Единственным методом лечения карциноидов желудка является хирургический. Однако пока еще нет единого мнения в отношении размеров оперативного вмешательства. А. К. Агеев, Eklof, Hines и Savage, учитывая мультицентрический генез карциноидов, настаивают на необходимости резекции всего желудка, в то время, как Martin и Atkins считают возможным ограничиться широким иссечением пораженного участка в пределах здоровых тканей. Мы считаем мнение первых авторов более обоснованным, так как при выявлении солитарного узла опухоли в момент операции более мелкие узелки множественной опухоли могут остаться незамеченными.

Кроме того, остающаяся после частичной резекции макроскопически нормальная слизистая оболочка желудка, в соответствии с предположением о мультицентрическом возникновении карциноидов, представляет потенциальную опасность метахронного появления новых очагов опухолевого роста.

В доступной нам литературе мы не могли найти рентгенологически хорошо документированного случая множественных карциноидов . Поэтому считаем уместным привести наблюдения В. Л. Черкеса, касающиеся редкого случая солитарного карциноида желудка.

Больная, 33 лет , поступила с жалобами на тупые боли в эпигастральной области, появившиеся около года тому назад. Общее состояние удовлетворительное; нерезкая болезненность при пальпации эпигастральной области. Рентгенологически: в средней трети тела желудка в его просвет вдается овальное, четко очерченное образование размером 3х4 см; складки слизистой над ним сохранены. Заключение: экзофитная опухоль тела желудка.

При операции обнаружена экзофитная опухоль на передней стенке желудка до 4 см в диаметре, расцененная как злокачественная; метастазов не было. Произведена резекция 2/3 желудка. Больная выписана на 18-й день после операции. Гистологически: слизистая желудка атрофична. На ограниченном участке весь подслизитый слой желудка проращен опухолевыми клетками небольших размеров с овальными и круглыми ядрами. Клетки расположены массивными комплексами с формированием ж лезистоподобных образований. Все это укладывается в картину карциноида (из наблюдения В. Л. Черкеса).

Настоящее наблюдение иллюстрирует ряд особенностей карциноидов желудка: нехарактерные клинические проявления, рентгенологические данные, заставлявшие ограничиться диагнозом экзофитной опухоли желудка; окончательное установление диагноза карциноида возможно лишь при гистологическом исследовании. Отмеченный в данном наблюдении рентгенологический симптом сохранения складок слизистой, обнаруженный также Pochaczevsky и Sherman, нам кажется малоубедительным и скорее всего представляет результат проекционного наложения изображения складок противоположной опухоли нормальной стенки желудка.

Таким образом, современная литература располагает достаточно убедительными данными, которые показывают, чго первично множественные раки желудка нередки и имеют большое практическое значение. Поэтому онкологическая настороженность по отношению к раковому поражению желудка не должна ограничиваться предположениями о наличии только солитарного рака, по она должна распространяться и на поиски возможных первично множественных новообразований. Подобные первично множественные раки могут развиваться не только на фоне предраковых заболеваний желудка (полипы, гастриты, язвы), но и в макроскопически нормальной слизистой.

Перед тем как начать изучать вопрос как лечить карциному , нужно понимать, что это такое. И так карцинома – это раковое заболевание, которое начинает развиваться из эпителиальной ткани различных органов. Это достаточно серьезное и трудно излечимое заболевание на сегодня. По статистике смертность из-за этой болезни находится на втором месте, после сердечно-сосудистых заболеваний. Вылечить карциному можно, но полное выздоровление зависит от своевременности установления правильного диагноза и правильного лечения. Другими словами, чем раньше ее обнаружат, тем больше шансов на излечение. У женщин чаще всего встречается карцинома груди, шейки матки, желудка, у мужчин – простаты, легких, печени, кишечника.

Народная медицина предлагает достаточно большое количество различных рецептов для лечения карциномы. В данной статье мы рассмотрим самые популярные и эффективные. Но перед тем как заниматься лечением рака народной медициной обязательно проконсультируйтесь с врачом. Так как данная болезнь оплошностей не простит.

Лечение рака народными средствами и методами

Как уже упоминалось выше лечение карциномы народными средствами возможна, но только не стоит проводить лечение самостоятельно. Ведь при любом лечении нужно быть очень внимательным и осторожным, чтобы не вызвать интоксикацию организма. Даже несмотря на то, что народные методы предусматривают в основном лечение травами, все равно их нужно подбирать тщательно и обращать внимание на индивидуальную переносимость больного того или иного элемента «целебных» настоев.

И так рассматривая методы лечение карциномы народными средствами стоит обратить внимание на травы. Конечно о том, что они должны быть собраны в экологически чистом месте напоминать, наверное, не стоит. Поэтому самостоятельно сбором не нужно заниматься, лучше отправится в аптеку. К основным народным рецептам от злокачественной опухоли относят следующие:

Вариант 1- Лечение барбарисом

Этот рецепт помогает восстановить силы организма и остановить развитие карциномы. Для этого нужно взять водку или медицинский спирт и корень барбариса. Приготовление:

• Хорошо промыть корень барбариса и измельчить.
• Залить корень водкой или спиртом и настоять на протяжении 30 дней.

Принимать такую настойку нужно по 1 чайной ложке три раза в день перед едой. Также настойку барбариса можно купить готовую в аптеке.

Вариант 2 - Лечение барвинком

Настойка из травы барвинок помогает замедлить действие деление клеток в стадии метафазы. Также применение настойки помогает в лечении острого лейкоза. Для его приготовления понадобится барвинок и вода. Приготовление:

• 45 грамм барвинка уложите в стеклянную посуду,
• Залить растение 0.5 литром кипяченной воды и дать настоятся на протяжении двух часов.

