Меланомой кожи называют редкая опухоль, которая в 5% случаев является злокачественной опухолью. Использование классификацию степени меланомы по Кларку, позволяет провести первичную оценку и определить развитие опухоли. Такая классификация определяет глубину прорастания в кожу и глубинные ткани. После проведения гистологии тканей, согласно классификации Кларка, назначают лучевое лечение или химиотерапию. Меланома кожи является злокачественной опухолью, составляющей около 1,4% всех опухолей у женщин и 0,8% - у мужчин.

Методика определения меланомы по Кларку позволяет исследовать степень опасности новообразований кожи.

Что представляет собой шкала степеней по Кларку?

Стадии меланомы показывают, насколько образование проросло в кожу, и распространяется ли оно. Врачи используют 2 шкалы, чтобы определить глубину меланомы. Это шкала Кларка и шкала Бреслоу. По шкале Кларка, выделяют 5 стадий прорастания. Степень поражения показывает, в какие слои кожи проникло образование. Чем выше цифра, тем глубже прорастание.

Особенности течения

Течение меланомы определяется ее стадией, всего их выделяют 5:

Меланома начинает проявляться язвами на коже уже на второй стадии развития.

• На 0 стадии, клетки опухоли расположены на внешнем слое.
• На 1 - появляются изъязвления на поверхности, лимфоузлы не поражены.
• На 2 - проявляются характерные язвы.
• На 3 - поражаются близлежащие ткани, опухолевые клетки поражают лимфоузлы. Также возможен вариант, когда опухоль выходит за пределы очага без поражения лимфоузлов.
• На 4 стадии происходит распространение к лимфоузлам и органам, которые расположены рядом.

Возможны рецидивы заболевания, новое образование может возникнуть на том же месте или сформироваться в совершенно другом месте на теле. Лечение проводят хирургическим или комбинированным методами. При втором способе проводят близкофокусное рентгенологическое воздействие и широкополосное иссечение.

Классификация форм меланомы

Выделяют 4 формы меланомы: злокачественное лентиго, поверхностно-распространенная, узловая и акрально-лентигинозная. При злокачественном лентиго, горизонтальный рост образования длится 5―20 лет, характерно для пожилых людей. Выглядит как бляшка или пятно темно-коричневого оттенка, образуются на коже лица и на шее. Поверхностно-распространенная меланома чаще образуется до 40-ка лет. Для женщин характерно поражение ног, для мужчин - верх спины. Образование неправильной формы со рваным контуром и утолщением на поверхности. Через 4―5 лет формируется узел, и начинается вертикальный рост.

Узловую меланому называют агрессивной опухолью. Средний возраст пациентов - 53 года, локализуется на руках и ногах, голове, спине и шее. Узел активно увеличивается в размерах, формируются язвы с возможной кровоточивостью. Акрально-лентигинозная меланома распространена менее всего, чаще встречается у людей азиатского типа или чернокожих. Локализуется на ладонях, ступнях, слизистых оболочках и под ногтями. К признакам, которые позволяют раннее диагностирование злокачественной опухоли относят.

Форма меланомы, в которой раковые клетки (меланоциты) имеют тенденцию длительный период распространяться в тканях эпидермиса в течение месяцев или лет называют поверхностно распространяющейся меланомой.

Интересно то, что меланома этой формы возрастает горизонтально на поверхности кожи, при этом раковые клетки медленно поражают светлую кожу человека. Распространение меланомы образует на теле пятна, которые постоянно увеличиваются в размере и темнеют.

Как вы уже поняли, поверхностно распространяющаяся меланома может наблюдаться только у светлокожих людей. .

Меланома – злокачественное образование, появляющееся при перерождении пигментных клеток меланоцитов. В обычном состоянии эти ткани расположены в эпидермисе и вырабатываются при воздействии ультрафиолетовых лучей.

Большое количество меланоцитных тканей располагается в пигментных невусах (родинках), которые встречаются почти у всех людей, иногда рак развивается из этих образований.

Болезнь отличается быстрым углублением во внутренние слои кожи, и развитием метастазов, под воздействием разрастания раковых клеток лимфогенным и гематогенным путями.

Термин «меланома» происходит от греческого слова «melanos» - оно означает тёмный или чёрный, но в редких случаях меланома может не иметь пигмента.

Преимущественно опухоль поражает следующие кожные покровы:

• лицо;
• руки;
• ноги;
• спину;
• грудь.

Но может локализоваться также:

• на женских половых органах;
• в желудочно-кишечном тракте;
• в ротовой полости;
• на слизистой глаз;
• на фалангах пальцев.

Болезнь по распространённости находится на 6 месте среди всех онкологических заболеваний, и в 85% случаев не поддаётся лечению. Из-за этих особенностей меланома называется самым опасным раковым образованием.

Чтобы не попасть в уязвимую группу необходимо знать симптомы начальной стадии меланомы, фото которой показаны ниже.

Стадии меланомы кожи

Развивается эта опухоль из пигментных клеток меланоцитов, которые под воздействием провоцирующих факторов перерождаются в раковые. Новообразование вполне может начать образовываться у достаточно молодых людей.

Основная локализация меланомы - кожный покров, но также это новообразование может расти и в слизистых оболочках – в структурах глаза, во влагалище, прямой кишке, ротовой полости.

В большинстве случаев раковая опухоль из меланоцитов обнаруживается на конечностях и лице, причем часто она формируется на месте родинок.

На картинке показано отличие меланомы, от других доброкачественных новообразований поверхности кожи

Меланома отличается быстрым прорастанием вглубь кожного покрова и развитием метастазов под влиянием распространения раковых клеток гематогенным и лимфогенным путем. За счет этих особенностей меланома является агрессивным злокачественным кожным новообразованием.

Причины появления

Основная причина развития меланомы это дефект, развивающийся в меланоцитах. Этот дефект приводит к изменению строения клеток и к их раковому перерождению.

Спровоцировать подобную патологию могут самые разнообразные факторы, они подразделяются на экзогенные и эндогенные.

Экзогенные факторы риска

К экзогенным провоцирующим причинам относят те, которые оказывают повреждающее воздействие на клетки кожи из внешней среды.

Физические причины

Физические провоцирующие факторы:

Хотя точные причины развития меланомы не установлены, учитывают следующие факторы риска:

Клинические виды

Онкологи различают четыре типа меланом, у каждого из них наблюдается своё течение и особенности.

Онкологи выделяют пять видов меланом, из которых чаще всего встречаются четыре.

Меланома кожи проявляется в виде пятна, узелка, бляшки. Сначала это участок маленьких размеров, который беспокоит только своим образованием и цветом.

Располагается она в первую очередь на лице (брови, нос и так далее), бывает даже меланома глаза, а также может образоваться на руках, ногах, затем на поверхности тела и спине.

Распространение опухоли происходит как над кожей, так и вглубь ее. Внешний размер может достигать более 10 сантиметров в диаметре.

Меланома (меланобластома) - это вид рака кожи, который развивается из пигментных клеток (меланоцитов). Внешне она выглядит как родинка (невус), но быстро растет и распространяется по организму.

Для классификации злокачественных родинок используют такие критерии:

• глубина прорастания (шкала Кларка)
• шкала Бреслоу;
• схема роста;
• внешние особенности опухоли.

Уровень инвазии по Кларку

Классификация меланомы по Кларку показывает, насколько глубоко опухоль проросла в кожу, какие уровни затронула. Выделяют 5 уровней инвазии по Кларку:Уровень 1 (меланома in situ): клетки опухоли обнаружены только во внешнем слое кожи (в эпидермисе).Уровень 2: раковые клетки обнаружены в слое непосредственно под эпидермисом (в папиллярной дерме).Уровень 3: означает, что клетки меланомы разрослись в папиллярной дерме и проросли в слой ниже - ретикулярную дерму.Уровень 4: меланома распространилась на ретикулярную (глубокую) дерму.Уровень 5: меланома распространилась в подкожный жировой слой.

Классификация меланомы по Бреслоу

Шкала Бреслоу определяет толщину меланомы. Именно этот показатель используется в системе TNM в качестве T-категории (размер). Толщина определяет риск метастазирования меланомы: чем толще образование, тем выше вероятность распространения опухоли.

Лечение начальной стадии меланомы

Родинки или родимые пятна на теле, нуждаются в постоянном контроле над их состоянием. Но меланома может развиться как из существующего невуса так и на неизменной коже.

Выявить раковое поражение довольно трудно, особенно не зная, как выглядит начальная стадия меланомы кожи. На первой стадии толщина меланомы не больше 1 миллиметра, она почти неотличима от простой родинки, а если учесть большое разнообразие видов рака кожи, то установка верного диагноза возможна только после прохождения осмотра у врача.

