Синдром верхней мезентериальной (брыжеечной ) артерии является редкой патологией, обусловленной частичным сдавлением нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки верхней мезентериальной артерией.

Синонимы

• синдром Уилки (Wilkie)
• синдром верхней брыжеечной артерии

Эпидемиология

Встречается редко, но распознается легко. В англоязычной литературе описано около 400 случаев. Чаще встречается у женщин, обычно начинается в детском и подростковом возрасте.

Анатомия

Верхняя брыжеечная артерия берет свое начало на уровне I-го поясничного позвонка и отходит от аорты под острым углом. Горизонтальная (нижняя) часть двенадцатиперстной кишки (pars horizontalis /inferior/ ), пересекает аорто-мезентериальный угол на уровне III-го поясничного позвонка, ниже ДПК проходит левая почечная вена. В норме аорто-мезентериальный угол составляет 38–65°, а расстояние между сосудами находится в пределах 13–34 мм.

Патология

Анатомические причины развития синдрома включают выраженный поясничный лордоз, аномально высокое прикрепление дуоденоеюнального изгиба связки Трейца, аномально низкое отхождение ВБА или уменьшение количества жировой клетчатки в аорто-мезентериальном углу.

Диагностика

Диагностика синдрома верхней брыжеечной артерии основывается на сочетании клинической картины и данных визуализации указывающих на обструкцию. Диагностические критерии синдрома ВБА включают снижение угла до 6 – 16° и уменьшение расстояния до 5–11 мм.

КТ/МРТ

КТ и МР ангиография позволяют визуализировать сдавление верхней брыжеечной артерией двенадцатиперстной кишки путем измерения угла отхождения и расстояние между ВБА и аортой:

• в норме угол между ВБА и аортой колеблется в диапазоне 38–65°, а дистанция между сосудами составляет 13–34 мм
• при синдроме верхней брыжеечной артерии оба значения снижены и колеблются в пределах 6°-16° и 5-11 мм.

Эмболия верхней брыжеечной артерии проявляется острым началом интен­сивных болей в животе, обычно локализующихся в околопупочной области, но иногда - в правом нижнем квадранте живота. Интенсивность болей часто не соответствует данным, получаемым при объективном обследовании таких пациентов. Живот при пальпации остается мягким, или имеется лишь не­значительная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Нередко выслушивается перистальтика кишки. У пациентов с эмболией верх­ней брыжеечной артерии часто возникает тошнота, рвота и нередко - диарея. В ранних стадиях заболевания при исследовании кала выявляется положи­тельная реакция на скрытую кровь, хотя большого количества крови в кале, как правило, не бывает.

При тщательном сборе анамнеза заболевания можно предположить при­чину развития эмболии. В классическом варианте у таких пациентов всегда имеются признаки заболеваний сердечно-сосудистой системы, чаще всего фибрилляция предсердий, недавно перенесенный инфаркт миокарда или ревма­тические поражения клапанов сердца. При тщательном сборе анамнеза нередко выясняется, что у пациентов раньше имелись эпизоды эмболии, как в виде инсультов, так и в виде эмболии периферических артерий. При ан­гиографии могут быть установлены следующие варианты локализации эмболов:

Устье (5,2%)

– нарушается кровоснабжение всей тонкой кишки и правой половины ободочной

I сегмент (64,5%) – эмбол локализуется до места отхождения a.colica media

– так же как и при локализации эмбола в устье верхней брыжеечной артерии нарушается кровоснабжение всей тонкой кишки и правой половины ободочной

II сегмент (27,6%) – эмбол локализуется на участке между точками отхождения a.colica media и a.ileocolica

– нарушается кровоснабжение подвздошной кишки и восходящей ободочной кишки до печеночного изгиба

III сегмент (7,9%) – эмбол локализуется на участке ниже отхождения a.ileocolica

– нарушается кровоснабжение подвздошной кишки

Сочетание эмболии I сегмента с окклюзией нижней брыжеечной артерии

– нарушается кровоснабжение всей тонкой и толстой кишки

Лечение. Для лечения эмболии верхней брыжеечной артерии было пред­ложено большое количество консервативных методов лечения. Хотя у пациентов с острой эмболией верхней брыжеечной артерии иногда и успешно применение консервативных методов лечения, все-таки лучшие результаты отмечаются при оперативном вмешательстве. После лапаротомии верхняя брыжеечная артерия обычно вскрывается в поперечном направлении у места ее отхождения от аорты позади поджелудочной железы. Выполняется эмболэктомия, и после восстановления кровотока по верхней брыжеечной артерии внимательно осматривают тонкую кишку для определения ее жиз­неспособности. Для выявления необратимых ишемических изменений в стен­ке кишки предложено достаточно большое число различных тестов. Чаще всего выполняется обычный осмотр кишки, чего нередко бывает вполне до­статочно. Окончательное заключение о состоянии стенки кишки выносят после того, как кишку отогревают в течение 30 мин либо опустив ее в брюшную полость, либо накрыв салфетками, смоченными теплым физиоло­гическим раствором. При наличии признаков некроза выполняют резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза конец-в-конец при помощи сшивающего аппарата. После операции пациента направляют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Иногда у пациентов, которым выполнена резекция кишки по поводу ее некроза вследствие острой эмболии верхней брыжеечной артерии, через 24 ч предпринимается повторная операция, так называемая, для того, чтобы осмотреть анастомозированные края кишки и убедиться в их жизнеспособности. Некоторые хирурги во время первой операции предпочитают не накладывать межкишечных анас­томоз, а ушивают оба конца кишки при помощи сшивающих аппаратов. Во время повторной операции при наличии жизнеспособной кишки накладывают межкишечный анастомоз.

