16286 0
Классификация.
I. Производственные.
- Промышленные.
- Сельскохозяйственные.
II. Непроизводственные.
- Бытовые:
- транспортные;
- уличные;
- спортивные;
- прочие.
Виды повреждений челюстно-лицевой области.
I. Механические повреждения.
По локализации.
- Травма мягких тканей:
- языка;
- крупных слюнных желез;
- крупных нервных стволов;
- крупных сосудов.
- Травма костей:
- нижней челюсти;
- верхней челюсти;
- скуловых костей;
- костей носа;
- поражение двух и более костей.
По характеру ранения:
- сквозные;
- слепые;
- касательные;
- проникающие в полость рта;
- непроникающие в полость рта;
- проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость носа.
По механизму повреждения:
- пулевые;
- оскольчатые;
- шариковые;
- стреловидные элементы.
II. Комбинированные повреждения
- лучевые;
- отравления химическими веществами.
III. Ожоги.
IV. Отморожения.
Повреждения делят на:
- изолированные;
- одиночные;
- изолированные множественные;
- сочетанные изолированные;
- сочетанные множественные.
Сочетанная травма — повреждение двух и более анатомических областей одним или более поражающим агентом.
Комбинированная травма - повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих факторов.
Перелом - частичное или полное нарушение непрерывности кости.
Травматические повреждения зубов
Выделяют острую и хроническую травму зуба. Острая травма зуба возникает при одномоментном воздействии на зуб большой силы, в результате чего развивается ушиб, вывих, перелом зуба, чаще встречается у детей, преимущественно травмируются передние зубы верхней челюсти.
Хроническая травма зуба возникает при действии слабой по величине силы в течение продолжительного времени.
Этиология: падение на улице, удар предметами, спортивная травма; среди предрасполагающих к травме факторов отмечают неправильный прикус.
Особенности обследования больного с острой травмой зубов: анамнез выясняют у пострадавшего, а также у сопровождающего его человека, записывают число и точное время травмы, место и обстоятельства травмы, сколько времени прошло до обращения к врачу; когда, где и кем была оказана первая медицинская помощь, ее характер и объем. Выясняют, не было ли потери сознания, тошноты, рвоты, головной боли (может быть черепно- мозговая травма), выясняют наличие прививок против столбняка.
Особенности внешнего осмотра: отмечают изменение конфигурации лица за счет посттравматического отека; наличие гематом, ссадин, разрывов кожи и слизистой оболочки, изменение окраски кожи лица. Также обращают внимание на наличие ссадин, разрывов на слизистой оболочке преддверия и полости рта. Тщательно проводят осмотр травмированного зуба, рентгенографию и электроодонтометрию травмированных и рядом стоящих зубов.
Травма передних зубов приводит к таким последствиям, как нарушение эстетики вследствие отсутствия зуба, окклюзии, развитию симптома Попова-Годона (выдвижение зуба, потерявшего своего антагониста), а также нарушения речи.
Классификация острой травмы зуба.
1. Ушиб зуба.
2. Вывих зуба:
- неполный: без смещения, со смещением коронки в сторону соседнего зуба, с поворотом зуба вокруг продольной оси, со смещением коронки в вестибулярном направлении, со смещением коронки в сторону полости рта, со смещением коронки в сторону окклюзионной плоскости;
- вколоченный;
- полный.
3. Трещина зуба.
4. Перелом зуба (поперечный, косой, продольный):
- коронки в зоне эмали;
- коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба;
- коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба;
- зуба в области эмали, дентина и цемента.
- корня (в пришеечной, средней и верхушечной третях).
5. Сочетанная (комбинированная) травма.
6. Травма зубного зачатка.
Ушиб зуба - закрытое механическое повреждение зуба без нарушения его анатомической целости.
Патогистология: повреждаются волокна периодонта, наблюдается ишемия, надрыв или разрыв части волокон периодонта, особенно в области верхушки зуба; в пульпе развиваются обратимые изменения. Сосудисто-нервный пучок может быть сохранен полностью, может наблюдаться частичный либо полный разрыв. При полном разрыве сосудисто-нервного пучка наблюдается кровоизлияние в пульпу и ее гибель.
Клиническая картина ушиба зуба: наблюдаются постоянные ноющие боли в зубе, боли при накусывании и вертикальной перкуссии зуба, ощущение «выросшего зуба», окрашивание и потемнение коронки зуба в розовый цвет, подвижность зуба, отек, гиперемия слизистой оболочки десны в области травмированного зуба; рентгенологических изменений нет.
Лечение: обезболивание, покой зуба до прекращения болей при накусывании на зуб (исключение твердой пищи на 3-5 дней, уменьшение контакта с зубами-антагонистами путем их сошлифовывания; противовоспалительное лечение: физиотерапия.
Д.В. Шаров
"Стоматология"
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
КТ – компьютерная томография
ПХО – первичная хирургическая обработка
ФТЛ – физиотерапевтическое лечение
ЧЛО – челюстно-лицевая область
ТЕМА № 1
ТРАВМА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ
Частота повреждений челюстно-лицевой области у детей. Раны лица: классификация, клиника, особенности, лечение. Повреждения костей лицевого скелета, особенности в детском возрасте, повреждения зубов, травма полости рта. Перелом нижней челюсти, вывих нижней челюсти. Перелом верхней челюсти, скуловой кости и скуловой дуги.
Цель занятия .
Ознакомиться с типами повреждений челюстно-лицевой области в детском возрасте, принципами лечения и диспансерного наблюдения, исходами повреждений. Научиться оказанию первой помощи и уходу за детьми, перенесшими травму челюстно-лицевой области. Определить роль педиатра в дальнейшем наблюдении за больными.
Повреждения челюстно-лицевой области (ЧЛО) у детей, по данным Н. Г. Дамье (1960), встречаются в 8 % случаев по отношению ко всем повреждениям в детском возрасте. Наиболее часто у детей наблюдается травма мягких тканей лица и полости рта. Обычно это результат бытового травматизма (на улице, в дорожно-транспортном происшествии, при занятии спортом), встречаются также случаи огнестрельного повреждения. Недостаточный надзор за ребенком, несоблюдение детьми правил дорожного движения часто приводят к травме. Возрастной фактор определяет характер повреждений, что связано с анатомическими особенностями в определенном возрасте. Чем меньше ребенок, тем больше слой подкожно-жировой клетчатки и эластичнее кости лицевого скелета, следовательно костные повреждения встречаются реже, чем травма мягких тканей (ушибы, гематомы, ссадины, раны). С появлением нижних центральных резцов становятся возможными различные раны языка, ребенок может прикусить язык, к примеру, во время падения. С возрастом, когда ребенок начинает брать в рот различные предметы, появляется вероятность получения раны слизистой оболочки и нёба. У детей 3 – 5 лет в результате падения происходят вывихи и переломы зубов, обычно во фронтальном отделе челюсти. Переломы костей лица чаще отмечаются у детей старшего возраста, однако могут возникать и у новорожденных при акушерском пособии.
Медицинскую помощь, оказываемую детям, можно разделить на неотложную и специализированную. Неотложная помощь оказывается в том учреждении, куда поступает больной, она направлена на устранение факторов, угрожающих жизни ребенка – шока, асфиксии, кровотечения. Осуществляется транспортная мобилизация. Специализированная помощь заключается в первичной хирургической обработке ран и в лечебной иммобилизации отломков, если повреждение мягких тканей сочетается с повреждением костей лицевого скелета.
Раны классифицируются как изолированные , когда имеется только повреждение мягких тканей, и сочетанные , когда повреждения мягких тканей сочетаются с повреждениями костей лицевого скелета и зубов. Раны бывают единичными и множественными , проникающими (в полость рта, носа, глазницу, череп) и непроникающими ,сдефектом и без дефекта тканей. По характеру ранящего предмета они бывают резаными , колотыми , рваными , ушибленными , укушенными , что чаще встречается в детском возрасте. Огнестрельные раны у детей встречаются реже.
К негативным особенностям ран челюстно-лицевой области относят:
1. Обезображивание лица.
2. Нарушение функции речи и жевания.
3. Опасность повреждения жизненно важных органов – головного мозга, глаз, органов слуха, верхних дыхательных путей, крупных сосудов и нервов.
4. Вероятность повреждения зубами, которые, будучи кариозными, являются дополнительным инфицирующим, а иногда и ранящим фактором.
5. Сложность при постановке диагноза по причине несоответствия вида пострадавшего тяжести повреждения.
6. Особенности ухода: большинство таких больных нуждаются в специальном уходе и питании. Питание осуществляется из поильника жидкой пищей, при крайне тяжелых состояниях – через зонд.
К положительным особенностям необходимо отнести:
1. Повышенную регенеративную способность тканей лица.
2. Резистентность тканей к микробному загрязнению.
Данные особенности обусловлены богатством кровоснабжения и иннервации. При повреждении приротовой области, несмотря на вытекание слюны, попадание пищи, раны регенерируют хорошо за счет наличия в приротовой области значительного количества соединительной ткани с низко дифференцированными клеточными элементами, являющимися потенциалом регенерации тканей.
