Основа психологии общения – это способность выделять моменты эффективного проведения переговоров, бесед и применять его на практике, быть психологически грамотным при беседе, формирование системы знаний об эффективном, партнёрском общении.

В повседневных жизни между людьми зарождаются различного рода отношения, такие как любовь, дружба, партнерские отношения, и в основе всех этих отношений лежит психология общения. Процесс психологии отношений необходим человеку для приобретения собственной индивидуальности, признания в обществе и подтверждения своей значимости.

Что говорит Психология общения о проявлении творчества в общении? Безусловно, оно есть. Общение дает человеку новый импульс, радость, наслаждение, которые помогают человеку справиться со скукой, рутиной бытовой жизни, поднимает его на новые высоты и уровни в его профессиональной деятельности.

Общение – это сложнейший, многоуровневый процесс установления и развития отношений между людьми, который представляет собой обмен информацией, восприятие и понимание человеком другого человека.

Практикующие психологи отмечают, что для эффективного общения важна культура речи, культура жестов. Однако на первом месте (и это давно отмечено и народной мудростью) стоит умение слушать собеседника и вникать в его интересы. Способность понимать другого и сопереживать ему являются важнейшим фактором развития личности, ее совершенствования как в коммуникативном аспекте, так и в аспекте информационном, поскольку общение с другим является очень значимым источником информации.

Особенностью современного общения является возможность использования технических средств для удаленной коммуникации. При этом возникает мотивация к анонимности, к скорости выражения своих эмоций, часто вопреки содержательности и эстетичности формы коммуникаций. Кроме того. современные технологии стимулируют общение внутри больших коллективов. Рассмотрев форумы в сетях Интернет можно отметить на них наличие всех перечисленных моментов. Пока еще новые веяния в общении. В том числе и общении с помощью СМС недостаточно исследованы психологами и социологами. Однако из популярность, в том числе популярность в детской и молодежной среде чрезвычайно велика. Уже отмечена деградация языка и подмена личностного общения виртуальным. Примером эффективного общения по сетевым технологиям в социально-культурной деятельности является дистанционное образование (только наиболее продуманные и удачные методики).

Многочисленные функции общения, несомненно, порождают большое количество его видов. Учитывая сложность общения, классифицировать его виды можно по многим признакам. Остановимся лишь на отдельных из них, которые, по нашему мнению, имеют научно-практический интерес.

По результативности совместного взаимодействия и достигнутым эффектам, существует необходимое (межличностные контакты, без которых совместная деятельность становится практически невозможной), желательное (межличностные контакты, способствующие успешному решению производственных, воспитательных и других задач),нейтральное (межличностные контакты, которые не мешают, но и не способствуют решению проблем) и нежелательное общение (межличностные контакты, которые затрудняют достижение задач совместного взаимодействия). Указанная система видов межличностного общения имеет отношение к вопросу о производительности и непродуктивности межличностных контактов и к критериям их оптимальности.

Участниками общения могут быть как непосредственные конкретные индивиды, так и косвенные группы людей. Речь идет омежличностном и массовом общении . Межличностное общение проявляется в непосредственных контактах, которые, в свою очередь, определяются и регулируются всей системой общественных отношений, условиями общественного производства, интересами людей и групп.

В межличностном виде общения обычно применяют языковые и неязыковые средства обмена информацией, механизмы психологического воздействия и др. Оно предусматривает установление прямых контактов между партнерами по общению, позволяет непосредственно реагировать и влиять на процесс взаимодействия. Именно поэтому межличностное общение еще называют прямым, непосредственным в отличие от опосредованного массового общения (массовое общение имеет анонимный характер, оно направлено не на определенного индивида, а на большие массы людей и осуществляется чаще с помощью средств массовой коммуникации).

Важно подчеркнуть эмоциональный характер межличностного общения, ведь в нем люди ориентированы, прежде всего, на свои внутренние цели, ценности и потребности. И хотя содержание такого общения, его формы могут гибко меняться и приспосабливаться к тому образу партнера, который формируется в процессе взаимодействия, одновременно оно предоставляет своим участникам значительную свободу в выборе способа общения, в принятии решения о его продлении или прекращении. В этой ситуации межличностное общение базируется на эмоциональной привлекательности, сходства партнеров и мало зависит от их социальных ролей и статусов.

В ситуации опосредованного вида общения (массового) между участниками взаимодействия имеется определенная пространственно-временная дистанция. При таких условиях общение имеет преимущественно односторонний характер: человек может только воспринимать информацию, поступающую к нему от других генераций, обществ или эпох, но не может передавать какую информацию им же.

Такое опосредованное общение, которое осуществляется, например, благодаря литературе, произведениям искусства или другим творениям культуры, имеет чрезвычайно важное значение для обогащения отношений человека с миром, выводит ее за пределы непосредственного окружения, делает личность причастной ко всей человеческой культуре и ко всем событиям, что происходят в мире. Благодаря разнообразным формам опосредованного общения индивид может осознать свое единство с обществом, в котором он живет, или с человечеством в целом, почувствовать себя их неотъемлемой частью.

Если общение организуется вокруг собственно психологических проблем (установление эмоциональных отношений с другим человеком, создание условий для развития индивида и др.), его называют личностно ориентированным . В том случае, когда общение ограничивается взаимодействием только на деловом уровне, оно имеет характер формального и называетсяофициальным (ролевым).

Личностно ориентированный (или личностный) вид общения предполагает выделение в нем чисто психологического аспекта, то есть внутреннего мира человека. Это вовсе не означает, что речь идет только об одном партнере общения. Именно в отношениях с другим человеком индивид в полной мере может выступать и проявиться как личность, как субъект взаимодействия.

