Федеральные клинические рекомендации по ибс. Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стала серьезной социальной проблемой, ведь большая часть населения планеты имеет те или иные её проявления. Стремительный ритм жизни мегаполисов, психоэмоциональное напряжение, употребление большого количества жиров с пищей способствуют возникновению болезни и поэтому не удивительно, что жители развитых стран больше подвержены этой проблеме.

ИБС представляет собой заболевание, связанное с изменением стенки артериальных сосудов сердца холестериновыми бляшками, что в итоге приводит к нарушению равновесия между потребностями сердечной мышцы в необходимых для обмена веществах и возможностями их доставки по сердечным артериям. Заболевание может протекать хоть остро, хоть хронически, имеет множество клинических форм, отличающихся симптоматикой и прогнозом.

Несмотря на появление различных современных методов лечения, ИБС по-прежнему занимает лидирующее положение по числу смертей в мире. Зачастую ишемия сердца сочетается с так называемой ишемической болезнью мозга, которая также возникает при атеросклеротическом поражении сосудов, обеспечивающих его кровью. Достаточно часто встречающийся ишемический инсульт, иначе говоря, инфаркт мозга – прямое следствие атеросклероза церебральных сосудов. Таким образом, общие причины этих серьезных заболеваний обусловливают и частую их сочетаемость у одного и того же больного.

Главная причина болезни коронарных сосудов

Для того, чтобы сердце могло своевременно доставлять кровь во все органы и ткани, оно должно иметь здоровый миокард, ведь там происходит множество биохимических превращений, необходимых для выполнения такой важной функции. Миокард снабжен сосудами, называемыми коронарными, по которым ему и доставляются «пища» и дыхание. Различные воздействия, неблагоприятные для коронарных сосудов, способны привести к их несостоятельности, что повлечет за собой нарушение движения крови и питания сердечной мышцы.

Причины ишемической болезни сердца современная медицина изучила достаточно хорошо. С увеличением возраста, под влиянием воздействия внешней среды, образа жизни, особенностей питания, а также при наличии наследственной предрасположенности, происходит поражение коронарных артерий атеросклерозом. Говоря иными словами, на стенках артерий происходит отложение белково-жировых комплексов, со временем превращающихся в атеросклеротическую бляшку, которая и суживает просвет сосуда, нарушая нормальный приток крови к миокарду. Итак, непосредственная причина развития ишемии миокарда – атеросклероз.

Видео: ИБС и атеросклероз

Когда мы рискуем?

Факторы риска – это такие условия, которые создают угрозу развития заболевания, способствуют его возникновению и прогрессированию. Основными факторами, приводящими к развитию ишемии сердца можно считать следующие:

  • Повышение уровня холестерина (гиперхолистеринемия), а также изменение соотношения различных фракций липопротеидов;
  • Нарушение питания (злоупотребление жирной пищей, избыточное потребление легкоусвояемых углеводов);
  • Гиподинамия, низкая физическая активность, нежелание заниматься спортом;
  • Наличие вредных привычек, таких как курение, алкоголизм;
  • Сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, снижение функции щитовидной железы);
  • Артериальная гипертензия;
  • Возрастной и половой фактор (известно, что ИБС чаще встречается у пожилых людей, а также у мужчин чаще, чем у женщин);
  • Особенности психоэмоционального состояния (частые стрессы, переутомление, эмоциональное перенапряжение).

Как видно, большинство приведенных факторов достаточно банальны. Каким же образом они влияют на возникновение ишемии миокарда? Гиперхолестеринемия, нарушение питания и обмена веществ представляют собой предпосылки образования атеросклеротических изменений в артериях сердца. У пациентов, имеющих артериальную гипертензию, на фоне колебания давления происходит спазм сосудов, при котором повреждается их внутренняя оболочка, а также развивается гипертрофия (увеличение) левого желудочка сердца. Венечным артериям сложно обеспечить достаточное кровоснабжение увеличенной массы миокарда, особенно, если они сужены накопившимися бляшками.

Известно, что одно только курение способно увеличить риск смерти от сосудистых заболеваний примерно наполовину. Это объясняется развитием у курильщиков артериальной гипертензии, увеличением частоты сердечных сокращений, повышением свертывания крови, а также усилением атеросклероза в стенках сосудов.

К факторам риска относят также психоэмоциональный стресс. Некоторые особенности личности, имеющей постоянное ощущение тревоги или гнева, которые легко могут вызвать агрессию в отношении окружающих, а также частые конфликты, отсутствие взаимопонимания и поддержки в семье, неизбежно приводят к повышенному артериальному давлению, увеличенной частоте сердечных сокращений и, как следствие, возрастающей потребности миокарда в кислороде.

Видео: возникновение и течение ишемии

Всё ли зависит от нас?

Существуют так называемые немодифицируемые факторы риска, то есть те, на которые мы никак повлиять не можем. К ним относят наследственность (наличие различных форм ИБС у отца, матери и других кровных родственников), пожилой возраст и пол. У женщин различные формы ИБС наблюдаются реже и в более позднем возрасте, что объясняют своеобразным действием женских половых гормонов, эстрогенов, препятствующих развитию атеросклероза.

У новорожденных, маленьких детей и подростков практически не наблюдается признаком ишемии миокарда, в особенности, вызванных атеросклерозом. В раннем возрасте ишемические изменения в сердце могут возникнуть в результате спазма коронарных сосудов либо пороков развития. Ишемия у новорожденных и вовсе чаще касается головного мозга и связана она с нарушениями течения беременности или послеродового периода.

Вряд ли каждый из нас может похвастаться отличным здоровьем, постоянным соблюдением режима питания и регулярными занятиями спортом. Большие нагрузки на работе, стрессы, постоянная спешка, невозможность питаться сбалансированно и регулярно – частые спутники нашего ежедневного ритма жизни.

Считается, что жители мегаполисов больше склонны к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и ИБС, что связано с высоким стрессовым уровнем, постоянным переутомлением и недостатком физической активности. Однако хорошо бы хоть разок в неделю посещать бассейн или спортивный зал, но ведь большинство из нас найдёт массу отговорок этого не делать! У кого-то нет времени, кто-то слишком устал, да и диван с телевизором да тарелочкой домашней вкусной еды в выходной день манит с невероятной силой.

Многие не придают существенного значения образу жизни, поэтому врачам поликлиник необходимо своевременно выявлять факторы риска у пациентов из группы риска, делиться информацией о возможных последствиях переедания, ожирения, малоподвижного образа жизни, курения. Пациент должен ясно представлять исход, к которому может привести игнорирование коронарных сосудов, поэтому как говорится: предупрежден – значит вооружен!

Виды и формы ишемической болезни сердца

В настоящее время известно множество видов ишемической болезни сердца. Классификация ИБС, предложенная в 1979 году рабочей группой экспертов ВОЗ, по-прежнему остается актуальной и используется многими врачами. Она основана на выделении самостоятельных форм заболевания, которые имеют своеобразные характерные проявления, определенный прогноз и требуют особого вида лечения. С течением времени и появлением современных способов диагностики, были подробно изучены другие формы ИБС, что нашло свое отражение в других, более новых классификациях.

В настоящее время выделяют следующие клинические формы ИБС, которые представлены:

  1. Внезапной коронарной смертью (первичная остановка сердца);
  2. Стенокардией (здесь выделяют такие ее формы как стенокардия напряжения и спонтанная стенокардия);
  3. Инфарктом миокарда (первичный, повторный, мелкоочаговый, крупноочаговый);
  4. Постинфарктным кардиосклерозом;
  5. Недостаточностью кровообращения;
  6. Нарушением сердечного ритма;
  7. Безболевой ишемией миокарда;
  8. Микроваскулярной (дистальная) ИБС
  9. Новыми ишемическими синдромами («оглушение» миокарда и др.)

Для статистического учета заболеваемости ишемической болезнью сердца используется Международная классификация болезней Х пересмотра, с которой хорошо знаком каждый врач. Кроме того, следует упомянуть, что заболевание может протекать в острой форме, например, инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть. Хроническая ишемическая болезнь сердца представлена такими формами как кардиосклероз, стабильная стенокардия, хроническая сердечная недостаточность.

Проявления ишемии миокарда

Симптомы ишемии сердца разнообразны и определяются той клинической формой, которую они сопровождают. Многим известны такие признаки ишемии, как боль в грудной клетке, отдающая в левую руку или плечо, тяжесть или чувство сжатия за грудиной, быстрая утомляемость и появление одышки даже при незначительной физической нагрузке. В случае появления подобных жалоб, а также при наличии факторов риска у человека, его следует детально расспросить об особенностях болевого синдрома, выяснить, что чувствует больной, какие условия смогли спровоцировать приступ. Обычно пациенты хорошо осведомлены о своём заболевании и могут достаточно чётко описать причины, частоту возникновения приступов, интенсивность болевых ощущений, их продолжительность и характер в зависимости от физической нагрузки или приема определенных лекарственных препаратов.

Внезапная коронарная (сердечная) смерть – это смерть больного зачастую в присутствии свидетелей, наступающая внезапно, мгновенно или в течение шести часов с момента возникновения сердечного приступа. Проявляется она потерей сознания, остановкой дыхания и сердечной деятельности, расширением зрачков. Это состояние требует неотложных лечебных мероприятий, и чем раньше они будут оказаны квалифицированными специалистами, тем больше вероятности спасти жизнь больного. Однако, даже при проведении своевременных реанимационных мероприятий, частота летальных исходов при этой форме ИБС достигает 80%. Такая форма ишемии может наблюдаться и у молодых людей, что чаще всего обусловлено внезапным спазмом коронарных артерий.

Стенокардия и её виды

Стенокардия – это, пожалуй, одно из самых распространенных проявлений ишемии миокарда. Возникает, как правило, на фоне атеросклеротического поражения сердечных сосудов, однако в генезе её немаловажную роль играет склонность сосудов к спазму и повышение агрегационных свойств тромбоцитов, что влечёт за собой образование тромбов и закупорку ими просвета артерии. Даже при незначительных физических нагрузках пораженные сосуды не в состоянии обеспечить нормальный приток крови к миокарду, в результате нарушается его метаболизм, а это и проявляется характерными болевыми ощущениями. Симптомы ишемической болезни сердца при этом будут таковыми:

  • Приступообразная интенсивная боль за грудиной, отдающая в левую руку и левое плечо, а иногда – в спину, лопатку или даже в область живота;
  • Нарушение ритма сердца (учащение или, наоборот, урежение частоты сердечных сокращений, появление экстрасистол);
  • Изменение показателей артериального давления (чаще его повышение);
  • Появление одышки, беспокойства, бледности кожных покровов.

В зависимости от причин возникновения, выделяют различные варианты течения стенокардии. Это может быть стенокардия напряжения, возникающая на фоне физической или эмоциональной нагрузки. Как правило, при приеме нитроглицерина или в покое боль уходит.

Спонтанная стенокардия – такая форма ишемии сердца, которая сопровождается появлением болевых ощущений без видимых на то причин, при отсутствии физического или эмоционального напряжения.

Нестабильная стенокардия – это форма прогрессирования ишемической болезни сердца, когда происходит усиление интенсивности болевых приступов, их частоты, при этом значительно возрастает риск развития острого инфаркта миокарда и смерти. Больной при этом начинает потреблять большее количество таблеток нитроглицерина, что свидетельствует об ухудшении его состояния и утяжелении течения болезни. Такая форма требует особого внимания и неотложного лечения.

Подробнее о всех видах стенокардии и её лечении читайте по ссылке.

Инфаркт миокарда, что значит это понятие?

Инфаркт миокарда (ИМ) – одна из наиболее опасных форм ИБС, при которой происходит некроз (омертвение) сердечной мышцы в результате внезапного прекращения снабжения сердца кровью. Инфаркт чаще встречается у мужчин, нежели у женщин, и эта разница больше выражена в молодом и зрелом возрасте. Такое различие может быть объяснено следующими причинами:

  1. Более позднее развитие атеросклероза у женщин, которое связано с гормональным статусом (после наступления менопаузы эта разница начинает постепенно уменьшаться и к 70 годам окончательно исчезает);
  2. Бóльшая распространенность вредных привычек среди мужского населения (курение, алкоголизм).
  3. Факторы риска инфаркта миокарда те же, что и описанные выше для всех форм ИБС, однако в данном случае, помимо сужения просвета сосудов, иногда на значительном протяжении, как правило, происходит еще и тромбоз.

В различных источниках при развитии инфаркта миокарда выделяют так называемую патоморфологическую триаду, которая выглядит следующим образом:

Наличие атеросклеротической бляшки и увеличение ее размеров с течением времени могут привести к ее разрыву и выходу содержимого на поверхность сосудистой стенки. Повреждению бляшки могут способствовать курение, увеличение артериального давления, интенсивные физические упражнения.

Повреждение эндотелия (внутреннего слоя артерии) при разрыве бляшки вызывает усиление свертывания крови, «прилипание» тромбоцитов к месту повреждения, что неизбежно ведет к тромбозу. По данным разных авторов, встречаемость тромбоза при инфаркте миокарда достигает 90%. Вначале тромб заполняет бляшку, а затем и весь просвет сосуда, при этом полностью нарушается движение крови в месте тромбообразования.

Спазм коронарных артерий происходит в момент и в месте формирования тромба. Он может происходить и на всем протяжении венечной артерии. Коронароспазм ведет к полному сужению просвета сосуда и окончательной остановке движения крови по нему, что и вызывает развитие некроза в сердечной мышце.

Кроме описанных причин, в патогенезе инфаркта миокарда важную роль играют и другие, которые связаны:

  • С нарушением со стороны свертывающей и противосвертывающей систем;
  • С недостаточным развитием «обходных» путей кровообращения (коллатеральных сосудов),
  • С иммунологическими и метаболическими нарушениями в месте повреждения сердечной мышцы.

Как распознать инфаркт?

Какие же симптомы и проявления имеет инфаркт миокарда? Как не пропустить эту грозную форму ИБС, столь часто приводящую к смерти людей?

Зачастую, ИМ застает больных в самых разных местах – дома, на работе, в общественном транспорте. Важно вовремя выявить эту форму ИБС, чтобы тут же начать лечение.

Клиника инфаркта хорошо известна и описана. Как правило, больные жалуются на острую, «кинжальную», загрудинную боль, которая не прекращается при приеме нитроглицерина, перемене положения тела или задержке дыхания. Болевой приступ может продолжаться до нескольких часов, при этом появляется беспокойство, чувство страха смерти, потливость, синюшность кожных покровов.

При самом простом обследовании быстро выявляются нарушения в ритме сердца, изменения артериального давления (снижение вследствие нарушения насосной функции сердца). Встречаются случаи, когда некроз сердечной мышцы сопровождается изменениями со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, метеоризм), а также так называемая «безболевая» ишемия миокарда. В этих случаях диагностика может быть затруднена и требует применения дополнительных методов обследования.

Однако при своевременно начатом лечении становится возможным спасти жизнь пациенту. В этом случае на месте очага некроза сердечной мышцы появится очаг плотной соединительной ткани – рубец (очаг постинфарктного кардиосклероза).

Видео: как работает сердце, инфаркт миокарда

Последствия и осложнения ИБС

Постинфарктный кардиосклероз

Постинфарктный кардиосклероз – одна из форм ишемической болезни сердца. Рубец в сердце позволяет прожить больному еще не один год после перенесенного инфаркта. Однако с течением времени, в результате нарушения сократительной функции, связанной с наличием рубца, так или иначе начинают появляться признаки сердечной недостаточности – еще одной формы ИБС.

