При выборе донора учитывают следующие параметры: наличие собственного заболевания сердца, совместимость групп крови по системе АВО, соответствие размеров донорского сердца размерам сердца реципиента, наличие трансмиссивных болезней. С целью оптимизации выбора доноров были разработаны стандартные рекомендации. Для исключения патологии сердца используют электрокардиографию, ЭхоКГ, а также КАГ (у доноров мужского пола > 45 лет и у доноров женского пола > 50 лет). Доноры, у которых в анамнезе есть злокачественные новообразования (за исключением базалиом и эпидермоидного рака кожи, а также некоторых изолированных опухолей головного мозга), считаются непригодными, т.к. при пересадке ослабленный иммуносупрессорами организм реципиента может получить злокачественные клетки.

Чтобы избежать передачи инфекционных заболеваний , для донорства отбирают кандидатов с отрицательными анализами крови на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вируса гепатита В (HBV) и вируса гепатита С (HCV). Однако в некоторых центрах совмещают доноров и реципиентов, серопозитивных по вирусам гепатита. Недавно было выполнено исследование, в котором проанализировали регистр U.S. Scientific Registry of Transplant Recipients. Результаты исследования показали, что у пациентов, получивших органы от HCV-положительных доноров, возросли показатели смертности в первый год после трансплантации (16,9 и 8,2% в группе пациентов, получивших орган с гепатитом С, и в группе без него соответственно) и в течение 5 лет (41,8 и 18,5% соответственно). Пациенты, которым пересаживали органы от доноров с вирусом гепатита С, чаще, чем реципиенты в группе сравнения, умирали от осложнений гепатита С или печеночной недостаточности (13,7 и 0,4% соответственно) и от ИБС (8,8 и 3,6% соответственно), при этом среди них реже был летальный исход от дисфункции трансплантата (7,8 и 16,5% соответственно).
Значимое снижение показателей выживаемости регистрировали у реципиентов > 39 лет, что не зависело от статуса пациентов по гепатиту С до трансплантации.

Фактическая доля извлеченных сердец от пациентов, согласившихся на донорство, составляет 50%. Основной причиной отказа от донорского сердца является его дисфункция. При пересадке учитывают рост и массу тела донора и реципиента; допустимой считается разница до 20%. При этом потенциальным реципиентам с ЛГ стараются подобрать донора, эквивалентного по антропометрическим параметрам, т.к. высок риск развития острой правожелудочковой недостаточности. Из-за нехватки донорских органов неоднократно предпринимались попытки по либерализации критериев отбора для доноров.

Предлагали пересаживать сердца от пожилых доноров, увеличить временные рамки ишемии извлеченного , использовать сердца с анатомическими изменениями, включая клапанную патологию и невыраженный атеросклероз КА, которые планировалось корректировать путем шунтирования или операции на клапане. В настоящее время разрешена пересадка сердец от доноров > 55 лет реципиентам высокого риска при отсутствии других значимых ФР. Среди реципиентов сердец от доноров старшего возраста наблюдается высокая интраоперационная летальность (в 2 раза выше при пересадке от донора > 40 лет и в 4 раза выше от донора > 50 лет) и более частое развитие коронарной артериопатии. Однако выживаемость среди пациентов, получивших сердце от донора > 40 лет, выше в сравнении с пациентами, которые находились в листе ожидания, но так и не дождались донорского сердца.

Другая современная тенденция заключается в использовании донорского сердца с длительным временем ишемии. Несмотря на то что согласно рекомендациям трансплантацию сердца необходимо выполнить в течение 4 час от времени забора органа, в некоторых клиниках были получены хорошие результаты при пересадке донорского сердца с временем ишемии > 240 мин. Достоверных исследований по оценке безопасного порога ишемии не проводили. Совместимость по системе AB0 остается основным требованием к донорству, т.к. при различии генов AB0 высок риск развития сверхострого отторжения.

Суммирая сказанное критерии к донорам сердца можно представить следующим образом:
- Возраст < 55 лет
- Отсутствие в анамнезе травмы грудной клетки или кардиологического заболевания
- Отсутствие продолжительной гипотензии или гипоксемии
- Соответствие гемодинамическим критериям
- Среднее АД > 60 мм рт. ст.
- ЦВД = 8-1 2 мм рт. ст.
- Инотропная поддержка допамином или добутамином < 10 мкг/кг/мин
- Нормальная ЭКГ
- Нормальная ЭхоКГ
- Отсутствие изменений при ангиографии сердца
- Отрицательный анализ на HBsAg, HCV и ВИЧ

В статье выясним, сколько стоит пересадка сердца. Трансплантология этого органа представляет собой отдельную сферу медицины. Возникла она на стыке иммунологии и кардиологии. Иммунология - это наука, которая занимается человеческим иммунитетом и имеет большое значение в вопросах отторжения и приживания трансплантата (пересаживаемого биоматериала).

Первые исследования, которые проводились в области пересадки, были начаты в 50-х года прошлого века. Оперативные вмешательства, окончившиеся успешно, провели врачи в США и ЮАР в 80-х годах. В СССР первую подобную операцию осуществил В. И. Шумаков в 1988 году. По причине того, что иммунологические основы, связанные с реакцией «хозяин-трансплантат», ранее были изучены недостаточно, продолжительность и качество жизни после хирургической манипуляции желаемым результатам не соответствовали, а прогноз имел неопределенный характер. О стоимости пересадки сердца читайте ниже.

В настоящее время уровень знаний значительно повысился и позволяет осуществлять подобные операции с минимальной вероятностью возникновения осложнений. Кроме того, продолжительности жизни после пересадки сердца является достаточной (немного менее половины пациентов после вмешательства живут больше чем 10 лет).

В отдельных случаях существует возможность осуществления повторных пересадок, к примеру, один из самых богатых людей мира по информации "Форбс", Д. Рокфеллер, перенес шестую пересадку сердца в 99 лет.

Многим пациентам, страдающим различными патологиями, и их родственникам интересно, сколько стоит пересадка сердца.

Показания к трансплантации

Вмешательство по трансплантации сердца является наименее распространенной операцией в области кардиохирургии. Связано это не только с высокими финансовыми затратами, но и с определенными нюансами:

1. Ограниченное число доноров - лиц, у которых здоровое сердце, но подтверждена смерть мозга.
2. Длительное время, необходимое для подбора донора в соответствии с листами ожидания. Особенно такая проблема актуальна в отношении операций по пересадке сердца ребенку.
3. Проблема этического характера, в том числе и с точки зрения религии (в частности, по христианским представлениям человек считается живым, пока его сердце бьется).
4. Короткий срок хранения донорского органа (до 6 часов).