Косметические соображения при обработке ран лица диктуют применение бережных хирургических приемов. Первичная хирургическая обработка ран лица наиболее эффективна в первые 24 ч с момента травмы. Однако при применении антибиотиков, а также учитывая особенности челюстно-лицевой области первичная хирургическая обработка может производиться и в течение 36 ч с момента травмы. Перед обработкой ран нужно провести тщательное рентгенологическое обследование для диагностики возможных костных повреждений. Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) включает в себя: туалет раны, остановку кровотечения, удаление инородных тел, ревизию раны (с осмотром стенок и дна раны), иссечение нежизнеспособных краев и ее послойное ушивание.
Туалет раны проводят после обезболивания антисептическими препаратами (фурацилин, водный раствор хлоргексидина, катапол, октенисепт и т. д.). Имеет значение исключительно механическая обработка раны этими растворами, что значительно снижает риск присоединения гнойного воспаления. Ревизию раны проводят во всех случаях, что при знании анатомии позволяет обнаружить повреждение важных анатомических образований и провести их скорейшее полноценное хирургическое восстановление. Это позволяет избежать серьезных последствий, а в некоторых случаях и инвалидности. Так, например, незамеченное повреждение ветвей лицевого нерва приводит к стойкому параличу лицевой мускулатуры и восстановить функцию нерва подчас бывает невозможно. Незамеченное повреждение мышц лица приводит к нарушению мимики или функции жевания, а повреждение слюнных желез (особенно околоушной) может стать причиной образования слюнных свищей.
При осмотре полости рта определяют размеры разрыва слизистой оболочки, наличие повреждений языка. Колотая рана должна быть рассечена до дна, чтобы была возможность провести полноценную ревизию раны для выявления повреждения важных анатомических структур и в дальнейшем их восстановления. Особенность обработки ран лица зависит от времени, прошедшего с момента получения травмы, а также характера и локализации повреждения. Раны полости рта, языка, приротовой области, области углов рта, угла глаза, крыльев носа зашивают без иссечения краев. Экономное иссечение делают лишь в том случае, когда края раны сильно размозжены. Накладывают первичный глухой шов, что дает хороший косметический результат и предотвращает смещение и выворот в области углов рта, глаза, крыльев носа. Во всех областях лица и шеи при ушивании ран послойно восстанавливают все поврежденные структуры (слизистая, мышцы, кожа с подкожной клетчаткой) до дренажа. При повреждении ветвей лицевого нерва, сосудов и нервов шеи необходимо их обязательное восстановление.
Если рана без дефекта тканей, ее закрывают простым сближением краев (на себя). Если направление раны прошло не по ходу естественных складок лица, желательно провести первичную пластику с использованием фигур встречных треугольных лоскутов, особенно в области внутреннего угла глаза, носогубной борозде, на местах изменения рельефа с выпуклого на вогнутый и т. д. При наличии дефекта возможна первичная пластика с использованием близлежащих тканей, путем перемещения лоскута на ножке или встречных треугольных лоскутов. В случаях, связанных с травматической ампутацией участка тканей (кончик носа, ушная раковина), необходимо доставить в стационар ампутированный сегмент тканей в условиях холодовой ишемии, что позволяет провести реплантацию с хорошим косметическим результатом или использовать части этих тканей для пластического восстановления дефекта.
Особое место в детской практике занимают укушенные раны. Это чаще всего грубые повреждения мягких тканей с травматизацией важных анатомических структур. Эти раны всегда сопровождаются массивным микробным загрязнением, раздавливанием краев. Принято считать, что укушенные раны практически всегда нагнаиваются и ушивание их бесполезно. Но при тщательно проведенной ПХО раны в короткие сроки после получения травмы (до 12 – 24 ч) и применении антибактериальной терапии возникновение осложнений практически не встречается. Это позволяет получить хороший результат лечения таких тяжелых травм.
Для получения хорошего косметического результата необходимо применение подходящего шовного материала. Так, мышцы и клетчатка чаще восстанавливаются рассасывающимся шовным материалом (кетгут, викрил), для кожных швов применяется искусственная проленовая монофиламентная нить от 5/0 до 7/0. Такой шовный материал не вызывает воспалительной реакции в отличие от капрона и шелка и позволяет избежать грубых рубцов. При обширных, глубоких и укушенных ранах часто применяют дренирование раны тонкими полосками из перчаточной резины. Бесшовное сближение краев раны с помощью полос липкого пластыря применять не следует, особенно на активно подвижных поверхностях лица, так как, пропитываясь содержимым раны и слюной, пластырь не удерживает края раны, они расходятся и в последующем образуется грубый рубец. При гладком течении раневого процесса и при отсутствии натяжения швы на лице можно снимать на 4 – 7-й день после операции. Далее по показаниям назначают массаж рубцов с контрактубексом и ФТЛ. Швы на языке накладывают длительно рассасывающимся шовным материалом и снимают не ранее 10-х суток.
Повреждения зубов: наиболее часто встречаются ушибы, в результате возникает небольшая подвижность зубов. Если повреждается пульпа, то зуб приобретает темную окраску. При вывихе изменяется его положение. Иногда встречается внедренный или вколоченный вывих, тип зависит от направления действующей силы. При вколоченном вывихе зуб смещается в сторону тела челюсти. Перелом зуба может произойти в любом отделе (корне, коронке), в этом случае стараются сохранить постоянный зуб. Вколоченный вывих лечения не требует, зуб через 6 мес. восстанавливается в зубной дуге. При значительной подвижности зубов необходимо шинирование. В случае полного вывиха постоянного зуба возможно проведение реимплантации.
Повреждения костей лицевого скелета могут наблюдаться с момента рождения – это повреждения при акушерском пособии в родах. Чаще всего происходит перелом тела нижней челюсти по средней линии, мыщелкового отростка головки нижней челюсти, либо скуловой дуги. Часто травма костей лица остается нераспознанной и диагностируются лишь ее последствия: деформация костей лица, нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава. По данным Г. А. Котова (1973), переломы челюстей в детском возрасте составляют 31,3 % от травм ЧЛО.
Перелом нижней челюсти . Часто у детей наблюдаются поднадкостничные переломы, чаще всего они бывают в боковых отделах нижней челюсти. Как правило, это переломы без смещения. Переломы по типу «зеленой ветки» или «ивового прута» – это полные переломы, локализующиеся в области мыщелковых отростков.
Травматический остеолиз наблюдается при отрыве головки нижнечелюстного сустава. Его можно сравнить с эпифизеолизом длинных трубчатых костей. Переломы нижней челюсти у детей старшего возраста чаще встречаются в типичных местах: по средней линии, на уровне премоляров, в области угла нижней челюсти и шейки суставного отростка. Переломы, локализующиеся в пределах зубного ряда, всегда являются открытыми, поскольку слизистая оболочка в момент травмы разрывается. Закрытыми являются поднадкостничные переломы и переломы, локализующиеся в области ветви и шейки суставного отростка нижней челюсти. Линия перелома может проходить в месте расположения зубного зачатка постоянного зуба, который, несмотря на травму, в большинстве случаев не погибает, и поэтому его не удаляют. Если же зубной зачаток некротизируется, он отделяется самопроизвольно, как секвестр. Молочные зубы, оказавшиеся в линии перелома, удаляют.
При переломах нижней челюсти дети жалуются на боль в месте повреждения, на затрудненную речь, отсутствие возможности жевания и смыкания зубов. При внешнем осмотре отмечаются асимметрия лица, полуоткрытый рот, гематома в месте травмы. Осмотр со стороны полости рта дает возможность обнаружить разрыв слизистой оболочки, нарушение прикуса, повреждение зуба. При бимануальном исследовании определяется патологическая подвижность отломков. Для уточнения диагноза производят рентгенологическое исследование.
При оказании первой помощи в поликлинике ребенку накладывают временную, или транспортную, иммобилизацию, для чего используют жесткую подбородочную пращу или накладывают мягкую повязку. В травмпункте можно произвести связывание отломков проволокой, проведенной через межзубные промежутки. В стационаре репонируют отломки, если в этом есть необходимость, и накладывают лечебную иммобилизацию, используя назубные проволочные шины или колпачковые шины из быстротвердеющей пластмассы. Для наложения назубных шин должно быть достаточное количество зубов на всех фрагментах. Кроме того, выбор метода фиксации зависит от возраста. Высота коронок молочных зубов значительно меньше, чем постоянных, длина корней тоже небольшая. Поэтому проволочные шины в возрасте до 3 лет наложить практически невозможно. У детей этой возрастной группы лучше использовать мягкие подбородочно-головные повязки с межчелюстными прокладками или колпачковые шины из быстротвердеющей пластмассы. В 9 – 10-летнем возрасте применяют назубные металлические шины, при переломах со смещением – двучелюстные с наложением межчелюстного вытяжения. Оперативный метод фиксации показан в случае, если отсутствует возможность использования ортопедических методов (шины). Наиболее рациональным в настоящее время является наложение костного шва или фиксация титановыми минипластинами. После перелома нижней челюсти, особенно в области суставного отростка, может развиваться тугоподвижность в суставе, или анкилоз, а также отставание в росте нижней челюсти, что клинически выражается в нарушении прикуса. В связи с этим необходимо диспансерное наблюдение за ребенком в течение 5 – 6 лет.