Хроническая недостаточность сердца

Хроническая недостаточность сердца сопровождается возникновением отеков, одышки, снижением толерантности к физическим нагрузкам, а также появлением необратимых изменений во внутренних органах, что может стать причиной смерти больного.

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность может развиться при любых вариантах ИБС, однако, наиболее часто она встречается при остром инфаркте миокарда. Так, она может проявляться нарушением работы левого желудочка сердца, тогда у больного будут признаки отека легких – одышка, цианоз, появление пенистой розовой мокроты при кашле.

Кардиогенный шок

Другое проявление острой недостаточности кровообращения – кардиогенный шок. Он сопровождается падением артериального давления и выраженным нарушением кровоснабжения различных органов. Состояние больных при этом тяжелое, сознание может отсутствовать, пульс нитевидный или совсем не определяется, дыхание становится поверхностным. Во внутренних органах в результате недостатка кровотока развиваются дистрофические изменения, появляются очаги некроза, что приводит к острой почечной, печеночной недостаточности, отеку легких, нарушению функции центральной нервной системы. Эти состояния требуют принятия незамедлительных мер, потому что непосредственно представляют собой смертельную опасность.

Аритмия

Нарушения ритма сердца достаточно распространены среди больных с сердечной патологией, часто они сопровождают и выше перечисленные формы ИБС. Аритмии могут, как существенно не влиять на течение и прогноз заболевания, так и значительно ухудшать состояние больного и даже представлять угрозу для жизни. Среди аритмий наиболее часто встречаются синусовая тахикардия и брадикардия (учащение и урежение частоты сокращений сердца), экстрасистолии (появление внеочередных сокращений), нарушения проводимости импульсов по миокарду – так называемые блокады.

Способы диагностики ишемической болезни сердца

В настоящее время существует множество современных и разнообразных способов обнаружения нарушений коронарного кровотока и ишемии сердца. Однако не следует пренебрегать и самыми простыми и доступными, такими как:

  1. Тщательный и детальный расспрос больного, сбор и анализ предъявляемых жалоб, их систематизация, выяснение семейного анамнеза;
  2. Осмотр (выявление наличия отеков, изменения цвета кожных покровов);
  3. Аускультация (выслушивание сердца с помощью стетоскопа);
  4. Проведение различных проб с физической нагрузкой, при которых происходит постоянный контроль деятельности сердца (велоэргометрия).

Эти простые методы в большинстве случаев позволяют достаточно точно определить характер заболевания и определить дальнейший план обследования и лечения пациента.

Инструментальные методы исследования, помогают более точно определить форму ИБС, тяжесть течения и прогноз. Наиболее часто используют:

  • электрокардиографию – весьма информативный способ диагностики различных вариантов ишемии миокарда, так как изменения ЭКГ при различных состояниях изучены и описаны достаточно хорошо. ЭКГ можно также сочетать с дозированной физической нагрузкой.
  • биохимический анализ крови (выявление нарушений липидного обмена, появление признаков воспаления, а также специфических ферментов, характеризующих наличие некротического процесса в миокарде).
  • коронарографию, которая позволяет путем введения контрастного вещества определить локализацию и распространенность поражения коронарных артерий, степень их сужения холестериновой бляшкой. Этот способ также позволяет отличить ИБС от других заболеваний, когда диагностика с помощью других методов затруднена или невозможна;
  • эхокардиографию (выявление нарушения движения отдельных участков миокарда);
  • радиоизотопные методы диагностики.

На сегодняшний день электрокардиография представляется достаточно доступным, быстрым и, вместе с тем, весьма информативным методом исследования. Так, достаточно достоверно с помощью ЭКГ можно выявить крупноочаговый инфаркт миокарда (снижение зубца R, появление и углубление зубца Q, подъем сегмента ST, принимающего характерную форму дуги). Депрессией сегмента ST, появлением отрицательного зубца Т или отсутствием каких-либо изменений на кардиограмме будет проявляться субэндокардиальная ишемия при стенокардии. Следует заметить, что сейчас даже линейные бригады скорой помощи укомплектованы аппаратами ЭКГ, не говоря уже о специализированных.

Методы лечения различных форм ишемии миокарда

В настоящее время существует много различных способов лечения ишемической болезни сердца, которые позволяют не только продлить жизнь больного, но и значительно улучшить ее качество. Это могут быть консервативные (применение лекарственных препаратов, лечебная физкультура) и хирургические методы (операции, восстанавливающие проходимость коронарных сосудов).

Правильно питание

Немаловажную роль в лечении ИБС и реабилитации больного играет нормализация режима, устранение имеющихся факторов риска. В обязательном порядке следует объяснить пациенту, что, например, курение способно свести к минимуму все усилия врачей. Так, важно нормализовать питание: исключить алкоголь, жареные и жирные блюда, продукты, богатые углеводами, кроме того при наличии ожирения необходимо сбалансировать количество и калорийность потребляемой пищи.

Диета при ишемической болезни должна быть направлена на уменьшение потребления животных жиров, увеличение доли клетчатки, растительных масел в пище (овощи, фрукты, рыба, морепродукты). Несмотря на то, что таким больным противопоказаны значительные физические нагрузки, правильная и умеренная лечебная физкультура помогают адаптировать пораженный миокард к функциональным возможностям сосудов, его кровоснабжающих. Очень полезны пешие прогулки, дозированные физические упражнения под контролем специалиста.

Медикаментозная терапия

Лекарственная терапия различных форм ИБС сводится к назначению так называемых антиангинальных препаратов, способных устранять или предупреждать приступы стенокардии. К таким препаратам относятся:

При всех острых формах ИБС необходима быстрая и квалифицированная помощь с применением эффективных обезболивающих препаратов, тромболитиков, возможно, потребуется введение плазмозамещающих препаратов (при развитии кардиогенного шока) или проведение дефибрилляции.

Операция

Хирургическое лечение ишемии сердца сводится к:

  1. восстановлению проходимости коронарных артерий (стентирование, когда в месте поражения сосуда атеросклерозом вводится трубочка, препятствующая дальнейшему сужению его просвета);
  2. либо к созданию обходного пути кровоснабжения (аорто-коронарное шунтирование, маммарно-коронарное шунтирование).

При наступлении клинической смерти очень важно вовремя начать реанимационные мероприятия. При ухудшении состояния больного, появлении выраженной одышки, нарушениях ритма сердца уже поздно бежать в поликлинику! Подобные случаи требуют вызова «скорой», поскольку может потребоваться быстрейшая госпитализация больного.

Видео: лекция специалиста о лечении ишемии

После выписки из стационара

Лечение народными средствами может быть эффективно только в сочетании с традиционными методами. Наиболее распространено применение различных трав и сборов, таких как цветки ромашки, трава пустырника, настойка из листьев березы и др. Такие настои и фиточаи способны оказывать мочегонное, успокаивающее действие, улучшать кровообращение в различных органах. Учитывая тяжесть проявлений, высокий риск смертельного исхода недопустимо применение сугубо нетрадиционных средств воздействия, поэтому искать любые средства, которые могут быть порекомендованы людьми невежественными, крайне нежелательно. Любое применение нового лекарства или народного средства должно быть оговорено с лечащим врачом.

Кроме того, когда самое страшное уже позади, чтобы не допустить повторения, больному следует принять как должное назначение препаратов для коррекции липидного состава плазмы крови. Замечательно будет разбавить медикаментозное лечение физиотерапевтическими процедурами, посещением психотерапевта и получением санаторно-курортное лечения.

Видео: ишемическая болезнь сердца в программе «Жить здорово!»

Анализы при гипертонии: обследование при гипертонической болезни

Высокое артериальное давление достаточно распространенная проблема, особенно среди женщин и мужчин старше 40 лет. Как заболевание повышенное давление проявляется медленно.

Симптомы начинаются со слабости, головокружения, нарушения сна, быстрой утомляемости, онемения пальцев рук, приливов.

Эта стадия продолжается в течение нескольких лет подряд, но пациент может ее игнорировать, списывая симптоматику на банальное переутомление.

На следующем этапе в организме пациента начинаются опасные изменения, которые затрагивают почки, сердце и головной мозг. Если в это время не предпринять серьезных действий, не заниматься лечением, высокое давление станет причиной опасных последствий, вплоть до:

  • инфаркта миокарда;
  • инсульта;
  • летального исхода.

На сегодня гипертоническую болезнь выявляют у многих пациентов, но к ней, к сожалению, не принято относиться серьезно. Как показывает медицинская статистика, примерно 40% людей страдают от высокого давления и это число неуклонно растет.

Причины и виды гипертонии

Существует 2 вида гипертонии: гипертоническая болезнь, симптоматическая артериальная гипертензия. В первом случае пациент страдает хроническим заболеванием сердца и сосудов.

Причины скачков уровня артериального давления – это в первую очередь стресс и постоянные нервные переживания. Чем больше человек переживает, нервничает, тем выше риск повышения давления.

Помимо этого, гипертоническая болезнь развивается у пациентов с генетической предрасположенностью к ней, особенно если более трех близких родственников уже болеют гипертонией. При условии своевременного лечения:

  1. заболевание можно контролировать;
  2. вероятность опасных осложнений существенно снижается.

Бывает, что перепады давления случаются у абсолютно здорового человека. Однако при этом АД не достигает кризисных отметок и не несет никакой опасности для здоровья и жизни. Но все равно не помешает сдать анализы для исключения проблем.

Очень часто причиной высокого артериального давления становится работа, требующая постоянной сосредоточенности и эмоционального напряжения. А еще гипертонией страдают люди:

  • кто ранее перенес сотрясение мозга;
  • мало двигаются;
  • имеют вредные привычки.

Если пациент ведет малоподвижный образ жизни, с течением времени у него диагностируют атеросклероз. При сильных спазмах сосудов нарушается доступ крови к жизненно важным органам. Когда на стенках сосудов есть бляшки, сильный спазм может спровоцировать инфаркт, инсульт. Поэтому сдавать анализы нужно даже в целях профилактики заболевания.

У женщин причинами проблем с давлением станет гормональная перестройка организма во время климакса.

Другими предпосылками высокого артериального давления станет употребление чрезмерно большого объема кухонной соли, болезненное пристрастие к алкогольным напиткам, кофеину, курению.

Не последнюю роль в формировании патологии отведено избыточной массе тела. Чем больше лишних килограммов, тем выше риск гипертонии.

Какие анализы нужно сдать

Для выявления гипертонической болезни применяется клиническое и лабораторное обследование организма. Для начала нужно пройти первичный прием у терапевта, доктора-кардиолога, который проведет визуальный осмотр пациента, изучит документацию, историю болезни.

После этого требуется сдать анализы, поскольку они помогут подтвердить гипертонию или выявить другие причины высокого артериального давления. Важно пройти электрокардиографию (ЭКГ), процедура позволяет выявить осложнение гипертонии, например, инфаркт миокарда или стенокардию. К

роме этого ЭКГ поможет определить текущую стадию заболевания и назначить адекватную терапию.

Дополнительно проводят УЗИ сердца, какое установит наличие:

  • структурных аномалий;
  • изменений клапанов;
  • пороков развития.

Для гипертоника крайне важно знать степень гипертрофии левого желудочка, наличие или отсутствие диастолической дисфункции. Исследование также способствует определению стадии патологии сердца и сосудов.

Исследование жесткости сосудистых стенок, степени их поражения атеросклерозом поможет выявить компьютерная сфигмоманометрия. Аппарат оценит возраст судов, просчитает вероятность сердечно-сосудистых катастроф, поможет скорректировать лечение.

Для определения насыщенности крови кислородом проводят пульсоксиметрию. Это обследование необходимо для выявления так называемых синих пороков сердца.

При гипертонической болезни проводят лабораторные исследования и анализы:

  1. анализ мочи (белок, плотность, эритроциты, глюкоза);
  2. общеклинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоцитарная формула);
  3. биохимический анализ крови (креатинин, калий, кальций, мочевая кислота, холестерин, глюкоза).

Названные биохимические показатели необходимы для определения точной причины высокого давления, степени поражения органов-мишеней, контроля безопасности медикаментов, отслеживания динамики заболевания.

Особенности проведения ЭКГ

Электрокардиография – это метод регистрации токов, которые возникают в сердце. Снятие данных электрокардиограммы процедура достаточно простая, поэтому такие анализы делают в любом лечебном учреждении, карете скорой медицинской помощи или даже в домашних условиях.

Основные показатели, позволяющие оценить ЭКГ:

  1. функции приводящей системы;
  2. определение ритма сердечной деятельности;
  3. диагностика степени увеличения отделов сердца;
  4. оценка состояния коронарного кровоснабжения;
  5. выявление поражения сердечной мышцы, ее глубины и времени возникновения.

При повышении артериального давления сократительные функции сердца на ЭКГ будут видны лишь косвенно.

Для проведения процедуры пациенту необходимо раздеться до пояса и оголить голени. В идеале при гипертонической болезни исследование проводят не раньше, чем спустя 2 часа после приема пищи и после 15 минут отдыха. Электрокардиограмму записывают, когда пациент находится в горизонтальном положении.

Для получения данных на нижнюю часть голеней и предплечий накладывают салфетки, смоченные в воде, а поверх них располагают металлические пластины электродов. Места, где наложены электроды, предварительно обезжиривают спиртом. Данная процедура помогает улучшить качество ЭКГ, снизить количество наводных токов.

Обследование проводят при спокойном дыхании, а в каждом ответвлении отмечают не меньше 4 сердечных циклов. При гипертонической болезни электроды накладывают в определенном порядке, причем каждый из них имеет свой цвет:

  • красный – правая рука;
  • желтый – левая рука;
  • зеленый – левая нога;
  • черный – правая нога.

ЭКГ состоит из интервалов и зубцов, то есть промежутков между зубцами. Во время расшифровки кардиограммы гипертоника доктор оценит форму, величину каждого из зубцов, интервалов. Потребуется установить стабильность, точность повторения.

Следует сказать, что данное обследование при повышенном артериальном давлении имеет ряд недостатков. Так, диагностика является кратковременной и не в состоянии зафиксировать патологии с нестабильной кардиографической картиной. Когда нарушение временное и не дает о себе знать при записи ЭКГ, выявить его не получится.

Электрокардиограмма не отобразит сердечную гемодинамику, не покажет наличие шумов в сердце, пороки развития. Для диагностики названных патологических состояний потребуется пройти дополнительное ультразвуковое исследование (УЗИ).

При всей высокой ценности оценку данных нужно проводить с обязательным учетом всех клинических показателей, поскольку разные патологические процессы могут иметь много сходных изменений.

Как подготовиться к процедуре

Несмотря на утверждение, что не нужно готовиться к проведению электрокардиографии, опытные медики настоятельно рекомендуют подойти к процедуре серьезно. Суть манипуляции в оценке работы сердечной мышцы при обычных условиях. По этой причине крайне важно перед кардиограммой:

  • не нервничать;
  • не испытывать усталость;
  • хорошо высыпаться;
  • отказаться от физической нагрузки.

Помимо этого нельзя перегружать пищеварительный тракт, лучше всего проходить диагностику на голодный желудок. Если процедура проводится после плотного обеда, данные могут быть не точные.

