Диагностика ДМК

При сборе анамнеза всегда необходимо обращать особое внимание на ряд факторов, которые могут способствовать возникновению : перенесенные детские инфекции, экстрагенитальные заболевания, эндокринные расстройства, нарушение функции нервной системы, инфантилизм, неблагоприятные условия труда и быта.

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью (тромбоцитопеническая пурпура), гормонально-активной опухолью яичника, миомой, саркомой матки, раком шейки матки, нарушением беременности. Для проведения дифференциального диагноза используют детальный анализ свертывающей системы крови, УЗИ, кольпоскопию с применением влагалищных зеркал для девочек. Определяют в моче уровень эстрогенов, пригнандиолу, 17-КС. Проводятся кольпоцитологични исследования и гормональные внутрикожные пробы: в одно предплечье вводят 2мл фолликулин, а в другой — 1,2 мл 0,5% раствора прогестерона. Через 2 часа оценивают результат. По преобладанием размеров той или иной паполы или участки гиперемии судят о гормональной насыщенности организма.

Дифференциальный диагноз ДМК репродуктивного возраста проводят с нарушенной , плацентарных полип, миомой матки с подслизистым и межмышечных расположением узла, полипами эндометрия, аденомиозом, раком эндометрия, и др.. Определенное значение для установления правильного диагноза имеет тщательно собранный анамнез.

В юном возрасте или привычное невынашивание беременности может стать косвенным указанием на нарушения функций яичников с недостаточностью лютеиновой фазы. Основной этап диагностики — раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и полости тела, и ее гистологическое исследование. Проводят также гистероскопию, УЗИ.

Климактерические дисфункциональные маточные кровотечения дифференцируют с аденокарциномой эндометрия, миомой, полипами, аденомиозом, гормонально-активными опухолями яичников и др.. Раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала является обязательным лечебно-диагностическим этапом. Провидиться оно тщательным образом с учетом онкологической настороженности. При климактерических кровотечениях применяют также гистероскопию, гистерография, УЗИ.

При нарушениях менструального цикла обязательное проведение тестов функциональной диагностики деятельности яичников. При персистенции зрелого базальная температура монофазная и всегда ниже 37 ° С, феномены «зрачка» и папоротники положительные (+ +), показатели КИ и ЭИ в пределах 60-100%. Наблюдается высокая секреция эстрогенов (более 50мкмоль/добу) и низкая экскреция прегнадиолу (менее 6мг/добу).

При атрезии фолликула постоянная низкая сочетается со слабо выраженными феноменами «зрачка» и папоротника (+), КИ и ЭИ не превышают 10-20%. Экскреция эстрогенов умеренная (не выше 40нмоль/добу), а прегнадиолу снижена.

Дисфункциональные маточные кровотечения — лечение

При лечении ставятся две задачи:

1. Остановить кровотечение.
2. Отвести ее рецидив.

При ювенильных кровотечениях гемостаз возможен с помощью гормональных препаратов и путем . Выбор метода гемостаза зависит от общего самочувствия больного и степени кровопотери. Больным, которые не имеют эффекта от консервативного лечения и тем, которые имеют длительную значительное кровотечение с жалобами на слабость, головокружение, снижение артериального давления, тахикардию, при уровне гемоглобина ниже 70г / л и гематокрита 20%, следует выполнить выскабливание полости матки. Для предупреждения расстройства девственной плевы обкалывают ее 0,25% раствором новокаина с 64ОД лидазы. В других случаях проводят гормональный гемостаз.

Для быстрого гемостаза вводят эстрогены: 0,5-1мл 0,1% раствора синэстрола или 5000-10000 ЕД фолликулин внутримышечно каждые два часа до остановки кровотечения, обычно происходит в первые сутки лечения за счет пролиферации эндометрия. Последующие дни постепенно (не менее чем на 1/3) снижают дозу препарата в 1мл синестрола или 10000ОД фолликулин, вводя его сначала в 2, а затем в 1 прием. Эстрогенные препараты применяют в течение 2-3 недель, затем переходят на гестагены. Каждый день в течение 6-8 дней вводят по 1 мл 1% раствора прогестерона или через день 3-4 инъекции 1мл 2,5% раствора прогестерона, или однарозово 1мл 12,5% раствора 17-ОПК. Возможно использование норколут по 10 мг в сутки или туринал.

В последние годы наилучший эффект при гормональном гемостазе достигается при использовании комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, содержащих эстрадиол в дозе 0,03-0,05 мг (нон-овлон, ригевидон, минизистон, марвелон, силест). Их назначают 3-4 раза в день по 1 таблетке. При достижении гемостаза постепенно снижают дозу до 1 таблетки в день. Курс лечения составляет 21 день. Через 1-2 дня после его окончания начинается менструальноподобное кровотечение. С 5-го дня нового менструального цикла проводят прием тех же препаратов в дозе 1/2-1 таблетка в день в течение 21 дня. Рекомендуется провести 3 курса поддерживающей терапии.

Гемостаз гонадотропинами показан при ановуляторных кровотечениях (гиперэстрогения, недостаточность лютеиновой фазы) у молодых женщин и девушек по схеме Шмидта: 1000-2000 ЕД хориогонина ежедневно до остановки кровотечения, затем — через день по 500 ЕД, на курс лечения 6000-8000 ЕД.