Учёные и врачи считают, что на теле у здорового человека может находиться до ста родинок. При увеличении размера родинок или их количества, необходима незамедлительная консультация онколога. Основные симптомы начальной стадии меланомы это:

• увеличение размера невуса;
• появление кровоточивости;
• потемнение родинки;
• раздражение вокруг родинки;
• зуд и жжение в области невуса;
• быстрая утомляемость;
• образование уплотнений под кожей;
• мигрень.

Часто случается, что человек принимает вышеперечисленные симптомы за иные заболевания и не обращается к врачу. Отсутствие своевременного обследования и установки правильного диагноза ведёт к ускоренному прогрессу заболевания, тем самым не давая пациенту шанса на выздоровление.

начальная стадия меланомы

Нужно незамедлительно обратиться к специалисту при подозрении на такое заболевание как меланома. 1 стадия достаточно трудна в диагностике, даже для опытного онколога, ведь характерные симптомы проявляются не всегда с самого начала болезни.

При выявлении у себя сомнительного пятна или родинки сразу уведомите об этом врача. Необходимо систематически проводить самостоятельный осмотр, чтобы вовремя обнаружить любое изменение кожного покрова.

Раннее выявление меланомы поможет спасти вашу жизнь.

При первом обследовании у онколога будет проведён опрос, осмотр родинки или опухолевого образования и сбор анализов. Выявить меланому можно при помощи следующих видов диагностики:

1. Биопсия – иссечение кусочка раковой опухоли для проведения гистологического исследования в лабораторных условиях. При помощи этого анализа можно определить стадию развития, доброкачественность или злокачественность образования.
2. Дерматоскопия – осмотр образования под специальным аппаратом для люминесцентной микроскопии. При этом исследовании можно увидеть контуры невуса, внутренние включения и разрастание в слоях эпидермиса.
3. Томография и ультразвуковая диагностика – проводятся с целью выявления метастазов во внутренних органах и костной ткани.
4. Анализ на онкомаркеры – исследование крови на выработку поражёнными раком тканями ферментов, липидов, гормонов и белков которые не должны синтезироваться в здоровых клетках. Обнаружение в анализе пациента подобных веществ или сильное возрастание их концентрации сигнализирует о появлении в организме злокачественного образования.

Результаты анализов позволят врачу выявить стадию заболевания, определить наличие метастаз и оценить общее состояние больного. Чем раньше будет пройдено необходимое обследование, тем выше вероятность успешного лечения.

Диагностика меланомы

В онкологической практике для лечения меланомы на первой стадии, когда больные клетки поразили только поверхность кожи, применяют 2 способа лечения:

1. Хирургическая операция, при проведении которой удаляются участки кожи, поражённые злокачественными образованиями и ткани вокруг них на 1-2 сантиметра. Такая процедура способна остановить распространение рака, и снизить риск рецидива. После проведения операции шансы на благополучный исход очень велики.
2. Комплексное лечение, включает в себя хирургическое вмешательство и лучевую терапию. Сочетание этих двух методов даёт хорошие результаты на выживаемость. Лучевое излучение способно убить возможные поражённые клетки в лимфатических узлах.

Некоторые больные предпочитают в качестве терапии народную медицину, но на практике такое лечение только усугубляет течение болезни. Шанс на выздоровление появляется только при обращении к врачу онкологу.

Стадии меланомы имеют большое значение при прогнозировании исхода лечения. Всего выделяют пять стадий подобного онкологического образования:

• Начальная стадия выставляется, когда процесс органичен только эпидермисом.
• Первая стадия это меланома, имеющая толщину в 1 мм и поверхность с изъязвлениями. К этой же стадии относят меланому в 2 мм толщиной, но без язв на поверхности.
• Вторая стадия – опухоль до 2 мм с язвами, или опухоль от 2 и до 4 мм без повреждений.
• Третья стадия - любая меланома с метастазированием в лимфатический узел.
• На четвертой стадии меланома прорастает в отдаленные участки тела, метастазирует не только в лимфатические узлы, но и в легкие, мозг, кости.

На фото изображена поздняя стадия злокачественной меланомы кожи

Положительный итог лечения возможен практически в 99% случаев, если меланома установлена на 1-2 стадии. На третьей стадии выздоровление отмечается только в половине случаев.

Существует международная классификация, которая определяет стадии меланомы на основании толщины опухоли (толщина Бреслоу), скорости деления раковых клеток, а также учитывается наличие микроскопических изъязвлений.

Принято выделять 5 стадий:

Наиболее часто меланома формируется на месте пигментного пятна или родинки. Системных проявлений заболевания не существует.

Фото меланом:

На местном уровне данное злокачественное новообразование характеризуется образованием пигментного пятна или подкожного узла. В редких случаях меланомное поражение не сопровождается образованием меланина и опухоль имеет вид светлого пятна.

Поверхностные виды меланомы, как правило, медленно растут и развиваются. Для узелковой формы типичным считается молниеносность злокачественного прогресса, при котором опухоль за несколько недель может перейти из первой стадии в третью или четвертую.

ВАЖНО ЗНАТЬ: Злокачественные новообразования кожи

Людям со светлой кожей и глазами, множественными родинками и в возрасте старше 50 лет необходимо внимательно следить за состоянием кожных покровов и регулярно проходить профилактические онкологические осмотры.

Самодиагностика злокачественных поражений заключается в осмотре кожи на предмет выявления новых пигментных пятен или изменение структуры уже существующих невусов.

Признаки онкологической настороженности включают:

• Ассиметрия невуса – это несоответствие размеров двух условных половин новообразования.
• Размытость границы родинки, клинически края поражения имеют зубчатую форму.
• Меланомное поражение, как правило, имеет блестящую поверхность.
• Нередко такое злокачественное новообразование подвергается самопроизвольному распаду.
• Специфическая окраска меланомы проявляется наличием нескольких оттенков в структуре опухоли.
• Очаг ракового поражения в большинстве случаев превышает 5 мм в диаметре.
• Внешний слой злокачественного новообразования не содержит волосяного покрова.
• Прогрессирование опухоли не сопровождается стремительным увеличением объема опухоли.

Меланома – фото, начальная стадия:

Этапы самостоятельной диагностики меланомы включают:

1. Детальный осмотр области головы, включая ротовую, носовую и ушную полости.
2. Визуальное обследование шеи, груди и, с помощью зеркала, спины.
3. Исследование области живота и гениталий.
4. Пальцевым методом определяется состояние подмышечных лимфатических узлов.

Качество лечения меланомы и прогноз заболевания напрямую зависят от ранней диагностики поражения. Для определения онкологического диагноза врач-онколог проводит визуальный осмотр зоны патологии.

Детальное исследование злокачественного новообразования производится с помощью дерматоскопа, который представляет собой специальный прибор для просматривания патологии в увеличенном виде.

Меланома начальная стадия в обязательном порядке подвергается хирургическому иссечению. Тактика оперативного вмешательства определяется индивидуально и по общепризнанным стандартам является удаление 2-5 см близлежащих здоровых тканей для профилактики рецидива заболевания.

В хирургической практике считается, что чем радикальнее проведено удаление патологических тканей, тем выше показатели послеопертивной выживаемости.

В некоторых случаях при значительном распространении ракового процесса целесообразным является применение комбинированного метода терапии, который заключается в радиологическом облучении пораженного участка тела после оперативного вмешательства.

Лучевая терапия, за счет воздействия высокоактивных рентгенологических лучей, уничтожает раковые клетки и тем самым предупреждает образование метастазов и рецидивов болезни.

На первых этапах ракового поражения кожных покровов при условии проведения комплексной противораковой терапии благоприятный исход противоракового лечения наблюдается у 85% пациентов.

Диагностика меланомы на поздних стадиях носит негативный характер, послеоперационная выживаемость при этом не превышает 20%.

Какими могут быть признаки?

Меланома обычно проявляется повышенным ростом, который отображает различные цвета пятен, такие как черный, коричневый, серый, розовый, синий и белый. Их края плохо ограничены с кожей, поэтому могут иметь размытую структуру.

Форма часто асимметрична, так что если бы можно было сложить пятно пополам, края не будут соответствовать.

Рост и размножение раковых клеток может проходить бессимптомно, а могут быть такие признаки, как кровоточие, зуд или чувство боли. Части тела, где обычно развиваются наросты, включают верхнюю часть спины, нижнюю часть ног, голову и шею.

Симптоматика

Симптомы заболевания зависят от вида меланомы и от ее стадии.

На последних стадиях помимо внешних признаков присоединяются и симптомы нарушения общего состояния организма, что связано с его интоксикацией.

Как выглядит злокачественная опухоль?