Но, несмотря на описанные проблемы, операция трансплантации хоть и очень редко, но проводятся, причем довольно успешно. Сколько стоит операция по пересадке сердца, важно выяснить заранее.

Основное показание, при котором пациенту требуется данная операция, - это конечная (терминальная) стадия сердечной недостаточности в хронической форме, либо третьего или четвертого функционального класса, не поддающаяся терапии медикаментозными средствами, с прогнозом выживаемости менее года при таком состоянии.

Именно симптоматика, характерная для последней стадии (возникновение одышки в состоянии покоя, значительная отечность всего тела и конечностей, значительное ограничение активности) при отсутствии эффективности консервативного лечения может потребовать пересадки сердца. Стоимость для многих не имеет значения.

Настолько тяжелая недостаточность сердечной деятельности может возникать в результате следующих патологий:

1. Кардиомиопатия. Это заболевание представляет собой состояние, при котором происходит структурная перестройка миокардовых волокон, замещение рубцовой тканью, в результате чего нарушается процесс сокращения и расслабления мышцы сердца. Обычно ХСН развивается при ишемической и дилатационной кардиомиопатии.
2. Приобретенные либо врожденные неоперабельные пороки сердечной мышцы.
3. Опухоли сердца.
4. Тяжелые нарушения ритма сердца и неуправляемая стенокардия, которые не поддаются медикаментозному лечению и привели к тяжелым нарушениям сердечной функциональности.

Помимо перечисленных выше показаний, во внимание принимаются результаты объективных способов исследования (катетеризация легочной артерии, УЗИ сердца):

1. Отсутствие тяжелой формы легочной гипертензии.
2. Фракция левожелудочкового вброса меньше 20 %.

Кроме того, при планировании оперативного вмешательства должны соблюдаться определенные условия:

1. Возраст реципиента (пациента, которому предстоит пересадка органа) должен быть менее 65 лет.
2. Желание пациента следовать дальнейшему строгому плану терапии и наблюдения, его исполнительность.

Требования, предъявляемые к донорскому сердцу

Сколько стоит пересадка сердца - вопрос на сегодняшний день актуальный. Чтобы в этом разобраться, нужно понимать, что донором органа может быть человек, который находится в коме, и у которого подтверждена смерть мозга головы, а сердечная деятельность поддерживается в реанимационном отделении при помощи аппаратуры. Как правило, такие тяжелые пациенты наблюдаются в стационарах после инсультов или ДТП. То есть человек фактически уже мертв, так как его сердце работает при помощи лекарственных препаратов, а дышит он за счет аппарата ИВЛ. Если сердце такого человека пересадить другому человеку, в новом организме оно сможет работать автономно. Для изъятия органа из тела пациента медикам необходимо согласие самого пациента, составленное еще при жизни, либо его родственников. В случае отсутствия родственников, или если пациента не опознали, его сердце могут изъять без официальной документации.

Комиссия, состоящая из нескольких человек, в том числе главврача медицинского учреждения, в котором находится донор, заполняет необходимые бумаги. После этого приезжает специалист из трансплантационного центра, обязательно с ассистирующей медицинской сестрой, и проводит операцию, в ходе которой донорское сердце изымается, а затем помещается в контейнер, наполненный кардиоплегическим раствором, и транспортируется в центр. От чего зависит то, сколько стоит пересадка сердца в России?

Донорские сердца отбираются по следующим критериям:

1. Отсутствуют злокачественные опухоли.
2. Отсутствует вирусный гепатит (В, С), ВИЧ-инфекция.
3. Отсутствие сердечных патологий, что подтверждается результатами (коронароангиографии, УЗИ сердца, ЭКГ).
4. Группы крови реципиента и донора совместимы по системе АВО.
5. Размеры сердца реципиента и донора сердца являются приближенными. Оценку проводят при помощи УЗИ.

Срок ожидания операции по трансплантации

Чтобы понять, сколько стоит пересадка сердца в Москве, определим сначала, каковы сроки. Для того чтобы пациенту провели операцию, в центре трансплантологии составляют лист ожидания. Эти центры сотрудничают с медицинскими учреждениями, в которых потенциально могут наблюдаться вероятные доноры - неврологическими, травматологическими и другими больницами. Периодически центр запрашивает у больниц информацию о наличии возможных доноров сердца, а затем сопоставляет список пациентов, нуждающихся в пересадке, и имеющихся доноров в соответствии с критериями отбора, которые были перечислены выше. Получить направление в трансплантационный центр пациент может у лечащего врача - кардиохирурга или кардиолога.

С момента составления листа ожидания может проходить достаточно большое количество времени. Если подходящего донора так и не найдут, то пациент может умереть вследствие недостаточности сердечной деятельности, так и не дождавшись трансплантации. Если же донора найдут, то операцию по пересадке проведут в ближайшее время.

Так как прогнозируемая выживаемость пациента при таком показании, как ХСН, составляет менее года, то донора следует найти в течение именно этого критического срока.

Сколько стоит пересадка сердца?

Во всем мире принят закон, который запрещает торговлю органами, разрешается исключительно родственная или трупная пересадка. В связи с этим само сердце пациент получает бесплатно. Оплатить потребуется только саму операцию, медикаментозную поддержку перед трансплантацией и после нее, а также реабилитационный период.

Итак, сколько стоит пересадка сердца в России? В целом цена разнится и составляет 70-500 тыс. долларов. Средняя цена операции по трансплантации - 250 тыс. рублей. В РФ существует возможность бесплатного обеспечения граждан высокотехнологичными видами медицинской помощи, а также оплаты операции по трансплантации по квотам (по системе ОМС), однако в любом случае возможность бесплатной трансплантации и точную ее стоимость следует уточнить у лечащего специалиста.

Где делают пересадку сердца? На территории России имеется только один центр координации, который осуществляет подбор донорских органов. Действует он на территории Московской области и Москвы. Непосредственно пересадки сердца проводят в следующих медицинских учреждениях:

1. «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. Алмазова В.А.» ФГБУ, расположенный в Санкт-Петербурге.
2. Научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. Мешалкина Е. Н., расположенный в Новосибирске.
3. Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. Шумакова В. И., расположенный в Москве (ФГБУ «ФНЦТИО»).