Готовую настойку употребляют по 2/3 стакана три раза на день перед едой. Перед употреблением настой нужно подогревать.

Вариант 3 - Лечение василистником малым

Настой приготовленный из данной травы принимают во внутрь. Также с него делают компрессы. Приготовление:

• Возьмите 30 грамм корня растения положите в стеклянную посудину,
• Залейте корень 1 стаканом кипятка и дайте настоятся на протяжении 4 часов.

Вариант 4 - Лечение калиной

Ягоды эффективные в лечении заболеваний внутренних органов раком. Также такую настойку принимают для профилактики. Приготовление:

• 30 грамм калины уложите в посуду,
• Залейте ягоды 400 граммами крутого кипятка и дайте им настояться на протяжении трех часов.

Принимать настойку следует в теплом виде каждое утро натощак.

Вариант 5 - Лечение капустой

Данный вариант лечения карциномы народным методом является самым доступным. Она обладает противоопухолевым свойством. Употребляйте кочерыжки белокочанной капусты без ограничения. Также рекомендуют пить ее сок.

Выше описанные варианты - это не все методы лечения рака. На самом деле их намного больше. Какой бы метод лечения вы б не выбрали перед ним обязательно нужно провести очистку организма. Многие целители утверждают, что от проведения правильной очистки на 50% зависит успех в излечении.

Самый популярный метод лечения злокачественных образований

К самым популярным методам лечения нужно отнести и лечение чистотелом. Его можно применять в виде настойки, в виде отвара или свежевыжатым соком. Приготовление настойки:

• Возьмите чайную ложку измельченного чистотела.
• Залейте растение одной чашкой кипятка и дайте настоятся на протяжении трех часов.

Пить настойку следует три раза на день по три глотка.

Приготовление отвара:

• Измельчите одну столовую ложку травы и уложите ее в кастрюлю,
• Залейте измельченный чистотел стаканом воды и кипятите смесь на протяжении 10 минут.

В термосе отвар можно хранить не более трех суток, в холодильнике – не более пяти суток.

Также можно соком чистотела смазывать пораженные участки кожи. Но помните чистотел – это растение, сок которого ядовитый. Поэтому применять его нужно с особой осторожностью.

анонимно , Женщина, 42 года

Здравствуйте доктор! В ноябре 2013г. При фгдс по поводу калькулезного холецистита(не удалили) были обнаружены 3 полипа. Заключение: застойная гастропатия,полип желудка менее 1см. Была взята биопсия результат - обрывки слизистой с разрастанием карциноида. Заключение имгх от15.01 2014Г. Морфоиммуногистохимич. Картина высоко-диферренцированной нейроэндокринной опухоли(карциноид) низкой степени злокачественности g2. Ki-67 в ядрах менее 2% в январе прошлого года карциноид и гиперпластические полипы рядом, были удалены, эндоскопическая полипэктомия.В июне опять взята биопсия, результат- в слизистой на фоне фиброза мелкий участок карциноид. Опухоли.В июне и дек. Прошлого года новых образований не было выявлено. Проводили капсульную эндоскопию, все нормально. В печени были диффузные изменения, а в декабре на узи печень была увеличена и ниже ребер.Дуги. Но врач ничего не сказал. Направили в ронц блохина в москву.Рентген легких в норме. Анализы на хромогранин а в октябре того года 191,8 норм.108, Гастрин 770 норм 13, 0-115, серотонин 345,9 норм.200 Анализы от 26.02 Этого года хромогранина - 142,30 норм. Менее 100мг/л, гастрин 155,0 норм.13-115.Неправильно написала, не норма, а референт. Значения. Самочувствие нормальное, кризов пока нет. Но, у меня появилась крапивница. Иногда выходят на лице и теле красные пятнышки мелкие. Не могу определить на что. Они немного жгут и чешутся. У ребенка были я знаю как выглядят они. Раньше такого не было, и одышка иногда. Но я не знаю с чем она связана, то ли с лишним весом, то ли я бросила курить или же это и есть начало карциноид. Кризизов. В москве в институте предлагают лечение (химия) думаю аналогами соматостатина октреатидом, но оставили пока до марта(нужно опять фгдс, узи сделать) вопрос: нужно ли соглашаться на химиотерапию, ведь карциноид с низкой степенью злокачественности. И если эти симптомы не связаны с карциноидом? У врача-химиотерапевта в москве очень много народа из всех концов россии, она даже не открыла мою историю, анализы назначала другая врач.Я понимаю, больных очень много. Очень боюсь начинать химию, ведь побочные явления тоже есть. И я читала, что она не эффект. При таких опух. И маленькие опухоли не могут метастазировать. Я не знаю как быть..Заранее благодарю.