Еще одна рекомендация – при наличии повышенного артериального давления и гипертонии в день исследования нужно отказаться от употребления большого количества жидкости. Переизбыток воды негативно скажется на работе сердечной мышцы.

Категорически запрещено в день манипуляции употреблять натуральный кофе, крепкий черный чай, энергетические напитки, поскольку кофеин быстро стимулирует повышение сердечной активности. В результате анализы будут необъективными, потребуется их повторять.

Утром перед электрокардиограммой показано принять душ, но без гигиенических средств. Гели и мыло создадут на поверхности кожи масляную пленку, серьезно ухудшающую контакт электродов с покровами гипертоника.

При постоянном повышении артериального давления и гипертонической болезни есть высокий риск поражения важных органов, а в первую очередь:

  • почек;
  • печени;
  • сердца;
  • головного мозга.

Такие проблемы могут стать причиной летального исхода, если пациент при повышении артериального давления игнорирует лечение, в неполной мере выполняет предписания доктора, не сдает необходимые анализы.

Говоря о сердце, чаще всего развиваются болезни: ишемия, атеросклероз, стенокардия, инфаркт миокарда.

Нужно отметить, что длительно повышенное артериальное давление может стать причиной сердечной недостаточности, диффузного кардиосклероза. Грозными осложнениями патологии станут тяжелые поражения головного мозга, почек. В основе болезни прогрессирующее сужение сосудов, постоянное повышение артериального давления.

При гипертонической болезни имеют место необратимые склеротические изменения в почках, когда формируются так называемые сморщенные почки. Органы не могут нормально выполнять свои функции, пациент страдает от хронической почечной недостаточности разной степени.

Если нет контроля артериального давления, больной не сдает необходимые анализы:

  • происходит раннее поражение органов;
  • без возможности компенсировать их функции.

Профилактика

Какое бы ни было АД, его всегда необходимо контролировать. Для предупреждения гипертонии и артериальной гипертензии показаны регулярные физические нагрузки, которые помогут поддерживать сосуды в тонусе.

Пациенту нужно полностью отказаться от курения, какое провоцирует сужение кровеносных сосудов. Чтобы избежать перенапряжения и скачков АД, рекомендовано соблюдать распорядок дня, правильно чередуя работу и отдых.

Когда трудовая деятельность человека связана с чрезмерными физическими нагрузками, пациенту нужно отдыхать в спокойной обстановке.

Немаловажно периодически:

  1. сдавать анализы крови на уровень сахара;
  2. измерять артериальное давление;
  3. делать ЭКГ сердца.

Измерения кровяного давления и электрокардиограмму в наши дни можно проводить просто в домашних условиях. Это позволит следить за малейшими изменениями в организме и выявить развитие опасных заболеваний, а гипертонической болезни в том числе. Познавательное видео в этой статье поможет вам понять, что делать при и против гипертонии.

на

Медикаментозное лечение стенокардии

Стенокардия – форма ишемической болезни сердца, наблюдаемая при недостаточном его кровоснабжении. Причиной проявления тревожных симптомов заболевания чаще становится атеросклероз сосудов – бляшки сужают просвет артерий, мешая их рефлекторному расширению. Стенокардия проявляется в виде дискомфорта за грудиной – болевые ощущения, сдавливание, давление, жжение, тяжесть. Приступы, длящиеся 1-5 мин, отмечаются пациентом при любых физических нагрузках и эмоциональных напряжениях.

Около 80 % больных, обращающихся к кардиологу за помощью, – мужчины 50-60 лет.

Не закрывайте глаза на тревожные симптомы – обратитесь к врачу! После осмотра и опроса пациента, после сдачи необходимых тестов, специалист поставит диагноз и назначит соответствующее лечение. И терапия невозможна, если не принимать специальные препараты для лечения стенокардии – антиангинальные средства. Медикаментозный подход поможет организму справляться с повышенными нагрузками, нормализует давление, понизит холестерин и вязкость крови.

Наберитесь терпения – лечение предстоит долгое. Иногда пациенты вынуждены «сидеть» на лекарствах всю жизнь, чтобы поддерживать хорошее самочувствие и не довести течение болезни до инфаркта миокарда.

Особенности назначения препаратов

Нет «универсального» медикаментозного средства от стенокардии – каждый пациент должен обследоваться индивидуально. Кардиолог при назначении лекарств учитывает возраст больного, общее состояние его здоровья, факторы риска осложнений заболеваний сердца, результаты анализов и тестов. И если средство подошло одному пациенту, это не означает, что оно подойдет другому – болезнь может протекать по-разному.

Есть 2 подхода, которыми пользуются врачи при назначении пациенту определенных лекарственных средств. Специалисту важно установить, какой из препаратов наиболее эффективен в конкретном случае. Подходы такие:

  1. Назначение препаратов основано на особенностях течения и клинических симптомах стенокардии. При этом учитывается и функциональный класс пациента. Это означает, что у больного 2-го функционального класса терапия проходит только одним из видов препаратов – нитратов, антагонистов кальция, b-адреноблокаторов. А вот тяжелая форма стенокардии будет сопровождаться лечением с назначением лекарств различного механизма действия.
  2. Назначение препаратов основано на четкой оценке их фармакодинамической эффективности применительно к конкретному больному. В редких случаях специалисты проводят исследования, чтобы выявить, насколько хорошо те или иные лекарства всасываются организмом пациента. На практике чаще используется другая методика – тест на велоэргометре. Это дозированная физическая нагрузка для пациента со стабильной стенокардией с использованием специального велотренажера. Стабильная работа сердца при пробах на велоэргометре на фоне лечения выбранными медикаментами свидетельствует об эффективности подобранного медикаментозного лечения.

В каждом из случаев обязательно учитывается индивидуальная непереносимость того или иного лекарства, наличие у пациента аллергии на отдельные компоненты средств.

Пациентам с недавно диагностированной стенокардией кардиологи советуют вести дневник. В нем нужно отмечать каждый приступ и принятые для его снятия таблетки. Врач в дальнейшем, оценивая записи больного, составит более полный анамнез, что поможет поставить правильный диагноз и выписать нужные препараты.

Нитраты для лечения стенокардии

Нитраты – эффективные антиангинальные препараты, часто используемые для лечения стенокардии и ИБС. Они снимают напряжение стенки сосудов, уменьшают потребность сердца в кислороде, увеличивают кровоток в коллатералях. Фармакологическая активность нитратов повышается, если активные компоненты проникают в организм через слизистые оболочки.

Список нитратов, часто назначаемых врачом:

  1. Нитроглицерин (в таблетках, мази, пластыри). Одно из самых эффективных средств, принимаемых больным для купирования острых приступов стенокардии и в профилактических целях (перед физическими нагрузками). Таблетки принимаются под язык, тем самым обеспечивается быстрый эффект – боль отступает. А вот мази и пластыри, как показывает практика, не настолько практичны – при низкой концентрации нитроглицерина положительное воздействие заметно мало. Если следовать наставлениям врача, принимая нужную дозу нитроглицерина, лекарство не вызовет никаких побочных действий – резкой гипотензии и головных болей.
  2. Изосорбида динитрат (изомак, изосорб ретард, нитросорбид). Препарат начинает действовать через 10-20 мин после приема. Таблетка кладется под язык или разжевывается. В аптеках можно найти лекарство в виде аэрозоля – 1 доза, впрыскиваемая на слизистую, соответствует 1,25 мг активного вещества. Препарат начинает «работать» через 2-5 мин после использования.
  3. Изосорбида-5-мононитрат – современные препараты, которые можно принимать 1 раз в день для предупреждения приступа.

β-адреноблокаторы для лечения стенокардии

Препараты данного класса врач назначает для снижения потребности миокарда в поступлении кислорода. Действие β-адреноблокаторов основано на нормализации ЧСС и сократимости миокарда. Лекарства эффективны при стенокардии, наблюдаемой вследствие физических нагрузок. В состоянии же покоя они незначительно снижают частоту пульса и давление.

β-адреноблокаторы, часто используемые для стенокардии напряжения, – атенолол, метопролол, бисопролол (конкор). Прием препаратов начинается с малых доз – важно выявить побочные действия. При хорошей переносимости суточную дозу, по рекомендации врача, можно увеличить.

Современные бета-блокаторы во многом лишены побочных эффектов за счет своей избирательности – они действуют только на сердце.

Блокаторы кальциевых каналов для лечения стенокардии

Медицинские препараты направлены на блокирование кальциевых каналов L-типа – именно они наиболее значимы для сердца и кровеносных сосудов. В результате приема значительно снижается частота сердечных сокращений, расширяются сосуды.

Эффективные блокаторы кальциевых каналов – верапамил, нифедипин, дилтиазем. В качестве антиангинального средства врачи чаще назначают пациентам верапамил (более эффективен при вазоспастической стенокардии). Каждое из лекарств допустимо комбинировать с нитратами и адреноблокаторами.

Но в таких случаях нужен осторожный подбор доз – чтобы состояние больного не ухудшилось, важно учитывать имеющиеся симптомы и другие осложнения. К примеру, применение блокаторов кальциевых каналов в сочетании с нитратами на фоне стенокардии и дисфункции левого желудочка может привести к сердечной недостаточности.

Антиагреганты для лечения стенокардии

Антиагреганты препятствуют образованию тромбов, расширяют коронарные сосуды, увеличивают объемную скорость кровотока по сердечным сосудам. Выделено 3 группы медикаментозных препаратов этого класса:

  • ингибиторы циклоксигеназы (аспирин);
  • ингибиторы тромбоцитов (дипиридамол);
  • ингибиторы аденозиновых рецепторов (клопидогрел, тиклопидин).

Эффективные препараты для профилактики инфарктов и инсультов – аспирин и клопидогрел. Ацетилсалициловая кислота в малых дозах предотвращает тромбозы, не вредя при этом желудку. Таблетки действуют через 15 мин после приема. В аптеках много препаратов на основе аспирина – другое название, но суть одна. Клопидогрел часто назначается в комплексе с аспирином. Но если врач запланировал коронарное шунтирование, средство отменяется.

Статины для лечения стенокардии

Статины снижают уровень вредного холестерина в крови. Замечено, что если принимать препараты длительное время, атеросклеротические бляшки могут даже уменьшиться в размерах. Привыкания к лекарствам такого класса не наблюдается, поэтому пациенты их принимают на всем протяжении медикаментозной терапии.

Уровень холестерина после назначения статинов нужно обязательно контролировать – 2-4 раза в год сдавайте кровь на анализ.

В аптеках представлено не так много препаратов этого класса – Зокор, Лескол, Липримар, Крестор. Таблетки принимают перед сном. Среди побочных эффектов возможны боли в мышцах, тошнота и нарушения стула. Статины нельзя принимать пациентам с диагностированными болезнями печени, беременным и кормящим.

Дозировка препаратов

Дозы лекарственных средств назначает только врач! Антиангинальные препараты имеют сильное действие, что при неправильном их приеме скажется на состоянии здоровья пациента. И несмотря на то, что в упаковке ко всем таблеткам есть инструкция с дозировками, перед их применением проконсультируйтесь с кардиологом.

Опасна любая самодеятельность! Внезапная отмена выписанного лекарства, уменьшение или увеличение дозы приведут к ухудшению самочувствия больного и развитию инфаркта миокарда.

Без чего невозможно медикаментозное лечение?

Ишемические заболевания сердца могут сопровождать пациента всю его жизнь. И для предотвращения осложнений лечение должно быть максимально полным! Но одними таблетками при терапии не обойтись – пересмотрите свой образ жизни.

Лекарства лишь затормозят развитие сложных патологий сердца. Чтобы нормализовать его работу и не оказаться на операционном столе, нужен комплексный подход:

  1. Правильное питание – поменьше мучного, жареного, консервированного.
  2. Отказ от вредных привычек – курения и алкоголя.
  3. Постоянный контроль за уровнем давления, сахара и холестерина в крови.
  4. Дозированные физические нагрузки.

Выписанные врачом лекарства и соблюдение режима помогут избежать в дальнейшем осложнений, связанных с инфарктом.

Проявления артериальной гипертензии сопровождаются значительными негативными изменениями в состоянии здоровья человека, потому диагностирование данного серьезного поражения сердечной сосудистой системы может быть осуществлено на ранней его стадии развития. Клинические рекомендации артериальная гипертензия имеет вполне определенные, поскольку данное заболевание имеет тенденцию к быстрому усугублению со множеством негативных последствий для здоровья.

Особенности лечебного воздействия при гипертонии

Повышение артериального давления сопровождается значительными органическими изменениями и представляет собой реальную угрозу для здоровья человека. Показатели давления должны постоянно контролироваться, назначенное врачом-кардиологом лечение приниматься с прописанной периодичностью и частотой.

Основной целью лечебного воздействия при гипертензии является понижение показателей давления крови, что становится возможным с помощью устранения причин данного состояния и устранения последствий гипертензии. Поскольку причинами заболевания могут стать как наследственный фактор, так и множество внешних причин, которые провоцируют стойкое повышение давления, их определение поможет максимально длительное время сохранить полученный положительный результат лечения и предупредить рецидивы.

Главными пунктами лечения гипертензии следует назвать следующие:

  1. Устранение параллельно текущих органических заболеваний, которые могут стать провоцирующими факторами для развития гипертензии.
  2. Коррекция питания, которое должно содержать минимальное количество продуктов, богатых жирами и холестерином, который имеет свойство откладываться внутри сосудов и мешать нормальному движению крови по ним.
  3. Прием медикаментов, которые обеспечат нормализацию кровообращения в сосудах, предупредят кислородное голодание тканей и восстановят нормальный процесс обмена веществ в них.
  4. Контроль состояния больного на протяжении всего периода лечения, что позволит своевременно внести необходимые коррективы в процесс лечебного воздействия.

Введение необходимого уровня физической нагрузки позволит ускорить процессы регенерации и выведения шлаков из организма, что способствует более активному движению крови по сосудам, что позволяет скорее устранить причины, провоцирующие стойкий подъем давления.

Риск усугубления артериальной гипертензии состоит в высокой вероятности развития таких опасных для здоровья и жизни больного состояний, как ишемическая болезнь сердца, сердечная и почечная недостаточность, инсультное состояние. Потому для предупреждения перечисленных патологических состояний следует своевременно обращать внимание на показатели артериального давления, что позволит избежать усугубления в дальнейшем и сохранить здоровье пациента, а в некоторых случаях, при запущенных формах болезней, — и его жизнь.

Факторы риска гипертензии

При гипертонической болезни наиболее тяжелые состояния возникают при следующих провоцирующих факторах:

  • принадлежность к мужскому полу;
  • возраст более лет;
  • курение и употребление алкоголя;
  • повышенный уровень холестерина в крови;
  • излишний вес и ожирение;
  • нарушения обмена веществ;
  • наследственный фактор.

Перечисленные провоцирующие факторы способны стать отправной точкой в развитии гипертонии, потому при наличии хотя бы одного из них, а тем более нескольких, следует внимательно относиться к собственному здоровью, устранять по возможности ситуации и состояния, которые могут вызвать обострение гипертонии. Начало лечения при выявлении ранней стадии болезни позволяет минимизировать риски дальнейшего развития патологии и перехода ее в более сложную форму.

Советы по профилактике и лечению артериальной гипертензии с учетом особенностей организма больного позволят скорее устранить проявления заболевания, сохранить здоровье сердечно сосудистой системы. Прием любых лекарственных средств должен осуществляться только по назначению врача-кардиолога, который поставил уточненный диагноз на основании проведенных анализов и исследований.