Итак, личностное общение предусматривает такие ситуации взаимодействия, в которые участники общения входят личностно. Основное назначение этого вида общения - обеспечение существования внутреннего мира личности, восприятие себя и другого как личностей, отстаивание прав на личностное отношение к явлениям внешнего мира. Речь идет не о эгоистическом устремлении, не об отстаивании «собственных» притязаний, а об утверждении общечеловеческих прав и свойств человека как личности.

Как и в любом другом виде общения, в личностном общении партнеры обмениваются информацией о собственных переживаниях, чувствах, внешних событиях и т.д. Однако сводить личностное общение только к информационному процессу вряд ли целесообразно.

Информационный аспект общения здесь скорее имеет второстепенный характер, а на первый план выступает внутренний мир человека .

М. Бобнева по этому поводу отмечает, что какой бы интересной и важной для партнеров была информация, она вводится в содержание личностного общения только при условии, что ее презентация позволяет проявиться настоящим свойствам и качествам человека, например альтруизма, свойства не только слушать, но и слышать.

То же самое, по мнению исследовательницы, можно сказать и о значении совместной деятельности для личностного общения или внешнего по отношению к человеку мира: выполнение любой деятельности охватывает личностное общение при условии, что в ней проявляются, реализуются свойства личности; внешние события так же введены в личностное общение при условии, что в связи с их оценкой, осмыслением, переживанием реально проявляется личность участников общения, т.е. при условии, что внешние события становятся смыслом внутреннего мира партнеров и могут быть представлены в общении.

Исходя из этого, общение оцениваться партнерами как действительно личностное лишь в том случае, когда доброта как свойство человека, вступающего в контакт, непосредственно проявится в процессе общения. В такой интерпретации личностное общение отличается от доверительного общения, основной характеристикой которого является сообщение особенно значимой информации. Одновременно доверчивость как черта личности является существенным признаком всех видов общения, в том числе и личностного.

Официальное (ролевое) общение предполагает отношения, опосредованные социальными или профессиональными ролями. Этот вид общения может иметь элементы личностного, однако они актуализируются настолько, насколько не расходятся с ограничениями, которые накладываются деловыми отношениями.

Ролевое общение чрезвычайно распространенное в современном обществе. Оно обеспечивает взаимодействие в таких ситуациях, как «руководитель - подчиненный», «ученик - учитель», «покупатель - продавец», «врач - пациент» и др. Именно ролевые ожидания участников общения определяют, как воспринимается партнер, как оценивается его поведение, как оценивается индивидом собственное поведение, какой он есть как исполнитель роли.

В ситуации ролевого общения человек не свободен в выборе стратегии своего поведения, она лишена определенной спонтанности своих реакций, действий, чувств, а иногда и внутреннего реагирования. И хотя каждый человек вносит индивидуальность и неповторимость в свои социальные роли (одинаковых врачей, лекторов, учителей нет и не может быть), образы, действия, представления задаются личности извне, социальной позицией: «В настоящее время я руководитель, значит...» , "Я - врач, соответственно...».

Формальное (ролевое) общение позволяет человеку реализовать себя как члена общества, в определенной группе, выразителя интересов определенного социального слоя, создателя различных социальных отношений. Будучи участником официального общения, человек приобретает ряд важных ценностей – чувство принадлежности к сообществу, социальной защищенности и т.д.

Деловое (ролевое) общение неоднородно по своей природе. Например, ролевое общение в сфере экономики отличается от общения в правоохранительных органах и др. Если человек не соблюдает правила ведения служебных переговоров, это свидетельствует о серьезных проблемах в профессиональной подготовке специалистов той или иной отрасли.

Неумение отличить в официальной беседе основное, лаконично и грамотно изложить свои мысли может обернуться значительными потерями рабочего времени. Разновидностью делового общения является представительное общение, которое предполагает взаимодействие людей как представителей тех или иных государств, социальных групп или институтов.

Особенность такого вида общения заключается в том, что оно осуществляется обычно в форме переговоров. При таких условиях, отношения симпатий - антипатий сведены к минимуму, по сравнению с умением людей представлять свою общность, организовывать и планировать совместные действия.

По другой классификации разновидностями делового общения является познавательное (его целью является расширение информационного фонда партнера, передача необходимой для профессиональной деятельности информации и т.п.);убедительное (вызывает у деловых партнеров определенные чувства, формирует ценностные ориентации и установки, убеждает в правомерности тех или иных стратегий взаимодействия и др.), экспрессивное (формирует у партнера психоэмоциональный настрой, побуждающий к необходимым социальным действиям), суггестивное (имеет цель повлиять на делового партнера, с целью изменения мотивации, ценностных ориентаций, поведения и т.д.) и ритуальное (закрепляет и поддерживает конвенциональные отношения в деловом мире, обеспечивает регуляцию социальной психики в больших и малых группах, сохраняет ритуальные традиции учреждения, фирмы; ценность индивидуальности в ритуальном общении минимизирована, участники равны в своем праве удовлетворить те важные социальные нужды, ради которых они вступили в ритуал) виды общения.

По типу связей , которые устанавливаются между участниками взаимодействия, различают два вида общения монологическое идиалогическое .