Вывих нижней челюсти. Чаще встречается у детей старшего возраста и бывает преимущественно передним – односторонним или двусторонним. Передний вывих возникает при попытке широко открыть рот – крике, зевоте, желании откусить слишком большой кусок пищи.
Клиническая картина. Не закрывается широко открытый рот, наблюдается слюнотечение, неподвижность нижней челюсти. Пальпаторно головки суставных отростков определяются под скуловыми дугами. При одностороннем вывихе рот полуоткрыт и нижняя челюсть смещена в здоровую сторону, нарушен прикус на стороне вывиха. В данном случае также необходимо рентгенологическое обследование, поскольку вывих может сочетаться с переломом шейки суставного отростка.
Лечение. При свежем вывихе можно произвести вправление без обезболивания. Если вывих застарелый, т. е. после травмы прошло несколько дней, то для снятия напряжения мышц производят инфильтрационную анестезию жевательных мышц или же под общим обезболиванием.
Техника вправления вывиха . Больного усаживают на стул. Помощник становится сзади от ребенка и удерживает его голову. Врач находится справа или спереди от больного. Большие пальцы обеих кистей врач обматывает марлей и накладывает на жевательные поверхности нижних больших коренных зубов справа и слева. Остальными пальцами охватывает челюсть снаружи. Затем производят три последовательных движения: надавливая большими пальцами книзу, низводят головку на уровень суставных бугорков. Не прекращая давления, смещают челюсть кзади, перемещая головки в суставные впадины. Последним движением кпереди и кверху заканчивают вправление, которое сопровождается характерным щелчком. После этого рот закрывается и открывается свободно. При одностороннем вывихе указанные движения производят свободной рукой. Иммобилизацию после вправления осуществляют мягкой циркулярной повязкой или косынкой на 5 – 6 дней. Назначают щадящую диету.
Перелом верхней челюсти в детском возрасте бывает после 4 лет. У детей наиболее часто повреждается альвеолярный отросток с вывихом зубов во фронтальном отделе.
Клиническая картина. При переломах альвеолярного отростка наблюдаются припухлость, болезненность, нарушение смыкания зубов. Пальпаторно определяется крепитация. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить характер перелома. У детей старшего возраста возможны переломы по линиям «слабости» – Лефор 1, Лефор 2, Лефор 3. При переломе Лефор 1 линия перелома проходит от грушевидного отверстия параллельно альвеолярному отростку (с двух сторон) к бугру верхней челюсти. При этом переломе отмечаются припухлость, боль, кровотечение из носа. Нарушения прикуса не бывает. При переломе Лефор 2 клиническая картина более тяжелая. Линия перелома проходит через корень носа, внутреннюю стенку глазницы и по скулочелюстному шву с двух сторон. Отмечается кровотечение из носа за счет повреждения решетчатой кости, нарушение прикуса и удлинение лица за счет смещения переднего отдела, диплопия. Наиболее тяжелым считают перелом по типу Лефор 3, когда линия перелома проходит через корень носа, скуловую кость (с двух сторон) и крылонёбную ямку.
Перелом верхней челюсти может сочетаться с переломом основания черепа.
Клиническая картина: боль, припухлость, ликворея, кровотечение из носа и ушей, нарушение прикуса. Транспортная иммобилизация осуществляется посредством накладывания шины-ложки Лимберга или дощечки Лимберга, прикрепляемой к опорной головной шапочке. Для лечебной иммобилизации используют назубные проволочные шины или шины из быстротвердеющей пластмассы, при смещении отломков – с внеротовыми стержнями, закрепляющимися на опорной головной шапочке. Оперативное лечение осуществляется наложением титановых минипластин. Дети, перенесшие перелом челюсти, находятся на диспансерном наблюдении. Если появляется тенденция к возникновению деформации (сужение верхнечелюстной дуги, неправильный прикус), становится необходимо ортодонтическое лечение.
Перелом скуловой кости и скуловой дуги возникает чаще у детей старшего возраста.В4%случаев повреждается гайморова пазуха.
Клиническая картина зависит от локализации перелома и степени смещения отломков. Сразу после перелома видно западение скуловой области, которое через 2 – 4 ч маскируется отеком мягких тканей. У нижнеглазничного края пальпируется неровность – симптом «ступеньки». Если линия перелома проходит через нижнеорбитальное отверстие и сдавливается нижнеорбитальный нерв, то появляется онемение области боковой стенки носа и верхней губы на соответствующей стороне. При повреждении стенок гайморовой пазухи наблюдается кровотечение из носа, возможна подкожная воздушная эмфизема на лице. При переломе скуловой дуги открывание рта затруднено в связи с ущемлением венечного отростка нижней челюсти и прикрепляющегося к нему сухожилия височной мышцы. Рентгенологическое исследование подтверждает клинический диагноз. Вправление перелома производят под общим обезболиванием внеротовым или внутриротовым способом. Внутриротовой способ применяют при сочетании перелома скуловой кости и скуловой дуги, наличии осколков в гайморовой пазухе и повреждении ее стенок. У детей чаще пользуются внеротовым способом, применяя крючок Лимберга. У края сместившегося отломка делают прокол кожи скальпелем. Кровоостанавливающим зажимом тупо расслаивают ткани до кости. Затем в рану заводят крючок Лимберга, которым захватывают край смещенного фрагмента и приподнимают его. Иммобилизация не требуется. Поздние осложнения – деформация лица и парестезия, что требует оперативного лечения.
Ситуационные задачи
Задача № 1. У ребенка проникающая рана в полость рта с дефектом тканей. Какой метод обработки раны нужно применить в данном случае?
Задача № 2. У больного колотая рана в подчелюстной области, отек, гематома. Как вы обработаете рану этой локализации?
Задача № 3. У больного полуоткрыт рот, смыкание зубов невозможно, отек в области нижней челюсти и в подчелюстной области. Как поставить диагноз, какой метод исследования вы примените? Какую первую помощь окажете и как будете транспортировать больного?
Задача № 4. У ребенка открыт рот, нижняя челюсть неподвижна, слюнотечение, речь невозможна. Ваш предположительный диагноз? Что вы предпримете для подтверждения диагноза? При подтверждении диагноза, что необходимо предпринять в качестве неотложной помощи?
Задача № 5. У больного кровотечение из носа, гематома в области верхней половины лица справа или слева. При осмотре со стороны полости рта нарушения прикуса нет. Ваш предположительный диагноз? Какое обследование необходимо назначить больному? Что необходимо применить при транспортировке?
Задача № 6. Состояние больного тяжелое. Кровотечение и ликворея из носа, нарушение прикуса. При опросе жалобы на двоение в глазах. Ваш предположительный диагноз? Какой метод обследования нужно применить? Какую неотложную помощь вы окажете? Какой вид помощи ему будет оказан в стационаре?
Литература
Александров Н. М . Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. – Л.: Медицина, 1985.
Ковалева Н. Н . Травма челюстно-лицевой области у детей // Г. А. Баиров. Травматология детского возраста. – Л.: Медицина, 1976.
Колесов А. А . Стоматология детского возраста. – М.: Медицина, 1985 .
Котов Г. А . Переломы челюстей у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Л., 1973.
Пособие посвящено актуальной проблеме травматических повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области. Дана классификация, статистика и характеристика повреждений, связанных с особенностью строения и функциональности данной области. Описана клиническая картина и способы лечения огнестрельных и неогнестрельных травматических повреждений мягких тканей на достационарном этапе (в поликлинике и при транспортировке) и в стационаре. Представлены характеристика и лечение травматических повреждений мягких тканей различных отделов челюстно-лицевой области. Описаны осложнения, связанные с данной патологией, способы питания больных, уход за полостью рта, лечебная гимнастика и физиотерапия. Пособие проиллюстрировано 57 рисунками. Содержит контрольные вопросы, ситуационные задачи и проверочные тесты. Книга адресована стоматологам, хирургам, челюстно-лицевым хирургам, преподавателям и студентам медицинских вузов.
* * *
компанией ЛитРес .
КЛАССИФИКАЦИЯ И СТАТИСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
1.1. Классификация травматических повреждений
В зависимости от обстоятельств, при которых была получена травма, она может обозначаться как травма военная или мирного времени. Последняя в свою очередь подразделяется на бытовую, спортивную, промышленную, транспортную (ДТП), полученную в результате природных катаклизмов, террористических актов, техногенных катастроф. Зачастую место, где произошла травма, определяет тяжесть и возможные сопутствующие повреждения тела.