В случае незначительного кровотечения (при уровне гемоглобина выше 100 г / л) возможно проведение негормональной гемостатической терапии:

а) сокращающие матку средства — окситоцин, питуитрин, раствор эргометрина малеата (0,02%), раствор эрготамина тартрата (0,05%), раствор эрготал 0,05% или раствор метилергометрина (0,02%) — 1мл внутримышечно или подкожно 1-2 раза в сутки или по 1 мл внутривенно капельно на 400мл раствора глюкозы 5%;

б) кровоостанавливающие средства — кальция хлорид или глюконат 10%-10мл внутривенно, раствор викасола 1%-1мл внутримышечно 2 раза в сутки раствор Х-аминокапроновой кислоты 5%-100мл капельно или внутрь по 2-3г 3 раза в сутки 7-8 дней ПАМБА по 0,25 г внутрь 2-4 раза в сутки, раствор этамзилат (дицинон) 12,5% по 2мл 2-4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно 4-6 раз в сутки до остановки кровотечения из последующим приемом таблеток (1-2 таблетки 3-4 раза в сутки) АТФ по 1 мл внутримышечно (на курс 20-30 инъекций — он улучшает агрегационную функцию тромбоцитов и сократительную деятельность мышц матки). Применяется фибриноген (2-3г внутривенно), а также сухая или свежезамороженная плазма. Способствует лечению прием гемостатических растений в виде отвара крапивы, водяного перца, калины, тысячелистника, кровохльобкы, пастушьей сумки.

Одновременно с хирургическим или гормональный гемостаз проводят активную противоанемическое и общеукрепляющую терапию, включающую в себя:

— Переливание крови, эритроцитарной массы и плазмы при наличии показаний;

— Переливание реополиглюкина из расчета 8-10мл/кг, внутримышечные инъекции 1% раствора АТФ по 2 мл ежедневно в течение 10 дней;
— Препараты железа: ферковеном, ферроплекс, фемотек, фероградумент, феррум-лек: как стимулятор кровотвориння и гемостатическое средство используют гемостимулин по 0,5 г трижды в день;
— Витамин В12 внутримышечно по 200мкг в день с фолиевой кислотой по 0,01 г 2-3 раза в день;
— Раствор глюкозы 40% 20мл внутривенно с аскорбиновой кислотой 5% — 3-5мл, витамины В1 поочередно с витамином В6 по 1мл внутримышечно 10 инъекций
— Витамины Е (50 мг) и А (по 33000 МЕ) ежедневно 50мг внутрь в течение 1 месяца с целью стимуляции функции яичников и регенерации эндометрия, с небольшим перерывом курсы повторяют 2 раза.
— При наличии инфекционно-аллергических заболеваний назначают антигистаминные средства и препараты, повышающие иммунологическую резистентность организма: метилурацил, декарис, апилак, спленин, капли Береша, тимолин, Т-активин, эхинацея;
— Мексалин по 0,05 г 3 раза в сутки протягм 5-7 дней для стимуляции функции гипофизе и нормализации обмена серетонину;
— Физиотерапевтические методы лечения: 2% раствор сернокислой меди в I фазу цикла и 2% раствор сернокислого цинка во II фазу в виде ионофореза на нижнюю часть живота; шейно-лицевая гальванизация с 1% раствором сернокислого цинка или с 10% раствором сернокислой меди, 10 % раствором хлорида кальция, 2-3% раствором сульфата магния или 2-3% раствором натрия бромида; эндоназальная ионогальванизация с 2% раствором витамина В1 при ановуляторных гипоэстрогенного кровотечениях, или с 0,25-0,5% раствором новокаина при гиперестрогенних кровотечениях. На курс лечения предлагается 12-15 процедур ежедневно или через день. В период задержки менструации для профилактики рецидивов рекомендуется вибрационный массаж на паравертебральные зоны пояснично-крестцового отдела позвоночника. Для лечения ДМК применяют также иглорефлексотерапию, акупунктуру, лазеропунктуры, холодовое раздражение рецепторов шейки матки, электростимуляция шейки матки.

Вторым этапом лечения ЮК является профилактика рецидива кровотечения. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты с 16-го по 25 день сформированного менструального цикла в течение 3-4 месяцев. Возможно использование чистых гестагенов: норколут по 5 мг с 16-го по 25-й день цикла или 12,5% раствор 17-ОПК в дозе 125мг (1мл) на 17-й и 21-й день цикла в течение 3-4 месяцев.

Лечение ДМК у женщин репродуктивного возраста начинают с лечебно-диагностического выскабливание стенок полости матки. С хирургических методов лечения ДМК используют также вакуум-аспирации эндометрия, разрушения эндометрия замораживанием (криодеструкция), электрокоагуляцию, лазерную вапоризацию, удаление матки, оментоовариопексию и др..

При повторных кровотечениях когда выскабливание полости матки провидилось менее 6 месяцев назад, при условии благоприятных результатов гистологического исследования возникает необходимость в гормональном гемостазе, если больной не получал противорецидивной терапии. Применяют синтетические эстроген-гестагенные препараты (ригевидон, овидон, ановлар, нон-овлон) до 6-8 таблеток в день, ежедневно на 1 таблетку снижая дозу до 1 таблетки. Курс лечения 21 день.Возможно проведение гемостаза при помощи чистых гестагенов (прегнин по 60мг в сутки или прогестерон по 10 мг в сутки) или эстрогенный гемостаз (сначала назначают 5 мг эстрадиола дипропионата 50000 ЕД однократно, затем диэтилстильбэстрол в таблетках по 5 мг каждые 4 часа до остановки кровотечения) . Последний является менее восприимчивым, потому менструальноподобное реакция, возникающая после отмены, при недостаточной трансформации эпителия может сопровождаться грубой десквамацией и массивным кровотечением. Поэтому после осуществления гемостаза эстрогенными препаратами следует обязательно назначить гестагены.