Гипертоническая болезнь является состоянием, при котором большая часть органов и их тканей не дополучают необходимый объем нужных им веществ и кислорода, что становится причиной ухудшения их состояния и функционирования всего организма в целом.

  • учет того факта, что артериальная гипертензия в настоящее время диагностируется во все более молодом возрасте, что требует контроля состояния здоровья всех групп населения;
  • предварительная диагностика с постановкой уточненного диагноза, что даст возможность для проведения более результативного лечения;
  • применение метода ранжирования медикаментозных препаратов с начальным использованием монолечения;
  • прием назначенных врачом препаратов по снижению артериального давления по строгой схеме;
  • учитывать возрастной показатель при составлении лечебной схемы при АГ, люди старше 80 лет должны лечиться по особой схеме с учетом их возраста и состояния здоровья.

Неотложная помощь при гипертоническом кризе

Неотложную помощь при гипертоническом кризе оказывают, стремясь как можно быстрее добиться снижения артериального давления у пациента, чтобы не случилось тяжелого поражения внутренних органов.

Оцените эффект от принятой таблетки через 30-40 мин. Если артериальное давление снизилось на 15-25%, дальше его резко снижать нежелательно, этого достаточно. Если с помощью лекарства не удается облегчить состояние пациента, нужно вызвать «скорую помощь».

Раннее обращение к врачу, вызов «скорой помощи» при гипертоническом кризе обеспечит эффективное лечение и поможет избежать необратимых осложнений.

  • Лучший способ вылечиться от гипертонии (быстро, легко, полезно для здоровья, без «химических» лекарств и БАДов)
  • Гипертоническая болезнь - народный способ вылечиться от нее на 1 и 2 стадии
  • Причины гипертонии и как их устранить. Анализы при гипертонии
  • Эффективное лечение гипертонии без лекарств

Когда вы звоните в «скорую», чтобы вызвать бригаду неотложной помощи, нужно четко сформулировать диспетчеру жалобы больного и цифры его артериального давления. Как правило, госпитализация не проводится, если гипертонический криз у пациента не осложнен поражениями внутренних органов. Но будьте готовы и к тому, что госпитализация может потребоваться, особенно если гипертонический криз возник впервые.

Неотложная помощь при гипертоническом кризе до приезда скорой помощи заключается в следующем:

  • Больному следует принять в постели с помощью подушек полусидячее положение. Это важная мера для профилактики удушья, затрудненного дыхания.
  • Если больной уже лечится от гипертонической болезни, то ему необходимо принять внеочередную дозу своего гипотензивного лекарства. Помните, что препарат подействует наиболее эффективно, если принять его сублингвально, то есть рассосать таблетку под языком.
  • Следует стремиться к снижению показателей артериального давления на 30 мм. рт. ст. в течение получаса и на 40-60 мм. рт. ст. в течение 60 минут от начальных цифр. Если удалось добиться такого снижения, то принимать дополнительные дозы лекарств, понижающих давление, не следует. Опасно резко «сбивать» кровяное давление до нормальных значений, потому что это может привести к необратимым расстройствам мозгового кровообращения.
  • Можно принять успокаивающий препарат, например корвалол, чтобы нормализовать психоэмоциональное состояние больного, избавить его от страха, возбудимости, тревожности.
  • Больному с гипертоническим кризом до приезда врача без крайней необходимости не следует принимать какие-то новые, непривычные для него лекарства. Это неоправданный риск. Лучше дождаться приезда бригады неотложной медицинской помощи, которая выберет наиболее подходящий препарат и введет его инъекционно. Эти же врачи в случае необходимости примут решение о госпитализации пациента в стационар или дальнейшем лечении амбулаторно (на дому). После купирования криза нужно обратиться к врачу-терапевту или кардиологу, чтобы подобрать наилучшее гипотензивное средство для «планового» лечения гипертонии.

Гипертонический криз может случиться по одной из двух причин:

  1. Подскочил пульс, обычно выше 85 ударов в минуту;
  2. Кровеносные сосуды сузились, кровоток по ним затруднен. При этом пульс не повышенный.

Первый вариант называется гипертонический криз с высокой симпатической активностью. Второй - симпатическая активность нормальная.

  • Капотен (каптоприл)
  • Коринфар (нифедипин)
  • Клофелин (клонидин)
  • Физиотенз (моксонидин)
  • Остальные возможные лекарства - здесь описано около 20 препаратов

Провели сравнительное исследование эффективности разных таблеток - нифедипин, каптоприл, клофелин и физиотенз. Участвовали 491 пациент, которые обратились за неотложной помощью при гипертоническом кризе. У 40% людей давление подскакивает из-за того, что резко повышается пульс. Народ чаще всего принимает каптоприл, чтобы быстро сбить давление, но пациентам, у которых повышенный пульс, он помогает плохо. Если симпатическая активность высокая, то эффективность каптоприла - не более 33-55%.

Если высокий пульс, то лучше принять клофелин. Он подействует быстро и мощно. Однако, клофелин в аптеке без рецепта могут и не продать. А когда гипертонический криз уже случился, то хлопотать насчет рецепта поздно. Также от клофелина бывают самые частые и неприятные побочные эффекты. Отличной альтернативой ему является препарат физиотенз (моксонидин). Побочные эффекты от него редко, и купить его в аптеке легче, чем клофелин. Не лечите гипертонию клофелином ежедневно! Это очень вредно. Риск инфаркта и инсульта повышается. Продолжительность жизни гипертоника сокращается на несколько лет. Физиотенз от давления ежедневно принимать можно только по назначению врача.

В этом же исследовании врачи обнаружили, что нифедипин понижает артериальное давление у пациентов, но при этом у многих из них повышает пульс. Это может спровоцировать инфаркт. Другие таблетки - капотен, клофелин и физиотенз - пульс точно не повышают, а наоборот снижают. Поэтому они более безопасны.

Побочные эффекты таблеток для неотложной помощи при гипертоническом кризе

Примечание. Если случилось головокружение, усиление головной боли и ощущение жара от приема физиотенза или клофенина, то оно, скорее всего, пройдет быстро и без последствий. Это не серьезные побочные эффекты.

  • Если подобные ощущения возникли впервые - срочно принять 1 таблетку нитроглицерина или нитросорбида под язык, 1 таблетку аспирина и вызвать «скорую помощь»!
  • Если в течение 5-10 мин после приема 1 таблетки нитроглицерина под язык боль не проходит, повторно примите такую же дозу. Максимально можно использовать последовательно не более трех таблеток нитроглицерина. Если после этого боли, жжение, давление и дискомфорт за грудиной сохраняются, нужно срочно вызвать «скорую помощь»!
  • Осложнения гипертонического криза: стенокардия и инфаркт
  • Аневризма аорты – осложнение гипертонического криза
  • Когда гипертонику необходима срочная госпитализация

Если у вас сердцебиение, «перебои» в работе сердца

  • Посчитайте пульс, если он больше 100 ударов в минуту либо он нерегулярный, вызовите «скорую помощь»! Врачи снимут электрокардиограмму (ЭКГ) и примут правильное решение относительно дальнейшей тактики лечения.
  • Нельзя самостоятельно принимать противоаритмические препараты, если вы предварительно не прошли полного обследования у кардиолога и ваш лечащий врач не давал конкретных инструкций на случай приступа аритмии.
  • Напротив, если известно, какая у вас аритмия, диагноз установлен по результатам полноценного обследования у кардиолога, вы уже принимаете один из противоаритмических препаратов или, например, знаете, какой препарат «снимает» вам аритмию (и если он рекомендован лечащим врачом), то вы можете его использовать в дозе, указанной вашим лечащим врачом. При этом помните, что аритмия часто проходит самостоятельно в течение нескольких минут или нескольких часов.

Больным с повышенным артериальным давлением следует знать, что лучшая профилактика гипертонического криза - это регулярный прием препарата, понижающего кровяное давление, который прописал вам врач. Пациенту не следует без консультации со специалистом самостоятельно резко отменять себе гипотензивный препарат, снижать его дозировку или заменять на другой.

  • Осложненный и не осложненный гипертонический криз: как отличить
  • Инсульт – осложнение гипертонического криза – и как его лечить
  • Как лечить гипертонический криз у беременных женщин, после хирургической операции, при сильных ожогах и при отмене клофелина

Стенокардия: напряжения и покоя, стабильная и нестабильная — признаки, лечение

Одним из самых распространенных клинических проявлений ИБС (ишемической болезни сердца) является стенокардия. Она еще называется «грудная жаба», хотя это определение болезни в последнее время употребляется очень редко.

Симптомы

Название связано с признаками заболевания, которые проявляются в ощущении давления или сжатия (узкий — stenos от греч.), чувства жжения в области сердца (kardiа), за грудиной, переходящие в боль.

В большинстве случаев боль возникает внезапно. У одних людей симптомы стенокардии ярко выражены в стрессовых ситуациях, у других — во время перенапряжения при выполнении тяжелой физической работы или спортивных упражнений. У третьих приступы заставляют просыпаться среди ночи. Чаще всего, это связано с духотой в помещении или слишком низкой температурой окружающего воздуха, повышенным артериальным давлением. В отдельных случаях, приступ возникает при переедании (особенно на ночь).

Продолжительность болевых ощущений – не более 15 минут. Но они могут отдавать в предплечье, под лопатки, шею и даже челюсть. Нередко приступ стенокардии проявляется неприятными ощущениями в эпигастральной области, например, тяжестью в желудке, желудочными коликами, тошнотой, изжогой. В большинстве случаев болезненные ощущения проходят, как только у человека снимется эмоциональное возбуждение, если во время ходьбы он остановится, сделает перерыв в работе. Но иногда для остановки приступа требуется прием препаратов группы нитратов, обладающих коротким действием (таблетка нитроглицерина под язык).

Отмечается немало случаев, когда симптомы приступа стенокардии проявляются только в виде дискомфорта в области желудка или головных болей. В этом случае диагностирование заболевания вызывает определенные трудности. Необходимо также отличать болевые приступы стенокардии от симптомов инфаркта миокарда. Они – кратковременные, и легко снимаются приемом нитроглицерина или нидефилина. В то время, как боли при инфаркте этим препаратом не купируются. К тому же, при стенокардии отсутствует застой в легких и одышка, температура тела остается в норме, больной не испытывает возбуждения во время приступа.

Нередко это заболевание сопровождается сердечной аритмией. Внешние признаки стенокардии и аритмии сердца проявляются в следующем:

  • Бледность кожных покровов лица (в атипичных случаях наблюдается покраснение);
  • На лбу капельки холодного пота;
  • На лице – выражение страдания;
  • Кисти рук – холодные, с потерей чувствительности в пальцах;
  • Дыхание – поверхностное, редкое;
  • Пульс в начале приступа – частый, к концу его частота снижается.

Этиология (причины возникновения)

Наиболее распространенными причинами возникновения этого заболевания являются атеросклероз коронарных сосудов и гипертония. Считается, что появление стенокардии вызвано снижением снабжения кислородом коронарных сосудов и сердечной мышцы, которое происходит, когда приток крови к сердцу не соответствует его потребностям. Это вызывает ишемию миокарда, которая, в свою очередь, способствует нарушению происходящих в нем процессов окисления и появлению переизбытка продуктов метаболизма. Часто сердечной мышце требуется повышенное количество кислорода при выраженной гипертрофии левого желудочка. Причиной этого служат такие заболевания, как дилатационная или гипертрофическая кардиомиопатия, аортальная регургитация, стеноз аортального клапана.

Очень редко (но такие случаи были отмечены), стенокардия сердца возникает на фоне инфекционных и аллергических заболеваний.

Течение заболевания и прогноз

Для этого заболевания характерно хроническое течение. Приступы могут повторяться при выполнении тяжелой работы. Нередко они возникают, когда человек только начинает движение (ходьбу), особенно в холодную и влажную погоду, в душные летние дни. Подвержены приступам стенокардии эмоциональные, психически неуравновешенные люди, подвергающиеся частым стрессам. Отмечены случаи, когда первый приступ стенокардии приводил к смертельному исходу. В целом же, при правильно выбранном методе лечения, соблюдении рекомендаций медиков, прогноз – благоприятный.

Лечение

Для устранения приступов стенокардии используются:

  1. Консервативные методы лечения, включающие лекарственную (медикаментозную) и немедикаментозную терапию;
  2. Хирургическая операция.

Лечение стенокардии лекарственными препаратами проводится кардиологом. Оно включает следующее:

Лекарственные препараты

Результат, который необходимо достичь

1 Ингибиторы АПФ и f-каналов, b-блокаторы Удержание артериального давления в норме, снижение сердечных сокращений и потребления кислорода миокардом, увеличения степени переносимости физических нагрузок
2 Гиполипидемические препараты: полиненасыщенные жирные кислоты Омега-3, фибраты, статиты Замедление и стабилизация процессов образования атеросклеротических бляшек
3 Антиагреганты (антитромбоиты) Предотвращение тромбообразования в коронарных сосудах
4 Антагонисты кальция Профилактика коронарных спазмов при вазоспастической стенокардии
5 Нитраты, обладающие коротким действием (нитроглицерин и пр.) Купирование приступа
6 Нитраты пролонгированного действия Назначаются в качестве профилактического средства перед повышенной и длительной нагрузкой или возможным всплеском эмоций

К немедикаментозным способам лечения относятся:

  • Использование диет, направленных на снижение уровня холестерина в крови;
  • Приведение массы тела в соответствие с индексом его роста;
  • Разработка индивидуальных нагрузок;
  • Лечение средствами нетрадиционной медицины;
  • Устранение вредных привычек: табакокурения, употребления алкоголя и пр.

В хирургическое лечение входят атеротомия, ротоблация, коронарная ангиопластика, в частности — со стентированием, а также сложная операция – аортокоронарное шунтирование. Методика лечения выбирается в зависимости от типа стенокардии и тяжести протекания заболевания.

Классификация стенокардии

Принята следующая классификация заболевания:

  • По причине возникновения:
    1. Стенокардия напряжения, возникающая под воздействием физической нагрузки;
    2. Стенокардия покоя, приступы которой настигают больного во время ночного сна, и днем, когда он находится в положении лежа, без явных на то предпосылок.
  • По характеру протекания:Как отдельный вид выделена стенокардия Принцметала.
    1. Стабильная. Приступы болезни появляются с определенной, предсказуемой частотой (например, через день или два, несколько раз в месяц и т.д.). Она делится на функциональные классы (ФК) с I по IV.
    2. Нестабильная. Впервые возникающая (ВВС), прогрессирующая (ПС), послеоперационная (ранняя предынфарктная), спонтанная (вариантная, вазоспастическая).

Каждый вид и подвид имеет свои характерные признаки и особенности течения болезни. Рассмотрим каждый из них.

Стабильная стенокардия напряжения

Академией медицинских наук были проведены исследования, какие виды физической работы могут выполнять люди с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, не испытывая дискомфорта и приступов в виде тяжести и болей в груди. При этом стабильная стенокардия напряжения была разделена на функциональные классы, которых выделено четыре.