В последние годы развивать трансплантологию начали в Челябинске, а именно в Челябинской областной клинической больнице. Какова стоимость пересадки сердца в Челябинске? Цену нужно уточнять в клиниках. Но она не сильно отличается от столичной.

Кроме того, проводят трансплантацию и в столице Белоруссии - Минске. То есть география таких операций стремительно расширяется. Сколько стоит пересадка сердца в Минске? Ее цена около 70 тыс. долларов.

По причине того, что в России законодательно-правовые нормативы донорства органов отработаны не полностью, операции по трансплантации сердца проводят очень редко. К примеру, в течение 2014 года таких манипуляций было осуществлено всего 200, в то время как в США за этот же период было проведено примерно 28 тысяч трансплантационных операций. Кроме того, из-за законодательного запрета на изъятие донорских органов у людей младше 18 лет детям, которым необходима пересадка сердца, требовалось дорогое лечение за границей (Индия, Германия и Италия). Однако в мае 2015 года был принят законодательный акт о порядке констатации мозговой смерти у пациентов старше 1 года. Это дало возможность последующего развития законодательства в сфере детского донорства.

Вопрос: «Сколько стоит пересадка сердца в Германии?» возникает практически сразу после принятия решения об операции. Цены в различных клиниках варьируются. В среднем это 400 тыс. евро.

Противопоказания к трансплантации

Подобное хирургическое вмешательство противопоказано в следующих ситуациях:

1. Тяжелая форма легочной гипертензии (наличие высокого давления в легочной артерии).
2. Тяжелая форма сахарного диабета, при котором наблюдается поражение сетчатки глаз, почек, сосудов.
3. Активный туберкулезный процесс, ВИЧ-инфекция.
4. Острые формы инфекционных заболеваний.
5. Тяжелые формы печеночной и почечной недостаточности.
6. Системные заболевания аутоиммунного характера (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, прочие).
7. Тяжелая степень хронической обструктивной болезни.
8. Наркотическая, алкогольная зависимость.
9. Заболевания онкологического характера.
10. Острые стадии психических болезней.

О стоимости пересадки сердца в Москве мы рассказали.

Процесс подготовки к оперативному вмешательству

Если пациента направляют в трансплантационный центр и принимают решение о постановке его в очередь на пересадку органа, ему назначают специальный план обследования. Необходимыми в данном случае анализами являются:

1. Осмотр уролога, гинеколога.
2. Осмотр стоматолога, оториноларинголога (это необходимо, чтобы исключить наличие хронических инфекционных очагов в полости рта и носоглотки).
3. Осмотр кардиохирурга.
4. ЭКГ, УЗИ сердца, КАГ (при необходимости).
5. Общее лабораторное исследование образцов мочи.
6. Клиническое лабораторное исследование образцов крови, определение группы крови, свертывающей системы.
7. Исследования крови на маркеры сифилиса, вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции.
8. Рентгенографическое исследование органов грудной полости или флюорография.

Для госпитализации в трансплантационный центр на операцию в случае наличия донора у пациента всегда должны быть в наличии копии и оригиналы следующей документации:

1. Паспорт, полис медицинского страхования, СНИЛС.
2. Выписка, полученная в направляющем учреждении и содержащая в себе результаты всех проведенных обследований.
3. Направление, полученное в лечебно-профилактическом учреждении по месту регистрации реципиента. О стоимости операции по пересадке сердца информация должна быть собрана.

Методика проведения операции по трансплантации

Процедуру пересадки сердца в Москве начинают с изъятия донорского органа из тела и помещения его в контейнер с кардиоплегическим раствором не более чем на 4-6 часов. В течение этого времени осуществляют предоперационную подготовку реципиента (премедикацию - вводят седативные и анальгезирующие препараты). Затем в операционной комнате с использованием общего наркоза реципиенту разрезают переднюю грудную стенку, крупные сосуды присоединяют к аппарату, осуществляющему искусственное кровообращение (АИК), который будет выполнять во время операции функцию искусственного сердца.

Затем производят отсечение левого и правого желудочка сердца. Предсердия при этом сохраняют. Сохранение собственных предсердий позволяет оставить активным синусовый узел, который задает ритм сердечных сокращений и является водителем ритма.

После этого предсердия донора пришивают к предсердиям реципиента и устанавливают временный кардиостимулятор, чтобы сохранить адекватность сердечных сокращений после трансплантации. Грудную клетку ушивают, накладывают асептическую повязку. Занимает такая операция несколько часов, как правило, не больше 6.

Следующий этап оперативного вмешательства - проведение кардиотонического (поддерживающего сердечную деятельность) и иммуносупрессивного лечения. Угнетение иммунитета (как правило, путем использования циклоспорина) требуется для устранения реакций отторжения и успешного приживления трансплантата.

Вероятные осложнения после пересадки

Среди осложнений, способных возникать в раннем периоде после операции, - кровотечение из раны, инфекционные поражения. Первое довольно успешно лечится путем повторного раскрытия раны и ушивания источника кровотечения. Для профилактики инфекционных (вирусных, грибковых, бактериальных) осложнений пациенту назначают антибиотические лекарства и адекватный режим иммуносупрессии.

В отдаленном периоде после операции вероятно развитие отторжения пересаженного сердца, а также дисфункции коронарных артерий, сопровождаемой ишемией миокарда донорского органа.

Прогноз

Стоимость пересадки сердца в России не всегда влияет на прогноз. Он чаще всего благоприятный: больше чем 90 % реципиентов успешно переживают первый год после операции, примерно 60 % - пять лет, около 45 % - более 10 лет.