В период военных действий могут наблюдаться разнообразные ранения и повреждения челюстно-лицевой области, обусловленные одним или многими поражающими факторами одновременно. В этом отношении возможная будущая война будет отличаться от всех предыдущих войн, которые знало человечество. Это наложит отпечаток не только нa величину, но и на структуру санитарных потерь. На первый план выступят комбинированные поражения – огнестрельная травма в сочетании с воздействием высоких температур, проникающей радиации и других средств массового поражения. Также следует ожидать большого числа механических неогнестрельных повреждений лица и челюстей, вызванных обвалами и вторичными ранящими снарядами – обломками камней, кирпича, дерева и др. Во всех предыдущих войнах преобладающим видом поражения были огнестрельные ранения. Они остаются превалирующими и при всех локальных войнах, ведущихся на земном шаре в настоящее время. Однако большой удельный вес уже сейчас занимает термическая травма.
Рассматривая тяжесть огнестрельных повреждений, следует помнить о новых видах оружия, к которым можно отнести шариковые бомбы, пули типа «Ремингтон» калибра 5,56 мм и др. При взрыве шариковой бомбы из сферического корпуса вылетает 300 тысяч стальных шариков (диаметром 5,56 мм и весом – 0,7 г), обладающих большой пробивной силой и наносящих множественные ранения. В самодельно изготовленной бомбе в качестве начинки используются кусочки проволоки, гайки и другие металлические предметы. Пуля «Ремингтон» вследствие смещенного центра тяжести при внедрении в ткани начинает кувыркаться, вызывая в мягких тканях и в области выходного отверстия большие разрушения.
В послевоенный период наибольшее распространение получила классификация повреждений челюстно-лицевой области Д. А. Энтина и Б. Д. Кабакова (Александров Н. М., 1986), основанная на материалах Великой Отечественной войны 1941 – 1945 гг. Но с тех пор существенно изменились средства поражения. Это обстоятельство явилось основанием для пересмотра рабочей классификации ранений и повреждений челюстно-лицевой области.
Предложенный кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМА им. С. М. Кирова вариант классификации, основанный на работе Д. А. Энтина и Б. Д. Кабакова, был рассмотрен на заседании проблемной комиссии «По вопросам стоматологии и обезболивания» при Президиуме АМН СССР 16 марта 1984 г. После внесения ряда поправок классификация была принята и предложена для использования в качестве рабочей в лечебных учреждениях.
В представленной классификации все повреждения челюстнолицевой области, в зависимости от характера повреждающего фактора, разделены на четыре группы: 1) механические; 2) комбинированные; 3) ожоги; 4) отморожения. В каждой из этих групп указана зона повреждения челюстно-лицевой области: верхняя, средняя, нижняя, боковая. Такое деление на зоны общепринято и удобно для обозначения локализации повреждения.
В таблице 1 приведены механические повреждения челюстнолицвой области.
Таблица 1
Классификация механических повреждений челюстно-лицевой области
Примечание. Повреждения лица могут быть: одиночными и множественными; изолированными и сочетанными; сопутствующими и ведущими.
В классификации предусмотрено современное значение термина «комбинированные поражения », под которым принято понимать многофакторные поражения, являющиеся следствием воздействия двух, трех и более различных поражающих факторов. Например, возможна комбинация механического повреждения с ожогом, отморожением или воздействием проникающей радиации. Трудно учесть все возможные варианты многофакторных поражений и вряд ли целесообразно в классификации указывать все возможные комбинации – это сделало бы ее неоправданно громоздкой.
Электротравму следует относить к группе «ожоги», хотя делается это весьма условно. Не вызывает сомнения, что электротравма во многом отличается от обычных ожогов как по местной реакции тканей на воздействие электрического тока, так и по общей реакции организма, по характеру мер неотложной помощи и последующего лечения полученных повреждений. Электротравма лица встречается редко, и создавать для нее в классификации специальную группу повреждений нецелесообразно.
Очевидна необходимость выделения в классификации рубрик «мягкие ткани », «кости » и деление повреждений по характеру ранения. Необходимо лишь указать, что огнестрельные ранения всегда относятся к категории открытых, в то время как неогнестрельные повреждения могут быть и открытыми и закрытыми.
Нередко повреждения челюстно-лицевой области сочетаются с повреждениями других частей тела. Согласно международной классификации болезней, тело человека принято условно разделять на семь анатомических областей: голова, грудь, шея, живот, таз, позвоночник, конечности. Например, если одновременно будут поражены лицо и грудь, то говорят о сочетанном повреждении . Причем, если такое повреждение нанесено одним ранящим снарядом, то оно обозначается как сочетанное одиночное, если же повреждающих агентов было два и более, то в этом случае говорят о множественном сочетанном . Если же два и более агента стали причиной повреждения одной анатомической области, то говорят об изолированном множественном поражении . В случае повреждения одной анатомической области одним ранящим снарядом, ранение называется одиночным изолированным .
При сочетанных повреждениях возникает необходимость определить первоочередность оказания помощи в зависимости от тяжести одного из повреждений. В процессе лечения ведущим может стать то повреждение, которое вначале было сопутствующим, тогда раненый будет переведен в другое отделение. Эти определения непостоянны даже для одного и того же раненого и имеют значение главным образом при первичной постановке диагноза. В понятие «сочетанные повреждения» к общему представлению об одновременном повреждении различных отделов тела необходимо добавить повреждения головы, при которых одновременно поражаются головной мозг, орган зрения или ЛОР-органы, требующие участия в лечении нейрохирурга, офтальмолога или ЛОР-специалиста.
При классификации травматических повреждений челюстнолицевой области следует различать степень их тяжести, которая определяется объемом и локализацией ранения, видом пораженной ткани, характером ранения и общим состоянием пострадавшего.
А. В. Лукьяненко (1996) предлагает классификацию, которая состоит из двух разделов. В первом разделе огнестрельные ранения лица классифицируются по виду ранения (изолированные, множественные, множественные ранения головы, сочетанные ранения). Во втором – по характеру ранения и его последствий, угрожающих жизни. Два раздела классификации соответствуют двум частям диагноза.
По степени тяжести повреждения ранения челюстно-лицевой области делят на три основные группы.
Легкая степень повреждения. Травматические повреждения челюстно-лицевой области легкой степени характеризуются следующими признаками (см. цв. вклейку, рис. 1):
– изолированные ограниченные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта и без повреждения органов (языка, слюнных желез, нервных стволов и т. п.);
– изолированные повреждения альвеолярных отростков челюстей или отдельных зубов без нарушения непрерывности челюстей;
– повреждения, не проникающие в естественные полости челюстно-лицевой области;
– одиночные или множественные слепые ранения мягких тканей лица стандартными осколочными элементами (шарики, стрелки и т. п.), мелкими осколками оболочек минно-взрывных устройств, при условии расположения осколков вдали от жизненно важных органов, крупных нервных стволов или сосудов, без повреждения ветвей лицевого нерва, выводных протоков крупных слюнных желез;
– ушибы и ссадины лица;
– неогнестрельные переломы нижней челюсти без смещения отломков.
Средняя степень повреждения. Травматические повреждения челюстно-лицевой области средней степени характеризуются следующими признаками (см. цв. вклейку, рис. 2):
– изолированные обширные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта, сопровождающиеся повреждениями отдельных анатомических образований и органов челюстно-лицевой области (языка, крупных слюнных желез и их протоков, век, крыльев носа, ушных раковин и т. п.);
– повреждения костей лицевого скелета с нарушением их непрерывности или повреждения, проникающие в естественные полости;
– небольшие по объему слепые ранения с локализацией инородных тел (пуль, осколков) вблизи жизненно важных анатомических образований, органов и крупных сосудов.
Тяжелая степень повреждения . Травматические повреждения челюстно-лицевой области тяжелой степени характеризуются следующими признаками (см. цв. вклейку, рис. 3):
– изолированные ранения только мягких тканей, сопровождающиеся обширными истинными дефектами или утратой небольших, но функционально и косметически важных фрагментов – наружного носа, век, губ, ушных раковин, языка, мягкого неба и т. д.;
– повреждения верхней или нижней челюсти, сопровождающиеся истинным дефектом кости, проникающие в полость рта, с повреждением твердого неба, проникающие в полость носа и околоносовые пазухи;
– множественные, многооскольчатые переломы костей лицевого черепа;
– повреждения крупных нервных стволов и ветвей тройничного нерва, крупных сосудов и венозных сплетений;
– наличие инородных тел (осколков, пуль), вторичных ранящих снарядов (зубы, костные отломки) вблизи жизненно и функционально важных анатомических образований челюстно-лицевой области.
1.2. Статистика травматических повреждений
По статистике количество повреждений челюстно-лицевой области в Великую Отечественную войну (ВОВ) составляло 4,5– 5,0 % от общего количества травм, в мирное время – около 3,0 %. Однако в настоящее время в ходе локальных военных конфликтов (ЛВК) доля ранений челюстно-лицевой области выросла до 9 %. Огнестрельные повреждения костей лицевого скелета нижней челюсти – 58,6 %, верхней челюсти – 28,9 %, обеих челюстей – 21,5 %. Скуловая кость, как правило, повреждается в сочетании с другими костями лицевого скелета. Изолированные повреждения мягких тканей составляют 70 %, с повреждениями костей лицевого скелета – 30 %. В зависимости от ранящего снаряда: пули – 33,6 %, осколки – 65,3 %, прочие – 1,1 %. Проникающие в полость рта – 42,4 %, непроникающие – 57,6 %.