Монологический вид общения характеризуется односторонним направлением информации. То есть один из участников взаимодействия излагает свои мысли, идеи, чувства, не испытывая при этом необходимости в получении обратной связи от партнера. Такая ситуация может привести позиционное неравноправие партнеров по общению: один участник является лицом влиятельным, которое наделено активностью, осознаваемыми целями и правом их реализовать, а другой - рассматривается первым как лицо пассивное, то, которое, хотя и имеет цели, но не столь значимые, чем его собственные. При таких условиях мы имеем дело с «субъект-объектным» общением. Выделяют две разновидности монологического общения : императивное иманипулятивное .

Под императивным общением обычно понимают авторитарную, директивную форму воздействия на партнера с целью принуждения к определенным действиям или решениям, а также осуществление контроля за его поведением, установками. Как правило, императивное общения используется для установления контроля над внешним поведением партнера, ведь внутренний мир участника общения является прежде собственностью лица и повлиять на него с целью изменения чрезвычайно сложно.

Конечная формула императива является четкой и не завуалированной: "Делай так, как я прикажу! " . При этом средствами воздействия являются приказы, требования, поощрения, команды, запреты, запугивания и т.д. Сказанное не означает, что императивное общение имеет только негативную нагрузку и окраску.

Есть немало социальных деятельностей и ситуаций, в которых использование императива вполне оправдано и с позиций цели, и с этической стороны взаимодействия. Например, императивный вид общения является распространенным в военных уставных отношениях, особенно в экстремальных условиях.

Относительно учебно-воспитательной практики, то здесь возможности применения императивного вида общения также ограничены. Хотя с помощью приказов, команд, запретов («не кричи», «не бегай» и др.) можно достичь внешнего исполнения ребенком определенных требований взрослых, однако нормы и ценности, передаваемые таким образом, не становятся ее внутренними личностными убеждениями и, следовательно, остаются внешними проявлениями поведения в соответствующий промежуток времени.

Манипулятивный вид общения , будучи распространенным видом монологического общения, предполагает воздействие на партнера по взаимодействию с целью достижения своих скрытых намерений и целей. Как и императив, манипуляция имеет цель т достичь контроля над поведением и мыслями другого человека. Однако основная разница состоит в том, что в условиях манипулятивного общения партнер не информирует своего собеседника об истинных целях, их разговоры скрываются или завуалируются или подменяются другими. Поэтому манипуляцию можно еще определить как скрытое управление людьми и их поведением. Скрытыми является как сам факт воздействия, так и его цель. При этом у партнера должна сохраниться иллюзия самостоятельности в принятии решения или совершении поступка.

Диалогический вид общения помогает человеку открыть реальность, которая отличается от собственной: реальность другого человека, его чувств, представлений, мнений, в общем - реальность окружающего мира таким, каким его видит партнер по взаимодействию.

По традиции отечественной психологии диалог рассматривают в нескольких плоскостях.

Диалог - это:

1. первичная, родовая форма человеческого общения, которая определяет полноценность психического развития личности;

2. ведущая детерминанта этого развития, обеспечивающей функционирование механизма интериоризации, когда внешняя первичное взаимодействие переходит «вовнутрь» человека, определяя тем самым ее индивидуальное психологическое своеобразие;

3. принципы и методы изучения человека, которые реализуются путем реконструкции содержания внутренних смысловых полей субъектов диалогического взаимодействия;

4. коммуникативный процесс, происходящий по своим законам и по своей внутренней динамике;

5. определенное психофизическое состояние, разворачивающееся в межличностном пространстве между людьми, которые общаются; это состояние является родственным к инфантильным переживаниям, состояния эмоционального комфорта во время физического контакта матери и ребенка;

6. высокий уровень организации отношений и общения между людьми, который наиболее органично близок к первичной природе человеческой психики, а потому является оптимальным для нормального психического функционирования и личностного развития людей, реализации их потребностей, стремлений и намерений;

7. эффективный метод педагогических, идеологических, интимных, психокоррекционных и других воздействий; творческий процесс совместного поиска истины, красоты и гармонии.

Будучи адекватным субъект-субъектному характеру самой человеческой природы, диалог является приемлемым для организации производительных межличностных контактов между людьми.

Всего в учении о диалоге, отношения, сложившиеся между конкретными людьми, часто делятся на диалогические, антидиалогические и индифферентные . При этом диалогические отношения являются субъект-субъектными, индифферентные и антидиалогические - субъект-объектными.

Диалогические отношения возникают тогда, когда один участник общения воспринимает целостный образ другого, как желаемого партнера взаимодействия на основе признания его принадлежности к определенному сообществу, к которой он относит и себя самого.

Отсюда вытекает мысль, что стороны диалогического взаимодействия образуют коллективный субъект общения. Наличие диалогических отношений не означает, что между партнерами должны зародиться только чувство дружбы и любви (хотя эти чувства не отрицаются при определенных обстоятельствах).

Диалогические отношения условно делятся на несколько подвидов:

интимно-межличностные, где взаимодействие между партнерами направлено на развитие самого процесса выявления и поддержания межличностных отношений (дружбы, любви);
отношения кооперации, при которых наличие диалогического общения и деятельности направлена на достижение единой цели;
агонистические отношения, характеризующиеся соревнованием в достижении общей цели, но каждый приближается к этой цели отдельно, при этом каждая сторона, двигаясь к достижению цели своим путем, строго придерживается определенных правил;
антагонистические отношения, возникающие при наличии принципиально непримиримых противоречий между партнерами, они пытаются устранить эти противоречия разными способами, ставя перед собой разные цели, но при обязательном соблюдении общих правил гуманного поведения.

Следует заметить, что диалогические отношения вроде антагонистических часто приводят к острым конфликтам, особенно когда дело касается жизненно важных для обеих сторон проблем.

