Читайте также:
|
Средостение (mediastinum) - часть грудной полости, ограниченная спереди грудиной, сзади позвоночником. Покрыто внутригрудной фасцией, по бокам - медиастинальной плеврой. Сверху границей С. является верхняя апертура грудной клетки, снизу - диафрагма. В средостении располагаются сердце и перикард, крупные сосуды и нервы, трахея и главные бронхи, пищевод, грудной проток.
Средостение условно разделяют (по плоскости, проходящей через трахею и главные бронхи) на переднее и заднее. В переднем находятся вилочковая железа , правая и левая плечеголовные и верхняя полая вены, восходящая часть и дуга аорты , ее ветви, сердце и перикард , в заднем - грудная часть аорты, пищевод, блуждающие нервы и симпатические стволы, их ветви, непарная и полунепарная вены, грудной проток . В переднем С. различают верхний и нижний отделы (в нижнем находится сердце). Рыхлая соединительная ткань, окружающая органы, сообщается вверху через переднее С. с превисцеральным клетчаточным пространством шеи, через заднее - с ретровисцеральным клетчаточным пространством шеи, внизу через отверстия в диафрагме (по парааортальной и околопищеводной клетчатке) - с забрюшинной клетчаткой. Между фасциальными влагалищами органов и сосудов С. образуются межфасциальные щели и пространства, заполненные клетчаткой, формирующей клетчаточные пространства: претрахеальное - между трахеей и дугой аорты, в котором находится задний отдел грудного аортального сплетения; ретротрахеальное - между трахеей и пищеводом, где залегают околопищеводное нервное сплетение и задние средостенные лимфатические узлы; левое трахеобронхиальное, где располагаются дуга аорты, левый блуждающий нерв и левые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы; правое трахеобронхиальное, в котором находятся непарная вена, правый блуждающий нерв, правые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Между правым и левым главными бронхами определяется межбронхиальное, или бифуркационное, пространство с находящимися в нем нижними трахеобронхиальными лимфатическими узлами.
Кровоснабжение обеспечивают ветви аорты (медиастинальные, бронхиальные, пищеводные, перикардиальные); отток крови происходит в непарную и полунепарную вены. Лимфатические сосуды проводят лимфу в трахеобронхиальные (верхние и нижние), околотрахеальные, задние и передние средостенные, предперикардиальные, латеральные перикардиальные, предпозвоночные, межреберные, окологрудные лимфатические узлы. Иннервация С. осуществляется грудным аортальным нервным сплетением.
Средостение представляет собой комплекс органов и сосудисто-нервных образований, расположенных в грудной полости и ограниченных средостенными плеврами с боков, сзади – грудным отделом позвоночника, снизу – диафрагмой, сверху непосредственно сообщается с органами шеи через верхнюю апертуру грудной клетки.
Положение средостения несимметрично, его размеры и форма в различных отделах неодинаковы. Поскольку внизу расстояние от грудины до позвоночника больше, чем вверху, сагиттальный размер средостения увеличивается по направлению книзу. Грудина короче грудного отдела позвоночника, поэтому средостение спереди короче, чем сзади. Медиастинальные отделы плевры, составляющие боковые границы средостения, расположены не в сагиттальной плоскости, они значительно расходятся вверху и внизу в связи с положением сердца и других анатомических образований. В области корней легких средостенные плевры сближаются и, поэтому, во фронтальной плоскости средостение имеет форму песочных часов.
Учитывая особенности топографии органов средостения, а также в связи с хирургическим доступом к ним, среди топографоанатомов до последнего времени принято деление средостения на переднее и заднее. Условной границей между этими отделами является фронтальная плоскость, проведенная через трахею и главные бронхи. Переднее средостение разделяют на верхний отдел, содержащий вилочковую железу, крупные сосуды и нервы, и нижний отдел, содержащий перикард и сердце. Заднее средостение вверху и внизу представлено одними и теми же органами, поэтому не возникает необходимости в его разделении.
Международная анатомическая номенклатура (PNA) различает 5 отделов средостения (рис. 66): верхнее – от верхней границы грудной полости до бифуркации трахеи (условная горизонтальная плоскость, проведенная через угол грудины и межпозвоночный диск между IV и V грудными позвонками) и нижнее, в котором выделяют переднее (между грудиной и перикардом), среднее (между передним и задним листками перикарда) и заднее (между перикардом и позвоночником). Верхнее средостение включает следующие анатомические образования: вилочковую железу, плечеголовные вены, верхнюю полую вену, дугу аорты и отходящие от нее ветви, трахею, пищевод, грудной проток, симпатические стволы, блуждающие и диафрагмальные нервы. Среднее средостение содержит перикард с сердцем и внутриперикардиальные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы и перикардодиафрагмальные сосуды. В заднем средостении расположены пищевод, нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, грудной проток, симпатические стволы, внутренностные нервы и блуждающие нервы.Во время практического занятия, основываясь на знаниях анатомии, разбирают скелетотопию, синтопию и голотопию органов средостения, а также их кровоснабжение, иннервацию и лимфатический отток.
Повреждения перикарда и сердца при проникающих ранениях груди встречаются достаточно часто (12%). Клиническая картина и особенности хирургической тактики зависят от локализации, размеров и глубины раны сердца. Возможность ранения сердца тем больше, чем ближе входное отверстие к его проекции на переднюю стенку груди. Нередко наблюдается кровотечение в полость перикарда, что может привести к тампонаде сердца. При скоплении крови в полости перикарда сдавливаются правое предсердие и тонкостенные полые вены, затем происходит нарушение функции желудочков сердца из-за их механического сдавления. Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека (падение артериального давления, резкое повышение центрального венозного давления и ослабление сердечных тонов).