Образ жизни после трансплантации

Образ жизни пациента в послеоперационном периоде после процедуры трансплантации сердца складывается из таких составляющих:

1. Питание. Пациенту важно перейти на здоровый образ жизни, полностью отказаться от употребления алкогольных напитков, табакокурения. Необходимо соблюдать диету, исключив из собственного рациона вредные пищевые продукты (копченое, жареное, жирное и так далее).
2. Физическая активность. На протяжении первого месяца после операции пациенту обязательно следует строго придерживаться ограничительного режима. Однако обычная повседневная активность присутствовать все-таки должна. Спустя пару месяцев пациенту разрешают возвращаться к управлению автомобилем, через еще несколько - приступать к легкой физической нагрузке (ходьба, гимнастика и другое).
3. Защита от инфекций. Пациент должен стараться избегать посещения общественных мест на протяжении нескольких месяцев после трансплантации, контакта с людьми, болеющими инфекционными болезнями. Не менее важно тщательно мыть перед едой руки, пить исключительно кипяченую воду, употреблять продукты питания, которые прошли хорошую термически обработку. Связано это с тем, что из-за угнетенного иммунитета повышается вероятность заражения пациента вирусными, грибковыми, бактериальными болезнями после начала иммуносупрессивного лечения.
4. Применение лекарственных препаратов. Данная часть жизни пациента, перенесшего трансплантацию сердца, является наиболее важной. Пациенту предстоит тщательно соблюдать время приема медикаментозных средств, в точности соблюдать дозировку, предписанную врачом. Как правило, речь идет об использовании гормональных препаратов и цитостатиков, действие которых направлено на угнетение собственного иммунитета, атакующего чужеродные ткани сердечной мышцы.

В целом следует отметить, что жизнь пациента после операции, несомненно, значительно меняется, однако качество жизни без отеков, сердцебиения и одышки изменяется к лучшему.

Трансплантация сердца с точки зрения религии

Раньше, когда область трансплантологии только начинала свое развитие, представители практически всех религий имели неоднозначное мнение по отношению к пересадке сердца. К примеру, представители христианства считали, что такая операция не богоугодное дело, так как у человека фактически забирают еще живое сердце. Кроме того, считается, что теоретически человек может спустя несколько месяцев выйти из коматозного состояния. Но из-за того, что медики четко дифференцируют состояние комы и смерть мозга, все больше священнослужителей в последние годы стали говорить о том, что спасение чужой жизни после собственной смерти - истинное предназначение верующего человека, так как в основе такого действия лежит жертвенность. А пожертвование своим сердцем является благом для других людей.

Мы рассмотрели стоимость пересадки сердца в России.

Здоровые, благополучные люди редко задумываются о том, что есть те, для кого завтрашний день может не наступить. Речь идет о пациентах с тяжелыми формами сердечной недостаточности, которым требуется пересадка донорского сердца.

Ожидание подходящего сердца может тянуться годами, а когда оно находится, операция может быть невозможна из-за состояния больного. При этом любой может изъявить желание после смерти пожертвовать свое сердце тем, кому оно может спасти жизнь. Как стать донором сердца? Ответ вы найдете в статье.

Конечно, донором сердца человек может стать только после смерти. Донором можно стать только при соответствии некоторым критериям:

• отсутствие заболеваний сердечно-сосудистой системы;
• возраст меньше 60 лет;
• отсутствие гепатита В и С, а также ВИЧ-инфекции. В редких случаях до донорства допускаются люди, зараженные гепатитом;
• смерть . То есть стать донором можно только при получении травм, которые стали причиной смерти мозга. Иногда мозговая деятельность полностью прекращается после обширного кровоизлияния в мозг.

Обычно донорами становятся люди, которые пережили серьезные ДТП или получили тяжелые производственные травмы. Чаще всего такие пациенты оказываются в больницах, где оказывается неотложная помощь. Именно в такие учреждения и направляют запросы клиники, где проводятся операции по пересадке сердца.

Законодательство: кто должен дать согласие на трансплантацию

В нашей стране действует закон посмертного донорства

В Европе и в Америке человек становится потенциальным донором органов еще при жизни. Для этого нужно подписать соответствующие документы, в которых прописывается разрешение на использование органов для трансплантации в случае гибели человека. Если такой документ подписан, то врачи имеют права не спрашивать разрешения родственником погибшего пациента на изъятие органов.

В нашей стране действует так называемая презумпция согласия на изъятие органов. Это обозначает, что если человек при жизни не подписал отказ от посмертного донорства, у него могут быть изъяты необходимые для спасения жизни другого пациента органы.

Однако есть одно «но»: отказаться от изъятия органов имеют право близкие родственники или опекуны пациента. К сожалению, в нашей стране родственники пациентов часто отказываются от изъятия органов, опасаясь неправомерных действия со стороны медиков.

Возможен ли обман родственников пациентов

В трансплантологии сердца имеется множество нюансов, которые необходимо учитывать, один из них психологическая нагрузка родственников

Причины отказа от изъятия органов со стороны родственников пациента понятны с психологической точки зрения. Действительно, когда родной человек еще жив, то есть его продолжает биться, трудно представить себе, что у него будут изыматься внутренние органы.

Однако изъятие возможно только после того, как констатирована смерть мозга. Смерть мозга обозначает, что человека уже нет: его ждет растительное существование, поддерживаемое системами жизнеобеспечения.

Смерть мозга констатируется консилиумом врачей, и обман родственников пациента в этом случае невозможен. Если врачи предлагают изъятие органов для трансплантации, стоит задуматься над тем, что человек после смерти может спасти жизнь, то есть совершить благородный поступок.

У кого не могут изыматься органы

Сердце и другие органы не могут изыматься для трансплантации в следующих случаях:

1. пациент страдал болезнями сердечно-сосудистой системы, был заражен СПИДом или гепатитом
2. погибший был несовершеннолетним сиротой или воспитывался в неблагополучной семье. Эта мера нужна для того, чтобы предотвратить незаконное изъятие органов
3. личность погибшего не удалось установить. При изъятии органов у такого пациента врачей ждет уголовная ответственность.

Как стать донором сердца

При жизни родственники человека, который решился на донорство обязаны знать о его намерении

В связи с особенностями российского законодательства предпринимать какие-либо действия для того чтобы стать донором сердца не требуется. Нужно только внимательно следить за состоянием своего здоровья и стараться вести , чтобы избежать развития заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Также важно, чтобы близкие родственники потенциального донора знали о его намерении. В противном случае они могут дать отказ от изъятия сердца и других органов, необходимых для трансплантации. Естественно, для оперативного установления личности необходимо всегда иметь при себе паспорт или другие документы.

В первый раз такое масштабное хирургическое вмешательство было осуществлено в 1987 году английскими врачами: именно тогда впервые в истории пациент стал донором сердца, жизнь которого была сохранена.