Меланома кожи проявляться может пятном, узелком, бляшкой. Вначале это небольшой по размерам участок, который настораживает только своим образованием и цветом.

Нередко начинается меланома с родинок или невусов. Места ее расположения это преимущественно ноги, руки, лицо, затем идет поверхность тела, спины. Меланома растет не только вверх, но и вглубь, ее внешние размеры могут быть при некоторых видах новообразования больше 10 см в диаметре.

Каковы первые признаки злокачественного перерождения?

Понять, что в родинке или невусе происходит аномальное перерождение клеток можно и путем само обследования. На злокачественный процесс чаще всего указывают следующие изменения:

• Быстрый рост родинки.
• Изменение окраски, невус может стать обесцвеченным или отмечается его потемнение вплоть до черного цвета.
• Покалывание, жжение в участке пигментации, внутренний зуд. Эти признаки являются признаками усиленного деления клеток.
• Появление воспаленного (красного) ободка вокруг пятна.
• Изъязвление поверхности родинки, появление в ней экссудата.
• Образование рядом с первичным пятном дочерних, что свидетельствует о метастазировании.
• Уплотнение родинки и появление неровных, зубчатых краев.

Фото отчетливо показывает, как выглядит начальная стадия раковой опухоли на кожи - меланома

Даже фиксирование одного из перечисленных видов изменений должно стать поводом быстрого обращения к онкологу. В настоящее время все обследования проводятся моментально, и поэтому и лечение на ранних стадиях меланомы отличается хорошей эффективностью.

На ранних стадиях меланома представляет собой коричневатое пятно неравномерной окраски с черными и розовато-серыми вкраплениями. Преимущественная окраска пятна определяется зонами скоплений атипичных меланоцитов. Клетки в роговом слое окрашивают неоплазию в черный цвет, клетки на уровне базальной мембраны – в коричневый. Пятно незначительно возвышается над уровнем кожи. Края пятна четкие, ровные, неправильной формы. По периферии просматривается ободок гиперемии.

Меланома начальная стадия – диагностика

Диагностика позволяет установить точный диагноз. Для этого нужно пройти такие обследования:

1. Дерматоскопия. Осмотр участка пораженной кожи с помощью специального прибора. Позволяет определить края образования, прорастание и внутренние включения.
2. Биопсия. Забор образца тканей меланомы для гистологического исследования.
3. Компьютерная томография и УЗ-диагностика определяют наличие метастазов и дают представление о стадии меланомы.

В некоторых случаях врач назначает дополнительные анализы.

Диагностика основывается на анамнезе, результате анализа крови на онкомаркеры и визуальных признаках поверхностно-распространяющейся меланомы, выявляемых при проведении дерматоскопии. В пользу меланомы свидетельствуют асимметрия пятна, неровные края, неоднородность окраски и диаметр более 6 мм. При этом учитывают, что ни одна из перечисленных характеристик не является абсолютным подтверждением злокачественности процесса. При постановке предварительного диагноза также берут в расчет возвышение новообразования над поверхностью кожи, изменение размеров, формы и расцветки пятна в течение последних нескольких месяцев либо лет. Предоперационную биопсию при поверхностно-распространяющихся меланомах дерматоонкологи не проводят из-за увеличения вероятности метастазирования. Дифференциальный диагноз осуществляют с другими видами меланомы, болезнью Педжета и диспластическим невусом. Окончательный диагноз выставляют на основании данных гистологического исследования удаленной опухоли. Для обнаружения лимфогенных метастазов выполняют УЗИ и биопсию лимфоузлов. Наличие гематогенных метастазов подтверждают данными сцинтиграфии костей скелета, рентгенографии грудной клетки, УЗИ брюшной полости и других исследований.

Лечение

Лечение новообразования заключается в хирургическом удалении образования. В некоторых случаях проведение удаления осуществляется в несколько этапов (если меланома достигла больших размеров). После хирургического лечения проводят радиотерапию для предупреждения рецидивов.

В тех случаях, когда образование успело метастазировать в прилежащие лимфаузлы, удаляют и их. Прогноз при данном заболевании – 70% выживаемости.

Лечение меланомы складывается из ее удаления, проведения химио- или лучевой, а также иммунотерапии. Выбор конкретной тактики определяется стадией опухоли и ее локализацией.

Наиболее рациональным методом лечения меланомы ранних стадий является хирургическое удаление опухоли. Иссекается не только зона роста неоплазии, но и окружающая здоровая кожа на расстоянии до трех сантиметров от края новообразования.

Выявленная меланома удаляется хирургическим путем. Наибольшую эффективность имеет лечение, где операция сочетается с лучевым облучением, что необходимо для предотвращения дальнейшего метастазирования.

Вначале обычно назначают несколько сеансов лучевой терапии, затем проводят операцию и после этого также используют несколько сеансов

облучения

Во время операции удаляют опухоль с захватом окружающей ее ткани.

При расположении меланомы на пальцах конечностей возможно по показаниям их полное ампутирование. При генерализованном процессе назначается системная или регионарная химиотерапия. В настоящее время дополнительно часто назначается и иммунотерапия.

Наиболее благоприятный исход комбинированного лечения наблюдается, если пациент обратился за помощью на ранних стадиях заболевания. Диспансерное наблюдение позволяет вовремя выявить рецидив болезни и вновь провести курс терапии.

Диетическое питание

Определенное значение в выздоровлении человека и отсутствии рецидивов болезни отводится и питанию. Рацион обязательно должен быть полноценным с большим количеством белков витаминов, и с наименьшим содержанием животных жиров. Свести к минимуму нужно блюда с ароматизаторами и пищевыми добавками.

• Рыбе, богатой на омега кислоты.
• Овощам, фруктам и сокам из них.
• Продуктам с селеном – индейки, куриной грудки, почкам бараньим и свиным, омарам, мидиям, кальмарам, домашнему сыру с низкой жирностью.
• Натуральным молочным продуктам.
• Из добавок рекомендуется ламинария, соус васаби, куркума, шафран, розмарин.
• Свежая зелень и блюда из свежих томатов.
• Зеленый чай, не запрещен и кофе, но не более двух чашечек за день.

Лечение народными средствами меланомы невозможно, ее иссекают хирургическим путем с последующим лечением лучевым облучением, что предотвращает дальнейший рост метастазов.

Если меланома расположена на пальцах, возможно при операции полное их удаление. При генерализованном процессе назначается системная или регионарная химиотерапия.

Также назначают иммунотерапию. Самый благоприятный исход лечения может быть при ранней диагностике.

Лечение в диспансере позволяет вести наблюдение и вовремя выявить повторение болезни и провести курс лечения. При лечении назначается диета с витаминами и большим количеством белков.

Лечение оперативное. Неоплазию иссекают вместе с 0,5-2 см окружающих здоровых тканей. Проводят срочное гистологическое исследование для выявления злокачественных клеток по краю разреза. При наличии признаков распространения меланомы до зоны разреза объем операции расширяют. В ряде случаев также применяют комбинированную терапию, представляющую собой сочетание близкофокусной рентгенотерапии и хирургического вмешательства. При поверхностно-распространяющейся меланоме с поражением лимфоузлов проводят тотальную регионарную лимфаденэктомию. При наличии одиночных отдаленных метастазов и метастазов, представляющих непосредственную опасность для жизни пациента, осуществляют оперативное удаление вторичных очагов. При невозможности радикального лечения назначают паллиативную терапию. Например, при множественном метастазировании в кости проводят лучевое лечение, которое, несмотря на низкую чувствительность поверхностно-распространяющейся меланомы к данному виду терапии, позволяет значительно снизить интенсивность болевого синдрома. Паллиативное лечение может включать в себя как лучевую терапию, так и химиотерапию, которая в ряде случаев позволяет добиться уменьшения размера вторичных очагов, увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациентов.

Прогноз зависит от фазы роста, толщины и распространенности поверхностно-распространяющейся меланомы. Средний уровень летальности при данном заболевании составляет 31%.

Вероятность лимфогенного метастазирования колеблется от 5% в фазе горизонтального роста до 35-75% в фазе вертикального роста. Толщина новообразования менее 1,5 мм считается прогностически благоприятной.

При толщине неоплазии 1,5-3,5 мм прогноз оценивают, как сомнительный, при толщине более 3,5 мм – как плохой. Профилактика рецидивов предполагает ежеквартальные осмотры, пальпацию лимфоузлов и инструментальные исследования (рентгенографию, УЗИ, МРТ) в первые 2 года после хирургического удаления поверхностно-распространяющейся меланомы.

В последующие 3 года перечисленные мероприятия проводят раз в 6 месяцев.

После установления окончательного диагноза с локализацией, стадией, гистологической формой патологии и выяснения наличия метастазов, необходимо избрать наиболее подходящую тактику для лечения. Она зависит от всех вышеперечисленных параметров.