Доброго времени суток. Карциноид- достаточно интересное образование желудка. 1. Относится к промежуточным опухолям (и не доброкачественным, и не злокачественным). Считается, что карциноид не прогрессирует и не метастазирует. НО остается 1-3 % случаев когда карциноид способен метастазировать. и размер опухоли не имеет ни какого значения. В лечении карциноида применяется стандартная полипэктомия и мукозэктомия (с резекцией слизистой) желудка. За частую этими манипуляциями и ограничиваются. Пациента оставляю на динамическое наблюдение с дальнейшим контрольным обследованием. (ФГС с биопсией) Полноценная зачастую не проводится. Назначение аналогов саматостатина и октреатид- сложно назвать химиотерапией (это панкреатические препараты) Вопрос с крапивницей остается открытым, необходимо появиться на осмотр к или дерматологу. С уважением Елена Сергеевна

анонимно

Спасибо доктор за ответ. Меня беспокоит повышенное содержание в крови гастрина и хромогранина. В июне того года при фгдс, при взятии биопсии был еще раз обнаружен в слизистой на фоне фиброза мелкий участок карциноидной опухоли.В августе был проведено электрохирургическое удаление опухоли(это даже не опухоль была, а подозрительное место на слизистой). Опять взята биопсия - участки слизистой с фовеолярной гиперплазией и очаговой лимфоидной инфильтрацией. При выписке заключение такое.Диагноз: злокачественный карциноид желудка sti t1n0m0 состояние после эндоскопического электрохирург. Удаления опухоли желудка. 2 Кл. Гр. Вот гистология от февр. Того года- фрагменты гиперплазированной слизистой желудка с фиброзом и фрагмент гиперпластического полипа с отеком и воспалительной инфильтрацией. Совсем не могу понять, это рак? Может ли изменяться степень злокачественности опухоли? А в слизистой у меня тоже изменения предраковые? Заранее благодарю вас!

Здравствуйте. Карциноидные опухоли (выглядят как полиповидные образования)удаляют эндоскопически и они удаляются полностью. Т.к карциноид относится к опухолям занимающим промежуточное положение между злокачественными и доброкачественными - то эндоскопическое удаление относится к основым вариантам лечения, удаление желудка (гастрэктомия) при данной патологии не предлагается и не проводится. В плане дальнейшего наблюдения за проблемным участком желудке заключается в проведении диагностических обследований: это ФГС с биопсией подозрительных участков слизистой желудка. В гистологии, которую вы написали, нет никаких данных за карциноид, это свидетельствует о том, что вам его удалили полностью, при проведении ФГС. Гиперпластический полип или гиперплазированная слизистая- это утолщение слизистой оболочки желудка, воспалительная инфильтрация- ЭТО воспаление слизистой после проведенного лечения, полому, что соляная кислота в желудке мешает заживать ранкам.. С целью профилактики и наилучшего заживления раны назначаются таблетированные препараты(для желудка) омепразол или лосек или нольпаза по 40 мг,(2 капсулы) на голодный желудок за 30 минут до еды, от 10 до 14 дней. В дальнейшем постоянное наблюдение и проведение ФГС с биопсией желудка и консультация гастроэнтеролога. В последней гистологии данных за раковую опухоль нет, т.е образование удалили полностью. Карциноид- это не раковая опухоль, но считается предраковым заболеванием, поэтому выставляется 0 стадия (in situ) чтобы вы продолжали периодически проходить обследование в онкологическом диспансере. C уважением Елена Сергеевна

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Желудка неуточненной локализации (C16.9)

Общая информация

Краткое описание

Клинический протокол "Карциноид желудка"

Карциноиды желудка - это нейроэндокринные опухоли желудка.

Код протокола: РH-S-013 "Карциноид желудка"

Код МКБ: C16

Сокращения, используемые в протоколе:

НЭО - нейроэндокринные опухоли.

АД - артериальное давление.

ЭхоКГ - эхокардиограмма.

СОЭ - скорость оседания эритроцитов.

УЗИ - ультразвуковое исследование.

КТ - компьютерная томография.

RW - реакция Вассермана.

ВИЧ - вирус иммунитета человека.

ЭКГ - электрокардиография.

МРТ - магнитно-резонансная томография.

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт.

КТ - компьютерная томграфия.

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография.

ВСМП - высокоспециализированная медицинская помощь.

СМП - специализированная медицинская помощь.

Пользователи протокола: врачи онкологических учреждений и общей лечебной сети.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует конфликт интересов.

Классификация

Клиническая классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.).

Международная гистологическая классификация

G - Гистологическая степень злокачественности

Примечание:

10 пзбу: поле зрения при большом увеличении 2 мм², оценивают, по крайней мере, 40 полей (при 40 кратном увеличении микроскопа) в области с наибольшей плотностью митозов;

Ki -67/MIB1 антитела: % от 2000 опухолевых клеток в областях с наибольшим числом окрашенных ядер.

Общая классификация эндокринных опухолей ВОЗ:

1.Высокодифференцированные эндокринные опухоли:

Доброкачественное течение;

Неопределенное течение.

2. Высокодифференцированная эндокринная карцинома.

3. Низкодифференцированная эндокринная карцинома.

4. Смешанная эндокринная экзокринная опухоль.

5. Опухолеподобные образования.

Высокодифференцированные опухоли

Эндокринные опухоли желудка чаще всего бывают высокодифференцированными, более 90% приходится на новообразования энтерохромаффин-подобных клеток. Опухоли из этих клеток располагаются преимущественно в кислотопродуцирующей слизистой оболочке и выделяют гистамин, гистидиндекарбоксилазу и VMAT. На основе сопутствующих патологических состояний выделяют 3 типа этих новообразований.

Низкодифференцированные эндокринные карциномы

Низкодифференцированные эндокринные карциномы желудка - относительно редкие, крайне агрессивные большие опухоли (> 4 см). Чаще болеют мужчины. Обычно к моменту установления диагноза имеются обширные метастазы и смерть наступает в течение нескольких месяцев.

TNM (Международный противораковый союз, 2009)

Т- Первичная опухоль

ТХ - Первичная опухоль не может быть оценена.

Т0 - Отсутствие данных о первичной опухоли.