После прекращения кровотечения циклическая регулирующая терапия синтетическими прогестинами, эстрогенами и прогестероном или хорионический гонадотропин и прогестероном.

Местный гемостаз можно осуществлять тромбиновое губкой, Хакк, 1% раствором адреналина. Тампон смачивают одним из этих растворов и вводят к шейке матки на 8 часов.

Метод Грамматикати используют в двух вариантах :

1. Введение в полость матки 5% раствор йода с помощью шприца Брауна.Начинают с 0,2 мл и каждый день добавляют по 0,1 мл, доводя до 1 мл (2-3мл максимально). Курс лечения 20-30 дней ежедневно или через день.

2. Тампонада матки тампоном, хорошо смоченным 5-10% раствором йода.Экспозиция 20-30 минут. Курс лечения 1-3 процедуры. Обязательное гистологическая верификация диагноза перед лечением.

После кюретажа матки больные подлежат диспансерному наблюдению и контролю за состоянием менструального цикла по тестам функциональной диагностики. При восстановлены фазности менструального цикла лечения не требуется. Появление ановуляции является показанием к гормональной регуляции цикла с учетом патоморфологии матки и яичников (учитывая тесты функциональной диагностики).Симптоматическая терапия проводится по тому же принципу, как и при ювенильных кровотечениях.

При возникновении кровотечения у женщин в климактерическом периоде для исключения предраковых состояний и опухолей следует начинать с диагностического фракционного выскабливание цервикального канала и слизистой оболочки полости матки. Женщинам до 48 лет при железисто-кистозной гиперплазии назначают 17 — ОПК по 125-250мг на 14-й, 17-й, 21-й день после выскабливание и затем продолжают его введение в той же дозе те же дни цикла в течение 4 — 6 месяцев. Норколут назначают по 5-10мг с 16 по 25 день цикла также 4-6 месяцев.Женщинам после 48 лет, особенно при рецидивирующей гиперплазии рекомендуется терапия, направленная на подавление менструальной функции. Им назначают 17-ОПК по 250 мг в непрерывном режиме 2 раза в неделю в течение 6 месяцев. Лучше применять даназол по 400 мг ежедневно или гестринон по 5мг 2 раза в неделю в течение 4-6 месяцев, которые устраняют гиперплазию эндометрия благодаря своей антигонадотропной активности.

Лечение андрогенами рекомендуется при повторных кровотечениях женщинам в возрасте старше 50 лет, у которых гистологически выявлены гипопластические атрофические изменения эндометрия. Используют андрогены длительного действия омнандрен или Сустанон-250 1 раз в месяц или тестэнат по 1мл 10% раствора 2 раза в месяц пртягом 3-4 месяцев.

Обязательна коррекция обменно-эндокринных нарушений: ожирение, гипергликемии и гипертензии.

Хирургическое вмешательство (надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки) выполняют по следующим показаниям:

1. Абсолютные:
— Аденокарцинома эндометрия
— Атипичная гиперплазия эндометрия в сочетании с аденоматозом;
— Миома матки различной локализации;
— Увеличение размера яичников;
— Подслизистое расположения узлов миомы матки;
— Узловая форма аденомиоза;
— Сочетание аденомиоза с миомой матки при отсутствии гиперпластических процессов эндометрия.

2. Относительные:
— Рецидивирующая железисто-кистозная гиперплазия;
— Рецидивирующие полипы у женщин с обменно-эндокринными заболеваниями

Дифференциальная диагностика, установление причин, лечение дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) - все это представляет собой определенные затруднения, несмотря на достаточно высокое развитие акушерско-гинекологического раздела медицины. Это объясняется единой симптоматикой и нередко сходными клинико-гистологическими проявлениями при разных причинах патологии. Среди гинекологических заболеваний ДМК составляют приблизительно 15-20%.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений

ДМК представляют собой ациклические аномальные (обильные, частые или/и длительные) кровотечения, которые возникают в результате нарушения регуляции функцией половой системы и проявляются морфологическими изменениями в слизистой оболочке матки (эндометрии). Они не связаны с заболевания самих половых органов или с какими-либо системными заболеваниями всего организма.

Механизмы регуляции менструального цикла

Менструальный цикл является очень сложным биологическим процессом, который регулируется нервной и гормональной системами организма. Внешним его проявлением является регулярное менструальное выделение крови из половых путей, возникающее в результате отторжения поверхностной оболочки (функциональный слой) слизистой матки.

Суть же менструального цикла состоит в выходе из фолликула зрелой яйцеклетки, готовой к слиянию со сперматозоидом, и формировании в яичнике на ее месте лютеинового (желтого) тела. Последнее продуцирует женский половой гормон прогестерон.

Регуляция функции яичников осуществляется передней долей гипофиза посредством синтеза и секреции в кровь группы гонадотропных гормонов:

Фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), который влияет на процессы роста и созревания очередного фолликула и на овуляторный процесс. ФСГ совместно с лютеинизирующим гормоном (ЛГ) стимулирует выработку эстрогенов. Кроме того, он способствует увеличению числа рецепторов, воспринимающих действие ЛГ. Они находятся в слое гранулезных клеток фолликула, превращающихся в желтое тело.
Лютеинизирующего гормона, контролирующего формирование лютеинового тела.
Пролактина, участвующего в синтезе желтым телом гормона прогестерона.

Количество эстрогенов и прогестерона непостоянно. Оно меняется в зависимости от активности лютеинового тела и соответствует фазам менструального цикла: в фолликулярную фазу происходит увеличение количества всех половых гормонов, но преимущественно эстрогенов, а во время овуляции и до начала менструации больше вырабатывается прогестерона.