I функциональный класс

Он носит название латентной (скрытной) стенокардии. Характеризуется тем, что больной может выполнять практически все виды работ. Он с легкостью преодолевает большие расстояния пешком, без труда поднимается по лестнице. Но только, если все это делается размеренно и в течение определенного времени. При ускорении движения, или увеличения продолжительности и темпа работы, возникает приступ стенокардии. Наиболее часто такие приступы появляются при экстремальных для здорового человека нагрузках, например, при возобновлении занятий спортом, после длительного перерыва, выполнение непосильной физической нагрузки и т.п.

Большинство людей, страдающих стенокардией этого ФК, считают себя здоровыми людьми, и не прибегают к врачебной помощи. Тем, не менее, коронарная ангиография показывает, что у них имеются поражения отдельных сосудов средней степени. Проведение велоэргометрической пробы, также дает положительный результат.

II функциональный класс

Люди, подверженные стенокардии этого функционального класса, часто испытывают приступы в определенные часы, например, утром после пробуждения и резкого вставания с постели. У одних, они проявляются, после преодоления по лестнице определенного этажа, у других – во время передвижения в непогоду. Уменьшению количества приступов, способствует правильная организация труда и распределение физических нагрузок. Выполнение их в оптимальное время.

III функциональный класс

Стенокардия напряжения этого вида, присуща людям, обладающим сильным психоэмоциональным возбуждением, у которых приступы появляются при передвижении в обычном темпе. А преодоление лестницы на свой этаж для них превращается в настоящее испытание. Эти люди нередко подвергаются стенокардии покоя. Они самые частые пациенты стационаров, с диагнозом ИБС.

IV функциональный класс

У больных стенокардией этого функционального класса, любой вид физической нагрузки, даже незначительной, вызывает приступ. Некоторые не способны даже передвигаться по квартире, без болезненных ощущений в груди. Среди них самой большой процент пациентов, у которых боли возникают в состоянии покоя.

Нестабильная стенокардия

Стенокардия, количество приступов которой может то нарастать, то уменьшаться; их интенсивность и продолжительность при этом также меняется, называется нестабильной или прогрессирующей. Нестабильная стенокардия (НС) различается по следующим признакам:

  • Характеру и остроте возникновения:
    1. Класс I. Начальная стадия хронической стенокардии. Первые признаки возникновения заболевания отмечены незадолго до обращения к врачу. При этом обострение ИБС составляет менее двух месяцев.
    2. Класс II. Подострое течение. Болевые синдромы отмечались в течение всего предшествующего дате визита к врачу месяца. Но за последние двое суток отсутствовали.
    3. Класс III. Течение острое. Приступы стенокардии отмечались в состоянии покоя в течение последних двух суток.
  • Условиям возникновения:
    1. Группа А. Нестабильная, вторичная стенокардия. Причиной ее развития служат факторы, провоцирующие ИБС (гипотензия, тахиаритмия, неконтролируемая гипертензия, инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадочным состоянием, анемия и пр.)
    2. Группа В. Нестабильная, первичная стенокардия. Развивается при отсутствии факторов, усиливающих течение ИБС.
    3. Группа С. Ранняя постинфарктная стенокардия. Возникает в ближайшие недели, после перенесенного острого инфаркта миокарда.
  • На фоне проводимого терапевтического лечения:
    1. Развивается при минимуме лечебных процедур (или их не проведении).
    2. При проводимом медикаментозном курсе.
    3. Развитие продолжается при проведении интенсивного лечения.

Стенокардия покоя

Пациенты, с диагнозом стенокардия стабильная IV функционального класса, практически всегда жалуются на появление боли в ночные часы, а также ранним утром, когда они только проснулись и находятся в постели. Проведенное обследование кардиологических и гемодинамических процессов таких больных, посредством непрерывного суточного мониторинга, доказывает, что предвестником каждого приступа является повышение АД (диастолического и систолического) и учащение сердцебиения. У отдельных людей давление было высоким и в легочной артерии.

Стенокардия покоя — более тяжелое течение стенокардии напряжения. Чаще всего, возникновению приступа предшествует психоэмоциональная нагрузка, вызывающая повышение АД.

Купировать их намного сложнее, так как устранение причины их возникновения сопряжено с определенными трудностями. Ведь в качестве психоэмоциональной нагрузки может служить любой повод — беседа с врачом, семейный конфликт, неурядицы на работе и пр.

Когда приступ этого вида стенокардии возникает в первый раз, многие люди испытывают чувство панического страха. Им страшно пошевелиться. После того, как боль проходит, человек испытывает чувство чрезмерной усталости. На его лбу проступают капельки холодного пота. Частота возникновения приступов — у всех различная. У одних они могут проявляться только в критических ситуациях. Других приступы посещают более 50 раз за сутки.

Одним из видов стенокардии покоя является вазоспастическая стенокардия. Основная причина появления приступов — спазм коронарных сосудов, возникающий внезапно. Иногда это происходит даже при отсутствии атеросклеротических бляшек.

Для многих пожилых людей характерна спонтанная стенокардия, которая возникает в ранние утренние часы, в состоянии покоя или при изменении ими положения тела. При этом нет никаких видимых предпосылок для приступов. В большинстве случаев, их возникновение связано с ночными кошмарами, подсознательной боязнью смерти. Такой приступ может продолжаться немного дольше, чем остальные виды. Зачастую он не купируется нитроглицерином. Все это – стенокардия, признаки которой очень похожи на симптомы инфаркта миокарда. Если сделать кардиограмму, будет видно, что миокард находится в стадии дистрофии, но при этом четкие признаки инфаркта и активность ферментов, указывающая на него, отсутствуют.

Стенокардия Принцметала

К особому, атипичному и очень редкому виду ишемической болезни сердца относится стенокардия Принцметала. Такое название она получила в честь американского кардиолога, впервые открывшего ее. Особенность этого вида болезни – цикличность возникновения приступов, которые следуют один за другим, с определенным интервалом времени. Обычно они составляют серию приступов (от двух до пяти), которые возникают всегда в одно и то же время – ранним утром. Их продолжительность может составлять от 15 до 45 минут. Часто этот вид стенокардии сопровождается выраженной аритмией.

Считается, что этот вид стенокардии – болезнь молодых людей (до 40 лет). Она редко становится причиной инфаркта, но, может способствовать развитию опасных для жизни человека нарушений сердечного ритма, например, тахикардию желудочков.

Характер болей при стенокардии

Большинство людей, больных стенокардией жалуются на боль за грудиной. Одни характеризуют ее, как давящую или режущую, у других она ощущается, как сжимающая горло или обжигающая сердце. Но немало больных, которые не могут точно передать характер боли, так как она иррадиирует в различные части тела. О том, что это стенокардия часто свидетельствует характерный жест – сжатый кулак (одна или обе ладони), приложенный к груди.

Боли при стенокардии обычно следуют одна за другой, постепенно усиливаясь и нарастая. Достигнув определенной интенсивности, они практически сразу исчезают. Для стенокардии напряжения характерно возникновение боли именно в момент выполнения нагрузки. Болевой синдром в области груди, появляющийся в конце рабочего дня, после завершения физической работы, не имеет ничего общего с ишемическим заболеванием сердца. Не стоит проявлять беспокойства и в случае, если боль длится всего несколько секунд, и исчезает при глубоком вдохе или изменении положения.

Видео: Лекция о стенокардии и ИБС в СПбГУ

Группы риска

Существуют особенности, которые способны спровоцировать возникновение различных видов стенокардии. Их называют группами (факторами) риска. Различают следующие группы риска:

  • Немодифицированные – факторы, на которые человек не может повлиять (устранить). К ним относятся:
    1. Наследственность (генетическая предрасположенность). Если кто-то в семье по мужской линии умер в возрасте до 55 лет от заболеваний сердца, то сын входит в группу риска возникновения стенокардии. По женской линии риск заболевания возникает, если смерть насупила от сердечных недугов до 65 лет.
    2. Расовая принадлежность. Отмечено, что у жителей европейского континента, в частности северных стран, стенокардия отмечается значительно чаще, чем у жителей южных стран. А самый низкий процент заболевания – у представителей негроидной расы.
    3. Половая принадлежность и возраст. В возрасте до 55 лет, стенокардия чаще развивается у мужчин, чем у женщин. Это объясняется высокой выработкой эстрогенов (женских половых гормонов) в этот период. Они являются надежной защитой сердца от различных заболеваний. Однако в период менопаузы, картина меняется и риск возникновения стенокардии у представителей и того, и другого пола становится равным.
  • Модифицированная – группа риска, в которой человек может оказать влияние на причины развития заболевания. В нее входят следующие факторы:
    1. Излишний вес (ожирение). При похудении, уменьшается уровень холестерина в крови, понижается артериальное давление, что неизменно снижает риск возникновения стенокардии.
    2. Сахарный диабет. Поддерживая уровень сахара в крови близким к нормальным значениям, можно контролировать частоту приступов ИБС.
    3. Эмоциональные нагрузки. Можно постараться избежать многих стрессовых ситуаций, а значит, снизить количество приступов стенокардии.
    4. Повышенное артериальное давление (гипертония).
    5. Низкая физическая активность (гиподинамия).
    6. Вредные привычки, в частности курение.

Неотложная помощь при стенокардии

Люди, у которых поставлен диагноз прогрессирующая стенокардия (и другие виды), входят в группу риска по вероятности внезапной смерти и возникновения инфаркта миокарда. Поэтому, важно знать, как быстро справиться с основными симптомами заболевания самостоятельно, и когда требуется вмешательство медиков-профессионалов.

В большинстве случаев, это заболевание проявляется возникновением резкой боли в области груди. Происходит это, вследствие того, что миокард испытывает кислородное голодание из-за пониженного снабжения его кровью во время нагрузки. Первая помощь во время приступа должна быть направлена на восстановления кровотока.

Поэтому, каждый больной стенокардией должен иметь с собой быстродействующий препарат для расширения сосудов, например, нитроглицерин. При этом врачи рекомендуют принимать его незадолго до предположительного начала приступа. Особенно это актуально, если предвидится эмоциональной всплеск или предстоит выполнение тяжелой работы.

Если же вы заметили на улице идущего человека, который внезапно замер, сильно побледнел и непроизвольно касается груди ладонью или сжатым кулаком, это означает, что его настиг приступ ишемической болезни сердца и требуется неотложная помощь при стенокардии.

Для того чтобы оказать ее, необходимо сделать следующее:

  1. По возможности усадить человека (если поблизости нет скамьи, то прямо на землю).
  2. Открыть ему грудь, расстегнув пуговицу.
  3. Поискать у него спасительную таблетку нитроглицерина (валокордина или валидола) и положить ее ему под язык.
  4. Засечь время, если в течение одной–двух минут ему не станет лучше, то необходимо вызвать скорую помощь. При этом, до приезда медиков, желательно оставаться рядом с ним, стараясь вовлечь его в разговор на отвлеченные темы.
  5. После приезда врачей, постараться четко объяснить медикам картину происходящего, с момента возникновения приступа.

Сегодня нитраты быстрого действия выпускаются в различных формах, которые действуют моментально и намного эффективнее, чем таблетированные. Это – аэрозоли под названием Нитро мак, Изоткет, Нитроспрей.

Способ их применения следующий:

  • Встряхнуть баллончик,
  • Распыливающее устройство направить в ротовую полость больного,
  • Заставить его задержать дыхание, сделать впрыскивание одной дозы аэрозоля, стараясь попасть под язык.

В отдельных случаях может потребоваться впрыснуть лекарство повторно.

Аналогичная помощь должна быть оказана больному и в домашних условиях. Она снимет острый приступ и возможно окажется спасительной, не дав развиться инфаркту миокарда.

Диагностика

После оказания первой необходимой помощи, больной должен обязательно показаться врачу, который уточнит диагноз и подберет оптимальное лечение. Для этого проводится диагностическое обследование, заключающееся в следующем:

  1. Составляется история болезни со слов пациента. Основываясь на жалобах больного, врач устанавливает предварительные причины заболевания. После проверки артериального давления и пульса, измерения частоты сердечных сокращений, пациент направляется на лабораторную диагностику.
  2. В лаборатории исследуются анализы крови. Важное значение имеет анализ на наличие холестериновых бляшек, которые являются предпосылками к возникновению атеросклероза.
  3. Проводится инструментальная диагностика:
    • Холтеровский мониторинг, во время которого пациент в течение суток носит портативный регистратор, ведущий запись ЭКГ и передающий всю полученную информацию в компьютер. Благодаря этому, выявляются все нарушения в работе сердца.
    • Тесты нагрузочные для изучения реакции сердца на различные виды нагрузок. По ним определяются классы стабильной стенокардии. Тестирование проводится на тредмиле (беговой дорожке) или велоэргометре.
    • Для уточнения диагноза при болях, которые не являются основополагающими факторами при стенокардии, а присущи и другим заболеваниям, выполняется компьютерная мультиспиральная томография.
    • Выбирая оптимальную методику лечения (между консервативным и оперативным) врач может направить пациента на коронарную ангиографию.
    • При необходимости, для определения степени тяжести поражения сердечных сосудов, проводится ЭхоКГ (эндоваскулярная эхокардиография).

Видео: Диагностика неуловимой стенокардии

Препараты для лечения стенокардии

Лекарственные препараты необходимы, для снижения частоты возникновения приступов, уменьшения их продолжительности и предупреждения развития инфаркта миокарда. Их рекомендуется принимать всем, кто страдает любым видом стенокардии. Исключение составляет наличие противопоказаний к приему того или иного препарата. Подбирает лекарство для каждого конкретного пациента врач-кардиолог.

Видео: Мнение специалиста о лечении стенокардии с разбором клинического случая

Нетрадиционная медицина в лечении стенокардии

Сегодня многие пытаются лечить различные заболевания методами нетрадиционной медицины. Некоторые увлекаются ими, доходя порой до фанатизма. Однако надо отдать должное, что многие средства народной медицины помогают справиться с приступами стенокардии, без побочных эффектов, присущих некоторым лекарственным препаратам. Если лечение народными средствами проводить в комплексе с медикаментозной терапией, то можно значительно сократить количество возникающих приступов. Многие лекарственные растения обладают успокаивающим и сосудорасширяющим действием. А использовать их можно вместо обычного чая.

Одним из самых эффективных средств, укрепляющих сердечную мышцу и снижающих риск заболевания сердца и сосудов, является смесь, в состав которой входят лимоны (6 шт.), чеснок (головка) и мед (1кг). Лимоны и чеснок измельчаются и заливаются медом. Смесь настаивается в течение двух недель в темном месте. Принимать по чайной ложке утром (натощак) и вечером (перед сном).

Подробнее об этом и других методах очищения и укрепления сосудов можно почитать тут.

Не меньший оздоровительный эффект дает дыхательная гимнастика по методу Бутейко. Она учит правильно дышать. Многие пациенты, которые овладели техникой выполнения дыхательных упражнений, избавились от скачков артериального давления, и научились укрощать приступы стенокардии, вернув себе возможность нормально жить, заниматься спортом и физическом трудом.

Профилактика стенокардии

Каждый человек знает, что лучшее лечение болезни – ее профилактика. Чтобы быть всегда в хорошей форме, и не хвататься за сердце при малейшем увеличении нагрузки, надо:

  1. Следить за своим весом, старясь не допустить ожирения;
  2. Навсегда забыть о курении и прочих вредных привычках;
  3. Своевременно лечить сопутствующие заболевания, которые могут стать предпосылкой к развитию стенокардии;
  4. При генетической предрасположенности к сердечным заболеваниям, больше уделять времени укреплению сердечной мышцы и повышению эластичности сосудов, посещая кабинет лечебной физкультуры и строго следуя всем советам лечащего врача;
  5. Вести активный образ жизни, ведь гиподинамия – один из факторов риска в развитии стенокардии и прочих заболеваний сердца и сосудов.