Тis - Карцинома in situ/дисплазия; опухоль менее 0,5 мм, ограничена слизистой оболочкой.

Т1 - Опухоль размерами не менее 0,5 мм и не более 1 см в пределах слизистой оболочки или размерами не более 1 см в наибольшем измерении и прорастающая в подслизистую основу.

Т2 - Опухоль прорастает в мышечную оболочку и имеет размер более 1 см в наибольшем измерении.

Т3 - Опухоль прорастает в подсерозную основу.

Т4 - Опухоль прорастает в висцеральную брюшину (серозную оболочку) или в другие органы или соседние структуры.

Примечание: для любой Т добавляют символ (m), если опухоли множественные.

N - Регионарные лимфатические

NХ - Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

N0 - Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.

N1 - Есть метастазы в региональных лимфатических узлах.

М - Отдаленные метастазы

М0 - Нет отдаленных метастазов.

М1 - Есть отдаленные метастазы.

Группировка по клиническим стадиям

I	T1	N0	M0
IIА	T2	N0	M0
IIВ	Т3	N0	M0
IIIА	Т4	N0	M0
IIIВ	Любая T	N1	M0
IV	Любая T	Любая N	M1

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома).

Как правило, в начальных стадиях клиническая картина отсутствует. По мере роста опухолевого процесса отмечается боль в эпигастральной области, потеря веса, анемия.

Физикальное обследование (напр.: резкая боль в эпигастральной области).

В клинической картине карциноидного синдрома преобладает сердечно-сосудистая симптоматика. Она характерна выраженной тахикардией, болями в области сердца, повышением АД. Метаболические нарушения у больных с карциноидами приводят к вторичным изменениям сердца (фиброэластоз правых отделов сердца - трёхстворчатого клапана и клапанов легочной артерии), которые создают соответствующую картину при физикальном исследовании и ЭхоКГ.
Гиперемия кожи лица и приливы - часто первый, а иногда и единственный симптом карциноидного синдрома.
Данные проявления могут быть спровоцированы эмоциональными факторами (волнение и возбуждение), приемом пищи и алкогольных напитков. Сосудодвигательные реакции проявляются гиперемией кожи в виде эритематозного покраснения кожных покровов головы и шеи (область прилива крови к лицу). При сосудистой реакции цвет кожи может меняться от красного до выраженной бледности. Продолжительные приступы гиперемии могут сопровождаться слезотечением и отёком вокруг глаз. Системные эффекты этих реакций разнообразны. У некоторых больных в результате частых и продолжительных приступов расширения кожных сосудов появляются телеангиэктазии на коже лица и шеи.

Абдоминальный карциноидный синдром обусловлен влиянием серотонина на моторику желудочно-кишечного тракта и секрецию. Он проявляется болями в животе схваткообразного характера, диспептическими и функциональными нарушениями (тошнота, рвота, диарея). Бронхоспазм связан с высвобождением серотонина, брадикинина, гистамина и проявляется приступами затруднённого дыхания.

Карциноидный синдром вызывает расстройства нервно-психического статуса больного. Выделяют кризовое и фоновое течение нервно-психических расстройств при карциноидном синдроме. Приступы сопровождаются головными болями, тошнотой, рвотой, глубокой депрессией и обильными проявлениями вегетативной дисфункции (выраженная потливость, озноб, гипертермия, гиперемия лица). Иногда возникают икота, чувство голода, гипогликемия. После приступа больные ослаблены, депрессивны, сонливы. При фоновом течении карциноидного синдрома у больных выявляют признаки астено-депрессивного синдрома.

Лабораторные исследования:

2. Общий анализ мочи - Изменения в анализе могут отсутствовать.

3. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза)

4. Коагулограмма - могут быть нарушения свертываемости крови.
5. Определение биомаркеров в крови:

Использование	Маркер	Специфичность
Общее	Хромогранин А и В	Высокая
	Нейронспецифическая энолаза	Средняя
		Низкая
Специфическое	Гистамин	Высокая
	Гастрин	Высокая
	Грелин	Низкая

3. КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Показания для консультации специалистов (напр.: онколога с указанием цели конультации).

Консультации смежных специалистов и другие обследования - по необходимости.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови - наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; повышение СОЭ.

2. Общий анализ мочи - изменения в анализе могут отсутствовать.

3. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза).

4. Кровь на RW, кровь на ВИЧ, кровь на австралийский антиген.

5. Группа крови, резус-фактор крови.

6. Коагулограмма.

7. Определение биомаркеров в крови:

Использование	Маркер	Специфичность
Общее	Хромогранин А и В	Высокая
	Нейронспецифическая энолаза	Средняя
	Человеческий хорионический гонадотропин	Низкая
Специфическое	Гистамин	Высокая
	Гастрин	Высокая
	Грелин	Низкая

Инструментальные исследования:

1. Эндоскопическое исследование желудка. Взятие биопсии и проведение иммуногистохимического анализа - хромогранин А, Ki-67.

2. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

3. КТ/МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

4. Рентгенологическое исследование легких.

Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации - пункты 13.1.1. - 13.1.2.

Дополнительные диагностические мероприятия:

По показаниям выполняются: инструментальные методы основаны на визуализации нейроэндокринной опухоли и определения стадии заболевания.

1. Рентгеновские методы. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях - скрининговый метод для исключения грубой органической патологии органов средостения, легких, наличия гидро- и пневмоторакса, а также для исключения внутригрудного метастазирования и синхронных опухолевых заболеваний.