В основном, на второй-четвертой стадии, применяется комплексная терапия, которая включает в себя хирургическое лечение, химиотерапию, лучевую терапию, симптоматическую терапию.

Химиотерапия

Химиотерапия при меланоме включает в себя применение различных цитостатических препаратов, которые нейтрализуют возможность опухоли к бесконтрольному митотическому делению. Таким образом уменьшаются размеры меланомы, снижается риск развития метастазов с током лимфатической жидкости или крови.

Иммунотерапия

Иммунотерапия при меланоме заключается в применении различных препаратов на основе интерферона. Таким образом включается неспецифическое звено иммунитета, что повышает способность организма к борьбе с болезнью. Иммунотерапия при меланоме отличается достаточно высокой эффективностью и ее применение повышает вероятность успешного излечения, в среднем на двадцать процентов, более того, рецидив меланомы после такой тактики наблюдается крайне редко.

Ещё больше информации о лечении меланомы вы сможете узнать в отдельной статье.

Подробнее

Профилактика появления болезни

Чтобы избежать появления злокачественных новообразований на кожных покровах, необходимо как можно реже находиться под прямыми лучами солнца, в особенности это касается людей со светлой кожей.

Чтобы избежать преобразования родинки в злокачественную опухоль, врачи советуют вовремя проводить хирургическое удаление при травме пигментного пятна.

Также иссечению нужно подвергать невусы, расположение которых, способствует повышенной травматичности.

Как выглядит меланома

Профилактические мероприятия по предупреждению раковых новообразований на коже заключаются в наименьшем пребывании под прямыми солнечными лучами, особенно это касается людей со светлым оттенком кожи.

Нужно также избегать травмирования кожного покрова и воздействие на тело химикатов, солей тяжелых металлов.

Определенное значение в снижении вероятности раковых опухолей имеет и здоровое питание, отсутствие вредных привычек.

Post Views: 2 021

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Перед тем как приступить к терапии, специалист должен выявить стадию опухоли кожи. В расчет берется ряд значимых показателей.

К таким показателям относятся:

• распространенность злокачественных клеток на лимфатические узлы, локализующиеся вблизи;
• размер новообразования;
• глубина опухоли.

При необходимости лимфатические узлы иссекаются. Так ведется контроль над меланомой кожи и берется ткань для анализа. Специалист осматривает больного, и если поражение раковыми клетками объемное, проводят сканирование костей и мозга, обследование грудной клетки, изучение функционирования печени и забор анализа крови.

Особенности течения

Выделяется несколько стадий опухоли, прогноз каждой из них различный.

Бывает нулевая, первая, вторая, третья, четвертая стадии:

1. Нулевая – опухолевые клетки расположены только во внешней ткани дермы, вглубь они не идут.
2. На первой стадии опухоли кожи толщина не превышает 1 миллиметра, на поверхности дермы могут появляться язвочки. Лимфатические узлы не затронуты. В некоторых ситуациях опухоль может достигать в толщину 2 мм, но изъязвления в данном случае не образуются.
3. На второй стадии прогноз все еще оптимистичный. Толщина опухоли равняется 1-2 миллиметрам, поверхность может быть изъязвлена. В эту же группу относят поражения с толщиной свыше 2 мм, их поверхность может иметь изъязвления. Идет распространение на близко находящиеся лимфатические узлы.
4. На третьем этапе прогноз хуже. Идет распространение на близко находящиеся ткани и лимфатические узлы. Может наблюдаться выход зараженных клеток за основное образование, но без затрагивания лимфатических узлов.
5. На четвертой стадии прогноз самый плохой. На этом этапе поражаются лимфоузлы, органы, близко расположенные участки кожи.

Видео: Гравитация, пространство, время

Важно! Даже грамотное выявление стадии меланомы кожи не предотвращает возникновение рецидивов. Рак может появиться вновь и возникнуть на другой части тела.

Распределение больных меланомой кожи по толщине и уровню инвазии опухоли (абсолютное число (%))

Особенности течения по Кларку

Прогноз на 1 и 2 стадии может идти по Кларку:

1. На первом этапе инвазии новообразование располагается в пределах дермы.
2. На втором уровне по Кларку идет распространение новообразования в сосочковый слой кожи.
3. На третьем уровне новообразование доходит до границы между сетчатым и сосочковым слоями кожи.
4. На четвертом этапе по Кларку идет прорастание в сетчатый слой кожи.
5. На пятом опухоль распространяется в клетчатку под кожей.

Особенности течения по Бреслоу

Толщину образования по Бреслоу определяют при помощи микрометра от уровня базальной мембраны. Если инвазия составляет до 0,85 миллиметров, риск метастазирования низкий.

Толщина Бреслоу говорит об абсолютной глубине проникновения злокачественного новообразования в дерму (как выглядит опухоль с той или иной толщиной можно увидеть на фото). Измерение идет в миллиметрах. Принимается во внимание толщина от верхнего слоя до самых глубинных слоев.

По шкале выделяют 4 класса:

• Т1 (тонкие меланомы) – 1 миллиметр или менее.
• Т2 – от 1 до 2 мм.
• Т3 от 2 до 4 мм.
• Т4 – толщина свыше 4 миллиметров (толстые опухоли).

Зависимость результатов 5-летней выживаемости радикально оперированных больных первичной меланомой кожи от толщины первичной опухоли по Бреслоу

* Различие в результатах выживаемости между группами больных с толщиной первичной опухоли соответственно 1.51-2.00 мм и 2.01-2.50 мм статистически достоверно. Х 2 - 5.22, Р

Прогнозы на разных стадиях

Прогноз ставят исходя из стадии:

• На первой и второй образование находится в первичном очаге. При этом пятилетняя выживаемость равна 85%.
• На третьей стадии идет поражение регионарных лимфатических узлов и метастазирование. В итоге пятилетняя выживаемость снижается до 50% (при затрагивании одного лимфоузла). Если затронуто несколько узлов, прогноз ухудшается – 15-20%.
• При 4 стадии 5-летняя выживаемость составляет всего 5%.

Выявляют меланому кожи в основном на 1 и 2 стадии, клинические фото опухоли детально отображает состояние кожи больного. Прогноз при этом зависит от толщины новообразования. Именно она является показателем массы новообразования, а от этого зависит риск появления метастазов.

У меланомы стадии 1 (как она выглядит, вы можете увидеть на фото), если толщина менее 0,75 мм, лечение может быть проведено хирургическим путем. При этом прогноз благоприятный, а пятилетняя выживаемость достигает 96-99%. Примерно у 40% пациентов толщина новообразования небольшая. Они относятся к группе низкого риска. При метастазировании в процессе гистологического исследования очага может быть выявлена или спонтанная регрессия, или вертикальный рост.

В 60% случаев опухоль с толщиной более 3,64 миллиметров приводит к летальному исходу. Определить ее можно по внешним признакам – меланома возвышается над уровнем дермы.

Выживаемость зависит и от месторасположения опухоли. Лучше, если новообразование появилось на голенях и предплечьях, хуже – если на слизистой, голове, стопах или кистях.

Неблагоприятные признаки

На начальных стадиях выживаемость у женщин лучше, чем у мужчин. Это обусловлено тем, что располагается новообразование у женщин преимущественно на голенях. В этом месте увидеть опухоль легче при визуальном осмотре.

У пожилых людей выживаемость хуже, это связано с тем, что меланому выявляют на поздней стадии и у мужчин она может носить акрально-лентигинозный характер.

Меланома может появляться вновь. Спустя 5 лет после удаления данный процесс встречается в 10% случаев. Чем толще опухоль, тем больше риск ее рецидивирования.

Из неблагоприятных признаков на 1 и 2 стадии стоит отметить:

• возникновение островков-сателлитов, располагающихся вне основного очага;
• изъязвления;
• высокая митотическая активность.

Определение пятилетнего процента выживаемости

Пятилетняя выживаемость по системе Кларка определяется следующим образом:

1. Первый уровень инвазии – опухоль находится в пределах дермы (100%).
2. Второй уровень – прорастание в сосочковый слой (95%).
3. Третий уровень – прорастание в границы между сетчатым и сосочковым слоями (82%).
4. Четвертый – проникновение в сетчатый слой дермы (71%).
5. Пятый – проникновение в клетчатку (49%).

Заключение

Определить стадию меланомы можно по нескольким разработанным системам. Во внимание принимается толщина опухоли, ее размер, наличие изъязвлений, глубина поражения. Выживаемость пациента напрямую зависит от стадии. Лечение подбирается в каждом конкретном случае индивидуально.