Для того чтобы стать донором сердца в нашей стране не нужно предпринимать никаких специальных усилий. Важно высказать свое желание близким родственникам, а также постараться надолго сохранить свое здоровье. Намерение подарить свое сердце в прямом смысле этого слова говорит о том, что человек достиг высокого уровня самосознания и готов на благородные поступки даже после собственной гибели.

Из данного видео вы можете узнать о приборе, сохраняющий донорское сердце перед операцией:

Кардиотрансплантология – сложная и важнейшая отрасль медицины. Она включает в себя два её раздела – кардиологию и иммунологию. Наша иммунная система решающим образом влияет на приживаемость и отторжение биологических материалов. Пересадка сердца человеку – это замена изношенного органа донорским. Её проводят людям с тяжёлыми сердечными патологиями, которые невозможно облегчить терапевтическим путём. Операция показана людям с заболеваниями, несущими угрозу жизни в течение ближайшего времени (максимум 12 месяцев).

Первая в мире операция и история уникальных случаев

Задолго до первой в мире успешной пересадки сердца учёными были проведены серьёзные исследования, прежде всего, в области кардиологии, трансплантологии и иммунологии. Было установлено, что приживаемость донорского органа зависит не только от совместимости состава крови на основании группы и резуса.

Первая трансплантация в мире была проведена в СССР, в 1962 году. В качестве пациента выступила собака, которой советский учёный Владимир Демихов успешно пересадил лёгкие и сердце. Первая пересадка сердца человеку была сделана в США, в штате Миссисипи, в 1964 году. Кардиохирурга, который её провёл, звали Джеймс Харди. Пациенту по имени Бойд Раш было 68 лет. Он поступил в клинику в состоянии кардиогенного шока по причине необратимых изменений в сосудах. Бригада врачей во главе с Харди оперативно пересадила умирающему больному сердце обезьяны. К сожалению, донорский орган оказался очень мал для поддержания жизнедеятельности пациента. Спустя полтора часа Раш умер, но этот первый клинический случай можно назвать историческим. Врачи научились сохранять органы до трансплантации, и после проведения операции на сердце недолго, но, всё же, работало!

В середине 60-х годов прошлого столетия хирурги пытались пересаживать людям органы животных (овец и разных видов обезьян). Организм человека отторгал биоматериалы этих животных, и больные умирали в течение нескольких часов после хирургического вмешательства.

В начале декабря 1967 года в Южноафриканской республике (г.Кейптаун) произошла драматическая история, положившая начало первой операции по пересадке сердца от человека к человеку. 25-летнюю девушку, Дениз Дарвалл, сбила машина. Она была доставлена в больницу Грот Шур с необратимыми повреждениями мозга. Несмотря на огромное горе, отец Дениз мужественно подписал документы о том, что он согласен на пересадку органов дочери другим пациентам. Больного, согласившегося на эксперимент, звали Луи Вашкански. У него была тяжёлая форма сахарного диабета, а жизненно важные органы постепенно “отказывались” работать. Донорское сердце умершей Дениз оказалось подходящим, и хирургическая бригада под руководством профессора Кристиана Барнарда приступила к операции. Вмешательство прошло успешно, Вашкански благополучно пришёл в себя и даже стал давать интервью журналистам. Увы, но его организм был сильно ослаблен основным заболеванием, и 18 дней спустя Луи скончался от двустороннего воспаления лёгких.

Смерть Вашкански опечалила врачей и общественность, но в то же время и воодушевила доктора Барнарда на проведение новых операций. Коллега Кристиана, врач-стоматолог Филипп Блайберг, согласился стать его следующим пациентом в начале 1968 года. Продолжительность его жизни после пересадки составила почти два года. Далее, доктор Барнард провёл целую серию хирургических операций, большая часть которых оказалась успешной. Он с радостью передавал свой опыт и умение коллегам, и в 1968 году врачи сделали уже больше 100 таких операций. Трансплантология быстро развивалась, и сейчас ортотопическая трансплантация сердца уже не является для людей каким-то немыслимым чудом.

Первая трансплантация сердца в России была сделана во времена СССР, в ноябре 1968 года. Руководил хирургической бригадой доктор А.А. Вишневский. Долгое время информацию об этом клиническом случае держали в секрете, потому что пациент прожил недолго и умер вскоре после вмешательства. Советским медикам пришлось пройти долгую бюрократическую волокиту, прежде чем добиться массового и удачного проведения таких операций. Первая трансплантация, которая завершилась успешно, была сделана хирургом Валерием Шумаковым в 1987 году. Его пациенткой стала девушка Александра Шалькова. Она прожила с пересаженным сердцем больше 8 лет.

Сколько стоит донорское сердце

Операция по трансплантации стоит очень дорого во всём мире. Её стоимость зависит от того, где находится клиника и от её статуса. На цену влияет и количество таких операций, ежегодно проводимых врачами – согласно мировому рейтингу. Цена трансплантации составляет от 250 до 370 тыс. долларов. Поскольку продавать органы человека нельзя, пересадку делают только после смерти донора, на основании письменного согласия его родных и близких. Пересадка сердца в России стоит дешевле, но получить донорский орган у нас гораздо труднее.

Донорское сердце достаётся пациенту бесплатно, но сама операция, период реабилитации после неё и лечение требуют огромных денег. В России для некоторых пациентов есть программа квоты. Эти люди срочно нуждаются в оперативном вмешательстве. После консультации у трансплантолога больной выясняет, есть ли у него шансы на бесплатную помощь.

В РФ есть центр подбора донорских органов. Он находится в Москве. У нас есть три крупных медицинских учреждения, в которых делают пересадку сердца:

• в трансплантологическом центре им. В.И Шумакова (Москва);
• в НИИ патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина (Новосибирск);
• в научно-исследовательском центре им. В.А. Алмазова (Санкт-Петербург).

Поскольку донорство в РФ практикуют не так часто, как за рубежом, в нашем законодательстве есть много недоработок. Это становится проблемой, из-за которой невозможно помочь всем пациентам. В России за год делают 150-200 трансплантаций, а их число в США превышает 28 000 за этот же период. Именно поэтому многие пациенты едут за границу, чтобы их прооперировали как можно быстрее.

