Опухоль (tumor, neoplasma, blastoma) – патологический процесс, характеризующийся бесконтрольным размножением и ростом клеток, что связано с изменениями в генетическом аппарате клеток.

Свойства опухоли:

автономный рост опухоли,

атипизм опухоли – новые свойства опухоли, которые отличают ее от нормальной ткани,

катаплазия – процесс появления новых свойств.

Виды атипизма:

морфологический (тканевой и клеточный) атипизм . Тканевой атипизм характеризуется нарушением формы и величины морфологических структур, нарушении соотношений стромы и паренхимы, беспорядочном расположении волокнистых структур. Тканевой атипизм характерен для зрелых, доброкачественных опухолей. Клеточный атипизм означает, что опухоль построена из клеток разной величины и формы (клеточный полиморфизм), выражена гиперхромия (сильное окрашивание) ядер, нарушение соотношения между ядром и цитоплазмой, патология митоза.

биохимический атипизм – выражается изменением метаболизма опухолевых клеток,

иммунологический атипизм – проявляется новыми антигенными свойствами.

Опухоль может иметь различные форму, вид, размеры. Она может иметь форму узла, бляшки, гриба, капусты, язвы, неопределенной формы. Поверхность ее бывает гладкая, бугристая или сосочковая. На разрезе опухоль имеет вид рыбьего мяса, а может быть пестрой при наличии кровоизлияний или участков некроза.

Опухоль состоит из паренхимы и стромы . Паренхима состоит из специфических элементов опухоли (опухолевые клетки), а строма – соединительной тканью, содержащей сосуды и нервы. В незрелых опухолях выражена паренхима - это гистиоидные опухоли. В зрелых опухолях выражена паренхима и строма – это органоидные опухоли.

Виды роста опухолей

Различают:

уницентрический и мультицентрический рост,

экспансивный, инфильтрирующий и аппозиционный рост,

экзофитный и эндофитный рост.

Термины уницентрический и мультицентрический характеризуют наличие одного или несколько первично возникших очагов опухолевого роста.

По отношению к окружающим тканям рост может быть экспансивным или инфильтрирующим. При экспансивном росте опухоль растет отодвигая ткани, сдавливая их, но не разрушая. Окружающая опухоль ткань атрофируются и опухоль окружается как бы капсулой. Опухоль при таком росте имеет четкие границы и растет медленно. Такой рост характерен для зрелых, доброкачественных опухолей.

Аппозиционный рост опухоли происходит за счет превращения нормальных клеток в опухолевые, что наблюдается в опухолевом поле в самых начальных стадиях роста злокачественных опухолей.

При инфильтрирующем росте происходит прорастание клеток опухоли между здоровыми тканями, наподобие клешней рака, что ведет к разрушению тканей. Это рост быстрый, границы опухоли при таком росте неясные. Такой рост характерен для незрелых, злокачественных опухолей.

По отношению к поверхности органа и к просвету полого органа рост может быть эндофитным или экзофитным . Эндофитный рост – опухоль растет в толщу органа или в стенку полого органа. С поверхности или в полости органа опухоль не видна, ее можно увидеть только на разрезе. Экзофитный рост – опухоль растет на поверхности органа или в просвет полого органа, заполняя его просвет.

Общие сведения

Опухоль, новообразование, бластома (от греч. blasto - росток) - патологический процесс, характеризующийся безудержным размножением (ростом) клеток; при этом нарушения роста и дифференцировки клеток обусловлены изменениями их генетического аппарата. Автономный, или бесконтрольный, рост - первое основное свойство опухоли. Клетки опухоли приобретают особые свойства, которые отличают их от нормальных клеток. Атипизм клетки, который касается ее структуры, обмена, функции, антигенной структуры, размножения и дифференцировки, - второе основное свойство опухоли. Приобретение опухолевой клеткой новых, не присущих нормальной клетке свойств получило название анаплазии (от греч. ana - приставка, обозначающая обратное действие, и plasis - образование) или катаплазии (от греч. kata - приставка, обозначающая движение сверху вниз, и plasis - образование).

Термины «анаплазия» и «катаплазия» неоднозначны. Под анаплазией понимают дедифференцировку клеток, приобретение ими эмбриональных свойств; в последние годы это понятие подвергается критике, так как установлены достаточно высокая ультраструктурная организация опухолевых клеток и способность их к специфической дифференцировке. Термин «катаплазия» отражает приобретение опухолевой клеткой лишь особых свойств, он более принят в современной литературе.

Опухоль может возникать в любой ткани, любом органе, наблюдается как у человека, так и у многих животных и растений.

Данные эпидемиологии онкологических заболеваний свидетельствуют о различной частоте заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей в разных странах. Показана зависимость возникновения опухолей от природных, биологических факторов, условий социальной среды, уклада жизни, бытовых привычек определенных групп населения. По данным ВОЗ, до 90% опухолей связано с воздействием внешних факторов.

По данным статистики, число больных раком и умерших от него растет во всех странах мира. Это объясняют как ухудшением экологии человека, так и улучшением диагностики онкологических заболеваний, налаженной системой регистрации больных со злокачественными новообразованиями, относительным увеличением в составе населения лиц пожилого и старческого возраста.

Каждый год число новых случаев рака, регистрируемых в мире, составляет около 5,9 млн. Интенсивный показатель смертности от злокачественных новообразований в развитых странах - 182 на 100 000, в развивающихся - 65 на 100 000. Число случаев смерти в мире ежегодно от рака желудка составляет 575 000, от рака легкого - 600 000, от рака молочной железы - 250 000. Уровни заболеваемости и смертности от опухолей в мире сильно варьируют. Наиболее высокая онкологическая заболеваемость - от 242,3 до 361,1 на 100 000 зарегистрирована в ряде районов Италии, Франции, Дании, США, Бразилии.

В Европе по заболеваемости и смертности лидируют рак легкого и рак желудка. В США в структуре заболеваемости у мужчин первые места занимают рак легкого, предстательной железы, толстой и прямой кишок, у женщин - рак молочной железы, рак толстой и прямой кишок, опухоли матки. В странах Азии и Африки большую долю опухолей составляют злокачественная лимфома, печеночно-клеточный и назофарингеальный рак.

В СССР абсолютное число больных со злокачественными опухолями в 1986 г. составило 641 000 (191,0 на 100 000 населения). Из 544 200 заболевших - 18% больных раком желудка, 14,3% - раком легкого, 11,3% - раком кожи, 7,4 - раком молочной железы. Из 371 200 умерших 23,7% - больные раком желудка, 18,5% - раком легкого, 5,4% - раком молочной железы.

Изучением опухолей занимается онкология (от греч. oncos - опухоль). Патологическая анатомия решает как теоретические, так и практические (диагностические) задачи: дает описание структуры опухолей, изучает причины их возникновения, гистогенез и морфогенез, определяет систематику (классификацию) опухолей, занимается их прижизненной и посмертной диагностикой, установлением степени злокачественности. Для этих целей используются все современные методы гистологии и цитологии (рис. 93).

Рис. 93. Атипичные клетки, пунктат раковой опухоли

Строение опухоли, особенности опухолевой клетки

Внешний вид опухоли разнообразен. Она может иметь форму узла, шляпки гриба или напоминать цветную капусту. Поверхность ее бывает гладкой, бугристой или сосочковой. Опухоль может быть расположена в

Рис. 94. Диффузный рост злокачественной опухоли (рака) в стенке желудка

толще органа или на его поверхности. В одних случаях она диффузно пронизывает орган (рис. 94) и тогда границы ее не определяются, в других - расположена на поверхности органа (слизистой оболочки) в виде полипа (рис. 95). В компактных органах опухоль может выступать над поверхностью, прорастать и разрушать капсулу, аррозировать (разъедать) сосуды, вследствие чего возникает внутренее кровотечение. Она часто подвергается некрозу и изъязвляется (раковая язва). На разрезе опухоль имеет вид однородной, обычно бело-серой или серорозовой ткани, напоминая иногда рыбье мясо. Иногда ткань опухоли пестрая в связи с наличием в ней кровоизлияний, очагов некроза; опухоль может быть и волокнистого строения. В некоторых органах (например, в яичниках) опухоль имеет кистозное строение.

Размеры опухоли различные, что зависит от скорости и продолжительности ее роста, происхождения и расположения; консистенция зависит от преобладания в опухоли паренхимы или стромы: в первом случае она мягкая, во втором - плотная.

Вторичные изменения в опухолях представлены очагами некроза и кровоизлияний, воспалением, ослизнением и отложением извести (петрификация). Иногда эти изменения происходят в связи с применением лучевой терапии и химиотерапии.

Микроскопическое строение опухоли отличается большим разнообразием. Однако все опухоли имеют некоторые общие черты строения: опухоль состоит из паренхимы и стромы, соотношения которых могут сильно варьировать.

Паренхиму опухоли образуют клетки, которые характеризуют данный вид опухоли, ими определяется морфологическая ее специфика. Строма опухоли образована как соединительной тканью органа, в котором она развилась, так и клетками самой опухоли.

Рис. 95. Опухоль на ножке в виде полипа

Между паренхимой и стромой опухоли существуют сложные связи, причем особенности паренхимы опухоли во многом определяют характер ее стромы. Опухолевые клетки по мере роста индуцируют пролиферацию фибробластов, синтез ими компонентов стромы. Эта способность опухолевых клеток в значительной мере определяется их генетическими свойствами, она неодинаково выражена в опухолях разного гистологического строения, что объясняет различное количество волокнистых структур в строме разных опухолей. Клетки паренхимы опухоли не только индуцируют активность фибробластов, но и сами могут вырабатывать межклеточное вещество стромы, или экстрацеллюлярный матрикс (например, коллаген IV типа базальных мембран). Опухолевые клетки, кроме того, продуцируют специфическое вещество белковой природы - ангиогенин, под воздействием которого происходит формирование капилляров в строме опухоли.

Большинство опухолей по строению напоминают орган, т.е. имеют паренхиму и выраженную в той или иной степени строму. Такие опухоли называют органоидными. В некоторых, особенно недифференцированных, опухолях преобладает паренхима, строма развита слабо и состоит лишь из тонкостенных сосудов и капилляров. Такие опухоли называют гистиоидными. Они обычно быстро растут и рано подвергаются некрозу. В ряде случаев в опухоли преобладает строма, клеток паренхимы крайне мало. Примером может служить фиброзный рак, или скирр.

Опухоли, строение которых соответствует строению органа (ткани), в котором они развиваются, называют гомологичными. Когда клеточное строение опухолей отличается от строения органа (ткани), в котором они возникают, говорят о гетерологичных опухолях. Гомологичные опухоли - зрелые, дифференцированные, гетерологичные - незрелые, малоили недифференцированные. Опухоли, возникающие в результате гетеротопий, т.е. эмбриональных смещений, называют гетеротопическими (например, опухоль из костной ткани в стенке матки или легком).

Морфологический атипизм опухоли может быть тканевым и клеточным.

Тканевый атипизм характеризуется нарушением тканевых взаимоотношений, свойственных данному органу. Речь идет о нарушении формы и величины эпителиальных структур, соотношений паренхимы и стромы в эпителиальных (особенно железистых) опухолях; о различной толщине волокнистых (соединительнотканных, гладкомышечных и др.) структур, о хаотичном их расположении в опухолях мезенхимального происхождения. Тканевый атипизм наиболее характерен для зрелых, доброкачественных опухолей.

Клеточный атипизм на светооптическом уровне выражается в полиморфизме или, напротив, мономорфизме клеток, ядер и ядрышек, гиперхромии ядер (рис. 96), полиплоидии, изменениях ядерноцитоплазматического индекса в пользу ядер в связи с их укрупнением, появлении множества митозов.

Рис. 96. Клеточный атипизм и полиморфизм опухоли

Клеточный атипизм может быть выражен в разной степени. Иногда он так значителен, что опухолевые клетки по внешнему виду становятся непохожими на клетки исходной ткани или органа. Когда морфологическая катаплазия достигает крайней степени, строение опухоли упрощается и она становится мономорфной. В связи с этим анапластические опухоли различных органов очень похожи друг на друга.

Важным проявлением морфологического атипизма опухолевой клетки является патология митоза. Установлено, что в клетках опухоли нарушена продукция кейлонов, которые в нормальных условиях регулируют митотическую активность клеток и действуют как ингибиторы клеточного деления. Патология митоза в опухолевых клетках подтверждает воздействие онкогенных факторов на генетический аппарат клетки, что и определяет нерегулируемый рост опухоли.

Клеточный атипизм характерен для незрелых, злокачественных опухолей.

Атипизм ультраструктур, выявляемый при электронно-микроскопическом исследовании, выражается в увеличении числа рибосом, связанных не только с мембранами эндоплазматической сети, но и лежащих свободно в виде розеток и цепочек, в изменении формы, величины и расположении митохондрий (рис. 97), появлении аномальных митохондрий. Функциональная гетерогенность митохондрий в значительной степени нивелируется за счет митохондрий с низкой или отрицательной активностью цитохромоксидазы. Цитоплазма скудная, ядро крупное с диффузным или маргинальным расположением хроматина. Выявляются многочисленные мембранные контакты ядра, митохондрий и эндоплазматической сети, которые в нормальной клетке отмечаются крайне

Рис. 97. Ультраструктурный атипизм опухолевой клетки. М - митохондрии, Я - ядро. х30 000

редко. Выражением атипизма клетки на ультраструктурном уровне являются и клетки-гибриды (рис. 98). Среди атипичных недифференцированных клеток могут быть стволовые, полустволовые клетки и клеткипредшественники.

При электронно-микроскопическом исследовании выявляется не только ультраструктурный атипизм, но и специфическая дифференцировка опухолевых клеток, которая может быть выражена в различной степени - высокой, умеренной и низкой.

Рис. 98. Клетка-гибрид (рак легкого). Имеются признаки эндокринной клетки (секреторные гранулы - СГ) и пневмоцита II типа (осмиофильные мультиламеллярные тельца - МЛТ). Я - ядро. х12 500

При высокой степени дифференцировки в опухоли находят несколько дифференцированных типов опухолевых клеток (например, в раковой опухоли легкого пневмоциты I и II типов, реснитчатые или слизистые клетки). При умеренной степени дифференцировки обнаруживают один из типов опухолевых клеток или клетки-гибриды (например, в раковой опухоли легкого только пневмоциты или только слизистые клетки, иногда клетки-гибриды, имеющие ультраструктурные признаки одновременно как пневмоцита, так и слизистой клетки - см. рис. 98). При низкой степени дифференцировки в опухоли находят единичные ультраструктурные признаки дифференцировки в немногих клетках.

Группа дифференцированных опухолевых клеток, выявляемых при электронно-микроскопическом исследовании, неоднородна и по степени выраженности специфических ультраструктурных признаков - признаков дифференцировки: одни клетки опухоли ничем не отличаются от нормальных элементов того же типа, другие - имеют лишь некоторые специфические признаки, позволяющие говорить о принадлежности опухолевой клетки к определенному типу.

Установление степени дифференцировки опухолевой клетки при электронно-микроскопическом исследовании имеет важное значение для дифференциальной диагностики опухолей. Ультраструктурный анализ опухолевых клеток свидетельствует о том, что в незрелой опухоли с высокой степенью злокачественности преобладают недифференцированные клетки типа стволовых, полустволовых и клеток-предшественников. Увеличение в опухоли содержания дифференцированных клеток, как и степени их дифференцировки, свидетельствует о нарастании зрелости опухоли и снижении степени ее злокачествености.

Биохимический атипизм опухолевой ткани выражается рядом особенностей обмена, отличающих их от нормальных. Выяснено (Шапот В.С., 1977), что спектр биохимических характеристик каждой из опухолей неповторим и включает разные комбинации отклонений от нормы. Такая вариабельность злокачественной опухоли является закономерной.

Ткань опухоли богата холестерином, гликогеном и нуклеиновыми кислотами. В опухолевой ткани гликолитические процессы преобладают над окислительными, содержится мало аэробных ферментных систем, т.е. цитохромоксиды, каталазы. Выраженный гликолиз сопровождается накоплением в тканях молочной кислоты. Это своеобразие обмена опухоли усиливает ее сходство с эмбриональной тканью, в которой также преобладают явления анаэробного гликолиза.

Вопросы биохимической анаплазии опухоли более подробно освещаются в курсе патологической физиологии.

Гистохимический атипизм (Краевский Н.А., Райхлин Н.Т., 1967) отражает в известной мере биохимические особенности опухоли. Он характеризуется изменениями обмена в опухолевой клетке белков и, в частности, их функциональных групп (сульфгидрильных и дисульфидных), накоплением нуклеопротеидов, гликогена, липидов, гликозаминогликанов и изменениями окислительно-восстановительных процессов. В клетках разных опухолей определяется неоднородная картина гистохимиче-

ских изменений, и каждая опухоль в гистохимическом отношении, так же как и в биохимическом, неповторима. Для ряда опухолей выявлены специфические ферменты (ферменты-маркеры), определен «ферментный профиль», характерный для данного вида опухоли.

Так, в клетках рака предстательной железы обнаружена высокая активность кислой фосфатазы, эстеразы и неспецифической Х-экзонуклеазы - ферментов, свойственных эпителию этого органа в норме. В гепатоцеллюлярном раке в отличие от холангиоцеллюлярного выявляется аминопептидаза; в опухолях из экзокринной части поджелудочной железы в отличие от опухолей из ее островков сохраняется высокая активность эстеразы. Количественное гистохимическое исследование показало, что однозначные в гистологическом отношении и по степени дифференцировки формы рака легкого, желудка и молочной железы отличаются друг от друга активностью ряда ферментов (оксидоредуктаз).

Антигенный атипизм опухоли проявляется в том, что она содержит ряд свойственных только ей антигенов. Среди опухолевых антигенов различают (Абелев Г.И., 1974): антигены вирусных опухолей; антигены опухолей, вызванных канцерогенами; изоантигены трансплантационного типа; эмбриональные антигены; гетероорганные антигены.

Антигены вирусных опухолей детерминированы вирусным геномом ДНК- и РНК-содержащих вирусов, но принадлежат опухолевой клетке. Это ядерные мембранные антигены, которые идентичны для любых опухолей, вызванных данным вирусом. Антигены опухолей, вызванных канцерогенами, индивидуальны как в отношении носителей опухоли, так и ее характера. Изоантигены трансплантационного типа обнаруживаются в опухолях, индуцированных онкорнавирусами (лейкозы, рак молочной железы и др.). Эмбриональные антигены - антигены опухоли, специфичные для эмбриональных стадий развития организма и отсутствующие в постнатальном периоде. К ним относятся: a 1 -фетопротеин, обнаруживаемый чаще всего в клетках печеночно-клеточного рака и эмбрионального рака яичка; a 2 -фетопротеин, выявляемый у детей при нейробластоме и злокачественной лимфоме; карциноэмбриональный антиген, который находят при раке кишечника или поджелудочной железы. Эмбриональные антигены выявляют не только в опухоли, но и в крови больных. Гетероорганные антигены - органоспецифические антигены, не соответствующие органу, в котором развивается опухоль (например, появление специфического почечного антигена в карциноме печени или, напротив, печеночного антигена - в карциноме почек). Помимо атипичных антигенов опухолевые клетки содержат и типичные видоспецифические, органоспецифические, изоантигены и другие антигены.

В недифференцированных злокачественных опухолях происходит антигенное упрощение, которое, как и появление эмбриональных антигенов, является отражением катаплазии опухолевой клетки. Выявление типичных и атипичных антигенов в опухоли с помощью иммуногистохимических методов (в том числе с использованием моноклональных антител) служит дифференциальной диагностике и установлению гистогенеза опухоли.

Функциональные свойства опухолевой клетки, отражающие тканевую и органную специфику, зависят от степени морфологической и биохимической (гистохимической) катаплазии. Более дифференцированные

опухоли сохраняют функциональные особенности клеток исходной ткани. Например, опухоли, исходящие из клеток островков поджелудочной железы, выделяют инсулин; опухоли надпочечников, передней доли гипофиза выделяют большое количество соответствующих гормонов и дают характерные клинические синдромы, позволяющие высказывать предположение об опухолевом поражении этих эндокринных желез. Опухоли из печеночных клеток выделяют билирубин и бывают нередко окрашены в зеленый цвет. Малодифференцированные и недифференцированные клетки опухоли могут потерять способность выполнять функцию исходной ткани (органа), в то же время слизеобразование иногда сохраняется в резко анаплазированных раковых клетках (например, желудка).

В заключение можно выделить главные фенотипичные признаки опухолевой клетки злокачественного новообразования: опухолевая клетка в той или иной мере агрессивна (инфильтрирующий рост), некоммуникабельна (потеря межклеточных контактов, выход клеток из комплексов и т.д.), но полностью неавтономна. Она может достигать различной, даже высокой, степени дифференцировки, функционируя с разными, иногда минимальными, отклонениями от нормы.

Рост опухоли

В зависимости от степени дифференцировки опухоли различают три вида ее роста: экспансивный, аппозиционный, инфильтрирующий (инвазивный).

При экспансивном росте опухоль растет «сама из себя», отодвигая окружающие ткани. Паренхиматозные элементы окружающей опухоль ткани атрофируются, развивается коллапс стромы и опухоль окружается как бы капсулой (псевдокапсула). Экспансивный рост опухоли медленный, он характерен для зрелых, доброкачественных опухолей. Однако некоторые злокачественные опухоли (рак почки, рак щитовидной железы, фибросаркома и др.) могут расти экспансивно.

Аппозиционный рост опухоли происходит за счет неопластической трансформации нормальных клеток в опухолевые, что наблюдается в опухолевом поле (см. Морфогенез опухолей).

При инфильтрирующем (инвазивном) росте клетки опухоли врастают в окружающие ткани и разрушают их (деструирующийрост). Инвазия обычно происходит в направлении наименьшего сопротивления по межтканевым щелям, по ходу нервных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов. Комплексы клеток опухоли разрушают стенки сосудов, проникают в ток крови и лимфы, врастают в рыхлую соединительную ткань. Если по пути инвазии опухоли встречаются капсула органа, мембрана и другие плотные ткани, то опухолевые клетки вначале распространяются по их поверхности, а затем, прорастая капсулу и мембраны, проникают в глубь органа (рис. 99). Границы опухоли при инфильтрирующем ее росте четко не определяются. Инфильтрирующий рост опухоли быстрый, он характерен для незрелых, злокачественных опухолей.