На начальных стадиях шансы на выздоровление лучше, играет роль и место локализации новообразования, пол больного и множество других признаков. На последних стадиях развития болезни шансы выжить не такие хорошие, но при правильно подобранной терапии они есть.

Все интересное

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Видео: Преимущества и недостатки метода лечения прыщей с димексидом урок 12Лечение…

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Заболевание может возникнуть в любом возрасте Вторая стадия меланомы представляет собой…

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Родинка от меланомы, прежде всего, отличается тем, что границы ее несимметричны…

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Видео: Первые симптомы рака кожиМеланома представляет собой злокачественное образование…

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Рецидив меланомы может возникать по разным причинам Рецидив меланомы может возникать по…

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Меланома представляет собой болезнь, характеризующуюся развитием опухоли из пигментных…

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Меланома входит в мкб – международную классификацию болезней Меланома кожи представляет…

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Видео: Меланома с метастазами - полное излечение возможно!Специалисты отмечают, что в…

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Меланома является злокачественной опухолью нейроэктодермального происхождения, развивающейся из меланоцитов, расположенных преимущественно в коже. Во всем мире отмечается неизменная тенденция к постоянному росту заболеваемости меланомой кожи.

По данным Американского противоракового общества с 1973 по 2005 г. заболевамость меланомой кожи удвоилась и к настоящему времени составляет около 40-50 случаев на 100 тыс. человек среди европейцев. По оценкам того же общества, ежегодно в США выявляется около 60 тыс. новых случаев заболевания и умирают от меланомы около 7800 человек. Заболеваемость в Австралии удвоилась с 1983 по 1998 г. (с 25 случаев на 100 тыс. населения - как для мужчин, так и для женщин, до 50 - для мужчин и примерно 35 - для женщин).

Аналогичные тенденции роста заболеваемости меланомой отмечаются и в Европе, где в целом показатели остаются в пределах 5-20 на 100 тыс. населения, при этом наибольшая заболеваемость отмечается в развитых странах Северной Европы (Великобритании, Норвегии, Финляндии, Исландии, Дании, Швеции, Швейцарии, Королевстве Нидерландов и Германии), где она составляет от 8 до 18 на 100 тыс. населения. Наименьшие показатели заболеваемости в Европе отмечаются в Португалии, на Кипре и в Болгарии - менее 5 на 100 тыс., средние показатели (5-10 на 100 тыс.) характерны для Литвы, Латвии, Словакии, Украины, Польши.

В России абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом меланомы в 2007 г. составило 7732 человека. В структуре онкологической заболеваемости доля меланомы кожи у мужчин составила 1 %, у женщин - 1,6 %. Отмечается рост заболеваемости: показатель впервые в жизни установленного диагноза в 1997 г. составил 3,89, в 2007 г. - 5,4.

Следует отметить, что среди всех злокачественных опухолей кожи меланома занимает особое место. Так, составляя структурно не более 10 % всех форм рака кожи, она ответственна за 80 % смертей, приходящихся на группу злокачественных опухолей кожи. Причина этого феномена состоит в том, что в отличие от базально-клеточного и плоскоклеточного рака кожи меланома является более злокачественной опухолью, для которой характерны не только местный рецидив или появление регионарных лимфогенных метастазов, но в значительно большей степени гематогенное метастазирование с развитием отдаленных метастазов.

Общемировая тенденция роста заболеваемости меланомой кожи объясняется произошедшим за последние десятилетия увеличением суммарного времени воздействия УФ-части спектра солнечного света на человека, генетически к этому не подготовленного.

Несмотря на быстрый рост заболеваемости меланомой кожи в мире, статистика смертности от этого заболевания практически не изменилась. Например, при почти двукратном росте заболеваемости в Австралии в период с 1983 по 1998 г. смертность от меланомы кожи осталась на прежнем уровне, а в США при более чем двукратном росте заболеваемости с 1973 по 2005 г. выросла незначительно. В России смертность от меланомы кожи пока продолжает расти.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ МАЛИГНИЗАЦИИ ПИГМЕНТНЫХ НЕВУСОВ, МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИХ ОЗЛОКАЧЕСТВЛЕНИЯ

Заболеваемость меланомой кожи выше среди европеоидов с 1-м и 2-м фототипами кожи - кельтским и скандинавским (табл. 10.1), составляющих большую часть населения Северной Европы. Среди людей с 3-м и 4-м фототипами заболеваемость меланомой кожи существенно ниже, а при 5-м и 6-м фототипах (афроамериканцы) меланома кожи - крайне редкое заболевание.

Таблица 10.1. Фототипы кожи по Д.Е. Фитцпатрику

Окончание табл. 10.1

Значимыми факторами риска развития меланомы кожи являются наличие 1-го и 2-го фототипов кожи у лиц, периодически или регулярно подвергающихся повышенной солнечной инсоляции в результате временного или постоянного проживания в регионах с жарким климатом.

Другими факторами риска являются 3 эпизода солнечных ожогов и более в течение жизни, наличие на поверхности кожи веснушек и лентиго или трех атипичных меланоцитарных невусов и более.

Весьма важным обстоятельством является то, что у части больных меланома развивается на месте существующего пигментного невуса. Меланомоопасные невусы представляют собой в основном приобретенные меланоцитарные невусы, а не врожденные.

Все пигментные невусы на коже человека можно разделить на 3 клинико-гистологических типа: внутридермальные, пограничные и смешанные (сложные).

Внутридермальные невусы характеризуются глубоким залеганием в толще дермы. При этом они приподнимают эпидермис и клинически выглядят в виде горошины или узелка, чаще светло-коричневых

оттенков. Внутридермальные невусы могут быть действительно врожденными или появляются на теле в раннем детском возрасте.

Когда в процессе формирования внутридермального невуса его клетки достигают базальной мембраны, которая отделяет собственно дерму от эпидермиса, возникает смешанный, или сложный, невус. Клинически он имеет сходство с внутридермальным невусом, только иногда вокруг основания подобного узелкового образования может наблюдаться небольшая кайма пигментации, представляющая собой приграничный к дерме и эпидермису компонент. Смешанный невус, как и внутридермальный, может быть врожденным или сформироваться сразу после рождения.

По большому счету, ни внутридермальный, ни смешанный типы невусов не являются меланомоопасными, хотя часто привлекают к себе внимание из-за не совсем эстетической формы (иногда наблюдается рост редких волосков на их приподнятой поверхности). Но всегда эти «родинки» имеют один доминирующий оттенок цвета - от светлодо темно-коричневого. В последнем случае они ложно привлекают к себе внимание, хотя в действительности настораживать должна не интенсивность пигментации, а полихромия, т.е. разные ее оттенки.

Онкологическую настороженность следует проявлять в отношении пограничного невуса, который действительно является меланомоопасным. Подобный тип невуса формируется вдоль границы дермы и эпидермиса. Клинически он представляет собой совершенно плоское пигментное образование. Пограничные невусы почти всегда бывают приобретенными. Чаще они начинают проявляться на разных участках тела в возрасте 15-25 лет. Долгое время их размеры не превышают 2-3 мм; это создает иллюзию у их носителя, что они существуют с рождения, хотя это не так. Большинство пограничных невусов так и остаются без изменений годами, однако некоторые из них могут иметь тенденцию к росту. Обычно это длительный процесс: за год подобного рода образование может увеличиться всего на 1 мм и, таким образом, достигнуть размеров до 1 см за несколько лет. Следует помнить, что если плоская приобретенная «родинка» увеличивается и достигает размера 5-6 мм, обязательно следует проконсультироваться у онколога. В случае роста пограничного невуса из него может сформироваться реальный предшественник меланомы кожи - диспластический невус, который характеризуется появлением легкой или выраженной ассиметрии, точечных участков депигментации, размером более 5 мм, со склонностью к заметному

росту за последние 1-2 года. Нередко эту заметную склонность к росту можно связать с интенсивным воздействием солнечных УФ-лучей (вплоть до ожогов кожи).

Данный процесс может иметь системный характер, в этом случае речь идет о так называемом синдроме множественных диспластических невусов, ассоциированном с меланомой, - FAMMM (Familial atypical multiple mole melanoma syndrome). Этот синдром служит наиболее значимым известным фактором риска развития меланомы кожи; основное его клиническое проявление - наличие множества диспластических невусов на поверхности кожи.

Помимо описанных, встречаются редкие пигментные образования кожи, также являющиеся меланомоопасными, - к ним относятся меланоз Дюбрея, невус Ота, гиганский врожденный меланоцитарный невус, голубой невус.

ОСОБЕННОСТИ РОСТА И МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

Клинически меланома кожи представлена четырьмя основными формами с учетом как клинических симптомов, так и гистологических характеристик. Они включают:

Поверхностнораспространяющуюся меланому;

Акрально-лентигинозную меланому;

Меланому типа злокачественного лентиго;

Узловую меланому.