Продукция гипофизом ФСГ и ЛГ происходит в постоянном биологическом часовом ритме, который обеспечивается соответствующим функционированием (в этом режиме) клеток ядер гипоталамического отдела головного мозга. Последние секретируют гонадолиберины, или гонадотропин-рилизинг-гормоны (ГнРГ).

Функционирование гипоталамуса и частота секреции гормонов в кровь, в свою очередь, зависит от влияния биологически активных веществ, нейротрансмиттеров (эндогенные опиаты, биогенные амины), выделяемых вышестоящими структурами головного мозга. Кроме того, регуляция секрецией всех гормонов осуществляется также по типу универсальной отрицательной обратной связи: чем выше концентрация гормонов яичников в крови, тем больше они тормозят выделение гипофизом и гипоталамусом соответствующих стимулирующих гормонов, и наоборот.

Схематическое изображение механизмов обратной связи

Причины и механизм ДМК

Таким образом, регулярный менструальный цикл представляет собой сложный биологический процесс, состоящий из множества звеньев. Патологический фактор может оказывать влияние на любое звено. Однако, как правило, в результате его воздействия в патологический процесс вовлекается вся цепь (гипоталамус – гипофиз – яичники – матка) регуляторного механизма. Поэтому нарушения на любом из его участков приводят к дисфункции репродуктивной системы организма женщины в целом.

В 20-25% встречаются юношеские, или ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения ановуляторного характера. Они обычно происходят в первые два года после начала менструаций. Но иногда обильные овуляторные ДМК возникают в конце подросткового периода по типу полименореи (по 8 дней с перерывом в 3 недели), что происходит из-за неполноценности желтого тела или недостаточной секреции ЛГ.

Такие расстройства объясняются еще недостаточно полным формированием гормональной системы подростка и ее неустойчивостью. В связи с этим любое, даже незначительное патологическое или просто негативное воздействие способно привести к выраженным дисфункциональным нарушениям. При обильных кровотечениях, длящихся более недели, у девушек быстро развивается анемия, сопровождающаяся бледностью кожных покровов, слабостью и вялостью, головными болями, утратой аппетита, учащенным сердечным ритмом.

В инволютивном же периоде система гормональной регуляции нарушается из-за угасания эндокринных органов и легко подвержена срывам. Как в период юности, так и на этапе угасания она также легко подвержена влиянию негативных факторов. Ановуляторное дисфункциональное маточное кровотечение климактерического периода встречается в 50-60%. Оно возникает в связи с возрастными изменениями гипоталамической области мозга. В результате этого цикличность секреции гонадотропин-рилизинг гормонов нарушается, а значит, нарушаются созревание и функция фолликулов.

Кровотечения у женщин этого периода жизни нередко сопряжены с онкологическими заболеваниями половой сферы. Поэтому дифференциальная диагностика с ДМК и лечение должны проводиться обязательно в условиях гинекологического стационара.

Остальные 15-20% случаев составляют дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода. Они развиваются на фоне персистирующих фолликулов с избыточной секрецией эстрогенов и дефицита прогестерона, что способствует развитию железисто-кистозного разрастания эндометрия.

Итак, как еще недостаточно сформировавшаяся, так и уже «угасающая» система гормональной регуляции представляют собой легко уязвимый фон для неблагоприятных факторов воздействия, провоцирующих ДМК.

Причины и провоцирующие факторы

В числе всех причинных и провоцирующих ДМК факторов основными являются:

Профессиональные вредности, интоксикации, инфекционно-воспалительные заболевания общего характера.
Воспалительные процессы органов малого таза, а также прием нейролептических препаратов. Все это приводит к расстройствам функции рецепторного аппарата яичников.
Умственное или физическое переутомление.
Частые психологические нагрузки и стрессовые состояния.
Неправильное питание, связанное с недостатком белков, витаминов и микроэлементов.
Быстрое изменение (переезды) местоположения в зонах с разными часовыми и климатическими поясами.
Нарушение функции эндокринных органов вследствие наличия опухолей головного мозга, гипер- или гипотиреоза, болезни или синдрома Иценко-Кушинга, наличия эктопических гормонсекретирующих опухолей и т. д.
Беременность и аборты, протекающие с осложнениями.
Перестройка эндокринной системы в периоды полового созревания и инволюции;
Генетические заболевания эндокринной и половой систем.

Расстройства функции системы регуляции ведут к нарушению цикличности и ритма отторжения и восстановительно-секреторных процессов в эндометрии матки. Эстрогенная стимуляция при продолжительной и избыточной секреции этого гормона способствует повышению маточной сократительной активности, неравномерности кровоснабжения и питания слизистой оболочки из-за спастических сокращений стенок ее сосудов.

Последнее обусловливает практически непрерывающееся и неодновременное повреждение и отторжение разных участков внутриматочного слоя эндометрия, сопровождающееся обильными и длительно протекающими кровотечениями из матки.

Кроме того, повышенная концентрация эстрогенов увеличивает скорость деления клеток, что является причиной гиперплазии - разрастания и увеличения толщины слизистой оболочки, полипоза, аденоматоза и атипичной трансформации клеток.