Рис. 99. Схематическое изображение инфильтрирующего (инвазивного) роста раковой опухоли:

1 - атипизм и полиморфизм клеток; 2 - инфильтрирующий рост; 3 - прорастание подлежащих тканей; 4 - атипичные митозы; 5 - врастание в лимфатические сосуды - лимфогенные метастазы; 6 - врастание в кровеносные сосуды - гематогенные метастазы; 7 - перифокальное воспаление

По отношению к просвету полого органа рост опухоли может быть эндофитным или экзофитным. Эндофитный рост - инфильтрирующий рост опухоли в глубь стенки органа. При этом опухоль с поверхности слизистой оболочки (например, желудка, мочевого пузыря, бронха, кишки) может быть почти незаметна; на разрезе стенки видно, что она проросла опухолью. Экзофитный рост - экспансивный рост опухоли в полость органа (например, желудка, мочевого пузыря, бронха, кишки). Опухоль при этом может заполнить значительную часть полости, соединяясь со стенкой ее ножкой.

В зависимости от числа очагов возникновения опухоли говорят об уницентрическом (один очаг) и мультицентрическом (множественные очаги) росте.

Доброкачественные и злокачественные опухоли

В зависимости от клинико-морфологических особенностей поведения опухоли разделяют на: 1) доброкачественные; 2) злокачественные; 3) опухоли с местнодеструирующим ростом.

Доброкачественные, или зрелые, опухоли состоят из клеток, в такой мере дифференцированных, что почти всегда можно определить, из какой ткани они растут (гомологичные опухоли). Характерны тканевый атипизм опухоли, ее экспансивный и медленный рост. Опухоль обычно не оказывает общего влияния на организм, как правило, не дает метастазов. В связи с

особенностью локализации (головной и спинной мозг) доброкачественные опухоли иногда могут оказаться опасными. Доброкачественные опухоли могут малигнизироваться (от лат. malignum - злокачественный), т.е. озлокачествляться.

Злокачественные, или незрелые, опухоли состоят из малоили недифференцированных клеток; они утрачивают сходство с тканью (органом), из которой исходят (гетерологичные опухоли). Характерны клеточный атипизм, инфильтрирующий и быстрый рост опухоли. Выделяют дифференцированные (высоко-, умеренно- и низкодифференцированные) - менее злокачественные и недифференцированные - более злокачественные опухоли. Установление степени дифференцировки, а значит, и степени злокачественности опухоли имеет большое прогностическое значение.

Злокачественные опухоли дают метастазы, рецидивируют, оказывают не только местное, но и общее влияние на организм.

Метастазирование проявляется в том, что опухолевые клетки попадают в кровеносные и лимфатические сосуды, образуют опухолевые эмболы, уносятся током крови и лимфы от основного узла, задерживаются в капиллярах органов или в лимфатических узлах и там размножаются. Так возникают метастазы, или вторичные (дочерние) опухолевые узлы, в печени, легких, головном мозге, лимфатических узлах и других органах. Образование метастазов нельзя свести лишь к механической закупорке капилляров опухолевыми эмболами. В их развитии важное значение имеют особенности клеток опухоли, выражающиеся в наличии у одной и той же опухоли фенотипов клеток с «высокой метастатичностью» и фенотипов «неметастазирующих клеток». Для «выбора» опухолевыми клетками органа при метастазировании они используют рецепторную систему, с помощью которой при циркуляции распознают «органоспецифическую аффинность» кровеносного или лимфатического русла.

Метастазы могут быть гематогенными, лимфогенными, имплантационными и смешанными. Для одних злокачественных опухолей (например, сарком) характерны гематогенные метастазы, для других (например, рака) - лимфогенные. Об имплантационных (контактных) метастазах говорят при распространении клеток по серозным оболочкам, прилежащим к узлу опухоли.

Чаще в метастазах опухоль имеет то же строение, что и в основном узле. Клетки метастаза могут продуцировать те же секреты и инкреты, что и клетки основного узла опухоли. Однако опухолевые клетки в метастазах могут становиться более зрелыми или, напротив, приобретать большую степень катаплазии по сравнению с первичным узлом опухоли. В таких случаях по гистологической структуре метастаза установить природу и локализацию первичного узла опухоли очень трудно. В метастазах нередко возникают вторичные изменения (некроз, кровоизлияние и др.). Метастатические узлы, как правило, растут быстрее, чем основной узел опухоли, и поэтому нередко крупнее его.

Время, необходимое для развития метастаза, может быть различным. В одних случаях метастазы появляются очень быстро, вслед за возникнове-

нием первичного узла, в других - они развиваются через несколько лет после его возникновения. Возможны так называемые поздние латентные, или дремлющие, метастазы, которые возникают через много (7-10) лет после радикального удаления первичного узла опухоли. Такого рода метастазы особенно характерны для рака молочной железы.

Рецидив опухоли - появление ее на прежнем месте после хирургического удаления или лучевого лечения. Опухоль развивается из отдельных опухолевых клеток, оставшихся в области опухолевого поля. Рецидивы опухоли могут возникать и из ближайших лимфогенных метастазов, которые не были удалены во время операции.

Влияние опухоли на организм может быть местным и общим. Местное влияние опухоли зависит от ее характера: доброкачественная опухоль лишь сдавливает окружающие ткани и соседние органы, злокачественная - разрушает их, приводит к тяжелым последствиям. Общее влияние на организм особенно характерно для злокачественных опухолей. Оно выражается в нарушениях обмена веществ, развитии кахексии (раковая кахексия).

Опухоли с местнодеструирующим ростом занимают как бы промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными: они имеют признаки инфильтрирующего роста, но не метастазируют.

Морфогенез опухолей

Морфогенез опухолей можно разделить на стадию предопухолевых изменений и стадию формирования и роста опухоли.

Предопухолевые изменения в подавляющем большинстве случаев предшествуют развитию опухоли, однако допускается и возможность развития злокачественной опухоли de novo, «с места в карьер», без предшествующих предопухолевых изменений.

Выявление предопухолевых изменений чрезвычайно важно, так как оно позволяет выделять группы «повышенного риска» в отношении развития опухолей различной локализации, предупреждать возникновение опухоли и осуществлять раннюю ее диагностику.

Среди предопухолевых изменений морфологи выделяют так называемые фоновые изменения, проявляющиеся дистрофией, атрофией, и склерозом, гиперплазией, метаплазией и дисплазией. Очаги гиперплазии, метаплазии и дисплазии рассматриваются как собственно предопухолевые. Наибольшее значение среди них в последнее время придают дисплазии.

Предраковые состояния делят на облигатный и факультативный предрак. Облигатный предрак, т.е. предрак, почти всегда завершающийся развитием рака, чаще связан с наследственным предрасположением. Это врожденный полипоз толстой кишки, пигментная ксеродерма, нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена), нейробластома сетчатки и др. К факультативному предраку относят гиперпластически-диспластические процессы, а также некоторые дисэмбриоплазии. Кроме того, выделяют так называемый латентный период рака, т.е. период существования пред-

рака до развития рака. Для опухолей разной локализации он различен и исчисляется иногда многими годами (до 30-40 лет). Понятие «латентный период рака» приложимо лишь к облигатному предраку.

Формирование опухоли, или переход предопухолевых изменений в опухоль, изучено недостаточно. На основании экспериментальных данных можно предположить следующую схему развития опухоли: а) нарушение регенераторного процесса; б) предопухолевые изменения, характеризующиеся гиперплазией и дисплазией; в) возникающая стадийно малигнизация пролиферирующих клеток; г) возникновение опухолевого зачатка; д) прогрессия опухоли. Эта схема близка схеме Л.М. Шабада.

В последнее время получила распространение теория «опухолевого поля», созданная В. Уиллисом (1953) и раскрывающая стадийный характер развития опухоли. Согласно этой теории, в органе возникают множественные точки роста - очаговые пролифераты, которые и составляют «опухолевое поле». Причем опухолевая трансформация (малигнизация) очаговых пролифератов происходит последовательно из центра к периферии до слияния очагов малигнизации в один опухолевый узел; однако возможен и первично-множественный рост. Как видно, теория Уиллиса предусматривает в период формирования опухоли ее аппозиционный рост, т.е. трансформацию неопухолевых клеток в опухолевые и пролиферацию последних. После того как «опухолевое поле истрачено», опухоль растет «сама из себя». Эта теория дискуссионна.

В формировании опухоли несомненна роль нарушения взаимоотношений эпителия и соединительной ткани. В.Г. Гаршиным (1939) было показано, что рост эпителия определяется структурно-функциональным состоянием подлежащей соединительной ткани. В норме эпителий никогда не врастает в зрелую соединительную ткань, а только стелется по ней. Врастание эпителия в подлежащую ткань наблюдается в случае разобщения в системе эпителий - соединительная ткань.

Гистогенез опухолей

Гистогенез опухоли - это установление ее тканевого происхождения.

Выяснение гистогенеза опухоли имеет большое практическое значение не только для правильной морфологической диагностики опухоли, но и для выбора и назначения обоснованного лечения. Известно, что опухоли разного тканевого происхождения проявляют неодинаковую чувствительность к лучевой терапии и химическим препаратам.

Гистогенез опухоли и гистологическая структура опухоли - понятия неоднозначные. По гистологической структуре опухоль может приближаться к той или иной ткани, хотя гистогенетически с этой тканью не связана. Это объясняется возможностью крайней изменчивости структуры клетки в онкогенезе, отражающей морфологическую катаплазию.

Гистогенез опухоли устанавливается с помощью морфологического изучения строения и сравнения клеток опухоли с различными этапами онтогенетического развития клеток органа или ткани, в которых разви-

лась данная опухоль. В опухолях, построенных из дифференцированных клеток, гистогенез устанавливается сравнительно легко, так как сохраняется большое сходство опухолевых клеток с клетками ткани или органа, из которого опухоль возникает. В опухолях из недифференцированных клеток, потерявших сходство с клетками исходной ткани и органа, установить гистогенез очень трудно, и иногда невозможно. Поэтому существуют еще опухоли неустановленного гистогенеза, хотя число таких опухолей уменьшается благодаря использованию новых методов исследования. На основании электронно-микроскопических данных и исследований культуры тканей было показано, что клетки организма при опухолевом превращении не утрачивают сложившихся в фило- и онтогенезе специфических свойств.

Обычно опухоль возникает в тех участках тканей и органов, где в ходе регенерации наиболее интенсивно идет размножение клеток, - в так называемых пролиферативных центрах роста. Здесь встречаются менее дифференцированные клетки (камбиальные элементы - стволовые, полустволовые клетки, бласты, клетки-предшественники) и чаще появляются условия для развития клеточной дисплазии с последующей трансформацией в опухоль. Такие центры наблюдаются в периваскулярной ткани, в базальной зоне многослойного плоского эпителия, в криптах слизистых оболочек. Источником возникновения опухоли могут быть участки метаплазии эпителия. Иногда опухоль возникает из отщепившихся в эмбриогенезе тканевых зачатков, тканевых дистопий.

В зависимости от происхождения из дериватов различных зародышевых листков опухоли разделяются на эндо-, экто- и мезодермальные. Опухоли, состоящие из дериватов двух или трех зародышевых листков, называются смешанными и относятся к группе тератом и тератобластом (от греч. teratos - чудовище). При возникновении опухолей сохраняется закон специфической производительности тканей, т.е. эпителиальная опухоль развивается только из эпителия, мышечная - из гладких или поперечно-полосатых мышц, нервная - из различных клеток нервной системы, костная - из костной ткани и т.д.

Прогрессия опухолей

В 1969 г. Л. Фулдс на основании данных экспериментальной онкологии создал теорию прогрессии опухолей. Согласно этой теории, опухоль рассматривается как образование, непрерывно прогрессирующее через качественно отличные стадии, под которыми подразумеваются наследуемые изменения необратимого характера одного или нескольких отчетливо проявляющихся признаков. Приобретение опухолевых свойств происходит стадийно, в результате смены одной популяции клеток другой, путем отбора клеточных клонов или мутации опухолевых клеток. Так создается основа для все большей автономности клеток и максимальной приспособленности их к среде.

По теории прогрессии опухолей сроки прохождения стадий, отдельные свойства, характеризующие злокачественную опухоль, могут значительно варьировать, появляться независимо друг от друга и создавать различные комбинации признаков (независимая прогрессия различных признаков опухоли). Опухоли одного и того же типа не достигают конечного результата одним и тем же путем: одни опухоли приобретают свои окончательные свойства сразу (прямой путь), другие - пройдя ряд промежуточных стадий (непрямой путь) - в ходе прогрессии происходит отбор альтернативного пути развития. При этом развитие опухоли по пути прогрессии никогда нельзя считать завершенным.

По теории прогрессии опухолей доброкачественные опухоли представляют собой одну из фаз прогрессии, не всегда реализующихся в виде злокачественной опухоли. Поэтому доброкачественные опухоли разделяют на опухоли с высоким и минимальным риском малигнизации. Независимость прогрессии различных признаков опухоли позволяет объяснить непредсказуемость поведения опухоли, например наличие метастазов при гистологически доброкачественной опухоли с инвазивным ростом. Из этого следует, что в ряде случаев при определенных опухолях может появиться относительная самостоятельность таких признаков опухоли, как клеточный атипизм, инвазивный рост и способность к метастазированию. Но это не является правилом для большинства злокачественных опухолей. Положение Фулдса о независимой прогрессии различных признаков опухоли далеко не всегда оправдывается. Например, как правило, наблюдается зависимость между уровнем дифференцировки злокачественной опухоли и ее клиническим поведением. На этом основывается прогнозирование течения опухоли, исходя из определенных морфологических признаков.

Иммунная реакция организма на опухоль

На антигены опухолевых клеток (опухолевые антигены) возникают обе формы иммунного ответа: гуморального с появлением антител и клеточного с накоплением Т-лимфоцитов-киллеров, сенсибилизированных против опухолевых клеток. Противоопухолевые антитела не только защищают организм от опухоли, но и могут содействовать ее прогрессированию, обладая эффектом усиления (enhancement - феномен). Лимфоциты и макрофаги при контакте с опухолевыми клетками могут оказывать на них цитолитическое или цитотоксическое влияние. Кроме того, макрофаги и нейтрофилы способны вызывать цитостатический эффект, в результате которого в опухолевых клетках снижается синтез ДНК и митотическая активность. Таким образом, противоопухолевая иммунная защита подобна трансплантационному иммунитету.

Морфологически проявления иммунной реакции на антигены опухоли выражается в накоплении в строме опухоли и особенно по периферии ее иммунокомпетентных клеток: Т- и В-лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов. Клинико-морфологические наблюдения показыва-

ют, что в тех случаях, когда строма опухоли богата иммунокомпетентными клетками, наблюдается сравнительно медленное развитие опухоли. Опухоли же с отсутствием в строме иммунокомпетентных клеток растут быстро и рано дают метастазы.

На ранних стадиях развития опухоли, еще до возникновения метастазов в регионарных к опухоли лимфатических узлах, отмечаются признаки антигенной стимуляции. Они проявляются в гиперплазии лимфатических фолликулов с увеличением размеров их центров размножения, гиперплазии ретикулярных и гистиоцитарных элементов по ходу синусов (так называемый синусный гистиоцитоз), которые рассматриваются как выражение противоопухолевой защиты и как благоприятный прогностический признак при отсутствии метастазов опухоли.

Имеются данные об участии вилочковой железы в противоопухолевой защите: она осуществляет иммунологический надзор, обеспечивающий элиминацию опухолевых клеток. Статистически доказана зависимость частоты развития опухолей у человека от состояния этой железы - учащение опухолей при удалении вилочковой железы, а также по мере усиления ее возрастной инволюции.

Иммунный ответ при опухолях несостоятельный. Среди причин этой несостоятельности выделяют следующие (Петров Р.В., 1982): 1)усиливающее рост опухоли действие циркулирующих противоопухолевых антител (по типу эффекта усиления); 2) блокада специфических «противоопухолевых» рецепторов на поверхности лимфоцитов циркулирующими в крови опухолевыми антигенами. Не исключено влияние иммунологической толерантности, иммунодепрессивного действия самой опухоли, дисбаланса между скоростью иммунного ответа и ростом опухоли, генетически детерминированной «неотвечаемости» на определенные опухолевые антигены, недостаточности иммунного надзора со стороны вилочковой железы.

Этиология опухолей (каузальный генез)

Все многообразие взглядов на этиологию может быть сведено к четырем основным теориям: 1) вирусно-генетической, 2) физико-химической, 3) дизонтогенетической, 4) полиэтиологической.

1. Вирусно-генетическая теория отводит решающую роль в развитии неоплазм онкогенным вирусам. Сущность вирусно-генетической теории (Зильбер Л.А., 1968) заключается в представлении об интеграции геномов вируса и нормальной клетки, т.е. в объединении нуклеиновой кислоты вируса с генетическим аппаратом клетки, которая превратится в опухолевую. Онкогенные вирусы могут быть ДНК- и РНК-содержащими (онкорнавирусы). Среди экзогенных вирусов (ДНК- и РНК-содержащих) в этиологии опухолей человека имеют значение герпесоподобный вирус Эпстайна-Барра (развитие лимфомы Беркитта), вирус герпеса (рак шейки матки), вирус гепатита В (рак печени) и некоторые другие. Наряду с экзогенными в настоящее время обнаружены и эндогенные онкогенные

2. Физико-химическая теория сводит причину возникновения опухоли к воздействию различных физических и химических веществ. Уже много лет назад замечено, что под влиянием разных раздражителей возникает рак. Такие наблюдения дали повод Р. Вирхову еще в 1885 г. создать «теорию раздражения» для объяснения причин возникновения рака. По существу физико-химическая теория - это дальнейшее развитие теории Вирхова с рядом дополнений и изменений. В настоящее время известна большая группа опухолей, относящихся к так называемому профессиональному раку. Это рак легкого в результате заполнения их пылью, содержащей канцерогенные вещества (на кобальтовых рудниках), рак кожи рук у рентгенологов, у лиц, работающих на парафиновых производствах, рак мочевого пузыря у работающих с анилиновыми красителями. Установлено несомненное влияние курения на частоту рака легкого. Имеются бесспорные доказательства значения радиоактивных изотопов для возникновения опухолей.

Следовательно, развитие опухоли может быть связано во многих случаях с воздействием канцерогенных веществ (канцерогенов). Особое внимание привлекают химические канцерогены, среди которых наиболее активными считаются полициклические ароматические углеводороды, ароматические амины и амиды, нитросоединения, офлатоксины и другие продукты жизнедеятельности растений и грибов. Химические канцерогены могут иметь эндогенное происхождение (Шабад Л.М., 1969). Среди эндогенных химических канцерогенов велика роль метаболитов триптофана и тирозина. Доказано, что химические канцерогены действуют на генетический аппарат клетки. Они вызывают ряд качественных изменений генома клеток-мишеней (точечные мутации, транслокации и т.д.), которые приводят к превращению клеточных протоонкогенов в активные

онкогены. Последние посредством своих продуктов - онкобелков трансформируют клетку в опухолевую.

К химическому канцерогенезу примыкает дисгормональный канцерогенез. Показано, что в возникновении и стимуляции роста опухолей играют роль нарушения гормонального равновесия. Дисбаланс тропных гормонов рассматривается как пусковой механизм канцерогенеза. Особенно велико участие в этом процессе эстрогенов, которые обладают прямым действием на орган-мишень и осуществляют гормональную регуляцию пролиферативных процессов в организме.

3. Дизонтогенетическая теория (disontogenesis - порочное развитие) создана Ю. Конгеймом (1839-1884). Согласно этой теории, опухоли возникают из эмбриональных клеточно-тканевых смещений и порочно развитых тканей при действии ряда провоцирующих факторов. Этой теорией можно объяснить возникновение небольшого числа опухолей.

Вопрос о механизме перехода нормальной клетки в опухолевую не может считаться решенным, а между тем в познании именно этого вопроса лежит разгадка всей проблемы развития опухоли. Вероятно, опухолевая клетка возникает в результате мутации, т.е. внезапного превращения генома, но изменение генома клетки в процессе малигнизации может осуществляться и стадийно, будучи растянуто во времени (опухолевая трансформация).

Классификация и морфология опухолей

Классификация опухолей построена погистогенетическому принципу с учетом их морфологического строения, локализации, особенностей структуры в отдельных органах (органоспецифичность), доброкачественности или злокачественности. Эта классификация предложена как международная Комитетом по номенклатуре опухолей Интернационального противоракового объединения. По этой классификации выделяется 7 групп опухолей, а их общее число превышает 200 наименований.

I. Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические).

II. Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические).

III. Мезенхимальные опухоли.

IV. Опухоли меланинообразующей ткани.

V. Опухоли нервной системы и оболочек мозга.

VI. Опухоли системы крови.

VII. Тератомы.

Следует заметить, что разделение эпителиальных опухолей, согласно классификации, на органоспецифические и органонеспецифические в настоящее время не оправдано, так как для большинства эпителиальных опухолей найдены органоспецифические маркеры. Это имеет огромное значение для морфологической диагностики опухолей.

Ниже приводится описание наиболее ярких представителей опухолей каждой группы.

Опухоли этого типа развиваются из плоского или железистого эпителия, не выполняющего какой-либо специфической функции. Это эпидермис, эпителий полости рта, пищевода, эндометрия, мочевыводящих путей и т.д.

Опухоли этой группы разделяются на доброкачественные и злокачественные, их разновидности приведены в табл. 6.

Таблица 6. Эпителиальные опухоли без специфической локализации

Источник опухоли	Доброкачественные опухоли	Злокачественные опухоли
Плоский и переходный эпителий	Папиллома	«Рак на месте», Аденокарцинома; плоскоклеточный рак с ороговением, без ороговения
Призматический и железистый эпителий	Аденома: ацинарная, тубулярная, трабекулярная, сосочковая, фиброаденома, аденоматозный полип	«Рак на месте», Аденокарцинома; слизистый (коллоидный) рак
Стволовые клетки и клетки-предшественники эпителия		Рак: солидный, мелкоклеточный, фиброзный, медуллярный

Доброкачественные опухоли

К доброкачественным эпителиальным опухолям этой группы относят папиллому и аденому.