Одним из способов диагностики кровоизлияния в полость перикарда и оказания экстренной помощи при тампонаде сердца является пункция перикарда. Пункция выполняется толстой иглой или тонким троакаром. Чаще пункцию перикарда делают по способу Ларрея (рис. 67).
Рис. 67. Пункция полости перикарда по способу Ларрея. а – вид спереди; б – на сагиттальном разрезе.
Прокол производят в угол между прикреплением левого седьмого реберного хряща и основанием мечевидного отростка на глубину 1,5-2см, затем иглу проводят в краниальном направлении до ощущения проваливания ее в полость. Не следует опасаться, если игла проникла в полость сердца. Нужно медленно извлечь иглу до полости перикарда и удалить содержимое.
Успех лечения при ранении сердца зависит от срока доставки пострадавшего в лечебное учреждение, быстроты оперативного вмешательства и эффективности интенсивной терапии. Если пострадавший с ранением сердца доживает до поступления в операционную, то его жизнь, как правило, бывает спасена.
Хирургический доступ при ранении сердца должен быть простым, малотравматическим и обеспечивать возможность ревизии всех органов грудной полости. В последние годы широко используется переднебоковая торакотомия по четвертому межреберью слева. Для ушивания раны сердца в качестве шовного материала следует использовать синтетические нити с атравматическими иглами. Шов на желудочки сердца должен захватывать всю толщу миокарда, но не проникать в полость сердца, во избежание образования тромбов. При небольших ранах сердца накладывают узловые швы, при ранах значительных размеров пользуются матрацными швами. При наложении швов на стенку сердца нельзя допускать прошивания ветвей венечных артерий, так как это может привести к инфаркту миокарда и остановке сердца. При повреждении венечных артерий для восстановления кровотока следует попытаться наложить сосудистый шов. Цикл работы сердца при наложении швов практического значения не имеет. Ушивание перикарда производят редкими узловыми одиночными швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда.
Врожденные пороки сердца и крупных кровеносных сосудов разделяют на три группы: изолированные пороки сердца (дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки, незаращение овального отверстия); изолированные пороки крупных сосудов (коарктация аорты, стеноз легочного ствола, незаращение боталлова протока); комбинированные пороки сердца и крупных кровеносных сосудов (триада, тетрада, пентада Фалло и др.). Триада Фалло характеризуется сужением легочного ствола, гипертрофией правого желудочка и дефектом межжелудочковой перегородки. Тетрада Фалло – сужение легочной артерии, гипертрофия правого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки и декстрапозиция аорты (рис. 68). При пентаде Фалло пятым признаком является наличие дефекта межпредсердной перегородки.
Выбор метода лечения обычно зависит от общего состояния больного. Для проведения радикальных операций на сердце необходимо использование аппарата искусственного кровообращения (АИК) (рис. 69). АИК замещает деятельность сердца и легких. Сердце можно отключить от кровообращения и вскрыть лишь при условии поддержания кровообращения искусственным путем. АИК состоит из двух основных устройств: насоса, выполняющего работу левого желудочка; оксигенатора, осуществляющего насыщение крови кислородом вместо нефункционирующих легких. АИК подключается к сосудистой системе организма при помощи трубок из синтетического материала. По ним экстракорпорально кровь поступает от больного в аппарат искусственного кровообращения, где происходит ее насыщение кислородом, а затем с помощью насоса она возвращается в организм больного.
Для подключения к больному аппарата искусственного кровообращения обнажают сердце и вводят венозные катетеры аппарата через ушко правого предсердия в верхнюю полую вену, а второй – через стенку правого предсердия в нижнюю полую вену. Оба венозных катетера тщательно фиксируют кисетными швами. По этим катетерам кровь от больного поступает в оксигенатор. В нем кровь насыщается кислородом, поступающим из кислородного баллона. К оксигенатору подключается терморегулятор, с помощью которого кровь, по мере необходимости, охлаждают или нагревают, используя для этой цели 
различные пропорции холодной и горячей воды. Из оксигенатора кровь, насыщенная кислородом, поступает в насос АИК. Насос выполняет функцию левого желудочка, поэтому артериальную канюлю вводят в восходящий отдел аорты (чаще в бедренную артерию ниже паховой связки). Вскрывают артерию поперечным разрезом, который, после окончания операции и удаления канюли, ушивают тонкими нитями на атравматической игле. Как только достигнуты эти условия, сердце и легкие могут быть отключены от кровообращения. Для поддержания жизнедеятельности сердца в процессе искусственного кровообращения происходит охлаждение всего организма до 26-27 0 . При этой температуре сердечная мышца хорошо переносит полную
Паллиативная коррекция тетрады Фалло (12-14% всех врожденных пороков сердца), проведенная в 1945 году, была первой операцией, положившей начало современной хирургии сердца. В те времена еще не было АИК. Цианотичным, быстро утомляемым больным стремились помочь тем, что часть обильно поступающей в аорту крови, минуя сужение, возвращали в легочный ствол. При таком пороке сердца в малый круг кровообращения поступает недостаточное количество крови, поэтому хирургическая коррекция состоит в создании искусственных анастомозов между сосудами большого и малого кругов кровообращения.
Так, Блелок (1945) предложил анастомоз между левой подключичной артерией и легочной артерией. Поттс (1946) разработал технику анастомоза между нисходящей аортой и легочной артерией. А. Н. Бакулев и Е. Н. Мешалкин предложили анастомоз между верхней полой веной и правой легочной артерией. Применение АИК оттеснило паллиативные операции на задний план. В настоящее время, вышеупомянутые паллиативные операции с формированием шунтов, применяются лишь у детей младше трех лет. А затем производят радикальные операции. Радикальное устранение тетрады Фалло является нелегкой операцией, однако, методика ее хорошо разработана.