Первые 3 типа опухоли можно рассматривать вместе, поскольку в своем развитии они проходят 2 фазы роста. Опухолевый процесс начинается с распространения опухоли в горизонтальном направлении по поверхности кожи. Микроскопически он определяется как фаза радиального роста. Постепенно, в течение разного периода времени, в горизонтально распространяющейся опухоли начинают развиваться узловые компоненты: наступает 2-я, вертикальная фаза роста.

Поверхностнораспространяющаяся меланома - наиболее часто встречающаяся клиническая форма (70 %); возникает преимущественно на фоне существующего пигментного невуса; может находиться на любом участке кожи, у женщин чаще встречается на ногах, у мужчин - в области верхней половины спины; средний возраст начала заболевания - 30-50 лет (рис. 10.1). Эта форма характеризуется относительно благоприятным прогнозом, связанным с наличием 2 фаз развития - радиального и вертикального роста. В фазе радиального роста, которая может длиться несколько лет, опухоль обладает

Рис. 10.1. Меланома кожи правой голени

низким потенциалом для дальнейшего развития; в последующем эта фаза переходит в фазу вертикального роста, которая характеризуется проникновением опухолевых клеток в более глубокие слои кожи и подкожную жировую клетчатку, что способствует дальнейшему распространению болезни.

Акрально-лентигинозная меланома локализуется на коже ладоней, подошв и в области ногтевой пластины. Этот тип опухоли европеоидов встречается в 10 % случаев и более распространен среди представителей негроидной расы (до 70 %). По морфологическим и клиническим особенностям акрально-лентигинозная меланома в значительной степени схожа с поверхностнораспространяющейся формой, поскольку также характеризуется наличием двух фаз роста. Специфическая локализация опухоли затрудняет ее раннюю диагностику, что ухудшает прогноз заболевания.

Меланома типа злокачественного лентиго (лентиго-меланома) встречается довольно редко (5 % от всех форм меланомы) и выделена в особую группу вследствие некоторых клинических особенностей - позднего возраста начала заболевания (в среднем около 70 лет), анатомической локализации (преимущественно на коже лица), медленного роста и относительно благоприятного течения. Развивается на фоне предракового изменения кожи - злокачественного лентиго, которое характеризуется появлением различных по форме и окраске пигментных пятен, похожих на крупные веснушки, длительным хроническим течением и отсутствием способности к инвазии. Эта форма опухоли, как и поверхностнораспространяющаяся меланома, проходит 2 фазы роста, причем фаза радиального роста продолжается

до 10-20 лет, а фаза вертикального роста может длиться несколько лет, а не месяцев, как при меланоме поверхностнораспространяющегося типа. Такие особенности биологического развития объясняют отсутствие резких скачков в течении опухоли и относительно низкий риск развития метастазов. Прогноз при этой форме меланомы более благоприятный.

Узловая меланома - 2-я по частоте встречаемости форма (15 %); может возникать в любом возрасте, чаще развивается на неизмененной коже в области туловища, головы и шеи (рис. 10.2, 10.3). Характеризуется быстрым ростом (в течение нескольких месяцев) и менее благоприятным прогнозом в связи с отсутствием фазы радиального роста. Узловой тип меланомы, в отличие от первых трех типов, с самого начала развития опухолевого процесса не имеет

Рис. 10.2. Меланома кожи спины (а, б)

Рис. 10.3. Меланома кожи спины

горизонтального компонента и сразу представляет собой инвазивный узел в фазе вертикального роста.

К редким типам опухоли относят амеланотическую (беспигментную) меланому, клетки которой лишены пигмента, а поэтому опухоль не имеет характерной темной окраски, и десмопластический или нейротропный вариант меланомы.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM (2002)

Правила классификации

В каждом случае необходимо гистологическое подтверждение

диагноза.

Регионарные лимфатические узлы

Локализация регионарных лимфатических узлов зависит от первичной опухоли.

Односторонние опухоли

Голова, шея: ипсилатеральные предушные, под-

нижнечелюстные шейные и надключичные лимфатические узлы.

Грудная клетка: ипсилатеральные подмышечные

лимфатические узлы.

Верхние конечности: ипсилатеральные локтевые и под-

мышечные лимфатические узлы.

Живот, ягодицы и пах: ипсилатеральные паховые лимфати-

ческие узлы.

Нижние конечности: ипсилатеральные подколенные и

паховые лимфатические узлы.

Перианальная область: ипсилатеральные паховые лимфати-

ческие узлы.

Опухоли пограничных зон

Лимфатические узлы, примыкающие с обеих сторон к пограничной зоне, рассматривают как регионарные. Пограничная зона распространяется на 4 см от указанных ниже ориентиров:

Любые метастазы в иные лимфатические узлы следует расценивать как М1.

Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль

Размеры опухоли оценивают после ее иссечения (см. рТ). N - регионарные лимфатические узлы

Состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно. N0 - метастазов в регионарных лимфоузлах нет. N1 - метастазы в одном регионарном лимфоузле:

N1a - скрытые (микроскопические) метастазы.

N1b - макроскопические метастазы. N2 - метастазы в двух или трех регионарных лимфатических

узлах, а также сателлитные или транзитные метастазы:

N2a - скрытые (микроскопические) метастазы.

N2b - макроскопические метастазы.

N2c - сателлитные или транзитные метастазы без поражения регионарных лимфатических узлов. N3 - метастазы в четырех или более регионарных лимфатических узлах, сливающиеся метастазы, либо сателлитные (транзитные) метастазы с поражением регионарных лимфатических узлов.

Обратите внимание!

К внутрилимфатическим регионарным метастазам относят сателлитные метастазы (расположенные на расстоянии менее 2 см от первичного очага меланомы) и транзитные метастазы (расположенные на расстоянии более 2 см от первичного очага меланомы, но ближе, чем регионарные узлы 1-го порядка).

М - отдаленные метастазы

Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

М0 - отдаленных метастазов нет.

М1 - наличие отдаленных метастазов:

Мга - метастазы в коже, подкожной жировой клетчатке или отдаленных лимфатических узлах.

М1Ь - метастазы в легкие.

М1с - метастазы во внутренние органы либо отдаленные метастазы любой локализации с повышением уровня лактатдегидрогеназы сыворотки крови.

Патоморфологическая классификация pTNM

рТ - первичная опухоль

Патоморфологическая классификация pTNM основана на трех гистологических критериях:

1) толщина опухоли (метод Бреслоу ) - наибольший вертикальный диаметр опухоли, в мм;

2) глубина инвазии опухоли (метод Кларка );

3) наличие или отсутствие язвенного поражения первичной опухоли.

рТ - первичная опухоль

рТх - оценка первичной опухоли невозможна (тонкий срез выполнен скальпелем или имеет место регрессирующая меланома). рТ0 - первичная опухоль не обнаружена.

pTis - меланома in situ (1-й уровень инвазии по методу Кларка) - атипичная меланоцитарная гиперплазия, неинвазивная опухоль.

рТ1 - меланома толщиной до 1,0 мм с наличием или отсутствием изъязвления:

рТ1а - меланома толщиной до 1,0 мм с уровнем инвазии II или III и отсутствием изъязвления;

рТ1Ь - меланома толщиной до 1,0 мм с уровнем инвазии IV или V или с изъязвлением. рТ2 - меланома толщиной 1, 01-2 мм с наличием или отсутствием

изъязвления:

рТ2а - меланома толщиной 1,01-2 мм без изъязвления; рТ2Ь - меланома толщиной 1,01-2 мм с изъязвлением. рТ3 - меланома толщиной 2,01-4 мм с наличием или отсутствием изъязвления:

рТ3а - меланома толщиной 2,01-4 мм без изъязвления; рТ3Ь - меланома толщиной 2,01-4 мм с изъязвлением. рТ4 - меланома толщиной более 4 мм с наличием или отсутствием изъязвления:

рТ4а - меланома толщиной более 4 мм без изъязвления; рТ4Ь - меланома толщиной более 4 мм с изъязвлением.

pN - регионарные лимфатические узлы

С целью патоморфологической оценки показателя N проводят удаление 6 регионарных лимфатических узлов или более. В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pNO. Оценка показателя pN, по данным биопсии сторожевого лимфатического узла, сопровождается указанием дополнительных индексов sn (например, pN1sn).