Папиллома (от лат. papilla - сосочек) - опухоль из плоского или переходного эпителия (рис. 100). Она имеет шаровидную форму, плотная или мягкая, с поверхности сосочкового вида (как цветная капуста или ягоды малины), размером от просяного зерна до крупной горошины; располагается над поверхностью кожи или слизистой оболочки на широком или узком основании. Опухоль построена из клеток разрастающегося покровного эпителия, число слоев его увеличено. В папилломе кожи может наблюдаться ороговение разной интенсивности. Строма выражена хорошо и растет вместе с эпителием. В папилломе сохраняется полярность расположения клеток, комплексность, собственная мембрана. Тканевый

Рис. 100. Папиллома

атипизм представлен неравномерным развитием эпителия и стромы и избыточным образованием мелких кровеносных сосудов.

Папиллома встречается на коже, а также на слизистых оболочках, выстланных переходным или неороговевающим плоским эпителием (слизистая оболочка полости рта, истинные голосовые связки, лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь).

При травме папиллома легко разрушается и воспаляется, в мочевом пузыре может давать кровотечение. После удаления папилломы в редких случаях рецидивируют, иногда (при постоянном раздражении) малигнизируются.

Аденома (от греч. aden - железа, ота - опухоль) - опухоль железистых органов и слизистых оболочек, выстланных призматическим эпителием. Имеет вид хорошо отграниченного узла мягкой консистенции, на разрезе ткань бело-розовая, иногда в опухоли обнаруживаются кисты. Размеры различные - от нескольких миллиметров до десятков сантиметров.

Аденомы слизистых оболочек выступают над их поверхностью в виде полипа. Их называют аденоматозными (железистыми) полипами.

Аденома имеет органоидное строение и состоит из клеток призматического или кубического эпителия, формирующего железистые образования, иногда с сосочковыми выростами. Соотношение между железистыми структурами и стромой опухоли может быть различным: если последняя преобладает над железистой паренхимой, говорят о фиброаденоме. Эпителий сохраняет комплексность и полярность, расположен на собственной мембране. Клетки аденомы подобны клеткам исходной ткани в морфологическом и функциональном отношениях. В зависимости от особенностей строения, помимо фиброаденомы и аденоматозного полипа, различают: ацинарную, развивающуюся из альвеолярной паренхимы желез (альвеолярная аденома); тубулярную (рис. 101), растущую из протоков железистых структур; трабекулярную, имеющую балочное строение, и сосочковую (рис. 102), представленную сосочковыми разрастаниями в кистозных образованиях (цистаденома). Аденома может переродиться в рак.

Злокачественные опухоли

Злокачественные опухоли, развивающиеся из малодифференцированных или недифференцированных клеток эпителия, обозначают как рак. Опухоль обычно имеет вид узла мягкой или плотной консистенции, границы его нечеткие, иногда сливаются с окружающей тканью. С белесоватой поверхности разреза опухоли соскабливается мутноватая жидкость - раковый сок. Рак слизистых оболочек и кожи рано изъязвляется. Различаются следующие микроскопические формы рака: «рак на месте» (carcinoma in situ); 1шоскоклеточный (э1тидермальный) с ороговением и без ороговения; аденокарцинома (железистый); слизистый (коллоидный); солидный (трабекулярный); мелкоклеточный; фиброзный (скирр); медуллярный (аденогенный).

«Рак на месте», или carcinoma in situ (интраэпителиальная, неинвазивная карцинома) - форма рака без инвазивного (инфильтрирующего) роста, но с выраженным атипизмом и пролиферацией эпителиальных клеток с атипичными митозами (рис. 103). Эту форму рака следует дифференцировать с тяжелой дисплазией. Рост опухоли происходит в пределах эпителиального пласта, без перехода в подлежащую ткань. Но неинвазивный рак - лишь этап роста опухоли, со временем он становится инфильтрирующим (инвазивным).

Плоскоклеточный (эпидермальный) рак развивается в коже и в слизистых оболочках, покрытых плоским или переходным эпителием (полость рта, пищевод, шейка матки, влагалище и др.). В слизистых оболочках, покрытых призматическим эпителием, плоскоклеточный рак развивается только после предшествующей метаплазии эпителия. Опухоль состоит из тяжей атипичных клеток эпителия, врастающих в подлежащую ткань, разрушающих ее и образующих в ней гнездные скопления. Клетки опухоли могут сохранять способность к ороговению, тогда возникают образования, напоминающие жемчужины (раковые жемчужины). При меньшей степени дифференцировки клеток ороговение рака не происходит. В связи с этим плоскоклеточный рак может быть ороговевающим и неороговевающим (рис. 104, 105).

Аденокарцинома (железистый рак) развивается из призматического эпителия слизистых оболочек и эпителия желез. Поэтому она встречается как в слизистых оболочках, так и в железистых органах. Эта аденогенная опухоль имеет структуру, сходную с аденомой, но в отличие от аденомы в аденокарциноме отмечается атипизм клеток эпителия: они разной формы, ядра гиперхромны. Клетки опухоли формируют железистые образования различной формы и величины, которые врастают в окружающую ткань, разрушают ее, при этом базальная мембрана их утрачивается. Различают варианты аденокарциномы: ацинарную - с преобладанием в опухоли аци-

Рис. 103. Рак на месте (carcinoma in situ)

нарных структур; тубулярную - с преобладанием в ней трубчатых образований; сосочковую, представленную атипичными сосочковыми разрастаниями. Аденокарцинома может иметь разную степень дифференцировки.

Слизистый (коллоидный) рак - аденогенная карцинома, клетки которой имеют признаки как морфологического, так и функционального атипизма (извращенное слизеобразование). Раковые клетки продуцируют огромное количество слизи и в ней погибают.

Опухоль имеет вид слизистой или коллоидной массы, в которой обнаруживаются ати1тичные клетки (рис. 106). Слизистый (коллоидный) рак - одна из форм недифференцированного рака.

Солидный рак (от лат. solidus - единый, плотный) - форма недифференцированного рака с выраженным атипизмом. Клетки рака располагаются в виде трабекул (трабекулярный рак), разделенных прослойками соединительной ткани. В клетках опухоли довольно часты митозы. Растет солидный рак быстро и рано дает метастазы.

Рис. 106. Слизистый (коллоидный) рак

Мелкоклеточный рак - форма недифференцированного рака, который состоит из мономорфных лимфоцитоподобных клеток, не образующих каких-либо структур; строма крайне скудная (рис. 107). В опухоли много митозов, часто отмечаются некротические изменения. Рост быстрый, метастазы возникают рано. В некоторых случаях установить гистогенез опухоли не представляется возможным, тогда говорят о неклассифицируемом раке.

Фиброзный рак, или скирр (от греч. scirros - плотный), - форма недифференцированного рака, представленного крайне атипичными гиперхромными клетками, расположенными среди пластов и тяжей грубоволокнистой соединительной ткани. Основная черта этой формы рака - явное преобладание стромы над паренхимой. Опухоль отличается большой злокачественностью, часто возникают ранние метастазы.

Медуллярный (аденогенный) рак - форма недифференцированного рака; его основная черта - преобладание паренхимы над стромой, кото-

рой очень мало. Опухоль мягкая, бело-розового цвета, напоминает ткань головного мозга (мозговидный рак). Она представлена пластами атипичных эпителиальных клеток, содержит много митозов; быстро растет и рано подвергается некрозу; дает ранние и множественные метастазы. Помимо описанных, встречаются смешанные формы рака, состоящие из зачатков двух видов эпителия (плоского и цилиндрического), их называют диморфными раками.

Опухоли экзо- и эндокринных желез а также эпителиальных покровов

Эти опухоли характеризуются тем, что они развиваются из клеток определенного органа и сохраняют морфологические, но иногда и функциональные черты, присущие данному органу. Они встречаются как в экзокринных железах и эпителиальных покровах, так и в эндокринных железах.

Разновидности этих опухолей приведены в табл. 7.

Таблица 7. Опухоли экзокринных желез и эпителиальных покровов

Источник опухоли	Доброкачественные опухоли	Злокачественные опухоли
Печень Гепатоциты	Аденома (гепатома)	Печеночно-клеточный рак
Почки Эпителий канальцев Метанефрогенная ткань	Аденома	Почечно-клеточный рак Нефробластома
Молочная железа Эпителий альвеол и выводных протоков Эпидермис соска и ареолы; эпителий протоков	Фиброаденома (периканаликулярная, интраканаликулярная)	Дольковый «рак на месте», протоковый «рак на месте» Болезнь Педжета (рак)
Матка Оболочка хориона	Пузырный занос	Деструирующий (злокачественный) пузырный занос; хорионэпителиома (хорионкарцинома)
Кожа Эпителий протоков потовых желез Эпителий секреторных отделов потовых желез Эпителий волосяных фолликулов Эпителий разных отделов придатков кожи	Сирингоаденома Гидраденома Трихоэпителиома	Рак Рак Базально-клеточный рак

Печень

Печеночно-клеточная аденома (гепатоаденома) - доброкачественная опухоль, построена из гепатоцитов, формирующих трабекулы. Встречается в виде одного или нескольких узлов.

Печеночно-клеточный (гепатоцеллюлярный) рак может быть представлен одним большим узлом, охватывающим почти целую долю печени (массивная форма), несколькими изолированными узлами (узловатая форма) или узелками, рассеянными в ткани печени (диффузная форма). Опухоль построена из атипичных гепатоцитов, образующих тубулы, ацинусы или трабекулы (тубулярный, ацинарный, трабекулярный, солидный рак). Строма скудная с тонкостенными кровеносными сосудами.

Почки

К доброкачественным опухолям относят аденомы, к злокачественным - варианты почечно-клеточного рака.

Среди аденом почек различают темноклеточную (базофильную), светлоклеточную (гипернефроидную) и ацидофильную.

Темноклеточная (базофильная) аденома может иметь строение тубулярной, солидной аденомы или цистопатилломы. Иногда она достигает размера самой почки. Светлоклеточная (гипернефроидная) аденома обычно небольших размеров, окружена капсулой, на разрезе желтого цвета, иногда с кровоизлияниями; построена из крупных полиморфных светлых, богатых липидами клеток. Ацидофильная аденома - редкая опухоль, достигает больших размеров, имеет тубулярное, солидное или папиллярное строение. Клетки опухоли полигональные, светлые, с ацидофильной зернистостью.

Почечно-клеточный (гипернефроидный) рак имеет несколько вариантов: светлоклеточный (гипернефроидный), зернистоклеточный; железистый (аденокарцинома почки); саркомоподобный (веретено- и полиморфноклеточный); смешанно-клеточный рак. Каждый из вариантов рака почки (кроме саркомоподобного) может иметь разную степень дифференцировки. Наиболее характерны светлоклеточный и железистый варианты.

Светлоклеточный (гипернефроидный) рак - наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль почек. Представлена узлом мягкой и пестрой ткани, состоит из содержащих липиды светлых полигональных и полиморфных клеток с многочисленными митозами. Раковые клетки образуют альвеолы и дольки, железистые и сосочковые структуры, разделенные скудной стромой с синусоидными сосудами; типичны некрозы и кровоизлияния. Характерно прорастание опухолью лоханки и рост ее по венам («опухолевые тромбы»). Рано возникают гематогенные метастазы в легкие, кости, печень, противоположную почку.

Железистый рак (аденокарцинома почки) имеет вид мягкого пестрого узла. Опухоль состоит из тубулярных и сосочковых структур; клетки ее атипичны, с гиперхромными ядрами. Рак прорастает почечную ткань и дает гематогенные метастазы.

Нефробластома (эмбриональная нефрома, эмбриональный рак почки, опухоль Вильмса) - злокачественная опухоль; наиболее часто встречается у детей (см. Болезни детского возраста).

Молочная железа

Опухоли молочной железы отличаются большим разнообразием и развиваются нередко на фоне дисгормональной доброкачественной дисплазии.

К доброкачественным опухолям относят фиброаденому, которая имеет вид инкапсулированного узла плотной консистенции. Характерна пролиферация альвеол и внутридольковых протоков. Соединительная ткань может обрастать внутридольковые протоки (периканаликулярная фиброаденома - рис. 108) или врастать в них (интраканаликулярная фиброаденома - см. рис. 108). Редко встречается листовидная (филлоидная) опухоль.

К разновидностям рака молочной железы относят неинфильтрирующий дольковый и внутрипротоковый рак, болезнь Педжета.

Неинфильтрирующий дольковый рак (дольковый «рак на месте») возникает мультицентрично, имеет солидный и железистый варианты (рис. 109). Развивается в неизмененной дольке или на фоне дисгормональной доброкачественной дисплазии. Возможен переход в инвазивную форму рака.

Неинфильтрирующий внутрипротоковый рак (протоковый «рак на месте») может быть сосочковым, угревидным и криброзным. Сосочковый рак растет, заполняя просвет расширенных протоков, и не выходит за их пределы. Угревидный рак возникает мультицентрично, но обычно ограничивается одним сегментом железы. Внутрипротоковые разрастания анаплазированного эпителия (рис. 110) подвергаются некрозу. Эти некротические, иногда обызвествленные, массы опухоли выдавливаются

Рис. 108. Фиброаденома молочной железы:

а - периканаликулярная; б - интраканаликулярная

при разрезе ее из протоков в виде белесоватых крошащихся пробок (поэтому рак и назван угревидным). Внутрипротоковый рак переходит в инвазивную форму. Криброзный рак гистологически имеет вид решетки из-за образования просветов на месте погибших клеток.

Болезнь Педжета молочной железы характеризуется тремя признаками: экзематозным поражением соска и ареолы; наличием крупных, светлых клеток в эпидермисе соска и ареолы; раковым поражением протока молочной железы. В утолщенном и несколько разрыхленном эпидермисе находят своеобразные светлые клетки опухоли, названные клетками Педжета. Они лишены межклеточных мостиков, расположены в средних отделах росткового слоя эпидермиса, но могут достигать и рогового слоя. Клетки Педжета никогда не внедряются в дерму. Рак развивается из эпителия как крупных, так и мелких протоков и имеет строение скирра, угревидного или криброзного рака.

Высказывается мнение (Головин Д.И., 1981), что болезнь Педжета развивается не из одного мелкого фокуса клеток, а мультицентрично, в крупном опухолевом поле, состоящем из трех отделов: эпидермиса соска и ареолы, устьев крупных протоков и глубжележащих мелких протоков молочной железы. Прогрессия опухоли проявляется аппозиционным ростом и последовательным вовлечением в процесс новых эпителиальных структур. Согласно этому взгляду, клетки Педжета представляют собой измененные и малигнизированные эпителиальные элементы росткового слоя.

Рис. 109. Дольковый рак молочной железы

Рис. 110. Протоковый рак молочной железы

Матка

Эпителиальными опухолями матки являются деструирующий (злокачественный) пузырный занос и хорионэпителиома (хорионкарцинома).

Деструирующий (злокачественный) пузырный занос характеризуется врастанием ворсин хориона в вены матки и малого таза. В матке и в других органах (влагалище, легкие) появляются вторичные очаги роста опухоли. Ворсины хориона имеют небольшие размеры, в пролиферирующем трофобласте преобладают синцитиальные клетки. Деструирующий пузырный занос в половине случаев трансформируется в хорионэпителиому.

Хорионэпителиома (хорионкарцинома) - злокачественная опухоль трофобласта, развивающаяся из остатков последа после аборта, трубной беременности, родов и особенно часто при деструирующем пузырном заносе. Опухоль имеет вид пестрого губчатого узла в миометрии. Ранее эту опухоль называли децидуомой, так как предполагали, что она развивается из децидуальной ткани беременной матки. В 1886 г. московский патологоанатом М.Н. Никифоров и почти одновременно швейцарский патологоанатом Маршан установили, что опухоль развивается из эпителия ворсин хориона, т.е. плода, а не матери. Опухоль была названа хорионэпителиомой. Она состоит из элементов цито- и синцитиотрофобласта (рис. 111): светлых эпителиальных клеток Лангханса, среди которых много гигантских делящихся и полиморфных темных клеток синцития. Строма в опухоли отсутствует, сосуды имеют вид полостей, выстланных клетками опухоли, в связи с этим часты кровоизлияния. Клетки опухоли легко проникают в кровь и дают гематогенные метастазы, прежде всего в легкие. Хорионэпителиома гормонально-активна: ее развитие сопровождается выделением гормона гонадотропина, который обнаруживается в моче. В очень редких случаях хорионэпителиома может иметь тератогенное происхождение, чем объясняют ее развитие у женщин в яичнике и у мужчин в яичке, средостении, стенке мочевого пузыря. Такие хорионэпителиомы называют эктопическими.

Кожа

Опухоли кожи очень многочисленны и возникают как из эпидермиса, так и из придатков кожи: потовых и сальных желез, желез волосяных фолликулов. Эти опухоли разделяются на доброкачественные, опухоли с местнодеструирующим ростом и злокачественные. Важнейшими из них являются сирингоаденома, гидраденома, трихоэпителиома и базальноклеточный рак (базалиома).

Сирингоаденома - доброкачественная опухоль из эпителия протоков потовых желез. Различают сосочковую и тубулярную формы. Для первой характерно образование сосочков, покрытых двухслойным эпителием, для второй - беспорядочно расположенных тубул, выстланных также даухслойным эпителием. Гидраденома - доброкачественная опухоль из секреторного эпителия потовых желез с сосочковыми выростами эпителия. Трихоэпителиома - доброкачественная опухоль из волосяных фолликулов или их эмбриональных элементов. Характерны порочно развитые волосяные фолликулы и плоскоэпителиальные кисты, заполненные роговым веществом.

Базально-клеточный рак (базалиома) - опухоль с местным деструирующим ростом, рецидивирует, но не дает метастазов; локализуется чаще на шее или лице; имеет вид бляшки или глубокой язвы (ulcus rodens). Опухоль нередко бывает множественной. Построена из мелких округлых, овальных или веретенообразных клеток с узким ободком базофильной цитоплазмы (темные клетки), напоминающих базальные клетки эпидермиса, но лишенных межклеточных мостиков. Клетки располагаются тяжами или гнездами, в которых могут появляться образования, подобные придаткам кожи. Базалиома - одна из наиболее часто встречающихся опухолей кожи.

Среди злокачественных опухолей, развивающихся из придатков кожи, различают рак потовых желез, рак сальных желез и рак волосяных фолликулов. Эти опухоли встречаются редко.

Окончание табл. 8

Источник опухоли	Доброкачественные опухоли	Злокачественные опухоли
Яички
Половые клетки		Семинома
Гландулоциты (клетки Лейдига)	Опухоль из клеток Лейдига
Сустентоциты (клетки Сертоли)	Опухоль из клеток Сертоли
Щитовидная железа
Клетки А и В	Аденома фолликулярная	Фолликулярный рак; папиллярный рак; недифференцированный рак
Клетки С	Аденома солидная	Солидный рак с амилоидозом сторомы (медуллярный рак)
Околощитовидные железы
Главные клетки	Аденома	Рак
Надпочечники
Клетки коркового слоя	Аденомы адренокортикальные	Адренокортикальный рак
Клетки мозгового слоя	Феохромоцитома	Злокачественная феохромоцитома (феохромобластома)
Вилочковая железа
Эпителиальные клетки	Тимома (кортикально-клеточная, медуллярно-клеточная смешанно-клеточная, гранулематозная)
		Рак
Гипофиз	Аденома: хромофобная, эозинофильная, базофильная	Рак
Эпифиз	Пинеалома
Поджелудочная железа
β-Клетки	β-Инсулома
α-Клетки	α-Инсулома	Злокачественная инсулома
G-Клетки	G-Инсулома
Желудочно-кишечный тракт
Энтерохромаффинные клетки	Карциноид	Злокачественный карциноид

Яичники

Опухоли яичников разнообразны и в зависимости от своего происхождения разделяются на эпителиальные, опухоли стромы полового тяжа и герминогенные опухоли; они могут быть доброкачественными и злокачественными. Ниже дается описание некоторых из этих опухолей.

Серозная цистаденома - эпителиальная доброкачественная опухоль яичника, чаще односторонняя. Представляет собой кисту, иногда больших размеров, с поверхности гладкая. На разрезе имеет белесоватый вид, состоит из одной или нескольких кист, заполненных серозной жидкостью. Кисты выстланы разнородным эпителием (иногда он напоминает трубный или цервикальный эпителий), встречаются сосочковые его разрастания; в этих случаях говорят о папиллярной цистаденоме.

Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная кистома) - доброкачественная эпителиальная опухоль, однокамерная или многокамерная, обычно односторонняя. Она может достигать очень больших размеров и массы (до 30 кг). Кисты выстланы высоким призматическим эпителием, напоминающим эпителий кишки и сецернирующим слизь (мукоид); возможно образование сосочковых выростов эпителия в просвет кисты (сосочковая муцинозная цистаденома). В некоторых случаях стенка муцинозной кисты разрывается, ее содержимое изливается в брюшную полость, развивается псевдомиксома брюшины. При этом возможна имплантация клеток кисты по брюшине; в брюшной полости накапливается большое количество выделяемой клетками слизи.

Серозная цистаденокарцинома - эпителиальная злокачественная опухоль, одна из частых форм рака яичника. Преобладают сосочковые разрастания анаплазированного эпителия, нередко возникают очаги солидного или аденоматозного строения. Опухолевые клетки прорастают стенку кисты, распространяются по ее поверхности и переходят на брюшину.

Псевдомуцинозная цисткарцинома (рак из псевдомуцинозной кисты) - злокачественная муцинозная опухоль яичников (рис. 112). Состоит из многослойных пластов атипичных клеток, слизеобразующая функция которых снижается; клетки образуют железистые, солидные, криброзные структуры; характерен некроз тканей опухоли.