Рентгенография пищевода, желудка, ирригография - применяются с целью контрастирования и визуализации измененных отделов ЖКТ при подозрении на наличие опухоли, а также вторичное вовлечение их в опухолевый процесс.

Экскреторная урография проводится для оценки выделительной функции почек, визуализации мочеточников и мочевого пузыря.

2. Эндоскопический метод - метод прямой визуализации, позволяющий детально изучить состояние слизистой оболочки полого органа, кроме того, получить материал для морфологического исследования.

3. Эзофагогастродуоденоскопия.
4. Бронхоскопия.
5. Колоноскопия.

6. Ультразвуковой метод - наиболее распространенный и удобный метод первичной и уточняющей диагностики, с помощью которого можно выявить факт наличия опухоли и уточнить ее локализацию, размеры, связь опухоли с окружающими структурами и степень ее васкуляризации.

Ультразвуковая допплерография сосудов;

Эндосонография;

Интраоперационное УЗИ;

Лапароскопическое УЗИ.

7. Спиральная КТ с контрастным усилением и МРТ - наиболее информативные методы, позволяющие выявить опухоль от 1,0 см, выяснить степень ее местной распространенности, а также наличие регионарных и отдаленных метастазов. Данные методы уступают в эффективности лишь ангиографии и сканированию сандостатиновых рецепторов.

8. Радиоизотопные методы.
9. Сцинтиграфия костей скелета проводится с целью исключения метастазирования в кости скелета.
10. Сцинтиграфия с октреосканом.

11. Сцинтиграфия рецепторов соматостатина.

12. ЭхоКГ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз (в виде таблицы, напр.: дуоденальная язва)

Язвенная болезнь	Полипы желудка	Лимфома желудка
Для исключения злокачественного характера язвы необходима множественная биопсия по краям дефекта и из дна язвы	Лишь аденоматозные полипы обладают высоким потенциалом к злокачественной трансформации	Часто связана с инфекцией Helicobacter pylori
Обязательно выполняют ФЭГДС и биопсию через 8-12 нед после установления диагноза язвенной болезни	Размер полипов варьирует от небольшого выбухания до крупных полипоидных масс, имитирующих рак желудка	Характерны выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, боли в эпигастральной области, чувство быстрого насыщения, анорексия
Необходимо помнить о возможности заживления язвенной формы рака желудка на фоне противоязвенной терапии	Полипы, как правило, бывают случайной находкой при ФЭГДС или рентгеновском обследовании	Для верификации и типирования необходима глубокая биопсия с иммуногистохимическим исследованием, наиболее часто речь идёт о В-клеточной лимфоме
	Рекомендуют эндоскопическое удаление с гистологическим исследованием

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения: удаление опухоли.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

Показанием к хирургическому лечению карциноида желудка является установление диагноза операбельного рака желудка при отсутствии противопоказаний к операции.

Основными радикальными операциями при раке желудка являются субтотальная дистальная, проксимальная резекция желудка и гастрэктомия.

Нейроэндокринные опухоли желудка лечатся в основном оперативно.

Алгоритм лечения нейроэндокринных опухолей желудка без поражения лимфоузлов или отдаленных метастазов (I и II стадия)

1 и 2 тип
Диаметр полипа < 1 см	Наблюдение и ожидание
Диаметр полипа > 1см	Эндоскопическая резекция слизистой оболочки
Диаметр полипа > 1см с поражением мышечной пластинки	При 1 типе локальная резекция + антрэктомия
3 тип
↓ Отсутствие эффекта от хирургического лечения ↓ При прогрессировании возможно применение биологической терапии или химиотерапии

Главное условие радикальности операции заключается в удалении единым блоком пораженного опухолью желудка или соответствующей его части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой (лимфодиссекция).

В настоящее время на основании работ JRSGC (1998) детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих четыре последовательных (не в истинном понимании последовательности) этапа метастазирования от различных отделов желудка - N1 до N4.

Первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (№1-6).

Второй этап: лимфатические узлы по ходу артериальных стволов - общей печеночной артерии, чревного ствола, левой желудочной, в воротах селезенки, по ходу селезеночной артерии (№7-11).

Третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные, корни брыжейки поперечно-ободочной кишки (№12- 14).

Четвертый этап: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии, парааортальные (№15-16).

Следует отметить, что различным локализациям первичной опухоли в желудке соответствуют различные этапы метастазирования, что подтверждено проспективными исследованиями по выживаемости групп пациентов при поражении различных групп лимфатических узлов.

На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости (M. Sasako et al., 1995; T. Aiko et al., 1998) вовлечение лимфатических коллекторов N1-2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение N3-4 - как отдаленное метастазирование (M1 Lym).

Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отражение в классификации объема операций: вариант лимфодиссекции определяется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования.

Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции

Тип вмешательства	Объем лимфодиссекции
	N1	N2	N3	N4
Стандартная гастрэктомия D1	+	-	-	-
Стандартная радикальная гастрэктомия (СРГ) D2	+	+	+	+

Для определения радикальности и адекватности операции служит контроль на отсутствие опухолевых клеток по линии пересечения органов (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки), определяемое микроскопически.

Субтотальная проксимальная резекция желудка выполняется при раке кардиального отдела желудка I и II стадий. При раке проксимального отдела желудка III стадии или инфильтративных формах производится гастрэктомия.

Во всех случаях НЭО желудка показана гастрэктомия, что связано с биологическими особенностями распространения раковых клеток. При распространении опухоли проксимально по пищеводу операция должна выполняться из комбинированного торако-лапаротомного доступа по Osawa-Garlok с пищеводно- тонкокишечным анастомозом по Ру.