Овуляторная фаза менструального цикла - самое уязвимое звено в механизме регуляции нервно-эндокринной системы. По этой причине дисфункциональные маточные кровотечения могут происходить:

на фоне отсутствия созревания и освобождения яйцеклетки из фолликула () - в большинстве случаев; с этим связано отсутствие овуляции; у некоторых женщин доминантный (подготовленный) фолликул все-таки достигает необходимой степени зрелости, но не овулирует и продолжает функционировать (персистирует), секретируя эстрогены и прогестерон постоянно и в большом количестве;
в других случаях один или несколько фолликулов, не достигнув полного созревания, зарастают (атрезия) и подвергаются обратному развитию (атретичные фолликулы); их сменяют новые фолликулы, которые также подвергаются атрезии; все эти желтые тела секретируют умеренное количество прогестерона и эстрогенов, но в течение длительного времени;
на фоне нормально проходящей овуляции- ДМК возникает вследствие преждевременного отторжения функционального эндометрия из-за кратковременного уменьшения выработки и секреции половых гормонов;
до начала обычного срока менструации, что является свидетельством недостаточного функционирования желтого тела;
длительные менструальные кровотечения при неполноценности фолликула.

Таким образом, ановуляторные кровотечения происходят вследствие изменений в яичниках по двум типам - по типу персистенции и по типу атрезии. В большинстве случаев для обоих вариантов характерна задержка менструации с последующим кровотечением. В случае персистенции фолликула время задержки менструации составляет от 1 до 2 месяцев, а при атрезии - до 3-4 и более месяцев. Длительность кровотечений составляет от 2-4 недель до 1,5-3 месяцев, причем при персистирующем фолликуле они менее продолжительные и более обильные. Овуляторные кровотечения проявляются преимущественно кровомазаньем до и после окончания менструации.

Принципы лечения

Комплексное лечение дисфункциональных маточных кровотечений должно учитывать выраженность симптоматики, возраст, причину заболевания, если ее удается установить, и механизм развития болезни. Тактика лечения складывается из трех этапов:

Остановка кровотечения и проведение гемостатической и общеукрепляющей терапии.
Восстановление менструального цикла.
Стимуляция овуляции или хирургическое лечение.

Остановка кровотечения

В репродуктивном возрасте и у женщин в климактерическом периоде в целях остановки кровотечения выскабливается полость матки, что имеет и диагностическое значение. У больных подросткового возраста методом лечения кровотечения является проведение интенсивной гормональной терапии. В этих целях назначаются эстрогены в инъекциях (эстрадиол дипропионат) или курс таблетированных препаратов (отэстрол). Если кровотечение умеренное, без признаков анемии, то после терапии эстрогенами в течение недели назначается прогестерон в суточной дозе 10 мл.

Восстановление менструаций

Восстановление менструального цикла в ювенильном возрасте осуществляют курсовым введением прогестерона при нормальном эстрогенном фоне, при сниженном - прогестероном в комплексе с эстрогеном.

Женщинам репродуктивного возраста обычно назначается прием комбинированных оральных контрацептивов в течение 1 года, в климактерическом периоде - непрерывный прием пролонгированного прогестерона.

Стимуляция овуляции

Для стимуляции овуляции в репродуктивном возрасте применяется Кломифен. Если в пременопаузе ДМК повторяются, несмотря на проведение лечения, или выявляются аденоматозные полипы, очаговый аденоматоз или атипическая гиперплазия клеток эндометрия, рекомендуется гистерэктомия матки (ампутация) или экстирпация.

При выявлении патологии в головного мозгу и т. д. проводится соответствующее лечение или устранение провоцирующих факторов, приведших к дисфункциональным маточным кровотечениям.

Четвертое издание учебника по гинекологии переработано и дополнено в соответствии с учебной программой. Большинство глав обновлено с учетом последних достижений в области этиологии, патофизиологии, диагностики и лечения гинекологических заболеваний. Логика представления материала отвечает международным требованиям современного медицинского образования. Текст четко структурирован, иллюстрирован множеством таблиц и рисунков, облегчающих восприятие. Каждая глава содержит контрольные вопросы.

Учебник предназначен студентам учреждений высшего профессионального образования, обучающимся по различным медицинским специальностям, а также ординаторам, аспирантам, молодым врачам.

Тщательный анализ анамнестических данных способствует выяснению причин кровотечения и позволяет провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходные клинические проявления. Как правило, возникновению ДМК предшествуют позднее менархе, ювенильные ДМК, что свидетельствует о неустойчивости репродуктивной системы. Указания на циклические болезненные кровотечения – меноррагии или менометроррагии – могут свидетельствовать об органической патологии (миома матки с субмукозным узлом, патология эндометрия, аденомиоз).

При общем осмотре обращают внимание на состояние и цвет кожных покровов, распределение подкожной жировой клетчатки при повышенной массе тела, выраженность и распространенность оволосения, полосы растяжения, состояние щитовидной железы, молочных желез.

В период отсутствия кровяных выделений из половых путей при специальном гинекологическом исследовании можно обнаружить признаки гипер– или гипоэстрогении. При абсолютной гиперэстрогении слизистая оболочка влагалища и шейки матки сочные, матка несколько увеличена, резко положительные симптомы «зрачка» и натяжения цервикальной слизи. При относительной гипоэстрогении слизистые оболочки влагалища и шейки матки бледные, симптомы «зрачка» и натяжения цервикальной слизи слабоположительные. При двуручном исследовании определяют состояние шейки матки, величину и консистенцию тела и придатков матки.

Следующий этап обследования – оценка функционального состояния различных звеньев репродуктивной системы. Гормональный статус изучают с помощью тестов функциональной диагностики на протяжении 3–4 менструальных циклов. Базальная температура при ДМК почти всегда монофазная. При персистенции фолликула наблюдают резко выраженный феномен «зрачка» в течение всего периода задержки менструации. При атрезии фолликула феномен «зрачка» выражен слабо, но сохраняется долго. При персистенции фолликула отмечается значительное преобладание ороговевающих клеток (КПП 70–80%), натяжение цервикальной слизи более 10 см, при атрезии – небольшие колебания КПП от 20 до 30%, натяжение цервикальной слизи не более 4 см.