Рис. 112. Псевдомуцинозная киста яичника с переходом в рак

Текома - доброкачественная опухоль стромы полового тяжа яичника; нередко односторонняя, достигает больших размеров, плотная, желтого цвета. Чаще наблюдается в возрасте старше 50 лет. Опухоль может быть гормонально-неактивной, тогда она по строению напоминает фиброму, состоит из переплетающихся пучков веретенообразных клеток. При гормонально-активной текоме опухолевые клетки накапливают липиды, становятся округлыми, светлыми, напоминают эпителий. Они располагаются диффузно или гнездами. Между опухолевыми клетками появляется хорошо развитая сеть капилляров. Гормонально-активная текома, продуцируя эстрогены, у девочек проявляется преждевременным созреванием, у молодых женщин - расстройством менструального цикла, у пожилых - метроррагией (нерегулярные маточные кровотечения). Возможны гиперплазия и децидуальное превращение слизистой оболочки матки. Текома злокачественная - редко встречающаяся опухоль, характеризуется клеточным атипизмом, построена из круглых, веретенообразных и полиморфного вида клеток, напоминающих саркоматозные. Гормональная активность проявляется редко.

Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома) - доброкачественная опухоль полового тяжа яичника, чаще односторонняя, представляет собой узел с бугристой поверхностью, на разрезе серо-желтая, с очагами кровоизлияний. Источник опухолевого роста - гранулеза. Основным элементом опухоли являются мелкие округлые клетки, имеющие базофильное ядро и тонкий ободок цитоплазмы. Клетки образуют трабекулярные или аденоматозные структуры. Это гормонально-активная опухоль, в крови и моче находят высокое содержание эстрогенов. Гормональное влияние проявляется гирсутизмом (повышенное оволосение), преждевременным половым созреванием, аменореей, железисто-кистозной гиперплазией эндометрия. Гранулезоклеточная опухоль злокачественная (рак) сохраняет способность к выработке эстрогенов, но клетки утрачивают свой мономорфизм, становятся полиморфными. Встречаются комбинированные (диморфные) гранулезотекаклеточные злокачественные опухоли.

Дисгерминома - злокачественная герминогенная опухоль яичника. Встречается редко у девочек и женщин, иногда развивается на фоне инфантилизма. Имеет вид довольно плотного крупного узла, возникает чаще в одном яичнике; на разрезе серая с очагами кровоизлияний. Построена из крупных клеток с центрально расположенным ядром; они образуют альвеолярные скопления, отграниченные прослойками соединительной ткани, содержащей множество лимфоцитов. Опухоль рано метастазирует в лимфатические узлы. Предполагают, что опухоль образуется из половых клеток зачатка мужской половой железы, по гистологической структуре напоминает семиному яичка.

Яички

Опухоли яичка встречаются сравнительно редко, но отличаются большим разнообразием в зависимости от характера тканевого зачатка, из которого они развиваются. В яичке различают: герминогенные опухоли, возникаю-

щие из незрелых половых клеток; опухоли из клеток гонадной стромы; опухоли, возникающие одновременно из герминогенных элементов и клеток гонадной стромы; опухоли из оболочек яичка и из ткани придатков.

Семинома (дисгерминома) - герминогенная злокачественная и наиболее часто встречающаяся опухоль яичка. Наблюдается в возрасте 40-50 лет, нередко при крипторхизме. Она состоит из одного или нескольких узлов эластической белой ткани с очагами некроза. Представлена скоплением (тяжи и пласты) круглых, крупных, содержащих гликоген, светлых клеток; в ядрах хроматин распределен неравномерно, много атипичных митозов. Строма состоит из нежной волокнистой соединительной ткани с обширными инфильтратами из лимфоцитов, плазматических клеток, иногда эозинофилов (рис. 113). Первые метастазы появляются в околоаортальных и подвздошных лимфатических узлах, гематогенные метастазы - в легких, печени, почках, плевре.

Опухоль гонадной стромы может возникать из гландулоцитов (лейдиговские клетки) и носит название опухоли из клеток Лейдига, или лейдигомы, опухоль из сустентоцитов (сертолиевые клетки) называют опухолью из клеток Сертоли. Оба вида опухоли встречаются редко, имеют доброкачественное течение. Опухоль из клеток Лейдига вызывает у детей преждевременное половое созревание, у взрослых - гинекомастию; опухоль из клеток Сертоли проявляется феминизацией, гинекомастией.

Щитовидная железа

Опухоли щитовидной железы разнообразны, так как каждая из ее клеток (А, В и С) может быть источником развития доброкачественных (аденома) и злокачественных (рак) опухолей.

Аденомы щитовидной железы разнообразны. Фолликулярная аденома развивается из А- и В-клеток, приближается по строению к щитовидной железе, состоит из мелких (микрофолликулярная) и более крупных (макрофолликулярная) фолликулов. Солидная аденома происходит из С-клеток, выделяющих кальцитонин. Клетки опухоли крупные, со светлой оксифильной цитоплазмой, разрастаются среди заполненных колло-

Рис. 113. Семинома

идом фолликулов. В тех случаях, когда в опухоли появляются кистозные образования с ветвящимися сосочковыми структурами, говорят о папиллярной аденоме щитовидной железы. Наличие папиллярных структур в аденоме - неблагоприятный признак в отношении малигнизации.

Рак щитовидной железы развивается чаще всего из предшествующей аденомы. Гистологически он представлен несколькими видами.

Фолликулярный рак возникает на основе фолликулярной аденомы. Представлен атипичными фолликулярными клетками, прорастающими капсулу и стенки сосудов. Часто возникают гематогенные метастазы в кости. Одним из вариантов этой опухоли является пролиферирующая струма Лангханса, в которой отсутствует выраженный клеточный атипизм, но появляется склонность к инфильтрирующему росту и метастазированию. Фолликулярный рак из А-клеток имеет сравнительно благоприятное течение и прогноз, метастазы возникают в поздние сроки болезни. Рак из В-клеток протекает медленно, но прогноз его менее благоприятный, так как рано появляются метастазы в легкие и кости.

Папиллярный рак по частоте занимает первое место среди всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Состоит из разного размера полостей, выстланных атипичным эпителием и заполенных сосочками, исходящими из стенки кисты; местами сосочки врастают в стенку полостей и капсулу опухоли. Одной из разновидностей папиллярного рака, развивающегося из А-клеток, является склерозирующая микрокарцинома, или микрокарцинома в рубце, обнаруживаемая случайно при микроскопическом исследовании.

Солидный (медуллярный) рак с амилоидозом стромы гистогенетически связан с С-клетками, что доказывается наличием в опухоли кальцитонина и сходством ультраструктуры клеток опухоли с С-клетками. В строме опухоли выявляется амилоид, который образуется опухолевыми клетками (APUD-амилоид).

Недифференцированный рак развивается преимущественно у пожилых людей, чаще у женщин. Построен из гнезд и беспорядочно расположенных клеток разных размеров, иногда очень мелких (мелкоклеточный рак) или гигантских (гигантоклеточный рак).

Околощитовидные железы

Доброкачественная опухоль - аденома околощитовидных желез - развивается из главных клеток. Атипичные клетки с гиперхромными ядрами образуют ацинусы, трабекулы, кисты с сосочковыми разрастаниями. Опухоль гормонально-активна, сопровождается гиперпаратиреозом, который лежит в основе фиброзной остеодистрофии (см. Болезни костномышечной системы).

Рак околощитовидной железы встречается редко и не имеет какихлибо специфических морфологических черт.

Надпочечники

Гормонально-активные опухоли надпочечников развиваются из клеток коркового или мозгового слоя. Они могут быть доброкачественными и злокачественными.

Доброкачественными опухолями коркового вещества надпочечников являются адренокортикальные аденомы, которые могут иметь различное строение. Светлоклеточная адренокортикальная аденома, одиночная или множественная, построена из крупных со светлой цитоплазмой клеток, содержащих липиды. Проявляется гиперальдостеронизмом (синдром Конна), поэтому эту аденому называют также альдостеромой.

Темноклеточная адренокортикальная аденома состоит из мелких темных клеток, содержащих липофусцин и образующих анастомозирующие тяжи. Проявляется андрогенной активностью (андростерома), возникают признаки вирилизма (омужествления, от лат. vir - мужчина), реже - синдром Кушинга. Смешанная адренокортикальная аденома, состоящая из светлых и темных клеток, проявляется гиперкортицизмом (синдром Кушинга), поэтому ее называют кортикостеромой. Гломерулезоклеточная аденома построена из пенистых клеток, не содержащих липидов; структура ее напоминает клубочковую зону надпочечника. Клинические проявления связаны с избыточной продукцией минералокортикоидов.

Злокачественная опухоль коркового вещества надпочечников - адренокортикальный рак. Имеет полиморфное строение. Характерен инвазивный рост, преимущественно гематогенное метастазирование. Встречается редко.

Доброкачественную опухоль мозгового вещества надпочечников называют феохромоцитомой (от греч. phaios - темный и chroma - окраска). Феохромоцитома - гормонально-активная опухоль, обычно односторонняя, на разрезе серо-красного или бурого цвета. Построена из полиморфных клеток со светлой цитоплазмой (клетки хромаффинной ткани), которые выделяют большое количество катехоламинов, что обусловливает повышение артериального давления и ряд других расстройств.

Злокачественная опухоль мозгового вещества надпочечников - злокачественная феохромоцитома (злокачественная феохромобластома) - отличается выраженным клеточным атипизмом, встречается крайне редко.

Вилочковая железа (тимус)

Опухоли вилочковой железы - тимомы - развиваются из кортикальных и медуллярных эпителиальных клеток. Они бывают доброкачественными и злокачественными. Они имеют вид одного или нескольких инкапсулированных узлов, могут прорастать органы переднего средостения. Клиническое течение бессимптомное или с проявлениями сдавления окружающих органов, а также аутоиммуных заболеваний (миастения, системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.) или иммунодефицитных синдромов.

В зависимости от степени инфильтрации ткани опухоли Т-лимфоцитами выделяют тимомы с минимальным, умеренным и значительным количеством лимфоцитов.

Морфологически различают 4 вида тимом (Мullег-Hermelink H., 1986). Кортикально-клеточная тимома развивается из кортикального эпителия, а также из клеток тимических телец, построена из крупных полигональных клеток с округлыми светлыми ядрами. Опухоль часто злокачественная (рис. 114).

Рис. 114. Злокачественная кортикальноклеточная тимома с минимальным количеством лимфоцитов

Медуллярно-клеточная тимома происходит из эпителия мозгового вещества, может быть образована вытянутыми клетками с овальными темными ядрами, образующими гнезда и тяжи (веретеноклеточная тимома). Опухоль обычно доброкачественная.

Смешанно-клеточная тимома характеризуется сочетанием морфологических признаков двух предыдущих видов.

Гранулематозная тимома имеет среди опухолевых клеток атипичные многоядерные эпителиальные клетки, сходные с клетками Бе- резовского-Штернберга при лимфогранулематозе. При злокачественных опухолях вилочковой железы, построенных из атипичных клеток, подобных плоскому или железистому эпителию, говорят соответственно о плоскоклеточном раке или аденокарциноме вилочковой железы. Гипофиз

Морфологически различают хромофобную, эозинофильную и базофильную аденомы. Они могут обладать гормональной активностью и сопровождаться развитием характерного синдрома.

Среди гормонально-активных аденом гипофиза различают: соматотропную (эозинофильная аденома); пролактиновую (хромофобная или эозинофильная аденома); аденому из клеток, секретирующих АКТГ аденому из клеток, секретирующих тиреотропный гормон (хромофобная или базофильная аденома); аденому из клеток, секретирующих фолликулостимулирующий гормон (хромофобная аденома), которая крайне редко встречается (у евнухов).

Встречаются злокачественные аналоги (рак) аденом гипофиза.

Эпифиз

Органоспецифическая опухоль эпифиза - пинеалома - построена из железистого эпителия и нейроглии. Вызывает в организме обменные и гормональные нарушения. Встречается редко.

Поджелудочная железа

Опухоли островкового аппарата поджелудочной железы относятся к опухолям APUD-системы, или апудомам.

Аденомы из клеток островков называют инсуломами. Они гормональноактивны. Различают три вида инсулом: 1) инсулома из β-клеток, продуцирующих инсулин (β-инсулома); 2) инсулома из α-клеток, продуцирую-

щих глюкагон (α-инсулома); 3) инсулома из G-клеток, синтезирующих гастрин (G-инсулома). β-Инсулома проявляется гиперинсулинизмом и гипогликемией, α-инсулома - пароксизмальной или постоянной гипергликемией, G-инсулома - развитием язв в желудке и двенадцатиперстной кишке (ульцерогенная инсулома), что составляет сущность синдрома Золлингера-Эллисона.

Злокачественные варианты инсулом называют злокачественными инсуломами. Они могут сохранять свою гормональную активность.

Желудочно-кишечный тракт

В слизистой оболочке желудка и кишечника встречается своеобразная опухоль - карциноид, которая развивается из энтерохромаффинных клеток Кульчицкого. Эти клетки являются представителями APUD- системы, поэтому карциноид относят к апудомам. Чаще поражаются различные отделы кишечника (аппендикс), реже - желудок. Опухоль обычно небольших размеров, на разрезе желтого цвета, состоит из гнезд и тяжей полигональных клеток, разделенных прослойками соединительной ткани (рис. 115). Клетки содержат двоякопреломляющие липиды, а также зерна серотонина, в связи с чем дают хромаффинную и аргентаффинную реакцию. Карциноид может сопровождаться ларциноидным синдромом (повышение артериального давления, поражение сердца и др.). В редких случаях карциноид может малигнизироваться - злокачественный карциноид и давать метастазы.

Рис. 115. Карциноид

Мезенхимальные опухоли

Мезенхима в онтогенезе дает начало соединительной ткани, сосудам, мышцам, тканям опорно-двигательного аппарата, серозным оболочкам, кроветворной системе. При определенных условиях все ее производные могут служить источником опухолевого роста. Мезенхимальные опухоли могут развиваться из соединительной (фиброзной), жировой, мышечной тканей, кроветворных и лимфатических сосудов, синовиальной, мезотелиальной и костной тканей. Они могут быть доброкачественными и злокачественными. Основные разновидности этой группы опухолей приведены в табл. 9.

Таблица 9. Мезенхимальные опухоли

Источник опухоли	Доброкачественные опухоли	Злокачественные опухоли
Соединительная (фиброзная) ткань	Фиброма: плотная, мягкая, десмоид	Фибросаркома: дифференцированная, недифференцированная
Жировая ткань	Липома Гибернома	Липосаркома Злокачественная гибернома
Мышечная ткань	Лейомиома Рабдомиома Зернисто-клеточная опухоль	Лейомиосаркома Рабдомиосаркома Злокачественная зернистоклеточная опухоль
Кровеносные сосуды	Гемангиома: капиллярная, венозная, кавернозная; доброкачественная гемангиоперицитома Гломусная опухоль (гломус-ангиома)	Ангиосаркома: злокачественная гемангиоэндотелиома, злокачественная гемангиоперицитома
Лимфатические сосуды	Лимфангиома	Лимфангиосаркома (злокачественная лимфангиоэндотелиома)
Синовиальные оболочки	Доброкачественная синовиома	Злокачественная синовиома
Мезотелиальная ткань		Злокачественная мезотелиома
Костная ткань	Остеома, доброкачественная остеобластома Хондрома, доброкачественная хондробластома	Остеосаркома Хондросаркома

Доброкачественные опухоли

Виды доброкачественных мезенхимальных опухолей многообразны (см. табл. 9).

Фиброма - опухоль из соединительной (фиброзной) ткани. Представлена обычно узлом дифференцированной соединительной ткани, пучки волокон и сосудов расположены в разных направлениях (рис. 116). Различают два вида фибром: плотную с преобладанием коллагеновых пучков над клетками и мягкую, состоящую из рыхлой соединительной ткани с большим числом клеток типа фибробластов и фиброцитов.

Локализация опухоли самая разнообразная. Чаще встречается в коже, матке, молочной железе и других органах. На коже фиброма иногда сидит на ножке. При локализации на основании черепа, в спинномозговом канале или в глазнице фиброма может вызвать серьезные последствия.

Десмоид - своеобразная разновидность фибромы, локализуется чаще всего в передней стенке живота. Построена по типу плотной фибромы,

Рис. 116. Фиброма

но нередко проявляет наклонность к инфильтрирующему росту. После удаления иногда рецидивирует. Встречается главным образом у женщин, причем рост опухоли увеличивается во время беременности.

Дерматофиброма (гистиоцитома) - опухоль в виде небольшого узла, на разрезе желтого или бурого цвета; встречается чаще на коже ног. Состоит из множества капилляров, между которыми располагается соединительная ткань в виде ритмичных структур, содержащая клетки типа фибробластов, гистиоцитов - макрофагов и фиброцитов. Характерны крупные и многоядерные гигантские клетки, содержащие липиды и гемосидерин (клетки Тутона).

Липома - одиночная или множественная опухоль из жировой ткани. Имеет вид узла (узлов), построена из жировых долек неправильной формы и неодинаковых размеров. Встречается всюду, где имеется жировая ткань. Иногда липома не имеет четких границ и инфильтрирует межмышечную соединительную ткань, вызывая атрофию мышц (внутримышеч- ная, или инфильтрирующая, липома).

Гибернома - редко встречающаяся опухоль типа бурого жира. Имеет вид узла с дольчатым строением; состоит из ячеек и долек, образованных круглыми или полигональными клетками с зернистой или пенистой цитоплазмой из-за наличия жировых вакуолей (мультилокулярные жировые клетки).

Лейомиома - опухоль из гладких мышц. Пучки гладких мышечных клеток расположены хаотично, строма образована прослойками соединительной ткани, в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Если строма развита избыточно, опухоль называют фибромиомой. Лейомиома может достигать больших размеров, особенно в матке (рис. 117). Нередко в ней отмечаются вторичные изменения в виде некроза, образования кист, гиалиноза.

Рабдомиома - опухоль из клеток поперечнополосатых мышц, напоминающих эмбриональные мышечные волокна и миобласты. Часто возникает на почве нарушения развития ткани и сочетается с другими поро-

Рис. 117. Узел фибромиомы в матке (на разрезе)

ками развития (см. Болезни детского возраста). Это касается, например, рабдомиом миокарда, возникающих обычно при нарушениях развития головного мозга (так называемый туберозный склероз).

Зернисто-клеточная опухоль (опухоль Абрикосова) обычно небольших размеров, имеет капсулу, локализуется в языке, коже, пищеводе. Состоит из компактно расположенных округлой формы клеток, цитоплазма которых мелкозерниста, жира не содержит (рис. 118). А.И. Абрикосов, впервые описавший эту опухоль (1925), полагал, что она развивается из миобластов (миома из миобластов). Однако в последние годы высказывается мнение о ее гистиоцитарном или нейрогенном происхождении.

Гемангиома - собирательное понятие, включающее новообразования дисэмбриопластического и бластоматозного характера. Различают капиллярную, венозную, кавернозную гемангиомы и доброкачественную гемангиоперицитому. Капиллярная гемангиома локализуется в коже, слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, печени; чаще наблюдается у детей. Представлена красным или синюшным узлом с гладкой, бугристой или сосочковой поверхностью; состоит из ветвящихся сосудов капиллярного типа с узкими просветами; характерна многоядерность эндотелиальных клеток. Строма рыхлая или фиброзная. Венозная гемангиома имеет вид узла, состоит из сосудистых полостей, стенки которых содержат пучки гладких мышц и напоминают вены. Кавернозная гемангиома встречается в печени, коже, губчатых костях, мышцах, желудочно-кишечном тракте, мозге. Имеет вид красно-синего губчатого узла, хорошо отграниченного от окружающей ткани. Состоит из крупных сосудистых тонкостенных полостей (каверн), выстланных эндотелиальными клетками и выполненных жидкой или свернувшейся кровью (рис. 119). Доброкачественная гемангиоперицитома - сосудистая опухоль с преимущественной локализацией в коже и межмышечных прослойках конечностей. Построена из хаотично

расположенных капилляров, окруженных муфтами из пролиферирующих перицитов; между клетками - богатая сеть ар-гирофильных волокон.

Гломусная опухоль (гломус-ангиома) локализуется в коже кистей и стоп, преимущественно на пальцах; состоит из щелевидных сосудов, выстланных эндотелием и окруженных муфтами из эпителиоидных (гломусных) клеток; опухоль богата нервами.

Лимфангиома развивается из лимфатических сосудов, разрастающихся в разных направлениях и образующих узел или диффузное утолщение органа (в языке - макроглоссия, в губе - макрохейлия). На разрезе опухоли видны полости разной величины, заполненные лимфой.

Доброкачественная синовиома возникает из синовиальных элементов сухожильных влагалищ и сухожилий. Построена она из полиморфных крупных клеток, располагающихся в виде альвеол и многоядерных гигантских клеток (гигантома). Между клетками проходят пучки соединительнотканных, нередко гиалинизированных, волокон; сосудов мало. В центральной части опухоли иногда встречаются ксантомные клетки.

Доброкачественная мезотелиома - опухоль из мезотелиальной ткани. Обычно представлена плотным узлом в серозных оболочках (плевре) и по строению подобна фиброме (фиброзная мезотелиома).

Среди опухолей костей различают костеобразующие и хрящеобразующие опухоли, гигантоклеточную опухоль и костномозговые опухоли.

Доброкачественными костеобразующими опухолями являются остеома и доброкачественная остеобластома, хрящеобразующими опухолями -

хондрома и доброкачественная хондробластома. Остеома может развиваться как в трубчатых, так и в губчатых костях; чаще в костях черепа. Внекостная остеома встречается в языке и молочной железе. Различают губчатую и компактную остеомы. Губчатая остеома построена из беспорядочно расположенных костных балочек, между которыми разрастается волокнистая соединительная ткань; компактная остеома представляет собой массив костной ткани, лишенной обычной остеоидной структуры.

Доброкачественная остеобластома состоит из анастомозирующих мелких остеоидных и частично обызвествленных костных балок (остеоидостеома), между которыми много сосудов и клеточно-волокнистой ткани с многоядерными остеокластами.