Показания и противопоказания к трансплантации

Есть ряд клинических показаний к трансплантации. Как правило, это , которые невозможно корректировать терапевтическими методами:

• тяжёлая форма ;
• глубокие дистрофические изменения сердечной мышцы (в результате прогрессирующей ИБС);
• растяжение стенок сердечных камер с патологией систолы (встречается при кардиомиопатиях);
• тяжёлая форма аритмии;
• врождённые анатомические дефекты и пороки. Есть патологии, которые не поддаются кардиопластике;
• серьёзные нарушения функций клапанов;
• стеноз коронарных сосудов при тяжёлых формах стенокардии;
• доброкачественные новообразования в виде фибром или миксом.

Есть и противопоказания, которые тоже нужно учитывать при обследовании пациентов:

• алкоголизм, наркомания, табакокурение;
• любая форма сахарного диабета;
• обострение хронических заболеваний;
• последние стадии ожирения;
• все воспалительные и инфекционные заболевания;
• стабильная лёгочная гипертензия;
• патологии аутоиммунного характера (геморрагические васкулиты, артрозы и артриты);
• все виды коллагенозов (системная красная волчанка, ревматические заболевания и склеродермия);
• психиатрические заболевания;
• тяжёлые сопутствующие патологии других органов и систем.

Возраст человека, которому показана операция, не должен превышать 65 лет, но иногда медики делают исключения. Многое зависит от общего состояния здоровья пациента. При беседе с больным врач должен понять, настроен ли человек на оперативное вмешательство и готов ли проходить реабилитацию и лечение после него. Бывает, что больной отказывается от трансплантации. В случае отказа ему разъясняют, какими будут последствия, но если человек решительно настроен против операции, вмешательство не проводят.

Время ожидания операции

Поиск доноров – процесс долгий и непростой. Длительность ожидания операции может составлять около двух лет. В течение этого времени жизнедеятельность пациента поддерживают с помощью сильнодействующих медикаментов. Трансплантологи постоянно сталкиваются с вопросом нехватки доноров, поэтому часть больных могут не дождаться нужного органа и умирают по истечении срока. Есть тяжёлые болезни, при которых трансплантация органа единственный выход.

Больной, которому необходима пересадка, должен быть помещён в список ожидания. Если человеку повезло и для него удалось подобрать подходящего донора, будет проведена плановая операция с необходимыми подготовительными мероприятиями. При ухудшении состояния пациента его кладут в кардиохирургическое отделение и назначают соответствующее лечение. Когда состояние больного улучшается, ему проводят оперативное вмешательство.

Информация!

Если больной нуждается в срочной трансплантации, его фамилия должна стоять в начале списка.

Каким должно быть донорское сердце

Подходящего донора сложно найти потому, что далеко не все органы у человека пригодны для пересадки. Есть несколько критерий, которым должно соответствовать донорское сердце:

• возраст человека – не более 45 лет;
• анатомическая структура – без патологических изменений;
• функции – без отклонений;
• соответствие группы крови и резуса с показателями у пациента;
• совместимость по показателям иммунологии (от неё зависит риск отторжения органа после пересадки);
• размеры органа – такие же, как сердце больного. Допустимы отклонения от 20 до 30%;
• отсутствие у донора зависимостей от алкоголя, табакокурения и наркотиков;
• у донора не должно быть системных хронических патологий других органов и систем. Это может плохо влиять на работу сердца.

Трансплантация детям

Детская трансплантология успешно развивается в мире. Россия отстаёт в этом плане от зарубежных коллег. В России пересаживают донорские сердца детям 10 лет и старше. За рубежом уже давно делают трансплантацию органов детям младше 4-5 лет.

Пересадку сердца от взрослого человека к ребёнку делать нельзя. Это связано с размерами органа и его ролью в процессе транспортировки крови по организму. Если ребёнку надо пересадить печень или почку, орган можно взять и у взрослого донора. Сердце должно быть только детским, а возраст маленького донора – таким же, как и у реципиента.

Пересадить сердце ребёнку намного сложнее, чем пациенту зрелого возраста. Донора найти ещё труднее, а организм не обладает достаточной крепостью и постоянно растёт. Ребёнок будет тяжелее переносить сильные лекарства, которые надо принимать после оперативного вмешательства. У детей младшего возраста риск позднего отторжения биологического материала гораздо выше, чем у взрослых, а смертельно опасные осложнения развиваются быстро.

Доноры сердца: кто они такие

В роли доноров часто оказываются люди, пострадавшие в тяжёлых автомобильных и железнодорожных катастрофах. Их отправляют в отделение реанимации. Такие пациенты находятся в коматозном состоянии, и врачи поддерживают их жизнь аппаратом искусственной вентиляции лёгких. Перед тем как рассматривать вопрос о донорстве, врачи должны прийти к выводу о безнадёжном состоянии пациента. Должна быть зафиксирована смерть мозга и отсутствие его работы. После исследований доктора могут обратиться с просьбой к родственникам больного. Практика показывает, что родственники часто принимают положительное решение о донорстве.

Если родственники выражают своё согласие на донорство, они подписывают несколько документов, а пациента отключают от системы жизнеобеспечения. Во многих случаях решение о донорстве принимают в экстренном порядке. Орган быстро изымают из тела и помещают в состав, сохраняемый его свойства, и доставляют больному, который нуждается в трансплантации.

Есть практика, которая постепенно становится реальной и в нашей стране. Есть люди, ещё при жизни оформляющие у нотариуса завещание. В завещании они указывают, что их органы могут послужить медицине и живым людям посмертно.

Что такое искусственное сердце

Искусственное сердце – эффективный аппарат, который используют для поддержания жизни людей, ожидающих появления донорского органа. Так, называется и устройство, применяемое кардиохирургами при проведении сложных операций в области открытого сердца. Аппарат, поддерживающий нормальный кровоток во время операций на открытых полостях органа, называется гемооксигенатором. Если необходимо временно заменить функцию сердечной мышцы и улучшить качество жизни пациента, говорят о кардиопротезе.

В марте 2010 года известный российский кардиохирург Лео Бокерия и его коллега из США провели операцию. Они заменили больное сердце пациента на кардиопротез. Это искусственное сердце снабжало кровью все ткани и органы человека, но аккумулятор у такого аппарата весил около 10 кг. Его было необходимо перезаряжать два раза в сутки, каждые 12 часов. Несмотря на риск и неудобства, искусственное сердце может спасти жизнь пациента и поддержать его, пока для него не найдут донора.