Для оценки гормонального статуса больной целесообразно определить в плазме крови уровень ФСГ, ЛГ, Прл, эстрогенов, прогестерона, Т 3 , Т 4 , ТТГ, ДГЭА и ДГЭА–С. Уровень прегнандиола в моче и прогестерона в крови свидетельствует о недостаточности лютеиновой фазы у больных с ановуляторными ДМК.

Диагностика патологии щитовидной железы основывается на результатах комплексного клинико–лабораторною обследования. К возникновению маточных кровотечений приводит, как правило, повышение функции щитовидной железы – гипертиреоз. Повышение секреции Т 3 или Т 4 и снижение уровня ТТГ позволяют верифицировать диагноз.

Для выявления органических заболеваний гипоталамо–гипофизарной области применяют рентгенографию черепа и турецкого седла, МРТ. УЗИ как неинвазивный метод исследования можно применять в динамике для оценки состояния яичников, толщины и структуры М–эха у больных с ДМК, а также для дифференциальной диагностики миомы матки, эндометриоза, патологии эндометрия, беременности.

Важнейшим этапом диагностики является гистологическое исследование соскобов, полученных при раздельном выскабливании слизистой оболочки матки и цервикального канала; выскабливание с диагностической и одновременно гемостатической целью чаще приходится осуществлять на высоте кровотечения. Раздельное диагностическое выскабливание проводят под контролем гистероскопии. Результаты исследования соскоба при дисфункциональных маточных кровотечениях свидетельствуют о гиперплазии эндометрия и отсутствии стадии секреции.

Лечение больных с ДМК репродуктивного периода зависит от клинических проявлений. При обращении больной с кровотечением с лечебнодиагностической целью необходимо провести гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание. Эта операция обеспечивает остановку кровотечения, а последующее гистологическое исследование соскобов позволяет определить вид терапии, направленной на нормализацию менструального цикла.

При рецидивах кровотечения проводится гемостатическая терапия , в виде исключения возможен гормональный гемостаз. Однако консервативную терапию назначают лишь в случаях, когда информация о состояним эндометрия была получена в пределах 2–3 мес и по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия. Симптоматическая терапия включает средства, сокращающие матку (окситоцин), кровоостанавливающие препараты (этамзилат, ВикасолА, Аскорутин). Существует несколько методик гормонального гемостаза с применением гестагенов, синтетических прогестинов. Гемостаз гестагенами основан на их способности вызывать десквамацию и полное отторжение эндометрия, но гестагенный гемостаз не дает быстрого эффекта.

Следующим этапом лечения является гормонотерапия с учетом состояния эндометрия, характера нарушений функции яичников и уровня эстрогенов крови.

Цели гормонотерапии:

1. нормализация менструальной функции;

2. реабилитация нарушенной репродуктивной функции, восстановление фертильности при бесплодии;

3. профилактика повторного кровотечения.

При гиперэстрогении (персистенции фолликула) лечение проводят во 2–ю фазу менструального цикла гестагенами (прогестерон, норэтистерон, дидрогестерон, утрожестанА) в течение 3–4 циклов или эстроген–гестагенами с высоким содержанием гестагенов (ригевидонА, микрогинон, силестА) в течение 4–6 циклов. При гипоэстрогении (атрезии фолликулов) показана циклическая терапия эстрогенами и гестагенами в течение 3–4 циклов, гормонотерапию можно сочетать с витаминотерапией (в 1–ю фазу – фолиевая кислота, во 2–ю – аскорбиновая кислота) на фоне противовоспалительной терапии по схеме.

Профилактическую терапию назначают прерывистыми курсами (3 мес лечения + 3 мес перерыв). Повторные курсы гормонотерапии применяют по показаниям в зависимости от эффективности предшествующего курса. Отсутствие адекватной реакции на гормонотерапию на любом этапе следует рассматривать как показание для детального обследования больной.

С целью реабилитации нарушенной репродуктивной функции проводится стимуляция овуляции кломифеном с 5–го по 9–й день менструальноподобной реакции. Контролем овуляторного цикла являются двухфазная базальная температура, наличие доминантного фолликула и толщина эндометрия при УЗИ.

Общая неспецифическая терапия направлена на снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, ликвидацию инфекций и интоксикаций. Целесообразно воздействовать на ЦНС, назначая психотерапию, аутогенную тренировку, гипноз, седативные, снотворные средства, транквилизаторы, витамины. В случае анемии необходима антианемическая терапия.

ДМК в репродуктивном периоде при неадекватной терапии склонны к рецидивам. Рецидивы кровотечения возможны вследствие неэффективной гормонотерапии или недиагностированной причины кровотечения.

Треть всех гинекологических заболеваний составляют дисфункциональные маточные кровотечения. Они возникают в любом возрасте. Причиной является гормональный дисбаланс в организме.

Причины развития дисфункциональных маточных кровотечений

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) занимают 30% женской патологии. Они не объясняются видимыми причинами при гинекологическом осмотре и УЗИ-диагностике. Причина скрывается в гормональном дисбалансе организма.

Дисфункциональное маточное кровотечение – это функциональное состояние организма, характеризующееся отсутствием нарушений структуры половых органов, системными заболеваниями и осложнениями беременности. Основная причина – отсутствие циклического выброса в кровь гормонов яичников. Спонтанная работа эндокринных желез.