Хондрома - опухоль, возникающая из гиалинового хряща. Она плотная, на разрезе имеет вид гиалинового хряща. Построена из беспорядочно расположенных зрелых клеток гиалинового хряща, заключенных в основное вещество, может достигать больших размеров. Наиболее частая локализация - кисти и стопы, позвонки, грудина, кости таза. Если опухоль локализуется в периферических отделах кости, ее называют экхондромой, в центральных отделах кости - энхондромой.

Доброкачественная хондробластома отличается от хондромы тем, что в ней обнаруживают хондробласты и хондроидное межуточное вещество; более резко выражена реакция остеокластов.

Гигантоклеточная опухоль - см. Болезни зубочелюстной системы и органов полости рта.

Злокачественные опухоли

Злокачественные мезенхимальные опухоли состоят из незрелых клеток, производных мезенхимы (см. табл. 9). Они отличаются клеточным атипизмом, выраженным иногда в такой степени, что установить истинное происхождение опухоли невозможно.

В таких случаях помогают гистохимия, иммуноморфология, электронная микроскопия и культура ткани.

Злокачественную мезенхимальную опухоль обозначают термином «саркома» (от греч. sarcos - мясо). На разрезе она напоминает рыбье мясо. Метастазирует саркома обычно гематогенным путем.

Фибросаркома - злокачественная опухоль волокнистой (фиброзной) соединительной ткани, обнаруживается чаще на плече, бедре. В одних случаях она отграничена, имеет вид узла, в других - границы ее стерты, опухоль инфильтрирует мягкие ткани. Состоит из незрелых фибробластоподобных клеток и коллагеновых волокон. В зависимости от степени зрелости и взаимоотношения клеточных и волокнистых элементов опухоли различают дифференцированную и низкодифференцированную фибросаркомы. Дифференцированная фибросаркома имеет клеточно-волокнистое строение (клеточно-волокнистая саркома - рис. 120), причем волокнистый компонент преобладает над клеточным. Низкодифференцированная фибросаркома состоит из незрелых полиморфных клеток с обилием митозов (клеточная саркома - см. рис. 120), она обладает более выраженной

Рис. 120. Фибросаркома:

а - дифференцированная (клеточно-волокнистая саркома); б - низкодифференцированная (клеточная саркома)

злокачественностью и чаще дает метастазы. Саркомы из круглых или полиморфных клеток могут иметь невыясненный гистогенез, тогда говорят о неклассифицируемой опухоли.

Выбухающая дерматофиброма (злокачественная гистиоцитома) отличается от дерматофибромы (гистиоцитомы) обилием фибробластоподобных клеток с митозами. Характеризуется медленным инфильтрирующим ростом, рецидивами, но метастазы дает редко.

Липосаркома (липобластическая липома) - злокачественная опухоль из жировой ткани. Встречается сравнительно редко, достигает больших размеров, имеет сальную поверхность на разрезе. Построена из липоцитов разной степени зрелости и липобластов. Различают несколько типов липосарком: преимущественно высокодифференцированную; преимущественно миксоидную (эмбриональную); преимущественно круглоклеточную; преимущественно полиморфно-клеточную.

Липосаркома растет сравнительно медленно и долгое время не дает метастазов.

Злокачественную гиберному от гиберномы отличает крайний полиморфизм клеток, среди которых встречаются гигантские клетки.

Лейомиосаркома - злокачественная опухоль из гладкомышечных клеток (злокачественная лейомиома). Отличается от лейомиомы выраженным клеточным и тканевым атипизмом, большим числом клеток с типичными и атипичными митозами. Иногда атипизм достигает такой степени, что установить гистогенез опухоли невозможно.

Рабдомиосаркома - злокачественная опухоль из поперечнополосатых мышц (злокачественная рабдомиома). Строение крайне полиморфно, клетки теряют сходство с поперечнополосатой мускулатурой. Однако выявление отдельных клеток с поперечной исчерченностью, а также результаты иммуногисто-химического исследования с использованием специфической сыворотки позволяют верифицировать опухоль.

Злокачественная зернисто-клеточная опухоль - злокачественный аналог миомы из миобластов, или опухоли Абрикосова (злокачественная миобластома), встречается крайне редко. Она подобна злокачественной рабдомиоме, содержит атипичные клетки с зернистой цитоплазмой.

Ангиосаркома - злокачественная опухоль сосудистого происхождения, богатая атипичными клетками либо эндотелиального, либо периоцитарного характера (рис. 121). В первом случае говорят о злокачественной гемангиоэндотелиоме, во втором - о злокачественной гемангиоперицитоме. Опухоль отличается высокой злокачественностью и рано дает метастазы.

Лимфангиосаркома возникает на фоне хронического лимфостаза и представлена лимфатическими щелями с пролиферирующими атипичными эндотелиальными клетками (злокачественная лимфангиоэндотелиома).

Синовиальная саркома (злокачественная синовиома) наблюдается в крупных суставах. Она имеет полиморфное строение; в одних случаях преобладают светлые полиморфные клетки, псевдоэпителиальные железистые образования и кисты; в других - фибробластоподобные атипичные клетки и коллагеновые волокна, а также структуры, напоминающие сухожилие.

Злокачественная мезотелиома развивается в брюшине, реже - в плевре и сердечной сорочке. Построена из атипичных крупных клеток с вакуолизированной цитоплазмой, часто встречаются тубулярные и сосочковые структуры (эпителиальная мезотелиома).

Остеосаркома (остеогенная саркома) - злокачественная опухоль костей. Построена из остеогенной ткани, богатой крайне атипичными клет-

ками остеобластического типа с большим числом митозов, а также примитивной кости. В зависимости от преобладания костеобразования или костеразрушения выделяют остеобластическую и остеолитическую формы остеосаркомы.

Хондросаркома отличается полиморфизмом клеток с атипичными митозами, хондроидным типом межуточного вещества с очагами остеогенеза, ослизнением, некрозами. Характеризуется медленным ростом, поздними метастазами.

Опухоли меланинобразующей ткани

Меланинобразующие клетки нейрогенного происхождения (меланоциты) могут быть источником опухолеподобных образований, называемых невусами, и истинных опухолей - меланом.

Невусы встречаются в коже, часто на лице, туловище в виде выбухающих образований темного цвета. Различают несколько видов невусов, из которых важнейшими являются: пограничный; внутридермальный; сложный (смешанный); эпителиоидный, или веретеноклеточный (ювенильный); голубой. Пограничный невус представлен гнездами невусных клеток на границе эпидермиса и дермы. Внутридермальный невус, встречающийся наиболее часто, состоит из гнезд и тяжей невусных клеток, которые располагаются только в дерме. Невусные клетки содержат много меланина. Нередко обнаруживаются многоядерные гигантские невусные клетки. Сложный невус имеет черты как пограничного, так и внутридермального (смешанный невус). Эпителиоидный (веретеноклеточный) невус встречается на лице преимущественно у детей (ювенильный невус), состоит из веретенообразных клеток и эпителиоидных клеток со светлой цитоплазмой. Характерны многоядерные гигантские клетки, напоминающие клетки Пирогова-Лангханса или клетки Тутона. Меланина в клетках мало или он отсутствует. Невусные клетки образуют гнезда как на границе с эпидермисом, так и в толще дермы. Голубой невус встречается у людей в возрасте 30-40 лет в дерме, чаще в области ягодиц и конечностей. Он имеет вид узелка с голубоватым оттенком, состоит из пролиферирующих меланоцитов, которые могут прорастать в подкожную клетчатку. По строению голубой невус близок к меланоме, но является доброкачественным новообразованием и лишь изредка дает рецидивы.

Меланома (меланобластома, злокачественная меланома) - злокачественная опухоль меланинобразующей ткани, одна из самых злокачественных опухолей с выраженной наклонностью к метастазированию. Она развивается в коже, пигментной оболочке глаза, мозговых оболочках, мозговом слое надпочечников, редко - в слизистых оболочках. Возможно развитие меланомы из невуса. Большинство меланом локализуется в коже лица, конечностей, туловища. Меланома может иметь вид коричневого пятна с розовыми и черными вкраплениями (поверхностнораспространяющаяся меланома), сине-черного мягкого узла или бляшки (узловая форма меланомы). Она состоит из веретенообразных или по-

Рис. 122. Меланома

лиморфных, уродливых клеток (рис. 122). В цитоплазме большинства их обнаруживается меланин желто-бурого цвета. Иногда встречаются беспигментные меланомы. В опухоли много митозов, отмечаются очаги кровоизлияний и некроза. При распаде опухоли в кровь выбрасывается большое количество меланина и промеланина, что может сопровождаться меланинемией и меланинурией. Меланома рано дает гемаготенные и лимфогенные метастазы.

Опухоли нервной системы отличаются большим разнообразием, так как возникают из разных элементов нервной системы: центральной, вегетативной, периферической, а также входящих в состав этой системы мезенхималышх элементов. Они могут быть более или менее зрелые, т.е. доброкачественные и злокачественные. Однако, локализуясь в головном или спинном мозге, они по существу всегда являются злокачественными, так как даже при медленном росте оказывают давление на жизненно важные центры и вызывают нарушения их функций. Опухоли ЦНС подразделяются на нейроэктодермальные и менингососудистые (табл. 10).

Таблица 10. Опухоли нервной системы и оболочек мозга

Нейроэктодермальные опухоли

Нейроэктодермальные (нейроэпителиальные) опухоли головного и спинного мозга построены из производных нейроэктодермы. Они чаще, чем опухоли других органов, имеют дизонтогенетическое происхождение, т.е. развиваются из остаточных скоплений клеток-предшественников зрелых элементов ЦНС, и их гистогенетическая принадлежность иногда устанавливается с большим трудом. Чаще клеточный состав опухолей соответствует определенным фазам развития нейрональных и глиальных элементов нервной системы. Среди нейроэктодермальных опухолей выделяют: астроцитарные; олигодендроглиальные; эпендимальные и опухоли хориоидного эпителия; нейрональные; низкодифференцированные и эмбриональные (см. табл. 10). Злокачественные нейроэктодермальные опухоли метастазируют, как правило, в пределах полости черепа и крайне редко - во внутренние органы.

Астроцитарные опухоли

Астроцитарные опухоли (глиомы) делят на доброкачественные - астроцитому и злокачественные - астробластому (злокачественная астроцитома).

Астроцитома - наиболее частая из нейроэктодермальных доброкачественных опухолей, развивается из астроцитов. Наблюдается в молодом возрасте, иногда у детей; локализуется во всех отделах мозга. Диаметр опухоли составляет 5-10 см, от окружающей ткани мозга она отграничена не всегда четко, на разрезе имеет однородный вид, иногда встречаются кисты. Опухоль бедна сосудами, растет медленно.

Различают три гистологических вида астроцитом: фибриллярную, протоплазматическую и фибриллярно-протоплазматическую (смешанную). Фибриллярная астроцитома богата глиальными волокнами, располагающимися в виде параллельно идущих

Рис. 123. Астроцитома

пучков, содержит мало клеток типа астроцитов (рис. 123). Протоплазматическая астроцитома состоит из разной величины отростчатых клеток, подобных астроцитам, причем отростки образуют густые сплетения. Фибриллярно-протоплазматическая (смешанная) астроцитома характеризуется равномерным расположением астроцитов и глиальных отростчатых клеток.

Астробластома (злокачественная астроцитома) характеризуется клеточным полиморфизмом, быстрым ростом, некрозами, метастазами по ликворным путям. Встречается редко.

Олигодендроглиальные опухоли

Среди олигодендроглиальных опухолей выделяют доброкачественные - олигодендроглиому и злокачественные - олигодендроглиобластому. Олигодендроглиома имеет вид очага однородной серо-розовой ткани. Построена из небольших круглых или веретенообразных клеток, характерны мелкие кисты и отложения извести. Олигодендроглиобластома (злокачественная олигодендроглиома) отличается клеточным полиморфизмом, обилием патологических митозов, появлением очагов некроза.

Эпендимальные опухоли и опухоли хориоидного эпителия Среди этих опухолей к доброкачественным относятся эпендимома и хориоидная папиллома, а к злокачественным - эпендимобластома и хориоидкарцинома.

Эпендимома - глиома, связанная с эпендимой желудочков мозга. Она имеет вид интраили экстравентрикулярного узла, нередко с кистами

и фокусами некроза. Типичны скопления униили биполярных клеток вокруг сосудов (псевдорозетки) и полости, выстланные эпителием (истинные розетки).

Эпендимобластома - злокачественный вариант эпендимомы (злокачественная эпендимома). Отличается выраженным клеточным атипизмом. У взрослых людей может напоминать глиобластому, а у детей - медуллобластому. Растет быстро, инфильтрируя окружающие ткани и давая метастазы по ликворной системе.

Хориоидная папиллома (хориоидпапиллома) - папиллома из эпителия сосудистого сплетения мозга. Имеет вид ворсинчатого узла в полости желудочков мозга (рис. 124), состоит из многочисленных ворсинчатых разрастаний эпителиальных клеток кубической или призматической формы.

Хориоидкарцинома (злокачественная хориоидная папиллома) имеет вид узла, располагается в желудочках, связана с сосудистым сплетением. Построена из анаплазированных покровных клеток сосудистого сплетения (папиллярный рак). Встречается редко.

Нейрональные опухоли

К нейрональным опухолям относят ганглионеврому (ганглиоцитома), ганглионейробластому (злокачественная ганглиоцитома) и нейробластому.

Ганглионеврома (ганглиоцитома) - редкая доброкачественная опухоль, локализуется в области дна III желудочка, реже - в полушариях большого мозга. Построена из зрелых ганглиозных клеток, их скопления разделены пучками глиальной стромы.

Ганглионейробластома - злокачественный аналог ганглионевромы (злокачественная ганглиоцитома) - чрезвычайно редкая опухоль ЦНС. Отличается клеточным полиморфизмом, подобна злокачественной глиоме.

Нейробластома - редкая высокозлокачественная опухоль мозга, встречается у детей. Построена из крупных клеток с пузырьковидным ядром, многочисленными митозами; клетки растут в виде синцития, много тонкостенных сосудов.

Рис. 124. Хориоидная папиллома

Низкодифференцированные и эмбриональные опухоли

К ним относят медуллобластому и глиобластому. Медуллобластома - опухоль, построенная из самых незрелых клеток - медуллобластов, и поэтому отличается особо выраженной злокачественностью; ее наиболее частая локализация - червь мозжечка. Встречается преимущественно у детей (см. Болезни детского возраста).

Глиобластома - злокачественная, вторая по частоте после астроцитомы опухоль головного мозга. Встречается чаще в возрасте 40-60 лет. Локализуется в белом веществе любых отделов головного мозга. Имеет мягкую консистенцию, на разрезе пестрый вид в связи с наличием очагов некроза и кровоизлияний; границы ее нечеткие. Построена из клеток разной величины, отличающихся различной формой ядер, их величиной и содержанием хроматина. В клетках много гликогена. Часты патологические митозы: опухоль быстро растет и может привести к смерти больного в течение нескольких месяцев. Метастазы развиваются только в пределах головного мозга.

Менингососудистые опухоли

Опухоли возникают из оболочек мозга и родственных им тканей. Наиболее частые среди них - менингиома и менингеальная саркома.

Менингиома - доброкачественная опухоль, состоящая из клеток мягкой мозговой оболочки. В тех случаях, когда менингиома построена из арахноидэндотелия - покровных клеток паутинной оболочки, говорят об арахноидэндотелиоме. Опухоль имеет вид плотного узла, связанного с твердой, реже мягкой, мозговой оболочкой (рис. 125); построена из эндотелиоподобных клеток, тесно прилежащих друг к другу и образующих гнездные скопления. Нередко клетки формируют микроконцентрические

Рис. 125. Менингиома

структуры (менинготелиоматозная арахноидэндотелиома); в эти структуры может откладываться известь, что ведет к образованию так называемых псаммомных телец. Менингиома может быть построена из пучков клеток и соединительнотканных волокон - фиброзная арахноидэндотелиома.

Менингеальная саркома - злокачественный аналог менингиомы. Гистологически она напоминает фибросаркому, полиморфно-клеточную саркому, диффузный саркоматоз оболочек.

Опухоли вегетативной нервной системы развиваются из разной зрелости ганглиозных клеток (симпатогонии, симпатобласты, ганглионейроциты) симпатических ганглиев, а также из клеток нехромаффинных параганглиев (гломусов), генетически связанных с симпатической нервной системой. Сюда относятся доброкачественные опухоли - ганглионеврома, доброкачественная нехромаффинная параганглиома (гломусная опухоль, хемодектома) и злокачественные - ганглионейробластома, симпатобластома (симпатогониома) и злокачественная нехромаффинная параганглиома (хемодектома). Многие из этих опухолей были описаны ранее.

Доброкачественная нехромаффинная параганглиома (хемодектома) по морфологическим признакам сходна с опухолями APUD-системы (апудомами), способна синтезировать серотонин и реже АКТГ. Опухоль может достигать больших размеров, особенно забрюшинная. Наиболее характерны альвеолярное или трабекулярное строение, большое число сосудов синусоидного типа.

Злокачественную нехромаффинную параганглиому (хемодектома), которая встречается редко, отличают клеточный полиморфизм, инфильтрирующий рост и лимфогематогенное метастазирование. Симпатобластома (симпатогониома) - крайне злокачественная опухоль, встречается обычно у маленьких детей (см. Болезни детского возраста).

Опухоли периферической нервной системы возникают из оболочек нервов. К ним относят доброкачественные опухоли - неврилеммому (шванному), нейрофиброму, а также нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) и злокачественные - злокачественную шванному, или нейрогенную саркому.

Неврилеммома (шваннома) построена из веретеноподобных клеток с палочковидными ядрами. Клетки и волокна образуют пучки, формирующие ритмичные, или «палисадные», структуры: чередование участков параллельно лежащих ядер (ядерные палисады, тельца Верокаи) с участками, состоящими из волокон (рис. 126). Нейрофиброма - опухоль, связанная с оболочками нерва. Состоит из соединительной ткани с примесью нервных клеток, телец и волокон. Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) - системное заболевание, характеризуется развитием множественных нейрофибром, которые нередко сочетаются с различными

пороками развития. Различают периферическую и центральную формы нейрофиброматоза.

Злокачественная неврилеммома (нейрогенная саркома) - редкая опухоль. Для нее характерны резкий клеточный полиморфизм и атипизм, наличие многоядерных симпластов и «палисадных» структур.

Опухоли системы крови

Опухоли системы крови делят на системные, или лейкозы, и регионарные, или злокачественные лимфомы (см. Болезни системы крови).

Тератомы

Тератомы (от греч. teratos - чудовище, уродство) развиваются на

почве отщепления одной из бластомер яйца и могут состоять из одной или нескольких тканей. Тератомы являются зрелыми, доброкачественными опухолями, однако они могут малигнизироваться, тогда развивается злокачественная опухоль - тератобластома (см. Болезни детского возраста).

Заболевание рак представляет собой новообразование из какой-либо ткани, рак может возникнуть у любого многоклеточного организма (от растений до млекопитающих). Каждая опухоль имеет свой вид, чаще рак развивается в более позднем возрасте. Существует даже медицинское высказывание «дожить бы нам всем до своего рака». Порядка 80% вновь выявленных опухолей регистрируются у пациентов старше 60, риск заболевания у которых до 100 раз выше, нежели у 25-летних. Заболевание рак прогрессирует, в последние годы число выявленных опухолей растет, ежегодно прирост составляет 1,3%. На всей планете зарегистрировано около 10 млн. пациентов с онкопатологией, из них 2 млн. - ежегодно умирают. Каждый год примерно у 2 млн. человек впервые диагностируют рак. Основной трудностью диагностики на раннем этапе развития процесса является то, что рак не даёт видимых внешних проявлений и симптомов. Чаще всего заболевание рак представляет собой узел, который впоследствии разрастается, а на поздних этапах проникает в окружающие ткани, а по крови и лимфе в лимфатические узлы и отдалённые органы. Кроме того, рак может изъязвляться и перфорировать стенку полых органов, вызывая перитонит. На ранних этапах образования опухоли можно быстро провести обследование, сделать операцию и предупредить осложнения.
Часто заболевание рак метастазирует по лимфатической системе в рядом расположенные лимфоузлы, поэтому при обнаружении подозрительного образования нельзя его давить и растирать, поскольку эти манипуляции могут ускорить метастазирование.
У лиц мужского пола преобладает рак пищеварительной системы, затем идёт дыхательная система, кожные покровы, опухоли нижней губы, полости рта и глотки, языка. Лица женского пола преимущественно страдают от рака матки, который может быть спровоцирован частыми воспалительными процессами и неоднократными абортами, а также длительным применением оральных контрацептивов. Также часто у женщин возникает рак молочных желез, который может образоваться от травмы или запущенного мастита.
Наиболее распространенными онкологическими заболеваниями в России являются:

• опухоли желудка,
• рак печени,
• простата,
• опухоли молочной железы,
• новообразования кишечника и мочевого пузыря,
• поджелудочная железа,

Как распространяется заболевание рак

Некоторые виды заболевания рак отличаются высокой скоростью роста , характер которых - инфильтративный (при увеличении размеров рак прорастает в окружающие ткани). Если такая опухоль прорастает в сосуд (кровеносный или лимфатический), то ток жидкости этого сосуда способствует разнесению клеток рака по организму. Это называется метастазированием, и в этом случае образуются отдаленные опухолевые очаги - метастазы.
Заболевание рак отличается от доброкачественной опухоли и гистологически. Зачастую изменения настолько выражены, что патологоанатомам очень сложно узнать, из какой ткани образовалась опухоль. Клетки рака атипичны, имеют неправильную форму, большое количество ядер и митозов.
Злокачественные опухоли делятся на рак (который возникает из эпителиальной ткани) и саркому (образуются из мезенхимы). Рак образует порядка 90% всех новообразований. Это обусловило распространение терминов «раковое новообразование» и «противораковые мероприятия».