Случается, что одна из сторон нередко нарушает правила гуманного диалогического взаимодействия. В таком случае диалогические отношения превращаются в антидиалогические, антигуманные, т.е. такие, при которых один или оба партнера взаимодействия воспринимают друг друга как объект, вещь, принципиально отрицая наличие любой общности между ними.

Введение

Наше общение, накопление и передача информации основаны на определениях, то есть на истолкованиях понятий. Нередко бывает, что люди нервно, долго и бесполезно спорят только потому, что не договорились об определениях предмета спора.

Попробуйте дать определение Вашей специальности, той которая написана на табличке над входом в отделение. Затем спросите его у своего товарища по отделению, который так же каждый день проходит под этой табличкой. Скорее всего определения будут значительно отличаться, а ведь вы занимаетесь одним и тем же. А как Вы назвали свою специальность - область, направление, раздел медицины, наука? Если Вы хирург, то вероятно делаете и реконструктивные операции. А что такое реконструктивная хирургия? А если спросить у коллеги? В Перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи в разделе «Абдоминальная хирургия» записаны, например, «реконструктивно-пластические операции на пищеводе, желудке». Значит ли это, что хирурги, выполняющие пластику пищевода, как и травматологи, выполняющие пластику кости, являются пластическими хирургами, или здесь ошибка определения и правильно просто «реконструктивные операции на пищеводе, желудке»? Приказом Минздравсоцразвития России №210н от 23.04.2009 введена специальность «пластическая хирургия», а определение её есть?

Значимость точного определения специальностей для практики возросла в связи с увеличивающейся коммерциализацией медицины и не только в области пластической хирургии. Все меньше становится хирургов, готовых качественно работать «из любви к искусству», исчезают «свободные художники», люди, которые «исполняют сонату жизни скальпелем» (последнее в кавычках - проф. А.Н. Орлов), всё больше ценится экономическая эффективность и успешность. Возникает борьба за пациентов, необходимость ограждать «профессиональную территорию». Со временем это приведет к точным определениям медицинских специальностей, запрету «заходить на чужую землю».

Путаница существует потому, что слова «направление», «область», «раздел», «специальность», «метод», используются произвольно, одно и то же мы называем разными словами, а разное - одним.

Предлагаемая терминологическая система определяет три категории: направления, области и методы хирургии. Более подробно рассматривается одна область хирургии – пластическая хирургия.

С областями хирургии более менее понятно - это почти всегда специальности. Область хирургии очерчивает зону действий в человеческом теле, руководствуясь локализацией объекта деятельности, например оториноларингология, или системой организма, например сердечно-сосудистая хирургия. Методы хирургии опираются на технические приемы и оснащение, тут тоже не сложно. Основная проблема - разобраться с направлениями хирургии.

1. Направления хирургии

Направление хирургии – тип мышления и действий, который соответствует основной цели хирургической деятельности .

Хирургия начиналась с удаляющего и восстановительного направления, когда мысли и действия лекаря были направлены на то, как отрезать искусанную зверем руку или сблизить края раны от боевого топора. Затем, с расширением знаний и возможностей, появилась цель перемещать ткани, улучшая нарушенные функции и форму, а не просто сшивать место повреждения - возникло реконструктивное направление (например, индийская пластика носа, который на законных основаниях отсекал палач). Реконструкция (от ре… и лат. construction – построение) в словарях трактуется, как коренное переустройство, перестройка чего-либо, восстановление первоначального вида по остаткам или описаниям. Дальше - больше, в 20 веке целью стало улучшить внешний вид, всего-то пострадавший от возраста, а не от травм и болезней, возникло эстетическое направление.

Итак, в хирургии можно выделить четыре направления: удаляющее, восстановительное, реконструктивное и эстетическое. Других направлений ввести не получается. Любой процесс в жизни характеризуется объектом, целью и способом деятельности. Нужно определить их для каждого направления и оформить в таблицу.

Направление хирургии	Объект деятельности	Цель деятельности	Способ деятельности
Удаляющее		удалить пораженную часть	рассечение, иссечение пораженных тканей, удаление пострадавшего органа или части тела
Восстановительное	органы и части тела, пострадавшие от травм (прим.1)	восстановить форму и функцию	непосредственное соединение поврежденных тканей
Реконструктивное	органы и части тела, пострадавшие от травм, заболеваний и пороков развития	улучшить форму и функцию (прим.2)
Эстетическое	внешний вид тела, пострадавший от обычной жизнедеятельности или имеющий особенности, которые пациент считает дефектами (прим.3)	улучшить или изменить внешнюю форму и видимые функции	перемещение тканей или имплантатов

Примечания:

Только в случае некоторых травм можно восстановить форму и функцию путём непосредственного соединения поврежденных тканей (остеосинтез, шов сухожилий, кожи), в случае же заболеваний и пороков развития, либо при травматических дефектах, необходимо удалять или перемещать ткани, а это относится к удаляющему или реконструктивному направлениям.

Имеется ввиду улучшение не нормальных, а уже нарушенных формы и функции. И поскольку при реконструкции невозможно повторить устройство тела в норме, то следует говорить об улучшении, а не о восстановлении.

Возрастные изменения входят в понятие обычной жизнедеятельности. Особенности строения, являющиеся объектом эстетического направления, не являются пороками развития или заболеваниями. Последними занимается реконструктивное направление.

Соединив столбцы таблицы, получаем определения направлений хирургии. Направление в целом характеризуется сочетанием цели, объекта и способа деятельности, главное, что на первое место ставится цель.