рМ - отдаленные метастазы

По данным Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), 10-летняя выживаемость больных, у которых иссечение меланомы кожи было осуществлено на стадии IA, составляет до 90 %, в то время как при стадии IIc - лишь 32,3 % (табл. 10.2). Обе эти стадии характеризуются наличием лишь первичной опухоли при отсутствии клинически определяемых регионарных или отдаленных метастазов, и такое различие в выживаемости обусловлено только стадией самой опухоли - рТ. Стадию первичной меланомы кожи устанавливают на основании данных морфологического исследования, в ходе которого измеряют толщину и уровень инвазии опухоли по Breslow и Clark, а также определяют такую характеристику опухоли, как изъязвление.

Таблица 10.2. Стадирование меланомы кожи по AJCC (6-я классификация) и 10-летний прогноз при различных стадиях заболевания (2002 г.)

Окончание табл. 10.2

Видно, что еще до развития клинически и инструментально определяемых регионарных или отдаленных метастазов прогноз заболевания существенно различается в зависимости от стадии развития первичной опухоли. Это обусловлено биологическими особенностями меланомы кожи - агрессивным течением и ранним лимфогенным и гематогенным метастазированием, возможным наличием неопределяемых современными методами исследования микрометастазов уже на ранних стадиях, при толщине меланомы >1 мм.

Метастазирование меланомы происходит лимфогенным путем в кожу, лимфатические узлы и гематогенным путем - в печень, легкие, головной мозг, кости, почки, надпочечники. Тенденции к метастазированию меланомы зависят от биологических особенностей опухоли. Встречаются формы, которые метастазируют в течение длительного времени только лимфогенно в регионарные лимфатические узлы. Существуют меланомы с высоким потенциалом злокачественности, со склонностью к раннему гематогенному метастазированию. Особо следует выделить такие формы кожных метастазов, как сателлитная, узловая, рожеподобная, тромбофлебитоподобная.

Сателлиты - это мелкие множественные высыпания около первичного очага или на некотором расстоянии от него в виде пятен, сохранивших окраску первичной опухоли. Узловая форма кожных метастазов проявляется множественными подкожными узлами различного размера, которые могут располагаться на любом расстоянии от первичной опухоли. Рожеподобная форма кожных метастазов выглядит как участок отечной кожи синевато-красного цвета, окружающей опухоль. Тромбофлебитоподобная форма кожных метастазов проявляется радиально распространяющимися болезненными уплотнениями, расширенными поверхностными венами и гиперемией кожи вокруг меланомы.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика меланомы кожи первоначально основывается на визуальных признаках проявлений этой опухоли. Диагностический алгоритм визуальной оценки пигментного образования включает в себя оценку размеров, симметрии, краев, цвета и динамики эволюционных изменений образования. Традиционно данный алгоритм описывается правилом ABCDE:

A - asymmetry: оценивается симметричность образования; для меланомы кожи характерна асимметрия, выражающаяся

в геометрическом несоответствии одной половины образования другой.

B - boundary: край меланомы кожи обычно неровный, изъеденный.

С - color: для меланомы кожи характерны неоднородность окраски, вариабельность цветовой гаммы - от черного до белого и голубого.

D - dimension: для меланомы кожи характерен диаметр >6 мм,

однако данная харакетристика не является обязательной. E - evolution или elevation: какие-либо изменения пигментного образования в течение последних 6 мес - 1 года или образование, возвышающееся над поверхностью кожи (характеризует узловой компонент). Наличие подозрения на меланому кожи, основанного на данных клинических признаках, является показанием к проведению эксцизионной (тотальной) биопсии пигментного образования.

Единственным окончательным методом диагностики и стадирования меланомы кожи является морфологическое исследование образования, иссеченного в пределах здоровых тканей.

Стандартом ВОЗ, ESMO и NCCN (Национальной противораковой согласительной сети США) при выявлении кожного образования, подозрительного на меланому, является эксцизионная биопсия с отступом в пределе 2 мм - 1 см от края образования.

Методы специального обследования

Несмотря на кажущуюся простоту представленного выше диагностического алгоритма, первоначальная оценка пигментного образования может быть затруднительной. Это связано с широким распространением среди европеоидов других образований кожи, внешние характеристики которых могут напоминать меланому кожи: различных меланоцитарных, сложных и пограничных невусов, возрастного лентиго, гемангиом и других. Также следует заметить, что сложности в визуальной оценке образования возникают именно на ранних стадиях меланомы, в фазе горизонтального роста, когда узлового компонента еще нет.

Особую сложность в диагностике представляют пациенты с синдромом множественных диспластических невусов, у которых формально могут быть подозрительными на меланому кожи несколько десятков или сотен невусов. В этих условиях проведение эксцизионной биопсии всех подозрительных образований не представляется

возможным и в связи с этим требуется более точная предварительная диагностика с учетом того, что данный синдром является наиболее значимым фактором риска развития меланомы кожи.

В настоящее время ведется поиск более эффективных неинвазивных методов диагностики меланомы кожи, одним из которых является эпилюминесцентная дерматоскопия, позволяющая оценить как «классические» ABCDE-симптомы при 10-60-кратном увеличении, так и наличие в пигментном образовании специфических дерматоскопических симптомов меланомы. Сегодня в дерматоскопической диагностике меланомы кожи общеприняты 2 основных алгоритма, учитывающих эти симптомы: алгоритм Штольца, оценивающий образование по ABCDE-системе, и алгоритм Аргезиано, суммирующий баллы, полученные при оценке дерматоскопических характеристик.

Таким образом, при использовании эпилюминесцентной дерматоскопии в большинстве случаев удается отдифференцировать меланому кожи от доброкачественных образований, выделить образования, требующие эксцизионной биопсии и динамического наблюдения. У пациентов с FAMMM-синдромом динамический контроль с помощью данного метода исследования является адекватным способом оценки изменений в диспластическом невусе и диагностики меланомы на ранней стадии ее развития.

При выявлении меланомы кожи для исключения диссеминации процесса европейскими стандартами рекомендуется выполнять:

Общий анализ крови, определять уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и щелочной фосфатазы в сыворотке крови;

Рентгенографию органов грудной клетки;

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, регионарных лимфатических узлов - при толщине опухоли > 1 мм или при подозрительных клинических находках.

Другие специальные исследования (КТ, ПЭТ, радиоизотопные исследования) проводятся по клиническим показаниям, при обоснованном подозрении на наличие метастазов в каком-либо конкретном органе или области.

ЛЕЧЕНИЕ

В лечении меланомы кожи применяются хирургические, лучевые, лекарственные методы лечения, а также их комбинации (комбинированный метод).

Хирургическое лечение

Необходимо иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей с краями резекции от границы опухоли:

0,5 см для стадии IA;

1,0 см для стадии IB-IIA;

2,0 см при толщине опухоли >2 мм.

Увеличение границ отступа нецелесообразно, так как не предотвращает дальнейшего прогрессирования заболевания: биологической особенностью кожи является раннее метастазирование, а не локальный рецидив (рис. 10.4, 10.5).

Исключениями из этого правила служат десмопластический вариант меланомы кожи и меланома кожи особых локализаций.

Для десмопластического (или нейротропного) варианта меланомы кожи характерно развитие местных рецидивов, в связи с этим для данного типа опухоли считается целесообразным резекцию выполнять с отступом от края опухоли >3 см.

Особой локализацией меланомы кожи считается кожа пальцев, подногтевого ложа, стопы; при таком расположении соблюдение требуемого отступа не всегда возможно. С учетом биологических особенностей меланомы допускается уменьшение величины отступа при условии адекватного динамического наблюдения в последующем.

Выполнение профилактической регионарной лимфаденэктомии или проведение лучевой терапии на регионарные лимфатические

Рис. 10.4. Иссечение меланомы кожи Рис. 10.5. Макропрепарат меланомы живота кожи после иссечения

В учреждениях онкологического профиля может быть рекомендована биопсия сторожевого лимфатического узла, позволяющая определить наличие микрометастазов непосредственно в лимфатическом узле, к которому идет лимфооток от области удаленного новообразования. Методика биопсии сторожевого лимфатического узла подразумевает введение в анатомическую область первичной опухоли радионуклида и определение его накопления в конкретных регионарных лимфатических узлах с последующей тотальной биопсией последних.

При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы, выявленные перед иссечением первичной опухоли или после ее иссечения (т.е. являющиеся дальнейшим развитием опухолевой болезни), всем больным, способным перенести хирургическое вмешательство, показана регионарная лимфаденэктомия. При этом должно проводиться иссечение всех групп поверхностных и глубоких лимфатических узлов данной области.

При отдаленных метастазах хирургическое лечение (метастазэктомия) показано в следующих случаях:

Наличие единичных резектабельных метастазов, так как установлено, что метастазэктомия в этих случаях может улучшить прогноз;

Наличие резектабельных метастазов, непосредственно угрожающих жизни больного или существенно ухудшающих прогноз вследствие своей локализации (например, метастазов в головной мозг);

С целью уменьшения количества опухолевой массы перед предполагаемым лекарственным лечением (так называемые циторедуктивные операции);

С целью получения опухолевого материала для приготовления вакцин в рамках клинических исследований либо с иными научными целями.