Существует несколько причин достаточно высокой летальности после эмболэктомии из верхней брыжеечной артерии. У таких пациентов нередко имеются очень тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, не позволяющие перенести большие оперативные вмешательства. Иногда диагноз эмболии верхней брыжеечной артерии выставляется с опозданием, что приводит к развитию обширного некроза кишки. Системные гнойно-септические ослож­нения и энтеральная недостаточность вследствие резекции большого участка кишки также усугубляют состояние пациентов и нередко приводят к смерти.

Левая ободочная артерия – делится на восходящую ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уровне селезёночного изги- ба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной ар- терии с образованием рuолановой дуги, и нисходящую ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей обо- дочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной артерией.

Сигмовидные артерии (2-4) анастомозируют друг с другом (анастомоза между последней сигмовидной и верхней пря- мокишечной артериями, как правило, не бывает).

Верхняя прямокишечная артерия кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки. Раз- ветвление верхней прямокишечной и последней сиrмовидной артерий называют критической точкой Зудека, так как перевязка верхней прямокишечной артерии ниже этого разветвления при резекции прямой кишки может при- вести к ишемии и некрозу нижней части сигмовидной киш- ки из-за отсутствия анастомоза между последней сигмовид- ной и верхней прямокишечной артериями.

Венозное русло ободочной кишки формируется из вен, ко- торые сопровождают одноименные артерии и их разветвления.

Венозные сосуды сливаются, формируя истоки верхней иниж- ней брыжеечных вен. В области формирования верхнейпрямо- кишечнойвены ее притоки соединяются с притоками средних прямокишечных вен, образуя внутристеночные портокавальные анастомозы.

Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположен- ные по ходу сосудов: аппендикулярные, предслепокишечные, заслепокишечные, подвздошно-ободочные, правые /средние

/левые ободочные, околоободочные, сигмовидные, верхние прямокишечные, а также верхние и нижние брыжеечные. Кроме того, лимфа поступает вузлы, расположенные в клетчатке за- брюшинного пространства возле поджелудочной железы и вдоль аорты.

Иннервация

Источниками симпатической иннервации ободочной киш- ки являются верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, брюш- ное аортальное, верхнее и нижнее подчревные сплетения. Пара- симпатическая иннервация обеспечиваетсяблуждающими ита- зовыми внутренностными нервами.

Операции на тонкой и толстой кишках

Особенности ушивания раны тонкой кишки

Колотую рану закрывают погружным кисетным или Z- образным швами (используется синтетический рассасы- вающийся материал: дексон, викрил, дарвин и др.).

Резаную рану небольшого размера (менее 1/3 окружности кишки) закрывают в поперечном направлении для обеспе- чения достаточного просвета кишки двухрядным швом (первый ряд – сквозной непрерывный вворачивающий шов Шмидена, второй – серозно-мышечные швы Ламбера) или чистым однорядным швом любого типа.

При повреждении более 1/3 длины окружности полого ор- гана выполняется резекция тонкой кишки.

Резекция тонкой кишки

Показания: обширные повреждения, гангрена кишки вследствие ущемления или тромбоза брыжеечных сосудов, опу- холи, перфоративные язвы.

Основные этапы операции

Мобилизация резецируемого участка – перевязка сосудов и пересечение брыжейки удаляемого сегмента. В зависимо- сти от способа мобилизации выделяют прямую и клино- видную резекции тонкой кишки.

Резекция кишки – наложение эластических и раздавли- вающих кишечных зажимов по линии предполагаемого разреза в косом направлении (для наложения энтероана- стомоза «конец в конец») и рассечение органа между ними, удаляя больше тканей на свободном (противобрыжеечном) крае кишки. (В настоящее время для уменьшения травма- тизации кишки зажимы не применяются, а используются швы-держалки ).

Основные правила резекции:

производится в пределах здоровых тканей – при трав- мах, гангрене от пораженного сегмента отступают 7-10 см в проксимальном и дистальном направлениях, а при раке линии пересечения отодвигаются на большее рас- стояние;

выполняется с учетом кровоснабжения – культи кишки должны хорошо кровоснабжаться;

рассечение проводится только по отделам кишки, по- крытым брюшиной со всех сторон (это правило отно- сится только к резекции толстой кишки, поскольку тон- кая кишка покрыта брюшиной со всех сторон).

Формирование межкишечного анастомоза, пальпаторная проверка анастомоза на проходимость, ушивание окна в брыжейке кишки .