Удаляющая хирургия - направление хирургии, имеющее целью удалить пораженные участки органов и частей тела, пострадавших от травм, заболеваний и пороков развития, путём рассечения и иссечения пораженных тканей, либо удаления пострадавшего органа или части тела. Направления - это дороги, которые мы выбираем. Один хирург пошел по более простому пути удаления.

Восстановительная хирургия – направление хирургии, имеющее целью восстановить форму и функцию органов и частей тела, пострадавших от травм, путём непосредственного соединения поврежденных тканей. Эта дорога потруднее будет.

Реконструктивная хирургия – направление хирургии, имеющее целью улучшить форму и функцию органов и частей тела, пострадавших от травм, заболеваний и пороков развития, путем перемещения тканей либо имплантатов. Путь реконструкции начинается с сомнений - ведь не только найдешь, но и потеряешь, так как появится донорский дефект.

Эстетическая хирургия – направление хирургии, имеющее целью улучшить или изменить внешнюю форму тела, пострадавшую от обычной жизнедеятельности либо имеющую особенности, которые пациент считает дефектами, путём перемещения тканей либо имплантатов. Ответственный путь, ведь пациент-то не болеет, а главное - не вреди.

В эстетическом направлении отсутствует такое обоснование операции, как медицинская необходимость, обязательная для остальных направлений. Этическая база эстетического направления в том, что здоровье человека состоит из физического и психологического благополучия.

Нередко понятия «восстановительная» и «реконструктивная» хирургия используют как синонимы. Этим несправедливо устраняется отличие менее сложного непосредственного соединения поврежденных тканей (восстановление) от более сложного перемещения тканей (реконструкция). При восстановлении применяются только «старые материалы» из места повреждения с добавлением средств фиксации (шовный материал, металлоконструкция), которые удерживают ткани в восстановленном положении, например, шов сухожилия, остеосинтез кости пластиной, шов кишки. Реконструкция - это «переделка» с использованием «старых и новых материалов». Под «новыми материалами» подразумеваются ткани находящиеся рядом с дефектом (транспозиционный лоскут), в отдаленных частях тела (итальянская пластика, свободный лоскут), имплантаты, применяемые для замещения дефекта (эндопротез сустава, сосуда). Существует выражение «реконструктивно-восстановительная» операция. Его можно понимать так – одни ткани перемещаются, а другие соединяются, например, нередко при застарелом сочетанном повреждении сухожилий и нервов на предплечье выполняется пластика сухожилий и шов нервов. Хотя, на мой взгляд, операцию нужно именовать по более сложному направлению, поэтому такую операцию следует называть реконструктивной, а термин «реконструктивно-восстановительная» не стоит использовать.

При одинаковой травме, один хирург может избрать восстановительный или реконструктивный типы мышления и действий, а другой – удаляющий. Но не исключено, что первый хирург, попав в условия массового поступления раненых, выберет удаляющее направление и будет выполнять ампутации, ведь тип мышления и действий зависит от конкретной обстановки.

Удаляющее, восстановительное и реконструктивное направления присутствуют во всех областях (специальностях) хирургии, за исключением, пожалуй, пластической хирургии, которая не имеет удаляющего направления. Правда, и в пластической хирургии приходится что-то удалять, но главное не «сколько убрать», а «сколько оставить», и как это оставшееся переместить. Эстетическое направление, напротив, присутствует в основном в пластической хирургии и в небольшой степени в других областях. К операциям эстетического направления из других областей хирургии можно отнести: вмешательства на желудке для уменьшения веса, удлинение «нормальных» нижних конечностей. С развитием медицины эстетическое направление будет проникать в новые области хирургии. Реконструктивное направление набирает всё больший вес во всех специальностях хирургии. В перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи, в основном, фигурируют реконструктивные вмешательства в абдоминальной хирургии, гинекологии, нейрохирургии, онкологии, оториноларингологии, сердечно-сосудистой хирургии, торакальной хирургии, травматологии-ортопедии, урологии, челюстно-лицевой хирургии.

2. Области хирургии

Область хирургии – раздел хирургии, характеризующийся особым объектом деятельности. Цель и способ деятельности могут дополнять определение области хирургии, но основным отличием одной области от другой является объект.

Область хирургии, как правило, выделяется в хирургическую специальность. Отсутствие специальности при наличии соответствующей области хирургии, можно считать организационным недостатком системы здравоохранения страны. До апреля 2009 года в России отсутствовала специальность пластическая хирургия, несмотря на большое количество «клиник пластической хирургии». Специальность пластическая хирургия намного более многогранная, чем сфера работы большинства пластических хирургов.

Для примера можно дать определение пластической хирургии. Пластика в немедицинских словарях определена в общем смысле – совокупность искусств, создающих объёмные формы, лепка скульптуры из вязких материалов, выразительность. В англо-русском медицинском энциклопедическом словаре: plastic 1. пластичный – способный изменять форму или моделироваться. 2. пластик – материал, изменяющий свою конфигурацию .

Термин «пластический» невозможно определить однозначно, но в любом случае, речь идет о форме, а форма применительно к человеку – это его внешний вид. Точно и коротко этот взгляд выражен проф. С.А. Васильевым «Пластическая хирургия – это хирургия оболочки тела человека».

С помощью табл. 1 можно дать три определения пластической хирургии.

Лаконичное определение: пластическая хирургия – область хирургии, имеющаяся основным объектом деятельности внешнюю форму тела и его видимые функции.

Расширенное определение: пластическая хирургия – область хирургии, воздействующая на внешнюю форму тела и его видимые функции с целью их восстановления, улучшения или изменения.