Частота и структура челюстно-лицевых ранений в период локальных современных конфликтов представлена в таблице 2.
Таблица 2
Частота и структура челюстно-лицевых ранений в период локальных конфликтов
Во времена Александра Македонского раненным в челюстнолицевую область вообще не оказывали помощь, их оставляли на поле боя. В годы Первой мировой войны (1914 – 1918 гг.) 41 % таких раненых были уволены из армии из-за «серьезного уродства лица» со значительными нарушениями жизненно важных функций. В боевых действиях в районе озера Хасан (1938 г.) и на реке Халхин-Гол (1939 г.) из-за ранений челюстно-лицевой области в армию не вернулись 21 % военнослужащих, а в период Великой Отечественной войны (1941–1945 гг.) в строй не вернулось только 15 %, т. е. 85 % раненых пополнили ряды действующей армии.
Ранения мягких тканей челюстно-лицевой области при ведении боевых действий встречаются почти в два раза чаще, чем повреждения лицевого скелета. В то же время повреждения костей лицевого скелета в мирное время преобладают над ранениями мягких тканей челюстно-лицевой области.
Контрольные вопросы
1. Назовите принцип, который заложен в основу создания классификации травматических повреждений челюстно-лицевой области?
2. Как подразделяется травма мирного времени?
3. В чем различие между понятиями сочетанная и изолированная травма?
4. Чем отличается одиночное повреждение от множественного?
5. Что такое комбинированное повреждение?
6. Какова очередность оказания медицинской помощи в зависимости от понятий «сопутствующая» и «ведущая» травма?
7. Как различаются травматические повреждения челюстнолицевой области в зависимости от степени повреждения? Дать краткую характеристику каждой степени.
Ситуационные задачи
1. В стационар доставлен раненный после ДТП с повреждением нижней трети лица. Не кричит, не стонет, на вопросы не отвечает. Провести оценку состояния больного.
2. В стационар доставлен раненый с ножевым ранением в область левой щеки, проникающим в полость рта. Поставьте диагноз согласно классификации.
3. В поликлинику обратился раненый с касательным осколочным ранением подглазничной области. При осмотре выявлено повреждение глаза. Куда должен быть направлен раненный для оказания медицинской помощи?
4. В стационар доставлен раненый с ожогом спины и переломом нижней челюсти. К какому типу, согласно классификации, относится данное поражение?
* * *
Приведённый ознакомительный фрагмент книги Травматические повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области. Клиника, диагностика и лечение (Т. И. Самедов, 2013) предоставлен нашим книжным партнёром -
22972 0
Повреждения челюстно-лицевой области во время боевых действий встречаются у 8,5% раненых. При этом в 4,4% случаев раненые лечатся в специализированных че люстно-лицевых отделениях госпиталей. В 4,1% случаев ранения бывают сочетанными. При этом повреждения че люстно-лицевой области диагностируют у раненых, которые получают лечение в других профильных хирургических отделениях.
Частота повреждений лица может изменяться в зависимости от характера условий боевых действий, наличия или отсутствия индивидуальных и коллективных средств защиты у военнослужащих, от превалирующего типа применяемого оружия (мины, снайперский огонь, снаряды и бомбы со стандартными поражающими осколками и т. п.). От этих же факторов, в определенной степени, зависит и структура огнестрельных ранений челюстно-лицевой области.
По характеру повреждения тканей выделяют:
— ранения только мягких тканей, в том числе с повреждениями языка, слюнных желез, крупных нервных стволов и сосудов;
Ранения и повреждения костей лицевого скелета, в том числе ранения верхней или (и) нижней челюсти, скуловой кости, костей носа, повреждения двух и более костей лица.
По характеру раневого канала механические, в том числе огнестрельные, повреждения челюстно-лицевой области подразделяются на сквозные, слепые и касательные.
По отношению к естественным полостям лицевого отдела головы выделяют ранения, проникающие и непроникающие в одну или более естественных полостей: в полость рта, в полость носа или в околоносовые пазухи.
Характерной особенностью, свойственной только повреждениям головы, является частое (до 50% при огнестрельных ранениях) одномоментное разрушение тканей нескольких соседних анатомических областей (зон), когда изолированное ранение тканей челюстно-лицевой области сопровождается повреждением тканей ЛОР органов, органов зрения, свода черепа и головного мозга. Такие ранения целесообразно квалифицировать как ранения челю стно-лицевой области, сопровождающиеся повреждением одной, двух и более анатомических областей головы. Данная особенность важна при организации внутрипунктовой и эвакотранспортнои сортировки раненых при оказании специализированной медицинской помощи.
При сочетанных ранениях повреждения челюстно-ли цевой области могут быть как ведущими по тяжести, так и сопутствующими.
По клиническому течению изолированные ранения и повреждения челюстно-лицевой области делят на три основные группы.
Легкие ранения:
Изолированные (касательные, сквозные, слепые) ограниченные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта и без повреждения органов (языка, слюнных желез, нервных стволов и т. п.);
Изолированные повреждения альвеолярных отростков челюстей или отдельных зубов без нарушения непрерывности челюстей;
Не проникающие в естественные полости челюстно-лицевой области;
Одиночные или множественные слепые ранения мягких тканей лица стандартными осколочными элементами (шарики, стрелки и т. п.), мелкими осколками оболочек минно-взрывных устройств при условии расположения осколков вдали от жизненно важных органов, крупных нервных стволов или сосудов, без повреждения ветвей лицевого нерва, выводных протоков крупных слюнных желез;
Ушибы и ссадины лица;
Неогнестрельные переломы нижней челюсти без смещения отломков.
Ранения средней тяжести:
Изолированные обширные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта или сопровождающиеся повреждениями отдельных анатомических образований и органов челюстно-лицевой области (языка, крупных слюнных желез и их протоков, век, крыльев носа, ушных раковин и т. п.);
Повреждения костей лицевого скелета с нарушением их непрерывности или проникающие в естественные полости;
Небольшие по объему слепые ранения с локализацией инородных тел (пуль, осколков) вблизи от жизненно важных анатомических образований, органов и крупных сосудов.
Тяжелые ранения:
Изолированные ранения только мягких тканей, сопровождающиеся истинными обширными дефектами мягких тканей или утратой небольших, но функционально и косметически важных фрагментов - наружного носа, век, губ, ушных раковин, языка, мягкого неба и т. п. ;
Повреждения верхней или нижней челюстей, сопровождающиеся истинным дефектом кости, проникающие в полость рта, с повреждением твердого неба, проникающие в полость носа и околоносовые пазухи; множественные, многооскольчатые переломы костей лицевого черепа;
Повреждения крупных нервных стволов и ветвей тройничного и лицевого нерва, крупных сосудов и венозных сплетений;
Наличие инородных тел (осколков, пуль, вторичных ранящих снарядов вблизи жизненно и функционально важных анатомических образований челюстно-лице вой области.
Тяжесть ранения определяется не только объемом, но и характером повреждения органов и отдельных анатомических образований челюстно-лицевой области, их жизненным и функциональным значением (крупные сосуды, язык, нервные стволы, глотка, трахея и т. д.).
При незначительном объеме повреждений мягких тканей (царапины, ушибы, порезы и т. п.) и костных структур (например, перелом коронки зуба) пострадавшие лечатся амбулаторно. К пострадавшим с крайне тяжелыми ранениями внимание на всех этапах медицинской эвакуации должно быть максимальным с целью предотвращения летального исхода, устранения или предупреждения развития осложнений, угрожающих жизни.
Лечение легких изолированных ранений челюстно-лицевой области осуществляется в военно-полевых госпиталях для легкораненых. В медицинских частях и подразделениях войскового звена завершают лечение пострадавшие с незначительными повреждениями.
Раненые с изолированными повреждениями средней тяжести и тяжелыми, с аналогичными по тяжести сочетанными повреждениями при наличии ведущего ранения тканей челюстно-лицевой области подлежат эвакуации в специализированные военные госпитали, предназначенные для лечения раненных в голову, шею и позвоночник.
Раненые с сочетанными ранениями, у которых повреждение челюстно-лицевой области носит сопутствующий «по тяжести» характер, направляются в военно-медицин ские учреждения соответствующего профиля по основному ранению. Лечение пострадавших с ожогами и отморожениями челюстно-лицевой области осуществляется в госпиталях, предназначенных специально для этой категории раненых.
Категория раненых, требующих многоэтапных восстановительных операций или длительного процесса медицинс кой реабилитации направляется для продолжения лечения в ТГМЗ. Пострадавшие с сочетанными ранениями челюстно-лицевой области могут перемещаться в процессе их реабилитации по показаниям как в другие отделения одного и того же специализированного госпиталя, так и в другие лечебные учреждения.
Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области предопределяют ряд особенностей в состоянии ран и раненого. К главным из них относятся: вероятность развития различных видов асфиксии (дислокационной, обтурационной, стенотической, клапанной, аспирационной); трудности при остановке кровотечений, несоответствие внешнего вида раны истинной тяжести ранения и состояния пострадавшего; обезображивающие последствия значительной части ранений и психологическая травма; трудность организации кормления, утоления жажды; невозможность пользоваться обычным противогазом.