В заключение следует особо выделить методы оперативного лечения хронической коронарной недостаточности, поскольку ишемическая болезнь сердца остается ведущей причиной заболеваемости и смертности (10% всего населения). В последние годы для лечения атеросклеротического поражения венечных артерий разработаны и широко применяются методы эндоваскулярной ангиопластики (баллонная ангиопластика, стентирование), которые освещаются в лекции по оперативной хирургии кровеносных сосудов. Однако при 70% окклюзии венечных артерий показано аортокоронарное шунтирование. Развитие хирургии сосудов сердца шло по пути создания аутовенозных аортокоронарных шунтов, предложенных американскими хирургами. В этом случае пораженную венечную артерию, ниже места сужения, соединяют с восходящей аортой аутовенозным трансплантатом. Шунтированию подлежат правая венечная артерия, передняя межжелудочковая и огибающая ветви левой венечной артерии. В качестве сосудистого трансплантата, в большинстве случаев, используют большую подкожную вену. Однако выполнение такой операции затруднено у больных с заболеванием вен нижних конечностей (варикозная болезнь, тромбофлебит).
В последние годы все большее число хирургов, выполняющих операции на венечных артериях, используют для реваскуляризации миокарда внутреннюю грудную артерию. Топографо-анатомическое обоснование использования внутренней грудной артерии (создание торацико-коронарного анастомоза) для реваскуляризации миокарда при хронической коронарной недостаточности подробно дано в начале этой лекции.
Таким образом, оперативное лечение органов и сосудов груди требует хорошей топографо-анатомической подготовки – знания внешних и внутренних (интраоперационных) ориентиров, вариантов индивидуальной и возрастной изменчивости анатомических структур. Выполнение операций на груди представляет собой сложную задачу, для решения которой необходимы знания не только основ общехирургической техники, но и правил выполнения оперативных вмешательств на каждом из органов грудной полости.
Литература
1. Большаков, О.П. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии / О.П. Большаков, Г.М. Семенов. – СПб.: Питер, 2001.
2. Большаков, О.П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Практикум / О.П. Большаков, Г.М. Семенов. – СПб.: Питер, 2001.
3. Войно-Ясенецкий, В.Ф. Очерки гнойной хирургии / В.Ф. Войно-Ясенецкий – Медгиз. – М., 1956.
4. Грэм Дж, Постон. Принципы оперативной хирургии / Дж. Постон Грэм. – М., 2003.
5. Исаков, Ю.Ф. Детская хирургия / Ю.Ф. Исаков, С.Я. Долецкий – М., Медицина, 1978.
6. Каган И.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия в терминах, понятиях, классификациях (учебное пособие) / И.И. Каган. – Оренбург, 1997.
7. Кирпатовский, И.Д. Клиническая анатомия / И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова. – Кн. 1. Голова, шея, торс. – М.: МИА, 2003.
8. Кирпатовский, И.Д. Клиническая анатомия / И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова. – Кн. 2. Верхняя и нижняя конечности. – М.: МИА, 2003.
9. Клиническая анатомия и оперативная хирургия / под редакцией В.К. Татьянченко. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2000.
10. Кованов, В.В. Хирургическая анатомия артерий человека / В.В. Кованов, Т.И. Аникина – М.: Медицина, 1974.
11. Кованов, В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека / В.В. Кованов, А.А. Травин – М.: Медицина, 1983.
12. Корнинг, Г.К. Топографическая анатомия (перевод с немецкого П.И. Карузина) / Г.К. Корнинг – М.;Л.: Биомедгиз, 1936.
13. Лойт, А.А. Хирургическая анатомия головы и шеи / А.А. Лойт, А.В. Каюков. – СПб.: Питер, 2002.
14. Лубоцкий, Д.Н. Основы топографической анатомии / Д.Н. Лубоцкий – М.: Медгиз, 1953.
15. Матюшин, И.Ф. Руководство по оперативной хирургии / И.Ф. Матюшин. – Горький, 1982.
16. Неттер, Ф. Атлас анатомии человека / под редакцией Н.О. Бартош: Пер. с англ. А.П. Киясов. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007.
17. Огнев, Б.В. Топографическая и клиническая анатомия / Б.В. Огнев, В.Х. Фраучи. – М.: Медиус, 1960.
18. Оперативная хирургия / под редакцией И. Литтманн. – Будапешт, 1982.
19. Фениш, Х. Карманный атлас анатомии человека на основе Международной номенклатуры / Х. Фениш. – Минск, 2001.
20. Шилкин, В.В. Анатомия по Пирогову (Атлас анатомии человека). Верхняя конечность. Нижняя конечность / В.В. Шилкин, В.И. Филимонов. – Т. I.– М.: ГЭОТАР-МЕД, 2011.
21. Pernkopf Anatomy. Atlas Topographic and Applied Human Anatomy / Edd. W. Platzer, M.D. University of Insbruck. – Baltimore-Munich, 1997. – V. 1,2.
22. Sobotta Атлас анатомии человека / под редакцией Р. Путц, Р. Пабст. – Т.I: Голова. Шея. Верхняя конечность. – М.: Рид Элсивер, 2010.
Дата публикования: 2015-09-17 ; Прочитано: 10181 | Нарушение авторского права страницы | Заказать написание работы
сайт - Студопедия.Орг - 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.004 с) ...Отключите adBlock!
очень нужно
Передней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней - позвоночник. В нем заключены: грудная аорта, непарная и полунепарная вены, грудной проток, пищевод, блуждающие нервы и симпатические пограничные стволы с отходящими от них внутренностными нервами.