Сегодня практически во всех клиниках есть кабинеты лечебной физкультуры, назначение которых – профилактика различных заболеваний и реабилитация после сложного лечения. Они оснащены специальными тренажерами и приборами, контролирующими работу сердца и прочих систем. Врач, который занимается проведением занятий в этом кабинете, подбирает комплекс упражнений и нагрузку, которая подходит для конкретного пациента, с учетом тяжести заболевания и прочих особенностей. Посещая его можно заметно улучшить состояние своего здоровья.

Видео: Стенокардия — как защитить свое сердце?

Министерство здравоохранения Республики Беларусь Республиканский научно-практический центр «Кардиология» Белорусское научное общество кардиологов

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

и «Реваскуляризация миокарда» (Европейское общество кардиологов и Европейская ассоциация кардиоторакальных хирургов, 2010 г.)

проф., член-корр. НАН РБ Н.А. Манак (РНПЦ «Кардиология», Минск) д.м.н. Е.С. Атрощенко (РНПЦ «Кардиология», Минск)

к.м.н. И.С. Карпова (РНПЦ «Кардиология», Минск) к.м.н. В.И. Стельмашок (РНПЦ «Кардиология», Минск)

Минск, 2010

1. ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ПРИЧИНЫ СТЕНОКАРДИИ.....................................................

3. КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕНОКАРДИИ......................................................................

3.1. Спонтанная стенокардия............................................................................................................

3.2. Вариантная стенокардия............................................................................................................

3.3. Безболевая (немая) ишемия миокарда (ББИМ) ...............................................................

3.4. Кардиальный синдром Х (микроваскулярная стенокардия) ....................................

4. ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА.........................................................

5. ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ.........................................................................

5.1. Физикальное обследование.....................................................................................................

5.2. Лабораторные исследования...................................................................................................

5.3. Инструментальная диагностика..............................................................................................

5.3.1. Электрокардиография.............................................................................................................

5.3.2. Пробы с физической нагрузкой...........................................................................................

5.3.3. Суточное мониторирование ЭКГ.........................................................................................

5.3.4. Рентгенография органов грудной клетки.......................................................................

5.3.5. Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС) ..................

5.3.6. Фармакологические тесты.....................................................................................................

5.3.7. Эхокардиография (ЭхоКГ) ......................................................................................................

5.3.8. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой................................................

5.3.9. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) .............................................................

5.3.10. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)

сердца и коронарных сосудов................................................................................................

5.4. Инвазивные методы исследования.......................................................................................

5.4.1. Коронарная ангиография (КАГ) ..........................................................................................

5.4.2. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий........

5.5. Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке.....................

6. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ СТАБИЛЬНОЙ

СТЕНОКАРДИИ У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ

И ПРИ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.........................................................

6.1. Ишемическая болезнь сердца у женщин............................................................................

6.2. Стенокардия у пожилых..............................................................................................................

6.3. Стенокардия при артериальной гипертонии...................................................................

6.4. Стенокардия при сахарном диабете.....................................................................................

7. ЛЕЧЕНИЕ ИБС........................................................................................................

7.1. Цели и тактика лечения...............................................................................................................

7.2. Немедикаментозное лечение стенокардии......................................................................

7.3. Медикаментозное лечение стенокардии...........................................................................

7.3.1. Антитромбоцитарные препараты

(ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) ..........................................................................

7.3.2. Бета-адреноблокаторы............................................................................................................

7.3.3. Липиднормализующие средства.........................................................................................

7.3.4. Ингибиторы АПФ........................................................................................................................

7.3.5. Антиангинальная (антиишемическая) терапия............................................................

7.4. Критерии эффективности лечения........................................................................................

8. КОРОНАРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ................................................................

8.1. Коронарная ангиопластика.......................................................................................................

8.2. Коронарное шунтирование.......................................................................................................

8.3. Принципы ведения пациентов после выполненного ЧКВ..........................................

9. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ........................

9.1. Оздоровление образа жизни и коррекция факторов риска.....................................

9.2. Физическая активность...............................................................................................................

9.3. Психологическая реабилитация.............................................................................................

9.4. Сексуальный аспект реабилитации.......................................................................................

10. ТРУДОСПОСОБНОСТЬ.......................................................................................

11. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ......................................................................

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ......................................................................................................................................

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 ......................................................................................................................................

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 ......................................................................................................................................

Список сокращений и условных обозначений, используемых в рекомендациях

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АК – антагонисты кальция

АКШ – аортокоронарное шунтирование

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

АСК – ацетилсалициловая кислота

ББ – бета-блокаторы

ББИМ – безболевая (немая) ишемия миокарда

БСК – болезнь системы кровообращения

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ВС – внезапная смерть

ВЭМ – велоэргометрическая проба

ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ГПЖ – гипертрофия правого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДКМП – дилатационная кардиомиопатия

ДП – двойное произведение

ДФТ – дозированные физические тренировки

ИА – индекс атерогенности

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИД – изосорбид динитрат

ИМ – инфаркт миокарда

ИМН – изосорбид мононитрата

КА – коронарные артерии

КАГ – коронароангиография

КЖ – качество жизни

КИАП – кооперативное изучение антиангинальных препаратов

КШ – коронарное шунтирование

Минск, 2010

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛЖ – левый желудочек

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности

Лп – липопротеид

МЕТ – метаболическая единица

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

МТ – медикаментозная терапия

НГ – нитроглицерин

НТГ – нарушение толерантности к глюкозе

ОТ/ОБ – объем талии/объем бедер

ПЭТ – позитронная эмиссионная томография

РФП – радиофармпрепарат

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

СМ – суточное мониторирование

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССН – стабильная стенокардия напряжения

ТГ – триглицериды

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ФР – фактор риска

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХС – общий холестерин

ЧПЭС – чреспищеводная электростимуляция предсердий

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЧПКА – чрескожная пластика коронарных артерий

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография

1. ВВЕДЕНИЕ

В Республике Беларусь, как во всех странах мира, отмечается рост заболеваемости болезнями системы кровообращения (БСК), которые традиционно занимают первое место в структуре смертности и инвалидности населения. Так, в 2009 г. по сравнению с 2008 г. наблюдается увеличение общей заболеваемости болезнями БСК с 2762,6 до 2933,3 (+6,2%) на 10000 взрослого населения. В структуре БСК отмечается рост уровня острых и хронических форм ишемической болезни сердца (ИБС): общая заболеваемость ИБС в 2009 году составила 1215,3 на 10 тыс. взрослого населения (в 2008г. – 1125,0; 2007г. – 990,6).

В 2009 г. наблюдалось увеличение доли смертности от БСК до 54% (2008 г. – 52,7%) за счет увеличения смертности от хронической ИБС на 1,3% (2008 г. – 62,5%, 2009 г. – 63,8%). В структуре первичного выхода на инвалидность населения Республики Беларусь БСК в 2009 г. составили 28,1% (в 2008 г. – 28,3%); в основном это больные ИБС.

Наиболее распространенной формой ИБС является стенокардия. Согласно данным Европейского общества кардиологов в странах с высоким уровнем ИБС количество больных со стенокардией составляет 30000 – 40000 на 1 млн населения. Применительно к белорусской популяции ожидается приблизительно 22000 новых случаев стенокардии в год. В целом по республике наблюдается увеличение заболеваемости стенокардией на 11,9% по сравнению с 2008г. (2008 г – 289,2; 2009г. – 304,9).

По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения является первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин – в 56,5%. Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1-1% в возрасте 45-54 лет до 10-15% в возрасте 65-74 лет и у мужчин с 2-5% в возрасте 45-54 лет до 10-20% в возрасте 65-74 лет.

Среднегодовая смертность среди больных стенокардией составляет в среднем 2-4%. Больные с диагнозом стабильной стенокардии умирают от острых форм ИБС в 2 раза чаще, чем лица, не имеющие этого заболевания. Согласно результатам Фремингемского исследования, у больных стабильной стенокардией риск развития нефатального инфаркта миокарда и смерти от ИБС в течение 2 лет составляет соответственно: 14,3% и 5,5% у мужчин и 6,2% и 3,8% у женщин.

Минск, 2010

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

Достоверные доказательства и/или единство мнений экспер-

тов в том, что данная процедура или вид лечения целесооб-

разны, полезны и эффективны.

Противоречивые данные и/или расхождение мнений экспер-

тов по поводу пользы/эффективности процедур и лечения

Преобладают доказательства и/или мнения экспертов о поль-

зе/эффективности лечебного воздействия.

Польза/эффективность недостаточно хорошо подтверждены

доказательствами и/или мнениями экспертов.

Имеющиеся данные или общее мнение экспертов свидетельс-

твуют о том, что лечение не является полезным/эффективным

и в ряде случаев может быть вредным.

* Применение класса III не рекомендуется

В соответствии с представленными принципами классификации уровни достоверности выглядят следующим образом:

Уровни доказательств

Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа.

Результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.

Общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ПРИЧИНЫ СТЕНОКАРДИИ

Стенокардия – это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может отдавать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область, левую лопатку.

Патоморфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические сужения коронарных артерий. Стенокардия появляется во время физических нагрузок (ФН) или стрессовых ситуаций, при наличии сужения просвета коронарной артерии, как правило, не менее чем на 50-70%. В редких случаях стенокардия может развиваться при отсутствии видимого стеноза в коронарных артериях, но в таких случаях почти всегда имеют место ангиоспазм или нарушение функции эндотелия коронарных сосудов. Иногда стенокардия может развиваться

при различных по сущности патологических состояниях: клапанных пороках сердца (стенозе устья аорты или недостаточности клапанов аорты, митральном пороке), артериальной гипертензии, сифилитическом аортите; воспалительных или аллергических заболеваниях сосудов (узелковом периартериите, тромбангиите, системной красной волчанке), механическом сдавлении коронарных сосудов, например, в связи с развитием рубцов или инфильтративных процессов в сердечной мышце (при травмах, неоплазмах, лимфомах и др.), ряде метаболических изменений в миокарде, например при гипертирозе, гипокалиемии; при наличии очагов патологической импульсации с того или иного внутреннего органа (желудок, желчный пузырь и пр.); при поражениях гипофизарно-диэнцефальной области; при анемии и др.

Во всех случаях стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, в основе которой имеется несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком.

Формирование атеросклеротической бляшки происходит в несколько этапов. По мере накопления липидов в бляшке возникают разрывы ее фиброзного покрова, что сопровождается отложением тромбоцитарных агрегатов, способствующих локальному отложению фибрина. Зона расположения пристеночного тромба покрывается вновь образованным эндотелием и выступает в просвет сосуда, суживая его. Наряду с липидофиброзными бляшками образуются и фиброзные стенозирующие бляшки, подвергающиеся кальцинозу. В настоящее время имеется достаточно данных, чтобы утверждать, что патогенез атеросклероза в равной степени связан как с патологическим воздействием на сосудистую стенку модифицированных ЛПНП, так и с реакциями иммунного воспаления, развивающимися в сосудистой стенке. В.А. Нагорнев и Е.Г. Зота рассматривают атеросклероз как хроническое асептическое воспаление, при котором периоды обострения атеросклероза чередуются с периодами ремиссий. Воспаление лежит в основе дестабилизации атеросклеротических бляшек.

По мере развития и увеличения размеров каждой бляшки повышается степень стенозирования просвета венечных артерий, во многом определяющая тяжесть клинических проявлений и течение ИБС. Чем проксимальнее расположен стеноз, тем большая масса миокарда подвергается ишемии в соответствии с зоной васкуляризации. Наиболее тяжелые проявления ишемии миокарда наблюдаются при стенозе основного ствола или устья левой венечной артерии. Тяжесть проявлений ИБС может быть больше предполагаемой соответственно степени атеросклеротического стенозирования венечной артерии. В таких

Минск, 2010

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

случаях в происхождении ишемии миокарда могут играть роль резкое повышение его потребности в кислороде, коронарный ангиоспазм или тромбоз, приобретающие иногда ведущее значение в патогенезе коронарной недостаточности. Предпосылки к тромбозу в связи с повреждением эндотелия сосуд а могут возникнуть уже на ранних стадиях развития атеросклеротической бляшки. В этом существенную роль играют процессы нарушения гемостаза, прежде всего активация тромбоцитов, дисфункция эндотелия. Адгезия тромбоцитов, во-первых, является начальным звеном образования тромба при повреждении эндотелия или надрыва капсулы атеросклеротической бляшки; во-вторых, при ней высвобождается ряд вазоактивных соединений, таких как тромбоксан А2 , тромбоцитарный фактор роста и др. Тромбоцитарные микротромбозы и микроэмболии могут усугубить нарушения кровотока в стенозированном сосуде. Считают, что на уровне микрососудов поддержание нормального кровотока в значительной степени зависит от баланса между тромбоксаном А2 и простациклином.

В редких случаях стенокардия может развиваться при отсутствии видимого стеноза в коронарных артериях, но в таких случаях почти всегда имеют место ангиоспазм или нарушения функции эндотелия коронарных сосудов.

Боль в грудной клетке, подобная стенокардии, может возникать не только при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) (кроме ИБС), но и при болезнях легких, пищевода, костно-мышечного и нервного аппарата грудной клетки, диафрагмы. В редких случаях боль в груди иррадиирует из брюшной полости (см. раздел «Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке»).

3. КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕНОКАРДИИ

Стабильная стенокардия напряжения (ССН) – это приступы болей, которые продолжаются более одного месяца, имеют определенную периодичность, возникают при приблизительно одинаковых физических нагрузках

и купируются нитроглицерином.

В Международной Классификации Болезней Х пересмотра стабильная ИБС находится в 2 рубриках.

I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца

I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда

I25.8 Другие формы ишемической болезни сердца

I20 Стенокардия [грудная жаба]

I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом

I20.8 Другие формы стенокардии

В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, поскольку в ней учтены разные формы заболевания. В официальной медицинской статистике используют МКБ-10.

Классификация стабильной стенокардии

1. Стенокардия напряжения:

1.1. стенокардия напряжения впервые возникшая.

1.2. стенокардия напряжения стабильная с указанием ФК (I-IV).

1.3. стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала).

В последние годы в связи с широким внедрением объективных методов обследования (нагрузочные пробы, суточное мониторирование ЭКГ, перфузионная сцинтиграфия миокарда, коронароангиография) начали выделять такие формы хронической коронарной недостаточности, как безболевая ишемия миокарда и кардиальный синдром Х (микроваскулярная стенокардия).

Впервые возникшая стенокардия – продолжительность до 1 месяца с момента появления. Стабильная стенокардия – продолжительность более 1 месяца.

Таблица 1 ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации

Канадской ассоциации кардиологов (L. Campeau, 1976)

Признаки

«Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или

подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают

только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой,

или продолжительной ФН.

«Небольшое ограничение обычной физической активности»,

что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе

или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в вет-

реную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в пер-

вые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на

расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности

или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в

обычном темпе при нормальных условиях.

«Значительное ограничение обычной физической активности»

– стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на рас-

III стояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

Показания к проведению методов исследования указаны в соответствии с классами: класс I — исследования полезны и эффективны; IIА — данные о полезности противоречивы, но больше данных в пользу эффективности исследования; IIВ — данные о полезности противоречивы, но польза от исследования менее очевидна; III — исследование бесполезно.

