и как ошибочную терминологию, в виде типичного примера переоцененного утверждения ее доказательности, обусловленной давление фарм-бизнеса.
Даже высказывают мнение, что термин "доказательная медицина" придуман в целях торможения развития теории и практики медицины по заказу фарм-мафии, эксплуатирующей широкие массы трудщихся всего мира. Следует признать его вредительским и запретить его использование в средствах массовой информации и открытой печати.
Подобное наблюдает уже и административное руководство за рубежом, так например, в Англии - родоначальницы "доказательной медицины", где ее засилие привело к тому, что "большая часть научной литературы является ложью" (Lancet и Медицинский журнал Новой Англии (New England Journal of Medicine) – это два самых престижных медицинских журнала в Мире, правда расценивают это явление, как "Коррупцию интересов, которая разрушает науку".
А у нас, возмущение клиницистов "доказательной медициной" дошло и до жесткой критики Международная классификация болезней (МКБ), активно насаждаемой дедуктивной администрацией. В результате обсуждается назревший вопрос об абсурдности ситуации: "как диагноз формулировать, по-медицински или по-статистически"?
Да эти МКБ вообще не нами и не для нас писаны. Международную классификацию болезней-"имеют" все, кто от неё зависит.
С её помощью здорово искажается статистика. Хотите снижение смертности по сердечно- сосудистой патологии- не вопрос, напишем старость.
Себя, как врача, не уважать - писать диагнозы из МКБ
Так что не волнуйтесь, дорогие коллеги, и занимайтесь своим делом
Да эти МКБ вообще не нами и не для нас писаны.
Так, что пусть этими шифровками занимаются не врачи, а статистики и экономисты, а врачам нужно оставить обязанность выставлять грамотные клинические а не статистические диагнозы и лечение пациентов.
Чего же они хотят от простого участкового врача? Поэтому в конце недели я вписывал в специальный бланк ПЕРВЫЕ ЦИФРЫ, ПРИШЕДШИЕ МНЕ В ГОЛОВУ, не тратя ни секунды на размышления, - ….!
Медицину превратили в отрасль производства. Медицинские учреждения - это уже не лечебницы, а заводы по производству медицинской документации. Врачи уже не лечат, а оказывают медицинские услуги. Врачебная деятельность теперь на десятом месте. На первом месте у медиков - финансово-экономическая, бухгалтерская, статистическая, коммерческая и т.д. деятельность…… И попробуй иначе - потеряешь место работы - главнюк быстренько отправит тебя ……!
Выводы:
1. Навязывание бытующей сегодня "доказательной медицины",
разрушает теорию и практику медицины, что лишая ее будущего - делая ее бесплодной, подобно однополым бракам;
2. Назрела необходимость защиты клинического мышления от "доказательной медицины";
3.. Пора возвращать медицину к патофизиологии с
патофизиологическим анализом и контролем Бритвой Оккама.