При экзофитной опухоли, линия резекции желудка в проксимальном направлении должна пролегать в 3-5 см от видимой границы опухоли, а при эндофитной форме в 8- 10 см. Дистальная граница резекции должна пролегать не менее чем в 3 см от видимой или пальпируемой границы опухоли. Дистальная субтотальная резекция желудка должна выполняться по методу Бильрот-II с впередиободочным гастроэнтероанастомозом с межкишечным соустьем по Брауну.

Спленэктомия выполняется при проксимальной локализации и\или в теле желудка; прорастании опухолью всех слоев стенки желудка.

Диагностированный на предоперационном этапе НЭО желудка (стадии опухолевого процесса II, IIIa, IIIb, IV хирургическая) - показание для проведения курсов (2-3) предоперационной полихимиотерапии. Базовыми препаратами лекарственной терапии являются - таксотер, иринотекан, оксалиплатин, кселода. Оценка эффективности предоперационной терапии проводится контрольными эндоскопическими, ультрасонографическими, компьютерно-томографическими методами исследованиями, а также методами ИГХ.

Результаты лечения больных с ІV стадией остаются крайне неудовлетворительными. Четких схем лечения нет. Для ликвидации осложнений, обусловленных распространенным опухолевым процессом, выполняют оперативные вмешательства с паллиативной целью. В зависимости от конкретной ситуации выполняют паллиативную резекцию желудка, гастрэктомию, обходной гастроэнтероанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем, накладывают гастро- или еюностому. Возможно выполнение эндоскопической реканализации путем диатермокоагуляции опухоли.

Стандартных схем химиотерапевтического лечения больных раком желудка ІV стадии нет. Существует множество различных схем использования цитостатиков у больных НЭО желудка, которые отличаются друг от друга не только набором химиопрепаратов, но и временем проведения, количеством курсов, использованием модификаторов, а также способом введения их в организм.

Частичных эффектов у больных диссеминированным раком желудка можно добиться в 15-35% случаев от применения в режиме монотерапии таких препаратов, как 5-фторурацил, фторафур, цисплатин, этопозид, CCNU, доксорубицин, эпирубицин. Продолжительность частичных ремиссий при этом короткая, на выживаемости эффект не сказывается.

В девяностых годах начато исследование эффективности и продолжается до настоящего времени при генерализованном НЭО желудка новых препаратов - доцетаксела, паклитаксела, кампто, S-1, УФТ.

В настоящее время наиболее часто используются комбинации на основе 5-фторурацила и лейковорина. Целесообразно использовать для терапии рака желудка 5- фторурацил, цисплатин, этопозид, доксорубицин и эпирубицин.

Несмотря на это, эффективность химиотерапевтического лечения больных распространенным НЭО желудка остается на низком уровне, в большинстве случаев отмечается частичная и непродолжительная ремиссия опухолевого процесса.

Лечение по стадиям

Стадия заболевания	Методы лечения (для ВСМП и СМП)
Стадия I (T1N0M0)	Наблюдение и ожидание и/или оперативное лечение
Стадия II (T2N0M0, T3N0M0)	При 1 типе локальная резекция + антрэктомия При 2 типе только локальная резекция При 3 типе лечение как при аденокарциномах желудка
Стадия III (Т любое N1M0)	Проксимальная или дистальная субтотальная резекция желудка, либо гастрэктомия в сочетании со стандартной лимфодиссекцией Химиотерапия
Стадия IV (T любое N любое M1)	Химиотерапия

Рецидив

1. Операция (индивидуализированно):

Различные по объему паллиативные оперативные вмешательства;

Эндоскопическое разрушение опухоли;

Постановка стентов.

2. Паллиативная химиотерапия (индивидуализировано).

Медикаментозное лечение

Химиотерапия

Химиотерапия:

1. Монохимиотерапия цитостатиками.

2. Полихимиотерапия цитостатиками.

Комбинированная химиотерапия:

1. Биотерапия + химиотерапия.

2. Симптоматическая терапия.

При нейроэндокринных заболеваниях желудка возможно применение следующих схем химиотерапии:

1. При высокодифференцированных нейроэндокринных карциномах: соматостатин или стрептозоцин/5-фторурацил или доксорубицин:

Стрептозоцин - 1 г/м², капельно, в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й дни;

Фторурацил - 600 мг/м², капельно, в 1-й день или 325 мг/м², капельно, в 1-й,2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни.
Повторение цикла каждые 4 недели.

Доксорубицин - 50 мг/м², капельно, в 1-й день;

Лечение октреотидом продолжается в эффективной дозе еще 2 недели после инъекции о ктреотида.

Для больных ранее не получавших октреотид, лечение начинают с сандостатина в дозе 100 мкг, 3 раза в сутки, в течение 2 недель. При хорошей переносимости и клиническом эффекте переходят на октреотид.

Доза октреотида может регулироваться после 3 месяцев лечения:

При хорошем контроле симптомов и биологических маркеров, доза может быть уменьшена до 10 мг каждые 4 недели;

При возврате симптомов дозу повышают до 20 мг;

Если симптомы контролируются только частично, то доза может быть повышена до 30 мг каждые 4 недели.

Ланреотид - дозы и режимы подбирают индивидуально после оценки ответной реакции. Обычно рекомендуется 60-120 мг, в/м, каждые 4 недели.

Октреотид депо, также как октреотид, применяют в дозе 20 мг, в/м, 1 раз в месяц, при необходимости доза может быть увеличена.

УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин);

Общий анализ крови.