По возрастным параметрам различают:

ювенильные кровотечения;
репродуктивного возраста;
климактерического периода.

В 80% случаев кровотечения связаны с нарушением овуляции (ановуляторные). Приводят к гормональной дисфункции. Но у 20% женщин овуляторная функция сохраняется.

Клиническая картина ДМК

Смена периодов отсутствия месячных от 2 до 6 месяцев с обильными и продолжительными выделениями характерна для дисфункциональных маточных кровотечений. Месячные длятся дольше недели. Объем кровопотери составляет свыше 150 мл за период.

По самочувствию во время кровотечения и неделю после окончания отмечается головокружение, сердцебиение, одышка, слабость. Симптоматика обусловлена острой потерей крови, кислородным голоданием тканей, нарушением обмена веществ. Чувствуются спазмы в животе, периодические схваткообразные боли.

Механизмы развития

Основную роль в развитии дисфункциональных маточных кровотечений играет ослабление связей между гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой и яичниками.

В гипоталамусе вырабатываются гормоны, которые воздействуют на яичники, стимулируют в них развитие фолликула и овуляцию. Это фолликулостимулирующий и . При недостатке их в крови не развивается желтое тело яичника, вырабатывающее прогестерон.

Прогестерон влияет на рост и созревание эндометрия – внутренней выстилки матки. Для развития и отторжения эндометрия требуется время. Длительность воздействия на матку гормона объясняет задержку месячных. начинаются при скачке эстрогена и падении уровня прогестерона.

Гормональный дисбаланс замедляет время свертываемости крови. Тромб образуется долго. Кровянистые выделения его смывают из полости матки.

Ювенильные ДМК

Кровотечения, возникающие с момента становления менструации и до возраста 18 лет, называются ювенильными. Составляют пятую часть всех гинекологических заболеваний.

Причинами нарушения цикла в юном возрасте являются:

эмоциональные потрясения;
физическое переутомление;
несостоятельность эндокринной системы.

Изменяющиеся факторы окружающей среды требуют подбора индивидуального количества гормонов. Вследствие этого выброс происходит нерегулярно. Организм подстраивается к оптимальному режиму и гормональному фону. Эндокринная система адаптируется к внешнему миру.

Для диагностики используют опрос, осмотр, клинико-лабораторное подтверждение. В первую очередь проводят сбор данных. Выясняют возраст первой менструации и время начала кровотечения. Затем устанавливают длительность нарушения цикла и характер нормальных месячных. Определяют потерю крови. Обязательно интересуются перенесенными заболеваниями, приемом лекарственных средств.

При помощи осмотра исключают нарушение структуры органов, которые могли бы вызвать сбой цикла.

Лабораторно обследуется уровень гомонов репродуктивной системы (эстрогена, прогестерона, кортизола, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего) и щитовидной железы (тиреотропного, тетрайодтиронина, трийодтиронина, антитиреотропного гормона). Проводится оценка времени образования тромба.

Компьютерная томография черепа позволяет обследовать турецкое седло. Это место в голове, где располагается гипофиз. Он выделяет гормоны, регулирующие функцию яичников. Опухоль гипофиза приводит к нарушению выработки гормонов.

Выполняется УЗИ внутренних органов, щитовидной железы, надпочечников для исключения опухолей и кист, способных привести к гормональному дисбалансу.

Когда имеются дисфункциональные маточные кровотечения, лечение направлено на нормализацию гормонального фона, стабилизацию свертываемости крови, укрепление нервной системы, улучшение обмена веществ.

Применяются такие группы лекарственных веществ:

гормональные контрацептивы по индивидуальной схеме (Регулон, Ярина);
кровоостанавливающие препараты (Транексановая кислота, Этамзилат);
железосодержащие лекарства (Сорбифер, Тотема, Феррум-лек);
обменные препараты (Рибоксин, Милдронат);
компоненты крови (эритроцитарная масса, плазма крови);
комплексные витамины (Супрадин, Ревит);
седативная терапия (валериана, пустырник, корвалдин).

При прогрессирующем ухудшении состояния, снижении содержания гемоглобина в крови до 70 г/л и ниже, с прижиганием кровоточащего сосуда, выскабливание полости матки. Материал обязательно отправляют на патогистологическое исследование.

ДМК репродуктивного возраста

Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного возраста – это нарушение менструального цикла, возникающее в возрасте 18 – 45 лет.

Причинами патологии становятся:

стрессы;

перемена климата;

воспалительные заболевания;

систематический прием лекарств;

аборты.

Диагностика стандартная. Начинается с выяснения момента появления и длительности кровотечения, объема кровопотери, времени нарушения менструального цикла. Важно исключить патологию других органов: матки, печени, крови.

При клинико-лабораторном обследовании обращает внимание клинический анализ крови. Особое значение имеет уровень гемоглобина, эритроциты, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты.

Важным диагностическим исследованием является гистероскопия. Она позволяет выяснить состояние полости матки, прицельно взять для исследования подозрительный участок.

В репродуктивном периоде основное место в лечении занимает выскабливание полости матки. Это помогает избавиться от сгустков. Матка сокращается, сосуды пережимаются. Кровотечение прекращается.

В качестве восстановительного лечения применяется:

гемостатическая терапия (Транексам внутривенно, Дицинон внутримышечно);
препараты железа (Сорбифер, Тотема);
инфузионная терапия (плазма крови, раствор Рингера, физраствор);
витамины (группы В, витамин С);
седативные препараты (валериана, Седавит, Новопассид).