Подготовка больного к операции

Перед операцией больного осматривает кардиохирург и назначает ему медикаменты. Пациент сдаёт общий и развёрнутый анализы крови. Это подтверждает совместимость донорского сердца для исключения отторжения в послеоперационном периоде. Анализ крови помогает выявить СПИД, венерические заболевания и гепатиты. Кроме анализов крови, человек должен пройти такие обследования:

• рентгенографию или флюорографию грудной клетки;
• анализ мочи;
• ультразвуковое обследование сердца;
• осмотр у стоматолога и ЛОРа в целях исключения хронических заболеваний во рту и в носоглотке;
• женщины проходят профосмотр у гинеколога, а мужчины – у уролога.

При госпитализации в стационар при себе нужно иметь документы и их оригиналы. Это паспорт, СНИЛС, страховой полис, выписка с итогами всех исследований и направление из регионального ЛПУ (по месту регистрации).

Особенности операции

В среднем, операция по пересадке сердца длится 6-12 часов. Различают два способа, согласно которым проводят трансплантацию:

• гетеротопический;
• ортотопический.

Они отличаются топографическим расположением донорского органа. Если хирург использует гетеротопию, он не изымает больное сердце пациента из грудной клетки. Оно остаётся на прежнем месте, а донорский орган помещают ниже. В процессе вмешательства хирург создаёт несколько дополнительных соединений сосудов для улучшения кровотока. Достоинство такой технологии: если происходит отторжение трансплантата, его можно легко удалить. Недостатки метода в повышенном риске тромбообразования и сдавливания органов грудной клетки, в том числе, и лёгких.

Ортотопическая трансплантация – это полное удаление желудочков больного сердца. При иссечении тканей хирург оставляет на прежнем месте предсердия, соединяя их с предсердиями трансплантата. Сократительную активность предсердий поддерживают с помощью гемооксигенатора. контролирует ритм и частоту сердечных сокращений.

Есть две технологии оперативного вмешательства:

• биатральная;
• бикавальная.

Биатральная технология – это соединение донорского органа с организмом больного. Хирург соединяет трансплантат с предсердиями, лёгочной артерией и аортой. При бикавальном способе соединения манипуляцию проводят через полые вены. Бикавальная технология менее опасна и даёт меньше осложнений в послеоперационном периоде.

Ближе к концу операции, после соединения крупных артерий с кровотоком больного, сердце может начать самопроизвольные сокращения. При их отсутствии деятельность органа стимулируют электрическим разрядом. Если удалось “запустить мотор”, хирурги проверяют, насколько прочно соединены сосуды. Операционную полость проверяют на внутренние кровотечения. При их отсутствии операцию завершают, а больного переводят в отделение реанимации.

Осложнения в послеоперационном периоде

После трансплантации у больного остаётся большой вертикальный шрам. Он продолжается от грудинно-ключичного сочленения до самого пупка. Пациенты скрывают его, надевая одежду с высоким воротником, или используют ретуширующую косметику.

Важно!

Первые 10 дней после операции – самый опасный и тяжёлый период. Происходит адаптация к трансплантату.

В начале периода после трансплантации могут возникнуть такие осложнения:

• отторжение донорского органа;
• образование тромбов в магистральных сосудах;
• присоединение инфекционных заболеваний;
• внутренние кровотечения;
• воспаление лёгких в результате застоя в них;
• почечные и печёночные патологии;
• инфекционный перикардит;
• аритмические нарушения.

К поздним осложнениям относят:

• злокачественные новообразования;
• инфаркты миокарда;
• ишемические процессы;
• недостаточность сердечных клапанов;
• атеросклеротические изменения;
• сосудистые патологии.

Поздние осложнения могут проявиться через несколько месяцев или лет послеоперационного вмешательства.

Образ жизни после пересадки сердца

Жизнь больного после пересадки сердца включает несколько этапов реабилитации. Общий срок периода восстановления составляет около 12 месяцев.

В первые дни после операции больной находится в палате интенсивной терапии. Медицинский персонал тщательно контролирует его состояние и следит за работой донорского органа. После вмешательства пациент выполняет несложную дыхательную гимнастику для восстановления естественной вентиляции лёгких. В лежачем положении он должен совершать пассивные движения ногами (сгибать и разгибать их). Надо сгибать оба голеностопных сустава. Эта простая гимнастика служит профилактикой тромбообразования сосудов нижних конечностей.

Если в первые дни не происходит серьёзных осложнений, больного переводят в отделение кардиологии. Там он находится 3-4 недели. Ему назначают медикаментозное лечение сильными препаратами. Их называют иммуносупрессорами. Они временно подавляют деятельность иммунной системы, чтобы не произошло отторжения трансплантата. Кроме них назначают цитостатические средства, препараты для укрепления стенок сосудов и стимуляции сердечной активности.

Медики контролируют статус пациента, назначая ему ультразвуковое исследование сердца, ЭКГ, анализы мочи и крови. Анализы помогают выявить вторичную инфекцию и своевременно начать её лечение. Одно из осложнений, которое наблюдают во время приёма некоторых препаратов – это носовое кровотечение. Оно возникает в результате действия гепарина – средства, которое препятствует развитию тромбозов и стимулирует кровообращение.

После выписки из стационара больной продолжает реабилитационный период в домашних условиях. В первые несколько месяцев после того как сердце было пересажено, нужно проходить биопсию миокарда. Процедуру проводят каждые 14 дней. Она помогает определить приживаемость трансплантата и оптимальные дозы медикаментов. Регулярная биопсия помогает медикам вовремя определить начинающееся отторжение донорского органа.

Дома больной продолжает принимать иммуносупрессоры. Вероятность отторжения пересаженного органа высока в течение первых 12 месяцев после операции. В этот период важно соблюдать все назначения врача, вовремя ходить к кардиологу, проходить обследования и сдавать анализы. Нужно ответственно относиться к общему состоянию здоровья, избегать переохлаждения и инфекционных заболеваний. Поскольку иммунитет ослаблен препаратами, любое ОРЗ может закончиться серьёзными осложнениями.

В реабилитационном периоде следует исключить физические нагрузки и соблюдать диету. Также надо регулярно делать комплекс лечебных упражнений, который должен быть согласован с лечащим кардиологом. Нельзя кушать жареные, жирные, солёные продукты. Лучше всего готовить паровые блюда, есть больше фруктов и овощей. Категорически запрещено употреблять алкоголь, курить, посещать сауну и париться в бане.