По показаниям: фиброколоноскопия, ирригоскопия, компьютерная томография, ангиография, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, ПЭТ-исследование.

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: плановая.

Информация

Источники и литература

1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
   1. 1. Нейроэндокринные опухоли. Руководство для врачей. Edited by Martin Caplin, Larry Kvols/ Москва 2010 2. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской онкологии (ESMO) 3. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под редакцией Н.И.Переводчиковой, Москва 2011 4. The chemotherapy Source Book, Fourth Edition, Michael C. Perry 2008 by Lippincot Williams&Wilkins; 5. TNM Классификация злокачественных опухолей. Собин Л.Х., Госпордарович М.К., Москва 2011 6. Journalof Clinical Oncology Том 2,№3, стр 235, “ Карциноид» 100 лет спустя: эпидемиология и прогносические факторы нейроэндокринных опухолей. 7. Ardill JE. Circulating markers for endocrine tumors of the gastroenteropancreatic tract. Ann Clin Biochem. 2008; 539-59 8. Arnold R, Wilke A,Rinke A, et al. Plasma chromogranin A as marker for survival in patients with metastatic endocrine gastroenteropancreatic tumors. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008, стр. 820-7 9. Давыдов М.И., Тер-Аванесов М.Д., «Клиническая онкология», стр. 384, 2005 г 10. Щепотин И.Б., «Рак желудка», 227 с., 2000г. 11. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., «Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка», 159 с., 2000г. 12. Материалы конференций ASCO (42-ой конгресс, г.Атланта, 2006г.) 13. ESMO (клинические рекомендации, г.Берлин, 2002г.) 14. Россия (19-ая Всероссийская конференция) 15. Материалы 5-го съезда онкологов и радиологов СНГ (г. Ташкент, 2008 г.) 16. Материалы 6-го съезда онкологов и радиологов СНГ (г. Душанбе, 2010 г.) 17. Материалы 11-го, 12-го Мирового Конгресса ESMO по гастроинтестинальному раку (Барселона, 2009, 2010 гг.) 18. Материалы 9-го Международного Конгресса по Раку Желудка (Сеул, Корея, 2001) 172 19. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под ред. Н.И.Переводчиковой (Москва, 2010г) 20. Bethesda Handbook of Clinical Oncolology (James Abraham, James L.Gulley, Carmen J.Allegra, 2010) 21. Oxford Handbook of Oncology (Jim Cassidy, Donald Bisset, Roy A.J.Spence, Miranda Payne, 2010) 22. Pocket Guide to Chemotherapy Protocols (Edward Chu, 2008) 23. Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology (D.Kelsen et al., 2009)

Информация

Организационные аспекты внедрения протокола

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов):

1. Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом карциноида желудка, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом карциноида желудка) х 100%.

2. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических

1. Д.м.н. Ижанов Е.Б. - врач высшей категории, зав. отделения торако-абдоминальной онкохирургии.

2. Абзалбек Е.Ш. - врач высшей категории, врач отделения торако-абдоминальной онкохирургии.

3. К.м.н. Ахетов М.Е. - врач высшей категории, врач отделения торако-абдоминальной онкохирургии.

4. К.м.н. Смагулова К.К. - врач химиотерапии.

5. Д.м.н. Есентаева С.Е. - врач высшей категории, зам. дир. КазНИИОиР.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Согласно Международной гистологической классификации опухолей желудка различают следующие виды новообразований.

Эпителиальные опухоли

Доброкачественные

• Аденома (папиллярная, или виллезная; тубулярная, папиллярно-тубулярная)

Злокачественные

• Аденокарцинома (папиллярная, тубулярная, муцинозная, перстневидно-клеточная)
• Недифференцированный рак
• Аденоканкроид
• Плоскоклеточный рак
• Неклассифицируемый рак

Карциноид

Неэпителиальные опухоли

Опухоли гладких мышц

• Лейомиома
• Лейомиобластома
• Лейомиосаркома

Другие

Гематопоэтические и лимфоидные опухоли

• Лимфосаркома
• Ретикулосаркома
• Болезнь Ходжкина
• Плазмоцитома
• Другие

Смешанные опухоли

Вторичные опухоли

К опухолеподобным поражениям желудка относят полипы, лимфоидную гиперплазию, гетеротопии, гамартомы и др.

Полипоз слизистой оболочки желудка - понятие собирательное. Всякую опухоль на ножке, исходящую из слизистой оболочки и расположенную в просвете желудка, расценивают как полип. Гистологический полип состоит из соединительнотканной основы и гипертрофированной слизистой оболочки с разрастанием желез и поверхностного эпителия.

Малигнизация полипа происходит без характерных признаков. Ценные для диагностики данные получают с помощью гастрофиброскопии. Обязательным является цитологическое исследование отпечатков наконечника гастрофиброскопа и промывных вод.

Микроскопически можно обнаружить пласты эпителиоцитов слизистой оболочки желудка с приводами пролиферации и некоторой атипии. Среди равномерно расположенных клеток цилиндрического эпителия встречаются двух-, трехъядерные укрупненные клетки, в ядрах которых находится по нескольку ядрышек. Однотипность строения ядра, хроматина и расположения клеток свидетельствует об отсутствии малигнизации.

Заподозрить ее позволяет только выявление резко измененных клеток с гиперхромными укрупненными ядрами и гипертрофированными ядрышками.