Пищевод , oesophagus, простирается от VI шейного до ХI грудного позвонка. Он представляет собой мышечную трубку с внутренним кольцевым и наружным продольным мышечными слоями. Около 15 см занимает расстояние от зубов до начала пищевода. Если 3- 4 см приходятся на шейную часть пищевода, 1-1,5 см на брюшную часть, то средняя длина пищевода в грудном отделе равняется приблизительно 20 см.
Синтопия пищевода . При переходе пищевода из шеи в грудную полость впереди него располагается трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево и на уровне V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода. Вверху до IV грудного позвонка пищевод лежит между позвоночником и прилежащей спереди трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает желобок между непарной веной и аортой, sulcus azygoaortalis. Сзади к пищеводу прилежит грудной проток и позвоночник; спереди его прикрывают сердце и сосуды; справа - v. azygos; слева - грудная часть аорты.
Атрезия пищевода - порок развития, при котором верхний отрезок пищевода заканчивается слепо. Нижний отрезок органа чаще сообщается с трахеей. Анатомические формы атрезии пищевода бывают как без сообщения с трахеей, так и с трахеопищеводным свищем. При втором варианте атрезии верхний отрезок пищевода находится на уровне II-III грудного позвонка, а нижний отрезок соединяется свищевым ходом с задней или боковой стенкой трахеи или бронха.
Свищи пищевода . Следует различать свищи с органами дыхания, средостением, плеврой и наружные. Наружные свищи в шейном отделе сообщаются с пищеводом, в грудном отделе - через плевральную полость. Свищи бывают ракового происхождения, травматические, инфекционные и послеоперационные.
Нисходящая аорта . Aorta descendens является третьим отделом аорты. Она подразделяется на грудную и брюшную. Грудная аорта, aorta thoracalis, тянется от IV до ХII грудного позвонка. На уровне ХII грудного позвонка аорта через аортальное отверстие диафрагмы, hiatus aorticus, уходит в забрюшинное пространство. Грудная аорта справа граничит с грудным протоком и непарной веной, слева - с полунепарной веной, спереди - перикард и левый бронх, а сзади - позвоночник. От грудной аорты отходят ветви к органам грудной полости - внутренностные ветви, rami visceralis, и пристеночные ветви, rami parietales. К пристеночным ветвям относятся 9-10 пар межреберных артерий, aa. intercostales.
К внутренностным ветвям относятся:
1. Rami bronchiales - бронхиальные ветви - в числе 2-4, чаще З снабжают кровью бронхи и легкие.
2. Rami oesophageae - пищеводные артерии - в числе 4-7 снабжают кровью стенку пищевода.
З. Rami pericardiaci - ветви сердечной сумки снабжают кровью ее заднюю стенку.
4. Rami mediastinales - средостеночные ветви - снабжают кровью лимфатические узлы и клетчатку заднего средостения.
Непарная вена , v. azygos, является непосредственным продолжением правой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens dextra. Она пройдя между внутренней и средней ножками диафрагмы в заднее средостение, восходит вверх и располагается справа от аорты, грудного протока и тел позвонков. На своем пути она принимает 9 нижних межреберных вен правой стороны, а также вены пищевода, vv. оеsophagеа, задние бронхиальные вены, vv. bronchiale posteriores, и вены заднего средостения, vv. mediastinales posteriores. На уровне IV-V грудных позвонков непарная вена, обогнув правый корень легкого сзади наперед, открывается в верхнюю полую вену, v cava superior. Она может впадать в правое предсердие, в правую подключичную вену, в правую безымянную вену, в левую безымянную вену или в левую верхнюю полую вену при sinus inversus.
Полунепарная вена , v. hemiazygos - яляется продолжением левой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens sinistra, проникает через щелевидное отверстие между внутренней и средней ножками диафрагмы и направляется в заднее средостение. Она идет позади грудной аорты, далее вверх по левой стороне тел позвонков и принимает большую часть межреберных вен с левой стороны.
Верхняя половина межреберных вен открывается в добавочную вену, v. hemiazygos accessoria , которая вливается непосредственно в непарную вену. Перекрещивание полунепарной веной позвоночника осуществляется в разных вариантах: на уровне VIII, IХ, Х или ХI грудных позвонков.
Грудной лимфатический проток . В пределах заднего средостения располагается грудная часть грудного протока, pars thoracalis ductus thoracici, которая идет от аортального отверстия диафрагмы до верхней грудной апертуры. Затем грудной проток ложится в непарно-аортальный желобок, sulcus azygoaortalis. Близ диафрагмы грудной проток остается прикрытым краем аорты, выше он спереди покрывается задней поверхностью пищевода. В грудном отделе в него впадают справа и слева межреберные лимфатические сосуды, собирающие лимфу от заднего отдела грудной клетки, а также бронхо-средостенный ствол, truncus bronchomediastinalis, отвлекающий лимфу от органов левой половины грудной полости. Дойдя вверх до III-IV-V грудного позвонка, проток делает поворот влево к левой подключичной вене позади пищевода, дуги аорты и далее к VII шейному позвонку через aperture thoracis superior. Длина грудного протока достигает обычно 35-45 см при диаметре 0,5-1,7 см. Наиболее тонок грудной проток в средней своей части, на уровне IV-VI грудных позвонков. Наблюдаются грудные протоки в виде одного ствола - мономагистральные, парные грудные протоки - бимагистральные, вилообразно раздваивающиеся грудные протоки или образующие одну или несколько петель на своем пути - петлистые. Встречаются одинарные, двойные и тройные петли и даже в редких случаях четыре петли. Кровоснабжение протока осуществляется за счет ветвей межреберных артерий и артерий пищевода.
Блуждающие нервы . Левый блуждающий нерв проникает в грудную полость в промежутке между общей сонной и левой подключичной артериями и пересекает дугу аорты спереди. На уровне нижнего края аорты левый n. vagus отдает левый возвратный нерв, n.recurrens sinister, который огибает дугу аорты сзади и возвращается в область шеи. Ниже левый блуждающий нерв следует по задней поверхности левого бронха и далее по передней поверхности пищевода.