Полное определение: пластическая хирургия – область хирургии, воздействующая на внешнюю форму тела и его видимые функции, пострадавшие от травм, заболеваний и пороков развития, от обычной жизнедеятельности или имеющие особенности, которые пациент считает дефектами с целью их восстановления, улучшения или изменения; достигается это непосредственным соединением поврежденных тканей, перемещением тканей или имплантатов.

В последнем определении последовательно перечисляются объект, цели и способы деятельности.

Следует отличать пластические операции от реконструктивных операций других областей хирургии. Например, пластика уретры является не пластической операцией, а реконструктивной операцией в урологии, поскольку основным объектом является не внешнияя форма тела, а внутреннее строение и функция. Пластика грыжевых ворот улучшает внешний вид, но главным объектом являются внутренние органы, которые восстанавливают свое расположение, чем предотвращается их ущемление, поэтому это не пластическая, а реконструктивная операция в абдоминальной хирурги. Искривленная нога из-за неправильного срастания перелома нарушает внешнюю форму тела и его видимые функции (видимая функция ноги - быть красивой), но основным объектом является не внешняя форма, а остов тела, его биомеханика, а основной функцией - ходьба.

Пластическая хирургия шире, чем многие думают. Например в книге «Пластическая хирургия Грабба и Смита» можно увидеть микрохирургический шов нерва, тяжелую краниофациальную патологию, реплантацию конечностей, гипоспадию, а также главу «Эстетическая хирургия», занимающую всего около 10% книги! Или посмотрите какую часть занимает эстетическая хирургия в первом российском руководстве А.Е. Белоусова "Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия". У нас хирурги, занимающиеся в основном эстетической хирургией, именуются пластическими. Но разве кто-нибудь из первично пластических хирургов занимается швом нервов, реплантациями конечностей, остеосинтезом костей кисти и швом сухожилий? Пока только наоборот, микрохирурги и кистевые хирурги идут в пластические хирурги. И, более того, со всё большим эстетическим уклоном. А имеет ли право хирург, который выполняет только подтяжку лица, блефаропластику, редукционную маммопластику, мастопексию, аугментационную маммопластику, абдоминопластику и липосакцию называться пластическим хирургом? Думаю, что нет. Он - эстетический хирург. Собственно, перечисленные операции многообразны и сложны, и чтобы владеть их вариантами в совершенстве, другим уже некогда заниматься. Нужно отдавать должное виртуозам эстетической хирургии, но называться пластическими хирургами им нельзя. Вот, если бы они в тех же анатомических зонах, где делают эстетические операции, могли выполнить сложную реконструктивную операцию, например пластику нижней челюсти лоскутом малоберцовой кости, реконструкцию груди TRAM-лоскутом, устранение послеожоговой контрактуры плеча, тогда - да!

Как следует понимать фразу "пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия"? Как то, что пластическая хирургия состоит из двух разделов: пластической реконструктивной и пластической эстетической хирургии. Кстати, во фразе "пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия" запятая явно лишняя и дезориентирует, как буд-то есть отдельно и пластическая, и реконструктивная, и эстетическая хирургия, но это не так.

3. Методы хирургии

Система была бы неполной, не включая категорию метода хирургии . Что такое метод микрохирургии мы можем найти в интервью академика РАМН Н.О. Миланова: «Микрохирургия не отдельная дисциплина, а метод, так же как, например, эндохирургия… Микрохирургию можно разделить на микрохирургическую технику и микрохирургические методики».

Метод хирургии – сочетание хирургических приемов и соответствующего им технического оснащения.

При таком определении количество методов невелико.

Классическая хирургия – метод хирургии, использующий доступы и инструменты, обеспечивающие полный обзор и возможность мануальных действий на объекте вмешательства.

Малоинвазивная хирургия - метод хирургии, использующий ограниченные доступы, обеспечивающие одномоментный обзор лишь части объекта вмешательства с целью уменьшения травматичности. Полный мануальный контроль невозможен, поэтому используются специализированные инструменты. В качестве дополнительного оборудования применяются электронные оптические преобразователи, специальные ранорасширители и осветители операционного поля.

Микрохирургия – метод хирургии, использующий особо точные хирургические приемы и соответствующие им средства оптического увеличения, инструменты уменьшенного размера, тонкий шовный материал. Ограничивающими факторами метода являются возможность подвести микроскоп и руки с инструментами в удобном положении в трудноступную область. На увеличениях более 20 крат основную трудность создают малый размер видимого операционного поля, малая глубина резкости и главное, тремор пальцев. Освоение метода занимает несколько лет.

Эндохирургия – метод хирургии, использующий проникновение оптических приборов и компактных инструментов через естественные оверстия или разрезы, длина, которых близка диаметру оптики и инструментов. Необходимы особые способности соотносить картину на мониторе с мануальными действиями.

С развитием техники количество методов хирургии увеличивается, например, появляется роботохирургия, которая позволяет решить проблему хирургического доступа в классической и эндохирургии, а также проблему тремора рук на больших увеличениях в микрохирургии. Хирургические роботы уже работают. Пока фантастической и забавной кажется идея нанохирургических роботов , но это только пока.

Метод хирургии не может быть хирургической специальностью, поскольку применяется в разных областях хирургии. Хотя, возникает вопрос: эндоскопия тоже метод, а не область медицины, почему же она стала отдельной дисциплиной, т.е. специальностью? Еще вопрос - приказом Минздрава СССР были созданы и работают отделения микрохирургии, почему отделения есть, а специальности нет?