Правильный учет этих особенностей носит принципиальное значение для успешного оказания полноценной помощи раненным в челюстно-лицевую область на этапах медицинской эвакуации.
Диагностику ранений производят после снятия повязок. Ранения мягких тканей определяют при выявлении нарушений целостности кожных покровов или по наличию подкожных или глубоко расположенных гематом, отеков мягких тканей. Повреждение костей лица предварительно диагностируют на основании осмотра и анамнеза, клинической картины повреждения, данных пальпации или инструментального обследования. При этом выявляют асимметрию контуров лица, расположения костей, наличие патологической подвижности и смещения костных отломков, а также прямые признаки их смещения (нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки десны, патологическая подвижность зубов, симптом «ступеньки» при переломах скуловой кости) и косвенные (анестезия или гипостезия отдельных зон иннервации тройничного нерва, симптом «очков», боль при осевой нагрузке на подбородок, ограничение подвижности нижней челюсти в отдельных направлениях, кровотечение из носа, диплопия и т. д.).
Наличие травмы костей лица устанавливается в процессе ревизии ран во время хирургической обработки. Окончательный характер повреждения костей лицевого скелета, локализацию инородных тел и вторичных ранящих снарядов (осколки костей, зубов и т. д.) устанавливают после рентгенологического обследования.
При всех травмах лица и челюстей, следует также тщательно обследовать ротовую полость с целью выявления возможных повреждений отдельных зубов и слизистой оболочки. В процессе диагностики устанавливают наличие и характер повреждения жизненно и функционально важных органов и анатомических образований - языка, твердого и мягкого неба, слюнных желез и их протоков, нервных стволов, сосудов, глотки, трахеи и т. д. При обследовании пострадавших при минно-взрывных ранениях надо учитывать возможность закрытой травмы с контузией мягких тканей. На повреждение крупных нервных стволов или отдельных ветвей могут указывать участки гипо- и анестезии в зоне иннервации тройничного нерва, на травму лицевого и подъязычного нервов - асимметрия функции мимических мышц лица и языка. О наличии повреждения околоносовых пазух свидетельствуют следы кровотечения в носовой полости соответствующей стороны.
Указания по военно-полевой хирургии
ГЛАВА 18 БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
ГЛАВА 18 БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Боевые травмы ЧЛО составляют огнестрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МВР, взрывные травмы), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания.
Ранения ЧЛО отличаются большим многообразием и вызывают нарушения важных функций организма, таких как глотание, дыхание, жевание и речь. Огнестрельные ранения ЧЛО во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. составили 3,5% от общего числа всех ранений (Д.А. Энтин ). В локальных войнах последних лет частота ранений ЧЛО возросла в 1,5-2 раза, при этом частота сочетанных ранений ЧЛО составляет 4,5-5%, а удельный вес всех ранений лица достигает 9% (Н.М. Александров ).
18.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Среди боевых травм ЧЛО выделяются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения).
Изолированной называется травма (ранение) ЧЛО, при которой имеется одно повреждение.
Множественной травмой (ранением) ЧЛО называется травма (ранение), при которой имеется несколько повреждений в пределах ЧЛО. Множественной травмой (ранением) головы называется повреждение нескольких отделов головы (ЧЛО, ЛОР, органа зрения либо головного мозга) в результате воздействия одного или более РС. Одновременное повреждение ЧЛО с другими анатомическими областями тела (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетан-ная травма (ранение) ЧЛО.
Огнестрельные ранения ЧЛО бывают проникающими (в полость рта, носа и околоносовых пазух) и непроникающими . По характеру раневого канала различаются слепые, сквозные, касательные ранения. Ранения
ЧЛО включают повреждения мягких тканей, костей лицевого скелета (верхней и нижней челюстей, альвеолярных отростков и зубов, скуловых костей), органов лица (языка, слюнных желез), кровеносных сосудов, нервов.
Ранения ЧЛО могут сопровождаться развитием ближайших последствий , т.е. патологических процессов, развивающихся сразу же после повреждения в результате нарушения анатомических структур ЧЛО, из которых наиболее опасны жизнеугрожающие последствия (асфиксия и продолжающееся кровотечение). Все эти характеристики должны учитываться при постановке диагноза. Для правильного построения диагноза применяется нозологическая классификация, которая в определенной мере является алгоритмом его формулирования (табл. 18.1).
Таблица 18.1. Классификация огнестрельных ранений и МВР ЧЛО
Неогнестрельные ранения ЧЛО значительно отличаются от огнестрельных, поскольку наносятся, как правило, колющими и режущими предметами и не имеют зон первичного и вторичного некроза . Они становятся значимыми тогда, когда ранящим предметом повреждаются крупные сосуды, нервные стволы (черепно-мозговые нервы), возникают жизнеугрожающие последствия - такие же, как и при огнестрельных ранениях.
Механические травмы ЧЛО в зависимости от состояния покровных тканей бывают закрытыми и открытыми, проникающими и непроникающими . Открытыми называются повреждения, сопровождающиеся нарушением целостности кожного покрова или слизистой оболочки полости рта, а проникающими - повреждения, сообщающиеся с полостью рта, носа и околоносовыми пазухами. Переломы верхней и нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда сопровождаются повреждением слизистой оболочки (прикрепленной десны), поскольку в этой части отсутствует подслизистый слой, и слизистая сращена с надкостницей.
ЧЛО разделяется на среднюю и нижнюю зону лица.
Средняя зона -ограничена сверху основанием носа и надбровными дугами - arc. superciliaris , задним краем скуловой кости и нижним краем скуловой дуги до линии, проведенной впереди наружного слухового прохода, а снизу - линией смыкания зубных рядов. Средняя зона лица включает: область носа, глазниц, скуловые области, щечные и подглазничные области.
Травмы средней зоны лица сопровождаются переломами костей носа, повреж дениями скуло-орбита льного комплекса и переломами верхней челюсти. Основной опасностью при травмах носа является продолжающееся носовое кровотечение. Травмы скуло-орбиталь-ного комплекса, как правило, сочетаются с повреждением стенок глазницы, контузией глазного яблока и могут сопровождаться частичной либо полной утратой зрительной функции. Вторым опасным последствием травм этой области является повреждение околоносовых пазух. Вследствие нарушения функции мерцательного эпителия, нарушения аэрации пазух - частыми осложнениями являются посттравматические синуситы. Для адекватной диагностики и лечения повреждений скулоорбитального комплекса необходима совместная работа челюстно-лицевого хирурга, оториноларинголога и офтальмолога.
Виды переломов верхней челюсти представлены на рисунке 18.1. Наиболее распространена классификация переломов верхней челюсти
Рис. 18.1. Основные типы переломов верхней челюсти по Лефору: а - Лефор I - черепно-лицевое разъединение, или верхний тип перелома; б - Лефор II - средний тип перелома, в - Лефор III - нижний тип перелома
по Лефору (1900), согласно которой переломы следует делить на три основных типа, обусловленных линиями слабости в местах соединения верхней челюсти с другими костями черепа. Наиболее тяжелыми и сложными в лечении являются черепно-лицевые разъединения или верхний тип перелома. Данный характер повреждения сочетается с переломом костей основания черепа, проявляется истечением ликво-ра из носа и наружного слухового прохода.
Следствием переломов верхней челюсти является наружное кровотечение с высоким риском асфиксии вследствие аспирации крови в трахеобронхиальное дерево.
Нижняя зона лица - сверху ограничена линией смыкания зубных рядов, снизу - телом подъязычной кости и линией, проведенной по проекции m. mylohyoideus до proc.mastoideus.
Травмы нижней зоны лица могут сопровождаться переломами нижней челюсти. Переломы нижней челюсти подразделяются в зависимости от характера на одиночные, двойные, множественные, одно-или двусторонние; по локализации: альвеолярной части, подбородочного и бокового отдела, угла челюсти, ветви челюсти (собственно ветви, мыщелкового и венечного отростка). Изолированные переломы обычно не представляют больших проблем в лечении при выполнении ранней адекватной репозиции и иммобилизации. Множественные переломы могут привести к дислокационной асфиксии вследствие смещения отломков и западения языка, обтурации
верхнего отдела дыхательных путей тромбом. Наружное кровотечение при обширном повреждении тканей может иметь интенсивный характер и приводить к массивной кровопотере и аспирации крови в трахеобронхиальное дерево.
Таким образом, повреждения различных структур ЧЛО и их последствия связаны между собой. Они представлены в виде нозологической классификации в табл. 18.2 и должны учитываться при формулировании диагноза травмы ЧЛО.
Примеры диагнозов ранений ЧЛО.
1. Осколочное слепое ранение мягких тканей средней зоны лица справа.
2. Пулевое сквозное ранение нижней зоны лица, проникающее в полость рта; переломом нижней челюсти в области 35-36 и 43-44 зуба и обширным повреждением и дефектом мягких тканей. Аспирация крови в трахеобронхиальное древо. Аспирационная и дислокационная асфиксия. ОДН 2-й степени.