Правый блуждающий нерв вступает в грудную полость, располагаясь в промежутке между правыми подключичными сосудами - артерией и веной. Обогнув спереди подключичную артерию, блуждающий нерв отдает n. recurrens dexter, который позади правой подключичной артерии также возвращается на шею. Ниже правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха, а затем ложится на заднюю поверхность пищевода.
Блуждающие нервы на пищеводе образуют петли и их прочные натянутые ветви получили название пищеводных струн, chordae oesophageae.
От грудного отдела блуждающего нерва отходят следующие ветви:
1. Rami bronchiales anteriores – передние бронхиальные ветви - направляются по передней поверхности бронха к легкому и с ветвями симпатического пограничного ствола формируют переднее легочное сплетение, plexus pulmonalis anterior.
2. Rami bronchiales posteriors – задние бронхиальные ветви - также анастомозируют с ветвями симпатического пограничного ствола и вступают в ворота легких, где образуют заднее легочное сплетение, plexus pulmonalis posterior.
3. Rami oesophagei - пищеводные ветви - на передней поверхности пищевода формируют переднее пищеводное сплетение, plexus oesophageus anterior (за счет левого блуждающего нерва). Аналогичное сплетение - plexus oesophageus posterior (за счет правого блуждающего нерва) - располагается на задней поверхности пищевода.
4. Rami pericardiaci - ветви сердечной сумки - отходят мелкими веточками и иннервируют сердечную сумку.
Симпатические стволы . Truncus sympathicus - парное образование - располагается сбоку от позвоночника. Из всех органов заднего средостения он расположен наиболее латерально и соответствует уровню реберных головок.
Каждый узел пограничного ствола, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, отдает белую соединительную ветвь, ramus communicans albus и серую соединительную ветвь, ramus communicans griseus. Белая соединительная ветвь представлена центробежными мякотными нервными волокнами, проходящими через передний корешок, radix anterior, к клеткам ganglion vertebrale. Эти волокна называются предузловыми волокнами, fibrae praeganglionares. Серая соединительная ветвь, ramus communicans griseus, несет безмякотные волокна из ganglion vertebrale и направляется в составе спинномозгового нерва. Эти волокна называются послеузловыми волокнами, fibrae postganglionares.
Внутренностные нервы
1. N. splanchnicus major - большой внутренностный нерв - начинается пятью корешками от V до IХ грудного узла. Соединившись в один ствол, нерв направляется к диафрагме и проникает в полость живота между crus mediale и crus intermedium diaphragmatis и участвует в формировании солнечного сплетения, plexus solaris.
2. N. splanchnicus minor- малый внутренностный нерв - начинается от Х до ХI грудных симпатических узлов и проникает вместе с n. splanchnicus major в полость живота, где частично входит в состав plexus solaris, а главным образом формирует почечное сплетение, plexus renalis.
3. N. splanchnicus imus, s. minimus, s. tertius - непарный, малый или третий внутренностный нерв - начинается от XII грудного симпатического узла и также вступает в plexus renalis.
Особенности органов средостения у детей. Сердце новорожденного ребенка округлой формы, из-за высокого стояния диафрагмы сердце расположено горизонтально, позднее оно принимает косое положение. Трахея относительно широкая, поддерживается незамкнутыми хрящевыми кольцами и широкой мышечной мембраной. Бронхи у детей узкие, угол отхождения обоих бронхов от трахеи одинаков и инородные тела могут попадать как в правый, так и в левый бронх. Затем угол меняется, и инородные тела чаще обнаруживаются в правом бронхе, так как он является как бы продолжением трахеи. Пищевод у новорожденных начинается на уровне хряща между III и IV шейными позвонками. В возрасте 2 лет верхняя граница на уровне IV - V позвонков, а к 12 годам устанавливается как у взрослого на уровне VI - VII шейных позвонков. Пищевод имеет неправильно цилиндрическую форму. Тимус у новорожденного составляет 12 г и растет до наступления половой зрелости. Он проецируется вверху на 1 - 1,5 см над рукояткой грудины, внизу достигает III, IV или V ребра.
Клетчаточные пространства средостения . Клетчатка переднего средостения окружает трахею и бронхи, образуя околотрахеальное пространство, нижнюю границу которого образует фасциальный футляр дуги аорты и корень легкого. В нем заключены кровеносные сосуды, лимфатические узлы, ветви блуждающего и симпатического нервов и внеорганные нервные сплетения.
В заднем средостении находится околопищеводное клетчаточное пространство. Оно ограничено спереди предпищеводной фасцией, сзади - позадипищеводной и с боков - медиастинальными фасциями. От пищевода к стенкам фасциального ложа идут фасциальные отроги, в которых проходят кровеносные сосуды. Околопищеводное пространство является продолжением ретровисцеральной клетчатки шеи и локализуется в верхнем отделе между позвоночным столбом и пищеводом, а ниже - между нисходящей частью дуги аорты и пищеводом. При этом клетчатка не спускается ниже IX-Х грудных позвонков.
Париетальные лимфатические узлы. Париетальные узлы располагаются на задней стенке грудной клетки - предпозвоночные, nodi lymphatici prevertebrales, и межреберные, nodi lymphatici intercostales; на передней стенке - окологрудные, nodi lymphatici paramammarii, и окологрудинные, nodi lymphatici parasternals; на нижней стенке - верхние диафрагмальные, nodi lymphatici phrenici superiores.
Висцеральные узлы. Различают предперикардиальные и латеральные перикардиальные узлы, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles; передние средостенные узлы, nodi lymphatici mediastinals anteriores, и задние средостенные узлы, nodi lymphatici mediastinals posteriores.