Для периода восстановления необходимо полноценное питание, отказ от вредных привычек, снижение физической активности.

ДМК во время пременопаузы и менопаузы

Кровотечения в период пременопаузы и менопаузы занимают 15% гинекологической патологии. Дисфункциональные маточные кровотечения в пременопаузальном периоде – это нерегулярные до одного года после окончания последней менструации.

Менопаузальные кровотечения – состояние, возникающие не раньше года после последних месячных.

Причиной появления нерегулярных выделений является спонтанная деятельность яичников. В кровь выбрасывается эстроген. Состояние гиперэстрогении приводит к разрастанию эндометрия. Это влечет за собой пролиферативные заболевания репродуктивной системы – полипы полости матки, лейомиому, опухоли яичников.

Для диагностики используют трансвагинальное УЗИ половых органов. Выясняют состояние эндометрия, мышцы матки, яичников.

Дисфункциональные маточные кровотечения диагностируют при помощи гистероскопии, исследуют полость матки дважды: до и после соскоба. Обязательной лечебно-диагностической процедурой является выскабливание матки. Полученный материал отправляется на гистологическое исследование. Проведение гистероскопии после соскоба позволяет увидеть состояние глубокого слоя эндометрия и внутренних стенок матки.

Первым этапом в лечении является выскабливание полости матки. После получения результатов и данных гистероскопии проводится гормональное лечение (Дифферелин, 17-ОПК). При неудовлетворительных результатах обследования показано удаление матки с придатками.

Осложнения

Дисфункциональные маточные кровотечения чреваты осложнениями. Самым опасным при кровотечении является летальный исход в результате острой обильной кровопотери. Наступает как следствие геморрагического шока и полиорганной недостаточности. Но это бывает крайне редко.

Дисфункциональные маточные кровотечения могут спровоцировать анемию, приводящую к общему плохому самочувствию: сердцебиению, усталости, одышке. Развивается на фоне хронического дефицита железа в организме. Является следствием кислородного голодания тканей.

Длительный гормональный дисбаланс, отсутствие фолликула и полноценной овуляции приводит к бесплодию. Капсула яичника утолщается. Яйцеклеткам становится сложнее выходить. Женщина не способна зачать ребенка.

Профилактика ДМК

Основной профилактикой нарушений гормонального дисбаланса считается защита от воспалительных заболеваний, раннее выявление и лечение.

Витаминотерапия в осенне-весенний период укрепляет иммунитет, стимулирует защитные механизмы, нормализует работу организма.

Эмоциональная стабильность укрепляет связи между нервной и эндокринной системой. Устанавливает цикличность выброса в кровь гормонов.

Заключение

Дисфункциональные маточные кровотечения распространенная гинекологическая проблема в любом возрасте. Требует дифференциальной диагностики с органической патологией половой системы и заболеванием других органов. Пациентки подлежат наблюдению и диспансерному учету у гинеколога.

httpss://youtu.be/3yHTPrCtm2w?t=4s

Рекомендуем похожие статьи

При толковании столь неординарного сновидения сонник советует учесть, кому именно приснился черт. Например, если чертик явился мужчине, то скромный и тихий сновидец наяву мечтает обладать его силой, уверенностью и наглостью.

Если дьяволенка довелось видеть молодой девушке, то ей стоит проявить осмотрительность в отношении новых знакомых. Женщине, черт с рогами, появившийся в виде респектабельного мужчины сулит серьезную опасность.

Более того любой контакт с нечистым, будь то поцелуи, разговор или объятия – наяву гарантируют неблагоприятные ситуации, связанные с репутацией, личной свободой и даже угрозой для жизни.

Если молодая женщина влюбилась во сне в чертенка, то она обязательно попадет в ловушку, расставленную опытным ухажером. Если же чертик приснился влюбленному юноше, то в реальности он будет соблазнен распутной женщиной.

Черти или же бесы, оккультные сообщества называют их существами низшего порядка, которые могут вводить человека в заблуждение или же подстраивать всякие глупые, а может, и даже опасные переделки.

Готовьтесь к неожиданным неприятностям, нелепицам и курьезам. Если вы видели чертей во сне, то ничего страшного в ближайшем будущем вас не ожидает. Неприятные мелочи, может, и потревожат ваше спокойствие, но ненадолго.

Кстати, если во сне вы видели много чертей,то ожидайте водоворота веселых и неожиданных событий. Вас кто-то будет обманывать, но этот обман не будет для вас вредным. Скорее всего, вам ожидают сюрпризы.

А вот увидеть чертей в доме – это к неприятностям, так говорят абсолютно все сонники. Бесы, спокойно разгуливающие по вашему жилью – к ссорам, скандалам и недопониманию в семье.

Также сон, в котором черти в доме – к финансовым неурядицам и мелким болезням.

Не волнуйтесь: все решится, пусть и не так быстро, как хотелось бы.

А вот появление демонов во главе с чертями может свидетельствовать о серьезных проблемах, которые вот-вот проявят себя. Демоны в виде людей говорят о том, что у вас проблемы с самооценкой.

Если такой демон домогался вас во сне, в реальности ожидайте дурной ситуации, которая скомпрометирует вас, или же вас обманут люди, которые вам, казалось бы, давно вам близки и дороги.

В случае если вы во сне черти ссорились с демонами,то наяву ожидайте того, что любая ситуация, какой бы тяжелой она ни была, решится, и в вашу пользу.

Если же демон отметил вас как равного себе или подарил что-то, ждите лицемерия и проблем со здоровьем.

В скором времени вашим планам не суждено сбыться.