Степень доказанности характеризуется тремя уровнями: уровень А — имеются несколько рандомизированных клинических исследований или мета-анализов; уровень В — данные получены в единственном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях; уровень С — рекомендации основаны на соглашении экспертов.

  • со стабильной стенокардией или другими симптомами, связанными с ИБС, такими как одышка;
  • с установленной ИБС, в настоящее время бессимптомные в связи с лечением;
  • больные, у которых симптомы отмечены впервые, но установлено, что больной имеет хронической стабильное заболевание (например, из анамнеза выявлено, что подобные симптомы присутствуют уже несколько месяцев).

Таким образом, стабильная ИБС включает разные фазы заболевания, за исключением ситуации, когда клинические проявления определяет тромбоз коронарной артерии (острый коронарный синдром).

При стабильной ИБС симптомы при физической нагрузке или при стрессе связаны со стенозом ствола левой коронарной артерии > 50% или стенозом одной или нескольких крупных артерий > 70%. В настоящей редакции Рекомендаций обсуждаются диагностические и прогностические алгоритмы не только при таких стенозах, но также при микроваскулярной дисфункции и спазме коронарных артерий.

Определения и патофизиология

Стабильная ИБС характеризуется несоответствием между потребностью в кислороде и его доставкой, приводящим к ишемии миокарда, которая обычно провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, но иногда возникает спонтанно.

Эпизоды ишемии миокарда ассоциируются с дискомфортом в грудной клетке (стенокардией). Стабильная ИБС включает также асимптомную фазу течения заболевания, которая может прерываться развитием острого коронарного синдрома.

Различные клинические проявления стабильной ИБС ассоциируются с разными механизмами, включающими:

  • обструкцию эпикардиальных артерий,
  • локальный или диффузный спазм артерии без стабильного стеноза или при наличии атеросклеротической бляшки,
  • микроваскулярную дисфункцию,
  • дисфункцию левого желудочка, связанную с перенесенным инфарктом миокарда или с ишемической кардиомиопатией (гибернация миокарда).

Эти механизмы могут комбинироваться у одного больного.

Естественное течение и прогноз

В популяции больных со стабильной ИБС индивидуальный прогноз может варьировать в зависимости от клинических, функциональных и анатомических характеристик.

Необходимо выявлять больных с более тяжелыми формами болезни, прогноз у которых может быть лучше при агрессивном вмешательстве, включая реваскуляризацию. С другой стороны, важно идентифицировать больных с нетяжелыми формами заболевания и хорошим прогнозом, у которых следует избегать ненужных инвазивных вмешательств и реваскуляризации.

Диагноз

Диагностика включает клиническую оценку, инструментальные исследования и визуализацию коронарных артерий. Исследования могут использоваться для подтверждения диагноза у больных с подозрением на ИБС, идентификации или исключения сопутствующих состояний, стратификации риска, оценки эффективности терапии.

Симптомы

При оценке болей в груди используется классификация Diamond A.G. (1983), согласно которой выделяют типичную, атипичную стенокардию и несердечную боль. Объективное обследование больного с подозрением на стенокардию позволяет выявить анемию, артериальную гипертензию, клапанные поражения, гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию, нарушения ритма.

Необходима оценка индекса массы тела, выявление сосудистой патологии (пульс на периферических артериях, шум на сонных и бедренных артериях), определение коморбидных состояний, таких как заболевания щитовидной железы, болезни почек, сахарный диабет.

Неинвазивные методы исследования

Оптимальное применение неинвазивных исследований основано на оценке претестовой вероятности ИБС. При установленном диагнозе ведение больного зависит от тяжести симптомов, риска и предпочтениях пациента. Необходим выбор между медикаментозной терапией и реваскуляризацией, выбор способа реваскуляризации.

Основные исследования у больных с подозрением на ИБС включают стандартные биохимические тесты, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ (при подозрении на связь симптомов с пароксизмальной аритмией), ЭхоКГ и у некоторых больных рентгенографию грудной клетки. Эти исследования могут проводиться амбулаторно.

ЭхоКГ обеспечивает информацию о структуре и функции сердца. При наличии стенокардии необходимо исключение аортального и субаортального стеноза. Глобальная сократимость является прогностическим фактором у больных с ИБС. ЭхоКГ особенно важна у больных с шумами в сердце, перенесенным инфарктом миокарда, симптомами сердечной недостаточности.

Таким образом, трансторакальная ЭхоКГ показана всем больным для:

  • исключения альтернативной причины стенокардии;
  • выявления нарушений локальной сократимости;
  • измерения фракции выброса (ФВ);
  • оценки диастолической функции левого желудочка (Класс I, уровень доказанности В).

Нет показаний для повторных исследований у больных с неосложненной ИБС при отсутствии изменений клинического состояния.

Ультразвуковое исследование сонных артерий необходимо для определения толщины комплекса интима-медиа и/ или атеросклеротической бляшки у больных с подозрением на ИБС (Класс IIА, уровень доказанности С). Выявление изменений является показанием для профилактической терапии и увеличивает претестовую вероятность ИБС.

Суточное мониторирование ЭКГ редко обеспечивает дополнительную информацию в сравнении с нагрузочными ЭКГ тестами. Исследование имеет значение у больных со стабильной стенокардией и подозрением на нарушения ритма (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на вазоспастическую стенокардию (Класс IIА, уровень доказанности С).

Рентгенологическое исследование показано больным с атипичными симптомами и подозрением на заболевание легких (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на сердечную недостаточность (Класс IIА, уровень доказанности С).

Пошаговый подход к диагностике ИБС

Шаг 2 — применение неинвазивных методов для диагностики ИБС или необструктивного атеросклероза у больных со средней вероятностью ИБС. При установленном диагнозе необходима оптимальная медикаментозная терапия и стратификация риска сердечно-сосудистых событий.

Шаг 3 — неинвазивные тесты для выбора больных, у которых более полезно инвазивное вмешательство и реваскуляризация. В зависимости от тяжести симптомов ранняя коронароангиография (КАГ) может быть выполнена, минуя шаг 2 и 3.

Претестовая вероятность оценивается с учетом возраста, пола и симптомов (таблица).

Принципы применения неинвазивных тестов

Чувствительность и специфичность неинвазивных визуализирующих тестов составляет 85%, следовательно, 15% результатов ложноположительны или ложно отрицательны. В связи с этим не рекомендовано тестирование больных с низкой (менее 15%) и высокой (более 85%) претестовой вероятностью ИБС.

Нагрузочные ЭКГ пробы имеют низкую чувствительность (50%) и высокую специфичность (85-90%), поэтому тесты не рекомендованы для диагностики в группе с высокой вероятностью ИБС. В этой группе больных цель проведения нагрузочных ЭКГ тестов — оценка прогноза (стратификация риска).

Больным с низкой ФВ (менее 50%) и типичной стенокардией показана КАГ без неинвазивных тестов, так как они имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых событий.

Больным с очень низкой вероятностью ИБС (менее 15%) нужно исключать другие причины боли. При средней вероятности (15-85%) — показано неинвазивное тестирование. У больных с высокой вероятностью (более 85%) тестирование необходимо для стратификации риска, но при тяжелой стенокардии целесообразно проведение КАГ без неинвазивных тестов.

Очень высокая негативная предсказующая ценность компьютерной томографии (КТ) делает метод важным для больных с нижними значениями среднего риска (15-50%).

Стресс ЭКГ

ВЭМ или тредмил показаны при претестовой вероятности 15-65%. Диагностическое тестирование проводится при отмене антиишемических препаратов. Чувствительность теста составляет 45-50%, специфичность 85-90%.

Исследование не показано при блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW, наличии электрокардиостимулятора в связи с невозможностью интерпретировать изменения сегмента ST.

Ложноположительные результаты наблюдаются при изменениях ЭКГ, связанных с гипертрофией левого желудочка, электролитными нарушениями, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, фибрилляцией предсердий, приемом дигиталиса. У женщин чувствительность и специфичность проб ниже.

У некоторых больных тестирование неинформативно вследствие недостижения субмаксимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, при ограничениях, связанных с ортопедическими и другими проблемами. Альтернативой для этих больных являются визуализирующие методы с фармакологической нагрузкой.

  • для диагностики ИБС у больных со стенокардией и средней вероятностью ИБС (15-65%), не получающих антиишемические препараты, которые могут выполнять физическую нагрузку и не имеют изменений на ЭКГ, не позволяющих интерпретировать ишемические изменения (Класс I, уровень доказанности В);
  • для оценки эффективности лечения у больных, получающих антиишемическую терапию (Класс IIА, уровень С).

Стресс ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда

Стресс ЭхоКГ выполняется с использованием физической нагрузки (ВЭМ или тредмил) или фармакологических препаратов. Физическая нагрузка более физиологична, однако фармакологическая нагрузка предпочтительна, когда имеются нарушения сократимости в покое (добутамин для оценки жизнеспособного миокарда) или у больных, не способных выполнять физическую нагрузку.

Показания для стресс-ЭхоКГ:

  • для диагностики ИБС у больных с претестовой вероятностью 66-85% или при ФВ <50% у больных без стенокардии (Класс I, уровень доказанности В);
  • для диагностики ишемии у больных с изменениями ЭКГ в покое, не позволяющими интерпретировать ЭКГ при нагрузочных пробах (Класс I, уровень доказанности В);
  • пробы с физической нагрузкой при стресс ЭхоКГ предпочтительнее, чем фармакологические (Класс I, уровень доказанности С);
  • у симптомных больных, которым проводилось чрескожное вмешательство (ЧКВ) или аортокоронарное шунтирование (АКШ) (Класс IIА, уровень доказанности В);
  • для оценки функциональной значимости умеренных стенозов, выявленных при КАГ (Класс IIА, уровень доказанности В).

Перфузионная сцинтиграфия (БРЕСТ) с технецием (99тТс) позволяет выявить гипоперфузию миокарда во время нагрузки в сравнении с перфузией в покое. Возможна провокация ишемии физической нагрузкой или медикаментозная с применением добутамина, аденозина.

Исследования с таллием (201Т1) сопряжены с большей радиационной нагрузкой и используются в настоящее время реже. Показания для перфузионной сцинтиграфии аналогичны показаниям для стресс ЭхоКГ.

Позитронная эмиссионная томография (РЕТ) имеет преимущества перед БРЕСТ по качеству изображения, но менее доступна.

Неинвазивные методы для оценки коронарной анатомии

КТ может выполняться без введения контраста (определяется отложение кальция в коронарных артериях) или после внутривенного введения контрастного йодсодержащего препарата.

Отложение кальция является следствием коронарного атеросклероза за исключением больных с почечной недостаточностью. При определении коронарного кальция используется индекс Agatston. Количество кальция коррелирует с тяжестью атеросклероза, но корреляция со степенью стеноза плохая.

Коронарная КТ ангиография с введением контрастного вещества позволяет оценить просвет сосудов. Условиями являются способность больного задерживать дыхание, отсутствие ожирения, синусовый ритм, ЧСС менее 65 в минуту, отсутствие выраженного кальциноза (индекс Agatston < 400).

Специфичность снижается с увеличением коронарного кальция. Проведение КТ ангиографии нецелесообразно при индексе Agatston > 400. Диагностическая ценность метода имеется у больных с нижним пределом средней вероятности ИБС.

Коронароангиография

КАГ редко необходима для диагностики у стабильных больных. Исследование показано, если больной не может подвергаться стресс-визуализирущим методам исследования, при ФВ менее 50% и типичной стенокардии или у лиц специальных профессий.

КАГ показана после неинвазивной стратификации риска в группе высокого риска для определения показаний к реваскуляризации. У больных с высокой претестовой вероятностью и тяжелой стенокардией показана ранняя КАГ без предшествующих неинвазивных тестов.

КАГ не должна выполняться у больных со стенокардией, которые отказываются от ЧКВ или АКШ или у которых реваскуляризация не улучшит функциональный статус и качество жизни.

Микроваскулярная стенокардия

Первичная микроваскулярная стенокардия должна подозреваться у больных с типичной стенокардией, положительными результатами нагрузочных ЭКГ проб при отсутствии стенотических поражений эпикардиальных коронарных артерий.

Исследования, необходимые для диагностики микроваскулярной стенокардии:

  • стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или добутамином для выявления нарушений локальной сократимости во время приступа стенокардии и изменений сегмента ST (Класс IIА, уровень доказанности С);
  • трансторакальная допплерЭхоКГ передней нисходящей артерии с измерением диастолического коронарного кровотока после внутривенного введения аденозина и в покое для неинвазивной оценки коронарного резерва (Класс IIВ, уровень доказанности С);
  • КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина и аденозина при нормальных коронарных артериях для оценки коронарного резерва и определения микроваскулярного и эпикардиального вазоспазма (Класс IIВ, уровень доказанности С).

Вазоспастическая стенокардия

Для диагностики необходима регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии. КАГ показана для оценки состояния коронарных артерий (Класс I, уровень доказанности С). Суточное мониторирование ЭКГ для выявления элевации сегмента ST при отсутствии увеличения ЧСС (Класс IIА, уровень доказанности С) и КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина или эргоновина для идентификации коронарного спазма(Класс IIA, уровень доказанности С).


Для цитирования: Соболева Г.Н., Карпов Ю.А. Рекомендации Европейского общества кардиологии по стабильной ИБС 2013 г.: микроваскулярная стенокардия // РМЖ. 2013. №27. С. 1294

В сентябре 2013 г. были представлены новые рекомендации по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца (ИБС) . Среди многих изменений в рекомендациях повышенное внимание привлекает стенокардия при неизмененных коронарных артериях (КА), или микроваскулярная стенокардия. Спектр клинико-патологических корреляций между симптомами и характером изменений КА при стенокардии достаточно широк и варьирует от типичных проявлений стенокардии, обусловленных стенозирующим поражением КА и транзиторной ишемией миокарда, до нетипичного для стенокардии болевого синдрома при неизмененных КА. Это диапазон от атипичного для стенокардии болевого синдрома на фоне значимых стенозов в КА, в конечном итоге приобретающего форму диагноза «стенокардия», до типичной клиники заболевания на фоне неизмененных КА, которое предлагается идентифицировать как «микроваскулярная стенокардия» (МВС) в Рекомендациях от 2013 г. по стабильной стенокардии, или ранее - кардиальный синдром Х (КСХ).