В зависимости от способов соединения приводящего и от- водящего участков пищеварительного аппарата различают сле- дующие виды анастомозов:

• Анастомоз конец в конец – конец приводящего участка соединяют с концом отводящего.

Техника выполнения :

формирование задней стенки анастомоза – наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;

формирование передней стенки – наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмиде- на) на наружные губы анастомоза;

погружение вворачивающего и обвивного швов в просвет анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера.

Характеристика анастомоза :

физиологичен – не нарушается естественный пассаж пищи;

экономичен – не образуется слепых карманов, как при анастомозе «бок в бок»;

вызывает сужение – для профилактики резекцию про- водят по линиям, направленным под углом 45° к бры- жеечному краю кишки;

технически сложен – в анастомоз попадает брыжееч- ный край кишки, не покрытый брюшиной (pars nuda), где сложно обеспечить герметичность;

данным способом можно соединять только одинако- вые диаметры (тонкую кишку с тонкой).

Анастомоз бок в бок – соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков кишки.

Техника выполнения:

ушивание проксимального и дистального концов тон- кой кишки, формируя культи;

изоперистальтическое сопоставление приводящего и отводящего отделов кишки и их соединение на про- тяжении 6-8 см рядом узловых серозно-мышечных швов Ламбера;

вскрытие просвета кишок, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов;

сближение внутренних краев (губ) образовавшегося просвета и наложение на них обвивного непрерывно- го шва;

сшивание этой же нитью наружных краев отверстий непрерывным вворачивающим швом;

наложение на переднюю стенку анастомоза ряда се- розно-мышечных швов.

Характеристика анастомоза :

отсутствие сужения по линии швов;

• технически проще в выполнении – в анастомоз не по- падает pars nuda кишки;

  можно соединять разные диаметры кишок (тонкую с толстой);

  нефизиологичен и неэкономичен – образуются слепые карманы в области культей, где могут возникать за- стойные явления.

Анастомоз конец в бок – конец приводящего участка со- единяют с боковой поверхностью отводящего (чаще ис- пользуется для соединения разных по диаметру отделов кишок, т.е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишками).

Техника выполнения:

соединение отдельными серозно-мышечными швами Ламбера стенки тонкой кишки со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю;

продольное вскрытие просвета толстой кишки;

наложение непрерывного обвивного шва на внутрен- ние губы анастомоза;

наложение той же нитью непрерывного вворачиваю- щего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза;

наложение серозно-мышечных швов Ламбера на на- ружную стенку анастомоза поверх вворачивающего шва.

Для лечения эмболии верхней брыжеечной артерии было предложено большое количество консервативных методов лечения. Результаты некоторых из них достаточно убедительные, например, после внутриартериального введения папаверина (препарат вводят через катетер для выполнения ангиографии). Имеются случаи самостоятельного разрешения симптомов эмболии брыжеечных артерий после проведения инфузионной терапии, восполнения объема циркулирующей жидкости и иногда после введения декстрана.

Хотя у пациентов с острой эмболией верхней брыжеечной артерии иногда и успешно применение консервативных методов лечения, все-таки лучшие результаты отмечаются при оперативном вмешательстве. После лапаротомии верхняя брыжеечная артерия обычно вскрывается в поперечном направлении у места ее отхождения от аорты позади поджелудочной железы. Выполняется эмболэктомия, и после восстановления кровотока по верхней брыжеечной артерии внимательно осматривают тонкую кишку для определения ее жизнеспособности. Для выявления необратимых ишемических изменений в стенке кишки предложено достаточно большое число различных тестов. Чаще всего выполняется обычный осмотр кишки, чего нередко бывает вполне достаточно. Окончательное заключение о состоянии стенки кишки выносят после того, как кишку отогревают в течение 30 мин либо опустив ее в брюшную полость, либо накрыв салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. При наличии признаков некроза выполняют резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза конец-в-конец при помощи сшивающего аппарата. После операции пациента направляют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Обычно у пациентов, которым выполнена резекция кишки по поводу ее некроза вследствие острой эмболии верхней брыжеечной артерии, через 24 ч предпринимается повторная операция, так называемая «secondlook», для того, чтобы осмотреть анастомозированные края кишки и убедиться в их жизнеспособности. Некоторые хирурги во время первой операции предпочитают не накладывать межкишечных анастомоз, а ушивают оба конца кишки при помощи сшивающих аппаратов. Во время повторной операции при наличии жизнеспособной кишки накладывают межкишечный анастомоз.

Существует несколько причин достаточно высокой летальности после эмболэктомии из верхней брыжеечной артерии. У таких пациентов нередко имеются очень тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, не позволяющие перенести большие оперативные вмешательства. Иногда диагноз эмболии верхней брыжеечной артерии выставляется с опозданием, что приводит к развитию обширного некроза кишки. Системные гнойно-септические осложнения и энтеральная недостаточность вследствие резекции большого участка кишки также усугубляют состояние пациентов и нередко приводят к смерти.

Боль в животе связанная с кишечной непроходимостью

• Показания к оперативному вмешательству при кишечной непроходимости
• Лечение эмболии верхней брыжеечной артерии