Заболевание рак и саркома

Опухоль может иметь различный внешний вид: узлы, цветная капуста, шляпка гриба. Поверхность может быть ровной, бугристой, шероховатой, сосочковой и т.д. Рак располагается в органе различно: от поверхности органа до его центра. Поверхностная опухоль может располагаться на питающих ножках. Злокачественные новообразования приводят к кровотечениям и изъязвлениям.
Заболевание рак может образовываться и из доброкачественной опухоли, этот процесс называется малигнизация. Все процессы, происходящие в опухоли, а также в организме из-за ее деятельности (метастазирование, рост, поражение внутренних органов, кровотечения, интоксикация продуктами обмена опухоли) приводят к истощению организма - кахексии. Считается, что рак проявляется довольно поздно. Однако данное утверждение верно лишь наполовину. Суть в том, что, например, при раке желудка на ранних стадиях нет мучительной боли, высоких цифр температуры и подобных симптомов. Сильные же боли, похудание и сильно выраженная слабость проявляются при более поздних стадия болезни.
Существует рак, более свойственный детскому и молодому возрасту: тератомы (эмбриональная опухоль), опухоли нервных клеток, ангиомы (сосудистые поражения), нефробластомы (почечный рак).

Рак - скорость роста опухоли

Опухоли разделяют также в зависимости от скорости их роста. Быстрорастущий рак увеличивается за несколько недель или месяцев, а медленнорастущий - может сохранять свои размеры месяцами и годами. Заболевание рак бывает с метастазами и без них, так называемая классификация по наличию диссеминации (от лат. dissemino — распространять).
В зависимости от направления роста рака по отношению к окружающим тканям выделяют экспансивный и инфильтрирующий. При экспансивном росте рак не прорастает в окружающие ткани, как бы оттесняя их (характерен для доброкачественных опухолей и некоторых злокачественных). В этом случае клетки развиваются и достигают зрелого состояния. При инфильтрирующем росте рак прорастает в окружающие ткани между их волокнами. Такой рост характерен для большинства злокачественных новообразований. При нем клетки не успевают достигнуть дифференцировки и способствуют распространению рака в организме (образованию метастазов).
Опухоль (заболевание рак) имеет длительность развития, а также клиническое проявление которое обусловлено закономерностями ее расположения, а также зависит от общего состояния организма. Например, рак молочной железы и рак кожи характеризуются довольно долгим течением. Однако в независимости от расположения патологического процесса клиническая картина рака на ранних стадиях зачастую весьма скудна. Отсутствие беспокойства у пациента, а также внешне благополучное его состояние зачастую не позволяют диагностировать рак на ранних стадиях.

Теория происхождения заболевания рак

Профессор К. Ниши, специалист по онкологии , является автором теории развития рака у человека, связанной с избытком в организме окиси углерода и недостатком кислорода. Одной из причин такого дисбаланса по теории Ниши является ношение верхней одежды (ведь у животных рак встречается крайне редко), что как раз и провоцирует образование в организме человека не только углекислого газа, но и окиси углерода. Также излишек этого соединения может образоваться в результате частых запоров, так как при нарушении работы кишечника нарушается кислотно-щелочной баланс во всём пищеварительном тракте, а формирование окиси углерода повышается. Рак по данным Ниши, может развиться из-за недостатка витамина С, который вызывает повышение проницаемости капилляров и возникновение подкожных кровоизлияний. Стимуляция роста клеток в данных условиях может привести к формированию заболевания рак. Также употребление большого количества углеводов и спиртного ведёт к дальнейшему разрушению стенок кровеносных сосудов, и, как следствие, к избыточному синтезу окиси углерода.

Заболевание рак виды и формы

В зависимости от степени дифференцировки клеток, соотношения между стромой и паренхимой опухоли выделяют следующие гистологические формы рака :

• Плоскоклеточный (из эпидермиса).
• Аденокарцинома (железистого происхождения).
• Солидный рак (из трабекул).
• Аденогенный медуллярный.
• Коллоидный (слизистый).
• «Рак на месте»
• Скирр (фибринозный).

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак развивается на слизистых и в коже, где имеется плоский эпителий, например: шейка матки, полость рта, влагалище, пищевод и т. п.). На тех слизистых оболочках, которые покрыты призматическим эпителием, данный вид рака развивается тольков том случае, если было преобразование тканей эпителия. Чаще всего плоскоклеточный рак является высокодифференцированной опухолью и состоит из многочисленных тяжей атипичной эпителиальной ткани, врастающих вглубь и разрушающих структуры, расположенные ниже. Таким образом, рак имеет вид гнездных скоплений, причем по периферии такого скопления находятся базальные, а в центре более дифференцированные зрелые клетки, которые иногда сохраняют способность к ороговению и образуют рак называемый «раковые жемчужины». В зависимости от способности атипичных клеток к ороговению, различают ороговевающий и неороговевающий типы плоскоклеточного рака.

Аденокарцинома

Это рак который развивается из железистого (призматического) эпителия. Эта опухоль по своей структуре напоминает аденому и относится к высокодифференцированным формам рака. Главным отличием аденокарциномы от обычной аденомы является наличие анаплазии клеток: они лишены полярности, разной формы. Рак, т.е. опухолевые клетки формируют нечто наподобие желез, но они атипичны, располагаются хаотично, между элементами соединительнотканной стромы и ничем от нее не отграничиваются. Рак (опухоль) врастает в соседнюю ткань, проникает в просвет сосудов (лимфатических и кровеносных), дает метастазы.
Различают следующие варианты аденокарциномы:
. тубулярная (преобладают трубчатые структуры),
. ацинозная,
. сосочковая.

Трабекулярный рак
Трабекулярный, или солидный, рак - это низкодифференцированная плотная опухоль, которая растет очень быстро и рано дает метастатический рост. Основные элементы солидного рака - трабекулы из атипичных клеток, расположенных между прослойками соединительной ткани. В некоторых случаях в опухоли обнаруживаются и другие элементы: аденокарцинома, железистоподобные и криброзные.

Медуллярный рак
Медуллярный рак похож на солидный, но в этом случае паренхима преобладает над стромой. Опухоль мягкая, наподобие мозговой ткани (по этой причине данный вид рака называют еще мозговидным). Это также низкодифференцированный рак, который очень скоро дает метастазы и характеризуется быстрым ростом.

Слизистый рак
Слизистый, или коллоидный, рак по своей сути является низкодифференцированной карциномой, чьи клетки резко атипичны и образуют слизь в таких огромных количествах, что сами в ней и погибают. По виду данный рак напоминает коллоидную или слизистую массу, в которой редко удается обнаружить сами клетки. Атипичные клетки при слизистом виде рака имеют характерный вид: ядро оттесняется к краю слизистой массой, и вся клетка напоминает вид перстня (перстневидные клетки). На место погибших опухолевых клеток приходят новые и процесс роста опухоли продолжается.

Фиброзный рак
Скирр, или фиброзный рак, представлен атипичными, низкодифференцированными гиперхромными клетками, которые располагаются между тяжами грубоволокнистой соединительной ткани. В этом случае в опухоли преобладает строма, является высоко злокачественным видом.

Мелкоклеточный рак
Эта опухоль состоит из недифференцированных клеток, напоминающих по своему строению лимфоциты. Стромы при этом виде рака практически нет, что делает его подобным саркоме. Из-за практически полного отсутствия стромы клетки опухоли быстро гибнут. Данный рак очень злокачественен, быстро дает метастазы .
Выделяют следующие формы мелкоклеточного рака:
. овсяноклеточный рак-клетки вытянутые, напоминают веретено;
. крупноклеточный - атипичные клетка крупных размеров;
. полиморфноклеточный рак- в этом случае наблюдается полиморфизм клеток.
Иногда выяснить гистогенез опухолей такого вида невозможно, по этой причине их относят в группу неклассифицируемых опухолей.
Рак может иметь смешанные (диморфные) формы, которые состоят из зачатков эпителия двух видов - цилиндрического и плоского. Пример диморфной опухоли - аденоакантома желудка или эндометрия.

Рак на месте (in situ)
Другие названия этого вида рака - неинвазивная карцинома, прединвазивная карцинома, интраэпителиальная карцинома. Он представляет собой рак без инвазивного роста, однако анаплазия и пролиферация клеточных элементов выражена и микроскопически наблюдается множество атипичных митозов. Рак данного вида растет лишь в границах эпителиального покрова и не переходит через мембрану в ткань, расположенную глубже. Данная опухоль подробно описана и изучена на примере заболевания рак шейки матки, которая покрыта плоским эпителием и является доступной для макро- и микроскопии. Тщательное наблюдение за данным видом рака показало, что через несколько лет у половины пациенток рак (in situ) «на месте» переходит в инвазивную форму. Аналогичная картина описана при изучении картины неинвазивной карциномы на слизистой оболочке гортани, желудка, бронхов, а также в поджелудочной железе. Большинство исследователей считает, что данный рак является злокачественным процессом и дискуссия в этой области еще продолжается.

Опухоль (тумор, бластома, новообразование, неоплазма) - патологический процесс, в основе которого лежит безграничное и нерегулируемое размножение клеток с потерей их способности к дифференцировке. Наука, изучающая причины, механизмы развития, виды, морфологию и клинику опухолей, а также их последствия, называется онкологией. В отличие от всех других видов размножения клеток (при воспалении, репаративной регенерации, гипертрофии и т. п.) опухолевый рост не имеет никакого приспособительного или компенсаторного смысла. Это чисто патологический процесс, который существует столько же времени, сколько и жизнь на Земле. При этом нет такого живого организма, в котором не могла бы возникнуть опухоль. Она может развиваться у всех животных, птиц, рыб, насекомых, одноклеточных растений. Однако наиболее часто опухоли встречаются у людей, являясь второй среди основных причин смерти.

Эпидемиология опухолей. Одновременно не менее 6 млн человек в мире страдают опухолями, ежегодно около 2 млн из них погибают. В течение года регистрируется примерно 2 млн новых случаев опухолевых заболеваний. Рост заболеваемости и смертности от опухолей наблюдается во всех странах мира и во всех возрастных группах, но особенно после 50 лет, при этом мужчины заболевают в 1,5 раза чаще женщин. В структуре заболеваемости мужчин с 1981 г. ведущее место занимает рак легкого, желудка и толстой кишки, а у женщин - рак молочной железы, матки и толстой кишки. Онкологическая заболеваемость зависит от различных факторов - географических (она различается в разных странах и регионах), условий труда, быта, экологии, питания населения. В определенной степени рост заболеваемости новообразованиями связан с увеличением продолжительности жизни, поскольку у пожилых и старых людей опухоли развиваются чаще. В России на рубеже XX и XXI веков количество больных злокачественными новообразованиями составляло 303,3 на 100 000 человек (т. е. около 1 500 000), и в течение года 36,2 % из них умирали.

СТРОЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ

Опухоли чрезвычайно многообразны, они развиваются во всех тканях и органах, могут быть доброкачественными и злокачественными; кроме того, имеются опухоли, занимающие как бы промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными - «пограничные опухоли». Вместе с тем у всех опухолей есть общие признаки.

Опухоли могут иметь разнообразную форму - либо в виде узлов различной величины и консистенции, либо диффузно, без видимых границ, прорастают в окружающие ткани. Опухолевая ткань может подвергаться некрозу, гиалинозу. обызвествлению. Опухоль нередко разрушает сосуды, вследствие чего возникают кровотечения.

Любая опухоль состоит из паренхимы (клеток) и стромы (внеклеточного матрикса, включающего строму. сосуды микроциркуляции и нервные окончания). В зависимости от преобладания паренхимы или стромы опухоль может быть мягкой или плотной. Строма и паренхима новообразования отличаются от нормальных структур тканей, из которых оно возникло. Это отличие опухоли от исходной ткани называется атипизмощ или анаплазией. Различают морфологический, биохимический, иммунологический и функциональный атипизм.

Морфологический атипизм складывается из двух видов: тканевого и клеточного.

Тканевый атипизм характеризуется нарушением взаимоотношений различных элементов исходной ткани. Например, доброкачественная опухоль кожи папиллома (рис. 33) отличается от нормальной кожи нарушением взаимоотношения эпидермиса и дермы: в одних участках эпидермис глубоко и неравномерно погружается в дерму, в других - фрагменты дермы локализуются в эпидермисе. Количество слоев клеток эпидермиса в разных участках опухоли различно. Однако сами клетки имеют обычное строение.

Клеточный атипизм заключается в патологических изменениях клеток паренхимы опухоли, при которых они теряют способность к созреванию и дифференцировке. Клетка останавливается обычно на ранних стадиях дифференцировки, нередко уподобляясь эмбриональным клеткам. Это состояние называется анаплазией: опухолевые клетки имеют разные величину и форму, ядра увеличиваются в размерах, имеют уродливый вид, занимают большую часть цитоплазмы клетки, в них увеличивается количество хроматина и ядрышек, постоянно возникают неправильные митозы. Атипичными становятся и внутриклеточные структуры: митохондрии приобретают уродливую форму, в них уменьшается количество крист, эндоплазматическая сеть неравномерно расширяется, в цитоплазме увеличивается количество рибосом, лизосом, различных включений. Чем больше выражен клеточный атипизм, чем больше клетки опухоли отличаются от клеток нормальной ткани, тем злокачественнее опухоль, тяжелее ее прогноз. И наоборот, чем более высокой степени дифференцировки достигли клетки новообразования, чем больше они имеют сходства с исходной тканью, тем доброкачественнее течение опухоли.

Биохимический атипизм отражает изменения метаболизма опухолей, который лежит в основе ее безудержного роста.

Изменяются все виды обмена веществ, но наиболее характерны изменения углеводного и энергетического метаболизма, результатом которых является усиление в 10-30 раз анаэробного гликолиза и ослабление тканевого дыхания. Возникающий при этом ацидоз неблагоприятно отражается на кислотно-основном состоянии крови и других тканей. В опухоли синтез белка и нуклеиновых кислот преобладает над их распадом. Опухолевая ткань активно поглощает аминокислоты, конкурируя с нормальными тканями, в ней происходят как количественные, так и качественные изменения белков, нарушается синтез липидов. Опухоль усиленно поглощает воду, накапливает ионы калия, способствующего пролиферации клеток. При этом снижается концентрация кальция, в результате чего ослабевают межклеточные связи, что способствует инфильтрирующему росту и метастазированию опухоли.

Иммунологический атипизм заключается в том, что клетки опухоли отличаются от нормальных своей антигенной структурой. Существует точка зрения, что опухолевый процесс, особенно прогрессирование опухоли, происходит только в случае угнетения иммунной системы организма, что практически всегда наблюдается у онкологических больных. Однако это угнетение в значительной степени обеспечивается антигенами опухоли.

Функциональный атипизм возникает в результате развития в опухолях морфологического, биохимического и иммунологического атипизма. Он проявляется изменениями функций, характерных для нормальных клеток исходной ткани. В одних случаях, например при гормонопродуцирующих опухолях эндокринных желез, специфическая функция их клеток увеличена при отсутствии повышенной потребности организма в гормонах. В других случаях из-за остановки созревания клеток опухоли они прекращают свою специфическую деятельность. Так, при опухолях кроветворной ткани незрелые клетки миелоидного и моноцитарного рядов теряют функцию фагоцитоза и поэтому не участвуют в формировании иммунной защиты организма против опухоли. В результате у онкологических больных обычно развивается иммунный дефицит, что способствует возникновению инфекционных осложнений. Нередко опухолевые клетки начинают выполнять не характерную для них, извращенную функцию: например, клетки коллоидного рака желудка продуцируют слизь, специфическую для кишечника, клетки плазмоцитомы (аналоги плазматических клеток) при миеломной болезни продуцируют необычные белки - парапротеины и т. д.

Атипизм опухолей распространяется как на их клетки, так и на строму, которая возникает вместе с атипичным ростом опухолевых клеток.

РОСТ ОПУХОЛЕЙ

Рост опухолей является определяющим признаком опухоли, ибо он характеризуется беспредельностью и автономностью. Это означает, что опухоль не подвержена регулирующим влияниям организма и растет без остановки так долго, как долго будет продолжаться жизнь человека, у которого она возникла.

ВИДЫ ОПУХОЛЕВОГО РОСТА

Экспансивный рост характеризуется тем, что опухоль растет как бы «сама из себя». Ее клетки, размножаясь, не выходят за пределы опухоли, которая, увеличиваясь в объеме, отодвигает окружающие ткани, подвергающиеся атрофии и замещению соединительной тканью. В результате вокруг опухоли образуется капсула и опухолевый узел имеет четкие границы. Такой рост характерен для доброкачественных новообразований.

Инфильтрирующий , или инвазивный , рост заключается в диффузной инфильтрации, врастании опухолевых клеток в окружающие ткани и их разрушении. При этом очень трудно определить границы опухоли. Она врастает в кровеносные и лимфатические сосуды, ее клетки проникают в кровоток или лимфоток и переносятся в другие органы и участки тела. Этот рост характеризует злокачественные опухоли.

Экзофитный рост наблюдается только в полых органах (желудок, кишечник, бронх и др.) и характеризуется распространением опухоли преимущественно в просвет органа.

Эндофитный рост также происходит в полых органах, но при этом опухоль растет преимущественно в толщу стенки.

Уницентрический рост характеризуется возникновением опухоли в одном участке ткани и соответственно одним опухолевым узлом.

Мулыпицентрический рост означает возникновение опухолей одновременно в нескольких участках органа или ткани.

ВИДЫ ОПУХОЛЕЙ

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли.

Доброкачественные опухоли состоят из зрелых дифференцированных клеток и поэтому близки к исходной ткани. В них нет клеточного атипизма, но наблюдается тканевый атипизм. Например, опухоль из гладкомышечной ткани - миома (рис. 34) состоит из пучков мышц, имеющих разную толщину, идущих в разных направлениях, образующих многочисленные завихрения, причем в одних участках больше мышечных клеток, в других - стромы. Те же изменения наблюдаются и в самой строме. Нередко в опухоли появляются очаги гиалиноза или обызвествления, что указывает на качественные изменения ее белков. Доброкачественные опухоли растут медленно, обладают экспансивным ростом, оттесняя окружающие ткани. Они не дают метастазов, не оказывают общего отрицательного влияния на организм.

Вместе с тем при определенной локализации морфологически доброкачественные опухоли могут клинически протекать злокачественно. Так, доброкачественная опухоль твердой мозговой оболочки, увеличиваясь в размерах, сдавливает головной мозг, что приводит к смерти больного. Кроме того, доброкачественные опухоли могут озлокачествляться, или малигнитроваться, т. е. приобретать характер злокачественной опухоли.

Злокачественные опухоли характеризует ряд признаков: клеточный и тканевый атипизм, инфильтрирующий (инвазивный) рост, метастазирование, рецидивирование и общее влияние опухоли на организм.

Рис. 34. Лейомиома. Пучки гладких мышечных клеток различной толщины, расположены неравномерно.

Клеточный и тканевой атипизм заключается в том, что опухоль состоит из незрелых, малодифференцированных, анаплазированных клеток и атипичной стромы. Степень атипизма может быть различной - от относительно невысокой, когда клетки напоминают исходную ткань, до резко выраженной, когда клетки опухоли похожи на эмбриональные и по их виду невозможно узнать даже ткань, из которой возникло новообразование. Поэтому по степени мофологического атипизма злокачественные опухоли могут быть:

• высокодифференцированными (например, плоскоклеточный рак, аденокарцинома);
• низкодифференцированными (например, мелкоклеточный рак, слизистый рак).

Инфильтрирующий (инвазивный) рост не позволяет точно определить границы опухоли. Благодаря инвазии опухолевых клеток и разрушению окружающих тканей опухоль может прорастать в кровеносные и лимфатические сосуды, что является условием метастазирования.

Метастазирование - процесс переноса клеток опухоли или их комплексов с током лимфы или крови в другие органы и развитие в них вторичных опухолевых узлов. Имеется несколько путей переноса клеток опухоли:

• лимфогенное метастазирование характеризуется переносом клеток опухоли по лимфатическим путям и развивается преимущественно при раке;
• гематогенное метастазирование осуществляется по кровеносному руслу, и этим путем метастазируют преимущественно саркомы;
• периневральное метастазирование наблюдается в основном при опухолях нервной системы, когда клетки опухоли распространяются по периневральным пространствам;
• контактное метастазирование возникает при распространении опухолевых клеток по контактирующим друг с другом слизистым или серозным оболочкам (листки плевры, нижняя и верхняя губы и др.), при этом опухоль с одной слизистой или серозной оболочки перемещается на другую;
• смешанное метастазирование характеризуется наличием нескольких путей переноса опухолевых клеток. Например, при раке желудка вначале развивается лимфогенное метастазирование в регионарные лимфатические узлы, а по мере прогрессирования опухоли возникают и гематогенные метастазы в печень и другие органы. При этом, если опухоль прорастает стенку желудка и начинает контактировать с брюшиной, появляются контактные метастазы - карциноматоз брюшины.

Рецидивирование - повторное развитие опухоли в том месте, где она была удалена хирургическим путем или с помощью лучевой терапии. Причиной рецидива являются сохранившиеся опухолевые клетки. Рецидивировать могут иногда после удаления некоторые доброкачественные опухоли.

Общее влияние опухоли на организм обусловлено нарушением обмена веществ вследствие необычных рефлекторных воздействий из опухоли, усиленным поглощением ею из нормальных тканей глюкозы, аминокислот, витаминов, липидов, угнетением окислительно-восстановительных процессов. У больных развиваются анемия, гипоксия, они быстро худеют вплоть до кахексии, или истощения. Этому могут способствовать вторичные изменения самой опухоли (некроз ее ткани) и интоксикация организма продуктами распада.

ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ ПРОЦЕССЫ

Любой опухоли предшествуют какие-либо другие заболевания, как правило, связанные с непрерывно повторяющимися процессами повреждения тканей и постоянно текущими в связи с этим репаративными реакциями. Вероятно, непрерывное напряжение регенерации, метаболизма, синтеза новых клеточных и внеклеточных структур приводит к полому механизмов этих процессов, что проявляется в ряде их изменений, являющихся как бы промежуточными между нормой и опухолью. К предопухолевым заболеваниям относятся:

• хронические воспалительные процессы, такие как хронический бронхит, хронический колит, хронический холецистит и др.;
• метаплазия - изменения структуры и функции клеток, относящихся к одному тканевому ростку. Метаплазия, как правило, развивается в слизистых оболочках в результате хронического воспаления. Примером может служить метаплазия клеток слизистой оболочки желудка, теряющих свою функцию и начинающих секретировать кишечную слизь, что указывает на глубокие повреждения механизмов репарации;
• дисплазия - потеря репаративным процессом физиологического характера и приобретение клетками все увеличивающегося количества признаков атипизма. Выделяют три степени дисплазии, причем первые две обратимы при интенсивном лечении; третья степень весьма незначительно отличается от опухолевого атипизма, поэтому в практике к тяжелой дисплазии относятся как к начальным формам рака.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ — ОНКОГЕНЕЗ

В настоящее время раскрыто очень много фактов, позволяющих проследить условия и механизмы возникновения опухолей, и все же пока еще нельзя считать, что точно известны причины их развития. Однако на основе данных, особенно полученных в последние годы благодаря достижениям молекулярной патологии, можно с высокой степенью вероятности говорить об этих причинах.

Причиной развития опухолей являются изменения молекулы ДНК в геноме клетки под влиянием разнообразных канцерогенов - факторов, способных вызывать генетические мутации. При этом условием, способствующим реализации действия канцерогенов, является снижение эффективности противоопухолевой защиты, осуществляющейся также на генетическом уровне - с помощью антионкогенов Р 53 , Rb. Выделяют 3 группы канцерогенов: химические, физические и вирусные.

Химические канцерогены. По данным ВОЗ. более 75 % случаев злокачественных опухолей человека вызвано воздействием химических факторов внешней среды. К возникновению опухолей приводят преимущественно продукты сгорания табака (примерно 40 %): химические агенты, входящие в состав пищи (25-30 %), и соединения, используемые в различных сферах производства (около 10 %). Известно более 1500 химических соединений, обладающих канцерогенным эффектом. Из них не менее 20 определенно являются причиной опухолей у человека. Наиболее опасные канцерогены относятся к нескольким классам химических веществ.

К органическим химическим канцерогенам относятся:

• полициклические ароматические углероды - 3,4-бензпирен, 20-метилхолантрен, диметилбензантрацен (ежегодно в атмосферу промышленных городов выбрасываются сотни тонн этих и подобных им веществ);
• гетероциклические ароматические углеводороды - дибензакридин. дибензкарбазол и др.;
• ароматические амины и амиды - 2-нафтиламин, бензидин и др.;
• органические вещества с канцерогенной активностью - эпоксиды, пластмассы, уретан, четыреххлористый углерод, хлорэтиламины и др.

Неорганические канцерогены могут иметь экзо- и эндогенное происхождение.

Экзогенные соединения попадают в организм из окружающей среды - хроматы, кобальт, окись бериллия, мышьяк, асбест и ряд других.

Эндогенные соединения образуются в организме в результате модификации продуктов нормального обмена веществ. Такими потенциально канцерогеннымии веществами являются метаболиты желчных кислот, эстрогенов, некоторых аминокислот (тирозина, триптофана), липопероксидные соединения.

Физические канцерогены. К физическим канцерогенам относятся:

• радиоактивное излучение веществ, содержащих 32 Р, 131 I, 90 Sr и др.;
• рентгеновское излучение;
• ультрафиолетовое излучение в избыточной дозе.

У подвергшихся воздействию радиации во время аварий на атомных реакторах, а также при бомбардировке Хиросимы и Нагасаки онкологическая заболеваемость намного выше, чем в общей популяции.

ЭТАПЫ ХИМИЧЕСКОГО И ФИЗИЧЕСКОГО КАНЦЕРОГЕНЕЗА

Сами по себе канцерогенные вещества не вызывают опухолевого роста, поэтому их называют проканцерогенами или преканцерогенами. В организме они подвергаются физико-химическим превращениям, в результате которых становятся истинными, конечными канцерогенами. Именно такие канцерогены вызывают изменения в геноме нормальной клетки, ведущие к ее трансформации в опухолевую.

Этапы канцерогенеза складываются из двух взаимосвязанных процессов: инициации и промоции.

На этапе инициации происходит взаимодействие канцерогена с участками ДНК, содержащими гены, контролирующие деление и созревание клетки. Такие участки называются протоонкогенными. Инициированная клетка становится иммортамизованной, т. е. бессмертной.

На этапе промоции осуществляется экспрессия онкогена и превращение нормальной клетки в опухолевую и формирование новообразования.

Канцерогены биологической природы.

К биологическим канцерогенам относят онкогенные вирусы. По типу вирусной нуклеиновой кислоты их подразделяют на ДНК-coдержащие и РНК-содержащие.

• ДНК-содержащие вирусы. Гены ДНК-онковирусов способны непосредственно внедряться в геном клетки-мишени. Участок ДНК-онковируса (онкоген), интегрированный с клеточным геномом, может осуществить опухолевую трансформацию клетки. К ДНК-содержащим онковирусам относят некоторые аденовирусы, паповавирусы и герпесвирусы. такие как вирус Эпштейна-Барр (вызывающие развитие лимфом), вирусы гепатита В и С.
• РНК-содержащие вирусы - ретровирусы. Интеграция вирусных РНК-генов в клеточный геном происходит не непосредственно, а после образования их ДНК-копий с помощью фермента ревертазы.

ЭТАПЫ ВИРУСНОГО КАНЦЕРОГЕНЕЗА

• проникновение онкогенного вируса в клетку;
• включение вирусного онкогена в геном клетки;
• экспрессия онкогена;
• превращение нормальной клетки в опухолевую;
• образование опухолевого узла.

ОПУХОЛЕВАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ КЛЕТОК

Трансформация нормальной генетической программы в программу формирования опухолевого атипизма происходит на уровне клетки. В основе опухолевой трансформации лежат стойкие изменения ДНК. При этом программа опухолевого роста становится программой клетки, закодированной в ее геноме. Единый конечный результат действия канцерогенов различной природы (химической, биологической, физической) на клетки и их опухолевая трансформация обеспечиваются нарушением взаимодействия в клеточном геноме онкогенов и антионкогенов.

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ОПУХОЛЕЙ

В динамике онкогенеза злокачественных опухолей от клетки до опухолевой ткани можно выделить несколько этапов:

• пролиферация клеток на ограниченном участке ткани; на этом этапе морфологический атипизм еще не проявляется;
• дисплазия клеток, характеризующаяся постепенным накоплением признаков атипии:
• carcinoma in situ (рак на месте) - скопление атипичных опухолевых клеток, еще не обладающих опухолевым ростом;
• инфильтрирующий, или инвазивный, рост опухолевой ткани;
• опухолевая прогрессия - нарастание злокачественности в динамике онкогенеза. Это явление связано с тем, что по мере развития опухоли на ее клетки действуют различные факторы, угнетающие их рост. При этом часть клеток погибает, а выживают и продолжают размножаться наиболее жизнеспособные. Именно они оказываются наиболее злокачественными и передают свои свойства потомкам, которые в свою очередь подвергаются селекции, становясь все более злокачественными.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ

Опухоли классифицируют исходя из их принадлежности к определенной ткани. По этому принципу выделяют 7 групп опухолей, в каждой из которых есть доброкачественные и злокачественные формы.

1. Эпителиальные опухоли без специфической локализации.
2. Опухоли экзо- и эндокринных желез и специфических эпителиальных покровов.
3. Мягкотканные опухоли.
4. Опухоли меланинобразующей ткани.
5. Опухоли нервной системы и оболочек мозга.
6. Гемобластомы.
7. Тератомы (дисэмбриональные опухоли).

Название опухоли складывается из двух частей - наименования тканей и окончания «ома». Например, опухоль кости - остеома, жировой ткани - липома, сосудистой ткани - ангиома, железистой ткани - аденома. Злокачественные опухоли из эпителия носят название рак (канцер, карцинома), а злокачественные опухоли из мезенхимы называются саркомами, однако в названии указывается вид мезенхимальной ткани - остеосаркома, миосаркома, ангиосаркома, фибросаркома и т. п.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Опухоли из эпителия могут быть доброкачественными и злокачественными.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные эпителиальные опухоли могут исходить из покровного эпителия и называются папилломы, и из железистого эпителия - аденомы. И те, и другие имеют паренхиму и строму и характеризуются только тканевым атипизмом.

Папилломы (см. рис. 33) возникают из плоского или переходного эпителия - в коже, слизистых оболочках глотки, голосовых связок, мочевого пузыря, мочеточников и лоханок почек и др.

Они имеют вид сосочков или цветной капусты, могут быть единичными или множественными, иногда имеют ножку. Тканевый атипизм проявляется в нарушении одной из основных особенностей любого эпителия - комплексности, т. е. определенного расположения клеток, а также полярности, т. е. нарушения базального и апикального краев клеток, но при этом сохраняется базальная мембрана - важнейший признак экспансивного, а не инвазивного роста.

Течение папиллом из разных видов покровного эпителия различно. Если папилломы кожи (бородавки) растут медленно и не доставляют особых беспокойств человеку, то папилломы голосовых связок нередко рецидивируют после удаления, а папилломы мочевого пузыря часто изъязвляются, что приводит к кровотечению и появлению крови в моче (гематурия) . Любая папиллома может малигнизироваться, превращаясь в рак.

Аденома может возникать везде, где есть железистый эпителий, - в молочной, щитовидной и других железах, в слизистых оболочках желудка, кишечника, бронхов, матки и т. д. Она обладает экспансивным ростом и имеет вид узла, хорошо отграниченного от окружающей ткани. Аденома слизистой оболочки, имеющая ножку, называется аденоматозным полипом Аденома, в которой преобладает паренхима, имеет мягкую консистенцию и называется простой аденомой. Если преобладает строма. опухоль плотная и называется фиброаденомой. Фиброаденомы особенно часто возникают в молочных железах (рис. 35).

Тканевый атипизм аденом проявляется в том, что их железистые структуры имеют различные размеры и форму, эпителий может разрастаться и ветвиться в виде сосочков, иногда в виде трабекул. Нередко железистые образования в аденоме не имеют выводных протоков, поэтому вырабатывающийся секрет растягивает железы и вся опухоль оказывается состоящей из полостей - кист, заполненных жидким или слизистым содержимым. Такая аденома называется цистаденомой. Чаще всего они возникают в яичниках и иногда достигают огромных размеров. Аденомы эндокринных желез имеют обычно повышенную функцию, что проявляется эндокринными нарушениями. Аденомы могут малигнизироваться, переходя в рак (аденокарциномы).

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Рак может развиваться в любом органе, где имеется эпителиальная ткань, и является самой распространенной формой злокачественных опухолей. Ему свойственны все признаки злокачественности. Раку, как и другим злокачественным новообразованиям, предшествуют предраковые процессы. На каком-то этапе их развития клетки приобретают признаки анаплазии и начинают размножаться. В них отчетливо выражен клеточный атипизм. повышена митотическая активность, много неправильных митозов. Однако все это происходит в пределах эпителиального пласта и не распространяется за базальную мембранную мембрану, т. е. еще нет инвазивного роста опухоли. Такая, самая начальная, форма рака называется «рак на месте», или carcinoma in situ (рис. 36). Ранняя диагностика прединвазивного рака позволяет своевременно провести соответствующее, обычно хирургическое, лечение с благоприятным прогнозом.

Большинство других форм рака макроскопически имеет форму узла с нечеткими границами, сливающимися с окружающей тканью. Иногда раковая опухоль диффузно прорастает орган, который при этом уплотняется, стенки полых органов становятся толще, а просвет полости уменьшается. Нередко раковая опухоль изъязвляется, в связи с чем могут возникать кровотечения. По степени снижения признаков зрелости выделяют несколько форм рака.

Плоскоклеточный рак развивается в коже и слизистых оболочках. покрытых плоским эпителием: в полости рта, пищеводе, влагалище, шейке матки и т. д. В зависимости от типа плоского эпителия имеются два вида плоскоклеточного рака - ороговевающий и неороговевающий. Эти опухоли относятся к дифференцированным формам рака. Эпителиальные клетки имеют все признаки клеточного атипизма. Инфильтрирующий рост сопровождается нарушением полярности и комплексности клеток, а также разрушением базальной мембраны. Опухоль состоит из тяжей плоского эпителия, инфильтрирующего подлежащие ткани, образуя комплексы и скопления. При плоскоклеточном ороговевающем ракеатипичные клетки эпидермиса располагаются концентрически, сохраняя способность к ороговению. Такие ороговевшие гнезда раковых клеток называются «раковыми жемчужинами» (рис. 37).

Рис. 36. Carcinoma in situ шейки матки. a - слой покровного эпителия слизистой оболочки утолщен, его клетки полиморфны, атипичны, ядра гиперхромны, много митозов; б - базальная мембрана сохранена; в - подлежащая соединительная ткань; г - кровеносные сосуды.

Плоскоклеточный рак может развиваться и на слизистых оболочках, покрытых призматическим или цилиндрическим эпителием, но только в том случае, если в результате хронического патологического процесса произошла его метаплазия в многослойный плоский эпителий. Плоскоклеточный рак растет относительно медленно и довольно поздно дает лимфогенные метастазы.

Аденокариинома - железистый рак, возникающий в органах, имеющих железы. Аденокарцинома включает несколько морфологических разновидностей, часть из которых относится к дифференцированным, а часть - к недифференцированным формам рака. Атипичные опухолевые клетки формируют железистые структуры различной величины и формы без базальной мембраны и выводных протоков. В клетках паренхимы опухоли выражена гиперхромия ядер, много неправильных митозов, имеется также атипизм стромы (рис. 38). Железистые комплексы врастают в окружающую ткань, ничем от нее не отграничиваясь, разрушают лимфатические сосуды, просветы которых заполняются раковыми клетками. Это создает условия для лимфогенного метастазирования аденокарциномы, которое развивается относительно поздно.

Рис. 37. Плоскоклеточный ороговевающий рак легкого. РЖ - «раковые жемчужины».

Солидный рак. При этой форме опухоли раковые клетки образуют компактные, бессистемно расположенные группы, разделенные прослойками стромы. Солидный рак относится к недифференцированным формам рака, в нем выражена клеточная и тканевая анаплазия. Опухоль быстро инфильтрирует окружающие ткани и рано дает метастазы.

Мелкоклеточный рак - форма крайне недифференцированного рака, состоящего из мелких, круглых, гиперхромным клеток, напоминающих лимфоциты. Нередко только благодаря применению специальных методов исследования можно установить принадлежность этих клеток к эпителиальным. Иногда опухолевые клетки несколько вытягиваются и приобретают сходство с зернами овса (овсяно-клеточный рак), иногда они становятся крупными (крупноклеточный рак). Опухоль крайне злокачественная, быстро растет и рано дает обширные лимфо- и гематогенные метастазы.

Рис. 38. Аденокарцинома желудка. а - железистые образования опухоли: б - митозы в раковых клетках.

МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Из мезенхимы развиваются соединительная, жировая, мышечная ткани, кровеносные и лимфатические сосуды, синовиальные оболочки, хрящи и кости. В каждой из этих тканей могут возникать доброкачественные и злокачественные опухоли (рис. 39). Среди мезенхимальных опухолей важное значение имеет группа опухолей мягких тканей, жировой ткани и группа первичных опухолей костей, встречающих наиболее часто.

ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Доброкачественные мезенхимальные опухоли. К ним относятся фиброма, миома, гемангиомы, липома.

Фиброма развивается из зрелой волокнистой соединительной ткани. Она встречается везде, где есть соединительная ткань, а следовательно, в любых органах, но чаще в коже, молочной железе, матке. Фиброма характеризуется тканевым атипизмом, который проявляется неправильным, хаотичным расположением волокон соединительной ткани, неравномерным распределением сосудов. Опухоль растет экспансивно, имеет капсулу. В зависимости от преобладания стромы или паренхимы фиброма может быть плотной или мягкой. Значение фибромы зависит от ее локализации - фиброма кожи не доставляет особых беспокойств больному, а фиброма в спинномозговом канале может вызвать тяжелые нарушения нервной деятельности.

Миома - опухоль из мышечной ткани. В соответствии с двумя видами мышц и миомы имеют два варианта: возникающие из гладких мышц называются лейомиомами , а из поперечнополосатых - рабдомиомами . Тканевый атипизм заключается в неодинаковой толщине мышечных пучков, идущих в разных направлениях и образующих завихрения. Опухоли, в которых сильно развита строма, называют фибромиомами. Лейомиомы наиболее часто встречаются в матке, где достигают иногда значительных размеров. Рабдомиома - более редкая опухоль, может возникать в мышцах языка, в миокарде и в других органах, содержащих исчерченную мышечную ткань.

Рис. 39. Мезенхимальные опухоли, а - твердая фиброма подкожной клетчатки; б - мягкая фиброма кожи; в - множественные лейомиомы матки; г - фибросаркома мягких тканей плеча.

Рис. 40. Дифференцированная фибросаркома.

Гемангиомы - группа опухолей из сосудов. В зависимости от того, из каких сосудов возникает опухолевый рост, различают капиллярную, венозную и кавернозную гемангиомы. Капиллярная гемангиома обычно бывает врожденной, локализуется в коже в виде багровых пятен с неровной поверхностью. Венозная ангиома состоит из сосудистых полостей. напоминающих вены. Кавернозная гемангиома также состоит из сосудистых полостей разной величины и формы, со стенками неодинаковой толщины. В сосудистых полостях нередко образуются тромбы. При травме кавернозная гемангиома может давать обильное кровотечение. Венозная и кавернозная ангиомы встречаются наиболее часто в печени, мышцах, иногда в костях и головном мозге.

Лuпoма - опухоль из жировой ткани, растет экспансивно в виде одного или множественных узлов, обычно имеет капсулу. Чаще располагается в подкожной жировой клетчатке, но может возникать везде, где имеется жировая ткань. Иногда липома достигает очень больших размеров.

Злокачественные мезенхимальные опухоли. Эти опухоли имеют общее название саркомы и на разрезе напоминают рыбье мясо. Они развиваются из тех же тканей (производных мезенхимы), что и доброкачественные мезенхимальные опухоли. Для них характерны выраженный клеточный и тканевый атипизм, а также гематогенное метастазирование, вследствие чего метастазы появляются довольно быстро и отличаются распространенностью. Поэтому саркомы протекут очень злокачественно. Выделяют несколько видов сарком мягких тканей: фибросаркома, липосаркома, миосаркомы, ангиосаркома.

Фибросаркома возникает из волокнистой соединительной ткани, имеет вид узла с нечеткими границами, инфильтрирует окружающие ткани. Она состоит из атипичных фибробластоподобных круглых или полиморфных клеток и незрелых коллагеновых волокон (рис. 40). Фибросаркома обычно возникает на плече, бедре и в мягких тканях других частей тела. Отличается выраженной злокачественностью.

Липосаркома развивается из незрелых жировых клеток (липоцитов) и липобластов. Она может достигать больших размеров и долго не давать метастазов. Опухоль встречается относительно редко.

Миосаркоты в зависимости от вида мышечной ткани подразделяют на лейомиосаркомы и рабдомиосаркомы. Клетки этих опухолей крайне атипичны и полиморфны, нередко полностью утрачивают сходство с мышечной тканью, в связи с чем определение исходной ткани возможно только с помощью электронного микроскопа.

Ангиосаркома - злокачественная опухоль сосудистого происхождения. Состоит из атипичных эндотелиоцитов и перицитов. Отличается высокой злокачественностью и рано дает гематогенные метастазы.

ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

Доброкачественные опухоли костей.

Хондрома - опухоль из гиалинового хряща, растет в виде плотного узла или узлов в области суставов кистей, стоп, позвонков, таза. Гистологически состоит из беспорядочного расположенных клеток гиалинового хряща, заключенных в основное вещество.

Остеома возникает в костях, чаще в костях черепа. Гистологически состоит из беспорядочно расположенных костных балок, между которыми разрастается соединительная ткань. Среди остеом особое место занимает «гигантоклеточная опухоль» (доброкачественная остеобластом), в состав которой входят многоядерные гигантские клетки. Ее особенность заключается в том. что она разрушает кость, но не дает метастазов.

Злокачественные опухоли костей.

Остеосаркома возникает в костях, часто после их травмы. Состоит из атипичных остеобластов с большим количеством неправильных митозов. Опухоль быстро разрушает кость, прорастает в окружающие ткани, дает множественные гематогенные метастазы, особенно в печень и легкие. Пораженное метастазами легкое имеет вид «булыжной мостовой».

Хондросаркома состоит из атипичных хрящевых клеток, ткань ее нередко ослизняется и некротизируется. Хондросаркома растет относительно медленно и метастазируется позже, чем другие саркомы.

ОПУХОЛИ МЕЛАНИНОБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ

Меланинобразующая ткань является разновидностью нервной ткани и включает клетки меланобласты и меланоциты, содержащие пигмент меланин. Эти клетки образуют опухолеподобные доброкачественные образования - невусы (рис. 41).

Рис. 41. Пигментный невус. Меланинсинтезирующие клетки образуют островки (а), разделенные прослойками соединительной ткани (б). Зерна меланина в цитоплазме соединительнотканных клеток (в).

Их травматизация нередко вызывает трансформацию невуса в злокачественную опухоль - меланому. Меланома развивается не только из невусов, но и из других тканей, содержащих меланинобразующие клетки, - пигментной оболочки глаз, мозговых оболочек, мозгового вещества надпочечников. Внешне меланома представляет собой узел или бляшку черного или коричневого цвета с черными вкраплениями. Гистологически - скопление полиморфных, уродливых клеток, содержащих включения меланина бурого цвета, с множеством митозов, иногда с участками кровоизлияний и некроза. Меланома плохо поддается лечению.