3. Пулевое сквозное ранение средней и нижней зоны лица, проникающее в полость рта, с переломом верхней челюсти в области 14-15 зуба, переломом нижней челюсти с дефектом в области альвеолярной части и экстракцией 34-36 зуба. Продолжающееся наружное кровотечение. Травматический шок I степени.
4. Минно-взрывное множественное ранение головы. ОЧМТ. Сотрясение головного мозга. Открытая тяжелая челюстно-лицевая травма. Обширное повреждение мягких тканей и костей в средней и нижней зоне лица. Множественные осколочные проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость рта ранения с переломами стенок верхнечелюстных пазух и альвеолярного отростка верхней челюсти в области 11-13, 21-23 зуба. Двухсторонний верхнечелюстной гемосинус. Аспирация крови в ТБД. Дислокационная асфиксия. Продолжающееся наружное кровотечение. ОДН II степени. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени (рис. 18.2 цв. илл.).
5. Множественная травма головы. Открытая тяжелая челюстно-лице-вая травма. Перелом нижней стенки левой орбиты со смещением отломков, легкая контузия левого глазного яблока. Перелом скуловой дуги, передней и латеральной стенок левой верхнечелюстной пазухи. Перелом передней стенки верхнечелюстной пазухи справа. Двусторонний верхнечелюстной гемосинус. Многооскольчатый перелом нижней челюсти с образованием дефекта в области альвеолярной части и экстракцией 41-43 зуба. Продолжающееся наружное кровотечение. Аспирация крови в трахеобронхиальное дерево. Травматический шок I степени (рис. 18.3 цв. илл., 18.4).
Рис. 18.4. Рентгенограмма множественного перелома нижней челюсти
18.2. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА БОЕВОЙ ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Клиническое течение огнестрельных ранений ЧЛО отличается от течения подобных ранений другой локализации следующими основными особенностями :
Своеобразные, иногда очень резко выраженные эмоционально-психические нарушения, связанные с обезображиванием лица;
Частое несоответствие вида ранения его тяжести; частый множественный характер ранения в пределах одной анатомической области - «головы» (одновременное повреждение ЧЛО, головного мозга, ЛОР-органов и органа зрения), что требует привлечения к оказанию помощи соответствующих специалистов; характерные проявления раневой инфекции и укороченные сроки заживления инфицированных ран лица, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями ЧЛО (богатая васку-ляризация, иннервация и т. п.); наличие специфических вторичных РС (зубов); необходимость специальной организации питания и ухода за
этими ранеными. Симптоматология ранений и повреждений ЧЛО весьма характерна, а диагностика их в большинстве случаев не представляет затруднений. Уже при осмотре раненого в ряде случаев бросается в глаза бледность кожного покрова, обильное пропитывание повязки кровью и слюной, одышка и вынужденное положение, нарушения жевания, глотания, дыхания и речи. Последнее обстоятельство затрудняет или даже делает невозможным опрос раненого.
Изолированные ранения мягких тканей диагностируются на основании видимых нарушений кожного покрова лица и мягких тканей полости рта. Повреждения костей лица, особенно челюстей, диагностируются на основании нарушений нормальных контуров лица и взаимоотношений между зубами верхней и нижней челюстей - нарушением прикуса (рис. 18.5).
Рис. 18.5. Нарушения прикуса при переломах нижней челюсти
Кроме того, при переломах челюстей раненые испытывают значительную боль в области перелома, усиливающуюся при малейшем движении нижней челюсти; наблюдаются подвижность и смещение отломков. Смещение отломков особенно характерно для переломов нижней челюсти, причем отломки смещаются настолько характерно, что это дает основание для топической диагностики перелома даже без рентгенологического обследования. Смещение происходит всегда в направлении тяги жевательных мышц.
Переломы верхней челюсти диагностируются по удлинению и уплощению средней зоны лица, по кровоизлияниям в клетчатку, окружающую глазное яблоко, смещению и подвижности отломков и нарушению прикуса (последнее может быть обнаружено только при осмотре полости рта).
Переломы скуловых костей распознаются по повреждению мягких тканей в этой области, иногда по возникновению типичной деформации в виде западения тканей, а также на основании затрудненного открывания рта, что всегда наблюдается при этих повреждениях.
Кости лица пальпируются в направлении от лба к подбородку:
Надбровные дуги;
Латеральные края глазниц;
Нижнеглазничные края;
Возвышения скуловых костей;
Скуловые дуги;
Верхняя челюсть;
Кости носа;
Нижняя челюсть.
Кроме перечисленных выше нарушений, диагностируемых у раненных в ЧЛО, очень важно своевременно распознать, особенно на передовых этапах эвакуации, жизнеугрожающие последствия ранения лица и челюстей - кровотечение и асфиксию.
Форма асфиксии | Частота встречаемости,% | Патогенез | Меры помощи |
Дислокационная | Смещение (запа-дение) языка, смещение отломков нижней челюсти | Прошивание и фиксация языка в правильном положении, фиксация отломков челюстей |
|
Обтурационная | Закрытие верхнего отдела дыхательной трубки инородным телом, кровяным сгустком и т.п. | Удаление инородного тела, сгустка крови, а при невозможности - трахеос-томия (коникотомия) |
|
Стенотическая | Сдавление трахеи (отек, гематома шеи) | Трахеостомия (коникотомия) |
|
Клапанная | Закрытие входа в гортань лоскутом мягких тканей | Поднятие и подшивание свисающего лоскута или его отсечение |
|
Аспирационная | Аспирация крови и рвотных масс | Отсасывание содержимого из дыхательных путей резиновой трубкой, введенной в трахею |
Инструментальные методы исследования:
Рентгенография. Для диагностики переломов костей лицевого скелета снимки выполняются в нескольких проекциях.
1. Стандартные проекции (первичное рентгенологическое исследование):
Снимки лицевого черепа в передней и двух боковых проекциях; - затылочно-подбородочная проекция.
2. Снимки нижней челюсти (при необходимости).
3. Специальные проекции (если результаты первичного исследования указывают на их необходимость):
Снимок костей носа;
Лобно-подбородочно-теменная проекция;
Ортопантомография.
Дополнительные исследования могут потребоваться при оказании специализированной помощи. Они проводятся после стабилизации состояния раненого: КТ костей лицевого скелета, глазниц и нижней челюсти в горизонтальной и во фронтальной проекциях; объемная реконструкция КТ - изображения (режим DDD). Все большее значение в диагностике характера огнестрельных ранений больших слюнных желез придается УЗИ - методу, широко применяемому в хирургии повреждений мирного времени. Видеоэндоскопия дает возможность не только выявить источник кровотечения, но и определить характер множественных повреждений решетчатого лабиринта, стенок придаточных пазух (верхнечелюстных, фронтальных синусов и основной пазухи), а также произвести ревизию и санацию их с целью профилактики развития грозных инфекционных осложнений, таких как гнойный менингит и сепсис (рис. 18.6 цв. илл.).
18.3. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Первая и доврачебная помощь. Основной задачей первой помощи раненным в лицо и челюсти на поле боя является борьба с жизнеуг-рожающими последствиями ранения - кровотечением и асфиксией. Некоторые раненные в лицо бывают сильно обезображены. Потерявшие сознание, с залитым кровью лицом, они могут казаться безнадежными или даже умершими. Поэтому фельдшеры, санитарные инструкторы, санитары и просто военнослужащие должны усвоить правило, что тяжесть ранения в лицо не всегда определяется внешним видом раненого, и при наличии хотя бы малейших признаков жизни таким раненым необходимо срочно оказать медицинскую помощь и эвакуировать с поля боя.
Борьба с кровотечением осуществляется путем наложения давящей повязки. Чаще всего накладываются круговые повязки на лицо с закреплением их на своде черепа (рис. 18.7).
При изолированных ранениях подбородка, верхней губы или носа накладывается пращевидная повязка. При ранениях, проникающих в полость рта, обычные повязки пропитываются слюной, что в зимнее время года может привести к обморожению лица. Исходя из этого, при низкой температуре окружающего воздуха повязки утепляются ватой. В жаркое время года принимаются меры к утолению жажды. На поле
Рис. 18.7. Наложение круговой повязки при ранениях лица
боя можно использовать флягу, в горлышко которой опускается кусочек бинта.
При выраженном удушье необходимо освободить ротовую полость, глотку и носовые ходы от крови, слизи, рвотных масс, инородных тел. Для предупреждения асфиксии все раненные в лицо, особенно потерявшие сознание, укладываются лицом вниз или на бок - на сторону ранения. В таком же положении раненые выносятся с поля боя. Это обеспечивает лучший отток крови и слюны из полости рта и предупреждает попадание их в дыхательные пути. В дополнение к мероприятиям первой помощи доврачебная помощь включает введение воздуховода раненым с асфиксией на фоне потери сознания, ИВЛ ручным дыхательным аппаратом или кислородным ингалятором КИ-4.