II. Цель: Изучить анатомию и топографию стенок грудной клетки, межрёберных промежутков, молочной железы,трахею, бронхи, легкие: строение, топография, функции, плевру, синусы плевры. Изучить строение и топографию, функции пищевода, сердца и средостения.
III. Основные вопросы темы:
1. Какие кости образуют грудную клетку?
2. Чем ограничена верхнее отверстие грудной клетки?
3. Какая мышца образует нижнею стенку грудной полости?
4. На уровне, каких рёбер располагается грудная железа?
5. Какую функцию выполняет молочная железа?
6. Где находится бифуркация трахеи?
7. Чем представлены стенки трахеи?
8. Как образуется бронхиальное дерево лёгких и его функция?
9. Какова внешнее строение и функция лёгких?
10. Что такое «бронха - лёгочной сегмент»?
11. Чем представлена морфо - функциональная единица лёгкого?
12. Как образуется полость и синус плевры?
13. Какова граница плевры?
14. В каких областях проходит пищевод?
15. Какие различают отделы пищевода?
16. Какова топография пищевода?
17. Какое строение стенок пищевода?
18. Какова функция пищевода?
19. Какова топография сердца?
20. Какова внешнее строение сердца?
21. Какие имеются камеры сердца?
22. Какую функцию выполняют клапаны?
23. Какое строение стенок сердца?
24. Чем представлена проводящая система сердца?
25. Как работает сердца?
26. Какие сосуды кровоснабжают сердца?
27. Какие вены имеются у сердца?
28. Что представляет средостение, её границы?
29. Какая современная классификация сердца?
30. Какие органы находится в верхнем средостении?
31. Какие образование находится в переднем средостении?
32. Что находится в среднем средостении?
33. Какие образование находится в заднем средостении?
IV. Методы обучения:
Малые группы, ситуационные задачи, работа в парах, тесты.
V. Контроль:
Укажите анатомические образования, на уровне которого находится бифуркация трахеи у взрослого человека.
А) угол грудины
Б) IV грудной позвонок
В) яремная вырезка грудины
Г) верхний край дуга аорты
Укажите анатомические образования, находящиеся впереди трахеи
А) глотка
Б) предтрахеальная пластинка шейной фасции
В) пищевод
Г) грудной лимфатический проток
Укажите дыхательные пути в стенок, которых имеются хрящевые полукольца
А) трахея
Б) главные бронхи
В) дольковые бронхи
Г) сегментарные бронхи
Укажите части трахеи
А) шейная часть
В) грудная часть
Г) брюшная часть
Укажите анатомические образования, располагающиеся над левым главным бронхом в воротах легкого
А) дуга аорты
Б) непарная вена
В) полунепарная вена
Укажите анатомические образования, располагающиеся над правым главным бронхом в воротах легкого
А) полунепарная вена
Б) дуга грудного лимфатического протока
В) непарная вена
Г) бифуркация легочного ствола
Какие позиции характерны для правого легкого по сравнению с левым
Б) длиннее
Г) короче
Укажите анатомические образования, которые входят в ворота легкого
А) легочная артерия
Б) легочная вена
Г) главный бронх
Укажите доли легких, которые делятся на 5 сегментов
А) нижняя доля правого легкого
Б) верхняя доля левого легкого
В) нижняя доля левого легкого
Г) верхняя доля правого легкого
Какие из сегментных бронхов образуется при ветвлении правого верхнедолевого бронха:
А) передний базальный
Б) верхушечный
В) задний
Г) передний
Какие из сегментных бронхов образуется при ветвлении правого среднедолевого бронха
А) медиальный базальный
Б) верхушечный
В) латеральный
Г) медиальный
Какие из сегментных бронхов образуется при ветвлении правого нижнего долевого бронха
А) медиальный базальный
Б) передний базальный
В) верхушечный
Г) задний базальный
Укажите структуры бронхиального дерева уже не имеющие в своих стенках хряща
А) дыхательный бронхиолы
Б) дольковые бронхиолы
В) концевые бронхиолы
Г) альвеольарные ходы
Укажите структуры участвующие в образовании альвеольарного дерева (ацинусы)
А) концевые бронхиолы
Б) дыхательный бронхиолы
В) альвеольарные ходы
Г) альвеольарные мешочки
Укажите при ветвлении, каких структур образуется дыхательные бронхиолы
А) сегментарные бронхи
Б) дольковые бронхи
В) концевые бронхи
Г) долевые бронхи
Укажите структурные лёгких, в которых происходит газообмен между воздухам и кровью
А) альвеольарные ходы
Б) альвеолы
В) дыхательный бронхиолы
Г) альвеольарные мешочки
Укажите анатомические образования, составляющие корень легкого
А) долевые бронхи
Б) главные бронхи
В) лёгочные вены и артерии
Укажите, какие части выделяются у париетальной плевры
А) реберная
Б) сердечная
В) медиастинальная
Г) диафрагмальная
Укажите места перехода рёбёрный плевры в медиастинальную
А) возле рукоятки грудины
Б) возле тела грудины
В) у шейного отдела позвоночного столба
Г) у грудного отдела позвоночного столба
Укажите анатомические образования, которые находится впереди купола плевры
А) головка I-го ребра
Б) длинная мышца шеи
В) подключичная артерия
Г) подключичная вена
На уровне, какого ребра проецируется по среднеключичной линии нижняя граница правого легкого
А) IX- е ребро
Б) VII-е ребро
В) VIII- е ребро
Г) VI- е ребро
Укажите анатомические образования, которые граничит медиастинальная плевра
А) пищевод
Б) верхняя полая вена
В) непарная вена
Г) грудная аорта
Воспалительным процессом у больного разрушена задняя стенка трахеи. На какой орган может перейти воспалительный процесс в этом случае?