Содержание статьи

Рак тела матки - гормонозависимая опухоль. В настоящее время наблюдается повышение заболеваемости раком тела матки во всем мире, что связано с нарушениями функции эндокринной системы (гиперэстрогения, ожирение, сахарный диабет). Раковая опухоль развивается из эпителия (чаще цилиндрического), выстилающего слизистую оболочку и железы слизистой оболочки матки. В отдельных случаях (очень редко) рак тела матки может развиваться из эктопированного многослойного плоского эпителия. Наблюдается частое сочетание рака тела матки с нарушением менструального цикла (особенно в климактерическом периоде), синдромом Штейна - Левенталя, фибромиомой матки, гормонопродуцирующими опухолями яичников, ожирением, сахарным диабетом и гипертонической болезнью.
Рак тела матки развивается, как правило, на фоне гиперпластических процессов в эндометрии, обусловленных длительной пролиферацией желез эндометрия без перехода их в секреторную фазу. Данные процессы нередко обусловлены гиперэстрогенемией. Постоянное и длительное (более 10-15 лет) воздействие эстрогенов на клетки эндометрия, особенно при нарушении функции печени приводит к их усиленному митозу и трансформации в атипическую форму. Известно, что печень участвует в метаболизме гормонов, которые, разрушаясь, выводятся ею из организма в виде метаболитов. При нарушении функции печени в организме накапливается значительное количество эстрогенов, которые влияют не только на матку, но и на гипофиз, яичники, надпочечные, щитовидную и поджелудочную железы, вызывая их гиперфункцию. Это в свою очередь приводит к нарушению белкового, углеводного и жирового обмена, а нередко к развитию ожирения, сахарного диабета и гипертонической болезни.
В настоящее время выделяют следующие факторы, обусловливающие развитие рака тела матки:
длительное нарушение овуляции , обусловливающее гиперэстрогенемию, которая в свою очередь приводит к гиперплазии и пролиферации эндометрия без перехода в секреторную фазу;
снижение генеративной функции и бесплодие в связи с нарушением менструального цикла (гипоменструальный синдром, аменорея, связанные с процессами ановуляции);
ожирение , обусловленное гиперфункцией передней доли гипофиза (существует статистически достоверная взаимосвязь между раком тела матки и ожирением);
гипертоническая болезнь , особенно в сочетании с ожирением; сахарный диабет, являющийся следствием нарушения углеводного обмена (снижение толерантности к углеводам);
нарушение функции печени , обусловливающее нарушение метаболизма гормонов, особенно стероидов, что приводит к повышению их активности даже при нормальном уровне секреции;
феминизирующие опухоли яичника (текаклеточные и гранулезоклеточные, опухоль Бреннера), приводящие к гиперэстрогенемии;
синдром Штейна - Левенталя (двустороннее поликистозное изменение яичников, аменорея, бесплодие, нарушение овуляции, гирсутизм, ожирение);
гиперактивность клеток внутренней оболочки покрышки фолликула в менопаузе, когда они становятся основным источником эстрогенов;
фолликулярная киста яичника , при которой нарушается механизм обратной связи между гипофизом и яичниками; железистая и, особенно, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия с наклонностью к полипообразованию: фибромиома матки, сочетающаяся с повышенной продукцией эстрогенов; эндометриоз тела матки с ростом в миометрий.
Гистологически различают следующие формы рака тела матки:
высокодифференцированный железистый рак (малигнизированный аденоматоз, злокачественная аденома);
зрелый железистый рак;
железисто-солидный рак;
солидный (низкодифференцированный) рак; аденоакантома.
Менее дифференцированные формы чаще встречаются в пожилом возрасте, более зрелые - в репродуктивном возрасте и особенно у больных, имевших в анамнезе нарушения овуляции и менструации.Высокодифференцированный железистый рак развивается на фоне гиперпластических процессов или аденоматоза эндометрия. В его патогенезе имеет значение нарушение овуляции, а также обмена жиров и углеводов.
Высокодифференцированный железистый рак состоит из железистых образований, которые располагаются неправильно, хотя сохраняют трубчатое строение. Ветвящиеся железистые элементы различной величины с различной формой просвета. Железистый эпителий цилиндрический, располагается однорядно или многорядно, ядра гиперхромные. Между железами имеется тонкая соединительнотканная прослойка. Митозы ядер встречаются часто.
Зрелый железистый рак состоит из железистых конгломератов с запутанными лабиринтами желез. Раковые клетки разрушают собственную мембрану, вследствие чего железистые полости сливаются между собой. Наблюдается наклонность к инфильтрирующему росту в толщу стенки матки. Железистый эпителий однорядный и многорядный.
Резко выражена атипичность железистого эпителия: полиморфизм клеток, гиперхроматоз ядер, гигантские одноядерные и многоядерные клетки. Железистый эпителий проявляет наклонность к образованию сосочковых выступов в просвет желез, имеет место множество неправильных митозов.
Железисто-солидный рак характеризуется "железисто-солидным строением. Солидное строение преобладает, в участках его имеются небольшие железистые полости. Раковые клетки утрачивают характер железистого эпителия. Отмечается выраженный полиморфизм их и большое количество митозов. Солидные участки раковой опухоли обладают более выраженным деструирующим ростом, чем железистые, разрушают последние. Разрастаясь, они заполняют железистые полости, оставляя просветы и щели между разрастаниями.
Солидный (низкодифференцированный) рак является редкой формой рака матки и характеризуется полной утратой железистого строения. Имеются сплошные поля солидного строения из мелких раковых клеток с резко гиперхромными ядрами. Полиморфизма клеток не наблюдается (опухоль очень похожа на базальноклеточный рак шейки матки).
Аденоакантома отличается вкрапливанием в железистую ткань опухоли островков плоского эпителия. Встречается редко.
Первичный плоскоклеточный рак тела матки представляет большую редкость, растет в глубину, быстро инфильтрирует ткани и метастазирует.
Гистологическая диагностика рака тела матки не представляет трудности. Обильный соскоб из полости матки нацеливает на правильный диагноз.
Наиболее часто наблюдается железистая форма (разной зрелости) рака тела матки - аденокарцинома. Железистый эпителий располагается правильными рядами, чаще однорядный, цилиндрический, не сецернирующий, с митозами и с атипическими ядрами, разрушает базальную мембрану, проникает в толщу стенки матки. В некоторых случаях рак утрачивает железистую структуру и в виде сплошных масс проникает в подлежащую ткань, ничем не отличаясь по гистологической структуре от плоскоклеточного рака, при котором клетки местами могут подвергаться ороговению и образовывать хорошо выраженные «жемчужины».

Клинические формы рака тела матки

В общей структуре злокачественных новообразований женских половых органов рак тела матки занимает второе место после рака шейки матки.
Рак тела матки чаще всего развивается после 50 лет. Он отличается более благоприятным клиническим течением, чем рак шейки матки, медленнее распространяется в подлежащие ткани и поздно метастазирует в отдаленные органы. Рак тела матки может распространяться диффузно, поражая всю поверхность эндометрия, или очагово.
По характеру роста (независимо от гистологического строения) различают экзрфитнуюДсосочковую - бородавчатую, полипозную и в виде изолированного крупного узла), встречающуюся чаще, и эндофитную форму. Чаще опухоль локализуется в области дна или угла матки, реже - в области нижнего сегмента. Злокачественный характер опухоли проявляется в ее деструирующем росте в миометрий, соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку) и метастазированием в поясничные лимфатические узлы.

Пути распространения

Рак тела матки метастазирует в основном лимфатическим путем, реже гематогенным. Лимфа от средних и верхних отделов тела матки собирается в plexus subovaricus, откуда поступает в нижние и верхние поясничные лимфатические узлы. Регионарные метастазы рака тела матки чаще локализуются в поясничных и реже-в паховых лимфатических узлах.
Доказано, что метастазирование рака тела матки может проходить по лимфатическим путям, идущим в лимфатические узлы, располагающиеся в области наружных и внутренних подвздошных артерий, а также в области запирательного отверстия (при локализации ракового процесса в нижнем сегменте матки - перешейке).
Исходными образованиями лимфатической системы матки являются межтканевые щели и капиллярные сети, находящиеся в эндометрии, миометрии и периметрии. Отводящие лимфатические сосуды матки формируются главным образом в наружном мышечном и подсерозном лимфатических сплетениях, в которых имеются многочисленные анастомозы лимфатических сосудов шейки и тела матки. Какой-либо изолированности лимфатической сети шейки и тела матки не существует, в связи с чем при раке тела матки рекомендуется операция - расширенная экстирпация матки по методу Губарева - Вертгейма, при которой удаляются лимфатические узлы, расположенные по ходу наружных и внутренних подвздошных артерий, в области запирательного отверстия, а также и крестцовые лимфатические узлы.
Рак тела матки нередко (50%) метастазирует лимфо-имплантационным и имплантационным путем (пристеночная и внутренностная брюшина, большой сальник) в основном через маточные трубы, собственные связки яичника и яичник.

Клинико-анатомическая классификация рака тела мотки

Различают следующие стадии рака тела матки:
I стадия - рак тела матки ограничен пределами эндометрия.
II стадия
а) рак с инфильтрацией миометрия;
б) рак с инфильтрацией параметрия одной или обеих сторон без перехода на стенку таза;
в) рак с переходом на шейку матки.
III стадия
а) рак с инфильтрацией параметрия с одной или обеих сторон, перешедший на стенку таза;
б) рак с метастазами в регионарные димфатические узлы, придатки, влагалище;
в) рак с прорастанием маточной брюшины без вовлечения в процесс соседних органов.
IV стадия
а) рак с поражением соседних органов (мочевой пузырь, прямая кишка);
б) рак с отдаленными метастазами.
Клинические группы рака тела матки такие же, как и рака шейки матки.
В настоящее время пользуются международной классификацией рака тела матки по системе TNM, где Т - первичная опухоль (tumor), N - регионарные лимфатические узлы (nodes), М - отдаленные метастазы (metastases). Данная классификация учитывает степень распространения опухоли.

Клиника рака тела матки

Как правило, рак тела матки характеризуется тремя симптомами: бели, кровотечения, боль (в поздних стадиях).
Бели появляются чаще в виде сукровицы (гной с примесью крови), затем имеют характер мясных помоев, могут быть обильными или умеренными. Бели обычно без запаха и мало беспокоят больную.
Кровотечения могут иметь разный характер - от мажущихся до обильных. Могут быть как циклическими (реже), так и ациклическими (чаще). Для рака тела матки характерны маточные кровотечения в периоде менопаузы. Иногда возможно развитие анемии, особенно при сочетании рака тела матки с подслизистыми фиброматозными узлами. Иногда из полости матки выделяются ткани распадающейся аденокарциномы. Анемия, как правило, сопровождается повышенной СОЭ, общей слабостью, недомоганием, интоксикацией.
Боль обычно схваткообразного характера, что указывает на сокращение стенок матки в стремлении изгнать из полости содержимое. Нередко при этом имеет место пиометра. Симптомы сдавливания соседних органов (мочевого пузыря, мочеточников и прямой кишки) появляются в запущенных стадиях рака.
Следует помнить, что кровотечения в период менопаузы наблюдаются и при некротизации доброкачественных полипов, при старческой атрофии слизистой оболочки матки, атеросклерозе сосудов эндометрия (при гипертонической болезни), распадающейся подслизистой миоме и туберкулезе эндометрия.
Различают следующие основные этапы и формы клинического течения рака тела матки (Я.В. Бохман). Рак не развивается на фоне нормально функционирующего эндометрия. Ему предшествуют гиперпластические процессы, аденоматоз или атрофия слизистой оболочки.
Первый этап клинического течения рака тела матки охватывает период от возникновения инвазивного рака до глубокого прорастания в миометрий и характеризуется снижением степени дифференциации клеток эндометрия.
Второй этап - местно-регионарное распространение. Опухоль глубоко прорастает в миометрий, разрушает его лимфатические сплетения с образованием метастазов.
Третий этап характеризуется диссеминацией процесса от прорастания опухоли за серозную оболочку до широкой лимфогенной, лимфогематогенной и имплантационной диссиминации.
Выделение трех основных этапов клинического течения рака тела матки позволяет обосновать последовательность применения профилактических и лечебных мероприятий.
На первом этапе своевременная диагностика позволяет достигнуть хороших результатов как хирургическим, так и лучевым методом. На втором этапе важное значение приобретает изучение степени распространения опухоли, что является основным для назначения рациональной хирургической и лучевой терапии, и на третьем этапе - химио- и гормонотерапии.
Различают следующие формы клинического течения рака тела матки. Медленное, сравнительно благоприятное клиническое течение. Длительность маточного кровотечения обусловлена гиперпластическими процессами в эндометрии. Гистологически определяется высокодифференцированный, или зрелый, железистый рак с поверхностной инвазией в миометрий. Лимфогенных метастазов нет.

Неблагоприятное клиническое течение

Длительность заболевания небольшая. Гистологически солидный рак.Острая, крайне неблагоприятная клиническая форма течения. Встречается редко и характеризуется сочетанием группы неблагоприятных факторов: средняя или низкая дифференциация, интенсивный инвазивный рост, метастазы в тазовые и поясничные лимфатические узлы.

Диагностика рака тела матки

Наиболее распространенным и точным методом диагностики является раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки и тела матки или вакуум-аспирация содержимого полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Если при выскабливании удаляются обильные хрупкие массы, уже предварительно (до гистологического заключения) можно думать о раке тела матки. Однако при получении скудного соскоба рак матки не исключен. В таких случаях следует тщательно проверить (кюреткой) все стенки матки (особенно дно и углы).
С целью топической диагностики рака тела матки применяют метро- или гистероцервикографию (совпадение топического диагноза до операции с данными, полученными после операции,составляет 97%).
Гистероцервикография является одним из ведущих методов рентгенологической диагностики рака тела и канала шейки матки.
Рентгенологическая картина рака тела матки обусловлена величиной, формой и локализацией опухоли. Для получения цервикограммы делают дополнительный снимок в задней проекции тотчас же после извлечения из канала шейки матки прибора для гистерографии.
На гистерограммах при экзофитном росте опухоли отмечаются дефекты наполнения в виде выступов в полость матки с изъеденными контурами. При локализации опухоли в области трубного угла отмечается симптом «ампутации рога». При эндофитной форме рака рельеф слизистой оболочки неровный, зубчатый. При диффузной форме отмечается деформация полости матки с дефектами наполнения причудливой формы.
При распространении опухоли за пределы перешейка матки отмечается (при цервикографии) резкое расширение канала и изъеденность его контура.
Для выделения регионарных метастазов и степени распространения опухоли по лимфатическим путям применяют лимфо-, флебо-, артерио-, пельвео- и урографию. Само собой разумеется, что все эти методы не могут быть применены для исследования одной больной. Каждый из перечисленных выше методов имеет свои показания и противопоказания. Наиболее часто применяется лимфография. Принцип метода состоит в том, что контрастные вещества (йодолипол или мийодил), вводимые в лимфатический сосуд тыльной стороны стопы и распространяющиеся по лимфатическим путям, попадают в паховые и паравертебральные лимфатические узлы. Рентгенологически отмечается нарушение формы, структуры, размеров и контуров пораженных лимфатических узлов. Со стороны лимфатических сосудов эти признаки выражаются в блокаде, развитии необычных коллатералей, анастомозов и лимфостаза. Ведущим симптомом в диагностике лимфогенных метастазов является краевой дефект наполнения узла с ровными и четкими контурами.
Принято различать секторальный дефект наполнения («ампутацию») полюса лимфатического узла и дефект наполнения, при котором остается контрастированным только небольшой участок узла серповидной формы. Секторальный дефект наполнения соответствует начальной фазе метастазирования, когда опухолевые клетки оседают в одном из краевых синусов, чаще в верхнем полюсе лимфатического узла. По мере роста метастаз может почти полностью вытеснить лимфоидную ткань, оставив только узкий ее ободок (серповидная тень). Величина лимфатических узлов имеет относительное значение: метастазы могут быть в небольших узлах и наоборот.
Достаточно точный метод гистероскопии. Однако его возможности ограничены в клинической практике из-за отсутствия усовершенствованных гистероскопов. При гистероскопии имеется возможность прямого наблюдения за состоянием слизистой оболочки матки.
В гинекологической практике широко применяется метод цитологической диагностики рака тела матки. Однако он является вспомогательным методом.
В последнее время применяют радиоизотопный метод диагностики рака тела матки. После приема внутрь радиоактивного фосфора (Р32), у которого сравнительно короткий период полураспада и к которому чувствительны клетки эндометрия (органом-мишенью для фосфора являются клетки желез эндометрия), на вторые сутки проводят радиометрию полости матки с помощью миниатюрного маточного зонда-счетчика. При раке эндометрия резко повышается очаговая радиоактивность. Однако радиоизотопный метод диагностики рака тела матки при помощи радиометра, как и метод сканирования (гамма-топографии) не нашли широкого применения в диагностике рака тела матки из-за значительного процента диагностических ошибок. Окончательным методом диагностики рака тела матки является биопсия соскоба, полученного из полости матки при диагностическом выскабливании ее слизистой оболочки.

Лечение рака тела матки

При раке тела матки применяются три основных метода лечения: комбинированный (хирургический метод с последующей дистанционной рентгено- или радиотерапией), сочетанный (включающий дистанционную рентгено- или гамма-терапию в сочетании с внутриполостной аппликацией радиоактивных веществ) и комплексный метод лечения, включающий хирургическое, лучевое и гормонолечение. В запущенных случаях заболевания наряду с гормоно- и химиотерапией применяют паллиативные методы лечения.

Комбинированный метод.

1. Хирургическое лечение . При локализации рака в области тела и дна матки показана экстирпация матки с придатками, в области нижнего сегмента или шейки матки - расширенная экстирпация матки по методу Губарева - Вертгейма, т. е. экстирпация матки с придатками с дополнительным иссечением единым блоком общих и наружных подвздошных, запирательных и внутренних подвздошных лимфатических узлов вместе с параметральной, параректальной, паравезикальной, паравагинальной и параобтураторной (расположенной в области запирательного отверстия) клетчаткой.
2. Дистанционная лучевая терапия . В большинстве специализированных учреждений (онкогинекологических) после операции (с 9-10-го дня) назначают дистанционную рентгено- или гамма-терапию. Суммарная доза наружного облучения достигает 12 ООО-16 ООО Р, что соответствует примерно дозе на точку А в среднем 1500-1800 рад, на точку В -3000-4000 рад.

Сочетанный метод.

1. Дистанционная рентгено- или гамма-терапия проводится, как правило, с четырех полей по 200-250 Р на сеанс с двух полей ежедневно. Суммарная доза наружного облучения такая же, как в послеоперационном периоде.
2. Внутриполостная аппликация радиоактивных веществ - введение в полость матки радиоактивных кобальтовых игл, цилиндрических или округлой формы препаратов в виде бус (существуют линейный, цепной, Т-образный и У-образный методы заполнения полости матки). При внутриполостном (внутриматочном) лечении доза на точку А достигает 7000-9000 рад, на точку В 2000 -2400 рад. Сеансы внутриполостной кюритерапии проводят один раз в неделю и продолжают 48 ч, в течение которых очаговая доза составляет 1500-2000 рад. За 4-5 аппликаций больные получают от 8000 до 10 000 рад.

Гормонотерапия

Широко применяется (особенно в запущенных стадиях) и при рецидивах 17-а-гидроксипрогестерона капронат (17-а-ГПК) или метоксипрогестерона ацетат. Действие 17-ГПК на эндометрий и миометрий весьма сходно с действием прогестерона, однако он в два раза сильнее и в четыре раза продолжительнее. Вводят 250 мг препарата ежедневно внутримышечно на протяжении 4 недель. Курсовая доза составляет 7 г. При эффективности препарата (уменьшение пальпируемых узлов, прекращение роста опухоли, уменьшение или исчезновение метастазов, а также отдельных симптомов заболевания) продолжают введение его по 250 мг через день в течение 4 месяцев, затем по 250-500 мг в неделю на протяжении нескольких лет, иногда до конца жизни. Препарат вводят также внутриматочно в дооперационном периоде по 500 мг ежедневно в течение недели.
Совокупность экспериментальных и клинических наблюдений свидетельствует о том, что 17-ГПК вызывает четко выраженный прогестативный эффект, сходный с действием прогестерона в физиологических условиях.
Под влиянием 17-ГПК происходят следующие изменения:
снижение пролиферативной активности раковых клеток;
повышение морфологической и функциональной дифференциации клеток;
секреторное истощение;
атрофически-дегенеративные изменения, заканчивающиеся некрозом и отторжением опухоли или отдельных ее участков.
Метоксипрогестерона ацетат применяют при запущенном раке эндометрия. Вводят по 250 мг 2 раза в неделю в течение трех месяцев, затем в течение нескольких лет по 250-500 мг в неделю.
Ремиссия рака при данном лечении наблюдается у 40-50% больных.
В связи с успешным применением при раке тела матки прогестагенов в настоящее время значительно снизилось применение андрогенов. Однако не исключается возможность назначения на протяжении длительного времени андрогенов пролонгированного действия тестената (1 мл 12% раствора) 1 раз в неделю или сустанона-250 (1 мл 1 раз в месяц) внутримышечно (прерывистые курсы).
При подготовке к операции, а также в послеоперационном периоде (до начала лучевой терапии) назначают химиопрепараты (бензотеф, тиоТЭФ, циклофосфан). Кроме того, вводят во время операции в брюшную полость бензотеф 48 мг или тиоТЭФ 20 мг, а также сразу после операции внутривенно 24 мг бензотефа или 10 мг тиоТЭФа. Такое введение химиопрепаратов направлено на цитостатический эффект при попадании во время операции раковых клеток в кровь и в брюшную полость.
Учитывая то, что раковый процесс рассматривается как системное заболевание всего организма, терапия (кроме основных методов лечения) должна включать средства, направленные на повышение реактивности организма (АЦС, зимозан, переливание крови и ее компонентов, спленин, витаминотерапия, гемостимуляторы и т. д.).

Профилактика рака тела матки

Своевременное выявление и лечение предраковых состояний (железистая гиперплазия эндометрия; аденоматозные полипы; нарушение менструального цикла - ановуляторные маточные кровотечения в климактерическом периоде); регулярные гинекологические профосмотры и периодические цитологические исследования мазков, полученных при аспирации содержимого из полости влагалища, а при необходимости-и из полости матки; специальные гинекологические обследования женщин с нарушениями обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, заболевания печени), сопровождающиеся гиперэстрогенией; выявление и лечение больных с феминизирующими опухолями яичника, ведущими к гиперпластическим процессам в эндометрии снижает заболеваемость раком эндометрия.