Послеоперационная профилактика

Несмотря на ряд ограничений, пациенты полноценно живут после пересадки сердца, а их качество жизни становится намного выше. Известны случаи, когда больные жили 15 лет и более, соблюдая следующие меры профилактики:

• исключение серьёзных физнагрузок;
• регулярные прогулки на свежем воздухе;
• соблюдение режима сна, отдыха и питания;
• регулярный приём препаратов, прописанных врачом;
• исключение резких перепадов температуры;
• употребление пищи, которая прошла термическую обработку.

Также рекомендовано избегать мест, где собирается большое количество людей. Это помогает избежать психологической нагрузки и респираторных заболеваний, которые можно “подхватить” на массовых мероприятиях. При соблюдении этих ограничений пациент может вести обычный образ жизни без аритмии, одышки и отёков.

Продолжительность жизни и прогнозы врачей

Если прошла успешно, сколько живут больные зависит от их возраста, образа жизни и реакции на назначенные препараты. Люди в состоянии о себе заботиться и могут работать в щадящих условиях. Люди, которые перенесли трансплантацию, чувствуют себя гораздо лучше, чем до неё. Статистика показывает, что успешная операция может продлить жизнь человека на 5 или 10 лет.

Через год после трансплантации выживаемость пациентов составляет 80-85%. С течением времени их количество становится меньше, потому что возникают инфекционные заболевания, с которыми бороться очень трудно. Через 5-7 лет после трансплантации бывают осложнения в виде патологий клапанов и коронарных артерий. 45% больных живут около 10 лет. Есть категория пациентов, которая поставила заслуженный рекорд выживания после пересадки донорского сердца. Их количество составляет 15%, а живут они 15-20 лет. Таких пациентов меньше, чем остальных, но это случаи из реальной врачебной практики.

Несмотря на осложнения, в целом прогноз после операции можно считать благоприятным. Многое зависит от душевного состояния больного, его самодисциплины и настроя на полноценную жизнь. Именно в таких случаях продолжительность жизни человека с пересаженным сердцем может быть максимальной.

П ервой успешной пересадкой органа, которую провел Барнард, была трансплантация почки в октябре 1967 года. Окрыленный успешным результатом и абсолютно уверенный в благополучном исходе и более серьезных трансплантаций, Барнард ищет пациента, согласного на пересадку сердца.

Долго ждать не пришлось - 54-летний обреченный на неизбежную смерть польский эмигрант Луис Вашкански с радостью принимает предложение профессора войти в историю и стать первым пациентом с пересаженным сердцем.

Фото: Барнард и Вашкански

Д ругих шансов выжить у него не было - настолько тяжело была поражена его сердечная мышца. Оставалось только ждать донорского сердца, и его Вашкански получил от 25-летней девушки Дэнис Энн Дэрвал, погибшей во время тяжелой автокатастрофы. Убитый горем отец (потерявший в этой катастрофе и супругу) дал согласие на пересадку.

И вот - полвторого ночи третьего декабря 1967 года, обе операционные бригады синхронно начинают работу. Сначала в первом операционном зале было удалено больное сердце Вашкански, вслед за этим Барнард за две минуты удаляет сердце донора и переносит его в соседний зал. Еще три часа кропотливой работы по вживлению нового сердца, и в полшестого пересаженное сердце начало биться!

А на следующее утро Барнард проснулся знаменитым - передовые газеты всего мира хором сообщали о подвиге южнофариканского хирурга. Но не это интересовало его, а то, как организм пациента поведет себя по отношению к пусть и жизненно важному для него, но все же абсолютно чужому органу. Ведь реакция отторжения, которой в человеческом организме подвергаются все инородные тела, как искусственные, так и биологические, очень часто сводит на нет работу даже самого искусного хирурга. К счастью, организм Вашкански оказался вполне «лояльным», и пересаженное сердце продолжало работать. Причем настолько хорошо, что уже через несколько дней после операции ему разрешили вставать с кровати и даже фотографироваться.

Фото: Барнард, 5 декабря 1967 года

К сожалению, беда пришла с совершенно другой стороны - мощные дозы иммунодепрессантов настолько ослабили иммунитет пациента, что спустя несколько дней после операции он подхватил тяжелейшее воспаление легких, от которого так и не смог оправиться. 18 дней - ровно столько билось первое в истории пересаженной человеческое сердце.

Барнард продолжал работать, несмотря на критику и неудачи. И уже вторая пересадка сердца увенчалась несомненным успехом - пациент прожил с новым сердцем 19 месяцев!..

Фото: Барнард с Грейс Келли. 8 августа 1968 г.

Б арнард всю свою жизнь считал Советского хирурга Владимира Демихова (1916-1998) своим учителем. Профессор Владимир Оноприев в книге воспоминаний «Жить по уму и совести» пишет:

«Я узнал, каким благодарным учеником оказался Кристиан Бернард. Накануне той первой в мире операции по пересадке сердца он звонит Демихову через пол земного шара. Прилетев (уже после знаменитой операции) в очередной раз в Москву, оглядев ряды встречающих чиновников и воскликнул:
«Простите, но я не вижу здесь моего учителя, господина Демихова. Где он?»

Встречающие чиновники недоуменно переглянулись: а кто это? Слава Богу, кто-то вспомнил, пришлось выкручиваться: господин Демихов не приехал из-за чрезвычайной занятости в Институте скорой помощи им. Склифосовского. Гость тут же изъявил желание немедленно оправиться к нему. Пришлось вести. В полутемном холодном подвале, где размещалась лаборатория первого в СССР отдела трансплантологии органов, и нашёл Бернард своего учителя…»

Случай из жизни Барнарда:

К ристиан Барнард читал цикл популярных лекций в ряде городов Южной Африки. Его шофер, смышлёный и достаточно образованный парень, сидя в зале, всегда очень внимательно слушал своего патрона - всё, что тот говорил на лекциях, знал наизусть. Заметив это, Барнард как-то решил пошутить и попросил шофёра прочитать очередную лекцию вместо него.

В этот вечер профессор, облачённый в форменную одежду шофёра, сидел в зале среди слушателей, а его шофёр делал доклад и отвечал на разнообразные вопросы слушателей. Но нашлась всё-таки одна слушательница, которая задала ему весьма каверзный вопрос, на который докладчик затруднился ответить. Однако находчивый "лектор" не растерялся. - Прошу меня извинить, мадам, - ответил он, - я сегодня уже очень устал. А ответить на Ваш вопрос я попрошу своего шофёра...