В госпиталь доставлен раненный с огнестрельным ранением верхней части корней лёгких. При обследовании установлено ранение долевого бронха. У какого лёгкого пострадал долевой бронх?
Правое левое легкое неодинаковы по своему объему и величины. Почему при операции на нижней доле левого лёгкого доступ для хирурга затруднен в большей мере, чем аналогичный доступ к нижней доле правого легкого?
В госпиталь поступил пострадавший с пулевым ранением справа у грудины между IV-VI ребрами. Какой сегмент правого легкого пострадал при ранении?
При проникающих ранениях грудной клетки полость плевры увеличивается за счет проникновение в неё атмосферного воздуха. Как проникающие ранение отразится на состоянии ткани легкого той стороны, на которым произошел пневмоторакс?
Поступил больной после сильного ушиба левой части грудной клетки. В результате травмы с переломом ребер и повреждением пристеночной плевры нарушена целостность пристеночных кровеносных сосудов ушибленной частим грудной клетки. Где будет, скапливается изливающаяся кровь в этом случае?
При рентгенологическом обследовании раненого обнаружена пуля в грудной полости за рукояткой грудины. В какой отдел средостения должен проникнуть хирург для оперативного удаления этого инородного тела?
Ответы на задачи:
При восполни задней стенки трахеи воспалительный процесс может проникнуть в пищевод.
В указанном случае оказался пострадавшим долевой бронх справа.
Доступ к нижней доле левого легкого затруднен благодаря расположению большой части сердца с левой стороны.
При указанном ранении грудной клетки пострадал медиальный сегмент.
При проникновении атмосферного воздуха в полость плевры лёгочная ткань будет спадаться из-за уравновешенного и внешнего давления воздуха.
Изливающая кровь в условиях описанной травмы будет скапливаться в реберном диафрагмальном синусе полости плевры с левой стороны.
Для удаления инородного тела в данном случае хирург должен в передний отдел средостения.
Какие части выделяются у пищевода?
А) головная часть
Б) шейная часть
В) грудная часть
Г) брюшная часть
Укажите анатомические образования, которые спереди прилежат к пищевода:
А) аорта
Б) трахея
В) перикард
Г) тимус
Укажите анатомические сужения пищевода?
А) диафрагмальное
Б) желудочное
В) аортальное
Г) глоточное
Укажите место начало венечных артерий сердца
А) дуга аорты
Б) легочный ствол
В) левый желудочек
Г) лукавица аорты
Назовите наиболее крупные ветви правой венечной артерии
А) передняя межжелудочковая ветвь
Б) огибающая ветвь
В) заднее межжелудочковая ветвь
Г) передняя перегородочная ветвь
Укажите отделы сердца, которые снабжает левая венечная артерия
А) межжелудочковая перегородка
Б) передняя стенка правого желудочка
В) стенка левого предсердия
Г) Задняя стенка левого желудочка
Укажите где открывается венечная пазуха сердца
А) левое предсердие
Б) левый желудочек
В) правое предсердие
Г) правый желудочек
Укажите вены сердца?
А) большая вена
Б) средняя вена
В) задняя вена
Г) косая вена
Укажите структуры, через которые проходит горизонтальная плоскость, отделяющая верхнее средостение от нижнего
А) яремная вырезка
Б) угол грудины
В) межпозвоночный хрящ между телами III- IV грудных позвонков
Г) межпозвоночный хрящ между телами IV-V грудных позвонков
Укажите отдел средостения, в котором проходит диафрагмальный нерв
А) верхний отдел
Б) передний отдел
В) задний отдел
Г) средний отдел
Укажите отделы средостения, в которых располагается тимус
А) верхний отдел средостения
Б) передний отдел средостения
В) задний отдел средостения
Г) средний отдел средостения
Ситуационные задачи:
Больной жалуется на затруднение прохождения пищевого комка по пищеводу. При рентгенологическом обследовании установлено, что задержка пищи в пищеводе происходит на уровне V грудного позвонка. Опухоль, какого органа может препятствовать прохождения пищевого комка в этом отделе пищевода?
В клинику поступил больной с тяжёлым химическим ожогам пищевода. Через некоторое время у больного появилась симптомы воспаление брюшины (перитонит). В какой части пищевода стенка его была поражена в большой степени?
В хирургическое отделение поступил больной с опухолью нижней трети пищевода. С какой стороны следует осуществлять оперативный доступ к пищеводу, учитывая взаимоотношения аортой?
Для удаление опухали грудной части пищевода необходимо проникнуть в средостения следует проникнуть хирург для выполнения этой операции?
При осколочном ранении спины пострадал грудной лимфатический проток. В какой отдел средостения должен проникнуть хирург для оперативного ушивания его дефекта?
Ответы на задачи:
На уровне V грудного позвонка может препятствовать прохождению пищи по пищеводу опухоль левого главного бронха.
При поражения пищевода появление симптома воспаления брюшины может быть в том случае если в большой степени пострадала брюшная часть органа.
При операции на нижней третей пищевода пользуются левосторонним доступом.
Для оперативного вмешательства на пищеводе хирург должен проникнуть в задний отдел пищевода.
Для ушивания дефекта грудного лимфатического протока при ранении хирург должен проникнуть в задний отдел средостения.
III семестр
I. Тема №11: Аорта, ее части. Ветви дуги аорты: плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии. Грудная часть аорты: париетальные и висцеральные ветви, области кровоснабжения, анастомозы между ними.
Молочная железа.