Первая врачебная помощь. Для остановки кровотечения накладываются первичные или исправляются наложенные ранее давящие повязки. Замене подлежат лишь те повязки, которые обильно промокли кровью или сбились и не закрывают рану. При неэффективности давящей повязки производится тугая тампонада раны или перевязка кровоточащего сосуда в ране . Если в глубине перевязать сосуд
не удается, допустимо наложенный кровоостанавливающий зажим оставить в ране и надежно закрепить его перед эвакуацией.
Кровотечение из концевых ветвей сонной артерии (кроме язычной) обычно останавливается самостоятельно, после наложения давящей повязки. Стандартную давящую повязку нельзя накладывать при повреждениях нижней челюсти и органов шеи (опасность асфиксии!). Поэтому при профузных кровотечениях из дна полости рта, зева или задней стенки глотки в просвет трахеи, что выявляется по быстро нарастающему удушью и выделению кровянисто-пенистой мокроты при кашле, выполняется трахеостомия или коникотомия, а затем - тугая тампонада полости рта и глотки . Для лучшего удержания тампона, челюсти смыкаются и удерживаются в таком положении тугой повязкой.
При асфиксии прежде всего необходимо выяснить ее причину. При дислокационной асфиксии, если наложенная повязка не создает опоры для языка, производится введение воздуховода или раненый укладывается на живот . При других видах асфиксии необходимо сделать трахеостомию . Накладывать швы на рану кожи шеи выше или ниже введенной трахеотомической канюли не рекомендуется. Лишь при больших ранах шеи или длинных разрезах допустимо наложение 2-3 ситуационных швов. В случае, если при кашле из трахеи выделяется кровянистая жидкость, следует с помощью отсоса аспирировать кровь и слюну, затекшие в трахею, и тампонировать полость рта и глотку (рис. 18.8).
Необходимо предварительно через нос ввести в пищевод тонкий плотный зонд, чтобы поить раненого.
Транспортная иммобилизация раненым с повреждением ЧЛО показана при переломах костей, обширных травмах мягких тканей, повреждениях височно-нижнечелюстных суставов, повреждениях магистральных сосудов и нервов, глубоких ожогах и отморожениях.
Для транспортной иммобилизации при переломах челюстей используются стандартные и импровизированные повязки, которые позволяют фиксировать челюсти и удерживать их в этом положении определенное время (рис. 18.9).
Методика наложения подбородочной шины . При переломах нижней челюсти опорой для ее отломков являются зубы верхней челюсти. При переломах верхней челюсти, наоборот, - нижняя челюсть с зубами фиксирует ее отломки в оптимальном положении. Стандартная повязка состоит из опорной головной матерчатой повязки и
жесткой подбородочной пращи. Она накладывается поверх обычной ватно-марлевой повязки, которая закрывает рану. Сначала накладывается опорная головная повязка и закрепляется на своде черепа. Затем на дно жесткой подбородочной пращи помещается подкладка из нескольких слоев марли и ваты, накладывается праща, которая соединяется с головной повязкой при помощи заблаговременно вдетых в нее резинок. При наложении головной повязки резинки должны находиться строго на боковых отделах лица. Подбородочная праща должна лишь поддерживать отломки челюсти. Поэтому с каждой стороны надевается по одной или по две резинки.
Для утоления жажды и борьбы с обезвоживанием раненных в лицо и челюсти необходимо поить из поильника с надетой на его кончик резиновой трубкой. Эта трубка во время питья проводится к корню языка или в защечный карман к задним зубам.
С целью профилактики раневой инфекции вводится столбнячный анатоксин и антибиотики.
Эвакуация раненых, находящихся в тяжелом состоянии или без сознания, осуществляется в положении лежа, лицом вниз или на боку
Рис. 18.8. Тампонада рта и глотки
Рис. 18.9. Иммобилизация стандартной транспор т ной повязкой Энт ина- Фиалковского при ранении ЧЛО
(на стороне ранения). При тяжелых повреждениях головы требуется не только иммобилизация, но и «амортизация» ее. Раненного в ЧЛО следует эвакуировать, подложив ему под голову шинель или другую мягкую подстилку. Раненные в ЧЛО средней тяжести эвакуируются сидя. При этом облегчается дыхание и уменьшаются болевые ощущения в ране от толчков транспорта. Необходимо иметь в виду, что в момент ранения ЧЛО ряд раненых получает сотрясение или ушиб головного мозга, - поэтому раненых с длительной потерей сознания в анамнезе следует эвакуировать в положении лежа.
Квалифицированная медицинская помощь. Все челюстно-лицевые раненые должны быть осмотрены стоматологом в перевязочной для тяжелораненых при снятых повязках. Необходимость осмотра на этом этапе эвакуации всех раненных в лицо и челюсти диктуется, во-первых, тем, что внешний вид, общее состояние раненых не соответствует действительной тяжести травмы, что может привести к тяжелым осложнениям во время эвакуации. Во-вторых, без снятия повязок у этой группы раненых невозможно осуществить эвакуационно-транспортную сортировку, т.е. определить очередность эвакуации, вид транспортировки и место дальнейшего лечения.
По клиническому течению ранения и объему повреждения раненные в ЧЛО делятся на три группы (Балин В.Н., Прохватилов Г.И., Мадай Д.Ю.): 1. Тяжелораненые: - раненые с огнестрельными обширными ранениями мягких тканей и костей ЧЛО с дефектом тканей, проникающими в полость рта, носа и околоносовые пазухи, с повреждением височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), слюнных желез, ствола и ветвей наружной сонной артерии и лицевого нерва; - раненые обширными сквозными ранениями век, носа, ушных
раковин и губ с их дефектом; - раненые с отрывами частей и органов лица (носа, губ, ушных
раковин и подбородка); - раненые с обширными огнестрельными ранениями мягких тканей и костных структур ЧЛО, сочетающиеся с повреждением ЛОР-органов, глаз, проникающие в полость черепа и с повреждением органов и тканей других анатомических областей. Раненые этой группы нуждаются в ранней специализированной помощи в 1-ю очередь, т. е. они должны эвакуироваться вертолетами в МВГ 1-го эшелона без оказания КХП.
2. Раненые средней степени тяжести , получившие: - изолированные ранения без дефекта мягких тканей и костных
структур, проникающие в полость рта, носа и околоносовые пазухи;
Изолированные сквозные ранения век, крыльев носа, губ и ушных раковин без дефекта тканей;
Обширные ранения мягких тканей лица и шеи без дефекта тканей и повреждений костей лицевого скелета, слюнных желез, ВНЧС, наружной сонной артерии и лицевого нерва;
Огнестрельные переломы костей лицевого скелета без дефекта кости;
Изолированные ранения альвеолярного отростка и зубов в пределах 2 и более функциональных групп зубов;
Нагноившиеся гематомы и инфицированные раны ЧЛО. Раненые 2-й группы нуждаются в ранней специализированной помощи во вторую очередь либо им может проводиться стандартное этапное лечение.
3. Легкораненые , получившие: - изолированные ранения ЧЛО без дефекта мягких тканей, костей
и повреждения ВНЧС, больших слюнных желез, крупных ветвей наружной сонной артерии и лицевого нерва, а также непроникающие в полость рта, носа и околоносовые пазухи; - слепые ранения век, носа, ушных раковин и губ без дефекта
тканей; - краевые и дырчатые переломы нижней челюсти без нарушения
ее целостности; - изолированные ранения альвеолярного отростка в пределах
одной функциональной группы зубов; - обширные ушибы тканей и гематомы лица. Раненые 3-й группы подлежат лечению в ВПГЛР и эвакуации в порядке очередности.
Помощь оказывается в первую очередь тем раненым в ЧЛО, которые нуждаются в ней по жизненным показаниям - раненым с асфиксией и продолжающимся наружным кровотечением.
Устранение асфиксии предусматривает освобождение дыхательных путей от инородных тел, костных осколков, обрывков тканей, крови; обеспечение проходимости дыхательных путей; устранение западе-ния языка. При неэффективности этих мероприятий производится интубация трахеи или трахеостомия. Осуществляется ингаляция
кислорода с помощью кислородных ингаляторов, а при тяжелой дыхательной недостаточности - ИВЛ.
Остановка наружного кровотечения осуществляется различными способами, в зависимости от вида кровотечения, в частности, наложением кровоостанавливающих зажимов, перевязкой сосудов в ране, а при невозможности проведения этих мероприятий - тугой тампонадой раны или ее обшиванием с фиксацией тампонов в раневой полости лигатурой , проведенной вокруг нижней челюсти и массива кровоточащих тканей. В случае кровотечения из глубоких ран лица, особенно дна рта, выполняется перевязка наружной сонной артерии на протяжении . При обширных и множественных ранениях лица не всегда возможно определить, какие сосуды повреждены и с какой стороны нужно сделать перевязку наружной сонной артерии. В такой ситуации допустима перевязка обеих наружных сонных артерий либо следует выполнить трахеотомию и тугую тампонаду полости рта и глотки (рис. 18.8). Установленный тампон не удаляется из полости рта и глотки до поступления на этап оказания специализированной помощи. Питание раненого и введение жидкости осуществляется через трубку, введенную в пищевод через нос. Следует считать правилом организацию обеспечения в омедб (омедо) всех раненных в лицо и челюсти пищей и питьем.