Аденома желудка - эпителиальная доброкачественная опухоль, часто переходящая в рак; встречается довольно редко. Цитологически для аденомы характерно наличие высоких цилиндрических клеток эпителия, часто с признаками кишечной метаплазии, расположенных железистоподобными, тубулярными, папиллярными структурами, скоплениями и пластами. В случаях резко выраженной пролиферации и атипии клеток выявляется клеточный и ядерный полиморфизм, ядра укрупнены, рисунок хроматина неравномерный, возможно наличие гиперхромии ядер, гипертрофированных нуклеол, голоядерных структур, фигур митоза. При такой цитологической картине аденому необходимо дифференцировать с высокодифференцированной аденокарциномой.

Рак желудка

Рак желудка занимает первое место среди злокачественных новообразований другой локализации. Развивается, как правило, на фоне измененной слизистой оболочки в результате различных патологических процессов (гастрит, полипоз и др.). Обычно локализуется в привратниковой части на малой кривизне, реже - в кардиальной части на большой кривизне, на передней и задней стенках, в области тела желудка. В связи с распадом опухоли характерны функциональные нарушения моторики желудка, ахлоргидрия, ахилия, развитие бродильных и гнилостных процессов.

Цитологическая картина зависит от гистологической формы рака.

Дифференцированная аденокарцинома

При дифференцированной аденокарциноме опухолевые клетки в цитологических препаратах-отпечатках располагаются небольшими группами, имеющими железистоподобную папиллярную структуру, и характеризуются беспорядочным нагромождением ядер.

Клетки не отличаются выраженным полиморфизмом, могут иметь кубическую, цилиндрическую, неправильную круглую или овальную форму. Ядра расположены эксцентрически. В одних случаях они укрупненные, светлые, с неровными контурами и сетчатотяжистым рисунком хроматина, содержат не очень крупные ядрышки. В других участках ядра гиперхромные, небольшой или средней величины, с грубым компактным рисунком хроматина и одиночными, резко гипертрофированными ядрышками. Цитоплазма таких клеток бледная, базофильная, негомогенная, нечетко очерченная.

В некоторых случаях обнаруживаются злокачественно измененные клетки эпителия кишечного типа с неоднородной, резко вакуолизированной цитоплазмой. В отличие от клеток с кишечной метаплазией опухолевые клетки кишечного типа содержат крупные гиперхромные ядра и характеризуются выраженным ядерным и клеточным полиморфизмом.

Низкодифференцированная аденокарцинома

При низкодифференцированной аденокарциноме опухолевые клетки имеют выраженные признаки малигнизации, располагаются в цитологических препаратах чаще всего большими скоплениями или сплошными полями, в которых хаотично расположены ядра различной величины и структуры. Хроматин их тонкий, нежно-сетчатый, имеются гипертрофированные ядрышки. Цитоплазма отдельных клеток с признаками секреции.

Цитоплазма опухолевых клеток может быть заполнена слизью - слизеобразующий рак .

Иногда опухолевые клетки приобретают перстневидную форму - перстневидно-клеточный рак .

Недифференцированный рак желудка

Характерным является наличие резко анаплазированиых крупных клеток (30-40 мкм) с очень крупными округлыми или неправильной формы ядрами, содержащими хроматин нежно-сетчатого рисунка, и часто гипертрофированные ядрышки. В некоторых ядрах и цитоплазме обнаруживается вакуолизация. Цитоплазма имеет вид узкого ободка без четких границ. Часто выявляются син- цитиальные образования. Возможно наличие фигур митоза.

Плоскоклеточный рак желудка

Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак желудка наблюдается очень редко. Он может быть ороговевающим и неороговевающим. Последний цитологически характеризуется скоплениями клеток с укрупненными ядрами, содержащими гипертрофированные ядрышки и нечетко контурированную базофильную цитоплазму разной ширины. Реже выявляются опухолевые клетки с выраженным полиморфизмом и гиперхромными ядрами, характерные для эпи- дермоидного рака с умеренной дифференциацией. При смешанной форме рака, сочетании эпидермоидного рака и аденокарциномы (аденоканкроид) в цитологических препаратах обнаруживаются опухолевые клетки обоих типов.

В цитологических препаратах из промывных вод желудка нередко можно обнаружить в мельчайших тканевых клочках эластические волокна, свидетельствующие о деструкции подлежащей ткани. Иногда в мелких некротических клочках с эластическими волокнами и волокнистой основой, покрытых бактериями, выявляется бурый пигмент крови - гемосидерин, порой с кристаллами гематоидина и группами опухолевых клеток. Наличие указанных элементов свидетельствует о распаде злокачественной опухоли. Выявляются эти элементы в основном в нативных препаратах.

Карциноид

Карциноид встречается редко, развивается из базальных отделов слизистой оболочки, локализуется в основном в области привратниковой пещеры. Опухолевые клетки средней величины, мономорфные, округлые, полигональной, иногда цилиндрической формы. Ядра круглые, цитоплазма нечеткая. Клетки располагаются пластами, тяжами или железистыми структурами.

Неэпителиальные опухоли

Неэпителиальные опухоли желудка наблюдаются крайне редко. К ним относятся лейомиома, лейомиосаркома и другие виды, цитологическая картина которых сходна с такими же опухолями иной локализации.

Из гемопоэтических и лимфоидных опухолей в желудке чаще всего встречается лимфосаркома (пролимфоцитарная, лимфоплазмоцитарная, лимфобластная, иммунобластная). Пролимфоцитарную лимфосаркому необходимо дифференцировать с гиперплазией клеток лимфоидных образований желудка. Иногда в желудке развивается лимфогранулематозный узел; при цитологическом исследовании в таких случаях обнаруживаются клетки Березовского-Штернберга.