Определение «КСХ» впервые было применено в 1973 г. доктором H.G. Кеmр, обратившим внимание на исследования канадских ученых R. Arbogast и M.G. Bou-rassa. Болевой синдром в этой группе пациентов может отличаться следующими характеристиками:
1) боль может охватывать небольшую часть левой половины грудной клетки, продолжаться от нескольких часов до нескольких дней и не купироваться приемом нитроглицерина;
2) боль может иметь типичные характеристики ангинозного приступа по локализации, продолжительности, но при этом возникать в покое (атипичная стенокардия, обусловленная вазоспазмом);
3) возможно проявление болевого синдрома с типичными характеристиками ангинозного приступа, но более продолжительным по времени без четкой связи с физической нагрузкой и отрицательным результатом стресс-тестов, что соответствует клинической картине МВС.
Диагностика и определение тактики лечения у больных МВС представляют собой сложную задачу. У значительной части пациентов (приблизительно 50% женщин и 20% мужчин) при наличии стенокардии коронароангиография (КАГ) не выявляет атеросклероза эпикардиальных артерий, что указывает на нарушение функции (коронарного резерва) микрососудов . Данные исследования Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE), организованного Национальным институтом сердца, легких и крови, продемонстрировали 2,5% ежегодный риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в этой группе больных, включая смерть, инфаркт миокарда, инсульт и сердечную недостаточность . Результаты 20-летнего наблюдения за 17 435 больными в Дании с неизмененными КА и необструктивным диффузным поражением КА со стенокардией показали 52 и 85% повышение риска крупных сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смертность, госпитализация по поводу ИМ, сердечной недостаточности, инсульта) и 29 и 52% повышение риска общей смертности соответственно в этих группах без существенных различий по половому признаку.
Несмотря на отсутствие универсального определения МВС, основным проявлениям заболевания соответствует наличие триады признаков:
1) типичная стенокардия, обусловленная нагрузкой (в комбинации или при отсутствии стенокардии покоя и одышки);
2) наличие признаков ишемии миокарда по данным ЭКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ, стресс-тестов в отсутствие других заболеваний сердечно-сосудистой системы;
3) неизмененные или малоизмененные КА (стенозы <50%) . Наиболее чувствительным методом диагностики ишемии миокарда у этих больных является применение фармакологических тестов или ВЭМ-теста в сочетании с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией миокарда при введении 99mTc-МИБИ (аналог таллия-201), позволяющего визуализировать дефекты перфузии миокарда как результат нарушенного коронарного резерва в ответ на повышенные метаболические потребности миокарда. Приступы стенокардии могут возникать достаточно часто - несколько раз в неделю, но при этом иметь стабильный характер. Таким образом, МВС является формой хронической стенокардии и по МКБ-10 относится к коду 120.8 «Другие формы стенокардии». Диагноз формулируется в зависимости от функционального класса стенокардии, например «ИБС при неизмененных коронарных артериях. Стенокардия ФК II. (Микроваскулярная стенокардия)».
Основной причиной МВС является дисфункция коронарных микрососудов, определяемая как аномальный ответ коронарной микроциркуляции на вазоконстрикторные и вазодилатирующие стимулы. На рисунке 1 представлены основные механизмы и сигнальные пути регуляции коронарного кровотока. В качестве основных причин микрососудистой дисфункции обсуждаются дисфункция эндотелия, гиперреактивность гладкомышечных клеток и повышенная активность симпатической нервной системы . Дефицит эстрогенов может способствовать развитию КСХ за счет дисфункции эндотелия (ДЭ) у женщин в постменопаузальном периоде. Известные традиционные факторы риска атеросклероза, такие как дислипидемия, курение, ожирение, нарушение углеводного обмена, также могут влиять на становление дисфункции эндотелия КА с последующим развитием МВС.
Коронарный резерв, определяемый как соотношение миокардиального кровотока в фазу гиперемии с базальным кровотоком, уменьшается при условии увеличенного базального кровотока либо сокращенного в фазу гиперемии. Базальный кровоток коррелирует с показателями гемодинамики (артериальное давление, нейрогуморальные параметры, метаболизм миокарда, частота сердечных сокращений - ЧСС). Недавно получены данные о наличии замедленного обратного захвата норадреналина в синапсах у женщин, что может объяснять специфичность МВС для женщин и нарушение автономной регуляции тонуса микрососудов со снижением коронарного резерва . Напротив, гиперемический ответ регулируется эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой реакцией. Механизмы, вызывающие повреждение гиперемического миокардиального кровотока у больных МВС, в настоящее время не уточнены: часть пациентов демонстрирует дисфункцию эндотелия, другие - аномалию эндотелийнезависимых вазодилатирующих реакций, в частности дефект метаболизма аденозина . Нами впервые продемонстрировано снижение резерва миокардиальной перфузии при проведении АТФ-ОЭКТ миокарда (рис. 2) . Возможно применение дипиридамола для оценки коронарного резерва с помощью трансторакальной ультразвуковой допплерографии (рис. 3), также убедительные доказательства в пользу снижения коронарного резерва были получены в исследованиях с применением позитронно-эмиссионной томографии сердца .
Ишемические изменения на ЭКГ и дефекты захвата миокардом таллия во время стресс-тестов идентичны у больных с МВС и обструктивным атеросклерозом эпикардиальных КА, но отличаются отсутствием зон гипокинеза при МВС, что обусловлено небольшими объемами очагов ишемии, частой локализацией их в субэндокардиальной зоне, быстрым вымыванием анаэробных метаболитов и появлением зон с компенсаторной гиперсократимостью сопредельных миоцитов, что существенно ограничивает возможность визуализации таких зон с нарушенной сократимостью . Все же компенсаторное высвобождение аденозина может оказаться достаточным для стимуляции афферентных волокон, вызывающих ощущение боли, что особенно ярко проявляется в условиях повышенной болевой чувствительности, характеризующей пациентов с МВС.
МВС, как было отмечено выше, устанавливается при наличии приступов стенокардии, документированной ишемии миокарда при отсутствии гемодинамически значимых стенозов в КА (стенозы ≤50% или интактные КА) и отсутствии признаков вазоспазма (как это имеет место при вариантной стенокардии Принцметала). Документируется ишемия миокарда обычно нагрузочными тестами, в качестве которых используются велоэргометрия (ВЭМ), тредмил-тест, или 24-часовым холтеровским мониторированием ЭКГ (ХМ-ЭКГ) путем выявления горизонтальной депрессии сегмента ST более чем на 1 мм от точки J на ЭКГ. Следует считать недопустимым практикуемый врачами метод исключения диагноза «ИБС» только выявлением неизмененных КА по данным КАГ у больных с болевым синдромом в грудной клетке, отказ от проведения дополнительных методов исследования, наиболее точно верифицирующих ишемию миокарда, т.к. это приводит к недооценке симптомов стенокардии и неназначению необходимой медикаментозной терапии, что ухудшает течение болезни, требует повторных госпитализаций. Таким образом, достоверная верификация ишемии миокарда у больных КСХ представляется детерминантой, определяющей стратегию и тактику лечения, а значит, и прогноз жизни в этой группе больных.
Для больных с МВС характерны низкая воспроизводимость ишемических изменений на ЭКГ при проведении нагрузочных тестов и практически отсутствие возможности выявить зоны гипокинеза по данным стресс-ЭхоКГ , что обусловлено развитием субэндокардиальной ишемии вследствие спазма интрамиокардиальных сосудов в отличие от больных с обструктивным атеросклерозом эпикардиальных артерий, соответствующей транмуральной ишемией и систолической дисфункцией миокарда .
Верификация ишемии миокарда в этой группе больных возможна:
1) при визуализации дефектов перфузии миокарда в нагрузочных или фармакологических тестах;
2) подтверждением биохимическими методами нарушения метаболизма в миокарде.
В связи с трудоемкостью последней методики основополагающими методами верификации ишемии миокарда у больных МВС являются:
1. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца, совмещенная с ВЭМ-тестом или фармтестом. В первом случае при достижении субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) или ЭКГ-признаков ишемии миокарда во время выполнения ВЭМ-теста пациентам вводят внутривенно 99mTc-МИБИ (99mTc-метоксиизобутилизонитрила) активностью 185-370 мБк с последующим проведением через 1 ч ОЭКТ миокарда и оценкой дефектов перфузии. В случаях с недостаточной информативностью пробы с физической нагрузкой или при ее отрицательных результатах альтернативным методом при проведении радионуклидных исследований перфузии миокарда является метод с использованием фармакологического теста. В этом случае ВЭМ-тест заменяется введением внутривенно фармпрепарата (добутамина, дипиридамола, аденозина). Ранее проводились исследования в ФГБУ РКНПК Минздрава России с введением ацетилхолина интракоронарно и 99mTc-МИБИ внутривенно с целью провокации ишемии миокарда, обусловленной дисфункцией эндотелия . Эти данные в последующем были подтверждены в исследовании ACOVA . Указанный метод продемонстрировал высокую информативность, но не нашел широкого применения из-за инвазивного характера. Применение добутамина представляется нецелесообразным у больных МВС, т.к. ожидаемые эффекты снижения сократимости миокарда вследствие его ишемии будут крайне редки, как и в случае стресс-ЭхоКГ. В настоящее время исследования, проведенные в ФГБУ РКНПК Минздрава России, позволяют рекомендовать в широкой клинической практике способ верификации ишемии миокарда у больных МВС - ОЭКТ миокарда, совмещенную с введением доступного на фармрынке РФ аденозинтрифосфата (АТФ) .
2. Интракоронарное введение аденозина с оценкой скорости кровотока методом внутрисосудистого ультразвукового исследования доказывает наличие аномальной скорости кровотока у больных МВС .
3. Аномальное соотношение фосфокреатина/АТФ в миокарде у больных МВС по данным МР-спектроскопии .
4. Субэндокардиальные дефекты перфузии по данным МРТ сердца .
При лечении у всех больных МВС должен быть достигнут оптимальный уровень факторов риска. Подбор симптоматической терапии носит эмпирический характер в силу неуточненной причины заболевания. Результаты клинических исследований не поддаются обобщению в связи с отсутствием единых критериев селекции и немногочисленностью выборок больных, несовершенным дизайном исследования и недостижением эффективности лечения МВС .
Традиционные антиангинальные препараты назначают на первых этапах лечения. Короткодействующие нитраты рекомендуют для купирования ангинозных приступов, но они часто не оказывают эффекта. В связи с доминирующей симптоматикой стенокардии напряжения рациональной представляется терапия β-блокаторами, положительное влияние которых на устранение симптомов стенокардии доказано в нескольких исследованиях; это препараты первого выбора, особенно у больных с очевидными признаками повышенной адренергической активности (высокая частота пульса в покое или при физической нагрузке).
Антагонисты кальция и пролонгированные нитраты продемонстрировали неоднозначные результаты в клинических исследованиях, их эффективность очевидна при дополнительном назначении к β-блокаторам в случае сохранения стенокардии. Антагонисты кальция могут быть рекомендованы как препараты первой линии в случае вариабельности порога стенокардии напряжения. У пациентов с сохраняющейся стенокардией, несмотря на проводимую оптимальную антиангинальную терапию, могут быть предложены следующие назначения. Ингибиторы АПФ (или блокаторы ангиотензина II) способны улучшить функцию микрососудов, нейтрализуя вазоконстрикторный эффект ангиотензина II, особенно у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом. Возможно назначение некоторым пациентам с целью подавления повышенной симпатической активности α-адреноблокаторов, влияние которых на симптомы стенокардии остается неочевидным. Улучшение толерантности к физическим нагрузкам у больных МВС продемонстрировано в ходе терапии никорандилом.
Улучшение клинических симптомов достигалось за счет коррекции функции эндотелия при терапии статинами и эстрогензаместительной терапии. Больным с сохраняющейся стенокардией на фоне терапии препаратами, указанными выше, может быть предложено лечение производными ксантинов (аминофиллин, бамифиллин) в дополнение к антиангинальным препаратам с целью блокады аденозиновых рецепторов. Новые антиангинальные препараты - ранолазин и ивабрадин - также продемонстрировали эффективность у больных с МВС (табл. 1). Наконец, в случае рефрактерной стенокардии должны быть обсуждены дополнительные вмешательства (например, чрескожная нейростимуляция).



Литература
1. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. http://eurheartj.oxfordjournals.org/ content/early/2013/ 08/28/eurheartj.eht296
2. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O. et al. Braunwald’s heartcdisease: a textbook of cardiovascular medicine, 8 edn. Saunders-Elsevier, Philadelphia 66. Zorc-Pleskovic R., Vraspir-Porenta O., Zorc M. et al .2008.
3. Sharaf B.L., Pepine C.J., Kerensky R.A. et al. Detailed angiographic analysis of women with suspected ischemic chest pain (pilot phase data from the NHLBI-sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation Study Angiographic Core Laboratory // Am. J. Cardiol. 2001. Vol. 87. P. 937-941.
4. Johnson B.D., Shaw L.J., Buchthal S.D. et al. Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease. Results from the National Institutes of Health-National Heart, Lung, and Blood Institute-sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) // Circulation. 2004. Vol. 109. P. 2993-2999.
5. Jespersen L., Hvelplund A., Abildstrøm S.Z. et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 734-744.
6. Cannon R.O. 3rd, Watson R.M., Rosing D.R., Epstein S.E. Angina caused by reducedvasodilator reserve of the small coronary arteries // J. Am. Coll. Cardiol. 1983. Vol. 1. P. 1359-1373.
7. Camici P.G., Crea F. Coronary microvascular dysfunction // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 356. P. 830-840.
8. Сергиенко В.Б., Самойленко Л.Е., Саютина Е.В. и др. Роль дисфункции эндотелия в развитии ишемии миокарда у больных ИБС с неизмененными и малоизмененными коронарными артериями // Кардиология. 1999. № 1. С. 25-30.
9. Lanza G.A., Giordano A., Pristipino C. et al. Abnormal cardiac adrenergic nerve function in patients with syndrome X detected by Metaiodobenzylguanidine myocardial scintigraphy // Circulation. 1997. Vol. 96. P. 821-826.
10. Meeder J.G., Blanksma P.K., van der Wall E.E. et al. Coronary vasomotion in patients with syndrome X: evaluation with positron emission tomography and parametric myocardial perfusion imaging // Eur. J. Nucl. Med. 1997. Vol. 24 (5). P. 530-537.
11. Патент на изобретение: Способ диагностики ишемии миокарда у больных Кардиальным синдромом Х по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99mТс-МИБИ в сочетании с фармакологической пробой с аденозинтрифосфатом натрия. Заявка N 2012122649, решение о выдаче патента от 22.07.2013г. Г.Н. Соболева, Л.Е. Самойленко, И.Е. Карпова, В.Б. Сергиенко, Ю.А. Карпов.
12. Graf S., Khorsand A., Gwechenberger M. et al. Myocardial perfusion in patients with typical chest pain and normal angiogram // Eur. J. Clin. Investig. 2006. Vol. 36. P. 326-332.
13. Zeiher A.M., Krause T., Schachinger V. et al. Impaired endothelial-dependent vasodilatation of coronary resistance vessels is associated with exercise induced myocardial ischemia // Circulation. 1995. Vol. 91. P. 2345-2352.
14. Рустамова Я.К., Алехин М.Н., Сальников Д.В. и др. Значение стресс-эхокардиографии у пациентов с ангиографически неизмененными коронарными артериями // Кардиология. 2008. № 12. С. 4-9.
15. Camici P.G. Is the chest pain in cardiac syndrome X due to subendocardial ischaemia? // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28. P. 1539-1540.
16. Vermeltfoort I.A., Bondarenko O., Raijmakers P.G. et al. Is subendocardial ischaemia present in patients with chest pain and normal coronary angiograms? A cardiovascular MR study // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28. P. 1554-1558.
17. Ong P., Athanasiadis A., Borgulya G. et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries) // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 59(7). P. 655-662.
18. Gemignani A.S., Abbott B.G. The emerging role of the selective A2A agonist in pharmacologic stress testing // J. Nucl. Cardiol. 2010. Vol. 17. P. 494-497.
19. Rigo F., Gherardi S., Cortigiani L. et al. Long-term survival of patients with chest pain syndrome and angiographically normal or near-normal coronary arteries // Eur. Heart J. 2007. (abstract).


Поделиться