Заключение

В хирургии можно выделить 3 понятийных категории: направления, области и методы. Направление хирургии - это тип мышления и действий, который определяется целью деятельности. Количество типов мышления всегда ограничено, как, например, количество типов высшей нервной деятельности. Поэтому количество направлений ограничено четырьмя: удаляющим, восстановительным, реконструктивным, эстетическим. Хирурги всех специальностей, при достаточной квалификации занимаются реконструктивной хирургией в своей области.

Область хирургии определяется объектом деятельности, анатомическим субстратом, территорией работы. Иногда на неё накладывают отпечаток используемые приемы и оснащение. В большинстве случаев область хирургии - это специальность. С увеличением специализации медицины количество областей хирургии увеличивается.

Области хирургии можно сравнить с государствами - они занимают определенные территории, но с течением времени, в результате развития или войн, количество государств и границы их меняются. Направления можно сравнить с политикой государств - в зависимости от своих целей государство применяет разную политику. Методы - это приемы, которые используют государства для реализации своей политики. Сильные и свободные государства применяют политику и приемы, которые лучше подходят для их граждан вне зависимости от затрат - реконструктивную политику с малоинвазивными, микрохирургическими и эндохирургическими приемами.

Во время одной операции хирург и удаляет, и восстанавливает, и перемещает ткани. Называться операция будет по более сложному элементу. Если хирурги комплексной бригадой удаляют опухоль, с техническими сложностями отделяют сосуды и нервы, сохраняют конечность, но в завершение просто зашивают рану, то несмотря на органосохраняющий характер, сложность и ценность, это будет удаляющая операция. Чтобы она была реконструктивной, необходимо переместить лоскут для замещения дефекта. Определение направления операции имеет значение для оценки сложности и ценности операций: они, как правило нарастают от удаляющей к восстановительной и далее к реконструктивной. Как правило, но не всегда - иногда прецизионная продуманная удаляющая операция более сложна и ценна, чем реконструкция, сопровождающаяся еще и донорским дефектом.

Отнесение операции к какой-либо области хирургии имеет значение для разделения профессиональных территорий. А приграничных территорий, на которых работают хирурги разных специальностей, большое количество: у онкологов и урологов, травматологов и кистевых хирургов, абдоминальных хирургов и эндоскопистов и так далее.

Если целью ставится изменить внешнюю форму, пострадавшую от возраста или имеющую особенности, которые пациент считает дефектами, то эта операция относится к эстетическому направлению. Рубцы - это последствие травм и операций, поэтому коррекция рубцов относится не к эстетическому, а к реконструктивному направлению.

Предлагаемая система изменяется с течением времени. Во многом она спорна, периодически у меня, вообще, возникают сомнения в её полезности. Но, все-таки, используя принцип выделения цели, объекта и способа деятельности, разделяя хирургию на направления, области и методы, мы можем давать логичные определения, лучше понимать сходство и различие, лаконично говорить на одном языке.

Литература:

Англо-русский медицинский энциклопедический словарь (адаптированный перевод 26-го издания Стедмана): Гл. ред. А.Г. Чучалин, М.: ГЭОТАР, 1995. 717 с.

Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб.: Гиппократ, 1998. 744 с.

Большой энциклопедический словарь. – 2-е изд., перераб. и доп. М.: «Большая Российская энциклопедия»; СПб.: «Норинт», 1997. 1456 с.

Васильев С.А. «Определение специальности пластическая хирургия, проблема классификации и стандартизации, этический кодекс, как механизм защиты профессиональной среды». Доклад на 4 съезде ОПРЭХ, 14 декабря 2006 г.

Виссарионов В.А., Бурылина О.М., Грищенко С.В. Пакет документов для утверждения специальности «Пластическая хирургия» (проект) // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2005. №3. С. 35-68.

Кеосьян В.Т. Пластическая хирургия в системе направлений, областей и методов хирургии // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2006. № 4. С.7-10.

Кеосьян В.Т., Боровиков А.М. Определение пластической хирургии, основанное на цели, объекте и способе деятельности // Эстетическая медицина. 2007. №4. С.431-436.

Миланов Н.О. Искусство без поддержки. Куда движется отечественная микрохирургия // «Медицинская газета», № 73 от 01.10 2003

Ожегов С.И. и Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка: 80000 слов и фразеологических выражений. – 3-е изд., М. АЗЪ, 1996. 928 с.

Пшениснов К.П. Роль определений, понятий и терминов в становлении специальности «Пластическая хирургия» // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2004. №1. 8-11.

Grabb &Smith’s plastic surgery – 5th ed./edited by S. Aston, R. Beasley, C. Thorne. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997. 1156 p.

Хирургическая операция — это оперативное вмешательство на ткани и органы человека, которое выполняется в лечебных или диагностических целях. При этом неизбежно происходит нарушение их анатомической целостности. Современная медицина предлагает множество видов операций, в том числе с наиболее деликатным воздействием и низкими рисками осложнений.

Виды оперативных вмешательств

Существует несколько классификаций, определяющих виды хирургических операций. Прежде всего, их разделяют на лечебное и диагностическое вмешательство. В процессе диагностики могут быть выполнены следующие манипуляции:

Существует разделение операций по срочности проведения:

На первом месте стоит неотложное или экстренное оперативное вмешательство. Чаще речь идет о спасении жизни пациента, так как промедление может привести к летальному исходу. Выполняют сразу при поступлении больного в лечебное учреждение, не позднее 4 часов.
Затем идут срочные операции, которые назначаются при ургентных состояниях. Ургентные операции делают в течении 1-2 суток.
Существует отсроченное хирургическое вмешательство, когда консервативное лечение устраняет острое проявление болезни и врачи назначают операцию на более поздние сроки. Это позволяет лучше подготовить больного к предстоящей манипуляции.
Плановая оперрация проводится, когда заболевание не угрожает жизни пациента.