Меланома кожи не является радиочувствительной опухолью, в связи с чем возможности ее лучевого лечения ограничены. Лучевая терапия может использоваться при наличии множественных транзиторных метастазов конечности, при наличии неоперабельных метастазов в головном мозгу - как самостоятельный метод или в комбинации с лекарственным или хирургическим методами. Также

паллиативная лучевая терапия может быть целесообразна при метастатическом поражении костей, поскольку обладает, кроме прочего, выраженным противоболевым эффектом.

Меланома не относится к химиочувствительным опухолям, поэтому возможности химиотерапии при меланоме ограничены.

Иссечение первичной опухоли обеспечивает хороший прогноз для жизни больных только на стадиях IA-IB, при толщине опухоли до 1-2 мм. При большей толщине опухоли или при наличии изъязвления удаление первичной меланомы кожи не гарантирует выздоровления. У35 % больных в дальнейшем развиваются регионарные и отдаленные метастазы уже на стадии IIA, а при наличии на момент диагностики метастазов в регионарные лимфатические узлы прогноз еще хуже. Высокий риск метастазирования спустя некоторое время после иссечения первичной опухоли обусловлен биологической особенностью меланомы: способностью к раннему метастазированию с наличием клинически неопределяемых микрометастазов уже на относительно ранних стадиях болезни.

Эта особенность меланомы и связанное с ней ухудшение прогноза на ранних стадиях обусловливают необходимость поисков режимов адъювантной терапии для стадий IIA и выше, которые могли бы снизить риск дальнейшего прогрессирования заболевания.

Широкомасштабные исследования эффективности адъювантной химиотерапии не подтвердили ее эффективности, поэтому химиотерапия в адъювантном режиме не рекомендована в странах Европы и Северной Америки.

Поскольку меланома кожи традиционно считается иммуногенной опухолью, предпринимались попытки разработать режимы адъювантной иммунотерапии. Из исследованных в адъювантном режиме препаратов некоторую эффективность продемонстировали препараты рекомбинантных α-интерферонов. Эти исследования продемонстрировали, что α-интерфероны, применяемые в высоких дозах, способны уменьшить риск прогрессирования заболевания примерно на 15 %, что позволило FDA (Администрация по контролю за пищевыми продуктами и медикаментами США) рекомендовать высокодозную интерферонотерапию для адъювантного лечения меланомы кожи.

Следует отметить, что высокодозная адъювантная терапия α-интерферонами представляет собой лечение, сопровождающееся выраженной токсичностью, что обусловливает необходимость его

отмены примерно у половины больных. Соотношение риск-польза при применении такого лечения неоднозначно, в связи с чем на территории Европы и в России высокодозная адъювантная иммунотерапия не получила распространения. Здесь чаще применяются режимы интерферонотерапии с использованием среднемалых доз, однако эффективность этих режимов при их значительно меньшей токсичности до сих пор не подтверждена крупными клиническими исследованиями. В связи с этим ESMO до сих пор не признан какой-либо стандарт адъювантной терапии в лечении меланомы кожи.

Целесообразность проведения адъювантной иммунотерапии как в Европе, так и в США определяется общим состоянием, возрастом больного, переносимостью лечения. Альтернативой адъювантной иммунотерапии является наблюдение.

В связи с низкой чувствительностью метастазов меланомы кожи к химиотерапии эффективных методов лекарственного лечения не разработано. Тем не менее применение химиотерапии при метастатической болезни в ряде случаев способно принести пользу больному: в 10-20 % случаев отмечается определенный эффект от химиотерапии, выражающийся в клиническом ответе на лечение: удается добиться частичного уменьшения метастазов (частичный эффект) или стабилизации болезни. Редко (менее чем в 5 % случаев) отмечается полный эффект - исчезновение проявлений болезни (метастазов) на фоне лечения. При том, что статистически наличие клинических ответов не связано с увеличением выживаемости, химиотерапия метастатической меланомы может быть целесообразна в качестве паллиативного лечения, с целью уменьшения на какой-то период симптомов заболевания, с возможностью проведения циторедуктивных операций на фоне стабилизации, что может быть, в свою очередь, связано с увеличением продолжительности жизни конкретного больного, а также с улучшением качества жизни пациентов.

«Классическим» препаратом в лечении метастатической меланомы кожи является дакарбазин (диметилтриазеноимидазолкарбоксамид - ДТИК). Это алкилирующее соединение: препарат нарушает синтез ДНК и РНК за счет образования комплексов с карбониевыми

ионами и останавливает митотический клеточный цикл. Частота клинических ответов при его применении в монорежиме составляет 10-20 %. Другим препаратом для лечения метастатической меланомы, активно использующимся в последнее десятилетие, является темозоламид. Попадая в кровь, он при физиологических значениях рН подвергается быстрому химическому превращению с образованием активного соединения - монометилтриазеноимидазолкарбоксамида (МТИК); последнее, являясь химическим аналогом ДТИК, обладает важным отличием от него - способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, что обусловливает возможность применения препарата при метастазах меланомы в головной мозг. Он удобен в применении благодаря лекарственной форме - выпускается в виде капсул для приема внутрь.

Еще одним препаратом, применяющимся в монорежиме при метастатической меланоме, является фотемустин. Представляя собой производное нитрозомочевины и обладая иным механизмам действия, фотемустин также проникает через гематоэнцефалический барьер, что позволяет использовать его в качестве альтернативы темозоламиду.

Существующие режимы полихимиотерапии повышают частоту ответов на лечение до 30-40 %, но не ассоциированы с увеличением выживаемости больных. В связи с выраженной токсичностью режимы полихимиотерапии целесообразно применять при резистентности опухоли к препаратам, используемым в монорежимах.

В лечении метастатической меланомы помимо химиотерапевтических могут применяться режимы биохимиотерапии. Аналогично ситуации с химиотерапией, нет доказательств того, что биохимиотерапия с использованием рекомбинантных цитокинов способна привести к увеличению продолжительности жизни, однако сравнительно лучшая переносимость при аналогичной клинической эффективности обусловили ее достаточно широкое распространение. В биохимиотерапии могут применяться различные комбинации химиопрепаратов с рекомбинантными цитокинами - как α-интерферонами, так и интерлейкином-2.

Применение рекомбинантных цитокинов в монорежимах при метастатической меланоме редко сопровождается выраженным клиническим ответом, однако в отдельных случаях такие монорежимы могут применяться в качестве альтернативы химиотерапии.

НАБЛЮДЕНИЕ

С учетом высокого риска прогрессирования заболевания на стадиях IIB и выше, а также того, что и на ранних стадиях возможно появление регионарных и отдаленных метастазов после иссечения первичной опухоли, всем больным с подтвержденным диагнозом меланомы кожи показано наблюдение у онколога по определенному алгоритму.

1. В первые 2 года, когда риск прогрессирования заболевания наиболее высок, всех больных онколог должен осматривать 1 раз в 3 мес. С проведением:

Осмотра кожных покровов, включая область послеоперационного рубца и его пальпации;

Пальпации периферических лимфатических узлов, по возможности - УЗ-регионарных лимфатических узлов;

По показаниям - исследования органов брюшной полости, грудной клетки (УЗИ, рентгенография, РКТ), головного мозга (МРТ или РКТ с контрастированием при появлении неврологической симптоматики).

2. В последующие 3 года, до достижения 5-летнего периода после операции, обследование проводится 1 раз в полгода; процедуры обследования аналогичны таковым в первые 2 года. По достижении 5-летнего срока больные с толщиной первичной опухоли <1,5 мм могут дальше не проходить регулярных обследований, однако должны быть должным способом информированы о возможном прогрессировании заболевания и необходимости самообследования кожных покровов и периферических лимфатических узлов, а также о необходимости обращения к онкологу при появлении каких-то новых симптомов.

3. Больным с опухолью толщиной 1,5 мм и больше после 5 лет показано наблюдение 1 раз в полгода в течение еще 5 лет, до достижения 10-летнего периода от момента операции.

Все пациенты с меланомой кожи, а также здоровые люди с синдромом множественных диспластических невусов должны быть информированы об опасности инсоляции, обучены методикам самообследования кожи и периферических лимфатических узлов.

Вопросы для самоконтроля

1. Назовите особенности эпидемиологии меланом.

2. Какие факторы, способствующие малигнизации пигментных невусов, вы знаете?

3. Назовите меры профилактики меланомы.

4. Охарактеризуйте особенности роста и метастазирования меланом.