Границы: III и VI ребра, окологрудинная и передняя подмышечная линии. Поверхностная фасция образует капсулу вокруг МЖ, прикрепляется к ключице – lig. suspensorium mammae. Отроги фасции делят МЖ на 15-20 долек, из каждой выходит выводной проток и впадает в млечный синус, который открывается самостоятельным отверстием на соске.
Лимфоотток: 2 системы поверхностная (подкожная) и глубокая (в области ареолы).
Кровоснабжение: а. thoracica interna, а. thoracica lateralis.
Иннервация: межреберные, надключичные, передние грудные нервы, симпатические и парасимпатические нервы по ходу кровеносных сосудов.
Средостение (mediastinum) представляет собой часть грудной полости, расположенной между грудными позвонками, диафрагмой, средостенными плеврами, грудиной и частично реберными хрящами.
Сверху средостение отделено от фасциально-клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками, расположенными между органами и сосудами. Фронтальной плоскостью, проводимой через заднюю поверхность корня легкого, средостение условно делится на переднее и заднее.
По международной классификации средостение условно разделено на четыре отдела:
Верхнее;
Переднее;
Среднее;
Заднее средостения.
Верхнее средостение включает все образования, расположенные выше условной горизонтальной плоскости, проходящей на уровне верхних краев корней легких.
Верхнее средостение содержит:
Вилочковую железу (у взрослых она замещена клетчаткой и соединительной тканью);
Плечеголовные вены (a. brachiocaphalicae);
Верхнюю часть верхней полой вены (v. cava superior);
Дугу аорты и отходящие от нее ветви (truncus brachiocephalicus, а. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);
Пищевод;
Грудной лимфатический проток;
Симпатические стволы;
Блуждающие нервы;
Нервные сплетения органов и сосудов;
Фасции и клетчаточные пространства.
Ниже условной горизонтальной плоскости, между телом грудины и передней стенкой перикарда расположено переднее средостение. Оно содержит клетчатку отроги внутригрудной фасции, и расщеплении которой кнаружи от грудины лежат внутренние грудные сосуды, а также окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфоузлы.
Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные образования и лимфоузлы.
Заднее средостение расположено между бифуркацией трахеи с задней стенкой перикарда спереди и телами VII – XII грудных позвонков сзади. Это средостение включает: нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены (v. azygos et v. hemiazygos) симпатические стволы, внутренностные и блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфоузлы, клетчатку и фасции.
Заднее средостение и его органы являются труднодоступными для оперативных вмешательств. Сложность топографии и опасность осложнений при операциях на органах заднего средостения обуславливают неблагоприятные условия при выполнении хирургических доступов и оперативных приемов на этих органах.
32).Пищевод. Наиболее частыми оперативными вмешательствами на органах заднего средостения являются операции на пищеводе. Поэтому рассмотрим хирургическую анатомию этого органа.
Грудной отдел пищевода простирается от II до XI грудного позвонка. Спереди он проецируется на грудную клетку от яремной вырезки рукоятки грудины до пищеводного отверстия диафрагмы. Его длина колеблется от 15 до 18 см.
В грудном отделе выделяют 3 части пищевода:
Верхнюю (до дуги аорты);
Среднюю (соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи);
Нижнюю (от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы).
Пищевод имеет изгибы в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Сагиттальные изгибы обусловлены искривлениями позвоночника, а фронтальные – расположением прилежащих к пищеводу органов. До уровня IV грудного позвонка пищевод располагается ближе к левой стороне позвоночника и спереди примыкает к трахее.
Ниже бифуркации трахеи пищевод прилежит к задней стенке перикарда, отделяющего пищевод от левого предсердия. Тесное прилегание пищевода к перикарду может вызвать его сужение при скоплении в полости перикарда жидкости, а при бужировании пищевода может возникнуть опасность повреждения перикарда и стенки сердца.
На уровне I грудного позвонка орган делает перекрест с дугой аорты и уклоняется вправо до V грудного позвонка. На этом уровне пищевод примыкает к дуге аорты, левому бронху и к задней поверхности левого предсердия.
На уровне VIII грудного позвонка он вновь отклоняется влево и на уровне VIII IX грудных позвонков пищевод отходит от позвоночника кпереди и располагается перед грудной аортой.
От грудных позвонков пищевод отделен рыхлой клетчаткой, в которой заложен грудной проток, непарная вена, правые межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены. На уровне корня легкого или ниже его к пищеводу подходят блуждающие нервы. При этом левый блуждающий нерв идет по передней поверхности, а правый – по задней поверхности органа.
В нижней трети пищевода клетчатка окружает орган со всех сторон. По своему ходу пищевод фиксирован к окружающим органам соединительнотканными тяжами, содержащими мышечные волокна и сосуды. Различают левую пищеводно-бронхиальную, пищеводно-аортальную связки и связку Морозова-Саввина, фиксирующую нижний отдел пищевода к диафрагме и аорте. Благодаря наличию околопищеводной клетчатки, пищевод относительно подвижен и выделяется тупым путем, за исключением мест, фиксированных связками.
В грудной полости находится три физиологических сужения пищевода: на уровне перекреста с дугой аорты (аортальное), на уровне перекреста с левым бронхом (Т4–Т5) и в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы (уровень 10 грудною позвонка).
На уровне корня легких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы. При этом левый н. идет по передней, а правый – по задней поверхности органа.
В области последнего (нижнего) физиологического сужения расположен нижний сфинктер пищевода, препятствующий забрасыванию кислого желудочного содержимого в пищевод.
Как и все полые органы, стенка пищевода состоит из 4 слоев:
Слизистой оболочки;
Подслизистого слоя;
Мышечной оболочки;
Адвентиции.
Только брюшной отдел пищевода покрыт брюшиной. Отсутствие брюшинного покрова является неблагоприятным фактором в хирургии пищевода и это необходимо учитывать при наложении швов.