В хирургии применяют несколько методов вмешательства: радикальный, при котором устраняют основной болезненный процесс, и паллиативный, он же вспомогательный, который проводится с целью облегчения состояния больного. Осуществляются симптоматические операции, направленные на купирование одного из признаков заболевания. Операционный процесс может включать как 1-2 этапа, так и быть многоэтапным.

Современная медицина, в том числе и хирургия, шагнула далеко вперед, и сегодня у врачей есть возможность проводить достаточно сложные операции. Например, сочетанные вмешательства, когда одновременно проводят манипуляции сразу на двух или более органах, избавляя пациента от нескольких недугов.

Нередко осуществляются комбинированные операции, при которых удается выполнить процедуру на нескольких органах, но цель — вылечить одно заболевание. Хирургические операции подразделяют по степени возможной контаминации:

Чистое (асептическое) вмешательство. Выполняются планово, без предварительного вскрытия просветов.
Условно-асептическое. Полости вскрываются, но содержимое при этом не проникает в образовавшуюся рану.
Условно-инфицированное. Во время манипуляции содержимое кишечника вытекает в другие полости, ткани, или речь идет о рассечении остро воспаленных тканей, не содержащих гнойного экссудата.
Инфицированные манипуляции. Врачи знают о наличии гнойного воспаления.

Подготовительные мероприятия

Любая процедура требует обязательной подготовки. Длительность подготовительных мероприятий зависит от множества факторов: срочности операции, тяжести состояния, наличия осложнений и прочего. Анестезиолог обязан проконсультировать пациента по поводу назначенной анестезии, а оперирующий хирург — предстоящего хирургического вмешательства. Должны быть уточнены все нюансы и даны рекомендации.

Больной должен быть обследован другими профильными специалистами, которые оценивают состояние его здоровья и корректируют проводимую терапию, дают советы по питанию, изменению образа жизни и другим вопросам. В основную предоперационную подготовку включаются следующие анализы и процедуры:

общие анализы мочи и крови;
электрокардиография;
коагулограмма (анализ крови на предмет свертываемости).

Операционные периоды

Существует несколько этапов хирургических операций, каждый из которых важен для удачного течения всего мероприятия. Период с того момента, как больной попал в операционную, до выведения его из наркоза, называется интраоперационным. Он состоит из нескольких этапов:

При оперативном вмешательстве присутствует бригада: врач-хирург (если требуется, то ассистенты), медсестра, анестезиолог, медсестра-анестезист, санитарка. Существует 3 операционных этапа:

I этап — создается оперативный доступ. Производится разрез тканей, при котором врач добивается удобного и минимально травматичного доступа.
II этап — выполняется непосредственное вмешательство. Воздействие может носить самый различный характер: трепанацию (отверстие в костной ткани), инцизию (разрез мягкой ткани), эктомию (удаляется часть органа или весь), ампутацию (усечение части органа) и др.
III этап — завершающий. На этом этапе оперирующий хирург послойно ушивает рану. Если диагностируется анаэробная инфекция, то эта процедура не проводится.

Важным мероприятием во время интраоперационного периода является асептика. Чтобы исключить проникновение в организм инфекции, современная хирургия включает в операцию введение пациенту антибиотиков.

Возможные негативные последствия

Несмотря на то что современная хирургия находится на достаточно высоком уровне, врачам нередко приходится сталкиваться с рядом отрицательных явлений. Возможно возникновение следующих осложнений после операции:

Врачи, зная возможность послеоперационных осложнений, внимательно относятся к профилактическим мерам и в большинстве случаев предупреждают развитие опасных состояний.

Кроме того, больной, поступающий на плановую операцию, обязательно проходит все необходимые обследования и сдает ряд анализов, которые дают полную клиническую картину его здоровья: свертываемость крови, функционирование сердечной мышцы, состояние сосудов, выявляют наличие разного рода заболеваний, не связанных с предстоящей операцией.

Если диагностика выявляет какие-либо отклонения и патологические состояния, то проводятся своевременные мероприятия по их устранению. Конечно, выше риски осложнений при экстренных и срочных операциях, при которых у специалистов нет времени на тщательное диагностирование пациента, ведь речь идет о спасении жизни.

Послеоперационная терапия

Восстановление после операции — еще один важный период для пациента. Реабилитационные мероприятия могут преследовать несколько целей:

Некоторые пациенты уверены, что достаточно хорошо питаться и много отдыхать, чтобы организм смог восстановиться после того, как была проведена хирургическая операция. Однако недооценивать важность реабилитационных мероприятий не стоит, так как их отсутствие может свести к нулю все старания хирурга.

Если раньше в восстановительной терапии преобладала тактика предоставления пациенту в послеоперационный период полного покоя, то сегодня доказано, что этот метод себя не оправдывает. Важно грамотно организовать реабилитацию, большое внимание уделяется позитивной психологической обстановке, не позволяющей пациентам хандрить и впадать в депрессивное состояние. Если процесс протекает в домашних условиях, то требуется обязательное участие родных и близких людей, чтобы человек стремился к скорейшему выздоровлению.

Длительность восстановительного периода зависит от характера оперативного вмешательства. Например, после операции на позвоночнике реабилитация может занять от 3 месяцев до нескольких лет. А при обширных манипуляциях внутри брюшины человеку придется не один год соблюдать ряд правил.

Восстановление требует комплексного подхода, и специалист может назначать несколько процедур и мероприятий: